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K L I N I K & P RA X I S

Zahn Krone 5/12

Konservative Endo contra primre Zystektomie


Selbst wenn es sich um eine echte dentale radikulre Zyste handelt, kommt es nach einer lege artis durchgefhrten Wurzelkanalbehandlung bei einem Groteil dieser Zysten zu einer vollstndigen Heilung (80 90%) und dies vllig ohne chirurgischen Eingriff
(Nair PNR, 2003)

Im Rahmen von radiologischen Routineuntersuchungen findet man fallweise symptomlose apikale Lsionen. Hierzu sei als Beispiel eine 15-jhrige Patientin angefhrt, die mit der Diagnose Zyste vor 3 Jahren zur Kontrolle erschien und keinerlei Beschwerden hatte.
Von Dr. med. univ. et med. dent. Andr D. Hanna

Procedere
22.07.2009 Auf Grund des Rntgenstatus wurde eine ca. 2 cm groe zystenfrmige apikale Aufhellung am Zahn 46 festgestellt (Abb. 1). Sie wurde an das Allgemeine Krankenhaus Wien (Kieferchirurgie) berwiesen, wo sie erst am 4.3.2010 einen Termin zur Zystektomie bekam. Da die Patientin jedoch zurck in die Schule nach Polen musste, bat sie um Behandlung auf einem nichtchirurgischen Weg. CT-Befund der Universittsklinik fr Radiodiagnostik Wien vom 05.08.2009: Als auffallendster Befund findet sich eine glatt begrenzte, teilweise randsklerosierte Osteolyse im Corpus mandibulae im 4.

Anmerkung Prof. Ebeleseder: Histologisch wird die Zyste als mit Epithel ausgekleideter Hohlraum definiert. Die klinische Diagnose Zyste ist lt. Nair hufig falsch. Weder die Gre noch die runde Form noch die Entleerung einer bersteinfarbenen Flssigkeit gelten als sicheres Zeichen einer Zyste. Nair unterscheidet eine echte Zyste, die getrennt von der Wurzelspitze liegt, und eine bay cyst, in deren Lumen die Wurzelspitze hineinragt. Nur bay cysts sprechen naturgem auf endodontische Behandlungen an.

Quadranten, die insbesondere auch um die distale Radix des 46 reicht. Diese endet etwas unregelmig. Die mesiale Radix ragt im Randbereich in die Osteolyse ein, ebenso die mesiale Radix des 47. Der Nervus alveolaris inf. ist teilweise nicht von der Osteolyse abgrenzbar, die lingualseitige Corticalis beginnend durchbrochen. Im Anschluss findet sich im Submandibulrraum eine angedeutet sichtbare bohnenfrmige Weichteilverdichtung im Fettgewebe unter dem Platysma. Die bis zu knapp 2 cm im max. DM haltende Osteolyse im 4. Quadranten drfte in erster Linie einer radikulren Zyste 46 entsprechen mit p. m. distal der Radix, wie auch bereits Resorptionszeichen. Die mesialen Radices 46 und 47 im Randbereich einbezogen. Der Nervus alveolaris inf. teilweise nicht knchern

Abb. 1: Ausgangsbild digitalisiertes Rntgenbild, Zahn 46 (22. 7. 2009)

Abb. 2: Endosauger an Zahn 46 mit LC Blockoutresin-Abdichtung (blau) (28.9.2009) )

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bohrer im koronalen Bereich aufbereitet und anschlieend manuell bis zur ISO 60 erweitert. Die mesialen Kanle wurden wieder mit einer CaOH-Einlage (ApexCal) versehen, auf den distalen Kanal wurde ein Wattepellet mit Natriumhypochlorid gelegt und der Zahn wurde mit Cavit (ESPE) verschlossen. 18.08.2009: Die Patientin ist weiterhin schmerzfrei. Nach dem Entfernen der provisorischen Fllung wurden die Lngenmessungen nochmals mit Raypex 5 wiederholt und die Kanle mehrmals gesplt. Diesmal wurde kein NaOCl zum Splen verwendet, jedoch 2% CHX, Alkohol und 17% EDTA. Die Splflssigkeit wurde mittels einer Ultraschallfeile, US (VDW Endo Ultraschallaufstze iRRi S) aktiviert. Nach jeder Splung wurde die gesamte Flssigkeit aus dem distalen Kanal mittels Endosauger abgesaugt. In die Kavitt des Zahnes wurde diesmal ein steriler Wattepellet, welcher in 17%iger EDTA-Lsung getrnkt wurde, appliziert und mit Cavit provisorisch verschlossen. 20.09.2009: Die Patientin ist weiterhin schmerzfrei. Nach der Entfernung der provisorischen Fllung wurde der Zahn wiederum mit 2% CHX, 17% EDTA, Alkohol gesplt. Anschlieend wurden die mesialen Kanle mit Endosauger und Papierspitze getrocknet und mittels Guttapercha Points und AH-Plus obturiert. Die Kanaleingnge wurden dann mittels Composite (Perma Flow Purple, Ultradent) adhsiv verschlossen. In den distalen Kanal wurden kleine Kollagenstckchen (Willospon) eingebracht und mittels eines Pluggers ber den Apex geschoben um als eine sogenannte Barriere fr die Applikation

Abb. 3: Digitales R Zahn 46 (17. 8. 2009)

Abb. 4: Kontrollbild vom 28. 12. 2009

davon abgesetzt. Beginnende kortikale Durchbrechung lingualseitig. Hier V .a. reaktiven LK. Teilmineralisierte dystope 38/48. Eine beginnende Radixresorption bei 37 mglich, auch 47 zeigt eine minimale Radixabflachung. AKH: weiteres Procedere: Zystektomie rg. 46 und 36, zuvor ad ZA zur WB des Zahnes 36 31.07.2009: Auf Wunsch der Patientin bzw. ihrer Mutter wurde mit der Behandlung begonnen. An Zahn 46 wurde ein Kofferdam (KKD) angelegt und mittels LC Blockoutresin (Ultradent) (Abb. 2) abgedichtet. Anschlieend wurde der Zahn trepaniert und die Kanaleingnge wurden dargestellt. Mit einer C-PILOT-Feile mit ISO 10 (VDW) wurden die Kanle sondiert und die vorbergehende Arbeitslnge (VAL) wurde mittels Raypex 5 gemessen. Es wurde eine Restvitalitt im mesiolingualen Kanal festgestellt, worauf der Patientin eine Leitungsansthesie verabreicht wurde. Whrend der ganzen Behandlung wurde mit einer 5,5%-NaOCl-Lsung gesplt und die Flssigkeiten mittels Endosauger aus den Kanlen herausgesaugt. Es wurde ein Luer-Vacuum-Adapter mit Capillary Tips (mit einem von 0,35 mm) von Ultradent verwendet. Die mesialen Kanle wurden manuell bis ISO 25, der distale Kanal bis ISO 40 aufbereitet. Die

ganze Behandlung dauerte insgesamt 45 Minuten, whrend dieser Zeit wurde ausschlielich mit einer 5,5%-NaOCl-Lsung gesplt. Die Kavitt des Zahnes wurde mit einem Wattepellet, der in NaOCl getrnkt wurde, versorgt und provisorisch mit Cavit verschlossen. Von einer CaOH-Einlage (ApexCal) als provisorische Einlage wurde Abstand genommen, da auf Grund des groen Lumens des distalen Kanals zu befrchten war, dass diese in die Zystenhhle hineingelangt und die Capillary Tips sich bei Aussaugen verstopfen knnten. 17.08.2009: Patientin schmerzfrei. Nach dem Entfernen der provisorischen Fllung wurde der Zahn 46 mit einer 5,5%-NaOCl-Lsung gesplt. Aufbereitung mittels Profile System. Die mesialen Kanle wurden manuell bis ISO 25 aufbereitet. Der distale Kanal wurde zuerst mittels Gates-

Tab. 1: Splprotokoll mit den Lsungen 5,5% NaOCl, 2% CHX, 70% Alkohol, 17% EDTA
Termin
22. 7. 2009 31. 7. 2009 17. 8. 2009 18. 8. 2009 20. 9. 2009 x x x x x x x x

5,5% NaOCl

2% CHX

70% Alkohol

17% EDTA

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von MTA zu wirken. Der Rest des Kanals wurde mit warmem Guttapercha aufgefllt. In der Folge wurde der Kanaleingang wiederum mit Purple Flow adhsiv verschlossen. Als Langzeitprovisorium wurde der Zahn mit GIZ (Glasionomerzement) (Fuji) versorgt. Die Patientin wurde dann Ende Dezember 2009 zu einem Kontrollrntgen bestellt, welches eine vollstndige Remineralisierung der Lsion zeigt (Abb. 4). Die Patientin hatte weiterhin keine Schmerzen. Die Splungen wurden jeweils mehrmals pro Behandlung durchgefhrt. Dabei ist zu beachten, dass zwischen NaOCl und CHX eine Zwischensplung mit Alkohol oder NaCl bentigt wird, da sonst das zelltoxische Chloranilin entsteht.

Diskussion
Im vorgestellten Fall ging es um die Frage, ob eine Zystektomie unbedingt notwendig ist, um den Zahn zu erhalten. Trotz der schlechten Voraussetzungen (mangelhafte Mundhygiene) und des groen Knochen-

defektes war dieser Versuch angedacht. Kritisch zu beleuchten ist, ob der distale Kanal so weit aufbereitet werde musste, denn dadurch wurde viel Zahnhartsubstanz abgetragen. Andererseits konnte man durch dieses groe Lumen mittels Endovakuum die Flssigkeiten aus der Zyste sehr gut absaugen. Ebenfalls ist die Verwendung von 5,5% NaOCl als riskant zu bezeichnen, da die Reaktion des Zystenlumens nicht abzusehen war. So wie der Heilungsverlauf ablief, kann man annehmen, dass durch das 5,5%-NaOCl die Bakterien eliminiert und alle Epithelien zerstrt wurden. Dann wre mangels anderer vorhandener Zellen eine kncherne Ausheilung denkbar. so Univ.-Prof. Dr. Kurt Ebeleseder, Klinische Abteilung fr Zahnerhaltung der Universittszahnklinik Graz). Nach Prof. Dr. Hanns Plenk (Institut fr Histologie und Embryologie der Universitt Wien) ist eine tzende Wirkung anzunehmen, die daher nicht nur Bakterien und Entzndungszellen einer apikalen Zyste zerstren kann, sondern vielleicht auch den sog. Zystenbalg, der einer bindegewebigen, aber nicht einer ,epithelialen Kapsel entspricht.

Die Empfehlung des Autors ist, auch bei einer greren Lsion vorerst einen konservativen Weg zu beschreiten. Die Option einer chirurgischen Intervention steht dem Behandler noch immer offen. Selbstverstndlich ist noch zu erwhnen, dass optische Hilfen wie z.B. Dentalmikroskop oder Lupe eine Voraussetzung bei der Behandlung solcher komplexer Flle sind. (Anm. Es gibt auch Fallberichte ber eine orthograde Langzeit-Drainage, die zu einer wesentlichen Verkleinerung der Lsion nur aufgrund des wegfallenden Exsudationsdruckes fhrt. Primre Chirurgie ist immer amputativ und fhrt klarerweise zu Defektheilung) Ich bedanke mich fr die kollegiale Zusammenarbeit bei Prof. Ebeleseder!
Dr. med. univ. et med. dent. Andr D. Hanna Facharzt fr ZMK, Schwerpunkt Endodontie, Grnder und Vizeprsident der GEndo (sterreichische Gesellschaft fr Endodontie), Curriculum Endodontie der DGEndo www.hanna.at ordination@hanna.at