Modulo PC Bobath Ninos

MDULO DE LA UNIDAD NEUROLGICA II
ANA MARCELA BOLAOS ROLDN
UNIVERSIDAD DEL VALLE ESCUELA DE REHABILITACIN HUMANA PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
CALI, FEBRERO DE 2007

ELABORADO POR MARCELA BOLAOS DOCENTE PROGRAMA ACADEMICO DE FISIOTERAPIA ESCUELA DE REHABILITACION HUMANA- UVALLE
MOVIMIENTO, lo mismo que INMOVILIDAD, es un trmino cuyos lmites son difciles de precisar. Las gaviotas posadas sobre la playa, parecen inmviles, pro la necesidad de adaptarse al constante movimiento del agua mantiene sus msculos en una actividad incesante. Lo mismo ocurre en el ser humano; por muy inmvil que pueda estar una persona, ha de adaptarse constantemente a sus necesidades respiratorias, circulatorias y de percepcin. ( Hay movimientos discontinuos en el ojo, tan leves que slo se los ha descubierto hace poco). En un mundo orgnico no existe la falta absoluta de movimiento.
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MARCELA BOLAOS DOCENTE PROGRAMA ACADEMICO DE FISIOTERAPIA ESCUELA DE REHABILITACION HUMANA- UVALLE
SECCIN I. DESARROLLO MOTOR NORMAL. 1. NEONATO. DEL NACIMIENTO A LOS DIEZ DIAS. El recin nacido a trmino viene a este mundo despus de treinta y ocho a cuarenta y dos semanas de desarrollo fetal el cual ha sido influenciado primero por cdigo gentico y por maduracin del sistema nervioso. El nio tuvo una mnima experiencia con factores del medio ambiente extrauterino (tales como gravedad, sonido y luz). Estos comenzarn ahora a tener un efecto potente en su desarrollo. La gravedad es controlada por el neonato a trmino con muchos movimientos al azar de las extremidades ms un pequeo control independiente de cualquier parte del cuerpo. La postura est dominada por la flexin de las extremidades. Los codos, caderas, rodillas y tobillos tienen un fuerte tono flexor, lo cual causa el recogimiento de las extremidades dentro de la flexin cuando se extienden pasivamente. (Saint-Anne Dargassies 1977).
Aunque estos tonos flexores fisiolgicos normales son el resultado de la maduracin del sistema nervioso durante la vida fetal (Saint-Anne Dargassies 1977), esto no es suficiente para resistir o vencer la gravedad. Por consiguiente, el tono flexor puede ser reducida por la gravedad y por el desarrollo del control de los msculos extensores durante la maduracin. La activacin de los msculos extensores hace posible que los msculos flexores sean elongados sistemticamente. Esta elongacin ocurre antes del desarrollo del control flexor antigravitatorio eficiente. El efecto de la gravedad sobre la postura fetal es visto primero proximalmente en el cuello, hombros y caderas, adems la cabeza es rotada hacia el lado y las
extremidades son rotadas ms externamente y abducidas. Los efectos de las fuerzas antigravitatorias son mas obvios cuando el beb est en descanso. Las extremidades inferiores del neonato a trmino son usualmente ms activas y tienen un tono muscular ms firme que el de las extremidades superiores ( Saint -Anne Dargassies 1977). El tono muscular en el feto y en el beb prematuro se desarrolla en progresin cefalo-caudal, empezando en los tobillos a las 28 semanas de gestacin y progresando hasta las extremidades superiores a las 37 semanas de gestacin. Esta direccin del desarrollo muscular y activacin antigravitatoria se invierte cuando el nio nace y tiene contacto con la gravedad. Los movimientos de la cabeza tienen una influencia significante en su posterior desarrollo motor. A travs de los movimientos de la cabeza, la movilidad de la columna es iniciada. Si la cabeza gira vigorosa o sostenidamente, esto puede causar el rolido del beb hacia el lado. Por principio, la rotacin de la cabeza en supino es utilizada por el beb para localizar el origen de la comida. Esto es una accin refleja (reflejo de bsqueda) causada por estimulacin tactil en el rea alrededor de la boca, el cual es vital para la sobrevivencia del beb (Precht 1977). La rotacin de la cabeza en prono es tambin una reaccin de sobrevivencia debido a que puede prevenir la asfixia. La columna del neonato es generalmente flejada (Cailliet 1977) atribuye esta postura flejada a la ausencia de discos intervertebrales. Sin embargo, esto tambin puede ser relacionado con la posicin en el tero y la inactividad de los msculos paravertebrales (cuello y extensores de espalda). La movilidad de la columna en el neonato est limitada por las vrtebras cervicales y lumbares. La forma del trax y la posicin horizontal de las costillas limitan la movilidad de las vrtebras torcicas (Crelin 1973). La movilidad cervical hace posible que la cabeza se levante y gire en prono. La movilidad de la columna lumbar tambin hace posible que el tronco inferior cambie su peso en prono. Cuando es jalado para sentarlo, el neonato no es capaz de ayudar. La cabeza del nio se queda atrs totalmente, codos extendidos sin oposicin en flexin de los miembros inferiores. Una vez sentado, la cabeza cae hacia adelante, aunque el neonato hace ensayos fugaces para levantarla.
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La espalda est redonda pero la pelvis est perpendicular haciendo posible que el peso sea soportado en las tuberosidades isquiticas. Los bebes con tono muscular bajo tienen ms movilidad; por lo tanto su cabeza con frecuencia gira ms hacia el lado (Saint - Anne Dargassies 1977). El neonato frecuentemente lleva sus manos a la boca. Esto es posible debido a la flexin de codo y rotacin de cabeza. La reaccin mano-boca es el resultado de un estado oral fuerte el cual estimula la flexin de las extremidades superiores en el lado hacia el cual la boca est orientada, en supino y prono (Saint -Anne Dargassies 1977). Segn VonHofsten (1990, los movimientos de los brazos y manos del recin nacido estn acoplados sinrgicamente. A medida que los brazos se extienden, las manos se abren; a medida que los brazos se flejan las manos se cierran. El neonato tiene los tejidos blandos en tensin los cuales mantienen las caderas en flexin, abduccin y rotacin externa (Bleck 1987, Staheli 1980), las rodillas en flexin y los tobillos en dorsiflexin. La flexin puede aumentar con la actividad y/o stress. La dorsiflexin de los tobillos usualmente permanece constante durante toda la patada. Debido a que la movilidad rotacional del cuello es limitada es usualmente la mejilla, no la oreja, la que descansa en la superficie. As la hiperextensin de cabeza y cuello son los primeros componentes del control postural antigravitatorio. Levantando y girando la cabeza (extensin y rotacin) parece ejercitarse los msculos extensores de cabeza (capital) y cuello (cervical) ( Calliet ), activa los extensores de la columna inferior, provee estimulacin vestibular, e inicia el proceso de rotacin de la columna. Adems la extensin de la cabeza causa un leve cambio de peso posterior, y volteando la cabeza causa un cambio de paso lateral en el tronco.
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La posicin flejada de las extremidades inferiores causan que la pelvis est elevada, cambiando mucho el peso hacia adelante sobre la cara, hombros, extremidades superiores y manos del beb. Patadas al azar pueden causar que el beb se arrastre hacia adelante, o pivotee en crculos. El arrastre puede ocurrir porque los dedos de los pies del beb tocan una superficie firme durante la patada. Indicaciones de posibles disturbios en el desarrollo motor. Bajo peso (por debajo de 1500 gramos), y asfixia perinatal entre otros. Dificultades al comer son generalmente los problemas ms serios. Los bebs que han experimentado daos neurolgicos pueden ser muy rgidos o muy flojos.
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PRIMER MES. Cabeza. La cabeza y la columna cervical tienen aumentada su movilidad, capacitando al beb para rotar ms la cabeza para los lados. Los movimientos de la cabeza proveen excitacin al sistema vestibular, el cual provee estmulos continuos para el enderezamiento de la cabeza (es decir, levantando la cabeza en prono). Esto es descrito como la reaccin de enderezamiento laberntico. La estimulacin de los laberintos o sistema vestibular causa una contraccin de los msculos del cuello en un intento para llevar la cabeza dentro de la orientacin propia en relacin con la gravedad (Twitchell 1965, Gardner 1972, Heriza 1978). Prono. El tono proximal y la tensin en los hombros y caderas han disminuido suficientemente para permitir la rotacin externa de hombros y la extensin de cadera. El aumento de la rotacin externa, abduccin de los Miembros inferiores y el aumento de la extensin de cadera y rodilla causa que las extremidades se alejen del tronco. Con las extremidades ms alejadas del tronco. La columna est menos redondeada y ms extendida.
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Supino. La cabeza se voltea ms hacia los lados que cuando naci indicando que hay aumento de la movilidad en el rea cervical. Como resultado de este aumento de la movilidad y la falta de control simtrico de los msculos del cuello. El RTAC puede aparecer durante algn tiempo los primeros tres meses (Touwen 1976), pero esto es ms comn durante el segundo mes. El inters visual puede causar que el beb gire la cabeza lejos hacia el lado y as inducir el RTAC. Este reflejo nunca es obligatorio. Visin. Del mismo modo que el recin nacido, el primer mes tiene mejor visin lateral que visin medial (Nash 1991). Adelsan y Fraiberg 1974 sugieren que la visin puede jugar un papel ms importante en el enderezamiento de cabeza que la estimulacin laberntica. Extremidades superiores. Los movimientos de los brazos y manos estn acoplados sinrgicamente.todas las articulaciones de los brazos y manos se extienden o flejan a la vez hasta los dos meses de edad. La abduccin humeral activa ayuda en la abduccin y rotacin superior de la escpula, causando que la fosa glenoidea mire lateralmente en vez de posterior e inferiormente. La rotacin superior de la escpula y el aumento de la rotacin externa humeral hace capaz adems el desarrollo d la flexin humeral (Kapandji 1970, Soderberg 1986). Extremidades inferiores. La flexin de cadera en prono est disminuida, indicando elongacin de los msculos flexores de cadera (iliopsoas, recto femoral). Aunque las extremidades inferiores descansan en extensin durante los tiempos de descanso del beb, la flexin de cadera aumenta rpidamente cuando el beb se pone en actividad. De pie. El pie est an en dorsiflexin y evertido (pronado), descansando absolutamente en la superficie de soporte. La marcha automtica usualmente disminuye entre la cuarta y sexta semana de vida en los bebes a trmino. Thelen, Fisher y Ridley 1984 atribuyen la prdida de la marcha automtica al aumento del tamao del cuerpo y peso del beb y la falta de aumento concomitante en la fuerza de los msculos que levantan las piernas.
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SEGUNDO MES. El tono flexor fisiolgico ha sido reducido por la gravedad y por el aumento de la actividad extensora asimtrica pero la actividad flexora antigravitatoria activa todava no ha emergido. Por lo tanto en el segundo mes parece tener menos tono muscular y parece estar ms desorganizado que al mes de edad. El nio as experimenta un periodo de semihipotona (Saint-Anne Dargassies 1977). Prono. La apariencia extendida del beb en prono y supino es realzada por la aumentada amplitud de la abd de hombros y la extensin de cadera. Cabeza y cuello. Adelson y Fraiberg 1974 reportaron que bebes ciegos no levantan su cabeza en prono hasta ms tarde que los bebes que ven. Esto indica que el enderezamiento visual (ptico) puede ser el ms importante de los dos sistemas para iniciar el levantamiento de cabeza. A los dos meses raramente est en la lnea media, lo cual puede ser debido al aumento en la movilidad de la columna cervical/muscular.
El aumento de la movilidad de la columna cervical permite a la oreja descansar en la superficie de soporte, contrastando con la mejilla del primer mes.
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Extremidades inferiores. La variabilidad es un componente importante del desarrollo normal del movimiento. En supino, las extremidades inferiores no tienen todava ganada mucha movilidad como las extremidades superiores, pero ellas tienen ganada amplitud en la extensin, rotacin externa de cadera y extensin de rodilla. La posicin de abd y rotacin externa durante el reposo ha cambiado muy poco. La patada puede ser bilateral y simtrica. Durante la flexin bilateral los pies van juntos. Durante la extensin, los tobillos permanecen en dorsiflexin y parecen ser afectados muy poco por la actividad extensora proximal. El input sensorial experimentado por los pies al ir juntos es importante en el desarrollo de la conciencia corporal, en la disminucin de la sensibilidad tactil como preparacin para reacciones avanzadas en el pie. El contacto y exploracin del cuerpo con el cuerpo son componentes vitales para el desarrollo de la visn La espalda est flejada ciencia corporal y la imagen corporal (Quinton 1978). Sentado. La espalda est flejada. La proximidad del occipucio a los hombros parece indicar que mucha de la movilidad para levantar la cabeza est sucediendo entre el occipucio y la primera vrtebra cervical.
Como la extensin de espalda aumenta y los extensores cervicales, flexores cervicales y flexores capitales llegan a ser ms activos y balanceados unos a otros, ocurre la elongacin del cuello. Los extensores y
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flexores cervicales estabilizan la columna cervical, mientras que los flexores capitales recogen la barbilla (Calliet 1964 ; Kapandji 1974 ).Esto reduce la hiperextensin de cabeza por la elongacin del cuello. De pie. En la posicin vertical, en el segundo mes demuestra astasia -abasia o i inhabilidad para asumir el peso del pie y la muy pobre orientacin de los pies cuando ellos contactan el piso. ( Hieriza 1978 ) La falta de caminar del beb se llama abasia (Saint-Anne Dagarssies 1972).El beb puede o no asumir el peso en las piernas y las piernas pueden estar mal orientadas cuando el peso corporal est en ellas. Este periodo de desorientacin del pie es llamado astasia.
Disturbios en el desarrollo motor. En el segundo mes de vida es un tiempo de asimetra, hipotona, astasia y abasia. Por lo tanto es usualmente difcil distinguir nuevos sutiles problemas en el movimiento. Por otro lado los bebes que han tenido dificultades al nacer o historia postnatal pueden presentar a continuacin problemas obvios. Esto es usualmente asociado con marcada hipertona o hipotona.
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TERCER MES. Supino. En supino, el tercer mes es caracterizado por simetra y orientacin en la lnea media de la cabeza. Las extremidades inferiores frecuentemente asumen una posicin de flexin bilateral, abduccin y rotacin externa. Prono. En prono mejora el control de la cabeza y hombros, aumentando la extensin de columna, y la inferioridad de la pelvis hace posible a los tres meses sostenerse en los antebrazos manteniendo la cabeza elevada.
Cabeza y cuello. El beb puede girar la cabeza para cada lado mientras que es elevada, lo cual causa sutiles cambios de peso y la regeneracin sensorial de los msculos del tronco superior y la faja del hombro. La cabeza es llevada y mantenida en la lnea media por contraccin bilateral de los msculos flexores capitales (Cabeza) y cervicales (cuello). Extremidades superiores. Tanto las extremidades superiores como inferiores estn caracterizados por la abduccin y rotacin externa bilateral. La extensin de codo ha aumentado, llevando las manos ms lejos del cuerpo. El beb puede aducir y rotar internamente los hombros activamente para llevar las manos hacia el cuerpo. Fogard (1990) sugiere que este es el comienzo de la coordinacin bilateral de las extremidades superiores. La mano en el cuerpo y la mano en la ropa inciden proporcionando experiencias tctiles importantes las cuales ayudan a reducir el reflejo de prensin tnica.
Los codos estn en lnea con o delante de los hombros y el peso corporal est en los codos y antebrazos (a los dos meses los codos estn detrs de los hombros). La abd horizontal humeral es modificada por la flexin, aduccin horizontal y rotacin externa aumentada de los hombros. Esto lleva los hombros hacia adelante, ayuda a levantar el pecho de la superficie, haciendo posible apoyarse en los antebrazos. La abd humeral parece arrastrar la escpula en abd y ligeramente alada. La escpula alada sugiere que la estabilidad escapular dada por el serrato anterior an no ha aparecido. Al estar ms abducidas las extremidades, el tronco se levanta menos. Como el control de la faja del hombro mejora (especialmente en los msculos del manguito rotador, pectoral mayor y serrato anterior), los brazos llegan ms flejados y aducidos y levanta ms alto el pecho (esto ocurre cerca de los cuatro meses). Extremidades inferiores. La posicin del las piernas se encuentra en rana facilitando a los pies llegar juntos para el juego de pie sobre pie. Esta experiencia tactil contribuye a la conciencia corporal y a reducir la sensibilidad tactil en el pie.
Sentado. Cuando es fuerte la cada hacia atrs de la cabeza hay poca actividad abdominal o de las extremidades inferiores. Cuando los abdominales y los flexores de cadera son ms activos proveen estabilidad sinrgica al trax para la elevacin de la cabeza. Las extremidades inferiores asumen una postura de abd y rotacin externa. La espalda est ms extendida al sentarlo, lo cual puede ser relacionado al aumento en la extensin activa del tronco en prono. La pelvis permanece
perpendicular para el soporte, y el peso del beb es mantenido en las tuberosidades isquiticas. Si a los tres meses se siente inseguro con su tronco sostenido, el beb usa aduccin escapular bilateral o guardia alta son patrones frecuentemente usados para reforzar la estabilidad del tronco. De pie. La fase de astasia-abasia con mala orientacin al estar parado y mala coordinacin para caminar usualmente ha desaparecido, y la mayora de los bebes adems aceptan peso en las extremidades inferiores cuando son sostenidos de pie. Cuando los pies estn juntos el beb sostiene menos peso que cuando las piernas estn abducidas. La extensin de rodilla, no la extensin de cadera, parece proveer el tono extensor necesario para soportar el peso. Cuando las piernas estn abducidas durante el soporte de peso medial est usualmente acompaado por pronacin, dorsiflexin abduccin y eversin del pie (De la Root 1971). Ms pronacin es vista en bebes con tono bajo. Visin. La visin muchas veces dirige los movimientos de cabeza los cuales posteriormente proporcionan y causa muchas experiencias de cambio de peso sutiles. Posibles disturbios en el desarrollo motor. Se pueden indicar por el mantenimiento de fuertes asimetras o por la inhabilidad para asumir o mantener la posicin de la cabeza en la lnea media. El control motor ocular es asociado con el control de cabeza. Por lo tanto, si al tercer mes el beb est teniendo dificultad con la convergencia visual, fijacin visual hacia abajo y el seguimiento visual, el control de cabeza puede no desarrollarse normalmente. En prono la inhabilidad pobre para abducir y llevar ambos brazos hacia adelante en lnea con los hombros para soportar peso en los antebrazos puede ser indicativo de pobre o retrasado desarrollo de la musculatura de la faja de los hombros. La fuerte asimetra o inhabilidad para llevar y mantener la cabeza en la lnea media obligatoriamente puede ser una indicacin de que el control bilateral simtrico no se est desarrollando. El mal desarrollo de los msculos de la faja del hombro resulta en posicionamiento impropio de los brazos, cabeza y cuello en prono. Esto tiene muchos efectos de largo alcance y puede llevar a: Pobre estabilidad de la faja del hombro Pobre disociacin de los movimientos de la escpula y humerales y pobre elongacin de los msculos Pobre soporte de peso en las extremidades superiores en prono Pobre o anormal desarrollo de los extensores y flexores de cuello y tronco
Pobre desarrollo del control distal de las extremidades superiores.
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CUARTO MES. La simetra de cabeza y tronco, la orientacin de la lnea media, y los movimientos bilaterales simtricos de las extremidades son dominantes durante el cuarto mes. La activacin alternada bilateral simtrica de los msculos extensores y flexores hacen posible la fuerte simetra y el desarrollo de la orientacin de la lnea media, y la simetra de cabeza y tronco permitiendo el desarrollo de la coordinacin entre los dos lados del cuerpo. Los cuatro meses de edad son muy activos visualmente. Al cuarto mes las extremidades inferiores a menudo se asemejan a las superiores, como si estos movimientos simultneos se reforzaran entre s.
Cabeza y cuello. El mejor control de cabeza permite un mejor control ocular. La habilidad emergente de flejar la cabeza es paralela con la habilidad del alcance ptico hacia abajo (Vogtle y Albert 1985) lo que permite la conciencia corporal. La retraccin activa del mentn con la posterior elongacin del cuello en supino es un paso en el desarrollo de la estabilidad postural de la columna cervical. Los msculos de la lengua y la mandbula (suprahiodeos) necesitan una base sinrgica estable para su normal desarrollo y uso. La cintura cervical y la cintura escapular (junto con los msculos infrahiodeos) son la base sobre la cual estos msculos trabajan (Kapandji 1974 9. Sin la estabilidad apropiada de la columna cervical, los msculos de la lengua y la mandbula no tendrn una base estable desde la cual contraerse y por lo tanto no se desarrollarn normalmente. Sin esta estabilidad existe el riesgo de desarrollar problemas en el control oral. En supino, a los cuatro meses el nio mantiene la cabeza en la lnea media, mete la barbilla y junta sus manos en la lnea media. El beb tambin es capaz de extender sus codos y tocar las rodillas con sus manos cuando la cadera y las rodillas estn flejadas. La rotacin activa de la cabeza ocurre libremente en todas las direcciones, usualmente en respuesta a estimulacin visual y auditiva. Sin embargo la reaccin de enderezamiento del cuello puede estar an presente a los cuatro meses. Cuando la cabeza rota, el cuerpo sigue ( o rola) en bloque (Barnes 1978 ),. Por la limitada movilidad rotacional de la columna, la reaccin de enderezamiento del cuello constituye la razn primaria por la cual el beb rola de supino a decbito lateral a los cuatro meses. Supino. Desde la posicin en supino, cuando las manos tocan las rodillas en flexin, el beb puede rolar hacia el lado. El rolido tambin puede iniciarse por una
posicin asimtrica de las extremidades inferiores la cual causa un traslado de peso.
Decbito lateral es una nueva posicin de gran importancia que ofrece la retroalimentacin propioceptiva, tactil, vestibular y visual necesaria para estimular el enderezamiento lateral y la flexin lateral antigravitatoria .Los bebes que siempre estn tendidos sobre sus espaldas no tienen actividad muscular de los oblicuos, tienen una caja torcica notablemente plana. Prono. El incremento de la actividad extensora (inicio de la reaccin de Landau ; Barnews 1971), en los cuatro meses es frecuentemente expresada en la posicin prono-pivote con marcada aduccin escapular. Sin embargo, el beb puede salir de este patrn extensor y asumir una posicin de carga de peso en los antebrazos.
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Miembros superiores. Los cambios del tercer al cuarto mes sugieren un incremento en la fuerza y coordinacin de la musculatura del hombro ( msculos del manguito rotador, serrato anterior y pectoral mayor ). En la medida que los brazos logran mayor adduccin ayudan a elevar el pecho del piso y llevan el peso posteriormente. La transicin entre dos posiciones son un ejemplo de la interaccin alternante entre los flexores, extensores, abductores y aductores del hombro. La alternante interaccin entre las dos posiciones escapulohumerales es esencial para desarrollar el balance entre elongacin y activacin muscular. La carga de peso en los antebrazos es realizada con los brazos en lnea con el tronco. La rotacin de cabeza an causa transferencia de peso del lado facial, lo cual limita el alcance y puede llevar a rolar al nio hacia el lado facial. El agarre ocurre con un patrn de agarre ulnar primitivo ( Nash 1991 ). El agarre puede ser ayudado por el efecto de tenodesis de la extensin de mueca lo que facilita la flexin de los dedos. Miembros inferiores. Los movimientos simtricos alternados de las extremidades inferiores y la activacin alternada de los msculos extensores y flexores de tronco facilitan la basculacin anterior y posterior de la pelvis. La basculacin plvica anterior y posterior es una clara indicacin de la actividad del tronco. La basculacin posterior ocurre durante la contraccin de los flexores de cadera y abdominales, especialmente el recto del abdomen, el cual eleva el pubis (Kendall 1971 ). La basculacin anterior del la pelvis se debe a la contraccin muscular activa de los extensores lumbares y al estiramiento biomecnico del iliopsoas durante la extensin de cadera. La movilidad plvica anterior (plano sagital) es un importante paso en el desarrollo normal de movimientos plvicos y un precursor del normal desarrollo de los movimientos de la extremidad inferior. El beb tambin puede flejar y aducir las caderas y las rodillas y llevar las piernas en lnea con el tronco. Quinton (1978) describe esto como la poca cuando los bebes se recogen, despus de la abduccin del tercer mes. A los 4 meses el beb ha incrementado la movilidad en extremidades inferiores por la rotacin externa de cadera, abduccin y flexin durante la posicin sentada. El estiramiento acentuado en los msculos aductores de cadera facilitan la flexin de rodilla. La dorsiflexin del tobillo tambin se presenta.
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Al sentarse. Cuando se hala al nio a la posicin de sentado a los cuatro meses, las reacciones de cabeza son fuertes. Aunque falta completo control de la flexin de cabeza, el beb puede elevar y estabilizar la cabeza en la lnea media elevando los hombros. El beb est comenzando a ayudarse con las extremidades superiores mediante la flexin de codo. La flexin de las extremidades superiores est usualmente asociada con la actividad flexora total abdominal y de la extremidad inferior. El beb anticipa la transicin a sentarse retrayendo el mentn, lo cual es logrado por la accin de los flexores cervicales y de cabeza. Despus de la iniciacin del movimiento, se pierde la retraccin del mentn pero la cabeza se estabiliza y se levanta en la lnea media. Aunque los extensores de columna son los principales msculos de la postura usados en la posicin sentada, el beb de 4 meses refuerza esta estabilidad con la aduccin escapular. Posicin de pie. La posicin de pie es esttica a esta edad, el nio no puede variar el peso o elevar la pierna. Las extremidades superiores estn ligadas al sistema postural y an no pueden ser usadas para alcanzar y agarrar. Al pararse se observa un incremento en la extensin de cadera ( por accin del glteo mximo ) Mientras la cadera se extiende ms el iliopsoas se elonga, extendiendo la columna lumbar e inclinando la pelvis hacia adelante, por lo tanto contribuye a la lordosis lumbar.
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Indicativos de posibles disturbios en el desarrollo motor. El desarrollo muscular flexor inadecuado se manifiesta en supino por la incapacidad de mantener la cabeza en la lnea media con el mentn retrado, una pobre fijacin de la mirada hacia abajo, un inadecuado control de la cabeza al halar hacia la posicin sentada, una limitacin en llevar las manos a la lnea media, una limitada exploracin del cuerpo, inhabilidad para flejar las dos caderas en aduccin , una falla en lograr tocar las rodillas con las manos y limitada basculacin plvica posterior. En prono, este desarrollo muscular flexor inadecuado se manifiesta por inhabilidad para cargar peso sobre antebrazos con los brazos cerca el cuerpo. La falla al desarrollar la extensin simtrica en prono tambin demuestra un trastorno motor que llevara a un pobre desarrollo de la estabilidad postural. La actividad extensora simtrica inadecuada, se manifiesta como una inhabilidad de elevar y mantener la cabeza en la lnea media, inhabilidad de asumir la posicin de pivote en prono con extensin y aduccin bilateral escapular, inhabilidad de alternar entre pivote en prono y apoyo en antebrazos, e inhabilidad de enderezar la cabeza y el tronco en posicin sedente.
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QUINTO MES. El beb usa la simetra, la orientacin en la lnea media y la coordinacin en los dos lados del cuerpo, que le permite ahora producir movimientos voluntarios, asimtricos disociados y recprocos. Visin. Los ojos usualmente siguen con las manos durante la exploracin de cuerpo, favoreciendo la conciencia corporal. La coordinacin ojo-mano ha progresado y la visin es ahora usada para guiar la fase final de tocar y agarrar. (Van Hofsten 1990). Prono. La extensin antigravitatoria contina hacia el tronco y cadera (prono-pivote) y la flexin antigravitatoria contina hacia la cabeza y el tronco (el beb se lleva los pies a la boca). El beb usa el incremento en el control proximal para transferir peso en antebrazos y estar funcionalmente preparado para jugar. La transferencia de peso ms efectiva se est iniciando en la cintura escapular y precede al enderezamiento, as puede liberar la cara palmar de la mano para alcanzar algo. Supino. El mayor uso de la flexin antigravitatorio es notable. Activamente lleva los pies a la boca y alcanza con ambas manos los pies cuando las piernas son llevadas contra el pecho. La flexin antigravitatoria elonga los extensores de columna y cadera. Puede rolar activamente de supino a medio lado. La accin es iniciada con la flexin simtrica total, similar a la que realiza en el cuarto mes, pero al llegar a medio lado, la metra cambia por una asimetra. La pierna de abajo est extendida mientras que la de arriba permanece flexionada y el beb endereza la cabeza lateralmente por un momento. (Comienzo de la flexin gravitatoria lateral). Tronco: Como el recto abdominal comienza a fortalecerse y tira el pubis en direccin al esternn, los extensores de columna son elongados. Esto es importante al anotar que en esta posicin de flexin, la espalda (especialmente la columna torcica) no es ciftica porque permanece extendida. Los oblicuos son activados en supino cuando el beb agarra los pies con las manos juntamente cuando flexiona las piernas sobre el pecho y se mece de lado a lado. Los oblicuos llevan las piernas a la lnea media y ayudan a mantenerse all.
El beb usa la posicin prono-pivote, un componente de la reaccin Landau, en la cual la extensin activa los extensores de espalda a travs del sistema laberntico (vestibular) (cupps, Houser 1976). La posicin prono-pivote es descrita como nadando a causa de los movimientos de balanceo y alterna entre aduccin y abduccin escapular durante la extensin. Los movimientos de natacin causan al beb un arco en el abdomen, el cual ejercita los msculos extensores y estimula el sistema vestibular, incrementando as la extensin. Miembros superiores El alcance hacia adelante de los brazos requiere la combinacin del serrato anterior para abducir la escpula tambin los msculos de la mueca, deltoides y pectoral mayor para un mayor control del hmero ( Brunnston 1979 ). La abduccin escapular y la protraccin de la cintura escapular facilita la rotacin espinal y la descarga de peso de medio lado. Pueden activamente asumir posiciones disociadas o asimtricas en supino o en prono. Estas posiciones causan o son causadas por los movimientos laterales y rotacionales de la pelvis y ellas estimulan la activacin del oblicuo del abdomen. La extensin de codo cuando el hombro est en flexin tambin ha aumentado. El aumento de la aduccin de hombros facilita que el beb lleve los brazos a la lnea media. Al quinto mes puede alcanzar las rodillas, las piernas y los pies independientemente de que ellas estn abducidas o aducidas la flexin en supino. La flexin y adduccin de los hombros ocurre a travs de un rango mayor y ms comn. El alcance bilateral de loas extremidades superiores es el logro ms comn a los cinco meses. El alcance unilateral a travs del cuerpo puede hacer que el beb pueda rotar de medio lado. Miembros inferiores. Los movimientos de las piernas son ahora menos predecibles. Puede llevar los pies dentro del alcance de las manos y dentro del campo visual lo que le facilita llevar los pies a la boca. El contacto ojos-manos-pies y piesmano-boca ayuda al desarrollo del beb. Esto tambin provee estimulacin tctil a los pies, disminuyendo su sensibilidad en preparacin para la bipedestacin.( Quinton 1978).
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Rolando. El enderezamiento del cuello contribuye a que el beb role de lado. Sin embargo las extremidades inferiores pueden ahora tambin causar descarga de peso lateral que lleva al rolido. El rolido de supino a medio lado es usualmente iniciado a partir de la posicin simtrica de flexin como a los cuatro meses. Como el beb rota la cabeza al lado, usualmente a causa del inters visual, el resto del cuerpo sigue como un todo simtrico. Una vez de medio lado, la simetra da lugar a la asimetra cuando el beb activamente extiende las extremidades inferiores, mientras el tobillo est flejado. Esto es la iniciacin del proceso de elongacin en el lado de descargar el peso, el cual facilita la flexin lateral antigravitatoria o acortamiento en el lado de descarga de peso. Aunque el beb puede inicialmente responder, en la posicin de medio lado con la flexin lateral antigravitatoria activa; la posicin no es mantenida a causa de la insuficiente fuerza muscular. Sin embargo en la tpica posicin de medio lado a los 5 meses, las extremidades estn disociadas y la cabeza reposa en la superficie. La nueva posicin de medio lado demuestra que a los 5 meses existe un aumento de la movilidad del tronco y columna, movilidad plvica y de las extremidades inferiores puede lograr posiciones disociadas. Sostenindose sentado. El beb puede sentarse brevemente apoyndose hacia adelante con los brazos extendidos. Para sostenerse sentado, se inclina hacia adelante con el propsito de usar los extensores cervicales y torxicos para enderezar el cuerpo. La movilidad de cadera, y la falta de resistencia de los extensores de cadera tambin contribuyen a la inclinacin hacia adelante.
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Sentado. Usa la estabilidad posicional para sentarse independientemente. La posicin de parntesis de las extremidades inferiores provee una amplia y estable base de soporte para la pelvis y la columna. Puede mantenerse en el sitio momentneamente aproximndose hacia adelante a partir de las caderas y adduciendo la escpula. Apoyndose hacia adelante, el beb es capaz de usar los extensores para enderezar el cuerpo y estabilizar el tronco. De pie. Soporta casi todo el peso en las piernas cuando es colocado de pie. El control de la cabeza y el tronco ha mejorado y las piernas estn ms alineadas con el cuerpo. Agarre. El alcance bilateral de la extremidades superiores es el logro ms comn a los cinco meses. El alcance unilateral a travs del cuerpo pude hacer que el beb pueda rotar de medio lado. POSIBLES DISTURBIOS DEL DESARROLLO MOTOR. La flexin antigravitatoria en supino es un componente clave en el desarrollo normal. A los 5 meses debera tener suficiente control de los msculos flexores y extensores en supino para traer los pies a la boca y llevar las manos a los pies flexionados sobre el pecho. Un problema significativo puede ser el resultado de la falta de elongacin de los extensores de espalda o de actividad abductora insuficiente. La actividad es necesaria para que el beb logre la flexin antigravitatoria y para lograr estabilidad dinmica del tronco anterior. La flexin es tambin necesaria para la elongacin de los msculos extensores a partir de la cabeza a las caderas. Si los extensores de cadera no son elongados por equilibrio de la actividad flexora pueden desarrollar fuerza anormal y acortamiento. La falta de control y coordinacin del tronco lleva a problemas en el desarrollo de movimientos de tronco integrados y combinados tales como la flexin lateral ,las reacciones de enderezamiento y equilibrio. El pobre control plvico lleva a movimientos compensatorios de la pelvis en todos los planos. La pelvis puede segn el movimiento con el fmur y la disociacin plvica-fmur no se desarrolla. Esta necesita movimientos compensatorios n las caderas y extremidades inferiores. As el beb puede tener problemas durante la marcha, que puede ser pobre coordinacin o inhabilidad para caminar. La pobre estabilidad de la caja torcica lleva a problemas con la respiracin, pronunciacin uso de las extremidades superiores, movilidad del tronco y control de cabeza. Los abdominales son necesarios para prever una estabilizada dinmica de la caja torcica durante cada una de stas actividades.
SEXTO MES. Durante el sexto mes el beb adicionalmente desarrolla movimientos voluntarios, asimtricos, disociados y recprocos y coordina e integra previamente componentes de movimientos desarrollados. Las reacciones de enderezamiento simtricas y asimtricas del beb se van haciendo ms fuertes gracias al incremento del control muscular. El aumento del control flexor en el sexto mes facilita al beb rolar de supino a prono, activar reacciones de equilibrio en prono e iniciar reacciones de equilibrio en supino. Prono. La posicin prono es una posicin funcional que le permite la movilidad al beb de seis meses quien puede estirar sus brazos hacia adelante, cargar su peso con los brazos extendidos y alcanzar juguetes enfrente o a su lado. Una vez que el juguete ha sido alcanzado el beb lo puede manipular rudamente o llevrselo a la boca. La reaccin de Landau es madura, por lo tanto la extensin de cabeza se refuerza con extensin de cadera y espalda. Estos msculos extensores ahora son ms fuertes incluso sin la reaccin de Landau, facilitando que ellos estn activos mientras la cabeza rota, flexiona lateralmente y se flexiona. Debido a estabilidad dinmica de la escpula sobre el hombro y del hmero sobre la escpula se empiezan a desarrollar muchos movimientos refinados del antebrazo y la mano. Los movimientos de la mano tambin se desarrollan por las experiencias que el beb realiza con ellas. Supino Las actividades de flexin continan para elongar los msculos extensores facilitando igual movilidad para las actividades de flexin y extensin. El beb tiene control flexor antigravitatorio que posibilita que flexione y levante la cabeza independientemente. Realiza en forma activa e independiente la accin de meter el mentn y elevar la cabeza en contra de la gravedad. Este levantamiento de cabeza demuestra que el control antigravitacional de los msculos flexor de cabeza y del cuello, y estabilidad sinergista del trax por la accin de los msculos abdominales. Cuando la contraccin abdominal es suficiente el levantamiento de cabeza no ocurre con elevacin de hombros. El recto abdominal levanta el pubis acercndolo al esternn, causando simultneamente elongacin de los msculos extensores lumbares. Los oblicuos tambin contribuyen al levantamiento del pubis adems de proveer estabilidad plvica a nivel del trax. Los msculos oblicuos del abdomen deben ir aumentando en su actividad para controlar el balanceo de las extremidades inferiores el cual ocurre cuando las piernas son levantadas por encima del tronco. Cuando las piernas se balancean a un lado los oblicuos ayudan a regresarlos a la lnea media y mantenerlos all.
La activacin y desarrollo de los msculos oblicuos es importante para el progreso de la rotacin aislada de la pelvis a cada lado, movimientos recprocos y estabilidad dinmica de las extremidades superior e inferior, el desarrollo de reacciones de equilibrio, la forma de la reja costal y la respiracin.
Miembros superiores. El aumento en la estabilidad dinmica humeral puede brindar las bases para incrementar movimientos aislados de codo. Con el hmero estabilizado por los msculos de hombro, el triceps braquial puede extender el codo ms efectivamente durante la flexin de hombro. Como el control de la adduccin de hombro con el codo en extensin aumenta, el beb puede alcanzar y cruzar la lnea media. Miembros Inferiores. Los movimientos disociados de los miembros inferiores movilizan la columna lumbar y torcica. La movilidad por la columna vertebral, pelvis y articulaciones de cadera es necesaria para conseguir movimientos recprocos de las extremidades durante la locomocin. La extensin activa de rodilla puede elongar activamente los msculos de los hamstrings y causar enseguida extensin de cadera. De igual manera tambin parece causar plantiflexin el cual parece ser apropiado para el estiramiento de gastronecmios. La extensin activa ocurre en las caderas, rodillas y tobillos cuando el beb empuja hacia arriba sobre los brazos extendidos. La extensin activa de cadera por el glteo mximo y la contraccin muscular abdominal trabajan juntas para neutralizar y estabilizar la posicin plvica. Rolido. El rolido de supino a prono inicia con flexin rotacin y cambio lateral de peso. Estos componentes ocurren ms frecuentemente en la cabeza y extremidades inferiores. Traccin a sentado. El beb de seis meses puede tirar para wsentarse cuando se sostiene de las manos del examinador. El beb tiene suficiente capacidad de control antigravitacional y sinergista para flexionar y levantar la cabeza, brazos y piernas independientemente. Sentado. El beb contina apoyndose suavemente hacia adelante desde las caderas, permanece usando extensores bilaterales simtricos de tronco para estabilidad ya as moverse principalmente en el plano sagital. La falta de balance entre los flexores y extensores de tronco al sentarse, causan una flexin lateral activa de tronco en las dificultades al sentarse.
Por lo tanto si el peso es levantado lateralmente durante el proceso de sentarse, el beb cae de lado.
Durante el sexto mes el beb contina usando la estabilidad posicional de las extremidades inferiores para mantener la postura de sedestacin. Esto estabiliza la pelvis y el tronco posibilitando al beb para liberar sus brazos del sistema postural y as iniciar con ellos los alcances, agarres y sostn de los juguetes mientras est sentado.
Cuadrpedo. Los movimientos disociados de las extremidades inferiores son los precursores de la posicin cuadrpeda. El mayor control de los msculos del tronco, pelvis y cadera son necesarias, para que el beb levante las caderas a cuadrpedo desde la posicin disociada. La mayora no todos los bebes a los seis meses tienen ese control. Una buena faja del hombro y de la extremidad superior, al igual que el control es crtico para pasar de la posicin lateral a cuadrpedo. Mientras el beb alcanza hacia adelante con el brazo libre, el latsimo del dorso y el lado del tronco flejado lateralmente se elongan. El brazo de alcance ayuda al tronco a halar hacia adelante y a levantar la pelvis por estiramiento del latsimo del dorso. Esta accin facilita la hiperextensin lumbar, la cual muestra el balance simultneo de la contraccin abdominal y la adduccin de cadera para que el beb levante a cuadrpedo. Las extremidades inferiores trabajan para levantar la pelvis a cuadrpedo. La pierna flejada se mueve hacia la aduccin, extensin y de rotacin interna a neutro. La graduacin de esta actividad se da por la accin excntrica de los abd de cadera, los flexores y rotadores externos. El glteo mximo y medio parecen asistir con elevacin.
Aunque a los 6 meses puede estar en cuadrpedo, el beb no puede moverse en esta posicin. Los flexores de cadera son frecuentemente usados para estabilizar la articulacin y asegurar la estabilidad plvico femoral.
Parado. Cuando el beb es colocado en bipedestacin y es sostenido por el tronco o las manos, descarga todo el peso en las piernas. Aunque la posicin de bipedestacin es esencialmente esttica, el beb inicia un rebote flexionando y extendiendo las rodillas, movindose en el plano sagital.
Los msculos extensores de cadera no son suficientemente activos para mantener extendidas las piernas, las caderas estn ms aducidas que a los 5 meses. La tibia esta externamente rotada. La rodilla est extendida y el pie est pronado. Aunque el cuadriceps sigue siendo la fuente principal de extensin de la extremidad inferior, los extensores de cadera se vuelven ms activos.
Posibles disturbios. La incapacidad para realizar flexin lateral activa del tronco y la cabeza mientras est en prono o en decbito lateral mostrar que el control muscular de flexores y o extensores no es normal.
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SEPTIMO MES. La variedad de movimientos y posiciones al sptimo mes que el beb puede realizar es muy marcado, como los son las diferencias entre bebes de la misma edad; la mayora son muy activos contra la gravedad al rolar, girar, asumir la posicin cuadrpeda y el apoyo en bipedestacin, intentando gatear, sentarse y tirar para ponerse de pie. Prono. Puede realizar cargas de peso sobre los brazos extendidos, transferencia de peso en la extremidad superior, alcances sobre brazos y antebrazos extendidos, reacciones de enderezamiento lateral con transferencia de peso plvica y disociacin de extremidades inferiores.
La flexin y extensin de cadera con pierna abducida, requiere de una actividad sinrgica de los oblicuos para estabilizar tronco y pelvis. Algunos bebes, especialmente los de bajo tono o muy largos, tiran de ellos mismos a lo largo del suelo por arrastre sobre el vientre antes de asumir la posicin cuadrpeda desde el suelo y empujando sobre rodillas y pies. Por lo tanto el sptimo mes, se vuelve importante para identificar problemas motores sutiles previos debido a las compensaciones que producen o requieren. Supino. El control flexor antigravitatorio en supino se ha desarrollado completamente y el beb lo demuestra por la habilidad para levantar la cabeza en supino y sostenerla brevemente. (Esta respuesta controlada en supino, requiere de la accin sinergista de oblicuos abdominales para lograr estabilizar la reja costal, generando un punto de estabilidad sobre el cual la
cabeza se puede flejar y levantar. La depresin de los hombros puede darse por la accin de los trapecios inferiores). Rolido. Durante el rolido desde el prono, ambos brazos se mueven activamente en el plano frontal alternando entre aduccin y abduccin. La disociacin escapulo humeral es necesaria para alcanzar y agarrar. El brazo sobre el cual se gira, est mecnicamente en rotacin externa, causando un traslado de peso hacia el lado ulnar de la mano. Los dedos radiales libres son usados para agarrar juguetes. El lado contrario del brazo pasa a una rotacin interna y el peso se carga al lado radial de la mano elongando los tenares. Estas experiencias de traslado de peso proveen estimulacin sensorial en brazo, manos y podra contribuir al desarrollo de los arco palmares. Sentado. La rotacin del tronco superior sobre la pelvis se ve en sedente pero pronto cambia y esa rotacin incluye la pelvis rotando sobre el fmur.
Cuadrpedo. La postura del beb en cuatro extremidades es significativamente importante en el control de tronco. Cuando el beb inicialmente asume esta posicin, comnmente se ve una vasculacin plvica anterior. Sin embargo la vasculacin anterior es pronto modificada por un incremento del control de los abdominales y la extensin de la cadera. ( Si el beb contina fijo en la flexin de cadera y la basculacin anterior, es porque no est usando los extensores de cadera y los abdominales. Esto lleva a una pobre habilidad para ir hacia adelante, lateralmente y diagonalmente. As tambin el peso sobre las manos no es practicado y los arcos palmares pueden no
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desarrollarse adecuadamente Es tambin anotar que la escpula alada y la hiperextensin de cuello usualmente ocurre como resultado de la basculacin anterior de la pelvis. Para muchos nios de siete meses el gateo en manos y rodillas es el significado primario de la locomocin. Para gatear el beb debe ser capaz de levantar el tronco del suelo mientras sostiene el peso y lo mueve con las manos extendidas y la cadera flejada. Gatear parece ser una progresin del movimiento desarrollada en asociacin con la reaccin correcta del cuerpo. Gatear es el resultado de: ** Manejo lateral del peso con elongacin del tronco y extensin de la cadera en el lado del cuerpo que lleva el peso. ** Flexin lateral del tronco y flexin lateral de la cadera en el alado que no tiene peso ** A medida que el brazo que no lleva el peso se moviliza hacia adelante, el lado flejado es elongado, y este se convierte en el lado que lleva el peso. Tambin el lado elongado se flexiona lateralmente, como resultado de no llevar peso, y las extremidades asumen posiciones disociadas.
En el 7 mes, el beb est aprendiendo a pasar a cuadrpedo, desde prono. Esta habilidad es adquirida con: ** Transiciones de prono con carga de peso a un lado que incluye enderezamiento lateral, flexin lateral del lado que no carga peso y elongacin del que lo carga. Esta posicin facilita la disociacin de miembros superiores e inferiores. ** Desde la posicin disociada, el beb traslada peso sobre la pierna flexionada y alcanza la posicin cuadrpeda. El balanceo requiere suficiente estabilidad del tronco para permitir el deslizamiento y la movilidad escapular. Esto provee estimulacin vestibular, propioceptiva y kintico, el fortalecimiento de la cara y el hombro.
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La estabilidad plvico-femoral est siendo mantenida a partir de una contraccin fuerte de los flexores de cadera. En la flexin inicial, la rodilla se fleja y los tobillos se dorsiflexionan siguiendo una contraccin sinrgica de la cadera y rodilla .La marcada accin de los flexores de cadera sirve para hacer inclinacin anterior de pelvis y la inhibicin de los extensores de cadera. La transferencia de peso en manos en cuatro contribuye al desarrollo de los arcos de la palma de la mano. Segn Kapandji la mano tiene 3 arcos de movimiento: El longitudinal, que va de la palma, hasta la punta de los dedos. El transverso, que se forma en la concavidad de la mano. El oblicuo, que se forma de la oposicin del pulgar con los otros dedos. De cuadrpedo a sentado. De cuadrpedo, los nios de siete meses pueden empezar a empujar hacia atrs para sentarse. La transicin de cuadrpedo a sedente, es iniciada con un movimiento del peso lateral, en la cual la extremidad inferior que no soporta el peso responde con flexin, abduccin y rotacin externa, con flexin de rodilla. La rotacin activa externa de esta cadera hala la pelvis y el tronco hacia atrs para sentarse. De pie. Para el sptimo mes de edad muchos bebes intentan caminar con soporte. La marcha delantera a esta edad es usualmente descrita como marcha en estepaje. Las extremidades inferiores son flejadas y extendidas alternamente mientras se mantienen en abd y rotacin externa. Una mnima fuerza en el paso es realizada con esta postura y las piernas hacen el movimiento muy pequeo como para avanzar el cuerpo hacia adelante. El beb progresa hacia adelante dependiendo del soporte de la persona que lo mueva hacia adelante. Una marcada aduccin escapular y lordosis se nota tambin en estos intentos tempranos de marcha. Puede brincar activamente por medio de la flexin y extensin de rodillas mientras mantiene los pies en el suelo. En etapas tempranas de la bipedestacin, la rotacin de la cabeza facilita la rotacin superior del cuerpo pero no la inferior. El tronco inferior, la pelvis y las extremidades inferiores permanecen simtricas y estables asegurando la estabilidad hacia el centro de gravedad. Una vez los bebes usan las piernas para estabilizarse en bipedestacin inician transferencias de peso en pelvis y la extremidad inferior. Los abductores de cadera deben contraerse excntrica y sinergsticamente con los aductores de cadera para controlar la cantidad de la transferencia de peso. La pierna que no carga peso se abduce; La abd de cadera est acompaada por la eversin del tobillo. As el peso cae medialmente al pie y la pronacin del pie que carga peso se aumenta.
Posibles disturbios. La mayora de los bebes prefieren estar en prono que en supino. Un disturbio se mostrara si el beb prefiere la posicin supino: Esto se explicara por la dificultad que puede experimentar al empujar hacia arriba sobre los brazos extendidos y la falta de habilidad para transferir peso sobre los brazos. As ante la frustracin al intento de agarrar y manipular objetos, el beb prefiere el supino. Los bebes con tono extensor aumentado tambin tendrn falta de control flexor antigravitatorio. El beb que no cargar peso y transferirlo a las extremidades superiores no podr alcanzar juguetes en prono o recostado sobre el lado. El beb que no puede transferir peso y disociar las extremidades inferiores tendr dificultad en asumir la posicin cuadrpeda, el gateo la posicin de rodillas y la marcha. El problema ms obvio del gateo se asemeja al brinco del conejo. Este modo de locomocin usa movimientos bilaterales simtricos en las extremidades superiores e inferiores. Esto es usado por los bebes que tienen dificultades para el desplazamiento lateral de peso, disociacin de las extremidades inferiores y control diagonal del tronco. La incapacidad para sentarse a los siete meses sin soporte es un obvio problema de desarrollo. Las cargas de peso sobre las extremidades superiores es un componente crtico en el levantamiento de la bipedestacin y su mantenimiento. Los bebes que tienen dificultad con la carga y transferencia de peso en las extremidades inferiores no pueden llegar a la bipedestacin independiente.
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OCTAVO MES. Los bebes de 8 meses estn muy ocupados y activos explorando el medio ambiente. El deseo de moverse y explorar los conduce mas y mas hacia la posicin vertical, por lo tanto no es raro encontrar a los bebes a esta edad subindose sobre los muebles bajos o intentando subir escalones. En el proceso de movimiento de cuadrpedo a sentado, a los 8 meses permiten ahora detenerse en la posicin arrodillado y jugar. El beb tiene un creciente inters por los objetos pequeos. Emplea el ndice y el pulgar con destreza para tomar pequeos objetos y manipularlos, explorarlos visual y tactilmente y llevarlos a la boca. Supino. A esta edad no les gusta esta posicin. Prono. Esta posicin es muy verstil, pero no la usan para permanecer en esta posicin sino que rpidamente van a la posicin cuadrpeda para gatear o sentarse. Sentado. Los msculos pelvico-femorales y los msculos de tronco son suficientes para estabilizar la postura. El beb usa una variedad de posiciones de las extremidades inferiores cuando esta sentado. La variabilidad es una caracterstica importante en el desarrollo normal. La postura en anillo es la ms estable y la ms usada cuando el beb trabaja. Ambas ext. inferiores estn flejadas, las caderas abducidas, en rotacin externa, las rodillas flejadas los tobillos en dorsiflexin; cuando el trabajo es complicado, activa la extensin o flexin de dedos del pie. Como los msculos plvico-femorales se vuelven ms eficientes controlando la posicin sentado, el beb reduce la base de apoyo. Las piernas progresan a una postura de piernas largas, en la que las caderas estn ms aducidas, con menos rotacin externa y rodillas extendidas. Cuando el beb est iniciando la postura de sentado largo, usa una amplia abduccin de piernas con semiextensin de rodillas. Si adems trabaja en una tarea fina compleja, trata de compensar la falta de estabilidad posicional encorvando los dedos. Con el encorvamiento de los dedos, aumenta el tono de los miembros inferiores y la estabilidad. Tronco. A los 8 meses el beb practica constantemente la rotacin del tronco (movimiento en el plano transverso) sentado. La rotacin de la cabeza hace que la columna y la pelvis rote sobre el fmur. La rotacin de la pelvis
hacia el lado facial es controlada por la activa rotacin externa del lado craneal de la cadera. Reacciones de equilibrio. Las reacciones de equilibrio sentado y la extensin protectiva de lado est presentes; por lo tanto a los 8 meses pueden adoptar diversas posturas independientes cuando esta sentado y cambiar de postura sin dificultad. Sentado. A los 8 meses puede hacer transiciones de sentado a prono o cuadrpedo. El beb puede rotar libremente el tronco y la pelvis porque el control de tronco y cadera para mantener este movimiento esta desarrollado. El sentado de lado es una posicin transicional para muchos bebes. Este traslado dentro y fuera del sentado de lado, permiten activar alternadamente entre la rotacin interna y externa de cadera. (Este sentado de lado suministra una buena base de sustentacin: Una pierna en anillo y la otra en posicin de W ).
De sentado a cuadrpedo. Puede moverse fcilmente de sentado a cuadrpedo iniciando esta transicin doblando una pierna y colocando el pie debajo de su cuerpo y la otra pierna permanece flexionada y rotada externamente; esto da estabilidad a la pelvis. Una vez la pierna se mete debajo del cuerpo del beb mueve la pelvis y el tronco hacia adelante como una unidad sobre la tibia; el tronco permanece simtricamente extendido( el movimiento ocurre en el plano sagital ). La marcada movilidad de cadera es necesaria para esta transicin.
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Gateo El gateo es la forma ms eficiente de moverse. Lo hacen usando el movimiento de las extremidades en forma recproca con control diagonal y de contraccin en el tronco. Cuando las extremidades cruzadas se mueven para el gateo la extremidad superior e inferior se mueven simultneamente en rotacin contraria. Cuando el brazo izquierdo es levantado, el peso se cambia lateralmente al brazo derecho, y ocurre una rotacin en la parte superior del tronco hacia la izquierda. Cuando la pierna derecha es levantada el peso se va a la derecha y ocurre una contraccin del tronco hacia la derecha. La rotacin no se percibe porque es absorbida por el trax entre T7 y 8.El movimiento libera de presin el peso sobre la zona digital radial ; por esto un infante de 8 meses, carga objetos pequeos mientras gatea.
Arrodillado. La postura arrodillada y semiarrodillado ocurre como un paso natural para pararse. Inicialmente el beb se ayuda de las extremidades superiores para estabilizarse. La extensin de cadera no est todava activa. La estabilidad pelvico-femoral es mantenida mediante la flexin de cadera y abd horizontal de las piernas. Hay varias razones para que le sea difcil al nio extender la cadera cuando est arrodillado. Con una nueva postura el nio se apoya en la flexin de cadera para estabilizar la pelvis y la cadera en posicin vertical. ( el nio necesita tiempo y prctica para descubrir como usar los extensores y abdominales para esta actividad ). Es difcil para el nio extender las caderas cuando las rodillas estn dobladas por la elongacin del cuadriceps y recto femoral. Cuando el recto femoral est rgido y tenso por flexin de rodilla, causa flexin de cadera. As parte del proceso de arrodillarse involucra la activa elongacin del recto femoral.
Semiarrodillado. Lo mismo que en prono la disociacin de las extremidades inferiores para el semiarrodillado es iniciada por un desplazamiento lateral de peso en el tronco y la pelvis. El lado de carga de peso se elonga. El tronco en el lado que no carga peso se debe flejar lateralmente y llevar la extremidad en flexin de cadera, abd de cadera y rotacin externa. El lado del tronco que carga peso tiene una inadecuada elongacin. Con el tiempo los nios continan practicando esta transicin hasta lograr trabajar en control de los extensores de cadera (especialmente glteo mximo ) aductores de cadera y rotadores. El total control excntrico de cadera es necesario para prevenir un excesivo desplazamiento de peso. Pararse. Para pararse el control y la fuerza de los miembros superiores es crtico; sin embargo durante esta transicin los brazos rgidos hacen fuerza manteniendo el apoyo, las piernas dan ms asistencia a esta edad que en los siete meses anteriores. En el proceso de pararse, (desde el cuadrpedo), el beb se levanta con sus brazos y los coloca en los muebles. Esto le procura estabilidad para la elevacin del tronco. En los primeros intentos para levantarse, el beb estabiliza la pelvis y las caderas (y por consiguiente el centro de gravedad). Esto es notorio por una fuerte rotacin anterior de la pelvis y marcada dorsiflexin. Cuando los brazos estn estables, el beb se impulsa con los brazos y se mantiene de pie. En el intento inicial el nio puede usar extensin simtrica de las extremidades inferiores para lograr el proceso, pero en corto tiempo el beb cambia a una postura asimtrica de las extremidades inferiores.
La bajada es controlada por la contraccin del cuadriceps pero puede terminar con la cada del beb a medida que se acerca al piso ; as el rango de flexin de la rodilla que se da antes de la cada del beb puede ser una indicacin del control del beb sobre el cuadriceps. Como la cadera y el centro de gravedad son puestos para atrs posteriormente, hay un movimiento mnimo de la tibia para adelante sobre el pie. Los msculos plvico femorales deben estabilizar dinmicamente la pelvis y el fmur en una posicin vertical, rotar la pelvis sobre el fmur y mantener la rotacin exterior del cambio de peso en la pierna. El peso debe mantenerse en el borde lateral del pie. (Si la actividad muscular de la cadera es insuficiente para mantener la extensin y la rotacin externa, la pierna rotar internamente y se doblar y el peso ser transferido a la parte medial del pie ). Caminando. El beb se mueve alrededor de un mueble; estos movimientos refuerzan la estabilidad. Caminando a lo largo del mueble el beb comienza desde una posicin de simetra de cara al sof; su inters por un juguete lo hace girar la cabeza, el tronco y la pelvis. El peso es cambiado sobre la cara externa de una de las piernas la cual est un poco doblada y se va en abd y rotacin externa. Los bebes a los 8 meses se ponen de pie independientemente agarrndose de los dedos de alguien. Este agarrarse los obliga a mantener una abd escapular exagerada. Las piernas van en abd, rotacin externa asegurando una amplia base de soporte. La faja de la escpula y brazos da estabilidad para caminar. Los bebes de 8 meses no rotan la pelvis sobre el fmur cuando caminan. La pierna en movimiento es hiperflexionada al tiempo que la cadera, rodilla y tobillo se mueven en una flexin sincronizada que es seguida a otra extensin sincronizada. Disturbios en el desarrollo. La inhabilidad para sentarse. Esta puede estar relacionada con que el beb use excesivamente la extensin de cabeza, tronco y cadera. La tensin del glteo mximo y hamstrings tambin dificulta que el beb se siente. La inhabilidad para sentarse tambin puede estar relacionada con un tono bajo, pobre tensin del tronco, pobre estabilidad plvica femoral. En este caso el beb puede inclinarse hacia adelante, apoyarse en los brazos para permanecer sentado y as adems dificultarse el uso de los miembros superiores. Hay otros problemas ms sutiles como que el beb no pueda salir de la posicin en anillo; esto sugiere que el beb no tiene suficiente desarrollo del control tronco-pelvis cadera.
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NOVENO MES. Alrededor del noveno mes, las diferencias en los niveles de habilidades entre los bebes estn siempre incrementadas. Algunos bebes son ms activos que otros; algunos bebes se concentran ms en las actividades motoras finas que en las gruesas. El beb a los 9 meses es muy verstil en el sentado y puede asumir muchas posturas de sentado mientras emplea las manos en actividades motoras finas. El beb tambin entra y sale de la posicin sedente mientras sostiene un juguete. Las habilidades de gateo evolucionan a habilidades para trepar. A travs del trepado, el beb experimenta con las propiedades de los muebles, descubriendo cuales puede trepar y cuales no.
Pararse y caminar son impulsos primarios para el beb . El beb est tambin comenzando a experimentar ms con la transicin hacia bpedo. Sedestacin. La sedestacin es una posicin funcional para el beb de nueve meses. El control de tronco est bien desarrollado, por lo tanto las piernas pueden asumir variadas posiciones. El beb puede asumir el sentado en crculo, el sentado largo, de lado, en W y salir de la posicin sedente. La incrementada disociacin de los brazos sobre el tronco capacita al beb para comenzar a empujar objetos y sostener objetos durante las transiciones. Una verdadera transferencia de mano a mano es posible. El beb esta comenzando a hacer ajustes de acuerdo al peso del objeto y tambin esta empezando a sostener los cubos.
El sentado largo, es ahora logrado con un aumento de extensin de rodilla, como el cuadriceps extiende las rodillas, los hamstring y los gastronecmios estn elongados. La elongacin de los msculos posteriores de rodilla podran causar extensin de cadera, o inclinacin posterior de la pelvis si los hamstrings estn tensos o hay plantiflexin de tobillo. (Los hamstrings y los gastronecmios han sido elongados progresivamente a travs del proceso de desarrollo). Durante el sentado largo, las caderas del beb estn abducidas y rotadas externamente mientras las rodillas estn extendidas, la pelvis se encuentra perpendicular o ligeramente inclinada hacia adelante. El beb puede mover la pelvis y extender el tronco adelante desde las caderas cuando alcanza los objetos; el movimiento de la pelvis hacia adelante estira el hamstring y es seguido subsecuentemente por flexin de rodilla. El beb de 9 meses est tambin jugando con la inclinacin anterior y posterior activa de pelvis mientras esta sentado. La inclinacin anterior extiende el tronco y estira los extensores de cadera (hamstring). La inclinacin posterior es una nueva experiencia la cual solicita la flexin de tronco. La inclinacin posterior es usualmente vista cuando el beb baja la mirada hacia un juguete. El beb practica la alternancia entre la inclinacin anterior y posterior de pelvis. Desde el sentado largo el beb puede rotar el tronco o la pelvis sobre la cadera del lado de la cara. La rotacin externa activa de la pierna del lado del crneo es an usada para controlar el cambio de peso con la pelvis. A causa del aumento del control tronco-pelvis el beb empieza a experimentar con la reduccin de la ayuda externa. Por lo tanto si el beb se siente estable durante la rotacin tronco-pelvis, el beb permitir a la pierna del lado del crneo moverse de la rotacin externa a la interna. La rotacin interna de la pierna del lado del crneo resulta en rotacin hacia adelante de la pelvis y en incremento de la transferencia de peso al lado de la cara. El sentado en W es otra nueva posicin de sentado que el beb de nueve meses puede lograr. El sentado en W es usualmente asumida desde la posicin cuadrpeda. Esta es utilizada con mayor frecuencia por bebes con bajo tono, porque les proporciona una amplia y estable base de sustentacin para el tronco, y por lo tanto para las extremidades superiores. Aunque el sentado en W es una posicin normal, no es una buena posicin para las extremidades inferiores. Esta posicin exagera la rotacin interna de cadera y de esta manera puede aumentar la torsin femoral interna . El sentado en W tambin pone estrs a los ligamentos mediales se las rodillas y puede llevar a la inestabilidad de rodilla. Cuando el beb rota mientras est en la posicin de W, el tronco superior y la caja torcica rotan sobre la pelvis. La rotacin del tronco durante el sentado en W no incluye rotacin de la pelvis sobre el fmur. La pelvis es posicionalmente estable, de esta manera no se puede mover. Si el patrn es usado en un periodo de tiempo a si es usado exclusivamente, conducir a disminuir el control de tronco y de las caderas.
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Afortunadamente el beb puede fcilmente salir de la posicin de televisin a la posicin arrodillada. Los bebes usan el cuadriceps para hacer esta transicin. Para pasar de arrodillado a sentado, el beb puede realizar un control graduado y excntrico del cuadriceps. Disturbios del desarrollo. Posturas estereotipadas de sentado sin variabilidad, son sugestivas de un retraso motor, como la incapacidad de salir o adoptar esta posicin. Los bebes que slo se sientan independientemente utilizando el sentado de W estn mostrando un pobre desarrollo en la musculatura pelvicofemoral. Ellos estn utilizando la posicin de las extremidades inferiores o utilizan ms la estabilidad mecnica que la actividad dinmica de los msculos para estabilizar la pelvis y luego el tronco. El beb puede compensar la inclinacin posterior de cadera, con flexin de tronco, causando cifosis la cual lleva a incrementar la distensin en el recto abdominal (Quinton 1978). La distensin de los hamstring contribuye a la pobre capacidad para mantenerse parado o caminar. Cuando los hamstring estn tensionados, es difcil flexionar cadera y extender rodilla simultneamente. La flexin de cadera con rodilla estirada es necesaria para la fase de balanceo en el gateo. Posicin arrodillada. A los nueve meses se puede jugar en la posicin arrodillada utilizando el cuadriceps para extender las rodillas y elevar el tronco. Los extensores de cadera asisten el movimiento, pero los flexores de cadera parecen ser ms fuertes. Mientras est arrodillado, el beb mantiene la posicin con flexin, abd y rotacin externa de cadera. La fuerte contraccin de los flexores de cadera esta acompaado por una contraccin sinrgica de los dorsiflexores de tobillo e inclinacin anterior de la pelvis. Cuando el beb no est fijo con los flexores de cadera, los tobillos se relajan en plantiflexin. A los 9 meses puede jugar en la posicin semiarrodillada. Para asumir esta posicin el beb debe tener un buen control de tronco y cadera mientras desplaza el peso lateralmente. En estos desplazamientos de peso, se ve una elongacin en el lado que soporta peso y una flexin en el lado que no soporta peso. Esto permite que la pierna que soporta peso se vaya hacia adelante en una reaccin de equilibrio. Escalar. Esta es otra habilidad que el beb utiliza para explorar su entorno. El incremento en el control de cadera permite que el nio pare y juegue en varias fases de transicin, tal como arrodillada y semiarrodillada. Durante la subida de escaleras, cada secuencia de desplazamiento de peso es repetida una tras otra. La secuencia se inicia con :
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Desplazamiento de peso lateral con flexin de cadera, abduccin y rotacin externa de cadera del lado que no soporta peso. Esto permite que el nio levante la pierna. Esto es seguido de un desplazamiento de peso hacia el lado acortado, con la subsecuente elongacin de este lado. La pierna opuesta se flexiona con un enderezamiento lateral. La pierna se va hacia adelante como en la posicin semiarrodillada. Esta es seguida de un desplazamiento de peso hacia la pierna flexionada, lo cual facilita la extensin de rodilla y la elongacin de ese lado. El beb puede quedarse parado o continuar flejando la pierna hacia el otro escaln. Parado Mucho esfuerzo es puesto para llegar a pararse y caminar alrededor de los muebles. Es realizado todava con traslado de peso posterior para sentarse. A los nueve meses lleva todo el peso a las piernas cuando se para. De todas formas, an una mano le ayuda a estabilizar su balance. El beb puede anticiparse a las necesidades posturales y asumir una amplia base de sustentacin con sus piernas, cuando tiene ocupada sus manos con nuevo o complicado juguete.
Si un juguete se cae puede recogerlo del suelo. A los nueve meses todava usa un desplazamiento de peso posterior sobre las caderas cuando dirige hacia el suelo. El beb estabiliza tronco, cadera, rodillas durante este traslado de peso posterior. As se facilita un la respuesta de equilibrio con dorsiflexin de tobillo. El sentarse sobre el piso no siempre es planeado, suele ocurrir cuando el beb pierde el equilibrio, cuando est parado, etc. La anteversin plvica todava ocurre durante la abd de cadera llevando a una estabilidad sinrgica desde los flexores de cadera. El incremento del control de los aductores y abductores de cadera facilitan el desplazamiento lateral armnico de peso, mientras el beb alterna la abd con la aduccin. Este control facilita entonces el alineamiento cercano de
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las piernas con el tronco durante el apoyo con un slo miembro. El cambio entre abd y aduccin sugiere un incremento de control y movilidad entre la pelvis y el fmur y del control excntrico entre aduccin y abduccin de cadera. Caminando con soporte. Cuando se le soporta para caminar a los 9 meses, contina la fijacin del tronco y limita los grados de movilidad con una fuerte aduccin escapular. La aduccin escapular facilita la extensin espinal y la inclinacin anterior de la pelvis. La abd con rotacin externa contina para proveer la base de sustentacin amplia. En otras palabras el beb mantiene la abd y rotacin externa de cadera durante las dos fases de la marcha, la de balanceo y apoyo total.
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DECIMO MES. Los bebes a los diez meses son bastante inquietos. Dedican su tiempo a desarrollar y jugar con conceptos perceptuales, especialmente adentro y afuera. Esta muy interesado en juegos de meter cosas y sacarlas de un recipiente. Hace gestos mmicos. Sentado. En el nio de 10 meses es muy rara la sedestacin esttica. Se pueden sentar mucho tiempo con las piernas en lnea con el cuerpo, gracias a una adecuada longitud de los hamstring y al control de los msculos femorales y plvicos. La rotacin del tronco en esta posicin es posible. La pelvis rota sobre el fmur. La abd amplia de las caderas es posible tambin en el sentado largo; para esto se requiere de movilidad marcada en los aductores de cadera. Aunque esta postura provee una gran rea de juego no permite realizar transiciones. La mayora del tiempo el beb se sienta con las piernas en posicin de costurero, la cual da estabilidad pero tambin permite transiciones. Esta posicin reduce la tensin en los hamstring y permite el movimiento libre de la pelvis y la inclinacin hacia adelante del tronco.
El sentado de lado es tambin usado frecuentemente. El beb asume esta posicin rotando una cadera internamente de manera independiente. Permite
amplia base de soporte durante el juego. Es tambin una posicin da partir de la cual el beb puede fcilmente pasar a cuadrpedo, a costurero o a sentado largo. El sentado en W es an usado por algunos bebes. Provee una amplia base estable pero la mayora de los nios no necesitan esta posicin; ms bien es usada como una opcin. Esta posicin no es buena para los muslos o las rodillas; exagera la rotacin interna de la cadera, estira el ligamento medial de las rodillas. Esto podra llevar a una torsin tibial medial del fmur incrementada o una inestabilidad de las rodillas. Cada una de estas posturas ocurre con una movilidad plvico femoral acompaada de estabilidad del tronco. Los cambios posturales ocurren automticamente cuando el beb se estira para alcanzar un juguete, etc. Gateo y escalada. Objetos de distintos anchos y alturas retan al beb para que demuestre sus habilidades de planeamiento motor; la solucin de problemas es aprendida a medida que el beb practica para alcanzar arriba y abajo con las manos y pies en busca de un punto estable. Las habilidades de planeamiento motor tambin son aprendidas durante el escalado a medida que el beb experimenta con la ubicacin de las extremidades y el tronco. Para escalar requiere estabilidad en el tronco inferior para movimientos en el tronco superior y viceversa ya que una extremidad superior y una inferior se mueven simultneamente. La estabilidad dinmica del tronco es un requerimiento esencial. Arrodillado. Arrodillarse sin soporte externo es una accin frecuente para un beb de 10 meses. La contraccin del cuadriceps es necesaria para elevar el cuerpo, los extensores de cadera para estabilizar el tronco. Si los flexores de cadera son usados adicionalmente a los extensores para estabilizar el tronco, se presenta una leve inclinacin anterior de la pelvis y una dorsiflexin sinrgica del tobillo. Transicin a posicin bpeda. Las piernas son bastante activas al pararse, las extremidades superiores parecen ser ms usadas para balanceo que para control. Desde arrodillado medio, el beb cambia el peso hacia adelante sobre la pierna flexionada y se eleva a una posicin de un slo miembro. Esto demuestra un buen control concntrico del cuadriceps. El movimiento del tronco hacia adelante debe ser coordinado con la extensin de la rodilla. Si la pierna delantera es tambin abducida suavemente, los aductores del muslo deben trabajar para traer el tronco y centrar la gravedad sobre el pie de soporte. Cuando los rotadores externos de la cadera (como el glteo mximo) estn activos, el peso cambiar hacia el borde lateral del pie. Si estos msculos no son activos el peso cambiar al lado medial del pie y el pie se pronar.
De pie. El movimiento incrementado del tobillo es notado en esta posicin, especialmente la plantiflexin activa. Los gastronecmios son usados para la plantiflexin e inversin del calcneo. La inversin del calcneo asegura la unin subtalar y por tanto la unin mediotarsal del pie; as, asegurando todo el pie. Desde esta posicin (pie asegurado) el peso es transferido sobre las cabezas metatarsales del pie permitiendo que el beb se empine. Esto elonga los flexores del hallux: Antes de los 10 meses estos msculos son raramente elongados. El mayor control en los msculos de las piernas, especialmente el control excntrico de los cuadriceps permite bajar desde la posicin de pie. El beb puede hacer cuclillas sobre las piernas simtricas mientras se estabiliza con las extremidades superiores. El peso es cambiado posteriormente mientras que el tronco sigue extendido. El movimiento suave de la tibia hacia adelante de la tibia sobre el pie puede ocurrir cuando el beb se acuclilla con soporte de las extremidades superiores. Caminando con soporte. El beb encuentra con frecuencia estabilidad durante el caminado temprano usando aduccin escapular, extensin del tronco y una inclinacin plvica anterior. Tambin usa una marcada extensin de tronco cuando camina hacia adelante con las dos manos sostenidas, hasta que la rotacin femoro-plvica sea desarrollada, el beb juega con la extensin de tronco para incrementar la extensin de las extremidades inferiores y la longitud de los pasos. La fase de balanceo durante la marcha est an caracterizada por flexin de la cadera con flexin de rodilla, seguido por extensin de rodilla y extensin lumbar, con lo cual el cuerpo se impulsa hacia adelante. El tobillo hace usualmente dorsiflexin durante el balanceo, lo cual indica que an hay accin sincronizada a lo largo de la cadera la rodilla y el tobillo. El movimiento del cuerpo hacia adelante es tambin logrado a partir de la extensin de la pierna en apoyo. El tronco, cadera, rodilla y tobillo se extiende durante la fase terminal. El peso es cambiado a las cabezas metatarsianas del pie. El beb depende de la persona que le da el soporte mientras experimentas con el desarrollo del control de las piernas. Para pararse con una sola mano sostenida el beb debe ser capaz de controlar el cambio de peso en el tronco y la pelvis con los msculos de la cadera y de las piernas. El balance debe ser iniciado desde la base de soporte, es decir, los pies. Es ms fcil para el beb cambiar de peso lateralmente, hacia el lado donde sostienen la mano. La flexin del brazo sobre la cabeza ayuda a elongar el lado entero y as facilita el cambio lateral del peso hacia ese lado. Agarre. El incrementado control sobre la rotacin del tronco permite al beb hacer alcances a travs de la lnea media. Gracias a este control la aduccin
escapular ya no es necesaria para reforzar la estabilidad del tronco. A la vez el codo asume una posicin con menor flexin. Hay un gran control distal, el cual se expresa en una suave extensin de mueca al alcanzar los objetos. La incrementada disociacin y suavidad en los movimientos permite aislar el ndice. El tercer dedo y los dedos ulnares permanecen inmviles. Practica el soltado por medio de la supinacin del antebrazo. A medida que el antebrazo es supinado, los dedos se abren dejando caer el juguete. El beb puede gatear con juguetes en ambas manos. Esto puede contribuir al desarrollo de los arcos palmares. Usualmente el juguete es tenido en el lado radial de la mano, que cambia el peso sobre el lado ulnar de la mano y facilita la rotacin externa del hombro.
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ONCEAVO MES. Los bebes de 11 meses continan con la prctica y perfeccin de habilidades que se empezaron en el 10 mes. Pueden estar de pie, recorrer el borde de los muebles o ascender sobre los muebles. Contina usando fuertemente el dedo ndice, el cual para empujar hacia adentro por agujeros pequeos, etc. Usa ambas manos en juegos, les gusta acariciar, usar juguetes que pueden ser apretados, con agujeros, etc. Sentado. Imita actividades, le gusta intentar actividades de vestirse o desvestirse. Pueden esconder una pierna debajo de las caderas y fcilmente moverse dentro de la posicin sentada a la cuadrpeda. Puede manipular fcilmente un juguete, por la estabilidad dinmica de la cintura escapular y del incremento en la destreza de las manos. Usa diversas formas para sostener la postura sentado. Ya usa una base de soporte estrecha por la incrementada flexin lateral de columna). Esto es acompaado por la flexin lateral de la pelvis. La base de soporte es pequea cuando la pierna del beb est en lnea con el tronco. Cuadrpedo. Despus de un breve periodo de juego, la mayora de los bebes se mueven en voluntad desde el cuadrpedo al sentado. Le gusta jugar a meterse y salirse de recipientes de diverso tamao. Este juego incrementa en el beb la habilidad de hacer una planeacin motora, habilidad perceptual y conciencia del cuerpo. Arrodillado. Desde la posicin cuadrpeda, el beb puede fcilmente moverse hacia la posicin de arrodillado. La posicin arrodillada la logra sin la ayuda de la extremidad superior a travs de la contraccin sinrgica de los extensores de cadera y del cuadriceps. Los extensores de cadera extienden la cadera y estabilizan el tronco sobre el fmur. El cuadriceps extiende las rodillas y eleva las caderas y el tronco. Cuando el cuadriceps y los extensores de cadera trabajan eficientemente en sinergia, los tobillos se relajan en plantiflexin. El arrodillado es usada como una posicin intermedia. Ascender. Ascender es una de las habilidades favoritas en los bebes de 11 meses.
Para ascender incluye actividades como cambio lateral de peso, elongacin en el lado donde se descarga peso, flexin lateral sobre el lado donde no se descarga peso, y la disociacin de la extremidad inferior. La fuerza de la extremidad superior es tambin un componente crtico en el ascenso. Los bebes que no practican la habilidad de escalar sobre diferentes superficies tienen ms dificultad para dar solucin a los problemas como lograr estar sobre o fuera de alguna de ellas. En cualquiera de los 2 casos el beb necesita supervisin. Desde cuclillas a la posicin de pie. A los 11 meses, la mayora de los bebes estn intentando subir a la posicin de pie, son el soporte externo de la mano. El beb usualmente inicia la secuencia de subir desde la posicin cuadrpeda. Desde la posicin cuadrpeda, una pierna se acerca hacia adelante dentro de la posicin de semiarrodillado. En aquel momento el beb traslada la descarga de peso en las manos y en uno de los pies y lleva la otra pierna hacia adelante a la posicin de cuclillas. El beb puede estar en esta posicin de cuclillas y jugar. El acuclillarse es una posicin simtrica durante la cual el beb mantiene la descarga de peso posterior con una mnima dorsiflexin de tobillo. Esta posicin en la cual es notable el cambio a la descarga de peso posterior, donde se somete a un a gran elongacin al cuadriceps y al gastronecmio. Posteriormente, los extensores de cadera, abdominales, cuadriceps y dorsiflexores de tobillo se contraen en sinergia para proveer estabilidad. La posicin tambin pone demandas sobre el tobillo y el pie por el control del balance. El intento inicial de balance es realizado frecuentemente con la punta del pie.
Con ayuda del mueble subir a la posicin de pie.

Con una mano sobre el mueble, el beb puede fcilmente subir ala posicin de pie, descargando peso en una postura semiarrodillada. El beb puede trasladar el peso hacia adelante, con la pierna flejada y levantar el cuerpo con esta pierna. Esto requiere fuerza y control en el cuadriceps y extensores de cadera. El tobillo y el pie son usados para el balance. La pierna apoyada se extiende sincrnicamente con la cadera, rodilla y tobillo. Una vez de pie, el beb puede asumir una base amplia para asegurar la estabilidad. Desde la posicin de pie el beb puede bajar a cuclillas y subir de nuevo sin ninguna dificultad. Esto sugiere un control fuerte de cuadriceps y extensores de cadera. Por ambas contracciones concntrica y excntrica. El beb puede ahora mantenerse cuando vara los rangos en posicin de cuclillas. En la cuclilla profunda el cuadriceps tiene que trabajar ms en el control del movimiento y la postura. Durante esta posicin el peso es mantenido posteriormente y se usa una dorsiflexin mnima. El beb puede tambin trabajar en asimetra cuando usa un apostura de cuclillas baja. Esta postura es ms difcil porque exige ms disociacin. Se exige una fuerte contraccin excntrica del cuadriceps ( que es ms difcil ).
De pie. Estar de pie sin soporte externo es un nuevo logro para el beb La ancha abduccin de las piernas asegura la amplitud en una base de soporte estable.
Caminando sin apoyo. Los componentes de movimiento cuando el beb intenta caminar independientemente se parecen a los que usa cuando camina con apoyo. El beb asume una amplia base de soporte con los pies, abduce los brazos y flexiona los codos.
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Cuando el beb camina hacia un fin determinado, usa como patrn de fijacin, la elevacin de los hombros, flexin del hmero y abd del hmero. Cuando camina sin un fin determinado, usa aduccin escapular y flexin de codo. Forssberg (1992) reporta que, durante los intentos iniciales para caminar sin soporte hay una coactivacin del tibial anterior y el gastronecmio lateral durante el apoyo y balanceo. Esta coactivacin tiende a disminuir despus de la primera semana con independencia. Hay tambin coactivacin del cuadriceps y hamstrings al inicio de la marcha sin apoyo. Esa coactivacin disminuye 2 o 3 meses despus de la iniciacin de la marcha sin apoyo. DOCEAVO MES. La mayora de los bebes a los 12 meses son muy activos e independientes. Las destrezas motoras bsicas estn presentes del todo. Sentado. El posicionamiento y movimiento de la mano son hechos primariamente desde el codo, utilizando flexin, extensin y rotacin graduada. Los hombros estn ms quietos y participan ms sutilmente en una mano posicionada (Vogtle y Albert 1985). El plano de rotacin del tronco ocurre cuando el beb alcanza a travs de la lnea media. Aprende acerca del concepto de peso, y empieza a hacer ajustes apropiados en mueca y mano para los diferentes pesos (Corbetta y Mounound 1990).
Cuclillas. La posicin requiere marcada movilidad de cadera y rodilla. Al mismo tiempo exige gran control de cuadriceps para levantarse fuera de la posicin de cuclillas. Se requiere tambin actividad den tobillos y pies para el balance. El tobillo es mantenido en 90 cuando est en cuclillas debido a que el centro de gravedad pasa a una posicin posterior. Pero como el beb pasa el centro de gravedad hacia adelante, ocurrir una dorsiflexin a nivel de tobillo al volver atrs. Cuando el peso es posterior los dorsiflexores son usados para el balance. Cuando es peso se cambia hacia adelante, y la tibia se mueve hacia adelante sobre el pie, el peso va a los metatarsianos, y usa los plantiflexores para el balance. El desarrollo del control de la tibia sobre el pie es importante. Los msculos del pie son los primeros que deben responder ante los disturbios posturales y ante los ajustes posturales anticipados. (Willians 1989). Levantarse-pararse. Para colocarse de pie debe llevar el peso posteriormente, para poder liberar las extremidades superiores y estabilizar el centro de gravedad. El tobillo est en neutro o ligera plantiflexin.
De esta posicin el beb pasa el tronco hacia la posicin erecta, extendiendo las caderas mientras las rodillas permanecen flejadas. Extiende simtricamente ambas rodillas y caderas hasta ponerse de pie. Permanecer de pie. La mayora de los bebes de 12 meses puede permanecer de pie independientemente sin ningn soporte. La base de sustentacin es amplia. Puede co-contraer los msculos de las piernas para incrementar su rigidez. El ngulo entre la tibia y el pie se mantiene en 90 o ligera plantiflexin. En esta posicin el beb depende del tobillo y los dorsiflexores para mantener el balance. El cuadriceps, los extensores de cadera y abdominales tambin se activan para mantener el control. Si el peso se desplazara hacia atrs sin haber flexionado las rodillas, el beb caera sentado. Mientras el beb esta sentado las caderas son la base de apoyo; por lo tanto el control postural se inicia por las caderas. Cuando est de pie los pies son la base de apoyo y en estos se inicia el control postural. La estabilidad postural iniciada puede ser lograda a travs de la flexin de los dedos. Como el beb experimenta con nuevos cambios posturales en los miembros inferiores, los grados de libertad en tronco superior estn limitados. Esto produce fijacin en los miembros superiores, y un deterioro en las habilidades motoras finas. Marcha. La mayora de los bebes caminan independientemente durante el 12 mes. La marcha inicial se caracteriza por: Velocidad alta. Pasos cortos. Zancadas cortas. Aumento de la cadencia. Fase de balanceo corta. Amplia base de sustentacin. No balanceo de brazos. Flexo-extensin de cadera. Excesiva flexin de cadera a lo largo del ciclo de marcha. Mxima flexin de cadera se observa en el balanceo. Pocos grados de extensin de cadera Carencia de extensin en el apoyo terminal.
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Flexo extensin de rodilla. Cuando el pie toca el suelo, la rodilla se encuentra flexionada. En la ambulacin temprana, la rodilla permanece flejada durante el apoyo medio. Hay una rpida extensin de rodilla despus del contacto inicial del pie. Esto ocurre las 2 primeras semanas de ambulacin independiente. En la octava semana la rodilla se fleja en el apoyo del pie. Si la rodilla permanece en extensin en el apoyo medio, el tronco se hiperextiende para cambiar el centro de gravedad posteriormente y as mantener el balance sobre la base de apoyo. Al final del apoyo, la rodilla permanece flejada o ligeramente extendida.
Flexo-extensin de tobillo. No hay apoyo del taln. Usualmente se hace contacto con el piso con toda la planta del pie. Pronto los dedos se extienden para hacer contacto con el piso. Mas tarde el pie hace dorsiflexin hacia el final del balanceo, pero el contacto no es hecho con el taln. La primera aparicin del apoyo del taln se observa en el borde medial y luego en el borde lateral. El contacto del pie o de los dedos con el piso, es seguido por dorsiflexin. La dorsiflexin disminuye al final del apoyo pero la plantiflexin del despegue no ocurre. Abduccin y rotacin externa de cadera. La cadera permanece rotada externamente a lo largo de todo el ciclo de marcha.
El aumento de la abd de cadera contribuye a tener una amplia base de sustentacin.
Miembros superiores. Los patrones de la extremidad superior varan de acuerdo al objetivo. Cuando el beb est tratando de caminar hacia sus padres, los hombros se flejan y los codos se extienden. Si la meta es menos directa el beb revierte el patrn fijando los miembros superiores con aduccin escapular. El aumento del control postural en los miembros inferiores y el incremento de la habilidad para realizar y anticipar los ajustes posturales da como resultado una disminucin en la fijacin de los miembros superiores y tronco superior. Entonces el beb puede una vez ms transportar juguetes en las manos mientras camina. Sin embargo puede utilizar un patrn de aduccin escapular con codo flexionado cuando dirige hacia una meta no tan directa. La estabilidad postural mejora con las continuas transferencias de peso y cargas de peso. Esto se demuestra ya que permanece un tiempo mayor en el apoyo as la velocidad de la marcha disminuye. El beb tambin puede detenerse y comenzar a caminar cuando l desee. Comienza a ser bastante independiente en sus habilidades para la marcha. Reemplaza el gateo por la marcha, como medio primario de locomocin.
CARACTERISTICAS DEL DESARROLLO. VARIABILIDAD DE MOVIMIENTO. DESARROLLO EN SENTIDO CEFALO-CAUDAL. DE LO GRUESO A LO SELECTIVO. DISOCIACIN. ESTABILIDAD- MOVILIDAD. ADAPTABILIDAD - CAMBIOS EN CARGA DE PESO.
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DISMINUCIN DE LA BASE DE APOYO. USO DE POSICIONES INTERMEDIAS. ANTICIPACIN DEL MOVIMIENTO. LA VISIN COMO PARTE DEL DESARROLLO DEL MOVIMIENTO. OPORTUNIDAD DEL CUERPO DE ESTAR EXPUESTO, SELECCIONANDO LOS DIFERENTES ESTMULOS SENSORIALES. DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD FLEXO-EXTENSORA. DE LO INCOORDINADO A LO COORDINADO. DE LO REFLEJO A LO DELIBERADO. DE LA SUPERPOSICIN A LA INTEGRACIN.
SECCIN II. REFLEJOS. Los reflejos y reacciones en el primer ao de vida permiten establecer conclusiones acerca de la evolucin del cerebro. Las caractersticas del comportamiento del recin nacido indican que existe una dominancia de ncleos subcorticales. Estos maduran antes que la corteza cerebral. Por esta razn el comportamiento del recin nacido y del lactante se caracteriza por esos modelos primarios. A medida que el cerebro madura se inhiben estos modelos primarios de comportamiento. En rigor, las reacciones primarias no pertenecen a las reacciones de enderezamiento y equilibrio pero son importantes para evaluar a los lactantes y hacer un diagnstico temprano. En realidad son un grupo de respuestas primarias innatas que se pueden ensayar en los lactantes normales en los dos primeros meses de vida y despus desaparecen en forma gradual o pasan a formar parte de las llamadas respuestas
secundarias. Las respuestas secundarias aparecen a los 4 a 7 meses y en cierta medida persistente. Que las reacciones primarias no se aprenden, sino que son innatas, se demuestra al obtenerlas antes de que el lactante las haya utilizado en la actividad voluntaria. Las ms importantes son: REACCION AUTOMATICA: El recin nacido en decbito prono rota la cabeza hacia un lado (casi siempre hacia el mismo lado) para mantener libres las vas respiratorias. Se trata de una primera extensin a partir de una flexin total. REFLEJO DE MARCHA: Se sostiene al nio en posicin vertical con ambas manos en el tronco. Si se presiona la planta de uno de los pies contra una superficie horizontal, toda la extremidad es flexionada y la otra extendida. A su vez sta ltima toca la superficie, se flexiona y la extremidad flexionada en primer lugar se extiende. Este movimiento alternativo da la impresin de marcha (marcha automtica). El tronco del nio se inclina levemente hacia adelante. REACCION DE SUBIR LA ESCALERA: (prueba del salto o del escaln) : se sostiene al nio desde las axilas con los pies por debajo del borde de la mesa. Luego se lo levanta lentamente y por el suave contacto con el dorso del pie ste se alza desde el borde inferior de la mesa subiendo sobre l. Con el dorso de la mano puede lograrse el mismo efecto. Esta reaccin tambin se denomina reaccin de ascenso, dado que da la impresin de que el nio puede ascender sobre el borde de la mesa. REACCION DE GALANT: El nio forma un arco con su cuerpo cuando se desliza el dedo a lo largo de la regin paravertebral. La concavidad est orientada hacia la direccin del estmulo y la pelvis se eleva. Las extremidades superior e inferior del mismo lado se extienden y las contralaterales se flexionan. Este reflejo es llamado tambin reflejo espinaldorsal. Se piensa que es un resabio de un comportamiento filogentico antiguo del nivel de los anfibios y reptiles. REFLEJO TONICO ASIMETRICO DE LA NUCA (RTAC): por la rotacin aislada de la cabeza hacia un lado se extienden las extremidades del lado de la cara y las del lado del cuello se flexionan. Se trata de la denominada posicin del esgrimista. En la mayora de los casos la influencia de este reflejo est slo limitada a las extremidades. (Si persiste impide la coordinacin ojo-mano. Se detecta en nios con trastornos motrices cerebrales. Por su postura tnica imposibilita todo movimiento contra la fuerza de la gravedad) REFLEJO TONICO LABERINTICO (RTL): Cuando el nio se encuentra en prono existe una flexin total; el nio no rota la cabeza hacia un lado y no se mantienen libres las vas respiratorias. En decbito dorsal se observa extensin del tronco y de las extremidades inferiores, y a su vez aduccin y rotacin interna de stas. Los miembros superiores estn flexionados, las manos forman un puo y los hombros se hallan en retropulsin. La cabeza est en opisttonos. Existe un grado muy bajo de desarrollo en el lactante normal, mientras que en el nio con trastornos motrices cerebrales es un
reflejo apreciable con gran frecuencia (en nios con cuadriparesia espstica). Su presencia impide levantarse desde la posicin de supino, ya que no permite el control de cabeza. Dado que tampoco se puede flexionar la cadera, es imposible permanecer sentado con equilibrio. REFLEJO TONICO SIMETRICO DEL CUELLO. (RTSC): Al flexionar la cabeza se flexionan los antebrazos sobre los brazos y las extremidades inferiores se extienden totalmente. Cuando se extiende la cabeza tambin se extienden las extremidades superiores y las inferiores se flexionan. Si este reflejo persiste, impide la posicin cuadrpeda y, por lo tanto, no permite que el nio se levante para poder sentarse. REFLEJO DE PRENSION PALMAR: Al tocar la palma de la mano sta se cierra con fuerza. La mano puede permanecer cerrada mientras se mantiene el estmulo. As se puede elevar al nio y la articulacin del codo persiste levemente flexionada. Si este reflejo perdura durante mucho tiempo impide el apoyo sobre la mano abierta (no hay reacciones de equilibrio). Por causas fisiolgicas esta reaccin es mayor durante la succin. REFLEJO DE PRENSION PLANTAR: Al tocar la planta del pie el nio flexiona los dedos. Al soltarla los dedos se extienden y se separan. Cuando este reflejo persiste es imposible el apoyo plano del pie y caminar levantando normalmente los pies. REACCION DE BAUER. : El nio est ubicado en decbito ventral y el mdico presiona sus pulgares contra las plantas de los pies. El lactante comienza a reptar alternadamente ( a veces tambin sin estmulo) REFLEJO DE MORO: En los primeros 3 a 4 meses, al dejar caer la cabeza del lactante que est en supino, se produce una repentina extensin y abduccin de las extremidades, con apertura de las manos, seguida por flexin hasta la lnea media. Este reflejo es una reaccin caracterstica de los lactantes ante muchos estmulos. La reaccin consiste en un movimiento de abduccin y extensin de los brazos a partir de su acostumbrada postura flexionada. A continuacin muchas veces se aducen los brazos a nivel de los hombros, y se los coloca en flexin contra el cuerpo. Al mismo tiempo las piernas describen un movimiento similar. La reaccin de Moro existe durante los tres primeros meses de la vida, pero despus se debilita y finalmente desaparece a los seis meses. El reflejo de moro se inhibe hacia los seis meses, cuando el nio es capaz de sostenerse hacia adelante con los brazos en extensin, o sea cuando posee la extensin defensiva de los brazos hacia adelante. REFLEJO DE SUCCION Y DEGLUCION: El recin nacido comienza a succionar e inmediatamente despus a deglutir con la primera ingesta de alimento. Cuando el nio recibe el pecho estos reflejos se conservan durante ms tiempo antes de ser sustituidos por la deglucin voluntaria. REFLEJO DE BUSQUEDA: Cuando el nio tiene hambre gira la cabeza como buscando algo sin recibir un estmulo externo. Cuando se toca un ngulo de la boca con el dedo o con un objeto (por ejemplo, el bibern) gira la cabeza en sentido del estmulo.
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SECCIN III. CONCEPTO BOBATH. 1. CONCEPTOS DE TRATAMIENTO. EXISTE UNA INTERFERENCIA EN LA MADURACIN DEL CEREBRO POR UNA LESIN. SE PRESENTAN PATRONES DE POSTURA Y MOVIMIENTO ANORMALES.
2. OBJETIVOS. INHIBIR PATRONES DE ACTIVIDAD REFLEJA ANORMAL FACILITAR PATRONES MOTORES NORMALES.
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3. CONCEPTOS DE DESARROLLO. EL DESARROLLO SE CARACTERIZA POR LA SOBREPOSICIN. LOS NIVELES ALTOS PERFECCIONAN LOS MAS BAJOS. GRADACIN DE ACTIVIDADES. LA CALIDAD REQUIERE DE LA PRACTICA. LA CONDUCTA ES UNA RESPUESTA TOTAL.
4. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO. EL NIO TIENE UN S.N.C. INMADURO. TRATAMOS DE LOGRAR UN ADECUADO BALANCE ENTRE INHIBICIN Y FACILITACIN. EL NIO ES UN TODO Y COMO TAL DEBE SER MANEJADO. TODOS LOS NIOS APRENDEN A TRAVS DE SUS SENTIDOS. LOS OBJETIVOS DEBEN SER REALISTAS Y ALCANZABLES. EL PROGRAMA DE TRATAMIENTO SE REALIZA DE ACUERDO A LAS NECESIDADES DEL NIO. SE REQUIERE EL COMPROMISO DE LA FAMILIA.
5. MECANISMO REFLEJO DEL CONTROL POSTURAL. La funcin del sistema nervioso central (SNC) con respecto a nuestra conducta motora, es darnos la capacidad para movernos y realizar actividades muy variadas en donde se mantiene tanto la postura como el equilibrio. Cada vez que nos movemos se presenta una variacin en la relacin que se da del centro de gravedad del cuerpo con respecto a la base de soporte. As, para no caernos cuando realizamos una actividad se producen fluctuaciones en el tono. Durante estos cambios que se dan para preservar el equilibrio, el sistema nervios central activa grupos de msculos en patrones de coordinacin en donde los msculos individuales pierden su identidad: No existe ningn msculo conocido en el organismo que podamos mover en accin en forma separada e independiente de los efectos colaterales de otros msculos (John Hunter, citado por Beevor, 1903). Jackson en 1958 dijo que el cerebro no sabe nada acerca de los msculos, solo acerca del movimiento. La evolucin de la capacidad del hombre para resistir la gravedad exigi la solucin de dos problemas contradictorios: El tono muscular de todo el cuerpo, debera desarrollar suficiente tensin para resistir la gravedad La resistencia no poda ser muy fuerte ya que tena que permitir que los movimientos se realizaran de una manera controlada. Como solucin a travs de la evolucin, desarrollo el MECANISMO DE CONTROL POSTURAL el cual es el responsable de tres factores:
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1. TONO POSTURAL NORMAL: con el objeto de controlar la postura y el movimiento, los msculos son activados en patrones donde los msculos aislados pierden identidad. 2. INERVACION RECIPROCA: resulta en la contraccin simultnea de grupos musculares opuestos, en especial alrededor de las partes proximales, caderas y hombros, denominndose co-contraccin. As, cuando se da una fijacin dinmica de las partes proximales, nos permite realizar actividad distal selectiva y de destreza. Tambin la correcta integracin de la accin de agonistas, antagonistas y sinergistas que dan fuerza e intensidad al movimiento intencionado. 3. LA GRAN VARIEDAD DE PATRONES DE POSTURA Y MOVIMIENTO QUE CONSTITUYEN LA HERENCIA COMUN DEL HOMBRE. Esto se muestra en la similitud de las secuencias fundamentales del desarrollo en los nios. Tambin se observa en la similitud en las reacciones de defensa que se muestran cuando estamos bajo estrs. El mecanismo de reflejo postural normal esta constituido por las reacciones de enderezamiento y equilibrio. Reacciones automticas. Las respuestas secundarias aparecen a los 4 a 7 meses y en cierta medida persisten. Las reacciones de enderezamiento son activas desde el momento de nacer en adelante; las reacciones de equilibrio, ms altamente desarrolladas y ms complejas, comienzan a manifestarse hacia el sptimo mes, cuando las reacciones de enderezamiento se han establecido en toda su plenitud. El mecanismo de enderezamiento se convierte en parte integrante de las reacciones de equilibrio. A travs de las reacciones de equilibrio y de las actividades volitivas del nio, se logran modificar las modalidades de las reacciones de enderezamiento, algunas de las cuales se inhiben en parte, mientras que otras desaparecen por completo entre los tres y los cinco aos de edad. REACCIONES DE ENDEREZAMIENTO : Permiten que el nio se vuelva de costado, ruede hacia el decbito ventral, levante la cabeza, sostenga su cuerpo sobre las manos y rodillas, y se siente. Aunque el primitivo comportamiento motor del nio es gobernado as por un grupo de reflejos integrados a nivel subcortical, el nio no tarda en aprender estas modalidades bsicas de coordinacin para sus actividades voluntarias. Existen cinco tipos de reacciones: REACCION DE ENDEREZAMIENTO CERVICAL:Ya existe al nacer. Se coloca al nio en supino y se vuelve su cabeza hacia la derecha o hacia la izquierda. Sigue a esto una rotacin refleja de la columna en la misma direccin que la rotacin de la cabeza. REACCION DE ENDEREZAMIENTO LABERINTICO QUE ACTUA SOBRE LA CABEZA: En el recin nacido el reflejo de enderezamiento laberntico es muy dbil o falta por completo. La cabeza pende hacia abajo por influencia de la gravedad. Los nios se cansan con facilidad y sostienen la posicin de la cabeza por contados segundos a lo sumo. REACCION DE ENDEREZAMIENTO DEL CUERPO SOBRE LA CABEZA.
REACCION DE ENDEREZAMIENTO DEL CUERPO ACTUANDO SOBRE EL CUERPO. REACCION DE ENDEREZAMIENTO OPTICO: A partir del tercer mes la visin est muy relacionada con la postura. Es difcil evaluar los enderezamientos de manera independiente, pues el uno interacta con los otros para facilitarlos. Los estudios se realizaron con animales de experimentacin.
REACCIONES DE EQUILIBRIO. La evolucin de la postura erecta en el hombre requiri el desarrollo de un mecanismo reflejo que sirve a la funcin de mantener y recuperar el equilibrio durante la bipedestacin y la marcha. Este mecanismo consiste en un grupo de reacciones automticas denominadas reacciones de equilibrio. Su ndole es ms intrincada que la de los reflejos de enderezamiento, y son ms especficos para el hombre. Aunque no se conoce el novel de integracin de estos reflejos, es probable que para su funcin requieran el control cortical. Las reacciones de equilibrio se obtienen por estimulacin de los laberintos. Se trata de movimientos compensatorios que ocurren en forma automtica y que tornan posible el equilibrio. Proveen la adaptacin de todo el cuerpo a la superficie de sustentacin o, en otras palabras, a los cambios del centro de gravedad del cuerpo, as como a los cambios de posicin de las extremidades en relacin con el tronco. Estas reacciones aseguran la postura apropiada del cuerpo cuando se altera la superficie de sustentacin (como al inclinar la mesa en que est colocado el paciente) de modo que se desplaza el centro de gravedad del cuerpo. Solo pueden ocurrir si el tono postural es normal, o sea que es lo bastante bajo como para permitir la predisposicin para los movimientos compensadores, pero lo bastante alto como para proporcionar un tono de sostn adecuado. Se ha observado que las reacciones de equilibrio no existen en el momento de nacer y que no se observan antes de los seis meses. La aparicin de las reacciones de equilibrio ocurre por orden cronolgico, superponindose a las de enderezamiento. Es probable que desempeen un papel importante en la modificacin de los reflejos de enderezamiento durante el cambio desde la forma cuadrpeda hacia la forma simtrica de levantarse del adulto. Las reacciones de equilibrio en decbito dorsal y ventral slo se positivizan cuando el nio aprende a sentarse sin sostenerse. Aparecen en posicin sentado cuando el nio ya se pone de pie, y en posicin de pie cuando ya camina. As el perfeccionamiento de la reaccin de equilibrio no ocurre hasta que el nio avanza una etapa ms all. Una simple prueba para comprobar en qu momento las reacciones de enderezamiento se encuentran totalmente integradas con las reacciones de equilibrio fue descrita por Schaltenbrand (1927). Se pide al nio que se acueste sobre su dorso en el piso y luego se lo hace poner de pie. Mientras las reacciones de enderezamiento sigan an dominando, el nio har esto con rotacin. Hasta alrededor de los 18 meses pasar ala posicin prona antes de ponerse de pie. Esto gradualmente desaparece para dar lugar a la forma adulta simtrica de
ponerse de pie alrededor de los cinco aos de edad, por ejemplo, cuando las reacciones de equilibrio funcionan (aunque en esto existe gran variacin individual y racial). 6. PUNTOS CLAVE DE CONTROL. Son puntos desde los cuales se reduce la espasticidad y se facilitan: Reacciones posturales y Movimientos ms normales. CABEZA. MOVIMIENTO Elevacin de cabeza en prono, sentado o parado. Flexin de cabeza con cintura escapular. FACILITA Extensin en el resto del cuerpo. Control de cabeza. INHIBE: La actividad espstica extensora. EXCEPCION. Si tiene influencia del R.T.S.C. En presencia del R.T.S.C.
BRAZOS Y CINTURA ESCAPULAR. MOVIMIENTO INHIBE FACILITA. Flexin. Extensin en el resto del cuerpo.
Toda rotacin interna de Espasmos extensores. hombros con pronacin. Toda rotacin externa con Espasticidad flexora. supinacin y extensin de codos.
Abd horizontal- rotacin externa supinacin extensin de codos. Elevacin de brazos en rotacin externa. La elevacin del brazo con extensin de los flexores laterales del tronco.
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Espasticidad flexora de pectorales, flexin de cuello. Espasticidad flexora. Presin hacia abajo de la cintura escapular. La abd flexin del Miembro Inferior afectado; rompe el patrn de flexin del brazo y extensin de pierna. (En el hemipljico).
Apertura de manos y dedos Abduccin rotacin externa. Extensin de columna.
La extensin de brazos diagonalmente hacia atrs. PIERNAS Y PELVIS. MOVIMIENTO Flexin de piernas. Rotacin externa con extensin. Ext. dorsal dedos III y IV.
La espasticidad flexora (Se usa en casos ms graves).
La apertura de la mano y dedos.
FACILITA Abduccin - rotacin externa dorsiflexin. Abduccin dorsiflexin.
INHIBE
Dorsiflexin del tobilloEspasticidad extensora en rotacin externala pierna. abduccin PERO: dificulta la extensin de cadera y rodilla.
PRONO. MOVIMIENTO. Cabeza elevada, brazos extendidos sobre la cabeza, columna cervical extendida. Cabeza girada a un lado al levantarla. FACILITA. Extensin de caderas y rodillas. La flexin- abd de la pierna de ese lado y desplazamiento en alto del brazo como en reptado.
SUPINO. MOVIMIENTO Flexin de las piernas en abduccin sobre el abdomen. SENTADO. MOVIMIENTO Flexin de caderas, tronco hacia delante, piernas en abduccin. Aduccin de brazos estirados. Empujando contra el esternn. FACILITA El movimiento de brazos hacia la linea media. INHIBE
FACILITA Extensin de columna, elevacin de la cabeza. Control de cabeza cuando se trae el nio hacia la posicin sedente.
Retraccin de hombros y cuello.
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7. PATRONES DE DESARROLLO EN EL NIO NORMAL Y CON P.C. NIO NORMAL A los 4 meses total control de cabeza. El cuerpo est apoyado, pero la cabeza es estable al moverla. Movimientos independientes de los dedos de manos y pies. Simetra. Orientacin en la lnea media. Manos juntas descubriendo las manos y boca. Reconocimiento oculomanual. Apoyo de brazos adelante. Extensin protectora. No hay moro NIO ANORMAL Falta control de cabeza. Dificultad en alimentacin y respiracin. Patrones totales de flexin y extensin.
Slo usa una mano, generalmente la izquierda. Cabeza a un lado; las manos no se juntan. Moro persiste. No hay extensin protectora hacia delante ni descarga de peso sobre brazos extendidos en prono. A los 6 meses usa patrones de Aduccin con rotacin interna de brazos extensin- abduccin de brazos y y piernas. Retraccin de hombros y piernas. Comienza el Landau. cuello. No hay simetra. No hay Landau. A los 7 8 meses tiene un buen De sentado cae lateralmente o hacia equilibrio en tronco cuando est sentado atrs. sin apoyo. Apoyo de brazos lateral. A los 8 meses se sienta desde el prono No puede sentarse desde el prono ni y va de sentado a prono. Equilibrio de bajar a prono. No hay apoyo de brazos, sentado perfecto. Mucha rotacin con ni rotacin ni sentado sin apoyo. apoyo de brazos. A los 9 meses. Apoyo de brazos hacia No hay apoyo hacia atrs, ni sentado ni atrs. Se sienta y gira sobre su eje. logra girar sobre su eje. A los 10 meses Landau muy fuerte, No hay Landau. No hay abduccin ni parado con piernas separadas. Levanta extensin de brazos y piernas para el un pie, se agarra de los muebles y equilibrio. camina lateralmente.
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8. CLASIFICACION DE LOS DIFERENTES TIPOS DE P.C. ESPASTICO SEVERO. CLASIFICACIN Y CALIDAD DEL TONO COMPROMISO Muchas cuadriplejias- Hipertono fuerte. diplejias y Espasticidad en hemiplejias. agonistas y antagonistas. Gran peligro de deformidades por la persistencia de posturas anormales. ESPASTICO MODERADO CLASIFICACION Y CALIDAD DEL TONO COMPROMISO Cuadriplejias- diplejias Hipertono en esfuerzo, y hemiplejias emocin o lenguaje. En descanso tono bastante normal. PATRONES REAC. ENDEREZA Y PRIMITIVOS EQUILIBRIO Patrones totales de flexin o extensin. Reacciones de moro presentes y fuertes. RANGO Y CALIDAD DE MOVIMIENTO. Rangos de movimiento mayores que en el severo pero incompleto a travs de todos los rangos. Uso de patrones tnicos para movimientos intencionados. PATRONES PRIMITIVOS Hipertono fuerte. Reflejos Tnicos del cuello presentes. Reacciones asociadas. Reaccin de soporte presente. REAC. ENDEREZA Y EQUILIBRIO R. de enderezamiento ausente en las partes afectadas. R. de defensa y equilibrio ausente. Enderezamiento de cuello puede estar presente. RANGO Y CALIDAD DE MOVIMIENTO Poco movimiento. Movimientos pequeos laboriosos. Movimientos voluntarios de mnima iniciativa.
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ATETOIDE CON ESPASTICIDAD. CLASIFICACION Y COMPROMISO Cuadriplejias. Hemiplejias. CALIDAD DEL TONO Espasticidad moderada ms en partes proximales que distales. Tono flucta entre normal e hipertono. Deformidades menos frecuentes que en espsticos. PATRONES PRIMITIVOS. Fuerte influencia de los Reflejos tnicos del cuello y reflejos tnicos labernticos. REAC. ENDEREZA Y EQUILIBRIO Reacciones de enderezamiento generalmente presente, pero impredecible, por la influencia intermitente de los reflejos tnicos. Reacciones de equilibrio defectuosas e incompletas. RANGO Y CALIDAD DE MOVIMIENTO. Ausencia de movimientos selectivos. Ausencia de graduacin de la accin muscular. Poco control dentro de puntos intermedios.
ATETOIDE PURO. CLASIFICACION Y COMPROMISO. Cuadriplejias Hemiplejias. CALIDAD DEL TONO. PATRONES PRIMITIVOS. Presentes pero Tono flucta entre modificados por la demasiado bajo y atetosis. normal. Falta de cocontraccin. Patrones presentes modificados por la atetosis. REAC. ENDEREZA Y EQUILIBRIO. Presentes pero interferidos por movimientos involuntarios y transformados en anormales por la falta de gradacin de agonistas y antagonistas. RANGO Y CALIDAD DE MOVIMIENTO. Movimientos involuntarios y sinuosos, ms distales que proximales. Falta de fijacin para el movimiento selectivo preciso.
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ATAXIA. CLASIFICACION Y COMPROMISO. Con espasticidad Con atetosis. Con espasticidad y atetosis. CALIDAD DEL TONO. PATRONES PRIMITIVOS. Generalmente hipotnico; flucta entre hipo y tono normal. La espasticidad si se da est ms en patrones flex. que extensores. REAC. ENDEREZA Y EQUILIBRIO. Muy desarrollados pero con movimientos incoordinados. Reflejos de enderezamiento exagerados. Tremor de intencin y dismetra. RANGO Y CALIDAD DE MOVIMIENTO. Falta de fijacin y control postural sostenido. Falta de cocontraccin. Coordinacin bastante normal pero primitiva.
HIPOTONIA. CLASIFICACION Y COMPROMISO. CALIDAD DEL TONO. PATRONES PRIMITIVOS. En supino RTL ms pronunciado ( no puede levantar la cabeza en cualquier posicin) Patrones espinales pronunciados. REAC. DE ENDEREZA Y EQUILIBRIO. Ausentes. RANGO Y CALIDAD DE MOVIMIENTO. Rango total pero el nio no lo usa por su hipotona. Podra tener hipermovilidad. Incapacidad de cocontraccin de los msculos.
Se transforman en Flccidos, MMII en atetoides o espsticos. flex-abd-rot ext, brazos Cuadripljicos. en flex, manos en puo.
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9.
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9. TECNICAS DE ESTIMULACIN PROPIOCEPTIVA Y TACTIL. Se usan: 1. Cuando existe DEBILIDAD MUSCULAR APARENTE O VERDADERA. 2. Cuando existe DEFICIT SENSORIAL CON DEBILIDAD MUSCULAR (Por una falta de entrada sensorial). 3. Cuando no existe un verdadero dficit sensorial PERO EL NIO NO SABE COMO MOVERSE debido a una falta de experiencia sensorial. ES NECESARIO EVITAR LA ESPASMOS INTERMITENTES. PRODUCCIN DE ESPASTICIDAD O
CMO ????? 1. COMBINANDO siempre las tcnicas de estimulacin con patrones reflejos inhibitorios. 2. Usando el estmulo CUIDADOSAMENTE y slo cuando EL TONO ES BAJO. 3. DETENIENDO el procedimiento INMEDIATAMENTE cuando el tono se torne alto de manera anormal. 4. Empleando las T.E.P.T. ALTERNANDOLAS con tcnicas inhibitorias. 5. Trabajando en RESPUESTAS LOCALIZADAS Y EVITANDO REACCIONES ASOCIADAS de amplio espectro. 1. DESCARGA DE PESO, PRESIN (COMPRESIN), RESISTENCIA. No debe usarse posturas estticas especialmente en el nio espstico. Debe obtenerse movimientos automticos de adaptacin de tronco mediante transferencia constante de peso, en rangos amplios, lateralmente, hacia delante y atrs y diagonalmente, mientras se usa presin y resistencia. Puede usarse en diferentes posiciones y transiciones. En el paciente atetoide y atxico se usan las mismas tcnicas pero de manera ms esttica. Se usa cuando se pretende obtener un tono postural sostenido para mantener la postura en contra de la gravedad y para el control de movimientos involuntarios. 2. COLOCAR Y SOSTENER. COLOCAR (PLACING) es un trmino empleado para describir la capacidad del paciente en detener un movimiento en cualquier etapa, ya sea automtica o voluntariamente. Se define como la adaptacin automtica de los msculos al cambio de postura y esto es parte integrante del MECANISMO REFLEJO POSTURAL NORMAL. Esta reaccin normal de ser COLOCADO es el requisito previo para un buen control de toda etapa de un movimiento voluntario.
3. GOLPETEO (TAPPING). Se usa frecuentemente en combinacin con el placing, de hecho es un medio de hacer el placing posible. Es un medio de aumentar el tono postural del tronco o los miembros mediante estimulacin propioceptiva y tactil. Tambin se usa para aumentar la actividad en grupos musculares especficos. Slo se usa cuando existe debilidad aparente o real de grupos musculares especficos o hipotona general. No debe emplearse en presencia de espasticidad o espasmo o cuando en el proceso de tapping aparecen sntomas como la hipertona. El efecto se debe a la suma y reclutamiento de impulso nervioso a los msculos. SE USA para aumentar el tono en pacientes atetoides y atxicos, ms que en espsticos (en estos ltimos es de gran utilidad con el fin de mejorar reacciones de equilibrio ). 4. TAPPING: 4.1. TAPPING INHIBITORIO. Aumenta la funcin de los msculos que no pueden contraerse por la actividad excesiva de sus antagonistas hipertnicos. No se tocan los msculos en s. El tapping se realiza hacia la direccin del patrn funcional deseado. Se denomina inhibitorio dado que el objetivo principal es LOGRAR LA FUNCIN A TRAVS DE LA INHIBICIN; PERO AL INHIBIR LA HIPERTONA, FACILITA LA ACTIVIDAD EN LOS GRUPOS MUSCULARES OPUESTOS. 4.2. TAPPING DE PRESIN. Diseado para OBTENER CO-CONTRACCIN para una fijacin postural sostenida. Activa la CONTRACCIN SIMULTNEA DE AGONISTAS Y ANTAGONISTAS. Se inicia desde una posicin intermedia en la cual tanto agonistas como antagonistas tienen aproximadamente el mismo largo, y no en el rango corto o largo de cualquier grupo muscular. Se usa principalmente en atetoides y en ataxias que evidencian DEMASIADA MOVILIDAD, FALTA DE FIJACIN Y TONO POSTURAL NO SOSTENIDO.
4.3. TAPPING ALTERNADO. Es de suma utilidad en atetoides y en ataxias y en todo paciente en que haya desequilibrio de la funcin entre antagonistas. Mejora la gradacin de la contraccin. Es tambin til en pacientes espsticos para estimular y regular reacciones de equilibrio.
4.4. TAPPING EN BARRIDO. Es el nico tapping aplicado directamente a un msculo. Se realiza con un golpe en barrido que activa no slo el msculo en s, sino todo un patrn de accin muscular. 10. RECOMENDACIONES SOBRE MANEJO. ESPASTICO SEVERO. Reduzca el hipertono. Trabaje para conseguir un tono ms normal. No de Posturas Reflejo Inhibitorias. Mueva al nio y haga que l se mueva. Logre que el nio se ajuste a los cambios de postura. Trate de conseguir rangos amplios de movimiento. Contrarreste deformidades. Facilite enderezamiento, equilibrio y otras reacciones de proteccin.

ESPASTICO MODERADO. Utilice puntos clave de control. Facilite reacciones de enderezamiento, equilibrio y otras reacciones de proteccin. Construya gradualmente patrones normales de movimiento. Investigue qu patrones estn presentes y cules faltan, y cunto y con qu parte del cuerpo el nio trata de compensar. Frene las reacciones asociadas.

ATETOSICOS. Inhiba los espasmos con el uso de posturas reflejo-inhibitorias. Incremente y normalice el tono, con descarga de peso, presin y resistencia. Consiga tono postural sostenido. Controle todo el cuerpo; ponga especial atencin a la cabeza, hombros cintura escapular y brazos. Trabaje en el alineamiento corporal y en posturas simtricas con cabeza en la lnea media. Facilite y regule reacciones de enderezamiento, defensa y equilibrio. Controle el movimiento a travs de cada rango.
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ATAXICOS. Trabaje para lograr contracciones sostenidas a travs de posiciones de sostn. Use tapping pesado para incrementar y estabilizar el tono.
HIPOTONICOS. Ensee control de cabeza. Trabaje en respiracin, que sea ms profunda. La risa y el llanto son de ayuda. El tratamiento debe ser lento, estable. Espere las reacciones. Estimule el tono con el uso de T.E.P.T.
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SECCIN IV. EVALUACIN DEL NIO CON LESIN NEUROLGICA. 1. HISTORIA MDICA. 2. HISTORIA DEL DESARROLLO MOTOR Rango de seguimiento visual Edad en la que sostuvo la cabeza Integracin de lnea media Apoyo sobre antebrazos Rolido Sedestacin Cuadrpedo Gateo Bipedestacin 3. EVALUACION DENTRO DE LAS POSTURAS, TRANSICIONES Y DESPLAZAMIENTOS. SUPINO: Cabeza en la lnea media. Movimientos antigravitatorios Alcance y prensin Elevacin de la pelvis Rastreo visual 180 Brazos a la lnea media. DECUBITO LATERAL: Activacin muscular. Enderezamiento lateral. Balance muscular Cabeza en la lnea media PRONO: Extensin fuerte de cadera y abd. Elevacin de la cabeza y tronco. Alcance hacia delante. Buen desplazamiento lateral de peso. SENTADO: Activamente recargarse hacia delante. Alcance y prensin. Buena extensin de espalda. Mantener la cabeza en la lnea media.
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GATEO: Variedad de movimientos de los miembros Rotacin en el eje del cuerpo. Balance Relacin de las cargas de peso. Alcances Alineamiento. PARADO. Alineamiento postural. Movimiento libre de los brazos Extensin de cadera. Movilidad de las piernas Carga de peso sobre la superficie plana de la planta del pie. CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA PARA LA EVALUACION DENTRO DE LAS POSTURAS, TRANSICIONES Y DESPLAZAMIENTOS. Tono muscular: (Consideramos si el tono es espstico y en qu grado, rgido, flcido o fluctuante. Qu ocurre con el tono bajo diversos estmulos ( movimiento a distintas velocidades, el habla, ruido, excitacin, etc) Presencia de reflejos durante los movimientos: (Babinsky, Clonus , Reflejo tnico asimtrico del cuello, Reflejo tnico simtrico del cuello, Reaccin tnica laberntica, Moro, Prensin palmar, Prensin plantar, Apoyo positivo, Extensin cruzada, Marcha automtica, etc ). Considerar tambin reflejos de estiramiento. Movilidad articular. (Retracciones musculares, deformidades articulares) Alineamiento postural Actividad muscular coactivacin Balance Estabilidad: (Mantiene el cuerpo dentro de la base de apoyo. Es la habilidad que permite que mi tronco y cuello estn como un bloque para que las extremidades se puedan mover. Determina la CALIDAD de todos los movimientos y destrezas) Reacciones automticas bsicas: Reacciones de enderezamiento, de equilibrio y protectivas (Paracadas anterior, lateral, posterior). Cuales tiene y cuales faltan. Disociacin Coordinacin Propiocepcin Simetra Patrones de movimiento Base de sustentacin Soporte de peso Transferencia de peso Reacciones asociadas
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Patrones sinrgicos Gasto energtico Variabilidad Movimientos en los planos sagital, frontal y transverso.
4. CONDUCTA OROMOTORA. Expresin facial ( Cara relajada o tensa) Reaccin de bsqueda ( normalmente desaparece a los 3 meses) Reflejo de succin- deglucin. La boca est cerrada al tragar Succin. Respiracin ( regular y profunda) 5. TORAX, PATRN RESPIRATORIO Y TOS Forma de la caja torxica Simetra entre hemitorax Posicin de las costillas Desarrollo muscular Tipo de patrn respiratorio Expansibilidad torxica. Tos 6. MOTRICIDAD FINA Agarre y manipulacin de objetos Liberacin de objetos 7. MOTRICIDAD GRUESA Pateo Salto Carrera Lanzamiento Atajado. Pararse sobre un pie Subir escaleras, rampas y obstculos 8. RELACIN CON EL MEDIO Inters por el medio-entorno Nivel de atencin Comportamiento Percepcin de estmulos Respuesta a estmulos visuales, auditivos y tctiles Comunicacin con el medio Interaccin con la familia 9. AYUDAS EXTERNAS
Tipo de ayuda Estado de la Eficiencia Adecuacin Necesidad
10. FUNCIONALIDAD (INDEPENDENCIA DEN AVD) Cuidado personal Movilidad Manualidades 11. DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO 12. PARTICIPACION DE LA FAMILIA EN EL PROCESO DE REHABILITACIN
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SECCIN 5. CONCEPTOS DE PARALISIS CEREBRAL. 1. DEFINICIN. Parlisis cerebral es la expresin ms comn para describir a nios con problemas posturales y del movimiento que normalmente se hacen evidentes en la primera infancia. Describe una secuela resultante de una encefalopata no progresiva en un cerebro inmaduro. La parlisis cerebral se caracteriza por alteraciones de los sistemas neuromusculares, musculoesquelticos y sensoriales que son el resultado inmediato de una fisiopatologa o consecuencias indirectas desarrolladas para compensar los trastornos. La manifestacin del trastorno y la discapacidad resultante cambian a medida que el nio crece, se desarrolla e intenta compensar las dificultades posturales y del movimiento. Aunque la denominacin parlisis cerebral implica un trastorno de la postura y del movimiento, a menudo se puede asociar con retraso mental o dificultades del aprendizaje., alteraciones del lenguaje, trastornos de la audicin, epilepsia o alteraciones visuales. El diagnstico precoz a una edad temprana es muy importante por razones econmicas, emocionales, sociales y mdicas, aunque a veces la disfuncin sensoriomotriz no se reconoce hasta que el nio desarrolla movimiento en contra de la gravedad. Excepto en casos leves, la mayora de los nios con parlisis cerebral pueden ser identificados hacia la edad de 6 meses si se usan valoraciones del desarrollo adecuadas, historias del desarrollo, seguimiento mdica, y si se escucha atentamente a los padres. 2. CLASIFICACIN TOPOGRAFICA. Define la extensin de la lesin. Cuadriparesia: es la lesin global, incluidos el tronco y las cuatro extremidades, con mayor compromiso de las extremidades superiores. Diplejia: existe lesin de las cuatro extremidades, con predominio de las extremidades superiores. Triparesia: indica lesin de tres miembros. Esta lesin es poco frecuente, ya que la extremidad no afectada, aunque suele ser funcional, tambin suele estar afectada pero con menor intensidad. En muchos casos se define como una doble hemipleja con menor lesin en un miembro. Monoplejia: presupone la lesin de un miembro, pero, al igual que la triparesia no se da de manera pura ya que tambin suele presentarse como lesin menos intensa en una extremidad. Hemiparesia: la lesin se limita a un hemicuerpo. Las alteraciones motrices suelen ser ms evidentes en un hemicuerpo. 3. CLASIFICACIN SEGN LAS CARACTERSTICAS DE LA LESIN. 3.1. Parlisis cerebral espstica: Es el tipo ms frecuente de parlisis. es el resultado de una lesin en la corteza motora o proyecciones de la sustancia blanca en las reas sensoriomotrices corticales.
3.2. 3.3. 3.4.
Parlisis cerebral atetsica o discintica: esta asociada con la lesin a nivel de los ganglios basales y sus conexiones con la corteza prefrontal y premotora. Parlisis cerebral atxica: es el resultado de una lesin en el cerebelo, dado que este se conecta con la corteza motora y el mesencfalo. La ataxia a menudo aparece en combinacin con espasticidad y atetosis. Parlisis cerebral hipotnica: en la mayora de los casos, la hipotona es la primera fase de la evolucin hacia otras formas de parlisis cerebral. La hipotona se caracteriza por una disminucin del tono muscular y de la capacidad para generar fuerza muscular voluntaria, y por excesiva flexibilidad articular e inestabilidad postural.
4. ALTERACIONES COMUNES EN LA PARALISIS CEREBRAL. Todos los individuos con parlisis cerebral tienen unas caractersticas comunes que hacen sospechar que la padecen. Algunas de ellas son: 4.1. TONO MUSCULAR ANORMAL. El tono muscular puede alterar el control del movimiento con problemas en la coordinacin y secuencia del movimiento, ya sea para la funcin de las actividades diarias o en la marcha. La hipertona y la espasticidad limitan la capacidad para iniciar el movimiento y moverse rpidamente, interfiriendo, con el control del movimiento. Si un nio esta tenso antes de empezar el tratamiento y se hace ms tenso con el movimiento, el fisioterapeuta debe encontrar posiciones y movimientos para no aumentar el tono cuando se alteran las demandas de velocidad y se aplican estmulos para acomodar los cambios de tono. ALTERACION DEL CONTROL MOTOR SELECTIVO. Los nios con parlisis cerebral se mueven en patrones ms o menos predecibles segn el tipo de trastorno, la extensin de la afectacin o si han tenido o no la experiencia del movimiento. La seleccin, secuencia y tiempo de la actividad de los grupos musculares, influyen en la forma del movimiento, pero es importante anotar cmo se mueve el nio, tanto en patrones de movimiento anormal como normal. La incapacidad para iniciar el movimiento con el segmento adecuado del cuerpo puede distorsionar el control de los patrones de movimiento. Los nios hemipljicos suelen iniciar el movimiento con el lado sano. Los nios con diplejia a menudo inician el movimiento con la cabeza, el cuello, el tronco superior y los brazos, mientras las piernas permanecen pasivas pero tensas. Otros intentan iniciar el movimiento con la misma extremidad con la que hacen el soporte del cuerpo, y se puede observar el esfuerzo que supone iniciar este movimiento. La irradiacin de la actividad anormal en mltiples msculos de un mismo segmento y en msculos distales altera a los msculos primarios y puede inhibir la relacin recproca normal entre los msculos agonistas y antagonistas durante el movimiento voluntario y hacer imposible para el nio mover los msculos de una articulacin sin mover la extremidad
4.2.
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entera; esto contribuye a una calidad anormal del movimiento dinmico que a menudo aparece cuando el nio hace mucho esfuerzo. Los reflejos primitivos son iniciados por estmulos propioceptivos y esteroceptivos, y su valoracin puede proporcionar informacin sobre como responde el nio a los impulsos sensoriales especficos. Si los patrones estereotipados dominan el movimiento, el nio tendr muy poca variedad de movimiento, poca capacidad para fraccionarlo y disminucin para inhibir el efecto de los impulsos sensoriales, necesarios para las respuestas motrices. Una persistencia del reflejo tnico asimtrico del cuello solo puede ser modificada con la maduracin o quizs a travs de tcnicas de manejo especficas que cambien el manejo del control postural y faciliten los impulsos sensoriales, y se reconoce que su presencia en nios con P.C tiene una significacin importante. 4.3. REACCIONES ASOCIADAS: Un aspecto del desarrollo motor es la excesiva actividad muscular innecesaria que acompaa a una actividad motriz inmadura y que tradicionalmente ha sido denominada movimientos asociados y movimientos en espejo. Clnicamente la relacin entre movimientos asociados y espasticidad se conoce como reacciones asociadas, observndose un aumento del tono muscular en otras partes del cuerpo que suelen acompaar al movimiento voluntario o intencional. En la infancia, los movimientos asociados y en espejo son particularmente evidentes en la manipulacin, aunque tambin suelen aparecer con otros movimientos como parte de la adquisicin gradual del control motor. Por ejemplo, cuando el nio presiona un objeto con una mano, tambin aparece un movimiento de apretar en la otra mano. En el nio con parlisis cerebral los movimientos y reacciones asociadas aparecen con ms frecuencia debido a la incapacidad de fraccionar el movimiento, a la falta de habilidad en una actividad motriz particular, a las fuerzas de movimiento dependiente, a la incapacidad de inhibir los msculos que son innecesarios en una actividad muscular, etc. ALTERACIONES EN EL ALINEAMIENTO MUSCULOESQUELETICO. Las anormalidades en la alineacin son los principales indicios que contribuyen a las alteraciones del control motor. El alineamiento del cuerpo se refiere a la disposicin de los diferentes segmentos del cuerpo con respecto a otros segmentos y con respecto a la gravedad y a la base de soporte. El soporte del peso en contra de la gravedad se refiere a la distribucin del peso del cuerpo en relacin con la anticipacin del movimiento. El alineamiento es fundamental para la conducta motriz humana y sus anormalidades deben ser observadas tanto en situacin de reposo como en situacin de interaccin ya que la alineacin del cuerpo puede variar notablemente. Los ajustes posturales anticipadores normalmente ocurren antes de los movimientos voluntarios y son pequeos cambios de peso en direccin opuesta al movimiento voluntario anticipado, que aseguran que la
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estabilidad del centro de la masa corporal se mantenga en una secuencia entera de movimiento y con una interrelacin apropiada con los diferentes segmentos corporales para que estos que no mantengan soporte estn ms libres para moverse. Los nios con PC tienen muchas dificultades para mantener una actividad muscular anticipadora, y esta dificultad se pone en evidencia cuando realizan movimientos voluntarios. La asimetra persistente en el soporte de peso limita el movimiento en el lado de soporte, y eso puede contribuir al desarrollo de deformidades estructurales. A menudo, el nio no puede adaptarse a la superficie de soporte porque la superficie del cuerpo no est alineada. Estas limitaciones aadidas al dficit de movimiento, y la espasticidad o tensin muscular anormal puede limitar la estabilidad para el soporte de peso. A menudo, el lado que parece ms estable para el soporte es en realidad el lado ms tenso. 4.5. ALTERACIN DEL CONTROL POSTURAL Y DEL EQUILIBRIO. Controlar la postura para mantener el equilibrio implica controlar la posicin del cuerpo en el espacio para que el cuerpo mantenga el centro de masa corporal dentro de la base de soporte. Orientacin y estabilidad son componentes esenciales para el control del equilibrio que tambin depende de la informacin visual, somatosensorial y vestibular, y de la capacidad del SNC para interpretar cada impulso. La orientacin nos permite mantener una relacin adecuada entre los segmentos del cuerpo y entre el cuerpo y el espacio para una actividad concreta. Las reacciones de orientacin llevan a la cabeza y al cuerpo en un alineamiento adecuado cuando se mantiene una postura erecta o cuando se cambia de posicin. Estas reacciones se denominan reacciones de enderezamiento y se pueden dividir en dos: las que orientan la cabeza en el espacio o en relacin con la superficie de soporte. Estas reacciones permiten mantener una relacin adecuada y automtica entre la cabeza y el cuerpo. Las reacciones pueden ser iniciadas a partir de los impulsos propioceptivos o tctiles como resultado de los cambios corporales en relacin con la base de soporte o a travs del sistema vestibular cuando la cabeza se mueve en el espacio. El movimiento siempre implica rotacin alrededor del eje longitudinal del cuerpo. Los movimientos interrotacionales, la disociacin entre la cintura escapular y plvica, observada en la marcha y durante los cambios de postura, involucran la capacidad de resistir la fuerza de la gravedad. Las reacciones de equilibrio son eficaces cuando es posible cambiar el centro de la masa corporal en relacin con la base de soporte; cuando se controla una postura en contra de la gravedad, cuando hay capacidad para organizar la actividad muscular en respuesta al balanceo postural y cuando se controlan las perturbaciones ocasionadas por fuerzas reactivas durante el movimiento voluntario. Estas reacciones tambin requieren informacin desde los sistemas visual, somatosensorial y vestibular.
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Los nios con PC y con problemas visuales aadidos, a menudo tienen un retraso en el desarrollo de las reacciones de equilibrio. Aunque muchos nios con PC pueden mantener una postura en contra de la gravedad, el fisioterapeuta generalmente observa poca habilidad excntrica, es decir, la incapacidad de resistir una fuerza cuando un msculo est alargado, ala fuerza concntrica, que es la incapacidad de resistir una fuerza cuando el msculo est acortado. En los nios con pie equino, el trceps suele generar una fuerza concntrica durante parte del ciclo del paso, en lugar de generar fuerza excntrica, mientras que, en condiciones normales, el trceps mantiene una actividad muscular excntrica. La resistencia muscular estar alterada si el nio presenta una debilidad primaria o secundaria al desequilibrio muscular.
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BIBLIOGRAFA: Bobath Bertha, Actividad postural refleja anormal causada por lesiones cerebrales, Editorial Mdica Panamericana. Bobath Karel, Base neurofisiolgica para el tratamiento de la parlisis cerebral, Editorial Mdica Panamericana. Bobath Bertha, Bobath Karen, Desarrollo motor en distintos tipos de parlisis cerebral, Editorial Mdica Panamericana. Daniels Worthinghams. Pruebas funcionales musculares. Editorial Marban. 6 edicin. Finnie Nancie. Atencin en el hogar del nio con parlisis cerebral. Editorial La prensa mdica Mexicana. Lois Bly, Motor skills acquisition in the first year. Ed Therapy skill builders Nelson Christine, Moore Josephine, Meeck Merry, Ortiz Genaro. Tratamiento de Neurodesarrollo Bobath. Curso bsico.
MATERIAL RECOPILADO, TRASCRITO Y ELABORADO POR MARCELA BOLAOS. DOCENTE PROGRAMA ACADEMICO DE FISIOTERAPIA.
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MDULO DE LA UNIDAD NEUROLGICA II

ANA MARCELA BOLAOS ROLDN

UNIVERSIDAD DEL VALLE ESCUELA DE REHABILITACIN HUMANA PROGRAMA DE FISIOTERAPIA

CALI, FEBRERO DE 2007

Pobre desarrollo del control distal de las extremidades superiores.

posicin asimtrica de las extremidades inferiores la cual causa un traslado de peso.

Con ayuda del mueble subir a la posicin de pie.

El aumento de la abd de cadera contribuye a tener una amplia base de sustentacin.

Apertura de manos y dedos Abduccin rotacin externa. Extensin de columna.

La espasticidad flexora (Se usa en casos ms graves).

La apertura de la mano y dedos.

FACILITA Abduccin - rotacin externa dorsiflexin. Abduccin dorsiflexin.

Retraccin de hombros y cuello.

Tipo de ayuda Estado de la Eficiencia Adecuacin Necesidad

3.2. 3.3. 3.4.

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