Tabaco y anticoncepcin hormonal oral en mujeres mayores de 35 aos

Dr. Oscar Martnez Prez

Tabaco y mujer
Cuando nos estamos refiriendo a los problemas de salud publica, no debemos dar mal uso a la palabra EPIDEMIA. Aunque no hay mejor palabra para describir el 600% de incremento en la tasa de mortalidad de cncer de pulmn en las mujeres desde 1950.

Relacin entre tabaco y cncer

Tabaco y mujer en Espaa

Tabaco y enfermedad cardiovascular

Fumadoras en Espaa
Mujeres
Total 16 a 24
25 a 34

18.065.833 2.441.854 3.502.298 3.283.546 2.660.827 2.196.069 2.173.662 1.807.577

35 a 44 45 a 54 55 a 64 65 a 74 75 y ms aos

3.880.032 718.973 1.109.482 1.145.210 667.418 180.885 34.346 23.717 2.051.576

472.334 99.838 127.632 109.715 86.574 45.486 1.517 1.572 244.864

1.922.008 108.490 397.493 704.683 462.670 124.628 66.648 57.397

11.791.459 1.514.553 1.867.690 1.323.938 1.444.166 1.845.070 2.071.151 1.724.890

Fumar es una contraindicacin absoluta para el uso de los anticonceptivos orales en mujeres mayores de 35 aos ?
Depende........ o no...... Se cumple ... o no se cumple....

Mujer > 35 que fuma y toma AOs

Reevaluar el riesgo cardiovascular.
Nmero de cigarrillos al da Tensin arterial Lpidos Obesidad Diabetes

Reevaluar beneficios no contraceptivos de la pldora. Insistir en cada visita en que deje de fumar o reduzca mucho su dependencia

Tabaco y AOs
25% de las usuarias de AOs entre 35 y 45 aos fuma. Podemos dividir entre :
Grandes fumadoras > 15-10cigarrillos /da Fumadoras moderadas: <10 cigarrillos/ da Fumadoras ocasionales: 0-5 cigarrillos/da
Barret et al. Arch Fam Med.1994;3:438-43

Cunto fuma?Cunto Riesgo?

Estudio Royal College 1968-1987.
<15 y >15 cigarrillos/da Riesgo de infarto

Estudio WHO 1997 ( Europa)

>10 y < de 10 cigarrillos/da Riesgo de Infarto

Estudio Dans 1995

0-10, 11-20 y > 20 cigarrillos da Riesgo de Infarto

Beneficios No contraceptivos
Reduccin de la dismenorrea. Control del ciclo Menor sangrado menstrual Reduccin riesgo formaciones de ovario. Reduccin riesgo EIP Reduccin riesgo de osteoporosis

Beneficios Contraceptivos
Reduccin riesgo de embarazo no deseado.IVE
Tasas por 1000 mujeres entre 15 y 44 aos
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 TOTAL
5,10 5,15 5,38 5,53 5,69 5,52 6,00 6,52 7,14 7,66 8,46

Mtodo anticonceptivo reversible ms eficaz Reduccin riesgo de Embarazo Ectpico

Induced abortion and psychosexuality (Structured abstract) NHS Centre for Reviews and Dissemination Original article: Bianchi-Demicheli F, Kulier R, Perrin E, Campana A. Induced abortion and psychosexuality. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynecology. 2000. 21(4). 213-217.

Interrupcin del embarazo y psicosexualidad

Los estudios observacionales muestran disfunciones sexuales en hasta el 30% de las mujeres despus del IVE Las mujeres que recurren al IVE refieren ms conflictos con sus parejas con separaciones hasta en un 25% de las parejas

Encuesta sobre hbitos de prescripcin de anticonceptivos y factores de riesgo cardiovascular

Tabaco en personal sanitario

Ficha tcnica
Encuesta de 12 preguntas multiopcin Cuestionarios que entrega un encuestador Se rellena en el momento Prescriptores de pldora N previsto 120 Se procesa en una base de datos SPSS 10.0 Inicio Octubre 2004. Fin Diciembre 2004

Algunas preguntas
1. Perfil del encuestado.
1. Gineclogo/mdico de familia/ otros 2. Fumador o no

2. Actitud ante los anticonceptivos orales y tabaco

1. Los prescribe en mayores de 35 aos 2. Limite de cigarrillos 3. Valoracin de otros factores de riesgo

Algunas preguntas....
1. Actitud ante las fumadoras que alcanzan los 35 aos.
1. 2. Fumadoras importantes Fumadoras moderadas

2.

Tipo de anticonceptivo prescrito y factores de riesgo cardiovascular

1. 2. Dosis de EE y gestgeno Tipo de anticonceptivo hormonal

3.

Actitud ante la hipercolesterolemia

Primeras respuestas N: 60
36% de los gineclogos fuman Slo 50% toma siempre la tensin arterial El 26% contraindica la pldora en mujeres > 35 aos. El 30.5% quita la pldora en> 35 aos que fuman El 25% cree que el parche o el anillo es mejor El 20% reconoce que no tiene tiempo para realizar consejos antitabaco en mujeres fumadoras que toman anticonceptivos hormonales

 Qu mtodo de anticoncepcin hormonal en estas mujeres?

Oral contraceptives vs vaginal ring vs Skin patches

Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF

Date of most recent amendment: 02 April 2003 Date of most recent substantive amendment: 17 September 2002 This review should be cited as: Gallo MF, Grimes DA, Schulz KF. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2003. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Conclusiones de los autores

Los estudios randomizados comparando un anticonceptivo combinado y un parche anticonceptivo mostraron similar eficacia de los dos mtodos. No se pudieron extraer conclusiones sobre los anillos vaginales ya que no existian estudios randomizados sobre este

Odds ratio para Infarto de Miocardio segn tipo de gestgeno

Tipo de Aos Odds ratio.95% CI

Cualquier tipo Primera generacin Segunda generacin Tercera generacin Otros gestgenos
Tanis et al. NEJM.2001

2.1 (1.4-3.1)
Linestrol Noretindrona Levonorgestrel

2.7(1.0-7.3) 2.5(1.5-4.1) 2.1 (0.7-2.5) 2.1 ( 0.7-6.4)

Gestodeno Desogestrel Ac.Ciproterona Norgestimato

Otros gestgenos
Drospirenona no comparte el origen de los gestgenos de 2 y 3 generacin. Ya hay casos control publicados sobre trombosis venosa profunda y anticonceptivos con drospirenona. No hay evidencia que apoye que tenga ms o menos riesgo que otro tipo de gestageno.
Shulman LP. The truth about oral contraceptives and venous thromboembolism. J Reprod Med 2003.Nov

Factor riesgo No Fuma Fuma No HTA HTA No Colesterol Colesterol No Obesidad Obesidad No Factor V FactorV

Odds ratio No usuarias

Odds ratio usuarias

IAM SEGN FACTORES DE RIESGO

1 7.9 1 5.1 1 3.3 1 4.2 1 1.4

2 13.6 2.1 6.1 2 24.7 2.4 5.1 2.1 1.9

Tanis et al. NEJM.2001

Accidente cerebrovascular agudo

Riesgo Relativo de ACVA isqumico en usuarias de aos

Chan y col. Risk of stroke in women exposed to low-dose oral contraceptives.critical evaluation. Arch Intern Med. 2004 April.

Conclusiones: Los resultados de los estudios ms modernos ponen en duda la asociacin entre los AOs de baja dosis y los accidentes cerebrovasculares. La asociacin como mucho es dbil sino inexistente en no fumadoras

Tabaco, Pldora y peso

Todos los anticonceptivos modernos no ejercen ningn efecto sobre el peso.

El incremento de peso es una cuestin de disbalance entre caloras ingeridas y caloras gastadas.

NO EXISTEN GESTAGENOS QUE HAGAN PERDER PESO

No existen cambios significativos en el peso

Coney y col. Contraception 2001;2.

Los gineclogos podemos ayudar en algo ms?

Mujeres de 16 y ms aos que han ido al gineclogo por motivo distinto a embarazo/parto por motivo y edad
De 16 a 44 aos De 45 a 64 aos

Algn problema ginecolgico

1.334.209 4.957.673

753.537 3.479.268

Revisin peridica

Encuesta nacional de salud (Datos provisionales). Periodo Abril-Septiembre 2003

Oral contraceptives and smoking: Proceedings of womens health consensus conference Montreal 1997

Ayudar a todas las pacientes a dejar de fumar

Explicar riesgos del tabaco Explicar riesgos de los fumadores pasivos Poner en contacto con programas de deshabituacin. Proporcionar materiales educativos Proponer al menos minimizar la dosis

Am J Obst Gynecol 1999;180.(6)

Oral contraceptives and smoking: Proceedings of womens health consensus conference Montreal 1997

Reconocer y explicar los riesgos especficos de fumar y utilizar anticoncepcin hormonal

Explicar riesgos del tabaco y aco: IAM ACVA Valorar riesgos beneficios de otras formas de anticoncepcion < de 35 aos: beneficios superan riesgos. Aconsejar en cada visita dejar de fumar

Am J Obst Gynecol 1999;180.(6)

Oral contraceptives and smoking: Proceedings of womens health consensus conference Montreal 1997

En pacientes mayores de 35 aos fumadoras y usuarias de anticoncepcin hormonal.

> 15 cigarrillos al da: No utilizar < 15 cigarrillos al da Explicar riesgos. Buscar alternativas. Buscar otros factores de riesgo cardiovascular: HTA.DM.Colesterol Usar la menor dosis posible 20 g de EE Las pacientes que usan parches de nicotina se consideran como las fumadoras. Am J Obst Gynecol 1999;180.(6)

RR e incidencia de tromboembolismo venoso

Poblacin Riesgo relativo 1 12 6-10 3-4 6-8 30 80 Incidencia/100.000 y ao

Mujeres jvenes Mujeres gestantes Usuarias anticonceptivos alta dosis Usuarias anticonceptivos baja dosis Portadora del Factor V de Leiden Portadora Factor V Leiden y usuaria de anticonceptivos Homocigota para el factor V de Leiden

4-5 48-60 24-50 12-20 24-40 120-150 320-400

CONCLUSIONES
Los mdicos tenemos que poner ms nfasis en que el tabaco es malo para la salud. Debemos actuar como agentes de salud publica en cada consulta y recomendar el abandono del habito o bien su reduccin al mximo. Los mdicos tenemos que dar ejemplo....

CONCLUSIONES
Las mujeres mayores de 35 aos y fumadoras de ms de 10 cigarrillos al da no pueden usar anticonceptivos hormonales ( cualquier va) Las mujeres mayores de 35 aos que fuman menos de 10 cigarrillos al da y que no tienen ningn otro factor de riesgo pueden seguir con anticoncepcin hormonal oral.

CONCLUSIONES
En usuarias sanas > 35 aos y fumadoras < 10 cigarrillos y hasta que exista otra evidencia o recomendaciones de autoridades sanitarias es preciso tener en cuenta:
Anticonceptivos de baja dosis Gestgenos de segunda generacin Explicar a la paciente los riesgos beneficios de otras alternativas.

Nivel III