Images cliniques

La rubrique Images cliniques est une srie dessais en image qui traite de lart technique de la dentisterie clinique. Cette rubrique prsente des cas cliniques tels quon les retrouve au cabinet dentaire. Larticle de ce mois-ci est rdig par le Dr Michael Racich, membre de lAcadmie canadienne de dentisterie restauratrice et de prosthodontie. Pour soumettre un cas ou recommander un clinicien qui pourrait contribuer cette rubrique, communiquez avec le rdacteur en chef, le Dr John OKeefe, jokeefe@cda-adc.ca.

Couronnes toutes cramiques et cramo-mtalliques sur incisives centrales suprieures

Michael Racich, DMD, Diplomate ABOP Il arrive dtre confront une situation clinique unique, qui offre une excellente occasion denseignement cest le cas ici. Un patient de 55 ans voulait, pour des raisons desthtique, faire remplacer des couronnes cramo-mtalliques vieillissantes sur les incisives centrales suprieures, mais son budget tait limit. Nous avons accept de remplacer les restaurations au prix cotant, la condition que le patient nous autorise utiliser 2 techniques diffrentes des fins de recherche. Une couronne toute cramique serait utilise sur lincisive centrale droite suprieure, pulpe vivante et sans discoloration radiculaire, et une couronne cramo-mtallique serait mise en place sur lincisive centrale gauche, pulpe non vivante et prsentant une forte discoloration de la racine. Pour ajouter la difficult, nous avons opt pour une cramique que nous navions encore jamais utilise (Finesse, Caulk/Dentsply, Burlington, N.J.). Les illustrations 1 3 montrent ltat des incisives du patient, avant lintervention. Non seulement les couronnes des incisives centrales suprieures taient-elles opaques et volumineuses (non anatomiques), mais la dent pulpe non vivante prsentait aussi une dcoloration gingivale (ill. 2). Avant de retirer les restaurations existantes, la couleur a t dtermine

Illustration 1 : Sourire avant lintervention, montrant la couleur (luminosit) et la dysharmonie des formes des restaurations sur les incisives centrales.

Illustration 2 : Rtraction montrant la diffrence entre la couleur gingivale de lincisive centrale droite pulpe vivante (dent 11) et celle de lincisive centrale gauche pulpe non vivante (dent 21) traite par reconstitution de pile sur tenon radiculaire.

Illustration 3 : Vue incisive montrant des restaurations non anatomiques excessivement volumineuses.

Illustration 4 : Guide de couleurs Vitapan 3-D Master.

Illustration 5 : Vue en noir et blanc du guide de couleurs montr lill. 4; noter les groupes de luminosit, allant des plus brillants ( gauche) aux plus ternes ( droite).

Illustration 6 : Le guide de couleurs Vitapan 3-D Master propose 5 groupes de luminosit partir desquels le dentiste choisit celui qui sharmonise le mieux la dentition du patient. Juin 2004, Vol. 70, N 6

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Illustration 7 : Le succs de la concordance chromatique est vrifi par conversion numrique au noir et blanc.

Illustration 8 : Dent 21, aprs ajustement de la prparation laide dun guide de rduction fabriqu sur mesure partir dune cire de diagnostic. Dent 11, aprs le retrait de la restauration cramo-mtallique.

Illustration 9 : Prparations toute cramique (dent 11) et cramo-mtallique (dent 21) compltes. Des sillons peuvent tre pratiqus dans les prparations cramomtalliques pour accrotre la forme de rsistance et faciliter une mise en place prcise de la restauration durant le scellement.

Illustration 10 : Prparations compltes et guide de rduction en place, montrant quil a fallu enlever davantage de la structure de la dent et du matriau de reconstitution pour la restauration toute cramique que pour la restauration cramo-mtallique.

Illustration 11 : La jonction entre les tiers moyen et incisif dune incisive centrale suprieure ne doit pas dpasser 3,5 mm. Cette restauration provisoire doit tre corrige.

Illustration 12 : Une technique mticuleuse permet dobtenir des restaurations provisoires qui offrent un ajustement optimal et fournissent au dentiste et au patient un modle de travail pour valuer le succs des restaurations. Ici, un composite hybride a t ajout sur le rebord de la restauration provisoire, avant le scellement.

laide du guide de couleurs Vitapan 3-D Master (Vident, Brea, Calif.), lequel permet dvaluer la luminosit, la saturation et la teinte (ill. 4)1. Nous avons choisi une luminosit parmi 1 des 5 groupes; la luminosit par groupe est similaire en noir et blanc et peut facilement tre value par la technologie numrique (p. ex., FinePix S2 Pro camera, Fuji Photo Film Co., Tokyo, Japon ou Adobe Photoshop, Adobe Systems, San Jose, Calif.) (ill. 5, 6 et 7). Nous avons ensuite choisi la saturation (colonne/groupe du milieu) et la teinte (colonne de droite, rouge; colonne de gauche, jaune) (ill. 4), puis toutes les photographies dvaluation clinique ont t envoyes au laboratoire. Le patient a galement t valu par le cramiste (Dragon Popovic, CDT, Arcade Dental Laboratory, Vancouver, C.-B.), lendroit o les restaurations seraient fabriques (c.--d., son laboratoire). Ce processus a assur loptimisation de la couleur des dents et a permis dvaluer la personnalit du patient dans le milieu de travail du cramiste. Les restaurations existantes ont t enleves, puis les dents ont t renforces et prpares tel quindiqu (ill. 8 et 9). Des guides de prparation ont t fabriqus partir des cires
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de diagnostic (ill. 8 et 10)2. Pour redonner une dent une forme anatomique approprie, il faut pratiquer une rduction adquate, qui cre un espace suffisant pour les matriaux de restauration dfinitifs. Dans le cas dune incisive centrale suprieure, la largeur facio-linguale, la jonction entre les tiers incisif et moyen, ne doit pas dpasser 3,5 mm (ill. 10 et 11) sans quoi on obtiendra des restaurations volumineuses (ill. 3 et 8)3. Il faut aussi assurer une rduction suffisante sur les faces gingivales de la prparation. On remarquera que les restaurations toutes cramiques requirent une rduction beaucoup plus importante, en particulier sur la face linguale, que les restaurations cramo-mtalliques (ill. 9 et 10)4. On peut galement placer des sillons msio-distaux dans les restaurations cramo-mtalliques pour faciliter la rtention, la forme de rsistance et la mise en place au moment du scellement (ill. 8 10). Lutilisation de restaurations provisoires est la cl du succs de la dentisterie restauratrice. Cette technique offre en effet au patient et au dentiste le temps dvaluer tous les aspects du traitement propos et permet de sassurer que tous les objectifs
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Illustration 14 : Sillon radiculaire rempli dun opacifiant de grande luminosit.

Illustration 15 : Ajout de teintes de caractrisation.

Illustration 13 : Prparation dun sillon axial dans la racine.

Illustration 16 : Gros plan des restaurations provisoires scelles. Comparer avec ltat avant lintervention (ill. 2), pour constater lamlioration de la couleur gingivale sur la dent 21.

Illustration 17 : Restaurations scelles provisoires. Comparer avec lill. 1.

Illustration 18 : Modle matre mont avec restaurations sur incisives centrales, prt pour un essayage au stade du biscuit. La table de guidage antrieur a t fabrique sur mesure partir dun modle des restaurations provisoires acceptables et a t utilise pour ajuster les bords lingual et incisif des restaurations dfinitives.

du traitement ont t atteints5. Qui plus est, des restaurations provisoires esthtiques, et fabriques avec soin, amliorent le niveau de satisfaction du patient et du praticien et augmentent aussi sensiblement leffet placebo. Les procdures cliniques qui restent, comme la prise dempreintes et le scellement, deviennent des procdures de routine dont les rsultats sont prvisibles (ill. 9). Lillustration 12 montre lajout de composite hybride (TPH, Caulk/ Dentsply) sur la restauration provisoire droite suprieure (Protemp Garnet, 3M ESPE, St. Paul, Minn.). noter la dcoloration gingivale sur lincisive centrale gauche suprieure. Pour masquer la racine fonce, une prparation sous-gingivale axiale a t pratique avec une fraise ronde (14) pour crer un sillon de 3 4 mm de profondeur (ill. 13). Un agent opacifiant blanc de grande luminosit a ensuite t appliqu dans le sillon, puis polymris (ill. 14). Loptimisation des restaurations provisoires a t obtenue par application de dernires couches de composite hybride et de teintes (Renamel, Cosmodent Inc., Chicago, Ill.) (ill. 15 17).
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Lorsque le patient est revenu pour les empreintes finales, des modles ont t faits des restaurations provisoires acceptables existantes, et ceux-ci ont servi la fabrication dune table de guidage antrieur et des restaurations finales (ill. 18)6. Les tables de guidage antrieur personnalises assurent un enregistrement prcis des dterminants antrieurs de locclusion (et plus particulirement de lenveloppe fonctionnelle). Les modles des restaurations de diagnostic provisoires acceptables ont aussi fourni de prcieux renseignements notre cramiste, sur la forme, la texture, le profil dmergence et les proportions. Enfin, des modles des tissus mous, fournissant dautres dtails cliniques, ont t fabriqus pour assurer le succs des restaurations (ill. 19 et 20). Les restaurations ont t scelles avec des rsines-ciments. La couronne toute cramique a t scelle avec le ciment Calibra et ladhsif Prime & Bond NT avec activateur autopolymrisable (Caulk/Dentsply), et on a choisi le ciment pour couronnes et ponts Bisco (Schaumburg, Ill.) et ladhsif Clearfil New Bond (Kuraray America, New York, N.Y.) pour
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Illustration 19 : La mise en place des restaurations sur le modle des tissus mous aide le dentiste valuer le profil dmergence et juger de lesthtique et du maintien des tissus.

Illustration 20 : Prparations des dents et modle des tissus mous. Encore une fois, observer la diffrence entre les rductions requises, selon le type de prparation antrieure.

Illustration 21 : Restaurations scelles en place.

Illustration 22 : Gros plan des restaurations dfinitives scelles. Une rsine-ciment translucide a t utilise pour la dent 21, ce qui explique le lger grisonnement du rebord gingival.

Illustration 23 : Vue incisive des restaurations scelles. La dent 21 semble un peu plus plus volumineuse que la dent 11.

la couronne cramo-mtallique. Il est important de suivre rigoureusement les instructions du fabricant, pour assurer le succs au point de vue de la rtention et du confort long terme. Les ill. 21 23 montrent les restaurations termines. Un examen critique de lill. 23 rvle que la couronne suprieure gauche est lgrement plus volumineuse que la droite. Comme aucune teinte de surface na t applique sur ces restaurations, tous les effets et nuances sont dus lapplication de teintes entre les couches de cramique. Comme la porcelaine choisie tait dune luminosit suprieure ce qui avait t recommand (ill. 7), le cramiste a d compenser. Enfin, un examen attentif du rebord gingival de la couronne de lincisive suprieure gauche montre un lger grisonnement du rebord (ill. 22). En rtrospective, un ciment plus opaque aurait d tre utilis. Dans lensemble, le patient et tous les membres de lquipe de restauration ont t satisfaits du rsultat final. Voici les conclusions qui se dgagent de cette tude : La luminosit de la couleur doit tre value avant lintervention, avec des photographies en noir et blanc. Une prparation anatomique est essentielle pour obtenir une restauration dune forme anatomique approprie. Lutilisation de restaurations provisoires est essentielle au succs de la restauration. Un cramiste expriment peut travailler avec nimporte quel systme et obtenir des rsultats exceptionnels. C
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Le Dr Racich exerce dans un cabinet priv au centreville de Vancouver qui sintresse la douleur buccofaciale, les problmes temporomandibulaires, ainsi que la dentisterie restauratrice et les soins prosthodontiques complets. crire au : Dr Michael Racich, 201-1128, rue Hornby, Vancouver BC V6Z 2L4. Courriel : mikeracich@shaw.ca. Lauteur na aucun intrt financier dclar dans la ou les socits qui fabriquent les produits mentionns dans cet article.

Rfrences
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