Psico pato tol loga Y Sem Psicopa Semiologa Psi Psiquitrica rica

Ricardo Capponi M.
Profesor instructor Depto. Psiquiatra Facultad de Medicina Divsin Ciencias, Medicina Sur, niversidad de C!ile Profesor "u#iliar Ctedra Psicopatologa, $scuela de Psicologa niversidad Catlica de C!ile.

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PRLOGO

(os te#tos que contri)u*en a la informacin psiauitrica constitu*en !op* un caudal im)arca)le. $s tarea difcil para el estudiante de la especialidad e#traer aquellas lecturas que tengan realmente un carcter iniciador fundamental. "quel que, escoge, * acepta como desafo al paciente pertur)ado mental, necesita no slo informarse acerca del reconocimiento de los !ec!os psquicos anormales * del lengua+e convencional con que se les denomina, sino adems, entrenarse en desarrollar una mentalidad psiquitrica a)ierta, e#ploradora, auda, * creativa, que le permita integrar a la informacin reci)ida una profunda *permanente ea)oracin personal, tanto de la realidad clnica que a)orda como de s mismo. $l cauce que contenga la amena,a de des)orde, sea intelectual, afectivo, omnipotente o personalista, por mencionar slo algunos ser siempre la viva conciencia de que todo acto m-dico es fundamentalmente un acto de -tica, * mu* en especial en la disciplina psiquitrica. Fruto de largas !oras de tranquila discusin, suscitada por pacientes * compartida pen la docencia com.n, las pginas que siguen recopilan los conceptos, descripciones * denominaciones que !emos considerado esenciales para la iniciacin psiquitrica. /uestra primera intencin fue configurar con ellas un cuadernillo au#iliar para la docencnia psiquitrica, que facilitara la adquisicin de !a)ilidades de destre,as en el reconocimiento, descripcin * denominacin de los !ec!ois psquicos inslitos que ofrece tanto el paciente que se propone a la accin m-dica especiali,ada como el que se niega a ella, pero de alg.n modo es denuncicado. (a seriedad investigadora * el enorme esfuer,o de integracin informativa del Dr. 0icardo Capponi !icieron posi)le que impensadamente tomara la forma de un te#to. (a realidad clnica, en psiquiatra, adopta fisonomas verstiles seg.n la direccin de los interrogantes con los que se la cuestiona. $sta peculiaridad de lo psquico, que pro)a)lemente sea e#tensiva a otros modos de realidad, es agente de confusin para aqu-l que se inicia en la especialidad, * que proviene de un largo entrenamiento en el modelo m-dico tradicional, )a+o una epistemologa que en lo fundamental es de causalidad lineal. 1rasladarse al modelo psiquitrico del enfermar * padecer, con su multicausalidad circular, de determinancia )io2psico2social es un salto epistemolgico mal tolerado, * muc!as veces se !ace a)ismal. 1al ve, la me+or manera de reali,ar este cam)io epistemolgico ineludi)nle, es iniciarese enla intencin ricamente sostenida del esfuer,o del o)servador * descriptivo, esencialmente fenomenolgico, evitando cautelosamente en tal primer tiempo formativo todo cuestionamiento e#plicativo de la realidad clnica psiquitrica. /o siempre es fcil resisitir el encantamiento de lo e#plicativo, que significa tanto reducir la angustia ante lo conocido,como li)erar la fantasa encadenada. Sin ema)rgo, este tra)a+o de+a mu* en claro que evitar lo e#plicativo, no inferir nada a trav-s de lo evidente, es una etapa rigurosa en la formacin psiquitrica, * que una ve, adquirida la !a)ilidad * destre,a en la o)servacin * descripcin rigurosa, sera mutilador para el pensar psiquitrico detenerse en tal trama. "s lo plantea el captulo que se refiere a la perspectiva categorial * a la perspectiva dimensional donde se de+an a)iertos los lmites de transicin !acia la integracin con el pensar !ipot-tico e interpretativo. $stamos ciertos de la solvencia con que los aspectos anterioirmente destacados, entre otros muc!os, !an sido tratados en este tra)a+o de sntesis * creacin reali,ado por el Dr. Capponi. $l estudio est, adems, enriquecido por la formacin filosfica del autor, adquirida

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en la disciplina acad-mica. $s pues, producto no slo d ela visin clinica que !emos compartido, sino tam)i-n de las formas de pensar. Dra. 3vette Claudet 1. Santiago, Septiem)re, '456

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I INTRODUCCIN

1. DEFINICIN DE OBJETIVOS DEL TEXTO

$ste tra)a+o es fruto de una necesidad detectada en nuestra practica docente. 1anto en los cursos de pre2grado como en la formacion de post2grado en Psiquiatria, !emos asistido a la dificultad que tienen los alumnos para acceder con cierto orden * co!erencia al reconocimiento de los fenomenos psicopatologicos desde el caudal de los !ec!os psiquicos normales. "l respecto les surgen muc!as interrogantes, con ma*or o menor claridad, pero que en general apuntan al deseo de satisfacer dudas respecto al enfermar psiquiatrico, desde la optica medica tradicional en la que !an sido formados. 1ales interrogantes pueden resumirse en las siguientes8 9Como los psiquiatras ordenan los elementos constitutivos de nuestra mente: 9;u- criterios su)*acen a este ordenamiento: 9Cual es la connotacion precisa de aquellos terminos del lengua+e psiquiatrico con los cuales se designan estos elementos * estados psiquicos, *a sean normales o patologicos: 9Como detectarlos en los pacientes: 1enemos la impresion de que tras estas preguntas, opera la mentalidad de un medico con la formacion tecnica * cientifica propia del concepto occidental de la Medicina. "si, con la primera pregunta lo que se demanda es <cual es la =fisiologia= normal de este organismo que 3lamamos mente, * como se ordenan * relacionan sus constitu*entes> $n la segunda pregunta la interrogante es i,al ordenarlas de tal o cual modo, a que se le da importancia, a? =organo= afectado, al =sintoma@ o a la =funcion=. (a tercera pregunta se puede formular como i,cual es el me+or lengua+e denominativo de significacion mas universal para ?os signos * sintomas detectados: (a ultima pregunta apunta i,cual es la metodologia mas util para !acer la semiologia: 1odas estas interrogantes son validas. $n este te#to tratamos de tender un puente entre la actitud * el metodo general del medico, * la actitud * el metodo particular del psquiatra, partiendo de aquello que tienen en comun. $ste tra)a+o intentara responder las preguntas anteriormente formuladas, e#po2 niendo una forma de agrupacion * ordenamiento de los constitu*entes de la mente, en )ase a la clasificacion de las vivencias. 1am)ien mostrara que la consideracion de las vivencias como e+e de la clasificacion, es derivado de un metodo de apro#imacion al ser !umano, el metodo fenomenologico, el cual tiene su propia epistemologia en la filosofia fenomenologica. (a sintomatologia psiquica seran las alteraciones del vivenciar, ?as que adquieren su nom)re propio * constitu*en la psicopatologia, * su semiologia se !ard a traves del propio mdtodo fenomenolAgico. "si entonces el alumno de medicina * el estudiante de post2grado, podran visuali,ar que tras el diagnAstico psiquiatrico su)*acen principios que en su estructura * organi,acion son similares al diagnAstico mAdico. "si como a el en su formacion le ensenaron primero la fisiologia del aparato respiratorio, luego la fisiopatologia del mismo, para enseguida aprender cAmo se manifiesta esta fisiopatologia en el enfermo, a traves de una semiologia en cu*a practica clinica se entreno, o)servara que el metodo psiquiatrico Pgina 7 de %&'

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guarda analogias que le facilitan su comprension. Cera que cuando un psiquiatra se apro#ima a un paciente, estara considerando los aspectos psicolAgicos del funcionamiento del aparato mental, sus vivencias Danalogo a la fisiologiaE, la alteraciAn de estas, o sea su psicopatologia Danalogo a la fisiopatologiaE, * que esta psicopatologia se traduce en sintomas * signos que tam)ien son denominados con terminos propios por el psiquiatra Danalogo a la SemiologiaE. (uego que el psiquiatra !a*a o)tenido del paciente un con+unto de !ec!os psicopatologicos a modo de signos * sintomas, al igual que el medico los agrupara en sindromes, para enseguida u)icarlos en un diagnostico nosologico mas preciso. " modo de e+emploF el medico general e#trae una serie de sintomas * signos8 disnea, taquicardia, cianosis, !ipertamia, murmullo vesicular * )roncovesicular, e#pectoracion mucopurulenta, etc., * esta)lece un diagnostico sindromatico, que en este caso es un sindrome de insuficiencia respiratoria. (uego, sumando antecedentes * e#amenes de la)oratorio, intenta un diagnostico nosologico8 )ronquitis aguda, )ronquitis cronica, neumopatia, etc. 1am)ien el psiquiatra, al !acer analisis psicopatologico, e#trae una serie de !ec!os psicopatologicos como por e+emplo8 triste,a, decaimiento, anore#ia, pesimismo, desesperan,a, sentimientos de culpa * desvalori,acion propia, in!i)icion psicomotri,, etc., * los agrupa )a+o un cuadro sindromatico, en este caso sindrome depresivo. $n seguida con otros antecedentes * e#amenes se intenta un diagnostico nosologico8 depresion ma*or monopolar, )ipolar, distimia depresiva, etc. Desde otra perspectiva, cuando el medico se enfrenta a un paciente, es !a)itual que !aga una evaluacion del estado de ese paciente a traves del tiempo, los eventos que lo )an fortalecido, o por el contrario de)ilitado, * que lo predisponen a enfermar. Se revisa su pasado, * se lo mira en su conformaciAn dinamica a traves del tiempo, )a+o una perspectiva diacronica. (o mismo !ace un psiquiatra cuando intenta evaluar psicopatolAgicamente la estructura * organi,acion dinamica del su+eto en su e#presiAn mas esta)le, * que en definitiva cualifica las vivencias. $sto corresponde a la funcionalidad *oica. $n tal orden diacronico adquieren importancia crucial las e#periencias pasadas. Sin em)argo, aunque podemos !acer analogias entre los metodos de apro#imacion medica * psiquiatrica, no son !omologos. (a medicina tiene que ver con signos * sintomas, en cu*a evaluaciAn * descripcion de)emos evitar cuidadosamente, la evaluacion su)+etiva del o)servador. $n psiquiatria tratamos con fenomenos psiquicos, los cuales se nos muestran * aparecen en una interaccion medico2paciente que les permite salir a lu,. (a evaluacion tiene siempre un componente su)+etivo, * su valor de verdad proviene del consenso que se logre por parte de los psiquiatras que !an o)servado el fenAmeno. $l o)+etivo )asico de este tra)a+o es docente, teniendo como referente riguroso, la me+or formacion psiquiatrica * psicologica. (o creemos util tanto para el estudiante de medicina, por su caracter orientador en la semiologia psiquiatrica que el de)era mane+ar, como igualmente para la formacion del psicologo en esta area. "si como la formaciAn clinica de un estudiante de medicina comien,a en su curso de semiologia, tam)ien el psiquiatra en formacion de)e partir conociendo la semiologia psiquiatrica * su psicopatologia, antes de iniciarse en ningun otro am)ito del sa)er psiquiatrico. $n esta formacion de)e adquirir conocimientos )asicos so)re el metodo de apro#imacion mas util en psicopatologia, el lengua+e universalmente usado para designar los fenomenos, ademas de su ordenacion e interrelacion. De)e ser capa, de comprender desde un punto de vista fenomenologico, la relacion que e#iste entre la psicologia normal * la psicopatologia. $n resumen, los contenidos de este te#to son los siguientes8

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$n la introduccion, pretendemos delinear los metodos de apro#imaciAn a la psicopatologia con los que de)e tra)a+ar un psiquiatra o psicologo. $stamos convencidos de que un te#to de psicopatologia * que qui,as mas )ien pudiera 3lamarse de semiologia psiquiatrica, apuntando a su caracter de aplicacion practica, de)e privilegiar por so)re toda preciosidad teArica su eficiencia como instrumento de a*uda al acto de curaciAn mental. Y de lo anterior, llegaremos a la conclusion de que la etica de)e ser el principio orientador de todo te#to de ciencia aplicada, * mu* en especial en Psiquiatria. Desarrollaremos estas ideas en la introducciAn en relacion a conceptos de normalidad2anormalidad, salud2enfermedad * las posi)les consecuencias de la negacion de estas categorias. (uego senalaremos como * por que la etica de)e ser el principio orientador que determine el metodo de apro#imaciAn de un te#to de semiologia psiquiatrica. 1erminaremos descri)iendo los metodos a usar8 el fenomenologico descriptivo categorial * el fenomenologico descriptivo dimensional. " traves del desarrollo del te#to, pretendemos emplear un lengua+e semiolAgico )asico, respetando la connotacion !a)itual de los terminos. $n lo que se refiere a la psicopatologia * semiologia del Yo, inevita)lemente asumimos una vision propia, *a que es un area de la psicopatologia que los te#tos a)ocados al tema o no la tratan, o si lo !acen es para plantear un constructo !ipotetico que no se cine a la descripcion de lo o)servado, condicion que estimamos fundamental en esta tarea. 1uvimos dudas al incluir este capitulo en el con+unto del te#to, *a que es solo una proposicion, que representa un esfuer,o de integraciAn, sin tener la certe,a de !a)erlo logrado plenamente en sus contenidos. Decidimos presentarlo en el conte#to de un tra)a+o docente de psicopatologia, de manera que se vea con mas claridad la denuncia metodol)gica que !acemos. 3ntentaremos destacar el nticleo de identidad que e#istiria entre el !ec!o psicologico normal * el !ec!o psicopatolAgico, u)icando al comien,o de cada capitulo una )reve descripci)n de los aspectos psicologicos normales mas prA#imos al area del vivenciar e#plorado. /o pretendemos !acer una puesta al dia de las ultimas teorias psicopatologicas. $so no corresponde a un te#to cu*o o)+etivo principal es la semiologia psiquiatrica * que, por lo tanto, pretende descri)ir fenomenologicamente la vivencia en cuestiAn, * no el dar cuenta de las !ipotesis cientificas deriva)les, *a sean neurologicas, psicoanaliticas, )ioquimicas, comportamentales, etc. Como el te#to privilegia la pra#is medica en un sentido amplio * esta practica esta condicionada por los !alla,gos cientificos que nos dan la )ase para una eficiente intervencion so)re el su+eto, el progreso de la ciencia en cierta medida enriquece * motiva las descripciones fenomenologicas de la psicopatologia. $n relacion a esto podemos decir que el progreso de la psiquiatria )iologica !ace que la fenomenologia descriptiva adquiera un relieve especial, *a que muc!as veces la administracion de un farmaco va a depender del diagnostico psicopatologico de los sintomas del estado clinico. $l psicoanalisis * las escuelas dinamicas, en un sentido amplio, descri)e lo que pasa con la estructura * organi,aci)n del su+eto en sus interacciones, las dimensiones internas que conforman su sistema dinamico * cu*a posi)ilidad de modificacion radica en la actuali,acion de las varia)les en +uego, pero esta ve, orientadas por el terapeuta a una interaccion que indu,ca cam)ios en su estructura * organi,acion original para la me+or funcionalidad de la persona. $sta apro#imacion que nosotros llamamos dinamica, contri)u*e tam)ien con su progreso cientifico a la psicopatologia * es imprescindi)le que forme parte de un te#to de semiologia psiquiatrica que pretende ser util.

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2. FUNDAMENTOS DE LOS CONCEPTOS NORMALIDADANORMALIDAD, SALUD-ENFERMEDAD

". Introduccin " pesar del interes que suscitan temas tales como la delimitacion de los conceptos de salud2enfermedad, normalidad2anormalidad, es escasa la literatura que e#iste al respecto. $s pro)a)le que este fenomeno se de)a a la vocacion practica que tienen los profesionales dedicados al area de la salud, en especial los medicos, que los !ace poco proclives a la especulaci)n teorica. /o asi en el area psiquiatrica. (as primeras preguntas que surgen en el estudiante de medicina al !acer su curso de psiquiatria, o al )ecado en el inicio de su formacion, son de indole especulativa, en torno a que vamos a llamar sano, normal, enfermo o anormal. $sta refle#i)n se !a acentuado en especial estos ultimos &G anos, de)ido al cuestionamiento de la norma rigida * la relativi,aciAn de esta. 1am)ien !a influido el psicoanalisis * su vision de la psicopatologia como un continuo, en que la normalidad * anormalidad se plantean come, una cuestion de grados sin diferencias cualitativas, sino solo cuantitativas, * donde todos estamos e#puestos en ma*or o menor medida a transitar de un e#tremo al otro. "lgo similar !a sido el aporte de la antropologia cultural, que nos !a mostrado pue)los * culturas diversas de la nuestra, con una co!erencia interna que nos lleva a relativi,ar el concepto despectivo de =primitive,=. $n am)os casos, *a sea frente al enfermo mental como a culturas aparentemente mas rudimentarias, !emos perdido el aire de superioridad arrastrado tantos aiios * !emos relativi,ado la norma. Por otro lado conflu*en a este cuestionamiento los metodos sociologicos que senalan que las cosas no son lo que aparentan * que tras un psiquiatra, con las me+ores intenciones de a*uda, pudiera e#istir un mercenario de los intereses de una determinada sociedad. $sto ultimo esta fuertemente apo*ado por diversas teorias, metodos, tecnicas * lengua+es, que condenan la concepciAn de enfermo mental que mane+a nuestra sociedad, * propone cam)ios radicales. Movimientos antipsiquiatricos interesantes * que !an !ec!o notar su influencia en las ultimas decadas. Por ultimo, la crisis actual de las concepciones psiquiatricas no es sino la cristali,acion, en esta disciplina, de una crisis general de los valores * de las instituciones que vive nuestra sociedad. $s en los periodos de crisis, cuando el impulso * la motivaciAn a la accidn, planificacion * construccion de las cosas se ven tra)ados por la perdida del sentido, que el !om)re recurre a la meditacift * refle#ion, )uscando los fundamentos 'Agicos * epistemologicos de sus propias creencias8 =Me parece que es durante los periodos de crisis que los cientificos se vuelven al analisis filosAfico de lo que !acen= DH!an 1!. '4A4E. $ste camino refle#ivo que desarrollaremos enseguida sigue en gran medida el esquema planteado por Cu,,olaro M.F Normalita e devianza. 0ev. di Psic!iatria. 3talia '466, 7, p. %G2%&4.

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I. Concepto de normalidad /ormalidad etimologicamente significa dar cumplimiento a una norma. Para entender el concepto de normalidad de)emos a)ordar el tema de la norma, tal como es usado en la actualidad. " +uicio nuestro, e#isten dos significados del termino norma8 '. /orma ideal %. /orma descriptiva o estadstica o modal . Norma ideal! Se considera normal todo aquello que cumple con un cierto modelo que el !om)re valora * supone que de)e tratar de tender. Seria un estado convencional de perfeccion que no siempre es posi)le lograr, pero es la norma a la que se de)e aspirar. "quello considerado como norma ideal puede provenir de un modelo creado por el !om)re, el cual se supone de)e cumplirse para poder considerarse normal, o de un modelo e#traido de la naturale,a de los seres vivos, al que se le da el caracter de paradigma en que )asarse para calificar lo sano de lo desviado. 0evisemos am)as normas ideales. . . Norma ideal prescriptiva o del de"er. Concepto! $s la norma del de)er. /ormal es aquello que es como de)e ser * desviado o anormal, aquello que no es como de)e ser. $ste de)er ser es, en relacion a una !ipAtesis co!erente que da cuenta de como seria un funcionamiento optimo del su+eto. n e+emplo de norma prescriptiva o ideal en psiquiatria es la derivada del psicoanalisis. (a normalidad es considerada como una matri, de funciones altamente integradas. 0elaciona los diversos elementos constitutivos del *o en una interaccion que se descri)e como un funcionamiento ideal * optimo. $sto se aprecia cuando un psicoanalista !a)la de salud mental, como cuando se refiere al comple+o pro)lema de definir criterios de tratamiento e#itoso. Freud lo di+o8 = n *o normal es, como la normalidad en general, un ideal ficticio=. #imitaciones! aE Plantea un criterio su)+etivo, ar)itrario * selectivo, que es aquel que su)*ace en los fundamentos so)re los cuales constru*e su !ipotesis, al cual se supone de)e el !om)re tender para ser considerado normal. )E Como nadie puede alcan,ar una norma teorica tan perfecta, es un ideal ficticio frente al cual todos somos anormales. cE Carece de utilidad clinica, *a que no discierne finalmente so)re quien necesita a*uda. .$. Norma ideal natural% constitutiva o &uncional. Concepto! Cu,,olaro la llama norma constitutiva * la define como =aquella norma que precede a la identificaciAn de algun procedimiento=. $*nsecJ la llama norma natural apelando al modelo de funcionamiento en el cual se )asa. Kofstatter la denomina norma funcional * senala8 =es el estado adecuado de un individuo en relacion a sus fines * a su actividad=.> $sta norma en+uicia el comportamiento en )ase a las caracteristicas * a los o)+etivos de un individuo, * lo considera normal cuando es adecuado * eficiente. Presupone la e#istencia de un orden, orden que tendria su cumplimiento ma#imo en la eficiencia * adecuaciAn, o sea en el rendimiento, en el progreso * en la estetica, segun patrones su)+etivos. Detras de este orden e#istirian Pgina 5 de %&'

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le*es que regulan los fenomenos.2 (a anormalidad, la desviacion * la enfermedad serian una trasgresiAn a estas le*es. Cuando encuentra un fenAmeno que no puede ser e#plicado desde estas le*es, no reconoce la insuficiencia de la teoria, sino que estigmati,a el fenomeno. #imitaciones! aE $s un criterio de norma su)+etiva * ar)itrario. Proviene de una so)revaloracion de los procesos naturales en una concepcion positivista, que no integra el sentido de la limitacion, el defecto * la muerte. Corre el riesgo de implicar un activismo curativo a ultran,a, frente a todo aquello =no natural=. )E 3ncluso es dificil senalar que es natural * que no lo es. n pulcri)n enfisematoso tiene tam)ien sus le*es * normas de funcionamiento, ni mas ni menos que un pulmon sano. Mas aun, todo aquello que e#iste tiene una regla intrinseca de funcionamiento. /ada autori,a a definir al primero como menos natural que el segundo. $. Norma descriptiva% estadstica o modal. Concepto! /ormal es aquello que se o)serva mas a menudo, identificandose la norma con la ma*or frecuencia. (a diferencia entre normal2anormal es cuantitativa. (as conductas, las personali2 dades, las predisposiciones, las capacidades, los rasgos, etc., se distri)u*en segun la curva de Lauss. $l rango medio a)arca la psicologia normal, los dos e#tremos corresponden a la psicopatologia, anormalidad o desviacion. (a linea que separa estos grupos es anto+adi,a. #imitaciones! aE /o necesariamente lo mas frecuente es normal. $s mu* frecuente presentar estados gripales, sin em)argo no podriamos decir que es un fenomeno normal. )E n comportamiento normal en un am)iente * en una epoca, no lo sera en otro lugar * en otro momento. cE "l no estar definido el punto de la curva de frecuencia en el cual el normal pasa a ser anormal, no sirve en la practica como instrumento normador que indique con precision quien necesita a*uda. C. Relatividad de la norma $n el +ardin perfumado del templo de Cenus, ante la estatua de la diosa, Caride de Corinto * Calicrates de "tenas discuten =si es preferi)le el amor !ec!o con mu+eres o aquel reali,ado con !om)res=. $s el tema de un dialogo de (uciano de Samosata. (os argumentos de los discutidores son los de siempre8 Caride apela a las le*es de la naturale,a, las cuales es peligroso e impio violar, recordando que solo el amor !eterose#ual mantiene la conservacion de la especie, * afirma que es mas )ello !acer el amor con mu+eres. Calicrates re)ate que el !om)re no es un pasivo e+ecutor de los instintos, sino el autor de elecciones individuales * el inventor de comportamientos nuevos, * sostiene que para el es mas !ermoso !acer el amor con los muc!ac!os. (icino, ar)itro del de)ate, sentencia8 =el matrimonio es para todos, el amor con +ovencitos de)e ser solamente para los filosofos=. $l ano '4A5 la "merican Ps*c!iatric "ssociation DDSM 3lE clasifica)a la !omose#ualidad como un trastorno mental que figura)a entre las desviaciones se#uales, en el grupo de las neurosis, trastornos de la personalidad * otros trastornos psiquicos no psicoticos. $l 'B de diciem)re de '46&, el DSM 333 elimina de su lista oficial la !omose#ualidad. Desde ese dia, todos los !omose#uales Dal menos los americanosE, Pgina 4 de %&'

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anormales !asta %7 !oras antes, se curan como por encanto. $ntre los indios HMaJiutl de la isla Cancouver, de la costa noroccidental de S", la cultura se )asa en el =potlatc!=, luc!a por el prestigio. Megalomania, agresividad, desconfian,a, son privilegiadas * e#altadas por medio de sus costum)res en los torneos, en la provocaciAn * en las )atallas por el dominio. 0ut! Ienedict sostiene que el germen de la paranoia se )usca * se cultiva en la criatura en un co!erente sistema educativo, donde el comportamiento remisivo * pacifico se considera anormal. $n el otono del 64 se promulgo en 3talia la le* que permite el uso de la mari!uana * del !asc!ic!, tan normal como el consumo de alco!ol, ta)aco * cafe. $stos son e+emplos e#traidos del tra)a+o de Cu,,olaro, con el fin de ilustrar la relatividad del concepto de norma. (a esta)ilidad de los parametros que permitan distinguir entre lo normal * lo patologico parecen tam)alear. $n Lrecia la !omose#ualidad era normal para los filosofos, pero reproc!a)le para la gente comunF los !omose#uales se me+oraron a partir del ano 6& de una supuesta condicion enferma. n HMaJiutl, e#itoso entre su gente, para nosotros seria intemado con el diagnostico de paranoiaF * un masticador de coca de la ,ona andina, que pasa como uno mas entre los su*os, seria puesto en prision o en un centro de !igiene mental en nuestra sociedad. De lo anterior podriamos concluir que el comportamiento anormal es solo aquel que se desvia de la norma de una cierta cultura, en un momento !istorico dado. Como senala)amos en la introduccion, el cuestionamiento de la norma rigida * opresora de fines de siglo pasado, senalado por /iet,sc!e, refor,ado por las teorias psicoanaliticas de Freud * por los analisis sociologicos de Mar#, creA las condiciones para el surgimiento de una actitud relativista frente a la normaF lo esta)lecido, lo considerado convencionalmente como verdadero. 3lustra de manera concreta este transito desde una normatividad rigida !acia un relativismo mas respetuoso, el cam)io ocurrido en las posturas antropolAgicas. (a !istoria de la antropologia que va de (evi2Iru!l a (evi2Strauss muestra el pasa+e del etnocentrismo al relativismo etnico. G sea, de un evaluar todas las culturas, teniendo como paradigma la nuestra, a un considerar que ninguna cultura de)e en+uiciarse en relacion a otra. (evi2Iru!l * los etnAlogos del pasado conce)ian la sociedad primitiva como un escenario de los estados infantiles de la !umanidad. n ingenuo etnocentrismo lleva)a a considerar tal cultura como detenida, atrasada, respecto a la sociedad occidental. $sta postura de superioridad de Nccidente confirma)a los sustratos ideologicos de la intolerancia, el racismo * de la tendencia a coloni,ar, o sea, a sustituir violentamente la cultura de los demas por la propia =por el )ien de los otros=. (a moderna antropologia cultural, de la cual C. (evi2Strauss es el e#ponente mas cele)re, reconoce el error de quien pretende en+uiciar otra civili,acion con los criterios de la su*a propia. $l relativismo etnico plantea que no e#iste una cultura superior a la otra, *a que no e#isten parametros en )ase a los cuales !acer el +uicio. Cualquier parametro, norma o paradigma, se origina en el seno de una determinada cultura, cada una de ?as cuales tiene su sentido * co!erencia interna, siendo imposi)le demostrar su me+or o peor postura vital frente a otros. "l no disponer de criterio e#terno para en+uiciar otras culturas, de)emos aceptarla * respetarla glo)almente. D. Concepto de norma en la psiquiatria transcultural (a psiquiatria transcultural, o psiquiatria comparada o etnopsiquiatria, investiga los aspectos psiquiatricos que separan los limires de una sola cultura. $l concepto de norma, en relacion al en+uiciamiento de lo que seria normal o

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anormal en cierta cultura, materia de investigacion de esta rama de la psiquiaMa, se !a visto fuertemente influido por la antropologia moderna * los factores que anteriormente senala)amos. $stos investigadores !an ela)orado el pro)lema de la relatividad cultural del concepto de enfermedad mental, senalando *>descri)iendo nurnerosas culturas que mane+an concepciones significativamente diferentes de lo que se considera un enfermo mental. " su +uicio, un comportamiento psicotico en nuestra cultura, puede ser normal en otra. $l concepto de normal seria una variante del concepto de )ueno, * una accion )uena es aquella que es apro)ada por la colectividad, de acuerdo a sus consecuencias, creencias e ideales. $n otras pala)ras, la etnopsiquiatria rec!a,aria el concepto de norma ideal, * se adscri)iria al concepto de norma descriptiva, estadistica o modal. Como plantea Fole*, =el +uicio de normalidad de una cierta cultura puede * de)e fundarse solo so)re criterios estadisticos * prescindir de cualquier +uicio de valor, que sera inevita)lemente ar)itrario. $n suma, la cultura es la norma, * esta no puede confrontarse con otras=. Sin em)argo, de)ersamos precisar que los etnopsiquiatras no rec!a,an el concepto de norma ideal, lo que sucede es que se adscri)en a el en otra categoria. Consideran como norma ideal el relativismo. G sea, lo ideal, lo deseado, lo que de)e ser, es aquello que una cultura determina como tal. Y al interior de cada cultura la normalidad estara dada por el cumplimiento de estas normas )uenas para tal cultura, que evidentemente tenderan a ser las mas frecuentes. $n resumen, el concepto etnopsiquiatrico inclu*e la norma ideal aunque pretende rec!a,arla, al considerar el relativismo de la norma como ideal, * tam)idn la norma estadistica, como parametro al interior de cada cultura. Sin em)argo, esta posicion conlleva sus riesgos * contradicciones8 !a* sociedades, grupos * culturas que se adaptan a condiciones de vida infima, encuentran su sentido en esas condiciones, ela)oran sus normas * tienden a cumplirlas aunque estas impliquen grandes frustraciones * amarguras. Simplemente no sa)en que e#isten otras me+ores. $l !om)re puede contentarse con una reali,aciAn limitada * dolorosa de la prNpia !umanidad porque le parece que es la unica posi)le. $ste concepto de norma que de)ilita la motivacion a la superacion por parte del grupo, el deseo de cam)io estructural que generaria me+ores condiciones de vida, facilita tam)ien la pasividad por parte de quienes viven en me+ores condiciones * que a menudo mane+an el poder. =Para que nos ocupamos de los grupos marginados, si por nltimo ellos son felices asi como son=. Ntro deficit de este concepto relativista implica que la genesis del distur)io psiquico seria prevalentemente, si no e#clusivamente, cultural. (os factores psico)iologicos universales, aquellos aspectos constantes * unitarios que se dan en las enfermedades psiquiatricas a traves de todas las culturas, )a+o esta concepcion estan negados. "lgunos autores, como Cu,,olaro, Frig!i, OegrocJi * Magli, consideran que el error de los etnopsiquiatras relativistas *ace en so)revalorar los contenidos del comportamiento, los cuales son efectivamente relativos, * evitan asi el anfilisis de la forma * de la estructura. =(a percepcion delirante no podrd ser mas relativista en el plano de la forma= DFrig!i, '4ABE. =$l comportamiento de los HMaJiutl es analogo, no !omologo al de los paranoicos= DOegrocJi, '4B&E. =$l to#icomano se aliena, usa la droga para !uir de si mismo, su meta es el vacio * el anulamiento= DMagli, '464E. $l uso de las drogas en rituales * ceremonias religiosas es mu* diferente. 1iene un significado colectivo. $l c!aman es entermo. $s utili,ado por el grupo del cual forma parte * que le ofrece a su patologia... F =un nitc!o institucional8 de !ec!o el mismo perci)e su propia inclinacion c!amanica como dolorosamente egodistonica *, aunque utili,ado, permanece al margen del grupo= DCu,,olaro, '466E. "nali,ando esta misma situacion del c!aman, podemos evidenciar el tercer defecto

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del concepto de norma etnopsiquiatrico relativista. $l c!aman siente que !ospeda en el un omuncolo2devorador2del mal. (a tri)u cree, por tradicion, que los c!amanes tienen poderes so)renaturales. =Confundir las dos cosas equivale a negarse a distinguir lo sociologico de lo psicolAgico... el c!aman esta pertur)ado no porque comparte la creencia de su tri)u, sino porque, en su caso particular, tal creencia se transforma... en una e#periencia su)+etiva= DDevereau#, '46&E. $sta confusion entre lo sociologico * lo psicologico se da tam)ien al considerar la utilidad social como criterio de salud mental. =Ka* estados que llamamos patologicos, aunque estos puedan ser usados en un determinado conte#to. (a locura del c!aman es usada por su tri)u, asi como el nino psicotico es el Ploco por procura> que permite a una familia no enfrentar ?as funciones * los conflictos en sus otros miem)ros. $n cualquier caso, esta Putili,acion> no autori,a a negar la enfermedad= DDevereau#, '46&E. $stas ultimas refle#iones imponen ?as necesidades de ela)orar un fundamento de la norma. $. 'acia un &undamento del concepto de normalidad Kemos senalado en estos apuntes que la apro#imacion a la psicopatologia la !aremos a traves del metodo fenomenologico. Surge de inmediato la pregunta, F,e#iste un concepto de normalidad2anormalidad o salud * enfermedad, que pueda derivarse de este metodo: Creemos que no. $l metodo fenomenologico se inscri)e en lo que definiremos como el primer acto del que!acer medico, el momento en el que se descri)en los fenomenos. $l momento operativo dedicado a la modificacion de los fenomenos, que pertenece al orden de los valores, donde el !acer o no !acer es una elecciAn etica, * que es el que define en sentido estricto lo anormal o lo enfermo, es totalmente a+eno al metodo fenomenologico descriptivo que Qaspaers traslado a la psicopatologia desde la fenomenologia Kusserliana. "l llegar a este punto de)emos precisar algunos conceptos en relacion al metodo Fenomenologico en Psiquiatria. Fenomenologia en Psiquiatria puede tener dos acepciones8 en el sentido de una psicologia descriptiva de las manifestaciones de la conciencia, o como un metodo de investigacion de los modos de e#istencia del enfermo. (a primera, en definitiva la =psicologia descriptiva= es la propiamente Qaspersiana. Sarro Iur)ano en su tra)a+o =(a agonia del psicoanalisis=, senala que Qaspers, que a)andono la psiquiatria para dedicarse a la filosofia, en la cual se aplica el metodo fenomenologico propiamente tal, en el prAlogo a la septima ediciAn de su o)ra =Psicopatologia Leneral=, senala que su li)ro no representa una direcciAn fenomenologica en el sentido !a)itual del termino. Qaspers escri)e su psicopatologia general )asado en el concepto inicial de Kusserl so)re fenomenologia. (a captacion de las cosas mismas provenia de la descripcion saturada de rigor. De aqui proviene la fenomenologia descriptiva * elementalista de Qaspers. $n un segundo momento para Kusserl la fenomenologia de+a de ser una descripcion * se convierte en una intuiciAn de esencias. Qaspers para entonces estara dedicado a la filosofia, * seran otros los que aplicaran a la psiquiatria esta segunda acepcion del metodo, que corresponde al concepto de metodo fenomenologico mas comunmente usado. (a captacion de esencias se convierte en psiquiatria en la captacion de los modos de e#istencia del enfermo. Por esto se le denominara fenomenologia e#istencial. Sus pioneros son MinJoMsJi * IinsManger. $n esta escuela, si se puede deducir un concepto de !om)re enfermo, inspirado en la postura metafisica que ela)ora en relaciAn a la e#istencia. /o asi del metodo Qaspersiano, en tanto fiel recoleccion de lo e#perimentado por el enfermo * por el o)servador frente a este. " traves del te#to, usamos el termino fenomenologia en el

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sentido descriptivo Qaspersiano, * por ende no podemos desde este concluir un concepto de normalidad o anormalidad. $n la fundamentacion del concepto de normalidad distinguimos los siguientes tres aspectos8 aE La normalidad coma juicio inevitablemente subjetivo! Como !emos visto el esfuer,o por definir la anormalidad en terminos o)+etivos prescindiendo de los +uicios de valor, resulta esteril. De)emos aceptar que el acto de determinar lo normal o lo anormal es siempre un +uicio, o sea una operaciAn valorativa * por lo tanto su)+etiva, fundada so)re una diferencia cualitativa * no cuantitativa. $n estas operaciones valorativas distinguimos * clasificamos no solo en relacion a sus diferencias con los demas, sino que tam)ien emitimos un +uicio valorativo al atri)uirle un valor negativo a determinada condicion. $n medicina, * asi en psiquiatria como en cada ciencia aplicada, se llevan a ca)o dos operaciones distintas, aunque en la practica se reali,an fundidas8 '. n momento especulativo dedicado a la refle#ion e interpretacion o)+etiva de los fenomenos que pertenecen al orden de los !ec!os, siendo una accion descriptiva * cuantificadora. %. n momento operativo dedicado a la modificacion de los fenAmenos * orientado por un +uicio cualitativo, que pertenece al orden de los valores * es su)+etivo en el sentido antropocentrico. (a primera operacion pertenece al campo de la ciencia o)+etiva, naturalF la segunda es una eleccion su)+etiva, o mas precisamente etica. Como senala Cu,,olaro8 =Kasta el mas tecnico de los medicos, no escapa a esta )ipolaridad, la cual es intrinseca a su rol, a su funcion. /o puede sustraerse a la responsa)ilidad de un +uicio de valor. Cuando individuali,a un tumor, * en seguida cuantifica el grado de desarrollo segrin reglas convencionales, real,a un !ec!o natural. Cuando lo cualifica como enfermedad * los e#tirpa, lo valora como evento negativo, malo. DMalade, en frances, malattia en italiano, tienen la misma rai, que maloE. /egativo * malo respecto al !om)re, * concretamente a su paciente, no a la naturale,a. /osotros en+uiciamos como enfermedad el infarto que mata a un !om)re o la locura que altera su mente, pero no asi un ciclon o la e#plosion de una estrella. $stos fendmenos los consideramos impresionantes pero naturales, o sea normales. /o nos planteamos que contravengan las le*es naturales. ;ue un !om)re muera de infarto o enloque,ca es un evento a)solutamente natural, que no deso)edece ninguna le*F al contrario, nos muestra un natural * docil sometimiento a las le*es naturales. Pero no es la misma cosa para >el !om)re>. Y no lo es no porque de)e vivir * vivir )ien, es porque >quiere> vivir. $l tumor, el infarto, la locura, no son una transgresion a las normas naturales del !om)re, sino desilusiones de sus deseos. Sano2enfermo, normal2anormal son antinomias medicas, no )iologicas. Iasta pensar que el )iologo en+uicia la se#ualidad * la muerte como fenomenos del todo equivalentes, indispensa)les para el continuo renovamiento genetico que permite la evolucion de la especie. Por esto Cang!il!em escri)e que la patologia puede ser cientifica, pero nunca podra ser o)+etiva=. Kasta fines de la edad media, el !om)re occidental considera)a el universo como construido para sus fines, en una vision encantada donde todo era para * por el !om)re, ilusion narcisista antropocentrica de la realidad, que llega)a a conce)ir la enfermedad como tal para el !om)re * no para la naturale,a. 1odo esto mediati,ado por Dios. (o que Oe)er llama el desencantamiento del mundo que nace con el desarrollo de la racionalidad cientifica iniciada con Copernico * Lalileo, * que si )ien en su primer momento u)ica al !om)re en el centro del universo, en una comprensi)le actitud de so)er)ia, posteriormente

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lo llevara a darse cuenta de su limitacion * precariedad. Ko* dia se plantea un universo no necesariamente construido para sus fines, frente al cual de)e asumir un compromiso * una responsa)ilidad, donde los aspectos eticos co)ran un interes diferente al tradicionalmente planteado. )E La anormalidad, juicio que no es subjetivo ni objetivo sino etico. Kasta aca !emos senalado que el concepto de normalidad es un +uicio * que como tal es su)+etivo. $l fundamento, o dic!o de otra manera, las varia)les que su)*acen * contri)u*en a plasmar un determinado +uicio constitu*en en ultima instancia la postura etica del su+eto que emite el +uicio, pero que como veremos a continuacion, no puede reducirse a un simple su)+etivismo. (o que !emos querido su)ra*ar es que el concepto de normalidad no es puramente o)+etivo, para lo cual !emos resaltado su componente su)+etivoF para ser mas precisos, el +uicio valorativo no es ni puramente su)+etivo ni o)+etivo, es una categoria diferente, que se nutre de am)os en su constitucion pero no es ni lo uno ni lo otro. 1odo +uicio valorativo es dtico, * la etica, como rama de la filosofia, se preocupa del fundamento epistemolAgico * metafisico de los valores. /o es nuestra intencion e#tendernos en los fundamentos metafisicos de la a#iologia, pero si queremos senalar como el concepto de normalidad2anormalidad se situa * se !a situado en la !istoria de nuestra cultura inevita)lemente en el plano etico. Lregor* Ril)oorg en su Kistoria de la Psicologia Medica senala que en tiempos de Kipocrates, las pertur)aciones mentales no se considera)an enfermedades, aunque la mitologia griega a)unda en e+emplos de locura. (a tradicion !omerica era teurgica8 el !om)re se enferma)a mentalmente porque los dioses le quita)an su espiritu. $n Lrecia los enfermos se trata)an en los templos con !erederos sacerdotales de los secretos de la curacion, quienes intervenian con imponentes ceremonias religiosas. PlatAn considera)a dos clases de insania8 la locura * la ignorancia. Y tam)ien dos clases de locura o mania, un resultado de enfermedad, * otra =es un don de los dioses, es celestial, es una forma superior de locura * posee cualidades profeticas=. $l delirio de los profetas lo produce "poloF el de los =3niciados= DionisioF el de los poetas, las musasF el de los amantes, "frodita * $ros. (a tradicion medica iniciada por Kipocrates D7GG a.C.E, seguida por "sclepiades, Celso, "reteo de Capadocia, Celio "ureliano, Sorano * que culmina con Laleno D'&G2%GG d.C.E, quien reali,a una sintesis del intento riguroso * cientifico de la medicina greco2 romana, se vera a!ogada en el crepusculo de esa edad llamada comunmente del oscurantismo, en donde la enfermedad mental estara en manos de Dios * de su enemigo (ucifer. (as autoridades cristianas primitivas se plantean perple+as * temerosas ante la enfermedad mental. $ra frecuente que los locos se dedicaran a cavilaciones teologicas. $l pro)lema era si se esta)a frente a un santo o un demonio. $s San "gustin quien formula * sistemati,a los principios medievales de la psicologia !umana, fundiendo Dios * alma, teologia * psicologia, * marcando asi el tratamiento de la psicologia para toda la Kad Media. (as pertur)aciones psiquicas las padecen los !ere+es. "lgunos considerados como enfermos eran tratados con e#orcismos. Ril)oorg cita un vie+o manuscrito del siglo # referente al tratamiento con e#orcismo de la !isteria que se considera)a como un utero errante por el cuerpo. =iN!, matri,, matri,, matri,, matri, cilindrica, matri, ro+a, matri, )lanca, matri, carnal, matri, )endita, matri, grande, matri, neufrenica, !inc!adaS iN! matri, demoniacaS Yo te con+uro, o! matri,, por los nueve coros de los angeles * por todas las virtudes del cielo, a volver a tu lugar con toda la docilidad * calma posi)le * a no moverte * causar molestia alguna a esta sierva de

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Dios=. $n esta confusion en que el pecado * la enfermedad mental se identificaron en el espiritu del !om)re, sera el dia)lo el causante de la anormalidad psiquica, donde el pecado mas grave del !om)re * la mu+er * preocupacion fundamental del demonio es el se#o. Como dice Ril)oorg, =$l PFornicarium> de /ider * el famoso >Malleus Maleficarum> del siglo #v eran piedras miliares de una condicion indoma)le, * de un temor vivo=. Ciru+anos * clinicos famosos de la epoca comulga)an con este +uicio acerca de la enfermedad mental. Para Quan (ang, el demonio metia cosas en el cuerpo, para "m)rosio Pere =el dia)lo penetra a veces en nuestros cuerpos * nos tortura con e#tranos tormentos=. Fernel considera)a que los !om)res se transforma)an en animales por o)ra del dia)lo. Plater el ano 'AGG clasifico las enfermedades mentales, * considerA que todas eran provocadas por el demonio. (elo*er atri)uia la =mude, psicopatologica= al dia)lo, que ocupando todo el cuerpo del !om)re permanecia silencioso. (a $dad Moderna conci)e al enfermo mental, al anormal, a la lu, de su propia fe, pero esta ve, no es fe en Dios sino en si mismo, en su capacidad de dominar * controlar el mundo, acicateado por el fascinante mundo del progreso que le ofrece la ciencia * la tecnica. $s la perspectiva de la epoca clasica, cristali,ada en todo su esplendor en la ilustracion * la revolucion industrial. Foucault elogia la e#periencia medieval * renacentista de la locura, sin preocuparse de los e#cesos cometidos, sino valorando el caracter sim)olico que esos periodos le atri)u*en al loco como una figura escatologica. =$l de)ate en la Kad Media !asta el 0enacimiento del !om)re con la demencia, era un de)ate dramatico que lo enfrenta)a con las potencias sordas del mundo * la e#periencia de la locura se o)nu)ila)a entonces en imagenes donde se representa)a la caida, la consumacion, la )estia, la metamorfosis, * todos los secretos, maravillosos de la sa)iduria=. Sin em)argo, Foucault senala que con el advenimiento de la epoca clasica =la locura !a de+ado de ser en los confines del mundo del !om)re * la muerte, una figura escatologicaF se !a disipado la noc!e so)re la cual tenia ella los o+os fi+os, la noc!e en la cual nacian las formas de lo imposi)le. $l olvido cae so)re ese mundo que surca)a la li)re esclavitud de su naveF *a no ira de un mas aca del mundo a un mas alla en su transito e#trano, no sera *a nunca ese limite a)soluto * fugitivo. "!ora !a atracado en las cosas * la gente. 0etenida * mantenida, *a no es )arca sino !ospital=. 0efiere Foucault que la locura va a ser reducida al silencio por la epoca clasica a traves de la fuer,a. Se crea el !ospital general, instancia de orden monarquico * )urgues que se organi,a en Francia * posteriormente se e#tiende a toda $uropa. $l pro)lema de la anormalidad mental se confunde con la vagancia,la insensate,, la mendicidad * la ociosidad. Se transforma en un asunto de policia. $s una respuesta a la crisis economica del siglo #vii que en $uropa se traduce en desempleo, po)re,a, vagancia, agitacion, motines, etc., * por lo tanto peligro para el sistema esta)lecido. $s la ociosidad la que va definiendo el perfil del anormal. Foucault senala8 =$n la $dad Clasica, por primera ve,, la locura es perci)ida a traves de una condenacion Atica de la ociosidad, * dentro de una inmanencia social garanti,ada por la comunidad del tra)a+o, donde el inutil social es rec!a,ado. "l loco se le margina porque franquea por si mismo las fronteras del orden )urgues=. "l anormal se le rec!a,a por su falta de perseverancia, su insensate,, su ociosidad * po)re,a, su pasividad que cuestiona ese espiritu progresista, e#itista * eficientista de la epoca. $l anormal es despreciado porque no es como todos, no corresponde al promedio, escapa a la norma, a la medida, * cuestiona asuntos delicados que la sociedad no esta dispuesta a revisar porque intu*e que corroe sus cimientos. $l racionalismo * el positivismo gestados en la epoca clasica a!ogaran al !om)re *

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lo llevaran >a la desesperacion en nuestra epoca contemporanea. $s HierJegaard su e#ponente mas emotivo. HierJegaard quiere li)erar al !om)re de un Dios e#igente, racional * opresor. =(o que me importa es entender el propio sentido * definicion de mi ser, ver lo que Dios quiere de mi verdaderamente, lo que de)o !acerF es preciso encontrar una verdadF la verdad es para mi !allar la idea por la que *o quiero vivir * morir=. =... * la verdad consiste precisamente en esa !a,ana de elegir, con la pasion de la infinitud, lo o)+etivamente inseguro=. /iet,sc!e, Mar# * Freud tam)iAn emprenden a su modo la )usqueda de un !om)re nuevo. Para el primero sera el super!om)re que rompe con la moral restrictiva * se reali,a en plenitud dando rienda suelta a una naturale,a dionisiaca que lo !ara li)re. Para Mar# es el !om)re que logra li)erarse de la esclavitud de una sociedad en que las relaciones estan mediati,adas por el dinero. Freud desea li)erar al !om)re de las restricciones impuestas por una sociedad neurotica, narcisista, e#igente, castigadora * represiva, tra)a+ando so)re aquella instancia donde se incorporan dic!as restriccionesF el inconsciente. (os cuatro aspiran al mismo o)+etivo8 li)erar al !om)re. (a li)ertad se constituira en la piedra angular de la evolucion cultural de nuestra sociedad contemporanea. $s este, el momento !istorico que vivimos, que nos lleva a plantear la cuestion de la normalidad2 anormalidad en estos terminos8 la anormalidad como una perdida de la li)ertad. Kemos descrito como el +uicio de normalidad2anormalidad en la !istoria de Nccidente !a estado condicionado por el momento cultural por el cual la sociedad atraviesa. Se !a en+uiciado al anormal como un castigo de Dios, como un ocioso * actualmente como un reprimido en sus li)ertades de ser. Kemos senalado que no podemos en+uiciar una cultura o un momento cultural como superior o inferior. (os tres momentos son validos. Sin em)argo, todos tienen una responsa)ilidad !istorica, en relacion a la cual los evaluamos. Y esta es el +uicio Atico que se !i,o del enfermo mental, +uicio etico en cuanto entrana una pra#is. /o en+uiciamos que al loco se le !a*a considerado un santo o un demonio, postura inclusive interesante * atractiva, sino que se !i,o con e( /o en+uiciamos el considerar al anormal como al margen del proceso productivo, sino que se !i,o con el. 1ampoco se nos en+uiciara el considerar )o* dia al anormal como restringido en sus posi)ilidades de ser, sino que !acemos con el8 si tras esta concepcion del enfermo mental concluimos una practica en la cual lo =a)andonamos= para que se despliegue en toda su li)ertad, si por llevarlo a ser li)re lo sometemos a diversos procedimientos que resulten finalmente mas opresores que su propia condicion, o si lo acompanamos respetuosamente en la )usqueda de su propia e#istencia. $sta es en definitiva la ela)oracion etica que de)e asumir el profesional de la salud mental, como una responsa)ilidad ineludi)le. (a interrogante que surge a continuacion es acerca de la metodica a seguir. Metodica que nos condu,ca a una adecuada ela)oracion etica de los conceptos de normal idad2anormalidad. Podriamos decir que es la metodica de analisis valorativo etico o a#iolAgico, que de)en tener presente en su discernimiento todas las ciencias aplicadas. Siguiendo de cerca a ". Sala,ar Iond* en su te#to =Para una Filosofia del Calor=, queremos senalar los siguientes aspectos como los mas importantes en dic!a ela)oracion. Ka* )asicamente dos formas de relacionarse con el mundo, las personas * las cosas. $n una actitud en que la conciencia constata * en que la e#periencia se traduce en una contemplacion neutra de las cosas. G una conciencia * una e#periencia donde lo fundamental no es la constatacion o e#pectacion pasiva sino el compromiso. $sto ultimo significa aceptacion o rec!a,o del mundo por el su+eto. $s en esta segunda actitud donde se constitu*e lo esencial de la pra#is, * por ende de la vida valorativa o etica, *a que al e+ecutar algo modificamos, * en este acto !a* una aceptacion o rec!a,o implicitos. $sta e#periencia de valor no es solo afectivo2conativa, o sea no deriva de un su)+etivismo emocional. na parte importante de esta e#periencia valorativa esta dada

desde la vertiente intelectual. $n este proceso intelectual se ela)ora lo que Sala,ar Iond* senala como =el concepto de la cosa )uena en su genero=, pero advirtiendo que no se trata de conceptos o)+etivos, descriptivos con que operan la conciencia * e#periencia constativa * contemplativa. (o que esta varia)le intelectual aporta es la inserci)n de la realidad o)+etiva en la valoraci)n. " modo de resumen citamos al autor mencionado, quien senala lo esencial del acto de valorar, o sea del +uicio etico. =... $l valor no es una instancia o)+etiva ni, menos, su)+etiva sino una categoria, una condicion de posi)ilidad de un mundo o)+etivo de la pra#is * de su comprension * construccion racionales. $ste punto de vista, que puede llamarse trascendental, no de)e entenderse como reiteracion de ningun planteo filosofico !istorico, aunque se nutra de la tradicion del pensamiento critico. $#ige m7 )ien una concepcion a)ierta * dinamica de las instancias categoriales evaluativas entendidas como principios constitutivos de la vida !umana=. De lo anterior podemos concluir que el +uicio valorativo desde una perspectiva etica no es una instancia su)+etiva ni o)+etiva sino una categoria que de)e ela)orarse en miras al mundo de la pra#is, su comprension * construccion. Como senala)amos mas arri)a, esto se !a reali,ado e#plicita e implicitamente en la !istoria del !om)re. Si )ien antes se consider) la relacion divina, * mas tarde la capacidad productiva como elemento central que define la categoria Atica en el que!acer psiquiaMco, !o* dia es la li)ertad el parametro * el nervio sensi)le que la define. cE La anormalidad como perdida de la libertad8 =$l neurotico es incapa, de go,ar * de o)rarF de go,ar, porque su li)ido no se !alla dirigida so)re ningun o)+eto realF * de o)rar, porque se !alla o)ligado a gastar toda su energia para mantener a su li)ido en estado de represiAn * protegerse contra sus asaltos. /o podra curar mas que cuando el conflicto entre su *o * su li)ido !a*a terminado * tener de nuevo el *o la li)ido de sus ataduras actuales, sustraidas al *o, * ponerla nuevamente al servicio de este ultimo= DS. Freud, '4'6E8 Psicoanalista. =(a psiquiatria se distingue de la psicologia, porque tiene por o)+eto no la variacion del comportamiento en relacion a la !istoria personal, a los eventos, al am)iente, sino a las modificaciones del ser que impiden se lleve a ca)o esta conducta plastica= DKenr* $*, '4&BE8 Psiquiatra Nrganodinamista. =$l propAsito de la terapeutica no esta en resolver todos los pro)lemas del paciente, sino mas )ien en aumentar la capacidad de dste para que el resuelva sus propios pro)lemas= DQulian I. 0otter, '4B7E8 Conductista. =$l ra,ona)le equili)rio )a+o la guia del *o lleva a la capacidad de la li)re adaptacion por la facultad de elegir, a cada instante, sin modificarse a si mismo, modificar la realidad e#terna= DHrapt $.$., '4A'E8 Psicodinamista. =(o que esto* tratando de indicar es que no podria e#plicar el cam)io positivo que ocurre en psicoterapia si tuviera que omitir la importancia del sentimiento de li)ertad * de opcion responsa)le por parte de mis clientes. Creo que esta e#periencia de la li)ertad de eleccion es uno de los elementos mas profundos su)*acentes al cam)io ...(a li)ertad, rectamente comprendida es un cumplimiento por la persona de la ordenada secuencia de eventos de su vida. $l !om)re li)re se mueve voluntaria, li)re * responsa)lemente para desempenar su importante papel en un mundo cu*os eventos determinados pasan por el * por su eleccion * voluntad espontanea= DCarl 0. 0ogers, '4A7E. =/o de)emos de+amos influenciar por errados pre+uicios ampliamente difundidos ni de inutiles sentimientos de culpa8 ni tampoco intervenir con una especie de violencia farmacologica so)re el psiquismo * la personalidad del pacienteF nosotros de)emos en cam)io intervenir con los psicofarmacos so)re el sufrimiento, * so)re una serie de

distur)ios que !an alterado su modo de vivir * que lo degradan gravemente en su e#istenciaF so)re aquellos trastornos que el no !a deseado en a)soluto, * muc!o menos escogido, que en ningdn caso constitu*en para el una e#periencia mas o menos fa)ulosa, sino una e#periencia puramente dramatica, inutil * negativa para el desarrollo de su vida futura= DLian Carlo 0eda, '45'E8 Psiquiatra Clinico. =$s propio de la esencia de la vida psiquica * es prerrogativa del !om)re la capacidad de elegir las multiples dependencias del ser DDasinE. (a decision li)re se mueve en el am)ito de esta sintetica vision generali,adora. Cuando esta posi)ilidad se altera, el !om)re caeF su comportamiento no tiene mas la impronta de la eleccion li)re= DRutt Q., '4A&E8 Psiquiatra e#istencialista. =Si quisidramos definir al !om)re, !a)riamos de !acerlo como un ser que va li)erandose en cada caso de aquello que lo determina Dcomo tipo )iologicopsicologico2 sociolAgicoE=. =1oda li)ertad tiene un Pde que> * un >para que>. Si preguntamos Pde que> es li)re el !om)re, la respuesta es8 de ser impulsado, es decir que su *o tiene li)ertad frente a su elloF en cuanto aPpara que> el !om)re es li)re, contestaremos8 para ser responsa)le. (a li)ertad de la voluntad !umana consiste, pues, en una li)ertad de ser impulsado para ser responsa)le, para tener conciencia= DCiJtor $. FranJlF '45BE8 Psicoanalista e#istencial. =(a actividad psiquica es la integraciAn de las funciones en una serie de actos cada ve, mas indeterminadosF puede definirse como una marc!a !acia la li)ertad, !acia la autonomia de la ra,An * de la personalidad. (a enfermedad mental... es siempre la su)integraci)n de la actividad psiquica en ciclos cada ve, mas automaticos * determinados= DKenr* $*, '4&AE. Kemos iniciado este analisis citando a algunos de los e#ponentes mas represen2 tativos del pensamiento psiquiatrico del siglo ##, con el fin de mostrar como el pro)lema de la li)ertad esta presente como una de sus preocupaciones fundamentales en relaciAn a la enfermedad o anormalidad. Cu,,olaro considera que muc!os investigadores, a menudo partiendo de premisas teoricas contrastantes, concuerdan en encontrar en la enfermedad somatica o psiquica un deterioro actual o potencial de lo que Canguil!em denomina la normatividad. Con este termino el autor senala la capacidad que tiene un su+eto de instituir normas. =Ser sano o normal significa no solo tener una norma en una situacion dada, sino ser normador en esta * en otras eventuales situaciones. (a sanidad * la normalidad poseen un margen de tolerancia frente a las adversidades del am)iente= DCanguil!em L., '4AAE. Cu,,olaro senala8 =/o estamos o)ligados a vivir en grandes alturas ni de enfrentar esfuer,os fisicos mu* pesados, pero el poder !acerlo significa ser superior, porque puede suceder que un dia sea necesario. (a enfermedad * la anormalidad son siempre una reduccion de la capacidad de afrontar diversas situaciones. (a !emofilia no es aparentemente nada, sino !asta que so)reviene el traumatismo. (a enfermedad no es un desorden sino la su)stituciAn de un orden por otro, por supuesto natural, pero que en+uiciamos inferior. 3nferior por varios motivos, pero so)re todo porque es mas limitante=. $n la misma linea H. Loldstein afirma que la enfermedad es un modo de vida estrec!o, sin generosidad creadora, por que no decirlo, sin audacia. =$l enfermo es enfermo por no poder admitir mas que una norma... $l enfermo no es tal por falta de norma, sino por la incapacidad de ser normativo= DCanguil!em L., '4AAE. $n definitiva, la anormalidad seria una patologia de la li)ertad que impide la e#pansion de la e#istencia, del e#istir, del =e#2sistere=, del ser del !om)re. Leorges "mado D'45BE enriquece estos conceptos poniendo especial enfasis en el proceso creador, como conductor de la reali,aciAn de nuestra e#istencia.

(o citamos e#tensamente8 =(a creatividad es la gracia, en el do)le sentido de armonia del mantenimiento * de inspiracion concedida. (a creatividad es en esencia la resurreccion perpetua de la vida a partir de la muerte asumida. /o es pues necesario que la creatividad produ,ca resultados, =creaciones= en los dominios material, intelectual o espiritual, las creaciones son en parte el tri)uto pagado a la pesante,. $l estado creador es inutil, superfluo, puede asumir la apariencia del +uego o de la locura. /i el +uego ni el tra)a+o se reali,an necesariamente con espiritu creativo. Y tampoco la locura ni la ra,on. Sin que el su+eto lo sepa, son esos momentos de li)ertad, que marcan su vida, los que lo sostienen en su evolucion autentica, en la cual el su+eto adquiere lo que puede 3lamarse su =naturale,a propia=, su =pro*ecto fundamental= o sus =em)lemas del set= que, en cada nueva toma de conciencia, se precisan * se amplifican por si mismos=. Mas adelante senala el mismo autor8 =Ser * sentirse real son los atri)utos propios de la salud=, esta es a!ora la afirmacion fundamental. =Con esta e#periencia se vinculan la situacion de las pulsiones * la estructura del *o, no de acuerdo con un determinismo causal, puesto que ser * pulsiones no pueden compararse en el mismo piano. (a certe,a de e#istir parece previa. $l instinto entra en relacion con una realidad de entrada multiple, contradictoria * cam)iante. $l instinto promueve los sentimientos * la accion. $l ser profundo, antiguo, presente, funda la unidad * la permanencia. $s la realidad de la realidad. Y la apertura al ser se encuentra en el am)ito transicional, al comien,o de la vida * durante toda la vida=. =De manera que en adelante se evitara caracteri,ar los casos patologicos teniendo solo en cuenta el desfasa+e cualitativo * cuantitativo respecto de los individuos supuestamente normales. " esta evaluacion negativa de)e agregarse una evaluacion positiva, la cual es ann mas intuitiva puesto que se trata de apreciar el modo de ser del su+eto, su sinceridad consigo mismo, su >creatividad>, su movilidad. "qui es mu* importante reconocer sectores sanos en los que el individuo permanece )ien vivo a pesar del peso que puede aplastarlo en otros sectores=. (a meditacidn etica so)re normalidad * anormalidad a)andono las comparaciones con la naturale,a * se centro en el !om)re mismo * su e#istencia. Son conceptos que estan mas al servicio del !om)re * su desarrollo, conceptos profundamente !umanos en los que se aprecia la influencia de uno de los movimientos filosoficos * culturales mas representativos de nuestro siglo, el e#istencialismo. $l Dr. Dorr destaca a traves de un interesante analisis etimologico de la pala)ra norma, el do)le caracter que tiene originalmente este concepto en la cultura !elenicaF la naturale,a, * el !om)re mismo, como medida de lo normal. Senala ademas el importante rol de los filosofos modernos en la reconsideraciAn del !om)re mismo como medida, varia)le que !a sido a)andonada por el naturalismo * positivismo de la ciencia empirica. (o citamos te#tualmente8 =/ormalidad viene de norma. $l significado original de la pala)ra latina >norma> es >escuadra>. $n latin, angulo recto se dice >angulus normalis>. $ste sentido geomAtrico de la pala)ra >norma> se conserva en otros terminos vinculados a ella, como >regla>. Si nos remontamos a la pala)ra griega original DgnomonE se nos !ace aun mas patente el significado de >norma> como >medida> determinante * perfecta, por cuanto >gnomon> significa >relo+ de sol> o mas precisamente Ppuntero de relo+ de sol>. $ste significado primordial contiene, a nuestro parecer, los elementos mas esenciales del concepto de norma * normalidad8 el encuentro del !om)re * la naturale,a en torno a una medidaF el !om)re fa)rica un disco * un puntero a traves de los cuales es medida la rotacion cosmica. (a norma la da la naturale,a en su movimiento perfecto, pero ella de)e ser Pleida> por el !om)re, pero no por cualquiera sino por un >conocedor>, alguien que sa)e leer el tiempo, que puede medir su perfecta

regularidad=. $l discurso acerca de la normatividad precisa un principio inspirador general, pero no ofrece una definicion conclusiva, o sea una formula que indique ?as caracteristicas necesarias * suficientes para decidir en forma categorica si una determinada condicion es anormal o no. $sta queda en manos del =conocedor= segun Dorr, en nuestro lengua+e, del =e#perto=. RY como procede este =e#perto=: Creemos que es consustancial al concepto de normalidad2anormalidad la inca2 pacidad de poder ser definido de tal manera que permita, al aplicarse frente a un fenomeno, concluir si este es anormal o no, como si fuera un instrumento de medicion. $sto se de)e a que es un acto de discernimiento etico, de por si comple+o * profundo, donde se de)en con+ugar o)+etividad * su)+etividad en el sentido que !emos senalado. $l diagnostico so)re la anormalidad de tal o cual su+eto, se )asa como !emos visto en un analisis de sus posi)ilidades de decidir * vivir con li)ertad, dadas las condiciones * circunstancias en las que se desarrolla. $sta evaluacion sera, por ende, mu* cauta * meditada. "demas de un conocimiento tecnico ca)al, requiere de un acercamiento a un numero comple+o de varia)les, las que de)en ser vivenciadas por el o)servador, quien !a ido afinando su propia capacidad en+uiciadora, a traves de la influencia del maestro en su formacion, en el continuo compartir con los demas profesionales que se empenan en su misma actividad, en el cultivo * desarrollo de su propia e#istencia que lo condu,ca a una pra#is etica consistente, * en la ela)oracion intelectual !onesta de la categoria etica, la cual se inspira en fundamentos filosoficos que no de)eria desconocer. 9Cmo se con+uga este criterio en situaciones concretas de la practica psiquiatrica: $n el desarrollo del te#to llamamos fenomeno psicopatologico a las alucinaciones, pseudopercepciones, angustia, etc. RComo podemos catalogarlos de patologicos, como un +uicio a priori, si aun no !emos dilucidado su caracter limitador en la e#istencia del su+eto: "ca de)emos considerar la diferencia que e#iste en considerar un fenAmeno aislado * un fenomeno en el conte#to del su+eto. "l estudiar fenomenos psicologicos aislados, catalogamos algunos como normales * otros como patoldgicos. $l criterio que su)*ace a tal division es estadistico. G sea consideramos que aquellos fenomenos que llamamos psicopatologicos, con alta pro)a)ilidad son estrec!adores * degradadores de la vida del paciente, * lo contrario para los fenomenos normales. Pero el +uicio definitivo es un +uicio de conte#to. Considerando todas las varia)les que anteriormente senala)amos, podemos afirmar si una alucinacion, un delirio, una desviacion se#ual en un determinado su+eto es normal o patologica, *a que como dice Dorr, =(os fenomenos psicopatologicos no de)eran ser vistos como meras deficiencias, con respecto a la normalidad termino medio. Mas fecundo parece el punto de partida de )uscar Pla positividad de lo negativo> =. $nriquece nuestras refle#iones al senalar ademas8 =$l caso de los genios nos muestra que en la perspectiva !istorica glo)al, lo que en un momento dado se pudo !a)er considerado sintoma 2* por ello anormal2, puede significar la )ase de un desarrollo !acia las formas superiores del espiritu *, por ende, !acia la normalidad=. Continua8 =(a e#istencia no solo de la positividad de lo negativo, sino tam)ien de la negatividad de lo positivo Dcaso de las normopatiasE sugiere fuertemente la conveniencia de aplicar el metodo dialectico en la psicopatologia. "l margen de unidades nosolAgicas * de distinciones ta+antes como sano2enfermo, normal2anormal, las manifestaciones psicopatologicas se presentan ante la mirada dialectica como grados de condensacidn de una estructura polar mas o menos ale+ada de una norma, la que conservando su sentido griego original seria la medida perfecta entre dos e#tremos imperfectos. (o importante de esta perspectiva es que la desviacion !acia un lado de la alternativa no necesita ser vista como una carencia, sino, por el contrario, como un despla,amiento dinamico de la

e#istencia en contra del otro polo de la alternativa=. F. Concepto (a"itual de en&ermedad. Importancia de su ordenacion nosologica ) criterios que de"e cumplir su clasi&icacion Kasta aca !emos tratado de precisar los criterios que su)*acen al acto de senalar un fenomeno como normal o anormal, pero tam)ien como sano o enfermo. Pero am)os terminos se usan con una connotacion diferente. Por anormalidad entendemos una falla o una deficiencia en aspectos estructurales del ser !umano, !a)itualmente mantenidos * persistentes a traves del tiempo. $l termino enfermedad en cam)io, si )ien puede tam)ien significar lo anterior, en muc!os casos apunta a fendmenos totalmente diversos. De)emos admitir que no poseemos una definicion de enfermedad como concepto glo)al DHendell 0.$., '46BE. $n cuanto a la definiciAn de las enfermedades en particular, siguen criterios mu* !eterogeneos8 algunas son definidas en )ase a la causa, otras en )ase a la lesion, otras en relacion a los sintomas. Pro)a)lemente, nuestra incapacidad de dar una definiciAn co!erente de la enfermedad en sentido estricto, es consecuencia de la !eterogeneidad logica de las definiciones de cada enfermedad DSccading Q.1., '46%E. Como senala Cu,,olaro, la introduccion de nuevos metodos * nuevas tecnicas de investigacion )an continuamente modificado la clasificacion de la enfermedad * el concepto glo)al de enfermedad. De cada periodo !istorico se !a e#traido algun criterio. "si entonces las m.ltiples enfermedades resultan definidas segan criterios logicos mu* diversos DHendell 0.F., '46BE8 '. $l prurito senil, * la proctalgia fuga, son simples sintomas. $n los al)ores de la !istoria de la medicina, la escuela de Cnido considera)a enfermedades distintas la ma*or parte de los sintomasF esta tendencia se mantuvo aun !asta el siglo #vai, * las dos mil cuatrocientas enfermedades enumeradas por Iossier de Sauvages, eran a lo mas sintomas aislados. %. (a ma*or parte de las enfermedades mentales son sindromes, o sea una constelacion de sintomas relacionados entre si, * con un pronostico determinado. $l concepto de sindrome esta)a *a presente, en em)rion, en los tra)a+os de la escuela empirica de Coo D!ipocraticaEF fue desarrollada mds tarde por 1!omas S*den!am en el siglo #vin. &. (a estenosis mitral, la colitis ulcerosa, los tumores * la enfermedad de PicJ son definidos en )ase a la anatomia * a la !istologia. (a practica de la autopsia fue trasmitida por Morgagni * Iic!at en los inicios del siglo #i#8 la enfermedad adquirio una anatomia patologica que la definia, o)serva)le en el cadaver, ademas de los sintomas * signos registrados en la ca)ecera del enfermo. (a introduccion del microscopio cada ve, mas potente permitio e#tender el concepto a nivel celular DCirc!oM, mitad del siglo #i#E * posteriormente intracelular. (a tecnica continua influ*endo en nuestro modo de conce)ir la enfermedadF la electroforesis, el analisis cromosomico, la microscopia electronica, !an llevado a definir enfermedades en terminos de genes * moleculas8 la porfiria es definida en )ase a la arquitectura cromosomica. 7. (a tu)erculosis * la paralisis general progresiva son definidas en )ase a la )acteriologia * en relacion al concepto de agente etiol)gico e#terno. 1al nocion nace con el descu)rimiento de las )acterias DHoc! * Pasteur, siglo #i#E, * encontro su ma#imo e#ito en la psiquiatria cuando /oguc!i demostrA la presencia del treponema en la

corte,a cere)ral del paralitico progresivo. 0esulta evidente que las vicisitudes del concepto de enfermedad coinciden con la !istoria misma de la medicina. $n nuestra clasificaciAn actual so)reviven * coe#isten enfermedad2sintoma, enfermedad2sindrome, enfermedad2lesion, enfermedad2agente etiol)gico. (a psiquiatria no !a estado a+ena a esta me,cla. Se !a !a)lado de enfermedad2 sintomas en los al)ores de la psiquiatria * posteriormente de enfermedad2sindrome DSindrome de Lan,erE, de enfermedad2lesion DDemencia artereoescleroticaE, de enfermedad agente2etiologico DPsicosis anfetaminicaE. Sin em)argo, creemos que en estos momentos no es lo mas urgente el !omoge2 nei,ar el concepto de enfermedad, dado que su importancia practica no radica en el nom)re mismo que se le da a determinado cuadro clinico, sino mas )ien a aquello que ese nom)re denota. $ste +uicio esta nuevamente inspirado en el caracter etico del que!acer psiquiatrico que al privilegiar la pra#is !ace que su o)+etivo fundamental sea la a*uda al enfermo. De a!i entonces que este ordenamiento de denotaciones, que es lo que !ace el psiquiatra cuando clasifica, de)e estar estructurado en relaciAn al acto de curacion. De a!i la importancia que tiene el adscri)irse a una u otra clasificaciAn. " nuestro +uicio, estamos plenamente de acuerdo con lo e#presado por 0o)ert (. Spit,er, en su tra)a+o =0esearc! diagnostic criteria8 0ational and 0elia)ilit*=. $l o)+etivo de una clasificacion se define en relaciAn a aquello que quiere ser clasificado. (os o)+etivos de una clasificacion de los desordenes mentales siempre de)en apuntar en un sentido amplio a la comunicacion, al control * a la comprensiAn. na clasificacion de las enfermedades mentales de)e permitir que aquellos que la usan se puedan comunicar en forma e#pedita acerca de dic!os trastornos. $sto significa usar nom)res de categorias que scan como a)reviaturas standard, que resuman * denoten ciertos rasgos * caracteristicas so)re los cuales e#iste sin duda comun acuerdo, * que de otra manera requeririan el uso de una intermina)le enumeracion de terminos. Por e+emplo8 cuando un clinico se refiere a un trastorno de personalidad determinado, el esta tratando de comunicar un con+unto de rasgos clinicos acerca de una persona sin tener necesidad de mencionar todos * cada uno de los rasgos que en su con+unto constitu*en dic!o trastorno. $l control de una enfermedad mental en terminos ideales apunta a la capacidad, *a sea para prevenir su presentacion o para modificar su curso con un determinado tratamiento. Por esta ra,on, el control es el o)+etivo mas importante de una clasificacion de las enfermedades psiquiatricas. na clasificacion es comprensiva cuando permite entender las causas de las enfermedades mentales * el proceso que se desarrolla en su persistencia * evolucion en el tiempo. (a comprension no es un fin en si misma Duna enfermedad puede tratarse sin conocerse su origenE, pero conviene que una clasificacion la tenga mu* presente, *a que a menudo lleva a un me+or control de la enfermedad. /os parece que en la actualidad el esfuer,o !ec!o por la "merican Ps*c!iatric "ssociation>s plasmado en el DSM 33 * el afio '465 en el DSM 333, es un )uen intento en la via de lograr una clasificacion que cumpla con los criterios senalados mas arri)a, * que creemos de)e tender a dar cumplimiento a una )uena clasificacion de las enfermedades mentales. Clasificacion que, como se !a planteado, es provisoria * que aunque presenta varias limitaciones, de)iera servir de marco de referencia para ela)orar ano a ano una clasificaciAn que cada ve, se acerque mas a ser comunicativa, comprensiva * controladora, o)+etivos en los que la pra#is psiquiatrica se reali,a.

L. *pistemologia de la negacion de los conceptos de normalidad+anormalidad ) salud+en&ermedad Kemos visto que anormalidad * enfermedad son un concepto, una a)straccion, creada por el !om)re, invenciAn util para clasificar los fenomenos en )ase a sus seme+an,as * a sus diferenciasF con el fin de controlarlas segun sus propios deseos. Con el progreso del conocimiento se modifican unos, se a)andonan otros, mientras surgen algunos nuevos. $n medicina son pocos los que cuestionan la utilidad del concepto enfermedad. Sin em)argo, en psiquiatria resulta tentador plantear la a)olicion del concepto enfermedad mental, tendencia que a todos nos !a cogido en algun grado, * que tiene serios representantes en la actualidad. $n relacion a esto surge una cuestion que para poder aclararla desde sus raices, de)emos remontamos a sus fundamentos epistemologicos. <;ue !a* detras del acto de negar la enfermedad o la anormalidad: Como !emos visto, el acto de calificar a alguien como sano o enfermo, normal o anormal, es un acto etico, un +uicio valorativo. n +uicio que denota el compromiso de las posi)ilidades de moverse con fle#i)ilidad * li)ertad por parte del su+eto. Quicio que su)ra*a diferencias entre unos * otros, valora al que posee mas li)ertad por so)re los que la tienen en menos, * llama la accion de a*uda por parte de unos como a la superacion por parte de los otros, todo esto en un marco de valores, o sea en un referente a#iolAgico. "ca *ace el origen del acto de a*uda, del acto de cura, aquello en lo cual se +ustifica el ser del medico. Su negacion entrana la negacion de la accion. 1odo es un trascurrir donde no e#isten diferencias, o si las !u)iera ninguna accion tendria sentido, *a que no !a* un o)+etivo a#iologico !acia el cual orientar la pra#is. $n otras pala)ras diagnostico, clasificacion, estrategia, planificacion * control no tienen sentido, *a que cualquier estado que se logre, no sera me+or que el anterior, no tendra un valor a#iologico superior. Caemos de lleno en la metafisica ni!ilista. $sta postura vital no es original de nuestro siglo. $s el resurgir de un sentimiento siempre presente en el !om)re * que en ciertos momentos adquiere caracteres dramaticos. Citaremos a Castor /arvarte, quien !a tratado en forma e#tensa * profunda el tema en su te#to Ni(ilismo ) violencia. =$l ni!ilisrno puede afectar a la vida de varias generaciones *, por todos los indicios, es posi)ilidad individualmente siempre a)ierta, !istoricamente latente, que toma su punto de partida en el sentimiento de un minus de dificil e#plicacion=. =Momentos depresivos !an afectado * afectan a todas las grandes culturas. n caso nota)le se encuentra nada menos que en el siglo en torno al cual se pone en marc!a la cultura occidental en Lrecia Dentre vii * vi a.C.E. $l segundo momento menos patente por lo am)iguo de su e#presion, * como disfra,ado, acontecio dos siglos despuAs, con el )rote disolvente de la alta sofistica DPitdgoras * LorgiasE. n momento confuso aparece durante las ultimas decadas del 3mperio 0omano antes de nuestra era * se prolonga con alti)a+os !asta sus postrimerias. Cuelve a asomar tras el 0enacimiento entre los siglos #v * #vi, * reaparece en pleno siglo T3T=. =$n cada una de las epocas de ni!ilismo suficientemente propagado, aparece un fenomeno de crisis doctrinaria * un temple estimativo de negociaciones, *a sea en la forma de resentimiento religioso, de repudio metafisico, disolucion etica, cam)ios politicos originados por la fuer,a, arte * pensamiento pesimista o cultos asceticos. (a confusion suele ser el clima en el que las decisiones se toman *, por consiguiente, de las diversas formas que el ni!ilismo adopta, * el !om)re aparece como suele decirse, desorientado *

sumido en la angustia=. =$l ni!ilismo, esa asumpci)n de la inanidad de todo, ese desanimo que, mas del mero )arrunto, acepta la nada tras los ideales primero, tras la vida * el ser por ultimo se encontrara ante el pro)lema de la adopcion del tipo de vida correspondiente. Pero este decidido pro*ecto es *a una elusion. Porque !ace de inmediato del ni!ilismo una mascarada. Iusca algo que !a decidido no encontrarF mas aun, que no e#iste. n ni!ilismo puro solo se cumple en el a)andono, la indiferencia * finalmente en la autodestruccion no provocada. $l suicidio pasivo seria su limite, * solo si de)e prolongarse, e#ige un estilo de vidaF pero entonces de+a en parte de serlo. "!ora )ien, no conocemos culturas de gran envergadura que se !a*an suicidado=. $l ni!ilismo desde su postura apasionada, desde ese temple de animo propio, se traduce en una actitud valorativa sin la cual su ontologia no puede entenderse desde sus raices. Nntolagia que evidentemente !a cuestionado la metafisica tradicional * que la !a llevado a enfrentarse con su contrario, la nada, resaltando la importancia del acto etico de valorar, * aunque pare,ca contradictorio reivindicando la meditaciAn a#iolAgica, o sea etica. $sta valoracion, como !emos senalado antes, no es resultado de un impulso emocional descontrolado, que puede llevarnos a una etica destructiva, como en el caso del ni!ilismo, sino mas )ien una sutil * refinada interaccion entre el acto refle#ivo * el sentimiento afectivo profundo. Desde esta actitud se lograra la apro#imacion a una etica * a una a#iologia vital, consistente * verdadera. Colvamos a algunas refle#iones !ec!as por /arvarte al respecto, que coinciden con las citas de Sala,ar Iond* mencionadas con relacion al concepto de normalidad. =(a a#iosis, acto de valorar, acompana siempre al pensar, * no como som)ra inerte, sino como factor coactivo en la presencia, retenciAn * maduracion de la e#periencia del ser. /o podemos poner sin mds el lado estimativo del conocimiento en la cuenta del apetito, la emocion o el sentimiento, considerandolos, por anadidura factores a+enos al pensar. (os e#cesos en que !an incurrido algunas escuelas a#iologicas no de)e cegarnos para el reconocimiento de la a#iosis como factor de Psentido=>. =(a intuicion a#iatica no es, con la rotundidad proclamada casi siempre, un acto emocional. Cuando valoramos un acto de +usticia, el valor de un poema o de una accion moral, un )uen discurso o la )elle,a de una forma natural no nos sentimos solo agitados, para esa valoracion, por un sentimiento dominante o una emocion >sui generis>. $l acto de valorar requiere la actividad intelectual, una actividad mas sutil, !onda * ela)orada que el reconocimiento de la verdad matematica o logica. "l estimar Pentendemos>, * el temple que suscita es mas )ien mi#to entre la contemplacion mas perspica, * una refinada pasion. Contrario a lo que suele pensarse, la valoracion de una o)ra de teatro Duna tragedia, para poner un caso pasionalmente e#tremoE e#ige lo que podriamos llamar una Pfiltracion> emocional, cierto dominio de los sentimientos * una como depuracion afectiva, si queremos sa)er +ustipreciar la o)ra * enunciar un +uicio certero=. $stamos en un momento !istorico a,otado por la tragedia ni!ilista e insertos en un que!acer psiquiatrico que ademas de no ser a+eno a tal dilema, es intensamente e#igido a dar respuesta. =$l ni!ilismo suele ser un fenomeno de postrimerias, un de)ilitamiento de la voluntad * un sintoma de decadencia. Puede tam)ien manifestarse en los origenes de todo un periodo cultural, * !asta trascenderle, como es posi)le que ocurra con el )udismo=. =Para e#plicarnos el ni!ilismo de nuestro tiempo es necesario apuntar a la decadencia * crisis del sistema de valores esencial a la cultura europea. (o que se e#presa como crisis de la conciencia religiosa para los pue)los, se manifiesta como caida de la

metafisica entre los pensadores. Son momentos afines, !istoricamente coludidos qui,a. (es acompana el escepticismo en Atica, cu*o auge, cada dia mas acusado, afecta de modo mas sensi)le a las clases dirigentes * al grueso de los intelectuales * los grupos de profesionales. "parece, equivocadamente, como cam)io de rum)o etico, nueva conducta moral * asume la pretension de un perfeccionamiento de la moral vigente !asta nuestros dias. Pero *a !emos visto que la pretension antini!ilista puede ser tam)ien un factor ni!ilista DHierJegaard * /iet,sc!e entre los mas eminentesE que se enmascara con >nuevos valores> =. $stas apasionadas refle#iones so)re la filosofia ni!ilista resaltan sus contradic2 ciones, su aspecto po)re * defectivo, su pat!os * temple enfermi,o, la depresion que conlleva * su resentida negacion de la vida. $s insosteni)le, si se an!elan la veracidad * la consistencia. /os parece peligroso caer en la tentacion muc!as veces seductora de la negacioa. /o e#isten las enfermedades, no !a* normales ni anormales, son todos equivalentes, * la accion !umana modificadora, de a*uda, no tiene un sustento epistemologico, es una ocurrencia mas del !om)re, en su desesperada )tisqueda de sentido a una e#istencia que no lo tiene. 3ncita a la parali,acion de la accion, a la evitacion del compromiso, del acto generoso de entrega a traves de la ela)oracion lucida * activa de aquello que el otro requiere de uno. $la)oracion que se cumple en un cultivo e#igente de nuestras e#istencias * no en el a)andono negligente. $la)oracion que se ve perfilada cuando todo el actuar esta im)uido de una pra#is etica consistente. $tica que se constru*e desde una meditacion a#iologica, reconociendo inequivocamente la co!esion entre el acto de pensar, actuar * valorar. Y donde la intuicion a#iatica, proe,a intelectual * afectiva, requiere de una !onda, refinada, cuidadosa * constante ela)oracion. (as refle#iones so)re normalidad2anormalidad, salud2enfermedad, si )ien ocu8n a todo que!acer medico, co)ran especial interes * por que no decirlo atractivo, el am)ito psiquiatrico. (a pra#is etica del medico en relacion a considerar tal 8ndicion como enferma o no, se ve e#igida solo en forma e#cepcional. /o asi el psiquiatra, o el psicologo, quien a menudo se ve enfrentado al dilema de dirimir si < su+eto esta normal o anormal, o si esta enfermo o sano. Si aceptamos que esta <cision implica un +uicio etico, de)iera preocuparnos nuestra formacion etiea, * 8Meciar en profundidad su importancia en nuestro que!acer. "l no !acerlo corremos el riesgo de ser nosotros los anormales, porque como dice el Dr. Dorr8 Fe puede cumplir a medias o no cumplir cualquiera de los derivados concretos de la cura>, como la compasion, la consideracion, la renuncia, la !onrade,, etc., sin ser por ello anormal, pero lo que *a cae dentro del am)ito de la anormalidad es Mar en contra de estos principios naturales sin tener la conciencia de que se esta ,. deuda con respecto al otro=. $l afinamiento del +uicio etico es un proceso sin fin, cu*as varia)les mas importantes son una formacion tecnica lo mas completa * continuamente enriquecida, +unto a un cultivo de aquello que para ser )reves podriamos llamar, la relacidn e#istencial entre el terapeuta consigo mismo * con los otros. $sta relacion e#istencial del am)ito de la pra#is etica se nutre * se enriquece en la confrontacion con la teoria etica. $l psiquiatra o psicologo de)e tener acceso a una formacion en los conceptos fundamentales de la etica * preocuparse por una continua refle#ion en torno a ellos. $n otras pala)ras la filosofia no de)iera serle le+ana ni e#trana. 3nsistimos en que este aprendi,a+e intelectual llega a ser defectuoso si no va con+ugado e integrado a la e#periencia emocional. "ca co)ra especial relieve la figura del maestro, como e+emplo * testimonio de una pra#is etica con la que el estudiNnte se pueda identificar. $n la interaccion con estas e#periencias formativas el psiquiatra afina su

instrumento evaluador. $n otras pala)ras, cultiva * perfecciona la capacidad de discernir, si apro#imarse a un su+eto * a*udarlo porque esta enfermo o mas )ien ale+arse respetuosamente * no caer en una so)reproteccion danina de dudosa +ustificacion, que no es sino refle+o de la omnipotencia narcisista desplegada * refor,ada por la medicina occidental. $s evidente que el +uicio etico no solo surge en el proceso diagn)stico, sino que esta continuamente presente en el que!acer terapeutico, en una pra#is que al pretender cam)iar, esta continuamente en+uiciando esto o lo otro como inferior o indeseado, para transformarlo en algo mas valorado * deseado.

3. LA FENOMENOLOGIA DESCRIPTIVA CATEGORIAL Y LA FENOMENOLOGIA DESCRIPTIVA DIMENSIONAL

$n la practica psiquiatrica !a)itual, nos encontramos a menudo con dos situaciones que nos demandan actitudes * conductas del todo distintas. $s lo que trataremos de e+emplificar a continuacion. n paciente de 7B anos, casado, & !i+os, refiere que desde !ace un mes tiene la sensaci)n de que su vida no tiene sentido, nada le llama la atencion * cualquier situacion que le plantea minimas e#igencias lo angustia so)remanera. (os ultimos quince dias se 2 despierta a las B de la manana, no puede volver a conciliar el sue no * al apro#imarse el dia se siente a)rumado por el peso de una +ornada que antes afronta)a con soltura. Por su estado actual se siente mu* culpa)le, llegando a pensar que es un estor)o para los demas, * recordando persistentemente acciones pasadas de las cuales se siente arrepentido. Cree que no va a salir de este estado * en su desesperacion !a pensado seriamente en quitarse la vida. na paciente de &5 anos, soltera, profesora )asica, consulta porque =siempre !e sido nerviosa, pero desde !ace 'G anos, que empece a tra)a+ar en la escuela donde esto*, mi estado empeoro=. 0efiere que !ace muc!o tiempo queria acudir a un psicologo o a un psiquiatra, * que la semana pasada a rai, de una =pelea= con la directora, se !a sentido peor * se decidio a consultar. =Ka* dias en los que me siento pesimo, decaida=. Durante la entrevista se aclara que este animo empeora cuando enferma su madre a quien !a)itualmente cuida con especial esmero. =$n cam)io, !a* dias que me siento )ien animada, aunque siempre un poco nerviosa=. Se que+a de =vivir con dolores=8 cefaleas, dolores a)dominales, dolores de espalda, etc. 1oma dia,epam desde !ace varios anos, =o si no me aumenta el nerviosismo=. =;uiero que me a*ude a ser una persona mas tranquila, * a tener una cora,a para que las cosas no me afecten tanto, porque so* mu* sensi)le * *o veo que esa es la causa de mis nervios=. /adie dudaria que en el primer caso estamos frente a un paciente grave, que requiere un mane+o urgente * para lo cual es necesario precisar psicopatologicamente los sintomas que el paciente acusa. (a semiologia psiquiatrica en este caso estara orientada a evaluar fundamentalmente los trastornos de la afectividad, del pensamiento, de la psicomotricidad * de la sensopercepcion, para enseguida descartar compromiso de conciencia, memoria o inteligencia. Por Otimo, * como algo accesorio * ni siquiera relevante para decidir que !acer con el paciente, se !ard una evaluacion de su funcionalidad *oica. " traves de este analisis psicopatologico, se precisara la gravedad del cuadro depresivo, el riesgo suicida, la urgencia de su !ospitali,acion o la posi)ilidad de mane+o am)ulatorio, ademds del tipo de terapia que se de)e administrar a la )revedad posi)le, sea antidepresivos *Uo psicoterapia o electros!ocJ. /o ca)e duda que el Yo del su+eto !a participado * +uega un rol importante en la genesis del cuadro actual. Pero nadie dudaria que centrar el analisis en la dinamica *oica, en su organi,acion * estructura, relegando a un segundo plano la evaluacion de los sintomas * el planteamiento diagnostico del cuadro de estado, seria una negligencia imperdona)le, dado el riesgo vital del paciente. $l segundo caso nos plantea una situacion diferente, * demanda un metodo de analisis distinto al anterior. D(o mismo ocurriria si el paciente depresivo grave, despues de superar su cuadro de estado, consulta porque desea prevenir una pro)a)le recaidaE. Durante la entrevista con la paciente, el analisis psicopatologico, si )ien !ard consideraciones respecto a la naturale,a de los sintomas, en especial de la esfera afectiva, su o)+etivo fundamental * que imprimira un caracter distinto a dic!a entrevista es la dilucidacion de la

estructura * organi,acion del Yo del su+eto, que la 3leva a una interaccion conflictiva consigo mismo * con los otros. $s mu* pro)a)le que una indagaci)n psicopatologica e#!austiva en las diferentes areas del vivenciar distorsione la relacion terapeutica * tenga posi)les efectos *atrogenicos mas que de a*uda. $n este caso el terapeuta no de)e sentirse urgido a !acer tales averiguaciones, sintomaticas, sino mas )ien a)ocarse a descri)ir una organi,acion * estructura dindmica, evaluando el grado de compromiso de cada una de las dimensiones que configuran el Yo del su+eto, apro#imandose a la forma en que estas se fueron integrando a travAs del tiempo. $l paciente depresivo grave solo podra ser a)ordado en esta perspectiva, despues de la superacion de su cuadro de estado, * frente a su demanda de prevencion de recaidas pro)a)les. 1odos los te#tos de psicopatologia descriptivos fenomenologicos tratan e#2 !austivamente los aspectos sintomaticos del enfermar psiquiatricoF los trastornos del pensamiento, percepcion, afectividad, psicomotricidad, conciencia, inteligencia, atencion * memoria. Sin em)argo, sus descripciones acerca de la psicopatologia del Yo son escasisimas. (o contrario sucede con los te#tos de psicopatologia de orientacion psicoanalitica, que se centran en la psicopatologia del Yo * que se refieren tangencialmente a los instrumentos * elementos del vivenciar. $l .nico intento integrador que conocemos es el reali,ado por Castillo del Pino, por medio del metodo que el llama etodinamico, pero que representa fielmente el metodo psicoanalitico aplicado a dar cuenta de los elementos e instrumentos del vivenciar. Para lograr su o)+etivo crea todo un nuevo lengua+e, sutil, que en la practica carece de universalidad * que ofrece escasa consistencia al referirse a las enfermedades psiquiatricas propiamente tales, en la segunda parte de su o)ra. /o contamos con un te#to que integre elementos, instrumentos * cualidades del vivenciar, de una manera tal que nos permita !acer una semiologia psiquidtrica comprensi)le, comunica)le * efica,mente controladora de la enfermedad. Creemos que esta carencia surge de la po)re delimitacion de los o)+etivos psicopatologicos por un lado * semiologicos por otro, en el e+ercicio psiquiatrico. (a psicopatologia en su sentido estricto, pretende dar cuenta a traves de !ipotesis, e#plicaciones e interpretaciones, de aquello que sucede en nuestra mente, con las caracteristicas propias de una )uena teoriaF lo mas a)arcativa, lo mas reduccionista * !omogenea. "ca se inscri)e el pro*ecto de Castillo del Pino. na )uena teoria intentara reducir toda psicopatologia a los minimos elementos posi)les * de esa manera plantear un constructo convincente. G sea, todas las alteraciones procederan de conflictos inconscientes no resueltos, o de trastornos )ioquimicos, o de pro)lemas de aprendi,a+e, etc. " consecuencia de esto emplearan un solo metodo en el analisis psicopatologico8 *a sea psicoanalitico o quimico, o analisis funcional, etc., *a que mientras mas reduccionista * a)arcativo sea el metodo, de me+or calidad es la !ipotesis planteada. $ste es * de)e ser el o)+etivo del psicopatologo, por asi decirlo, =puro=. n te#to de semiologia psiquiatrica, en cam)io, como no pretende !acer teoria, elige su metodo en relaciAn a las posi)ilidades que este metodo le de, de apro#imarse al fenomeno de tal manera que facilite su control, comunicacion * comprension. $stos tres elementos, constitu*en la esencia del acto de a*uda por parte de los profesionales de la salud mental. n te#to de semiologia psiquiatrica tiene como o)+etivo a*udar a que esta pra#is se 3leve a ca)o cumpliendo lo mas ca)almente dic!os o)+etivos. Por otro lado, toda orientacion de la pra#is es etica. Y asi como la co!erencia teorica es lo determinante del metodo en la ciencia pura, en la ciencia aplicada sera la etica la que determinara el metodo a seguir. Consideramos que un te#to de semiologia psiquiatrica, cumple su cometido del

punto de vista etico, cuando posi)ilita una pra#is terapeutica, para lo cual de)e intentar cumplir con los requisitos de ser8 controlador, comunica)le * comprensi)le. Por Controlador queremos decir que guiara al estudiante en el aprendi,a+e de la semiologia psiquiatrica en una perspectiva tal que le facilite el acto de cura frente al su+eto que padece. $sto lo llevara a ca)o a traves de a*udar al estudiante a precisar los fenomenos clinicos en relacion a sus posi)ilidades terapeuticas, mas que a la confirmaciAn de !ipotesis teoricas, que si )ien pueden ser ra,ona)lemente convincentes, no siempre son eficientes para el mane+o del cuadro clinico. n te#to de semiologia psiquiatrica de)e ser comunica"le en el sentido de que tenga la capacidad de poder transmitirse lo mas universalmente posi)le, respetando en cierta medida el lengua+e conocido que *a go,a de consenso. Y en caso de modificaciones que pare,can estrictamente necesarias, de)en ser !ec!as con el o)+eto de facilitar la practica terapeutica, mas que por querer reali,ar constructos teoricos co!erentes pero cu*o uso practico queda reducido al pequeno grupo que cree en dic!as !ipotesis. (a comprensi"ilidad de un te#to de semiologia psiquiatrica esta dada funda2 mentalmente por la capacidad ordenadora de los constitu*entes )asicos del aparato psiquicoF su delimitacion, como su interrelacion, que permiten al estudiante una apro#imacion metodica *, en una cierta medida, esquematica. Desde otra perspectiva el te#to es =comprensi)le= cuando es capa, de mostrar, en la medida de lo posi)le, el continuo entre lo normal * lo patologico, de manera tal que facilite al estudiante la familiari,acion con el fenomeno mor)ido * sano. Definidas asi las cosas, creemos que un te#to de semiologia psiquiatrica de)e considerar el metodo fenomenologico descriptivo categorial para apro#imarse a los elementos e instrumentos del vivenciar. Y de)e apro#imarse a la psicopatologia del Yo a traves del metodo fenomenologico descriptivo, pero con una variante e#traida del psicoanalisis, que permite captar los aspectos dinamicos fundamentales. $ste metodo lo llamaremos Fenomenologico Descriptivo Dimensional. $n resumen, !emos querido senalar que la postura epistemologica que permite fundamentar que un te#to de ciencia aplicada Dcomo en este caso un te#to de semiologia psiquiatricaE pueda apro#imarse con dos metodos diferentes a la realidad Ddescriptivo categorial * descriptivo dimensionalE, es de corte netamente dtico. $tico en el sentido de privilegiar el caracter practico, de a*uda al su+eto enfermo, por so)re la preciosidad teorica. Y aunque pudiera decirse que la apro#imacion a los fenomenos psiquicos con dos metodos diferentes !ace que el te#to care,ca de !omogeneidad * consistencia teorica, este gana desde una perspectiva practica DeticaE al posi)ilitar una acci)n de a*uda mas eficiente para el paciente, o)+etivo principal de un te#to de semiologia psiquiatrica, * en el cual se da cumplimiento a la aspirada consistencia.

". #a -enomenologa como &undamento del metodo descriptivo (a psiquiatria se constitu*e como una rama mas de la ciencia medica cuando surge la nocion de enfermedad mental. $sto tiene fec!a, en '64&, Pinel =rompe las cadenas= de los alienados * los consagra como enfermos. Kasta esa fec!a eran considerados =trastornados del espiritu= o victimas de enfermedades so)renaturales, como la posesion demoniaca. De)emos esperar !asta el siglo #viii, el gran siglo del racionalismo * el iluminismo, para que se asiente la actitud cientifica iniciada por Lalileo * )ien formulada * e#plicitada por Iacon * Decartes. $l gesto elocuente de Pinel * su llamado a ver al =loco= como a un enfermo, es

seguido por varios compatriotas, naciendo las primeras descripciones medicas de enfermos mentales. Se destacan $squirol, Falret, Morel * Cotard. Mientras la psiquiatria nacia en Francia, los alemanes fieles a su sentido practico, construian !ospitales que desde el punto de vista funcional * administrativo eran e#celentes. $sto les permitio arc!ivar ordenadamente cuantiosa informacion que daria lugar a la delimitacion de cuadros clinicos, muc!os de los cuales perduran !asta !o* como tales. Se destacan Hal)a!un, OernicJe, Lriesenger * por so)re todo el discipulo de este ultimo, Hraepelin. Hraepelin marca el segundo !ito de importancia en la Psiquiatria, al ordenar * clasificar la a)rumadora cantidad de informacion clinica en relacion a8 la descripcion clinica, la etiologia, el curso * el pronostico. (a mania * la depresion las considero una misma enfermedad, psicosis maniaco2depresivaF * la distinguio de la demencia preco,, por las fases de remision de la primera * el curso gravemente deteriorante de la segunda. Hraepelin a su ve, reconoce a la paranoia como una en tidad clinica diferente de la demencia preco,, distingue a su ve, el delirium de la demencia * por primera ve, en una clasificacion de las enfermedades mentales inclu*e los conceptos de neurosis psicogenica * personalidad psicopatica. (a clasificaci)n de Hraepelin lleva el sello de la disciplina medica, al ordenar las enfermedades en relacion a sus signos * sintomas, a su etiologia, a su evolucion, curso * pronostico. na ve, familiari,ados con esta primera nosologa del enfermar psiquitrico, comien,an a surgir interrogantes espera)les8 9;u- es aquello que enferma: De acuerdo con la perspectiva dicotomi,adora mente2cuerpo, propia de la -poca, algunos contestaron siguiendo la lnea m-dica tradicional8 =el cere)ro, ,onas, neuronas * mol-culas del rgano donde reside supuestamente la mente=. Ntros, im)uidos por el naciente espritu freudiano, responden8 =lo que enferma es el aparato psquico conce)ido topogrfica * dinmicamente * cu*os elementos constitutivos 2*o, ello * super*o, en el primer aspecto * consciente, preconsciente e inconsciente en el otro2 entran en conflicto=. Sin em)argo, en este m)ito de respuestas prematuras, que conectan nuevas perspectivas con las *a tradicionales, surge un psiquiatra de genio * paciencia, ms conocido como filsofo * por lo tanto disciplinado en la refle#in profunda, quien respetando los !ec!os psicopatolgicos permite que se muestren por s mismos en toda su naturale,a, revelando as lo pertur)ado. /ace con Carl Qaspers el m-todo fenomenolgico en la Psiquiatra o ms estrictamente dic!o, aplica a la Psiquiatra el m-todo fenomenolgico desarrollado por Kusserl en la Filosofa. Kusserl, filsofo alemn de fines del siglo pasado, se re)ela contra el empirismo * el racionalismo reinante en esa -poca, acusando de limitado al primero * anto+adi,o al segundo. Su meta pas a ser la creacin de un m-todo que situara a la filosofa< =como una ciencia estricta=. De aqu surge el m-todo fenomenolgico, cu*os pilares fundamentales son los conceptos de intencionalidad de la conciencia * de redu>,ccin fenomenolgica. (a filosofa investiga la realidad del ser, realidad que depende de la conciencia * es en ella donde el ser se constitu*e. $l o)+eto supremo Ve la filosofa ser su descripcin. 9Y, cmo se muestra la conciencia para ser investigada: (a conciencia se !ace accesi)le a la investigacin a trav-s de su intencionalidad. Para lograr captar, descri)ir e investigar la intencionalidad de la conciencia, se !ace necesaria la reduccin fenomenolgica, que consiste en ser simple espectador que ingenuamente contempla * vive su realidad, sin detenerse a refle#ionar. Con la reduccin se prescinde de todo dato e#istencial * se focali,a aquello que se quiere aislar, pasando desde ese instante ese algo iluminado a constituir el o)+eto principal del anlisis, para de este modo alcan,ar el conocimiento intuitivo de la esencia * esclarecer as el sentido esencial del ser. Citando a Kusserl, =Ka* que colocar

entre par-ntesis el o)+eto real de veras, la cosa que est a! afuera. (a vemos, nos detenemos delante de ella, mantenemos los o+os dirigidos firmemente a ella * tal como la encontramos, como aquello que nos !ace frente en el espacio, la descri)imos * !acemos nuestra frase so)re ella=. "grega8 =slo consentimos en considerar, en descri)ir estas percepciones, sensaciones, etc., como las entidades que son en s misma, pero no toleramos +uicio de valor alguno=. Fue mu* atractivo este nuevo m-todo para Qaspers, que en alg.n sentido enla,a)a la filosofa con la psicologa, *a que el concepto de intencionalidad, descrito por Irentano antes que Kusserl, es =privativo de los fenmenos psquicos... * son los fenmenos psquicos los que constitu*en la conciencia=. Kusserl evit !a)lar de fenmenos psquicos e introdu+o la e#presin =vivencias intencionales=. Para Qaspers el camino esta)a a)ierto. (a intencionalidad no era otra cosa que la interrelacin de un *o dirigido a un o)+eto. Pero este carcter intencional se constitu*e como vivencia. "s llegamos a que la constitucin )sica de lo psquico es la vivencia. Ser entonces, a trav-s del anlisis fenomenolgico de las vivencias, como llegaremos a descri)ir =los !ec!os psquicos normales=, es decir, la psicologa *, a trav-s del anlisis fenomenolgico de las vivencias pertur)adas, llegaremos a descri)ir =los !ec!os psquicos pertur)ados= o sea, la psicopatologa. Surge la pregunta8 9Cmo reali,ar el anlisis fenomenolgico de las vivencias: " trav-s de su reduccin fenomenolgica, tal como Kusserl lo propuso para la filosofa al decir8 =nos detenemos delante de ella... la descri)imos... no refle#ionamos... no la en+uiciamos=. Como dice 0oa, =es la necesidad de ver los sntomas Dvivencias pertur)adasE como formas vivas configuradoras de la e#istencia mor)osa, lo que lleva a la investigacin fenomenolgica, como lo !ara un estudioso del arte, de darle suficiente espacio * tiempo al sntoma, para que !a)le por s mismo, antes de referirlo precipitadamente a otros fenmenos de engaWosa familiaridad=. =Para evitar, entonces, ese reduccionismo parcial, el fenomenlogo coloca provisionalmente entre par-ntesis las consideraciones respecto al origen del sntoma * lo retiene ante su vista !asta que revele su ritmo ntimo. $n cierto modo rescata la dignidad de ellos frente al psiquiatra e#plicativo * comprensivo, que lo ve como mera seWal de algo ms importante que ocurre en el fondo=. Se tiende a confundir el m-todo fenomenolgico con el m-todo descriptivo tradicional de las ciencias naturales. (a diferencia fundamental radica en que el m-todo clsico est preocupado de descri)ir los !ec!os * acontecimientos e#ternos del fenmeno, o sea, los sntomas * signos como el o)servador los ve sin considerar la e#periencia su)+etiva del enfermo. n e+emplo de este m-todo sera la !istoria clnica m-dica de un paciente con un padecimiento somtico. $l m-todo fenomenolgico al considerar que lo esencial de la conciencia es su intencionalidad Dconclusin a la cual se llega apro#imndose fenomenolgicamente a la concienciaE, determina que todos los fenmenos psquicos que son dados en la conciencia tienen este carcter. Para poder captar la intencionalidad de los actos psquicos Dde las vivencias, de la interrelacin del *o dirigido a un o)+etoE, es necesario preocuparse preferentemente de la e#periencia su)+etiva del enfermo. (a apre!ensin de la e#periencia su)+etiva del enfermo constitu*e el aspecto ms propio del m-todo fenomenolgico en psiquiatra, * al mismo tiempo el ms controvertido. /adie tiene acceso directo a las e#periencias su)+etivas de otro. Slo es a)orda)le a trav-s de dos vas8 la e#presin corporal * el lengua+e. " trav-s del lengua+e el paciente nos autodescri)e su su)+etividad, a trav-s de su e#presin corporal

nos muestra con significantes lo que sucede en su vivenciar. Para poder captar esta e#periencia, acto que se !a denominado de =comprensin fenomenolgica=, de)emos !a)er tenido un cierto grado de e#periencia similar que nos permita sentir e imaginar con cierta familiaridad la que el paciente nos muestra. Comprender fenomenolgicamente el odio que siente un paci-nte !acia alguien, es imposi)le si no somos capaces de sentir de alguna manera el odio !acia los dems. (a aparente gran de)ilidad del m-todo sera su confia)ilidad, *a que si no es posi)le acceder directamente a la su)+etividad del paciente, que podamos !acerlo indirectamente implica varios supuestosF la introspeccin que !ace el paciente es una informacin vlida, que la comunica sin deformaciones, * que e#trapolamos desde nuestra e#periencia su)+etiva una vivencia que corresponde a lo que el enfermo quiere e#presar. Podemos apreciar la importancia que tiene en el anlisis fenomenolgico, lo vivido, lo e#perimentado * lo sentido por el o)servador. De a! que en la configuracin de los fenmenos mor)osos adquiera importancia radical la vivencia del o)servador. Xste da un carcter su)+etivo a la fenomenologa, que !a sido fuente de numerosas crticas, *a que la =normalidad o anormalidad=, =comprensi)ilidad e incomprensi)ilidad= de la vivencia en cuestin, estar definida tanto por la apro#imacin individual * e#clusiva del su+eto o)servador como por el grado de concordancia con otros su+etos o)servadores. De aqu se desprende la importancia que tiene la comunica)ilidad funcional entre los profesionales que estudian el rea vivencial. $llo implica que el lengua+e empleado respete lo ntimo * natural del sntoma, al punto de que logre reactuali,arlo aun cuando el paciente estausente. n esfuer,o aclaratorio implica no slo considerar los aspectos presentes positiva2 mente en el !ec!o psicopatolgico, sino, adems confrontarlo con !ec!os psicopatolgicos anlogos, de modo tal que adquiera vivo relieve lo que -l no es. (a descripcin clsica se centra en las seme+an,as de los !ec!os psicopatolgicos anlogos * no en sus diferencias aclaratorias. "lgunas varia)les que se de)en tener presente para lograr una descripcin fenomenolgica lo ms confia)le posi)le son8 . *n relacin al paciente aE $star atento a que su relato sea vera,, si no lo es, captar la intencionalidad de tal actitud de suplantar sus e#periencias su)+etivas por fantasas o recuerdos que corresponden a otras situaciones vividas. )E Promover descripciones espontneas * detalladas de las e#periencias su)+etivas. cE Mane+ar la reticencia, el negativismo, el oposicionismo * el escamoteo, con !a)ilidad, superando la negacin a comunicarse por parte del paciente a trav-s de un acercamiento adecuado. dE 1ratar que el lengua+e que use el paciente sea apropiado. Muc!as veces la introspeccin !ec!a por el paciente es adecuada * desea comunicarla, sin em)argo, el mal uso de las pala)ras, dndoles un sentido impropio nos desorienta. eE Poder percatarse de aquella introspeccin que est deformada por limitaciones propias de la misma enfermedad. $. *n cuanto al o"sevador aE "sumir una actitud li)re de pre+uicios, sin intentar !acer correcciones causales ni construir !iptesis en relacin a lo que se o)serva. )E Permitirse sentir e#periencias emocionales su)+etivas. ;ue el paciente repercuta interiormente cuando se est frente a -l. 0econocer dic!as e#periencias sin temor ni ansiedad. cE $star atento al defecto de pro*ectar precipitadamente nuestra propia su)+etividad frente a un fenmeno que el paciente descri)e, sin que la e#periencia su)+etiva del

paciente concuerde con la nuestra. dE Descri)ir con detalle, * te#tualmente, e#presiones corporales * frases del paciente, evitando t-rminos mu* gen-ricos que pueden aplicarse a muc!as situaciones distintas * no nos muestran lo peculiar del fenmeno, provocando una a)urrida familiaridad, al leer posteriormente estas descripciones. eE sar sin temor recursos casi novelescos, empleando muc!as veces frases compuestas, nom)res ad+etivados, metforas * prrafos te#tuales. $s necesario destacar el valor de una protocoli,acin certera, que integre lo dic!o anteriormen2 te. $sto es enfati,ado por ". 0oa cuando dice8 =$n sus descripciones el fenomen2 logo )uscar pala)ras que no velen lo ntimo del sntoma, de tal modo que -l conserve su frescura * resonancia original, aun cuando el enfermo no est- presen2 te. Si la descripcin no lo logra, la cam)iar por otra. $n su empeWo aclaratorio, reunir los aspectos negativos a lo que el sntoma no es, poni-ndolo frente a sntomas similares. " la inversa de lo ocurrido en la ma*ora de las descripciones clsicas, que como *a se !a dic!o marcan )ien las seme+an,as con trastornos patolgicos ms conocidos=. =De a! que la !istoria clnica de)e contener los sntomas, la manera cmo se !an o)tenido, la descripcin te#tual !ec!a por el enfermo, la tonalidad afectiva del relato * la entrevista, su repercusin en la mmica, la conducta espontnea * provocada, tanto frente al e#aminador como al am)iente del Kospital * de la casa. $l cuidado en el vestir * en el arreglo personal. $l sentido del tacto social, de la oportunidad, de las distancias sociales, del control de las necesidades instintivas. 1odo ello descrito de manera de provocar, en quienes no !a*an visto al enfermo, la imagen viva * rigurosa de -l=. fE Cultivar este m-todo con paciencia * la)oriosidad, * mantenerlo vigente en un continuo entrenamiento * supervisin con profesionales ms e#perimentados. $n nuestro tra)a+o clnico frente a los pacientes, al mismo tiempo que o)servamos con =comprensin fenomenolgica=, en un segundo momento !acemos la =descripcin fenomenolgica=. Xsta consiste en seWalar las cualidades esenciales del vivenciar mr)ido al que asistimos, * destacamos, para este paciente en particular las vivencias que corresponden a determinada clase * que pueden encontrarse igualmente en otros casos, como tam)i-n como no corresponde a otro tipo de vivencia. "s vamos encontrando clases de vivencias que tienen en distintos pacientes rasgos esenciales id-nticos. " estas clases las denominamos con un t-rmino gen-rico que denote lo esencial de ese vivenciar. $stos t-rminos son los sntomas psicopatolgicos, que constitu*en la )ase del acto semiolgico en psiquiatra * cu*a descripcin ser el o)+etivo principal de este te#to. Desde la identificacin de los sntomas psicopatolgicos podremos plantearnos un diagnstico sindromtico * luego nosolgico, condicin primera * necesaria para un a)orda+e terap-utico.
Eje !"#$ na paciente +oven consulta porque desde !ace varios aWos =tengo la mana de la limpie,a, pero esto a!ora se !a !ec!o insoporta)le, ando todo el da lavando las ollas, las mamaderas * fregando la cocina. "*er tuve que lavar die, veces una tetera porque cada ve, que termina)a de !acerlo me asalta)a la duda de que podra estar infectada * nos )amos a infectar todos en la casa. Mi marido me e#plica a veces con calma * otras veces mu* enra)iado que eso es imposi)le. Yo tam)i-n s- que es imposi)le, s- que es a)surdo pero no puedo de+ar de !acerlo, me viene una desesperacin tremenda * no me puedo frenar. Me paso todo el da en esto, esto* cansada, *a no do* ms=.

Durante el relato la paciente tiene una e#presin desesperada. Su facie es triste * sus o+os so)resaltados miran suplicante al entrevistador. " ratos se !umedecen * al referir

la imposi)ilidad de controlar este fenmeno que se le impone, llor amargamente por un corto tiempo, como no permiti-ndose e#presar ms all sus emociones. (lama la atencin la luc!a permanente que esta)lece la paciente con este deseo de limpiar que se le impone, * el carcter a)surdo que ella misma le ad+udica. /o corresponde a la que+a de algunos pacientes de !acer cosas que en un momento desearon, pero que despu-s se !an arrepentido. "c no e#iste culpa ni angustia despu-s del acto sino al contrario, el no reali,ar el acto impulsivo, le genera ansiedad * culpa. $ste fenmeno es anlogo al descrito por muc!os pacientes que se que+an de presentar impulsos a actuar, o pensamientos que los atormentan, cu*os sentidos * contenido les resultan a)surdos, sin em)argo, se les imponen de manera tal que no los pueden controlar. Corresponde a lo que !emos denominado8 o)sesin, trastorno psicopatolgico clasificado +unto a las alteraciones del control de pensamiento. " trav-s de este e+emplo podemos apreciar un primer momento en el cual el esfuer,o est centrado en =comprender= la vivencia su)+etiva del enfermo, descri)iendo lo o)servado en su vivencia * la repercusin su)+etiva del entrevistador Dtriste,a, desesperacin, angustiaE para luego tratar de precisar a trav-s de la =descripcin fenomenolgica= las caractersticas esenciales del fenmeno Dsu carcter a)surdo, de impuesto e incontroladoE * mencionarlo en com.n que tiene con fenmenos similares en otros pacientes u)icndolo dentro de una clase de vivencias mr)idas Do)sesionesE. "l terminar el captulo quisi-ramos citar un comentario de David Ri,iems)* de su te#to =M-todos de investigacin en psicologa * psicopatologa= D'45BE. =" pesar de que se encuentran limitaciones *Ppuntos d-)iles>, el tra)a+o en la psicopatologa muestra que las descripciones de los pacientes son a menudo considera)lemente fieles * que, frecuentemente, !a* una gran coincidencia entre los o)servadores acerca de los datos proporcionados por muc!os enfermos, lo cual indica la posi)ilidad de confirmacin. $n .ltimo t-rmino, la valide, del conocimiento que se alcan,a en psicopatologa con el enfoque fenomenolgico se esta)lece de la misma manera que en las ciencias del mundo fsico, por el encuentro de e#periencias esencialmente similares en numerosos pacientes. (a comparacin de muc!os enfermos muestra que las descripciones se repiten id-nti2 camente. $sta valide, puede ser, sin em)argo, temporal. (as descripciones fenomenolgicas pueden ser modificadas posteriormente cuando el estudio de otros casos muestre que los !ec!os no !an sido apropiadamente representados o pueden ser informados de una manera ms convincente. (as posi)ilidades de correccin e#isten siempre * ninguna descripcin puede considerarse como definitiva. $ste carcter tampoco es privativo de la e#periencia psquica que se alcan,a por la comprensin fenomenolgicaF tam)i-n lo comparte con la e#periencia perceptiva del mundo fsico, que igualmente puede ser cam)iada o completada por nuevas * ms penetrantes o)servaciones=. ;uisi-ramos reiterar algunos alcances que previamente !icimos en otro conte#to, acerca de las diversas acepciones del t-rmino &enomenologa en psiquiatra. Qaspers es quien introduce el m-todo fenomenolgico en psiquiatra. $l lo conci)e como una descripcin esttico2fenomenolgica que tiene por o)+eto el estudio de los estados psquicos, tal como son e#perimentados por el enfermo. $s una psicologa descriptiva de las manifestaciones de la conciencia. " esta fenomenologa se le denomina fenomenologa elementalista, en cuanto se limita descri)ir unidades elementales que constitu*en el vivenciar como un todo, o fenomenologa categorial porque conduce a un agrupamiento en categoras delimitadas, *a sean -stas con+untivas o dis*untivas. /osotros !emos usado este .ltimo t-rmino durante el resto del te#to. De)emos aclarar que por fenomenologa categorial se !a entendido tam)i-n la fenomenologa aplicada a descri)ir las categoras espacio2tiempo en el

enfermar psiquitrico DStraus, IinsManger, (pe,23)or, MinJoMsJiE, sentido que no tiene relacin alguna con lo que nosotros queremos denotar. $l ulterior desarrollo de la fenomenologa psicopatolgica no sigue la lnea +aspersiana. Sc!neider, MinJoMsJ*, Rutt, Le)sattel * IinsManger no toman como o)+eto un elemento vivencial en tanto unidad psquica, sino grandes cone#iones psquicas, o incluso la totalidad de la !istoria vivencial interna. $n su tra)a+o clnico van a estar dirigidos a apre!ender cules son las significaciones esenciales del vivenciar del paciente, * en qu- estructuras )sicas se mueve. (a 2 culminacin del m-todo no *acer en el acto de descri)ir vivencias como en Qaspers, sino en el momento intuitivo2refle#ivo a trav-s del cual se e#traen del mundo interior del paciente significaciones esenciales * estructuras )sicas. $l trnsito de la fenomenologa psiquitrica va a la ,aga del de la fenomenologa filosfica de Kusserl. 3nicialmente Kusserl considera que la actitud metodolgica nuclear que permitir a la filosofa constituirse en una ciencia estricta, es la de ir directamente =a las cosas mismas= * captar -stas a trav-s de una descripcin saturada de rigor. "c se inspira Qaspers para escri)ir su =Psicopatologa Leneral=. Ms tarde para Kusserl la fenomenologa de+a de ser descripcin, * se convierte en intuicin de esencias. " estas alturas Qaspers a)andonar la psiquiatra, al parecer por una grave enfermedad )ronquial que le impeda e+ercerla, e incorporar esta segunda etapa de Kusserl, *a no a la psicopatologa sino a su profunda filosofa e#istencialista, tra)a+o por el cual es ms conocido en los medios intelectuales. $n el m)ito psiquitrico sern los autores mencionados arri)a, quienes integrarn este =intuir esencias=, de Kusserl. /acen as las corrientes psiquitrico2fenomenolgicas que enumeramos a continuacin. (a fenomenologa gen-tico2estructural, cu*o campo operativo fundamental es el mundo interior del enfermo, * de la cual podemos considerar a MinJoMsJ* como su m#imo representante en el ala estructural, a Le)sattel en la gen-tica * a 1ellen)ac! en un punto intermedio. (a pretensin )sica es la de aislar la estructura )sica que permita entender los contenidos de la conciencia del individuo * sus sntomas. Para MinJoMsJ* el trastorno )sico desde el cual puede reconstruirse el mundo interno del paciente esqui,ofr-nico, es la p-rdida del contacto vital con la realidad. Le)sattel !ace anlisis similares para el o)sesivo * 1ellen)ac! para el depresivo. $ntre la fenomenologa descriptiva categorial de Qaspers * la gen-tica estructu' se encuentran las descripciones clnico2fenomenolgicas de Sc!neider. Para YF@r precisos, ac tam)i-n ca)en las descripciones +aspersianas de las vivencias delirantes primarias * de los trastornos de la conciencia del *o. Su campo i <perativo no son los elementos de las , vivencias de la fenomenologa elementalista, <no los sntomas del enfermo, desde los cuales trata de apre!ender las estructuras )sicas del enfermo. Qaspers us este m-todo al desarrollar los conceptos de primario2secundario, proceso2desarrollo, comprensi)le2 incomprensi)le, comprensin2e#plicacin * causa2motivo. Sc!neider ampla esta ptica llegando a modificar los conceptos +aspersianos. $l anlisis e#istencial o fenomenologa e#istencial de IinsManger representa una sntesis de fenomenologa, psicoanlisis * filosofa e#istencial de Keidegger. <<u campo , operativo son los modos de e#istencia del enfermo. 3lustra en forma iota)le esta apro#imacin =$l caso de (ola Coss=, de IinsManger o =1res formas ><e e#istencia frustrada= del mismo autor. (a fenomenologa antropolgica, cu*o campo operativo fundamental son las categoras antropolgico2e#istenciales, en especial la temporalidad * la especialidad, tiene como representantes a MinJoMsJ*, Le)sattel, 1ellen)ac! * IinsMan,6er. $sta

fenomenologa es una transicin entre la fenomenologa gen-tico@structural * la fenomenologa e#istencial. Por .ltimo, mencionamos el m-todo fenomenolgico2formal cu*o campo Z8perativo es la relacin su+eto2o)+eto * !om)re2mundo en el m)ito de la forma DLestaltE. (a configuracin del mundo es lo primero que aparecera en la superficie de contacto entre el su+eto * el mundo o)+etivo. $l agente modelador del su+eto es esta forma de relacin. Loldstein es el primero en aplicarlo, pero quien logra rsarrollarlo consistentemente es Conrad. Sus tra)a+os nos ofrecen una ntida aptacin de una serie de configuraciones fenomenolgicas iluminadas por la Zora de la forma, para las psicosis esqui,ofr-nicas * sintomticas. (a fenomenologa desarrollada en este te#to corresponde a la concepcin +aspersiana. $ste m-todo fenomenolgico elementalista induce a un agrupamiento atural de los fenmenos que o)serva, en un orden categorial. De aqu que @paremos la perspectiva fenomenolgica descriptiva categorial, de la perspectiva < nomenolgica descriptiva dimensional que emerge al integrar el modelo dinmic[o. $l primero involucra una discontinuidad cualitativa que delimita netamente los fenmenos o)servados. $l segundo los integra en un continuo que facilita la apro#imacin a fenmenos que cam)ian en una perspectiva dial-ctica. I. *l modelo dinmico en el m.todo &enomenolgico descriptivo =(a neurosis o)sesiva, dolencia en la cual descu)rimos, adems, la singularsima circunstancia de que las oposiciones DpolaridadesE que llenan la vida psquica se muestran particularmente acentuadas=. DS. Freud en =$l sentido de los sntomas=E. Desde un punto de vista epistemolgico, son dos los m-ritos fundamentales de Freud. $l !a)er sido capa, de entender la psicologa tanto normal como patolgica, integrando el modelo dinmico, el cual se !a)a desarrollado en otras reas de la ciencia *, el modelo dial-ctico, que en el siglo #viii adquiri singular relieve en el pensamiento filosfico. Como seWala $llem)erger, uno de los primeros en utili,ar la pala)ra dinmica es (eip,ig. (a usa como un t-rmino opuesto a esttica * cinemtica en el campo de la mecnica. Ms tarde Ker)art lo aplica a la psicologa, distinguiendo estados estticos * dinmicos de conciencia. (os fisilogos franceses !a)an utili,ado el t-rmino dinmico para e#presar la nocin de funcional en oposicin a la de orgnico. (a pala)ra dinmico adquiere tam)i-n un significado referido al concepto de evolucin * regresin. $l concepto psicoanaltico del t-rmino dinmico, presente en toda la o)ra de Freud, es mu* )ien descrito por (aplanc!e * Pontalis. =Se refiere a un punto de vista que considera los fenmenos psquicos como resultantes del conflicto * de la composicin de fuer,as que e+ercen un determinado empu+e, siendo -stas, en .ltimo t-rmino, de origen pulsional=. Freud escri)e8 =/osotros no atri)uimos la escisin del psiquismo a una incapacidad innata del aparato psquico para la sntesis, sino que la e#plicamos dinmicamente, por el conflicto de fuer,as psquicas opuestas, reconociendo en ella el resultado de una luc!a activa entre dos grupos psquicos entre s=. (a orientacin dinmica no slo implica la consideracin del concepto de fuer,as, sino tam)i-n la idea de que dentro del psiquismo las fuer,as entran necesariamente en conflicto unas con otras, siendo el origen de este conflicto psquico, en .ltimo anlisis, un dualismo pulsional=. $sta concepcin dinmica del aparato psquico del ser !umano lleva a Freud a apro#imarse a la mente tratando de descri)ir estas fuer,as duales que en su interaccin van a determinar el psiquismo. Por este camino llega a descri)ir las tres dimensiones duales de

cu*a interaccin depende la sanidad o la patologa del individuo. $stas dimensiones son8 la dimensin activo2pasivo, *o2mundo e#terno, placer2dolor. (a descripcin de estas tres dimensiones requiere de una apro#imacin a la realidad, * en este caso a los fenmenos psicolgicos del su+eto a trav-s del m-todo fenomenolgico descriptivo, al igual que en el resto de la psicopatologa. Pero, sin em)argo, por el !ec!o de tratarse de dimensiones cu*a caracterstica fundamental es el proceso de estructuracin * organi,acin a trav-s del tiempo de dos polos opuestos, la descripcin alcan,ar su perfil verdadero en la medida que considere ese transcurrir. $n otras pala)ras, la descripcin de)e dar cuenta de cmo se !a resuelto a trav-s del tiempo ese =conflicto de fuer,as psquicas opuestas=. De)er )uscar en el pasado del su+eto, descri)iendo la !istoria de ese encuentro polar, su enfrentamiento, su integracin, su disociacin o escisin, el predominio de un polo so)re el otro o su alternancia. Ser a trav-s de este m-todo que el psicopatlogo se acercar al verdadero perfil de cada dimensin. (o !emos denominado m-todo fenomenolgico descriptivo dimensional, para diferenciarlo del m-todo fenomenolgico descriptivo categorial, cu*a descripcin est centrada en el fenmeno tal como el o)servador lo perci)e en el aqu * en el a!ora DsincrnicoE, sin tener ma*or relevancia su constitucin a trav-s del tiempo DdiacrnicoE. $n el m-todo descriptivo categorial, se trata de descri)ir el fenmeno para u)icarlo dentro de alguna categora esta)lecida * no dentro de un continuo cu*os e#tremos son los polos de una dimensin. $l segundo aporte fundamental de Freud fue el !a)er sido capa, de cuestionar la visin positivista * organicista de la medicina tradicional en relacin a las enfermedades mentales que -l mu* )ien conoca * mane+a)a desde un punto de vista neurolgico * que lo llevar a integrar un modelo dial-ctico en la comprensin de los dinamismos psicolgicos. $s )a+o la influencia de C!arcot que se detiene a considerar seriamente la !ipnosis que Mesmer *a !a)a importado a Francia el mismo aWo que Pinel rompa las cadenas de los alienados. Freud fue permea)le a estas disciplinas am)iguas, mu* despreciadas por los cientficos de su crculo, ms que nada por ser -l un fiel representante del espritu de su -poca e integrar su rigurosidad cientfica con lo que el momento cultural le seWala)a. $se neorromanticismo e#presado en el naturalismo del arte * la literatura, que se empie,a a preocupar no slo de los grupos privilegiados sino tam)i-n de los marginados, enfermos * desvalidos. De la =)estia !umana=, de =Madame Iovar*=, de los persona+es de DostoieMsJi, de la descripcin de los instintos !umanos ms )a+os como los ms altos. Surge el inter-s por los conflictos desgarradores generados por los instintos del !om)re. (os pintores se inspira)an en la traduccin ms primitiva * espontnea de los impulsos instintivos. Fenmeno de un proceso cultural que e#iga una especie de reconocimiento del !om)re tal como es. $ste periodo se centra particularmente en la tensin de la vida interior del !om)re, que se cuestiona * se revela. /iet,sc!e contra el cristianismo, DostoieMsJi en luc!a mstica con Dios. $s /iet,sc!e en sus escritos filosficos quien me+or e#presa el espritu de esta -poca, * su genealoga de la moral revela un profundo conocimiento intuitivo de la vida ms primitiva del !om)re. Xl tra,a con nitide, lo delineado *a por Sc!open!auer so)re la versin del !om)re instintivo. 3nfluenciado por este am)iente cultural, Freud, entonces, ela)ora modelos tericos que permiten e#plicar la resolucin del dualismo de estas dimensiones que definamos anteriormente8 placer2dolor, *o2mundo, actividad2pasividad. $n relacin a la dimensin placer2dolor, ela)ora su teora de los instintos. $n relacin al dualismo *o2mundo e#terno ela)ora su teora del desarrollo psquico centrado en el *o. (a dimensin activo2pasivo, la mira e interpreta desde una perspectiva )iolgica. $n su intento de e#plicacin de la resolucin de los opuestos de las dos primeras

dimensiones8 placer2dolor, *o2mundo e#terno, Freud !ec!a mano de aquellas instancias psicolgicas, que *a !a)an nacido con Mesmer * que es !erencia propia de todo este am)iente espiritual * cultural de su -poca, que tam)i-n supo integrar a su cuerpo terico, * que dio origen al concepto de inconsciente. $s el inconsciente la piedra angular en la que fundamentar su e#plicacin acerca de la resolucin de los opuestos de cada una de tales dimensiones, *a que es la instancia que va a permitir la con+ugacin de los polos dial-cticos * su interaccin, tanto en la ).squeda de una resolucin integrativa a trav-s del desarrollo, o en la permanencia rgidamente disociada o reprimida, en la coe#istencia conflictiva. $n otras pala)ras, el inconsciente es una instancia que permite e#plicar la resolucin dial-ctica de los opuestos. $structura que surge como estrictamente necesaria para poder dar cuenta de procesos dinmicos que, como !a)amos definido, necesariamente tiene que descri)irse en t-rminos duales, es decir, a trav-s de dimensiones cu*os e#tremos son polos duales, antinmicos, en definitiva dial-cticos. $l te#to de 3gnacio Matte, =(a lgica del insconcio=, demuestra en forma magistral el carcter dial-ctico del proceso inconsciente. Como seWala Dieter O*ss en su te#to =(as escuelas de psicologa profunda=F =$l carcter dial-ctico es com.n a todas las teoras psicoanalticas, es decir, que todas ellas tienen como )ase el suponer que la vida anmica est determinada por opuestos que culminan especialmente en el concepto de la am)ivalencia=. ="s, el sadista se revela como un masoquista en secreto, * viceversaF el !eterose#ual, como un !omose#ual reprimido * viceversaF el e#!i)icionista, como un vo*erista * viceversaF el agresivo, como femenino * pasivo * viceversaF el ca)allero industrioso, como un estafador de )a+a alcurnia * viceversaF la oposicin entre el manaco * el depresivo sigue anloga dial-ctica=. $s !a)itual que se critique al psicoanlisis como una metapsicologa empirista, mecanicista, influida por la fsica de su tiempo, que trata de reducir el funcionamiento psicolgico a principios energ-ticos propios de la termodinmica. Consideramos que Freud desarrolla un do)le discursoF uno e#plcito * manifiesto, que se mueve en el m)ito de las ciencias naturales, * se e#presa fundamentalmente a trav-s de los conceptos de energa li)idinal * tantica, como en el modelo *o, ello, super2*o. Pero implcito, * latente a su teora, trascurre una metapsicologa de fundamento dial-ctico, opuesto al empirismo de las ciencias naturales, * que se e#presa fundamentalmente a trav-s de los conceptos de inconsciente, pensamiento primario, etapas del desarrollo psicose#ual, * relaciones o)+etales. Pudiera incluso sostenerse que el psicoanlisis, marcado por el naturalismo de la -poca, no aprovec! durante un tiempo la rique,a dial-ctica de su epistemologa, * el posterior surgimiento * afian,amiento del concepto de relacin o)+etal, va perfilando con ma*or intensidad la concepcin dial-ctica de su metapsicologa. $sta ordenacin de las ideas de Freud no sigue un esquema cronolgico. (a necesidad de ver la mente como un constructo dinmico, surge de la valoracin que tiene Freud de los procesos inconscientes, como al mismo tiempo, el integrar los procesos inconscientes a la e#plicacin del funcionamiento de las dimensiones )ipolares, surge como .nica alternativa que permite e#plicar la resolucin de e#tremos en una dimensin continua. Como un te#to de semiologa psiquitrica no de)e interesarse por plantear modelos e#plicativos, ni teoras ni !iptesis acerca de los fenmenos psicopatolgicos, sino slo descri)ir sus formas de presentacin, consideramos que es el aporte dinmico con apro#imacin descriptiva de los fenmenos el que integraremos en nuestra tarea semiolgica. " este m-todo que nos permite captar las varia)les dinmicas del su+eto, lo denominaremos fenomenolgico descriptivo dimensional. $l aporte descriptivo dinmico de Freud se cristali,a en la precisin de las dimensiones, polares que !emos repetidamente

mencionado. Pero como reci-n seWalamos Freud no se detuvo en la descripcin de estas varia)les, * avan, en la construccin de su magistral modelo interpretativo para e#plicar las dos primeras dimensiones8 (a teora de los instintos * la teora del desarrollo psicose#ual. "m)as !iptesis dan una co!erente, consistente * convincente respuesta, !asta !o* la ms a)arcativa, de los fenmenos psicolgicos, al integrar aquella instancia que denominamos inconsciente * que le permite comprender * e#plicar la resolucin dinmica de las dimensiones consideradas. De)emos admitir que esta segunda parte de los !alla,gos de Freud son un constructo !ipot-tico interpretativo, pero ineludi)le para el progreso de la psicopatologa. Calori,ando la rique,a del aporte de !iptesis interpretativas para el avance de la ciencia pura en la disciplina psiquitrica, reiteramos que su a)andono ,e de)e a los o)+etivos meramente descriptivos de un te#to que presume de su carcter semiolgico. $ste marco referencia? que inclu*e lo dinmico desde su perspectiva descripti.2 constituir el m-todo de a)ordamiento a aquella instancia del vivenciar que se estructura * organi,a en un proceso dinmico * que corresponde al *o * su funcionalidad. Consiste en el m-todo descriptivo dimensional que enfati,aremos reiteradamente.

%. CLASIFICACIN DEL VIVENCIAR PSICOLGICO Y PSICOPATOLGICO

$l m-todo fenomenolgico en psiquiatra estar centrado en el anlisis de las vivencias, fundamentalmente en la fenomenologa de las vivencias pertur)adas, o sea en la psicopatologa. 1al como seWalamos en la introduccin, nos parece fundamental que el estudio de la psicopatologa se realice desde * con la psicologa normal. Facilita la comprensin de la psicopatologa el orientarse desde una ordenacin o clasificacin del aparato mentalF en este caso, una ordenacin de nuestra psiquis desde las vivencias denominadas normales. " nuestro +uicio, es Hurt Sc!neider un continuador de Qaspers, quien !a reali,ado el me+or esfuer,o ordenador * clasificador de las vivencias normales * patolgicas. Siguiendo de cerca a Sc!neider, ordenamos el material psicolgico de la siguiente manera8 '. *lementos del vivenciar! $sta denominacin alude a lo que se !a llamado elementos )sicos constitutivos del aparato psquico. $ntre los elementos del vivenciar, distinguimos8 '. '. Sensacin, percepcin * representacin '.%. Pensamiento '.&. "fectividad '.7. Psicomotricidad o conacin %. Instrumentos del vivenciar! Son factores generales de cu*a presencia * opera)ilidad depende la construccin vivencial, siendo por lo tanto condicionantes necesarios. Xstos son8 %.'. Conciencia %.%. 3nteligencia %.&. "tencin %.7. Memoria %.B. Nrientacin &. Cualidades &undamentales de las vivencias! Corresponde a ciertas cualidades generales que slo surgen en la naturale,a !umana * que son resultantes de la funcionalidad *oica. Su carcter dinmico e#ige una apro#imacin dimensional que distingue las siguientes dimensiones8 &.'. Dimensin realidad2irrealidad &.%. Dimensin actividad2pasividad &.&. Dimensin acercamiento2evitacin &.7. Dimensin dependencia2independencia Condiciones a)solutamente necesarias aunque no suficientes para que se lleve a ca)o nuestro vivenciar, son la lucide, de la conciencia, una inteligencia normal, la atencin necesaria +unto a una orientacin personal adecuada, * una memoria que registre el evento. (a indemnidad de estas funciones que !emos llamado instrumentos del vivenciar,

posi)ilita la reali,acin de la sensacin, percepcin, representacin, pensamiento, afectividad * psicomotricidadF o sea, los modos de vivenciar dependen del estado de los instrumentos del vivenciar. Pero todo el con+unto de vivencias que emana desde la afectividad, percepcin, psicomotricidad, pensamiento, representacin * sensacin, pasa por el filtro del *o del su+eto. (os eventos psquicos se cualifican vivencialmente )a+o la funcionalidad *oica. Desde el *o, adquieren su sello propio * se configuran en vivencias personales. $s decir, los acuWa * les imprime un carcter propio )a+o un proceso integrador que estar condicionado por su propia estructura * organi,acin dinmica, la cual se !a configurado a trav-s de su !istoria, en relacin a los caminos de resolucin que adopte frente a las cuatro dimensiones polares que lo constitu*en desde su g-nesis. 0eiteramos que las cuatro dimensiones autonmicas que !emos considerado como )sicas, son la dimensin realidad2irrealidad, actividad2pasividad, acercamientoevitacin * dependencia2 independencia. Consideramos que estas cuatro dimensiones son operacionalmente fundamentales pero no e#clu*entes de otras posi)les dimensiones suscepti)les de formulacin. Cada intento descriptivo en Psicologa tanto normal como patolgica, por necesidades didcticas se ve sometido a reducciones simplificadoras * clasificaciones que desde una perspectiva glo)al son en cierta medida for,adas, *a que este proceso, descrito como una secuencia por nosotros, trascurre en un suceder simultneo donde los tres pilares de nuestro vivenciar8 instrumentos, modos * cualidades, se interrelacionan dial-cticamente, llevndonos as a la configuracin del vivenciar, como un todo * no como la suma de sus componentes. Sc!neider, en su te#to de Psicopatologa clnica, refle#iona so)re la inevita)le necesidad que tiene el investigador de reali,ar tal esquematismo que lo o)liga a tener continuamente presente los riesgos de tal artificio. 1e#tualmente dice8 =Si en cierto modo !emos reali,ado una diseccin de la unidad funcional psquica, ello !a sido tan slo de)ido a que en .ltimo t-rmino, para conocer algo acerca de ella, no !a* ms remedio que considerar cada funcin por separado. Mas, al ir estudiando as cada funcin, no !emos de olvidar que no se trata aqu de partes a sumar, de elementos suscepti)les de ser aislados sin per+uicio del todo, de meras pie,as de construccin que se ensam)lan entre s para montar un edificio. 1ampoco el )otnico que descri)e sucesivamente la forma, el color, la disposicin de la superficie, etc., de una !o+a, cree que esta .ltima es una mera suma de tales elementos. 1am)i-n -l se ve o)ligado a anali,ar cuanto quiere descri)ir, *a que le resulta imposi)le decir todo de golpe * de una ve,. $s en este .nico * e#acto sentido que !a de entenderse la diseccin por nosotros efectuada. De)e entenderse entonces que los lmites de los diversos sectores se im)rican * difuminan entre s=. Siguiendo la misma ordenacin empleada en el material psicolgico normal, a continuacin planteamos la clasificacin general de la psicopatologa que ser desarrollada en este tra)a+o. Cada grupo de trastornos psicopatolgicos integra una apro#imacin fenomenolgica a la respectiva psicologa normal.

II PSICOLOG&A, PSICOPATOLOG&A Y SEMIOLOG&A PSI'UI(TRICA

. PSIC/P01/#/230 4* #/S *#*M*N1/S 4*# 5I5*NCI0R! '.'. Psicopatologa de la sensacin, percepcin * representacin. '.%. Psicopatologa del pensamiento. '.&. Psicopatologa de la afectividad. '.7. Psicopatologa de la psicomotricidad o conacin. $. PSIC/P01/#/230 4* #/S INS1R6M*N1/S 4*# 5I5*NCI0R! %.'. Psicopatologa de la conciencia. %.%. Psicopatologa de la inteligencia. %.&. Psicopatologa de la atencin. %.7. Psicopatologa de la memoria. %.B. Psicopatologa de la orientacin. 7. PSIC/P01/#/230 4* #0S C60#I404*S -6N40M*N10#*S 4* #0S 5I5*NCI0S / PSIC/P01/#/230S 4*# Y/. &.'. Psicopatologa de la dimensin realidad2irrealidad. &.%. Psicopatologa de la dimensin actividad2pasividad. &.&. Psicopatologa de la dimensin acercamiento2evitacin. &.7. Psicopatologa de la dimensin dependencia2independencia.

SENSACIN PERCEPCIN Y REPRESENTACIN

".). PSICOLOG&A DE LA SENSACI'N, PERCEPCIN Y REPRESENTACIN ". Sensacin aE 4e&inicin! Se !a)la de sensacin cuando un estmulo que act.a so)re un rgano sensorial llamado receptor es capa, de e#citarlo * provocar una reaccin de transmisin !acia un centro integrador, que en el caso del !om)re es el cere)ro. $l cere)ro registra dic!o estmulo como una e#periencia que denominamos sensacin. )E Caractersticas! #os receptores tienen una constitucin fisiolgica diferente seg.n al estmulo que son capaces de responder. (os receptores para la audicin son diferentes de los receptores para la vista. Sin em)argo todos los receptores tienen algunas caractersticas comunes. 0esponden seg.n la le* del todo o nada. Si el estmulo es lo suficientemente intenso, o sea so)repasa el um)ral mnimo necesario para que el receptor evoque una respuesta, esta respuesta ser una despolari,acin de la mem)rana, siempre de id-ntica intensidad, independiente de la fuer,a del estmulo. Si no alcan,a el um)ral mnimo no !a* respuesta en a)soluto. (as diferencias de sensacin dependen de las fi)ras nerviosas en cuestin, de su n.mero, * de la frecuencia de los impulsos transmitidos. cE 1ipos de Sensaciones! /umeramos los diferentes receptores del !om)re * el tipo de e#citacin que requieren para transmitir un potencial que el cere)ro registra como sensacin. Retina! Dconos * )astonesE Se e#citan por ondas electromagn-ticas que van de 8 a 27 'G cm. (a sensacin provocada es la de lu, * colores. C.lulas cutneas! Dcorp.sculos de Hrauss PaciniE Se e#citan por ondas electro2 27 2R magn-ticas que van de 'G a 'G cm. (a sensacin provocada es de fro o calor. 9rgano de 2olgi! Dc-lulas de CortiE Se e#citan por vi)raciones mecnicas de %G a %G.GGG K,. (a sensacin provocada es de sonidos * ruidos. C.lulas cutneas! Dcorp.sculo de MeissnerE Se e#citan por presin. (a sensacin es tctil. 0parato vesti"ular! Dc-lulas ciliadasE Se e#citan por movimientos de la ca)e,a. (a sensacin es de equili)rio. C.lulas gustativas! Se e#citan por sustancias qumicas en solucin acuosa. (a sensacin es gustativa. C.lulas ol&ativas! Se e#citan por su)stancias qumicas en forma gaseosa. (a sensacin es olfativa. Receptores propioceptivos! Se e#citan por modificaciones qumicas * mecnicas del medio interno. (a sensacin es de presin * tensin. 1erminaciones nerviosas li"res! Se e#citan por aportes de energa intensa. (a sensacin es de dolor. I. Percepcin
2B

aE 4e&inicin! na ve, que llega al cere)ro la transmisin nerviosa desde el receptor Dque se manifiesta en el cere)ro como un potencial evocadoE, este registro se somete a una serie de ela)oracione'psquicas !asta convertirse en una percepcin. $la)oraciones de las cuales !a)itualmente no estamos conscientes * que nos llevan a llamar a las percepciones como =sensaciones=. $s slo a trav-s de la percepcin que el dato se nos aparece con carcter de o)+eto. $s lo que Qaspers llam =conciencia de o)+eto= * que consider la funcin que ms caracteri,a a la percepcin. Kenri Piern define la percepcin como =la apren!ensin del conocimiento sensorial de acontecimientos e#teriores que !an dado lugar a sensaciones numerosas * comple+as. 1oda percepcin es una gnosis. Proporciona lo perci)ido, que frecuentemente es llamado tam)i-n percepcin=. (a percepcin es el acto de toma de conocimientos de datos sensoriales del mundo que nos rodea. Xsta constitu*e un mecanismo a trav-s del cual el !om)re adquiere el conocimiento del mundo e#terior, o de su propio mundo interior . )E #e)es de la Percepcin! . *l todo es ms gue la suma de las partes. $l con+unto perci)ido, es ms que la suma de las percepciones elementales. (a percepcin de un paisa+e en su con+unto, es cualitativamente distinto a si se perci)ieran separadamente cada uno de los r)oles, cerros * praderas. (a totalidad le da un sello a la percepcin que la !ace incluir las percepciones elementales * agregar la propia del con+unto. Si o)servamos sucesivamente las rectas " * I con un intervalo de 'U%G seg. perci)iremos un solo segmento de recta en movimiento Didentidad fenom-nicaEF despla,ndose de " a I, ocupando sucesivamente todas las posiciones intermedias Drelleno del campoE. $l con+unto Dpercepcin del movimientoE es ms que la suma de las percepciones elementales Dsegmentos de recta " * I que le !an dado lugarE. " "

$#trado del Manual de Psicologa de Q. Dela*2P. Pic!ot Dpg. BAE. Ntro e+emplo son las ilusiones ptico2geom-tricas.

(a mitad derec!a parece ms larga que la i,quierda, siendo iguales.

%. 1endencia a la estructuracin! (os elementos perceptivos aislados tienen una tendencia espontnea a la organi,acin de formas o Lestalten. Si miramos puntos aislados, por e+emplo las estrellas del cielo, tendemos a estructurarlas en constelaciones. Si miramos una nu)e detenidamente, los detalles perceptivos se van organi,ando * llegamos a tener la percepcin de una cara, un perfil o un o)+eto cualquiera. $n esta estructuracin, la figura estructurada en la percepcin so)resale al fondo que constitu*e los elementos no integrados en -sta. (a percepcin estructurada se denomina figura, los elementos no integrados a ella constitu*en el fondo. &. 1endencia a la generalizacin perceptiva! Cuando perci)imos una forma, perci)imos simultneamente un significado. Si perci)imos una cru,, posteriormente seremos capaces de reconocerla independiente del tamaWo, del conte#to o de la u)icacin en que est-. na ve, captado el signo, podemos generali,ar la percepcin. 7. 1endencia a la pregnancia! (a pregnancia es la facilidad con que un o)+eto es perci)ido como figura en relacin al fondo. (as figuras sim-tricas * completas tienen ms pregnancia que las asim-tricas e incompletas. B. Principio de constancia8 (as figuras tienden a ser perci)idas como sim-tricas * completas aunque no lo sean. na meloda tiende a escuc!arse como armoniosa. Si se modifican algunas notas se perci)e como otra meloda, en cam)io si solamente se cam)ia de tono, es perci)ida como id-ntica. A. *volucin de pre&ormas a &orma pregnantes di&erenciadas8 $n los estados primitivos la percepcin est condicionada significativamente por preformas. Con el desarrollo la percepcin actuali,a formas pregnantes diferenciadas, ms determinadas por los o)+etos que por condicionamiento perceptivo a priori. cE /tros condicionantes de la percepcin! $n cuanto a lo perci)ido, adquiere significacin para nosotros, adquiere un =contenido significativo= * pasa a la categora de vivencia perceptiva. (os determinantes de tal contenido significativo de la percepcin, son m.ltiples. no de los fundamentales es la afectividad. $l estado emocional, los sentimientos * el estado de nimo organi,an nuestra percepcin, en el fondo, =vemos lo que esperamos ver=. $n el mismo sentido la e#periencia previa en el tra*ecto vital, nuestra )iografa, condiciona la percepcin. $stamos ms entrenados para perci)ir algunas cosas * no otras. De lo perci)ido, algunos elementos pasan a primer plano * estructuran la figura perceptiva. (o postergado del panorama perceptivo, pasa a constituir el fondo que sostiene la figura. (a relacin entre figura * fondo es un concepto )sico de la psicologa de la Lestalt, que de !ec!o surgi inicialmente del estudio de la percepcin. Pensemos en cun diferentemente es perci)ido un )osque por el comerciante en maderas, por el artista que )usca un motivo est-tico o por el eclogo que )usca la integracin en la naturale,a. Para el primero la figura pasar a ser la madera potencial, para el segundo la figura destacar un rincn oculto especialmente )ello * para el tercero, la proporcionalidad entre flora * fauna pasar a primer plano. $n suma, la percepcin es un t-rmino, que designa tanto al proceso que integra * apre!ende los datos suministrados por la sensorialidad, con su referencia a espacio * a tiempo como el resultante de ese proceso, como contenido de conciencia que incorpora en ella al o)+eto apre!endido. dE 1ipos de percepciones! '. Percepcin sensorial8 es la percepcin real * o)+etiva que se o)tiene * ela)ora con la o)servacin directa del estmulo que impresiona a los aparatos receptores sensoriales.

%. Percepcin consecutiva o post+percepcin sensorial8 Determinada por la persistencia de la imagen sensorial despu-s de desaparecido el estmulo, !a)itualmente cuando -ste !a sido mu* intenso. Ncupa un lugar intermedio entre lo perceptivo * lo representativo. Por e+emplo un su+eto mira persistentemente un +arrn, luego una pared )lanca, * en -sta lo perci)e con la claridad de una percepcin sensorial, aunque no tan ntida como -sta. Su duracin es precaria. &. Pareidolias8 1am)i-n llamadas ilusiones fantsticas, consisten en producciones de la fantasa creadora, a e#pensas de un material sensorial de lmites difusos, por e+emploF unas rocas en las cuales se ven casas, cuerpos o cualquier figura, siempre con conciencia clara de que se trata de una creacin propia * no de una realidad. C. Representaciones. aE 4e&inicin! Son imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto de s mismo, son ntimas, carecen de vivacidad * nitide,, dependen totalmente de la actividad psquica * se modifican por la voluntad. )E Caractersticas! (a representacin es la materia prima con que tra)a+a el pensamiento. (os o)+etos concretos * determinados se viven como percepciones * se actuali,an en forma de representaciones. (a representacin a diferencia de la percepcin, se refiere a algo anteriormente perci)ido, o a algo inventado. (as primeras son las representaciones mn-micas * las segundas las representaciones de la fantasa. $n la representacin mn-stica, la percepcin que el su+eto actuali,a, si )ien no es id-ntica a la percepcin que vivi antes, es mu* seme+ante a ella. $s e#perimentada como un producto real, con la evidencia de que corresponde a algo *a vivido anteriormente. $n las representaciones de la fantasa, se aprecia una variacin de aquello que fue perci)ido, reaccin que se da en relacin a la percepcin * no a la sensacin primaria vivida en la percepcin. $l su+eto asocia datos sensoriales con imgenes mn-sticas distintas de las que integraron aquella ve, la correspondiente percepcin primaria. " diferencia de la representacin mn-stica, el su+eto la e#perimenta como un o)+eto irreal, meramente representado que no !a)a sido vivido anteriormente. Siempre se presta a confusin la diferencia entre percepcin * representacin. Qasper sinteti,a las diferencias fundamentales entre am)as, de la siguiente manera8 'E (as percepciones son corpreas. %E (as percepciones aparecen en el espacio o)+etivo e#terno. &E (as percepciones tienen un diseWo determinado, estn completas * con todos sus detalles ante nosotros. 7E $n las percepciones los diversos elementos de la sensacin tienen toda la frescura sensorial. BE (as percepciones son constantes * pueden ser retenidas fcilmente de la misma manera. AE (as percepciones son independientes de la voluntad, no pueden ser suscitadas ar)itrariamente * no pueden ser alteradas. Son admitidas con un sentimiento de pasividad. $n cam)io, las representaciones8 'E Son incorpreas. %E "parecen en el espacio su)+etivo interno. &E 1ienen un diseWo indeterminado, estn incompletas * slo con algunos detalles ante

nosotros. 7E /o tienen las frescura sensorial de los elementos de las sensaciones como en la percepcin. BE Se descomponen * desmenu,an * de)en ser creadas siempre de nuevo. AE Son dependientes de la voluntad, pueden ser provocadas seg.n el deseo * ser modificadas. Son producidas con un sentimiento de actividad. $l con+unto de las caractersticas anteriores da a la percepcin su carcter de o)+etividad * a la representacin su carcter de su)+etividad. cE 1ipos de representaciones! . Representacin mn.mica! es la representacin de un recuerdo evocado por la memoria. $. Representaciones de la &antasa! se trata de una representacin que no o)edece a la e#istencia de algo real * es una creacin producto de la imaginacin del individuo. Cariantes normales en las que participan am)as formas puras son8 7. Representacin eid.tica! se da en su+etos que tienen la capacidad de pro*ectar al espacio o)+etivo e#terno, imgenes que pertenecen a su campo su)+etivo, con conciencia de que tal imagen no es real * con control de esa capacidad. Se ve con ms frecuencia en niWos * en el !om)re primitivo. Se pro*ecta al espacio o)+etivo e#terno * toma referencias en -l. "lgunos las consideran un trastorno de la representacin * las denominan pseudoalucinaciones visuales. /os e#tenderemos en su descripcin al tratar los trastornos de la representacin. :. Representacin onrica! son las representaciones que se dan en el soWar. 1anto a modo de representaciones mn-micas o fantasas representativas, las imgenes onricas son aceptadas como reales en el soWar. Son poco ntidas, dinmicas, inesta)les, sin cone#in temporal * muc!as veces a)surdas.

1. 1. PSICOPATOLOG&A DE LA SENSACIN, PERCEPCIN Y REPRESENTACIN

0. 1R0S1/RN/S 4* #0 S*NS0CI9N Por lesiones orgnicas! Ya sea del rgano sensorial, del nervio aferente, o en la ,ona de pro*eccin primaria en el cere)ro. aE 0maurosis! ceguera )E 0nacusia% (ipoacusia! sordera cE 0nosmia! falta del olfato dE 0geusia! falta del sentido del gusto eE 'ipoestesia% anestesia% (iperestesia% parestesia! trastorno de la sensi )ilidad. fE 0gnosias! $#isten trastornos de la sensacin en relacin a la incapacidad de reconocer la sensacin presente. $n este caso no est alterado el rgano de los sentidos, ni la va aferente, ni la ,ona de pro*eccin primaria. (a sensacin se tiene pero no se reconoce, no se !ace concordar con el material mn-mico anteriormente adquirido. $stos trastornos se llaman agnosias. 0gnosia ptica! no se reconoce el material visual. $#isten : formas de agnosia ptica8 2 0gnosia espacial! no se reconoce el entorno espacial, no se puede descri)ir la ordenacin espacial de la !a)itacin propia o el tra*ecto de una calle, se !ace imposi)le vestirse porque no se capta la estructura espacial de las vestimentas. 2 0gnosia de o";etos ) personas! no se reconocen o)+etos * personas, aun cuando se capten el tamaWo, forma, la ordenacin categorial De+.8 ser !umano, animal, casaE * la ordenacin espacial. 2 0gnosia de colores! no se reconoce el sentido semntico de los colores. (os pacientes se tornan incapaces de ordenar colores iguales pero con tonos diferentes. /o comprenden el significado de las luces del trnsito, etc. 2 0gnosia gr&ica ) de n<meros! !a* incapacidad para leer Dale#ia sensorialE * para contar, sumar, numerar, etc. Dale#ia para los n.merosE. 0gnosia ac<stica! no se reconoce el significado de las pala)ras, o el de ruidos, o de melodas. Somatognosia! se refiere ala incapacidad para reconocer el propio cuerpo. 2 0utoagnosia! incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo. 2 0gnosia derec(a+izquierda8 no se reconoce la lateralidad ni en los o)+etos ni en el propio cuerpo. 2 0nosognosia! no se reconoce una falla funcional en el propio cuerpo Dpor e+.8 una parlisisE. *stereoagnosia! incapacidad para reconocer o)+etos mediante el tacto. gE Sinestesias! una e#periencia sensorial real, evoca otra sensacin con la cual se liga * fusiona la primera. "m)as adscritas a rganos sensoriales distintos. Por e+emplo al escuc!ar una m.sica se siente un determinado olor. Xste puede ser un fenmeno normal, pero se ve en estados psicopatolgicos, so)re todo en cuadros e#genos, donde adquieren un carcter inusitado * sorprendente. -uncionales! la persona no acusa !a)er tenido la sensacin correspondiente a un

determinado estmulo. Leneralmente tiene relacin con una vivencia traumati,ante que impedira el registro de la sensacin. Cegueras psicgenas, sorderas psicgenas, etc. $n los trastornos disociativos * conversivos se pueden presentar alteraciones de la sensacin mu* similares a los causados por motivos orgnicos. "gnosias funcionales, amaurosis funcionales, !ipoacusias funcionales, etc. =. 1R0S1/RN/S 4* #0 P*RC*PCI9N Cuantitativos aE 0celeracin de la percepcin! cuando e#iste un aumento del n.mero de unidades de percepcin por unidad de tiempo. Si )ien se captan ma*or n.mero de estmulos, !a* menor fi+acin mn-mica * ma*or riesgo de error perceptivo D!a)itualmente ilusinE.
Eje !"#$ na paciente en fase maniacal reacciona)a frente al auditorio locali,ando rpidamente cualquier movimiento de las personas presentes, que para cualquiera !u)iera pasado desaperci)ido. "tenta a todos los gestos, perci)iendo todos los detalles en las e#presiones * en las vestimentas para !acer alg.n comentario irnico. Mantena el dilogo con el entrevistador * al mismo tiempo da)a la impresin que registra)a los comentarios que !acan en vo, )a+a los asistentes. $ntenda rpidamente las preguntas * contesta)a sin vacilacin.

)E Retardo de la percepcin! cuando e#iste una disminucin del n.mero de unidades de percepcin por unidad de tiempo. $s frecuente que se le agregue menor fi+acin mn-mica, con ma*or riesgo de error perceptivo D!a)itualmente ilusionesE, *a que no se logra una )uena percepcin de con+unto. 0ecordamos algo en cuanto a su relacin t-mporo2espacial con otras cosas perci)idas. (a p-rdida de la =visin de con+unto= induce a error.
Eje !"#$ na paciente deprimida refiere espontneamente =me siento mu* lenta, me cuesta entender lo que me pregunta)an. Cuando !an terminado la pregunta *o todava esto* captando la primera frase= =antes era ms rpida para entender, si !asta las pelculas de la tele no las puedo seguir=. cE

Intensi&icacin de la percepcin! tam)i-n llamada !iperestesia, los sonidos son vivamente odos, los colores luminosamente vistos. na te+a ro+a parece una llama, el acto de cerrar una puerta retum)a como caWona,o, el sonido del viento es tempestuoso.
Eje !"#$ n paciente )ipolar, de actividad pintor, refiere que los cuadros que reali,a estando e#altado =son de tonos muc!os ms ricos * variados. Cuando esto* deprimido distingo 7 B variedades de color amarillo. Cuando me pongo maniaco uso como veinte tonalida des que las perci)o mu* distintas unas de otras=.

dE

4e"ilitamiento de la percepcin! la intensidad de la percepcin est reducida. (os colores se ven ms pare+os, el mundo circundante parece ms o)scuro * apagado, la m.sica se escuc!a montona, las comidas sin sa)or.
Eje !"#$ na paciente deprimida seWala que su vida !a perdido el atractivo =antes me gusta)a salir a caminar por el parque cerca de mi casa, me rela+a)a, lo encontra)a !ermoso. "!ora me parece sin gracia, como si siempre estuviera nu)lado=.

Cualitativas aE Ilusiones! es la percepcin falseada o distorsionada de un o)+eto real. $sta deformacin se da en relacin a la atencin, afectividad * a la conciencia. Por ello, Qaspers las clasific en8 Ilusiones por inatencin! el de)ilitamiento de la atencin dificulta la captacin

ntida de las cosas * favorece el error perceptivo.

Eje !"#*$ Cuando nos acercamos a una persona e#traWa pensando que era un amigo. Cuando leemos una pala)ra que no esta)a impresa en el te#to, deformando la percepcin de la verdadera.

Ilusiones catatmicas8 pese a que la captacin sensorial es perfecta, la carga afectiva predispone a una falsa percepcin mediante el agregado de particularidades * atri)utos que no pertenecen a la sensacin real, * que tienen relacin con el estado afectivo predominante. Se o)serva en todos aquellos estados en que !a* un compromiso afectivo intenso, particularmente miedo, -#tasis o ra)ia. $n estados de miedo se confunden formas * o)+etos con personas al acec!o * dispuestas al ataqueF o*e voces donde slo !a* ruidos, el sa)or * olor de los alimentos se !acen e#traWos * desagrada)les. $n estados de -#tasis, la actitud de conmovida contemplacin !ace ver que las imgenes religiosas sonren, los ruidos pr#imos son pala)ras de la imagen, una corriente de aire es un efluvio emanado de la imagen venerada.
Eje !"#*$ 3lusin catatmica por un estado de ra)ia, son los gigantes que cree ver el ;ui+ote en los molinos de viento. Si un lugar conocido lo recorrimos en la o)scuridad con el temor de ser asaltados, de pronto al mirar la rama de un r)ol podemos =ver= el )ra,o de una persona, o al escuc!ar el ruido de las !o+as =or= pasos que se acercan.

Ilusiones onricas8 la captacin sensorial del o)+eto es perfecta, sin em)argo el compromiso de conciencia predispone a una falsa percepcin, frente a la cual el paciente reacciona contradictoriamente *a que a ratos logra perci)ir que se trata de una deformacin que -l !ace de o)+etos inofensivos que lo rodean.
Eje !"#$ n conductor cansado mane+a de noc!e. $n el tra*ecto le cuesta mantener la vigilia, a ratos mientras fi+a su mirada en la carretera -sta la =ve= como un amplio oc-ano sin lmites a los costados.

)E 0lucinaciones! la alucinacin es una percepcin sin o)+eto real, sin el estmulo e#terno correspondiente, * con +uicio de realidad. Cumplen con las caractersticas descritas por Qaspers para la percepcin8 son corpreas, poseen carcter de o)+etividad, tienen un diseWo determinado, es decir son !a)itualmente ntidas * con frescura sensorial. Son constantes * pueden ser retenidas fcilmente. Por .ltimo son independientes de la voluntad * admitidas pasivamente. Se las llama alucinaciones veras para distinguirlas de las alucinaciones * de las pseudoalucinaciones. Sin em)argo, de)emos seWalar que si )ien pueden ser perci)idas con el carcter de una clara vivencia sensorial, pueden tam)i-n llegar a confundirse con una e#periencia pr#ima a la representacin DpseudoalucionacionesE. $+emplo claro de esto son las alucinaciones auditivas8 puede tratarse de algo que se o*e claramente como =una vo, del que me persigue=, !asta un =sa)er= acerca de voces, las cuales seran =e#trasensoriales=. (a intensidad vara desde ser similar a la percepcin de la realidad !asta una plida * descolorida apariencia de o)+etos * personas. Pueden ser desde mu* simples * elementales, !asta mu* comple+as. (a nitide, tam)i-n es varia)le, desde voces definidas * reconoci)les, imgenes claras, sensaciones tctiles precisas, !asta murmullos indefinidos, imgenes )orrosas, sensaciones tctiles imprecisas. $l +uicio de realidad so)re la alucinacin puede oscilar desde la completa certe,a DapodcticaE de una realidad, pasando por la duda, !asta considerarlas irrealesF en este .ltimo caso, preferimos emplear el t-rmino alucinosis. (a actitud tomada frente a ellas vara tam)i-n desde la pasividad sometida !asta la

reali,acin de medidas precautorias de defensa * evitacin, o reali,acin de actos pertinentes a su contenido. Puede o no tener relacin con el estado afectivo presente en el paciente, lo que la !ace ms o menos comprensi)le en el sentido Qaspersiano del t-rmino. (as alucinaciones visuales * tctiles son casi siempre e#perimentadas como procedentes desde fuera del propio cuerpo. $n las auditivas es ms varia)le, pueden ser referidas como =desde dentro de la ca)e,a= o =me su)en del estmago=. $s posi)le ordenar los fenmenos alucinatorios seg.n el rgano sensorial comprometido. Pero tam)i-n se !a descrito un grupo de alucinaciones de caractersticas peculiares, que les concede denominaciones psicopatolgicas especficas. *n relacin al rgano sensorial comprometido. 2 0lucinaciones auditivas! Segls clasific las alucinaciones del odo en elementales, comunes * ver)ales. (as alucinaciones auditivas elementales corresponden a ruidos * sonidos sin significacin especfica8 sil)idos, ,um)idos, ro,amientos, etc. (as alucinaciones auditivas comunes tienen referencia a o)+etos conocidos8 el movimiento de una cama, el claveteo de una ta)la, pasos, etc. (as alucinaciones auditivas ver)ales pueden ser murmullos, voces apagadas, conversaciones inaudi)les. Pueden or una o varias voces simultneamente. (e dan rdenes, le inculcan ideas, le !acen comentarios, lo insultan, reproc!an * amena,an. (ocali,adas en el espacio e#terno, son enviadas o por un =tel-fono=, un =altavo,= o por un aparato indefinido * misterioso. (a claridad, intensidad * o)+etividad de la alucinacin ver)al es varia)le. (o !a)itual es que la alucinacin cause profundo desagrado, su contenido por lo general es insultante, degradante * amena,ador. $#cepcionalmente puede ser grata, * el paciente seWala disfrutar con melodas o !alagos.
Eje !"#*$ n paciente esqui,ofr-nico refiere =1odo el da oigo voces. Ka)lan unas veces en vo, alta, otras en vo, )a+a * otras cuc!ic!eando. Yo puedo entenderme con ellos. Ka* como una transmisin de pensamientos por el aire, desde fuera !asta aqu. Dicen tam)i-n cosas !orri)les, nada agrada)les, repiten muc!as veces mi nom)re=. n paciente alco!lico confesa)a que durante el episodio delirioso reciente no poda dormir porque escuc!a)a c!asquidos * cru+idos intensos que provenan de( patio de su casa. na paciente prafr-nica confiesa despu-s de largas entrevistas, que ella !a)la con un espritu )ueno que le da conse+os * la critica cuando !ace algo malo. =3ncluso me !ace c!istes, *o me ro * me alegra la vida=. Sus familiares confirman que a menudo !a)la sola, cuando nadie la o)serva. 2

0lucinaciones visuales! pueden consistir en imgenes inmviles o en movimiento, e incluso en espectculos animados, de una trasformacin caleidoscpica. (as imgenes van desde un tamaWo natural a min.sculas DliliputiensesE o gigantescas DgulliverianasE. N)+etos, personas, animales D,oopsiasE, fantasas, constitu*en estas alucinaciones. Pueden ser mu* coloreadas * dotadas de gran vivacidad, impregnadas de sim)olismo * mstica. " veces tienen un carcter artificialF pueden estar aplicadas a la superficie de los o)+etosF so)re el tec!o o so)re las paredes. Ntras veces por el contrario, estn en perspectiva.
Eje !"#*$ Citamos una paciente epil-ptica descrita por IumJe =$n el cielo se despla,a)an siempre

figuras de mu+eres, +unto a m varios perros me mira)an fi+amente. Pedro me !a)a seguido por la noc!e, !a venido * !a desaparecido en una grieta, pero lo !e reconocido por el manto. (os animales esta)an continuamente ante m * en mi cuerpo, !e sido !erida=. n alco!lico en estado delirioso se levanta de la cama * corre por el pasillo asustado. =(a pie,a est llena de ratones, ratones por todos lados, !asta en las paredes=. na paciente psictica !ist-rica refiere =Cuando esto* en la cama se aparecen !om)res que violan, miran por la ventana * despu-s quieren entrar a la pie,a=. n adolescente nos relata que mientras aspira)a neopr-n8 =tena visiones en las que vea cmo las plantas se coman a mis amigos=.

0lucinaciones ol&ativas ) gustativas! percepcin olfativa *Uo gustativa sin el estmulo e#terno correspondiente. Pueden ser placenteras o desagrada)les. Son frecuentes los efluvios celestiales, los olores putrefactos * los sa)ores a =venenos=.
Eje !"#*$ na paciente epil-ptica refera oler incienso cuando al entrar en su pie,a se encontra)a con Dios. n paranoico !aca una semana que no pro)a)a la comida en su casa. Despu-s de un largo interrogatorio en que fue posi)le vencer su reticencia confes que !aca un tiempo vena encontrando un sa)or e#traWo en las comidas, que supona se de)a al intento de envenenamiento por parte de su esposa. na paciente paranoica refiere =en mi casa de repente viene un olor malo, a podrido, son los animales muertos * putrefactos que me tiran los vecinos=.

0lucinaciones tctiles D!pticasE8 percepcin !ptica o tctil, sin el estmulo e#terno correspondiente. (os pacientes e#perimentan que les agarran, les su+etan, les soplan, les queman, les pinc!an, les atraviesan, les !acen cosquillas. 1am)i-n se inclu*en las sensaciones de ser calentados o enfriados Dalucinaciones t-rmicasE o !umedecidos Dalucinaciones !dricasE. $n este grupo se encuentran las alucinaciones de !ormigueo o de perforacin, que los pacientes creen producidas por pequeWos animales Dgusanos, escara)a+os, parsitosE, en la piel, intestino * rganos genitales.
Eje !"#*$ na paciente esqui,ofr-nica refiere8 =clavan en cualquier parte los )ru+os, son dolidas que pegan cuando se les ocurre...=, =maquillan clavadas, agu+as entre las piernas...=. n paciente demente se que+a8 =unos enanitos se me meten por los pantalones * me molestan, me muerden * me sacan peda,os en las piernas=. na paciente !e)efr-nica refiere8 =me pongo contra la s)ana * siento cmo Kerv- Cilard me acaricia el se#o * cmo me mete sus espermios=.

0lucinaciones cenest.sicas! percepcin propioceptiva * enteroceptiva, sin el estmulo e#terno correspondiente. Son mu* varia)les * muestran fluidas transiciones con respecto a las alucinaciones tctiles. $n estas .ltimas el -nfasis alucinatorio est puesto en la sensi)ilidad cutaneotctilF en cam)io en las cenest-sicas en la propiocepcin * enterocepcin. Se trata de sensaciones de estar pretrificado, desecado, reducido de tamaWo, vaco, !ueco. ;ue por dentro se es de oro, de piedra. 0efieren animales instalados en sus rganos o sienten que en su interior se reali,an movimientos o )ailoteos e#travagantes. $s frecuente que afecten los rganos genitales, con sensacin de orgasmo, estimulaciones el-ctricas, o las propias de un coito.
Eje !"#*$ na paciente !e)efr-nica refiere8 =Me desespera tener ese pene metido siempre por delante, pero es peor cuando se sale * se le mete a mi mam. Yo siento que est a! porque se mueve, me da verg\en,a, pero me gusta * es asqueroso=. n paciente esqui,ofr-nico nos dice8 =$lla me +odi, despu-s que tuvimos relaciones me qued- sin cere)ro. Yo siento un puro !ueco en mi ca)e,a, !ace aWos perd el cere)ro=.

0lucinaciones cin.ticas! percepcin de movimiento sin el estmulo

correspondiente so)re el rgano propioceptor del m.sculo, es decir, con ausencia de movimiento. $l paciente e#perimenta la sensacin de que se imprimen los ms variados movimientos a sus miem)ros, o a todo su cuerpo. 0eci)en empellones, son tirados le+os, se les mantiene suspendido en el aire, etc.
Eje !"#$ n adolescente )a+o efecto de neopr-n refiere8 =esta)a en el campo caminando * )ruscamente sent que me levanta)an en el aire * caa. Fue el demonio * sus )ru+os que !acen !ec!iceras=.

/tras alucinaciones! 2 0lucinaciones catatmicas! percepcin en ausencia del estmulo e#terno correspondiente. Se !ace comprensi)le Den el sentido QaspersianoE desde un estado afectivo del paciente. Si est triste por duelo ve o escuc!a al familiar perdido. $l culpa)le o*e las rdenes de quienes lo someten al castigo. $l e#tasiado ve a Dios, a la Cirgen, al demonio, siente sus llamados o el contacto de su presencia. $l enfadado escuc!a risas de quienes se )urlaran de -l.
Eje !"#$ na paciente +oven gravemente deprimida por el inesperado fallecimiento de su marido refiere8 =$sta)a sentada frente a la ventana a las A de la tarde * de pronto vi que llega)a del tra)a+o como lo !aca todos los das, camina)a !acia la casa, *o fui a a)rir la puerta * no esta)a, no puede ser=. (a misma paciente seWala que cuando va en la noc!e al escritorio donde -l tra)a+a)a, =me !a parecido sentir que me ro,a, como si pasara al lado mo=.

0lucinaciones (ipnaggicas e (ipnopmpicas! percepcin en ausencia del estmulo e#terno correspondiente, que carece de significado patolgico, * ocurre antes de dormirse, !ipnaggica, o antes de despertar, !ipnopmpica. (a persona no est l.cida, * se dan en la transicin sueWo2vigiliaF pero frecuentemente tienen tam)i-n relacin con un estado afectivo.
Eje !"#$ IumJe cita un caso de Oeggard * 0itterg!ans. = n oficial o)servado por el segundo de estos autores o*, despu-s de A% !oras de servicio telefnico ininterrumpido ante el fuego enemigo DfalsamenteE, el toque de diana * la llamada =SeWor Leneral=.

0lucinaciones &uncionales! percepcin en ausencia del estmulo e#terno correspondiente, pero que se produce durante una percepcin normal, gatillada por -sta, * en simultaneidad.
Eje !"#$ n paciente citado por Qaspers, cada ve, que oa correr el agua en el lavatorio, escuc!a)a voces. Cuando cesa)a de escurrir el agua, cesa)an sus voces. $scuc!a)a simultneamente am)os ruidos.

0lucinaciones e>tracampinas! percepcin visual sin el estmulo e#terno correspondiente, * que es referida, sin em)argo, como proveniente de un estmulo ptico que se encuentra fuera de su campo visual. $l paciente asegura estar viendo a un ser maligno, de tales caractersticas, que lo persigue, pero que siempre se encuentra a sus espaldas. $sta alteracin de la percepcin es similar a las =cogniciones corpreas= definidas por Qaspers. $l paciente sostiene que !a* alguien detrs de -l, que le toca * !a)la. 1ales certe,as tienen escasa o ninguna caracterstica de visualidad sensorial pero estn, sin em)argo, espacialmente u)icadas. (a diferencia est en que Qaspers pone el error perceptivo no en el campo visual sino en algo ms general, difcil de definir que -l llama cognicin Dla pala)ra alemana pudiera traducirse por inteleccinE.

Eje !"#*$ IumJe refiere de una paciente !ist-rica =Srta. $dit!, de '6 aWos, ve con frecuencia durante el da una seWora que le !a)la * la aconse+a lo que de)e !acer. $sta seWora lleva un velo negro * se encuentra siempre detrs de ella. /o puede dar ms detalles=. na paciente esqui,ofr-nica nos refiere8 =1engo un mono siempre encaramado a mis espaldas. /unca lo !e podido ver, pero se me mete. $s un mono peludo * c!ico=.

0lucinosis! consiste en un estado alucinatorio persistente, con la peculiaridad de que no despierta ninguna interpretacin delirante. $l individuo reconoce el carcter patolgico del fenmeno.
Eje !"#*$ n paciente alco!lico, l.cido * orientado solicita !ospitali,arse en nuestro servicio de alco!olismo refiriendo que est mu* asustado porque estando en su casa escuc!a voces que vienen de afuera, mu* cerca de la ventana. =$s un !om)re que me insulta * me amena,a que me va a matar, *o salgo corriendo a verlo, * cuando miro pa> fuera, desaparece=. 0econoce que todo puede de)erse a su enfermedad alco!lica. 3nsiste que al sucederle esto no !a estado )orrac!o. Ntro paciente alco!lico deteriorado se que+a)a de escuc!ar voces con cierta frecuencia, que lo saca)an de su tranquilidad * lo desespera)an, =vienen de afuera, pero no !a* nadie, *o s- que no es normal, no se pasan * no se qu- !acer. Me llaman, se ren * !a)lan=.

C. 1R0S1/RN/S 4* #0 R*PR*S*N10CI9N Pseudoalucinaciones! la pseudoalucinacin es una representacin que no tiene )ase en una percepcin real e#terna, sino en una =percepcin= imaginaria, su)+etiva e interna. Cumplen con las caractersticas que definimos para las representaciones normales Dpg. 7?! son imaginarias, su)+etivas, de diseWo poco ntido, no tienen la frescura sensorial de las percepciones, no son retenidas con facilidad, son influencia)les por la voluntad, * producidas con un sentimiento de actividad * no de pasividad. Pero como seWal Qaspers, lo que es e#clusivo de ellas * que las diferencia de las percepciones son las dos primeras caractersticas, el ser imaginarias * su)+etivas. $n el resto, a veces son mu* parecidas. (a diferencia con las representaciones fantaseadas, est dada porque en -sta, la recreacin de la percepcin es en )ase a percepciones reales * no imaginarias, su)+etivas e internas. /o e#iste la percepcin de voces dentro de la ca)e,a. =Yo me imagino que escuc!o voces dentro de la ca)e,a=, eso s es una representacin fantaseada a diferencia deF =una vo, teleptica se me instala dentro de mi cere)ro= que corresponde a una pseudoalucinacin. Ntra caracterstica que se considera propia de las pseudoalucinaciones es su reconocido carcter ficticio. (os pacientes las sienten !a)itualmente como fenmenos e#traWos que les son impuestos, que surgen misteriosamente en la intimidad de la mente. Frente a estos fenmenos el su+eto suele adoptar una actitud de a)straccin * ensimismamiento diferente del verdadero alucinado. Se clasifican en8 aE Pseudoalucinaciones ver"ales! pseudoalucinaciones de contenido ver)al. $l su+eto o*e su propio pensamiento, las define como =voces interiores=, =murmullos intrapsquicos=, =eco del pensamiento=, =pensamiento sonoro=. " veces puede ser la vo, de alguien presente, pero odas siempre en su propio pensamiento, en su espacio imaginario. "lgunos enfermos declaran or una =vo, sin sonido=, una vo, =teleptica=, =mnemot-cnica=, =una vo, de alma a alma=, como si =me !a)laran dentro de la ca)e,a=. Como decamos, las viven, como fenmenos psquicos e#traWos que les son impuestos, * se acompaWan de =trasmisin de pensamiento=, =ro)o del pensamiento= * =mane+o del pensamiento=.

1odos estos fenmenos pseudoalucinatorios se !an llamado tam)i-n alucinaciones psquicas. De)emos seWalar que las pseudoalucinaciones, desde su carcter de impuestos al paciente, significan un trastorno severo en las cualidades de las vivencias, o sea, en los lmites * el control de su propio *o, * de su identidad. $stas pseudoalucinaciones, dan lugar a la productividad delirante de influencia, delirio de control * fenmeno de influencia. Carias de estas pseudoalucinaciones ver)ales, !a)itualmente se descri)en en el grupo de los trastornos formales del pensamiento. /osotros de+amos en ese grupo los desrdenes del pensamiento que se !acen evidentes para el o)servador a trav-s del lengua+e, como es el caso de los )loqueos, pararrespuestas, ecolalia, disgregacin, mente en )lanco, etc., reales trastornos de la forma del pensamiento. Por otra parte el =ro)o del pensamiento=, =insercin del pensamiento=, =difusin del pensamiento= *=mane+o del pensamiento=, si )ien son fenmenos pseudoalucinatorios 2*a que corresponden a representaciones mentales de imgenes interiores, las cuales se pro*ectan en el espacio su)+etivo interno2 su importancia radica en que evidencian la p-rdida de los lmites del *o, de su conciencia de pertenencia, * de intimidad, ra,n por la cual los trataremos en ese captulo, aunque tam)i-n pudieran ser clasificados en -ste.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico nos dice8 =... me llega al cere)ro una vo, sin sonido que siento penetrar. Son comunicaciones divinas desde Marte en su+etos poderosos de mentalismo=.

)E Pseudoalucinaciones visuales! son pseudoalucinaciones de contenido visual, que como di+imos, tam)i-n son clasificadas como representaciones normales, llamadas eid-ticas. " veces son representaciones mentales en forma de ensueWos, o de escenas, o de imgenes e#traordinariamente intensas Dpseudoalucinaciones de HandinsJ*EF a veces el enfermo puede ver, con los o+os cerrados, letras, pala)ras, , frases Dpseudoalucinaciones visuales literale ,E v otras veces se trata de ideas o de contenidos de la conciencia. Iernard D'465E seWala que estas pseudoalucinaciones tienen gran valor semiolgico. Caracteri,an los delirios crnicos, especialmente la psicosis alucinatoria crnica sistemati,ada, pero se las puede encontrar en la ma*or parte de las psicosis. $l alucinado tiene la impresin de vivir escenas imaginarias, visiones interiores, recuerdos so)re los cuales no tiene poder de evocacin * que se le imponen. HandinsJ* seWala que la voluntad solamente tiene so)re las alucinaciones el poder de favorecerlas. $l su+eto se pone en una actitud de rela+acin * pasividad que facilita su produccin.
Eje !"#$ Citamos una descripcin clsica de HandinsJ*8 =$n tales condiciones aparecieron fisonomas * siluetas de las personas vistas durante el da, de antiguos conocidos * tam)i-n de individuos que no !a)a visto nuncaF entre estas imgenes se intercala)an de ve, en cuando )lancas pginas impresas en letras de distintos tipos. "dems, se preseutaron repetidas veces la imagen de una rosa amarilla *, finalmente, cuadros completos de varias personas, capric!osamente vestidas, que ocupa)an lugares contrapuestos * permanecan en ellos sin moverse. 1odas estas visiones aparecan * desaparecan instantneamente * eran pro*ectadas con fuer,a !acia el e#terior, de modo que las vea ante mis o;os% en cam)io, no persistan en el campo visual o)scuro de los o+os cerrados. Consiguientemente, para ver tales imgenes era preciso desviar la atencin de dic!o campo o)scuro, pues, tan pronto como nos fi+)amos en -l, aquellas desaparecan=. Prescindiendo de la dure,a de los contornos, de la vivacidad de los colores, * de que tales imgenes parecen !allarse delante de los o;os del su+eto, puede decirse que no poseen un carcter de o)+etividad, pues se tiene la .ltima conviccin de verlas con otros medios internos * no con o;os e#ternos * reales del cuerpo.

cE Pseudoalucinaciones ver"omotoras! son trastornos de la representacin del lengua+e interior. $l paciente e#perimenta la sensacin de que por su intermedio estn !a)lando otras personas que !aran uso de su pensamiento, cuerdas vocales, la)ios * lengua. Nriginalmente descritas por Segls, distingui tres grados8 '. $l enfermo tiene la =sensacin= de los movimientos articulatorios del lengua+e. %. $l enfermo es)o,a movimientos de los la)ios * de la lengua. &. $l enfermo !a)la a pesar su*o.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico crnico,. mu* disgregadamente refiere =en el fundo Santa 0osa las enfermeras no de+an tranquilo, pueda uno no reci)ir imposiciones de trato, el Sr. Ministro que me tir a partir...=, * de pronto cam)ia el tono de su vo,, adquiere un tim)re c!illn * dice =te digo que no puedes decir leseras, prtate )ien...=, al preguntarle so)re este cam)io refiere =me toma la vo, del gendarme=.

dE Pseudoalucinaciones del recuerdo! representaciones que se dan con el sentimiento claro de ser recuerdos de una supuesta vivencia anterior, mientras que en verdad no recuerdan nada sino que todo es productividad actual referida al pasado. Su diferencia con la ocurrencia delirante est en que en esta .ltima a lo representado se le da una significacin anormal. $n la pseudoalucinacin no !a* interpretacin ni significacin anormal, el paciente relata el fenmeno representado en su mente como si !u)iese e#istido, sin preocuparse del significado de tal vivencia.
Eje !"#$ n paciente epil-ptico afirma)a que al medioda, se le !a)a aparecido la Cirgen en su pie,a, sin em)argo, no estuvo en todo el da en su pie,a porque esta)a participando en actividades deportivas en otros sectores del !ospital.

4. 0#6CIN0CI/N*S 5*R404*R0S% 0#6CIN/SIS Y PS*64/0#6CIN0CI/N*S $s !a)itual que usemos el t-rmino alucinacin en un sentido mu* amplio, querien2 do seWalar con -ste, cualquier percepcin sin o)+eto que la provoque. Por lo general no !acemos ma*ores diferencias so)re el carcter corpreo de -stas, si provienen del espacio su)+etivo interno o e#terno, ni el valor de realidad que, el paciente ad+udica a tal fenmeno. Sin em)argo, este concepto de fenmeno alucinatorio es mu* simplificador * empo)rece nuestras apreciaciones clnicas. Por ello !emos querido terminar este captulo enfati,ando las diferencias so)re las tres formas clsicas de vivencia alucinatoria, previamente descritasF las alucinaciones verdaderas, las alucinosis * las pseudoalucinaciones. (a diferencia entre la alucinacin verdadera * la pseudoalucinacin, deriva que la primera es un trastorno de la percepcin * la segunda un trastorno de la representacin. (a pseudoalucinacin no tiene corporeidad * aparece en el espacio su)+etivo interior, rasgos esenciales que la distinguen de la alucinacin verdadera. (a ma*or parte de los trastornos sensoperceptivos de los pacientes psiquitricos, corresponden a pseudoalucinaciones, * slo una nfima minora presenta alucinaciones verdaderas. Pere*ra D'4B'E seWala8 =$n la prctica es a veces e#traordinariamente difcil, esta)lecer si un su+eto padece de alucinaciones verdaderas o pseudoalucinaciones. (as dificultades residen en la imprecisin del lengua+e, la inaccesi)ilidad * falta de voluntad del enfermo para darnos e#plicaciones minuciosas, o en su estado general de conciencia. Sin em)argo, se tomarn como signos elocuentes de pseudoalucinacin los siguientes8 aE la nocin de la clara e#istencia del delirio anterior al fenmenoF )E la perfecta identificacin del su+eto con su contenido8 =me dicen lo que pienso=, =evocan cosas ciertas que crea olvidadas=, =me !acen ver escenas reales de una vida pasada=, =me reproc!an, me censuran

lo que *o mismo digo, pero son mu* severas=F cE el carcter espiritual de verdad sugerida al alma, que impide las descripciones8 =me sent como iluminado * apareci una imagen que me !a)l, no puedo decirles como era, pero la vi=F dE la consecuencia de la alucinacin en el curso del pensamiento8 =cuando quiero ver a Dios, lo invoco=, =pensa)a en ello * apareci=F eE la vaguedad * el poco realismo de las fuentes sensoriales8 =segundas voces=, =voces que vienen del estmago=, =de ultratum)a=F fE la inconfundi)le diferencia con los datos normales que recoge el sensorioF =algo nuevo * distinto que nunca !a)r- visto !asta a!ora=, =apariciones singulares, fantstica, que d. no puede comprender=, seguida de varios intentos por e#plicar8 =es como si...=F gE el tipo francamente e#trasensorial de la percepcin8 alucinaciones psquicas, percepcin del pensamiento, etc.=. $n contraste con estos casos, las alucinaciones verdaderas, muc!o menos frecuentes, o)ligan a decir al enfermo8 =los oigo como a d.=, =*o s- )ien de qui-n se trata=, =en este momento !a)la de a!i >, =cam)ia la vo, para que no se le recono,ca=, etc. (a o)+etividad * realismo sensorial los lleva frecuentemente a dudar de que los dems no lo sepan tan )ien como -l, pues el fenmeno es tan natural, que est al alcance de todos=. (as alucinaciones al igual que la alucinacin verdadera, tiene corporeidad * aparece en el espacio o)+etivo e#terno. N sea, la alucinosis tiene todos los caracteres de la percepcin, sin em)argo, no es vivida como una realidad, el enfermo advierte que estas percepciones son distintas de las reales. $n la alucinacin verdadera el paciente vive el fenmeno alucinatorio como una percepcin igual a las dems. $l paciente las distingue por so)re las otras percepciones no porque su naturale,a sea distinta, sino porque le informa de algo nuevo, algo inslito, completamente ignorado !asta el momento. (a percepcin !a)itual informa de un mundo *a conocido, la alucinacin verdadera de algo nuevo e inslito. $n la alucinosis, en cam)io, el paciente se da cuenta que ese fenmeno que escuc!a o ve, no se aseme+a a sus percepciones !a)ituales, es de naturale,a distinta. $l alucinsico se encuentra ad!erido slo momentneamente a su percepcin falsa, en caso de compromiso de conciencia. $n las alucinosis l.cidas, como en la alco!lica, a medida que me+ora el estado general del paciente, -ste va de+ando de creer en ellas * desligndose de los contenidos alucinsicos !asta criticarlos por completo. $l alucinsico =padece= sus alucinaciones. $l esqui,ofr-nico que presenta alucinaciones verdaderas !ace depender su vida de ellas una ve, que !acen acto de presencia. Podemos decir que en su carcter vivencial, la alucinacin verdadera es vivida como un fenmeno inslito, la alucinosis como un fenmeno a+eno, * la pseudoalucinacin como un fenmeno impuesto.

PENSAMIENTO

".+. PSICOLOG&A DEL PENSAMIENTO

Desde un punto de vista fenomenolgico, el pensamiento es considerado por el o)servador como un flu+o de ideas, sm)olos * asociaciones dirigidas !acia un o)+etivo, * que se e#presan a trav-s del lengua+e Dpensamiento discursivo2ver)alE o a trav-s de la accin Dpensamiento prcticoE. Flu+o que !a sido movido por un pro)lema * que intenta conducir a conclusiones eficaces en relacin a tal pro)lema. $l o)servador cuando puede seguir la secuencia ver)al o ideacional del discurso, que respeta las reglas fundamentales de la lgica, que tiene una cierta velocidad, con contenidos que refle+an una adecuada conciencia de realidad, * con la sensacin de que el su+eto mane+a sus ideas egosintnicamente, se siente autori,ado para calificar el pensamiento como normal. "s entonces, el pensamiento puede sufrir trastornos a diversos niveles de su ela)oracin. /osotros los !emos agrupado de la siguiente manera8 ". 1rastornos en la estructura del pensamiento I. 1rastornos en la velocidad del pensamiento C. 1rastornos en el contenido del pensamiento, o trastornos de la ideacin D. 1rastornos en el control del pensamiento $. 1rastornos en el lengua+e Descri)iremos a continuacin la psicologa normal del pensamiento, siguiendo esta misma ordenacin. ". *structura del pensamiento $n relacin a la estructura del pensamiento, los aportes de (uria son mu* importantes. $n su intento de descri)ir el pensamiento como un acto dinmico integral, )asado en un sistema de mecanismos cere)rales responsa)les de los componentes del pensamiento, llega a diferenciar las etapas que aparecen tanto en el pensamiento activo concreto, como en el pensamiento discursivo2ver)al. Descri)iremos a continuacin tales componentes o etapas8 '. $l pensamiento aparece solamente cuando el su+eto tiene un motivo apropiado que !ace la tarea urgente * su solucin esencial, * cuando al su+eto se le confronta con una situacin para la cual no tiene una solucin *a !ec!a. %. (a segunda etapa no es la de emitir una respuesta impulsiva, sino la investigacin de las condiciones del pro)lema, el anlisis de sus componentes, el reconocimiento de los rasgos ms esenciales * sus correlaciones entre s. &. (a tercera etapa es la seleccin de una alternativa de entre las varias posi)les * la creacin de un plan general, para la e+ecucin de la tarea. 7. $n la cuarta etapa se escogen los m-todos apropiados. B. $n la quinta etapa se procede al estudio operativo del acto intelectual, !aciendo uso de cdigos *a esta)lecidos * aprendidos. Xstos son ling\sticos * lgicos en el pensamiento ver)al discursivoF num-ricos en la solucin de pro)lemas aritm-ticos. A. $n la se#ta etapa se desarrolla la fase de la solucin real del pro)lema o el descu)rimiento de la respuesta a la pregunta implcita en la tarea. 6. $n la s-ptima * .ltima etapa, se comparan los resultados o)tenidos con las condiciones originales de la tarea. Desde el punto de vista fenomenolgico, estas etapas descritas por (uria, le llegan al o)servador a trav-s del lengua+e, * ser a trav-s de -ste que podremos apro#imarnos a la

psicopatologa del pensamiento. "s, nuestra atencin estar puesta en el uso de las pala)ras, en la sntesis, en los principios lgicos que su)*acen en el discurso, en cuanto a la )uena orientacin finalstica Dcomo se desarrolla el concepto2metaE, * en cuanto al respeto al principio de no contradiccin Duna cosa no puede ser * no ser a la ve,E. 1am)i-n ser importante la disponi)ilidad de conceptos a los que pueda ec!ar mano para e#presar sus ideas, a la forma de sentir su propio pensamiento, a cmo se desarrolla el pensamiento )a+o la interaccin con el terapeuta * con el medio am)iente en generalF cmo estos .ltimos influ*en so)re aquel, cmo lo interfieren, cmo lo e#igen, cmo responde -ste a sus demandas, etc. I. 5elocidad del pensamiento $l pensamiento es un flu+o de ideas que necesita ser suficientemente pausado como para permitir completar conceptos, con+ugar el todo con sus detalles necesarios, * comunicarse a trav-s del lengua+e. $l pensamiento cursa en nuestra mente con una determinada velocidad8 una idea nos lleva a otras, asociamos, a)straemos, deducimos, generali,amos. 1iene un fluir que necesita ser suficientemente pausado como para que su tiempo !aga posi)le completar ideas * +uicios, con+ugando constantemente el todo orientador con sus detalles necesarios. Y si el pensamiento se comunica para no perder eficacia, requiere adquirir una velocidad concordante con la del concurrir del entorno. C. Contenidos del pensamiento aE Con&iguracin de las ideas8 nuestro conocimiento del mundo * de nosotros mismos se e#presa a trav-s de las ideas. Y las ideas se constitu*en desde una vivencia de la realidad que se traduce en un +uicio de la realidad. Para entender me+or el concepto de idea, de)emos precisar entonces lo que se quiere decir con vivencia * +uicio de la realidad. Citamos casi te#tualmente a Qaspers. '. 5ivencia de realidad! la vivencia de la realidad no se puede derivar, ni poner en el mismo grado con otros fenmenos afines, sino descri)ir slo indirectamente como fenmeno originario. De)emos tomar en cuenta los siguientes factores8 2 Real es lo que perci"imos corporalmente8 a diferencia de nuestras repre2 sentaciones, todos los contenidos de la percepcin tienen una cualidad, que no est en las sensaciones de los rganos, por e+. del o+o o del odo, sino en el modo de lo sentido, algo originario inderiva)le, que es la realidad sensorial. $sto originario se puede descri)ir, denominar, pero no derivar de otros fenmenos. 2 #a realidad est en la conciencia del ser como tal8 incluso cuando perci)i2 mos corporalmente, puede faltarnos la conciencia de la realidad. Xsta se pierde en la =e#traWe,a= de la percepcin tanto del mundo e#terno Ddesrea2 li,acinE o de la propia e#istencia Ddespersonali,acinE. (a conciencia de la realidad fue llamada por Qanet funcin de lo real. Para que la frase de Descartes, =pienso luego e#isto= tenga sentido, !ace falta la conciencia originaria del e#istir, especialmente la conciencia de la e#istencia mismaF si tomo conciencia de que e#isto, al mismo tiempo siento la e#periencia de las cosas fuera de m como igualmente reales. Real es lo que nos o&rece resistencia! la resistencia es lo que contiene Dde

contencinE el movimiento de nuestro cuerpo, * resistencia es todo lo que impide directamente la reali,acin de nuestra aspiracin * de nuestro deseo. "lcan,ar un o)+etivo contra las resistencias, lo mismo que estrellarse en las resistencias, significa e#perienciar la realidad. Por esto, toda vivencia de la realidad tiene una ra, en la prctica. Pero lo que en la prctica es realidad, es constantemente un significar de las cosas, procesos, situaciones. $n la significacin puedo captar la realidad. (a resistencia del mundo es el amplio campo de lo real, que lleva la conciencia de la realidad desde lo inmediato palpa)le !asta la percepcin de las significaciones de las cosas, con las que cuento prcticamente, ante las cuales me comporto en todo instante, que llega como lo que espero, en lo que creo como en algo que e#iste. $sa vivencia de la realidad me penetra con una claridad ms o menos ordenada. $s tanto un sa)er acerca de la realidad que me concierne, como tam)i-n que ella est enca+ada en la realidad general. (a vivencia de realidad se estructura * desarrolla en su contenido mediante la tradicin * la cultura en las que !e crecido * en que !e sido educado. (o que !a* realmente a! para nosotros, tiene muc!as etapas * niveles de certidum)re. "cerca de esta certidum)re generalmente no estamos total2 mente claros. /ecesitamos !acer prue)as de realidad para constatar cun seguros estamos de esa realidad. %. @uicio de realidad8 desde la vivencia de la realidad que perci)imos corporal2 mente, que est en la conciencia del ser * que significamos desde la resistencia que se nos opone, e+ercemos nuestro +uicio, el que podramos denominaremos las ideas normales, que constitu*en nuestro capital ideativo. Cuando e#iste un trastorno en el proceso de ideacin, aparece un tipo de ideas patolgicas, las ideas delirantes. $n otras pala)ras, si la vivencia de la realidad es =correcta=, nuestro +uicio de la realidad ser adecuado * conformaremos un capital ideativo normal. Si la vivencia de realidad se pertur)a, nuestro +uicio de la realidad ser errado, * las ideas que constru*amos a partir de ese +uicio sern desviadas. Ceamos a!ora los tipos de ideas que constitu*en nuestro caudal ideativo normal. )E 1ipos de ideas8 siguiendo de cerca el desarrollo de Ietta en su =Manual de Psiquiatra=, los tipos de ideas normales son las siguientes8 '. Ideas concretas8 tienen su fuente de origen en el sensorio. Se refieren al conocimiento, captado por los sentidos, de todo lo que pertenece al mundo del su+eto. $stas ideas concretas se ela)oran mediante la formacin de una imagen mn-mica del o)+eto perci)ido. Dic!a imagen, en lo sucesivo, favorece la representacin mental del o)+eto en la conciencia, cuando las circunstancias del acontecer psquico as lo requieranF * tam)i-n !ace posi)le su rpido reconocimiento en el caso de captarse el mismo o)+eto en un nuevo acto perceptivo, desde el momento que la memoria *a !a fi+ado la primitiva imagen sensoperceptiva. $l pensamiento que se constru*e con las ideas imgenes, se conoce con el nom)re de pensamiento por imgenes o pensamiento sensoperceptivo. $l pensamiento concreto es propio de todos los seres en las primeras etapas de su evolucin, tanto de los pue)los primitivos * salva+es como tam)i-n de los su+etos limitados intelectualmente. %. Ideas mgicas8 la aparicin de las ideas mgicas marca en la evolucin del

conocimiento una etapa de trnsito desde el mundo de lo concreto al de lo a)stracto. (as ideas mgicas se sustentan so)re una )ase incierta, en relacin con !ec!os que pueden o no ser reales * que se adaptan a los siguientes principios8 2 =Cuando dos cosas son parecidas o presentan caracteres similares, se las considera como dotadas de las mismas propiedades=. 2 =(a pro#imidad de dos o)+etos, aun cuando totalmente diferentes, determina que se los considere recprocamente influenciados, adquiriendo uno las propiedades del otro * viceversa=. $s un ra,onamiento por analogas )asado en el principio de finalidad. Seg.n este principio la reunin * coincidencia de factores iguales o parecidos favorecen el arri)o a un fin propuesto Dver psicopatologa del pensamientoE. (os +uicios con que opera el ra,onamiento por analogas son insuficientes o inmaduros, se limitan a considerar las seme+an,as e#ternas, o sea con +uicios que se fundamentan en apariencias formales. $s propio de los niWos, de los pue)los primitivos * salva+es. (os pue)los primitivos atri)u*en poderes e influencias e#traWas a los o)+etos, por simples ra,ones de vecindad o similitud. De all los poderes atri)uidos a los amuletos, el ta). * todo lo concerniente a la magia * a su mundo. &. Ideas sm"olos8 de la individuali,acin de la imagen mn-mica propia de la idea concreta se pasa a la generali,acin. N sea es propio de la idea sm)olo la imagen gen-rica. Por e+.8 de la imagen mn-mica de varias sillas, se e#traen las cualidades propias de todas ellas * se crea la imagen gen-rica, que las involucra a todas sin determinar a ninguna en particular. $stas ideas se !acen cada ve, ms a)stractas * se llega al sm)olo, el cual es un signo o seWal por medio del cual se !ace posi)le la representacin de las ideas. (os sm)olos pueden ser8 aE Cisuales8 los sm)olos del lengua+e escrito, los gestos del lengua+e mmico * todo tipo de seWales de comunicacin. )E "uditivos8 las pala)ras del lengua+e !a)lado, * todos los ruidos * sonidos convencionales con los que nos comunicamos. (as ideas sm)olos marcan una etapa decisiva en el trnsito del conocimiento, desde lo concreto a lo prelgico * a)stracto. Cuanto ma*or sea la capacidad psquica, ma*or ser la rique,a de los signos del lengua+e que, )a+o la forma de ideas sm)olos, proporcionan ma*or vigor, fluide, de e#presin * rique,a cognoscitiva. 7. Ideas a"stractas8 en la idea a)stracta falta la representacin mental o)+etiva que determina la construccin de la idea imagen. $n este caso el conocimiento es ela)orado merced a un ra,onamiento deducti2 vo. Se )asa en el principio de no contradiccin o principio de identidad, seg.n el cual un conocimiento no puede contradecirse en su esencia. Si " es igual a I * I es igual a C, de)e admitirse de acuerdo con la no contradiccin, que " es tam)i-n igual a C. Para representar las ideas a)stractas en la conciencia de)en emplearse las pala)ras que, en el pensar !umano, constitu*en los sm)olos que reempla,an a las imgenes o)+etivas. B. Ideas intuitivas! son como la creencia, las que emergen con carcter de verdadera, sin compro)acin ni +uicio previo. /acen a consecuencia de una ela)oracin no consciente de los materiales, informaciones * e#periencias

acumuladas, que en un determinado momento, )a+o el influ+o de circunstancias especiales * al a)rigo de corrientes afectivas, !acen su irrupcin en el campo de la conciencia. A. Ideas creencias8 son las ideas que se aceptan como verdaderas, sin reali,ar la ela)oracin previa para aceptarlas como tal. $s la confian,a que se dispensa a un conocimiento sin +uicio previo, *a sea porque la inteligencia no alcan,a a a)arcarlo *a porque !a sido impuesto en la vida del individuo por ra,ones afectivas *Uo culturales. 6. Ideas so"revaloradas8 son convicciones acentuadas desde un estado afectivo que coge el individuo intensamente * que son comprensi)les por la personali2 dad del individuo * por su )iografa. " causa de esa fuerte acentuacin, que identifica al mismo tiempo la personalidad con la idea, estas convicciones son tenidas falsamente como verdades a)solutas * e#clu*entes. /o tienen su origen ni en percepciones ni en ocurrencias como en las percepciones * ocurrencias deliroides, sino en creencias * concepciones filosficas, religiosas, polticas, -ticas o cientficas. $l su+eto ordena * canali,a su actividad * su vida en concordancia con estas ideas. Puede pasar desaperci)ida en am)ientes donde la creencia que dio pie a la idea so)revalorada es intensamente vivida. $+.8 en un am)iente religioso intenso, una idea religiosa so)revalorada no es vista como tal. 5. ldeas supersticiosas8 son ideas de ra, cultural, compartidas por el grupo cultural, * que tienen el carcter de seWal. Por lo tanto, de alcance predictivo, que por lo general son eventos desfavora)les, que a su ve, generan rituales evitadores que tam)i-n tienen el carcter supersticioso. Por su naturale,a, es afn con el pensamiento mgico. (as ideas creencias, las ideas so)revaloradas * las ideas supersticiosas son ideas difciles de evaluar en su rango de normalidad o de significacin psicopatolgica. $sta delimitacin requiere de un +uicio de conte#to que anali,aremos con ms detalle al referirnos a las ideas delirantes. Kemos descrito los tipos de ideas que constitu*en nuestro capital ideativo, formadas a partir de un +uicio de realidad normal. Pasaremos luego a revisar las caractersticas de aquellas ideas que se forman desde un trastorno del +uicio, o en un sentido estricto, como decamos, desde un trastorno del +uicio de realidad. $stas son las ideas delirantes. D. Control del pensamiento Ka sido fuente de discusin el dnde clasificar los trastornos o)sesivos. $n algunos te#tos de psicopatologa los u)ican como trastornos de la voluntad, *a que una de sus caractersticas fundamentales es la imposi)ilidad de ser controlados voluntariamente. Ntros los !an u)icado como trastornos del impulso, *a que en muc!os casos, los actos rituales, los impulsos o)sesivos o compulsiones son los rasgos predominantes. Citando a Sc!neider =(as vivencias o)sesivas, inclu*endo el pensamiento o)sesivo, tan slo en una mnima parte pueden comprenderse !asta cierto punto como trastornos del pensamiento. $l delirio consecutivo no se inclu*e en a)soluto entre -stos. Y, sin em)argo una psicopatologa

sistemati,ada !a de descri)irlo for,osamente entre los trastornos del pensamiento. Considerado e#teriormente, * en cierto modo, desde el punto de vista del resultado, la o)sesin * el delirio aparecen como trastornos del pensamiento=. /osotros siguiendo a Sc!neider los !emos clasificado como aquellos trastornos del pensamiento en que lo que falla es el control de las ideas. /os parece que el rasgo ms propio de los fenmenos o)sesivos es la imposi)ilidad de control de ellos, pero a diferencia de los fenmenos de influencia no es algo que viene desde afuera, si no que es vivido como perteneciente al *oF es su)+etivo, los contenidos no son tampoco e#traWos al *o, pueden resultar a)surdos * egodistnicos por su persistencia, pero no a+enos. $n los trastornos de la estructura del pensamiento, tam)i-n !a* p-rdida del control, por e+emplo en la disgregacin, pero el paciente no la vive como tal, no se esfuer,a ni le interesa ordenar su pensamiento como le interesa al o)sesivo el poder controlar las ideas repetitivas que lo atormentan. $. #engua;e Qeffre* (. Cummings, en su te#to =Clinical /europs*c!iatr*= D'45BE, en el captulo correspondiente al e#amen mental, e#pone en dos su)captulos aparte los trastornos del pensamiento * los trastornos del lengua+e, siendo estos .ltimos disfunciones resultantes de alteraciones netamente neurolgicas. Consideramos ordenador * pedaggico mantener esta connotacin, cuando !a)lemos del trastorno del lengua+e. Desde otra perspectiva, los trastornos del lengua+e ocupan un lugar intermedio entre los trastornos del pensamiento * los trastornos de la psicomotricidad. (os clasificamos como un su)grupo de los trastornos del pensamiento, )asados en un ar)itrario criterio funcional, al considerar que el lengua+e tiene como principal funcin e#presar pensamientos. (a psicomotricidad, en cam)io, est ms estrec!amente relacionada con los sentimientos, emociones * voliciones. $l lengua+e est !ec!o de signos percepti)les. Seg.n Q. Dela* * P. Pic!ot D'464E, el lengua+e trasmite mensa+es que tienen tres funciones8 seWalar el estado o la intencin del que emite el mensa+e De#presinE, influir al que los reci)e DllamadaE, e informar so)re los o)+etos o acontecimientos DrepresentacinE. $n cuanto e#presin el lengua+e puede ser un sntoma, en cuanto llamada puede ser seWal, * en cuanto representacin puede ser sm)olo. $l lengua+e es una conducta de comunicacin. Kemos dividido los trastornos del lengua+e en trastornos del lengua+e !a)lado * trastornos del lengua+e escrito, )asados en que involucran un rea motri, diferente para su e#presin.

1.2. PSICOPATOLOG&A DEL PENSAMIENTO

". 1R0S1/RN/S *N #0 *S1R6C16R0 4*# P*NS0MI*N1/ Pensamiento circunstancial8 1rastorno del pensamiento, en el cual se o)serva un a)undante flu+o de ideas, relacionadas ellas entre s, distancindose del concepto que se desea trasmitir, dando m.ltiples rodeos pero logrando finalmente volver al tema. $n este tipo de pensamiento se usan e#cesivos detalles para descri)ir simples eventos. Da la impresin al o)servador que el paciente tiene dificultades para distinguir lo esencial de lo accesorio. 1am)i-n se le denomina pensamiento detallista.
Eje !"#$ na paciente epil-ptica responde lo siguiente al preguntrsele por el motivo de consulta8 =por mi !ermana, que me molesta, * se va a poner )ien colorada cuando *o le diga que es verdad * es verdad * es verdad, cuando ella me !u)iera dic!o esas cosas malas que tiene que !acer el !om)re con la mu+er. Cierto que es verdad, o no, 9no ve: Y a!ora mire lo que di+e *o, esta)a lavando mi ropa a*er en otro lado, no en la sala donde todos estn ac, esta)a lavando esa ropa * esta)a la seWorita no me fi+- )ien *o * le di+e a una, no le s- el nom)re *o, a ella que anda)a con esa falda morada * la c!om)a )lanca para adelante...=, despu-s de un rodeo vuelve a !a)lar de las peleas con su !ermana * familia, perdi-ndose en un sinn.mero de detalles.

Pensamiento tangencial! trastorno del pensamiento, en el cual se o)serva que el flu+o de ideas, relacionadas ellas entre s, estn al margen del tema en cuestin el cual no queda nunca claramente definido, ni se vuelve a retomar8 Da la impresin al o)servador que el paciente evitara consciente o inconscientemente, tocar el tema del que se ale+a.
Eje !"#$ na paciente esqui,ofr-nica interrogada acerca de la gente que la persigue, en un lengua+e la#o * al mismo tiempo tangencial refiere8 =(os )ru+os, son los que dicen tu-2tu- al atardecer. $s que no quiere la gente ser franca... totas andan con temor *o no s- de qu-, el que nada !ace, nada teme, solamente teme el que !aga, porque el cristiano es como es. /o es alca!uete, solamente dice lo que le !an !ec!o * no levanta a nadie. Y menciono, *o no cono,co a nadie de los que a m me !an !ec!o daWo=.

Pensamiento escamoteador8 el pensamiento tangencial se emparienta con el nagativismo, el pensamiento escamoteador, en cam)io, traduce una actitud oposicionista. $n ninguno se va al grano. Sin em)argo, el escamoteador as como el oposicionista, no !a)la de un asunto importante, lo evita * !ace como si no e#istiera, a pesar de que la relevancia de este tema es groseramente evidente para el entrevistador. 1ras su actitud !a* una finalidad ganancial, * si el terapeuta logra que)rar sus propsitos, el paciente entra de lleno al tema. $n el pensamiento tangencial, en cam)io, lo que el paciente evita no es tan evidente para el entrevistador, * el que el paciente entre directamente al tema no depende tanto de la interaccin con el terapeuta, sino de un cam)io muc!as veces incomprensi)le por parte del paciente. $vita el tema, no para impresionar como el escamoteador, sino porque le incomoda, qui,s lo angustia o porque as e#presa ra)ia.
Eje !"#$ na paciente de &% aWos entra a la sala de entrevista con muc!a dificultad a ra, de una !emiparesia conversiva. Durante los primeros veinte minutos refiere diversos motivos por los cuales est !ospitali,ada, =esto* enferma de los nervios=, =me falla la memoria=, etc., sin em)argo, no !ace la ms mnima alusin a su condicin de invlida. $n el transcurso de la entrevista el terapeuta la va confrontando con su afeccin, !asta que la paciente descri)e su =enfermedad= con todo detalle.

Pararrespuesta o Para&asia8 tam)i-n llamada =respuesta de lado=. Frente a una pregunta del entrevistador el paciente responde con un contenido que nada tiene que

ver con lo preguntado. $l grado de relacin puede )ien ser varia)le. Ka* pararrespuestas difciles de identificar porque parecen tener relacin con la pregunta. $n este caso el carcter de pararrespuesta le es dado cuando esta relacin es slo tangencial. Pararrespuestas * pensamiento tangencial se presentan asociados con muc!a frecuencia.
Eje !"#*$ " una paciente esqui,ofr-nica +oven se le pregunta8 9Por qu- ests ac:, * !a)iendo entendido la pregunta, ella responde8 =Ka)l- con mi pololo * me di+o que no esta)a em)ara,ada=. " otro paciente le preguntamos8 91ienes sueWo:, =Claro, lo que pasa es que no me de+aron nunca tra)a+ar=. $ste mismo paciente nos da una pararrespuesta ms tangencial8 9Por qu- no le dan tra)a+o: =(as enfermeras ac, sin tener fe, no de+an de tra)a+ar * son las que acusan...=, respuesta que tiene una relacin indirecta con la pregunta, *a que considera el paciente que perdi su tra)a+o por culpa de las enfermeras de su pue)lo. na paciente esqui,ofr-nica, a la pregunta de 9Cuntos !i+os tiene:, responde8 =Cumpl con el reglamento de ser madre tres veces=. " un paciente esqui,ofr-nico se le pregunta por sus creencias religiosas * dice8 =en cuanto a divino *o no tengo nada=.

Pensamiento concreto8 trastorno del pensamiento, en el cual !a* una ausencia significativa de racionamiento deductivo, inductivo, * por analogas. Da la impresin al o)servador de un trastorno en la capacidad de a)straccin * generali,acin del paciente.
Eje !"#$ $l concretismo se aprecia con claridad cuando se eval.a la capacidad de a)straccin del paciente. De un alco!lico deteriorado le pregunt)amos 9en qu- se parece un avin a una )icicleta: =en que los dos tienen volante * las tiene que mane+ar alguien que sepa=, 9qu- significa ms vale un p+aro en la mano que cien volando:, =que si uno tiene un p+aro en la mano es me+or que no lo suelte por cien volando=.

Concretismo rei&icante8 es una forma de pensamiento concreto que, como !a seWalado Loldstein, no implica un d-ficit en la capacidad de a)straccin sino ms )ien es producto de una invasin de lo a)stracto por lo concreto. $l paciente no prescinde de los contenidos a)stractos, al contrario, los utili,a con frecuencia, pero los reifica, los transforma en cosas, o)+etos, en unidades concretas. $l proceso de reificacin, que como decimos consiste en transformar lo a)stracto en cosas concretas, es propio del pensamiento esqui,ofr-nico.
Eje !"#*$ n concretismo reificante del tiempo son las respuestas de un paciente esqui,ofr-nico a las siguientes preguntas8 9qu- da es !o*:, =el da que vienen las visitas=. 9" qu- !ora llegan:, =a la !ora de tomar el t-= 9* a qu- !ora se toma t-:, =cuando todos vamos al comedor=. Se considera el concretismo reificante como un trastorno del pensamiento derivado del autismo. Desde la le+ana afectiva en que vive inmerso el paciente, no mantiene en su relacin con el mundo una continuidad, que le permita inducir * deducir, por lo cual ec!a mano a imgenes concretas que e#presan el concepto que -l o)viamente entiende. na dueWa de casa al atender a visitantes que preguntan por la presencia de su !i+a Dque en la realidad est ausenteE responde8 =S, est=. Cuando piden !a)lar con ella los !ace pasar con cierto aire perple+o * les muestra una fotografa en la pared. Ntro e+emplo de concretismo reificante es el presentado por un paciente esqui,ofr-nico que nos refiere el motivo de ingreso8 =$l doctor del Iarros (uco me di+o que era porque persegua a la ru)ia de o+os a,ules. Yo esta)a en el pasadi,o largo, cuando entr- al pasadi,o *o le di+e...=. (uego nos pregunta8 =9Puedo actuar:=. Se para * comien,a a e#plicar actuando con todo con,retismo lo que sucedi con el psiquiatra8 =Yo entr-, !a)a un asiento aqu, * !a)a otro asiento ac, *o me di la vuelta as * entr- * me sent- ac, perdn que les d- la espalda, * sal, * convers- con -l * me cit para el !ospital...=.

Pensamiento perseverativo8 trastorno del pensamiento que consiste en una persistente repeticin de pala)ras, frases o ideas, dando la impresin al o)servador que el paciente se !u)iera quedado pegado en contenidos que repite reiteradamente.
Eje !"#$ na paciente acusando un cuadro demencial en sus comien,os, durante el dilogo con el entrevistador constantemente lo interrumpe * en actitud de despedida dice8 =Kasta luego, me vo* para la casa=.

 Pensamiento restringido o po"reza de pensamiento8 trastornos del pensamiento en que se o)serva una significativa falta de ideas, * el cual est entonces estrec!ado * limitado a mu* pocos temas.
Eje !"#$ na paciente con un sndrome de DoMns, durante un prolongado tra*ecto de via+e, todo su discurso gira alrededor del tema de un paseo a la nieve, el que reiteradamente e#pone con aire pueril. Luarda)a silencio un rato, a pesar de que los dems miem)ros del grupo cam)ia)an de tema, ella reitera)a el su*o. Constitu*e tam)i-n un e+emplo de pensamiento perseverativo.

Pensamiento pueril8 trastorno del pensamiento en el que se o)serva que los contenidos que vierte el paciente son, mu* simples, elementales, sin que necesariamente estlimitado a unos pocos temas, dando la impresin al o)servador de superficialidad * falta de ela)oracin.
Eje !"#$ $n las regresiones disociativas !ist-ricas se da en forma e#trema el puerilismo del pensar. na paciente adulta que sufri una violacin reciente refera durante la entrevista, ser una niWa de 7 aWos, * todos sus temas gira)an en tomo a las muWecas, al colegio, la mam, los amigos, dic!o con lengua+e * contenido infantil.

Condensacin8 trastorno del pensamiento en el cual se fusionan varios conceptos en uno solo, el cual resulta a)surdo e incomprensi)le para el o)servador.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico recientemente titulado de una carrera universitaria, reconoce no !a)er tenido nunca una relacin se#ual, e#plica8 =es que *o no puedo !osquear=. Se le solicit escri)ir esta pala)ra desconocida. "l e#plorar los significados que contena, seWal8 =es que da asco )esar a una niWa porque me parece que tiene !ocico=. Pareci condensar vivencias comple+as en una sola pala)raF asco2!ocico2 )esar, creando as un neologismo

Contaminacin8 trastornos del pensamiento en el que se fusionan sila)as de diferentes pala)ras en una sola, a)surda e incomprensi)le para el o)servador.
Eje !"#$ Citamos una frase repetida por un esqui,ofr-nico, plagada de neologismos por contaminacin8 =Mi estomagacia me dicta el apetito de la fala, supo el rucestre de los ricos racos que nunca se ven=.

Neologismo! trastorno del pensamiento que consiste en la creacin o deformacin de una pala)ra, que tiene un significado especial para el paciente * resulta a)surda en nuestro lengua+e. Ka)itualmente se crean por el mecanismo de la contaminacin * menos frecuentemente por condensacin.
Eje !"#*$ Mencionamos algunas frases dic!as por pacientes esqui,ofr-nicos con uso de neologismos8 =/o se puede melicn por peligros sumo de mafiosos=, =" trav-s de la ventana porminando sin ).lgaros intrusos=, =(os )ru+os mequillan puntadas, * en la noc!e canta el tu-2tu-=.

/nomatopo)esis! trastorno del pensamiento que consiste en la creacin de un neologismo en )ase a la reproduccin del ruido a que alude.
Eje !"#$ na paciente esqui,ofr-nica crnica dice8 >1ala, fala, fala, raplera, ran, c!aca c!oque c!coF c!ocu... +uuumF te esto* viendo que me Mara S... Rapato verde negro, pero mi secreto nadie nadie lo tendr=. DIumJe, '4'6E.

Metnimos8 trastorno del pensamiento que consiste en el uso de t-rminos apro#imados en ve, de los !a)itualmente usados por una persona normal. Se consideran un tipo de neologismo.
Eje !"#*$ na paciente campesina que padeca una esqui,ofrenia, cuando refera los conflictos con su familia, que+ndose que la opriman, deca8 =Cuando la tropilla se me pone por delante, cuando uno va en lnea recta le do)lan el cuello, que no gaste muc!o gas pa>lavarme el pelo=. (a misma paciente dice8 =espiritualmente veo los demonios, pero *o no esto* en +alea= queriendo decir pecado con la pala)ra

+alea. =$l espritu se me fue a otro lado del comando= seWala un paciente esqui,ofr-nico. Ntro paciente dice8 =Yo no arri)o a la pie,a donde estn los dems, siempre esperan sugerentes para que les convide cigarros=.

0sociaciones por consonancia8 trastornos del pensamiento, en el que las pala)ras se asocian entre s, ms por los sonidos que por su significado.
Eje !"#$ $n una carta escrita por un esqui,ofr-nico internado, el paciente se despide con la e#presin =so* el Dr. Iencetilo * curo a la gente a mi estilo=. n paciente esqui,ofr-nico dice8 =Yo quiero tra)a+ar, * quiero tra)a+o encontrar, * en todos sitios !a* demasiado tra)a+ar * tanto que limpiar * *o estar- para a*udar=.

=loqueos8 trastorno del pensamiento que consiste en una s.)ita supresin del curso del pensamiento, que en muc!as ocasiones se traduce en )ruscas detenciones del discurso !a)lado. t' paciente los vive con desconcierto, los puede referir como tales pero no es capa, de entenderlos. " ra, de estos trastornos es frecuente que pierda la cone#in con el tema.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico refiere el comien,o de su enfermedad8 =$sto* enfermo mental... !ace B aWos que de repente me vino... esta)a solo * no fui capa, de nada, se me par la mente, no pude pensar...=.

Mente en "lanco8 trastornos del pensamiento que el paciente refiere como un pasar )reves o largos perodos en los cuales su mente carece de todo pensamiento. " veces este trastorno se traduce en actitudes mutistas.
Eje !"#*$ $l mismo paciente que presenta)a )loqueos, dice8 =me )a+ una verg\en,a, * esta)a solo... de repente, se me qued la mente parada, en )lanco... no tena pensamientos=. n paciente !ospitali,ado por alco!olismo, en una de sus entrevistas refiere8 =a menudo la mente se me queda en )lanco * no pienso en nada, es como que se me detuvieran los pensamientos=. " ra, de este !alla,go psicopatolgico fue posi)le diagnosticar una esqui,ofrenia. $l paciente presenta)a alucinaciones * delirio paranoide, que !a)an pasado desaperci)idos durante aWos.

Pensamiento en tropel8 trastorno del pensamiento en que el paciente espacialisa los pensamientos * refiere sentirlos en su mente cru,ando desordenadamente, atropellndose, en gran cantidad. 1odo esto en un suceder simultneo que le desagrada * lo desconcierta.
Eje !"#$ =S, doctor, los pensamientos son muc!os, estn desordenados, se me vienen todos de golpe a la mente, se atropellan unos con otros, *o antes los tena ordenados como en una estantera=. SeWala un paciente esqui,ofr-nico.

Pensamiento am"ivalente8 trastomo del pensamiento en el que, en el discurso del paciente coe#isten simultneamente una idea * su opuesta, am)as como verdaderas. Ka* ausencia total del principio de no contradiccin.
Eje !"#*$ =Yo tengo un amigo en el otro lado, no tengo a nadie que pueda ver, me gustara irme a mi casa, pero quiero quedarme aqu para siempre=. =Mi mam me tiene que ver maWana, viene con mi !ermana, *o no quiero ver a nadie, s, vo* a estar con mi mamita=.

Pensamiento disgregado8 trastorno del pensamiento que consiste en la p-rdida del principio de finalidad del pensamiento lgico, o sea, no e#iste un concepto !acia el cual apunte el pensamiento en su discurso. De a! que sea perci)ido por el o)servador sin +erarqui,acin ni seleccin. (os pensamientos, las imgenes, se com)inan sin sentido finalista * aparece como un flu+o desordenado. Paul Sc!ilder seWala que el pensamiento consciente es guiado por una idea determinativa, meta !acia la cual el pensamiento progresa ordenadamente, rodeado de ideas menos importantes, secundarias * anecdticas, que lo acompaWan. $n el disgregado se pierde la idea central determinativa, * aparecen las ideas secundarias,

asociadas. Xstas irrumpen en la claridad del pensamiento que est entonces fuera de foco, desorgani,ado. Pero 2* !e aqu un aspecto importante que nos permitir diferenciarlo del pensamiento inco!erente2 como -stas son ideas ane#as al tema principal a menudo no estn a)solutamente fuera de relacin entre s. $sto permite e#traer un significado a los contenidos de su pensamiento en con+unto. Podramos aventurarnos a decir, con las reservas del caso, que se parece a ciertas formas de pensamiento artstico surrealista, ms precisamente e#presado en la poesa, en la que muc!as ideas, frases * pala)ras, aunque no son lgicas ni estn estrictamente relacionadas entre s, apuntan a un mensa+e, a un significado latente, a una comunicacin vivencial. Para Ileuler este pensamiento disgregado est regido por un tipo de asociacin, que ms que estar al servicio de la idea determinativa, o)edece8 a. a una causalidad inslita, ). a la valencia afectiva de comple+os Dt-rmino a)reviado que connota un ple#o de ideas que estn fuertemente cargadas afectivamente, influ*endo so)re los contenidos del pensamientoE, c. a la mera casualidad, d. a la seme+an,a de sonidos. $l Dr. 0oa seWala en relacin al pensamiento disgregado8 =no alude a errores o verdades del contenido conceptual, sino a la manera de ordenarlos, a su secuencia lgica o ar)itraria, a su continuidad temporal en el momento de e#presrselo a s mismo o a los dems, a la vivencia de su espontaneidad e impronta personal, a su facilidad o dificultad de gestacin. 3nflu*en en el pensar disgregado el amaneramiento )arroco, los neologismos, las esterotipias ver)ales, el impulso incoerci)le a !a)lar, el gusto por el ritmo, la tendencia a la perseveracin, la necesidad de traducir en varias frases e#periencias inefa)les, el gusto por metforas, sm)olos * enigmas, el em)eleso en las frases melodiosas, el impulso a la procacidad=.
Eje !"#*$ 9Por qu- lo !an trado: =SeWor conse+ero, esto se encuentra en el linoleumF si se mira con detencin, all se ve la som)ra de la ventana. $sto lo !a trado el enfriamiento * desde que )usco el cal,ado co+o la +eringa= DIunJe, '4'6E. na paciente esqui,ofr-nica paranoide8 =*o, por lo que andan de )lanco los doctores, s- los doctores de c!ico. 1am)i-n tenamos en la escuela una am)ulancia que i)a al !ospital. Conoc los doctores en la misma ciudad ms pequeWa. Y en la vecindad, doctor en plata de medicina general=. "l pedirle a una paciente que repita un insulto que dice !a)er reci)ido, e#presa8 =me van a disculpar... *o so* una !ormiga aqu para manc!arles el odo=. =;ue lo pasen )ien. Yo me siento sano me dice mi *emecito. 1odava no me !an comunicado la .ltima poesa. Mariana la tiene * quiere quedrsela, pero no puedo casarme con ella, pues es ms tonta que la noc!e. (a pr#ima ve, me llevas por favor a otro esta)lo. /o permito que se me endose a m ni a mi se#o, seme+ante re* ratonero, te lo digo de una ve, por todas. Cuando vengas a visitarme ven solo * no va*as a ver a nadie ms=.

Pensamiento la>o8 trastorno del pensamiento, que consiste en la p-rdida del principio de finalidad del pensamiento lgico, pero que es apenas percepti)le en el discurso del paciente. $n otras pala)ras, es un grado menor, * ms difcil de detectar, de pensamiento disgregado.
Eje !"#*$ n paciente nos escri)e desde el e#tran+ero para agradecemos la atencin psiquitrica con las siguientes frases8 =siempre me acordar- de d. * tomar- las medicinas. Deseo e#presarle mi querer por !a)er logrado mantenerme en posicin de sentir a la vida. Ya la o)sesin por los espritus est pasando * miro la vida con los o+os a)iertos=. n paciente esqui,ofr-nico que mantuvo un dilogo )astante )ien !ilado, de pronto dice lo siguiente de la relacin con su familia8 =N sea, de quererme * no sa)er comprender a Dios, me da)an algo * *o no lo quera, porque *o quera ser *o no ms, * los dems queran algo de verme o de )esarme, una cosa as * *o los rec!a,a)a=.

@erga&asia o ensalada de pala"ras8 trastornos del pensamiento, en que los elementos que constitu*en el lengua+e disgregado estn presentes tan intensamente que, adems

de la ausencia de finalidad del pensamiento, se altera la construccin gramatical de las frases, dando origen a un discurso inentendi)le, carente de todo significado. $s el grado m#imo de la disgregacin.
Eje !"#*$ IumJe cita el discurso +ergafsico de una esqui,ofr-nica8 =Marc!ar- tan pronto como +amn de las porqueras que salen por la escalera, pera. 0incn nunca fue. (os vestidos que llevo por la (una remendera de la pin de la pon que no me pongo ms. Desde la ventana veo * !uelo los ra*os que me traspasan el corc!o con los sapos verdes melifluos, snculo * del cupo cogote escupo. na paciente esqui,ofr-nica nos dice8 =S, los alunanes vistos sempiternos condicin de talla alta, el viva con arremetimiento sonoro del morir, persiguen )lanca figura=.

Pensamiento inco(erente8 trastorno del pensamiento, en el cual est ausente el principio de finalidad del pensamiento lgico, saltando el paciente de un tema a otro, con a)soluta le+ana de lo solicitado dando la impresin al o)servador que transmite sin posi)ilidad de control, seleccin ni +erarqui,acin, imgenes internas que flu*en desordenadamente. (a diferencia entre pensamiento disgregado e inco!erente es a veces mu* difcil. "*uda el tener presente que este .ltimo es propio de los compromisos de conciencia * el primero de la esqui,ofrenia. Fenomenolgicamente en el pensamiento disgregado se a)orda un tema, el cual pierde su !ilacin por la irrupcin de lo que llama Paul Sc!ilder las ideas secundarias, las cuales al tener al menos relaciones tangenciales con el tema, !acen que el discurso en con+unto muestre un sentido, aunque a veces sea mu* difcil de e#traer. "dems como decamos, !a* una forma mu* propia de a)ordar el tema amaneradamente, lleno de neologismos, para respuestas, estreotipias, ver)igeraciones, )loqueos, gusto para las metforas, el ritmo, frases melodiosas * todo en el am)iente afectado * )i,arro del esqui,ofr-nico. $n el inco!erente, en cam)io, ms que perder el tema por la invasin de ideas secundarias, !a* saltos continuos de un tema a otro, los cuales dan la impresin al o)servador de que fueran irrupciones de vivencias cam)iantes. $l discurso, entonces, plagado de saltos de un tema a otro, pierde el sentido de con+unto en cuanto a sus contenidos * cuando los !a*, son mu* po)res. (o que s se puede trasmitir en los temas tocados es un estado afectivo determinado, de ra)ia, de miedo, de triste,a, -#tasis, etc. $n los estados e#tremos de la inco!erencia, o de la disgregacin, se !ace sumamente difcil, si no imposi)le, el diagnstico diferencial fenomenolgico.
Eje !"#*$ na paciente cursa un estado amencial puerperal, * su discurso es as8 =$sto* envenenada, no ven que mi marido me quiere matar. stedes doctores, d-+enme salir a a)rir la puerta mi mam est a!. $sto* muerta, el ca+n *a lo traen pa> llevarme. Mi !i+o, mi !i+o, s precioso, *o te cuidar- en el cielo. Ka* olor a gas, est toda la pie,a con gas. Psenme el cenicero, )oten el agua, est todo envenenado. Yo so* la mon+a que me gusta)a el se#o * le pona el gorro, Manuel, s, era rico, era rico. $n el patio llegan los malditos, puro dinero, *o les vo* a dar mi cuerpo muerto. Mam no me grites, s, esto* loca. ;u- rico, qu- rico mi+ito...= Ntra paciente con un compromiso cuantitativo de conciencia a la salida de una psicosis puerperal, dice8 =puede que porque pienso que s-, que se !a*a a)urrido, qu- s- *o, desde el momento que *o me qued-, claro puc!a, tanto tiempo sin que -l imaginase con permiso, con permiso, entonces, !ola, !ola, qu- s- *o, de estar as * espero qu- s- *o, que Dios me d- la oportunidad para arrepentirme, qu- s- *o DlloraE, * estando aqu que me !an tratado )ien, * tanto aqu * en mi !ogar, * a -l que *o especialmente=.

=. 1R0S1/RN/S *N #0 5*#/CI404 4*# P*NS0MI*N1/ 1aquipsiquia8 trastorno psicopatolgico que se caracteri,a por un aumento en la

velocidad del curso del pensamiento, con p-rdida gradual de sus cone#iones internas *Uo p-rdidas de la meta u o)+etivo del discurso.
Eje !"#$ na paciente en fase maniacal, refiere en tono alegre * con una mirada pcara8 =Yo vengo, Dr., de 1alca, vivo en el campo, cro animalitos, tengo una casa grande como la del seWor Donoso, -l le di+o a mi !i+o que me tra+era para Santiago, que !ace tiempo que no vena, * no quiero quedarme muc!o tiempo, *o en la casa tengo muc!o que !acer, no s- qui-n le va a dar la comida a los perros, cuando vuelva otra ve, a Stgo. le vo* a traer un perrito, al Dr. que me oper de vescula le regal- uno...=.

Pensamiento ideo&ugal8 t-rmino que se !a usado para designar un tipo de taquipsiquia, que caracteri,a la fase maniacal. $l paciente pasa rpidamente de un tema a otro, cada frase tiene una ma*or o menor relacin con el tema que lo precede, o con los estmulos que provienen del am)iente, dando la impresin al o)servador, que su entusiasmo es tan e#agerado, que frente a todo lo que va apareciendo, no le es posi)le rec!a,ar, seleccionar ni perder nada, con el fin de conservar una !ilacin en su discurso. 1odo le es imposterga)le. Son tpicos de esta forma de pensamiento una elocuencia plagada de datos a medio camino, porque antes de terminar unos, se suscitan otros, * la falta de autorrefle#i)ilidad que le permitir detenerse * reencontrar el punto de partida. Sin em)argo, las asociaciones que !ace el paciente, no son a)surdas ni e#traWas, estn en relacin a situaciones del am)iente, al tema que lo precede, etc. "s, el relato resulta a veces comprensi)le, entretenido * !asta convincente.
Eje !"#$ n paciente maniacal, dice8 =$sto* del uno Dr., mire Dse levanta * !ace e+ercicios fsicos, fle#iones * otrosE, *a tengo contrato con el seleccionado c!ileno, el t-cnico me vio en la canc!a la semana pasada * me di+o qu- )onito llevas la pelota, adems vo* a venir a la clnica a entrenar a los enfermitos, me van a pagar un )uen )illete, como BGG mil pesos, con eso vo* a*udar a mis vie+os, *o les di+e que i)a a tirar pa> arri)a, d. est mu* )ien Dr., pero tiene !arto tra)a+o, eso es )ueno, quiere decir que est famoso, *o quiero irme a +ugar a $uropa, me pueden contratar en el 0eal Madrid...=.

-uga de ideas8 t-rmino que se !a usado para designar un tipo de taquipsiquia caracterstica de la fase manaca, * que consiste en un grado e#tremo de ideofugalidad, pero donde *a el discurso pasa a ser incomprensi)le, el pensamiento es demasiado rpido, * trascurre no por la ad!esin entusiasta a las ideas * detalles que le surgen en el relato que proviene del am)iente como sucede en el pensamiento ideofugal, sino por le*es de asociacin pasiva del pensamientoF contig\idad, consonancia * contraste. $n grados mu* e#tremos se puede llegar a una velocidad tal, que el pensamiento no alcan,a a traducirse en lengua+e, * el paciente e#presa slo un largo silencio.
Eje !"#$ Citamos a continuacin parte del discurso de un paciente manaco e#trado del te#to de IumJe8 =]Iuenas tardesS S, )uenas tardes, si la vida es tan dulce como la miel. 91am)i-n le gusta el a,.car: 2 f)rica de a,.car2 la caWa * la cuerda2 9no se quiere a!orcar: d. asesino2 padre del asesino2 el cuello2 el cuello de la camisa2 )lanca como la nieve es la inocencia2 ]a!, la ingenua inocenciaS2 como una +ovencita2 en la callecita2 a!ora vive en el calle+n2 en la calle+a2 molle+a2pata, pata de perro, pata de gatolenguas de gato^ que sa)en como el c!ocolate de Friedric!s)erg DfrenocomioE2 donde estn los locos2 t. de)es ir a Ierln=.

=radipsiquia8 trastorno psicopatolgico que se caracteri,a por una disminucin en la velocidad del curso del pensamiento, pero sin dar lugar a la sensacin su)+etiva de dificultad o interferencia en los procesos del pensamiento.
Eje !"#$ na paciente depresiva al final de la entrevista nos !ace el siguiente comentario8 =Me !a sido tan difcil decirles lo que me pasa, me encuentro lenta para pensar * para !a)lar, disc.lpeme. Yo no so* as cuando esto* enferma, al contrario, las pesco al vuelo=.

In(i"icin del pensamiento! t-rmino que se !a usado para designar un tipo de )radipsiquia, caracterstica del estado depresivo, en el cual el retardo en el curso del pensamiento, es vivido por el paciente con una sensacin su)+etiva de dificultad e

interferencia, que le impide lograr ma*or rapide, aunque se esfuerce. $n los grados e#tremos puede llegar a la in!i)icin completa, con ausencia total del pensamiento Destupor depresivoE.
Eje !"#$ n paciente deprimido contesta)a despu-s de largas pausas, =/o tengo inter-s por nada...=, 9*, cmo duerme:... me cuesta... duermo un rato... me lo paso despertando.... 9cmo se siente para pensar:... me cuesta... me demoro... esto* lento... antes era rpido... despierto...=.

C. 1R0S1/RN/S *N *# C/N1*NI4/ 4*# P*NS0MI*N1/ / 1R0S1/RN/ 4* #0 I4*0CI9N Ideas delirantes! caractersticas generales $l delirio se comunica en ideas, las cuales se ela)oran desde el +uicio de realidad. Son entonces ideas delirantes, los +uicios de realidad patolgicamente falseados. (as caractersticas principales de -stos son para Qaspers las siguientes8 '. Son de certe,a su)+etiva incompara)le, o sea el su+eto las afirma con una conviccin e#traordinaria. %. /o son influencia)les por la e#periencia, ni por las conclusiones irrefuta)les. &. Su contenido es imposi)le. $n otras pala)ras, las ideas delirantes son apodcticas, incorregi)les * a)surdas. Sc!arfetter, en su te#to de psicopatologa define las ideas delirantes en relacin a seis aspectos que considera fundamentales8 aE (a interaccin entre realidad delirante * realidad com.n. )E (a significacin en el delirio. cE (a certe,a de significacin * su independencia de la e#periencia. dE Su inque)ranta)ilidad respecto a la e#periencia general, a las convicciones del grupo, * resistencia contra las mismas. eE Su incapacidad para cam)iar de punto de vista. 0evisemos cada una de estas caractersticas8 a? #a interaccin entre realidad delirante ) realidad com<n! '. (a realidad delirante es la .nica realidad8 $l delirio aparece en lugar de la realidad com.n, la despla,a e invalida. $n especial se ve en los delirios agudos. %. (a realidad delirante es la que predomina pero no es la .nica realidad8 $l delirio es para el enfermo la realidad ms importante, pero no queda completamente invalidada la realidad com.n. $sta situacin se llama do)le orientacin. &. (a realidad delirante * la com.n coe#isten8 "m)as realidades no se interfieren mutuamente, o ni siquiera son puestas en relacin entre s. "c la do)le orientacin es ms evidente. 7. (a realidad delirante * la com.n conflu*en8 $l paciente no las separa )ien entre s. (uc!a por mantener su correcto +uicio de realidad, sin em)argo, con profunda angustia * perple+idad confiesa8 =todo est revuelto=, o =tengo un lo en la ca)e,a=. Se sienten confundidos en esta do)le orientacin. )E #a signi&icacin en el delirio8 1odo pensamiento es pensamiento de significaciones. Si e#iste all directamente la significacin en lo sensorialmente percepti)le, representado, recordado, la significacin tiene el carcter de la realidad. /uestra percepcin no es nunca una fotografa de las e#citaciones de los sentidos, sino al mismo tiempo la percepcin de una significacin. na casa e#iste para ser !a)itada por seres !umanos, las vivencias primarias del delirio son anlogas a este ser significaciones, (a vivencia de la significacin e#perimenta una transformacin radical. $l sa)er inmediato que se

impone de las significaciones, es la vivencia primaria del delirio. N sea la vivencia de la realidad se altera al vivir significaciones que no corresponden a la realidad. Y esto se traduce en +uicios de realidad falsos, * se e#presa en ideas pertur)adas DdelirantesE. $sta transformacin de las significaciones se puede dar en relacin al entorno o en relacin a s mismo, al Yo, o a am)os. $l contenido de los delirios se ordena seg.n so)re cul de estas dos reas se altera la significacin, como veremos en la clasificacin de las ideas delirantes seg.n sus contenidos. cE #a certeza de signi&icacin ) su independencia de la e>periencia8 $l delirio surge como una evidencia a priori. $l enfermo no necesita demostraciones para su certe,a de significacin. $l tiene una vivencia de la realidad cu*o significado se le impone con certe,a apodctica, sin que sea necesario que se le demuestre esta significacin, a trav-s de ra,onamientos deductivos o inductivos. dE Su inque"ranta"ilidad respecto a la e>periencia personal% a las convicciones del grupo% ) resistencia contra las mismas! (a realidad delirante prevalece, por mu* inverosmil * poco digno de cr-dito que sea. $l delirio es resistente frente a argumentos lgicos. $l enfermo no se preocupa tampoco de la distancia de su vivencia frente a la postura colectiva de los dems. (a opinin o las concepciones de la sociedad a la que pertenece lo tienen sin cuidado. 3ncluso su propia e#periencia no logra invalidar su afirmacin delirante. eE Su incapacidad para cam"iar su punto de vista8 $l su+eto que no delira puede participar su e#periencia a los dems, contrastarla, corregirlaF puede tam)i-n cam)iar sus puntos de vista, su perspectiva, puede adaptarse a otros !ec!os, es elstico * fle#i)le. $l que delira es incapa, de considerar o)+etivamente su propio punto de vista, ponerlo en relacin con los puntos de vistas de los dems * relativi,arlo. $st afectado * dominado por la nueva certe,a de significacin * !a quedado rigidificado en una nueva evidencia, que no es compartida por los dems. 1odas las caractersticas descritas corresponden a la idea delirante propiamente tal, pero el pensar delirante adquiere caractersticas psicopatolgicas diferencia)les cuando se con+uga con una conciencia oscurecida o un estado afectivo e#altado congruente con los contenidos de las afirmaciones delirantes. $n tal caso asumen respectivamente la denominacin de ideas deliriosas e ideas deliroides. #as di&erentes &ormas de ideas delirantes (as ideas delirantes se dividen en & grupos. (as ideas delirantes primarias, las ideas deliroides * las ideas deliriosas. " estas dos .ltimas se les denomina tam)i-n en forma general ideas delirantes secundarias, *a que son comprensi)les, en tanto que las primarias surgen incomprensi)lemente. aE Ideas delirantes primarias8 cumplen con las caractersticas que definimos para las ideas delirantes, pero adems tiene sus rasgos propios que para Qaspers se resumen con el t-rmino de incomprensi)ilidad. (lama ideas delirantes primarias, a las ideas delirantes incomprensi)les, o sea aquellas que encuentran como fuente una vivencia patolgica primaria, o que e#igen como condicin previa para su e#plicacin una trasformacin de la personalidad. $l Dr. 0oa agrega como caractersticas propias de -stas8 2 (a tendencia a guardarse en la intimidad

2 2 2

/o se las argumenta coordinadamente. /o se las verifica en )ase a coincidencias. /o se vierten en conductas activas * se luc!a poco en favor o en contra de lo revelado.

Se las divide en8 Percepciones delirantes8 son aut-nticas percepciones a las cuales se les da un significado anormal por parte del paciente, sin que e#ista para ello un motivo comprensi)le.
Eje !"#*$ na paciente paranoica refiere8 =Cuando *o vi esa noc!e a mi marido acostado con mi !i+o entre las piernas, supe que era !omose#ual. $l no dorma, ronca)a, pero se !aca el dormido=. na paciente de '& aWos diagnosticada como depresiva, pero con po)re respuesta a los psicofrmacos tricclicos, nos refiere como primer elemento psicopatolgico que nos orient al diagnstico de esqui,ofrenia, el siguiente comentario8 =cuando entr- a la pie,a mi pap esta)a con un pi+ama amarillo. $n ese momento supe que me desprecia)a, me odia)a. (o supe por el color del pi+ama=. n paciente esqui,ofr-nico dice8 =la niWa que !a)la en la tele di+o en un momento )ic!o. ;uiso decir que *o era una mugre=. =Me da)a cuenta en la forma de actuar de las personas, ellos me mira)an como si fuera un ro)ot * *o me vea como un ro)ot. Me desprecia)an, me mira)an con odio, * capta)a el odio en la mirada de piedad=.

/currencias delirantes8 en las ocurrencias delirantes la nueva significacin especial no es so)re una percepcin, sino so)re lo representado. Diferentes e#periencias internas vividas por el paciente, *a sean estas normales o patolgicas, sueWos, lecturas, fantasas, imaginaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc., son vividas por el paciente con un significado especial. "l sueWo de un desfile le da el significado de que -l es un general importante. (a lectura de un pasa+e de la Ii)lia le !ace pensar que es uno de sus persona+es, enviado por Dios. Sin em)argo, a diferencia de la percepcin delirante, en que siempre se nos !ace evidente que es aquello que el paciente vive con una significacin especial, en la ocurrencia delirante !a)itualmente no es as, *a que la significacin anormal es so)re e#periencias internas del paciente, las cuales no son evidentes para el o)servador. De a! que Sc!neider !a*a sostenido que la ocurrencia delirante es muc!o ms difcil de captar que la percepcin delirante, *a que la segunda es lgicamente anali,a)le, es )imem)rada Del primer miem)ro va desde el que perci)e al o)+eto perci)idoF el segundo miem)ro, desde el o)+eto perci)ido al significado anormalE, en cam)io la primera sera unimem)rada, faltara el segundo miem)ro, no !a)ra una puesta en relacin como en la percepcin delirante. Qaspers no comparte esto, al seWalar que tanto a lo pensado Docurrencia deliranteE como a lo perci)ido Dpercepcin deliranteE, se les asocia la nueva significacin especial. N sea am)os seran )imem)rados. /o !a* ocurrencias, delirantes unimem)radas, insiste Qaspers.
Eje !"#*$ n paciente esqui,ofr-nico con un sndrome de Cotard refiere8 =$lla me +odi, despu-s que tuvimos relaciones me qued- sin cere)ro=. n paciente paranoico dice de sus vecinos8 =$lla es la reina de los +udos * su esposo dicen que es el re* de los +udos. Comen carne !umana=.

)E

Ideas deliroides8 son aquellas que !an surgido comprensi)lemente para nosotros, de procesos pquicos en relacin a la afectividad. N sea que podemos entender como se originan desde las emociones * sentimientos, sean estos de temor, desconfian,a, deseo, -#tasis, ra)ia, culpa, minusvala, etc. Desde esos afectos, se nos !ar

comprensi)le, en el sentido Qaspersiano, la idea deliroide del paciente. Como dice Qaspers, para su e#plicacin no necesitamos ninguna trasformacin de la personalidad, como sucede en las ideas delirantes primarias, sino solamente e#acer)aciones de rasgos previos. Se las divide en8 Percepciones deliroides8 son aut-nticas percepciones a las cuales se les da un significado anormal por parte del paciente, el cual aunque no es compartido por el terapeuta, le es comprensi)le desde el nimo del paciente.
Eje !"#*$ na paciente de B5 aWos, cursando una reaccin psictica paranoica, refiere8 =Cuando las personas me dicen !ola * mueven la mano as, es como si me dieran a entender que mi marido no muri de enfermedad, sino que lo mataron. Cuando mi *erno lo !ace, *o me eno+o con -l * le digo que no me moleste. Cuando me enfermo me pongo as, como si todos me ocultaran algo=. (a paciente acepta que pueden ser ideas derivadas de su enfermedad, =sin em)argo, no puedo de+ar de sentirlas=. na paciente +oven severamente deprimida refiere8 =me siento tan poca cosa, no me atrevo a salir a la calle, como que todo el mundo me mirara, me siento o)servada, pero *o s- que es porque esto* enferma, porque la gente ni me conoce=.

/currencias deliroides8 en las ocurrencias deliroides, al igual que en las delirantes primarias, la nueva significacin especial no es so)re una percepcin, sino so)re lo representado. (as e#periencias internas vividas por el paciente, *a sean normales o patolgicas, sueWos, lecturas, fantasas, imaginaciones, ilusiones, alucinaciones del recuerdo, etc., son vividas por -l con un significado especial. Pero en este caso al igual como lo descri)imos para la percepcin deliroide, aunque -ste no es compartido por el terapeuta, lo puede comprender, desde el afecto presente en el paciente.
Eje !"#*$ n paciente en fase maniacal refiere la siguiente ocurrencia deliroide magalomanaca8 =Yo so* piloto especiali,ado en incendios forestales. Yo mane+o el !elicptero de la se#ta regin, me acerco a los incendios * mando los )om)eros a apagarlos. Mantengo un !elicptero en el patio de mi casa por cualquier emergencia. Cuando d. quiera Dr., lo saco a dar una vuelta=. Su relato no tiene ninguna )ase real, e#cepto que un tiempo atrs fue invitado por un amigo a pasear en un !elicptero forestal. na paciente que consuma altas dosis de anfetaminas, durante un tiempo sostuvo que el poder divino esta)a delegado en ella para poner +usticia en la tierra.

cE

Ideas deliriosas8 Son las ideas delirantes que surgen en el pertur)ado de conciencia * que, por lo mismo, sus caractersticas propias estn dadas por ese estado. Son comprensi)les para el terapeuta en cuanto son concordantes con el estado afectivo, sin em)argo, no al modo de las ideas deliroides, dado que los fenmenos vividos desde la conciencia alterada, son privativos del enfermo, !aciendo ms difcil para el o)servador precisar la relacin de la idea con el estado afectivo del paciente. D$sto sucede en especial en el estado deliriosoE. Dado el componente amn-stico propio del pertur)ado de conciencia, el paciente no configura sistemasF sus conductas son concordantes mientras dura el fenmeno delirioso, !a)itualmente son transitorias, cam)iantes, no se e#plicitan con claridad por la !a)itual inco!erencia * no se intentan verificar en )ase a coincidencias ni ra,onamientos deductivos. Se las divide en8 Percepciones deliriosas8 a percepciones aut-nticas el paciente les da un significado anormal, comprensi)le tam)i-n para el terapeuta, pero esta ve, no desde una predisposicin caracterolgica, si no desde el afecto * el trastorno de la funcin de interioridad de la conciencia. $ste efecto est desmandado, coge por entero al paciente * sus vivencias, de tal manera que se crepusculari,a, per2 diendo la vivencia de temporalidad * as mismo el registro mn-mico. $sta es la diferencia fundamental con la percepcin deliroide, que si )ien tam)i-n se

origina en un estado afectivo, -ste no es crepuscular, por lo cual el paciente las recuerda, las u)ica en su sistema delirante * las defiende.
Eje !"#*$ n paciente alco!lico, durante un episodio de into#icacin crea que en la noc!e mientras camina)a por la carretera, los autos no lo atropella)an * se !acan un lado, por un poder divino que le !a)a sido concedido. na paciente crepuscular, mu* angustiada, temerosa * asustada refiere durante la entrevista =me da miedo que la seWorita que est a su lado me va*a a golpear, la miro * creo que me va a pegar=, seWalando al coterapeuta.

/currencias deliriosas8 el paciente vive con carcter de realidad, los fenmenos representativos que acuden a su mente, *a sean representaciones mn-micas, de la fantasa u onricas. Su psicomotricidad * su afectividad son concordantes con estas vivencias, o sea, siente * act.a como si estas representaciones se dieran en la realidad e#terna. $n el !ospital se cree en su lugar de tra)a+o, los m-dicos son los carniceros de la esquina, los enfermos los compaWeros de la feria, la sala, el almac-n, etc., * su lengua+e, afectividad * motricidad es concordante con una actitud de tra)a+o. "dems de las caractersticas generales que definimos para las ideas deliriosas, en las ocurrencias deliriosas es frecuente su suscepti)ilidad, o sea, la modificacin que se puede e+ercer so)re ellas, *a sea de parte de los que lo rodean o del terapeuta si se lo proponen.
Eje !"#$ Citamos a continuacin un e+emplo de a)undantes percepciones * ocurrencias deliriosas. n paciente alco!lico en Delirium 1remens, es !ospitali,ado por agredir a su Sra. gritndole =que !acs con ese desgraciado e... en la cama=. 3ngresa al servicio * se dirige a un m-dico sin delantal, como si fuera su padre. $n su pie,a, toma el colc!n, lo saca de la cama * corre el catre por la pie,a como si estuviera tra)a+ando en un asunto que para los o)servadores resulta disparatado. De pronto se sacude los )ra,os con desesperacin * mira su cuerpo con facie mu* asustada, mientras se frota como tratando de desprenderse algo de la piel. Dice que son gusanitos que le andan por todo el cuerpo. (e grita enseguida a la enfermera =Ya pus> Quana, vmonos de aqu, !asta cundo va] a estar comprando=. Dice estar en el almac-n de su )arrio, =* me quiero ir donde mi compadre=. $n ese momento pasa un paciente por afuera de la sala * le grita =Ya pus compadre, venga a tomarse un trago con la Quana. Quanita, ll-vame de aqu, me van a matar. =Mira, mira, mira=. Lrita desesperado apuntando al tec!o. =(a tremenda araWa... ]CuidadoS= Se desespera * se tapa la cara con los )ra,os, se agac!a * sigue gritando. $l m-dico le dice8 =Pero si no es una araWa, qu-dese tranquilo es un mono que est quieto arri)a del r)ol=. $l paciente se tranquili,a * confirma que en realidad se trata de un mono, dando detalles de su aparienciaF =es c!ico * peludo, me mira todo el rato=.

Ideas delirantes en relacin al contenido a? #a signi&icacin delirante es (acia s mismo. 4elirio de culpa8 en este caso !a* trastorno de la significacin de las afirmaciones que tienen su ra, en la conciencia moral. Contenidos frecuentes son8 !a)er fracasado en sus responsa)ilidades, *Uo !a)erse equivocado * cometido errores.
Eje !"#$ =$sta enfermedad es un castigo de Dios por !a)er engaWado a mi marido !ace die, aWos. Me remuerde la conciencia, pienso en esto todo el da, de)era estar muerta=, refiere una paciente con una depresin involutiva psictica.

4elirio (ipocondriaco8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de las vivencias de salud fsica * corporal, a consecuencia de lo cual sus contenidos aparentan las ms variadas enfermedades fsicas.
Eje !"#$ n paciente deprimido refiere estar seguro de tener cncer gstrico a pesar de que todos los e#menes que se !a reali,ado son negativos. 1iene la certe,a de que va a morir pronto por esta enfermedad * !a tomado una serie de decisiones por este

motivo.

4elirio ni(ilista8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de la vivencia de vitalidad, de donde sus contenidos son ruina fsica, negacin de rganos, putrefaccin * muerte.
Eje !"#$ na paciente psictica puerperal sostiene8 =no tengo ning.n rgano dentro del cuerpo, *o esto* muerta, ustedes me ven viva, pero *o esto* muerta en vida=.

4elirio de ruina8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de la vivencia, de confian,a en poder o)tener los recursos materiales necesarios para la e#istencia, por lo que sus contenidos son ruina econmica, po)re,a * miseria.
Eje !"#$ n empresario de mu* )uena situacin econmica solicita al doctor si podra atenderlo gratis, porque asegura estar en )ancarrota. Su mu+er interviene diciendo que no !a cam)iado en forma importante su estatus econmico * no entiende por qu- =no quiere gastar un peso * anda llorando miseria=.

4elirio de &iliacin8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de la vivencia de pertenencia a un determinado grupo social, familiar *Uo cultural, por lo que sus contenidos son !a)itualmente en relacin a sentirse persona perteneciente a grandes familias, descendientes de poderosos * con vinculaciones importantes.
Eje !"#$ na paciente !e)efr-nica sostiene ser !i+a de una no)le familia francesa, =oui, oui, +e parlfranc-, porque *o so* !i+a de unos condes que me de+aron a cargo de mis paps c!ilenos=.

4elirio de grandeza o megalomana8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de la vivencia de su propia vala, con sus capacidades * limitaciones, por lo que sus contenidos son de grande,a, de poseer capacidades .nicas * especiales, poderes, rique,as e influencias.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico sostiene8 =*o so* un e#traterrestre que est en la tierra con la misin de Cristo. $l SeWor tam)i-n era un e#traterrestre * a!ora me enviaron a mi>

4elirio mstico o religioso! en este caso !a* un trastorno de la significacin de las vivencias con seres so)renaturales, por lo que sus contenidos sern convicciones de tener relaciones especiales con Dios, el demonio, los santos, etc.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico dice8 =1engo una )i)lia a,ul * una negra. (a negra lo +u,gan a!, en cam)io en la otra me ven como un enviado, como un Dios=. =$n un momento llegu- a ser Cristo por la forma que llora)a=.

4elirio de preAez8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de las sensaciones fsicas, dando pie a ideas de estar em)ara,ada o em)ara,ado, con las caractersticas propias de lo delirante a diferencia del em)ara,o psicgeno.
Eje !"#$ na paciente !e)efr-nica sostiene !ace B aWos8 =*o esto* em)ara,ada de Kerv- Cilard. Me mastur)o * se me meten los espermato,oides en la tina del )aWo, de mi marido, porque esto* casada con Kerv- Cilard=.

4elirio de tras&ormacin o metamor&osis delirante8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de las vivencias de identidad del *o, de donde los contenidos de estos delirios son tener otra figura, otra fisonoma, ser otra persona, trasformarse en animal o trasformarse en monstruo.
Eje !"#*$ n paciente esqui,ofr-nico seWala8 =Se me estn cam)iando los o+os. Se me ponen grises

porque no tengo cere)ro=. na paciente esqui,ofr-nica dice8 =me !acen andar como monglica, de lado * con un solo ,apato. Me cam)iaron la cara. (a tengo monglica=.

4elirio de escisin o &ragmentacin8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de las vivencias de unidad del *o, * los contenidos de estos delirios son autodestrucciones, delirios de disolverse, de ser desgarrado por potencias )uenas * malas, delirios de duplicacin o multiplicacin del *o.
Eje !"#$ n esqui,ofr-nico crnico, nos refiere8 =*o so* varias personas, de repente me toma el malo * me dice que me mate, a veces le gana el )ueno * no !ago nada. Cuando orino, no s- qui-n lo !ace. /o so* *o, son estas personas que me !acen orinar * me !acen parar=.

4elirio de control o de in&luencia! en este caso !a* un trastorno de la significacin de las vivencias de demarcacin del *o o lmites del *o, dando as origen a delirios con contenidos de fuer,as e#traWas que influ*en so)re -l, su pensamiento, su cuerpo * sus actos.
Eje !"#$ $n un primer )rote una paciente esqui,ofr-nica reclama8 =se las arreglan con instrumento para provocarme estados de -#tasis * orgasmos. Me meten un mono en el cuerpo. 1am)i-n se meten en mi mente * me la ponen negra * o)scura. Me !acen andar como puta * fue el cura de la parroquia el que les di+o, porque *o le gusta)a=.

"? #a signi&icacin delirante es (acia el entorno! 4esrealizacin ) temple delirante8 al principio se da con frecuencia, si )ien no siempre de modo demostra)le, el sentimiento a.n impreciso de que el entorno se !a trasformado, de que resulta e#traWo e inslito Ddesreali,acinE, raro, lleno de signos no interpreta)les a.n, lleno de significaciones no conocidas todava Dtemple deliranteE. N sea, !a* trastornos de la significacin del entorno, aunque el significado captado a.n sea vago, e#traWo, misterioso * poco preciso. 1odo esto es vivido por el paciente con un estado afectivo que denominamos perple+idad.
Eje !"#$ Mu+er de &6 aWos. Desde 'B das antes de consultar, serias alteraciones del sueWo. "lgo est sucediendo que es una amena,a para ella. $n su tra)a+o entr un cliente al que se le atendi con un caf-, * al servrselo, lo degust con una e#presin significativa. (a paciente pens8 =Xl supo que !a)a preparado un caf- destinado a m, con alg.n t#ico, * que se podan !a)er equivocado pasndoselo a -l... * de+- de tomar caf- en la oficina... ese mismo !om)re !a pasado por delante de mi casa en varios autos distintos, para despistar... esto* segura de todo esto, pero no entiendo qu- pasa * qu- quieren !acerme...=.

4elirio de re&erencia8 en este caso !a* un trastorno de la significacin de los eventos que ocurren en el medio am)iente, a los cuales el paciente los considerara como signos, seWales * sm)olos directamente dirigidos !acia -l.
Eje !"#$ na +oven auditora de radio refiere que un locutor mu* conocido dialoga)a con ella especialmente a trav-s de las transmisiones, manifestndole, en un tono de intimidad, cuan enamorado esta)a de ella. 1odo cuanto deca era referente a ella, * en las entrevistas de peridicos !ec!as a tal locutor de fama, comprenda mensa+es especiales en sus pala)ras.

4elirio de celos8 el paciente presenta un trastorno de la significacin de eventos que, siendo intrascendentes, -l les da un significado que confirma sus sospec!as de ser engaWado por el ser querido.
Eje !"#8 n paciente paranoico amarra)a a su mu+er al lec!o durante la noc!e, por temor a que mientras dorma, ella introdu+era a su amante a la cama.

4elirio erotomanaco! el trastorno de la significacin es frente a eventos

cotidianos que vive una persona del se#o opuesto, * que para el paciente significan que -sta est enamorada de -l.
Eje !"#$ Mu+er de 7G aWos. Desde !ace % aWos comprendi s.)itamente que un sacerdote se !a)a enamorado de ella. Durante un oficio religioso, ella esta)a en la primera fila de fieles, * la mir significativamente. (e trasmite mensa+es amorosos a trav-s de frases de los evangelios, que sin lugar a dudas los elige para ella. Xl enro+ece cuando se cru,an sus miradas, a las que ella da importancia especial. (a paciente asiste a cuantos oficios religiosos le permite su tra)a+o. Kace un mes, * sin que nunca !u)iera cru,ado pala)ra alguna, decidi poner fin a esta situacin, que ella atri)u*e a co)arda moral, * !a)l con un supuesto superior, quien lo !i,o llamar. $l sacerdote a quien ella llama Quan, !a)l en italiano, * slo coment 2seg.n ella logr entender2, =tendr- que casarme con ella...=. Citaron a sus tos, con quien vive, * a lo que ella accedi gustosamente pensando en preparativos de )oda. Y a!ora se encuentra con que los familiares la !an internado como si estuviera loca.

4elirio de persecucin8 al igual que el delirio de referencia, a los eventos !a)ituales del medio am)iente el paciente les da el significado de estar dirigidos !acia -l, * en este caso con la finalidad clara de !acerle daWo.
Eje !"#$ Paciente de 7& aWos. 1ra)a+a con su padre en una tienda de decoracin. Kace % aWos que, a ra, de atender a la esposa de un persona+e p.)lico, se siente vigilado en todos sus actos, lo siguen autos con persona+es siniestros, cuando camina en las calles con su conviviente, se cru,a con personas =que se ren en su cara. /umerosas veces encuentra su auto estacionado =cu)ierto de escupos...=. (e dan topones intencionados * est decidido a no reparar los daWos, para pro)ar que es perseguido. 1res das antes de su primera sesin, al levantar la cortina metlica de la tienda encontr un casquillo de )ala * no !a* otra alternativa8 =es anuncio de que me matarn=. 1rae a su conviviente como testimonio de las innumera)les persecuciones. $lla se limita a asentir temerosamente. Su padre le !a e#igido una consulta especiali,ada, porque cree que est trastornado. Xl tiene certe,a a)soluta de la realidad de tales persecuciones. "cept acudir al !ospital para que opinemos si a estas alturas de los !ec!os, le conviene tomar un a)ogado * llevarlo al plano +udicial, o si es me+or para -l seguir soportando...

c? /tros t.rminos usados en relacin a las ideas delirantes " continuacin daremos una definicin de t-rminos psicopatolgicos usados con frecuencia en la literatura psiquitrica en relacin a los trastornos de la ideacin. 4elirio8 t-rmino gen-rico usado !a)itualmente para referirse al contenido del con+unto de las ideas delirantes que presenta el paciente. $+.8 delirio de ruina, de culpa, de grande,a, etc., * generalmente se emplea cuando !a* cierto grado de sistemati,acin en la productividad delirante. Bnimo% temple o (umor delirante8 es el estado afectivo que coge al paciente * el trasfondo con el cual vive sus fenmenos delirantes. 3nmotivada creencia, sospec!a * espera que no es segui)le ni comprensi)le por el o)servador. $s el nimo de la perple+idad, la sospec!a significativa de vivir en un mundo * en un *o transformados. Se !a descrito como nimo alarmado del =algo sucede=, estado de nimo del sentirse afectado por lo inslitamente siniestro, por el cam)io e#perimentado por el enfermo en s mismo o en su entornoF el estado de nimo de la conmocin, del !orror, de la amena,a, de la e#pectativa angustiada, de la sospec!a, de la desconfian,a, de la inseguridad, la perple+idad, del ago)io. 4inmica delirante8 se refiere a la fuer,a con que los afectos * los impulsos act.an en el paciente * van formando el delirio. Para el entrevistador, se puede valorar la dinmica delirante por la forma como el enfermo lleva adelante el delirio. Ca desde una vive,a con fuer,a productiva, con tendencia a la ampliacin del delirio, con reacciones emocionales * e#presivas fuertes, !asta un delirio fi+o, montono, a veces sin movimiento afectivo, en una descripcin

del delirio que !ace aparecer apagada la productividad psictica. 4elirio sistematizado8 a partir de una idea delirante originaria, se va confirmando, e#plicando * e#pandi-ndose, desde otras ideas delirantes vividas por el paciente, un constructo de relativa co!erencia que denominamos delirio sistemati,ado.
Eje !"#$ na paciente que viste estrictamente de negro, anda con rollos de)a+o del )ra,o, en los cuales muestra m.ltiples diseWos acerca de un organigrama celestial con la forma como se va a consumar la parusa. $sto representa una sistemati,acin de un delirio m.ltiple construido retrospectivamente a partir de una operacin )anal en la garganta, en la que !a)ran reempla,ado su propia ca)e,a por otra. 3nicialmente las afirmaciones delirantes de transformacin * cam)io se fueron ordenando temticamente en el delirio sistemati,ado que seWalamos.

4elirio encapsulado8 ideas delirantes a las que el paciente presta poca atencin, * por lo tanto no tienen incidencia en su vida personal ni en su relacin con los dems. Si son investigadas, el paciente las confiesa, pero se !ace evidente al entrevistador que no le repercuten significativamente.
Eje !"#8 n paciente !e)efr-nico actualmente improductivo pero con muc!os elementos defectuales, durante muc!o tiempo mantuvo la conviccin de que esta)a destinado a ser Presidente de la 0ep.)lica. $se n.cleo ideativo persiste, pero no lo refiere espontneamente, ni le provoca repercusin alguna.

4elirio para&renizado8 t-rmino que se usa para descri)ir ciertos tipos de delirios sistemati,ados * encapsulados, de contenidos e#pansivos, fantsticos o confa)ulatorios, que el paciente tiende a guardar en su intimidad, no o)stante lleve a ca)o acciones concordantes con -l. Fuera del mundo delirante, el parafr-nico conserva su capacidad de adaptacin * muc!as veces pasa desaperci)ido. /o es poco !a)itual que el paciente lo confiese despu-s de varias entrevistas en las cuales ni siquiera se sospec!a)a su e#istencia. 0oa seWala8 =$s que el parafr-nico se mueve en un or)e par8 el de la realidad com.n, slido e invaria)le, * el otro construido en su propia mente so)re la )ase de pseudopercepciones, fantasas e ideas delirantes8 en dic!o mundo pone su celo * su improntaF la do)le orientacin posi)le a veces en la esqui,ofrenia se convierte a!ora en estado permanente=. Hraepelin fue el primero en utili,ar el t-rmino parafrenia para designar un grupo de pacientes que presenta)an un estado intermedio entre la paranoia * la esqui,ofrenia. Ko* da se le tiende a considerar como una esqui,ofrenia, que por su comien,o tardo Dse le !a llamado tam)i-n Parafrenia involutivaE, tiene esta marcada do)le orientacin. Se !a a)andonado su denotacin nosolgica * slo se usa como un t-rmino psicopatolgico para designar un delirio con las caractersticas que !emos descrito.
Eje !"#$ (a paciente es atendida en policlnico en forma intermitente durante 'B aWos, en relacin a una serie de !ec!os inslitos que se iniciaron, seg.n ella, con la cada de un tro,o de *eso del tec!o de su dormitorio, que de+ al descu)ierto el entretec!o. Kaca tiempo que senta carreras, murmullos, golpes * una serie de manifestaciones de presencia !umana. Comprendi que la filma)an en la intimidad de su dormitorio, con el fin de ridiculi,arla. (lam a su !ermana, pero ella no le cree nada * le dice slo que vea un m-dico. Siente carreras en el +ardn, en la vereda de su casa le de+an papeles significativos. $n su tra)a+o suceden !ec!os e#traWos8 la evitan en los almuer,os, le de+aron sal en su escritorio, en el )aWo o*e comentarios so)re ella alusivos a su soltera. Siente cmo la =atropellan se#ualmente=, le !acen sentir dolores e#traWos en el vientre. "cept un encuentro se#ual con un compaWero de tra)a+o )astante menor que ella. Sa)e que no la quiere, pero no poda negarse. $st segura de que -l !a pu)licitado tal relacin. Fue

tal su sufrimiento, que decidi +u)ilar, siendo una e#celente secretaria. 1an competente es, que opt a un cargo por concurso, en otra institucin e#igente, * lo gan pese a su edad desfavora)le. /o !a !a)lado con nadie de los penosos eventos que la a)ruman. Sus alucinaciones auditivas !an arreciado pese a la medicacin que slo la a*uda a dormir me+or, pero no reduce su productividad. Pese a ello, su conducta es normal socialmente, salvo su retiro de toda reunin de esparcimiento. Por representar la consulta su .nica oportunidad de testimonio * que+a, =cmo es posi)le que a)usen as de m...=, acepta la medicacin de frmacos, pero no acepta que lo que padece sea enfermedad.

-antasas delirantes8 corresponde a lo que !emos definido psico2 patolgicamente como ocurrencias delirantes, reci)iendo su nom)re por las caractersticas del contenido de la ocurrencia, las que seran de tipo fantstico. N sea, trascurren en una especie de atemporalidad, inespacialidad terrenas * de grandes magnitudes cuantitativas.
Eje !"#$ n paciente psictico refiere que al atender los .ltimos partos de su mu+er en una isla desprovista de todo socorro m-dico, sucedi lo siguiente8 =al salir la criatura a la lu, del mundo se a)ran los cielos * caan cataratas de diamantes, ru)es * esmeraldas cu)riendo todos los rincones=. $#plica)a este evento como seWal de la cone#in que !a)a en el !ec!o de -l engendrar un !i+o en la tierra * la creacin csmica de Dios, la que a su ve, descri)e como si !u)iese sido testigo. na paciente esqui,ofr-nica largamente !ospitali,ada, afirma)a que en un solo parto !a)a tenido 7G trillones de !i+os.

Imagineras delirantes8 tam)i-n corresponden a lo que !emos definido psicopatolgicamente como ocurrencias delirantes, * en este caso su nom)re o)edece a que su contenido son situaciones no totalmente imposi)les, ocurridas en medio de actividades cotidianas, como por e+emplo, aventuras imprevistas * novelescas. Son un tipo de representaciones delirantes.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico sostiene ser Franco /ero * refiere8 =cuando me +unto con los amigos en la pla,a, ellos reconocen mi parecido al pistolero, *o tengo poder para enfrentarlos a todos. Me tienen miedo. " mi primo lo salv-, me tir- a duelo con su enemigo * lo mat-=.

Representaciones ) cogniciones delirantes8 Qaspers dividi las ocurrencias delirantes en cuanto a su forma, en representaciones * cogniciones delirantes. $n las primeras la significacin anormal propia del fenmeno delirante se !ace so)re una representacin Dpor e+., un recuerdoE. $n las segundas la significacin anormal se !ace so)re una cognicin Dpor e+., una lecturaE. *>periencias delirantes internas8 la descripcin de este t-rmino corresponde a lo que nosotros !emos llamado pseudoalucinaciones. N sea, lo vemos como un trastorno de la representacin * no de la ideacin. 5ivencia deliriosa8 con este t-rmino se designa lo que !emos descrito como ocurrencia deliriosa. Pensamiento derestico8 pensamiento centrado en fantasas, ensoWaciones, delirios, alucinaciones, todos fenmenos que ocurren fuera de la realidad. Pensamiento autstico8 es el pensamiento derestico propio de la esqui,ofrenia. Interpretacin delirante8 es el fenmeno psicopatolgico por medio del cual se le da una significacin anormal a una percepcin o a una representacin, configurando as las percepciones * las representaciones delirantes, respectivamente.

D. 1R0S1/RN/S *N *# C/N1R/# 4*# P*NS0MI*N1/ /"sesiones8 Son vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni li)erarse, las cuales considera a)surdas, o al menos como dominantes * persistentes de un modo in+ustificado. Pueden surgir o)sesiones en las esferas correspondientes al pensamiento, en los impulsos a actuar * en los impulsos a evitar. $n cuanto al contenido, las o)sesiones no son necesariamente a)surdas, pero lo que s resulta a)surdo, es su persistencia * penetrancia, as como su tendencia a una repeticin constante * uniforme. $l paciente las vive como interferencias o)structivas en el curso natural de su pensar, pero tal interferencia es una instancia desde s mismo, sin perder la propiedad vivencial, * con una activa luc!a por li)erarse de ellas. (as o)sesiones se clasifican en8 aE Pensamientos o"sesivos8 en este grupo se inclu*en las ideas o)sesivas Dpor e+.8 la cuestin de si su mu+er lo quiere por inter-s o por verdadero afectoE, las ocurrencias o)sesivas Dpor e+.8 de que todas las cosas que se toman estn contaminadas de aceite !umano, e#trado de cadveresE, los recuerdos o)sesivos Dpor e+.8 si no !u)iera !ec!o tal cosa...E, cavilaciones o)sesivas Dpor e+.8 9por qu- est a! esa montaWa:E. )E Impulsos o"sesivos o compulsiones8 son impulsos a reali,ar determinados actos, que son vividos con el carcter de imperativos, de los cuales el paciente no se controla ni se puede li)erar, aunque no sea arrastrado for,osamente al acto. Son impulsos a)surdos para el paciente, !a)itualmente por las caractersticas del acto, como tam)i-n por su persistencia incontrola)le. $+emplos de -stos son las o)sesio2 nes de compro)acinF ir repetidamente a compro)ar si est apagada la lu, o el gas, o si la puerta est cerrada. 3mpulsos a decir ridiculeces, pala)ras o)scenas, etc., en una iglesia, o en reuniones serias. 3mpulsos a contar o a calcular. 3mpulsos a clavar un cuc!illo a su propio !i+o, o a tirarlo por la ventana, a arro+arse uno mismo al primer auto que pase, a tirarse desde un )alcn, a suicidarse. $n estos casos el impulso casi nunca llega a reali,arse, pero inquietan * alteran intensamente al paciente en su luc!a contra ellos. cE 1emores o"sesivos o &o"ias8 temores que se imponen frente a determinadas situaciones u o)+etos, aun cuando no son lgicamente +ustifica)les ni proporcionales. Cumplen con todas las caractersticas de los fenmenos o)sesivos descritos. (os temores o)sesivos o fo)ias se designan con nom)res especiales de origen griego, seg.n el o)+eto o la situacin a la que se refieren8 0caro&o"ia8 temor o)sesivo a los parsitos de la piel. 0gora&o"ia! temor o)sesivo a los lugares a)iertos, calles, pla,as, etc. 0cmo&o"ia! temor o)sesivo a los o)+etos puntiagudos, a !erirse o !erir a otros. 0cro&o"ia! temor o)sesivo a las alturas. 0lgio&o"ia8 temor o)sesivo al dolor. 0cua&o"ia8 temor o)sesivo a las e#tensiones de agua, a las corrientes de agua. =acterio&o"ia8 temor o)sesivo a los g-rmenes patgenos. Claustro&o"ia8 temor o)sesivo a los espacios cerrados. *ritro&o"ia! temor o)sesivo a ru)ori,arse. 'emato&o"ia8 temor o)sesivo a la sangre. 'idro&o"ia8 temor o)sesivo al agua.

 #alo&o"ia! temor o)sesivo a !a)lar. Miso&o"ia8 temor o)sesivo al contacto, a contaminarse, ensuciarse. Necro&o"ia8 temor o)sesivo a los cuerpos muertos * sus componentes. Nicto&o"ia! temor o)sesivo a la noc!e, a la o)scuridad. Pato&o"ia! temor o)sesivo a muc!as cosas * situaciones. Pecato&o"ia8 temor o)sesivo a pecar. 1a&o&o"ia8 temor o)sesivo a a)urrirse en vida. 1anato&o"ia8 temor o)sesivo a la muerte. Ceno&o"ia8 temor o)sesivo a los e#traWos. -o"o&o"ia8 temor o)sesivo a tener miedo. Doo&o"ia8 temor o)sesivo a los animales. $l listado anterior no podra ser e#!austivo, puesto que alude e#clusivamente al aspecto del contenido de los temores o)sesivos, los que siempre son suscepti)les de ser modificados por la cultura. dE 0ctos o"sesivos8 son acciones de ndole o)sesiva que el paciente considera a)surdas, reali,adas la ma*ora de las veces a )ase de impulsos o temores o)sesivos. Por e+emplo, el impulso o)sesivo de compro)ar si la llave del agua est cerrada, lo lleva al acto de cerrarla una ve, tras otra. N la )acterofo)ia a un lavado continuo de las manos.
Eje !"#$ na paciente o)sesiva necesita esconder, ti+eras, cuc!illos, * cualquier o)+eto pun,ante * contundente por temor a usarlo en contra de sus familiares.

eE Ritos o"sesivos8 son acciones de ndole o)sesiva, que el paciente las considera a)surdas, reali,adas la ma*ora de las veces a )ase de impulsos o temores o)sesivos, en que la e+ecucin del acto tiene las caractersticas de un rito. $s llevado a ca)o en forma e#actamente predeterminada, con cierta frecuencia de repeticin * es vivido con un carcter mgico que anulara o defendera de lo temido. Frente a los impulsos o)sesivos de compro)acin de si apag la lu,, el su+eto act.a todo un rito antes de apagarla o si no el impulso o)sesivo lo !ostigar. Frente a la misofo)ia el paciente desarrolla un ritual en el )aWo, que lo protege de la contaminacin.
Eje !"#$ n paciente o)sesivo despu-s de cerrar la llave del gas, permanece !asta una !ora !aciendo los movimientos que le confirmen los topes e#ternos de la llave, am-n que tiene que asegurarse el uso alternativo de am)as, menos en cada uno de los actos compro)atorios. Pasa !asta una !ora entregado a este ritual, lo que se repite noc!e a noc!e.

fE Ideas &i;as8 es una idea que aflora a la mente en forma reiterada, en general, )a+o la forma de una representacin o idea persistente de una situacin que provoc en el su+eto una intensa repercusin afectiva, que es lo que le trasmite su carcter iterativo. Ka)itualmente pierde intensidad * fuer,a con el paso del tiempo.
Eje !"#8 n paciente separado de su mu+er por segunda ve,, durante muc!o tiempo reproduce un dilogo telefnico con un !ermano que tiene en el e#tran+ero, que le dice8 =ten cuidado, no de+es muc!o sola a tu mu+er, porque cuando estuvo aqu en Canad, parece que tuvo un enredo amoroso con un corredor de propiedades=.

Pseudo+o"sesiones8 Son vivencias imperativas que el paciente no puede controlar ni impedir, pero, sin em)argo, no las vive con el carcter de a)surdo propio de la o)sesin verdadera, * no las siente tan agodistnicas, por lo cual las asume

pasivamente * no luc!a por controlarlas ni li)erarse de ellas.

Eje !"#*$ n paciente mientras lea, tena representaciones o)sesivas de que el te#to se le llena)a de escupos. Sin em)argo, vive con su pro)lema durante dos aWos, * no consulta por iniciativa propia. Cuando es llevado por su madre por otros pro)lemas, el sntoma aparece en la segunda entrevista como algo casual. 1am)i-n se dan los ritos pseudoesivos. na paciente esqui,ofr-nica seWala8 =cuando !acen gestos para decir que mi pap est muerto, *o me toco la nari, * as no es c!ao lo que dicen de mi pap.

$stamos aqu frente a un rea crtica del anlisis psicopatolgico8 discriminar el fenmeno o)sesivo del pseudoo)sesivo. Con frecuencia no )astan los criterios de egodistona * egosintona, el anlisis +udicativo de a)surdo o natural por parte del paciente, su luc!a activa o su entrega pasiva * que a menudo aplicados estrictamente son seWalados como inductores de error por la evolucin clnica. Creemos que por su carcter crtico precisamente, estamos ante un !ec!o psicopatolgico que necesita un anlisis de conte#to, de interrelacin sintomtica * de evolucin diacrnica. $. 1R0S1/RN/S 4*# #*N260@* 1rastornos del lengua;e (a"lado8 los trastornos del lengua+e !a)lado se denominan afasia. $l t-rmino afasia implica una relacin etiolgica. (a definicin de Ienson D'46GE es la siguiente8 ="fasia se refiere a un trastorno del lengua+e producido por una disfuncin cere)ral=. 1radicionalmente las afasias se !an clasificado en )ase a cuatro disfunciones )sicas8 (a afasia sensorial, que implica una incapacidad para compren2 der el significado de las pala)ras o el uso de los o)+etosF la afasia nominal, en que la dificultad consiste en encontrar el nom)re correcto para un o)+eto, la afasia sintctica por la que el paciente es incapa, de colocar las pala)ras en una secuencia correcta en su discurso * las afasias motoras, en las cuales el paciente comprende el significado de las pala)ras, pero no las puede ver)ali,ar. $sta forma de ordenar las afasias es mu* simplificada * reduccionista, * ofrece poca utilidad en clnica. Qeffre* (. Cummings, en su te#to =Clinical /europs*c!iatr*=, '45B, clasifica las afasias en relacin al compromiso de los siguientes ndices8 a. (a fluide, del lengua+e espontneo. ). (a indemnidad de la comprensin del lengua+e * c. (a capacidad para repetir frases * oraciones propuestas por el e#aminador. $stas tres varia)les, adems de corresponder a una forma de presentacin de las afasias * facilitar su descripcin fenomenolgica, es de gran utilidad en clnica. Sus disfunciones se correlacionan con reas especficas del S/C, que no mencionamos ac porque escapa a los o)+etivos de este te#to. Seguiremos de cerca las descripciones !ec!as por Cummings. aE -luidez del lengua;e espontneo8 $l afsico con trastornos en la fluide, presenta a)undantes pausas en su discurso * !a)itualmente no e#presa ms de 'G a 'B pala)ras por minuto, a diferencia del afsico fluido, que emite un n.mero normal o ma*or de pala)ras, llegando !asta las %GG por mintuo, con evidente logorrea. $l afsico con trastornos en la fluide, tiene dificultades para iniciar las frases, * tiende a repetir una misma pala)ra * a utili,ar frases cortas. 1iende a omitir las pala)ras cortas que conectan unas con otras, * el discurso resulta sin meloda, disrtmico * tosco. (as pala)ras que emite son !a)itualmente sin significado, presentando una discreta parafasia. $l afsico fluido sigue un modelo opuesto. $mite una gran cantidad de pala)ras )ien articuladas, rtmicas * meldicas, de duracin adecuada, pero cu*o contenido entrega mu* poca informacin. /o omite las pala)ras conectoras, pero s incurre en errores gramaticales. Se destaca una a)undante parafasia. $n fases agudas el paciente no se da cuenta * tiende a negar que presenta d-ficits en su lengua+e.

)E Comprensin del lengua;e8 Descartando que e#istan compromisos en la atencin, concentracin * cooperacin por parte del paciente, esta funcin se eval.a partiendo de preguntas mu* simples como8 =9SeWale la puerta, la ventana * la silla:=. (uego una serie de preguntas de comple+idad creciente, en que el paciente de)e contestar s o no. $+emplo de una fcil8 =9Su nom)re es Qos-:=, * una ms difcil, =9 sted se pone los ,apatos despu-s de los calcetines:= DCummings, '45BE. Finalmente, la comprensin de estructuras ling\sticas un poco ms comple+as puede ser evaluada con frases como =9Si un len * un tigre estn peleando, * el len es muerto por el tigre, cul animal qued vivo:=, o=9el !ermano de mi mu+er es !om)re o mu+er:= DLoodglas 2 Haplan, '46%E. Ka* afsicos que tienen comprometida la capacidad de comprensin, * otros cu*o compromiso es mnimo o no e#iste. cE Capacidad de repeticin8 "l igual que la comprensin, se e#amina con prue)as de comple+idad creciente, !a)iendo descartado previamente trastornos de la atencin, concentracin * cooperacin. "l paciente se le solicita que repita con e#actitud frases dic!as por el e#aminador. Xstas van desde algunas mu* simples =Xl est aqu= pasando por frases ms largas * difciles como =$l gil dlmata caf- salt so)re el perro flo+o=, terminando con frases ms comple+as * de irregular estructura ling\stica como =/o siempre, a pesar de que ser posi)le=. (os pacientes con compromiso en esta capacidad omiten pala)ras, alteran la secuencia de las pala)ras, presentan parafasias al tratar de repetir la frase propuesta, * una tendencia a alterar el contenido de dic!a frase en algunos casos. Iasado en el anlisis de estas tres varia)les clnicas que !emos descrito, Cummings D'45BE clasifica las afasias de la siguiente manera8 0&asia de =rocca8 "fasia que presenta trastorno en la fluide,, preservando la capacidad de comprensin pero con compromiso en la capacidad de repeticin. 0&asia Motora 1rascortical8 Compromete solamente la fluide, del discurso, preservando la comprensin * repeticin. 0&asia 2lo"al8 "fasia que compromete las tres funciones, de fluide,. comprensin * repeticin. 0&asia 0islada8 $n estos pacientes slo se conserva la capacidad de repeticin. 0&asia de EernicFe8 Corresponde al tipo de afasia fluida con trastorno en la comprensin * en la repeticin. 0&asia Sensorial 1rascortical! Compromete slo la capacidad de comprensin, preservndose la fluide, del discurso * la repeticin. 0&asia de Conduccin8 $s una afasia fluida, en la cual la comprensin est relativamente conservada * la repeticin groseramente comprometida. 0&asia Nominal8 $ste tipo de afasia se presenta en todo trastorne afsico, * es un indicador inespecfico de disfuncin cere)ral. Consiste en un discurso fluido, pero con varios circunloquios, con frecuentes pausas tratando de )uscar una pala)ra de connotacin mu* gen-rica D=esto=, =cosas=, etc.E * pequeWas parafasias. (a comprensin * repeticin estn relativamente conservadas. (a descripcin sistemtica de las afasias, Cummings la resume en el siguiente esquema.

0epeticin defectuosa 0&asia de =rocca. Comprensin Iuena 0epeticin )uena 0&asia motora trascortical. /o fluida 0epeticin defectuosa 0&asia 2lo"al. Comprensin Defectuosa 0epeticin )uena 0&asia aislada. "fasia 0epeticin defectuosa 0&asia de EernicFe. Comprensin Defectuosa 0epeticin )uena 0&asia sensorial trascortical. Fluida 0epeticin defectuosa 0&asia de conduccin. Comprensin Iuena 0epeticin )uena 0&asia nominal. 1rastornos del lengua;e escrito aE 0le>ias8 P-rdida de la capacidad *a adquirida de leer Da diferencia de la disle#ia, en que el paciente tiene dificultades para aprender a leerE causada por daWo cere)ral. (a ma*or parte de las ale#ias se acompaWan de afasias, pero no siempre. (as ale#ias se dividen en ale#ias con agrafas * ale#ias sin agrafas, dependiendo de si !a* o no compromiso de la escritura. )E 0gra&ias8 P-rdida de la capacidad *a adquirida de escri)ir Da diferencia de la disgrafa, en que el paciente tiene dificultades para aprender a escri)irE causada por daWo cere)ral. Ka)itualmente van asociadas o son consecuencia de una afasia, pero tam)i-n pueden provenir de un compromiso e#clusivo del sistema motor. Seg.n el compromiso afsico, se las divide en agrafas afsicas * agrafas no afsicas. /tros t.rminos usados en relacin a los trastornos del lengua;e

aE Para&asias8 1rastorno gen-rico para denominar cualquier trastorno del lengua+e que implique el uso de una pala)ra equivocada. (as parafasias pueden ser a. (iterales8 su)stitucin fon-mica como =po,o por oso=, ). Cer)ales8 su)stitucin semntica como a,ul por verde, * c. /eologismo8 construccin de una pala)ra totalmente nueva. )E 0prosodia8 $l t-rmino prosodia se refiere a la meloda, ritmo e infle#in de las pala)ras, durante el discurso. (a ver)ali,acin aprosdica implica un discurso montono, sin meloda * carente de las infle#iones necesarias. cE 0calculia8 Dificultad para reali,ar clculos aritm-ticos que se ve con frecuencia en pacientes con parafasia num-rica, afasia num-rica o ale#ia num-rica. 1am)i-n puede tener otras causas8 1rastornos de la concentracin, trastornos visioespaciales, anaritm-tica, o agnosia a los sm)olos matemticos de suma, resta, multiplicacin * divisin. dE 0&asia 1almica8 $l cuadro afsico producto de !emorragias en el tlamo, tiene caractersticas clnicas varia)les que !acen que sea clasificado aparte del resto de los trastornos afsicos. $s una afasia fluida, con compromiso varia)le de la capacidad de comprensin, leve en algunos * grave en otros, )uena repeticin, con dificultades en la nominacin, trastornos en la lectura en vo, alta * escritura, pero con conservacin relativa de la comprensin de lectura. eE 4isle>ia Pro&unda8 1am)i-n llamada parale#ia, consiste en que el paciente emite frente a un estmulo escrito una pala)ra parecida, pero no la que est en el papel. Puede leer =automvil= como =coc!e= o =infantil= como =niWo=. fE 'emiale>ia8 "lgunas letras que van a la i,quierda de la pala)ra son omitidas, por e+emplo8 =analfa)eto= se lee =alfa)eto= o =)alompi-= como =pie=F o dic!a parte de la pala)ra es alterada, por e+emplo8 =manta= como =carta= u =!o+a= como =mo+a=.

AFECTIVIDAD

".,. PSICOLOG&A DE LA AFECTIVIDAD

no de los pro)lemas al a)ordar este tema es la poca precisin con que se usan los t-rminos. Kemos escogido algunos modelos descriptivos que refle+an la dificultad del tema. n tra)a+o de la revista "merican Qournal of Ps*c!iatr*, ="fecto, "nimo, $mocin, Sentimientos, consideraciones semnticas= !ace un )uen intento de aclaracin de la connotacin de cada uno de estos t-rminos siempre presentes en todo captulo so)re afectividad. $n tal tra)a+o se conclu*e que afecto * nimo no son sinnimos * aunque am)os son considerados como sentimientos que se e#presan de una u otra forma, afecto indica ma*or independencia e intensidad del sentimiento, en tanto que nimo implicara un estado ms sostenido * menos fle#i)le. Sentimiento * emocin tienen un significado mu* similar, pero el segundo implica un ma*or componente fisiolgico. Sentimientos * emociones seran los pilares fundamentales que constitu*en la afectividad, la cual se traducir finalmente en un estado de nimo. Ya Qaspers seWal en su te#to de psicopatologa la dificultad de definir los estados afectivos8 =Mientras e#iste una claridad )astante general respecto a lo que es una sensacin, una percepcin, una representacin, una idea, un acto de voluntad, respecto a la pala)ra * al concepto =sentimiento= impera la falta de claridad. Nrdinariamente se llama =sentimiento= a todo lo psquico que no se puede poner en un mismo plano con los fenmenos que nada tienen que ver con los movimientos instintivos ni con los actos de voluntad. 1odas las formaciones psquicas no desarrolladas, oscuras, todo lo impalpa)le, lo que escapa al anlisis se llama =sentimiento=. $n una pala)ra todo lo que no se sa)e llamar de otro modo=. Consideramos la afectividad como un su)sistema que tiene su e+ercicio inicial a partir del estrato instintivo2tendencial. Y es esta relacin la que condiciona una interrelacin prevalente ulterior. (a satisfaccin o insatisfaccin de las necesidades e impulsos instintivo2tendenciales genera estados afectivos placenteros o displacenteros, interrelacin que se mantendr )a+o formas e intensidades diferentes, como constante vital predominante. Pero, adems, a partir de esa interaccin fundamental primaria que determina en gran medida el estado afectivo, interacciones entre afectividad * otros su)sistemas mentales, se dan con intensidades * formas varia)les ue !acen que todo estudio de la afectividad sea e#tremadamente comple+o * de alto riesgo conceptual. Sc!neider considera que los sentimientos se pueden dividir en dos grandes grupos8 los sentimientos de estado * los sentimientos de valor. (os sentimientos de estado pueden e#perminentarse como pr#imos al cuerpo Dlos que llam especficamente sentimientos vitalesE, * como menos pr#imos al cuerpo. Y los sentimientos de valor lo son en relacin al propio valor, o al valor a+eno. 1odos estos sentimientos tienen sus aspectos placentero2 displacentero, agrad)le2desagrada)le, o en otras pala)ras afirmativo2negativo. $l sentimiento vital es un estado afectivo que e#prea la resultante psquica final de la interaccin entre la afectividad * el funcionamiento rganoUvegetativo. $ste sentimiento

vital tiene su origen en los sentimientos de placer o displacer, procedentes del li)re funcionamiento de los o)stculos * dificultades con que se llevan a ca)o los procesos )iolgicos. 1odas esas sensacines son vivenciadas por la conciencia de una manera vaga e indefinida, peor que trasunta en deseo de vivir * en desarrollo evolutivo. "s se generan vivencias agrada)les de salud * desagrada)les de enfermedad. Hurt Sc!neider platea que no es e#clusiva del sentimiento vital la cualidad placentero2displacentero, sino que etsa matri, se e#tiende a toda clase de sentimientos. $sta cualidad de lo agrada)la o de lo desagrada)le, en otras pala)ras de su signo positivo * negativo, adquiere rango definitorio de todo movimiento afectivo. Podramos entender esto en el sentido de que los sentimiento estn mu* relacionados con el insitnto, * que es esto lo que condiciona en gran parte la vida afectiva, *a que la satisfaccin o insatisfaccin de los impulsos instintivos generar sentimientos positivos o negativos, placenteros o displacenteros, agrada)les o desagrada)les, como seWal)amos anteiormente.

(a clasificaicn propuesta por Sc!neider es la siguiente8 '. Sentimientos de estado! aE *>perimentados como pr>imos al propio cuerpo Dsentimientos vitalesE 0garda"les8 frescura corporal, vigor, mpetu, sensacin de )ienestar, sensacin deligere,a, etc. 4esagrada"les8 fatiga, agotamiento, _cuerpo malo`, escalofros, sensacin de flo+era, sensacin de enfermedad, desasosiego, etc. )E *>perimentados como menos pr>imos al cuerpo 0grada"les8 alegra, )uen !umor, sentimiento de felicidad, +.)ilo, serenidad, regoci+o, satisfaccin, confian,a, etc. 4esagrada"les8 trsite,a, pena, temor, miedo, malestar, desaliento, desamparo, nostalgia, desesperan,a, desgano, desesperacin, !orro, vaco, irritacin, enfado, clera, envidia, ira, celos, etc. %. Sentimientos de valor! aE 4el propio valor 0&irmativos8 fuer,a, orgullo, superioridad, de triunfo, vanidad, re)elda, desafo, etc. Negativos8 insuficiencia, verg\en,a, culpa, arrepentimiento, timide,, etc. )E 4e valor a;eno 0&irmativo8 amor, cariWo, confian,a, simpata, compasin, respeto, inter-s, apro)acin, agradecimiento, consideracin, admiracin, adoracin, etc. Negativos! odio, rec!a,o, desconfian,a, desprecio, !ostilidad, )urla, desagrado, despec!o, etc. $sta clasificacin es psicolgica ms que psicopatolgica. /osotros siguiendo el esquema propuesto por Sc!neider reali,amos la clasificacin psicopatolgica que

revisaremos a continuacin. > $n resumen podramos decir que los afectos son movimientos de energa psquica directamente vivenciados por el *o, de gran fuer,a impulsora de la vida psquica, con una mu* especial intervencin en la dinmica de regulacin psquica * en interaccin constante con otras reas del vivenciar. 1ienen como caracterstica el sello de lo agrada)le2 desagrada)le * de la ordenacin )ipolar de los contrarios Damor2odio, miedo2confian,a, etc.E. Son diferencia)les en general )a+o consenso prevalente en estados de nimo o !umor )sico, sentimientos * emociones. $l !umor )sico o nimo es la forma ms esta)le de la afectividad, * la ms ligada a los estratos constitucionales * temperamentales. Da la coloracin afectiva ms perdura)le * por lo tanto la ms caracterstica de la personalidad a lo largo de toda su e#istencia. $mocin se llama a un movimiento afectivo comple+o, fundamentalmente como reaccin inmediata a la accin de un estmulo eficiente que puede provenir del mundo circundante, como del mundo interior del su+eto. Son comple+os afectivos momentneos, fugaces, de gran intensidad * de e#teriori,acin inmediata * evidente, tanto porque tienen componentes autonmicos intensos, como porque tienden por su naturale,a misma a comunicarse a trav-s del lengua+e o a trav-s del comportamiento motri,. De la integracin armnica de los elementos constitu*entes de la respuesta emocional8 reporte su)+etivo Del darse cuenta e identificar el estadoE, componente autonmico * conducta, dependern los alcances patgenos del fenmeno emocional. (os sentimientos ocupan un lugar intermedio en sus caractersticas cualitativas * cuantitativas, entre el !umor )sico * la emocin. Son ms esta)les, no requieren la presencia inmediata del estmulo como la emocin * sus componentes autonmicos son mnimos. 1alve, por este lugar intermedio en los movimientos afectivos que ocupan, es que se !a centrado el anlisis * la ordenacin psicopatolgica de la afectividad en los sentimientos.

1.3. PSICOPATOLOG&A DE LA AFECTIVIDAD

". 1R0S1/RN/S PSIC/P01/#92IC/S 4* #/S S*N1IMI*N1/S 4* *S104/ 1rastornos de los sentimientos de estado e>perimentados como pr>imos al cuerpo aE 0nsiedad8 trastorno de la afectividad que se presenta como un estado emocional desagrada)le asociado a cam)ios psicofisiolgicos * que no es respuesta a una situacin o)+etiva como el miedo, sino que es manifestacin de un conflicto intrapsquico. (os cam)ios fisiolgicos consisten en taquicardia, !iperventilacin. tem)lor, sudoracin, alteraciones vasomotoras, sensaciones de de)ilidad * otras somati,aciones. $l compromiso psicolgico es referido como un desagra)le sentimiento de e#pectacin temerosa frente a un peligro inminente e inevita)le. vivido con aprensin, alerta * prolongada tensin. Sinnimo de ansiedad es la angustia, aunque se le !a dado una connotacin diferenteF en la ansiedad el compromiso sera ms de la esfera neurovegetativa, * en la angustia el acento est puesto en la vivencia su)+etiva de temor e#pectante. Se !a escrito muc!o en relacin a la angustia, no como un trastorno psicolgico, sino como un derivado e#istencial. Formara parte de nuestro devenir en el mundo. Ms aun, podemos decir que el !om)re )usca la angustia, porque -sta le da el sentimiento de su presencia viva. Como dice HierJegaard =" la angustia no se la ama porque se la !u*e, no se la !u*e porque se la ama=. )E 1ensin8 trastorno de la afectividad referido por el paciente como un sentimiento de inquietud fsica. $s un estado de elevada tensin. espera, e#cita)ilidad * disposicin que despierta en el o)servador la sospec!a de que el paciente pudiera reaccionar en cualquier momento. Por e+emplo pasar a atacar, !acerse peligroso, imprecar, defenderse, !uir. cE 1risteza vital8 trastorno de la afectividad en la que el paciente vive un estado de pena, amargura, pesimismo, desesperacin, decaimiento * a)atimiento en relacin a lo que Hurt Sc!neider denomina los sentimientos vitales, que estn en estrec!a relacin con la corporalidad. $s una triste,a que compromete fsicamente al paciente, dndole un aspecto que repercute intensamente en el o)servador, llegndose a contagiar por -sta. $n su grado m#imo el paciente llega a locali,ar la triste,a en alguna parte del cuerpoF en la frente, en el pec!o, en el estmago, etc. n paciente seWala8 =1engo un sentimiento de intensa opresin ac 2mostrando la regin precordial2, tengo aqu dentro una terri)le melancola=. dE 0legra vital8 trastorno de la afectividad en la que el paciente vive un estado de alegra, optimismo, +.)ilo * sensacin de )ienestar en relacin a lo que Hurt Sc!neider denomina los sentimientos vitales, que estn en estrec!a relacin con la corporalidad. $s una alegra que compromete fsicamente al paciente, dndole un aspecto que repercute intensamente en el o)servador, llegndose a contagiar por -sta. (a mirada picaresca, esa frescura del rostro, con una motricidad !)il, liviana * concordante con los contenidos de una locuacidad que fcilmente provoca risas. na optimi,acin e#agerada, donde todo es posi)le de llevar a ca)o con -#ito, trasmite una alegra que tiWe el am)iente * contagia a sus auditores.

 1rastornos a&ectivos de los sentimientos de estado e>perimentados como menos pr>imos al cuerpo aE *u&oria8 estado afectivo en el que el paciente vive un sentimiento e#agerado de )ienestar psicolgico, no adecuado a la situacin del momento. (a euforia se manifiesta por gran locuacidad, optimismo * satisfaccin. $l individuo irradia felicidad * re con facilidad. 1odo indica un estado placentero de !umor, en que las situaciones desagrada)les inciden de manera pasa+era. )E 0&ecto (e"oide8 estado afectivo que se caracteri,a por una actitud de +ugueteo, pa*aseo * falta de seriedad, no vivida por el o)servador con la alegra contagiosa del manaco sino ms )ien sentida como superficialidad )anal * poco adecuada. cE 0&ecto pueril8 estado afectivo mu* similar al anterior, pero donde el acento est ms puesto en la vanidad ,on,a * alegre, con la apariencia del ingenuo, tonto, imprudente e insensato. $sta puerilidad evoca molestias o e#traWe,a en los dems, * su !ilaridad no es contagiosa. dE *m"otamiento o 0planamiento a&ectivo8 es la disminucin de la capacidad de respuesta emocional. Ia+o este t-rmino se entiende una deficiencia en la capacidad emptica * de la modulacin del afecto. "l o)servador le llega como indiferencia emocional, como si no pudiera sentir nada por otros. "parecen como fros, indiferentes, indolentes, apticos, * se sienten distantes * le+anos. $ste aplanamiento * le+ana del afecto pueden ser vividos tanto en relacin con los dems como consigo mismo. $n este .ltimo caso el paciente no se ve cogido por sus conflictos, su situacin ni sus sntomas, sino ms )ien distante * no comprometido.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico refiere con a)soluta indiferencia que est !ospitali,ado por que =le pegu- a mi pap con un !ac!a=, descri)iendo con detalles el incidente, sin modificar la aptica e#presin de su rostro. Solicita en seguida ser dado de alta. $l m-dico tratante le dice que de)e estar un tiempo relativamente prolongado para poder ser tratado por su enfermedad, * el paciente responde =*>, con la misma indiferencia descrita.

eE Paratimia8 es la disociacin de la respuesta emocional en relacin ala e#periencia que en ese momento vive o siente el paciente, surgiendo como incongruente con ella. (as emociones no se a+ustan de un modo natural al contenido de su vivenciar, ni cualitativamente en cuanto a su tonalidad, matices, etc., ni cuantitativamente en cuanto a la intensidad. Cuando est referida a la comunicacin por el lengua+e, se !a)la de =disociacin ideoafectiva=. $sta disociacin entre el contenido que e#presa el paciente * el estado afectivo que presenta puede llegar al e#tremo de que el uno sea todo lo contrario del otro, en cu*o caso se !a)la de =discordancia ideo2 afectiva=.
Eje !"#$ na paciente esqui,ofr-nica relata que los au#iliares del servicio * un grupo dt pacientes estn en su contra, la maltratan en el da, * en la noc!e la torturan coi !orrorosos procedimientos. 1odo esto lo descri)e con una sonrisa permanente en si rostro.

fE 0pata8 estado afectivo que se caracteri,a por la ausencia casi total de la capacidad de respuesta emocional, tanto frente a s mismo como frente al mundo que lo rodea. Cuando se refiere a una glo)al incapacidad de comunicacin afectiva * empata, !a)lamos de le+ana afectiva.
Eje !"#$ na madre depresiva dice =no s- qu- me pasa que los niWos me dan lo mismo, si se enferman me asusto pero no me importa como antes=.

gE 4esnimo8 estado afectivo similar a la apata, pero ms que una incapacidad de respuesta emocional, el desanimado es incapa, de entusiasmarse para iniciar una actividad.
Eje !"#$ na paciente depresiva monopolar en su primera fase nos deca8 =/o s- qu- me pasa que nada me entusiasma, *o no era as antes. Me gusta)a salir los fines de semana, incluso *o le propona panoramas a mi marido. "!ora -l me propone, por e+emplo ir al cine, * *o no le encuentro ning.n atractivo, * empie,o a pensarF 9vo* al cine:, no qu- lata, esa pelcula *a s- de qu- se trata, 9me quedo en la casa:, tampoco, no s- qu- !acer ac, me vo* a a)urrir, 9* si me+or fuera al cine:, 9pero * valdr la pena salir con este fro: "ntes *o me entusiasma)a al tiro=. (a incapacidad de entusiasmarse, producto del desnimo, lleva a la dificultad de elegir una de entre varias opciones, )uscando a trav-s de racionali,aciones el sentido de la actividad que *a !a perdido su atractivo. $sta es la fuente de la indecisin depresiva.

!E 0n(edonia8 trastorno de la afectividad en la que el paciente es incapa, de e#perimentar placer.

Eje !"#$ n e+emplo tpico es la siguiente e#presin depresiva, =puedo sentir !am)re, pero se me aca) el apetito, no puedo imaginarme qu- comer, todo me parece soso=.

iE -rialdad a&ectiva8 es un t-rmino ms gen-rico )a+o el cual se seWala un trastorno de la afectividad en el cual estn presentes el aplanamiento afectivo, la apata * la an!edonia. +E 1risteza8 estado afectivo de pena, amargura, desesperan,a, desamparo, pesimismo * a)atimiento, que !a)itualmente es provocado por la p-rdida de algo importante en la vida psquica del su+eto. JE 4epresin8 es un estado afectivo caracteri,ado por una disminucin cuantitativa del nimo, que es vivida por el paciente como un sentimiento de triste,a, que va desde la formulacin de =*o esto* triste, molesto, afligido, desesperado= !asta un sentimiento interno indescripti)le * !orri)le. (a e#presin de este estado es varia)le, algunos lloran, otros se ven visi)lemente derrotados o mu* conmovidos, !asta los que estn como petrificados en el dolor * el sufrimiento. (a escala de depresin de Kamilton pondera la intensidad de este sentimiento de triste,a de la siguiente manera8 G a "usente ' a (as sensaciones se indican solamente al ser preguntadas % a $stas sensaciones se relatan oral o espontneamente & a (as sensaciones son comunicadas por la e#presin facial, tono de vo, * tendencia al llanto. 7 a $l paciente manifiesta estas sensaciones en forma ver)al * no ver)al espontneamente. De)emos seWalar que el t-rmino depresin ms !a)itualmente se usa en su sentido sindromtico, o sea connotando un cuadro clnico con un con+unto de sntomas, de los cuales los ms importantes son8 la triste,a, soledad, desesperacin, pesimismo, sentimientos de culpa * desvalori,acin. lE 4is&oria8 es un estado afectivo en el que el paciente est inconforta)le, desagradado, insatisfec!o, inquieto, irrita)le, ansioso * triste. 1odos, sentimientos * emociones que oscilan continuamente, dando al o)servador la impresin de un nimo cam)iante. Se ve en el paciente la ausencia de ese sentimiento de )ienestar que genera un estado de agrado * autoconformidad.

mE 4istimia8 mu* pr#ima a la disforia, el paciente sufre oscilaciones e#tremas * accesionales en sus movimientos afectivos, con trascendencia conductual.

nE 0m"ivalencia8 estado afectivo que se caracteri,a por la presencia simultnea de sentimientos opuestos. Por e+.8 "mor * odio !acia una persona.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico en su internacin deca =necesito que mi pap venga a a)ra,arme, de saludo, pero a ese asesino si lo veo lo !ec!o a patadas...=

oE Irrita"ilidad8 estado afectivo que se caracteri,a por una e#cesiva sensi)ilidad o e#cita)ilidad frente a un sinn.mero de situaciones ante las cuales el paciente reacciona en forma impaciente, tenso * agresivo. pE Inquietud interna8 trastorno de la afectividad vivido por el paciente como un sentimiento de inquietud psquica a menudo referido a un estado de ansiedad. $l paciente relata que piensa * siente m.ltiples cosas, pero no puede detenerse tranquilo frente a ninguna de ellas. Mu* similar a -ste es el concepto de apremio psquico, en que el paciente relata que puede iniciar cualquier actividad para luego vivir una sensacin de a)urrimiento * deseo casi imperioso de retirarse e iniciar otra. Coge un li)ro, luego lo de+a, escuc!a m.sica, enseguida se levanta para ir a visitar a un amigoF estando all, de repente se para inesperadamente para ir a la casa a tra)a+ar en algo, asunto que a)andonar tam)i-n a poco andar. qE Miedo8 estado afectivo vivido como una reaccin emocional frente a una situacin de la cual !a* que !uir, o enfrentar con todas las energas. Se acompaWa a cam)ios psicolgicos similares a la angustia, pero en el miedo se identifica la causa que lo provoca. $l grado menor de miedo se denomina temor. $l miedo e#tremo se llama pavor. rE Pnico8 estado afectivo episdico, en que el paciente vive una e#trema, aguda e intensa ansiedad, con sentimientos de terror, sntomas autonmicos * deseos imperiosos de !uir, acompaWada de desorgani,acin de la personalidad con gran menosca)o de la esfera cognitiva * total comando afectivo de la conducta. $s un estado afectivo contagioso que es elicitado por situaciones de gran riesgo vital.

sE Perple;idad8 reaccin afectiva de angustia, tur)acin, e#traWe,a * asom)ro, frente a la percepcin de eventos que el paciente los vive como desconocidos, nuevos * a veces curiosos * e#traWos. $s una reaccin de desfamiliari,acin frente a lo conocido * trivial +unto a la necesidad de familiari,ar lo que es nuevo, con el consiguiente desconcierto.
Eje !"#$ n paciente en fase de trema al o)servar su rostro en el espe+o dice =s- que es m cara de siempre, pero la siento rara, con cosas desconocidas=. Mira)a el delantal )lanco colgado en la oficina * deca =*o s- que es el delantal que usan los m-dicos, mi a)uelo usa)a uno siempre, pero encuentro que parece que significan algo que descono,co, 9tendr- que sa)er de los cuerpos que lo !an usado:=. $stando involucrado en lo descrito, fenmenos de desreali,acin * despersonali,acin, son entregados con e#trema perple+idad.

tE 1enacidad a&ectiva8 trastorno de la afectividad que consiste en la persistencia durante un tiempo e#tremadamente prolongado de una emocin determinada, condicionando as por un perodo demasiado largo el estado afectivo del su+eto.
Eje !"#$ na oficinista al llegar a su tra)a+o reci)e el siguiente comentario de una compaWera =9qu- te sucede que andas de negra !o* da:=, a propsito de un cam)io de peinado. (a paciente estuvo semanas arrastrando la emocin de verg\en,a por dic!o episodio, diagnosticndosele una reaccin vivencial anormal.

uE Rigidez a&ectiva8 trastorno de la afectividad que consiste en la incapacidad que presenta el paciente para adoptar un determinado sentimiento afectivo, *

modificarlo seg.n las circunstancias * la situacin am)iental.

Eje !"#$ na paciente se que+a que su marido no vi)ra con nada. /o se alegra con !ec!os favora)les ni parecen importarles los pro)lemas ni eventos desfavora)les. 1ampoco responde a los acercamientos cariWosos de ella ni de sus !i+os.

vE #a"ilidad a&ectiva8 trastorno de la afectividad en la cual el paciente presenta cam)ios )ruscos * repentinos del tono afectivo, sin que e#ista un motivo comprensi)le que lo +ustifique. Son intensos * de escasa duracin.
Eje !"#8 na paciente en el segundo da de puerperio se muestra mu* alegre, +u)ilosa frente al o)sequio que le llega para su )e)-, * al pon-rselo so)re la cama se pone a llorar.

ME Incontinencia a&ectiva8 trastorno de la afectividad caracteri,ado por una falta de control en la e#teriori,acin de los estados afectivos. Ka* una manifiesta incapacidad para contener especialmente los estados emocionales, los que adems aparecen desencadenados por cualquier estmulo, aun los de pequeWa magnitud.
Eje !"#$ n paciente en proceso de demenciacin estalla en llanto cada ve, que en su discurso menciona relaciones interpersonales.

#E Pensamientos suicidas8 trastorno de la afectividad caracteri,ado por el deseo de no seguir viviendo a ra, de la p-rdida de la capacidad de motivarse o entusiasmarse con la vida. Puede ir desde un estar !astiado de la vida, desear estar muerto * tener fantasas de ine#istencia, !asta ideas autodestructivas, terminando en tentativas de suicidio. Hiel!ol, !a desarrollado un esquema de evaluacin del riesgo suicida enumerando los factores especialmente amena,antes. $stos son8 1emtica suicidal genuina e indicios de suicidio 2 "nteriores tentativas e indicios propios. 2 Suicidios en la familia o el entorno Defecto sugestivoE. 2 "mena,as directas o indirectas de suicidio. 2 Manifestacin de ideas concretas en cuanto a e+ecucin o preparativos de suicidio. 2 =Calma inquietante= tras la temtica suicida, con agitacin. 2 SueWos de autodestruccin cada * catstrofe. Sntomas * sndromes especiales 2 1nica ansiosa * agitada. 2 1rastornos persistentes del sueWo. 2 "cumulacin de emociones * de agresividad. 2 Principio o fin de fases depresivas, estados mi#tos. 2 Crisis )iolgicas Dpu)ertad, em)ara,o, lactancia, menopausiaE. 2 Lraves sentimientos de culpa)ilidad e insuficiencia. 2 $nfermedades incura)les, dolencia imaginaria. 2 $tilismo * to#icomana. Circunstancias am)ientales 2 Caos familiar durante la infancia. 2 "usencia o p-rdida de contactos interpersonales Daislamiento, de sarraigo, decepcin sentimentalE. 2 Conflictos profesionales * preocupaciones econmicas. 2 Falta de tareas )ien definidas * de o)+etivo en la vida. 2 "usencia o p-rdida de ne#os religiosos.

I. 1R0S1/RN/S PSlC/P01/#92IC/S 4* #/S S*N1IMI*N1/S 4* 50#/R 1rastornos de los sentimientos de valor% e>perimentados en relacin a vivencias de la propia vala aE Sentimientos de so"revaloracin8 en un estado afectivo !a)itualmente e#altado, el paciente siente que tiene capacidades por so)re lo !a)itual. Cive * e#presa un elevado sentimiento de fortale,a * capacidad, en que se cree especial, confa en s mismo en forma e#agerada, se considera virtuoso, fuerte, sensato, etc.
Eje !"#$ na paciente es llevada por sus familiares al policlnico, * ella, !a)iendo sido una persona tmida * postergada, )ruscamente e#alta su autoimagen sinti-ndose con capacidades e#traordinarias para transmitir los valores -ticos de +usticia, pa,, solidaridad * amor.

)E Sentimientos de minusvala8 en un estado afectivo !a)itualmente depresivo, el paciente siente una desmesurada disminucin de las capacidades psquicas * fsicas. $s un sentimiento de ser in.til, incapa,, indeciso, tonto e inescrupuloso. Pierde la confian,a en sus capacidades en general.
Eje !"#$ na paciente depresiva refiere8 =me siento un estor)o en la casa, creo que no sirvo para nada, todo me va a salir mal...=.

cE Sentimientos de culpa8 en un estado afectivo !a)itualmente depresivo, el paciente siente remordimientos por acciones, pensamientos o actitudes pasadas, e#perimentando la necesidad de ser castigado por esto. $stos autorreproc!es son a)solutamente desproporcionados en relacin a los !ec!os o)+etiva)les.
Eje !"#$ $n el curso de una depresin una paciente se atormenta con el recuerdo de !a)er de+ado a su !i+a de un aWo para residir en el e#tran+ero durante dos aWos.

dE Sentimientos de ruina8 en un estado afectivo !a)itualmente depresivo, el paciente se siente desposedo de sus )ienes materiales. Siente que !a perdido toda su fortuna o las posi)ilidades econmicas de vivir.
Eje !"#$ n prspero empresario que de pronto vio agigantada su deuda, perdi su empresa * lleg a la quie)ra, visti-ndose desde ese momento con una modestia desor)itada, negndose a comer lo !a)itual, sinti-ndose en la e#trema po)re,a, a pesar de conservar )ienes que le da)an un )uen ingreso.

eE Sentimientos de desamparo8 ern un estado afectivo !a)itualmente depresivo, el paciente se siente solo, que nadie lo estima ni le a*uda.
Eje !"#$ na paciente dependiente en e#tremo, cae en un estado de desolacin cuando su marido de)e via+ar a la capital a !acer un curso por dos meses. " pesar de estar con sus !i+os, sus amistades * otros familiares, la paciente se siente desesperada, sola * desamparada.

fE

Sentimientos de p.rdida de los sentimientos! el paciente se que+a de que *a no es capa, de sentir pena, ni alegra, ni ning.n otro sentimiento. Se siente vaco * devastado, fro * como petrificado afectivamente.
Eje !"#$ na paciente depresiva se que+a8 =me !e endurecido porque nada me !ace sentir..., como si estuviera vaca de sentimientos=.

gE Sentimientos de desesperacin8 el paciente siente que !a perdido toda la esperan,a, que su situacin es dramtica * no tiene ninguna solucin. =$sto* en un calle+n sin salida=, =ca como a un po,o negro de donde no podr- salir nunca ms=, refieren algunos. !E Sentimientos de perple;idad8 el paciente se siente angustiado en la incertidum)re. $l mundo e#terno tanto como su mundo interno le resultan sorprendentemente

nuevos *, profundamente e#traWado, no los puede comprender, no sa)e lo que le ocurre ni lo que de)e !acer, * los fenmenos psicopatolgicos irrumpen en -l sin que atine a nada. $stos sentimientos se muestran al o)servador a trav-s de su psicomotricidad en una e#presin facial de e#traWe,a o angustia, a veces en una inquietud o en fi+acin du)itativa, en incapacidad de reaccin * decisin, en una ).squeda de no se sa)e qu-. " veces inquiere =qu- pasa, dnde esto*, qu- !a pasado... *o no s-... *o no me e#plico=. iE Sentimientos de .>tasis8 el paciente vive un sentimiento de suprema felicidad, una e#altacin placentera de gran intensidad. Puede ser tal la carga afectiva movili,ada en este sentimiento que se puede llegar al estrec!amiento de conciencia. Qaspers los refiere como =sentimientos su)limes, estados em)riagadores=. "lgunos enfermos llaman a estos sentimientos de -#tasis, voluptuosidad del alma. Son interesantes las descripciones de DostoievsJi, de su aura epil-ptica, =s, vale la pena, entregar la vida entera por tal momento, en esos instantes se me !ace comprensi)le la profunda frase maravillosa, llegar un da en que no !a)r ms tiempo=.

1rastornos a&ectivos de los sentimientos de valor e>perimentados en relacin a vivencias del valor a;eno aE Suspicacia8 desde un estado afectivo *a sea e#altado, deprimido o disfrico, el su+eto siente, en un grado e#cesivo, que las actitudes, conductas * e#presiones de los dems son apariencias que ocultan otra verdad en el fondo. Se vive una e#pectacin negativa !acia los dems, que se traduce en una e#presin de desconfian,a.
Eje !"#$ na paciente me+orada de un episodio depresivo psictico, con sntomas paranodeos confiesa8 =Cuando vine la primera ve, no quise decir casi nada de lo que me pasa)a, por que *o pens- que ds. esta)an de acuerdo con mi patrona pa> internarme en un !ospital de locos=.

)E 'ostilidad8 el paciente se muestra agresivo con los dems, poco cooperador, entorpecedor de la la)or del entrevistador. Siente que el medio que lo rodea le es adverso, * est en continua actitud de defensa * ataque. $ste estado se muestra al o)servador a trav-s de su mirada dura, la falta de e#presiones de cariWo * agrado, el tono serio, fuerte * golpeado que a veces adquieren sus pala)ras. cE C(ancera8 el paciente se muestra displicente * toma la relacin a la c!acota, con mu* poca adecuacin a la seriedad de la situacin, como poni-ndose por encima de -sta * decidiendo )anali,ar todo lo referente a su persona, dndole a la relacin un giro me,cla de !umor * desafo.
Eje !"#$ n paciente !e)efr-nico refiere =* *o pretendo mi destino, mientras el vie+o )ar)n se da vueltas de camero en una pla*a de Iermudas=. Solicitndole ma*or e#plicacin alude con tono liviano a que Dios lo !a a)andonado en su pro*ecto de ser Presidente de la 0ep.)lica.

dE Reticencia8 con un sentimiento de desconfian,a e#tremo, el paciente se muestra a)iertamente poco cooperador con el entrevistador. Ya sea desde mecanismos conscientes o inconscientes, adopta una actitud de reserva que puede ir desde evitar conversar ciertos temas, desviando la atencin de su interlocutor, !asta el no emitir pala)ra, no reali,ar ning.n gesto ni movimiento.
Eje !"#*$ n esqui,ofr-nico paranoide estuvo un mes !ospitali,ado en nuestro servicio con el diagnstico de 1rastorno de personalidad. De pronto confes escuc!ar voces, * mostr despu-s de arduas entrevistas, un delirio mstico que guarda)a celosamente. " una paciente parafr-nica tratada durante un aWo por depresin distmica, slo fue posi)le !acer diagnstico a ra, del comentario de un

familiar que refiri que a veces la encontra)a !a)lando sola. (a paciente de pronto reconoci tener comunicaciones con =toda la corte celestial=, * relat un delirio parafr-nico mstico.

eE Sensitividad8 estado afectivo caracteri,ado por molestia, irrita)ilidad * la)ilidad, como reaccin frente a conductas, actitudes o ver)ali,aciones de los dems, que el paciente las siente alusivas o provocadoras.
Eje !"#*$ " propsito de un c!iste so)re adulterio, un seWor protesta airadamente por el mal gusto del relator. Por lo dems, en el am)iente social * familiar esta)a identificado como e#tremadamente =quisquilloso=. $n una reunin social alguien !ace referencia al autor de un voluminoso desfalco, tildndolo de ladrn. De improviso uno de los participantes se pone de pie mu* alterado, * le dice8 = d. quiere decirme algo, por qu- no lo e#presa directamente en mi cara=. (a intervencin social de terceros resolvi el conflicto.

PSICOMOTRICIDAD

".-. PSICOLOG&A DE LA PSICOMOTRICIDAD .CONACIN/

Ka)lar de psicomotricidad es referirse a la accin. Siguiendo a Ietta, podemos decir que esta accin puede reali,arse mediante8 '. "ctos instintivos %. "ctos !a)ituales &. "ctos voluntarios #os actos instintivos8 se caracteri,an porque no tienen aprendi,a+e previo, * su e+ecucin es !a)itualmente perfectaF son el resultado de una disposicin !ereditaria perteneciente a la filogenia, son especficos * comunes a todos los individuos. $ste acto es invaria)le, se repite siempre igual en todos los seres, se desencadena automticamente, pero escapa al control del *o DvoluntadE, que lo registra * lo valora. #os actos (a"ituales8 implican un largo proceso de aprendi,a+e, que permite alcan,ar altos grados de comple+idad * de perfeccionamiento. $n general, su primera etapa de gestacin es volitiva, para pasar posteriormente a emanciparse de la voluntad, adquiriendo el carcter de automtico. #os actos voluntarios8 estn condicionados * dirigidos por la voluntad * se !allan )a+o la vigilancia del *o. Ileuler seWal que las causas propiamente dic!as de nuestros actos son las pulsiones. /osotros !a)laremos de instancias instintivotendenciales * afectivas, que cada ve, que emergen como determinantes de actos o conductas, pueden entrar en conflicto con el medio am)iente o con valores culturales internali,ados. $l discernimiento de tales instancias en cuanto a posi)ilidad de reali,acin, su seleccin * la decisin consecuente constitu*en el acto voluntario. (os te#tos de psicopatologa centran su atencin en la relacin e#istente entre accin * voluntad, tendiendo a descri)ir los trastornos de la psicomotricidad )a+o la perspectiva de la volicin. Sc!neider los u)ica como trastornos de las tendencias * de la voluntad. Ileuler tam)i-n los clasifica en relacin a los trastornos de la volicin. Cosa similar !ace Ietta. /o as Qaspers, quien separa en captulos aparte los trastornos del impulso * la voluntad, de los trastornos que -l llama de la motricidad. Qaspers es ms fiel al punto de vista fenomenolgico, al clasificarlos no de acuerdo a lo que su)*ace al fenmeno, sino que de acuerdo a lo que el o)servador ve * siente frente al fenmeno en cuestin. /o podemos negar por otro lado que los trastornos del impulso * de la volicin estn estrec!amente ligados a la motricidad, *a que -sta es consecuencia de ellas. Por eso nosotros !emos clasificado )a+o el nom)re de psicomotricidad los trastornos del impulso, volicin * actividad motri,, agrupndolos ms que por los mecanismos psicopatolgicos que su)*acen al trastorno, por la fenomenologa que muestran al o)servador. $n este sentido nuestro concepto de psicomotricidad es similar al planteado por Haplan2SadocJ. Para evitar confusiones, ellos no usan el t-rmino psicomotricidad * prefieren !a)lar de psicopatologa de la conacin, agrupando )a+o este t-rmino los aspectos

psicopatolgicos que se relacionan con los impulsos, deseos, motivaciones * temores, que se e#presan a trav-s de la conducta motora. Ia+o este concepto ca)en los trastornos de tipo compulsivo, los del impulso se#ual * de la apetencia. Manteniendo el t-rmino psicomotricidad por considerarlo ms universal, con una denotacin similar al de conacin, nosotros los !emos clasificado en8 '. 1rastornos de la psicomotricidad que aparecen como conductas * actitudes )sicas del paciente. %. 1rastornos de la psicomotricidad que se manifiestan en relacin a los dems. &. 1rastornos de la psicomotricidad que configuran grupos clnicos especficos8 aE Serie catatnica. )E 1rastornos de la psicomotricidad por alteracin del impulso de tipo compulsivo. cE 1rastornos de la psicomotricidad en relacin al impulso se#ual. dE 1rastornos de la psicomotricidad en relacin al impulso a alimentarse o apetencia. Cada uno de estos grupos nos parece que tiene caractersticas propias desde un punto de vista fenomenolgico que +ustifican esta ordenacin. $s importante enfati,ar el valor especial que tiene la psicomotricidad en el estudio de la psicopatologa del paciente, *a que -sta es la e#presin final de una serie de instancias psicolgicas que nos !a)lan del su+eto en profundidad. Desde la psicomotricidad se !ace posi)le inferir la instintividad, las pulsiones o tendencias, los afectos * las direcciones de la voluntad. "dems, e#presan rasgos de la personalidad, de su percepcin del mundo * !asta las caractersticas de su pensamiento. "parte de darnos una informacin general de la funcionalidad del sistema nervioso tanto central como perif-rico. Kacer fenomenologa es o)servar * sentir el fenmeno tal como -l se nos muestra. 1eniendo presente esta actitud )sica del psicopatlogo, podemos entender el lugar especial que ocupa la psicomotricidad en el anlisis psicopatolgico, *a que, como vemos, es la va regia por la cual el ser !umano se muestra ante * para otros.

1.%. PSICOPATOLOG&A DE LA PSICOMOTRICIDAD .CONACIN/

". 1R0S1/RN/S 4* #0 PSIC/M/1RICI404 G6* 0P0R*C*N C/M/ C/N46C10S Y 0C1I164*S =BSIC0S 4*# P0CI*N1*. "grupamos ac aquellos trastornos de la psicomotricidad que se presentan en el paciente, *a sea que est- solo o en relacin con otros. 3ncluimos trastornos tales como ParJinsonismo, distona aguda, )oca de cone+o, aJaticia, mioclonas, coreoatetosis, ata#ia * disJinesia tarda, por estar presente con muc!a frecuencia en pacientes psicticos tratados con psicofrmacos, * en los cuales es mu* importante !acer diagnstico diferencial con otros trastornos de la psicomotricidad. Seguimos en este sentido el criterio de Qeffre* Cummings en su te#to =Clinical /europs*c!iatr*=, '45B. In(i"icin psicomotriz! trastorno de la psicomotricidad que consiste en la incapacidad total o parcial de e#presar *Uo e+ecutar a trav-s de la motrica, los deseos, impulsos, rdenes, temores e iniciativas. $l enfermo !a)itualmente nota esta dificultad * se esfuer,a por superarla. Ka* po)re,a de movimientos D!ipocinesiaE, su e#presividad facial * corporal es poco variada D!ipomimiaE, * !a)itualmente se da con lentificacin del pensamiento D)radipsiquiaE.
Eje !"#$ na paciente +oven, durante una depresin puerperal, permanece sentada en una misma posicin durante toda la entrevista, moviendo lentamente las manos o la ca)e,a a intervalos. Su mirada es ansiosa * perple+a, da la impresin que quisiera contestar, pero no puede. 0esponde slo algunas de las preguntas del entrevistador, * cuando lo !ace, es despu-s de una larga pausa, muc!as veces asintiendo o negando con la ca)e,a o emitiendo un monosla)o con gran esfuer,o.

'ipomimia8 trastorno de la psicomotricidad caracteri,ado por po)re,a * escase, de movimientos faciales, manteniendo una misma e#presin o modificndola levemente. $sta ine#presividad puede mostrar indiferencia, le+ana, apata o profunda triste,a.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico paranoide, llama)a la atencin por la ver)orrea de su relato, tocando los ms variados temas, sin em)argo, mientras !a)la)a, mova solamente sus mand)ulas, manteniendo casi estatuaria una misma e#presin facial de indiferencia.

'ipocinesia8 e#iste un compromiso en la e#presividad no tan slo facial sino, adems, corporal. Ka)itualmente se presentan +untas las !ipomimia * la !ipocinecia. $l paciente no gesticula para acompaWar su lengua+e ver)al, ni !ace movimientos espontneos !a)ituales durante ciertas situaciones. Durante la entrevista permanece en su misma posicin por largos ratos, sin mover los )ra,os, cru,ar las piernas o girar la ca)e,a como uno,esperara. 0cinesia8 trastorno de la psicomotricidad caracteri,ado por ausencia total de movimientos e#presivos faciales * corporales.
Eje !"#$ na paciente esqui,ofr-nica, de la cual carecamos de antecedentes porque lleg al !ospital sin compaWa de familiares, !i,o la)oriosa su evaluacin diagnstica, *a que permaneci durante toda la entrevista callada, en una misma posicin, con una e#presin inamovi)le de ra)ia en su rostro.

*stupor8 trastorno de la psicomotricidad en el cual la in!i)icin !a llegado a su grado m#imo. Ka* una incapacidad total de e#presin * e+ecucin de rdenes, deseos, temores e iniciativas. $l enfermo puede o no tener conciencia de su estado, lo cual es mu* difcil de precisar por el o)servador. Ka* ausencia total de movimientos DacinesiaE, * el paciente permanece mudo DmutismoE. (os enfermos con frecuencia no

miran a nadie, pero pueden mirar a su alrededor. (a e#presin facial puede ser indiferente, o denotar sufrimiento, pesadum)re, perple+idad o angustia. $n ocasiones rec!a,an los alimentos, e incluso el agua. Puede !a)er incontinencia de esfnteres o retencin de orina * !eces. *>altacin psicomotriz8 trastorno de la psicomotricidad que consiste en un aumento de la actividad motrica * e#presiva, con ma*or iniciativa * espontaneidad, acompaWado frecuentemente de ma*or velocidad en los procesos del pensamiento DtaquipsiquiaE. Sin em)argo, toda esta !iperactividad le llega al o)servador como un comportamiento que si )ien est acelerado * !a)itualmente persiste como armnico, los o)+etivos * metas aparecen inesta)les * cam)iantes. $l paciente no permanece inmvil ni un instante, constantemente est !aciendo algo o !a)lando, todo lo cual es o)servado como una psicomotricidad concordante con su afectividad. 0gitacin8 trastorno de la psicomotricidad, en que estn los elementos de la e#altacin, pero donde predominan la inquietud motora * la impulsividad, * se pierde el carcter de co!erencia * aparente sentido de la conducta del e#altado. "c el paciente !ace una serie de movimientos que traducen un estado de inquietud interna a punto de estallarF se retuerce las manos, se toma la ca)e,a, el ca)ello, mueve los pies constantemente, se levanta, se sienta, recorre la !a)itacin, toca los o)+etos, etc. Puede la agitacin llegar al estado de raptus, en el que los pacientes se rasguWan a s mismo !asta la automutilacinF gimen, insultan, lan,an ruidosas carca+adas que no vienen al caso, !asta caer en un estado de descontrol total, durante el cual intentan !uir, gritan, agreden fero,mente, golpean ventanas, corren ciegamente contra puertas * paredes, atacan a cualquiera que se les ponga por delante, intentan quitarse la vida, etc. $l estado de agitacin puede presentarse )ruscamente en sus formas ms graves * no necesariamente se va intensificando gradualmente. "s por e+., de un estado estuporoso, el paciente puede pasar a un raptus en forma s.)ita.
Eje !"#$ n paciente en fase depresiva presenta incongruencia entre una intenssima agitacin psicomotri, * la in!i)icin del pensar. Durante una presentacin clnica resulta imposi)le mantenerlo sentado, inicia movimientos e#presivos que a)ortan, camina en m.ltiples direcciones como apremiado, se acerca * se ale+a de los entrevistadores. $sta agitacin se da en dramtico contraste con la in!i)icin psquica que presenta.

0ctividad &acilitada8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente reali,a una !iperactividad en relacin a que cuanto discurre mentalmente le parece !acedero * lo pone en accin, sin presentar esa actitud refle#iva intermedia, entre pensamiento * o)ra. 3nicia negocios desca)ellados, amores a)surdos, tra)a+os improductivos e inslitos.
Eje !"#*$ n paciente !ipomaniaco acaudalado cam)ia de nom)re e iniciativa empresarial alrededor de A veces en el curso de % aWos, movido fundamentalmente por el entusiasmo que le despiertan comentarios acerca del mercado nacional, sin !acer los estudios de rigor del caso. na paciente en fase maniacal gasta todo su sueldo en+o*as que regala a sus amistades. (e vende la casa de la cual vive de sus rentas a un seWor que conoce !ace una semana * que le promete matrimonio.

-atiga8 trastorno de la psicomotricidad que el paciente a menudo refiere como de sentirse capa, de iniciar actividades con motivacin, competencia * )uen rendimiento, pero a medida que transcurre el tiempo se va agotando con muc!a rapide,, con lo cual )a+a su rendimiento, motivacin * capacidad para proseguir con su tarea. $s !a)itual que este fenmeno se vea confirmado durante la entrevista. "l comien,o el paciente est interesado en lo que se le pregunta, desea comunicarse * se muestra cooperador. Poco a poco esta actitud declina, pudiendo llegar a la total indiferencia o si se siente e#igido, angustiarse por cumplir las demandas del entrevistador, !asta llegar a la

desesperacin * que)rarse, llorar, agitarse o agredir. $s la llamada reaccin catastrofal.

Eje !"#$ n paciente alco!lico, con grave trastorno de personalidad * un deterioro psicoorgnico severo, durante la entrevista de ingreso fue sometido a algunas prue)as de rendimiento. " medida que transcurra la prue)a, el paciente se fue mostrando cada ve, ms molesto e irritado, * su rendimiento era progresivamente peor. De pronto frente a una pregunta relativamente fcil, pero que a pesar de su esfuer,o no logra)a entender, reclam indignado, casi gritando desautori,ando al grupo que presencia)a la entrevista, * al tipo de preguntas que se le !acan.

0"ulia8 trastorno de la psicomotricidad que consiste en una inactividad producto no del desinter-s como en la apata, sino de la falta del aporte movili,ador que ofrece la voluntad, que lleva a romper la inercia * reali,ar el acto o conducta.
Eje !"#$ De un interesante caso real de la criminologa c!ilena. $l anlisis psicopatolgico del acompaWante del asesino, no slo en el crimen en cuestin, sino en varias correras delincuenciales, conclu* que se trata)a de un psicpata a).lico, cu*o go)ierno conductual era asumido por el actor principal a )ase de la falta de voluntad * de la entrega a).lica de aqu-l.

0cciones impulsivas8 trastorno de la psicomotricidad que consiste en la reali,acin de acciones, no mediati,adas por la voluntad. Se imponen sin que pueda controlarlas el paciente, * sin siquiera alcan,ar a luc!ar con ellas como en las compulsiones. De)en diferenciarse de las acciones instintivas, las que pueden surgir sin decisin * sin luc!a, pero como dice Qaspers, =)a+o el control inaparente de la personalidad=. "dems, no son vividas con el carcter de inevita)ilidad, sino que movili,adas por una fuer,a instintiva inconteni)le.
Eje !"#$ $+emplos de acciones impulsivas son las descargas agresivas repentinas de un paciente, que golpea la muralla o al m-dico, muerde, corre, etc. n paciente refiere que camina)a por la calle * sinti el impulso irresisti)le de cantar a viva vo,. (o !i,o, * luego tom en cuenta que era un disparate * se silenci.

'iperse>ualidad8 trastorno de la psicomotricidad a consecuencia de una e#altacin del impulso se#ual, que se traduce en una !iperactividad en relacin a todo aquello que adquiere un carcter se#ual para el paciente. Se le ve seductor, mirada lasciva, frecuentes c!istes * alusiones a temas se#uales. Iusca e#ageradamente el contacto fsico * con evidente eroti,acin.
Eje !"#$ na paciente +oven con un retardo mental leve, dice durante la entrevista de ingreso8 =me mandaron para ac de mi pue)lo porque mi pap * mi mam estn eno+ados porque a m me gusta salir con !om)res=. 0econoce a)iertamente que le gusta =!acer eso=, que a veces lo !ace !asta 7 B veces al da con distintos campesinos de su ,ona. /o pide nada a cam)io. Su actitud durante la entrevista es grotescamente coqueta, con sonrisas * miradas lascivas dirigidas con descaro a los varones del grupo.

'ipose>ualidad8 trastorno de la psicomotricidad a consecuencia de una in!i)icin o apagamiento del impulso se#ual, que se traduce en una apata, evitacin e !ipoactividad en relacin a todo aquello que tiene un carcter se#ual para el paciente.
Eje !"#$ n paciente deprimido refiere mu* angustiado8 =Dr. , no s- qu- me pasa, *u antes era mu* fi+ado en las mu+eres, sala a menudo, !aca el amor casi todos los das con mi seWora, * a!ora nada de eso me interesa, no siento ganas=.

Coprofagia8 trastorno de la psicomotricidad que se caracteri,a por la presencia de un impulso irrefrena)le a comer sus propias !eces *io tomar su orina. Su conducta a veces parece un +uego, esparci-ndolas en el cuerpo o en el am)iente para finalmente llevrselas a la )oca e ingerirlas.
Eje !"#8 na paciente catatnica crnica amanece un da con su cuerpo completamente em)etunado con sus !eces, de las cuales tam)i-n !a)a comido.

 Ii,arrera8 t-rmino que en espaWol significa gallardo, valeroso. Su uso en este trastorno de la psicomotricidad proviene del franc-s. $n este idioma significa e#traWo, disonante, de mal gusto * desadecuado. (as conductas )i,arras son inoportunas, fuera de lugar, inesperadas * !a)itualmente grotescas. $sta )i,arrera tam)i-n se puede e#presar en el lengua+e re)uscado, afectado, amanerado, si.tico e inoportuno. N en la vestimenta so)recargada, c!illona, mal com)inada, no apropiada para la ocasin, e#agerada o grotescamente insinuante.
Eje !"#8 n paciente !e)efr-nico compensado logra finalmente esta)lecer una relacin de pare+a con una mu+er que -l tilda fascinado de =loquilla=. $n su primera salida a cenar en un restaurante p.)lico repleto de gente, el televisor encendido comien,a una trasmisin en cadena iniciada por la Cancin /acional. (a mu+er se pone de pie en actitud marcial con la mano en la frente * mu* seriamente se mantiene as mientras dura la trasmisin, con gran malestar de su acompaWante que parali,ado no pudo reaccionar.

4esaseo personal8 trastorno de la psicomotricidad que por pertur)acin del impulso el autocuidado, surge una actitud negligente con falta de conductas !igi-nicas * de cuidado personal.
Eje !"#8 n paciente esqui,ofr-nico, profesional competente, viste un tra+e lustroso disarmnico, en colorido * en estilo. (a dentadura desaseada * en p-simo estado. (as uWas largas. "nda desplanc!ado * su apariencia impresiona como de gran menosca)o para su nivel social * ttulo profesional.

In(a"ilidad motora8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente presenta reduccin de destre,a para llevar a ca)o algunas actividades, con dificultad o incapacidad para reali,ar tareas muc!as veces simples. 0pra>ia8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente no puede llevar a ca)o movimientos previamente aprendidos. Se reconocen )sicamente dos tipos de apra#ias. '. "pra#ia ideativa8 el paciente fracasa al intentar reali,ar una secuencia de varios movimientos con cierta finalidad. $+.8 Do)lar una carta, meterla en un so)re * ponerle estampilla. %. "pra#ia motora8 el paciente no es capa, de llevar a ca)o movimientos simples que antes reali,a)a espontneamente. $+.8 seWales de saludos, martillar, )alancearse o sil)ar. Perseveracin motora8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente tiende a repetir una accin recientemente reali,ada, dando la impresin al o)servador de que no logra desprenderse con facilidad o soltura de los actos previos consumados, los que se repiten e interfieren con las nuevas solicitudes de accin.
Eje !"#$ $ste fenmeno se o)serva con claridad en pacientes deteriorados, sometidos a las prue)as de ensam)la+e del Oais. 1ienden a reali,ar el ensam)la+e de la misma manera que lo !icieron en la prue)a precedente.

0m"ivalencia intencional o am"itendencia8 trastorno de la psicomotri cidad que se caracteri,a por la e#presin simultnea de tendencias a la accin totalmente opuestas, lo cual lo lleva a una actividad contradictoria alternante, o a la parlisis de la accin.
Eje !"#$ n paciente catatnico, al tend-rsele la mano en gesto de saludo, responde con una e#tensin * retraccin de la su*a alternadamente, * sin lograr definir el gesto.

1ics8 trastorno de la psicomotricidad que se caracteri,a por un movimiento repetitivo, que surge sin poder ser controlado por la voluntad, generalmente con carcter significativo *a que se da en la esfera de la mmica * de los gestos, siendo mu* uniforme en su reiteracin. $ste fenmeno es vivido por el paciente con desa,n e inquietud por su inoportunidad, *a que los estados de tensin * de angustia aumentan su intensidad * frecuencia. Son guiWos de o+o, fruncimiento de ce+as, plegamiento de la frente, o movimientos de alisamiento del pelo, acomodo del cuello, etc.

 1em"lores8 trastorno de la psicomotricidad que consiste en la presencia de movimientos oscilatorios regulares, involuntarios * rtmicos, que aparecen en un segmento corporal. Son contracciones alternantes de m.sculos agonistas * antagonistas. Se locali,a preferentemente en e#tremidades, pero puede aparecer en ca)e,a, cara, lengua * rara ve, en el tronco. Se les clasifica en8 aE tem)lor de reposo, llamado tam)i-n parJinsoniano. $s tosco, de 72B movimientos por segundo, aparece en reposo * desaparece o se aminora con los movimientosF )E tem)lor de accin, el cual aparece al efectuar alg.n movimiento o cuando se mantiene alguna accin. Se acrecienta )a+o la necesidad de dar precisin al movimiento. $#isten distintas variedades8 rpida D'2'% oscilaciones por segundoE * que afecta actividades !a)ituales como la escritura e involucrando e#tremidades, incluso la ca)e,aF * lento D72A oscilaciones por segundoE, que se o)serva en manos, lengua, pie * )ra,os. 4istonas agudas8 contracciones musculares sostenidas, que provocan posturas mu* incmodas * anmalas, comprometiendo fundamentalmente la musculatura de la )oca Dtrismo, apertura involuntaria, protrusin * torsin de la lenguaE, de los o+os D)lefaroespasmo, trastornos del movimiento de giro, mirada fi+aE, de la nuca Dtortcolis e inclinacin !acia atrs de la ca)e,aE, * menos frecuentemente de la espalda pudiendo presentar opisttonos. " veces la marc!a * el lengua+e se ven mu* alterados. Pueden presentar elocucin * respiracin a sacudidas, con sil)ido * espuma en la )oca por espasmo larngeo. $ste cuadro aparece en el Bb de los pacientes tratados con neurol-pticos. ParFinsonismo8 tam)i-n llamado pseudoparJinson, es producido por el uso de neurol-pticos en ma*or o menor medida en prcticamente todos uso de neurol-pticos en ma*or o menor medida en prcticamente todos los pacientes. 1am)i-n se o)serva ocasionalmente en pacientes tratados con Sales de (itio. (os signos fundamentales son8 aE 1em"lor de reposo, que cede con el movimiento, de predominio distal en e#tremidades superiores, de mediana frecuencia * amplitud, siendo e#agerado por la emocin * por movimientos voluntarios de los segmentos corporales ale+ados. )E 'ipertona, con una disminucin de la pasividad, o sea, resistencia al despla,amiento pasivo de una e#tremidad durante el e#amen, pudiendo e#istir intermitencia en la resistenciaF dando as el carcter de =rueda dentada=. (a !ipertona es plstica, o sea, al movili,ar pasivamente un miem)ro, tiende a permanecer en la misma posicin. (a rigide, afecta los m.sculos de las e#tremidades * los del e+e corporal Dcuello * v-rte)rasE, * compromete glo)almente todos los grupos musculares, agonistas * antagonistas, fle#ores * e#tensores. (a rigide, es ma*or en los m.sculos pro#imales. Su e#tensi)ilidad es normal. cE 'ipoFinesia, caracteri,ada por amimiaF p-rdida de la mmica facial. "quinesia, ausencia de movimientos espontneos. IradiJinesia, lentitud * disminucin de amplitud de los movimientos. Se o)serva, adems, una p-rdida de los movimientos asociados o sin-rgicos8 en la marc!a no !a* )raceoF al pararse de la silla, lo !ace sin llevar las piernas !acia atrsF al cerrar la mano, la fle#in de los dedos no se acompaWa del movimiento sin-rgico de e#tensin del puWo. Durante el tratamiento con neurol-pticos, el primer sntoma * a veces el .nico, puede ser una !ipoJinesia e !ipomimia con ma*or o menor grado de in!i)icin psicomotri,. (os pacientes se que+an de de)ilidad muscular * fatiga. Se o)serva una facie con e#presin de mscara * un !a)lar montono. "l caminar, mueven poco o nada sus

)ra,os, * !a* un aprecia)le perodo de latencia antes de iniciar un movimiento deseado. Puede llegar a presentarse una acinesia completa Dsndrome acin-ticoa).licoE, * a veces como sntoma .nico * aislado. (uego de unos das de iniciado el cuadro !ipocin-tico puede aparecer rigide, mnima, difcilmente percepti)le al e#amen, pasando por grados medios, en que el paciente presenta alguna resistencia a los movimientos pasivosF grados moderados, con una resistencia claramente definida * persistenteF grados moderadamente severos, en que la resistencia se presenta en los movimientos activos * pasivos, pero logrndose mover la e#tremidad. Se considera compromiso severo cuando la resistencia es tal que los movimientos se reali,an con muc!a dificultad. (a rigide, es e#tremadamente severa, cuando el paciente est prcticamente =congelado=. $stos criterios son los utili,ados por C!oMinard0oss C!oMinard en su escala de evaluacin de sntomas e#trapirami2 dales. Ms ocasionalmente puede aparecer tem)lor. Xste es rtmico, de )a+a frecuencia D72A Kert,E, gran amplitud, de reposo, * desaparece durante el sueWo.

=oca de cone;o8 es un sntoma e#trapiramidal poco frecuente, provocado por el tratamiento neurol-ptico, que consiste en movimientos periorales de masticacin, rpidos, similares a los reali,ados por los cone+os. (os movimientos tienen una frecuencia de B ciclos por segundo a lo largo de un e+e vertical, * comprometen la musculatura oral masticatoria * !a)itualmente e#clu*en la lengua D1odd, '45&E. "lgunos lo descri)en como un ligero tem)lor de los la)ios, similar al de ParJinson. Se diferencia de una disJinesia tarda por su ma*or frecuencia, los movimientos son ms regulares * su tendencia a no comprometer la lengua. 0Fatisia8 trastorno de la psicomotricidad provocado por el uso de neurol-pticos, en el cual el paciente refiere una necesidad su)+etiva de mantenerse en constante movimiento. /o puede estar quieto, *a sea sentado *a parado, * se siente impelido a moverse * pasear de un lado a otro. (a intensidad del compromiso vara. "lgunos necesitan mover los pies como ,apateando * cam)iar continuamente de posicin en la silla, otros ms gravemente comprometidos, no pueden permanecer ning.n momento quietos ni en un lugar fi+o. Mioclonas8 contraccin *Uo sacudida )rusca e involuntaria de un m.sculo o grupo de m.sculos. Se ve con mu* poca frecuencia en relacin al uso de antidepresivos o litio. Coreoatetosis8 los movimientos coreoatetsicos se presentan a consecuencia de una variedad de psicofrmacos, entre los cuales se inclu*en antidepresivos, metilfenidato, car)ama,epina, metadona * litio DCummings, '45BE. Son movimientos de tipo coreico * atetsico, que !a)itualmente se dan en forma simultnea, predominando uno u otro. $#cluimos ac los del tipo disJinesia tarda. aE Movimientos coreicos8 involuntarios * espontneos, irregulares * arrtmicos, )ruscos * rpidos, de amplitud considera)le, predominando en los segmentos pro#imales de los miem)ros, so)re todo los superiores. $s un movimiento que simula un acto motor voluntario pero ilgico, sin finalidad .til. "parece tanto en reposo como en los movimientos voluntarios, pertur)ando considera)lemente la e+ecucin correcta de -ste. $l movimiento coreico se e#agera con la emocin * desaparece durante el sueWo. )E Movimientos atetsicos8 involuntarios * espontneos, irregulares * arrtmicos, pero

lentos, de escasa amplitud * de predominio distal a diferencia del coreico. 1iene el aspecto de un movimiento reptatorio u ondulante a diferencia del coreico que simula un movimiento voluntario. Se trata de un movimiento lento de fle#o2 e#tensin * aduccina)educcin de las manos, acompaWados de fle#o2e#tensin * prono2supinacin del puWo, simulando as un movimiento reptante, tentacular. "parece tanto en reposo como en movimiento, pertur)ando la reali,acin de actos motores fisiolgicos. Se acent.a con la emocin * desaparece durante el sueWo. 0ta>ia8 trastorno psicomotri, que puede ser producido por el uso de litio, a veces con rangos normales de litemia. 1am)i-n se ve a consecuencia del uso de dosis altas de )ar)it.ricos o )en,odia,epnicos. (a ata#ia se o)+etiva por los siguientes signos8 aE 4ismetra8 el paciente tiene una falta de medida del movimiento. (o inicia lentamente, contin.a rpido * se frena en forma )rusca, antes de llegar a su o)+etivo. )E 1em"lor8 Sacudidas ms o menos amplias e irregulares que aparecen al inicio * al final del movimiento. cE 4iscronometra8 0etardo en el inicio de la contraccin al estrec!ar la mano del o)servador. dE 0diadococinesia8 3ncapa, de reali,ar movimientos opuestos en forma sucesiva, por e+. de pronosupinacin alternados. eE 0lteracin gra&olgica8 (etra irregular, mu* grande. fE 4i&icultades de equili"rio en la marc(a% trastornos en la coordinacin ) el tono. "l estar de pie tiene que aumentar la )ase de sustentacin. 4isFinesia tarda8 con este t-rmino se englo)an una serie de movimientos anormales, que aparecen tardamente despu-s de terapias con neurol-pticos. (os movimientos son involuntarios a !ipercin-ticos, varan de locali,acin * forma de aparicin, pero !a* algunos que son los ms frecuentes * tpicos. Cummings D'45BE !ace una )uena descripcin clnica de la disJinesia tarda8 =(a e#presin ms frecuente de la D.1. es el sndrome )uco2linguo2masticador, en el cual el paciente tiene continuos movimientos de la )oca, mand)ulas * lengua. (a lengua protu*e, se tuerce * enrosca dentro de la )oca * fuera de ella, con movimientos conocidos como Pla lengua arquero volador> * el Psigno del )om)n> Ddistensin de la me+illa por movimientos de la lengua, dando la impresin de que el paciente tiene un )om)n en su )ocaE. Ka* movimientos masticatorios de la mand)ula, laterales, de a)rir * cerrar, com)inados con una variedad de movimientos de los la)ios, como de succin * puc!eros. " ra, de -stos, el paciente puede presentar !ipertrofia de la lengua * de los m.sculos maseteros=. =(a segunda rea del campo ms frecuentemente comprometida en la D.1. son las manos * la musculatura del tronco que interviene en la respiracin. (as manos presentan movimientos coreoatetsicos con fle#in2e#tensin, torcin * a)undantes movimientos de los dedos, que se !acen ms evidentes cuando el paciente camina o se concentra en otras actividades que no impliquen el uso de las manos. $l compromiso de la musculatura a)dominal es frecuente, * producen irregularidades en la frecuencia, ritmo * amplitud de la respiracin, que interrumpe el pattern respiratorio normal del paciente * tam)i-n la fluide, de su discurso=. =Compromiso de los pies es menos frecuente, pero no escaso. Consiste en fle#in * e#tensin de los to)illos * dorsofle#in de los dedos. (os movimientos de las e#tremidades son )ilaterales, pero no necesariamente sim-tricos=. I. 1R0S1/RN/S 4* #0 PSIC/M/1RICI404 G6* S* M0NI-I*S10N *N #0

R*#0CI9N C/N #/S /1R/S. "grupamos ac aquellos trastornos de la psicomotricidad que surgen en el paciente que se encuentra frente a otras personas. -acilitacin del contacto8 el paciente se relaciona con una e#cesiva cercana fsica * confian,a, sin guardar la adecuada distancia social que correspondera a la situacin * al grado de intimidad que tiene en su relacin con los dems. Frente a personas o am)ientes con los que se encuentra por primera ve,, !ace comentarios fuera de lugar, tutea, agrede o seduce, dando la impresin al o)servador de que vive todo con una e#cesiva familiaridad, a pesar de que la respuesta del am)iente no sea concordante con la relacin que -l impone.
Eje !"#$ $n el conte#to de una declaracin +udicial, el citado empie,a por tutear al +ue,, cosa que corrige despu-s de una severa amonestacin, pero termina su declaracin despidi-ndose desenfadadamente de =los compadres= presentes, los cuales invita a tomarse =un trag>.

0d(esividad8 en su relacin con los dems, el paciente tiende a quedarse como pegado al otro, presentando una curiosa dificultad de desprenderse del vnculo esta)lecido. $sta)lecen un contacto que algunos !an llamado viscoso, aludiendo al comportamiento de ciertas su)stancias que si uno las separa, no lo !acen en forma )rusca sino que se desligan gradualmente. $l paciente no se retira cuando la entrevista *a finali,. siempre tiene otra cosa que decir. na ve, que se para por insinuacin directa del terapeuta, contin.a !a)lando. Ya en la puerta !ace una pregunta que requiere largo tiempo contestar, * no es poco frecuente que a los pocos segundos de !a)erse retirado vuelva a interrumpir, por alguna nimiedad que le qued pendiente. *vitacin del contacto8 a la inversa de lo anterior, aqu el paciente evita relacionarse con los dems, * cuando lo logra, se le ve distante * le+ano 2 " pesar de la solicitacin de un contacto ms estrec!o, por parte de] otro, el paciente no modifica su actitud.
Eje !"#$ $n los patios de crnicos de los !ospitales psiquitricos, se o)servan pacientes esqui,ofr- nicos que pasan todo el da aislados, que evitan a sus compaWeros * al personal au#iliar, * cuando uno camina por sus aposentos, se desli,an !acia otros lugares evitando el encuentro.

Pseudocontacto8 se esta)lece una relacin con el paciente, que a primera vista pudiera parecer adecuada * cercana. Si alguien escuc!ara una gra)acin de la entrevista, difcilmente pudiera notar alguna dificultad. $l paciente coopera, responde las preguntas, e incluso toma la iniciativa a ratos. /o es en el contenido de su dilogo donde se manifiesta este fenmeno, sino en la e#presividad con que acompaWa al relato, que aunque difcil muc!as veces de apreciar, denota ausencia, le+ana * falta de inter-s por quier. est al frente.
Eje !"#$ Cada cierto tiempo acuden a nuesro servicio pacientes cu*o motivo de consulta son desrdenes conductuales, drogadiccin o alco!olismo. /o !a* productividad psictica. Lran parte de la discusin diagnstica se centra en el contacto del paciente, * con cierta frecuencia slo el tiempo nos desmiente un contacto que creamos conservado, pero que, sin em)argo, era una apariencia de contacto. (o !a)amos diagnosticado como un trastorno de personalidad grave, *a sea )orderline, infantil, paranoide o, incluso, !ist-rico, * la evolucin * ms correcta apreciacin del contacto nos muestran que se trata de una esqui,ofrenia.

Negativismo8 trastorno de la psicomotricidad en que los pacientes se oponen a todo cam)io o modificacin en su estado, posicin o actitud, * evitan la apro#imacin. Si se les !a)la se van a un rincn, si se les saluda no responden, miran para otro lado. $n casos ms severos se ponen rgidos cuando se les va a e#aminar, pudiendo llegar al estupor negativista, en que la contraccin rgida de la musculatura es tal, que el paciente puede ser al,ado de la cama cogi-ndolo de una mano. Se divide el

negativismo en activo * pasivo, a )ase de la sensacin de participacin que nos dan los pacientes en su actitud de rec!a,o. (os pasivos dan la impresin de que no se inmutaran frente a los requerimientos del medio am)ienteF en cam)io, en los activos, pareciera que estn decididos a no cooperar, llegando muc!as veces a emitir conductas en relacin a lo solicitado o esperado, pero que son todo lo contrario de lo demandado. $l negativismo como tal, presenta una discontinuidad incomprensi)le. $n forma a)solutamente impredeci)le el paciente reali,a lo solicitado.
Eje !"#$ $l negativismo de un paciente catatnico era pasivo * activo. /o coopera)a en a)soluto en la entrevista, permaneca mutista con la ca)e,a !acia a)a+o. Cuando se le da)an rdenes simples, !aca todo lo contrario. Si se le solicita)a entrara a la oficina, se retira)a, si se le peda que se sentara, se para)a, * si se le deca que se parara, se senta)a.

/posicionismo8 aqu el paciente tiene tam)i-n una actitud contraria a lo requerido o esperado, pero a diferencia del negativismo, es constante * perdura)le * puede ser defendida con argumentaciones. $s una conducta de ma*or control volitivo, pudiendo el paciente llegar a ceder frente a una persuasin convincente * sin que ofre,ca reaparicin posterior.
Eje !"#$ na paciente con una disociacin reactiva !ist-rica, no responde a ning.n requerimiento durante la entrevista * !a sido !ospitali,ada en contra de su voluntad. Se muestra taimada * rec!a,ante durante todo el primer da de su !ospitali,acin. Ia+o sugestin !ipntica la paciente va cediendo * termina por comunicarse normalmente.

/"ediencia automtica o automatismo al mandato8 trastorno de la psicomotricidad en el que el paciente o)edece con inmediate, * sin mediar refle#in ni decisin, instrucciones simples referidas al presente. $s un fenmeno inverso al negativismo.
Eje !"#$ na paciente catatnica durante la entrevista de ingreso, s.)itamente se para)a * se retira)a de la sala resuelta a irse. Cuando i)a caminando por el pasillo, )asta)a decirle, =Cenga a tomar asiento=, para que la paciente diera media vuelta * regresara a continuar la entrevista.

*copra>ia8 el paciente reproduce diversas acciones que ve efectuadas por otros, sin refle#in ni decisin, en forma inmediata * automtica. Pueden ser gestos, e#presiones, movimientos, actos, etc.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico imita)a los gestos del entrevistador, se lleva)a la mano al pelo, se agac!a)a * para)a inmediatamente despu-s que el m-dico inicia)a el acto.

*colalia8 el paciente se ve impedido a repetir en forma automtica lo que escuc!a, o lo que dicen sus alucinaciones. Mutismo8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente no !a)la, sin que e#ista un compromiso neurolgico que lo e#plique. $s !a)itualmente una forma de negativismo activo del lengua+e. #ogorreico8 trastorno de la psicomotricidad referida al lengua+e, en el que el paciente usa un discurso copioso, continuo e inconteni)le, acelerado, pero co!erente. Mmica anticipatoria8 el paciente reali,a gestos * movimientos e#presivos, antes de emitir la idea que quiere comunicar a trav-s de la pala)ra. Su gesticulacin, !a)itualmente con las e#tremidades superiores, est desfasada, adelantada al lengua+e !a)lado, por )reves d-cimas de segundos. $sta latencia se !ace ma*or mientras ms grave es el trastorno. Conducta agresiva8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente se comporta de una manera destructiva, a nivel de sus actitudes, ver)al i,aciones, o su accionar

corporal, frente a su entorno. Se denomina !eteroagresividad cuando est dirigida !acia el entorno * autoagresividad cuando es dirigida contra s mismo.
/N1"8

"lgunos de estos elementos psicopatolgicos como el negativismo, la o)ediencia automtica, la ecopra#ia * ecolalia, el mutismo, se dan en la constelacin catatnica +unto a alteraciones de la psicomotricidad que el paciente muestra, *a no en relacin con los otros, sino reducido a s mismo, * que en total integraremos en seguida como serie catatnica especfica. C. 1R0S1/RN/S 4* #0 PSIC/M/1RICI404% G6* C/N-I26R0N 2R6P/S C#3NIC/S *SP*C3-IC/S Serie Catatnica8 agrupamos ac una serie de trastornos de la psicomotricidad, que presentan caractersticas peculiares * tienen en com.n el manifestarse en un m)ito clnico constante. $s caracterstica com.n instalarse frecuentemente en forma s.)ita * sorpresiva, darse en un rea intermedia entre lo automtico * lo voluntario, * aparecer como movimientos, actos * conductas carentes de finalidad evidente. aE Catalepsia8 el paciente presenta una rigide, completa, pudiendo mantener posturas for,adas * agotadoras por largo tiempo. (as mantiene contra todo intento del e#aminador de cam)iar su posicin, oponiendo fuer,as contrarias con sus m.sculos * someti-ndose a despla,amientos en )loque, antes que variar la posicin asumida. "s un paciente permanece largo rato suspendido !ori,ontalmente con el solo apo*o del cuello * el to)illo en el respaldo de dos sillas. )E -le>i"ilidad c.rea8 tam)i-n llamada catalepsia c-rea o fle#i)le, corresponde a un trastorno de la psicomotricidad en que el paciente suprime los movimientos espontneos, no ofrece resistencia ni rigide, frente a la movili,acin de sus miem)ros por parte del e#aminador. Ka)itualmente se quedan inmviles, en posiciones estatuarias impuestas al levantarles los )ra,os, girar la ca)e,a, levantar una pierna * !asta do)lar el tronco. Despu-s de un tiempo puede volver lentamente a otra postura, a veces tam)i-n inslita, o cam)iar )ruscamente a una posicin ms natural, pero en la cual se aprecian residuos de la postura originalmente impuesta. cE Pseudo&le>i"ilidad c.rea8 denominacin acuWada por Ileuler, quien la consider un grado moderado de fle#i)ilidad c-rea. (os pacientes tienden a mantener las posturas movili,adas por el e#aminador, pero menos tiempo * ms segmentariamente. $n algunos casos los pacientes se anticipan a la menor insinuacin de parte del terapeuta, tomando la direccin del movimiento deseado, como si la adivinaran, llegando a veces a e#cederse en el movimiento. $ste fenmeno se !a ligado con el automatismo al mandato. dE Catalepsia rgida8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente presenta una rigide, completa, pudiendo mantener posturas for,adas por largo tiempo, las que sostiene contra todo intento del e#aminador de cam)iar su posicin, *a sea !aciendo fuer,a contraria con sus m.sculos o movi-ndose en )loque, evitando as modificar la postura asumida. $ste fenmeno est ligado al negativismo. (a catalepsia rgida sera lo contrario a la pseudofle#i)ilidad c-rea. eE Cataple>ia8 consiste en la p-rdida total * s.)ita del tono muscular normal, de)ido a lo cual el paciente cae en un estado de colapso motri,, con acinesia, mutismo * cada desplomada. $ste episodio es de corta duracin, en que al ser e#aminado, el paciente est en rela+acin total. Se da con lucide, de conciencia, confirmado poste2 riormente por el claro recuerdo del episodio.

fE ParaFinesias8 el paciente reali,a movimientos sin sentido e inadecuados a la situacin en que se encuentra. gE 0utomatismos8 el paciente reali,a comple+os * ela)orados actos * movimientos, los cuales, si )ien normalmente estn vinculados a esferas voluntarias, son vistos por el o)servador como involuntarios. $l paciente vive este fenmeno con distintos grados de propiedad e imposicinF puede ignorar la motivacin * el propsito de su accin, pero tam)i-n luc!ar activamente contra el impulso, aun propio, o sentirlo como un mandato impuesto, !asta vivirlo como si sus actos *a no les pertenecieran. $sto lo conduce con frecuencia a interpretar que sus actos son influencia de otras personas. $ste aspecto psicopatolgico est ligado a un trastorno de la funcionalidad del *o, con p-rdida de la propiedad vivencial, * de la funcin +udicativa con productividad delirante. !E *stereotipias8 el paciente presenta una continua repeticin de movimientos, actitudes, posiciones, lengua+e * conductas, de carcter rtmico, vigoroso, de diverso grado de comple+idad, * carentes de sentido pragmtico. (a actitud del paciente frente a ellas puede ir desde el vivirlas como actos normales sin reparo manifiesto, !asta tratar raramente de suprimirlas o interrumpirlas para reali,ar un acto necesario * con sentido, o !acer un par-ntesis en su que!acer normal para llevar a ca)o la estereotipia. $l t-rmino estereotipia, aunque se usa preferentemente en relacin a la interaccin de actos psicomotrices, tiene tam)i-n una connotacin ms e#tendida, al !a)lar de pensamiento estereotipado, afectos estereotipados, delirios estereotipados, alucinaciones estereotipadas, etc. "qu el acento est puesto fundamentalmente en lo repetitivo del fenmeno. Su diferencia con la perseveracin reside en que en -sta lo que se repite es el pensamiento o la accin que precedi inmediatamente al solicitado en el momento. $n tanto que la estereotipia se independi,a de la secuencia temporal. (as estereotipias suelen modificarse con el tiempo, tendiendo a la a)reviacin, lo cual a veces las !ace ms e#traWas * difciles de reconocer como tales. Formas diferenciadas de estereotipias son8 *stereotipias cin.ticas8 son las estereotipias en las que se enfati,a el movimiento * que van desde algunas mu* simples, como resoplar, flotar, empu+ar, !asta otras ms comple+as como la o)servada en un paciente crnico de nuestro !ospital que mueve todos los dedos cu)iertos de anillos de lata, !aci-ndolos castaWearF luego se arrodilla, levanta los )ra,os, vuelve a emitir los ruidos, se reincorpora, !ace movimientos giratorios con la ca)e,a, * finalmente aplaude con am)as manos, para posteriormente repetir la secuencia. *stereotipias ver"ales ) ver"igeraciones8 es la repeticin continua de una misma pala)ra, que se intercala peridicamente en el discurso, sin que tenga ning.n sentido ni relacin con la frase e#presada, *, adems, con un carcter inslito, a diferencia de las llamadas muletillas ver)ales.
Eje !"#$ na paciente esqui,ofr-nica crnica discurra8 =/osotras la lamparita voti)a del regreso, la voti)a del santsimo, la voti)a que tenemos guardada...=, * as inserta)a reiteradamente en su secuencia de frases disgregadas la pala)ra voti)a.

*stereotipias posturales8 alude a posturas repetitivas que el paciente adopta * que no cumplen ninguna funcin ni se les rescata sentido alguno. Formas de permanecer en cama mu* e#traWas * re)uscadas, se paran en los pasillos de una manera id-ntica * rara, se sientan a la mesa siempre de la misma forma, muc!as

veces incmoda.

*stereotipias de lugar8 se refiere a la eleccin repetitiva de un lugar por parte del paciente permaneciendo en -l, o reali,ando alg.n movimiento estereotipado pero reducido a ese espacio. $stos pacientes irn siempre al mismo rincn de su pie,a, ocuparn un mismo lugar en el patio, se sentarn en un mismo puesto a la mesa * luc!arn por mantenerlo si se lo ocupan, o )ien tocarn el mismo mue)le un n.mero de veces, * en el mismo punto.
Eje !"#$ na enferma esqui,ofr-nica todos los das )arra un mismo lugar ms all de lo .til, luego se senta)a en una esquina durante el resto del da.

Pensamiento estereotipado8 es la repeticin reiterada, muc!as veces en una misma secuencia de una idea o pensamiento. $ste fenmeno puede llegar a tal e#tremo, que el paciente comunique siempre lo mismo, en la misma secuencia, en todas las entrevistas, * a veces durante toda su vida.
Eje !"#$ na paciente esqui,ofr-nica a trav-s de numerossimas sesiones e#pone * descri)e siempre no ms all de tres contenidos en una misma secuencia. Primero pregunta qu- le !icieron en su primera !ospitali,acin. (uego acepta ser esqui,ofr-nica * pregunta cunto tiempo tiene que tomar medicamentos. Finalmente reclama porque su familia le impide pololear. (a secuencia se emancipa de las respuestas que se le den, * surge siempre con el mismo orden.

iE 0maneramientos o manierismos8 trastorno de la psicomotricidad en el cual los actos pierden su normal simplicidad * espontaneidad de)ido al agregado de movimientos innecesarios que complican su e+ecucin * le dan un carcter )arroco. $se agregado superfluo configura actos ridculos * )i,arros que llaman la atencin del o)servador dndole la impresin de que el paciente intenta representar algo que no es, lo que acent.a el carcter )urdo de sus actos. Ileuler considera)a inicial2 mente a los amaneramientos como imitaciones de persona+es o de situaciones especiales. Como el tpico paciente que va con un )ra,o !acia atrs do)lado en la espalda, * el otro adelante con la mano metida entre los )otones de su c!aqueta, imitando a /apolen. (as imitaciones pueden ser de poses, actitudes, vestimentas, etc., *a sea de conductas glo)ales o de gestos aislados. (os pacientes !acen muecas, se sientan con aires de gran seWor, en el lengua+e emplean toda clase de -nfasis, usan t-rminos re)uscados, recurren a artimaWas como !a)lar en infinitivos, diminutivosF usan pala)ras e#tran+eras con una pronunciacin afectada, !a)lan m-tricamente, usan ritmos peculiares, etc. (os amaneramientos son siempre inapropiados a las circunstancias * pronto se convierten en caricaturescos. Leneralmente se tornan estereotipados * en este caso se les denomina estereotipias modificadas.
Eje !"#*$ n paciente esqui,ofr-nico que despu-s de lograr un ttulo profesional penosamente alcan,ado, descri)e su regreso al pue)lo diciendo =*o espera)a un sonar de campanas, pero la gente pona la cara en atencin de otras cosas=. " un paciente le preguntamos untamos la edad, * deca =adquir el derec!o a la identidad !ace %5 aWos=.

+E

Muecas8 trastornos de la psicomotricidad que consiste en la presencia de movimientos faciales sin sentido e inapropiados a la situacin, que pueden ser voluntarios o involuntarios, pero que el paciente aparenta que podra controlar.

JE Musitacin8 trastorno de la psicomotricidad en que el paciente murmura

constantemente * cuc!ic!ea, como si !a)lara quedamente consigo mismo. lE Monlogo8 trastornos de la psicomotricidad en que el paciente !a)la en vo, alta, con gestos * ademanes, como dirigi-ndose a un interlocutor o a un auditorio ine#istente. 1rastornos de la Psicomotricidad por 0lteracin del Impulso de 1ipo Compulsivo8 agrupamos ac aquellos trastornos de la psicomotricidad que estn movili,ados por un trastorno previo del impulso * que son vividos por el paciente como un imperativo * arrollador deseo que no logra controlar * frente al cual carece de li)ertad. (os !emos definido como de =tipo compulsivo= seg.n algunas clasificaciones que los agrupan as, por e+emplo, Freedman * Haplan, considerando que son impulsos que se imponen al paciente. $n rigor creemos que no corresponden a los actos compulsivos *a que carecen de una luc!a consciente de la voluntad que los resiste, situacin que raramente se da en los actos impulsivos que intentamos delimitar. aE Cleptomana8 descontrol de un impulso a ro)ar o)+etos que con frecuencia estn desprovistos de valor * que no son .tiles para el su+eto. Son muc!as veces devueltos o guardados * olvidados. )E Piromana8 descontrol del impulso a incendios, e#perimentando una intensa fascinacin por ellos, *a sea que los provoca o no, lo que lo lleva a contemplarlos con intenso placer * agrado. Ka)itualmente el paciente reali,a muc!os preparativos para llevarlos a ca)o. cE Poiromana8 descontrol de un impulso a fugarse, escapar, a vagar sin metas de un lugar a otro. dE 4ipsomana8 descontrol de un impulso a )e)er que surge de un modo imperioso e incontrola)le en su+etos que no son alco!licos crnicos. eE Mana a los ;uegos de azar8 los pacientes carecen de control en el impulso a participar en los +uegos de a,ar, conducta que los lleva a serios conflictos tanto personales como familiares, en el tra)a+o * en la relacin social. $sto inclu*e p-rdidas de tra)a+o por ausencias, adquisicin de deudas u otros pro)lemas financieros, rupturas de las relaciones familiares, ro)o de dinero, fraudes, etc. fE *>plosividad8 desin!i)icin en el control del impulso agresivo que se traduce en serios ataques a personas *Uo o)+etos. (a magnitud de la conducta destructiva durante el episodio es a)solutamente desproporcionada en relacin a los estmulos posi)les. Despu-s del episodio, !a* un aut-ntico arrepentimiento o autorreproc!e, lo cual no impide que se repitan.

gE 1ricotilomana8 consiste en el impulso a arrancarse el ca)ello, conducta que los puede llevar a una calvicie ,onal. $n algunos casos se asocia a la ingestin del pelo e#trado. !E Coleccionismo8 impulso desenfrenado de coleccionar o)+etos, pueden ser o)+etos apreciados, a)surdos o inservi)les. 1rastornos del impulso se>ual. aE 4is&unciones se>uales8 son trastornos del impulso se#ual, que impiden al individuo reali,ar el coito de manera adecuada * disfrutar de -l. $stas disfunciones se pueden presentar en cualquiera de los niveles de deseo, e#citacin * orgasmo.

)E 1rastornos del deseo se>ual8 persistente in!i)icin del deseo se#ual, en relacin a su !)ito previo, edad, se#o, salud, e interaccin afectiva con la pare+a. Impotencia8 tam)i-n denominada disfuncin erectiva. $l su+eto siente deseo * e#citacin se#ual, sin em)argo, no !a* capacidad para alcan,ar la ereccin *Uo para mantenerla, lo que les impide reali,ar un coito satisfactorio. *)aculacin precoz8 una ve, lograda la ereccin e#iste incapacidad de controlar la e*aculacin, la que se produce en forma prematura, *a sea en los preliminares del acto se#ual, al momento de penetracin, o en los primeros movimientos coitales. *)aculacin retardada8 el su+eto no logra e*acular * mantiene la ereccin intacta. Se llama tam)i-n incompetencia e*aculadora. "lgunos pacientes logran el orgasmo con mastur)acin posterior, otros nunca. -rigidez8 es equivalente a la disfuncin erectiva del !om)re. (a mu+er es incapa, de e#citarse, lu)ricarse * congestionarse con la estimulacin se#ual. 4is&uncin orgsmica8 la paciente siente e#citacin, sin em)argo, no logra llegar al orgasmo o lo !ace con muc!a dificultad *Uu ocasionalmente.

cE Para&ilias8 tam)i-n llamadas desviaciones o perversiones se#uales, se caracteri,an porque el su+eto requiere de fantasas, o)+etos o acciones que son e#traWas, poco naturales, * )i,arras para lograr e#citacin se#ual. Xstas tienen un carcter compulsivo, la conducta parafflica es e#clusiva o preferencial frente a alternativas ms normales, * en algunos casos provoca daWo a s mismo o a los dems. Su presencia aislada * no daWina es considerada normal. (as ms frecuentes son8 Satiriasis8 e#cesivo deseo * necesidad de reali,ar el coito, en los !om)res. Nin&omana8 e#cesivo deseo * necesidad de reali,ar el coito, en las mu+eres. Para&ilias8 desviacin se#ual caracteri,ada por fantasas o conductas se#uales de naturale,a e#traWa, recurrentes * persistentes, * sin las cuales no se logra la ereccin o el orgasmo. -etic(ismo8 desviacin se#ual en la que el su+eto logra la e#citacin * el placer se#ual, sustitu*endo la pare+a por un o)+eto inanimado, *a sea un ,apato o generalmente alguna prenda de vestir. 1rasvestismo8 desviacin se#ual que se caracteri,a por la necesidad del su+eto de vestirse con la ropa propia de las personas del se#o opuesto, para lograr as e#citacin se#ual. Doo&ilia8 desviacin se#ual en la cual, *a sea en la fantasa o en la realidad, los animales son usados para lograr e#citacin se#ual. Pedo&ilia8 desviacin se#ual en la cual la e#citacin se#ual se logra a trav-s de fantasa o contactos se#uales con niWos. *>(i"icionismo8 desviacin se#ual en la cual el !om)re muestra sus genitales a una mu+er en un lugar *Uo situacin social a)solutamente inapropiada, !ec!o que vive con e#citacin. 5o)erismo8 desviacin se#ual que se caracteri,a por lograr el individuo e#citacin se#ual mirando a otros en e+ercicio se#ual, sin ser -l visto. Masoquismo8 desviacin se#ual que se caracteri,a porque el individuo logra

e#citacin se#ual cuando es psicolgica o fsicamente maltratado por su pare+a o por s mismo. Sadismo8 desviacin se#ual en la cual la gratificacin * la e#citacin se#ual se logra al infligir dolor o !umillacin a su pare+a. Muc!o menos frecuente son8 2eronto&ilia8 o)tencin de placer ertico con personas seniles. Necro&ilia8 o)tencin de placer ertico con cadveres. Hlisma&ilia8 erotismo con el uso de enemas. 6rolagnia8 erotismo con la manipulacin de orina. Copro&ilia o Coprolagnia8 erotismo con la manipulacin de las !eces. -rotteurismo8 ).squeda del orgasmo frotndose con desconocidos en aglomeraciones. /smalagnia8 erotismo asociado a los olores nausea)undos. /&olagnia8 erotismo provocado por canciones o ruidos erticos. 5ampirismo8 erotismo provocado con la sangre de las !eridas. Cleptolagnia8 placer ertico que se despierta con el !ec!o de ro)ar. Pirolagnia8 placer ertico asociado a los incendios. 4endro&ilia8 erotismo con plantas, r)oles * vegetales. Pigmalionismo8 ).squeda de situacin se#ual con las estatuas. dE 1ranse>ualismo8 el transe#ual tiene la conviccin de que sus genitales constitu*en una equivocacin de la naturale,a, su se#o psicolgico es opuesto al somtico. /o se le considera !omose#ual dado que su se#o psicolgico tiene orientacin !eterose#ual. Se viste * comporta como su se#o opuesto, * solicitan li)erarse de sus estigmas se#uales indeseados, pene en los !om)res, senos en las mu+eres, a trav-s de intervenciones quir.rgicas. eE 'omose>ualidad8 orientacin * conducta se#ual con personas del mismo se#o. (a clasificacin DSM 333, la inclu*e como desorden mental slo en las siguientes condiciones8 =deseo de adquirir o incrementar conductas !eterose#uales, con iniciacin o mantencin de una relacin !eterose#ual, en un individuo que de manera persistente e#perimenta impulsos !omose#uales que e#plcitamente no desea * que son causa de sufrimiento=. SeWala 0. Salamanca 0odrgue, DCida? "larcn, '45AE8 =(as dems formas de !omose#ualismo DegosintnicasE, son consideradas por la se#ologa como alternativas de la se#ualidad !umana normal, esgrimiendo argumentos )iolgicos Dla filogenia ofrece muc!os casos de !omose#ualidad animalE !istricos * socioculturales Dla !omose#ualidad !a sido ampliamente practicada de manera respeta)le en muc!os pue)losEF psicolgicos Dno e#iste diferencia significativa entre la psicopatologa de !etero * !omose#ualesEF * se#olgicos Dning.n com2 portamiento se#ual placentero * no nocivo puede ser considerado anormalE. fE Mastur"acin8 estimulacin manual o instrumental de los rganos se#uales con el fin de lograr orgasmo. $n s es un acto natural, forma parte del proceso de maduracin psicose#ual del individuo, * es considerada normal como conducta alternativa de satisfaccin se#ual. $s anormal cuando se reali,a como forma e#clusiva de satisfaccin se#ual, pudiendo satisfacerse se#ualmente con otro. 1rastornos de la apetencia o 4isore>ias!

aE 0nore>ia8 p-rdida del deseo a alimentarse acompaWado de disminucin de peso significativa. " ra, de la p-rdida de apetito, el paciente come menos de lo que necesita para vivir, de)iendo !ec!ar mano a sus reservas tisulares. )E 'iper&agia8 apetito e#agerado que se acompaWa de ingesta e#cesiva de alimentos * aumento de peso llegando a la o)esidad cuando el peso e#cede el %Gb de lo considerado como normal en las ta)las de peso2altura. Se denomina )ulimia a episodios recurrentes de comilonas Dconsumir rpidamente grandes cantidades de comida en un perodo de tiempo, generalmente menor a % !orasE Dde la Fuente, en Cidal2"larcn, '45AE.

CONCIENCIA
2.). PSICOLOG&A DE LA CONCIENCIA

Cuando estudiemos las cualidades del vivenciar * nos refiramos a la conciencia del *o, emplearemos el t-rmino conciencia en un sentido distinto al que le damos en este captulo. "l !a)lar de conciencia del *o, usaremos conciencia en el sentido de sa)er con, sa)er acerca de s. Cmo el *o sa)e de sus lmites, sa)e de su pertenencia, sa)e de su e#istencia, etc. /os !a)ra gustado cam)iar el t-rmino conciencia por otro. "lgunos !an usado vivencia, pero creemos que es mu* equvoco * se presta a ma*or confusin. Por estas limitaciones del lengua+e nos quedamos con conciencia, pero es importante que se tenga presente el alcance que le daremos a este t-rmino en el captulo mencionado. DCaptulo8 $l YoE. $n este captulo, conciencia tam)i-n alude a la capacidad de repliegue refle#ivo, pero no slo a eso. Qaspers descri)e lo que -l considera que caracteri,a a la conciencia * dice8 =Por conciencia entendemos, primeramente, la interioridad real de la vivencia Den oposicin a la e#terioridad del proceso )iolgico e#plora)leE. $n segundo t-rmino, la escisin su+eto2o)+eto Dun su+eto que opina es dirigido !acia o)+etos que perci)e, representa * piensaE. $n tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a s misma Dconciencia de sE. Kasta aqu la descripcin de la conciencia est definida desde sus funciones. '. #a interioridad real de la vivencia% en oposicin a la e>terioridad. Se refiere a la capacidad de la conciencia de interiori,amos de nuestro vivenciar ntimo, estar familiari,ado * cercanos a ese mundo de nuestro acontecer psquico, * por ende, tener con muc!a naturalidad una claridad segura de la frontera e#istente entre nuestro mundo interno * el mundo e#terno, entre nuestra conciencia * las otras conciencias, as como la individualidad e inviola)ilidad de nuestra conciencia. $sta &uncin de interioridad es la que permite que un su+eto se d- cuenta de que una fantasa es una vivencia interna * por lo tanto no corresponde a una realidad o)+etiva e#terior, sino que proviene de su imaginacin. "s tam)i-n se da cuenta de que el mundo e#terno que perci)e no es un sueWo, sino a)soluta realidad. Cuando esta funcin se pierde, se me,clan imaginaciones, sentimientos, percepciones reales e imaginarias, todo en un desorden confuso e ininteligi)le, que da lugar a la dislocacin vivencia]. %. $n la segunda caracterstica de la conciencia dada por Qaspers, la escisin su;eto+o";eto

implica que un su+eto dirige su vivenciar !acia o)+etos, !acia un mundo e#terno que perci)e * con el que interact.a. "punta a la capacidad de la conciencia de relacionarse con las cosas, con su mundo tanto interno como e#ternoF registrarlas, perci)irlas, sentirlas e incluirlas, a trav-s de sensaciones, percepciones, representaciones * pensamientos. $sta capacidad de la conciencia de dirigirse !acia el mundo interior o e#terior !a sido denominada &uncin de alerta. &. (a tercera caracterstica, el conocimiento de la conciencia en torno a s misma , o sea, la conciencia de s, se reali,a a trav-s de la capacidad de re&le>ividad de la conciencia. Se puede detener en el tiempo * tomar conocimiento de s, o sea, tomar =scientia= de sus procesos * vivencias. $s -sta la funcin por la que !a)itualmente ms se define la conciencia en los te#tos, * que tiene relacin con el origen etimolgico de la pala)ra, =cum scientia=, darse cuenta * sa)er de s mismo. Mediante la definicin de conciencia !ec!a por Qaspers !emos podido entender las tres funciones principales de la conciencia8 la funcin de alerta, la funcin de interioridad, la funcin de refle#ividad. Podemos decir, entonces, que la conciencia se define desde estas funciones. 1ratando de entender la conciencia ms dinmicamente, diramos que la conciencia posi)ilita la llegada de todos los modos del vivenciar8 las sensaciones, las representaciones, la afectividad, la psicomotricidad, como tam)i-n los pensamientos. N ms )ien, se constitu*en vivencias gracias a la conciencia. $s por esta caracterstica de la conciencia, de ser una condicin a)solutamente necesaria para que el vivenciar se lleve a ca)o, por lo que se la agrupa +unto a la memoria, inteligencia, atencin * orientacin, tam)i-n condiciones )sicas del vivenciar * que conforman lo que se !a designado como instrumentos del vivenciar.

2.1. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA

Desde un punto de vista fenomenolgico, los trastornos de la conciencia los dividiremos en dos grupos8 '. 1rastornos cuantitativos de conciencia, * %. 1rastornos cualitativos de conciencia. $n los trastornos cuantitativos, la funcin de alerta est )sicamente afectada. $n los trastornos cualitativos es la funcin de interioridad la ma*ormente alterada en el estado delirioso, * la funcin de refle#i)ilidad comprometida es lo esencial en el estado

crepuscular. ". 1R0S1/RN/S C60N1I101I5/S 4* C/NCI*NCI0. /"nu"ilacin8 1-rmino gen-rico que designa un compromiso de la funcin de alerta de la conciencia, )a+o el cual se agrupan los cuatro trastornos cuantitativos, desde el ms leve al ms graveF em)otamiento, somnolencia, sopor * coma. $l voca)lo o)nu)ilacin procede de nu)e, por lo tanto, decir que la conciencia est o)nu)ilada equivale a decir que est nu)lada. $s un empaWamiento de la lucide, de la conciencia en relacin al alerta, la cual puede estar comprometida en diversos grados o =cantidades=F por esto !a)lamos de trastornos cuantitativos. Podemos analogarlo a los cam)ios normales que se aprecian en un su+eto que pasa del estado de vigilia al estado !ipnaggico, al sueWo ligero * a la ensoWacin, *, finalmente, al sueWo prfundo. aE *m"otamiento8 la consecuencia inmediata del em)otamiento de la conciencia es la disminucin o retardo en el ritmo de las ela)oraciones psquicas, retardo que ser ms marcado cuanto ma*or sea el compromiso. (a atencin, mu* fatiga)le, cuesta mantenerla de)ido a la superficialidad e inesta)ilidad. (a captacin de los estmulos se !ace tra)a+osa, pues entorpece la percepcin, la cual es lenta, imperfecta, imprecisa * carente de nitide,. $l paciente entiende rdenes sencillas * es capa, de o)edecerlas, si )ien con lentitud. $n muc!as ocasiones, el paciente se muestra parcialmente desorientado * en forma alternante con periodos de ma*or lucide,. $l o)nu)ilado tiene muc!as veces una e#presin de perple+idad. Perple+idad que proviene de la sensacin de caos, de la vivencia de incapacidad de poner orden a su transcurrir psquico. 1iende a distraerse fcilmenteF no tiene tanto dominio de s mismo. (e resulta imposi)le ale+ar de su mente e#periencias sensoriales o ideas. "s, entonces, tanto las impresiones que vienen del e#terior, como los sentimientos, representaciones * vivencias que provienen de la interioridad de la persona, no penetran a la conciencia, a menos que sean mu* intensas. Por eso el recuerdo es )orroso e inco!erente. "l em)otado le cuesta entender la situacin temporo2espacial en que se encuentra, le cuesta reaccionar, * en caso de !acerlo, lo !ace en forma desatinada * sin proceder como esperaran quienes lo rodean. (a percepcin est afectada, por lo cual se interpretan mal los datos sensorialesF suelen aparecer ilusiones, especialmente pticas. (e cuesta comprender las preguntas. " veces no encuentra las pala)ras *, en general, no evoca )ien los datos almacenados en su memoria. Como decamos, el recuerdo es )orroso, la memoria est afectada *a que la mala percepcin dificulta la fi+acin de los estmulos, * si -sta se reali,a, es superficial * poco ntida, por lo que la evocacin se !ace mu* difcil * e#puesta a numerosos errores. $stos trastornos tam)i-n pertur)an el curso del pensamiento, el cual se fragmenta * se constitu*e como un pensamiento con asociaciones irregulares, cada ve, ms desconectadas e ilgicas. 0ara ve, se llega a la franca inco!erencia. 1odo se empo)rece * se va tornando confuso en el em)otado. Citamos te#tualmente a 0oa8 =$l paciente tiene difcil mane+o del cuerpo, camina * se sienta pesadamente, muestra descuido en su aseo * arreglo personal, se desorienta al salir de la sala, !a)la de manera algo traposa, insegura, a veces disrtrica. (as frases son )reves, cortadas, poco coordinadas * perseverativas. "nte preguntas que envuelvan un mnimo de refle#in, fracasa, tarda muc!o rato, o se angustia. Persevera en sus respuestas ver)ales o en las rdenes motoras. Si se le pide mostrar la lengua, pretende sacarla con la manoF si es tocarse una ore+a, empie,a a rascrsela. crdenes ms comple+as no las comprende. Carece de iniciativa ver)al * entiende penosamente el interrogatorio, irritndose a ratos, aun cuando parece dispuesto a

complacer. Sus respuestas son triviales, a veces apro)ativas * mu* a+enas a la pregunta. (a mirada * la mmica impresionan como )ovinas, los afectos parecen aplastados. De+ados en el patio a su ar)itrio, permanecen sentados * dirigen la vista sin premura a una cosa u otra. Frente al m-dico se acomodan en la silla, miran los cuadros, la puerta, si se les mira se sonren o responden con una mirada * sonrisa )o)as=. Sin em)argo, no es este grado de em)otamiento de la conciencia el que constitu*e un pro)lema diagnstico para el psiquiatra, *a que su clnica es relativamente evidente. Son los grados leves de em)otamiento los difciles de precisar * que con frecuencia se prestan para largas discusiones diagnsticas. $n los grados leves los sntomas que !emos descrito pudieran no darse * el compromiso de conciencia pasar desaperci)ido. $sto !ace mu* difcil * a.n imposi)le, reconocer en un simple e#amen la presencia de los grados leves de em)otamiento. Puede apreciarse a veces una leve lentitud en las respuestas o una tendencia a perder el !ilo en el discurso o cuando se le pide que lleve a ca)o una tarea intelectual. De modo sutil puede en ciertas ocasiones o)servarse cam)ios de nimo en la conducta. $stados de e#cita)ilidad, irrita)ilidad, !iperestesia e inquietud. 0oa en su te#to de psicopatologa !a !ec!o una )uena descripcin de estos estados leves de em)otamiento8 =Ka* tendencia pasiva al ocio, cierta despreocupacin por el am)iente * los sucesos del momento, falta de modulacin en las relaciones interpersonales, dificultad para coger lo sustantivo de una !istorieta o un artculo de peridico, cierta insu)stancialidad en la conversacin, en la cual se sale del paso con =frases !ec!as=, e incapacidad )astante marcada para simpati,ar con los afectos del pr+imo Dpreocupaciones, alegra, triste,a, etc.E=. 1am)i-n 0oa seWala el valor que tienen en los em)otamientos leves, dos sntomas precoces * su)+etivos. n peculiar sentimiento de culpa, que no sera neurtico ni depresivo, sino un arrepentimiento iterativo no dialogado sin la culpa moral del depresivo, sin la culpa imprecisa del neurtico, sino =un puro recriminarse por no pagar cariWo por cariWo=. Y una premiosidad por el alta, que la plantea como una urgencia por volver a sus tra)a+os !a)ituales que de+aron pendientes. Sin em)argo, en el !ospital no a*udan en nada, * dados de alto en esas condiciones no rinden casi nada en el tra)a+o, * como dice 0oa8 =all carecen de iniciativa, caen en una Pc!c!ara> trivial o inoportuna, cometen errores * se fatigan * angustian ante la necesidad de perseverar en la +ornada=. Descri)e adems un sntoma o)+etivo, el parpadeo en salva que a veces surge como .nica manifestacin pesquisa)le del em)otamiento de conciencia. $ste mismo autor seWala que el otro sntoma que suele aparecer en los em)otados, pero *a no tan leves sino algo ms comprometidos, es la euforia * conformidad alegre con la situacin. =De+ados a su ar)itrio, los enfermos estn serios * circunspectos, en cam)io responden al interrogatorio m-dico con agrado, sonrisas, frotamiento de manos, frases de gratitud por la me+ora * todo un con+unto e#presivo, de una felicidad reci-n adquirida=. $n t-rminos ms gen-ricos 0oa seWala que en o)nu)ilaciones leves surgen tam)i-n =sentimientos de ofensa, de celos, de desprecio, de a)andono, de falta de cariWo, centrado en la ingratitud de los otros !acia uno=. $n la em)riague, alco!lica se les o)serva ntidamente. Creemos que es .til tener presente que cualquier compromiso orgnico, *a sea en sus grados leves, precoces, *a en los ms severos * crnicos, implica una disminucin del control cortical so)re estructuras meso * troncoenceflicas, lo cual se traduce en la irrupcin descontrolada de los sentidos, emociones, afectos e impulsos, como los que !emos seWalado, * que en especial cuando el compromiso

de la esfera cognitiva es casi impercepti)le, -stos son de gran a*uda para precisar el diagnstico. n signo que de)e tenerse presente en los pacientes em)otados es la acentuacin de la suspicacia * la aparicin de ideas deliriosas paranoides. " veces se las confunde con ideas delirantes primarias, en especial cuando el em)otamiento no !a sido diagnosticado. Conrad, apo*ado en los principios de la psicologa de la Lestalt, !a planteado que =la atencin, la comprensin, etc., alterada del o)nu)ilado, es una consecuencia de la dificultad para !acer surgir la figura del olvido, para mantenerlos contra esas fuer,as pertur)adoras * para utili,arla. (as estructuras guestlticas no estn definidas ni circunscritas con e#actitudF la diferenciacin olvido2figura es )orrosa * est muc!o menos a)ierta a la accin voluntaria e intencional. $l paciente no puede elegir el modo de formacin figurativa * se convierte en vctima pasiva de fuer,as que le imponen estructuras indesea)les Dpor e+.8 ilusionesE que cam)ian * se desvanecen constantemente. $l pensamiento conceptual se colapsa * se aglutina con temas inco!erentes * fragmentarios=. Ma*er2Lross seWala que Conrad compara el estado del paciente o)nu)ilado con el de un individuo a)sorto en la lectura de un li)ro, en la representacin de una o)ra teatral o un filme, o en la audicin de un conciertoF slo podra volver en s mediante un esfuer,o que est ms all de sus posi)ilidades en el estado de o)nu)ilacin en que se encuentra. )E Somnolencia8 constitu*e un grado ms intenso de o)nu)ilacin que un simple em)otamiento. Ka* una pertur)acin ma*or de la funcin de alerta. (a percepcin, as como toda la actividad psquica, est muc!o ms dificultada, de)ido a una gran propensin al sueWo. "parece pesade,, el enfermo tiende a quedarse en cama * dormitar en el da. Ka* disminucin del ritmo alfa al electroencefalograma. cE Sopor8 el compromiso o)nu)ilatorio de la conciencia es aun ma*or. $l paciente slo se logra despertar parcialmente, no registra ning.n estmulo e#terno en la conciencia, * los estmulos intensos pueden provocar algunas reacciones psicomotoras rudimentarias de gesticulaciones, )al)uceo de pala)ras o movimientos desordenados. $l paciente tiene respuestas refle+as. $l electroencefalograma presenta ondas delta. dE Coma8 el estado de coma constitu*e el grado e#tremo de o)nu)ilacin, !a* p-rdida completa de la conciencia, que no registra ning.n evento. Ka* in!i)icin psicomotora completa, pero en los niveles superiores del coma se conservan las respuestas defensivas a los estmulos dolorosos para desaparecer en los grados profundos con ausencia o e#trema de)ilidad de las respuestas refle+as. $l electroen2 cefalograma tiende a ser isoel-ctrico. I. 1R0S1/RN/S C60#I101I5/S 4* #0 C/NCI*NCI0. De)emos precisar que detrs de cualquier trastorno cualitativo de conciencia, !a* tam)i-n un compromiso cuantitativo, o sea !a* un fondo o)nu)ilatorio. (a funcin de alerta se compromete en todo trastorno de conciencia. $sto permite comprender el componente dismn-sico de todos ellos, *a que el registro de las vivencias tanto desde el e#terior como desde el mundo interno, es superficial * )orroso, dificultando su posterior evocacin. *stado delirioso8 usamos el t-rmino delirioso, para diferenciarlo del delirium, t-rmino sindromtico que alude a un cuadro clnico propio del alco!olismo. (o fundamental del estado delirioso es el compromiso de la funcin de interioridad de la conciencia, que al romperse provoca en el paciente una confusin entre las vivencias de su su)+etividad8 sentimientos, representaciones, pensamientos, sensaciones *

percepciones del acontecer interno, con las vivencias de relacin con el mundo o)+etivo e#terno8 sensaciones * percepciones del entorno. Como )ien descri)e 0oa8 =(a conciencia tiene aqu contenidos, pero no el que ocupara si el su+eto estuviera l.cido, sino otro que no corresponde ni al am)iente, ni a la situacin real en que se !alla el paciente, sino que procede, como en el sueWo, de,la e#citacin de su vida interior. $s por esto que se le ve reaccionar inadecuadamente en su medio, cometer equivocaciones * aparecer como en comunicacin directa con cosas * seres no presentes=. $s frecuente que este trastorno de la conciencia d- pie a las percepciones deliriosas, * a las vivencias deliriosas, a alucinaciones visuales * cin-ticas, a falsos reconocimientos * fa)ulaciones de perple+idad, desorientacin, falta de atencin * concentracin. Predominan en el acontecer psquico del delirioso los fenmenos de la vida interna, siendo escasos los registros de !ec!os * acontecimientos e#ternos, que si los !a*, los distorsiona o integra a su mundo de sueWos.
Eje !"#$ n paciente campesino que durante aWos !a)a sido el alam)rador del fundo, e#presa)a un estado de agitacin motri, en que su conducta sugera estar desenredando los pies * los )ra,os del alam)re, a la ve, que reclama)a por las !eridas * los desgarros de su ropa. "lega)a contra los cone+os que lo rodea)an.

*stado crepuscular8 tam)i-n llamado estrec!amiento de la conciencia, para denotar lo que ms caracteri,a a este trastorno2,es decir su2retraccin, su circunscri)irse slo a ciertas manifestaciones de la vida psquica. Cogidos por un afecto e#altado, de amor, de odio, de angustia, de ra)ia, etc., -ste tiWe de tal manera el campo del vivenciar que parece que toda la actividad psquica del su+eto se concentrara slo en aquello que tiene relacin con su ra)ia, su angustia, su odio o su -#tasis. $l paciente se llena de un vivenciar que si )ien es ms estructurado * co!erente que el estado delirioso, carece de tino frente a las situaciones, no capta la glo)alidad de su entorno ni mane+a )ien sus posi)ilidades. $n todo esto se !ace evidente la merma en la funcin refle#iva de la conciencia, la cual nos permite detenemos en el tiempo, darnos cuenta de la situacin que vivimos en ese momento * ec!ar mano a nuestras m.ltiples capacidades, *a sea para modificar el am)iente o adaptamos a -l. $l paciente presenta ilusiones * alucinaciones, predominantemente pticas aunque tam)i-n ac.sticas. (os pacientes ven a Dios, a la Cirgen, al demonio, animales, criminales * ladrones. $l afecto que los coge puede llevar a los enfermos a incurrir en actos de violencia llegando al !omicidio, al crimen sdico por e#citaciones se#uales, o a estados )eatficos de -#tasis, en que !a)lan con ngeles, escuc!an su m.sica celestial, cantan con ellos, sienten aromas, sa)ores maravillosos * otros fenmenos sensoriales que recorren su cuerpo. " veces el enfermo vaga como ausente. Ka)itualmente ensimismado, en su mundo delirioso, el paciente no es a)orda)le, no responde ni se interesa por el terapeuta. $ste estado que !emos descrito se denomina estado crepuscular desorientado, en oposicin a un tipo de estado crepuscular orientado, que son mu* frecuentes, * en los cuales !a* un estado afectivo e#altado * una p-rdida de la capacidad refle#iva. Desde la e#altacin los enfermos reali,an acciones aparentemente normales, !acen un via+e, compran, se fugan, pero sin em)argo, respecto a la situacin en que se encuentran, * a lo que se espera de ellos parecen no considerarlo. Cometen un delito que en otro estado no se les !a)ra ocurrido, sin tener presentes las consecuencias. $ste carcter desa+ustado muestra la merma de la capacidad refle#iva. Su conducta es aparentemente normal, usan medios de locomocin, conversan, van a visitar amigos o enfermos, asisten al tra)a+o.
Eje !"#$ na paciente atendida por nosotros, madre de dos niWos, esposa aparentemente responsa)le * de

conducta a+ustada a las normas convencionales, s.)itamente comien,a a reali,ar fugas inslitas. Desapareca del !ogar por temporadas varia)les de tres a seis meses * con intervalos de alrededor de dos aWos. $n una de estas ausencias es detectada en un prost)ulo de una ciudad distante, donde era conocida )a+o otra identidad, asumiendo un rol de prostituta. $n am)as situaciones vitales !a)a amnesia total * genuina de su vida alternante. Sin em)argo su conducta conserva)a co!erencia, a+uste * orientacin.

$l grado de organi,acin de las vivencias es varia)le. Ka* estados crepusculares orientados en que la ordenacin psquica es idnea * se aprecia una continuidad en las e#periencias del paciente. Ntros en cam)io son ms desorgani,ados, * la conducta es algo automtica, impulsiva e irracional, llegando a ser torpe * desordenada. (os estados crepusculares son en general de duracin )reve, minutos, !asta das, raramente semanas o meses. $n todo estado crepuscular !a* un fondo o)nu)ilatorio, que se traduce en amnesia parcial o total del episodio vivido. $n los aspectos crepusculares no !a* fenmenos deliriosos, *a que la funcin de interioridad de la conciencia no est comprometida. Se tiende a denominar estado crepuscular epil-ptico a todo cuadro psictico epil-ptico con compromiso de conciencia. (a psicosis epil-ptica que presenta fenmenos deliriosos no es un estado crepuscular epil-ptico, sino un estado delirioso epil-ptico. Sin em)argo e#isten estados crepusculares intensos, donde la fragmentacin de la vida psquica es e#trema * se interrumpe la continuidad del curso de la vida psquica. Si e#iste cierta e#altacin psicomotora, no es fcil sa)er si se trata de un estado delirioso o crepuscular. 1am)i-n sucede que estos estados se acompaWen de cierto apagamiento de la vida psquica, en los que el diagnstico diferencial, con el em)otamiento, es difcil. (os e+emplos ms representativos de estos estados crepusculares son los de la epilepsia, pero tam)i-n se dan en las psicosis sintomticas * en la !isteria. (os estados crepusculares !ist-ricos desorientados corresponden a las psicosis reactivas )reves, seg.n DSM 33( Ka* estados crespusculares !ist-ricos en que el afecto dominante en el estrec!amiento de conciencia reproduce una vivencia traumati,ante o un conflicto intrapsquico no resuelto. $n -stos el diagnstico no ofrece dificultades. /o sucede lo mismo con ciertos estados crepusculares !ist-ricos que son mu* similares a los crepusculares epil-pticos. $s posi)le que estos cuadros clnicos no est-n a.n mu* )ien delimitados, *a que e#isten fuertes presunciones acerca de la reladin entre !isteria * epilepsia temporal profunda. "*uda al diagnstico diferencial el tener presente el carcter !istrinico de unos * la perseveracin * viscosidad de los otros. $n los crepusculares epil-pticos !a* amnesia total o recuerdos mu* fragmentarios. $n los !ist-ricos !a* ma*or recuerdo, * los acontecimientos )sicos tienden a preservarse en la memoria.
Eje !"#$ na paciente +oven cu*o cuadro estall en relacin a la ceremonia religiosa en la cual se casa)a, interrumpida por la fuga del novio. $n una reunin clnica increpa)a a cada uno de los presentes, asignndoles un rol dentro de la ceremonia. "l enfermero lo vea como un cura vestido de )lanco, e#igi-ndole que consumara la ceremonia. no de los m-dicos presentes era tratado como el novio al que reta)a o intenta)a !acer cariWo. Ntro de los presentes, que usa)a )ar)a, era el SeWor Qesucristo. $sta)a tam)i-n presente la virgen Mara. 1odo esto en un fondo de agitacin psicomotora, en que el comando afectivo congruente * comprensi)le era total.

(a em)riague, patolgica es la forma de estado crepuscular ms frecuente de las psicosis sintomticas. Por lo general se presenta en epil-pticos, orgnicos o psicpatas, con dosis pequeWas de alco!ol. Son estados crepusculares desorientados * se acompaWan a menudo de e#citacin psicomotora frecuentemente violenta * peligrosa, con amnesia posterior. 1odas las causas de !ipo#ia cere)ral pueden provocar un estado crepuscular. Kemos tenido la oportunidad de ver un estado crepuscular en que a ra, de la que+a reiterada de cefalea am-n de todo el resto de la sintomatologa crepuscular, se detect

un !ematoma su)2dural. Para (andolt los estados crepusculares epil-pticos son de cuatro tipos8 el estado crepuscular del petit mal, el psictico productivo, el de origen orgnico * el post2 paro#stico. $l estado crepuscular del petit mal * el post2paro#stico ms )ien corresponden a compromisos cuantitativos o)nu)ilatorios de la conciencia. (os tratamos ms adelante al referimos a las suspensiones paro#sticas de la conciencia. (os estados crepusculares productivos en epil-pticos son mu* variados, siendo los ms frecuentes los orientadosF pero presentndose tam)i-n estados desorientados mu* desorgani,ados. (a productividad es deliroide, pudiendo !a)er alucinaciones, ilusiones * o)sesiones. (a duracin puede ser de das a semanas. Puede !a)er normali,acin for,ada en el $$L. (os estados crepusculares de causa orgnica son desorientados. Su causa pueden ser las repercusiones patolgicas de las crisis epil-pticas, el edema cere)ral, el proceso mor)oso fundamental del cere)roF es decir, la causa de la epilepsia, o dosis e#cesiva de anticonvulsivantes. C. /1R/S 1IRMIN/S 6S04/S *N R*#0CI9N 0 #/S 1R0S1/RN/S 4* C/NCI*NCI0. 0mencia8 sndrome clnico descrito por Ion!oeffer como una de las formas de presentacin de las reacciones e#genas agudas. (as clasific seg.n sus caractersticas clnicas, en una forma alucinatoria, otra catatnica * otra ideofugal2inco!erente. Ileuler no la inclu*e en su clasificacin de los trastornos de conciencia, pero la menciona marginalmente, diciendo que es uno de los m.ltiples cuadros manifiestos entre otros muc!os que representan formas del tipo de reaccin e#gena aguda. (o propiamente caracterstico de este compromiso de conciencia es que el paciente presta atencin a lo que !a* en torno. Perci)ir correctamente los o)+etos * las situaciones no mu* complicadas, aunque no son comprendidas en sus correlaciones, lo que lleva al paciente a esfor,arse por captar la realidad que la siente e#traWa. De a! su e#presin perple+a. Por otro lado la o)nu)ilacin * el trastorno del pensamiento no son tan intensos como en el crepuscular * delirioso. $sto permite entrar en comunicacin con el enfermo * o)tener informacin de -l. (a psicomotricidad da la impresin de intencionalidad. 0eali,an actos propiamente dic!os si )ien mu* cam)iantes e incompletos. $l enfermo se arregla la ropa, se levanta, toma un vaso, se sienta, se toma el pelo, etc. /osotros no la incluimos como una entidad propia en la clasificacin de los trastornos de conciencia, por considerar que la amencia es una alteracin de la conciencia mi#ta, en la cual se presentan simultneamente un componente o)nu)ilatorio, crepuscular * delirioso. (a o)nu)ilacin no alcan,a a ser sino un em)otamiento leve o entur)iamiento de la conciencia. Desorientado en tiempo * espacio, sus rendimientos o)+etivos * prue)as de refle#in son mu* dispare+as. Su pensamiento es inco!erente, * como decamos su percepcin de la realidad es dificultosa a pesar de los esfuer,os del paciente. Sin em)argo, la o)nu)ilacin no es tan grave en cuanto permite comunicarse con el enfermo. $l paciente est crepusculari,ado desde un sentimiento de miedo, desamparo * angustia que impregnan todo el cuadro clnico. $s un miedo e#pectante que lo !ace so)resaltarse al primer ruido, * que da pie a percepciones deliriosas paranideas. Su desamparo se o)serva en la fa, llorosa * los sentimientos de soledad * a)andono que menciona el paciente. Mu* angustiado * perple+o, *a que no est metido de lleno en el mundo delirioso, ni tampoco logra captar con nitide, la realidad. " ratos presenta

caractersticos cam)ios afectivos )ruscos, pasando a una alegra incomprensi)le por un )reve periodo, volviendo a caer en su estado anterior. " ratos da la impresin de que el paciente pierde su funcin de interioridad * se sumerge en un mundo de vivencias deliriosas, percepciones deliriosas, alucinaciones * falsos reconocimientos. $sto vivido a veces con tal sentimiento de realidad, que el paciente grita, arranca, !ace movimientos )ruscos, se defiende, se torna negativista.
Eje !"#$ na paciente nefropata presentada en reunin clnica. Su conducta era de agitacin fragmentaria, congruente con vivencias caleidoscpicas. 1an pronto canta)a =vamos ala pla*a calienta el sol...= se escar)a)a las ropas * )usca)a el tra+e de )aWo. De pronto corta)a esta vivencia * se pona a llorar por sus !i+osF la esta)an llamando * trata)a salir de la sala. Mira)a !acia un rincn donde esta)a el lavatorio con dos llaves, * emita ruidos de =sale, pa>*a= como arreando un vacuno. 0epeta a veces las frases * movimientos del entrevistador como en ecolalia * ecopra#ia. 1otal desorientacin temporo2espacial * situacional. /o reconoca el !ospital. $st)amos en un !otel o una prisin, tam)i-n con la fraccin caleidoscopia cam)iante e inesta)le de la conducta.

0lucinosis8 tam)i-n llamado Delirio alucinsico de los )e)edores, de Hraepelin, o, alucinosis aguda de los )e)edores de OernicJe. Descrita por Ion!oeffer como una de las formas de presentacin de las reacciones e#genas agudas, +unto a la amencia, estado crepuscular, delirioso, epileptoide angustioso * estuporoso. $s !a)itual que algunos clnicos traten estos trastornos todos +untos en un mismo captulo )a+o la denominacin com.n de trastornos de conciencia. $l error est en considerar las formas de reaccin e#gena aguda como sinnimo de trastorno de conciencia. n e+emplo que ilustra esta diferencia es la alucinosis, que siendo una forma de reaccin e#gena aguda, cursa !a)itualmente sin compromiso de conciencia. Ntro e+emplo de lo mismo es la psicosis anfetamnica, que siendo una reaccin e#gena aguda, no presenta compromiso de conciencia. (a alucinosis es un sndrome del tipo de las reacciones e#genas agudas, con lucide, de conciencia * que por lo tanto no corresponde incluirla entre los trastornos de conciencia. *stado epileptoide angustioso8 es una de las seis formas de reaccin e#gena aguda de Ion!oeffer, que cursa con compromiso de conciencia, que a nuestro +uicio correspondera a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad en pacientes epil-pticos. Ileuler los denomina como ligeros estados de entur)iamiento de conciencia, en los cuales =no aparecen pseudopercepciones, ni se altera la orientacin, o lo est ligeramente, falsendose, en cam)io, lo referente a las relaciones entre el enfermo * las personas que lo rodean. Son !a)ituales las actitudes !ostiles. Con frecuencia surge un impulso de !a)lar muc!o, que coincide con un pensamiento intensamente lentificado * una dificultad para encontrar las pala)ras precisas. (os conceptos se tornan vagos. (as asociaciones por consonancia * el !ec!o de que el enfermo aprovec!a para sus peroratas el material que casualmente le ofrecen las circunstancias inmediatas, pueden inducir al principiante al error de creer que est ante una fuga de ideas. 1al error puede corregirse si se tienen en cuenta la perseveracin * la falta de una aut-ntica distrai)ilidad. (a vaguedad de la apercepcin !ace que el paciente se equivoque en la identificacin de personas=. Para 0oa =el n.cleo )sico de la e#acer)acin lo forma casi siempre un sentimiento indefini)le de miedo, desamparo o soledad, con oscurecimiento de la situacin real * viva peticin mmica de a*uda. Fcil de confundir con una reaccin !ist-rica, tanto por sus caracteres clnicos como por ser a veces desencadenada o e#acer)ada por estmulos emotivos diversos=.
Eje !"#$ na enferma llega)a contando que tena estados de susto inmotivados. $n el curso del interrogatorio que

!asta esos momentos esta)a orientado !acia crisis de angustia neurtica la paciente )ruscamente palidece, la mirada se desor)ita, se para de la silla * se aferra a la persona que la entrevista con una intensa e#presin de desamparo * solicitud de a*uda. $l estudio ulterior de la paciente aclar un 0e*naud cere)ral.

*stado estuporoso8 como )ien seWala Ileuler, el estupor no constitu*e un sndrome unitario sino una forma e#terior de manifestacin de diversos estados ntimos, como son apata en grado m#imo, in!i)iciones, )loqueos, so)recogimiento a causa de terror o angustia, torpor de origen cere)ral por diversas causas. Para Ion!oeffer es una de las formas de presentacin de las reacciones e#genas agudas. /o la clasificamos como un tipo de trastorno de conciencia porque consideramos, al igual que Ileuler, que el estado estuporoso con compromiso de conciencia es una de las formas de manifestacin de un estado delirioso o crepuscular, *a sea en su inicio o durante su trascurso. Con&usin8 esta es una categora diagnstica )astante discutida. $l C3$24 a.n la inclu*e. /o aparece mencionada en el DSM 333. $ste es un t-rmino introducido por los franceses DC!aslinE el aWo '54B * que ellos usan indiscriminadamente. Ka)lan de episodio confusional, sndrome confusional, confusin aguda, etc. $n t-rminos generales, seWala un estado de desorden mental agudo, *a sea funcional u orgnico. (is!mann deplora el uso de este t-rmino am)iguo para designar todo tipo de estados orgnicos agudos. C3$4 usa el t-rmino confusin en ese sentido a)arcativo. Ileuler le da una connotacin ms precisa al t-rmino8 =$n la confusin se pierden las cone#iones e#istentes entre los procesos psquicos, especialmente por lo que se refiere a la percepcin, el recuerdo * el pensar, sin que sur+an a primer plano errores sensoriales ni de reconocimiento=. " Ma*er2Lross le parece =conveniente distinguir los cuadros psicticos peculiares que pueden o)servarse en donde persisten los estados de o)nu)ilacin sin pasar al delirio, pero en los cuales e#iste un cierto nivel de confusin * desorientacin durante largos periodos. $n los casos tpicos, la toma de conciencia fluct.a entre grados de menor * ma*or vigilia. $l sntoma dominante es la inco!erencia del pensamiento, fragmentacin que se e#tiende a todos los procesos mentales, incluso a la percepcin * la accin. $n momentos de ma*or lucide, el paciente parece darse cuenta del trastorno. Formula preguntas por las que manifiesta su desamparo * su perple+idad. P9Dnde esto*:> P9;uest pasando:> P9;u- significa todo esto:>. Pero a los pocos minutos vuelve a caer en su anterior confusin, sus acciones se disgregan, carecen de o)+etivos, a veces se !acen repetitivas * el enfermo se e#presa con frases fragmentarias. (as alucinaciones, cuando aparecen, no forman escenas sino que son aisladas=. (as descripciones !ec!as por Ileuler * Ma*er2Lross corresponden a lo que !emos denominado trastornos o)nu)ilatorios de conciencia, ms especficamente em)otamientos. 4elirio agudo8 t-rmino usado como sinnimo de estado delirioso. 4elirium8 el DSM 333 usa este t-rmino para connotar todos los trastornos de conciencia sin distinguirlos entre s. $s parecido al uso que !ace el C3$4 del t-rmino confusin. $n clnica se usa !a)itualmente como sinnimo de estado delirioso, que cuando va acompaWado de tem)lor distal severo, se le llama delirium tremens. *strec(amiento de conciencia8 alude a una retraccin del campo de la conciencia que queda reducida a un campo sumamente estrec!o, comandado desde un estado afectivo determinado, que lleva al su+eto a cometer actos de violencia, incendios, e#!i)icionismo, etc., con amnesia posterior. Correspondera a un estado crepuscular de leve a mediana intensidad, en el cual no !a)ra gran productividad psictica.

 *ntur"amiento de conciencia8 t-rmino psicopatolgico de uso poco !a)itual * que seg.n Ileulerdenomina aquellos estados crepusculares * deliriosos de ndole mu* ligera. -ormas de transcurso8 este concepto planteado por Ileuler surge de la necesidad de destacar que no toda psicosis e#gena o sintomtica implica un trastorno de conciencia. Ileuler seWala que !a* estados e#genos que se manifiestan en sndromes !iperest-sico2emocionales o Sndromes amn-sticos de HorsaJoM, los cuales seran formas de transicin !acia o desde el compromiso de conciencia. Sin em)argo !o* da se considera que el sndrome !iperest-sico * el HorsaJoM no son tipos de curso sino cuadros clnicos aut-nticos. ;uien !a rescatado este concepto en forma )rillante seg.n "lonso Fernnde,, es KeinricJ OiecJ, que considera a las formas de trascurso, un con+unto de alteraciones psquicas agudas * reversi)les, de etiologa somtica, que no se acompaWan de o)nu)ilacin de la conciencia. OiecJ los llama sndromes de paso porque los cuadros clnicos que englo)a vienen a ser un puente entre la lucide, * el compromiso de conciencia. Son el correlato psquico de un proceso corporal leve, situado en el momento evolutivo inicial o en el momento de recuperacin. "lonso Fernnde, cita los siguientes sndromes de paso8 ='. (as formas alucinatorias, paranoide * paranoide2alucinatoria. $l delirio esqui,omorfo descrito por Qan,aricJ en los epil-pticos pertenece a la forma paranoide2alucinatoria. %. (as formas afectivas, en las que pueden prevalecer la indiferencia afectiva, la astenia, la depresin, la euforia, la irrita)ilidad o la agresividad. $n la prctica a)undan muc!o. Su etiologa ms frecuente corresponde a las enfermedades infecciosas. $l cuadro de la confa)ulacin e#pansivoeufrica, por e+emplo, aparece a veces inmediatamente despu-s de !a)erse e#tinguido la o)nu)ilacin de la conciencia, especialmente en la fie)re tifoidea * en el tifus e#antemtico. &. (a forma psicomotora, que oscila entre la p-rdida de la iniciativa * la espontaneidad * la e#citacin epileptiforme. na e#citacin epileptiforme, sin conciencia ofuscada ni ideas delirantes, seg.n datos de Conrad, aparece a menudo en las psicosis producidas por isonia,ida. 7. (a forma amn-stica, que constitu*e un aut-ntico sndrome de HorsaJoM transitorio. $s frecuente en endocarditis su)agudas * crnicas=. $#isten una serie de cuadros intermedios. /o es fcil !acer el diagnstico. Xste se !ace ms claro, e#aminando con frecuencia al enfermo * asistiendo a su evolucin !acia el trastorno de conciencia o la normalidad. -uga psicog.nica8 corresponde a los estados crepusculares orientados de origen psicog-nico * clasificados por el DSM 3ll entre los trastornos disociativos. -uga epil.ptica8 corresponde a los estados crepusculares orientados de origen epil-ptico, el cual se asocia con frecuencia a lesiones temporales del sistema nervioso central. Suspensiones paro>sticas de la conciencia8 t-rmino gen-rico con el que se denominan los trastornos de conciencia a consecuencia de una descarga neuronal epil-ptica. Casi todas las crisis epil-pticas transcurren con compromiso de conciencia, e#cepto las crisis parciales con sintomatologa elemental que e#cepcionalmente presentan compromiso de conciencia. D. 0#1*R0CI/N*S 4*# CIC#/ S6*J/+5I2I#I0 Mencionamos entre los trastornos de la conciencia las alteraciones del ciclo sueWo2 vigilia, *a que lo que ms caracteri,a el sueWo es la suspensin de las funciones de alerta, refle#in e interioridad de la conciencia. Por otro lado como consecuencia de alteraciones del ciclo vigilia2sueWo se comprometen en ma*or o menor grado la capacidad de alerta,

interioridad * refle#in. Insomnio8 alteracin del ciclo vigilia2sueWo, reduci-ndose el segundo en forma significativa en relacin a las necesidades de sueWo, la edad * !)ito personal. 0eci-n nacido8 'A !oras, ' mes8 'B !oras, 72B aWos8 '% !oras, '%2'6 aWos8 4 !oras, adulto 5 !oras, ma*or de AG aWos 6 * A !oras DQim-ne,E =1rastornos del Dormir= DLom)eroff2 Qim-ne,, '45%E. aE Insomnio de Conciliacin8 el paciente se que+a de dificultad para quedarse dormido. Seg.n Kamilton en su escala de depresin de)iera ponderarse con ' punto cuando el paciente de ve, en cuando tarda ms de 'U% !ora en conciliar el sueWo. Se pondera % cuando8 =le cuesta conciliar el sueWo todas las noc!es=. )E Insomnio Medio8 dificultad en mantener el sueWo, o tam)i-n llamado sueWo entrecortado. $l paciente se que+a de despertar varias veces en la noc!e, algunas de las cuales se desvela. Kamilton pondera ' en su escala cuando =el paciente se que+a de sentirse agitado o trastornado por la noc!e=. Se pondera % cuando =el paciente est despierto durante la noc!e, tiene que levantarse sin necesidad de ir al retrete=. cE Insomnio tardo8 el paciente se que+a de despertar una o varias !oras antes de lo acostum)rado, !a)itualmente con sensacin de cansancio * de querer seguir durmiendo. $n la escala de Kamilton se pondera ' si =se despierta en la madrugada pero vuelve a dormirse=, * se pondera % siF =es incapa, de volver a conciliar el sueWo si se despierta durante la noc!e=. 'ipersomnia8 alteracin del ciclo vigilia2sueWo, prolongndose el segundo en forma significativa en relacin a la necesidad del sueWo del paciente seg.n su edad * !)ito personal. Narcolepsia8 e#cesiva somnolencia, caracteri,ada por ataques de sueWos cortos Dmenos de 'B minutosE, )ruscos, que el paciente no puede controlar. $stos ataques de sueWo a menudo se acompaWan de de)ilidad muscular e#trema DcatalepsiaE, parlisis del sueWo, alucinaciones !ipnoggicas DCummings, '45BE. 0pnea del sueAo8 enfermedad que puede ser de riesgo vital, caracteri,ada por m.ltiples episodios de apnea nocturna, ronquido e#cesivo * somnolencia diurna. $s frecuente que el paciente despierte varias veces en la noc!e, * se que+e de insomnio medio, con sensacin de fatiga * somnolencia durante el da. Parasomnias8 con este t-rmino se designa a un grupo !eterog-neo de trastornos del ciclo vigilia2sueWo que ocurren durante el dormir o se e#acer)an en ese periodo, pero que no corresponden ni a insomnio ni a !ipersomnias. Sonam"ulismo8 durante las etapas & 7 del sueWo el su+eto de+a la cama, * se movili,a por la !a)itacin o la casa. Dura desde minutos a !oras. $#iste amnesia del episodio. Somniloquia8 el su+eto !a)la mientras est dormido. Se presenta en la etapa &27 del sueWo * tam)i-n e#iste amnesia posterior.

*nuresis8 emisin involuntaria de orina, !a)itualmente durante el sueWo no 0$M profundo, que se mantiene o aparece una ve, pasada la edad en que se adquiere la madure, psicolgica Dtradicionalmente & aWosE. DQ.M. elvare, 0ueda =1rastornos del sueWo * del despertar= en Cidal"larcn, '45AE. 1error nocturno8 despu-s de algunos gritos o llanto, el niWo se levanta o se sienta en la

cama mostrndose claramente pertur)ado, con manifestaciones de angustia, midriasis, taquipnea, taquicardia * sudoracin. $l episodio se produce durante las etapas & a 7 del sueWo, dura B a 'G minutos, con amnesia posterior.

INTELIGENCIA
2.+. PSICOLOG&A DE LA INTELIGENCIA

". Concepto $l concepto de inteligencia !a sido * es motivo de discrepancias entre los psicopatlogos. Karemos referencia a las definiciones que ms !an contri)uido a ir perfilando un concepto que a nuestro +uicio a*uda a entender * medir esta capacidad. Oilliam Stern nos propone la siguiente definicin8 =(a inteligencia es la facultad personal de adaptarse a nuevas e#igencias, utili,ando para ello adecuadamente las pautas del pensar de que disponga=. Stern su)ra*a tres elementos8 '. la facultad personal, %. el uso adecuado de pautas del pensar, * &. nuevas e#igencias. N sea una aptitud personal solamente medi)le frente a situaciones que no sean rutinarias sino nuevas * que su me+or o peor calidad se muestra en el uso adecuado del pensamiento como medio. N. (ipmann plantea =3nteligencia es la facultad de captar o)+etivamente ciertos contenidos dados * ela)orados con su+ecin a determinadas metas=. Para (ipmann lo que Stern llama uso adecuado, es la =captacin o)+etiva= * la =ela)oracin metdica=. Oec!sler en su o)ra =(a medicin de la inteligencia en los adultos= escri)e8 =3nteligencia es la facultad compuesta o glo)al del individuo de actuar adecuadamente, pensar ra,ona)lemente * relacionarse efectivamente con su mundo circundante=. $l aporte nuevo de Oec!sler est en el considerar la inteligencia como una facultad compuesta o glo)al, seWalando ac una diferencia de aspecto en el sentido de lo funcional * estructural. Seg.n consideremos a la inteligencia en forma funcional 2por su efecto2 o estructural 2por su forma interna2, se nos aparece en el sentido indicado Dcompuesta o glo)alE. $s glo)al porque caracteri,a la conducta del individuo como todo. Oec!sler dice que la inteligencia es compuesta porque la investigacin reciente !a podido aislar una serie de factores de inteligencia que son independientes. N sea que compuesta no quiere decir que la inteligen2 cia es una com)inacin sumativa de determinadas !a)ilidades individuales. (os resultados de rendimiento de una conducta inteligente no constitu*en una simple funcin de la cantidad de !a)ilidades especiales. Por lo tanto, el e#ceso en determinada !a)ilidad, cola)ora relativamente poco en la conducta inteligente tomada en general. Sin duda, la memoria como funcin accesoria es de significativa importancia para el dominio de ciertas situaciones vitales. Pero ms all de cierto punto *a no aportar gran cosa. (o mismo sucede por e+emplo con el pensar lgico. Podemos resumir lo anterior diciendo que el efecto ptimo de las funciones individuales es determinado por la configuracin formal que las a)arca DKein,0olf (\cJert, '4ABE. Kemos seWalado los conceptos ms relevantes en relacin a la inteligencia. 0evisemos a!ora los procedimientos para poder evaluar esta capacidad que llamamos inteligencia. (os podemos reducir a dos categoras8 los anlisis factoriales * los anlisis

descriptivos. 3. 0nlisis &actoriales8 a comien,os de siglo 1!orndiJe diferenci la inteligencia en tres tipos principales o factores de la inteligencia8 '. (a inteligencia a)stracta o ver)al como !a)ilidad en el uso de sm)olos ling\sticos. %. (a inteligencia prctica como !a)ilidad en el mane+o de o)+etivosF * &. (a inteligencia social como !a)ilidad en el trato con la gente. Spearman plantea que las facultades intelectuales de)en ser comprendidas como funcin de dos factores. De un factor general que es com.n a todas las facultades, * de un factor especial Do especficoE, que sirve de )ase a cada facultad individual. Correlacionando una gran cantidad de tests, confirm la e#istencia de un factor general g en la inteligencia. Pero no prosigui sus investigaciones para los factores especficos s. 1!urstone opuso a la teora )ifactorial de Spearman su teora multifactorial. De los '& factores que pudo esta)lecer !an adquirido especial importancia8 el talento matemtico, el ling\stico, el lgico * en segundo lugar, la velocidad de comprensin, la memoria * la representacin espacial. "le#ander confirm en lo fundamental la teora de Spearman. SeWal que entre la inteligencia prctica * ver)al !a* una correlacin de G,BG, o sea que de)e suponerse la e#istencia de un factor g. 1!omson * 1!orndiJe sostienen que todos los resultados de los tests de medicin provienen de una gran cantidad de factores elementales de talento, no determinados ni determina)les con precisin, pero de los que se usan unos pocos. N sea durante los tests de inteligencia no sa)emos !asta qu- punto las etapas individuales captan la inteligencia general * !asta qu- otro los factores especficos. 33. 0nlisis descriptivo8 desde este punto de vista se puede demostrar la e#istencia de importantes rasgos de conducta inteligente * talentosa que tienen especial relevancia en la prctica vital, * que van ms all de los planteados por el anlisis factorial. Keins20olf (ucJert cita en su te#to =(a pro)lemtica del diagnstico de personalidad= a Siegfried Ie!n, quien !a descrito los siguientes die, rasgos de la inteligencia * del talento8 ". Inteligencia tctica! '. Sapiente8 gracias a la paciencia puesta en la la)oriosa ).squeda de e#periencias * gracias a la tenacidad, lograr el dominio de ciertas !a)ilidades. %. M<ltiple8 capa, de resolver variedad de situaciones que e#igen un talento original directo * +uicio maduro. &. Sagaz8 en situaciones sorpresivas locali,ar de inmediato la circunstancia decisiva * resolver con rapide,, con seguridad * con confian,a la situacin planteada tanto de pala)ra como de !ec!o. I. Inteligencia terica8 7. Seguro8 captar en sus rasgos ms significativos, a partir de un punto de vista apropiado para ello, una misin *a comprendida en general, para solucionarla con procedimientos lo ms simple que sea posi)le. B. Prudente8 frente a una misin que e#ige +uicio, tener la facultad de comparar valorativamente todos los aspectos que puedan favorecer su solucin. A. Crtico8 la facultad de reconocer sin pre+uicios el valor de cualquier o)+eto, * seleccionarlo diferenciadamente de otros o)+etos * valores. 6. Metdico8 la facultad de reconocer claramente los caminos apropiados para la solu2

cin de la misin * proseguir planificadamente por ellos, inclu*endo tam)i-n soluciones transitorias. C. Inteligencia prctica8 5. *>perimentado8 en cada situacin * )a+o cada circunstancia descri)ir con seguridad las virtudes * los defectos de los !om)res * de las cosas que los rodean, evitar ensa*os * prue)as in.tiles al reconocerlos prontamente como tales. 4. Re&le>ivo8 mantener la calma * quedar li)re de pasiones, de pre+uicios * de reproc!es 2 en situaciones peligrosas, apremiantes * contradictorias2, conservar fcilmente la clara * segura visin del o)servador * del +uicio indu)ita)le so)re lo que se de)e !acer, de+ar de !acer * el procedimiento a seguir en cada caso. 'G. /currente8 incluso antes del +uicio pensado * ela)orado mediante la evaluacin de las circunstancias, se verifica la afluencia de soluciones * o)+etivos de todo tipo, emergente de niveles inferiores del intelecto. $n la prctica clnica nos surge la necesidad de cuantificar el compromiso de la inteligencia * en lo posi)le determinar cules son los factores alterados. 1iene gran valor la apro#imacin descriptiva, en especial durante la entrevista clnica, o en condiciones en que la cuantificacin de la inteligencia nos parece un detallismo innecesario. Pero en lo fundamental la inteligencia es una capacidad que desde un punto de vista psicopatolgico corresponde a un instrumento del vivenciar que enriquece nuestra perspectiva clnica cuando los medimos * cuantificamos. Con la finalidad de que esta medicin sea lo ms o)+etiva posi)le, se !an desarrollado prue)as de rendimientos estandari,ados, denominados tests de inteligencia. Ca)e agregar que este procedimiento es tam)i-n fenomenolgico en cuanto descri)e aunque en forma estandari,ada la capacidad de este instrumento del vivenciar que llamamos inteligencia. Sin em)argo, no siempre es necesario ni posi)le someter al su+eto a un test de inteligencia, por lo cual el clnico de)e adquirir el m#imo de destre,a en la determinacin del compromiso de la inteligencia, a trav-s de la entrevista clnica. "*uda a este adiestramiento el tener lo ms claro posi)le los factores generales )sicos de la inteligencia, entender de qu- manera se cuantifican a trav-s de los tests * entrenarse en e#trapolar esta medicin de rendimiento a la =situacin de prue)a= que es la entrevista clnica. $n nuestro intento de a*udar al clnico en este adiestramiento, a continuacin seWalaremos los factores que nos parecen )sicos en la medicin de la inteligencia, en seguida anali,aremos el test de Oec!sler en esta perspectiva, mostrando finalmente cmo estos factores se pueden apreciar en la entrevista clnica. Como definicin )sica, nos parece que (ipmann apunta a lo esencial de la inteligencia8 =es la facultad de captar o)+etivamente ciertos contenidos dados * ela)orados con su+ecin a determinadas metas=. $sta misma definicin se puede e#presar como que =la inteligencia es la capacidad operatoria de tra)a+ar con la a*uda de esquemas cada ve, ms complicados * mviles, conforme a un plan lgico en la resolucin de un pro)lema=. "s entonces, en la inteleccin, comprensin * solucin !a* dos estructuras que se complementan. Por una parte el dominio de la capacidad de esquemati,acin del pensamiento Dque los guestaltistas llaman la puesta en formaE * por otra parte un sistema en cierto modo legislativo de las reglas del conocimiento Dra,onamiento, lgicaE. $stas dos estructuras complementarias constitu*en dos grados de formacin * de funcionamiento de la inteligencia. "l primer grado corresponde lo que en materia de inteligencia animal se llama aprendi,a+e * memoria asociativa, * que en los !om)res Piaget !a llamado mecanismo de asimilacin. $s anlogo a lo que quiere denominar (ipmann como =la facultad de captar o)+etivamente ciertos contenidos=. $l segundo grado corresponde al rea del +uicio * de las relaciones lgicas, entendidas como las reglas del sa)er * del

conocimiento de la verdad )a+o su aspecto =normativo=. $sta es =la ela)oracin de los contenidos con su+ecin a determinadas metas= o sea con una metodologa, * por ende con una normatividad. $n resumen, podemos afirmar que los dos factores fundamentales de la inteligencia son la capacidad de asimilacin * la capacidad de operacin lgica. I. 1est de Eec(sler " continuacin descri)iremos el test de Oec!sler * ordenaremos sus prue)as en torno a estos dos factores )sicos8 asimilacin * ra,onamiento lgico. Siguiendo de cerca el anlisis !ec!o por David 0apaport en su te#to =1est de diagnstico psicolgico=, el test de Oec!sler est dividido en dos su)tests8 Su)tests ver)ales * su)tests manuales. (os su)tests a su ve, se pueden dividir de la siguiente manera8 3. Su"tests ver"ales8 aE Su)tests esencialmente ver)ales. '. Coca)ulario %. 3nformacin &. Seme+an,as 7. Comprensin '."ritm-tica %. Dgitos '. $nsam)la+es visomotora %. Construccin de cu)os &. Sm)olos de dgitos '. Nrdenacin de !istorias *

)E Su)tests de atencin * concentracin concentracin 33. Su"tests manuales8 aE Su)tests de coordinacin

)E Su)tests de organi,acin visual

%. Completacin de figuras

Su"tests ver"ales8 aE Su"tests esencialmente ver"ales8 5oca"ulario! el e#aminador solicita al paciente qu- quieren decir las siguientes pala)ras, por e+emplo8 Carne, 0e)anada, Compasin, Nsado, 1angi)le, etc. Como seWala 0apaport, este su)test e#amina el caudal =adquirido= automtica2 mente en el curso de una maduracin sin tra)as de la =dotacin natural=. $l voca)ulario refle+a la educacin * am)iente de los primeros aWos, as como tam)i-n la escolaridad * e#periencias posterioresF seWala la receptividad !acia nuevas ideas e informaciones * la capacidad para almacernarlas * agruparlas asociativamente con arreglo a las e#igencias de las ocasiones. =Por inferencia, indica la capacidad de clasificacin, conceptuali,acin= DKermosilla, '465E. Mide fundamentalmente la capacidad de asimilacin. In&ormacin8 se le pide al paciente que responda preguntas, que solicitan informacin de diverso tipo, que se supone un su+eto !a almacenado a trav-s de su relacin con el am)iente que lo rodea. Por e+emplo8 9Cules son los colores

de la )andera c!ilena: 9;u- es el Caticano: 9" que t@ !ierve el agua:, etc. $ste su)test e#amina la memoria, en especial la memoria remota. (a dotacin * la rique,a del medio original no lo condicionan tanto como el su)test de voca)ulario. Xste puede enriquecerse mediante la instruccin * la e#periencia. $ste su)test tam)i-n mide fundamentalmente la capacidad de asimilacin. Seme;anzas8 de dos pala)ras relacionadas entre s, el paciente de)e encontrar qu- es aquello que tienen en com.n. Por e+emplo8 Kac!a2sierraF KuevosemillaF $logio2castigoF Mosca2r)ol, etc. $ste su)test e#amina la capacidad de relacin * asociacin, al evaluar la formacin de conceptos ver)ales. Seg.n 0apaport, un concepto posee una =esfera propia * un contenido=. (a =esfera propia= del concepto est compuesta por todas las cosas que presentan aquellas cualidades denotadas por el concep2 to. $l =contenido= es la suma de las cualidades comunes a los o)+etos de la esfera. Por e+emplo8 el contenido del concepto fruta es que es un producto natural, que puede comerse, que proviene de los r)oles, etc. (a esfera del concepto fruta est representado por una naran+a * un pltano. $l su)test de seme+an,as plantea dos cosas dadas que constitu*en la esfera de un concepto. $l su+eto de)e descu)rir el contenido * denominarlo. Si el paciente se toma de un rasgo especfico com.n de las cosas en cuestin * lo convierte en =contenido= relacionante, por e+emplo8 naran+a * pltano =las dos tienen cscaras=, quiere decir que se mueve en el plano concreto. Si se toma de la funcin que cumplen am)as cosas * la convierte en =contenido= relacionante, por e+.8 naran+a2pltano =las dos se comen=, quiere decir que se mueve en el plano funcional. Si el su+eto considera que am)as cosas son un producto natural, que puede comerse, que provienen de los r)oles, usa entonces un t-rmino gen-rico que a)arca todas estas caractersticas esenciales que las cosas tienen en com.n * lo convierte en =contenido= relacionante 2por e+.8 naran+a2pltano =las dos son frutas=2, quiere decir que se mueve en el plano conceptual a)stracto. $sta prue)a eval.a fundamentalmente la capacidad de conceptuali,acin. $l proceso de conceptuali,acin es un proceso analtico2sint-tico que se reali,a siguiendo las le*es lgicas. N sea es una prue)a que mide la capacidad de operacin lgica de la inteligencia. Comprensin8 consiste en treinta preguntas, para cu*as respuestas no se necesi2 tan ni conocimientos ni voca)ulario especial. $+emplos8 9Por qu- lavamos la ropa:, 9Por qu- de)e la gente pagar los impuestos:, 9Por qu- los sordos de nacimiento se quedan, por lo general, sin !a)lar: $ste su)test e#amina el +uicio. Xste se e#presa en una respuesta apropiada * pertinente ante una situacin dada. Darse cuenta de qu- es lo apropiado, atinado o pertinente en una situacin no requiere slo de informacinF necesita adems de una capacidad de deteccin, de captacin sutil, que es predominantemente afectiva * emocional. $s esta disposicin afectiva * emocional la que permite seleccionar la informacin adecuada, relacionarla, rec!a,ar lo accesorio * resaltar lo importante de la solicitud !ec!a. $ste su)test mide fundamentalmente la capacidad de asimilacin, pero en este caso lo que podramos denominar asimilacin emocional ms que intelectual. )E Su"tests de atencin ) concentracin! estos % su)tests no los descri)iremos ac, *a que si )ien son indispensa)les para un )uen funcionamiento de la inteligencia, la atencin * la concentracin las tratamos en un captulo aparte.

 Su"tests manuales! aE Su"tests de coordinacin visomotora8 *nsam"la;es8 se le entregan las pie,as de un muWeco, un perfil, una mano * un elefante, las que el su+eto de)e ir ensam)lando. $ste su)test mide la capacidad de anticipar la figura total a partir de partes de ella. $n otras pala)ras la capacidad de asociar uno o algunos detalles, con un con+unto final al que -stos apuntan. Mide la capacidad de asociacin o=memoria asociativa=. Corresponde a la capacidad de asimilacin de la inteligencia, asimilacin de figuras glo)ales relacionadas con las partes que las constitu*en. Construccin de cu"os8 con cu)os cu*as caras estn igualmente coloreadas, el paciente de)e reproducir un diseWo geom-trico. (as caras de los cu)os son )lancas, ro+as, mitad )lanca * mitad ro+a. Frente al diseWo geom-trico que de)e reproducir, el paciente reali,a dos operaciones8 una analtica * otra sint-tica. $stas etapas se !allan entrela,adas. (os modelos e#!i)idos de)en ser =descompuestos= por los su+etos escogiendo unidades equivalentes a las caras de las pie,as, a fin de reconstruirlos a partir de dic!as caras. $ste su)test mide la capacidad de anlisis * sntesis. $l anlisis consiste en la capacidad de ver el diseWo constituido por cu)os, * la sntesis, en la capacidad de ver los cu)os como constitu*entes del diseWo. (os procesos de anlisis * sntesis son fundamentalmente de ra,onamiento * a)straccin, siguiendo las le*es de la lgica * por ende respetando el principio de no contradiccin. $ste su)test mide la capacidad de operacin lgica de la inteligencia. Sm"olos de dgitos8 este su)test mide fundamentalmente psicomotricidad, que si )ien es condicin necesaria para un funcionamiento ptimo de la inteligencia, en s misma corresponde a otro captulo de la psicopatologa. )E 2rupo de organizacin visual8 /rdenacin de (istorias8 !a* que ordenar en una sucesin significativa una serie de di)u+os. 3ntervienen dos momentos en el desarrollo de este su)test. n momento analtico2sint-tico para focali,ar la atencin en lo importante * marginar lo accesorio. Por e+emplo, los elementos esenciales en la sucesin de di)u+os en que dos niWos pelean e interviene un adulto, son8 la riWa, la revista, la reconciliacin, el adulto. na ve, captado lo esencial, viene un segundo momento, de anticipacin, que consiste en imaginar qu- situacin correspondera antes o despu-s, en relacin al detalle esencial de este di)u+o. $sta anticipacin es una suposicin a)stracta que sigue las reglas del pensamiento lgico, del ra,onamiento deductivo e \lductivo. $n el e+emplo, el su+eto una ve, que !a locali,ado su atencin en la riWa, la revista, la reconciliacin * el adulto, organi,a la secuencia a trav-s de anticipar qu- corresponde antes * despu-s desde una perspectiva lgicaF as conclu*e que los niWos pelean por una revista, interviene un adulto * los reconcilia. $ste su)test mide fundamentalmente la capacidad de ra,onamiento lgico de la inteligencia. Completacin de &iguras8 este su)test mide fundamentalmente la concentracin. $l de aritm-tica lo !ace so)re patrones interiori,ados, -ste lo !ace so)re modelos e#ternos. $sto ser tratado en el captulo so)re psicopatologa de la

atencin * concentracin. $n resumen. $l test de Oesc!ler mide el rendimiento inteligente. "lgunos de sus tests, como los de aritm-tica, dgitos, completacin de figuras * sm)olos de dgitos, son menos especficos de la inteligencia * creemos que de)en ser a)ordados en relacin a la psicopatologa que eval.an. $l resto son ms especficos en cuanto ponderan aspectos ms consustanciales a la inteligencia. Para apro#imarnos a una evaluacin de los aspectos propios de la inteligencia, consideraremos entonces los siguientes su)tests8 aE Su)tests ver)ales8 3nformacin Comprensin Seme+an,a Coca)ulario )E Su)tests de coordinacin visomotora8 $nsam)la+e Construccin de cu)os cE Su)test de organi,acin visual8 Nrdenacin de !istorias Centrndonos en el anlisis de los su)tests especficos de inteligencia podemos afirmar que8 '. $val.an fundamentalmente la capacidad de asimilacin de la inteligencia los siguientes su)tests8 Coca)ulario 3nformacin Comprensin $nsam)la+e %. $val.an fundamentalmente la capacidad de operacin lgica los siguientes su)tests8 Seme+an,as Construccin con cu)os Nrdenacin de !istorias (a inteligencia es una capacidad mensura)le. Mientras ms o)+etiva sea su evaluacin, ma*or utilidad nos prestar en el tra)a+o clnico. $n este sentido la aplicacin de tests estandari,ados es una !erramienta de primera lnea. Sin em)argo, es .til que el clnico se oriente previamente a grosso modo so)re el estado de la inteligencia de un paciente para confirmar si se +ustifica o no un e#amen ms e#!austivo de -sta a trav-s de un test. $ste es el o)+etivo principal del captulo. /os interesa que el terapeuta, ms que dominar el uso * la aplicacin de un determinado test de inteligencia, pueda evaluar a trav-s de la entrevista * de la relacin con el paciente su inteligencia. Por eso !emos revisado el test de Oec!sler en una perspectiva circunscrita. Kemos descrito aquellas prue)as que ilustran las varia)les fundamentales de la inteligencia que el clnico de)e sa)er )uscar en su relacin con el paciente. Decamos que los dos factores fundamentales de la inteligencia son la capacidad de asimilacin * la capacidad de operacin lgica. (a capacidad de asimilacin es evaluada en el Oec!sler a trav-s de las prue)as de8 Coca)ulario, 3nformacin, Comprensin * $nsam)la+e. $l voca)ulario e#amina el material adquirido automticamente en el curso de la maduracin, aprecia)lemente influido por la rique,a e#periencia? en relacin al am)iente infantil. (a informacin tam)i-n eval.a el material adquirido, pero -ste no est tan condicionado por el medio original. Puede enriquecerse mediante la instruccin * la e#periencia. (a comprensin mide capacidad de asimilacin, pero es una asimilacin ms )ien afectiva que intelectual. (os ensam)la+es eval.an la capacidad asociativa, que es una funcin relacionada con el material *a adquiridoF por eso se dice que e#amina memoria asociativa. $n resumen, el factor de asimilacin de la inteligencia que mide el Oec!sler, se muestra en la capacidad para adquirir material automticamente durante el desarrollo * a trav-s de refuer,o * e#periencia ms tarde. 3nternali,ar un caudal de pautas, actitudes * procedimientos en relacin a la comple+a interaccin social, e incorporar figuras glo)ales relacionadas con los detalles que las constitu*en. (a capacidad de ra,onamiento lgico es evaluada en el Oec!sler a trav-s de las prue)as de8 Seme+an,as, Construccin con cu)os * Nrdenacin de !istorias.

(as Seme+an,as eval.an la capacidad de organi,acin ver)al, la cual se reali,a a trav-s de un proceso de anlisis * sntesis, siguiendo las le*es del ra,onamiento lgico. (a construccin con cu)os e#amina la capacidad de organi,acin visual, la cual se reali,a a trav-s de un proceso de anlisis * sntesis siguiendo tam)i-n las le*es del ra,onamiento lgico. (a ordenacin de !istorias eval.a la capacidad de a)ocarse a lo esencial, como de imaginar soluciones !ipot-ticas, midiendo as la capacidad de deduccin2induccin * de anlisis2sntesis, las cuales siguen las le*es del ra,onamiento lgico. $n resumen, el factor de ra,onamiento lgico de la inteligencia que mide el Oec!sler se muestra en la capacidad de a)straccin a trav-s de procedimientos de anlisis2 sntesis * de deduccin2induccin. C. *valuacin de la inteligencia a trav.s de la entrevista 1rataremos a!ora de seWalar en forma mu* somera * a modo de e+emplo, cmo estos dos factores de la inteligencia, capacidad de asimilacin * capacidad de ra,onamiento lgico, se pueden evaluar en la interaccin con el paciente, *a sea en entrevistas clnicas o sesiones de psicoterapia. $l mane+o del lengua+e es un ndice significativo de la capacidad de asimilacin de la inteligencia. (a rique,a de pala)ras +unto al uso adecuado de lo que ellas connotan son una e#presin valiosa de la capacidad de asimilacin. Ntra varia)le importante que mide capacidad de asimilacin es el modo en que el su+eto mane+a la informacin respecto a los !ec!os que tienen relacin *a sea con el motivo de consulta, con su enfermedad, con sucesos importantes en su familia o am)iente social, * con cualquier asunto que mida la !a)ilidad para incorporar informacin esencial. Durante la entrevista, tam)i-n se puede e#aminar la capacidad de +uicio. $l tino que muestra el paciente frente a las circunstancias del momento, en la relacin con el terapeuta, o frente al grupo. Cmo en+uicia su estado actual, * la situacin misma de tratamiento. $l criterio con que !a enfrentado las relaciones sociales, familiares * de tra)a+o, *a sean -stas interrogadas por el terapeuta o descritas espontneamente por el paciente. (a memoria asociativa, en cuanto capacidad de relacionar automticamente detalles con figuras glo)ales previamente asimiladas * viceversa, se puede apreciar en el desarrollo de las ideas del paciente. Cmo una pregunta o un recuerdo, lo lleva a comunicar un todo importante en relacin al o)+etivo de la entrevista. N, al rev-s, cmo desde una situacin glo)al asocia detalles significativos cu*a precisin resulta importante. (a capacidad de ra,onamiento lgico se puede evaluar durante la entrevista o)servando la !a)ilidad del su+eto para coger lo sustancial de un asunto * marginar lo accesorio. Ntro ndice de la capacidad analtico2sint-tica del paciente es la !a)ilidad con que pueda descri)ir un todo separando cada una de las partes que lo constitu*en, * cmo este mismo asunto lo puede reconstruir desde otra ptica, sin que pierda su co!erencia. (a capacidad de a)straccin que siguen las le*es del ra,onamiento lgico se aprecia con nitide, a trav-s de la !a)ilidad inductiva * deductiva. $n qu- medida el paciente es capa, de construir !iptesis, o sea, e#trapolar le*es generales a partir de !ec!os particulares o de concluir le*es particulares de !ec!os generales, durante la entrevista, *a sea en relacin a sus conflictos o a asuntos planteados por el terapeuta. $s importante que el clnico afine su capacidad de o)servacin de la conducta inteligente que se da en la relacin con el paciente. (e da una visin psicopatolgica ms integral sin necesidad de recurrir a una evaluacin instrumental, recurso que, adems de no estar siempre disponi)le, implica las desventa+as de someter al paciente a un =e#amen=, situacin que en lo posi)le de)e tenderse a evitar, con el o)+eto de esta)lecer una me+or

relacin terap-utica. "lgunos psiquiatras eval.an la inteligencia durante la entrevista, !aciendo preguntas directas de rendimiento. Propondremos una modalidad de test a)reviado, *a que en algunas situaciones clnicas suele ser de utilidad. /os !emos )asado en las prue)as que propone el Dr. Luillermo Sura I. en el captulo 6, Kistoria Clnica * $#amen Mental, del te#to Psiquiatra de Lom)eroff2Qim-ne,. $s o)vio que el uso indiscriminado de -ste en toda entrevista conlleva al mismo riesgo de instrumental i,acin que el pasar el test completo, con el agravante de que es el mismo terapeuta a cargo del paciente quien lo e+ecuta, * no otro profesional como !a)itualmente se !ace cuando se solicita el test psicom-trico. Muc!as de las preguntas de rendimientos propuestas son anlogas a las del test de Oec!sler, pero no las mismas, con el fin de evitar que el paciente se familiarice con -stas, *a que en caso de ser necesaria la administracin del test, -ste se ver afectado. Siguiendo el esquema de anlisis de la inteligencia que !emos propuesto. dividimos estas prue)as en dos grupos, las que miden capacidad de asimilacin, * las que miden capacidad de ra,onamiento lgico. Prue"as que miden capacidad de asimilacin! aE 5oca"ulario8 Defina8 )urro piel plural microscopio mena+e dilatorio )E In&ormacin8 9Cuntos !uevos trae la docena: Diga las 7 estaciones del aWo. 9" qu- temperatura se congela el agua: 9;ui-n es el presidente de C!ile: 9;u- se cele)ra el '5 de septiem)re: 9;u- distancia !a* entre Santiago * 1emuco: /om)re B ciudades ms importantes de C!ile. 9;u- es un )armetro: /om)re B continentes. cE Comprensin8 9De qu- color era el ca)allo )lanco de /apolen: 9;u- pesa ms8 ' Jg. de lana o ' Jg. de plomo: 9Por qu- e#isten los colegios: 9Por qu- se pagan imposiciones: 9Por qu- son necesarias las le*es: 9Por qu- se de)en mantener las promesas: Prue"as que miden capacidad de razonamiento lgico! aE Seme;anzas8 $n qu- se parecen, o qu- tienen en com.n8 man,ana 2 pltano peridico 2 radio )icicleta 2 avin poesa f estatua

 alegra f triste,a )E 4i&erencias8 $n qu- se diferencian8 ro f laguna )ue* f ca)allo enano f niWo error f mentira avaricia f economa cE Prover"ios8 9;u- quiere decir la gente cuando dice:8 =Ms vale un p+aro en la mano que cien volando=. =Camarn que se duerme se lo lleva la corriente=. =Cuando el ro suena, es que piedras trae=. =$n casa de !errero cuc!illo de palo=. $ste e#amen de rendimiento es .til )a+o ciertas circunstancias. Cuando se requiere una evaluacin rpida aunque sea grosso modo. Con el fin de adquirir cierta destre,a * familiaridad con las varia)les fundamentales de la inteligencia a trav-s de un esquema ordenado, en profesionales que comien,an su formacin. Para demostrar a trav-s de e+emplos, aspectos psicopatolgicos de la inteligencia, con una finalidad docente. Sin em)argo, queremos enfati,ar la conveniencia que tiene para la relacin terap-utica el poder !acer una evaluacin de la inteligencia del su+eto a trav-s de la relacin de comunicacin esta)lecida en la sesin o entrevista, evitando un interrogatorio dirigido. $sta !a)ilidad se adquiere conociendo las varia)les fundamentales que constitu*en la inteligencia * aprendiendo a reconocerlas en la interaccin con el paciente, o)+etivo que !emos intentado cumplir someramente en este captulo.

2.2. PSICOPATOLOG&A DE LA INTELIGENCIA

$n casi todos los te#tos de psicopatologa * psiquiatra se reduce la psicopatologa de la inteligencia a las oligofrenias. 3ncluso algunos usan el t-rmino oligofrenia en un sentido psicopatolgico amplio, para referirse a diversos compromisos de la inteligencia. $ste enfoque nos parece confuso *a que este t-rmino tiene una connotacin nosolgica o sindromtica * no de sntoma psicopatolgico. Fieles al punto de vista fenomenolgico, proponemos llamar 0etardo Mental, *a sea mnimo, leve, moderado, severo o profundo, al compromiso psicopatolgico de la inteligencia, independiente de su etiologa8 * oligofrenias al cuadro clnico nosolgico o sindromtico. $vitamos as una confusin entre psicopatologa * nosologa psiquitrica. Por lo mismo, la descripcin psicopatolgica de cada uno de los trastornos de la inteligencia se !ar en relacin a los factores fundamentales de la psicologa de la inteligencia, vale decir, su capacidad de asimilacin * de ra,onamiento lgico. /o ser una descripcin de las oligofrenias, cuadro clnico con una serie de otros compromisos adems de la inteligencia. Ntra forma de alteracin psicopatolgica de la inteligencia es el deterioro. $s un trastorno de la inteligencia que aparece una ve, que el sistema nervioso !a logrado su completo desarrollo, a diferencia del 0M que se presenta antes de que el S/C estcompletamente maduro. $ste lmite se considera alrededor de los 72A aWosF sin em)argo, el DSM 333, llama oligofrenia a los trastornos de la inteligencia anterior a los '5 aWos, * sugiere !acer am)os diagnsticos. demencia * oligofrenia a pacientes que teniendo una inteligencia previa normal, si se les compromete antes de los '5 aWos. $l compromiso preco, de la inteligencia o retardo mental, * el compromiso tardo de la inteligencia o deterioro son las dos formas psicopatolgicas )a+o las cuales resulta conveniente clasificar los trastornos de la inteligencia. 0. R*10R4/ M*N10# / C/MPR/MIS/ PR*C/D 4* #0 IN1*#I2*NCI0. Citamos casi te#tualmente a David Oec!sler, =(a Medicin de la 3nteligencia "dulta^. '4A7. Se !a e#presado el grado de inteligencia por un valor que se llam edad mental. Xsta equivale al grado de madure, intelectual tpico de cada edad cronolgica. (a edad mental es un punta+e )asado en el rendimiento de una prue)a de desarrollo mental, * que se determina por el nivel de dificultad que es capa, de resolver el su+eto en las prue)as del test. $sto significa que si un niWo slo pasa los temes correspondientes al promedio de los 'G aWos, tendr un punta+e correspondiente a 'G aWos de edad mental, independientemente de su edad cronolgica real. $l niWo estrictamente normal tendr una edad mental igual a su edad cronolgica. Si su edad mental es ma*or que la cronolgica, ser de inteligencia superior al promedio, * si la primera es inferior a la segunda, !a)r retardo en su desarrollo intelectual, es decir, su inteligencia ser inferior a lo normal. Por lo tanto, la diferencia entre la edad mental * la cronolgica indica el grado de avance o retardo mental. Se consideran anormales los niWos que presentan un retardo mental de % aWos o ms a la edad de 4, * de ms de & aWos a la edad de '%. (a $dad Mental no es un ndice de )rillo o torpe,a intelectual. $l rendimiento de una persona slo puede considerarse )rillante o torpe si podemos compararlo con el rendimiento de los otros individuos de su misma edad. Para indicar el grado de inteligencia se usa el cuociente intelectual DC3E, que es el cuociente entre la edad mental * la cronolgica. Seg.n esto, un niWo de 'G aWos con una $.M. de 5, tendr un cuociente de inteligencia igual a G,5G siendo de ',GG el cuociente

estrictamente normal o tpico, cuando am)as edades son iguales. $n la prctica estos cuocientes se e#presan en n.meros enteros en ve, de decimales. "s los arri)a mencionados se e#presaran por 5G * 'GG, respectivamente. C3 a $M # 'GG $C Por consiguiente, el coeficiente intelectual es un punta+e o)tenido a )ase del rendimiento de un individuo en una prue)a de inteligencia * que permite compararla con individuos de su mismo grupo. $l C3 tiene las venta+as de indicar la capacidad mental ms o menos de una manera a)soluta, pudiendo compararse directamente un C3 con otro. C3 iguales representan grados iguales de potencia intelectual, tanto que la edad mental o el n.mero de aWos de retardo no nos da una idea e#acta del grado de inteligencia sin que cono,camos al mismo tiempo la edad cronolgica. Retardo Mental mnimo. C3 6'25B8 la gran limitacin es la po)re,a de pensamiento a)stracto. Son mu* funcionales * concretos en su ra,onamiento. $n medios socioculturales de poca e#igencia intelectual, es frecuente que pasen desaperci)idos. "dolecen de matices ela)orados * profundos, caracteri,ndose por la simple,a * la superficialidad. Retardo Mental leve. C3 BG26G8 el paciente carece de pensamiento lgico2a)stracto, son incapaces de deducir o de inducir, o de llevar a ca)o procesos de anlisis o sntesis. Si logran alcan,ar una idea a)stracta, -sta es mu* limitada, malformada, * ligada a aspectos concretos * reales de la e#periencia. $s lento en perci)ir los o)+etos que le rodean * en entender las rdenes que le dan, llevando a ca)o captaciones aselec2 tivas, sin distinguir lo esencial de lo accesorio. Son mu* dependientes del am)iente. $n relacin al lengua+e, muestran un po)re caudal de pala)ras, con capacidad de comunicar deseos * afectos, pero con simple,a * superficialidad. Retardo Mental moderado. C'&B2748 mu* deficiente intelectualmente. /o logra ms que un pensamiento mu* concreto, siendo incapa, de conce)ir con+untos o elevarse desde una serie de o)servaciones particulares a un principio general. $l nivel de lengua+e es mu* po)re. voca)ulario restringido a t-rminos corrientes, que son empleados en una sinta#is elemental. $ste lengua+e lo usan para pedir lo que necesitan, escasamente para e#presar afecto. $ntienden las situaciones de peligro * se protegen. Retardo Mental severo. Cl %G2&78 este compromiso es glo)al * acentuado. Caminan, tienen !)itos alimenticios elementales, con control ocasional de esfnteres. Su lengua+e es a )ase de pala)ras o frases simples. " veces meros gritos. De)ido a su capacidad de comprensin rudimentaria, pueden o)edecer ocasionalmente rdenes sencillas e inmediatas. /o entienden las situaciones de peligro como tales, salvo los elementalsimos como el fuego, por e+emplo. Retardo Mental pro&undo. C3 menor de %G8 caracteri,ado por la carencia o casi ine#istencia de vida psquica. Puede detectarse una vida vegetativa o unos actos elementales que surgen ocasionalmente * que !acen suponer una edad mental correspondiente a algunos meses. (a ma*ora se muestra desconectado del medio am)iente. Puerilismo8 los rendimientos intelectuales del paciente corresponden a los de un niWo.

$l compromiso es transitorio dado que el cuadro es funcional. Corresponde a una de las formas de presentacin del Sndrome de Lanser. Sus rendimientos intelectuales estn groseramente distorsionados, mu* contradictorios * disarmnicos.
Eje !"#$ n paciente que desempeWa)a un cargo p.)lico de alto nivel, reacciona con crisis regresivas en las cuales su discurso es el propio de un niWo de dos aWos, con un lengua+e elemental < )al)uceante. $l cuadro se inicia en relacin a un s.)ito aumento de responsa)ilidades familiares.

=. 4*1*RI/R/ / C/MPR/MIS/ 10R43/ 4* #0 IN1*#I2*NCI0. (a pala)ra deterioro. introducida en la psiquiatra por Hraepelin es !o* da ampliamente usada. "lgunos la usan para seWalar m.ltiples estados de d-ficit, pero en general e#iste consenso en considerarlo un t-rmino que implica d-ficit intelectual. $l concepto de deterioro se !a visto enriquecido por la psicometra. Iinet es el primero2el aWo '4G52, en seWalar que entre los dementes, la lectura * el voca)ulario son me+or conservados que el clculo. $n '4%G YoaJum * YerJes correlacionan el declinar de la inteligencia con la edad. Se empie,a a !a)lar de un deterioro fisiolgico de)ido al trascurso de los aWos. /umerosos autores ponen en evidencia que el fracaso frente a los tests ver)ales es mu* lento o casi ine#istente, * sin em)argo, los otros tests se comprometen su)stancialmente. Se conclu*e que el deterioro fisiolgico de)ido a la edad influ*e en los resultados de ciertos tests * no de otros. $n '4&G Ia)cocJ introduce un nuevo postulado8 =$l deterioro mental patolgico tiene la misma accin so)re la eficiencia intelectual que el deterioro fisiolgico. 0espeta los tests de inteligencia esta)les en el curso del enve+ecimiento, * compromete los mismos tests que se alteran con el peso de los aWos=. $ste postulado es reafirmado en '4&4 * en '4B5 por Oec!sler, quien !ace una distincin entre los tests que se conservan en el deterioro fisiolgico *Uo patolgico * aquellos que no se conservan. $n el Oec!sler, los tests que se conservan son los siguientes8 Coca)ulario 3nformacin $nsam)la+e Completacin de figuras. (os test que no se conservan8 Dgitos, Seme+an,as Sm)olos de dgitos Cu)os Oec!sler propuso un m-todo para calcular el deterioro de un paciente, !asta !o* ampliamente usado. $s un cuociente entre la diferencia de punta+es o)tenidos en los tests que se conservan * no se conservan, * los tests que se conservan, multiplicado por 'GG para llevarlo a porcenta+e. N sea8 Clculo del deterioro a 1est que se conservan 2 1est que no se conserva # 'GG 1ests que se conservan

Ka* un porcenta+e de deterioro normal que aumenta con la edad8 el valor medio es de G a los %7 aWos, 'Ab a los B4 aWos, etc. " los AB aWos la media de C3 es la de un niWo de '' a '% aWos. Cuando el deterioro total de un su+eto es superior al deterioro normal para su edad, -ste es un deterioro patolgico. Cuando el su+eto tiene un deterioro total ma*or en un %Gb en relacin a lo que corresponde a su edad, quiere decir que la influencia del deterioro patolgico es manifiesta. Si )ien el deterioro fisiolgico * el deterioro patolgico tienen los mismos efectos desde el punto de vista psicom-trico, sin em)argo es evidente que esta correspondencia no implica que am)os deterioros sean cualitativamente id-nticos. Clnicamente es distinto el deterioro de un anciano normal comparado con igual compromiso en un su+eto +oven. Kemos !ec!o estos alcances so)re la psicometra del deterioro con el fin de ilustrar lo me+or posi)le el concepto. Sin em)argo, sucede ac algo seme+ante a lo que mencion)amos en relacin a la medicin de la inteligencia. /o siempre tenemos la posi)ilidad de medir psicom-tricamente el deterioro, * por otro lado el clnico de)e afinar

su capacidad para detectarlo, * descri)irlo a trav-s de la entrevista. (os su)tests de Oec!sler que miden C3, los orden)amos en relacin a lo que consideramos son los dos factores fundamentales que constitu*en la conducta inteligente. '. Su)tests que miden fundamentalmente capacidad de asimilacin8 Coca)ulario 3nformacin Comprensin $nsam)la+e %. Su)tests que miden fundamentalmente capacidad de ra,onamiento lgico8 Seme+an,as Construccin con cu)os Nrdenacin de !istorias (os su)tests que miden fundamentalmente capacidad de asimilacin estn incluidos en el grupo que Oec!sler considera tienden a conservarse con el deterioro. Y los su)tests que miden fundamentalmente capacidad de ra,onamiento lgico estn incluidos en el grupo de los que no se conservan con el deterioro. $n otras pala)ras, la capacidad de asimilacin de la inteligencia * todo el material que con ella se adquiri tiende a conservarse a pesar del deterioro. /o as la capacidad de ra,onamiento lgico, que se compromete rpidamente con el deterioro. $ste concepto es similar al desarrollado por Cattell D'47&E * posteriormente por $*senJ que plantean que e#isten % tipos de capacidad mental adultaF =fluida= * =cristalina=. (a primera se )asa en la capacidad de perci)ir nuevas relaciones * la segunda, en !)itos esta)lecidos desde la infancia en un campo concreto que *a no requieren una =profunda percepcin para su operacin e#itosa=. (a primera declina con el deterioro, mientras que la segunda tiende a mantenerse. Ser de gran utilidad clnica el poder apreciar fenomenolgicamente a trav-s de la relacin de entrevista, el estado actual de am)as capacidades. n su+eto que mane+a )ien un rico voca)ulario, un )uen nivel de informacin, un +uicio atinado * es capa, de asociar desde los detalles el con+unto * viceversa, pero que sin em)argo es concreto en sus anlisis, * no es capa, de deducir ni inducir conclusiones satisfactorias en relacin a lo que sur+a en la entrevista, quiere decir que sufre un proceso de deterioro. Significa que tuvo un me+or nivel previo, que est dado por el nivel que muestran los tests que miden capacidad de asimilacin * que -ste !a decado, nivel dado por el rendimiento po)re en el ra,onamiento lgico. Por otro lado, un paciente que muestra un d-ficit pare+o en sus capacidades de asimilacin en relacin a las de ra,onamiento lgico, presenta retardo mental. Kemos diferenciado el compromiso de la inteligencia del retardo mental con el del deterioro, en )ase a la varia)le tiempo. no es preco, * el otro tardo. Pero el que uno sea preco, * el otro tardo les da tam)i-n caractersticas clnicas diferentes. Podemos decir que el retardo mental es un compromiso glo)al de la inteligencia, a diferencia del deterioro que compromete ciertas aptitudes precisas. $sto se traduce en que a veces el deteriorado mantiene un C3 normal, compensado por las funciones conservadas, lo cual !a llevado a muc!os clnicos a seWalar que el deterioro no implica compromiso de la inteligencia. $sto .ltimo confunde. De)i-ramos decir que el deterioro implica compromiso de la inteligencia, pero no siempre se traduce en una alteracin del C3, sino en compromiso de algunas !a)ilidades especficas. 3nsistimos en el =no siempre=, porque lo ms !a)itual es que el deterioro patolgico de cierta evolucin implique una cada de la inteligencia glo)al. 4eterioro psicoorgnico8 1-rmino que designa el mismo concepto que !emos descrito, pero su)ra*ando su necesaria cone#in etiolgica con el daWo orgnico cere)ral. Pseudodeterioro! D-ficit intelectual del paciente que presenta casi las mismas caractersticas del deterioro psicoorgnico, pero cu*a causa es funcional. (o ms frecuente es que se vea en pacientes de edad que cursan una depresin.

 4eterioro reversi"le8 Durante un periodo se consider patognomnica del deterioro, la irreversi)ilidad. Ko* se acepta que e#ista el deterioro psicoorgnico reversi)le, que es aquel que presentan los pacientes con patologa orgnica suscepti)le de me+ora. Por e+.8 Kidroc-falo normotensivo, Kematoma su)dural crnico, $nfermedad de Oilson>s, Porfiria, 3nsuficiencia cardiaca congestiva entre varios otros. $ste concepto supone que un grado importante de deterioro viene dado por el daWo que sufre la c-lula neuronal. Sin em)argo, en caso de modificarse las condiciones que generan tal estado patolgico las neuronas tendran posi)ilidades de recuperarse, * el daWo sera transitorio, reversi)le * no definitivo. 4eterioro irreversi"le8 Deterioro producto de un daWo neuronal definitivo, que no presenta me+ora espontnea ni por intervenciones terap-uticas. 4eterioro reciente8 $stado de deterioro que se presenta como algo nuevo en el paciente, de slo semanas o meses de evolucin, que !a)itualmente sigue un curso progresivo * que est relacionado con una patologa que est provocando daWo neuronal. Xste puede ser reversi)le o irreversi)le. 4eterioro antiguo8 Deterioro por lo general irreversi)le, *a definitivo, producto de un daWo neuronal delimitado * no progresivo que el paciente sufri en su pasado remoto. $l poder diferenciar un deterioro reciente de un deterioro antiguo, es de suma importancia en clnica, *a que implica actitudes del todo distintas. "*uda el o)servar cmo vive el paciente sus d-ficits intelectuales. $l deteriorado reciente a menudo se angustia, enfrenta las situaciones de prue)a con gran autoe#igencia, * se que+a de !a)er sido ms capa, * de no entender lo que le pasa. Su !istoria personal revela un quie)re reciente en los rendimientos, !a)itualmente progresivo, el cual es confirmado por sus familiares * compaWeros de tra)a+o. $l deterioro antiguo da la impresin de que *a sa)e lo que rinde, * no se esfuer,a ni se angustia frente a las e#igencias como el reciente. $n su !istoria e#iste el antecedente ms o menos remoto de un estado patolgico que le signific un daWo en el S/C, * que implic una )a+a de rendimientos desde esa -poca !asta la fec!a, pudiendo !a)er incluso una leve me+ora en los rendimientos por un entrenamiento de ciertas !a)ilidades del paciente, que con el tiempo lo llevaron a suplir algunos de sus d-ficits. 4emencia! $s un t-rmino sindromtico que seWala un compromiso grave de las capacidades intelectuales. $s claramente definido por el DSM 333 de la siguiente manera8 aE P-rdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente como para interferir con las relaciones sociales * el desempeWo la)oral. )E Deterioro de la memoria. cE Por lo menos uno de los siguientes sntomas *Uo signos8 Deterioro de la capacidad de a)straccin, como la manifestada por la interpretacin concreta de prover)ios, incapacidad para encontrar seme+an,as * diferencias entre dos pala)ras relacionadas, dificultad para definir pala)ras * conceptos, * otras tareas similares. Deterioro del +uicio. Ntros trastornos de las funciones corticales superiores, tales como afasia Dtrastorno del lengua+e de)ido a una disfuncin cere)ralE. apra#ia Dincapacidad para e+ecutar rdenes que son comprendidas, a pesar de presentar la funcin motora indemneE, agnosia Dincapacidad para reconocer o identificar o)+etos a pesar de tener la funcin sensorial intactaE, dificultad constructiva Dpor e+.8 incapacidad para copiar figuras en tres dimensiones, ensam)lar )loques, o componerlos de acuerdo a ciertos diseWosE.

 Cam)ios en la personalidad, por e+.8 alteracin o acentuacin de rasgos premr)idos. dE (ucide, de conciencia. eE Ya sea ' %8 $videncias por la !istoria clnica, el e#amen fsico, o los e#menes de la)oratorio, de un factor orgnico especfico que se considera est etiolgicamente relacionado con el trastorno. $n ausencia de esta evidencia, un factor orgnico que presumi)lemente e#plique el sndrome, siempre que !a*an sido descartadas otras patologas adems de los Desrdenes Mentales Nrgnicos, * si el cam)io conductual refle+a un deterioro cognitivo en varias reas. Sin em)argo, el t-rmino demencia no se usa slo en sentido sindromtic. $s !a)itual su uso como un t-rmino psicopatolgico que denota un grave compromiso intelectual de origen orgnico. Demencia en este caso sera un deterioro grave. (a diferencia entre uno * otro es cuestin de grados, es una diferencia cuantitativa ms que cualitativa. Precisar la frontera en que el deterioro se llama demencia es difcil. $s aconse+a)le !a)lar de demencia en un sentido psicopatolgico, cuando el deterioro llega a tal grado, que cumple con los criterios en relacin al d-ficit de la capacidad intelectual planteado por el DSM 333 para el Sndrome Demencial. Pseudodemencia! $s anlogo al concepto de pseudodeterioro. D-ficit intelectual grave, calificado como demencia, que presenta casi las mismas caractersticas en la demencia psicoorgnica, pero cu*a causa es funcional. $s frecuente el diagnstico en personas ancianas deprimidas.

ATENCIN Y CONCENTRACIN

2.,. PSICOLOG&A DE LA ATENCIN Y CONCENTRACIN

"l igual que la conciencia, la inteligencia, la memoria * la orientacin, la atencin es un instrumento del vivenciar. Por lo tanto, es condicin necesaria para un vivenciar normal. Sin atencin la e#istencia se convierte en un devenir difcil de imaginar, *a que es consustancial al ser viviente el sacar partido de su medio am)iente, aunque slo sea para satisfacer sus necesidades )sicas. $sto slo lo logra si est atento a lo que sucede en su entorno. (a atencin es la orientacin de nuestra actividad psquica !acia algo que se e#perimenta, permitiendo as el vivenciar. "c el estmulo se acepta indiscriminadamente, en forma pasiva * sin esfuer,os. $ste algo que se e#perimenta puede provenir de situaciones e#ternas Dsensaciones, percepciones, etc.E o de situaciones internas Dpensamientos, sentimientos, etc.E. " trav-s de la atencin nos informamos de las modificaciones fisiolgicas * patolgicas de nuestro medio interno, *a sea fsico o mental, que nos permite la ela)oracin intelectual. (a atencin puede ser espontnea o voluntaria. $n el primer caso, la atencin est a merced de los estmulos cam)iantes que la impresionan. Ka* ciertas caractersticas de los estmulos que atraen con ms facilidad la atencinF entre -stas, la ma*or intensidad, la repeticin, la desaparicin del estmulo, la novedad, la variedad * la rare,a de -ste. $n la atencin voluntaria, la direccin de la atencin es go)ernada activamente por el su+eto, que voluntariamente dirige la atencin. Cuando la atencin permanece orientada en forma persistente !acia una situacin determinada, se est llevando a ca)o la funcin de concentracin. " trav-s de la concentracin, la atencin crea las condiciones para que una determinada situacin pase a ser la ms destacada en el campo de la conciencia, otorgando la psique una ma*or energa * dedicacin a tal asunto, con lo cual el su+eto adquiere ma*or nocin, e#actitud * claridad, con rendimientos ms eficientes en el mane+o de s mismo, * del mundo que lo rodea. (a atencin * concentracin son requisitos indispensa)les para un )uen rendi2 miento intelectual, siendo una condicin necesaria para que se lleven a ca)o los procesos de asimilacin * ra,onamiento lgico, propios de la inteligencia. $n el captulo so)re inteligencia, veremos que el test de Oec!sler inclu*e tres prue)as que, a +uicio de 0apaport, eval.an fundamentalmente capacidad de atencin * <, Encentracin. $stas prue)as son retencin de dgitos, prue)as aritm-ticas * completamiento de figuras. (as descri)iremos ac porque consideramos que ilustran los conceptos de atencin * concentracin, * son a menudo usadas por los clnicos en sus entrevistas. (a retencin de dgitos consiste en mencionar al paciente una secuencia de dgitos de dificultad creciente, secuencias que el paciente de)e retener * repetir. Por e+.8 % 2 4 2 & 2 ' 2 5. $sta prue)a mide atencin, *a que para poder rendir )ien en ella se requiere ser capa, de asimilar sin esfuer,o la serie de dgitos. =De !ec!o aquellos pacientes que tienen que !acer un gran esfuer,o para escuc!arlos * para retenerlos, no tardan en empe,ar a equivocarseF el esfuer,o voluntario no puede reempla,ar la condicin 2ptima para este test2 de la atencin pasiva automtica= D0apaport, '4B4E. $l mismo autor seWala,

destacando el carcter pasivo de la atencin, que en la vida cotidiana, la atencin funciona cuando, por e+emplo, podemos seguir el desarrollo de una conferencia o la lectura de un li)ro sin un esfuer,o especial. Cuando reiteradamente perdemos el !ilo, es porque nuestra atencin est pertur)ada. $n las prue)as de aritm-tica al paciente se le solicita resuelva algunos pro)lemas matemticos sencillos, usando las cuatro operaciones )sicas de suma, resta, multiplicacin * divisin. $s una prue)a fundamentalmente de concentracin, *a que el su+eto se concentra en el continuo de n.meros, * en el patrn de los cuatro clculos aritm-ticos )sicos. =$l continuo a)stracto de n.meros, * los patrones a)stractos de los cuatro clculos estn a disposicin de la conciencia de cualquier persona mediaF la tarea de la concentracin consiste en volver los pasos !acia estos patrones interiori,ados= D0apaport, '4B4E. $l mismo autor seWala que el proceso de concentracin se o)serva en la vida diaria cuando el material que !a de perci)irse se torna demasiado comple+o, !aci-ndose necesario el esfuer,o voluntario para su seleccin * organi,acin, de modo tal que se vuelva significativo * perdura)leF o )ien all donde la atencin se !alla disminuida * el esfuer,o voluntario es necesario para ocuparse de la entrada o salida del estmulo. $l su)test de completamiento de figuras consiste en una secuencia de lminas, a cada una de las cuales le falta un detalle que de)e ser descu)ierto por el e#aminado. Por e+emplo8 al di)u+o de un cerdo le falta la cola. $s tam)i-n un test de concentracin, pero a diferencia del test de aritm-tica, en el cual la concentracin se reali,a so)re los patrones interiori,ados, en -ste el su+eto de)e considerar, adems de los patrones interiori,ados, los modelos e#ternos que se le colocan ante su vista. De los modelos e#ternos que son los di)u+os, de)e captar lo que falta en ellos, o sea, en qu- se desvan de los patrones internos. $l esfuer,o de concentracin es voluntario * selectivo, requisito para el -#ito de esta prue)a.

2.3. PSICOPATOLOG&A DE LA ATENCIN Y CONCENTRACIN

0pro>esia8 t-rmino derivado del griego Dprose#is8 volver la mente a la atencin, dedicarse, consagrarse, estar involucrado enE, que denota el trastorno psicopatolgico de la atencin que consiste en falta a)soluta de atencin. 'ipopro>esia8 trastorno psicopatolgico de la atencin que consiste en la reduccin de la capacidad atentiva. (a atencin es superficial * po)re, !a* tendencia a la distrai)ilidad * un registro po)re de los eventos. 'iperpro>esia8 trastorno psicopatolgico de la atencin, en el cual el su+eto presenta un nota)le aumento en la capacidad de atencin espontnea, pero a e#pensas de una notoria disminucin de su forma voluntaria. $l paciente se ve solicitado por una e#cesiva gama de estmulos, lo que dispersa su actividad psquica.
Eje !"#8 n enfermo manaco, presentado en reunin clnica, parece coger todos los estmulos am)ientales, no filtra nada, sin perder el !ilo del dilogo que sostiene con su entrevistador. "l entrar a la sala un m-dico calvo sacando un cigarrillo de la ca+etilla, el paciente se para rpidamente, * le solicita un cigarrillo dici-ndole =la ocasin la pintan calva=, luego vuelve a su asiento * contin.a el dilogo.

'ipermetamor&osis8 se denomina !ipermetamorfosis a la e#altacin de la atencin espontnea en detrimento de la atencin provocada. Cualquier estmulo am)iental inmediato orienta el psiquismo en tanto que el paciente se desconecta de la situacin anterior que capta)a su atencin.
Eje !"#$ n estado amencial *a descrito a propsito de este compromiso de conciencia. (a paciente era solicitada por cualquier estmulo am)iental. n ligero ruido de llaves, un golpeteo de manos o un c!asquido de dedos o el ruido de movimientos de una silla, le interrumpan el curso de su vida psquica de por s calidoscpica. ;ueda)a como imantada por el estmulo accesorio, e incapa, de retomar al crculo vivencia? anterior. (a atencin provocada era nula, a diferencia de la !iperprose#ia maniacal.

Concentracin disminuida8 trastorno psicopatolgico de la concentracin, en el cual el su+eto no es capa, de dirigir voluntaria * selectivamente la atencin, locali,ndola en un determinado asunto, de tal manera que le permita operar so)re -ste, seg.n sean sus deseos, intereses * o)+etivos.

MEMORIA
2.-. PSICOLOG&A DE LA MEMORIA

(a memoria corresponde a aquel instrumento del vivenciar que permite a la vivencia quedar retenida * conservada en la psique, pudiendo ser posteriormente evocada. $sta posi)ilidad de evocacin de !ec!os pasados, permite ampliar la referencia del !om)re en el tiempo, contri)u*endo a darle la nocin de tiempo transcurrido * desde esta e#periencia e#trapolarla nocin del tiempo venidero. "s la memoria nos posi)ilita la cone#in entre pasado, presente * futuro. $n el proceso de memori,acin se descri)en cuatro etapas, a cada una de las cuales se las !a denominado como tipos de memoria, *a que se o)serva cierta funcionalidad independiente entre ellas tanto en el transcurso de la vida como en la enfermedad * en la anormalidad. $stas etapas son8 la fi+acin, la conservacin, la evocacin * el reconocimiento * u)icacin temporal. "s tenemos entonces8 ". Memoria de &i;acin8 en esta fase se captan los materiales a trav-s de la sensacin * percepcin * se procede a fi+arlos en la estructura * organi,acin psico)iolgica. (a capacidad de fi+acin es mu* varia)le de un individuo a otro * est condicionada tanto por factores afectivosF el inter-s * la motivacin, el entusiasmo, etc., como por la atencin * concentracin. Por supuesto que tam)i-n depende de la intensidad del estmulo e#terno que se memori,a. $l proceso de fi+acin del material mn-stico inclu*e dos momentos cu*a delimitacin tiene relevancia psicopatolgica. (!ermitte * Signoret en su tra)a+o ="nal*se ps*c!op!*siologique des sindromes amn-siques= D'467E seWalan8 =Cuando las informaciones penetran en nuestro sistema nervioso, son primeramente registradas por un sistema perceptivo especfico, donde se mantienen )a+o la forma de tra,os sensoriales durante un periodo que no e#cede pro)a)lemente de un segundo. (uego alcan,an un sistema de retencin inesta)le, la memoria a corto pla,o, que permite la acumulacin de los tra,os durante una duracin mu* )reve, del orden de uno a dos minutos=. Con el primer momento se refiere a la llamada memoria inmediata, memoria de segundos o capacidad de registro. Como est mu* condicionada por el nivel de atencin, la prue)a que mide esta memoria inmediata la descri)imos en ese captulo * corresponde a la retencin de dgitos. $l segundo momento es el de la memoria reciente, memoria de minutos o capacidad de retencin. $ste depende menos del nivel de atencin, * se investiga solicitando al paciente que recuerde los temas tratados, o lo que sucedi en la entrevista minutos antes. na forma ms sistemati,ada de investigarla es solicitarle al paciente que se aprenda & 7 pala)ras no relacionadas entre s, * luego de & minutos preguntarle por ellas. $sta capacidad va aumentando !asta la pu)ertad * luego con el tiempo va declinando, !aci-ndose mu* evidente su d-ficit en personas seniles. I. Memoria de conservacin! na ve, fi+ados en la estructura * organi,acin psicolgica,

para que los !ec!os puedan ser evocados posteriormente, de)en poder conservarse. (a capacidad de conservacin tam)i-n depender de los factores que mencionamos para la fi+acin, sin em)argo, de)emos seWalar ac un factor natural que afecta necesariamente la conservacin * que es el olvido. " trav-s del olvido se va provocando una atenuacin gradual del recuerdo, el cual pierde poco a poco intensidad * nitide, !asta llegar a )orrarse por completo. $s un !ec!o normal * fisiolgico de la memoria * contri)u*e a diferenciar la imagen real * actual de la imagen del recuerdo, restndole nitide,, intensidad * corporalidad. (a conservacin de los !ec!os en la memoria se acent.a * fortalece con la evocacin peridica, * de esta manera se reduce el olvido. "dems, slo se conserva aquella informacin que, una ve, registrada, reci)e un tratamiento especial. N sea, aquella informacin que registrada recientemente se integra con los conocimientos * e#periencias pre2e#istentes del su+eto. Si un m-dico especialista de cierta edad, con una capacidad de memori,acin o)+etivamente menor que un colega reci-n egresado, asiste a una conferencia de su especialidad, posi)lemente memori,ar ma*or cantidad de material que su colega +oven. Posee ma*or cantidad de material pre2e#istente, donde incorporar la informacin nueva.

C. Memoria de evocacin8 $n esta fase la mem)ria actuali,a los !ec!os pasados que estn conservados, llevndolos a la conciencia, esta)leciendo as el enlace entre el pasado * el presente. $sta evocacin puede ser !ec!a en forma consciente * voluntaria, en que el su+eto activamente orienta la atencin !acia la ).squeda de alg.n !ec!o o recuerdo. 1am)i-n puede !a)er evocacin consciente pero espontnea, o sea, los recuerdos afloran en forma a)solutamente involuntaria * eruptiva, el individuo no los )usca, no !ace el menor esfuer,o evocativo. Y la tercera forma de evocacin es la automtica e inconsciente. $sta es la que permite actuali,arlos movimientos coordinados para la e+ecucin de un acto aprendido previamente, por e+emplo8 mane+ar un ve!culo. Y es esta evocacin automtica e inconsciente que se dispone de las imgenes del recuerdo la que contri)u*e a dar a la percepcin, el sello de lo *a conocido * familiar. D. Memoria de reconocimiento ) u"icacin temporal8 $n esta .ltima etapa el proceso de la memoria reali,a la identificacin del !ec!o evocado, el que adems de)e ser reconocido como un !ec!o del pasado, agregndole a la imagen del recuerdo aspectos que !acen posi)le su u)icacin en el tiempo. $sto le permite al su+eto tener una nocin correcta del tiempo transcurrido. (a memoria de reconocimiento * u)icacin temporal es la tpicamente comprometida en los trastornos cualitativos de la memoria.
N/10!

$s importante seWalar que en la normalidad, la funcin de la memoria se da con integracin armnica entre estos aspectos diferencia)les, * la psicopatologa manifiesta en general compromisos diferenciados que rompen a)solutamente con tal integracin funcional.

2.%. PSICOPATOLOG&A DE LA MEMORIA

0.1R0S1/RN/S C60N1I101I5/S 4* #0 M*M/RI0 0mnesia de &i;acin8 $s un trastorno psicopatolgico de la memoria, que afecta fundamentalmente la capacidad de fi+acin de -sta. (os enfermos se encuentran as imposi)ilitados de evocar !ec!os recientes, conservando su capacidad para evocar !ec!os antiguos. $n la amnesia de fi+acin puede estar comprometida la memoria inmediata, que depende fundamentalmente de la capacidad de atencin * concentracin, *Uo la memoria reciente o capacidad de retencin. " este tipo de trastorno de la memoria tam)i-n se lo denomina amnesia anterograda, t-rmino que enfati,a la inopera)ilidad de la memoria frente a !ec!os por venir.
Eje !"#$ n paciente +oven con un sndrome depresivo consulta por )rusca cada de rendimiento, * su que+a principal era no lograr retener casi nada en sus lecturas * en clase. $n contraste con la capacidad de evocar acepta)lemente todo lo estudiado antes de caer en este estado.

0mnesia de conservacin8 Corresponde a un tipo de amnesia de evocacin. Pero en la amnesia de evocacin propiamente tal, el trastorno fundamental radica en la incapacidad de actuali,ar !ec!os pasados que s estn conservados * que el paciente !a evocado en otros momentos. $n la amnesia de conservacin, en cam)io, la memoria pierde su capacidad de mantener a trav-s del tiempo un material que !a sido fi+ado. $n la amnesia de evocacin propiamente tal el paciente se e#traWa de que un !ec!o que !a)itualmente recorda)a * que le era familiar, de pronto no pueda traerlo al presente. $l paciente que sufre de amnesia de conservacin se que+a de que se le olvidan las cosas, muc!as de las cuales !aca poco tiempo !a)a aprendido o gra)ado Do sea fi+adoE en su memoria.
Eje !"#$ n paciente deteriorado no logra recordar los alimentos ingeridos el da anterior, cosa que le era !a)itual * sin esfuer,o !asta poco tiempo antes. Su memoria de fi+acin est en )uen estado *a que es capa, de recordar los !ec!os recientes, como por e+emplo la .ltima comida del da.

0mnesia de evocacin8 Consiste en la alteracin de la memoria que afecta fundamentalmente la capacidad de evocacin. $l paciente tiene dificultad para actuali,ar el recuerdo de las vivencias e#perimentadas, fi+adas * conservadas anteriormente * que en otras oportunida s !a podido evocar. 1am)i-n se le denomina amnesia retrgrada, t-rmin que nfati,a la inopera)ilidad de la memoria en relacin a !ec!os q *a pasaron.
Eje !"#$ n e+emplo tpico es la amnesia nominal. /om)res que corresponden a personas de marcada familiaridad no logran ser reproducidos. Con frecuencia la amnesia nominal aparece como el primer indicio de menosca)o de la memoria como instrumento.

'ipomnesia! 1rastorno psicopatolgico de la memoria, en el cual se o)serva una disminucin en la capacidad de memori,acin, de)ido a una dificultad tanto en la memoria de fi+acin como en la memoria de evocacin. $stas dificultades se relacionan con los factores que descri)amos como condicionantes de la capacidad de fi+acin, conservacin * evocacin8 son la atencin, concentracin, estado afectivo * otras variantes personales.
Eje !"#$ n e+emplo ilustrativo es la !ipomnesia que presentan los d-)iles mentales, donde se compromete la memoria de fi+acin, conservacin * evocacin.

 'ipermnesias8 1rastorno psicopatolgico de la memoria, en que !a* una !iperfuncin de ella, pero no en el sentido de un aumento en la capacidad de la memoria, sino un aumento en la capacidad de evocacin. n e+emplo son las visiones panormicas de la e#istencia que !an vivido algunas personas en trance inminente de muerte, * que refieren !a)er actuali,ado en escasos segundos, el curso completo de su vida. 'ipermnestia prodigiosa8 Se refiere a una capacidad de memori,acin fuera de lo com.n !a)itualmente, para ciertos temas * reas. Se supone que esta ma*or capacidad de memori,acin est dada por el especial inter-s en el tema, adems del uso de pequeWas reglas mnemot-cnicas de apo*o * entrenamiento.
Eje !"#$ n e+emplo mu* pu)licitado es el de dos melli,os oligofr-nicos profundos que, sin em)argo, era capaces de u)icar la fec!a completa correspondiente al primer lunes de un mes cualquiera, de varias centenas de aWos atrs.

0mnesias di&erenciadas8 Son trastornos psicopatolgicos de la memoria, en que se afectan los recuerdos correspondientes a una determinada rea sensorial. "s e#isten la amnesia visual, la auditiva, la nominativa, etc. 0mnesia glo"al8 $n este caso la amnesia afecta tanto a la memoria de fi+acin como a la de evocacin. (os enfermos muestran un ma*or o menor grado de orientacin t-mporo2espacial dependiendo de la gravedad del compromiso mn-stico. 0mnesia lacunar o circunscrita8 $s la alteracin de la memoria, que se define por la ausencia de recuerdo en un periodo de tiempo preciso * que el paciente refiere como una ausencia de actividad psquica en este lapso de tiempo. Formas especiales de amnesia circunscrita son la amnesia anterograda que se e#tiende varia)lemente a partir del momento en que se instaura el trastorno. Por e+emplo, un 1$C. "dems, la amnesia retrgrada que se e#tiende varia)lemente desde la instauracin del trastorno !acia el pasado. Leneralmente se com)inan am)as formas en una amnesia retroanterograda. =. 1R0S1/RN/S C60#I101I5/S 4* #0 M*M/RI0 Pseudorreminiscencia8 1-rmino gen-rico para denominar la rememoracin patolgica de eventos no acontecidos ni e#perienciados por el paciente. $l t-rmino integra tres fenmenos psicopatolgicos de la memoria. $l primero se refiere a una deformacin de la realidad contempornea reciente. (os dos .ltimos al pasado, * es por esto que su denominacin proviene del t-rmino f)ula, un cuento so)re acontecimientos irreales que transcurrieron en el pasado. aE Pseudologa8 1rastorno psicopatolgico de la memoria, tam)i-n llamado mitomana o mentira patolgica, que se caracteri,a por una deformacin del recuerdo. $l paciente refiere !ec!os, narraciones * aventuras, que estn modificadas, distorsionadas, con el agregado de detalles ine#actos * cam)ios ms o menos sutiles o ms o menos groseros, que no corresponden con fidelidad a lo que sucedi realmente. $s !a)itual o)servar en ellos a medida que desarrollan el relato, la necesidad afectiva de atraer a los dems, impresionarlos, !acerse el interesante * aun fanfarronear. 1am)i-n se puede apreciar un intento de +ustificacin o e#cusa, )anali,ando * aminorando !ec!os que seran de importancia para el paciente. Cuando se des)orda el elemento imaginativo que alimenta estos fenmenos, surge la pseudologa fantstica, en que el paciente urde invenciones mu* complicadas b fantsticas, identificndose con ellas, actundolas * engaWando a los dems. "lg.n da se descu)re todo, estafas, suplantaciones * fraudes.

Eje !"#$ n e#tran+ero usa)a constantemente la cinta tricolor de la legin de !onor en su solapa. Cuando se le pregunta)a narra)a una larga !istoria acerca de la circunstancia en que !a)a sido designado miem)ro. Se compro) ms tarde que no sali nunca de C!ile. slo era !i+o de e#tran+eros.

)E -a"ulacin8 1rastorno psicopatolgico de la memoria, en el que el paciente toma por recuerdos aut-nticos, fantasas de la imaginacin. Se produce una falsificacin retrospectiva. $l fa)ulador es un cronista falso, *a que presenta testimonios falsos * engaWosos de sus vivencias, el pseudlogo fantstico, en cam)io, es un actor identificado con su papel.
Eje !"#$ na paciente +oven durante la entrevista psiquitrica refera un episodio espectacular en el cual ella enfrent un )ravo perro pastor alemn, tomndolo de la cola lo dio vueltas en el aire, * lo lan, le+os. Por la conte#tura * fuer,a fsica de la paciente este !ec!o era imposi)le, sin em)argo, la paciente esta)a convencida de la realidad de un episodio que o)viamente ftie producto de su fantasa.

cE Con&a"ulacin8 1rastorno psicopatolgico de la memoria, que consiste en una fa)ulacin, pero la cual se reali,a como consecuencia del intento del paciente de rellenar a)undantes lagunas mn-sicas en su memoria.
Eje !"#$ na paciente con organicidad cere)ral le !acamos recordar que el da anterior !a)amos estado tomando t- con ella, lo cual confirma)a alegremente, enriqueciendo el episodio con otros detalles como los pasteles que comi, el c!ocolate que le sirvieron * las personas que estuvieron. (a enferma !aca tres aWos que no sala del !ospital.

-also reconocimiento8 1rastorno psicopatolgico de la memoria que afecta fundamentalmente a la memoria de reconocimiento * locali,acin. $l paciente cree conocer personas o lugares que nunca antes !a)a visto. $n este caso a diferencia del de+ vu, el su+eto est convencido de que s conoce antes a tal persona o estuvo !ace un tiempo en ese lugar. Criptomnesia8 1rastorno psicopatolgico de la memoria, que afecta fundamentalmente a la memoria de reconocimiento * locali,acin. $n este caso el recuerdo de+a de ser tal desde el momento de su actuali,acin, imponi-ndose a la conciencia como algo totalmente nuevo * de reciente formacin. $s una vivencia que aparece desprovista de su naturale,a pret-rita. $l su+eto considera !onestamente como propios, una idea o un conocimiento de procedencia e#terior * a+ena, cu*a fi+acin no recuerda. 4e; vu8 1rastorno psicopatolgico de la memoria, que !a conservado su denominacin francesa, * que se podra traducir como fenmeno de lo *a visto. Consiste en la e#traWa impresin de que una vivencia actual !a sido *a e#perimentada con anterioridad * en la misma forma. Se da con la plena conciencia por parte del paciente, de que esto no es real * a veces ni siquiera posi)le. @amais vu8 1rastorno psicopatolgico de la memoria que tam)i-n !a conservado su denominacin francesa, que se podra traducir como fenmeno de lo nunca visto, * que provoca en el su+eto la sensacin de no !a)er visto o e#perimentado nunca algo que en la realidad *a conoci. "l igual que en el fenmeno anterior, el paciente tiene plena conciencia de que esa situacin la !a)a vivido realmente. 0mnesia psicog.nica! 1rastorno psicopatolgico de la memoria en el que el paciente niega recordar !ec!os pasados, *a sea por el carcter traumtico de -stos, *a por una motivacin ganancial, sea -sta disociativa o simuladora. (a amnesia psicog-nica puede

ser8 a. Circunscrita8 que compromete un tiempo relativamente cortoF ). Selectiva8 algunos aspectos son recordados * olvidadosF c. Lenerali,ada8 este su+eto olvida su situacin vital * su propia identidadF d. Continua8 comen, en un momento preciso * contin.a !asta el presente. (a conducta durante el periodo amn-sico es armnica * co!erente.
Eje !"#$ na paciente que !a)a enviudado pocos meses antes, * !a)iendo asistido a todos los rituales propios de su padecimiento, llegada la !ora de almor,ar, pona la mesa para el marido * ella, * caa como en un estado de desa,n porque no llega)a * se atrasa)a.

$+emplo de amnesia circunscrita * selectiva. Paramnesia reduplicativa8 1-rmino que se refiere a un peculiar trastorno amn-sico, en el cual el paciente declara estar u)icado en dos lugares simultneamente. no de los lugares es !a)itualmente correcto, mientras el otro corresponde !a)itualmente a un sitio vecino a la casa del paciente, o incluso, a una pie,a de su casa. n paciente nos deca estar en el Kospital Psiquitrico $l Peral, en el dormitorio de su casa.

ORIENTACIN

2.e. PSICOLOG&A DE LA ORIENTACIN

"lgunos te#tos de psicopatologa se refieren a la orientacin como un su)captulo de los trastornos de conciencia. $n la prctica clnica el valor semiolgico de los trastornos de la orientacin es tal, que se tiende a asimilar desorientacin con pertur)acin de conciencia. /o todo trastorno de la orientacin proviene de un trastorno de conciencia, aunque s todo trastorno de conciencia necesariamente compromete en grado leve o ma*or la orientacin. $l estudio de la orientacin tiene un valor semiolgico mu* importante no tan slo para la conciencia, sino para todos los instrumentos del vivenciar. (os compromisos ms o menos severos de la memoria o de la atencin o de la inteligencia, provocan en ma*or o menor grado, desorientacin. (a orientacin la definimos como el instrumento del vivenciar que permite al su+eto comprender cada uno de los instantes de su vida en relacin al pasado, al presente * al futuro, as como su u)icacin en relacin a los espacios que lo rodean, en relacin a s mismo * al conte#to situacional. Desde esta definicin podemos entender las tres funciones principales de este instrumento del vivenciar8 la funcin de orientacin alopsquica, tanto temporal como espacial * la funcin autopsquica u orientacin de la propia persona. Descri)amos cada una de estas funciones8 ". /rientacin alopsquica temporal8 $l !om)re tiene una nocin del tiempo que trascurre, sin necesidad de aparatos que lo midan. " trav-s del registro ordenado en la conciencia de las vivencias que ocurren en el tiempo * la capacidad de ser evocadas unas en relacin a otras * en una secuencia determinada, construimos el pasado. Desde el presente miramos el pasado * por e#trapolacin prevemos en alg.n grado el futuro. Lracias a esta capacidad sa)emos la fec!a, el da, el momento del da, el aWo, la estacin del aWo. I. /rientacin alopsquica espacial! " trav-s de la percepcin del mundo e#terno * de su propia persona el !om)re dimensiona los o)+etos con los que interact.a, los reconoce por sus apariencias e#ternas * guarda recuerdos de su relacin vivencial con ellos gracias a la memoria. $sta capacidad le permite sa)er en qu- lugar se encuentra8 pas, ciudad, calle, casa, pie,a, lugar de la pie,a * el lugar que -l ocupa en el conte#to espacial, en un momento dado. C. /rientacin autopsquica8 (a percepcin de uno mismo, acompaWada de una memoria que registra la continuidad del acontecer en el que uno participa, * el recuerdo de aquellos con los que se participa, permite sa)er acerca de qui-n * qu- es uno mismo * nos da una visin de con+unto acerca de lo actual * de lo pasado.

2.0. PSICOPATOLOG&A DE LA ORIENTACIN

4esorientacin parcial8 1rastorno psicopatolgico de la orientacin, en el cual el su+eto se orienta parcialmente. Su u)icacin t-mporo2espacial es insegura e inconstante. Se afecta en ma*or medida la orientacin temporal. menos la espacial. Cuando la orientacin autopsquica est afectada. !a)itualmente *a est comprometida la orientacin t-mporo2espacial. 4esorientacin temporal8 1rastorno psicopatolgico de la orientacin en el cual el paciente no sa)e en qu- fec!a est, ignora el da o el mes * el aWo * tampoco logra u)icar el momento del da en que se encuentra. 4esorientacin espacial8 1rastorno psicopatolgico de la orientacin, en el cual el paciente no sa)e en qu- lugar fsico se encuentra. Puede ignorar en qu- ciudad est, si est en su casa, en un !ospital o en otra institucin. /o sa)e en qu- parte de la casa se encuentra, ni qu- lugar ocupa. 4esorientacin autopsquica8 1rastorno psicopatolgico de la orientacin en el cual el paciente no sa)e qui-n es, de dnde viene ni para dnde va. Desconoce su rol social, familiar * aun puede llegar a ignorar sus pertenencias.

EL YO

3.). PSICOLOG&A DEL YO

". *l Yo ) su &uncionalidad (os te#tos de psicopatologa en el captulo correspondiente a la patologa del Yo se circunscri)en a los trastornos que tienen relacin con la conciencia del Yo. Kenr* $* * Castilla del Pino son la e#cepcin. $llos mencionan alteraciones del Yo, que van ms all de la psicopatologa de la conciencia del Yo, algunas de las cuales nosotros ad+udicamos a alteraciones de su estructura * organi,acin. Sin em)argo, en sus descripciones ms que mostrar estos fenmenos, los interpretan desde la perspectiva psicoanaltica. $s )astante comprensi)le este !ec!o, porque mencionar al Yo en psicopatologa es mencionar una estructura * organi,acin dinmica, varia)le que el psicoanlisis !a integrado satisfactoriamente. $n general, los aspectos psicolgicos * psicopatolgicos que !emos considerado en los captulos anteriores tienen relacin con !ec!os psquicos que aparecen en un momento determinado * que para captarlos no es imprescindi)le entender cmo se !an llegado a constituir a trav-s del tiempo. "l tratar del *o sucede algo diferente. "s, para !acer psicopatologa de la sensopercepcin, )asta con descri)ir aquello que o)servamos en un momento dado de la relacin su+eto2am)iente. (o mismo pasa con la psicomotricidad, el pensamiento, la afectividad, etc. Sin em)argo, cuando !a)lamos del Yo, !a)lamos de una estructura * organi,acin emergentes, que definen su esencia a trav-s del tiempo, en un dinamismo que va determinando su constitucin. Cuando se descri)e el m-todo fenomenolgico se pone -nfasis en aquel aspecto que lo define * que es la o)servacin del fenmeno tal como se nos da en ese momento frente a nosotros. $ste es en esencia el m-todo fenomenolgico descriptivo *, asumido como tal, nos lleva a marginar aquellos aspectos del fenmeno en cuestin que tienen que ver con su pasado. Como el !a)lar de psicologa o psicopatologa del Yo es !a)lar de una estructura * organi,acin dinmica a trav-s del tiempo, es comprensi)le que los psicopatlogos fieles al m-todo fenomenolgico descriptivo se !a*an centrado slo en aquellos aspectos del Yo que aparecen frente al o)servador en el momento mismo de su e#ploracin diagnstica, como son aquellas alteraciones del Yo que tienen que ver con su conciencia, sus lmites, su e#istencia. $sto se tradu+o en indiferencia frente a aquellos aspectos del Yo que si )ien se manifiestan de una u otra manera frente al o)servador en el aqu * a!ora, es inevita)le para su me+or captacin * comprensin volver la mirada al pasado, a las e#periencias e interacciones que dinmicamente lo !an ido configurando. 1ocamos aqu un punto que nos parece crucial, *a que asistimos !o* da a una psiquiatra cada ve, ms integradora, *, sin em)argo, en el tra)a+o semiolgico * psicopatolgico )sico, en especial de la funcionalidad *oica, no logramos ver la relacin entre el enfoque fenomenolgico * el psicoanaltico. Se identifica a la escuela fenomenolgica clnica con sus aspectos metodolgicos que descri)imos ms arri)a * con la concepcin +aspersiana de procesos * desarrollos. $stos conceptos se aplican a los fenmenos psicopatolgicos, )a+o t-rminos como

primario2secundario * comprensi)le2incomprensi)le. Qaspers descri)i los trastornos psicopatolgicos del Yo que se presentan en el aqu en el a!ora, * que corresponden a lo procesal, primario e incomprensi)le, pero no insisti en la psicopatologa del Yo que involucra aquellas dimensiones comprensi)les * que se acercaran a su concepto de desarrollo. $sto !a llevado, en la prctica, a e#cluir del m-todo fenomenolgico los aspectos psicodinmicos * a ad+udicrselos al psicoanlisis *, en general, a las escuelas interpretativas, las que se interesan so)re todo por el pasado, por la !istoria * dinamismos que !an llevado al su+eto a la situacin de ese momento. (a visin de proceso * desarrollo, conceptos e#trados por Qaspers del filsofo ingl-s Dilt!e*, en miras a !acer una interpretacin de la !istoria universal mediante la cual pudiera tam)i-n entenderse la !istoria del su+eto, no es consustancial al m-todo fenomenolgico. (o seWalamos porque dic!a concepcin !a contri)uido a la omisin por parte de los psicopatlogos de los aspectos psicodinmicos, *a que al enfermar sera un proceso, un quie)re que el o)servador sera incapa, de enla,ar con el pasado. $l paso de la psicologa a la psicopatologa no sera un continuo en el que se transitara de una a otra dependiendo del grado de compromiso cuantitativo, sino un discontinuo, en que el trnsito requiere de un salto, *a que un fenmeno de uno u otro orden sera cualitativamente distinto. /osotros creemos que tam)i-n puede !acerse fenomenologa descriptiva. incorporando las varia)les psicodinmicas, en una fenomenologa descriptiva dimensional, la que nos permitira ver la cone#in e#istente entre lo normal * lo patolgico, aceptando la continuidad de este trascurrir. $ste m-todo fenomenolgico descriptivo dimensional integra am)os momentos, presente * pasado, sin necesariamente interpretarlos, tan slo descu)ri-ndolos, e incorpora el carcter de continuidad entre los fenmenos psicolgicos * psicopatolgicos del Yo en todo su espectro, desde lo ms sano a lo ms enfermo. /os !emos referido con ms detalle al m-todo fenomenolgico descriptivo dimensional en la introduccin. "!ora intentaremos aplicarlo a la psicopatologa del *o, que como !emos dic!o, si )ien reconocida por los fenomenlogos, !a sido ms ampliamente desarrollado por la psicologa dinmica, en que el *o es el rgano de la personalidad encargado de mantener al su+eto adaptado a la realidad. Kemos ordenado la e#posicin de la psicopatologa, en tres partes8 la Psicopa2 tologa de los elementos del vivenciar, la Psicopatologa de las cualidades del vivenciar o Psicopatologa del Yo * la Psicopatologa de los instrumentos del vivenciar. Kemos !ec!o sinnimos, psicopatologa de las cualidades del vivenciar a psicopatologa del Yo, porque es el Yo el que cualifica la vivencia. (os elementos del vivenciar, sensaciones, percepciones, representaciones, afectividad, actividad psicomotri, * pensamiento adquieren su cualidad en esta instancia que llamamos Yo. $l Yo, en cuanto a su acepcin fenomenolgica, apunta a la e#periencia de uno mismo. Como seWala Francisco Fernnde,, =es verdad que !a* una conciencia del Yo * una conciencia de los o)+etos. Pero es asimismo cierto que la conciencia del Yo est presente ms o menos relativamente en todos los estados de la conciencia. $l Yo es una cualidad com.n a todas las e#periencias psiquitricas normales. Precisamente por ello el su+eto tiene conciencia de que las e#periencias * las vivencias son un producto psquico su*o. Ka* una e#periencia central del Yo en la e#periencia * la vivencia del Yo...=. Pero adems de esta presencia central del Yo que me permite tomar conciencia de que lo vivido es producto mo, !a* una presencia del Yo, perif-rica e impregnante en las e#periencias *

las vivencias o)+etivas, o sea, en la relacin del su+eto con el mundo de manera funcional. $ste segundo aspecto, si )ien mencionado por los fenomenlogos, !a sido ms ela)orado por la psicologa dinmica, que considera al Yo como el =rgano= de la personalidad encargado de mantener al su+eto adaptado a la realidad. $n la perspectiva psicoanaltica el *o ocupa un lugar fundamental, es)o,ado desde los primeros escritos de Freud, * ampliamente confirmado por los desarrollos posteriores de Kartmann. Sint-ticamente, )asndonos en la tesis de (arranMende,2Pru,,o =Conceptual i,aciones psicoanalticas de las funciones *oicas=, descri)iremos las cuatro concepciones del *o en la !istoria del psicoanlisis. (a primera corresponde a la fase inicial de los conceptos freudianos, donde conci)e al *o =como una organi,acin de neuronas, en el lengua+e fisiolgico, o representaciones en t-rminos psicolgicos, el cual tiene una cate#is o carga energ-tica permanente ms que cam)iante= D(arran '45AE. $n la segunda concepcin, Freud pondr el -nfasis en las pulsiones e instintuali,ar el *o. =(a censura intrapsquica, aquello que impeda que el material inconsciente se !iciera consciente, se supona que esta)a a cargo de los =instintos autopreservativos del *o= o =pulsiones de autoconservacin=. Cuando Freud reempla,a la concepcin topogrfica, 3nconsciente2Preconsciente2Consciente, por la estructural, *o2ello2super2*o, la !iptesis so)re los instintos del *o es reempla,ada por el construto *oico. $l *o es conce)ido como una entidad estructural, una organi,acin co!erente de funciones * procesos mentales que est fundamentalmente organi,ada alrededor del sistema perceptualconsciente, pero que tam)i-n inclu*e estructuras responsa)les de la resistencia * la defensa inconsciente. $l *o conce)ido como una organi,acin co!erente, con una funcin sint-tica propia, logra cierto grado de independencia de los impulsos, lo cual permite una relativa o)+etividad con respecto a la realidad. (a relacin del *o con esta .ltima destaca claramente el papel fundamental de la realidad en esta fase de la teora8 la funcin principal del *o es conciliar las e#igencias del ello, super* * la realidad D(arran '45AE. Sin em)argo como seWalan en sntesis los autores citados, fue solo en '4&4, con la pu)licacin de Kein, Kartmann de un ensa*o titulado =Psicologa del *o * el pro)lema de la adaptacin= que comen, !asta la actualidad un desarrollo sistemtico de la psicologa del *o. $n esta cuarta concepcin psicoanaltica del *o, se le concedi una importancia central a la adaptacin, llegando esta a considerarse actualmente como otro de los postulados metapsicolgicos dentro de la teora psicoanaltica. DK. Haplan, ". Freedman * I. SadocJ, '45'E. $ste nuevo enfoque privilegia la importancia de la realidad en un sentido amplio * profundo, como una dimensin significativa del pensamiento psicoanaltico, *a que una ptima adaptacin se logra desde una adecuada consideracin de la realidad e#terna. Ia+o el t-rmino de Self, los psicoanalistas tam)i-n !an conceptuali,ado el *o en cuanto conciencia de s mismo. $l *o es la .nica realidad de la cual se tiene e#periencia, *a sea como su+eto, e#presado en castellano por =*o=, o como o)+eto, e#presado en castellano por =mi mismo=. $sta e#periencia del *o como o)+eto alude a una actividad refle#iva frente a la e#periencia interna, que se desarrolla en la medida en que el *o adquiere representacin de s mismo. D(arran2M-nde,Pru,,o, '45AE. 3ntegrando los aportes fenomenolgicos * psicoanalticos al concepto del *o, pudi-ramos decir que el *o es el que comanda la vida psquica * es el Yo la instancia psquica fundamental que personali,a las vivencias * !ace propios los actos psquicos. $s una estructura * organi,acin comple+a, esencialmente dinmica, que integra el vivenciar * mediante el cual -ste adquiere pleno sentido. Como seWal)amos anteriormente, si deseamos descri)ir esta comple+a estructura dinmica, de)emos entender el proceso que lleva a su configuracin. $l Yo es una estructura que se constitu*e, a trav-s de un desarrollo dinmico, de elementos cu*a caracterstica fundamental es su oposicin

dial-ctica. Su estructura * organi,acin van tomando forma a trav-s de la integracin de elementos que interact.an dial-cticamente. Cuando mencionamos las varia)les fundamentales que constitu*en el Yo, podemos apreciar que -stas son dimensiones que seWalan los e#tremos de un continuo, e#tremos que son antit-ticos * que en su interaccin dial-ctica definen la estructura * organi,acin del Yo. De aqu que este proceso sea esencialmente dinmico. Como seWala Saur8 =(a importancia de la contradiccin es capital8 no slo es la ra, de todo movimiento 2*, por lo tanto, de la vida2. sino que en virtud de ella una cosa es capa, de moverse * tener impulso. $n una pala)ra, es una fuer,a dinmica que lan,a al !om)re !acia una sntesis final de tal manera que lo =pone= constantemente en el devenir * lo !ace actuar=. =(a posi)ilidad a)ierta por la dial-ctica es +ustamente esta8 al considerar que la !istoricidad, esto es, el tiempo significativo, es la trama de las cosas, la totalidad encuentra su u)icacin conceptual adecuada * de+a de ser considerada como una suma=. Kemos definido cuatro dimensiones cnnstitutivas del *o en este proceso din2 mico, las cuales descri)iremos ms adelante !aciendo referencia a este do)le aspecto*a mencionado, el fen4menn(gic cualificadZordel vivenciarporun lado. * el carcter comandado, controlador * regulador de la vida psquica del su+eto en su relacin con el entorno, por otro. " trav-s de esto .ltimoel2*o pro*ecta el su+eto al futuro, integra supasado* mane+a e?presente. $l mane+o de la temporalidad, su sentido * vvencas propas, son funciones esena'es del *o. (a dilucidacin de estos elementos opuestos dial-cticamente, que interact.an entre s * constitu*en en su interaccin una estructura propia que denominamos Yo, !a sido !ec!a desde antaWo en la psicologa, a trav-s de todos los investigadores que conce)an la mente como una estructura * organi,acin dinmica. $l investigador ms representativo )a+o esta perspectiva es S. Freud, quien seWal tres dimensiones que determinaran el carcter del su+eto * go)ernaran su vida psquica. $stas son8 su+eto2o)+eto, placer2dolor * actividad2pasividad. Sin em)argo, estas tres dimensiones *a !a)an sido descritas por otros tericos anteriores * contemporneos de Freud en Francia, "lemania, 0usia, otros pases $uropeos * S". (as dimensiones activo2 pasivo, su+eto2o)+eto * dolor2placer !a)an sido identificadas *a sea parcial o totalmente por Ke*mons * Oiersman D'4GAE, Mc Dougall D'4G5E, /eumann D'4'GE, Hollarits D'4'%E, Ha!n D'4%5E, FisJe Maddi D'4A'E * otros. 1am)i-n la dimensin su+eto2o)+eto est presente en la dicotoma introversin2 e#troversin de Qung, la dimensin activo2pasivo, en la polaridad usada por "dler* * *a seWalada por "ristteles. $*nsecJ define las dimensiones e#troversin2introversin * neuroticismo2esta)ilidad. $l -#ito de Freud, como seWalamos en la introduccin, no radica en !a)er seWalado tales dimensiones )sicas, sino en !a)er creado un modelo interpretativo que epistemolgicamente sigue el m-todo dial-ctico, m-todo a nuestro +uicio indispensa)le para cualquier !iptesis que pretenda comprender * mane+ar una estructura dinmica. Millon en su te#to =1rastornos de la Personalidad= !ace un estudio so)re esta apro#imacin dimensional de la personalidad que se !a desarrollado !asta nuestros das, conclu*endo que son tres las dimensiones que de)en aceptarse como determinantes de la estructura del carcter. $stas son8 activo2pasivo, dependienteindependiente * acercamiento2 evitacin. Creemos que Millon cae en la misma insuficiencia de otros investigadores psicodinmicos, que sin quererlo !acen una escisin entre la psicopatologa del =neurtico= * la psicopatologa del =psictico=. (as tres dimensiones de Millon dan cuenta de los trastornos psicopatolgicos del Yo, siempre correlacionados con los trastornos del carcter * la personalidad, cuando el

principio de realidad no sufre ma*or compromiso. Cuando mantiene una cierta co!esin, pero no es .til para descri)ir la psicopatologa 2del Yo en los cuadros graves, psicticos * limtrofes, desestructuradores * disolventes de la organi,acin *oica. $n otras pala)ras, las dimensiones dependiente2independiente, acercamiento2 evitacin * activo2pasivo, aportadas por Millon, nos a*udan a precisar la psicopatologa del Yo que se muestra en los trastornos de personalidad * que siguiendo la clasificacin del DSM 333 seran denominados como8 Kistrinico, Dependiente, /arcisista, "ntisocial, Compulsivo, Pasivo2"gresivo, $vitador * $squi,oide. Pero no nos dan cuenta de lo que acontece con el Yo del Fronteri,o8 Iordeline, Paranoico * $squi,otpico, * menos a.n con el del psictico franco, sea esqui,ofr-nico, paranoide o psictico reactivo, depresivo, orgnico * otros. $sta ausencia de continuidad puede entenderse por los factores que mencion)amos !ace pocoF los fenomenlogos !an sido indiferentes a la fenomenologa descriptiva de los procesos dinmicos * se !an limitado entonces a la psicopatologa ms grave del Yo, la ms gruesa, la que se perci)e sin necesidad de considerar el pasado, sino o)servando el fenmeno que aparece aqu * a!ora en toda su manifestacin. $s decir, la psicopatologa del Yo psictico. Y por otro lado, las corrientes psicodinmicas fuertemente influenciadas por Freud !an marginado al Yo psictico, un Yo demasiado desorgani,ado como para ser o)+eto de una psicoterapia reestructuradora, meta .ltima del psicoanalista. Sin em)argo, en relacin a esto ca)e mencionar los importantes aportes de M. Hlein, que !an contri)uido a reducir tal discontinuidad. Ms preocupada por las etapas pregenitales que Freud, a quien le interesa fundamentalmente la resolucin edpica, Melanie Hlein se propone descri)ir el proceso de individuali,acin del Yo en un periodo crucial de su constitucin, que ella denomina esqui,oparanoide. Y aunque desde una perspectiva distinta, ms interpretativa, se acerca muc!o a la psicopatologa grave del Yo, aquella que se perfila cuando el Yo psicoti,a, cuando -ste empie,a a confundir la realidad con la irrealidad. Creemos que para ver la psicopatologa del Yo como un continuo que a)arque los trastornos ms graves * =psicticos= pasando por aquellos ms leves o =neurticos=, !asta llegar a su psicologa normal, de)emos agregar a las tres dimensiones precisadas por Millon una cuarta, la dimensin realidad2irrealidad. Cada una de estas cuatro dimensiones que se van perfilando a lo largo del desarrollo del su+eto, adquieren una fisonoma ms definida despu-s de la adolescencia. Kemos seWalado estas cuatro dimensiones que consideramos dan cuenta de la funcionalidad *oica de manera ms o menos glo)al. Sin em)argo las planteamos con un carcter de proposicin, pudiendo reempla,arse alguna o considerarse otras seg.n se demuestre su necesidad. Con este mismo carcter proposicional * slo con el fin de ordenar la metdica de apro#imacin a estas dimensiones, !emos considerado & reas preferenciales de e#ploracin. $l rea del vnculo en la que se e#plora la dimensin realidad2irrealidad, el rea de las interacciones en la que se e#plora la dimensin dependencia2independencia, * el rea de las relaciones en la que se e#plora la dimensin ad!esividad2evitacin. Con vnculo queremos denotar la importancia de las relaciones o)+etales tempranas en la g-nesis del principio de realidad, * la e#celente va de e#ploracin de este principio que ofrece la forma de vincularse el paciente con los dems, con el terapeuta * en general con sus o)+etos. $l rea de las interacciones alude al mane+o, por parte del su+eto, de lo que tradicionalmente se !a llamado su =propia identidad=, que se refle+a * se constru*e en su actitud dependiente, independiente o am)ivalente en su relacin con los dems. Por rea de las relaciones entendemos aquellas instancias en la que el su+eto muestra una tendencia a acercarse al otro, deseando el contacto estrec!o por sentirlo atractivo * conforta)le, o eludi-ndolo por sentirlo incmodo *Uo indiferente.

Si tratamos de reducir a elementos ms simples el proceso dinmico por el que atraviesan estas dimensiones !asta configurarse como tales, diramos que en la interaccin del su+eto con los o)+etos * consigo mismo, se van internali,ando las polaridades en forma integrada o escindida. $n otras pala)ras, el origen de la patologa radicar en la dificultad para integrar am)as polaridades, lo cual llevar al su+eto a vivirlas como antinmicas, lo que conduce a adscri)irse slo a un e#tremo de la dimensin, o con+ugar am)os, sin integracin posi)le. Si vive uno de ellos, relega al otro !asta !acerlo desaparecer de su vivenciar, lo cual no significa anular su poder dinmico. Pretendemos slo poner en evidencia * descri)ir, cmo para el o)servador el desarrollo normal de estas dimensiones del Yo se vivencia como una integracin de polaridades. Construir !iptesis acerca de cul es el mecanismo que !ace posi)le la integracin de tales polaridades, no corresponde a los o)+etivos de este tra)a+o, pero que reconocemos es fundamental para la accin psicoterap-utica, como e#plicaremos en el .ltimo captulo. 0eiterando algunos conceptos podemos decir que desde el m-todo fenomenolgico descriptivo dimensional el proceso de maduracin consiste en la integracin de las polaridades de cada dimensin * que la anormalidad o patologa se o)serva cuando el proceso !a quedado detenido o tra)ado * el dualismo de la dimensin se mantiene como tal sin !a)er podido transformarse en una dimensin cualitativamente distinta gracias al proceso de integracin resolutiva. (a normalidad o funcionalidad del Yo se e#presa en su capacidad integradora de los e#tremos polares de sus dimensiones )sicas * consecuentemente, su psicopatologa incide en la escisin de uno o varios de tales e#tremos dimensionales antagnicos, en tal forma que la patologa psquica ligada al Yo, acerca su limitacin funcional a los estadios ms primarios d- su desarrollo. Y mientras ms grave sea su limitacin funcional, ms puros sern los polos dimensionales, en cuanto a e#presin conductual patolgica. Como seWal)amos en la 3ntroduccin, esta apro#imacin a la psicopatologa del *o que pretendemos mostrar a trav-s del m-todo que !emos denominado fenomenolgico descriptivo dimensional, no de)e ser leda sino con el sentido de una refle#in que pretende llenar un vaco en el primer paso de la formacin del psiquiatra. /o tiene un carcter conclu*ente. Su m-rito, ms que en los contenidos mismos, pudiera radicar en la denuncia de un d-ficit * en el intento de es)o,ar una respuesta. $n el .ltimo captulo ="portes del diagnstico Fenomenolgico Categorial * Dimensional para la prctica terap-utica=, intentaremos precisar ms su utilidad en el tra)a+o con nuestros pacientes. I. 4imensiones del )o '. 4imensin realidad+irrealidad $l Yo est e#puesto a vivencias de realidad e irrealidad. Perci)e un mundo e#terno desde el cual ela)ora un +uicio de realidad, pero tam)i-n convive con su mundo interno de fantasas, imaginaciones * ensueWos. $l Yo maduro * sano delimita con precisin * claridad las fronteras que separan la realidad e#terna del mundo de la fantasa * de la imaginacin. (a percepcin que tiene de s mismo * de los dems corresponde a lo que son los dems * a lo que es el s mismo * no a deseos, imaginaciones * fantasas internas que anulen, desplacen o confundan tal realidad. $sta estricta delimitacin, sin em)argo, no impide que el Yo pueda convivir con am)as reas, aceptando la integracin dial-ctica de estos opuestos, o sea, pudiendo sentir sin am)ivalencia cunto de real !a* en lo irreal * cunto de irreal !a* en lo real. $s evidente que la interaccin entre los polos de esta dimensin tiene lugar a trav-s del

desarrollo del su+eto, por lo tanto esta dimensin va a tener caractersticas propias * diferentes en cada una de las etapas del desarrollo. $n un sentido gen-rico podramos decir que esta delimitacin del mundo real2irreal es mu* distinta en el lactante, en el niWo, en el adolescente * va adquiriendo un perfil muc!o ms definido en la adulte,. $l +uicio de realidad fue tratado ampliamente en el captulo referente al pensamiento. (a ra,n de u)icarlo a!, radica en que el +uicio de realidad de un su+eto nos es comunicado fundamentalmente a trav-s de sus ideas. " trav-s de ellas nos acercamos a evaluar su +uicio de realidad o en otras pala)ras su pensamiento. Pero en la ela)oracin de este +uicio no participa)a slo el pensamiento como un elemento del vivenciar puro * aislado. 1am)i-n lo !ace la afectividad, la percepcin * por supuesto el Yo Dadems de los instrumentos8 conciencia, memoria, atencin, orientacin e inteligenciaE. Pudi-ramos decir que as como el estado afectivo en un momento dado determina en cierto grado la percepcin, el pensamiento * por ende, el +uicio de realidad, as tam)i-n la estructura * organi,acin del *o van a orientar la percepcin * el +uicio de realidad. $s la diferencia entre la idea deliroide de un depresivo * la idea delirante primaria de un paranoico o de una esqui,ofrenia incipiente. $n la primera es el nimo pesimista * desesperan,ado el que alimenta el delirio, en la segunda es una mantenida * permanente estructura que se empecina en mirar el mundo amena,ante Den el caso del paranoicoE o en sentir cmo esta estructura se disuelve, no tiene lmites *Uo no e#iste Den el esqui,ofr-nico incipienteE. (a angustia del esqui,ofr-nico incipiente, su trastorno del +uicio * de la percepcin no son ms que la consecuencia del proceso de disolucin *oica al que asiste el paciente. (a funcin *oica que se constitu*e dinmicamente * se e#presa a trav-s de la dimensin realidad2irrealidad la denominamos principio de realidad, para diferenciarla del +uicio de realidad como trastorno del pensamiento. Consideramos que el trastorno del +uicio de realidad, es un trastorno de la ideacin, o sea, del pensamiento, de los elementos del vivenciar. 3mplica necesariamente un grave compromiso del principio de realidad del *o, pero su alteracin puede no provenir necesariamente de un trastorno del *o. $+emplos son la idea deliroide que proviene de un trastorno afectivo o la idea deliriosa a consecuencia de un compromiso de conciencia. 1am)i-n un compromiso grave del principio de realidad puede llevar a un trastorno del pensamiento *, por ende, del +uicio de realidad. $sto es lo que sucede en la esqui,ofrenia. $l principio de realidad est tan gravemente alterado que compromete el pensamiento surgiendo as las ideas delirantes. $n las personalidades fronteri,as el compromiso severo del principio de realidad los lleva a presentar )reves episodios de trastornos de +uicio de realidad. (o que queremos enfati,ar es que el +uicio de realidad se u)ica en la categora de los elementos del vivenciar * se !ace sintomtico cuando se ve afectado el pensamiento desde cualquier va. $l principio de realidad, en cam)io, es una funcin *oica que se ve afectada cuando se compromete su estructura u organi,acin. Compromiso que es un continuo que va desde grados mu* leves en el normal, pasando por grados medianos en los trastornos de personalidad propiamente tales, !asta el compromiso severo en los fronteri,os, llegando a ser grave en los psicticos. Con el fin de delimitar ms pedaggicamente la alteracin de la funcin de realidad usando t-rminos diferenciadores, el compromiso leve del principio de realidad propio del neurtico lo designamos trastorno de la apreciacin de realidad, el compromiso severo del principio de realidad propio del fronteri,o, trastorno del sentido de realidad * el compromiso grave del principio de realidad propio del psictico, trastorno del +uicio de realidad. Ms adelante precisaremos estos t-rminos. $l principio de realidad del *o se puede descri)ir desde la dimensin realidad2 irrealidad del Yo, la cual puede ser anali,ada tanto en su relacin con el mundo e#terno,

como en su relacin consigo mismo * en am)as reas podemos ver la capacidad del *o de delimitar aquello que corresponde a lo real * aquello que corresponde a lo irreal. $l Yo tiende a perci)ir a los dems en arreglo a los deseos * temores provenientes de su mundo interno. "l igual que en las restantes dimensiones del *o, el fracaso en la integracin de sus opuestos se traducir en que el Yo es incapa, de perci)ir el mundo con la adecuada dosis de realismo, propio de lo que las cosas son, * al mismo tiempo poder sentir cunto !a* de irrealidad en esa realidad, sentir en parte cmo -l quiere que las cosas sean, o sea, permitirse en cierto modo integrar su mundo interno. Ms adelante en la seccin correspondiente veremos cmo se da este trastorno psicopatolgico en los distintos cuadros psiquitricos * en los trastornos de personalidad. Sin em)argo, para ilustrar me+or el concepto, nos adelantaremos en parte. Por e+emplo en el esqui,ofr-nico el despla,amiento * anulamiento de la realidad en esta dimensin son evidentes, * fcilmente comprensi)les. (a falta de integracin de los e#tremos llega a ser caricaturesca. Cuando la irrealidad no !a invadido totalmente la realidad, la falta de integracin se muestra en esa escisin de dos mundos que vive el esqui,ofr-nico * que lo lleva a la do)le orientacin. Definitivamente lo uno o lo otro. Su realismo no permite asomo de su mundo interno irreal * su irrealismo niega en forma apodctica la posi)ilidad de asumir la realidad e#terna * com.n. $sta disociacin impregna i8 todo su vivenciar. Fue lo que Ileuler descri)i )a+o el t-rmino de am)ivalencia, sntoma cardinal de toda la patologa de una estructura u organi,acin dinmica, como tam)i-n lo seWal Freud para las neurosis, pero que en la esqui,ofrenia adquiere caracteres dramticos. $sta misma escisin la viven las personalidades limtrofes, aunque de manera menos grave * ms transitoria. Ms aun, es -sta la dimensin que, patologi,ada, determina el carcter de limtrofe de un determinado trastorno de personalidad, como veremos ms adelante. Kemos revisado la disociacin de esta dimensin en relacin al predominio de la irrealidad. $l !iperrealismo no adquiere nunca la gravedad del irrealismo, talve, porque nosotros +u,gamos desde los parmetros de la adapta)ilidad a nuestra cultura. Pero mirado desde la perspectiva de la p-rdida de li)ertad, se !ace tan grave uno como el otro. n f)ico o)sesivo, orientado por la necesidad de anular tena,mente su mundo interno, asume un realismo que le impide el +uego de esa lgica del mundo interno, que !ace que lo posi)le no pare,ca amena,ante. Si )ien se adecuar a lo que la sociedad espera de -l, o sea a un !iperrealismo que nos refuer,a constantemente *a que conviene a sus propsitos progresistas * controladores, el grado de sufrimiento * limitacin de sus capacidades afectivas * creativas en esa adecuacin es tan intenso * grave como en la alternativa opuesta. " trav-s de dos e+emplos queremos seWalar cmo la integracin de un sano irrealismo nos permite vivir ms tranquilos * confiados frente a situaciones que por lo grave que son, de)eran mantenemos amargados. Ko* en da una perspectiva realista sera preocuparnos por so)re todo de la posi)ilidad de una guerra nuclear, que amena,a lo ms preciado, nuestra propia vida. De)eramos estar da * noc!e elucu)rando al respecto, incluso postergando nuestras tareas !a)ituales con el fin de encontrar una salida al pro)lema. Desde una perspectiva realista, un su+eto que vive en la ciudad de Santiago con los ndices de contaminacin am)iental que presenta * que se preocupa de su salud fsica * mental, de)era vivir constantemente preocupado por las graves consecuencias que ello implica. $s la integracin de la lgica del mundo interno, de la irrealidad donde las cosas pueden ser * no ser a la ve,, lo que nos permite apostar que aquello no suceder o no tiene inminencia, sin ms detencin ni anlisis en el pro)lema. $s una confian,a irracional,

irreal. $l !iperrealista que !a despla,ado su mundo interno, su capacidad de familiari,arse con lo irreal, se aterra * muc!os eventos que son slo remotamente posi)les para el com.n de los mortales, adquieren un carcter de pro)a)les * aun inminentes para -l. $l infierno que vive el f)ico2o)sesivo grave es tan desgarrador como el del esqui,ofr-nico. $l Yo de)er ser capa, de separar lo que acontece en su vida interna 2imaginaciones, sentimientos, deseos, fantasas * ensueWos2 de aquello que acontece en el mundo e#terno realF lo que son las cosas, o)+etos * personas que lo rodean. "l mismo tiempo es capa, de delimitar este +uego real2irreal en relacin a s mismoF que es aquello que -l es, cules son sus lmites, cul es su real e#istencia, su continuidad, su unidad, su propia pertenencia, su salud * su corporalidad. $#presiones de la funcionalidad *oica en relacin al principio de realidad, son el mane+o * control de la realidad que refle+an una adecuada percepcin de ella. $ste criterio que e#amina fundamentalmente las conductas del su+eto, tiene especial utilidad cuando queremos delimitar los trastornos de personalidad propiamente tales, de los trastornos fronteri,os. $n estos .ltimos, la conducta est gravemente comprometida, * su mane+o de la realidad mu* contradictorio, auto * !eterodestructivo. (a diferencia entre uno * otro es cuantitativa, * la lnea divisoria la tra,a el o)servador a trav-s de un +uicio que es anlogo al +uicio que separa al normal del trastorno de personalidad propiamente tal. " continuacin descri)iremos la psicologa de la dimensin realidad, en los dos aspectos que constitu*en el *o8 su relacin con el entorno, * su relacin consigo mismo. aE Psicologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin al entorno $n su funcin comandadora de la vida psquica, el *o se instala en la realidad mane+ndola. (a calidad de este mane+o depende de la indemnidad de lo que !emos llamado principio de realidad, el cual no es sino la resultante de la integracin de las polaridades realidad2irrealidad. $ste principio de realidad se e#presa fenomenolgicamente en tres niveles. n primer nivel que denominamos apreciacin de realidad, un segundo nivel que llamamos sentido de realidad, * un tercer nivel llamado +uicio de realidad. Kemos desarrollado * fundamentado estos & niveles de apro#imacin *oica a la realidad, en forma ms e#tensa en el captulo 3C a propsito de sndromes * disfunciones *oicas. 3. 0preciacin de realidad en relacin al entorno! 3nevita)lemente la realidad es perci)ida desde el prisma de las necesidades, motivaciones, deseos, temores, etc., del *o del su+eto. na adecuada apreciacin de la realidad supone que ni el mundo interno motivacional despla,a la realidad, ni la realidad descarnada impide que sea investida por estas necesidades internas, de tal manera que el *o viva con una fle#i)ilidad que le permita captar la realidad tal cual es, pero tam)i-n moldearla * distorsionarla levemente, para su propia tranquilidad. $sto conflu*e a su esta)ilidad * sensacin de fortale,a. Como no le teme a la realidad por esta )uena interaccin, se enriquece con ella * por lo tanto tiene capacidad de cam)io. 33. Sentido de realidad en relacin al entorno! $l *o e#trae de la realidad una informacin en un todo desde donde ela)ora el sentido de su pro*eccin * e#istencia en la vida. $n esta interaccin con la realidad constru*e planes co!erentes que tienen que ver con sus posi)ilidades, tanto en su vocacin de estudio, tra)a+o, sus amistades, su vida afectiva de pare+a * familiar, sus compromisos con la sociedad, con la trascendencia, etc. $n la disfuncin *oica del fronteri,o esta categora se ve seriamente comprometida.

333. @uicio de realidad en relacin al entorno8 $n el captulo correspondiente a la psicologa del pensamiento, descri)imos cmo se estructura el +uicio de realidad desde la vivencia de realidad. (a indemnidad de esta funcin, )sica * primaria, permite al *o registrar el significado de lo perci)ido. $s a partir de estas significaciones )sicas de lo perci)ido en su entorno, que el *o es capa, de construir sentidos de realidad * puede apreciar la realidad. Cuando el principio de realidad se compromete a este nivel, tan fundamental, el *o est prcticamente desintegrado en su estructura * organi,acin. )E Psicologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin a s mismo KS*#-? $n su funcin personali,adora * cualificadora del vivenciar, el *o perci)e una conciencia de s mismo que los psicopatlogos clsicos como Qaspers * Sc!neider la !an descrito con referencia a cinco caractersticas. Conciencia de pertenencia del propio *o. Conciencia de la unidad del *o. Conciencia de la identidad del *o. Conciencia del *o en oposicin a lo e#terno o lmites del *o. Conciencia del e#istir del *o. "gregamos dos caractersticas importantes en el anlisis psicopatolgico, que consideramos corresponden a la psicologa del *o8 la conciencia de salud * enfermedad, * la conciencia corporal. (a percepcin de esta conciencia de s mismo en estas 6 caractersticas definidas, est al igual que la relacin del *o con el entorno, condicionada por el principio de realidad. 1am)i-n e#presado fenomenolgicamente en tres niveles8 apreciacin, sentido * +uicio de realidad. Descri)amos entonces estas seis caractersticas. Conciencia de pertenencia del propio )o. /os e#perimentamos a nosotros mismos como autores, como actuantes por nosotros mismos de aquello que !acemos, vivimos * logramos. "l su+eto sano le resulta lgico ser -l mismo el que vivencia, el que e#perimenta, el que perci)e, siente, tiene un determinado estado de nimo, piensa, !a)la, se mueve, act.a. $ste sello de la accin =ma=, del =*o personal=, que se da a los fenmenos psquicos, sean -stos percepciones, sensaciones, recuerdos, repre2 sentaciones, pensamientos o afectos, se llama personali,acin de la vivencia. Conciencia de la unidad del )o. Yo so* uno en el mismo momento, o sea, nos e#perimentamos como unidad, como correspondientes a nuestro ser =nosotros mismos= * no varios. $n una misma fraccin de tiempo tenemos conciencia de que somos un consistente =uno mismo=. $sto, incluso, es vlido cuando tenemos discrepancias internas, aspectos opuestos * contradictorios en nuestra intimidad. Conciencia de la identidad del )o. 1enemos la conciencia de ser siempre id-nticamente los mismos a trav-s del tiempo. 1enemos una conciencia de nuestra continuidad. (os cam)ios e#peri2 mentados con el medio * con los dems a trav-s de nuestra )iografa, no alteran el !ec!o de sa)er que desde que nacimos !asta a!ora, somos siempre -l mismo )a+o una !istoria unitaria. Conciencia del )o en oposicin a lo e>terno o lmites del )o.

"s como !emos seWalado que somos conscientes de nosotros mismos, tam)i-n somos conscientes de aquello que nosotros no somos, esta)leciendo as un lmite. De esta manera podemos determinar aquello que corresponde a nosotros mismos, a nuestro *o, * lo que no corresponde a tal nosotros mismos, sino que se apro#ima a nosotros, pero est fuera de nuestro *o. $sto nos permite tener conciencia de que !a* fenmenos que al ser e#ternos, no tienen la capacidad de provocar modificaciones en nuestro *o, en nuestro ser. 3nteractuamos tranqui2 lamente con los dems o)+etos, sin la necesidad de tener que poner una )arrera que surgira del temor de esta confusin entre mundo2e#terno, mundo2interno * que nos llevara necesariamente a un aislamiento. Conciencia del e>istir del )o. /os e#perimentamos como e#istentes, =con plena consistencia= * de modo natural * lgico como seres vivientes corporal * psquicamente presentes. "dems de una vitalidad que se impone por s misma en el conocimiento refle#ivo de nuestro e#istir. Conciencia de salud ) en&ermedad! (a amena,a * p-rdida de nuestra esta)ilidad, fortale,a, capacidad de resolver situaciones comple+as, de la sensacin de agrada)le )ienestar que nos permite enfrentar confiados la vida, la sentimos como enfermedad. Calori,amos nuestra salud cuando la tenemos * si )ien la cuidamos, no vivimos preocupados en e#ceso. Cuando enfermamos tenemos conciencia de la limitacin presente o a futuro que nos depara, solicitamos a*uda, * nos comprometemos en el proceso terap-utico. Conciencia corporal! $mpleamos la pala)ra =cuerpo= en un sentido distinto al m-dico Dcuerpo anatmico * fisiolgicoE * al neurofisiolgico Desquema corporalE. Cuerpo en la perspectiva psiquitrica es la representacin que tiene nuestro *o de nuestro cuerpo a trav-s de la conciencia corporal. $sta conciencia corporal no es una idea primaria. $s consecuencia de la relacin que el su+eto !a esta)lecido con su cuerpo a lo largo de todo su desarrollo, desde su nacimiento !asta la muerte. $n esta relacin el cuerpo es para el *o un instrumento de e#presin privilegiado, * de a! la importancia de esta rea en la semiologa de la funcionalidad *oica. 3. 0preciacin de realidad en relacin a s mismo! na adecuada integracin de la dimensin realidad2irrealidad, permite al *o apreciar su propia pertenencia, su unidad, identidad, lmites, * e#istencia de tal manera que no siente amena,ada su integridad, se siente seguro de s, se aprecia * estima, conoce sus propios lmites * la salud con que cuenta. Podramos decir que es lo que en psicologa dinmica se considera una identidad lograda. 33. Sentido de realidad en relacin a s mismo! (a concepcin que el *o tiene de su pertenencia, unidad, e#istencia, identidad, lmites * salud le permite pro*ectarse en el tiempo, dndole un sentido a su e#istencia. $l mane+o de la realidad para sus propsitos est condicionado por esta auto2conciencia de sentido, que va ms all de la inmediate, del aqu * a!ora. 333. @uicio de realidad en relacin a s mismo! (as vivencias de realidad de su propia e#istencia, lmites, identidad, pertenencia, unidad * salud, son )sicas, * es a partir de la percepcin de estas significaciones

)sicas que el *o puede darle sentido a su conciencia de s mismo, * apreciar adecuadamente su conciencia de s mismo. Su compromiso equivale a su desinte2 gracin como estructura. %. 4imensin actividad pasividad del )o n Yo sano es capa, de responder a las demandas del medio am)iente, a las situaciones que requiere de -l una actitud activa, alerta * vigilante. (levar a ca)o sus la)ores con persistencia * decisin, con el fin de alcan,ar sus logros, orientando la conducta !acia ciertas metas. 1odo esto implica ela)orar planes, estrategias * elegir la me+or alternativa dentro de las m.ltiples opciones que se le presentan o que -l crea. $s capa, de manipular las situaciones, los eventos * las personas, como tam)i-n superar los o)stculos que surgen en el camino. 1odo esto con la finalidad de lograr los o)+etivos que se !a planteado. $n resumen, pudi-ramos decir que aunque los propsitos, las metas * los o)+etivos pueden ser diversos, lo que !a* de com.n en esta actitud *oica es el intento de controlar las circunstancias * el medio am)iente, en una forma activa que podramos denominar de go)ierno. Pero tam)i-n un Yo sano puede adquirir una actitud pasiva, de acuerdo a que las circunstancias provengan de sus necesidades internas o de las demandas del medio am)iente. $n esta actitud pasiva, los intentos manipulativos son mnimos * se de+a llevar por las circunstancias. $s lo opuesto a la actitud de go)ierno * podramos denominarla actitud de a!erro+amiento. $n este momento no se plantean metas ni o)+etivos. $l de+arse llevar por la circunstancia pasa a ser una motivacin. $l o)+etivo est en el momento mismo, en el aqu * a!ora, * la temporalidad queda postergada. "sistimos en ese momento a un Yo pasivo, sin deseo de go)ierno, en actitud de entrega, sin esfor,arse por cam)iar los eventos ni las circunstancias, sino ms )ien aceptndolos tal cual llegan * plegndose a su ritmo. $sta dimensin, actividad2pasividad, que el Yo sano lleva con armona, soltura * fle#i)ilidad, donde sus polos se alternan seg.n el momento vivido sin perder integracin, se !ace patolgica o anormal, en relacin a los criterios que !emos visto de normalidad2 anormalidad * que fundamentalmente apuntan a una p-rdida de la li)ertad del su+eto. $s decir, el Yo adquiere una modalidad activa o pasiva con rigide, * estancamiento, que no tiene que ver ni o)edece a las circunstancias sino ms )ien a una actitud estereotipada, repetitiva e infle#i)le, que frecuentemente lo lleva a conductas desadaptativas en relacin a los requerimientos del medio am)iente o de su interioridad. &. 4imensin ad(esividad+evitacin $sta dimensin pudiera definirse en sus e#tremos como la atraccin o rec!a,o a la relacin afectiva con los dems. " un *o sano le resulta atractivo estar con otro, compartir, vivir emociones * sentimientos, *a sea agrada)les o desagrada)les. Pudi-ramos decir que la fuente ms frecuente e intensa de placer * dolor, de =eros= * =tanat!os= se vive en relacin con los dems. n Yo que !a integrado )ien esta dimensin es atrado por el vnculo, aunque -ste suponga intensificacin emocional. $n su desarrollo, se !a familiari,ado con estas emociones * las vive con soltura. Pero al mismo tiempo se !ace capa, de distanciarse al sentir que una relacin le es de alto riesgo o que su sentido se pierde. /o se acerca ni se distancia indiscriminadamente. "l igual que las dems dimensiones, la integracin dial-ctica de sus polos !ace que cuando el *o vive en situacin de acercamiento, por intensa * atractiva que sea, se va permitiendo sentir la saciedad, de donde ir paralelamente surgiendo el distanciamiento. (a falta de integracin se traduce en un acercamiento insistente e indiscriminado. Frente a cualquier situacin se imanta * adems tiende a quedarse ad!erido *a que el acercamiento despla,ara, negara * anulara cualquier sentimiento de evitacin. (o mismo

sucede en la situacin opuesta en la que el distanciamiento se impone como una conducta repetitiva * rgida frente a casi toda posi)ilidad de interaccin, sin desear el acercamiento, quedndose tena,mente en la le+ana. 7. 4imensin% dependencia+independencia n Yo sano se relaciona armnicamente consigo mismo * con los dems. $ncuen2 tra en el pr+imo una fuente de importante gratificacin * aun cuando perci)e riesgos, pese a ellos se siente )ien seguro * confiado. $s capa, de apo*arse en determinadas circunstancias cuando necesita de los otros. 0ecurre a ellos, reconociendo sus limitaciones propias * valori,ando el apo*o que puedan )rindarle. Calora el criterio * la opinin de los dems. 0econoce que tam)i-n necesita la atencin * el afecto de quienes lo rodean. 1iene una sutil capacidad para darse cuenta * resentirse cuando es privado de los otros, cuando los pierde o cuando los dems no estn con -l. $n resumen es un Yo que no niega la importancia del otro en relacin a su propio enriquecimiento, a su capacidad de reci)ir * poder a)andonarse en -l sinti-ndose acogido, protegido * nutrido. "rmoni,an estos rasgos que podramos denominar como dependientes, con la capacidad simultnea de conservar su individualidad, dndose cuenta de que -l es uno * que puede arreglrselas solo, gratificndose consigo mismo, confiando en sus propios criterios, en sus propias sensaciones, en su propia percepcin de la realidad. 1iene simultneamente la sensacin de poder llevar a ca)o planes * estrategias, en los cuales no necesariamente desea que los dems est-n ligados a -l. $sta dimensin cu*os polos son la dependencia * la independen2 cia, interact.an armnicamente en un Yo sano de tal manera que se adecua a las circunstancias, a la situacin * a sus imperativos internos, asumiendo entonces una actitud donde acepta su necesidad de los otros, en un momento dado, como tam)i-n en otro momento puede real,ar su propia capacidad de enfrentar las situaciones manifestando as su autonoma. "m)as situaciones, complementadas e integradas, son vividas con soltura, naturalidad * )ienestar. /uevamente los rasgos de normalidad o anormalidad estn dados por la rgida * repetitiva interaccin en slo uno de los polos antinmicos de la dimensin seWalada, o en am)os pero sin integracin.

3.1. PSICOPATOLOG&A DEL YO

0. PSIC/P01/#/230 4* #0 4IM*NSI9N R*0#I404+IRR*0#I404 Psicopatologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin al entorno! (a defectuosa integracin de la dimensin realidad2irrealidad se traduce en un compromiso del principio de realidad, que puede ser afectado en los tres niveles que seWalamos8 apreciacin, sentido * +uicio de realidad. aE 1rastorno de la apreciacin de realidad en relacin al entorno8 el *o capta * perci)e la realidad con un sesgo importante. Su conflicto reside en apreciar los !ec!os, las personas * o)+etos que lo rodean desde una predisposicin interna, repetitiva, rgida, poco fle#i)le * o)stinada, con especial dificultad en enriquecerse en su interaccin con ella, * ms )ien enfrentndola con moldes prefi+ados. $s lo que vemos en los tpicos trastornos de personalidad. $l o)sesivo siempre aprecia la realidad como catica, despertando en -l deseos de controlarla. $l !ist-rico la mira desde el prisma de lo sensual, de la e#citacin, tratando de mane+arla para o)tener estas satisfacciones. $l dependiente repara en los aspectos de apo*o o a)andono * su mane+o se orienta en conseguir el primero. n narcisista perci)e casi e#clusi2 vamente cules son las fuentes de admiracin * cules las de rec!a,o, para apro#imarse a unas * ale+arse de las otras. $n todos estos trastornos mencionados, * en los que quedan, esta apreciacin parcial de la realidad compromete la funcionalidad *oica, afectando su esta)ilidad, fortale,a, capacidad de romper crculos viciosos * fle#i)ilidad adaptativa en un grado significativo. $s mu* difcil fi+ar los lmites de la ela)oracin neurtica de la realidad Dapreciacin de la realidadE pero podramos decir que ella altera el relieve de la realidad en el sentido de que el *o neurtico en su apreciacin omite elementos de ella * e#alta o advierte otros, sin caer en errores, propiamente de +uicios, sino de toma en cuenta. De a! que el calificativo de condicin neurtica emana del conte#to clnico * no de las unidades sistemticas que le !aremos referencia. )E 1rastorno del sentido de realidad en relacin al entorno8 en este nivel de compromiso el *o capta la realidad con un sesgo tal, que no slo compromete su apreciacin sino adems su sentido. $n este *o es difcil precisar cul es su propsito vital, !acia dnde camina, qu- )usca * de qu- manera incorpora los elementos de la realidad para construir sus pro*ectos. /o se advierte el sentido en las reas ms relevantes de su vida. Su vida la)oral es inesta)le, discontinua e inconsistente, de+ada al ar)itrio de las circunstancias, con e#pectativas mu* po)res o e#tremadamente altas para sus posi)ilidades * condiciones. Su vida afectiva sufre similar caos. 0elaciones de pare+a inesta)les, sin pro*eccin, m.ltiples * cam)iantes, o mu* po)res * casi ine#istentes. (o mismo en su vida familiar. $sta misma desorgani,acin se muestra en sus compromisos con la sociedad * con sus sentimientos de trascendencia. Sus amistades son vividas con igual sentimiento de inmediate, * sin el necesario cuidado * cultivo que requieren para pro*ectarse con un sentido propio para -l. $ste compromiso *oico lo presentan el lmite D)orderlineE, el paranoico * el esqui,otpico. cE 1rastorno del ;uicio de realidad en relacin al entorno8 el trastorno del principio de realidad a este nivel es grave. Se ve afectado el cimiento, los ladrillos )sicos que permiten al *o captar un sentido de realidad * apreciar la realidad. $n el captulo

so)re psicopatologa del pensamiento, descu)rimos las alteraciones del +uicio, como consecuencia de una vivencia de realidad pertur)ada. $sta vivencia de realidad, definida por Qaspers como =vivencia que perci)imos corporalmente, que est en la conciencia del ser, * que significamos desde la resistencia que nos opone=, es una vivencia de significaciones. $s la significacin de lo perci)ido, lo trastornado en esta categora. $ste proceso de conmocin *oica puede provenir desde lo sintomtico, por e+. un compromiso de conciencia, pero tam)i-n desde un compromiso ms estructural, derivado de una deficiente integracin de las polari2 dades de la dimensin realidad2irrealidad, donde el *o va quedando sumido en la irrealidad. $ste proceso de desintegracin *oica conduce a las percepciones * ocurrencias delirantes primarias, donde el entorno es paranoideamente amena,ante, * esqui,oideamente evitado. Psicopatologa de la dimensin realidad+irrealidad en relacin a s mismo Kconciencia de s mismo?! la defectuosa integracin de la dimensin realidad2irrealidad se traduce en un compromiso del principio de realidad, que puede ser afectado en los tres niveles que !emos reiteradamente seWalado8 apreciacin, sentido * +uicio de realidad. aE 1rastorno de la apreciacin de realidad en relacin a s mismo! la apreciacin de s mismo del *o, est distorsionada por sus motivaciones internas, sus deseos * temores, de manera tal que su pertenencia, identidad, lmites, unidad, salud, e#istencia * corporalidad se ve, o amena,ada, o es vivida con una seguridad o so)revalori,acin desadecuada. "m)as percepciones lo conducen a situaciones conflictivas * contradictorias. 1rastorno de la conciencia de pertenencia 2 4espersonalizacin alopsguica8 la apreciacin de su persona, en relacin a sus vivencias, a su *o psquico, le resulta e#traWa, le+ana * poco familiar. /o alcan,a la gravedad del psictico *a que no !a* trastorno del +uicio sino de la apreciacin del s mismo. (legan a decir8 =mi vida parece pertenecer a otro mundo que no es real... siento el vaco dentro de m * en mi ca)e,a... me comporto como un autmata... etc.= DIernard '465E.
Eje !"#$ na paciente que tuvimos la oportunidad de seguir a lo largo de '% aWos sin ma*or variacin, tena crisis de tipo accesionales, en que s.)itamente se senta cerca de la muerte, =como que *o no so* *o=, =no logro enc!ufarme en m misma= =como que me disuelvo=. Crea !a)er encontrado la forma de mentali,ar este estado. pelli,cndose dolorosamente. $sta sintomatologa que descri)a como accesional e impredicti)le, no le rompi su esquema vital ni tuvo ma*ores alcances clnicos.

4esrealizacin! el su+eto siente e#traWo el mundo que.lo rodea. Como si el no perteneciera a ese mundo, le es a+eno. "unque este sentimiento se da en relacin al entorno, es la sensacin de falta de pertenencia del mundo para s, lo que lo caracteri,a, por eso lo clasificamos en los trastornos de la conciencia de pertenencia.
Eje !"#$ na paciente profesional de -#ito se ve )ruscamente trasladada a un pas e#tran+e ro * reducida a tareas e#clusivamente dom-sticas, * dice te#tualmente8 =entre paWales, mamaderas * ollas, empec- a sentir angustiosamente ra)ia, como un persona+e al que lo cam)ian )ruscamente de argumento=. Y no sa)e qu- !acer.

1rastornos de la conciencia de unidad 2 5ivencias de escisin8 son en+uiciadas por el su+eto, * no tienen por tanto el carcter apodctico de las escisiones psicticas. $l paciente se que+a de un sentimiento de desdo)lamiento, refiriendo que se siente como un

espectculo para s mismo. Puede llegar al grado de ilusin, en que el paciente tiene la visin de su do)le, fenmeno llamado !eautoscopia. P. Sc!ilder descri)e un paciente o)sesivo que senta su pene aplastado en la calle por un coc!e. Su pene * su ve+iga esta)an separados de -l DIernard '465E. 5ivencias de disociacin8 la apreciacin de su unidad psquica se compromete, llegando a sentirse como alguien totalmente diferente Dm.ltiple personalidadE, como que su pasado no lo vivi Damnesia psicog-nicaE, o como que ciertas situaciones no tienen nada que ver con su *o Dfuga psicog-nicaE. 1rastornos de la conciencia de identidad 2 0lteracin de la conciencia de identidad8 la apreciacin de su continuidad * mismidad a trav-s del tiempo, es errtica. N se perci)e como id-ntico al que era en su infancia o adolescencia, sinti-ndose niWo, como si el tiempo no !u)iera pasado, o !a cam)iado tanto que le cuesta reconocerse en su pasado. "lteracin de la apreciacin de s mismo con el +uicio conservado. /o amena,a los cimientos del *o como en el psictico. 1rastornos de la conciencia de lmites 2 0lteracin de la conciencia de lmites8 sin llegar a la apersonificacin ni al transitivismo, presentan un compromiso en la apreciacin de su persona en la relacin con los dems. Con suma ligere,a sienten que lo que ellos e#perimentan * viven es lo que el otro vive * siente, * viceversa, lo que les dificulta o)+etivar las vivencias del otro.
Eje !"#$ n estudiante provinciano cae en una envidia2admiracin e#trema frente a lo que -l considera altsimos e#ponentes de la aristocracia, en )elle,a * seguridad en s mismos. (os imita !asta donde le es posi)le, desprecindose a s mismo por ello, * descri)e episodios en que cuando esta)lece una relacin social con uno de estos paradigmas que el llama e#quisitos, se siente fusionado de tal manera en el otro, que siente que pierde su propia identidad.

1rastornos de la conciencia del e>istir 2 0lteraciones de la conciencia del e>istir8 nunca se llega a la p-rdida de la conciencia del e#istir como en el psictico, sin em)argo estos pacientes refieren vivir como en un vaco, con e#traWos sentimientos de e#istencia vacua, inconsistente, * sin sentido.
Eje !"#$ na paciente casada con un cn*uge con graves pertur)aciones de la personalidad, que lo !acen reiterativos en forma asfi#iante, e#presa que =cuando *a no tengo e#cusa * me veo o)ligada a volver a mi casa, siento que de+o de e#istir, todo se me parali,a, no !ago nada, paso tendida en la cama * ni siquiera siento que pasa el tiempo, mi vida se transforma en un vaco sin sentido=.

1rastornos de la conciencia de en&ermedad 2 0lteraciones de la conciencia de en&ermedad! no se pierde por completo la conciencia de enfermedad cuando est en tal situacin, sin em)argo aprecia distorsionadamente su condicin. N siente que est invalidado, que est grave, que va a morir, cuando sufre pequeWos sntomas, o los minimi,a a tal grado que no se preocupa de su estado de salud, no se cuida ni pide a*uda. 1rastornos de la conciencia corporal 2 4espersonalizacin somatopsquica8 sentimiento de le+ana, e#traWe,a *

desvitali,acin referida a su *o corporal. $st comprometida la apreciacin de la conciencia corporal, que es una e#periencia unitaria * de amplitud glo)al. (as vivencias de despersonali,acin corprea suelen tener un carcter glo)al, relacionndose el e#traWamiento con la totalidad del *o corporal. Slo e#cepcionalmente toman un carcter circunscrito en alg.n segmento corporal vivido D(pe,23)or '4AAE.
Eje !"#$ n paciente en entrenamiento autgeno, reaccion con una sensacin de emancipacin ansiosa del cuerpo, se asust * lo vivi como una e#periencia alarmante.

Somatizaciones8 trastornos de la conciencia corporal del *o, en la que el cuerpo es vivido como fuente de dolencias fsicas ine#istentes. (os sntomas que el paciente refiere pueden ser de lo ms variado * comprometen cualquier rgano o funcin. Descartamos ac los trastornos psicosomticos en los cuales e#iste un daWo orgnico. (a sensacin de estar permanentemente enfermo se denomina !ipocondra. Cuando el sntoma est ligado a un conflicto psicolgico identifica)le o mu* pro)a)le, se !a)la de sntoma de conversin.

)E 1rastornos del sentido de realidad en relacin a s mismo. /o !a* un compromiso en la vivencia de significacin, sin em)argo, aunque el *o perci)e significados no ale+ados de la realidad, -stos estn distorsionados de manera tal, que el *o tam)alea en su propia conciencia de s, impidi-ndole pro*ectarse con sentido, * por ende, autodestru*-ndose ms que desarrollndose. (os trastornos de la conciencia de s mismo en este nivel ocupan un lugar intermedio entre los derivados de un trastorno del +uicio de realidad * los derivados de un trastorno de la apreciacin de realidad. /o !aremos la descripcin de cada uno de los trastornos para no caer en repeticiones. Se de)e tener presente que las despersonali,aciones, p-rdidas de lmite, sentimientos de vaco e ine#istencia, * compromiso de la identidad, se alteran en tal grado que si )ien no tienen el carcter psictico de los que descri)iremos a continuacin, a veces casi se confunden. cE 1rastorno del ;uicio de realidad en relacin as mismo8 el principio de realidad est comprometido en sus )ases, de manera anloga a lo descrito en relacin al entorno, * se e#presa en los siguientes fenmenos psicopatolgicos. 1rastornos de la conciencia de pertenencia! 2 4espersonalizacin alopsquica8 los fenmenos de despersonali,acin alopsquica cuando est trastornado el +uicio de realidad, consisten en, desconocimiento, negacin * e#traWe,a frente a su propio *o psquico, que el paciente vive con desconcierto * gran angustia. Sin em)argo le cuesta comunicarlo * pedir a*uda. "unque atis)a lo e#traWo del fenmeno que le acontece, lo refiere como algo inmuta)le. =Ya no so* el mismo, me descono,co, no tengo las mismas sensaciones de antes, so* otro=. $stas vivencias dan pronto pie a construcciones delirantes. $n el perodo de trema esqui,ofr-nico descrito por Conrad la despersonali,acin es un sntoma !a)itual. 2 4esrealizacin8 el entorno le resulta e#traWo, todo cam)iado, como si -l no perteneciera a ese mundo. (o vive como amena,ante, poco familiar, lo angustia en e#tremo. 1am)i-n lo plantea con conviccin apodctica * sin clara conciencia de que es un fenmeno patolgico.
Eje !"#$

n paciente que mencionamos en relacin a la perple+idad, se detena en o)+etos triviales de la sala de e#amen, diciendo8 =se que es un delantal, que es )lanco, que es de g-nero, pero de+a de parecerme natural=, =porque si lo toco est a!, pero pierde consistencia en mi mente=.

Pensamientos &a"ricados8 trastorno de la conciencia de pertenencia del propio *o, en el que el paciente tiene la impresin de que sus pensamientos no provienen de -l, es otro el que los !a pensado, un poder e#traWo se los presenta *a !ec!os, *a fa)ricadosF -l no es autor de sus pensamientos, *a no es dueWo de ellos, en suma !a perdido el carcter de propiedad personal de su pensar.
Eje !"#$ na enferma esqui,ofr-nica deca =estos pensares de sangre no son mos, son de Satans=.

Ro"o del pensamiento8 trastorno de la conciencia de pertenencia del propio *o, en el cual el paciente de+a de ser dueWo de sus propios pensamientos, los cosifica * le pueden ser sustrados. Si le desaparece un pensamiento, por e+emplo, el paciente lo vive con el sentimiento de que se lo !an e#trado desde fuera.
Eje !"#$ (os pacientes lo descri)en con frecuencia como =me producen vacos mentales= =ellos me sacaron los pensamientos=.

Imposicin del pensamiento8 trastorno de la conciencia del *o, tam)i-n en relacin a los pensamientos, pero en este caso *a no son fa)ricados, ni se los ro)an. (os pacientes refieren que sus pensamientos no son los su*os, no son como ellos piensan com.nmente, sino que les !an sido impuestos. Ka* una fuer,a e#traWa, e#terna a su *o, que los !ace pensar de tal o cual modo. (os t-rminos fa)ricacin, ro)o, imposicin, corresponden al relato !a)itual !ec!o por estos pacientes, los cuales usan esos mismo t-rminos * por lo que as !an prevalecido.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico dice8 =Me meten pensamientos en la ca)e,a, lo que pienso no lo pienso *o, me o)ligan a pensarlo. Son los comunistas con sus mquinas. Me !acen pensar que me mate=.

-enmenos de in&luencia8 llamados tam)i-n por Qaspers ="ccin voluntaria influida=. $s un t-rmino ms gen-rico, que adems de incluir los trastornos de la conciencia de pertenencia al *o en relacin al pensamiento, tam)i-n se refiere a los trastornos de la conciencia de pertenencia del *o en relacin a la accin * a la voluntad. (a influencia la viven como si desde fuera los o)staculi,aran, los in!i)ieran o los facilitaran. Se les contiene la mano cuando quieren tomar algo, se sienten inmovili,ados, petrificados. De repente no pueden continuar, como si estuvieran parali,ados. (os silencian o los !acen !a)lar o moverse. Para ellos es un poder e#traWo e incomprensi)le.
Eje !"#*$ n paciente esqui,ofr-nico refiere tener dos personas dentro de su cuerpo, una que califica de =)uena=, * la otra de =mala=. Dice te#tualmente8 =Cuando me domina la mala, me !ace !acer puras leseras, me mastur)o, * las voces me van diciendo, maricn, maricn, me !ace pegarle a cualquiera. "*er le pegu- a /./. Defectivamente de pronto le dio un golpe en la cara a otro pacienteE pero no fui *o, es ese que se me mete=. Ntro paciente acusa afirmaciones de influencia diciendo8 =Parece que de afuera me llegara un acuerdo de !a)lar cualquier cosa... me pongo a)surdo...=.

1rastornos de la conciencia de unidad del )o.

5ivencias de escisin8 trastorno psicopatolgico de la conciencia de unidad del *o, en la que el paciente refiere que coe#isten en -l dos o ms personas, seres o fuer,as, las cuales viven simultneamente. Ka)itualmente no coinciden ni se parecen, sino ms )ien se oponen mutuamente. Como )ien aclara Qaspers, no se refieren estas vivencias de escisin a frases alusivas que con frecuencia escuc!amos normalmente8 =Ka)itan dos almas en mi pec!o=, =la ra,n * el instinto estn en luc!a=. 1ampoco corresponde a los desdo)lamientos de la personalidad, *a que en este caso las Zpersonalidades comandantes no coe#isten sino que alternan. (os enfermos no se e#perimentan *a a s mismos como unidad lgica * natural, como una totalidad co!erente. Se sienten ntimamente desgarrados, escindidos * separados. $n este sentimiento de escisin e#isten duplicaciones o multiplicaciones, en las que cada parte tiene su propia autonoma. $ste tormentoso estado es vivido con cierta frecuencia por el paciente, con un desgarrador sentimiento de disolucin. $ntre las vivencias de escisin de)emos mencionar el fenmeno de la =do)le orientacin=. (os pacientes pueden vivir en dos mundos * a la ve, que cumplen con las e#igencias de una realidad com.n * siguen su tarea diaria, creer apodcticamente en su realidad psictica * afirmar por e+emplo, que ellos son enviados de Dios para redimir el mundo, a la ve, que sienten todo tipo de fenmenos alucinatorios.
Eje !"#$ na paciente citada anteriormente, sostena apodcticamente afirmaciones de persecucin * daWo, con nutridas alucinaciones, so)re tratos cenest-sicos * se#uales, * sin em)argo cotidianamente cumpla sus la)ores de secretaria con alta eficiencia sin que nada en su conducta trascendiera su conducta psictica, a pesar de que refera que sus compaWeros de tra)a+o la desprecia)an * constantemente le !acan alusin a esto con distintos gestos * actitudes de su relacin con un su)alterno menor. /unca reclam ni nadie sa)e de estas vivencias delirantes de la paciente.

1rastornos de la conciencia de identidad del )o. 2 P.rdida de la conciencia de identidad! trastorno psicopatolgico de la conciencia de identidad del *o, que va desde sentir una inseguridad acerca de ser uno mismo a trav-s del tiempo, !asta el no sa)er qui-n se es en el presente. (os lleva en muc!os casos a asumir una nueva identidad. $stas vivencias pueden dar pie a delirios en los que !a* una trasformacin delirante de se#o, de rol social, de especie Dconsiderarse animalE. N sostener el enfermo que a!ora es otro del que era antes, pudiendo crear de manera delirante una nueva )iografa, con !a)ituales delirios msticos o de filiacin. 1am)i-n puede darse el caso de que )a+o do)le orientacin el paciente asuma su origen natural * su !istoria real, tanto como su realidad * )iografa delirada.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico grave, se quita)a la ropa * anda)a en cal,oncillos, grita)a como si estuviera en la selva, * afirma)a con plena conviccin que era tar,n. $ste mismo paciente afirma)a meses antes que -l era mu+er * que esta)a em)ara,ada. " veces acepta)a ser !ermafrodita, * que -l mismo se !a)a em)ara,ado

1rastornos de la conciencia de lmites del )o. 2 4i&usin del pensamiento! trastorno psicopatolgico de la conciencia de lmites del *o, referido a la ausencia de demarcacin entre pensamientos * mundo e#terno, donde se vivencia una p-rdida de la intimidad del pensar propio, la que los de+a al descu)ierto. $l pensamiento se difunde, se desparrama, se pu)licita sin un lmite ,que lo contenga. Muc!os !an

llamado a este trastorno =adivinacin del pensamiento=, *a que es una forma te#tual de cmo los pacientes refieren este fenmeno8 =no puedo ocultar mis pensamientos, todos me son adivinados=.
Eje !"#$ n paciente esqui,ofr-nico se que+a de que )asta la presencia de otra persona para que sus pensamientos se le alteren8 = ds. sa)en lo que *o pienso, * *o no puedo pensarlo que quiero... tengo que estar pendiente... mi cuerpo me o)liga a pensar, la mente me lleva para otro lado... se me da que ds. lo sa)en... lo que pienso... esto* convencido a fondo. Como el pensamiento mo se va directamente a los sentidos de ds., es algo que *o no puedo sa)er. $sto* en lo mismo que estn ds.=.

0personi&icacin! trastorno psicopatolgico de la conciencia de lmites del *o, referido en este caso a la ausencia de demarcacin entre el *o del paciente * el *o de otro, en el sentido de vivenciar lo que !ace * e#perimenta otro, como si fuera el paciente quien lo !ace * e#perimenta. $s como si su persona se =apropiara= de las vivencias de otra * las !iciera su*as. De a! el uso del t-rmino apersonificacin. $ste fenmeno de apersonificar vivencias a+enas tam)i-n puede darse con los o)+etos del mundo e#terno. $l paciente apersonifica lo que le sucede a un mue)le, a una cortina, etc., sintiendo aquello que se supone =sentira= dic!o o)+eto. n paciente al ver que sacudan una cortina deca 9por qu- me sacuden as:, me molestan=.
Eje !"#$ n paciente tratado en primer perodo, am)ulatoriamente como depresin, ingresa a nuestro servicio para su estudio diagnstico. $n el curso de -l, relata que siente el !emicuerpo i,quierdo muerto, poniendo especial -nfasis en que no tena la mitad de su cere)ro. Pasa)a por alto la contradiccin de que se despla,a)a normalmente. " la ve, conta)a que de esta misma enfermedad !a)a muerto la .nica mu+er muc!o ma*or que -l, con la que !a)a alcan,ado una relacin de pare+a. DDic!a mu+er falleci a ra, de un accidente vascular enceflicoE. Xl ad+udica)a el comien,o de su enfermedad al !ec!o de no !a)er tenido relaciones con ella.

1ransitivismo8 con una direccin inversa a la anterior, aqu el trastorno psicopatolgico de la conciencia de los lmites del *o tam)i-n se refiere a la ausencia de demarcacin entre el *o del paciente * el *o del otro. $l enfermo vivencia que lo que -l !ace * siente, lo siente o e#perimenta el otro. $n este caso es como si -l =trasfiriera= sus vivencias a otra persona. Por esto se le denomina transitivismo. $ste fenmeno de trasferir de s mismo a otros al igual que en la apersonificacin, puede darse tam)i-n con los o)+etos del mundo e#terno. $l paciente trasfiere sus vivencias a cosas, animales o cualquier o)+eto que lo rodee.
Eje !"#*$ n enfermo refera8 =$se perro reci)e ondas telepticas en su mente, que le dicen...= trasfiriendo sus propias pseudoalucinaciones al animal. n padre esqui,ofr-nico paseando en )icicleta a su !i+a de A aWos con una amiga de la misma edad, esta .ltima al meter un pie en los ra*os de la rueda se !iri seriamente. Siendo una c!ica vecina, el padre o)lig a su !i+a sana a co+ear del mismo pie mientras dur la prolongada convalescencia. $s un caso de transitivismo pro*ectado en su !i+a.

1rastornos de la conciencia del e>istir del )o. 2 P.rdida de la conciencia del e>istir8 trastorno psicopatolgico que compromete un fenmeno refle#ivo nuclear del ser !umano. $n esta pertur)acin, se pierde en ma*or o menor grado la vivencia induda)le de la

propia e#istencia. (os pacientes la refieren de diversas maneras8 =a veces dudo que est- vivo=, =es como si la vida se me !u)iera ido, se me !u)iera secado=, =esto* cam)iando, mi persona no e#iste *a=, =*a no e#isto, no tengo cora,n ni pulmones, !uelo como un cadver=. $stas vivencias patolgicas llevan !a)itualmente a los llamados delirios ni!ilistas * a veces esta ine#istencia *a no slo compromete al *o sino que se e#tiende al mundo Ddelirio ni!ilista glo)alE.
Eje !"#$ n paciente fue internado a ra, de que noc!e a noc!e llega)a a ocupar en el cementerio general el mismo nic!o vaco. Sostena que ese era el lugar donde le corresponda estar, porque todos sus rganos esta)an muertos. "firma)a que no tena pulso, no respira)a, no tena cere)ro, ni digera alimentos.

1rastornos de la conciencia de en&ermedad 2 P.rdida de la conciencia de en&ermedad8 su estado patolgico el paciente lo en+uicia como algo natural, producto de diversas causas a menudo relacionadas con su delirio, pero no al fenmeno de enfermarse. Muc!os pacientes no deparan en sus molestias, sntomas, limitacin * graves conflictos. Como si ellos no e#istieran. /o piden a*uda * cuando se les )rinda no les interesa ni se comprometen en el proceso terap-utico. $ste trastorno es un continuo, que va desde grados leves en que el paciente acusa estar enfermo * sin em)argo no identifica su trastorno, o se que+a de fenmenos aislados, o su lamento no es ms que una racionali,acin sin ninguna repercusin vivencial, !asta llegar al e#tremo de no reconocer sus sntomas, no interesarse en a)soluto por cam)iar de estado * considerar que su situacin es a)solutamente natural.
Eje !"#$ Pueden ser las ms variadas afirmaciones8 =/o s- por qu- esto* ac=, =me tra+o mi mam=, =*o no esto* enfenno, mis vecinos se las arreglaron para encerrarme en este lugar de locos=, =esto* preso, pero me vo* a arrancar con todos los reos=.

1rastornos de la conciencia corporal 2 4espersonalizacin somatopsquica8 la e#traWe,a frente a su propio cuerpo es vivida delirantemente, el paciente afirma apodcticamente que su rostro !a cam)iado, que mira su cuerpo al espe+o * no es el de antes, que camina de manera distinta * que sus movimientos los desconoce. 1odo esto lo vive con un sentimiento de angustia intenso * no es capa, de sentirlo como producto de una enfermedad. $sta percepcin de su *o corporal a menudo da pie a delirios de influencia.
Eje !"#$ na paciente asegura que con el motivo aparente de una intervencin quir.rgica menor, se aprovec!aron de in+ertarle otra ca)e,a. Se mira)a al espe+o * lo da)a como prue)a =ve, -sta no es mi cara=.

Somatizaciones8 las somati,aciones en un *o con compromiso del +uicio de realidad, corresponden a vivencias de enfermedad corporal a)surdas e incomprensi)les, que son vividas con carcter apodctico aunque no presente ning.n sntoma ni signo que las confirme. /o son temores, son convicciones. Cuando se organi,an * se definen se constitu*en en las ideas delirantes !ipocondriacas.
Eje !"#$ na paciente depresiva sostena con plena conviccin que no poda tragar ms, que tena un cncer esofgico. Ia+ ms de &G Jg. (lama la atencin que la disfagia arrecia)a en las maWanas * se atenua)a en las tardes * algo se alimenta)a. 1ratada con terapia electroconvulsivante, o)tuvo una me+ora espectacular.

=. PSIC/P01/#/230 4* #0 4IM*NSI9N 0C1I5I404+P0SI5I404. 0ctivo8 un Yo es tpicamente activo cuando tiende a ser alerta, vigilante, con gran persistencia * decisin, am)icioso * con una conducta siempre dirigida a determinados o)+etivosF !a)itualmente desarrolla planes * estrategias para lograrlos, e#amina cuidadosamente las alternativas, manipula el am)iente, las circunstancias * los eventos, para as superar los o)stculos. "unque sus o)+etivos pueden cam)iar de tiempo en tiempo, toman la iniciativa para llevar a ca)o algo * estn siempre mu* comprometidos * en-rgicamente puestos en controlar las circunstancias * su am)iente. (a psicopatologa comien,a cuando la actitud fundamental frente a la vida es de go)ierno a)soluto * su anormalidad radica en la rigide, con que viven la postura activa aplicada indiscriminadamente, mostrando gran incapacidad para ser pasivos. /o aceptan que las circunstancias los modele a ellos o les imponga lo que ellos no desean vivir. /o integran el polo de la pasividad en esta dimensin, viven am)os e#tremos escindidos, negando * anulando el pasivo * e#agerando el activo. Pasivo8 un Yo pasivo se caracteri,a por mane+ar mu* pocas estrategias para manipular su am)iente * conseguir sus fines. " menudo asume una actitud de inercia, de falta de am)icin * tenacidad. Son =de+ados=, no toman nunca la iniciativa para modificar los eventos * parecera no importarles el de+arse llevar por las circunstancias * el medio am)iente, constitu*-ndose en un trastorno psicopatolgico cuando es vivido con rigide,. Se !acen incapaces de asumir una conducta activa en las circunstancias que as lo requieren * que, por ende, los lleva a serios conflictos. $n ellos no se resolvi la oposicin dial-ctica de esta dimensin * viven, por tanto, en forma escindida am)os polos, en este caso negando el activo * refugindose en el pasivo. $n este orden psicopatolgico queremos relevar la importancia de dos sntomas de e#presin conductual preferente. $llos son8 aE 4esganado8 trastorno psicopatolgico de la dimensin actividadpasividad del *o, que se caracteri,a por el predominio e#tremo de su actitud pasiva * que reci)e este nom)re cuando se presenta en su forma tpica en la esqui,ofrenia. $l paciente no siente la fuer,a motivadora necesaria para iniciar actividades que requieren de cierta tenacidad. Predomina la indecisin * aun cuando puedan reconocer lo gratificante de un logro, los o)stculos * el esfuer,o para alcan,arlos desalientan el pro*ecto, a)andonndose el su+eto a un que!acer desordenado, superficial * sin sentido o a un ocio vacuo que no le a)urre ni le angustia. /o de)e confundirse este trastorno con la apata, que es una falta de inter-s en las cosas desde un nimo apagado. 1odo aqu le resulta indiferente, nada le entusiasma, incluso aquellas situaciones de por s gratas * fciles que no involucran un esfuer,o importante. $l desganado, en cam)io, puede entusiasmarse por actividades )anales, en las que invierte gran parte de su tiempo. 1ampoco de)e confundirse con la a)ulia, que se e#presa como trastorno de la psicomotricidad o conacin. "c el asunto interesa, quisiera reali,arse, !a)itualmente porque el su+eto siente que de)e !acerlo, pero la intervencin de la voluntad necesaria est en d-ficit. $l enfermo se siente a)solutamente incapa, de romper la inercia e iniciar el acto o conducta.
Eje !"#$ Kom)re de BB aWos, que tuvo su primer )rote esqui,ofr-nico a los %% aWos, actualmente no ofrece ning.n sntoma productivo, * no !a sido necesario institucionali,arlo en los .ltimos %G aWos. De fracaso en fracaso en sus opciones de tra)a+o profesional carece de tenacidad, no logra mane+ar adecuadamente su imagen social. Pasa largos periodos del da comunicndose telefnicamente, sin consumar ning.n pro*ecto o alternativa. Contrasta su ropa de )uena calidad con unas uWas desmesuradamente largas * sucias. Se caracteri,a por deam)ular !oras de un lado a otro, =!aciendo

dedo=. Mantiene una vida se#ual espordica con una prostituta2amiga, * e#plica la relacin diciendo =no me da tra)a+o, es ms cmodo=.

)E -alto de propositividad vital8 trastorno psicopatolgico de la dimensin actividad2 pasividad del *o, donde el predominio del polo pasivo se muestra en una a)soluta incapacidad del *o para pro*ectarse * planificar realsticamente a futuro. $n otras pala)ras, no !a* propsito en la vida. $ste es un sntoma que tiene caractersticas propias en la esqui,ofrenia. $l paciente se muestra incapa, de configurar un mapa orientador de su futuro * parece no ser de su inter-s darle metas a su vida. $n muc!os casos da la impresin de que !u)iera propsitos para -l despu-s, sin em)argo si el o)servador es ms acucioso se dar cuenta de que son ideas dispersas, que no tienen nada que ver con sus capacidades, con sus posi)ilidades reales de llevarlas a ca)o * no traducen una actitud de compromiso que trascienda un sentimiento de preocupacin, ni logre verterse en conductas destinadas al logro de tales o)+etivos. Pasan a ser ver)ali,aciones sin contenido conductual ma*or. $ste tipo de propositividad se llama =propositividad racionali,ada=. De+ados a su ar)itrio, no logran ninguna reali,acin. Propio del estado defectual procesal, algunos casos se muestran como quie)re de la lnea vital espera)le desde niveles psicosociales previos. Ka* una degradacin de metas * logros, vividos por el paciente con naturalidad. C. PSIC/P01/#/230 4* #0 4IM*NSI9N 04'*SI9N+*5I10CI9N. 0d(esivo8 $n este caso el Yo tiende por una parte a acercarse indiscriminadamente a los dems * )uscar continuamente el contacto espacial. 1iene una especial dificultad para mantener una sana distancia en sus relaciones con o)+etos * personas. "dems de esta ).squeda indiscriminada de cercana espacial, se agrega por otra parte la e#cesiva necesidad de interaccin afectiva cargada de emociones * sentimientos, preferen2 temente de mati, agresivo o ertico. Se ad!ieren afectivamente con persistencia, dando la impresin al o)servador de que e#istiera una peculiar dificultad para poder ale+arse de las personas o de los o)+etos. $s un Yo que necesita vivenciar relaciones afectivas persistentes * mantenidas, quedndose ad!erido a ellas, sin integrar el polo evitativo natural que equili)ra esta dimensin. *vitador8 "c el Yo tiene una actitud de evitacin de la relacin tanto espaciali,ada como de compromiso afectivo. Ka)itualmente le resultan incmodos el acercamiento * contacto, la comunicacin en general, * la interaccin afectiva tanto de orden emocional, como de sentimientos. $n algunos casos esta actitud evitadora es resultado de la incomodidad * angustia que les provoca el acercamiento * compromiso, * en otros casos sencillamente carecen de la motivacin pertinente. aE 0utista8 1rastorno psicopatolgico de la dimensin cercana2evitacin del *o, que se caracteri,a por una severa incapacidad de integrar el polo de acercamiento * compromiso afectivo, tendiendo el paciente a un grave aislamiento. $n el autismo, la le+ana afectiva es no slo en relacin a otros sino tam)i-n consigo mismo. Cive el mundo como algo e#traWo * amena,ante del cual es me+or retirarse, evitando al m#imo la superficie de contacto. /o se preocupa de los acontecimientos que afectan a la comunidad, a la especie, ni a sus seres ms cercanos. (o mismo le sucede con los o)+etos. /o saca partido alguno de las situaciones !a)ituales de la vida ni de los o)+etos * personas que lo rodean. Cuando se acerca fsicamente, lo sentimos fro, distante, sin entusiasmo ni calide,. (e+os est de disfrutar con el contacto.

(as mismas caractersticas de su le+ana con el mundo tiene su distancia de s mismo, e#presada en el a)andono de su cuidado personal, aseo, vestimenta, alimentacin, p-rdida de la gracia, * aun en la despreocupacin con que vive su enfermedad. $n tal distanciamiento, el paciente no disfruta consigo mismo, con su corporalidad, con su comunicacin interna. Sumergido a veces en un mundo delirado * alucinatorio, parece comprometido afectivamente, pero ms que estar cerca de s mismo lo est del mundo irreal de su productividad patolgica. $ste fenmeno se puede manifestar en dos rangos8 conciencia de enfermedad * nocin de enfermedad. $n la primera los sntomas estn tan naturali,ados por el paciente que no constitu*en para -l una advertencia de enfermedad que irrumpe en su destino. $n la nocin de enfermedad !a* denuncia de sntomas, pero adems -stos involucran un compromiso afectivo con ellos * los integra en un estado glo)al pertur)ador del sentido personal de su e#istencia. Q. (ange discrimina el autismo en =autismo introvertido= * =autismo e#trovertido=. $n el primero predomina el retraimiento afectivo * psicomotri, en forma manifiesta, con gran inseguridad * timide,. $n el segundo !a* una actividad e interaccin aparente, superficialF son dado al +ugueteo, a las )romas, a la vida en grupo * a las +uergas. $l contacto de estos pacientes a veces engaWa, dando la impresin de que se esta)lece una relacin personificada con ellos, sin em)argo, todo es transitorio, fuga, * carece de un referente esta)le en su afectividad. $sto se denomina =pseudocontacto=, en oposicin al contacto personal clido * comprometido. MinJoMsJi distingue tam)i-n dos formas de autismo8 un =autismo rico= * el =autismo po)re=. $sta denotacin la !ace en relacin a la productividad psictica del paciente autista, siendo ms rico mientras ma*or productividad psictica vive el paciente. $n el autismo rico !a* un mundo imaginario a)undante, que determina el carcter de los sntomas. $n el autismo po)re, el paciente no se desva de la realidad tan intensamente como en el anterior * muc!as veces lleva a una vida activa, en una lnea relativamente ininterrumpida, pero empo)recida por una simplicidad interior, por falta de creatividad * capacidad improvisadora que no tiene proporcionalidad con las posi)ilidades * aptitudes previas, que llevaran a prever ma*ores logros vitales. 0oa llama la atencin so)re la sutile,a necesaria para captar el autismo, en pacientes sin productividad evidente * que a un primer atis)o pasa desaperci)ido con frecuencia. Frente a estos pacientes, seWala algunos ndices que a*udan8 =$n el no poder ser de otra manera aunque quisiese, en ese dar la impresin de incapa, de tomarle verdadero peso a lo que ocurre, en el no tener paciencia para soportar una situacin ingrata mientras encuentra una me+or, a)andonando a tontas * a locas el tra)a+o, por e+emplo, consiste a nuestro +uicio el autismo=. "grega8 =Carecen Destos pacientesE de un mnimo de astucia frente a lo llamado el mundo, no aprendiendo mane+os ladinos, no aprovec!ando con -#ito las posi)ilidades que les restan o en .ltima instancia, manteni-ndose como un niWo desguarnecido a la intemperie, sin aprovec!ar la vida como lo !ara un psicpata, ni go,ar !onestamente como lo !ara un sanoF a ratos parecen asom)rados de lo que les ocurre=. 4. PSIC/P01/#/230 4* #0 .4IM*NSI9N 4*P*N4*NCI0+IN4*P*N4*NCI0 4ependiente8 n Yo dependiente mediati,a su seguridad a trav-s de los otros. Su fuente de gratificacin est puesta en los otros * confa en ellos ms que en s mismo. Ka)itualmente muestran una fuerte necesidad de apo*o * atencin por parte de quienes lo rodean * su esta)ilidad depende de estas relaciones, *a que cuando no reci)en este

afecto, la nutricin, el apo*o * la preocupacin por parte de los otros, se descompensan, se angustian * deprimen. $n este caso el polo independencia est a)solutamente negado * aplastado por el predominio de la dependencia. Sin em)argo, como decamos anteriormente, no es que el sentido de independencia no e#ista, lo que sucede es que est negado * despla,ado. De a! que el dependiente sienta fuertes accesos de odio * agresividad !acia aquellos de quienes depende, *a que ellos le privaran de su independencia * li)ertad naturales, marginadas, pero no menos presentes en su interioridad. Independiente8 n Yo independiente por el contrario o)tiene el m#imo de gratificacin consigo mismo. /o necesitan del afecto de los dems * es frecuente que usen a las personas que los rodean, como instrumentos * o)+etos para lograr lo que ellos se proponen, )a+o una instancia de autonoma desmesurada. Parecieran prescindir de la opinin de los dems en la autoevaluacin de s mismos. /iegan * evitan el compromiso en sus relaciones con quienes los rodean. $l polo dependiente est negado * aplastado por el predominio de la independencia, lo que no significa que est- ausente, sino que ms )ien no se permiten vivenciarlo e integrarlo. 0m"ivalente8 n Yo am)ivalente es el que no logra integrar los aspectos polares de dependencia2independencia, sino que ms )ien los viven en forma alternada * escindida. Por momento parecen mu* independientes negando cualquier situacin de dependencia, sin em)argo, poco despu-s pueden ser mu* dependientes como si perdieran s.)itamente toda autonoma. $sta forma am)ivalente de vivir la dimensin dependenciaindependencia, le da al *o una fisonoma caracterstica, que es mu* frecuente en nuestro medio sociocultural. "l terminar esta seccin, quisi-ramos seWalar algunas venta+as prcticas para la clnica diaria que ofrece esta visin descriptiva2dimensional de la psicopatologa del Yo. " menudo nos vemos enfrentados a pacientes en los cuales es esencial un diagnstico de personalidad o carcter, con el fin de plantearse estrategias terap-uticas )a+o ciertos o)+etivos. 1enemos dos alternativas, la apro#imacin categorial * la dimensional. Podemos !acer uso de las descripciones categoriales de la personalidad, cu*o m#imo e#ponente es H. Sc!neider * que !o* actuali,a el propio DSM 333 tratando de !acer cal,ar las descripciones !ec!as por estas investigaciones con la descripcin que uno !a !ec!o del paciente. $l empleo de esta apro#imacin se ve facilitado cuando el paciente presenta un trastorno severo * definido de la personalidad, cu*os rasgos sean evidentes * nos permitan con cierta soltura u)icarlo en alguna de dic!as entidades descritas. Pero sucede que muc!as veces el paciente presenta una me,cla de graves * evidentes alteraciones de su personalidad que parecen integrando trastornos de personalidad mu* diversos. (a dificultad est en cmo clasificar tal me,cla. 1am)i-n puede suceder que el paciente no presente compromisos demasiado severos de su personalidad, como para manifestarse en alteraciones similares a las descritas en el DSM 333 *, sin em)argo, es un paciente que tiene pertur)aciones claras del carcter * necesita intervencin terap-utica. $n estas situaciones la apro#imacin categorial es limitante. $n la apro#imacin dimensional, son slo cuatro dimensiones las que se mane+an, o)edeciendo -stas a varia)les mu* distintas unas de otras. $l psicoterapeuta de)e evaluar * tener mu* presentes estas dimensiones, en su relacin con el paciente, cualquiera sea su escuela psicoterap-utica. (a perspectiva dimensional nos permite mirar el *o, el carcter * la personalidad como una estructura * organi,acin dinmica en el tiempo, llegando a entender la esencia del proceso de integracin de las polaridades de cada dimensin, integracin que de)e ser una mira constante del psicoterapeuta en su esfuer,o por a*udar al

crecimiento * madure, del paciente. $n los pacientes con alteraciones mu* diversas )a+o la perspectiva categorial * mu* difciles de clasificar seg.n ella, la apro#imacin dimensional !ace la tarea ms sencilla, *a que permite u)icarlo en un punto del continuo de cada una de las cuatro dimensiones, escapando as a las categoras descriptivas rgidas. $n pacientes con alteraciones de la personalidad que no son lo suficientemente graves como para quedar clasificados en un trastorno de personalidad determinado, como veamos anteriormente, la descripcin dimensional nos ofrece un continuo donde podemos u)icar alteraciones de menor intensidad. Finalmente, creemos que am)as apro#imaciones son complementarias * no e#clu*entes. /o podemos negar el valor que tiene la agrupacin categorial, que con su m-todo e#clusivamente descriptivo nos da una visin terminada del mundo vivencial al que apuntan determinadas alteraciones del carcter. 3ntegrando am)os m-todos, diramos que el trastorno de personalidad descrito por el DSM 333, aparece como la cristali,acin final de la falta de integracin de polaridades en una o ms dimensiones, con carcter gravemente e#clu*ente. " modo de e+emplo el dependiente2pasivo, )a+o la ptica dimensional, est en un continuo que va desde rasgos prevalentes sin ma*or trascendencia clnica * que pasando por formas ms conflictivas llega al e#tremo cristali,ado en el trastorno de personalidad dependiente, mu* )ien descrito categorialmente por el DSM 333. De lo anterior de)e deducirse que siempre es posi)le afinar el diagnstico dimensional del *o, dado que se u)ica en un continuo. Ms a.n, este diagnstico de)e !acerse en la prctica clnica, *a que definir lo ms ntidamente posi)le la psicopatologa del *o es condicin estrictamente necesaria para una apro#imacin psicoterap-utica. )icar este diagnstico dimensional cerca del diagnstico categorial que ms corresponda, es una prctica .til para el clnico. Ya sea porque la gravedad del trastorno lo e#ige, o porque es .til * enriquecedor desde una perspectiva clnica * psicoterap-utica, tener claro !acia qu- m)ito de las categoras descritas por el DSM 333 apunta un determinado compromiso *oico * en cul entidad delimitada por -l pudiera finalmente cristali,ar. " continuacin !acemos la correlacin entre estas dos formas de apro#imacin, siguiendo el esquema de Millon en su te#to =1rastornos de Personalidad=.

Perspectiva-Dimensional Dependiente2"ctivo Dependiente2Pasivo 3ndependiente2"ctivo 3ndependiente2Pasivo "m)ivalente2"ctivo "m)ivalente2Pasivo "d!esivo2"ctivo "d!esivo2Pasivo $vitador2"ctivo $vitador2Pasivo

Perspectiva-Categorial DSM III Kistrinico Dependiente "ntisocial /arcisista Pasivo2"gresivo Compulsivo Nrgnico $vitador $squi,oide

Schneider /ecesitado estimacin 3nseguro de mismo Desalmado Sensitivo de s

Dependiente23rreal 3ndependiente23rreal $vitador23rreal "d!esivo23rreal

(mite o Iordeline Paranoico $squi,otpico Nrgnico

()iles de nimo Fantico

$n resumen, podramos decir que los nueve primeros trastornos se configuran por la alteracin de las dimensiones dependiente2independiente * ad!esividadevitacin, alteraciones todas vividas en forma pasiva o activa. " este grupo lo !emos denominado trastornos de personalidad neurticos, usando el t-rmino en oposicin a psictico. $ntre lo neurtico * lo psictico se u)ica lo fronteri,o. (os .ltimos cuatro trastornos de la personalidad presentan una alteracin en la dimensin realidad2irrealidad * constituiran el grupo de la patologa fronteri,a. Kemos agregado el trastorno orgnico fronteri,o, que corresponde al trastorno orgnico de personalidad con p-rdida del sentido de realidad. $n t-rminos generales pudi-ramos decir que es la alteracin en la dimensin realidad2 irrealidad la que le da el sello de lo fronteri,o a un trastorno de personalidad.

III AN(LISIS DE LA FUNCIONALIDAD YOICA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

AN(LISIS DE LA FUNCIONALIDAD YOICA EN LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Kaciendo una e#cepcin en la lnea general de este tra)a+o, en que no !emos configurado entidades clnicas, vamos a diferenciar tipos clnicos de pertur)aciones de personalidad, para darles ma*or relieve a las a)stracciones patolgicas del *o que !emos planteado previamente. (os trastornos de personalidad descritos sern e+emplificados con casos e#trados del te#to =Case IooJ DSM 333=, * comentados desde la perspectiva del anlisis dimensional. 0. 4IS-6NCI/N0#I404 Y/IC0 *N #/S 1R0S1/RN/S 4* P*RS/N0#I404 N*6R91IC/S 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad dependiente! Como su nom)re lo indica, en este trastorno de personalidad es )a+o la dimensin dependencia2independencia que el *o no !a logrado una adecuada resolucin en el proceso de integracin polar. $l paciente queda fi+ado en la dependencia, sin poder integrar su opuesto. (a actitud )sica del dependiente es captar al otro =pasivamente=, o sea, despertando su piedad, *Uo estando dispuesto a portarse siempre )ien con -l para o)tener el apo*o e#terno que necesita. Su e#istencia entera requiere de una forma su)sidiaria de relacin. (o medular de su interaccin con los dems es su e#cesiva necesidad de apro)acin social * nutricin afectiva, por lo cual tienden a vivir en concordancia congraciativa con los otros. $n general, son mu* poco agresivos. Su autoestima est )asada en el concepto que los dems tendran de -l. $n su interaccin consigo mismo, tiende a autodepreciarse * a sentirse inferior. (e asusta la soledad * por temor a perder al otro niega aquellas emociones que -l considera que afectan la esta)ilidad de la relacin, arriesgndola. Son conciliatorios, autosacrificados * en general evitan los cam)ios. $n resumen, la disfuncin *oica en el trastorno de personalidad dependiente fi+a al su+eto en una interaccin dependiente, de una manera pasiva. Psicopatolgicamente llega a ser un dependiente2pasivo.
Eje !"#$ Pa)lo, un paciente soltero de &7 aWos, vive con su madre * tra)a+a como diseWador. Presenta sentimientos de infelicidad por !a)er roto su pololeo. Su madre desapro)a)a sus planes de casamiento, en forma ostensi)le porque la niWa era de otra religin. $l paciente se sinti atrapado * for,ado a elegir entre su madre * su amiga, * fcilmente decidi no ir en contra de los deseos de su madre. Xl siente muc!a ra)ia consigo mismo * con su madre, * cree que nunca los !a)ra de+ado casarse porque siempre lo !a mane+ado para s. Su madre lleva los pantalones en la

familia * es una mu+er fuerte * dominante que le gusta !acer su camino en las cosas. Pa)lo le teme a su madre * se critica a s mismo por ser d-)il, pero tam)i-n la admira * respeta su criterio. =;ui,s Carola no sea la mu+er apropiada para m despu-s de todo=. Xl siente que su criterio es mu* po)re. $l paciente tra)a+a en un empleo muc!os grados menor de lo que correspondera a sus capacidades, talentos * preparacin. $n muc!as ocasiones !a rec!a,ado promociones porque no quiere la responsa)ilidad de tener que supervisar otra gente o tener que tomar sus propias decisiones. Ka tra)a+ado para el mismo +efe por 'G aWos, llevndose )ien con -l, * es visto como un cooperador sumiso * discreto. 1iene % amigos ntimos desde su infancia. "lmuer,a con uno de ellos todos los das, * siente que lo pierde si -ste se enferma un da * no acude a almor,ar con -l. Pa)lo es el ms +oven de 7 !i+os, * el .nico !om)re. Xl fue regaloneado * consentido por su madre * !ermanas. Sufri de considera)le ansiedad de separacin. Cuando niWo no se poda quedar dormido a no ser que su madre estuviera con -l en la pie,a. /o le gusta)a ir al colegio, * se !aca el enfermo a menudo. (os compaWeros lo em)roma)an por su falta de asertividad * a menudo le decan =guagua=. Ka vivido en su casa toda la vida e#cepto un aWo de universidad que tuvo que volver por una e#traWa enfermedad, la cual fue sin lugar a dudas, simulada. Su a+uste !eterose#ual es normal, e#cepto la incapacidad de de+ar a su madre por otra mu+er. D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er 0.(. Diagnstico8 1rastorno de personalidad dependienteE.

Comentario8 $l *o de Pa)lo no tiene autonoma, depende de su madre en las decisiones afectivas, de su +efe en el tra)a+o, * le aterra perder los la,os de amistad *a esta)lecidos, de los cuales tam)i-n depende. Su dependencia es pasivaF acepta con resignacin lo que los dems le demandan, no )usca activamente nuevas situaciones ni personas, aunque las necesite. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad (istrinico! "l igual que el dependiente, el !istrinico no logr integrar la independencia en su interaccin con los dems. Pero a diferencia del dependiente, que no )usca activamente al otro que necesita, el !istrinico aprendi a que slo logra apo*o * admiracin cuando lo conquista. Su estrategia es activa * no pasiva como el dependiente. $n su interaccin con los dems sus actitudes estn marcadas por el deseo evidente de conquistar el afecto del otro. Son e#agerados, mu* e#presivos * dramticos. Forman amistades con rapide, * pronto se tornan e#igentes * manipulativos. Son seductores, en especial con el se#o opuesto. $n su dependencia tienden a confiar demasiado en los dems, siendo mu* impresiona)les, suscepti)les de sugestin e influencia)les. Su interaccin consigo mismo es po)re, *a que al depender de otros en su afectividad, no tienen mundo propio * los incomoda * los a)urre la soledad. $sto los lleva a desear estar continuamente en compaWa de otros, )uscando siempre !uir de s mismos. " diferencia del dependiente, el !istrinico se perci)e a s mismo como gregario, estimulante, encantador, atractivo * capa, de alegrar cualquier am)iente. $n resumen, la disfuncin *oica en el trastorno de personalidad !istrinico fi+a al su+eto en una interaccin dependiente, o)tenida de una manera activa. Psicopatolgicamente es un dependiente2activo.
Eje !"#$ Qeannette, una +oven de &G aWos, tra)a+a en un restaurante como empleada. Solicita tratamiento psiquitrico despu-s de !a)er roto un pololeo de 5 aWos de duracin. "unque en un comien,o esta)a desganada * con ideas suicidas, se modific nota)lemente despu-s de la primera sesin terap-utica, * lleg a estar incluso animada * un poco coqueta con el terapeuta que era !om)re. Durante las siguientes sesiones ella i)a atractivamente arreglada * vestida, con detalles seductores en su vestimenta, maquilla+e * comportamiento en la sesin. Cru,a)a sus piernas de manera insinuante. 0elata)a su !istoria con infle#iones dramticas * se vea mu* preocupada de la impresin que esta)a causando en el terapeuta. "unque a menudo llora)a durante la entrevista, su pena se senta como poco profunda * e#agerada en su

e#presin, con el fin evidente de impresionar al terapeuta. Muc!as veces pregunt si podan cam)iarse las !oras de entrevistas para que estuvieran ms de acuerdo a sus planesF cuando esto no era posi)le, se pona furiosa * reclama)a cmo los doctores no tenan consideracin con sus pacientes. (a !istoria de la paciente mostra)a que ella era el alma de las fiestas, no tena pro)lemas para !acer amigos, aunque pareca perderlos mu* fcilmente * sentirse sola la ma*or parte del tiempo. (a gente que la rodea la ve como egosta, inmadura * de poco confiar. " menudo llega mu* tarde a las citas * reuniones, pide plata que rara ve, devuelve, o no cumple con citas impulsivamente, muc!as veces porque alguien ms atractivo le propuso algo. $lla es mu* competitiva * celosa de las otras mu+eres, dice que son cnicas, * es conocida por ser particularmente seductora con los pololos de sus amigas D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er 0.(. Diagnstico8 1rastorno de personalidad !istrinicoE.

Comentario8 (o central en Qeannette es su necesidad incesante de atraer !acia s la atencin de los dems. Su esta)ilidad psquica depende del -#ito logrado en dic!o o)+etivo. Si -ste fracasa su frustracin es intensa, llegando a pensar en suicidio por la p-rdida de su pololo. Sin em)argo, no cae en la resignacin doliente del dependiente pasivo, sino que ec!a a andar toda una estrategia activa que le permita lograr nuevamente el afecto de otros que tanto necesita. 3ntenta conquistar rpidamente a su terapeuta. Su dependencia es activa. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad narcisista! $l narcisista, al igual que el dependiente * el !istrinico, presenta conflictos en el rea de las interacciones, o sea, en la dimensin dependencia2independencia. Pero -ste, a diferencia de los dos anteriores, no logra integrar la capacidad de ser dependiente. Se plantea no necesitando a los dems * )astndose a s mismo. Supone al mismo tiempo que quienes lo rodean estaran a su disposicin, dados las !a)ilidades * encantos que posee, * desde luego no tendr que esfor,arse para lograr su complacencia * servilismo. N sea, su independencia la vive pasivamente. $n sus interacciones estn ms centrados en s mismos que en los dems. Se consideran a s mismos superiores * especiales. 3nclinados a e#agerar sus capacidades * poderes, transforman fcilmente los fracasos en -#itos. Decimos que no dependen de los dems, *a que a diferencia del dependiente * del !istrinico, su autoestima no proviene del otro. $l narcisista confirma en el otro su conviccin de superioridad * autosuficiencia. Sin em)argo, en un sentido ms gen-rico depende de los dems, *a que cuando no logra confirmar su so)revaloracin, se descompensa. Por eso en su interaccin con los dems est preocupado de ser adulado * admirado, especialmente por aquellos a quienes ideali,a. (os otros estn a su servicio * muc!as veces los e#plotan con toda naturalidad sin considerar sus necesidades ni derec!os, *a que el narcisista estima que -l no de)e nunca nada, -l no depende de nadie * se autoa)astece solo. $n sus relaciones afectivas son aparentemente cercanos mientras se sienten adulados, pero se retiran rpida * framente en cuanto desvalori,an al otro. (es es mu* difcil comprometerse. $n resumen, en el trastorno de personalidad narcisista la disfuncin *oica fi+a al su+eto en una interaccin independiente * de una manera pasiva. Psicopatolgicamente es un independiente2pasivo.

Eje !"#$ Marco "ntonio, un estudiante de %B aWos, soltero, se que+a con su terapeuta de dificultades para terminar su Doctorado en (iteratura 3nglesa * e#presa, adems, inter-s en una niWa de su 3nstituto. Xl cree que su tesis ser un aporte fundamental a la comprensin de ciertos pro)lemas )sicos en

literatura, * que se !ar famoso, sin em)argo, no completa a.n un tercio de su tesis. Su tutor no est mu* impresionado con las ideas de su pupilo, con lo cual el paciente se enfurece, luego duda * se averg\en,a. Se que+a del tutor por su falta de progreso * considera que merece ms a*uda con esta gran idea, * que su tutor de)iera )uscar con otros investigadores el sentido de sus importantes aportes. "lardea acerca de su creatividad * se que+a de que los dems estn celosos de su profundidad. $s mu* envidioso con los estudiantes que son ms rpidos que -l, * los descalifica como superficiales * a veces tontos. $s mu* orgulloso de su )rillante, en la participacin en clases, * se imagina que alg.n da ser un gran profesor. Se desilusiona con rapide, de las mu+eres, * tiene frecuentes fantasas acerca de nuevas mu+eres que -l conquista, pero despu-s de tener relaciones se#uales se siente desagradado * las encuentra est.pidas * fsicamente repugnantes. Xl tiene muc!os =amigos=, pero los cam)ia rpidamente * ninguna relacin es mu* larga. (a gente que lo rodea est cansada de su continua auto2promocin * falta de consideracin !acia los dems D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er 0.(.F Diagnstico8 1rastorno de personalidad narcisistaE.

Comentario8 (o que resalta en la !istoria de Marco "ntonio es la a)soluta falta de consideracin de los dems en la opinin que -l tiene acerca de s mismo, de su tra)a+o, de sus capacidades * limitaciones. Considera que su tesis es genial, independiente de la opinin de su tutor, que -l es mu* creativo * que los dems no lo reconocen por envidia. "dems de esta independencia en relacin a su autoconcepto, no considera la situacin de los demsF no escatima en e#igir a su tutor en forma pertina, * desadecuada, * esta misma falta de delicade,a muestra !acia sus pololas * amigos, quienes se que+an de su =falta de consideracin=. $l paciente parece no depender de nadie, sino ms )ien los dems dependen de -l, *a sea por su )rillante,, capacidad, aportes * pro*ectos. Por lo cual no !ace esfuer,os para mantener su =status=, ni siquiera !a completado un tercio de su tesis, * el !ec!o de que sea catalogado de =promovido= nos sugiere que no !a logrado un nivel convincente, pro)a)lemente porque considera que no necesita superarse para ello. $nfrenta su mundo pasivamente, tiene ganado de antemano el -#ito. $s en esencia un independiente pasivo. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad antisocial! $l antisocial es independiente al igual que el narcisista, pero este .ltimo )asa su autonoma * autosuficiencia en la conviccin radical de que los dems lo consideran con derec!o a tal independencia, dadas su condiciones e#cepcionales. $l antisocial, en cam)io, siente que de)e luc!ar por o)tener * mantener tal independencia. De)e autoa)astecerse * no confiar en nadie sino en s mismo, * para esto de)e ser activamente luc!ador. Considera que -l tiene derec!o a un sitio especial, a dominar, a mantener su supremaca, pero esto no lo logra por sus encantos sino por la fuer,a. $s activamente independiente. Como es de esperar, para lograr su independencia, el antisocial, en su interaccin con los dems, es mu* agresivo. Considera que puede pasar a llevar los derec!os de los dems, someterlos * dominarlos por la fuer,a. De a! que sean e#plotadores, mentirosos, ladroneg, peleadores, desafiantes de la autoridad * el derec!o. (legan a veces a la criminalidad, la violacin, etc. Son intimidadores * )eligerantes. Ka)itualmente son incapaces de mantener relaciones cercanas, clidas * comprometidas con su pare+a, familia o amigos. Su interaccin consigo mismo es po)re, *a que su independencia no es reempla,ada por un mundo interno propio, sino ms )ien por un activo mantenerse dominando a los dems para no ser ellos los sometidos. Son poco tolerantes con el a)urrimiento * la triste,a.

$n resumen, la disfuncin *oica en el trastorno de personalidad antisocial fi+a al su+eto en una interaccin independiente, de una manera activa. Psicopatolgicamente es un independiente2activo.
Eje !"#$ 0en-, un paciente de %% aWos es entrevistado por su psiquiatra mientras est detenido en la crcel esperando el +uicio por intento de ro)o. 1iene una !istoria de m.ltiples arrestos por trfico de drogas, ro)o, asalto * peleas. Fue e#pulsado del colegio por peleador, !olga,n * malas notas. " los '7 aWos ro) un auto, * fue llevado a un centro +uvenil. Posteriormente, !a estado varias veces por perodos cortos en varias instituciones, de las cuales !a)itualmente se escapa. Cada cierto tiempo va a vivir a casa de sus padres, siendo mu* violento con ellos, llegando a la agresin fsica. " ra, de uno de estos incidentes durante el cual amena, a sus padres con un cuc!illo, fue internado en un !ospital psiquitrico, !u*endo un da ms tarde. $l paciente nunca !a tenido relaciones personales cercanas con sus padres, sus dos !ermanos ma*ores, ni con amigos de am)os se#os. $s solitario * vago, no !a tra)a+ado por ms de % meses en ning.n tra)a+o en toda su vida. D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastorno de personalidad antisocialE.

Comentario8 0en- tampoco integra a los dems a su vida, pero no como el narcisista reci-n descrito, que supone que los dems lo admiran, por lo cual puede asumir pasivamente su destino, sino al contrario, perci)e el mundo como amena,ante * se independi,a * distancia de -l para defenderse * o)tener lo que quiere. /ada le llegar gratuitamente. Su independencia es mantenida activamente. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad compulsivo! (os cuatro trastornos de personalidad que !emos visto se inclinan a )uscar su fuente de seguridad * gratificacin en los dems DDependientes e KistrinicosE o en s mismos D/arcisista, "ntisocialE. $l compulsivo queda atrapado en una am)ivalencia, en la que alterna sus deseos de independencia * su necesidad de dependencia en forma escindida. "unque vive am)os polos de esta dimensin, no logra integrarlos. Para el o)servador, esta am)ivalencia no se !ace evidente a primera vista, *a que el compulsivo opta por resolver su conflicto asumiendo una actitud sumisa * o)ediente, reprimiendo sus sentimientos desafiantes. Por esto decimos que su am)ivalencia es pasiva. $n su interaccin con los dems es poco e#presivo, !a)itualmente gentil * formal. Convencional * serio, preocupado de las normas, de la eficiencia *, adems, detallista trivial. Se da poco espacio * tiempo para recrearse, go,ar * relacionarse afectivamente con los dems. Sin em)argo, tras esta fac!ada de independencia se pueden apreciar intensas necesidades de dependencia. Con ciertas personas son e#cesivamente sumisos. Cuando esta)lecen relaciones un poco ms ntimas en que se permiten manifestar ciertos sentimientos * emociones, llegando a tolerar en cierto grado ser protegidos, se les despierta una necesidad afectiva imperiosa * vora, !acia ese su+eto. $s !a)itual que se aten a un otro =dominante=, que puede ser una persona, una meta o una institucin, pero de quien dependen intensamente para mantenerse esta)les * motivados. Su interaccin consigo mismo es po)re. 0eprimido en su mundo interno, se permite pocos placeres * se autoe#ige muc!o. Se puede decir que mantiene su independencia a trav-s del tra)a+o, viviendo pendiente de los rendimientos, del cumplimiento de las normas, del ascenso * de un perfeccionismo detallista. $n resumen, la disfuncin *oica en el trastorno de personalidad compulsivo, no logra resolver la dimensin dependencia2independencia, quedando fi+ado en am)os polos sin poder integrarlos, * vivi-ndolos alternadamente, o en otras pala)ras, am)ivalentemente. $sta am)ivalencia es vivida pasivamente en sus conductas. Psicopatolgicamente es un

am)ivalente2pasivo.
Eje !"#$ $nrique, un a)ogado de 7B aWos, solicita tratamiento psiquitrico por insistencia de su esposa. $lla est !asta la =coronilla= con su matrimonio8 *a no puede tolerar su frialdad emocional, sus e#igencias rgidas, sus conductas intimidatorias * su desinter-s se#ual. 1ra)a+a largas !oras * se lo lleva via+ando por negocios. $l paciente no siente ning.n malestar respecto a s mismo, * acude a la consulta slo porque su mu+er le insisti. Durante la entrevista $nrique confiesa que tiene pro)lemas en el tra)a+o. Xl es conocido como el miem)ro ms tra)a+ador de una firma de consultores mu* activa. $s el ms +oven en la !istoria de la firma, * es famoso por ser capa, de mane+ar muc!os casos al mismo tiempo. hltimamente se encuentra cada ve, menos capa, de mantener el ritmo. Se siente mu* orgulloso cuando resuelve su nuevo caso, * es mu* preocupado de la calidad * perfeccionismo con que !icieron su tra)a+o sus asistentes. " menudo les corrige sus redacciones, desagradado con su estilo * forma de !acer las frases. (a gente que tra)a+a con -l se que+a de que la atencin que pone en los detalles, * su incapacidad para delegar responsa)ilidades reducen muc!o su eficiencia. Ka despedido %2& secretarias por aWo, o se le !an ido. /inguna tolera tra)a+ar para -l muc!o tiempo porque refieren que es mu* crtico a cualquier detalle !ec!o por otros. Cuando un pleito est con pro)lemas, no decide nunca a qui-n entregrselo primero, !aciendo listas con la gente de su staff, pero siendo incapa, de decidir pasrselo a alguien. 1ermina tra)a+ando 'B !oras al da. Xl acepta que cada da est ms indeciso, * a!ora que su tra)a+o se !a e#pandido por de)a+o de su control directo, esta situacin se le !a !ec!o insosteni)le. $l paciente discute con sus niWos, como si fueran muWecos mecnicos, con cierto afecto que no demuestra. Descri)e a su mu+er como una )uena compaWera, * tiene dificultades para entender por quella est descontenta. $s mu* pulcro en su forma de ser * en su vestimenta. Calmado * ponderado en sus interacciones, seco * falto de !umor, con una terca determinacin de imponer sus puntos de vista. $nrique es producto de dos padres mu* tra)a+adores, arri)istas * am)iciosos. Creci con un sentimiento de que nunca !a)a tra)a+ado lo suficiente, que tiene que lograr muc!as cosas * tiene poco tiempo. Fue un estudiante mateo, torpe e impopular entre sus compaWeros en la adolescencia. Siempre !a sido mu* competitivo * de altos rendimientos. 1iene dificultades para tomarse las vacaciones, no sa)e qu- !acer con tanto tiempo li)re. Cuando lo !ace, desarrolla un nutrido plan de actividades para cada miem)ro de la familia, * se pone mu* impaciente * furioso si se re!.san a cumplir con lo que -l propone. (e gustan los deportes, pero tiene poco tiempo para !acerlos * re!.sa +ugar si no est en su me+or estado fsico. $s un competidor fero, en el tenis * mu* mal perdedor D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastorno de personalidad compulsivoE.

Comentario8 $nrique siente afecto por sus !i+os que no le es posi)le demostrar. Considera que su mu+er es una )uena compaWera, * se puede deducir que se apo*a, valora *, en cierto sentido, depende * protege esta estructura familiar. Sin em)argo, su dificultad radica en poder vivir este mundo afectivo del cual se distancia * se toma independiente, refugindose en su tra)a+o, en el cual necesita sentir que no depende de nadie * es capa, de todo, aunque por otro lado es a)solutamente sumiso a las e#igencias de la empresa Del otro dominanteE. Decimos que su am)ivalencia es pasiva porque opta por someterse a las e#igencias de los dems, su empresa, e incluso su esposa que =lo lleva= al psiquiatra. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad pasivo+agresivo! "l igual que el compulsivo, el pasivo2agresivo no logr integrar la dimensin dependencia2independencia. Cive las polaridades de esta dimensin en forma escindida, e interact.a con una impredeci)le am)ivalencia. $n el compulsivo esta am)ivalencia se vive con un aparente carcter de independencia, dando la impresin a los dems, desde su autocontrol, ponderacin, distancia * seriedad, de que no necesitara a nadie. $l pasivo2agresivo se diferencia del compulsivo en que desarrolla una estrategia activa al vivir su am)ivalencia. $s similar al estilo que siguen los niWos

en su interaccin con los dems, a trav-s de e#plorar el mundo e#terno va ensa*o * error. Sus acciones * estrategias son espontneas, cam)iantes, pasan de la dominacin a la sumisin de improviso. Son evitadores, e#plotadores, o)stinados, etc. Por esto decimos que el pasivo2agresivo es un am)ivalente activo. Su interaccin con los dems es errtica e impredeci)le. /ecesita de los dems, * a diferencia del compulsivo, esto es evidente a primera vista. Desea intensamente estar con los otros, su pare+a, amigos, etc. (e encanta reci)ir regalos, adulaciones * )eneficios. $s !a)itual que quiera funcionar como lder frente al grupo. /ecesita estar tra)a+ando * ligado a alg.n grupo o institucin. Sin em)argo, desde otra perspectiva, pareciera estar reWido con los o)+etos * personas con que interact.a, al mostrarse profundamente !ostil !acia ellos. Si )ien desea estar con otros, no acude puntualmente, permanece callado * desinteresado, * al poco rato no soporta la compaWa * se margina. (os regalos, las adulaciones * )eneficios, los considera rpidamente comprometedores. Si es lder se que+a de que no lo apo*an * que -l solo de)e !acerlo todo. $n su tra)a+o es lento * no cumple )ien con lo que se le solicita. $s a trav-s de esta agresividad indirecta que se u)ica en el polo independiente. Su interaccin consigo mismo es tam)i-n alternante. Nscila entre la preocupacin por sus conductas inadecuadas 22con sentimientos de culpa personal, minusvala * autodesprecio2 * la frustracin, sentimientos de ra)ia, resentimiento, !ostilidad * recriminacin !acia los dems. $n resumen, la disfuncin *oica, en el trastorno de personalidad pasivoagresivo, fi+a al su+eto en una interaccin de dependencia e independencia, pero sin lograr integrarlas. $sto lo lleva a una am)ivalencia que vive en forma activa. Psicopatolgicamente es un am)ivalente2activo.
Eje !"#$ Piero, un psiquiatra de &B aWos llega 'B minutos tarde a una reunin. Se le !a solicitado !ace tiempo su renuncia en un Centro de Salud Mental, porque de acuerdo al relato de sus compaWeros llega)a siempre tarde al tra)a+o, las reuniones, olvida)a las citas, se olvida)a de compromisos de tra)a+o, sus estadsticas las entrega)a siempre tarde, se re!usa)a a seguir instrucciones * pareca siempre sin motivacin alguna. $l paciente se sorprendi * resisti. X' pensa)a que !a)a !ec!o relativamente )ien su la)or * refiere que sus compaWeros de tra)a+o son e#cesivamente o)sesivos * e#igentes. Sin em)argo, -l reconoce una larga serie de situaciones conflictivas con la autoridad. Piero tiene una !istoria desde niWo de severos * prolongados )errinc!es, episodios de estar taimado, legendarios en su familia. Fue un niWo mu* mandn * autoritario, siempre e#iga que los dems niWos +ugaran =a su manera=, si no, a)andona)a el +uego. Con los adultos, en especial con su madre, era !osco, insu)ordinado * oposicionista, muc!as veces inmane+a)le. Fue enviado a un colegio de !om)res, con profesores !om)res, * gradualmente fue siendo ms sumiso * disciplinado. Xl continu, sin em)argo, siendo mu* terco, !aciendo las cosas a su manera, * resisti-ndose cuando era dirigido por sus profesores. $ra un estudiante )rillante, pero mu* dispare+o, tra)a+a)a con la intensidad que -l quera, * =castiga)a a los profesores que no le gusta)an, no cumpliendo con sus tareas=. $ra discutidor * se que+a)a de que no era tratado con rectitud. $st casado, se siente infeli,. Se que+a de que su mu+er no lo entiende. $lla se que+a que -l es cnico * terco. Xl re!.sa !acer ninguna cosa de la casa, * a menudo olvida completar los pequeWos encargos que !a aceptado !acer como de su responsa)ilidad. (os formularios de impuestos no los llena en meses, las cuentas no las paga. Piero es varia)le. 1iene )astante encanto en sus relaciones, pero los amigos a menudo se fastidian por su mala disposicin para estar de acuerdo con los deseos del grupo8 por e+emplo, si un restaurante no es de su eleccin se puede taimar toda la noc!e, u olvidarse llevar la )illetera D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastorno de personalida pasivo2agresivoE.

Comentario8 (a pasividad con que vive su am)ivalencia el compulsivo, impresionando a los dems por su autocontrol, contrasta con la interaccin errtica, impredeci)le * activa del paciente reci-n descrito. Su dependencia afectiva de los dems es evidente,

pero luc!a con ella * trata de demostrar activamente que no se somete ni necesita a nadie, como si fuera a)solutamente independiente. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad esquizoide! $ste trastorno de personalidad nace de una incapacidad de integrar la dimensin "cercamiento2evitacin. $s un evitador de las relaciones con los dems, pero que a diferencia de la personalidad evitadora propiamente tal, que mantiene la capacidad * el deseo de relacionarse con los dems, pero evitndolos activamente porque la relacin lo angustia, al esqui,oide ni le atrae, ni tiene la capacidad de empati,ar en la relacin. Por esto decimos que su evitacin es pasiva. (o esencial de su relacin con los dems es la incapacidad que muestran para esta)lecer relaciones sociales. /o e#presan sentimientos de ternura, ni calide,. 1ampoco e#presan sus sentimientos agresivos. Son incapaces de sentir los senti2 mientos, necesidad * afectos del otro, *a sean amorosos o agresivos. Prefieren estar solos * tienen mu* pocos o ning.n amigo. Parecen fros, distantes * le+anos. Sus intereses estn centrados en su relacin con las cosas ms que con las personas. Se dedican a sus !o))ies o a sus tra)a+os, como tam)i-n se entregan a su mundo imaginario. Su relacin consigo mismos es tam)i-n distante, *a que no les seduce la instropeccin por no reci)ir en ella la gratificacin de e#perimentar emociones profundas. Son incapaces de captar los matices * diferencias de sus vivencias, tendiendo a aplanar * !omogenei,ar los variados elementos de su e#periencia. $sta incapacidad de sentir, seleccionar * diferenciar se da con ma*or intensidad en su relacin consigo mismo * con los dems. $n resumen la disfuncin *oica, en el trastorno de personalidad esqui,oide, fi+a al su+eto en una relacin evitadora, vivida pasivamente. Psicopatolgicamente es un evitador2pasivo.
Eje !"#$ Nctavio, un ingeniero el-ctrico de &A aWos, fue arrastrado por su mu+er a la consulta para una terapia de pare+a. $lla se que+a de su falta de motivacin para estar con la familia, * compartir actividades con ellos. /o muestra inter-s en los niWos, se#ualmente es mu* aptico, * nunca e#presa afecto. $n su tra)a+o es tmido, reticente * vergon,oso, * algunos lo catalogan de fro o aislado. Su !istoria personal revela una gran indiferencia !acia las relaciones con los dems, una sola ve, tuvo un amigo ocasional * dur mu* poco tiempo. $l paciente seWala que era indiferente a la idea de casarse, pero lo !i,o porque as satisfaca los deseos de sus padres. Su Sra. refiere que !ace lo imposi)le por proponerle o implementar actividades que sean de su inter-s, pero lo .nico que logra es su rec!a,o. Si por .ltimo llega a acceder, lo !ace gruWendo permanentemente D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastomo de personalidad esqui,oideE.

Comentario8 $l conflicto central de Nctavio es la ausencia de relaciones interpersonales en su vida. (as evita, pero a diferencia del paciente evitador que lo !ace por temor e incomodidad, a -ste ni siquiera le preocupan, *a que las personas le son indiferentes. $n su actitud evitadora no ela)ora estrategias que lo ale+en de los dems, *a que aun estando con ellos est distante. Cive pasivamente la evitacin. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad evitador! $s un evitador al igual que el esqui,oide, pero que tiene la capacidad * el deseo de relacionarse con los dems. $vita !acerlo por la angustia que esta situacin le produce, por lo cual est activamente dispuesto a eludirla. $n su relacin con los dems, * a diferencia del esqui,oide, es !ipersensitivo a los estmulos sociales, a los sentimientos * afectos del otro, en especial a los que encierran

matices de desprecio * rec!a,o. $sta !ipersensitividad lo !ace tener una actitud e#pectante * ansiosa frente a los dems, * si no reci)e incondicionales garantas de valoracin, acogida * apro)acin, los evita * se retira. " diferencia del esqui,oide, este retiro no le es indiferente, sino que lo !ace sentirse solo. $s visto por los dems como tmido * aprensivo. " primera vista pudiera confundirse con el esqui,oide, pero su actitud atenta !acia el medio, su e#presin tensa * temerosa descartan en -l la indiferencia * le+ana del esqui,oide. Se confirma la diferencia cuando se logra esta)lecer una relacin ms personali,ada con el evitador, a trav-s de )rindarle confian,a * aceptacin. Situacin en la que se aprecia su e#trema sensi)ilidad * deseo de relacionarse afectivamente con el otro. Su relacin consigo mismo sigue el mismo modelo de evitacin. $lude conocerse * estar cerca de s mismo, porque su autoestima es mu* precaria. Se autodeprecian, se consideran poca cosa, incapaces * acomple+ados. $s !a)itual que )usquen refugio en su relacin con las cosas. $n resumen la disfuncin *oica del trastorno de personalidad evitadora fi+a al su+eto en una relacin evitadora, la cual tiene que mane+ar activamente8 Psicopatolgicamente es un evitador2activo.
Eje !"#$ Quan, un !om)re de %6 aWos, soltero, )i)liotecario, consulta porque siente importante ansiedad desde !ace unas semanas. 0elaciona su inicio, a la asignacin de un grupo de nuevos empleados a su seccin. 1eme ser despedido, aunque su tra)a+o es mu* calificado. n crculo de amigos se !a formado recientemente en su seccin, * aunque -l deseara muc!o ser aceptado en este grupo, duda muc!o en acercarse a ellos, a no ser que se lo soliciten e#plcitamente. Ms a.n, -l dice =*o s- que no tengo nada que ofrecerles a ellos=, * piensa que sera rec!a,ado de todas maneras. $l paciente dice de s !a)er sido siempre vergon,oso, temeroso, * un niWo callado. "unque tiene dos amigos que ve ocasionalmente, -l es definido por sus compaWeros de tra)a+o como solitario, =Quanito es un simptico +oven que !a)itualmente !ace su tra)a+o eficientemente, pero por s solo=. $llos notan que siempre come solo en la cafetera * que no se +unta con nadie en los ratos li)res, en que todos se pasean * conversan D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastorno de personalidad evitadorE.

Comentario8 (a dificultad central de Quan es la incapacidad para relacionarse con los dems, no porque le sean indiferentes, =deseara muc!o ser aceptado en este grupo=, sino porque teme lo rec!acen. $ste temor * verg\en,a lo lleva a )uscar la soledad * evitar a los dems activamente, o sea planificando los desencuentros, *a que los vive con inseguridad e incomodidad. Su evitacin es activa. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad orgnico! Desde el punto de vista de la psicopatologa del *o, lo que define al trastorno de personalidad orgnico es su imantacin, perseverancia e incapacidad de desligarse * discontinuar una relacin. $sta tendencia la llamaremos ad!esividad, * es el polo opuesto de la evitacin en la dimensin *oica de las relaciones. $l orgnico se siente atrado a relacionarse con el otro, no por una ).squeda de dependencia, sino por una especie de atraccin e imantacin que e+erce el otro so)re -l. (e resulta gratificante mantener esa relacin, *a sea amorosa, tierna, ertica o agresiva, daWina * destructiva, presentando una especial dificultad para discontinuarla. Se dice que se quedan pegados, son ad!esivos * ligosos. 1al acercamiento e#cesivo resulta agotador para el otro. $n su relacin consigo mismo se da esta misma tendencia. Se pueden mantener solos largos ratos * ensimismarse en sus fantasas, pensamientos e imaginaciones, dando la impresin de que les es difcil desconectarse * pasar a relacionarse con otra cosa. Si un nuevo estmulo acapara su atencin, *a sea interno o e#terno, vuelven a ser cogidos por

-ste, viviendo el mismo proceso. Por esta tendencia a la =perseveracin= afectiva * cognitiva, se quedan como pegados en un estado emocional, un afecto o un impulso. $s !a)itual la la)ilidad emocional, las e#plosiones agresivas *Uo se#uales. $n resumen, en el trastorno de personalidad orgnica el *o en su disfuncin tiende a mantener un acercamiento e#cesivo en su relacin con los dems, !a)itualmente de manera pasiva, pero tam)i-n lo puede !acer activamente. Psicopatolgicamente es un ad!esivo2activo o pasivo. =. 4IS-6NCI9N Y/IC0 *N #/S 1R0S1/RN/S -R/N1*RID/S 4* P*RS/N0#I404! $l esqui,otpico, el paranoico, el lmite D)orderlineE * el orgnico fronteri,o, corresponden a los trastornos fronteri,os de personalidad. Fronteri,o es un t-rmino cu*o sentido alude a una condicin que transcurre en los lmites de la configuracin neurtica * psictica. Para nosotros los trastornos fronteri,os tienen un compromiso psicopatolgico del Yo, que afecta las mismas reas que los trastornos de personalidad *a descritos, pero con una intensidad * gravedad muc!o ma*or. $sta disfuncin muc!o ms grave en el rea de las relaciones e interacciones con los dems, es consecuencia de una alteracin severa en lo que !emos denominado el rea del vnculo, que se traduce en una defectiva integracin de la dimensin realidad2irrealidad, perdiendo el sentido de realidad. Por esto decimos que frente a los dems trastornos de personalidad, lo que define al trastorno fronteri,o, es su compromiso *oico en la dimensin realidad2irrealidad. $ste compromiso no tiene las caractersticas arrasadoras de la vivencia de realidad propia del psictico franco. $n -ste la realidad se vive a trav-s de delirios, alucinaciones * ocurrencias, trastornos psicopatolgicos del pensamiento * de la sensopercepcin. Si )ien el fronteri,o puede atravesar por micropsicosis que comprometan dic!as reas del vivenciar, su estado ms !a)itual en la realidad es refle+o de un compromiso psicopatolgico *oico que se traduce en una interaccin consigo mismo plagada de irreales sentimientos de soledad, minusvala, autodesprecio, culpa, castigo, so)revaloracin, megalomana, ideali,acin, etc., * en una interaccin con los dems irrealmente e#igente, persecutoria, agresiva, ideali,adora, descalificadora, etc., pero sin llegar al delirio. N sea, la irrealidad del funcionamiento *oico si )ien inclu*e altecaciones de los elementos del vivenciar, apunta a un compromiso ms )sico, estructural, sostenido * permanente del Yo, que lleva al su+eto a una interaccin * relacin con los dems * consigo mismo que si )ien no necesariamente delirante, es groseramente distorsionada, errtica e impredeci)le, * en cierto modo cercana a lo paranodeo, !e)oide, )i,arro e infantil. Sin em)argo, su severo compromiso del sentido de realidad del *o, en algunas ocasiones puede llevarlo a una alteracin del pensamiento que se e#presa en un trastorno del +uicio de realidad. Son las denominadas micropsicosis del fronteri,o. Diferenciar el compromiso de la dimensin realidad2irrealidad del fronteri,o respecto del psictico o de cualquier trastorno de personalidad anteriormente descrito, es a veces una tarea difcil. $n el captulo acerca del diagnstico Psicopatolgico, Sindromtico * /osolgico, !emos intentado delimitar con ma*or precisin estos tres grupos. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad lmite K=orderline?! (a personalidad lmite se caracteri,a por una grave dependencia. $sta dependencia puede ser vivida activa, pasiva *Uo am)ivalentemente. (o que lo diferencia del dependiente, !istrinico, compulsivo o pasivo2agresivo es el compromiso de la dimensin realidad2irrealidad. (a irrealidad con que interact.an se !ace evidente por el carcter e#agerado,

desproporcionado * fuera de lugar de sus conductas * sentimientos. n lmite dependiente2pasivo que evidentemente tiene apro#imacin con el tipo dependiente de pertur)acin de personalidad, adems vive un sentimiento de minusvala desproporcionado, con una ideali,acin de la persona de quien depende, !a)itualmente una sola, tan e#agerada que puede ad+udicarle capacidades omnmodas. Cive sintiendo la amena,a de la p-rdida, lo que genera recelos, actitudes infantiles * un temor2pnico cuando la amena,a se !ace facti)le. $l lmite dependiente2activo, que se apro#ima al tipo !istrinico de pertur)acin de personalidad, )usca con desmesura llamar la atencin de los dems, en relaciones e#tremadamente superficiales, poco personali,adas * cam)iantes. Frente a la amena,a de la indiferencia, que vive casi autorreferentemente, se disocia, cae en estados de euforia en que pierde el sentido de las proporciones. Su autopercepcin de seduccin * atractivo sin lmites es de rango omnipotente * a menudo pueril. $l lmite que niega su dependencia * cae en la am)ivalencia2pasiva se aseme+a al compulsivo, pero su auto2e#igencia, escrupulosidad, su culpa, sus autorreproc!es * autocastigos que llegan al daWo fsico, lo u)ican en la patologa fronteri,a. Su entrega compulsiva al tra)a+o o a alguna tarea que se propone asume caracteres dramticos, rec!a,ando !ostilmente cualquier interferencia, * sin lograr reducir los nudos de ansiedad como el compulsivo. $stos intentos grotescos de independencia contrastan con vivencias de sometimiento con personas, grupos o instituciones, frente a los cuales parecen niWos atemori,ados dispuestos a satisfacer cualquier demanda. $l lmite am)ivalente2activo, que ofrece cercana con el tipo pasivo2agresivo de pertur)acin de personalidad, niega activamente su dependencia, mediante una actitud agresiva, que aunque indirecta, por su intensidad se !ace francamente manifiesta. Su agresividad no logra mane+arla como el pasivo2agresivo * se !ace mu* impulsiva. 1am)i-n vive relaciones de sometimiento, pero -stas estn plagadas de rec!a,o, odio * agresin, que deterioran la relacin en e#tremo. Como decamos, la psicopatologa del lmite proviene de un severo compromiso del vnculo * una fi+acin patolgica en la dependencia en el rea de las interacciones. $sta dependencia patolgica puede ser vivida en perfiles ms o menos definidos, !istrinicos, dependientes, compulsivos o pasivos2agresivos, como *a lo !emos descrito anteriormente. Sin em)argo a menudo el lmite tiene un compromiso en varias de estas reas, sin que necesariamente se destaque una so)re las otras. Pero todas giran en torno a la conflictiva de la dependencia. $n resumen, el trastorno de la personalidad lmite se centr en el compromiso del rea vincular traduci-ndose en una grave falta de integracin de la dimensin realidad2 irrealidad. $n el rea de las interacciones qued fi+o en la dependencia, la que vive en cualquiera de sus modalidades activa, pasiva *Uo am)ivalente. Psicopatolgicamente, en lo fundamental, es un dependiente2irreal.
Eje !"#$ (ilian, una mu+er cesante de %A aWos, es referida en interconsulta al servicio de psiquiatra por su terapeuta. Presenta una intensa preocupacin suicida, * la necesidad urgente de automutilarse cortndose con una !o+a de afeitar. (a paciente era aparentemente normal !asta el .ltimo aWo de colegio, en que comen, a preocuparse de temas religiosos * filosficos en e#ceso. $vita)a a sus amigas, * viva preocupada acerca de qui-n era ella. "cad-micamente renda, pero durante su primer aWo de niversidad declin. Comen, a usar una variedad de drogas, a)andon su religin !a)itual * )usc grupos religiosos esot-ricos identificndose e#ageradamente con ellos. " ratos senta intensas * masivas oleadas de angustia, * consider que se desvaneceran de inmediato si se !aca cortes en sus )ra,os con una !o+a de afeitar. 1res aWos atrs (ilian inici una psicoterapia. Con muc!a rapide, ideali, a su terapeuta, como alguien mu* simptico * de gran intuicin. Ms tarde se fue poniendo !ostil * e#igente con -l, solicitando ms * ms sesiones, a veces % sesiones al da. Su vida la centr en tomo al terapeuta, e#clu*endo a todos los

dems. "unque su !ostilidad al terapeuta era o)via, ella no la vea ni la controla)a. Sus dificultades con el terapeuta culminaron en varios episodios de intentos suicidas * de auto2mutilacin, motivo por el cual fue !ec!a la interconsulta D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastomo de personalidad lmiteE.

Comentario8 (ilian oscila entre la independencia e#trema en que =evita a las amigas * vive preocupada en torno a s misma=, * la dependencia sin lmites. $sta dependencia surge cuando logra esta)lecer un vnculo cercano, como el vivido con su terapeuta. Cada uno de estos polos es vivido con tal intensidad que pierde el sentido de realidad, llegando a tener graves conductas de aislamiento * autodestruccin. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad paranoico (a patologa del paranoico se desarrolla en torno a la independencia. $sta indepen2 dencia puede ser vivida activa, pasiva *Uo am)ivalentemente. (o que lo diferencia del narcisista, antisocial, compulsivo o pasivo2agresivo, como formas de trastorno de personalidad es, una ve, ms, el compromiso de la dimensin realidadirrealidad. Como en todos los trastornos fronteri,os, el compromiso *oico en esta dimensin realidad2irrealidad se !ace evidente no slo por alteraciones perceptivas, las cuales adems pueden estar presentes en las micropsicosis, sino por una interaccin con los dems * consigo mismo, francamente distorsionadas. $l paranoico independiente2pasivo, pr#imo al narcista como forma de alteracin de la personalidad, tiene una so)revaloracin de s mismo nota)lemente ms e#agerada que aqu-l, llegando a estar cercano a la megalomana psictica. Su !ipersensi)ilidad al rec!a,o lo lleva a constantes actitudes autorreferentes, suspicaces * a una postura desafiante * agresiva !acia los dems. $l elemento pasivo se traduce en una no necesidad de confirmar con conductas su so)revaloracin. $l paranoico independiente2activo, pr#imo al antisocial como forma de alteracin de la personalidad, considera desde su megalomana casi psictica que -l tiene derec!o natural a cualquier cosa, que todo el mundo est contra -l, * por lo tanto despliega una conducta agresiva mu* peligrosa e impredeci)le. Siempre a la defensiva * dispuesto a atacar, con una distorsin grave de la realidad, desconfiado, autorreferente, suspica, * so)re todo !ostil. $l elemento activo incide en su necesidad de confirmar * revelar en conductas una * otra ve, su poder por so)re los otros. $l paranoico am)ivalente2pasivo, cercano al compulsivo como tipo de alteracin de la personalidad, vive en torno a e#igencias de tipo moralista religioso, legal, etc., con un fanatismo que va ms all de la rigide, del compulsivo * toca de cerca una grandiosidad paranoica del poseedor de la verdad. $sta veta autoe#igente la lleva a tal e#tremo que es !a)itual que sea acomple+ado, tmidoF que se considere desprecia)le * rec!a,ado como tal, con lo cual vive en un clima de suspicacias * autorreferencias. Pueden esta)lecer vnculos de dependencia con grupos, instituciones o corrientes ideolgicas. $stos los viven con la rigide, * fanatismo seWalado, con elevada auto * !eteroe#igencias. Cuando dependen de alguna persona son mu* desconfiados, celosos, !ostiles con -sta, pudiendo llegar a sistemati,ar celotipias. $l paranoico am)ivalente2activo, pr#imo al pasivo2agresivo como tipo de personalidad alterada, es similar al reci-n descrito, pero )a+o la impronta especial que le da su agresividad a flor de piel. $sta agresividad es ms oposicionista * violenta que el pasivo2agresivo. "dems tal agresividad es imprevista, compulsiva * mu* en relacin a sentimientos autorreferentes, a envidias * celos. Siempre estn irrita)les e insatisfec!os en grado e#tremo. "l igual que el lmite, en el paranoico los trastornos psicopatolgicos del *o provienen

de un severo compromiso del rea vincular, * una fi+acin patolgica de la independencia en el rea de las interacciones. $sta independencia patolgica puede ser vivida en perfiles ms o menos definidos, narcisistas, antisociales, compulsivos o pasivo2agresivos como los reci-n descritos. Sin em)argo a menudo el paranoico tiene un compromiso de varias de estas reas, sin que necesariamente so)resalga una. 1odas, eso s, en torno a la conflictiva de la independencia. $n resumen, el trastorno de personalidad paranoico qued comprometido a nivel del vnculo, traduci-ndose esto en una grave falta de integracin de la dimensin realidad2 irrealidad. "dems, qued fi+ado en la independencia en el rea de la interaccin, independencia que vive en cualquiera de sus modalidades, activa, pasiva *Uo am)ivalente. Psicopatolgicamente, en lo fundamental, es un independiente2irreal.
Eje !"#$ 0einaldo, un tra)a+ador de la Construccin, de 7G aWos, cree que sus compaWeros de tra)a+o no lo quieren, teme que alguien le !aga mal los andamios para que se caiga * se daWe. Dice compro)ar esta actitud de los dems *a que el otro da en el almuer,o, por una discusin en que se le critica)a, tena la impresin que uno de ellos !a)la)a solapadamente * lo =pela)a=. $l comen, a notar que este =enemigo= se rea con otro. " menudo se preocupa)a de confirmar si -l era el )lanco de esas )urlas. ;uiso enfrentarlos, pero decidi que qui,s todas estas ideas eran producto de su imaginacin, * pens que se metera en ms pro)lemas si actua)a. $n la entrevista el paciente ofrece mu* poca informacin espontnea, se sienta tenso en la silla, los o+os )ien a)iertos, est atento a lo que pasa en la sala. $l lee entre lneas las preguntas del psiquiatra, se siente criticado, e imagina que -l estar del lado de sus compaWeros de tra)a+o. "clara enfticamente que -l no !a)ra consultado si no fuera para solicitar algo para dormir. Fue siempre solo cuando niWo * sinti que los dems forma)an pandillas * lo desprecia)an. De )a+o rendimiento en el colegio, con frecuencia insulta)a a los profesores. Ka sido un )uen tra)a+ador, pero siente que nunca !a tenido suerte ni logrado nada. Cree que !a sido discriminado porque es catlico, pero no puede seWalar evidencias so)re esto. 1iene relaciones po)res con sus +efes * compaWeros, no re nunca ni +uguetea. Ka cam)iado de tra)a+o muc!as veces porque siente que !a sido mal tratado. $l paciente es distante * e#igente con su familia. Sus !i+os lo llaman =SeWor=, * refieren que es )ueno =ser vistos pero no escuc!ados= cuando su padre anda rodando por la casa. $n la casa nunca puede estar conforta)lemente tranquilo * siempre est ocupado en una u otra cosa. Prefiere no reci)ir visitas en su casa, * se pone mu* inquieto cuando su mu+er sale a visitar otra gente D=Case IooJ DSM 333=, Spit,er, 0.(.F Diagnstico8 1rastorno de personalidad paranoicoE.

Comentario8 0einaldo enfrenta las personas * el mundo que lo rodean con severa desconfian,a, no espera de los dems sino rec!a,o * persecucin. $n estas condiciones es incapa, de depender de alguien. $sta independencia en la que vive el paciente, adquiere caracteres dramticos, *a que su condicin es en+uiciada como tan especial que despertara el rec!a,o, la envidia, la preocupacin * la maquinacin en su contra por parte de los dems. Pierde el sentido de realidad. $s un independiente con compromiso en el sentido de realidad. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad esquizotpico (a evitacin de las relaciones interpersonales * de descone#in de s mismo, es tan grave que el esqui,otpico puede acercarse al autismo del esqui,ofr-nico, con su falta de propositividad vital * su desgano. Sin em)argo, al igual que los restantes trastornos fronteri,os, pueden presentar micropsicosis de productividad autolimitada, que surgen en la ).squeda anamn-stica retrospectiva, pero que raramente llegan en su momento evolutivo a constituirse como )rote productivo con el defecto consecuente. 3nducen a

una insercin social degradada pero no con el rango modal de aqu-l. Por otra parte, la personalidad esqui,otpica se apro#ima al esqui,oide como alteracin de personalidad, pero se separa de -l en el compromiso grave de la dimensin realidad2irrealidad del *o, traducido en un serio desa+uste conductual a trav-s del desgano, de la falta de propositividad vital * el autismo. Como decamos, el esqui,otpico se asla de tal manera que lleva una vida cercana al autismo esqui,ofr-nico propiamente tal. /o le interesan las relaciones con los dems, son le+anos * fros, * prefieren pasar gran parte del da solos. $sta actitud se potencia con el desgano que lo caracteri,a. /o se entusiasma ni le llama la atencin iniciar o cultivar actividades o relaciones. Por .ltimo la gravedad de su pasividad se aprecia en la falta de propositividad vital del esqui,otpico. 1odo esto es vivido sin conciencia de su d-ficit, lo que confirma una ve, ms la situacin de irrealidad en que lo u)ica su trastorno *oico. $n resumen, el trastorno de personalidad esqui,otpico qued comprometido a nivel de vnculo, traduci-ndose esto en una grave falta de integracin de la dimensin realidad2 irrealidad. "dems qued fi+o, en el rea de las relaciones, en la evitacin. Psicopatolgicamente, en lo fundamental, es un evitador2irreal.
Eje !"#$ "delaida, una paciente soltera de &% aWos, cesante, que se que+a de sentirse como flotando en el espacio. Su sentimiento de desarraigo !a sido cada ve, ms intenso * desagrada)le. Por muc!as !oras, cada da ella siente como si estuviera mirndose a s misma moverse a trav-s de la vida. " veces siente que el mundo alrededor de ella parece irreal. Se siente en especial e#traWa cuando se mira al espe+o. Desde !ace muc!os aWos dice tener la capacidad de leer en la mente de las personas por =una especie de clarividencia que *o no entiendo=. De acuerdo a su relato, muc!a gente en su familia tam)i-n tendra esta !a)ilidad. $lla est preocupada por el pensamiento de que tendra una misin especial en la vida, pero no est segura de cul es -sta. (a paciente no es particularmente religiosa. " menudo siente que la gente pone especial atencin en su persona, * a veces piensa que algunos cru,an la calle para eludirla. Cive sola * aislada, * gasta muc!o tiempo cada da en fantasas o mirando peras en la televisin. Ka)la de una manera vaga, a)stracta * afectada, a menudo perdiendo el punto de conversacin, pero nunca se disgrega. Se ve tmida, suspica, * temerosa a ser criticada. /o presenta delirio ni alucinaciones. /unca !a sido tratada. 1iene tra)a+os ocasionales, que los a)andona por falta de inter-s DCase IooJ DSM 333, Spit,er, 0(.F Diagnstico8 1rastorno de personalidad esqui,otpicoE.

Comentario8 "delaida vive preocupada * sumida en un mundo interno plagado de curiosos fenmenos, careciendo de inter-s * motivacin a vincularse con los dems, a quienes evita. Cive sola * aislada. $n esta retirada sus fantasas internas co)ran tal relieve que pierde el sentido de realidad. 4is&uncin )oica en el trastorno de personalidad orgnico K&ronterizo? (a perseveracin afectiva, en un estado emocional o en un sentimiento, alcan,a niveles e#tremos, llegando a crepusculari,arse * a perder el control por completo. (a ad!esividad al deseo * la pulsin, les impide poder apla,ar su satisfaccin, actuando impulsivamente. Por quedarse pegados en los detalles son incapaces de ver el con+unto, lo cual los !ace ser sumamente irrefle#ivos, * con un mane+o catico de su realidad. 1odo lo anterior se traduce en relaciones gravemente conflictivas con los dems * consigo mismo. Su vnculo con la realidad severamente comprometido, en este caso por una definida deficiencia orgnica, se traduce en incapacidad de integrar la dimensin realidad2irrealidad. Su misma condicin orgnica lo limita a una relacin ad!esiva. Psicopatolgicamente en lo fundamental es un ad!esivo2irreal.

Como manera de o)+etivar lo anteriormente dic!o, * al mismo tiempo mencionar de paso las reas de e#ploracin de las dimensiones aludidas, creemos .til el esquema que desarrollamos en la pgina siguiente. $ste esquema permite visuali,ar que es el criterio del grado de compromiso del principio de realidad, como parte de la funcionalidad *oica, el que permite discriminar los dos grandes grupos )sicos de trastornos de personalidad. (os trastornos menos graves * muc!o ms frecuentes que llamamos neurticos, de los trastornos graves o fronteri,os. $sta dimensin realidad2irrealidad de)e ser e#plorada en el rea del vnculo. (a dimensin dependencia2independencia se configura en el rea de las inter2 acciones, * ser a! donde el clnico de)er e#plorarla. $l rea de las relaciones configurar la modalidad de integracin de la dimensin acercamiento2evitacin, * en esta rea es donde se de)e e#plorar si se desea precisar el carcter de tal dimensin. Son estas dos reas con+ugadas con la dimensin actividad2pasividad las que tipifican los trastornos de personalidad en general, sean -stos fronteri,os o menos graves. "l terminar el captulo, quisi-ramos insistir en los lmites de esta apro#imacin. Cuando deseamos entender la funcionalidad *oica, !a)itualmente lo !acemos motivados por el deseo de inducir cam)ios en ella. /os resultan especialmente atractivos aquellos m-todos que, adems de ofrecernos un orden diagnstico, nos a*uden a implementar una t-cnica psicoterap-utica. Con el m-todo fenomenolgico este proceso se cumple en )uena forma frente al paciente gravemente sintomtico, *a que el diagnstico descriptivo implicar una conducta terap-utica psicofarmacolgica. $l diagnstico descriptivo de la funcionalidad *oica desde el m-todo fenomenolgico no nos ilumina so)re una conducta psicoterap-utica, slo nos a*uda a orientarnos, a ordenamos frente al paciente. De a! que consideramos que este anlisis de la funcionalidad *oica que proponemos slo intenta a*udar al m-dico en formacin psiquitrica * al estudiante de psicologa dndole una primera visin de con+unto co!erente, al poder ordenar, reducir, esquemati,ar e integrar un rea del vivenciar que en la formacin psicopatolgica se sosla*a. Para a)ordar el *o desde una actitud no slo diagnstica sino adems psicotera2 p-utica definida, creemos que es inevita)le a)andonar la visin fenomenolgica * usar los m-todos interpretativos. $sta de)era ser una segunda etapa en la formacin del psiquiatra, que considere el conocimiento de las !iptesis interpretativas de la funcionalidad *oica * de los instrumentos de tra)a+o que se derivan de dic!as !iptesis, o sea la t-cnica psicoterap-utica que implican. (lmese -sta psicoanaltica, conductista, cognitiva, e#istencialista o sist-mica. nas pala)ras finales so)re lo que nosotros consideramos es esencial en la eleccin de modelos psicoterap-uticos que aspiren a modificar las dicotomi,aciones de la funcionalidad *oica. Creemos que no es posi)le intervenir en una estructura dinmica cu*a organi,acin se funda en interacciones dial-cticas, a trav-s de un modelo causalista. Para poder entrar en esta dinmica * as promover el cam)io, de)emos acceder a trav-s de un modelo necesariamente !ipot-tico, interpretativo, que se introdu,ca en este proceso cu*a lgica no es la tradicional, a trav-s de una instancia irracional pero ,8argada de penetranciaF esta es la interpretacin * el sm)olo. (a calidad de una construccin sim)lica, dic!o de otra manera, de la !iptesis interpretativa so)re un transcurrir, o siguiendo a Paul 0. Mc. Kug! D'45BE la calidad de una =Kistoria Cital=, va a depender de la capacidad que tenga este constructo de ser internali,ado, asumido e incorporado, por parte del paciente. Para esto es necesario que inicialmente considere los !ec!os que el su+eto vive, aprecie su realidad Dfenomenologa

descriptivaE, para en un segundo momento ec!arse a volar creativamente. Constructo !istrico, sim)lico e interpretativo, cu*a verdad no se eval.a por los criterios cientficos !a)ituales. Como seWala (acan8 =/o !a* ciencia del !om)re, cosa que de)e entenderse en el mismo tono que no !a* pequeWas economas. /o !a* ciencia del !om)re, porque el !om)re de la ciencia no e#iste, sino .nicamente su su+eto. $s )ien conocida mi repugnancia de siempre por la apelacin de ciencias !umanas, que me parece ser el llamado mismo de la servidum)re=. Sin em)argo una interpretacin por mu* creativa que sea si no se funda en la consideracin de !ec!os o)tenidos de la realidad, no es ms que fantasa est-ril, * no provoca cam)ios en la organi,acin *oica. "c se suscri)e nuestro tra)a+o descriptivo dimensional. Slo en el primer peldaWo, el ms elemental, no ofrece una resolucin terap-utica, pero ec!a las )ases para facilitar la construccin de =Kistorias Citales=F sm)olos e !iptesis con repercusin efectiva en el *o del su+eto. Facilita as al profesional de la salud mental, una formacin ordenada, donde la descripcin es una primera etapa, prerrequisito para acceder al nivel interpretativo. $n este segundo momento ser li)re de adscri)irse a las =!istorias= que ms le conven,an. Podr considerar que la !istoria en la que el tringulo padre2madre!i+o, mediati,ado por impulsos se#uales * agresivos que son mane+ados por instancias denominadas *o2ello * super *o, en reas denominadas inconscientes preconsciente * consciente, es la que me+or acceso le da a la organi,acin dinmica del su+eto. Para otro ser la =!istoria= en la cual los momentos gratificantes o castigadores fueron cruciales en la constitucin de la dinmica estructural * organi,ativa del *o. (os terapeutas sist-micos construirn la =!istoria= del paciente en referencia a la interaccin de m.ltiples varia)les que contri)u*en a mantener una !omeostasis. 0eiteramos, para !acer psicoterapia con la aspiracin de modificar aspectos estructurales * organi,ativos del *o, es imprescindi)le moverse en este plan interpretativo, * !acer !istoria. (a me+or =!istoria= es aquella que logra penetrar en la dinmica del su+eto, * reestructurar ciclos viciosos, estereotipados * autodestructivos. $sta penetrancia se logra cuando el modelo propuesto considera los elementos de la realidad en que se mueve * se !a movido el su+eto, * desde a! los interpreta creativamente. $l adiestramiento en esta segunda etapa es fundamental en la formacin de un profesional de la salud mental, tema del cual se ocupa la ma*or parte de la literatura psiquitrica, * que escapa a los o)+etivos de este te#to, limitado slo a los aspectos semiolgicos del enfermar psiquitrico.

IV DIAGNSTICO PSICOPATOLGICO, SINDROM(TICO Y NOSOLGICO

'. Conceptos $n este captulo pretendemos llenar el vaco entre el elemento psicopatolgico * el cuadro nosolgico. $n este sentido, !a)lamos de niveles de diagnstico8 n primer nivel es el diagnstico psicopatolgico que consiste en identificar al fenmeno psicopatolgico aislado, su descripcin * denominacin convencional. $n un segundo nivel, se procede a un diagnstico sindromtico. (os elementos psicopatolgicos suelen manifestarse en un m)ito constante, organi,ndose en determinadas constelaciones clnicas que por s mismas constitu*en un nivel diagnstico, * que corresponden al cuadro de estado. (as denominaciones que reci)en tales sndromes emanan de algunos de sus sntomas * signos ms relevantes * significativos del desorden mental nuclear, * que con ma*or frecuencia se agrupan. Slo e#cepcionalmente se dan en forma pura, no son e#clu*ente de una gama ms e#tensa * superpuesta con otros sndromes, pero su peso clnico es tal dentro del cuadro de estado, que lo define. Por e+emplo, el sndrome depresivo sustantivo que con frecuencia es enmascarado por una productividad delirante secundaria pero ms llamativa. $l diagnstico sindromtico, representa una va de orientacin diagnstica * como cuadro de estado facilita un mane+o terap-utico inmediato frente al paciente. $n un tercer nivel, se delimita el diagnstico nosolgico, como entidad que puede implicar, adems del cuadro de estado, determinantes etiopatog-nicos, iJance pronsticos e intervenciones terap-uticas especficas. $quivale al concepm de enfermedad como entidad clnica individuali,ada. Ko* da las clasificaciones nosolgicas ms en uso son el C3$24 * el DSM 333. $l anlisis del diagnstico mosolgico pone lmites a nuestro tra)a+o. $n estos tres niveles diagnsticos persisten las dos formas de apro#imacin que !emos denominado categorial * dimensional. " continuacin nos e#tenderemos en la precisin de los conceptos de Sndrome < la perspectiva categorial, * su equivalente, las disfunciones *oicas en la 2erspectiva dimensional. (os Sndromes son una constelacin de sntomas * signos que configuran un a,.<adro clnico de estado, * que descri)imos a trav-s del m-todo fenomenolgico categorial. Su equivalente en la apro#imacin fenomenolgica dimensional lo constitu*en las disfunciones *oicas. Cuando !acemos fenomenologa categorial, primero o)servamos * descri)imos los sntomas * signos psicopatolgicos del paciente, para luego en un segundo nivel agruparlos en estas constelaciones que llamamos Sndromes. $s una descripcin del aqu * a!ora, ponderando las manifestaciones clnicas relevantes que le dan sentido al con+unto de sntomas * signos del paciente, en un corte esttico. (a fenomenologa dimensional, que incorpora en su descripcin la varia)le

dinmica, * con la cual nos apro#imamos a la cualificacin del vivenciar, al *o, tam)i-n tiene un segundo nivel, anlogo al sindromtico de la fenomenologa categorial, que denominamos disfuncionalidad *oica. "s como la agrupacin sindromtica contri)u*e a un ma*or ordenamiento de lo categorial, poniendo el acento en aquel aspecto que define al m-todo 2facilitar la identificacin diagnstica del cuadro de estado2, as tam)i-n la descripcin de la disfuncionalidad *oica contri)u*e a un ma*or ordenamiento de lo dimensional, poniendo el acento en aquel aspecto que define al m-todo, o sea, la descripcin de dinamismos que transcurren en el tiempo. (a esencia del m-todo fenomenolgico categorial desde el punto de vista prctico, radica en su capacidad discriminatoria de los fenmenos, * el criterio de clasificacin de los sndromes es concordante con esta varia)le. Se agrupan seg.n perfiles clnicos. (a esencia del m-todo fenomenolgico dimensional desde el punto de vista prctico est dada por la capacidad reveladora de los dinamismos del su+eto con especial -nfasis en su pro*eccin a trav-s del tiempo, concepto que implica la categora de funcionamiento. N sea, las caractersticas de este dinamismo en cuanto a sus funciones principalesF cualificar la vivencia *, al mismo tiempo, adaptar el su+eto a la realidad. (a estructura diferenciada que asume esta tarea es la que llamamos *o. $n otras pala)ras, la clasificacin del *o en este segundo nivel, se !ar a )ase de su grado de funcionalidad. $l criterio ms .til, prctico * discriminatorio de los grados de funcionalidad *oica lo constitu*e la capacidad de adaptacin del *o a trav-s de la construccin * mane+o de la realidad. Kemos desarrollado en el captulo so)re dimensiones del *o, los conceptos so)re la dimensin realidad2irrealidad. "cordamos que en el su+eto normal !a* un adecuado mane+o del principio de realidad, en el neurtico est comprometida la apreciacin de realidad, en el fronteri,o es el sentido de realidad el alterado, * en el psictico se trastorna el +uicio de realidad. Kasta la d-cada del cincuenta la cuestin so)re el +uicio * mane+o de la realidad se plantea)a con perfiles claramente definidos. $#istan los neurticos, con conservacin del +uicio de realidad, * los psicticos con pertur)acin del +uicio de realidad, manifestada a trav-s de sus delirios * alucinaciones. $n la d-cada del cuarenta, Ril)oorg en su tra)a+o ="m)ulator* S!i,op!renias= DPs*c!iatr*, 7, '742'BB, '47'E, Koc! * Polatin =Pseudoneurotic forms of sc!i,op!renia= DPs*c!iat ;uart, %&, %752%6A, '474E * 0apaport, Lill * Sc!affer =Diagnostic Ps*c!ological 1esting= D% vols. C!icago, Year IooJ Pu)lis!ers, '47B * '47AE, descri)en un grupo de pacientes que sin tener productividad psictica presentan un mane+o de la realidad tan pertur)ado, que los consideraron esqui,ofrenias de apariencia neurtica. " partir de estas descripciones se empie,a a perfilar un grupo intermedio de pacientes, cu*o mane+o de la realidad no es puramente neurtico ni francamente psictico. Freud *a !a)a es)o,ado algunas ideas acerca de una tercera modalidad de pertur)acin del principio de realidad. Capponi "tillio, en su tra)a+o =Nrigin and $volution of t!e Iorderline Concept= dice8 =Freud consider que el contacto con la realidad tanto en las neurosis como en las psicosis, era el rea ms importante a investigar en relacin al *o * sus conflictos, * que de)era precisarse cules son los factores que determinan la evolucin !acia un contacto con la realidad u otro=. SeWala el mismo autor que para Freud el *o neurtico era lo suficientemente fuerte * unitario como para optar por la represin de los instintos en deferencia a la realidad. $n las psicosis el *o se ale+a de la realidad * es dominado por su mundo instintivo interno. Sin em)argo, seWala Capponi, =Freud vislum)r incluso otra posi)ilidad en relacin al *o en los desrdenes del carcter= * lo cita te#tualmente8 =Y ms a.n es siempre posi)le para el *o deformarse a s mismo con el fin de evitar un quie)re en sus relaciones, tolerando daWos de su unidad o incluso disocindose en alg.n caso. De este

modo, las inconsecuencias * las c!ifladuras de los !om)res resultaran anlogas a sus perversiones se#uales en el sentido de a!orrarles represiones=. Ms tarde, en el mismo aWo, Freud reconocer que en las neurosis !a* tam)i-n un cierto grado de alienacin de la realidad en su intento de reconstruir la realidad, como en el caso de las psicosis. Capponi "tillio plantea que son Frosc! * Iion quienes continuarn aclarando los pro)lemas a)iertos por Freud, * en su te#to seWala8 =Frosc! retorn la tarea iniciada por Freud e !i,o significativos avances con sus anlisis de la funcin *oica de contacto * relacin con la realidad, como del sentido * e#amen de realidad. $stos aportes contri)u*eron en forma importante en la evaluacin ms precisa del contacto con la realidad * !an permitido diferenciar el carcter psictico Dfronteri,osE de las neurosis * psicosis=. Contin.a comentando el tra)a+o de Frosc!8 = no podra su)dividir la interaccin del *o con su medio am)iente * con los o)+etos en tres componentes funcionales8 'E la relacin con la realidad propiamente talF %E el sentimiento de realidad *, &E el e#amen de realidad. '. (os trastornos del *o en su relacin con la realidad se refle+an en distorsiones de la percepcin, fenmenos relacionados con la falta de lmites, alucinaciones * delirios. 1am)i-n se revelar en conductas * actitudes )i,arras que llamarn la atencin en su medio social * cultural. %. (os trastornos en los sentimientos de realidad se manifiestan por una alteracin en la percepcin del s mismo con un distorsionado rasgo de concretismo, como son los sentimientos de irrealidad * despersonali,acin. &. $l e#amen de realidad inclu*e los factores mencionados, pero implica adems la capacidad de llegar a conclusiones lgicas a partir de las auto2o)servaciones de dic!os fenmenos. Seg.n Frosc! los fronteri,os a diferencia de los psicticos no tendran compro2 metida esta tercera funcin. Ntros autores confirman la posicin intermedia del limtrofe en su contacto * mane+o de la realidad. Lunderson * Singer, =Defining )orderline patients8 an overvieM= D"m. Q. of Ps*c!. '46B, '&%8 '2'GE descri)en que los pacientes limtrofes dan respuestas )i,arras, deresticas, ilgicas, * primitivas en el test de 0orsc!ac!. Para Liovacc!ini, =1!e Man* sides of Kelplessness8 1!e Iorderline patient= DCap. A, (e Ioit2Capponi, '464E, dos caractersticas definen al paciente fronteri,o =D'E la capacidad para descompensarse con muc!a facilidad * caer en un estado psictico desde el cual -l rpidamente logra retornar a su anterior equili)rio * D%E su precario a+uste * mane+o del mundo e#terno, de)ido a su falta de capacidad adaptativa para poder lidiar e interactuar con las complicaciones de la realidad=. Ka)lamos de apreciacin de realidad * sentido de realidad como funcin *oica en una perspectiva similar a la desarrollada por la escuela psicoanaltica englo)ada )a+o el t-rmino de +uicio. (. IellaJ et al. D'46&E D(arran, '45AE seWalan tres factores principales como componentes de la funcin *oica del +uicio8 aE "nticipacin de consecuencias pro)a)les de la conducta intentadaF )E $#tensin o grado en el cual el comportamiento manifiesto refle+a la conciencia de sus pro)a)les consecuencias, como tam)i-n el grado en que se repite un comportamiento que manifiesta un +uicio desadaptativoF * cE "decuacin del comportamiento o grado en el cual la persona es capa, de ponerse a tono emocionalmente con aspectos relevantes de la realidad e#terna. Para K. Kartmann D'4&4E D(arran, '45AE el principio de realidad implica la !a)ilidad para anticipar el futuro * plantear que los seres !umanos dirigen sus acciones de acuerdo con secuencias anticipadas de eventos, aunque en reas importantes es raro que se

anticipe con certe,a cientfica. $ste autor considera la anticipacin como una funcin del *o de fundamental importancia para la adaptacin, inclu*endo en ella tanto el conocimiento del mundo e#terno como el de la vida interna. 0o)ert O!ite en su te#to =$l *o * la realidad en la teora psicoanaltica=, seWala8 =$n la teora psicoanaltica, se atri)u*e al *o la funcin de representar la realidad * de asegurar que la conducta est- go)ernada por consideraciones realistas=. "grega8 =(a realidad no se conci)e en forma pasivaF no se imprime en la mente. Se constru*e poco a poco mediante una e#ploracin activa, variada * persistente, * lo que se aprende so)re ella es la manera de mane+arla8 qu- acciones e+ercen qu- efectos so)re qu- o)+etos=. (. Spiegel D(arran, '45AE plantea que el super* +uega un rol importante en la anticipacin interna, operando como una )arrera interna de estmulos contra una cantidad mu* elevada de energa pulsional. "firma que las principales determinantes de la formacin de la !a)ilidad para anticipar consecuencias futuras son los requerimientos * advertencias paternas8 =Si !aces Do no !acesE esto, te ocurrir aquello=. na ve, internali,adas estas e#periencias, cuando la persona responde a una anticipacin de =si... entonces= so)re la )ase de consideraciones de la realidad, en ese caso la anticipacin de consecuencias !a)r llegado a ser una funcin del *o. Citamos finalmente un comentario de la tesis *a mencionada8 =Conceptuali,aciones psicoanalticas de las funciones *oicas= (arran, '45A8 =Seg.n seWalan estos autores D(. IellaJ, '46&E otro aspecto del )uen +uicio es la adecuacin, que consiste en la !a)ilidad para dilucidar Dapre!enderE qu- es adecuado en una situacin dada. Para ello se requiere de conocimiento * pensamiento agudos, pero el componente principal sera una orientacin emocional que traiga a la mente las posi)ilidades relevantes a partir de las cuales se efectuarn la eleccin * el -nfasis adecuados. $sta orientacin emocional su)*acente sera lo que permite a la persona actuar rpidamente de una manera que refle+a )uen +uicio. Para ello se requiere a menudo una postergacin de impulsos, una enumeracin de las diversas posi)ilidades * una seleccin adecuada entre -stas=. (o que queremos poner de relieve es el carcter comportamental que tiene el mane+o de la realidad como funcin del *o, * en la cual si )ien la indemnidad de los procesos lgicos son una condicin necesaria, no lo son suficiente, *a que los efectos, impulsos, deseos, conflictos, etc., determinarn en forma significativa el mane+o de la realidad por parte del *o. *n resumen8 M.ltiples autores plantean una tercera modalidad de funcionalidad *oica con la realidad, intermedia entre la neurtica * la psictica. Desde un punto de vista descriptivo -sta puede ser evaluada desde la perspectiva del comportamiento del su+eto consigo mismo, con los dems * con sus pro*ectos. $n definitiva con su mane+o adaptativo, el cual no es sino la manifestacin fenom-nica de la adecuada funcin de realidad del *o. $l grado de compromiso de la funcin de realidad del *o es el criterio ms sensi)le, discriminatorio * prctico para una clasificacin general de la funcionalidad *oica, que se denominar neurtica cuando presenta un compromiso de la apreciacin de realidad, fronteri,a cuando sea el sentido de realidad el comprometido * psictica si pertur)a el +uicio de realidad. $. Sndromes categoriales Sndrome alucinatorio Se fundamenta clnicamente en la sintomatologa productiva de falsas percepciones sensoriales, sin estmulo e#terno concreto, * con una afirmacin de realidad que compromete la eficacia de la funcin predicativa. (os sntomas de esta constelacin

implican, en consecuencia, una e#periencia psquica referida a una va sensorial no estimulada por las vas normales de informacin *, adems, asimilada por un +uicio alterado. (a e#periencia alucinatoria es tam)i-n un fenmeno delirioso, deliroide o delirante primario implcitos. Su aparicin psicopatolgica comien,a generalmente por ser inslita para el paciente, para luego naturali,arse seg.n el conte#to o sustrato clnico que la mantiene. $stos sntomas ocurren en estados de conciencia alterada, como el delirium, en psico2 orgnicos demenciados, en psicosis ma*ores8 esqui,ofrenias * psicosis manaco depresiva, en estados psicorreactivos de dominio afectivo * en situaciones e#perimentales * lmites, de deprivacin sensorial. Si )ien las alucinaciones pueden aparecer )a+o cualquier modalidad sensorial, auditiva, visual, tctil, gustativa, cenest-sica, las de ma*or frecuencia clnica son las auditivas. Si el paciente que o*e voces est con conciencia clara, en el +uego sist-mico de su personalidad no est dominando la efectividad desor)itada * no !a* una organicidad evidente, se da un tipo de alucinacin auditiva que est seWalando inequvocamente un proceso esqui,ofr-nico. Y con ms neta significacin clnicaF el paciente o*e que personas sin cuerpo presente !a)lan entre s acerca del paciente refiri-ndose a -l como a una tercera persona en forma ominosa, * sin que los contenidos demenciadores sean claramente informados sensorialmente. $l paciente sa)e que lo comentan menosca)ando su dignidad personal, reduciendo su imagen, menosprecindolo, pero no logra definir ms las acusacio2 nes * denuncias. Ntras veces comentan siempre animosamente cada una de sus acciones u o*e voces que repiten sus pensamientos. 0ara ve, identifica a los comentadores murmurantes, reduciendo su e#periencia a un sa)erse centralmente !ostili,ado, amena,ado, indigni,ado, llamando la atencin la necesidad pasiva con que el paciente vivencia estas e#periencias psicopatolgicas. (a vulnera)ilidad de la funcin predicativa asociada a la productividad alucina2 toria, est marcada por la afirmacin de realidad que ad+udica a la e#periencia alucinatoria * la facilidad con que constru*e ideas delirantes secundarias a ellas, * que en primeras etapas comien,an como interpretaciones vagas e inesta)les, para luego adoptar un carcter incorregi)le * persistente que s se emancipan de la e#periencia sensorial inicial. (as alucinaciones en los estados afectivos, del crculo afectivo tanto depresivo como e#pansivo son congruentes de manera o)via en sus contenidos * significaciones con el afecto dominante del paciente. 1am)i-n son congruentes con aquel en los estados psicorreactivos situacionales. $n los cuadros clnicos en que la oscuridad de conciencia es el fenmeno central psicopatolgico, las alucinaciones adoptan ma*ormente la va visual con caractersticas que varan en su ordenacin temporal * espacial seg.n el cuadro determinante. "rrecian en !oras vespertinas * nocturnas, retroceden en !oras tempranas. Son ,oomrficas * a veces liliputienses en el delirium alco!lico. $n los estados psicoorgnicos las alucinaciones son e#tremadamente propias * referidas al pasado remoto del paciente. 0eaparecen antiguas figuras del pasado, con las que la muerte o la separacin puso t-rmino a una comunicacin importante. Son vistos * odos los seres significativos de su pasado remoto, * el paciente parece !a)er roto la )arrera vivencial entre lo recordado * lo visto * odo aqu * a!ora. (os efectos alucinatorios de drogas son de vivida rique,a sensorial, * suelen aparecer )a+o desmesuradas dimensiones de inesta)le presencia. (a deprivacin sensorial sugiere fuertemente que la racin informativa que se requiere para un adecuado rendimiento psquico glo)al, * especialmente referido a la dimensin realidad2irrealidad, requiere de un rango ptimo, que si es so)repasado, o si es minimi,ado, rompe la )arrera dramtica de la esfera su)+etiva interna * la o)+etiva e#terna. De aqu que la productividad

alucinatoria !a*a sido antropolgicamente considerada como e#presin de la necesidad fundamental de ser odos, ser vistos, ser tocados * estar en relacin. $l sndrome alucinatorio es fundamentalmente a)orda)le )a+o un pensar categorial8 el paciente alucina o no alucina. Sndrome delirante $l delirio es un fenmeno nuclear en la psicopatologa de las psicosis. Forma parte necesaria del concepto cultural e#tendido, acerca de la locura. Ia+o un anlisis psicopatolgico disecador, surge el +uicio delirante como afirmacin a)surda, apodctica, incorregi)le por la e#periencia invalidatoria * de origen patolgico. Como tal se puede dar )a+o forma deliroide, deliriosa * delirante propiamente tal. $sta .ltima no encuentra su origen patolgico en un estado afectivo e#altado que invade el psiquismo, ni en un oscurecimiento de conciencia de carcter productivo, como las dos primeras formas lo !acen, respectivamente. Como sndrome delirante, un con+unto de pertur)aciones se agrupan en un cuadro de estado en el que lo central es la desviacin patolgica del conocimiento. $l proceso cognitivo es e#tremadamente comple+o * requiere de etapas sucesivas e integradas que para llegar a resultantes +udicativas normales, eficientes * adaptadas a la realidad, cumplan requisitos )sicos de los cuales algunos pertenecen a los instrumentos del vivenciar Dconciencia, inteligenciaE, otros a la cualificacin vivencial como funcin *oica catatimi,ada * seguramente algunos ms a.n insuficientemente diferenciados * de conceptuali,acin oscura. "s, por e+emplo, la intervencin en el proceso del conocimiento de la !istoria del individuo en desarrollo * la !istoria del sa)er sociali,ado. Sndrome o"sesivo $st constituido por una constelacin sintomtica de caractersticas especialmente enigmticas cu*a significacin clnica es posi)lemente uno de los ma*ores pro)lemas que plantea el e+ercicio de la Psiquiatra. $l fenmeno o)sesivo es una forma de alteracin del pensar, en la que una idea o grupo de ideas se impone penosamente en la conciencia del su+eto el que no logra suprimirlas por su voluntad pese a reconocerlas como a)surdas * patolgicas. 3mplica un psiquismo cautivo por un n.cleo que imanta la atencin de quien la sufre, paralogi,a su voluntad * anula las relaciones posi)les con otros contenidos que no sean el dominante. (a for,osidad egodistnica marca la diferencia entre la o)sesin neurtica, a la que es propia, * la pseudoo)sesividad del proceso psictico. $n am)os, el fenmeno o)sesivo representa un modo arcaico del funcionamiento psquico en el que la contradiccin emerge escindiendo el conocimiento entre una realidad o)sesivi,ada * la realidad organi,ada )a+o el consenso com.n. (a angustia que acompaWa tal contradiccin, es reducida por una actividad de for,osidad ine#ora)le, ante la cual tam)i-n la voluntad se manifiesta impotente. $n el sndrome o)sesivo, !a* una unidad natural entre la o)sesin psquica * la compulsin o)sesiva con compromisos proporcionales varia)les en el campo del pensamiento * de la accin, pero siempre presentes. $l fenmeno o)sesivo en la perspectiva sindromtica, implica, pues, una penosa vivencia afectiva de angustia especfica, una temtica o)sesiva * un actuar o)sesivo. (a tonalidad del fenmeno o)sesivo en sus tres aspectos, del pensar, del actuar * del sentir, tiene una especificidad a nuestro +uicio, que lo particulari,a en el orden neurtico8 '. "unque la conciencia los rec!a,a * la voluntad se opone * pese a la contradiccin en su sistema de realidad !a)itual, eQ su+eto +ams le desconoce la procedencia de s mismo,

lo que separa este sndrome de todo otro en el que se pierde esa pertenencia * se ad+udica por el su+eto a una accin e#terior. %. $l carcter repetitivo del fenmeno o)sesivo es a)rumador. Pese a ser denunciado sintomticamente con intensidad angustiosa, parece servir a fines de anulacin de angustias primarias. &. $l do)le carcter de ad!erencia parado+al a sus o)sesiones por parte del su+eto o)sesivo, * el com)ate ansioso por neutrali,arlas con confusos rituales, confirmaciones validatorias, etc., * que a su ve, pone en marc!a angustia secundaria si tales reacciones defensivas son interferidas. 7. (a intolerancia aguda * espasmodi,ada de la contradiccin, que e#ige polari,acin e#trema de certe,a, de a)soluto inaccesi)le de perfeccin * completacin. $l modo arcaico de funcionamiento psquico, aparece como solucin posi)le, de la angustia primaria, de la contradiccin, a trav-s del pensamientd mgico que resuelve la duda, la relatividad, la imperfeccin, lo inaca)ado, * todo ese enorme caudal de lo indeciso ante el que el pensar racional * adaptado a la realidad de consenso unnime, es radicalmente inefica,. $l fondo depresivo de esta tonalidad vivencia] o)sesiva, es de rigor * a menudo tan resaltante que impone por s mismo una indicacin terap-utica. $n cuanto a la temtica o)sesiva, -sta es siempre suscepti)le de contradiccin antinmicaF lo sagrado profanado, el orden * la simetra contra el caos * la diferenciacin, la certe,a * confirmacin frente a la duda * la incertidum)re, la proteccin contra el daWo sufrido * e+ercido, norma e infraccin, la identidad se#ual, la esta)ilidad contra el cam)io, la angustia de la muerte * la defensa de la vida, son todos temas o)sesivos que algo nos dicen acerca de una profunda intolerancia a la contradiccin * que nos !a)lan de un posi)le acceso al enigma o)sesivo. (a am)ivalencia surge como rasgo esencial del sndrome o)sesivo e !ilo conductor de su ela)oracin sintomtica. Como sndrome o)sesivo, de forma neurtica *a esta)lecida, puede darse como neurosis propiamente tal, como estructura de personalidad * forma organi,acin esta)le del psiquismo, como reaccin vivencia] *, finalmente, como sintomatologa accesoria a un daWo estructural orgnico. $s e#cepcional que se den fenmenos o)sesivos en oscurecimientos de conciencia. Sndrome e>pansivo $l sndrome de e#pansividad patolgica re.ne la psicopatologa de la conducta * de la afectividad que e#teriori,a e#altacin. 3mplica tanto alteraciones psicomotoras de e#citacin, como alteraciones vivenciales de e#altacin eufrica a veces con alternancias de irrita)ilidad mal!umorada. Si )ien la mana como manifestacin psictica de la entidad nosolgica clsica maniaco2depresiva, representa el cuadro central de la e#pansividad patolgica, el sndrome e#pansivo de conducta * afectividad se e#tiende tanto a formas atpicas dentro del cuadro maniacodepresivo, como a otras formas psicticas agudas o de curso prolongado, * especialmente a desrdenes psquicos de determinantes orgnicos. $n la mana psictica, como paradigma de la e#pansividad patolgica la psicopatologa se ordena en & reas fundamentales8 la afectividad, el curso del pensar, * la actividad psicomotri,. (a afectividad est e#altada en una vertiente eufrica que se e#presa en aumento grandioso de la autoestima con vivencias de omnipotencia, alegra desmesurada * contagiosa, prodiga)ilidad ilimitada, optimismo * pro*ectismo confiado e involucracin irrelevante en toda situacin interaccional, con p-rdida de la distancia social. $n el rea del curso del pensar, !a* activismo infatiga)le, la)oral, social * aun se#ual, con inquietud fsica constante. $n el lengua+e, se manifiesta el activismo en la ver)orrea *

locuacidad no !a)itual. Y en el curso del pensar la ideofugalidad o al menos la e#periencia su)+etiva de un conocimiento !iperl.cido, ideacin fcil * ocurrente sin filtro de autocrtica. (a atencin espontnea se e#alta en tanto que la capacidad de concentracin se muestra e#tremadamente reducida. Pese al !iperactivismo, no !a* fatiga)ilidad proporcional, la necesidad de dormir se reduce, la li)ido se e#alta * la vivencia de goce de salud es irreducti)le. $#cepcionalmente dominan el cuadro de estado afirmaciones deliroides o alucinaciones de contenidos congruentes con la euforia maniacal. "spectos clnicos vecinos al m)ito psicopatolgico descrito, se dan en la llamada !ipomana, en la ciclotimia, * en formas sintomticas e#pansivas de origen orgnico como formas encefalticas * de parlisis general, !ormonales, t#icas. (a esclerosis m.ltiple, los tumores del &> ventrculo, * formas frontales de demencia presenil. $n general, se !a seWalado que ninguna afeccin cere)ral es causa necesaria, suficiente * especfica, teniendo siempre un carcter desencadenante o precipitante de dimensiones latentes de personalidad a.n, insuficientemente descritas. (a sintomatologa de e#citacin psicomotri, dominante en el cuadro de e#pan2 sividad patolgica se da en los estados confusionales de origen t#ico Dalco!ol, anfetamina, tiroto#icosisE. (a e#citacin cognitiva conduce a polimorfismos de temas como grande,a, posesin, etc., * domina en las raras e#pansividades patolgicas de clara reactividad psicgena. (as !emos visto como )ruscas inversiones del nimo en pacientes e#tremadamente presionados por la presin psicosocial que afecta la supervivencia, * que de sentirse !umillados * desprivados pasan instantneamente, por inspiraciones o revelaciones de tinte religioso, a la omnipotencia reivindicativa, a la posicin desmesurada e irreal, * a la transformacin corporal e#altada. $ste polimorfismo ideativo e#pansivo, surge en ntima congruencia con la afectividad eufori,ada. "ccesos de envergadura e#pansiva pueden acompaWar los inicios adolescentes de una !e)efrenia difcil de delimitar. (a discordancia en es)o,os, los matices catatnicos agregados frecuentemente, la agresividad, la ausencia de sntoma * contagio afectivo, el pa*aseo grotesco, la delimitan. $#isten dos formas del grupo de las parafrenias, que aluden a la e#pansividad patolgica, la forma fantstica plagada de una cuantificacin desor)itada Dmillones de !i+os, entroncamientos de no)le,a, rique,as inconmensura)les, etc.E. Y la parafrenia e#pansiva cu*o delirio pseudo2megalomaniaco se acompaWa de euforia * e#citacin psicomotri, varia)le. $n los estados demenciales la !iperactividad de los seniles tiene siempre un carcter perseverativoF vestirse * desvestirse constantemente, la logorrea es de po)re,a ideativa. Sin em)argo, prima el empo)recimiento ideativo, * la triada memoria, concentracin * orientacin pertur)adas. (a demencia presenil * en especial la enfermedad de PicJ, tiene un sndrome e#pansivo inicial frecuente8 !iperactivismo con incontinencia mr)ida de la accin impulsiva que puede conducir al delirio, la euforia pueril, la p-rdida de la distancia * oportunidad social, con actos a)surdos * frecuente asociacin con ideas delirantes de grande,a. $n su cuadro de estado se esta)lece un sndrome prefrontal mrico con ruptura esencial de la adaptacin social incongruente con la conservacin de fac!ada. Sndrome depresivo $n la clnica psiquitrica, es !a)itual que el t-rmino depresin se utilice en su sentido sindromtico. Connota un cuadro de estado en cu*a constelacin sintomtica destacan afectos de triste,a desesperan,ada, una personal desvalori,acin de la autoimagen, la despresentificacin vivencial con referencia preferente tanto !acia un pasado retrospectivamente cargado de culpa * responsa)ilidad mal llevadas, como a un

futuro de soledad ine#ora)le, de condenacin * castigo, o de ruina catastrfica. Se agregan grados varia)les de in!i)icin fsica * psquica, con+untas o disociadas, manifestaciones enmascaradoras de referencia corporal que, asumiendo sesgos !ipocondracos, suelen ser entregadas en primer plano por el paciente depresivo, posponiendo as la restante sintomatologa depresiva, * enmascarando su naturale,a afectiva )a+o un padecimiento corporal, de ma*or frecuencia monosintomtica. "l sndrome depresivo )sico as configurado pueden agregarse la desvitali,acin corporal, con desgano * fatiga fcil p-rdida de las apetencias instintivo2tendenciales, p-rdida de peso, piel reseca * alteraciones del dormir con insomnio de despertar preco,. $s el sndrome depresivo un con+unto clnico comple+o, en el que es ineludi)le el esfuer,o por discriminar sntomas primarios * sntomas derivados. n e+emplo de ello es la in!i)icin, sntoma fundamental que en la esfera psquica, al predominar, da lugar con cierta frecuencia a sntomas derivados como despersonali,acin * desreali,acin, las que a su ve, pueden conducir a una franca psicoti,acin con productividad delirante paranoidea, persecutoria, de imposicin de ideas o conductas, afirmaciones erotomaniacas, etc. $sta productividad delirante secundaria, no parece congruente con la afectividad depresiva, como lo son las de condenacin o ruina, * que surgen definidamente como deliroides. Configurando )sicamente un sndrome depresivo, es importante seWalar ciertos rasgos clnicos que orientan a su significacin nosolgica. 1ales rasgos clnicos son de predominancia sintomtica, de su ordenacin peridica en el tiempo * su ritmo en el da, presencia o ausencia de psicoti,aciones productivas, * agregados a antecedentes familiares afectivos frecuentes o ausentes, a prue)as de la)oratorio * a las variadas respuestas a los psicofrmacos antidepresivos, determinan variantes sindromticas de significacin nosolgica. $l sndrome depresivo puede ser e#presin de una depresin ma*or monopolar o )ipolar, de una alteracin ciclotmica, de un trastorno distmico Dt-rmino equivalente a neurosis depresivaE, de una reaccin adaptativa de forma depresiva o finalmente sintomtico a una organicidad cere)ral o a una enfermedad somtica. $n el rango de depresin ma*or el sndrome depresivo puede o no presentar productividad psictica. Si no es primer episodio, aparece con carcter fsico peridico e intermitente con recuperaciones intercrticas de la persona en su totalidad )io2psico2social. $n esta depresin, llamada tam)i-n endogenomrfica, el paciente ofrece una clara vivencia de ruptura en la continuidad )sica de la personalidad, con frecuentes e#presiones del temor de =este no so* *o.. . es como caer en un !ondo po,o... de+o de funcionar...=. (a normali,acin es vivida como una especie de resurrecin de retorno al modo de ser, de restauracin de un quie)re vital. $n relacin al !orario, la sintomatologa arrecia en las maWanas, para atenuarse nota)lemente en !oras vespertinas. $l insomnio predomina con un despertar prematuro que da lugar a un pensar rumiativo de pro)lemas i, conflictos sin conclusiones ni salidas. (a desvitali,acin es nota)le, como tam)i-n el desgano, el descuido corporal, la fatiga)ilidad facial * la p-rdida de iniciativas * capacidad de decisin. 0ecursos diagnsticos complementarios radican en inventarios de manifestaciones clnicas, como la escala de Kamilton, orientada a puntuar la magnitud del sndrome depresivo en categoras de ma*or * menor, * la de /eMcastle, orientada a discriminar el sndrome depresivo propio de lo endogenomrfico de aquel fundamentalmente neurtico. $l DSM 333 determina que la depresin ma*or e#ige la presencia de al menos 7 de los sntomas depresivos *a seWalados, por un perodo no menor de % semanas, considerando fundamentales el )uen a+uste premr)ido, la e#istencia de un episodio depresivo previo, con recuperacin ntegra * antecedentes familiares significativos de desrdenes afectivos. Si se agrega la iniciacin en edades adultas o tardas, las validaciones )iolgicas especialmente al test de la de#ametasona, latencia 0$M reducida, la segura

identidad del sndrome depresivo como e#presin de una depresin ma*or de un desorden afectivo primario, se ver configurado por la )uena respuesta clnica a los psicofrmacos antidepresivos. Si el sndrome depresivo est construido por sntomas de rango menor * circunscritos a los no psicticos, es frecuente que adopte caracteres de cronicidad. Con ello, el sndrome apunta a cuatro individualidades clnicas discrimina)les englo)ales como desorden distmico, * que requiere de al menos dos aWos de duracin. Diferenciar las su)formas clnicas de depresin cronificada menor, es la )ase de indicaciones * mane+o terap-utico eficiente. $llas son la depresin cronificada residual de un episodio depresivo afectivo ma*or monopolar o )ipolar, la depresin menor de connotacin disfuncional caracterolgica, el desorden distmico su)afectivo * la disforia crnica secundaria. $sta .ltima surge como elemento secundario dentro de un cuadro de pertur)aciones tipificadas como neurticas * no pertenecientes al crculo afectivo, o a enfermedades m-dicas incapacitadoras. (a depresin cronificada residual es de tarda aparicin como lo es la depresin ma*or que suele precederla, * e#ige tratamiento timol-ptico de mantencin, a largo pla,o. "JisJal !a propuesto una redefinicin de la depresin menor crnica separa)le tanto de la anterior como desorden distmico residual, como de la disforia crnica secundaria, *a seWalada, cu*o comien,o es a edades varia)les. Se refiere al desorden distmico de alcances fundamentalmente disfuncionales caracterolgicos, de temprana aparicin en el curso vital. " -l pertenecen los dos grupos restantes de desrdenes distmicos8 uno de )ase clnica sintomatolgica dada por rasgos de carcter, no suscepti)les de modificacin por timol-pticos, * otro que denomina desorden su)afectivo distmico, que pertenecera al crculo afectivo, * claramente modifica)le por timol-pticos. $l sndrome depresivo que manifiesta un desorden distmico fundamentalmente de estructura caracterolgica, constitu*e el grupo ma*or de la depresin menor crnica o desorden distmico. Se asocia con frecuencia a la adiccin a drogas, al a)uso alco!lico * a trastornos de la conducta alimentaria. Predominan rasgos de dependencia, de intolerancia al cam)io, de ad!esividad en las relaciones interpersonales e intolerancia a las rupturas * p-rdidas, con me,clas intermitentes de !istrionismos * repliegues esqui,oideos. $s marcada su asociacin con !istorias vitales de temprana p-rdida de uno o am)os padres, o de quie)res familiares * !ogares des!ec!os. $l desorden distmico su)afectivo, tam)i-n de aparicin temprana, !a sido adscrito al crculo afectivo por su favora)le respuesta a los timol-pticos, al litio, o a su com)inacin. (a !istoria familiar es frecuentemente positiva en cuanto a estados afectivos )ipolares. Su sintomatologa se centra en una incapacidad de goce que linda en la an!edonia, la tendencia a autoinculparse, * un !ipersomnio de carcter evasor. (a investigacin seWala reduccin de la latencia 0$M en el rango propio de la depresin ma*or. (a personalidad )sica se acerca nota)lemente a la descrita por Sc!neider para la personalidad depresiva8 pasiva, no asertiva, som)ra, pesimista, incapa, de entretencin amena, !ipercrtica de s misma, * complaciente de los otros, temerosos de inadecuacin, fracaso * eventos inconforta)les. $stas caractersticas, sugieren que son formas atenuadas * permanentes de un desorden afectivo primario. De ello surge la denominacin de distimia su)afectiva. Parte significativa de estos pacientes responden con !ipomanas atenuadas, frente a los timol-pticos. Hlein * cola)oradores !an tra)a+ado un grupo de pacientes que muestran centralmente distur)ios caracterolgicos depresivos * atpicos, de frecuente comien,o en la adolescencia, con !umor depresivo como forma de respuesta reiterada ante situaciones de rec!a,o. (a e#trema vulnera)ilidad a la desconfirmacin * p-rdida de fuentes de cariWo !ace surgir a)rupta sintomatologa de !iperfagia especialmente a alimentos dulces, !ipersomnio * fatiga e#trema. $l componente !isteroide del sndrome depresivo, est

agregado por la emocionalidad elevada, la dramati,acin, * la fcil respuesta e#pansiva ante la apr;)acin, la confirmacin * el elogio. Se acent.an la vivencia de fracaso2p-rdida de autoestima, triste,a * desesperan,a que a la inversa del rec!a,o que les provoca, rpidamente se des!acen ante la atencin * confirmacin. $l sndrome depresivo es de corta duracin, pero mu* repetido. $ste grupo de pacientes depresivos es mu* suscepti)le de recuperacin )a+o la prescripcin de M"N * no de antidepresivos tricclicos que o no act.an o agravan. $n general, su marcado d-ficit de funcionalidad *oica los acerca nota)lemente a trastorno fronteri,o de personalidad. Para Hlein la disforia !isteroide se acerca a los desrdenes afectivos, por la elevada incidencia de estos desrdenes en los antecedentes familiares. Finalmente la ciclotimia, que e#ige un curso temporal de al menos % aWos, alterna el sndrome depresivo con episodios de e#pansividad patolgica del tipo !ipomana. $s e#clu*ente de ciclotimia el sndrome depresivo que inclu*e manifestaciones psicticas. (a e#tensin desusada que !emos dado al sndrome depresivo, se e#plica por su enorme importancia clnica, tanto por ser +unto al sndrome angustioso una de las formas esenciales de la psicorreactividad patolgica, como por las implicancias terap-uticas de su naturale,a clnica. Sndrome ansioso! $l sndrome ansioso es un con+unto de sntomas * signos cu*o rasgo clnico central es una emocin parecida al miedo, en que el paciente teme que algo funesto le va a acontecer. $n el sndrome ansioso !a* un componente vivencial * otro fisiolgico. Ko* da es aceptada la divisin del sndrome ansioso seg.n su forma de presentacin * evolucin, en ansiedad generali,ada * ataque de pnico. (a primera se manifiesta en forma gradual * permanente, la segunda se instala en forma )rusca, de crisis, pudiendo no !a)er sintomatologa ansiosa intercrtica. $n la ansiedad generali,ada los sntomas ms frecuentes son8 '. Psquicos8 aE Preocupacin e>cesiva% o e>pectacin apre(ensiva8 $l paciente tiene la sensacin de que algo malo le va a ocurrir a -l o a su familia. $s un pensamiento acompaWado de ansiedad, a veces vago * difuso * otras ms concretos8 accidentes, enfermedades graves, etc. " este sntoma tam)i-n se le denomina e#pectacin ansiosa. )E 'ipervigilancia8 Ka)itualmente a consecuencia de la preocupacin e#cesiva, el paciente adopta una actitud !ipervigilante * escudriWadora, con el o)+eto de descu)rir las amena,as que siente que lo acec!an. " menudo a ra, de esta atencin centrada en la vigilancia, se pierde la concentracin, anda so)resaltado, irrita)le, mal genio, insomne * fatigado. cE 1ensin motora8 Malestar centrado en la musculatura !a)itualmente de cara, cuello * tronco. Se que+a de dolor, tensin, tem)lor, movimientos )ruscos, estremecimientos, fatiga)ilidad e incapacidad de rela+arse. $stas molestias se acompaWan con frecuencia de inquietud, intranquilidad, respuestas de alarma * respiracin suspirosa. %. Neurovegetativos8 aE Cardiovasculares8 1aquicardia, palpitaciones * e#trasstoles. )E Respiratorias8 Npresin precordial a veces irradiada al )ra,o, puntadas torcicas, sensacin su)+etiva de dificultad respiratoria. cE 2astrointestinales8 Sequedad )ucal, !ipersalivacin, )olo esofgico * nudo en la garganta que pueden causar disfagia, !iperacide,, flatulencias, diarreas *

dE eE fE gE

estreWimiento. Sistema nervioso8 Parestesias, palide,, mareos, alergias diversas * tem)lores. Piel8 Sudores profusos, )oc!ornos. /l&ralmolgicas8 Cisin )orrosa. 2enitourinarios8 Poliaquiuria, a menudo metrorragia, frigide,, e*aculacin preco,, impotencia.

$n el ataque de pnico el su+eto siente un )rusco e intenso temor a que algo malo le va a suceder de modo inmediatoF generalmente piensa que se trata de una enfermedad grave que amena,a su salud fsica, que lo puede llevar a la muerte o que amena,a su salud psquica con temor a descontrolarse o enloquecer. $n ocasiones el paciente no sa)e realmente qu- es lo que teme, dando un carcter espectral * misterioso al miedo, a)arcativo, que afectara a la totalidad de su ser. Mientras unos enfermos se quedan so)recogidos, otros sienten la necesidad imperiosa de salir arrancando. "lgunos desean arrancar sin destino, otros !acia el m-dico o un servicio de urgencia. "l mismo tiempo que el paciente vive el intenso temor pnico, puede sentir fenmenos de despersonali,acin, desreali,acin * todos los sntomas psquicos propios de la ansiedad generali,ada8 e#pectacin, !ipervigilancia * tensin motora. Paralelo al despliegue de la sintomatologa ansiosa descrita, el su+eto siente diversas manifestaciones somticas de la ansiedad, que acent.a sus temores * desencadena un crculo vicioso donde la angustia llega a niveles pavorosos. (os pacientes relatan que llegan a un nivel de sufrimiento indescripti)le, superior a cualquier tipo de dolor fsico. (os sntomas somticos que se presentan con ma*or frecuencia e intensidad son8 disnea, palpitaciones, dolor o malestar precordial, sensacin de a!ogo, mareo, v-rtigo o sensacin de inesta)ilidad, sentimiento de irrealidad, parestesias, oleadas de calor * fro, sudoracin, de)ilidad, tem)lor o estremecimientos, miedo a morir, a volverse loco o a reali,ar cualquier cosa descontrolada durante el ataque. $l DSM 333 e#ige para !acer el diagnstico de ataque de pnico, al menos 7 de los sntomas mencionados, en cada crisis. (a frecuencia de las crisis es mu* varia)le, desde su+etos que slo !an tenido un n.mero reducido en su vida, !asta quienes presentan varias al da. $n algunos, los perodos intercrticos son asintomticos, * en otros se da so)re un estado de ansiedad generali,ada. Sndrome catatnico 3ncorpora la patologa de la conducta actos * movimientos propios de la psicomoti2 lidad, * que normalmente involucran una intencionalidad evidente o inferi)le * una orientacin dirigida a un o)+etivo comprensi)le. $n el orden psicopatolgico tales con+untos motrices se emancipan de la normal integracin a la actividad personali,ada. Se restringe, pues, el sndrome catatnico, al rea de la psicomotilidad aunando en -l los desrdenes de la actividad que, sin lesin muscular o neurolgica, de+ar de evidenciar o manifestar congruentemente los afectos * voliciones que normalmente los su)*acen. DefiniremoS, la psicomotilidad como aquella rea de la motricidad directamente ligada a lo psquico * a su servicio. $n consecuencia, sus formas patolgicas estn condicionadas por el desorden psquico originario. $s, pues, el sndrome catatnico un con+unto de pertur)aciones de la conducta motri, * de la actividad general del individuo, que surgen clnicamente como secundarios a fenmenos psquicos primariamente alterados en el orden de impulsos, afectos, voluntad, etc. $l sndrome catatnico incorpora un vasto comple+o de signos * sntomas que parecen tener en com.n un oscuro sello de pertur)acin de la voluntad, manifestado en que la psicomotilidad parece desintegrarse del querer o no querer !acer actos, movimientos * conductas. Sa)emos poco de la organi,acin comple+a de la actividad voluntaria. (a

patologa catatnica sugiere fuertemente que la no integracin incide en el nivel de enlace del querer volitivo * la gama afectiva con el actuar, emancipndose am)os de la interaccin mutua, * manifestndose as como elementos desli,ados de un proceso normalmente unitario. 0eic!ard acertadamente define la sintomatologa catatnica, como =interceptaciones de la voluntad=. 0ecordaremos que en el orden de funcionalidad caracterolgica normal, la voluntad puede mostrarse de la#a a tena,. na descripcin focali,ada de los sntomas catatnicos como unidades psico2 patolgicas *a !a sido dada suficientemente en el captulo Psicopatologa de la conacin. SeWalaremos slo algunas generalidades respecto a su agrupacin sindromtica. $s pertinente insistir en el denominador presente en la vasta sintomatologa catatnica. Xsta de+a en un plano irrelevante la fuer,a muscular * las pra#ias en tanto capacidades de accin. Su conocimiento involucra necesariamente un anlisis de la estructura * organi,acin de la motricidad, anlisis que !asta a!ora es precario. Si aceptamos la perspectiva que integra al enfermo * su am)iente, esta perspectiva destaca que la sintomatologa catatnica rompe la e#periencia relacional que tiene su traduccin motri, en conductas, actos * movimientos, * su modo intencional de e+ecutarlos. (a valori,acin de esta ruptura impone un estudio diacrnico de la motricidad, su secuencia * recursividad en el tiempo. $s e#cepcional que el sndrome catatnico se d- a )ase de una o mu* escasas unidades sintomticas. Y cuando sucede, conlinda semiolgicamente con sintomatologa motri, de naturale,a mu* diferente, pero con la caracterstica com.n de repetitividad que integra el vasto captulo de los movimientos iterativos e+emplificados por tics, movimientos coreicos * atetsicos, !emi)alsticos * otros. " la inversa, la e#citacin o agitacin catatnica, que surge a modo de torrente sintomtico inesta)le en el que surgen mostraciones fugaces de prcticamente todo el m)ito sindromtico. /os detendremos pues, en su distincin. (os catatnicos con frecuencia despliegan violentas e#citaciones motrices de m#ima intensidad que implican despla,amientos a)ruptos, gritos, golpes destructivos, movimientos estereotipados, muecas * mmicas a)surdas que recuerdan la pantomima. /o muestran la limitacin de la fatiga, * parece independi,arse del medio * sus estmulos. 0esulta imposi)le tomar contacto con estos pacientes, * a diferencia de la e#citacin maniacal, no se calman al aislarlos * sustraerlos de toda relacin interpersonal. " veces es cierto que estimularlos aumenta su agitacin catatnica, pero a.n as conservan el carcter elemental, de total desmotivacin * p-rdida de secuencia lgica. (as contorsiones faciales * corporales parecen vacas psicolgicamente * carecen de co!erencia e#presiva que pudiese adquirir alg.n significado inteligi)le. "s, un paciente nuestro que ofreca una estereotipia de lugar * posicin, !incndose reiteradamente en un mismo rincn en actitud de re,o religioso musitando suavemente durante !oras, s.)itamente entr en agitacin catatnica golpeando violentamente paredes, pacientes, lan,ando una silla contra la puerta de entrada de la sala, * sin por ello de+ar la musitacin * cierta e#presin semiesttica slo interrumpida por muecas grotescas. Como el furor epil-ptico, el acceso catatnico es de alto riesgo para el paciente * los otros, requiriendo medidas terap-uticas propias de la emergencia psiquitrica. $n general, el sndrome catatnico es ordena)le en % grandes variantes seWaladas *a por Ileuler8 !ipocin-tico e !ipercin-tico. (a constelacin !ipocin-tica inclu*e la acinesia Den la que faltan los movimientos espontneos, pero est presente la respuesta motri, a estmulosE, el estupor tenso, el mutismo, las interceptaciones motrices Do contraimpulsosE, el negativismo, la am)itendencia, la pseudofle#i)ilidad c-rea. $n la constelacin !ipercin-tica estn presentes la estereotipia, el amaneramiento Dcon manierismos grotescos, e#travagantes * desgar)adosE no avalorativo, la ver)igeracin, las

muecas, los actos impulsivos, la o)ediencia automtica, la ecolalia, la ecopra#ia. $l sndrome catatnico se da con connotacin caracterstica, en la esqui,ofrenia. (a productividad motri, catatnica en un trasfondo de autismo * discordancia es unvoca. 1am)i-n lo encontramos en otro conte#to, en encefalitis, arterioesclerosis cere)ral, parlisis progresivo lu-tica, en formas amenciales de psicosis sintomticas. Kan sido descritas amnesias en lesiones frontales. Y no son e#cepcionales formas !ipercin-ticas en encefalitis que comprometen el sistema estriado, * en las into#icaciones por #ido de car)ono. $l estupor depresivo requiere con frecuencia de los antecedentes familiares de estados afectivos patolgicos, * de prue)as )ioqumicas que actualmente son apo*o diagnstico decisivo. Sndrome o"nu"ilatorio! Corresponde al trastorno psicopatolgico descrito en los trastornos cuantitativos de conciencia, *a sea en sus formas de em)otamiento, somnolencia, sopor * coma. Sndrome crepuscular! Corresponde al trastorno psicopatolgico descrito como un tipo de trastorno cualitativo de conciencia, que llamamos estado crepuscular. Sndrome delirioso! Corresponde al trastorno psicopatolgico descrito como un tipo de trastorno cualitativo de conciencia que llamamos estado delirioso. Sndrome ictal! Corresponde al trastorno psicopatolgico descrito como guspensiones paro#sticas de la conciencia. Sndrome oligo&r.nico! (as principales caractersticas del sndrome oligofr-nico son Dcriterios DSM 333E8 compromiso significativo del cuociente intelectual, asociado a conflictos * d-ficit en sus conductas de adaptacin, cu*o comien,o es anterior a los '5 aWos. Sndrome psicoorgnico! Concepto introducido por $. Ileuler D'4%7E, que denota un con+unto de manifesta2 ciones psicopatolgicas producto de un daWo difuso crnico de la corte,a cere)ral. Ka* trastornos de la memoria, del +uicio, de la facultad crtica, de la discriminacin perceptual, de la atencin * orientacin, adems de la)ilidad emocional * deficiente control del impulso. Con frecuencia !a* cam)ios en su personalidad, !aci-ndose ms conflictivo. (os d-ficit no son uniformes * se afectan menos las capacidades ms desarrolladas * ms usadas. Sndrome demencial! Se manifiesta por una p-rdida de las capacidades intelectuales de severidad suficiente como para interferir con las relaciones sociales * el desempeWo la)oral. 3mportante compromiso mn-sico, de la capacidad de a)straccin, del +uicio * en grado varia)le afasias, apra#ias * agnosias. Cam)ios de la personalidad con alteracin o acentuacin de rasgos premr)idos. (a causa del sndrome demencial es un daWo orgnico cere)ral.

 Sndrome disociativo $l t-rmino disociacin significa una p-rdida de la !a)itual interrelacin * consis2 tencia entre distintos grupos de procesos mentales, emergiendo una funcin como separada e independiente de las otras. Por e+emplo, en la m.ltiple personalidad la persona de pronto aparece con distintos contenidos mentales, disposicin * carcter, ale+ndose, separndose, o sea, disocindose de todo lo anterior, mostrando completa ignorancia de su personalidad previa. $sta p-rdida de integracin o disociacin opera !a)itualmente so)re tres reas del funcionamiento psicolgico8 la memoria, la psicomotricidad * la identidad. $l sndrome disociativo que compromete la memoria se denomina amnesia psicog-nica * se caracteri,a por una repentina incapacidad para recordar importante informacin personal. Xsta puede ser8 aE Circunscrita! referida a un perodo delimitado de tiempo, !a)itualmente las primeras !oras que siguieron a un conflicto o e#periencia traumtica severa. )E Selectiva! en la cual la dificultad radica en recordar algunos, pero no todos los eventos ocurridos dentro de un cierto perodo de tiempo. cE 2eneralizada8 la amnesia a)arca toda la vida del paciente. dE Continua! el paciente no puede recordar los !ec!os que acontecieron en un perodo determinado de tiempo inclu*endo el presente. $l sndrome disociativo que compromete la psicomotricidad se refiere a una inesperada * repentina conducta de via+ar !acia cualquier lugar, asumiendo a veces una nueva identidad sin poder recordar la previa. $ste se denomina Fuga Psicog-nica. (os trastornos disociativos que afectan la identidad se dividen en aquellos en los cuales el paciente olvida temporalmente su identidad !a)itual * asume una nueva * diferente, llamados M.ltiple Personalidad, * los que pierden esa acostum)rada * familiar sensacin de su propia realidad * caen en vivencias de irrealidad, llamadas Despersonali,aciones. (a M.ltiple Personalidad es definida por el DSM 333 como la e#istencia en el individuo de dos o ms personalidades distintas, cada una de las cuales es la dominante durante un perodo de tiempo, determinando -sta la conducta del su+eto. Cada personalidad asumida es comple+a e integrada, a menudo con caractersticas diferentes * opuestas entre s. (a transicin de una personalidad a otra es )rusca *, no !a* recuerdos de la o las que pasan a segundo plano. (os rasgos clnicos principales de las Despersonali,aciones son seg.n Qo!n C. /emia!8 "lteracin de la percepcin de s mismo con p-rdida del sentido de su propia realidad * asociado a esto, cam)ios en la imagen corporal. Comien,a * termina rpidamente. 1am)i-n pueden estar presentes sentimientos de p-rdida de control de sus acciones * de lo que dice. $stos episodios duran algunos minutos !asta !oras * son recurrentes. Qunto a la despersonali,acin es !a)itual que el paciente refiera que siente que el mundo que lo rodea pierde su carcter de realidad, lo siente como irreal, llegando a perci)ir cam)ios de forma * tamaWo en los o)+etos e#ternos. Mareos, ansiedad, !ipocondriasis, temores a enloquecer, >* trastornos en la percepcin de la temporalidad, a menudo se asocian a la despersonali,acin. Sndrome somatomor&o (a caracterstica clnica principal del sndrome somatomorfo es la presencia de sntomas que sugieren una patologa somtica, pero para los cuales no se puede demostrar

mecanismos fisiolgicos conocidos ni !alla,gos orgnicos. Por la forma de presentacin * la evolucin de los sntomas e#iste la certe,a, o al menos la fuerte presuncin, de que los sntomas estn ligados a factores psicolgicos o a conflictos no resueltos. " diferencia del sndrome de Lanser, Munc!!ansen * de simulacin, el sndrome somatomorfo no es producido voluntariamente por el paciente, en el sentido de controlar la generacin de sus sntomas. $l DSM 333 descri)e 7 formas de presentacin de este sndrome8 '. (a forma somtica que se caracteri,a por un trastorno crnico polisintomtico Dso)re '% sntomasE, que comien,a antes de los &G aWos * que puede comprometer el rea neurolgica, gastrointestinal, genital, se#ual, cardiopulmonar, con dolores * sensaciones diversas de poca salud fsica. %. (a forma conversiva que se diagnostica cuando la p-rdida o alteracin de una funcin fsica es fuertemente sugerente de un conflicto psicolgico o de una necesidad no resueltos, que se e#presan a trav-s de dic!o trastorno. &. (a forma dolorosa, en la que el paciente se que+a de dolores severos * prolongados que no se correlacionan con !alla,gos de enfermedad fsica, * que s se asocian a factores psicolgicos. 7. (a forma !ipocondriaca, caracteri,ada por una preocupacin constante del paciente acerca de su salud fsica. Cualquier sensacin o signo fsico es interpretado como anormal, afirmando que tiene una grave enfermedad. Sndrome de 2anser $l sndrome de Lanser es considerado por el DSM 333 como un desorden psiqui2 trico funcional, que ocupa una posicin intermedia entre las neurosis * las psicosis, * entre la enfermedad * la simulacin. (o denomina desorden facticio con sntomas psicolgicos. Para Keins $. (e!mans se tratara de un trastorno disociativo peculiar en el cual el paciente tratara inconscientemente de imitar las conductas, el lengua+e * pensamiento de un paciente psictico, de acuerdo al concepto * a la imagen mental que tenga de la locura. (a produccin de estos sntomas es voluntaria, a diferencia del sndrome disociativo en el cual no !a* intencin voluntaria por parte del paciente. Pero si )ien es voluntaria en el sentido de ser deli)erada * planificada, el paciente no puede de+ar de =!acer= los sntomas o de emitir la conducta patolgica, aunque le acarr-e pro)lemas. $ste carcter compulsivo lo diferencia del sndrome de simulacin, el cual adems de ser voluntario, es controlado. Para (pe, 3)or D"lonso Fernnde,, '464E el sndrome de Lanser es un tipo de trastorno !ist-rico clasificado +unto al puerilismo * a la pseudodemencia. $n el Sndrome de Lanser el su+eto se comporta como un enfermo mental. $n la pseudodemencia como un demente. $n el puerilismo como un niWo. $n tanto el Lanser est promovido muc!as veces por la tendencia a evadirse de un castigo o de una culpa, so)re el puerilismo influ*e la vivencia de desamparo. $n la pseudodemencia seWala "lonso Fernnde, D'464E =el su+eto se presenta con una falta a)soluta de recuerdos personales * conocimientos escolares *, sin em)argo, su conducta no se a+usta a ese d-ficit. De sus contestaciones se infiere que !a comprendido mu* )ien el sentido de la pregunta * que pretende !acernos ver que no !a entendido nada=. Para (pe, 3)or D'4AAE8 =(o que el enfermo quiere mostrar es una insuficiencia de la que -l tiene oscura conciencia, * que teme que no sea tomada en cuenta=. $l DSM 333 define como rasgos esenciales del sndrome de Lanser8 Produccin de sntomas psicolgicos )a+o el control voluntario del paciente. Sntomas que no derivan de ning.n otro desorden mental, pero que pueden superponerse con otro. (os o)+etivos del paciente, a diferencia de la simulacin, no son fcilmente identifica)les.

Ntras caractersticas clnicas asociadas son8 Sntomas mentales inconscientes, como p-rdida de la memoria, alucinacin * demencia. Sugesti)ilidad, negativismo * oposicionismo. 0espuestas apro#imadas * tangenciales. so de drogas. (as manifestaciones pueden estar presentes slo cuando el paciente cree que est siendo o)servado. Sndrome de Munc((ausen $l sndrome de Munc!!ausen es considerado por el DSM 333 como un desorden psiquitrico que ocupa un lugar intermedio entre la enfermedad * la simulacin. (o denomina desorden facticio con sntomas fsicos. Para Sussman * K*ler se tratara de pacientes con !istoria de m.ltiples !ospitali,aciones, de las cuales e#iste la certe,a de que el motivo de su internacin !an sido sntomas * signos de enfermedad fsica producidos por el paciente. $stos sntomas son producidos voluntariamente por el paciente, pero con un carcter compulsivo. $l individuo es incapa, de a)stenerse, a pesar de que pueda acarrearle consecuencias funestas. $n esto .ltimo se diferencia del sndrome de simulacin, el cual, adems de ser voluntario, es controlado. Se aparta del sndrome conversivo, porque en -ste la produccin de sntomas * signos por parte del paciente es involuntaria. $l DSM 333 considera que el elemento clnico esencial de este sndrome es la presentacin de sntomas fsicos que no son reales ni genuinos, pero que tienen tales caractersticas que o)tienen * mantienen m.ltiples !ospitali,aciones. $stos sntomas producidos voluntariamente, forman parte de un estilo de vida, en el cual el paciente se vuelca a conseguir admisiones * estar en distintos !ospitales. (os cuadros clnicos que presenta pueden comprometer cualquier rgano o sistema, lo cual va a depender del conocimiento m-dico del paciente, su imaginacin * sofisticacin. Son frecuentes los dolores a)dominales con nuseas * vmitos, mareos, !emoptisis, ras! cutneos * a)cesos, fie)re de origen indeterminado * !ematuria. Como rasgos asociados al DSM 333 seWala la tendencia de estos pacientes a la pseudologa fantstica * su gran conocimiento de la terminologa m-dica * de la rutina !ospitalicia. "dems suelen ser e#igentes * conflictivos. Por sus m.ltiples dolores a)usan de los analg-sicos. Se muestran ansiosos de ser intervenidos con procedimientos m-dicos, o+al los ms invasores8 e#menes, operaciones, etc. 0otan el tipo de que+as * sntomas, * deam)ulan por distintos !ospitales que a)arcan a veces ciudades, pases distintos * !asta continentes. SeWalan Sessman * K*ler que es !a)itual en estos pacientes, el ser impostores asumiendo la identidad de personas de gran prestigio, el !a)er estado en la crcel o en !ospitales psiquitricos. Sndrome simulador Seg.n Qames ". Io*dstein, e#isten dos formas de simulacin. (a ms frecuente es aquella en la que el su+eto inventa o e#agera sntomas. (a segunda se refiere a la disimulacin o minimi,acin de los sntomas. $l DSM 333 considera que la caracterstica clnica central de este sndrome, es la presentacin * produccin voluntaria de un sntoma fsico o psicolgico falso o groseramente e#agerado. (os sntomas son producidos con el fin de conseguir un o)+etivo, el cual se logra comprender e identificar en relacin a las circunstancias reales actuales que vive el paciente, ms que a sus conflictos psicolgicos internos. (os motivos * o)+etivos del simulador son !a)itualmente el evitar dificultades * situaciones peligrosas, responsa)ilidades o castigos. 0eci)ir compensaciones como !ospitali,aciones gratis, pensiones, a)astecimiento de drogas o impunidad policial.

Prevenir la p-rdida de una relacin dependiente, o de un tra)a+o que requiere )uena salud. 1am)i-n con el fin de vengarse, cuando la vctima de sus mane+os se siente culpa)le, o le provoca per+uicio econmico, penas legales o p-rdida del tra)a+o. $l sndrome de simulacin a diferencia del sndrome de Lanser * Munc!!ansen es, adems de voluntario, totalmente consciente, sin el carcter compulsivo propio de los otros. /o resuelve un conflicto psicolgico interno vago, sino un conflicto e#terno preciso * claramente identifica)le. " modo de resumen presentamos un cuadro ordenador que a*ude al diagnstico diferencial entre los Sndromes de patologa manipuladora en cuanto al tipo de sntoma, la finalidad de -ste * qu- tipo de control opera en su produccin. Sndromes 1ipo de sntoma -inalidad Control 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222 Somatomorfos Fsico 0esolver un conflicto 3nconsciente psicolgico 3nvoluntario 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222 Disociativos Psquico 0esolver un conflicto 3nconsciente psicolgico 3nvoluntario 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222 Ficticios Fsico *Uo Psquico 0esolver un conflicto 3nconsciente psicolgico D compuls ivoE Coluntar io 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222 Simulaciones Fsico *Uo Psquico 0esolver un conflicto Consciente e#terno Coluntario 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222 2222222222222222222222222222 Sndrome amn.stico! 1am)i-n denominado sndrome amn-stico de HotsaJoff. $n rigor de)iera deno2 minarse sndrome amn-stico OernicJe2HorsaJoff. OernicJe descri)i la fase aguda del sndrome, caracteri,ada por oftalmople+ia, ata#ia * confusin. HorsaJoff enfati, la fase amn-stica crnica del Sndrome, * la coe#istencia frecuente de neuropata perif-rica

DCummings, '45BE. $n la fase descrita por HorsaJoff el paciente tiene dificultad para aprender nueva informacin. 1am)i-n se compromete la memoria de conservacin * en los casos ms graves la memoria de evocacin. $l paciente presenta amnesia de fi+acin, de conservacin *, a veces, de evocacin que a)arca desde & a %G aWos !acia atrs. n compromiso por el cual se identifica muc!as veces el sndrome, es el de la memoria de reconocimiento * u)icacin temporal. " pesar de no estar comprometido de conciencia el enfermo da respuestas a)surdas cuando se le pide la edad o la fec!a, no reconoce el lugar donde se encuentra * son !a)ituales los falsos reconocimientos. $l compromiso amn-stico se rellena con la fa)ulacin. Puede ser espontnea o provocada. " cada pregunta sugerente los pacientes responden constru*endo con facilidad, pero sin gran rique,a, nuevas situaciones * acontecimientos que asegura !a)er vivido, en los cuales inclu*e !a)itualmente a alguien presente que reconoce falsamente. $l paciente permanece amn-stico por ' a & meses * se recupera en el pla,o de ' a 'G meses. $'%Bb se recupera completamente, e'BGb moderadamente * e'%Bb restante no se me+ora. &. 4is&unciones )oicas ". 4is&uncionalidad )oica neurtica K1rastorno del principio de realidad? $l *o adquiere su perfil definitivo a trav-s del desarrollo, integrando las polaridades que !emos seWalado. Si la integracin es defectuosa, a ra, de conflictos *Uo predisposiciones en su crecimiento, tiende a quedarse ad!erido a uno de los polos de la dimensin. Por e+emplo, una relacin conflictiva en la relacin de dependencia con su madre lo puede fi+ar a una dependencia que le dificulta su autonoma. Como consecuencia de esta fi+acin el *o tender a perci)ir la realidad * a mane+arla de acuerdo a su estilo dependiente. Cuando se le presenten situaciones nuevas que le demandan autonoma, en la medida que pueda las sosla*ar, si por su intensidad no las puede evitar, por serle desconocidas las perci)ir en forma distorsionada * desproporcionada. (o mismo cuando desee pro*ectarse a futuro, siempre lo !ar planificando * programando de acuerdo a su estilo dependiente, evitando situaciones que de)a vivir independientemente. N sea, la realidad tiene en este caso un sesgo para el *o, * su funcionalidad se ve afectada comprometiendo su fle#i)ilidad adaptativa, fortale,a * esta)ilidad. $ste compromiso lo denominamos trastorno de la apreciacin de realidad del *o, * la disfuncionalidad *oica que implica la llamamos disfuncionalidad *oica neurtica. (os estilos de disfuncionalidad *oica neurtica son8 dependiente, independiente, am)ivalente, ad!esivo * evitador, en sus variantes activas o pasivas, que !emos descrito en el captulo 33. I. 4is&uncionalidad )oica &ronteriza K1rastorno del sentido de realidad? "l igual que el *o neurtico, el fronteri,o !a quedado sin integrar las dimensiones polares que lo constitu*en, pero de una manera ms grave * ms radical. Su dificultad en el mane+o * percepcin de la realidad ser muc!o peor. Su independencia ser llevada a tal e#tremo que no necesitar de nadie llegando a sentirse superior a los dems o a veces envidiado * perseguido. Si su fi+acin es en la dependencia, se sentir inutili,ado si no se apo*a en alguien, su comportamiento ser infantil, viviendo casi como un niWo al que le mane+an su vida. Si es un evitador, su aislamiento lo llevar a una vida e#traWa, casi )i,arra. (a rigide, * gravedad de su polari,acin lo llevan a un mane+o sumamente

conflictivo de la realidad. $s !a)itual que la perci)an como amena,ante, castigadora, angustiante * mu* e#igente. Su pro*eccin a futuro es po)re, llena de contradicciones * sin capacidad de perseverar. Su percepcin de s mismo tiene estas mismas caractersticas, puede ser grandiosa * por lo tanto fuente de grandes envidias, o mu* degradada *, por ende, perseguida * autodestruida. $l mane+o * construccin de la realidad tan gravemente comprometido lo denominamos trastorno del sentido de la realidad, aludiendo con este t-rmino la dificultad central del fronteri,o de captar tanto el sentido de s mismo * del entorno, como de pro*ectar con sentido su propia e#istencia. $n este *o, predomina ms que el amor, la construccin * el desarrollo, la agresividad, la destruccin * la regresin. $n el neurtico si )ien la realidad est comprometida * el *o la mane+a con un grado importante de conflicto, -sta no pierde su sentido, * constru*e un pro*ecto vital a pesar de las dificultades vividas. (os estilos de disfuncionalidad *oica fronteri,a son el lmite, paranoico, esqui,oide * orgnico, que !emos descrito en el captulo 33. C. 4is&uncionalidad )oica psictica K1rastorno del ;uicio de realidad? $l +uicio de realidad puede verse comprometido en forma sintomtica, por e+emplo, un delirio de ruina en una depresin psictica, o en forma ms estructural * permanente afectando la funcionalidad *oica. "c nos referimos a este .ltimo. $l *o del su+eto, por graves conflictos *Uo predisposicin determinada, resuelve de manera e#tremadamente patolgica las dimensiones que lo constitu*en, quedando fi+ado a polos e#tremos que se traducen en dependencias sim)iticas, independencias paranoicas, evitaciones autsticas * am)ivalencias catatnicas. " ra, de estas graves fi+aciones, su vnculo con la realidad ser e#tremadamente distorsionado, llegando a comprometerse la vivencia de realidad que se e#presa en un +uicio de realidad pertur)ado, afectando as el pensamiento. 1endremos ac las ideas delirantes primarias, con sus caractersticas propias de certe,a su)+etiva incompara)le, apodcticas * de contenido a)surdo, contradictorio e imposi)le. $n estas condiciones el mane+o de la realidad por parte del *o tan gravemente afectado se traduce en el desgano, la retirada autstica, la falta de propositividad vital, * en trastornos de la conciencia de lmites, de e#istencia, de identidad, de unidad * de pertenencia, como tam)i-n en conductas psicticas diversas. Cuando el *o presenta un trastorno del +uicio de realidad con las caractersticas descritas, !a)lamos de disfuncin *oica psictica. Se presenta en la esqui,ofrenia, en los desarrollos paranoides * en general en todos los cuadros psicticos crnicos.

V APORTES DEL DIAGNSTICO FENOMENOLGICO CATEGORIAL Y DIMENSIONAL PARA LA PR(CTICA TERAP1UTICA

APORTES DEL DIAGNSTICO FENOMENOLGICO CATEGORIAL Y DIMENSIONAL PARA LA PR(CTICA TERAP1UTICA

". Planteamiento del Pro"lema Para los psiquiatras formados en el modelo m-dico, acostum)rados a reducir las e#presiones del enfermar, sntomas * signos, a manifestaciones de trastornos patolgicos )ioqumicos, !istolgicos, en definitiva orgnicos * somticos, resulta difcil, a veces e#traWo, * les demanda muc!as veces un esfuer,o, poder integrar los aspectos que tienen que ver con las relaciones interpersonales, con lo que pudi-ramos llamar la vida =psquica=. Para los psiclogos, en cam)io, les es ms familiar el tema =psquico=, * tienden a reducir los sntomas a conflictos asociados a la vida de relacin del paciente consigo mismo * los dems. $l acontecer orgnico * corporal les resulta ms a+eno * lo integran con menos frecuencia a su tra)a+o. (os intereses en la Salud Mental van desde la ultraestructura del cuerpo, del su+eto, pasando por sus relaciones consigo mismo !asta llegar a las relaciones de grupos de mentes dentro de un conte#to social. Si lo decimos de otra manera, de)emos integrar datos que van desde lo )ioqumico !asta lo sociolgico * de)emos valorar al !om)re como su+eto * como o)+eto, como agente * como organismo DMcKug!, '45AE. Frente a este pro)lema muc!os psiquiatras * psiclogos !an decidido adoptar un .nico modelo Dpor e+.8 )iolgico, psicoanalticoE, * aplicarlo para a)arcar toda la disciplina, decisin que si )ien puede producir tranquilidad * sensacin de dominio, no siempre )eneficia al paciente. =(a psiquiatra es la .nica disciplina m-dica en la que, al parecer, es correcto, incluso lgico, preguntar a un profesional por su =orientacin= o =filosofa=. $sta clase de preguntas indica que la identidad profesional no se mantiene de uno a otro psiquiatra= DMcKug!, '45AE. (a disputa se centra en el considerar al paciente como o)+etoUorganismo o como su+etoUagente, discusin que se deriva de la dicotoma cuerpo2mente, que tiene sus orgenes en el 0enacimiento * que Descartes se ocupa de fundamentar metafsicamente. Desde esa -poca discutimos so)re la preeminencia de uno so)re otro, que en nuestro campo psiquitrico se reduce a la so)revaloracin del o)+etoUorganismo o del su+etoUagente. SeWala McKug!8 =$s la am)ig\edad que representa la relacin mente2cuerpo contra lo que estamos luc!ando. $#iste una fundamental solucin de continuidad en la secuencia +errquica de e#plicaciones psiquitricas que toma oscura la relacin entre temas tales como el meta)olismo o las desaveniencias interpersonales. $sta solucin de continuidad ocurre en lo que se denomina la +untura, la cone#in cere)ro2mente, una ,ona de locali,acin incierta donde los fenmenos que estamos descri)iendo a)ruptamente se

transforman de tangi)les, como c-lulas, neuronas o cere)ros, en intangi)les, como pensamientos, estados de nimo o intenciones. (os psiquiatras reconocen que el rea de o)servaciones que agrupa pensamientos * sentimientos * el rea de o)servaciones que inclu*e neuronas * estructuras sinpticas son insepara)les * estn relacionados en la vida mental. Sin em)argo, se nos escapa, nos preocupa * nos crea pro)lemas, como traducir la contri)ucin particular de un campo en la e#presin del otro, como especificar la naturale,a o la direccin de sus interacciones * de este modo definir, por e+emplo, las relaciones de una mol-cula con un pensamiento. (as e#plicaciones sint-ticas a partir de una mol-cula * en direccin ascendente, o los anlisis reduccionistas que descienden a partir de un pensamiento, no se encuentran entre s, sino que de+an a)ierta tan amplia )rec!a que la ms conspicua caracterstica de la vida mental, el sentimiento su)+etivo de propsito, finalidad * significado permanece desconectado de su o)+etivamente demostrada dependencia de una integridad neurolgica=. (as diversas escuelas que !an surgido en la !istoria de la psiquiatra pueden ser agrupadas en torno a dos perspectivas que !emos denominado categorial * dimensional. (a primera privilegia el cere)ro, la segunda la mente. (a perspectiva categorial considera los fenmenos psicopatolgicos como formas que aparecen como formas entre otras formas en la conciencia * que se +u,gan como normales o anormales por sus caractersticas definidas, su frecuencia, su momento de aparicin * sus asociaciones. Consideran al paciente como un o)+etoUorganismo, confan en la preeminencia del cere)ro so)re la mente, * su arsenal terap-utico es aquel que modifica el su)strato )iolgico de donde surge el trastorno psicopatolgico. (a perspectiva dimensional considera los fenmenos psicopatolgicos como producciones * funciones a trav-s de las cuales un individuo revela, en .ltima instancia, sus intenciones * su individualidad. Consideran al paciente como un su+etoUagente, confan en la preminencia de la mente so)re el cere)ro * sus armas terap-uticas son =el !acer comprender al paciente que est limitado por su pasado *, al mismo tiempo, es li)re de cam)iar su futuro, * que, sano o ena+enado, vive su vida en un mundo lleno de significado= DMcKug!, '45AE. (a aspiracin de muc!os es lograr integrar am)os modelos en una sntesis tal que uno se pueda derivar del otro * viceversa. Consideramos que es una empresa sin destino para nosotros. $ste no es un dilema que puede ser aclarado por la ciencia. Plantea una interrogante metafsica8 $l pro)lema de la relacin mentecuerpo. $l salto desde una mol-cula a un pensamiento no puede sino entenderse desde ela)oraciones filosficas. (o cual no implica que no puedan desarrollarse correlaciones entre am)as, ni muc!o menos tra)a+ar con las dos en un mismo paciente. "l contrario, de)e !acerse. 1ratando de ser ms precisos, queremos decir que en una primera categora, la reduccin .ltima, desde los fundamentos epistemolgicos del pro)lema mente2cuerpo, es tarea de filsofos. $n otra categora est el investigador puro, el psicopatlogo que se preocupa del progreso del conocimiento de los fenmenos psquicos desde una de estas dos perspectivas. Cumple con su tarea al investigar, e#perimentar * desarrollar sus teoras desde su contructo !ipot-tico, aunque no integre ni considere el otro. n psiquiatra =)iolgico= de)e tratar de e#plicar a trav-s de sus teoras, validaciones e#perimentales * estadsticas el m#imo de varia)les que constitu*en la salud mental del su+eto. "simismo el investigador psicoanalista. Desde sus perspectivas de)en tratar de entender o+al casi todas las varia)les que conforman * determinan la Salud Mental. $n esta categora la aspiracin que motiva, es la ).squeda de modelos convincentes que nos e#pliquen el funcionamiento de la realidad. $n la categora anterior es la ).squeda de la verdad metafsica. (a tercera categora no se mueve en la ).squeda de una =verdad gnosolgica= sino el m)ito de la pra#is. Su o)+etivo es resolver pro)lemas. Se nutre de las dos categoras

anteriores, pero su desarrollo est determinado por la fuer,a de los !ec!os. $s en esta rea del tra)a+o en Salud Mental donde nos u)icamos la ma*or parte de los profesionales dedicados a a*udar al paciente. Desde esta perspectiva, tenemos el de)er de conocer las dos formas de apro#imacin que !emos descrito, con los alcances * limitaciones de cada una. De)emos ser capaces de ver al paciente como su+etoUagente * como o)+etoUorganismo, o sea, como cere)ro * mente, independiente de que desarrollemos ms una postura que otra. Cuando decimos de)emos, nos referimos a un imperativo -tico. (a ciencia aplicada si )ien se nutre de la filosofa * la investigacin pura, la decisin final acerca de los m-todos a seguir para enfrentar la realidad, es -tica. /o est motivada por la ).squeda de una verdad sino por la solucin, en este caso, del conflicto, del pro)lema o la patologa que aque+a al paciente. $ste punto lo !emos desarrollado en los primeros captulos del te#to, al definir el carcter prctico de -ste, * por lo tanto intentar entregar los elementos semiolgicos )sicos con miras a a*udar al paciente. Por esto sin e#cluir lo psicopatolgico, !emos acentuado los aspectos semiolgicos del te#to. $n )reve podemos decir que el de)er -tico es la preocupacin por acercar al !om)re a la normalidad, a la salud, con el modelo ms operante, conci)iendo la normalidad * la salud como conceptos estrec!amente ligados al de li)ertad. Desarrollaremos a continuacin los alcances * limitaciones de estas dos formas de apro#imacin al paciente, en el proceso de tratamiento. I. *l diagnstico categorial ) sus implicancias terap.uticas $n la !istoria de la psiquiatra, aquellas escuelas que no !an ofrecido eficiencia terap-utica !an quedado en el camino. $n los primeros captulos de este te#to !icimos una )reve !istoria del m-todo fenomenolgico descriptivo categorial cu*os primeros e#ponentes fueron $. Hraepelin * posteriormente H. Qaspers. De)emos tratar de entender la causa de su vigencia actual. $l factor fundamental es que dic!a apro#imacin categorial a los fenmenos psquicos, a trav-s de la o)servacin * descripcin fenomenolgica facilita el proceso diagnstico que constitu*e la )ase de una postura que a*uda al control de las varia)les identificadas. $n t-rminos mu* concretos8 es la )ase del progreso de la psiquiatra )iolgica * de los psicofrmacos. Su fundamento epistemiolgico se orienta a la so)revaloracin del cere)ro por so)re la mente, del o)+etoUorganismo por so)re el su+etoU agente, de lo orgnico por so)re lo psquico. Se inspira en el empirismo ingl-s de Iacon, Ko))es, (ocJe, IerJele* * Kume, en el positivismo lgico de Cos!inger * en el pragmatismo de filsofos americanos como C!arles Sanders Peirce, Oilliams Qames * Qo!n DeMe*. Se cristali,a plenamente en el operativismo de P.O. Irigman. Para Ker)ert Feigl el operativismo8 =es una serie de normas ordenadoras o crticas. " la lu, de estas normas crticas pueden apreciarse el sentido * la fecundidad de los conceptos cientficos. (os requisitos ms destacados que el operativismo !a enfati,ado mu* +ustificadamente pueden enunciarse como siguen8 para tener valor en las ciencias fcticas, los conceptos de)en ser defini)les por operaciones8 'E lgicamente co!erentesF %E suficientemente delimitadas Dsi es posi)le, precisas cuantitativamenteEF &E empricamente enrai,adas, es decir, por procedimientos relacionados * con la,os evidentes, finalmente con lo o)serva)leF 7E natural *, de preferencia t-cnicamente posi)lesF BE intersu)+etivos * repeti)lesF AE que apunten a la creacin de conceptos que puedan funcionar como le*es o teoras de ma*or poder predictivo=. , $n otra secuenciaF primero se o)servan * descri)en los fenmenos, despu-s se constru*en !iptesis de correlaciones entre s que sean lgicamente co!erentes, en seguida se procede a verificar las o)servaciones a trav-s del proceso de fia)ilidad * a verificar las !iptesis a trav-s del proceso de validacin. Ms )reve a.nF se diagnostican los fenmenos

* se les aplica la lgica positivista, la estadstica * el proceso !ipot-tico2deductivo. Primero se identifica el fenmeno, despu-s se e#plica. $s en la identificacin del fenmeno donde la fenomenologa descriptiva categorial adquiere fundamental importancia en psiquiatra. $l segundo momento, la e#plicacin, es una ).squeda de correlaciones como primer paso !acia la !iptesis, la teora * la le* cientfica. SeWala McKug!8 =(as correlaciones, puesto que se refieren a grupos de enfermos, suministran desde el comien,o mismo o)servaciones de naturale,a generali,adaF finalmente, o)servaciones de este tipo pueden e#presarse cuantitativamente en t-rminos de factores de riesgo, cone#iones gen-ticas o relaciones en =respuesta a una dosis=, * -ste es el tipo de afirmacin que puede confirmarse o refutarse por nuevos datos * aportaciones=. =... as, cualquier resultado confirmado que se derive de una po)lacin )ien definida se podr aplicar fcilmente a otros pacientes adecuados, puesto que se !a)an esta)lecido los criterios de identificacion . /o podemos negar el importante aporte de esta perspectiva en la Psiquiatra. Lracias a ella !emos adquirido !erramientas fundamentales para a*udar a nuestros pacientes. /adie discute !o* en da la utilidad de los neurol-pticos en los episodios psicticos, ni el uso de antidepresivos en una depresin ma*or mono o )ipolar, del litio * la car)ama,epina en los maniaco2depresivos, * los tranquili,antes frente a ansiedades parali,antes que sin su a*uda no permitiran un tra)a+o psicoterap-utico, por mencionar algunos !alla,gos derivados de este m-todo. De)emos estar atentos a aplicar este m-todo evitando caer en riesgos * desvia2 ciones que derivan de su mal uso. $n el acto de diagnosticar el cuadro clnico del paciente, podemos entusiasmamos en este proceso * despreocupamos del sentido terap-utico que dic!a identificacin implica. 1ransformarnos en =etiquetadores= que creen !a)er a*udado al paciente por el solo !ec!o de descri)ir * definir con t-rminos convencionales lo que le pasa. $sta actitud nos puede llevar a algunos vicios como el creer que !acer psiquiatra es dedicarse a diferenciar m.ltiples cuadros unos de otros, o a agruparlos en reduccionismos muc!as veces simplistas. (o primero !a sucedido con el pro)lema de si la paranoia es o no una esqui,ofrenia. (o segundo en relacin a los trastornos esqui,ofr-nicos, saco sin fondo donde al parecer se meten diversos cuadros clnicos. Ntro riesgo es el de aplicarnos mu* rpidamente a !acer correlaciones precipitadas desde un cuerpo conceptual preconce)ido, deduciendo le*es causales simplistas, * e#agerando por e+emplo el uso de psicofrmacos. Pero adems de los riesgos derivados de la mala aplicacin del m-todo, de)emos tener presente sus limitaciones * no tratar de ver al paciente solo desde la perspectiva o)+etoUorganismo. $ste tipo de anlisis no considera las ra,ones ms o)vias * frecuentes por las que los pacientes acuden a solicitar a*uda. (a vida * sus circunstancias deparan e#periencias difciles, dolorosas * pro)lemticas, que el paciente siente lo so)repasan. Muc!os de ellos pueden reconocer que no todas sus angustias provienen del medio, sino de conflictos internos no resueltos que los lleva a conducir su vida como =pisndose la cola=, * lo que piden es que los a*uden a identificar * resolver esos conflictos, =darse cuenta=, entender su !istoria. (os enfermos quieren un enfoque de sus pro)lemas que considera no tanto el =que= * el =como= de un anlisis categorial, sino ms )ien el =porqu-= del su+eto individual. C. *l diagnstico dimensional ) sus implicancias terap.uticas $s una vie+a disputa8 el !om)re domina la materia, o la materia domina al !om)re. (a mente controla los procesos cere)rales, o el cere)ro determina el acontecer psquico.

Pienso, luego e#isto, o e#isto, luego pienso. Conflicto entre epistemologas realistas e idealistas. $n este dilema cere)ro2mente, el diagnstico dimensional valora al .ltimo. "unque resulta evidente la necesidad de la integridad de la materia, del cere)ro para la constitucin de la vida psquica, el ser !umano no es un puro producto de -ste. Ms )ien lo domina * lo controla. (a )ase de esta postura est implcita en el concepto de *o, como instancia conductora de la vida del su+eto. (a nocin de *o emerge desde la teora psicoanaltica, que en sus )ases epistemolgicas es dimensional. (a Salud Mental del su+eto no solo deriva de su organismoUo)+eto, sino de la conduccin de la vida que resulta de ser agenteUsu+eto, rol que desempeWa el *o. Citamos a McKug!8 =$ste sentido del *o como piloto de los mecanismos corporales * director del pro*ecto vital es tan generali,ado * penetrante que todos nos regimos por -l, * de -l dependen la ma*ora de nuestras instituciones o convenciones sociales, como las le*es, los contratos * las relaciones interpersonales=. $s o)vio que el daWo cere)ral puede alterar las capacidades psquicas * distorsionar las e#periencias mentales, pero resulta igualmente o)vio que las decisiones que toma el *o pueden ser pro)lemticas * conducir al malestar emocional * somtico *Uo a situaciones que produ,can otras conductas mal adaptativas. $sto es lo que +ustifica la impresin clnica de que las vivencias no son simplemente fenmenos que emergen a partir de mecanismos cere)rales, sino tam)i-n las producciones de una persona con una =!istoria vital=. (a pregunta que surge es8 9por qu- necesitamos un m-todo diferente al dimensional para apro#imarnos a este su+etoUagente:, 9por qu- no podemos !acerlo con el mismo m-todo categorial anteriormente seWalado: Porque el *o, no se constru*e ni se puede comprender desde el modelo causalista propio del anlisis categorial. $l *o en su constitucin es la resultante de la resolucin de una interaccin dial-ctica de polos antinmicos que se u)ican en los e#tremos de cada dimensin que lo conforman. =$n contraposicin al modo deductivo reinante en el naturalismo, que se apo*a en la sincrona, la dial-ctica se funda en la diacrona, en el transcurso del 1iempo, que es la malla misma donde ella entrete+e sus propios !ilos. $n consecuencia, es imposi)le recurrir a un estricto m-todo lgico tal como el requerido en la deduccin cartesiana8 pensar dial-cticamente implica una previa disposicin personal de quien lo !ace, pues el ser !umano no es un espectador de lo que acontece en derredor, ni tampoco es una instancia deductiva, pues se amasa, totalmente comprometido, con aquello mismo que -l vive * tiene= DSaur Q.E. Por medio del diagnstico categorial, calificamos un determinado estado efectivo como depresivo, * lo correlacionamos con una )a+a de neurotransmisores en el cere)ro. $n este modelo causalista, la causa de la depresin es el trastorno )ioqumico cere)ral. (a accin terap-utica est dirigida a corregir la causa. na actitud vital propia del su+etoUagente en su afn de control del mundo que lo rodea, es la resultante de una integracin de polaridades, * es imposi)le entenderla sin remitirse alternadamente a uno * otro e#tremo de esa dimensin. /o podemos entender ca)almente el rec!a,o del o)sesivo a sus impulsos internos sin la gran atraccin que ellos provocan en -l. (a !istoria vital del su+eto2agente puede ser mirada como la resultante de un proceso interaccional entre antinomias de dominio2sumisin, dependencia2 independencia, realidad2irrealidad, actividadpasividad, so)revaloracin2infravaloracin, culpa2megalomana, eros2tanatos, etc-tera. (a =normalidad= es la li)ertad que genera una integracin ptima de los polos de dic!as dimensiones. (a =anormalidad= es la esclavitud resultante del dominio de un polo so)re otro. $l diagnstico de dic!as dimensiones, de su grado de integracin o escisin no puede !acerse con un modelo categorial. (a actitud egoc-ntrica * omnipotente frente a la vida del *o narcisista, por decirlo de alguna manera, no lo podemos entender en su esencia,

como resultante de una causa que provoc este efecto, sino como la construccin de una !istoria en la cual esa interaccin entre generosidad2egosmo, deseo de interactuar dando * reci)iendo versus retirada independiente, termin con el predominio de un polo so)re el otro. Saur enriquece estas refle#iones cuando seWala8 ="quellos !ec!os que se revela)an como antagnicos * opuestos * que por esta misma ra,n eran de+ados fuera de la unidad pasan a integrarse a ella. Sucede as que, como !e de mostrar, la idea de alienacin se integra en la de totalidad * la Psiquiatra puede a!ora conce)ir la (ocura como una manifestacin misma de la vida * no como desnaturali,acin marginal=. (os psiclogos Carlos Ralaquett * Cernica Iagladi !acen una interesante descripcin de las caractersticas que tienen las polaridades internas del su+eto * su posi)le a)orda+e terap-utico, en el tra)a+o =Partes, Polaridades * Dicotomas internas= D'45AE. " continuacin resumiremos algunas de sus ideas. ="utores como Pearls D'46AE, Rin)er D'464E, (i)erman D'46AE * Yonteff * SimJin D'457E, emplean en sus tra)a+os el concepto de polaridades. Dentro de la conceptuali,acin de partes internas distintos autores !an planteado que cada estado o parte de s mismo, que constitu*e la personalidad de un individuo, supone la e#istencia o presencia implcita de su anttesis o cualidad polar, que permanece difusa en el fondo, dando relieve a la e#periencia presente Dfigura * fondoE, conservando la potencialidad necesaria para emerger como figura cuando co)re la fuer,a suficiente DPerls, '467, '46AF Stevens, '467F Killman, '45&F Qung, '4&AE=. $l desarrollo armnico * li)re de conflictos es aquel que logra integrar dic!as polaridades en una interaccin que est al servicio del crecimiento * de la ptima funcionalidad *oica. (os conflictos, las neurosis * trastornos del *o, derivan de una defectiva integracin, que Ralaquett2Iagladi llaman en este caso dicotomas internas. = na dicotoma es una divisin al interior de una persona que lleva a que perci)a sus partes internas como fuer,as independientes, opuestas, * que compiten entre s. $l funcionamiento dicotmico interfiere con el de regulacin organsmica *, por lo mismo, con su crecimiento * desarrollo=. Definamos al *o como la instancia piloto de la vivencia. Cualifica los elementos e instrumentos constitutivos del vivenciar * dirige este con+unto a trav-s del tiempo con su capacidad de interactuar Ddependencia2independenciaE, relacionarse Dacercarse2ale+arseE * vincularse Drealidad2irrealidadE. (a funcionalidad *oica depende del mane+o de s mismo * de la realidad, que !aga a trav-s de estas dimensiones. Si -stas no estn integradas, o dicotomi,adas en lengua+e de Ralaquett2Iagladi, el *o entra en conflicto. Cada elemento de la polaridad representa un aspecto parcial de la persona, * el asumir solo ese e#tremo de la dimensin implica una luc!a por aplacar el otro polo, una interrelacin sesgada consigo mismo * el medio, * por ende desorientada respecto a lo que realmente se quiere conseguir. =1omemos como e+emplo una persona que considera indispensa)le el ser ordenado8 en tal situacin, esta persona considera necesario el enterrar el lado desordenado, !undirlo en el fondo. $sto parece eficiente, *a que es prctico, rpido, simple * decisivo, sin em)argo se trata de una eficiencia inmediata e incmoda8 si )ien algunos individuos parecen sacarse de encima la parte cuestionada, no es ms que una pseudosolucin o pseudoeficiencia que no durar ms que el tiempo que tome la parte delegada en ocupar el primer plano. $n este caso, el ignorar partes de s mismo implica tenerse a ra*a a s mismo * autoengaWarse. Mientras ms se intenta identificar con un polo, ms se vivencia el otro. Si se de)e ser fuerte * dominante en todas las situaciones, significa que se est siempre sintiendo la de)ilidad potencial * cuidndose de ella= DRalaquett, Iagladi, '45AE. (a ma*or parte de los psicopatlogos tiene presente cuatro varia)les al evaluar la funcionalidad *oica de un su+eto. $stas son8

aE Fle#i)ilidad adaptativa )E Capacidad de romper crculos viciosos cE Fortale,a dE $sta)ilidad aE -le>i"ilidad adaptativa8 Consiste en la capacidad que tiene el *o de ela)orar estrategias en su relacin consigo mismo, con los dems, con sus metas * o)+etivos, * con las situaciones de conflicto, que sean verstiles dependiendo de la situacin, * que respondan adecuadamente a lo vivido en ese momento. (a rigide, adaptativa por el contrario es la aplicacin de un patrn de conductas .nico, repetitivo * estereotipado, frente a situaciones distintas que requieran ela)oraciones diversas * que por lo tanto conducen a un c!oque con la realidad que resulta destructivo para el su+eto. )E Capacidad de romper crculos viciosos8 $sta varia)le considera la capacidad que tiene el *o de tomar conciencia * modificar conductas, actitudes, reacciones, percepciones * estrategias, en relacin a s mismo * a los dems. 1oda conducta neurtica aporta gratificaciones parciales que llevan a desear repetirla a pesar del conflicto que genera. (o que se eval.a ac es la capacidad *oica de tomar conciencia * romper desde alg.n punto el crculo vicioso. $sta capacidad est mu* ligada a lo que se !a llamado ela)oracin de insig!t. Por e+emplo8 na paciente seWala que se siente mu* )ien cuando llama la atencin de los dems a pesar de que esta conducta que tiende a reali,ar indiscriminadamente le trae conflictos. $l crculo vicioso en este caso radica en que mientras ms orienta su vida afectiva a llamar la atencin de los dems, menos se relaciona consigo mismo * las cosas, con lo cual no o)tiene la gratificacin afectiva que esa alternativa depara, * por consiguiente persiste su ansia afectiva que no puede sino satisfacer con su .nico mecanismo conocido. (a capacidad de romper este ciclo radica en el tomar conciencia de -l * al mismo tiempo generar una actitud de cam)io, *a sea )uscando formas >nuevas de gratificarse Ds mismo o las cosasE, *a sea controlando *Uo frustrando la gratificacin parcial que conduce al conflicto. Cuando esta capacidad es escasa o no e#iste, el su+eto perpet.a e intensifica sus dificultades *a que provoca reacciones en el medio am)iente que le confirman sus temores * lo llevan a acentuar su conducta parcialmente gratificante, agravando progresivamente sus conflictos. $n el caso descrito el paciente se !ace cada ve, ms demandante, !asta provocar el !asto en quienes lo rodean, situacin que le provoca ms necesidad afectiva, que para aplacarla recurre a actitudes cada ve, ms cargantes, generando as ms rec!a,o. /o es raro que desarrollen una profeca autocumplida. =De un nadie me quiere =inicialmente su)+etivo, se transforma en una realidadF todos terminan rec!a,ndolo por e#igente * mane+ador. cE -ortaleza! $l *o est e#puesto a situaciones difciles, *a sea por las naturales etapas que de)e atravesar en su proceso de maduracin, o por frustraciones, p-rdidas, amena,as, e#igencias * agresiones provenientes del medio e#terno. (a fortale,a *oica permite que el su+eto resista estos em)ates, sin desestructurarse de manera grave. n *o fuerte sufre una p-rdida, se angustia transitoriamente frente a e#igencias nuevas, se pone alerta * se defiende en medios agresivos, se entusiasma * se pro*ecta adecuadamente cuando se le ofrecen las posi)ilidades, * tolera un cierto grado de frustracin si las cosas no resultan. n *o d-)il cae vctima de una depresin cuando pierde algo, frente a e#igencias nuevas sufre de angustia parali,ante, * si el medio que lo rodea es agresivo tiende a vivirlo como persecutorio * fuertemente destructivo. Cuando no se siente controlado ni e#igido se

e#alta con facilidad sin medir consecuencias, * las frustraciones a sus deseos las vive con muc!a ra)ia. dE *sta"ilidad8 $s la capacidad de mantener relaciones consigo mismo, con los dems, con las cosas, * con sus pro*ectos vitales, con un sentimiento de conformidad, agrado * perseveracin que si )ien sufre ciertos alti)a+os, mantiene una continuidad, consistencia * sentido aprecia)les. n *o inesta)le cam)ia sus pro*ectos personales con suma facilidad, sus sentimientos !acia los dems son en e#tremo oscilantes, pasando del amor ms e#celso al odio recndito. " s mismo se trata con igual varia)ilidadF se siente la persona ms fantstica, capa, * afortunada, o la ms desgraciada, incapa, * desdic!ada. $sta inesta)ilidad lo !ace proclive a contradicciones * conflictos auto * !eterodestructivos. (as cuatro varia)les de la funcionalidad *oica que !emos definido, se ven gravemente comprometidas en un *o dicotomi,ado * no integrado en sus polaridades. (a falta de integracin * el predominio de un polo so)re el otro se traduce en conductas rgidas que atentan la fle#i)ilidad adaptativa. "dems se teme perder la gratificacin que proviene de este polo * se evita reconocer la e#istencia del otro, creando crculos viciosos que se autoperpet.an * agravan. $l *o pierde fortale,a, *a que cuando se ve e#igido a usar aspectos del polo reprimido o escindido, se siente vulnera)le *a que lo desconoce * no lo sa)e mane+ar. Por .ltimo su esta)ilidad se ve amena,ada *a que va a oscilar intensamente en relacin a la posi)ilidad de satisfacer o frustrar su polo disociado. Por e+emplo8 n paciente dependiente, que no integra en esta dimensin la polaridad independencia, no podr adaptarse a situaciones que requieran de -l autonoma * determinacin * su conducta dependiente rgida lo llevar a conflictos. Caer en el crculo vicioso de gratificarse solo con aquellas conductas en las que se siente protegido * nutrido, * si la polari,acin es severa no ser capa, de ver el conflicto derivado de dic!o crculo vicioso, o en caso de reconocerlo, no ser capa, de romperlo *a sea frustrando su tendencia a la dependencia o )uscando alternativas que lo familiaricen * gratifiquen en la independencia. Se sentir d-)il * vulnera)le en am)ientes donde tenga que tomar decisiones por su cuenta, se angustiar al estar solo * lo invadir la ra)ia si se siente a)andonado por quienes lo apo*an. Cuando logre mantener cerca a las personas de quienes depende se sentir tranquilo, dic!oso, querido * apreciado. Si -ste se ale+a, se sentir ansioso, desdic!ado, marginado * despreciado. Kasta ac nos !emos limitado a descri)ir la composicin dimensional del *o * la necesaria integracin de sus polaridades para una ptima funcionalidad. " estas alturas reiteramos la pregunta planteada tam)i-n en otros captulos8 9Cules son los aportes al proceso psicoterap-utico, que esta apro#imacin dimensional implica: (a descripcin de las reas conflictivas, en este caso de las polaridades no integradas, o en pala)ras de Ralaquet, de las dicotomas *oicas, corresponden al nivel diagnstico * su aporte al proceso psicoterap-utico es elemental * modesto. Permiten orientar al terapeuta en la estrategia de a*uda a seguir. $n relacin a este punto consideramos que esta psicopatolgica del *o fenome2 nolgica descriptiva dimensional, al no ser interpretativa, permite la accin terap-utica de cualquier postura. Si !ici-ramos una psicopatologa del *o en t-rminos de su configuracin en relacin al ello * al super*, la .nica alternativa terap-utica ser la psicoanaltica. $l anlisis semiolgico del *o en t-rminos dimensionales !ec!a las )ases para que so)re esta plataforma se ela)oren diversas teoras e !iptesis cu*o o)+etivo central sea la integracin de dic!as polaridades escindidas. Para el psicoanlisis esta escisin tiene sus orgenes en procesos inconscientes que

slo pueden ser a)ordados a trav-s de la interpretacin * resolucin transferencial, en condiciones de comunicacin paciente2terapeuta que facilitan dic!o tra)a+o 1eora * t-cnica que para el autor de este te#to es la ms convincente. Para el conductista esta dicotoma tiene su origen en un aprendi,a+e en que *a sea por so)regratificacin, o e#ceso de castigo de una de las polaridades el paciente despla,, anul o escindi la otra. $l tra)a+o estar orientado a integrar am)os polos a trav-s de refuer,os * castigos programados con el terapeuta. Podramos decir que prcticamente todas las t-cnicas psicoterap-uticas tienen como o)+etivo el integrar aspectos escindidos de las dimensiones constitutivas del *o, * por esto creemos que el entrenar al profesional de la Salud Mental en una primera etapa en el diagnstico dimensional del *o, le facilita * le aclara las alternativas terap-uticas que tiene a su disposicin, para en una segunda etapa aplicarse al tratamiento propiamente tal, con t-cnicas definidas, derivadas de las !iptesis que le resulten convincentes.

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