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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA FACULTAD DE ESTOMATOLOGA ROBERTO BELTRN

SOLUCIONES IRRIGANTES EN ENDODONCIA

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

SANDRA VANESSA BOBBIO ABAD

LIMA PER 2009

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE: Dr. Oswaldo Huapaya Malcavilca

SECRETARIO: Dr. Felipe Hernndez Aaos

ASESOR(A): Dra. Allison Chvez Alayo

FECHA DE SUSTENTACION: 6 DE MARZO DEL 2009

CALIFICATIVO: APROBADO

A Dios. A mis padres. A mis hermanas y a pelu.

AGRADECIMIENTO

A la Dra. Allison Chvez Alayo por su apoyo, enseanzas, dedicacin y por su linda amistad durante todos estos aos.

RESUMEN La irrigacin de la cmara pulpar y de los conductos radiculares es una intervencin necesaria durante toda la preparacin de conductos y como ltimo paso antes del sellado temporal u obturacin definitiva. 1, 2, 3, 4,5.6 Consiste en el lavado y aspiracin de todos los restos y sustancias que puedan estar contenidos en la cmara o conductos pulpares y tienen como labor la limpieza o arrastre fsico de trozos de tejido pulpar, sangre lquida o coagulada, virutas de dentina, polvo de cemento, plasma, exudados, restos alimenticios, medicacin anterior; as como evitar la accin inflamatoria. La irrigacin por s misma puede expulsar estos materiales y minimizar o eliminar su efecto.1, 2, 3, 4,7 Entre los irrigantes ms utilizados por sus buenas propiedades encontramos principalmente al hipoclorito de sodio y al Gluconato de clorhexidina, entre otros. 1,2,3 La frecuencia de irrigacin y el volumen de irrigante utilizado son factores importantes en la eliminacin de detritos. La frecuencia de irrigacin debe incrementarse en la medida en que los instrumentos se aproximan a la constriccin apical. 1-3,7, 8 Palabras claves: Irrigacin, Hipoclorito de sodio, Gluconato de clorhexidina.

NDICE DE GRFICOS Pgina

Grfico 1: Reaccin de Saponificacin Grfico 2: Reaccin de Neutralizacin aminocido Grfico 3: Reaccin de Cloraminacin Grfico 4: Frmula de molcula de clorhexidina Grfico 5: Frmula del NaOCl

12 12 12 18 22

NDICE DE FIGURAS Pgina Figura 1: Irrigacin lavado y aspiracin Figura 2: Fotografa que muestra dos canales laterales y tbulos irrigados con NaOCl libre de detritos. Figura 3: Fotografa que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, donde se observa mayor limpieza. Figura 4: Fotografa que presenta remocin completa del barrillo dentinario y tbulos dentinarios parcialmente abiertos luego de 1 min de EDTA al 17% y NaOCl al 5%. Figura 5: Fotografa que presenta erosin excesiva de la dentina intertubular y peritubular luego de aplicacin de EDTA al 17% por 10 min. Figura 6: Conducto radicular que no ha sido tratado con cido, donde se observan los tbulos obstruidos con detritus Figura 7: Conducto radicular tratado con cido ctrico donde se observa superficie libre de detritus. Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edicin, 1994. Figura 8: Agujas utilizadas durante la terapia endodntica. Figura 9: Jeringas utilizadas durante la terapia endodntica Figura 10: cnulas de succin Figura 11: Agujas Endo Eze, ULTRADENT Figura 12: Irrigador Endo Eze, ULTRADENT Figura 13: Esquema sobre la tcnica de irrigacin Figura 14: Pasos de una correcta irrigacin de conductos. Figura 15: Pre y post tratamiento de conducto donde ocurri extravasacin de hipoclorito de sodio. Figura 16: PAD 47 35 36 37 37 38 39 43 45 33 33 28 27 16 2 16

NDICE DE CONTENIDOS Pgina

I.

INTRODUCCIN

II. MARCO TERICO

II.1. DEFINICIN II.2. RESEA HISTRICA II.3. OBJETIVOS DE LA IRRIGACIN II.4. PROPIEDADES DE LAS SOLUCIONES IRRIGANTES. II.5. CLASIFICACIN II.6. MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA LA IRRIGACIN INTRACANAL II.7. MECANISMO Y TCNICA DE IRRIGACIN II.8. PROTOCOLO FARMACOLGICO FRENTE A LA EXTRAVASACIN POR HIPLOCLORITO DE SODIO II.9. NOVEDADES EN IRRIGACIN

2 3 5 6 7 25

29 44

46

III. CONCLUSIONES IV. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

48 50

I.INTRODUCCIN

A lo largo del tiempo se han desarrollado distintas tcnicas de debridamiento qumico de la cmara y conductos pulpares por la presencia de microorganismos. Es importante tener en cuenta que la accin mecnica de los instrumentos por s sola no es capaz de promover la limpieza correcta debido a la complejidad de la anatoma dental interna. El objetivo final de la preparacin qumico-mecnica es proveer limpieza en el conducto radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda adherirse. La morfologa del sistema de conductos genera dificultades al profesional para lograr el total debridamiento del contenido del conducto. Por tal razn, se ve obligado a utilizar sustancias irrigantes que le permitan llegar a estas zonas con el fin de obtener una mejor desinfeccin del conducto radicular. Para incrementar la accin que ejercen los instrumentos durante la terapia endodntica se han utilizado diversas soluciones de irrigacin, tales como, hipoclorito de sodio, clorhexidina, quelantes, agua oxigenada, enzimas, antimicrobianos, solucin salina, suero, anestesia, entre otros. Siendo el propsito de la presente revisin bibliogrfica tratar acerca de los diferentes irrigantes de uso endodntico, sus caractersticas, propiedades y mecanismos de accin, con el fin de establecer cul es el ms apropiado, y el que proporciona mejor desinfeccin durante la instrumentacin del conducto radicular.

2 II. MARCO TERICO

II.1

DEFINICIN.

La irrigacin es aquel procedimiento que consiste en el lavado y aspiracin de todos los restos de sustancias que puedan estar contenidos en la cmara pulpar o conductos radiculares, empleando una o ms soluciones antispticas.1-9

Figura 1: Irrigacin lavado y aspiracin Cortesa de la Dra. Allison Chvez

3 II.2. RESEA HISTORICA

La irrigacin en la terapia endodntica tiene como principal objetivo la reduccin de los microorganismos entre los cuales tenemos al Enterococcus faecalis,

Staphylococcus aureus, Candida albicans, la cual es considerada la especie ms resistente en la cavidad oral. 1,2,3 La irrigacin es definida como la introduccin de una o ms soluciones en la cmara pulpar y en los conductos radiculares y su posterior aspiracin. 1- 9 La solucin de hipoclorito de sodio fue introducida en la medicina en 1847 por Semmelweis, para la desinfeccin de las manos.1 ,2 ,3 Schreier en 1893, retir tejidos necrticos mediante la introduccin de potasio o sodio metlicos en los conductos radiculares, produciendo segn el autor fuegos artificiales.2,3 En 1914 el hipoclorito de sodio fue la primera solucin antisptica recomendada por Henry Dakin, utilizada para curar a los soldados heridos durante la I guerra mundial; a esta se le conoci como Solucin de Dakin 1,2,3,4,5,6,7 En 1918, Carrel y De Helly, desarrollaron la tcnica de irrigacin con soluciones cloradas, siendo usadas por Walker en 1936, sugerido por Blass y difundido por Grossman. 2,3 En 1920, Crane describi el uso de la solucin de Dakin, 0.5% NaOCl, en la terapia endodntica. 1, 2, 3,4,5,7,8,9 Desde 1930 hasta 1940 se utilizaron enzimas proteolticas ya que se crea en su capacidad para disolver tejido. 1,2,3 A partir de 1940, se introdujeron otras soluciones como el agua destilada, cido clorhdrico y sulfrico, perxido de hidrgeno, tanto solo como combinado con el hipoclorito de sodio, para obtener una mejor limpieza del conducto.1,2,3 En 1941, Grossman y Meiman evaluaron varios agentes qumicos utilizados durante la preparacin biomecnica de los conductos radiculares y comprobaron que la solucin de hipoclorito de sodio al 4-6% (soda clorada doblemente concentrada) fue el disolvente ms eficaz en el tejido pulpar.1,2,3 Estudios realizados por Marshall y col. en 1960 mostraron que los antispticos acuosos penetraban mejor en los tbulos dentinarios, comparado con los no acuosos. En 1973, Spangberg L. y col. realizaron un estudio in vitro acerca de los efectos txicos de antispticos endodnticos, llegando a la conclusin que todas las soluciones

4 irrigantes usadas en endodoncia son irritantes para los tejidos dependiendo de la concentracin de estos. En 1978, Harrison, J.W. et al, realizaron un anlisis de la toxicidad de los irrigantes endodnticos, llegando a la conclusin que el grado de toxicidad dependa de la solucin y su respectiva concentracin.1,2,3,9 En 1979 y 1980 Th y col, estudiaron las reacciones de tejido conjuntivo subcutneo de cerdos expuestos a una solucin salina fisiolgica estril e hipoclorito de sodio al 0,9%, 2,1%, 4,1% y 8,4% con el objetivo de determinar cual de las concentraciones de NaOCl debera de ser utilizada en procedimientos clnicos, llegando a la conclusin que la concentracin clnica ideal de NaOCl no debe ser determinada por el tipo de respuesta inflamatoria del tejido conectivo, sino por la accin solvente del hipoclorito y su efecto antimicrobiano.10 En 1985, Pashley y col, estudiaron los efectos citotxicos del hipoclorito de sodio a diferentes concentraciones en tejido vital, concluyendo que a medida que aumenta la concentracin del hipoclorito de sodio, mayores son los daos tisulares. 11 En 1989, Kaufman, estudi acerca de la hipersensibilidad del hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones, para al final concluir que este estaba en funcin directa a la concentracin del hipoclorito de sodio. En el mismo ao Taoka y col., realizaron un estudio in vitro a cerca de la toxicidad periapical que origina el hipoclorito de sodio en diferentes concentraciones y en diferentes tiempos (24horas, 48horas, 7das,15 das y 30das) llegando a la conclusin que los daos periapicales que se producen son mayores cuando aumenta su concentracin en los 4 primeros intervalos de tiempo, pero que en el ltimo las diferencias entre uno y otro dao eran menores.2,3 Luego aparece la irrigacin con cidos, con EDTA, con EDTAC, la aplicacin de ultrasonido, etc., pero estos ya son irrigantes recientemente introducidos en la prctica diaria. 1,2,12,13 El irrigante ideal en endodoncia debe tener una actividad antimicrobiana, ser capaz de disolver material orgnico, desinfectar los conductos radiculares, debe ayudar en el debridamiento mecnico, facilitar la instrumentacin del conducto radicular manteniendo las paredes del conducto hidratadas ejerciendo accin de lubricante, tambin es importante que sea lo menos irritante posible para los tejidos, reduciendo su toxicidad. 1-10,13,14,15

5 II. 3.OBJETIVOS DE LA IRRIGACIN: Segn Medina A.K., estos objetivos son: a.- Arrastre, retirando los restos de dentina para evitar el taponamiento del conducto radicular. 1-3 b.- Disolucin, de agentes inorgnicos y orgnicos del conducto radicular; incluyendo la capa de desecho que se produce en la superficie de la dentina por la accin de los instrumentos la cual se compacta en el interior de los tbulos dentinarios. 1-3 c.- Accin antisptica o desinfectante.1-3 d.- Lubricante, sirviendo de medio de lubricacin para la instrumentacin del conducto radicular. 1-3 e.- Accin blanqueadora, debido al oxgeno liberado. 1

6 II.4.PROPIEDADES DE LAS SOLUCIONES IRRIGANTES. Los irrigantes deben cumplir ciertas propiedades para poder cumplir su determinada funcin en la prctica clnica y por ende evitar cualquier tipo de complicacin; se debe tener en cuenta que no existe irrigante ideal por lo que muchas veces se decide combinar soluciones para poder cumplir los objetivos necesarios.1-5 a.- Capacidad para disolver los tejidos pulpares vitales y necrticos, tanto en la luz de los conductos principales como en todos los recovecos del sistema de conductos, y de forma especial, en los conductos accesorios que se abren en el periodonto. b.- Baja tensin superficial para facilitar el flujo de la solucin y la humectacin de las paredes de la dentina. c.- Escasa toxicidad para los tejidos vitales del periodonto, lo que entra en contradiccin con su capacidad disolvente de los restos pulpares y con su accin antibacteriana. Si alcanza el peripice, puede interferir en los mecanismos inflamatorios implicados en la reparacin posterior al tratamiento. 6 d.- Capacidad para desinfectar las paredes de los conductos, destruyendo las bacterias, sus componentes y cualquier sustancia de naturaleza antignica. e.- Lubricacin para facilitar el deslizamiento de los instrumentos y mejorar su capacidad de corte. f.- Capacidad para disminuir la capa residual de las paredes instrumentadas del conducto.

7 II.2 CLASIFICACIN

Las soluciones y sustancias usadas en endodoncia son: 2,3 A. Compuestos halgenos:

a. b.

Solucin de hipoclorito de sodio al 0.5% (solucin de Dakin) Solucin de hipoclorito de sodio al 1% + cido brico (solucin de Milton)

c. d.

Solucin de hipoclorito de sodio al 2.5 %(licor de Labarraque) Solucin de hipoclorito de sodio al 4-6,5%(soda clorada doblemente concentrada)

e. f.

Solucin de hipoclorito de sodio al 5.25% (preparacin oficial, USP) Solucin de Gluconato de Clorhexidina al 2%

B. Detergentes sintticos

a. b.

Duponol C al 1 (alquil sulfato de sodio ) .Zefirol cloruro de alquildimetil bencilamonio (cloruro de Benzalconium)

c. d.

Dehyquart A (cloruro de cetiltrimetilamonio) Tween 80 ( Polisorbato 80)

C. Quelantes

a. Soluciones de acido etilenodiaminotetracetico EDTA b. Largal ultra (agente quelante comercial) c. Redta (agente quelante comercial)

D. Asociaciones

a. RC Prep (cido etilenodiaminotetracetico + perxido de rea + base hidrosoluble e polietilenoglicol Carbowax) b. Endo PTC (perxido de urea + Tween 80 + Carbowax c. Glyde File Prep d. MTAD (Asociacin de una tetraciclina ismrica, acido ctrico y un detergenteTween 80) e. Smear Clear

E. Otras soluciones de irrigacin

a. Agua destilada esterilizada b. Agua de hidrxido de calcio 0.14 g% c. Perxido de hidrogeno 10 vol. d. Suero fisiolgico e. Solucin de cido ctrico

II.2.A. Compuestos Halogenados:

El cloro es una de los componentes germicidas ms potentes, como el hipoclorito de sodio, tanto es as que tienen buena aceptacin por sus excelentes propiedades: 2 Baja la tensin superficial penetrando en todas las concavidades Neutraliza parcialmente los productos txicos disminuyendo el contenido txico del conducto radicular. Es bactericida ya que entra en contacto con los restos orgnicos, liberando oxigeno y cloro los cuales son buenos antispticos. pH alcalino el cual neutraliza la acidez del medio Disuelve el tejido pulpar eficazmente Deshidrata y solubiliza las sustancias proticas Accin rpida por la interaccin del irrigante con los restos orgnicos. Doble accin detergente ya que ejerce poder humectante y detergente No es irritante en condiciones de uso como muestra clnica Arrastre mecnico en donde la solucin penetra y reacciona con los restos necrticos y se deshace el cloro y el oxgeno, los cuales por ser voltiles buscan la luz del canal y ocurre el arrastre mecnico

10 Hipoclorito de sodio: El hipoclorito de sodio (NaOCl) ha sido usado como irrigante intraconducto para la desinfeccin y limpieza por ms de 70 aos. Es un agente efectivo y de amplio espectro contra microorganismos patgenos: gram positivos, gram negativos, hongos, esporas y virus. 1,2

Hay discusin entre los autores sobre la mejor concentracin del hipoclorito de sodio. A mayor dilucin, menor poder desinfectante pero tambin menor irritacin. 1-3,15, 16 Jhonson y col. sealan que cuanto ms concentrada sea la solucin de hipoclorito de sodio, mayor ser su actividad de disolucin tisular como tambin aumentar su potencial de toxicidad sobre los tejidos vivos. El porcentaje y el grado de la disolucin estn en funcin de la concentracin del irrigante.14 La mayora de los autores menciona que la solucin del NaOCL al 0.5% (solucin de Dakin) no es muy utilizada por ser de vida corta y por su baja concentracin. 2 El NaOCL al 1% (solucin de Milton), tamponada, con 1% de cloro libre para cada 100 ml del producto es la ms utilizada segn la literatura, por las importantes propiedades que brinda en la irrigacin intracanal. 1,2,3 El hipoclorito de sodio en concentraciones inferiores a 2.5% acta eficazmente eliminando los microorganismos, pero a no ser que se utilice durante un tiempo prolongado durante el tratamiento, no es bastante consistente para disolver los restos pulpares. 1-3,17,18 El NaOCL al 2.5% y 5.25 % son soluciones ms inestables, por ser ms concentradas, su mtodo de almacenamiento es un factor importante ya que el producto puede verse afectado ante la exposicin a luz, el calor, al medio ambiente, la concentracin de cloro.3,18 El efecto antimicrobiano del NaOCl ha sido evaluado a diferentes concentraciones. Algunos estudios no han encontrado diferencias significativas en el efecto antibacterial entre el 0.5% y 5% de NaOCl, sin embargo se ha reportado que el efecto antibacterial del NaOCl se reduce despus de diluirlo. Al utilizar el NaOCl a bajas concentraciones se va a reducir la infeccin endodntica ms no se disuelven todos los restos pulpares en un tiempo razonable, adems microorganismos como el Staphylococcus Aureus no son eliminados, pero si es utilizado en concentraciones altas su efecto ser lo

11 necesariamente eficaz para eliminar las bacterias que comnmente estn presentes en el conducto radicular.1-4,17,18 Siqueira y col. en el ao 2000 realizaron un estudio in vitro para observar la reduccin bacteriana de el E. faecalis con una instrumentacin con soluciones de NaOCl al 1%, 2.5%, 5% y solucin salina comparando estas en agar Mitis salivarius. Los resultados de dicho estudio arrojaron que el hipoclorito de sodio fue ms eficaz que la solucin salina; as como nos dice que el hipoclorito de sodio a mayor concentracin disuelve mejor el tejido pulpar.4,15 Grossman en 1943, propuso el uso del hipoclorito de sodio al 5% alternado con perxido de hidrgeno al 3%, mtodo que sigue vigente, o segn otros autores, con EDTA, combinando de esta forma la accin de cada uno de estos elementos. La ltima solucin debe ser hipoclorito de sodio para evitar accidentes por las burbujas del oxgeno generado. 2 Las soluciones de hipoclorito de sodio exhiben un equilibrio dinmico de acuerdo a la siguiente ecuacin: 1,2 NaOCl -------> <------- NaOH + HOCl + Cl2 El hidrxido de sodio es un potente solvente orgnico y de grasa formando jabn (saponificacin). El cido hipocloroso es, adems de un solvente de tejido, un potente antimicrobiano porque libera cloro naciente que se combina con el grupo amina de las protenas formando cloraminas. El cido hipocloroso (HOCl) sufre una descomposicin por accin de la luz y del calor liberando cloro libre y secundariamente oxgeno naciente.1 Las acciones del cido hipocloroso dependen de su pH. Mecanismo de accin: Segn Estrela y cols. las acciones del hipoclorito de sodio operan mediante tres mecanismos.16 a) Saponificacin, donde acta como un solvente orgnico que degrada los cidos grasos hacia sales cidas grasosas (jabn) y glicerol (alcohol), reduce la tensin superficial de la solucin remanente. b) Neutralizacin, donde el hipoclorito de sodio neutraliza aminocidos formando agua y sal.

12 c) Cloraminacin. La reaccin entre el cloro y el grupo amino forma cloraminas que interfieren en el metabolismo celular. El cloro posee una accin antimicrobiana inhibiendo enzimas esenciales de las bacterias por medio de oxidacin.

Grfico 1. Reaccin de Saponificacin

Grfico 2. Reaccin de Neutralizacin aminocido

Grfico 3. Reaccin de Cloraminacin

La accin bactericida y de disolucin de tejidos del hipoclorito de sodio puede ser modificada por tres factores: concentracin, temperatura y pH de la solucin.1-4,16-18 Se ha estudiado la efectividad de diferentes concentraciones de hipoclorito de sodio con respecto a su accin solvente y bactericida. Varios investigadores estn de acuerdo en que las soluciones con una concentracin ms alta de hipoclorito de sodio son ms efectivas que las soluciones con concentraciones ms bajas.1,4 Clegg y cols. afirman que

13 la nica concentracin capaz de remover fsicamente la capa de biofilm y volver no viables las bacterias es hipoclorito de sodio al 6%; por su parte17, Carson y cols.10 estudiaron, vitro, las zonas de inhibicin bacteriana de varias soluciones y llegaron a la conclusin de que la solucin de hipoclorito de sodio al 6% es ms efectiva que al 3% se demostr que el NaOCl al 6% tena mayor actividad antimicrobiana que el NaOCl al 3% para todos los organismos probados en tres medios; Spano y cols. encontraron que la solucin al 5% disuelve los tejidos pulpares necrticos ms rpido que la solucin al 2,5%. Sin embargo, Siquiera y cols
4,15

encontraron que la concentracin de la solucin

de hipoclorito de sodio no es tan importante como el cambio constante de la solucin y su uso en cantidades significativas. Carson y col realizaron un estudio concluyendo que en el caso de presentarse piezas dentarias con reaccin periapical crnica, con lesin radiogrfica es recomendable utilizar NaOCl al 5.25 %, para piezas con necrosis pulpar sin lesin radiogrfica se recomienda la solucin de NaOCl al 2.5%. 10 La opcin de la concentracin es un tema de discusin; la eficacia antibacteriana de las soluciones del hipoclorito es una funcin de su concentracin, al igual que su capacidad de la disolucin del tejido y por una parte, su potencial custico. Se han divulgado los incidentes serios cuando las soluciones concentradas del hipoclorito fueron forzadas inadvertidamente en tejidos periodontales. 1-4, 9,15-18 Estudios han demostrado que las capacidades antibacterianas y disolventes de una solucin de hipoclorito de sodio al 5,25% disminuyen cuando la misma es diluida, al mismo tiempo reducen sus efectos txicos; as una solucin al 5% es fuertemente bactericida, pero altamente txica y una solucin al 0,5%, aunque menos irritante, sus efectos antimicrobianos estn disminuidos.10,15-20 Harrison y colaboradores evaluaron el efecto antimicrobiano del hipoclorito de sodio a 2,62% y 5,25% sobre las especies Enterococcus faecalis y Candida albicans, en perodos variando de 15 a 120 segundos. Despus de 45 segundos de exposicin al hipoclorito de sodio a 5,25% y de 60 segundos de exposicin al hipoclorito de sodio al 2,62% no hubo crecimiento de Enterococcus faecalis. La especie Candida albicans fue eliminada despus de un perodo de 15 segundos de contacto con las soluciones.18 Spratt y colaboradores en el ao 2001 evaluaron in vitro la eficacia antimicrobiana de diferentes soluciones irrigantes en biofilms aislados de canales radiculares. Los agentes

14 antimicrobianos estudiados fueron: hipoclorito de sodio al 2,25%, clorhexidina al 0,2% y 10% de iodopovidona y plata coloidal. Las soluciones de hipoclorito de sodio, yodo y clorhexidina mostraron ser los agentes ms efectivos, respectivamente. Entretanto, el efecto de esos tres agentes difiri conforme a la muestra estudiada. El hipoclorito de sodio fue el ms efectivo contra el E. faecalis en todos los intervalos de tiempo. El yodo y la clorhexidina fueron 100% eficientes a los 60 minutos y la plata coloidal fue completamente ineficaz.19 Yesiloy y col. empleando tres diluciones de hipoclorito de sodio (0,5%; 2,5% y 5,25%), Peridex, (clorhexidina al 0,12%) estudiaron, in vitro, el efecto antimicrobial sobre cuatro diferentes microorganismos (Streptococcus mutans, Peptostreptococcus, Prevotella intermedius y Porphyromonas gingivalis). Concluyeron que el hipoclorito de sodio al 5,25% es un agente efectivo frente a todos los microorganismos estudiados y cuando el hipoclorito de sodio fue diluido (2,5% y 0,5%) stos fueron menos efectivos. La clorhexidina al 0,12% indic similar actividad frente a los microorganismos estudiados.20 Algunos investigadores han reportado que el calentamiento de la solucin de hipoclorito de sodio produce una mayor disolucin de los tejidos. 20 La eficacia de la disolucin del hipoclorito de sodio se ve influenciada por la integridad estructural de los componentes del tejido conjuntivo de la pulpa. Si la pulpa est descompuesta, los restos de tejido blando se disuelven rpidamente. Si la pulpa es vital y hay poca degradacin estructural, el hipoclorito sdico necesita ms tiempo para disolver los restos, por lo que se debe dejar un tiempo para conseguir la disolucin de los tejidos situados dentro de los conductos accesorios. 21-24 La temperatura es un factor importante, ya, que si sta aumenta, la accin del hipoclorito de sodio se incrementa de manera significativa. Sirtes y cols. 18 encontraron que el calentamiento del hipoclorito de sodio aumenta bastante la capacidad antibacteriana y de disolucin de tejidos, concluyeron que la solucin de hipoclorito de sodio al 1% a 45C es tan efectiva como la solucin al 5,25% a 20C. 25 Una vez que se alcanza la temperatura del cuerpo, la solucin irrigante mejora su capacidad inmediata de disolucin de tejido; por otra parte, el traspaso trmico puede ocurrir durante el enjuague del canal de la raz con las soluciones precalentadas a travs del esmalte dental y comprometer los tejidos periodontales adyacentes.25

15 Cunningham, comparo la capacidad de disolver colgeno de la solucin irrigante a base de Hipoclorito de Sodio a 21C y a 37C., este estudio demostr que la concentracin diluida cuando es calentada al 37C es igual de efectiva para disolver tejido orgnico ya sea a temperatura ambiente o a temperatura corporal, as como tambin demostr que un alto porcentaje de colgeno fue disuelto en los tres periodos de tiempo, por ambas concentraciones a 37C. Tambin se ha demostrado que el NaOCl a 37C fue

igualmente eficaz en cuanto la eliminacin de microorganismos a concentracin del 5.25% o al 2.6%, sin embargo la solucin al 2.6% a 21C fue menos eficaz.26 Como tambin Abou Rass y Oglesby demostraron que ocurra disolucin tisular si el NaOCl era calentado a 60 C, a diferencia de lo que pasaba con otra solucin a temperatura ambiente. Se concluye que el NaOCl al 5.25% era mejor solvente tisular que la solucin al 2.6% independientemente del tipo de tejido o temperatura, pero el calentamiento del irrigante puede incrementan su efecto bactericida con su debida precaucin. 27 El NaOCL ejerce su accin antibacteriana por medio del contacto directo con el microorganismo o por vaporizacin, con un pH de aproximadamente.25-27 El hipoclorito de sodio comercial presenta un ph de 12 a 13, y un tiempo de vida corto de 1 a 2 semanas, almacenndolo en un lugar fresco y oscuro.1,2,3,15,16,18,25 El hipoclorito de sodio es una solucin alcalina que posee un pH de aproximadamente 11, 6; es importante conservar esta alcalinidad. Spano y cols. observaron que al disminuir el pH del hipoclorito de sodio de 11,6 a 9, con el consecuente cambio en el equilibrio qumico con la formacin de cido hipocloroso, disminuy la velocidad de disolucin de tejidos en un rango importante.21,28,29 En el estudio de Gambarini se indican botellas de hipoclorito a temperatura ambiente (20C ) las cuales se calentaban cada 12 horas durante 30 minutos a 50C con el fin de medir el contenido de cloro remanente, pH, y densidad a los 3, 7, 14, 21 y 30 das; se encontr que no hubo efecto adverso en la estabilidad qumica de la solucin despus de 30 das ya que el pH se mantuvo con una disminucin mnima, la densidad no aument significativamente y la disminucin de cloro en la solucin fue baja. Estos hallazgos nos demuestran que al calentar el NaOCl no se pierde la buena estabilidad qumica, manteniendo las capacidades antimicrobianas y de disolucin de tejido, debido a que al

16 aumentar la temperatura se logra una disminucin en la tensin superficial de NaOCl permitiendo que ste tenga mayor penetracin en los tejidos.5

. Figura 2: Fotografa que muestra dos canales laterales y tbulos irrigados con NaOCl libre de detritos. Tomada de Cohen S Vas de la pulpa. 8a edicin.2002 1

Figura 3: Fotografa que muestra conductos irrigados con NaOCl caliente, donde se observa mayor limpieza. Tomada de Cohen S Vas de la pulpa. 8a edicin.2002.1 Un factor importante a considerar relacionado con la utilizacin del hipoclorito de sodio es que con el paso del tiempo se pierde la concentracin de cloro dependiendo del tipo de almacenamiento. Pcora y cols. encontraron que la solucin pierde un 4,6% de cloro

17 cuando se almacena a temperatura ambiente durante 60 das y conforme aumenta el tiempo de almacenamiento tambin aumenta la prdida de cloro. 1,2,5, El NaOCl tambin presenta propiedades negativas como corrosin del instrumental endodntico, inefectividad para algunos microorganismos cuando es utilizado a bajas concentraciones, por si solo no remueve el barro dentinario ya que solo acta sobre la materia orgnica de la pulpa y de la predentina; adems presenta el riesgo de sobrepaso de NaOCl a los tejidos periapicales y es potencialmente alrgico y citotxico.
15,16,18,24,26,27, 1, 2, 3, 4, 5,

Las investigaciones in vitro y en animales han demostrado efectos txicos del hipoclorito de sodio en tejidos vitales. Estos efectos son hemlisis, ulceracin cutnea, dao celular severo en clulas endoteliales y fibroblastos e inhibicin de la migracin neutrfila.18,19,24,26,27 La toxicidad del hipoclorito de sodio es directamente proporcional a su concentracin13,27

El hipoclorito de sodio es particularmente txico para nuestros tejidos.1,

2, 3

Esto es

consecuencia de la liberacin de grupos hidroxilos, derivados del hidrxido de sodio, Si el hipoclorito de sodio es ingerido, se absorve en forma de cloruro, el cual pasa a la sangre y es excretado por el rin. An as, su ingesta provoca efectos irritantes sobre el tracto digestivo, especialmente si son soluciones concentradas como la soda clorada. Es irritante para la piel y el tejido subcutneo, en el cual provoca citotoxicidad en fibroblastos y clulas endoteliales, y reaccin a cuerpo extrao. 1-5 La inyeccin accidental del hipoclorito de sodio ha sido reportado causante de dolor, edema y formacin de hematomas. Otro reporte fue el de inyeccin cerca del dentario inferior aadi a los sntomas trismus de dos semanas.18,20,26,27 Algunas de las complicaciones o reacciones adversas del sobrepase de la solucin del hipoclorito de sodio ha presentado casos de parestesia del nervio dentario inferior, nervio infraorbitario, nervio facial.1, 2,18,26,27 El hipoclorito de sodio (NaOCl) es el irrigante ms usado en la terapia endodntica, tiene muy buenas propiedades pero tiene un efecto citotxico cuando est inyectado en los tejidos periapicales, un olor y sabor desagradable, tendencia de blanquear la ropa, y potencial corrosivo, y puede causar alergia.1,2,18,26,27

18 Gluconato de clorhexidina

Grfico 4. Frmula de molcula de clorhexidina El gluconato de clorhexidina es una bisbiguanida cationica, compuesta de dos anillos clorofenlicos, y dos grupos de biguanida conectados a un hexametileno, con cargas positivas a los extremos 1, 2, 3, 31-33 La solucin de Gluconato de clorhexidina se utiliz por primera vez en Gran Bretaa en 1954, como antisptico para heridas de piel, y en odontologa en 1959 como Gluconato de clorhexidina2; inicialmente se us para la desinfeccin de la cavidad oral; y a partir de 1970 gracias a los estudios realizados por Loe y Schiott, se populariz el uso de la clorhexidina como enjuague bucal capaz de inhibir la neoformacin de placa y el desarrollo de la gingivitis.2, 31 El uso de la clorhexidina fue aprobado en septiembre de 1986 en la Food and Drug Administration (FDA) y el Council on Dental Teraputica of American Dental Association. La clorhexidina se ha propuesto por varios autores como irrigante de conductos radiculares por su accin bactericida, compatibilidad y por su liberacin gradual prolongada; as como medicamento intracanal1-3,16,28,34,37. La Clorhexidina (CHX) es ampliamente utilizada en la prevencin y el tratamiento de las enfermedades periodontales y de la caries dental, y se ha sugerido como una solucin de irrigacin intracanal en la terapia endodntica1-3,16. La solucin de Clorhexidina presenta accin antimicrobiana y de amplio espectro, relativamente no txica, sin embargo no disuelve el material orgnico.

19 Como irrigante endodntico es utilizado al 0.12% o 2%, demostrando propiedades antibacterianas como el hipoclorito de sodio, pero a diferencia de este, continua su liberacin por un periodo de 48 a 72 horas posterior a la instrumentacin, tanto as que puede servir como medicacin intraconducto.2,3,16,21,37 Leonardo y col. (1999) irrigaron con clorhexidina al 2% durante la instrumentacin de 22 conductos radiculares de incisivos y molares, confirmando la actividad antimicrobiana de esta solucin y sus efectos residuales 48 horas despus de la instrumentacin.3 Morgana y col. realizaron un estudio in vitro, evaluaron la actividad antimicrobiana del gluconato del clorhexidina de 0.2%, del 1%, y del 2% en formulaciones de gel y lquido contra varios patgenos y compararon los resultados obtenidos con hipoclorito de sodio al 0.5%, 1%, 2.5%, 4%, 5.25%.23 Los microorganismos anaerobios fueron eliminados en los 15 segundos con el NaOCl y CHX gel y liquida en todas las concentraciones evaluadas.19 El E faecalis fue eliminado en 15 segundos con el hipoclorito de sodio al 5.25%, la clorhexidina liquida al 1 y 2%, sin embargo el NaOCl al 2.5% tardo 10 min. en eliminarlo y el gel de clorhexidina tardo entre 1 min y 2hrs segn la concentracin.19

Propiedades de la clorhexidina Entre las principales propiedades para su aplicacin en Endodoncia se destacan: Efecto bactericida, en altas concentraciones la clorhexidina induce la precipitacin o coagulacin del citoplasma celular. La actividad antimicrobiana de la clorhexidina se debe a que es absorbida por la pared celular causando rotura y prdida de los componentes celulares. (Yesilsoy y col., 1995).

Presenta un amplio espectro contra bacterias gram positivas y gram negativas, esporas bacterianas, virus lipofilicos y dermatofitos. 21-24 Efecto bacteriosttico: en bajas concentraciones, sustancias de bajo peso molecular, como el potasio y el fsforo pueden disgregarse ejerciendo un efecto bacteriosttico. Este efecto ocurre debido a la lenta liberacin de

20 la clorhexidina. Se ha dicho que el efecto bacteriosttico de la clorhexidina es de mayor importancia que el efecto bactericida (Fardal y Turnbull, 1986). Actividad antimicrobiana de amplio espectro. es activa contra un amplio rango de organismos gram +, gram -, levaduras, hongos, anaerobios facultativos, y aerobios. Fardal y Turnbull (1986) afirman que los estafilococos, Estreptococos mutans, salivaris y la Escherichia coli son altamente susceptibles a la clorhexidina; el Estreptococo sanguis posee susceptibilidad intermedia y la klebsiella baja susceptibilidad. Tambin afirman que la clorhexidina tiene la capacidad de desnaturalizar los Proteus y las Seudomonas. 16,21,28-37 Sustantividad (capacidad antimicrobiana a largo plazo). el gluconato de clorhexidina es adsorbido por la hidroxiapatita de la superficie dental y las protenas salivales y es subsecuentemente liberado cuando disminuye la cantidad del mismo en el medio bucal (Fardal y Turnbull, 1986).

Mecanismo de accin

Su accin es el resultado de la absorcin de clorhexidina dentro de la pared celular de los microorganismos produciendo filtracin de los componentes intracelulares; tambin daa las barreras de permeabilidad en la pared celular, originando trastornos metablicos de las bacterias. La cantidad de absorcin de la clorhexidina depende de la concentracin utilizada; otra de sus acciones consiste en la precipitacin protica en el citoplasma bacteriano, inactivando sus procesos reproductivos y vitales. 2, 16,21 Debido a las propiedades catinicas de la clorhexidina, esta se une a la hidroxiapatita del esmalte dental, a la pelcula de la superficie de diente, a protenas salivares, a bacterias y a polisacridos extracelulares de origen bacteriano. La clorhexidina absorbida gradualmente es liberada durante ms de 24 horas, por eso se cree que reduce la colonizacin bacteriana en la superficie de los dientes.1-3,21 Weber y cols. encontraron en un estudio in vitro, que la clorhexidina posee un amplio espectro antibacteriano residual hasta por 168 horas posteriores a su aplicacin. 38 El gluconato de clorhexidina es una solucin relativamente no txica, posee amplio espectro antibacteriano y efecto antibacteriano residual, no afecta el comportamiento de

21 los cementos selladores a corto ni a largo plazo; sin embargo, a diferencia del hipoclorito de sodio, no tiene la capacidad de disolver tejidos.1,2 La actividad antibacteriana de esta solucin comprende un amplio espectro de microorganismos incluyendo E. Faecalis y el C. Albicans sin embargo, para lograr el efecto letal contra estos microorganismos la concentracin debe ser cuando menos al 1% preferentemente al 2%.23,28 En 1994, Jeansonne compar la eficacia antibacterial del NaOCl al 5,25% y el

gluconato de clorhexidina al 2,0%; realizando un estudio in vitro en dientes humanos extrados con patologas pulpares. Se demostr que la clorhexidina al 2.0% tuvo ms efectividad que el NaOCl al 5,25%, ya que hubo una reduccin de los cultivos positivos aunque la diferencia estadstica no fue significativa.39 Ringel y col. En 1982 concluyen en su estudio que las solucin de hipoclorito de sodio al 2.5 % fue ms eficaz que la CHX al 0.2 % cuando se utiliza en piezas con necrosis pulpar.40 Aunque el hipoclorito de sodio, es un efectivo agente antimicrobiano, y un excelente solvente de tejido, se sabe que es txico para el tejido periapical. Mientras que el gluconato de clorhexidina es reconocido como un efectivo agente antimicrobiano, ste posee una accin antimicrobiana de amplio espectro, y relativamente ausencia de toxicidad, propiedades del irrigante ideal. Se ha postulado que el uso de hipoclorito de sodio y gluconato de clorhexidina, combinados dentro del conducto, puede contribuir a una accin antimicrobiana adicional, y una propiedad de disolucin de tejido mejor que con la obtenida con el gluconato de clorhexidina sola. 21,28,31, Los resultados de investigaciones individuales del gluconato de clorhexidina e hipoclorito de sodio indican que ellos son igualmente efectivos como agentes antimicrobianos. De cualquier modo, cuando estas soluciones se unen dentro del conducto, la accin antibacterial ha sido significativamente aumentada. La razn de esto podra ser dada por la siguiente reaccin: La Clorhexidina es una base, sta es capaz de formar sales con un nmero de cidos orgnicos 22,26,35,37 El hipoclorito de Sodio es un agente oxidante que es capaz de oxidar parte del gluconato de clorhexidina en cido glucornico. Los grupos cloro pueden adherirse al componente guanidin de la molcula de clorhexidina formando cloruro de clorhexidina 26,35,37

22

Grafico 5: Formula del NaOCL.

Esto puede incrementar la capacidad de ionizacin de la molcula de clorhexidina y esta solucin puede inclinarse a un pH alcalino ms elevado. Adems es conocido que las especies ionizadas ejercen mejor accin antibacterial que las especies no ionizadas Es importante disminuir el nmero de microorganismos. Un irrigante ideal debe tener actividad antimicrobiana de gran alcance, disolver remanente orgnicos del tejido, desinfectar el espacio del canal de raz, eliminar el dentrito de los canales de raz, proporcionar la lubricacin, y no tener ningn efecto citotxico en los tejidos perirradiculares, entre otras propiedades.30-37

23 Detergentes sintticos

Los detergentes son sustancias qumicas semejantes al jabn y que por lo tanto bajan la tensin superficial de los lquidos. Desempean la accin de limpieza gracias a la baja tensin superficial, penetran en todas las concavidades y se combinan con los residuos, atrayndolos hacia la superficie y mantenindolos en suspensin; en los casos de detergentes aninicos.1, 2, 3 Para que ese proceso tenga lugar son necesarios los siguientes fenmenos de superficie que nos son proporcionados por los detergentes. a) Accin humectante, Mejorando el poder humectante del agua, las molculas o iones detergentes penetran rpidamente al residuo y entre sus intersticios. Por la

disminucin de la adhesin entre aqul y el sustrato va a haber en consecuencia un humedecimiento total del mismo por la solucin detergente. b) Accin emulsionante y dispersante remocin del residuo de la superficie y mantenimiento en suspensin estable. Los detergentes no crean por s mismo una dispersin aunque reducen la energa necesaria para que se forme esa dispersin.

Se produce la solubilizacin no slo del residuo polar (nivel de las interfases) sino tambin de aqul situado en medio de las micelas del detergente; la formacin de espuma ayuda a la separacin del residuo del sustrato, creando entre ambos una capa de aire sustrato. La agitacin mecnica es fundamental, dado que ella aumenta la superficie de contacto entre la solucin detergente y la impureza. El calor facilita la solubilidad de los detergentes, disminuyendo por otra parte la viscosidad del residuo graso, volvindolo de ese modo ms fcilmente dispersable. Por no coagular la albmina y gracias a la baja tensin superficial esas sustancias penetran profundamente en todas las concavidades los canalculos y las

anfractuosidades del conducto radicular humedeciendo los restos orgnicos y los microorganismos de su interior, mantenindolos en suspensin despus que son removidos por una nueva irrigacin y aspiracin.1,2,3

24 Detergentes aninicos: Sulfato de sodio lauril. Es una mezcla de sulfato de sodio alquil teniendo como principal constituyente al lauril de sulfato de sodio. Es bastante soluble en agua y sus propiedades humectantes estn unidas a su proceso de ionizacin. ter de lauril dietilenglicol en sulfato de sodio. Este detergente diluido en agua recibe el nombre de Tergentol y ha sido ampliamente usado en endodoncia.1,2,3 Detergentes catinicos: Cloruro de benzalconio: tensoactivo muy conocido con diversos nombres comerciales (Zephiran, Germitol, Benzal, etc.) Una solucin al 0.1% tiene un alto poder bacteriosttico, bajo poder inflamatorio, con largo tiempo de vida til y relativamente inocuo. Los estudios de Fidel y Rothier al comparar los detergentes aninicos y catinicos con el lquido Dakin, N aOCL al 0.5% establecieron que no hay diferencia significativa.

25 II.2.C. Quelantes Se denominan quelantes a las sustancias que tienen la propiedad de fijar los iones metlicos de un determinado complejo molecular. El trmino quelar es derivado del griego Khele que significa garra, as como de la palabra quelpodo pata de ciertas especies de crustceos que terminan en pinza o garra como el cangrejo y que sirven para aprisionar a sus alimentos.1, 2,3 Los quelantes presentan en el extremo de sus molculas radicales libres que se unen a los iones metlicos. Esas sustancias roban los iones metlicos del complejo molecular al cual se encuentran entrelazados fijndolos por una unin coordinante lo que se denomina quelacin. La quelacin es por lo tanto un fenmeno fisicoqumico por el cual ciertos iones metlicos son secuestrados de los complejos de los que forman parte sin constituir una unin qumica con la sustancia quelante aunque s una combinacin. Este proceso se repite hasta agotar la accin quelante y por lo tanto no se efecta por el clsico mecanismo de la disolucin. Las soluciones quelantes estn indicadas para la preparacin biomecnica de los conductos atrsicos o calcificados. Prcticamente inocuos para los tejidos apicales y periapicales. A pesar de los excelentes resultados obtenidos con este producto en cuanto a la limpieza de los conductos radiculares, no se indica slo como solucin irrigante, sino tambin como un auxiliar para el ensanchamiento de los conductos atascados con dentina, calcificados o ambas cosas.11,12

El EDTA (Sal disdica del cido etilendiaminotetraactico): Fue presentada por Nygaard-Ostby en 1957. Es una sustancia fluida con un pH neutro de 7,3. Se emplea en una concentracin del 10 al 17%. Con esta solucin se logra reducir a siete el grado de dureza Knoop de la dentina, que normalmente tiene una dureza de cuarenta y dos cerca de la luz del conducto no tratado. Posee un pequeo efecto antibacterial sobre ciertas especies bacterianas como Streptococcus alfahemolticos y Staphylococcus aureus, y tiene un alto efecto antimictico. Produce una reaccin inflamatoria leve al contacto con tejido blando, al contacto con tejido seo reacciona en forma similar al de la dentina.11,12

26 Entre las soluciones quelantes utilizadas con mayor frecuencia para la irrigacin se incluyen EDTA, EDTAC y RC-Prep (en Mxico recientemente se introdujo al mercado Endo-Prep con la misma frmula). Nygaard Ostby sugiri primero la utilizacin del EDTA para la limpieza y ensanchamiento del conducto, posteriormente introdujo en EDTAC con Cetrimide (ste ltimo un bromuro cuaternario amoniado, para reducir la tensin superficial y as favorecer la penetracin.1,2 El barro dentinario asociado con la instrumentacin durante la terapia endodntica, se considera una delgada capa que ocluye los orificios de los tbulos dentinarios y cubre la dentina intertubular de la pared del conducto preparada. El barro dentinario puede ser benfico porque reduce la permeabilidad de la dentina y previene la penetracin de bacterias a los tbulos dentinales. Ha sido aceptado que el mtodo ms efectivo para remover el barro dentinario es irrigar el conducto radicular con 10 ml de 17% EDTA seguido de 10 ml de NaOCl al 5%. Meryon y col. refieren que el barrillo dentinario es removido completamente con EDTAC al 10% en 1 min, observndose un incremento en el dimetro de los tbulos dentinarios.calt El EDTA desmineraliza la dentina y remueve el tejido inorgnico del barro dentinario. Estos agentes conocidos como quelantes, reaccionan con los iones calcio en los cristales de hidroxiapatita, y forma quelatos metlicos. La remocin de iones calcio de la dentina peritubular bsicamente, incrementa el dimetro de los tbulos dentinales expuestos: de 2.5 a 4mm.11,12 La eficiencia de los agentes dependen de muchos factores, como el de longitud del canal radicular, profundidad de penetracin del material, dureza de la dentina, duracin de la aplicacin, el pH y la concentracin del material. Cury y col, manifiestan que la eficiencia de las soluciones del EDTA en la desmineralizacin de la dentina est influenciada por el ph, el cual puede se de 5.0 a 6.0.12 Perez y col, encontraron que cuando el EDTA se aplica en el conduto radicular presenta una cada del pH.12 En el ao 2002 Serper y Calt refieren que para reducir los efectos erosivos de las soluciones de EDTA durante la limpieza y conformacin prolongada de los canales radiculares, es preferible utilizar bajas concentraciones y un pH .12

27 En preparaciones en las cuales los conductos fueron irrigados con EDTA seguido por NaOCl, se observ que el barro dentinario fue removido completamente, principalmente en el tercio medio.11,12 Calt y col. realizaron un estudio donde evaluaron los efectos del EDTA en la remocin del barrillo dentinario y en la estructura de la dentina despus de aplicaciones por 1 y 10 minutos. Se observ que la aplicacin de EDTA al 17% causa erosin de la dentina intertubular y peritubular.11 EDTA seguido de NaOCl remueve completamente el barrillo dentinario en 1 minuto. Cuando el EDTA es aplicado durante 10 minutos se observa erosin de la dentina,por lo tanto no sebe aplicar EDTA por ms de 1min. En 1983, Yamada y col. refieren que solo basta pocos segundos de aplicacin de EDTA para lograr los efectos deseados en la terapia endodntica.12

Figura 4: Fotografa que presenta remocin completa del barrillo dentinario y tbulos dentinarios parcialmente abiertos luego de 1 min de EDTA al 17% y NaOCl al 5%.

28

Figura 5: Fotografa que presenta erosin excesiva de la dentina intertubular y peritubular luego de aplicacin de EDTA al 17% por 10 min.

29 II.2.D. Asociaciones El RC-Prep o Endo-Prep Est formado por EDTA y perxido de urea en una base de carbowax. Su popularidad en combinacin con el hipoclorito de sodio es favorecida por la interaccin del perxido de urea de la solucin que produce una accin efervescente la cual se piensa ayuda a desalojar por flotacin los residuos de dentina.52 Jeansonne y col. no encontraron ninguna diferencia significativa entre NaOCl al 5.2 5% y CHX al 2% en unidades de la formacin de colonias. Recientemente, presentaron un desinfectante experimental (MTAD) que contena una mezcla de un ismero de la tetraciclina (doxycycline), un cido (cido ctrico), y un detergente (tween 80) para ser un agente antimicrobiano superior a NaOCl al 5.2 5% en un modelo de la difusin en gel agar. 39,52

GLY-OXIDE Es perxido de urea en glicerina neutra. Con el hipoclorito de sodio desprende finas burbujas. Su uso es aconsejable en conductos finos y curvos, donde los quelantes al debilitar la dentina podran producir perforaciones en la pared radicular. Se emplea poco por su baja actividad antimicrobiana y por no ser necrtico.1,2,3 buen disolvente del tejido

MTAD El MTAD es un desinfectante antibacteriano del canal radicular, el cual contiene: Doxiciclina: ATB sinttico de amplio espectro. cido ctrico: remplaza al EDTA Polisorbato 80 (Tween 80): detergente surfactante. Su presentacin es de polvo/lquido (5ml.polvo/lquido), (20ml. Polvo/lquido) y puede ser almacenado hasta 48 hrs.55-58 Parece ser un excelente irrigante, puede actuar mejor que el EDTA en bacterias y es menos citotxico que la mayora de los irrigantes. Este irrigante nuevo puede ayudar a

30 aumentar el ndice del xito de la terapia del canal de la raz en canales infectados de la raz.11,55-57 El protocolo para el uso clnico de MTAD es 20 minutos con 1.3% NaOCl seguido por 5 minutos de MTAD. Los efectos de solubilizacin de MTAD en la pulpa y el esmalte dental son algo similares a los del EDTA.55 Beltz y col. refieren que la diferencia principal entre las acciones de estas soluciones es una alta afinidad de la doxiciclina presente en MTAD por el esmalte dental.44 Torabinejad y col. realizaron un estudio donde compararon la capacidad de eliminar al E. faecalis del NaOCl, EDTA y el,ewz MTAD y encontraron que el MTDA fue tan eficaz como el NaOCl al 5.25 % y considerablemente ms eficaz que el EDTA. Adems, el MTAD es considerablemente ms eficaz en la eliminacin del E. faecalis que el NaOCl cuando se diluyen las soluciones. MTAD sigue siendo eficaz en el E.faecalis en la disolucin 200x, pero NaOCl deja de ser eficaz en la disolucin 32x. El EDTA no demostr ninguna actividad anti-bacteriana. 14 Shabahang y col. Compararon las capacidades de MTAD y de NaOCl en la

desinfeccin de los canales que haban sido contaminados con saliva. Veintitrs de sesenta dientes tratados con NaOCl segua infectado. Solamente uno de sesenta dientes tratado con MTAD segua infectado, as mismo concluyen que el MTAD como irrigante final fue significativamente ms efectivo contra el E. faecalis.55-57 En el ao 2003, Zhang y col. evaluaron la toxicidad del MTAD comparndolo con los irrigantes y medicamentos comnmente usados, teniendo como resultados que el MTAD es menos citotxico que el eugenol, H2O2 al 3%, NaOCl al 5.25%, EDTA y ms citotxico que el NaOCl al 2.63%, 1.31% y 0.66%.55-58

31 II.2.E. Otras soluciones de irrigacin Perxido de hidrogeno El perxido de hidrgeno es un cido dbil, en endodoncia es usado al 3% (H2O2 al 3%) debido a sus propiedades desinfectantes y a su accin efervescente. La liberacin de oxgeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la solucin cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias qumicas, expulsa restos tisulares fuera del conducto. La accin solvente del agua oxigenada en tejidos orgnicos es mucho menor que el hipoclorito de sodio.1,2 La mezcla de las soluciones irrigadoras de H2O2 al 3% y de NaOCl al 5,25% propuesta por Grossman en 1943, produce liberacin de oxgeno libre, y una formacin profusa de espuma lo que facilita la eliminacin de restos dentinales y restos de tejidos, por lo que ha sido recomendada usarla durante el tratamiento para la irrigacin de dientes que han permanecido abiertos al medio bucal con el fin de favorecer la eliminacin de partculas de alimento, as como tambin, restos que puedan estar alojados en los conductos. La ltima irrigacin debe realizarse con NaOCl, ya que el perxido de hidrgeno puede seguir liberando oxgeno naciente despus de cerrar la cavidad de acceso y elevar la presin interna desencadenando dolor e inflamacin. 1,2 Esta mezcla parece ser efectiva para la limpieza del sistema de conductos, sin embargo no es superior al uso nico del NaOCl, por lo que no es benfica.

Solucin salina. Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un lquido irrigador que minimiza la irritacin y la inflamacin de los tejidos. En concentracin isotnica, la solucin salina no produce daos conocidos en el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.3 Produce gran debridamiento y lubricacin. Esta solucin es susceptible de contaminarse con materiales biolgicos extraos por una manipulacin incorrecta antes, durante y despus de utilizarla. La irrigacin con solucin salina sacrifica la destruccin qumica de la materia microbiolgica y la disolucin de los tejidos mecnicamente inaccesibles. La solucin salina isotnica es demasiado dbil para limpiar los conductos. Algunos autores concluyen que el volumen de irrigante es ms importante, que el tipo de

32 irrigante, y recomiendan el uso de una solucin compatible biolgicamente tal como la solucin salina, pero sta tiene poco o ningn efecto qumico y depende solamente de su accin mecnica, para remover materiales del conducto radicular. En general esta sustancia es la ms suave con el tejido dentro las soluciones de irrigacin. El efecto antibacteriano y su disolucin de tejido es mnima si se compara con el perxido de hidrgeno, o el hipoclorito de sodio.9

Solucin anestsica: Se ha recomendado el uso de anestsico local como medio de irrigacin para el tratamiento de los conductos con restos de pulpa vital o con sangrado profuso por pulpitis aguda, aunque no hay evidencias cientficas que sustenten este medio. 2, 3,8,9,26

Alcoholes (Alcohol isoproplico o etlico): Las soluciones concentradas de alcohol al 70 a 90% se utilizan como irrigantes finales para secar el conducto y eliminar restos de otros qumicos. Debido a su baja tensin superficial presenta buena difusin. Su efecto principal radica en secar el conducto radicular. Slo se utiliza una cantidad pequea de alcohol; 1 a 2 ml por conducto.1,2,3

cido ctrico: Yamaguchi y cols. en 1996 propusieron al cido ctrico como un irrigante sustituto del EDTA. Ellos notaron que uno de los principales problemas de este agente irrigante es su bajo pH, lo que lo hace ms cido y biolgicamente menos aceptable, mientras que el EDTA tiene un pH neutro. Ellos concluyeron que todas las concentraciones de cido ctrico (0,5, 1 y 2 M.) mostraron buenos efectos antibacterianos y ser buenos quelantes (elimina la capa de desechos), y sugieren que el cido ctrico puede ser usado como una solucin irrigante para los conductos alternndolo con hipoclorito de sodio.1,2,3,11,12, Di Lenarda y cols. 16 en el 2000, llegan a la conclusin que la accin del cido ctrico es comparable a la accin del EDTA, y sugieren que este irrigante es conveniente debido a su bajo costo, buena estabilidad qumica si es usado correctamente alternndolo con NaOCl, y su efectividad an con una aplicacin corta de tiempo; 20 seg. 26

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Figura 6: Conducto radicular que no ha sido tratado con cido, donde se observan los tbulos obstruidos con detritus. Tomada del articulo de Krause T,Liewehr F. The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric acid on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;37(1):28-30

Figura 7: Conducto radicular tratado con cido ctrico donde se observa superficie libre de detritus. Tomada del articulo de Krause T,Liewehr F. The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric acid on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;37(1):28-30.

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IRRIGACIN ULTRASNICA.

El ultrasonido fue introducido en el tratamiento endodntico por Richman en el ao 1957, y los dispositivos ultrasnicos se han desarrollado para la irrigacin del canal de raz. Guerisoli y col. divulgaron que la capa de tejido fue quitada del tercero apical de los canales as como de los tercios cervicales y medios de los canales por EDTAC y NaOCl con una agitacin ultrasnica e introdujo 1 milmetro del pice anatmico. 2, 62 Cunningham y Martin, compararon las tcnicas de irrigacin convencional con un sistema ultrasnico en el que se utiliz flujo constante del irrigante junto con una lima ensanchadora. El estudio mostr que en la regin 1, 3, 5 mm del pice los conductos que haban sido tratados con ultrasonido estaban significativamente ms limpios. Al parecer este sistema mejora la condicin del irrigante.2,62 En todas las tcnicas, la irrigacin es de gran importancia durante y despus de la instrumentacin. La esterilizacin final del conducto radicular depende de la minuciosidad de la irrigacin final. Sin embargo la columna de aire presente en todos los conductos puede bloquear el avance de la solucin e impedir que pueda llegar a la regin ms distante de cada conducto. A menos que la irrigacin se inicie en la proximidad del pice la columna de aire impedir que la solucin llegue a esta rea.2 En el ao 2008, Al-Jadaa y col. Realizaron un estudio en donde se observo la disolucin de tejido necrtico utilizando la irrigacin ultrasnica, teniendo como resultado la buena accin de este irrigante ya que se observo en el tercio coronal y medio de la piezas dentarias gran eliminacin de microorganismos , y as como menos dolor post terapia endodntico.62

35 II.3 MATERIAL E INSTRUMENTAL PARA LA IRRIGACIN

INTRACANAL

La irrigacin intracanal se suministra mediante una serie de materiales especiales como agujas de calibre fino en gran volumen y los restos se aspiran con un buen dispositivo de succin.1,2 La irrigacin debe ser abundante para producir un uso efectivo de las limas.2 En cuanto a las agujas, lo ms importante es el calibre, que debe ser pequeo, se prefiere una aguja calibre 27, que posee el potencial de penetrar con mayor profundidad en el conducto, sin quedar ajustada dentro de las paredes de ste, debe aplicarse un movimiento de bombeo reduciendo al mnimo el peligro de impulsar el irrigante a los tejidos periapicales. Las jeringas Luer y Luer Lock, con agujas 30/5 y 30/6 anguladas, en las que se debe eliminar el bisel (con discos de carborundum) pueden usarse para irrigar conductos radiculares amplios; para conductos radiculares atrsicos rectos y/o curvos, se recomienda utilizar jeringa Crpule, con los tubos anestsicos vacios esterilizados y llenados con la solucin irrigante indicada.2

Figura 8: Agujas utilizadas durante la terapia endodntica. Cortesa de la Dra. Allison Chvez

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Figura 9: Jeringas utilizadas durante la terapia endodntica Cortesa de la Dra. Allison Chvez

Algunos de los instrumentos utilizados para la irrigacin en el tratamiento endodntico son: Jeringas Luer de 3cc Jeringas Luer Lock de3cc Agujas 30/6, 30/5 preparadas para irrigar Aguja 30/12 preparada para succin Agujas desechables Jeringas FCF Agujas y cnulas metlicas de succin Jeringa Crpule Tubos anestsicos vacios preparados para recibir una solucin irrigante.

La succin de la irrigacin es un factor muy importante, ya que se evita la acumulacin de virutas de dentina a causa de la instrumentacin.

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Figura 10: cnulas de succin Cortesa de la Dra. Allison Chvez Ultradent tiene en sus presentaciones instrumentos para irrigacin y aspiracin. ULTRADENT ofrece tambin el Deliver Eze para la irrigacin y aspiracin. Este conjunto se compone de una jeringa, agujas de aspiracin con diferentes longitudes (17, 21, 25, 27 mm)(blanca, amarilla,azul y verde) y una aguja ultra fina de color naranja y azul; 31G y 30G (Endo Eze) y una punta de aspiracin desechable.2

Figura 11: Agujas Endo Eze Fotografas del catalogo de ULTRADENT

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Figura 12: Irrigador Endo Eze Fotografas del catlogo de ULTRADENT

Las agujas para la irrigacin muchas veces son pre curvadas para que se introduzcan adecuadamente al conducto radicular. En cuanto las cnulas de succin se pueden usar de 30 10, 30 08 y poco a poco con menos calibre cuando se presente un mayor ensanchamiento del conducto. 2 En la cinemtica de uso de las agujas de irrigacin luego que estas penetran en el conducto se deben realizar movimientos de vaivn sin ejercer presin para luego retirar la aguja. 2 La inundacin del conducto durante la instrumentacin facilitara la accin de las limas; durante la irrigacin hay que evitar quela solucin se infiltre hacia la zona periapical y para evitar aquello, no se debe ejercer una fuerte presin sobre embolo de la jeringa ya que esta debe ser leve. 2

39 II.4 TCNICA DE IRRIGACIN

Figura 13 : esquema sobre la tcnica de irrigacin

El acto operatorio consiste en irrigar las paredes del conducto radicular con una solucin qumica la cual promover limpieza del espacio endodntico. Cuando se presentan dientes despulpados o infectados la irrigacin que precede a la instrumentacin neutralizar parcialmente los productos txicos y restos orgnicos antes de removerlos mecnicamente. En casos de piezas dentarias con vitalidad pulpar, se debe irrigar la cmara pulpar con soluciones bactericidas que posibiliten una penetracin mecnica. 1,2,3,63 Durante la instrumentacin se debe mantener las paredes del conducto humedecidas para poder facilitar el procedimiento; as como tambin despus de la instrumentacin la irrigacin cumple un papel importante ya que ayuda a remover detritos orgnicos, principalmente las virutas restantes producidas del ensanche y limado , para evitar acumulo de estas. 63 Es a menudo difcil limpiar la porcin apical del canal de raz con mtodos convencionales de la irrigacin, debido a su anatoma complicada. Aunque el uso combinado de las soluciones del cido (EDTA) etilendiaminotetractico y del hipoclorito de sodio se haya recomendado para el retiro de tejido de la superficie de la pared del canal de raz, no se ha confirmado si los irrigantes afectan a la mitad apical del canal.1,2,3,12,13,63 La frecuencia de irrigacin y volumen del irrigante son factores importantes en la remocin de detritos. La frecuencia de irrigacin debe aumentar a medida que la

40 preparacin se acerca a la constriccin apical. Un volumen apropiado del irrigante es de por lo menos, 1 a 2ml cada vez que el conducto se irriga, y se recomienda irrigar el conducto cada vez que se acabe de trabajar con un grosor de lima. La aguja debe penetrar hasta el tercio apical del conducto y luego retirarla 2mm, para poder lograr una buena irrigacin hacia el tercio coronal y evitar as una sobreirrigacin.1,
2, 3,53

Idealmente durante la preparacin del conducto, sta debe realizarse en presencia de humedad, esto evita un funcionamiento inadecuado del instrumento y el riesgo de crear un tope dentinal apical.3

Una alternativa de la irrigacin manual es la irrigacin asistida por ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la irrigacin. Por lo tanto la efectividad de la irrigacin con ultrasonido aumenta, al aumentar el tiempo de irrigacin. 63 Es muy importante seguir los pasos de forma correcta durante un proceso de preparacin e irrigacin, para obtener el mejor desempeo de la sustancia irrigante. Teniendo en cuenta la revisin realizada, es muy importante conocer caractersticas y propiedades de cada uno de los irrigantes que se usan con ms frecuencia durante una terapia endodntica, para escoger el ms apropiado: que tenga accin antimicrobiana, lubricante, disolvente de tejido orgnico e inorgnico. Dentro de los irrigantes, el que ms se acerca a estas caractersticas es el hipoclorito de sodio, que en conjunto con sustancias quelantes ofrecen una limpieza del conducto radicular de forma adecuada. La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores como manipulacin, dilucin, pH, temperatura, etc., por lo tanto es bsico conocer su adecuado manejo, almacenamiento, y caractersticas, para obtener el mejor resultado de ste.3,63 Las soluciones ms recomendadas son las qumicamente activas, ya que las inactivas slo ejercen un beneficio de lavado, que no es suficiente para una adecuada limpieza de un conducto radicular. La irrigacin debe ser tan frecuente e intensa segn la proporcin de contaminacin del conducto radicular. El volumen de la solucin es ms importante que la concentracin de la sustancia 3,63

41 En la fase inicial del tratamiento endodntico puede rociarse la sustancia irrigante en la cmara pulpar. En esta fase inicial se aconseja usar el ultrasonido, el cual brinda ventajas para que el medio de irrigacin fluya hacia el tercio apical a travs del uso de limas delgadas.63 Durante la instrumentacin se aconseja utilizar NaOCl junto con un lubricante que contenga algn agente quelante.1,3,11,12,,13,63 Se recomienda irrigar con volmenes de (2.5ml por conducto) de liquido. Para la irrigacin final se recomienda un volumen de 10 ml de NaOCl por conducto, seguido de una irrigacin de EDTA de 2 a 3 min. , y finalmente 10 ml. mas de NaOCl para la completa remocin de la capa de desecho. Al finalizar la preparacin del conducto y la irrigacin profusa se hace el secado del conducto con puntas de papel equivalentes a la lima principal apical 28,63 La irrigacin se debe realizar en forma lenta y con baja presin, y se debe aspirar con un succionador. Al aplicar una fuerza digital sobre el mbolo de la jeringa que contiene la solucin a emplearse, se produce un flujo a travs de la aguja irrigadora, es decir, un movimiento ordenado del lquido. Este flujo, al impactar en las paredes dentinarias produce energa cintica como consecuencia del movimiento mismo del irrigante. Dicho movimiento tambin suscita una presin hidrodinmica dentro del canal radicular. La energa cintica y la presin hidrodinmica dan origen a un movimiento desordenado llamado turbulencia, El reflujo de la solucin irrigadora, al desplazarse en sentido coronal dentro del canal radicular, es el responsable de la remocin y limpieza del contenido del espacio ocupado originalmente por la pulpa dentaria.53 Existe una importante relacin entre el dimetro de la aguja y la capacidad de reflujo de la solucin: una aguja irrigadora de mayor dimetro que el conducto o en todo caso una aguja ajustada al conducto; ocasionar un menor reflujo y el lquido ser incapaz de fluir, es presionado hacia la regin apical como consecuencia de una mayor presin hidrosttica (presin ejercida por un fluido que no circula). En cambio, con una aguja de dimetro menor se produce un mayor reflujo y el lquido circular libremente hacia la abertura cameral; Como consecuencia, se origina una menor presin hidrosttica previniendo de la extrusin del irrigante la regin apical.52

42 Para una buena irrigacin se deben llevar las soluciones a la zona ms apical del conducto y al mismo tiempo, aspirar con una cnula de dimetro moderado para ejercer el efecto de succin cerca de la entrada de los conductos.3-6 Las soluciones se introducen en jeringas de plstico. Las agujas se conectan a las jeringas mediante un mecanismo de rosca para evitar que se puedan desprender al presionar el mbolo. Se eligen agujas de calibre moderado, 27, 30 31, siendo las dos ltimas las de eleccin en conductos curvos o estrechos. Las agujas se doblan para facilitar su introduccin en los conductos. En estos deben mantenerse de modo pasivo, sin que su extremo quede aprisionado en las paredes del conducto. Esto es para permitir el reflujo de la solucin irrigante y que esta no sea forzada por presin hacia el peripice, lo que podra causar complicaciones postoperatorias como reagudizacin de una infeccin o enfisema facial.3,63 La efectividad de la irrigacin depende del volumen de solucin utilizado y de la composicin qumica de sta. La aguja debe llevar la solucin hasta la zona apical del conducto, cuando estos son muy estrechos, son las limas las que facilitan su paso hasta la constriccin. Los resultados de los estudios realizados por Abou-Ras sugieren que la proximidad de la aguja al pice, juega un papel importante en la remocin de restos. Los restos pueden removerse cuando el tercio cervical y medio tienen una preparacin cnica que permita la colocacin de la aguja hasta el 1/3 apical, por lo tanto, se debe seleccionar la aguja de acuerdo al tamao del conducto radicular.27 Una clave para mejorar la eficacia del irrigante en la porcin apical, es el uso de la lima de recapitulacin antes de cada irrigacin, ya que al recapitular se remueven los restos de dentina y los restos compactados en la regin apical, pudiendo ser eliminados. Se pueden utilizar los conos de papel absorvente calibrados, humedecidos en el lquido irrigante seleccionado. Al humedecer el cono de papel absorvente, aumenta de tamao en un 60 a 80%, ejerciendo una presin lateral que complementada con un movimiento de vaivn engloba los restos y deja las paredes del conducto limpias en su totalidad. Segn Carlos Canalda Salhi, los sistemas ultrasnicos y snicos, pueden facilitar la eliminacin de restos hsticos de la luz del conducto por el alto volumen de irrigacin que promueven. No obstante, la irrigacin con agujas como las ya mencionadas consiguen la misma limpieza y desinfeccin de las paredes de la dentina.51,52

43

Figura 14: Pasos de una correcta irrigacin de conductos. Tomada de Ingle J. Endodontics. 4ta edicin, 1994.

44 III.5 PROTOCOLO FARMACOLGICO FRENTE INTOXICACIN POR

IRRIGACIN DE HIPOCLORITO DE SODIO EN LOS TEJIDOS BLANDOS DURANTE UN PROCEDIMIENTO ENDODNTICO.24,25,35,65 1. Una vez que hay extravasacin de NaOCl se logra apreciar un gran aumento de la zona rpidamente, con presencia de dolor y generalmente con edema. 2. En seguida de identificar que ha ocurrido la infiltracin de hipoclorito de sodio, en primer lugar se debe lavar con abundante suero para lograr una dilucin del contenido causante de la inflamacin. 3. Luego de lavar con abundante suero se cierra el conducto temporalmente. 4. Iniciar con corticoesteroides por va parenteral como dosis inicial (dexametasona 8 mg im) o manejarlo con dosis horarias por 1 a 2 das (dexametasona 8 mg im c/8 h). 5. Conjuntamente se debe administrar antibiticos beta - lactmicos a base de PNC de gran espectro, (amoxicilina + ac. Clavulamico 625 mg c/8 h x 7 das), para evitar un proceso infeccioso agudo frente a la necrosis tisular posiblemente diseminada en pocos minutos. 6. Colocacin de paos de agua tibia cada 8 horas con duraciones de 1 hora intercaladamente, en los 3 primeros das sobre la zona afectada como ayuda complementaria al aumento de la capilaridad vascular perifrica y asimismo a la mejor cobertura antibitica de la zona. 7. Controles permanentes, diarios y verificar prdida o limitaciones de las funciones motoras y/o sensitivas causadas por la intoxicacin de dicho irrigante. 8. Tener en consideracin cambios de color de la piel, signos infecciosos instaurados, tumefaccin, etc. 9. Se espera una mejora entre 1 a 2 semanas.

45

Figura 15: Pre y post tratamiento de conducto donde ocurri extravasacin de hipoclorito de sodio. Fotografia del articulo de Serper A, Calt S. Accidental sodium hypochlorite induced skin injury during endodontic treatment. J Endod 2004;30(3):180-83

46 II.6. NOVEDADES EN IRRIGACIN

En la actualidad se van desarrollando distintas investigaciones, surgiendo as novedades en el mercado para un mejor y adecuado desarrollo de los distintos procedimientos a tratar. Ozono El ozono (O3) es oxidante de gran alcance y se ha utilizado en la industria de agua durante muchos aos para eliminar bacterias. Tambin se ha probado en medicina para descontaminar los cuartos laterales del hospital, los cuartos contaminados con el Estafilococo ureo (Bocci 1992). En campo dental el ozono se ha introducido para el tratamiento de las infecciones, durante ciruga, para los casos de implante, caries dental y proliferacin hacia apical, el tratamientos de conductos y para su uso potencial en la reduccin de grupos bacterianos.66,67 El ozono es una oxidante selectiva y afecta solamente a ciertos compuestos pero cuando disuelve en agua, llega a ser altamente inestable y se descompone rpidamente con una serie compleja de reacciones en cadena. Consecuentemente, se generan los radicales del hidrxido, que estn entre la mayora de especies oxidantes reactivas.66,67 El ozono reacciona con varios compuestos qumicos en sistemas acuosos en dos modos diferentes coexistentes. Ambos mecanismos se pueden implicar en la destruccin de bacterias por el ozono, envolviendo directamente la reaccin molecular del ozono y mediante la reaccin de radicales libres; sin embargo en el estudio de Dobladillos dentro de sus limitaciones el NaOCl fue ms especfico por su efecto antibacteriano contra el E. faecalis despus de 240 segundos.66,67

Desinfeccin foto-activada La desinfeccin foto-activada (PAD) ofrece como objetivo la destruccin de los restos de microorganismos, radiculares.68,69 luego del uso de los irrigantes convencionales en la terapia

endodntica; tiene un efecto bactericida en los patgenos inoculados en canales

47 El PAD es un mtodo laser reciente, el cual se indica para el manejo de patgenos orales producindose un fotosensibilizacin por la radiacin de laser emitida de energas bajas (100 mW) con una longitud de onda de 635 nanmetro activando un tinte (cloruro del tolonium) de la toluidina, TBO).68 El PAD acta sobre las paredes que alternadamente ejerce un efecto mortal sobre las clulas particulares tales como bacterias. Ni el tinte de cloruro de tolonium, ni el oxgeno reactivo producido de l son txicos para el paciente. Los usos clnicos incluyen la desinfeccin de las lesiones cariosas profundas y tratamiento para bolsas periodontales, terapia endodntica.69 En conclusin la desinfeccin del PAD no es una alternativa segura pero si un suplemento posible a los protocolos existentes para la desinfeccin del camal de la raz, pero no est cientficamente demostrado su efectividad en estudios in vitro.68,69 donde una luz es transferida emitiendo dicha radiacin

uniforme y perifrica. El lquido que es parte del sistema, consiste en un tinte (azul

Figura 16: PAD. Fotografa del artculo de Hems RS, Gulabivala K, Ng Y-L, Ready D, Spratt DA. An. In vitro evaluation of the ability of ozone to kill a strain of Enterococcus faecalis. Int. Endod J.2005; 38: 2229.

48 III.CONCLUSIONES: El objetivo de la irrigacin es reducir los microorganismos existentes entre los cuales tenemos al Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Candida albicans. La irrigacin es el procedimiento que ayuda notablemente a la instrumentacin y preparacin del conducto radicular para un posterior sellado. Es importante conocer caractersticas y propiedades de cada uno de los irrigantes que se usan con ms frecuencia durante una terapia endodntica, es as que el irrigante ideal debe contar con una buena actividad antibacteriana, capacidad para disolver tejido orgnico, desinfectar el conducto radicular, eliminar el debris de los conductos instrumentados, debe tener accin lubricante y tener el menor efecto citotxico en los tejidos periradiculares. La efectividad de un agente irrigante, depende directamente de diversos factores como manipulacin, dilucin, pH, temperatura, etc., por lo tanto es bsico conocer su adecuado manejo, almacenamiento, y caractersticas, para obtener el mejor resultado de ste Entre las soluciones irrigantes ms utilizadas se encuentran el hipoclorito de sodio y el Gluconato de clorhexidina. Las soluciones irrigantes endodnticas son fundamentales para la preparacin quirrgica de los conductos radiculares. Su eleccin depender del caso clnico y uno de los aspectos ms importantes es el volumen empleado durante la PBM. Para una buena preparacin biomecnica se necesita una buena irrigacin y aspiracin de los conductos para evitar acumulo de dentritos. El NaOCl tiene capacidad antibacteriana y disuelve tejido orgnico. El aumento de la temperatura del NaOCl disminuye su tensin superficial permitiendo una mayor penetracin en el conducto, mejorando sus propiedades. El hipoclorito de sodio es una solucin eficaz de la irrigacin; sin embargo, puede causar complicaciones serias despus de uso inadvertido. La complicacin ms comn es inyeccin accidental en el tejido periapical. Para remover el barrillo dentinal se requiere de una combinacin de hipoclorito de sodio (solvente orgnico) y substancias activas que acten sobre el componente inorgnico, incluyendo agentes quelantes o cidos para remover ambos componentes tanto orgnico como inorgnico.

49 El amplio espectro de accin de la clorhexidina (CHX) de carcter inespecfico, su baja toxicidad sistemtica y la duracin prolongada hace que pueda actuar como medicamento intraconducto. El Gluconato de Clorhexidina en comparacin con el Hipoclorito de Sodio parece ser una alternativa efectiva y probablemente preferida con respecto a la actividad antibacteriana. El gluconato de clorhexidina posee un amplio carcter bactericida, mas no disuelve tejido orgnico. En el mercado existen una variedad de agujas, jeringas y cnulas de succin, las cuales deben ser utilizadas segn se acomoden mejor en cada caso que se presente. El irrigante que hasta el momento presenta ms y mejores propiedades es el NaOCl, por lo tanto sigue y seguir siendo el irrigante de eleccin en el tratamiento de conductos radiculares.

50

IV.BIBLIOGRAFIA 1. Cohen. Rurns R. Vias de la pulpa. 2001 8 ed. Madrid Espaa. p. 536 -41. 2. Ingle J. Endodoncia. 3 Edicin. Editorial Mac Graw Hill. Mexico.1993 3. Leonardo M. Endodoncia :Tratamiento de conductos radiculares-principios tcnicos y biolgicos. Vol.1.p. 435 -476 4. Siqueira J, Rocas I, Favieri A. Chemomechanical reduction of the bacterial population in the root canal after instrumentation and irrigation with 1%,2.5% and 5.25% sodium hipochlorite. J Endod. 2000;26(6):331-34. 5. Gambarini G, De Luca M. Chemical stability of heated sodium hypochlorite endodontic irrigants. J Endod. 1998; 24(6):432-4. 6. Gernhardt CR, Eppendorf K, Kozlowski A, Brant M, Toxicity of concentrated sodium hypochlorite used as an edodontic irrigant. Int Endod J 2004;37(1):272-80. 7. Papen F, Bolzani L, Rodriguez S, Tanumaru Filho M. Efecto antimicrobiano de soluciones irrigadoras utilizadas en endodoncia. Rev.Estomatol Herediana 2003;13(1-2): 9-11. 8. Hulsman M. Heckendorff , LennonA. Chelating agents in root canal treatment: mode of action and indications for their used. Int. Endod J. 2003;36(9):810-830. 9. Perez E, Burguera E, Carvallo M. Triada para limpieza y conformaciuon del sistema de radiculares. Acta odontol.venez. 2003;14 (2) Caracas Mayo. 10. Carson KR,. Goodell G, Scott B. McClanahan. Comparison of the Antimicrobial Activity of Six Irrigants on Primary Endodontic Pathogens. J Endod.2005;31(6):471-73. 11. Calt S., Serper A. Efectos del EDTA que dependen del timpo en la estructura dentinaria. J Endod.2002;28 : 17-19. 12. Serper A., Calt S., Efectos desmineralizantes del EDTA en diferentes concentraciones y pH. J Endod .2002;28 : 501-02. 13. Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E. Irrigant flow within a prepared root canal using various flow rates: a Computational Fluid Dynamics study. Int.Endod J 2009; 42:144155.

51 14. Menezes MM, Valera MC, Mancini MNG. In vitro evaluation of the effectiveness of irrigants and intracanal medicaments on microorganisms within root Canals. Int. Endod J.2004;37:311-19. 15. Estrela C, Estrela CRA, Barbin EL, Spano JC, Marchesan M, Pecora JD. Mechanism of action of sodium hypochlorite. Braz dent J.2002;13(2):113117. 16. Morgana E, Gomes FA, Zaia A.F. In vitro evaluation of the antimicrobial activity of chlorhexidine and sodium hypochlorite.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;97: 79-84 17. Carneiro M,Olavo A. Effect of sodium hypochlorite and five intracanal medications on Candida albicans in root canals. J.Endod 2001;27(6):401-3. 18. Sirtes G, Waltimo T.The effects of temperature on sodium hypochlorite short term stability, pulp dissolution capacity, and antimicrobial efficacy. J Endod 2005;31(9):669-71. 19. Ari H, Erdemir A. Evaluation of the effect of endodontic irrigation solution on the microhardness and the rughness of root canal dentin. J Endod 2004;30(11):792-95. 20. Stuart CH, Beeson TJ, Enterococcus faecalis: its role in root canal treatment failure and current concepts in the retreatment. J Endod 2006;3(2):93-98. 21. Yamashita J, Tanomaru M, Leonardo M. Scaning electron microscopic study of the cleaning ability of chlorhexidine as a root-canal irrigant. Int Endod J. 2003; 36:391-94 22. Tung B, MitchellJ. Evaluation of the interaction between sodium hypochlorite and chlorhexidine gluconate and its effect on root dentin. J Endod. 2008.34(2): 181-85. 23. Lee Y. Antimicrobial efficacy of a polymeric chlorexidine release device using in vitro model of Enterococcus faecalis dentinal tubule infection. J Endod.2008;34(7):855-858. 24. Sasone LM, Fidel R, Fidel S, Vieria M. Antimicrobial activity of different concentrations of NaOCL and chorhexidine using a contact test Braz dent J.2003; 14(2):99-102. 25. Cunningham B. Efecto de la temperatura del hipoclorito en la capacidad de disolver el colgeno. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.. 1980, 49 (2): 175-7

52 26. Gursoy UK, Bostanci V, Kosger HH. Palatal mucosa necrosis because of accidental sodium hypochlorite injection instead of anaesthetic solution. Int Endod J. 2006;39:157-61. 27. Serper A, Calt S. Accidental sodium hypochlorite induced skin injury during endodontic treatment. J Endod 2004;30(3):180-83. 28. Ching S, Wang. Clinical efficiency of 2% chlorhexidine gel in reducing intracanal bacteria. J Endod. 2007;33(11):1283-89 29. Kishen A,S. Influence of irrigation regimens on the adherence of Enterococcus faecalis to root canal dentin. J Endod 2008;34(7):850-53. 30. Siqueira J, Batista MD, Fraga C. Antibacterial effects of endodontic irrigants on black pigmented gram negative anaerobes and facultative bacteria. J Endod. 1998;24(6):414-16. 31. Werch R, Apicella J. Effect of 2%chrhexidine gel as an intracanal medication on the apical seal of the root canal. J Endod. 2004;30(11):78891. 32. Kontakiotis E, Papanakou SI. Effect of 2% chlorehxidine gel mixed with calcium hydroxide as an intracanal medication on sealing ability of permanent root canal filing: a 6 month followed up. J Endod. 2008;24(7):866-69. 33. Marending M, Zehnder M. Impact of irrigant sequence on mechanical properties of human root dentin. J Endod. 2007;33(11):1325-27. 34. Hullsman M, Hahn W. Complications during root canal irrigation literature review and case reports. Int. Endod J.2000;33:186-93. 35. Sena NT, Gomes BPFA, Vianna ME, Berber VB, Zaia AA, Ferraz CCR, Souza-Filho FJ. In vitro antimicrobial activity of sodium hypochlorite and chlorhexidine against selected single species biofilms. Int. Endod J.2006; 39: 878885. 36. Berber VB, Gomes BPFA, Sena NT, Vianna ME, Ferraz CCR, Zaia AA, Souza-Filho FJ. Efficacy of various concentrations of NaOCl and instrumentation techniques in reducing Enterococcus faecalis within root canals and dentinal tubules. Int. Endod J 2006; 39: 1017 37. Gomes BPFA, Ferraz CCR, Vianna ME, Berber VB, Teixeira FB, SouzaFilho FJ.In vitro antimicrobial activity of several concentrations of sodium

53 hypochlorite and chlorhexidine gluconate in the elimination of Enterococcus faecalis. Int.Endod J 2001; 34: 424428. 38. Murashima Y, Yoshikawa G, Wadachi N, Sawada N, Suda H. Calcium sulphate as a bone substitute for various osseous defects in conjunction with apicectomy. Int. Endod J 2002;35 :768-774. 39. Solovyeva AM, Dummer PMH. Cleaning effectiveness of root canal irrigation with electrochemically activated anolyte and catholyte solutions:a pilot study. Int. Endodon J 2000;33:494-504. 40. Tonamaru M, Leonardo MR. Effect of irrigating solution and calcium hydroxide root canal dressing on the repair of apical and periapical tissues of teeth with periapical lesion. J Endod. 2002;28(4):295-99. 41. Mitzi D, Morris, Lee KW, Bouillaguet S. Effect of sodium hypoclorite and RC-Prep on bond strengths of resing cement to endodontic surfaces J Endod.2001;27(12):753-57. 42. Solovyeva AM, Dummer PMH. Cleaning effectiveness of root canal irrigation with electrochemically activated anolyte and catholyte solutions:a pilot study. Int. Endodon J 2000;33:494-504 43. Giardino L,Ambu E. Comparative evaluation of antimicrobial efficacy of sodium hypochlorite, MTAD,and tetraclean against Enterococcus faecalis biofilm. J Endod. 2007;33(7): 852-55. 44. Royal M, Williamson AE. Comparison of 5.25%, sodium hypochlorite, MTADand 2% chlorhexidine in the rapic disinfection of polycaprolactone based root canal filling material.J Endod. 2007;33(1):42-44. 45. Krause T,Liewehr F. The antimicrobial effect of MTAD, sodium hypochlorite, doxycycline, and citric acid on Enterococcus faecalis. J Endod 2007;37(1):28-30. 46. Baumgartner JC, Johal S. Comparison of the antimicrobial efficacy of 1.3%NaOCL/Bio Pure MTAD to 5.25%NaOCL15% EDTA for root canal irrigation. J Endod 2007;33(1):48-51. 47. Ghodduussi J,Robani A. An evaluation of microbial leakage after using MTAD,as a final irrigation. J Endod 2007;33(2):173-76. 48. Serota K. Biopure MTAD. March 1.2005

54 49. De deus G, Reis C. Dentin demineralization when subject to biopure MTAD:A longitudinal and quantitative assessment .J Endod 2007;33(11):1364-68. 50. Smith JB, Loushine RJ. Metrologic evaluation of the surface of white MTA after the use of two endodontic irrigants. J Endod. 2007;33(4):463-67. 51. Al-Jadaa A, Paque F, Attin T, Zehnder M. Necrotic pulp tissue dissolution by passive ultrasonic irrigation in simulated accessory canals: impact of canal location and angulation. Int Endod J 2009; 42:5965. 52. Fukumoto Y, Kikuchi I, Yoshioka T, Kobayashi C, Suda H. An ex vivo evaluation of a new root canal irrigation technique with intracanal aspiration. Int Endod J 2006; 39:9399 53. Wiltton R,Brennan. Severe tissue damage and neurological deficit following extravasation of sodium hypochlorite solution during routine endodontic treatment. British dent J.2005;12(6):749- 50. 54. Motta MV, Chaves-Mendonca MAL, Stirton CG, Cardozo HF. Accidental injection with sodium hypochlorite: report of a case. Int Endod J 2009;42:175182. 55. Huth KC, Quirling M, Maier S, Kamereck K, AlKhayer M, Paschos E, Welsch U, Miethke T, Brand K, Hickel R. Effectiveness of ozone against endodontopathogenic microorganisms in a root canal biofilm.Int. Endodo J 2009; 42: 313 56. Hems RS, Gulabivala K, Ng Y-L, Ready D, Spratt DA. An. In vitro evaluation of the ability of ozone to kill a strain of Enterococcus faecalis. Int. Endod J.2005; 38: 2229. 57. Bergmans L, Moisiadis P, Huybrechts B, Van Meerbeek B, Quirynen M, Lambrechts P. Effect of photo-activated disinfection on endodontic pathogens ex vivo. Int Endod J 2008; 41:227239. 58. Bonsor SJ, Nichol R, Reid MS, Pearson G. Microbiological evaluation of photo-activated disinfection in endodontics (An in vivo study) British Dental Journal 2006; 200: 337341