FORMATO DE INSCRIPCIN DE ESTABLECIMIENTOS DEDICADOS A LA FABRICACIN, PROCESAMIENTO, ENVASE, IMPORTACIN Y EXPORTACIN DE BEBIDAS ENERGIZANTES PARA CONSUMO HUMANO Resolucin

4150 de 2009
CDIGO DE INSCRIPCIN FECHA DE INSCRIPCIN Da DD Mes MM Ao AAAA

1.

Instrucciones Generales para el diligenciamiento del formato La informacin contenida en el formato es confidencial. Diligencie totalmente el formato en letra clara y legible, sin enmendaduras ni tachones. No debe dejar ningn espacio sin diligenciar. En ese sentido dependiendo del caso utilice las siguiente convencin: N/A: No aplica. En caso de contar con sucursales, debe diligenciar un Formato de Inscripcin por cada una. IDENTIFICACIN DEL ESTABLECIMIENTO.

1.1. Identificacin. Instrucciones: Diligencie cada una de las casillas con los datos actuales del establecimiento. Razn Social Cdula de Ciudadana o Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) Representante Legal Departamento Ciudad o Municipio Vereda Direccin del Establecimiento (*) Nmero Telefnico del Establecimiento Fax Correo Electrnico del Establecimiento Pgina web (*) Fbrica, Procesadora, Envasadora, Importador o Exportador 1.2. Actividad industrial del establecimiento. Instrucciones: Marque con una equis (X) la(s) actividad(es) industrial que corresponda(n) con el establecimiento(s). Fabricacin Procesamiento Envasado Importacin Exportacin Celular

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1.3. Tamao del establecimiento. Instrucciones: Marque con una equis (X) segn corresponda. Empresa Grande Mediana Pequea Micro Rango de empleados laborando en el establecimiento Mayor de 200 De 51 a 200 De 11 a 50 10 menos

2.

CONCEPTO SANITARIO DEL ESTABLECIMIENTO Y RELACIN DE CERTIFICACIONES

Instrucciones: Si el establecimiento cuenta con concepto sanitario expedido por la Autoridad Sanitaria y Certificacin en Buenas Prcticas de Manufactura BPM y/o un Sistema de Aseguramiento de la Inocuidad, diligencie la tabla que se presenta a continuacin. Marque con una equis (X) el Tipo de certificacin y la Entidad certificadora. En caso de ser OTRA la Entidad Certificadora diligencie la columna CUAL?. Si el campo de las tablas no es suficiente para cubrir la totalidad de productos, imprima o fotocopie otra hoja
Tipo CONCEPTO SANITARIO CERTIFICACIN BPM CERTIFICACIN HACCP OTRA CERTIFICACIN (CUL?) Fecha expedicin Lnea de produccin certificada INVIMA OTRA AUTORIDAD SANITARIA CUAL?

3.

REGISTROS SANITARIOS y

Instrucciones: Para las bebidas energizantes para consumo humano fabricadas, procesadas, envasadas, importadas exportadas, diligencie la siguiente tabla. Si el campo de las tablas no es suficiente para cubrir la totalidad de productos, imprima o fotocopie otra hoja. Nmero Registro Sanitario (INVIMA)

Producto

Vigente hasta:

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