Instrucciones : La paut a de entr evist a, es una gua, no quiere decir

que todo lo que en ella aparece debe ser llenado, esto depend er del
pacient e o del inform an t e .
Los aspectos que se describen entre parnt esis, son para aclarar el
tipo de inform acin que debe ir en cada tem.
Si va a utilizar este forma t o, elimine estas instrucciones del archivo
para que no aparezcan en la impresin al igual que las aclaraciones
entre parnt esis.
ENTREVISTA - ADULTO
FICHA N ________

FECHA ______________

I.- IDENTIFICACION
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
ESTADO CIVIL
EDUCACION
OCUPACION
DOMICILIO
TELEFONO

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II.- MOTIVO DE CONSULTA

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III.- HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL ( descripcin del inicio de los
proble m as con una data no mayor a un ao, razn del porqu
consult a
ahora,
factor es
precipit an t es,
graveda d,
factor es
mant e n e do r es, relato descriptivo del problem a que present a
conducta problem a )
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IV.- HISTORIA PERSONAL (Anam n esis)
(Descripcin del Nucleo familiar: composicin, edad de los padres
tutor es, ocupacin, muer t es, relacin entr e los padres, los herm a nos,
relacin entre hijos y padres)
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Infancia: (historia de abuso fsico, verbal, ment al, negligencia,

sentimien t os acerca de su infancia, tipo y calidad de la relacin con
seres significativos )
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Adolescencia : (relacin con figuras de autoridad, identificacin con
grupos, iniciacin sexual, abuso de substancias)
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Edad adult a :
(Descripcin de la Historia marit al y relacin de pareja: (relaciones
form al es e inform al es, duracin de las relaciones, causas de los
rompi mi en t os, calidad de la relacin de pareja)
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Historia educacional : ( inicio escolar, asignat u r as favori t as/probl e m a ,
sentimien t o de compet e ncia, productividad, relacin con profesor es y
pares, tipo de estudios)
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Historia ocupacional:
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Actividad social: ( qu hace con su tiempo libre?)

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Religin:
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Anteceden t es Penales:
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V. ANTECEDENTES PERSONALES
HISTORIA PSIQUIATRICA ( descripcin de los event os relacionados
con hospitalizaciones y/o trat a m i e n t os previos)
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Medicam e n t os : (tipo y tiempo de uso, dosis)
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VI.- HISTORIA MEDICA : (descripcin de event os relacionados con la
salud fsica, enfer m e d a d es crnicas, etc)
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Medicam e n t os : (tipo y tiempo de uso, dosis)
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Traum a t ism o (cerebr o vascular, TEC prdida de conocimient o )
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Historia de uso y abuso de substancias:
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VII.- ANTECEDENTES
MORBIDOS
FAMILIARES :
(descripcin
de
enfer m e d a d es mdicas y psiquit ricas en el grupo familiar nuclear y
prximo)
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VIII.- EVALUACIN PSICOLGICA (EN LOS CASOS QUE SEA NECESARIO)
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IX.- HIPTESIS DIAGNOSTICA MULTIAXIAL
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X.- FORMULACIN EXPLICATIVA
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XI.- PRONOSTICO
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XII.- RECOMENDACIONES
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