XIII Seminario de Ingeniera biomdica, 2004 Ncleo de ingeniera biomdica. Facultades de medicina e ingeniera.

Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.

Desfibriladores Automticos Externos

Antonio Sena_tonysena932@yahoo.com.ar Monografa vinculada a la conferencia del Dr. Walter Reyes sobre Equipamiento para electrofisiologa o cmo la radiofrecuencia puede sustituir intervenciones a corazn abierto, del 13 de abril de 2004.
ResumenEl objetivo de esta monografa se centra en fundamentar qu son los desfibriladores automticos externos y sus aplicaciones. Para ello fue necesario estudiar el sistema de conduccin cardaca y la fibrilacin ventricular, la cual es la forma ms comn de muerte sbita; luego pasamos brevemente por los fundamentos elctricos de los desfibriladores y de los diferentes tipos que hay. Palabras claveFibrilacin ventricular, desfibrilacin, corriente de desfibrilacin, impedancia transtorcica, onda senoidal amortiguada, onda bifsica, energa almacenada y distribuida, desfibriladores. Cadena de la supervivencia.

Las clulas ventriculares pueden responder a un impulso fuerte durante el llamado perodo refractario relativo, el cual comienza en la pendiente positiva de la onda T. La terminacin de la repolarizacin ventricular se da cerca del pico de la pendiente negativa de la onda T; esta es la llamada fase supernormal de la conduccin ventricular cuando las clulas musculares pueden responder a impulsos elctricos de menor intensidad.

I. INTRODUCCIN

ARA entender la desfibrilacin, es necesario entender la conduccin normal cardaca. El sistema de conduccin cardaco es una red de tejidos especializados del corazn. Su funcin es generar impulsos elctricos y transmitirlos por todo el corazn, causando la contraccin del miocardio y creando un pulso. El marcapasos natural del corazn es el nodo sinoatrial (S.A.), localizado en la aurcula derecha. Normalmente el nodo S.A. inicia un impulso elctrico 60 a 100 veces por minuto. El impulso se propaga por ambas aurculas, despolarizando las fibras del msculo auricular. La actividad elctrica auricular puede verse como a onda P en un electrocardiograma (ECG), ver Fig. 1. Al despolarizarse, las fibras del msculo auricular se contraen, empujando sangre en los ventrculos. De la aurcula, los impulsos viajan al nodo atrioventricular, donde la velocidad de conduccin disminuye permitiendo que la sangre fluya de la aurcula a los ventrculos. En el sistema de conduccin ventricular, el impulso se propaga desde el haz de His, por las ramas derecha e izquierda y finalmente por las fibras Purkinje, causando despolarizacin ventricular. En el apndice la Fig. 12, muestra la partes del corazn mencionadas. Esta despolarizacin resulta en contraccin del msculo ventricular, el cual crea un pulso. Un breve perodo refractario contina luego de la estimulacin elctrica del msculo cardaco. Las clulas musculares no son capaces de responder a ningn impulso elctrico durante la despolarizacin y la parte inicial de la repolarizacin, siendo durante este perodo refractarias. El perodo refractario absoluto va desde el comienzo de QRS al principio de la onda T en la Fig. 1.
La presente monografa forma parte de la evaluacin de la asignatura Seminario de Ingeniera Biomdica, sta corresponde al noveno semestre de la carrera ingeniera elctrica del plan 97.

Fig. 1. Forma de onda tpica de un electrocardiograma [3]. La onda P indica la actividad elctrica auricular. apreciamos el retardo de conduccin entre la despolarizacin auricular y ventricular, esto ocurre en el intervalo PR. La zona QRS representa despolarizacin ventricular. En el perodo refractario relativo las clulas ventriculares pueden responder a un impulso fuerte. La terminacin de la repolarizacin ventricular, se da en el pico de la onda T. Un impulso en el perodo vulnerable, puede expandirse en una onda de despolarizacin desorganizada.

Algunas clulas miocrdicas, tienen la capacidad de generar un impulso elctrico, propiedad conocida como automaticidad y la actividad cardaca es comandada por la que tiene una mayor frecuencia automtica (normalmente el nodo S.A.). Si el nodo S.A. falla en generar un impulso, otros focos de clulas con automaticidad, aunque con una frecuencia menor, actan como mecanismo de respaldo para mantener la actividad del corazn. De esta manera, el corazn tiene muchos marcapasos potenciales, que funcionaran como sistemas de respaldo para el nodo S.A. Sin embargo, estos marcapasos pueden disparar prematuramente y producir una contraccin ectpica, an cuando el nodo S.A. est funcionando correctamente. En el corazn normal, un impulso o ms impulsos, que interrumpe el ciclo cardaco durante el perodo vulnerable o

XIII Seminario de Ingeniera biomdica, 2004 Ncleo de ingeniera biomdica. Facultades de medicina e ingeniera. Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.

no, son usualmente tolerados y el nodo sinoatrial retoma el control. Pero, en un corazn enfermo, estos impulsos pueden inducir fibrilacin ventricular (V.F.); esto es, un ritmo anormal del corazn, que es el mecanismo ms comn de muerte sbita cardaca (M.S.C.). Se denomina Muerte Sbita de origen cardaco a aquella que ocurre dentro del plazo de una hora de iniciados los sntomas del paciente y ocurre en forma inesperada. La F.V. es una condicin en la cual la contraccin de las fibras musculares ventriculares es muy rpida y anrquica, siendo ineficaz para bombear sangre al cuerpo y al cerebro. La vctima pierde la conciencia, no se detecta pulso, y finalmente la capacidad de respirar. La fibrilacin ventricular puede conducir a la muerte si no se acta rpido. Se considera que las posibilidades de supervivencia del paciente, despus de instalada la fibrilacin ventricular, disminuyen en un 10% por minuto. Como mencionamos la MSC es la forma de muerte ms comn en los pases desarrollados y tambin en el nuestro, constituyendo un problema de salud publica. La edad promedio del paciente que sufre de este cuadro es de 62 aos, y en muchos casos es la primera manifestacin de la enfermedad, o sea que es impredecible. II. DESFIBRILACIN.

La localizacin de los electrodos es un factor importante para determinar el valor de la impedancia y la cantidad de corriente que pasa por el corazn. La impedancia puede ser reducida colocando los electrodos muy juntos, sin embargo, esto reduce la corriente que fluye por el corazn, disminuyendo as la probabilidad de tener xito luego de la desfibrilacin. La Fig. 2 muestra los estudios recientes sobre la impedancia transtorcica media, de pacientes desfibrilados en laboratorios de electrofisiologa, y se ha encontrado que ronda los 80 . Los rangos de impedancia en estos estudios estuvieron entre 37 y 150 . No hay mucha informacin para estimar el rango de impedancia en pacientes con paros fuera de los hospitales, pero es probable que sea ms alta, debido a que las condiciones que determinan la impedancia estn menos controladas que en un laboratorio de electrofisiologa.

Desfibrilacin, es la aplicacin de un pulso breve (choque) de corriente elctrica que atraviesa el corazn, promoviendo la despolarizacin simultnea de una masa crtica de fibras musculares. Entre un 75 % a 90 % de la masa de las fibras respondern simultneamente a esta activacin forzada, cuando regresen al estado de reposo estarn en condiciones de responder al marcapaso natural, restaurndose el sincronismo y el bombeo de sangre. El choque es aplicado a travs del trax, por medio de paletas de desfibrilacin o parches adhesivos (llamados electrodos), colocados sobre la piel. La preparacin de la superficie de la piel y una correcta colocacin de los electrodos, son factores importantes para tener un resultado exitoso. A. Corriente de desfibrilacin e impedancia transtorcica. Adems, para tener xito en la desfibrilacin, una cantidad suficiente de corriente (corriente de desfibrilacin) debe ser liberada al msculo del corazn. Muchos factores afectan la cantidad de corriente que ser necesaria para desfibrilar: forma y tamao del cuerpo, ciertos medicamentos que el paciente halla consumido, y ubicacin de los electrodos. La corriente de desfibrilacin es afectada por la impedancia transtorcica, que es la resistencia de las estructuras torcicas al flujo de corriente. La impedancia depende de la superficie de la piel, presencia de pelos, grasa, huesos, y aire en los pulmones, y de la colocacin de los electrodos de desfibrilacin. Como consecuencia, los niveles de impedancia y la cantidad de corriente necesaria para desfibrilar varan segn la persona. La impedancia transtorcica puede contrarrestarse con una mayor intensidad del choque, la cantidad de fuerza que se le aplica a los electrodos manuales, y usando un agente conductivo (gel) entre la piel y el electrodo.

Fig. 2. Histograma [10] que muestra los resultados obtenidos a partir de unos estudios hechos sobre impedancia transtorcica, en un laboratorio de electrofisiologa. La impedancia media es de 80 .

B. Onda senoidal amortiguada. Las formas de desfibrilacin ms utilizadas son, en la actualidad, la onda senoidal amortiguada y la onda bifsica. En el primer caso el pulso se obtiene cuando la descarga del capacitor se da a travs de un inductor (que se encuentra en el equipamiento interno) y la resistencia transtorcica del paciente, por la tanto tenemos un circuito de descarga RLC serie. La forma de onda resultante depende de la definicin de los valores de estos componentes. En la Fig. 3 apreciamos diferentes ondas senoidales amortiguadas y la Fig. 4 una onda

Fig. 3. Formas diferentes de ondas senoidales amortiguadas para diferentes valores de resistencia, inductancia y capacitancia [6].

XIII Seminario de Ingeniera biomdica, 2004 Ncleo de ingeniera biomdica. Facultades de medicina e ingeniera. Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.

senoidal de desfibrilacin. La Fig. 5 muestra el circuito bsico de un desfibrilador de onda senoidal amortiguada. Este circuito tiene un transformador elevador y un rectificador, que son usados para cargar el condensador C. La carga del capacitor est determinada por la tensin del autotransformador variable del circuito primario. La resistencia en serie R s, limita la corriente de carga, protegiendo los componentes del circuito y define una constante de tiempo de carga R sC (tpicamente R sC > 2s). Cuando el operador da la orden de disparo, la llave S pasa a la posicin 2 donde el capacitor C se descarga por medio de la inductancia L y de la resistencia RL.

incorporan dos caminos para la circulacin de corriente, sta primero circula en una direccin, luego se invierte y circula en la direccin opuesta. En este caso los equipamientos son menores, requieren menos batera y menor mantenimiento. La Fig. 6 muestra una onda bifsica de desfibrilacin, prestar atencin a que la forma de onda consiste en dos exponenciales recortadas. El circuito que genera este tipo de onda consiste de un capacitor que almacena energa, el paciente y un interruptor preciso (generalmente est compuesto de dispositivos de estado slido) para truncar la descarga. Utilizando onda bifsica se comprob una desfibrilacin eficaz con menores niveles de energa liberada.

Fig. 4. Ejemplo de una onda senoidal amortiguada de desfibrilacin, en este caso monofsica. Podemos ver que su duracin es de unos 10 ms [6].

Fig. 6. Forma de onda bifsica [6]. Observar que la forma de onda entre 15 ms y 20 ms es exponencial, lo mismo para la onda entre 20 ms y 25 ms.

Una vez completada la descarga, la llave vuelve a la posicin 1 donde el capacitor se carga nuevamente.

D. Energa almacenada versus energa liberada. La energa almacenada difiere de la energa liberada. Energa almacenada es la cantidad de energa actualmente disponible en el capacitor dentro del desfibrilador. Energa liberada es la cantidad administrada al paciente. Ya que la impedancia del paciente, o resistencia a la circulacin de energa causa, que la energa liberada vare, muchos desfibriladores indican energa disponible, la cual es la cantidad de energa que ser liberada al paciente cuya impedancia es 50 . Cuando son descargados, algunos desfibriladores indican la energa liberada al paciente. La indicacin de energa se encuentra usualmente en el selector de energa, contador de energa o en el monitor. E. Relacin entre la forma de onda y la impedancia transtorcica. Para generar una onda senoidal amortiguada de 360 J, el capacitor debe estar cargado a unos 5000 volts y luego descargarse a travs del inductor y del paciente. Para pacientes de 50 , el voltaje a travs de l alcanza unos 3000 volts y la corriente llega a 60 A. Si la impedancia del paciente crece, entonces la duracin de los choques crece y el pico de corriente disminuye. En el caso de una onda bifsica para generar un choque de 360 J, se carga el capacitor entre 1500 V y 2000 V, y se descarga a travs del paciente por un perodo determinado. Al comienzo de la descarga, el voltaje y la

Fig. 5. Circuito bsico de un desfibrilador de onda senoidal amortiguada [6]. Donde RL es la resistencia transtorxica. El autotransformador variable determina el nivel de voltaje al cual ser cargado el capacitor C. La resistencia determina la constante de carga (RSC) de C, y limita la corriente para proteger los componentes del circuito.

C. Onda bifsica. Un desfibrilador de forma de onda monofsica, provee un choque de corriente en una direccin (de un electrodo o paleta a otra). Los desfibriladores de forma de onda bifsicas

XIII Seminario de Ingeniera biomdica, 2004 Ncleo de ingeniera biomdica. Facultades de medicina e ingeniera. Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.

corriente a travs del paciente crecen abruptamente y luego disminuye hasta que el choque es truncado por el interruptor; la corriente a travs de un paciente de 50 est entre 27 A-28 A. III. DESFIBRILADORES.

Los desfibriladores son equipamientos elctricos porttiles o implantables destinados a generar y aplicar pulsos intensivos y breves de corriente elctrica a la musculatura cardaca (directamente, en caso de ciruga de trax abierto o dispositivos implantados, o indirectamente a travs de la pared torcica). Los requerimientos de energa para desfibrilacin difiere entre individuos, y vara con el tiempo para la misma persona. Si la energa y corriente, liberadas son muy bajas, el ritmo catico continuar. Incrementando la energa crece la probabilidad de que el choque tenga xito. Una desfibrilacin precoz decrece la cantidad de tiempo que el paciente est en V.F., reduce el nmero de choques necesarios y mejora las chances de sobrevida. El desfibrilador de DC est diseado para liberar un impulso elctrico al trax del paciente por medio de electrodos. La duracin tpica de un pulso es de 3 a 9 milisegundos. Para cargar el desfibrilador al nivel mximo de energa toma tpicamente 5 a 15 segundos. La American Heart Association (AHA) recomienda que aquellos pacientes que son fciles de desfibrilar reciban un choque bifsico de 200 J, esto es ms efectivo que un choque monofsico estndar; 300 J y 360 J son todava disponibles en reserva para aquellos pacientes que son ms difciles de desfibrilar y quienes se podran beneficiar de un choque fuerte. Choques bifsicos fuertes han mostrado tener una eficacia superior que los choques monofsicos estndar y que los choques bifsicos de muy baja energa. A priori se podra pensar que los choques fuertes pueden daar al corazn, pero hay que tener en cuenta que el dao al corazn a causa de un choque de desfibrilacin est asociado con el pico de corriente, no con la energa liberada. A. Cadena de la supervivencia. Por ltimo, hay que mencionar que los AED son parte importante del concepto llamado cadena de la supervivencia. Este concepto apareci a principios de la dcada de los 90, donde se establecen una serie de maniobras a seguir consecutivamente, para mejorar las posibilidades de sobrevida del paciente. Los pasos son (la Fig. 7 muestra detalladamente estos pasos): 1 2 3 4 Acceso precoz, esto comprende que se debe diagnosticar rpidamente el paro cardaco, llamar a una unidad de emergencia sin retardar el inicio del paso 2. Resucitacin cardiopulmonar (CPR) bsica precoz, que comprende masaje cardaco externo, seguido lo antes posible del paso 3. Desfibrilacin precoz, esto lo puede hacer cualquier persona entrenada. Por ltimo, RCP avanzada, esto lo hace una unidad de emergencia mdica o en un hospital.

Fig. 7. Cadena de la supervivencia [9]. Este concepto surgi a principios de los aos 90, para establecer una serie de pasos consecutivos a seguir para mejorar la oportunidad de sobrevida del paciente.

IV.

DESFIBRILADORES AUTOMTICOS EXTERNOS.

Los Desfibriladores automticos externos (AED), la Fig. 8 muestra ejemplos de AED, permiten desfibrilacin en una variedad de escenarios, por personas no entrenadas en reconocimiento del ritmo y desfibrilacin manual. Los tcnicos en emergencia mdica pueden usar AED efectivamente, con el mnimo entrenamiento (comparado con el entrenamiento para desfibrilacin manual). Los AED estn equipados con electrodos desechables autoadhesivos, los cuales no solamente graban la seal de ECG sino que tambin liberan la energa de desfibrilacin.

Fig. 8. Ejemplo de desfibriladores automticos externos [9].

Los AED incorporan un sistema de deteccin computarizado que analiza el ritmo cardaco y distingue ritmos en los cuales se debera dar un choque de aquellos en los que no se debera dar un choque. El sistema evala las caractersticas de las ondas del ECG, incluyendo pendiente, frecuencia y velocidad. El anlisis del ritmo con un AED solo se debe iniciar en un paciente con paro cardaco. Pueden ser automticos o semiautomticos, ambos tienen un control de encendido (on/off) y un control de anlisis del ritmo. Cuando un dispositivo automtico detecta un ritmo propenso para recibir un choque, se carga y libera un choque. Un dispositivo semiautomtico consulta al usuario para liberar el choque y podra o no podra cargarse automticamente.

XIII Seminario de Ingeniera biomdica, 2004 Ncleo de ingeniera biomdica. Facultades de medicina e ingeniera. Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.

El rescatador libera el choque despus de asegurarse que todo el personal est despejado del paciente. Tanto el rescatador como las personas alrededor de paciente, deben estar aislados del mismo, ya que puede haber corrientes de fuga a travs de ellos. Esto disminuye la corriente de desfibrilacin que llega al paciente, y por lo tanto la efectividad de los choques. El dispositivo semiautomtico tiene un botn de descarga o choque. Dependiendo del fabricante, el tiempo transcurrido desde el anlisis del ritmo a la liberacin del choque es aproximadamente de 10 a 30 segundos. Los AED tienen la ventaja respecto de los desfibriladores monofsicos, que son pequeos y livianos. Los choques bifsicos han mostrado producir menores anormalidades y una mejor recuperacin de la presin sangunea que los choques monofsicos. La funcin elctrica y mecnica del corazn aparece menos perturbada por choques bifsicos que por monofsicos. En la piel se puede tener quemaduras, sobre todo si se repitieron las desfibrilaciones, ya que cada repeticin tambin lleva consigo un aumento de energa. Esto se soluciona viendo que la cantidad de gel entre la piel y el electrodo sea la adecuada. V. APLICACIONES DE LOS DESFIBRILADORES.

Fig. 10. Una de la forma en que podemos encontrar un AED. Este AED est ubicado en el aeropuerto O'Hare en Chicago [13].

A mediados de la dcada de los 90, en los Estados Unidos el uso de los AED se ha expandido; crendose leyes de regulacin y uso de los AED. Estos aparatos se encuentran en las ambulancias, y los departamentos de bomberos mediante programas de entrenamiento en el uso de AED, han tenido una respuesta ms rpida que las ambulancias todava. La Fig. 9 muestra una sealizacin que indica la presencia de un AED, en un aeropuerto.

de desfibriladores automticos y semiautomticos) y sobre todo en el uso correcto de estos desfibriladores. En una edicin reciente de la revista New England Journal of Medicine, son publicados dos estudios que reportan los beneficios de mantener en lugares pblicos, aparatos como el desfibrilador automtico.

Fig. 9. Ejemplo de indicacin de presencia de AED. Esto es en el aeropuerto de O'Hare en Chicago [13].

Fig. 11. Otra forma de disponer de un AED, este se encuentra en el aeropuerto Dulles en Washington DC [13].

Y las Fig. 10 y 11 muestran cmo se dispone un AED para servicio pblico, tambin en un aeropuerto. Se han expandido las leyes que existen en Estados Unidos sobre primeros auxilios para que todas aquellas personas que tiene acceso a un AED, tengan un entrenamiento apropiado para brindar primeros auxilios (existe un estndar de la American Heart Association sobre primeros auxilios y el uso

En el primer estudio, investigadores estadounidenses recolectaron los datos electrocardiogrficos de 185 personas que fueron desfibriladas durante los vuelos de American Airlines, en los aos comprendidos entre 1997 y 1999. Desde 1997 esta aerolnea incluy en todos sus vuelos comerciales desfibriladores automticos, adems de capacitar y actualizar

XIII Seminario de Ingeniera biomdica, 2004 Ncleo de ingeniera biomdica. Facultades de medicina e ingeniera. Universidad de la Repblica Oriental del Uruguay.

cada ao a los auxiliares de vuelo en el uso adecuado de los mismos. Los autores concluyen que la disponibilidad y el empleo temprano de desfibriladores automticos durante los vuelos comerciales, son efectivos para mejorar la tasa de supervivencia de los pacientes que sufren episodios de fibrilacin ventricular en los aviones. En otra investigacin, un grupo de expertos de la Universidad de Arizona, escogi a 105 jugadores que sufrieron paro cardaco en los casinos y fueron luego asistidos por los guardias de seguridad, quienes con anterioridad haban sido capacitados para atender estos eventos. El estudio demostr una mayor supervivencia y menores secuelas neurolgicas, en los pacientes que recibieron la descarga elctrica dentro de los primeros tres minutos, comparada con los que la recibieron ms tarde. Ambas investigaciones demuestran la importancia de mantener disponible un desfibrilador automtico en lugares pblicos, que pueda ser manejado por personal no mdico y mejorar as, la sobrevida de los pacientes que sufren paro cardaco, mientras llega la ambulancia y el personal mdico. En los ltimos aos, los AED han sido adquiridos por centros comerciales y otros edificios pblicos. Algo relativamente nuevo es el uso de AED en barcos, a saber: barcos militares y cruceros. Hay pocos estudios para evaluar la efectividad de los AED en barcos. El problema que se encuentra es que el movimiento de los barcos provoca seales que interfieren con las del corazn. VI. CONCLUSIN. Al ser el paro cardaco repentino, una de las principales causas de muerte, no slo en los pases desarrollados sino tambin en Uruguay; y que mientras ms rpido se acte se obtendrn resultados ms satisfactorios. Resulta necesario que los desfibriladores automticos externos, estn al alcance del pblico para tener una respuesta ms rpida. Tambin resulta necesario que tanto los tcnicos como el pblico en general estn informados sobre cmo y cuando utilizar los desfibriladores automticos externos. APNDICE.

TABLA 1 Precios de algunos modelos de la marca "Lifequest" [12] No. Descripcin Paquete A LifeQuest Deluxe Recargable Paquete B LifeQuest Deluxe no recargable Paquete C LifeQuest Bsico recargable Paquete D LifeQuest Bsico no recargable Fabricante Precio (U$S)

970216E

Medical Research

3,945.00

970213

Medical Research

3,685.00

970212

Medical Research

3,540.00

970211

Medical Research

3,225.00

970200

Paquete E Desfibrilador Medical LifeQuest slo Research

3,038.00

TABLA 2 Precio del desfibrilador "Lifepack 500" No. 800-501 y de la batera que utiliza [12] Descripcin Fabricante Desfibrilador LifePak 500 MRL Paquete desfibrilador LifePak 500 MRL Batera de litio LP500 MRL Precio

U$S3,295.00

800-500 800-502

U$S3,590.00 U$S 185.00

REFERENCIAS.
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] Biphasic Waveforms, What you should know; http://www.medtronic.com Biphasic Waveforms for AEDs; http://www.medtronic.com Defibrillation, What you should know; Physio-Control Corporation Redmond, Washington USA. http://www.medtronic.com Defibrillation with ADAPTIV biphasic technology; http://www.medtronic.com Special Report, Automated External Defibrillators, Time for Federal and State Advocacy and Broader Utilization; Sidney C. Smith, Jr, MD; Richard S. Hamburg, MPA. Desfibriladores e Cardioversores, prof. Dr. Srgio Santos Mhlen, CCE. http://www.diariomedico.com/secciones. http://www.saludhoy.com. Desfibriladores Automticos Externos en el Paro Cardiorrespiratorio Intrahospitalario, Dr. Simn Salzberg. Unidad Coronaria del Hospital Juan A. Fernndez, Buenos Aires, Argentina. Defibrilation Impedance. Fred Chapman, PhD Research Scientist; Physio-Control and Taket El-Abbady, PhD, Research Project Engineer, Physio-Control. The Science of Survival. http://www.cardiacscience.com. www.medicxpress.com/products.asp Fotografas tomadas por el Dr. Walter Reyes http://www.avera.com

Fig. 12. Sistema de conduccin cardaco [14].