El pie diabtico, segn el Consenso

Internacional sobre Pie Diabtico, es una infeccin, ulceracin o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus. Es importante remarcar que no debe confundirse "pie diabtico" con el pie de una persona diabtica, ya que no todos los diabticos desarrollan esta complicacin que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrnsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patologa de base.

ETIOLOGA O CAUSAS
Bajo la denominacin de Pie Diabtico se engloba una serie de alteraciones neurolgicas, vasculares, infecciosas y, en algunas ocasiones, seas que a pesar de obedecer a mecanismos patognicos variados, se originan sobre una condicin bsica comn: el pie del diabtico. Las infecciones del pie son la principal causa de hospitalizacin del paciente diabtico y conducen con frecuencia a la amputacin mayor o menor. El pie diabtico se presenta del 15 al 20% de todos los diabticos y constituye un problema de salud pblica por su alta frecuencia y por sus enormes costos sanitarios y sociales generados por el elevado nmero de ingresos hospitalarios, las prolongadas internaciones, la demanda de atencin mdica, y la incapacidad laboral de los pacientes, entre otros. El pie diabtico se produce por la accin aislada o conjunta de la vasculopata, la neuropata perifrica, las alteraciones ortopdicas y la infeccin. Generalmente, por infecciones severas, por lceras y grietas que se infectan; stas pueden ser, desde infecciones superficiales en la piel o tejido graso del dorso del pie o de los dedos, hasta infecciones ms serias en hueso o problemas circulatorios, como gangrena. Las lceras del pie diabtico son llagas o heridas abiertas que en general se producen en la planta del pie en aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes con diabetes. Un seis por ciento de los diabticos que presentan una lcera en el pie, deben ser hospitalizados debido a una infeccin u otra complicacin relacionada con la lcera.

Estas lceras pueden llegar a ser tan serias que en ocasiones, puede ser necesaria la amputacin del miembro. En general teniendo en cuenta diversas medidas preventivas, se puede evitar la aparicin de estas llagas o lceras. Las lceras se forman debido a una combinacin de factores, como la falta de sensibilidad en el pie, la mala circulacin, deformaciones en el pie, irritacin (a causa de friccin o presin) y traumatismos, as como tambin el tiempo que lleva padeciendo diabetes. Los pacientes que hace muchos aos tienen diabetes pueden sufrir una neuropata, la disminucin o prdida total de la sensibilidad en los pies como consecuencia de un dao nervioso provocado por la hiperglucemia (altas concentraciones de glucosa sangunea) a lo largo de los aos. El dao nervioso a menudo se produce sin dolor y de esa manera el problema puede pasar desapercibido. El podlogo puede examinar sus pies en busca de neuropata con una herramienta simple e indolora conocida como monofilamento. Existen diferentes tipos de gravedad para las infecciones o ulceras que se pueden formar en el pie diabtico. La infeccin superficial est limitada a la piel y el tejido celular subcutneo, mientras que la infeccin profunda implica invasin de la fascia, del msculo, de la articulacin o del hueso. Con bases clnicas, una clasificacin que ha mostrado su utilidad y resulta bastante simple es la que distingue: 1. Infecciones leves, que no representan un riesgo para la extremidad: celulitis de menos de 2 cm de extensin y lceras superficiales. Habitualmente pueden ser tratadas en un rgimen ambulatorio. 2. Infecciones moderadas o graves, que representan una amenaza para la extremidad: celulitis ms extensa y lceras profundas. Habitualmente precisan ingreso hospitalario. La coexistencia de osteomielitis es frecuente. 3. Infecciones que amenazan la vida del paciente, celulitis masiva, abscesos profundos y fascitis necrosante. Se suelen asociar a toxicidad sistmica e inestabilidad metablica. Casi siempre es necesaria la ciruga urgente. Adems una enfermedad vascular puede complicar una lcera en el pie, al disminuir la capacidad de cicatrizacin del organismo y aumentar el riesgo de infeccin. La hiperglucemia puede disminuir la capacidad del organismo para defenderse de una posible infeccin e incluso retrasar la cicatrizacin. Pero para tomar medidas preventivas es necesario saber cules son las causas de la presencia de lceras en el pie diabtico, por lo que se debe realizar un chequeo con un especialista para poder determinarlas. Esta alteracin vascular, no se presenta en los brazos, ni en las manos, slo en las extremidades inferiores, es decir, la zona ms alejada del corazn debido a la dificultad que este tiene para bombear de manera adecuada la sangre. Es muy importante, que las personas que padecen diabetes mellitus, mantengan un control estricto de su enfermedad, ya que de esta manera su puede disminuir considerablemente el riesgo de sufrir este tipo de complicaciones.

Sntomas pie diabtico

Las personas que sufren diabetes comnmente desarrollan problemas del pie, y puede agravarse rpidamente, debido a la disminucin en la capacidad del cuerpo para combatir infecciones. El pie diabtico es una infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las enfermedades inferiores que afecta a pacientes con diabetes mellitus Es importante remarcar que no debe confundirse pie diabtico con el pie de una persona diabtica, ya que no todos los diabticos desarrollan esta complicacin que depende en gran medida del control que se tenga de la enfermedad, de los factores intrnsecos y ambientales asociados al paciente y en definitiva del estado evolutivo de la patologa de base. Una persona con diabetes puede no ser capaz de sentir sus pies correctamente. La secrecin de sudor normal y la produccin de aceite que lubrica la piel del pie se ve afectada. Estos factores juntos pueden conducir a una presin anormal en la piel, los huesos y las articulaciones del pie al caminar y puede llevar a la ruptura de la piel del pie con lo que pueden desarrollarse llagas en la planta del pie. El dao a los vasos sanguneos y el deterioro del sistema inmunolgico debido a la diabetes hacen que sea difcil de curar estas heridas con lo que se llega a desarrollar infecciones. Estas infecciones pueden convertirse en gangrena. Debido a la mala circulacin, los antibiticos no pueden llegar al sitio de la infeccin fcilmente. A menudo, el nico tratamiento para esto es la amputacin del pie o la pierna. Si la infeccin se propaga al torrente sanguneo, este proceso puede ser potencialmente mortal. Las personas con diabetes deben ser plenamente conscientes de cmo prevenir problemas en los pies antes de que ocurran, para detectar pronto los problemas, y buscar el tratamiento adecuado cuando se producen problemas. Aunque el tratamiento de problemas del pie diabtico ha mejorado, la prevencin incluyendo un buen control del nivel de azcar en la sangre sigue siendo la mejor manera de prevenir las complicaciones diabticas. Las personas con diabetes deben aprender a examinar sus propios pies y cmo reconocer los signos y sntomas tempranos de problemas del pie diabtico. Tambin deben aprender a reconocer cundo llamar al mdico, y cuando un problema se ha vuelto lo suficientemente grave como para buscar tratamiento de emergencia. Los principales sntomas del pie diabtico son: Calambres que se agravan por la noche, parestesias y dolor que en ocasiones es muy intenso y se acompaa de hiperestesias, hasta el punto de que el paciente no tolera el roce de las sbanas.

La prdida de la sensibilidad vibratoria es uno de los sntomas ms precoces. Hay una disminucin o abolicin de la sensibilidad propioceptiva. La hipoestesia (disminucin de la sensibilidad) permite que se produzcan lesiones que son advertidas tardamente por los pacientes. Adems se producen variaciones de la esttica del pie, con modificacin de los puntos de apoyo igual que en los no diabticos, por atrofia muscular o defecto del crecimiento (pie plano, dedos en garra, alteraciones del alineamiento de la pierna, pie cavo, diferencias de longitud de los miembros, hallux valgus, etc.). Adems, en las personas diabticas se altera el apoyo por la neuropata motora, la osteoartropata y las amputaciones. Tanto la neuropata sensitiva como la autonmica contribuyen a disminuir el trofismo (conjunto de funciones orgnicas relacionadas con la nutricin de los tejidos) de la piel, favoreciendo el desarrollo de lceras trficas y stas suelen ser la puerta de entrada de diversos grmenes. La neuropata motora causa atrofia e hipotrofia muscular, fundamentalmente de los interseos y lumbricales. Esto produce una modificacin de los puntos de apoyo del pie generando hiperqueratosis, luxaciones articulares y deformaciones del pie, imposibilidad del paciente para separar los dedos entre s (signo del abanico patolgico), disminucin o ausencia de los reflejos osteotendinosos, especialmente los aquilianos. El mal perforante plantar, es una complicacin frecuente que consiste en una ulceracin crnica, trpida, de bordes netos, a veces profunda, indolora, que asienta habitualmente en los puntos de apoyo (cara plantar del primero al quinto metatarsiano o taln cavo). Es producida por la opresin reiterada por la marcha en zonas hipoestsicas y de mal trofismo y conduce a la infeccin del tejido subcutneo. En general, el pie de los diabticos no es examinado adecuadamente en bsqueda de alteraciones ortopdicas y podolgicas, las cuales si son prevenidas o tratadas precozmente producen menos complicaciones. El paciente diabtico presenta una notoria predisposicin a las infecciones dada por:

La prdida de la barrera protectora de la piel Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada. Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropata y la disminucin del flujo causada por la vasculopata. Es muy comn la micosis de uas y tegumentos, lo cual favorece la infeccin bacteriana

Diagnostico Pie Diabtico

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 pueden presentar pie diabtico. Debido a esto se tiene que hacer una revisin peridica con el mdico para prevenir las ulceras causas por el pie diabtico. Propsito del diagnstico del pie diabtico 1. Incrementar el conocimiento del paciente con diabetes para as poder prevenir las complicaciones que puede causar el pie diabtico. 2. Que el paciente sea consciente que tiene que revisarse peridicamente sus pies. 3. Prevenir que el paciente a largo plazo sufra de ulceras o de amputaciones. Recomendaciones para pacientes con diabetes tipo 1 y 2 1. Revisin anual de los pies, sin importar si se cuenta con sntomas o no. 2. Educar al paciente diabtico para que sepa cmo prevenir el pie diabtico. 3. Educar al paciente diabtico con los diferentes tipos de zapatos/calzado especiales para prevenir ulceras o otras complicaciones. Diabticos con estos sntomas pueden ser considerador de alto riesgo de pie diabtico: 1. Examen de monofilamento no consistente 2. Deformidad del pie 3. Ulceras o amputaciones en otras partes del cuerpo. 4. Falta de pulso del sistema vascular del pie. Examen de monofilamento En este examen se utiliza un monofilamento de 10 gramos para medir la sensacin del paciente con pie diabtico en las 4 zonas que corren mayor riesgo de sufrir ulcera, tal como lo muestra la siguiente imagen: Durante este examen se le pide al paciente que cierre los ojos y se presiona perpendicularmente por un segundo empezando por el dedo gordo del pie y luego se sigue en las otras 3 reas que pueden ver en la imagen superior. El monofilamento se debe presionar hasta que se doble. Este examen se debe hacer en ambos pies. Si el paciente no tiene sensacin en estas reas, es muy probable que se genere una ulcera y por consiguiente padezca de pie diabtico.

Deformaciones Si el paciente tiene diabetes tipo 1 o 2 y tiene las siguientes deformaciones en el pie, tiene un alto riesgo de sufrir de ulceras que posteriormente se convertira en pie diabetico: Deformaciones en los dedos del pie:

Juanetes

Pie de charcot

Revisin del sistema vascular del pie. Al paciente con diabetes tipo 1 o 2 se le hace una revisin del sistema vascular del pie que consta de 2 areas: Revisin del pulso en el rea dorsal del pie

Revisin del pulso en el rea tibial del pie

Si por alguna razn el pulso en estas reas no esta presente, el paciente tiene alto riesgo de sufrir de ulceras severas y de amputaciones.

CUIDADOS EN CASA PARA PACIENTES CON PIE DIABTICO

Para evitar la aparicin de lceras, lesiones, infecciones y necrosis en lo pies es muy importante que el paciente diabtico mantenga un buen control de la glucemia y evite los factores que pueden aumentar el riesgo de lesiones vasculares y nerviosas mediante: Control de la glucemia, manteniendo correctamente el tratamiento con insulina y/o hipoglucemiantes orales; Dieta alimenticia que facilite la estabilidad de los niveles de glucemia en sangre, evite la obesidad y garantice un adecuado aporte de protenas, vitaminas y minerales al organismo; Ejercicio fsico que facilita el mantenimiento del peso adecuado, el metabolismo de la glucosa y la correcta circulacin sangunea en los pies; Llevar un buen control de la tensin arterial y de los niveles de lpidos en sangre; No fumar ni consumir alcohol u otras drogas. Adems es esencial cuidar diariamente los pies, revisndolos para vigilar si aparecen heridas, rozaduras, ampollas o grietas. Para la revisin diaria se aconseja realizarla con buena iluminacin natural e inspeccionando bien todas las zonas de la planta y de los espacios interdigitales con la ayuda de un espejo. Se debe de acudir al mdico en caso de que aparezcan lesiones, cambios de color, dolor o hinchazn en los pies. La correcta higiene de los pies y la eleccin adecuada del calzado es la estrategia bsica para evitar la aparicin de rozaduras, heridas, quemaduras y lesiones: Lavarse los pies diariamente con agua templada (ni muy caliente que no supere los 37 grados- ni muy fra). Se aconseja comprobar la temperatura del agua con un termmetro de bao o con el codo, ya que es frecuente que en los pies se pueda haber perdido la sensibilidad y no se perciba la temperatura real del agua; Secar bien los pies con una toalla suave y sin frotar, con especial cuidado en los espacios interdigitales. Si la piel est muy seca se puede aplicar una crema hidratante pero con la precaucin de no aplicarla en los espacios interdigitales. Mantener los pies secos utilizando talco no medicinal antes de calzarse cada maana y cada vez que se cambie de calcetines o calzado. Las uas de los pies deben de cortarse con tijeras de punta roma, y en lnea recta para evitar que se encarnen, sin apurar el corte ni erosionar los dedos. Es aconsejable utilizar una lima para mantener la longitud de las uas y pulir los bordes. No se deben de cortar ni quitar las durezas y callos de los dedos, ni utilizar callicidas, de ser necesario debe de consultarse un podlogo. No se deben de utilizar pomadas, alcohol o desinfectantes para las heridas de los pies, ya que pueden irritar la piel o cambiar la coloracin de la piel y de la herida, dificultando su seguimiento mdico. Las heridas deben lavarse con agua y jabn, siguiendo las recomendaciones del mdico. Los pies no deben de colocarse cerca del fuego, estufas o fuentes de calor. Se debe de evitar el uso de ligas, gomas o calcetines con elsticos en el borde ya que dificultan la circulacin sangunea.

Evitar andar descalzo. Utilizar crema de proteccin solar tambin en los pies si se est expuesto al sol.

Cmo elegir el calzado? Conjuntamente con las normas de higiene, deben de mantenerse unos buenos hbitos de seleccin y uso del calzado: El calzado debe de utilizarse siempre con calcetines. No utilizar sandalias, chanclas o zapatos que dejan los pies al descubierto. Se debe de evitar el uso de zapatos con tacn y que terminan en punta. El calzado debe de ser cmodo, que no ajuste ni provoque rozaduras o lesiones en los pies. Los zapatos se aconseja sean de piel, sin costuras internas, flexibles, ligeros, transpirables y con el suelo que no resbale. Se aconseja comprar el calzado al final del da, cuando los pies estn ms hinchados, as el zapato que en ese momento es cmodo, se garantiza que lo ser a lo largo de todo el da. Los zapatos nuevos deben de utilizarse durante periodos cortos los primeros das. La compra de zapatos ortopdicos debe de realizarse bajo criterio y prescripcin mdica. Los zapatos deben de mantenerse adecuadamente, reparndolos y asegurando el buen estado de las suelas. Se debe de revisar el interior del calzado antes de ponrselo, para evitar que haya algn elemento (piedra, gravilla, alguna pieza del zapato) que pueda lesionar el pie. Es aconsejable tener ms de un par de zapatos para cambiarlos cada da y alternarlos, as se garantiza una buena ventilacin de los zapatos y se evita la presin siempre en las mismas zonas del pie. Los calcetines y medias deben de ser de tejidos naturales (lino, algodn, lana) y sin costuras. No se deben de utilizar medias o calcetines sintticos, con elsticos o gomas. No deben de quedar ni prietos ni flojos en la pierna y el pie. Se deben de cambiar diariamente los calcetines o medias, y si los pies sudan mucho o se ha hecho mucho ejercicio ms de una vez al da.

Cuidados o Tratamiento especfico

Las lceras neuropticas se manejan con reposo, curaciones diarias con agua estril y jabn neutro. En pocos casos se requerir de reseccin de la cabeza del metatarsiano. Muchas lceras sanan slo con tratamiento local. Se ha demostrado que con un protocolo clnico adecuado de manejo de heridas, se logran cicatrizaciones en ms de 70% de las lceras que ameritaban amputacin. Se deber eliminar el tabaco y el control de la glicemia ser estricto. Las escaras podrn dejarse intactas si no hay infeccin y actuarn como apsito biolgico. S existe infeccin se desbridarn las escaras cuidadosa y frecuentemente dependiendo de los casos. Cuando se presentan signos de infeccin de preferencia en pies diabticos con predominio isqumico, se revisar cuidadosamente el pie para descartar sepsis o abscesos y en tal caso se harn desbridaciones agresivas. Requisito indispensable es la toma de radiografas anteroposteriores y laterales para descartar osteomielitis o gangrena gaseosa. El manejo antibitico ser amplio, debido a la condicin polimicrobiana del pie diabtico. Si la infeccin es superficial y pequea, sin datos de ostemielitis ni gas en tejidos blandos, bastar con un manejo antibitico menos extenso y por consulta externa. Muy pocos pacientes diabticos sern candidatos a revascularizacin arterial, a causa de presentar ms frecuentemente gangre na e infeccin, y contar con lechos vasculares de entrada y salida muy pobres. El infarto agudo del miocardio perioperatorio es frecuente. Los principios quirrgicos de las amputaciones en diabticos no difieren de las de los no diabticos. Las variantes funcionales ms comunes son las transfalngicas, transmetatarsianas, infracondileas y supracondileas. Los muones pueden manejarse abiertos o cerrados dependiendo de la infeccin local. Se deber tener un criterio preciso para definir el sitio de la amputacin.