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V. 1. SNDROME DEL CROMOSOMA X FRGIL

Introduccin
El Sndrome del Cromosoma X Frgil (SXF) es la forma ms comn de
discapacidad intelectual hereditaria. Por ser un desorden ligado al cromosoma
X, lo padecen fundamentalmente los varones y es transmitido por las mujeres.
La primer descripcin de este sndrome se remonta al ao 1943, cuando Martin
y Bell publicaron una extensa familia con 11 varones afectados de retraso
mental, que sugera una herencia ligada al cromosoma X, por eso fue
denominado como sndrome de Martin-Bell.
En el ao 1969 se describi una anomala cromosmica que consista en un
estrechamiento de la zona distal del brazo largo del cromosoma X que por el
aspecto de fragilidad que daba a esa zona cromosmica, se llam sitio frgil
dndole el nombre definitivo a esta nueva entidad: Sndrome del Cromosoma X
Frgil (SXF). Con la ayuda de las tcnicas de bandeo cromosmico se confirm
que el sitio frgil se localizaba exactamente en la regin Xq27.3 (Figura 1), el
cual era dependiente del cido flico.

Figura 1. Cromosoma X-frgil. A la izquierda se ve por citogentica. A la derecha una
imagen del mismo cromosoma X por microscopio electrnico.

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El SXF es una enfermedad monognica ligada al cromosoma X, regin Xq27.3
y producida por una expansin del triplete repetitivo CGG en el 5 UTR del gen
FMR1 (Fragile X Mental Retardation-1).
Desde el punto de vista clnico, en los ltimos aos han aparecido dos nuevos
fenotipos asociados al mismo gen pero de manifestacin tarda:
o El fallo ovrico prematuro, sugiriendo que el gen FMR1 interviene en el
desarrollo y maduracin del ovario.
o El denominado Sndrome de Temblor-Ataxia asociado al X Frgil
(FXTAS, Fragile X Associated Tremor/ Ataxia Syndrome) que fue descripto en
adultos y se caracteriza por: temblor intencional progresivo, ataxia,
parkinsonismo, dficit cognitivo, atrofia cerebral generalizada e impotencia
sexual.

V. 1.1. Biologa molecular
El gen FMR1 se expande en una regin de 38 kb que contiene 17 exones y
codifica la protena FMRP (FMRP, fragile X mental retardation protein) de 70
kDa.



Figura 2. Gen FMR1: 17 exones, tamao 38Kb que codifica la protena FMRP de 70
kDa.

FMRP est involucrada en el trfico de ARNm desde el ncleo hasta la zona
del citoplasma donde se ensamblan las protenas. Est asociada a
polirribosomas donde tambin participara en la sntesis de protenas.
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FMRP est presente en muchos tejidos, especialmente en el cerebro y los
testculos. En el cerebro, puede desempear un papel en el desarrollo de las
conexiones entre las clulas nerviosas (sinapsis). Las sinapsis pueden cambiar
y adaptarse con el tiempo en funcin de la experiencia (una caracterstica
llamada plasticidad sinptica). FMRP ayuda a regular la plasticidad sinptica,
que es importante para el aprendizaje y la memoria.

El exn 1 contiene en el 5UTR una regin polimrfica constituida por un
triplete de secuencia CGG que puede tener entre 6 a 50 repeticiones en la
poblacin normal y puede estar interpuesta por 1 a 3 secuencias AGG (Figura
3).

GGCGTGCGGCAGCGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGAGGCGG
CGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCTGGGCCTCGAGCGCCCGCAGCCCACCT
CTCGGGGGCGGGCTCCCGGCGCTAGCAGGGCTGAAGAGAAGATGGAGGAGCT
GGTGGTGGAAGTGCGGGGCTCCAATGGCGCTTTCTACAAG

Figura 3. Secuencia del exn 1. El 5UTR contiene 19 repeticiones CGG interpuestas
por AGG, en rojo el codn de iniciacin de la traduccin y en negrita la secuencia
codificante.


V. 1.2 Mutaciones: tipo y frecuencia
La secuencia repetitiva se presenta en tres formas o estados:
o normal: entre 5 y 40 repeticiones siendo ms frecuente 30 repeticiones.
o zona gris: de 41 a 58 repeticiones, se ha reportado algn grado menor de
inestabilidad
o premutacin (PM): entre 59 y 200 repeticiones.
o mutacin completa (MC): expansiones superiores a 200 CGG (por lo
general entre 1.000 y 2.000)

La mutacin ms frecuente en el SXF consiste en la expansin de la secuencia
CGG a ms de 200 repeticiones. Esta expansin produce una hipermetilacin
de las islas CpG en una regin que se extiende en un segmento de 5.5 kb y
que incluye a la regin promotora y al 5UTR. La hipermetilacin conduce a la
inactivacin gnica y la consecuente falta de sntesis de FMRP.
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Figura 4. Gen FMR1 es su estado normal hipometilado (arriba) e hipermetilado (abajo)
por parte de la ADN metil transferasa (DNMT1) cuando aumentan las repeticiones
CGG en el 5UTR.


En casos excepcionales, se han descripto otras mutaciones puntuales de la
secuencia del gen FMR1 y que tambin dan lugar a un dficit de protena.
Tambin se han encontrado deleciones completas o parciales del gen FMR1.
En la mayora de las clulas del organismo, la ausencia de FMRP no tiene
ninguna repercusin, porque hay otros dos genes muy similares al gen FMR1
que suplen perfectamente su ausencia y que se denominan FXR1 y FXR2. En
cambio, estos dos genes estn silenciados en las clulas del sistema nervioso
central (encfalo y mdula espinal), por lo que son estos rganos los ms
afectados por la ausencia de la protena FMRP.
En cuanto a la funcin de esta protena, hoy sabemos que es bastante
compleja, pero que bsicamente est implicada en la inactivacin o activacin
de otros genes cuyas protenas se localizan en las sinapsis neuronales activas.
En ltima instancia, la FMRP tendra un papel en el proceso de maduracin
final de las conexiones sinpticas entre neuronas, contribuyendo a potenciar
algunas y posiblemente eliminando aquellas que son innecesarias.
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Las PM no estn metiladas en los cromosomas X activos pero son inestables
(tienden a pasar a MC cuando se transmiten a la siguiente generacin).
El rango de 41 a 58 repeticiones suele considerarse zona gris y tiene algn
grado de inestabilidad especialmente si son repeticiones que no se encuentran
interpuestas por AGG.



Figura 5. Alelo normal de FMR1 que presenta polimorfismos en la poblacin,
premutaciones que son estables en el individuo pero inestables en la familia y las
mutaciones completas hipermetiladas que son inestables en el individuo.
Los smbolos con puntos negros son los individuos que portan premutaciones,
mujeres con MC (en gris) que pueden tener algn grado de afectacin y varones
afectados con MC (en negro).


V. 1.3. Herencia y riesgo
La herencia del SXF sigue bsicamente el patrn de cualquier patologa
hereditaria ligada al cromosoma X, pero modificadas por el modo en el que se
transmite la mutacin que causa la enfermedad, sin olvidar que tambin puede
afectar a las mujeres.




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En individuos con premutacin (expansiones entre 59 y 200 repeticiones CGG),
el funcionamiento del gen FMR1 no llega a estar tan afectado como para que
aparezcan sntomas de SXF. Las personas con PM pueden tener niveles
reducidos de protena FMRP, pero la cantidad disponible es suficiente para que
las neuronas se desarrollen normalmente. Por eso se les denomina portadores
asintomticos.
Una PM tiende a cambiar de tamao al pasar de una generacin a otra,
transmitindose por tanto de forma inestable y con diferentes
consecuencias segn el receptor sea hombre o mujer. El riesgo que una
PM pase a MC depende del tamao de la premutacin, es de ms del 95%
cuando las repeticiones son mayores a 100.

1. El varn transmite su nico cromosoma X a todas sus hijas, mientras que a
sus hijos varones les transmite obligadamente su cromosoma Y. Por eso, todas
las hijas de un varn con PM en el gen FMR1 sern portadoras.
El tamao de esta PM no ser exactamente el mismo que el del padre,
pudiendo aumentar o disminuir ligeramente su tamao. Por otra parte, un varn
portador no transmite nunca la mutacin completa del SXF. De hecho, incluso
en los casos anecdticos de varones con MC que han tenido descendencia,
sus hijas heredaron la expansin reducida a PM.

2. Una mujer posee dos cromosomas X y transmite uno u otro con igual
probabilidad. Por eso, las mujeres con PM pueden transmitir la expansin, o
no, con un riesgo del 50% tanto a sus hijos como a sus hijas. Otra diferencia
que presentan las mujeres frente a los varones transmisores es que la PM
tiende a aumentar de tamao en el paso de una generacin a la siguiente,
con escasas excepciones. Cuando es la mujer quien transmite una PM,
habitualmente sta ser de mayor tamao en la siguiente generacin, donde
puede alcanzar el umbral de una MC (>200 CGG). De hecho, en este gen,
todas las expansiones en el rango de la MC siempre son de herencia materna.
Por otra parte, el riesgo de transmitir el SXF depende de la posibilidad de
transmitir la expansin como PM o como MC y esta posibilidad depende sobre
todo del tamao de la propia PM.

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En la Tabla 1 se muestra las probabilidades de que una PM se expanda a MC
en la siguiente generacin, basndose en estadsticas de una larga serie de
familias. Cuanto ms grande es la PM, sta es ms inestable y por tanto tiene
mayor probabilidad de transformarse en MC. Pero hay que tener en cuenta que
el riesgo de padecer SXF depende no slo de heredar o no la MC, sino tambin
del sexo.


Tabla 1. Frecuencias observadas con que las PM de origen materno se expanden a
MC. La probabilidad de expansin depende bsicamente del propio tamao
de la PM en la madre. Referencia: Hospital Universitario de Valencia.


Los varones, que carecen de una segunda copia del gen FMR1, estarn
afectados, mientras que en el caso de las mujeres la situacin es mucho ms
variable.
Se estima que cerca de la mitad de las mujeres con MC no presentan
manifestaciones clnicas de SXF, mientras que un nmero equivalente puede
mostrar un cierto grado de afectacin intelectual, que oscila desde los casos
lmite (con un cociente intelectual en torno a 70) hasta un dficit intelectual
moderado, totalmente equivalente al que presentan los varones y siendo ms
habitual un grado de afectacin leve.

La mutacin completa del SXF, una vez superado el umbral de las 200
repeticiones del triplete CGG, tendr bsicamente el mismo efecto sobre el
funcionamiento del gen, independientemente de presentar un tamao mayor o
menor.
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Otra cuestin es el efecto final de la disminucin o ausencia de la protena
FMR1 en cada individuo, dado que puede haber multitud de factores genticos
y ambientales que modulen este efecto. Por otra parte, hay dos factores
intrnsecos con un efecto demostrado sobre la funcionalidad del gen: los
mosaicos y la metilacin parcial.
El mosaicismo consiste en que en ocasiones no todas las clulas del individuo
llevan la misma informacin gentica. La expansin se da en el embrin
multicelular y puede ser diferente en clulas distintas. Por eso es habitual
encontrar en la misma persona diferencias en el tamao de la expansin, de tal
forma que puede haber clulas con 300 repeticiones, clulas con 400, con 500,
etc. Tampoco es un hallazgo excepcional encontrar que parte de las clulas de
una persona con el SXF presenta una expansin en el rango de la PM y que
por tanto tienen el gen FMR1 en estado activo. Tambin se ha demostrado que
los casos con un elevado grado de mosaicismo mutacin/ premutacin o
mutacin/ tamao normal presentan estadsticamente un grado de
funcionamiento superior a la media. Por otra parte, no hay que olvidar que el
diagnstico gentico se realiza con ADN de clulas sanguneas, que puede ser
indicativo pero no representativo de la situacin en otros tipos de clulas. Por
su propia naturaleza, las variantes en mosaico pueden encontrarse ms
representadas en unas clulas y menos representadas en otras, por lo que el
valor pronstico del mosaicismo en clulas sanguneas es relativo.
De forma similar, aunque con una frecuencia menor, hay casos que presentan
un mosaico de metilacin, de tal forma que la misma expansin puede estar
completamente metilada (inactivada) en unas clulas y no metilada en otras.
Generalmente este hallazgo ocurre cuando la mutacin completa es pequea,
cercana al rango de la premutacin y tambin se asocia estadsticamente a los
casos ms leves. Un caso extremo, pero excepcional, es aqul en que se halla
una expansin en el rango de la mutacin completa, que aparentemente se
encuentra completamente desmetilada. El hecho de que sean personas con
una afectacin muy leve del sndrome genera esperanzas sobre una hipottica
aproximacin teraputica para el SXF.



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V. 1.4 Prevalencia
Segn la National Fragile X Foundation (www.fragilex.org) se estima que:
o Aproximadamente 1 de cada 3.600 a 4.000 hombres en el mundo nacen
con la MC de los cuales casi el 100% est afectado.
o Aproximadamente 1 de cada 4.000 a 6.000 mujeres en el mundo nacen
con la MC (el 50% de las mujeres tienen algunas caractersticas del sndrome).
o Aproximadamente 1 de cada 800 hombres en el mundo son portadores de
la PM.
o Aproximadamente 1 en 260 mujeres en el mundo son portadores de la PM
(algunos reportes indican valores de hasta 1 en 130).

V. 1. 5. Fisiopatologa
Estudios de expresin del gen FMR1 en etapas tempranas del desarrollo
embrionario animal demostraron que la protena FMRP est en todos los
rganos y tejidos del organismo. Sin embargo, en etapas posteriores del
desarrollo, la protena se localiza slo en algunos tejidos como el cerebro, los
ojos, el hgado, el msculo esqueltico, la mdula espinal y los pulmones.
Por otro lado, se ha demostrado que la expresin de FMRP estara sujeta a
una regulacin especfica expresndose principalmente en tejido de origen
ectodrmico.
La protena FMRP transporta los ARNm al citoplasma y controla su traduccin
a las protenas correspondientes para ejercer su funcin en el momento que
sean necesarias. Se ha demostrado que la FMRP, aparte de su propio ARNm,
puede transportar hasta un 4% de todos los ARNm de la clula y transportarlos
como complejos proteicos a las dendritas neuronales.
FMRP acta como reguladora de la traduccin del ARNm de algunas protenas,
como la protena Rac-1 (importante para la formacin y maduracin de las
sinapsis neuronales), el grupo de protenas SOD (Protena Superxido
dismutasa) reguladoras del estado de oxidacin-reduccin de las clulas, las
protenas que forman los receptores para neurotransmisores, como el GABA o
para hormonas como los glucocorticoides. Actualmente hay datos suficientes
para afirmar que la ausencia de FMRP puede dar lugar a una falta de
regulacin de la funcin de estas protenas.
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Figura 6. Incremento de las repeticiones CGG en el gen FMR1.

Al aumentar el nmero de repeticiones CGG y se sobrepasa el lmite de
200CGG, se inicia un proceso de metilacin que inhibe la expresin del gen
FMR1. Esto conduce a la prdida de la funcin del gen, la sntesis de protena
FMRP, que en algunos pacientes est ausente.

En personas con premutacin existe un fenmeno de compensacin que da
lugar a mayor cantidad de ARNm y niveles adecuados de FMRP. El exceso de
expresin del ARNm estara relacionado con el llamado sndrome FXTAS
(sndrome con temblor y ataxia ligado al SXF) que aparece en un porcentaje de
varones portadores tras cumplir los 50-60 aos.






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V. 1. 6. Clnica
1. Aspecto fsico (fenotipo) y manifestaciones clnicas en varones
Para quienes lo desean pueden ver este video informativo (espaol) destinado
a la poblacin general sobre el SXF. En l es posible ver, en unos 10 minutos,
algunos nios con el SXF y explicaciones sencillas sobre la enfermedad.
http://www.dailymotion.com/video/x77g7o_sindrome-x-
fragil_school#from=embed

Los hallazgos clnicos de los varones con SXF dan lugar, en conjunto, a un
aspecto fsico externo (fenotipo) caracterstico, que incluye cuatro rasgos
principales, que suelen estar presentes en la mayora de los varones afectados:
o cara alargada con frente amplia y mentn prominente,
o orejas grandes y despegadas,
o hiperlaxitud articular (con movilidad aumentada),
o testculos grandes (macroorquidismo), tras la pubertad.

En el SXF es importante tener en cuenta la edad del paciente, ya que algunos
hallazgos pueden estar presentes o no segn se trate de nios o adultos. Por
ejemplo, la laxitud de las articulaciones disminuye con la edad o el tamao de
los testculos suele ser normal hasta que llega la pubertad.
Otros hallazgos fsicos frecuentes son: cabeza grande (macrocefalia),
anomalas en la boca, con paladar elevado y dientes apiados en los
maxilares, que suelen producir una mala oclusin de las arcadas dentarias.
En las extremidades los hallazgos ms habituales son los pies planos, por
disminucin en la curvatura de la bveda plantar, manos con dedos algo
ensanchados en su extremo distal, pulpejo de las yemas de los dedos
salientes, rodillas que se incurvan hacia atrs (genu recurvatum).

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Fotos de personas con SXF. Rasgos dismrficos: cara alargada, mentn prominente y
orejas grandes


Las anomalas del tejido conectivo son prcticamente constantes en pacientes
con SXF, destacando la presencia de hiperextensibilidad articular, ms
marcada en las pequeas que en las grandes articulaciones.
Existe la posibilidad de que se vean afectadas las vlvulas del corazn,
especialmente la vlvula mitral.
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En el SXF son habituales las alteraciones oculares, destacando, por su
frecuencia, el estrabismo (por hipotona del msculo ocular), que se presenta
en un 35-50% de los casos.
Algunos pacientes con SXF presentan sobrepeso u obesidad manifiesta.
La exploracin neurolgica suele mostrar una hipotona generalizada de leve a
moderada, que se acompaa de diversas disfunciones motoras menores.
Alrededor de un 15% de los pacientes presenta epilepsia que tiende a seguir
un curso benigno y las convulsiones suelen desaparecer antes de cumplir los
20 aos.
Utilizando tcnicas de neuroimagen se ha observado la presencia de
anomalas en la morfologa del cerebro de varones con SXF. Las ms
frecuentes son la dilatacin de los ventrculos cerebrales (ventriculomegalia) y
las anomalas en el tamao de algunas estructuras cerebrales, como el
hipocampo o el ncleo caudado, de mayor tamao o el giro temporal superior y
el vermis cerebeloso, que tienen un tamao reducido respecto al normal. En
algunos estudios estas anomalas se han relacionado con el rendimiento
intelectual de los nios con SXF y con el estado de metilacin del gen FMR1.


Tabla 2. Manifestaciones clnicas ms frecuentes.

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El nivel cognitivo de los varones con el SXF suele estar afectado. El 80-90% de
ellos presenta deficiencia intelectual. En los hombres con la mutacin completa,
el coeficiente intelectual se sita en la mayora de los casos en el rango de
retraso mental moderado a severo, aunque existe un pequeo grupo llamado
de alto rendimiento que puede mantener un nivel de inteligencia en el lmite
con la normalidad.
La mayora sufre un importante trastorno de atencin por no poder desatender
ningn estmulo y hace que se pongan muy nerviosos en ambiente con ruido,
luces o en contextos en los que pasan muchas cosas (fiestas, etc.).Tambin
tienen dificultades para las matemticas (les resulta difcil contar) y el
razonamiento abstracto; en contraposicin, muestran mayor facilidad para el
procesamiento global y la memoria a largo plazo.
La capacidad de imitacin es buena y tambin lo es la orientacin espacial;
esto les permite mayor autonoma en los desplazamientos, aprendizaje de
tareas del hogar, etc.
Las caractersticas de conducta ms habituales son: hiperactividad que tiende
a mejorar con la edad, de pequeos son muy frecuentes las rabietas, a menudo
muestran angustia ante situaciones nuevas o con elementos desconocidos, se
sienten mucho ms tranquilos con las rutinas, repiten a menudo acciones y
tambin frases. Tambin suelen padecer una timidez extrema, con evitacin del
contacto ocular (mirar a los ojos); este aspecto es muy variable dependiendo
de la situacin, pero en general el contacto ocular les puede producir gran
angustia. Son frecuentes las estereotipias (con movimientos de aleteos y
mordida de manos) que se dan en situaciones de excitacin, tanto de alegra
como de ansiedad.
En algunos la agresividad puede llegar a ser un problema importante,
especialmente en la adolescencia y juventud.
El SXF tambin se ha relacionado con el autismo (entre un 2 a un 6% de los
nios autistas analizados presentan la mutacin gentica del sndrome).
Las caractersticas de lenguaje que se asocian a este sndrome son: aparicin
tarda, dificultades importantes de articulacin de los sonidos, lenguaje
repetitivo, tienen una relativa facilidad para la sintaxis y adquisicin de
vocabulario.

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Varones con la premutacin
Existen estudios que demuestran que un reducido nmero de nios con la
premutacin presentan tambin retrasos de aprendizaje, alteraciones de
conducta, trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad e, incluso,
se han descripto casos de autismo.
El FXTAS se manifiesta en varones con premutacin de ms de 50-60 aos
con ataxia y temblor intencional que puede estar acompaado de
parkinsonismo, disfunciones del sistema nervioso autnomo o disminucin del
rendimiento intelectual.

2. Aspecto fsico (fenotipo) y manifestaciones clnicas en mujeres
Aunque el SXF es un cuadro gentico con patrn hereditario ligado al sexo,
ya desde las primeras publicaciones era evidente que haba mujeres afectadas,
encuadrando con la forma dominante de herencia ligada al sexo. Las
manifestaciones clnicas de SXF en mujeres afectadas con mutacin completa,
en general, son ms leves y variables que en los varones debido a inactivacin
al azar de uno de los cromosomas X femeninos.
Como regla general, el aspecto fsico de las mujeres con MC es menos
evidente que el de los varones afectados con el mismo tipo de mutacin,
aunque hay casos de mujeres que presentan el fenotipo clsico del sndrome.
Curiosamente y al contrario que en los varones, se ha observado que las nias
con SXF tienen una talla media menor de la normal.
Entre un 30 y un 50% de las mujeres con la mutacin completa del SXF
presenta algn grado de deficiencia intelectual, con retraso situado entre los
niveles leve y lmite. Algunas mujeres presentan un retraso ms grave pero
stas son minora.
Existe un tercio de mujeres con la mutacin completa y con inteligencia normal,
aunque alguna de ellas puede presentar alteraciones del aprendizaje
(especialmente en el rea de matemticas) y problemas emocionales y de
relacin social.
El hecho de que el nivel cognitivo suele ser superior que en los varones permite
que las primeras adquisiciones de desarrollo (caminar, hablar) no se retrasen
tanto y tambin proporciona un mayor nivel en los aprendizajes escolares, es
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decir, las dificultades en la escuela suelen aparecer ms tarde que en los
varones y acostumbran a ser menos graves.
Todos estos aspectos unidos a una menor afectacin en cuanto a rasgos
fsicos dificultan mucho un diagnstico temprano del sndrome en mujeres y
muchas de las mujeres afectadas estn todava sin diagnosticar a pesar de
presentar alteraciones en la conducta y en los aprendizajes.
El fenotipo conductual de las mujeres con sndrome tiene como caractersticas
principales la timidez y las dificultades en las relaciones sociales; con
frecuencia las nias con SXF tienen problemas para hacer y mantener
amistades; en la adolescencia esto puede ser todava ms difcil y constituir un
conflicto importante que a menudo requiere ayuda psicolgica.
Los problemas de atencin e impulsividad son frecuentes tanto en nias, como
en mujeres con SXF. Sin embargo, la hiperactividad se da en menor grado que
en los nios que padecen el sndrome.
Tambin presentan a menudo cuadros clnicos relacionados con la ansiedad,
como las fobias (miedos injustificados), obsesiones y mutismo electivo, es
decir, la dificultad emocional de hablar en determinados contextos sociales,
mientras en otros pueden hablar sin problemas.
El lenguaje en las nias con SXF se inicia algo tarde pero no con tanto retraso
como para constituir una preocupacin en la mayora de casos.
Evitan tambin el contacto ocular en las conversaciones y pueden tener
dificultades en seguir una conversacin sin cambiar de tema.

Mujeres con la premutacin
En el rea cognitivo conductual y/ o emocional parece existir una
predisposicin a los trastornos de tipo depresivo, que se pueden dar en
mujeres portadoras independientemente de su situacin vital: es decir, no
nicamente en las portadoras que sufren la carga emocional que supone un
hijo con discapacidad, sino en portadoras sin hijos o antes de tenerlos.
La ansiedad social y la timidez pueden llegar a ser tambin un problema en un
cierto nmero de mujeres con la premutacin, aunque el hecho de tener un
nivel cognitivo normal hace que consigan sobreponerse a sus dificultades y
hallen estrategias de superacin.
Algunas mujeres tambin se definen como impulsivas y especialmente activas.
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Las mujeres con PM, que son la gran mayora de madres de nios y/o nias
afectados, suelen tener un aspecto fsico normal.
Son relativamente frecuentes los problemas ginecolgicos, entre los que
destaca por su frecuencia el fallo ovrico prematuro, presente en estas mujeres
con una frecuencia 4 a 5 veces superior a la poblacin control.

V. 1. 7. Tratamiento
Actualmente no hay ninguna cura para el Sndrome del Cromosoma X Frgil.
Sin embargo, existen posibilidades de actuacin y tratamiento. El tratamiento
incluye principalmente varias formas de terapia, incluyendo educacin especial,
logopedia y terapia ocupacional.
Ciertos medicamentos pueden ser tiles para tratar (reducir) la hiperactividad,
el dficit de atencin y otros problemas de comportamiento o emocionales en
nios con SXF.
Con el fin de crear y ofrecer el mejor programa educacional, teraputico o
vocacional, es importante evaluar el desarrollo global de una persona.
Los puntos fuertes y dbiles del aprendizaje, los problemas de comportamiento
especfico y las necesidades mdicas deben ser evaluados individualmente.
Dicha evaluacin se recomienda tanto para nios como para adultos.


V. 1. 8. Fallo Ovrico Prematuro (FOP)
El estado de portador de una PM se consideraba que era un estado en el que
los portadores eran asintomticos, es decir sin las caractersticas clnicas del
sndrome, ni fsicas ni cognitivas. Pero se le nombr PM porque son inestables
en la meiosis femenina en el ovario y se expanden de una generacin a otra.
Esa es la razn por la que de madres con inteligencia normal nacen hijos con
SXF. Se comprob adems que los pacientes con la premutacin tienen un
nivel de protena prcticamente normal y si puede estar algo reducido, nunca lo
suficiente como para producir el sndrome.
Sin embargo, estudios recientes han puesto de manifiesto que existen ciertas
alteraciones en los portadores con la PM, entre ellas, la ms frecuente en
mujeres, es el fallo ovrico prematuro.
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El FOP es el fenmeno por el que se desarrolla una amenorrea (cese de las
menstruaciones), con deficiencia de las hormonas sexuales y elevados niveles
de gonadotrofinas en suero, antes de los 40 aos.
Una mujer joven, que pierde la regularidad de las menstruaciones durante tres
o ms meses consecutivos, con perodos largos y dilatados sin menstruacin,
debe realizarse una evaluacin inicial, que incluya estudios hormonales de
prolactina en suero y FSH. Si la FSH se encuentra en el rango de menopausia
en una mujer de menos de 40 aos, el estudio hormonal deber repetirse a los
dos meses, indicando adems el estudio del estradiol en suero para confirmar
el hipogonadismo y, por consiguiente, el diagnstico de FOP.
El trmino FOP o insuficiencia ovrica es ms preciso y ms correcto que el de
menopausia precoz y tambin ms aceptable por las propias mujeres. La
menopausia se define como un cese permanente o total de la menstruacin,
mientras que en el caso del FOP esto no es siempre as. Y este es un punto
importante para las mujeres portadoras de premutaciones ya que las mujeres
con FOP pueden todava quedar embarazadas debido a que sus ovarios
pueden funcionar en algunas ocasiones y liberar ovocitos incluso despus de
un largo perodo. En el caso de la menopausia precoz, ni vuelve la
menstruacin, ni la mujer puede quedar embarazada, aunque sea joven. Sin
embargo, en ambos casos (menopausia precoz y FOP) se dan efectos
secundarios semejantes, como sofocos, sequedad vaginal, palpitaciones, etc.
En general, la media de edad de la menopausia est situada entre los 45 y 55
aos y en las mujeres con FOP se da entre los 35 y 45.
No todas las mujeres con la PM presentan FOP, slo un porcentaje que ronda
el 16 al 30% de los casos. Las mujeres con la mutacin completa no presentan
nunca FOP, siendo su funcionamiento ovrico completamente normal.
Para las mujeres con PM saber si van a presentar FOP o no, es
extremadamente til y necesario para planificar su vida reproductiva.
Existe una asociacin entre el nmero de repeticiones y la disfuncin ovrica,
pero esta asociacin no es lineal. El porcentaje de mujeres que presenta FOP
aumenta cuando aumenta el nmero de repeticiones, pero sin saber por qu,
este aumento del riesgo se detiene y empieza a disminuir a partir de las 100
repeticiones aproximadamente.
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En general las mujeres con una PM de ms de 100 repeticiones no presentan
FOP. Desde el punto de vista del funcionamiento ovrico, las mujeres con un
nmero de repeticiones elevado se comportan igual que las mujeres con la
mutacin completa, que a su vez, no tienen ningn problema, como las mujeres
en el rango normal del triplete CGG. De ah la importancia que tiene el que las
mujeres portadoras del SXF puedan conocer el nmero de repeticiones.
Desde el punto de vista de la patologa molecular del gen FMR1, parece que la
cantidad de protena no debe tener relacin con el FOP, dado que las mujeres
con la mutacin completa tienen reducida de forma importante la cantidad de
protena y no presentan FOP. Asimismo, las mujeres con PM tienen una
cantidad normal o casi normal de protena, tengan o no FOP. Por ello, se han
hecho estudios con la otra molcula que interviene en el proceso molecular del
gen a la protena, que es el ARN mensajero. Sin embargo, nuevamente no
parece haber relacin, dado que el mensajero aumenta al aumentar el nmero
de repeticiones y ya hemos visto que esto no es lineal en relacin con el FOP.


V. 1.9. SNDROME DE TEMBLOR-ATAXIA ASOCIADO AL SXF (FXTAS)
Se le llama FXTAS a un nuevo sndrome descrito por primera vez en el ao
2001, consistente en un desorden neurolgico multisistmico, temblor y ataxia
(inestabilidad al caminar) como signos principales en pacientes portadores de
premutacin en el gen FMR1, no en pacientes con mutacin completa.
Hasta hace pocos aos, los hombres con PM se consideraban sin patologa
clnica ligada a esta alteracin gentica, lo que ha sido refutado por estudios
posteriores, describindose el sndrome FXTAS como una nueva entidad ligada
al estado de portador de PM.
Los primeros casos de FXTAS fueron 5 varones con premutaciones de entre
78-98 repeticiones CGG, que presentaban temblor intencional progresivo,
parkinsonismo, dficit cognitivo, atrofia cerebral generalizada visible en la
resonancia magntica e impotencia. Todos ellos estaban en su sexta dcada
de vida.
Tambin se describieron casos de mujeres con PM en FMR1 con sntomas de
temblor y ataxia, por lo que recibieron el diagnstico de FXTAS. Ninguna de
ellas presentaba demencia.
20
La ataxia del FXTAS se caracteriza por una dificultad para andar que puede
estar asociada con dismetra (calculan mal las distancias) y dificultad para
articular palabras. Aproximadamente el 90% de los pacientes con FXTAS
presentan dificultades al caminar con aumento de la base de sustentacin
(separan los pies al andar) y dificultad para coordinar los pasos, lo que provoca
cadas frecuentes y que la mayora de estos pacientes necesiten algn tipo de
soporte de ayuda para caminar.
El temblor lo presentan alrededor de un 90 % de los afectados con FXTAS.
Suele comenzar en la mano dominante y con el tiempo afecta a ambas manos.
Pero este temblor puede ser variable (temblor de reposo, temblor postural,
etc.).
Solamente el 10% presenta el temblor de reposo como el nico tipo de temblor.
Generalmente va progresando a lo largo de los aos y acaba por afectar a las
actividades de la vida diaria.
Tambin son frecuentes: signos de parkinsonismo, incluido temblor al reposo,
bradikinesia (enlentecimiento de movimientos) en el 60% de los pacientes,
rigidez prioritariamente en las extremidades superiores e inestabilidad. Est
descripto que el 14% de los FXTAS refieren historia familiar de Parkinson por lo
que puede confundirse con Sndrome de Parkinson.

El requisito prioritario para diagnosticar a un paciente de FXTAS es realizar el
estudio gentico del SXF.


V. 1.9.1. Diagnstico
El diagnstico definitivo se realiza cuando aparte del estado de PM en FMR1,
el paciente presenta un signo de diagnstico por imgenes principal unido a
ataxia y/o temblor intencional.
El diagnstico se considera probable cuando al examen por resonancia
magntica nuclear (RMN) un signo principal se une algn signo clnico menor,
como indica el siguiente esquema:
1.A. Signos clnicos principales:
a) Temblor intencional
21
b) Ataxia
1.B. Signos clnicos menores:
a) Parkinsonismo
b) Dficit de moderado a grave en la memoria a corto plazo
c) Dficit de funcin ejecutiva
2.A. Signos por RMN principales:
a) Lesiones en la sustancia blanca en el pednculo cerebeloso medio (visibles
en la RMN)
2.B. Signos por RMN menos frecuentes:
a) Lesiones en la sustancia blanca cerebral
b) Atrofia de moderada a grave.

La prevalencia del FXTAS en varones mayores de 50 aos es de
aproximadamente 1/3.000. Esta cifra situara a este sndrome como una de las
causas monognicas ms frecuentes de temblor y ataxia entre la poblacin
adulta.


V. 1.9. 2. Bases moleculares que explican el FXTAS
El FXTAS est asociado a un aumento del ARN mensajero, que se produce en
los portadores de PM en el gen FMR1. A este aumento de ARNm en las clulas
se le atribuye un efecto txico que puede dar lugar a la formacin de
inclusiones intranucleares en el cerebro.
Los estudios anatomopatolgicos realizados en cerebros de pacientes con
FXTAS demostraron la presencia de eosinfilos e inclusiones dentro del ncleo
de las neuronas y astrocitos. Estas inclusiones se encuentran en todo el crtex
y tronco cerebral, pero no en las clulas de Purkinje del cerebelo.
Se puede decir que los estudios realizados hasta el momento demuestran que
los adultos portadores de PM en el gen FMR1 tienen un alto riesgo de
desarrollar FXTAS. Por eso en las personas mayores con ataxia y temblor
intencional se debera realizar un estudio gentico para valorar si hay
expansin en el gen FMR1, especialmente si adems aparecen signos clnicos
como parkinsonismo, disfunciones autonmicas o prdida de la funcin
cognitiva.
22
V. 1.10. Diagnstico molecular
Por su relativamente alta incidencia en la poblacin y ante la falta de hallazgos
tpicos durante la primera infancia, el estudio del gen FMR1 para descartar el
diagnstico de SXF es actualmente uno de los tests genticos ms solicitados
a los laboratorios de gentica molecular.
El diagnstico molecular del SXF debe realizarse mediante el estudio directo
del gen FMR1 y se debe ofrecer asesoramiento gentico antes y despus de
realizar el anlisis molecular. Actualmente no debe aceptarse un diagnstico
realizado mediante un estudio citogentico.
El anlisis molecular se basa en el estudio del nmero de repeticiones CGG y
el estado de metilacin de la isla CpG adyacente. Para ello es habitual que se
utilicen dos tcnicas fundamentales que se complementan: PCR y Southern
Blot.
No obstante existen formatos comerciales de tcnicas recientemente
desarrolladas que pueden utilizarse para reemplazar al Southern blot.
El siguiente esquema muestra un algoritmo de estudio para individuos con
posible expansin de CGG en FMR1.

















23




Figura 7. Individuos que deben efectuarse el estudio molecular por PCR y/o Southern
blot: pacientes con historia familiar de SXF; pacientes con retraso en el desarrollo,
retraso mental de etiologa desconocida o autismo; pacientes mayores de 50 aos
con FXTAS; mujeres con FOP. Del resultado podemos obtener las 4 categoras de
repeticiones: normal, PM (las de mayor tamao pueden producir menor expresin del
FMR1, algunos pueden tener una sintomatologa leve del SXF o tener aumentado el
riesgo de FXTAS o FOP), MC (SXF) y zona gris (se sugiere el estudio de los padres
para evaluar aumento de inestabilidad ya que ha sido reportado cierta inestabilidad en
estos alelos).


1. Determinacin del nmero de repeticiones mediante PCR
Esta tcnica se basa en la amplificacin de la zona repetitiva y el posterior
anlisis del fragmento amplificado para medir su tamao. Proporciona
informacin sobre el nmero exacto de repeticiones por debajo de 100-120
CGG.
24
No proporciona informacin sobre expansiones mayores ni sobre el estado de
metilacin de la isla CpG, por lo tanto esta tcnica nos permite realizar la
confirmacin de normalidad en un individuo y el diagnstico de
individuos con PM en el rango bajo. No permite el diagnstico de afectados,
ni de portadores en el rango alto de la premutacin.

Algunas modificaciones tcnicas en las PCR han permitido amplificar PM de
hasta 160 repeticiones utilizando condiciones especiales (mezclas de
polimerasas, bfferes, etc) para amplificar segmentos largos de ADN e
incorporando aditivos (DMSO, Betaina) que permiten mejorar las
amplificaciones de secuencias con alto contenido en CG.
En un cierto nmero de mujeres (alrededor de un 30%), tan slo amplifica un
solo alelo, debido a que, o son homocigotas o podran tener una MC y slo
verse el alelo con repeticiones en el rango normal, por lo que tampoco da
informacin suficiente en estos casos.
Por todo esto estas tcnicas slo se utilizan con fines de screening antes de la
realizacin del Southern blot.



Figura 8. Amplificacin por PCR utilizando primers marcados fluorescentemente y
posterior anlisis en un secuenciador ABI310. A) hombre presentando un alelo de 30
repeticiones. B) hombre presentando un alelo de 104 repeticiones.

25



1000
750

500



250





50

1 2 3 ladder


Figura 9: Electroforesis en gel de agarosa al 2% de testigos del National Institute for
Biological Standards and Control para SXF, amplificados por una PCR optimizada para
fragmentos largos, empleando betaina como aditivo.
Calles: 1; Testigo 07/174, hombre con premutacin, 114 repeticiones CGG; 2, testigo
07/120, mujer normal, con 22 y 31 repeticiones; 3, testigo 07/168, mujer con mutacin
completa, con 38 y 346 repeticiones; ladder, marcador de tamao molecular (pb).
Tamao de producto estimado (pb) = 221 + 3 n, donde n es el nmero de repeticiones
CGG y 221 es el tamao de la regin constante amplificada.
Con esta tcnica se puede amplificar aproximadamente hasta 300 repeticiones CGG
en hombres y 160 en mujeres.

2. Determinacin del nmero de repeticiones mediante Southern-Blot.
Esta tcnica se basa en la medicin del nmero de repeticiones CGG mediante
la digestin del ADN con dos enzimas de restriccin, uno de ellas sensible a la
metilacin y la posterior hibridacin con una sonda de la regin.
En este caso obtenemos informacin sobre el nmero de repeticiones sea cual
sea su tamao y a la vez conocemos el estado de la metilacin.
Mediante esta tcnica podemos realizar el diagnstico de cualquier individuo:
hombres y mujeres normales, hombres y mujeres portadores de PM y hombres
y mujeres portadores de mutacin completa MC, as como los casos de
mosaicismo tanto de expansin como de metilacin.
26

El hecho de realizar el estudio por PCR se debe a: es ms rpido, econmico y
proporciona un nmero exacto de CGG (con una variacin de +/-2), mientras
que el Southern es una tcnica ms compleja, necesita ms tiempo y el
nmero de repeticiones obtenido no es tan exacto, pero s proporciona un
resultado claro de normales, PM y MC.
El diagnstico de una familia SFX debe ser realizado mediante el estudio por
esta ltima tcnica.

La utilizacin de la enzima PstI da fragmentos ms pequeos y permite una
mejor deteccin y lectura de las PM.
La deteccin combinada de la expansin y la metilacin puede ser llevada a
cabo por digestin con HindIII y Eagl (no corta si el alelo est metilado).
Una buena alternativa es el uso de no radiactivos (marcada con digoxigenina)
seguido por las sondas de deteccin quimioluminiscente.











Figura 10. Southern blot. Tamao de los fragmentos detectados en kb (para los
diferentes rangos de repeticiones) segn las enzimas utilizadas. M: varn, F: mujer.


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Expansiones de CGG del gen FMR1
por Southern-blotting
Fragmentos expandidos
*
Fragmentos expandidos
*
Fragmento normal
Fragmento normal
Fragmento normal
Fragmento normal
*
*
*
*
* *
*
* *
Fragmento normal
Fragmento normal
Fragmento normal
Fragmento normal
*
*
*
*
* *
*
* *
*
*
*
*
* *
*
* *

Figura 11. Southern blot de pacientes con SXF y sus familias. El ADN de los
individuos fue digerido con HindIII y / o Eagl. Las bandas de ADN se visualizan
despus de la hibridacin con la sonda pP2.
















Figura 12. Los ADN fueron extrados a partir de sangre y digeridos con las dos
enzimas. Una expansin es inestable y puede visualizar en diferentes bandas como se
puede ver en los 2 varones con SXF (*) y una mujer portadora ser identificada por la
presencia de expansin en al menos una banda (ver las dos mujeres portadoras)
28

Diagnstico de familiares
Siempre que se confirma molecularmente en un nio/a el diagnstico de SFX,
la madre es una portadora obligada, uno de los abuelos maternos es
igualmente portador y los hermanos/as de la madre y los hermanos/as del
afectado/a tienen un 50% de riesgo de serlo. De ello se deduce que toda la
rama materna debe ser estudiada, incluyendo los varones sanos. No se
recomienda el estudio molecular en menores sin ninguna afectacin hasta que
no estn en edad de mantener relaciones sexuales, con el fin de saber si tienen
riesgo para su descendencia. Si una vez realizado el estudio molecular, el
individuo varn o mujer ha resultado normal, no tiene riesgo para su
descendencia con respecto al sndrome.


V. 1.11. Presentacin de caso
R.L., nio de 6 aos de edad, enviado al Servicio de Pediatra del desarrollo
para la evaluacin del retraso mental e hiperactividad. Tena dificultades en el
jardn de infantes por problemas de atencin, del habla y de habilidades
motoras. Tena retraso del desarrollo pero no haba perdido los hitos del
mismo: se sent entre los 10 a 11 meses, camin a los 20 meses y habl dos o
tres palabras claras a los 24 meses. En general tena un buen estado de salud.
Su madre y su ta materna tuvieron leves discapacidades de aprendizaje en la
infancia y un to materno era retrasado mental.
Los resultados de su examen fsico fueron normales excepto por su
hiperactividad. El mdico recomend varias pruebas, incluyendo un cariotipo,
estudios de funcin tiroidea y el anlisis de ADN para el Sndrome del
Cromosoma X Frgil.
El anlisis de Southern blot del gen FMR1 fue consistente con SXF.