ENFERMEDAD MACROVASCULAR

Dr. Fernando Javier Lavalle Gonzlez Profesor de Endocrinologa Medicina Interna Hospital Universitario Dr. Jos E Gonzlez UANL Facultad de Medicina UANL
1

ENFERMEDAD CORONARIA CARDIACA EN LA DIABETES

En comparacin con las personas sin diabetes, las personas con diabetes tipo 2 corren:
El mismo riesgo de infarto de miocardio que quienes ya han tenido un infarto previamente Un riesgo entre dos y tres veces mayor de insuficiencia cardiaca

La muerte se produce:
con una frecuencia un 50% mayor en varones un 300% ms en mujeres que en semejantes sin diabetes pero de la misma edad

Haffner 1998 2

MORTALIDAD POR ENFERMEDAD CORONARIA EN SUJETOS CON DM2 CON Y SIN INFARTO PREVIO
45.0%
45 40

Incidencia a 7 aos de infarto al miocardio (%)

35 30 25 20 15 10 5 0

18.8%

20.2%

3.5%

No DM, No IM

No DM, +IM

+DM, No IM

+DM, +IM

No diabtico, n=1373

Diabtico, n=1059

Adaptado de Haffner S M et al N Eng J Med 1998; 33 9:229 234

QU ES UN FACTOR DE RIESGO?

Cmo se clasifican los factores de riesgo?

DEFINICIONES
Factor de riesgo. Caracterstica -congnita, hereditaria o derivada de una exposicin o del hbito de vida - que se asocia a la aparicin de una enfermedad Todo lo que aumenta la posibilidad de que se contraiga una enfermedad Un factor de riesgo es algo que hace que sus probabilidades de contraer una enfermedad o condicin aumenten

ENFERMEDAD MACROVASCULAR
Enfermedad coronaria cardiaca Enfermedad cardiovascular Enfermedad vascular perifrica Qu es un accidente?

PROCA M E ST UDI O CA RDI OVASC ULAR P ROSP E C TI VO M UN STE R I N C I DE NCIA DE L I N FA RTO DE M I OCA RDIO

2,754 Hombres, Edades 40-65 aos, 4 aos de duracin

Incidenciaper 1000

120 100 80 60 40 20 0 Ninguno Hipertensin Diabetes Hiperlipidemia Hiperlipidemia + Hipertensin y/o Diabetes
7

Assmann and Schultz, Am Heart J 116.1713, 1988

EL ESTUDIO FRAMINGHAM: RELATCIN ENTRE COLESTEROL Y RIESGO ECV

150 125

ECV incidencia por 1000

100 75 50

25
0 <204 (<5.3) 205-234 (5.3-6.1) 235-264 (6.1-6.8) 265-294 (6.8-7.6) >295 (>7.6)

Colesterol Total Srico, mg/dL (mmol/L)

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

ESTUDIO DE LOS SIETE PASES: RELACIN DEL COLESTEROL SRICO CON MORTALIDAD
Tasa de Muerte por ECV/1000 Hom.

35
Europa del Norte 30 25 20 15 10 Serbia 5 Japn 0 2.60 3.25 3.90 4.50 5.15 5.80 6.45 7.10 7.75 8.40 (100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) 9.05 (350) Europa del Sur, Continental Europa del Sur, Mediterranean

Estados Unidos

Colesterol Total Srico, mmol/L (mg/dL)

Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995;274(2):131136

ENFERMEDAD MACROVASCULAR
Causa principal de aumento de la morbilidad y la mortalidad en diabetes Anomala subyacente: aterosclerosis

Williams 1999
10

QU ES LA ATEROSCLEROSIS?
Proceso mediante el cual las sustancias adiposas, el colesterol, los productos celulares de desecho y el calcio se acumulan en las paredes arteriales. Esta acumulacin se denomina placa. Las placas se pueden hacer lo suficientemente grandes como para reducir de manera importante el flujo sanguneo que circula por la arteria. Se produce un accidente agudo cuando se vuelven frgiles y se rompen. Las placas que se rompen provocan cogulos sanguneos que pueden obstruir el flujo sanguneo o desprenderse y viajar a otra parte del organismo, provocando un infarto de miocardio o un derrame cerebral

11

ENFERMEDAD CORONARIA CARDIACA

Factores de riesgo conocidos: Edad Gnero Antecedentes familiares Anomalas de los lpidos Hipertensin Tabaquismo Diabetes

12

ENFERMEDAD CORONARIA CARDIACA EN LA DIABETES

Es ms frecuente y se produce antes que en personas sin diabetes Diferencias tnicas:
Caucasianos: ms infartos de miocardio Chinos/japoneses: ms derrames cerebrales

Las mujeres pierden la proteccin por el gnero El infarto de miocardio suele ser indoloro (asintomtico) La albuminuria aumenta el riesgo de accidente cardiovascular

Laing 1999 13

ENFERMEDAD CORONARIA CARDIACA EN LA DIABETES

En comparacin con las personas sin diabetes, las personas con diabetes tipo 2 corren:
El mismo riesgo de infarto de miocardio que quienes ya han tenido un infarto previamente Un riesgo entre dos y tres veces mayor de insuficiencia cardiaca

La muerte se produce:
con una frecuencia un 50% mayor en varones un 300% ms en mujeres que en semejantes sin diabetes pero de la misma edad

Haffner 1998 14

INFARTO DE MIOCARDIO Y DIABETES

Las personas con diabetes tienen un mal pronstico, incluso despus de realizar ajustes en funcin del tamao del infarto

15

CONTROLAR LOS FACTORES DE RIESGO

Las investigaciones muestran los beneficios de reducir los factores controlables de riesgo de aterosclerosis Los factores de riesgo controlables son:
Dislipidemia (especialmente colesterol LDL o malo) Tabaquismo y exposicin al humo del tabaco Hipertensin Diabetes Obesidad Falta de actividad fsica

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DEBATE SOBRE UN CASO

A TJ le acaban de diagnosticar diabetes. Fuma un paquete de cigarrillos al da y no hace ningn tipo de ejercicio. Su tensin arterial es de 150/95 y su IMC de 30. Cules son sus factores de riesgo? Qu ms podra usted evaluar? Cmo se dirigir a l para hablarle de sus factores de riesgo?

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FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Modificables
Fumar Dislipidemia
LDL-C alto HDL-C bajo Trigliceridos elevados

No-modificables
Historia personal de ECV Historia familiar de ECV Edad Gnero

Hipertensin arterial Diabetes mellitus Obesidad Factores dietticos Factores Trombogenicos Falta de ejercicio Exceso de alcohol

Pyrl K et al. Eur Heart J 1994;15:13001331.

CONTROLAR LOS FACTORES DE RIESGO

Intervenciones en el estilo de vida: modificar la dieta, perder peso, hacer ejercicio, dejar de fumar, beber un vaso de vino tinto Agentes liporreductores Inhibidores IECA Aspirina Beneficios del control glucmico?

NCEP 2005 19

USO DE ASPIRINA
Qu dosis se debera tomar? En qu casos est indicada la aspirina? Cules son los efectos secundarios de la aspirina? Cules son las contraindicaciones de la aspirina? Hay algn otro medicamento que se pueda utilizar si la aspirina est contraindicada?

20

ESTUDIO SOBRE INTERVENCIN EN LA DIABETES Y SUS COMPLICACIONES (EDIC)

Memoria metablica Seguimiento de las personas que participaron en el DCCT. La diferencia de control glucmico no haba desaparecido en absoluto Seguimiento total durante 18 aos

21

ESTUDIO SOBRE INTERVENCIN EN LA DIABETES Y SUS COMPLICACIONES (EDIC)

Memoria metablica
Enfermedad microvascular Enfermedad macrovascular
Prev alencia actual
P r e v a l e n c i a
Intensivo
Convencional

Reduccin del 57% durante el perodo de seguimiento del EDIC

3-4 aos 5-6 aos 7-8 aos

Conclusin 1-2 DCCT aos

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ESTUDIO SOBRE EL FUTURO DE LA DIABETES EN EL REINO UNIDO (UKPDS)

Pacientes con accidentes (%) 30

Convencional Intensivo
Pacientes con accidentes (%)

20

Infarto de miocardio p=0,052

10
0 30

30

20

Pacientes con accidentes (%)

Resultados finales microvasculares p=0,0099

20

Derrame cerebral p=0,52

10

10

0 0 3 6 9 12 15

0 0 3 6 9 12 15

Tiempo desde la randomizacin (aos)

Tiempo desde la randomizacin (aos)

UKPDS 1998
23

MONITORIZACIN TRAS EL ESTUDIO UKPDS

Memoria metablica: complicaciones micro y macrovasculares Infarto de miocardio

p=0,042; IR 0,86 (0,74-0,99)

Enfermedades microvasculares
p=0,0002; IR 0,72 (0,6- 0,86)

24

DISLIPIDEMIA
Principal precursor de la mortalidad por ECV
colesterol LDL y HDL

Perfil de lpidos en la diabetes tipo 2

alto nivel de triglicridos bajo HDL alto nivel de pequeas y densas partculas de LDL

25

LPIDOS

FID diabetes tipo 2 LDL <95 mg/dl Triglicridos <200 mg/dl Colesterol HDL >39 mg/dl Canad Objetivo primario Objetivo secundario Estados Unidos C-LDL CT:C-HDL LDL Triglicridos HDL </= 2,0 mmol/L <4,0 mmol/L <100 mg/dl <150 mg/dl >40 mg/dl
IDF 2005, CDA 2006, ADA 2004

26

LPIDOS: ENSAYOS CLNICOS

Los agentes liporreductores llamados estatinas tienen una funcin definida tanto en la prevencin primaria como en la secundaria

Simvastatin en Escandinavia, 1994

27

LPIDOS: EFECTOS SECUNDARIOS DE LAS ESTATINAS

Dolor muscular (con o sin incremento de enzimas musculares) Aumento de las enzimas hepticas Rabdomilisis:
ms comn cuando se combinan estatinas y fibratos

Pesadillas y trastornos del sueo

Durrington 2000
28

USO DE AGENTES LIPORREDUCTORES

Qu agentes liporreductores hay disponibles en su pas? Cul es la prctica comn en relacin al uso de agentes liporreductores en su pas?

29

ANORMALIDADES EN EL PERFIL DE LIPIDOS EN INTOLERACIA A LA GLUCOSA Y DIABETES

TG DMNID
Pobre control glucmico buen control glucmico

LDL-C

HDL-C

Intoleracia a la glucosa DMID

Dunn, Diabetes Metab Rev 6:47-61, 1990

30

NCEP ATP III LDL-C METAS DE TRATAMIENTO

Categoria de Riesgo CHD o CHD Equivalentes (10-year risk >20%)
2+ Factores de Riesgo (10-year risk 20%) 01 Factor de Riesgo
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
31

LDL-C Meta (mg/dl)

<100
<130 <160

NCEP ATP = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel.

PARAMETROS IMPORTANTES EN LA EVALUACION DE LABORATORIO

Perfil de lipoproteinas basales
Colesterol total,TG, HDL-C, LDL-C calculado

Electrolitos y creatinina proteinas/albmina en orina Glucosa plamtica basal Electrocardiograma No son esenciales las mediciones de Insulina

32

DISMINUCION DEL COLESTEROL Y REGRESION DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Estudios angiogrficos a corto plazo Evaluacin de 1300 pacientes y 4000 lesiones coronarias Observacin de que la disminucin en la progresin es ms frecuente que la regresin La disminucin en la progresin esta relacionada con los cambios en la LDL-C La regresin puede estar en relacin con los cambios en la HDL-C Disminucin de los eventos cardiovasculares en 62% Disminucin de todas las causas de mortalidad en 26%

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RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO

Dieta Ejercicio Suspender tabaquismo Consumo de alcohol limitado Manejo del estrs

34

RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL TRATAMIENTO CON DIETA

Reduccin de pso, si es obeso Restriccin de las grasas a < 30% del total de caloras Ingesta de grasas saturadas limitada (< 10% del total de caloras) Ingesta de colesterol limitado (< 300 mg/da) Carbohidratos: 50-60% del total de caloras
Substituir grasas saturadas por CHO complejos Beneficio con fibra (soluble)

35

BENEFICIOS DEL EJERCICIO

Disminucin del riesgo cardiovascular
Dislipidemia Hipertensin Obesidad

Disminucin de la resistencia a la insulina Incremento en la sensacin de bienestar y calidad de vida

36

EFECTOS DE LAS DROGAS HIPOLIPEMIANTES

LDL-C Resinas de cidos biliares Acido nicotnico Acido fbrico Estatinas Inhibidores de la absorcin Probucol
37

TG

HDL-C

SELECCION DEL MEDICAMENTO PARA HIPERLIPIDEMIA

Alteracin en lpidos Hipercolesterolemia ( LDL-C ) Medicamento Resinas de cidos biliares Acido nicotnico Estatinas Bloqueadores de la absorcin Acido nicotnico Acido fbrico Acido nicotnico Acido fbrico ( + resinas) Estatinas Bloqueadores de la absorcin

Hipertrigliceridemia

Hiperlipidemia combinada ( LDL-C y TG )

38

HIPERGLCEMIA VS HIPERINSULINEMIA CUALES SON LOS RIESGOS?

La hiperglucemia esta relacionada a ser un mayor factor de riesgo que la hiperinsulinemia para el desarrollo de complicaciones diabticas El tratamiento no farmacolgico es la manera deseable para revertir la resistencia a la insulina El pobre control de la glucosa a pesar de grandes dosis de insulina puede ser el peor suceso y el mayor factor de riesgo para la enfermedad macrovascular

39

RESUMEN
La intervencin en los mltiples factores de riesgo es fundamental en la prevencin y manejo de la ateroesclerosis Los esfuerzoz en el tratamiento agresivo deben estar dirijidos hacia:
Obesidad Tabaquismo Hipertensin Dislipidemia DMNID

La resistencia a la insulina e hiperinsulinemia pueden ser parte de un grupo de factores de riesgo

40

UKPDS PRESIN ARTERIAL

0
Porcentaje de Descenso

1148 pacientes con DM2: control estricto de presin arterial 144 / 82 mmHg

24%
Menor

32%
Menor

Cualquier Evento Final Relacionado Muerte a la Diabetes Relacionada * a la Diabetes *

37%
Menor

34%
Menor
Progresin Retinopata *

44%
Menor
Enfermedad Microvascular *

56%
Menor

47%
Menor

50
ACV *

* Descenso con significancia estadstica BMJ. 1998 12;317:703-13.

Insuficiencia Cardaca *

Deterioro de la Visin *
41

HIPERTENSIN Y DIABETES
Prdida de la variacin de la tensin arterial entre el da y la noche
podra ser sntoma de neuropata autonmica

Tipo 1: normotensos hasta que se desarrolla la enfermedad renal Tipo 2: hipertensos antes de que aparezcan sntomas de enfermedad renal

42

HIPERTENSIN
Recomendaciones de la JNC 7 y la ADA: La tensin arterial se considera hipertensin si : 140/90mmHg Nivel diana de tensin arterial con diabetes: 130/80mmHg Muchas personas necesitan tres o ms medicamentos para alcanzar el objetivo recomendado

ADA 2004, JNC7

43

REDUCIR LA HIPERTENSIN
Reducir la ingesta de sal
los inhibidores IECA y los ARA resultan ms eficaces

Evitar los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos Reducir la ingesta de alcohol hasta los niveles recomendados Dejar de fumar Recomendaciones del estudio DASH: Seguir una de las recomendaciones anteriores equivale a un descenso de 10mmHg o a una pastilla antihipertensiva

44

MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS
Inhibidores IECA Antagonistas de los receptores de la angiotensina II Antagonistas del calcio (Con dihidropiridina, y sin dihidropiridina) Diurticos Bloqueadores

45

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Inhibidores IECA (hipercalemia, tos, angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas de los receptores de angiotensina II (angioedema, aumento de la creatinina)

46

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Inhibidores IECA (hipercalemia, tos, angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas de los receptores de angiotensina II (angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas del calcio
Dihidropiridina: retencin de lquidos, enrojecimiento, taquicardia Sin dihidropiridina: retencin de fluidos, estreimiento, bradicardia

47

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Inhibidores IECA (hipercalemia, tos, angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas del calcio
Dihidropiridina: retencin de fluidos, enrojecimiento, taquicardia Sin dihidropiridina: retencin de fluidos, estreimiento, bradicardia

Diurticos: deshidratacin, hipocalemia, impotencia

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EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS ANTIHIPERTENSIVOS

Inhibidores IECA (hipercalemia, tos, angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (angioedema, aumento de la creatinina) Antagonistas del calcio
Dihidropiridina: retencin de fluidos, enrojecimiento, taquicardia Sin dihidropiridina: retencin de fluidos, estreimiento, bradicardia

Diurticos: deshidratacin, hipocalemia, impotencia Bloqueadores : asma, claudicacin, cansancio, impotencia

49

METAANLISIS DE VARIOS REGMENES ANTIHIPERTENSIVOS

El mayor determinante de la eficacia en la reduccin de las enfermedades cardiovasculares es la magnitud de la reduccin de la tensin arterial La nica excepcin podra ser en caso de insuficiencia cardiaca severa, en la cual el antagonista del calcio podra ser inferior

Lancet 362 : 1527, 2003

50

HIPERTENSIN ARTERIAL: TRATAMIENTO

Objetivo: 140/ 80 mmHg
Usualmente son necesarios 2 o ms medicamentos

Ventajas
Inhibidores de la ECA Diurticos Beta bloqueadores perifricos Inhibidores A II nefroproteccin PAS/volumen

Cuidados
hipercalemia cido rico vasculopata

cardioproteccin nefroproteccin

hipercalemia

Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas

Pueden ser usados en combinacin

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PIE DIABTICO - IMPORTANCIA

Frecuencia: 17 veces ms frecuente que en no-diabticos. Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente, sin rehabilitacin. 20% de los enfermos internados, lo son por lesiones del pie. Pronstico: de mortalidad a los tres aos de la amputacin.

52

PIE DIABTICO IMPORTANCIA (2)

En pacientes con neuropata perifrica la incidencia

anual de lesiones del pie es del 7.2%.

Etiolgicamente, el 60% de las lesiones son neuropticas,

30 % son neuro-isqumicas y 10 % isqumicas.

Las lesiones estn en relacin con edad del paciente, el

control de la glucemia y la antigedad de la enfermedad.

53

PIE DIABTICO: PATOGNESIS

Neuropata Sensitivo-Motora
de la sensibilidad
deformidad sea

Limitacin de la movilidad de las articulaciones

54

PIE DIABTICO: PATOGNESIS

Carga Biomecnica Anormal Traumatismos pequeos y repetidos

Isquemia

55

PIE DIABTICO - FACTORES DE RIESGO

Disminucin o abolicin del reflejo aquiliano. Disminucin o abolicin de la sensibilidad vibratoria. Alteraciones ortopdicas: Dedos en martillo. Hallux valgus.

Callosidades
Atrofia de msculos propios del pie. Pie cavo con arco plantar anterior deformado.

Disminucin o abolicin de los pulsos pedios o tibiales.

Antecedentes de lcera previa.

56

PIE DIABTICO CLASIFICACIN DE LAS LESIONES

1
A. lcera previa curada B. Infeccin C. Isquemia D. Infeccin e isquemia Infeccin Isquemia Infeccin e isquemia Lesin superficial

2
Lesin penetrante hasta tendn Infeccin Isquemia Infeccin e isquemia

3
Lesin penetrante hasta hueso Infeccin Isquemia Infeccin e isquemia

Texas Univ. Classif. Diabetes Care 21,855-9.1998

57

PIE DIABTICO - EXAMEN CLNICO

Coloracin:

Rubicundo en neuropata, con ingurgitacin venosa. Plido en isquemia. Caliente en neuropata Fro en isquemia.

Temperatura:

Piel seca. Atrofia de msculos intrnsecos del pie. Limitacin de la movilidad articular. Presencia de callos. Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.

58

PIE DIABTICO - EXAMEN INSTRUMENTAL

Diapasn 128 mHz Monofilamento de Semmens Weinstein de 10 g Radiografas de ambos pies con apoyo, frente y perfil Doppler Arteriografa previa a la ciruga

59

ESTUDIO DE SENSIBILIDAD

60

PIE DIABTICO CON LCERA

Criterio Clnico 1 La lesin existente pone PELIGRO: El Miembro Afectado S o No en

La Vida del Paciente S o No

61

PIE DIABTICO CON LCERA

La lesin es de etiologa diabtica? Es neuroptica? Esta infectada? Es traumtica? Es vascular?

Debo atenderla o referirla ?

Criterio Clnico 2
62

PIE DIABTICO CON LCERA CRITERIO DE TRATAMIENTO

Sin peligro para el miembro afectado?

Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio espectro. Curaciones simples. Control glucmico. Cuidados generales

Con peligro para el miembro afectado?

Hospitalizacin. Debridamiento. Antibioticoterapia sistmica. Control glucmico. Cuidados generales

Con peligro para la vida del paciente?

Hospitalizacin. Antibioticoterapia sistmica. Control Glucmico. Planteamiento de amputacin
63

PIE DIABTICO PROGRAMA DE PREVENCIN

Identificacin de los pacientes de riesgo. Exmen del pie en cada consulta mdica. Educacin del paciente en los principios de autocuidado. Calzado apropiado Constitucin del equipo interdisciplinario.

64

HIPERTENSIN Y DIABETES
Prevalencia
Aproximadamente el doble que en personas sin diabetes Ms comn en varones que en mujeres hasta los cincuenta aos

65

METAANLISIS DEL TRATAMIENTO CONTRA LA HIPERTENSIN

Siete paquetes de resmenes que cubren 29 ensayos al azar (n=162341) La duracin media del seguimiento fue de los 2,0 a los 8,4 aos, que aportan datos sobre 700.000 aos de pacientes Por lo general, en la mayora de las comparaciones, entre la mitad y los tres cuartos de los participantes siguieron con el tratamiento que se les asign al azar durante el estudio Algo ms de la mitad alcanz los objetivos de tensin arterial

66

METAANLISIS DEL TRATAMIENTO CONTRA LA HIPERTENSIN

Los inhibidores IECA son mejores que los antagonistas de los canales de calcio en la mayora de los resultados finales, especialmente en mortalidad e insuficiencia cardiaca Por lo general, los inhibidores IECA son comparables a la combinacin de bloqueadores y diurticos. Sin embargo, los antagonistas de los canales de calcio vuelven a ser ligeramente inferiores, especialmente respecto a la insuficiencia cardiaca Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son especialmente tiles en la prevencin de derrames cerebrales, insuficiencia cardiaca y los principales accidentes CV

Lancet 2005;366:907-913
67

HIPERTENSIN
Cul es el objetivo recomendado de tensin arterial en su pas? Cul es el enfoque ms comn en el tratamiento de la hipertensin en su pas?

68

HIPERTENSIN SISTLICA AISLADA

La tensin arterial sistlica aumenta con la edad debido al endurecimiento de las paredes arteriales Varios estudios (el SHEP y el Syst -EUR) han demostrado que el tratamiento de la hipertensin sistlica reduce el riesgo de derrame cerebral y accidentes cardiovasculares

Shep 1991, Birkenhager 2000

69

UN NUEVO CONCEPTO
A veces los factores de riesgo se deben tratar an pareciendo normales
Estudio Micro Hope Estudio sobre proteccin del corazn Estudio CARDS

Gerstein 2002, Heart Protection 2002, CARDS 70

ESTUDIO SOBRE PROTECCIN DEL CORAZN

Gran estudio, ms de 20.000 adultos (~5.000 con diabetes) Se les asign al azar 40mg de simvastatin o placebo Hallazgos: Reduccin del 25% de derrames cerebrales isqumicos por primera vez Importante reduccin de los ataques isqumicos transitorios y endarterectoma carotdea o angioplastia Reducciones al final del segundo ao de tratamiento

71

INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA DIABETES

Dos o tres veces ms frecuente con diabetes Pasa desapercibida y no se trata Sndrome progresivo Insuficiencia cardiaca sistlica (no hay bombeo) Insuficiencia cardiaca diastlica (no hay relajacin, ms comn en la diabetes)
se determina mediante ecocardiograma

72

TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Inhibidores IECA Bloqueadores Diurticos Pesarse a diario Control de fluidos

73

ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES EN LA DIABETES

Los derrames cerebrales se duplican en caso de diabetes e hipertensin en comparacin con la presencia de hipertensin aislada La incidencia de Ataques Isqumicos Transitorios (AIT) se multiplica por entre dos y seis veces

IDF 2001
74

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Prevencin:
Tratamiento antihipertensivo Terapia con aspirina Tratamiento con estatinas (Estudio CARD) Tratamiento con inhibidores IECA (Estudio Progreso)

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RESUMEN
Enfermedades macrovasculares: Son causa principal de morbilidad y mortalidad precoces Tratamiento agresivo de la dislipidemia y la hipertensin Tratamiento intensivo de los factores de riesgo modificables
estilo de vida: aumento de la actividad fsica mejora de la dieta: reducir las grasas totales y saturadas, aumentar las grasas monoinsaturadas, los antioxidantes y los flavonoides

CDA 2003, ADA 76 2005

BIBLIOGRAFA
Williams G, Pickup JC. Handbook of Diabetes 2nd ed. London: Blackwell Science, 1999. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, Botha JL, Burden AC, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin -treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71. Larsen J, Brekke M, Sandvik L, Arnesen H, Hanssen KF, et al. Silent Coronary Atheromatosis in Type 1 Diabetic Patients and Its Relation to Long -Term Glycaemic Control. Diabetes 2002; 51: 2637 -41. Diabetes Control and Complications Trial, Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Intensive Diabetes Therapy and Carotid Intima -Media Thickness in Type 1 Diabetes Mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294 -303. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood -glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383 -9. Durrington P, Sniderman A. Hyperlipidemia 2000. Oxford: Health Press. US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure.(JNC 7) National Institutes of Health, 2003. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes, Diabetes Care 2004; 27(suppl 1): S80-S82.

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