Instituto Superior de Estudios Psicolgicos ISEP

TESINA: Secuelas cognitivas, motoras, y conductuales en infantes de nacimiento prematuro

Hazel Aquino de Garca Mster en Psicologa Clnica Infantojuvenil Septiembre de 2013

NDICE Contenido Justificacin .. Objetivos Mapa Conceptual 1. Los bebs prematuros 1.1 Clasificacin de los bebs prematuros segn su edad gestacional 1.2 Clasificacin de los bebs prematuros segn su peso al nacer 1.3 Cifras y Porcentajes a Nivel Mundial 1.4 Factores que afectan el desarrollo neurolgico 1.4.1 Bajo peso al nacer 1.4.2 El ambiente de la UCIN . 1.4.3 Patrones de sueo .. Pgina i ii iii 1 3 5 5 7 9 9 13

2. Secuelas psicolgicas de los prematuros a largo plazo . 2.1 Secuelas cognitivas . 2.2 Secuelas motoras . 2.3 Secuelas conductuales .

13 17 20 23

3. Seguimiento y Atencin a largo plazo

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4. Propuesta de Atencin Integral Temprana . Anexos Anexo 1 ..................................................................................................................... Anexo 2 .....................................................................................................................

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34 35

Anexo 3 ..................................................................................................................... Anexo 4 ..................................................................................................................... Anexo 5 ..................................................................................................................... Anexo 6 ..................................................................................................................... Anexo 7 ..................................................................................................................... Anexo 8 ..................................................................................................................... Anexo 9 ..................................................................................................................... Anexo 10 ..................................................................................................................... Anexo 11 ..................................................................................................................... Anexo 12 ..................................................................................................................... Anexo 13 ..................................................................................................................... Anexo 14 ..................................................................................................................... Anexo 15 ....................................................................................................................... Anexo 16 ..................................................................................................................... Anexo 17 ..................................................................................................................... Anexo 18 ..................................................................................................................... Anexo 19 ..................................................................................................................... Anexo 20 ..................................................................................................................... Anexo 21 ..................................................................................................................... Referencias Biliogrficas .

35 36 36 37 38 39 40 41 42 44 45 46 47 49 50 50 51 51 51 52

JUSTIFICACIN Actualmente, los nios y las nias que nacieron antes del trmino de la gestacin tienen mayores posibilidades de sobrevivencia gracias a los avances en la ciencia mdica. Sin embargo, hay estudios que confirman que nacer antes de tiempo tiene repercusiones no solo durante los primeros das y meses fuera del vientre materno, sino tambin a largo plazo en reas cognitivas, psicomotrices y conductuales afectando el rendimiento escolar de estos nios. Pese a estos estudios existe poca evidencia de programas integrales que ayuden especficamente a eliminar o aminorar estas secuelas en un tiempo oportuno puesto que la mayora de ellos han sido realizados por especialistas en medicina y no en psicologa. De esto parte la importancia del presente trabajo a fin de conocer a fondo las secuelas psicolgicas que sufren, a largo plazo, los bebes prematuros y de aportar propuestas de intervencin temprana para prevenir o disminuir las dificultades posteriores que pueden presentarse en la edad escolar.

OBJETIVOS Conocer las cifras y porcentajes de nios que nacen prematuros Investigar sobre las secuelas psicolgicas que sufren a largo plazo los nios nacidos pre-trmino. Indagar sobre el seguimiento y la atencin que se brinda a los nios prematuros. Contribuir con propuestas de estimulacin e intervencin temprana accesibles a la poblacin.

MAPA CONCEPTUAL

Bebs prematuros

Menos de 37 semanas

Menos de 2,500 gramos

Prematuro tardo

Segn edad gestacional

Gran prematuro

Prematuro extremo Clasificacin Bajo peso Cifras y porcentajes en el mundo Segn peso Muy bajo peso

Extremo bajo peso SECUELAS PSICOLGICAS DE LOS PREMATUROS

Bajo peso y edad gestacional

Estmulos auditivos

Factores que afectan el desarrollo

El ambiente de la UCIN

Estmulos visuales

Patrones de sueo

Procedimientos de dolor crnico

Cognitivas Parlisis cerebral Motoras Secuelas psicolgicas a largo plazo Dificultades visomotoras y visoespaciales

Seguimiento a largo plazo Conductuales Propuesta de Atencin Integral Temprana

TDAH

Depresin, ansiedad, baja autoestima, aislamiento social

1. Los bebs prematuros

Se considera prematuro a un beb que ha nacido antes de completar las 37 semanas de gestacin (259 das despus del ltimo periodo menstrual de la madre) (OMS, 2013) o que pesa menos de 2,500 gramos por lo cual no cuentan con la suficiente madurez biolgica para sobrevivir sin un apoyo externo. Hasta la fecha no se conoce una causa especfica para los partos prematuros; sin embargo hay una serie de factores de riesgo tan variados como (Kids Health, 2010) (Society of Pediatric Psychology, 2012): Ingesta de alcohol y/o consumo de drogas durante el embarazo Embarazos mltiples Condiciones mdicas de la madre tales como hipertensin y diabetes Desnutricin u obesidad Edad muy corta o muy avanzada de la madre Estrs y horario laboral extenso (Niebler, 2010)

Numerosos estudios han indicado que en la ltima dcada las probabilidades de sobrevivencia de los bebs prematuros han mostrado una notable mejora gracias a la tecnologa mdica y a los avances en los servicios inmediatos al nacimiento, sobre todo en pases desarrollados. No obstante, esta mejora no se ha visto reflejada en la calidad de vida que estos nios desarrollan a largo plazo; es por tal razn que los estudios de pediatras neonatlogos hace veinte aos se basaban en la sobrevivencia de stos bebs, pero, desde hace algunos aos, el enfoque es estudiar las secuelas que sufren a largo plazo y buscar formas de aminorarlas. Existen algunos problemas comunes de salud en los prematuros debido a la fragilidad de su cuerpo, stos son (Kids Health, 2010): Problemas respiratorios (displasia broncopulmonar, sndrome de dificultad respiratoria nenonatal) Retinopata

Hipotensin arterial Infecciones

Aunado al diagnstico biolgico, el pronstico general de los nios prematuros puede verse afectado por lo que algunos expertos llaman el Sndrome del infante vulnerable. ste se caracteriza por la percepcin errnea de los padres de que los nios estn constantemente en riesgo de sufrir lesiones o enfermedades debido a su prematuridad. Los padres pueden presentar algunos rasgos tales como: Incapacidad para establecer lmites apropiados Sobreproteccin Excesiva preocupacin por la salud de su hijo/a Visualizacin de su hijo/a como incapaz de desarrollar independencia

Esta sobreproteccin por parte de los padres de los nios prematuros puede provocar: Falta de control de la conducta de los nios Extrema ansiedad por separacin Pobre rendimiento escolar Dificultades en el desarrollo tales como problemas sociales y de aprendizaje Percepciones distorsionadas de la propia salud del nio

Finalmente, esto desemboca en una relacin tensa entre padres e hijos y en falta de salud mental y emocional. (Molloy, 2012) Los pediatras establecen que la edad cronolgica de los bebs prematuros debe ser corregida al momento de querer establecer los logros que han alcanzado en los hitos del desarrollo. Los pediatras neonatlogos a nivel mundial han llegado a un consenso de que la edad de estos bebs debe corregirse hasta que lleguen a los 3 aos de edad. La edad corregida se calcula tomando como base la fecha probable de parto, la cual comnmente se establece contando 40 semanas a partir del primer da del ltimo periodo menstrual de la madre; un ultrasonido del feto tambin puede determinar esta fecha. Se resta el nmero de semanas de gestacin en que naci el beb de las 40 semanas que debi

haber completado y se obtiene la edad corregida. Por ejemplo: Un beb que nace a las 35 semanas de gestacin, tendr 5 semanas 35 das que deben ser ajustados de su edad cronolgica. (Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit Graduate, 2005) Se corrige la edad para la valoracin del peso, la talla, el permetro ceflico, el cociente de desarrollo (CD) y las adquisiciones motoras; no as para las inmunizaciones.

1.1 Clasificacin de los bebs prematuros segn su edad gestacional (Palls, Grupo PrevInfad/PAPPS, 2012) Prematuro extremo: menor a 28 semanas de gestacin Algunos pases los denominan micropremies o microprematuros. stos son los bebs que presentan menor probabilidad de sobrevivencia y esta incrementa a medida que incrementa la edad gestacional. Los bebs con 23 semanas de gestacin tienen de un 15% a un 40% de probabilidades de vida; este porcentaje oscila entre 55% y 70% para los bebs nacidos con 25 semanas y se aumenta un rango de 75% a 85% en los bebs con 26 y 27 semanas de edad gestacional. No obstante la tasa de supervivencia no garantiza una buena calidad de vida para stos nios dado que un alto nmero sufre consecuencias a largo plazo. En los bebs nacidos hasta las 25 semanas, de un 30% a 40% se desarrollar normalmente sin dificultades mayores; pero existe un porcentaje de 20 a 35% de nios que pueden presentar parlisis cerebral, discapacidades intelectuales severas, sordera, ceguera o una combinacin de ambas. En bebs nacidos con 26 y 27 semanas de gestacin el panorama mejora. Solamente del 10% al 15% tienen riesgo de presentar problemas serios tales como parlisis cerebral, incapacidad intelectual, sordera y ceguera; sin embargo, crece la probabilidad de que presenten problemas moderados como discapacidad visual, problemas de control motor, asma crnica, dificultades de aprendizaje y problemas conductuales llegando a existir de un 50% a un 60% de riesgo. (Preemie Help)

Gran prematuro o muy prematuro: menor a 32 semanas de gestacin

Estos bebes presentan excelentes probabilidades de superviviencia de 90% a 95%, sobre todo en los ltimos aos gracias a los avances en la ciencia mdica. De 60% a 75% de estos bebs logran un desarrollo normal y de un 10% a un 15% se encuentra en riesgo de padecer de dificultades mayores de salud y las dificultades moderadas pueden presentarse en un 15 a 20 por ciento de los casos.

Prematuro tardo: de 34 a 36 semanas de gestacin. La tasa de sobrevivencia de los prematuros tardos es mayor al 95%. La mayora de estudios con beb prematuros tiende a darle importancia solamente a los bebs que son prematuros extremos o grandes prematuros dejando de lado este grupo de bebs que, aunque alcanzaron una edad gestacional ms favorable, siguen siendo bebs nacidos antes del tiempo esperado. El cerebro de los bebs prematuros tardos pesa solamente un 60% del peso aproximado de un beb nacido a trmino,
tiene menos surcos en su superficie y est menos mielinizado (Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011) (Palls, Grupo PrevInfad/PAPPS, 2012); la

tasa de probabilidades de presentar posteriores problemas moderados de salud y dificultades intelectuales es ms alta que la de los bebs con 37 o ms semanas de gestacin. Estas dificultades incluyen problemas respiratorios, inestabilidad de la temperatura, hipoglicemia, apnea, convulsiones, infecciones y problemas de alimentacin. Todas estas morbilidades tienen el potencial de desarrollar secuelas a largo plazo. Los bebs que nacen entre las semanas 34 y 36 tienen un riesgo que es 3.39 mayor que el de los bebs de trmino de presentar parlisis cerebral y 1.25 veces mayor de presentar discapacidad cognitiva. Adems, los maestros de nios prematuros tardos reportan puntajes bajos de lectura y un desempeo por debajo del alcanzado por nios nacidos a trmino en habilidades matemticas. Estos datos reflejan que es importante darle una atencin adecuada tambin a este grupo de nio sobre todo si consideramos que es un grupo creciente con porcentajes de 7.3 para el ao 1990 y de 9.1 para el ao 2005. (Vohr, 2009)

1.2 Clasificacin de los bebs prematuros segn su peso al nacer Recin nacido de bajo peso extremo: nios que nacen con menos de 1000 g Recin nacido de muy bajo peso: nios que nacen con menos de 1500 g Recin nacido de bajo peso: nios con menos de 2500 g

1.3 Cifras y Porcentajes a Nivel Mundial El Reporte de Accin Global sobre Partos Prematuros presentado por la OMS en el 2012 estima que en el ao 2010 cerca de 15 millones de bebs a nivel mundial nacieron antes de trmino; esto es, 1 de cada 10 bebs en el mundo. Este reporte muestra un alarmante incremento de partos prematuros nacionales en 65 pases con ms de 10,000 nacimientos anuales, aumentando de 2.0 millones en 1990 a cerca de 2.2 millones en el ao 2010. (OMS, 2013)
(Anexo 1i) La prematuridad se ha convertido en la segunda causa principal de muerte en nios menores de 5 aos y es actualmente la causa principal de muerte en bebs durante el primer mes de vida fuera del tero.

Diferentes regiones alrededor del mundo han llevado a cabo estadsticas de nacimientos prematuros y las han publicado a travs de artculos y reportes generados por organizaciones dedicadas al cuidado de neonatos y por los departamentos estatales de salud en cada pas. Algunas cifras relevantes se presentan a continuacin:

frica y el Sur de Asia Ms del 60 por ciento de los partos prematuros a nivel mundial ocurren en frica y el Sur de Asia (Anexo 2ii); de los 11 pases con tasas anuales de prematuridad mayores de 15%, 9 se encuentran en el continente africano. En el sur de Asia el rango oscila entre 14% y 20% de partos prematuros por ao.

Estados Unidos El parto prematuro tambin es la principal causa de muerte de los recin nacidos en este pas; por tanto, se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pblica en Estados Unidos. Para el ao 2010, 12 de cada 100 bebs haba nacido antes de las 37 semanas de gestacin y, de 4 millones de bebs que nacen anualmente en Estados Unidos, ms del 1.5% lo representan bebs nacidos antes de las 32 semanas (Varios, 2007); esta cifra constituye un 30% de incremento desde 1981 (NCHS, 2011). Aunque los porcentajes han ido mostrando un leve descenso ao con ao desde 2006 (Anexo 3iii), la tasa anual de nacimientos prematuros an sigue siendo de las ms altas a nivel mundial. March of Dimes, una organizacin de fines de lucro en Estados Unidos cuya razn de ser es garantizar la salud de los neonatos, ha establecido para el ao 2020 una meta de 9.6% de nios prematuros.

Europa El porcentaje de bebs prematuros oscila entre 5.5 en Irlanda y 11.4 en Austria (Anexo 4)iv, un promedio de 7.1% de todos los bebs nacidos vivos. Este promedio representa ms de medio milln de nios prematuros por ao. (Niebler, 2010) En pases como Espaa las cifras se han duplicado en cuestin de una dcada, pasando de tener alrededor de 17,000 nios prematuros en 1997 a ms de 33,00 en el 2006. (Lpez Ferrado, 2008) La Fundacin Europea para el Cuidado de los Infantes Neonatos (EFCNI por sus siglas en ingls) ha tomado la iniciativa de presentar informes con las cifras de nacimientos prematuros de cada pas de la Unin Europea con el fin de concientizar a los diferentes gobernantes sobre el creciente problema de la prematuridad y la importancia de crear polticas de salud neonatal y de seguimiento a largo plazo para los nios nacidos pretrmino.

El Salvador El Ministerio de Salud de El Salvador se une a los pases que reportan los nacimientos prematuros como un problema creciente en nuestra sociedad actual y lo denomina un

problema sanitario de primer orden. Del ao 2006 en que se estim un 10.1% de partos prematuros, stos pasaron a representar el 11.0% de todos los partos a nivel nacional en el ao 2011. (Quinteros, 2012)
El Hospital Nacional Especializado de Maternidad report para el ao 2010 un 18.2% de partos prematuros de un total de 13,542 nacimientos. Otro hospital de la regin report que mensualmente atienden un promedio de 450 partos, de los cuales al menos 63 son partos prematuros. Adems reportan que del ao 2010 al ao 2011 hubo un incremento del 7% en nacimientos de bebs prematuros (Quintanila, 2011). Las cifras en los ltimos aos comienzan a mostrar leves descensos, pero an es demasiado pronto para asegurar que esto ser una tendencia en aos venideros.

1.4 Factores que afectan el desarrollo neurolgico

Existe una diversidad de factores que pueden estar presentes en la vida de los prematuros y que pueden afectar su salud fsica y mental a largo plazo. Algunos factores estn relacionados a enfermedades fsicas que ocurren frecuentemente en los bebs prematuros, otros se relacionan con el ambiente y con las situaciones que este grupo de nios debe atravesar durante su desarrollo. Dentro del grupo de enfermedades fsicas que pueden afectar el desarrollo neurolgico encontramos las siguientes (Araoz, 2010): Desnutricin Microcefalia (permetro ceflico inferior al percentil 3) Diagnstico de Retinopata del prematuro que requiri tratamiento Enfermedad pulmonar crnica (llamada Displasia Broncopulmonar) Diagnstico de enfermedades congnitas del metabolismo o enfermedades infecciosas Diagnstico de Hemorragia intracraneana en sus grados 3 o 4 Diagnstico de Leucomalacia qustica Convulsiones neonatales (Fernndez Lpez T, 2012)

Existen tambin factores biolgicos que pueden contribuir al riesgo de dificultades a nivel neurolgico. Uno de ellos es el volumen de masa gris y blanca en el cerebro de los bebs prematuros. Un estudio ha comprobado que los bebs nacidos antes de trmino poseen menores volmenes de masa gris cortical y de masa blanca mielinizada, as como reas de cuerpo calloso ms pequeas en comparacin con las de los bebs nacidos a trmino. Adems, estudios ms recientes se refieren no solo a la diferencia en volmenes sino a la diferencia entre niveles de conectividad microestructural en el cerebro de los bebs. Al parecer, los bebs prematuros presentan menor conectividad que los bebs de trmino. Pese a la importancia de este estudio, el hallazgo ms valioso es que han descubierto que las intervenciones cognitivas pueden mejorar la conectividad microestructural lo cual es esperanzador para los nios prematuros y sus padres (Varios, 2009). Otro factor biolgico que incide en el desarrollo neurolgico de los bebs prematuros es el hecho de que sus rganos se encuentran inmaduros y debern madurar fuera del tero de la madre lo cual implica una serie de intervenciones. Al madurar fuera del vientre materno, existe el riesgo de que haya menor aportacin de oxgeno y de elementos nutricionales. Existe un riesgo an mayor si adems hubo dificultades de crecimiento mientras estuvo en el vientre materno, lo cual ocurre con un 20% de los bebs nacidos pretrmino. Este problema se refiere a que el feto recibe menos nutrientes y menos oxgeno debido a ciertas anomalas en la placenta. El doctor Eduard Gratacs, jefe de medicina maternofetal del hospital Clnic de Barcelona, explica: "Si el cerebro detecta que hay una restriccin, redistribuye su sangre, priorizando el riego de las reas que controlan los automatismos fisiolgicos, como la respiracin, y restringe los aportes a otras reas superiores relacionadas con tareas cognitivas y emociones. No hay una verdadera lesin, pero s una reprogramacin que influye en las reas relacionadas con las funciones cognitivas. (Lpez Ferrado, 2008) Explicar todos los factores biolgicos que repercuten en el desarrollo neurolgico de los bebs prematuros se convierte en tarea compleja porque requiere la descripcin de una serie de tareas y procesos que ocurren durante los ltimos meses de gestacin, tiempo que no alcanzan muchos de estos bebs. Algunos procesos son: migracin neuronal, proliferacin de clulas de la gla, formacin de axones y espinas dendrticas, establecimiento de sinapsis, mielinizacin y muerte celular programada (Araoz, 2010).

Adems de todos los factores mencionados anteriormente, hay 3 factores que tienen mucha incidencia en el desarrollo neurolgico de los bebs prematuros. Estos se describen a continuacin: 1.4.1 Bajo peso al nacer y la edad gestacional Muchos estudios han demostrado que los riesgos de repercusiones a largo plazo aumentan en una relacin inversa al peso y la edad gestacional de los bebs; es decir, que a mayor peso y edad gestacional, existe menor riesgo de presentar discapacidad o dificultades en el desarrollo. Las tasas mundiales de discapacidad cognitiva oscilan entre un 14% y un 39% a las 24 semanas de gestacin, de 10% a 30% a las 25 semanas, de 4% a 24% antes de las 26 semanas y de 11% a 18% antes de las 29 semanas. En los infantes con peso menor a 800 g. las tasas de discapacidad cognitiva van del 13% al 50%, pero en los bebs de peso menor a 1,250 g. la tasa es del 26% (Vohr, 2009) El Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD por sus siglas en ingls) en Estados Unidos ha reportado rangos de 37% a 47% de discapacidad cognitiva en bebs nacidos entre las semanas 22 y 26 de gestacin y rangos de 23% a 30% en bebs nacidos entre las semanas 27 a 32 de desarrollo intrauterino. Para los bebs con peso menor a 1000 g. el rango oscila entre 34% y 37%. (Ramachandrappa, 2009). Todos estos porcentajes muestran claramente la importancia que una semana puede significar en el desarrollo y en los efectos a largo plazo en los bebs prematuros; para ellos cada da cuenta. 1.4.2 El ambiente de la UCIN La hospitalizacin desde el nacimiento ha sido detectada como un factor causante de problemas conductuales a los 5 aos de edad ya que las enfermedades y los padecimientos fsicos crnicos en la infancia han mostrado estar ligados a dificultades en la conducta de nios de muy bajo peso al nacer (Varios, 2009). Si a esto le agregamos el hecho de que en pases no desarrollados y en vas de desarrollo el nmero creciente de bebs prematuros sobrepasa la capacidad de los hospitales con unidades de cuidados intensivos para brindar la atencin que estos nios requieren. Al sobresaturarse los hospitales, las medidas de higiene y seguridad se ven reducidas aumentando el riesgo de contraer enfermedades infecciosas que, nuevamente ponen el riesgo la vida de los bebs, aumenta el nmero de das de estada

hospitalaria y como consecuencia, las probabilidades de tener repercusiones a largo plazo (Quinteros, 2012) Diversos estudios han hablado sobre los efectos negativos que la UCIN (Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales puede tener en los bebs prematuros. Algunos de los factores dentro de la UCIN que pueden ser perjudiciales son: los estmulos visuales, los estmulos auditivos y los procedimientos que involucran dolor crnico. Los estmulos auditivos pueden provocar dificultades auditivas a largo plazo que pueden tener como ltima consecuencia la sordera total. La Academia Americana de Pediatra (AAP por sus silgas en ingls) ha presentado una comparacin de los sonidos y ruidos escuchados en nuestro ambiente y su traduccin en decibeles a lo que los bebs escuchan dentro de una incubadora en la cual los sonidos se magnifican. De tal manera que golpear suavemente una incubadora con los dedos es el equivalente al ruido que se escucha cuando hay trfico pesado y cerrar la ventana plstica de la incubadora es equivalente a escuchar el motor de un cortacsped elctrico (Anexo 5)v. Los riesgos a los que se enfrenta un beb que ha recibido sobreestimulacin auditiva son: Prdida auditiva Alteraciones de la atencin y el aprendizaje Pacientes se consideran distrados, hiperactivos o desinhibidos Alteracin de la memoria auditiva. Comprensin y desordenes de audicin y lenguaje La AAP recomienda monitorear sonidos en la UCIN y estos no deben exceder los 45 decibeles, es decir, el nivel de ruido que escuchamos durante una noche regular en zonas residenciales (Noise: A Hazard for the Fetus and Newborn, 1997). Adems de esto, establece algunas recomendaciones para las personas que laboran o ingresan a una UCIN; algunas de estas recomendaciones son: Evitar escribir o colocar objetos sobre las incubadoras, cerrar con cuidado las puertas de las incubadoras, realizar las conversaciones realizarse lejos de la cama del paciente o completamente fuera del rea de cuidados, utilizar zapatos que no hagan ruido, reemplazar equipos de metal

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con equipos plsticos (basureros) y remover radios, intercomunicadores, o cualquier objeto que produzca sonidos de las UCIN, uso de alfombras, techos acsticos y materiales que absorban sonido mantener las incubadoras cubiertas. El objetivo principal es disminuir todos los sonidos a la mayor medida posible de manera que la incubadora represente el vientre materno y los niveles de audicin que tendra all.

Los estmulos visuales son igualmente perjudiciales si no se mantienen dentro de los niveles recomendados y pueden tener las siguientes repercusiones en los bebs prematuros: Aumento de la incidencia de retinopata Alteracin de los ritmos biolgicos, alteracin del sueo, alteraciones endocrinolgicas Reduccin de niveles de saturacin de oxgeno Impacto en el crecimiento y el desarrollo Dficits de percepcin visual: relacin espacial-visual, coordinacin visomotora y memoria visual Algunas recomendaciones que establece la Asociacin Americana de Pediatra: os niveles del ambiente de luz no deben de exceder las 60 ftc, excepto cuando se requiera tratamientos o cuidados especiales, limitar la radiacin innecesaria de luz ultravioleta e infrarroja por medio de filtros o lmparas apropiadas, no tener luz ambiental directa ms que la necesaria para realizar procedimientos, procurar niveles de luz muy bajos, hasta casi la oscuridad, en algunos momentos del da para permitir el desarrollo de ritmos circadianos de algunos bebs, usar lmparas individuales a la par de la cama del beb, cubrir las incubadoras durante las horas de descanso del paciente, para crear un periodo de oscuridad, polarizar las ventanas externas y colocar a los bebes menores de 32 semanas lejos de la luz solar directa.

Procedimientos que involucran dolor crnico

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Dentro de la UCIN, los bebs deben atravesar procedimientos que causan dolor como por ejemplo la insercin de sondas, catteres y otros utensilios mdicos. El beb es conectado a una gran cantidad de mquinas que lo ayudarn a recibir lquido y nutrientes, as como tambin controlarn su presin sangunea, su frecuencia cardaca, su respiracin y su temperatura; no obstante, estos procedimientos tendrn su repercusin ms adelante. Estudios han demostrado que las dificultades del neurodesarrollo alrededor de los 20 meses de edad corregida tienen una relacin directamente proporcional al tiempo de necesidad de ventilacin mecnica en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (Vohr, 2009).

1.4.3 Patrones de sueo Uno de los determinantes de la maduracin neurolgica en los bebs prematuros es la organizacin del sueo; este provee una base para el crecimiento fsico, regulacin de los estados de excitacin y el desarrollo cognitivo. Puesto que el parto antes del trmino supone una interrupcin del reloj biolgico, los bebs prematuros frecuentemente presentan patrones desorganizados de sueo y estos patrones se han asociado a consecuencias a corto y largo plazo. Estudios han ligado los ndices del desarrollo mental con la disminucin de horas de sueo nocturno en bebs de 6 meses; asimismo en bebs de 52 semanas han asociado sus puntajes con mayor estabilidad de los periodos prolongados de sueo sostenido. En un reciente estudio en Jesuraln, Israel con 143 nios de bajo peso al nacer y con un promedio de 31.8 semanas de gestacin se constataron algunas de estas relaciones entre sueo y desarrollo de los nios. El estudio estaba focalizado en los diferentes estados de sueo, particularmente en los patrones de transicin entre el estado alerta y el estado de reposo. La transicin entre estos dos estados sirve como un ndice de maduracin del sistema nervioso central. Por lo tanto, los mdicos encargados del estudio predijeron que los bebs nacidos pretrmino cuyo sueo estuviese caracterizado por transiciones ms organizadas entre estados alertas y de reposo, tendran mayor consolidacin de su reloj biolgico lo cual se traducira en un mejor desempeo en reas funcionales. A diferencia de estos, los bebs cuyo patrn de sueo estuviese caracterizado por transiciones entre estados de mucha excitacin, tales como sueo activo y llanto, mostraran conductas disreguladas

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resultando en un desempeo ms pobre (Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011)

La tabla del anexo 6vi muestra los resultados obtenidos para los 3 grupos evaluados, el grupo de alta excitacin, el grupo de sueo organizado y el grupo de sueo desorganizado respectivamente. En todos los ndices evaluados, los nios del grupo con sueo organizado obtuvieron mejores puntajes que los otros dos grupos. Puesto que los nios fueron evaluados en diferentes edades, es interesante notar que a mayor edad la diferencia entre los puntajes se incrementa igualmente, es por tal razn que las diferencias en el desempeo y en funciones ejecutivas entre nios prematuros y nios nacidos a trmino se detectan generalmente hasta que los nios estn en edad escolar puesto que para entonces, las diferencias son ms evidentes y las dificultades ms marcadas. En respuesta a la desorganizacin de los patrones de sueo de los bebs prematuros y de los otros aspectos mencionados anteriormente que afectan el desarrollo neurolgico, muchos hospitales en pases alrededor del mundo han implementado diferentes programas para aminorar las repercusiones que estos factores tienen en el desarrollo de los nios. El programa ms comn es de la madre canguro. Este se origin en Colombia en 1978 por iniciativa de los doctores Edgar Rey, Hctor Martnez y Luis Navarrete. El mtodo de la madre
canguro tiene consiste en el contacto piel a piel entre la madre y el beb por periodos prolongados de tiempo, as como la lactancia materna de forma exclusiva. Tiene como objetivo mejorar la regulacin de la temperatura de los bebs prematuros, lograr un crecimiento ms rpido y una mejor respuesta de los rganos del beb a los tratamientos mdicos. Esto, finalmente se traduce en una disminucin de los efectos del bajo peso al nacer, disminucin de la tasa de mortalidad infantil, mejoramiento la nutricin y del desarrollo temprano y en una disminucin del tiempo de

estancia hospitalaria reduciendo tambin todos los riesgos que esta conlleva. En El Salvador, este programa se implement por primera vez en el ao 2010 en el Hospital Nacional
Especializado de Maternidad Dr. Ral Argello Escoln (Quinteros, 2012).

2. Secuelas psicolgicas de los prematuros a largo plazo Las consecuencias de un parto prematuro a largo plazo son muchas y son variadas, desde dificultades de tipo fsico hasta afectar la conducta y el ambiente familiar. (Anexo 7)vii (OMS, 2013) De acuerdo a la Asociacin Americana de Pediatra los nios nacidos antes de trmino

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presentan mayor riesgo de tener dificultades socio-emocionales, neuroconductuales y cognitivas; adems, los nios nacidos pretrmino muestran mayores problemas de atencin y aprendizaje y pobre funcionamiento cognitivo a travs de la infancia y la adolescencia (Feldman, Weisman, Magori-Cohen, Louzoun, and Eidelman, 2011). Estas consecuencias adversas aparecen incluso con frecuencia en aquellos nios en los que las complicaciones iniciales quedaron resueltas y que tuvieron un curso neonatal normal. En Estados Unidos la prematuridad se encuentra en 45% de los nios con parlisis cerebral, en el 35% con alteraciones visuales y en el 25% con alteraciones auditivas y cognitivas (Fernndez Lpez T, 2012). Los estudios han demostrado que los bebs con bajo peso al nacer tienen ms probabilidad de presentar discapacidad neurolgica leve (desviaciones del habla, balance, coordinacin, tono, motricidad fina y tareas visomotoras que no implican disfuncin cerebral pero que se encuentran asociadas a dificultades de aprendizaje, coeficiente intelectual bajo, dficit de atencin, autismo y conductas internalizantes y externalizantes) en comparacin con los nios que llegan a trmino con un peso adecuado. De un 10% a un 11% de los bebs que presentan bajo peso al nacer muestran signos de discapacidad neurolgica leve; estos porcentajes representan el doble del riesgo que tienen los nios con peso normal (Ricart, 2008). Estudios realizados en Estados Unidos, Europa y Australia revelan que al ingresar al colegio, se detectan discapacidades menores de desarrollo en un 30% a 40% de los nios prematuros y cerca de un 20% presenta

discapacidades mayores. Los dficits presentados por estos infantes pueden persisitir en la adolescencia y en la adultez. En el grupo de estudio colaborativo de infantes en Victoria, Australia, 14% de los bebs nacidos pretrmino con extremo bajo peso al nacer fue clasificado como severamente discapacitado a la edad de 14 aos y 15% fue catalogado como moderadamente discapacitado, mientras que solo un 2% de los bebs de trmino fue catalogado en estas categoras. Datos similares se revelaron al evaluar a 1,907 nios en Holanda nacidos a las 33 semanas de gestacin con un peso de 1500 gramos al nacer. A los 14 aos ms de la mitad de los adolescentes present desrdenes de atencin, aprendizaje y habilidades socioemocionales (Varios, 2004). Un enfoque prctico para evaluar el neurodesarrollo de un nio es recolectar informacin de sus habilidades funcionales de ejecucin en el da a da. La evaluacin funcional se refiere al proceso de determinar la habilidad de un nio para llevar a cabo tareas de la vida diaria y

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para cumplir con los roles sociales que se esperan de los nios fsica y emocionalmente saludables de su misma edad y de su mismo nivel cultural. Estas tareas pueden ser: alimentarse solo, baarse, mantener la continencia, la comunicacin y el juego. Los bebs prematuros que presentan muy bajo peso al nacer muestran mayores tasas de limitaciones en estas tareas funcionales que los nios con peso normal al momento del parto; esto se debe a los altos porcentajes de dificultades que se encuentran en reas cognitivas, motoras, neurosensoriales y conductuales en los nios de muy bajo peso. Aunque el 93% de los bebs prematuros de extremo bajo peso logran el equilibrio necesario para sentarse y 86% logran alimentarse solos entre los 18 y 22 meses de edad corregida, algunos dficits ms sutiles de carcter funcional se vuelven ms evidentes al aumentar la edad. Entre los 10 y los 14 aos, 27% de los nios con muy bajo peso al nacer y 32% de los nios con extremo bajo peso al nacer mostraron una actividad fsica con restricciones; asimismo, el 24% de los nios con muy bajo al nacer y el 29% de los nios con extremo bajo peso al nacer report incapacidad para participar en actividades deportivas (Vohr, 2009). En otra regin del mundo, el Servicio de Pediatra del Hospital de Mstoles en Madrid, Espaa desarrolla un programa de seguimiento con nios de peso inferior a 1.500 g o edad gestacional inferior a 32 semanas. De acuerdo a sus observaciones han catalogado las secuelas de estos nios a largo plazo en discapacidad leve presentada por 8% a 23% de los bebs prematuros, discapacidad moderada (8% al 57% de los nios prematuros, y discapacidad grave presente en 6% a 20% de los bebs nacidos antes de trmino (Fernndez Lpez T, 2012). En las secuelas leves describen nios con un coeficiente intelectual cercano al de nios nacidos a trmino pero con dificultad en el aprendizaje de ciertas materias, problemas motores y visuales leves, retraso en la adquisicin del lenguaje, trastornos de comunicacin, coordinacin y aprendizaje. En las secuelas moderadas se refieren a nios con un coeficiente intelectual perteneciente a un retraso mental moderado (50-75), con independencia razonable, con alteraciones visuales sin ceguera, parlisis cerebral variable con la posibilidad de caminar, hipoacusia con probabilidades de mejorar con tratamiento y trastornos moderados del lenguaje. En las secuelas graves hacen referencia a nios totalmente dependientes de sus cuidadores, retraso mental con coeficiente intelectual menor de 50, ceguera, sordera, parlisis cerebral sin posibilidad de caminar y trastornos graves del lenguaje (Anexo 8)viii (Fernndez Lpez T, 2012).

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Otra rea que puede ser perjudicada en los bebs prematuros es el rea del lenguaje que se ve afectada cuando los bebs deben permanecer en incubadora a causa de su bajo peso y/o de su corto tiempo de gestacin. Numerosos estudios han reportado que el habla y el desarrollo del lenguaje en los bebs prematuros puede retrasarse debido no solo a los niveles de ruido a los que se encuentra expuesto el beb, sino tambin debido a que la cantidad de lenguaje oral al que tienen alcance es poca en comparacin con un beb que completa su crecimiento dentro del vientre materno. La voz de la madre es un estmulo principal que se presenta durante el desarrollo del sistema auditivo del beb y esto tiene gran importancia para el desarrollo del habla y para el procesamiento del lenguaje. Cuanto ms escuchan los bebs la voz de sus padres, ms rpida es la adquisicin del lenguaje y la expansin de su vocabulario, lo cual finalmente se traduce en mayores coeficientes intelectuales. Investigadores del Departamento de Pediatra del Hospital de Mujeres e Infantes en Providence, Rhode Island llevaron a cabo un estudio para determinar si los bebs nacidos antes de trmino tendran ms vocalizaciones (sonidos de los bebs), al estar expuestos a mayor lenguaje adulto. En el estudio participaron 36 bebs prematuros con peso de 1,250 gramos o menos que fueron evaluados a las 32 y a las 36 semanas. Los resultados demostraron que los bebs prematuros tienen vocalizaciones desde las 32 semanas y que stas se incrementaron significativamente a las 36 semanas; es decir, que los bebs prematuros comienzan a producir vocalizaciones 8 semanas antes de la edad tpica para los recin nacidos. Un hallazgo importante de esta investigacin es que el habla por parte de los padres del beb es el mayor predictor de vocalizaciones a las 32 semanas y de turnos conversacionales a las 36 semanas; esto es porque los bebs participaron ms en turnos de conversacin cuando sus padres se encontraban presentes en comparacin a la participacin que tenan al escuchar lenguaje de otras personas (Molloy, 2012). De todas las secuelas a largo plazo mencionadas con anterioridad, tres son de gran importancia para el presente trabajo y se detallarn de manera ms minuciosa a continuacin:

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2.1 Secuelas cognitivas Los estudios con bebs prematuros y sus secuelas a largo plazo se centran principalmente en las dificultades cognitivas puesto que esta es el rea que generalmente presenta mayores consecuencias. En un estudio de seguimiento a la edad de 8 aos con nios nacidos prematuros con extremo bajo peso, estos tenan una probabilidad 10 veces mayor de presentar un coeficiente intelectual con puntuaciones menores a 70 que los bebs de peso normal al nacer. Las estadsticas sealan que 65% de los bebs prematuros tienen coeficientes intelectuales dentro del rango normal o arriba del rango normal, 25% de los bebs prematuros presenta un coeficiente intelectual limtrofe y de un 5% a un 10% muestra discapacidades cognitivas severas (Preemie Help). En la infancia, de los 3 a los 8 aos, las habilidades verbales son las ms afectadas, principalmente la comprensin gramatical, la comprensin auditiva de nombres y dibujos y la complejidad de rdenes verbales de complejidad creciente. En los adolescentes, las dificultades ms marcadas son en el CI global, en la lectura (Roth et al. 2001, OBrien et al., 2004) y en las habilidades de clculo destacando las operaciones numricas y el razonamiento matemtico (Isaacs et al., 2001). Muchas de estas dificultades tienen su origen en la diferencia en peso y tamao cerebral de los nios prematuros en comparacin con sus pares nacidos a trmino. Las diferencias se manifiestan en los ventrculos cerebrales, ganglios basales, el cuerpo calloso, la amgdala, el hipocampo, el cerebelo y amplias zonas del crtex; dando como resultado un coeficiente intelectual limtrofe, dificultades de aprendizaje y dificultades de atencin entre otros (Araoz, 2010). Algunas de estas secuelas se pueden detectar a temprana edad; sin embargo las dificultades ms sutiles generalmente se logran detectar hasta que los nios se encuentran en edad escolar y es alarmante encontrar que estas alteraciones ocurren en un 50% a un 70% de los nios nacidos antes de trmino; sobre todo en los bebs con muy bajo peso y con extremo bajo peso al nacer. "Son problemas que si no los buscas activamente no los ves hasta que el nio tiene alrededor de 5 aos, cuando empieza la escuela, con lo que se pierde la oportunidad de aprovechar la plasticidad del cerebro del beb para corregirlos", explica Eduard Gratacs, mdico del Hospital Clnic de Barcelona (Lpez Ferrado, 2008). La evaluacin del neurodesarrollo en la poca escolar es mejor apreciada por el hecho de que

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el psiclogo cuenta con instrumentos de diagnstico ms seguros y veraces que en pocas anteriores de la edad infantil. Las dificultades pueden incluir problemas en la memoria, especficamente en la memoria verbal, tareas de procesamiento visual, exmenes de desempeo acadmico y funcionamiento adaptativo. Los maestros de nios que presentaron muy bajo peso al nacer reportaron que del 24% al 41% de los nios presenta un rendimiento acadmico debajo del promedio; aproximadamente 25% de los infantes con muy bajo peso al nacer y de un 25% a un 62% de los infantes con extremo bajo peso al nacer reciben servicios especiales de educacin y entre un 15% y un 34% de nios repiten grado escolar. Un estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda estuvo compuesto por todos los bebs nacidos alrededor de las 25 semanas y 6 das desde marzo hasta diciembre del ao 1995. Los nios fueron evaluados por un profesional de psicologa con la Batera de Evaluacin de Kaufman para Nios (K-ABC); adems, se obtuvo informacin por parte de los maestros de los nios acerca del rendimiento acadmico de ellos. Los resultados obtenidos manifiestan la incidencia de la prematuridad en el desarrollo cognitivo de los nios. El puntaje de los nios nacidos a trmino refleja una media de 105 (99-113) en tanto que la media de los puntajes de los nios nacidos a las 25 semanas fue de 90 (78-99) (Anexo 9)ix (Marlow, Hennessy,Bracewell and Wolke, 2007). En Victoria, Australia se realiz un estudio con 317 prematuros extremos de 28 semanas o con extremo bajo peso menor a 1000g. nacidos en 1997. Los nios fueron sometidos a cuidados intensivos y solamente 201 nios alcanzaron los 2 aos de edad. A la edad de 8 aos estos nios fueron evaluados con la Escala de Inteligencia de Weschler para Nios (WISC-IV) para medir la habilidad cognitiva general y con el WRAT3 para evaluar el aprovechamiento acadmico. Los resultados del WISC-IV mostraron diferencias significativas entre los puntajes de los bebs con extremo bajo peso y con menos semanas de gestacin y los bebs de trmino y de peso normal, siendo los puntajes de estos ltimos mucho ms elevados. En cuanto a los resultados del WRAT3, los resultados fueron similares; los nios con prematurez extrema y con extremo bajo peso obtuvieron puntajes ms bajos que los nios de peso normal y de gestacin a trmino (Anexo 10)x (Harvard). Los investigadores tambin reportaron resultados de acuerdo a la edad gestacional y al peso, haciendo dos

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grupos para cada categora. En relacin al peso dividieron a los bebs en un grupo de infantes con peso menor a 750 gramos y otro con infantes de 750 a 999 gramos; el grupo con menor peso mostr un desempeo menor en todas las escalas cognitivas en relacin al segundo grupo; no obstante solamente las escalas de Comprensin. El mismo fenmeno sucedi al comparar los puntajes de aprovechamiento acadmico. En cuanto a la edad gestacional, dividieron a los bebs en un grupo con edades gestacionales de 23 a 25 semanas y otro grupo con edades de 26 a 27 semanas de gestacin. El grupo con nmero de semanas de gestacin present mejores resultados que aquellos nacidos entre las semanas 23 y 25 de gestacin (Anexo 11)xi. Un meta anlisis utilizando los resultados de 16 diferentes estudios realizado en el 2002 concluy que el coeficiente intelectual de los bebs disminuye entre 1.5 y 2.5 de media por cada semana que se disminuye de edad gestacional (Fernndez Lpez T, 2012). En un estudio similar realizado por el Instituto Nacional de Salud e Investigacin Mdica (INSERM por sus siglas en francs) y publicado por la revista Th e Lancet, se trabaj con 2,901 bebs prematuros nacidos en Francia entre las 22 y las 23 semanas de embarazo del ao 1997. Los resultados muestran que 40% de los grandes prematuros presentan problemas cognitivos en diferentes grados a la edad de 5 aos (Lpez Ferrado, 2008). Asimismo, reflejan que la edad gestacional tiene una relacin proporcionalmente inversa con las deficiencias cognitivas pues solo un 16% de los bebs nacidos a trmino presenta algn tipo de alteracin cognitiva; sin embargo, 31% de los nios nacidos entre las semanas 29 y 32 requieren de cuidados especiales y este porcentaje se incrementa a 42% para los nios nacidos entre las semanas 24 y 28. Estos hallazgos nos permiten afirmar que a mayor edad gestacional y mayor peso al momento de nacer, menor es la probabilidad de que el infante presente problemas cognitivos y por ende, menor es la probabilidad de que presente dificultades en su rendimiento acadmico. Es importante realizar mediciones del coeficiente intelectual en diferentes etapas de la vida de los bebs prematuros con el fin de detectar cambios en el desarrollo a travs del tiempo y predecir la capacidad de estos nios para nivelarse con los nios nacidos a trmino. Los estudios demuestran que entre los 2 y los 4 aos de edad se pueden detectar trastornos del habla, trastornos motores finos y conductas anormales; de los 5 aos en adelante se pueden

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observar casos menos graves de torpeza motora, cocientes de desarrollo menores a 85 y trastornos del aprendizaje; finalmente, en los adolescentes entre 14 y 15 aos aproximadamente se pueden manifestar dificultades de lectura y clculo as como un CI disminuido. Un nmero creciente de investigaciones ha centrado su atencin en los puntajes de habilidades cognitivas en la adolescencia y en la edad adulta. Las diferencias cognitivas en estas etapas de la vida de los prematuros son ms evidentes en las tareas de percepcin visual y las diferencias acadmicas se evidencian en lectura y en matemticas. Como consecuencia, solamente entre un 56% y un 74% de adolescentes prematuros se gradan de la escuela, siendo un porcentaje significativamente menor al de los adolescentes que nacieron a trmino. (Vohr, 2009). Un grupo de investigacin estudi los cambios cognitivos a travs del tiempo en bebs prematuros nacidos con muy bajo peso y encontraron que la discrepancia de coeficientes intelectuales entre estos bebs y los bebs de peso normal era mayor a los 5 aos, con 7 puntos de diferencia, que a los 11 aos con 4 puntos de diferencia. Otros estudios llevados a cabo en Estados Unidos, Europa y Australia han revelado bajo desempeo educativo en los nios que fueron producto de un parto prematuro y muestran que, al compararlos con los bebs nacidos a trmino, un menor nmero de ellos contina su educacin al graduarse de la escuela, un menor nmero tiene empleos de tiempo de completo y un menor nmero vive fuera de su hogar parental en la adultez. (Varios, 2004).

2.2 Secuelas motoras Las secuelas motoras de un nacimiento prematuro son tan variadas como las secuelas cognitivas; desde una parlisis cerebral total hasta dificultades motrices que no se pueden descubrir a simple vista. Generalmente, para los padres es difcil detectar cuando los nios tienen una dificultad en el desarrollo de sus habilidades motrices puesto que no tienen un parmetro de medicin sobre qu esperar en cada etapa del desarrollo de los nios y es aqu donde la evaluacin motora cobra mucha importancia dado que las dificultades en esta rea si pueden detectarse mucho antes de que los nios ingresen a la escuela. La evaluacin motora es de gran necesidad en los bebs prematuros, pero se vuelve imprescindible en los

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prematuros extremos y en los bebs con extremo bajo peso al nacer ya que este grupo presenta riesgo de sufrir un retraso en el desarrollo de las habilidades motrices finas y gruesas; dificultades que pueden impactar negativamente el rendimiento acadmico del nio as como su relacin con otros. En la evaluacin, es necesario valorar el tono, los reflejos, la postura y la calidad del movimiento; as como tambin es necesario comprobar que el desarrollo motor se haya dado en el orden correspondiente, tanto en el desarrollo motor grueso (actividades que involucran a los msculos mayores y que ayudan a los nios a desplazarse en el ambiente, tales como: mantener el equilibrio de la cabeza, del tronco, movimiento de las extremidades, gatear, ponerse de pie y desplazarse con facilidad para caminar y correr) como en el desarrollo motor fino (acciones que involucran movimientos y msculos menores como: dar palmadas, la habilidad de pinza, realizar torres de piezas, tapar o destapar objetos, cortar con tijeras, hasta alcanzar niveles muy altos de complejidad). Al igual que en el rea cognitiva, actualmente la valoracin en el rea motora se centra mayormente en la capacidad funcional de los nios porque es esta la que determinar la calidad de vida que el nio tenga; y para tal efecto, el Instituto Nacional de Salud del Nio y Desarrollo Humano (NICHD) ha establecido una serie de algoritmos y escalas funcionales las cuales dirigen al profesional paso a paso para determinar la gravedad de la discapacidad motora (Anexo 12)xii (Fernndez Lpez T, 2012). Adems, hay algunos signos de alarma por etapa de desarrollo que pueden ser indicadores de que existe un problema a nivel motor (Anexo 13)xiii (Fernndez Lpez T, 2012). Para efectos de una mejor comprensin de las secuelas motoras de los bebs prematuros, estas se dividirn en dos categoras: secuelas mayores o graves y secuelas menores o leves. Secuelas mayores La parlisis cerebral se refiere a un grupo de desrdenes del desarrollo del movimiento y la postura que limitan la actividad en el nio. Los desrdenes motores de la parlisis cerebral generalmente estn acompaados de perturbaciones en la sensacin, cognicin, comunicacin, percepcin y conducta. Es la secuela que se presenta ms frecuentemente en los nios de muy bajo peso y de extremo bajo peso al nacer (alrededor del 10% al 20% de los bebs (Low Birth Weight Neonatal Intensive Care Unit Graduate, 2005)), as como en los bebs de menor edad gestacional manteniendo una relacin proporcionalmente inversa

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entre semanas de gestacin y porcentaje de bebs que presentan parlisis cerebral. Aproximadamente un 50% de los nios que presentan esta discapacidad motora ha sido producto de un parto prematuro. El NICHD establece un algoritmo exclusivo para la deteccin de la parlisis cerebral en los nios (Anexo 14)xiv. El diagnstico definitivo puede darse a partir de los 4 aos de edad.

Secuelas menores En general, los bebs prematuros tienden a presentar ciertos retrasos en el desarrollo de habilidades motrices sin que estos retrasos necesariamente signifiquen una discapacidad, sino solamente un desarrollo ms tardo. En estos casos es conveniente contar con una gua que nos brinde parmetros de edad para los hitos del desarrollo motor en los bebs y los nios. Una gua confiable es la propuesta por la Academia Americana de Pediatra, AAP (Anexo 15)xv. Es necesario tomar en cuenta que al observar el desarrollo motor de los bebs prematuros debe siempre hacerse nfasis en la correccin de la edad. Estudios han demostrado que el 50% de los bebs nacidos con menos de 1500 gramos logran sentarse sin apoyo a los 7 meses de edad corregida y el 90% lo logra hasta los 9 meses. Asimismo, el 50% logra caminar a los 12 meses de edad corregida y el 90% lo logra a los 18 meses. Los datos tambin muestran una relacin proporcionalmente inversa entre el peso al nacer y la edad en que alcanzan los diferentes hitos del desarrollo (Anexo 16)xvi Algunos de los nios prematuros presentan dificultad en las habilidades visoespaciales, estas son fundamentales para entender la posicin de dos o ms objetos y su relacin entre ellos. Son tiles en actividades como subir y bajar escaleras sin tropezarnos, bailar, comprender el espacio y sus lmites, aprender derecha e izquierda, usar e interpretar mapas y dibujos, entender conceptos como tamao, ngulo, profundidad, altura y orientacin. En un estudio llevado a cabo en el Reino Unido y en Irlanda con 204 nios, encontraron que 180 de ellos no presentaban secuelas motoras discapacitantes; sin embargo presentaron secuelas menores, incluidas entre ellas la dificultad en habilidades visoespaciales. Para evaluar esta rea ocuparon 3 elementos de domino visoespacial: copia de un diseo, flechas con las que deban identificar la orientacin y direccin, y bsqueda de rutas para valorar la

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comprensin de las relaciones visoespaciales y la direccionalidad. Los resultados muestran un puntaje medio de 80 en los nios prematuros, en tanto que los nios nacidos a trmino presentan una media de alrededor de 95 (Marlow, Hennessy,Bracewell and Wolke, 2007). La coordinacin visomotora es otra rea que se ve afectada por la prematuridad. En un estudio con nios de 5 a 7 aos nacidos con extremo bajo peso, estos demostraron tener tiempos de reaccin ms lentos y menores puntajes de coordinacin motora que los nios de peso normal. Adems, en una tarea de ciclismo, su mxima velocidad fue menor que la mxima velocidad de los nios nacidos con peso normal (Varios, 2004). Los resultados coinciden con los hallazgos del estudio realizado en el Reino Unido e Irlanda, en el cual evaluaron 4 actividades visomotrices de los nios: toques con la yema de los dedos, imitacin de posturas manuales, precisin visomotora a travs del dibujo de lneas y discriminacin de dedos. Los bebs nacidos antes de trmino obtuvieron puntajes con una media aproximada de 87 mientras que los nios control mostraron puntajes medios de 105 (Anexo 17)xvii. Los especialistas reportan que las dificultades en las relaciones viso-espaciales y viso-motoras afectan el desempeo funcional de la escritura y de otras habilidades motrices finas de manipulacin en los nios. Un dato interesante encontrado por los investigadores de Irlanda y el Reino Unido es que un nmero mayor de nios prematuros prefiere escribir y realizar actividades con la mano izquierda que el nmero de nios nacidos a trmino con esta preferencia (Anexo 18)xviii. Aunque la predominancia de la mano izquierda no es actualmente visualizada como una discapacidad, este hallazgo es importante puesto que nos proporciona una idea de las expectativas que podramos tener de los nios prematuros y nos alerta a no forzarlos a convertirse en diestros y retrasar an ms su desarrollo motriz.

2.3 Secuelas conductuales Hay una serie de secuelas conductuales de los prematuros que han sido investigadas por diferentes estudios. Los resultados en esta rea son ms difciles de comparar por la variedad de instrumentos de evaluacin que existen y porque muchos de estos tienen un porcentaje de subjetividad como es el caso de los cuestionarios administrados a padres y

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maestros de los nios. Por otro lado, existen factores incidentes en la conducta de los nios adems de la prematuridad, uno de ellos es el estilo de crianza que sus padres desarrollen el cual generalmente est marcado por sobreproteccin. Sin embargo, los hallazgos se mencionan a continuacin.

La secuela conductual ms comn en los nios prematuros es, sin duda alguna, el trastorno de dficit de atencin con o sin hiperactividad. Los nios que son producto de un parto prematuro tienen ms dificultades para adaptarse a los cambios, son ms agitados y menos regulares en sus ciclos de actividad y reposo (Avaprem, Avaprem, 2009). Las investigaciones reportan que adems de estas dificultades, los nios buscan gratificacin inmediata, presentan problemas para regular su conducta y actan sin pensar (Preemie Help). En un estudio con 194 nios prematuros extremos se demostr que este grupo presentaba mayores puntajes de dificultades de atencin, hiperactividad y ansiedad que el grupo control. Los maestros y padres clasificaron a los bebs prematuros de muy bajo peso y de extremo bajo peso como ms inatentos e hiperactivos; estas conductas parecen tener su base explicativa en los dficits de la memoria de trabajo y a un retraso intelectual general. En otro estudio, 23% de los nios prematuros con muy bajo peso al nacer cumplan los criterios diagnsticos para TDAH, comparado con el 6% por ciento de los nios de la misma edad, mismo sexo y nivel acadmico. Un estudio ms report tasas ms altas de inatencin e hiperactividad en nios de muy bajo y de extremo bajo peso al nacer. Al ser evaluados por sus padres y maestros en edad escolar (8 a 12 aos) las tasas fueron de 23% a 27% en nios nacidos con muy bajo peso y del 33% al 37% en nios nacidos con extremo bajo peso (Vohr, 2009). En otros estudios, las cifras no bajan de un 10% de los adolescentes nacidos con extremo bajo peso que han sido diagnosticados con Trastorno de Dficit de Atencin con Hiperactividad y 13% de los alumnos en escuela secundaria nacidos con extremo bajo peso reporta recibir medicamento para el tratamiento del TDAH (Varios, 2004).

Aunque otras alteraciones conductuales y emocionales se presentan en menor escala que el TDAH, las tasas son significativas. Entre estas se encuentran mayormente alteraciones en la conducta internalizante, tales como estados depresivos, ansiedad, baja autoestima y poca confianza en s mismos. En Francia se llev a cabo un estudio (The Etude Epidemiologique

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sur les Petits Ages Gestationnels, EPIPAGE) con 2,382 nios nacidos a las 33 semanas de gestacin y 557 infantes de trmino nacidos entre las 39 y 40 semanas de gestacin en 9 regiones del pas (Varios, 2009). El estudio consisti en un seguimiento de los nios desde su nacimiento hasta la edad de 5 aos, a travs de cuestionarios anuales que se enviaron a los hogares de cada uno de los nios. A los 5 aos, los nios tuvieron una evaluacin mdica y una evaluacin psicolgica; adems, sus padres completaron un cuestionario que inclua una valoracin de la conducta de los infantes. Los cuestionarios fueron finalmente contestados solamente por los padres de 1690 nios pretrmino y por 391 padres de nios nacidos a trmino. Los nios prematuros obtuvieron puntuaciones casi 2 veces ms altas en la escala total de dificultades as como en la hiperactividad, los sntomas emocionales y la relacin con sus pares (Anexo 19)xix. Asimismo, encontraron en este grupo de nios una fuerte asociacin entre las dificultades en habilidades cognitivas y las dificultades conductuales; relacin que tambin se ha hecho evidente en otros estudios con nios prematuros, especialmente aquellos de muy y de extremo bajo peso al nacer. Las medias de los puntajes de procesamiento mental fueron significativamente ms bajas en los nios que obtuvieron puntajes altos en el Cuestionario de Fortalezas y Dificultades (SDQ) (Anexo 20)xx. Es decir, que en los nios prematuros, a menor puntaje en actividades de procesamiento cognitivo, obtienen mayor puntaje de dificultades a nivel conductual (Anexo 21)xxi. Los investigadores tambin encontraron que los padres de los nios prematuros reportaron un nmero mayor de problemas conductuales con sus hijos de 5 aos que los padres de los nios nacidos a trmino. De los nios que presentaban problemas conductuales a la edad de 5 aos, un 41% ya mostraba dificultades a los 3 aos y 46% de los nios que presentaba dificultades conductuales a los 3 aos continuaba presentndolas a los 5 aos de edad. Estos porcentajes a travs del tiempo coinciden con otros estudios que demuestran que existe un 50% de estabilidad de los problemas conductuales entre los 3 y los 5 aos de edad. Finalmente, los investigadores concluyeron que existe una estrecha relacin entre el bienestar mental de la madre y la conducta de los nios nacido pretrmino. Un estudio de nios nacidos con muy bajo peso a la edad de 3 aos report que la severidad de la depresin en la madre guarda una relacin significativa con el resultado mental y conductual de los nios; asimismo, se demostr en otro estudio con adolescentes, que el humor de la madre incide grandemente en los problemas conductuales de estos.

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Un metaanlisis de 16 estudios report que 81% de los estudios revisados que incluan a nios y adolescentes entre 5 y 14 aos nacidos pretrmino mostraban mayor prevalencia en ndices de ansiedad, depresin y sntomas de deprivacin. Asimismo, el 69% mostraba alteraciones de comportamiento agresivo y delincuencia (Bhutta, Cleves, Casey, Cradock, Anand, and DPhil, 2002). En cuanto a la relacin con sus pares, los estudios muestran que los nios prematuros tienen dificultad en comprender las seales sociales de otros, tienen poca conciencia del efecto de su conducta en otros, presentan dificultad para asumir roles, no aceptan fcilmente la crtica constructiva, repiten patrones de conducta social autodestructiva sin aprender de la experiencia y tienden a divagar en sus conversaciones (Preemie Help).

Los nios prematuros de extremo bajo peso son el grupo de bebs nacidos pretrmino que presenta mayor nmero de secuelas conductuales. Estos nios presentan ms timidez, falta de asertividad, comportamiento retrado y problemas con las habilidades sociales que los nios nacidos a trmino. Adems, los compaeros de los nios con extremo bajo peso al nacer los visualizan como ms sensibles y aislados. Al ser evaluados con pruebas cognitivas, estos nios prefieren tareas de fcil desarrollo, muestran poca confianza en sus propias habilidades, tienen reacciones inapropiadas al fracaso y manifiestan una necesidad constante de recibir estmulo y reconocimiento. Asimismo, son nios propensos a la depresin, la ansiedad y la baja autoestima (Varios, 2004).

Al igual que los problemas cognitivos, las secuelas conductuales tienen permanencia a travs del tiempo si no son tratadas. De un cuarto a la mitad de los nios con muy bajo peso y con extremo bajo pero al nacer mostraban sntomas de ansiedad y de aislamiento social. Al ser evaluados entre los 12 y 14 aos de edad, de 8% a 14% cumplan los criterios para el trastorno de ansiedad generalizada, comparado con tasas de 1% a 4% en compaeros adolescentes nacidos con peso normal. Del 25% al 28% de adolescentes de muy bajo peso al nacer cumpla con criterios para diagnosticar desrdenes psiquitricos, comparado a 7% al 10% de sus compaeros. Finalmente, al ser evaluados entre los 17 y 20 aos de edad, los jvenes que presentaron extremo bajo peso al nacer continuaban mostrando puntajes altos en dificultades de atencin, ansiedad, depresin, conducta retrada y problemas sociales. De

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igual manera los nacidos con muy bajo peso, continuaban reportando dificultades de autoestima y falta de confianza en sus habilidades atlticas, acadmicas, romnticas y laborales a la edad de 14 a 17 aos (Vohr, 2009).

Estudios recientes han levantado particular inters y preocupacin en una posible relacin existente entre el extremo bajo peso al nacer de los prematuros y los trastornos del espectro autista. Aunque el bajo peso al nacer puede representar un doble o triple de riesgo de presentar Trastornos del Espectro Autista, el verdadero riesgo an es desconocido. Dos estudios han investigado las tasas de caractersticas autistas en nios con muy bajo peso al nacer. Uno de ellos demostr una tendencia creciente de puntajes de TEA en 56 adolescentes con bajo peso al nacer al ser comparados con adolescentes nacidos con peso normal. El otro report que un 25% de nios con muy bajo peso al nacer marcaba positivo al ser evaluado con el Cuestionario Modificado para la Deteccin del Riesgo de Autismo (MCHAT por sus siglas en ingls). Sin embargo, alegan que este cuestionario ha sido diseado para la poblacin en general y que sus resultados pueden no ser tomados como vlidos totalmente al no estar adaptados a nios que presenten muy bajo peso o extremo bajo peso al nacer. En conclusin, se requiere de ms estudios para determinar el verdadero riesgo del autismo en esta poblacin de bebs prematuros.

3. Seguimiento y Atencin a largo plazo Actualmente, los estudios que se han dedicado a observar a los bebs prematuros a largo plazo han revelado una creciente evidencia de que los programas de intervencin temprana mejoran el desarrollo de este grupo de nios (Harvard). El Programa de Salud y Desarrollo Infantil (Infant Health and Development Program), fue un programa de intervencin llevado a cabo en 8 instituciones mdicas en Estados Unidos. Los resultados demostraron que el coeficiente intelectual a los 3 aos y los puntajes en problemas de conducta pueden mejorar al menos en el periodo inmediato a la intervencin con nios de bajo peso al nacer. Posteriores resultados han mostrado que con una intervencin adecuada, la mejora despus de la intervencin podra mantenerse a largo plazo (Brooks-Gunn, McCormick).

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En otro estudio se desarroll una intervencin con 24 nios con bajo peso al nacer. Al ser evaluados a los 9 aos, los nios mostraron puntajes significativamente ms favorables en pruebas cognitivas y de rendimiento que aquellos que no haban recibido intervencin. Asimismo, la valoracin de sus padres y maestros en relacin a su desempeo escolar fue ms positiva que la del grupo control. Las mayores diferencias de puntajes se encontraron en las escalas que medan los problemas de atencin y el rendimiento acadmico . En un estudio realizado en la Escuela de Salud Pblica de Harvard en Estados Unidos se comprob que la atencin educativa y de intervencin con los prematuros y sus padres puede mejorar las habilidades cognitivas y sociales de los nios. El estudio se realiz con 985 nios prematuros, nacidos con menos de 33 semanas de gestacin y peso menor a 2,500 gramos, que recibieron educacin intensiva durante los 3 primeros aos de vida. La intervencin constaba de una visita semanal de un especialista hasta el primer ao de vida y luego dos veces al mes hasta alcanzar los 3 aos; esta visita buscaba orientar a los padres en cuanto a la crianza. Los nios tambin deban asistir 5 veces por semana a un centro de da para seguir un plan de estudios. En la evaluacin cognitiva, conductual y de salud general a los 36 meses, el grupo de mayor peso obtuve una diferencia de 14 puntos en la media del coeficiente intelectual respecto al grupo de seguimiento. En el grupo de menor peso la diferencia fue de 8 puntos. Estos resultados se vieron tambin ligados a una mejora conductual en los nios (Ambrojo, 2007).

Pases como Chile y Mxico han desarrollado propuestas de seguimiento. Algunas regiones de la Unin Europea tambin lo hacen, pero sus criterios no estn unificados. Actualmente en Espaa existen programas de atencin a prematuros y a sus padres. Estos programas se dirigen a la reduccin de los problemas cognitivos y motores, as como a educar a los padres en cuanto a los estilos educativos que son ms apropiados para las necesidades que esta poblacin de nios presenta (Fernndez Lpez T, 2012). Los programas son desarrollados por equipos multidisciplinarios a fin de poder abarcar todas las reas de desarrollo de los nios. Hay dos intervenciones bsicas que estos programas enfatizan: 1. La prctica de la lactancia materna.

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Numerosos estudios han comprobado que la lactancia materna produce una diferencia significativa en los cocientes de desarrollo de los bebs. Los programas de atencin y seguimiento promueven y apoyan esta prctica.

2. La comunicacin de los padres con sus hijos. Se trabaja animando a los padres a que hablen mucho con sus hijos, no solo en una comunicacin dirigida hacia l, sino en una comunicacin a travs de la cual tambin puedan expresarles otras ideas, pensamientos, situaciones, etc., aunque el vocabulario sea complicado para ellos ya que lo que se busca es el contacto, en cuanto al rea emocional, y el enriquecimiento del lenguaje, en cuanto al aprendizaje. Esta sencilla intervencin ha demostrado ser muy efectiva para mejorar los resultados intelectuales de los nios.

En El Salvador, el Ministerio de Salud present en el ao 2011 el Programa de Seguimiento del Prematuro con peso menor de 2,000 gramos como iniciativa para paliar las consecuencias que sufren los bebs prematuros (Quinteros, 2012). Sin embargo, la atencin que reciben estos nios es netamente de mdicos especialistas en neurodesarrollo quienes vigilan si los nios presentan alguna discapacidad durante los primero 3 aos de vida. Es decir, que no hay una evaluacin de las secuelas menores en este grupo de nios las cuales, como se report anteriormente, son diversas. Por lo tanto, tampoco hay un seguimiento de estas dificultades y por ende, tampoco hay un tratamiento de las mismas.

4. Propuesta de Atencin Integral Temprana El objetivo ltimo de esta revisin bibliogrfica es elaborar propuestas de intervencin temprana que ayuden a mejorar la calidad de vida de los bebs prematuros y sus familias. Para tal fin, es necesario difundir primeramente la informacin relacionada a los bebs prematuros y sus secuelas a largo plazo, para luego promover estrategias de intervencin que garanticen un mejor desarrollo de estos nios que conforman el grupo ms vulnerable de la poblacin.

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Se propone entonces un programa que abarca dos mbitos de trabajo y que se divide en cuatro reas: mbito externo

Concientizacin Educacin

mbito interno

Evaluacin Intervencin

Se describir cada una a continuacin:

En el mbito externo

Concientizacin Gran parte de la poblacin a nivel mundial y, particularmente, la poblacin salvadorea desconoce las tasas de morbilidad que tiene la prematuridad en este pas y las secuelas que esta provoca en los nios. Por ello, se establece como un punto de partida la necesidad de concientizar a los salvadoreos sobre la importancia que este tema debe tener en materia de salud pblica y privada, as como tambin es importante promover la difusin de este mensaje para que ellos lo extiendan a otros a su alrededor. Esta concientizacin puede lograrse a travs de la participacin en programas de entretenimiento familiar en la televisin y la radio local; sobre todos los que tienen secciones televisivas y radiales dirigidas a las amas de casa. Un medio importante y efectivo tambin sern las redes sociales ya que constituyen un medio de comunicacin fcil, rpido y econmico para la difusin de informacin. Al crear una pgina de difusin en Facebook, puede hacerse difusin a travs de afiches o brochures colocados en tiendas de accesorios para mujeres embarazadas y para bebs, as como tambin en clnicas gineco-obsttricas. Estos afiches pueden contener mensajes llamativos tales como Uno de cada 10 bebs es un beb prematuro en todo el mundo; ese beb podra ser tuyo. Conoce ms acerca de los bebs prematuros y su desarrollo. Y luego tener una direccin de enlace hacia la pgina de Facebook. Esta pgina puede contener informacin de esta revisin

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bibliogrfica asi como tambin puede apoyarse por informacin gratuita que aporta la pgina web de EFCNI en apoyo a la prematuridad y su pgina de Facebook, ambas detalladas a continuacin: http://www.socksforlife.org/ https://www.facebook.com/WorldPrematurityDay

Educacin Es necesario educar no solo a los padres de los bebs prematuros sobre las secuelas menores que estos nios pueden sufrir, sino tambin a los profesionales de la medicina que trabajan con ellos, mdicos y enfermeras. Se proponen talleres gratuitos que se pueden ofrecer en las diferentes unidades

peditricas/neonatolgicas de los hospitales de la capital primeramente y dependiendo del xito que estas tengan, se puede extender al resto de departamentos dentro del pas. Pueden tambin organizarse charlas o talleres para los pediatras con clnicas privadas buscando el patrocinio de empresas dedicadas a la salud, servicio y entretenimiento de los bebs. Los profesionales en medicina de los neonatos seguramente conocen las secuelas mayores de los prematuros, pero existe la posibilidad de que desconozcan detalladamente las secuelas cognitivas, motoras y conductuales que pueden tener estos nios. Al conocerlas, podrn prevenir a los padres de sus pacientes prematuros para que estos busquen una atencin temprana.

En el mbito interno Se pretende la creacin de un Centro de Atencin Temprana dirigido principal, pero no exclusivamente, a bebs y nios prematuros. Los costos de los diferentes servicios sern sufragados por los padres de los nios como una cuota escolar mensual; estos fondos tambin sern utilizados para poder atender gratuitamente a los nios prematuros con padres de escasos recursos. El centro realizar dos funciones internas:

Evaluacin Esta ser realizada por los diferentes especialistas quienes, en un principio, prestarn sus servicios por horas. Para esta fase se requiere de profesionales en psicologa,

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fisioterapia, educacin, logopedia y neurologa. Cada especialista evaluar su rea de acuerdo a la edad del beb o el nio y proveer recomendaciones sobre la frecuencia con la cual cada nio debera recibir terapia en su rea especfica y las sub-reas a fortalecer. Al tener los resultados de todas las reas evaluadas, se disear un plan de tratamiento personalizado en el cual se programarn las sesiones teraputicas en las que participar el nio.

Intervencin En esta etapa se ejecutarn las sesiones individuales y grupales de terapia en las diferentes reas: cognitivas, motoras, conductuales y de orientacin a los padres. La planeacin de las sesiones de terapia ser desarrollada por los especialistas y la ejecucin de estas podr ser desarrollada por estudiantes de los ltimos dos aos de carrera de las diferentes disciplinas que deban cumplir con servicio social y voluntarios que deseen formar parte del equipo del centro. Los padres de los nios fungirn siempre como coterapeutas que participen activamente en el progreso de sus hijos. El centro contar inicialmente con los recursos bsicos para poder desarrollar las diferentes sesiones de terapia. Los nios debern asistir a sus sesiones por un mnimo de 6 meses ya que es el tiempo mnimo requerido para someterse a una reevaluacin. Puesto que el centro tambin abrir sus puertas a nios que no sean prematuros, tambin se llevar a cabo una serie de sesiones bajo la modalidad de un gimnasio de estimulacin temprana de las diferentes reas: cognitivas, motrices, conductuales y sociales. La finalidad del centro con ambos grupos de nios ser la adaptacin motora, cognoscitiva, emotiva y social del nio en el ambiente.

Reevaluacin Luego de 6 meses consecutivos de terapia, se reevaluar al nio a fin de determinar los avances que ha logrado haciendo nfasis en las reas que aparecieron deficitarias al momento de la primera evaluacin y nuevamente se darn recomendaciones para su seguimiento y su finalizacin del programa.

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5. Valoracin Personal La prematuridad no es exclusiva de un estrato social, de una regin o de un rango de edad. Es un problema de primer orden a nivel mundial que podra tocar la puerta de cualquiera de nuestros hogares. Por ello, debemos darle la atencin que merece y promover la salud fsica, mental y emocional del grupo ms indefenso de la poblacin mundial. No hay cosa que podamos hacer que sea demasiado pequea para ayudar a estos nios; an una accin que parezca muy insignificante como el hecho de compartir la informacin con alguien, har una diferencia puesto que habremos concientizado a una persona ms.

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ii

34

iii

Pre-term birth rates in the United States

Pre-term birth rates in the United States 12,80% 12,70% 12,30% 12,20% 12,00% 11,70% 9,60%

2006
iv

2007

2008

2009

2010

2011

2020 Goal

Percentages of live births with a gestational age under 32 weeks and between 32 and 36 weeks

35

10

12

0 Austria Belgium Czech Republic Denmark France Germany Ireland Italy Netherlands Poland Portugal Spain Sweden United Kingdom

36

% of live births 32-36 weeks

% of live births less than 32 weeks

vi

Sleep-Wake Transitions in Premature Neonates Predict Early Development

TABLE 2 Emotional Regulation, Cognitive Development, and Symbolic and Executive Competences in State Transition Cluster Groups in First 5 Years of Life
High Arousal (Cluster 1) (N = 47) Negative emotionality score at 3 and 6 mo, mean SD MDI, mean SD 6 mo 92.12 8.27 95.93 6.99 92.48 8.60 NS 10.26, cluster 2 > clusters 1 and 3b 16.33, cluster 2 > clusters 1 and 3a Organized SleepWake (Cluster 2) (N= 38)

Disorganized Sleep (Cluster 3) (N= 58)

2/U 14.37, clusters 3 and 1 > cluster 2a

1.39 0.70

1.11 0.27

1.56 0.58

12 mo

83.93 11.37

91.03 6.70

85.52 10.06

24 mo PDI, mean SD

90.86 14.50

120.70 11.61

91.70 12.94

6 mo 12 mo 24 mo Executive function score at 5 y, mean SD

83.23 11.36 90.08 11.92 88.06 10.10

89.62 18.83 87.84 12.32 87.58 8.63

81.00 12.76 87.07 11.06 87.14 10.37

6.17, cluster 2 > cluster 3c NS NS 8.96, cluster 2 > clusters 1 and 3c 14.37, cluster 2 > clusters 1 and 3a 9.86, cluster 2 > clusters 1 and 3b

96.23 10.73

102.96 9.85

94.27 13.63

Symbolic play score at 5 y, mean SD

2.04 1.00

2.75 0.92

2.22 0.92

Verbal IQ at 5 y, mean SD

94.80 22.43

110.29 11.26

95.83 16.24

37

vii

38

viii

39

ix

40

TABLE 2 Cognitive and Academic Outcomes (Mean SD) for the EP/ELBW and T/NBW Cohorts at 8 Years of Age, Including Adjustment for Sociodemographic Variables and Neurosensory Impairment
Mean Difference (95% CI) Adjusted Mean Adjusted Mean Difference Difference 95% CI)a 95% CI)b

Outcome WISC-IV FSIQ

EP/ELBW (n = 189)

Controls (n = 173)

93.1 16.1

105.6 12.4 103 2 12.6 108.2 12.8 102.4 12.9 101.1 11.9

12.5 (15.5 to 9.5)* 10.2 (13.0 to 7.4)* 12.3 (15.4 to 9.2)*

10.2 (13.7 to 6.6)*

8.8 (12.2 to 5.3)*

Verbal comprehension

93.1 14.3

7.8 (11.1 to 7.0 (10.2 to 4.5)* 3.9)* 10.1 (13.9 to 6.4)* 8.0 (11.5 to 4.7)*

Perceptual reasoning

95.9 16.8

Working memory

94.0 16.3

8.5 (11.6 to 7.1 (10.9 to 6.1 (9.7 to 5.4)* 3.4)* 2.6)** 6.4 (9.4 to 3.5)* 5.7 (9.3 to 2.3)*** 4.3 (7.7 to 1.0)***

Processing speed

94.7 15.9

WRAT3 Reading 98.0 16.1 105.5 13.8 104.2 14.4 99.1 14.5 7.6 (10.7 to 6.7 (10.4 to 6.7 (10.4 to 4.4)* 3)* 3)* 7.5 (10.6 to 7.4 (11.1 to 7.7 (11.5 to 4.3)* 3.6)* 4)* 9.2 (12.5 to 6.9 (11 to 5.8)* 2.9)** 6.8 (10.9 to 2.8)**

Spelling

96.8 15.2

Arithmetic

90.0 16.9

SDQ Total 11.0 6.3 7.9 5.4 3.1 (1.9 to 4.4)* 1.2 (0.8 to 1.6)* 0.3 (0.1 to 0.6) 3.3 (2.0 to 4.6)* 3.4 (2.0 to 4.7)*

Emotional symptoms

2.9 2.4

1.7 1.7

1.2 (0.7 to 1.7)*

1.2 (0.7 to 1.7)*

Conduct problems

1.7 1.7

1.4 1.5

0.3 (0.1 to 0.6) 0.3 (0.1 to 0.7)

41

4.3 2.7 Hyperactivity/inattention Peer rela ionships 2.1 2.1

3.2 2.5

1.1 (0.5 to 1.6)* 0.6 (0.2 to 1.0)** 0.3 (0.7 to 0.0) 0.5 (0.1 to 0.8)***

1.3 (0.7 to 1.9)*

1.3 (0.7 to 1.9)*

1.5 1.8

0.7 (0.2 to 1.1)*** 0.3 (0.7 to 0.1) 0.4 (0.1 to 0.8)***

0.6 (0.2 to 1.1)**

Prosocial behavior

8.3 1.9

8.6 1.7

0.4 (0.8 to 0.1) 0.3 (0.1 to 0.7)

Impact

1.1 1.9

0.6 1.4

xi

TABLE 3 Comparisons of Outcomes Between Birth Weight and GA Subgroups

Mean SD Birth Weight Outcome WISC-IV FSIQ Verbal comprehension Perceptual reasoning Working memory Processing speed WRAT3 Reading Spelling Arithmetic SDQ Total Emotional symptoms 11.2 (6.6) 3.0 (2.5) 10.6 (6.3) 2.8 (2. ) 0.5 (1.6 to 2.6), P = .62 0.2 (0.5 to 1.0), P = .56 93.7 (16.5)c 93.3 (15.9)c 85.3 (17.0)d 100.8 (14.8)a 99.5 (14.3)d 92.2 (15.9)a 7.1 (12.2 to 2.0), P = .007 6.2 (11.1 to 1.3), P = .014 6.9 (12.4 to 1.4), P = .014 91.3 (12.9)a 90.2 (12.2)b 93.4 (14.9)c 92.3 (15.5)b 92.3 (15.4)d 95.5 (15.2) 95.7 (12.6) 99.0 (14.8)b 96.6 (14.8) 96.8 (13.6)b 4.2 (9.0 to 0.6), P = .09 5.5 (9.6 to 1.4), P = .009 5.6 (10.5 to 0.7), P = .025 4.3 (9.3 to 0.7), P = .09 4.6 (9.3 to 0.2), P = .06 <750 g(n = 60) 750999 g(n = 96) Mean Difference (95% CI)

42

Conduct problems

1.6 (1.6)

1.7 (1.9) 4.1 (2.6) 2.0 (2.0) 8.3 (1.8) 0.9 (1.7) Mean SD GA

0.1 (0.7 to 0.5), P = .67 0.2 (0.7 to 1.1), P = .68 0.3 (0.4 to 1.0), P = .43 0.0 (0.6 to 0.6), P = .93 0.5 (0.2 to 1.1), P = .15

Hyperactivity/i attention 4.3 (2.8) Peer relationships Prosocial beha Impact ior 2.3 (2.2) 8.3 (2.0) 1.4 (2.5)

Outcome WISC-IV FSIQ Verbal comprehension Perceptual reasoning Working memory Proce sing speed WRAT3 Reading Spelling Arithmetic SDQ Total Emotional symptoms Conduct problems

2325 wk (n= 59) 2627 wk (n= 79)

Mean Difference (95% CI)

93.5 (14.8)d 93.7 (12.2) 94.6 (16.2)c 94.5 (16.6) 93.7 (16.0)d

95.3 (12.3)a 93.7 (11.0)a 99.7 (12.5)a 95.0 (12.2)a 97.9 (12.3)e

1.7 (6.4 to 3.0), P = .46 0.0 (4.0 to 4.0), P = .99 5.1 (10.0 to 0.2), P = .04 0.5 (5.4 to 4.4), P = .84 4.2 (9.1 to 0.7), P = .09

95.3 (15.5)d 95.9 (14.0)d 87.4 (15.8)e

98.7 (17.5)d 97.1 (17.2)b 92.3 (17.8)d

3.4 (9.2 to 2.4), P = .25 1.2 (6.7 to 4.4), P = .67 4.8 (10.8 to 1.2), P = .11

10.1 (6.8) 2.3 2.2)

11.3 (6.1) 3.3 (2.4) 1.7 (1.7) 4.4 (2.7) 2.0 (1.8) 8.4 (1.8) 1.2 1.9)

1.2 (3.4 to 1.0), P = .29 0.9 (1.7 to 0.1), P = .02 0.1 (0.5 to 0.7), P = .78 0.2 (1.1 to 0.8), P = .74 0.1 (0.8 to 0.6), P = .70 0.1 (0.7 to 0.6), P = .80 0.1 (0.8 to 0.6), P = .81

1.7 (1.8)

H peractivity/inattention 4.2 (2.9) Peer relationships Prosocial behavior Impact 1.9 (2.2) 8.3 (2.0) 1.1 (2.2)

43

xii

44

xiii

12

SIGNOS DE ALARMA Irritabilidad permanente, sobresalto exagerado ante cualquier sonido inesperado, pulgar aducido (el nio tiene el puo cerrado con el pulgar entre los cuatro dedos y la palma de la mano. Ms valor si es unilateral).

2 meses 3 meses

Asimetra de actividad en las manos. La lateralidad en el uso de las manos se obtiene alrededor de los dos aos y no est firmemente establecida hasta los tres o cuatro aos. Al valorar la manipulacin, rea motora fina, debemos comprobar que utiliza ambas manos. Pasividad excesiva (pasa la mayor parte del tiempo durmiendo o sin apenas moverse y sin interesarse por su entorno), hipertona de aductores (el ngulo de aductores de las extremidades inferiores no supera los 90). Persistencia del reflejo de Moro (que se pierde habitualmente a los tres o cuatro meses), persistencia de la mirada a la mano. Patrn de conducta repetitiva ms del 50% del tiempo que pasa despierto (golpearse la cara o agitar las manos, movimientos de afirmacin o negacin ceflicos).

4 meses

6 meses

8 meses

9 meses 12 meses 16 meses

Ausencia de desplazamiento autnomo ms de dos metros (ya sea gateando, arrastrndose, voltendose, sentado o de cualquier forma). Persistencia de llevarse todo a la boca, persistencia del babeo. Hiperactividad sin objeto (pasar constantemente de una actividad a otra, ser incapaz de mantener la atencin o prestar inters por algo), persistencia de arrojar todo al suelo. Estereotipias verbales o manuales (repetir constantemente los mismos sonidos o palabras), incapacidad de hacer juego simblico (acunar o dar de comer a un mueco, jugar a llamar por telfono, jugar a indios y vaqueros).

24 meses

45

xiv

46

47

xv

Lineamientos para el desarrollo motor de los nios

EDAD 2 meses

DESTREZAS MOTORAS
Mueve las manos y piernas activamente Mantiene las manos abiertas la mayor parte del tiempo Levanta la cabeza y trax mientras est acostado boca abajo Controla un poco la cabeza, pero todava puede necesitar apoyo Sostiene objetos en sus manos Une sus manos o las lleva a la boca Levanta la cabeza y se empuja con las manos cuando est boca abajo Alcanza objetos Voltea o hace movimientos de gateo cuando est sobre su estmago Pone el peso sobre sus pies cuando se le sostiene parado Se sienta solito Golpea y agita objetos Traslada objetos de una mano a la otra Sostiene 2 objetos a la vez, uno en cada mano Rueda sobre su estmago hacia su espalda Recoge objetos pequeos con el pulgar y un dedo Se mueve con ms facilidad (gatea, se mueve a lo largo de un mueble, camina cuando le sostienen la mano) Se apoya para pararse Se para solo Da los primeros pasos Cambia unas cuantas pginas de un libro a la vez Pone objetos pequeos dentro de un recipiente Camina sin ayuda Escala las sillas y otros muebles Hace garabatos Camina sin ayuda y algunas veces puede correr Patea una pelota hacia adelante Empuja un juguete en el patio Garabatea en movimiento circular y puede dibujar lneas verticales Corre bien, raras veces se cae Camina y baja las escaleras solo Se para en un pie sin apoyo Cambia una sola pgina en un libro

4 meses

6 meses

9 meses

12 meses

15 meses 18 meses

24 a 30 meses

48

xvi

49

xvii

xviii

Puntajes de preferencia manual en nios prematuros y de trmino. (0 es izquierda y 1 es derecha)

50

xix

xx

xxi

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Referencias Bibliogrficas
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