Sie sind auf Seite 1von 2

Processo n.

_____________________________

REQUERIMENTO DE
OUTORGA

Data de formao: _______/______/________


Processo Convertido______________________
Data de Converso: _______/______/________
Assinatura: ______________________________

USO EXCLUSIVO DO INEMA


Conferncia pela ATEND

Remunerao bsica para anlise de processo: R$ _____________________________

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PELO INTERESSADO


1. Requerente:
Razo Social / Pessoa Fsica: __________________________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: ________________________________________________________________________________________________________
Endereo do requerente: _______________________________________________________________________________________________
Bairro:________________________________________ Municpio: ___________________________________ CEP: _____________________

2. Requerimento para:
(

Outorga
( ) Extrao Mineral em leito (pesquisa e lavra)

(
(
(
(
(

) Limpeza de canal
) Desassoreamento
) Dragagem
) Drenagem
) Construo de Barragem

Outorga Preventiva

N da portaria/n processo:_________/______________

Renovao da Outorga (obrigatrio anexar a Declarao para


fins de Renovao da outorga)

N da portaria/n processo:_________/______________

) Alterao da Outorga

N da portaria/n processo:_________/______________

) Ampliao da Outorga

N da portaria/n processo:_________/______________

) Transferncia de Titularidade

N da portaria/n processo:_________/______________

) Prorrogao do Prazo de Validade - OUTORGA

N da portaria/n processo:_________/______________

) Prorrogao do Prazo de Validade APPO

N da autoriz./n processo:_________/_______________

(....) Alterao da Razo Social

N da autoriz./n processo:_________/_______________

N da portaria/n processo:_________/____________

) Outros _______________________________________

3. Empreendimento
Nome do Empreendimento: ___________________________________________________________________________________________
Tipo de Atividade (Cdigo da Secretaria da Receita Federal) _________________________________________________________________
CNPJ / CPF: __________________________________________
Endereo: _________________________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Municpio: _________________________________________ CEP: ____________UF: _______
Telefone: (

) _____________________ Fax: (

) ______________________ E-mail: ________________________________________

Localizao(s) da(s) interferncia(s) sobre os Recursos Hdricos: _____________________________________________________________


F-OUT-003-03

4. Fase Atual do Empreendimento:

( ) Localizao

( ) Implantao

( ) Operao

( ) No se aplica

5. Contato para Assuntos Relacionados ao Requerimento:


Nome: _________________________________________ Telefone: _______________ Celular: ______________ E-mail: ____________________

6. Endereo para Correspondncia:


Destinatrio: ____________________________________________________________________________________________
Endereo: ______________________________________________________________________________________________
Bairro: __________________________ Municpio: _______________________________ CEP: ______________UF: ________
Telefone: ____________________________________ Celular: _________________________________Fax: _______________
Cargo: _____________________________________________________________ E-mail: ______________________________

7. Existe outro processo de outorga referente a este empreendimento em tramitao no INEMA?


Processo n ____________________________________

Tipo ___________________________________

8. Processo de licena ou de outro ato autorizativo referente a este empreendimento:


Em tramitao no INEMA: Processo n ________________________

Tipo _______________________

Concludo: Processo n ________________________

Tipo _______________________

9. Descrio da Solicitao:

10. Declarao do Representante Legal:


Declaro que so verdadeiras as informaes prestadas pelo ora requerente neste processo de outorga de direito de uso de recursos
hdricos, o que caso contrrio incorre a parte interessada em flagrante infrao ao que determina o art.76, XIII, da Lei Estadual No
11.612 de 08/10/2009, Lei N 12.212, de 04/05/2011, Lei N 12.377 de 28/12/2011, como tambm a Lei Federal N 9.605/98 e seu
Regulamento aprovado pelo Decreto Federal N 6.514 de 22/07/2008 (LEI DE CRIMES AMBIENTAIS).
Para fins de acompanhamento deste processo autorizamos o contato com o profissional indicado no campo 5 deste Requerimento.
Salvador, _______ de _____________________ de ___________
Nome do representante legal: ________________________________________________________________________________
Cargo: ______________________________________________________________ CPF _______________________________
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________
Carimbo da Empresa:

Os atos processuais praticados s podero ser efetivados pelo Requerente ou por seu Representante Legal mediante apresentao de documentao
comprobatria.

ESTE REQUERIMENTO NO TEM CARTER AUTORIZATRIO

F-OUT-003-03

Das könnte Ihnen auch gefallen