Fundamentos da geriatria Clula senescente Aumento Nmero e tamanho dos lisossomas Anormalidades cromossmicas Taxa de degradao de protenas Acmulo

rotenas Acmulo de protenas alteradas Acmulo de lipofuscina Ncleos anormais Volume celular alterado Mitocndrias alteradas Relao telmero/telomerase

Diminudo Taxa de transcrio e traduo Sensibilidade a fatores de crescimento e hormnios Nmeros de receptores Especializaes de membrana Relao telmero/telomerase

Envelhecimento cardiovascular Espessamento das valvas mitral e artica - calcificao e fibrose Elasticidade da parede vascular Complacncia arterial do nmero de clulas marcapasso no n sinusal Inalterao do dbito cardaco em repouso No esforo - dificuldade de freqncia cardaca Responsividade adrenrgica Idoso jovem > 60 - 65 anos; idoso idoso > 70 - 75 anos; idoso muito idoso > 80 - 85 anos Autonomia: capacidade de deciso, comando, autogesto (PROVA) Independncia: capacidade de realizar algo com seus prprios meios (PROVA) ndice de Katz: banho, vestir-se, higiene, transferncia, continncia, alimentao (PROVA) Tendncias (os is) Iatrogenesis; Immune deficiency; Impairment of vison and hearing; Immobility; Impotence; Impeculity; Inanition; Transtorno cognitivo leve Alterao cognitiva leve; Dficit memria maior que o esperado para a idade; Intellectual impairment; Isolation; Instability; Incontinence; Infection; Insomnia; Irritable colon;

Condio ou doena que contribua para disfuno cerebral; No fisiolgico; Preservao da funo cognitiva global; Sem prejuzo nas atividades da vida diria, laborativa ou sociais; No preenche critrios de demncia; Fator de risco para da: 2 a 4 x mais

AGA O que avaliar? Hidratao; Nutrio (Vellas, Guigoz) Autonomia; Dependncia (Katz, Lawton); Viso / audio Locomoo (Tinetti) (PROVA) Cognio (Folstein, Manos, Isaacs) Sono; Dor; Depresso (Yasavage)

Suportes: ambiental, econmico, familiar, afetivo, espiritual O que a AGA deve fornecer? Grau de dependncia e autonomia; Capacidade para tomar decises; Risco de: fragilidade, queda, desnutrio, maus tratos Exames complementares Creatinina; TSH; Vitamina B12; Densitometria; Idade biolgica; Estado funcional;

Demncias Envelhecimento cerebral normal Menor prontido da memria; Reduo nmero neurnios (hipocampo) Reduo das sinapses; Reduo dos neurotransmissores; Relativo de pequenos neurnios; Dendritos e sinapses; Lipofuscina; Amilides nos vasos e clulas; Placas senis; Emaranhados neurofibrilares; Radicais livres;

Demncia: sndrome clnica caracterizada por perda das funes cognitivas, de carter progressivo, secundria a disfuno cerebral orgnica. Diagnstico Deficincia cognitiva mltipla caracterizada por: Comprometimento de memria de fixao ou evocao; Um ou mais dos seguintes: Afasia; Apraxia; Agnosia;

Prejuzo de funes executivas; Prejuzo no funcionamento ocupacional ou social e declnio em relao a nveis prvios de funcionamento

As manifestaes acima no ocorrem exclusivamente na vigncia de delirium; Alterao no comportamento social; Sintomas presentes por pelo menos 6 meses; Doena de Alzheimer (PROVA) 50-70% dos casos de demncia (mais comum); Prevalncia aumenta com idade; 20% dos pacientes entre 75 - 85 anos; Fatores risco: idade, Down, histria familiar (3,5x);

Diagnstico definitivo (AP) Atrofia cortical frontal, temporal e parietal; Leso neuronal difusa; Emaranhados neurofibrilares intraneuronais; Placas senis; Angiopatia amilide;

Comprometimento precoce e acentuado da memria; Desorientao temporo-espacial; Perturbaes cognitivas: Afasia (linguagem) Apraxia (executar atividades motoras) Agnosia (reconhecer, nomear) Funo executiva

Alteraes de comportamento so comuns; Incio gradual e progressivo; Sobrevida 2 a 15 anos; Dficit colinrgico Perda progressiva de neurnios colinrgicos diminuio progressiva da Ach disponvel piora nas AVD, comportamento e cognio

Aspectos clnicos no compatveis com o diagnstico de doena de Alzheimer Incio abrupto ou agudo Sinais neurolgicos focais nas fases iniciais da doena: hemiparesia, distrbio sensibilidade, dficit visuais, incoordenao motora Presena no incio dos sintomas da doena: crises epilpticas, distrbio de marcha

Demncia vascular (PROVA) 20 a 30 % dos casos de demncia; Incio abrupto; Curso em degraus; Sinais e sintomas neurolgicos focais; Risco cardiovascular; Prognstico pior: 6 anos; Controle da PA Demncia fronto-temporal (Pick) Incio insidioso; Mudana conduta pessoal e social; Desinibio, perda senso crtico Rigidez ou inflexibilidade mental; Sndrome de Kluver-Bucy: Comportamento sexual desinibido, hipersexualidade, hiperoralidade, hiperfagia (ganho ponderal), obsesso em tocar e medir objetos Comportamento estereotipado e perseverante; Depresso, ansiedade, delrios; Alteraes linguagem; Memria preservada; Reflexos primitivos e incontinncia precoce; Menos freqente que a DA ou a demncia com corpsculos de Lewy Diferenciao da DA: Incio pr-senil, mudanas de personalidade, hiperoralidade, desinibio com perda do insight, vagncia e estereotipias; Estgio inicial: pode ser confundida com doenas psiquitricas: depresso, ansiedade, psicose; Alzheimer: comprometimento precoce das funes cognitivas memria e capacidades visuo-espaciais; Comprometimento mais tardio das funes cognitivas;

Tratamento No h tratamento especfico at o momento; ISRS: teis na depresso, impulsividade e compulses (sertralina, citalopram) Antidepressivos tri/tetracclicos??? Inibidores de acetilcolinesterase (tacrina, donepezil, rivastigmina, galantamina); No parecem ter melhora sintomtica, podem piorar a irritabilidade

Antipsicticos atpicos ($$$)

Quetiapina, risperidona, clozapina, olanzapina: Baixa incidncia de efeitos extrapiramidais, menores riscos de discinesia tardia e melhor tolerabilidade;

Demncia corpsculos (Lewy) Alucinaes visuais; Flutuao cognitiva; Parkinsonismo; Quedas freqentes; Sncope; Sensibilidade a neurolpticos; Idias delirantes; Incio insidioso e progressivo; Demncias potencialmente reversveis 5-10% dos casos de demncia; Sistema nervoso central: Hidrocefalia presso normal: distrbio marcha; alterao cognitiva; incontinncia urinria; Hematoma subdural (PROVA)

Doenas infecciosas: AIDS, sfilis terciria, etc. Metablicas: Uremia, insuficincia heptica; Hipotireoidismo, hipertireoidismo; Doena de Cushing, Addison; Deficincia vitamina B1, B6, B12, cido flico;

Depresso (pseudo-demncia); Alcoolismo; Metais pesados; Drogas; Doena Parkinson: Tardia; 15 a 30% dos pacientes com DP; Incio insidioso; Progresso lenta; Mais freqente em Parkinson tardio; Diagnstico Anamnese; Exame fsico; Testes neuropsicolgicos; Mini exame do estado mental: S: 82% e: 83%; Dcl: queda 1 ponto/ano; Da: queda de 3 pontos/ano; Nvel educacional;

Teste do relgio Teste fluncia verbal; Exames (PROVA) Hemograma Creatinina Sdio Potssio Clcio TSH TGO, TGP Vitamina B 12 cido flico VDRL Anti HIV Rx trax ECG

Tratamento Inibidores da colinesterase (da leve/ moderada) Outros Memantina (da moderada/severa): antagonista do receptor NMDA, com efeito

antiglutaminrgico Neuroprotetores: vitamina e (?); selerginina (?); estrgeno (?); ginko biloba (?);

Evitar benzodiazepnicos Intervenes no-farmacolgica Fatores protetores: Escolaridade alta; Atividade intelectual produtiva; Exerccios fsicos regulares; Fatores alimentares (dieta mediterrneo);

lceras por presso Fatores de risco Imobilidade Idade avanada Incontinncia urinria ou fecal Alteraes do nvel de conscincia Alteraes de sensibilidade Dficit cognitivo Dficit nutricional - hipoalbuminemia Extrnsecos: presso, frico, foras de cisalhamento e umidade Classificao Profundidade e tecidos lesados Grau I: eritema em pele ntegra, persiste aps alvio da presso Grau II: perda tecidual epiderme e/ou derme Interrupo de continuidade da pele Exulcerao, lcera, bolha, crosta

Grau III: compromete tcsc at fscia muscular

Grau IV: na profundidade Destruio extensa de tecidos, ou dano muscular, sseo ou estruturas adjacentes. Atravessa a fscia muscular.

Complicaes Infeco local e sistmica Soluo de continuidade; colonizao por microorganismos Dificulta a cicatrizao e cura

Infeco adjacente celulite e erisipela Osteomielite Bacteremia e sepse eleva mortalidade Staphylococcus aureus, gram neg., bacteroides fragilis

Endocardite, meningite, artrite sptica, pseudo-aneurisma, miase, carcinoma Debridamento Cirrgico: Escaras secas aderidas a planos profundos; Tecido necrtico, reas de tecido desvitalizado; Infeco, celulite; UP grau III e IV;

Qumico/enzimtico: Quando no tolera debridamento cx e no haja sinais de infeco; P.ex. Colagenase (iruxol mono), papana; Ineficaz para eliminar escara endurecida ou quantidades grandes de tecido em leitos profundos; Aps 2-4 semanas de cuidados locais sem melhora: Ensaio com atb tpico gram -, gram + e anaerbios (controverso); Sulfadiazina de prata, cloranfenicol, neomicina, metronidazol; Cultura de exsudato: no serve (colonizao); Cultura quantitativa de tecidos moles (bx) ou aspirao por agulha; descartar osteomielite; Atb sistmico: conforme antibiograma;

Depresso Deficincia noradrenrgica Ateno e concentrao diminudas Dficit de memria Lentificao do processamento de informaes Lentificao psicomotora Deficincia serotoninrgica Medo Diminuio do humor Ansiedade Obsesses e compulses Transtornos alimentares Humor deprimido Fadiga

CID 10 Sintomas fundamentais Humor deprimido. Perda de interesse. Energia reduzida

Sintomas acessrios Concentrao e ateno reduzidas Diminuio da auto-estima e autoconfiana Idias de culpa e sentimento de inutilidade Vises desoladas e pessimistas do futuro Idias suicidas Alteraes do sono Apetite diminudo

Leve: 2 f + 2 a Moderada: 2 f + 3 ou 4 a Grave: 3 f + > 4 a Pelo menos 2 semanas de sintomas DSM IV Multifatorial (PROVA) Depresso maior Pelo menos 5 dos 9 sintomas a seguir, por 2 semanas: Distimia Diminuio do humor, associado no mnimo 2 das seguintes caractersticas: Apetite diminudo ou hiperfagia Insnia ou hipersonia Fadiga ou energia reduzida Dficit de concentrao e dificuldade de tomar decises Humor deprimido Diminuio do interesse/prazer Perda ou ganho de peso Insnia ou hipersonia Agitao ou retardo psicomotor Fadiga Sentimento de culpa Diminuio da concentrao Idias recorrentes de morte/suicdio

Ausncia de episdio depressivo maior nos ltimos 2 anos/sem episdio manaco Mnimo de 2 anos (maior parte)

Fatores de risco para o suicdio Idade maior que 55 anos Homem

Doena que cause dor crnica e debilitante Depresso, principalmente associada com agitao, culpa excessiva, e insnia Histria de abuso de drogas e lcool Histria de tentativas prvias de suicdio Histria familiar de suicdio Falar e planejar suicdio Associaes importantes: depresso vascular, depresso e demncia Tratamento No farmacolgico Terapia cognitivo comportamental (sem evidncias) Fototerapia

Antidepressivos tricclicos Agem nos receptores noradrenrgicos e serotoninrgicos inibindo a recaptao destes neurotransmissores. So indicados para depresso moderada a grave, principalmente com sintomas neurovegetativos. At 50% de recorrncia, necessitando tratamento de manuteno (eficazes na preveno de novos episdios). Podem ser vantajosos em alguns tipos de depresso secundria, especialmente se associados ao tratamento de neoplasias, AVC, fibromialgia, etc. Contra indicado nos 6 primeiros meses aps iam Alm da ao em na/5ht/da tem ao tambm em receptores muscarnicos, h1 e h2 e enzima ATPase Na-K Efeitos colaterais No so dose-dependentes; Tendncia a desaparecer ou atenuarem-se com o tempo; Efeitos histaminrgicos Bloqueio alfa 1 adrenrgico Efeitos anticolinrgicos Cuidados especiais em idosos: Prostticos: reteno urinria ou dificuldade de mico; Obstipao Risco de delirium no incio do tto ou aumento de dose; Aumenta o risco de quedas e fraturas devido aos efeitos cardiovasculares (hipotenso, bav, taquicardia, sonolncia); Sndrome de abstinncia em 50% dos casos. Inibidores da MAO Inibem irreversivelmente a enzima que degrada as aminas neurotransmissoras

intraneuronalmente. A atividade enzimtica retorna somente quando novas enzimas so sintetizadas pelo DNA neuronal, depois de duas semanas. Ao anfetamnica (dopa/nora)

Indicados no tto da depresso maior, com taxas de resposta entre 53 e 57% se comparado com outros antidepressivos (se otimizados). Eficazes em 65% dos deprimidos resistentes ao tto com adts Principal indicao na depresso atpica. Efeitos colaterais: Crises hipertensivas fatais Relao dieta e medicamentos Hipotenso postural, taquicardia, reduo do sono, sonolncia intensa tarde, agitao

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina Atuam seletivamente na poro inibidora da recaptao da serotonina; No causa bloqueio muscarnico/h1-h2/ATPase Nove em 11 estudos comparativos entre os ISRS mostraram eficcias semelhantes Efeitos colaterais mais comuns a classe: nuseas, efeitos GI, agitao, disfuno sexual; Dor Dor nociceptiva: resposta fisiolgica adequada a um estmulo doloroso. Dor neuroptica: resposta inadequada do SN devido leso ou disfuno Dor aguda Intensa, localizada, dilacerante, definida; Habitualmente autolimitada; Associar com alteraes fisiolgicas ( FC, PA) Dor crnica Processos duradouros, 2 - 3 semanas a 6 meses; Surda, difusa; No define comeo nem fim; Varia em intensidade; Associada a dificuldades psicolgicas e sociais; Preferncia por inibidores duplos (serotonina e noradrenalina) (PROVA) Analgsicos, aines analgsicos/aines + opiides fracos analgsicos/aines + opiides fortes Delirium Alterao aguda do estado mental que se caracteriza por flutuao, em um perodo de 24 h. DSM IV 1 - distrbio da conscincia (principalmente percepo do ambiente) 2 - alteraes na cognio (memria, orientao, linguagem, alucinaes) 3 - incio agudo e curso flutuante Paroxetina: mais fadiga, poliria, flatulncia, sudorese Sertralina: diarria e dispepsia Citalopram: parece ser o que causa menos nuseas Fluoxetina: anorexia, interao medicamentosa (PROVA)

4 - distrbio causado por etiologia orgnica ou por drogas 1 + 2 + (3 ou 4) = delirium Fatores de risco Idade avanada Demncia Nmero e severidade das doenas de base Deteriorao funcional Fatores precipitantes Medicaes/abstinncia Infeces Ps operatrio Alteraes metablicas Insuficincia renal ou heptica Insuficincia coronariana aguda Desidratao / desnutrio Fisiopatologia Ainda no explicada totalmente Disfuno de neurotransmissores: deficincia de acetilcolina (pior em da), excesso de dopamina, serotonina aumenta ou diminui, gaba aumenta (encefalopatia heptica) ou diminui (retirada de drogas), receptores histaminrgicos Aumento do cortisol Interleucinas Quadro clnico Mudanas cognitivas Desateno Pensamentos desorganizados e vagos Alterao do nvel de conscincia Alucinaes Labilidade emocional Distrbio do ciclo sono viglia Testes diagnsticos CAM, delirium rating scale Essenciais: hemograma, eletrlitos, funo heptica e renal, glicemia e oximetria. Alternativos: TSH, gasometria arterial, vitamina B12, nvel srico de drogas Indicao de TAC ou RNM: histria de TCE, febre de origem obscura, sinais neurolgicos focais, se nenhuma causa foi encontrada ECG Iatrogenia Imobilizao Cateteres centrais Restrio mecnica no leito Fecaloma Globo vesical Insuficincia renal crnica Deteriorao da viso/audio Histria de abuso de lcool Desidratao e desnutrio Histria prvia de confuso

Tratamento Tratar a causa e tentar diminuir os fatores de risco Sintomticos

Estratgias no farmacolgicas Reorientao, famlia, tranqilidade. Explicaes verbais claras, contato direto com o olhar, envolver o paciente sobre seus cuidados e suas decises Corrigir dficits sensoriais Evitar sondas/cateteres/iatrogenia Reconhecimento precoce de desidratao Melhorar o sono Profilaxia de fenmenos tromboemblicos Descontinuar uso de antidepressivo (PROVA)

Farmacolgicas Pacientes com intensa agitao psicomotora Menores doses por perodos curtos. Objetivo: paciente acordado e tranqilo Drogas Fragilidade Sndrome caracterizada por diminuio da reserva e resistncia reduzida aos estressores. Resulta de declnio cumulativo nos sistemas fisiolgicos e causa vulnerabilidade em condies adversas (PROVA) Osteopenia (DMO entre 1 e 2,5 DP) Osteoporose (> 2,5 DP) reposio de clcio, vitamina D, bifosfonatos, atividade fsica e orientaes (PROVA) Haloperidol: inicialmente, usado somente quando agitao oferecer risco. (PROVA) Neurolpticos atpicos Benzodiazepnicos: abstinncia alcolica ou de sedativos hipnticos Anti colinestersicos (classe II)

Prognstico Estado cognitivo prvio pode demorar a voltar

Avaliao Pr-operatria Peculiaridades: Aumenta: comorbidades, seqelas, polifarmcia Diminui: funes orgnicas, reserva funcional, adaptao, capacidade para tomada de deciso; Albuminemia de 2g/dl (mortalidade de 70%), albuminemia < 1 (100%), reposio Creatinina no ps-op < 3,0 (15% mortalidade), creatinina > 3,0 (64%) Aumento da mortalidade em 30 dias com VG < 39% e > 51%. Principalmente em cirurgias no cardacas Idosos assintomticos: 59% com ECG / Rx trax alterados Exames laboratoriais: Glicemia; Creatinina; Hemograma completo;

TAP; Na e k; ECG / ecocardiografia; Rx de trax; Avaliao de riscos Quanto ao porte da cirurgia; Status de sade (asa); I paciente saudvel II paciente com doena sob controle Iii paciente com doena fora de controle Iv paciente com doena incapacitante V paciente moribundo

Status funcional; Risco cardiolgico (Goldman; Detsky) Estado funcional: Avds e aivds; Cognio; Preditores clnicos: Menores: Idade > 70 anos; ECG: ritmo no sinusal; Estado funcional ruim; Histria de AVC; HAS no controlada;

Intermedirios: Angina classe I / II; Iam prvio; ICC compensada; Diabetes mellitus; Insuficincia renal;

Maiores: Angina instvel III e IV; Iam menos de 6 meses; ICC descompensada; Arritmia complexa; Doena valvar severa;

Beta bloqueadores Diminuio da mortalidade ps operatria por causa cardaca: Risco de delirium Incidncia no PO: 5,1 % a 62 %; Cuidados ambientais e medicamentosos; Controle hidroeletroltico; Presena do cuidador; Fecaloma / globo vesical; Analgesia Eventos cardacos; Mobilizao precoce;

 Tempo de internao Evitar aines; Quinto sinal vital; Preveno de TVP/TEP Medidas no farmacolgicas; Aas / ticlopidina; Heparina no fracionada; Heparina de baixo peso; Anticoagulante oral;

Farmacologia Absoro (PROVA) Aumento: ph gstrico Diminuio: superfcie de absoro, perfuso esplncnica e motilidade (esvaziamento) Sem grandes diferenas para o adulto Distribuio Variveis: dc fluxo sanguneo tissular, volume tissular Aumento: massa gorda, Na Diminuio: gua corporal total, albumina Distribuio Drogas lipossolveis: neurolpticos, anticonvulsivantes, sedativos e ansiolticos. Drogas hidrossolveis: digoxina, warfarina, cimetidina Transportadas por protenas, principalmente albumina: sulfoniurias, aines, anticoagulantes, fenitona e furosemida. Metabolismo Variao individual Atividade das enzimas hepticas, celularidade e fluxo sanguneo podem diminuir com a idade (at 40%) Fases I citocromo p450 oxidao e conjugao II conjugao das drogas

Excreo Reduo do clearence em 50% com 85 anos Farmacodinmica Efeito das drogas nas clulas e nos rgos funcionais Idoso: efeitos paradoxais, como HO, hemorragia, depresso do SNC e delirium Sistema nervoso autnomo Reaes adversas Idoso tem maior risco Fatores que aumentam chance: Severidade de doenas Comorbidades Tipo fsico pequeno Alteraes no metabolismo/excreo

Reaes anteriores droga

Polifarmcia Perigos da prescrio Resposta do paciente pode ser afetada por doenas e interao droga-a-droga Cuidado com a descontinuao Medicaes prescritas por diferentes profissionais Aderncia Objetivos diferentes Falta de informao No percepo da falta de aderncia Boa relao mdico paciente Dicas de boa prescrio Histrico completo das drogas e das reaes adversas sintomas novos No usar drogas antes do tempo, estabelecendo diagnstico adequado Conhecer a droga/evidncias cientficas dificuldade maior Incio gradativo e evitar 2 drogas ao mesmo tempo Cuidado com medicaes incorporadas/automedicao Aderncia teraputica multiprescrio No subtratar/evitar subdoses Facilitaes para o idoso Avaliar risco benefcio Importncia do aspecto social/relao com cuidador Peculiaridades das medicaes mais usadas Drogas psicoativas/sedativas Maior chance de sedao e delirum Benzodiazepnicos: ao intermediria/curta

Neurolpticos Tpicos (bloqueio dopaminrgico) Maior sedao Parkinsonismo Distonia Acatisia Discinesia tardia Ex: haloperidol, levopromazina

Atpicos Clozapina (agranulocitose) Risperidona (aumento de AVC) Olanzapina (sedao e ganho de peso) Quetiapina (sedao, tontura, HO)

Benzodiazepnicos Se for usar os de menor meia vida Tontura, sedao, queda, confuso, alterao da marcha, dependncia neuropsquica Alternativas: zolpiden e buspirona

Antidepressivos Adts preferncia para nortriptilna/maprotilina IRSS

Paracetamol (hepatotoxicidade) Aines Inibio da Cox Diminuio das prostaglandinas Alteraes renais e no TGI

Opiides Evitar meperidina pela maior dependncia neuropsquica e delirium Metadona lipoflica e com 70 a 90% ligada a albumina. Obstipao/sedao/tontura

Anticonvulsivantes Sonolncia/sedao Metabolizao heptica Gabapentina

Corticoesterides Efeitos colaterais e contra-indicaes

Vasodilatadores centrais Cinarizina/flunarizina (vertix/strugeron) anti-histamnico com efeitos extrapiramidais Diminuio do clearence e da ligao protica Risco de intoxicao em deputados de potssio e magnsio vida normal pode chegar a 60 h Impregnao/intoxicao Interaes em vrios stios ECG com alteraes na repolarizao ventricular

Digital (PROVA)

Beta-bloqueadores Propranolol/metoprolol metabolizao heptica Atenolol/carvedilol hidrossolvel Efeitos colaterais centrais/cardiovasculares Potencializao de outras drogas

Diurticos Tiazdicos/diurticos de ala: depleo e hipopotassemia Poupadores de potssio: ginecomastia, arritmias

Bloqueadores de clcio HO/astenia/edema diidroperidnicos (nifedipina, anlodipina) Obstipao/bloqueios no-diidropiridnicos (verapamil. Diltiazen) Poucas interaes medicamentosas Ir crnica/hiperpotassemia

I-ECA

Antiplaquetrios Maior chance de hemorragia

Anticoagulantes (PROVA) Deciso individualizada INR > 4: aumenta chance de sangramento Aumenta chance de hemorragia em pacientes que j tiveram previamente, com doena heptica, insuficincia renal, neoplasias e uso de aas e aines. Mudana de ambiente e de dieta Drogas podem potencializar ou diminuir efeitos da warfarina Potencializam efeito da warfarina: cefalosporinas, macroldeos, quinolonas, metronidazol, fluconazol, aines, IRSS, amiodarona, propafenona, diurticos, omeprazol, cimetidina, estatinas Diminuem efeito da warfarina: rifampicina, sucralfato, carbamazepina, vitamina k, aco

Antiarrtmicos Amiodarona: meia vida longa (droga cumulativa), interao com digital, warfarina, bloqueadores de ca
2+,

-bloqueadores.

Induo de hipo/hipertireoidismo.

Hipoglicemiantes orais Anticolinrgicos Efeitos confundidos como normais da idade: boca seca, obstipao, tontura, hipotenso postural, reteno urinria. Antibiticos Hidratao Composio corporal 60% peso corporal no adulto (IC: 2/3 = 40% PCT, EC: 1/3 = 20% PCT) Idoso: 50-60% gua corporal total e intracelular diminui, mas proporo se mantm Por que o idoso desidrata? Mudanas fisiolgicas do envelhecimento Aumento da massa gorda (pouca reserva de gua) Diminuio da massa magra (msculos, ossos, gua corporal total) Diminuio da percepo de sede Quinolonas - delirium

Inibidor da acetilcolinesterase Hepatotoxicidade e sintomas gastrointestinais

Medicaes naturais Aumentam a chance de hemorragia Ginseng HAS, insnia, ansiedade. Ginko-biloba hic, cefalia e distrbios do TGI Valeriana sedao

Aumento peptdeo natriurtico atrial Alteraes renais Diminui capacidade de concentrar urina, atividade da renina, secreo de aldosterona Resistncia relativa do rim vasopressina (HAD)

Classificao Intracelular (hipertnica) Etiologia mais freqente a febre sem compensao lquida. Outras: diurticos, ingesta inadequada, problemas renais, vmitos, diarria, sudorese, taquipnia Sinais e sintomas: sensao de sede, confuso mental, isquemia arterial, mucosas secas, febre ocasionalmente Extracelular (hipotnica) Perda na leva a perda proporcional de h2o Hiponatremia (na < 135 mmol/l), osmolaridade baixa (< 280 mOsm/l), hemoconcentrao Principal etiologia: diurtico resultando em perda de sal e gua. Outras: vmito, diarria, laxantes, SNG aberta Desidratao global (extracelular + intracelular) Hipernatremia (IC), hemoconcentrao (EC)

Leve: perda 5% peso corporal: Umidade pouco reduzida, axilas e virilha seca

Moderada: 6 a 8% PCT Turgor e elasticidade pele pouco diminuda, hipotonia globo ocular leve, mucosa oral bem seca Intensa 8 a 10% PCT Sintomas anteriores mais intensos, hipotenso arterial discreta, taquicardia

Grave: > 10% PCT Anteriores, hipotenso acentuada, febre, confuso mental 15 a 20% de desidratao = alto risco bito

Como diagnosticar? Mtodos objetivos, bioimpedncia, concentraes sricas, gua marcada, sinais e sintomas Sinais bastante freqentes na desidratao pouco especficos nos idosos, podendo estar presentes em pacientes com outras doenas, ou mesmo saudveis Sinais e sintomas a considerar Mudanas agudas no peso: sinal clnico mais especfico, simples, limitaes: saber peso basal, pacientes acamados Confuso mental: por diminuio volume intracelular cerebral, sinal de alerta, limitaes: pacientes com dficit cognitivo, saber cognio basal Cimbras musculares, fadiga e astenia Hipotenso (postural) Taquiesfigmia Brilho (lacrimejamento) e turgor dos olhos Suor axilar

Urina concentrada (cor e volume) Relao uria/creatinina > 10 Natremia Hematcrito Osmolaridade srica

Como prevenir? Identificar idosos em risco: Ingesta lquida prejudicada: Sim Requerimento: 1500 ml/d 700 ml lquidos e 700 ml dos alimentos Se febre: + 500 ml para cada grau acima de 38c Orientar diversas fontes de gua Beber pouca quantidade vrias vezes Perda de autonomia fsica e mental Restrio na mobilidade Dficits visuais Dficits cognitivos ou de comunicao Drogas (sedativos) Distrbios de deglutio medo da incontinncia Reduo ingesta alimentar (diminui gua dos alimentos)

Aumento perdas lquidas Drogas (diurticos, laxativos) Doenas agudas (febre, diarria, vmito...) Diabetes mellitus

Devemos estimular os idosos a beberem lquidos mesmo sem sede?

Cautela! No h fortes evidncias para ingesta lquida > 1500 ml Risco de intoxicao hdrica, hiponatremia, congesto A ingesta deve ser confortvel para o paciente

Como tratar? Oral Preferencial, menos invasivo Desidratao leve Hipertnica: gua, sucos, SRO Isotnica: SRO, isotnicos Hipotnica: SRO rica sais

Endovenoso: Rpida, grandes volumes SF: instabilidade hemodinmica Hipertnica: SG ou SF 0,45% Isotnica: SF

Cuidados Paliativos Medidas ordinrias Higiene (pele) Hidratao Alimentao Analgesia (narcticos) Oxignio Suporte emocional Medidas extraordinrias Derivados do sangue Alimentao parenteral Entubao

Disfuno Ertil Etiologia Psicognica: ansiedade, depresso, stress, conflitos de relacionamentos Orgnica ou fisiolgica Neurolgica Neuropatia perifrica do diabtico Cirurgias na regio plvica, com leso nervosa Radioterapia plvica Leso nervosa por etilismo crnico Esclerose mltipla Leses da medula espinhal

Vascular Por alteraes nas artrias penianas, veias ou ambos. O fluxo deficiente de sangue ao pnis ou fluxo de sada venoso excessivo podem causar problemas na ereo. Aterosclerose (hiperlipidemia, diabetes, hipertenso arterial, tabagismo)

Hormonal Alteraes hormonais so responsveis por menos de 5% dos casos de DE Testosterona, o principal hormnio sexual masculino, se diminudo ou ausente pode interferir com a ereo e com a libido Farmacolgica Existem vrios medicamentos que esto associados com a disfuno ertil. Medicaes de prescrio ou no, e drogas recreacionais. Drogas que atuam no sistema nervoso ou diretemente no pnis, prejudicando o processo de ereo. Mas os mecanismos precisos pelos quais isto acontece obscuro.

Mista Diagnstico Histria

Exame fsico Detectar sinais de alteraes cardiovasculares, neurolgicas, endcrinas e urogenitais. Avaliao da presso arterial Exame da rea genital em relao s caractersticas sexuais secundrias, para excluir distrbios hormonais Exame dos pulsos arteriais perifricos nos membros inferiores para determinar a integridade do sistema vascular Exame neurolgico da regio genital, incluindo avaliao da sensao peniana e perineal e o tnus do esfncter anal. Exame fsico do pnis para detectar quaisquer anormalidades estruturais e problemas vasculares ou neurolgicos evidentes Exames laboratoriais
a

DE pode ser uma manifestao de doena grave subjacente Perfil lipdico (colesterol e triglicrides), testosterona, glicemia

Tratamento 1 linha
a

Modificao do estilo de vida Terapia psico-social Reposio hormonal andrognica Terapia oral

2 linha Aparelhos de vcuo Injeo intracavernosa Terapia transuretral

3 linha Prtese peniana Revascularizao peniana

O mecanismo do xido ntrico-GMPc desempenha um papel predominante no relaxamento da musculatura lisa do corpo cavernoso e na ereo peniana. Alm da idade, outros fatores de risco incluem doenas crnicas, cirurgia/leso plvica, vrias drogas, tabagismo e consumo de lcool.