Tratamiento de las hemorroides

INTRODUCCIN - Las hemorroides son estructuras vasculares normales en el canal anal. Sin embargo, a menudo son la fuente de una variedad de problemas. Las caractersticas cardinales de la enfermedad hemorroidal incluyen sangrado, prurito anal, prolapso, y el dolor debido a la trombosis. Aunque estos sntomas pueden sugerir fuertemente el diagnstico, la confirmacin por la sigmoidoscopia flexible, anoscopia o colonoscopia se debe realizar en los pacientes que presentan hemorragia. La colonoscopia se recomienda generalmente en pacientes de edad avanzada para excluir la enfermedad subyacente ms serio (por ejemplo, cncer).

Una variedad de ms de-the-counter preparaciones estn disponibles para el tratamiento de las hemorroides, y los pacientes a menudo buscan atencin mdica slo despus de estas modalidades han fracasado. Por lo tanto, los pacientes que acuden a sus mdicos probablemente representan un grupo con enfermedad relativamente grave.

Hay varias opciones disponibles para el tratamiento de las hemorroides sintomticas, y la mayora de los pacientes tendrn un alivio con los enfoques conservadores o mnimamente invasivos. La ciruga es efectiva para la terapia inicial en pacientes seleccionados, en aquellos cuyos sntomas son refractarios a las medidas ms conservadoras, y en los que han desarrollado complicaciones.

Esta revisin de tema se discutirn los tratamientos conservadores, mnimamente invasivas y quirrgicas de las hemorroides. La patognesis, clasificacin (es decir, la clasificacin), y las manifestaciones clnicas de esta enfermedad se presentan por separado (vase "Visin general de las hemorroides" ) La directriz AGA para el diagnstico y tratamiento de las hemorroides [ 1 ], as como otras normas AGA, puede ser accede a travs de la pgina web de la AGA en www.gastrojournal.org/article/S0016-5085 (04) 00354-3/abstract .

CLASIFICACIN DE HEMORROIDES INTERNAS - Las hemorroides internas se han clasificado a travs de un espectro de gravedad, que ha demostrado ser til para orientar las opciones de tratamiento (ver ms abajo) [ 2 ]:

Grado I: Las hemorroides no prolapsan Grado II: La hemorroides prolapso en la defecacin, pero reducir de forma espontnea Grado III: La hemorroides prolapso en la defecacin y se debe reducir manualmente Grado IV: Las hemorroides son prolapsado y no se pueden reducir manualmente Las hemorroides externas no se califican.

El tratamiento conservador - medidas conservadoras tienen xito para la mayora de los pacientes con hemorroides sintomticas y sangrado, irritacin, prurito, o trombosis.

Sangrado - Agregar fibra a la dieta puede ser beneficiosa para los pacientes con hemorragia por hemorroides [ 3,4 ]. Un meta-anlisis de siete ensayos controlados encontr un beneficio significativo y consistente de los suplementos de fibra en la mejora de la hemorragia (RR 0.50, IC 95% 0,28-0,68) [ 3 ]. En un estudio ilustrativo, la suplementacin con psyllium durante seis semanas se asoci con una mejora en el sangrado en comparacin con los controles no tratados [ 5 ]. En un estudio posterior, 50 pacientes con hemorroides sangrantes internas fueron asignados al azar para recibir ya sea un preparado comercial de fibra (Plantago ovata) o placebo [ 6 ]. La endoscopia se realiz antes y despus del tratamiento. Despus de 15 das de tratamiento, los que haban recibido suplementacin de fibra tuvieron significativamente menos episodios de sangrado y una reduccin en el nmero de cojines hemorroidales congestionadas y friables visto en la endoscopia. Prolapso hemorroidal no se vio afectada por la administracin de suplementos de fibra.

Suplementos de fibra disponibles comercialmente estn disponibles. Muchos contienen ya sea psyllium o metilcelulosa . Ni se ha demostrado que tienen una ventaja particular sobre el otro en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal. El tratamiento debe apuntar a una dosis de 20 a 30 g / da. Para los pacientes que no estn dispuestos a tomar suplementos de fibra, una lista detallada del contenido de fibras de varios alimentos puede ser til ( tabla 1 ). Debido a que la fibra tiene otros efectos beneficiosos, es seguro de usar, y puede ayudar a prevenir la recurrencia, se recomienda continuar el aumento de fibra en la dieta de forma indefinida.

En Europa, hidroxietilrutsido, un compuesto flavonoide micronizada oral (Daflon, Les Laboratoires Servier, Gidy, Francia) se ha utilizado para tratar la enfermedad hemorroidal. Algunos estudios encontraron que redujo los ataques agudos y recurrentes hemorroidales, incluidos los de las mujeres embarazadas [ 7-11 ], as como el sangrado postoperatorio despus de la hemorroidectoma quirrgica [ 12 ]. Sin embargo, muchos de los estudios tenan importantes limitaciones metodolgicas [ 13 ]. Cmo acta hidroxietilrutsido es incierto, sino que mejora el tono venoso, la permeabilidad microvascular, la actividad linftica, y la microcirculacin flujo nutritivo [ 14 ].

La irritacin y prurito - Irritacin y prurito asociado con las hemorroides pueden tratarse con una variedad de cremas analgsicas, hidrocortisona supositorios, y baos de asiento. Estos tratamientos, especialmente hidrocortisona, no deben ser utilizados por ms de una semana desde que se pueden producir efectos secundarios, tales como dermatitis de contacto con cremas

analgsicas o atrofia de la mucosa con cremas esteroides [ 15,16 ]. (Vase "Aproximacin al paciente con prurito anal" .)

Los baos de asiento tambin ayudan a aliviar la irritacin y prurito. Deben ser utilizados en agua caliente dos o tres veces por da. Su eficacia puede en parte estar relacionado con la relajacin del esfnter anal interno [ 17 ]. Un tazn porttil disponible en el mercado permite su uso en el lugar de trabajo.

El beneficio de la fibra para la irritacin y prurito es menos bien establecido que para el sangrado [ 3 ]. La administracin de suplementos de fibra puede aliviar el prurito relacionados con el ensuciamiento fecal ya que el efecto de aumento de volumen de fibra puede reducir la fuga de heces lquidas. No hay evidencia de que los alimentos picantes empeorar la irritacin y prurito [ 18 ].

Las hemorroides - Organizacin y reabsorcin de cogulo se produce dentro de varios das despus de la trombosis de las hemorroides internas o externas. Es importante apreciar, sin embargo, que la trombosis a menudo se produce en los grados III y IV hemorroides internas. Estas hemorroides por lo general persisten despus de los tratamientos conservadores descritos anteriormente, y pueden requerir tratamiento definitivo. El tratamiento de la trombosis aguda de las hemorroides internas suele ser conservador. Raras excepciones son los pacientes que desarrollan trombosis concomitante de las hemorroides externas e internas (a veces se ven despus del parto) y que tienen dolor grave en los que puede ser necesaria la hemorroidectoma.

Hemorroides externas trombosadas pueden causar un dolor insoportable, y los pacientes suelen presentarse de forma aguda ( cuadro 1 ). En tales casos, la evacuacin quirrgica de las hemorroides con la escisin de la piel que recubre la trombosis hemorroidal puede producir un alivio inmediato. Como una alternativa: los analgsicos orales y tpicos, ablandadores fecales y baos de asiento pueden proporcionar un alivio adecuado hasta que se produzca la resolucin espontnea. Tambin se han descrito Otros enfoques conservadores:

Una pequea serie sugiri que tpica 0,5 por ciento de nitroglicerina ungento puede proporcionar analgesia temporal reduciendo el espasmo del esfnter anal interno [ el 19 ]. Esta dosis puede estar asociada con efectos secundarios tales como dolor de cabeza. Una dosis ms baja de la nitroglicerina se ha usado en pacientes con fisuras anales [ 20 ]. (Ver "La fisura anal: Las manifestaciones clnicas, el diagnstico, la prevencin" .) Un ensayo controlado pequeo sugiri un beneficio de actualidad nifedipina [ el 21 ].

 En un ensayo aleatorizado, controlado con placebo de 30 pacientes encontr que una sola inyeccin de la toxina botulnica intraesfinteriana redujo significativamente la intensidad del dolor en 24 horas [ 22 ]. Los esteroides tpicos no han sido evaluados para la eficacia en el tratamiento de las hemorroides trombosadas. Si se utiliza, algunos expertos sugieren aplicar la crema en lugar de usar los supositorios. Crema de esteroides debe aplicarse dos veces al da durante no ms de siete das. La crema puede reducir el tamao de las hemorroides y aliviar el prurito asociado. El uso a largo plazo debe ser evitado debido a la posible adelgazamiento de la mucosa anal y perianal y el aumento de riesgo de lesiones. (Vase "Principios generales de la terapia dermatolgica y el uso de corticosteroides tpicos" .) La prevalencia de la patologa rectal entre los pacientes que se presentan con una hemorroide externa trombosada es desconocida. Despus de la resolucin de los sntomas, es razonable sugerir una sigmoidoscopia si esto no se ha realizado previamente. La colonoscopia puede ser considerado en pacientes con factores de riesgo para el cncer colorrectal o en los mayores de 50 aos de edad en quien sirve al propsito adicional de la deteccin del cncer colorrectal.

PROCEDIMIENTOS DE LA OFICINA A BASE - Los pacientes que han continuado a pesar de los sntomas de las medidas descritas anteriormente pueden ser candidatos para una tcnica mnimamente invasiva para el tratamiento de las hemorroides desarrollado [ 4 ]. Evacuacin de las hemorroides externas o internas trombosadas se puede realizar en la oficina. Las otras tcnicas mnimamente invasivas se describen a continuacin son generalmente utilizadas para tratar internas hemorroides. Los pacientes con grado IV hemorroides internas y algunos de ellos con grado III requieren tratamiento quirrgico definitivo. Tratamiento ms agresivo tambin puede ser preferido para pacientes que desarrollan trombosis, y es necesario para aquellos que presentan una hemorroide estrangulada.

Las hemorroides externas - Excepto en el caso de la trombosis, las hemorroides externas no suelen requerir terapia mnimamente invasiva o quirrgica. Pacientes atendidos en las 72 horas de la trombosis pueden beneficiarse de la evacuacin quirrgica para aliviar el dolor [ 4 ]. Sin embargo, despus de 48 horas, la organizacin del trombo y la mejora de los sntomas en general, evita la necesidad de evacuacin quirrgica.

Sin embargo, algunos cirujanos recomiendan que estos pacientes deben someterse extirpacin de las hemorroides para prevenir la trombosis recurrente.

Las hemorroides internas - Muchas de las tcnicas mnimamente invasivas que se utilizan para tratar las hemorroides internas son procedimientos ambulatorios asociados con morbilidad mnima. El principio de la mayora de estas terapias es que se eliminen o causar el

desprendimiento del exceso de tejido hemorroidal. La curacin y cicatrizacin fija el tejido residual del anillo muscular anorrectal subyacente. Ejemplos de estos tratamientos incluyen:

Ligadura con banda elstica Coagulacin infrarroja La diatermia bipolar (BICAP) La fotocoagulacin con lser Escleroterapia La criociruga La dilatacin del esfnter interno tambin se ha defendido. La justificacin de este enfoque es que el esfnter interno hipertensiva subyace en el desarrollo de las hemorroides sintomticas [ 23 ]. Sin embargo, el xito de este tratamiento puede ser similar a las otras modalidades, y puede ser el resultado de la hemorragia submucosa y la formacin de cicatrices asociado con la dilatacin.

Algunas de estas tcnicas pueden ser ms adecuados para determinados problemas hemorroidales. Sin embargo, la opcin entre ellos a menudo depende de la disponibilidad de expertos locales. Un meta-anlisis de 18 ensayos observ lo siguiente [ 24 ]:

hemorroidectoma quirrgica fue ms eficaz que la dilatacin o la ligadura con banda para prevenir los sntomas recurrentes. Sin embargo, la ligadura con banda elstica se asoci con menos complicaciones y dolor que la ciruga. La ligadura con banda de goma se asoci con una respuesta mejor que la escleroterapia. Los pacientes tratados con escleroterapia o coagulacin infrarroja eran ms propensos a requerir ms tratamiento que aquellos tratados con ligadura de banda elstica. Con base en estos resultados, se sugiri que el tratamiento ptimo de grado sintomtico I a III hemorroides que no responden a medidas conservadoras era la ligadura con banda de goma.

Sin embargo, otro metaanlisis de cinco ensayos que compararon la eficacia y los efectos secundarios de la coagulacin infrarroja, la escleroterapia y la ligadura con banda de caucho lleg a conclusiones diferentes [ 25 ]. Aunque los sntomas recurrentes fueron menos frecuentes en los pacientes sometidos a ligadura con banda elstica, la mayor incidencia de dolor despus del tratamiento en comparacin con la coagulacin infrarroja superado la mayor eficacia de la ligadura con banda elstica.

Por lo tanto, la ligadura con banda de goma puede ser superior a otras tcnicas quirrgicas para la prevencin de los sntomas recurrentes, pero, en comparacin con la coagulacin infrarroja, puede estar asociado con una mayor incidencia de efectos secundarios.

Ligadura con banda elstica - Ligadura con banda elstica es la tcnica ms utilizada para el tratamiento de las hemorroides internas sintomticas que son refractarios al tratamiento conservador. Este procedimiento est disponible desde principios de 1960 y es eficaz, de bajo costo, no requiere anestesia, es fcil de realizar, y slo rara vez causa complicaciones serias. La tcnica puede ser usada para primero, segundo, y selecciona las hemorroides de tercer grado. Resultados de la ligadura de xito en la trombosis de las hemorroides, y el desarrollo de cicatrices localizadas submucosa.

Tcnica - Varias tcnicas se han descrito para la aplicacin de bandas de goma a la hemorroide afectada. Todos utilizan los mismos principios que el enfoque tradicional frceps.

Pinzas aplicador - Despus de identificar la hemorroide involucrados a travs de un anoscopio, un anillo de goma ligadura tambor con dos anillos de goma se coloca en el canal anal. Las hemorroides internas se sujeta con una pinza, y el exceso de tejido se tira en el tambor de la ligadura. Los anillos de goma hacen avanzar entonces hacia abajo hasta el cuello de la hemorroide. Las bandas deben ser colocados por lo menos 5 milmetros por encima de la lnea dentada para evitar la colocacin sobre el tejido inervado somticamente. Slo una columna de hemorroides es tratado en una sola sesin para minimizar el riesgo de necrosis del tejido. Sin embargo, la colocacin de un mximo de tres bandas en una sola columna puede ser realizada con seguridad [ 26 ].

Endoscpica ligador de succin - Una tcnica alternativa implica la aspiracin de la hemorroide sintomtica en el tambor de ligadura, que est unido a un endoscopio [ 27-29 ]. El anillo se despliega a travs de un disparador pasado a travs del canal de biopsia del endoscopio. Este enfoque puede permitir la ligadura adecuada con un menor nmero de sesiones de tratamiento [ 30 ]. Un dispositivo de ligadura no endoscpico con una sola mano (KilRoid, Astra Tech, AB, Mlndal, Suecia) tambin se ha utilizado con xito, y es menos caro que el dispositivo endoscpico [ 31 ].

Muro de succin ligator - Una alternativa a la tcnica estndar de uso de frceps es el nico operador de banda de succin de vaco ligator [ 32 ]. Los principios son los mismos, pero el ligador banda de goma se fija a la pared de succin. El cirujano coloca el tambor con la banda de goma contra las hemorroides. De succin tira de la hemorroide en el tambor y la banda de goma se despliega. La ventaja tcnica es que el cirujano puede mantener el ligador y aplicar la banda con una mano y sostener la anoscopio con el otro sin ayuda.

Resultados - Una de las series ms grandes para describir los resultados a largo plazo de la ligadura con banda elstica incluidos 805 pacientes que se sometieron a la ligadura de 2114 (mediana de dos ligaduras en cada paciente) [ 33 ]. Excluyendo a 104 pacientes que se perdieron durante el seguimiento, el tratamiento se consider exitoso en el 71 por ciento (80 por ciento cuando se consideran los pacientes que se sometieron a un tratamiento repetido despus del fracaso inicial). Las tasas de xito fueron similares para todos los grados de hemorroides. Se observ una mayor tasa de fracaso en los pacientes que requirieron cuatro o ms bandas que se colocan. La aplicacin de la banda de caucho que usa succin de pared se puede realizar en menos sesiones en comparacin con la tcnica estndar de frceps (1,2 frente a 2 sesiones) [ 34 ].

Complicaciones - La tasa de complicaciones tras la ligadura con banda de caucho es baja [ 26,33,35-37 ]. La complicacin ms frecuente es el dolor, que se produce en aproximadamente el 8 por ciento [ 36 ].

El dolor severo puede ocurrir por mala aplicacin de la banda por debajo de la lnea dentada o por espasmo asociado. Muchos pacientes se quejan de anal o rectal "estrechez" despus del procedimiento. Otras complicaciones incluyen:

hemorragia retardada - Tarda hemorragia puede ocurrir cuando la banda de caucho desaloja, tpicamente de dos a cuatro das despus de la aplicacin o con ulceracin de la mucosa y descamacin, que puede ocurrir cinco a siete das despus del procedimiento. la trombosis hemorroidal - Hemorroides distal al thrombose ligadura con banda elstica, dando lugar a dolor o una masa palpable. Infeccin localizada - localizada infeccin o abscesos pueden ocurrir en el sitio de la ligadura con banda. El dolor persistente, fiebre o drenaje ftido rectal pueden sealar el inicio de la infeccin. Sepsis - sepsis fulminante despus de la ligadura de hemorroides es poco frecuente [ 35,36 ]. Bipolar, de infrarrojos, y la coagulacin con lser - Estas tcnicas implican la aplicacin de luz actual o de infrarrojos o lser bipolar para causar la coagulacin y necrosis, lo que conduce a la fibrosis en la capa submucosa. Por lo general son efectivos para el grado I a II hemorroides internas y cada uno tiene sus defensores [ 38,39 ]. Coagulacin infrarroja puede estar asociada con las recurrencias ms frecuentes que la ligadura con banda de goma, pero puede tener menos efectos secundarios [ 25 ].

Escleroterapia - Especializado agujas se pueden utilizar para inyectar agentes esclerosantes directamente en el tejido hemorroidal. Una variedad de agentes esclerosantes inyectados es eficaz para el grado I y II hemorroides internas. Los ejemplos incluyen morruato de sodio , 5 por ciento

de fenol, y la solucin salina hipertnica. El esclerosante causa una reaccin inflamatoria intensa, la destruccin de tejido submucoso redundante asociada con prolapso hemorroidal. Escleroterapia hemorroidal puede ser menos eficaz que la ligadura con banda elstica [ 24 ].

La criociruga - La aplicacin de sondas especiales enfri con causas de nitrgeno lquido de congelacin, la necrosis, y la posterior fijacin de la almohadilla hemorroidal. Sin embargo, la ligadura con banda, la fotocoagulacin con lser o luz infrarroja, y la coagulacin elctrica con BICAP han suplantado la criociruga, que puede estar asociado con una mayor tasa de complicaciones y menor satisfaccin de los pacientes [ 40 ].

Hemorroidectoma lser - hemorroidectoma usando el Nd: YAG o lser de dixido de carbono se ha descrito [ 41-43 ]. Sin embargo, estos enfoques no parecen ofrecer una ventaja significativa a otros enfoques y el equipo requerido es caro. Adems, las complicaciones graves se han descrito [ 44 ].

TERAPIA QUIRRGICA - sntomas continuaron a pesar de las medidas conservadoras o mnimamente invasivos por lo general requieren una intervencin quirrgica. Adems, la ciruga es el tratamiento inicial de eleccin en pacientes con hemorroides grado IV sintomtica o aquellos que han estrangulada hemorroides internas. Tambin puede ser necesario para las hemorroides grado III y en los pacientes que se presentan con las hemorroides trombosadas.

Una declaracin de posicin mdica emitida por la Asociacin Americana de Gastroenterologa sugiere que la ciruga debe ser recomendado slo para una pequea minora de los pacientes con cualquiera de las siguientes caractersticas [ 1 ].

El incumplimiento del tratamiento mdico y quirrgico tercer grado sintomtico, en cuarto grado, o de las hemorroides internas y externas mixtas Las hemorroides sintomticas en la presencia de una condicin anorrectal concomitante que requiere ciruga La preferencia del paciente despus de la discusin de las opciones de tratamiento con el mdico de referencia y el cirujano. Las tcnicas para el tratamiento quirrgico de las hemorroides incluyen:

hemorroidectoma cerrada hemorroidectoma abierta con la escisin y ligadura

 hemorroidectoma grapada esfinterotoma lateral interna Estos procedimientos generalmente requieren anestesia general o raqudea. Sin embargo, los pacientes seleccionados pueden tolerar el procedimiento con sedacin y anestesia local.

Hemorroidectoma cerrada - hemorroidectoma cerrada, o una modificacin de la tcnica, es el procedimiento quirrgico ms comn realizado para las hemorroides internas. Para el estndar cerrado hemorroidectoma, una incisin elptica se hace a partir del tejido hemorroidal externa y se extiende prximamente a travs de la lnea dentada en la medida superior de la columna de hemorroidal. Se tiene cuidado de que la elipse sea relativamente estrecha, y para quitar slo el anodermo redundante y el tejido hemorroidal. El defecto se cierra con una sutura absorbible continua. Por lo general, tres columnas hemorroidales son tratados. Esta tcnica tiene xito en el 95 por ciento de los casos y tiene una baja tasa de infeccin de la herida [ 45 ].

Abrir hemorroidectoma - Para reducir el riesgo de infeccin, algunos cirujanos abogan por escisin y ligadura sin que se cierre la mucosa. Sin embargo, un estudio compar la hemorroidectoma abierta a un enfoque cerrado modificado ("semi-abierta") en 300 pacientes [ 46 ]. La tcnica de semi-abierta se asoci con una curacin ms rpida y una menor incidencia de complicaciones postoperatorias [ 46 ].

Hemorroidectoma grapada (hemorroidopexia con grapas) - Un dispositivo de grapado circular intraluminal se ha desarrollado como una alternativa a la hemorroidectoma quirrgica convencional. El dispositivo escinde una columna circunferencial del mucosa y la submucosa del canal anal superior, reduciendo as las hemorroides de nuevo en el canal anal y la fijacin de ellos en la posicin. Tambin interrumpe parte del suministro de sangre hemorroidal que disminuye la vascularizacin [ 47-49 ]. No es apropiado para el tratamiento de las hemorroides externas.

El dispositivo hemorroidectoma grapada se utiliza ms frecuentemente en pacientes con hemorragia y / o prolapso de las hemorroides internas que han fracasado ligadura con banda elstica. Todava se est determinando su papel como tratamiento primario. Lo siguiente ilustra el rango de los resultados:

Tres revisiones sistemticas concluyen que hemorroidopexia con grapas fue menos eficaz que la ciruga convencional y se asoci con un mayor riesgo a largo plazo de recurrencia de las hemorroides y el prolapso [ 50-52 ]. Tambin hay una mayor incidencia de las operaciones adicionales y tenesmo con hemorroidopexia con grapas en comparacin con la hemorroidectoma convencional [ 52 ]. Por otro lado, el enfoque de grapado se asoci con significativamente menos

dolor, una menor estancia hospitalaria, tiempo quirrgico, y el tiempo para volver a la actividad normal [ 50 ]. Un ensayo controlado comparando la hemorroidectoma con grapas a la ligadura con banda de goma como terapia primaria sugiri que la hemorroidectoma grapada fue asociada con ms dolor y menor morbilidad, a pesar de que tenan un riesgo significativamente menor de recurrencia [ 49 ]. En un ensayo aleatorizado de hemorroidopexia grapas versus hemorroidectoma, los procedimientos fueron igualmente eficaces en la prevencin de la recurrencia despus de un ao [ 53 ]. Los pacientes sometidos a hemorroidectoma eran ms propensos a tener un alivio sintomtico de las hemorroides (69 frente al 44 por ciento con hemorroidopexia), pero tuvo significativamente mayor del dolor postoperatorio. Una retrospectiva resultados evaluados despus de una mediana de 73 meses de 291 pacientes con grado II o IV de hemorroides que se sometieron hemorroidopexia con grapas [ 54 ]. Se inform de los sntomas relacionados con las hemorroides-moderada en el 25 por ciento mientras que el 9 por ciento inform sntomas graves. La recurrencia se inform en un 18 por ciento de los cuales 21 pacientes (7 por ciento de la cohorte original) fueron sometidos a reoperacin. La satisfaccin del paciente fue del 90 por ciento en general. Una de las funciones de grapado hemorroidopexia puede ser para los pacientes que buscan una alternativa menos dolorosa que la ciruga convencional, si el mayor riesgo de recurrencia y el prolapso se consideran una solucin de compromiso aceptable. Sin embargo, debido a que es relativamente nueva, sus desventajas no pueden todava ser comprendidos completamente. Por otra parte, se siguen denunciando complicaciones ocasionales, pero significativos, y el dispositivo es caro [ 55-58 ]. Persistente dolor post-defecacin afecta a un pequeo porcentaje de pacientes; un estudio sugiri que tales sntomas podran responder rpida y completamente por va oral a la nifedipina [ 59 ].

Ligadura de la arteria hemorroidal guiada por Doppler - ligadura hemorroidal transanal guiada por Doppler de la arteria (HAL) utiliza una carcasa proctoscopio especialmente diseado un transductor Doppler para facilitar la ligadura de la arteria hemorroidal. Una revisin retrospectiva de 116 pacientes con hemorroides internas demostr una mejora en el dolor, el prolapso y sangrado en el 96, 78, y 95 por ciento de los pacientes, respectivamente [ 60 ]. En un ensayo aleatorizado que incluy a 40 pacientes con grado 2 o grado 3 hemorroides encontr que los pacientes tratados por HAL tuvieron significativamente menos dolor postoperatorio a la semana en comparacin con el dolor preoperatorio (p <0,05), mientras que los pacientes sometidos a una hemorroidectoma abierta tenido ninguna diferencia entre el dolor postoperatorio a las una semana y dolor preoperatorio [ 61 ]. Sin embargo, en un ao, los pacientes tratados con una hemorroidectoma abierta haban disminuido significativamente incontinencia fecal.

Esfinterotoma lateral interna - Los pacientes con hemorroides internas asociadas a las altas presiones del esfnter anal interno de descanso se pueden beneficiar de este procedimiento. Debe

evitarse en los que tienen una presin normal del esfnter en reposo y debe reservarse principalmente para los pacientes con enfermedad concomitante fisura [ 62 ].

Las complicaciones de la hemorroidectoma - Las principales complicaciones despus de un estndar cerrado hemorroidectoma incluyen retencin urinaria, infeccin del tracto urinario, la impactacin fecal, y el retraso en la hemorragia.

La retencin urinaria tras hemorroidectoma se observa hasta en el 30 por ciento de los pacientes [ 63 ]. Muchos de estos pacientes permanecen asintomticos, aunque algunos requieren cateterismo urinario. Limitar los lquidos postoperatorias puede reducir la necesidad de cateterizacin (de 15 a menos de 4 por ciento en un estudio) [ 64 ]. Baos de asiento calientes y medicamentos para el dolor tambin pueden disminuir la retencin urinaria y reducir la necesidad de cateterismo. infeccin del tracto urinario se desarrolla en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes despus de la ciruga anorrectal [ 65 ], posiblemente secundaria a la retencin de orina oculta. (Ver "La infeccin urinaria asociada a sonda uretral" .) Tarda hemorragia, probablemente debido al desprendimiento del cogulo primaria, se desarrolla en 1 a 2 por ciento de los pacientes, sino que por lo general se produce 7 a 16 das del postoperatorio [ 65 ]. No hay tratamiento especfico eficaz para prevenir esta complicacin, que por lo general requiere un retorno a la sala de operaciones para la ligadura de sutura. La incontinencia fecal puede presentar en aproximadamente 2 a 10 por ciento de los pacientes [ 66,67 ]. Tratamiento de la incontinencia fecal, incluyendo la terapia mdica y materiales inyectables, se revisa por separado. (Ver "La incontinencia fecal en adultos", seccin sobre 'Tratamiento' .) Retencin fecal despus de una hemorroidectoma se asocia con el dolor postoperatorio y el uso de opiceos. La mayora de los cirujanos recomiendan laxantes, ablandadores de heces y de fibra a granel para evitar este problema. En caso de impactacin desarrollar, se puede requerir desimpactacin manual con anestesia. La infeccin es sorprendentemente poco frecuentes despus de la ciruga de hemorroides. Un absceso submucoso ocurre en menos del 1 por ciento de los casos y la fascitis necrotizante severa o infecciones son poco frecuentes [ 65 ]. Otras complicaciones incluyen dao del esfnter (que es raro), dehiscencia de la herida (que es comn, pero por lo general no tiene consecuencias clnicas), y la formacin de estenosis (incidencia aproximada de 1 por ciento). POSTOPERATORIO TRATAMIENTO DEL DOLOR - El dolor despus de la hemorroidectoma es casi universal y puede ser en parte debido a un espasmo del esfnter interno. Debido a la frecuencia de este problema, la mayora de los pacientes se les da una inyeccin local de un anestsico de accin prolongada, tales como bupivacana , durante el procedimiento para proporcionar el control del

dolor postoperatorio local. En una revisin de estudios prospectivos que evaluaron la analgesia tras hemorroidectoma, infiltracin perianal con un anestsico local de accin prolongada proporciona un alivio significativo del dolor, si se administra solo o con analgsicos orales [ 68 ].

Varias otras opciones de fin de procedimiento se han evaluado en ensayos aleatorios pequeos:

Un estudio aleatorizado, controlado con placebo de 18 pacientes encontr que el tpico diltiazem pomada (2 por ciento) que se aplica a la regin perianal tres veces al da durante siete das despus de la ciruga fue significativamente ms eficaz que el placebo para reducir el dolor y la necesidad de narcticos de prescripcin [ 69 ] . El mecanismo de la prestacin se presumiblemente relacionado con la relajacin del esfnter anal interno. Un segundo ensayo aleatorizado que compar la inyeccin de la toxina botulnica para la inyeccin de placebo en 30 pacientes encontr que la toxina botulnica se asoci con reducciones significativas en el dolor postoperatorio y el tiempo de curacin [ 70 ]. Terapia postoperatoria inicial para el control del dolor consiste en analgsicos orales, tales como los antiinflamatorios no esteroideos y / o acetaminofeno , segn sea necesario [ 68 ]. Los opiceos se pueden administrar si el dolor no est bien controlada, pero llevan los posibles efectos adversos de la induccin de la constipacin y, posiblemente, el empeoramiento del dolor.

Un suplemento de fibra a granel y / o el aumento de fibra en la dieta y la ingesta de lquidos le ayudar a reducir el estreimiento y el dolor postoperatorio tras la defecacin. Una sensacin de "tirantez" despus de que el procedimiento por lo general se puede aliviar con un bao de asiento caliente. SOCIEDAD AMERICANA DE COLON Y RECTO CIRUJANOS DIRECTRICES - La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto (ASCRS) ha publicado directrices para el tratamiento de las hemorroides [ 4 ]. Estas guas estn disponibles en lnea en www.fascrs.org/physicians/practice_parameters/ .

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - Estamos de acuerdo con las directrices emitidas por la ASCRS, con modificaciones para las hemorroides grado III.

Se recomienda el tratamiento diettico que consiste en lquidos adecuada y la ingesta de fibra como el tratamiento mdico primario de las hemorroides sintomticas ( Grado 1B ). (Vase "El tratamiento conservador ' arriba.) Para los pacientes con grados mdicamente refractarias I y II las hemorroides, se recomienda un procedimiento en el consultorio para el tratamiento quirrgico inicial ( Grado 1B ). Se recomienda

la ligadura con banda de goma como el procedimiento en el consultorio inicial ( Grado 1B ). (Ver "procedimientos basadas en Office ' anteriores y 'Ligadura con banda elstica' de arriba.) Para los pacientes con un solo sntoma de hemorroides grado III, los autores realizan una ligadura con banda elstica. Si dos o tres columnas hemorroidales son sintomticos, realizamos una extirpacin quirrgica. (Ver "El tratamiento quirrgico" arriba.) Para los pacientes con hemorroides grado IV o que se han combinado las hemorroides internas y externas con prolapso significativo, se recomienda la extirpacin quirrgica ( Grado 1B ). (Ver "El tratamiento quirrgico" arriba.) hemorroidectoma quirrgica est indicada para los pacientes que no o que no pueden tolerar los procedimientos basados en oficinas. (Ver 'procedimientos basados en Office' arriba.) Para los pacientes con hemorroides externas trombosadas, recomendamos cualquiera de observacin (analgsicos orales y tpicos, ablandadores fecales y baos de asiento) o excisin de piel que lo recubre y evaluacin de cogulos, de ser posible, dentro de las 72 horas de la aparicin de los sntomas ( Grado 1C ) . ( Ver 'Las hemorroides' arriba.) El tratamiento definitivo es una escisin de la hemorroide externa. (Ver "para pacientes ambulatorios y los procedimientos quirrgicos para las hemorroides", seccin "La evacuacin de la trombosis y la extirpacin de las hemorroides externas ' .) Recomendamos la infiltracin perianal con un agente anestsico local de accin prolongada, ya sea como una tcnica nico o como un adjunto a la anestesia general o regional, y una combinacin de analgsicos orales (por ejemplo, no esteroide anti-inflamatorio, acetaminofeno ) para el dolor postoperatorio control ( 1A Grado ). (Ver 'tratamiento del dolor postoperatorio " arriba.)

Absceso perianal: manifestaciones clnicas, diagnstico, tratamiento

INTRODUCCIN - Un absceso perianal, un simple absceso anorrectal, es la manifestacin de fase aguda de una coleccin de material purulento que surge de las criptas glandulares en el ano o el recto. En comparacin, una fstula perianal representa la fase crnica de la supuracin en este proceso perirrectal [ 1 ]. Abscesos perianales atraviesan distalmente en la ranura interesfinteriano en la piel perianal, donde presentan como una oferta, la masa fluctuante ( foto 1 ). Un absceso perianal, si no drenada, puede expandirse hacia los tejidos adyacentes (por ejemplo, el espacio isquiorrectal, espacio supraelevador), as como el progreso de una infeccin sistmica generalizada.

EPIDEMIOLOGA - Benigna enfermedades perianales, incluyendo fisuras, abscesos, fstulas y hemorroides, son comunes. La prevalencia de los trastornos especficos es difcil de estimar, ya que casi ninguna molestia anorrectal se atribuye a menudo a las hemorroides sintomticas.

La prevalencia de los abscesos anales en la poblacin general es probablemente mucho ms alta que la observada en la prctica clnica ya que la mayora de los pacientes con sntomas atribuibles a la regin anorrectal no buscan atencin mdica. Se estima que hay aproximadamente 100.000 casos por ao en los Estados Unidos [ 1 ]. La edad media de presentacin de absceso y fstula anal enfermedad es de 40 aos (rango 20 a 60) [ 2-5 ]. Los machos adultos tienen el doble de probabilidades de desarrollar un absceso y / o fstula en comparacin con las mujeres [ 1,5 ].

PATOGENIA - Un absceso anal por lo general se origina en una glndula cripta anal infectada [ 6 ]. Hay tpicamente de 8 a 10 glndulas de las criptas anales, dispuestas circunferencialmente dentro del canal anal a nivel de la lnea dentada. Las glndulas penetran en el esfnter interno y terminan en el plano interesfinteriano. Un absceso anal se desarrolla cuando una glndula cripta anal se obstruye con residuos espesado, lo que permite el crecimiento de bacterias y la formacin de abscesos. La supuracin sigue el camino de menor resistencia y el fluido infectado se acumula en el espacio en el que la glndula termina. Una fstula anal es una conexin entre dos estructuras epiteliales y se conecta el absceso anal de las glndulas de las criptas anales infectados a la piel de las nalgas. No existe un modelo para predecir cuando un absceso se desarrollar una fstula [ 7 ].

CARACTERSTICAS CLNICAS

Las manifestaciones clnicas - Los pacientes con un absceso perianal a menudo se presentan con dolor severo en el rea anal o rectal. El dolor es constante y no necesariamente asociada a un movimiento de intestino. Los sntomas constitucionales como fiebre y malestar general son

comunes. Drenaje rectal purulenta puede observar si el absceso se ha comenzado a drenar espontneamente [ 1 ].

En el examen fsico, una zona de fluctuacin o un parche de eritematosa, la piel endurecida que cubre la piel perianal se pueden notar. Sin embargo, en algunos pacientes y con algunos tipos de abscesos (por ejemplo, supraelevador) no hay conclusiones sobre la inspeccin fsica, y el absceso slo se puede sentir a travs de un examen rectal digital.

Curso clnico - Aproximadamente la mitad de los abscesos anales se traducir en el desarrollo de una fstula crnica de la glndula anal incitar a la piel que recubre el sitio de drenaje. El riesgo de desarrollar una fstula no est influenciada por si la fstula drena de forma espontnea o si se realiz drenaje quirrgico. (Ver "anorrectal Fstula: manifestaciones clnicas, diagnstico y principios de gestin" .)

DIAGNSTICO - El diagnstico de un absceso perianal se basa en los hallazgos de la anamnesis y la exploracin fsica e incluye dolor anorrectal, fiebre y una masa palpable perirrectal.

Los estudios de imagen - Los estudios de imagen, como la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (IRM), son tiles en el contexto de una sospecha clnica de absceso anorrectal no palpable. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Un absceso perianal sencilla debe distinguirse de otras condiciones que dan lugar a una formacin de absceso y drenaje en el presacral, perianal y perineal [ 8 ]. Algunas de las condiciones presentes en la regin perirrectal (por ejemplo, fstula, abscesos anorrectales complejas), mientras que otros pueden ser diagnosticados en funcin de su ubicacin (por ejemplo, un quiste de Bartholin, quiste pilonidal).

El diagnstico diferencial de un absceso perianal incluye:

Anorrectal Fstula - Una fstula anorrectal es la pista epitelizado entre el absceso y la piel perirrectal y, rganos menos comunes, adyacentes. La apertura externa de la fstula puede ser endurecida y drenar el lquido purulento, pero la fiebre es poco comn a menos que haya un absceso sin escurrir asociado. Presacra quiste epidermoide - Un quiste epidermoide infectada es un ndulo discreto que puede ampliar de forma progresiva, se inflamen y ruptura. La hidradenitis supurativa - La hidradenitis supurativa puede ocurrir en la zona perirrectal e infectarse con drenaje purulento.

Hemorroide interna - Una hemorroide interna es una estructura vascular normal en el canal anal que pueden aumentar de tamao, llena de sangre, y estrangulada, lo que lleva a la gangrena. Una masa fluctuante se palpa en el examen rectal.

Enfermedad pilonidal - Los pacientes con enfermedad pilonidal pueden presentar un absceso agudo. Abscesos pilonidales intergltea ocurren generalmente en la lnea media, aunque pueden ocurrir fuera del centro.

Bartholin conducto de absceso - Un conducto de Bartholin obstruido puede obstruirse y formar un absceso. Clasificacin de los abscesos anorrectales complejas - Un absceso perianal se clasifica como un simple absceso anorrectal. Abscesos perianales complejas implican diferentes planos en el anorecto, y pueden tener presentaciones clnicas distintas. Los abscesos anales complejas se clasifican en base a su ubicacin anatmica ( figura 3 ) [ 6 ]. Abscesos complejos son tpicamente asociados con fstulas y gestin de complejos tambin es ms complicada que la de un sencillo absceso perianal. La clasificacin de las fstulas anorrectales complejas incluye:

1. Absceso isquiorrectal (absceso isquioanal) - abscesos isquiorrectal, tambin conocidos como abscesos isquioanal penetran a travs del esfnter anal externo en el espacio isquiorrectal y presente como una difusa, tierna, rea fluctuante indurada en los glteos ( figura 4 ). 2. Absceso interesfinteriano - abscesos interesfinteriano representan slo el 2 al 5 por ciento de todos los abscesos anorrectales. Se encuentran en la ranura interesfinteriano entre los esfnteres internos y externos. Como resultado, a menudo no causan cambios en la piel perianal, pero se pueden palpar como una masa fluctuante que sobresale en el lumen durante el examen rectal digital. 3. Absceso supraelevador - abscesos supraelevador se pueden originar a partir de dos fuentes diferentes: la infeccin criptoglandular tpico que viaja superiormente dentro del plano interesfinteriano al espacio supraelevador y un proceso plvica inflamatoria tal como la enfermedad diverticular perforada o enfermedad de Crohn, o un proceso neoplsico perforada. Como resultado, es importante para obtener una historia de las posibles fuentes de infeccin plvica. Los pacientes con un absceso supraelevador presente con dolor severo perianal, fiebre, y la retencin urinaria veces. El examen fsico generalmente no revela hallazgos externos obvios. En el examen digital, un rea de induracin o fluctuacin menudo se puede sentir por encima del nivel del anillo anorrectal. Debido a la escasez de los hallazgos del examen fsico, una tomografa computarizada abdominoplvica puede ser necesario para establecer el diagnstico.

4. Absceso Herradura - Un absceso en herradura es un absceso complejo. Herradura abscesos formulario en el potencial espacio posterior al canal anal que est delimitado por el suelo de la pelvis en sentido superior, el ligamento anococcgeo inferior, y el coxis y el canal anal. Debido a estos lmites relativamente rgidos, abscesos en este espacio se ven obligados en el espacio isquiorrectal, donde pueden ser unilateral o bilateral. PRINCIPIOS GENERALES DE GESTIN - Recomendaciones para el manejo de los abscesos anales y fstulas han sido establecidas por la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto [ 9 ]. Estas guas estn disponibles en lnea en: www.fascrs.org .

Se propusieron los siguientes principios:

1. Los abscesos anales deben drenarse de manera oportuna. La falta de fluctuacin no debe ser una razn para demorar el tratamiento. 2. Los antibiticos pueden tener un papel en circunstancias especiales incluyendo enfermedad valvular del corazn, la inmunosupresin, celulitis extensa, o diabetes. 3. A fistulotoma concomitante realizado en el mismo ajuste que el drenaje de un absceso anal es no recomendable debido a la alta frecuencia de disfuncin anorrectal asociada a este procedimiento. En un ensayo, por ejemplo, 70 pacientes con un absceso anorrectal fueron asignados al azar a la incisin, drenaje y fistulotoma con esfinterotoma interna parcial primaria, o incisin y drenaje solo, y los pacientes que se sometieron a fistulotoma eran dos veces ms propensos a tener disfuncin anal (40 frente a un 21 por ciento) [ 10 ]. Sin embargo, despus de una mediana de seguimiento de 42,5 meses, la tasa de recurrencia o persistencia combinada fue significativamente mayor en los pacientes que no se sometieron fistulotoma (40 frente a 3 por ciento). Desde fistulotoma primaria puede estar asociada con una alta tasa de disfuncin anorrectal, que debe reservarse para los pacientes que tienen sntomas refractarios, tales como pacientes con un absceso en herradura (Ver 'herradura absceso' a continuacin.).

Papel de la cultivo absceso - Culturas generalmente son no necesarios en el tratamiento de un absceso anal, ya que normalmente no se necesita terapia con antibiticos despus de una incisin y drenaje en la mayora de los pacientes. Sin embargo, los cultivos pueden ser tiles en las siguientes configuraciones:

1. Para distinguir entre un absceso criptoglandular (por lo general debido a la flora colnica) y un absceso de la piel perianal (por lo general debido a especies de estafilococos) 2. Los pacientes que normalmente se tratan con antibiticos, incluyendo aquellos con enfermedad valvular cardaca, la inmunosupresin, celulitis extensa, y la diabetes 3. Los pacientes que han estado en mltiples cursos de antibiticos

4. Los pacientes con dolor desproporcionado a los hallazgos, que pueden tener un patgeno inusual (por ejemplo, pacientes inmunocomprometidos) 5. Los pacientes con leucemia o linfoma que pueden tener bacterias inusuales o resistentes TRATAMIENTO DE SITIO DE ABSCESO - Un absceso perianal se puede gestionar en la oficina, sala de urgencias, o en el quirfano menor con anestesia local ( figura 3 y figura 5 ). Abscesos complejos deben ser drenados en la sala de operaciones, preferentemente con anestesia regional o general, o por lesiones menores, anestesia local con sedacin intravenosa.

Perianales - perianal Los abscesos se pueden drenar con facilidad en el mbito ambulatorio. La piel que lo recubre es anestesiado con anestesia local (por ejemplo, lidocana con bicarbonato) y la cavidad se drena con una incisin cruciforme lo ms cerca posible del borde anal como sea posible. La proximidad del sitio de drenaje para el margen anal es importante para minimizar el potencial tracto de la fstula. Despus del drenaje, se limpia el rea de baos de asiento frecuentes o duchas de mano.

Complejo

Isquiorrectal - Idealmente, un absceso isquiorrectal es mejor drenado en la sala de operaciones donde la anestesia adecuada, iluminacin y la exposicin son tiles. Sin embargo, un absceso isquiorrectal limitado y bien definido y sin fstulas a veces se puede drenar en el consultorio con anestesia local.

La piel que lo recubre es anestesiado con anestesia local y la cavidad se drena con una incisin cruciforme lo ms cerca posible del borde anal como sea posible. La incisin para el sitio de drenaje se debe realizar lo ms cerca del complejo del esfnter como sea posible para minimizar el potencial para el desarrollo de una zona de la fstula. Despus del drenaje, el rea se puede mantener limpia de baos de asiento frecuentes o duchas de mano.

Interesfinteriano - abscesos interesfinteriano deben ser drenados en la sala de operaciones, donde un retractor se puede colocar dentro del canal anal que permite la visualizacin y el acceso a la cavidad del absceso a travs del msculo esfnter interno.

Supraelevador - abscesos supraelevador se pueden drenar en una de dos maneras, dependiendo de el sitio de origen del absceso. Aunque el origen no siempre es evidente, abscesos resultantes de una extensin de un absceso isquiorrectal deben ser drenados a travs de la piel que recubre la nalga. Los abscesos originan en un proceso plvico debern escurrirse en el recto para evitar la creacin de una fstula extraesfinteriana.

Herradura absceso - El drenaje de un absceso en herradura es el escenario en el que un fistulotoma primaria se puede realizar en el mismo escenario con el drenaje de absceso anal [ 11 ]. Fistulotoma se debe realizar a travs de la lnea media posterior en el profundo espacio postanal. Una incisin contador debe hacerse sobre el absceso isquiorrectal. Sin embargo, en la mayora de los pacientes, el primer paso es el drenaje del absceso de herradura de una a tres incisiones. RESUMEN Y RECOMENDACIONES - enfermedades anorrectales benignas, incluyendo fisuras, abscesos, fstulas y hemorroides, son comunes. Sin embargo, la prevalencia en la poblacin general es probablemente mucho ms alta que la observada en la prctica clnica ya que la mayora de los pacientes con sntomas atribuibles a la regin anorrectal no buscan atencin mdica.

La mayora de los abscesos anorrectales se originan en las glndulas anales infectadas. Los pacientes con un absceso a menudo se presentan con dolor severo en el rea anal o rectal que puede ser constante, pero no necesariamente asociado a una evacuacin intestinal. Otros sntomas pueden incluir fiebre y malestar general. El examen fsico en la mayora de los pacientes con un simple absceso perianal revela un rea de fluctuacin o un parche de eritematosa, la piel endurecida que cubre el espacio perianal o isquiorrectal. En algunos pacientes, no hay conclusiones sobre la inspeccin fsica, y el absceso slo se puede sentir a travs de un examen rectal digital. Para los pacientes con un absceso anorrectal sospecha que no es palpable, se realiza una resonancia magntica de la pelvis. Un absceso anorrectal, fluctuante o no, deber realizarse una incisin y drenaje. Para pacientes seleccionados, incluyendo aquellos con enfermedad valvular cardaca, la inmunosupresin, celulitis extensa, o diabetes, utilizamos los antibiticos junto con la incisin y el drenaje del absceso anorrectal. No administramos antibiticos para otros pacientes. Para pacientes seleccionados, incluyendo aquellos con leucemia, dolor desproporcionado a los hallazgos clnicos, y aquellos para los que administramos antibiticos, obtenemos una cultura y sensibilidad en el lquido purulento. Los pacientes con un absceso perianal se drenan en el consultorio mdico, sala de urgencias, quirfano o menor, con anestesia local. Ms complicados abscesos anorrectales, como interesfinteriano, supraelevador y abscesos en herradura, se tratan de la sala de operaciones.

la fstula anorrectal: Principios manifestaciones clnicas, diagnstico y gestin.

INTRODUCCIN - Una fstula anorrectal es la manifestacin crnica del proceso perirrectal agudo que se forma un absceso anal [ 1 ]. Cuando el absceso se rompe o se drena, una pista epitelizado puede formar que conecta el absceso en el ano o el recto con la piel perirrectal [ 2 ].

EPIDEMIOLOGA - La verdadera prevalencia de las fstulas anales es desconocido, como malestar anorrectal se atribuye a menudo a las hemorroides sintomticas. La incidencia de una fstula anal desarrollo de un absceso anal oscila desde 26 hasta 38 por ciento [ 3-5 ]. La edad media de presentacin de absceso y fstula anal enfermedad es de 40 aos (rango 20 a 60) [ 6-9 ]. Los machos adultos tienen el doble de probabilidades de desarrollar un absceso y / o fstula en comparacin con las mujeres [ 1,9 ].

ETIOLOGA - La etiologa ms frecuente de fstula anorrectal es un absceso anorrectal.

Otras causas de las fstulas anorrectales incluyen:

1. Enfermedad de Crohn - Las fstulas que complican la enfermedad de Crohn u otros procesos inflamatorios intraabdominales pueden ir acompaados de sntomas intestinales asociados, como la diarrea y el dolor abdominal. Fstulas anorrectales precedentes otras manifestaciones clnicas de la enfermedad de Crohn son infrecuentes. 2. Linfogranuloma venreo - linfogranuloma venreo es una infeccin crnica en el sistema linftico causada por Chlamydia trachomatis, y puede causar masas perirrectales inflamatorias. 3. Proctitis por radiacin - Los pacientes sometidos a radioterapia plvica pueden desarrollar sangrado, dolor en el recto, y fstulas. 4. Cuerpos extraos rectales - Un cuerpo extrao retenido rectal puede ser una causa poco frecuente de una fstula anorrectal. Un desgarro de la mucosa ano-rectal es la complicacin ms comn de la insercin anal de un cuerpo extrao y puede resultar en un absceso y fstula formacin. 5. Actinomicosis - Primario actinomicosis perianal es una condicin poco comn que puede causar una sencilla fstula en el ano o una masa perirrectal inflamado en individuos inmunocomprometidos PATOGENIA - La mayora de las fstulas anorrectales se originan a partir de una glndula infectada cripta anal [ 16 ]. Hay tpicamente de 8 a 10 glndulas de las criptas anales, dispuestas circunferencialmente dentro del canal anal a nivel de la lnea dentada. Las glndulas penetran en el esfnter interno y terminan en el plano interesfinteriano. Una fstula anorrectal es la conexin

entre dos estructuras epiteliales y se conecta el absceso anal de las glndulas de las criptas anales infectados a la piel perirrectal, y de vez en cuando a otros rganos plvicos. No existe un modelo para predecir cuando un absceso se desarrollar una fstula [ 17 ].

CARACTERSTICAS CLNICAS

Presentacin del Paciente - Los pacientes con una fstula anorrectal generalmente se presentan con un "no-curacin" absceso anorrectal tras el drenaje, o con drenaje purulento crnica y una lesin-pstula como en el perianal o zona de los glteos ( foto 1 ). Los pacientes experimentan dolor rectal intermitente, particularmente durante la defecacin, pero tambin con mesa y sillas y la actividad. Los pacientes tambin pueden experimentar el drenaje perianal intermitente y maloliente y prurito [ 2 ].

Exploracin fsica - La piel perianal puede excoriated y inflamado. La apertura externa puede ser visualizada o palparse como induracin justo debajo de la piel si la abertura externa es incompleta o ciego. La apertura externa puede estar inflamada, sensible, y / o drenaje de lquido purulento.

Una fstula puede ser explorada con una sonda de la fstula por un mdico con experiencia, con precaucin para evitar la creacin de una falsa va mediante la penetracin de la pared de la fstula. La sonda se inserta suavemente en la abertura externa de la piel perianal y se pasa a travs de la abertura interna en el ano o el recto.

La apertura interna en el ano puede ser visto por un examen anoscpico, mientras que un sigmoidoscopio puede ser obligado a ver el orificio interno en el recto.

Los estudios de imagen - estudios de imagen, como la ecografa, fistulografa, la tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (MRI) muestran (aire o material de contraste dentro de la fstula imagen 1 y la imagen 2 y 3 imagen y la imagen 4 ). Clasificacin - La clasificacin de las fstulas anales descritos por Parks, Gordon, y Hardcastle es la clasificacin ms comn usado [ 1,18 ]. Esta clasificacin describe exactamente la pista anatmica de la fstula y es til para predecir la complejidad del procedimiento quirrgico para el tratamiento de la fstula. Las fstulas pueden tener complicada anatoma, con una o ms extensiones y pistas posibles accesorios ( figura 4 ). Los cuatro tipos generales de las fstulas anorrectales descritos incluyen:

1. Interesfinteriano - La fstula se inicia en la lnea dentada y termina en el orificio anal, el seguimiento a lo largo del plano interesfinteriano entre los esfnteres anal interno y externo, y termina en la piel perianal. 2. Transesfintricas - La fstula pistas a travs del esfnter externo en la fosa isquiorrectal, abarca una porcin del esfnter interno y externo, y termina en la piel que cubre la nalga. 3. Supraesfinteriana - La fstula se origina en la cripta anal y rodea todo el aparato del esfnter, y termina en la fosa isquiorrectal. 4. Extraesfintricas - La fstula suele ser muy alta en el canal anal, que se encuentra prxima a la lnea dentada. Abarca el aparato esfnter entero, incluyendo los elevadores, y termina en la piel que cubre la nalga. Cada uno de estos tipos de fstulas pueden estar asociados con una pista ciega comunicar adyacente [ 1 ].

DIAGNSTICO - El diagnstico de la fstula se basa principalmente en los hallazgos caractersticos en la historia y el examen fsico: dolor, secrecin purulenta, y una lesin de la piel perirrectal. No se requieren estudios de imagen para el diagnstico de las fstulas simples, sin embargo, pueden ser tiles para la evaluacin de diagnstico de las fstulas recurrentes. DIAGNSTICO DIFERENCIAL - En los pacientes que presentan dolor anorrectal y una lesin de la piel perirrectal, el diagnstico diferencial incluye:

1. Absceso Anal - Un absceso anal es la manifestacin aguda del proceso perirrectal infecciosa. La mayora de las fstulas son el resultado de un absceso y aproximadamente la mitad de los abscesos anorrectales resultar en una fstula. Los abscesos pueden estar asociadas con fiebre, pero generalmente no fstulas. 2. Fisura anal - Una fisura anal es un desgarro lineal superficial en el revestimiento anodrmico del canal anal distal a la lnea dentada, y ocurre ms comnmente en la lnea media posterior. La mayora de las fisuras anales son causadas por un traumatismo local al canal anal, como despus del paso de heces duras. El dolor es ms severo con fisuras anales que la fstula. Las fisuras anales tambin pueden verse en pacientes con enfermedad de Crohn, la tuberculosis, y la leucemia 3. lcera anal o llagas - lceras anales pueden ser causadas por enfermedades granulomatosas (por ejemplo, enfermedad de Crohn, la tuberculosis [ 19,20 ]) y la sfilis. PRINCIPIOS DE GESTIN - El tratamiento ptimo depende de la correcta clasificacin de la fstula. La abertura externa e interna, el curso de la pista, y la cantidad de msculo del esfnter que incorpora deben ser identificados. Para lograr esto, a menudo es necesario examinar al paciente en el quirfano bajo anestesia.

El tratamiento quirrgico es el pilar del tratamiento y se requiere en pacientes con fstulas anorrectales sintomticos, con la excepcin de pacientes con enfermedad de Crohn. (Ver

"complicaciones perianales de la enfermedad de Crohn" .) El objetivo del tratamiento quirrgico es erradicar la fstula, preservando la continencia fecal. El abordaje quirrgico depende del tipo de fstula. Por lo tanto, la ciruga se inicia mediante el sondeo suavemente la fstula para determinar su anatoma. Esta maniobra requiere casi siempre que anestesiar al paciente. La identificacin de la apertura interna de la pista de la fstula no siempre es sencillo. Muchos de los principios y las maniobras se han ideado para ayudar en esta tarea.

Uno de los principios ms comnmente citados para asistir en el manejo quirrgico de una fstula es la regla de Goodsall, que establece [ 22 ]:

-Todas las pistas de la fstula con aberturas externas dentro de 3 cm del borde anal y posterior a una lnea trazada a travs de las espinas citicas viajan de forma curvilnea de la lnea media posterior. -Todas las pistas con aberturas exteriores anterior a esta lnea entran en el canal anal en forma radial. Aunque el gobierno de Goodsall es citado a menudo, no siempre es exacta. En una serie de 216 pacientes que se sometieron a ciruga para las fstulas anales submuscular completo, la regla de Goodsall era exacta slo cuando se aplica a las fstulas anales con aberturas externas posteriores. Era inexacto para predecir el curso de las fstulas anales submuscular completo con una abertura externa anterior [ 22 ]. RESUMEN Y RECOMENDACIONES

La mayora de las fstulas anorrectales se originan en una glndula cripta anal infectada. Los pacientes con una fstula anorrectal generalmente se presentan con un "no-curacin" absceso anorrectal tras el drenaje, o con drenaje purulento crnica y una lesin-pstula como en la zona perianal o glteos. Fstulas anorrectales se clasifican en relacin con el esfnter anal y incluyen interesfinteriano, transesfinteriana, supraesfinteriana y fstulas extraesfintricas. Las fstulas pueden ser complejas y un profundo conocimiento de la anatoma plvica es esencial para el manejo quirrgico. La regla de Goodsall establece que todos los trayectos fistulosos con aberturas externas dentro de 3 cm del borde anal y posterior a una lnea trazada a travs de las espinas citicas viajan de una forma curvilnea de la lnea media posterior, y todas las pistas con aberturas exteriores anterior a esta lnea anote el anal canal en forma radial. Si bien a menudo citada, puede que no siempre es exacta. El tratamiento quirrgico es la base del tratamiento. El objetivo del tratamiento quirrgico es erradicar la fstula, preservando la continencia fecal. El abordaje quirrgico depende del tipo de fstula.

Fisura anal: Las manifestaciones clnicas, diagnstico, prevencin

INTRODUCCIN - Una fisura anal es una de las condiciones anorrectales benignas ms comunes que pueden resultar de alta presin anal. Las fisuras anales pueden ser aguda o crnica. Fisuras agudas pueden resultar de un trauma local o pueden ser secundarios a un subyacente mdica / quirrgica condiciones.

DEFINICIN - Una fisura anal es un desgarro en el distal anodermo a la lnea dentada ( figura 1 ) [ 1 ]. Por definicin, una fisura anal aguda generalmente se cura dentro de seis semanas con la direccin local conservador, mientras que una fisura anal crnica fracasa el tratamiento conservador y requiere un enfoque ms agresivo, quirrgica [ 1-4 ]. La etiologa de la fisura determina si es primaria (por ejemplo, traumatismo local) o secundaria (por ejemplo, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedad maligna).

PATOGNESIS - Una fisura anal es el resultado de el estiramiento de la mucosa anal ms all de su capacidad normal. Una vez que se produce el desgarro, comienza un ciclo que conduce a las lesiones repetitivas. El msculo del esfnter interno expuesto debajo de la lgrima entra en espasmo. Adems de causar dolor severo, el espasmo tira de los bordes de la fisura aparte, que perjudica la cicatrizacin de la herida. El espasmo tambin conduce a una mayor desgarro de la mucosa con el paso de los movimientos intestinales posteriores. Este ciclo conduce al desarrollo de una fisura anal crnica en aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes.

Se ha propuesto que la isquemia puede contribuir al desarrollo de una fisura anal. El flujo de sangre en el anodermo en la lnea media posterior, el sitio de la mayora de las fisuras, es menos de la mitad que en otros cuadrantes en el canal anal [ 5,6 ]. Adems, la tasa de perfusin est inversamente relacionada con la presin anal y, en un estudio, los pacientes con fisura anal crnica tenido presiones anales ms altos que aquellos con incontinencia fecal, hemorroides, u otros trastornos colorrectales, o controles [ 5 ]. La demostracin de la reduccin del flujo sanguneo proporciona la justificacin para el uso de la tpica de nitroglicerina en el tratamiento de este trastorno La elevacin de la presin anal en pacientes con fisura anal crnica puede resultar de un aumento del tono del esfnter anal interno, que se puede demostrar manomtricamente [ 7-9 ]. En un estudio, por ejemplo, manometra se realiz en 12 pacientes con fisura anal crnica y en 12 controles [ 7 ]. La presin de reposo media promedio del esfnter interno fue significativamente mayor en los pacientes con una fisura anal crnica (120 frente a 83 mmHg).

La ubicacin ms comn para una fisura anal principal es la lnea media anal posterior, y slo el 10 por ciento de mujeres y el 1 por ciento de los hombres tienen una fisura anal primaria situada en la lnea media anterior [ 2 ]. Los pacientes con una fisura anterior son ms propensos a tener lesiones del esfnter externo oculto y alteracin de la funcin del esfnter externo en comparacin con los pacientes con una fisura posterior [ 1 ]. Factores distintos de reduccin del flujo sanguneo tambin pueden contribuir a la predileccin posterior de las fisuras anales. Las presiones elevadas esfnter interno no se limitan al sitio de la fisura; en un estudio, que fueron ms altas en la superficie anterior distal, que puede favorecer el desgarro de la mucosa posterior durante la defecacin [ 7 ]. Otra hiptesis es la disposicin elptica de las fibras del esfnter anal, que se presta menos apoyo a la cara posterior del canal anal.

EPIDEMIOLOGA - Anal fisuras con mayor frecuencia afectan a los nios y las personas de mediana edad. La verdadera prevalencia de las fisuras anales en los adultos es desconocido, como malestar anorrectal se atribuye a menudo a las hemorroides sintomticas [ 10 ]. Se estima que alrededor de 235.000 nuevos casos de fisura anal ocurren cada ao en los Estados Unidos [ 2 ].

ETIOLOGA - La mayora de las fisuras anales son primarios y es causada por un trauma local, como el paso de heces duras, diarrea prolongada, el parto vaginal o anal. Fisuras anales secundarios pueden ser encontrados en los pacientes con procedimientos quirrgicos anales anteriores, la enfermedad inflamatoria intestinal (por ejemplo, enfermedad de Crohn), las enfermedades granulomatosas (por ejemplo, la tuberculosis extrapulmonar, sarcoidosis); (cncer anal por ejemplo, de clulas escamosas, leucemia) malignidad, y enfermedades transmisibles (por ejemplo, la infeccin por el VIH, la sfilis, la clamidia) [ 2,11 ]. Estas condiciones se tratan como temas separados.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Presentacin del Paciente - Los pacientes con una fisura anal aguda se presentan con dolor desgarrante que acompaa el paso de los movimientos intestinales. Los pacientes tambin pueden describir sangrado rectal brillante, por lo general se limita a una pequea cantidad en el papel higinico o en la superficie de las heces. Algunos pacientes se quejan de prurito perianal y / o irritacin de la piel. Los pacientes con una fisura crnica suelen tener dolor menos intenso.

Exploracin fsica - La ubicacin ms comn para una fisura anal primario es la lnea media anal posterior [ 2 ]. La fisura se identifica normalmente como una laceracin que varan en profundidad desde una laceracin superficial, poco profunda de una herida profunda que se extiende en el esfnter externo [ 12 ].

Una fisura aguda aparece como una laceracin fresco, como un corte de papel, una fisura crnica tiene bordes elevados exponiendo las blancas fibras, orientados horizontalmente de las fibras del msculo del esfnter anal interno en la base de la fisura ( foto 1 ).

Fisuras anales crnicas suelen ir acompaados de etiquetas externas de la piel (hemorroide centinela) en el extremo distal de la fisura anal y papilas hipertrofiadas en el extremo proximal. Las caractersticas de una fisura crnica se atribuyen a la infeccin crnica y el desarrollo de tejido conjuntivo fibrtico [ 2 ].

DIAGNSTICO - El diagnstico de fisura anal se basa en la historia de la defecacin dolorosa y el hallazgo del examen fsico de un desgarro superficial en el anodermo. Una fisura primaria ocurre tpicamente posteriormente; fisuras secundarias se producen lateralmente y posteriormente [ 2,3 ]. La caracterstica patognomnica de una fisura aguda es un desgarro superficial, mientras que una fisura crnica aparece hipertrofiado con marcas en la piel y / o papilas.

EVALUACIN DE DIAGNSTICO - El mejor mtodo para diagnosticar una fisura anal durante el examen fsico es difundir las nalgas suavemente, mirando con cuidado en la lnea media posterior. Los pacientes a menudo son demasiado incmodas para tolerar un examen rectal digital o anoscopia. La segunda localizacin ms frecuente es la lnea media anterior, que tambin deben ser inspeccionados [ 12 ]. Se producen situado excntricamente fisuras (laterales), pero ms a menudo se asocian con etiologas atpicos (por ejemplo, enfermedad inflamatoria del intestino, enfermedades granulomatosas).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. lceras o llagas perianales - lceras anales pueden ser causadas por enfermedades inflamatorias intestinales y enfermedades granulomatosas (por ejemplo, enfermedad de Crohn, la tuberculosis [ 13,14 ]), y las enfermedades de transmisin sexual (por ejemplo, la sfilis [ 15 ]). Una fisura primaria, aunque tcnicamente una lcera, es ms delgada que las lceras causadas por enfermedades subyacentes 2. Anorrectal Fstula - Una fstula anorrectal se presenta tpicamente como una lesin cutnea purulenta drenaje perirrectal doloroso. Si sondeado, una pista se puede identificar que se extiende desde la piel perianal con el ano o el recto. Una fisura no tiene una pista. 3. El sndrome de la lcera rectal solitaria - sndrome de la lcera rectal solitaria es un trastorno rectal poco comn que puede presentarse con sangrado, paso de moco, el esfuerzo durante la defecacin, y una sensacin de evacuacin incompleta. El nombre del sndrome es engaoso, ya que a menudo los pacientes se puede presentar con lesiones que no son ni solitaria ni ulcerada. Los resultados varan y pueden incluir lceras en la

mucosa, polipoide y lesiones masivas (imitando el cncer de recto) o simplemente eritema. Las lesiones se localizan en la pared anterior del recto dentro de 10 cm del margen anal, en la mayora de los pacientes. Los sntomas son variables (por ejemplo, sangrado rectal, abultamiento plvico, esfuerzo, tenesmo, dolor) o pueden estar ausentes.

Posdiagnstico EVALUACIN - Los pacientes con hemorragia rectal debe someterse a una endoscopia. La sigmoidoscopia puede ser razonable en pacientes menores de 50 aos que no tienen antecedentes familiares de cncer de colon, en otros pacientes, se debe realizar una colonoscopia completa. Los pacientes que tienen fisuras atpicos (por ejemplo, lateral, anterior) u otras caractersticas clnicas levantar sospechas de que subyace a la enfermedad de Crohn deben tener una colonoscopia completa y formacin de imgenes del intestino delgado. PREVENCIN - Anal fisuras se pueden prevenir mediante el uso de la higiene anal adecuado, incluyendo mantener el rea anal seca, y frotando con un algodn o un pao suave humedecido [ 4,11 ]. Otras medidas que pueden ser tiles incluyen la prevencin del estreimiento mediante el consumo de una dieta alta en fibra y lquidos adecuados, evitando el esfuerzo durante la defecacin, evitando el trauma hasta el ano, y el tratamiento inmediato de la diarrea. TRATAMIENTO - La mayora de las fisuras anales primarios responden a tratamiento conservador (por ejemplo, el cuidado local de las heridas, alivio del estreimiento). Fisuras crnicas y secundarias requieren ms extensa de gestin y / o la gestin de la enfermedad subyacente

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Una fisura anal es un desgarro en el revestimiento del canal anal distal a la lnea dentada. Una fisura puede ser primaria, resultante de traumatismo local, o secundaria a partir de una condicin mdica subyacente (por ejemplo, neoplasia maligna, infeccin). La ubicacin ms comn para una fisura anal principal es la lnea media anal posterior, y slo el 10 por ciento de mujeres y el 1 por ciento de los hombres tienen una fisura anal primaria situada en la lnea media anterior. La etiologa ms frecuente de una fisura anal primario es un trauma. Fisuras anales secundarios pueden ser la manifestacin de una condicin mdica subyacente, como enfermedades granulomatosas (por ejemplo, la tuberculosis extrapulmonar), cncer (por ejemplo, carcinoma anal de clulas escamosas), la enfermedad inflamatoria del intestino (por ejemplo, enfermedad de Crohn), o infecciones (por ejemplo, VIH ). Una fisura anal se diagnostica a partir de la historia de dolor anal con la defecacin y el hallazgo del examen fsico de un desgarro superficial en el anodermo, distal a la lnea dentada. La caracterstica patognomnica de una fisura aguda es un desgarro superficial, mientras que una fisura crnica aparece hipertrofiado con marcas en la piel y / o papilas.

Las fisuras anales pueden prevenirse mediante el uso de la higiene anal adecuada y evitando el trauma anal, el estreimiento y esfuerzo durante la defecacin.

Fisura anal: El tratamiento mdico y quirrgico

INTRODUCCIN - Una fisura anal es una de las condiciones anorrectales benignas ms comunes, lo que puede resultar de alta presin anal. Los objetivos del tratamiento son para romper el ciclo del espasmo del esfnter y el desgarro de la mucosa anal, y para promover la curacin de la fisura. El tratamiento mdico tiene xito en la mayora de los pacientes [ 1,2 ], con la ciruga se reserva para casos refractarios ( algoritmo 1 ).

Este tema tambin se discute en una gua publicada por la Asociacin Americana de Gastroenterologa. La Asociacin Americana de Gastroenterologa (AGA) gua para el diagnstico y la atencin de los pacientes con fisura anal [ 3 ], as como otras normas AGA, se puede acceder a travs del sitio web de la AGA en http://www.gastro.org/practice/ mdico-posicin-declaraciones .

Las manifestaciones clnicas, diagnstico y prevencin se discuten en otros lugares. (Ver "La fisura anal: Las manifestaciones clnicas, el diagnstico, la prevencin" .)

TRATAMIENTO

El tratamiento mdico - terapia mdica ha consistido tradicionalmente en tres componentes: la relajacin del esfnter interno, la institucin y el mantenimiento de paso no traumtico de las heces, y el alivio del dolor. En muchos casos, estos objetivos se pueden lograr con la terapia de fibra para mantener las heces suaves y formadas, y los baos de asiento caliente siguientes movimientos intestinales para relajar el esfnter [ 4 ]. Cremas anestsicas tpicas para calmar el

anodermo inflamada se prescriben a menudo, pero no han demostrado ser ms eficaces que los baos de asiento de fibra y solas [ 5 ]. (Ver "El tratamiento del estreimiento crnico en adultos", seccin "Cambios en la dieta y laxantes formando a granel" .)

Las terapias tpicas y de inyeccin

Nitroglicerina tpica - La observacin de que la comisura posterior del esfnter anal interno es menos perfundidos que las otras secciones llev al concepto de que la isquemia podra estar contribuyendo a la persistencia de la fisura anal [ 6,7 ]. Tpica nitroglicerina aumenta el flujo local de la sangre y reduce la presin en el esfnter anal interno, que puede facilitar an ms la curacin. Se aplica como una pomada de 0,2 a 0,4 por ciento y tpicamente se da durante ocho semanas. En 2011, la Food and Drug Administration de EE.UU. aprob un 0,4 por ciento, el ungento de nitroglicerina (Rectiv, ProStrakan Group). Antes de eso, las pomadas de nitroglicerina disponibles comercialmente en los Estados Unidos eran 2 por ciento, una concentracin que no pueden ser bien tolerado [ 8 ]. Una concentracin de 0,2 por ciento puede ser por encargo por un farmacutico.

Tpica nitroglicerina ha sido evaluado en mltiples series y en ensayos controlados que han demostrado en general un efecto beneficioso en comparacin con el placebo, aunque los datos discordantes se han reportado [ 9-16 ]. Un meta-anlisis de 75 ensayos aleatorios de tratamiento mdico para las fisuras anales encontr que la nitroglicerina tpica fue mejor que el placebo en la curacin de las fisuras anales (49 verus 36 por ciento), pero que las fisuras se repiti en el 50 por ciento de los pacientes [ 17 ].

El principal efecto secundario de la nitroglicerina tpica es el dolor de cabeza. En un estudio, se le ocurri de 10 a 15 minutos despus de la aplicacin y no dur ms de 30 minutos en la mayora de los pacientes [ 18 ]. Los dolores de cabeza se produjeron con mayor frecuencia despus de dos semanas de tratamiento, y disminuyeron a partir de entonces. Al igual que con otras formas de tratamiento con nitratos, los pacientes que toman sildenafil (Viagra) tienen un mayor riesgo de hipotensin. Los nitratos no deben ser prescritos dentro de las 24 horas de haber tomado este medicamento (ver "Tratamiento de la disfuncin sexual masculina" y "Informacin para pacientes: Fisura anal (aparte de las bsicas)" ).

Diltiazem tpico - Un estudio piloto incluy 15 pacientes tratados con tpica de diltiazem en gel (2 por ciento; no est disponible comercialmente en los Estados Unidos), respectivamente, tres veces al da durante ocho semanas [ 19 ]. La curacin se obtuvo en 10 de 15 pacientes (67 por ciento) y sin dolor de cabeza u otros efectos secundarios significativos.

Resultados similares con tpica de diltiazem se observaron en un estudio separado de 71 pacientes; la curacin se observ en el 75 por ciento despus de dos a tres meses de tratamiento [ 20 ]. Veintisiete de los 41 pacientes que respondieron (66 por ciento) permanecieron libres de sntomas durante una mediana de 32 semanas de seguimiento. Seis de los siete pacientes con sntomas recurrentes fueron tratados con xito con un segundo curso. No se reportaron efectos secundarios. En otro informe, diltiazem tpico se asoci con curacin en 19 de 39 pacientes que no haban podido curar con tpica de nitroglicerina [ 21 ].

Betanecol tpica - El estudio piloto de diltiazem tambin incluy 15 pacientes tratados con tpica betanecol de gel (0,1 por ciento; tambin no est disponible comercialmente en los Estados Unidos), respectivamente, tres veces al da durante ocho semanas [ 19 ]. Betanecol tpica es eficaz en la curacin de las fisuras anales en 9 de los 15 pacientes (60 por ciento), de nuevo sin dolor de cabeza u otros efectos secundarios significativos.

La toxina botulnica - La toxina botulnica es un potente inhibidor de la liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas y se ha utilizado con xito durante dcadas para tratar ciertos trastornos espsticos de msculo esqueltico, tales como el blefaroespasmo y la tortcolis, y ms recientemente, para la acalasia. La inyeccin de toxina botulnica en el esfnter anal puede mejorar la cicatrizacin en pacientes con fisura anal crnica. Se suele dar como inyecciones alrededor del canal anal (de 10 a 100 unidades en total).

En un estudio, 30 pacientes consecutivos con fisura anal crnica fueron aleatorizados para intraesfinteriana la toxina botulnica tipo A o inyeccin de solucin salina [ 22 ]. La inyeccin se llev a cabo mediante palpacin del esfnter anal interno y la administracin de un volumen total de 0,4 ml (en dos dosis iguales para un total de 20 unidades de toxina botulnica) a travs de una aguja de calibre 27 cerca de la fisura en cada lado. No se utiliz sedacin o anestesia local. Despus de dos meses, un nmero significativamente mayor de pacientes que recibieron la toxina botulnica se haban curado (73 versus 13 por ciento). Cuatro pacientes que haban recibido la toxina botulnica requieren una segunda inyeccin (25 unidades), y todo posteriormente curados. No hay recadas se produjeron durante una media de seguimiento de 16 meses. Un paciente desarroll incontinencia de gases temporal. La incontinencia fecal temporal despus de la terapia se ha informado en otras series [ 23,24 ].

Como se sugiere en el estudio anterior [ 22 ], el tratamiento repetido con la toxina botulnica puede ser beneficioso para los pacientes que sufren una recada o que no responden al tratamiento inicial. Esto se puso de relieve en una serie que incluy a 50 pacientes, 20 de los cuales haban recado tras el tratamiento inicial, y 30 de los cuales haban fracasado el tratamiento inicial [ 24 ]. Los 20 pacientes que recayeron fueron tratados de nuevo con la misma dosis como tratamiento inicial (5 unidades), mientras que el tratamiento de 30 en los que haba fracasado se retir con una dosis ms alta (10 unidades). Diecinueve de los 20 pacientes (95 por ciento)

tratados con 5 unidades estaban libres de dolor dentro de una semana, y la curacin se observ en 70 por ciento en tres meses. En el grupo tratado con 10 unidades, 22 de 30 (73 por ciento) estuvieron libres de dolor por una semana, y 19 (63 por ciento) mostr curacin de tres meses despus de la inyeccin. Incontinencia leve transitoria fue observada en dos pacientes (7 por ciento). Fracasos del tratamiento inicial puede haber sido debido a una dosis relativamente baja de la toxina botulnica en comparacin con otros informes [ 22 ]. Sin embargo, las causas patolgicas de fisuras recurrentes o incurables (tales como la enfermedad inflamatoria del intestino) deben ser considerados en estos pacientes.

El resultado a largo plazo de los pacientes tratados con toxina botulnica no ha sido bien descrita, pero la recurrencia parece ser comn. Un informe con el ms largo de seguimiento incluy 57 pacientes que haban sanado por completo seis meses despus de la inyeccin y fueron seguidos durante 42 meses [ 25 ]. Una fisura recurrente se observ en 22 pacientes (42 por ciento). En comparacin con los pacientes que lograron la curacin a largo plazo, aquellos con recurrencia fueron significativamente ms propensos a haber tenido fisuras anterior (45 frente a 6 por ciento), tenan una mayor duracin de la enfermedad, la reinyeccin (59 versus 26 por ciento) que se necesita, se requiere una dosis total ms alta para lograr la curacin, y que no haban logrado tan gran porcentaje de disminucin de la presin mxima de contraccin anal despus de la inyeccin.

Nitroglicerina tpica, ms toxina botulnica - Un posible efecto aditivo del tpico de nitroglicerina , ms la inyeccin de toxina botulnica se evalu en un ensayo controlado con 30 pacientes que no respondieron a la nitroglicerina tpica [ 26 ]. Los pacientes fueron asignados al azar a la inyeccin de toxina botulnica con o sin nitroglicerina tpica. La tasa de curacin a las seis semanas fue significativamente mayor en los que recibieron la terapia combinada (66 versus 20 por ciento). No se observaron diferencias significativas a las 8 y 12 semanas.

Terapias orales

Nifedipina oral - La capacidad del bloqueador de los canales de calcio nifedipina para reducir la presin de reposo del esfnter anal interno llev a su uso para el tratamiento de pacientes con fisuras anales crnicas. En un ensayo abierto, 15 pacientes fueron tratados con una nifedipino de liberacin lenta (Adalat, la farmacutica Bayer, 20 mg dos veces al da) durante ocho semanas [ 27 ]. El tratamiento se asoci con una reduccin inicial en las puntuaciones mximas de presin de reposo y dolor anal. La curacin completa se observ en nueve pacientes (60 por ciento) despus de ocho semanas, mientras que otros tres pacientes estaban asintomticos. Diez pacientes experimentaron sofocos, uno desarrollado edema de tobillo leve, y cuatro tenan dolores de cabeza leves. Este estudio ha sido criticado debido a la corta duracin del seguimiento, los efectos secundarios frecuentes, relativamente pobre eficacia de nifedipino en comparacin con otros enfoques, y la falta de un grupo control [ 28 ].

Diltiazem oral - La eficacia de la tpica frente oral de diltiazem se evalu en un ensayo controlado con 50 pacientes [ 29 ]. Cisura cicatrizacin completa a las ocho semanas se observ en nueve pacientes (38 por ciento) que recibieron diltiazem oral en comparacin con 15 pacientes (65 por ciento) que recibieron tratamiento tpico. Los efectos secundarios fueron ms frecuentes en los que recibieron la terapia oral.

Las comparaciones de las terapias

Nifedipina tpica frente a la nitroglicerina tpica - La eficacia de la tpica nifedipina tpica se compar con la nitroglicerina en un ensayo controlado aleatorio con 52 pacientes [ 30 ]. La tasa de curacin fue mayor con nifedipina (89 frente a 58 por ciento) y los efectos secundarios del tratamiento fueron menos frecuentes (5 frente a 40 por ciento). Las reducciones en las puntuaciones de dolor fueron significativamente ms bajos en ambos grupos. Desarrollado recurrencia en una proporcin similar de pacientes (42 y 31 por ciento, respectivamente), despus de una media de 183 y 124 semanas, respectivamente.

Nitroglicerina tpica en comparacin con la toxina botulnica - Al menos tres ensayos controlados aleatorios han comparado tpica de nitroglicerina con toxina botulnica A [ 31-33 ]. Dos de ellos fueron realizados por el mismo grupo [ 31,33 ]:

El ensayo ms grande (con 100 pacientes) encontr tasas significativamente ms altas de curacin a los dos meses en los pacientes asignados al azar a la Toxina Botulnica A (92 versus 70 por ciento) [ 33 ]. Se observ una similar tasa ms alta de curacin con la toxina botulnica A en dos meses (96 versus 60 por ciento) en un segundo ensayo que incluy a 50 pacientes [ 31 ]. Efectos secundarios (principalmente dolor de cabeza) fueron ms frecuentes en la nitroglicerina grupo. Sin embargo, se observ leve (casi siempre transitoria) incontinencia de flatos con mayor frecuencia en el grupo de la toxina botulnica. Los pacientes con efectos secundarios (o una respuesta incompleta) a un tratamiento a menudo tenan xito cuando se cruzan a la otra.

Un meta-anlisis tambin encontr que el tpico de nitroglicerina y la toxina botulnica tuvo tasas de curacin similares [ 17 ]. Una conclusin razonable es que ambos tratamientos son opciones aceptables para la terapia de primera lnea, una o la otra opcin se puede utilizar en pacientes que no responden o que son intolerantes a los tratamientos. La toxina botulnica parece ser algo ms eficaz (al menos con corto plazo de seguimiento), pero tiene una mayor frecuencia de la incontinencia leve. Debido a que la toxina botulnica es ms invasiva y se asocia con un mayor

riesgo de incontinencia leve, por lo general, la reservamos para los pacientes que no han respondido a la nitroglicerina tpica (vase "La fisura anal: Las manifestaciones clnicas, diagnstico, prevencin" ).

Diltiazem tpico frente a la toxina botulnica - Topical diltiazem y la toxina botulnica parece ser igualmente eficaz. Las tasas de curacin a corto plazo fueron mejores para los pacientes tratados con inyecciones de toxina botulnica en comparacin con diltiazem tpico, pero no se encontraron tasas de curacin a los tres meses y la reduccin del dolor de ser equivalente. En un ensayo aleatorizado incluyendo 143 pacientes con fisuras anales tratados con la toxina botulnica y una crema de placebo o diltiazem tpico y una inyeccin de placebo (solucin salina), no hubo diferencia significativa en la cicatrizacin (43 por ciento para ambos grupos) o la reduccin del dolor (82 frente a 78 por ciento) a los tres meses de seguimiento [ 34 ].

La terapia quirrgica - ciruga debe reservarse para los pacientes en los que las fisuras anales no cicatrizan a pesar del tratamiento mdico adecuado. El objetivo del tratamiento quirrgico es relajar el esfnter anal interno, que con mayor frecuencia se consigue mediante una esfinterotoma lateral interna. Este procedimiento implica la divisin del esfnter anal interno de su extremo ms distal por una distancia igual a la de la fisura, o hasta la lnea dentada. El esfnter se puede dividir en una forma cerrada o abierta, dependiendo de la preferencia del cirujano. La esfinterotoma cura mejor si se realiza en la posicin de lateral derecho o izquierdo, y no en la parte posterior o anterior de la lnea media. La fisura en s no requieren tratamiento quirrgico (por ejemplo, fisurectoma) a menos que tenga una apariencia atpica y biopsia se justifica.

Esfinterotoma lateral tiene xito en aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes [ 35-37 ] y tiene una tasa de curacin significativamente mayor que la terapia mdica [ 17 ]. En una serie de 350 pacientes que fueron sometidos a esfinterotoma lateral anal interno abierto o cerrado de la fisura anal aguda o crnica, slo 21 pacientes (6 por ciento), no pudieron curar o desarrollaron una recurrencia [ 36 ]. Cinco de estos pacientes fueron finalmente diagnosticados con la enfermedad de Crohn. Infecciones postoperatorias desarrollados en ocho pacientes (2 por ciento), de los cuales cuatro se asociaron con fstulas. La incontinencia de flatos o heces, lo que era ser transitorios, desarrolladas en un 17 por ciento. Los resultados fueron similares para los mtodos abiertos y cerrados.

Esfinterotoma lateral contra la nitroglicerina tpica - Por lo menos dos ensayos controlados que comparen la eficacia de la esfinterotoma lateral frente al tpico de nitroglicerina tratamiento [ 38,39 ]. Un ensayo incluy a 65 pacientes que fueron asignados al azar a uno u otra modalidad [ 38 ]. Se observ curacin a las ocho semanas significativamente ms a menudo en los asignados al azar a la ciruga (97 frente a 61 por ciento). Doce pacientes que recibieron nitroglicerina tpica finalmente se sometieron a la esfinterotoma lateral. Poca tolerancia y el cumplimiento fueron factores de riesgo para el fracaso de la curacin con nitroglicerina tpica.

Un segundo estudio incluy a 54 pacientes que fueron seguidos durante un mximo de dos aos despus del tratamiento [ 39 ]. En la nitroglicerina grupo, 18 pacientes (67 por ciento) sanaron en cinco semanas y 24 (89 por ciento) por diez semanas. Los efectos secundarios menores se presentaron en ocho pacientes (30 por ciento). En el grupo quirrgico, 26 (96 por ciento) curar por cinco semanas y 100 por ciento en diez semanas. Incontinencia fecal Minor fue experimentada por el 44 por ciento, que se mantuvo en el 15 por ciento despus de 24 meses de seguimiento. El porcentaje de pacientes curados en el punto de cinco semanas fue significativamente mayor en el grupo quirrgico. El autor concluy que la nitroglicerina se debe considerar como la primera opcin a la ciruga reservada para los pacientes en quienes el tratamiento no tiene xito.

Esfinterotoma lateral contra la inyeccin de toxina botulnica - Al menos un ensayo controlado ha comparado directamente la esfinterotoma lateral con la inyeccin de toxina botulnica [ 40 ]. Los autores concluyeron que la proporcin de pacientes con curacin despus de la toxina botulnica de inyeccin fue alta en general (aunque menor que la esfinterotoma en un ao), pero la tasa de curacin fue ms lenta que con la esfinterotoma lateral. Sin embargo, la inyeccin de toxina botulnica se asoci con menos complicaciones y una recuperacin ms rpida.

El estudio incluy a 111 pacientes con fisuras anales crnicas que fueron asignados al azar al tratamiento con toxina botulnica o la esfinterotoma lateral [ 40 ]. Los pacientes fueron evaluados a intervalos regulares durante un ao. La curacin completa se observ en el 64 por ciento de los pacientes en el grupo botulnica en dos meses. Diez pacientes que no respondieron fueron sometidos a una segunda inyeccin arroja una tasa de curacin global del 87 por ciento a los seis meses. La tasa de curacin fue significativamente mayor en dos meses en el grupo de esfinterotoma (98 frente a 64 por ciento), pero fue similar al grupo botulnica a los seis meses (96 frente a 87 por ciento). Despus de un ao, haba siete recidivas en el grupo botulnica resulta en una tasa global de xito de 75 por ciento, y no hubo recurrencias despus de seis meses en el grupo de esfinterotoma (dos pacientes tuvieron recurrencias antes de seis meses). Las tasas de complicaciones fueron significativamente mayores en el grupo de esfinterotoma (incluidos ocho casos de la incontinencia fecal en comparacin con ninguno en el grupo botulinum). Retorno completo a las actividades normales tambin fue ms rpida en el grupo botulinum.

Esfinterotoma lateral contra la nifedipina por va oral - Un ensayo controlado asignado al azar a 132 pacientes con una fisura anal crnica con esfinterotoma lateral, una esfinterotoma medida, u oral nifedipina [ 41 ]. Los abordajes quirrgicos se asociaron significativamente con mejores tasas de curacin de la fisura a las 16 semanas y menos recurrencia. El cumplimiento de la nifedipina era pobre debido a los efectos secundarios y la curacin lenta. No hubo diferencia en la continencia entre los tres grupos de tratamiento.

El riesgo de incontinencia - Como se seal anteriormente, la preocupacin por la ciruga para la fisura anal es el riesgo de incontinencia fecal. La incontinencia fecal puede ser caracterizado como sea menor (definido como el escape inadvertido de flatos o ensuciar la ropa interior con parcial de heces lquidas) o mayor (excrecin involuntaria de las heces). (Ver "La incontinencia fecal en adultos" .) La mayora de la serie de la esfinterotoma para las fisuras anales han descrito slo incontinencia leve. El riesgo ha variado entre los informes de tan baja como 0 hasta un mximo de 24 por ciento [ 42 ]. En la mayora de los informes de riesgo ha sido inferior al 10 por ciento.

Sin embargo, es posible que las tasas reportadas en muchos estudios pueden ser subestimaciones, un punto que se ilustra en un estudio que implica encuesta 298 pacientes que se sometieron a la esfinterotoma [ 43 ]. Significativamente ms pacientes reportaron incontinencia menor de lo que se registra en la historia clnica. La incontinencia temporal fue reportado por el 31 por ciento de los pacientes, mientras que el 30 por ciento describi la incontinencia persistente a gas. Ninguno de los pacientes describen importante incontinencia. La incontinencia fecal es ms probable en las mujeres que tenan dos o ms partos vaginales previos.

Otro estudio encuesta incluy 487 pacientes que haban sido sometidos a esfinterotoma lateral interna [ 37 ]. Las fisuras se haban curado por una mediana de tres semanas despus de la ciruga en el 96 por ciento de los pacientes y eran recurrentes en slo el 8 por ciento. Un cierto grado de incontinencia fecal se inform en 45 por ciento de los pacientes en algn momento en el perodo postoperatorio y era ms probable en mujeres (53 frente a 33 por ciento). La incontinencia de flatos, suciedad leve, y la incontinencia grave se produjo en el 31, 39, y 23 por ciento de los pacientes, respectivamente. Sin embargo, para el momento de la encuesta (un promedio de cinco aos despus del procedimiento), slo el seis por ciento reportado incontinencia de flatos, mientras que el ocho por ciento tena incontinencia fecal menor, y el uno por ciento ha experimentado prdidas de heces slidas. Slo tres por ciento de los pacientes inform de que la incontinencia haba afectado nunca su calidad de vida.

Considerado en conjunto, estos datos sugieren que el 30 a 45 por ciento de los pacientes experimentarn menor incontinencia tras la esfinterotoma lateral, que persiste en 6 a 30 por ciento de los pacientes despus de un largo plazo de seguimiento. Esto puede ser comparado a una tasa de fondo de la incontinencia fecal en la poblacin general de aproximadamente 2 por ciento [ 44 ]. El riesgo es mayor en las mujeres, especialmente aquellas que han tenido partos vaginales previos. La incontinencia leve por lo general no tiene un gran impacto en la calidad de vida. Major incontinencia es rara.

Dilatacin - Un Seor de dilatacin o cuatro dedo en la sala de operaciones se ha usado para el tratamiento de fisuras anales [ 45 ]. Aunque este tratamiento puede mejorar el espasmo en el esfnter anal interno, que est asociada con una alta incidencia de desgarros del esfnter y la incontinencia fecal.

Las dilataciones neumticas tambin se ha realizado para el tratamiento de las fisuras anales crnicas [ 46 ]. La experiencia es limitada y no se ha comparado directamente con otros enfoques.

Recomendacin - Una estrategia ptima para la gestin de las fisuras anales no se ha establecido. Nuestro enfoque actual sobre la base de la literatura publicada y la experiencia clnica se ilustra en el siguiente algoritmo ( algoritmo 1 ). RESUMEN Y RECOMENDACIONES

Los objetivos del tratamiento son para romper el ciclo del espasmo del esfnter y el desgarro de la mucosa anal, y para promover la curacin de la fisura. Una estrategia ptima para la gestin de las fisuras anales no se ha establecido. Nuestro enfoque actual sobre la base de la literatura publicada y la experiencia clnica se ilustra en el siguiente algoritmo ( algoritmo 1 ). (Consulte "Introduccin" arriba.) El tratamiento mdico tiene xito en muchos pacientes, la ciruga se reserva para casos refractarios. En muchos casos, estos objetivos se pueden lograr con la terapia de fibra para mantener las heces suaves y formadas, y los baos de asiento caliente siguiendo los movimientos de intestino para relajar el esfnter. Las opciones para los pacientes que no responden a estas medidas incluyen la administracin tpica de nitroglicerina y la inyeccin de toxina botulnica. (Ver "El tratamiento mdico" arriba.) Tpica nitroglicerina aumenta el flujo local de la sangre y reduce la presin en el esfnter anal interno, que puede facilitar an ms la curacin. Se aplica como una pomada de 0,2 a 0,4 por ciento. Los ensayos han mostrado en general un efecto beneficioso de la nitroglicerina en comparacin con el placebo. El efecto secundario ms comn es dolor de cabeza. (Ver 'nitroglicerina tpica' arriba.) La toxina botulnica es un potente inhibidor de la liberacin de acetilcolina de las terminaciones nerviosas. La inyeccin de toxina botulnica en el esfnter anal puede mejorar la cicatrizacin en pacientes con fisura anal crnica y el tratamiento repetido con la toxina botulnica puede ser beneficioso para los pacientes que sufren una recada o que no responden al tratamiento inicial. El resultado a largo plazo de los pacientes tratados con toxina botulnica no ha sido bien descrita, pero la recurrencia parece ser comn. (Ver 'La toxina botulnica " arriba.) Los estudios sugieren que ya sea tpica de nitroglicerina o la inyeccin de toxina botulnica es un tratamiento razonable para los pacientes que requieren tratamiento ms all de los baos de fibra y de asiento. Adems, los pacientes pueden ser cambiados a otro tratamiento si ellos no responden o son intolerantes al tratamiento inicial. La toxina botulnica parece ser algo ms eficaz (al menos con corto plazo de seguimiento), pero tiene una mayor frecuencia de la incontinencia leve. Debido a que la toxina botulnica es ms invasiva y se asocia con un mayor riesgo de incontinencia leve, por lo general, la reservamos para los pacientes que no han respondido a la nitroglicerina tpica. (Ver 'nitroglicerina tpica contra la toxina botulnica " arriba.)

La ciruga debe reservarse para los pacientes en los que las fisuras anales no cicatrizan a pesar del tratamiento mdico adecuado. El objetivo del tratamiento quirrgico es relajar el esfnter anal interno, que con mayor frecuencia se consigue mediante una esfinterotoma lateral interna. Esfinterotoma lateral tiene xito en aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes. Sin embargo, del 30 al 45 por ciento de los pacientes experimentarn menor incontinencia tras la esfinterotoma lateral, que persiste en 6 a 30 por ciento de los pacientes despus de un largo plazo de seguimiento. El riesgo es mayor en las mujeres, especialmente aquellas que han tenido partos vaginales previos. La incontinencia leve por lo general no tiene un gran impacto en la calidad de vida y mayor incontinencia es rara.