ACTUALIZACIN

Tratamiento de la hipertensin portal en la cirrosis

R. Gonzlez-Alonso, M. Rodrguez-Ganda, M. Rivero y A. Albillos Martnez
Servicio de Gastroenterologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Madrid. CiberEHD. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.Espaa.

PUNTOS CLAVE Evaluacin de la hipertensin portal. La hipertensin portal clnicamente significativa es aquella en la que el gradiente de presin venosa heptica es 10 mmHg, y se manifiesta por la presencia de varices, hemorragia variceal y/o ascitis Se realizar endoscopia de cribado para la deteccin de varices si se diagnostica una cirrosis descompensada o existe sospecha de cirrosis, especialmente si hay plaquetopenia, esplenomegalia o signos de hipertensin portal en las pruebas de imagen Si no existen varices es recomendable repetir la prueba cada 2-3 aos o antes si existe descompensacin clnica, y si hay varices pequeas se repetir cada 1-2 aos. Prevencin de la primera hemorragia por varices esofgicas. Est indicada la profilaxis primaria si existen varices grandes o pequeas con puntos rojos o en pacientes Child C. La primera opcin teraputica son los bloqueadores beta, y la ligadura con bandas elsticas en caso de contraindicacin o intolerancia a tales frmacos La dosis de bloqueadores beta debe ser individualizada para reducir la frecuencia cardiaca a 55 lpm o hasta la aparicin de efectos adversos. Tratamiento de la hemorragia variceal aguda. El tratamiento farmacolgico (terlipresina o somatostatina) debe iniciarse lo antes posible y mantenerse 3-5 das El procedimiento endoscpico de eleccin es la ligadura con bandas elsticas que debe efectuarse en las primeras 6-12 horas, y en el caso de las varices fndicas la inyeccin de adhesivos tisulares Debe realizarse profilaxis antibitica durante 7 das con quinolonas por va oral o si existe insuficiencia heptica avanzada con cefalosporinas por va intravenosa El tratamiento de eleccin si fracasa el tratamiento mdico y endoscpico es la derivacin percutnea portosistmica intraheptica. Prevencion de la recidiva hemorrgica. Todo paciente con episodio previo de hemorragia variceal ha de recibir profilaxis La mejor opcin teraputica es la combinacin de bloqueadores beta nitratos y ligadura con bandas elsticas Si existe resangrado recurrente o este es grave, se debe considerar la implantacin de una derivacin percutnea portosistmica intraheptica, y ser valorado para trasplante heptico.

Introduccin
La hipertensin portal se desarrolla progresivamente en el curso natural de la enfermedad heptica crnica y es el factor pronstico principal de la misma, pues es directamente responsable de la aparicin de las dos complicaciones ms graves y potencialmente letales de la cirrosis: la hemorragia variceal y la ascitis. Se define por un aumento del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) por encima de valores normales (1-5 mmHg), y se considera clnicamente significativa por encima de 10 mmHg, valor a partir del cual se desarrollan las complicaciones de la hipertensin portal: hiperesplenismo, ascitis, hemorragia variceal y encefalopata heptica. La presencia de varices, hemorragia por varices y/o ascitis es indicativa de hipertensin portal clnicamente significativa. En esta actualizacin describiremos la historia natural de las varices esofgicas y gstricas en el paciente con cirrosis y las indicaciones y limitaciones de las distintas opciones empleadas para su tratamiento.

Bases fisiopatolgicas de la hipertensin portal en la cirrosis

La hipertensin portal en la cirrosis es consecuencia de dos factores: el incremento de la resistencia intraheptica y el aumento del aflujo sanguneo portal. El factor inicial es un incremento en la resistencia al flujo portal, que en la cirrosis se localiza a nivel de la microcirculacin heptica, en el sinusoide. Este aumento de resistencia al flujo venoso est principalmente causado por los cambios morfolgicos en la arquitectura heptica secundarios a la fibrosis y a los ndulos de regeneracin1. Pero adems de este mecanismo estructural interviene otro mecanismo dinmico y reversible, responsable del 20-30% del incremento de la resistencia intraheptica, y que resulta del aumento del tono sinusoidal al con-

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traerse los miofibroblastos portales y septales, las clulas estrelladas y las vnulas portales. Este aumento en el tono vascular intraheptico es consecuencia del desequilibrio entre los estmulos vasodilatadores y los vasoconstrictores. En la cirrosis existe una disminucin en la produccin intraheptica de xido ntrico, junto con un aumento en la actividad de los vasoconstrictores endgenos (endotelina, estmulo alfaadrenrgico, leucotrienos, tromboxano A, angiotensina II)2. El segundo factor que contribuye a aumentar la presin portal en la cirrosis es el incremento del aflujo venoso portal, el cual es secundario a la vasodilatacin arteriolar esplcnica, y es caracterstico de estadios ms avanzados de cirrosis3. El aumento del aflujo de sangre al territorio venoso portal mantiene y agrava la hipertensin portal establecida, y explica por qu persiste a pesar de formarse las colaterales portosistmicas. Este hiperaflujo es consecuencia del incremento en la concentracin de vasodilatadores circulantes, de la excesiva produccin local de vasodilatadores endoteliales y de una respuesta vascular deprimida a los vasoconstrictores endgenos. Entre los vasodilatadores de origen endotelial el ms estudiado ha sido el xido ntrico. En contra de lo que ocurre en la microcirculacin intraheptica, en las vasculaturas esplcnica y sistmica existe una sobreproduccin endotelial de xido ntrico. Este incremento del xido ntrico es el principal mediador de la vasodilatacin arterial y del desarrollo de la circulacin hiperdinmica2.

Historia natural de las varices esofgicas

El incremento de la presin portal conduce al desarrollo de colaterales portosistmicas, siendo las varices gastroesofgicas las de mayor relevancia clnica por su tendencia a la ruptura y hemorragia. La prevalencia de varices esofgicas es proporcional a la gravedad de la enfermedad heptica, y en el momento del diagnstico de la cirrosis es aproximadamente del 40% en los pacientes con cirrosis compensada y del 60% en aquellos con ascitis4. Las varices se forman a un ritmo anual del 8% y slo cuando el GPVH es mayor de 10 mmHg5. Una vez desarrolladas pasan de pequeas a grandes con una frecuencia del 10-15% al ao, siendo el ritmo mayor en los pacientes con cirrosis de etiologa etlica o avanzada (Child-Pugh B/C)6. Tras el desarrollo de varices la incidencia anual de hemorragia es del 5-15%7. El aumento de la tensin de la pared de las varices es el factor que va a determinar su ruptura; dicha tensin es directamente proporcional al radio de la variz y a la presin transmural (diferencia de la presin intravariceal y la presin en el esfago) e inversamente proporcional al grosor de la pared variceal. Diferentes estudios han demostrado la importancia de estos parmetros como factores de riesgo de hemorragia por varices. El tamao de las varices es el mejor factor predictivo de hemorragia y el ms utilizado en la prctica clnica: la incidencia de hemorragia es del 15% al ao en los pacientes con varices grandes frente a un 5% en aquellos con varices pequeas7. El GPVH constituye una adecuada estimacin de la presin variceal transmural, habindose demostrado que la hemorragia slo se produce cuando el GPVH supera los 12 mmHg. Por ltimo, la
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presencia de puntos rojos en la variz se relaciona con una reduccin del espesor de su pared y por ello su presencia indica un aumento del riesgo de hemorragia. La hemorragia variceal constituye la complicacin ms grave de la cirrosis: su mortalidad es del 20% en 6 semanas y un 5-8% de los pacientes fallecen en las primeras 24-48 horas por hemorragia incoercible8. La recidiva se produce en el 30-40% de los pacientes en las primeras 6 semanas y el 40% de estos episodios ocurren en los primeros 5 das (recidiva precoz). Los principales determinantes del pronstico son la gravedad de la enfermedad heptica, la ausencia de control de la hemorragia y la recidiva hemorrgica precoz. Entre los factores de riesgo de fracaso en el control de la hemorragia se han identificado la infeccin bacteriana, el sangrado activo durante la endoscopia y el GPVH. Entre los factores de riesgo de recidiva hemorrgica precoz se encuentran: el estadio de Child, el sangrado activo durante la endoscopia inicial, la insuficiencia renal y el valor del GPVH. Aquellos pacientes con un GPVH superior a 20 mmHg en las primeras 48 horas de la hemorragia presentan un riesgo 5 veces mayor de fracaso en el control de la hemorragia, de recidiva hemorrgica precoz y de muerte al ao9. Debe destacarse que la hemorragia cesa espontneamente en el 40-50% de los pacientes, en probable relacin con reduccin de la presin portal por vasoconstriccin esplcnica refleja a la hipovolemia. Los pacientes que sobreviven a un primer episodio de hemorragia por varices, sin tratamiento, presentan un riesgo muy elevado de resangrado (65%) y de muerte (alrededor del 30%) en 1-2 aos10. Al ser tan alta la incidencia de resangrado todos los pacientes son susceptibles de profilaxis secundaria, por lo que la bsqueda de indicadores de alto riesgo es menos relevante en este caso que en el del primer episodio de hemorragia. El riesgo de hemorragia es mayor en pacientes en estadio C de Child-Pugh, con varices grandes, con carcinoma hepatocelular o que continan bebiendo alcohol. El mal pronstico de la hemorragia variceal implica la necesidad fundamental de un tratamiento preventivo y eficaz para evitar el primer episodio de hemorragia en el paciente con varices. Una vez que se produce el sangrado es importante establecer medidas especficas para detener la hemorragia y evitar su recidiva. Actualmente se disean estudios clnicos cuyo objetivo es prevenir la formacin de varices esofgicas.

Evaluacin clnica de la hipertensin portal

La determinacin de la presin portal es una medida indirecta estimada por el GPVH que actualmente slo puede obtenerse mediante el cateterismo de las venas suprahepticas. La otra alternativa para diagnosticar con certeza la hipertensin portal es la demostracin de la presencia de varices esofagogstricas y/o ascitis, que implican la existencia de un GPVH > 10 mmHg (hipertensin portal clnicamente significativa). Tanto el cateterismo de venas suprahepticas como la endoscopia son tcnicas invasivas, lo que ha llevado a la bsqueda de predictores no invasivos de la presencia de varices, que eviten endoscopias innecesarias en pacientes con cirrosis y poca probabilidad de presentar varices.

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Endoscopia digestiva alta

Los documentos de consenso ela(esplenomegalia, plaquetopenia, ascitis) borados por expertos11,12 recomiendan realizar endoscopia de cribado Endoscopia oral para la deteccin de varices ante la sospecha clnica de cirrosis, espeNo varices esofgicas Varices esofgicas cialmente si existe plaquetopenia, esplenomegalia o signos de hiperExisten signos de descompensacin? tensin portal en las pruebas de Pequeas Grandes imagen. La endoscopia debe infor(< 5 mm) (> 5 mm) mar acerca de la presencia o ausenNo S cia de varices, su tamao, su localiExisten signos de riesgo hemorrgico? zacin, la presencia de signos rojos Endoscopia oral Valorar adelantar en la pared y de gastropata de la cada 2-3 aos endoscopia oral hipertensin portal. Se consideran No S varices pequeas cuando se aplanan o se colapsan con plena insuEndoscopia oral Bloqueadores beta flacin, y el resto se consideran vacada 1-2 aos rices grandes. Si en la endoscopia inicial no existen varices es recoIntolerancia o contraindicacin a bloqueadores beta mendable repetir la prueba cada 2-3 aos o antes si existe descomLigadura endoscpica con bandas pensacin clnica o aparecen signos de hipertensin portal que no existan previamente, pero si hay variFig. 1. Manejo del paciente con varices esofgicas o sospecha de las mismas. ces pequeas se repetir la endoscopia cada 1-2 aos. En pacientes en profilaxis con bloqueadores beta de protrombina o las telangiectasias no han demostrado una no est indicado realizar endoscopias de seguimiento tras la correlacin aceptable con la presin portal o la presencia de endoscopia inicial (fig. 1). varices esofagogstricas. La gastroscopia es tambin la tcnica de eleccin para el La elastografa de trnsito (Fibroscan) es un mtodo rediagnstico de hemorragia variceal que se establece cuando cientemente desarrollado que permite evaluar de forma no se observa sangrado activo a chorro o rezumante procedente invasiva el grado de fibrosis heptica. Dado que la fibrosis es de una variz, signos de sangrado reciente en una variz (coun factor fundamental de desarrollo de la hipertensin porgulo de fibrina o cogulo adherido) o presencia de sangre en tal, la medida de la rigidez heptica se postul como un poel estmago en ausencia de otras lesiones potencialmente sible mtodo para evaluar el grado de esta. En un estudio resangrantes11. ciente realizado en pacientes con hepatitis crnica por el virus de la hepatitis C, la medida de la rigidez heptica mosFactores predictivos no invasivos de la tr una muy buena correlacin con el diagnstico de GPVH 10 o 12 mmHg (r = 0,81 y r = 0,91, respectivamente); presencia de varices y de hipertensin portal por tanto la elastografa servira para identificar a los pacientes con hipertensin portal clnicamente significativa con un Diversos estudios han buscado factores clnicos y ecogrficos valor predictivo positivo (VPP) y VPN > 90%15. No obstancomo marcadores indirectos de la presencia de varices esofte, la capacidad para reconocer el grado de hipertensin porgicas, y casi todos ellos coinciden en que la plaquetopenia es un tal es mucho menor, y an no se ha investigado su capacidad factor predictivo independiente de la presencia de varices13. Una para detectar los cambios promovidos por el tratamiento farconcentracin de plaquetas inferior a 150.000/l en un pamacolgico. ciente con cirrosis compensada se asocia de manera independiente a la presencia de varices en la endoscopia. Un estudio italiano ha propuesto un ndice basado en el cociente entre el Medicin y monitorizacin de la presin portal: recuento plaquetario y el dimetro del bazo, que presenta un bases racionales del tratamiento farmacolgico 14 alto valor predictivo negativo (VPN) . Segn los autores, si el ndice es > 909 se descarta la existencia de varices con un La medida del GPVH mediante cateterizacin de las venas 100% de probabilidad. Sin embargo, este ndice precisa ser suprahepticas es el mejor mtodo para estimar el grado de validado en nuevas series de pacientes. Otros parmetros, hipertensin portal. Es un procedimiento fiable (variabilidad como el fibrotest, el dimetro portal superior a 13 mm, el es< 7%), seguro y cuya duracin suele ser inferior a 30tadio Child-Pugh B/C, la hipoalbuminemia, la baja actividad
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Diagnstico de cirrosis o sospecha de hipertensin portal

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40 minutos. La tolerancia del paciente mejora si se emplean dosis bajas de midazolam (0,02 mg/kg), 20 Alto riesgo de hemorragia que no modifican las presiones intrahepticas. La presin portal norHipertensin portal clnicamente significativa mal es de 3-6 mmHg, y en los esta12 Sangrado variceal Hipertensin portal dios iniciales de la cirrosis los pa10 Formacin de varices y ascitis cientes presentan un GPVH menor Hipertensin portal de 10 mmHg. El GPVH y los camsubclnica bios que en el tiempo aparecen en 5 el mismo tienen un valor predicPresin portal normal tivo del desarrollo de varices y otras complicaciones de la hipertensin 0 portal, del riesgo de hemorragia GPVH (mmHg) variceal y de mortalidad. Para que se desarrollen las complicaciones Fig. 2. Relacin del gradiente de presin venosa heptica (GPVH) y el desarrollo de complicaciones en pade la hipertensin portal el GPVH cientes con cirrosis. ha de alcanzar ciertos valores: 10 mmHg para que aparezcan las varices y la ascitis16,17 y 12 mmHg para TABLA 1 el sangrado variceal16 (fig. 2). El riesgo de primera hemorraEnsayos clnicos para prevenir la formacin y el crecimiento de varices gia o de recidiva es prcticamente nulo cuando el GPVH esofgicas en pacientes con cirrosis desciende (espontnea o farmacolgicamente) por debajo de Cals et al22, Merkel et al23, Groszmann et al5, 12 mmHg, y es muy bajo (inferior al 10% a los dos aos) 1999 2004 2005 cuando el GPVH se reduce ms de un 20% respecto al valor Tipo de estudio Ensayo clnico multicntrico, aleatorizado, basal (descensos clnicamente significativos del GPVH)18,19. controlado, doble ciego Adems, estudios longitudinales han demostrado que reducN.o de centros 14 6 4 participantes ciones de esta magnitud del GPVH disminuyen el riesgo de N.o de pacientes 102/104 82/78 108/105 aparicin de otras complicaciones de la hipertensin portal incluidos (bloqueador (ascitis, peritonitis bacteriana espontnea y sndrome hepabeta/placebo) torrenal) y de muerte20,21. Tipo de pacientes Cirrosis con varices Cirrosis con Cirrosis e

Profilaxis preprimaria
La profilaxis preprimaria tiene como objetivo evitar o retrasar la formacin de varices esofgicas, as como prevenir su crecimiento cuando ya se han formado y son an de pequeo tamao. Los nicos frmacos que se han utilizado para profilaxis preprimaria en estudios clnicos son los bloqueadores beta no cardioselectivos, que han demostrado claramente su utilidad en la profilaxis primaria de la hemorragia por varices4. El mecanismo de accin de los bloqueadores beta es complejo y vara de acuerdo a la dosis. Bajas dosis provocan vasoconstriccin esplcnica a travs del bloqueo de los receptores adrenrgicos beta-2, lo que conduce a una disminucin del flujo sanguneo portal y, por consiguiente, a una reduccin de la presin portal. Al aumentar la dosis, el efecto negativo sobre el gasto cardiaco, a travs del bloqueo de los receptores adrenrgicos beta-1, va a disminuir el flujo portal. Hasta el momento hay publicados en la literatura tres estudios multicntricos, controlados y aleatorizados, con bloqueadores beta para prevenir la formacin, desarrollo y/o crecimiento de las varices esofgicas en enfermos con cirrosis e hipertensin portal (tabla 1). Los resultados de estos estudios son contradictorios, de forma que en dos de ellos no se demostr un efecto beneficioso de los bloqueadores beta frente a placebo en la incidencia de formacin de varices5, de desarrollo de varices grandes ni del riesgo de hemorragia5,22,
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esofgicas pequeas o sin varices Etiologa de la cirrosis (porcentaje alcohol) Bloqueador beta Dosis de bloqueador beta Seguimiento medio Porcentaje de formacin (o crecimiento) de varices (frmaco/placebo) N.o de pacientes con hemorragia variceal N.o de pacientes fallecidos en el seguimiento (frmaco/placebo) Efectos adversos (frmaco/placebo) 82%

varices esofgicas pequeas 57%

hipertensin portal (GPVH > 6 mmHg) sin varices 35%

Propranolol de larga duracin Fija 160 mg/da 2 aos 31%/14% (p < 0,05)

Nadolol Segn frecuencia cardiaca 5 aos 20%/51% (p < 0,001)

Timolol Segn frecuencia cardiaca 4,6 aos 39%/40% (p = 0,89)

3/4 ns 9/10 ns

2/9 (p = 0,02) 24/31 ns

2/3 ns 10/15 ns

12%/2% (p < 0,05)

10%/1% (p = 0,01)

18%/6% (p = 0,006)

GPVH: gradiente de presin venosa heptica; ns: no significativo.

con un mayor nmero de efectos adversos en el grupo del bloqueador beta, mientras que en el tercer estudio se observ que el tratamiento con estos frmacos reduca el riesgo de crecimiento de las varices y aumentaba la tasa de regresin de las mismas, con una incidencia menor de hemorragia23. Dada la disparidad de los resultados y la frecuencia de efec-

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tos adversos, actualmente no est indicado el uso de tratamientos que prevengan la formacin de varices en los pacientes con cirrosis y sin varices esofgicas, o con varices esofgicas pequeas y sin factores de riesgo hemorrgico (puntos rojos o pacientes grado C de Child). Sin embargo, en el grupo de pacientes con varices pequeas sera racional ofrecer el tratamiento con bloqueadores beta a aquellos enfermos que toleren estos frmacos y que no deseen entrar en un programa endoscpico de seguimiento.

Prevencin de la primera hemorragia por varices esofgicas

La administracin de bloqueadores beta ha demostrado su eficacia reduciendo el riesgo de primera hemorragia en pacientes con varices grandes. Dos metaanlisis de varios ensayos controlados demuestran que la administracin continuada de bloqueadores beta en estos pacientes disminuye en aproximadamente un 50% el riesgo de primera hemorragia, la mortalidad por hemorragia4 y la mortalidad global24, siendo adems un tratamiento beneficioso en trminos de costeefectividad25. Estos beneficios no se han demostrado en pacientes con varices pequeas y sin factores de riesgo, cuya incidencia de hemorragia es considerablemente menor4. La eficacia de la ligadura con bandas elsticas (LEB) en la profilaxis primaria es similar a la de los bloqueadores beta, y esta tcnica pudiera ser la terapia de eleccin en los pacientes con varices esofgicas grandes e intolerancia o contraindicaciones a los bloqueadores beta26. Por tanto, est indicada la profilaxis primaria con bloqueadores beta o LEB en todos los pacientes con varices grandes o con varices pequeas con puntos rojos o en pacientes grado C de Child.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico se basa en el concepto de que un descenso prolongado de la presin portal debera reducir el riesgo de hemorragia por rotura de varices esofgicas. Los nicos frmacos aceptados actualmente para la profilaxis primaria son los bloqueadores beta adrenrgicos no selectivos, no existiendo datos suficientes para asociar a stos otros frmacos como espironolactona o 5-mononitrato de isosorbida (MIS)11. Bloqueadores beta adrenrgicos no selectivos Los bloqueadores beta no cardioselectivos, como propranolol o nadolol, disminuyen el aflujo sanguneo portal por dos mecanismos: descenso del gasto cardiaco (por bloqueo de los receptores cardacos 1-adrenrgicos) y vasoconstriccin esplcnica (por bloqueo de los receptores 2-adrenrgicos situados en los vasos esplcnicos). Como resultado de ello disminuyen el GPVH, el flujo sanguneo de la vena cigos (una medida del flujo colateral) y la presin variceal. Los bloqueadores beta consiguen un descenso clnicamente significativo del GPVH en el 30-40% de los pacientes, siendo la reduccin media de este de aproximadamente el 15%. Tambin reducen el flujo a travs de las colaterales portosistmicas, lo que representa un beneficio aadido no cuantificable

por el descenso del GPVH y que podra explicar su eficacia a pesar de la modesta reduccin de la presin portal que producen. El grado de formacin de colaterales portosistmicas parece el principal determinante de la respuesta del GPVH a los bloqueadores beta, pues la mayor reduccin se observa en pacientes cirrticos con hipertensin portal sin varices y la menor en aquellos con hemorragia variceal previa. La pauta de administracin de bloqueadores beta recomendada es comenzar con dosis bajas (propranolol 10-20 mg/ 12 h, nadolol 20 mg/24 h), que se aumentan cada 48 horas hasta reducir la frecuencia cardiaca en reposo un 25% del valor basal o hasta 55 lpm. Sin embargo, el descenso de la frecuencia cardiaca no se correlaciona con la reduccin del GPVH, pues refleja nicamente el grado de bloqueo de los receptores 1 y no el de los 2. Se ha demostrado que la dosis de propranolol es un factor independiente predictivo de respuesta en pacientes que reciben este frmaco como profilaxis de la recidiva hemorrgica21. En este estudio, la posibilidad de administrar dosis ms altas de propranolol era factible en un subgrupo constituido por el 40% de pacientes; en ellos, la dosis administrada era la que lograba descender la frecuencia cardiaca un 25%. Por tanto, es probable aumentar el nmero de respondedores a bloqueadores beta si estos frmacos se administran a la mxima dosis tolerada, siempre que no causen hipotensin arterial o bradicardia intensas. La eficacia del propranolol y del nadolol es similar, si bien la experiencia clnica con el primero es mayor y su coste es menor. El nadolol posee la ventaja de administrarse en una sola toma. El tratamiento debe mantenerse de forma indefinida, pues su beneficio se limita al periodo de administracin. Los efectos adversos principales son astenia, bradicardia intensa (inferior a 50 lpm), hipotensin ortosttica, insuficiencia cardiaca y broncoespasmo. Suelen desaparecer al disminuir la dosis y slo obligan a retirar el tratamiento en el 10% de los casos. Los bloqueadores beta estn contraindicados en el 20% de los pacientes cirrticos, generalmente por la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, estenosis artica, bloqueo aurculo-ventricular o claudicacin intermitente.

Tratamiento endoscpico
Actualmente la ligadura endoscpica (LEB) es el tratamiento endoscpico de eleccin para obliterar las varices esofgicas y el nico tratamiento endoscpico indicado para la profilaxis primaria. Ligadura endoscpica La LEB consiste en la colocacin sobre una variz de bandas elsticas que provocan isquemia, necrosis y su cicatrizacin. La ligadura se efecta con sistemas de disparo mltiple que permiten colocar entre 3 y 10 bandas por sesin. Las sesiones se inician ligando los cordones situados justo por encima de la unin gastroesofgica y despus se prosigue en sentido ascendente, colocando las bandas en una disposicin espiral para evitar que la retraccin de las escaras estenose la luz. En cada sesin se ligan todos los cordones visibles con al menos una banda, y en los de mayor tamao puede colocarse ms de
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una, siempre dentro de los 5-10 cm distales del esfago. Las sesiones se repiten a intervalos de 10 a 14 das con el paciente en rgimen ambulatorio hasta obliterar las varices; posteriormente se revisa al paciente a los 3 y 6 meses. Tres metaanlisis recientes de ensayos clnicos que comparan la LEB con los bloqueadores beta en la profilaxis primaria han demostrado que la LEB est asociada con una menor incidencia de primera hemorragia variceal, aunque sin que existan diferencias en la mortalidad27-29. Sin embargo, muchos de los estudios incluidos en estos metaanlisis incluyen un nmero insuficiente de pacientes, un tiempo corto de seguimiento o se han interrumpido prematuramente. Los efectos adversos en el grupo de LEB, aunque menores, eran ms graves, e incluan hemorragia por lceras post-ligadura y perforacin esofgica, con dos casos de muerte. La seguridad a largo plazo de la LEB en profilaxis primaria se cuestiona tambin por los resultados de un estudio que compara esta tcnica con no tratamiento en pacientes con contraindicacin a bloqueadores beta30, pues este estudio se interrumpi prematuramente al existir una incidencia mayor de hemorragia digestiva iatrognica en el grupo tratado con LEB. Por tanto, no existen razones slidas que permitan sustituir a los bloqueadores beta como la primera opcin teraputica en la profilaxis primaria, reservando la LEB para aquellos pacientes con contraindicacin o intolerancia a tales frmacos.

Tratamiento farmacolgico
El tratamiento farmacolgico debe iniciarse tan pronto como sea posible, incluso antes de la confirmacin endoscpica del origen del sangrado, y mantenerse durante 3-5 das para evitar el resangrado precoz19. Los frmacos vasoactivos disponibles para el tratamiento de la hemorragia varicosa pertenecen a dos categoras: terlipresina y somatostatina y sus anlogos. La eficacia de la somatostatina y de la terlipresina en el control inicial de la hemorragia por varices es similar para ambas y superior al 80%. Cuando se administran durante 5 das previenen la recidiva precoz con una eficacia similar a la de la escleroterapia, pero con una menor tasa global de efectos adversos. Terlipresina La terlipresina es un anlogo sinttico de la vasopresina (triglicil-lisin-vasopresina) con actividad vasoconstrictora intrnseca. Tras su inyeccin intravenosa se produce una liberacin lenta de vasopresina por la accin de peptidasas tisulares, lo que permite administrarla en forma de bolos (de 1 o 2 mg cada 4 horas). El bolo de 2 mg causa mayor reduccin de la presin portal y durante ms tiempo (3 frente a 4 horas) que el bolo de 1 mg. Por este motivo, la terlipresina se administra a dosis de 2 mg en las 48 horas iniciales de la hemorragia, y a dosis de 1 mg una vez conseguida la hemostasia, hasta completar 5 das de tratamiento. Ya que la terlipresina se convierte lentamente a vasopresina, sus efectos adversos son similares a los causados por esta, si bien ms leves y menos frecuentes. Se presentan en el 26% de los pacientes, y en su mayora son de ndole cardiovascular, e incluyen bradicardia y otras arritmias, hipertensin arterial, isquemia de miembros, dolor abdominal e hiponatremia. En el 4% de los pacientes estos efectos son de carcter grave y obligan a suspender el tratamiento. Por tanto, la terlipresina est contraindicada en los enfermos con cardiopata isqumica, insuficiencia cardiaca o arteriosclerosis perifrica. Somatostatina y anlogos (octretido) La somatostatina acta inhibiendo la secrecin de pptidos vasoactivos endgenos como el glucagn, lo que causa vasoconstriccin selectiva del rea esplcnica, y en consecuencia descenso del flujo sanguneo portal y de las presiones portal y variceal; probablemente este frmaco tambin posea efecto vasoconstrictor directo32. La mxima optimizacin de su eficacia se consigue combinando la administracin en bolo con la infusin continua. El bolo de 250 g/h reduce la presin portal y el flujo de la vena cigos en un 50% e incrementa la presin arterial en un 25%, durando su efecto 5 minutos. Las infusiones continuas a 250 g/h y a 500 g/h reducen el GPVH, respectivamente, un 6% y un 15%, sin modificar la hemodinmica sistmica. La somatostatina se infunde habitualmente a 250 g/h. Al comienzo de la infusin se administra un bolo de 250 g cada hora durante 3 horas, bolo que puede repetirse si en 6 horas la hemorragia no se controla o recidiva. La dosis de 500 g/h se reserva para los pacientes que sangran activamente en el momento de la endoscopia33. La principal ventaja de la somatostatina es su prctica ausencia de efectos adversos graves. nicamente pueden observarse altera-

Tratamiento de la hemorragia variceal aguda

La causa de la hemorragia digestiva alta en el paciente con cirrosis son las varices esofagogstricas en el 90% de los casos, y en el 10% restante lo es la gastropata hipertensiva o las lesiones ppticas. Adems del diagnstico del origen de la lesin sangrante, el tratamiento del paciente con hemorragia por varices esofgicas incluye la reposicin de la volemia, la hemostasia de la variz sangrante y la prevencin y el tratamiento de las complicaciones. Los objetivos del tratamiento son controlar la hemorragia y prevenir su recidiva precoz. La combinacin de tratamiento endoscpico y farmacolgico (somatostatina o terlipresina) posee un efecto sinrgico para alcanzar estos fines, y constituye la mejor opcin teraputica disponible, consiguiendo controlar la hemorragia en el 85% de los casos31.

Medidas generales y reposicin de la volemia

Los pacientes con sospecha de hemorragia variceal aguda deben ser manejados en Unidades de Cuidados Intensivos. La reposicin de la volemia debe ser cuidadosa, con expansores plasmticos para mantener la estabilidad hemodinmica y transfusin de concentrados de hemates para mantener la hemoglobina en 8 g/dl y el hematocrito en torno al 24%19. La prevencin de una hipovolemia prolongada reduce el riesgo de deterioro de la funcin renal y de infeccin, que se asocia a un mayor riesgo de resangrado y muerte. Tambin debe evitarse la sobreexpansin de la volemia que puede aumentar la presin portal y con ello el riesgo de resangrado.
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ciones de la glucemia de carcter leve durante la infusin, y dolor abdominal de carcter clico y nuseas despus de un bolo. El octretido es un anlogo sinttico de la somatostatina, de vida media ms larga y cuya utilidad en el tratamiento de la hemorragia por varices es discutida34. El descenso del GPVH que causa un bolo de octretido apenas dura 15 minutos y la infusin continua provoca taquifilaxia. El nico efecto hemodinmico contrastado del octretido es evitar la hiperemia y el aumento del GPVH que ocurre despus de la ingesta32. Ello explica que la mayor efectividad de este frmaco se ha demostrado en aquellos estudios en los se ha utilizado como adyuvante del tratamiento endoscpico31.

Tratamiento endoscpico
La endoscopia debe efectuarse en las primeras 12 horas, o en las primeras 6 horas si existe hemorragia activa e inestabilidad hemodinmica. El procedimiento endoscpico de eleccin es la LEB, pero no siempre es tcnicamente factible en varices sangrando activamente, y se utiliza entonces la inyeccin de esclerosante; sin embargo, ensayos controlados indican que la ligadura es ms eficaz que la escleroterapia en el control inicial del sangrado, especialmente en pacientes con hemorragia activa.

tes con insuficiencia heptica y renal avanzada, encefalopata, neumona por aspiracin, sepsis o que precisan ventilacin asistida, y en ellos el empleo de esta opcin teraputica es cuestionable. Las principales complicaciones de la DPPI son la disfuncin y la encefalopata heptica. La disfuncin se debe a estenosis de la prtesis por proliferacin de la neontima y afecta a ms del 80% de los pacientes al ao de su implantacin en el caso de las prtesis convencionales36. La elevada incidencia de disfuncin obliga a controlar peridicamente el funcionamiento de la prtesis. Ello suele hacerse analizando mediante ultrasonografa con doppler diferentes parmetros del flujo (velocidad, direccin) en la vena porta y en la prtesis, mtodo que posee una sensibilidad del 70-90% para detectar la disfuncin. La angiografa est indicada siempre que el doppler detecte anomalas en el flujo, se produzca un resangrado, o aparezca ascitis de novo o mayor dificultad para el control de la misma. La encefalopata aparece en el 35% de los casos, especialmente en los mayores de 60 aos, insuficiencia heptica avanzada o encefalopata previa, y en el 25% es refractaria al tratamiento convencional. La incidencia de ambas complicaciones se reduce notablemente utilizando prtesis recubiertas37, lo que ha extendido el uso de este tipo de prtesis en los ltimos aos.

Prevencin de las complicaciones Fracaso del tratamiento

A pesar de estas medidas, en un 10-20% de los casos la hemorragia no se controla o recidiva precozmente. Si durante la endoscopia inicial estos pacientes recibieron una sesin correcta de LEB, es improbable que se beneficien de sesiones adicionales en las horas siguientes. El taponamiento esofgico con sonda de Sengstaken-Blakemore est indicado como rescate para evitar el desangramiento de enfermos con hemorragia incontrolable y que se encuentran a la espera de un tratamiento definitivo en menos de 24 horas. En el momento actual, el tratamiento de eleccin en caso de fracaso del tratamiento mdico y endoscpico consiste en la colocacin de una derivacin percutnea portosistmica intraheptica (DPPI). Derivacin percutnea portosistmica intraheptica La DPPI es una derivacin portosistmica realizada mediante la insercin, a travs de un acceso percutneo, de una prtesis intraheptica situada entre una rama de la vena porta y una vena supraheptica, y su objetivo es conseguir una adecuada descompresin del territorio portal, de manera que el GPVH sea < 12 mmHg. En el tratamiento de la hemorragia aguda variceal la DPPI logra la hemostasia en 90-95% de los pacientes, con una mortalidad a corto plazo del 40%. La medida precoz del GPVH podra ser de utilidad para identificar a los pacientes con GPVH superior a 20 mmHg, que son los que tienen mayor riesgo de resangrado precoz y muerte9. En estos enfermos la implantacin precoz de una DPPI reduce el riesgo de recidiva hemorrgica y mejora la supervivencia a corto y a largo plazo35. La mortalidad tras la implantacin de una DPPI es especialmente alta (superior al 90%) en pacienOtras medidas esenciales en los pacientes con hemorragia por varices son la profilaxis de la encefalopata heptica y de las infecciones. La incidencia de infeccin bacteriana, especialmente por microorganismos gramnegativos de origen entrico, oscila entre el 35 y el 66%, dependiendo de la gravedad de la enfermedad heptica. Su presencia es un factor independiente de fracaso en el control de la hemorragia y de mortalidad hospitalaria. La administracin profilctica de antibiticos (por va oral o sistmica) a estos pacientes reduce en un 32% la incidencia de infeccin y aumenta en un 9% la supervivencia a corto plazo38. No existe consenso sobre cul es la pauta ms adecuada, siendo la ms sencilla la administracin oral de fluoroquinolonas (norfloxacino 400 mg/ 12 h) durante 7 das. Un estudio reciente ha demostrado que en pacientes con insuficiencia heptica avanzada (Child B/C) y hemorragia digestiva, la pauta intravenosa de ceftriaxona 1 g/24 h era ms efectiva que el norfloxacino por va oral en la prevencin de infecciones bacterianas39.

Prevencin de la recidiva hemorrgica

La elevada incidencia de resangrado en pacientes que han sobrevivido a un episodio de hemorragia variceal obliga a instaurar un programa especfico de prevencin, que se ha de iniciar antes del alta hospitalaria. Las alternativas teraputicas incluyen la LEB y los frmacos vasoactivos (fig. 3). La LEB ha sustituido a la escleroterapia como la terapia endoscpica de eleccin porque es ms segura y eficaz y est asociada con una menor morbilidad40. Las pautas de tratamiento y el control de seguimiento son similares a las que se
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causan un mayor grado de reduccin de la presin portal que cada frmaco por separado, pues atenan Hemorragia por varices el aumento de la resistencia portocolateral que causan los bloqueaVarices esofgicas Varices gstricas dores beta y que limita su efecto reductor de la presin portal. La administracin aislada de MIS reGOV1 GOV2 o IGV duce el GPVH en apenas un 10%, pero en combinacin con propraBloqueadores beta Pacientes no tratados Pacientes tratados nolol consigue un descenso clni MIS con bloqueadores beta con bloqueadores beta camente relevante del GPVH en un 50% de los pacientes45,46. Es de Valorar terapia Ligadura Bloqueadores beta endoscpica destacar que la adicin de nitratos MIS con adhesivos tisulares slo potencia la reduccin de la Resangrado presin portal en los pacientes no No reduccin GPVH respondedores a bloqueadores beta, o resangrado Ligadura mientras que no ofrece beneficio + bloqueadores beta adicional alguno en respondedores. MIS Ligadura No se recomienda la administracin aislada de nitratos en la cirrosis, pues Resangrado grave pueden acentuar la vasodilatacin perifrica, la retencin hidrosalina y afecDPPI o ciruga tar negativamente a la supervivencia47. El MIS se administra a una dosis inicial de 20 mg al acostarse, Fig. 3. Profilaxis de la recidiva hemorrgica por varices esofgicas y gstricas. DPPI: derivacin percutnea que se aumenta en 20 mg a los 4 das portosistmica intraheptica; GOV: varices gastroesofgicas; GPVH: gradiente de presin venosa heptica; hasta una dosis diaria de 40 mg. IGV: varices gstricas aisladas; MIS: mononitrato de isosorbide. La cefalea y la hipotensin ortosttica son los efectos adversos ms frecuentes y se producen en el 30% han comentado en la profilaxis primaria. La terapia endoscde los pacientes, aunque suelen desaparecer tras la primera pica acta causando trombosis y fibrosis de las varices, pero semana de tratamiento y slo en un 12% de los pacientes sin modificar los factores fisiopatolgicos subyacentes que obligan a retirar el frmaco. conducen a la hemorragia: el aumento de la presin portal y Tanto el tratamiento endoscpico como el farmacoldel aflujo sanguneo esplcnico. Sin embargo, la eficacia de gico son igualmente eficaces en trminos de resangrado y este tratamiento local se reduce con el tiempo y las varices mortalidad48,49. La combinacin de tratamiento endoscpico (LEB) y farmacolgico podra tener un efecto sinrgico en la recurren con frecuencia. prevencin de la recidiva hemorrgica, y parece el manejo Los bloqueadores beta (propranolol, nadolol), aisladams apropiado, pues ambos tratamientos actan por diferenmente o combinados con nitratos orgnicos (MIS), son los tes mecanismos en la prevencin de la hemorragia. Los refrmacos utilizados para prevenir la recidiva hemorrgica. La sultados de un metaanlisis reciente, que compara la combiadministracin de frmacos tiene por objeto reducir signifinacin de tratamiento endoscpico (LEB o escleroterapia) y cativamente el GPVH, pues la incidencia de resangrado es bloqueadores beta con cada forma de tratamiento por sepadel 6-16% en respondedores frente al 44-67% en no resrado en la profilaxis del resangrado por varices, indican que pondedores41-44. Es de destacar que no resangra ningn paciente en el que el tratamiento reduce el GPVH por debajo el tratamiento combinado es significativamente ms efectivo de 12 mmHg, y que slo resangra el 10% de aquellos papara reducir el resangrado digestivo y por varices, aunque el cientes respondedores en los que se consigue un descenso del beneficio sobre la supervivencia no es estadsticamente signiGPVH superior al 20%42. La tasa de respondedores es maficativo50. yor en pacientes tratados con bloqueadores beta y MIS que Existe otra aproximacin teraputica para la profilaxis seen los que reciben nicamente bloqueadores beta (42-59% cundaria que conlleva la monitorizacin del GPVH. Consisfrente a 36-38%, respectivamente), por lo que la combinate en constatar la eficacia del tratamiento farmacolgico (blocin de ambos medicamentos parece recomendable como esqueadores beta MIS) en trminos de reduccin del GPVH tndar de tratamiento farmacolgico en la prevencin de la mediante cateterismo de venas suprahepticas realizado barecidiva hemorrgica. Los nitratos orgnicos son frmacos salmente y a las 2-4 semanas de iniciado el tratamiento. Ello donadores de xido ntrico que reducen la presin portal al implica alcanzar rpidamente las dosis de mantenimiento con aminorar el componente reversible del aumento de la resisobjeto de que el enfermo est adecuadamente protegido en el tencia vascular del hgado cirrtico. El frmaco ms empleaperiodo de mximo riesgo de resangrado. Se ofrecera LEB a do es el MIS. En combinacin con los bloqueadores beta, aquellos pacientes tratados con frmacos en los que el catete698
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rismo de venas suprahepticas no objetiva una reduccin significativa del GPVH. No obstante, slo un estudio ha evaluado la eficacia de esta aproximacin, observando que el resangrado es prcticamente la regla (88% a los dos aos) en los pacientes no respondedores a frmacos que son posteriormente tratados con LEB51. En conclusin, lo ms lgico actualmente es el tratamiento combinado con frmacos y LEB en aquellos pacientes con primer episodio de hemorragia digestiva, la administracin de frmacos en pacientes que no los hubieran recibido previamente, y la LEB en aquellos en los que la hemorragia se produce mientras se encuentran recibiendo bloqueadores beta como profilaxis de la primera hemorragia (fig. 3).

TABLA 2

Clasificacin de las varices gstricas

Varices gastroesofgicas (GOV) Tipo 1: varices gstricas en continuidad con las esofgicas a lo largo de la curvatura menor gstrica (70%) Tipo 2: varices gstricas en continuidad con las esofgicas a lo largo de la curvatura mayor gstrica hacia el fundus (21%) Varices gstricas aisladas (IGV) Tipo 1: varices fndicas, sin continuidad con las varices esofgicas (7%) Tipo 2: varices gstricas ectpicas situadas en cuerpo, antro o ploro (2%)
Fuente: Sarin SK et al53.

Derivaciones intrahepticas
Si pese al tratamiento adecuado se repite el resangrado o este es grave, se debe de considerar la posibilidad de una DPPI o de ciruga derivativa. Comparada con el tratamiento endoscpico y el farmacolgico, la DPPI es ms eficaz en la prevencin del resangrado, pero se asocia a un mayor riesgo de encefalopata, sin diferencias en la mortalidad global, por lo que no debe ofrecerse como terapia de primera lnea. Las derivaciones quirrgicas (mesocava en H y esplenorrenal distal)52 presentan similares tasas de resangrado, encefalopata y mortalidad que la DPPI, aunque menor tasa de disfuncin en aquellos enfermos en los que la funcin heptica se encuentra relativamente preservada (Child A/B). La eleccin de DPPI o shunt quirrgico en este tipo de enfermos depende de la experiencia de cada centro y de las posibilidades de monitorizar el shunt.

obliga a excluir la existencia de trombosis de la vena esplnica. Consideradas globalmente, la tendencia a sangrar de las varices gstricas es menor que la de las esofgicas, si bien la gravedad de los episodios de hemorragia es mayor en las primeras. La menor tendencia al sangrado puede explicarse por el mayor grosor de la mucosa que las cubre y por el inferior valor medio de la presin portal respecto al observado en los pacientes con varices esofgicas, probablemente debido a la mayor derivacin de la sangre portal hacia la circulacin sistmica en estos enfermos. La incidencia de hemorragia en los pacientes con varices fndicas es del 16% al ao y del 36% a los tres aos, superior a la observada en enfermos con GOV1. Se han identificado como factores de riesgo de hemorragia de las varices fndicas su tamao, la presencia de puntos rojos y la gravedad de la cirrosis54.

Tratamiento
El tratamiento de las varices localizadas en la curvatura menor gstrica (GOV1) no difiere del referido para las varices esofgicas. El tratamiento ms adecuado de la hemorragia por varices fndicas (GOV2 o IGV1) no est definido, pues a diferencia de lo que ocurre en las varices esofgicas, el nmero de ensayos controlados y aleatorizados de los que se dispone es escaso para poder extraer conclusiones firmes. El propio diagnstico de las varices gstricas como origen de una hemorragia entraa mayor dificultad, y en un 50% de los casos no se diagnostica como causa del sangrado hasta que ocurre el segundo episodio. Los bloqueadores beta son la terapia de eleccin en la profilaxis de la primera hemorragia por varices gstricas (fig. 3). El control de la hemorragia aguda y la prevencin del resangrado de las varices fndicas se ha intentado con mtodos endoscpicos, radiolgicos y procedimientos derivativos (DPPI, ciruga). La administracin de frmacos vasoactivos est indicada durante la fase aguda de la hemorragia. El tratamiento endoscpico de eleccin, si la endoscopia demuestra sangrado activo, es la inyeccin de adhesivos titulares (como el cianoacrilato), y en menor medida, la LEB55,56. Tcnicamente el tratamiento endoscpico de las varices fndicas es difcil, mxime si el sangrado es masivo, por lo que su empleo en nuestro medio est poco extendido. En consecuencia, la mayor parte de estos pacientes son remitidos para realizar un procedimiento derivativo, generalmente una DPPI.
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Varices gstricas
Historia natural
Las varices gstricas causan el 5-10% de los episodios de hemorragia en pacientes con hipertensin portal. Durante la primera endoscopia, se encuentran presentes en el 6% de los pacientes con cirrosis y en el 19% de aquellos con hipertensin portal no cirrtica (varices gstricas primarias); un 10% adicional de enfermos las desarrollan en los dos primeros aos que siguen a la erradicacin de las varices esofgicas (varices gstricas secundarias). Las varices gstricas se clasifican segn su localizacin y relacin con las varices esofgicas (tabla 2)53. Las varices gastroesofgicas (GOV) son una prolongacin de las varices esofgicas y se clasifican en dos subtipos: las tipo 1 (GOV1) se extienden a lo largo de la curvatura menor y su manejo es similar al de las varices esofgicas, y las tipo 2 (GOV2) se extienden a lo largo del fundus y son ms largas y tortuosas. Las varices gstricas aisladas (IGV) aparecen sin que existan varices esofgicas y se subdividen en tipo 1 (IGV1) o fndicas y tipo 2 (IGV2), localizadas en cuerpo, antro o regin prepilrica. En pacientes con cirrosis las ms frecuentes son las GOV1. La presencia de IGV1

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La eficacia de la DPPI en el control de la hemorragia activa y en la prevencin del resangrado por varices fndicas es similar a la descrita para las varices esofgicas, con una tasa de control inicial de la hemorragia cercana al 90%57. Sin embargo, con frecuencia las varices gstricas no desaparecen pese al adecuado funcionamiento de la derivacin, por lo que en muchos centros se realiza de forma simultnea una embolizacin de los vasos colaterales de los que se irrigan las varices gstricas. La ciruga de devascularizacin conlleva una mortalidad elevada y la eficacia de la derivacin esplenorrenal distal ha sido escasamente estudiada.

8. 9.

10. 11. 12.

Gastropata de la hipertensin portal

La prevalencia de la gastropata de la hipertensin portal en la cirrosis es del 80%, pero presenta una baja incidencia de sangrado, del 2,5 y el 12%, si se considera hemorragia aguda o crnica, respectivamente. La hemorragia aguda presenta una menor mortalidad que la causada por varices esofgicas, del 10%, y una alta tasa de recidiva, de un 80% a los dos aos. El tratamiento de la hemorragia aguda es la administracin de frmacos vasoactivos; la somatostatina consigui la hemostasia en todos los pacientes con hemorragia aguda por gastropata de la hipertensin portal a los que se les administr, en el nico ensayo clnico controlado realizado hasta la fecha con somatostatina58. En caso de que exista alguna lesin que sangre persistentemente, puede ser de utilidad la coagulacin endoscpica. La recidiva hemorrgica se reduce un 50% con propranolol59. La implantacin de una DPPI est indicada en pacientes con episodios repetidos de hemorragia aguda o que precisan de transfusiones frecuentes por sangrado crnico pese al tratamiento con propranolol. En este contexto es importante realizar el diagnstico diferencial con la ectasia vascular del antro, pues esta entidad no responde al tratamiento con DPPI60.

13. 14. 15. 16. 17. 18.

19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34.

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