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EL ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD LOCAL

La definicin del ASIS, como el de la salud no es una definicin esttica, si no que sta varia con el tiempo y con los nuevos descubrimientos; recordemos que la salud se defini durante mucho tiempo como la ausencia de enfermedades e invalidez, este concepto fue dejado de lado por su negativismo y fue reemplazado por el de: estado de completo bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de la enfermedad (OMS, 1946) ; sin embargo, al no tener una forma de medir el bienestar este concepto se hace poco aplicable por lo que se asume como concepto moderno de la salud a: la capacidad y el derecho individual y colectivo de la realizacin del potencial humano (biolgico, psicolgico y social) que permite a todos participar ampliamente de los beneficios del desarrollo( Conferencia Panamericana de Educacin en Salud Pblica de Ro de Janeiro, 1994). Un elemento comn en todas las definiciones del estado de salud de una persona o de una poblacin en un momento dado, es el resultado de la accin de distintos factores en diferentes momentos. El redimensionamiento de la definicin de la salud modifica el concepto del ASIS, las nuevas definiciones apostarn por la mejor comprensin del campo complejo y multifactorial como es la salud con el fin de enfrentar los problemas con mejores armas apoyndose en tcnicas provenientes de varias ciencias, entonces, el ASIS tambin es una herramienta integradora de la Epidemiologa, Estadstica, Geografa, Ecologa y Sociologa, entre otros que permite un buen diagnstico, anlisis y aporte tcnicas para la priorizacin.
Tomado de: Organismo Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue. Gua para el anlisis de situacin de salud de las poblaciones en mbitos de frontera de los pases andinos. Lima: ORAS-CONHU; 2009.

1.

Definicin Situacin hace referencia a la realidad en que est inmerso un individuo o comunidad y que tiene importancia para las actividades que lleva a cabo. Toda situacin tiene un contexto temporal, geogrfico, social (incluido lo cultural), econmico, ecolgico y biolgico y est determinada por la forma en que cada persona o comunidad percibe los hechos de su entorno (1). Anlisis es el proceso de aplicar sistemticamente la lgica as como las tcnicas estadsticas y epidemiolgicas para interpretar, comparar, categorizar y resumir datos reunidos con el fin de llegar a conclusiones (2). La situacin de salud, es la aproximacin objetiva a la realidad en la que se encuentra una persona o comunidad en relacin a su salud. Es el resultado de las interacciones de las personas con su medio ambiente; as como de todas las acciones realizadas por el Estado y la comunidad con el propsito de proporcionar salud a toda la poblacin en un territorio. Por lo tanto, esta situacin debe ser explicada en el contexto temporal, geogrfico, social (incluido lo cultural), econmico, ecolgico y biolgico (2). El anlisis de situacin de salud (ASIS), es un proceso que permite describir (caracterizar y medir) y analizar (explicar) la situacin con respecto al estado de salud y sus determinantes sociales (incluye los servicios de salud y aquellos que no son competencia del sector salud) en una poblacin, con el fin de identificar necesidades y prioridades en salud, proponer las lneas de accin para su atencin y/control; considerando los puntos de vista desde los que los diversos actores sociales observan el problema (1,2,3,4,5,6). El ASIS es un proceso continuo, por lo que una vez identificados los grupos de riesgo,

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pueden ser investigados con mayor precisin, con el fin de llegar a un anlisis ms profundo sobre las causas de los problemas de salud y sus determinantes sociales. Asimismo, el ASIS puede ser modificado sobre la marcha, al recolectarse nueva informacin sobre los problemas de salud (1). En definitiva, analizar la situacin de salud nos sirve para conocer la realidad concreta, los diferentes actores implicados (individuales, de grupos, institucionales, etc.), sus antecedentes, las relaciones entre actores y sus recursos, los contextos donde ocurren las interacciones (geogrficos, relacionales, culturales, econmicos, estticos, espirituales, etc.). Los usuarios de los servicios de salud constituyen contextos: familias, grupos sociales, barrios, ambientes (fsicos, sociales, polticos, etc.); estn inmersos en redes sociales que suponen recursos, influjos, conexiones; tienen sus propias experiencias de la enfermedad, creencias, antecedentes biogrficos, proyectos de vida, expectativas, etc (7). 2. Objetivos a) Describir los principales problemas del estado de salud y los determinantes sociales de la salud y de las inequidades en salud de la comunidad. b) Priorizar y explicar los principales problemas con impacto sanitario en la comunidad. c) Priorizar los territorios ms vulnerables de la comunidad. d) Proponer las lneas de accin para resolver los problemas del estado de salud priorizados con la comunidad. 3. Importancia No existen dudas en que el anlisis de situacin de salud con enfoque poblacional se debe aplicar en todos los niveles del sistema de salud y de sus servicios de atencin, ya que identifica los problemas de salud en cualquier territorio-poblacin y esto permite establecer sus tendencias, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y sus determinantes sociales, adems de evaluar los efectos de las estrategias elaboradas para la solucin de los problemas de salud (8). Es necesario tener en cuenta que los estudios nacionales y regionales, que se basan generalmente en promedios, no pueden expresar la realidad que existe en la comunidad o conocer los perfiles diferenciales de salud en sectores o grupos particulares, salvo que se realicen investigaciones especficas (9). Esto se facilita cuando el estudio se hace en el nivel local o comunitario, que permite conocer permanentemente las necesidades de salud de la poblacin y de grupos particulares de individuos (10,11). Asimismo, podemos identificar diferentes usuarios de este documento, que encontrarn en el ASIS local informacin de importancia para su quehacer diario (5,12,6) y que a continuacin listamos con el significado que tiene para cada uno de ellos: Comunidad y actores sociales. Es fuente de informacin para lograr que los recursos del Estado se orienten a la solucin de sus problemas mediante la identificacin de las desigualdades y el anlisis de las inequidades en el estado de salud de la poblacin. Equipos de salud. Es una necesidad imprescindible para la atencin primaria de salud, especialmente para los equipos de salud, porque describe la magnitud y distribucin de los problemas de salud y sus determinantes sociales. Sin esta informacin no ser posible brindar una atencin de salud planificada, con calidad y eficiencia.

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Equipos de gestin. Es la informacin de base al inicio de un nuevo ciclo de planificacin; adems, puede constituirse la lnea de base para su trabajo durante un perodo determinado. Por otra parte, contiene informacin vlida para respaldar las decisiones de los gerentes del mbito local, debido a que posee los insumos necesarios para elaborar planes y presupuestos participativos locales, proyectos, convenios, acuerdos de gestin, investigaciones e intervenciones en salud. Decisor poltico. Es una herramienta que, adems de identificar los problemas de salud de la poblacin, las prioriza y propone lneas de accin para combatirlos, identificando las poblaciones y los territorios ms vulnerables para su intervencin. Asimismo, contribuye al monitoreo y evaluacin del impacto de las intervenciones priorizadas por los decisores polticos.

4. Componentes del ASIS local Determinantes sociales de la salud. A lo largo de la historia se ha desarrollado modelos para explicar la relacin entre los determinantes y el estado de salud de la poblacin. Teniendo en consideracin estos modelos, el ASIS debe incluir el anlisis de: las caractersticas del ecosistema, demogrficas, sociales, econmicas y culturales, adems del sistema de salud (respuesta organizada a la sociedad). Al hablar de este ltimo nos referimos a aquel componente que Lalonde denomina sistema sanitario y que debe de iniciarse desde la proteccin, promocin, prevencin hasta el tratamiento-recuperacin y rehabilitacin de la salud, llegando a todos los grupos poblaciones con accesibilidad, equidad, oportunidad y calidad. (6) En el anlisis de los determinantes sociales de la salud se deben incluir: Caractersticas geopolticas o Ubicacin y lmites o Superficie territorial o Accidentes geogrficos o Medios de comunicacin o Transporte: terrestre, area y fluvial o Radial y televisiva (abierta y cerrada) o Telefona y acceso a internet o Lmites administrativos en salud o Actores sociales segn nivel administrativo Riesgo de desastres (poca del ao, frecuencia, comunidades en riesgo y efectos directos o indirectos sobre la salud) o Eventos de origen natural o Eventos de origen antrpico Contaminacin ambiental por actividades productivas y extractivas (poca mxima contaminacin durante el ao, comunidades y poblacin en riesgo y efectos directos o indirectos sobre la salud) o Fuentes , afluentes y efluentes de agua contaminada o Acumulacin de relaves y residuos industriales o Zonas extractivas segn formalizacin o Zonas de extraccin y produccin a cielo abierto o Zonas de emisin de gases industriales Caractersticas demogrficas: o Pirmide poblacional o Poblacin total y por sexo o Poblacin por grupos quinquenales por sexo o Poblacin rural

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o Poblacin por etapas de vida y grupos especiales o Poblacin menor de 5 aos o Nacimientos o Defunciones En el ASIS distrital es opcional pero en el ASIS provincial debe incluirse, adems de los anteriores, los siguientes indicadores: o Esperanza de vida al nacer o Tasa de natalidad. o Tasa de fecundidad o Tasa de mortalidad general. Caractersticas socio-econmicas: o Educacin: Nios matriculados por nivel educativo. Nios que aprueban exitosamente su ao lectivo. Nios que abandonan la institucin educativa por diversas razones. o Ocupacin: Poblacin con alguna actividad laboral. Poblacin econmicamente activa segn tipo de actividad laboral. o Culturales: Poblacin por tipo de lengua materna Principales fiestas religiosas o sociales que se celebran y los problemas del estado de salud asociados o atribuibles a estas (antes, durante y despus de ellas) o Acceso a servicios bsicos: Viviendas con acceso a agua potable. Viviendas con acceso a servicios de desage y alcantarillado Viviendas con acceso a energa elctrica. Viviendas con acceso a recojo de basura. Viviendas con pisos de material noble. Viviendas con techos de material noble. Viviendas con paredes de material noble. Viviendas con que usan gas o electricidad para preparar sus alimentos. En el ASIS distrital es opcional pero en el ASIS provincial debe incluirse, adems de los anteriores, los siguientes indicadores: Tasa de analfabetismo en la mujer. ndice de necesidades bsicas insatisfechas (NBI). ndice de desarrollo humano (IDH). Hogares indigentes. Hogares pobres. Caractersticas del sistema de salud o Organizacin: Tipo de prestadores Estructura organizativa y funcional Establecimientos de salud (EE.SS.) Categora y tipo de administracin Unidades mviles disponibles, habilitadas y operativas: o Para actividades generales o Para transporte de pacientes en emergencia segn tipo

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Recursos humanos en salud disponibles Cartera de servicios Horario de atencin o Oferta de servicios: Poblacin consultante por tipo de prestador. Satisfaccin de usuario. Referencias tipo I Recibidas por los EE.SS. del mbito de la comunidad: en poblacin general, en <5 aos y gestantes. Solicitadas por los EESS del mbito de la comunidad: en poblacin general, en <5 aos y gestantes Cobertura de vacunas (HBV, BCG, ASA). Desercin a vacuna pentavalente en <1 ao. Desercin a vacuna contra neumococo en <1 ao. Desercin a vacuna DPT en <4 ao. Afiliacin SIS en < 5 aos y gestantes. Parto institucional. Parejas protegidas. Gestantes controladas. Menores de un ao controlados en su crecimiento y desarrollo. Sintomticos respiratorios. Estado de salud Morbilidad Por grandes grupos (lista 12/110 OPS) Por enfermedad especfica Por enfermedades sujetas a vigilancia En el ASIS distrital es opcional pero en el ASIS provincial debe incluirse, adems de los anteriores, los siguientes indicadores: tasa de morbilidad y morbilidad proporcional (general, violencia, enfermedades relacionadas con la salud mental, complicaciones relacionadas con el embarazo, accidentes de trnsito, neoplasia maligna especfica, malnutricin por exceso o dficit-, por etapas de vida, en PEA, en MEF, en mayores de 30 aos, en nios menores de cinco y diez aos, entre otras). Mortalidad Por grandes grupos (lista 10/110 OPS) Por enfermedad especfica Materna Infantil Perinatal En el ASIS distrital es opcional pero en el ASIS provincial debe incluirse, adems de los anteriores, los siguientes indicadores: tasa de morbilidad por grandes grupos (10/110) y diez primeras causas de mortalidad (general, por etapas de vida, por sexo por grupos especiales, por zona urbana/rural, por lnea de pobreza, etc).; razn estandarizada de mortalidad, razn de aos de vida potencialmente perdidos y evitabilidad de las muertes.

5. El proceso de elaboracin Los equipos tcnicos locales sern los responsables de la conduccin del proceso de anlisis de situacin de salud local, supervisados por las Oficinas de Epidemiologa o la que haga sus funciones en la DISA/DIRESA/GERESA correspondientes. Estos equipos estarn integrados por trabajadores de salud

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de los establecimientos, microrredes y redes de salud con competencias acreditadas. Asimismo, podrn participar representantes de otras instancias del sector salud y de otros sectores, as como tambin representantes de la comunidad organizada y otros actores sociales de la comunidad. Es recomendable que los integrantes de estos equipos tcnicos sean seleccionados, organizados y supervisados por la DISA/DIRESA/GERESA de acuerdo a perfiles para lograr la optimizacin del uso de los recursos humanos en salud. La metodologa del ASIS puede ser aplicada a poblaciones de diversos tamaos; sin embargo, mientras ms reducido es el espacio poblacional (como por ejemplo un anexo, una urbanizacin, un comit, etc.) ms cualitativo ser el anlisis de la informacin, pues la determinacin de indicadores cuantitativos pierde su utilidad en poblaciones reducidas e induce al error. Por el contrario, a mayor tamao de la poblacin, (por ejemplo a nivel de rea de salud) ms uso deber hacerse de indicadores demogrficos y epidemiolgicos (informacin cuantitativa). La combinacin de ambas tcnicas (cuantitativa y cualitativa) ayudar al equipo de salud a tomar decisiones basadas en evidencia (1,13). Es vlido destacar que si se realiza el ASIS por primera vez en una comunidad (distrito o provincia), requiere de una indagacin profunda de los aspectos geogrficos, histricos y culturales que la caracterizan, no as cuando el equipo de salud ha realizado varios ASIS en la comunidad (14). Actividades del ASIS local El proceso de elaboracin del ASIS local est compuesto por tres actividades (Figura 1): 1. Anlisis de los determinantes sociales de la salud y de los problemas del estado de salud: Primero, se define la comunidad y/o territorio a analizar as como su divisin o la agrupacin de territorios o comunidades (es decir, provincia con sus distritos o distritos con sus comunidades) que tambin formarn parte del anlisis. Luego, se selecciona y recopila informacin de los indicadores de los determinantes sociales de la salud y de los problemas del estado de salud de esa comunidad y/o territorio, utilizando las metodologas de acuerdo a su realidad. La informacin debe corresponder al territorio como a sus subdivisiones (anexos, caseros, comits, etc.). Con esta informacin se har el anlisis puntual y de tendencia, utilizando los indicadores propuestos. Finalmente, se debe identificar si existen otros problemas del estado de salud de inters regional o nacional que no hayan sido tomados en cuenta.

2. Priorizacin de los problemas con impacto sanitario y los territorios vulnerables: Esta priorizacin comienza en gabinete, es decir, se hace con el equipo tcnico responsable de la conduccin del proceso de ASIS local en la comunidad y/o territorio seleccionado. Para ello, y con la informacin de la actividad descrita en el prrafo anterior, se proceder a priorizar utilizando la metodologa de taller participativo. Concluida esta tarea, los resultados se presentarn a la comunidad en una actividad en la que se convocar a los actores sociales, quienes podrn aportar otros problemas y establecer la lista final de problemas con impacto sanitario priorizados, as como los territorios vulnerables. Una vez obtenida esta lista, se procede a realizar el anlisis integrado de los problemas que fueron considerados en ella. 3. Propuesta de lneas de accin: La actividad final del proceso es determinar, con los actores sociales, las lneas de accin para actuar sobre los problemas con impacto sanitario priorizados e identificar responsabilidades para su logro.

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Figura 1. Componentes y actividades para la elaboracin del anlisis de situacin de salud local

Figura 2. Tareas por cada actividad en la elaboracin del anlisis de situacin de salud local Asimismo, cada una de las actividades contiene tareas (ver Figura 2) que debern ser coordinadas, organizadas y ejecutadas por el equipo tcnico encargado de la elaboracin. Sin embargo, para lograr el objetivo y cumplir las tareas es necesario que el trabajo sea: En equipo: Las competencias de los recursos humanos en salud son diversas, lo que significa una distribucin de las tareas de acuerdo a ellas. Esto asegura la oportunidad de entrega y mejora la calidad del producto que se entrega en cada tarea.

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Coordinado con los actores sociales: Asegura la legitimidad del producto y la trascendencia en otros espacios de dilogo y negociacin. Compartido con otros equipos tcnicos. Dependiendo de las caractersticas del territorio y la poblacin (accesibilidad, nmero de habitantes, dispersin de la poblacin), as como de la disponibilidad de recursos humanos en salud, ser necesario el trabajo con equipos tcnicos de otros mbitos territoriales

6. Limitaciones Limitada disponibilidad y alta rotacin de los equipos tcnicos locales con competencias para la elaboracin del ASIS local. Uno de los problemas que frecuentemente se nos presenta es la inestabilidad laboral y que se agudiza cuando resulta extremadamente difcil cubrir el puesto de trabajo vacante, sobre todo si se trata de puestos poco atractivos y con una baja remuneracin (15). Esto hace imposible que se pueda entregar una atencin continua a los usuarios de establecimientos pblicos del nivel primario de atencin (16). Generalmente detrs de una excesiva rotacin laboral se oculta la desmotivacin, el descontento, la insatisfaccin laboral y esto a su vez est influenciado por un conjunto de aspectos (contenido del trabajo, el salario, estmulos y las condiciones laborales, pocas posibilidades de superacin y promocin, etc.) vinculados en muchos casos a una insuficiente gestin de los recursos humanos (15). Por ello, es importante que la autoridad sanitaria identifique los recursos humanos con competencias disponibles en su mbito, conforme y fortalezca las competencias de los equipos tcnicos, adems de elaborar, monitorizar y evaluar un plan de trabajo articulado intra e intersectorialmente que logren culminar el proceso de ASIS local. No contamos con mediciones peridicas de indicadores por debajo del nivel distrital. Una de las limitaciones de los censos de poblacin es que no brindan informacin para la toma de decisiones en el corto y mediano plazo, debido a que el espaciamiento entre ellos supera diez aos. Aqu las encuestas surgen como una posibilidad de llenar este vaco de informacin, debido a que se pueden realizar con espaciamientos ms cortos o de forma continua, sin embargo, por su metodologa de muestreo, estas no brindan informacin de poblaciones pequeas. Por ello, en la elaboracin del ASIS local, juega un papel trascendental la informacin cualitativa obtenida a travs de grupos focales, entrevistas, etc. y, en otros casos dependiendo de los recursos locales- la informacin cuantitativa obtenida por censos o encuestas que, en ambos casos, es recogida por los equipos tcnicos locales. Las provincias y distritos presentan un gran nivel de variacin en el nmero de habitantes. Cuando el tamao de la poblacin es pequeo se requiere un tratamiento adecuado de la informacin, pues -debido a su tamao- los resultados obtenidos a partir de indicadores son muy variables ante las discretas modificaciones de la poblacin, especialmente si, adems, el nmero de casos (numerador) es pequeo. Su representacin a travs de un mapa exhibe una variacin amplia y poco indicativa de los patrones vigentes a pesar de utilizar herramientas estadsticas. En estos casos deben utilizarse los indicadores con cautela, y siempre asociados al uso de nmeros absolutos, hacindose referencia a los totales. Pueden utilizarse, tambin, indicadores trienales o quinquenales para aumentar el tamao de la poblacin (17,18). Existencia de poblaciones golondrina y territorios dormitorio. Las poblaciones golondrina son aquellas que migran en forma temporal, por perodos cortos y repetitivos y, generalmente, debido a la oportunidad laboral que le brindan los procesos productivos de la comunidad receptora, sin establecer arraigo ni integracin en esta nueva comunidad. Esta migracin puede traer consigo enfermedades no comunes, diferentes necesidades y barreras en la comunicacin en comparacin

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con la poblacin autctona (19). En otros casos, podemos encontrar comunidades que albergan a la mayor parte de la poblacin durante las noches, puesto que la mayora poblacin econmicamente activa- sale a trabajar en otra comunidad durante el da y retorna durante las noches para dormir (territorio dormitorio). Esto genera dificultad en la identificacin de sus intereses y necesidades respecto a la salud, adems de la dificultada para el acceso a los servicios de salud en los horarios de atencin. En ambos casos, estos movimientos de la poblacin produce dificultad para brindar su punto de vista sobre los problemas con impacto sanitario de su comunidad. En tal sentido, durante el anlisis, debe tenerse presente estas premisas para no sesgar la informacin que se analizar durante la elaboracin del ASIS local. Presencia de violencia social y actividades delictivas organizadas. Adems del impacto en la salud pblica que producen estos problemas (p.ej.: salud mental, trauma, etc.) estas situaciones limitan la participacin comunitaria y la participacin social. En el primer caso, lo recursos humanos en salud, ven limitado su desplazamiento para obtener informacin de la comunidad y, en el segundo caso, la participacin de los actores est restringida a las condiciones de seguridad que garanticen su participacin. Heterogeneidad de la poblacin y dificultad para la visualizacin de poblaciones especiales. Este quiz sea la mayor dificultad y uno de los retos ms grandes que tiene el anlisis de situacin de salud debido a la pluriculturalidad de nuestro pas (p.ej.: poblacin indgena, poblacin afroamericana, etc.). Adems de ello, la tendencia de la comunidad a organizarse para demandar o resolver los problemas de salud trae como consecuencia la asociacin en funcin a diferentes problemas (p.e.j.: poblacin viviendo con VIH, comits de vaso de leche, etc.). Pero, tambin existen grupos poblacionales que tienen escasa o nula participacin en la toma de decisiones debido a sus condiciones biolgicas (p.ej.: nios, adolescentes, adultos mayores, poblacin con habilidades especiales, etc.). Estos son algunos ejemplos que nos pueden ayudar a identificar los diferentes grupos de poblacin que existen en la comunidad y que tienen limitada participacin en la identificacin de los problemas que consideran prioritarios. En tal sentido, debemos hacer un esfuerzo por lograr la mayor participacin de la comunidad en el proceso de elaboracin del ASIS local a travs de encuestas, talleres participativos, entre otras metodologas disponibles y que puedan viabilizarse segn los recursos locales disponibles.

7. Referencias bibliogrficas
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