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Rev Fac Med UNAM Vol. 53 No. 2 Marzo-Abril, 2010

Responsabilidad profesional

Caso CONAMED Sndrome de dificultad respiratoria neonatal

Mara del Carmen Dubn Peniche
Arbitraje Mdico, CONAMED

Sntesis de la queja La paciente refiri que en el hospital demandado le realizaron operacin cesrea, informndole que la recin nacida no succionaba y presentaba problemas pulmonares; pese a ello, no tuvieron pediatra o perinatlogo, ni el equipo y material necesarios, siendo indispensable su traslado a otro hospital, donde diagnosticaron complicaciones por diferimiento en la atencin de enfermedad de membrana hialina. Resumen clnico Expediente clnico, hospital demandado 1 de febrero de 2009, 5:30 horas: Ingres una paciente de 30 aos de edad con embarazo de 35 semanas en trabajo de parto pretrmino. Se comenta a la paciente y a su esposo que el feto es inmaduro y puede tener riesgo. Pasa a Sala de Labor. Diagnstico: embarazo de 35 semanas de gestacin trabajo de parto pretrmino en evolucin, dos cesreas previas. Nota de evolucin: Diagnstico: embarazo de 35 semanas estimado por fecha de ltima menstruacin, trabajo de parto en evolucin, dos cesreas previas. Plan: preparar para operacin cesrea. Indicaciones: ayuno, canalizar vena con solucin Hartmann, tricotoma, hidrocortisona una ampolleta de 500 mg intravenosa. 1 de febrero de 2009, nota postoperatoria: Diagnstico preoperatorio: embarazo de 35 semanas de gestacin, trabajo de parto en evolucin, cesrea previa. Operacin realizada: cesrea tipo Kerr. A las 7:30 horas se rompieron membranas, extrayndose producto nico vivo, femenino que respir y llor al nacer, Apgar 8/9. Paciente pasa a recuperacin. Duracin: 60 minutos; Accidentes: ninguno.

Atencin de la recin nacida El 1 de febrero se recibi a la recin nacida en aparente buen estado de salud, se coloc en incubadora con los cuidados normales, pero en las horas siguientes se observ insuficiencia respiratoria progresiva, se administr un antibitico y a la maana siguiente era evidente la insuficiencia respiratoria. Una radiografa mostr infiltrado bilateral compatible con membrana hialina grado 1, se inform a los padres de la necesidad de consultar a un pediatra. El 2 de febrero a las 19:45 horas: el neonatlogo hizo una valoracin que consider compatible con membrana hialina grado I. Se inform a los padres sobre la gravedad de la recin nacida, as como su estado de salud, por lo que se decide su traslado para mejor atencin, y se recomend traslado a Unidad Mdica Especializada; los familiares firmaron alta voluntaria de la paciente y de la recin nacida. Expediente clnico, segundo hospital El 2 de febrero de 2009, 21:15 horas: Ingres recin nacida obtenida mediante operacin cesrea, Apgar 8/9, evolucin trpida, datos de dificultad respiratoria progresiva, saturando al 75%; campos pulmonares con hipoventilacin generalizada, Se solicit radiografa de trax, la cual muestra trax restrictivo, 7-8 espacios intercostales, imagen compatible con enfermedad de membrana hialina grado II-III, gasometra de control con datos de acidosis respiratoria. Diagnsticos: Recin nacida pretrmino 35.1 semanas de gestacin, sndrome de dificultad respiratoria, enfermedad de membrana hialina grado II. Durante su estancia del 3 al 11 de febrero: recibi la atencin debida con oxigenacin a travs de ventilador, antibiticos, soluciones electrolticas y calcio; eventualmente requiri lavado bronquial y control de la acidosis, as como bromhexina en micronebulizaciones, budesonida y bloqueadores H2. Informe mdico, neonatlogo: La recin nacida present datos de dificultad respiratoria, motivo por el cual

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1 de febrero de 2009, 15:00 horas, nota de evolucin: Estable, consciente, hidratada; abdomen con tero en involucin. A las 20:30 horas: Se inicia va oral a la paciente, continuar mismo manejo. Recin nacida, rutina de cuneros; incubadora con oxgeno por mascarilla.

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amerit oxgeno y traslado a otra unidad mdica para ser intubada y manejada en Terapia Intensiva, ya que el hospital en donde naci no tena el personal especializado ni los elementos suficientes para la atencin. Anlisis del caso Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones: Atendiendo a la literatura de la especialidad, el sndrome de dificultad respiratoria, o enfermedad de membrana hialina, se presenta en recin nacidos pretrmino y es la principal causa de morbimortalidad de origen respiratorio. Su incidencia se reporta en 5 a 10% de los recin nacidos prematuros y aumenta significativamente a menor edad gestacional, con incidencia mxima en pacientes con peso menor de 1,200 g y 30 semanas de gestacin. La enfermedad se produce por falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como funcin reducir las fuerzas de tensin superficial de los alvolos y mantener la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiracin. Debido a la deficiencia de surfactante existe tendencia al colapso alveolar; ello produce atelectasia progresiva, cortocircuito circulatorio intrapulmonar e hipoxemia. Las alteraciones funcionales caractersticas de la enfermedad de membrana hialina son: disminucin de la distensibilidad pulmonar y de la capacidad residual funcional con alteracin de la relacin ventilacin-perfusin. Estas modificaciones de la mecnica pulmonar llevan a insuficiencia respiratoria global con hipoxemia e hipercapnia, acrecentadas por fatiga de los msculos respiratorios. La hipoxemia y acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava el cuadro clnico. Entre los factores que aumentan el riesgo para presentar esta enfermedad, la literatura especializada reporta los siguientes: prematurez (mayor frecuencia a menor edad gestacional), cesrea sin trabajo de parto, antecedente de sndrome de dificultad respiratoria en hijos previos, hemorragia materna previa al parto, asfixia perinatal, hijo de madre diabtica, eritroblastosis fetal. Clnicamente se caracteriza por dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz, por lo comn desde el nacimiento o en las primeras seis horas de vida. La dificultad respiratoria se manifiesta por quejido generalmente audible, aleteo nasal, retraccin xifoidea, polipnea y requerimientos de la FiO2 (fraccin inspirada de oxgeno) que van en rpido aumento. El murmullo vesicular suele auscultarse disminuido, as como el dimetro anteroposterior del trax; en casos graves, existe disociacin toracoabdominal. Con frecuencia hay edema y la diuresis se encuentra disminuida. La historia natural de la enfermedad tiene una evolucin caracterstica, presentndose agravacin progresiva del cua-

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dro clnico. En ese sentido, existen medios de tratamiento apropiados, como la presin positiva continua, la ventilacin mecnica y el empleo de surfactante exgeno, los cuales cambian el curso de la enfermedad e inciden significativamente en la morbimortalidad. El estudio de madurez pulmonar fetal en lquido amnitico permite valorar el riesgo de que un prematuro presente la enfermedad. Los exmenes comnmente empleados son: ndice de lecitina/esfingomielina y determinacin de fosfatidilglicerol. La presencia de surfactante en lquido amnitico se relaciona con el grado de madurez pulmonar del feto. La radiografa de trax es esencial en el diagnstico; la imagen radiolgica caracterstica muestra aumento de la densidad pulmonar homognea, descrita como en vidrio esmerilado, sobre la cual contrastan imgenes de broncograma areo. La determinacin de gases en sangre muestra requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan fraccin inspirada de oxgeno sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso, puede existir acidosis respiratoria y/o metablica. El diagnstico diferencial ms importante es con neumona neonatal producida por estreptococo grupo B. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico: ayuda a diferenciar los antecedentes perinatales y la evolucin rpidamente progresiva y con mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumona. En las primeras horas del nacimiento, tambin debe diferenciarse la taquipnea neonatal transitoria, en la cual el curso es ms favorable y el paciente presenta adecuado volumen pulmonar. En cuanto a las medidas de prevencin del sndrome de deficiencia respiratoria, stas son eminentemente perinatales: a) Prenatal. Derivacin de pacientes con embarazo de riesgo a centros especializados. b) Prevencin y manejo del trabajo de parto prematuro. c) Determinacin de la madurez pulmonar fetal. d) Aceleracin de la madurez pulmonar fetal. e) Empleo de corticoides prenatales. Lo anterior debe ajustarse a cada caso de manera particular. En trminos de la literatura especializada, los beneficios del uso prenatal de corticoides en fetos con riesgo de parto prematuro incluyen no slo reduccin del sndrome de deficiencia respiratoria, sino de la mortalidad y de la hemorragia intraventricular. El tratamiento debe ser mediante dos dosis de 12 mg de betametasona intramuscular cada 24 horas, o bien, cuatro dosis de 6 mg de dexametasona intramuscular cada 12 horas, que deben aplicarse a la embarazada si el nacimiento es inminente. Los recin nacidos deben ser tratados en Unidad de Cuidados Intensivos, siendo idneo que nazcan en un centro perinatal especializado; en su defecto, deben ser trasladados al mismo, o bien, a unidad mdica que cuente con los recursos necesarios para brindar la atencin.

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El tratamiento debe incluir medidas generales (equilibrio hidroelectroltico y cido-base, oxigenacin, apoyo nutrimental), as como especficas y manejo de las complicaciones. Por cuanto al tratamiento especfico, la terapia con instilacin de surfactante exgeno es sin duda el avance teraputico ms significativo. Existen surfactantes naturales y artificiales; ambos inciden en disminucin significativa de la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Este manejo debe emplearse en pacientes con sospecha de sndrome de dificultad respiratoria, en las primeras dos horas de vida. La asistencia respiratoria debe efectuarse conforme a la fisiopatologa de la enfermedad, generalmente mediante aumento de la fraccin inspirada de oxgeno, uso de presin positiva continua y ventilacin mecnica, segn el caso. Existen patologas agudas y crnicas asociadas a sndrome de deficiencia respiratoria; entre las agudas se encuentran: ruptura alveolar, hemorragia intraventricular o pulmonar, hipertensin pulmonar, acidosis, hiperbilirrubinemia, hipoglucemia, insuficiencia renal o cardiaca, las cuales pueden ser evitadas o atenuadas con medidas de prevencin, o bien, mediante el tratamiento correcto de la enfermedad de membrana hialina. La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia al sndrome de dificultad respiratoria, es la displasia broncopulmonar. En el presente caso, el 1 de febrero de 2009 la paciente asisti al hospital demandado por presentar embarazo de 35 semanas de gestacin en trabajo de parto. La nota de ingreso de las 5:30 horas seala que se inform a la paciente y a su esposo que el feto era inmaduro y poda tener riesgo. De igual forma, la citada nota establece que la paciente ingres a Sala de Labor con diagnsticos de embarazo de 35 semanas de gestacin, trabajo de parto pretrmino en evolucin, dos cesreas previas. En este sentido, fue demostrado que el personal mdico del hospital demandado incumpli su deber de cuidado, pues si bien es cierto que estim se trataba de feto inmaduro que poda tener riesgo, tambin lo es el que no se refiri a la paciente para la resolucin del embarazo en Unidad Mdica con mayor capacidad resolutiva. De igual forma, tampoco se indic el traslado de la recin nacida, a fin de que recibiera la atencin especializada que el caso ameritaba. Sobre el particular, la Norma Oficial Mexicana NOM007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido, en su apartado 5.8.2 establece: Las instituciones de salud deben promover que la atencin de la amenaza de parto pretrmino, el parto pretrmino, el recin nacido pretrmino y el retraso del crecimiento intrauterino se lleve a cabo en Unidades de segundo o tercer nivel o por personal especializado. De igual manera, la citada Norma Oficial seala: ...Todo recin nacido que sume menos de 260 das de edad gestacional, se debe enviar a una Unidad Hospitalaria y/o pasar a

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Terapia Intensiva, de acuerdo a su condicin, lo cual no sucedi en este caso, por la negligencia en que incurri el personal mdico. Ahora bien, el 1 de febrero de 2009 se realiz operacin cesrea a la paciente, obtenindose a las 7:30 horas recin nacida femenina, calificada con Apgar 8/9, segn lo reportado en la nota postoperatoria. Notas mdicas refieren rutina de cuneros, incubadora, oxgeno por mascarilla. La recin nacida presentaba estado general: piel, cabeza, cuello, ojos, odos, nariz, boca, trax (pulmn, corazn), abdomen, cordn umbilical, genitales, columna vertebral, extremidades, reflejos (moro, deglucin, prensin) y ano, en parmetros normales. Esto es un elemento ms para comprobar la mala praxis, por negligencia, en que incurri el personal mdico del hospital demandado, al no valorar correctamente el estado de salud de la recin nacida, pues segn lo reportado en la citada historia clnica, todo se encontraba dentro de parmetros normales; es decir, no se diagnostic ni trat debidamente la patologa que presentaba. En igual sentido, el personal mdico incumpli sus obligaciones de medios de tratamiento, al esperar que la recin nacida produjera surfactante endgeno, tal como lo seala la literatura de la especialidad se debe emplear surfactante exgeno desde las primeras horas de vida, para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria. As las cosas, la recin nacida present dificultad respiratoria, reportndose tiros intercostales, por lo que se prescribi antibitico profilctico. Al respecto, la literatura de la especialidad establece que el empleo de surfactante exgeno incide significativamente en la disminucin de la morbilidad y mortalidad, debindose emplear en pacientes con sospecha de sndrome de dificultad respiratoria en las primeras dos horas de vida, lo cual no ocurri en este caso. Al da siguiente se report incremento de la dificultad respiratoria y ligera cianosis distal, por ello se inform a los padres sobre la necesidad de que un pediatra valorara a la recin nacida. Por lo antes expuesto, debido a las omisiones observadas por el personal mdico del hospital demandado, los familiares de la recin nacida solicitaron que un pediatra neonatlogo externo la valorara. Dicho facultativo diagnostic enfermedad de membrana hialina e indic traslado inmediato de la recin nacida a un hospital con mayor capacidad resolutiva para su atencin. La paciente, en su queja, manifest que fue indispensable trasladar a la recin nacida a otro nosocomio debido a falta de personal especializado, as como del equipo y material necesarios. Esto fue confirmado mediante informe del neonatlogo externo, el cual es concluyente al sealar que la recin nacida curs con datos de dificultad respiratoria, motivo por el cual necesit oxgeno y traslado a otra Uni-

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dad Mdica para ser intubada y manejada en Terapia Intensiva, ya que en el hospital donde naci no tenan el personal especializado ni los elementos suficientes para la atencin. Atendiendo a la literatura de la especialidad, este tipo de pacientes deben ser tratados en Unidad de Cuidados Intensivos, siendo idneo que nazcan en un centro perinatal especializado, o bien, sean a Unidad con capacidad ESTE DOCUMENTO ES trasladados ELABORADO POR MEDIGRAPHIC resolutiva para atender el sndrome de dificultad respiratoria, situacin que no ocurri en este caso, pese a las manifestaciones tempranas de dificultad respiratoria; no se efectu vigilancia frecuente de la progresin de la misma mediante parmetros clnicos, gasomtricos y saturacin de oxgeno; tampoco se consider el traslado inmediato de la recin nacida a otro hospital. En ese sentido, fue demostrado el incumplimiento de las obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento por parte del personal mdico del demandado. La recin nacida fue trasladada al segundo hospital; la nota de ingreso del 2 de febrero de 2009, a las 21:15 horas, reporta que estaba con gran esfuerzo respiratorio y desaturaciones hasta del 75%, por ello se manej con ventilacin mecnica asistida. En igual sentido, el expediente clnico del segundo hospital acredita que curs con neumona basal derecha, siendo manejada mediante antibiticos, ameritando apoyo ventilatorio con cnula endotraqueal y posteriormente mediante campana ceflica y micronebulizaciones con epinefrina. La evolucin fue hacia la mejora, siendo dada de alta el 11 de febrero de 2009, en buen estado general, activa, reactiva, tolerando la va oral y sin necesidad de oxgeno suplementario, segn se establece por la nota de egreso. Conforme lo expuesto, se demostr que el personal mdico del hospital demandado incumpli las obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento que el caso ameritaba, incurriendo as en mala prctica, por negligencia. No se realizaron pronunciamientos respecto de la atencin brindada por facultativos distintos al demandado, pues no form parte de la controversia planteada. Consideraciones finales

El personal mdico del hospital demandado no refiri a la paciente para la resolucin del embarazo en Unidad Mdica con mayor capacidad resolutiva; tampoco indic el traslado de la recin nacida para que recibiera la atencin especializada que el caso ameritaba, omitiendo valorar debidamente el riesgo-beneficio. Durante la atencin de la recin nacida, el personal mdico incumpli las obligaciones de medios de diagnstico y tratamiento, incurriendo en mala prctica, por negligencia. La atencin ulterior que recibi la menor por facultativos distintos al demandado fue necesaria debido a la mala praxis. Recomendaciones Apegarse a los lineamientos establecidos por la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Actuar conforme a los protocolos de atencin para la deteccin oportuna y prevencin de complicaciones. Identificar oportunamente los casos que requieran manejo especializado o atencin en Unidad Mdica con mayor capacidad resolutiva. Derivar oportunamente al paciente a la Unidad Mdica que corresponda, segn el riesgo identificado. Conforme al nivel de atencin, disponer del personal y equipo necesarios. Referencias
1. 2. 3. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Pramanik AK. Respiratory Distress Syndrome http://emedicine. medscape.com/article/976034-print. Accesado diciembre 2009. www.onu.org.pe/upload Gua Tcnica: Gua de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido Prematuro. Gua de prctica clnica para la atencin del recin nacido con enfermedad de membrana hialina pp. 50-56. Accesado noviembre 2009. Prez J, Jacobo O, Ramrez J. Enfermedad de membrana hialina: mortalidad y factores de riesgo maternos y neonatales. Ginecol Obstet Mex 2006; 74: 35-49. Orfali JL. Sepsis neonatal. Nuevas estrategias teraputicas. Re Ped Elec 2004; 1: 25-31. Anderson BAL, Belling LL, Ohning BL. Neonatal Sepsis http:// emedicina.medscape.com/article/978352. Accesado noviembre 2009.

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Uno de los principales riesgos que enfrenta un recin nacido prematuro es la mortalidad por sndrome de dificultad respiratoria.

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