These Leg Off

SOUS LE SCEAU DE LUNIVERSITE EUROPEENNE DE BRETAGNE
UNIVERSITE RENNES 2 Ecole Doctorale - Sciences Humaines et Sociales
Laboratoire de Cliniques Psychologiques, Psychopathologies et Criminologies (EA 4050)
PASSAGE A LACTE ET ANGOISSE PAROXYSTIQUE :

INTERROGATION PSYCHO-CRIMINOLOGIQUE
THESE de DOCTORAT Discipline : PSYCHOLOGIE
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Volume 1
Prsente par Isabelle LE GOFF
Directeur de thse : Pr Lock M. VILLERBU
Soutenue le : 14 dcembre 2009
JURY :
Andr SIROTA, Professeur mrite, Universit de Paris X Nanterre (Rapporteur) Daniel BEAUNE, Professeur, Universit de Lille 3 (Rapporteur) Patrick JEGO, Professeur, PH, Universit de Rennes 1 Lock M. VILLERBU, Professeur, Universit de Rennes 2 (Directeur de thse) Astrid HIRSCHELMANN-AMBROSI, Maitre de confrences, Universit de Rennes 2
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Le Goff, Isabelle. Passage l'acte et angoisse paroxystique : interrogation psycho-criminologique - 2009
Remerciements
Je tiens remercier le Professeur Lock M. Villerbu pour la confiance quil ma accorde depuis le dbut de ce cheminement. Son oreille attentive, sa clairvoyance, ses mots justes mont guid jusqu laboutissement de mon travail. Je souhaite y associer la prsence contenante et structurante de toute lquipe enseignante du laboratoire de Cliniques Psychologiques, Psychopathologies et Criminologies. La pertinence des critiques, en particulier dAstrid Hirschelmann-Ambrosi qui mont plus dune tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fois tire de limbroglio dune pense diffuse, et la guidance et lclairage de Claude Bouchard ainsi que la prsence dynamique et rassurante de Valrie Moulin. Sans oublier, galement, lil averti, les connaissances, la disponibilit, et lhumour de Fabien. De mme, les collgues doctorants qui redonnent du souffle, le sourire et qui savent couter.
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Sommaire
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Sommaire Liste des tableaux ... Introduction
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Une premire recherche : tude sur le Trouble Panique, de langoisse la crise dangoisse .. 29 1. Le champ analytique .. 31 1.1. Diffrenciation des nvroses ... 32 1.2. Concordance entre les nvroses .. 36 2. Les thories bio comportementales et le modle de Donald KLEIN . 38 2.1. Le concept de trouble panique 38 2.2. Le dveloppement du trouble panique . 39 2.3. Epidmiologie . 40 2.3.1. Les facteurs psychologiques et sociaux 40 2.3.2. Ltiopathognie du trouble selon Thrse LEMPERIERE . 42 3. Mise lpreuve des 2 champs thoriques : le champ analytique et le biocomportementalisme 43 3.1. Protocoles de recherche 43 3.1.1. Population . 43 3.1.2. Matriel . 44 3.1.3. Mode danalyse et traitement des donnes. 45 3.1.4. Analyse des rsultats .. 46 3.2. Analyse clinique ... 47 3.2.1. Rsultat exprimental . 47 3.2.2. Les signes damnagement dfensifs. 50 4. Le trouble panique : un trouble volutif ... 52 5. Conclusion 54 Partie I : De l'angoisse l'angoisse paroxystique 1. 2. 3. 56
Qu'est ce que l'angoisse? . 58 Dfinitions de paroxysme et paroxystique.. 59 Pourquoi le concept . 60 61 63 64 66 67 69 69 70
Chapitre 1 : Le concept dangoisse dans le champ analytique contemporain 1. 2. Langoisse est un affect .. Le mouvement pulsionnel.. 2.1. Le mouvement en interaction avec la ralit extrieure 2.1.1. La notion de limite : Moi corporel et Moi psychique . 2.1.2. Le pare excitation et les enveloppes psychiques.. Didier ANZIEU et les enveloppes psychiques La topologie du Moi-peau .
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Les fonctions du Moi-peau . 71 2.2. La dcharge pulsionnelle .. 75 2.2.1. Pulsion et langage .... 76 2.2.2. Pulsion et dsir .. 78 2.2.3. La relation pulsionnelle et les objets .. 80 L'objet a . 80 Les 5 formes stadiques de lobjet .. 81 3. Le symptme dangoisse 82 3.1.La problmatique du dsir et signal d'angoisse . 82 3.2.Du complexe d'dipe au complexe de castration .. 86 3.2.1. Complexe d'dipe . 86 3.2.2. Complexe de castration . 87 3.2.3. Le phallus .. 88 3.2.4. Surmoi et castration .. 89 3.3.Les amnagements dfensifs... 90 3.3.1. L'angoisse de sparation, "le syndrome d'abandon" . 91 3.3.2. La trace psychique dun trauma 93 4. Conclusion 96 Chapitre 2 : Le concept dangoisse paroxystique 99 1. Les accs dangoisse paroxystique 100 1.1. L'angoisse de mort 101 1.2. L'angoisse automatique . 102 1.3. Le refoulement . 105 Eros et Thanatos .. 106 2.1. Le fonctionnement pulsionnel ...................... 107 2.2. La pulsion de mort 109 2.3. Le narcissisme .. 110 Lidentification primaire .. 110 Leffondrement psychique 111 Sentiments de culpabilit et de honte . 112 Narcissisme ngatif et ngativit .... 113 2.4. Sadisme et masochisme .. 114 Le masochisme primaire.. 116 Le masochisme secondaire .. 116 Le masochisme moral .. 117 Le fantasme .. 118 De Freud Lacan . 118 Les fantasmes originaires . 120 Le spculaire 121 Conclusion 123 5.1. Langoisse au centre du processus nvrotique . 123
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5.2. L'approche processuelle de l'angoisse paroxystique.. 123 5.3. L'affect d'angoisse paroxystique .. 124 5.4. Le processus comme mouvement volutif 124
Chapitre 3 : Conclusion premire partie. 126 1. Les limites psychiques 127 1.1.Illustration avec la mythologie . 127 1.2. Les reprsentations des limites psychiques 128 Eros et Thanatos : entre le plein et le vide ..... 128 Vers lintrieur : leffroi . 129 Vers lextrieur : le vide, un autre silence . 130 2. Le fonctionnement psychique du mouvement de langoisse paroxystique. 130 2.1. L'inscurit ... 130 2.2. La revendication ... 131 2.3. La culpabilit 132 2.4. La dprivation .. 133 Schma de synthse 135 Partie II : Angoisse paroxystique et clinique de lextrme: interrogation criminologique .136 Chapitre 1 : Le mouvement psychodynamique de lagir 138 1. Passage lacte et acting-out 139 1.1. Le passage lacte 140 1.2. Lacting-out ... 141 1.3. Lacte suicidaire et le mode opratoire . 142 1.3.1. Lacte suicidaire : passage l'acte ou acting-out ... 142 1.3.2. Le mode opratoire . .. 145 2. Du passage l'acte au "recours l'acte": la crise suicidaire... 147 2.1. Les ractions du moi devant la pulsion . 149 2.2. Le rapport de l'acte primaire et du trauma originaire dans l'acte .... 153 2.2.1. Le rapport Moi /Idal du Moi .. 153 2.2.2. L'inhibition: retrait et isolation .. 154 2.2.3. Lacte et le fantasme ou dfaillance du fantasme . 155 2.2.4. La mise en acte conditionne par une attitude passive ou une attitude active156 2.3. Les 3 tapes du processus dynamique de la crise . 157 2.3.1. 1re tape : tat de vulnrabilit .. 158 2.3.2. 2me tape : tat de crise correspondant lagir . 160 2.3.3. 3me tape : lissue de la crise 160 2.4. La rptition . 162 2.4.1. Phase positive de la rptition 162 2.4.2. Phase ngative de la rptition . 163
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2.4.3. La rcidive 163 3. Conclusion .. 164 Les dispositions mentales : 3.1. Rsignation-Ritration ... 164 3.2. Isolement- Confrontation .. 165 3.3. Autopunition-Rvolte 166 3.4. Dvalorisation-Activit . 167 Chapitre 2 : Langoisse dans la dichotomie du Moi corporel et du Moi psychique 169 1. De l'angoisse paroxystique au corps 172 1.1. L'alerte pulsionnelle : de l'angoisse la somatisation .. 172 Symptme et douleur somatique ... 172 Perte dObjet et douleur 173 La fonction contenante de la douleur 174 Pierre MARTY et lcole psychosomatique de Paris 175 1.2. Angoisse paroxystique et douleur . 176 2. Le dbordement pulsionnel: quelles voies de dcharge? .. 177 2.1. La formation du symptme ... 177 2.2. Le processus fantasmatique au service du moi : le dsir sur la scne du rel? 178 2.3. Le corps imaginaire ... 179 2.4. "Leffraction" corporelle. .. 180 3. Conclusion .. 182 Chapitre 3. Violence, agressivit et destructivit ... 184 1. Fragilit des assises narcissiques : lattachement 186 1.1. Relations primaires de lenfant et de sa mre : identification narcissique de base 186 1.2. Les identifications . 187 1.3. Les investissements narcissiques .. 188 1.3.1. Le concept dautorotisme 188 1.3.2. Lincorporation .. 190 1.4. Processus de sparation et dindividuation .. 192 1.5. Dfaillance narcissique 194 1.6. Dfaut dintrojection, chec de la fonction identifiante 196 2. La violence selon laxe narcissique .... 198 2.1. Le concept de violence . 198 2.1.1. La violence fondamentale de Bergeret .. 198 2.1.2. Violence et souffrance psychique aborde par Piera Aulagnier 200 2.1.3. La violence instinctive 202 2.2. Limpact de la violence sur les comportements .. 203 2.2.1. La violence subie : la contrainte 203 Contrainte et inhibition ....... 204 Llaboration fantasmatique 205
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2.2.2. La violence agie : limpulsivit . 205 La conduite ordalique ... 205 La recherche de sensation 206 2.3. Violence et destructivit ... 207 2.3.1. La destructivit dans le masochisme 207 2.3.2. Les conduites dautopunition .. 208 3. Lemprise .. 210 3.1. Emprise et dpendance . 210 3.1.1. La pulsion demprise . 210 3.1.2. Limpossible sparation 212 3.1.3. Le renoncement . 212 3.1.4. La recherche de sparation . 213 3.2. La relation demprise 214 3.2.1. Emprise et domination 215 3.2.2. Emprise et agressivit . 215 4. Conclusion .. 216 Chapitre 4 : Conclusion de la 2me partie 218
1. Mouvement volutif de langoisse paroxystique .. 219 2. Emergence dune problmatique .. 221 Travail de modlisation exprimental 2.1. Les types d'organisation psychique 222 2.1.1. Attitude de victimisation 222 2.1.2. Destruction de lautre . 223 2.1.3. Effondrement psychosomatique . 223 2.1.4. Intriorisation de la honte ... 224 2.2. Les dimensions psychiques 225 2.2.1. La possessivit .. 225 2.2.2. Lenvahissement 225 Tableau de la modlisation . 226 2.3. Les drives de la crise .. 227 2.3.1. Le mode relationnel 227 2.3.2. Retentissements sur la crise 228 2.3.3. Modlisation et drives de la crise 228 Partie 3 : Exprimentation ... 231 Chapitre 1 : Les dispositifs de recherche clinique ... 232 1. Prsentation de ltude de recherche clinique et des hypothses . 233 1.1. Espaces et lieux dinvestigations . 233 1.2. Description de la population dtude et effectif par lieu d'investigation 234 1.3. Echantillons cliniques et organisation de lvaluation . 235 1.3.1. Les critres dinclusion ... 235
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1.3.2. Choix mthodologique 238 1.3.3. Evaluation et instruments dvaluation 240 1.4. Articulations des hypothses 246 1.4.1. Une hypothse gnrale .. 246 1.4.2. Hypothse 1. 246 1.4.3. Hypothse 2 .... 246 1.4.4. Hypothse 3 .... 247 1.4.5. Synopsis des hypothses ... 247 1.5. Schmatisation de l'valuation dans le dispositif 248 2. Exploitation des valuations et de la modlisation.. 249 2.1. Rencontre avec la population: les effets transfrentiels . 249 2.2. Les processus psychiques . 252 2.3. La crise: leffondrement psychique et corporel .. 254 2.4. Rappel des drives de la crise ......... 255 3. Classification 256 3.1. Sriation des sujets selon les groupes de modlisation. 256 3.2. Rpartition des sujets de l'exprimentation selon les groupes de modlisation 256 3.2.1. Groupe 1 257 3.2.2. Groupe 2 264 3.2.3. Groupe 3 269 3.2.4. Groupe 4 274 3.2.5. Un sujet non class 280 Chapitre 2 : Analyse ... 282 1. Le fonctionnement psychopathologique de langoisse paroxystique 284 1.1. Linhibition anxieuse... 284 Les sentiments de dralisations et de dpersonnalisations . 284 Lpuisement neurasthnique 285 1.2. La fonction contenante .. 286 Le deuil .. 287 La solitude . 288 La sparation . 280 1.3. La dpendance affective et les addictions 280 1.3.1. La dpendance affective..291 1.3.2. Les addictions . 292 Dpendance affective et addiction lalcool .. 293 Dpendance affective et addiction aux substances psycho actives . 294 Dpendance affective et addictions comportementales .... 294 Ordalie et alcool .. 295 Addiction au jeu .. 296 Addiction amoureuse .. 297 Addiction au sport .. 298 1.4. La sublimation .. 299 1.5. Conclusion sur le fonctionnement psychopathologique de langoisse paroxystique 301 1.5.1. Un mme processus pour un amnagement dfensif multiple correspondant
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la modlisation 301 1.5.2. Identification de la spcificit du processus dangoisse paroxystique .. 302 2. La destruction en uvre ... 305 2.1. Analyse de lacte ... 305 2.1.1. Le pr-acte .. 305 2.1.2. Laction de la dliaison : la crise. 307 Langoisse de mort dans les agirs. 309 Lacte de mutilation comme rsolution de langoisse deffacement 310 La douleur : dliaison dans le corps propre .. 312 Laccs violent comme mise en acte 313 LAVC et le coma : significatifs dun mode de dliaison. 314 Les pathologies cardiovasculaires et "lagressivit contenue" ... 314 Les expriences comateuses ............. 316 2.2. Rsolution par lacte ?...................................................................................... 318 2.2.1. Bnfices de lacte .. 318 2.2.2. Les risques de rcidive .. 320 2.3. Conclusion sur la destruction en uvre dans lanalyse de lacte.. 322 2.3.1. La modlisation dans la mise en acte .. 322 2.3.1.1. Les particularits lies aux dimensions possessivit/envahissement 322 2.3.1.2. L'interprtation de l'agir et du symptme rvlent l'appartenance lun des groupes. 323 2.3.1.3. La rsolution et la capacit de se projeter dans lavenir rvlent le processus psychique et les positionnements.. 323 2.3.1.4. Tableau rcapitulatif 324 2.3.2. L'agir: point de bute du processus de l'angoisse paroxystique .. 326 3. Les modes de restructuration psychique .. 328 3.1. Les troubles fonctionnels et somatiques . 328 3.1.1. Lunit soma-psych . 329 Les syndromes somatiques fonctionnels organiques 330 Lhypocondrie 331 Lalexithymie 331 3.1.2. Les lois biologiques ou sens du symptme 332 3.2. Lintersubjectivit . 334 Intersubjectivit et dpendance . 335 Le cadre thrapeutique .. 336 Le groupe ... 337 3.3. Conclusion sur les modes de restructuration psychique.. 338 Conclusion gnrale . 340 1. Intrts du concept dangoisse paroxystique et valeurs heuristiques . 341 2. Rorganisations psychiques 343 2.1. La fonction contenante de lhospitalisation et la rappropriation de lindividualit du sujet 343
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2.2. La libration du fonctionnement pathologique . 344 3. Ouverture vers un protocole de soin ........ 345 3.1. Travail de dsensibilisation progressive envers la dpendance affective . 345 3.1.1. Scuriser face langoisse dabandon, de perte . 345 3.1.2. Librer le sujet des relations demprise . 346 3.1.3. Faciliter un processus dautonomisation identitaire .. 347 3.1.4. Le refus, le rejet thrapeutique, lagressivit . 348 3.2. Travail thrapeutique autour de lintentionnalit consciente et inconsciente du sujet .. 349 3.2.1. Le sens des mots . 350 3.2.2. Le langage du corps 351 3.2.3. La radaptation .. 352 Glossaire .. 353 Index des mots.. 358 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Index des auteurs . 362 Bibliographie 363 Annexe 1 368 Annexe 2 volume 2
Evaluations et tests HADS : NDL, CHGR
Liste des tableaux

Tableau [PARTIE], chapitre . numrotation Tableau 1 : Tableau caractristique psycho-psychosociales 44 Tableau 2 : Rpartition des nvroses dans la population. 46 Tableau 3 : Schma de synthse 47 Tableau 4 : la prsence de lanxit gnralise dans la rpartition des formes nvrotiques 52 Tableau 5 : Schma opratoire bi-actionnel .. 53 Tableau 6 : Prsence de langoisse dans la rpartition des formes nvrotiques.. 53 Tableau 7 : La prsence de la trace mnsique dans la rpartition des formes nvrotiques 54 Tableau I, 1 : Le passage de langoisse langoisse paroxystique .. 57 Tableau I, 1-1 : Synopsis du chapitre 1. 62 Tableau I, 1-2 : Synopsis des diffrents types dangoisse et leurs orientations selon lorientation du dsir .. 98 Tableau I, 3-1 : Schma de synthse 135 Tableau II, 1 : Mouvement volutif de langoisse paroxystique .. 219 Tableau II, 4-1 : Groupe 1 : attitude de victimisation 222 Schma II, 4-1 : Schmatisation de la victimisation .. 222 Tableau II, 4-2 : Groupe 2 : destruction de lautre . 223 Schma II, 4-2 : Schmatisation de la destructivit 223
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Tableau II, 4-3 : Groupe 3 : effondrement psychosomatique 223 Schma II, 4-3 : Schmatisation de leffondrement psychosomatique .. 224 Tableau II, 4-4 : Groupe 4 : intriorisation de la honte . 224 Schma II, 4-4 : Schmatisation de lintriorisation de la honte 224 Tableau II, 4-5 : Modlisation .. 226 Tableau II, 4-6 : Tableau des conversions des items du mode relationnel . 227 Tableau II, 4-7 : Tableau des conversions des items de projets issus de la crise .. 228 Tableau II, 4-8 : Tableau rcapitulatif modlisation- drives de la crise .. 230 Tableau III, 1-1 : Groupe NDL 234 Tableau III, 1-2 : Groupe CHGR . 235 Tableau III, 1-3 : Fiche consigne .. 237 Tableau III, 1-4 : Fiche de consentement . 238 Tableau III, 1-5 : Entretien dvaluation . 242 Tableau III, 1-6 : Auto-questionnaire HADS .. 245 Tableau III, 1-7 : Synopsis des hypothses . 247 Tableau III, 1-8 : Synopsis de l'analyse de l'entretien en corrlation avec les hypothses 248 Tableau III, 1-9 : Critres caractristiques pour lidentification dun consensus et dun mode comportemental selon les processus psychologiques des groupes 253 Tableau III, 1-10 : Les diffrentes manifestations dangoisse releves .. 254 Tableau III, 1-11 : Les modes relationnels et projets issus de la crise . 255 Tableau III, 1-12 : Sriation de la population .. 256 Tableau III, 1-13 : Rpartition des sujets du groupe 1. 257 Tableau III, 1-14 : Tableau descriptif des sujets du groupe 1 .. 257 Tableau III, 1-15 : Tableau des drives de la crise du groupe 1.. 262 Tableau III, 1-16 : Tableau des rsultats au test HADS pour le groupe 1.. 263 Tableau III, 1-17 : Rpartition des sujets du groupe 2 264 Tableau III, 1-18 : Tableau descriptif des sujets du groupe 2 .. 264 Tableau III, 1-19 : Tableau des drives de la crise du groupe 2 . 268 Tableau III, 1-20 : Tableau des rsultats au test HADS pour le groupe 2 .. 268 Tableau III, 1-21 : Rpartition des sujets du groupe 3 269 Tableau III, 1-22 : Tableau descriptif des sujets du groupe 3 . 269 Tableau III, 1-23 : Tableau des drives de la crise du groupe 3 273 Tableau III, 1-24 : Tableau des rsultats au test HADS pour le groupe 3 .. 273 Tableau III, 1-25 : Rpartition des sujets du groupe 4 . 274 Tableau III, 1-26 : Tableau descriptif des sujets du groupe 4 .. 274 Tableau III, 1-27 : Tableau des drives de la crise du groupe 4 . 279 Tableau III, 1-28 : Tableau des rsultats au test HADS pour le groupe 4 .. 280 Tableau III, 1-29 : Tableau du sujet non class 281
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Introduction
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La problmatique de langoisse interpelle de nombreux chercheurs. Les orientations cliniques actuelles y puisent une valeur heuristique singulire.
Le clinicien est confront aux diverses formes symptomatiques que peut prendre l'angoisse. La prgnance des troubles anxieux induit, chez le patient, des comportements particuliers tant conscients: stratgies d'vitement, de replis, de fuite qu'inconscients: rpercutions symptomatiques, passages l'acte assez considrables. Dans ce travail de recherche, le concept d'angoisse est investi afin de rinterroger la clinique dans une dmarche tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 psychodynamique oriente vers une analyse processuelle de l'angoisse. L'objectif est de proposer une prise en charge plus adapte aux demandes spcifiques du patient. La contrainte ressentie notamment pour le clinicien autour de la demande daccompagnement porte essentiellement sur la souffrance actuelle du sujet : je ne sais plus quoi faire, je ne supporte plus ces troubles, quest-ce qui se passe . La demande daide dans lexprience communique par le patient est associe limpatience de rsolution de problme tant "la mort rode". Une certaine stupeur de la part du patient met en vidence une urgence face des difficults "actuelles" qui sont apparues brusquement, de manire inattendue comme si sa vie ne lui appartenait plus : je ne me reconnais plus . F. Leguil, reprend les propos de J. Lacan, interview par un journaliste de Panorama et qui illustre bien la dmarche du sujet suscite par langoisse : La peur. Quand il lui arrive des choses quil ne comprend pas, lhomme a peur. Il souffre de ne pas comprendre, et petit petit il tombe dans un tat de panique. Cest la nvrose 1, et il dcrit une plus grande peur ; celle-l, J. Lacan la nomme, cest ltat de panique quil ne reconnat pas comme un tat dangoisse stricto sensu 2. La demande est par consquent pressante, elle devient une "question de vie ou de mort". Limpatience du sujet pour "un rsultat", une solution immdiate risque toujours de dstabiliser le clinicien dans son travail analytique qui slabore dans et avec le temps. Les ressemblances surprenantes, concernant les descriptions symptomatiques, les circonstances, des expriences
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dvitement, les moyens "contraphobiques" utiliss qui orientent
F. LEGUIL : "Le stade de langoisse", in La cause freudienne, fvrier 2005, N59, pp23 -32, p28 Idem, p 29
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frquemment le diagnostic autour du trouble panique ont d'interrogation sur lexistence dune ventuelle angoisse singulire.
suscit
un ensemble
L'investigation, dans cette recherche, donne une place spcifique la nosographie psychanalytique, pour une analyse du sujet tant dans sa globalit que sa singularit, et pour une analyse au plus prs du symptme. La classification du DSM na pas t retenue : elle restreint cette analyse singulire du sujet et ceci malgr l'intrt quelle prsente pour sa rapidit d'utilisation dans l'urgence et sa capacit catgoriser les cas cliniques lors d'une analyse comparative. La rfrence majeure est celle de inhibition, symptme et angoisse freudien qui reposent essentiellement sur les nvroses actuelles et nvroses post-traumatiques. Le choix daborder le concept dangoisse en rfrence J. Lacan sest effectu dune part par la lecture du sminaire, livre X, Angoisse , o J. Lacan fait rfrence la lecture tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 d Inhibition, symptme et angoisse freudien, et dautre part pour les liens intressant pour notre recherche quil aborde, savoir les rapports de langoisse avec le dsir et le langage, ensuite pour le concept de passage lacte quil dveloppe.
Dans une premire recherche, la confrontation de la nvrose dangoisse et du trouble panique a t initialement pose. En mettant en prsence la nvrose d'angoisse avec le trouble panique, nous avons interrog le concept d'angoisse sous son expression de crise dangoisse. Etats de crises qui nous ont permis dexaminer le trouble panique comme reprsentant actuel de ces "apparitions" dangoisse. Un travail pistmologique sur la smiologie des nvroses a t effectu, pour tre ensuite expriment lors de lanalyse portant sur 20 sujets pour qui le trouble panique avec ou sans agoraphobie tait diagnostiqu. Durant cette premire priode, langoisse nvrotique, telle que S. Freud la dcrit3, apparaissait comme dterminante.
Dans "Inhibition, symptme et angoisse ", S. Freud propose de traiter langoisse de rel comme langoisse nvrotique : nous avons compris que l'apparence d'une relation particulirement intime entre angoisse et nvrose se ramne au fait que le moi se dfend, l'aide de la raction d'angoisse, aussi bien contre le danger de pulsion que contre le danger de rel externe. (...) . D'autre part, il faut aussi que le danger (de rel) externe ait subi une intriorisation pour pouvoir devenir significatif pour le moi; il faut qu'il soit reconnu dans sa relation une situation vcue de dsaide (S. FREUD : "Inhibition, symptme et angoisse" , 1993, PUF, Paris, 2002, supplments 200,201), dsaide pris dans la signification de dtresse . Les symptmes lient lnergie psychique qui, sans cela, serait conduite sous forme dangoisse, si bien que langoisse serait le phnomne fondamental et le problme capital de la nvrose (Idem, p 175).
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Par contre, le fait que les ractions dangoisse ne soient pas toutes nvrotiques 4 peut parfois entrainer la confusion dune angoisse dsorganisante considre comme angoisse psychotique. Comme la soulign J-C. Maleval5, ce sont les retentissements de langoisse nvrotique qui peuvent prendre des formes autres suivant les structures psychiques en cause. A la suite de la thorie freudienne et en rfrence la nvrose d'angoisse, il est apparu que la "panique" suscite par cette angoisse particulire n'entrait pas en totalit dans ce syndrome, qu'elle en dbordait et n'en tait donc pas significative part entire. A la suite de ce questionnement, lhypothse d'une expression d'angoisse non nvrotique merge et conduit tudier sa nature et ses effets dans un syndrome spcifique. La prsence de certains aspects des crises dangoisse, le sentiment de dpersonnalisation ou des formes de passage l'acte "la crise" seraient des effets dune forme particulire d'angoisse prsente dans les nvroses diverses ainsi que dans les tats limites et dans certains cas de psychose. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La notion "d'angoisse paroxystique" devient alors un fait dintrication de la nvrose dangoisse dans le trouble panique. Ce faisant, nous sommes amens problmatiser la notion d'une angoisse a-typique ou a-structurale. Ltude sur le concept dangoisse sera approfondie pour envisager un processus d'angoisse spcifique apparaissant sous la forme d'une angoisse paroxystique. Le travail densemble repose sur l'analyse processuelle de l'angoisse.
La premire partie : le concept dangoisse dans la pense psychanalytique contemporaine , prcise les dterminations des concepts d'angoisse et d'angoisse paroxystique qui ont contribu traiter l'analyse processuelle de l'angoisse paroxystique. Le concept dangoisse est dcrit pour esquisser une premire approche mtapsychologique de la notion d'angoisse paroxystique, en tentant de l'articuler suivant quelques repres fondamentaux de la thorie freudienne6.
Idem 198 () selon lapproche lacanienne, il ny a pas dangoisse psychotique, au sens o il existerait une angoisse qui, par sa nature mme, pourrait tre identifie comme psychotique (). Ce nest pas langoisse qui est psychotique, cest le sujet chez lequel elle se manifeste (J-C. MALEVAL, "il ny a pas dangoisse psychotique" in Quarto N85 Evaluation, Symptme, Angoisse , nov 2005, p72) 6 Langoisse se repre tant par sa manifestation clinique : expression dun conflit intrapsychique, que par sa manifestation corporelle. Lobservation des liens dynamiques entre : pulsions et dsir, entre le Moi corporel et le Moi psychique, et les rapports entretenus avec le principe de dliaison et les tats limites, constituera les bases sur lesquelles repose lexploration de la notion dangoisse paroxystique.
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En quoi l'angoisse paroxystique ne peut-elle pas tre assimile l'angoisse "ordinaire"? Diffrentes orientations mergent : Est-ce dans les rapports quelle entretient avec lAutre ?7 Est-ce dans sa forme symptomatique ? C'est--dire en prenant forme dans une organisation pulsionnelle.8 Ou encore de la pousse pulsionnelle?9 Par consquent, dans ces contextes, le concept dangoisse paroxystique pourrait alors spcifier langoisse dans son processus, sa progression et son aboutissement quand rien ne vient y faire barrage. En associant tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 des termes : "angoisse" et "paroxystique", sidentifierait un concept qui exprimerait en lui-mme la singularit de langoisse lors des accs dangoisse attaque panique . Les accs dangoisse paroxystique procurent chez les sujets des symptmes et des comportements particuliers, et dterminent un fonctionnement psychique significatif.
Langoisse paroxystique slabore dans un premier temps par lexploration du concept dangoisse. Cest par lanalyse des principaux aspects du concept dangoisse que la question dune angoisse diffrencie : astructurelle, a-typique, et processuelle prend la figuration dune angoisse paroxystique. Dans le but de satisfaire une logique dlaboration structurelle, et en considrant le dterminisme selon laquelle langoisse est un affect, les mises en lien de langoisse avec les reprsentations, puis tout naturellement avec les mcanismes de liaison do sextraient les processus en jeu, sont mis en articulation.
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Cependant toute angoisse engage la rencontre avec lautre et son rapport avec le dsir . Lacan, par exemple, accorde une place primordiale lAutre : lAutre dans son attache avec le signifiant jusque dans son identification au corps, laffect le plus propre faire surgir lAutre est langoisse, caractrise comme "la sensation du dsir de lAutre" (P-L. ASSOUN : " Lacan", que sais-je ?, PUF, Paris, 2003, p66). Paul-Laurent Assoun ajoute, lui, dans son passage de Freud Lacan : sil y a bien affect, cest celui de la rencontre de lAutre, sous leffet de laquelle lassise du sujet vacille lnigme de langoisse, cest celle du dsir de lAutre . (P-L. ASSOUN : "Leons psychanalytiques sur langoisse", Editions ECONOMICA / Anthropos, Paris, 2002, 2006, p81)
Langoisse prend la forme de symptme en lorganisant autour dune transformation de lnergie pulsionnelle. Freud, dans Inhibition, symptme et angoisse , prsente langoisse en tant que signal dans le Moi, de l merge la formation du symptme. Le signal dangoisse ouvre la voie vers la problmatique du dsir et la question du manque. Et le versant symptomatique, qui en dcoule, prend la signification dun dplacement, dune dfense particulire dun conflit intrapsychique. Peut -on aller au-del et se diriger vers langoisse automatique afin dtre au plus prs de ce qui est observ lors de cette angoisse particulire ?
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Langoisse se dveloppe, lexcitation pulsionnelle peut saccroitre .Rappelons que la pulsion est caractrise par sa source, sa pousse, son but et son objet. Par consquent, considrer la mobilit pulsionnelle, les actions, les impulsions et les rtentions, cest analyser le mouvement dans et par son organisation tant dans la distinction et les interactions entre le Moi corporel et le Moi psychique, quentre les limites du dedans et du dehors. La pulsion et les frontires du Moi laissent apparaitre les intrications qui existent autour des limites du Moi. les barrires de contact ont une fonction de triple sparation de linconscient et du conscien t, de la mmoire et de la perception, de la quantit et de la qualit. () Les excitations endognes ne peuvent tre reconnues quen tant () projetes dans le monde extrieur, associes des reprsentations visuelles, auditives, tactiles, etc, et enfin enregistres par le rseau des barrires de contact. Il sensuit que les pulsions ne sont identifiables qu travers leurs reprsentants psychiques. (Didier ANZIEU ; "Le Moi-peau", 1985, Dunod, Paris, 1995, p 103104)
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La problmatique freudienne se retrouve ici: Langoisse de mort samplifie au dtriment des autres formes dangoisse. Elle sadjoint la perception de vide. Au del de sa fonction de signal, dixit S. Freud, langoisse prend laspect de "langoisse automatique". Cette "angoisse automatique" est toujours une raction du Moi face un afflux dexcitations internes ou externes quivalent une situation traumatique. Au del du signal dangoisse, limprparation fige le Moi, dborde le pare-excitation, et empche les amnagements dfensifs. Langoisse dpasse son rle de signal pour sancrer durablement et les symptmes se dfinissent plus spcifiquement par leurs dploiements qui sapprochent plus significativement de leffroi. Cette angoisse entrainerait des comportements qui se renforcent dans la fuite et lagressivit et qui pourrait maintenir le sujet dans une sorte demprisonnement. Le comportement du sujet sorienterait de manire plus exhaustive autour dune introspection massive lentretenant dans tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 lcoute sensorielle au dtriment de la crativit et de lextriorit. Langoisse paroxystique considre travers le fonctionnement pulsionnel claire le systme de liaison-dliaison qui devient singulier. Si la dcharge pulsionnelle reste une fonction indispensable pour lhomostasie pulsionnelle, le dysfonctionnement de cette dcharge serait dangereuse pour lquilibre psychique. Les fantasmes sont les voies par lesquelles les dcharges peuvent seffectuer et les amnagements dfensifs sappuient sur ce travail fantasmatique. De fait, langoisse paroxystique mettrait en vidence le mouvement volutif de langoisse dans sa finalit, une progression pousse par la pulsion de mort comportant une certaine mise en acte pulsionnelle, dont il reste dgager les effets. Le postulat selon lequel un type dangoisse spcifique, qualifiant la dsorganisation psychique, pourrait aboutir la mort du sujet peut tre ds lors annonc.
La deuxime partie privilgie l'tude des mcanismes de mises en actes psychiques transmis par langoisse paroxystique. Sur le plan victimologique, l'angoisse paroxystique et clinique de lextrme : interrogation psycho-criminologique fait apparaitre la question de lacte comme centrale dans le processus de langoisse paroxystique.
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Trois grandes questions sont traites : Quels mcanismes d'agir particuliers peuvent rvler le processus de l'angoisse paroxystique? Quelles sont les incidences du processus de l'angoisse paroxystique sur le somatique? Peut-on prciser le sens dune progression autodestructrice dvoilant une violence interne?
1- Quels mcanismes d'agir particuliers peuvent rvler le processus de l'angoisse paroxystique? Un dclenchement processuel est mis en place par le fonctionnement psychique afin de sauvegarder lintgrit10 des fonctions. Des amnagements dfensifs spcifiques pourraient tre mis en vidence pour lutter contre la dsorganisation psychique. Les mises en actes de la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 pulsion dagression et de la pulsion de destruction, dans leur versant interne / externe, formeraient les figures de lagir et de la somatisation . Par mise en acte psychique , cest le processus de mise en acte du fantasme inconscient qui est reprsent. La manifestation pulsionnelle de langoisse paroxystique produit une action, un acte. Le sens particulier donn langoisse paroxystique pourrait sextraire du comportement, de lacte en tant quagir selon des figures spcifiques. Elles prendraient en considration le dsir et le processus fantasmatique contenus dans laction psychique de langoisse paroxystique et formeraient le mouvement psychodynamique de lagir . Pour qu'il y ait passage l'acte, il faut qu'il y ait imprativement un fond d'angoisse, par contre celui-ci peut se dcliner en angoisse pathologique et en angoisse ractionnelle. Il s'agit d'un agir identique mais d'un symbolisme, d'un mode de dfense intrapsychique diffrent. La nature de cette dfense peut apparaitre sous deux formes dactes dans le registre relationnel : lacting-out et le passage lacte. Au del de la distinction de lacting-out et du passage lacte, lacte prend valeur dun traitement du doute et de dcharge pulsionnelle. La voie daccs de la notion de passage lacte au recours lacte est issue de la rflexion sur la crise suicidaire. La crise suicidaire dterminerait certaines fonctions qui font revenir la compulsion de rptition, la demande, et la question de laltrit. Le mode dagir, autant que la demande, pourrait-tre interprt : quelle est la place consciente et inconsciente que donne le sujet de son acte ? Plusieurs alternatives sont mises disposition, en ce qui concerne les fonctionnements psychopathologiques qui sous-tendent la mise en acte, et, inciteraient poser
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Intgrit dans le sens de : Le libre jeu des organes et l'intgrit des fonctions (...) constituent l'tat de sant (RICHER, Nouv. anat. artist., t. 2, 1920, p. III). Dans le Trsor de la langue franaise.
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lhypothse dune angoisse spcifique dterminant un mode de dfense intrapsychique particulier.
2- Quelles sont les incidences du processus de l'angoisse paroxystique sur le somatique? Dans Langoisse dans la dichotomie du Moi corporel et du Moi psychique se poursuit linvestigation psycho-criminologique vers les inscriptions traumatiques. La persistance de la souffrance psychique envisage dans les symptmes corporels prend en considration "les fonctions de la somatisation" dans llaboration psychique. L'acte va tre pos dans un but de restructuration, c'est dire partir duquel une construction des figures du soma devient possible. Lorsque la souffrance passe par les marques du corps, l'enveloppe corporelle tiendrait lieu de "rparation". Le passage l'acte autocentr marque le dsir den finir avec sa propre tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 souffrance: trop aux prises avec soi-mme, l'autre n'existe plus. L'observation du "moment de rupture" dans l'quilibre intrapsychique, propre l'agir autocentr, apporterait les lments psycho dynamiques de l'acte et l'approche clinique illustrerait l'aspect pluridimensionnel de l'acte, savoir la dimension de souffrance psychique, sa transcription somatique et sa dimension sociale. La dsintrication apparait comme intense: il s'agit, ds lors, d'admettre lhypothse que la souffrance psychique pourrait mettre le sujet dans une disposition d'autodestruction mortifre. La "crise", que symbolise le "moment de rupture" dans la continuit dune exprience, prendrait le sens dune rencontre avec le rel , tel que le dfinit J. Lacan. L'harmonisation implique des processus complexes de liaison intrapsychique. L'angoisse paroxystique, interviendrait ncessairement comme signal d'anantissement, de
dsorganisation et de destructivit psychique. Elle jouerait un rle d'interface entre le Moi corporel et le Moi psychique, entre le maintien d'une dcharge dstructurante et un acte librateur. Les symptmes douloureux peuvent prendre la forme de symptmes corporels et de dysfonctionnement organique et/ou physiologique. Dans cette orientation corps-
symptme , cet prouv physique se dclarait dans sa relation psychique et cette problmatique safficherait dans lanalyse de lexpression somatique lors de lalerte pulsionnelle. Les relations entre douleur somatique et angoisse paroxystique supposent dtablir des liens entre symptmes et douleur somatique, entre perte dobjet et douleur somatique. Une certaine "complaisance somatique" pourrait rsulter de ce bnfice dfensif. 20
3- Peut-on prciser le sens dune progression autodestructrice dvoilant une violence interne? Le chapitre sur les problmatiques lies lagressivit, la destructivit et lemprise insiste sur les retentissements des dfaillances narcissiques, et caractrise les dterminations du concept de violence et de celui demprise. Toujours en fonction du postulat dune angoisse a-structurelle, lapprofondissement de lexpertise porte consulter, en 1er lieu, les assises narcissiques. L'interrogation sur la souffrance psychique pouvant sexprimer sous sa forme corporelle a point le rle dcisif du narcissisme primaire. Les dfaillances narcissiques sont labores lors des phases prcoces du dveloppement. Elles dcoulent de la perturbation de lattachement et des carences affectives au cours des processus de sparations et dindividuation et elles impacteraient sur les mcanismes dauto-agressivit et dautopunition. Elles influencent la formation des tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 pathologies limites. Le concept dautorotisme et le processus de sparation-individuation apporteraient une comprhension ncessaire tant dans lanalyse de la rpercussion somatique que pour les comportements de dpendance affective. Cette orientation indiquerait le sens dune progression autodestructrice. Les mcanismes qui sous-tendent les dpendances affectives, les formations ractionnelles somatiques et organiques peuvent tre plus aisment traits en abordant les failles narcissiques et leurs incidences sur les laborations objectales. Lexploration du ple narcissique permet de dvelopper le concept de violence. Et les mises en actes proposes prcdemment imposent quant elles un dtour sur la violence sous les versants agressif et destructif et prolongent les mergences originaires lies au narcissisme.11 Les dterminations du concept de violence serviraient, leurs tours, de support dinterprtation dans la mise en acte du processus autodestructeur. La violence permet daccder la diffrenciation entre lagressivit et la destructivit. Cette diffrenciation conditionnerait le choix daborder le concept en termes de violence au pluriel. Les violences seraient considres ds lors comme prdispositions aux agirs "par contrainte" ou "par impulsivit". Le retentissement de la violence primaire absolu, linstinct de mort et la compulsion de rptition apparaissent dans les comportements dautomutilation et les conduites risque.
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Cette violence, trouve un claircissement avec Piera Aulagnier, en associant les violences primaires et secondaires, la violence combine le besoin et le ncessaire avec le registre du dsir et ainsi rsiste aux dfenses du Moi. La ralit apparait travers le corps dans la perception et les sensations. Le glissement vers linquitant et le perccutif apparat dans ce quelle nomme dcorporisation , sentiment dtranget dstructurant lespace corporel. Ltude et la comparaison des concepts dfinis par Aulagnier et Bergeret apportent une orientation et une contribution intressante dans la distinction recherche entre les notions de violence, dagressivit et de destruction et du rapport quils entretiennent avec la pulsion de destruction.
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La pulsion dagression, dirige vers les objets extrieurs, amne considrer la pulsion demprise , car celle-ci semble sallier la pulsion de destruction. Lemprise met en lien ces deux premires questions sur les assises narcissiques et le concept de violence. L'emprise est considre comme un moyen pour la pulsion d'atteindre la satisfaction et s'appuie sur un objet d'emprise qui appartient au monde extrieur et cela en se situant en objet d'emprise ou en prenant appui sur l'autre. L'emprise se situe donc l'interface entre le monde extrieur et le monde intrieur. La pulsion demprise modre lorientation externe de la pulsion de mort, en sassociant lide de contrainte. L'emprise empche le sujet de s'individualiser et dvoile la faille provoque par certains traumas, comme l'abandon et la sparation. Lhypothse concernant le sens dune progression dautodestruction dvoilant une violence interne sorganiseraient autour de 3 axes : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 1- Les failles du narcissisme primaire qui empcheraient lintrication pulsionnelle et brideraient lorganisation dun conflit dambivalence, sous lgide des principes de plaisir et dplaisir, renforceraient la liaison de la pulsion de destruction par lEros. 2- La dsintrication renforcerait la suprmatie de la pulsion de destruction et pourrait entrainer leffondrement psychique et somatique du sujet jusqu la mort. 3- Et la pulsion demprise renforcerait limprgnation du sentiment de culpabilit et par consquent le poids de la dette psychologique dont la deuxime question fera reconnaitre limpact sur le processus somatique.
Une modlisation est propose partir des mcanismes de dliaison analyss au cours des trois grands axes prcdents. Dans l mergence dune problmatique se profile la suite de ces investigations autour du processus de langoisse paroxystique : 1- un modle du fonctionnement psychique qui sorganise selon un axe passif-actif, 2- des amnagements dfensifs particuliers au processus, 3- un tat de crise qui rsulte dune insuffisance et dun chec des amnagements dfensifs dont rendent compte les manifestations dangoisse, et 4des drives de la crise lors de son issue qui peuvent sorienter vers des modes de restructuration psychique. Le processus dangoisse paroxystique est induit par le mcanisme de dliaison. La modlisation du processus d'angoisse paroxystique propose une observation du sujet dans des postures psychiques particulires qui s'articulent autour de deux dimensions s'organisant ellesmmes en paires d'opposs. Deux dimensions vont constituer le positionnement du sujet dans 22
son rapport lautre : 1- de l'interne vers l'externe o la visibilit du phnomne apparait par la ralit extrieure, une dimension autour de la possessivit reprsentation de la prsence invasive de soi-mme sur autrui , et, 2- de l'externe vers l'interne o l'incorporation fait surgir le signe par lequel il apparait, dimension qui apparait selon un vcu denvahissement reprsentation invasive dautrui comme soi-mme . Le fonctionnement psychique conduit par le processus dangoisse paroxystique met en condition quatre processus psychiques que nous appelons : inscurit, revendication, culpabilit, et dprivation. Ces processus induisent des comportements selon des attitudes passives/actives dcrivant des dispositions mentales dtermines par lexprience. Ces fonctionnements amnent la construction de regroupements fonctionnels exprimant des types d'organisation psychique selon: une attitude de victimisation, de destructivit de l'autre, d'un effondrement psychosomatique, de l'intriorisation de la honte. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Limportance du mouvement processuel de langoisse paroxystique est montre et, partir de la modlisation, la problmatique se dveloppe, savoir quil existe un type dangoisse spcifique qualifiant la dsorganisation psychique qui peut aboutir lautodestruction du sujet, un fonctionnement psychopathologique sous jacent spcifique, un agir et un mode de restructuration particuliers labors par le Moi.
Dans la 3me partie : exprimentale, les dispositifs de recherche clinique sont dresss afin daccder la construction et llaboration des rsultats cliniques. La construction met en vidence les lments primordiaux pour la comprhension et la mise en vidence des rsultats cliniques. Le cheminement thorique est articul avec lobservation clinique. Lobservation clinique stablit sur deux sites hospitaliers : lun en rducation fonctionnelle, lautre en psychiatrie afin dobserver le retentissement de langoisse sur le fonctionnel pour les 1ers et sur le psychologique pour les autres. Un mme entretien semi-directif est effectu dans les deux tablissements. Langoisse paroxystique peut entrainer une dficience des processus dautoconservation du sujet et renforcer les processus autodestructeurs. Le centre de rducation fonctionnelle est spcialis dans la prise en charge de pathologies neurologiques (AVC, atteinte dgnrative, crbrale et/ou mdullaire, traumatisme crnien ). A partir de lanalyse du discours, les prdispositions des sujets pour langoisse paroxystique peuvent merger et permettent aux modes dfensifs des sujets et aux retentissements sur le 23
fonctionnement psychique et somatique de se dtacher. Quant aux mises en actes, elles se dessinent progressivement partir dun travail de dconstruction : lanalyse du mode de fonctionnement comportemental, qui, tape aprs tape permet de dcouvrir les modalits dfensives qui en rsultent. Lanalyse devrait nous permettre de contrler la pertinence de notre modlisation en tentant de placer nos sujets dans la sriation en quatre groupes. Ce regroupement pourra slaborer, dans le 1er temps dentretien, partir du vcu traumatique de chacun et de la grille dinterprtation dans la manire dont le sujet lexprime, le dcrit. Le deuxime temps de lentretien prendra en considration leffondrement psychique et corporel actuel. Il mettra en relief le mouvement et le processus psychologique qui sous-tend la mise en acte autodestructrice. Le temps de projection sera ensuite analys afin dobserver laboutissement de la mise en acte de langoisse sous un mode de rsolution ou dchec. De cette mise en acte, se dcrit le double processus de " mise en mot" et de "mise en maux" tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 du sujet pour traduire son tat dangoisse et/ou de dsorganisation psychique.
De cette exprimentation sera recherche tout dabord une lisibilit spcifique de langoisse paroxystique et des amnagements dfensifs qui sera exemplifie partir des tudes de cas recueillis. Nos hypothses portent considrer trois axes : 1- Le fonctionnement psychopathologique. 2- Le mouvement psycho-dynamique de lagir. 3- Et du profit de la reconstruction corporelle sur les modes de restructuration psychique. 1- L'exprimentation clinique permet de mettre en vidence des facteurs de vulnrabilits lis aux traumas recueillis en fonction de leurs significations cliniques et constituants des modes de fonctionnement psychopathologique. Des perceptions de vide et un dsir de fuite de la ralit contribuent une inhibition anxieuse. Les sentiments de dralisation et de dpersonnalisation symbolisent langoisse de vide en tant quangoisse de rupture de lien, le Moi fuit le danger interne et cre une forme de dissociation. Lpuisement neurasthnique constitue une autre expression de ce vide et la fuite passive dont il soumet le sujet. Dans la continuit de langoisse de vide en tant quangoisse de perte, la "fonction contenante" constituera un lment significatif pour le processus de langoisse paroxystique. Elle permet de comprendre les problmatiques lies la sparation. Les expriences de deuil, de solitude, de sparation sont frquemment releves lors de lexprimentation. La dpendance affective et les addictions sont rvlatrices du fonctionnement psychopathologique. Une forte concomitance avec des comportements de dpendance et 24
daddiction retiendra lattention et lgitimera une orientation nouvelle et fondatrice. La dpendance affective domine lobservation et est souligne par les nombreuses addictions releves lors des valuations. La dpendance deviendrait llment prdominant et rvlateur dune rpercussion dangoisse paroxystique le sujet nie son dsir au profit du besoin . La dpendance serait lie lincapacit de liaison des tensions internes qui entrainerait la dsorganisation psychique et corporelle. Lexpression de la sublimation vient masquer les fragilits. La sublimation, au service de lidalisation, entretiendrait la satisfaction dune excitation pulsionnelle interne. Elle rend compte dun lien avec le narcissisme dans son surinvestissement du perceptif. La problmatique narcissique pourrait tre place au carrefour do merge langoisse paroxystique qui peut laisser apparatre tant des symptmes nvrotiques du mme type que ceux dcouverts dans les nvroses dites actuelles tels que les somatisations et rsurgences tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 des traumas archaques que des comportements limites tels que les comportements risques, les addictions. Les incidences du vcu sur l'organisation psychique ne s'articulent pas sous forme de structures mais d'amnagements dfensifs privilgis. Dans la conclusion, seront reprises les observations en les replaant dans leurs rapports avec la modlisation.
2- Ces processus seront ensuite confronts: aux questionnements sur le mouvement psychodynamique particulier dans lagir et la ncessit du moment particulier de lacte, puis aux effets rsolutoires ou non de l'abraction psychique. Dans une perspective interprtative de lanalyse de lacte seront introduits deux modes de mises en actes: un fonctionnement rflchi et un autre impulsif. Lobservation de laction de la dliaison symbolise sous diverses formes : psychique, physiologique ou somatique amnera une analyse post-acte. Celle-ci sera sense valuer les modes rsolutoires de lacte transmis par les bnfices et/ou les rptitions observes : prmices permettant daborder notre troisime hypothse. La mise en acte peut survenir aprs accumulation de tension pour lesquelles le sujet se sent de plus en plus impuissant, vulnrable et o langoisse augmenterait alors son paroxysme : le fonctionnement interne se dsorganiserait, la pulsion de destruction anantirait le sujet et "le dsagrgerait". Pour l'analyse de l'acte seront passes en revue : - La priode qui prcde la mise en acte : elle apparaitrait soit de manire impulsive lorsque la mise en acte vient mettre fin aux tensions excessives et insoutenable sous la forme dun comportement incontrlable ou de manire rflchie lorsque la mise en acte est 25
significative dun sentiment dapaisement lors de la dcision et apparaitrait pour le sujet comme la seule solution et la bonne solution puisquelle procurerait un dgagement bnfique. Puis, laction de la dliaison propre au recours lacte sera analyse. Il sagirait dune fuite hors-Moi , fuite du nant. - De lexprimentation, mergerait plusieurs ractions : Langoisse de mort dans les agirs : un sentiment de se sentir happ par la mort sans pouvoir lui rsister : ambivalence entre le dsir de se tuer et le dsir de vivre. Lacte de mutilation comme rsolution de langoisse deffacement : ncessit dune dcharge pulsionnelle purement conomique qui illustrerait le mode de la pulsion de mort qui mobilise lexcs pulsionnel sous la forme dun autorotisme destructeur. La dliaison dans le corps propre : le processus dautopunition dans lautodestructivit12. Lexprimentation NDL offre un large chantillon de sujet de pathologies cardio-vasculaires ou neurologiques tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dorigine cardio-vasculaires dont on pourra retenir la valeur manifeste de la rtention et de linhibition de laction qui augmente le besoin de maitrise. Et les expriences de "coma" comme refltant des actes de dsintrications pulsionnelles. Lanalyse post-acte proposera lobservation des rsolutions par lacte. Les bnfices apparaitraient lorsque lacte prend la valeur dauto-engendrement, de libration des contraintes dobjets. Lorsque le cadre institutionnel supple le manque de fonction contenante, il servirait de dpt du surplus daffect et donnerait sens lexistence singulire du sujet. Les rptitions seraient significatives, quant elles, dune demande daide pour parer au risque deffondrement non contenu dans lacte, dun sentiment dindestructibilit ou du dni de langoisse de mort. Lagir pourrait donc tre considr comme un point de bute du mouvement processuel de langoisse paroxystique. Par lanalyse du fonctionnement de la mise en acte destructif du sujet, quil soit autodestructif ou de lordre de lautopunition psychique, lacte apparaitrait comme irrmdiable, nous pourrions y retrouver toute la teneur de laboutissement de langoisse paroxystique savoir : la pousse irrpressible vers le nant exprime sous lexpression de la seule solution . Dans la conclusion un tableau confrontera notre modlisation aux amnagements dfensifs de cette analyse.
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Pour reprendre Hesnard, ce processus correspondrait lutilisation de la maladie comme rotisme de crainte, dangoisse et de souffrance, se punir dans son corps jusqu lautodestruction total de ltre .
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3- La problmatique, concernant les modes de restructuration psychique, confronte lhypothse dune reconstruction corporelle significativement profitable pour la
rorganisation psychique sera alors discute en tenant compte de deux facteurs essentiels. - La distinction entre les dterminations des troubles fonctionnels et somatiques renverrait la notion de besoin. - La prgnance, chez le sujet dpendant affectif, du besoin de lautre mettrait en exergue le rle de lintersubjectivit. La corporisation des affects servirait de clivage do sextraient non seulement le dni du dsir mais galement le sens, la signification de langoisse. Langoisse viendrait "se lier" dans le corps. La scne psychique devient la scne corporelle. Lagir suicidaire, le coma et la douleur insupportable pourront tre mis sur un mme plan, en considrant une mme dsintrication pulsionnelle. Lunit du fonctionnement psychique du sujet recherche dans lobservation des intrications entre le somatique et le psychique indiquerait, quant elle, que tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 le dveloppement dune atteinte corporelle (maladie, affection, organique et/ou fonctionnelle) serait le rsultat dun processus : par rgression sous forme de crise ou par dliaison pulsionnelle atteinte volutive . Certaines dsintrications pulsionnelles, consquentes de leur reflux dans le soma, porteraient directement leur action sur les organes et les capacits immunitaires. La dcharge pulsionnelle se ferait par lintermdiaire du symptme corporel dans un but de satisfaction substitutive . Le rle de lintersubjectivit pourra tre dcouvert13. Lintersubjectivit permettrait de situer le sujet "dpendant affectif" dans son besoin dtre reconnu par les autres, le groupe, la socit besoin dexistence : il existe dans et par lautre. Il remettrait ainsi en vidence le rle indniable du cadre thrapeutique, du groupe donc, de limpact social. Lhypothse selon laquelle le symptme somatique tiendrait lieu de rparation psychique bnfique sera critique, elle dterminerait nammoins des causes quivalentes sous un mode de fonctionnement psychique diffrents, reliant ainsi : TS, coma et douleurs. Il ne sagirait donc pas du regard de lautre sur lexpression somatique dune souffrance psychique (visibilit par lextriorisation douloureuse) mais de la prise en compte de lintentionnalit consciente et/ou inconsciente intressante dans la dmarche thrapeutique. Le symptme, quelque soit la forme quil prend, viendrait masquer ou rduire langoisse, il serait significatif dun mcanisme de rgulation, de dfense : - en freinant laccumulation dexcitations pulsionnelle, - en tant que voie de dcharge pulsionnelle, - en venant court-circuiter
13
Lintersubjectivit sera entendue ici comme une activit qui accompagne le processus primaire et prolonge le processus de sparation-individuation. Et en lien avec lagir, lexpression de C. Dejours dagir expressif viendrait rendre compte des modalits dengagement du corps dans la relation lautre et permettrait dlargir ce concept lintentionnalit.
27
llaboration mentale. La rgression quil peut convoquer dans son mouvement mortifre pourrait rendre compte dun recours lacte sous-tendu par la pulsion de mort.
Des voies heuristiques souvriront suite ces nouvelles considrations. Prenant en compte, en fait, que lexprimentation ne rpond pas en totalit aux attentes hypothtiques. Elle offrirait des opportunits conceptuelles intressantes quant la prise en charge spcifique par la comprhension des mcanismes psychiques dploys lorsque le sujet se trouve confront et submerg par langoisse ainsi identifie comme tant paroxystique. Les regroupements effectus avec les comportements addictifs et les impacts de lintersubjectivit pourront favorablement conduire vers le renouvellement dun protocole de soin. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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UNE PREMIERE RECHERCHE Etude sur le trouble panique : de langoisse la crise dangoisse
Nous allons reprendre brivement la recherche sur le trouble panique et sa conclusion pour clairer le lecteur sur l'orientation vers une analyse processuelle et vers l'accs paroxystique de l'angoisse. Les apports de cette premire tude est ncessaire pour bien comprendre le dveloppement d'analyse qui a contribu au travail actuel : passage lacte et angoisse tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 paroxystique .
1. Le champ analytique 1.1. Diffrenciation des nvroses 1.2. Concordance entre les nvroses 2. Les thories bio comportementales et le modle de Donald KLEIN 2.1. Le concept de trouble panique 2.2. Le dveloppement du trouble panique 2.3. Epidmiologie 2.3.1. Les facteurs psychologiques et sociaux 2.3.2. Ltiopathognie du trouble selon Thrse LEMPERIERE 3. Mise lpreuve des deux champs thoriques : le champ analytique et le biocomportementalisme. 3.1. Protocoles de recherche 3.1.1. Population 3.1.2. Matriel 3.1.3. Le mode d'analyse et traitement des donnes 3.1.4. Analyse des rsultats 3.2. Analyse clinique 3.2.1. Rsultat exprimental 3.2.2. Les signes d'amnagement dfensifs 4. Le trouble panique : un trouble volutif 5. Conclusion
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Un travail de recherche sur le trouble panique son tiologie, sa gense et les facteurs constituant le trouble dcrit dans le DSM
IV ,
incite revisiter la nvrose dangoisse
freudienne, redistribuer les symptmes contenus sous le terme de trouble panique dans les diffrentes nvroses. Lintrt de ce travail a t de mettre en vidence des facteurs de vulnrabilit conduisant au surgissement de langoisse caractristique du trouble. Les questions sous-tendant la recherche sont au nombre de deux et proposent une hypothse centrale : 1- Peut-on considrer le trouble panique comme tant une nvrose dangoisse actualise ? 2- Et, quels rapports existent t-il entre le trouble danxit gnralise (TAG) et le trouble panique (TP). Cette distinction engage questionner la relle sparation des deux ou de leur continuit par lvolution du trouble. Dans lide de dveloppement, et en suivant le prototype de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 nvrose dangoisse, lhypothse dune aggravation de lanxit gnralise dans la nvrose dangoisse a t pose. Le travail de recherche est pistmologique. Ltude bio-comportementale sur lorigine du trouble panique (origine endogne, ractionnelle, intrapsychique ou externe) base sur les recherches de Donald Klein et Thrse Lemprire permet la comparaison du trouble avec la nvrose dangoisse. La classification des diffrentes nvroses, leurs valeurs et leurs portes sont explores daprs la mtapsychologie freudienne. Un double intrt merge de ltude: Lanalyse du trouble panique par le DSM permet de dgager des facteurs (prdisposant, favorisant .. ), le DSM, en effet, facilite ltude des co-morbidits du trouble avec dautres pathologies. Lintrt rapport par ltude psychodynamique est didentifier les mcanismes intrapsychiques prsents et de dgager laspect processuel de langoisse qui a conduit vers linterrogation actuelle. est approuv par la psychiatrie pour sa facilit dutilisation, sa construction
Le DSM
IV
scientifique, cartsienne et statistique. Du cot institutionnel, il faut reconnatre quil facilite un consensus diagnostic entre tous les membres qui la composent. Mais du cot de la psychanalyse, le DSM
IV
trouve plus de rticence, dune part du fait de la disparition des
structures psychopathologiques reconnues par la psychanalyse au profit de cette classification
30
nosographique et dautre part par lobjectif diffrenci de la psychopathologie qui privilgi e ltude tiologique de la pathologie du sujet en tenant compte de sa singularit. Linterprtation psychodynamique est plus difficilement oprationnalisable que le DSM mais permet de mieux rendre compte de la ralit psychique. Du reste, la psychiatrie classique conserve la conception unitaire de la nvrose d'angoisse tablie par S. Freud, on ne peut concevoir un travail sur les nvroses sans tenir compte du modle psycho dynamique freudien. Il sagit de dconstruire le trouble afin didentifier sa base notionnelle et percevoir sil existe ou non un effet volutif du trouble qui perturbe le champ analytique. Aprs avoir distingu les grands types de nvroses constituant la structure nvrotique telle quelle apparait dans la classification freudienne, avec le modle biocomportemental, nous observerons les facteurs agissant sur le trouble de manire longitudinale, envisageant laspect volutif tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 possible, et enfin aprs avoir discut des aspects cliniques, nous aborderons les conclusions de notre tude.
1.
Le champ analytique : 1.1. Diffrenciation des nvroses 1.2. Concordance entre les nvroses
S. Freud diffrencie les nvroses de transfert des nvroses actuelles dont fait partie la nvrose dangoisse. Les nvroses de transfert sont galement appeles nvroses de dfense car il s'agit d'une tentative de rsolution de conflits infantiles, consquents du dveloppement libidinal, dans un mcanisme de dfense. Les symptmes "dtriorent" la personnalit et les comportements et s'inscrivent dans la vie, dans le quotidien du sujet. Langoisse, phnomne fondamental de toute nvrose, a t dissocie par S. Freud ds 1895 comme tant prdominante dans la nvrose dangoisse et considre comme un chec du refoulement et la mise en place de symptmes.14
S. FREUD ; "La premire thorie des nvroses", Quadrige PUF, Paris, 1995, 1997 : P 61, 357 : Je trouvais, en effet, ce que en quoi E. Hecker mavait devanc, que les symptmes nvrotiques en question se laissaient en totalit regrouper comme inhrents lexpression de langoisse, et je pus ajouter, partir de mes efforts portant sur ltiologie des nvroses, que ces parties du complexes nvrose dangoisse permettent de reconnaitre des conditions tiologiques particulires , p63, 360 : les symptmes dangoisse , comme cause gnrale de toutes ces nvroses , p54, 339 : Le systme nerveux ragit dans la nvrose contre une source dexcitation interne comme il le fait dans laffect correspondant contre une source externe analogue .
14
31
Avant 1926, S. Freud considre l'angoisse comme consquence nvrotique et base sur la pulsion sexuelle. Les causalits sont principalement externes. L'tude psychologique de l'angoisse est alors difficile. A partir de cette date, lui-mme labore une nouvelle thorie qui dtermine cette fois la nvrose comme consquente l'angoisse. L'angoisse devient une raction du moi devant la pulsion et est l'origine de la formation des symptmes et d'origine infantile. A partir de la 2me topique, on reconnat l'angoisse comme pralable aux amnagements dfensifs tel que le refoulement.15 1.1. Diffrenciation des nvroses: la nvrose dangoisse, lhystrie, la nvrose phobique et la nvrose obsessionnelle. S. Freud, soulignait dj dans la premire topique lexistence de nvrose mixte : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Restent encore quelques remarques sur les relations de la nvrose dangoisse aux autres nvroses en ce qui concerne leur occurrence et leur parent interne. () L o se trouve une nvrose mixte, on peut mettre en vidence un mlange de plusieurs tiologies spcifiques. () Dans dautres cas la pluralit de facteurs tiologiques nest pas fortuite, mais au contraire lun de ceux-ci a entrain leffet de lautre. 16
Nvrose d'angoisse: La nvrose d'angoisse est caractrise par une excitabilit permanente, il s'agit d'un tat de tension plus ou moins permanent ressenti comme un inconfort et sous jacent au droulement des vnements psychiques. La spcificit de la nvrose dangoisse est que laccumulation dexcitation pulsionnelle provient du somatique et que langoisse de celle-ci nautorise pas une drivation psychique ; c'est--dire quon ne peut acqurir lapprtement langoisse, qui forme le noyau de la nvrose, par un affect deffroi psychiquement bien fond, unique ou rpt 17, S. Freud dcrit cette absence de drivation psychique en tant que dngation .
15
S. FREUD ; " Inhibition, symptme et angoisse ", PUF, Paris, 1993, 2002, supplments, p 73, 194 Autrefois, je considrais langoisse comme une raction gnrale du moi dans les conditions du dplaisir (). De plus, il se dgageait lapparence dune relation particulirement intime entre angoisse et libido, qui son tour ne sharmonisait pas avec le caractre gnral de langoisse comme raction de dplaisir. () La conception antrieure ntait pas loin de considrer la libido de la motion pulsionnelle refou le comme la source de langoisse ; selon la conception nouvelle, ctait au contraire le moi qui devait faire les frais de cette angoisse. Donc angoisse-du-moi ou bien angoisse-de-pulsion (-du-a). Comme le moi travaille avec de lnergie dsexualise, lintime corrlation de langoisse et de la libido a t elle aussi relche dans la nouvelle conception. 16 S. FREUD ; "La premire thorie des nvroses", Quadrige PUF, Paris, 1995, 1997, p 55, 339, 340. 17 Idem, in sur la critique de la "nvrose dangoisse", p 64, 360
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L'angoisse se caractrise par une angoisse flottante en qute de reprsentation pour une fixation phmre. Il est question d'une angoisse diffuse qui recouvre un vcu de dtresse et appelle des mcanismes nergiques et urgents du moi pour limiter leurs effets la fois psychologique et somatique. Elle se manifeste sous deux formes: un prouv psychique l'accs d'angoisse et une atteinte somatique sans accompagnement d'angoisse d'quivalence anxieuse. L'angoisse est une angoisse du rel, projection directe sur le corps sans mdiation psychique. S. Freud crit la symptomatologie de la nvrose d'angoisse dans la premire topique en 1895 dans Du bien-fond sparer de la neurasthnie un complexe de symptmes dtermin, en tant que "nvrose dangoisse" , il dcrit un tableau clinique en dix points18 dont nous pouvons retenir: tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La susceptibilit gnrale aux stimuli qui reprsente une excitation pulsionnelle dpassant le seuil de charge que le systme nerveux peut tolrer. Donc, une accumulation de stimulus absolue ou relative impossible supporter. Lattente anxieuse , anxit dterminant linclinaison une conception pessimiste des choses et correspondant ce quon appelle communment "la dramatisation" et qui labore un mode de contrainte . Lattente anxieuse est le symptme nuclaire de la nvrose () on pourrait dire quici existe un quantum dangoisse librement flottant qui, lors de lattente, domine le choix des reprsentations et est prt tout instant se lier nimporte quel contenu de reprsentation qui convient . Langoisse peut se manifester autrement que par cette attente anxieuse et se librer brusquement. Lors dun accs dangoisse, elle fait irruption dans la conscience de faon soudaine, sans tre veille par le cours de reprsentations et provoquer ainsi un accs dangoisse . Les accs dangoisse saccompagnent de symptmes qui peuvent prendre divers aspects : il y a en consquence des accs dangoisse rudimentaires et des quivalents de laccs dangoisse, vraisemblablement tous de la mme significativit, qui montrent une grande richesse de formes, jusqu prsent peu pris en compte . (vassodilatation, troubles cardio-respiratoires, activit gastro-intestinale, vertige, phobies, paresthsies) De brusques ruptures du fonctionnement mental peuvent entraner des passages d'autres types de fonctionnement, caractriel, comportemental ou somatique. L'expression somatique n'est pas relative dans la nvrose d'angoisse d'un mcanisme de conversion mais se rfre
18
S. FREUD ; "La premire thorie des nvroses", Quadrige PUF, Paris, 1995, 1997, p 33, 34, 317 319
33
des dysfonctionnements psychiques dont les effets vont jouer la frontire entre le psych et le soma. L'accumulation d'excitations pulsionnelles et le dfaut de jonction
somatopsychologique de l'excitation entranent l'absence de liaison entre l'excitation issue du soma et les reprsentations inconscientes. La diffrenciation de la nvrose dangoisse avec lhystrie apparait : Dans la similitude : dun cot comme de lautre une dficience psychique la suite de laquelle des processus somatiques anormaux se produisent. Dun cot comme de lautre survient la place dune laboration psychique une dviation de lexcitation dans le somatique et dans la diffrence : la diffrence rside seulement en ceci que lexcitation, dont le dplacement est la manifestation de la nvrose, est, dans la nvrose dangoisse, une excitation purement somatique et dans lhystrie une excitation psychique (provoque par conflit) 19. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La nvrose dangoisse, par leffet de "vertige" ressenti, est souvent accompagne dagoraphobie et par leffet danxit chronique, accompagne de menaces physiologiques (angoisse des serpents, de lobscurit). Do la comparaison frquente avec la phobie : La concordance se trouve en ceci que dans un cas comme de lautre une reprsentation devient contraignante par la connexion avec un affect disponible. Le mcanisme de la commutation daffect vaut donc pour les deux espces de phobies. Mais dans les phobies de la nvrose dangoisse, 1) cet affect est un affect monotone, toujours celui de langoisse, 2) il nest pas issu dune reprsentation refoul (). Le mcanisme de la substitution ne vaut donc pas pour les phobies de la nvrose dangoisse. 20 La diffrence apparait avec la nvrose obsessionnelle du fait quil faut envisager la substitution de lobsessionnelle comme un acte de dfense du moi contre lide inconciliable et que les obsessions sont multiples et plus spcialises 21 Il en ressort de ces considrations que lon doit encore faire la diffrence entre les conditions tiologiques de loccurrence des nvroses et leurs facteurs spcifiques 22
19 20
S. FREUD ; "La premire thorie des nvroses", Quadrige PUF, Paris, 1995, 1997, p 57-58, 342 Idem, p 38-39, 322 21 Idem, p26, 351 22 Idem, p 56, 340
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Dans l'hystrie Le conflit psychique rsulte de l'immaturit du moi et l'affect est converti directement sur le corps. Les symptmes du phobique comme de l'hystrique viennent exprimer une angoisse de mme nature. Mais langoisse est masque par le phobique qui va viter l'objet substitutif tandis que l'hystrique va le dposer sur la scne relationnelle o il va impliquer l'observateur extrieur. Dans les phobies, la libido n'est pas convertie par le refoulement mais elle prend la forme d'angoisse fixe sur un objet extrieur. Si la revendication libidinale est tout autant prsente dans la nvrose obsessionnelle que dans l'hystrie, c'est dans la nvrose obsessionnelle qu'elle apparat plus clairement, de fait, le rle du complexe de castration est central dans l'mergence de la dfense chez l'obsessionnelle. La passivit de l'hystrie s'inverse en activit agressive et sadique dans la nvrose tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 obsessionnelle. L'hystrie est plus facilement associe la fminit et la nvrose obsessionnelle la masculinit.
Dans la nvrose phobique
L'angoisse provient de l'angoisse de castration, rsulte de la trace mnsique d'une sduction infantile reprsente par un affect unique et projete dans le monde extrieur sur un objet rel. La peur phobique est toujours en lien avec le traumatisme. Le phobique s'installe alors dans une organisation psychique axe sur le danger extrieur afin de nier la libido redoute, pouvoir la contrler par l'vitement de l'objet substitu. La phobie migre tantt vers l'hystrie, tantt vers l'obsession. La nvrose d'angoisse peut tre considre comme une phobie "d'occasion" : la peur d'avoir peur, qui ne provient pas d'une reprsentation refoule, tandis que la phobie commune est apparente la nvrose obsessionnelle. La nvrose d'angoisse anticipe des dangers indtermins et venir tandis que le phobique anticipe des dangers imaginaires cristalliss sur des objets extrieurs prcis. L'agoraphobie est la phobie la plus reprsentative, avec la phobie sociale, de la nvrose dangoisse et est la significative dun mode contrainte, linhibition. Une inhibition de la marche, abasie ou agoraphobie, se complte, se dtaille une fois que ce symptme a russi se hisser jusqu' devenir la reprsentante d'un souhait inconscient et de la dfense contre celui-ci 23.
23
S. FREUD : "Animisme, manie et toute puissance des penses" 118 [XIV 1915-1917]
35
Toujours en comparaison avec la phobie, la situation de danger de l'obsessionnel est intriorise, reprsente par l'hostilit du surmoi et non projete sur un objet extrieur. L'obsession perdure mme en l'absence de l'objet, l'angoisse est lie des ides, tandis que l'objet extrieur du phobique reflte symboliquement le conflit intrapsychique.
Dans la nvrose obsessionnelle
L'nergie pulsionnelle, ncessaire au maintien du processus de refoulement ritr par ses checs successifs, lutte contre l'angoisse de castration du fantasme primaire. La dfense intrapsychique met en place un processus de ngation et de dplacement de l'angoisse tout en la gardant intriorise. L'affect reste donc prsent et rend constant l'activit psychique ce qui complexifie la vie du sujet. L'tat motif diffre trs largement entre le phobique et tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 l'obsessionnelle, en effet, on peut observer une certaine monotonie phobique et une varit d'obsessions dense chez l'obsessionnelle avec apparition, en plus, de doutes, remords, colre et autres expressions de l'anxit. La structure nvrotique est caractrise par la problmatique dipienne conduisant langoisse de castration.
1.2. Concordance entre les nvroses:
La nvrose est une dfense inapproprie, employe pour s'opposer une jouissance inconsciente, dangereuse et "douloureuse". Elle se transforme en souffrance nvrotique, c'est dire en symptme. Elle substitue une jouissance inconsciente, dangereuse et irrductible, une souffrance consciente, supportable et, en dernire instance rductible. Elle gnre une dcharge inadquate, insuffisance psychique, dfenses avec substitution. Nous retrouvons, avec J-D. Nasio24, un essai de synthse intressant pour rendre compte de la rpartition du Trouble Panique dans les nvroses. Il propose trois modes diffrents de vivre sa nvrose: Souffrir nvrotiquement sur un mode obsessionnel, c'est souffrir consciemment dans sa pense, c'est dire dplacer la jouissance inconsciente et intolrable en souffrance de pense: chec par dplacement.
24
J-D. NASIO : "le plaisir de lire Freud", Editions Payot et rivages, 1999
36
Souffrir sur un mode phobique, c'est souffrir consciemment du monde qui nous entoure, c'est dire projeter au dehors, sur le monde extrieur, la jouissance inconsciente et intolrable et la cristallisation en un lment de l'environnement externe, devenu alors l'objet menaant de la phobie: chec par projection.
Souffrir sur un mode hystrique, c'est souffrir consciemment dans le corps c'est dire convertir la jouissance inconsciente et intolrable en souffrance corporelle: chec par conversion
Nous pouvons alors dire que: Lorsque les crises d'angoisse et les symptmes somatiques dominent le tableau clinique on parle de nvrose d'angoisse, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lorsque l'individu labore des stratgies d'vitement par anticipation dune irruption d'angoisse, on est en prsence des diverses formes de phobies, Lorsque l'angoisse, pour tre matrise, dsamorce, suscite des ractions d'intellectualisation ou des amnagements dfensifs ritualiss, on entre dans la pathologie nvrotique obsessionnelle, Lorsque l'angoisse est lie des sentiments de frustrations dans les relations interpersonnelles et qu'elle constitue une sorte de transaction avec l'entourage, elle tend s'exprimer au travers de manifestations bruyantes, dans le registre des somatisations ou de la dtresse hystrique.
Le type de dfense utilis par le moi diffrencie plus spcifiquement les nvroses. La nvrose
est diffrente selon le type de reprsentation que la surcharge pulsionnelle finit par investir aprs avoir quitt la reprsentation intolrable. Cette nosographie permet de conclure que les nvroses sont lexpression des dfenses du moi, du dplacement des conflits intrapsychiques, dun drglement dans la vie libidinale. Lors de la ractivation dun conflit dipien mal limin, le conflit intrapsychique pulsion/Surmoi ou dsir/dfense se fait jour et des dfenses peu efficaces se mettent en place. Les dfenses nvrotiques apparaissent au travers du refoulement, du dplacement, de la rgression, des formations ractionnelles, de l'isolement et de l'inhibition mentale (formation de compromis). Les nvroses sont des maladies de la personnalit caractrises par des conflits intrapsychiques qui entravent les conduites sociales. Elles dstructurent moins les rapports du moi avec la ralit que les psychoses (H. EY). Elles sont psychologiquement comprhensives.
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2. Les thories bio-comportementales et le modle de Donald Klein 2.1 Le concept de trouble panique 2.2 Le dveloppement du trouble panique 2.3 Epidmiologie 2.1. Le concept de trouble panique
Donald Klein marque son passage dans l'clatement nosographique des nvroses en participant l'laboration d'homognits nouvelles du DSM III en 1980, o il cre le concept psychiatrique dattaque de panique . Il propose en effet, ds 1962, de scinder la nvrose d'angoisse en deux entits: le trouble panique et le trouble d'anxit gnralis. Le DSM identifie les troubles par des critres cliniques : classification des symptmes et des tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 manifestations les plus observables. La discrimination du trouble panique et du trouble d'anxit gnralis repose sur les critres du trouble panique. Cette distinction est trs largement controverse, notamment en ce qui concerne le positionnement du trouble panique par rapport aux autres troubles anxieux. Lattaque de panique est analyse comme un trouble de lanxit anticipatoire : lindividu construit son insu un schma cognitif daprs une situation traumatisante qui cre une distorsion de sa pense : faon de percevoir, danalyser les situations . L'anxit est toujours une anxit d'attente, attente d'un danger imminent: la punition, la douleur, la mort. Lanxit dattente souvent interprte par la peur de mourir pourrait correspondre langoisse dans son rapport l'orgasme, telle que le dfinit J. Lacan : () la connexion troite () de lorgasme et de langoisse, en tant que lun et lautre peuvent tre dfinis par une situation exemplaire, celle de lattente de lAutre 25. Pour D. Klein l'attaque de panique est essentiellement lie une vulnrabilit biologique, une certaine dtermination gntique (frquence de sparation prcoce chez ces patients: syndrome de sparation) et en rapport avec l'angoisse de sparation dcrite par J. Bowlby. Il classe ces attaques de panique comme pathologie singulire dans la nvrose d'angoisse. D. Klein pose la question d'une causalit neurobiologique qui induirait une sensibilit la sparation exprime l'ge adulte par un trouble panique. De mme il propose que l'anxit pourrait venir de conditions pathognes du dveloppement psychoaffectif. Pour lui, la pathologie se construit partir de l'anxit.
25
Jacques LACAN : "Le sminaire, livre X, langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 208
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2.2. Le dveloppement du trouble panique :
Son dveloppement repose sur: La rptition des attaques de panique qui gnre la constitution d'un tat anxieux permanent : il est question ici de lanxit anticipatoire de la nvrose d'angoisse. Un trouble incitant le sujet des conduites d'vitement qui peuvent progressivement le conduire vers l'agoraphobie (considre alors comme complication des attaques de panique). Le comportement "d'vitement", comportement aux rfrences multiples des nvroses, met parfois en doute l'appartenance la nvrose d'angoisse.
Il est important de rappeler que l'tat panique est caractris par : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Une anxit gnralise, c'est dire un tat d'anxit flottante, diffuse, reprsente par une dramatisation des vnements et des anticipations ngatives sur les vnements venir, Des ruminations anxieuses qui gnrent une inscurit permanente. L'impression, pour le sujet, d'tre observateur et non acteur de sa propre vie sentiment de dpersonnalisation , cet tat lui dicte une hyper vigilance. Cette tendance procure une nervosit, une ractivit, un sentiment de faiblesse gnralise (et fatigabilit). Le systme limbique est perturb par cette sensibilit motionnelle et par consquent entrane une diminution des capacits mnsiques: trous de mmoire et une irritabilit. Ce fond anxieux ajout des facteurs favorisants provoquent des crises d'angoisse plus intenses, sans circonstances dclenchantes, pouvant conduire des crises paroxystiques appeles aussi attaque de panique (angoisse aigu, dapparition soudaine, les symptmes somatiques sont marquants et alertent le sujet.). Ces crises gnrent un tat d'anxit anticipatoire: peur du surgissement impromptu de l'tat d'angoisse et des symptmes voquant une dysrgulation physiologique autonome. L'tat d'anxit anticipatoire obsde le patient et devient le symbolisant du "signal" de danger. L'inhibition, consquent de cet tat, entrane souvent l'agoraphobie qui devient la reprsentation de l'angoisse sur un objet de la ralit extrieure, et de manire moins frquente, la phobie sociale vient signifier cette dfense.
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2.3. Epidmiologie : 2.3.1 2.3.2 Les facteurs psychologiques et sociaux Ltiopathognie du trouble selon Thrse LEMPERIERE
Le modle bio-comportemental tudie linfluence de divers facteurs (constitution individuelle, environnement, mode de vie, milieu social) sur le trouble panique, notamment sur leur frquence, distribution et tiologie, ainsi que sur tout autre phnomne biologique ou social dtermin. Le vcu global comprend toutes les implications affectives, toutes les valeurs appropries dans l'enfance: son quilibre permet au sujet de se raliser au sein des interrelations. Par contre lorsque le vcu est charg d'affects, la force du dsir va se trouver modifie par les dplacements stimuls par la libido. Ce vcu global peut tre considr comme le facteur tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 prdisposant. Les vnements nouveaux, quant eux, constituent le facteur dclenchant, que l'on peut considrer comme favorisant l'accroissement d'nergie pulsionnelle dans la tentative d'accession au dsir, au principe de plaisir. L'autonomie peut-tre vue comme une conqute perptuellement remise en question par rapport l'autre et soi-mme gestion des ractivations d'angoisses antrieures susceptibles d'merger . En effet, dsirer, c'est tendre vers la possession de l'Objet qui manque, en relation avec les images idales inculques intgration du dsir de l'autre comme sien . Le facteur prcipitant dpend des capacits, des circonstances, des motivations actuelles du sujet. Le sujet recherche lhomostasie avec la ralit externe et la ralit interne. Une fragilit prcipite lindividu dans un dsquilibre psychique, ce facteur appel facteur favorisant tient compte de ses ractions dans ses rapports lenvironnement intgrant son activit psychique, son organisation interne du moment. Ces ractions font parties des modes de dfense intrapsychiques.
2.3.1. Les facteurs psychologiques et sociaux
Les facteurs prdisposants: Les facteurs gntiques ont une incidence et sont plus spcifiques au trouble panique et l'anxit gnralise mme si cette dernire est plus dpendante des facteurs environnementaux tels que l'angoisse de la perte, de l'abandon. Cela veut dire qu'il existe une prvalence des troubles chez des sujets dont au moins un des membres de la famille est anxieux.
40
La personnalit anxieuse antrieure aurait une valeur prdictive. T. Lemprire, en citant Reich, parle de "faible force motionnelle et d'extraversion et une dpendance interpersonnelle plus leve". F. Rouillon l'explique, dans ce mme ouvrage, par le fait que ces sujets ont une tendance l'externalisation des faits vnementiels, les anxieux ayant souvent tendance attribuer une causalit externe l'apparition de leurs symptmes 26. Ne faut-il pas relier ces effets biologiques l'anxit gnralise tant donn le manque de patterns biologiques prcis? L'enfance : D. Klein dtermine un lien entre les troubles et la survenue, durant l'enfance, de manifestations lies l'anxit de sparation. Anxit de sparation de nature diverse qui contribue parfois l'association d'anxit telle que des terreurs nocturnes, phobies scolaires, phobies sociales de ladolescence L'environnement familial tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 joue galement un rle prcurseur, on retrouve de fortes corrlations entre les patients issues de : 1 - familles hyper protectrices dont la mre est surprotectrice et le pre insignifiant ( Goldstein et Chambless, 1978) , 2- de familles o existe un manque de soins ou d'affection maternelle ngligence au sens du faible contrle ou de l'indiffrence parentale (Harnis et coll.,1986) , 3 des familles o rgnait un climat de violence physique voire sexuelle (Raskin et coll., 1982). Les facteurs prcipitants: Le dbut des crises se situent gnralement entre 20 et 30 ans avec un pourcentage plus lev chez la femme. Les circonstances de survenue des attaques de panique sont des vnements tels que : la rupture affective, la mort ou la maladie d'un proche, un problme de sant qui fait surgir un sentiment de vulnrabilit, et des abus toxiques. Thorpe et Burns (1983), font le constat que pour un tiers des cas, l'exposition un vnement traumatique comme la survenue de la maladie dun proche ou de lui-mme, la mort d'un proche ou la prsence sur un lieu d'accident, ractive le syndrome d'abandon l'ge adulte par la similarit motionnelle. Par contre, la question sur la spcificit de ces facteurs sur le trouble panique n'est pas admise formellement. La sparation d'avec le milieu familial, un deuil, un divorce, un chec sentimental favoriseraient la survenue des troubles, les travaux de Roy, Byrne (1986) dterminent ce constat galement pour un tiers des sujets observs (11 cas sur 33).
26
F. ROUILLON, in "le trouble panique", T. LEMPERIERE, Acanthe, MASSON ,Paris, 1998, p 82
41
L'abus de substances (alcoolisme ou toxicomanie secondaire) ou le sevrage apparaissent galement comme des facteurs prcipitants. Ltiopathognie du trouble selon T. Lemprire 27
2.3.2.
T. Lemprire considre que le trouble panique est bti sur un fond d'anxit permanent qui se transforme en crise d'angoisse l'occasion de situations difficiles. Ce fond d'anxit permanent est d'origine infantile et indique une attente anxieuse, des attaques de panique et des symptmes somatiques. Ces caractristiques correspondent galement au diagnostic des nvroses d'angoisses. T. Lemprire appuie la thse d'une transmission de la personnalit anxieuse par la mre, une personnalit "vulnrable" aux troubles anxieux, donc un facteur familial, biologique tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 prdispose le sujet au trouble panique. Les facteurs circonstanciels dclenchants sont en rapport avec le vcu infantile : peur de la perte (syndrome d'abandon), frustration ou conflits d'ordre sexuels, inscurit. Du trouble panique lattaque de panique : ce qui spcifie le trouble panique, c'est la rptition rapproche des attaques et le caractre inattendu de leurs dclenchements 28.
La comparaison des nvroses avec le trouble panique va permettre l'analyse des rapports qui existent entre eux et tablir la place du trouble panique. Si la nvrose d'angoisse ne
correspond pas au trouble panique alors on aura une diffrenciation entre trouble panique et trouble d'anxit gnralis. Les tudes de la symptomatologie des troubles anxieux ne montrent pas de fortes
consistances internes et ne permettent pas l'autonomisation du trouble panique et du trouble d'anxit gnralis. Constats en rfrence avec les travaux de: Robins et al. en 1981, Cameron et al. en 1986, Barlow en 1985, Mannuzza et al en 198929. Et les rsultats recueillis par la national comorbidity survey (NCS), Barlow en 1985, Blowers en 1987, Tarrier et Main en 198630. Le TAG peut reprsenter une forme d'anxit prodromique du TP: validit de la dichotomie TP et TAG31. La dichotomie se rvle difficile affirmer en pratique clinique du fait du passage d'une forme l'autre.
27 28
T. LEMPERIERE : "Le trouble panique", Acanthe, MASSON , Paris, 1998 Idem, p 1 29 J. ADES, F. ROUILLON : " Les tats nvrotiques", Editions J-P GOUREAU, Chteau-du-Loir, 1992, p. 81 30 ANAES/ mars 2001, p. 30-34 et p. 53 31 J. ADES, F. ROUILLON : " Les tats nvrotiques", Editions J-P GOUREAU, Chteau-du-Loir, 1992, p. 83
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Ce travail de dconstruction du trouble panique et de l'analyse des nvroses est ncessaire pour les comparer objectivement. En effet, la comparaison du syndrome du trouble panique, apparente une tude pidmiologique, et des nvroses, n'est rendue effective qu' partir du moment o l'analyse des structures nvrotiques est accessible. 3. Mise lpreuve des deux champs thoriques : le champ analytique et le biocomportementalisme 2.4.Protocoles de recherche 2.5.Analyse clinique 3.1. Protocole de recherche : 3.1.1. Population 3.1.2. Matriel 3.1.3. Le mode d'analyse et traitement des donnes 3.1.4. Analyse des rsultats 3.1.1. Population:
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Le groupe est constitu de 20 patients, tous appartenant au service du Docteur LE FOLL au CHGR de Rennes. Le diagnostic de trouble panique est tabli par les psychiatres consults par ces patients. Ils sont suivis par l'un des cinq psychiatres du service. Le reprage des patients est donc bas sur un diagnostic psychiatrique et va donc laisser une large marge de manuvre au diagnostic psychologique. De ce regroupement par critres psychiatriques, les particularits psychologiques pourront tre dgages. Afin daccder une pertinence maximum, un questionnaire diagnostic bas sur le DSM IV est rempli grce aux indications donnes par les psychiatres. En effet, les informations transmises par les dossiers psychiatriques ne peuvent pas dcrire comparativement les patients du fait des prises de notes multiples, varies, propres chacun des psychiatres. Les sujets sont donc tous reprsentatifs du trouble panique, avec ou sans agoraphobie. Cette valuation par un diagnostic similaire va unifier le groupe de patients constituant l'chantillon. Les critres diagnostiques du TAG sont associs ce questionnaire et mettent clairement jour les notes indiques dans le DSM : "L'anxit gnralise survient trs frquemment en mme temps que des troubles de l'humeur, d'autres troubles anxieux (p. ex., Trouble panique, Phobie sociale, Phobie spcifique) et des troubles lis des substances"."Un diagnostic diffrentiel d'anxit gnralise ne doit tre fait que lorsque l'objet de l'anxit et des soucis n'est pas li ce trouble, c'est dire que les soucis excessifs ne se rsument pas au fait d'avoir
43
une attaque de panique (comme dans le Trouble Panique), d'tre gn en public (comme dans la Phobie sociale), d'tre contamin ( comme dans le Trouble Obsessionnel Compulsif), de prendre du poids (comme dans l'anorexie mentale), d'avoir une maladie svre (comme dans l'hypocondrie)..". En psychiatrie, les patients prsentant une anxit gnralise pure sont rares, elle est le plus souvent associe un autre type de pathologie anxieuse. Les patients hospitaliss pour TS (pour chapper au TP ressenti comme irrmdiable, crise d'angoisse insurmontable) sont exclus des critres de choix de notre population ainsi que les pathologies aggraves. Ce premier questionnaire permet d'obtenir le critre d'acceptation du patient pour la recherche et de recueillir les informations concernant l'ge, le sexe, la situation familiale et professionnelle du patient. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Tableau des caractristiques psychosociales: tableau 1

Patients I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII XIX XX Age 22 ans 33 ans 27 ans 22 ans 23 ans 29 ans 20 ans 25 ans 23 ans 20 ans 30 ans 47 ans 32 ans 34 ans 25 ans 24 ans 39 ans 19 ans 24 ans 17 ans Sexe Fminin Fminin Fminin Fminin Masculin Fminin Fminin Masculin Fminin Fminin Fminin Fminin Fminin Fminin Fminin Fminin Masculin Fminin Fminin Fminin Situation familiale Clibataire Divorce sans enfant Marie, un enfant Clibataire Clibataire Marie, un enfant Clibataire En couple Clibataire En couple Clibataire Marie, 2 enfants En couple Clibataire Clibataire En couple Clibataire Clibataire Clibataire Clibataire Situation professionnelle Assistante commerciale Assistante commerciale Nutritionniste Etudiante archologie Electromcanicien Htellerie Htesse d'accueil Ingnieur informatique Chmage Etudiante en droit Aide soignante Institutrice Infirmire Aide soignante Etudiante en musique Etudiante en mdecine Ingnieur informatique Etudiante en art appliqu Professeur d'anglais Prpa. Auxiliaire puricultrice
3.1.2. Le matriel
Constitution de l'entretien Un entretien semi-directif est construit en fonction des facteurs dfinis par D. Klein combins avec les caractristiques de la nvrose d'angoisse afin de faire apparatre le maximum de critres distinctifs dans les rponses. Le but tant de croiser les reprages descriptifs, symptomatiques et la description structurale, dynamique.
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Construction de la grille de cotation Les questions (=les items) reprennent les caractristiques dcrites dans l'tude thorique freudienne. Les items-rponses sont dgags partir de la smiologie des nvroses et intgrs sous forme de tableau les mettant en correspondance.
Les rsultats sont combins aux facteurs qui mergent de l'analyse de D. Klein tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Facteurs Prdisposants : gntique (= vulnrabilit biologique), personnalit, enfance, environnement familial Facteurs Prcipitants : facteurs de maintien (/actualit), ex. circonstance survenue A.P. Les symptmes cibles: types d'angoisse (= situations dclenchantes), DSM Les symptmes : motions physiques Les sentiments : manifestations somatiques : frustration, irritabilit. Les comportements: anticipations, stratgies, consquences
Chaque entretien donne lieu ainsi une codification La cotation des critres rponse utiliss par le patient est ensuite rpertorie sous forme de tableau de cotation qui permet de classifier les rponses selon leurs appartenances aux types des nvroses. De cette distinction consensuelle, des facteurs d'htro et d'homognit mergent ainsi que l'observation du trouble en tant que trouble endogne ou ractionnel. La codification va permettre de comptabiliser les types de rponses en "units de sens" et d'observer les liens entre les types de rponses. La prsence ou non prsence de certains types de rponse peut tre galement rvlatrice dans l'analyse.
3.1.3.
Le mode d'analyse et le traitement des donnes:
L'analyse va permettre d'analyser: Les frquences des critres-rponse / groupe Les corrlations inter-rponse / groupe Les corrlations intra-rponse / sujet
Les critres rponse vont tre exploits de manire observer: S'ils correspondent des rponses sur les faits ou sur la position du sujet sur les faits. S'ils sont "largement fournis", "fournis" ou "non fournis".
Cette 1re catgorisation va se faire en regroupant des critres rponses par "quantit exprime".
45
Cette classification laisse merger les caractristiques spcifiques (critres dominants, singuliers ou exclusifs) pour valuer, reconnatre une ralit du trouble panique dans sa totalit dynamique. Cette ralit reconnue, on devrait pouvoir construire un concept explicatif visant l'laboration d'une thorie. 3.1.4. Analyse des rsultats: Les rsultats montrent que les sujets rpondent majoritairement aux items par des critres rponse correspondant la nvrose d'angoisse. L'histogramme suivant va reprsenter schmatiquement ces rsultats32.
Rpartition des nvroses dans la population :Tableau 2
Histogramme: distinction des nvroses

tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
% items / nvroses
Nvrose d'angoisse Hystrie Phobie Nvrose obsessionnelle
Sujets
Les rsultats montrent une certaine homognit: seul le patient V a des caractristiques plus fortes concernant des traits phobiques et obsessionnels. Cependant, peut-on conclure une inclusion totale du trouble panique dans la nvrose d'angoisse ? Ou doit-on largir la conception du trouble panique une nvrose complmentaire reconnaissant l'appariement fort avec la nvrose d'angoisse tout en impliquant les nvroses de dfense ce qui, d'une certaine manire, apparait vraisemblable quand on observe la structure panique. Cette premire analyse demande donc tre approfondie par d'autres analyses mais cette fois avec un regard nouveau qui porterait sur cette nouvelle structure "compose". Selon ce mode dexploitation choisi, deux sortes de corrlations sont observes : soit un discours d'inquitude vis vis de la peur de perdre l'autre par le conflit ou la dvalorisation, soit un discours de dpendance vis vis de la mre, de l'autre.
32
Cf annexe 1: tableau A de rsultats par items
46
La position du sujet sera retranscrite en fonction des observations constitues sur les critres suivants33: Hrdit: les antcdents familiaux d'anxit, le vcu de sparation, la confiance en soi, la soumission, la dvalorisation - F. familiaux: la rigidit ducative, l'agressivit, le climat anxieux, le climat conflictuel, l'inscurit. - F. dclenchants: accord avec hrdit dans la crise, dsaccord, facteur affectif surajout - F. favorisants: solitude, inscurit, dpendance - Attitude: inhibition, culpabilit, dvalorisation - Temprament: anxit anticipatoire, peur de l'incertain, fatigabilit, sentimentalit, attachement, dpendance, vitement, recherche soutien social. - F. psychosociaux: sexe, ge, activit professionnelle, vie familiale, relations sociales : (tableau 1) Schma de synthse : tableau 3 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Hrdit + Facteurs familiaux 1/ rigidit 2/ climat anxieux 3/ climat conflictuel 4/ inscurit
1/Antcdent 2/vcu de sparation 3/ soumission 4/ dvalorisation
CAUSALITE
Facteurs dclenchants + Facteurs favorisants 1/relation crise /hrdit 1/solitude 2/ F. affectifs surajouts 2/inscurit 3/dpendance
GENESE
Modes de dfense intra-psychiques Attitude Symptmes Temprament Sentiments
3.2. Analyse clinique : 2.5.1. Rsultat exprimental 2.5.2. Les signes damnagements dfensifs 3.2.1 Rsultat exprimental A partir de cette mise lpreuve du champ analytique confront au champ bio comportementalisme, une construction structurale de l'angoisse se dgage. Une organisation
33
Cf annexe 1: tableau B rcapitulatif
47
bipolaire ressort des structures nvrotiques. On peut considrer deux niveaux d'observation sur chacune des nvroses, savoir un niveau manifeste, la face visible de " l'iceberg", et un trouble lectif, qui n'affecte pas l'ensemble du trouble. La gense de l'angoisse et des affects apparat de faon intra psychique mais peut tre considre comme exogne, ractionnelle dans la mesure o les affects prennent sens dans le rel, en entrant en contact avec la ralit extrieure. L'tude a permis de mettre en vidence quatre lments rvlateurs: 1- des facteurs constitutionnels, 2- une personnalit vitante et dpendante, 3- une forte inhibition, 4- une angoisse sans objet . 1- Des facteurs constitutionnels, incluant une personnalit fragile, une vulnrabilit, favoriss par un environnement social ou familial inscurisant et prdisposant l'anxit gnralise. Le facteur prdisposant principal lapparition du trouble traduit souvent une perte ou une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 sparation durant lenfance. Lvnement de vie traumatique est caractris par une rupture, un bouleversement affectif dans lorganisation psychique du sujet et provient de la prime enfance ou de lenfance qui fragilise le sujet et apparat, lge adulte, comme cause de vulnrabilit. Il est possible dtablir un lien entre les traumas prcoces et la pathologie actuelle, le facteur prcipitant est souvent issu dun vnement de vie de sparation rcente. Le sujet semble se trouver dans une difficult dadaptation face aux difficults de vie et une raction de dfense intrapsychique se met en place. K. Jaspers (1948) montre alors quil existe un lien troit entre la circonstance dclenchante et ltat ractif, de mme quil existe une relation entre lvnement vcu et le comportement pathologique ultrieur. Toute raction devient alors visible dans un enchanement logique et affectif partir dun facteur dclenchant. 2- La personnalit vitante et dpendante est frquente dans l'anxit gnralise et est exacerbe dans l'accs paroxystique, dans le besoin excessif d'tre pris en charge et dans la crainte de sparation. Le refoulement accentue l'vitement et le sujet se rfugie dans sa vie infantile et inconsciente. La situation anxiogne engendre une raction d'alerte correspondant l'attente anxieuse dcrite par S. Freud. 3- L'inhibition et le comportement d'vitement sont fortement corrls : Dans la phobie, l'inhibition apparat dans la gne quotidienne provoque par la peur persistante d'un stimulus dtermin, il s'agit d'une inhibition partielle, situationnelle : l'anticipation par conduite d'vitement porte sur un ou des objets prcis. Cependant la fuite situationnelle ou l'inaction peut conduire galement l'isolement social. Le phobique
exprime aussi son isolement physiquement par un manque d'nergie, une perte de confiance le 48
faisant apparatre comme timide ou indiffrent et dans une grande difficult dcisionnelle. Dans la nvrose obsessionnelle, les critres se rapprochant de la nvrose dangoisse lors des attaques paniques sont cristalliss autour : de gnes sociales, de dtresse perue, d'une hyper vigilance environnementale, de mesures protectrices, de luttes perptuelles pour identifier un danger. L'inhibition est alors reprsente par un tat de rigidit, d'indcision, d'vitement relationnel. Les conduites d'vitement sont inefficaces. Quant l'hystrie, plus loigne, elle se voit principalement exprime dans les symptmes de conversion. L'inhibition est plus localise, mais perturbe l'ensemble de l'action en altrant la mmoire et le relationnel, d'o l'isolement , dans un sentiment d'insatisfaction permanente et par la perturbation de la sexualit. Lhystrie recueille moins de critres rponse en lien avec les attaques paniques contrairement ce que S. Freud (1895) soulignait. Nous pouvons considrer que lhystrie est une nvrose qui tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 a volue, aujourdhui le comportement
hystrique est moins "thtrale" et moins dcelable par les critres dfinis dans la nosologie freudienne. 4- Une angoisse sans objet : La spcificit des attaques paniques tient dans l'impossibilit du sujet faire le lien entre la cause et les effets: tout devient anxiogne, il s'agit d'une inhibition anxieuse plus diffuse base sur des antcdents d'anxit gnralise o les actions sont anticipes pour se prmunir d'une ventuelle mise en danger. Les restrictions des actions s'tendent tel point que le sujet vite les objets qu'il identifie comme un danger rel, les situations, les dplacements, les contacts. La prsence d'anxit manifeste ou latente prdomine dans la panique comme dans l'anxit gnralise par sa consistance, divergente des phobies ou de la nvrose obsessionnelle dans la mesure ou celles-ci sont canalises. Le rapprochement frquent que l'on peut faire entre nvrose d'angoisse et phobie tient dans la ncessit de donner un sens la situation: la reprsentation transforme l'angoisse en peur. Le sujet se focalise sur une situation extrieure anxiogne particulire au dtriment de la cause relle, dans le dni d'information intra psychique le rapprochant d'un systme de ralit. Il est ainsi incapable, par une action de dfense de contrler, de supprimer l'angoisse. On est dans un processus d'angoisse panique qui correspond un renforcement continu de l'tat d'alerte. Processus physique de l'attaque panique: le "malaise" comporte tous les symptmes somatiques qui marquent la dfaillance du moi ; le corps devient reprsentant de l'angoisse (S. Freud). L'angoisse incontrlable est la reprsentation de l'afflux d'excitations incontrlables. L'angoisse augmente le degr d'incertitude, le sujet est compltement "dsorganis", ce que rvlent les sentiments de doute, d'indcision, d'inquitude. Comportement qui vient remplacer l'agitation, l'agressivit et dplace l'angoisse du conflit 49
moi-surmoi et vient pointer le besoin de soumission, de dpendance (accompagnement) comme moyen exutoire, d'autopunition. Ce processus de dsorganisation mentale perdure par la peur que le sujet pressent de la reproduction de cette exprience, "le vcu d'angoisse panique". Une dfense russie serait construite par la vrification situationnelle afin de transformer la source d'inquitude objet de la TCC).
Des rsultats merge une structure, semble t-il, caractristique de l'chantillon de patients. Les observations, dans l'analyse de l'attaque de panique, apparaissent plus tendues que la description donne par le DSM avec des caractristiques communes aux nvroses et des caractristiques spcifiques la nvrose d'angoisse. L'analyse permet de sortir le TP d'un syndrome structural pour en dcrire une logique interne sinsrant dans la structure nvrotique. De l'analyse dynamique, slabore des traits "panique" qui se diffrencie de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 l'anxit flottante. Une dichotomie apparat dans un rapport relationnel entre les manifestations nvrotiques et les troubles observs. 3.2.2. Les signes damnagements dfensifs :
Signes et interprtations : L'analyse des mcanismes en jeu partir du modle psycho-dynamique permet d'identifier un ensemble de condition permettant l'identification des conflits intrapsychiques. Le "syndrome d'abandon"34 avec: le sentiment de solitude, l'absence, le manque au niveau du dsir, le sentiment d'inscurit. Le syndrome d'abandon entrane un manque de confiance retranscrit dans l'tat de doute et par un tat de soumission : la peur de la perte signe l'immaturit (/rgression), l'Autre vient faire dfaut, le sujet vit pour devancer les attentes de l'autre et gnre loccultation du soi ou du "pour soi". Lanalyse des rsultats caractristique de leffet du syndrome dabandon et ses dclinaisons : o Prsence /absence: la mre est prsente voire hyper protectrice, mais dpressive, le pre absent, ou/et autoritaire; le vcu de l'enfance dans un climat anxieux, avec au moins un des parents anxieux. Bien que tous les sujets appartiennent une fratrie, un seul voque l'anxit de frres et surs.
34
Le syndrome dabandon fait rfrence la psychanalyste Germaine GUEX. Nous reprenons sa dfinition p 88.
50
o La culpabilit: lie le doute et la soumission qui doivent rester constant pour maintenir l'quilibre de la structure. Lexpression du dsir se rvle dans la manire d'exprimer la pulsion interdite (non autorise) du dsir: excitation excessive pulsionnelle, jouissance impossible. Les instances surmoques sont trs fortes voire excessives. o L'inhibition: l'isolement, l'agoraphobie : le sujet a besoin d'tre accompagn pour sortir. L'accs d'angoisse dcoulant de l'anxit gnralise bouleverse la structure d'une nvrose d'angoisse dans des expressions phobiques et obsessionnelles. L'expression corporelle. Elle sert de support la reprsentation "impossible" de l'angoisse (processus de dplacement). Les symptmes somatiques ne sont pas attnus dans le discours et la prise de mdicaments omise alors que la prescription touche tous tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 les patients (la question n'tant pas pose clairement, il peut s'agir d'un biais lors de la passation). Pour S. Freud, la somatisation reflte l'chec de dfense, la souffrance
somatique marque la dfaillance du moi: le corps devient reprsentant de l'angoisse.
La gense de l'angoisse et des affects apparat de faon intra psychique mais peut tre considre comme exogne, ractionnelle dans la mesure o les affects prennent sens dans le rel, en entrant en contact avec la ralit extrieure. L'analyse des faits nous amne concevoir l'inhibition comme centrale. Traiter l'inhibition peut permettre d'vacuer plus rapidement les dfenses mises en place.
L'analyse demande chercher au del du contenu manifeste afin d'en dcouvrir le contenu latent, en effet les facteurs dclenchants et la survenue des troubles ne suffisent pas la comprhension des conflits. La connaissance du clinicien et la reconnaissance par le sujet du poids du pass ; anamnse et traumatismes. La dmarche du clinicien est bien de rendre compte de la cause des conflits inconscients dans l'apparition des symptmes, expression du conflit psychique mergeant de la vie infantile du sujet de part ses compromis entre dsir et dfense. Cette constatation amne rviser les aspects phnomnologiques du trouble panique. Nous pouvons concevoir un largissement de la nvrose d'angoisse dans le trouble panique. La prsence de l'anxit gnralise et dans son largissement par des liens entre les phnomnes observs la prsence dautres types de nvroses ont t mis en vidence.
51
4.
Le trouble panique : un trouble volutif
L'hypothse mise d'un trouble volutif s'est confirme dans l'tude. A la lumire de ces observations, nous ne pouvons comprendre le trouble panique que dans la mesure o nous le considrons dans ses implications nvrotiques. Le trouble panique peut donc tre reconnu comme une combinaison de traits nvrotiques appartenant plusieurs formes nvrotiques. En ramenant les rsultats cits plus haut une chelle de 100 : 46.3% des rsultats correspondent la nvrose d'angoisse, 26.5% la phobie, 17.3% la nvrose obsessionnelle et 9.8% lhystrie.
1. La prsence de l'anxit gnralise dans le trouble panique a t montre. L'anxit gnralise bouleverse la structure d'une nvrose d'angoisse et lui confre des connotations tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 phobiques et obsessionnelles. On peut considrer: La prsence de lanxit gnralise dans la rpartition des formes nvrotiques: tableau 4 TAG (Trouble manifeste*1) Fluctuation de l'angoisse Anxit situation phobique Lutte anxieuse rcurrente de l'Oel Expression corporelle, ractionnelle I NA I P I NO I H (Trouble lectif*2)
*1Le trouble manifeste correspond au niveau manifeste tel que le dfinit Cottraux, c'est dire comprenant le syndrome (panique) et les expressions psychologiques du syndrome. *2Les troubles lectifs correspondent aux structures psychologiques qui sous-tendent les problmatiques manifestes. Observations : Dans la nvrose dangoisse, se rapprochent latteinte somatique et les accs d'angoisse avec la correspondance du trouble lectif de l'vitement par la fuite, le mouvement (vitement par dplacement moteur de son corps) qui prend la place du somatique dans la phobie. (schma 1)
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Dans la conversion hystrique, il sagit dune dmonstration d'impuissance par immaturit du moi par la frustration et la somatisation, avec la correspondance de la souffrance par la pense, l'intellectualisation de lobsessionnel. (schma 2)
Dans la phobie, nous trouvons la situation de danger qui est reprsente par un objet extrieur, dont nous avons pour correspondance l'intriorisation chez l'obsessionnel par hostilit au surmoi. (schma 3)
Nous recueillons ces observations dans ces schmas opratoires bi-actionnel:
Schmas opratoires bi-actionnel: tableau 5 NA tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Corps Paroxysme H conversion dmonstration d'impuissance P peur: objet extrieur
Fuite, mouvement P Schma 1
intellectualisation NO Schma 2
intriorisation NO Schma 3
2. De mme nous observons la prsence de l'angoisse dans le trouble panique : La prsence de langoisse mergeant des conflits intrapsychiques dans la rpartition des formes nvrotiques mis en vidence dans le trouble panique. La prsence de langoisse dans la rpartition des formes nvrotiques: tableau 6 Angoisse Conflit intrapsychique sur la scne extrieure Objet extrieure / prcaution, inhibition, interdiction Situation de danger par hostilit au surmoi Danger non projet l'extrieur mais intrioris Passivit NA P NO H
53
3. Ainsi, la trace mnsique dans le trouble panique peut-tre reprsente, de par les inclusions, comme suit: La prsence de la trace mnsique dans la rpartition des formes nvrotiques: tableau 7 Trace mnsique Syndrome d'abandon Sduction infantile
Pas d'historicit reconnue A rapprocher au sens d'angoisse sans objet, NA Rponse un ala existentiel
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NA
NO
Les incidences de ses combinaisons : L'anxit anticipatoire avec le sentiment de rptition inluctable entretient la crainte d'un plus grand dsarroi, toute amlioration est perue comme impossible. La rigidit d'un surmoi fort conduit au sentiment de culpabilit et apparat dans le trouble panique comme le rempart vers ses dsirs. Le sujet a conscience de son incapacit agir et va utiliser des stratgies telles que des agitations improductives dans l'hyperactivit et une attitude de retrait par protection et sentiment de honte.
5.
Conclusion :
Ltude a permis dlargir le champ structurel de langoisse, les caractristiques laissent merger une possible volution du trouble et, travers elle, de langoisse vers son paroxysme. Nous avons reconnu et constat, d'une part: La prsence chez ces patients d'un fond d'anxit permanent, une anxit latente, flottante qui correspond au TAG (trouble d'anxit gnralise) dcrit dans le DSM. Cependant, l'observation met en vidence l'association de l'anxit gnralise au trouble panique: l'anxit gnralise prcde puis accompagne les attaques paniques. D'autre part l'tude montre Des facteurs de vulnrabilit avec: Une prdisposition biologique, hrditaire et familiale,
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Un dclencheur, Un environnement favorisant.
Et fait apparatre : Une personnalit anxieuse, une anxit latente qui perdure et s'intensifie en attaque panique. La coexistence de l'anxit gnralise et dattaque panique dans un processus croissant en intensit et en nombre laquelle s'ajoute l'omniprsence de l'angoisse anticipatoire qui altre les perceptions objectives. En effet, le jugement, la critique, le raisonnement sont inhibs et ne laissent la place aucun autre tat affectif ; ils bouleversent les schmas d'actions labors. Par consquent, ce comportement libre les automatismes archaques de la cataplexie ou de la fuite affole. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Au processus d'angoisse panique correspond un renforcement continu d'tat d'alerte. Le sujet est compltement submerg, dsorganis par un sentiment d'incertitude et les sensations de dralisation, de dpersonnalisation de l'anxit gnralise sont progressivement exacerbes.
Ainsi, ces facteurs de vulnrabilit engendrent
un mode de dfense intra psychique
conduisant un comportement d'hyper vigilance, de distorsion de la ralit (catastrophisme) et d'inhibition (retrait, fixit, vitement, dpendance).
Suite cette recherche, reste la question : quelle est la possible spcificit d'un passage l'acte consquent d'un dbordement dangoisse?, car : De telles crises paroxystiques peuvent-elles conduire des passages l'acte agressifs? Les symptmes modifient la ralit extrieure et le rapport avec elle (Freud). Quel comportement peut inciter un sentiment de dpersonnalisation ou dralisation? Un trouble panique non diagnostiqu comme tel, ou non pris en charge peut-il s'aggraver?
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Partie I :
De langoisse langoisse paroxystique
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Chapitre 1: Le concept d'angoisse dans le champ analytique contemporain Chapitre 2: Le concept d'angoisse paroxystique Chapitre 3: Conclusion partie 1
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Il est important dans un premier temps dexpliquer le passage de langoisse langoisse paroxystique et les raisons qui nous ont conduits choisir la nomination d angoisse paroxystique . Il sagit de lassociation de la notion de crise paroxystique dans le trouble panique et des limites suggres lors de la prcdente recherche qui donne naissance au concept dangoisse paroxystique : Le passage de l'angoisse l'angoisse paroxystique: tableau I,1
Trouble Panique et Nvrose dAngoisse
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Angoisse
A-Typique
AStructurelle
Processuelle
Angoisse Paroxystique
Nous allons donc brivement dfinir les termes dangoisse et de paroxysme avant dapprofondir notre thmatique. Ensuite, nous pourrons observer leffet thorique sur le champ empirique.
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1. Qu'est ce que l'angoisse?
En accord avec S. Freud, nous pouvons dire quelle est de l'ordre du vcu et sans objet. L'angoisse est assimile de l'nergie libre: une excitation pulsionnelle qui va tout mettre en uvre pour se librer, se dcharger. L'ide de dcharge met en vidence un mouvement sensori-moteur qui est peru par le sujet dans son action et dans sa sensation corporelle: elle entre dans le registre plaisir/dplaisir.35
- Les manifestations physiques de l'angoisse : Les rfrences lexicales rendent bien compte de laspect mtaphorique, reprsentationnel de langoisse. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le terme "angoisse" vient d'un mot latin "angustia" qui veut dire "passage troit", "resserrement". Cela traduit le fait d'avoir la gorge serre, de mal respirer. Pour cette raison, les crises d'asthme sont souvent le reflet de manifestations d'angoisse. De mme que nous retrouvons langoisse travers des manifestations cardiaques, vasculaires, cphaliques. Ces manifestations font que l'on peroit l'exprience de manire drelle.
- Les manifestations psychiques de l'angoisse : Langoisse est un affect, elle est lie la pulsion. Elle a une fonction auto-conservatrice tant dans son aspect conomique que par llaboration fantasmatique. Langoisse est un processus de dfense pour le moi face lafflux dexcitation pulsionnelle et face aux effractions externes. - Classifications de l'angoisse selon les structures Trois types dangoisse sont diffrencis qualitativement selon les trois structures pathologiques suivantes: Chez le nvros, elle provient de la relation triangulaire et prend la signification d'angoisse de castration, Chez le sujet tat limite, elle provient de la relation anaclitique et gnre l'angoisse de perte Chez le psychotique, elle provient de langoisse de mort et est reconnue sous l'angoisse de morcellement.
35
S. FREUD ; " Inhibition, symptme et angoisse ", PUF, Paris, 1993, 2002, chap VIII et IX
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2. Dfinitions de paroxysme et paroxystique. Selon ltymologie, le terme paroxystique vient du grec PAROXUSMOS: action d'exciter, de stimuler, irritation.
Les dfinitions du terme "paroxysme" dans le grand dictionnaire Terminologique et dans le Trsor de la langue franaise : La plus forte intensit d'un accs, d'une douleur, de langoisse (rajout par nous) Moment le plus intense dans le droulement de quelque chose. Dpassement de la mesure moyenne, des limites ordinaires.
En mdecine : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le moment le plus aigu d'un mal ou d'un tat morbide Le plus haut degr d'une sensation ou d'un symptme Priode o la maladie atteint le maximum d'acuit de ses symptmes. Moment o les symptmes d'une maladie ont leur plus haut degr d'intensit. Groupe d'ondes apparaissant et disparaissant de manire abrupte en se distinguant nettement de l'activit de base par leurs formes, frquence ou amplitude. Phase d'une maladie, d'un tat morbide pendant laquelle tous les symptmes se manifestent avec le maximum d'acuit. En gologie : Priode d'activit maximale dans la formation d'un difice tectonique. Il est gnralement caractris par un plissement des terrains suivi par une discordance36. Le paroxysme apparait sous forme : Daccs, de crise, de redoublement, de pousse, dattaque, de convulsion, dexacerbation. Paroxystique : Qui a atteint un degr extrme, voisin de l'excs. Qui survient par crises aigus Qui se manifeste par des paroxysmes Qui contient le maximum dintensit expressive. Qui a atteint un degr limite
36
Soulign par nous
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3.
Pourquoi le concept dangoisse paroxystique :
Dans langoisse paroxystique, le concept veut transmettre lide de mouvement atteignant les limites extrmes. Langoisse paroxystique impose lide dexcs, associant laspect quantitatif et qualitatif de la pulsion. L excs dexcitation pulsionnelle caractrise la fois laction et ltat. Le paroxysme voque une monte progressive qui met en exergue lide dune angoisse qui progresse et entraine, dans son volution des amnagements dfensifs de plus en plus fermes et sclrosants. Elle se trouve renforce par les instances du a et du Surmoi et dirige par la pulsion de mort.
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Ainsi nous reconnaissons certaines caractristiques dans l'angoisse paroxystique : Dans : Son dbordement pulsionnel, La dliaison, Leffroi, Le maximum d'intensit expressive.
Et ses rapprochements avec des notions de : Paroxysme de l'angoisse, Anxit paroxystique, Etat paroxystique ou attaque.
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Chapitre 1 :
Le concept dangoisse dans la pense psychanalytique contemporaine
1. 2. Langoisse est un affect Le mouvement pulsionnel 2.1. Le mouvement en interaction avec la ralit extrieure 2.1.1. La notion de limite : Moi corporel et Moi psychique 2.1.2. Le pare excitation et les enveloppes psychiques Didier ANZIEU et les enveloppes psychiques La topologie du Moi-peau Les fonctions du Moi-peau 2.2. La dcharge pulsionnelle 2.2.1. Pulsion et langage 2.2.2. Pulsion et dsir 2.2.3. La relation pulsionnelle et les objets L'objet a Les 5 formes stadiques de lobjet 3. Le symptme dangoisse 3.1.La problmatique du dsir et signal d'angoisse 3.2.Du complexe d'dipe au complexe de castration 3.2.1. Complexe d'dipe 3.2.2. Complexe de castration 3.2.3. Le phallus 3.2.4. Surmoi et castration 3.3.Les amnagements dfensifs 3.3.1. L'angoisse de sparation, "le syndrome d'abandon" 3.3.2. La trace psychique dun trauma 4. Conclusion
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Ce chapitre va permettre de comprendre comment, partir du concept dangoisse, nous pouvons tablir notre concept dangoisse paroxystique. Il ne sagit pas dtudier de manire approfondie le concept dangoisse mais de proposer des axes provenant de positions thoriques diffrentes et qui ont servi de porte dentre pour langoisse paroxystique. Les diffrents aspects du concept dangoisse seront abords pour rendre compte : 1 - De llaboration de langoisse, 2- De son mouvement, 3- De son sens : langoisse engage la rencontre avec lautre et son rapport avec le dsir. La dcomposition de lobjet en objets partiels donne galement du sens, 4- Du symptme. Chacun des points seront arguments dans ce chapitre, nous insistons sur ce qui nous permet dinstruire le concept dangoisse dans son versant processuelle.
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Synopsis du chapitre 1 : tableau I,1-1
La conversion des nergies psychiques en affects et en particulier en angoisse permet de mettre en vidence un processus volutif de langoisse. Llaboration de laffect amne lide de mouvement Le mouvement pulsionnel
Agit en interaction Interaction avec la ralit extrieure dtermine : Les limites internes/externes. Le parePour la comprhension de notre excitation sujet, nous faisons rfrence aux limites : En tant En distinguant Topologie quenveloppe le Moi et fonctions s psychiques psychique du du MoiMoi corporel peau
Se dcharge Rapports du sujet : Avec son dsir Sa place face au dsir de lAutre Par le langage Par son dsir Dans sa relation aux Objets
Le symptme dangoisse : Problmatique du dsir - Signal dangoisse Du complexe ddipe au complexe de castration -
Langoisse destructurante lorsque les limites sont touches : autodestruction Attaque des limites, attaque du corps, attaque du moi.
Amnagements dfensifs
Pour conclure :
- Diffrents types dangoisse Langoisse selon lorientation du dsir
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1. Langoisse est un affect :
Il est convenu que l'angoisse est un affect et par consquent, nous ne pouvons chercher comprendre l'angoisse sans comprendre ce que sont et quoi servent les affects. S. Freud parle vritablement de l'affect dans Inhibition, Symptme et Angoisse et
distingue: la quantit mesurable d'affect, la variation de cette quantit d'affect, le mouvement li cette quantit d'affect et la dcharge de cette quantit d'affect. De cette faon, laffect dtermine la pulsion et est li la dcharge, il participe un processus en acte, en
mouvement. S. Freud utilise le terme de "motion" pour dsigner la pulsion sous son aspect dynamique, sous entendant ce mouvement, cette mise en acte pulsionnel. L'affect merge sous forme d'angoisse, de ractions somatiques. Lorsque le moi est oblig davouer sa faiblesse, il clate en angoisse, angoisse tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de rel devant le monde extrieur, angoisse de morale devant le sur-moi, angoisse nvrotique devant la force des passions dans le a 37. Andr Green, en s'appuyant sur l'analyse des uvres de S. Freud selon les topiques, va prciser la double nature de l'affect: selon le sens conomique donn l'affect et selon son sens qualitatif. Il va redonner un rle central et majeur l'affect dans le fonctionnement psychique. Pour lui l'affect est la base des structures cliniques nvrotiques, psychotiques et des tats-limites. A. Green explicite l'angoisse en tant quaffect. Il redonne au concept d'affect, non seulement une comprhension plus fine mais une place fondamentale dans l'organisation psychique. Il trace un schma clair des interrelations psychiques de la globalit la prcision du concept. L'ide de mouvement, d'interaction deviennent ds lors tout fait limpides. Nous pouvons retenir que dans son sens conomique, l'affect est une quantit d'nergie dchargeable: une pulsion qui soumet le psychisme une pression constante qui va laborer une dcharge dans le corporel. L'affect prsente l'esprit l'angoisse (objet abstrait, du signifi) au moyen parfois d'un autre objet (signifiant), un signe qui peut voquer l'angoisse : la reprsentation, un substitut. Laffect dangoisse, en tant que quantit nergtique la poursuite dun moyen de dcharge, gnre lattente anxieuse. Cette attente de fixation procure un tat permanent, indtermin, latent cherchant prise sur des reprsentations extrieures. Langoisse, dans son accomplissement peut se transformer en signifiant, en signal. Laffect, alors, prend valeur de
37
S. FREUD : "Nouvelle suite des leons dintroduction la psychanalyse, XXXIme leon " in uvres compltes, tome XIX, 1931-1936, PUF, paris, 1995, p 161, 85
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reprsentation. Le signal dangoisse est un signal de dplaisir ncessairement externe. Laffect semble tre dans ce cas une dcharge motrice, dqualifie, la moins labore quil soit. Le lien aux reprsentations permet cette nergie de se fixer sur des objets extrieurs, transforment langoisse en peur convoquant ainsi du signifiant (phobie). Laffect nest reconnaissable que par les reprsentations qui sont associes. Par consquent, deux niveaux dlaboration : sous forme daffect ou de reprsentation. J. Laplanche dfinit : D'une part, les reprsentations comme tous les caractres dune quantit, quelque chose qui est capable d'augmentation, de diminution, de dplacement, de dcharge et qui s'tend sur les traces mnsiques des reprsentations, un peu comme une dcharge lectrique la surface d'un corps 38, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 D'autre part, l'affect comme une raction motionnelle ou sentiment. L'affect, une quantit, un quantum comme le signifi, un signifi, dont certain peut devenir luimme signifiant, parvenir une certaine reprsentation. La reprsentation se dveloppe vers le fantasme et l'affect s'en distingue dans son rapport la sensibilit. Le 1er organisateur est le fantasme originaire, il lie l'affect dans l'inconscient. L'affect et la reprsentation sont lis au sein de la pulsion
2. Le mouvement pulsionnel 2.1 Mouvement en interaction avec la ralit extrieure 2.2 La dcharge pulsionnelle S. Freud, dans "Mtapsychologie"39, nvoque plus seulement la pulsion par la reprsentation mais galement par quelque chose d'autre qui subit un destin du refoulement , Un quantum d'affect est admis; il correspond la pulsion, en tant qu'elle s'est dtache de la reprsentation et trouve une expression conforme sa quantit dans des processus qui sont ressentis sous formes d'affects . Les nergies psychiques des pulsions sont converties en affects et tout particulirement en angoisse. Son sens est dtermin par rfrence la ralit extrieure.
38 39
J. LAPLANCHE ; "Problmatique 1 : langoisse", Editions quadrige, Paris, 1998, p 19 S. FREUD ; "Mtapsychologie", Editions Gallimard, Paris, 1968, p54,55
64
Le systme nerveux ragit dans la nvrose contre une source dexcitation interne comme il le fait dans laffect correspondant contre une source externe analogue 40. La pulsion, en temps qunergie, force, progression, suggre un dveloppement, un mouvement. Et, avec S. Freud, nous pouvons considrer que : La pulsion se place entre la psych et le soma, Elle dtermine une certaine quantit constante labore par un travail psychique o Lappareil psychique doit grer la quantit dnergie pulsionnelle pour maintenir lhomostasie. La constance est ralise par le mcanisme de dcharge pulsionnelle. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 o Lappareil psychique produit des actions intentionnelles dont lobjectif est laccomplissement du dsir pulsionnel : atteindre la satisfaction du besoin. Lorsque le besoin nest pas satisfait, lappareil psychique tente de lutter contre la dsorganisation du moi en liant lnergie pulsionnelle. La pulsion est une force en attente dtre comble par la rencontre avec lobjet 41. Cette "quantit" pulsionnelle labore par le travail psychique est toujours inconsciente.
La dfinition de l'affect nous rend comprhensible les notions de liaison et de dliaison souvent empruntes en psychodynamique. La liaison est le mcanisme qui transforme l'nergie libre, "non lie", inconsciente utilisant pour cela les formations de l'inconscient en condensation, dplacement, compromis en une nergie lie prparant la dcharge qui peut tre diffre, contenue, limite. Partant de l'inconscient, la liaison participe au passage du processus primaire comportant les reprsentations et affects inconscients, au processus secondaire, processus de la pense, au conscient. Nous pouvons distinguer, avec Laplanche, des liaisons du processus primaire et des liaisons du Moi. A. Green instaure un processus intermdiaire qu'il nomme processus tertiaire exprimant ce processus de liaison entre les processus inconscients et les processus conscients. Ils seraient l'aboutissement des relations reprsentations-affects qui s'interpellent mutuellement, tandis que la dliaison reflterait la pulsion de destruction, en tant qu'elle dconstruit le travail de
40 41
S. FREUD ; "La premire thorie des nvroses", Quadrige PUF, Paris, 1995, 1997, p54, 339 Didier HOUZEL ; "le concept denveloppe psychique", in Press Editions, 2005, Paris, p25
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liaison et en cre de nouvelles (laborations fantasmatiques), il s'agit d'une nergie dsorganisante du psychisme. La dliaison de laffect, avec ce quelle suppose de dbordement de la psych, constitue en elle-mme langoisse 42, le processus de dcharge apparait comme une libration brute dnergie .
Nous allons dterminer le mouvement pulsionnel selon deux axes qui nous pousserons visiter deux courants thoriques distincts mais dterminant dans notre cheminement. 1- Le mouvement pulsionnel entre en interaction avec la ralit extrieure : nous allons nous intresser aux limites internes/externes, limites illustres par la mtaphore du Moi-Peau par D. Anzieu, explicitant ainsi le rle des enveloppes psychiques, les fonctions de pare-excitation et les consquences de leurs carences pour le sujet. 2- Nous allons ensuite introduire le champ lacanien43 en considrant la dcharge pulsionnelle tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dans le rapport du sujet laltrit par le langage, le dsir et les objets.
2.1. Le mouvement pulsionnel en interaction avec la ralit extrieure : 2.1.1 La notion de limite : Moi corporel et Moi psychique 2.1.2 Le pare-excitation et les enveloppes psychiques
Didier Anzieu par ses rfrences la mtapsychologie et l'exprience analytique, nous claire sur le fonctionnement pulsionnel et prcisment sur la prsence de la pulsion de mort veillant la pulsion d'autodestruction instaure prcocement par l'environnement du sujet. D. Anzieu utilise la mtaphore du Moi-Peau pour reprsenter les limites du dehors et dedans et les expressions sensorielles du Moi corporel. L'tude prend aisment rfrence dans les ouvrages de D. Anzieu tant il a l'intrt d'assembler les concepts de diffrents champs cliniques. La lecture du "Moi-peau", fait rfrence, notamment, aux inscriptions des perceptions archaques, l'importance des liens archaques, l'auto-rotisme, au processus d'individuation et la fonction contenante. Ces rfrences sous-tendent notamment les concepts de M. Klein, D-W. Winnicott, E. Bick, R-W. Bion. Cette dmarche nous oriente sur les incidences du narcissisme primaire dans le processus de l'angoisse.44
42 43
S. FREUD ; " Inhibition, symptme et angoisse ", PUF, Paris, 1993, 2002, prface VI. Comme nous lavons prcis en introduction, nous abordons le champ lacanien en rfrence essentiellement au livre X, sminaire Angoisse , pour ses rfrences et critiques de Inhibition, symptme, angoisse de S. Freud, dans sa mise en rapport, son illustration de langoisse a vec le dsir, de langoisse avec le langage et enfin pour ses diffrenciations du passage lacte avec lacting-out. 44 Partie II, chap 3
66
2.1.1. La notion de limite : Moi corporel et Moi psychique D. Anzieu relie les reprsentations au corps, en ce sens que le sujet sapproprie la ralit extrieure partir des sensations, des contacts corporels et de leurs retentissements internes. Limportance des contacts originaires entre la mre et lenfant est souligne. Lancrage sensoriel permet la mmorisation sensorielle qui pourra tre voque et dcrite par la pense, or penser est une action du Moi. Cest le point de dpart du double interdit du toucher dtenu par la pense, tablir des correspondances entre sensation introjecte, dveloppe dans son pouvoir dabstraction. Le double interdit du toucher indique la diffrenciation du Moi corporel davec le Moi psychique45. Linterdit, rsultant de tensions opposes, se construit partir des pulsions. D. Anzieu se pose la question des effets des stimulations tactiles sur les diffrents modes dorganisation de lconomie psychique. Linterdit du toucher sera toujours tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 pris en compte dans son rapport linterdit dipien. D.Anzieu spcifie quatre dualits en annonant au pralable que tout interdit est par nature double 46. Dualit pulsions sexuelles/pulsions agressives : action de contenir (retenir la pousse) et sadapter. Double face : lune, vers le dehors (interdit signifi par lentourage pour garantir des dangers extrieurs, principe dautoconservation), lautre, vers la ralit interne (motions pulsionnelles). Linterdit intrapsychique staie sur les interdits signifis par lextrieur, ncessaire construction de linterface entre le Moi et le a. Linterdit dipien vient ensuite dresser linterface entre le Moi et le Surmoi. Tout interdit est une interface qui spare deux rgions de lespace psychique dotes de qualits psychiques diffrentes . Pour le 3me interdit D. Anzieu ajoute une autre spcificit dans lorganisation de linterdit : tout interdit se construit en deux temps : linterdit primaire prcde et prpare linterdit dipien. Deux dualit embotes , lune correspondant linterdit du toucher du 1er contact ; de laccolement, lloignement de la mre constituera le fantasme dune peau commune, fantasme du retour au sein maternel et la proscription au fantasme de larrachement de la peau. Cet interdit soppose la pulsion dattachement. Linterdit secondaire, slectif, du toucher est manuel et subordonn au principe de ralit et rpond aux rgles morales et sociales. Linterdit secondaire
45 46
D.ANZIEU: "Le Moi-Peau", DUNOD, Paris, 1985, 1995, p162 Idem, p170
67
sapplique la pulsion demprise et correspond au fantasme de chtiment de la main coupe, arrache. Le 4me interdit engage les deux parties : lmetteur et le destinataire. Il conditionne le passage vers linterdit dipien, cheminement de la ralit physique vers la ralit symbolique. Linterdit du toucher ne favorise la restructuration du Moi que si le Moi-peau a t suffisamment acquis 47 Le double interdit du toucher, dans son rapport constant avec le principe de linterdit dipien, permet de rendre contre dun mouvement : des voies de passage des niveaux dabstraction diffrents, des passages entre les instances du Moi, du a et du Surmoi qui sont considrs tant par leurs fonctions que par leurs contenus ( contenus de penses ), de la rfrence sensorielle la rfrence symbolique et fantasmatique. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 De loriginaire au symbolisme, le Moi-peau figure linterdpendance entre le dedans et le dehors. Le Moi-Peau corporel ne contient pas seulement les contenus psychiques tel un sac , mais il est le lieu dchange, prserve le lien, comme le Moi conscient il est le lieu d'laboration psychique et met en place des amnagements dfensifs. Un quilibre entre le moi corporel et le moi psychique est ncessaire, sans quoi une perturbation merge. Plus le moi se positionne vers les limites de lenveloppe corporelle et plus le moi quitte le psychisme. Le sujet se dconstruit, perd la temporalit, la permanence, il sagit ici de pathologie grave. A la carence de cette fonction conteneur du Moi-Peau rpondent deux formes dangoisse. Langoisse dune excitation pulsionnelle diffuse, permanente, parse, non localisable, non identifiable, non apaisable, traduit une topographie psychique constitue dun noyau sans corce ; lindividu cherche une corce substitutive dans la douleur physique ou dans langoisse psychique. () . Dans le second cas, lenveloppe existe, mais sa continuit est interrompue par des trous. Cest un Moipeau passoire (). Langoisse est considrable davoir un intrieur qui se vide, tout particulirement de lagressivit ncessaire toute affirmation de soi. 48 Le processus que laisse merger le mouvement pulsionnel tel que le dfinit D. Anzieu corrobore lide dune angoisse spcifique entrainant des pathologies dsorganisantes.
47 48
Idem, p175 Idem, p125
68
2.1.2. Le pare-excitation et les enveloppes psychiques Lappareil psychique se prserve des excitations pulsionnelles internes trop intenses grce au mcanisme de dcharge afin dviter le dclenchement de traumatisme. Et le pare-excitation, sur la face externe de lappareil perceptif, protge lexcs dexcitation provenant de la ralit extrieure. Lappareil perceptif est donc muni dune face interne et dune face externe et est symbolis par la mtaphore de lenveloppe psychique qui dlimite lintrieur de lextrieur et contient lexcitation pulsionnelle par les barrires de contact la dfaillance est ressentie comme une effraction du pare-excitation. Les barrires de contacts font parti dun mcanisme appartenant la ralit psychique et rgulant la quantit dexcitation, elles ont la spcificit de contenir une mmoire : dans la relation contenant-contenu (R-W. Bion), il sagit des inscriptions des prouvs psychiques et le passage qui est ralis est ancr et peut faire tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 rfrence au Moi passoire . L'tayage est significatif des pulsions d'autoconservation.
Didier ANZIEU et les enveloppes psychiques Le passage de la notion de limites aux enveloppes psychiques, nous permettra dengager nos observations vers le narcissisme et la pulsion demprise49 et concevoir des prdispositions autodestructrices pouvant conduire lanantissement du sujet. Didier Anzieu a poursuivi linvestigation de S. Freud jusqu : Amener une perspective plus strictement topographique en dcomposant le Moi en un Moi corporel et un Moi psychique, Elargir ltude des fantasmes relatifs aux contenus psychiques par celle des fantasmes concernant les contenants psychiques 50, Approfondir la comprhension du stade oral en insistant sur le rle fondamental du contact primaire mre-enfant, Evoquer un double interdit du toucher, Prendre en compte la corporalit du sujet dans le cadre psychanalytique, Prendre en considration la pulsion dattachement ou dagrippement comme pulsion dautoconservation.
49 50
Partie II, chapitre 3 D.ANZIEU: "Le Moi-Peau",DUNOD, 1985, Paris, 1995, p 33
69
Didier Anzieu affine nos interrogations sur lapproche processuelle de langoisse : une souffrance psychique, qui, dans son volution, met le sujet dans une disposition dautodestruction mortifre. La peau, le Moi, le penser, ont des fonctions identiques des niveaux dabstraction et de symbolisation diffrents (Evelyne Schaud51). La peau contient lintrapsychique et maintient les traces sensorielles et mnsiques, elle est une surface sparatrice entre le dedans et le dehors interface entre ralit interne et ralit externe et permet lchange avec lextrieur : penser, communiquer, sentir et ressentir.
La topologie du Moi-Peau La dfinition de D. Anzieu : la 1re diffrenciation du Moi au sein de lappareil psychique staie sur la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 sensation de la peau et consiste en une figuration symbolique de celle-ci : cest ce que je propose dappeler le Moi-Peau . Le Moi-Peau sinscrit dans le processus dtayage au sens de Laplanche : Le Moi-Peau permet de penser les limites intrapsychiques et intersubjectives. (Evelyne Schaud) Le trait dunion entre Moi et Peau dtermine les liens, des liens particuliers puisquils sont rflexifs comme leffet "dune ellipse". Les fonctions tactiles de la peau laborent un travail mtaphorique. La mtaphore du MoiPeau facilite les liens entre les limites par la transmission du corps (en lien avec la ralit extrieure) et lintrapsychique. Elle permet dlargir le champ du registre langagier. La mtaphore convoque galement le fantasme situ entre le perceptif et la reprsentation consciente et inconsciente. Les enveloppes psychiques sont constitues : Dune enveloppe tourne vers le monde extrieur qui protge de lexcs de
stimulations extrieures par sa fonction de pare-excitation. Dune enveloppe interne fonction rceptrice qui permet linscription de traces des messages externes. Ces enveloppes servent dinterface, sparant les mondes extrieur et intrieur et permettant leurs relations.
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Intervention Colloque consacr D. Anzieu, le 27 janv 2007 Paris. (Acte du colloque, le "carnet psy, n117, mai 2007 et n118, juin 07)
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Les fonctions du Moi-peau Les fonctions du Moi-Peau sont intressantes pour lanalyse des diffrents types dangoisse. Les 9 fonctions du Moi-peau ont pour but de mettre en rapport les fonctions de la peau avec celles du Moi et argumente Les types dangoisse lis la pathologie de cette fonction, et les figurations du trouble du Moi-peau que la clinique nous en apporte 52.
1- Fonction de maintenance du psychisme (et la peau de soutien du squelette et des muscles) qui se dveloppe par lintriorisation du holding maternel (D-W. Winnicott), qui correspond lassimilation de lidentification primaire un objet support qui le maintient fortement. Cette identification dfinit la pulsion dagrippement ou dattachement (pulsion non sexuelle, non libidinale). Le vide intrieur en reprsente tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 son absence. Cest ce qui permet au Moi de mettre en place les amnagements dfensifs les plus archaques telles que le clivage et lidentification projective. 2- A la peau qui recouvre la surface entire du corps et dans laquelle sont insrs tous les organes des sens externes rpond la fonction contenante du Moi-peau. Fonction exerce par le handling maternel (D-W. Winnicott), rponses aux besoins et aux soins du bb. La peau enveloppe tout le corps et le moi-peau enveloppe tout lappareil psychique compos dune corce et du a pulsionnel comme noyau : composition formant le sentiment de la continuit du Soi. La carence de cette fonction renvoie 2 formes dangoisse : 1- Langoisse dune excitation pulsionnelle diffuse un noyau sans corce. 2- Langoisse dun Moi-peau passoire trous psychiques . 3- La peau protge lorganisme des agressions physiques et de lexcs de stimulation et le Moi-peau a une fonction de pare-excitation, il dfend le psychisme dun excs dexcitation pulsionnelle. Le Moi-peau sactualise au cours de la relation entre le nourrisson et lenvironnement primaire, le Moi en croissance trouve sur sa peau un tayage suffisant pour assumer cette fonction. Les excs et les dficits du pareexcitation constituent : 1- Langoisse de la perte de lobjet remplissant le rle de pareexcitation auxiliaire est maximise par un excs de soins qui na pas favoris un bon auto-tayage. 2- Langoisse paranode dintrusion psychique consquence dune carence de protection primaire.
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D.ANZIEU: "Le Moi-Peau",DUNOD, 1985, Paris, 1995, p121-129
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4- La peau inscrit la diffrenciation entre soi et le monde extrieur, le Moi-peau a pour fonction lindividuation du soi qui gnre le sentiment dtre un tre unique. Langoisse dfinit par S. Freud en 1919 dans linquitante tranget est lie une menace visant lindividualit du soi par affaiblissement du sentiment de frontire de celui-ci. Dans la schizophrnie, la ralit extrieure est vcue comme dangereuse et la perte du sens de la ralit institue un moyen de dfense contre la perte du sentiment dunicit de Soi. 5- La peau est une surface porteuse de poches, de cavits o sont logs les organes de sens. Le Moi-peau est une surface psychique qui relient entre elles les sensations de diverses natures et qui les fait ressortir comme figures sur ce fond originaire quest lenveloppe tactile : cest la fonction dintersensorialit du Moi-peau qui aboutit la constitution dun sens commun . Sa carence renvoie langoisse de morcellement tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 du corps par manque de symbolisation corporelle. 6- La peau du bb fait lobjet dun investissement libidinal de la mre, les soins prodigus prparent lauto-rotisme et aux plaisirs de la peau qui fourniront les bases des plaisirs sexuels. Le Moi-peau remplit la fonction de surface de soutien de lexcitation sexuelle : reconnaissance des zones rognes et diffrenciation des sexes. La faiblesse de cette fonction transforme lenveloppe dexcitation rogne en enveloppe dangoisse aux consquences multiples. 7- La peau est stimule en permanence au niveau du tonus sensori-moteur par les excitations externes et renvoie au Moi-peau la fonction de recharge libidinale du fonctionnement psychique, de maintien de la tension nergtique interne et de la rpartition ingale entre les sous-systmes psychiques. Un dysfonctionnement de cette fonction produit 2 types dangoisse antagonistes : 1- Langoisse de lexplosion de lappareil psychique sous leffet de la surcharge dexcitation. 2- Langoisse du Nirvna rduction des tensions zro: nantisation , son contraire. 8- La peau, avec les organes des sens tactiles envoie des informations sur le monde extrieur et le Moi-peau inscrit, enregistre ces informations depuis le registre originaire : le Moi-peau remplit la fonction dinscription des traces sensorielles tactiles,fondes la fois sur le biologique et le social. Deux types dangoisse y sont relatifs : 1- Langoisse dinscriptions ineffaables provenant du Surmoi (rougeur, eczma, ), ou, 2- Langoisse inverse du danger deffacement des inscriptions sous leffet de leur surcharge.
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Toutes les fonctions rpondent au principe de plaisir de la pulsion dattachement la pulsion libidinale. La pulsion dattachement, pulsion primaire non sexuelle permet lintgration du moi et constitue la base de lexcitation sexuelle. Elle est btie sur la stimulation et le lien extrieur apport par la mre. Elle participe linstallation des 1ers conflits psychiques fondamentaux. les scnes originaires daffects retranscrivent les 1res rencontres du bb avec le monde et participent la scnarisation des fantasmes originaires (D. Cupa, 2007). Ltude sur les thories de la fonction contenante est analyse comme constituant la base du travail sur larchaque, linscription primitive des sensations et des traumatismes. D. Anzieu fait ensuite lhypothse dune fonction ngative, 9me fonction une fonction dautodestruction, dattaque des liens qui dpendrait, quant elle dune activit ngative du Moi-peau au service de Thanatos, et visant lautodestruction de la peau et du Moi 53. Il tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fait alors rfrence aux phnomnes auto-immuns constats aprs des rejets de greffon postopratoire. Il fait le parallle entre ces ractions et les ractions dfensives de retournement sur soi de la pulsion. Ces attaques inconscientes contre le contenant psychique sont considres comme une activit toxique du Moi-peau . La ngativit se prsente au service de la pulsion de mort et vise lautodestruction de la peau et du Moi. La pulsion dattachement au ngatif soppose la pulsion dautoconservation. Ses effets se rencontrent dans les inscriptions ngatives des traces sensorielles tactiles les symptmes psychosomatiques-, le mode de dfense intrapsychique est leffacement, et lauto-effacement peut conduire jusquaux tendances suicidaires. La recherche damour est remplace par de la haine et de la violence. La non existence de lobjet maternel voque lhallucination au ngatif de Green. La fonction ngative du Moi-peau rvle leffet dun mouvement processuel mortifre que nous supposons sous-tendu langoisse paroxystique.
Les inscriptions sensorielles archaques de la priode pr-langagire organisent le pens, le parl et lprouv grce aux objets signifiants formels. Les reprsentations peuvent se prsenter autrement que par le langage tel que les objets signifiants formels. Ces objets ont une fonction organisatrice sur le psychisme en ce sens quils permettent de lier ce qui est pens, parl et prouv. D. Anzieu complte la distinction freudienne des reprsentants de choses et de mots par les reprsentants de formes : les
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D.ANZIEU: "Le Moi-Peau",DUNOD, Paris, 1995, p129
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signifiants formels. Lchange langagier est avant tout construit partir du langage corporel. Les signifiants formels sont des signifiants archaques, des images tactiles, posturales, dquilibration construits partir du registre de loriginaire et jouent un rle dans la ralisation des enveloppes psychiques. Ils se diffrencient des fantasmes qui sont des mises en scne essentiellement images et sonores (langagier). Provenant des 1res expriences du bb, les signifiants formels sont en lien direct avec la pulsion dattachement et prolongent limpact de loriginaire. Les traumatismes psychiques tels que "lobjet perdu" et "lexprience du nant" sont refouls au niveau des perceptions originaires pr-langagires, au niveau des signifiants formels. Lexprience du nant correspond lexprience du rel de la mort : exprience sans mot, sans reprsentation, qui ne peut se rattacher rien. Linscription au niveau des signifiants formels autorise leurs accs en tant que rminiscence accord contribuant au processus de reliaison , mais galement installe une menace interne qui fait tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 "retour par rptition". Pour B. Golse54, le rve peut tre conu comme un travail quotidien de primarisation des processus originaires. Le rve a un rle de pare-excitation qui met sur le mme plan les stimuli externes et les pousses pulsionnelles internes en aplanissant leurs diffrences (ce nest donc pas une interface apte sparer, comme le fait le Moi -peau, le dedans et le dehors) 55. Le rve active la fonction de surface sensible et denregistrement de traces et dinscriptions du Moi-peau. Le rve tente de rparer le Moi-peau par son symbolisme des forces et des instances psychiques en conflit. S. Freud dfinit le rve comme une activit inconsciente qui associe des reprsentants de chose et des affects, des motions pulsionnelles quelle rend ainsi reprsentables. Mais pour cela le travail du rve doit passer deux censures : celle entre linconscient et le prconscient, puis entre le prconscient et la conscience. Le rve ralise les dsirs du a et ralise les exigences du Surmoi 56
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B. GOLSE, lors de son intervention au colloque consacr D. Anzieu, le 27 janv 2007, Paris. (Acte du colloque, le "carnet psy, n117, mai 2007) 55 D.ANZIEU: "Le Moi-Peau", DUNOD, Paris, p 237 56 Idem, p 238-239
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2.2. La dcharge pulsionnelle 2.2.1 Pulsion et langage 2.2.2 Pulsion et dsir 2.2.3 La relation pulsionnelle et les objets
Les liens qui nous permettent d'introduire J. Lacan tout en restant dans la continuit de notre champ d'investigation: La pulsion : concept limite entre le psychique et le somatique : Jacques Lacan, en se rfrant S. Freud ( Inhibition, symptme et angoisse ), avance quil faut considrer que la pulsion, concept limite entre le psychique et le somatique, est ce qui, du somatique, va devoir tre reprsent dans le psychique. Cest la fonction, chez S. Freud, du reprsentant reprsentation qui quivaut linscription phallique de la jouissance chez J. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lacan. L'angoisse, dans sa position mdiane entre jouissance et dsir, transforme la jouissance en objet cause du dsir . La pulsion et le monde extrieur: Les concepts du rel et de la jouissance, chez J. Lacan, ont des liens troits: la jouissance organise le rel. Et le phallus imaginaire a pour fonction dindiquer la place du manque dans limaginaire spculaire par la libido qui fait reste . Le monde extrieur rvle les substitutions successives des dsirs pulsionnels enfouis dans les noyaux refouls. Ainsi la perception d'un facteur extrieur, en relation avec ce qu'il dvoile de l'inconscient, devient la cause du dclenchement de l'angoisse. L encore le sujet doit laborer un symptme pour suppler aux "revendications" du monde extrieur. Le sujet essaie de rendre conforme les exigences des instances intrapsychiques au monde extrieur. D'une soumission interne, le sujet devient soumis au monde extrieur. Langoisse, cest le Moi face au conflit conscient inconscient, dans une impossible rencontre (cela fait rfrence la notion du "Tore" exprim par J. Lacan dans son sminaire "Angoisse"57). Le Moi est le lieu de langoisse mais provient du a. Le concept de limite: J. Lacan a repris la mtaphore du moi cliv entre un intrieur (le corps) et un extrieur (les objets) pour le situer cette fois par rapport au miroir plan symbolique A. A laide du schma optique J. Lacan prcise la notion de signal dangoisse introduite par S. Freud dans sa conception de langoisse. Le schma optique permet J. Lacan d'expliciter le lien entre
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Cf p 75
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l'angoisse et le Moi tel qu'il est dvelopp par S. Freud et de poursuivre vers l'mergence de deux mouvements: l'angoisse comme signal dans le Moi et, l'angoisse confronte au rel. Un 1er mouvement apparait de l'objet l'angoisse: le miroir est modifi en schma optique, l'imaginaire est perturb par les apparitions (dimension de l'trange) fonction perturbatrice de l'objet ayant fait infraction . Et le second mouvement de l'angoisse l'objet, c'est l'angoisse qui produit l'objet, c'est le mouvement qui permet les sparations en objets partiels. S. Freud fait entrer le corps dans la formation du Moi et pour J. Lacan, le corps apparat dans le rapport de l'objet partiel et du dsir. Ce mouvement fait intervenir le concept de limite. Ce mouvement rend sensible les sparations anatomiques de l'objet qu'il nomme "spartition": partition l'intrieur qui concerne le sujet de l'organisme.
2.2.1. Pulsion et langage : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Du langage corporel au langage verbal : l'aspect qualitatif, subjectif de l'affect va donner du sens l'altrit. Laltrit peut tre considre partir de l'effet de la captation par l'imaginaire exprim par J. Lacan au travers le stade du miroir. (L'image spculaire servira par ailleurs d'appui A. Green pour clairer sa construction sur l'hallucination ngative). En effet l'image que renvoie le miroir place le sujet dans son altrit, se dcouvrant lui-mme comme Autre58, il parle alors sa conscience par l'intermdiaire de cet Autre: "tu es beau, il m'agace, je suis". Le langage rend conscient le processus de pense: l'inconscient est structur comme un langage dira J. Lacan et transforme les penses en perception59. Le langage nuance nos constructions intellectuelles en mme temps qu'il les affine. Laffect va se dcharger en paroles, lanalyse va mettre en lien la reprsentation avec Une sorte dcoulement du surplus de laffect, et quau lieu de se coincer sous la forme dune innervation hystrique dans le corps, par la production dune
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Ce que nous avanons pour dterminer dans notre tude lcriture spcifique de lAutre sous le terme de grand Autre, Caroline Doucet l'a avanc galement dans ses propos: nous crivons A avec un grand A majuscule pour signifier quil sagit du lieu incarn ou figur par un autre, dans le rseau signifiant, et pour le distinguer des autres multiples auquel le sujet a affaire . (C. DOUCET: "la psychosomatique: thorie et clinique", Armand Collin/HER, Paris, 2000, p70) 59 Comme A. Green, nous regrettons que la conception lacanienne se limite la relation du sujet la chaine signifiante, aux reprsentations de la pulsion (inconsciente) et la reprsentation sans tenir compte des autres reprsentations (de choses) et leurs investissements nergtiques (ngligent la charge de l'affect). De fait, l'affect est relgu au second plan par J. Lacan qui privilgie la parole et le langage en psychanalyse: acte et dcharge par les mots dans la cure.
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reprsentation symbolique, laffect va redescendre un seuil tolrable (Pierre Henri Castel60). Dans le discours, au sens freudien du terme discours qui vaut galement de dcharge l'affect et la reprsentation sont pris en compte, la remmorisation s'accompagne de l'affect vcu, de mme que cet affect la nuance et la complte: labore du sens (mimiques, intonation, regard). L'affect comme la pulsion ont une fonction mnsique. La pulsion de destruction dsintrique lors de la dconstruction (processus de dliaison) dtruit les mcanismes de la chaine signifiante au del du principe de plaisir. Le rle fondamental du langage dans llaboration mentale et dans son rapport langoisse devient "signifiant" lorsque nous abordons la division subjective de J. Lacan: la pulsion divise le sujet et le dsir, c'est dire le corps et la parole61. Dans son sminaire sur langoisse, J. Lacan sintresse aux rapports quentretiennent la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 jouissance, le dsir et langoisse. J. Lacan prfre le concept de jouissance aux dterminants pulsionnels freudiens : reprsentation et quantum daffect. Langoisse transforme la jouissance en objet du dsir : Seule l'angoisse transforme la jouissance en objet-cause du dsir . Larticulation de langoisse celui du dsir fait intervenir lobjet cause du dsir . Lobjet primordial a) vise lobjet partiel : lobjet mis en scne dans le lien amoureux. Le passage de la jouissance au dsir passe par l'angoisse62. Dans lacte, il y a un dpassement de langoisse.
In "le sujet et son acte n5" Pierre Henri CASTEL, membre de l'Association lacanienne internationale et charg de recherches au CNRS (CNRS-INSERM-Universit Paris Descartes). 61 La division subjective : langoisse et avec elle le passage lacte est un effet et une consquence de lopration de subjectivation elle-mme. Lacan prsente lopration de subjectivation : lavnement dun sujet S barr partir du monde du langage comme pouvant tre reprsent par une division o un sujet virtuel S divise un dividende pour donner en un reste un S barr. Dans la suite de lopration $ lui -mme divis par A donnant lobjet a. Ces deux termes du $ et de lobjet a tant lis dans la formule du fantasme ($ a). Ce qui cause cette opration de subjectivation donne ainsi son statut langoisse et installe le sujet et lobjet dans une relation particulire avec le fantasme. Ainsi sujet, objet, angoisse sont lis dans le graphe du dsir. 62 Le sminaire, livre X introduit lamour entre jouissance et dsir. Ce schma montre que lopration de division du sujet concide avec le processus de la constitution du dsir . Ce processus compte trois temps logiques qui sont reprsents par les trois tages distincts. Dans la division signifiante, suivant l'axe progressif, le 3 me schma de la division: A/S L'abord de l'Autre, le sujet se ralise par l'Autre a / A Apparition de la fonction (a). Confrontation l'Autre, attente de l'Autre S La chute de l'opration subjective, le $ : le reste en tant qu'impliqu dans le fantasme . Dans le dsir, la recherche n'est plus l'Autre mais ce reste a. Le passage de la jouissance au dsir passe par l'angoisse. Dans lacte, il y a un dpassement de langoisse. L'angoisse est provoque par la mise hors jeu de l'instrument de jouissance. L'orgasme est la satisfaction de la certitude lie l'angoisse, car l'orgasme, de toutes les angoisses, est la seule qui s'achve rellement. A, l'inconscient, c'est le discours de l'Autre, et (a), le reste rel toujours chut. Lopration de la division du sujet ne tombe pas juste. Il y a un reste : a) qui est le reste irrductible dans cette opration de lavnement du sujet au lieu de lAutre. Ce reste, en tant quil est la chute de lopration de la division du sujet, nous y reconnaissons structuralement lobjet perdu , cest ce reste qui relance inlassablement le dsir. Le a) prend la signification dobjet cause de dsir , il vient prciser le caractre spcifique de lobjet de la pulsion.
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2.2.2. Pulsion et dsir : Lhomme est soumis au regard de lAutre et en fonction de son positionnement, lAutre va contribuer lmergence damnagements dfensifs, contraindre le sujet ou le provoquer, sassujettir au dsir de lAutre. Les rapports de la pulsion au dsir, du narcissisme primaire la dpendance affective de ladulte, vont traduire qualitativement langoisse. Pour A. Green le rapport entre pulsion et dsir voque l'aspect qualifiant de la symbolisation. Le dsir, form dans l'inconscient, est labor partir de reprsentations refoules et dtient sa polarit symbolique de son fondement sur les processus de condensation et de dplacement. La polarit de la pulsion est conomique, elle dtient une force motrice, nergtique, a un caractre impulsif. Seuls ses objets contiennent une certaine reprsentation. La pulsion se rfre au a dans la mesure o celui-ci est "rservoir d'nergie". tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Langoisse et le dsir de lAutre
La jouissance : voie de passage du dsir
Le dsir ne peut donc natre que dans la relation lAutre et langoisse est une manifestation spcifique du dsir de lAutre. Il nous faut concevoir la jouissance comme profondment indpendante de l'articulation du dsir.(). Le dsir, en effet, se constitue en de de la zone qui spare jouissance et dsir, et qui est la faille o se produit l'angoisse 63. Ainsi ce "trou" que constitue la jouissance est une voie de passage du dsir, qui permet d'approcher la jouissance sans jamais l'atteindre et qui est soutenu par le fantasme, garant de l'objet. Le dsir ne se satisfait daucun objet dans la ralit. Selon J. Lacan, le dsir est toujours dsir de reconnaissance. Cest cette alination primordiale du sujet la chane des signifiants qui amne une division subjective, un manque tre qui peut laisser natre le dsir.64
La jouissance sexuelle ou phallique est de l'ordre d'un leurre, d'un "bout de jouissance": la sexualit est toujours d'une certaine manire un acte manqu. Le dsir est illusoire parce qu'il s'adresse toujours ailleurs, un reste, un reste constitu par cette relation du sujet l'Autre qui vient s'y substituer. Entre dsir et jouissance se place la voie de langoisse et de lamour, ce dernier en tant quil apparait comme un leurre, comme tromperie en senracinant dans le narcissisme. Ce sur quoi, J. Lacan prcise : langoisse est ce qui ne trompe pas. En plaant langoisse comme point dorgasme, il donne voir une certaine association entre lrognit et langoisse. 63 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 213 64 Le graphe du dsir montre la relation du sujet au fantasme, au S (A) situe le processus didentification symbolique (dite par Lacan, identification au trait unaire, seconde identification de Freud). Comparativement se situe la relation du dsir la Demande (dans le prolongement en fait de la relation de A au dsir d), dont Lacan a fourni une image topologique sous la forme de lenlacement de 2 tores.
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Lobjet primordial
Le nourrisson est soumis aux signifiants de lAutre, le sens donn dans la rponse la demande va conditionner son dsir : il ne peut laborer son dsir que dans un certain rapport avec le dsir de lAutre. Il nexiste aucun Autre pour faire reconnatre au sujet la dimension de son propre dsir. En effet, lAutre est manquant dun signifiant, justement celui qui permettrait de rvler au sujet ce quil en est de son dsir. Ce dsir nat de la perte dun objet qui rendrait possible la satisfaction absolue du besoin. Cet objet tout jamais perdu pour chacun dentre nous : cest objet a. La relation lAutre
Le dsir est captiv par l'objet mais "l'objet vis n'est qu'un leurre", le dsir est toujours contenu dans la relation l'Autre. Lobjet a est lobjet cause du dsir . C'est le retour du tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 regard de l'Autre qui introduit la notion de cause, lorsque cet extrieur fait retour par l'intriorisation, le sujet se saisit dans sa forme spculaire. Le nvros suit le chemin exemplaire de la vritable nature du dsir. Le nvros nous montre en effet qu'il a besoin de passer par l'institution de la loi elle-mme, pour soutenir son dsir 65. Pour les sujets nvross, cela est particulirement douloureux, ils tentent donc de parer la castration pour y chapper ce qui est bien sr impossible. La nvrose peut-tre repre par les symptmes dont elle est lorigine. Les diffrentes nvroses peuvent tre identifies en fonction du rapport du sujet au dsir. Le sujet obsessionnel : en sempchant de dsirer, Le phobique : en maintenant son dsir prvenu, Lhystrique : sa problmatique est celle de lavoir, lhystrique est tout entier au niveau de lAutre (Identification hystrique). Leffort du sujet nvros se rsout dans la construction de son fantasme limage dun rempart contre la castration car il se figure que lAutre demande sa castration . Dans le chapitre XI du sminaire "Angoisse", sur les ponctuations du dsir, J. Lacan dsigne le dsir comme la loi : () la substance de la loi, c'est le dsir pour la mre, et qu'inversement, ce qui normative le dsir lui-mme, ce qui le situe comme dsir, c'est la loi dite de l'interdiction de l'inceste 66.
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J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 177 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 176
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L'angoisse nous amne au mythe de la loi morale, dans le sens d'une autonomie du sujet. Le dsir se prsente comme volont de jouissance. 2.2.3. La relation pulsionnelle et les objets : lobjet primordial et les objets partiels La pulsion vient du corps et plus spcifiquement pour J. Lacan des orifices : lieux dune jouissance pulsionnelle. Lobjet a Nous avons montr par lintermdiaire de la division subjective que lobjet a) dsigne tout dabord lobjet perdu. La perte de lObjet est lorigine de dfenses labores lors de la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 construction intrapsychique. Lobjet a) est considr comme lobjet primordial qui se scinde au fur et mesure de lvolution en objets partiels (le sein ). Lobjet primaire est interprt par le nourrisson comme uni, non dtach. Il doit peu peu assumer la sparation, le dtachement et reconnaitre sa scission en objets partiels appartenant lautre ce qui est vcu avant tout comme une perte. Cest en ce sens que sont constitus les cinq formes de perte, qui apparaissent chez S. Freud comme tant les moments majeurs de lapparition du signal 67. J. Lacan complte les trois premiers stades du dveloppement sexuel chez lenfant : les stades oral, anal et phallique, de S. Freud et dcrit cinq relations dobjet : lobjet oral, objet anal, objet phallique, avec lobjet scopique et objet vocal. Le petit a est la transformation de la jouissance du corps propre.68 Lorientation lacanienne permet dobserver les articulations dtermines spcifiquement entre le positionnement du sujet par rapport au regard de lAutre et le dsir. Chez J. Lacan, l'angoisse est la seule traduction subjective de l'objet a. (P.L. Assoun). La relation entre langoisse et la signification des objets de la pulsion permet dclairer la fonction du dsir daprs le sminaire "angoisse" : les objets, par leur point daccs dterminent la position du sujet dans son rapport lAutre par la voie du signifiant.
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J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 108 Le a, qui est ce reste, ce rsidu, cet objet dont le statut chappe au statut de l'objet driv de l'image spculaire. (). C'est lui dont il s'agit partout quand Freud parle de l'objet propos de l'angoisse. (). Nous ne pouvons faire que de l'imaginer dans le registre spculaire. ( Idem, chap VIII)
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Les 5 formes stadiques de lobjet. J. Lacan articule la pulsion de mort freudienne, la jouissance. Or dsirer lAutre, grand A, ce nest jamais dsirer que a . Chaque tape de la structuration du dsir, dans le fantasme fait saisir un point dangoisse : Objet perdu aux diffrents niveaux de l'exprience corporelle o se produit sa coupure, c'est lui qui est le support de toute fonction de la cause. Cette part corporelle est partielle: nous ne sommes objets du dsir que comme corps. ()Le dsir reste toujours au dernier terme dsir du corps, dsir du corps de l'Autre, et rien que dsir de son corps 69. Les formes stadiques de lobjet : oral, anal, phallique, scopique et surmoi. 1- Lobjet oral est associ la demande adresse lAutre, il y a un certain rapport de la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 demande au dsir voil de la mre au stade oral et qui correspond au besoin dans lAutre, il sagit de la toute puissance maternelle en tant quelle rpond la demande mais elle donne selon son gr. Lobjet de la pulsion oral est le mamelon, le fantasme de lextrmit du mamelon apparat dans la virtuelle morsure comme agressivit de la pulsion orale. 2- Lobjet anal est associ la demande cense tre formule par lAutre, au stade anal, cest en effet de la demande de la mre que vient le dsir, il correspond donc la demande dans lAutre. Chez lobsessionnel, le demande de lAutre est infinie, do limpossible satisfaction de cet Autre. 3- Lobjet phallique, objet imaginaire de la pulsion est reli la jouissance dans lAutre car au stade de la castration phallique, on a lentre du ( ), lentre de la ngativit quant linstrument du dsir, au moment du surgissement du dsir sexuel comme tel dans le champ de lAutre. Le point dangoisse, ici, se trouve dans une position strictement inverse celle o il se trouvait au niveau de la pulsion orale. L'homologue du point d'angoisse oral, cest lorgasme lui-mme comme exprience subjective 70, (il est donc en relation troite avec le fonctionnement copulatoire)71. Cest ce rapport inverse que lon appelle langoisse de castration. 4- Lobjet scopique : pour J.Lacan le regard, comme orifice, est plus difficilement concevable comme un trou , par consquent, cest lobjet qui esquive plus naturellement la castration. Lobjet scopique est associ au dsir de lAutre, le face face avec la puissance dans lAutre.
69
J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap XVI, p248249 70 Idem, p 275 71 Idem, p 273
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Le dsir est le dsir de savoir. L'objet scopique correspond au regard comme objet a, le regard imagin par le moi au champ de lAutre , au fantasme donc. Ainsi dans la formule de larticulation du dsir : le point du dsir et le point dangoisse concident et annulent le mystre de la castration. Cest ce qui permet J. Lacan de dire langoisse nest pas sans objet. 5- Lobjet vocal du surmoi , le dsir est suppos venir de lAutre, il correspond au dsir dans lAutre. La voix rsonne dans un vide qui est le vide de lAutre 72, la voix, substitue de la parole est incorpore comme laltrit de ce qui se dit, elle donne langoisse sa rsolution dans la culpabilit. La puissance du pre et de la mre archaques qui donne naissance au surmoi. Cest le retour du signifiant, ou encore des signifiants primordiaux : la fonction de rptition freudienne, savoir le meurtre du pre. Par le 5me objet, toutes les valeurs depuis lorigine sont reprises, cest la boucle qui se referme sur lobjet oral. J. Lacan tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 le dcrit dans la mtaphore de la bouche : c'est le fait originel inscrit dans le mythe du meurtre du pre qui donne le dpart de ce dont nous avons ds lors saisir la fonction dans l'conomie du dsir, savoir que l'on interdit, comme impossible transgresser, ce que constitue, dans sa forme la plus fondamentale, le dsir originel 73. Les premiers besoins alimentaires entranent une jouissance : le plus de jouir, quil recherchera toujours. Lobjet a) est dfini comme ce qui est offert en tant que plus de jouir et devient la mesure de la jouissance manquante. Lobjet a est perdu, ainsi que la possibilit de jouissance absolue ds lors que lon accde au langage. Lobjet a) nat dans lintervalle entre le besoin et la demande. Il reprsente lobjet cause du dsir. La jouissance refuse revient et insiste, cest le fondement de la compulsion de rptition. 3. Le symptme dangoisse : 3.1 La problmatique du dsir et signal dangoisse 3.2 Du complexe ddipe au complexe de castration 3.3 Les amnagements dfensifs 3.1. La problmatique du dsir et signal d'angoisse Langoisse veille un signal, dit-on, qui compare "l'vnement" avec les expriences antrieures, expriences mmorises afin de prvenir le retour : il devient symptme.
72 73
Idem, P 318 Idem, p 295
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Langoisse est signal de lirrductible du rel 74 et permet le dclenchement du processus de dfense intrapsychique. Do la recherche dun danger rel la source de langoisse. La lutte contre la rptition dun danger exprime tout le sens particulier de langoisse nvrotique. L'affect d'angoisse est assez reprsentatif d'une angoisse de sparation, constitutif de ltat de dtresse (Hilflosigkeit) du nourrison. S. Freud dcrit plus prcisment la valeur de signal d'angoisse dans Inhibition, Symptme et Angoisse . S. Freud nous prsente ce signal comme un signal dans le moi, concernant un danger interne, donc comme un moyen de dfendre sa structure pour la conserver. "L'angoisse signal" rsulte des conflits psychiques. La formation du symptme prend naissance partir de "l'angoisse-signal". Le moi l'utilise afin dviter le dbordement de lafflux dexcitations. L'angoisse signale un danger, distinct de la peur, elle correspond un malaise psychique, un dplaisir intrieur proche de l'effroi que le sujet tentera de transformer en danger venant du tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 monde extrieur, c'est dire de le convertir en peur. Langoisse-signal permet la mobilisation des dfenses et laccomplissement du travail de liaison par la formation des symptmes. L'angoisse n'est jamais une angoisse actuelle, elle rveille une situation de danger psychique en rapport une situation de dtresse antrieure, perue, remmore. Le signal dangoisse est la reproduction attnue dune raction dangoisse dune situation traumatique primitive. La situation peut-tre historiquement nouvelle mais l'angoisse qui signale le danger s'enracine dans une menace ancienne 75. L'angoisse voque ici l'attente d'une rptition d'une situation vcue, non rsolue. Le symptme utilise lnergie comme dplacement de laffect vers les reprsentations : la symbolisation comme processus de dformation . La transformation de l'nergie pulsionnelle en symptme physique rsulte de l'chec de la dfense du moi dans le conflit intrapsychique. La douleur est la trace corporelle laisse par le dbordement d'excitations non rsolues. La formation du symptme nat du retour du refoul et le symptme apparat davantage comme substitut du refoulant. La formation du symptme devient alors ncessaire comme mcanisme de dcharge pulsionnelle et dans une tentative de ralisation partielle de dsir inconscient pour accder au principe de plaisir. On peut considrer ici cette formation comme un compromis rgulant le conflit refoul dsir/dfense sous la forme d'un symptme, une formation substitutive de la pulsion dsir du a. Le symptme nait de la motion pulsionnelle
74 75
J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p185 J.ANSALDI, "lire Lacan : lthique de la psychanalyse, le sminaire VII ", Editions du champ social, Nmes, 1998, p113
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endommage par le refoulement 76. La formation du symptme permet alors au refoul de se dtacher du a, le Moi projette les reprsentations et les affects ressentis comme dangereux dans la ralit extrieure, le refoul devient alors extrieur au Moi. Le processus de dformation se poursuit jusqu' ce que la manifestation symbolique du dsir inconscient soit tolre par le Moi. Les nouvelles dfenses sont induites par le signal d'angoisse. La dtermination nvrotique de l'angoisse prend ici tout son sens car le symptme vient freiner l'irruption de l'angoisse.
L'angoisse n'est que la consquence du dplaisir, de l'chec de l'aboutissement du principe de plaisir. Les motions pulsionnelles soumises aux influences plaisir-dplaisir dcrivent la polarit conomique. Lafflux dexcitations devenu excessif par rapport la tolrance de lappareil psychique met hors jeu le principe de plaisir contraint bloquer lexcs tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dexcitation. Lorsque langoisse provenant du a envahit le Moi, langoisse signifie limpossible conciliation davec le dsir. Si nous reprenons larticulation de la problmatique du dsir selon J. Lacan, la fonction de l'angoisse apparat d'abord sous sa forme de signal : l'angoisse a une fonction indicative du rel, puis par sa position subjective lie l'angoisse au dsir. La problmatique du dsir sarticule autour de la question du manque et de celle de la castration. Il sagit pour J. Lacan de montrer comment langoisse participe au fonctionnement du moi, si ce nest sa mise en place comme instance psychique. 1- La ralit psychique : J. Lacan part de la position du rel freudien qui correspond la ralit psychique. Il va rapporter cette ralit psychique la fonction paternelle, cratrice de danger qui va dclencher un signal d'angoisse. Dans la fonction paternelle, le danger reprsente la menace du pre et n'est pas rapporte au symptme car les symptmes sont forms afin d'viter la situation de danger signale par le dveloppement de l'angoisse (Freud), par consquent, le danger drive de la castration. Du "pre interdicteur", il introduira galement l'impact de la "mre castratrice" sur l'angoisse. 2- Le trauma du refoul : il constitue le fond d'angoisse. Au trauma du refoul correspond l'objet primordial de J. Lacan qui y introduit l'objet "petit a". La dialectique propose par J. Lacan permet d'aller au del de la castration, ce n'est point l'angoisse de castration en elle76
S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 122, p11
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mme que constitue l'impasse dernire du nvros 77 mais de faire de sa castration ce qui manque l'Autre 78. L'angoisse n'est plus le signal d'un manque mais le signal du dfaut de l'appui que donne le manque : c'est un manque auquel le symbole ne supple pas 79. 3- Dfense intrapsychique : l'angoisse signale le danger de se perdre en tant que sujet du dsir par la proximit d'une jouissance possible. D'o le rapprochement de l'angoisse avec l'orgasme qui est la seule angoisse qui s'achve, il lve le voile du dsir et le sujet s'y confronte totalement. Il ne s'agit plus de manque mais d'une certitude qui est atteinte, la limpidit du dsir renvoie l'effroi de la vrit80. J. Lacan revient sur cette notion de dfense: s'il s'agit en effet de conserver la structure interne, il ne s'agit pas d'une dfense contre l'angoisse mais contre ce dont l'angoisse est le signal : savoir le manque. 4- Le manque : il n'est pas entendre dans le sens de la perte d'objet (naissance, de la mre, du pnis, de l'amour maternel, amour du surmoi) dont l'angoisse serait une raction signal. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Hors du champ prsenceabsence, elle signale d'tre le dfaut de l'appui que donne le manque. Le manque n'est saisissable que par l'intermdiaire du symbolique. Car c'est le symbole qui l'introduit dans le rel sous la forme d'absence, il tente de rejoindre dans le signifiant sa fonction de signe. Le manque est comprendre dans ce qu'il a appel dans son sminaire, livre IV: les 3 formes du manque: privation, frustration, castration. La frustration rsulterait de la "coupure" des relations primitives de l'enfant la mre: sparation "relle" avec le sein maternel, l'objet rel manquant ne peut tre remplac, mais la sparation (prsence-absence) d'avec la mre est symbolique. La privation tient de l'entre du tiers sparateur de la triangulation: le pre imaginaire. Lobjet en est le phallus symbolique. Le manque rel est un trou qui ne peut-tre compens par un simple remplacement. La privation est quelque chose de rel tandis que le manque, lui, est symbolique81. Quant la castration, elle recompose les lois symboliques de toute puissance, le passage de la toute puissance de lenfant la toute puissance phallique, paternelle qui renforce la sparation davec la mre et conduit la secondarisation. La toute puissance reste fige langoisse de castration symbolique.
77 42
J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap IV, p 58 Idem, p 58 79 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap X, p161 80 Idem, chap VII, p275 81 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap X, p160
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3.2.
Du complexe ddipe au complexe de castration 3.2.1 Le complexe ddipe 3.2.2 Le complexe de castration 3.2.3 Le phallus 3.2.4 Surmoi et castration 3.2.1 Complexe d'dipe:
L'importance du complexe d'dipe tient de ce qui en dcoule, savoir l'mergence de l'angoisse qui fait apparatre le sentiment d'impuissance et conduit au renoncement de la ralisation des dsirs. Le "complexe" est considr par Green comme un "micro systme" et le complexe d'dipe sous-tend les interdits ; l'organisation psychique devra alors tenir compte tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de la menace et des sanctions qui apparaissent dans cette priode.
Le dsir pour la mre trouve son origine ds la naissance, la mre nourricire qui procure le plaisir devient le 1er objet damour et constitue lobjet primordial. Le complexe ddipe survient lors du stade phallique et se situe principalement entre trois et cinq ans. Le complexe ddipe est largi aux deux sexes constituant les bases de lorientation du dsir : il participe lacceptation de louverture la triangulation, la reconnaissance de la diffrence des sexes et lidentification progressive au parent du mme sexe. Pour les deux sexes, il sagit dabord du renoncement au 1er objet damour. S. Freud pose les bases du complexe ddipe comme tant le dsir pour le parent de lautre sexe et lhostilit pour le parent du mme sexe. Lentre dans la triangulation fait passer lenfant dune relation dobjet duelle une relation dobjet triangulaire. La fonction paternelle vient rompre le dsir originaire de fusion avec la mre et pose la limite par rapport au dsir dipien de lenfant "dtre le dsir de la mre". Le pre intervient comme mdiateur et comme privateur. La mre doit le reconnaitre comme sparateur pour qu'il puisse favoriser, ouvrir la voie de la socialisation. Cest galement durant cette phase que nait le fantasme de la scne primitive dirigeant le garon vers langoisse de castration et la fille vers le dsir davoir un enfant du pre. Le complexe d'dipe ne se construit pas de mme manire chez le garon et la fille.82
82
La fille ne rencontre pas la mme inquitude de la castration, cependant le phallus est vcu comme un manque regagner par l'intermdiaire du pre et d'une injustice cause par la mre. Pour la fille cest la "dcouverte" de la castration, langoisse de castration qui la fait entrer dans le processus dipien. La rivalit pour la mre nait du rejet de la mre castre puis de lvolution du dsir davoir un pnis comme le pre en dsir davoir un enfant du pre. Lenfant dipien est un fantasme qui rsistera
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La rsolution du complexe ddipe, pour les deux sexes, passe par lidentification au mme sexe et par lintriorisation des interdits et des exigences parentales et sociales. La priode de latence de la phase pubertaire doit tre la priode de rsolution du complexe d'dipe et de ses consquences, ce qui manque au nvros qui n'a pu avoir accs la maturation psychique adulte.
3.2.2. Le complexe de castration S. Freud, lors de la 2me topique, en 1920, articule le complexe ddipe au complexe de castration. Le complexe de castration est au cur de la problmatique nvrotique: l'angoisse de castration est la fois vue comme la rptition de l'angoisse tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 d'abandon due la situation de dtresse du nourrisson et comme prparant la formation du surmoi, base de l'angoisse sociale et morale (C. Jeanclaude 2002). La castration est un motif au jaillissement de l'angoisse: Il donne sens au sentiment d'impuissance: angoisse de "ne pas pouvoir", Il convoque l'Autre de la relation: confrontation l'Autre castrateur, la jouissance de l'Autre, Il introduit un sentiment inconscient de culpabilit. 1- Le refus de la castration : la nvrose se caractrise par un refus de la castration. Langoisse de castration induit le sentiment de culpabilit. Le sujet se met en dette : J. Lacan parle de dette symbolique . Dans la nvrose, le phallus (- ), c'est--dire le manque ne ralise pas sa fonction de mdiation, prcisment, de tolrance au manque. Cest la situation de la frustration. La castration est symbolique donc se rapporte un certain phnomne de manque:
inconsciemment chez la fille. Dans une construction de dplacement du sujet aim de la mre vers le pre et de l'angoisse de reprsailles de la part de la mre, la notion de perte sera plutt dsigne comme un sentiment d'angoisse de la perte d'amour. j'ai expos ailleurs comment le dveloppement de la petite fille est men par le complexe de castration l'investissement d'objet tendre. C'est prcisment chez la femme que la situation de danger de la perte d'objet semble tre reste la plus efficiente. il ne s'agit plus de l'absence prouve ou de la perte relle de l'objet, mais de la perte d'amour de la part de l'objet. (S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 173, p56 Le garon, quant lui, reste attach au 1er objet damour mais dans le dsir de sduction gnrant par l la rivalit du pre. Langoisse de castration, chez le garon nest pas lentre dans le processus dipien mais la constitution durant cette priode de la menace de castration par le pre comme punition. Le garon sy soustrait en renonant la mre et en sidentifiant au pre. La castration, en tant que manque imaginaire gnre une angoisse dincompltude. La fixation inconsciente du complexe de castration est lorigine de lautopunition . Langoisse de castration est structurante et dirige vers lidentification au mme sexe.
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une forme possible de l'apparition du manque est le (- ): le support imaginaire de la castration. La castration apparat dans le rapport avec l'Autre. J. Lacan prcise ce qu'il entend par cause : cause de langoisse, cause du sujet lui-mme, son entre dans le symbolique, y tre pris dans le jeu du signifiant. J. Lacan entend donc par cause le statut de langoisse comme inhrent au fonctionnement du psychisme. Cest lapparition de lobjet et sa sparation davec le sujet : langoisse nest pas sans objet . 2- Langoisse avec ou sans objet ? Contrairement S. Freud qui considre l'angoisse sans objet, J. Lacan la dcrit comme un trop de prsence de l'objet du dsir. Si l'on considre l'objet en tant que rel, l'angoisse pour S. Freud est "sans objet", or pour J. Lacan, la notion de rel n'est pas associe un concept de ralit, donc l'angoisse n'est pas sans objet . L'angoisse est sans objet pour S. Freud, parce qu'elle n'est pas relie la menace d'un danger rel. Il diffrencie le danger appartenant la ralit extrieure et le danger inconscient. Pour lui, le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 rel nest pas prendre dans le sens de la ralit d'un objet extrieur. Le danger nvrotique provient d'une revendication pulsionnelle. Ce quoi J. Lacan rpond quil nexiste quun rel du sujet, et par consquent tout nest pas symbolique ni symbolisable , dans la mesure o cette revendication pulsionnelle est quelque chose de rel, on peut admettre que langoisse nvrotique dispose elle aussi dun fondement rel . Ce rel correspond au trauma refoul, l'objet a, non exprimable par le fait qu'il n'appartient ni au langage, ni l'image spculaire: "il fait trou noir au miroir", (donc image non reflte dans le cadre du rel), et par consquent n'est pas "reprsentable"(/Freud), pas "symbolisable"(/Lacan). Le signal d'angoisse est le signal de l'irruption de ce rel dans l'exprience: l'arrive de l'objet a) devant la scne de la ralit extrieure. Les objets a) tant absents du langage et invisibles au miroir, seule la monte de l'angoisse permet de les reprer. La question de langoisse de castration est centrale chez le nvros, ainsi que la particularit de son scnario fantasmatique.
3.2.3. Le phallus
S. Freud a soulign dans un article de 1917 que la problmatique du complexe de castration est centre chez le garon et chez la fille autour du phallus, conu comme dtachable du corps. Le phallus constitue un objet interchangeable, il reprsente un symbole. Nous pouvons y reconnatre une fonction mtaphorique. Le complexe de castration met en vidence le
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caractre manquant pour tous du phallus. Le signifiant phallique ()83 ainsi dnomme le support du manque. Le sujet confronte son manque avec le manque de l'Autre. Il cherche se situer dans le rapport l'Autre. Par sa demande, le dsir apparat comme un signe la rponse son questionnement: que me veut l'Autre? . La position dans la sexuation de l'homme et de la femme se dtermine selon des rapports spcifiques la castration. L'inconscient ignore la diffrence des sexes, il ne connat que le phallus comme symbole sexuel, par consquent la sexuation dpend d'un choix d'objet par rapport au phallus. Du cot fminin, on remarque que quelque chose fait chec la castration, elle se maintient l'cart de la fonction phallique car, sans phallus, "elle n'est pas castrable". C'est donc du cot de l'impossible comme cause qu'une femme se situe. L'une des formes de l'angoisse lie la sexualit vient de ce que le phallus n'est pas l o on l'attend: tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le phallus, l o il est attendu comme sexuel, n'apparat jamais que comme manque, et l est son lien avec l'angoisse 84. Ce qui nous place dans un rapport sexuel impossible d'o ce lien avec la pulsion de mort dans l'orgasme. L'un et l'autre se mettent en danger, en abaissant son voile, en laissant chapp l'angoisse, seul endroit o l'angoisse se "voit": c'est l'introduction du rel dans l'angoisse.
3.2.4
Surmoi et castration:
Le surmoi est le rsultat de l'identification aux interdits parentaux perus en interaction avec les dsirs dipiens et constituant une menace de castration. Le Surmoi est l'instance psychique qui ractive l'angoisse de castration : le sujet entrera continuellement en conflit avec les pulsions et le surmoi entrainera la culpabilit. Lintriorisation des exigences parentales et sociales provient galement du complexe ddipe assum et constitue le surmoi : l'angoisse de castration se dveloppe en angoisse de conscience, en angoisse sociale 85.
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Le signifiant est un terme arbitraire et il na pas de correspondance fixe ou prtablie entre tel concept tel signifi et tel signifiant. Le signifiant a un caractre linaire, reprsentant une tendue mesurable sur la ligne du temps. Le signifiant est ce qui saute avec l'intervention du rel. Il n'y a du sujet que par le signifiant, le passage au signifiant. Un signifiant est ce qui reprsente le sujet pour un autre signifiant. Le refoul place le retour du signifiant l'tat de trace. 84 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap XX, p311 85 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" , PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 170, p53
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La pulsion libidinale se calque sur le modle de la pulsion dipienne donc pour le sujet dans la crainte d'tre dlaiss, dans la rsurgence des ambivalences crainte et admiration, dans la recherche protectrice et la peur d'tre puni. Le produit de lidentification aux parents idaliss, linstance narcissique, est reprsent par lIdal du Moi. Le surmoi et l'idal du moi servent de support l'auto valuation du moi. Dans sa recherche de plaire, de correspondre aux attentes de l'autre, et en rapport avec l'identification aux interdits parentaux, le sujet se sent en dcalage, son idal de soi trop fort le renvoie ses manques et donc un sentiment de honte, d'infriorit, ou d'intgrit. Le sentiment de culpabilit, gnr par le Surmoi contient, de ce fait, l'angoisse de mort. Un sentiment de frustration nat des obligations suivre les exigences de perfection trop leves de l'idal du moi dans la ralisation de ses objectifs. Ainsi la recherche d'estime et d'amour est permanente et insatisfaite et renvoie au danger d'abandon, de rejet. L'idal du moi, comme le surmoi est cause d'angoisse dans le moi. Le danger de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 jugement du surmoi s'extriorise dans le danger du jugement de condamnation du monde extrieur via l'environnement social et culturel. A. Green, dcrit le Surmoi comme tant de mme nature que le a, lorsque la rgression atteint le a, elle affecte le Surmoi . Le Surmoi vient introduire, dans la conflictualit, l'impact culturel et social sur l'appareil psychique. Les relations entre l'affect et le Surmoi entrainent le sentiment inconscient de culpabilit avec le besoin d'auto-punition et l'autre partie du Surmoi en lien avec le Moi, renvoie l'inhibition et la maitrise des affects. Sa fonction de censure et d'interdiction conduit au renoncement o le travail de refoulement va composer plusieurs issues de dplacement et d'organisation psychique (peut conduire des structures pathologiques diffrentes).
3.3. Les amnagements dfensifs : 3.3.1 Langoisse de sparation, le "syndrome d'abandon" 3.3.2 La trace psychique dun trauma Les nvroses sont lexpression des dfenses du moi, du dplacement des conflits
intrapsychiques, dun drglement dans la vie libidinale. Lors de la ractivation dun conflit oedipien mal limin, le conflit intrapsychique se fait jour et des dfenses peu efficaces se mettent en place. Les dfenses nvrotiques apparaissent au travers du refoulement, du dplacement, de la rgression, des formations ractionnelles, de l'isolement et de l'inhibition mentale formation de compromis . Les nvroses sont des maladies de la personnalit caractrises par des conflits intrapsychiques qui entravent les conduites sociales. Elles
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dstructurent moins les rapports du moi avec la ralit que les psychoses (H. EY). Elles sont psychologiquement comprhensives. Les amnagements dfensifs intrapsychiques maintiennent le refoulement afin d'attnuer l'angoisse. La satisfaction illimite des pulsions conduirait la destruction du psychisme. Le retour du refoul est limit par les amnagements dfensifs. Le refoulement n'est pas complet, le sujet conserve un ensemble d'lments constitutif de la priode dipienne et ces lments qui se lient mal vont avoir une rpercussion l'ge adulte. La dpression rsulterait de la conservation du sentiment d'impuissance qui entrave l'estime de soi valeur de soi et valeurs renvoyes par l'Autre . Ce sentiment d'impuissance, comme nous l'avons observ dans le travail sur S. Freud, renvoie au sentiment de culpabilit conscient ou inconscient. Il rsulterait de celui-ci un sentiment "d'tre empch de", en fait cet "empchement" de ralisation des dsirs fomenterait l'autodestruction, travaillerait au profit de la pulsion de mort. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le droulement de l'dipe instaure des valeurs symboliques. Les aspects et contenus divers de l'angoisse sont toujours en rapport avec un travail de symbolisation86. A. Green attribue la priode dipienne une importance fondamentale tant dans la construction interne que par ces valeurs intgres par ces "premiers Autres du monde extrieur" qui constituent la subjectivit, le rapport l'altrit, au collectif. Il insre l'individu au sein d'un groupe culturel. L'action du refoulement pulsionnel, quant lui, impacte sur le monde intrieur en difiant des reprsentations. Les pulsions vont servir d'intermdiaire l'inconscient pour l'ouvrir au monde des perceptions en le mettant en contact avec le corps. L'affect pulsionnel permet de transformer le corps propre en une motion pulsionnelle interne comprhensible pour l'inconscient. La satisfaction pulsionnelle repose galement sur des objets appartenant au monde extrieur. La pulsion elle-mme, ne peut devenir objet de la conscience sans une reprsentation. C'est la transformation de l'affect en angoisse qui le fait passer la conscience.
3.3.1. L'angoisse de sparation, le syndrome d'abandon
Les psychanalystes Germaine Guex et Charles Odier ont mis en vidence le "syndrome dabandon" apparaissant dans la relation dobjet archaque. Le syndrome dabandon ne dpendrait pas du conflit do merge la nvrose mais dune problmatique de scurisation lors de la structuration archaque du Moi. Il ne sagit pas dun trauma dabandon en tant que
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A. GREEN, " La dliaison, psychanalyse, anthropologie et littrature" , St dEdition, Les Belles Lettres, Paris, 1992, p 126
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tel mais dun sentiment abandonnique : bien quimaginaire, la rpercussion psychique est identique au fait rel. La constatation qui simpose et qui me parait essentielle, cest que les malades dont la vie psychique est domine par le problme de scurit affective et la crainte de labandon sont tous des cas o la nvrose prsente une structuration trs diffrente des nvroses classiques dcrites par S. Freud et ses disciples. Nous nous trouvons ici en face dindividus demeurs un stade primitif, o toute la force instinctuelle et affective semble draine dans un seul sens, domine par une seule ncessit : sassurer lamour et, par l, maintenir la scurit. 87. Lors dune actualisation traumatique dans la ralit extrieure, langoisse initiale dabandon est ractive et repose sur : Langoisse quveille tout abandon, lagressivit quil fait natre et la nontel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 valorisation qui en dcoule 88. Le syndrome dabandon place le sujet dans des dispositions autodestructrices.
- Le trauma de la naissance L'accroissement de la tension, l'excitation excessive voque le trauma de la naissance dOtto Rank, en 1924, qui reprend l'ide de S. Freud selon laquelle : Laffect d'angoisse est une consquence du processus de la naissance et une rptition de cette situation , ces conditions dangoisse rptent au fond la situation de loriginelle angoisse de la naissance, qui signifie bien, elle aussi, une sparation davec la mre 89. L'expulsion du ventre maternelle est, pour J. Bowlby l'image du dsir primaire de retour au ventre maternel, Langoisse de la naissance est le prototype de toutes les angoisses de sparation que l'on pourra subir par la suite 90. Langoisse infantile rsulte du sentiment d'absence de la personne aime. Durant la priode du stade anal, l'enfant maintient une relation fusionnelle avec la mre, il connat alors les premires frustrations d'attente, de contrle et de peur. L'angoisse de sparation infantile
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Germaine GUEX ; "le syndrome dabandon", PUF, Paris, 1973, p 2 et 3 Idem p 13 89 S. FREUD, (1931-1936) "Angoisse et vie pulsionnelle" (leon XXXII) 94-95 in uvres compltes XIX PUF, Paris, 1993 90 BOWLBY J. "Attachement et perte, Tome II: la sparation, angoisse et colre", PUF, Paris, 1978, coll. Le fil rouge, appendice
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produit, chez l'adulte nvros d'angoisse, le syndrome d'angoisse. Le syndrome de sparation devient central dans Inhibition, Symptmes et Angoisse : L'angoisse de la naissance aussi bien que l'angoisse du nourrisson reconnaissait pour condition la sparation d'avec la mre. 91 . L'angoisse d'abandon subsiste jusqu'au del de la priode de latence, elle peut apparatre comme un besoin omniprsent d'tre rassur sur l'amour maternel et aussi parental, d'tre valoris afin de soulager l'angoisse. Cette angoisse persistant de manire sous-jacente, une fragilit se remarquera chez les nvross d'angoisse o les conflits infantiles ne sont pas dpasss. L'accumulation d'affects ou une reprsentation de situation similaire (sentiment d'abandon dans le couple, des amis) cre alors un retour du refoul qui correspond une bouffe d'angoisse dclenchant l'attaque de panique. L'angoisse primaire de sparation annonce la conduite d'attachement. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 3.3.2. La trace psychique dun trauma :
Les nvroses s'acquirent au cours de la prime enfance du fait de la vulnrabilit de l'enfant jusqu' 5-6 ans. Les traumatismes proviennent de la faiblesse, de l'immaturit du moi qui est "incapable de rsistance", et a, par consquent, recours des processus dfensifs tels que le refoulement, le clivage, le dni. Le danger de perdre l'Objet provoque l'angoisse mais c'est l'angoisse de revivre la dtresse de la perte qui met en place le mcanisme de dfense afin de la grer.
La structuration du moi:
Dans le confort et la tranquillit de la relation fusionnelle avec la mre, le bb labore sa construction du moi partir d'identification dans la relation depuis son vcu motionnel. Ce vcu motionnel correspond au plaisir lors de la satisfaction des besoins (dans la fusion) et par consquent pendant le repos (lendormissement). La menace d'insatisfaction lorsque la mre ne rpond pas la demande suscite chez le bb un sentiment de dplaisir, d'incapacit d'action qu'il montre dans ses agitations, ses spasmes. Lorsque les rponses aux afflux d'excitations excessives les demandes sont alatoires, instables, elles sont considres comme des menaces de dplaisir, provoquent de l'angoisse et
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S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" , PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002 169 p 51
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gnrent le traumatisme. Si son univers est construit principalement par ces frustrations, des rponses alatoires ses expressions de besoin, il se cre alors un tat permanent de tension. La situation d'insatisfaction cre un danger: un "signal". La thorie du signal correspond au lien qui unit l'enfant sa mre en termes de pulsion, l'objet libidinal est reprsent par la mre. Le signal d'angoisse est un signal de dplaisir ncessairement externe. Le nourrisson ressent son impuissance, c'est pourquoi la prsence de sa mre le rassure et le protge. Cest la raison pour laquelle la menace de la perte loignement cre l'angoisse. L'enfant prend conscience de son incapacit se librer seul de l'accumulation d'excitations dangereuses, il se met la redouter lorsqu'elle est mmorise et qu'elle signe l'impuissance et la situation de dtresse " Hilflosigkeit ". L'angoisse prononce chez l'enfant est la peur de revivre un mme tat motionnel: l'affect traumatique. Ses laborations psychiques se construisent partir de ces incertitudes permanentes. Ses tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 processus affectifs et de penses sur l'tat imprvisible des choses s'laborent sur un mode dfensif contre le dplaisir, la douleur, sur un mode d'attente anxieuse de la gestion du besoin. Le principe de plaisir, lors du dveloppement de l'enfant cde la place au principe de ralit. On peut reprer cette impossibilit de satisfaction chez le nvros d'angoisse qui reproduit le sentiment de frustration. Par exemple, dans ses relations amoureuses, sa dmarche d'amour est avide et urgente. Il reproduit la relation initiale la mre et ractualise l'angoisse. Il ne peut combler le vide de ce vcu refoul, il ne fait pas de relation entre la cause et l'motion. Le fantasme de la fusion parentale peut-tre renforc par l'coute ou la vision du cot parental car la scne primitive projette une forte angoisse chez l'enfant.
La demande
Dans ses 1ers rapports la mre, dans un tat de dpendance absolue, lenfant lui demande de le nourrir. Cette demande nous parait double : elle est demande de satisfaction du besoin, et elle est aussi demande de len plus que lenfant a obtenu au cours de la 1re exprience de satisfaction et qui est avant tout demande damour. A travers cette demande damour, lenfant dsire tre lunique objet du dsir de lAutre qui satisfait ses besoins. J. Lacan insre toute rponse la demande dans une dimension de lpreuve damour92.
tre demand est pour le nvros le signe mme de lamour de lAutre. Autre cens rpondre selon son caprice ou de ne pas rpondre cause de son impuissance, jamais parce que la rponse la demande est impossible. Ce que tu me donneras sera toujours en de de ce que je te demande. Cest ici que surgit le dsir suspendu la recherche de cette exprience de jouissance premire. () La demande en tant que telle, c'est-dire l'articulation d'un besoin sous la forme du signifiant. () . Pas une simple prise de conscience, c'est l'articulation par le sujet en tant que parlant de demande comme telle, par ra pport laquelle il se situe (S/ D). () . Le besoin se prsente sous la forme de condition absolue, et se produit dans la marge entre demande de
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Dans le sminaire, livre X, J. Lacan particularise ainsi les fonctions de l'amour et de l'angoisse. L'angoisse se place dans l'espace mdian entre jouissance et dsir, l'amour agissant comme mdiateur entre jouissance et dsir. L'amour se place au niveau de la demande, ellemme se ddoublant en demande de satisfaction du besoin et en demande d'amour, par consquent l'amour cherche toujours se lier l'autre. La demande de satisfaction apparat comme un don symbolique, comme tmoignage d'amour, et J. Lacan de prciser: l'amour, c'est donner ce qu'on n'a pas . Le sein devient symbole de don dans la relation symbolique, lobjet de satisfaction peut devenir tout moment objet symbolique, et la mre devient relle93. Le don est essentiellement marqu par le manque et c'est l'angoisse qui vient combler ce manque. La confrontation la demande de l'Autre rclame la perte du sujet. Ce lien claire de manire significative les dispositions autodestructrices du sujet lorsque ce tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 manque d'amour prdomine son existence. Lorsque la plainte du sujet porte sur les perceptions de mal-tre, dinsatisfaction, de solitude, il sagit dun appel lAutre, le besoin de lintervention de lAutre. Nous pouvons considrer que le sentiment dinscurit du nourrisson, lie limpuissance, va contribuer lmergence du symptme dangoisse. De mme, le sentiment de colre sous forme de revendication peut faire rfrence lambivalence que constituent le dsir de dtachement et la dpendance envers lobjet primaire, la revendication peut exprimer limpossible sparation qui constitue une voie daccs langoisse.
Angoisse de sparation et angoisse de castration
S. Freud dcrit langoisse de sparation et langoisse de castration comme ractionnelles la perte de lobjet : Langoisse apparat donc comme une raction labsence prouve de lobjet et il simpose nous comme analogies que langoisse de castration a aussi pour contenu la sparation davec un objet de hautement estim et que langoisse la plus originelle (l angoisse originaire de la naissance) fit son apparition lors de
satisfaction du besoin et demande d'amour. Le dsir de l'homme est toujours pour lui rechercher au lieu de l'Autre en tant que lieu de la parole, ce qui fait que le dsir est un dsir structur dans ce lieu de l'Autre . (J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap XXIV, 440-442) 93 Intervention de Lacan sur lexpos de J. Favez-Boutonier du 7/05/1957
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la sparation davec la mre. 94 () La condition dangoisse de la perte dobjet a encore une porte bien plus grande, elle aussi, langoisse de castration survenant dans la phase phallique, est une angoisse de sparation et elle est lie la mme condition .95 Du complexe de castration rsulte le sentiment de culpabilit inconsciente et le sentiment de frustration lie la construction dun idal du Moi trop fort, ces sentiments participent llaboration dangoisse.96 Des fonctionnements psychiques spcifiques peuvent surgir des vulnrabilits que constituent ces "marques" de langoisse.
4. Conclusion tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lapproche processuelle de langoisse fait apparaitre des axes volutifs par : son mouvement pulsionnel, son rapport au dsir, la place que prend le sujet face au dsir de lautre et les amnagements dfensifs quil dploie. La conversion des nergies psychiques en affects et en particulier en angoisse permet de mettre en avant un processus volutif de langoisse. Une progression identifie dans les phases successives de dveloppement. Chacune des phases caractrise des formes dangoisse en fonction des dsirs qui la sous-tende et peut avoir, en relation avec les pulsions de destruction et le processus de dliaison qui en rsulte, des consquences nfastes sur les pulsions de conservation. Ces dterminations quantitatives et qualitatives, dterminantes du pouvoir de la pulsion de mort sur lvolution psychique du sujet, peuvent tre diffrencies sous la particularit du concept dangoisse paroxystique. La libration pulsionnelle, lors de la dliaison peut tre dsorganisante pour le psychisme. Elle laisse apparaitre des limites mettant en interaction le psychisme, le corps et la ralit extrieure en des combinaisons subtiles et multiples. Dans lvolution, les forces destructrices peuvent contribuer lanantissement du sujet.
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S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" , PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002 167 p 50 95 Idem, 169,p 52 96 Nous utilisons lexpression sentiment dans son sens psychanalytique, en tant que Conscience que l'on a de soi et du monde extrieur , motivit excessive lie une reprsentation prvalente qui dirige l'activit psychique et sociale en lui donnant une forme particulire, expression visible du trouble mental (MARCH. 1970).
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Nous pouvons dcrire diffrents types dangoisse partir de cette thorisation, ils seront confrontes lexprimentation (partie III) : Le manque de capacit dagrippement et dattachement renvoie langoisse de vide glissement invitable vers le nant. Langoisse corporelle par dsintrication du moi, provient de lambivalence entre langoisse dimplosion et langoisse de vide, et suggre langoisse deffacement. Et la dfaillance de lautorotisme peut transformer lexcitation rogne en perceptions corporelles douloureuses : symptmes somatiques. De mme elle peut conduire freiner ou faire obstacle au processus de sparation et dindividuation et gnrer une impossible sparation davec lobjet et par consquent entrainer une dpendance affective. Cette angoisse peut-tre contribue la dsorganisation du moi et la dpression essentielle . Du manque de contenance, du sentiment dinscurit dpend une angoisse diffuse, "sans tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fond" et envahissante pour le moi ou dune viction correspondant la dpossession dune partie du Moi pouvant entrainer une menace deffondrement. Lexcs ou la dfaillance du pare-excitation conduit langoisse de perte de lobjet et au morcellement du moi (position schizode). La dpersonnalisation et la dralisation peuvent en rsulter. Ces angoisses conduites par la pulsion de mort visent lautodestruction du sujet.
Les stades successifs du dveloppement dcrivent les orientations du dsir et prcisent lexpression du manque. Les rgressions et les fixations du sujet vont insister sur des manifestations de lagressivit qui en rsultent et vont mettre en place des amnagements dfensifs leur correspondant. La position du sujet dans son rapport lAutre va inscrire le sujet dans laltrit et conditionner des attitudes position passive, position active . Les orientations du dsir se dploient en dsir damour, de reconnaissance et fonctionnent avec les besoins et les demandes. Langoisse dans larticulation de la problmatique du dsir peut se reconnaitre selon les positionnements du sujet dans son rapport lAutre selon : 1- Un sentiment dinscurit, sentiment abandonnique. Recherche de plaire : tre aim, valoris, rpondre lattente de lautre. Crainte dtre dlaiss : angoisse dabandon et de sparation, dtre rejet. Renoncement de la ralisation des dsirs, dpression, dispositions autodestructrices. 2- Un sentiment dtre empch, tre contraint : provocation et peur de reprsailles. 3- Un sentiment de culpabilit : peur dtre puni (condamnation du monde extrieur), angoisse de mort, autopunition. 97
4- Un sentiment de frustration : insatisfaction, obligation suivre les exigences de perfection trop leves de lidal du moi dans la ralisation des dsirs, angoisse deffacement. Un sentiment de honte, dinfriorit : en dcalage avec lidal du moi, dvalorisation, auto agressivit. Synopsis des diffrents types dangoisse et de leurs orientations selon lorientation du dsir : Tableau I, 1-2
Diffrents types dangoisse Angoisse de la naissance : angoisse ractionnelle Angoisse sparation Angoisse de perte Interprtation Trauma de la naissance Problmatique de scurisation Conduite dattachement Syndrome dangoisse, de sparation Sentiment d'impuissance Dpendance affective : processus de sparation et dindividuation en cause. Ambivalence dsir de dtachement et dpendance Compulsion, impatience Provocation, agressivit Manque de capacit dagrippement et dattachement Dsintrication du Moi, angoisse corporelle Excs ou dfaillance du pareexcitation Intgration du Surmoi Sentiment de culpabilit inconsciente Vulnrabilits
Inscurit
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Ambivalence angoisse dimplosion et de vide Angoisse solitude Angoisse de rejet Angoisse de morcellement (stade du miroir) Angoisse de castration, angoisse morale Angoisse de destruction (effraction) Angoisse de vide : Angoisse deffacement Angoisse existentielle (angoisse pour lavenir en est lexpression) Angoisse de perte conscutive au rejet( abandon par rejet) Angoisse de mort (/Surmoi Idal du moi) Angoisse dincompltude, de manque
Revendication
Culpabilit
Angoisse identitaire Mal-tre, doute, confusion, Angoisse sociale Anantissement, dsorganisation Fantasme dannihilation
Dprivation
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Chapitre 2 :
Le concept dangoisse paroxystique
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2. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
3.
4. 5.
Les accs dangoisse paroxystique 1.1. L'angoisse de mort 1.2. L'angoisse automatique 1.3. Le refoulement Eros et Thanatos 2.1. Le fonctionnement pulsionnel 2.2. La pulsion de mort 2.3. Le narcissisme L'identification primaire L'effondrement psychique Sentiments de culpabilit et de honte Narcissisme ngatif et ngativit 2.4. Sadisme et masochisme Le masochisme primaire Le masochisme secondaire Le masochisme moral Le fantasme 3.1. De Freud Lacan 3.2. Les fantasmes originaires Le spculaire Conclusion 5.1. L'angoisse au centre du processus nvrotique 5.2. L'approche processuelle de l'angoisse paroxystique 5.3. L'affect d'angoisse paroxystique 5.4. Le processus comme mouvement volutif
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1. Les accs dangoisse paroxystique 1.1 Langoisse de mort 1.2 Langoisse automatique 1.3 Le refoulement Les accs dangoisse paroxystique sont dfinis par un conflit entre le niveau dexcitation somatique et le dsir psychique. Ils rsultent dune carence dfensive, dfinition de leffroi : dbordement du moi, imprparation . Le symptme d'angoisse met le sujet dans un tat de vigilance permanente, dans une hypersensibilit aux stimuli. Le sujet est aux aguets. La projection de l'affect sur le monde extrieur le rend vulnrable et c'est l'environnement qui devient susceptible de troubler tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 l'quilibre intrieur. Les limites internes/externes se durcissent : le danger est ressenti tant venant de lintrieur que rsultant du monde extrieur. Cet tat d'alerte cre l'anxit permanente, le sujet vit dans une attente anxieuse: angoisse flottante sans objet : prte se fixer sur n'importe quelle reprsentation . L'attente anxieuse est le symptme nuclaire de la nvrose ., il existe un quantum d'angoisse librement flottant qui, lors de l'attente, domine le choix des reprsentations et est prt tout instant se lier n'importe quel contenu de reprsentation qui convient 97. Le sujet erre, au travers de ses tensions conflictuelles, entre les sphres inconscientes et la ralit dforme. Il baigne, alors, dans des sensations d'irrsolutions, qui se traduisent par des scrupules, des doutes continuels et une rvolte intrieure. Il n'atteint jamais l'aboutissement de ses buts. La chronicit de cet tat d'angoisse l'intgre dans une normalisation mais sous l'influence d'une tension supplmentaire ou d'une impossibilit supporter une accumulation, le sujet entre dans un accs paroxystique comparable la crise d'angoisse. L'angoisse semble se manifester subitement, sans raison apparente tandis qu'elle n'est que la rsultante d'une tension sous-jacente. Les manifestations physiques, lors des accs d'angoisse ne sont que les substituts d'angoisse latente. La situation de danger apparat dans l'inscription mnsique des vnements traumatiques infantiles, (syndrome dabandon, perte d'amour de la part de l'objet, castration, Surmoi excessif) et dont les contenus conscients ne sont que des substituts. L'inscription mnsique sert dans la mise l'preuve du systme dfensif lors de la reprsentation actuelle, une absence dlaboration psychique qui conduit ces accs dangoisse "automatique", proche de la
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FREUD S. (1894-1899) "Sigmund Freud uvres compltes. tome III", PUF, Paris, 1989, 318
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rel ou fantasm de ce qui a t traumatisant dans l'vnement. Le rle essentiel du moi dans l'quilibre interne serait celui de sauvegarder le principe de plaisir et d'y rpondre. Dans la crainte de rompre l'quilibre difficilement atteint, (et qui ne l'est que partiellement), le sujet tablit un tat de prvoyance c'est dire d'anticipation un danger potentiel pour acclrer le processus dfensif en dclenchant un signal d'angoisse. Cette anticipation dveloppe la peur de la perte de l'objet, l'angoisse d'abandon est ancre dans la mmoire infantile archaque. Le signal d'angoisse correspondrait la ractivation d'un facteur traumatique pass. Ainsi dans la nvrose d'angoisse : l'angoisse originelle n'a pas t surmonte et l'valuation du moi face au danger est errone. La tentative de matriser l'angoisse est quasiment toujours voue l'chec. La crise d'angoisse rsulte de cette angoisse dbordante, le moi est dsorganis, paralys, il reste passif, sans raction dfensive donc sans laboration psychique. Le moi dclenche un signal d'angoisse suivi d'une mobilisation dfensive. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nous avons vu prcdemment que langoisse nvrotique correspond une angoisse devant un danger fantasmatique dune part, et un signal face un danger rel et pathologique dans son dveloppement dautre part. Langoisse, dans son processus conduit des accs dangoisse, et cet aspect panique nous amne chercher le processus inconscient qui la gnre et qui cre la rptition. Les symptmes somatiques tiennent lieu mettent en acte l'angoisse (P-L Assoun, 2004). d'attaque d'angoisse , ils
1.1. L'angoisse de mort
Le dsinvestissement libidinal du moi et la rsignation narcissique renvoient au sujet un sentiment de haine, d'abandon du surmoi qui correspond un vide, une perception inquitante et alimentent l'obsession gravitant autour de la mort: la pulsion de mort. Le vcu d'anantissement annonce l'anticipation et la crainte du vide, de la fin, que ce soit du principe de plaisir ou de la dsagrgation de la vie biologique. La mort est prsente partout, d'o le dsarroi devant la maladie, devant les symptmes somatiques qui rendent imminente cette angoisse de la mort et la mort elle-mme. Langoisse de mort est compare la crainte du vide. Didier Anzieu montre que le vide pourrait presque tre la mtaphore de langoisse, analogon tellement il semble bien le dfinir dans la perception et le discours des "angoisss". A partir du vide, qui fait rfrence aux crits de Pascal, interviennent les concepts de limites et des contenants du contenu. Limites du clivage entre le trop dexcitation pulsionnelle et le vide, logique contradictoire des conflits intrapsychiques, 101
entre ralit psychique et ralit extrieure, entre dedans et dehors Laction de penser soustrait du vide en donnant forme aux penses : effraction, effroi, effondrement, bord autant dexpressions pour une tentative de reprsentation du vide impensable, insaisissable. Le principe de constance suppose que le principe de plaisir tende au zro absolu, il repose sur le principe de Nirvana , tel que le prsente S. Freud dans Au del du principe de plaisir . Et lorsque le principe de plaisir rduit les tensions zro, il est au service de la pulsion de mort , vers une dcharge absolue qui peut conduire lanantissement du sujet. La reprsentation de mort et le deuil communiquent dans la raction la perte, supposant le renoncement lobjet en le reconnaissant comme mort et en impliquant sa dvalorisation et sa mise mort. Cette perte damour ractiverait les situations dabandon des angoisses archaques, en particulier au moment o le bb peroit ses propres pulsions comme susceptibles de dtruire lobjet quil aime (sa mre) et dont il dpend entirement. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La culpabilit va natre des rminiscences infantiles dagressivit libre par la perte relle ou imaginaire. L'accs d'angoisse provient d'une impression de mort imminente, de dpersonnalisation accompagne de nombreux troubles physiques. Cette angoisse de mort reprsente "l'angoisse pour la vie" dans la projection du surmoi sur la ralit extrieure. L'angoisse de mort va l'encontre de l'quilibre intrapsychique du sujet qui s'articule autour du principe de plaisir. L'angoisse n'est que la consquence du dplaisir, de l'chec de l'aboutissement du principe de plaisir. Les motions pulsionnelles soumises aux influences plaisir-dplaisir dcrivent la polarit conomique, ceci pourrait expliquer lvolution symptomatique du trouble anxieux. Lafflux dexcitations devenu excessif par rapport la tolrance de lappareil psychique, met hors jeu le principe de plaisir, contraint bloquer lexcs dexcitation. Le vcu danantissement et de langoisse du vide qui en dcoule, montre une figure de lapproche processuelle de langoisse paroxystique : un excs sous forme de dbordement et dun excs de rduction jusqu lannihilation.
1.2. L'angoisse automatique Langoisse automatique, pour S. Freud, soppose au signal dangoisse et est distincte de langoisse devant un danger rel extrieur . Laplanche et Pontalis la dfinissent en 1967 comme
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Raction du sujet chaque fois quil se trouve dans une situation, traumatique c'est--dire soumis un afflux dexcitations, dorigine externe ou interne, quil est incapable de maitriser . Le Moi dclenche le signal dangoisse pour viter dtre dbord par le surgissement de langoisse automatique, qui dfinit la situation de dtresse devant laquelle le moi est sans recours. Le signal d'angoisse agit selon le principe de plaisir et le principe de dplaisir : l'enfant se protge du dplaisir et ragit l'avance devant une situation qui devient rptitive dans le dplaisir. Lorsque le sujet se trouve imprpar face la situation angoisse automatique , il ne peut mettre en place une opration de dfense. Le prcurseur d'angoisse automatique de l'adulte est la base de toute raction dfensive mais surtout la rvlation de l'preuve, de l'chec du moi dans le rtablissement d'quilibre intrapsychique. Le Moi, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 submerg par un afflux d'excitations internes correspondant la force pulsionnelle du a, va tre dans l'incapacit d'laborer une stratgie dfensive. Il se trouve confront la mme exprience d'chec de rsolution, dimpuissance ressentie dans la prime enfance. Il y a une concomitance entre vcu prsent et vcu pass. Si l'on observe la scne d'mergence de l'angoisse automatique, le facteur extrieur est considr par l'individu comme dclencheur de l'angoisse perue, par sa raction physiologique en provenance du corps, alors qu'il n'est objectivement qu'insignifiant. Seulement, il met jour une angoisse nvrotique devant la pulsion, un excs d'excitation. Le vcu est prouv comme la reproduction l'identique d'une situation traumatique infantile mais non localisable l'tat conscient. Le sujet n'a pas de rfrence objective d'o le trouble devant une manifestation incomprise. L'angoisse automatique va surgir d'une manire spontane, incontrlable, sans prambule. L'angoisse automatique semble tre une angoisse "pure", non localisable, sans objet et cre, par consquent, la peur du dclenchement dsordonn, dans n'importe quelle situation difficile. Le sujet se retranche de la vie, se place dans une situation d'vitement de tout vcu, de tout vnement qui pourrait renvoyer la perte, la menace du dclenchement d'une dtresse psychique et d'angoisse. Lorsque le Moi est dbord par les pulsions, langoisse est assimile leffroi, c'est--dire une angoisse automatique, sans prparation. Do la distinction faite par S. Freud, dans "Inhibition, symptme et angoisse", de langoisse signal utilise comme pare-excitation et de langoisse automatique vcue comme une effraction . Cet effroi, ce dbordement du moi dcrit un fonctionnement similaire au dsir : le moi fonctionne, dans ce dbordement, comme le dsir. Langoisse automatique, ne ncessite pas la mdiation du signifiant, elle se situe du cot du fantasme. L'angoisse 103
automatique sans reprsentation proviendrait directement du a dans le Moi, l'appareil psychique dbord par l'afflux d'nergie "non lie" perturbe l'organisation du Moi. La description de ce dbordement dans le Moi est reprise par A. Green : Dans le cas de langoisse automatique-traumatique, il est suppos que langoisse est due une manifestation directe du a, envahissant et dbordant les possibilits dfensives du Moi, induisant un tat de panique, dimpuissance, de dsespoir. () Le moi ne peut que subir langoisse, et ses possibilits de rponse tant paralyses, toute laboration psychique se traduit par un chec complet des dfenses 98. Lors de la rptition d'angoisse, le Moi devient dpendant du a, et gnre un accroissement de la disposition d'anticipation. L'inadaptation en rapport aux faits extrieurs amne le sujet dans une dsorganisation complte: reflet de l'incapacit du rle mdiateur et rgulateur du tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 moi entre la ralit extrieure, les forces du a et le Surmoi. C'est aussi un mcanisme ractionnel un manque de satisfaction de jouissance et qui contribue au sentiment de frustration et de rvolte. Nous insistons sur lide de mouvement pulsionnel pour dfinir notre concept dangoisse paroxystique. Ce mouvement pulsionnel a t dvelopp par R. Roussillon. Il dveloppe cette progression en reprenant les concepts dangoisse automatique comme fortement affect et quil nomme affect passion et dangoisse signal comme affect sensation . Le paroxysme, lexcs de laffect passion , assimil un affect introject, dferlante et que R. Roussillon99 associe ce que S. Freud, dans "Inhibition, Symptme, Angoisse" reprsente comme branlement traumatique de tout ltre renforce notre conception dune angoisse agissant sous une "forme passionnelle". De cette manire, nous percevons, non seulement un mouvement mais galement une perte de temporalit : une angoisse diffuse, toujours ractualise par les rptitions des traumas du pass qui samalgament au prsent. La spcificit de langoisse paroxystique rside dans sa progression croissante extrme. Yves Morhain rsume lexistence dune forme pulsionnelle de dliaison reprsente sous la forme :
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A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, Le fil rouge, Paris, 1973, 1992, p95 R. ROUSSILLON, "Affect passion, affect signal", colloque international Affect et symbolisation , 12 et 13 avril 2008, Universit Lumire Lyon 2.
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d une pulsion de mort qui va dsigner la fois, pour S. Freud : la compulsion de rptition, le principe de Nirvna et la rduction des tensions, la tendance la destructivit et la destruction 100. Les formes prises par langoisse automatique et ses relations au a vont constituer laspect conomique, dbordant de langoisse paroxystique.
1.3. Le refoulement :
Pour S.
Freud, toute nergie est pulsionnelle et provient de la libido ou du dsir. Par
consquent, langoisse en tant qunergie pulsionnelle est de la libido inassouvie, insatisfaite qui cherche son objet mais qui reste maintenue par quelque chose en tat de refoulement. Ce tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 qui est refoul, cest la pulsion, et la ralisation du refoulement est assujettie laffect. L'objet de la pulsion est ce en quoi ou par quoi la pulsion peut atteindre son but 101. La rgulation ou la tentative de rsolution de l'angoisse devant la pousse pulsionnelle passe par le refoulement. Les conflits d'origine pulsionnelle se jouent entre les dsirs et les dfenses et, le refoulement correspond une tentative de fuite du moi devant la libido , prouve comme un danger. Le but du refoulement est de faire "taire" laffect dsagrable afin damoindrir lintensit de langoisse : il sagit, en quelque sorte que laffect dangoisse soient tenus distance. Ceci vient souligner lacceptation dune sparation entre laffect et la reprsentation. S. Freud voit que le rve, dans sa fonction organisatrice, tient lieu de modle de cette sparation entre affect et reprsentation.
Les 1res irruptions d'angoisse sont antrieures la diffrenciation du Surmoi, le Surmoi dlimite les refoulements originaires des post-refoulements. Les refoulements originaux rsulteraient de la force excessive de l'excitation et de leffraction du pare-excitation. Ils exerceraient une influence attractive aux refoulements postrieurs. Ceci permet de considrer que l'angoisse n'est pas engendre par le refoulement mais provient d'images mnsiques
100
Y. MORHAIN, "Les avatars de la pulsion de mort et la civilisation : destructivit et fonction dsobjectivante " in "La destructivit", les cahiers du CRPPC, N18, nov 2007, p 161 101 Freud, 1915 a
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originaires102. La libido ressentie doit tre contenue, parce que perue comme irralisable elle est transforme en angoisse: on ne peut carter l'ide que la libido des processus du a subit une perturbation sans l'incitation du refoulement. Il peut donc continuer tre exact que, dans le refoulement, de l'angoisse se forme partir de l'investissement libidinal des motions pulsionnelles 103. Or, dans langoisse, laffect nest pas refoul. Le processus du refoulement rduit le quantum daffect mais ne lannihile pas. Le refoulement le restreint son aspect le plus lmentaire, dgag de toute reprsentation, il permet alors de qualifier langoisse dangoisse pure : il exprime ainsi langoisse dite automatique . Spar de la libido, laffect pur cre une dcharge motrice dqualifie, sans objet. Cest dans ce sens, spar de son objet fantasmatique que langoisse devient sans reprsentation, sans objet. Elle reprsente une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 simple dcharge daffect pur , do la perception et le sentiment chez le sujet, dune irruption dangoisse non spcifie, une angoisse flottante renforce, fortifie par la rptition. Langoisse nest par consquent pas refoule mais spare de ses signifiants. Le but du refoulement est de spcifier cet affect. Dans "Inhibition, symptme et angoisse", S. Freud montre que langoisse, dans le processus dfensif est un motif pour le refoulement, lintroduit, en est la cause. Si le refoulement spare laffect de sa reprsentation que devient son signifiant ? Cest en effet le dsir qui est refoul. Il est traduit comme un mode qui fait retour du refoul sous la forme dun symptme. Cette illustration rend manifeste lide de progression. Il sagit dune mise en acte illustre par S. Freud lorsquil parle en termes d Agieren
2. Eros et Thanatos 2.1 Le fonctionnement pulsionnel 2.2 La pulsion de mort 2.3 Le narcissisme 2.4 Sadisme et masochisme S. Freud, dans la 2me topique dtermine la place dEros et Thanatos. S. Freud se sert volontiers du terme grec Eros pour dsigner lensemble des deux groupes de pulsions originaires (comprenant pulsions sexuelles et pulsions dautoconservation) et, le terme
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S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002 120-121 103 Idem, 138
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Thanatos n'est utilis que par analogie pour dsigner les pulsions de destruction. Eros est la tendance la liaison et Thanatos, la tendance la dliaison. La liaison consiste en la maitrise de lnergie libre par la pulsion de vie afin de contrler les effets destructeurs de la pulsion de mort.
2.1. Le fonctionnement pulsionnel :
Le fonctionnement pulsionnel fait apparatre la compulsion de rptition rpondant elle-mme aux principes d'Eros et aux pulsions de destructions. Ce qui est rpt, dans ce conflit de fixation, c'est l'exprience lie autour d'un fantasme ou d'un souvenir fixe dans l'inconscient et qui tend resurgir dans d'autres contextes. Dans "au del du principe de plaisir", S. Freud renvoie la compulsion de rptition au fonctionnement du pulsionnel. Son rle est de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 maintenir le principe de plaisir lorsquil est confront au principe de ralit, ou, secondairement, de participer au retour l'tat antrieur dans le but de rduire nant les tensions pulsion de destruction . Elle dgage l'aspect qualitatif de l'affect. Selon son seuil, cet affect stimule la conscience ou la trouble: "l'en trop" peut menacer l'intgrit du moi et de l'appareil psychique, autant qu'un "en moins" (vers le nant) peut entrainer la mort psychique du sujet. La perception corporelle, dans ce cheminement interne, favorise la dcharge interne versant corporel et le ressenti plaisir-dplaisir grce l'auto observation des modifications et dveloppement interne du corps. Les pulsions rotiques et de destruction sont localises dans le a qui senracine dans le soma. Elles possdent une nature conservatrice. La fonction conservatrice des pulsions de vie et de mort dtermine une action de "non vie", restauratrice dun tat antrieur104. Il sagit dune tentative pour ramener lorganisme ltat zro, c'est-dire jusquau Nirvana. La fonction de dcharge est commune au a et aux affects, pour S. Freud : les investissements pulsionnels cherchant la dcharge c'est, notre avis, tout ce qu'il y a dans le a 105. La transformation de la libido au niveau du a en angoisse automatique c'est le fruit de la pntration, par effraction, de l'affect dans le conscient fait partie d'un processus de dcharge. Le a est le sige des conflits pulsionnels o la dualit affect-reprsentation est
104
S. FREUD, "Le problme conomique du masochisme", in Nvrose, psychose et perversion ,PUF, Paris, 1973, 6me dition, 1998, p287-289 105 A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, coll Le Fil Rouge, Paris, 1973, 1992, p251
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associe. L'affect se rvle au conscient lors d'une dcharge pulsionnelle: lorsque l'affect atteint la conscience, c'est le plus souvent sous le couvert d'un reprsentant substitutif au reprsentant originel, mais s'il arrive plus brusquement, telle une irruption: l'affect se transforme en angoisse. Ce qu'on appelle angoisse (affect) automatique, rsultat d'une dcharge in situ au niveau du a qui pntre par effraction le Moi, est en fait un affectreprsentation, o aucune reprsentation distincte n'est concevable 106. Les affects primaires rvlent une angoisse archaque, le vcu est rapport un vcu initial. La signification ne peut apparatre que dans l'aprs coup, l'effroi et l'imprparation prcde la signification. L'abraction est l'irruption dans le champ de la conscience d'un affect jusque l refoul et maintenu dans l'inconscient en raison de son lien avec le souvenir d'une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 exprience de douleur ou de dplaisir 107. La dcharge complte tant impossible risque de mort psychique , la structure psychique tente de baisser la quantit pulsionnelle vers un seuil de tolrance et maintenir ce niveau le plus bas possible grce aux effets de constance. L'action conomique est un travail de transformation : Dont le passage de l'nergie libre l'nergie lie est une des tches majeures, c'est ce travail qui est responsable de la transformation de l'nergie somatique en nergie libidinale entre autres 108. Dans son sens qualitatif, ce n'est pas la dcharge qui prime mais son aspect psychique qui constitue ce quA. Green appelle "le principe de symbolisation primitive", savoir l'opposition plaisir-dplaisir. Puis la stimulation de l'affect sur la conscience occasionne un mouvement auto-observateur du changement corporel.
La mtapsychologie permet de concevoir les principes de fonctionnement en tant qu'interaction entre des sous-ensembles de fonctions distinctes. Une analogie intervient avec la compulsion de rptition qui vise la restauration d'un tat antrieur.
106 107
Idem, p253-254 Idem 108 Idem, "Le discours vivant", p261
108
2.2. La pulsion de mort
Nous ne pouvons nous interroger sur l'autodestruction sans rflchir sur le destin de la pulsion de mort. La pulsion de mort constitue la pulsion dsorganisatrice. A. Green examine et revalorise le concept de pulsion de mort de la thorie freudienne des pulsions. A. Green, dans "Narcissisme de vie, narcissisme de mort" et dans "Pourquoi les pulsions de destruction ou de mort?", va redonner tout le sens et la place au concept de pulsion de mort parfois controverse. S. Freud insiste, en 1938 dans labrg de psychanalyse , sur la ncessit de reconnaitre les deux pulsions et leurs buts antagonistes: Aprs de longues hsitations et de longues tergiversations, nous avons rsolu de nadmettre lexistence que de deux pulsions fondamentales : lEros et la pulsion tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de destruction le but dEros est dtablir de toujours plus grandes units, donc de conserver : cest la liaison. Le but de lautre pulsion au contraire est de briser les rapports donc de dtruire les choses. Il nous est permis de penser de la pulsion de destruction que son but final est de ramener ce qui vit ltat inorganique et cest pourquoi nous lappelons aussi pulsion de mort 109 Le principe du Nirvna partagerait alors le but de la pulsion de mort. Les trois principes : du Nirvna, de plaisir et de ralit reprsentent les grands tats pulsionnels. Le principe de Nirvna exprime la tendance de la pulsion de mort ; le principe de plaisir reprsente les demandes de la libido ; et la modification de ce dernier principe, le principe de ralit, reprsente linfluence du monde extrieur 110 Les fonctions des pulsions concernent la dfense et l'accomplissement des pulsions d'autoconservation: pulsions de vie, contre les effets des pulsions de destruction: pulsion de mort. L'opposition entre la pulsion de vie, alimente par le processus de liaison, et la pulsion de destruction, alimente par le processus de dliaison, amnage dans ce double conflit dintrication-dsintrication pulsionnelle un panel d'tats de tensions et de dcharges qui diffrencient les pulsions provenant du a. Au niveau du a l'affect, indistinct de la reprsentation est irreprsentable et en recherche de reprsentation.
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Citation reprise de FREUD, "Abrg de psychanalyse", p8 par Benno ROSENBERG : "Masochisme mortifre et masochisme gardien de la vie", 3me dition, PUF, 1991, 1993, p 125. 110 S. FREUD : le problme conomique du masochisme in " nvrose, psychose et perversion", PUF, Paris, 1973, p 288.
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2.3. Le narcissisme : Le narcissisme va tre tudi dans son sens de concept car c'est partir du narcissisme que les articulations avec la pulsion de mort vont apparatre de manire plus probante. 1- Lidentification primaire : sous sa forme rgressive, l'organisation conflictuelle rvle une part de narcissisme. A. Green met en vidence le rle d'tayage que S. Freud fait jouer au narcissisme. Et seule la mlancolie garde son existence au narcissisme dcrit comme l'expression d'une pure culture de la pulsion de mort . 2- Leffondrement psychique : A. Green montre les processus permanents d'intrication et de dsintrication en jeu: construction-destruction, amour-haine. Dans l'objectif des pulsions de vie, l'objet malgr l'ambivalence devient central et supplante le moi. 3- La honte est un affect primaire, entirement narcissique la diffrence de la culpabilit tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 inconsciente. 4- La pulsion de mort et la ngativit : narcissisme ngatif et ngativit 1- Lidentification primaire : Dans sa premire exprience du manque, le sujet tablit un rapport entre la ralisation hallucinatoire du dsir et l'exprience de satisfaction. Le dsir fait prendre conscience d'une certaine sparation. L'identification va permettre de trouver des solutions pour assurer les besoins vitaux et laborer par la suite des issues pour combler le manque de la part de l'objet. L'identification supprime la reprsentation l'objet: dans l'identification primaire, c'est la fusion du moi avec l'objet qui la retire. L'altrit doit tre reconnue par la suite pour permettre la distinction du Moi et du non-Moi et admettre l'existence de l'objet l'tat spar. La recherche de l'objet originaire passe par le dplacement vers un objet de substitution: ce dplacement construit le fantasme fondamental, il ne remplace jamais l'objet primordial leurre mais alimente la qute vers de nouveaux investissements de satisfaction pulsionnels plus ou moins sublims par l'intermdiaire de la libido. Les accomplissements du narcissisme idalisant la fusion avec l'objet primaire convoque le dsespoir: la confusion du moi avec l'objet idalis n'est plus porte et cet chec de retrouvaille de l'unit va inverser le processus pulsionnel vers le "nant", la pulsion de mort intervient dans une tentative de dcharge pulsionnelle.
110
2- Leffondrement psychique Angoisses narcissiques et angoisses psychotiques 111. Il sagit du narcissisme, au sens freudien, de la libido dobjet et de la libido du Moi. Ce narcissisme au sens du Prsident Schreber : narcissisme pulsionnel, o linvestissement objectal est difficile et dont la pathologie fondamentale est la dpression essentielle dans son versant deffondrement. Cet effondrement psychique est retrouv chez des sujets aux comportements excessifs dinhibition, et rvlant des symptmes dangoisse, dpuisement, dhypocondrie, de cogitation morbide. A. Green interprte ce narcissisme sur un mode dipien : dsir de mort du pre qui va contribuer au dveloppement de culpabilit envers le pre et une emprise maternelle. Cest ce quil appelle le narcissisme moral . Le narcissisme moral dans ses aspects les plus nets et les plus caractriss nous tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 parat rpondre une situation intermdiaire entre rejet et dsaveu, entre Verwerfung et Verleugnung : nous signalons donc ici la gravit de sa structure, qui la rapproche des psychoses Toutefois, il ne sagit pas, comme dans la psychose, dun refoulement de la ralit, mais plutt dun dni, dun dsaveu de lordre du monde et de la participation personnelle que le dsir du sujet y prend 112. Toute la dimension angoissante figure la transposition du rapport lobjet interdit : linvestissement dobjet est rcus par le Moi et A. Green lattribue une dimension des plus archaques et quil surnomme le dsir de non-dsir . Le narcissisme transfert le dsir de l'Autre vers le dsir de l'Un. Le dfaut d'accomplissement unitaire inverse les tendances du dsir, qui devient dsir de non-dsir et la mort prend "la figure d'tre absolu". Elle dlivre de tout dsir: la ralisation hallucinatoire ngative du dsir est devenue le modle qui gouverne l'activit psychique . Le concept de narcissisme est un concept miroir qui traite de l'unit du moi et met en exergue le clivage du moi et la pulsion de mort. Le clivage serait la partie silencieuse de lharmonisation interne, un amnagement dfensif lorsque la souffrance est trop intense. La somatisation serait une voie de rquilibre nergtique rsultant du clivage. Le destin particulier de la pulsion de mort, dans les tats limites, (), ce qui est vise est demble linterne qui est le lieu mme o, par clivage, la pulsion de mort sest emmagasine et stase, devenant alors ulcrante () avec les tats
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A. GREEN, "Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les Editions de Minuit, Paris, 1983, p 145 A. GREEN, "Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les Editions de Minuit, Paris, 1983, p 189
111
limites, il y a plutt contre-investissement mortel du fonctionnement mental donnant lieu ce vide (), on peut comprendre combien ltat limite est le visage cach de la nvrose 113. Le point darticulation du narcissisme et de la pulsion de mort prend sens dans la recherche de nantisation, par arrt endogne de la vie. Il ne sagit pas dune dmission culpabilisante mais dun rejet du Moi par effet ngatif de lIdal du Moi. Lidal du Moi est un principe mergeant dans un temps second, avec lacquisition du symbolique, il se construit sous linfluence et conjointement au Surmoi. Il met le sujet dans une disposition de soumission ces instances sans quoi il ressent des sentiments de culpabilit ou de honte.
3- Sentiments de culpabilit et de honte : La honte, la diffrence de la culpabilit, est un affect entirement narcissique. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Dans la culpabilit le sujet sexpose la sanction de lAutre, il craint le jugement de lautre et donc son regard. Il construit lAutre en tant quAutre. La culpabilit fait rfrence la notion de dette psychologique . Tandis que dans la honte, lAutre est tenu distance. Cest la prservation de soi sous un mode ngatif. La honte fait toujours appel la piti, le sujet cherche la compassion de lautre. Le sujet, par le sentiment de honte prend une position de victime. Ruwen Ogien relve que la honte a une structure intentionnelle propre : on remarque que la honte de quelque chose et la honte pour quelquun le sujet occupe totalement le lieu de lAutre engendrent le mme effet physiologique et nest pas distingu par le sujet. Les pathologies narcissiques passent de la honte de la honte pour.
4- Narcissisme "ngatif " et ngativit Le narcissisme "ngatif " : A. Green dsigne ce lien entre narcissisme et pulsion de mort: "le narcissisme ngatif". et non pas le contraire du narcissisme qui, lui, constituerait "l'irrductibilit de l'objet" . A. Green diffrencie le narcissisme ngatif au masochisme : La diffrence est que le masochisme ft-il originaire est un tat douloureux visant la douleur et son entretien comme la seule forme dexistence, de vie, de sensibilit possible. A linverse, le narcissisme ngatif va vers linexistence,
113
D. ROSE, "Lendurance primaire", PUF, 1997, p 313
112
lanesthsie, le vide, le blanc, que ce blanc investisse laffect (lindiffrence), la reprsentation (lhallucination ngative), la pense (psychose blanche) 114 Le narcissisme positif deviendra ngatif lorsque le repli narcissique devient un contreinvestissement insuffisant. Le ngatif au sens de contraire du positif : le bon devient mauvais, et ngatif au sens de la nantisation o Moi et objet tendent vers la nullification mutuelle 115. Le ngatif renvoie au concept de la nantisation.
La ngativit : La ngativit, qui est au centre de nos proccupations, vient renforcer l'analyse du processus autodestructeur de l'angoisse. La crise suicidaire est lillustration mme du travail du ngatif. Andr Green donne du sens la pulsion de mort en l'associant au travail du ngatif et de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 l'affect. Le ngatif est ce qui se trouve aux limites de la reprsentation, les principes de la ngativit faonnent les limites de la reprsentation en contenant de dsir. La ngation, selon S. Freud, vient librer des consquences du refoulement. La ngativit est une opration du langage ni oui ni non et le travail du ngatif s'tend l'ensemble des instances de l'appareil psychique. La ngativit est ce qui sapprcie comme cause absente rtroactivement dduite partir dun travail qui renvoie une ralit la fois recouverte et dplace et o lactivit de pense se donne toujours sous les auspices du concret (), du cot de la psychanalyse, le dtour du recouvrement et du remplacement passe par le ngatif 116. Le ngatif prend une valeur fondatrice avec A. Green. Les concepts autour du ngatif quil dveloppe : concept de travail du ngatif, de narcissisme ngatif, de fonction dsojectalisante et celui d'hallucination ngative de la mre dans son rapport la structure encadrante. Lhallucination ngative aborde, par un double retournement pulsionnel contre soi et son contraire , la diffrenciation de la mre avec l'enfant qui devient accessible par la reprsentation, la "trace" mnsique permet l'accs de l'absence maternelle la trace ngative du moi-peau de la mre . C'est l'Idal du Moi qui va satisfaire le narcissisme ngatif, celui qui dissout l'image du sujet dans le vide affectif 117. A. Green utilise le concept de miroir de J. Lacan pour illustrer l'hallucination ngative, elle correspond au vide dans le cadre du
114 115
Andr GREEN, "Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les ditions de Minuit, Paris, 1983, p 39 A. GREEN, "Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les Editions de Minuit, Paris, 1983, p 147 116 A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, Coll du Fil Rouge, Paris, 1973, 1992, p336 117 A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, Coll du Fil Rouge, Paris, 1973, 1992, p267
113
miroir, o le sujet dcouvre avec effroi que l'espace est vide de reprsentation: il n'existe plus, il a perdu l'altrit qui l'habite. La monte d'angoisse concide avec l'affect de perte de l'objet. L'affect et la reprsentation se sont dissocis. Le Moi cherche cette reprsentation afin de combler cette "hallucination d'absence", l'image est recouverte par une hallucination de manque , le sujet est renvoy sa seule prsence corporelle comme vcu , laffect, dans le cas de lhallucination ngative totalise lui seul tout le pouvoir de la reprsentation 118. Le ngatif intervient dans le clivage et le dsaveu le dni . Le clivage : intersection de l'espace interne et de l'espace externe dans l'aire intermdiaire, grce au double retournement, renforce la "clture" interne qui double le pare-excitation se construit partir de la ngativation de la prsence de l'objet. La forme de ngation la plus dsintrique est reprsente par le mcanisme de dfense psychotique du dsaveu, il est tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 ralis par le clivage du moi et dcrit parfaitement laction dexpulsion de la pulsion de mort . Le dsaveu: le travail du ngatif empche tout choix et tout investissement positif, par exemple, le dsaveu de la castration de l'Homme aux Loups qui "n'en veut rien savoir" de la castration. Le ressenti du vide dobjet nest supportable pour le sujet que par laction du dni, selon B. Rosenberg, tout dni saccompagne dun vcu masochique inconscient, masochisme qui lie et maitrise la souffrance inconsciente du vide de lobjet dni . L'hallucination positive vient compenser l'objet manquant, remplir le vide en librant un espace pour la projection de la reprsentation inconsciente, grce l'mergence des reprsentations, elle devient source de l'auto-organisation et de la rflexivit. A linverse du dsaveu, la dngation nvrotique est la forme la plus lie, la plus intrique pulsionnellement, elle est une condition pour le sujet dassumer sa conflictualit interne, la projection sur un objet extrieur tient lieu dapaisement de langoisse. La rptition peut-tre dfinie comme une forme de ngation de lobjet. 2.4. Sadisme et masochisme :
Le masochisme est l'expression centrale de la pulsion de mort, il provient de l'ajout de la fonction sexuelle la pulsion de mort. L'agressivit n'est que la partie projete l'extrieur. En restant positionn du cot de lintrication pulsionnelle, qui dpend de lobjet, nous allons montrer comment le masochisme est toujours li la pulsion de mort. B. Rosenberg dfinit lintrication pulsionnelle comme tant lrotisation de la destructivit issue de la pulsion de
118
Idem, p 275
114
mort, donc du dplaisir quaccompagne cette destructivit, ce qui est le propre du masochisme119.
La relation du sadisme avec le masochisme : Le sadisme apparat lorsque la pulsion de mort (destruction, sadisme) se joint la libido (narcissique puis objectale). Il existerait lintrieur de lEros des pulsions sadiques qui nuisent lobjet. S. Freud crit : Le sadisme entre au service de la fonction sexuelle, au stade de lorganisation orale de la libido, lemprise amoureuse sur lobjet concide encore avec lanantissement de celui-ci ; plus tard, la pulsion sadique se spare et finalement, au stade o sest instaur le primat gnital, en vue de la reproduction, elle assume la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fonction de matriser lobjet sexuel dans la mesure o lexige laccomplissement de lacte sexuel 120. Ainsi le sadisme est labor secondairement au masochisme et est une composante de la pulsion sexuelle dveloppe de la phase prgnitale sadique orale, au stade oral. Le masochisme passe en sadisme par projection et le sadisme passe en masochisme par introjection 121. Le sadisme cest un masochisme vcu projectivement travers lobjet, une dfense ncessaire par rapport au masochisme primaire qui sans cela occuperait toute la place, isolerait le moi de lobjet et deviendrait ainsi mortifre 122
Le masochisme : Le retournement de lagressivit sur le moi propre correspondrait au masochisme en tant que retournement du sadisme sur le moi-propre. Le masochisme participerait au processus de rgression de la pulsion de mort. Le masochisme se dcline en : 1- masochisme primaire, 2masochisme secondaire et 3- masochisme moral. Le masochisme primaire, sera investi par la libido, lrognit correspondra la recherche de la douleur comme forme de plaisir. Lorsquil se situe partir du sadisme, il sagit du masochisme secondaire qui correspond la recherche du plaisir par la passivit : tre battu, tre attach, . Tandis que le masochisme
119
Benno ROSENBERG : "Masochisme mortifre et masochisme gardien de la vie", 3me dition, PUF, 1991, 1993 120 S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p327,
58
121
Benno ROSENBERG : "Masochisme mortifre et masochisme gardien de la vie", 3me dition, PUF, 1991, 1993, p 46 122 Idem, p 82
115
moral reprsente un sentiment de culpabilit, le plus souvent inconscient. Cette forme relve parfois dun besoin dautodestruction, lui-mme rfrable la pulsion de mort. Le masochisme prserve de la dsintrication de la pulsion de mort en maintenant lexcitation pulsionnelle le plaisir du dplaisir et par consquent empche la rduction des tensions zro.
1- Le masochisme primaire : Le masochisme rogne primaire va constituer le fondement masochique. Lrotisation de la douleur et du dplaisir du masochisme primaire va tout dabord permettre dans son implication dans la relation dobjet , au nourrisson de supporter la dtresse infantile, de diffrer le besoin et freiner limpulsivit de la demande. S. Freud dcrit le masochisme primaire comme le trait dunion entre lorganique et le psychisme, il permet au sujet de se tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 reconnaitre diffrenci et par consquent de faire apparaitre le moi archaque. Le masochisme mortifre selon B. Rosenberg, se manifeste lorsque la dsintrication : Au fur et mesure quelle se ralise, le masochisme se rapproche de la pulsion de mort et acquiert ainsi une potentialit mortifre. () Ceci se retrouve dans les mlancolies graves, o la dsintrication affaiblit lorganisation masochique du moi et augmente ainsi le risque suicidaire. Le masochisme rogne primaire qui constitue le Moi-sujet et est gardien de sa survie peut donc devenir dans certaines conditions un masochisme mortifre, menace fondamentale la survie psychique du Moi 123 Ce en quoi le masochisme se joint au processus de langoisse paroxystique qui, dans son excs, dsorganise le moi. La destruction de lobjet se mue en autodestruction du sujet luimme.
2- Le masochisme secondaire : revendication inconsciente et culpabilit Le masochisme secondaire sapplique lidentification structurelle du sujet. S. Freud dcrit trois formes de masochisme secondaire mais le masochisme moral constituera une place part entire: Le masochisme "fminin", sous le trait de la passivit. Il repose entirement sur le masochisme primaire, rogne, le plaisir de la douleur . Il se confond au
123
Benno ROSENBERG : "Masochisme mortifre et masochisme gardien de la vie", 3me dition, PUF, 1991, 1993, p 81
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masochisme rogne et rsulterait du retournement de lactivit en passivit124 du but pulsionnel actif en but passif . Le masochisme "pervers" dont le sujet se sert pour masquer la castration de lautre. Le sujet pervers sidentifie lobjet perdu. Le masochisme "moral" se spcifie par laction du conflit a/Surmoi.
Le masochisme secondaire serait li au rinvestissement du masochisme primaire, la rgression de la pulsion sadique "masochisme vcu projectivement travers lobjet" (B. Rosenberg) de sa projection vers lextrieur qui est ensuite r-introjecte. Le masochisme secondaire maintient lrotisation primaire. Lintrojection, telle quelle est dfinie par S. Ferenczi, peut donner sens au masochisme secondaire : extension des intrts auto-rotiques du corps propre dautres corps, largissement du moi, et inclusion dobjets dans le moi (). Lintrojection opre tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 un va-et-vient entre le narcissisme primaire et lintrt objectal ; elle transforme les incitations pulsionnelles en dsirs ; elle sert de mdiatrice entre linconscient et les objets ; la perte dun objet peut faire cesser ce processus. La vise de lintrojection nest pas la compensation mais la croissance . () On introjecte non lobjet mais les stimulations quil a engendres , et (S. Ferenczi) de conclure : Lincorporation correspond un fantasme et lintrojection un processus 125. Le masochisme secondaire, dans les psychoses se trouve sous lexpression de la passivit accentue par une impuissance.
3- Le masochisme moral Lorsque le masochisme reprsente le Surmoi, celui-ci devient culture pure de linstinct de mort . Le masochisme moral intervient lors du changement didentification : le changement dobjet fait intervenir le dsir de destruction de lobjet primaire et fait entrer le sujet dans la culpabilit dipienne et dans son rapport avec le Surmoi. Dans le masochisme moral cest le sentiment de culpabilit qui est rotis, le sujet linvestit masochiquement pour pouvoir supporter le sentiment de culpabilit inconscient et lapaiser. Le sentiment de culpabilit inconscient est considr par S. Freud comme la 3me forme sous laquelle apparait le
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Le retournement pulsionnel de lactif au passif est dcrit par Freud dans mtapsychologie , prcisment dans les pages 33, 34, 35 et nous servira dans la 3me partie pour dterminer les positions passives et actives des sujets. 125 Didier Anzieu : "Crer, dtruire", Dunod, Paris, 1996, p 236
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masochisme 126. La culpabilit serait le fait du Surmoi et la punition inflige correspondrait au masochisme investi le besoin de punition . Le masochisme moral apparait tout particulirement dans la raction thrapeutique ngative et exprime ce que nous prciserons dans la deuxime partie sous les termes de "bnfice secondaire" la maladie ou la douleur o le sujet "paie" inconsciemment sa "dette psychologique". Dans sa modalit la plus volue et la plus cache, le masochisme moral transgresse linterdit surmoque, pas essentiellement pour se satisfaire libidinalement, mais pour susciter sa propre culpabilit, lrotiser et en jouir masochiquement. Cest la jouissance du sujet de ses propres sentiments (culpabilit), c'est--dire de soi-mme. 127 Il trouve son expression notamment chez lobsessionnel. La pense obsessionnelle sert protger le sujet d'une pulsion de passage l'acte agressif. Ces penses apparaissent sous tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 formes d'impulsions, de compulsion ou reprsentations rcurrentes qui s'immiscent dans le champ de la conscience tout en restant tranger au moi. Les compulsions sont apparentes des commandements internes, rptitifs munis d'un pouvoir incompressible en rapport avec un objet en fonction d'une rgle, d'un mode de conduite rigoureux. Le but des compulsions est de rduire la dtresse obsessionnelle par des compromis pour empcher la survenue d'angoisse ou d'un vnement "pressenti". Seulement elles engendrent l'action plus contraignante encore du conflit a / surmoi. Le surmoi augmente encore sa svrit, son intransigeance pour masquer les pulsions du a, la tentation du passage l'acte. Langoisse comme voie daccs la jouissance peut se dvoiler par le masochisme.
3. Le fantasme 3.1 De Freud Lacan 3.2 Les fantasmes originaires
3.1. De S. Freud J. Lacan La position lacanienne va nous permettre dintroduire le fantasme dans les modes de fonctionnement du passage lacte et de lacting-out.
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S. FREUD : le problme conomique du masochisme in " nvrose, psychose et perversion", PUF, Paris, 1973, p 289. 127 Benno ROSENBERG : "Masochisme mortifre et masochisme gardien de la vie", 3me dition, PUF, 1991, 1993, p 79
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Le fantasme est considr par S. Freud comme une formation de linconscient, avec la particularit de pouvoir accder au prconscient, permettant de cette faon son interprtation par lintermdiaire des rves, des lapsus et des symptmes. Alors mme que J. Lacan place le fantasme comme formation imaginaire, demeurant inconscient et, par consquent, le considre comme ininterprtable. Le fantasme fait rsistance linconscientil senroule autour du Moi imaginaire comme lieu qui maintient le leurre sur ce quil en est du sujet et de son dsir 128. - Pour S. Freud, les fantasmes sont mis en place dans lenfance, ils reprsentent les dsirs infantiles refouls, donc rendus inconscients. Ainsi, les fantasmes inconscients sont organiss par les lois des processus primaires. Ils corrlent avec les scnes archaques, ldipe, , tout le processus de la formation intrapsychique. Les fantasmes viennent protger le sujet dune tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 jouissance dmesure. Les amalgames du vcu, de lentendu, du suppos, enfin de toute introjection de lenfance sont rinterprts par lenfant et construisent sa vie fantasmatique. De ce fait, S. Freud fait lassociation des fantasmes, des rves avec les dsirs inconscients. - Tandis que J. Lacan dcrit le fantasme comme point darrt du dsir chez le sujet. Le fantasme se place linterface du sujet inconscient du dsir et, de la chute de jouissance et apaise ainsi langoisse. Il sagit dun scnario qui surprend par son caractre nigmatique et dont le rcit se rpte. Il contient les personnages acteurs de la scne, une action, un affect dominant et une partie du corps engage dans laction. J. Lacan va mettre en vidence un fantasme fondamental, en tant quil lie le sujet de linconscient un objet, lobjet a). Le fantasme est ce qui unit les deux versants du sujet : le $ la marque du dsir et le (a) cause du dsir, et signe dun manque tre qui limite la jouissance. Do le mathme : $ a. Le fantasme soutient le dsir mais ne le maintient pas. Le fantasme est le fruit du passage dipien, la castration symbolique va illustrer lorientation du fantasme chez le sujet, savoir sa position dans son rapport lAutre. Le fantasme du nvros est situ au lieu de lAutre. Cest le fantasme qui lui sert le mieux se dfendre contre langoisse. Lobjet a) fonctionne dans le fantasme, la transposition de la fonction du petit a dans lAutre : ce que veut lAutre, cest son angoisse qui constitue par cela le leurre qui prserve la place du dsir. La structure du fantasme met en conjonction le sujet barr avec la demande sous forme de coupure o jaillie la pulsion. La castration, quant elle
128
J.ANSALDI, "lire Lacan : lthique de la psychanalyse, le sminaire VII", Editions du champ social, Nimes, 1998, p 96
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est la limite du cycle rgressif de la demande. Le fantasme pare au manque rencontr chez lAutre, il masque la castration. Dans le fantasme, le sujet est frquemment inaperu, mais il y est toujours (). Le sujet se situe lui-mme comme dtermin par le fantasme. Le fantasme est le soutien du dsir, ce nest pas lobjet qui est le soutien du dsir. Le sujet se soutient comme dsirant par rapport un ensemble signifiant toujours plus complexe. Cela se voit assez la forme de scnario quil prend, o le sujet, plus ou moins reconnaissable est quelque part, schiz, divis, habituellement double, dans son rapport cet objet qui le plus souvent ne montre pas plus sa vritable figure 129. La mtaphore du fantasme est reprsente par lencadrement de la fentre, do le rapport du fantasme au rel, de mme que cette mtaphore va servir de reprsentation, de scne dans la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 description et distinction du passage lacte et de lacting-out. La fentre apparat comme la limite entre la scne et le monde.
3.2. Les fantasmes originaires
A. Green, quant lui, fait allusion aux rminiscences lorsqu'il voque l'hallucination. Il attribue le retour de souvenirs prcoces, perus, ressentis et non labors sous forme de langage un affect correspondant une reprsentation hallucine . Cette reprsentation hallucine participe la construction de fantasmes par combinaisons inconscientes de ressentis et "d'ides" formes par le langage. Les fantasmes originaires scne primitive, sduction, castration auraient donc cette particularit de faire revivre des souvenirs sensoriels originaires. Ces rminiscences s'accompagnent d'affects qui, lorsqu'ils rentrent en contact avec le moi, deviennent traumatiques. Fantasmes et affects s'interpntrent dans leurs fonctions. Le fantasme, o se conjuguent des particules d'interdits originaires et de ralisation de dsir, a un effet organisateur du psychisme. Une force, une nergie en mouvement, "impulsive" aspect quantitatif et la rminiscence souvenir perceptif qualifiante est exprime dans le fantasme. Le fantasme est un amalgame fait de retour du refoul toujours consquent du refoulement et de la pulsion canalise qui ne doit pas tre agi. Les fantasmes dvoilent les causes de la ralit psychique en des phnomnes plus ou moins comprhensibles car
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J.LACAN,(1964), "Le sminaire, livre XI : les quatre concepts fondamentaux de la psychanalyse", Editions du Seuil, Paris, 1973, p 207
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appartenant l'inconscient. Ils ne rpondent pas au principe de la contradiction. Transportant, dans sa mobilit quelques fragments de rel, l'activit fantasmatique peut, dans sa confrontation avec le moi entrainer une exprience traumatique. En entrainant une monte d'affect, le fantasme rassemble de "l'nergie libre" en certaines formes de reprsentations, ce en quoi il participe au travail de liaison nergtique dans un mouvement de dcharge. Le fantasme, dfini ainsi, peut tre interprt comme une disposition, une stabilit des intentions latentes de lappareil psychique. Ce cheminement de l'affect correspond la trace du rapport au corps de la mre. L'action de la reprsentation "la reprsentance" est lie la perte de l'objet maternel, au deuil et l'vocation du souvenir de l'absence. Le pre est le garant de cette coupure entre la mre et l'enfant. La coupure installe : 1. Des investissements pulsionnels ambivalents, rotiques et agressifs qui feront partis du refoulement primaire et aboutiront une certaine reprsentation tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 et participant au fantasme originaire. 2. Des investissements sexuels et tendres, inhibs mais non refouls. Les fantasmes originaires portant les traces mnsiques subiront les refoulements originaires. Et ensemble, fantasmes et refoulements originaires constituent la base du
fonctionnement psychique postrieur: tant pour les refoulements et fantasmes secondaires que pour les rves, actes manqus. Le fantasme joue un rle organisateur lors de l'laboration intrapsychique des expriences conflictuelles car : Le fantasme originaire supporte la perte d'objet et la projection de l'ambivalence amour-haine, Et le fantasme complmentaire implique le consentement la sparation et la trouvaille d'un objet substitutif dans une recherche de satisfaction, sinon il peut revtir l'agressivit et gnrer un affect de dplaisir.
4. Le spculaire :
J. Lacan reprendra donc le bouquet invers de Bouasse dans son sminaire "Angoisse" pour expliciter la place et la reprsentation du (- ) et lobjet a). Dans ce sminaire, il positionne i(a) et i(a) tels que i (a) correspond l'image spculaire authentique par l'Autre et i' (a) l'image virtuelle d'une image relle. Au niveau du vase primordial, dans i'(a) les fleurs n'entrent pas dans le champ donc, l'homme a seulement l'image virtuelle avec rien dans le col
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du vase. Le petit a, support du dsir dans le fantasme, n'est pas visible dans ce qui constitue pour l'homme, l'image de son dsir.130 Le phallus n'est pas reprsent au niveau de l'imaginaire mais coup de l'image spculaire. Le (), cest donc le vide du vase, le pot de la castration. Le 1er nud du dsir mle avec la castration ne peut se produire qu' partir du narcissisme secondaire, c'est dire au moment o a) se dtache de i(a), l'image narcissique. Il y a l un phnomne qui est le phnomne constitutif de ce que l'on peut appeler le bord131. Lide majeure dveloppe dans "inhibition, symptme et angoisse" est quil existe dans le Moi un dispositif qui permet ce dernier dviter dtre dbord par lafflux dexcitations dans les situations de danger. Langoisse devient un mcanisme de dfense du Moi, alors quelle n'tait prcdemment, dun point de vue conomique, que dfaut de matrise de lnergie psychique132. Le signal d'angoisse est le signal de l'irruption de ce rel dans l'exprience: l'arrive de l'objet a) devant la scne de la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 ralit extrieure. Dans ce symbolisme du rel, il faut entendre le surgissement de l'Autre dans le rel. L'angoisse protge de la jouissance de l'Autre en constituant "un bord", une limite. J. Lacan se distingue de S. Freud par le sens donn au rel. J. Lacan ajoute au signal d'angoisse, un signal annonant l'arrive de l'objet a) signant la chute de la jouissance pour que surgisse un sujet du dsir 133. Les objets a) tant absents du langage et invisibles au miroir, seule la monte de l'angoisse permet de les reprer. Le rel dans l'angoisse n'en constitue qu'une partie. L'angoisse a une autre sorte d'objet que le petit (a). du rel donc et () dun mode irrductible sans lequel ce rel se prsente dans lexprience, tel est ce dont langoisse est le signal , l'irrductible du rel , dans le rapport du sujet l'Autre: c'est l'objet a), d'o la difficult d'identifier l'objet du dsir. L'Autre apparat en tant que lieu du signifiant, le surgissement de l'angoisse devient alors une manifestation spcifique du dsir de l'Autre, c'est par la voie de l'Autre que le signifiant a se raliser . L'angoisse est la cause du doute et non pas le doute, il entretient donc lambivalence. L'angoisse est cette coupure nette sans laquelle la prsence du signifiant, son fonctionnement, son sillon dans le rel est impensable. C'est cette coupure s'ouvrant et qui laisse apparatre l'inattendu, la visite, le pressentiment 134. J. Lacan dcrit le phnomne de dpersonnalisation comme tant li au spculaire et apparait comme le phnomne le plus connu pour accompagner langoisse :
130 131
J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p51-52 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p256 132 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, chap XI 133 Idem, chap XII, p188 134 Idem, chap VI, p92
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Phnomnologiquement, il semble aller de soi que la dpersonnalisation commence par la non-reconnaissance de limage spculaire 135 Le spculaire permet daborder la place que prend le regard de lAutre dans le positionnement du sujet face son dsir. Il permet de placer le sujet dans son altrit, dans son intersubjectivit intervenant dans notre problmatique.
5. Conclusion 5.1 Langoisse au centre du processus nvrotique 5.2 Lapproche processuelle de langoisse paroxystique 5.3 Laffect dangoisse paroxystique 5.4 Le processus comme mouvement volutif tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 5.1. Langoisse au centre du processus nvrotique Avec la nvrose d'angoisse, S. Freud dgage une fonctionnalit de l'angoisse et dpasse la seule rpercussion des traumatismes "actuelles". Son aspect rptitif souligne son origine dans les traumas originaires, linscription des impressions traumatiques tente de se dissoudre par liaisons pulsionnelles et sactualise par la compulsion la rptition. Issue des tensions conflictuelles intrapsychiques, l'angoisse est un affect non refoul qui permet la dcharge pulsionnelle de s'effectuer. Les voies de l'angoisse suivent celles des pulsions et du fantasme. L'angoisse prolonge l'action du refoulement, signale un danger. La sensation de l'angoisse dfinit celle-ci comme affect et son processus comme acte. 5.2. Lapproche processuelle de langoisse paroxystique Le mouvement volutif de langoisse paroxystique est mis en vidence par le fonctionnement spcifique de langoisse automatique et des mouvements que procurent les interactions dintrication-dsintrication entre pulsion de vie et pulsion de mort, mouvements que prfigure le principe dautoconservation. 1- Le symptme tmoigne de limpact des instances du Surmoi et le a sur le processus de l'angoisse et souligne un renoncement du sujet pour son dsir, le sujet paie sa "dette" de culpabilit en s'affligeant le retentissement du symptme : inhibition, douleur, retrait.
135
Idem, p142
123
2- La valeur traumatique prend sa force dans lhistoire individuelle du sujet et limpact traumatique suit laptitude du sujet ractiver les traces mnsiques. Les lans psychosomatiques favorisent des dfenses mises en place pour viter la dsintrication du Moi. 3- L'intrt de sa rfrence l'Autre pour J. Lacan favorise la fonction du grand Autre dans la fonction de l'angoisse. J. Lacan positionne l'angoisse dans son rapport l'Autre et le signifiant prend une place privilgie. Le sujet s'angoisse de ce que l'Autre peut dsirer en lui. Au del de la castration, il s'angoisse de faire de sa castration ce qui manque l'Autre. La place de lAutre diffre selon la structure psychopathologique du sujet. 5.3. Laffect dangoisse paroxystique L'affect apparat sous ses formes diverses telles que l'moi, l'embarras ou autres formes de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 sensation. L'angoisse est exprime ds lors galement sous sa forme sensorielle. Laspect sensoriel et les notions de limites positionnent le sujet dans son rapport Moi corporel/Moi psychique : la dichotomie d'une part entre le moi/corps (le moi cliv entre un intrieur et un extrieur) et d'autre part entre l'angoisse dans le moi et l'angoisse confront au rel: effraction du moi par effraction de l'objet extrieur. Le modle psychosomatique complte les perspectives amenes par S. Freud sur la somatisation avec la formation des symptmes, le moi corporel. D. Anzieu tudie la diffrence Moi non Moi non explor par S. Freud, approfondit la notion du ressenti voqu par S. Freud seulement sous le couvert de laffect. Limpact des expriences primaires est prioris : le Moi-Peau rassemble les expriences prcoces les plus significatives (R. Roussillon, 2007) et il ouvre la voie de la subjectivation. La mtaphore du Moi-Peau illustre de manire explicite les fonctions de barrires psychiques, claire significativement l'impact d'effraction corporel, d'effraction interne et les fonctions de pare-excitation. Le courant lacanien, bien que divergeant du modle psychosomatique, participe la comprhension de lacte conduit par langoisse paroxystique. 5.4. Le processus comme mouvement volutif A partir des lments dvelopps, la progression, le mouvement pulsionnel "transport" par le biais de langoisse laisse percevoir une angoisse "volutive". Lensemble des processus psychiques agissant dans une progression autodestructrice fournit une rponse thorique ou pratique langoisse paroxystique.
124
Langoisse paroxystique peut alors tre considre comme une pousse de la pulsion de mort pour tendre vers le Nirvana, le zro : la "nantisation". Lintrication pulsion de vie (pulsion sexuelle) - pulsion de mort (pulsion du moi) peut tre conue comme lensemble du contenu nergtique rsultant de deux forces complmentaires. La tendance lhomostasie est Cette tendance abaisser, maintenir constant, supprimer la tension de stimulus interne (le principe de Nirvna, selon lexpression de Barbara Low), telle quelle trouve expression dans le principe de plaisir, voil bien lun de nos plus puissants motifs de croire lexistence de pulsions de mort 136. Le principe de plaisir semble tre tout simplement au service des pulsions de mort 137. Le principe de Nirvana est donc dfini comme une actualisation dun principe de plaisir qui tend la quiescence et la persistance immuable dune premire reprsentation soffrant la psych comme preuve de sa toute-puissance dauto tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 engendrement de ltat de plaisir et comme tmoin de son pouvoir de crer lobjet conforme son but et jamais prsent 138. Langoisse paroxystique devient la rsultante de cette progression dans le cheminement de la pulsion de mort et la rduction des tensions vers zro qui convoque lanantissement du sujet. Les raisonnements aboutissent donner une place majeure la pulsion de mort dans certaines structures psychiques. Des drglements de l'autoconservation sont observs lors de dcompensations psychosomatiques, dpressions et interrogent sur la pathologie des suicides. La pulsion de mort est en fin de compte suicidaire . L'angoisse d'anantissement est confronte au concept de vide. Le caractre "actif" de la pousse et le travail psychique quil implique conduit le sujet un acte "compulsif" qui donne un sens au passage lacte. La violence mcanique du trauma librerait le quantum dexcitation sexuelle qui a un effet traumatique en raison du manque dapprtement par langoisse 139. Langoisse paroxystique montre : une action et une volution dans un mouvement de dcharge, la quantit excessive est, quant elle destructrice. Le narcissisme renvoie la notion de fantasme archaque, pr-oedipien. Il fait revenir la dichotomie Moi corporel et Moi psychique : le 1er exprim par le biais du symptme : un acting-in comme le propose Michle Perron Borelli ? Et le dbordement dans le second un acting-out ?
136
S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p 329 330, 60 137 S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p 3 37, 69 138 Idem 139 Idem, p 305, 34
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Chapitre 3 :
Conclusion
Les limites psychiques 1.1. Une illustration avec la mythologie 1.2. Les reprsentations des limites psychiques Eros et Thanatos : entre le plein et le vide Vers lintrieur : leffroi Vers lextrieur : le vide, un autre silence 2 Le fonctionnement psychique du mouvement de langoisse paroxystique 2.1. L'inscurit 2.2. La revendication 2.3. La culpabilit 2.4. La dprivation Schma de synthse 1
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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Cette premire partie : "du paroxysme de langoisse langoisse paroxystique", fait dcouvrir : Limportance des limites psychiques Lapproche processuel de langoisse paroxystique dans le fonctionnement psychique.
1. Les limites psychiques
1.1. Une illustration avec la mythologie Lillustration des mouvements pulsionnels avec la mythologie va mettre en vidence les interactions qui existent entre les limites psychiques, les principes de plaisir/dplaisir et de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 ralit. Il ne sagit pas, dans notre contexte, deffectuer vritablement une rfrence la mythologie grecque mais simplement de lutiliser comme illustration dun concept, prsentement en ce point davance de la recherche, en maturation. A la manire de Levi Strauss qui traite les units constitutives des mythes non comme symboles conventionnels, mais comme "paquets de relations", des signes capables de renvoyer de multiples signifis, selon le contexte dans lequel ils sinsrent, mais nen ayant intrinsquement aucun en particulier 140. Nous allons donner du sens aux mouvements pulsionnels. Lanalyse personnelle dEros et Thanatos prend en compte la trame du processus dangoisse paroxystique et suit le principe des "mythmes", units au sens de Levi Strauss, selon lequel un personnage est associ une action ou une proprit qui lui est associe. Quoi de plus explicite que les mythes en tant que rcits insaisissables pour lucider un concept "sans objet", "sans reprsentation" quest langoisse dans son paroxysme. Nous avons choisi, pour notre illustration, de citer : - Des divinits archaques : Chaos : tat primordial et primitif, faille, bance , reprsente lhorreur vide et sans limite, rien nexistait que le dsordre confus et vague du Chaos sur lequel planait lobscurit ternelle Eros : lAmour, dompte les curs et triomphe des plus sages vouloirs : le principe de plaisir
140
Nicolas JOURNET, in Sciences Humaines n133, pp 42-44, dc 2002
127
Janus : dieu romain quOvide identifie au Chaos des grecs dont le double visage est la seule trace de ltat de confusion cosmique qui prcda sa venue au monde , on peut lentendre galement comme existence nouvelle, auto engendrement de Chaos. Reprsente un tat de confusion, le pass et le futur. Cest le dieu des portes, il est reprsent avec deux visages, lun tourn vers le pass, lautre vers le futur et ayant le pouvoir de surveiller la fois les entrants et les sortants : entre le monde intrieur et le monde extrieur. Il peut symboliser les limites reprsentes par la mtaphore du Moi-Peau.
Selon la Thogonie Hsiodique : Chaos gnre Eros, qui engendre Gaa (la Terre), qui conue une Gorgone. - Des divinits sjournant dans le monde souterrain : Thanatos et Hypnos, frre de Thanatos, do les rves montaient vers les hommes. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Thanatos : le souverain des morts mais non la mort elle-mme ; le principe de mort.
- Et des divinits appartenant la terre, monstres des enfers Les gorgones, nymphes du nord : filles de la Mer et de la Terre (la Terre tait ellemme nomme la mre universelle), selon la Thogonie, les Gorgones seraient les filles du dieu marin Phorcys (# leur frre) et de Keto, divinit marine. Les Gres, surs anes des Gorgones, signifiant "vieilles femmes" habitaient une rgion sombre et enveloppe de crpuscule. Trois Gorgones dont la Mduse, la plus connue, la seule mortelle, signifiant "ruse", Sthno "errant dans le monde" et Euryale "forte" et symbolisant lexcs. Femmes aux cheveux de serpents, leur regard figeait tout tre vivant qui croisait leur regard et les transformait en pierre. Dans son rapport la pulsion de mort, langoisse paroxystique apparat comme un risque ultime engendrant un tat de confusion (Janus), deffroi (les Gorgones), aspirant vers les profondeurs du vide (Chaos) dans une angoisse danantissement.
1.2. Les reprsentations des limites psychiques
Eros et Thanatos : entre le plein et le vide. Langoisse paroxystique, comme manque du manque serait lexprience pure du Rien. Et lexprience, le vcu dangoisse paroxystique est similaire lexprience du Chaos, c'est-dire une exprience deffroi, dirreprsentable. La mythologie nous permet de concevoir et comprendre Eros comme ce qui unit et Thanatos comme ce qui spare, par consquent le couple Eros et Thanatos dsigne une limite, qui peut 128
tre dsigne comme une limite interne. Du rel, du monde extrieur aux profondeurs archaques de ltre, il existe un glissement progressif en plusieurs tapes. La limite du vide et du plein de "notre intrieur" et la limite du vide et du plein de "notre extrieur" ne sont pas sans rappeler la topologie du Moi-Peau. A la premire frontire qui correspondrait lenveloppe psychique, nous pourrions placer Janus, le rencontrer dans cette limite, aux portes temporelles qui confronte le futur au pass, aspir par les rminiscences archaques de lextrieur vers lintrieur aux origines taient Chaos, Eros et Janus , Janus au double visage rapporte aussi lopposition, la dichotomie dedans/dehors qui prend son sens travers une logique conflictuelle, voire "confusionnelle" car Janus est la marque de lambivalence, du clivage : le matre du pouvoir de dcharge vers lextrieur, du dsquilibre "trop plein/trop vide". P-L. Assoun associe galement langoisse au Janus dans la dichotomie signifiant-corps : langoisse est un Janus dont un visage est tourn vers le signifiant, lautre tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 vers le corps ; dont un versant donne sur le symptme, amour refoul, lautre sur lamour rel, leve du refoulement 141. La notion de limite reflte le fonctionnement psychique du sujet, dans la logique contradictoire dfinit par D. Anzieu, lambivalence (oppositions simultanes) concerne davantage des psychonvroses dont la rponse dfensive est constitue par le symptme, tandis que les tats limites sont marqus par le manque de limites dans la logique du paradoxe (oppositions successives). Vers lintrieur : leffroi La peur du vide comme phnomne du nant est gnrateur par lui-mme de langoisse. La menace danantissement est perue comme un signe "prmonitoire" de menace interne, prcurseur dune mort imminente. Langoisse "mduse" reprsente le sujet lorsqu'il reste fig par linefficacit des dfenses dclenchant la sensation quil glisse irrmdiablement sa perte dans une sensation de destruction, deffondrement et soumis la culpabilit. Le regard ptrifiant de Mduse rappelle le vcu de sidration durant leffroi. Cela nous amne vers une possible position perverse du sujet, sa confrontation avec lobjet scopique. Le bouclier protecteur de Perse, comme lvoque Francis Patche est une peau sans regard au service du dni. Cette mtaphore impose lide de contrainte qui renforce le besoin " dune carapace" aux limites internes/externes afin dviter la dsintrication.
141
P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA,1997, 2me dition, 2004, p 64
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Vers lextrieur : le vide, un autre silence. L'ambivalence entre le choix du vide et du plein reprsente la liaison ou dliaison dune part et la dcharge, le partir et le rpartir (Charly Supper) dautre part. Le sujet va utiliser des objets signifiants formels pour favoriser lchange, la dcharge par la parole. Le manque de signifiant ne permet pas dentrer en contact avec le monde : lincomprhension devient une coupure avec le lien extrieur. Priv de ce qui fait lunit de son tre, le sujet devient un tre "morcel", "spar" avec toute langoisse qui sensuit. Dans la logique du Moi, il se cre une mouvance entre le plein daffect : dangoisse, et de vide : dpression. Lexprience du vide porte sur cet aspect de la limite et reprsente une exprience destructurante intimement lie la dpression (D.Anzieu), la dpression altre la capacit dchange et aggrave le dsquilibre des changes avec le monde extrieur. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 2. Le fonctionnement psychique du mouvement de langoisse paroxystique Nous pouvons retenir dans le fonctionnement psychique du sujet dveloppant langoisse paroxystique 4 reprsentants de vulnrabilits majeures qui donnent lieu des processus psychiques spcifiques. Ces processus psychiques annoncent un ensemble de condition ralisant le processus dangoisse paroxystique et l'intrieur de laquelle des amnagements dfensifs particuliers peuvent merger.
2.1. L'inscurit Linscurit est un processus psychique qui rsulte de la situation de danger ressenti lors de la dtresse infantile et de lattente daide conscutive.142 L'inscurit en psychologie dynamique fait rfrence au sentiment d'inscurit. Le sentiment d'inscurit du nouveau n a t dcrit lorsque le nourrisson a ressenti le manque, une rponse alatoire du besoin, une perception d'impuissance et d'angoisse de mort. Linscription traumatique de la situation de manque ultime conduit lincapacit lier les tensions internes
Quel est le noyau, la signification de la situation de danger ? Manifestement lestimation de notre force compare la grandeur de celle-ci, laveu de notre dsaide face lui, dsaide matriel dans le cas de danger de rel, dsaide psychique dans le cas du danger de pulsion. Notre jugement est guid en cela par des expriences effectivement faites ; quil commette une erreur dans son estimation est indiffrent pour le succs. Appelons traumatique une telle situation vcue de dsaide ; nous sommes bien fonds sparer la situation traumatique de la situation de danger. () Langoisse est la raction originelle au dsaide dans le trauma, qui sera alors reproduite ultrieurement dans la situation de danger comme signal dappel laide (S. FREUD : "Inhibition, symptme et angoisse", 1993, PUF, Paris, 2002, supplments 199)
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et engendre une vulnrabilit envers les vcus de perte et de manque significative chez les sujets dpendants. L'emprise empche le sujet de s'individualiser et dvoile la faille provoque par certains traumas, comme l'abandon et la sparation. La pulsion demprise se dveloppe lorsque lattachement et/ou ltayage persistent au del de la dure normale, et correspond limpossible sparation. Elle replace le sujet dans sa position dimpuissance originaire et intervient comme recours la matrise de labsence, de la sparation, de la perte. Le sentiment d'inscurit qui se prolonge en "complexe" d'inscurit, complexe du fait que le sujet, par l'inscurit, se trouve "empch", en difficult d'adaptation renforant le besoin de l'autre dpendance , entrainant des ractions non adaptes face au danger, rsultant d'une mobilisation dfensive contre l'angoisse de mort. L'instabilit, les sentiments d'impuissance face au danger de changement, de perte font revivre au sujet le vcu de sentiment diffus de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 danger: le sentiment d'inscurit. L'inscurit pourrait correspondre, selon D. Anzieu la dliaison par absence de contenant dans ce sens freudien o lobjet est objet comme protection contre toutes les situations de dsaide143 et 144. 2.2. La revendication: La revendication en lien avec la privation est lie la lutte contre la dpendance sous forme de ractivit. La revendication soutient lambivalence que le sujet manifeste entre deux dsirs : celui de la conservation de lattachement lobjet primaire et celui du dtachement. Le signal de dclenchement du conflit est projet vers la ralit extrieure sous forme dhostilit. Le sujet se bat afin de ne plus dpendre de l'autre dans le dsir de se soustraire au besoin de l'autre et ainsi favoriser un processus de dgagement. Le dsir dindividuation construit lambivalence dun souhait de mort et dun sentiment de culpabilit envers lobjet. La tension conflictuelle maintient le sujet dans une position de revendication narcissique.145
S. FREUD : "Inhibition, symptme et angoisse", 1993, PUF, Paris, 2002, supplments 200, 201 Rappelons que dans la thorie de Winnicott (1962a, p 12-13), lintgration du moi dans le temps et lespace dpend de la faon pour la mre de tenir (holding) le nourrisson, que la personnalisation du Moi dpend de la faon de le soigner (handling) et que linstauration par le moi de la relation dobjet dpend de la prsentation par la mre des objets (sein, biberon, lait ) grce auxquels le nourrisson va pouvoir trouver la satisfaction de ses besoins () La fonction contenante est exerce principalement par le handling maternel. (D.ANZIEU: "Le Moi-Peau",DUNOD, 1985, Paris, 1995, p 52, p124) 145 Winnicott a ouvert un champ nouveau dans la psychopathologie en crant la clinique de la dpendance et de la lutte contre la dpendance, de la qute de lautonomie, c'est --dire, tymologiquement, le droit de se gouverner par ses propres lois sous une occupation trangre () Le Moi dans tous les cas sauve son unit par la ngation de limpact de lobjet, de lobjet comme cause du dsir (Lacan). (Andr GREEN, "Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les ditions de Minuit, Paris, 1983, p 165)
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Le manque ressenti comme un prjudice subit , dans cette perspective, peut entrainer l'agressivit envers l'objet, et dvelopper un instinct agressif de fuite. Le dsir de possder l'autre plutt qu'tre possd fait appel la privation. La privation est jointe dune manire prfrentielle la revendication afin dinsister sur la rsistance, le refus du trou , du vide qui apparait avec la disparition de lobjet.146
2.3. La culpabilit: La culpabilit et tout ce quelle engendre est significatif de langoisse paroxystique en ce quelle gnre un mouvement autodestructeur mortifre.147 La castration dans sa reprsentation de loi symbolique de toute puissance se fait jour lors de lentre du sujet dans la priode dipienne. La castration se rvle dans le rapport avec tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 lautre, limpact culturel et social sur lappareil psychique. Dans son rapport la loi symbolique, la construction dun surmoi fort, conjoint la sparation davec lobjet, renforce le sentiment de culpabilit, du processus dautopunition et merge sous la forme dangoisse de mort. Le besoin dautopunition que lon peut rapprocher significativement au sentiment de culpabilit inconsciente est li au masochisme moral. La domination du Surmoi et du a sur le Moi place le sujet dans une disposition autodestructrice. Les lments agressifs se transforment en sentiment de culpabilit. Le sentiment de culpabilit lie le sujet son symptme, la douleur est une manire inconsciente de payer sa "dette": la nvrose se retire au profit de la douleur car la maladie relle tient lieu de culpabilit en acte 148.
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L'investigation psychanalytique nous l'a appris, les hommes deviennent nvross par suite de privation. Il est entendu qu'il s'agit de privation relative la satisfaction de dsirs libidinaux et il nous faut faire un long dtour afin de comprendre cette proposition . Ainsi la privation, le manque de relle satisfaction est la condition premire de l'closion de la nvrose bien que n'tant certes pas la seule. une nvrose, c'est--dire une satisfaction substitutive par le dtour passant travers l'inconscient refoul . (S. FREUD, (1915-1916), "Quelques types de caractre dgags par la psychanalyse", uvres compltes, tome XIV, p10-11 147 Lors de la fixation telles ou telles formes daggravation morbide () On constate notamment quil sagit dun facteur pour ainsi dire moral , dun sentiment de culpabilit qui trouve sa satisfaction dans la maladie et ne veut pas renoncer au chtiment reprsent par la souffrance. () On peut mme se demander si ce nest pas ce facteur, cest--dire la manire dont se comporte le Moi idal, qui joue un rle dcisif dans la gravit plus ou moins grande dune affection nvrotique. () Comment se fait-il que le Sur-Moi se manifeste principalement comme un sentiment de culpabilit (ou, plutt, comme une instance critique, le sentiment de culpabilit tant la forme sous laquelle le Moi peroit cette critique) et quil fasse preuve en mme temps dune svrit si dure et impitoyable lgard du Moi ? () Ce qui dsormais domine dans le SurMoi, cest une sorte de culture pure de linstinct de mort qui russit souvent pousser le Moi la mort . (S. FREUD,(1921-1923), "Le a et le Moi", uvres compltes, tome XVI, PUF, chap V) 148 P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA, 1997, 2me dition, 2004, p 84.
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2.4. La dprivation
De la frustration d'objet interne la dprivation. Le concept de dprivation vient approfondir la dtermination de perte, de linsatisfaction renvoye par le regard de lAutre. Lidalisation, qui sattache lobjet, est lie la demande et donne lieu au sentiment de frustration. La frustration ramne au primaire, il sagit de la coupure des relations primitives de lenfant sa mre, de la non tolrance au manque, la confrontation davec le danger dabandon, le rejet qui peut alors donner lieu la construction dun idal du Moi trop fort car il renvoie le sujet ses manques et donc au sentiment de honte, dinfriorit, dinsatisfaction. La frustration est cause dangoisse dans le Moi ; langoisse de rupture du lien qui correspond la blessure narcissique dcrit par P. Marty comme la honte . La privation, dans cette perspective, est insuffisante pour qualifier le vcu de frustration. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Il faut entendre dprivation dans le sens de to deprive somebody of something : priv quelquun de quelque chose, et de deprived : dfavoris, pour sapprocher au plus prs de la signification donne par Winnicott et qui aborde le sens que nous donnons notre analyse.149 Daprs Winnicott, la prsence ou labsence dlments positifs dans lenvironnement familial prcoce et dans la relation entre lenfant et son environnement permettent dvaluer la rupture et la dfaillance de lenvironnement suffisamment bon. Il ne sagit donc pas tant de la privation prcoce de la satisfaction du besoin mais de la perte de cette satisfaction au cours de la petite enfance. Lenfant sest trouv dpossd , et la dprivation a remani la vie de lenfant, elle a cre une dtresse intolrable 150.
Ainsi nous dgageons 4 processus psychiques caractristiques du mouvement processuel de langoisse paroxystique que nous nommons par : inscurit, revendication, culpabilit, dprivation. "Processus psychiques", au sens de mise en forme, en jeu, qui vient en raction et qui a un but , en tant que mcanisme dans le fonctionnement psychique. Les
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C'est--dire quelle signifie Quil y a eu une perte de quelque chose de bon, qui a t positif dans lexprience de lenfant jusqu une certaine date, et qui lui a t retir. () la dfinition complte de la dprivation couvre la fois le coup daiguille du traumatisme et ltat traumatique durable et aussi ce qui est presque normal et ce qui est indiscutablement anormal. (p150), un enfant devient dpriv lorsquil est priv de certains caractres essentiels propre la vie familiale. Ce quon pourrait appeler le "complexe de dprivation" se manifeste alors plus ou moins. ( p148) (D.W. WINNICOTT ; Dprivation et dlinquance , Editions Gallimard et Payot & Rivages, Paris, 1994 (traduction), (1984), p 150 puis148) 150 D.W. WINNICOTT ; la crainte de leffondrement et autres situations cliniques , Editions Gallimard, Paris, 2000 (pour la traduction), (1989), p 165
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processus psychiques interagissent de manire dynamique et ces processus vont permettre lobservation damnagements dfensifs spcifiques. Nous pouvons, ds lors, poser comme hypothse : il existe une angoisse particulire, progressive, renforce par la pulsion de mort, qui comporte une certaine mise en acte pulsionnelle et que nous avons choisi dappeler angoisse paroxystique. Cette hypothse engage notre problmatique vers une clinique de lextrme . Le schma suivant va guider le lecteur dans les trois axes de la deuxime partie.
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IL EXISTE UNE ANGOISSE PARTICULIERE, PROGRESSIVE, RENFORCEE PAR LA PULSION DE MORT.
Schma de synthse : Tableau I. 3-1 Paroxysme de langoisse
Angoisse paroxystique
Expression "pure" de la pulsion de mort
Pour tendre vers le Nirvana : le "zro" Clinique de lextrme tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Dliaison151 : la disjonction Agir Entre nvrose et narcissisme
Passage lacte et acting-out
Fait retour au Moi corporel Fait appel lagressivit
Conduite suicidaire Conduite risque
Rfrence la psychosomatisation
Rfrence la violence Rfrence lattachement Rfrence lemprise
Existe t-il un mode de restructuration labor par le sujet indiquant un agir spcifique ?
La restructuration corporelle est-elle distincte de la reconstruction psychique?
Les amnagements dfensifs adapts peuvent-ils redonner de lintensit Eros ?

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Nous prfrons voquer le concept de dliaison comme mode de dcharge pulsionnelle court-circuitant la ralit psychique au dfaut de symbolisation qui renvoie lincapacit de liaison, il sagit alors dun principe et non dune opration psychique.
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PARTIE II :
ANGOISSE PAROXYSTIQUE ET CLINIQUE DE LEXTREME
Interrogation psycho criminologique.
Chapitre 1: Le mouvement psychodynamique de l'agir tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Chapitre 2 : L'angoisse dans la dichotomie du Moi corporel et du Moi psychique Chapitre 3 : Violence, agressivit et destructivit Chapitre 4 : Conclusion de la deuxime partie
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Le concept dangoisse paroxystique nous amne directement vers une interrogation psycho criminologique, c'est--dire vers ltude de la position du sujet dans son rapport au trauma, la position victimologique du sujet. La douleur psychique correspond leffroi et le sentiment de mort imminente est signifi par langoisse dite "automatique". Les symptmes viennent tenter de maitriser, de lier, dabragir le traumatisme152. Le traumatisme peut-tre dfini, dans son sens conomique, comme un quantum dexcitation reu et que le Moi ne peut lier, maitris dans sa totalit. La rptition tente de lier lexcs dexcitation par labraction du trauma. Cette excitation pulsionnelle peut-tre aussi bien endogne (raction intrapsychique) quexogne (ralit extrieure), le trauma prend sa signification dans sa relation avec le fantasme et le dsir. Le travail dlaboration psychique implique un processus de liaison des excitations pulsionnelles. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le concept dangoisse paroxystique veut rvler lide de mouvement atteignant les limites extrmes : un mouvement volutif, une progression pousse par la pulsion de mort qui comporte une certaine mise en acte pulsionnelle. Cette partie aborde les mcanismes de mises en actes psychiques transmis par langoisse paroxystique, il sagit du processus de mise en acte du fantasme inconscient. Les mises en actes de la pulsion dagression et de la pulsion de destruction, dans leur versant interne-externe, forment les figures de lagir et de la somatisation. Lors du dbordement pulsionnel, le mouvement pulsionnel vou la dcharge sorganise sous la forme du passage lacte, de la somatisation ou de la violence. Langoisse paroxystique rvle une souffrance psychique qui prend une forme de destructuration psychique et/ou physique.
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Freud, dans au-del du principe de plaisir , p 302
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Chapitre 1 :
Le mouvement psychodynamique de lagir
1. Passage lacte et acting-out 1.1. Le passage lacte 1.2. Lacting-out 1.3. L'acte suicidaire et le mode opratoire 1.3.1. L'acte suicidaire: passage l'acte ou acting-out 1.3.2. Le mode opratoire 2. Du passage l'acte au "recours l'acte": la crise suicidaire 2.1. Les ractions du moi devant la pulsion 2.2. Le rapport de l'acte primaire et du trauma originaire dans l'acte 2.2.1. Le rapport Moi /Idal du Moi 2.2.2. L'inhibition: retrait et isolation 2.2.3. Lacte et le fantasme ou dfaillance du fantasme 2.2.4. La mise en acte conditionne par une attitude passive ou une attitude active 2.3. Les 3 tapes du processus dynamique de la crise 2.3.1. 1re tape: tat de vulnrabilit 2.3.2. 2me tape: tat de crise correspondant l'agir 2.3.3. 3me tape: issue de la crise 2.4. La rptition 2.4.1. Phase positive de la rptition 2.4.2. Phase ngative de la rptition 2.4.3. La rcidive 3. Conclusion Les dispositions mentales: 3.1. Rsignation-ritration 3.2. Isolement-confrontation 3.3. Autopunition-rvolte 3.4. Dvalorisation-activit La notion de passage lacte a tout dabord t choisie pour sa valeur de dcharge pulsionnelle en y intgrant tous les degrs de passage lacte (du suicide lidation suicidaire do lintgration du terme de conduite suicidaire Louis CROCQ)). Ltude privilgie la comprhension du processus psychique interne en jeu et, par consquent va naturellement voluer vers le recours lacte.
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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1.
Le passage l'acte et l'acting-out: 1.1 Le passage lacte 1.2 Lacting-out 1.3 Lacte suicidaire et le mode opratoire
Cest dans la thorisation psychanalytique que J. Lacan dans son sminaire Angoisse (1962-1963) fournit larticulation la plus solide entre symptme, passage lacte et angoisse. Pour J. Lacan, lors du passage lacte, lintensit de lexcitation pulsionnelle anantit toute possibilit du jeu du fantasme et par consquent du dsir. Le passage lacte est cette traverse du voile du fantasme (reprsent par la fentre), le passage lacte dans le rel. se jeter hors de la scne . Lacting sadresse lautre, vise lobtention dune interprtation lorsquil survient dans le cadre analytique. Dans la conduite du sujet lacting est quelque chose qui se montre, une orientation vers lautre. Lors dune TS, les deux sont souvent combins : lacte en lui-mme est un passage lacte, mais celui-ci est conditionn par tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 lacting dans ce quil dsigne pour lautre. Cela rejoint S. Freud, lorsquil prcise que la TS signifie une autopunition en mme temps que laccomplissement dun dsir (le mlancolique tue du mme coup lobjet avec lequel il sest identifi). Ltat du dsir convoque une manifestation signifiante : un acte, une action. Lorsque le dsir se dfend dun autre dsir, la manifestation a lieu dans une dimension o se joue la fonction de dfense. La nature de cette dfense peut apparatre sous deux formes dacte dans le registre relationnel : lacting-out ou le passage lacte. En effet, dans le registre de lactingout, il semble exister, du point de vue relationnel, une demande daide. Par contre, concernant le passage lacte, cette demande adresse lAutre nexiste pas : nous nous situons dans le registre de la solitude et du rejet de lautre. Dans le sminaire Angoisse , J. Lacan schmatise la distinction entre le passage lacte et l'acting-out, quil aborde par rapport la lecture de S. Freud, "Inhibition, Symptme, Angoisse", laide dun tableau difficult/mouvement comprenant une progression descendante et en diagonale de linhibition / symptme / angoisse. Le passage lacte est un agir qui vient la place dun dfaut de symbolisation. En ce qui nous concerne, nous prfrons le terme de dliaison qui vient inscrire lacte dans le dynamisme, le processus de dliaison correspond l'irruption d'une nergie non lie dstructurant l'organisation en place. Le passage l'acte apparat dans la dimension de mouvement comme le moment du plus grand embarras du sujet, avec laddition comportementale de lmotion comme dsordre du
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mouvement153. Dans ce tableau, le passage lacte est le moment o le sujet se trouve, du fait dune dsorganisation, dune difficult, dans un embarras extrme sans pouvoir laborer un symptme. Expos lintensit dune motion, le passage l'acte perd la rfrence de ce qui la caus comme sujet, ce qui anantit toute possibilit de jeu du fantasme et par consquent du dsir. Dans ce tableau, J. Lacan distingue le passage lacte de lacting out. Il redonne dailleurs la notion dacting-out sa fonction de monstration de lobjet, lors dun moment intense dmoi , alors que le sujet se trouve empch . Il illustre cette distinction dans un rapport au rel (la scne) sous ces termes : lacting-out correspondrait monter sur scne et le passage lacte se jeter hors de la scne : le sujet est effac, autant que faire se peut par la barre. Ce phnomne de bord, vous le trouverez par exemple en des occasions privilgies, dans cette fentre qui souvre, marquant la limite du monde illusoire tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de la reconnaissance, celui que jappelle la scne 154 Nous pouvons ici mettre en parallle le vcu d'anantissement lors de l'hallucination ngative. 1.1. Le passage l'acte Le rel est galement le lieu de la jouissance, le lieu de lobjet a). Quand la dimension du rel submerge le sujet, le rel peut se manifester sous la forme dun passage lacte. Il est alors mergence de cette jouissance absolue, incontrlable et parfois destructrice. Par ailleurs, il apparat cliniquement dans le passage lacte que le niveau dangoisse est souvent tel quil semble dborder compltement les capacits du patient tenter dobtenir de laide et quil sagit avant tout de se librer, de tenter de rsoudre un conflit irrsolvable 155. Le passage lacte vise alors rduire la tension nerveuse et les enjeux sont des enjeux de vie ou de mort. La mort de soi ou de lautre devient la solution. Le passage lacte vient en rponse une tension psychique intolrable, il vient dcrire un moment de rupture brutale o la parole est suspendue, dfaillante. J. Lacan reprend de cas de Dora de S. Freud pour montrer que la signification du passage la lacte est de se laisser tomber sur la scne, le sujet va dans la direction de svader de la scne :
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J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p136 Idem, p128 155 F. MILLAUD, "le passage lacte, Aspects cliniques et psychodynamiques", Masson, Paris, 1998, p16
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La fentre, en tant quelle nous rappelle la limite entre la scne et le monde, nous indique ce que signifie cet acte en quelque sorte, le sujet fait retour cette exclusion fondamentale o il se sent 156 Lacte du franchissement de la fentre est le rsultat de la confrontation au regard du pre : la confrontation du dsir et de la loi , linsurmontable confrontation le plus grand embarras qui pousse lacte. Cest ce par quoi elle se sent dfinitivement identifie a, et, du mme coup, rejete, djete, hors de la scne. Et cela, seul le laisser-tomber, le se laisser tomber, peut le raliser 157 () le sujet se prcipite et bascule hors de la scne. Ceci est la structure mme du passage lacte 158 Le passage lacte se positionne dans la structure psychotique. Quand la psychose est dclare, le danger majeur est lincapacit laborer une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 supplance, fut-elle par entremise dune construction dlirante, car le sujet se trouve alors vou des tats mlancoliques ou schizophrniques, dans lesquels le symbolisme devient rel () ds lors le passage lacte ne saurait possder une fonction salvatrice 159 Le passage l'acte serait l'une des manifestations les plus typiques de l'tat de jouissance telle que le dfinit J-D. Nasio: Haute tension psychique non franchement ressentie, c'est le passage l'acte, et en gnral toutes les actions, qu'elles soient dangereuses ou non, mais qui vont au del de nous-mmes 160. Lhomme aux rats , est mis sur scne par J. Lacan comme jouissance ignore. Ainsi le passage l'acte serait une dferlante de la jouissance, incontrlable par le sujet, non symbolis au moment de l'acte. 1.2. L'acting-out J. Lacan pose lacting-out comme tant de lordre de lvitement de langoisse161. Lactingout est un appel lAutre do son aspect dmonstratif.
J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 130 Idem, p 131 158 Idem, p 136 159 J-C. MALEVAL, "Il ny a pas dangoisse psychotique" in Quarto N85 Evaluation, Symptme, Angoisse , nov 2005, p61-62 160 J.-D. NASIO, "Le plaisir de lire Freud". Editions Payot et rivages, Paris, 1999 161 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 137
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J. Lacan dans son sminaire sur langoisse, met en rapport lacting-out et le passage lacte avec lobjet a : Tout ce qui est acting-out est loppos du passage lacte () Lacting-out avec le a) le a) dont il sagit peut-tre pour le sujet le surmoi le plus incommode. 162. Il cite alors lexemple du cas de la jeune homosexuelle de S. Freud. Dans lacting-out, cest quelque chose dans la conduite du sujet essentiellement qui se montre. Laccent dmonstratif, lorientation vers lautre de tout acting-out, est quelque chose qui doit tre relev. () L'acting-out, essentiellement, cest la monstration, le montage viol sans doute. (..) Montrant sa cause, cest ce reste, cest sa chute, cest ce qui tombe dans laffaire qui est lessentiel de ce qui est montr. () lacting-out, cest un symptme (), la diffrence du symptme, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 lacting-out, lui cest lamorce du transfert (), cest pour soffrir votre interprtation 163. Lacting-out se positionne donc du cot de la nvrose : un surmoi incommode qui culpabilise et met en dette. Il est structur comme un scnario fantasmatique : une mise en scne du refoul, qui veut se placer en tant que messager orient vers lautre, dune agressivit impensable qui se retourne contre le moi, et qui, dans son fonctionnement apparait li la compulsion de rptition. Lacting-out ne serait pas un saut dans le rel, mais une fuite par rapport lobjet a). 1.3. Lacte suicidaire et le mode opratoire 1.3.1 1.3.2 Lacte suicidaire : passage lacte ou acting-out Le mode opratoire
1.3.1. Lacte suicidaire : passage lacte ou acting-out Dans lacte suicidaire nous pouvons retrouver un acte suscit par un passage lacte et galement dans sa "monstration", un acte symbolisant un acting-out. Le passage lacte dans lacte suicidaire : Le passage l'acte reprsente un surgissement du fantasme dans le rel en lieu et place d'une symbolisation manque, c'est une mise en acte du fantasme. Le fantasme, construction du
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J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p144- 147 Idem,
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dsir, s'exprime au travers d'un scnario. Une dramatisation qui tend se jouer sur la scne du rel en rduisant l'espace ralit-fantasme jusqu' renverser la position de la ralit vers l'imaginaire fuite dans l'imaginaire dans un affaiblissement de la position du conscient. Le suicidant secrte un monde imaginaire de moins en moins contrlable par la ralit en passant par des inversions 164 mort comme dsirable , renversement de la ralit vers l'imaginaire. Le passage lacte suicidaire vient symboliser une sortie, une action, un aboutissement de la pulsion de mort. Le processus qui sous-tend ce mouvement est bien la pulsion de mort, qui vient tmoigner de lchec des pulsions dautoconservation. Lacte suicidaire est pris en compte pour dcrire lacte autocentr voulant mettre en vidence le dsir de mort : mais quen est-il de ce dsir ? Est-ce un dsir de mort, dsir de changement ? Le passage lacte suicidaire incorporerait le narcissisme primaire par la recherche de la fusion archaque avec lobjet tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le retournement de lagressivit contre un objet damour sur le Moi propre correspondrait au tableau mlancolique o la lutte pour lamour qui a abouti la perte damour est significative de cette agressivit lencontre de lautre que le sujet sinflige165. En ce qui concerne tout dabord la mlancolie, nous trouvons que le Surmoi, trs puissant, qui a attir la conscience de son cot, svit contre le Moi avec une violence inoue, comme sil tait accapar par le sadisme de lindividu. Etant donne notre manire de concevoir le sadisme, nous dirions que llment destructif sest dpos dans le Surmoi et dirig contre le Moi .166 La substitution de lidentification lobjet damour (objet abandonn) est significative des affections narcissiques qui sarticulent ainsi la pulsion de mort. Le mode didentification narcissique du sujet "lobjet perdu" : Lombre de lobjet tombe ainsi sur le moi qui peut alors tre jug par une instance particulire comme un objet, comme lobjet abandonn 167. Lapproche de la mlancolie permet S. Freud de montrer que le sujet Ne peut se tuer que lorsquil peut se traiter lui-mme comme un objet, lorsquil est loisible de diriger contre lui-mme lhostilit qui vise lobjet et qui reprsente la raction originaire du moi contre les objets du monde extrieur 168.
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Dc Erwin RINGEL S. FREUD, "deuil et mlancolie" Gallimard, 1968, p 154-155 166 S. FREUD, "Le a et le Moi", uvres compltes, tome XVI, chap V 167 S. FREUD, "deuil et mlancolie" Gallimard, 1968, p 156 168 S. FREUD, "deuil et mlancolie", Gallimard, 1968, p 161
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Larticle de S. Freud sur les choix amoureux montre que tout dsir apporte une destruction, la destruction vient dans l'impulsif: donc pas de causalit mais un tayage. L'angoisse face la perte d'amour domine le tableau suicidaire, cet acte de dsespoir conciderait avec l'angoisse de perte de l'amour du Surmoi qui entrainerait le sentiment de perte de protection, d'abandon des "forces toutes puissances" du Surmoi. Le sujet se sent abandonn des forces protectrices du Surmoi. Lacting-out dans lacte suicidaire Le dsir de retrouver la fusion davec lobjet primaire est plac sous le registre conflictuel entre langoisse dengloutissement dans lobjet et langoisse dabandon, de perte : chec entrainant la mort. Cet chec de symbolisation rvlerait une dfaillance dans le registre symbolique, concernant donc la fois le dsir et le fantasme. Le sujet, dfaillant lui-mme tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dans le rapport avec son propre dsir soutenu par le fantasme, choisirait donc la solution de lacte. Sagit-il dune fuite devant son propre dsir ? Lacting-out constituerait une fuite par rapport lobjet et rsulterait dune dfaillance du fantasme qui ne peut plus tre jou par le sujet. Lacting out signerait un refus du manque tre ou de la division subjective, cest dire un refus de la castration. Le suicide de sparation reprsente un refus radical du manque et de la castration dans une identification massive lobjet a). Par lopration de sparation, le sujet tente de se dcrocher de la chaine signifiante. Il tente de produire une chute, une perte, une coupure signifiante. Le suicidant met en scne le peut-il me perdre ? de lopration de sparation et opre sa propre perte dans le rel. Cette identification la perte, au manque, pour savoir ce quil est pour lAutre, cest le point fondamental du mcanisme du passage lacte suicidaire. Le processus suicidaire dcrit un mouvement temporel de lacting-out vers le passage lacte. Six tapes retracent ltat de dsorganisation du sujet169 : 1- Le flash : la pense, 2Lidation suicidaire : lide du suicide devient plus frquente comme moyen de soulagement de la souffrance, 3- La rumination : augmentation de lintensit de langoisse et du sentiment dimpuissance de rsolution, le sujet se trouve dans une impasse, 4 - La cristallisation : le sujet planifie son suicide et rgle "ses affaires", 5- Plan complt : phase de soulagement prcdent le geste, prsage de la fin de sa souffrance (pas de sa mort), 6- Le passage lacte : un
169
Adaptation de AQPS (Association qubcoise de prvention du suicide), programme de formation accrdite, "intervenir en situation crise suicidaire", 2003.
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dclencheur permet de mettre en acte llaboration fantasmatique. LINSERM170 distingue trois tapes dans ltat de crise caractrisant le processus suicidaire : 1- Idations suicidaires, 2- Glissement vers lintention suicidaire (ruminations, scnarios) : linconscient nattend que des prtextes pour raliser des intentions, y compris des "intentions suicidaires semiconscientes" , 3- Le passage lacte suicidaire : le geste suicidaire. 1.3.2. Le mode opratoire
Nous pouvons considrer quil existe un mode privilgi par lequel lacte suicidaire lieu. Lacte suicidaire se rvle significativement selon la prvalence de certaines modalits dune relation dobjet, elle-mme contrle par la fonction phallique. Le suicide ne va pas revtir la mme signification selon que se produira ou non la mise en jeu de la fonction phallique dont nous avons dj dit quelle produisait le sens (sens situ larticulation des registres de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 limaginaire et du symbolique). La mise en relation du passage lacte et de langoisse offre un double frayage du point de vue psychopathologique : 1- dune part lacte suicidaire suppose quon linterprte par les modes pulsionnels, ce qui amne naturellement la question de savoir sil existe une corrlation prfrentielle de certains moyens suicidaires (ingestion de psychotropes ou inhalation, phlbotomie) avec certains objets primordiaux comme le sein ou dune manire plus gnrale loralit, lobjet regard, rappelons que pour S. Freud (1931-1936) les investissements dobjet proviennent des revendications pulsionnelles du a. 2- D'autre part, lacte suicidaire est significatif de la mise en acte du fantasme, la mise en scne du geste est signifiante de lexpression du dsir de mort. Les modes pulsionnels permettent dclairer et faciliter la comprhension de lacte suicidaire. Tableau II, 1-1 : modes opratoires et objets pulsionnels Oral : passivit (par dpendance) Inscurit Anal : mode ractionnel Revendication Suicide par ingestion : peut prvaloir de la recherche dune compltude par les retrouvailles avec le sein maternel. Lacte oral symbolise le sentiment dimpuissance et de dtresse infantile et par consquent, plus que tout autre acte, exprime lappel lautre. En rapport avec le don, le sacrifice correspondant la demande dans lAutre (cf p 79) et la tentative dexercer une puissance sur lautre correspondant la provocation. Lacte anal symbolise le dsir de pouvoir sur lautre sous la forme de chantage affectif, moins que lacte quil revt, ce sont les marques laisses : lettre, traces corporelles .
170
"Les tapes de la crise suicidaire", par J. Vedrinne, D. Weber, CH-Lyon, in INSERM, "La crise suicidaire : reconnaitre et prendre en charge", Confrence de consensus organise par la Fdration Franaise de Psychiatrie, 19et20 octobre 2000 Paris 13, 2001pour la publication.
145
Phallique : volont punitive Culpabilit Scopique : emprise Dprivation
Surmoi (la voix) : punition
Fuite de la castration symbolique et chtiment : la noyade, passage sous le train, ce qui est symbolis par leffacement . Fuite du regard de lAutre par leffacement. La violence de lacte symbolise une forte agressivit contenue. Le sang : coupure des veines : solliciter le regard, lintrieur du corps vient la surface : plus hystrique. (cf p 79) lobjet scopique est associ au dsir de lAutre. Le sujet se reconnait dans le miroir de lAutre. Dsir de masquer toutes faiblesses par excs de contrle, de maitrise. Volont de prouver, de montrer une force, une puissance plus conforme lidal du Moi. La bouteille de Klein et lobjet voix : ex : la dfenestration, la pendaison, larme feu : rgression du spculaire au non spculaire : plus mlancolie et paranoa. Rsolution dans la culpabilit.
Le 5me objet est celui qui peut : - dans un mouvement rgressif, prendre une signification de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 la succession des objets prcdents et dans un mouvement de boucle , le 5me objet retrouve le 1er. La dfenestration est un type de suicide dont on peut montrer quelle correspond des reprsentations qui sont particulires dans lhistoire. Elle concide, comme la pendaison une issue plutt mlancolique. Le sujet tente de fuir sa pulsion qui est au dedans : danger que reprsente le dsir indsirable et ne pouvant pas sortir de son propre corps sauf se jeter par la fentre : il sort du cadre, de la scne pour rejoindre le vide. Il ny a pas de sujet de la pulsion : ce nest pas le sujet qui se jette par la fentre mais lobjet : a se jette par la fentre . Do, la possibilit de reconstruction du sujet qui sen sort et peut construire avec les restes (dans son double sens), sur le corps mutil par la chute, car sa mlancolie est partie dans la chute. Il sagit dun changement intentionnel des objets pulsionnels de lappareil psychique. Le tore et les fces : le lieu o se constitue la ligne du symbolique inconscient (la chane signifiante inconsciente ltage suprieur du graphe du dsir) est une place que le symbolique creuse dans le rel, dont la reprsentation topologique est celle du tore o dans le vide central se trouve la Chose. Les deux espaces du tore, cest dire lespace intrieur et lespace extrieur sont spars par une surface qui est la fonction du langage : la parole est le meurtre de la Chose . Sur la surface du tore se forment les circuits de la pulsion et en espce ceux de la Demande qui ratent lobjet a (qui est aussi du rel). Le modle topologique du tore sera dun maniement plus complexe, tant prcis que lagressivit du sujet, ici retourne contre lui-mme, fait appel la prsence de la figure dun grand Autre
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maternel, mais ici, et en lespce, dote dun image spculaire constitue et rpute dsirante, ou adressant une Demande. Tous les passages lacte suicidaire argumentant le prtexte de la frustration, cest dire du refus par un agent symbolique dune preuve damour sous la forme de la restitution de lobjet rel dont le sujet sestime imaginairement ls, peuvent relever de ce modle. L'angoisse de castration est dterminante dans le passage l'acte suicidaire du nvros (galement chez le pervers). La faiblesse des dfenses du moi face l'afflux pulsionnel met le sujet sous la dpendance du fantasme.
2. Du passage lacte au recours lacte : la crise suicidaire tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 2.1 Les ractions du Moi devant la pulsion 2.2 Le rapport de lacte primaire et du trauma originaire dans lacte 2.3 Les 3 tapes du processus dynamique de la crise 2.4 La rptition "Au temps de la ngation, il pouvait tre utile de s'interroger sur le problme du suicide. Au temps des idologies, il faut se mettre en rgle avec le meurtre."171 A. CAMUS. La crise suicidaire permet de prciser un fonctionnement en termes de crise, une mise en acte suite une effraction du pare-excitation, une perturbation du systme de rgulation, une menace de dsorganisation psychique face au dbordement du systme dauto conservation. De cette faon, tout naturellement le recours lacte dfinit plus prcisment le processus interne : recours lacte pour rompre linsupportable vivre que ce soit par le mouvement agressif, ou destructif (dysfonctionnement organique, somatique ou agressif). Le mcanisme ractionnel face une dsorganisation complte, reflte l'incapacit du rle mdiateur et rgulateur du moi entre la ralit extrieure, les forces du a et le Surmoi. Mcanisme ractionnel qui met en exergue lexistence dune forme pulsionnelle de dliaison reprsente sous la forme dune pulsion de mort.
171
A. CAMUS," Homme rvolt", 1951, p. 14.
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Le processus dynamique de la crise La dfense envers la ralit psychique passe ncessairement par un acte de dcharge permettant la diminution des tensions : il sagit donc bien dun recours lacte , une abraction par les gestes dfaut de la parole (ou conjointement). En axant notre observation sur le "moment de rupture" moment du surgissement dangoisse sous forme dagir , nous concevons donc davantage la mise en acte comme un recours lacte . Le dclenchement de la "crise" est un amnagement dfensif contre la dstructuration mortelle du sujet. Langoisse paroxystique illustre cette: Angoisse qui va tre insupportable (lors du surgissement pressenti) avec un recours la crise pour faire le vide. () La crise reprsente bien lassomption de la violence retourne contre soi, avec disparition de toute reprsentation. Ce serait le paradigme du "recours lacte", celui-ci ayant valeur dextrme destructivit tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 pour abolir toute pense 172. Pour G. Caplan173, la crise est caractrise par un tat de tension intrieur qui dsorganise le fonctionnement psychique au point dentrainer une priode prolonge de perturbation motive. Le processus de crise se droule en cinq tapes : 1- Ltat dquilibre motif dont lobjectif est de retrouver ou maintenir cet quilibre, 2- Ltat de vulnrabilit caractris par laugmentation des tensions internes et lchec des amnagements dfensifs, 3- Ltat de crise qui caractrise le dbordement pulsionnel : tat de dsquilibre et de dsorganisation aigu, 4Lissue de la crise (positive, neutre, ngative) : rsultat de la gestion de la crise, 5- Ltat de rcupration correspond la baisse des tensions internes ressentie comme un apaisement, il sagit dun effet abractif mais non rsolutif.
La crise suicidaire A toutes crises ne correspond pas ncessairement une crise suicidaire mais langoisse paroxystique oriente plus prcisment la crise vers "la crise suicidaire" qui sinscrit lintrieur du processus de crise. L'intrt pour le concept de crise suicidaire est dtermin par son aspect protiforme et son laboration processuelle, ce qui dtermine une observation
Claude BALIER ; "La violence en abyme", PUF, Le fil rouge, Paris, 2005, p 82 Selon Caplan (1964) la crise est "une priode relativement courte (temps dfini) de dsquilibre (perte de contrle) psychologique chez une personne confronte un vnement dangereux (vcu comme une menace relle ou apprhende) qui reprsente un problme important pour elle, et qu'elle ne peut fuir ni rsoudre avec ses ressources habituelles de solution de problme". ("un tat qui se produit quand une personne fait face un obstacle, un des buts importants de sa vie qui, pour un certain temps, est insurmontable par lutilisation des mthodes habituelles de rsolution de problme. Une priode de dsorganisation sensuit, priode dinconfort durant lesquelles diffrentes tentatives de solution sont utilises en vain. ventuellement, une certaine forme dadaptation se produit qui peut tre ou non dans le meilleur intrt " (G. Caplan in "Intervention de crise, en situation de
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172
crise et en contexte traumatique", M. Seguin, A . Brunet, L. Leblanc, Editions Gatan MORIN, Montral, 2006, P6)
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privilgie de langoisse paroxystique. La crise suicidaire reflte une diversit dexpression s conomiques de la pulsion de mort. La crise suicidaire caractrise une crise psychique qui peut prendre des aspects divers, plus ou moins reconnaissables et visibles. Elle vient signifier un moment d'chappement d'un flux d'excitations que les moyens de dfenses intrapsychiques ne peuvent contenir. Le systme de rgulation assurant l'homostasie interne est perturb, dbord et engendre toutes formes de conflits intrapsychiques. La "crise" vient signifier un point d'arrt, de rupture et une mise en acte: un recours l'acte qui diverge selon l'expression et la voie de sortie du conflit intrapsychique. "Psychique" dans ce sens que la souffrance n'est pas aussi apparente qu'une souffrance physique: elle provient du processus psycho dynamique. La somatisation ou l'acte d'auto agressivit vient dtourner l'affect motionnel gnrant un soulagement, un apaisement. La crise peut aboutir une rmission (dcharge d'excitation pulsionnelle suffisante) et prendre diverses formes de recours tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 l'acte. "Suicidaire" souligne le danger d'un des prolongements possible de la crise: le suicide. La crise suicidaire souligne la tentative de rduction des tensions internes provenant du flux incessant de la pense d'o une certaine confusion mentale et de l'angoisse au centre de la problmatique.
La conduite suicidaire rsulte d'vnements prcipitants qui raniment l'angoisse d'abandon, de perte et provoquent une douleur intolrable telle que la frustration, la culpabilit, le sentiment de trahison ou d'chec . La conduite suicidaire convoque le social (environnement, vnement de vie) dans ce qui est propre l'individu, son profil psychopathologique. Selon le processus psychique que le sujet privilgie Inscurit, Revendication, Culpabilit, Dprivation (Cf conclusion partie I) , la conduite suicidaire va se singulariser, les amnagements dfensifs apparaissent comme un "recours lacte" ncessaire pour faire face au conflit pulsionnel. 2.1. Les ractions du moi devant la pulsion :
L'objet de la pulsion est ce en quoi ou par quoi la pulsion peut atteindre son but 174 La rgulation ou la tentative de rsolution de l'angoisse devant la pousse pulsionnelle passe par le refoulement. Les conflits d'origine pulsionnelle se jouent entre les dsirs et les dfenses et le refoulement correspond " une tentative de fuite du moi devant la libido", prouv
174
FREUD, 1915 a
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comme un danger. La libido ressentie doit tre contenue parce que, perue comme irralisable, elle est transforme en angoisse: on ne peut carter l'ide que la libido des processus du a subit une perturbation sans l'incitation du refoulement. Il peut donc continuer tre exact que, dans le refoulement, de l'angoisse se forme partir de l'investissement libidinal des motions pulsionnelles 175. C'est par la motion pulsionnelle que l'action se forme d'o le rapprochement, pour A.Green, du rapport entre la pulsion et l'action de prfrence au rapport action reprsentation. L'action spcifique rpondrait l'instance conomique dans la problmatique de l'acte, il s'agit d'une action de dcharge de l'excs nergtique qui rpond la satisfaction de besoin (en rapport avec l'autoconservation). Dans l'incapacit de grer cette mergence d'angoisse, le moi va fuir. La reprsentation tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 libidinale devient inconsciente par la force du refoulement afin de satisfaire les dfenses inconscientes. Le sujet, incapable de crer autre chose que de l'angoisse va se replier sur luimme. Le Moi va s'imposer cette inhibition, se mettre dans une situation d'vitement, impuissant produire un symptme entranant une dcharge pulsionnelle. L'inhibition se diffrencie du symptme, les inhibitions sont les restrictions des formations du moi, soit par prcaution, soit la suite d'un appauvrissement en nergie 176. L'inhibition, en tant que limitation fonctionnelle du Moi, participe au processus de dfense contre les pulsions internes dans un but d'autoconservation. La formation du symptme devient alors ncessaire comme mcanisme de dcharge pulsionnelle dans une tentative de ralisation partielle de dsir inconscient par le symptme pour accder au principe de plaisir. Le symptme serait indice et substitut d'une satisfaction pulsionnelle qui n'a pas lieu, un succs du processus de refoulement 177. Il permet alors au refoul de se dtacher du a, le moi projette les reprsentations et les affects ressentis comme dangereux dans la ralit extrieure, le refoul devient alors extrieur au moi. Nous pouvons considrer ici la formation du symptme comme un compromis rgulant le conflit refoul dsirs / dfense, formation substitutive de la pulsion dsir du a. Ce processus de dformation se poursuit jusqu' ce que la manifestation symbolique du dsir
175
S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 138, p24 176 Idem, 117 177 idem
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inconscient soit tolre par le moi. Les nouvelles dfenses sont induites par le signal d'angoisse. Selon S. Freud, lessence de la pulsion se situe lintrieur de lorganisme et se manifeste comme une force constante face laquelle le sujet na aucune possibilit de fuite motrice. La pulsion est caractrise par sa pousse, sa source, son but qui est toujours la satisfaction, et un objet par lequel elle peut atteindre ce but. La source est un tat dexcitation dans le corporel, le but, la suppression de cette excitation, cest sur la voie de la source au but que la pulsion devient psychiquement efficiente. () On parle de pulsions actives et passives ; mme pour atteindre un but passif il est besoin dune dpense dactivit. Le but peut tre atteint sur le corps propre, en rgle gnrale se trouve interpos un objet externe, sur lequel la pulsion atteint son but externe ; son but interne reste, chaque fois, la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 modification corporelle ressentie comme satisfaction 178. Le fonctionnement psychique n'est pas exclusivement domin par la tendance au plaisir, souvent, de manire masque, intervient une tendance l'autodestruction. Lautodestruction, expression de la pulsion de mort, rinstaure ltat inorganique, re-supprime la vie . S. Freud dcrit deux modes de gestion des pulsions que sont le principe de plaisir et le principe de ralit. Le principe de plaisir a pour but de ramener au plus bas une tension ressentie comme dsagrable et menaante pour lquilibre du moi. Le principe de ralit exige lajournement de la pulsion, entranant un certain dplaisir qui a un caractre transitoire. Le dsinvestissement libidinal du moi et la rsignation narcissique renvoient au sujet un sentiment de haine, d'abandon du surmoi qui correspond un vide, une perception inquitante et alimentent l'obsession gravitant autour de la mort: la pulsion de mort. Le concept de pulsion de mort dsigne par l une jouissance incluse dans le symptme. Selon A. Green, la demande du Surmoi correspond la ngativation de la demande du a, soit le renoncement l'exigence de satisfaction pulsionnelle. Le vcu d'anantissement annonce l'anticipation et la crainte du vide, de la fin, que ce soit du principe de plaisir ou de la dsagrgation de la vie biologique. La mort est prsente partout, d'o le dsarroi qui rend imminente cette angoisse de la mort et la mort elle-mme. Cette angoisse de mort reprsente "l'angoisse pour la vie" dans la projection du surmoi sur la ralit extrieure. L'angoisse de mort va l'encontre de l'quilibre intrapsychique du sujet qui s'articule autour du principe de plaisir. L'angoisse n'est que la consquence du dplaisir, de l'chec de l'aboutissement du principe de plaisir. C'est cette
178
S. FREUD :(1931-1936), "Nouvelle suite des leons dintroduction la psychanalyse", uvres compltes. Tome XIX, PUF, Paris, 1995, p 179, 103
151
ncessit de tolrer du dplaisir qu'a t donn le nom de principe de ralit. Il prcise que cette pulsion va conduire le sujet Rpter le refoul comme une exprience vcue dans le prsent au lieu de se le remmorer comme un fragment du pass 179 . Ainsi, cette pulsion de mort est observable au quotidien et se signale par les phnomnes de rptition. A partir de 1920, l'acte serait reli la compulsion de rptition. La dliaison destructrice ncessite la reconstruction permanente de rintrication pour l'appareil psychique. Le besoin de rinstaurer un tat antrieur correspondrait Laffirmation du caractre rgressif des pulsions (qui) repose aussi, il est vrai, sur du matriel observ, notamment sur les faits de la contrainte de rptition 180. C'est dans l'analyse du transfert et de la compulsion de rptition qu'apparat la notion "d'Agieren". Prcurseur de la pulsion de mort, l'agieren se situe l'interface entre l'action et la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 reprsentation. La mise en acte que l'agieren ralise lors du transfert (en tant que ractivation d'un affect) stoppe la compulsion de rptition inconsciente en mettant en scne le fantasme (sorte d'acting-out). Il s'agit la fois d'un agir en acte et un agir verbal. On pourrait considrer cela comme la rminiscence de la scne intrapsychique de la reprsentation. L'opration psychique de l'agieren correspondrait la parole qui donne sens et acte aux rminiscences traumatiques primaires. Dans "remmoration, rptition, perlaboration" de J. Lacan, elle est mise en valeur dans l'association libre qui tient compte de la rptition qui traduit en acte le souvenir. La rptition est ce qui vient marquer la rsistance au retour du refoul, c'est une action inconsciente. Il y a une lutte entre les forces de destruction (Thanatos) et celle de structuration (Eros) qui gnre l'angoisse profondment ancre dans l'inconscient. Selon Green, pulsions de vie et pulsions de mort ne diffreraient que par leur degr de rgression (relative au caractre rptitif et rgressif de toute pulsion). Par ailleurs, nous devons prciser que cette pulsion de mort est diffrencier de lagressivit. La pulsion de mort na pas dintention : S. Freud la dcrite dun point de vue conomique. Elle ne concerne pas lautre, mais bien le sujet.
179
180
S. FREUD, "Au-del du principe de plaisir" dans essais de psychanalyse, Payot, 1981, p57-58. S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p 333, 64
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2.2.
Le rapport de l'acte primaire et du trauma originaire dans l'acte: rsurgence du trauma infantile sur la scne du rel.
La fuite du rel traumatique, par l'intensit de l'angoisse, reprsente un retour l'acte originaire. En effet la 1re identification, le trauma originaire, vnement fondateur se ractive dans son schma initial. La formation ractionnelle de dfense organise le symptme suicidaire sur ces bases originaires.
Nous pouvons reprendre la question de J. Lacan : Comment allons-nous dfinir lacte ? , par sa relation polaire langoisse, par ce qui sy passe de surmontement de langoisse ? () Nous parlons dacte quand une action a le caractre dune manifestation signifiante o sinscrit tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 ce que lon pourrait appeler ltat du dsir. Un acte est une action en tant que sy manifeste le dsir mme qui aurait t fait pour linhiber. 181
2.2.1. Le rapport Moi - Idal du Moi Le rapport Moi Idal du Moi est un des traits identificatoire. Le conflit entre les deux instances est lim par lacte. S. Freud : dans son principe, lIdal du Moi est une instance rgulatrice qui joue au niveau des identifications, galement un rle dans le rapport du dsir la ralit, tant par lamplification de la valeur de lObjet du dsir que par des retombes sur le moi-mme de ces idalisations . Lidal du Moi, en relation avec la 1re identification correspond l'assimilation et l'intgration des croyances et des interdits des fonctions parentales. L'idal du moi concide avec ce qu'il y a de plus pulsionnel au niveau du surmoi. La tension entre le moi et le surmoi se traduit par un sentiment de culpabilit et engrange l'tat d'inhibition. La tension entre le moi et l'idal du moi se traduit par un sentiment de honte. Par son acte, le sujet sort de son tat d'immobilisme, d'inaction, d'isolement cr par l'inhibition et qui entrane la dpression par la dcharge agressive. Lagir, comme mise en acte, permet au sujet de sortir de l'impuissance totale qu'entrane le trauma. L'idal du moi dans le passage l'acte est un acte de violence refltant la terreur, la cruaut et est, par
181
J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 367
153
consquent, plus dangereux que l'interdit du surmoi. Il correspond au "tout ou rien" o il n'est plus question que de vie ou de mort, tuer ou tre tu. 2.2.2. L'inhibition: retrait et isolation. Le sujet se bat pour sortir de son isolation. Lagir, dans le processus dangoisse paroxystique, vient sortir le sujet de l'impasse relationnelle et le libre de l'angoisse, tentative qui peut se faire au dtriment d'autrui: la frontire est fine entre suicide et violence, ds lors qu'ils reprsentent une dcharge d'agressivit. Les comportements explosifs ou agressifs : des agressions verbales au retrait psychologique, librent le sujet dune partie des tensions internes. Limpossibilit de contenir langoisse envahissante et dstructurante par les amnagements dfensifs habituels renforce les conflits entre forces pulsionnelles de vie et de mort, la formation ractionnelle agit par excs : excs et dsorganisation des dplacements tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dynamiques. Les tensions internes et externes sont rendues alors un seuil critique; on observe alors une amplification catastrophique des affects: agir limite et sidration interne. L'acte tente de rduire les tensions internes et devient ncessaire devant l'impossibilit de contenir une angoisse envahissante et destructrice. C'est un agir limite pour sortir d'une situation bloque gnrant une dtresse absolue. Il quivaut un processus de mise l'preuve des forces de survie car l'angoisse de perte et l'angoisse de se perdre par le vcu intense de dralisation et de dpersonnalisation (peur de la folie, de la mort) ne peut s'apaiser que lorsque le processus est dclench. L'angoisse de mort se retourne en dsir de mort lorsqu'elle devient trop intense. L'acte suicide poursuit son processus de dcharge jusqu' la limite mortelle. Ce trop de dcharge des tensions internes va constituer une nouvelle effraction du moi exerant des effets surmoques et un retournement d'une dfense en dsorganisation (principe de dliaison). La mise en acte est massivement culpabilise comme le sont les dsirs inconscients qui le soustendent, exigeant une exclusion pathologique hors de la conscience du sujet. Le franchissement (passage) renvoie la notion de rupture, d'effraction, une perturbation du systme de rgulation; en effet, il n'existe plus de substitut mais un passage direct pour vacuer toute inhibition. Mais l'inhibition de l'agressivit et de fuite provoque un rtrcissement de l'affectivit et un accroissement de l'agressivit. Le suicide ractionnel nvrotique se dfinit par une organisation systmatique de symptmes lie un conflit de la relation d'Objet, (cependant il existe une diffrence avec l'obsessionnel qui diffre indfiniment tout passage l'acte). Le suicide psychotique, lui, se dfinit par l'inorganisation
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et la dsintrication. Cependant lacte suicide "sans rmission" est toujours considrer comme un passage lacte car il seffectue toujours dans un tat psychotique. Pour Jonkeere, le passage l'acte correspond une dcompensation psychique. 2.2.3. Lacte et le fantasme ou dfaillance du fantasme : Aprs la distinction effectue entre acting-out et passage lacte, nous insistons sur la relation entre ces actes et la dfaillance du fantasme, qui permet lmergence dune jouissance alors incontrlable. Nous avons vu comment le sujet confront au dsir de lAutre, va construire le fantasme, pour parer langoisse mergeant de lnigme de son dsir. Lobjet du fantasme, le petit a) soutient le dsir du sujet vanescent ($). Le fantasme, en recouvrant le manque de lAutre, vient comme rsistance la castration et la sous-entend en mme temps. Lacte tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 survient dans des moments de dfaillance du fantasme, laissant surgir la question du dsir de lAutre. Par exemple, le phobique prsentant une phobie des ponts va, en quelque sorte effectuer une forme particulire dagir, qui est le non-agir. Le phobique ramnage sa ralit et ses actes en fonction de son fantasme. Lobsessionnel, lui, met en place toute une srie de rituels dacte, afin dviter un acte prcis. Et le sujet hystrique est pouss vers lacte travers la recherche de cette complmentarit (fusion de lautre).
Le sens que nous donne l'acte dans la reprsentation est celui que dcrit Michle Perron Borelli par son concept de la "reprsentation d'action"182 : elle le situe dans le prolongement de l'action spcifique et l'interface de l'acte et de la reprsentation. La reprsentation d'action est constitutive du fantasme. C'est l'action relle: comportementale ou verbale, qui permet la dcharge d'excitation active par le dsir. L'action du fantasme suppose un processus d'laboration intrapsychique. La ralisation du dsir implique des liaisons qui dpendent des interdits du Surmoi, des barrires du a et de la confrontation la ralit. Le fantasme apparat comme une mise en acte, une mise en scne au service du dsir. La reprsentation d'action donne une ide du mouvement pulsionnel de la pousse au but. Alors que l'objet de la pulsion le besoin, la satisfaction reste principalement un objet extrieur, l'objet du dsir introduit le manque et l'objet perdu: c'est un objet interne dont la satisfaction suppose une liaison avec l'objet externe, d'o le fait que la reprsentation de l'objet interne doit se modifier au contact
182
M.PERRON BORELLI: "dynamique du fantasme", PUF, 1997
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de l'objet externe le mettant en relation avec la ralit extrieure. Le fantasme sous-tend l'orientation et le choix d'objet externe. Le mouvement, l'action ne peut se raliser sans que les buts et les moyens de cette satisfaction puissent tre eux-mmes qualifis et reprsents . La reprsentation d'action qualifie la dcharge pulsionnelle en se transformant en fantasme qui implique en lui-mme un travail de liaison intrapsychique. La rsolution de la tension interne, de l'interne l'externe cre un renversement actif-passif (tel que sduit-tre sduit). La construction fantasmatique et l'orientation pulsionnelle vers le but deviennent possibles grce aux traces mnsiques (sensorielles et motrices) induites lors des premiers investissements pulsionnels de l'objet primaire, avec l'exprimentation du manque et de la perte de l'objet.
2.2.4. La mise en acte peut-tre conditionne par une attitude passive ou active tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Les ractions aux traumatismes et leurs retentissements peuvent tre regroupes sous des attitudes s'organisant sous des modes actifs ou passifs. Le terme "attitude" est utilis pour dcrire une disposition mentale dtermine par lexprience lgard du processus psychique spcifique au sujet et qui porte agir de telle ou telle manire. Lattitude choisie par le Moi dictera le comportement sous-tendant le recours lacte. Chaque individu possde un niveau optimum de stimulation et un niveau optimum dactivation, caractrisant son activit cognitive, motrice, et sa tonalit affective positive (Zuckerman, 1969)183 Les attitudes apparaissent de manire dichotomique selon: Un ple positif : un versant actif, surcompens Un ple ngatif : un versant passif (abdication, renoncement, rsignation) Les mises en actes, relevant du processus dangoisse paroxystique, diffrent selon les sujets, ltude des attitudes cherche saisir les faons de ragir des sujets vis--vis de ltat conflictuel intrapsychique.
183
Citation reprise dans larticle de Solange CARTON, "La recherche de sensations : quel hdonisme ?", in Revue Internationale de psychopathologie, 1995, N17, P71-93
156
2.3.
Les 3 tapes du processus dynamique de la crise: 2.3.1 1re tape: tat de vulnrabilit 2.3.2 2me tape: tat de crise correspondant l'agir 2.3.3 3me tape: l'issue de la crise
Nous avons montr le rle primordial de l'angoisse dans le mouvement de la crise, nous allons maintenant aborder le versant longitudinal de la crise en dtaillant trois principales tapes observables. Les attitudes actives/passives vont tre replaces dans le contexte de recours lacte et vont montrer leurs rles dans le comportement. Des processus suicidaires (p 142) et de la crise (p146), nous retiendrons un processus dynamique du recours lacte en 3 tapes principales: 1. La phase prcdant la mise en acte correspondant ltat de vulnrabilit. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 2. La phase du passage l'agir correspondant ltat de tension psychique son paroxysme, la "fuite du Moi", l'impossible dcrire jusqu' la dcharge dans l'acte, relevant de ltat de crise. 3. La phase post-agir correspondant lissue de la crise jusqu la rcupration de ltat dquilibre prcdant (abraction et non rsolution). Les quivalents des conduites suicidaires, prcisment dans le recours lacte, sont prsents dans notre exprimentation dans les conduites ordaliques, lautomutilation, le refus de soins (dni de soi), laddiction, altration brusque organique ou fonctionnelle (probable "dysvolution" fonctionnelle). Lidation suicidaire lorsquelle est conjointe au repli sur soi, linhibition. Lobservation du comportement va dsigner le recours lacte. Comportement suivant la dfinition : Un comportement, tant l'expression motrice finale de processus
psychobiologiques endognes, ne pourrait tre une maladie en lui-mme. Mais un comportement pourrait tre sous-tendu par des processus pathologiques ; dans ce cas, il est l'expression de cette maladie. () En prenant comme rfrence le maintien de l'intgrit de l'organisme, un comportement pourrait tre adquat ou "dysadquat".Exemples de comportements dysadquats : Comportements ne satisfaisant pas qualitativement et quantitativement les besoins somatiques. Agression. Toxicomanie. Suicide. ... , ( distinguer du comportement adapt et inadapt) Un comportement inadapt serait un comportement non adapt aux
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normes culturelles en vigueurs. En gnral, un comportement inadapt ne serait ni pathologique ni dysadquat. 184
2.3.1. Premire tape : tat de vulnrabilit Cette premire tape peut-tre plus ou moins longue selon les dterminants de la crise allant de l'laboration, construction idative la crise plus impulsive notamment lorsque le sujet, en position de vulnrabilit assiste un vnement traumatisant constituant un dbordement. D.L. Campbell voque un fantasme particulier, un "fantasme suicidaire" se rvlant dans ltat pr-suicidaire o Le patient est des degrs divers sous linfluence dun fantasme suicidaire qui reflte la relation entre lui-mme et son corps, dune part, et entre lui-mme et tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 autrui, dautre part. () Le fantasme suicidaire est la force motrice qui sous-tend le passage lacte : tuer le corps ralise le fantasme 185.
La demande implicite :
Incapable de faire face soi-mme l'angoisse, l'appel est une demande d'intervention extrieure pour trouver une solution soit par pulsion d'en parler car la souffrance trop difficile contenir, soit par pulsion d'emprise et entrainer lautre dans un chantage affectif. Le geste force l'attention de l'autre pour que la souffrance soit reconnue : le sujet attend l'intervention de l'Autre comme tmoin de sa souffrance, le geste est un moyen de communiquer lors dun ressenti de solitude profond, d'isolement mais galement lors d'incapacit communiquer aprs un conflit, une frustration, trahison ou colre: l'acte vient canaliser l'motion et exprime un ressentiment envers un autre dfini. Une demande pas clairement adresse : un agir autocentr qui s'adresse toujours l'Autre: il n'y a de surmontement de l'angoisse que quand l'Autre s'est nomm 186 (place du transfert dans l'analyse et la question du dsir de l'Autre), un agir qui permet au nvros de mettre en
184
Texte de 2001 dans "sant.maladie htm". (Dysadquat adj. (psychobiologie) : Nologisme form partir du grec dus, exprimant l'ide de difficult, de manque, et du substantif "adquation". Il est propos d'appeler "dysadquation" l'ensemble des contextes sociaux et culturels, ainsi que l'ensemble des tats physiologiques, psychiques ou comportementaux qui ne sont pas en adquation avec la Ralit psychobiologique du sujet et cologique de la biosphre. Un tat de dysadquation impliquerait soit une altration actuelle et avre de l'intgrit d'un organisme, soit une forte probabilit d'altration future, directe ou indirecte, de l'intgrit d'un organisme.) 185 Donald L. CAMPBELL : "Ltat pr-suicidaire chez une adolescente", in la revue Adolescence : mettre en scne , 5/2005, p717 186 J.LACAN, (1962-1963), "Le sminaire, livre X : langoisse", Editions du Seuil, Paris, 2004, p 390
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scne le dsir sans le dcouvrir. Pour J. Lacan, la mort par suicide est le seul acte sans compromis. L'laboration idative:
Le sujet, en proie une monte progressive de tension psychique, est submerg par le sentiment d'impossible rsolution de son problme ou de dcharge tensionnelle. Dans le passage lacte, l'intentionnalit du geste comme seule voie d'chappement apaise le sujet comme s'il avait enfin trouv la solution. La dcision fait cesser la cogitation. Lors de lacting-out, lidation suicidaire renforce lappel lautre, le sujet craint un comportement incontrl qui peut mettre sa vie en danger. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Le retrait :
Le Moi se fige dans une dstructuration massive, un anantissement qui peut prendre la forme dun dysfonctionnement organique massif. L'impulsivit:
Dpend de la capacit de l'individu s'adapter aux vnements de vie, ponctuels ou rptitifs. L'impulsivit de la conduite suicidaire apparat instinctive et soudaine. Le raptus suicidaire reprsente une des formes impulsives du geste o cette tape de vulnrabilit est rduite et ne peut donner lieu une interprtation prventive. Il n'est pas forcment ais, durant cette priode, de reconnatre l'imminence du geste suicidaire. La dcision, en effet procure un apaisement peru par l'entourage comme une amlioration de l'tat psychologique du sujet. Elle peut exister de manire sous-jacente et apparatre dans les conduites risque: ni le sujet, ni son entourage ne comprend le comportement comme expression auto destructive de soi. Le sujet peut garder sa souffrance pour lui, craignant le jugement de l'autre: ce sont les patients qui consultent le gnraliste pour des maux du "corps", escomptant l'il avis du mdecin. Ces patients dveloppent des troubles psychosomatiques dominant leur souffrance et consultent de manire rptitive. Le sujet dont les idations suicidaires persistent, clame sa souffrance, crie son dsespoir, et/ou s'ensuit un renfermement dans des discours intrieurs, ces ruminations en excs replient le sujet sur lui-mme et passe plus facilement la "cristallisation" mise en uvre et gestion des affaires .
159
L'observation de la phase pr-suicidaire semble contrecarrer l'apparente soudainet du geste.
2.3.2. Deuxime tape: tat de crise correspondant l'agir.
Cette phase peut-tre remarque comme la continuit du processus de crise: aboutissement de lamnagement dfensif intrapsychique qui tente de rsoudre l'excs d'excitations pulsionnelles par un geste d'ultime destruction. La dliaison et la dsorganisation psychique qui en dcoulent, viennent mettre fin l'excs d'excitation pulsionnelle. L'ide de mort, lors de lagir, est considre comme ultime recours. Elle devient obsessionnelle et prend place au ressassement d'ides ngatives et destructrices: la mort est apprivoise et se dissocie ainsi de l'angoisse. Cette perspective alimente le comportement rptitif de passage l'acte. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lacte peut tre conditionn par la colre, la rvolte va entrainer davantage un geste impulsif. Le geste a pour but de montrer sa souffrance l'autre, pour rechercher la compassion de l'autre: elle est plus significative de la demande, de l'appel l'Autre. Le suicidant force l'attention, la relation, l'intervention de l'autre, c'est--dire qu'il en fait d'une certaine faon son objet, en court-circuitant l'espace et le temps de la demande 187. Lorsquil apparait dans la conduite risque, le sujet s'offre au regard de l'autre, il jouit de sa toute puissance ressentie lorsqu'il affronte, combat la mort. Le dysfonctionnement somatique, tel que, par exemple, laccident cardiovasculaire peut-tre une manifestation de larrt momentan de toute action pulsionnelle : latteinte du niveau zro.
2.3.3. Troisime tape: l'issue de la crise Lefficacit intrapsychique apparait lors de cette priode post-acte. Nous ne tenons pas compte de la "mise mort psychique" ralise, elle ne peut signifier un recours lacte efficace, puisque le Moi nest pas en tat de rcupration mais dcrit lchec de la pulsion de vie sur la pulsion de mort.
187
"Les tapes de la crise suicidaire", par J. Vedrinne, D. Weber, CH-Lyon, in INSERM, "La crise suicidaire : reconnaitre et prendre en charge", Confrence de consensus organise par la Fdration Franaise de Psychiatrie, 19et20 octobre 2000 Paris 13, 2001pour la publication.
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Nous considrons donc les "drives de la crise", les retentissements ressentis par le sujet au sortir de la crise. Les drives diffrent selon que : La dcharge pulsionnelle peut suffisamment soulager le sujet et par consquent rsoudre la crise. L'appel offert l'autre est entendu, la problmatique est rsolue: mais peut entraner une persistance de la pulsion d'emprise comme puissance sur l'autre. Le geste entraine un soulagement momentan qui laisse peu peu les affects refaire surface. La signification de l'angoisse n'apparat pas, et conduit un nouveau processus, une nouvelle crise peut faire suite la prcdente puisque le flux d'excitation n'est pas canalis, ni rsorb mais simplement "vid". L'angoisse persiste et le sujet retrouve l'envahissement de l'ide de mort. Ou encore, la colre aprs le geste est maintenue et peut entrainer d'autres passages l'acte avec renforcement de la dangerosit de l'agir. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La fonction du recours lacte peut prendre une valeur de rtablissement : dans la confrontation du Moi avec le a et le Surmoi, la rcupration psychique peut signifier une quilibration retour au mme, regagner ce qui a t perdu, vie plus saine. Une intention de transformation positive , le sujet tend vers lappropriation de son dsir sublimation (crative), temps rattraper, nouvelle vie, auto-engendrement, extrapole pour certain jusque dans la fascination Par le recours lacte, le sujet tout au moins le Moi , tente de sortir de la scne du rel dans le dsir de se rapproprier son intgrit psychique188. L'agir geste ou "dflagration" corporelle ne peut tre interprt partir des vnements actuels qui ne sont gnralement que le prtexte (facteur) dclencheur justifiant le recours l'acte. Il est par consquent important de considrer lagir comme laboutissement de l'effet processuel, volutif de l'angoisse paroxystique.
188
Dfinition gnrale dintgrit psychique : l'intgrit psychique serait lse ds la non satisfaction d'un besoin neurostructurel ou psychique, ou le vcu trop intense d'une motion, en gnral ngative.
161
2.4.
La rptition 2.4.1 Phase positive de la rptition 2.4.2 Phase ngative de la rptition 2.4.3 La rcidive
La rptition peut tre considre comme une interpellation, une rparation ou un effet de mmoire.
2.4.1. Phase positive de la rptition Nous avons not dans le fonctionnement pulsionnel189 que la notion de compulsion de rptition dfinit par S. Freud repose sur la notion de trace mnsique et de dcharge, elle tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 remet en cause le principe de plaisir dans lequel le sujet recherche la dcharge. La compulsion de rptition se manifeste sous la forme d'une pulsion de destruction o se mlangent Eros et Thanatos. Un traumatisme veille les "mesures dfensives du psychisme", les rptitions ont pout but de rduire peu peu l'angoisse, l'vnement se rpte jusqu' ce qu'il soit labor et intgr correctement, la rptition est reconnue alors comme effacement. Les dfenses intrapsychiques essaient de retrouver l'objet perdu li aux premires expriences de satisfaction, le mouvement du dsir est conduit par ces expriences qui ont produit des perceptions restes sous la forme de traits mnsiques. Ces traits sont rinvestis lorsque l'excitation du besoin rapparait. Dans "le jeu de la bobine", l'enfant qui joue au fort-da, o se noue des oprations d'effacement et de prsence, de prsence travers l'effacement ou encore, de la rptition comme mode de manifestation du rel, montre que la rptition ne fait qu'inscrire l'absence insurmontable de cet objet perdu ce que J. Lacan appelle La Chose . J. Lacan s'loigne de la pulsion de mort, comme nous l'avons prcis190, et commence penser une clinique partir de l'irrductibilit de la pulsion de mort. Il remet en question la relation tablit par S. Freud entre Eros et l'Un et distingue la pulsion de destruction et la pulsion de mort. S. Kierkegaard est en cela la rfrence majeure de J. Lacan: dans la rptition, l'effacement peut grer des nouveaux objets. Pour J. Lacan, la rptition pulsionnelle est un mouvement de constitution des objets de l'exprience.
189 190
Partie I, chap 2, 2.1, p 105-107 Partie II, chap 1, 2.1, p 149-150
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2.4.2. Phase ngative de la rptition
La rptition peut dfinir une forme de ngation de l'objet. Il existe une ngation qui est un mouvement de constitution des objets qui devient la rvlation de la structure de l'objet de la pulsion la pulsion peut trouver sa jouissance dans un objet . Il faut comprendre la ngation propre la rptition non pas comme destruction de l'objet mais comme une constitution de l'objet de l'exprience partir des ngations.
La rptition comme ngation de la mmorisation La cure trouve sa limite dans la rptition pulsionnelle qui se loge dans le symptme et qui ne se soumet pas la remmorisation rflexive avec ses processus de symbolisation. Ce qui fait penser D-W. Winnicott que le passage l'acte vient la place de la remmorisation et par l tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 aux dispositifs de la mmoire. Le passage l'acte serait une forme d'expression, une mise en scne qui transposerait une histoire qui ne peut tre raconte ou rvle. L'expression par le passage l'acte constitue galement un moyen de rcuprer ce qui est refoul et implique une procdure psychique particulire: la rptition des fragments et ramifications d'dipe, du narcissisme bless, des traces de souvenir que j'ai appel ingouvernable cause de l'impossibilit de les relier aux processus secondaires 191. Le travail thrapeutique suppose de rompre le cycle de rptition dans lequel le sujet se perd.
2.4.3. La rcidive La rcidive met en vidence le bnfice secondaire quprouve le sujet par la rptition du recours lacte, tant par son expression inconsciente exprime dans les phases positives et ngatives de lacte que par sa rvlation "semi-consciente" recherche de sensation , lorsque le sujet renouvelle une exprience qui traduit une dcharge psychique et le satisfait par la libration pulsionnelle obtenue. La rcidive peut sexprimer par la succession dvnements traumatiques, "daccidents", de "dflagrations corporelles" cumul ou rapparition dune affection , de passage lacte suicidaire. La rcidive montre la persistance du dysfonctionnement psychique et linefficacit des amnagements dfensifs.
191
Entretien de Winnicott par le bulletin de lAPI
163
3. Conclusion: Lanalyse du mouvement psychodynamique de lagir conduit par le processus de langoisse paroxystique, dans une tentative de rduction des tensions internes, incite concevoir diffrents modes d'expression de l'acte et questionne sur la ncessit, le sens, les relations objectales et la diversit des modes de dfenses psychiques. Il s'agit d'aller au-del du syndrome dpressif et du symptme corporel afin de faire merger le fantasme qui les gnre. Le recours l'acte vient reprsenter une angoisse impossible supporter, elle est exprime par l'effroi: le moi se sent fig, ptrifi, aucune fuite motrice n'est ralisable, il s'agit alors d'une fuite dans le rel. Le fonctionnement psychique conduit par le processus dangoisse paroxystique met en tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 condition quatre processus psychiques que nous rappelons : inscurit, revendication, culpabilit, et dprivation. Ces processus induisent des comportements selon des attitudes passives/actives dcrivant des dispositions mentales dtermines par lexprience (cf p 156) . Lattitude passive correspondrait labandon des dfenses, la tentative datteindre labaissement des tensions zro. Tandis que lattitude active serait le rsultat de la lutte contre lagressivit, une ractivit dfensive. Les dispositions mentales: Nous pouvons considrer les dispositions mentales selon les processus psychiques dtermins.
3.1. Rsignation- ritration Le processus psychique dinscurit oriente le sujet soit vers une disposition mentale passive correspondant la rsignation, soit vers une disposition mentale active : la ritration. Nous nommons la disposition mentale passive (vitement) la rsignation que nous dcrivons de la manire suivante : La rsignation appartient au systme inhibiteur daction qui peut conduire la dpression et la mort, cest une forme dinhibition, elle soppose la fuite. Le sujet recours la destructivit par inhibition des "forces de vie". Il sagit dune violence faite soi-mme par une attitude qui consiste se soumettre, accepter, renoncer au dtriment de son propre dsir. Pour P.
164
Karli (neuro-biologiste), la rsignation vient quand le sujet se sent impuissant agir sur son environnement pour le transformer en sa faveur. La rsignation est une mise en chec passive. La rsignation est un suicide quotidien Honor De Balzac Nous nommons la disposition mentale active la ritration que nous dcrivons de la manire suivante : Cest sur le modle du traumatisme nvrotique freudien que nous faisons appel cette disposition. La ritration peut signaler une rptition en acte de ce qui a t refoul mais galement peut reprsenter une fixation du traumatisme dans ce qui na pas pu tre symbolis rptition afin de dominer le traumatisme et rptition pour lier toute excitation psychique . La ritration suppose un temps fondateur toujours actuel : tendance rtablir, dans le sens de reconduire ltat antrieur. La ritration peut prendre la forme de la procrastination : le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 bnfice de lajournement perptuel lorsque laction du sujet stablit sans cesse dans un mouvement de formation et dannulation. La ritration nie la progression et la rgression quelle induit prserve la menace deffondrement, de dsorganisation. Le sujet se dfend contre langoisse de perte par la ngation de la sparation. 3.2. Isolement - confrontation Le processus psychique de revendication oriente le sujet soit vers une disposition mentale passive correspondant lisolement, soit vers une disposition mentale active : la confrontation. La disposition mentale passive : l'isolement
Lisolement cadre avec la mise l'cart du sujet dans l'attente que l'autre vienne vers lui sans que la demande soit rellement explicite. Cette disposition diffre de l'isolation qui est un processus faisant appel la dngation, au vide motionnel. Par revendication, le sujet s'isole il boude et sa dception agressive se dcharge sur l'autre. Il prend emprise sur l'autre en le provoquant par son isolement, il renvoie lautre un sentiment de vide et dimpuissance qui langoisse. La bouderie est une manifestation agressive. Yvon Brs, dans son livre Freud en libert indique dans son chapitre "solitude : bouderie" que la bouderie infantile, pourrait tre lorigine des souffrances qui sont souvent attribues lisolement () mais qui ressemblent beaucoup celle de la dpression 192, cette conduite infantile et adulte de bouderie, est une manire d'exercer un chantage sur autrui. L'emprise sur l'autre est un moyen
192
Yvon BRES : "Freud en libert", Ellipses Edition Marketing S.A., Paris, 2006, p 74-75
165
d'atteindre la satisfaction de contrle, dappui sur l'autre. Le rejet apparait dans le dsir de maitrise sur l'objet, il sagit dune lutte intrieure pour contrler ses dsirs, la restriction peut conduire la destruction interne du sujet en annihilant le dsir il teint la pulsion de vie. Un rejet par le retrait est un mcanisme mis en place afin de se dtourner de l'objet pour viter la frustration, de cette manire il participe au processus de dtachement. Le recours l'acte par la fuite de la ralit extrieure, de manire passive dans l'isolement est reprsent, faute d'action, par l'vitement de l'affrontement, du conflit, par la fuite ou la bouderie.
La disposition mentale active : la confrontation
Une mise en acte peut tre dirige par le principe dautoconservation et empreint d'agressivit. La destructivit apparait dans la recherche de lunification primaire comme principe dauto conservation, c'est--dire dans la recherche de lUn par lannihilation de lautre : absorption tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de lautre en soi par le jeu pulsionnel dirig par laction de la pulsion de mort. La pulsion de destruction se retrouve aussi sous la forme d'emprise, en tant que volont de dominer les lments extrieurs. L'angoisse peut symboliser l'angoisse de dpendance celle-ci veille une rsistance agressive. La raction du sujet au sentiment de vide, de solitude entraine une volont inconsciente de dtruire l'objet cause de privation. De faon active, l'observation de la conflictualit entre le dsir de conserver l'objet et en mme temps de s'en distancer dans le but de rsister sa propre destructivit. L'identification sous la reprsentation de l'emprise engage vers le dsir d'identification l'autre, l'autre en tant qu'agresseur "inconscient". Le passage de la destructivit par l'identification projective devient la tentative de destruction de la ralit externe et interne. Le lien avec la possessivit consiste dans la ngation, la suppression de la sparation d'avec l'objet alors mme que le sujet refuse la dpendance. 3.3. Autopunition-rvolte Le processus psychique de culpabilit oriente le sujet soit vers une disposition mentale passive correspondant lautopunition, soit vers une disposition mentale active : la rvolte. La disposition mentale passive : lautopunition.
Lautopunition inconsciente se rvle travers le corps ou plus indirectement par les situations dchecs rptitives. Lautopunition est en relation avec les sentiments inconscients de culpabilit. Le sentiment de culpabilit conduit le sujet se punir, "payer sa dette psychologique" par la contrainte. Le complexe ddipe peut entraner un Surmoi excessif engendrant le mcanisme dautopunition, lors des rapports pre-fils, o lexcs de la
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domination paternelle domine, et lors des rapports pre-fille outre lautorit paternelle , o la relation fusionnelle et lidalisation paternelle se trouvent renforcs. Cette disposition se manifeste par des intentions inconscientes de conduites dchec, dinhibition, de dchance. Les effets de lautopunition peuvent aller jusqu provoquer des maladies organiques. L'angoisse se dplace sur l'expression corporelle, le dplacement court-circuite la ralit psychique. La disposition mentale active : la rvolte.
La culpabilit est aussi en rapport avec lagressivit et la sexualit. Les lments agressifs se transforment en sentiment de culpabilit. La rvolte est considre ici dans le rapport quelle entretient avec la conflictualit intrapsychique, en tant quauto-agressivit. La rvolte est une action qui consiste refuser un tat de fait, gnralement de manire violente. La rvolte, par tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 son agressivit est un aspect de la pulsion de mort dont une partie est dirige vers lextrieur, lautre retourne vers soi (masochisme primaire). Lagressivit est en lien avec la sexualit : J. Bergeret, en citant S. Freud, explique la naissance des mouvements agressifs par le fait quune partie des pulsions sexuelles reste lie aux pulsions du Moi et dote celles-ci de composantes libidinales qui au cours dune vie normale passent facilement inaperues et ne sont mises en lumire que par la maladie 193. 3.4. Dvalorisation-activit Le processus psychique de dprivation oriente le sujet soit vers une disposition mentale passive correspondant la dvalorisation, soit vers une disposition mentale active : lactivit. La disposition mentale passive : la dvalorisation
La recherche de reconnaissance est importante et vient accentuer la dpendance et la peur de la perte (sa perte) par limage ngative du soi. La violence faite soi concide avec le sentiment dincomprhension, souffrance du rejet et au sentiment dinjustice. Le mouvement permanent d'auto-dvalorisation gnre une tendance la rumination. La dvalorisation correspondrait au versant passif et lchec de la confirmation narcissique (Grunberger (1978)).
193
J. BERGERET ; "La violence et la vie : la face cache de lOedipe", Editions Payot & Rivage, Paris, 1994 p33
167
Le fonctionnement actif est reprsent par lactivit :
Lactivit but dfensif est considre comme une activit de substitution, la motricit est au service de la dcharge dexcs dexcitation. Cest la lutte du moi contre langoisse archaque qui donne cette disposition une attitude active et un sentiment de contrle et de maitrise. Nous pouvons la considrer la fois comme impulsion et sublimation car le sentiment de toutepuissance domine ce mcanisme. Il sagit inconsciemment de "faire" un acte plutt que davoir dire, penser ou prouver 194. Le sentiment d'impuissance rgression oral est un signe de faiblesse contre quoi le Moi, par l'intermdiaire du Surmoi, va lutter activement en dveloppant un dsir de contrle et de maitrise de soi. Le sujet combat son besoin de prsence dpendance par l'activit semblant de maitrise et de contrle qui donne le sentiment d'autonomie, d'individualit et tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 agressivit envers la toute puissance de l'autre . Le mcanisme daction employ dans cette disposition dactivit utilise, au sens freudien, lambition comme formation ractionnelle la honte, la toute-puissance narcissique du MoiIdal, au sens de D. Lagache : Le Moi Idal conu comme un idal narcissique de toute-puissance ne se rduit pas lunion du Moi avec le a, mais comporte une identification primaire un tre investi de la toute puissance, c'est--dire la mre 195.
194
S. IONESCU, M-M JACQUET, C. LHOTE : "Les mcanismes de dfenses", Armand Colin, Paris, 2005, 2007. p 113 195 Idem, p 13
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Chapitre 2 :
Langoisse dans la dichotomie du Moi corporel et du Moi psychique.
1. De l'angoisse paroxystique au corps 1.1. L'alerte pulsionnelle : de l'angoisse la somatisation Symptme et douleur somatique Perte dObjet et douleur La fonction contenante de la douleur Pierre MARTY et lcole psychosomatique de Paris 1.2. Angoisse paroxystique et douleur 2. Le dbordement pulsionnel: quelles voies de dcharge? 2.1. La formation du symptme 2.2. Le processus fantasmatique au service du moi : le dsir sur la scne du rel? 2.3. Le corps imaginaire 2.4. "Leffraction" corporelle. 3. Conclusion Aprs lanalyse du mouvement psychodynamique de lagir, nous allons poursuivre notre interrogation psychocriminologique sur les inscriptions traumatiques, savoir la persistance de la souffrance psychique envisage dans les symptmes corporels et ainsi prendre en considration "des fonctions" de la "somatisation" dans llaboration psychique. La crise somatique suggre un acting-out, Un agir au dehors orient vers le dedans, car comme dans lacting-out, le but essentiel est lexpulsion de lintrus (affect) hors de la ralit psychique () le corps est surinvesti contre la ralit psychique chez le psychosomatique 196. Les traumatismes psychiques viennent ractiver des failles narcissiques et dpassent les amnagements dfensifs. Le concept dangoisse paroxystique se veut le reprsentant du mouvement de lexcs dexcitation pulsionnelle, or Le concept de "pulsion" nous apparait comme un concept limite entre le psychique et le somatique, comme le reprsentant psychique des excitations,
196
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, Le fil rouge, Paris, 1973, 1992, p181
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issues de lintrieur du corps et parvenant au psychisme, comme une mesure de lexigence de travail qui est impose au psychique en consquence de sa liaison au corporel 197, jusqu cette limite o la consquence de ce travail intrieur () qui consume son moi 198 Nous aborderons donc le mcanisme somatique, comme dfense contre leffondrement psychique. La dsorganisation psychique tmoigne de la faiblesse du fonctionnement psychique et convoque une dsorganisation somatique. Les symptmes sont les reprsentants de cette dcharge des excitations en excs par le corps. Nous pouvons alors parler dun agir expressif pour reprendre les termes de C. Dejours (1989). En accord avec A. Green, nous pouvons avancer que les ractions somatiques et la mise en acte ont une mme fonction : une dcharge qui court-circuite la ralit psychique. Le symptme est le signe et le substitut dune satisfaction pulsionnelle entrave par le processus tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de refoulement et quand une pulsion succombe au refoulement, ses lments libidinaux se transforment en symptmes, ses lments agressifs en sentiments de culpabilit 199.
Nous pouvons nous poser la question comment et pourquoi la douleur somatique, pourtant invalidante et sclrosante, peut-elle tre au service du sujet: une sorte de complaisance qui pourtant gnre de l'angoisse? La souffrance psychique correspond au processus dfensif contre les conflits intrapsychiques. Elle est souvent prouve dans le corps par les compromis mis en place et rend confuse ce qui provient de laffect ou des composantes somatiques. La douleur tient lieu de dcharge pulsionnelle, cette pseudo-pulsion vient alors dgager le sujet de son angoisse : le nvros se dlivre de sa nvrose au profit d'une douleur somatique. La douleur somatique remplit-elle la fonction d'une dfense intrapsychique "russie"? Elle est, en tout cas, signale par S. Freud comme le signe de la dfaillance du moi, elle se manifeste sous la forme ractionnelle de l'angoisse 200. La douleur somatique, en tant que symptme participe au processus du passage de linconscient vers le conscient mais, pour cela, doit franchir les instances du a et du surmoi. Le corps devient le reprsentant de l'angoisse. Du fantasme langoisse, la somatisation vient signifier une souffrance qui est ailleurs. Le dveloppement somatique se fait linterprte du fantasme inconscient et permet d'viter le
197 198
S. FREUD, "Mtapsychologie", Gallimard, 1968, p 17-18. S. FREUD, "deuil et mlancolie" in "Mtapsychologie", Gallimard, 1968, p151. 199 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, p 33 200 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 205
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dbordement pulsionnel. Il sagit daller au-del du symptme pour claircir la fonction et la finalit du fantasme en jeu. De cette manire, nous allons amener l'hypothse d'un agir auto-centr bas sur la dsintrication "corporelle" par les pulsions. Une autodestruction conduite par le processus d'angoisse paroxystique sous l'apparence de dysfonctionnements fonctionnels, biologiques et physiologiques. Un agir "suicidaire" bien canalis par un systme dfensif dpassant "la censure" du regard de l'autre. Lors de l'exprimentation, nous pourrons observer des fonctionnements similaires entre les dysfonctionnements massifs corporels et les passages l'acte suicidaire.
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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1.
De l'angoisse paroxystique au corps: 1.1 Lalerte pulsionnelle : de langoisse la somatisation 1.2 Angoisse paroxystique et douleur
1.1. L'alerte pulsionnelle : de l'angoisse la somatisation Le dplaisir spcifique de la douleur corporelle est significatif, pour S. Freud (1920), dune effraction sur une tendue limite du pare-excitation. Il nomme "traumatiques", les excitations venant de lextrieur et assez fortes pour faire effraction dans le pare-stimuli et mettre en mouvement tous les moyens de dfense pour lier puis liquider les quantits de stimuli.201 Didier Anzieu dans le "Moi-Peau" et Paul-Laurent Assoun dans "Corps et symptme" viennent montrer la place prpondrante de la peau en tant "qu'enveloppe" protectrice. Le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 symptme somatique apparat comme expression corporelle d'une "effraction" du Moi et d'un "dbordement" pulsionnel. L'expression corporelle rend compte du rle de pare-excitation du corps lors de la confrontation des principes de plaisir et de ralit. Quant P. Marty, il vient proposer plutt un dfaut du fonctionnement mental .
Symptme et douleur somatique : Le symptme somatique, tel qu'il apparat dans le symptme douloureux, peut tre discern dans son aspect le plus physiologique, organique et illustrer toute la teneur du mouvement des instances intrapsychiques. Il dsigne un conflit psychique qui prend sens travers le corps. L'interprtation psychique du symptme somatique peut se lire dans la continuit de la clinique du corps freudienne. S. Freud, dans l'annexe d'Inhibition Symptme et Angoisse , compare l'angoisse, la douleur et le deuil. L'angoisse dtient un rle majeur dans le processus psychosomatique202. Nous avons montr que langoisse se manifeste dans la formation des processus psychiques processus pulsionnel et dans la formation de symptmes. L'angoisse se dclare comme une
201
S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p 300 301, 29
Nous utilisons le terme psychosomatique tel quil est dfini par C. Doucet comme un terme qui puise son origine dans lun des modles tiologiques qui privilgie une interprtation endogne de la maladie , et, reprenant Spinoza, pour rendre compte de ce que peut le corps, () et ce quil ne peut pas faire moins dtre dtermin par lme C. DOUCET, " La psychosomatique : thorie et clinique", Armand Colin/HER, Paris, 2000, dans lintroduction.
202
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quantit dnergie libre, circulant dans lattente de fixation. Lorsque l'excitation pulsionnelle ne russit pas se dcharger psychiquement, elle s'exprime dans le corps, est ressentie comme dbordement dans le moi ; la douleur en est la traduction corporelle. Le Moi-corporel dsigne alors la ou plutt une limite entre l'externe et l'interne: une des surfaces du moi. Cette limite est confronte directement au principe de ralit. La fragilit de cette surface procure un sentiment de dralisation provenant d'un contrle exigeant du a renforant sa "frontire", sa limite entre le Moi et le a 203. La douleur donne une signification corporelle la pousse dexcitation pulsionnelle. Le symptme est guid par le principe de plaisir car il participe la dfense du Moi en tenant lieu de dcharge pulsionnelle. La nvrose dangoisse et lhypocondrie de part lhypervigilance quelles suscitent sur les sensations corporelles, sont les pathologies qui dcrivent le plus clairement le processus psychosomatique. Contrairement la conversion somatique hystrique qui suit une anatomie tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fantasmatique, la somatisation dans la nvrose dangoisse est plus difficilement dcelable car elle rpond parfaitement aux descriptions des symptmes biologiques et physiologiques. Elle suit non seulement des voies physiologiques mais les symptmes sont galement fixes, dtermins et maintenus. Le dplacement des pulsions dbordant dans le somatique par manque dlaboration psychique nergie non lie psychologiquement , fait perdre langoisse toute symbolisation, toute reprsentation. Les motions pulsionnelles sont refoules au profit dune dcharge sans objet de langoisse dans le moi. Si, lnergie, la force pulsionnelle de langoisse provient du a, le lieu de langoisse, lui, se situe dans le moi. Par consquent, la perception de langoisse et son impact dans lexistence est consciente pour le sujet. Le sujet nie langoisse comme affect pour se centrer uniquement sur ses sensations somatiques. Perte dObjet et douleur : L'angoisse, qui vient en raction au danger de la perte d'objet 204, s'exprime par la douleur. Cette douleur est rfrence dans la situation originaire de sparation, le sujet doit faire le deuil de la fusion maternelle ("fantasme dune peau commune mre enfant" D. Anzieu). La douleur de la perte institue une douleur psychique et une douleur corporelle qui lui est analogue.
203
ASSOUN P.L: "Corps et symptmes", Editions ECONOMICA, Paris, 2004, dans annexe: "la gomtrie inconsciente" 204 S. FREUD, "Inhibition, symptmes et angoisse", PUF, Paris, 1993, 2000, 202
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Cest la relation originaire de fusion entre la mre et lenfant qui va permettre lintriorisation des stimuli corporels, veiller la sensibilit et surtout intrioriser lrognit corporelle et par consquent dvelopper le principe de plaisir. Lattache psychosomatique correspond linscription primitive, sensorielle issue des relations tablies entre le bb et le monde extrieur. Cette organisation psychique prcoce, pr-langagire est responsable de la fragilit ou de la solidit corporelle. Une reprsentation psychique du corps fragile est plus propice aux dysfonctionnements ou au dveloppement pathologique.
La fonction contenante de la douleur La carence de la fonction de contenance des pulsions du Moi-Peau gnre langoisse dune excitation diffuse, non maintenue, contenue. Le sujet va alors chercher une substitution, un renforcement de la dfense de la peau, comme enveloppe protectrice, dans la douleur ou tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 langoisse psychique : il senveloppe dans la souffrance. Le Moi trouve sur sa propre peau un tayage suffisant pour assumer la fonction de pare-excitation aprs sparation "d'une peau commune" d'avec la mre qui occupait ce rle de pare excitation. La douleur sert la fois de maintien de lquilibre intrapsychique et de repres des limites Moi/non Moi. S. Consoli (1990) donne une signification protectrice au surinvestissement de la douleur : la dsorganisation somatique protge de leffondrement narcissique. De mme que pour C. Balier : Le surinvestissement de la zone corporelle douloureuse maintiendrait un objet dinvestissement narcissique sur lequel peut soprer la liaison des pulsions destructrice et de la libido, protgeant le moi et le soma des attaques destructrices de la pulsion de mort 205. La douleur amne considrer son expression comme un vcu dimpuissance et de retour ltat de dpendance et de dtresse. Linscription traumatique de la situation de manque ultime, lincapacit lier les tensions internes transmettent une vulnrabilit envers les vcus de perte et de manque. Le manque dans la sparation et la perte dobjet rvle une personnalit dpendante rsultant de ce que S. Freud a appel l"Hilflosigkeit". Il est question de ltat de dtresse du nourrisson face son impuissance subvenir ses besoins sans laide dun tiers et qui sen trouve submerg par une quantit dexcitations internes immatrisables. La scurisation corporelle staye sur lenvironnement affectif et les premires expriences
C. BALIER, " La violence en abyme", PUF, Le fil rouge, Paris, 2005, p 119 (rfrence Benno Rosenberg, 2001)
205
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de satisfaction (le toucher, la voix, le regard). Lincorporation de la trace primitive vient combler la dimension imaginaire du manque et dtourne langoisse de sparation. Pierre Marty et lcole psychosomatique de Paris : P. Marty renonce lexpression du patient psychosomatique pour lui prfrer celle de patient porteur de maladie somatique et prsentant des dfauts de fonctionnement mental206, car, pour lui, les dfenses, au sens large, sont comme vanouies et cest cela qui individualise le patient par le manque 207. Lexcitation pure quantum dexcitation pulsionnelle apparait sous la forme du soma pur . Nous retrouvons chez Pierre Marty la multiplicit des facteurs responsables des processus de somatisation et lenracinement originaire. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Les souffrances psychosomatiques sont le fruit de facteurs exognes : impact de lenvironnement socio-affectif, les aspects parasitaire et/ou viral et de facteurs endognes : les amnagements dfensifs physiologiques et psychiques. La dfaillance du masochisme primaire rogne dans ce quil permet ou pas de supporter lexcitation et le lieu, enfoui, de la naissance plus ou moins russi du sujet lui-mme en lien avec lobjet 208. Il insiste galement sur le dfaut de mentalisation , la rgression et la dsorganisation progressive qui caractrisent la maladie somatique. Les nvroses mal mentalises correspondent la nvrose dangoisse freudienne. Lorsque la rgression est accompagne dune faible dsorganisation, laffection somatique met un terme la dsorganisation , lorsque la dsorganisation et la rgression sont progressives dues laccumulation dexcitations psychiques, lapparition de maladie somatique est frquente 209. P. Marty distingue les maladies consquentes dune dsorganisation progressive celles de maladies crises telles que lasthme et leczma. La maladie crises rsulterait dune rgression jusqu un point de fixation somatique qui permettrait une adaptation une ralit perturbante et stopperait la dsorganisation. Tandis que la dsorganisation progressive ne trouve aucun point de fixation somatique permettant au sujet de stopper la rgression dsorganisante capable de le conduire jusqu la mort. Cest sur ce point que nos
206
D. ROSE, 1984, p 4, rfrence prise par C.DOUCET, " La psychosomatique : thorie et clinique", Armand Colin/HER, Paris, 2000, p 55 207 Idem 208 D. ROSE, "Lendurance primaire", PUF, 1997, p68-69 209 P. MARTY, 1996, rfrence prise par C.DOUCET, " La psychosomatique : thorie et clinique", Armand Colin/HER, Paris, 2000, p59
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interrogations se croisent : le mouvement progressif de la dsorganisation processus d'angoisse paroxystique prend une orientation mortifre. Le dfaut de mentalisation, que P. Marty, avec M. de MUzan, dsigne par le concept de pense opratoire labor selon trois variables : la sensibilit premire, la rgression et la dpression essentielle est mis en vidence particulirement dans le concept dalexithymie. Les faibles capacits de reprsentations et de crativits imaginaires sont significatives, ainsi que la carence daffect qui dpeint le sujet comme dsaffect . La faible capacit fantasmatique ne permettrait donc pas au sujet de disposer de tentative de transformation de langoisse et le placerait dans un total dsarroi face son irruption. La dpression essentielle est dcrite par P. Marty en 1966 pour signaler un abaissement du tonus de vie sans contre partie conomique. Elle rvle bien un affaiblissement libidinal en relation avec le mouvement autodestructeur de la pulsion de mort et qui est responsable de la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dsorganisation somatique. Langoisse peut reprsenter lexprience dune "petite mort" et la dpression essentielle est conduite par linstinct de mort. De plus, la dpression essentielle qualifie une dpression "sans objet", pour autant peut-on la considrer comme le corrlat de langoisse et significative du processus de dsorganisation progressive ?
1.2. Angoisse paroxystique et douleur : Langoisse paroxystique est dfinie par un sentiment danantissement, dirruption sans prambule : "deffraction" et par des troubles sensitifs et corporels. Le sujet va tenter de dterminer un objet, une reprsentation dans la ralit extrieure afin de canaliser langoisse libre. A la diffrence de la phobie, laffect est monotone, uniquement constitu par un affect d'angoisse et nest pas le fait dun substitut du refoulement. Le dsinvestissement libidinal du moi et la rsignation narcissique renvoient au sujet un sentiment de haine, d'abandon du surmoi qui correspond un vide, une perception inquitante et alimentent l'obsession gravitant autour de la mort: la pulsion de mort. Le vcu d'anantissement annonce l'anticipation et la crainte du vide, de la fin, que ce soit du principe de plaisir ou de la dsagrgation de la vie biologique. La mort est prsente partout, d'o le dsarroi devant la maladie, devant les symptmes somatiques qui rendent imminents cette angoisse de la mort et la mort elle-mme. La reprsentation de mort et le deuil communiquent dans la raction la perte, supposant le renoncement lobjet en le reconnaissant comme mort et en impliquant sa dvalorisation et sa
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mise mort. Cette perte damour ractiverait des situations dabandon, des peurs anciennes, en particulier celles de la petite enfance, au moment o le bb peroit ses propres pulsions comme susceptibles de dtruire lobjet quil aime (sa mre) et dont il dpend entirement. La culpabilit va natre des rminiscences infantiles dagressivit libre par la perte relle ou imaginaire. La recherche d'estime et d'amour est permanente et insatisfaite ds linstant o elle est construite sur un sentiment de honte, d'infriorit, de culpabilit et renvoie au danger d'abandon, de rejet. Le danger de jugement du Surmoi s'extriorise dans le danger du jugement de condamnation du monde extrieur via l'environnement social et culturel. L'attente anxieuse tient de l'anticipation de la rptition de la perte d'objet.
2. Le dbordement pulsionnel : quelles voies de dcharge? tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 2.1 La formation du symptme 2.2 Le processus fantasmatique au service du moi 2.3 Le corps imaginaire 2.4 Leffraction corporelle 2.1. La formation du symptme Le symptme utilise lnergie comme dplacement de laffect vers les reprsentations : la symbolisation (comme processus de dformation). La transformation de l'nergie pulsionnelle en symptme physique rsulte de l'chec de la dfense du moi dans le conflit intrapsychique. La douleur est la trace corporelle laisse par le dbordement d'excitations non rsolues. Elle est utile l'organisme : elle agit comme signal de dbordement du "pare excitation" pulsionnel. De mme qu'elle peut prendre la forme substitutive du sentiment de culpabilit. Le sentiment de culpabilit lie le sujet son symptme, la douleur est une manire inconsciente d'expurger sa "dette": la nvrose se retire au profit de la douleur car "la maladie relle tient lieu de culpabilit en acte". La formation du symptme devient alors ncessaire comme mcanisme de dcharge pulsionnelle et dans une tentative de ralisation partielle de dsir inconscient dans le symptme pour accder au principe de plaisir. On peut considrer ici cette formation comme un compromis rgulant le conflit refoul dsir / dfense sous la forme d'un symptme, une formation substitutive de la pulsion dsir du a. La formation du symptme nat du retour du refoul et le symptme apparat davantage comme substitut du refoulant. La douleur vient rendre compte d'une effraction qui provient
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tout autant du rel que des traces mnsiques inconscientes et refoules: la douleur organique, donc, prcde et ancre la douleur psychique 210 . P-L. Assoun dfinit la douleur comme une "pseudo-pulsion", pousse d'excitation accompagnant la dcharge pulsionnelle de l'angoisse, illustrant la signification du principe de dplaisir dans le rel. La douleur agit comme signal de dbordement du "pare excitation" pulsionnel. La dcharge nergtique brute, la dliaison correspondrait l'irruption pulsionnelle dans le rel.
2.2. Le processus fantasmatique au service du moi : le dsir sur la scne du rel? La somatisation se fait linterprte du fantasme inconscient. Il sagit daller au-del du symptme pour claircir la fonction et la finalit du fantasme en jeu. La douleur, en tant que tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 symptme participe au processus du passage de linconscient vers le conscient, mais pour cela doit franchir les instances du a et du Surmoi. Le Surmoi contrle le rapport du moi avec le a. Il est le rsultat de l'identification aux interdits parentaux perus en interaction avec les dsirs dipiens, une menace de castration : le Surmoi est l'instance intrapsychique de ractivation de l'angoisse de castration. L'angoisse de castration se dveloppe en angoisse de conscience, en angoisse sociale 211. Laffect de dplaisir gnr par le surmoi contient le sentiment de culpabilit qui lie le sujet son symptme ( sa douleur). Cependant le Surmoi contrle galement ce qui parvient de la surface du moi, donc de lextrieur.
Du fantasme l'angoisse, quelle place occupe le processus de somatisation? Le Moi-peau, telle que le dsigne D. Anzieu dsigne une ralit dordre fantasmatique et qui incorpore toutes les diffrentes strates du moi. Il s'exprime aussi bien par les attitudes corporelles, les expressions sensorielles que par l'intermdiaire des rves, du langage et de toute autre reprsentation imaginaire. Le fantasme tablit la liaison entre le mental et le corps. Le concept de Moi-peau met en lien la "surface du corps", "les limites du moi" avec les instances prconscientes et inconscientes, il cre un passage, cette fois du dehors vers le dedans ouvrant la voie vers une vulnrabilit de la "carapace" dfensive et par consquent laisse paratre lenvahissement par lautre et fait merger une faille du moi : ressentir langoisse du manque. P-L. Assoun considre le dsir comme tant le "commanditaire" du
210
P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA, 1997, 2me dition, 2004, p297 113 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 170, p153
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symptme et le fantasme comme le "bnficiaire" de la maladie. Le fantasme s'amalgame au symptme pour accder la jouissance inconsciente. Le symptme rvle le moment physique du processus inconscient. 2.3. Le corps imaginaire Parler du schma corporel, cest incorporer limage, la "reprsentation " du corps en fonction des motions, des sensations, puis confront au regard de lAutre. Il sagit de penser le corps en lintgrant dans la psych en voquant le "corps imaginaire". Le schma corporel correspond l'expression "conomique" du dbordement pulsionnel. S. Freud, avant D. Anzieu avait mis en avant la fonction de pare-excitation de la peau, celle-ci entre en jeu dans tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 les dfenses intrapsychiques et dautoconservation (pulsions dautoconservation). En effet, le corps, par sa surface externe est sensitif, cette surface gnre des sensations particulires dont le ressenti dexcitation sexuelle. Celle-ci, si elle nest pas attendue, entendue ou si le mental ny est pas rceptif va marquer la vulnrabilit de sa surface comme pntration du danger extrieur pouvant entraner un dsquilibre interne, tous les mcanismes de protection vont donc se mettre en place pour retrouver au plus vite l'homostasie corps-Moi, c'est dire l'unicit entre les parties du Moi, constance et quilibre interne. La surface, la peau, en tant que prolongement psychique joue un rle d'"antenne", de liaison entre l'organisme et le monde extrieur. Le principe de plaisir cde sous le principe de ralit. R-W. Bion pose le lien de la pense comme prvalant l'exprience affective. La mtaphore de la peau englobe la "barrire cutane" et l'ensemble des organes sensoriels capables d'identifier les afflux sensoriels externes. Le symptme vient se situer comme intermdiaire entre le langage et le rel, il tient lieu comme appel l'autre. Le symptme somatique serait situer au nud de l'introjection de l'objet et de l'interjection l'autre, sous l'effet de chute du trauma 212. La pense de lenfant se dveloppe partir des "prouvs corporels" et "la pense de lAutre" (rfrence au double tayage de D. Anzieu). L'nergie pulsionnelle a pour fonction de dcharger l'accumulation d'excitations: confrontation des excitations internes avec les excitations provenant des signaux extrieurs.
212
P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA,1997, 2me dition, 2004, p294
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La structure du sujet organise les rapports du moi avec les autres instances intrapsychiques en un fonctionnement endogne. 2.4. Leffraction corporelle Avant D. Anzieu, R-W. Bion largit la conception de Mlanie Klein sur lidentification projective, dun mode de dfense archaque un mode de communication primitive, prlangagire relevant des prouvs perceptuels et sensoriels. Le symptme somatique signe une "effraction" particulire du "Moi-peau". Le concept de "contenant" dfinit par D. Anzieu, situe le Moi-Peau linterface des diffrents contenants psychiques, contenants clarifis par le fantasme. Les mouvements corps-psychisme et psychisme-corps, les interrelations sont conduits par les pulsions : les mouvements pulsionnels concernent les liens mutuels plus larges que ceux qualifis par S. Freud dans la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 notion dtayage corporel . Ltayage du moi sur la peau, tel quil est nonc par D. Anzieu, est un ancrage pulsionnel agissant sur les diffrentes fonctions remplies par la peau et soutient, rgule, les changes avec le a, le Surmoi et le monde extrieur. Il existe ainsi une diffrenciation tiologique entre les symptmes corporels (de surface) et les symptmes viscraux (de nature interne) selon les reprsentations imaginaires illustrant le travail fantasmatique. En suivant D. Anzieu, le Moi-peau et les enveloppes psychiques localisent les excitations pulsionnelles selon un espace imaginaire prcis. Si la surface conoit un blindage trop ferme pour cacher toute faille du Moi, il inhibe toute sensation dexcitation positive donc freine le principe de plaisir. Si les enveloppes psychiques peroivent, au contraire, une pntration, une faille: c'est l'homostasie interne qui se sent menace. Cest pourquoi, certaines thories sattachent dceler dans le langage du corps le trouble psychologique qui a conduit cette effraction particulire: la dliaison. Cela tendrait-il dire que toute maladie et toute douleur passent par une phase psychosomatique fragilisant une rgion corporelle prcise? La douleur constitue donc un dbordement pulsionnel, un surcroit de cette quantit quantum de motions pulsionnelles, dpassant la limite des rsistances des enveloppes corporelles, lcran pare-excitation devient insuffisant pour rgler ce surcroit.
Nous reconnaissons un bnfice secondaire apport par le symptme dans la rorganisation psychique : ltude de la complaisance somatique vient illustrer notre position.
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La complaisance somatique : que vient-elle organiser ? Le masochisme moral et la pulsion de mort viennent soutenir le bnfice secondaire existant dans la souffrance corporelle. La complaisance somatique fait apparatre le bnfice secondaire du sujet: il tient son symptme car celui-ci le libre d'une souffrance "morale". La perspective damlioration sonne comme un verdict qui contrarie un mystrieux programme autodestructif. Sils voulaient (consciemment) gurir, mais quils ne supportent pas, de facto, "daller mieux", cest que ltre-malade leur tait vital. Pratique du "sentiment de culpabilit" en acte et en silence : ce sentiment de culpabilit (Schuldgefhl) est silencieux pour le malade, il ne lui dit pas quil est coupable, il ne sent pas coupable, mais malade . Formule magnifique de clart : la maladie relle tient lieu de culpabilit en acte et cest ce "bnfice" que lui enlverait sa gurison : de devoir endosser une culpabilit tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 subjective , donc davoir se confronter au dsir effectif quelle exprime et sanctionne. Mieux vaut la jouissance silencieuse de la douleur. Nous touchons l la "conception du monde" qui soutient le prjudice corporel et son sujet .213 La pression exerce par le surmoi "dvore" le sujet par le sentiment de culpabilit qu'il dessert, la douleur somatique vient combler cette "dette" d'o un soulagement inconscient ressenti. Ce besoin de punition inconscient () se comporte comme une part de la conscience morale, comme la continuation de notre conscience morale dans linconscient () il ne serait que justifi, () de lappeler "sentiment de culpabilit inconscient". () Des personnes chez qui ce sentiment de culpabilit inconscient est surpuissant se trahissent dans le traitement analytique par la raction thrapeutique ngative 214. La complaisance somatique sinscrit dans les processus dautopunition : La maladie, crivait Freud il y a quelques annes, devient frquemment entre les mains du surmoi le moyen de punir le moi, de le faire souffrir. Le malade est alors oblig de se comporter comme un coupable ayant besoin de la maladie pour expier son crime . Nous ne sommes dailleurs quau dbut de ltude ce
213
P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA,1997, 2me dition, 2004, p 84. 214 S. FREUD : (1931-1936), "Angoisse et vie pulsionnelle, XXXIIme leon", in uvres compltes, tome XIX, PUF, Paris, 1995, p 192-193, 116-117
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sujet 215, do la suspension des symptmes lors de souffrance corporelle organique ou morale (perte de situation, malheur, deuil ) 216 (1930) Le sujet, par sa souffrance physique, vient mettre jour une souffrance qui est ailleurs et qui peut tre reconnue, visible au regard de l'autre. La jouissance sociale supple la souffrance somatique. On peut dire aussi, dans une certaine mesure, que certains patients de maladies graves, lorsquils ne peuvent transformer leur maladie corporelle en objet mental relationnel, ont une rorganisation mentale importante. La maladie devient un objet vis--vis duquel adapter un systme de relation, alors l lesprit reprend le pas sur le corps et en dfinitive a apparait comme un idal 217.
3. Conclusion : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Il s'agit d'essayer de comprendre comment et pourquoi la douleur, pourtant invalidante et sclrosante, peut tre au service du sujet: une sorte de complaisance qui pourtant gnre de l'angoisse. Les difficults rencontres chez ces sujets mettent en vidence la relation troite entre l'angoisse et le symptme douloureux. De mme que l'expression somatique vient signaler une "douleur morale", une "douleur d'exister", la douleur peut gnrer un bnfice secondaire d'o une certaine "complaisance somatique". S. Freud a souvent constat que les symptmes modifient la ralit extrieure et le rapport avec elle. L'analyse des mcanismes en jeu partir du modle psycho-dynamique permet d'identifier un consensus facilitant l'identification des conflits intrapsychiques. Les pulsions originaires ne peuvent se rvler qu partir de lexprience corporelle, l'organe n'est donc pas que l'instrument du conflit psychique, c'est le lieu mme de sa mise en acte et de son "instrumentation 218. Le dispositif dfensif, dans sa confrontation interne (pulsionnel) / externe (trauma) s'engage dans la formation des symptmes. Lorganisation originaire montre la place prpondrante du dsir et de la satisfaction dans linscription corporelle, de mme que lrognisation corporelle se forge partir des objets extrieurs plaant la relation lAutre au centre de lorganisation corporelle : dlimitation image de soi
215
A. HESNARD, "Les processus dauto-punition en psychologie des nvroses et des psychoses, en psychologie criminelle et en pathologie gnrale", 1930, LHarmattan, 2001, p 9 216 Idem, p 13 217 P. MARTY et N. NICOLADIS, " Psychosomatique : pense vivante", Perspectives psychanalytiques, Lesprit du temps, Bordeaux-Le-Bouscat, 1996, p48 218 P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA,1997, 2me dition, 2004, p 135.
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et sensorialit. Le sujet reproduit, par l'expression somatique la notion de besoin de l'autre pour tendre au principe de plaisir, il est projet dans la rminiscence de la souffrance du nourrisson dans son attente de rponse au besoin. Lexprience originaire conditionne la jouissance au corps. Il recre l'tat de dpendance la mre impuissance et attente d'assouvissement des besoins , et se retrouve confront au danger de la perte. Cette dpendance explique le besoin du sujet d'tre reconnu et entendu dans sa souffrance, celle-ci lui permet "d'tre de nouveau en lien avec l'objet d'amour, la mre ou son substitut, celui qui apaise"(M.Klein), le sujet interpelle l'autre pour combler son vide intrapsychique. La relation primaire difie les traces sensorielles, lexprience primaire est avant tout une exprience sensorielle. Le langage est dabord un langage sensoriel, perceptuel qui slabore ensuite dans et par le travail de diffrenciation. Laffect dangoisse est donc dabord prouv, corporis avant dtre labor smantiquement. Le langage prverbal constitue la "trace mnsique " de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 langoisse primaire. L'apaisement apparent de l'angoisse ne peut tre repr qu' partir de ce sentiment de scurit retrouv, le plaisir que procure la rponse au besoin, jusqu la satisfaction du plaisir. La reprsentation corporelle de l'angoisse fait donc rfrence au vcu de la petite enfance dans la recherche de l'assouvissement du besoin la position "du douloureux" rejoint le vcu dimpuissance et dattente passive lgard de lautre (demande daide, daccompagnement, de compassion) . L'angoisse nat de l'attente ou la non reconnaissance, ceux-ci gnrent les frustrations, les premires agressivits envers la mre entranant, par raction, la peur de la perte ("sentiment de tristesse" de Mlanie Klein), la culpabilit, le sentiment de dtresse. La somatisation prend la marque de l'un et l'autre: l'aspect inconscient de punition et le reflet du sentiment de culpabilit. Non seulement le processus somatique vient exprimer dans la ralit le rel un dbordement psychique mais il permet dans son "organisation" de se confronter au "social" (tel que le dfinit P-L. Assoun). Il existe bien un mouvement soutenu par une accumulation d'affect provoquant un dbordement pulsionnel. Et un effet du regard de l'autre qui impose une dfense "de la priphrie" vers les instances intrapsychiques. La "carapace" du Moi-Peau est renforce pour viter l'envahissement, la "pntration" de l'autre. La volont, en associant le somatique au psychologique n'est-elle pas d'expliquer que certaines maladies peuvent avoir pour origine une angoisse, un trauma, de la violence originaire, une culpabilit, en fait une origine qui ne serait pas organique mais li l'affect.
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Chapitre 3 :
Violence, agressivit et destructivit
1. Fragilit des assises narcissiques : lattachement 1.1. Relations primaires de lenfant et de sa mre : identification narcissique de base 1.2. Les identifications 1.3. Les investissements narcissiques 1.3.1. Le concept dautorotisme 1.3.2. Lincorporation 1.4. Processus de sparation et dindividuation 1.5. Dfaillance narcissique 1.6. Dfaut dintrojection, chec de la fonction identifiante 2. La violence selon laxe narcissique 2.1. Le concept de violence 2.1.1. La violence fondamentale de Bergeret 2.1.2. Violence et souffrance psychique abordes par Piera Aulagnier (1975). 2.1.3. La violence instinctive 2.2. Limpact de la violence sur les comportements 2.2.1. La violence subie : la contrainte Contrainte et inhibition Inhibition Llaboration fantasmatique 2.2.2. La violence agie : limpulsivit La conduite ordalique La recherche de sensation 2.3. Violence et destructivit 2.3.1. La destructivit dans le masochisme 2.3.2. Les conduites dautopunition 3. Lemprise 3.1. Limpossible sparation 3.2. La relation demprise Emprise et domination Emprise et agressivit 4. Conclusion
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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Lanalyse du mouvement psychodynamique de lagir tant par le recours lacte que par lexpression corporelle fait apparaitre la violence mergeant de la pulsion de mort. La premire violence est bien la violence vivre, exister, exiger ce quil faut pour vivre
219
La violence reprsente "la force" rsultant dune dcharge sur les objets extrieurs sous forme dagressivit ou de conflits dambivalence internes sous forme de destructivit. Se pencher sur les forces qui tournent autour des objets pulsionnels nous demande de rejoindre les mergences originaires lies au narcissisme. Ce chapitre prcise lmergence prcoce de lapproche processuelle de langoisse paroxystique rsultant des failles et dfaillances primaires. La violence est dtermine : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Par un versant agressif lorsquil se rapporte au mouvement vers lautre, il dpend du lien que le sujet entretient envers son objet, Par un versant destructif lorsque lautre annihile les liens : La destructivit, par contre suppose lannihilation de tout lien, de tout lien motionnel. On peut dire aussi que lagressivit devient destructivit lorsquelle est dissocie, dlie de la libido, de lamour 220 Et par consquent drive des assises narcissiques primaires. Nous avons vu
221
, le lien entre
narcissisme et pulsion de mort, nous aborderons plus particulirement limpact des failles du narcissisme et leurs incidences sur les laborations objectales. Le passage de la douleur du corps la douleur de lme correspond au changement de linvestissement narcissique en investissement dobjet
222
Lanalyse des fondements narcissiques mettra en vidence les consquences du dysfonctionnement engendr lors des carences narcissiques sur le processus de langoisse paroxystique.
219 220
C. BALIER, "La violence en abyme", PUF, Le fil rouge, Paris, 2005, p 366 A. CICCONE : "Tyrannie, violence et destructivit" in "La destructivit", les cahiers du CRPPC, N18, nov 2007, p 86 221 Partie I, chap 2, 2.3 : le narcissisme, p 110 222 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 203
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1. Fragilit des assises narcissiques : lattachement 1.1 Relations primaires de lenfant et de sa mre : identification narcissique de base 1.2 Les identifications 1.3 Les investissements narcissiques 1.4 Processus de sparation et dindividuation 1.5 Dfaillance narcissique 1.6 Dfaut dintrojection, chec de la fonction Lattachement amne considrer deux versants constitus par deux ples opposs : dun cot, la dpendance lie directement au processus dattachement et identifie par linscurit et de lautre, lautonomie lie au processus de sparation et identifie par la capacit crative, la sublimation. Lattachement nous engage vers lamnagement dpressif du sujet lorsque ses tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 assises narcissiques sont touches. Nous allons dgager les effets des carences narcissiques. 1.1. Relations primaires de lenfant et de sa mre : identification narcissique de base
La priode pr-natale La relation fusionnelle gnre par la grossesse remplit narcissiquement la future mre. Celleci tente de prolonger cette valorisation narcissique rompue par la naissance en conservant inconsciemment la fusion. La valorisation narcissique perdure au del de la naissance: l'enfant rel conserve l'idalisation de l'enfant imagin lors de la grossesse. La femme tend devenir la mre de son Moi Idal, la grossesse la comble de la perfection recherche enfant dans l'image idal de la mre. La tendance maternelle prserver l'unit avec l'enfant, un dsir instinctif de le garder en soi ou avec soi, ragissent contre ces dangers (d'appauvrissement et de perte) du Moi 223. De la fusion la d-fusion L'excs de peur d'appauvrissement dtache la mre de son enfant, interdit la ralisation maternelle, tandis que l'excs de peur de perte lie la mre son enfant d'une manire excessive, dans une hyper protection.
Hlne DEUTSCH, "la psychologie des femmes", tome II : "Maternit",, Quadrige, PUF, Paris, 1949, 1987, p233
223
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Le manque dtayage suffisant, durant la 1re anne conduit lenfant dans une attitude de repli sur soi, freine lvolution de son dveloppement. La dpression infantile224 fait rfrence ce manque qui provient de la carence affective ou de lexcs de prsence, qui engendre une angoisse de sparation : lobjet tant peru comme un tout (M. Klein). La prsence de lobjet devient un besoin absolu pour la survie.
1.2. Les identifications : L'identification primaire consiste pour l'enfant perptuer la fusion utrine l'agrippement , il conserve l'intriorisation du vcu intra-utrin de la mre. Le processus d'identification fait voluer l'enfant vers la diffrenciation de soi et des autres et laisse merger tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 le dsir.
L'identification primaire est un double mouvement d'attraction et de dgagement. Une mre ftal (contenant le fantasme maternel de l'enfant imaginaire) ou surprotectrice ne va pas engager suffisamment son enfant vers le dgagement. Ce comportement peut entrainer chez l'enfant l'angoisse de "dvoration" par l'laboration de fantasmes d'anantissement. Les premires identifications gnrent la phase dipienne et sa rsolution. L'identification spculaire, propre au stade du miroir, entrane une impossible sparation lors de la persistance des liens fusionnels : la relation mre-enfant est perue en entit. Elle est distinguer de l'identification projective qui provient de la transmission et de l'intgration par mimtisme des infantiles de chacun (mre et enfant) et met en jeu la comparaison : le plus, le moins qui viennent alors distinguer les deux membres. Hlne Deutsch, dcrit l'identification comme l'utilisation juste de l'unit existant entre la mre et l'enfant , la tche de la mre consiste surmonter la douloureuse rupture de cette unit. Ses deux membres forgent des objectifs opposs: la mre dans la recherche de conservation du lien et lenfant dans ses tentatives de le rompre. Cette opposition peut entrainer lambivalence entre la dpendance et le dsir de dtachement que nous dcrivons dans le processus psychique de "revendication" (groupe 2) dans notre modlisation .
224
Cette dpression infantile se droulant lors de la 1re anne de lenfant est dcrit sous le nom de dpression anaclitique par R. Spitz en 1945.
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1.3. Les investissements narcissiques : les destins pulsionnels pour suppler labsence de lobjet. 1.3.1 1.3.2 Le concept dautorotisme Lincorporation
1.3.1. Le concept dautorotisme : Les dterminations de lautorotisme Lautorotisme est souvent associ au narcissisme et, pour clairer ce concept, il est important de revenir sur le rle primordial du a lors des investissements pulsionnels. Nous pouvons illustrer linstance du a comme "la salle des machines" pulsionnelle originaire, lieu des premiers investissements, place o les pulsions sinterfrent, se confrontent, , et cherchent se dcharger. Lautorotisme fait partie des investissements narcissiques. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Primordialement, la pulsion autorotique est pulsion apte se satisfaire ellemme, en labsence comme en la prsence de lobjet, mais indpendamment de lui 225. Alors que lautodestruction rsulte des pulsions de destruction et lautorotisme des pulsions rotiques, tout deux mergeant du a, le narcissisme des objets provient des investissements pulsionnels du a. Lautorotisme drive de la transformation de lorientation de linvestissement depuis un objet externe sur le corps propre, inscrit des rminiscences
sensorielles archaques et devient le reprsentant des traces libidinales : satisfactions des soins maternels, assouvissement des soins, reconnaissance du corps par lrotisation corporelle provenant des caresses maternelles et des soins corporels initiaux. Durant la priode du narcissisme primaire, le nourrisson ne dissocie pas son image de celle de sa mre, il doit progressivement sapercevoir que sa mre existe en dehors de lui et se lapproprier en tant quobjet externe. Pour cela il va introjecter lobjet maternel (et le sein en tant quobjet partiel) sous forme de reprsentation. La reprsentation de lobjet partiel le sein durant la phase narcissique oral lui procurera une satisfaction par substitution sur le corps propre. Lobjet partiel pourra constituer lobjet transitionnel lorsque la mre aura t suffisamment bonne . La reprsentation de lobjet total favorisera le processus sparateur : lautorotisation va ainsi introduire lidentification. Le processus sparateur va permettre la rappropriation de
225
Andr GREEN : " Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les Editions de Minuit, Paris, 1983, p 112
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lobjet partiel par introjection de celui-ci sous forme de reprsentation hallucinatoire 226, lidentification primaire correspond au temps de lhallucination ngative de la mre. La mre est donc reprsente par lobjet total qui se distribue en objets partiels. Pour J-M Porret, Il est important de mettre en vidence la pluralit dobjets en cause ds la situation oro-alimentaire du dbut : l objet de lautoconservation (le lait), lobjet auto-rotique narcissique du corps propre (les lvres, le pouce), lobjet sexuel externe allo-rotique (le sein maternel), enfin le moi pris comme objet lors de la narcissisation par le mlange des pulsions sexuelles et les pulsions dautoconservation 227. (Nous remarquons que les pulsions dautoconservation sadjoignent aux pulsions rotiques : nous y reviendrons.) tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Les limites du corps se dessinent : le monde intrieur le moi , le corps propre la surface, la peau , et le monde extrieur le corps avant la ralit extrieure . Les diffrentes formes de dsirs originaires ont pris leurs sources des tensions excitations pulsionnelles ressenties au niveau corporel et ont ancr des liaisons pulsionnelles originaires dans la psych et seront dterminantes pour la vie sexuelle adulte. Ces traces mnsiques de satisfactions libidinales produisent le plaisir rogne du corps. Lautorotisme "russie" permet lenfant de retrouver la satisfaction, le plaisir rogne dans lobjet de substitution (succion du pouce, de la suce, du doudou, frottement de tissu et toutes formes de masturbations infantiles) qui vont constituer des ressources internes de liaisons pulsionnelles. La recherche de plaisir et la satisfaction librent des pulsions libidinales et lapaisement procur par lassouvissement du dsir renforce le sentiment didentit par la construction de bases narcissiques solides. Le processus autorotique suit les premiers stades de dveloppement sexuel et donne lieu linscription et lorganisation des objets partiels. Son intrt est primordial, nous pouvons alors maintenant considrer, dun point de vue clinique, les rpercussions nfastes des failles narcissiques du sujet. La dfaillance de lautorotisme La dfaillance de lautorotisme rejoint le concept de "dsobjectivation" de Green, et, avec leffet dominant du narcissisme de mort sur le narcissisme de vie, renverse les capacits dintrojection et dlaboration de penses en une qute de sensations inassouvies, un
226 227
PORRET J-M. : "Auto-rotismes, narcissismes et pulsions du Moi", LHarmattan, 2006, p 76 Idem, p58
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dsinvestissement perceptivo moteur de lenvironnement et peut conduire une dpression anaclitique. Le besoin de satisfaction sinscrit dans la rptition comme une manire de nier le monde interne pour lutter contre la dsorganisation et la dpression. Le dclin fantasmatique et la lutte contre les reprsentations anxiognes internes produisent un agir "purement opratoire". P. Marty prsente les carences du systme pare-excitation comme ce qui laissent le nourrisson en proie Des excitations trop fortes et trop durables, quil sagisse dexcitations extrieures () ou dexcitations intrieures (la faim par exemple) (). Les instincts de Mort submergent lindividu sans quune alternance avec les Instincts de vie () parviennent tablir des fixations fonctionnelles. Le nourrisson est alors en danger direct 228. Le sujet peut basculer du cot du narcissisme ngatif et la perte damour de soi la haine tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 remporte le conflit narcissique amour-haine (du Moi) , inverse au Moi-idal, conduit des mises en chec, frustrations rptitives et dvalorisations. Le mouvement autodestructeur peut entraver le Moi-Idal jusqu lanantissement. Deux rpercussions sont retrouves dans notre modlisation : Les excitations ngatives trop fortes associes une image ngative de soi peuvent augmenter leffraction corporelle, activer la formation ractionnelle dans lexpression corporelle propre leffondrement psychosomatique groupe 3 . Le processus psychique "dauto dvalorisation" rsulte de la perte damour de soi sorganisant autour de "lintriorisation de la honte" et peut exprimer un rejet de soi jusqu lanantissement groupe 4 . 1.3.2. Lincorporation : Dans lautorotisme oral, lincorporation de lobjet constitue le but rotique et linscription identitaire. Limpulsivit primitive La carence introjective de lobjet conduit vers un besoin absolu de lobjet en soi : dsir dincorporation de lobjet archaque, de "len-soi", le "pour-soi", sans quoi, le sujet ressent un dsarroi : il est attir irrsistiblement par le vide. Rien ne peut apaiser cet prouv
228
P. MARTY, "Lordre psychosomatique", Payot, Paris, 1980, p 37-38 / rfrence dans C.DOUCET, "La psychosomatique", Armand Colin, Paris, 2000, p 61
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deffondrement car les amnagements dfensifs contre langoisse danantissement ne peuvent venir bout mais leurs mobilisations massives gnrent un comportement impulsif. Le sentiment de vide interne est associ, par R. Roussillon, aux processus dhallucination ngative de la pense. R. Roussillon se joint D.W. Winnicott pour considrer le vide comme leffet sur le moi de lombre dun objet rest sans rponse, silencieux face aux appels du sujet, insensible ses lans, voire hostilement dtourn de ceux-ci. Le vide de la rponse de lobjet est incorpor, et laisse dans le moi la trace de son silence et la manire dont celui-ci a pu briser llan pulsionnel antrieur 229. D.W. Winnicott discerne une intention destructrice contenue dans lamour primitif, la mtaphore lenfant "mange le sein" en est une illustration. Dans la fusion, il sagit de laboutissement dun dveloppement affectif au cours duquel le petit tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 enfant ressent des pulsions rotiques et des pulsions agressives envers le mme objet et en mme temps. En ce qui concerne lrotisme, il y a la fois recherche de satisfaction et dun objet et, en ce qui concerne lagressivit, un mlange de colre utilisant un rotisme musculaire et de haine, ce qui implique que soit maintenue, titre de comparaison une bonne image objectale. Dans toute pulsion destructive-agressive est galement contenu un type primitif de relation objectale, dans lequel lamour implique la destruction lorsque le jeune enfant est devenu capable dallier le vcu rotique et agressif dans une relation avec un objet unique, lambivalence a t atteinte 230. De cette ambivalence merge langoisse propre au sentiment de culpabilit. Pour D-W. Winnicott, lorsque la mre vite la sparation et maintient la fusion, elle ne permet pas lenfant dlaborer des moyens de rparation et rduit les capacits de sollicitude , dattention porte sur lautre. Le vcu de perte de lobjet la mre entraine, non seulement des perturbations au niveau de lauto-rotisme, mais galement une inhibition de la vie pulsionnelle et rend impossible laccomplissement du sentiment de sollicitude . En dautres termes, en place du sentiment de culpabilit, vient des angoisses et des dfenses nonlabores, comme le clivage ou la dsintgration 231. Daprs D-W. Winnicott, nous pouvons
229 230
F. DUPARC ; " Winnicott en 4 squiggles" , Editions in press, Paris, 2005, p 74-75. D-.W. WINNICOTT, "agressivit, culpabilit et rparation", 1984, Editions Payot&Rivages, Paris, 2004, p42-43 231 D-.W. WINNICOTT, "agressivit, culpabilit et rparation", 1984, Editions Payot&Rivages, Paris, 2004, p49
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associer le sentiment de culpabilit dun cot la destructivit, de lautre lactivit constructrice 232. C. Balier considre que ces forces destructrices de lambivalence "anantissement toutepuissance" rsultent de la "phobie originaire". Du temps o la phobie (originaire) merge de lambigut entre le sentiment de peur et le sentiment de fascination : attraction contraire pour le vide, labsence de lautre, lobscurit . Cette construction du double retournement pulsionnel correspond "lhallucination ngative" de lobjet. Langoisse archaque profonde qu'A. Green dfinit comme confusion entre dsir, son objet et le moi proviendrait de labsence de limites, perte des limites contenantes apportes par le cadre maternel. 1.4. Processus de sparation et dindividuation : Le dgagement appartient la rflexion, la rationalit et concerne, l'inverse de l'emprise, le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 moi conscient. Le dgagement incite la sparation, entrane vers la dcouverte d'autres objets d'identification, vers le monde extrieur et l'autonomie. La mre fait voluer l'enfant de ses activits avec elle, puis prs d'elle et enfin sans sa prsence. D. Anzieu (1984) illustre ce dtachement que la mre doit progressivement raliser pour laisser son enfant se tourner vers dautres objets par le concept dinterdit du toucher . Constitutif de la pulsion de vie, le dgagement gnre, labore les dsirs propres sans instaurer de culpabilit. La premire exprience de dgagement dans l'volution de l'enfant se fait travers le processus de sparation et dindividuation. Il sagit dun processus de dsintrication pulsionnelle, moment primordial de la constitution de lobjet et de sa perte. Ce processus dclenche la conflictualit entre narcissisme de vie rotique et narcissisme de mort autodestructive. Les mouvements rgressifs profonds ramnent cette conflictualit narcissique primaire et la rgression destructrice peut-tre temporaire ou dfinitive. La qute de lobjet et le dni de la perte constituent le dsir inconscient. Un processus de sparation et dindividualisation favorable pour lquilibre est bas sur des expriences de sparation positives qui renforcent les assises narcissiques. Tandis que les perturbations, durant ce processus, gnrent une dpendance affective car la sparation est vcue comme une perte, une destruction des contenances que le sujet va rechercher dans les limites corporelles. Nous lavons dj prcis, linvestissement objectal dfavorable conduit vers une dpression essentielle , dstructurante pour le sujet.
232
Idem, p 106
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Le handling et le holding de D.W. Winnicott : Ceci nest pas sans rappeler ce que D.W. Winnicott (1957), a appel "le holding et le handling", le port et la manipulation de lenfant par la mre va dterminer les changes mreenfant et, travers eux, construire la fantasmatique inconsciente de la mre en lui. Lors du processus de sparation et dindividuation, lObjet transitionnel va remplacer la mre absente : il sagit de la premire forme de symbolisation en attendant la construction dimages internes qui le dispensera de son substitut matriel. Cest la mre qui amnage les lments extrieurs, impose une distance davec elle, permettant la construction de lautonomie de lenfant en toute scurit. Une mre suffisamment bonne est ncessaire pour lquilibre psychologique et lvolution du petit dhomme. La perturbation survenue trs tt dans lenvironnement de lenfant conduit la dprivation . Les enfants qui ont perdu les soins adquats cherchent rcuprer ces tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 satisfactions. A la carence du holding rpond le dfaut dinstauration de "linterdit du toucher" de D. Anzieu, qui entraine des failles et des dysfonctionnements. Les carences du holding instaurent linscurit interne du sujet et attaquent la pulsion dautoconservation du moi gnrant des maladies prcoces et graves. Le processus de sparation et dindividuation passe par une satisfaction "hallucine" de lobjet ; la production hallucine du dsir, le fantasme de lobjet remplace lobjet manquant et ceci dans un mouvement dexternalisation de lobjet. La fin de ce processus est marque par lentre dans le processus didentification secondaire : dpassement de la relation duelle davec la mre et accs la triangulation dipienne. La carence de ce processus, labsence dun tiers sparateur cre la difficult de lentre dans la diffrenciation des sexes et dans la conflictualit interne. L'exclusion de la figure paternelle, l'enfant pris comme complment narcissique, entrainent des troubles graves tant dans l'identit du sujet que dans sa sexualit adulte. Lorsque l'organisation dipienne de la mre, l'identification paternelle et son investissement de femme vers l'homme sont dfaillants, l'identification projective la mre rsistera au mouvement dipien. La mre occupe tout l'espace psychique du sujet, le pre ne permet pas d'laborer un travail de censure, de rivalit dipienne ou d'ouverture vers d'autres identifications que la mre233. Dans la particularit du rapport de la mre avec sa fille, la mre
233
J. Lacan: la distance entre l'identification l'idal du moi et la part prise du dsir de la mre, si elle n'a pas de mdiation, laisse l'enfant ouvert toutes les prises fantasmatiques. Il devient "l'objet" de la mre, et n'a plus d'autre fonction que de rvler la vrit de cet objet Claudine SAMALIN-AMBOISE : "Vivre deux: processus d'emprise et de dgagement dans la famille monoparentale", Pierre MARDAGA ditions, Paris, 1994, p36, rfce J.LACAN, "notes Jenny Aubry", Ornicar?, n37, p32.
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qui est galement pour la fille, objet d'identification de genre et d'identification secondaire, dterminera la fille introjecter les dficiences maternelles dans son idalisation symbolique, dans la constitution narcissique. Elle tablira l'angoisse du fminin: celle de l'ouverture et fermeture du corps, savoir l'angoisse d'effraction. Faute de la mise en place positive de ce processus dipien inconscient, l'enfant reste fix dans ses positions ambivalentes primitives, et ses actions de types essais erreurs, et/ou reste soumis. Cet enlisement "mortifre" peut dvelopper des potentialits violentes contre autrui et soi-mme. Lorsque l'dipe n'est pas atteint, la fixation sur l'objet primaire maintient le lien prdipien et les violences des pulsions orales et anales. La sparation est vcue comme une perte d'objet, gnre l'angoisse de sparation et le fantasme du retour au sein maternel. 1.5. Dfaillance narcissique234 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Nous avons utilis les termes dfaut et dfaillance , nous voudrions ici prciser leur distinction en utilisant pour cela les dterminations de D. Ros : Le dfaut est un manque ou une carence que lon pourrait croire de nature et partant irrmdiable ; la dfaillance, au contraire, indique quelque chose qui se drobe, alors que lon compte sur elle, et qui nous fait vaciller, mais sur fond de prsence ncessaire 235
Du primaire au secondaire Nous avons reconnu toute limportance du narcissisme primaire dans la diffrenciation Moinon Moi. Le sujet vit prcocement en interaction avec lautre : il se sent tout dabord "habit" par lautre puis est marqu par sa distinction o la rponse de lautre vient construire son identit psychique. Associer la question de laltrit celle du narcissisme, daprs R. Roussillon, cest rtablir la fonction objectalisante de la pulsion, en lui permettant de dtourner le but de la pulsion vers lautre et de retrouver la trace de lobjet perdu dans la moi 236. La fragilit et linstabilit du primaire se conjuguent dans les oppositions de dvalorisation davec le sentiment de perfection, de toute-puissance. La dfaillance du narcissisme primaire
234
Ce paragraphe explicite plus particulirement notre modlisation du groupe 4 dcrit sous le processus psychique de "dprivation" qui, nous le verrons, sera dfinie par lorganisation psychique de "lintriorisation de la honte". 235 D. ROSE, "Lendurance primaire", PUF, 1997, p79 236 F. DUPARC ; " Winnicott en 4 squiggles" , Editions in press, Paris, 2005, p 73.
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rend lamnagement des investissements objectaux conflictuel, do la prvalence pour tout ce qui se rattache au registre de lIdal du Moi et du registre du Surmoi . Les exigences pubertaires ractivent les failles narcissiques primaires. La pubert est la condensation entre un Surmoi qui se nourrit des exigences du a et un Idal du Moi qui se met au service du Surmoi (Jeammet, 1991). La conflictualit dinvestissements objectaux va placer le sujet contre investir la ralit psychique interne dfaillante et menaante dans la ralit extrieure. Les objets dattachements de la ralit extrieure placent le sujet dans une disposition dindiffrenciation (interne/externe) avec perte des limites du Moi. Le renversement du conflit intrapsychique dans la ralit extrieure permet de maintenir lobjet "hors psych" de manire le contrler, le matriser (do le sentiment de toute-puissance et de matrise absolue que lon retrouve notamment dans les conduites risque) et se fond dans un mouvement incessant dinstabilit. Au del de la conflictualit dipienne se noue une conflictualit pour lobjet tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dans le but de sauvegarder lidentit. Le sujet ne se place ni du cot du dni daltrit, ni dans lincorporation de lobjet (moins dintensit que le flux maniaco-dpressif) mais dans un flux de qute et de perte de lobjet qui doit se renouveler en permanence pour sassurer de son existence.
La honte et la problmatique narcissique : S. Tisseron dcrit la problmatique narcissique comme un narcissisme qualitativement perturb . Les malades du narcissisme sont prisonniers dune idalisation paralysante de certains aspects deux-mmes, ou au contraire dune idalisation tyrannique de certains membres de leur entourage placs par eux sur un pidestal inaccessible 237. Pour A. Green (1983), la honte renvoie aux phases prgnitales et prdipiennes du dveloppement mental, ce qui explique non seulement sa prvalence narcissique, mais aussi son caractre intransigeant, cruel, sans rparation possible 238. P. Marty dira, on pourrait dire que le fond de la honte, cest la blessure narcissique ; ce nest pas une honte vis--vis des autres, cest une souffrance vis--vis de soi-mme de ne pas avoir t une certaine hauteur ; a demeure dans ces conditions surtout narcissique et lvolution normale de la honte va vers la culpabilit dans le dveloppement et cependant peuvent exister dans un certain nombre de formes
237 238
S. TISSERON, "nouveaux enjeux du narcissisme" in Revue Adolescence, 2006, N57, p606 Idem, p17
195
cliniques, dont la plus belle, est le moi-idal, un sentiment de honte de ne pas pouvoir tre la hauteur de ce dont on estime devoir tre la hauteur de soimme, sans rfrence personne dautre 239. De la honte mergerait langoisse de rupture du lien. Langoisse de perte de filiation rapproche la honte de langoisse de sparation (en lien avec lattachement). S. Freud lie la honte laction des forces refoulantes destines lutter contre le surgissement des pulsions 240. 1.6. Dfaut dintrojection (insuffisance des objets internes), chec de la fonction identifiante Les failles du processus prcoce dintriorisation et du narcissisme, nous amnent du cot des tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 pathologies du narcissisme. La conjugaison de symptmes, de comportement conduit un mouvement de la nvrose vers la psychose, sans entrer vraiment dans cette dernire.
1- L'tat limite est caractristique d'une angoisse de perte d'objet, sans l'objet, les dfenses vont donc tre la recherche de "capture" de l'objet manquant dont le but pulsionnel est l'attente de fusion d'avec l'objet, l'atteinte narcissique de l'Un, c'est dire l'intgration de l'objet en soi et pour soi. Il s'agit d'une faille du narcissisme secondaire qui impose la projection d'un idal du Moi archaque. La dfense intrapsychique contre les affects primaires trop violents gnre un refoulement qui inscrit "une place vide" et l'angoisse de ce vide intrieur devient central: il s'agit d'un vide jamais rempli ou empli par le leurre du fantasme qui prsentifie cet objet manquant: passion, idologie . Le trouble n'est pas uniquement li au rapport avec la ralit extrieure, il s'agit d'un trouble de la distinction entre ce qui vient du dedans et ce qui vient du dehors241. Il existe un clivage interne entre ce qui est bon (Idal du moi) et mauvais (projection vers l'extrieur) et un clivage externe. La dfaillance de l'organisation narcissique primaire au cours de la priode prodromique dipienne est la consquence du conflit entre le Moi et le a. C'est l'envahissement du sujet par l'objet qui dstructure le psychotique. L'Autre est partout, l'objet scopique domine l'organisation psychique. Le passage l'acte suicidaire vient rpondre la volont de castration inscrite dans l'Autre.
239
P. MARTY et N. NICOLADIS, " Psychosomatique : pense vivante", Perspectives psychanalytiques, Lesprit du temps, Bordeaux-Le-Bouscat, 1996, p77 240 S. TISSERON, "La honte : psychanalyse dun lien social", Dunod, Paris, 1992, 2007, p 7 241 D. ANZIEU, "Le Moi-Peau", DUNOD, Paris, 1995, chap VIII
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2- L'angoisse paroxystique est centre sur le morcellement, la destruction, le moi par clatement. Le point de dpart est, pour P.L. Assoun dfinit par le sentiment d'altration (qui) prcde le sentiment l'alination par lequel "le moi nie l'organe altr" qui dbouche sur le sentiment de perscution, issu de la projection des modifications pathologiques dans le monde extrieur 242. L'organe vient la place de la parole. En accord avec A. Green, la pousse dpressive quentrane langoisse paroxystique peut tre dtermine dans un fonctionnement limite nvrose/psychose, significatif dune dflagration, un ddoublement mais qui ne dbouche pas sur langoisse de morcellement psychotique. Lagitation du quantum dexcitation pulsionnelle, dans son systme de liaison et dliaison, anime une autodestruction tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 plus importante que la cration ou lautorotisme et suspend la transmission vers lobjet en une "absence pure".
3- Quand au mlancolique, il s'assimile l'objet perdu et vit la perte d'objet comme un vide dans le moi. Le conflit dans le moi, que la mlancolie change contre le conflit pour lobjet , doit agir la manire dune blessure douloureuse qui requiert un contreinvestissement extraordinairement lev 243. Le Moi s'appauvrit ravag par les investissements d'objets. Le principe d'autoconservation est lui-mme atteint. Le mlancolique rejoint l'objet perdu dans la mort. 4- Sous les mmes traits que le mlancolique, chez le maniaque, le narcissisme "surmonte" la perte de l'objet et jubilant de "son triomphe sur l'objet", il jouit de sa survie sur l'objet. Le Moi s'incorpore de la toute puissance de l'objet dont la capacit d'absorption est illimite 244. Mais il devient prisonnier de cette "consommation effrne" jamais assouvi. Limportance de lintgration du narcissisme est dcrite par Bergeret par sa capacit intgrer et lier des "excitations diffuses dsorganisatrices".
242
P-L ASSOUN, " Corps et symptme : leons de psychanalyse", Editions ECONOMICA,1997, 2me dition, 2004, Paris, chap XIV, p288 243 S. FREUD, "Deuil et mlancolie" in "Mtapsychologie" , Editions Galimard, Paris, 1968, 1986, p 171 244 A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, Le fil rouge, Paris, 1973, 1992, p164
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2. La violence selon laxe narcissique 2.1 Le concept de violence 2.2 Limpact de la violence sur les comportements 2.3 Violence et destructivit Nous allons maintenant aborder le concept de violence selon laxe narcissique afin dexplorer la violence dans le recours lacte. Les dfinitions trouves dans le Trsor de la langue franaise renvoie au terme de violence lquivalent dune force exerce par une personne ou un groupe de personnes pour soumettre, contraindre quelqu'un ou pour obtenir quelque chose . D acte(s) d'agression commis volontairement l'encontre d'autrui, sur son corps ou sur ses biens . D ensemble d'actes, d'attitudes qui manifestent l'hostilit, l'agressivit entre des individus . tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La violence est lie la destructivit et lagressivit, et, pour reprendre Y. Morhain : La destructivit est parfois si troitement associe Eros que lon peut se demander si ce que Freud appelait pulsion de mort nest pas foncirement caractris par une violence qui rompt toute limite et toute reprsentation par une mise en danger, point de bascule vers un au-del inconnu 245. Nous allons approfondir et affiner le concept de violence et laborder sous son versant narcissique. Lvolution de la violence du primaire au secondaire est marque par des stades successifs, prenant en compte les ajouts volutifs du fonctionnement intrapsychique. 2.1. Le concept de violence 2.1.1 La violence fondamentale de J. Bergeret 2.1.2 Violence et souffrance psychique abordes par Piera Aulagnier 2.1.3 La violence instinctive 2.1.1. La violence fondamentale de J. Bergeret : Il est indispensable pour J. Bergeret de faire une distinction entre violence et agressivit, lun et lautre ne correspondent pas au mme stade volutif de ltre. Nous devons suivre les violences et son contact avec lagressivit dans son aspect phylogntique (phylogntique au sens o l'ultrieur modifie la constitution de l'antrieur au moment de son apparition
VUILLEMIN, tre et trav., 1949, p.48)
246
(J.
).
Il voque linscription dune violence premire , premier
245
Y. MORHAIN, "Les avatars de la pulsion de mort et la civilisation : destructivit et fonction dsobjectivante " in "La destructivit", les cahiers du CRPPC, N18, nov 2007, p 173 246 Dfinition extraite de lencyclopdie Trsor de la langue franaise
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dynamisme dynamisme violent fondamental entrer en contact avec lenvironnement, cette violence appartient donc larchaque. Il sagit dun instinct ltat pur : elle est instinctuelle, inne et naturelle , son intentionnalit est purement autoconservatrice 247 (elle apparat donc distincte de la pulsion de mort et au service de lEros). La brutalit naturelle primitive, (), correspond ce que ltymologie ma impos de dfinir comme la violence fondamentale , car lorigine du terme violence connote de faon prcise lide dune dfense de la vie et nous nous trouvons aussitt ramens au premier groupe pulsionnel dfini par Freud comme oppos aux pulsions sexuelles. () pour dfinir linstinct naturel brutal destin la dfense de la vie. 248 La violence fondamentale montre leffort dploy pour se maintenir en vie . Sous le registre phallique-narcissique (sous le primat de lidentification narcissique primaire), la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 violence ne rpond pas au principe de plaisir mais une conduite du tout ou rien , sans ambivalence ni compromis : lun domine lautre (emprise), chacun se dfend contre lautre (violence), sans consquence car le Surmoi nest pas encore clairement tabli et ainsi la violence primaire fondamentale nengendre pas le sentiment de culpabilit. La violence fondamentale sert dtayage pulsionnel au fonctionnement imaginaire. (Do les liens que J. Bergeret articulera entre violence et fantasmes originaires). La violence fondamentale prserve le narcissisme primaire et les implications comportementales et corporelles de celuici.249 Il est donc intressant de voir que lentre dans la conflictualit va transformer cette violence primaire. Toujours prsente sous forme de quantum dnergie, elle samalgame des seconds dynamismes (violents et rotiques) et senrichit du sens objectal et libidinal : elle reprsente alors lagressivit. Lentre dans la conflictualit dipienne combine la violence lrotisation : Il ne suffit pas de reconnatre que lagressivit proprement dite constitue une dfense dont le but est parfois de masquer une grande fragilit du moi. Avec lagressivit, nous voluons dans une sphre o lrotisation reste toujours partie prenante dans les processus organisateurs. 250
247
J. BERGERET, "La violence et la vie : la face cache de ldipe", Editions Payot&Rivages, Paris, 1994, p 66,68,69 248 Idem, p 54, 55 249 Idem, p61 250 Idem, p68
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Le sens objectal et libidinal apporte le plaisir au sujet par la dcharge agressive. Mais la conflictualit haine-amour fait entrer lagressivit dans le registre de la culpabilit. Lagressivit contient donc les traces archaques de la violence fondamentale et est prsente dans la conflictualit intrapsychique. Pour J. Bergeret, il existerait une "agressivit primaire" qui apparat dj trs complexe dans sa structure, elle est la fois activit dexpulsion (corporelle et reprsentative), motricit la fois dsordonne et manifestant dj un dsir demprise, clivage (sous le registre perceptif : par le dni et le mcanisme de dngation qui donne sens la perception) et dliaison (ce serait l son rapport avec linstinct de mort) 251. Le moment est dlicat o la violence va virer lagressivit, de mme, quil est malais, souvent, de percevoir linstant o le fantasme encore ngociable comme tel va dgnrer en passage dans le comportement , (passage dans le comportement, y compris des formes tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 somatisables), ds que la reprsentation imaginaire ne sera plus considre comme efficiente sur le registre de la liaison entre les diffrentes lignes de reprsentations dobjets pulsionnels, ni supportable en face des exigences de satisfaction imposes par des besoins narcissiques fondamentaux de scurit 252. Il est important que la violence soit lie positivement durant la phase dipienne, sinon, la perversisation de ce courant libidinal par la violence non lie va imprimer dans le fonctionnement imaginaire du sujet une trop importante proportion de vcus agressifs, destructeurs et autodestructeurs 253. 2.1.2. Violence et souffrance psychique abordes par Piera Aulagnier (1975). Piera Aulagnier illustre la vie de lorganisme comme fondant une oscillation continue entre deux formes lmentaires dactivit : le "prendre-en-soi" et le "rejet-hors-soi" . Figurations dans linscription de la psych que lon peut rapprocher des termes psych analytiques dinvestissement et de dsinvestissement libidinal qui dclenchent lintervention de ltayage pour rpondre au besoin suscit par les pulsions de conservation. Pour elle, la souffrance va donner accs la ralit, elle considre la souffrance comme un tayage, dans la mesure o la souffrance oblige la psych prendre en considration le concept de diffrence, commencer par celle qui spare la ralit du fantasme . La ralit est dfinie par S. Freud comme une fonction rgulatrice et protectrice qui vient modrer lexigence du plaisir et
251 252
J. BERGERET, "psychologie pathologique", Masson, Paris,1972, 2000, p281 J. BERGERET, "La violence et la vie : la face cache de ldipe", Editions Payot&Rivages, Paris, 1994, p73 253 Idem, p60
200
refrner le plaisir du corps. Pour Piera Aulagnier, il sy glisse une voie de matrise possible perscutrice, lie aux enjeux de mort prsents dans la ralit et sincarnant dans le corps, un corps avant tout un corps-ralit dominant le Je. Lprouv corporel permet un jugement dattribution et dexistence. La filiation, dans les 1ers rapports "Je -corps" et "Je - Ralit" permet daccder ou non, dans la rencontre primaire une rsistance. Piera Aulagnier sest interroge sur la possible assimilation de lemprise de la violence hrite sur la vie du sujet. Lintgration de cette violence rsulterait, non pas dEros mais des forces de violence et de destruction qui faonnerait le sujet. Le rle pacificateur dEros consisterait dans le maintien de linvestissement de la vie en contenant la destructivit. La violence primaire : La base de la relation mre-infans est constitue par une violence ncessaire dans lintgration tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 par lenfant des interdits, des limites, introjection des lois et des exigences. La parole maternelle dverse un flux porteur et crateur de sens qui anticipe sur la capacit de linfans den reconnatre la signification et de la prendre son compte 254. Cette exposition de la violence dans le sens dune action sur le psychique est ncessaire pour lorganisation psychique, le sujet est alors enclin modifier son dsir pour satisfaire le dsir de lAutre. Le but est atteint lorsque lenfant y reconnat un besoin qui suscite une demande. Lorsque cette violence naturelle est intgre par le sujet, il peut alors, par la suite construire son individualit sur ce cadre. Il peut ainsi laborer des projets plus crateurs. Par contre, lorsque le sujet sest construit partir de bases inscurises, instables ou sclrosantes pour son individualit, la violence primaire devient une violence dfensive . La violence primaire menace lautonomie et provoque un agir comportemental. Le vcu dagressivit est combattu et la violence est inscrite comme exogne et non plus comme endogne. Lagir donne lillusion dune matrise sur lobjet et renverse la passivit du sujet en position active. La violence secondaire : Elle appartient au registre du dsir et staye sur la violence primaire dont elle reprsente un excs, le plus souvent nuisible et jamais ncessaire au fonctionnement du Je malgr la prolifration et la diffusion dont elle fait preuve 255.
254
P.Aulagnier, (1975),"la violence de linterprtation du pictogramme lnonc" , PUF, Paris, 1991, p36
201
La violence secondaire masque la violence primaire qui revt alors lapparence du dsir propre, souhait et convoit. Elle forge une subjectivation comme la mise en sens du monde. Lintrojection des tats internes du bb est conditionne par laction "contenante" de la mre. Limpact de la raction de la mre sur les affects vcus va se rflchir sur le bb, par son effet miroir , et la rptition va donner sens laltrit et construire de linteraction. La violence, rsultat de lassociation des deux : violences primaire et secondaire, combine le besoin et le ncessaire avec le registre du dsir et ainsi rsiste aux dfenses du Moi. La ralit apparait travers le corps dans la perception et les sensations. Le glissement vers linquitant et le perccutif apparat dans ce quelle nomme dcorporisation , sentiment dtranget dstructurant lespace corporel. Piera Aulagnier, en 1975 propose le concept de "pictogramme" pour dfinir et expliquer le retentissement des 1res images psychiques. Le pictogramme est un des facteurs organisant tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 laction et lconomie du processus primaire. Tous les processus psychiques ont pour tche la production de reprsentation () par activit de reprsentation, nous entendons lquivalent psychique du travail de mtabolisation propre laction organique 256. Selon les processus en jeu, laction psychique donne naissance des reprsentations diffrentes : ainsi nous aurons, le pictogramme ou reprsentation pictographique, le phantasme ou reprsentation phantasmatique et lnonc ou reprsentation idique 257. Tout acte, toute exprience, tout prouv donne lieu conjointement un pictogramme, une mise en scne et une mise en sens (par le processus secondaire). 2.1.3 La violence instinctive Selon ces deux acceptions distinctes, nous retrouvons la conception dune violence que nous pouvons nommer "instinctive" au service de llaboration de limaginaire, fantasmatique qui permettrait dassurer au sujet une bonne organisation conflictuelle. Lune et lautre acceptions saccordent pour voir dans la violence primaire une violence dfensive et un passage dans le comportement (agir comportemental). La violence secondaire de P. Aulagnier correspond lagressivit de J. Bergeret, en ce quelles appartiennent au registre du dsir et stayent sur la violence primaire. Le pictogramme pourrait reprsenter les traces archaques laisses par la violence fondamentale dcrite par J. Bergeret. Par contre, P. Aulagnier fait entrer
255 256
P.Aulagnier, (1975),"la violence de linterprtation du pictogramme lnonc" , PUF, Paris, 1991 Idem, p26 257 P.AULAGNIER, (1975), "la violence de linterprtation du pictogramme lnonc" , PUF, 1991, p29
202
lobjectalit ds la violence primaire, alors que pour J. Bergeret, elle nintervient que sous sa forme dagressivit, donc secondairement. Ltude et la comparaison des concepts dfinis par P. Aulagnier et J. Bergeret, nous apportent une orientation et une contribution intressantes dans la distinction que nous recherchons entre les notions de violence, dagressivit et de destruction et du rapport quils entretiennent avec la pulsion de destruction. Un environnement familial prcoce dfaillant est responsable de lintriorisation agressive. Si le registre de lhostile domine chez un sujet, cest quil a vcu dans un univers familial dfaillant, quil na pas t pris dans un contrat narcissique primaire qui lui aurait port tmoignage quil comptait comme sujet original258 (dsir et amour de ses parents) Le retentissement de la violence primaire absolu, linstinct de mort et la compulsion de rptition apparat dans les comportements dautomutilation et les conduites risque. Le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 sadisme serait le rsultat de la pulsion agressive tourne vers lextrieure et au service de la libido, tandis que le masochisme rogne, de la libido reste lintrieure. 2.2. Limpact de la violence sur les comportements 2.2.1 La violence subie : la contrainte 2.2.2 La violence agie : limpulsivit 2.2.1. La violence subie : la contrainte La position passive de ce comportement oriente vers une tentative inconsciente deffacement, danantissement, de rduction des tensions zro. Ce dont le sujet se contraint, cest datteindre son dsir. Dans l'analyse du destin du dsir, nous pouvons considrer : 1- le dsir narcissique du moi : l'insatisfaction de ce dsir engendre une dvalorisation par sentiment d'chec, inverse au principe de plaisir, par la dichotomie "Eros / Thanatos" pouvant constituer l'angoisse de mort, l'autopunition, et 2- le dsir "surmoque", c'est dire l'appropriation du dsir de l'Autre faonn dans l'enfance. L'insatisfaction va l'encontre de l'autonomie et la dpendance perdure en mme temps que la culpabilit. La ralit extrieure, en relation avec ce qu'il rvle de l'inconscient, devient la cause du dclenchement de l'angoisse. La gense de l'affect dangoisse, en effet, apparat de faon intrapsychique mais peut tre considre comme exogne, ractionnelle dans la mesure o les
258
Andr SIROTA : "Figures de la perversion sociale", Editions EDK, Paris, 2003, p219, en rfrence P. Aulagnier (1975, pp129-213)
203
affects prennent sens dans le rel, en entrant en contact avec la ralit extrieure. Le monde extrieur est la rvlation des substitutions successives des dsirs pulsionnels enfouis dans les noyaux refouls. L encore le sujet doit raliser un symptme pour suppler aux "revendications du monde extrieur". Le sujet essaie de rendre conforme les exigences des instances intrapsychiques avec le monde extrieur. D'une soumission interne, le sujet devient soumis au monde extrieur. Contrainte et inhibition: la confrontation d'vnements nouveaux chargs de connotations ngatives "acquises" va associer l'motionnel prsent au vcu accentuant les processus dfensifs. Ces modes dfensifs mis en place pour viter la rminiscence des affects refouls engendrent des mcanismes d'vitement, de dplacement des affects, de sublimations... Le sentiment d'inscurit signe la menace intrieure, les conflits intra psychiques en cause. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 L'angoisse nvrotique n'est pas la reproduction de l'angoisse automatique pour des situations nouvelles, elle est la reproduction de la mme situation 259 Le dsir tend vers la possession de l'Objet qui manque, en relation avec les images idales inculques, cette intention favorise l'accroissement d'nergie pulsionnelle dans la tentative d'accession au dsir, au principe de plaisir. Linhibition correspond une simple "diminution de la fonction" aboutissement d'une russite de dfense du moi, fuite d'un danger par le renoncement ou l'vitement, le symptme serait la modification inhabituelle de cette fonction ou d'un nouveau type de fonction (S. Freud). Le symptme, corps tranger au moi, entre le Moi et le a, est le signe et le substitut d'une satisfaction pulsionnelle entrave par le processus du refoulement. Le principe mme de l'inhibition est ce non aboutissement de la satisfaction interdite par le surmoi intransigeant. La pulsion n'atteint pas son but, devient inhibe. La tentative d'expulsion des pulsions passe par la transformation des satisfactions en satisfactions secondaires pour grer les afflux d'excitations internes. Cependant quand une pulsion succombe au refoulement, ses lments libidinaux se transforment
260
en
symptmes,
ses
lments
agressifs
en
sentiment
de
culpabilit . L'inhibition suggre la culpabilit. L'inhibition agit comme autopunition pour viter le conflit Moi-Surmoi et se protger d'un appauvrissement en nergie dans le conflit Moi-a. Cette inhibition accompagne l'activit et apparat pour le sujet comme la reprsentation d'une lutte
259 260
D. WIDLOCHER, "Trait de psychopathologie", PUF, Paris, 1994 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" (I.S.A.), PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, 143
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intrieure, un mal-tre. Les contraintes exerces par l'inhibition sur la vie sont multiples. Le travail excessif du a entrane une perte nergtique engendrant un sentiment d'ennui, de lassitude, de dsintrt. La rumination excessive, l'inhibition sociale restreignent la valeur des contacts avec autrui engendrant un sentiment de solitude. Linhibition reprsente dans les conduites d'vitement et la rduction des activits habituelles prend la place de l'agressivit, elle bloque l'intensit d'excitation dangereuse. L'accumulation de ce comportement entrane non seulement le repli sur soi mais aussi des comportements agoraphobiques qui tiennent lieu de dsignation de l'objet anxiogne donc de la reprsentation d'une angoisse qui ne pourrait pas tre dcrite autrement. La nvrose d'angoisse est caractrise par cet excs d'inhibition, reprsentation d'une lutte intrieure qui fait ressentir au sujet un mal-tre permanent. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Llaboration fantasmatique Nous pouvons rappeler que l'laboration fantasmatique est un mcanisme particulirement usit par le nvros. Pour le nvros, la jouissance est impossible raliser sous peine de se perdre. Le fantasme soutient le dsir. Le dsir utilise la voie du fantasme pour signifier le manque de jouir : il porte la marque du manque : le petit a. Le fantasme se sert du symptme corporel pour faire merger le dsir sur la scne du rel. Lirruption du fantasme dans le rel dvoile le dsir par une mise en acte dont les symptmes en sont les reprsentants. Le fantasme recouvre langoisse car le passage de la jouissance au dsir passe par l'angoisse. Langoisse pose la question du dsir de lAutre, il entrane le sujet vers la ralit extrieure. Le fantasme se place linterface du sujet inconscient du dsir et de la chute de jouissance : il apaise ainsi langoisse. Il sagit dun scnario qui surprend par son caractre nigmatique et dont le rcit se rpte. Il contient les personnages acteurs de la scne, une action, un affect dominant et une partie du corps engage dans laction. 2.2.2. La violence agie : limpulsivit La position active de ce comportement dimpulsivit renvoie au comportement ordalique. Nous pouvons considrer ces comportements comme des quivalents de conduites suicidaires. La conduite ordalique La conduite ordalique est dfinie par Marc Valleur (1984) comme une conduite plus ou moins rptitive du sujet dans des preuves risque o le risque mortel nest ni prvisible, ni envisag, ni reni, inconcevable. Elle se diffrencie de la tentative de suicide par la
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"provocation au destin" et lexcitation quelle suscite. L"imprvisible" constitue le fantasme ordalique de sen remettre lautre , au hasard, dans un fantasme de toute-puissance, de toute maitrise sur la mort et engendre un sentiment dimmortalit do le sujet tire un bnfice narcissique. Il se sent au dessus des lois humaines et jouit en transgressant les rgles. La conduite ordalique illustre parfaitement lexternalisation de lobjet et la confrontation avec celui-ci comme une manire de rduire, de juguler une fragilit et vulnrabilit interne. Le substitut didentification prend la valeur dauto-engendrement comme revers de la dpendance. Dans la conduite risque, la dimension active de recherche de sensations est significative. Cette recherche de sensations nest pas sans rappeler lexistence extrasensorielle des psychoses. L'activit vient rpondre un besoin : remplir un vide (rompre avec lennui), permettre la dngation je ne veux rien en savoir , combler une faille narcissique (que la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 vie ordinaire narrive pas colmater), dcharger lagressivit non exprimable rsultant des affects dbordants. L'agir se prsente davantage sous la forme d'un dfit, d'un flirt avec la mort sous le profil d'un fantasme de "toute puissance". La croyance de toute puissance dclenche la transgression des interdits (revendications). Le masochisme primaire sexprime sous sa forme sublime. La recherche de sensations261 La recherche de sensations est un concept dvelopp par M. Zuckerman en 1969. Elle reprsente un trait de personnalit dfinissant un individu ayant besoin dexpriences et de sensations varies, nouvelles, et complexes, dans le but de maintenir un niveau optimum dactivation (1972), et la volont de sengager dans des activits physiques et sociales risques, expriences recherches pour elles-mmes (1979 a). Elle est inscrite et dfinie dans une chelle de recherche de sensations : cinq facteurs la caractrisent dans la forme IV de 1971 : facteur Gnral, Recherche de danger et daventures, Recherche dexpriences, Dsinhibition, Susceptibilit lennui. Le facteur "Recherche de danger et daventures" suggre fortement ce que nous nommons aujourdhui "comportement risque". Il reprsente la tendance sous estimer le risque mme si le dfi porte davantage sur lapprciation fine du danger et de ses limites , la
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Nous avons utilis pour ltude de ce concept la lecture de larticle de Solange CARTON, "La recherche de sensations : quel hdonisme ?", in Revue Internationale de psychopathologie, 1995, N17, P71-93
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tendance anticiper plus le bnfice de ces activits que les effets ngatifs elle est sous tendue par le plaisir que le sujet escompte retirer de telles expriences . En effet, le joueur de limpossible a un besoin vital de repousser la limite, et de continuer sapprocher toujours plus de linconnaissable ; sil se heurte une limite infranchissable, il devient vital, pour lui, que linconnaissable prenne un nouveau visage, afin quil puisse continuer essayer de lapprocher 262. Atteindre une nouvelle limite : cest ce qui le tient en veil et lui permet de subvenir lennui. Le facteur Dsinhibition apparait dans les attirances pour les jeux dargent, le comportement sexuel plus libre, la musique forte, les films sensations. Il se rapproche du facteur Extraversion pour les aspects impulsifs, non conformistes et dominants. Nous pouvons reprendre la conclusion de S. Carton : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Cest, envisage en rapport avec ses substrats psychophysiologiques, que la thorie de Zuckerman peut nous servir penser la fonction de cette qute violente de sensations comme augmentation dune tension, dt-elle aller flirter avec la douleur 263.
2.3. Violence et destructivit 2.3.1 La destructivit dans le masochisme 2.3.2 La destructivit dans les conduites dautopunition 2.3.1. La destructivit dans le masochisme Le masochisme originaire nait du refoulement originaire et construit la structure masochiste de tout fantasme fondamental. La carence des liens primordiaux gnre la conflictualit intrapsychique et le syndrome dabandon. Et la dfaillance du narcissisme primaire conduit au masochisme primaire. Masochisme primaire : Comme nous l'avons vu prcdemment, le masochisme primaire rogne alimente les premires intrications des pulsions de vie et de mort. Les principes plaisir/dplaisir se trouvent confronts la compulsion de rptition au niveau du a qui transforme un dplaisir pour le moi en satisfaction pulsionnelle (dans "Au-del du principe de plaisir", S. Freud,
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Solange CARTON : "La recherche de sensations : quel hdonisme ?", in Revue Internationale de psychopathologie, 1995, N17, P81 263 Idem, p 86
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1920). Pour F. Patche, linstinct de mort constitue ce qui existe de plus fondamentalement primaire dans le masochisme primaire. Le masochisme primaire fait apparaitre une rgression qui peut conduire ltat inorganique : Le masochisme, le retournement de la pulsion sur le moi propre, serait donc en ralit un retour une phase antrieure de cette pulsion, une rgression. () Le masochisme pourrait tre aussi un masochisme primaire 264. Le Moi narcissique reste dans lambivalence pulsionnelle, la libido a du mal sattacher aux objets et rend difficile linvestissement du corps. P. Marty attribue le fonctionnement psychosomatique, en tant que trouble du fonctionnement mental, la dfaillance du masochisme primaire rogne, dans le sens o le masochisme primaire rogne tablit une sorte de tolrance aux excitations rognes corporelles. Dans son rapport labandon : les attachements sont fragiliss par langoisse de perte que constitue la remmoration des tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 abandons primaires de lenfance. Celui qui nous intresse ici est le masochisme "moral", en effet on retrouve les composantes : de revendication inconsciente en rapport avec la relation Moi-ralit extrieure et la culpabilit excessive engendre par le Surmoi, dun cot le blocage avec la ralit et de lautre un blocage des satisfactions pulsionnelles. Le sentiment de culpabilit inconsciente prsente dans le masochisme "moral", conforme la problmatique dipienne reflte lide dune souffrance pour combler une dette psychologique. Le sentiment de culpabilit inconsciente se porte sur le droit dexister : donner leur vie peut constituer la seule manire de combler cette dette. La svrit du Surmoi rigidit et intgration des interdits met le sujet dans une disposition rpondre au dsir de lautre. Le sujet intgre le dsir de lautre comme sien : le masochisme met le sujet la disposition de lautre comme non ralisation de son existence propre, son dsir comme interdit. La pulsion demprise place le sujet invariablement dans cette position. Le masochisme moral conduit lautopunition que nous pouvons considrer comme une conduite de victimisation. 2.3.2. La destructivit dans les conduites dautopunition Les conduites dautopunition telles que lautoflagellation et lautomutilation font partis de lautodestruction favorise par le masochisme. Lorsque le sujet sauto inflige une "punition" corporelle, celle-ci lui permet de se "sentir" exister, de retrouver ses limites Moi / non Moi. Le
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S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p 328, 59
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geste peut tre considr comme un appel lautre et plus spcifiquement une reconnaissance de la dtresse prouve et contribuer la fois aux retrouvailles de lobjet, de retrouver la compltude dans le soutien de la mre primaire et en mme temps de dceler son "pardon" et par consquent apaiser la culpabilit inconsciente. Pour S. Freud, le sujet se dfend contre la tendance auto agressive de la pulsion de mort par lagressivit. P. Janet a point limportance de lpuisement en tant que symptmes nvrotiques, Lpuisement consisterait essentiellement du point de vue affectif, dans la libration ou lintensification de certaines tendances inconsciente trs primitives : les tendances la violence, la destruction, c'est--dire la rvolte agressive, le sadisme . La violence, a-t-on dit, est la force des faibles 265. J-M. Porret distingue la pulsion dagression de la pulsion de destruction : la premire agit sur tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 les objets extrieurs, de mme quelle rpond leurs agressions. Alors que la porte de la pulsion de destruction est essentiellement interne, son action est de lordre de lautodsinvestissement du moi 266. La pulsion dagression est stimule lorsque lintgrit du moi et du narcissisme est mise en pril ou entame par les objets externes, et galement quand ceux-ci constituent un obstacle pour laccomplissement des vises narcissiques et pour lexpansion du moi 267 () En rsum, la pulsion dagression est active de faon rgressive lorsquil sagit dassurer la puissance et lexpansion du moi, la sauvegarde de son intgrit, de ses valeurs et de son identit aux dpens des objets externes 268. Le dsinvestissement destructif : cette propension la dsertification du moi est lexpression du principe de Nirvana qui opre la base de lautodestructivit qui tend rduire les tensions au niveau le plus proche possible de zro 269
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A. HESNARD, "Les processus dauto-punition en psychologie des nvroses et des psychoses, en psychologie criminelle et en pathologie gnrale", 1930, LHarmattan, 2001, p 52-53 266 PORRET J-M. : "Auto-rotismes, narcissismes et pulsions du Moi", LHarmattan, Paris, 2006, p 162 267 Idem, p 160 268 Idem, p 161 269 Idem, p 162
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3.
Lemprise 3.1 Emprise et dpendance 3.2 La relation demprise
Nous allons prsent observer comment sorganise la dpendance autour de lemprise et le caractre violent que peut revtir lemprise. En lien avec le narcissisme, lemprise joint violence, agressivit et destructivit, Andr Sirota prcise : Lemprise comporte demble laspect de possession, de domination, de contrle omnipotent de lobjet. Originellement, elle naurait pas pour but la souffrance dautrui et ne pourrait en tenir compte (cette phase, antrieure la piti et au sadisme, suppose lautre encore indiffrenci). Il reste nanmoins que laccent est mis sur la destruction de soi et de lobjet ; lemprise, tmoin des tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 relations premires, des tats narcissiques et des modes de dfense associs, serait ncessaire linvestissement du lien lobjet ; se pose alors la question du trop, de lomnipotence et de lempitement. 270 La pulsion demprise, pour S. Freud, est la forme que peut prendre la pulsion de mort quand elle entre au service de la pulsion sexuelle. Le sentiment de culpabilit domine lorsque ces penses sont envahissantes mais le comportement passager. Au contraire, lorsque la structure perverse est confirme, l'angoisse et la culpabilit sont inconscientes. Pour S. Freud, l'angoisse de castration est nie, le sujet suit l'influence sans limite de son dsir et son fantasme. Sa seule limite est alors la destruction. La perversion se rapporte des rgressions ou fixations des stades archaques de la sexualit. 3.1. Emprise et dpendance 3.1.1 La pulsion demprise 3.1.2 Limpossible sparation 3.1.3 Le renoncement 3.1.4 La recherche de sparation 3.1.1. La pulsion demprise S. Freud relie l'emprise la sexualit et l'instinct de mort. Pour S. Freud la pulsion demprise est le rsultat de linhibition du but de la pulsion de destruction tourne vers lextrieur 271.
A. SIROTA dans lditorial de " la revue de psychothrapie psychanalytique de groupe", ERES, 2008/2, N51, p13 271 PORRET J-M. : "Auto-rotismes, narcissismes et pulsions du Moi", LHarmattan, Paris, 2006, p 167
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A partir de 1920, la pulsion demprise est dcrite comme une pulsion spcifique rattache laction de la pulsion de mort. L'emprise est considre comme un moyen pour la pulsion d'atteindre la satisfaction et s'appuie sur un objet d'emprise qui appartient au monde extrieur et cela en se situant en objet d'emprise ou en prenant appui sur l'autre. L'emprise se situe donc l'interface entre le monde extrieur et le monde intrieur. L'emprise empche le sujet de s'individualiser et dvoile la faille provoque par certains traumas, comme l'abandon et la sparation. La relation demprise, quelque soit la modalit quelle revt (relevant de la problmatique perverse ou obsessionnelle), doit tre interprte comme une vritable formation dfensive ayant pour fonction essentielle docculter le manque tel quil est dvoil par la rencontre lautre 272. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La pulsion demprise en tant que fixation au primaire La pulsion demprise provient lorsque lattachement et/ou ltayage persistent au del de la dure normale, c'est--dire que lenfant reste dpendant de la mre pour les rponses ses besoins vitaux et reste fix sur son 1er objet sexuel. Lors de l'ambivalence, l'enfant a plaisir rester l'objet privilgi de la mre et tente de s'en dtacher. Si, en retour la mre dmontre une dpendance, l'emprise peut devenir double et lenfant exerce, son tour une emprise sur la mre. L'idal du moi construit sous ces termes entraine un Surmoi fort et prcoce. La mre ne permet pas le dtachement par l'autonomie des activits ou l'loignement, et conserve le fantasme de son "enfant imaginaire". L'enfant devient l'objet de la mre. L'une des expriences masochistes de la maternit rside dans ce fait que les motions de l'enfant voluent vers le monde extrieur, loin de la mre, tandis que la mre a tendance rester attache lui et doit consentir au renoncement 273. L'emprise conduit l'enfant s'isoler par rapport aux autres et l'empche d'investir le monde extrieur. C'est le pre, comme sparateur de la relation fusionnelle qui permet l'enfant de se dtacher pour dcouvrir le monde extrieur, il apporte le cadre, la distance ne pas dpasser et scurise l'enfant sur son nouveau territoire qui s'tend. A contrario l'absence de limites est ressentie comme de l'angoisse et renforce la dpendance notamment durant la priode dipienne et les amnagements identificatoires de l'adolescent.
Roger DOREY : " la relation demprise" in Nouvelle Revue de psychanalyse, N24, 1981, p 130 Hlne DEUTSCH, "la psychologie des femmes", tome II : "Maternit", Quadrige, PUF, Paris, 1949, 1987, p20
273
272
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3.1.2. Limpossible sparation Lalination au dsir de lautre La conservation de la position idale de lenfant impose une forte contrainte et anantit ses dsirs propres: l'emprise dpossde l'Autre de son individualit et de ses dsirs propres. En labsence dun tiers sparateur, l'emprise renforce une dpendance par rapport au parent isol. L'enfant peut aussi avoir l'gard du parent des manifestations de toute puissance qui empche celui-ci de s'investir son tour dans le champ social. La relation d'emprise provoque la souffrance des deux sujets qui deviennent dpendant l'un de l'autre. Le parent isol dveloppe une relation d'emprise vis vis de l'enfant quand il ressent douloureusement un sentiment d'chec et de dvalorisation narcissique, gnr par la sparation, la perte ou l'abandon. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Langoisse de perte Limpossible sparation est dcrite comme lombre parle dans la fonction maternelle, et engendre lambigut de linvestissement vis--vis de son corps qui reste pur tayage et support de lombre. Pour Piera Aulagnier, lidalisation de lenfant " naitre" devient la surenchre de soins, dintrt lgard de linfans : la mre projette sur lobjet ce quelle veut quil soit ou devienne et laisse apparatre un manque, un en-moins. Lide que la perte de lobjet soit possible provoque langoisse de perte et instaure une pulsion demprise. Ce sentiment de perte possible dcoule de la rminiscence de larrachement et de la mutilation ressentie laccouchement : lenfant devient alors corps perdu . La sparation peut galement tre nie dans un fantasme de rcupration par un tout savoir agi sur le corps de linfans (P. Aulagnier 1975) qui constitue la ngation de la zone dombre : fantasme de transparence qui tente de faire chec linconnaissable de toute ralit la mre sait tout, le dlivre de tout : lemprise est totale . Le regard enveloppant, contenant de la mre peut devenir alors un regard qui dvoile, envahit auquel il faut chapper. 3.1.3. Le renoncement La recherche de reconnaissance, de valorisation Lidal du moi dans la construction du dsir provient de l'identification parentale, plus prcisment de l'introjection des dsirs parentaux. L'enfant tend rpondre aux dsirs parentaux en se rendant conforme l'image de leurs attentes. Cette conformit au dsir de l'Autre qu'il intgre comme tant son propre dsir l'entrane dans l'attente d'un accord, d'une
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reconnaissance (perte narcissique dans le dsir de l'autre combl par le "plaisir" de recevoir la reconnaissance de l'autre). L'chec peut dclencher une autodestruction par la culpabilit et exacerber l'inhibition dj consquente. Le sujet renonce une partie de ses dsirs pour lamour de lAutre. A lintriorisation, labsorption de limage de lobjet dsir par la mre correspond le Moi-Idal, cette reprsentation imaginaire, idal, inaccessible met le sujet dans une disposition dinsatisfaction de soi. La violence renferme dans le corps ne peut se librer que dans des mouvements dautodestruction. Lautodestruction peut apparaitre la seule manire de rompre lemprise. Vcu de rejet et dvalorisation Le dsir de non-dsir, reflet du contenu affectif de la pulsion de mort ouvre les portes du repli et du conflit monde intrieur-monde extrieur, amour-haine, institu dans le corps. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Sil existe un rejet de la mre pour linfans non-conforme lidalisation alors le regard devient un regard qui efface, ensevelit : le corps reflet de la souffrance, la maladie, la difformit peut-tre lanc au visage de lautre comme miroir de sa destructivit , alliant narcissisme de vie et de mort la faveur parfois de Thanatos, P. Aulagnier ne distingue pas la libido narcissique de la libido identificatoire. Lorsque la haine de soi devient dominante, nous pouvons comparer ce mcanisme dfensif au fantasme de mauvais objet dont parle Mlanie Klein et quutilise Daniel Ros : si lobjet est absent ou dfaillant, cette ulcration sidre le psychisme embryonnaire qui se laisse mourir : voila la forme minimale de la pulsion de mort, car, en lobjet plus ou moins dfaillant, cest Thanatos, sous la forme de linstinct de mort qui narrte pas lexcs sidrant 274. Dans son rapport lexprience primaire du manque et la violence objectale, cette haine primordiale de ltre qui est dabord haine de la vie, prsente le premier visage de la pulsion de mort 275. 3.1.4. La recherche de sparation Le conflit dpendance-autonomie chez lenfant, le dsir dindividuation construit lambivalence dun souhait de mort et dun sentiment de culpabilit envers lobjet (la mre).
274 275
D. ROSE, "Lendurance primaire", PUF, Paris,1997, p 287. Y. MORHAIN, "Les avatars de la pulsion de mort et la civilisation : destructivit et fonction dsobjectivante " in "La destructivit", les cahiers du CRPPC, N18, nov 2007, p 166
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Il sensuit que tout mouvement positif du reprsentant vers le monde sillustre dans une action fusionnelle par un dsir davalement et que tout mouvement ngatif dans une action destructrice par un rejet et un dsir de nantisation. La pulsion libidinale se calque sur le modle de la pulsion dipienne donc dans la crainte d'tre dlaiss, dans la rsurgence des ambivalences crainte et admiration, recherche protectrice et peur d'tre puni. Le Surmoi et l'Idal du Moi servent de support l'auto valuation du Moi. Dans sa recherche de plaire, de correspondre aux attentes de l'autre, et en rapport avec l'identification aux interdits parentaux, le sujet se sent en dcalage, son idal de soi trop fort le renvoie ses manques et donc un sentiment de honte, d'infriorit, de frustration. Un sentiment de frustration nat des obligations suivre les exigences de perfection trop leves de l'Idal du Moi dans la ralisation de ses objectifs et renvoie au danger d'abandon, de rejet. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 3.2. La relation demprise 3.2.1 Emprise et domination 3.2.2 Emprise et agressivit Le danger de jugement du surmoi s'extriorise dans le danger du jugement de condamnation du monde extrieur via l'environnement social et culturel. Lemprise peut alors tre considre comme un mode singulier dinteraction entre deux sujets, raison pour laquelle R. Dorey propose de laborder en tant que relation demprise : lemprise ne prend son plein sens que dans le champ de lintersubjectivit 276. La pulsion de destruction se retrouve aussi sous la forme demprise, en tant que volont de dominer les objets extrieurs. Pour A. Sirota, au sein de lenvironnement social en accord avec R. Dorey (1981) la relation demprise serait anime tant par une problmatique obsessionnelle que par une problmatique perverse : A la diffrence de la problmatique perverse, qui a besoin daliner le dsir de lautre au sien, et veut que lautre dsire ce quil dsire, mettre son dsir au service du sien, lobsessionnel veut prendre ou capter le dsir de lautre, le rduire, le nantiser car il ne supporte pas que lautre puisse avoir un dsir quelconque en dehors de lui et notamment il ne supporte pas que lautre ait un dsir son endroit 277
276 277
Roger DOREY : " la relation demprise" in Nouvelle Revue de psychanalyse, N24, 1981, p 117 Andr SIROTA : "Figures de la perversion sociale", Editions EDK, Paris, 2003, p 41
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3.2.1. Emprise et domination La notion d'emprise renvoie l'ide de domination, d'autorit, d'ascendance sur l'autre. Elle voque la dpendance, l'emprisonnement. Elle s'oppose au changement. La pulsion demprise, en tant que pulsion de puissance possessive devient pulsion de savoir et exacerbe ainsi lascendance sur lautre. Lemprise se dirige vers lautre, lautre est pris en tant quobjet, le sujet sapproprie lobjet comme sien. La dimension destructrice de lemprise tient dans le pouvoir de sduction. Une sduction qui capte le dsir de lautre et annihile la diffrenciation : lautre se trouve alin par limage spculaire du "double". La recherche de sduire ou fasciner vient du dsir de captiver lautre et le soumettre son pouvoir. S. Freud utilise le terme Uberwltigung pour dsigner lemprise dans la matrise et la domination, elle est alors considre comme tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Une domination par une force tranquille qui garde lobjet sous lil et sous la main, tenu et surveill 278. La violence de lemprise rsulte de la force utilise pour sauvegarder son objet : la possession dtruit le dsir de lautre-objet, ce dernier, sous la contrainte inhibe son Idal du moi appropri quil est par son oppresseur . Cette conception rejoint la domination extrait de la notion de perversit de C. Balier "La perversit condenserait et lierait lexcitation la violence" et garantirait dune assomption narcissique 279. La relation demprise sintgre dans la manipulation. Lautre sujet ne peut que se soumettre et devient dpendant de son "dominateur". Lascendance est exerce par le renforcement du sentiment de culpabilit qui augmente le poids de la dette du domin envers son dominant. 3.2.2. Emprise et agressivit Lagressivit peut donc rsulter de lemprise, de mme quelle peut tre double par la rciprocit lorsque la diffrenciation est annule. Lemprise replace le sujet dans sa position dimpuissance originaire. Lemprise intervient comme recours la matrise de labsence, de la sparation, de la perte. Lemprise sur lobjet, dans son action dappropriation par contrainte, par dpossession de lautre est suggre par S. Freud sous le terme de Bemchtigung. La violence est alors pernicieuse et restreint le dsir de lautre. Cette forme demprise est en
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Franois GANTHERET : "lemprise", in Nouvelle Revue de psychanalyse, N24, 1981, p 105 P. RAOULT : "Recours lacte et destructivit" in "La destructivit", les cahiers du CRPPC, N18, nov 2007, p 44
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relation avec la composante agressive pulsionnelle : le sadisme lorsquelle se met au service de la pulsion sexuelle prgnitale , nous retrouvons dans les textes de S. Freud en 1915 : Ce que nous pouvons admettre, cest que la tendance la cruaut drive de la pulsion demprise 280. Et en 1920 : ce sadisme est proprement parl une pulsion de mort qui a t repousse du moi par linfluence de la libido narcissique, de sorte quelle ne vient apparaitre quau niveau de lobjet. Il entre alors au service de la pulsion sexuelle ; au stade dorganisation orale de la libido, lemprise amoureuse concide encore avec lanantissement de lobjet ; plus tard, la pulsion sadique se spare et finalement, au stade o sest instaur le primat gnital, en vue de la reproduction, elle assume la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fonction de matriser lobjet sexuel dans la mesure o lexige laccomplissement de lacte sexuel 281. La focalisation essentielle sur lobjet donne lemprise le caractre sadique en corrlation la destructivit de la priode sadique-anale. Lors du passage au secondaire, la sparation rend effective le rejet par la haine sur lobjet et en mme temps est ressenti e comme une exprience dangoisse. Dans la tentative de lier cette excitation pulsionnelle la haine primitive sera dcharge lextrieur. La destructivit apparait dans cette recherche de lunification primaire comme principe dauto conservation, c'est--dire dans la recherche de lUn par lannihilation de lautre : absorption de lautre en soi par le jeu pulsionnel dirig par laction de la pulsion de mort. Lemprise entraine un retournement contre soi de lagressivit par contrainte une lutte intriorise et ne pouvant pas sexprimer et dpendance le sujet ne peut se soustraire de la domination de lautre. Les vcus dabandon ou demprise se rejoignent sous lapparence de dpendance affective.
4.
Conclusion :
La violence, sous la forme de destructivit et sous la forme dagressivit, nous offre un autre regard sur la rpercussion de la pulsion de mort sur la vie psychique du sujet et conforte le retentissement du narcissisme primaire. Les failles du narcissisme primaire empchent lintrication pulsionnelle et brident lorganisation dun conflit dambivalence, qui, sous lgide des principes de plaisir et
Franois GANTHERET : "lemprise", in Nouvelle Revue de psychanalyse, N24, 1981, p 107 S. FREUD : (1916-1920) "Au del du principe de plaisir" in uvres compltes, tome XV, PUF, 1996, p 327, 58
281 280
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dplaisir renforcerait la liaison de la pulsion de destruction par lEros. La dsintrication renforce la suprmatie de la pulsion de destruction et peut entrainer leffondrement psychique et somatique du sujet jusqu la mort. La pulsion demprise renforce la dpendance affective et limprgnation du sentiment de culpabilit qui, par consquent, alourdit le poids de la dette psychologique dont nous avons reconnu limpact sur le processus somatique.
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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Chapitre 4:
Conclusion de la deuxime partie

1. Le mouvement volutif de l'angoisse paroxystique 2. L'mergence d'une problmatique: travail de modlisation exprimental 2.1. Les types d'organisation psychique 2.1.1. Attitude de victimisation 2.1.2. Destruction de l'autre 2.1.3. Effondrement psychosomatique 2.1.4. Intriorisation de la honte 2.2. Les dimensions psychiques 2.2.1. La possessivit 2.2.2. L'envahissement 2.3. Les drives de la crise 2.3.1. Le mode relationnel 2.3.2. Retentissement de la crise 2.3.3. Modlisation et drives de la crise
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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1. Le mouvement volutif de l'angoisse paroxystique
Mouvement volutif de langoisse paroxystique: Tableau II.4
Mouvement volutif: progression pousse par la pulsion de mort

Interrogation Processus mortifre de langoisse paroxystique
Angoisse Paroxystique
Hypothse gnrale :
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Il existe un type dangoisse spcifique qualifiant la dsorganisation psychique qui peut aboutir la mort du sujet. Lagir: Passage lacte Conduite suicidaire Recours lacte
Mouvement atteignant les limites de lextrme
Une certaine mise en acte pulsionnelle
Somatisation Moi Corporel et Moi Psychique
Consquences
Violence Agressivit Destructivit
Dsorganisation psychique: amnagement dfensif dstructurant Processus danantissement: Principe de Nirvana et rduction des tensions zro
En considrant ce qui a t trait dans cette deuxime partie, laboutissement du processus de langoisse paroxystique est analys comme le rsultat du dbordement des amnagements dfensifs. De cette manire la problmatique autour dun axe dynamique introduit lanantissement d la rgression, significatif du processus du Nirvana et fait appel aux processus dfensifs.
219
Nous avons tout dabord une "action" tabli par leffet pulsionnel : ce qui bouge cest lnergie pulsionnelle. Cette action se forme par souci dautoconservation, et, avec les pulsions libidinales, elle satisfait un besoin qui demande une dcharge pulsionnelle. Donc, au sens conomique : plus la quantit devient "inquitante" et plus le sujet ressent le risque "dimplosion". Laffect dangoisse sidre le sujet et le maintient dans un tat de confusion psychique : cette confusion intervient sur les principes de plaisir et de ralit. Etat qui rside dans lillusion satisfaisante du dplaisir confondu avec une ralisation partielle du dsir. La recherche de satisfaction du besoin par le principe dautoconservation est dvie de son but. Plus langoisse domine cest le cas pour langoisse paroxystique qui englobe la totalit de ltre (psych et soma) et plus la "dflagration" se fait ressentir au niveau du Moi : le Moi fuit cette tension insoutenable par le dsinvestissement libidinal du Moi et la rsignation narcissique (haine du Moi et honte) et place le sujet dans une disposition mortifre tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 vcu danantissement, effondrement psychique . Laction, lorsquelle sort de ses caractristiques conomiques pour "prendre du sens", revt une certaine reprsentation et se symbolise par le biais du fantasme : laction se transforme, si lon peut dire, en "acte". Le mouvement, par le sens accord laction, va tre investi par les amnagements dfensifs. Les moyens utiliss par le Moi pour lier les pulsions de destruction lEros vont tre considrer depuis llaboration primaire. Lacte cre un retournement dune dfense en dsorganisation et conduit, par la dsintrication pulsionnelle, vers diffrentes formes dagir : corporel, objectal et intersubjectif. En dgageant le concept dangoisse paroxystique, lintrt se porte sur la priode durant laquelle langoisse ne tient plus lieu de soutien du Moi mais linhibe, le domine et participe son "effacement". Les agirs se confrontent directement avec les actes dagressivit et de destructivit. Les procds dfensifs destructeurs apparaissent dans la dsorganisation corporelle. Lprouv corporel peut prendre diverses significations, mais dans tous les cas, les symptmes apparaissent comme ncessaires la dcharge pulsionnelle. Et, de ce fait, un "bnfice secondaire" est accord au sujet alors mme quil souffre dans son corps. La destructivit est toujours lie aux objets : que ce soit dans lexpression du symptme corporel, la douleur, la maladie que dans lexploration des symptmes psychiques o ces liens objectaux sont
retrouvs et o est principalement observe l'importance de la dsobjectalisation . La dcharge par lagressivit pousse les limites de la dsorganisation au del des frontires du Moi. La rflexivit se produit par lintermdiaire de lAutre lautre nest pas acteur mais 220
prend la place de lobservateur pour qui le geste est ddi , la ractivit devient possible et entraine une violence qui chappe aux instances par lirruption tant inattendue quinopine et grandiose. La violence conjugue lagressivit et la destructivit, elle insiste sur lextriorisation de lobjet par expulsion de lobjet sur la scne du rel , limplication de lautre (intersubjectivit), la monstration la thtralisation de lagir se donne voir du cot de lobjet scopique, dans un versant hystrique . Une place prpondrante au masochisme rotique primaire est reconnue dans ces mises en acte. Le masochisme trouve sa place dans chacun des chapitres et illustre une part du fonctionnement sous-jacent du processus de langoisse paroxystique. Ltude du narcissisme primaire lgitime l'expectative, lors de lexprimentation, de ses rpercutions probantes dans tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 le processus dangoisse paroxystique. Le narcissisme primaire marquerait ainsi un retentissement important pour le sujet qui nous occupe et peut dterminer la particularit de langoisse paroxystique de stre "implante" trs tt, ds larchaque. Ainsi mme si les signes de langoisse paroxystique sont reconnus dans le trouble panique, ou, comme le signifiait S. Freud, dans les nvroses actuelles, il sagit bien dune "actualisation" par la rptition de traumas dune flure ancre ds le plus jeune ge du sujet. Une problmatique merge ainsi du cadre thorique. 2. L'mergence d'une problmatique: travail de modlisation exprimental 2.1 Les types dorganisation psychique 2.2 Les dimensions psychiques Tableau de modlisation 2.3 Les drives de la crise Lapproche processuelle de langoisse paroxystique conduit vers lhypothse selon laquelle les sujets dveloppant le processus d'angoisse paroxystique dfensif particulier. Nous avons mis en vidence au cours de notre thorisation que : Le fonctionnement psychique conduit par le processus dangoisse paroxystique met en condition quatre processus psychiques que nous rappelons : inscurit, revendication, culpabilit, et dprivation. voir conclusion partie I, p 130 utilisent un fonctionnement
221
Ces processus induisent des comportements selon des attitudes passives/actives dcrivant des dispositions mentales dtermines par lexprience voir conclusion partie II, chap 1, p 164: Inscurit Revendication Culpabilit Dprivation
Activit
Rsignation Ritration Isolement Confrontation Autopunition Rvolte Dvalorisation
Ces fonctionnements amnent la construction de regroupements fonctionnels exprimant des types d'organisation psychique. 2.1. Les types d'organisation psychique: 2.1.1. Attitude de victimisation Un type d'organisation psychique qui fonctionne selon une attitude de victimisation constitue un 1er groupe. Nous pouvons tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 traumatique. Ce profil se schmatise de la manire suivante: Groupe 1 : Tableau II,4.1 Type dorganisation psychique Processus psychique : Le reprsentant de vulnrabilit majeure Dispositif mental : amnagement dfensif VICTIMISATION INSECURITE Attitude passive RESIGNATION Attitude active REITERATION retrouver ce fonctionnement dans la nvrose
La visibilit du processus d'inscurit, qui en s'incorporant donne des positions subjectives selon les axes passif/actif peut tre illustre schmatiquement: Rsignation
Schma II, 4.1 : Victimisation
Inscurit passif actif
Ritration VICTIMISATION
222
2.1.2. Destruction de l'autre Un type d'organisation psychique qui fonctionne par la destruction de l'autre constitue un 2me groupe. Comme dans l'acting-out, le sujet s'adresse l'autre, sa conduite est soutenue par le dsir de montrer. L'orientation vers l'autre est exprime de manire implicite sous la figuration de la fuite. 2me groupe: Tableau II, 4.2 Type dorganisation psychique Processus psychique
DESTRUCTIVITE
REVENDICATION Attitude passive Attitude active Amnagement dfensif ISOLEMENT CONFRONTATION Et s'illustre selon l'axe du processus de revendication: tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Isolement
Schma II, 4.2 : Destructivit
Revendication
Confrontation DESTRUCTIVITE 2.1.3. Effondrement psychosomatique Un type d'organisation psychique qui fonctionne selon un effondrement psychosomatique constitue un 3me groupe. Le processus psychique dplace langoisse sur lexpression corporelle, le prjudice corporel est au service du psychisme. Ce profil se schmatise de la manire suivante: Groupe 3 : tableau II, 4.3 Type dorganisation psychique Processus psychique Amnagement dfensif
EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE CULPABILITE Attitude passive AUTOPUNITION Attitude active REVOLTE
223
Et s'illustre selon laxe du processus de culpabilit :
Schma II,4.3 : Effondrement Psychosomatique
Autopunition
Culpabilit
Rvolte EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
2.1.4. Intriorisation de la honte Un type d'organisation psychique qui fonctionne par lintriorisation de la honte constitue un 4me groupe. Le concept de honte permet de relier les mcanismes de dauto-dvalorisation et dactivit en les situant du cot de la dfaillance du narcissisme archaque. Ce profil se schmatise de la manire suivante : Groupe 4 : tableau II, 4.4 Type dorganisation HONTE psychique Processus psychique DEPRIVATION Attitude passive Attitude active Amnagement dfensif DEVALORISATION ACTIVITE Et s'illustre selon laxe du processus de dprivation Dvalorisation Schma II, 4.4 : Intriorisation de la honte Dprivation
Activit INTERIORISATION DE LA HONTE 224

2.2. Les dimensions psychiques : La modlisation du processus d'angoisse paroxystique propose une observation du sujet dans des postures psychiques particulires qui s'articulent autour de 2 dimensions s'organisant elles-mmes en paires d'opposs. Le processus dangoisse paroxystique est induit par le mcanisme de dliaison : 1- de l'interne vers l'externe o la visibilit du phnomne apparait par la ralit extrieure et, 2- de l'externe vers l'interne o l'incorporation fait surgir le signe par lequel il apparait. Le rapport du sujet avec le regard de l'autre: deux versants 2.2.1. La possessivit Un versant o le sujet est tourn vers l'Autre: l'autoscopie interne qui est reprsente par la tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 possessivit. Il s'agit d'une reprsentation de la prsence invasive de soi-mme comme autrui. L'attitude de victimisation et la destructivit reprsentent les deux faces d'une problmatique lie au dsir de possession. Pour l'attitude de victimisation, le sujet fait appel l'autre en cherchant sa compassion. Pour la destructivit de l'autre, le sujet provoque l'autre, il cherche impliquer l'autre, le culpabiliser, le sujet a recours l'acte pour dtruire d'autre.
2.2.2. L'envahissement
Et un versant o l'Autre est tourn vers le sujet: l'autoscopie externe est reprsente par l'envahissement. Il s'agit d'une reprsentation invasive d'autrui comme soi-mme. L'intriorisation de la honte et l'effondrement psychosomatique reprsentent les deux faces d'une problmatique lie l'envahissement. Pour l'intriorisation de la honte, c'est le social qui envahit tout, l'Autre attaque l'intgrit narcissique. Pour l'effondrement psychosomatique, c'est le corps qui envahit tout, l'expression corporelle tient lieu de dcharge court-circuitant la ralit psychique.
Pour la modlisation de notre problmatique, nous pouvons construire un schma initiatique reprsentant quatre combinaisons cliniques afin de faire apparaitre la variation de ce schma inaugural avec des sujets cliniquement distincts lors de l'exprimentation.
225
Modlisation : Tableau II, 4.5 Dimensions Possessivit Envahissement
Organisations psychiques Attitude de victimisation tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Destruction de lautre Effondrement psychosomatique Intriorisation de la honte
Processus psychiques Inscurit Revendication Culpabilit Dprivation
Amnagements dfensifs labors sous forme de dispositions mentales passives ou actives Rsignation Ritration Isolement Confrontation Autopunition Rvolte Dvalorisation Activit
Linstallation est toujours problmatique et porteur de crise : chec des amnagements dfensif
La crise
226
2.3. Les drives de la crise Nous avons montr dans notre chapitre 1, partie II, limportance de la phase "post-crise"282 en terme de dpassement de la crise et de rsolution par la crise. Les drives de la crise proposent lobservation "post-crise". Nous recherchons analyser comment les sujets se peroivent, vivent et ressentent les retentissements de la crise sur leur avenir, leurs projets.283 Nous aimerions galement montrer que les tendances du sujet, aprs la crise, dpend du type dorganisation psychique du sujet et de son mode relationnel. Lanalyse des drives de la crise constitue un intrt dans la mise en place dun dispositif de prise en charge. De ce fait, cest moins la validit de lchelle qui est recherche que la facilit de lexploitation. 2.3.1. Le mode relationnel tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lors de nos prcdentes parties, nous avons mont des comportements dfensifs constituant un axe de linhibition la fusion (envahissement) qui sont supposs instituer un mode relationnel selon un axe du repli sur soi au besoin avide de prsence. Cela constitue, dans le rapport lautre : Tableau des conversions des items du mode relationnel : tableau II, 4.6 Sociabilit par besoin de contact et/ou besoin de sduire Forte Tente de Peur dtre Besoin de dpendance rpondre au seul, solidit, Sans repli, affective dsir de lautre besoin de de racine, va vers Besoin pour exister et prsence : de lautre avide de la avoir confiance dpendance rfrence prsence de en soi affective lautre Items du tableau exprimental Recherche de besoin reconnaissance, Besoin Relation dtre trs sociabilit de valorisation, dtre durable entour besoin tre entour (avidit) reconnu
Peu de sociabilit
Relationnel Relation pauvre superficielle
Partie II, chap 1, p 160 Selon L-M. Villerbu, lanalyse psychopathologique de tout processus de crise, dsigne le projet comme tant les valeurs et les normes de vie dune personne dsigne, () qui privilgient les dmarches et se centr alisent sous la forme dun ou de plusieurs axiomes de vie qui imposent leur vidence. Lanalyse patho -biographique implique une thorie de la crise, de la rupture (dpression qui use ou trauma qui pose une disjonction ? son mode : dlire ou infraction ?) et de la fondation de lhumain (par exemple, dun vide ontologique constitutif). (L. M. Villerbu ;"Dangerosit et vulnrabilit en psychocriminologie", LHarmattan, Paris, 2003, p21)
283
282
227
2.3.2. Retentissements de la crise sur la vision du sujet concernant ses projets Nous avons prcis que lissue de la crise dpend du "bnfice" prouv au sortir de la crise. La crise peut apparaitre une dcharge suffisante ou insuffisante et peut constituer un risque plus ou moins important de rcidive. Nous avons tent de prsenter un axe constituant une chelle du pas du tout (fort risque de rcidive) au totalement (sublimation) de manire faciliter la critique de notre modlisation thorique par la clinique. Tableau des conversions des items de projets issus de la crise : tableau II, 4.7 Retour au mme Regagner le perdu 0 Vie plus saine Bonne intention 1 Cratif et labor Temps rattraper 2 Nouvelle vie Autoengendrement vers la fascination 3 Sublims
Pas de projet -3 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Fatalisme Passivit -2
Ngativisme Difficult -1
Aucuns
Insuffisants
Reprsentant les items : Difficiles Un peu Constructifs (neutre)
Inspirs
2.3.3. Modlisation et drives de la crise Nous pouvons supposer que les sujets du groupe 1 : Passif : ont un rseau relationnel pauvre, des difficults aller vers lautre (davantage dans lattente de lautre). Les relations sont contenue dans le "connu" et sont "scurises", par consquent sont des relations durables qui peuvent rpondre leur besoin dtre entour. Leurs projections sont difficiles, ngatives, voire absentes. La capacit des sujets rcuprer, rebondir aprs la crise est faible. Actif : ont une avidit relationnelle tellement ils ont besoin dtre entours. Ils sont sociables nimporte quel prix : relations superficielles ou durables. Leurs projections les amnent tenter de rcuprer ce qui a t perdu mais soutiennent de bonnes intentions futures pour une vie plus saine. Ces sujets peuvent tirer bnfice de la crise pour installer nouveau une dpendance (ils se montrent fragiles et impuissants : rgression), et investir ce mode dappel et par consquent sont prdisposs la rptition. Pour le groupe 2, nous proposons : La violence est similaire pour les passifs comme pour les actifs, cest leurs modes dagissements, de comportements qui diffrent. Nous pouvons nous attendre un mme mode
228
relationnel : relations, non pas en nombre mais solides qui rpondent au besoin dtre entour et au besoin de reconnaissance. La projection des passifs est fonde sur la conduite de lautre. Ils prvoient une intention daide, dcoute et de compassion de lautre : leur projection est par consquent passive mais dans lespoir dune vie future meilleure, leur correspondant mieux. La projection des actifs est une projection dune nouvelle vie, un renouveau, un changement au plus prs de leur esprance et dans lintention dune vie meilleure, plus saine. La rsolution du groupe 2 dpend des comportements des autres vis--vis deux. Le bnfice serait obtenu plus favorablement sils sont en capacit de satisfaire leur autonomie tout en tant assurs de conserver lamour de lautre. En ce qui concerne les sujets du groupe 3 : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Passif : se dvoilent peu mais ont besoin de sentir la prsence, dtre important pour lautre (services ), besoin du rseau social pour confirmer son "droit dexister" (lautre comme miroir de soi), altruistes. Lorsque la souffrance perue par la "crise" est suffisamment significative dun "rglement de dette", la projection pourrait tre de rcuprer ce qui a t perdu et dans lintention de sauvegarder le bnfice le plus longtemps possible et conserver lacquis. Actif : Le refus de continuer de vivre dans la contrainte, la volont de contrler leur vie peut montrer un besoin avide de vivre, de libert. Peuvent montrer une sociabilit sans dpendance mais dans le besoin dtre reconnu. Cette soif de libert peut entrainer une forte excitation dans une projection "passionne". La crise est vcue comme signalant un bouleversement qui autorise et rend accessible la crativit mais marque dimpatience, davidit, de fascination. Nous pouvons attendre de ce groupe une bonne rcupration aprs la mise en acte, vcue comme une libration. Pour le groupe 4 : Passif : sont des sujets en retrait, en besoin de faire valider leurs actions par les autres et par consquent dtre valoriss. Nous pouvons nous attendre un rseau relationnel pauvre, construite autour de relations durables o ils sont reconnus. Leur tendance lvitement peut rendre la projection difficile, en tous les cas une projection rassurante, sans impulsivit ni ardeur.
229
La crise peut les amener chercher une satisfaction personnelle en se dtachant du jugement de lautre, de la "norme", abaisser les ambitions de lIdal du moi. Actif : leurs tendances un peu excessives, leurs recherches dintensit permet de penser que ce sont des sujets trs entours, qui recherchent la reconnaissance. Quant leur projection, dordre sublimatoire peut tre tourne vers lexcs. Limpression de sortir "victorieux" de la crise, sous les traits dauto-engendrement, de fascination peut entrainer les sujets laborer la projection sous forme crative et dans limpatience du temps rattraper. Ces sujets doublement actifs peuvent engendrer une force combattive, selon les bnfices quils peuvent tirer du recours lacte. Le cot excessif peut entrainer une rponse du tout ou rien. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nous attendons plus de bnfice concernant les sujets appartenant la dimension envahissement . Tableau rcapitulatif modlisation drives de la crise : tableau II, 4.8
Mode relationnel Groupe 1 : Passif : Actif : Groupe 2 : Passif : Actif : Groupe 3 : Passif : Actif : Groupe 4 : Passif : Actif : Projets issus de la crise Groupe 1 : Passif : Actif : Groupe 2 : Passif : Actif : Groupe 3 : Passif : Actif : Groupe 4 : Passif : Actif : Pauvre Relation superficielle Relation durable X X X X X X X X X Aucun Insuffisants X Difficiles Un peu (retour au mme) X X X X X X X X X X X X Constructifs Inspirs X Sublims X X X Sociable Cherche valorisation, Etre reconnu Besoin tre entour X X Besoin trs entour (avidit)
X X X X X X X X X X X X X X X X
230
PARTIE 3 :
Exprimentation
Chapitre 1 : Les dispositifs de recherche clinique tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Chapitre 2 : Analyse
231
Chapitre 1 :
Dispositifs de recherche clinique

1. Prsentation de ltude de recherche clinique et des hypothses 1.1. Espaces et lieux dinvestigations 1.2. Description de la population dtude et effectif par lieu d'investigation 1.3. Echantillons cliniques et organisation de lvaluation 1.3.1. Les critres dinclusion 1.3.2. Choix mthodologique 1.3.3. Evaluation et instruments dvaluation 1.4. Articulations des hypothses 1.4.1. Une hypothse gnrale 1.4.2. Hypothse 1 1.4.3. Hypothse 2 1.4.4. Hypothse 3 1.4.5. Synopsis des hypothses 1.5. Schmatisation de l'valuation dans le dispositif 2. Exploitation des valuations 2.1. Rencontre avec la population: les effets transfrentiels 2.2. Les processus psychiques 2.3. La crise: leffondrement psychique et corporel actuel 2.4. Rappel des drives de la crise 3. Classification 3.1. Sriation de la population 3.2. Rpartition des sujets de l'exprimentation selon les groupes de modlisation 3.2.1. Groupe 1 3.2.2. Groupe 2 3.2.3. Groupe 3 3.2.4. Groupe 4 3.2.5. Un sujet non class
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
232
1.
Prsentation de ltude de recherche clinique et des hypothses: 1.1 Espaces et lieux dinvestigations 1.2 Description de la population dtude et effectif par lieu dinvestigation 1.3 Echantillons cliniques et organisation de lvaluation 1.4 Traitement des rsultats 1.5 Articulations des hypothses 1.6 Schmatisation de lvaluation dans le dispositif 1.1. Espaces et lieux dinvestigations :
Nous avons choisi de suivre le mme protocole dans des institutions diffrentes de manire recueillir les informations ncessaires ltayage des hypothses (population, questionnaire, codage), et afin de rpondre au mieux nos interrogations. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Deux institutions: Au centre de rducation fonctionnelle NDL (Notre Dame de Lourdes) de Rennes : lieu de "rparation corporelle" A l'hpital spcialis CHGR (Centre Hospitalier Guillaume Rgnier) de Rennes : lieu de "rparation psychique", ouverture vers une structure de soins psychiatriques. Nos raisons : Ces observations dans ces lieux diffrents permettront de mieux rendre compte du mode de reconstruction labor par le sujet et de saisir la manire dont nous pouvons rinterroger l'acte. La particularit des lieux dinterventions : NDL est une clinique spcialise (association loi 1801) en rducation fonctionnelle. Le choix de ce lieu a t privilgi pour la diversit des groupes pathologiques et notamment des suivis post TS avec squelles corporelles, post-comas, des patients crbro-lss, des suites daccidents cardiovasculaires . La proposition a t porte la connaissance du Prsident de la CME, Docteur Nicolas, qui a jug le questionnement intressant, reconnaissant limpact psychologique dans la gurison de leurs patients. Pour les patients, leurs souffrances psychiques sont reconnues par le personnel soignant comme rsultant directement de leurs symptmes physiologiques. Leur demande est une demande de soins physiologiques et somatique.
233
CHGR est le centre hospitalier spcialis universitaire de Rennes. Le choix sest port sur ce lieu car linstitution propose un accueil durgence aux patients victimes dune tentative de suicide sans squelles corporelles majeures (ncessitant une rducation importante). Linvestigation sest droule dans 2 des 4 units du service du Docteur Le Foll, G08, units "dentrants", hospitalisations pour des pathologies varies telles que : dpression, troubles de lanxit, addictions. Lattention du personnel soignant pour les patients porte essentiellement sur leurs souffrances psychiques. Leur demande est significative dun besoin psychologique et fonctionnel. 1.2. Description de la population dtude et effectif par lieu d'investigation
13 sujets sont valus NDL, pour 12 sujets au CHGR. Lors de lentretien, ils sont hospitaliss ou ont t hospitalis dans le service et sont en hpital de jour ou en suivi extra tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 hospitalire ou en secteur (pour CHGR). Groupe NDL : tableau III, 1.1 Patients NDL Age Mars Gurvan Nicolas Jojo Nono Loc Nolan Didier Sylvie Anne-Marie Danile Coco Bleu 45 ans 52 ans 34 ans 55 ans 47 ans 50 ans 45 ans 49 ans 45 ans 43 ans 60 ans 66 ans 64 ans
Sexe H H H H H H H H F F F F F
Profession Routier
Agent de service ducation nationale
Pathologie 284
Rcidive hernie grave
AVCI TS Crbro-ls Agression Coma Trauma crnien

Ttraparsie sur neuropathie de ranimation
Routier Sans VRP Informaticien Tlcom Commercial Facteur O.S Citron Secrtaire mdicale Retraite
Prpa pharma / foyer
AVCI Trauma crnien Coma Pneumonie TS AVCH AVCI
Commerante Agricultrice en retraite
284
AVC: Accident Vasculaire Crbral / AVCI accident ischmique / AVCH: accident hmorragique
234
GROUPE CHGR : tableau III, 1.2 Patients CHGR Marylne Florian Herv Guy Batrice Abir Patrick Genevive Marie Jrome Emilie Christophe Age 48 ans 23 ans 36 ans 44 ans 42 ans 29 ans 48 ans 64 ans 41 ans 30 ans 25 ans 31 ans Sexe F H H H F F H F F H F H Profession Auxiliaire de vie Agent de fabrication Parc et jardin Conseiller financier
Agent administratif mairie
Pathologie 285 TS TS Dcompensation agressive TS dpression TS Idations suicidaires Dpression TP, hypocondrie
Syndrome anxio dpressif, idations suicidaires
Doctorante Ebniste Enseignante Aide soignante Agent agroalimentaire

Educatrice spcialise
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Crises dangoisse
TS TP
Intrimaire
1.3. Echantillons cliniques et organisation de lvaluation 1.3.1 Les critres dinclusion 1.3.2 Choix mthodologique 1.3.3 Evaluation et instruments dvaluation 1.3.1. Les critres dinclusion Pour les sujets de NDL : patients anxieux ayant subit un traumatisme corporel Pour les sujets du CHGR : patients demandeurs de soins pour des troubles anxieux, crises d'angoisse ou suite une ou des TS
285
TP: trouble panique
235
Les patients peuvent tre consultants ou hospitaliss au moment de lentretien, et le motif touche toujours langoisse. Sont exclus du groupe de patients, les sujets refusant de donner leur consentement pour la participation ltude. Avant toute investigation, un formulaire est rempli et contient le consentement pour la participation et la nomination dun pseudonyme, il est sign par le sujet et par lexprimentateur.
Le protocole : Lvaluation est propose par le mdecin en charge du patient et lorsque son tat clinique le permet. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Pour NDL : Les sujets sont proposs par les mdecins qui ont donn eux-mmes les fiches "consigne" et "signature de consentement". Lorganisation et la mise en place des rendez -vous se font, par la suite avec une des deux psychologues cliniciennes du service. Les entretiens se passent au sein de linstitution pour la plupart, dans un bureau mdical mis disposition pour ltude. Deux passations se font au domicile des patients : ceux-ci ne sont plus hospitaliss et ont des difficults pour se dplacer.
Pour le CHGR : Pour la plupart, les sujets sont sollicits par les psychiatres eux-mmes et les fiches sont donnes directement. Pour dautres, les sujets sont proposs ltude par les psychiatres mais les contacts et les fiches sont directement effectus par lintervenant. Les rendez-vous sont pris directement avec le patient. La passation se droule dans une salle de consultation au sein dune unit dactivits pour 9 patients, et pour les 3 autres leur domicile.
236
La fiche "consigne" : Tableau III, 1.3
Isabelle LE GOFF, psychologue et doctorante en psychologie, prpare une thse sur le thme de l'angoisse.
L'intrt de la recherche repose sur
le rle primordial de l'angoisse dans le
mouvement traumatique et sur l'importance accorde la signification de l'angoisse dans l'organisation psychique.
Vous avez vcu des expriences d'angoisse, de peur, d'anxit latente puis
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
envahissante, d'pisodes traumatiques,
Je souhaiterais que vous me parliez de vos troubles, vos ressentis, vos difficults au quotidien
Vous pourrez ainsi m'aider analyser et prciser les mcanismes de la souffrance psychologique et de la douleur.
Votre participation la recherche permettra galement d'amliorer la prvention et la qualit des prises en charges des troubles anxieux.
Votre identit sera masque et l'entretien confidentiel. Il s'agit d'un entretien et d'une passation d'un test d'valuation motionnelle. L'entretien dure environ 1 H.
Acceptez-vous de participer cet entretien?
Oui
Non
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La fiche de consentement : Tableau III, 1.4
Autorisation:
CODE patient:
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
J'autorise la transmission des documents concernant l'entretien de recherche en psychologie Isabelle LE GOFF dans le respect de la confidentialit et de l'anonymat. En tant que psychologue, elle est soumise au secret professionnel.
Fait : Signature: Signature de l'intervenant:
le
1.3.2. Choix mthodologique.
Pourquoi avoir choisi un entretien semi structur et non une mthode projective. Le Rorschah, en effet rapporte une bonne reprsentation des relations dobjets, du type dangoisse et des amnagements dfensifs. Il donne une bonne valuation : De la personnalit : adaptabilit, production des formations psychopathologiques, travail psychique de cration. Sur linterprtation des amnagements dfensifs, la situation gnre : des mouvements rgressifs du fonctionnement psychique, un rquilibrage des nergies "a Moi Surmoi", une perce des dfenses par les pulsions refoules.
238
Cependant lentretien a lavantage de pouvoir tre construit en fonction des hypothses mises et, sappuie sur lanalyse du discours. Lentretien permet une mesure plus fine. Lutilisation des "donnes" du discours est plus mallable et les critres sont pertinents au type de recherche. De plus, lentretien permet dassocier ltude sur lorganisation psychique du sujet et ltude sur la crise en elle-mme. Le droulement : Le protocole complet dvaluation est en gnral administr en 1H et en une seule session. Il est conduit par un seul exprimentateur, identique pour toutes les passations : le psychologue de recherche. Un seul entretien pour une valuation "brute", sans prparation de la part du sujet afin de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 garder le maximum dhomognit entre les sujets. Lvaluation est identique pour tous les sujets (NDL ou CHGR) : entretien semi structur et un test (HADS). Analyse du discours : Lentretien est un entretien semi directif en laissant la totale libert dans les rponses : c'est-dire quune question mal interprte est analyse comme telle et peut avoir son importance, de mme que des questions auxquelles le sujet ne rpond pas ou peu. Lintrt tient galement dans la manire dont les sujets se racontent et lenchanement des ides. Lentretien ne constitue pas la valeur primordiale du recueil des donnes mais permet lanalyse du discours. De lanalyse, nous allons extraire les donnes susceptibles dtayer et de confronter les aboutissements nos hypothses. Ltude des donnes dinterprtation donnera lieu un classement : 1- lextraction des amnagements dfensifs dans l'organisation psychique du sujet dans ses propos sur la "crise" par le sujet, 2- la manire dont le symptme est rinvesti dans la reconstruction/rparation de la souffrance psychique. Ce classement va prendre en compte le moment t de la passation. Nous conviendrons par consquent que le sujet "une forte tendance ". De mme que ce moment t intgrera le moment transfrentiel de lentretien.
239
De lanalyse du discours, nous retirons : Le comportement, lattitude, les mimiques, et les tendances du discours (c'est--dire, les focalisations du sujet pour un thme ou une proccupation majeure, par exemple, le discours peut revenir systmatiquement sur la douleur au dtriment de certaines rponses). Le sens du discours. Lanalyse du contenu : lorientation et linterprtation qui va servir pour argumenter et interprter les donnes. Lanalyse du contenu est fragmente, selon les secteurs que nous avons prciss plus haut. De lanalyse du discours, nous allons faire merger : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Les processus psychologiques en jeu, Les modes dorganisation psychique, Les traumatismes.
Lanalyse du discours va permettre de "produire du phnomne" et donc de construire des schmas, argumenter les rsultats et non des statistiques.
1.3.3. Evaluation et instruments d'valuation : Rappelons que: Ltude sappuie sur la thse de lexistence dune angoisse particulire que nous nous sommes propos dappeler langoisse paroxystique. Il existe une intensit dangoisse (quantum daffect dangoisse) qui volue et devient "insoutenable" et destructrice pour le sujet. Cette angoisse paroxystique est au service de la pulsion de mort et nous proposons dtudier son laboration, son pouvoir autodestructeur, et les moyens de dfenses intra psychiques que le sujet, aux prises avec une dsintrication pulsionnelle, met en place pour en venir bout.
L'valuation et le recueil des donnes : Comment sest construit lentretien ? Les hypothses sont mises lpreuve de lexprimentation dans la totalit de lentretien, mais la pertinence des critres est plus spcifique certaines hypothses.
240
Lentretien se dcompose comme suit: 1. Anamnse : Dgagement du type dorganisation psychique Identification dun consensus causal et du mode de fonctionnement comportemental Permettra lobservation en rapport avec la 1re hypothse 2. Statut clinique du sujet et traitement Emergence de la crise 3. Ressources et obstacles 4. Projets issus de la crise Les points 3 et 4 permettront lobservation de la 3me hypothse Observation de la reconfiguration de lamnagement dfensif tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 5. Etat motionnel et agir Les points 2 et 5 Permettront lobservation de la 2me hypothse Les arguments dexprience sont bass sur lobservation et lanal yse des faits. Lentretien sera retranscrit dans la grille dvaluation comme suit : De gauche droite : La col 1 : la thmatique La col 2 : lentretien La col 3 : lanalyse, linterprtation se base sur ce que lon cherche relever dans les rponses
Il est suivi par la passation du test HADS Le test HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) : Echelle du retentissement motionnel. Le test HADS est utilis comme repre dvaluation motionnelle et permet de rendre compte de la part dpressive et de la part danxit du sujet au moment de la passation.
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Entretien d'valuation : Tableau III, 1.5
EVALUATION
Rencontre: Institution Nom: Age: Profession Domicile
1. ANAMNESE
Fratrie Famille Composition familiale: Relations familiales Place du sujet dans la fratrie Facteurs prdisposants Rsum de la situation familiale dorigine Facteurs traumatiques Mode relationnel conduites pubertaires Mode affectif Mode relationnel Rsum de la situation personnelle : Sujet vit seul, en couple, en famille.. Le vcu : - Equilibre - Instabilit - Frustration - Perte - Dgagement du type dorganisation psychique Des facteurs de vulnrabilits constitus par lenvironnement familial Du processus psychique et des dispositions mentales = mode de fonctionnement mental
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Ruptures Relationnel
Evnements marquants Scolarit: Rpercussions pubertaires Relations amoureuse: Sociabilit:
Situation familiale:
2. STATUT CLINIQUE DU SUJET ET TRAITEMENT

Situation actuelle Arrt de travail depuis le: Motif de l'arrt de travail: Limitations fonctionnelles: Traitement mdical:
242
Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Comment le sujet peroit-il le soin : demande "rparation" corporelle ou psychologique ? Comment le sujet peroit-il sa situation physique ? Sest-elle amliore, stabilise, ou autre Quels changements perus ? Psychologique: Raisonnement sur la qualit de vie dgrade, Raisons de larrt de maladie, de lhospitalisation :
Actuellement
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Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil
Au moment de l'arrt Dans quel tat le sujet se trouve t-il au moment de larrt ? Actuellement Comment le actuellement ? sujet se peroit-il
3. RESSOURCES ET OBSTACLES Comment le sujet a-t-il fait pour se sortir de situations difficiles ? quels sont Ressources Obstacles les soutiens perus ?
Familiales
(situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale)
Comment la famille soutient-elle le sujet face sa situation ?
Avantages ou lhospitalisation ?
Financires
prjudices
de
Le sujet est-il isol, quel est son mode relationnel ? Environne mentales En quoi lenvironnement est-il porteur ? Existe-t-il des liens sociaux tayant ?
243
4. ASPIRATIONS : projets issus de la crise

CONDITION, VIE QUOTIDIENNE Problmes de dplacement: Problmes conomiques Alimentation, rgime Est-il suivi? Logement = Loisirs, Intrts, Hobbies, Relations Difficults personnelles, physiques, relationnelles, professionnelles.
Attitudes, conduites et personnalit.
AU NIVEAU DU TRAVAIL Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi / Relations avec les collgues / Le sens du travail dans la vie / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles / Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi Aspiration(s) souhait(s) personnelle(s) et Situation et contexte au travail Comment le sujet peroit-il ses capacits, comment se voit-il reprendre une activit professionnelle ? O en est-il, pour lui, de sa gurison. que le
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
changement(s) En quoi le sujet voit-il changement a eu lieu ?
Objectif de vie personnelle et professionnelle court En quoi le sujet voit-il quil est sorti de et long terme? sa problmatique ? Que dsire t-il pour sa vie prsente et future: Ses attentes Rpercussions de la problmatique sur le fonctionnement psychique. Projets de vie
5. SITUATION EMOTIONNELLE / LAGIR

AU NIVEAU PERSONNEL Perception de lui-mme: Ses inquitudes: Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de "laujourdhui", ses bnfices Problmatique : / anxit, / troubles ressentis, L'agir: Circonstances Etat motionnel Moyen utilis Elments significatifs de lagir Etat motionnel Attitude Conduite
244
Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) : tableau III, 1.6

A 1. Je me sens tendu ou nerv La plupart de temps Trs souvent De temps en temps Jamais 3 2 1 0 D
2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place Oui beaucoup Assez Pas beaucoup Jamais 12. Je me rjouis d'avance l'ide de faire certaines choses Autant qu'auparavant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13. J'prouve des sensations soudaines de panique Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais 14. Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision Souvent Parfois Peu souvent Rarement A D 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 0 1 2 3
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Total
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1.4. Articulations des hypothses 1.4.1. Une hypothse gnrale : IL EXISTE UN TYPE DANGOISSE SPECIFIQUE QUALIFIANT LA DESORGANISATION PSYCHIQUE
QUI PEUT ABOUTIR A L'AUTODESTRUCTION DU SUJET.
Cette angoisse volue dans un mouvement quantitatif et est impulse qualitativement par le principe de plaisir/dplaisir. 1.4.2. 1re hypothse : le fonctionnement psychopathologique de l'angoisse paroxystique La construction du travail de recherche autour de l'angoisse paroxystique repose sur les tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 interrogations suivantes: L'angoisse paroxystique est-elle construite partir de facteurs de vulnrabilit spcifique lhistoire du sujet ? S'appuie t-elle sur un mode de dfense intrapsychique particulier ? Est-elle significative du type dorganisation psychique ?
Une structure psychopathologique particulire pourrait merger suite une combinaison ou une singularit structurelle et rendre compte de la spcificit de langoisse paroxystique et des amnagements dfensifs. Do dcoule naturellement la 1re hypothse : Hypothse 1: il existe un fonctionnement psychopathologique sous-jacent spcifique du processus d'angoisse paroxystique. 1.4.3. 2me hypothse : les mises en actes de l'angoisse paroxystique La destructivit contenue dans langoisse paroxystique a orient notre attention sur le fonctionnement psychopathologique de la crise en tant que recours l'acte et qui incite concevoir diffrents modes dexpression de lagir et de la reconstruction psychologique. L'agressivit de l'acte, aux travers des reprsentations fantasmatiques, sa progression et ses significations intrapsychiques sont multiples. Cette hypothse dcoule de l'analyse du fonctionnement de lagir qui rend compte du processus psychique mis en place.
246
Les observations recueillies, partir des interrogations sur : Les fonctions de lagir La phase pr-suicidaire : quapprend t-elle ? justifie t-elle une spcificit de lacte ? appuie t-elle un effet processuel de langoisse. Aprs l'agir: apaisement, restructuration ou chec de rsolution ? En interrogeant lagir, peut-on reprer la ncessit du moment particulier de l'acte ?
Et permettront de rendre compte du mode de reconstruction labor par le sujet et de saisir la manire dont nous pouvons rinterroger l'acte. Cette dmarche amne la 2me hypothse : Hypothse 2: il existe un mouvement psycho dynamique particulier dans l'agir, le geste, une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fuite comme tentative de rduction des tensions internes. 1.4.4. 3me hypothse: le mode de restructuration psychique Les affects sont fortement corporiss : langoisse paroxystique provoque des ractions psychosomatiques. Les symptmes somatiques issus de lvolution de langoisse signent la dliaison pulsionnelle et dfaillance du Moi. La question pose est celle d'une reconstruction corporelle significativement profitable pour la rorganisation psychique. Cest ainsi que nous pouvons poser la 3me hypothse: Hypothse 3: il existe un mode de restructuration psychique labor par le Moi.
1.4.5. Synopsis des hypothses
Tableaux III, 1.7 Hypothse gnrale Hypothse 1 Hypothse 2 Hypothse 3 Il existe un type dangoisse spcifique qualifiant la dsorganisation psychique qui peut aboutir lautodestruction du sujet. Il existe un fonctionnement psychopathologique sousjacent spcifique du processus d'angoisse paroxystique. Il existe un mouvement psycho dynamique particulier dans l'agir, le geste, une fuite comme tentative de rduction des tensions internes. Il existe un mode de restructuration psychique labor par le Moi.
247
1.5. Schmatisation de lvaluation dans le dispositif : Synopsis de lanalyse de lentretien en corrlation avec les hypothses : Tableau III, 1.8
Traumatismes narcissiques de bases, Trauma originaires
Ensemble des conditions comportementales
Amnagement dfensif HYPOTHESE 1 position passive position active
Mode comportemental (de relation interpersonnelle)
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Priode de bouleversements qui samnagent par recours llaboration dfensive
Nombre de patients dans le classement
Fonctionnement psychopathologique
HYPOTHESE 2
La crise Manifestations dangoisse Insuffisance et chec des amnagements dfensifs
Drivs de la crise Mode relationnel HYPOTHESE 3
Projet de vie Rtablissement aprs lchec dfensif
Rsultats test HADS
Rpercussion
Elaboration de nouveaux amnagements dfensifs
Reconfiguration des amnagements dfensifs
248
2.
Exploitation des valuations et de la modlisation 2.1 Rencontre avec la population : les effets transfrentiels 2.2 Les processus psychiques 2.3 La crise : effondrements psychiques et corporels 2.4 Rappel des drives de la crise
2.1. Rencontre avec la population: les effets transfrentiels (Annexe 2 : Evaluations) Les notes, lors de la passation, sont dj prises sur les feuilles 3 colonnes. Dans cette dernire colonne, sont notes les expressions corporelles et toute communication non verbale, de mme que les temps de pause (suspend), les difficults darticulation ou de fluidit du tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 discours. Effets transfrentiels Nous tenons compte dun entretien unique bas sur une dure approximative dune heure, en face face. A NDL, le bureau de consultation dun mdecin est mis disposition le patient sera mis dans une mme disposition que pour une consultation mdicale . Au CHGR, un bureau pour entretien individuel non nominatif et neutre est mis disposition. Au pralable : ltat desprit dans lequel se trouve le sujet larrive. 1- Il arrive lentretien dans une position de transfert positif avec le mdecin rfrent. Pour certains, ils rpondent la proposition du mdecin pour leur faire plaisir , par exemple Coco dira : elle est tellement gentille, et a fait tant pour moi que je ne pouvais pas lui refuser lentretien . Pour dautres, ils supposent que lentretien permettra de rpondre un questionnement, par exemple Abir le psychiatre pense que cet entretien pourra mapprendre quelque chose , Abir peut se sentir dans une "connivence intellectuelle" avec le psychiatre qui lui fait supposer quelle nest pas un simple patient parmi dautres. Pour dautres encore, ils viennent dans un souci dutilit altruiste286, par exemple Nolan : Si je peux aider et servir quelque chose cest dans ma nature . Il arrive lentretien dans une
Altruisme dans le sens de : (), on trouve une espce d'altruisme qui fait que le malade ne peut plus vivre ou sentir par lui-mme, et construit son exprience partir de celle d'un autre, en fonction de la perception, de l'attente ou de la raction que cet autre aurait dans tel ou tel... (P. NIZAN, La Conspiration, Gallimard, Paris, 1938, 1968, p. 100.)
286
249
bonne disposition participative, dans une satisfaction ressentie par le fait quil mobilise lintrt sur lui, sur son cas , sur ce qui lui est arriv do un sentiment de reconnaissance particulire. La particularit de lentretien domicile: le sujet se concentre davantage sur lintrt quil suscite intrt plus ressenti par : lattente que suscite la rencontre, les attentions : par exemple Mars, mon cas vous intresse, il nest pas cocasse . Lentretien permet de remplir une certaine solitude, par exemple Marylne : heureusement que jai mon ami, sinon je me sens profondment seule depuis que mes enfants me fuient . Lentretien rempli un manque du cadre hospitalier, par exemple Danile : jai connu des amis durant lhospitalisation, tout le monde soccupait de moi , aujourdhui ma solitude me fait bizarre , elle "se raconte" avec beaucoup de thtralisation. Il est plus difficile de rester dans le cadre domicile et lentretien a tendance tre plus long, par exemple mettre fin lentretien pour Mars et pour tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Danile se ralise avec beaucoup de difficult. Limportance accorde sur lhomognit de la population renforce la mobilisation sur une dure dentretien peu prs quivalent. Lattitude de lexprimentateur avant lentretien : Pour faciliter le transfert dans un temps limit, une attitude rassurante est prise afin dinciter le sujet sen remettre son interlocuteur inconnu. Il sagit de ne pas influencer le sujet mais de le mettre en confiance. Pour rendre lentretien plus simple avec des sujets "mfiants" ou trop presss de dlivrer leur parcours qui a constitu le moment du recours lacte, il a t ncessaire de dbuter par la partie 2 "statut clinique du sujet", avant lanamnse. La satisfaction du patient pour "le service rendu" par sa participation met l'exprimentateur dans une position "redevable" qui peut parfois gnrer une "souplesse du cadre surtout domicile. Lentretien : Effet transfrentiel : linstallation du transfert se ralise aisment, les questions ouvertes permettent au sujet de ne pas se sentir accul ou contraint, et quelques relances, de se sentir compris. Parfois, un retour systmatique sur des faits, des sensations ou des traumatismes rend plus difficile laccs aux autres questions. La manire dont ils donnent vie leur discours : avec dtachement (Bleu), avec mise en scne (Batrice), ou la manire dont ils revivent la ou les scnes : monte daffect (Patrick), difficults dexprimer ou approfondir le vcu.
250
La fin dentretien montre quil est ralis : la plupart des sujets remercie pour lentretien en ressentant un bnfice, un approfondissement ou une dcharge. Frquemment, le sujet demande si son mdecin rfrent peut avoir connaissance de lentretien. Effet contre-transfrentiel : lintrt recherch active une attention plus particulire sur la ltude du positionnement du sujet vers une attitude passive ou active, sur une orientation des faits qui vient corroborer une attente. Une vigilance est mise en place pour ne pas exprimer cette satisfaction, autant que celle de ne pas prendre une position thrapeutique qui ferait dvier du cadre tabli. Les ritrations sont utilises afin que le sujet sente lintrt et la comprhension de ses propos et quelles lencouragent poursuivre et se dvoiler en toute confiance. Le contretransfert donne sens linterprtation et au cadre prdfini : observation sur ce qui peut surgir tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 et relever dun comportement passif ou actif, rvlateur (mme dans les ressentis) de lappartenance un des groupes. Notamment tre surpris lors de la mise au propre des notes de la transformation dans la retranscription parfois plus long, ou sentiment de besoin de rajouter quelque chose pour redonner toute la teneur ressentie lors de lentretien , transformation corrige mais dont nous pouvons tenir compte. Le transfert va donc condenser et rassembler les diffrentes variations dun processus propre lentretien : nous devons convenir quil sagit bien de reprer "une tendance" du sujet ce moment prcis. La valeur signifiante relve du recueil dun maximum dinformation sur un moment qui met en exergue des reprsentations, des affects, des organisations fantasmatiques. A partir du transfert et du contre-transfert raliss, lentretien peut alors donner lieu linterprtation et permettre de se reprsenter un profil du sujet. Lutilisation de linterprtation et de lanalyse de lentretien. Des tendances mergent qui permettre de placer chacun des sujets dans les groupes (sauf un sujet : Jojo) et montrer ainsi leur cohrence. Chacun des lments recueillis rvlateurs des points discuts (chapitres suivants), seront repris et replacs dans le contexte. Les cas viennent illustrer nos interprtations thoriques et ne dcoulent pas de ces derniers.
251
2.2. Les processus psychiques
Les traumas de base seront classs partir des facteurs de vulnrabilit dcels dans lanamnse do dcoulera le mode de fonctionnement comportemental.
Les facteurs de vulnrabilit Les facteurs de vulnrabilit regroupent les facteurs spcifiques sous-tendant le mode de fonctionnement comportemental. Les facteurs de vulnrabilit proviennent des facteurs de prdisposition : enfance, environnement familial et personnalit. Il sagit dvnements relats dans lanamnse, ou voqus lors de lanalyse de la situation clinique. La vulnrabilit soppose la capacit de rsilience, elle empche le dpassement des traumatismes. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lorsque lenvironnement familial prdispose une inscurit qui domine le tableau, linscurit indiquera lensemble des conditions reprsentant le facteur de vulnrabilit majeur. Lorsque lenvironnement familial prdispose une revendication qui domine le tableau, la revendication indiquera lensemble des conditions reprsentant le facteur de vulnrabilit majeur. Lorsque lenvironnement familial prdispose au sentiment de culpabilit inconscient et la perte de confiance, lensemble des conditions sera indiqu par la culpabilit . Lorsque lenvironnement familial prdispose linsatisfaction et au sentiment de rejet et de "perte d'amour" (tre dpriv), lensemble des conditions sera indiqu par la dprivation . Nous entendons par "ensemble des conditions", lintgration et linterpntration de tous les aspects, activits, manifestations de la ralit refltant llaboration des amnagements dfensifs. Il sagit dun consensus permettant la ralisation dune premire classification en fonction du facteur de vulnrabilit. Les critres que nous avons relevs mergent de la 1re partie de notre tude et sont approfondis au cours de la 2me partie : sentiment dinscurit et sentiment de culpabilit ( chap2) sont des facteurs particulirement prsents dans un tableau nvrotique alors que celui de revendication dcoule plus facilement de lemprise (chap 3) et la dprivation est plus rvlatrice dune problmatique narcissique (dfaillances narcissiques : chap 3). Nous pouvons privilgier les critres caractristiques suivants, comme moyens de classification. 252
Critres caractristiques pour lidentification dun consensus et dun mode comportemental selon les processus psychologiques des groupes. Tableau III, 1.9 : GROUPE 1 INSECURITE Attachement affectif : dpendance Syndrome dabandon Mre dpressive, et/ou absente, anxieuse Pre absent Pre autoritaire Climat familial inscurisant, conflictuel Perte dun proche GROUPE 2 REVENDICATION GROUPE 3 CULPABILITE Emprise Syndrome dabandon Mre dpressive, et/ou hyperprotectrice, anxieuse Pre absent, agressif Idalisation, fusion paternelle Un sentiment dimpuissance (face la ralit extrieure, lAutre) Perte confiance Retrait Soumission Punition (dette par le corps = tendance somatisation) Lutte entre identification et dsir du pre et la terreur GROUPE 4 DEPRIVATION Faille narcissique primaire Carence affective Rigidit ducationnelle Dvalorisation Ambivalence Environnement familial dfaillant
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Identification dun ensemble de conditions contribuant llaboration des amnagements dfensifs
Conflictualit dpendance/ processus de dgagement Difficult du processus sparation/individuation Mre hyperprotectrice Rigidit ducationnelle Jalousie et possessivit
Modes comportementaux : Retentissements comportementaux
Sentiment difficult vie Attente passive et/ou anxieuse Inhibition Isolation Crainte dtre dlaiss
Sentiment de culpabilit/ dsir de mort de lobjet Sentiment dinjustice Instinct agressif de fuite Bouderie Instinct revendicatif
Sentiment de dvalorisation Doute Lutte Sentiment dincomprhension Recherche valorisation Idal du moi intransigeant Exigence sociale importante opposition
253
2.3. La crise: leffondrement psychique et corporel actuel Les phnomnes dactualisation, c'est--dire, la partie 2 et 4 de lvaluation : "statut clinique du sujet et traitement", "situation motionnelle par rapport lagir" permettront lobservation du recours lacte . Les diffrentes manifestations dangoisse releves lors de lanalyse du discours des sujets peuvent tre classes de cette manire : Les diffrentes manifestations dangoisse releves: Tableau III, 1-10
Angoisse et causalit287 Trouble Panique (TP) et drivs Angoisse sparation Anxit gnralise TP Hypocondrie Dralisation Dpersonnalisation Irralisation Anxit anticipatoire Comportements et effets Attitudes Ordalie addictions Tensions insurmontables, agressivit/violence Dbordement par accumulation Perte contrle Dchance Idations suicidaires Menace deffondrement Effondrement corporel Effondrement psychique Impuissance Epuisement psychique (neurasthnie) Angoisse existentielle Angoisse pour lavenir Angoisse de mort Anantissement Dsintrication Dngation, Alexithymie Dvalorisation Toute puissance Contrainte/fuite Fatalisme Recherche de sensation Scarification
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Angoisse ractionnelle Angoisse de perte Ambivalence angoisse d'implosion et de vide Angoisse solitude Angoisse de rejet Angoisse de morcellement Angoisse de destruction Angoisse de vide Angoisse d'effacement
287
Cf tableau I,1-2, p98
254
Un certain consensus apparait dans les manifestations de langoisse, quelque soit le type dorganisation psychique. Ceci permet davancer que ce sont les mises en actes, les mcanismes que les sujets mettent en place pour essayer de se dgager dune souffrance devenue insupportable qui diffrent. Cette angoisse qui menace lhomostasie du sujet, dsintgre, anantit, reprsente t-elle langoisse paroxystique ?
2.4. Rappel des drives de la crise Nous avons tabli une chelle pour les valuations du mode relationnel, de la projection et nous avons utilis le test HADS afin de prciser les tendances anxieuses et dpressives du sujet au moment de la passation. Lexploitation de lobservation du mode relationnel est tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 importante : la vie sociale constitue le support des ralisations narcissiques. Les observations des 3me et 4me tapes de lvaluation, dans les aspirations : issues de la crise ainsi quau test HADS, sont classes sous forme de tableau :
Les modes relationnels et projets issus de la crise: Tableau III, 1.11 : (Cf partie II, chap 4, tableau II, 4.6, p 227 et tableau II, 4.7, p 228)
Mode relationnel Projets issus de la crise Pauvre Relation superficielle Relation durable Sociable Cherche valorisation, Etre reconnu Besoin tre entour Besoin trs entour (avidit)
Aucun
Insuffisants
Difficiles
Un peu (retour au mme)
Constructifs
Inspirs
Sublims
Linterprtation des rsultats du test HADS : Les scores des items anxit et des items dpression sont additionns entre eux. Le score maximum pour les items "anxit": 21 et "dpression" : 21 Echelle du test : 7 ou moins : absence de symptomatologie 8 10 : symptomatologie douteuse 11 et plus : symptomatologie certaine
255
3. Classification : 3.1 Sriation des sujets selon les groupes de la modlisation 3.2 Classification des sujets dans les groupes de la modlisation
3.1. Sriation des sujets selon les groupes de la modlisation Sriation de la population: Tableau III,1-12
Sriation de la population
6 5
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Nombre de sujet 4 3 2 1 0 1 2 Groupes 3 4 Srie1 Passif Srie2 Actif
3.2. Rpartition des sujets de lexprimentation selon les groupes de la modlisation
Les tableaux de rsultats sont construits en tenant compte des groupes labors afin den faciliter lanalyse et voir sil existe des cohrences ou non avec la modlisation. Linterprtation des rsultats laisse apparatre des traits intressants et caractristiques de chaque groupe. Nous suivons le synopsis de lanalyse de lentretien et les tableaux sont remplis selon les profils dgags et schmatiss lors de la modlisation exprimentale (partie II, chap 4, p 226) puis les tableaux des drives de la crise (partie II, chap 4-3, p228) seront confronts lexprimentation.
256
3.2.1. Groupe 1 Rpartition des sujets dans le groupe 1: Tableau III, 1-13 : Type dorganisation psychique Processus psychique : Le reprsentant de vulnrabilit majeure
Attitude passive VICTIMISATION INSECURITE Attitude active REITERATION Nicolas Nolan Anne-Marie
Dispositif mental : amnagement dfensif
RESIGNATION Mars Bleu
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Sujet Florian Genevive Jrme
Tableaux descriptifs des sujets du groupe 1 : tableaux III, 1-14

MARS VICTIMISATION Syndrome dabandon Pre inexistant (mort tt) Dislocation fratrie (12 enfants disperss dans familles daccueil) Secret de famille =vnement traumatique, injustice, trauma rptitif de perte Attitude passive Attitude active RESIGNATION Difficult vie, soumission, sentiment dinjustice Position de victime Dpendance alcool Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Angoisse avenir, angoisse perdre son travail, inquitude pour le lendemain, angoisse limitation, peur de ne pas pouvoir reprendre une activit professionnelle (ennui), inquitudes corporelles
INSECURITE
Analyse : contre-transfert
Amnagement dfensif (analyse Analyse :

contre-transfert
REITERATION
La crise
Manifestations dangoisse Inscurit pour lavenir, Angoisse corporelle (dsintrication) Menace deffondrement
Faits objectifs, expressions des patients
257
BLEU Mre absente Pre dur et autoritaire Carence affective Famille nombreuse (8) Attitude passive RESIGNATION Dngation Rsignation Replis et inhibition Isolation Alexithymie
VICTIMISATION
Inscurit
Attitude active
Amnagement dfensif
REITERATION
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien (Verbalisation difficile) Anxieuse, stresse, pessimisme, angoisse montante
Manifestations dangoisse Effondrement corporel Dngation Fataliste Alexithymie ou mutisme traumatique?
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FLORIAN
VICTIMISATION Mre anxieuse et hyperprotectrice Ambivalence souplesse et rigidit Pre autoritaire et violent (dcs tt) Attitude passive RESIGNATION Timide et retrait Sentiment dinjustice Sentiment difficult de la vie Isolation Alcoolisme massif le WE Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Enfant angoiss arriv le WE, il a peur de sattacher et de souffrir, crise dangoisse frquente/ sans raison, crises dangoisse tous les matins, angoisse encore plus le soir, peur de mourir la nuit, TS mdicamenteuse, inquiet, angoiss, solitude/ ennui : sensation de vide autour de lui, peur que crises angoisses reviennent, toujours de langoisse en moi, japprhende toujours, perte contrle, Attitude active
Inscurit
Amnagement dfensif
REITERATION
La crise
Manifestation dangoisse Angoisse de perte Angoisse de mort TP Angoisse solitude, vide Dpersonnalisation (recours lacte)
258
insupportable, dpersonnalisation dans le recours lacte
GENEVIEVE
VICTIMISATION Mre prsente, pas dmonstrative Pre plus absent, colreux Peur, rtention Pas communication Pension Dcs pre qd 15 ans Attitude passive RESIGNATION Inhibition Attente anxieuse Dngation Hypocondrie Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Peur pour F&S, peur mre se remarie, mort mre : plus personne/ le vide/ plus de parents, crise dangoisse, panique, TP (dtails symptmes, sensorialit), impression allait tomber, la panique lui cre un vide/ un blanc/ plus rien, tout le temps peur pour enfants et petits enfants, peur microbes, peur maladie, crises dangoisse et douleurs, somatisation, douleurs et anxit intenses, idations suicidaires, plus dormir/plus manger/ perte poids/ mourir, peur perdre la mmoire, dmnagement trop tracas (dramatisation), inquite, anticipation anxieuse, trop anxieuse/ fragilit corporelle, angoisse / douleurs chroniques
Inscurit
Attitude active
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Amnagement dfensif
REITERATION
La crise
Manifestations dangoisse
Angoisse de perte TP, Hypocondrie Effondrement corporel et psychique Irralisation Anxit gnralise Angoisse de mort Anantissement Anxit anticipatoire
259
JEROME Mre Hyperprotectrice Autorit paternelle Pre prsent rien de bien, rien de mal Attitude passive RESIGNATION Alexithymie Dpendance affective Sentiment d'injustice Inhibition Crainte dtre dlaiss
VICTIMISATION
INSECURITE
Attitude active
Amnagement dfensif
REITERATION
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Non gestion sparation, dngation, puisement, trop fatigu, ne dort plus, pas support dcision amie, toujours cogit trop, pas apais mais attend Angoisse pour lavenir de son couple, toujours t trs anxieux
Manifestations dangoisse Angoisse sparation/abandon Epuisement psychique Angoisse perte Dngation, Effondrement psychique Alexithymie Angoisse avenir
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NICOLAS
VICTIMISATION Pulsion dattachement, Syndrome dabandon, Absence pre Recherche dmonstration affective, cherche combler le manque maternel Attitude passive Attitude active REPETITION Recherche accumulation de bien matriel (comme pre=rptition) Rsignation Angoisse de perte Attente anxieuse Position de victime Manifestations dangoisse Angoisse perte Angoisse pour lavenir Angoisse perte insurmontable:TS
INSECURITE
Amnagement dfensif RESIGNATION
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Mallable de peur de perdre lautre, angoisse de perte, rejet : angoisse de perte, angoisse pour lavenir, pas bien/ angoisse/ souvent envie de pleurer, angoisse/ mal tre/ ne sait plus quoi
260
faire : TS(3me). /agir : sensation de vide, angoisse profonde quand vcu ce vide existentiel : pas dautre solution
Angoisse de vide
NOLAN Pre dpressif, absent Eloignement familial Conflit familial frquent Ambivalence : emprise et rejet Manque maternel Inscurit Attitude passive
VICTIMISATION
INSECURITE
Attitude active REPETITION Comportement ordalique Sentiment difficult de la vie Attente passive Isolation Peur ne pas tre aim Dpendance alcool Manifestations dangoisse
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Amnagement dfensif RESIGNATION
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Conduite ordalique Angoisse de perte parentale (angoisse pour eux et pour lui (perte)), supriorit sur la mort : plus dangoisse, peur solitude, peur croiser gens dans la rue, peur de tomber, (crainte de leffondrement), son angoisse : tomber (ne peut pas se lever seul), a jugul langoisse de mort en la "reconnaissant", plus de peur (du mtro par ex), peut sortir sans angoisse/alcool, solitude pse (angoisse de vide), inquitudes : rester seul.
Ordalie Angoisse de perte et de sa perte anantissement Menace deffondrement Angoisse de mort Angoisse solitude
261
ANNE-MARIE
VICTIMISATION Mre hyperprotectrice Pre trs svre, pas dmonstratif, rigidit ducationnelle Silence familial, chantage affectif (frre), inscurit Cherche valorisation (fratrie 7), cherche une place Attitude passive Attitude active REPETITION Hypervigilance Sentiment d'injustice, RESIGNATION Recherche valorisation et reconnaissance Fiert de ne dpendre de personne, Exigence sociale Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Angoisse de mort, effondrement corporelle : devient fragile, peur de lopration, les enfants ont peur tu ne vas pas mourir , angoisse que a recommence, et si cette fois je ne me rveillais pas, aux frontires de la mort : NDE , angoisse de vide, angoisse de perte, le noir/ le vide/ lutte pour ne pas aller vers la mort, cauchemars, normment stresse avant, moins inquite, angoisse rptition Manifestations dangoisse
Inscurit
Amnagement dfensif
La crise
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Angoisse de mort Effondrement corporel Angoisse de perte Angoisse rptition (trauma) Angoisse traumatique (debriefing)
Les drives de la crise pour le groupe 1: Tableau III, 1-15
Mode relationnel
Pauvre
Relation Relation superficielle durable X X X X X X X X
Sociable X
Rsignation Mars Bleu X Florian X Genevive Jrme ritration Nicolas Nolan Anne-Marie
Cherche Besoin valorisation, tre Etre entour reconnu X X X X X
Besoin trs entour (avidit)
X X X
X X X X
262
Projets issus de la crise Rsignation Mars Bleu Florian Genevive Jrme ritration Nicolas Nolan Anne-Marie
Aucun
Insuffisants
Difficiles
Un peu (retour au mme) X
Constructifs
Inspirs
Sublims
X X X X X X
X X X X
Le groupe 1 privilgie les relations durables, ils ont besoin dtre entour, cela sajoute la sociabilit pour le sous-groupe actif (rptition). Les aspirations sont essentiellement tournes vers une vie plus saine, conduite par de bonnes rsolutions, le sous-groupe "passif" est frein tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 par le fatalisme ou la passivit. Confrontation tableau II, 4.8, p 230 Les relations et les projections des groupes passifs et actifs correspondent la proposition. Tableau des rsultats de lauto-questionnaire HADS du groupe 1 : Tableau III, 1-16
HADS / Groupe 1 Rsignation Bleu Florian Genevive Jrme ritration Nolan Anne-Marie Nicolas Mars Anxit 12 16 10 16 15 12 12 10 Dpression 11 7 3 11 9 9 4 4 Total 23 33 13 27 24 21 16 14
Ce groupe 1 est celui qui montre le plus danxit au moment de lentretien : 70%. Ils sont nombreux rester dans une position dattente anxieuse concernant leur devenir.
263
Lanxit est significative dune "symptomatologie certaine" (11) et on peut considrer une "symptomatologie dpressive douteuse" (8 10) pour 50% et "absence de symptomatologie" dpressive pour les autres.
3.2.2. Groupe 2 Rpartition des sujets dans le groupe 2 : Tableau III, 1-17 Type dorganisation psychique Processus psychique : Le reprsentant de vulnrabilit majeure
Attitude passive
DESTRUCTIVITE
REVENDICATION Attitude active CONFRONTATION
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Dispositif mental : amnagement dfensif
ISOLEMENT
Sujet
Didier Danile
Nono
Christophe Herv
Tableaux descriptifs des sujets du groupe 2 : Tableaux III, 1-18

Didier
DESTRUCTIVITE
REVENDICATION
Mre hyperprotectrice, fusionnelle Pulsion dattachement et emprise : conflictualit dpendance et processus de dgagement Difficult processus sparation/individuation Pre absent Attitude passive Attitude active ISOLEMENT Isolement Impuissance # conduite risque Ambivalence Conduite risque : conduite en tat divresse, vitesse excessive : fuite Dpendance lalcool Soumission Recherche affective
Amnagement dfensif
CONFRONTATION
264
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Conduite risque, parfois anxieux Prise dalcool pour apaiser et gagner confiance, perception de vide, avant, oui, jtais un nerveux
Manifestations dangoisse Ordalie Vide Dpassement anxit
Danile
DESTRUCTIVITE
Revendication
Mre dpressive, emprise. Pulsion dattachement Syndrome dabandon Pre prsent, image du pre dvalorise. Recherche maternelle ++ , dgagement impossible Femme battue Attitude passive ISOLEMENT Sentiment difficult de la vie, injustice Victimisation dans un sentiment de perscution Crainte dtre dlaisse Angoisse de perte bouderie : retrait pour interpeler lautre. Inhibition Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Dcs mre : sentiment de vide/ danantissement/ jamais refait surface, plus dintrt vivre, angoisse vomir, seule : langoisse montait, avait peur que son mari rentre, traumatisme de la violence, a toujours peur, TS : jete sous TGV, angoisse trs forte, angoisse tellement forte le soir, toujours bouffe dangoisse, cauchemars, espre plus avoir dangoisse, peur de sa fille, solitude subie, soir veille langoisse, isolement/ peur perte affective, angoisse profonde
Attitude active
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Amnagement dfensif
CONFRONTATION
La crise
Angoisse de perte Anantissement Angoisse vide, solitude Idations suicidaires
265
NONO
DESTRUCTIVITE
REVENDICATION
Mre hyperprotectrice, pulsion dattachement, pulsion demprise couple mre-fils Pre absent et agressif Autorit rigide Opposition/dsir Attitude passive Attitude active CONFRONTATION Comportement de fuite Rptition traumatique Perte confiance Autopunition Mort de lautre comme arrachement et injustice Ambivalence retrait - toute puissance (compt risque) Dpendance alcool Manifestations dangoisse
Amnagement dfensif ISOLEMENT
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La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Oppression, angoisse de perte, sentiment de vide, effondrement de lestime de soi et vacillement de la reprsentation identitaire, plus intolrant, plus inquiet, angoisse le matin et le soir surtout, vide, plus de construction, ne supporte pas la solitude, la mort rde, autodestruction
Angoisse de perte Angoisse de vide Menace deffondrement Angoisse pour lavenir Angoisse solitude Angoisse de mort
CHRISTOPHE
DESTRUCTIVITE
REVENDICATION
Pre stricte, fort, courageux et intelligent Mre directive, prsente, pas dmonstrative Sentiment de dvalorisation /F&S Impossible dtachement familial Obsessions et sentiment de perscution Attitude passive
Attitude active
Amnagement dfensif ISOLEMENT
CONFRONTATION Syndrome de supriorit. Exigent. Cherche notorit Recherche valorisation et reconnaissance parents. Dpendance affective Addicte au sport Insatisfaction
266
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Impression de ne jamais tre la hauteur, sentiment dinjustice, dimpuissance, recherche de reconnaissance par russite sportive. Externalise les causes de ses checs. Fortes somatisations qui deviennent les causes dchec et les raisons de demande dcoute et de comprhension envers sa famille. Rempli de doute et confus, narrive pas vritablement sinsrer dans une profession pourtant valorisante ses yeux : confusion et mise en chec
Angoisse de perte Angoisse de mort TP Hypocondrie Angoisse avenir Effondrement psychique et corporel
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HERVE
Destructivit Mre autoritaire, hyperprotectrice (sclrosante) Pre absent, soumis Honte, frustration Fuite du contexte familial Attitude passive Attitude active CONFRONTATION Ambivalence soumission/besoin de ISOLEMENT dominer Dpendance affective Revendication Exigence sociale, Rvolte Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Toujours anxieux, impression que quelque chose dbordait, envie de tout casser, pression qui montait, frustr, frustration devient dbordante, frustration au travail, seul, tu mas laiss seul, observateur de "sa crise", peur de ne pas se contenir, envie de tout casser, tortur par le doute, contrainte corporelle, puisement, fragile/ peur pas tre capable, angoisse face lengagement, dbordement, trop de tension, nervement incontrlable, envie de tout casser, de crier, stress, puisement Manifestations dangoisse
REVENDICATION
Amnagement dfensif
La crise
Dbordement par accumulation, Perte contrle Angoisse solitude Tensions insurmontables (ambivalences) Anantissement Dpersonnalisation Effondrement psychique
267
Les drives de la crise pour le groupe 2 : Tableau II, 1-19

Cherche Besoin valorisation, tre Etre entour reconnu
Mode relationnel Didier
Pauvre
Relation superficielle X
Relation durable
Sociable
Besoin trs entour (avidit) X
Isolement Danile Confrontation Christophe Herv
X X X X X Difficiles Un peu (retour au mme) Constructifs Inspirs
X Nono X X Aucun X X
Projets issus de la crise Isolement Didier
Insuffisants
Contrainte (+C)
Sublims
X X X X X (+C) X (+C) X
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Danile Confrontation Christophe Herv
Nono
X X
Dans ce groupe, l'ambivalence se constate galement dans le mode relationnel, ce qui peut expliquer l'absence de relation durable. Dans la confrontation, le sujet va chercher la reconnaissance et la recherche de valorisation. La distinction est plus importante que celle que lon attendait : plus de sociabilit et plus de besoin dtre entour. Nous avons ajout dans le tableau la contrainte qui marque les aspirations contraintes pour des sujets de ce groupe. Les sujets ne se sentent pas librs de manire aussi significative lissue de la crise que ce qui tait attendu. Tableau des rsultats de lauto-questionnaire HADS du groupe 2 : Tableau III, 1-20
HADS / Groupe 2 Isolement Danile Confrontation Christophe Herv Nono Didier Anxit 7 15 6 12 5 Dpression 6 7 7 12 11 Total 13 22 13 24 16
268
Les rsultats disperss montrent la confusion de ce groupe pour la rsolution par le recours lacte. Pour 3/5, lanxit nest pas significative dune symptomatologie anxieuse ( 7), tandis que pour les 2 autres, elle est fortement significative (11). Mme chose pour la dpression : non significative pour 3 et symptomatologie certaine pour les 2 autres. 3.2.3. Groupe 3 Rpartition des sujets dans le groupe 3: Tableau III, 1-21 Type dorganisation psychique Processus psychique : Le reprsentant de vulnrabilit majeure tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Dispositif mental : amnagement dfensif
EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE CULPABILITE Attitude passive AUTOPUNITION Lock Marylne Sujet Patrick Marie Batrice Attitude active REVOLTE

LOCK CULPABILITE EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE Carence affective parentale (fusion fratrie), Manque communication. Traumatismes de perte Attitude passive AUTOPUNITION Culpabilit Dette psychologique (tu son ami dans accident de voiture ) Ambivalence : timide et casse-cou (conduite risque) Pas confiance Besoin tre rassur Revendication Dpendance alcool
Attitude active
Amnagement dfensif
REVOLTE
269
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Conduite risque, comme quelquun de vieux, anxit gnralise, vrification dramatisation/ tout prend de lampleur, angoisse reprise professionnelle / mmoire, anxit prsente, quelque chose qui chappe (zones mortes)
Manifestations dangoisse Ordalie (de plus en plus dangereuse) Dchance, anantissement Anxit gnralise Nvrose de contrainte (vrification)
MARYLENE
EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE Fusion pre, pre idalis Relation conflictuelle avec sa mre Timide Dvalorisation Retrait Attitude passive AUTOPUNITION Soumission Culpabilit Pas confiance, dvalorisation Impuissance Retrait Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Sentiment de vide, angoisse de perte (enfants), inquitude solitude, anxit qui prend dans la poitrine, TS mdicamenteuse, trs mal : un grand trou noir, sentiment de vide, mme plus de langoisse : un profond vide
CULPABILITE
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Attitude active
Amnagement dfensif
REVOLTE
La crise
Manifestations dangoisse Vide Angoisse de perte Angoisse solitude Angoisse de vide
PATRICK
EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE Mre dure (par la vie) Emprise mre forte Pre "courageux" Peu communication Tout ax sur le travail
CULPABILITE
270
Attitude passive AUTOPUNITION Soumission Impuissance Dettes psychologiques Injustice Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Angoisse quand sparation : sombrer dans la fte, peur hirarchie, maladie incurable : replis sur soi/ angoisse, peur de tout, peur avenir, angoisse de souffrir, angoisse permanente pour maladie, autodestruction : arrte soin pour mourir plus vite, vie intolrable, fin de vie amis mme maladie dans grande souffrance : angoisse, fait de plus en plus le vide et ne supporte pas solitude, angoisse dmesure : prenait cachet pour ne plus tre angoiss et pour dormir, ne plus vouloir vivre cette angoisse l, TS, dsempar aprs consultation spcialiste : dcision pas rentrer mais TS/ ne savait plus o il tait/ rencontre un ami et svanouit : hospitalisation, plus apais lors hospitalisation,inquiet pour son devenir, hypervigilance pour maintien veil, amaigrissement, puisement, hypertension, inquitude permanente.
Attitude active
Amnagement dfensif
REVOLTE
La crise
Angoisse perte Angoisse de mort Angoisse pour avenir Angoisse vide, solitude Anantissement Dralisation Dpersonnalisation Effondrement psychique et corporel
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
MARIE
EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE Proche pre, idalisation Mre prsente, anxieuse, hyperprotectrice Syndrome dabandon Emprise maternelle Attitude passive AUTOPUNITION Pas confiance Impuissante Angoisse de perte Retrait
CULPABILITE
Attitude active
Amnagement dfensif
REVOLTE
271
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Descriptions mort et accident entourage : angoisse, hypertension/ fatigue : trop fait, ides noires, confusion maladies entourages et son tat : angoisse de la maladie, angoisse cancer, voyait que ctait dj la fin (mort), se voyait partir/ pensait la mort (recommandation pour ses enfants), hantise se coucher et pas se rveiller : angoisse, forte pour rsister pas TS, incomprhension mari : maladie qui ne se voit pas
Types dangoisse Angoisse perte Angoisse de mort TP Hypocondrie Effondrement psychique Idations suicidaires Anantissement,
BEATRICE
EFFONDREMENT PSYCHOSOMATIQUE Mre absente Pre idalis Cherche valorisation paternelle, soumise Abandon du pre Traumas violents familiaux Attitude passive
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CULPABILITE
Attitude active REVOLTE Culpabilit Cherche valorisation Rptition traumas Frustration Injustice Manifestations dangoisse Angoisse de perte Angoisse du vide, de la solitude Effondrement psychique, effondrement corporel Angoisse panique Angoisse avenir Anxit anticipatoire Anxit gnralise Anantissement
Amnagement dfensif AUTOPUNITION
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Effondrement dpart pre, vide, angoisse du vide, peur de vieillir seule quand elle a pris conscience du vide dans sa vie, puisement psychologique, nuds au ventre, fatigue/ lassitude, douleurs corporelles diffuses, crises dangoisse, crise dangoisse, crainte perdre maison, accumulation puisement et danxit par anticipation, dramatisation et ractivit, apprhende reprise, effondrement par puisement, hors hpital resurgissement des angoisses, angoisse toujours forte, hypermotivit, inquite pour lavenir
272
Les drives de la crise pour le groupe 3 : Tableau III, 1-23
Mode relationnel Autopunition Marylne Patrick Marie rvolte Batrice Loc
Pauvre
Relation superficiel le X
Relation durable X
Sociable X
Cherche Besoin valorisation, tre Etre entour reconnu
X
Aujourdhui
X X
X X X X Constructifs
X X
x
Aucun Insuffisants Difficiles
Projets issus de la crise Autopunition Loc Marylne Patrick Marie Rvolte Batrice
Un peu (retour au mme) X
Inspirs
Sublims
X X X X X X X X X
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La sociabilit et les relations superficielles sont des modes plus significatifs dans ce groupe. Ces rsultats correspondent nos attentes. Par contre ils sont moins nombreux attendre la valorisation. Les projections sont assez normes (pas dans les rponses limites comme nous le prvoyions mais nous navons pu placer que Batrice en active), les bonnes intentions pour une vie saine ("constructifs") sont choisies pour la majorit. Lincurabilit de la maladie de Patrick peut expliquer son pessimisme. Tableau des rsultats de lauto-questionnaire HADS du groupe 3 : Tableau III, 1-24
HADS / Groupe 3 Autopunition Didier Marylne Patrick Marie Rvolte Batrice Loc Anxit 9 7 9 13 8 18 Dpression 8 6 7 12 6 17 Total 17 13 16 25 14 35
273
Les sujets du 3me groupe exposent un score assez quivalent entre anxit et dpression. Batrice montre un score assez lev, lexploration et lanalyse de lentretien dcrira, de fait, une insatisfaction de son dsir et des difficults qui restent massives laissant craindre une rptition. 4 sujets sur 6 montrent une "symptomatologie douteuse" (8 10) et les 2 autres une "symptomatologie certaine" tant pour lanxit que pour la dpression. 3.2.4. Groupe 4 : Rpartition des sujets dans le groupe 4: Tableau III, 1-25 Type dorganisation psychique Processus psychique : Le reprsentant de vulnrabilit majeure Dispositif mental : amnagement dfensif
INTERIORISATION DE LA HONTE DEPRIVATION Attitude passive
DEVALORISATION
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Attitude active ACTIVITE Sylvie Coco
Gurvan
Sujet Guy Emilie Abir

GURVAN INTERIORISATION DE LA HONTE Instabilit : affection et autorit rigide (pas le droit la parole) Perte pre : trauma deuil "familial" Qute de valorisation, exigence. Retrait Attitude passive Attitude active
DEVALORISATION
DEPRIVATION
Amnagement dfensif
Sentiment infriorit / famille Dvalorisation Recherche valorisation Exigence sociale
ACTIVITE
274
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Angoisse corporelle : angoisse quand perte sensation jambe, ne pouvait plus parler, angoisse de savoir sil va remarcher un jour, peur de la mort, fatalit
Angoisse de mort effondrement corporel
EMILIE
INTERIORISATION DE LA HONTE Carence affective Parents peu prsents Plus proche pre Conflictuel avec mre Syndrome dabandon Recherche combler manque affection Rejet famille Attitude passive
DEVALORISATION
DEPRIVATION
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Attitude active
Amnagement dfensif
Alexithymie Dpendance affective Ambivalence : introversion/extraversion Retrait/exhibition Incomprhension Exigence sociale Recherche sensation par curiosit , addiction ponctuelle , pour voir Recherche valorisation Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Sentiment de rejet des parents suite la crise dadolescence laissant des traces profondes de culpabilit, de fuite en avant. Craint le rejet de ses amis et de tous ceux qui lentourent. Perd confiance dans sa vraie personnalit quelle ressent comme inadapte et "rejetante". Le doute remplie sa vie gnrant une instabilit des choix professionnels
ACTIVITE
La crise
Angoisse de perte Effondrement psychique Idations suicidaires Alexithymie
275
SYLVIE
INTERIORISATION DE LA HONTE Mre dpressive, absente Pre malade et alcoolique Carence affective Solitude dans fratrie Sentiment de rejet, de solitude Opposition et revendication Hyperactivit Attitude passive
DEPRIVATION
Attitude active ACTIVITE Dvalorisation Fugue Exigence sociale Rvolte Opposition Addiction au jeu Manifestations dangoisse
Amnagement dfensif
DEVALORISATION
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La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Solitude, angoisse de perte Addiction au jeu, fatigue extrme morale et physique, peur de la douleur, description douleur ++, crise de nerf/ douleurs plus supportables : tout arracher, sortir, fuir, phobie douleur, ne voyait plus que le ngatif/ sombrait dans la dpression/ plus envie de voir les gens/ escargot dans sa coquille, ne supporte plus la douleur, son corps est rouill/ il a du mal fonctionner, lombre delle-mme, inquitude de ne pas pouvoir quitter sa situation actuelle, impatience.
Angoisse de perte Addiction au jeu Epuisement (dsintrication) Somatisation Menace deffondrement Angoisse pour lavenir
COCO
INTERIORISATION DE LA HONTE Rigidit ducative Carence affective Rejet parental ("diffrente") Rvolte Attitude passive
DEVALORISATION
DEPRIVATION
Attitude active ACTIVITE Fonctionnement manichen Perfectionniste
Amnagement dfensif
276
Emprise sur fils Cherche fascination Notorit Reconnaissance La crise Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Crise dangoisse, un vcu dangoisse non mesurable, pousse par un sentiment dangoisse dmesur, angoisse folle (pour son fils), angoisse (pour lui), angoisse de vide, angoisse du vide, angoisse de ne pas maitriser : la mort, la maladie, dramatisation. Manifestations dangoisse
Angoisse dmesure Angoisse de vide Angoisse de perte Angoisse de mort Anxit gnralise
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GUY
INTERIORISATION DE LA HONTE Parents gs Mre soumise, faible Pre violent, colrique Honte et frustration /famille Rejet parents Attitude passive
DEPRIVATION
Attitude active ACTIVITE Syndrome de supriorit. Exigence Recherche sensation Recherche amour passionnel Besoin de dominer Besoin de sensation Dpendance affective Types dangoisse
Amnagement dfensif
DEVALORISATION
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien Addiction au sentiment passionnel dans toute sa folie, besoin de se brler les ailes, sentiment dpuisement, je me tranais, je ruminais toute la journe, javais des ides noires/ je ne dormais plus, ctait la perte de ma passion et aprs un abattement trs fort sen est suivi, tout perdu, mettre fin cette dchance, mise en chec, angoisse totale : TS mdicamenteuse (seule solution), insupportable image de soi, une seule chose en tte recommencer sans se rater, dpression
Addiction "amoureuse" Avide sensations Effondrement psychique Idations suicidaires Angoisse de perte Anantissement Angoisse de sparation
277
chaque sparation, couple apaise mon angoisse, peur dtre seul, angoisse pour lavenir financier, pas de solution de sortie/ ressenti de panique, la vie passionnelle est dstructurante/ renvoie de langoisse, peur quelle me quitte, TS : quelque chose dirrpressible, quelque chose qui me prend tout entier, une sorte de panique, sinon : mal au ventre, boule la gorge, sentiment de nervosit, dimpatience
Angoisse solitude Angoisse pour lavenir
ABIR
INTERIORISATION DE LA HONTE Mre dpressive (perte enfant avant sa naissance) Syndrome abandon Pre parti qd 5ans (retour qd 13ans) Silence, non-dits Trauma rptitif de perte Attitude passive
DEPRIVATION
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Attitude active
Amnagement dfensif
DEVALORISATION
ACTIVITE Sentiment dinjustice Culpabilit Dpendance affective Incomprhension Recherche de valorisation Ambivalence replis/toute-puissance Manifestations dangoisse
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien TS : intention de mourir, envie de mourir transforme en angoisse, rptition : envie de mourir rflchi et durable/ ide fixe, ruminations excessives : non cette vie injuste/quitte et donne ma place, toujours sauve, angoisses dominantes le WE : sensation de vide, pulsion qui monte de plus en plus intense : pas dautre moyen pour apaiser que scarification/ insensibilit durant lacte, douleurs viennent quaprs, les objectifs font peur, peur finir les choses : nant, se voit de lextrieur/se voit dans lautodestruction, angoisse quand interne partie (abandon) Sentiment dtre toujours abandonne, drogue, alcool
Angoisse sparation Angoisse perte Idations suicidaires Angoisse vide Anantissement Scarification Dpersonnalisation
278
Les drives de la crise pour le groupe 4 : Tableau III, 1-27

Cherche Besoin valorisation, tre Etre entour reconnu X X X X X X X Aucun Insuffisants
Contrainte (+C)
Mode relationnel Gurvan
Pauvre
Relation superficielle X
Relation durable
Sociable
Dvalorisation Herv Emilie Activit Coco Guy Abir
X X X
X X
Sylvie
X Difficiles
Projets issus de la crise
X X X X Un peu (retour au mme)
X X X Constructifs
X X X Inspirs X Sublims
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Dvalorisation Gurvan Herv Emilie Activit Sylvie Coco Guy Abir
X X (+C) X X (+C) X (+C) X (+C)
X X X X X X X
Le groupe 4 se distingue des 3 autres, notamment dans la prpondrance des sujets rechercher la valorisation et la reconnaissance, peu importe que la relation soit superficielle, pourvue quelle existe. Nous pouvons constater que tous les sujets se rfrnent dans leurs dsirs pour ce groupe, le fatalisme et la passivit sont exprims par la contrainte, et ont de bonnes rsolutions dune vie plus saine (aspirations constructives) , et nous reconnaissons ce que nous avons dcrit par ailleurs (dprivation, p 133 et sentiment de frustration p 90) : linsatisfaction et le sentiment dobligation suivre les exigences de perfection trop leves de lidal du moi dans la ralisation des dsirs notamment le sentiment de toute puissance et dauto engendrement pour les "actifs" caractrisent ce groupe 4. Nous attendions un peu plus de relations durables chez les passifs et un peu moins daspirations quivalentes aux actifs. Les relations superficielles se joignent au besoin de sociabilit.
279
Tableau des rsultats de lauto-questionnaire HADS pour le groupe 4 : Tableau III, 1-28
HADS / Groupe 4 Dvalorisation Herv Emilie Activit Coco Guy Abir Sylvie Gurvan Anxit 6 5 7 16 11 15 14 Dpression 12 11 13 13 13 13 13 Total 18 16 20 29 21 23 27
En ce qui concerne le 4me groupe les rsultats diffrent pour le sous-groupe autotel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dvalorisation , o sont relevs peu danxit ( 7) tandis que le sous-groupe activit ont une symptomatologie anxieuse certaine (11). A contrario, tout le groupe prsente plus de dpression (11), dpassant largement les trois autres groupes. Les rsultats sont assez reprsentatifs de notre classification et vont nous aider valuer la rpercussion de la "crise" sur lmotionnel.
3.2.5. Un sujet non class dans les groupes de la modlisation :
La difficult de lentretien tient au traumatisme vcu par Jojo : clbro-ls, il a subi deux interventions au cerveau. Lautre spcificit tient galement du fait quil est le seul avoir vcu une agression extrieure avre. Ses difficults mnsiques fait quil dispose de peu de souvenirs, par contre il se souvient trs bien de son agression et il ne prsente aucune motion mais ceci peut tre interprt psychologiquement par le choc ou/et la lsion qua pu subir le limbique. Ses rponses peuvent porter confusion, il ne comprend pas bien ce qui lui est demand.
280
Un sujet non class: Tableau III, 1-29 : JOJO
Anxieux, peu enthousiaste dans la vie, plaisir dans la routine, assist par sa famille et aides sociales Fonctionnement passif Fonctionnement actif Routinier Dpendance affective Face ses angoisses, il se rfugie dans la protection familiale
Amnagement dfensif
La crise
Liste des "expressions" sur langoisse cites tout au long de lentretien (victime dagression chez lui)Pas dangoisse, se sent trs anxieux, cauchemars frquents, toujours peur quand la porte souvre, trop peur rintgrer son logement, inquitude pour le dmnagement,
Angoisse traumatique
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281
CHAPITRE 2 :
Analyse
1. Le fonctionnement psychopathologique de langoisse paroxystique 1.1. Linhibition anxieuse Les sentiments de dralisations et de dpersonnalisations Lpuisement neurasthnique 1.2. La fonction contenante Le deuil La solitude La sparation 1.3. La dpendance affective et les addictions 1.3.1. La dpendance affective 1.3.2. Les addictions Dpendance affective et addiction lalcool Les dpendances affectives et les addictions aux substances psycho actives Les dpendances affectives et les addictions comportementales Ordalie et alcool Addiction au jeu Addiction amoureuse Addiction au sport 1.4. La sublimation 1.5. Conclusion sur le fonctionnement psychopathologique de langoisse paroxystique 1.5.1. Un mme processus pour un amnagement dfensif multiple correspondant la modlisation 1.5.2. Identification de la spcificit du processus d'angoisse paroxystique 2. La destruction en uvre 2.1. Analyse de lacte 2.1.1. Le pr-acte 2.1.2. Laction de la dliaison : la crise Langoisse de mort dans les agirs Lacte de mutilation comme rsolution de langoisse deffacement La douleur : dliaison dans le corps propre Laccs violent comme mise en acte LAVC et le coma : significatifs dun mode de dliaison Les pathologies cardiovasculaires et "lagressivit contenue" Les expriences comateuses Lexistence dune angoisse "prmonitoire" Le vide psychique comme existence dune angoisse insoutenable La mort comme fascination La mort comme rsolution dune problmatique lie la culpabilit La mort comme rsolution de lchec, lauto-effacement 282
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2.2. Rsolution par lacte ? 2.2.1. Bnfices de lacte 2.2.2. Les risques de rcidives 2.3. Conclusion sur la destructivit en uvre dans l'analyse de l'acte 2.3.1. La modlisation dans la mise en acte 2.3.1.1. Les particularits lies aux dimensions possessivit/envahissement 2.3.1.2. L'interprtation de l'agir et du symptme rvlent l'appartenance l'un des groupes 2.3.1.3. La rsolution et la capacit de se projeter dans l'avenir rvlent le processus psychique et les positionnements 2.3.1.4. Tableau rcupratif 2.3.2. L'agir: point de bute du processus de l'angoisse paroxystique 3. Les modes de restructuration psychique 3.1. Les troubles fonctionnels et somatiques 3.1.1. Lunit soma-psych Les syndromes somatiques fonctionnels organiques Lhypocondrie Lalexithymie 3.1.2. Les lois biologiques ou sens du symptme 3.2. Lintersubjectivit Intersubjectivit et dpendance Le cadre thrapeutique Le groupe 3.3. Conclusion sur les modes de restructuration psychique Nous avons mis en vidence, au cours de notre thorisation, un fonctionnement psychique sous-tendant lapproche processuelle de langoisse paroxystique que nous allons prsent confronter lanalyse clinique et nos hypothses. Les cas dexprimentations viennent soutenir ce qui merge et vont exemplifier les constructions de modle en replaant ponctuellement le sujet en rapport avec ce qui est analys. Il sagit dune association spontane qui vient faire cho lors de lanalyse. Ltude permet danalyser le sujet aux prises avec langoisse paroxystique : lutilisation du terme de sujet montre la dimension plus objectivante de lobservation, c'est--dire lobservation du sujet dans ses tats mentaux et en tant quobservateur conscient de ce qui se produit en lui mme. La dimension plus clinique et institutionnelle qui dcoule de lobservation, quant elle, identifie un patient en soin. Pour cela les deux dterminations vont sarticuler pour positionner linvestigation. Nous nous proposerons, suite lanalyse, de voir dans quelle mesure nous pouvons utiliser nos rsultats au profit de prise en charge spcifique. 283
1. Le fonctionnement psychopathologique de langoisse paroxystique 1.1 Linhibition anxieuse 1.2 La fonction contenante 1.3 La dpendance affective et les addictions 1.4 La sublimation 1.5 Conclusion
Notre hypothse 1 : il existe un fonctionnement psychopathologique sous-jacent spcifique du processus dangoisse paroxystique. Le type dorganisation des groupes et lensemble des conditions reprsentant la vulnrabilit de la prime enfance symptomatologique. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nous avons conscience que les traumas de lenfance sont les pierres angulaires de ldifice de la vie du sujet. Les traumatismes rsultants de lenvironnement familial constituent des facteurs de vulnrabilit sous-tendant des processus psychiques. Ces traumas se reprent lors de notre exprimentation notamment sous les symptomatologies suivantes : 1- Linhibition anxieuse, 2- La fonction contenante, 3- La dpendance affective et les addictions, 4- La sublimation. Des facteurs de vulnrabilit font apparaitre la perception de vide et de dsir de fuite fuite du Moi de manire significative. Ils font mettre en place des stratgies dfensives de type phobique pour viter le retour traumatique, et, sous le mode de projection sur lextrieur, des facteurs prcipitants qui, en tant quils interagissent avec les traumas originaires, fragilisent le pare-excitation par le dbordement et engagent lenvahissement de langoisse paroxystique et le sentiment dune force pulsionnelle incontrlable par labraction. 1.1. Linhibition anxieuse Linhibition anxieuse est reprsente par : 1- les sentiments de dralisation et de dpersonnalisation et 2- lpuisement neurasthnique. et les amnagements dfensifs ont permis une analyse
1- Les sentiments de dralisation et de dpersonnalisation Lexprience de "vide" est souvent rvlateur du jaillissement dangoisse et la perception de se sentir "dissoci" de la ralit pour fuir un danger innommable. De lenfance de ses patients, nous nous accordons avec R. Kas (1974) dire que la transmission intergnrationnelle 284
est favorable aux effets de liaisons et que labsence, linscurit du lien constituent lexprience de la discontinuit et le vide prend figure dun innommable, irreprsentable . Nous associons ce vcu au sens clinique des sentiments de dralisation et de dpersonnalisation. Le sentiment de dralisation, en effet, est un sentiment dtranget, dirralit sans altration de la perception et le sentiment de dpersonnalisation288 donne une perception de dtachement, une position dobservateur, de sentiment de perte de temporalit, il dpossde le sujet de son intgrit physique ou psychique. Ces symptmes sont prsents dans linhibition anxieuse. Il est retrouv, de manire plus discrte, ce sentiment de dpersonnalisation dans les tats limites qui se caractrisent par des alternances de perte et de rcupration objectales . Des expressions recueillies lors des entretiens viennent mettre en lumire ces expriences: Par exemple Marylne qui ressent un sentiment de vide aprs une frustration violente et tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 qui dcrit son comportement prcdent sa TS comme mcanique . Herv, lors de sa dcompensation agressive, et Abir, dans ses gestes de scarification et dans sa projection: c'est en tant qu'observateur et sans perceptions sensorielles qu'ils vivent leurs expriences. Ou bien encore Patrick dans son angoisse face au diagnostic du mdecin spcialiste: l'angoisse et la douleur taient telles qu'il a perdu connaissance. Le vcu de dpersonnalisation est frquent lors dun recours lacte, nous verrons comment il sexprime chez nos sujets plus prcisment dans le paragraphe consacr la crise. 2 - Lpuisement neurasthnique ou puisement vital : Lpuisement neurasthnique est souvent voqu pour aborder langoisse, lorsque le patient explique son geste ou sa demande dhospitalisation : Le cas de Genevive : invalide par des inhibitions excessives. Elle se plaint de ses angoisses, dpuisement avec perte de sommeil et dapptit auxquels sajoutent une hypocondrie et des ruminations excessives. Elle apparat tout dabord volu sur un mode dipien (dette au pre et emprise maternelle) mais que l'on serait mme de traduire par un mcanisme de "narcissisme moral" au sens dAndr Green, c'est--dire
288
A. Green prsente la situation de dpersonnalisation comme pouvant tre mi-chemin entre langoisse et la douleur , il sensuit un vritable videment du Moi qui semble vouloir rejoindre un objet non figur, dans un ailleurs indtermin, retrouvant dans les objets du monde extrieur, par les mcanismes de lidentification projective, les caractristiques dhostilit et dtranget de lobjet exclu (), ce qui caractrise lexprience de dpersonnalisation, (), cest le rinvestissement de lobjet qui met fin lexprience, et qui permet ltablissement avec lui de relations objectales dun style plus diffrenci et mme plus diffrenci quavant lpisode de dpersonnalisation, qui a ralis une purgation des dsirs agressifs du sujet (A.GREEN, "Le discours vivant", PUF, Le fil rouge, Paris, 1973, 1992, p 176-177).
285
une forme de nvrose "narcissique" (), Ensuite, la dynamique mme des conflits qui impliquent un refus des pulsions objectales, associ un refus du rel () Et, enfin, la mgalomanie sous-tend le narcissisme moral, qui implique un refus des investissements dobjet par le Moi , le narcissisme moral se livre en objet sacrificiel, qui bouche les trous par o se rvle labsence de protection du monde par une image toute-puissante divine, pour tenter dobstruer ce manque intolrable 289. La ngation de souffrance de la mort du pre pourrait tre associe ce refus du rel. Son "puisement vital" quelle exprime pour estomper les tensions jusqu linexistence : puis un jour, je nai plus eu envie de rien faire, plus faim, mangeais plus, dormais plus . De mme que pour Sylvie, cest son puisement neurasthnique290 : sa fatigue extrme morale et physique qui justifie sa demande dhospitalisation. Le besoin de dormir que tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 justifie cet puisement vient rendre compte du besoin dapaisement dinactivit totale , du besoin de rompre avec la ralit : ne plus penser , ne plus sentir , ne plus souffrir , voulait tre un escargot rentr dans sa coquille . Genevive comme Sylvie prsentent galement un comportement hypocondriaque. 1.2. La fonction contenante : Aprs avoir mis en vidence, dans notre partie thorique, le rle primordial de la fonction contenante dans le travail sur larchaque et les traumas originaires, nous en avons remarqu limpact lors de lexprimentation, notamment dans : 1- le deuil, 2- le sentiment de solitude : le conflit originaire et la solitude, le syndrome dabandon comme ancrage de solitude, solitude et intersubjectivit, 3- la problmatique lie la sparation. La fonction contenante a une fonction protectrice vis--vis des excitations intrieures et extrieures (conduit au pare-excitation). Sa fragilit, entrane le sujet dans une chute sans fin (E. Bick) sous la forme dangoisse paroxystique. Nous avons montr comment D.
A. GREEN : "narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les Editions de Minuit, Paris, 1983, p 189 Nous trouvons intressant de mettre en regard lexploitation de Ferenczi sur le concept freudien de neurasthnie. J. Chemouni, dans son article consacr Ferenczi reprend cette question sur la neurasthnie : la "dcharge inadquate" que Freud considrait comme la cause de la neurasthnie dans ses premiers travaux consacrs ce sujet, savre tre plus ample examen une protestation angoisse de la part du Moi corporel et psychique contre lexploitation libidinale ; considre sous cet angle, la neurasthnie reposerait sur une angoisse hypocondriaque du Moi ; une libido objectale endigue , la proccupation sur le corps devient une caractristique de la neurasthnie, sapparentant ainsi lhypocondrie . J. CHEMOUNI : " De lhypocondrie aux pathonvroses. Lapport de Ferenczi ", dans lEvolution psychiatrique, 2001, n66, p 28 De mme que J. Chemouni cite : Nous suivons la thorie de Freud en ce qui concerne lhypocondrie et considrons que lhypocondrie est une nvrose narcissique actuelle et susceptible comme telle dtre explique par laccumulation douloureuse de la libido narcissique dans les organes du corps Idem, p 30
290
289
286
Anzieu
291
, avec le Moi-Peau a figur la contenance de la peau : la peau qui contient et lie
lexcitation pulsionnelle diffuse. Le besoin de sensation tmoignerait de cette absence de limites et de contenance qui conduirait le sujet linstabilit, limpatience, linsatisfaction. La fonction de maintenance prfigure la fonction contenante, son absence gnre la sensation de vide intrieur qui rvle linscurit, le manque de contrle motionnel qui apparat sous la forme dimpulsivit. Le surinvestissement que nous dcouvrons dans les conduites risque tmoigne dun mcanisme de dfense massif pour grer langoisse de perte : le dbordement pulsionnel et la confrontation avec le rel. 1- Le deuil Le deuil, non pas le deuil rel mais le traumatisme dont le sujet a faire son deuil. Trauma de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 mort ou de menace de mort, le deuil entrane une souffrance exagre. Le dni comme deuil pathologique peut-tre observ comme consquence de rpercussion de troubles psychosomatiques. Il est caractristique de lincapacit accepter et grer le trauma et, linverse de la capacit de rsilience, il impacte sur lquilibre du fonctionnement psychique qui multiplie les amnagements dfensifs. Le clivage du Moi permet de soustraire une ralit insoutenable pour le Moi en le maintenant lcart et prserver illusoirement le sujet dans son quotidien. Il ne sagit pas dun mcanisme de refoulement, mais dun mcanisme qui semble "russir" au sujet dans une sorte de prservation de lquilibre. La rpercussion est donc sournoise et napparat pas en tant que facteur dclenchant de langoisse. Le discours ne laisse pas transparatre laffect traumatique mais nous pouvons percevoir le maintien de la position psychique notamment caractrise dans linhibition. Nous pouvons reconnatre dans le cas de Bleu, des contradictions, des juxtapositions dans son discours dlments ngatifs, traumatiques et d'lments positifs, qui montrent bien la ngation et un travail de deuil non rsolu. Cela peut reflter galement lindividualit existant dans une famille pourtant nombreuse (8 enfants) mais dont chacun se dbrouillait, il fallait bien . Par ailleurs, son pessimisme et son incapacit se projeter en tmoignent aussi. Jojo, crbro-ls, victime dagression physique : perte de mmoire, plusieurs interventions en deux mois, migraines, douleurs , garde des squelles mais ne se plaint pas, comme indiffrent son corps. Alterne entre : pas d'angoisse: de l'aide. Garde le moral grce l'quipe mdicale, par contre n'arrive toujours pas dormir. Se sent trs anxieux. Impression
291
Cf Partie 1, Chap 2, 2.1, p74
287
d'tre revenu de loin, souvenirs effacs. Cauchemars frquents, toujours peur quand la porte s'ouvre . .. et est confiant pour lavenir, pense que tout va revenir comme avant . La honte, le secret mobilisent la part narcissique du sujet : pour Batrice, le secret familial autour du meurtre de la Grand-Mre et les rumeurs qui accusent lamant de sa mre, alimente ses angoisses et son isolement.
2- La solitude Le conflit originaire et le sentiment de solitude : une angoisse narcissique primaire. Le sentiment de solitude marque le trauma du vcu de labsence de lobjet et peut se rapporter la priode de sparation et dindividuation. Labsence de lobjet procure une langoisse de perte, du manque, du vide. Lenfant doit progressivement apprendre se sparer de sa mre. Le deuil originaire est le renoncement de la possession de lobjet et ancre lide de la solitude tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 chez ladulte. Racamier crit : le deuil originaire est le modle de toute crise venir, voire de tout changement qui sopre ou qui simpose 292. Lintgration dun narcissisme positif constitue la base scuritaire du Moi-Idal qui peut se soustraire du besoin damour de lobjet extrieur. Cette intgration permettrait ainsi au sujet de grer au mieux les sparations et dceptions concernant lamour de lautre. M. Klein dcrit une angoisse dpressive comme consquence de la nostalgie du lien primordial davec la mre, le sentiment de perte reprsente la crainte de la mort. Coco, comme Guy, peuvent en tmoigner : chaque sparation, Guy reprend un traitement pour une rcidive de dpression . Il vit alors un fort sentiment de vide , une sorte de "dbranchement" . Il reprend confiance quand il est en couple : a apaise mon angoisse . Le couple est important pour lui ; il a peur dtre seul. Actuellement, la vie est rassurante et apaisante avec son amie : si elle me quittait, si elle se rend compte que je ne suis pas assez bien jai peur quelle me quitte . Et, Coco reconnat que ses crises d'angoisse lge adulte lors des 20 dernires annes, sont prsentes surtout depuis qu'elle essaie de vivre seule. Sa pulsion demprise sur son fils, son hyperprotection vis--vis de lui sont exprimes par la relation fusionnelle, ambigu, dmesure , langoisse folle pour lui . (Et son fils, quant lui, est addict aux substances psycho-actives !)
292
Revue dialogue : "Recherches cliniques et socio sur le couple et la famille", p49, N129, 1995, 3me trimestre.
288
Le syndrome dabandon comme ancrage de solitude Le versant nvrotique du sentiment de solitude rvle langoisse dabandon et langoisse de castration. La vulnrabilit lennui, la solitude viennent symboliser le manque de parole, le sentiment de vide et sont perues comme un sentiment dabandon. La solitude vient rveiller la situation de dtresse infantile, une angoisse dabandon est ractive lorsque la situation traumatique fait retour en augmentant les besoins de prsence. Nolan ne supporte pas la solitude, elle recre chez lui labsence de la mre trop occupe par le pre dpressif et le vit comme un rejet puisque cette indisponibilit de la mre a contribu lentre en internat ds 6 ans . Il dclenche un problme de peau lupus aprs son divorce quand il est seul. Il entretient des relations de bar pour retarder le retour chez lui une maison dortoir . Batrice, lorsque son pre quitte le domicile sans jamais y revenir, ragit et retourne sa colre tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 sur les hommes "dont il ne faut jamais dpendre", et lorsque son mari a un accident de travail : elle doit soccuper de lui comme elle a du soccuper de son pre et risque de tout perdre, notamment sa maison (similaire lenfance) : la rptition "lve le dni" : elle prend conscience du vide de sa vie , de son hyperactivit pour fuir lennui. Solitude et intersubjectivit LAutre apparat manquant dans la solitude subjective : la solitude sociale, lisolement. La solitude est exprime socialement lorsquelle renvoie au sujet un sentiment dinefficacit personnelle, dclenchant la sensation danantissement personnel ou de culpabilit. La peur dtre jug par lAutre enferme le sujet dans son silence intrieur et renforce lexpression du vide. Danile, par exemple, souffre de solitude, disolement, dabandon. Elle se sent rejete et est traumatise par la violence physique et verbale (dvalorisante) de son ex-mari : quand elle est opre de son cancer du sein, au rveil, son mari "laccueille" par cette phrase : dommage que tu ne sois pas creve et elle sen veut davoir support cette vie de couple, de ne pas avoir su dire non. De mme, elle fuit la foule, le regard toujours jugeant de lautre. Elle a toujours peur de rencontrer quelqu'un qui lui poserait des questions. Elle ne sort presque plus. Elle souffre galement de labsence de ses enfants auprs delle, son fils vivant plus loin : peut-tre craint-elle de revivre la sparation du frre qui est parti et n'est jamais revenu voir la famille. Lassociation du concept de bouderie avec la solitude sied parfaitement Danile, autant que ces propos dYvon BRES sur le concept de bouderie qui pourrait:
289
Conduire affirmer que l o je croyais subir comme un destin la solitude et les sentiments dpressifs qui laccompagnent, ctait en ralit "moi" qui les produisais comme rsultats dune manuvre de chantage "voulue"
293
3- La sparation Le processus de sparation intgre galement le deuil de lobjet et la capacit du sujet se sparer de lobjet sans entraner langoisse lors du processus dindividuation. Nous avons dcrit la pulsion dattachement en rfrence J. Bowlby dans la 2nde partie, chap 3, qui a permis dtudier les ractions la sparation et la carence des soins maternels. De cette faon, nous avons pu revenir sur linfluence des relations prcoces sur les comportements adaptatifs lge adulte. Linscurit de lattachement fait partie des facteurs de vulnrabilit en lien avec langoisse paroxystique. Nombreux sont les cas qui affichent cette angoisse de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 sparation. Entre autre, celui de Nicolas dont les femmes de sa vie sont toujours beaucoup plus ges, et dont il ne peut se rsoudre se sparer sans tenter un appel par lacte suicidaire. Et Jrome, pour qui les idations suicidaires sont expliques comme issues de lintensit de la fatigue: trop fatigu . Il na pas su grer une dcision de sparation de son amie, il utilise lhospitalisation comme appel : elle a su que jtais mal mais, elle a compris, avec lhpital . A pris la dcision de se faire hospitaliser surtout pour rflchir , il est venu de lui-mme, pas sous limpulsion, ctait rflchi. Pour prendre du recul sur ma vie , ce quil a fait : le bilan. Jai toujours t cogiter trop , je ramasse tout et relche rien, sauf en explosant et le point sur sa dpendance vis vis de sa mre, (et de son amie) Jai toujours t trs anxieux, mais maintenant, je fais plus de chose tout seul, je nai plus besoin de ma mre : javais besoin quelle vienne avec moi ou quelle maide faire les choses .
1.3. La dpendance affective : 1.3.1 La dpendance 1.3.2 Les addictions
La dpendance affective domine lobservation et est souligne par les nombreuses addictions releves lors des valuations.
293
Yvon BRES : "Freud en libert", Ellipses Edition Marketing S.A., Paris, 2006, p 86
290
Bien que nous ayons voqu la dpendance affective consquente des dfaillances narcissiques et de lemprise, nous avons t surpris de constater cette dpendance comme lment prdominant et donc caractristique dune rpercussion dangoisse paroxystique. La dpendance affective, et les besoins quelle gnre, permet de faire le lien avec les addictions car autant le sujet nie les mcanismes daddiction une substance ou de nature comportementale pour la contrebattre, autant il nie son dsir au profit du besoin. Les addictions nous amne lobservation du mode comportemental rptitif que le sujet met en place pour venir bout des tensions internes, il peut tre rapproch des phnomnes de somatisation o la rptition vient lutter contre le risque de dsorganisation psychique.
1.3.1. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
La dpendance affective
La dpendance traduit le besoin de lAutre ou de son objet substitutif. Le lien particulier sujetobjet est rvlateur de limmaturit du moi, de lincapacit du sujet tre seul. La dpendance est lie lincapacit de liaison des tensions internes qui entraine la dsorganisation psychique et corporelle. Ph. Jeammet (1991) voque: Lchec des zones rognes dans leur rle de liaisons libidinales et dorganisation dun auto-rotisme qui associe intimement lien objectal, construction des frontires du Moi et autonomie narcissique incluant lobjet dans son fonctionnement
294
La persistance de la pulsion dattachement menace lidentit du sujet par la confusion identificatoire et lomniprsence des objets dattachement qui le mobilisent totalement. La dpendance affective amne aux conduites de dpendance : le sujet alterne entre tentative de matrise et demprise. Lobjet de dpendance devient, dans sa projection extrieure, le substitut du fantasme. Lobjet, comme dans la phobie sert circonscrire langoisse. La dpendance affective chez Abir illustre bien leffet de la rpercussion du vcu dabandons rptitifs dans lenfance qui gnre une angoisse de perte car chaque nouvel attachement constitue une menace de perte. Son pre part alors quelle a 5 ans, il revient lorsquelle 13 ans (elle refuse son retour : conflictualit amour/haine recherche et refus de sa prsence , et lacceptation passive de sa mre dpressive). Priode dambivalence replis/ toute puissance. Elle quitte le domicile, retourne dans la "patrie" parentale : jamais ses parents ne lont plus contacte (11 ans), son frre et sa sur sur place refusent sa prsence et lorsquelle se spare de son ami aprs 7 ans de vie commune, puis rcemment de son dernier ami en France, ce
294
J-L. Venisse, D. Bailly : "dpendance et conduite de dpendance", Masson, Paris, 1994, p 120
291
sont des situations qui rveillent le trauma dabandon, trauma qui rode toujours autour delle. La culpabilit ressentie concernant ces abandons rptitifs la conduit vers un mode masochiste primaire : elle se sent coupable dexister. Elle alterne entre la tentative de matrise de lattachement et l"appel lAutre", entre agressivit et auto-agression (voir automutilation). Lors dune premire priode dhospitalisation, son attachement pour une interne psychiatre la fait rechuter lorsque celle-ci a quitt le service : elle a cherch par tous les moyens la contacter, sest sentie abandonne "encore une fois". Ses agirs rptitifs ne viennent pas bout de sa culpabilit et de ses attentes : depuis mes 11 ans, responsable de toute ma vie : tout donn, plus de force , elle culpabilise, navance pas, les choses se rptent. 1.3.2. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Les addictions
Les addictions dcouvertes dans notre tude, diffrent selon le lieu de passation : NDL, nous avons faire des addictions essentiellement lalcool et une addiction au jeu, linverse, au CHGR en ce qui concerne la population tudie , les addictions de types comportementales dominent. Les dfinitions de laddiction font rfrence au droit Romain
295
: Addictus, esclavage pour
dettes ou contrainte par le corps , il sagit, par consquent de sinfliger une contrainte par le corps pour dette psychologique. La dfinition donne par A. Goodman (1990) : un processus par lequel un comportement, qui peut fonctionner la fois pour produire du plaisir et pour soulager un malaise interne, est utilis sous un mode caractris par lchec rpt dans le contrle de ce comportement (impuissance) et la persistance de ce comportement en dpit des consquences ngatives significatives (perte de contrle)
296
Dans notre recherche, du point de rencontre des conduites addictives avec langoisse paroxystique, nous pouvons citer B. Brusset (1990) qui voit la conduite addictive comme voie finale commune de dcharge de toutes les excitations . Nous retrouvons dans la psychopathologie de laddiction les problmatiques narcissique problmatique prgnitale, indiffrenciation sujet-objet, centration sur la perte dobjet de faon archaque et dipienne conflit amour/haine facilement dcelable dans toutes formes
295 296
J-L. VENISSE et coll : "dpendance et conduite de dpendance", Masson, Paris, 1994 M. CORCOS et coll : "les conduites de dpendances : dimensions psychopathologiques communes", Masson, Paris, 2003. p 27
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daddiction (aux substances et comportementale) ainsi qu la culpabilit . La psychopathologie des addictions met en vidence : 1- La prvalence de lobjet partiel (laddiction) dans les relations objectales, et le fait quelle puisse tre lie la dpendance affective : la sparation, labsence de lobjet incite le sujet rechercher un objet partiel et substitutif pour suppler au sentiment de vide, langoisse de perte. Nous prciserons les spcificits entre dpendance affective et addiction lalcool, puis entre dpendance affective et addiction aux substances psycho actives. 2- Le facteur initiateur peut tre la recherche de sensation : recherche dexprience nouvelle, stimulation qui renvoie la fois limpulsivit des conduites risques, ou la dsinhibition. Nous prciserons les spcificits entre dpendance affective et addictions comportementales dcouverts lors de lexprimentation, savoir les rapports : a- entre ordalie et alcool, b- avec laddiction au jeu, c- avec laddiction amoureuse et d- laddiction au sport. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nous nallons pas approfondir les dimensions psychopathologique et psychanalytique de laddiction sans quoi nous allons invitablement reprendre ce que nous avons voqu dans notre partie thorique sur les failles du narcissisme et la mtapsychologie nvrotique. Par contre, il est intressant au vue de la forte concomitance observe de faire remarquer comment ces addictions sinscrivent dans nos valuations. 1- Dpendance affective et addiction lalcool Nous avons not plus haut, concernant la fonction contenante, que linscurit gnre par le vide transmet limpulsivit. Nous pouvons alors y reprer cette impulsion irrpressible dont le sujet est envahi lorsquil est dpendant lalcool. La substance peut constituer, dans un premier temps, une sorte "dautomdication" : lalcool soulage le sujet dune tension et cre un plaisir. La substance procure donc un sentiment de satisfaction remmorant le plaisir oral et le lien primaire auto-rotisme . Mais peu peu, plus que lapaisement, cest ce plaisir qui est recherch, la remmoration renforce lemprise inconsciente, le sujet devient dpendant : le besoin remplace la satisfaction. La pulsion demprise renforce la toutepuissance de lobjet sur le sujet, celui-ci ne peut, alors, que se soumettre. Ce phnomne dapaisement explique les raisons pour lesquels apparat une forte concomitance entre alcoolisme et troubles anxieux, lanticipation errone dapaisement cre la dpendance puis aggrave le trouble. La dpendance aux autres et la fixit des investissements dobjets se nouent ainsi lattachement. Lattachement aux premiers objets constitue la vulnrabilit et sans doute une prdisposition aux conduites de dpendance.
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Pour Nono, lalcool est un moyen de rencontrer lautre, dviter dtre seul : il na pas dintrt ou de loisirs. Le caf est frquent au dpart pour voir des gens car il ne supporte pas la solitude. Il entretient de bonnes relations avec les gens (mais superficielles), il faut qu'il trouve autre chose, ne veut plus boire. Pour pallier la dpendance lalcool, il souhaite trouver des projets pour restructurer sa vie, faire un travail de reconstruction, tre utile , il a fait plusieurs cures, le sevrage dalcool est souvent ponctuel, il ne tient pas longtemps. Nombreux sont ceux qui dcrivent la satisfaction relationnelle par lalcool, chez Nolan notamment lalcool vient combler la solitude, sa peur dtre seul. Nicolas, lui est en qute dapprobation : il rpond aux dsirs "matriels" de sa femme et travaille beaucoup pour ressentir sa valorisation. Il comble ce manque d'approbation en sentourant de ses "copains de bar". Dans cet endroit, il se sent valoris. Le "bar" est un support dancrage positif : les personnes qui lont le plus aim appartenaient ces lieux : le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 patron, son meilleur ami, comme son pre et celle quil a aim "par-dessus tout".
2- Les dpendances affectives et les addictions aux substances psycho actives Laddiction aux substances psycho actives sont tues lors de lentretien, nous ne pouvons que le suggrer par ce quelle semble tre associe au mode de fonctionnement dcouverts par ailleurs. Notamment avec les expressions de triomphe sur la mort relevs : laddiction aux substances psycho actives repose sur une confrontation la mort, fait partie des conduites risques o la jouissance corporelle fait retour sous la forme dun masochisme primaire. M. Laufer (1989) place la toxicomanie dans le registre maternel et pense que Les sensations promulgues par la drogue permettent de se sentir sans besoin, ce qui permet une dfense contre un dsir de fusion avec la mre
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La substance supple au manque du tiers sparateur, ldipe reprend son rle structurant potentiel (J-L. Venisse 1999)
3- Les dpendances affectives et les addictions comportementales Elles ont en commun ce que J.-D. Guelfi
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a relev des comportements addictifs savoir :
des comportements rptitifs, lavidit du besoin, la tentative de matrise par la lutte, la contrainte et la dpendance. Lambivalence entre limpuissance devant lobjet du dsir et la rvolte contre son alination montre bien les raisons pour lesquels la majorit de notre 2me
297
M. CORCOS et coll : "les conduites de dpendances : dimensions psychopathologiques communes", Masson, Paris, 2003. p 94 298 J-L.Venisse, "Addictions et psychiatrie", Masson, Paris, 1999, 2001, p23
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groupe est enclin ce comportement (vignettes de Didier et Christophe). Nous pouvons faire lassociation entre comportement ordalique et comportement addict, dans la mesure o lun et lautre ont un mme but : se prouver quil existe, conjurer la dpendance. Le sentiment au sens freudien de plaisir et dplaisir diffrencie la sensation de lmotion, lmotion contingente de laffect est remplace par la sensation. Le sujet a lillusion de se sentir bien au moment de lagir et recherche de manire rptitive renouveler ce plaisir. Laction, qui vise le dsir pulsionnel, devient organisatrice de la retrouvaille de lobjet perdu place prpondrante de ce versant pour le groupe 4 activit dont nous dcrirons les cas de Sylvie et Guy . En filigrane, se dessine lexistence du narcissisme, au sens freudien de la libido dobjet et de la libido du Moi , dont la difficult dinvestissement objectal entrane, selon J. Bergeret la dpression dite essentielle dans son versant deffondrement, de faiblesse. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 a- Ordalie et alcool La conduite ordalique comme revers de la dpendance : Lock se dcrit dans lenfance comme un enfant bagarreur, casse-cou (sauts dans les arbres), il na pas conscience du danger et adolescent (jusqu 30 ans), il multiplie les prises de risque (drapages contrls en mobylette). En 81, il sendort en voiture et son ami meurt dans laccident : il ne sen remet pas et augmente les prises de risques, il se noie dans la vie festive Paris. Lalcool qui accompagne tous ces moments est dabord li la fte puis aux copains : un moyen de rencontrer lautre et viter dtre seul. Et alors quil dit avoir chang de vie aprs 30 ans lorsquil est de retour en Bretagne, il continue associer la fte lalcool, il a une vie plus calme mais ne dort que 3H/nuit. Son trauma crnien (avec coma de plusieurs semaines) est d une chute sur le sol mouill dans lentre de son immeuble mais semble intervenir comme une consquence logique dun puisement et dune autodestruction base sur la culpabilit. Lui qui a flirt avec la mort vit dans langoisse de ce qui peut lui arriver et dveloppe une anxit gnralise avec hypervigilance quasi obsessionnelle : manies, vrifications, prend le numro des voitures auprs de la sienne, vrifie sans arrt portes, lumires et dramatisation: tout prend de l'ampleur, peur de ce qui peut lui arriver et ceci combin avec des idations suicidaires. L'accident a gnr une dcompensation psychique qui a laiss merger l'angoisse contenue et dni. Nous retrouvons la mme illustration entre autre avec Didier : Accidents de voitures nombreux: tout le temps seul, pour le plaisir de la vitesse, roulait vite. Il na jamais eu d'impact corporel, une fois seulement une fracture du sternum. Facteur, 16 ans dans la campagne dIlle et Vilaine: lalcool fait parti des habitudes du mtier, les gens offraient 295
boire. Il fait plusieurs fois des cures. Son environnement relationnel est construit partir des copains de bar et son beau-pre est cafetier : cest un endroit o il se sent bien, o la prise d'alcool lapaise et lui donne plus confiance en lui. Conjointement, sa mre et sa femme ont une forte emprise sur lui (il voque mme lenvahissement et le comportement "maternel" de sa femme) qui peut rappeler le groupe 2 et le rapprocher de Lock, cependant sa classification dans le groupe 3 est significatif de son fonctionnement psychique . Et il est intressant de remarquer que le bnfice et les aspirations sont presque identiques pour Lock et Didier : 1- La recherche dune vie saine : faire attention sa sant aprs lavoir dtruite dans lalcool et remise souvent en jeu dans le comportement risque. 2- Et faire de lhumanitaire ou faire des choses de bien comme transposition dune dette payer par le corps sur un "remboursement" par une mise au service de lautre. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 b- Un cas daddiction au jeu : Il sagit dun comportement rpt et persistant de jeux dargent exposant des consquences sociales, professionnelles et individuelles ngatives
299
Sylvie : par son addiction au jeu, elle conduit le couple dans une situation financire prcaire, elle explique son comportement: 1- Pour sortir de la rigidit du couple, 2- A grandi trop vite, trop vite dans la vie active, vie d'pouse, de mre, c'est elle qui soutient toujours les autres, 3Le jeu: son monde elle, dans sa bulle. Son mari l'entrane toujours dans la culpabilit, et l'a laisse plonger: il devient plus rigide, maintenant une rigueur de gestion. Vu le comportement quentretient son mari avec ses amis elle, elle ne veut pas quil les ctoie. Son mari s'est longtemps voil la face, il ne veut pas l'entendre. Mme malade, c'est elle qui continue tout assumer, lui ne dit pas grand chose. Dans le cas de Sylvie on peut retenir que le jeu reprsente lesprance de gagner de largent qui symbolise la possibilit, la projection vers une libert impossible " gagner" sans le gain de jeu. "Lalination" au mari quelle ne peut quitter faute de moyen et de dette envers lui , la ramne lexprience "de fugue" 14 ans: elle voulait partir en Espagne et fut contrainte de rentrer par manque dargent . Dautant que le jeu est un moyen, pour elle, de vivre "socialement", appartenir un groupe, trouver une identit. Leffondrement corporel est significatif des transpositions : elle ne veut plus supporter pour les autres , marre de prendre toujours sur elle et de dpasser ses possibilits et elle ne veut plus avoir mal ,
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M. CORCOS et coll : "les conduites de dpendances : dimensions psychopathologiques communes", Masson, Paris, 2003. p 127
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ne supporte plus la douleur . Lagressivit envers les autres se retourne sur elle-mme, son ossature nen supporte plus le poids. c- Un cas daddiction "amoureuse" Guy, une passion la fois destructrice et lucide. Guy a toujours envie de vivre dans la passion amoureuse : passion aveugle. Lorsque je ne suis pas en couple, je tombe sous le charme de la beaut, jaime sduire les belles femmes. Jai rencontr des femmes de 10 12 ans de moins que moi : je trouve a trs valorisant , pour moi, jen suis mme dpendant, cest plus fort que moi : cest une addiction au sentiment passionnel, dans toute sa folie . A chaque fois, cest la mme passion, le mme type de femme : la spirale , le besoin de se bruler les ailes . Attir par le mme type de femme : qui ont du charme et le savent, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 irrsistibles, je ressens de la chaleur, de lnergie , jai besoin de crer cette situation, cest comme un courant lectrique qui rveille : une drogue quoi , il est dans la sduction, quelque soit lge. Il est aussi attir par lintelligence, mais pour une attirance plus intellectuelle qui veille lesprit et par curiosit, cest bien mais pas cette . dstructurante de la beaut . Son comportement est associ au besoin de ressentir des sensations fortes : jai besoin dadrnaline : dans mon travail, jai la conduite sportive mme si aujourdhui, je suis oblig de ralentir cause des radars les films daction, les passions amoureuses . Les plaisirs accords par le vcu des sensations fortes, par leffet passionnel ou la prise de risque reprsentent le stress, lnergie qui lui permet dtre plus rveill et de donner lautre une image qui lui convient . Quand il est amoureux, il sait anticiper les dsirs , sa vie personnelle nexiste plus, il dpend des souhaits de lautre, il est toujours daccord mme si les propositions ne lui conviennent pas. P. Delbrouck (2007) dfinit la passion amoureuse comme tant le sentiment et lmotion les plus forts : Cest la source de plaisir et de motivation la plus importante. Le sujet passionn alterne bonheur, exaltation, plaisir, manque et angoisse. () Sa pense retourne sans cesse vers son objet damour 300. Lintensit du vcu motionnel rclame de lui-mme la rptition du plaisir vcu. Et laprscoup ressemble aux pertes aux jeux : Ctait la perte de ma passion, et aprs un abattement trs fort sen est suivi . Javais tout perdu, jtais trs endett, jtais en train de perdre ma
300
Patrick DELBROUCK ; "Et si lamour tait une drogue douce", in La Lettre du Psychiatre, Vol III, N5-6, mai-juin 2007, p 113
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valorisation au travail : je ne pouvais plus me concentrer . Je navais plus quune solution mettre fin cette dchance . Chez Guy, il ne sagit pas de cumuler des conqutes, mais dune rptition dchecs relationnels : il se sent abandonn et donnerait tout. La difficult dattachement peut tre observe comme une rpercussion dimpossible attachement primaire reprsentant sa mre (qui) ne savait pas faire . Le besoin de se brler les ailes de Guy est significatif de laddiction amoureuse o: Une addiction suppose que la souffrance lemporte sur le plaisir. La passion amoureuse destructrice correspond un comportement addictif
301
avec
limpossibilit rpte de contrler son comportement et, la passion destructrice, sa poursuite en dpit de la connaissance de ses consquences ngatives d- Un cas daddiction sportive tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Aux vues de larticle de S. Proia, Y. Morhain et J-P. Martineau
302
, le surinvestissement
sportif est diffrencier dune conduite risque, il est rgi par lintolrance laffect . Nous allons nous servir de la lecture de cet article pour identifier le fonctionnement de Christophe. Voici son profil : issu dune famille denseignants et sportifs, Christophe est le dernier dune fratrie de quatre (10 6 ans de plus), il conserve beaucoup damertume envers sa famille : il a limpression davoir 5 parents : trop envahissants, pas moyen dexister , tous les hommes (sauf lain) font du basket de haut niveau, son pre a gagn en coupe du monde en 1970, il na quune envie : tre meilleur quun de ses frres . Il se reconnat assez menteur et manipulateur pourtant il se sort difficilement de ses mensonges. Retenu pour les championnats, il part faire sport tudes o il est pensionnaire, il a la rage, en terminal , quand il doit se faire oprer dune "mauvaise entorse la cheville", priode o jaurais pu my mettre fond , tout est parti de l et aprs, jtais celui qui tait toujours un peu bless , et pour lentraineur, il ny a pas de place pour les blesss , il sest senti, abandonn, dvaloris, son image casse . Il part alors intgrer une quipe Nantes o il ne jouait pas son niveau frustration . Perfectionniste, il se sent toujours insatisfait, ne parle pas aux autres, se met lcart et sa rancur augmente . Il est toujours en comptition avec ses frres, il se voit toujours faire des erreurs . Cela lui fait alors repenser la honte quil a ressenti (et quil vit encore comme un barrage pour une relation plus positive avec ses frres): il a 7 ans, on faisait un jeu un peu sexuel avec un voisin dans le grenier (lieu de jeu) : nous nous sommes embrasss, et l, jentends quelquun monter, je
301 302
idem "Le surinvestissement sportif : une parade contre langoisse de la perte et lintolrance laffect" in Perspective psy, vol 45, n2, avril-juin 2006, p. 157-165
298
dis mon copain de se cacher : le 1er de mes frres rit, je nai jamais su ce quil pensait, mais ce sentiment qui me reste dans la gorge se renforce toujours , une fois, mon frre a fait allusion cette histoire, il y a 6 ans, il pensait que jtais homosexuel, je nai su rpondre part : "ben, non" , quand ils parlent, ils ont toujours raison, les parents ne parlent qu eux, moi, je ne les intresse pas . Ses frres ont russi (couple, enfants, bonne situation professionnelle) et lui a chou : peu de copine , en couple mais insatisfait , un DEUG en physique chimie mais manutentionnaire en intrim, progression impossible, mise en chec systmatique comme si je navais pas le droit de faire quelque chose de bien . Toute sa vie est construite sur le basket et tout au long de lentretien, il y revient sans cesse, sa vie ne peut avoir de sens que sil russit au basket. Il narrive pas dcrire ses motions et en revient toujours sa frustration et aux sensations de dfaillance du corps , "lempcheur de tourner en rond". tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Honte et culpabilit sinsrent dans une violence interne incontrlable : angoisse dsorganisante et somatisation. Pour laddict, laffect est spcialement porteur dangoisse, car renvoyant une poque marque par la frustration et lexcitation immatrisable face des figures parentales vacillantes et/ou absentes. Et le dgagement par lagir empreint des sensations douloureuses de leffort intensif, permet de se rconcilier avec soi
303
En payant sa dette et rglant ses comptes en rapport aux figures parentales: lalexithymie impossibilit de dcrire ses tats motionnels , qui transparat dans une histoire de vie o rien ne se dit mais tout doit se faire. Il ny a pas de place pour laffectivit, seulement pour l'idalisation de leffort physique, de la performance comme empreinte identitaire pour se dfendre contre la menace motionnelle . Il sauto-suffit : le sport vient combler la dpendance lAutre et lappartenance une quipe celui de reconnaissance filiale. La
dsillusion et la ngation sont empreintes de douleur (les blessures). Le corps garde la trace dune culpabilit attaquant lauto-rotisme mme. La restauration narcissique par le truchement du fantasme du hros semble tre le but majeur et non lexaltation des sensations. 1.4. La sublimation : La citation connue de S. Freud dans Deuil et mlancolie : Lombre de lobjet tombe sur le moi caractrise la modification du Moi par les choix dobjets. Les investissements dobjet par le moi sont constitus partir des identifications. Lidentification secondaire relevant de
303
"Le surinvestissement sportif : une parade contre langoisse de la perte et lintolrance laffect " in Perspective psy, vol 45, n2, avril-juin 2006, p. 161
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lidentification lobjet perdu. La sublimation, en tant que destin possible de la pulsion, est le rsultat de la transformation de la libido sexuelle en libido narcissique. S. Freud considre dans "la vie sexuelle" (1908) que la capacit de sublimation est Cette possibilit de changer le but qui est lorigine sexuel contre un autre qui nest plus sexuel mais qui est psychiquement parent avec le premier
304
La sublimation, qui anime tant dattention dans ce quelle comporte de mystrieux de tout et rien (dsexualisation) la fois, ne peut que sapprocher de langoisse paroxystique. La sublimation, au service de lidalisation (propre au groupe 4 "activit"), entretiendrait la satisfaction dune excitation pulsionnelle interne. Elle rpondrait aux besoins de lIdal du Moi partir de la pulsion demprise. S. Freud, en 1929, dans "Malaise dans la civilisation", crit : la sublimation conduit des renoncements associs des investissements socialement valorisants tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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Labraction incite le sujet soit renoncer la vie, soit une surdtermination vivre. La surdtermination gnre un bouleversement du fonctionnement psychique initial qui remet en question lensemble des amnagements dfensifs, avec, pour objectif le dfi la mort, dfi dEros sur Thanatos. Comme si une force surpuissante avait pu le dgager des dangers autodestructeurs. Un sentiment de toute-puissance peut merger de lexprience et donner lieu un "auto-engendrement" hroque o tout devient possible. Dans le parcours de vie de Coco, chaque vcu dangoisse non mesurable la pousse tout quitter et tout recommencer (quitte son mari, change d'activit, de lieu de vie ). Et chaque fois, pour des expriences extraordinaires . Nous pouvons nous poser la question de son agissement en fonction de son pass: nest-ce pas par angoisse de perte? 1- Rejeter pour ne pas tre rejete, surtout lorsquelle dit, avec fiert qu aucun (de ses maris) na refait sa vie et que tous ses hommes taient son chevet aux urgences. 2Conjurer limage reue et rejetante des parents qui la considraient comme vicieuse . Il sagit pour elle dune perte narcissique : une rponse au besoin retire bonne illustration de dprivation 3- Sexpose la fiert de son image, au perfectionnisme. Fiert au point de ne pas vouloir que son jeune fils la voit dans son tat . Elle est intransigeante, ne supporte pas ses limitations fonctionnelles, elle dit choisir ses mots quand elle parle, de faon ce que son problme darticulation ne se voit pas (ce quelle ralise trs bien !). Ses projets sont trs crateurs et "grandioses" : quitter Belle-le (puisquil le faut), mais retourner Paris dans un
304
Jean ANSALDI: "lire LACAN:l'thique de la psychanalyse" le sminaire, livre VII, les ditions du champ social, Nmes, 1998, p49 305 Idem, p 52
300
appartement de luxe avec vue sur les arbres : indispensables ! Son imagination rempli son vide (elle donne galement l'exemple de recettes de cuisine qu'elle cre mentalement). Ceci montre un fort besoin de reconnaissance sociale la fois pour conjurer les influences nfastes des parents et disposer dune manire favorable dune "puissance narcissique" en se convaincant du caractre non fond de la dvalorisation parentale par ses capacits de prise de dcision et ses ralisations. Elle renforce son Idal du Moi par le sentiment de maitrise et de contrle de sa vie en affermissant les forces du Surmoi pour masquer ses angoisses de perte, de rejet et dabandon. La sublimation rend compte dun lien avec le narcissisme dans son surinvestissement du perceptif. de langoisse
1.5. Conclusion sur tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 paroxystique
le
fonctionnement
psychopathologique
La confrontation de la modlisation avec l'exprimentation permet de mettre en vidence un fonctionnement psychopathologique spcifique du processus de langoisse paroxystique. Du structurel la-structurel : L'angoisse paroxystique est a-structurelle dans la mesure o les notions de structures, lors de ltude, napparaissent quen tant que mtaphore du processus : effet rebond de quelque chose toujours en tension de la plus grande contenance la plus petite et cela linfini, donc en tant que modalit de contenance dune opration qui fait passer dune contenance une incontenance.
1.5.1. Un
mme
processus
pour
un
amnagement
dfensif
multiple
correspondant la modlisation
Le fonctionnement spcifique chacun des groupes prend deux formes. Lpuisement vital : Il est intressant de constater quaucun des patients de NDL ne parle dpuisement, de fatigue insurmontable, mis part le cas de Sylvie que nous venons dillustrer. Alors que cette plainte est frquente au CHGR nous avons pris le cas de Genevive pour lillustrer . Il exprime plus une sensation de "faiblesse gnralise" suscitant un besoin "vital" dhospitalisation. De fait pour les patients de NDL, la demande dhospitalisation nest pas ncessaire puisqu obligatoire . Genevive du groupe 1 passif, dans sa "rsignation" semble steindre 301
doucement, tandis qu loppos Sylvie du groupe 4, dans son activit fuit le foyer pour une "stimulation" rducative. Mais lune et lautre sont en attente dattention de la part dautrui.
Le vide
Dans notre paragraphe consacr la fonction contenante : la distinction entre les modes actifs et passifs apparait clairement. Dans les cas repris pour cette partie, nous avons : Bleu, Danile, Jrme qui, dans leur fonctionnement passif subissent le manque comme une fatalit : le vcu de perte est exprim soit dans une belle indiffrence , ou comme consquence. Contrairement Batrice, Coco, Guy, Sylvie, Nicolas qui luttent contre le vide et fuient dans une qute ininterrompue de prsence. Ce qui explique que le fonctionnement actif est encore prpondrant dans lexpression de la dpendance et des addictions chez les sujets en qute de rencontrer lautre pour exister : groupe 1 actif : Nolan et Nicolas, groupe 2 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 actif : Nono et Christophe, groupe 4 actif : Sylvie et Guy. Du cot du comportement ordalique associ aux addictions (alcool ici): lisolement dans la destructivit appelle la compassion. Et la culpabilit de leffondrement psychosomatique, dans son mode dipien de conflictualit interne amour/haine, appelle au pardon : on se trouve du cot de la dette psychologique, contrainte par le corps que dfinit le terme daddiction. Lassociation des addictions dans la recherche de sensation, loppos, cherche la reconnaissance dune supriorit et oriente vers la sublimation comme "extrapolation sensorielle". Coco est lexemple choisi pour montrer comment la sublimation peut dpeindre un dpassement excessif dans la lutte contre langoisse. Mme dans ses amnagements dfensifs, Coco ne peut vivre que dans lintensit maximum pour se sentir vivante. 1.5.2. Identification de la spcificit du processus dangoisse paroxystique
Il prend deux formes: 1- Limpossible apaisement : une angoisse archaque Une angoisse archaque profonde apparait chez les sujets. Larchaque, au sens dfinit par A. Green, c'est--dire comme une confusion entre le dsir, son objet et le Moi ou encore au sens de D-W. Winnicott: les enfants o le "holding" tait dfaillant ou insuffisant ont en eux lexprience dune angoisse impensable ou archaque. Ils savent ce que cest que dtre dans un tat de confusion aigu o ils connaissent langoisse dissquante (agony) de la dsintgration. Ils savent ce que cest que dtre lchs, 302
de
tomber
jamais
ou
de
se
sentir
clivs
dans
la
dissociation
psychosomatique 306. Lautoconservation du sujet est mise rude preuve dans un fonctionnement psychique portant aux limites du Moi les pulsions destructives : soit dans le corps limite dedans/dehors : investissement libidinal , soit dans lagir : dcharge "hors-psych" dans la ralit extrieure, lacte remdiant labsence de construction psychique (travail de liaison) et venant effacer langoisse danantissement par une dliaison massive, expulsant la ralit psychique au dehors.
2- Une angoisse a-structurelle :
Nous pouvons remarquer que la dsorganisation dans le fonctionnement psychopathologique tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de langoisse paroxystique est dabord de type nvrotique ou psychosomatique. Chacun des groupes peut dcrire un type nvrotique particulier. Groupe 1 : La nvrose traumatique est significative dune mise en danger de la pulsion dautoconservation, nvrose traumatique qui se rattache si frquemment un danger pour la vie, auquel on a survcu, comme une consquence directe de langoisse pour la vie ou angoisse de mort, avec mise lcart des relations de dpendance du Moi et de la castration 307. Groupe 2 : La nvrose obsessionnelle marque cette prpondrance de la pense sur l'action, lors des "cogitations", les mcanismes d'obsession et de compulsions peuvent apparaitre. Lobsessionnel, comme nous lavons prcis dans notre chapitre sur lemprise p215 veut capter le dsir de lautre. Groupe 3 : Les mcanismes dautopunition et de rvolte sont assez caractristiques dune nvrose de contrainte308, dans ce sens o la culpabilit inconsciente devient le rsultat dun combat intrieur entre le a et le Surmoi, intransigeance condamnant le sujet une srie de symptmes, actions de pnitence, restrictions visant lautopunition 309. Groupe 4 : Les dispositions mentales dautopunition et dactivit reprsentent un mcanisme de retournement contre soi-mme cas particulier du "renversement dans le contraire" qui
D.W. WINNICOTT ; la crainte de leffondrement et autres situations cliniques , Editions Gallimard, Paris, 2000 (pour la traduction), (1989), p 188 307 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" , PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, p 43 308 La nvrose obsessionnelle est une nvrose de contrainte, mais ici nous les diffrencions de manire souligner pour la premire l'activit intense de la cogitation pouvant atteindre une forme de manipulation inconsciente de l'autre (versant plus pervers) et pour la 2 me nous portons plus prcisment l'attention sur "la contrainte" significative du mode inhibitoire. 309 S. FREUD,(1926) "Inhibition, symptmes et angoisse" , PUF Quadrige, 5me dition, Paris, 1993, 2002, p 33
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est considr par S. Freud comme mcanisme appartenant la nvrose dchec. Nous pouvons retrouver dans la honte lexpression de lexigence surmoque et le Moi Idal. La dsorganisation psychique, quentrane la honte, provient de la fragilit du pare-excitation des relations primaires qui ont gnr la ralisation des effractions agressives. Cependant la forme que prend langoisse peut tre reconnue dans des fonctionnements limites lors de lmergence de langoisse paroxystique. Si on nest pas dans la psychose, on est videmment au niveau dun da ensemble des tats limites (Green par Balier dans la violence en abyme ) Une place au sein des pathologies limites peut tre accorde langoisse paroxystique, dans le sens o les tats limites sont abords par leur versant nvrotique, versant qui tend, par le narcissisme, se diriger vers la psychose (chec ou dfense massive contre la dstructuration tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 psychotique). Les analyses montrent des dsorganisations de type dpressif entrainant le sujet de sa perte dobjet vers sa propre perte. Linvestissement narcissique entraine une rgression, sans pour autant assimiler cette rgression un tat mlancolique mais significatif dun effondrement et dune rgression jusqu linorganique et par consquent mortifre. Nous pouvons ainsi placer la problmatique narcissique au carrefour do merge langoisse paroxystique qui peut laisser apparatre : 1- tant des symptmes nvrotiques du mme type que ceux dcouverts dans les nvroses dites actuelles tels que les somatisations et les rsurgences des traumas archaques 2- que des comportements limites tels que les comportements risques, les addictions. Les traumatismes de perte, de solitude sont dominants dans les entretiens. Et les liens avec les dpendances affectives et les addictions sont faciles assembler. Rinstaurer la fonction contenante favoriserait une abraction car elle permettrait de : 1Dissoudre le refoul au profit dune appropriation ou rappropriation de lindividualit (du self). 2- Restaurer le pare excitation et faciliter les actions cratrices dans le soin.
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2. La destruction en uvre 2.1 Analyse en acte 2.2 Rsolution par lacte ? 2.3 Conclusion Les mises en actes de langoisse paroxystique amnent considrer la 2me hypothse : Il existe un mouvement psycho dynamique particulier dans lagir, le geste, une fuite comme tentative de rduction des tensions internes. 2.1. Analyse de lacte 2.1.1 Le pr-acte 2.1.2 Laction de la dliaison : la crise tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Peut-on reprer la ncessit du "recours lacte"? Le recours lacte peut se prsenter sous la forme "organique", par "dfragmentation", "explosion" interne. Cette mise en acte peut apparaitre, par exemple, sous la forme dAVC comme dcompensation somatique. Lacte surgit lorsque le sujet se sent dans lincapacit de ragir aux vnements par ses amnagements dfensifs habituels. Il peut survenir aprs accumulation de tensions pour lesquelles le sujet se sent de plus en plus impuissant, vulnrable et o langoisse augmente son paroxysme : le fonctionnement interne se dsorganise, la pulsion de destruction anantit le sujet et "le dsagrge". Il peut revtir une forme plus impulsive : le dsespoir et limpuissance activent de manire massive la progression destructurante, langoisse paroxystique envahit lintgrit du sujet comme une implosion (dcharge massive que lon dcouvre dans les situations de coma) ou sous un mode rsolutoire dextraction du Moi (TS : apaisement procur par la dcision : lultime solution).
2.1.1. Le pr-acte :
Impulsif : Limpulsivit met jour la dcharge pulsionnelle dans le sens dune vacuation des tensions excessives sur le mode du passage lacte.
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1- La conflictualit est insoutenable et sans solution, la mise en acte devient la seule rponse possible : Nicolas n'a pas dautres issues , ne sait plus quoi faire , lacte vient l o la parole na pas abouti elle ne voulait rien entendre . 2- il s'agit d'un comportement incontrlable et dpersonnalisation, comme le dcrit Florian : quand je les ai pris (les mdicaments), jtais encore dans la colre, jen avais ras le bol , je ne me contrlais plus, ctait insupportable, a ne pouvait plus continuer , jtais encore trahi, on sest moqu encore de moi et a sest pass comme si je lai fait et ne voulait pas le faire : cette dpersonnalisation reprsente bien une situation de recours lacte avec un rinvestissement massif de trauma archaque. Le vcu est moins apaisant : jtais liqufi , plus de force, les yeux qui se fermaient : pensais plus rien . De mme que Marylne : comme si ce ntait plus moi : jtais calme et dtermine et toujours cette phrase qui me revient sans cesse , lutilisation du prsent pour spcifier la rumination tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 de la phrase de lex-mari je nai rien foutre de toi , montre la non rsolution, le versant inachev; dailleurs, elle tait prte renouveler son geste si elle navait pas rencontr son ami. Ruminations toute laprs-midi et le soir, priode vcue comme un grand trou noir . La dtermination est dcrite dans la prparation : elle nettoie sa maison de fond en comble, vers minuit, prend les comprims , elle ne se souvient pas avoir appel sa fille, crit une lettre dadieu et prpar sa robe pour la spulture. Pour Patrick, il sagit plutt d'idations suicidaires mais parle de suicide dans son
intention , une tentation au suicide , comme si le fait de ne pas pouvoir le faire au moment (s'est vanoui avant) est insupportable et ractive langoisse. Il est dsempar aprs la consultation avec son spcialiste : ses paroles lont fig. Lors du bilan mdical, le mdecin lui dit quil est au plus bas et ne lui donne pas plus de 6 mois 1an dans des souffrances terribles. Il est plong alors dans des sentiments de dralisation, et de dpersonnalisation : comme un automate, dans une certaine extriorit de soi, puis svanouit avec cette sensation de connatre lexistence du fait de mourir de peur . Tous les trois sont pousss lacte par la parole de lautre. Abir, elle, se regarde de lextrieur et se voit dans lautodestruction.
Rflchi : Lorsque la dcision est prise, lapaisement est dcrit par tous les sujets ayant "prmdits" leur acte. Soulagement de ne plus tre envahi par les questions du lendemain : on devrait toujours vivre comme si le lendemain nexistait pas dira Emilie. Cette "jouissance" peut conduire la rptition, lacte est vcu comme inachev. 306
Mais galement comme prmditation "agressive", Danile dira: langoisse tait tellement forte le soir , que a ne pouvait plus durer , je dois faire quelque chose : durant les 15 jours prcdant son acte, elle vrifie la rgularit des heures de passage du train. La prmditation de lacte est vcue dans la colre que "lAutre ne voit rien" : ni la femme mdecin, ni ses filles malgr "toute la mise en scne" (appel aux femmes comme appel ultime la mre manquante : relation fusionnelle avec sa mre, elle la voyait tous les jours, elle est dcde lorsquelle na pas pu soccuper delle): je nouvrais plus mes volets, je restais couche, je ne mhabillais plus et javais beau lui dire que jtais mal et que je voulais tre hospitalise , et malgr tout : ni mes filles, ni le mdecin ne voyaient rien . Ou encore pour mettre fin la culpabilit. Chez Guy, la mort est un mode de rsolution de lchec dans un versant actif loppos de Gurvan par exemple o le versant passif aboutit un "effacement" par la voie de la somatisation. Les circonstances sont les pertes affectives et tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 matrielles : sentiment de dchance totale , tout perdu . Avant de prendre sa dcision, il avait un sentiment dpuisement : je me trainais , je ruminais toute la journe, javais des ides noires, je ne dormais plus . Son tat motionnel : jtais pris la gorge, pas dautre issue. Quand jai pris la dcision : javais toute ma tte, mon esprit tait clair, dailleurs, jai tout expliqu clairement et posment mon ex-femme, jtais dcid : l, pour le coup, je ressentais une certaine satisfaction : je ne sais pas comment expliquer . Face cette angoisse totale, je navais pas dautres solutions que la TS en avalant 250/300 comprims (somnifres, antidpresseurs, anxiolytiques et ce quil avait sous la main .
2.1.2.
Laction de la dliaison: la crise
Nous retrouvons laction de la dliaison sous divers aspects: a- Langoisse de mort dans les agirs b- Lacte de mutilation comme rsolution de langoisse deffacement c- La douleur : dliaison dans le corps propre d- Laccs violent comme mise en acte e- LAVC et le coma : significatifs dun mode de dliaison i. ii. Les pathologies cardio-vasculaires et "lagressivit contenue" Les expriences comateuses
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C. Balier prsente tout laspect pulsionnel et hors-psych du recours lacte , comme un mcanisme purement conomique permettant une dcharge pulsionnelle massive et : Qui, par sa violence, sa soudainet, sa rptition lencontre parfois de la volont de son auteur, semble se substituer compltement la pense
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Lagir nentrane pas chez le sujet le clivage du moi mais est support par le refoulement qui gnre une sorte de clivage dobjet. Lagir court-circuite la dliaison psychique, constitue un mouvement de fuite donc une action , dun danger intrieur o le sujet se trouve buter sortir de soi pour se dgager dune angoisse intolrable qui apparat sous la forme dune douleur intolrable. Quelle qu'en soit, la douleur de langoisse paroxystique apparat toujours sous la forme de symptme, de douleur inscrite dans le corps : le corps devient la scne o se joue le conflit. Le conflit peut prendre la forme dune mtaphore : un combat mort. Le vainqueur peut tre cette partie du Moi qui sen sort : ce bnfice de la vie qui rapparait sous tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 forme dauto engendrement, remise zro, effacement des culpabilits mais parfois galement au prix dun ternel recommencement. Nous pouvons mettre en parallle ce dsir de fuite "hors-Moi" et le sentiment de vide, le vide qui aspire, au sens phobique (et au sens de la phobie "originaire" de C. Balier) : le vertige o domine la peur de ne pas contrler ce sentiment dattirance, de fascination pour le vide, ce vide qui rappelle leffroi du tunnel du monde des morts de la mythologie, la pousse irrversible qui rend la mort imminente, lanalogon du nant. Lanantisation hors psych : le sujet se conoit comme non-tre, rduit rien et appelle la disparition. Cest l encore un point de rencontre au cot du narcissisme : la dfaillance narcissique o la sparation davec lobjet est significatif, pour le sujet, dun abandon. Le sentiment dabandon ramne le sujet au cur de la carence narcissique et si le sujet ressent le cadre contenant (espace transitionnel) disparatre en mme temps que lobjet, lexistence mme du sujet est remise en question, il se sent menac deffondrement, de disparition. Et nous pouvons supposer que le sentiment de dralisation et/ou de dpersonnalisation qui dissocie le sujet de son acte, ce qui le place dans un agir "hors-psych", "hors mentalisation", dcrit une de ses formes. Le clivage dobjet rend compte de ce dsir de fuir : une mise en acte (Laplanche et Pontalis) en raction un contenu psychique inconscient port par le refoulement.
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C. BALIER : "la violence en abyme", PUF, Paris, 2005, p75
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Langoisse de mort dans les agirs:
Le choix pour la mort : dsir narcissique et dsir nvrotique : Par crainte de la mort psychique, le sujet dveloppera, selon R. Roussillon, une dfense qui consistera se tuer pour ne pas tre ananti . Lesprance de mort pour le sujet peut apparatre autant dans lacte suicidaire que dans leffondrement psychocorporel. P. Marty distingue langoisse de mort : une angoisse devant la non reprsentabilit de soi mort et langoisse de morcellement : Langoisse devant la pulsion qui vient faire effraction de la conscience do la ncessit de rprimer un certain nombre de reprsentations qui arrivent et qui, mon sens sont surtout des reprsentations agressives Selon S. Freud, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 La maladie devient frquemment entre les mains du surmoi le moyen de punir le moi, de le faire souffrir. Le malade est alors oblig de se comporter comme un coupable ayant besoin de la maladie pour expier son crime
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1- Elle peut se poser du cot narcissique en tant que fantasme porteur de la honte : il sagit alors de quitter la scne . Par ex : Patrick, siden, tente dchapper langoisse dune mort lente, certaine et promis la souffrance. Dans un 1er temps : il choisit de ne pas suivre le traitement et le temps fera son effet , lautopunition par passivit est construite partir du sentiment de vie intolrable, langoisse de la maladie est permanente et est vcue comme un chtiment . A lpoque, parler du sida est encore tabou, il ne met personne au courant mais la maladie est dcouverte par un ami qui dcouvre les enveloppes du traitement dans la poubelle. Dans un 2 me temps, dans son environnement amical des amis dcdent de la maladie, lui-mme accompagne un ami en fin de vie lhpital et discerne latrocit des souffrances : il ne veut pas en arriver l. Dans un 3me temps, lors dun bilan mdical, le mdecin lui donne 6 mois 1an dans des souffrances terribles , il sort de la consultation demi-conscient , et avec une seule ide en tte se suicider en sautant du pont proximit . A ce moment l, il rencontre un ami mais ne peut lui parler et fait un malaise, cest cette angoisse dmesure qui la envoy aux urgences et sauv. Il navait alors plus de repres : il na pas pu faire sa TS, mais aurait pu en mourir , je sais ce que cest que de mourir de peur . Leffondrement somatique
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P. MARTY et N. NICOLADIS, " Psychosomatique : pense vivante", Perspectives psychanalytiques, Lesprit du temps, Bordeaux-Le-Bouscat, 1996, p26 312 A.HESNARD et R.LAFORGE : "Les processus dauto-punition en psychologie des nvroses et des psychoses, en psychologie criminelle et en psychologie gnrale" , LHarmattan, 1930, 2001, p 9
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apparat dans lamaigrissement : il perd du poids mais mange bien chez sa mre , perd ses forces musculaires, son esprit est confus (confusion de dates, ). 2- Si le dsir est soutenu par la culpabilit : cest lAutre qui condamne le sujet "se tuer" ou "payer sa dette" par son corps. Par ex : Emilie nen sort pas de sa culpabilit envers sa famille et paie de son corps en se sentant tenaille par langoisse dans son corps sans pouvoir dcrire ce quelle ressent. Elle est en effet rejete par sa famille qui n'a pas support ni accept sa crise dadolescence et dont elle ressent (au moment de l'acte) toujours le ressentiment, galement par son frre, son ain de 10 ans. Elle vivra plusieurs fois ce rejet familial parce quelle ntait pas gentille, dure , elle leur a fait du mal . Chez Marie, lhospitalisation lui permet de communiquer le mal tre jamais exprim auparavant. Au dbut, elle navait pas de droit dappeler chez elle, n'avait du temps tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 consacrer que pour elle, d'autant qu'elle a du mal accepter de laisser sa famille mais plus bonne rien, ne peut plus assurer, laisse sa mre tout faire . Elle se rptait : il faut que tu sois forte et que je rsiste de vouloir me tuer , la TS, je ne pensais qu a pour mettre fin mon calvaire : ce nest que pour mes enfants que jai support. . Sa hantise est de ne pas pouvoir se rveiller le lendemain matin, mourir dans la nuit, elle avait limpression de tituber. L'ambivalence entre le dsir de mort et l'angoisse de mort s'exprime fortement chez Marie. Lacte de mutilation comme rsolution de langoisse deffacement Le cas dAbir (2 fois doctorante en lettres) montre la fois la difficult que le sujet rencontre dans la symbolisation, la mise en mot de son angoisse "sans reprsentation" et sa lutte pour exister pour lAutre, ritrer sa place de sujet, son identit. J-L. Venisse dcrit lautomutilation rptition comme rsultat dune perturbation de lidentit. C. Chabert (2000) associe les scarifications la peur de perdre lamour de lobjet. Sa douleur devient un signe de survie. Elle passe du dsir de dire non cette vie injuste, je la quitte, et donne ma place (TS), nous pouvons percevoir ici galement la place de lautre au dsir de vivre, dans le sens de "prendre existence pour" : elle est dchire chaque fois par le "manque de lAutre". Le manque devient le "vide" angoissant. La satisfaction inconsciente de ses actes dautomutilation est "la trace" de sa survie et de son autodestruction pour parer sa culpabilit : elle se condamne, au sens du droit romain o "laddiction" signifie: sinfliger une contrainte par le corps pour dette . Pour elle, son angoisse se situe entre leffroi "qui fige" et langoisse danantissement.
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Sa description du processus de sa crise rvle clairement le mouvement pulsionnel de langoisse paroxystique : Je ressens une pulsion qui remonte, de plus en plus intense : je ne trouve pas dautre moyen pour lapaiser : pas de mot, pas de parole, je ny arrive pas, je ne peux pas bouger : ni demander de laide, rien : PRE-ACTE. Limpossibilit de surmonter lampleur de lexcitation pulsionnelle, une stimulation qui fige et bloque toute fuite, toute capacit de penser dlaborer psychiquement . Lorsque je me scarifie, je ne sens rien, je nai pas mal : je ressens un grand soulagement au contraire, a mapaise : ACTE. Lacte est vcu comme laccession la jouissance : moment o langoisse rejoint lorgasme. Quand langoisse est tombe : Cest ce moment l o je vois le sang qui coule, je le regarde et juste ce moment l, quand je me sens apaise : je sens la douleur : RESOLUTION tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
DE LACTE. Il
sagit du retour au rel, le Moi accde nouveau la ralit extrieure.
Et je regrette, jabme mon corps : regardez, je nose plus mettre des vtements manche courtes : POST-ACTE. La trace corporelle devient lempreinte traumatique, le rappel insupportable du passage de langoisse. Cest ce moment l quelle va voir les infirmires pour se faire soigner, elle a d recevoir souvent des soins dont plusieurs fois des points de sutures. Jai envie de men sortir aujourdhui . APRES-COUP La pulsion quelle sent merger et grandir dans la squence pr-acte dcrit la ncessit dune dcharge pulsionnelle, cette squence est purement conomique et illustre le mode de la pulsion de mort. Ce qui tendrait expliquer le manque de symbolisation durant ce moment de dliaison. Balier voque la rptition de lacte, malgr la souffrance ressentie, par leffet de dliaison avec la libido lors de la destructivit par la pulsion de mort. Lattaque sur son propre corps montre la dimension masochiste. Mais la mise en chec et lauto destruction caractrisent son sentiment de culpabilit, et sa "haine pour lautre" (ses parents) se renverse en "haine pour soi". Lautomutilation va venir exprimer la souffrance psychique et mobiliser lexcs pulsionnel sous la forme dun auto-rotisme destructeur : auto-rotisme substituant la mre absente, qui va runifier le risque de morcellement corporel par la conjuration dun effondrement corporel. La jouissance corporelle, comme saisissement dun prouv hors psych, qui permet docculter le manque dobjet et lalination au dsir de lautre, cest une manire de revenir sur loriginaire.
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Le lien avec sa recherche de lAutre : cest le point de rencontre avec le trauma originaire, la qute de lobjet manquant qui alimente le surcrot dexcitation : chec de lhallucination ngatif (A. Green).
La douleur : dliaison dans le corps propre La dsorganisation corporelle permet au sujet de dverser le surplus dexcitation aux limites du Moi et devient rvlatrice de la destructuration psychique. Le processus dautopunition en uvre dans lautodestruction, cest : se punir dans son corps jusqu ce que celui-ci devienne le lieu non plus, de retentissements neurovgtatifs fonctionnels et attnus, tels que le spasme ou latonie de la musculature lisse (). Laspiration inconsciente la mort dpasserait ainsi le plan purement psychique et se raliserait rellement, tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 objectivement sur le plan profondment organique en senfonant dans lintimit structurale, (), et qui irait du sadomasochisme silencieux vers lautodestruction tissulaire et vers la mort, organique ou totale de ltre. Elle raliserait lutilisation de la maladie comme rotisme de crainte, dangoisse et de souffrances, et plus encore, utiliserait la maladie en tant quintermdiaire.
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Le cas de Genevive : toute la dcharge pulsionnelle et lattention se cristallisent sur le corps et vient occulter la ralit traumatique, lexemple du fonctionnement psychique en est donn lors du dcs brutal du pre : la belle indiffrence du trauma a allait, je pensais mes frres et surs , et rvlateur dune rminiscence oedipienne pourvue que ma mre ne se remarie pas . Le positionnement passif et le fonctionnement rsign montre le sentiment dimpuissance pour rsoudre les "difficults de la vie", toute lnergie est mise en faveur du dni, de la restriction du dsir. Laffect dli constituant son inscurit cherche se lier dans le corps, cette liaison partielle et imparfaite rassure dun risque de dsintrication, le risque "deffondrement psychique" devient risque "deffondrement corporel". Linsupportable de la douleur exprime par Genevive est rvlatrice dune angoisse de dsorganisation somatique, pousse par la pulsion de mort, destructrice et mortelle. Elle ne peut exprimer sa souffrance psychique par un autre moyen que sa douleur, souffrir est la voie ncessaire daccs la mentalisation, la reprsentation abragir le traumatisme.
A. HESNARD et R. LAFORGE, "Les processus dauto-punition en psychologie des nvroses et des psychoses, en psychologie criminelle et en pathologie gnrale", 1930, LHarmattan, Paris, 2001, p78 314 C. BALIER : "la violence en abyme", PUF, Paris, 2005, p153
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(C. Balier). Les symptmes viennent lier et
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Mars, 45 ans, cumule hernies et algodystrophie : il se fracture deux vertbres simplement en se levant de son canap. En 4 ans, sa mobilit est rduite, son corps ne suit plus , il est empch de faire tout ce qui lui fait plaisir. Ses limitations fonctionnelles commencent lorsquil a connaissance dun secret de famille qui dtruit ses racines . Il est cass par les assistantes sociales qui ont dcids de son destin par deux fois. La 1re fois, lorsqu'il avait 2 ans, au dcs du pre, une assistance sociale a retir les enfants la mre et a spar la fratrie (13): 6 sont levs dans la mme famille d'accueil, se voient plus frquemment : une des surs partie Paris reste proche et les autres deviennent des trangers. La seconde fois, l'assistante sociale l'a oblig faire un CAP maonnerie alors qu'il voulait tre menuisier, dtruisant ainsi ses rves. De fait, il est en train de se casser le dos. Chez Mars, limplosion, la dflagration sont constates en mme temps que la rsignation. Il en est de mme dans son comportement avec son ex-femme, il reste seul, se cache lorsquil a une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 liaison dans lvitement de conflit avec elle, pour ne pas faire dhistoire . Pour P. Marty, la prpondrance de linstinct de mort sur linstinct de vie dsorganise la personnalit et la structuration originale , elle rsulterait des traumatismes de la perte de lobjet et entraine une dpression dite essentielle avec de graves consquences somatiques. La dcharge pulsionnelle vide le Moi de tout son investissement narcissique (M. de MUzan). La contrainte "morale" gnre la contrainte physique comme expression de linsupportable, comme Herv, Sylvie ne supporte plus la domination excessive de son conjoint. La signification psychosomatique classique du mal de dos : "en avoir plein le dos" trouve tout son sens dans lhistoire de vie de Sylvie qui ne peut poursuivre sa fugue faute de moyens , ne peut plus jouer (addiction au jeu) et ne peut plus bouger , est cloue au lit et ne veut plus tre contrainte faire les tches mnagres . Elle se sent aline au mari en opposition au sentiment de toute-puissance ressentie lorsquelle joue. Laccs violent comme mise en acte : Nous pouvons retrouver le caractre agressif dans lacte en tant quinterpellation de lautre, de la mme manire quAstrid Hirschelmann-Ambrosi dfinit la dangerosit de lacte : Entre agressivit comme tendance et lagression comme acte effectif, ltroit passage franchir est le danger. Le temps pendant lequel les tres sy trouvent engags, reprsente la dynamique de la dangerosit. Elle est prcde dune phase dalarme, appel en psychanalyse acting-out, qui suppose une interaction entre individus dont la vocation est dmettre des signes en direction de lentourage. Ce 313
sont ces derniers quil sagit de dgager, de dfinir dans la ralit concrte et dvaluer au regard de leur porte objective 315 Chez Herv, lemprise de sa femme vient remplacer la position dominante, pourtant repousse de sa mre et dclenche chez lui un accs de violence qui vient exprimer toute lampleur dune douleur morale contenue en lui depuis des annes. Dj lcole, il tait le bouc missaire , il subit la domination des autres. Il ne supporte plus la contrainte permanente de sa femme quil avait pourtant choisi parce quelle tait plus jeune, fragile et quil pouvait se sentir protecteur . Elle lui dicte tout ce quil doit faire et ne supporte pas le voir ne rien faire. Lacte destruction matrielle et violence vient l "o la parole a fait dfaut" : il na rien dit lorsque son chef la remis son ancien poste (dvalorisation), pas plus qu sa femme, il devient incontrlable et a envie de tout casser , et jette tout ce quil saisit. Durant lhospitalisation : il a eu une ou deux crises et a d tre plac en chambre tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 disolement : il avait envie de tout casser, je ntais pas cout , il fallait quils mcoutent, je voulais dominer la situation . LAVC et le coma : significatifs dun mode de dliaison Les pathologies cardio-vasculaires et "lagressivit contenue" Les expriences comateuses En parallle de la distinction entre lpilepsie symptomatique et lpilepsie dite "essentielle" ou "affective", peut-on diffrencier un coma rsultant dune lsion organique dun coma "affectif" ? Lucien Mleze dcrit la crise dpilepsie "essentielle" comme reprsentant Lassomption de la violence retourne contre soi, avec disparition de toute reprsentation. Ce serait le paradigme du "recours lacte", celui-ci ayant valeur dextrme destructivit pour abolir toutes penses
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Les pathologies cardio-vasculaires et "lagressivit contenue"
S.M. Consoli rend manifeste les concordances entre les comportements de rtention de lagressivit, dvitement de conflits et les dclenchements de pathologie cardio-vasculaires. Linhibition de laction est probante chez ses sujets. Les tendances des sujets :
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A. HIRSCHELMANN-AMBROSI :"Dangerosit et vulnrabilit en psychocriminologie", LHarmattan, Paris, 2003, p62 316 C. BALIER : "la violence en abyme", PUF, 2005, p82 317 Terme utilis par S.M. CONSOLI. De nombreux articles ont t publis par S.M. CONSOLI sur les rapprochements entre : mdecine psychosomatique et pathologies cardio-vasculaires, dpression et pathologie cardio-vasculaires, stress et pathologies cardio-vasculaires.
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rprimer, plus gnralement, toute motion (tendre ou hostile) pouvant les mettre dans une position de dpendance infantile, position vcue la fois comme infriorisante et humiliante
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La pression artrielle rsulterait de la ractivit motionnelle et le besoin de maitrise, de lutte active contre toute dpendance et toute "menace" dpressive. S-M. Consoli (1989) fait remarquer que ces sujets manquent de souplesse fantasmatique pour rendre possible un travail de liaison entre la charge agressive et les reprsentations capables de la figurer et de la contenir. Gurvan symbolise cette rtention, cette agression contenue sous la forme de rsignation, dacceptation en intgrant une posture de satisfaction pour une vie routinire tout en exprimant ses regrets et son sentiment dchec professionnel. Il veut montrer que cest l ui, en tant quhomme qui dirigeait la vie de famille choix de lieu de vacances, place prdominante tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 pour son activit sportive alors quil montre un comportement, au contraire de forte dpendance envers sa femme, et suggre par sa fiert pour la place professionnelle de sa femme la place dominante de sa femme. LAVC reprsente t-il lessoufflement de la vie ou labaissement des tensions jusqu leffacement ? Pour Gurvan, lauto-effacement par effet de la pulsion de mort viendrait rsoudre son sentiment dchec, dauto-dvalorisation. En effet, de lentretien merge un profond sentiment dinfriorit au sein dune famille qui russit socialement . Sa dpendance envers sa mre sest projete vers la dpendance de sa femme : durant lhospitalisation, il attend que sa femme vienne, il ne ctoie personne, reste dans sa chambre, sa femme mange avec lui et lorsquelle part, il ne peut contenir ses larmes, il vit la sparation comme un " arrachement ". Lanantissement du fil qui retient sa fiert : aprs lchec professionnel viennent les problmes de sant qui lempchent de faire du tennis, sport quil partageait avec des mdecins, .. et qui compensait son sentiment dinfriorit. Il souffre de diabte depuis 2 ans ce qui a gnr un changement radical de vie: avant il faisait du sport 2 3 fois par semaine. Il ne peut plus faire de tennis depuis 2 ans, il tait class 32me. Il jouait avec des copains (dont un est mdecin NDL (trs valorisant pour lui)). Les relations aujourdhui ont chang, son environnement amical se rduit surtout un collgue du collge qui travaille avec lui. Il sublime alors sa vie davant et son image : jai une maison , je pars en vacances : aucune pression, en vacances. Jhabite 500m du collge o je travaille depuis 18 ans: le rve! , et je navais aucun problme sexuel ni rien
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S.M. CONSOLI : "Approche psychosomatique en pathologie cardio-vasculaire", in Editions Techniques, Encyclopdie Mdicale Chirurgicale, Paris, France, Psychiatrie, 37402 E 20, 4-1990, 10p.
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du tout . Cette rflexion montre quil avait besoin de sa position phallique pour se sentir puissant. Les expriences comateuses : Lexistence dune angoisse "prmonitoire" Le vide psychique comme existence dune angoisse insoutenable La mort comme fascination La mort comme rsolution dune problmatique lie la culpabilit inconsciente La mort comme rsolution de lchec, de lauto-effacement Lors de nos valuations, nous avons pu associer des expriences comateuses des actes de dsintrications pulsionnelles : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lexistence dune angoisse "prmonitoire" : Coco Depuis 1 an Coco se prpare: SCI, notaire, depuis 4 mois, elle pressentait, avait une forte intuition de la survenue dun AVC. Elle russit obtenir une hospitalisation pour examen pendant 15 jours, rien d'anormal n'est dcel : son AVC se passe durant son retour domicile. Ce sentiment de prmonition est souvent exprim chez les patients anxieux, certains en viennent craindre leurs penses, leurs rves Le vide psychique comme existence dune angoisse insoutenable : Anne-Marie
Rve ou exprience proche de la mort NDE (Near Death Experiences) . Les expriences NDE sont caractrises par un contenu, une ambiance et un statut de ralit pour ceux qui lont vcu : ralit de lau del et de la dcorporation. Tandis que les rves sont supposs faits ultrieurement, ils apparaissent comme "transitionnels" entre rve, veil et production imaginaire.
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Nous retrouvons dans le rcit de lexprience dAnne-Marie les propos de Michle Grosclaude concernant les rves en Ra comme tant le reflet du surgissement de langoisse et de faon gnrale, la Ra comme "rve" dsigne alors une exprience traumatique de nant et de perte, dlments perscutifs dchains contre le sujet dans le sadisme, voire vide dlments, et de terreur aux marques de loriginaire
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Durant le coma, elle vit dans un autre monde entre la vie et la mort travers des cauchemars o on lui propose la mort. Elle a un souvenir prcis de certains. Dans chacun, elle y prouve
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Michle GROSCLAUDE : "Ra coma : la recherche du sujet inconscient" , Editions Hospitalires, Paris, 1996, p 174 et 176 320 Idem, p 169
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langoisse du vide et ses sensations de vertige ou de froid. Exemple: 1- Elle se trouve dans une pice, au dbut pleine de gens qu'elle ne connat pas, un balcon et le vide: tous les gens peu peu sautaient par dessus le balcon: il ne restait qu'elle. Alors elle voit une femme dans un coin de la pice avec un voile sur le visage qui lui dit que la seule solution est de sauter par dessus le balcon sinon, elle restera dans cette pice: elle ne voulait pas, avait peur du vide, la femme est reste longtemps: des stalactites tombaient sur son voile: longtemps avec elle mais n'a pas saut. 2- Puis s'est retrouve sur une plage, ses enfants taient l et elle leur disait au revoir. Ses deux enfants devaient garder leur srnit sans elle, elle devait partir seule. Il n'y avait pas d'inquitude. 3- Ensuite, voit ses parents dans une gare, tout le monde mourrait, il faisait froid et son pre enveloppait sa mre pour la rchauffer, lui meurt et sa mre reste vivante: elle est observatrice. 4- Et encore, dans un hpital: sur un lit attache (bougeait beaucoup dans la ralit), les infirmires lui disaient qu'elle n'avait le droit duriner qu'une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 fois par jour sinon elle serait punie. Elle les voyait partir et revenir: toujours la mme chose, puis comme dtache, voyait des personnes passer, partir, si elle passait la porte: le noir, le vide. Elle lutte pour ne pas aller vers la mort. Anne-Marie tient ses rves comme un vcu de prdisposition la mort retenue que par un fil parce quelle a rsist lappel de la mort et au caractre prmonitoire du rve son frre sest suicid durant sa convalescence . La mort comme fascination : Nolan
Il a l'impression d'avoir jugul l'angoisse de la mort, a dompt la mort en la "reconnaissant". Il l'a vu: ce petit point noir avec un trou rouge au milieu. Plus le trou rouge diminuait, c'est comme sil s'en approchait, le touchait: il ressent une certain scurit depuis. Il a aim et trouv trs beau l'approche de la mort. La mort comme rsolution dune problmatique lie la culpabilit : Nono
Traumatis par des pertes vcues comme incessantes : tous ceux quil aimait , donne penser que le fantasme de mort, de destruction, danantissement est omniprsent derrire son addiction. Il a perdu son meilleur ami dans un accident quand il avait 15 ans et dont il se sentait responsable, en 2000, il perd sa meilleure amie dans un accident en mer: choc et rptition: colre, sentiment d'injustice. Cette femme est perue comme tant idale, trs proche, avec qui il discutait beaucoup. Depuis il est devenu agressif et impatient. Il y a 1 an, il perd un ami du cancer, il y a 2 mois: un autre d'une crise cardiaque. Il a le sentiment que la mort rode et va finir par le rattraper. Et galement que sa souffrance consiste les voir tous mourir. 317
2.2. Rsolution par lacte ? 2.2.1 Bnfices de lacte 2.2.2 Les risques de rcidive 2.2.1. Bnfices de lacte : La dcharge "massive" pousse par lautodestruction permet un apaisement appartenant au registre du plaisir et activant de ce fait la recherche de plaisir : jouissance davoir survcu, dtre libr de langoisse La phase de "rparation"321 qui fait suite lagir rend compte de fonctionnements diffrents selon les sujets. Le bnfice est assez gnral : nous pouvons considrer un changement globale en terme de besoin, par contre une distinction qualitative est reprsentative du type dorganisation tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 psychique. Le groupe fonctionnant par la victimisation et celui fonctionnant par leffondrement psychosomatique tirent moins de bnfice que le groupe de destruction de lautre et dintriorisation de la honte. 1- Pour les sujets qui voquent la possibilit de repartir zro , lacte prend une valeur dauto engendrement en rapport avec le substitut didentification. Les voies de sublimation permettent au sujet de sortir de "la crise" de manire hroque ce qui rappelle le sentiment de toute puissance prouv lors de comportements ordaliques. Lauto engendrement sert de support dans la recherche de la continuit narcissique lorsque celle-ci a t manquante. Le sujet se sert de ce substitut pour court-circuiter la dpendance en son contraire, il rintroduit du sens. Laction, les perceptions corporelles prsentation de sens - vont agir sur le sujet. Le sujet brise le mouvement de la rptition par lacte dans une volont de rompre avec le processus qui gnre la dpendance. Guy est pouss vers lauto-engendrement mais contraint par la "raison", tandis que Coco "attend" cette angoisse qui lui fournit lopportunit dun changement diamtral de vie, opportunit de redevenir active par la mise en place de projets innovateurs. Anne-Marie vit chaque moment avec plus dintensit comme si elle dcouvrait tout , avec beaucoup de bonheur et reconnat la vritable qualit de vie , chaque instant est vcu comme nouveau . Pour ceux qui se projette vers une vie saine , cest une manire de crer un espace psychique libr des contraintes dobjet , c'est--dire dgag la fois de
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Pour M. Klein, la rparation est un processus psychique ncessaire pour que le sujet survive aux pressions de la culpabilit et de la destructivit en les laborant ( L.M. Villerbu et G. Fournier :"Dangerosit et vulnrabilit en psychocriminologie", LHarmattan, Paris, 2003, p 248)
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lattachement et de lemprise ce qui explique ce dsir pour une majorit des addicts et favorisant le passage vers les processus secondaires construction de lidentit .
2- Le bnfice est galement li au cadre institutionnel qui offre par le soin un colmatage des ancrages narcissiques primaires et, en renforant lassise narcissique, lenrichit des
identifications secondaires. La verbalisation ramne au rel le rapport du sujet avec son inconscient. Le symptme sinsre l o la parole vient manquer et tient lieu de demande lautre. Le personnel soignant devient le mdiateur de lappel lAutre, la demande peut rester implicite et donner lillusion ncessaire dune "retrouvaille" avec les prouvs. Laccent doit tre mis sur la potentialisation de transformation pour venir bout de la rsistance du sujet se dfaire de son symptme (qui devient ncessaire pour maintenir la place de lautre dans le soin : le besoin maternel primaire). tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Ce bnfice peut intensifier le bnfice secondaire de la somatisation : Danile : les gens lcoutaient et compatissaient, ses enfants soccupaient delle, son fils lui trouve son nouvel appartement, lui achte des meubles retour et rapprochement du fils , sa vie ressemble ce quelle a souhait mais est limite par son handicap (amputation dune jambe). Son hospitalisation lui offre une existence identitaire et un retour la socialisation. Genevive, Sylvie, par lhospitalisation tentent de faire reconnatre leurs douleurs leur mari : qui en a marre et ncoute plus , pour lune, et qui ne prend pas les douleurs en considration , pour lautre. Emilie est scurise par lhospitalisation, dabord comme lieu dhbergement sans culpabilit : elle ne pouvait plus rester dans lappartement qui appartenait au couple et dont la sparation ntait pas effective matriellement (en attendant la possibilit de changer dappartement, ils logeaient chacun leur tour chez des amis ou la famille et parfois devaient partager lappartement), elle ne voulait pas simposer chez des amis, changeait pour ne pas envahir lautre, son frre et ses parents sont loin et pas toujours dans de bonnes dispositions pour laccueillir trs souvent dans le pass lui demandaient de partir ou ne voulaient pas l'accueillir . Hospitalise, elle navait plus se soucier de cela. Lieu de reconnaissance et dcoute : Ses amis ont t trs prsents, les appels et les visites lont rassure et gnr un bnfice. Ses parents, notamment sa mre tait prvenante, ils ont pu parler ensemble. Elle avait ressenti le besoin dun mdiateur en la personne du psychiatre pour expliquer ses parents son mal-tre. Les soins, lcoute lui ont permis de sapaiser. De mme que le groupe de patients gnre une appartenance, favorise la liaison (Guy et Marylne : chacun a rencontr un compagnon quil dsigne comme garant de lvitement de 319
la rptition de lacte), ce que R. Roussillon traduit par transfert de retournement . Le groupe cre un espace contenant. Le "rsultat" peru dpend galement des squelles de lacte. Il sagit, pour tous de faire le deuil "de quelque chose" : deuil du pass qui ne peut avoir la mme consistance. Nous pouvons envisager le deuil de lobjet perdu, de la "substance" (intensit) de la souffrance (consistance interne), dune identit perdue. La perception interne/externe prend un nouveau sens. Limportance des squelles pour certains, empche le bnfice et renforce la rsignation : cest le cas, par exemple de bleu et de Gurvan, ou bien limite ce bnfice : Nono ne peut se dplacer librement (fauteuil roulant).
2.2.2. Les risques de rcidive tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nous avons montr que la pulsion de mort tente, dans un perptuel retour ltat antrieur, un retour linanim en dtruisant les forces de vie. Le but dEros est de conserver la liaison de lnergie du fonctionnement psychique, tandis que Thanatos viendrait dtruire, dlier dans le but de rduire lintensit pulsionnelle zro do le vcu danantisation. Pour A. Green, cest lobjet qui est rvlateur des pulsions , la pulsion de mort tendrait vers une dsobjectalisation totale pour atteindre son but de nantisation (le point zro). 1- Lappel lautre est frquent Dans la rptition vient sinstaller une demande daide pour parer au risque deffondrement non contenu par lacte. Dans la tentative de suicide nvrotique, le sujet interpelle lautre et tente de mettre en scne le dsir (acting-out). Cest le cas de Nicolas qui, chaque exprience de sparation, appelle lautre plus de complaisance. La tentative de suicide est construite sur lemprise sur lautre. Pour les sujets dont la fragilit narcissique conduit au passage lacte, ltayage dfaillant implique plus dimpulsion dans lacte. Lavidit de lacte nest pas sans rappeler le comportement addictif : recherche de satisfaction immdiate, fascination. Nicolas : elle ne voulait rien entendre Danile : jtais seule, mes volets taient ferms, je restais au lit et ne mhabillais plus , mes enfants ne voyaient rien , mon mdecin na rien compris
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2- Renforcement du sentiment dtre indestructible : Nolan frle 3 fois la mort et s'en sort, se sent comme suprieur: plus d'angoisse. Le divorce, 6 ans plus tt, semble dclencher la rptition et pourtant exprime seulement des regrets car la vie tait invivable ensemble. Plusieurs passages l'acte : Un coup de volant sur la 4 voie, a dpass un foss: airbag, voiture morte mais n'a rien eu S'est pendu: la corde n'a pas tenu Alcool: trouver le fond pour trouver le dclic
Donn pour mort, du coma, il se considre comme un survivant. Nous pouvons nous poser la question de savoir si son comportement ordalique ne correspond pas une "vengeance" inconsciente des TS du pre durant lenfance qui ont entrain un "abandon" des parents et la mise trs tt en internat (ds 6ans) o les conditions taient trs difficiles. Le comportement tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dautodestruction rptitif attaquant le corps comme dissoci au sens de ngation peut-tre une rgression la violence secondaire, c'est--dire leffacement de lexistence nie par les parents. Le ressenti de rejet et dabandon appelle lintriorisation ngative de soi. La tentative de suicide peut signifier lappel la mre protectrice comme ultime tentative pour survivre son regard et tre reconnu. La sparation du couple met jour la rptition de rejet et peuttre reconnu, comme refus du regard maternant . Nous pouvons ajouter cela le dclenchement dun Lupus aprs le divorce, appuyant la thse dun effondrement li lobjet "regard". 3- Le dni de langoisse de mort Lattitude "exalte" de sen tre sorti sassimile au dfi qui peut ressembler la conduite risque. Un sentiment de toute puissance et de maitrise de la ralit merge suite lpreuve "danantissement" o le sujet doit rapprendre vivre, rapprendre tous les gestes de la vie quotidienne, galement marcher, parler . La priode de rducation post-coma, pour ces sujets "dngateurs", affiche une difficult dintriorisation de limage maternelle et la qute inlassable dactions accomplir, avec un surinvestissement de la motricit destine viter la survenue de "temps morts" et dabandon une position passive 322. Ces sujets peuvent avoir des attitudes de surcompensation objectifs levs dans un but conjuratoire , de prcipitation la reprise professionnelle se dtourner de la crise et de
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S.M. CONSOLI : "Approche psychosomatique en pathologie cardio-vasculaire", in Editions Techniques, Encyclopdie Mdicale Chirurgicale, Paris, France, Psychiatrie, 37402 E 20, 4-1990, 10p.
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langoisse de la rptition dune crise . Les sujets aux tendances lactivit (groupe 4, actif) seront enclins rintgrer leur comportement afin de retrouver le prestige social, le regard valorisant, admiratif de lautre. La sduction est prsente dans leurs rapports avec lquipe mdicale. Abir met en avant ses particularits qui attirent lattention de lquipe soignante, se sent importante et valorise par ses tudes : les mdecins comprennent quen tant que chercheur, elle dsire comprendre son fonctionnement raisons pour lesquels, son avis, le psychiatre lui a recommand notre entretien , son aptitude analyser, parler lui donne limpression davoir un rapport privilgier avec les mdecins et plus particulirement avec une interne do linacceptation de ne pouvoir entretenir une relation avec linterne qui la suivi aprs son changement de service . Ds lors o elle sent lloignement de lautre, ses angoisses reviennent et elle prouve le besoin de se scarifier une manire galement dinterpeller et de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 culpabiliser lautre . 2.3. Conclusion sur la destruction en uvre dans lanalyse de lacte 2.3.1 La modlisation dans la mise en acte 2.3.2 Lagir : point de bute du processus de langoisse paroxystique 2.3.1. La modlisation dans la mise en acte 2.3.1.1. Les particularits lies aux dimensions possessivit/envahissement Des oppositions ractionnelles sont remarques partir des dimensions
possessivit/envahissement. La dimension "possessivit" : attirer lautre Les sujets appartenant aux groupes 1 et 2 occultent plus facilement la ralit extrieure, ressentent un sentiment d'injustice et appellent l'autre afin de les soutenir dans ce mal qui les ronge de l'intrieur. L'inscurit du 1er groupe entraine un sentiment d'injustice envers l'abandon de l'autre. La revendication du 2me groupe engage le sujet dans la recherche d'exister pour l'autre dans son individualit. La dimension "envahissement" : repousser lautre Les sujets des groupes 3 et 4 narrivent pas "chapper" au regard jugeant de lAutre, cet Autre est omniprsent et procure un sentiment de culpabilit. Le poids du jugement de l'autre impacte de manire prfrentielle cette dimension et un dsir de fuite perptuel. La culpabilit
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du 3me groupe contraint le sujet "payer sa dette". Tandis que la culpabilit du 4me groupe "dprivation", vient rsoudre le sentiment d'chec. Cela peut signifier que lagressivit sous-tendue dans le recours lacte, au-del de laccs une dcharge pulsionnelle, permettrait au Moi dutiliser la ralit extrieure son profit. La mise en acte reprsenterait une sorte de "manipulation" de lAutre en tant que le dsir inconscient dploy voudrait redistribuer les rles par exemple le dsir du "dpendant affectif" de sentir lAutre sous sa dpendance . 2.3.1.2. L'interprtation de l'agir et du symptme rvle l'appartenance lun des groupes. L'anantissement pourrait tre entendu pour la 1re dimension comme un effondrement par tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 abattement, accablement et pour les seconds comme crasement, effacement. Nous avons pu montrer par nos illustrations cliniques les particularits pour chacun des groupes : Le groupe 1 se dmarque par la dliaison dstructurante (Mars, Bleu, Nolan, Anne-Marie). Le groupe 2 se rvle par un comportement plus hystrique, une sorte de "thatralisation" de l'agir : TS en se jetant sous le train pour Danile, Didier et Nono; comas supposs thyliques avec perte de ralit (se promener nu par exemple), par un comportement violent interpellant lautre pour Christophe et Herv. Le groupe 3 montre une dliaison "douloureuse" par l'expression corporelle. Alors que le groupe 4 "s'efface" silencieusement (Emilie, Gurvan, Coco, Guy) ou s'attaque directement au corps (automutilation d'Abir). 2.3.1.3. La rsolution et la capacit de se projeter dans l'avenir rvlent le processus psychique et les positionnements. Le 1er groupe est celui qui conserve le plus d'anxit au moment de l'entretien, il n'est pas assur de l'avenir. L'externalisation reprsentant ce groupe pourrait amener considrer la rsolution comme dpendant de l'attitude de l'autre. Cela correspondrait au besoin galement de relations stables et de la demande de prsence autour de lui. L'autre viendrait le garantir d'une "dtrioration" interne. Le 2me groupe se distingue davantage par son ambivalence retrait/toute-puissance caractrisant tout le paradoxe entre le dsir de dtachement et la dpendance. De mme que
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les bonnes intentions d'une vie meilleure sont souvent bloques par la contrainte "comme impossible dtachement de l'ancienne vie". Les sujets du 3me groupe montrent peu de confiance en eux, sensation que quelque chose leur chappe. Le vide intrieur est peru comme venant du monde extrieur (envahissement). La sociabilit est bonne mais construite sur des relations superficielles qui peuvent correspondre au manque de confiance en soi et en l'autre. Le 4me groupe "actif" se dmarque des autres par la recherche de valorisation et de reconnaissance, galement par la tendance sublimer l'avenir en mme temps que le sentiment d'tre contraint se limiter dans cette projection positive.
2.3.1.4. Tableau rcapitulatif tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Le tableau va repasser en revue les spcificits retenues dans les mises en actes en fonction des groupes.
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Tableau rcapitulatif des spcificits des mises en acte en fonction des groupes : tableau III, 2-1 POSSESSIVITE VICTIMISATION INSECURITE Rsignation tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Ritration DESTRUCTIVITE REVENDICATION Isolement Confrontation ENVAHISSEMENT EFFONDREMENT HONTE PSYCHOSOMATIQUE CULPABILITE DEPRIVATION AutoAutopunition Rvolte Activit dvalorisation Sentiment de culpabilit dominant Poids du jugement de l'autre Du cot du masochisme moral Payer sa dette par son corps Rsoudre le sentiment d'chec
Occultation plus frquente de la ralit extrieure Sentiment d'injustice, recherche de compensation Appel l'autre pour se garantir Sentiment d'injustice envers Revendication d'existence pour l'abandon de l'autre l'autre dans son individualit Anantissement par effondrement (abattement, accablement) Dliaison destructurante Flchissement : abdication, capitulation Renonciation Thatralisation hystrique : Dlaissement interpellation, obstination
Anantissement par crasement, effacement symptmes somatiques, effacement, croulement, affaissement Fuite : dsertion Contrle : idalisation
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2.3.2.
L'agir : point de bute du processus de l'angoisse paroxystique
Daprs nos observations, nous pouvons considrer lagir comme un point de bute du mouvement processuel de langoisse paroxystique. Par lanalyse du fonctionnement de la mise en acte destructive du sujet, quil soit autodestructif ou de lordre de lautopunition psychique, lacte apparait comme irrmdiable. Nous y retrouvons toute la teneur de laboutissement de langoisse paroxystique savoir : la pousse irrpressible vers le nant la seule solution . Le doute envahissant le sujet conflictualit intrapsychique disparat et laisse au sujet cette perception dapaisement et valide son raisonnement. Ltroitesse du raisonnement mental (une seule solution) o se trouve le sujet avant sa mise en acte explique en partie ltayage que ralise le post-acte et louverture soudain vers de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 multiples solutions, un renouveau dans le sens dun auto-engendrement o lautre peut disparatre (plus de filiation) au profit de ses propres ralisations, ou, au contraire des "retrouvailles" avec lobjet perdu. Les modes suicidaires sont majoritairement mdicamenteux, ils constituent une rgression orale qui vient dcrire les tendances archaques et primitives. La rgression vient renforcer le lien dun sujet aux prises avec sa dpendance affective.
Il est intressant de remarquer que le sentiment de dpersonnalisation habite la plupart des sujets durant lacte : signifie-il une dcompensation dordre psychotique ou le sentiment de dpersonnalisation marque t-il une spcificit de langoisse paroxystique ? Le sentiment de dpersonnalisation vient appuyer notre thse dune angoisse a-structurelle, en effet, ne peut-on pas relier la dcompensation psychotique au fait de lexistence de cette angoisse dliante et destructurante propre au mouvement de dsintrication pulsionnelle ? Le fait est que langoisse paroxystique dclenche le clivage comme dfense et protge, dune certaine manire, le sujet dune mort psychique ou de leffroi en ralisant cette diffraction entre corps et psych. La dpersonnalisation soulage le Moi de la contrainte de langoisse suspendue en attente de fixation ou de dcharge. Nous pouvons considrer comme A. Green, que la dpersonnalisation est une dfense contre la psychose, non un tat psychotique. Le morcellement passager peut aussi tre une dfense contre la dpression 323.
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Andr GREEN, "Narcissisme de vie, narcissisme de mort", Les ditions de Minuit, Paris, 1983, p 168
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Laccumulation de tensions exerce une pression qui conditionne lapparition de symptmes nvrotiques psychiques et somatiques divers. Lopposition faite par D.- W. Winnicott sur le concept de dpersonnalisation en parlant de personnalisation permet de faire le lien avec notre prochain chapitre destin concevoir ou non une rparation psychique par le "dommage" corporel. Un passage du texte de Grard Broyer324 vient confirmer cet intrt : D.-W. Winnicott a donc appel personnalisation ce mcanisme fondamental dancrage du sujet dans son corps, qui, par ce mouvement mme de reconnaissance (ou non) et dadaptation (ou non), devient sien (ou non). (). Il convient de dsigner un processus de personnalisation cest dire processus dhabitation dans le soma de " cette autre partie de la personnalit, reli solidement ce que nous avons coutume dentendre sous le terme de psych ". tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 ( ) Autrement dit cette intgration somatique pour tout tre humain consiste en ltablissement dun modus vivendi satisfaisant entre psych et soma.
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N. DUMET et G. BROYER : "Cliniques du corps", Presses universitaires de Lyon, 2002, p 88, 89
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3. Les modes de restructuration psychique 3.1 Les troubles fonctionnels et somatiques 3.2 Lintersubjectivit 3. 3 Conclusion sur les modes de restructuration psychique Il existe un mode de restructuration psychique labor par le Moi La reconstruction corporelle est-elle significativement profitable pour la rorganisation psychique ? 3.1. Les troubles fonctionnels et somatiques 3.1.1 Lunicit soma-psych 3.1.2 Les lois biologiques ou sens du symptme tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nous avons pu remarquer que la corporisation des affects sert de clivage do sextrait non seulement le dni du dsir mais galement le sens, la signification de langoisse. Langoisse vient "se lier" dans le corps. La scne psychique devient la scne corporelle, entre le passage lacte et lacting-out que nous pourrions considrer comme une mascarade pour se soustraire au regard de lAutre, "bluffer" la Gorgone aux deux visages, surveillant la fois le cot interne et la ralit extrieure. Le sujet sy laisse prendre lui-mme, considrant que lintensit des douleurs corporelles lgitime le regard compatissant de lAutre , lindulgence envers lui et, bien entendu, que ces douleurs le librent de ses dettes pour repartir " neuf", do les rponses frquentes dune projection vers "une nouvelle vie". La "mascarade", au sens lacanien, vient elle-mme interprter la jouissance fminine peut-tre pourrions-nous y percevoir une certaine "jouissance douloureuse". Lagir suicidaire, ltat comateux et la douleur insupportable ont pu tre mis sur un mme plan, en considrant une mme dsintrication pulsionnelle. Les discours des sujets, quels quils soient, expriment une impossibilit daller plus loin dans la vie : lpuisement de lEros qui en appelle Thanatos pour dcharger la "masse" interne dsorganisante. Nous avons dj exprim les rapports des sujets sortant dune priode de coma avec la mort, nous allons maintenant saisir les diffrentes expressions corporelles. De celles-ci, nous allons tenter den extraire ce qui peut reflter linstinct de mort.
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3.1.1. Lunicit soma-psych La recherche de lunit du fonctionnement psychique du sujet est ralis en observant les intrications entre le somatique et le psychique. Les observations valident lunicit somapsych. La psych ne peut se dvelopper sans se fonder sur les premires inscriptions sensorielles considres comme mtalangage, puis qui apparaissent intriques et deviennent le reflet expressionnel et motionnel. Rappelons que S. Freud place linconscient agissant sur la pulsion entre la psych et le soma, et que la dsintrication pulsionnelle conduit par la pulsion de mort entraine un dysfonctionnement des fonctions vitales du sujet. Des psychosomaticiens, tels que P. Marty, M. Fain, M. de MUzan, P. Sifnos ont tent de ne pas sparer le corps du psychique. Pour P-L Assoun, il ny a pas de symptme somatique sans ce double mouvement de mortification tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 et de reliaison, lorgane joue du symbole pour mettre en acte cette tension de dliaison 325. Un processus est mis en vidence dans ce mouvement dintrication soma-psych. Le dveloppement dune atteinte corporelle (maladie, affection, organique ou fonctionnelle) est le rsultat dun processus : par rgression sous forme de crise ou par dliaison pulsionnelle atteinte volutive . Certaines dsintrications pulsionnelles, consquentes de leur reflux dans le soma, portent directement leur action sur les organes et les capacits immunitaires. La dcharge pulsionnelle se fait par lintermdiaire du symptme corporel dans un but de satisfaction substitutive . Les symptmes proviennent de laction du refoulement et agissent en tant qu'amnagement dfensifs. Le symptme rsulte du conflit intrapsychique, il sagit dun compromis entre refoulement et angoisse (excitation pulsionnelle). G. Ostermann et P. Queneau prennent en compte lunicit corps-esprit afin de prendre la plainte du patient dans une ralit symptomatique, en reconnaissant limpact de la souffrance psychique sur la souffrance physique et inversement. Le fonctionnement psychique se situe au confluent de toutes les interactions entre le niveau biologique, le niveau psychologique et relationnel, et le niveau sociologique et culturel . En effet la dimension psychologique peut interagir avec le corps en allant jusqu crer des lsions authentiques autant quen ellemme la douleur somatique ramne notre condition dtre mortel et cette angoisse, ce mouvement intrieur qui nous anantit . La douleur arrte le
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P-L ASSOUN : "linconscient organique : pouvoir du symbole et travail du symptme", in Revue Franaise de Psychosomatique, N21 symbolisme organique , PUF, Paris, 2002, p69
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cours normal de lexistence, interdisant de voir les choses "comme avant". Elle est une menace pour ltre-mme du malade douloureux. Cette dsorganisation intrieure rvle la personnalit, comme une carte photographique. Ligne de force comme lignes de faiblesse saccusent. Cette fragilit, jusque l cache et enfouie, se dvoile tout coup . Les syndromes somatiques fonctionnels organiques: S. Freud distingue dans les symptmes somatiques : les maladies organiques, les symptmes fonctionnels et les symptmes de conversion. Les symptmes somatiques : sont les symptmes qui concernent le corps par opposition au psychique. Les symptmes fonctionnels : sont caractriss par latteinte des fonctions du corps. Ils se diffrencient des symptmes organiques qui concernent les organes et leurs fonctions. Les symptmes de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 conversion ne rpondent pas au dysfonctionnement organique, ils symbolisent, plus que tout autre symptme somatique, la fonction de dfense du corporel pour le Moi. La formation du symptme limite le dveloppement de langoisse et soustrait le Moi la situation de danger : toute formation de symptme ne serait entreprise que pour chapper langoisse 326. Pascal Cathebras, dans son introduction de troubles fonctionnels et somatisation (2006), dfinit les symptmes dits "fonctionnels", les symptmes non expliqus par une pathologie organique. Le symptme fonctionnel est "somatique" car il est vcu comme une dysfonction corporelle par le patient, mme sil touche la sphre mentale ou cognitive 327. Il diffrencie les bnfices primaires des bnfices secondaires. Les bnfices primaires sont obtenus par la rduction de langoisse et la ngation du conflit psychique. Tandis que les bnfices secondaires rsultent de lattention de lautre sur lui et sur lautorisation prendre soin de soi . Pierre Marty compare la maladie avec le suicide et la vieillesse, la maladie, cest lesprit qui a lch le corps, soit que lesprit ait toujours t faible et, par traumatisme, le lche facilement, soit quil se dsorganise sans quarrivent des systmes de rgression (mentales ou somatiques), ces espces de rservoirs de libido qui sont capables comme des jerricans de ranimer un rservoir habituellement dfaillant, soit encore que lesprit en ait assez par
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S. FREUD : "Inhibition, symptme et angoisse", 1993, PUF, Quadrige, Paris, 2002, 175 P. CATHEBRAS : " troubles fonctionnels et somatisation ", Masson, Paris, 2006, p2
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rptition ou par prolongation de situations conflictuelles et que par excs dexcitation permanent et rpt, il laisse tout tomber, y inclus les rgressions 328, Lhypocondrie, est en lien avec la castration et vient symboliser le manque. Cest en 1914, dans pour introduire le narcissisme , que S. Freud vient classer lhypocondrie parmi les nvroses actuelles, avec la neurasthnie et la nvrose dangoisse. De fait, lhypocondrie prsente des aspects communs, savoir : la dramatisation des sensations physiologiques que lon peut rapprocher de la nvrose dangoisse et tendre au trouble panique avec des comportements phobiques tels que lvitement, des comportements obsessionnels tels que la vrification et les ruminations excessives. Et la concomitance avec la neurasthnie est frquente et se prsente sous la forme dpressive : fatigue, manque denvie et dintrt. S. Ferenczi met en lien linhibition et lhypocondrie : une inhibition psychique qui annihilerait le tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 reprage de lexcitation pulsionnelle dans la psych et solliciterait la sensibilit somatique. Limpossible sublimation de la libido en libido dobjet maintiendrait lexcitation pulsionnelle dans le Moi. Linvestissement de lobjet est converti dune libido psychique en libido corporelle. Lintrojection dobjet mal appropri carence autorotique dveloppe une projection situe lintrieur des limites du sujet. Lalexithymie, concept fond par Peter Sifnos en 1972, est caractrise par la difficult, pour le sujet, dexprimer ses motions et ses sentiments : incapacit verbaliser ses motions, inhibitions, pauvret cratrice fantasmatique pauvre , tendance recourir laction pour viter ou rsoudre les conflits. La faible capacit de liaison chez lalexithymique expliquerait, chez ces sujets, la prvalence des troubles psychosomatiques et dpressifs. Nous pouvons galement mettre en vidence chez ces sujets une prdilection la passivit. Lexpression motionnelle et affective de langoisse et la dpression mobilisent le corps comme moyen et mode de dcharge. Lalexithymie nest pas classe comme trouble psychique mais comme trait de personnalit provenant dun excs de dfense intrapsychique par le mcanisme de rpression. Lalexithymie est caractristique dune inhibition psychique au profit du corporel. De cette manire, le mode de fonctionnement de lalexithymique sous forme de pense opratoire , au sens dvelopp par P. Marty, se combine de manire privilgie avec les somatisations. Ce mode de pense favorise la rationalit au dtriment du fonctionnement motivo-affectif et perceptif. Il favorise le fonctionnement de lhmisphre crbral gauche
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P. MARTY et N. NICOLADIS, " Psychosomatique : pense vivante", Perspectives psychanalytiques, Lesprit du temps, Bordeaux-Le-Bouscat, 1996, p52
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bloquant laccs la crativit et la sensorialit. Laccs au sensoriel est essentiellement ressenti lors dun "dpassement du seuil " de tolrance de laffect qui sextrait sous la forme dangoisse. La ractivit essentiellement physiologique peut conduire des lsions organiques. De plus, les failles du narcissisme rvlent leurs incidences de manire soutenue. Lorsque laccordage en rfrence au holding et handing de D.-W. Winnicott est dfaillant, il retentit sur lobjectalisation et lintrojection de faon nfaste. Labsence maternelle ou la fixation de la fusion maternelle ne permet pas au bb daccder sa propre ralit psychique et corporelle. Lintrojection des perceptions primaires, support des rminiscences infantiles, rduit considrablement lventail motionnel et sensoriel et, par voie de consquence, diminue les capacits hdoniques du sujet. La forclusion de laffect dont parle Joyce Mc Dougall (1989) consisterait chez lalexithymique en un mcanisme de dfense contre langoisse de perte rsultant de ce dfaut dobjectalisation. Il sagit dun concept qui associe tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 dautres composantes psychologiques telles que la dpendance affective, laddiction, les conduites risque, la somatisation. Ceci explique les raisons pour lesquels le comportement alexithymique est prsent chez certains sujets de lexprimentation. Le besoin vient supplanter la satisfaction et masque le dsir. Lhyperactivit ou limpossible satisfaction. Nous pouvons constater que le besoin de sensation et les comportements hyperactifs rpondent au mme besoin : celui dune rponse immdiate du besoin sans passer par llaboration psychique mais par la mise en acte. Cette ractivit vient masquer la souffrance psychique, nous entendons souvent : je moccupe pour viter de penser . Il sagit de contenir le conflit psychique par laction. 3.1.2. Les lois biologiques ou sens du symptme
Pour S. Freud, chaque symptme a un sens et se rattache troitement la vie psychique du malade 329. Le travail du a : Pour G. Groddeck (1923), la signification symbolique du symptme provient de son mergence dans le a qui linduit par son activit de symbolisation . Quant Andr Green, il dcompose la qualit du travail psychique en structure de sens . La localisation du symptme peut rpondre lrognit de lorgane due lexcitation et la jouissance selon linvestissement auto-rotique du corps chez le nourrisson autant que le langage corporel.
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P. CATHEBRAS : " troubles fonctionnels et somatisation ", Masson, Paris, 2006, p140
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Dans le chapitre 3 partie II, nous avons montr que la violence pulsionnelle peut donner une signification distincte au symptme selon que le sujet se place du cot de la culpabilit, de la honte ou quil soit conditionn par lattachement ou lemprise. La honte va gnrer des troubles lis une problmatique narcissique. LIdal du Moi dominant et fort va investir le sujet dune intransigeance envers lui-mme toujours insatisfaisante. Lintriorisation de limage de lenfant idal en moi idal conditionne le sujet dans une constante dvalorisation, seule la maladie ou la douleur peut contribuer une justification du "manque paraitre" et permettre au sujet de sortir de la honte. Nous avons galement montr que la culpabilit donne lieu des manifestations somatiques de type fonctionnel : supporte par le Surmoi, la conscience morale entretient une dette psychique que le sujet "rembourse" au prix de dsordres somatiques. Lorigine tant refoule et la souffrance psychique nie, la dette reprsente un puits sans fond jamais assouvi. La tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 passivit et la dpendance refltent une certaine permanence de la pulsion dattachement. Lattachement introduit le manque dobjet et entretient, corrlativement, le lien avec le deuil dobjets par le symptme, celui-ci sexprime souvent par de graves maladies. Lattachement conserve le besoin de proximit, dattention et de soin par lautre et renforce langoisse de sparation et de perte. Lemprise exprime galement la difficult du dtachement et peut se manifester par un contrle massif pour conserver un semblant de domination soit sur le corps, dans lhyperactivit, soit sur le mode relationnel. (ex : Coco). Le versant pervers de lemprise amne le sujet croire dans la libert de ses choix alors que ses dsirs ne sont que le reflet du dsir projet de lautre. Dans le mme temps, le vcu demprise merge aussi sous la forme de qute dapprobation, de reconnaissance de lautre. Le sujet cherche lobjet sur lequel reposer son dsir. Limpuissance marque chez les sujets se rvle dans ce besoin de protection contre les situations de dtresse. Joyce Mc Dougall a travaill sur le corps et son langage et a dvelopp la notion dacte symptme tant dans lanalyse des agirs comportementaux que les symptmes somatiques. "Lacte symptme" reprsente la dcharge correspondant une faille dans la capacit de symbolisation. Elle parle de protosymbolique pour exprimer quelque chose en train de devenir lors de la priode du pr-langage, raison pour laquelle elle distingue le protosymbolique du prsymbolique . Pour elle, retrouver le symbolisme des fonctions du corps, par le travail analytique, permet dagir sur le symptme somatique. La valeur symbolique est devenue inoprante par lexcs de dpense psychique impos par le Moi pour 333
contrler le surgissement dangoisse narcissique primitive et le symptme somatique prend alors la forme dun agir non symbolique ou hors mentalisation . Le symptme sert de dfense pour parer langoisse et aux fantasmes archaques. La dcharge pulsionnelle se fait par le mcanisme de forclusion grce cet acte symptme. La forclusion consiste dans le rejet, non seulement de la reprsentation, mais aussi de laffect intolrable qui lui est li. Le sujet veut faire comme si cette reprsentation navait jamais eu accs lui-mme 330. Le somatique vient reprsenter la souffrance psychique : lorsque la fonction de pareexcitation de la mre a manqu dans la prime enfance, cest le corps qui a tenu lieu de valeur de protection contre les excs ou le manque dexcitation interne ou externe. La dsorganisation psychosomatique vient protger de la souffrance psychique, les signaux somatopsychiques, infraverbaux, et archaques, pour sauver le moi dune mort tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 psychique 331. Le coma est une maladie organique : le fruit dune dsintrication pulsionnelle de longue dure qui aboutit la destructivit. La valeur symbolique est difficilement dcelable du fait de la dqualification de la libido lors de son laboration sous-jacente et lente. 3.2. Lintersubjectivit C. Parat parle daffect partag pour dcrire le mouvement intersubjectif de laffect qui va transiter par lAutre pour faire retour vers le sujet dune manire plus explicite, plus labor donc "symbolis". Cette "conduction" doit sassocier au rseau de liaison et par consquent entrer dans le mouvement en direction de langoisse signal , telle que S. Freud le dcrit affect sensoriel . Le sujet est apais par une angoisse plus contrlable, qui se dompte car ressentie, reconnue et de plus en plus labore. Nous ne pouvons pas voquer le partage daffect sans que cela fasse cho au transfert. Il vient, de ce fait, confirmer le bnfice du soin chez les sujets hospitaliss. C. Dejours dsigne par subjectivit les phnomnes affectifs et idatoires. Il utilise la notion dagir expressif pour rendre compte des modalits dengagement du corps dans la relation lautre. Une intentionnalit inconsciente peut-tre repre dans la relation lautre concernant le processus de somatisation. La "crise somatique" viendrait remplacer le mouvement agressif engag dans la relation lautre.
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J. Mc DOUGALL : " Thtre du corps", ditions Gallimard, Paris, 1989, p 124 Idem, p 127
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Intersubjectivit et dpendance Nous ne nous loignons pas de notre perspective mtapsychologique en utilisant le terme dintersubjectivit. Nous concevons lintersubjectivit comme une activit qui accompagne le processus primaire et prolonge le processus de sparation-individuation. En effet lorsque le bb diffrencie sa mre de lui-mme, il en vient constituer un alter-ego Lintersubjectivit dans la diffrenciation dite extrapsychique () correspond au mouvement qui permet au futur objet de se dgager de la symbiose originelle et de prendre peu peu conscience de la sparation existentielle ou, pour dire les choses plus simplement, de prendre conscience que soi et autrui ne sont pas confondus, ne lont pas vraiment t et ne le seront jamais plus tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
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Laboutissement du processus de sparation-individuation permettra lobjet la mre de passer du statut dobjet contenant celui dobjet contenu, passage qui suppose lintriorisation par lenfant de la fonction contenante de lobjet primaire au titre de contenu fonctionnel
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Nous pouvons donc considrer que les failles du narcissisme peuvent avoir une consquence sur lintersubjectivit. La diffrenciation ne permet pas au sujet de se dterminer totalement indpendant de lautre, de trouver son identit sous peine de se sentir abandonn. Nous pouvons entendre je ne sais plus qui je suis comme significatif de cette non dtermination identitaire et de linsistance trouver appui sur lautre. De manire sous jacente, nous pouvons retrouver la relation demprise. Lemprise est considre par R. Dorey comme le contraire de la maitrise. Nous tendons personnellement ici cette notion de maitrise la notion dautonomie. Denis Mellier rend compte du rle de lintersubjectivit dans la dsorganisation de lappareillage de la psych, la situation intersubjective de dpendance de ltre humain peut aboutir un dsinvestissement massif de la dynamique motionnelle de lautre, de lobjet, le sujet se "retirant" du lien lautre, lui-mme et son corps. Cette dsobjectivation produit un "ds-appareillage" de la psych
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Lalter-ego au sens dHusserl Dans larticle de Bernard GOLSE lintersubjectivit in le site de la revue Carnet Psy, "archives". 334 B. GOLSE : "les signifiants formels comme un lointain cho du bb que nous avons t", in Le Carnet Psy, N 117, mai 2007, p41 335 D. Mellier, "les bbs en dtresse : intersubjectivit et travail de lien", Le Fil Rouge, PUF, Paris, 2005, p123
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Lintersubjectivit permet de situer le sujet "dpendant affectif" dans son besoin dtre reconnu par les autres, le groupe, la socit besoin dexistence : il existe dans et par lautre ce qui permet au sujet de sinsrer dans la norme, et, par consquent le dgage du sentiment de honte. Le cadre thrapeutique : La frquence leve de personnalit dpendante souligne le besoin gnral et excessif dtre pris en charge, besoin de ressentir lapprobation, la reconnaissance de lautre envers "son prjudice" et galement la crainte de perdre le soutien. La fonction contenante rside t-elle dans le cadre, lquipe de soin ou le thrapeute en est-il le garant ? Le bnfice du cadre est diffrent selon que les symptmes sont somatiques ou psychiques. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Un cadre scurisant : nous avons vu que les sujets sont scuriss par le cadre, la structure hospitalire. La structure apaise lanxit anticipatoire perception dune mort imminente, angoisse quil lui arrive quelque chose : il se sent scuris par lappel possible lautre : sil marrive quelque chose, je peux appeler , si je me sens mal, je peux aller voir lquipe de soin . Lappel lautre, ici, ramne la relation primaire : limpuissance primaire et lassouvissement des besoins par la mre. La rponse lappel est accorde par le soin maternel substitu par le soignant. Les membres de lquipe reprsentent la mre qui prvient, protge et assouvit les besoins. Les soins et le soignant participent la ractivation des ancrages prcoces, le sujet retrouve le lien avec lobjet primaire. Lapport pluridisciplinaire de lquipe mdicale permet chacun de prendre le relais auprs dun sujet, lchange et le partage renforcent le bnfice apport auprs du sujet mais galement permet la dcharge daffect les uns auprs des autres : cest ce quappelle A. Ciavaldini ( 2003), lintercontenance psychique
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La place de lhumain, (le) caractre singulier de la relation qui se noue entre deux tres humains quels quils soient () cest celui qui rgit la culture, au-del de la vie en socit, savoir lexistence avec lautre et par lautre, en fonction dun fond commun de reprsentance dun cadre humain, toute la valeur de ce cadre dpendant de lextension quon peut lui donner.
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Le doute, lincertitude accentue les symptmes, renforce lhypervigilance et le repli sur soi. La prise en charge mdicale quelle soit focalise sur les aspects psychologiques (CHGR) ou
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C. BALIER, "La violence en abyme", PUF, Le fil rouge, Paris, 2005, p 369 Idem, p 365
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les aspects physiologiques (NDL) rassure le sujet qui peut alors freiner puis faire rgresser le processus amplificateur de langoisse paroxystique. Cela vient insister sur le fait que nous pouvons attribuer la sensorialit du corps une autre signification que biologique et organique. Le corps devient le reprsentant du dsir et lexpression de la satisfaction, do lintentionnalit dattirer lautre pour retrouver lapaisement primaire. Les jugements des patients sur le bnfice thrapeutique sont bass sur les rapports, accords, compassions, oppositions de la rencontre des subjectivits. Cette intersubjectivit positionne le sujet dans le groupe. Il peut alors progressivement sentir son "existence" propre et se dgager de la dpendance dans une projection positive dune "nouvelle vie". Ce changement peut reprsenter laccs lindividuation et entrainer un sentiment de libert. Il se soustrait de lemprise en sauvegardant un sentiment de scurit. Nous avons remarqu quune majorit de nos sujets voquait cette "nouvelle vie" avec une tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 certaine euphorie. Ce comportement rsonnait comme une nouvelle chance , un nouveau dpart , une nouvelle naissance accompagns dune certaine impatience rattraper le temps perdu . Le cadre soutient. Il serait intressant de revoir les mmes sujets un an aprs afin de valider lautonomisation du sujet dans sa vie ordinaire . Le groupe : Le groupe dans sa valeur psychique est considr par Pontalis (1963) comme un
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objet
dinvestissement
pulsionnel
et
de
reprsentation
inconsciente
et tout groupe ne sorganise que comme mtaphore ou/et
mtonymie du corps, ou de partie du corps. Le destin dun groupe et de ses sujets le constituant se dfinit dans le rapport qui stablit entre lespace vcu (le corps) et la reprsentation de cet espace, entre cette reprsentation et lespace rel qui est son support dans la scne de lhistoire
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La configuration du groupe constitu dans cet environnement construit des liens particuliers. Pour reprendre D. Anzieu : Il y a ncessit pour lappareil psychique, quil soit individuel ou groupal, de se constituer une enveloppe qui le contienne, qui le dlimite, qui le protge et qui permette des changes avec lextrieur
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Didier ANZIEU : "Le groupe et linconscient", Dunod, Paris, 1975, 1999, 3 me dition, prface de R. Kas Ren Kas (1974b) in Didier ANZIEU : "Le groupe et linconscient", Dunod, Paris, 1975, 1999, 3 me dition, introduction 340 Didier ANZIEU : "Le groupe et linconscient", Dunod, Paris, 1975, 1999, 3 me dition, p 219
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La fonction contenante du Moi-Peau se dploie en fonction contenante groupale, le Moi groupal un contenant de contenant qui fonde la ralit imaginaire des groupes : une mtaphore du corps dans le sens de corporation , esprit de corps . Le sujet prouve le mme besoin primaire dun objet extrieur substitut maternel qui puisse le protger, le rassurer et dans lequel il va pouvoir projeter sa souffrance psychique : lquipe soignante tient lieu dtayage du pare-excitation. Lquipe soignante, par sa prsence "supervise" et "contrle" la situation, le sujet "met sa vie entre ses mains", lquipe supple la carence du Moi fragile et dbord. Le sujet dpendant retrouve un objet o poser sa fixation. Le dsir dtre soi-mme en tant que personne singulire se confronte au principe dappartenance, il sagit, pour le sujet de trouver lquilibre dynamique intrapsychique entre investissement dobjet et investissement narcissique. Le climat ambiant peut renforcer ou inhiber la problmatique inconsciente. La situation de groupe assure une fonction tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 implicite o sinstaure un partage daffect et Ces autres sont des objets dinvestissements pulsionnels, dmois, daffects et de reprsentations qui entre en rsonance ou en dissonance les uns avec les autres. Une telle situation produit une co-excitation interne et une excitation mutuelle importante qui sentretiennent dans un jeu complexe de projections et didentifications rciproques
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thrapeutique
. Lintersubjectivit impose la psych une
nouvelle exigence de travail psychique, du fait mme de sa ncessaire liaison avec le groupe. Cette exigence de travail redouble celle quimpose la psych sa ncessaire liaison avec le corporel 342. Le groupe est par consquent "loccasion" dveiller des conflits inconscients, pour Christian Gurin : Le passage dans le groupe et par le groupe est vcu comme la crainte de retrouver dans la partie dliante de ses contenus mentaux initialement clivs et projets dans le groupe
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3.3. Conclusion sur les modes de restructuration psychique
L'hypothse selon laquelle le symptme somatique tient lieu de rparation psychique bnfique n'apparait pas significativement dans notre exprimentation. Par contre, nous avons
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R. KAS, "la consistance psychanalytique du travail psychanalytique en situation de groupe", in Carnet Psy Idem 343 Colloque Lyon, "Affect et symbolisation", 11 et 12 avril 2008
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pu dterminer des causes quivalentes sous des modes de fonctionnement psychique diffrents, reliant ainsi : TS, coma et douleurs. Nous pouvons ainsi insister sur l'intentionnalit du symptme somatique. Dans ce cas la dmarche thrapeutique ne doit pas sarrter au regard de lautre sur lexpression somatique dune souffrance psychique (visibilit par lextriorisation douloureuse), mais prendre en compte lintentionnalit consciente et/ou inconsciente car Linconscient nattend que des prtextes pour raliser des intentions, y compris des "intentions suicidaires semi-conscientes" 344. Le symptme, quelque soit la forme quil prend, vient masquer ou rduire langoisse, il est significatif dun amnagement de dfense pour la rgulation pulsionnelle: 1 - en freinant laccumulation dexcitation pulsionnelle, 2 - en tant que voie de dcharge pulsionnelle, 3 - en venant court-circuiter llaboration mentale. La rgression quil peut convoquer dans son tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 mouvement mortifre peut rendre compte dun recours lacte sous-tendu par la pulsion de mort. Les entretiens ont permis de dceler le caractre psychique dans la somatisation organique chez les patients de NDL, travers leurs reprsentations de la maladie, de la mort et par les vnements traumatiques qui ont influenc leur trouble physiologique. Le bnfice quils tirent de leur exprience par le cadre contenant de lhospitalisation permet dattnuer le trouble physique. Le plus important pour une "rparation psychique" est la reconnaissance par lautre de la souffrance psychique. Lhospitalisation marque le point commun qui permet une comprhension empathique tant pour la souffrance psychique que pour la souffrance corporelle et permet la rparation attendue. La prise en charge doit donc permettre au sujet de retrouver cette unit corps-psych en lui accordant la modification de ses rapports avec son corps, avec les autres et favoriser llaboration psychique afin de rgler les conflits internes.
INSERM la crise suicidaire: reconnaitre et prendre en charge , confrence de consensus, 19 et 20 oct 2000, in "les tapes de la crise suicidaire", J. Vedrine, D. Weber CH-Lyon
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Conclusion Gnrale
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
1. Intrts du concept dangoisse paroxystique et valeurs heuristiques 2. Rorganisations psychiques 3. Ouverture vers un protocole de soin 3.1. Travail de dsensibilisation progressive envers la dpendance affective 3.1.1. Scuriser face langoisse dabandon, de perte 3.1.2. Librer le sujet des relations demprise 3.1.3. Faciliter un processus dautonomisation identitaire 3.1.4. Le refus, le rejet thrapeutique, lagressivit 3.2. Travail thrapeutique autour de lintentionnalit consciente et inconsciente du sujet
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1. Intrts du concept dangoisse paroxystique et valeurs heuristiques
Langoisse paroxystique laisse merger un moment de crise , crise en ce quelle constitue une rupture, un dsquilibre ou une brche dans une apparente continuit psychique et se caractrise par un recours lacte . Elle permet de concevoir, par son laboration processuel, des compromis dfensifs significatifs qui apparaissent sous diverses formes : TS Maladies organiques (somatisations rgressives ou somatisations par dsorganisations progressives) Douleurs somatiques chroniques
La souffrance psychique sarticulant langoisse paroxystique, relative au processus tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 psychique mis en place pour parer la conflictualit intrapsychique et son retentissement, installe la douleur morale et la douleur physique. Langoisse de perte, la suite de langoisse dabandon fait tat dun prolongement narcissique : elle volue de la simple angoisse diffuse langoisse paroxystique. Elle drive dun sentiment de vide ou de manque. La dliaison, dans sa dynamique psychique interne, ractive les ancrages archaques et entrave la contenance interne : le dsarroi, leffroi submerge le sujet. Le vide des angoisses primaires rapparait en mme temps que les besoins pare-excitations qui sy rattachent. Laccompagnement rassurant des quipes de soins vient satisfaire ce besoin, il remplit la fonction de contenance interne. Langoisse paroxystique illustre donc les conflictualits pulsionnelles entre pulsion de vie et de mort, liaison et dliaison do drivent des ambivalences activit-passivit sous lexpression de comportements ordalique-inhibition, dcharge agressivit-violence contenue. La passivit, limpuissance faire face la souffrance, lier langoisse, rsulte de la sidration dans laquelle le sujet se trouve confront. Lactivit, lagir correspond aux tentatives du sujet pour sortir de limpasse, seule manire de dcharger laffect. La douleur signe leffraction interne dans la psych et une effraction des limites internes/externes dans le corps. Grce nos observations, la partie inconsciente et son articulation langoisse paroxystique sont lucides et dcrivent la fragilisation des tayages externes et le dfaut de contenance interne. La violence mergeant de la pulsion de mort a montr : Un versant agressif sans dcharge : lagressivit senrichit du sens objectal et libidinal,
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Et un versant destructif dans les conflits dambivalence interne. La pulsion de mort expose le Moi la dsorganisation, il sagit dun retournement contre soi de la dliaison. La destructivit se dsinvestit de son lien affectif lobjet.
Le mouvement dfensif a mis en vidence le profit de la constitution du symptme pour soutenir lquilibre psychique du sujet en vitant la dsintgration par implosion . Lexploration du bnfice secondaire du symptme et la complaisance symptomatique attestent de lutilisation du symptme par le psychisme pour contrecarrer le conflit intrapsychique qui ltreint et retient lexpression et la satisfaction dun dsir inconscient. Leffondrement psychique apparait lorsque le symptme ne suffit plus contenir les conflictualits. Il sagit alors : tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Dun point de vue quantitatif, conomique, de la recherche de dcharge du quantum dexcitation pulsionnelle par liaison, par rgression, par compulsion de rptition. Dun point de vue qualitatif dun bouleversement de la dynamique interne, savoir une entrave dans le fonctionnement psychique. La crise psychique signale lexistence de manifestation dangoisse et les ractions de langoisse paroxystique se rvlent dans lagir. Les mises en actes mettent en vidence lexistence des "pathologies de lagir". Le dbordement pulsionnel peut rsulter des dfenses submerges ou des dfauts dtayages. Lagir engage le corporel dans linvestissement de la dcharge. Langoisse paroxystique amne considrer lunicit corps-psych par leurs intrications interactions simultanes. Le dbordement laisse apparaitre un sentiment de dpersonnalisation et favorise le clivage sensation de dralisation comme dfense. Le rapprochement du concept dangoisse paroxystique la notion de personnalit dpendante et de comportements addictifs confirme : Linterrogation narcissique Le rapport besoin-satisfaction-dsir Le lien objectal
dont il faut tenir compte. Et permet dlaborer un protocole de soin global et de soutenir lintrt dun travail pluridisciplinaire prs du patient.
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2. Rorganisations psychiques : 2.1 La fonction contenante de l'hospitalisation et la rappropriation de l'individualit du sujet 2.2 La libration du fonctionnement pathologique
La considration et le dploiement du mouvement de dsorganisation psychique dcouverts avec le concept dangoisse paroxystique ouvrent la voie vers une possible rorganisation psychique. Cette rorganisation facilite lorsque le sujet trouve appui sur un entourage familial et/ou mdical. La structure mdicale mise en place autour du sujet garantit un appui du fonctionnement psychique dfaillant ou fragilisant. Les carences et les failles du narcissisme sont prpondrantes et soutiennent le besoin du sujet de reconstruire les tayages ncessaires pour la rcupration de lquilibre psychique. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lhospitalisation rpondant la fonction contenante est aborde en sappuyant sur lestimation de la rgression sur des fixations archaques. Les moyens de liaison des contenus psychiques et de dcharges pulsionnelles sont mentionns dans lobjectif de trouver des amnagements constructeurs. 2.1. La fonction contenante de lhospitalisation et la rappropriation de lindividualit du sujet Pour beaucoup, intercepter le regard de lautre constituent lobjectif
inconscient et/ou
conscient lors de son agir (besoin de reconnaissance, exister dans le regard de lautre). Pour dautres, le recours l'acte est conditionn par le sentiment dimpuissance face un dbordement psychique insoutenable. Et de manire plus inconsciente, le recours l'acte pouvant soutenir les deux prcdemment cits existe tout autant lors sous l'expression dun effondrement somatique massif et est lui-mme sous tendue par la mme dsorganisation psychique. Lappel, la demande sollicitent lintersubjectivit. Lautre intersubjectif devient le garant dune survie o le sujet peut se laisser glisser vers son dsir de rgression archaque. Au simple dsir quon soccupe de lui pour parer ses besoins et laider : 1- trouver la satisfaction-assouvissement telle quelle est prouve par le nourrisson (sans faire appel la rflexion, lintervention des instances du a et du Surmoi, sans se sentir en dette), 2- la rcupration de son Moi dsintriqu par les soins accords sur son corps. Ltayage par la mre est reconstitu par lorganisation de la structure de soins quil saccomplisse 343
spcifiquement tant autour des douleurs morales quautour des douleurs physiques : lprouv est toujours de la souffrance. Linterprtation des contenus rparables lors de lobservation post crise permet de prciser le processus qui le soutient et favorise l'interruption de la rptition. 2.2. La libration du fonctionnement pathologique Le risque de dgagement massif de langoisse paroxystique dans la mise en acte de la crise est leffondrement, la rgression jusqu linorganique. Cet afflux dangoisse, lors de la dsorganisation, sollicite lexcs les amnagements dfensifs, au point de les submerger leur tour. "Larrachement" la mort nest pas sans laisser des traces traumatiques introduisant invitablement une instabilit psychique. La construction de supports, doutils thrapeutiques devient ncessaire pour que le sujet tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 puisse trouver en lui les ressources libratrices suffisantes. Ltude des drivs dfensifs utiliss pour contenir la crise porte la connaissance un amnagement dun mcanisme dfensif artificiel pour contenir et transformer le processus en place. Lapport psychothrapeutique propose au sujet de dcouvrir ses failles, ses traumas, ses rptitions et de faire des liens. Ce travail, par la connaissance des mcanismes que le sujet dploie pour juguler l'angoisse et le processus autodestructeur en place, permet de rinvestir des amnagements dfensifs suprieurs345 et plus appropris. Les entretiens cliniques amnent le sujet prendre en considration les conflits psychiques en le laissant reconnatre les traumatismes et les carences antrieurs et en permettant llaboration de liaison de langoisse des contenus ou des processus mentaux. Le sujet va se dpartir de la compulsion de rptition par la "liquidation" des traumatismes initiaux. Il sagit de : Tirer son origine le processus tabli et de rquilibrer les dfenses par des stratgies acquises afin dapaiser le sujet et lassurer de la non reconduction de leffondrement anxit anticipatoire favorisant la rptition et autognrant langoisse Modifier les processus en place afin quil place son nergie au service des courants libidinaux dcouverte des plaisirs de la sensorialit corporelle la place des perceptions ngatives et rejetantes du corps et ainsi modifier linvestissement libidinal 345
Lactivit de symbolisation.
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Il est utile, ces fins, dapprendre au sujet dcrire ses affects, de le ramener une ralit objective afin dlever son seuil de tolrance pulsionnelle et pouvoir faire face aux conflits psychiques de manire plus adapte lutilisation des expriences traumatisantes comme expriences constructives permet dveiller un sentiment positif et ainsi dviter le poids dune exprience traumatique pouvant entrainer un stress-post-traumatique . Aprs avoir cr une alliance thrapeutique entre lquipe de soins (travail pluridisciplinaire) et le sujet, il convient damener le sujet vers lautonomisation phase de dtachement de la structure contenante .
3. Ouverture vers un protocole de soin 3.1 Travail de dsensibilisation progressive envers la dpendance affective 3.2 Travail thrapeutique autour de lintentionnalit consciente et inconsciente du sujet tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 L'analyse thorique et exprimentale de notre ltude permet de concevoir des protocoles de soins qui peuvent tre promulgus en rducation et en psychiatrie.
3.1. Travail de dsensibilisation progressive envers la dpendance affective: 3.1.1 Scuriser face langoisse dabandon, de perte 3.1.2 Librer le sujet des relations d'emprise 3.1.3 Faciliter un processus d'autonomisation identitaire 3.1.4 Le refus, le rejet thrapeutique, l'gressivit 3.1.1. Scuriser face langoisse dabandon, de perte
Les modes de contacts affectifs sont ncessaires pour faciliter la gurison. Cette priode qui suit la crise demande restaurer le pare-excitation archaque du sujet : les soins corporels, les explorations cliniques renourrissent lauto-rotisme du sujet. Il est dailleurs frquent, lors de cette phase de "dcouvrir" le patient recroquevill dans la position de ftus dans son lit et de voir les soignants leur parler alors doucement comme on chuchote un enfant. Les soins corporels acquirent un espace privilgier, ils vont faciliter la rcupration des empreintes auto-rotiques ou apprendre au sujet percevoir ses sensations, les introjecter afin de combler les dfaillances auto-rotiques. Le sujet doit peu peu interprter les ressentis corporels sainement. Il sagit de restaurer les fonctions du Moipeau . 345
Lexcitation pulsionnelle est rduite celle de recherche dassouvissement du besoin primaire qui repose sur le cadre. Le cadre, par sa contrainte contenante, libre de langoisse de perte. Lassociation aux addictions est frquente, cette priode peut tre lopportunit pour observer les appuis des bases objectales originaires du sujet afin de construire une nouvelle orientation. Langoisse dabandon, associe la pulsion dattachement dans le 1er groupe dexprimentation sont prsentes de manire significative. Les difficults du processus de sparation-individuation, associes la pulsion demprise dans le second sassocie de manire privilgie la problmatique obsessionnelle. Le 3me rvle un surmoi fort et limitant et une qute dapprobation et de reconnaissance signalant une carence et une dpendance affective forte. Le fonctionnement psychique du 4me groupe, quant lui signale un processus dfensif plus archaque, au plus prs du narcissisme primaire, associ lambivalence entrainent un Idal du Moi intransigeant et dnotent un poids social reprsentation sociale sclrosant. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Ce bref rappel consiste, dans cette priode de rcupration narcissique, favoriser une approche valorisante du sujet en mme temps que soutenante. Le sujet va peu peu sortir de sa torpeur et commencer sa projection : celle-ci va dpendre de lapaisement de langoisse aprs la crise et de sa dcouverte post-crise valuation des prjudices . Le support constructeur va tre de le guider vers une construction positive. Le bnfice que le sujet tire de lhospitalisation et le sens quil va donner sa vie post-crise vont dpendre de la nature du regard pos sur lui et de lattention qui lui est accorde : la reconnaissance et la valorisation vont lui permettre dy puiser une restauration solide. Dans une priode o le sujet se peroit fragile, o sa vie lui semble "tenir un fil", il est important quil trouve de bonnes assises. Lors de ce rapport maternant, un positionnement autoritaire est viter car il insisterait sur la culpabilit-responsabilit du sujet et renforcerait le sentiment de culpabilit dj souvent consquent. 3.1.2. Librer le sujet des relations demprise Si lattachement est dcisif dans la construction dune bonne alliance thrapeutique 346, la seconde priode rpond au besoin du sujet de se dfaire des pulsions demprise (quelles soient subies ou imposes). Comme nous lavons remarqu dans le chapitre consacr lemprise, elle rend le propre dsir du sujet insaisissable et le sentiment de culpabilit
Lutilisation dalliance thrapeutique prcise quil sagit dune intention consciente du soignant pour tablir une congruence, une intersubjectivit positive avec le patient vers un mme objectif : la gurison. Alors que le transfert tablit par le sujet envers son analyste est inconscient, le transfert participe la thrapie, le travail sur le transfert fait parti intgrante de la clinique.
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omniprsent anime le besoin de tout contrler et tout maitriser or lors de la crise, le sujet ne maitrise plus rien . La transposition de la situation demprise sur lquipe de soins est alors facile raliser. Le soignant doit donc percevoir le moment opportun pour gnrer un dtachement progressif pour quil ne soit pas identifi comme une situation de rejet, de lassitude envers lui. Linvestissement auprs du malade doit se modifier intrt port sur lvolution et la performance du sujet pour le dpassement de la crise et non diminuer. Lintersubjectivit cre un effet de groupe : il peut tre conduit par une dynamique de groupe positif et facilitateur ou, au contraire servir de lieu de dcharge de lagressivit contenue ou de projection daffect dans lautre. Il est important de favoriser un effet de groupe positif par lorganisation autour des stades de gurison qui donne le moyen aux patients plus volus dans la gurison de devenir les guides et ainsi valoriser leur volution par un positionnement formateur et rassurant pour les autres. tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Lapprentissage de lassertivit347 lors de laffaiblissement du Moi renforce laccs lindividualit, la connaissance et lappropriation progressive de son propre dsir. La distanciation familiale et amicale donne aussi la possibilit de repositionner les acteurs sur la scne relationnelle. La rintgration progressive des liens sociaux antrieurs a tout intrt prolonger et sauvegarder le dtachement demprise. Un travail de mdiation avec les auteurs de(s) emprise(s) prolonge ltayage ralis par le groupe bas sur un allgement du poids des contraintes de rptition et des attachements sclrosants. processus dautonomisation identitaire
3.1.3. Faciliter
un
(processus
dindividuation) Nous atteignons naturellement la phase dautonomisation. Cette phase est primordiale pour garantir le sujet de la rptition que peut gnrer le sentiment dabandon et de vide peru lors de la sortie de lhospitalisation. Aprs avoir travaill et impact sur les besoins du sujet, il faut saisir le moment o la consolidation permet au sujet de se dtacher du rseau tabli dans ce cadre facilitant les relations.
Le mot vient du mot anglais ASSERTIVENESS. Initi par Andrew SALTER psychologue New-yorkais dans la premire moiti du sicle dernier. Dvelopp plus rcemment par Joseph Wolpe, psychiatre et professeur de mdecine amricain comme "Expression libre de toutes motions vis vis d'un tiers, l'exception de l'anxit" L'assertivit est dfinie comme une attitude dans laquelle on est capable de s'affirmer tout en respectant autrui. Il s'agit de se respecter soi-mme en s'exprimant directement, sans dtour, mais avec considration, le respect d'autrui ne doit pas s'exercer au dtriment du respect qu'on s'accorde soi-mme. Lvitement de la ngation de soi vite la frustration.
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Gnralement la sortie est prpare quelque soit le type dhospitalisation (longue dure) sous la forme de sortie thrapeutique dune journe puis au week-end et parfois la prise en charge se poursuit en ambulatoire. La prservation du lien maintient le bnfice contenant, protge de lmergence dangoisse dabandon et vite la menace dun retour de la problmatique de rejet, de rupture ou dimpuissance, du retour des processus de dliaisons destructurantes. Le renouvellement du processus dindividuation passe par ltablissement et la consolidation des pare-excitations scurisants et stables. Nous pouvons suggrer une transformation progressive qui conduit lautonomisation et lidentit du sujet. Cette transformation fait intervenir un tayage de type post-oedipien : le tiers sparateur sous la forme daccompagnement psychosociale : un travail pluridisciplinaire autour de la mise en place de tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 projet de vie qui soutient le bnfice, une mdiation entre le mdico-psychologique et le social, entre le mdico-psychologique et lentreprise dans laccompagnement de radaptation . Cette secondarisation , dans son aspect mature maturit du Moi va consister aider le sujet construire un projet en fonction de ses nouvelles aptitudes assumer ses propres choix en accord avec ses dsirs. En lien avec les caractristiques psychodynamiques, il sagit dinitier le sujet la connaissance de soi, c'est--dire reconnaitre ses affects, reconnaitre le mouvement processuel de langoisse paroxystique de cette manire langoisse automatique profile des signaux et digresse en angoisse signal plus assimilable afin dutiliser les outils thrapeutiques mis en place et lui donner ainsi le sentiment de matriser, de contrler son angoisse comme il peut dornavant grer sa vie. Peu peu lnergie libre se lie en contenant psychique, lie laffect aux reprsentations. Ladaptabilit du sujet apaise ses doutes, assouplit lexigence des compromis, lassure de amnagements dfensifs moins sclrosants. 3.1.4. Le refus, le rejet thrapeutique, lagressivit Le sujet aux prises avec son inhibition, senferme dans le mutisme ou sengage dans la ractivit vis--vis des soins. Lagressivit est souvent perue comme dominant le tableau clinique.
Eveil des sensations perscutives : hospitalisation vcue comme la punition, le prix de la dette payer, un emprisonnement. Lors de notre exprimentation, aucun des sujets ne prsente 348
vritablement ce versant agressif lagressivit dont tmoignaient certains sujets concernait davantage une revendication dattention, de prsence mais nous ne pouvons faire abstraction de cette ralit sans quoi notre protocole prendrait une position utopique. La prconisation pralable au protocole cit, dune attitude "bienveillante", rassurante, de comprhension des difficults dadaptation vcues par le patient peut-tre intressante. De mme, quune approche plus corporelle augmente les aptitudes extrioriser lagressivit, exprimer les sentiments de colre rprims. La dcharge dagressivit peut tre importante pour le sujet mais difficile vivre pour le soignant, do limportance daide lquipe pour elle-mme et dans la comprhension et/ou linterprtation de paroles voir dactes agressifs. 3.2. Travail thrapeutique autour de lintentionnalit consciente et inconsciente du sujet tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 3.2.1 Le sens des mots 3.2.2 Le langage du corps 3.2.3 La radaptation Dcrypter avec le sujet le mouvement processuel de la dsorganisation qui sinscrit dans la souffrance : trouver le sens du symptme, savoir quel compromis il sous-tend. Il sagit dexaminer quels bnfices intgrent le fonctionnement psychique actuel du sujet. Lors du dispositif dvaluation, lacceptation des sujets pour lentretien est prfrentiellement porte sur lattente de dcouvrir les raisons qui lont amen jusqu cette dstructuration. Le travail thrapeutique a pralablement ouvert le sujet vers lintentionnalit symptomatique et le sens quil tente de trouver viendra le soulager dune anxit anticipatoire : langoisse dun renouvellement, dune reconduction dune situation immaitrisable , incontrlable qui peut rejaillir tout moment. Evoquer avec lui lintentionnalit consciente et inconsciente lui donne un rle actif dans la dmarche de gurison il est important dinsister sur la dcouverte du sens par lui-mme, en le guidant, car il a tendance attendre la rponse de lautre et surtout louvre vers dautres moyens pour faire face et donc rsorber le sentiment dimpuissance faire face lexcitation pulsionnelle montante. Ces perspectives renvoient effectuer des moyens similaires ceux employs pour le traitement des phobies, savoir une confrontation et dsensibilisation progressive dans cette progression aborde dans les mthodes de TCC, nous pourrions reconnatre dans laccompagnement physique dcrit chez certains auteurs puis dans lautonomisation 349
progressive, le travail dtayage et de renouvellement des processus archaques . Cependant lorsquil sagit de toucher aux processus de dsorganisations psychiques, le travail seffectue sur les modes de fonctionnement de penses et la rappropriation corporelle : libration de la carapace corporelle par laffranchissement des fantasmes destructeurs ainsi que la remmoration de lempreinte perceptuelle. Lintersubjectivit va jouer le rle de radaptation et rappropriation des phnomnes affectifs et idatoires (au sens de C. Dejours), engageant dans le rapport lautre la communication verbale et la communication non verbale (engagement du corps dans les modalits dchange).
3.2.1. Le sens des mots tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
De la dnomination des mots employs pour dcrire ses maux, aux expressions verbales pour dcrire ses motions, la notion de partage daffect prend prcisment tout son sens ici. La transformation subjective va atteindre plus profondment le fonctionnement psychique : de lexpression jai cru mourir celle de langoisse mtreignait de plus en plus le patient volue du positionnement impuissant lobjectivit diagnostique sur lequel peut reposer une modification. En suivant le mme exemple : le clinicien va, avec le patient tenter dtablir la chronologie propose par de plus en plus et ainsi trac le mouvement processuel de la crise voque, cheminement du point de dpart lultime. La description va prendre un sens plus symptomatique : par exemple : je commence sentir mes mains moites , je sais que cest le dbut janticipe alors le moment suivant , puis mon cur bat plus vite , le sujet sengage de lui-mme dans le processus anticipatoire Il va sagir progressivement de stopper le processus en rgression graduelle et ainsi montrer au patient que, grce la connaissance de lui-mme, il peut avoir une action sur ce processus : passage de la position passive la position active, de la demande daide (dpendance ) lautonomisation. Il en est de mme pour le processus somatique : jai trop mal o, quoi, comment ? La symbolisation prcise des douleurs (morales et physiques) ddramatise et oriente le patient vers de nouvelles perspectives et nouveaux dispositifs. Le patient apprend mettre des mots sur ses contenus de penses et contenus sensoriels. Aprs ce travail de rajustement qui permet un apaisement plus durable, lapprofondissement peut se raliser sur des tayages plus profonds, plus douloureux dans la rminiscence. La 350
construction dune grille, par le patient, de ses compulsions de rptitions analyses sous la forme de schmas va pointer les amnagements dfensifs prciss lors de nos observations. Et enfin, il sagit de favoriser des ouvertures psychologiques : le travail associatif va rvler au sujet son identit, ses limites , lpreuve des choix, il peut faire face peu peu ses propres dsirs. Les conflictualits mises jour ainsi que les ambivalences vont clairer le sujet sur ses capacits dlaborer ses propres dsirs.
3.2.2. Le langage du corps Lidentit par le corps : la dtermination du patient par sa "classification clinique" lui donne une place existentielle et le positionne dans un groupe dappartenance. je suis dpressif , je suis un traumatis crnien , avec lintentionnalit de compassion ou dattention tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 particulire, le danger pour le sujet est de perdre son statut en mme temps que ses troubles, do les rsistances rencontres (cf, complaisances somatiques). La transformation de ces dterminations, par llaboration de sens, va dconstruire la complaisance. Je suis dpressif est un tat, progressivement le transformer en perception : je me sens dpressif , en motionalit je me sens triste, sans dsir, trop fatigu et par la dcomposition et organisation du soin autour des diffrentes modalits: je prends plaisir , je vais . Le sujet remplit "lempreinte du vide", se scurise contre la menace deffondrement. De mme, dans je suis un traumatis crnien , quel sens donne t-il ces termes : veut-il insister sur le terme "traumatis", veut-il donner du poids une rvlation physique dune douleur morale. La dcomposition processuelle va lucider lintention inconsciente du sujet envers son symptme et la dcomposition de son expression va le transformer et le diriger vers une ouverture plus constructive et plus solide. Lapproche corporelle est une aide considrable tant dans la dcouverte de lintentionnalit, que dans les rparations des failles narcissiques, ainsi que dans des stratgies de rsolution de problme (travail de deuil : pour conserver notre dmarche dynamique). Lunicit psychsoma permet daccder la prise de conscience de laccs la psych par lintermdiaire du corps, retentissement reconnu dans toutes les mthodes de mdiation corporelle telle que la relaxation. C. Dejours aborde la question de la construction du corps rogne et met en avant la relaxation comme ce qui permettrait linstallation dune sorte de palier de fixation partir
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duquel se rorganise le fonctionnement psychique, dans un "laisser-aller contrl" 348. La relaxation favorise la reprise de lactivit de liaison de lappareil psychique : liaisons des sensations, des motions et des reprsentations, dans une unit psych-soma. De mme que nous avons mis en vidence le besoin de reconstruire le pare-excitation corporel, la relaxation joue un rle de contenance et procure un apaisement de lafflux dexcitation dsorganisante. Lapproche corporelle ravive les empreintes auto-rotiques de lenveloppe corporelle bnfiques sur le plan narcissique. Et enfin, la mdiation corporelle permet au sujet de se rapproprier les effets physiologiques des motions, la peau retrouve sa fonction structurante.
3.2.3. La radaptation tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Quelque soit le prjudice physique, il est important danalyser avec le patient ce quil peut en tirer de positif de son exprience de la crise . Aider le patient dans ladaptation aux nouvelles conditions de vie et lexploitation de ses ressources. Dans un premier temps, lexploitation de lapaisement et de "leuphorie" post-crise est primordiale ; la construction du concret partir de la fantasmatisation (renaissance, autoengendrement ) va affermir et consolider les projections abordes. Dans un deuxime temps, transfrer ces dispositions dans lunivers exploitable du patient sous le principe de la ralit objective. Lvitement de la victimisation est essentiel. Le protocole de soin soustrait le sujet de sa position de dpendance en lui accordant un rle actif dans la relation intersubjective : il devient acteur dans sa dmarche de gurison. Les processus de changements psychiques, par les moyens thrapeutiques dvelopps, offrent des effets durables et maintiennent la stabilit de lquilibre psychique.
Dans la mesure o nous insistons actuellement sur la transversalit des comptences, susciter lintrt dune prise de conscience des mdecins gnralistes et informer les tudiants en mdecine sur les incidences du processus de langoisse paroxystique, permettrait dintervenir plus prcocement. En mdecine prventive, la prise en charge de langoisse paroxystique pourrait viter laboutissement vers lanantissement psychique ou physique (prvention des AVC, des lombalgies ).
C. DEJOURS : "Recherches psychanalytiques sur le corps : rpression et subversion en psychosomatique", Editions Payot, Paris, 1989, p 61
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Glossaire
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ABREACTION (D.F) Apparition dans le champ de la conscience dun affect jusque l refoul. ACTE (D.F) Conduite humaine impliquant lexistence dun sujet dans un comportement de satisfaction dun besoin biologique, psychologique ou social. Oppos un comportement instinctif, lacte suppose la mise en jeu de significations conscientes ou inconscientes, et constitue donc un vnement, mme minime, dans lhistoire du sujet. Lacteur nest plus le mme avant et aprs lacte. ACTING-OUT (D.F) Acte symptomatique impulsive qui sadresse un destinataire inconscient. ADDICTION (D.F) Relation de dpendance alinante, particulirement pharmacodpendante, assutude ou toxicomanie. AFFECT (D.F) Emotion prouv, inhibe ou rprime. Conscient ou inconscient, laffect est li au sort au sort dune tension pulsionnelle. Il peut saccorder la reprsentation ou tres dissoci de celle-ci, dplac, converti en symptme corporel ou rduit un rudiment. (cf p63) ALEXITHYMIE (D.F) Incapacit de pouvoir exprimer ses motions ANXIETE : Lanxit correspond lattente psychologique et lapprhension dun vnement heureux ou malheureux, dune situation difficile ou dangereuse, le plus souvent fictive, mconnue, amplifie. Elle saccompagne dune douleur psychique pnible qui peut tre trs vive et, dans certain cas, de gesticulation dsordonne, de manies, de paroles scandes, dexcitation ou, au contraire, dans les formes de grande anxit, de prostration avec fixit du regard. Sentiment dinscurit indfinissable (LEMPERIERE Th.) Lanxit se prsente comme une inquitude permanente alors que langoisse est une inquitude ponctuelle. ANGOISSE : cf quest ce que langoisse , partie 1, introduction, p 58 Est une forme particulire danxit o prdominent la douleur thoracique et la sensation de mort imminente. Sensations physiques de constriction et doppression (LEMPERIERE Th.). Angoisse panique : renforcement continu de ltat dalerte. LANXIETE ET LANGOISSE se manifestent souvent sous la forme dguise dun trouble psychosomatique . Lanxit et langoisse chroniques sont responsables dun ralentissement psychomoteur et dun manque denthousiasme, dinitiative, dintrt pouvant conduire une dpression ractionnelle. ASSERTIVITE Le mot vient du mot anglais ASSERTIVENESS. Initi par Andrew SALTER psychologue New-yorkais dans la premire moiti du sicle dernier. Dvelopp plus rcemment par Joseph Wolpe, psychiatre et professeur de mdecine amricain comme "Expression libre de toutes motions vis vis d'un tiers, l'exception de l'anxit" L'assertivit est dfinie comme une attitude dans laquelle on est capable de s'affirmer tout en respectant autrui. Il s'agit de se respecter soi-mme en s'exprimant directement, sans dtour, mais avec considration, le respect d'autrui ne doit pas s'exercer au dtriment du respect qu'on s'accorde soi-mme. Lvitement de la ngation de soi vite la frustration. ATTAQUE DE PANIQUE : Angoisse aigu, dapparition soudaine. Les symptmes somatiques sont marquants et alertent le sujet. L'attaque de panique est vcue comme une exprience spcifique qu'on peut considrer comme une variation extrme de la peur ou de l'anxit flottante. Deux types de phnomnes rsultent des attaques de panique: savoir, une anxit anticipatoire, "crainte raliste d'une nouvelle attaque imprvisible", et des comportements phobiques d'vitement
Les dfinitions qui feront rfrence au Dictionnaire fondamental de la psychologie , Larousse-Bordas, 1997, seront prcdes de labrviation D.F.
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en lien avec les contenus de la crise "primaire", (c'est dire des cognitions errones associant crises et situations) ou en rapport avec les consquences de perte de contrle ou d'absence de secours. ATTITUDE (D.F) Disposition interne durable qui sous-tend les rponses favorables ou dfavorables de lindividu un objet ou une classe dobjets du monde social. Etat de prparation dans lequel se trouve un individu qui va recevoir un stimulus ou donner une rponse et qui oriente de faon momentane ou durable certaines rponses motrices ou perceptives, certaines activits intellectuelles. Lattitude peut moduler les rponses et les activits psychologiques AVC: Accident Vasculaire Crbral / AVCI accident ischmique AVCI sont secondaires une occlusion vasculaire dont le mcanisme peut tre artrio-artriel ou cardiaque. / AVCH: accident hmorragique, affections veineuses chroniques (AVCh) des membres infrieurs BESOIN (D.F) Etat de lorganisme rsultant dun dsquilibre entre, dune part, des normes physiologiques ou culturelles et, dautre part, des informations sur ltat du milieu intrieur ou extrieur, ou des reprsentations. CARENCE (D.F) Absence ou insuffisance psychologiques indispensables au dveloppement harmonieux de ltre humain. CARENCE AFFECTIVE : privation de la prsence de la mre ou dun substitut maternel satisfaisant pendant plusieurs mois. COMPORTEMENT (D.F) Manire dtre et dagir, manifestations objectives de lactivit globale. Le comportement est un ensemble de phnomnes observables de faon externe. De manire plus pistmologique : le comportement est une ralit apprhendable sous la forme dunits dobservation, les actes, dont la frquence et les enchainements sont susceptibles de se modifier. COMPULSION (D.F) Tendance intrieure imprative poussant un sujet accomplir une certaine action ou penser une certaine ide alors quil la rprouve et se linterdit sur le plan conscient. Malgr son caractre irrsistible, le sujet peut lutter contre cette tendance dont la non excution est pour lui gnratrice dangoisse (# impulsion) CREATIVITE (D.F) Capacit de produire des uvres nouvelles, duser de comportements nouveaux, de trouver des solutions nouvelles un problme. CRISE (D.F) Rupture violente du processus volutif, dont la direction se voit soudain masque, modifie ou inverse. La crise marque une discontinuit profonde. La notion englobe aussi les impressions prouve par lindividu qui narrive pas surmonter un conflit : la crise reprsente alors laspect aigu dune ambivalence. CRISE DANGOISSE PAROXYSTIQUE: Elle intervient d'une manire spontane ou, le plus souvent sont induites par lexposition une situation anxiogne ou son anticipation. DYSADEQUAT adj. (psychobiologie) : Nologisme form partir du grec dus, exprimant l'ide de difficult, de manque, et du substantif "adquation". Il est propos d'appeler "dysadquation" l'ensemble des contextes sociaux et culturels, ainsi que l'ensemble des tats physiologiques, psychiques ou comportementaux qui ne sont pas en adquation avec la Ralit psychobiologique du sujet et cologique de la biosphre. DENEGATION Enonciation dune pense refoule qui se dit sous forme ngative(D.F). Le sujet est dans la ngation dun nonc, il le refuse sans le refouler. DENI Cette notion concerne la modalit du clivage du moi pour annuler et agrer la fois la ralit (D.F). Mcanisme de dfense faisant appel au refoulement. DOULEUR (D.F) Exprience sensorielle et affective ngative provoquant des comportements dvitement et de suppression des conditions qui lui ont donn naissance. DOULEUR MORALE sentiment prolong de peine et de souffrance mentale. Par opposition la douleur dorigine physique ou somatique, la douleur morale reste uniquement psychique, ne saccompagne pas de sensations graves de malaise physique et se rattache gnralement aux tats danxit et la dpression.
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EFFROI (D.F) Raction une situation de danger intense qui sidre le sujet surpris et qui le met dans limpossibilit de sen protger. Ce terme, que S. Freud opposait la peur et langoisse, suivi les vicissitudes de la thorie du traumatisme ; il souligne bien leffet de celui-ci, qui anantit la possibilit mme dlaborer. EMOTION (D.F) Constellation de rponses de forte intensit qui comportent des manifestations expressives, physiologiques et subjectives typiques. Elles saccompagnent gnralement de tendances daction caractristiques et sinscrivent en rupture de continuit par rapport aux processus qui tait en cours chez le sujet au moment de leur apparition. EMPRISE L'emprise est considre comme un moyen pour la pulsion d'atteindre la satisfaction et s'appuie sur un objet d'emprise qui appartient au monde extrieur et cela en se situant en objet d'emprise ou en prenant appui sur l'autre. L'emprise se situe donc l'interface entre le monde extrieur et le monde intrieur. ETAYAGE (D.F) Relation primitive des pulsions sexuelles aux pulsions dautoconservation. Ltayage dsigne aussi un mode de choix dobjet damour, par opposition au choix dobjet narcissique. La fonction corporelle fournit la sexualit sa source (la zone rogne) ; elle indique un objet (le sein, par exemple) et elle procure un plaisir non rductible lassouvissement ; le dsir de rpter la satisfaction sexuelle se spare alors du besoin de nutrition et doit en passer par la demande lie au langage. Ce double investissement de lorgane peut en faire la cible du symptme. FRUSTRATION (D.F) Etat dun sujet qui se trouve dans lincapacit dobtenir lobjet de satisfaction quil convoite. HANDLING (D.F) Selon la terminologie de D-W. Winnicott, faon adquate de manipuler et de soigner corporellement un bb, qui favorise plus particulirement, dans son dveloppement spontan, le processus de personnalisation. Cette fonction nait, comme le holding, de lidentification de la mre son nouveau n, qui la rend capable de sadapter ses tout premiers besoins de manire presque parfaite. HEDONISME (D.F) Toute recherche active de plaisir non pathologique. HILFLOSIGKEIT : Terme employ par S. Freud pour dcrire la dtresse infantile. DETRESSE infantile : sentiment dabandon manifeste de la dpendance du nourrisson lgard de la mre vcue comme toute-puissante. La situation de dtresse du nourrisson laisse des traces inconscientes qui, dans les sparations ultrieures, peuvent entrainer une symptomatologie dpressive. HOLDING (D.F) Faon qu la mre de porter et de maintenir, physiquement et psychologiquement, son nourrisson en tat de dpendance absolue. Elle lui procure ainsi un sentiment de scurit fondamental, base pour D-W. Winnicott de la force du moi. IDEATION Formation et enchainement des ides(D.F). IDEATIONS SUICIDAIRES formation et enchainement des ides morbides et incessantes qui peuvent tre prcurseurs de passage lacte suicidaire. IMPULSION (D.F) Tendance irrsistible laccomplissement dun acte. Elles se distinguent nettement des compulsions en ce quelles se produisent spontanment, sans aucune lutte anxieuse intrieure ne les prcde. INCORPORATION (D.F) Processus par lequel le sujet fait pntrer et conserve un objet lintrieur de son corps sur un mode plus ou moins fantasm. Lincorporation constitue un mode de relation dobjet caractristique du stade oral, mme si elle peut sappliquer dautres zones rognes et dautres fonctions. Elle sert de prototype corporel lintrojection et lidentification primaire. INDIVIDUATION (D.F) Processus par lequel un organisme se singularise par rapport aux organismes qui lui sont le plus proches gntiquement ou socialement. LIAISON-DELIAISON (D.F) Couple conceptuel qui sert dcrire dans lappareil psychique la manire dont circule, se fixe et se dcharge lnergie psychique, du point de vue conomico-dynamique
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METAPSYCHOLOGIE (D.F) La mtapsychologie sapplique clarifier et approfondir les hypothses thoriques sur lesquelles un systme psychanalytique pourrait tre fond (Freud, 1915) : existence de linconscient, division de lappareil psychique en instances, thorie du refoulement, de la pulsion et du destin des pulsions, etc. NEURASTHENIE (D.F) Etat chronique de fatigabilit et dasthnie physique et intellectuelle voluant sur un fond dpressif et saccompagnant gnralement de dolances somatiques nombreuses. OBJET (D.F) Ce qui permet la ralisation de la relation pour un sujet. Lobjet de la pulsion : les objets correspondent aux pulsions partielles qui les dfinissent. Ils sont au nombre de quatre : le sein, les fces, la voix, le regard. Lobjet est nomm partiel dans la mesure o il focalise la pulsion sur une partie du corps. Lobjet de la pulsion est daprs S. Freud ce en quoi ou par quoi elle peut atteindre son but . Lobjet transitionnel et lobjet a : pour DW. Winnicott, lobjet transitionnel est le 1er objet matriel que possde le nourrisson mme sil ne le dfinit pas comme le sien. Lobjet transitionnel de D-W. Winnicott a t le point de dpart de lobjet a de Lacan. Lobjet a prend plusieurs significations ; il est dabord lagent entre le sujet et le signifiant. Il est lobjet perdu du fait du clivage du sujet, la cause du dsir car son absence amne lternit du dsir. Il est le dchet support de ltre. Cest aussi le reprsentant de lobjet du manque (le phallus), lobjet mtonymique du dsir. Il est la mdiation du sujet lidal du moi. Cause du dsir, lobjet a est lobjet de la pulsion mais aussi lobjet du f antasme. PASSAGE A LACTE (D.F) Agir impulsif violent, souvent agressif (suicidaire ou meurtrier) qui se veut irrversible. Contrairement lactingout, le passage lacte nappelle aucune rponse. Il rompt la scne du fantasme inconscient, le sujet se faisant dchet rel et visant ainsi son annihilation. Ce nest pas un acte, au sens o il ne comporte pas daprs-coup. PATIENT Catgorie dactants correspondant celui ou celle qui subit leffet dune action (D.F). La dimension plus clinique et institutionnelle qui dcoule de lobservation identifie un patient en soin. (p282) PHALLUS (D.F) Pour S. Freud, symbole du manque du pnis ; chez Lacan, signifiant indiquant les effets du langage sur la sexualit. PHOBIE (D.F) Peur non raisonne et continue dun objet, dun tre vivant ou dune situation dtermine qui, en eux-mmes, ne prsentent aucun danger. Peur immotive quprouve un sujet devant un espace, un animal ou une situation sociale. PRIVATION (D.F) Fait de retirer quelquun la jouissance dun bien, dun droit. Freud (1916 -1917) indique que la privation nest pas pathogne sauf si elle porte sur la seule satisfaction que le sujet exige . il fait donc la diffrence entre une satisfaction externe que le sujet refuse (privation) et une satisfaction interne que le sujet se refuse (frustration). Elle devient le rsultat dune interdiction en 1927. PROCESSUS Evolution et transformation du mode de fonctionnement de lappareil psychique par lactivit pulsionnelle. PSYCHOSOMATIQUE (D.F) (Dfinition gnrale) Se dit de ce qui concerne la fois le corps et lesprit, notamment propos des atteintes viscrales organiques ou fonctionnelles provoques partiellement ou totalement par des facteurs psychoactifs. RAPTUS (D.F) Comportement paroxystique caractre de dcharge irrsistible et brutale au cours duquel le sujet, entrain par un tat motionnel intense, risque de passer lacte dune manire parfois dramatique, sur le mode de lvitement ou de lagressivit. REACTION (D.F) Rponse psychopathologique originale et spcifique quun individu peut opposer un vnement vital, un traumatisme psychologique risquant de mettre en pril son quilibre mental. REDUCTION DE TENSION (D.F) Processus psychologique ou comportemental par lequel lnergie produite par les forces qui manent des divers lments du champ phnomnal, psychologique ou crbral, est ramen un niveau minimal, le plus proche possible de lquilibre.
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REEL (D.F) Concept propos par J. Lacan et qui nomme ce qui est impossible atteindre, aussi bien par les processus imaginaires que par les processus symboliques, et, qui surgit chez un sujet en produisant des effets de lordre de lhorreur, de la sidration, ou du symptme. REFOULEMENT (D.F) Mise lcart de reprsentations gnantes pour le psychisme et de lexcitation quelles vhiculent. La satisfaction pulsionnelle est dvie, annule, dplace, sublime pour permettre un plaisir supportable. REPRESENTAION (D.F) S. Freud (1915) utilise le terme de reprsentation psychique pour dsigner linscription dans le psychisme dexcitations corporelles. Le travail des pulsions sinscrit dans cette logique qui comporte ltablissement de traces mnsiques, et la transformation conomique des nergies lies (affect), celles dont le mouvement vers la dcharge est retard. (cf p63) SCENE PRIMITIVE (D.F) Scne fantasmatique o le sujet simage prsent lors de sa conception, en assistant au cot de ses parents. SCHEMA CORPOREL Reprsentation plus ou moins consciente du corps en action ou immobile , de sa position dans lespace ainsi que de la posture des diffrents segments corporels (D.F). Image de soi en relation avec les sensations et perceptions vcues dans son corps. SENTIMENT Dans son sens psychanalytique, en tant que Conscience que l'on a de soi et du monde extrieur , motivit excessive lie une reprsentation prvalente qui dirige l'activit psychique et sociale en lui donnant une forme particulire, expression visible du trouble mental (MARCH. 1970) (cf p96) SIGNIFIANT (D.F) Forme concrte (image acoustique, symbole graphique) du signe linguistique. Elment du discours qui, joint au signifi, prexiste au sujet et le dtermine, le signifiant exerant une suprmatie sur le signifi. SIGNIFI (D.F) Contenu smantique du signe linguistique SUJET Lutilisation du terme de sujet montre la dimension plus objectivante de lobservation, c'est --dire lobservation du sujet dans ses tats mentaux et en tant quobservateur conscient de ce qui se produit en lui -mme. (p282)
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INDEX des mots

acte, 6, 10, 14, 16, 18, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 28, 34, 55, 63, 76, 77, 78, 101, 106, 115, 118, 123, 124, 125, 132, 134, 135, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 163, 164, 165, 166, 168, 170, 171, 177, 181, 182, 185, 196, 198, 202, 205, 215, 216, 220, 221, 225, 229, 230, 233, 246, 247, 250, 254, 258, 269, 278, 282, 283, 285, 290, 303, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 313, 314, 318, 320, 321, 322, 323, 325, 326, 329, 332, 333, 339, 341, 343, 344, 353, 355, 356, 371, 379 acting-out, 6, 19, 66, 118, 120, 125, 135, 138, 139, 141, 142, 144, 152, 155, 159, 169, 223, 313, 320, 328, 356 activit, 27, 33, 35, 36, 40, 47, 59, 73, 74, 96, 111, 113, 117, 121, 138, 151, 156, 167, 168, 192, 200, 202, 204, 206, 224, 244, 257, 280, 295, 300, 302, 303, 315, 322, 332, 335, 341, 344, 352, 354, 356, 357, 377 Addiction, 9, 276, 277, 282 affect, 4, 6, 17, 26, 31, 32, 34, 35, 36, 58, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 76, 77, 83, 90, 91, 92, 94, 99, 100, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 112, 113, 114, 119, 120, 121, 123, 124, 130, 149, 152, 169, 170, 173, 176, 177, 178, 183, 203, 205, 220, 240, 250, 287, 295, 298, 299, 312, 332, 334, 336, 338, 341, 347, 348, 350, 353, 357, 367, 370, 371 agir, 6, 10, 19, 20, 23, 24, 25, 26, 27, 51, 54, 135, 136, 137, 138, 139, 148, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 160, 161, 164, 165, 169, 170, 171, 185, 190, 197, 201, 202, 206, 220, 221, 241, 244, 246, 247, 254, 260, 283, 295, 299, 303, 305, 308, 318, 322, 323, 326, 328, 333, 334, 341, 342, 343, 350, 354, 379 agressivit, 7, 8, 10, 11, 18, 21, 47, 49, 68, 81, 92, 97, 98, 102, 114, 115, 121, 132, 135, 136, 142, 143, 146, 149, 152, 154, 164, 166, 167, 168, 177, 184, 185, 191, 198, 199, 200, 201, 202, 205, 206, 209, 210, 214, 215, 216, 220, 221, 246, 254, 282, 292, 297, 307, 313, 314, 323, 340, 341, 347, 348, 349, 356, 377, 379 ambivalence, 22, 26, 95, 97, 110, 121, 122, 129, 130, 131, 185, 187, 191, 192, 199, 208, 211, 213, 216, 268, 291, 294, 310, 323, 342, 346, 354 amnagement dfensif, 9, 111, 160, 222, 241, 257, 264, 269, 274, 282, 301 angoisse automatique, 5, 17, 18, 99, 100, 102, 103, 104, 105, 107, 123, 204, 348 angoisse dabandon, 11, 97, 144, 289, 340, 341, 345, 346, 348 angoisse deffacement, 10, 26, 97, 98, 282, 307, 310 angoisse de castration, 35, 36, 58, 81, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 95, 147, 178, 210, 289 Angoisse de destruction, 98, 254 angoisse de morcellement, 58, 72, 197, 309 angoisse de mort, 5, 10, 18, 26, 58, 90, 97, 99, 100, 101, 102, 130, 131, 132, 151, 154, 203, 261, 282, 303, 307, 309, 310, 321 angoisse de perte, 24, 58, 97, 144, 154, 165, 196, 208, 212, 260, 262, 266, 270, 276, 287, 288, 291, 293, 300, 332, 341, 346, 371 Angoisse de rejet, 98, 254 Angoisse de sparation, 95, 277 Angoisse de vide, 98, 254, 260, 266, 270, 277 angoisse paroxystique, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24, 25, 26, 29, 56, 57, 60, 62, 73, 96, 99, 100, 102, 104, 105, 116, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 130, 132, 133, 134, 136, 137, 148, 154, 156, 161, 164, 169, 171, 172, 176, 185, 197, 218, 219, 220, 221, 225, 240, 246, 247, 255, 282, 283, 284, 286, 290, 291, 292, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 308, 311, 322, 326, 337, 340, 341, 342, 343, 344, 348, 352, 379 angoisse signal, 83, 103, 104, 334, 348 attitude, 6, 11, 23, 54, 138, 156, 164, 168, 187, 222, 225, 240, 243, 250, 251, 321, 323, 347, 349, 353, 354 auto-rotisme, 66, 72, 191, 291, 293, 299, 311, 345 autopunition, 8, 21, 26, 50, 87, 97, 132, 139, 166, 181, 184, 203, 204, 207, 208, 303, 309, 312, 326, 369 besoin, 21, 25, 26, 27, 48, 50, 51, 65, 79, 81, 82, 90, 93, 94, 95, 116, 118, 129, 130, 131, 132, 133, 150, 151, 152, 155, 161, 162, 168, 181, 183, 187, 190, 200, 201, 202, 206, 207, 214, 220, 227, 228, 229, 234, 251, 263, 267, 268, 277, 279, 286, 287, 288, 290, 291, 293, 294, 297, 298, 300, 301, 309, 315, 316, 318, 319, 322, 323, 332, 333, 336, 338, 341, 342, 343, 346, 352, 353, 355 a, 67, 68, 71, 74, 78, 84, 90, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 117, 123, 132, 143, 147, 151, 161, 168, 173, 177, 178, 180, 188, 195, 196, 204, 207, 238, 303, 332, 343, 362 castration, 5, 35, 61, 62, 79, 81, 82, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 96, 98, 100, 114, 117, 119, 120, 122, 124, 132, 144, 146, 155, 178, 196, 303, 331, 362 clivage, 27, 71, 93, 101, 111, 114, 129, 191, 196, 200, 287, 308, 326, 328, 342, 354, 356 complexe ddipe, 86, 87, 89, 166 comportement, 18, 19, 25, 39, 48, 49, 55, 156, 157, 159, 160, 187, 191, 196, 200, 202, 203, 205, 206, 207, 210, 240, 251, 285, 286, 292, 295, 296, 297, 298, 302, 306, 313, 315, 320, 321, 322, 323, 332, 337, 353, 354 compulsion de rptition, 19, 21, 82, 105, 107, 108, 142, 152, 162, 203, 207, 342, 344
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conduite ordalique, 8, 184, 205, 295 confrontation, 15, 87, 95, 121, 129, 133, 138, 141, 155, 161, 165, 166, 172, 179, 182, 204, 206, 268, 287, 294, 301, 349, 378 crise, 4, 6, 8, 9, 10, 12, 15, 16, 19, 20, 22, 27, 29, 42, 44, 47, 57, 59, 100, 101, 113, 138, 144, 145, 147, 148, 157, 158, 160, 161, 169, 218, 221, 226, 227, 228, 229, 230, 232, 239, 241, 244, 246, 248, 249, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 265, 266, 267, 268, 270, 271, 272, 273, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 285, 288, 305, 307, 310, 311, 314, 317, 318, 321, 329, 334, 339, 341, 342, 344, 345, 346, 347, 350, 352, 354, 368, 371, 377, 379 culpabilit, 5, 6, 22, 23, 47, 51, 54, 82, 87, 89, 90, 91, 96, 97, 98, 99, 102, 110, 111, 112, 116, 117, 118, 123, 126, 129, 131, 132, 133, 146, 149, 153, 164, 166, 167, 170, 177, 178, 181, 183, 191, 192, 195, 199, 200, 203, 204, 208, 209, 210, 213, 215, 217, 221, 224, 252, 253, 275, 282, 289, 292, 293, 295, 296, 299, 302, 303, 307, 310, 311, 316, 317, 318, 319, 322, 325, 333, 346, 377 dcharge, 5, 7, 18, 19, 20, 26, 27, 36, 58, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 69, 75, 76, 77, 83, 102, 106, 107, 108, 110, 121, 123, 125, 129, 130, 135, 137, 138, 148, 149, 150, 153, 154, 155, 157, 159, 161, 162, 163, 165, 168, 169, 170, 173, 177, 178, 185, 200, 220, 225, 228, 251, 286, 292, 303, 305, 308, 311, 312, 313, 318, 323, 326, 329, 331, 333, 336, 339, 341, 342, 347, 349, 355, 356, 357, 379 dcharge pulsionnelle, 108, 156, 334 dliaison, 10, 16, 18, 22, 25, 26, 27, 60, 65, 77, 91, 96, 104, 107, 109, 130, 131, 135, 139, 147, 152, 154, 160, 178, 180, 197, 200, 225, 247, 282, 303, 305, 307, 308, 311, 312, 314, 323, 329, 341, 342, 368, 379
dngation, 32, 114, 165, 200, 206, 260 dni, 26, 27, 49, 93, 111, 114, 129, 157, 192, 195, 200, 287, 289, 312, 321, 328 dpendance, 8, 9, 10, 11, 21, 24, 41, 46, 47, 50, 55, 78, 94, 95, 97, 98, 131, 145, 147, 166, 167, 168, 174, 183, 186, 187, 192, 203, 206, 210, 211, 212, 213, 215, 216, 217, 227, 228, 229, 253, 264, 282, 283, 284, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 299, 302, 303, 315, 318, 323, 326, 332, 333, 335, 337, 340, 345, 346, 350, 352, 353, 355, 369, 370, 377, 379 dpersonnalisation, 16, 24, 39, 55, 97, 102, 122, 123, 154, 258, 284, 285, 306, 308, 326, 327, 342 dprivation, 6, 23, 126, 133, 164, 167, 193, 194, 221, 224, 252, 279, 300, 323 dralisation, 24, 55, 97, 154, 173, 284, 285, 306, 308, 342 dsir, 5, 7, 11, 15, 16, 17, 19, 20, 21, 24, 25, 26, 27, 37, 40, 50, 51, 61, 62, 65, 66, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 92, 94, 95, 96, 97, 98, 100, 103, 105, 106, 110, 111, 113, 117, 119, 120, 122, 123, 131, 132, 137, 139, 140, 141, 143, 144, 145, 146, 150, 153, 154, 155, 158, 161, 162, 164, 166, 168, 169, 177, 178, 181, 182, 186, 187, 189, 190, 192, 193, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 208, 210, 212, 213, 214, 215, 220, 223, 225, 227, 253, 266, 274, 284, 291, 294, 295, 302, 303, 308, 309, 310, 311, 312, 319, 320, 322, 323, 328, 332, 333, 337, 338, 342, 343, 346, 347, 351, 355, 356 dsorganisation, 18, 19, 20, 23, 24, 25, 50, 65, 97, 98, 104, 140, 144, 147, 148, 154, 160, 165, 170, 174, 175, 176, 190, 220, 246, 247, 291, 303, 304, 312, 330, 334, 335, 342, 343, 344, 349, 379 destruction, 10, 11, 19, 21, 22, 25, 65, 77, 91, 96, 105, 107, 109, 110, 115, 116, 117, 129, 137, 144, 152, 160, 162, 163, 166, 188, 191, 192, 197, 201, 203,
209, 210, 214, 217, 220, 223, 282, 305, 311, 314, 317, 318, 322, 379 destructivit, 7, 8, 11, 20, 21, 23, 105, 114, 136, 148, 164, 166, 184, 185, 192, 198, 201, 207, 208, 210, 213, 215, 216, 220, 221, 223, 225, 246, 264, 265, 266, 283, 302, 311, 314, 318, 334, 342, 371, 379 dstructuration, 148, 159, 304, 349 Dvalorisation, 7, 138, 167, 222, 224, 226, 253, 254, 270, 274, 276, 279, 280, 362 conomique, 26, 58, 63, 78, 84, 102, 105, 107, 108, 109, 118, 122, 137, 150, 152, 176, 179, 220, 308, 311, 342, 357 laboration, 7, 17, 20, 23, 28, 34, 38, 46, 58, 62, 64, 68, 77, 96, 100, 101, 104, 121, 137, 145, 148, 155, 158, 159, 169, 173, 184, 187, 189, 202, 205, 220, 240, 252, 253, 332, 334, 339, 341, 344, 351 motion, 94, 139, 158, 161, 280, 295, 297, 315 emprise, 8, 11, 21, 22, 68, 69, 111, 115, 131, 135, 146, 158, 161, 165, 166, 184, 192, 193, 199, 200, 201, 208, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 252, 261, 264, 265, 266, 285, 288, 291, 293, 296, 300, 303, 314, 319, 320, 333, 335, 337, 340, 345, 346, 347, 355, 368, 371 nergie psychique, 15, 122, 355 envahissement, 8, 10, 23, 161, 178, 183, 196, 218, 225, 227, 230, 283, 284, 296, 322, 324 Eros, 5, 6, 22, 99, 106, 107, 109, 115, 126, 127, 128, 129, 135, 152, 162, 198, 199, 201, 203, 217, 220, 300, 320, 328, 362 tat limite, 58, 112, 196 tayage, 69, 70, 71, 110, 131, 144, 174, 179, 180, 187, 199, 200, 211, 212, 233, 320, 326, 338, 343, 347, 348, 350, 355 vitement, 14, 35, 37, 39, 47, 48, 52, 55, 103, 141, 150, 164, 166, 204, 205, 229, 313, 314, 319, 331, 347, 352, 353, 354, 356, 374, 377 excitation, 4, 17, 18, 25, 31, 32, 33, 34, 51, 58, 60, 61, 62, 65, 66, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 84, 92, 97, 98, 100, 101, 102,
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103, 105, 114, 116, 124, 125, 137, 139, 147, 149, 151, 155, 160, 161, 162, 165, 168, 169, 172, 173, 174, 175, 177, 178, 179, 180, 190, 197, 205, 206, 215, 216, 229, 284, 286, 299, 300, 304, 311, 312, 329, 331, 332, 334, 338, 339, 342, 345, 346, 349, 352, 353, 357, 363 pare-excitation, 69, 71, 105, 174 fantasme, 5, 6, 19, 36, 64, 67, 70, 77, 78, 79, 81, 82, 86, 94, 99, 103, 107, 110, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 125, 137, 138, 139, 140, 142, 144, 145, 147, 152, 155, 158, 164, 170, 173, 178, 180, 187, 193, 194, 196, 200, 205, 206, 207, 210, 211, 212, 213, 220, 291, 299, 309, 317, 356, 369, 370, 371 frustration, 42, 45, 53, 85, 87, 90, 94, 96, 98, 104, 133, 147, 149, 158, 166, 214, 267, 277, 279, 285, 298, 299, 347, 353, 356 honte, 5, 8, 12, 23, 54, 90, 98, 99, 110, 112, 133, 153, 168, 177, 190, 194, 195, 196, 214, 218, 220, 224, 225, 226, 274, 275, 276, 277, 278, 288, 298, 304, 309, 318, 333, 336 Idal du moi, 98, 196, 215, 230, 253, 362 idalisation, 25, 133, 167, 186, 194, 195, 212, 213, 271, 299, 300, 325 Idations suicidaires, 145, 235, 254, 265, 272, 275, 277, 278 Identification, 10, 79, 241, 253, 282, 302, 362 incorporation, 7, 23, 117, 175, 184, 188, 190, 195, 225, 355 inhibition, 6, 7, 9, 15, 24, 26, 35, 37, 39, 47, 48, 49, 51, 53, 55, 90, 111, 122, 123, 138, 139, 150, 153, 154, 157, 164, 167, 184, 191, 204, 210, 213, 227, 258, 282, 284, 285, 287, 314, 331, 341, 348, 377 inscurit, 6, 23, 39, 42, 47, 50, 95, 97, 126, 130, 131, 133, 164, 186, 193, 204, 221, 222, 252, 262, 285, 287, 290, 293, 312, 322, 353, 363, 377 instinct, 21, 117, 132, 176, 199, 200, 203, 208, 210, 213, 313, 328
investissement, 72, 87, 106, 111, 112, 113, 114, 150, 174, 185, 188, 192, 193, 197, 200, 208, 210, 212, 295, 303, 304, 313, 331, 332, 337, 338, 342, 344, 347, 355 isolation, 6, 138, 154, 165 isolement, 37, 48, 49, 51, 90, 153, 158, 165, 265, 288, 289, 302, 314, 378 langage, 5, 11, 15, 61, 62, 66, 73, 75, 76, 77, 82, 88, 113, 120, 122, 146, 178, 179, 180, 183, 332, 333, 349, 351, 355, 356, 370 libido, 32, 35, 40, 75, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 115, 149, 150, 174, 185, 203, 208, 213, 216, 286, 295, 300, 311, 330, 331, 334 limites du moi, 178 maitrise, 26, 90, 107, 114, 146, 166, 168, 206, 301, 315, 321, 335, 347 manque, 17, 26, 40, 41, 48, 50, 72, 75, 78, 84, 85, 86, 87, 89, 95, 97, 98, 104, 110, 114, 119, 120, 124, 125, 128, 129, 130, 132, 133, 144, 155, 158, 173, 174, 175, 178, 187, 194, 204, 205, 211, 212, 213, 250, 260, 275, 286, 287, 288, 289, 294, 296, 297, 302, 310, 311, 324, 331, 333, 334, 341, 353, 354, 356 masochisme, 5, 8, 99, 106, 107, 109, 112, 114, 115, 116, 117, 118, 132, 167, 175, 181, 184, 203, 206, 207, 208, 221, 294, 325, 370 mtapsychologie, 30, 66, 108, 117, 293, 356 narcissisme, 5, 21, 22, 25, 66, 69, 78, 99, 106, 109, 110, 111, 112, 113, 117, 122, 125, 131, 135, 143, 163, 185, 188, 189, 190, 192, 194, 195, 196, 197, 199, 207, 209, 210, 213, 216, 221, 224, 285, 286, 288, 293, 295, 301, 304, 308, 326, 331, 332, 335, 343, 346, 368 nantisation, 72, 112, 113, 125, 214, 320 ngation, 36, 113, 114, 131, 147, 163, 165, 166, 212, 286, 287, 299, 321, 330, 347, 353, 354 ngativit, 5, 73, 81, 99, 110, 112, 113
Nirvana, 102, 107, 125, 135, 209, 219, 363 objet, 5, 17, 20, 22, 35, 36, 37, 39, 43, 48, 49, 50, 53, 54, 58, 61, 62, 63, 65, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 84, 85, 86, 87, 88, 91, 94, 95, 97, 100, 102, 103, 105, 106, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 124, 125, 127, 129, 131, 132, 133, 139, 140, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 149, 151, 155, 160, 162, 163, 166, 173, 174, 175, 176, 177, 179, 182, 183, 185, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 201, 205, 206, 209, 210, 211, 212, 213, 215, 216, 221, 253, 285, 286, 288, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 297, 299, 302, 304, 308, 310, 311, 312, 313, 318, 320, 321, 326, 331, 333, 335, 336, 337, 338, 342, 354, 355, 356, 362, 363, 369, 371, 373, 374 obsession, 35, 36, 101, 151, 176, 303, 373 obsessionnel, 36, 53, 79, 81, 118, 154, 155, 214, 303 Ordalie, 9, 254, 261, 265, 270, 282, 295, 363 passage lacte, 15, 19, 29, 66, 77, 118, 120, 125, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 147, 155, 158, 159, 163, 305, 320, 328, 355, 356, 369, 370, 379 phobie, 34, 35, 36, 37, 39, 48, 49, 52, 53, 64, 155, 176, 192, 276, 291, 308, 371, 373, 374 possessivit, 8, 10, 23, 166, 218, 225, 253, 283, 322 principe dautoconservation, 67, 123, 166, 220 principe de plaisir, 40, 73, 77, 83, 84, 94, 101, 102, 103, 107, 109, 115, 125, 127, 137, 150, 151, 152, 162, 172, 173, 174, 176, 177, 179, 180, 183, 199, 203, 204, 207, 208, 216, 246, 368, 370 principe de ralit, 67, 94, 107, 109, 151, 152, 173, 179 psychosomatique, 7, 8, 12, 23, 76, 124, 169, 172, 173, 174, 175, 180, 190, 208, 218, 223, 225, 226, 269, 270, 271, 272, 302,
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303, 313, 314, 315, 318, 321, 334, 352, 353, 368, 371 pulsion de mort, 5, 18, 22, 26, 28, 60, 66, 73, 81, 89, 91, 96, 97, 99, 101, 102, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 123, 125, 128, 134, 135, 137, 143, 147, 149, 151, 152, 160, 162, 166, 167, 174, 176, 181, 185, 198, 199, 209, 210, 211, 213, 216, 240, 311, 312, 315, 320, 329, 339, 341, 342, 379 pulsion de vie, 107, 109, 123, 125, 160, 166, 192, 341 recherche de sensation, 8, 163, 184, 293, 302 recherche de sensations, 156, 206, 207 refoulement, 5, 31, 32, 35, 36, 37, 48, 64, 84, 90, 91, 93, 99, 100, 105, 106, 111, 113, 120, 121, 123, 129, 149, 150, 170, 176, 196, 204, 207, 287, 308, 329, 354, 356 rgression, 27, 28, 37, 50, 90, 115, 117, 146, 152, 165, 168, 175, 176, 192, 208, 219, 228, 304, 321, 326, 329, 330, 339, 342, 343, 344, 350 Ritration, 7, 222, 226, 257, 258, 259, 260, 325, 363 rparation, 20, 27, 162, 191, 195, 233, 239, 243, 318, 327, 338, 339 reprsentation, 23, 33, 34, 35, 37, 39, 49, 51, 63, 64, 70, 74, 75, 76, 77, 78, 91, 93, 96, 100, 102, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 113, 114, 120, 121, 125, 127, 132, 146, 148, 150, 152, 155, 166, 173, 174, 176, 178,
179, 183, 188, 198, 200, 202, 204, 213, 220, 225, 238, 266, 310, 312, 314, 334, 337, 346, 353, 357, 370 rsignation, 101, 151, 156, 164, 165, 176, 220, 301, 313, 315, 320 rtention, 26, 259, 314, 315 retournement contre soi, 216, 303, 342 revendication, 6, 23, 35, 88, 95, 116, 126, 131, 132, 133, 164, 165, 187, 208, 221, 223, 252, 276, 322, 349 rvolte, 100, 104, 138, 160, 166, 167, 209, 273, 294, 303 satisfaction, 22, 25, 27, 65, 77, 79, 81, 91, 93, 94, 95, 104, 110, 121, 131, 132, 133, 150, 151, 155, 161, 162, 166, 170, 175, 182, 188, 189, 190, 191, 193, 200, 204, 207, 211, 220, 230, 250, 251, 293, 294, 300, 307, 310, 315, 320, 329, 332, 337, 342, 343, 353, 355, 356, 357, 368 sublimation, 9, 25, 161, 168, 186, 228, 282, 284, 299, 300, 301, 302, 318, 331 suicidaire, 6, 19, 27, 113, 116, 125, 135, 138, 139, 142, 143, 144, 145, 147, 148, 149, 153, 157, 158, 159, 160, 163, 171, 196, 247, 290, 309, 328, 339, 355, 356, 370, 371, 379 suicide, 138, 144, 145, 146, 147, 149, 154, 159, 165, 205, 234, 306, 320, 321, 330, 367, 368, 370, 371 Surmoi, 5, 37, 60, 61, 67, 68, 72, 74, 86, 89, 90, 98, 100, 104, 105, 112, 117, 123, 132, 143,
144, 146, 147, 151, 155, 161, 166, 168, 177, 178, 180, 195, 199, 204, 208, 211, 214, 238, 301, 303, 333, 343, 363 symbolique, 68, 70, 75, 77, 78, 84, 85, 87, 88, 95, 112, 119, 132, 144, 145, 146, 147, 150, 194, 332, 333, 334 symptme, 5, 7, 10, 15, 17, 20, 27, 32, 33, 35, 36, 58, 59, 61, 62, 66, 75, 82, 83, 84, 95, 100, 103, 106, 122, 123, 125, 129, 130, 131, 132, 139, 142, 150, 151, 153, 163, 164, 169, 170, 172, 173, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 197, 204, 205, 220, 239, 283, 308, 319, 323, 328, 329, 330, 332, 333, 338, 339, 342, 349, 351, 353, 355, 357, 367, 368 Thanatos, 5, 6, 73, 99, 106, 126, 127, 128, 152, 162, 203, 213, 300, 320, 328 toute-puissance, 125, 168, 192, 194, 206, 278, 293, 300, 313, 323 trace mnsique, 11, 35, 54, 162, 183 traumatisme traumatismes, 23, 35, 69, 94, 133, 137, 162, 165, 235, 265, 280, 287, 312, 330, 355, 356 violence, 7, 8, 19, 21, 22, 41, 73, 125, 135, 137, 143, 146, 148, 153, 154, 164, 167, 174, 183, 184, 185, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 205, 209, 210, 213, 215, 216, 221, 228, 254, 265, 289, 299, 304, 308, 312, 314, 321, 333, 336, 341, 367, 369, 379
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INDEX des auteurs

ANSALDI J. 83.119.300 ANZIEU D. 66.67.68.69.70.73.101.124.129.130.131.172.173.178.179 .180.192.193.287.337 ASSOUN P-L. 17.80.132.129.101.172.173.177.178.179.181.182.197. 327 AULAGNIER P. 21.80.185.200.201.202.203.212.123 BALIER C. 148.174.185.192.215.304.308.311.312.314.336. BAILLY D. 291 BERGERET J. 21.167.197.198.199.200.202.203.295.360 BICK 66.286.360 BION R-W. 66.69.179.180. BOWLBY J.38.92.290 BRES Y. 165.290.364 BRUNET L. 148 BRUSSET B. 292 CAMPBELL D. L. 158 CAMU A. 147 CAPLAN G. 148 CARTON S. 156.2.6.207 CATHEBRAS P. 330.332 CASTEL P-H 77 CHEMOUNI J. 286 CICCONE A. 185 CONSOLI S. 174.314.315.321 CORCOS M. 292.296 CROCQ L.138 DEJOURS C. 170.334.350.351.352 DELKROUCK P. 297 DEUTSCH H. 186.187.211 DOREY R. 211.214.335 DOUCET C.76.172.175 DUMET 327 DUPARC F.191.194 FAVEZ-BOUTONIER J. 95 FREUD S. 15.16.17.31.32.33.34.35.48.49.55.8.63.64.65.66.75.76.86 .87.88.89.92.94.95.96.100.102.103.105.106.107.109.115. 116.117.118.119.122.123.124.125.130.132.137.139.142. 143.145.149.150.151.152.153.162.167.170.172.173.174. 178.179.181.196.197.204.208.209.210.215.216.302.303. 304.309.320.331.332. EY H.37 FERENCZI S.117 GANTHERET F. 215.216. GOLSE B. :74.335 GREEN A. 63.76.78.90.91.104.107.108.109.110.111.113.120.150. 151.169.170.188.192.195.197.285.286.312.326.332 GROSCLAUDE M.316 GUEX G.50.91 GUELFI J.D. 294 SECHAUD E. 70 GUERIN C. 338 GOODMAN A. 292 HESNARD A.26.182.29.309.312 HIRSCHELMANN-AMBROSI A. 313 HOUZEL D. 65 IONESCU S. (&coll) 168 JASPERS K.48 JEAMMET PH .195.291 JEANCLAUDE C. 87 JOURNET N.127 KAES R. 284.337.338 KLEIN D. 38 KLEIN M. 180.183.213 LACAN J. 14.38.66.75.76.77.78.79.80.81.82.83.84.85.88.89.95.118. 119.120.121.122.124.138.140.141.142.146.153.158.159. 162.193 LAPLANCHE J /PONTALIS J-64.308.337 LAUFER M.294 LEGUIL F. 14 LEMPERIERE T. 40.41.42 LOW. B 125 Mc DOUGALL J.332.333 MALEVAL J-C.16.141 MARTINEAU J.P.298 MARTY.133.172.175.176.182.190.195.196.208.309.330. 331. MUZAN M de 173.213 MELLIER D.335 MELEZE L.314 MILLAUD F.140 MORHAIN Y.104.105.198.213.298 NASIO J-D.36.141 NIZAN P.249 OSTERMANN G. QUENEAU P.329. PARRAT C.334 PASCHE F. 208 PERRON BORRELLI M.125.155 PORRET J-M.189.209.210 RAOULT P.215 ROUILLON F. /ADES J. : 41 ROSE D.112.175.194.213 ROSENBERG B.114.115.116.117.118 ROUSSILLON R. 104.124.191.309 SIFNEOS P. 331 SIROTA A.203.210.214 TISSERON S.195.196 VEDRIME J. 145.160.339 VENISSE J-L. 291.292.294.310 VILLERBU L. M.227.318 WINNICOTT D-W.131.133.163.191.193.202.332.327 WIDLCHER D. 204 ZUCKERMAN M. 156.206
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39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71.
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92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117.
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Annexe I
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DSM IV
La survenue d'attaques de panique inattendues ( non induites, pas associe une situation dclenchante) est ncessaire pour un diagnostic de trouble panique avec ou sans agoraphobie. Il existe 3 types d'attaques de panique: inattendues, situationnellement lies et favorises par des situations. Induites par des situations sociales dans la phobie sociale Induites par l'exposition un objet d'une obsession dans le TOC Induites par les stimuli rappelant le facteur de stress de l'Etat de stress post-traumatique.
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"L'vitement agoraphobique est associ la peur d'avoir une attaque de panique alors que l'vitement dans d'autres troubles est associ des situations spcifiques (ex: peur de l'observation attentive par autrui, de l'humiliation et du gne dans la phobie sociale, peur des hauteurs, des ascenseurs, de traverser les ponts dans la phobie spcifique, crainte concernant la sparation dans l'anxit de sparation, peur de la perscution dans le trouble dlirant)." "De manire prototypique, la phobie spcifique, de type situationnel, est caractrise par un vitement situationnel en l'absence d'Attaques de panique rcurrentes et inattendues. Certaines prsentations cliniques se situent entre ces deux prototypes et ncessitent de faire appel au jugement clinique pour choisir le diagnostic le plus appropri. Quatre facteurs peuvent tre utiles pour tayer ce jugement: l'objet de la peur, le type et le nombre d'Attaques de panique, le nombre de situations vites et le niveau d'anxit intercurrente."
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ANNEXE II Tableau A:
Patients 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21=moy Nbre Nbre items NA items H 79 73 87 61 82 111 92 104 103 99 115 84 79 90 82 83 107 80 86 85 89,10 20 15 14 15 21 18 23 25 22 22 22 24 17 18 25 12 30 10 13 11 18,85 Nbre items P 49 39 51 36 58 73 47 49 65 57 61 47 50 51 51 43 54 44 44 46 50,75 Nbre items N.O 31 24 22 21 50 33 31 36 45 44 42 38 31 39 33 38 50 24 30 24 34,30 Nbre total % N.A items 101 93 104 85 96 131 113 121 126 129 129 106 104 114 115 102 134 103 112 106 111,20 78,2 78,5 83,6 71,8 85,4 84,7 81,4 86 81,75 76,7 89,15 79,25 75,96 78,95 71,30 81,37 79,85 77,67 76,78 80,19 79,92 %H 19,8 16,1 13,4 17,6 21,9 13,7 20,35 20,6 17,45 17 17,05 22,64 16,34 15,79 21,74 11,76 22,39 9,7 11,60 10,38 16,86 %P 48,5 42 49 42,3 60,4 55,7 41,6 40,5 51,6 44,2 47,28 44,34 48,07 44,73 44,35 42,15 40,30 42,72 39,28 43,40 45,62 % N.O 30,7 25,8 21,1 24,7 52 25,2 27,4 29,75 34,7 34,1 32,56 35,85 29,80 34,21 28,70 27,45 37,31 23,30 26,78 22,64 30,20
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Tableau rcapitulatif: Tableau B Pour chacun des patients, le tableau va tre rempli pour retranscrire sa position par rapport aux observations donnes si dessus et en rapport avec les facteurs retenus: - Dans hrdit: on retrouvera:1/ les antcdents familiaux d'anxit,2/ le vcu de sparation, 3/confiance en soi,4/ soumission,5/ dvalorisation - F. familiaux: 1/ rigidit, agressivit,2/ climat anxieux, 3/climat conflictuel, 4/inscurit. - F. dclenchants: 1/ accord avec hrdit dans la crise, 2/ dsaccord, 3/ facteur affectif surajout - F. favorisants: 1/solitude, 2/ inscurit, 3/dpendance - Attitude: 1/inhibition, 2/ culpabilit, 3/ dvalorisation - Temprament: 1/ inquitude anticipatoire, 2/ peur de l'incertain, 3/ fatigabilit, 4/sentimentalit, 5/ attachement, 6/ dpendance, 7/ vitement, 8/ recherche soutien social. - F. psychosociaux: sexe, ge, activit professionnelle, vie familiale, relations social : Cf tableau 1
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Tableau B : tableau rcapitulatif

1 Solitude Inscurit Fragilit, vulnrabilit Dpendance Insatisfaction Syndrome abandon Mre dpressive Pre inexistant svrit Non communication Crainte perte isolement TAG Agoraphobie hrdit F. familiaux X X 1.2.4 .5 1.3 3 1 1.2.3 1.2.8 .7 X X 1.2.4 4 3 2.3 1.2 1.6.7 .8 X X X X X X X X X X 1.2.4 .5 3.4 1 1.2.3 1.3 1.4.5 .7 X X X X 2.5. 1.2 3 1.2.3 1 1.6.7 X X X X X 2 X X X X X X X X X X X 3 X X X X 4 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 2.4.5 1.4 1 1.2 1.2.3 1.2.7 .8 X X X X 1.2.4 .5 2.4 1.3 1.2.3 1.2.3 1.2.3 .4.5. 6.7.8 X X X X 1.2.5 3.4 1.3 1.2.3 1.2.3 1.2.3 .6.7 5 X X X X X X X X X X 6 X 7 X X X X X X X X X 8 X X X X X X X X X X X X X X 1.2.4 .5. 1.2.3 .4 1.3 1.2.3 1.3 1.3.4 .5.6. 7.8 9 X X X X X X X X X X X X X X 1.4.5 1 1 1.2.3 1.2.3 1.6.7 .8 10 X X X X X X X X X X X X X X 1.2. 1.4 1.3 1.2 1.2.3 1.2.3 .4.5. 6.7.8 11 X X X X X X X X X X X X X X 1.2.4 1 1 1.2 1.2 7 X X X X X X X X X 1.2.4 .5 1 1 1 1.3 7 X X X X 1.2 1.3.4 1.3 1.2.3 1.2 7 12 X X X X 13 X X X X X X X X X 14 X X X X X X REJ ET X X X X X X X 1.2. 1.2 1.3 1.2.3 1.2 6.7.8 X X X X 1.2.4 1.4 1.3 1.2.3 1.2 6.7 X X X 1.2.4 . 2.3 1.3 1.2.3 1.2 5.6.7 X X REJ ET X X X X X X 1.2.4 2.4 1 1.2.3 1.2 6.7.8 X 1.2.4 . 3.4 1.3 1.2.3 1.2 4.5.7 X X X 15 X X X 16 X X X X X X X X 17 X X X X X X X X 18 X X X X X X X X 19 X X X X X X X X X X X X X X 1.2.4 .5 1.2.3 .4 1 1.2.3 1.2.3 6.7.8 20 X X X X X X REJ ET X X X X X X X 1.2.5 1.2.4 1.3 1.2.3 1.2.3 6.7
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F. Dclenchants F. favorisants Attitude temprament
Tableau des hypothses nonces et la confrontation aux observations:

Tableau C :
I1: NA = TP + TAG Donc mme pathologie I2: TP # TAG NA et TP: 2 pathologie distincts II : DSM IV appauvrit l'approche Psychopathologique Analyse des facteurs prsents F. prdisposants Gntique Enfance Env. familial Tableau A Tableau A Hyp 6 Hypothses poses Tableau B (nbre critres) Tableau C (cat/nvroses) Hypothses testes Tableau D Majorit critres appartiennent la nvrose d'angoisse Donc mme pathologie
Hrdit Anxit de sparation F. familiaux
OK OK Le DSM ne suffit pas pour caractriser les crises d'angoisse paroxystiques. L'approche dynamique est ncessaire dans la dcouverte de sa morbidit.
OK Variabilit CSP Age moy = 26 ans F. Psychosociaux Tableau 1 Cependant, on peut constater que ces crises Sexe: 85% femme paniques dbordent aussi sur les autres Situation: 65% seuls types de nvroses F. prcipitants Hrdit OK DSM OK F. symptmatiques TAG OK AGORA OK D'o la ncessit de laisser merger une nouvelle structure afin qu'elle contienne la pathologie dans sa totalit
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PASSAGE A LACTE ET ANGOISSE PAROXYSTIQUE
La recherche repose sur le rle primordial de l'angoisse dans le mouvement de la crise. Les diffrents processus pulsionnels donnent lieu la constitution du concept d'angoisse paroxystique. Celui-ci sextraie de lanalyse dune expression d'angoisse non dtermine dans un syndrome spcifique et significative de l'impact du dbordement agressif de la pulsion d'autodestruction. Lintroduction du concept dangoisse paroxystique est labore, d'un point de vue mtapsychologique, tant dans son versant quantitatif que qualitatif. Il rend compte, dune dcharge pulsionnelle violente: un agir indiquant la singularit d'une angoisse a-structurelle, une dsorganisation psychique mortifre. Son retentissement est dabord abord sous son aspect comportemental, une mise en acte pulsionnelle: un agir connexit entre lacting out et le passage lacte puis orient vers la crise suicidaire introduisant un recours lacte . Par la suite sous son aspect somatique : persistance de la souffrance psychique envisage dans les symptmes corporels. Et enfin, le sens dune progression autodestructrice dvoilant une violence interne est prcis et permet de diffrencier lagressivit de la destructivit et de soulever la problmatique narcissique.
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Lexprimentation fournit un claircissement sur le fonctionnement psychopathologique et sur le mode rsolutoire de lacte, se dploie vers des problmatiques lies la dpendance affective, laddiction, prcise le rle de lintersubjectivit et soulve des opportunits conceptuelles intressantes. Mots cls : Angoisse, dliaison, pulsion de mort, crise, autodestruction, agressivit, destructivit
PASSAGE IN THE ACT AND ANGUISHED PAROXYSTIC The research is based on the fundamental function of anguish in the movement of the crisis. The different drives process gives rise to the concept of paroxystic anguish. This concept is extracted from the expression of an indeterminate anguish in a specific and significant syndrome of the impact of an aggressive excess of the drive of self-destruction. The introduction of the concept of paroxystic anguish is elaborated from a mtapsychologique viewpoint in its quantitative and qualitative side. This Paroxysmal anguish concept corresponds to a violent impulsive discharge: an act indicating the particularity of a no structural anguish and a fatal psychological disorder. Its effect is firstly treated as a behavioural aspect, an impulsive acting: connectedness acting between acting out and the passage in the act and oriented afterwards to the suicidal crisis bringing in a " appeal to the act ". Subsequently under its somatic aspect: persistence of psychological suffering considered in corporeal symptoms. Finally the meaning of self-destruction evolution revealing an inner violence is specified and this allows making a difference between the aggressiveness and destructivity underlining then the narcissistic problematic. Experiments give an explanation about the psychopathological process and the resolving way of acting. Experiments display towards the problems related with emotional dependency, with addiction, explicit the intersubjectivity role and rise up interesting conceptual opportunities. KEY WORDS : Anguish, dliaison, death drive, crisis, self destruction, aggressiveness, destructivity
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SOUS LE SCEAU DE LUNIVERSITE EUROPEENNE DE BRETAGNE
UNIVERSITE RENNES 2 Ecole Doctorale - Sciences Humaines et Sociales
Laboratoire de Cliniques Psychologiques, Psychopathologies et Criminologies (EA 4050)

THESE de DOCTORAT Discipline : PSYCHOLOGIE
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Volume 2
Prsente par Isabelle LE GOFF
Directeur de thse : Lock M. VILLERBU
Soutenue le : 14 dcembre 2009
JURY :
Andr SIROTA, Professeur mrite, Universit de Paris X Nanterre (Rapporteur) Daniel BEAUNE, Professeur, Universit de Lille 3 (Rapporteur) Patrick JEGO, Professeur, PH, Universit de Rennes 1 Lock M. VILLERBU, Professeur, Universit de Rennes 2 (Directeur de thse) Astrid HIRSCHELMANN-AMBROSI, Maitre de confrences, Universit de Rennes 2
Passage lacte et angoisse paroxystique: interrogation psycho-criminologique
Volume 2
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Annexes
Sommaire
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Evaluations et tests HADS : NDL
Anne- Marie 7 Nolan ... 14 Bleu . 20 Danile 25 Nicolas 31 Mars .. 37 Lock .. 42 Didier .. 49 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Nono 53 Sylvie .. 58 Coco 64 Gurvan 70 Jojo .. 76
Evaluations et tests HADS : CHGR ...81
Genevive .. 82 Jrome 88 Florian 93 Marylne 99 Batrice .. 105 Guy . 111 Herv ... 118 Abir . 124 tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010 Patrick . 130 Marie ... 136 Christophe 141 Emilie .. 146
Evaluation NDL
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valuation
NDL Anne -Marie Age: 43 ans Profession: secrtaire mdicale Fratrie Composition familiale: 1 F, 50 ans, 1F 18 ans, 1S 45 ans, elle 43 ans et son F 42 ans F 42 ans vivant en Suisse s'est suicid (au moment o elle rentrait de son hospitalisation), ses autres frres sont dans la rgion et sa sur en Vende, tous trs proches Relations familiales parents dans l'enseignement. Mre: trs affectueuse, fait des compliments, hyper protectrice. Elle apprend le franais en Angleterre puis retour en France: instit surtout CP. Pre: trs trs svre, perdu son pre 8 ans (pas eu de modle), trs professionnel: travaille de 7H H, faisait passer les certificats d'tudes puis la classe de CM2, lorsqu'on lui propose le poste de directeur d'cole: il refuse. Pas dmonstratif mais communicant pour apprendre, vacances souvent dans des pays trangers, beaucoup dans la transmission culturelle. Mais l'affection manquait. Evnements marquants - Diabte fils (dpendant) Matis viol l'cole 4 ans, le traumatisme a dclench son diabte. S'en est aperu quand elle devait l'emmener en consultation mdicale et qu'il ne voulait pas: l'cole, un mchant docteur: bobo aux fesses dans les placards, lorsqu'elle regarde, elle s'aperoit qu'il saigne l'anus. Examen par gastro: porte plainte l'cole pour mauvaise surveillance et dcrit le "suspect" qui est arrt mais "sans bruiter" la situation (cole prive), le procs naura pas lieu - Dcs des grands parents, trs attachs - Quand elle a 12 ans: son 2me frre, un marginal, trs cultiv mais qui se drogue part en Inde pendant 2 ans sans donner de nouvelles. Quand revenu, se sert d'elle comme alibi (j'emmne Anne Marie se promener) et allait rejoindre ses copains pour se droguer, il se piquait devant elle et ne devait rien dit (secret lourd) - En grandissant, elle avait l'impression que jamais elle ne pourrait se marie ni avoir d'enfant (jusqu' 19 ans). Se trouvait anormale. A eu ses premires rgles 18 ans). Libre quand elle devient interne, elle ne vivait plus dans le contexte familiale, dtache de tout a, pas besoin de parler #oblige de cacher des choses ses parents Scolarit: nature rserve, gentille et avenante, beaucoup de copains. A la maison, enfant discrte: on s'occupait peu d'elle. sa sur s'est maries jeune et alors sa mre s'est aperu qu'elle tait l, et regrette de ne pas avoir fait des choses avec elle: elle commence la gter. bac F8 secrtaire mdicale l'hpital amricain de Neuilly (17 ans): les secrtaires grent la clientle. Mdecin titre prive l'intrieur de l'hpital, elle qui passe dans les chambres des patients pour les feuilles de soins, les tarifs patients du monde entier, clientle trs riche. Rpond leur demande (adresses boutiques, parfums). Elle augmente ses connaissances en mdicaments puis est forme comme instrumentaliste. Travaille avec 4 chirurgiens. Avant dernire Problme avec F 2me : installation du non dit, silence Saine : prenant toute attention de la mre
Famille
Mre hyperprotectrice Contexte familial inscurisant : autorit pre, tourn sur lapprentissage au dpend de laffectif : forte pression. Secret (F) Manque affectif
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Ruptures
Trauma / fils Hypervigilance / fils et // enfants Sentiment dinjustice Installation non-dit, silence traumatisant : consquences de replis sur soi
Inhibition, sentiment de culpabilit (dette psychologique)
Relationnel
Affectif comble par le matriel
Se sent importante, donne beaucoup (/dette ?). elle est reconnue, une place importante. Valorisation, reconnaissance
Rpercussions pubertaires discrte, pas de revendication
Pas crise identitaire, reste sur emprise
Relations amoureuse: Quelques petits flirts puis rencontre son mari
Echappement et dpassement prmonition
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Sociabilit: De bons amis Paris et quelques relations dans la rgion depuis son retour divorce, 2 enfants: une fille de 13 ans et un fils de 11 ans Spars depuis aout 2000. c'est elle qui choisit la sparation. Lui dcide de vivre Paris (3 ans sans payer de pension alimentaire pour les enfants) mais les relations ne se passaient pas trop mal, mais depuis qu'il est avec sa compagne actuelle, c'est une vritable catastrophe son mari aime ses enfants mais est immature, ne sait pas les assumer. elle travaille beaucoup et lve seule ses enfants, la difficult la pousse partir et revenir en Bretagne. Elle a des amis Paris mais pas de famille, gagnait bien sa vie mais sans pension alimentaire cela restait difficile. Elle est arrive l'anne dernire: installation, cole puis cherche travail quand elle tombe malade. Les enseignants sont gentils avec les enfants durant l'hospitalisation: ils sont rests un temps chez ses parents mais enseignants la retraite, ils demandent aux enfants de travailler beaucoup. Un temps chez les beaux-parents puis chez leur pre mais la compagne de son ex-mari rclame les allocations familiales et ces derniers donnent galement l'allocation logement: encore en cours pour "rcuprer" ces versements. Son fils n'aime pas du tout la compagne du pre qui elle-mme 3 enfants: elle est mchante avec les enfants. Sa fille non plus mais est plus raisonnable (l'aine des 5) et si elle ne l'est pas: tout lui retombe dessus: on la tient responsable des enfants. Arrt de travail depuis le: 30 dcembre 06 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: pneumonie du jour au lendemain: chez des amis, se sent mal, pas de malaise en particulier: mal la tte et aprs ne discernait plus o elle avait mal: demande sa fille d'appeler le mdecin: hospitalisation et ne se rappelle plus de rien, comas, soins intensifs Limitations fonctionnelles: comas 1 moi Traitement mdicale: en service de ranimation puis 4 mois hospitalise NDL pour les soins post comas et rducation. Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt pneumonie et envahissement pneumocoque: rveille et replace en coma artificiel pour la soigner: ranime 10 fois: question de survie. Les mdecins prviennent les parents pour qu'ils annoncent aux enfants qu'elle a peu de chance de s'en sortir. Au rveil: le mdecin lui dit qu'elle ne marchera plus: elle n'accepte pas, il ne pouvait pas lui assurer non plus que les tremblements allaient arrter. Elle n'arrtait pas d'essayer de sortir du lit et tomber. Aprs, elle est prise en charge par un kin : elle tient debout, puis avec un dambulateur: elle n'avait plus de muscles, puis avec des bquilles. Kin tous les jours, ainsi quun orthophoniste. Actuellement c'est NDL qu'elle a ralise rellement son tat: elle y est reste 2 mois puis en hopital de jour 3 semaines Physiquement aujourd'hui: je suis fragile , fatigabilit, maux de tte perptuels, perte 13 kg (30kg). Problme pieds: ncroses tous les orteils: tous sauvs sauf 2: le petit orteil (amput prochainement) qu'on va amputer et le gros orteil toujours en soin (soins
Inscurit Devoir tout assumer (contrle, maitrise) Fiert / gestion enfants, matriel, organisation : capacits tout assumer Recherche autonomie, indpendance moment de rupture entre le plein et le vide Injustice, frustration
Rptition / vcu mais recul depuis la maladie, relativise plus
Situation actuelle
Hallucinations montreront quelle se bat pour vivre ou que son angoisse pour la mort est plus forte. Battante, se retrouve dans le schma des dbuts parisiens
Sentiment de vulnrabilit, # femme forte, mais comme dans lenfance o elle se retrouve comme lenfant chtive. Angoisse de mort
infirmiers tous les jours) elle a peur de l'opration, elle attend au maximum pour se faire oprer. D'autant que les enfants ont peur qu'elle retourne l'hopital, ils sont toujours inquiet et demande "tu ne vas pas mourir", je les rassure mais langoisse que a recommence est plus forte : et si cette fois je ne me rveillais pas, je narrive pas me contrler cette fois. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt durant le coma: elle vit dans un autre monde: entre vie et mort: cauchemars o on lui propose la mort: ex: dans une pice, au dbut plein de gens qu'elle ne connat pas, un balcon et le vide: tous les gens peu peu sautaient par dessus le balcon: il ne restait qu'elle. Alors elle voit une femme dans un coin de la pice avec un voile sur le visage qui lui dit que la seule solution est de sauter par dessus le balcon sinon, elle restera dans cette pice: elle ne voulait pas, avait peur du vide, la femme est reste longtemps: des stalactites tombaient sur son voile: longtemps avec elle mais n'a pas saut. Puis s'est retrouve sur une plage, ses enfants taient l et elle leur disait au revoir. Tous les 2 sans elle devaient garder leur srnit, elle devait partir seule. Il n'y avait pas d'inquitude. Puis voit ses parents dans une gare, tout le monde mourrait, il faisait froid et son pre enveloppait sa mre pour rchauffer sa mre, lui meurt et sa mre reste vivante: observatrice. Puis dans un hpital: sur un lit attache (bougeait beaucoup dans la ralit), les infirmires lui disaient qu'elle n'avait le droit de faire pipi qu'une fois / jours sinon elle serait punie. Les voyait partir et renouvellement: toujours la mme chose, puis comme dtach, voyait des personnes passes, partir, si passait la porte: le noir, le vide: lutte pour ne pas aller vers la mort. Quand elle se rveille est place en pneumologie: au dbut parlait mal, ne marchait plus, tremblait beaucoup, ne mangeait pas seule. Sa mre venait tous les jour, elle tait persuade que son pre et son jeune frre mort et n'a jamais voulu croire que son jeune frre n'tait pas mort jusqu'au moment o on lui passe son frre au tlphone et qu'il rpond ( ce mme frre qui s'est suicid rcemment: vivait en Suisse, sa femme est partie du jour au lendemain avec sa fille pour un autre: il n'a pas support) Actuellement ne comprenait pas ce qui lui tait arrive. Quand l'orthophoniste lui montre des dessins d'enfants : elle n'accepte pas, elle se sent prise pour une "dbile". rve beaucoup, lui arrive de se rveiller et ne pas savoir o elle est, ses rves sont souvent mlangs avec ceux du coma. elle est suivie par un psychiatre et une psychologue (NDL) elle vit chaque instant avec plus dintensit, comme si elle dcouvrait tout : beaucoup de bonheur : connaissance de la qualit de la vie, chaque instant comme nouveau. Seuls points ngatifs : pas de vlo, plage, se baigner. RESSOURCES ET OBSTACLES
Angoisse de perte
NDE : aux frontires de la mort Angoisse de vide Mtaphore mort froid
Frontire
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Pre protecteur
Vide = mort
Vcu comme prmonitoire
// enfance axe sur le dveloppement intellectuel et culturel
Ressources
Obstacles Enfants chez leur pre
Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) famille prsente
pendant la fin de lhospitalisation. Harclement mme durant lhospitalisation par la compagne de leur pre.
Financires
Difficults cause du mari
amis prsents Environnementales
CONDITION, VIE QUOTIDIENNE

Problmes de dplacement: n'est pas autonome / orteils, pas le droit de conduire (50%) Problmes conomiques: paye uniquement par la scu, perte financire importante Alimentation, rgime peu d'apptit: nauses Est-il suivi? oui Logement = bien
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Loisirs Intrts Hobbies Relations
ne peut pas se baigner, pas courir, pas de vlo: tout lui manque. Compte beaucoup sur ses amis d'ici
Dsir, envies Auto-engendrement
AU NIVEAU DU TRAVAIL
Satisfaction au travail : oui / Dsir de retour l'emploi: OUI : / Relations avec les collgues : oui/ Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: n'aime pas rester la maison, ne sait pas si en mesure de travailler bientt, pense aux assos, cherche des actions pour s'occuper. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? pas d'objectifs pour l'instant, doit apprendre vivre diffremment, attentes "pronostics" Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Ses attentes Fixation sur le prsent par angoisse pour lavenir. Angoisse de mort encore trop prsente Besoin de se sentir importante et utile
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: avant stress ++, mieux qu'avant: voit la vie diffremment, relativise les choses, moins inquite. Impact positif sur l'estime de soi, image de soi. Ses inquitudes: prend plus de recul sur les petites choses. Inquitude plus en rapport avec la compagne ex-mari qui l'agresse, mme l'hpital, l'insultait. Mais elle a dcid que les avocats fassent face sa place. Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de maintenant : elle apprcie tout: promenade, lecture, va djeuner chez ses parents (habite mme bourg). Amlioration perception vie
Relationnel de meilleure qualit
10
sa sur la trouve mconnaissable / avant, plus de conversation, plus de sens, la sentait avant nerveuse, agace d'couter, plus agrable. Problmatique : / anxit: dpend des jours, peur faire un AVC / troubles ressentis:
Angoisse mort
L'agir: Circonstances Etat motionnel Moyen utilis : nant
Pneumonie
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983)

2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place Oui beaucoup Assez 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 1 2 3
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Pas beaucoup Jamais 12. Je me rjouis d'avance l'ide de faire certaines choses Autant qu'auparavant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13. J'prouve des sensations soudaines de panique Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais 14. Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision Souvent Parfois Peu souvent Rarement A D
0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 10 4 14
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valuation
NDL Nolan Age: 45 ans Profession: commercial Fratrie Famille Composition familiale: fils unique Relations familiales pre: dpressif suicidaire, 2 TS qd 2 mois et 2ans pour ne pas voir son pre dans cet tat, part en pension "chez les curs" ds l'ge de 6 ans dans le Maine et Loire, ne rentrant que le WE, jusqu'en 2de 16 ans o il revient Rennes St Martin (toujours en pension) mre: jamais de clin, pas de dmonstration d'amour, mais avait tout ce qu'il voulait. quand retour (encore maintenant), la proccupation de sa mre tourne autour du repas pour faire plaisir les relations entre les parents "infectes", ils ne se supportent pas, l'entente est impossible. seul la communication avec un seulement est possible (discussion qu'ils ne mettent pas en commun), qd il communique avec les 2, se termine toujours en conflit. parents: pas en bonne sant, enfant unique: angoisse, quel avenir? se sent toujours en devoir, en obligation vis vis d'eux. pour eux il est un dieu. Evnements marquants: 3 fois frle la mort et s'en sort, se sent comme suprieur: plus d'angoisse. divorce il y a 6 ans: tout perdu: pourtant seulement regret: invivable ensemble Plusieurs passage l'acte - Un coup de volant sur la 4 voie: a pass un foss: airbag, voiture morte: n'a rien - S'est pendu: la corde n'a pas tenu - Alcool: trouver le fond pour trouver le dclic - Coma: considr comme survivant: donn pour mort Scolarit: pensionnat: cloitre, curs: ont fait du mal, ne peut plus les voir. Le surveillant gnral: son oncle. dortoir: 4X30, lavabos eau froide, UN seul toilette. lever 7H: chapelle avant de djeuner. punitions: coups de rgles sur les doigts, tirer les oreilles, genoux sur balais la rigidit ne lui a pas donn le gout de conserver les relations avec camarades de l-bas: voulu vacuer et quand je rentrais, il fallait que je fasse attention mon pre et je rent rais rarement. Copains plus lorsqu'il est pensionnaire Rennes: conserve encore des liens avec eux Rpercussions pubertaires Son enfance l'a blind: on le frappe: il encaisse, il s'est durci. Vir du lyce: revendication par insolence: jamais de violence. Mais "soulevant la soupape" pour ne pas exploser, maintenant l'vacue. Dcision par rapport aux parents de ne pas reproduire: pourtant avec ses 2 filles jumelles de 19 ans, il a l'impression d'avoir report un systme militaire. Relations amoureuse: avant son mariage: multiple. fils unique pre dpressif
loignement familial pre non dmonstratif, "absent" conflit parental frquent INSECURITE pulsion d'emprise mutuelle, rciproque les uns vis vis des autres.
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Ruptures
crise suicidaire: pulsion de mort: p. l'acte multiple, "plus fort que la mort"
Relationnel
Priode traumatique : vie difficile, encore affect et violence dans la verbalisation Pas compassion famille, tout tourne autour des besoins du pre et sa dpression.
Rvolte Rptition
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Il connat sa femme en 81, mari 18 ans, sans tromperie. Ils se sparent d'un accord commun, se passe bien, toujours dialogue, aucune agressivit. Lassitude du couple. Respect pour sa femme. Lui a essay de refaire sa vie, pas sa femme. Sociabilit: Toujours sociable si courant passe divorc, 2 filles jumelles 19 ans. Difficults pour avoir les jumelles: sa femme est reste couche 5 mois, n'a pas pu voir ses filles tout de suite, elle ne pouvait pas marcher. A pass 2 ans pre au foyer. Jumelles: gentilles mais infernales quand petites, ne dormaient pas. Eloignement progressif dans le couple. N'a pas vu grandir ses filles: il pouvait rentrer dans la salle de bain ou se promener nu: choqu filles, demand au pre de prserver leur espace: pas compris tout de suite, les relations se sont distances avec elle: il en a souffert. Aujourd'hui, il participe tout: tudes . , financirement difficile, trs bonnes relations aujourd'hui avec ses filles, plus "copains", n'a plus de conflits avec leur mre. Arrt de travail depuis le: il y a 4 ans Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: coma: maladie orpheline: devenu un vrai "lgume" Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt: physiquement: le mme qu'avant: juste problme pied. souvenirs: mmoire sauf de la priode du coma et anne qui a suivi: plus de souvenir de l'amie avec qui il vivait l'poque. Cette priode post-coma s'est suivie d'une alcoolisation massive: il buvait seul pour s'assommer: attendait la mort. Intriorisait Actuellement Aprs le sevrage: la vie, il est suivi par un psy du CCA. Du jour au lendemain: poumons neuf: une semaine hospitalisation puis seul chez lui: peur. Problme peau: lupus trait Ponchaillou, lupus commenc aprs son divorce quand il tait seul. NDL: rducation, recommenait marcher: peur de l'escalier. Regarde en permanence ses pieds, peur de croiser des gens dans la rue, trottoir, toujours peur de tomber. Change son vlo pour un vlo de femme, peut mieux se "rattraper" en cas de dsquilibre. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt prvision partir habiter en Savoie. rveil coma: se souvient juste de son nom, la question sur son adresse: rpond Savoie. N'a pas du tout de souvenir de sa priode d'hospitalisation Ponchaillou. Doit tout rapprendre: marcher Son angoisse: tomber: 1re peur. Ne peut pas se lever seul. Actuellement il a l'impression d'avoir jugule l'angoisse de la mort, a dompt la mort en la "reconnaissant": il l'a vu: ce petit point noir avec un trou rouge au milieu, plus le point rouge diminuait, c'est comme si il s'en approchait, le touchait: il ressent une certain scurit depuis. L'approche de la mort: aim, trs beau. Dliaison destructurante
Situation actuelle
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Peur de la solitude
Lupus: expression psychosomatique lie l'objet "regard" Angoisse effondrement
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RESSOURCES ET OBSTACLES
Ressources
Obstacles
Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale)
famille venue, amie de l'poque, ex-femme. .
Financires
pas de changement
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Amis trs peu prsents: 5 Environnementales amis mais parpills, plus des copains sinon

Problmes de dplacement: NON Problmes conomiques: reprisse activit professionnelle comme avant Alimentation, rgime plus rien Est-il suivi? Non Logement =
Loisirs Intrts, hobbies Relations
Communication, ouverture, plus de peur, (plus de peur du mtro), peut profiter de sortir sans angoisse / alcool. Solitude pse: maison "dortoir"
Angoisse de vide, peur de la solitude
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: MAINTENANT : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: voit beaucoup de monde, fait beaucoup de voiture, organisation personnelle, retour Alsace ce jour: discussion pendant tout le voyage. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Rester en vie: partir, dcouvrir la montagne # avant vie rgle sur les vacances scolaires. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Refaire sa vie sans enfants. Son amie avait 2 enfants: comme ses belles filles: trop
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investit pour les autres. Ses attentes
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: Physiquement, pas trop bien du fait de ses problmes de peau. Ses inquitudes: rester seul Sa comprhension / sant: personne ne sait expliquer cette maladie Son histoire personnelle en fonction de maintenant : bnfice, comprend le sens de la vie Problmatique : / anxit: / troubles ressentis: depuis lenfance, je ne devrais pas vivre, on me reproche de vivre et en mme temps on sollicite mon sens du devoir Solitude appel la mre protectrice
Angoisse dabandon, de rejet
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L'agir: Circonstances Etat motionnel Moyen utilis
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: NOLAN
A 1. Je me sens tendu ou nerv La plupart de temps Trs souvent De temps en temps Jamais 3 2 1 0
2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 0 1 2 3
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10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place Oui beaucoup Assez Pas beaucoup Jamais 12. Je me rjouis d'avance l'ide de faire certaines choses Autant qu'auparavant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13. J'prouve des sensations soudaines de panique Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais 14. Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision Souvent Parfois Peu souvent Rarement A D
3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 12 4 16
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valuation
NDL Bleu Age: 64 ans Profession agricultrice en retraite Fratrie Composition familiale: 8 enfants: la 3me. 2 frres avant elle, pas de diffrences entre les enfants, enfance heureuse. parents agriculteurs Relations familiales mre: beaucoup l'extrieur, due devenir autonome trs vite pre: dur et autoritaire chacun se dbrouillait sa faon, fallait bien Evnements marquants - Sur suicide il y a 4 ans, pas compris son geste, elles taient trs proches - Dcs conjoint en 1996, Scolarit: bien, avait des camarades. Famille loin, pas pensionnaire
Famille nombreuses
Famille
Rigidit Mre absente Carence affective Travail tt Trauma
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Ruptures
Relationnel
Rpercussions pubertaires part 20 ans suivre son ami, elle vit "comme a" avec lui Relations amoureuse: Epanouie dans sa vie de couple travail: pas dur: pas grande exploitation Sociabilit: beaucoup d'amis En couple avec 4 enfants. mari dcd en 1996, remarie en 1997 Elle quitte l'exploitation, elle vit aujourd'hui avec un homme trs gentil. Bien aujourd'hui aussi dans sa vie. Changement dans sa vie, plus de confort. 4 enfants dont l'ain 40 ans: les 4 se suivent. Elle est trs bien avec ses enfants Arrt de travail depuis le: Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: AVCI, il y a 5 mois Limitations fonctionnelles: en fauteuil roulant, a beaucoup de mal s'exprimer Traitement mdicale: Moins dur que lenfance, mme univers
Situation actuelle
Squelles importantes, verbalisation difficile Elocution et comprhension difficile
Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt: Pas de souvenirs Actuellement Retrouve l'usage de la parole, bouge un peu plus le bras mais pas la jambe (Pleure facilement, triste) Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil
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Au moment de l'arrt Anxieuse, stresse Actuellement Triste et anxieuse: a envie de pleurer tout le temps Elle n'est pas bien en hospitalisation complte mais pour autant n'a pas envie de rentrer: RESSOURCES ET OBSTACLES
# tout va bien
tat de rsignation ++
Ressources voit ses enfants tous les dimanches son ami vient la voir 2 fois par semaine
Obstacles
ses enfants lui manquent et elle pleure quand ils s'en vont.
Tristesse, replis sur soi, peu expressive sinon
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Financires
? (ne sait pas)
Environnementales
Amis viennent

Problmes de dplacement: OUI Problmes conomiques: ? Alimentation, rgime ? Est-il suivi? NON Logement =
Dpression
Loisirs Intrts, Hobbies Relations
envie de rien, souvent envie de pleurer, long revenir
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: SATISFACTION AU TRAVAIL AVANT LA
RETRAITE
Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Aller mieux Victimisation
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Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Rentrer chez elle rsignation Ses attentes en attente de voir: motivation moyenne pour la rducation, rsignation
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: ngative Ses inquitudes: pessimisme Sa comprhension / sant: bonnes explications par les mdecins Son histoire personnelle en fonction de maintenant (.) Problmatique : / anxit: angoisse montante / troubles ressentis: pessimisme
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Angoisses, oppression (montre avec les gestes la douleur dans la cage thoracique)
L'agir: NEANT Circonstances Etat motionnel Moyen utilis
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Marie
2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0
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3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent
0 1 2 3
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 16 17 33
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valuation
NDL Danile Age: 60 ans Profession Fratrie Composition familiale: 1 frre (+13 ans): pas fraternel quand elle 5+6 ans, frre part sur Toulouse pour ses tudes. Il ne reviendra pas sur la rgion. Il ne s'occupait jamais de sa mre: ne s'arrtait pas la voir mme s'il descendait en Bretagne et passait quelques km. Trs absent, trs distant. il s'est tu en voiture en mars avec sa femme. Relations familiales elle est ne lors du retour de guerre de son pre. Sa mre avait 39 ans et son pre 42 ans. Bons souvenirs. mre travaillait beaucoup, ne se montrait pas dpressive. mre dcde en 1991. sentiment de vide, d'anantissement. Na jamais refait surface. Culpabilisation car elle a du la mettre en maison de retraite, elle mme suivant un traitement pour un cancer du sein. pre: prsent, gentil. Il tait charbonnier et ses copines se moquaient d'elle parce qu'il tait sale. Il est dcd en 1981 d'un cancer gnralis. Priode difficile, trs attache. pour elle, elle s'tait toujours dit que lorsque les parents se seraient plus l, il n'y avait plus d'intrt vivre: manque trop important. Ruptures Evnements marquants - Elle arrive de l'cole un jour et voit sa mre avec le tuyau de gaz dans la bouche: elle lui fait jurer de garder le silence et de ne rien dire son pre: secret lourd garder, longtemps eut peur de laisser sa mre seule.
A vcu comme fille unique
Famille
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/ actuel Vide, anantissement, culpabilit
Centrage familial Retrait social Dpendance
Mlancolie
Mre dpressive Syndrome dabandon Angoisse de perte Conscience mre malheureuse , donc doit combler Pulsion emprise Rserve, Inhibe Replis sur lenvironnement familial
Relationnel
Scolarit: Jusqu'au BEPC, pas beaucoup d'amis. Entre ensuite dans un cooprative de pharmaciens: apprenait le matin et travaillait l'aprs-midi et russie ses examens de prparatrice en pharmacie Rpercussions pubertaires Jtais sage et gentille, je ne voulais pas faire de mal aux parents Relations amoureuse: elle n'a connu que son mari. Il a chang ds le lendemain du mariage, pas dmonstratif Sociabilit: Durant l'enfance elle vit St Brieuc, dans un petit immeuble face une ferme o il y avait une fille du mme ge, elle passait tout son temps libre avec elle la ferme. Vie relationnelle dense durant cette priode. Vie de couple: battue par son mari et trompe. Il la battait en rentrant, pas sur le visage pour les gens ne voient pas les bleus, donc un peu plus tranquille les 3 ans o elle travaillait la pharmacie de Noyal sur Vilaine. Puis son mari dcide de faire un levage de chien mais ne s'en occupe pas, ce moment l elle quitte son travail
Femme battue Soumise Rupture sociale Replis sur soi
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et sa vie empire, elle doit souvent se cacher des gens. divorc, 3 enfants. un fils de 40 ans, vit Paris. Depuis 1991, a arrt de voir son pre et l'a revu l'anne dernire: souffrance, d'autant qu'il l'a invit son mariage. Sa TS: 3 semaines avant le mariage: loignement du fils, amertume. Mais elle ne pouvait pas revoir son ex-mari pour le mariage, elle le redoutait et craignait le droulement: angoisse vomir. 2 filles: 1 de 38 ans et l'autre de 37 ans. fille 38 ans: trs difficile comprendre, jalouse de tout, rancunire. Instit, jamais positive, elle est marie et a 2 enfants, construit leur maison: toujours insatisfaite. Elle voit de temps en temps en temps son pre. En dcembre, elle n'avait pas vu sa fille depuis un mois. Quand elle a appris sa TS, a seulement dit: "on savait qu'il allait se passer quelque chose", et pourtant elle na rien fait, elle habite quelque pas mais la voit trs peu. fille de 37 ans: plus facile vivre, plus proche. Elle vit en couple avec un conjoint alcoolique, pas trs heureuse. Elle a 2 enfants de 5 et 8 ans. Elle revoit son pre depuis 3 ans (en souffre). Il a toujours le bon rle, il redevient un homme bien auprs des enfants : elle a tout perdu. jai toujours perdu de toute faon elle quitte son mari en 1993 lorsque ses filles sont tudiantes et prtes partir (laine dans une chambre du CROUS et la 2me partie faire le tour d'Asie et son fils prparait sa thse l'INSA). Seule l'angoisse montait, elle avait peur que son mari entre. Elle vit alors un an dans un garage prt par un couple. Elle garde le traumatisme de la violence: ceci reste dans sa tte et a toujours peur. Il la violait tous les soirs. Mari: prof de sport en enseignement suprieur, souvent des maitresses. Arrt de travail depuis le: mai 06, NDL puis clin de Bruz. Dcembre 06 juil 07) Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: TS, sest jete sous le TGV Limitations fonctionnelles: amputation d'une jambe Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt: amputation Actuellement: prothse, mais se dplace principalement en fauteuil roulant. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt: en 1991, cancer du sein: entend son mari dire: "dommage que tu ne sois pas creve". Puis sa mre dcde quelques mois plus tard, elles taient trs proches. Sa mre habitait Maurepas, allait la voir tous les jours. La prcipitation de l'opration laisse sa mre seule, elle a du la placer dans une maison de retraite o elle s'est laisse mourir. Son mari donne les meubles de sa mre ou les vend et casse le reste tout/ aujourd'hui, il ne lui reste que sa machine coudre. Toujours peur de rencontrer quelqu'un, ne sortait presque plus dans Noyal. Peur de rencontrer des gens, des questions qu'on pouvait lui poser. Aprs la sparation, au march, les gens lui demandait des nouvelles de son ex-mari et son amie: elle ne veut plus sortir. Solitude, isolement, abandonne, notamment par mdecin. Pour elle : dpression mal soigne: vu 26 fois /2 mois son gnraliste qui refuse de l'hospitaliser comme elle le demande. Angoisse trs forte / mariage fils (et prsence ex-mari) et soucis avec ses 2 filles. "je nouvrais plus mes volets, je restais couche, je ne mhabillais plus" et "malgr tout, ni mes filles, ni le mdecin ne voyaient que jtais mal, trs angoisse, je
Frustration, colre/fils : sentiment de dvalorisation Angoisse affrontement ex conjoint (encore sous son emprise mme absent), a peur de lui. TS : voulait en finir : trop dangoisse TS comme appel, demande de compassion Souffrance / regard Sentiment dimpuissance et redoublement frustration lorsque les enfants revoient leur pre : impensable pour elle. Humiliation : souffrance non prise en compte. Victimisation
Situation actuelle
Squelles : handicap physique : amputation de la jambe
Rejet Dpendance mre, culpabilit, emprise Regard / lautre Frustration Vide, isolement, sentiment dabandon (mme par le mdecin) Demande non entendue malgr comportement victimiste (demande de compassion)
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voulais tre hospitalise" Angoisse intense. Elle ne voyait pas d'autres issues. L'angoisse tait tellement forte le soir, qu'elle se dit en regardant la TV que a ne peut pas durer comme a, elle doit faire quelque chose. Elle vrifie les heures de passage du train durant 15 jours. Lorsqu'elle attend le passage du train sur les rails, la vitesse la remue et elle ne meurt pas, elle se traine sur l'autre rail mais le systme de scurit SNCF, empche tout passage de train lorsque quelque chose de suspect est relev. Les recherches durent 4h avant qu'elle ne soit dcouverte, elle a perdu conscience, semaicomateuse, elle est soigne sur place et subit l'amputation de la jambe. Rveil douloureux de se voir l et en plus handicape. Actuellement Toujours des bouffes d'angoisse, coupure toute relation avec les gens de Noyal: soulagement, peut sortir un peu. Sentiment d'injustice avec la mort de son frre et sa BS. cauchemars ++. Dans ses cauchemars, le train arrive: elle est avec son frre, c'est elle l'adulte et lui enfant: elle l'entraine avec elle sous le train.
Acte : dcharge dangoisse insoutenable Acte : leur montrer, leur faire regretter, renvoyer la culpabilit : renforcement demande
Encore victime, elle qui subit encore Rparation partielle
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Ressources Plus d'amis que famille, sa fille de 37 ans Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) Plus rcemment, son autre fille et son fils mais au dbut, lui en voulaient trop, notamment son fils : mariage rat
Obstacles
Financires
difficile. Pension handicape mais vient d'avoir 60 ans, donc retraite mais trs faible (perte de 100) un cercle d'amis Rennes (personnes connues durant les hospitalisations. une amie Cherbourg et une autre Lyon et des amis de Belgique qui se sont dplacs la voir
Environnementales

Problmes de dplacement: dans la maison essaie de se dplacer, sinon, l'extrieur en fauteuil roulant: autonome (prend le bus) Problmes conomiques: oui Alimentation, rgime non Adaptation, sort de lisolement Son fauteuil expose sa victimisation
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Est-il suivi? 1/semaine, le psychiatre Logement = un petit logement Rennes, rez de chausse immeuble entre centre commercial et parc, fils achet un buffet, une table, 2 chaises et un canap: est bien mieux install qu'avant.
Loisirs parc, visite amis, un peu centre commercial Intrts, hobbies Relations AU NIVEAU DU TRAVAIL
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: retraite Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? vit mieux que ce qu'elle a vcu, moins peur qu'en 93, lors de sa sparation o elle a d vivre dans un garage en attendant d'avoir un logement ESPACIL libre mais celuici est Noyal. Sa vie ressemble ce quelle a souhait sauf quelle ne peut le vivre pleinement cause de son handicap. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: ne plus avoir d'angoisse, peur de sa fille, aimerait trouver la paix, arranger sa petite vie tranquille. Ses attentes
Bnfice : confort et plus qualit de vie, sort dune situation ngative
Regret davoir abandonn sa situation professionnelle : bonne situation pour lpoque : seule situation o elle existait, tait reconnue
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Et maintien de la victimisation reporte sur le handicap physique Rparation partielle
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: pendant 15 mois d'hospitalisation, tait trs entoure, aujourd'hui la solitude lui fait "bizarre" (dans son logement depuis 15 jours), mais a fait du bien d'tre avec ses affaires. Hospitalisation : les gens lcoutaient et compatissaient : relations amicales Rparation : les enfants soccupent delle Appartement : nouveau lieu, satisfaite. Fils qui a achet mobilier et la amnag : retour, rapprochement du fils Et : "mme le psychiatre se dplace mon domicile". Ses inquitudes: avenir, ne supporte pas son handicap rminiscence du pass (empche de dormir et veille l'angoisse, surtout le soir) Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de maintenant bnfice Problmatique : / anxit: / troubles ressentis: a perdu (vacu) 50% de son angoisse prcdente. Lhospitalisation lui donne une existence identitaire : retour la socialisation (elle conserve certaines relations) Reconnaissance
Baisse intensit angoisse
L'agir: Circonstances: isolement, peur perte affective Etat motionnel: angoisse profonde, dpression Moyen utilis: jete sous le train
Angoisse abandon, regard de lautre Appel, chappement Vengeance / entourage
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Danile

2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3
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11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place Oui beaucoup Assez Pas beaucoup Jamais 12. Je me rjouis d'avance l'ide de faire certaines choses Autant qu'auparavant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13. J'prouve des sensations soudaines de panique Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais 14. Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision Souvent Parfois Peu souvent Rarement A
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valuation
NDL Nom: Nicolas Age: 34 ans Profession: routier Fratrie Composition familiale: 1 sur (+ 3ans), toujours de trs bonnes relations Relations familiales: mre: protectrice, lui toujours dans ses jupes, pas trs caline ni dmonstrative. Surpris il y a peu quand sa mre est partie en Irlande sa mre a sign "ta maman qui t'aime": bizarre, on parle peu des sentiments. # exprime dans son couple et ses enfants mais sa femme jamais dit je t'aime en 11 ans enfance gt. pre: le voyait peu: travaillait beaucoup pour gagner de l'argent. Parlait peu, absent, pas participation pour l'ducation (sf en math mais pouvait rester jusqu' 2 H du matin. Proccupation matriel (comme lui pour ses enfants)
Famille
Manque Recherche dmonstration affective
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Pre absent Rptition
/ aujourd'hui
Evnements marquants - Pas trop de souvenirs Scolarit: enfance tout le temps dans les pattes de sa mre (pb pour l'cole: il pleurait tous les matins pour aller l'cole, toute la maternelle), peu de souvenirs avant 14 ans. beaucoup de copains, aussi l'extrieur. rsultats toujours passable jusqu'au BTS (toujours limite) Rpercussions pubertaires trs marque: fugues, colre, grandes revendications quand pre absent et plus petite quand prsent. Colres aussi envers sa sur: se voit encore taper dans les portes de placard et partir. Son dpart calmait tout le monde, tout reprenait son court normal FUITE comportement de fuite face aux conflits toujours actuellement et au retour: acquiesce ce que sa femme dit: "pour tre tranquille" et que tout redevienne normal: elle est contente. Un peu dans la rsignation. trs mallable de peur de perdre l'autre. Relations amoureuse: une premire relation amoureuse assez bizarre: angoisse de perte. Pourtant c'est lui qui la quitte. Aprs c'est toujours lui qui s'est fait quitt: au dpart cela ne semble pas trop inquitant et aprs il souffre terriblement. il est tomb amoureux de l'ex femme de son ami (sans changer la relation avec ce dernier), celle-ci l'a tromp plusieurs fois mais il s'en fichait car revenait toujours: soulagement quand elle rentrait, jusqu' la rupture dfinitive: y pense encore. il tait plus amoureux que l'inverse. Il y avait moins de diffrence d'ge avec sa fille qu'entre deux, mais elle tait immature. toujours attir par des femmes plus ges que lui. il a le sentiment qu'il a souvent "trop aim", y va trop fond, donne toutpas de retour. a rencontr sa femme actuelle en travaillant dans la mme entreprise, une fin de soire entreprise, elle le ramne chez elle, elle est amoureuse de lui et 3 semaines aprs amnage avec elle: lui ne connaissait toujours pas ses sentiments pour elle. A l'poque, elle a 1 fille de 8 ans (19 ans aujourd'hui), quand elle le quitte une premire fois, il s'aperoit qu'il l'aime: son amour elle baisse et le sien augmente
Pulsion attachement Syndrome dabandon Bonne sociabilit
Revendication pubertaire Fuite des conflits Rsignation, soumission Angoisse de perte
Angoisse de perte Attente amour de lautre
/mre Rptition/mre
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au dpart plutt passionnel, avaient des projets: il allait chercher de l'argent et lorsque le projet prenait fin: plus de but, allait au bar avec les copains, puis passait son temps essayer de la rcuprer. Sociabilit:
mari, 2 enfants: 1 fille de 8 ans et 1 garon de 6 ans. femme: aide comptable, pas d'ambition professionnelle mais envieuse de tout. Conflits frquents avec femme : il partait alors au bar avec des copains et rentrait le lendemain, et cela pendant pas mal de temps. sa femme tait toujours insatisfaite, toujours envie de quelque chose: maison, voiture, piscine.. des dsirs "chers": toujours la course aprs l'argent. Sa femme a 9 ans de plus que lui, dj un 1er divorce: impression qu'il n'a pas russi lui donner suffisamment. Prvision achat piscine, rtract juste avant le "clache": sa femme a pris la dcision que c'tait fini entre eux.
Fuite
Angoisse de perte Peur du rejet
Situation actuelle
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Arrt de travail depuis le: 30 mai 07, depuis le 11 juin 07 NDL Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: TS mdicamenteuse (3 me) Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: anxiolytique et antidpresseur Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt: 30 H sur le carrelage, un rein ne fonctionne plus: nphrologie (1 mois pour le rein (1 bon aujourd'hui), membres "morts", coma, opration sous les genoux (// paralysie), Actuellement le pied droit remis, pas le gauche, pas de rflexes: inquitudes / travail, pas bien, angoisse, souvent envie de pleurer Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt TS/couple. Mardi d'avant pas rentr, routier, le vendredi soir quand il arrive, sa femme et ses enfants sont partis: un mot: "c'est termin, tant que tu ne comprendras pas, je ne rentrerais pas", le samedi quand il l'appelle, elle ne veut rien entendre. dj les 2 derniers WE, sa femme ne parlait que sparation. il pense ses enfants, pse le pour et le contre, en a marre et ne trouve pas d'autres issues que la TS. angoisse, mal tre, ne sait plus quoi faire. Actuellement plaisir se remettre, le soir retrouve les gens pour des jeux de St, journe: boules. S'intgre bien. vite la projection pour tre tranquille, rumination de courtes dures.
3me TS
Victimisation Sentiment de prjudice, dinjustice (tonalit et attitude) Angoisse /avenir
Appel Chantage affectif Angoisse de perte insurmontable Ne peut plus fuir autrement que dans la mort Parole impossible
Existe par le relationnel
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Ressources voit sa femme une fois par semaine (au dbut 3 fois) voit ses enfants actuellement 3 fois/semaine, sa bellemre 2 fois / semaine, ses parents 3fois/semaine au moins parfois mme tous les jours. sa sur, ses cousins
Obstacles Femme pas prsente, quand il est en ra, elle dit faire expertiser la maison. Elle ne montre aucune motion. Un mois sans voir sa femme ainsi que les enfants. Voyait peu ses parents, aujourd'hui un peu trop, comme des retrouvailles mais a le gne
Financires
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Environnementales
Soutient des collgues et des amis

Problmes de dplacement: difficult conduire (mais hospitalisation pour l'instant) Problmes conomiques: ni pense pas pour le moment Alimentation, rgime: non Est-il suivi? oui Logement = ne sais pas (/ sparation)
Loisirs Intrts, dsire changer mais ne sait pas encore quoi ni comment hobbies Relations AU NIVEAU DU TRAVAIL
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: AU PLUS TOT : / Relations avec les collgues :BONNES / Le sens du travail dans la vie: BIEN-ETRE MATERIEL/ Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: refaire comme si tout revenait comme avant Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Avoir une vie normale, comme tout le monde. une vie tranquille avec sa femme. Peut-tre envisager une place o il pourrait rentrer tous les 2 jours Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Ses attentes Recherche ressources puisement trouver d'autres centres d'intrts: il ne parle qu'au boulot ou aux gens du bourg.
Projection difficile
Retour au mme
En rapport avec les femmes Retour au mme
Construction couple base autre que matrielle : attente affective
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AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: jamais russi se voir, convivial sans doute puisqu'il a un bon relationnel Ses inquitudes: son couple Sa comprhension / sant: motiv: bosse fond pour rcuprer Son histoire personnelle en fonction de maintenant bnfice Problmatique : / anxit: inquitude pour lavenir, peur de ne pas rcuprer / troubles ressentis: bouffes dangoisse parfois quand pense la sortie Pas perception de lui-mme
Recherche encore retour au mme Motivation sur un versant pulsion de vie et non plus de destruction
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L'agir: 3me TS, 1re avec squelles physiques, la dernire fois avait t suivi Guillaume Rgnier Circonstances: pb couple, Etat motionnel: question sur la vie pour lui maintenant: sensation de vide, angoisse profonde quand vcu ce vide existentiel Moyen utilis: mdicaments
Vide Angoisse profonde Pas existence par rapport soi-mme (non appropriation dsir/ pulsion demprise)
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Nom: Nicolas
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 12 9 21
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valuation
NDL Mars Age: 45 ans Profession: routier Fratrie Composition familiale: 14 F et S : 12 vivants: 1 dcd la naissance et 1 F, il y a 6 ans d'un cancer, ne le connat pas, ne le voyait jamais. les derniers sont assez unis: 1F Baulon, 1S Campnac, 1F Evran, sont ceux qui se ctoient rgulirement, souvent lui qui se dplaait (seul). Avec le travail, quand sur le chemin, s'arrtait avec le camion. Diffrence: Assistance sociale a retir les enfants la mre quand pre dcd: lorsque lui avait 2 ans: 6 sont levs dans la mme famille d'accueil, se voient plus, part une des sur partie Paris mais proche tout de mme. Parents adoptifs: ses parents, une maison la campagne. Relations familiales pas connu pre, mre interne l'hpital de Vannes: trauma / enlvement des enfants, puis travaille en cuisine: rare quand ils y allaient. Au dcs du pre, marin pcheur, les bateaux sont saisis (2). Le pre tait le plus riche de Quiberon, il avait un parc huitre, la 1 re traction, une belle maison., le tout saisi par l'tat: il a connaissance de a 40 ans. personne n'avait de photo de son pre, la mairie de Quiberon a brul au moment mme o les meubles y taient stocks, il ne reste aucune trace de l'histoire, mme les papiers de la mairie ont t dtruit. Sa mre n'a pas support cette injustice. Bonne famille d'accueil: 2 F eux, les plus chouchouts, eux, faisaient les corves, surtout lui qui ne disait jamais non. Il y a eu d'autres enfants de passage dont Yvette arrive 5 mois et est reste comme tous jusqu' 18 ans: comme une sur, elle prend rgulirement de se nouvelles.
Syndrome abandon Victime de lA.S
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Famille
Climat inscurit/ trauma de sparation Mort du pre tt et destructurant lquilibre de la famille (parpillement)
Soumission Difficult, poids de la vie
Ruptures
Relationnel
Evnements marquants - A 40 ans apprendre des vrits qui font mal. Rien savoir: devient une obsession: que s'est-il pass? Est-ce une machination? Les ains disent que a s'est pass comme a mais n'y croit pas. - Rvolt par rapport son pre et surtout avec les AS: il a galr cause d'eux Scolarit: il n'a pas eu de chance, l'assistante sociale l'a oblig faire un CAP maonnerie alors qu'il voulait tre menuisier. L'assistance sociale a gch sa vie, son mtier, il a du se dbrouiller par lui-mme depuis l'ge de 17 ans. Rpercussions pubertaires plus la dbrouille, a fait pleins de petits boulots pour survivre (toile de tente pendant un an, puis dans un autobus pendant 2 ans) Relations amoureuse: Pas situation propice, ctait galre, rencontr mon ex-femme : jy croyais Sociabilit:
Victimisation, injustice impuissance Injustice, impuissance Rptition victimisation de la "toute puissance" de lA.S sur le cours de sa vie.
# vie avant dcs pre
mari tt et divorc depuis 10 ans: 3 enfants: 2 filles (24 et 17ans) qu'il ne voit pas (montes par leur mre) et un garon de 13 ans. Depuis pas en mnage cause de son ex-femme, lui en a toujours voulu, elle a perdu tous les procs, mme les appels. Elle a un trs fort caractre. La 1 re anne, il
Victime ne peut pas tre en couple cause de sa
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n'avait le droit de voir ses enfants que le dimanche aprs-midi et en prsence de quelqu'un, l'aine n'est jamais venue. Son ex-femme est remarie et a 3 enfants Situation actuelle Arrt de travail depuis le: 2003, 2006 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: une hernie discale: paralysie du bras droit, puis algodystrophie: nouveau traitement, angoisse. le 27 juil 2006, rechute, fixation 1re hernie sur la 2me, paralysie du bras: retir la C7: angoisse, inquitude sur le droulement de l'intervention et des consquences, les rcuprations. intervention qui passe par la gorge avec un risque de toucher la moelle pinire et donc risque de paralysie. Passe par la rducation. Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre entre 2003 et 2006, il passe par un centre de radaptation professionnelle, trouve un nouveau travail mais avec un salaire moins important. Au moment de l'arrt Rminiscence de 2003 avec difficults de mobilit du bras droit. Licenci pour inaptitude (chauffeur livreur / plaque dans le dos), angoisse de perdre son travail. Actuellement dbut aout, double fracture par manque de calcium, T8 et T11, et ce, simplement en se levant de son canap. Il a du changer son alimentation: laitage (avant jamis) Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil
femme : emprise, soumission, rsignation : laisse choisir pour lui
Dstructuration corporelle Forte effraction corporelle : son corps ne le soutient plus
Angoisse pour lavenir
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Angoisse pour lavenir Au moment de l'arrt Toujours des inquitudes pour le lendemain. lui, bricoleur, d tout interrompre: c'est lui qui a fait tous les meubles . Il s'ennuie, rumine beaucoup. A eu des problme de dpendance l'alcool avant d'tre chauffeur Actuellement "trop long", vit seul, douleur en continue, c'est plus long que la 1 re fois, espre que cela s'arrte un jour. craint ne pas rcuprer assez pour refaire de l'escalade, de la moto, de la danse country: ses passions. RESSOURCES ET OBSTACLES
Ennui, ruminations
Limitations psychiques par contrainte reportes sur le fonctionnelle (compromis symptomatique)
Ressources Eloign gographiquement sauf une sur qui vient quand il est hospitalis, sinon jamais
Obstacles
Peu de visite.
Replis sur soi
Seul, il a une forte charge Financires financire et une perte de
Angoisse financire
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salaire: de 1500, il ne peroit plus que 1200 Ses amis viennent une fois comme a, mais c'est souvent lui qui appelle. Fait ses courses avec un copain ou se fait livrer
Environnementales
Toujours dans le mme sens.

Problmes de dplacement: limit, pas de voiture (attend une voiture automatique) Problmes conomiques perte financire Alimentation, rgime changement alimentaire Est-il suivi? Voit la psychologue de NDL tous les vendredis: ressent aprs une bonne dcharge tensionnelle. Il s'est beaucoup libr de ses problmes de famille. Logement identique
Etayage, reconstruction de la fonction contenante
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Loisirs souvent regarder la TV Intrts, hobbies Relations AU NIVEAU DU TRAVAIL

Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: craint ne pas pouvoir reprendre une activit professionnelle Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? retrouver sa place au travail: il y a 10 ans: licenciement conomique, puis un licenciement pour inaptitude (pressing voiture) et son travail actuel en tant que chauffeur poids lourd lui plait. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: retrouver une vie de couple, refaire de la moto Ses attentes Retour au mme
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: Ses inquitudes: les limitations fonctionnelles, ses douleurs Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de maintenant bnfice Problmatique : / anxit: je suis trs anxieux, cest normal non !
Victimisation
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/ troubles ressentis:
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2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3
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9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place Oui beaucoup Assez Pas beaucoup Jamais 12. Je me rjouis d'avance l'ide de faire certaines choses Autant qu'auparavant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13. J'prouve des sensations soudaines de panique Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais 14. Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision Souvent Parfois Peu souvent Rarement A D
0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 12 11 23
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valuation
NDL Nom:Lock Age: 50 ans Profession: Employ France TELECOM informatique Fratrie Composition familiale: 1 frre 51 ans 1 sur 52 ans Enfance: bonnes relations, toujours: bien occups de lui Relations familiales Parents 79 ans et 82 ans Pas de difficults apparentes: pas de souvenirs de l'enfance Parents discrets, travaillent beaucoup lextrieur (agriculteur), communiquant. Souvenirs surtout frres et surs jouer ensemble Carence affective parentale peu Manque communication
Famille
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Ruptures
Evnements marquants - Accident de voiture en 81: . Il venait d'avoir son permis, en nuit, il s'tait endormi . Son ami est dcd et lui a t ject de la voiture sans aucune fracture . 48 H la gendarmerie, permis blanc durant une anne . Pas de suivi Psy Scolarit: Trs timide: 2/3 copains. Bagarreur: il aidait les copains se dfendre. casse-cou: il aimait ce qui tait dangereux: sauts dans les arbres branche casse: flure au poignet CM2: rsolvait facilement les problmes math et donnait aux copains: mais pas sur de lui, savait que les rsultats taient bons lorsque les copains les montraient l'instit. Toujours besoin d'tre rassur. Bon lve: 1er ou 2me de la classe en primaire et au collge toujours 18 de moy Lyce: 2de: dclin: moiti de la classe, travaille presque pas et accumule le retard. En terminale: il est vir du lyce, fumait, buvait: jamais pass le bac. Passe ensuite des concours: 2 en mme temps: PTT et Anciens combattants. Aprs 1 an aux anciens combattants la vrification des mmoires, il est titularis mais s'ennuie. Il part donc Paris, aux PTT, et cela durant 5 ans o il est bien, il fait la fte. Il revient en Bretagne pour s'installer dans une vie plus stable. Rpercussions pubertaires Crise adolescence 17 ans qui est marque essentiellement par le refus d'apprendre Aimait de plus en plus le risque (jusqu' 30 ans): mobylette: drapage, virage jamais rien eu. Augmentation des risques aprs l'accident: pris plus de risque: 350/400 km/j et ne faisait plus de sport Relations amoureuse: relation amoureuse Paris mais son amie n'a pas voulu le suivre Rennes: son regret ne dure pas trop longtemps. Il s'ensuit quelques amourettes. Il ne s'est jamais mari et n'a jamais vcu en couple.
vnement traumatique: culpabilit dit : "plus dur maintenant" quelque chose payer : dette psychologique
Relationnel
Timide, en retrait Conduite risque : pas conscience danger Pas confiance : besoin tre rassur
Revendication conduite risque
# besoin prsence : dette ?, culpabilit ou sentiment de responsabilit vis--vis de lautre du couple ? Bon relationnel,
Sociabilit: beaucoup de copains: et toujours.
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Aprs 30 ans: change de vie: arrt boisson (plus envie), se rendait compte nfaste, en tire du bnfice. Satisfaction d'tre "rang". Sa famille se faisait beaucoup de soucis: hypersensible aprs l'accident, il pleurait beaucoup avant le xanac. N'elles relations mais surtout conserv (plus de copain d'cole) mais garde mme copains de fte, s'entendent toujours, buvait encore un peu avec eux
Besoin dtre accompagn Alcoolisme Solidit des amitis : importance des amis
Situation familiale: Situation actuelle
Clibataire sans enfant Arrt de travail depuis le: fin oct 06 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: lsion du cerveau: trauma cranien: chute dans le hall de son immeuble (sol mouill et mains prises par les courses) Limitations fonctionnelles: trauma cranien Traitement mdicale: morphine: 10 comprims pour les maux de tte, toujours un peu de cphales, maintenant 6/j:Xpropophne + paractamol Aldol: 7g le soir (avant 3x/j) Xanac 1 matin, 1 soir
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Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt comas plusieurs mois: plus de souvenirs au rveil. Au rveil: son rveil surprend, on le tenait pour condamn, dit "Lolo" sans arrt. Actuellement Orthophonie tous les jours puis 2 fois par semaine: tout rappris souvenirs perdus, plus de facilit avec les souvenirs rcents: "comme quelqu'un de vieux" perte de la vue de prs: porte des verres progressifs. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Dormait 3 H/j maintenant 5H, ne se sentait pas anxieux Actuellement Anxit gnralise: manies: vrifications ++, prend le n des voitures auprs de la sienne, vrifie sans arrt portes, lumires Dramatisation: tout prend de l'ampleur peur de ce qui peut lui arriver Que faire dans la vie? idations suicidaires RESSOURCES ET OBSTACLES
Anantissement, Sentiment de dchance, perception vieillissement, fuite du temps : anxit
Avant : altration du sommeil Anxit gnralise Nvrose de contrainte Dramatisation, obsessions Sentiment de perscution Idations suicidaires
Ressources Soutien ++ Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) frre et sur: appellent tous les soirs pour qu'il lise le programme TV, Parents prsents au maximum
Obstacles
Augmentation de l'hypersensibilit face leur dsarroi.
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Tracas: "ferait bien la rvolution!", il n'a pas 100% de son salaire et est Financires trs juste: il doit payer ses impots, il n'a pas d'assurance juste sa mutuelle travail, pas de possibilit d'achat (voiture), ni crdits. Amis prsents Environnementales Pas amis de perdus mais perte de mmoire: ne se souvient plus de certains( rencontr ancien collgue: Sentiment dinjustice, de rvolte
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ne l'a pas reconnu)

Problmes de dplacement: NON (il peut conduire nouveau) Problmes conomiques OUI Alimentation, rgime Plus Est-il suivi? OUI Logement = Plus de sport qu'avant: tire l'arc, ping-pong: aime a, Loisirs aimerait faire parti d'un club. Intrts, Prenait sa voiture pour un rien: plus maintenant, aime hobbies marcher. plus envie d'aller boire, ni fumer: plus de bistrot: envie vie Relations plus saine: avant se dtruisait
Plus de conduite risque
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: PLUS MAINTENANT : DECIDE AVANT UNE READAPTATION PROF ET MI-TEMPS THERAPEUTIQUE/ Relations avec les collgues : ONT PRIS DES NOUVELLES/ Le sens du travail dans la vie: TRAVAIL PAR OBLIGATION / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: NEGATIF Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: (les 3) mise jour frquent (/ informatique: Vista: connat pas et c'est lui de mettre tous les logiciels jour: ANGOISSE ++ Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme ? Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: continuit chemin plus raisonnable, reprendre travail et faire plus d'effort (mieux avec amlioration), envie de progresser Ses attentes un peu dans l'humanitaire: aider son prochain (conduite VSL, rendre service) tre moins goste, vie plus saine, sport Changement, vie plus saine Travail : source dinquitude, dangoisse (do bnfice entretient des troubles ?)
Changement positif
Construction narcissique plus valorisante
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AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: avant qq'un ol, ol Ses inquitudes: pas bien dans sa tte, qq soucis: mmoire, ne connat plus jeux (mots croiss) mais reprise rcupration ++ Sa comprhension / sant: ne se pose pas trop de question bnfice Son histoire personnelle en fonction de maintenant bnfice Problmatique : / anxit: pas disparue / troubles ressentis: des choses qui chappent, des "zones" mortes.
Anxieux
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L'agir: NEANT Circonstances Etat motionnel Moyen utilis
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Nom: Loc
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 9 8 17
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valuation
NDL Nom: Didier Age: 49 ans Profession: facteur Fratrie Composition familiale: 1 sur (- 2 ans), trs proche dans l'enfance, encore aujourd'hui Relations familiales: peu de communication mre: nerveuse, touffante, hyper protectrice, les discussions terminent souvent par un conflit. (ras le bol qu'ils viennent souvent durant l'hospitalisation. pre travaillait beaucoup ou chez les copains: souvenir d'un pre absent Evnements marquants - Accidents de voitures nombreux: tout le temps seul: plaisir de la vitesse, roulait vite - Jamais de trauma, une fois fracture du sternum, 1 voiture neuve, tte dans le pare-brise: plus de voiture - 16 ans facteur Maure de Bretagne: alcool fait parti des habitudes du mtier, les gens offraient boire - Alcool: plusieurs fois des cures, prise d'alcool pour apaiser, plus confiance avec. aujourd'hui, plus envie, a dpass a. Scolarit: Timide: difficult avec les camarades. sa mre ne voulait qu'il joue au foot, jugeant le sport trop dangereux. N'a pu en faire qu' partir de l'ge de 16 ans. Passe des concours: travaille 10 mois Ponchailloux puis russi le concours de la poste, le mtier de facteur l'habitue discuter, il perd peu peu sa timidit. Rpercussions pubertaires pas de crise ados, jamais rvolt, parfois disputes. Mre hyperprotectrice, fusionnelle Pulsion demprise Pre absent conduite risque en voiture, par lalcoolisation ordalie alcool=mdicament : annihiler les difficults favoriser le changement
Famille
Ruptures
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Relationnel
Pas confiance en soi Timide Contrainte maternelle /dsir
Pas crise identitaire : reste dpendant et sous emprise : rtention violence qui soustend son comportement ordalique : provocation et dcharge agressivit
Relations amoureuse: sa femme, mari depuis 20 ans, dj facteur quand il la rencontre. Son beau-pre (lui-mme alcoolique) tenait un bar: y allait tous les jours et l'a rencontr l-bas. Il jouait au babyfoot ou la belotte mettant en jeu chaque fois une tourne. Sociabilit: Pas beaucoup d'amis, avant surtout des copains de bar, aujourd'hui prfre tre seul avec les enfants. mari depuis 20 ans: souvent conflit par rapport l'alcool 3 enfants: ns en 91, 93, 98 ( 16, 14 et 9 ans) Il n'a plus le droit l'erreur, les enfants en ont marre aussi
Relation de bar Addiction alcool Angoisse de perte, de rejet : (conditionne changement) besoin relation fusionnelle (/mre)
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Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: dbut dcembre 06 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: il est tomb, on l'a retrouv par terre: il a fait une embolie crbrale vasculaire. 10 jours dans le coma Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: opr 3 fois de lsions corticales: (dc, janv, juin) opr de la trache (prothse retire), respire bien (ancien fumeur) Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt: se sentait bien, fumeur, un peu sportif L'aprs midi allait la pche et vendait son poisson Actuellement: pas de douleur mais fatigue vite, pas d'effets secondaires aprs les oprations Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil
AVCI
Routine
Pas prjudice AVC
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Au moment de l'arrt: nerveux, parfois anxieux Actuellement: moral moyen: prend conscience du temps qu'il a perdu, il est pass cot de sa vie, l'a gch, jamais parl vraiment ses enfants, leur dire qu'il les aimait, beaucoup de regret. ses enfants lui manquent, NDL depuis le 8 janv. (valuation fin juil) RESSOURCES ET OBSTACLES
Nervosit, anxit
Regret, regard diffrent sur la ralit
Ressources Amlioration relationnelle avec sa femme
Obstacles
Enfants ne peuvent pas venir: trop jeunes, contacts tlphoniques Renforcement protection mre Angoisse envahissement mre = pulsion demprise
nombreuses visites des parents (+ et -)
Financires
? sa femme qui s'en occupe pense pas perte de salaire
sa femme lui donne 10/semaine, pas grand chose, limit, sa femme qui a la CB
Femme maternante
Environnementales
pas d'amis, uniquement des relations
Sentiment de vide
49

Problmes de dplacement: plus le droit de conduire Problmes conomiques: NON Alimentation, rgime NON Est-il suivi? NON Logement = Dpendance (matrielle)
a envie de "rattraper" le temps perdu: futur = renouveau, plus du tout pareil: il peut faire "des choses de bien"
Renouveau
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: La mise en incapacit l'arrange, il en a marre de travail et prfre rester chez lui et s'occuper de son terrain et de sa famille. c'est un battant Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme Aspire une vie tranquille Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: poursuivre mon petit train-train Passivit Ses attentes Rparation - compensation
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Pas de dsir, pas de passion (dsappropriation du dsir par emprise)
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: positive Ses inquitudes: NON Sa comprhension / sant: rpond aujourd'hui de "ses conneries" Son histoire personnelle en fonction de maintenant : bnfice, peut changer les choses Problmatique : / anxit: n'a pas ressenti d'anxit depuis l'accident, seulement parfois triste, le blues de ses enfants / troubles ressentis: Sentiment de culpabilit Paie ses dettes : libration ?
Bnfice, changement Restauration affective (couple) et tayage mdical
50
Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Didier
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0 1 2 3
51
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 7 6 13
52
valuation
NDL NONO Age: 47 ans Profession: VRP Fratrie Composition familiale: 2 surs, 2 frres, lui le 4me . Toujours trs proches. toutes ses surs sont dans la rgion parisienne, il a 1 frre Nemours, l'autre aux USA. Ses parents dans l'Yonne. Relations familiales famille croyante, bourgeoisie parisienne Mre hyperprotectrice mre: prof., mre poule, il a t longtemps le dernier (les 4 1 er en 4 ans), c'est lui qui a fait le plus de connerie mais est aussi le plus tendre. Ds qu'il a de l'argent, il offre des fleurs sa mre. trs proche de sa mre puis des 2. pre: longtemps une cassure, rvolt contre lui. Trs souvent absent par le travail et quand il rentre besoin de calme. peu de communication, ducation autoritaire, pas trop de place pour la parole des enfants. Fusion maternelle Pre absent Agressivit pre Oppos/dsir Autorit, peu communication
Famille
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Ruptures
Relationnel
Evnements marquants A perdu son meilleur ami dans un accident quand il avait 15 ans et dont il se sent responsable: trauma, cassure jamais analyse, pas suivi. En 2000, il perd sa meilleure amie d'un accident en mer: choc et rptition: colre, sentiment d'injustice. Femme idale, travaille avec lui, trs proche, discutaient beaucoup. Il est devenu agressif et impatient depuis. Il y a 1 an, il perd un ami du cancer, il y a 2 mois: un autre d'une crise cardiaque. "pourquoi je dois tous les voir mourir?" Les motions sont trs intriorises (suivi NDL) Scolarit: jamais travaill beaucoup, lve moyen, bon relationnel. Amis foot. Rpercussions pubertaires parti de chez lui 18 ans: 200F en poche et une valise, en montagne. Pre pas compris. Il voulait devenir footballeur professionnel mais son pre n'aimait pas le sport et n'a pas voulu. # grand-pre qui a fait les jeux olympiques et le comprenait). Pre n'a voulu ni foot, ni tudes: passer autre chose Relations amoureuse: peu nombreuses Sociabilit: Adaptabilit, bon relationnel, facilit communiquer mari et divorc 2 fois: 2 enfants d'un 1er mariage: 14 et 13 ans, Rennes 2 enfants du 2me: 8 et 4 ans, Nantes bonnes relations avec les enfants. Dernier divorce en 2005 d'un commun accord les aines: ados, assez bien assimil la situation (bonne quilibre psy) les petits: pas vu pendant 14 mois (dcision judiciaire), sa fille de 8 ans est suivie par un pdopsychiatre. Sa fille de 8 ans revient, grce sa famille trs prsente (emmene en vacances), qui ont permis de garder le cadre
Trauma Sentiment de culpabilit : dette psychologique Rptition : syndrome de perte vide grandissant
Contrainte, emprise du pre : obstacle au dsir, fuite rvolte Perte affective/GP
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Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: juin 07 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: "dtresse respiratoire", un matin au PMU du bourg, presque nu, puis tombe dans le coma: pas de pronostic vital: sort du coma bien. Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Rechute accident de voiture en 2001: polytraumatis avec squelles physiques aux chevilles "culprodse" (?) chaque cheville et prothse hanche et squelles psychologique. 18 oprations en 4 ans avec toujours des hospitalisations longues, durant lune delle, il a contact une maladie nosocomiale. Actuellement NDL, pour rechute Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt les quelques jours qui prcdent, ne mange plus, impression d'tre comme un "zombi", accumulation de tension. Vcu sur le moment bien: prise en charge par une quipe de soin exceptionnelle. antcdent: problme d'alcool, il a pu en parler. la prise d'alcool augmente aprs l'accident: mis sur la touche professionnellement 41 ans, //alcool festif. VRP fini: sentiment d'inutilit. Volubile par le mtier: perte de contact social passe son temps dans les bars. Perte temporelle COTOREP: invalidit depuis 2004 aprs 3 ans ALD divorce en 2005 : statut dhandicap non support, non accept Actuellement: / enfants, ne voulait pas laisser transpercer les choses, ne marchait pas: douleur non physique mais morale: se retenait de pleurer. laps de temps sans voir les enfants: envoie courrier (dessin pour illustrer la situation d'une manire plus anecdotique pour ddramatiser sa situation. A du mal mettre des mots sur certains troubles motionnels Plus intolrant, plus inquiet. Angoisse le matin et le soir surtout. N'arrive pas voir son avenir: vide, plus de construction. RESSOURCES ET OBSTACLES Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) Famille loin: Paris, se tlphonent Obstacles
Coma thylique suppos
Limitation fonctionnelle : substitution contrainte du dsir sur le corps Posture victimale
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Angoisse : oppression Pris en compte, cout : sentiment dexister : entour Terme exprimant un certain sentiment dinjustice, sentiment dtre rejet, exclu : sorte dexclusion sociale, comme obligation pour vivre et rencontrer les gens Sur le ton de la colre Agressivit
Isolement Pas souvent l.
Financires
Pas de changement
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Environnementales
relations mais pas d'amis. personne ne se manifeste depuis qu'il est l: pourtant prsident asso foot. Tous ceux qu'il aimait sont partis, la teneur des communications aujourd'hui: faible qualit
Perte statut social : renforcement du sentiment de perte (mort ami) et rejet (exclusion)
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CONDITION, VIE QUOTIDIENNE Problmes de dplacement: plus de permis cause de l'alcool Problmes conomiques non Alimentation, rgime non Est-il suivi? Oui, NDL Logement = adapte: maison avec accs mobilit Loisirs rduite N'a pas d'intrt ou de loisirs. Le caf, au dpart pour Intrts, voir des gens, ne supporte pas la solitude, il entretient de hobbies bonnes relations avec les gens (mais superficielles), il Relations faut qu'il trouve autre chose, ne veut plus boire. AU NIVEAU DU TRAVAIL Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: aimait son travail, aujourd'hui en invalidit Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Trouver des projets pour restructurer la journe souhaite faire un travail de reconstruction, tre utile pour les enfants: sans permis pas possible de prendre ses enfants de Nantes, ne doit pas construire sa vie autour des enfants. Pour donner aux autres, il faut tre bien soi-mme Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Ses attentes AU NIVEAU PERSONNEL Perception de lui-mme: comme un vieux Ses inquitudes: la mort "rode", accumulation de perte: trauma important. Angoisse disparition des parents Sa comprhension / sant: sevrage alcool, souvent ponctuel, ne tient pas dans le temps Son histoire personnelle en fonction de maintenant veut reprendre sa vie en main Problmatique : / anxit: oppressions / troubles ressentis: douleurs physiques et limitations L'agir: Circonstances : nant
Angoisse de vide Angoisse de solitude
Invalidit
Dsir changement de vie (surtout de comportement : addiction) En attente dune rponse (une solution) par lautre
Angoisse de mort Angoisse de perte
Retournement de lanantissement, de la rsignation laspiration du changement Autodestruction
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Nono

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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 6 7 13
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valuation
NDL Nom: Sylvie Age: 45 ans Profession: O.S Citron Fratrie Composition familiale: F56 ans, F, S, F, S,S, l'avant dernire, 4 ans d'cart entre les 4 derniers. A chaque fois comme un enfant unique. Affinit uniquement avec S+4 et ctoie davantage. Relations familiales / mre: pas dmonstrative, pas cline, mre souffrait de dpression, souvent en cure de sommeil. pre malade, alcoolique , souvent en cure de dsintoxication. Donc les plus jeunes levs par les ains Pre dcd il y a plus de 20 ans, mre gre mieux ses problmes de dpression. Pas d'affection parentale: inexistante Fait beaucoup de btises enfant avec sa S+4. Ruptures Evnements marquants - "tellement" - Fugue 14 ans: ne supportait plus la vie chez elle, plus sa place: voulait son indpendance. Et comme elle maitrisait bien l'espagnol, elle dcide de partir en Espagne travailler en but de s'assumer. Mais elle est oblige de rentrer, elle se rend la police car elle n'a plus d'argent. - 1re crise d'pilepsie du pre: choque, pas de raction de la part de sa mre, elle est incapable de franchir le seuil de la porte pour aider son pre Scolarit: Aimait l'apprentissage des langues, scolarit classique Rpercussions pubertaires fugue Relations amoureuse: un 1er petit amoureux: pas quelqu'un d'quilibr. peu avant 18 ans, part en appartement: s'est assume et rencontre son mari Sociabilit: Quelqu'un de trs ouvert, en fait peu d'amis mais de trs bons amis qui savent l'accepter comme elle est, et aujourd'hui acceptent telles qu'ils sont car mari un peu particulier: trs born, trs ttu, trs peu d'amis. Elle a plus d'amis toute seule, elle ne peut pas partager grand chose avec son conjoint. solitude dans fratrie
Famille
mre dpressive, absente carence affective
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fuite
trauma, angoisse de perte
Relationnel
Fuite
Besoin dtre entoure, Valorisation sociale
marie, 2 enfants: 2 fils 1 fils 23 ans: parti de la maison 1 fils 19 ans: mme comportement que pre Addiction aux jeux: elle conduit le couple dans une situation financire prcaire: - pour sortir de la rigidit du couple - a grandi trop vite, trop vite dans la vie active, vie d'pouse, de mre, c'est elle qui soutient toujours les autres. - Le jeu: son monde elle, dans sa bulle. On me reconnait, cest mon monde Son mari l'entraine toujours dans la culpabilit, son mari l'a laiss plonger: il Fuite Valorisation narcissique
jeu: provocation pour
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devient plus rigide, maintenant rigueur de gestion. Vu son comportement avec ses amis, elle ne veut pas que son mari y touche. son mari s'est longtemps voil la face, il ne veut pas l'entendre. Mme malade, c'est elle qui continue tout assumer, lui ne dit pas grand chose. Situation actuelle Arrt de travail depuis le: en invalidit depuis 1997 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: trauma crnien, fatigabilit, problme d'quilibre et mmoire. 1er janvier 1996, en discothque, un spot s'est dcroch et est tomb sur sa tte. Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: 15j en hospitalisation sa demande: travail quotidien de la gestion de la maison devient lourd et ingrable, aucune aide. aimerais consacrer du temps pour elle et valuer son mal. Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt depuis fev-mars: enfer surtout la nuit, ne peut dormir que par tranche de 2H, fatigue extrme morale et physique. douleur: lombaires, sciatique, augmente le traitement pour grer ses douleurs. Douleurs plus tolrables le jour. 3 semaines d'hospitalisation l'Hpital Sud en rhumatologie: mise en place d'un traitement antidouleur lourd, anti-inflammatoire puis morphine: Sknan et antisknan : 180g et plus/jour. puis patch: plus de confort mais soucis intestinaux: occlusion par morphine. Actuellement Opre de 3 hernies discales et canal lombaire rtrci, un disque retir: le 31 mai: pensait que cela allait tre miraculeux mais les douleurs sont diffrentes mais existent toujours: peur de la douleur: ne voulait plus avoir mal: envie de crier, irritabilit, agressivit. Crises de nerf, douleur plus supportable. Durant l'hospitalisation: voulait tout arracher, sortir, fuir . Elle est sortie de l'Htel Dieu en larmes aprs 10 jours: a suppli de rester ou envoye en maison de repos. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt valuer son mal en fonction du regard de l'autre phobie: douleur, plus grable, un an avec douleur perptuelle. Ne voyait plus que le ngatif: pleurait tout le temps, sombrait dans la dpression. Plus envie de voir les gens, voulait tre un escargot entr dans sa coquille. Actuellement Elle est suivie psychologiquement depuis 2 ans au CDAS de Chartres de Bretagne. Crainte que la douleur persiste, mme si elle est moins forte, elle ne la supporte plus. Elle ne peut pas comprendre qu'elle ait encore mal. Son corps est rouill, il a du mal fonctionner, elle en a marre de prendre toujours sur elle et dpasser ses possibilits. Aprs 6 mois de morphine, le sevrage a t trs difficile, elle est partie quelques jours en vacances mais toujours problme avec son mari qui ne veut rien comprendre: il ne pense qu' lui et a la culpabiliser. RESSOURCES ET OBSTACLES
attirer l'attention du mari sur elle
Trauma crnien Accident puis somatisation
Fuite foyer
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Complaisance somatique par bnfice dloignement du foyer, compassion, tayage
Menace deffondrement
Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers,
Obstacles pas de soutien de la part de son mari mme s'il la comprenait plus aprs l'opration. Sa famille est peu prsente, prend des
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attitude gnrale)
Financires
Environnementales
nouvelles par tlphone mais sent la fatigue et le dsintrt s'installer. elle a du reprendre rapidement les tches mnagres. Avec ses dettes de jeu, elle se sent prisonnire de son mari, elle ne peut rien faire et lui en profite pour lui en faire le reproche trs frquemment. Aimerait voir plus souvent ses amis, mais elle ne les frquente pas chez elle cause de son mari. Sont peu venu lui rendre visite.
Anantissement, emprise de la part du conjoint Dettes
Contraintes
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Problmes de dplacement: non Problmes conomiques: pas consquent situation actuelle Alimentation, rgime fait un rgime pour perdre du poids Est-il suivi? oui Logement = idem
restriction par conjoint (ne lui fait pas confiance, la surveille)
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: INVALIDITE elle s'est battue pour conserver son travail et conserver une certaine libert. Elle avait un poste responsabilit qui lui plaisait bien. Quand elle a arrt: elle grait mieux malgr tout ses douleurs. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Ne plus souffrir, aspire la tranquillit, la srnit Arriver au bout du plan de surendettement et tout envoyer balader: son mari, elle ne peut pas le faire, elle est tenu par ses dettes d'autant que son mari entretient la culpabilit. Quand elle sera libre financirement, elle pensera elle, elle ne veut plus supporter pour les autres, ne se voit pas vivre avec son mari en retraite. Quand elle s'allonge et se repose un peu, son mari l'interpelle: "t'as rien d'autre foutre!" Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Ses attentes
Se sent prisonnire Sentiment dchec : a jou et a perdu (comme tentative partir, trouver sa libert lors de sa fugue : contrainte retour par manque de moyen financiers) rptition
Honte, frustration, abandon par chec # sublimation. activisme
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AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: l'ombre d'elle-mme Angoisse pour lavenir Ses inquitudes: ne pas pouvoir quitter sa situation actuelle Sa comprhension / sant: peur qu'on ne puisse rien faire pour elle Son histoire personnelle en fonction de maintenant : au moins, on me comprend, on m'coute et je suis loin de chez moi: ils voient bien que c'est vrai que je souffre, les mdecins le disent bien aussi mon mari et mon fils la maison qu ils devraient faire plus. Problmatique : / anxit: impatience au changement / troubles ressentis: douleurs permanentes Contrainte annihilante
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Date:

Sylvie
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0 1 2 3
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 16 13 29
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valuation
NDL Nom: Coco Age: 66 ans Profession: commerante dco Belle Ile en Mer Fratrie Composition familiale: 1 sur: ne s'entendaient pas S dcde d'un cancer il y a 5 ans Relations familiales mre : autoritaire, qui a "copi" ses 2 surs: vritable copier-coller: vie, meuble, comportement : horreur des frquentations pre: dcd quand elle avait 14 ans d'un cancer, pas vritablement connu: il tait indiffrent sa mre, absent, non pas physiquement mais psychiquement, sans intrt. Sest loigne de la famille bien lotie , bourgeoise qui la considre comme vicieuse Ruptures Evnements marquants - Pas d'ides du moment o commencer: pas de quotidien stressant, tout vient d'une manire dsordonne - Fond d'anxit: crise d'angoisse quand adulte: ces 20 dernires annes, surtout depuis qu'elle essaie de vivre seule. Scolarit: trs bonnes tudes. Rpercussions pubertaires trs revendicatrice, s'oppose aux ides, aux idaux familiaux
Famille
Monde fig : rigidit Pre absent, dcd qd 14 ans : neutralit
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Sentiment de rejet familial
Diffus
Relationnel
Opposition Caractre dominant
parcours de vie: Elle dbute des tudes en mdecine, o elle connaitra son 1 er mari, puis abandonne pour des tudes de lettres plus facile quand elle attend son ain, son conjoint tant jeune mdecin. elle est prof de lyce gal en classe de 5me et 4me puis mai 68: raz le bol: travail, mari et enfant: un vcu d'angoisse non mesurable la pousse tout quitter. Comme si elle ratait quelque chose dimportant, que quelque chose dimminent allait arriver et quil ne fallait pas quelle passe cot. elle rapprend un nouveau mtier: elle devient attache de presse, pendant 25 ans, est reconnue par le milieu de la TV et de la radio. Avec son second mari jusqu' 5055 ans o ils reprennent leur autonomie: toujours pousse par un sentiment d'angoisse dmesure. Elle quitte tout pour aller vivre Belle Ile en Mer o elle ouvre un commerce de dco. Relations amoureuse: ses 3 maris aucun de ses 3 maris n'ont refait leur vie, ils entretiennent toujours de bonnes relations. Passe parfois des vacances tous ensemble. Sociabilit: Aime tre entoure mais fuit la vie "dsordonne" parisienne: elle ne sait plus si les gens sont avec elle par intrt ou par affection: elle reconnaitra par la suite les vrais amis. marie 3 fois et 3 fois divorce: 2 garons, un du 1 er mariage et qui a 43 ans, et 1 du 2me qui a 24 ans. L'ain a t lev par le pre, mdecin St Malo: mieux qu' Paris: liens difficiles
Inhibition / position dominante Angoisse, sentiment dimpatience et de prmonition , commandement Valorisation narcissique Angoisse qui pousse au changement
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entre les 2 (mre-fils) et entre les 2 frres. Aujourd'hui magistrat reconnu Paris: la juge "folle dingue" avec le plus jeune: hyperprotection marque, celui-ci, plus comme un petit enfant: fusionnel, ambigu, dmesur. Aujourd'hui, elle fait tout pour lui, elle vit dans une angoisse folle pour lui: tout est un risque. Situation actuelle Arrt de travail depuis le: depuis 2 mois Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: AVC Limitations fonctionnelles: hmiplgie Traitement mdicale: rducation : orthophoniste et kin Depuis 1 an se prpare: SCI, notaire, depuis 4 mois pressentait un AVC. Forte intuition : elle leur avait dit : prmonition hospitalise pour examen pendant 15 jours, rien d'anormal n'est dcel, son AVC se passe durant son retour domicile. aux urgences: prsence de ses 3 maris: le 2nd vient tout exprs de New York, et de ses fils trs rconfortant pour elle. Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre
Rptition vcu familial Possessive, fusionnelle avec jeune fils : emprise et pulsion dattachement sur lui
Angoisse : intuition prmonitoire que quelque chose va arriver
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Au moment de l'arrt Actuellement se sent faible, douleur aux yeux, articulation et locution encore difficile. ne supporte pas de ne pas pouvoir marcher, elle ne peut accepter que des squelles partielles.
Fire, perfectionniste, se plaint de ne pas bien articuler, doit choisir ses mots plus faciles prononcer. Elle prcise qu'elle choisit des termes qu'elle plus facile prononcer (inaperu pour moi)
Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt angoisse pour son jeune fils: que va t-il devenir? Il n'a aucune famille. N'entretient pas de bonnes relations avec son pre: le voit peu, jug par lui pas un fils "comme il faut", il consomme de la drogue, a tout rat . Son fils en est trs mal heureux. Et elle, elle se sent responsable et culpabilise. Actuellement Battante mais une chute peut tout redestabiliser, si une nouvelle rechute arrivait: elle ne se battrait plus. dpendance non prvue: ne peut plus vivre Belle Ile et devra tout vendre.
Sentiment de culpabilit / fils A nouveau : doit recommencer zro : renouveau Besoin de cette angoisse maximum pour recommencer de continuer vivre avec intrt : besoin de sensations fortes
Ressources
Obstacles elle ne veut pas les voir l'hpital mais leur tlphone. Surtout son jeune fils: lui a interdit de venir la voir: peur de craquer, elle ne supporterait pas qu'il la voit dans son tat. Fiert
maris et enfants
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Financires
pas sa proccupation majeure
Environnementales
A reu des lettres formidables, notamment de son assistante de Paris dont elle ne pensait pas avoir autant de considration.
Ne peut pas leur rpondre (n'a pas retrouv l'usage de sa main droite), ni parler suffisamment bien. l'change "affectif lui renverrait une motion trop forte (panique)
Contrle et hypervigilance

Problmes de dplacement: hospitalisation Problmes conomiques non Alimentation, rgime non Est-il suivi? Non Logement = changement
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elle va devoir encore une fois changer de vie
Renouveau, activisme
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Prend sa retraite a l'impression que le monde s'est croul: en attente d'une simili gurison. La vie va tre diffrente: arrter de travailler, mais galement arrter de se compliquer l'existence. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? elle fait le projet de partir vivre Paris (30 ans l bas, pourrait renouer des relations) dans un appt de luxe avec vue sur des arbres (indispensable), ne supporte plus vie mondaine, ni la solitude. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Elle est change son comportement: avant hyperactive: cinma = perte de temps. retrouver les plaisirs tels que: aller au bout d'une recette, d'un tableau ( ce qu'elle fait grace son imagination: elle rempli "son vide". Ses attentes Rupture
Hyperactive Sublimation
Angoisse de vide et de perte
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: dtourne les catastrophes, vitement, fuite. Ses inquitudes: rcupration insuffisante Angoisse du vide angoisse de ne pas maitriser: la mort, la maladie: chose qu'on ne peut pas maitriser, dcider. # Elle a pris l'habitude de tout dcider (donc invivable: tous ses maris sont Evitement, fuite
Angoisse de vide, de mort
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rests clibataires) que des hommes et ses garons clibataires autour d'elle. Sa comprhension / sant: elle entretient l'ide qu'elle est pleine de vie, possde des richesses inoues (positives comme ngatives) Son histoire personnelle en fonction de maintenant: elle doit faire une croix sur sa maison de Belle Ile qu'elle possde depuis 45 ans: sa raison de vivre. arrter de se compliquer l'existence, mener une vie plus riche, tre diffrente. Mais toujours des moments dramatisation sur diffrentes choses. Problmatique : / anxit: / troubles ressentis:
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Coco
2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3
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3 2 1 0
0 1 2 3
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tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 11 13 24
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valuation
NDL Gurvan (choisi le prnom de son fils) Age: 52 ans Profession Agent de service l'ducation nationale Fratrie Composition familiale: 6 enfants, tous 2 ans d'intervalle, lui le dernier. Tous ont fait des tudes sauf lui: l'ain est avocat, un autre dessinateur industriel, un autre Maitre dans la marine. Ses surs: les 2 aines sont en retraite et taient commerciales. Ils ont tous russi socialement. Aprs le dcs du pre, tous aide sa mre. sa 1re paye, il lui la donne.
Dcs pre tt Famille unie autour de la mre Vcu dinfriorit /famille
Famille
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Relations familiales / mre: sa mre les a lev seule. Toujours trs prsente, trs affectueuse. Mme si dure avec eux: autoritaire, ne faisait pas ce qu'il voulait, il n'y avait pas discuter, mme lorsqu'il tait plus grand. Tous gaux, pas de diffrence entre eux. / pre: dcd quand il avait 7 ans, il a fait une hmorragie crbrale (comme lui) en allant l'imprimerie.
Affection/autorit, rigidit Instabilit Inscurit Trauma deuil Rptition de schma
Ruptures
Evnements marquants - Dcs du pre: transformation dans la vie de famille Scolarit: chec / frres: CAP, aurait aim faire mieux Rpercussions pubertaires jamais rebelle. Quand sa mre disait non, il n'essayait pas Relations amoureuse: rencontre sa femme quand passe son CAP en 73. Sa femme travaillait dans l'imprimerie en faonnage, puis son pre la fait rentrer la Banque de Bretagne. Ils se marient en 76 Sociabilit: Autour des activits sportives et travail Emprise Soumission Agressivit continue
Relationnel
mari depuis 31 ans, a 3 enfants: 1 fille de 29 ans, 2 garons de 24 et 21 ans. Le dernier a quitt la maison dernirement pour ses tudes Fougres: a lui fait du bien pour lui. Il est timide et rserv. femme travaille la Banque de Bretagne: il est fier de a. lui: pendant des annes a travaill dans une imprimerie: imprimeur: (mieux qu'aujourd'hui) puis au chmage en 81, se demandait ce qu'il allait faire: son ex-patron lui a trouv cette place dans l'ducation nationale: "on s'y fait". A toujours bien vcu: toujours un cadre scurisant, une maison depuis 20 ans. la dception de sa vie: son mtier un chec
Cadre scurisant Fiert = sa famille Perte Rsignation Dvalorisation Sentiment dchec professionnel
70
Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: 24 juil (passation fin aout) Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: 2 jours avant son dpart en vacances. Se couche comme d'habitude 23 H et 5 H, il n'arrive plus bouger ni parler, il rveille sa femme qui appelle les pompiers. Limitations fonctionnelles: AVC, se prsente en fauteuil roulant Traitement mdicale: NDL depuis le 24 aout Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Aucuns symptmes avant. Crise: pas de coma, paralysie cot droit, une semaine sans pouvoir parler, puis revenu. Ne pas parler, c'est devenir fou! Il vient de commencer le travail avec l'orthophoniste, l'locution est meilleure.
Effondrement corporel
Angoisse corporelle Au bord des larmes
Actuellement ne peut toujours pas marcher, commence rentrer chez lui le WE: un lit mdicalis a t mis
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Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Avant arrt: Souffre de diabte depuis 2 ans: ce qui a gnr un changement radical de vie: avant il faisait du sport 2 3 fois par semaine. Il ne peut plus faire de tennis depuis 2 ans, il tait class 32. il jouait avec des copains (dont un est mdecin NDL (trs valorisant pour lui)). depuis, voyait ses copains: relations pas pareil. Fait un peu de jardin (occupationnel). Environnement amical se rduit aujourd'hui surtout autour d'un copain du collge qui travaille avec lui. Il fait un peu de tennis (pas longtemps avec ses enfants, surtout avec le dernier. Au moment de l'arrt aucunes pressions, en vacances. Il habite 500m du collge o il travaille depuis 18 ans: le rve! (?). "aucun problme sexuel ni rien du tout". Angoisse: sentait que sa jambe droit ne bougeait pas du tout durant 3 semaines un mois Actuellement angoisse de savoir s'il va remarcher un jour. L'quipe lui a bien expliqu ce qu'il se passait, ce qui l'a rassur un peu. Maintenant, se sent beaucoup mieux "ici, il y a beaucoup plus malheureux que moi". Mais je ne les rencontre pas, je prfre rester dans ma chambre, ma femme mange avec moi, jai du mal retenir mes larmes quand elle part. RESSOURCES ET OBSTACLES
Anantissement fiert
Assurance phallique
Angoisse corporelle Dpendance affective
Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) femme toujours prsente. les enfants ont bien pris a, ils sont venus tous les 3. F&S viennent le voir,
Obstacles peur de la solitude: content de voir sa femme 17H. cogitation si sa femme ne vient pas. elle part aprs le repas Angoisse vide Peur de la solitude dpendance affective
71
bonne entente, esprit familial
Financires
prise en charge totale par la mutuelle. (le lit mdicalis aussi)
Environnementales
soutenu par l'quipe mdicale, le kin. des copains viennent le voir. Mais aussi des profs, le principal avec sa femme : chaud au cur, il n'tait pas oblig
Communique peu avec les autres, il est solitaire et reste dans sa chambre, ne veut pas tre embt. Ne participe pas aux activits en groupe
Valorisation Reconnaissance Emotions ++
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Problmes de dplacement: oui Problmes conomiques: non Alimentation, rgime non Est-il suivi? non Logement =
Passivit
regarde la TV
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi:: / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: espre trouver un poste amnag, pense souvent au travail: collgues l-bas: tristesse panouissement, place agrable Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Avant foot, tennis, mme mari: une personne dure pour sa femme. Aujourd'hui n'attend plus rien. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Voyager un peu: jamais fait, plus sa femme, cause de la maladie, y pense: choc: peur de la mort. Avant tous les ans la Guimoret, habitude, caravane l-bas. Mais il y a autre chose voir, on pourrait partir plus souvent. J'espre pouvoir marcher et partir plus souvent. Ses attentes : faire ce que je nai pas pu faire, je pensais avoir toujours le temps, il faut voyager, connatre autre chose. # on sy fait
Dsabus, perte estime et intrt, rsignation
Rattraper le temps, projection
72
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: je ne sais pas Ses inquitudes: fatalit, n'a plus qu' se soigner Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de maintenant : envie de profiter du temps que jai : bnfice Problmatique : / anxit: / troubles ressentis: pas dprim, simplement anxieux: quand pouvoir vraiment remarcher, un jour: quel jour? L'agir: Circonstances Etat motionnel Moyen utilis Bnfice : envie den profiter Fatalit
Attente anxieuse Anxit
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73
Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: GURVAN

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74
3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 6 12 18
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75
valuation
NDL JOJO Age: 55 ans Profession : sans Fratrie Composition familiale: 2 frres 3 surs le 4me Relations familiales
Crbraux-ls li une agression : perte mmoire enfance
Famille
Ruptures
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Relationnel
Evnements marquants Scolarit: Rpercussions pubertaires
Pas suffisamment cohrent Difficults de cerner ce qui rsulte de lintervention ou du choc traumatique
Relations amoureuse: Sociabilit: Situation familiale: Situation actuelle Clibataire Arrt de travail depuis le: 6 juillet (agression) Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: irruption et agression chez lui, o il tait en train de souper. Aprs un match (habite dans un logement prs du stade. N'a aucun souvenir de l'agression, perte d'une partie de sa mmoire (son enfance), opration: enlev une partie du crane : crbraux-ls du cot droit. 3 semaines Pontchaillou puis NDL Limitations fonctionnelles: douleurs migraineuses permanentes avec des pics importants Traitement mdicale: 2 fois opr, les mdecins attendent un peu plus de rcupration pour rquilibrer les masses du cerveau Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt: rest toute la nuit par terre : hmorragie interne trouble mnsique important douleur bras: consquence du traumatisme et paralysie jambe Actuellement bons progrs: Avec le travail orthophoniste: langage bien revenu et mmoire progressivement l'tat de la paralysie de la jambe s'est trs largement amlior. Pas encore suffisamment d'quilibre pour marcher (fauteuil roulant) migraine et maux de tte persistant
Agression
Migraines Perte MLT Douleur bras
Squelles mais ne se plaint pas # rsignation, comme indiffrence /corps
76
Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Chez lui: pas d'aide Petite vie trs routinire: caf, sortie du chien (1 km), faire la plonge dans un resto de 9H30 14 H. habite un petit pavillon "sociale" de 2 pices trs ancien: connat les voisins. Actuellement pas d'angoisse: de l'aide Garde le moral grce l'quipe mdicale, par contre n'arrive toujours pas dormir. Se sent trs anxieux. Impression d'tre revenu de loin, souvenirs effacs. Cauchemars frquents, toujours peur quand la porte s'ouvre RESSOURCES ET OBSTACLES
Routine, monotonie Passivit Ambivalent dans discours Trauma
Ressources sa famille:
Obstacles
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voit sa mre, de temps en temps ses frres et trs souvent ses surs
Financires
Vivait dj avec le minimum ne sait pas valuer (RMI)
Environnementales
Amis du btiment (quartier), ne s'ennuyait jamais
Difficile discerner si contacts actuels

Problmes de dplacement: fauteuil roulant Problmes conomiques: idem avant Alimentation, rgime rgime Est-il suivi? non Logement = dpendant, il va quitter son logement pour habiter dans la commune de sa mre et ses surs. Pense qu'il aurait trop peur de rintgrer son logement. Connat ses agresseurs (1 couple avec un enfant
Contact Protection familiale / vnement traumatique
allait avec sa mre la campagne tous les mercredis jusqu'au dimanche pour s'occuper des biquettes.
Discours contradictoire avec routines journalires voques
77
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: n'a jamais fait que des petits boulots comme a. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Pas de dsir, vit au jour le jour Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Ses attentes Pas de dsir
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: chai pas
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Ses inquitudes: le dmnagement: a va recommencer: sur cherche autour de chez elle et sa mre: mieux car les dplacements sont difficiles (pas de permis) Sa comprhension / sant: est confiant pour l'avenir, pense que tout va revenir comme avant. Son histoire personnelle en fonction de maintenant: Problmatique : / anxit: / troubles ressentis:
Mieux, bnfices
L'agir: nant
78
Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Jojo

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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 9 9 18
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80
Evaluation CHGR
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81
valuation
CHGR Genevive Age: 64 Profession : enseignante Fratrie Composition familiale: Laine de 4 enfants 2 S (-5ans, -8ans) 1F (-15ans) Parents la ferme : trs jeune, aide la ferme Peu de relation quand jeune : elle entre en pension 12 ans et ne rentre quaux vacances et quelques WE Relations familiales /mre : prsente, pas cline. Rapprochement quand pre dcd. /pre : plus absent, colrique : peur quil se fche Pas trop de communication Position dain : rle de responsable Evnements marquants A 15 ans quand son pre meurt brutalement du ttanos (1959): en 3 semaines. Elle sinquitait surtout pour ses F&S (pt F 8 mois), aprs, elle a accept mais se disait, pourvu quelle en se remarie pas, je ne veux personne dautre la maison Sa mre dcde 53 ans (1976) dune tumeur au cerveau, inoprable, dcde 5 mois aprs diagnostic. Elle ne se plaignait pas, la vu 3 jours avant ce malaise, rien remarqu : simplement irritable. Au moment du dcs : soulagement. Au dbut, elle pensait quelle pourrait gurir, puis a pris conscience de la fin, sa mre ne la reconnaissait plus. Ce qui la traumatis le plus cest que je navais plus personne, le vide, plus de parents . 1963 : premier poste : souvent malade : angine, bronchites 1973 : mixit lcole : avant elle navait que des lves garons : peur des filles Dbut hypocondrie 1re crise dangoisse t 1975 : angine, puis rechute : arrt 3 semaines, puis bilan Ponchaillou. Cumulations vnements : dmnagement, fils 2ans, en mme temps, beau-pre dcde dans un accident de voiture. Elle avait tout le temps chaud, transpirait, narrivait plus manger, perte de poids (8kg). En 1980-81, en fv, se sentait bizarre : impression allait tomber. On lui a dit que ctait les nerfs . Cousin dcd entre temps dune crise de spasmophilie. Elle a eu des piqres de calci, maux de tte
Pension 12 ans
Famille
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Mre prsente, pas cline Pre absent, colrique Pas communication
Ruptures
Mort du pre brutale Possessivit Emprise Angoisse de perte Angoisse de perte
Vide
TP et dbut "maladive"
TP Raconte comme si ctait hier, beaucoup dmotion
Juxtaposition, lien entre crise et dcs du cousin.
Relationnel
Scolarit: Pensionnaire, pas de problme, copines 12 ans pensionnaire, ne revenait pas souvent, par la suite, rentrait plus souvent : tous les 15jours TP Bac blanc : la panique lui cre un vide, un blanc, plus rien
82
Rpercussions pubertaires A lpoque, on tait trs raisonnable, et puis avec la mort de mon pre, je me sentais responsable de mes F&S Relations amoureuse: Un copain quand 19 ans Rencontre mari quand 23 ans (1967), marie en 1970 Sociabilit: Toujours eu des camarades, pas problme, a des amis, collgues Marie, Un fils, 34 ans, mari (Besanon) 2 petits enfants Une fille, 30 ans, marie (Rennes), 2 petits enfants dont elle soccupe frquemment. jai tout le temps peur pour eux : mon fils devait aller en Tanzani, jtais trs anxieuse, javais peur que mes petits-enfants soient malades, cause des microbes, et peur cause de ltat des routes Situation actuelle Arrt de travail depuis le: oct-nov 2007 (6 semaines) Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: crise dangoisse et douleurs. Epuisement Limitations fonctionnelles: douleurs intenses, anxit intense, idations suicidaires. Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Pb dos, hanches cervicales : douleurs intenses du dos revenir vers le ventre, se sentait oppresse, serr , depuis fin juin et ne la plus quitte. Calcification, mais douleurs non diagnostiques. ctait de pire en pire depuis juin, javais des vertiges, des brlures au niveau des lvres, de la poitrine , on ma fait des prlvements gastriques, jai eu des antibiotiques pour un traitement de bactries , puis un jour, je nai plus eu envie de rien faire, plus faim, mangeais plus, dormais plus Actuellement les douleurs du dos revenues un jour, par un geste trop brusques, jai pris un peu plus de Rivotril mais lanxit est revenu de manire intense : les douleurs sont insupportables , jai besoin de voir du monde Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt mon mari ne supportait plus, il est diabtique, ne dormait plus, il ne voulait plus rien savoir . On ma mis sous antidpresseurs, javais des ides noires, mal partout .. il ne pouvait pas savoir quelles douleurs jendurais , je navais quune envie : ne plus rien sentir, si je ntais plus l, ce serait bien . Jinsiste alors pour tre hospitalise, o je suis arrive Mais lorsque je suis arrive dans ma chambre o on a ferm mon placard cl, retir mon portable , je me suis sentie trs mal et jai eu peur mais je ne pouvais plus rien faire : que reste jinsistais pour voir un mdecin , pendant 3 semaines je ne sortais pas, pas envie de rien , puis jai pu sortir un peu dans le parc, , puis je suis rentrs 2, 3 fois le WE Anxit gnralise Dramatisation Pas crise
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Dpression Dsintrication, angoisse de Morcellement (effondrement corporel) Victimisation (les gestes pour montrer sont tendus et assez souple, ainsi que la marche, non caractristique de ltat dcrit)
Etayage Fonction contenante
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Actuellement Je recommence moccuper de mes petits enfants, je viens Rennes, 2/3 fois par semaine, je sors et jai des activits lhpital RESSOURCES ET OBSTACLES
Ressources Mon mari et mes enfants (et beauxenfants) qui sont trs proches
Obstacles
Financires
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Environnementales
Jai toujours conserv un bon environnement amical : ils ont t prsents

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques : non Alimentation, rgime non Est-il suivi? Psychiatre, une fois par semaine Logement =
Je reprends peu peu mes activits mais je fais attention mon dos. Par contre, on joue beaucoup aux cartes avec des amis mais je narrive pas me souvenir des atouts : jai peur de perdre la mmoire
Hypocondrie
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: MAINTENANT : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: En retraite
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Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? on est en train de faire construire une maison neuves, mais cest beaucoup trop de tracas pour moi , une maison, juste cot, de plein pied , cest un projet de lanne dernire, au printemps dernier , ce qui minquite dj, cest le dmnagement . Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: jangoisse du dmnagement, je ne peux rien faire : jai une calcification une paule, et jai mal au dos Ses attentes je suis toujours dans lavenir , je me tracasse toujours, je pense au pire TP
Anticipation anxieuse
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: je prends de lge, ce nest plus comme avant Ses inquitudes: Fragilit corporelles que a se passe bien, tout me tracasse, toutes les nouvelles choses : la radaptation une nouvelle cuisine, les rideaux faire Sa comprhension / sant: je suis trop anxieuse Son histoire personnelle en fonction de maintenant Problmatique : / anxit: TP / troubles ressentis: Angoisse, douleurs chroniques
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2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3
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3 2 1 0
86
3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 16 11 27
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valuation
CHGR Nom: Jrme Age: 30 ans Profession : agroalimentaire Fratrie Composition familiale: 1S : 28 ans, bonnes relations, sentendent bien, loigns gographiquement aujourdhui. Relations familiales /mre : anxieuse, dmonstration sans plus, a toujours peur pour lui, elle parle beaucoup, essaie toujours de me faire parler, en savoir plus. /pre : autoritaire, prsent, mcanicien, bricole avec lui Enfance : rien de mal, rien de bien : normale quoi ! Il a quitt la 1re fois la maison familiale en 2001-2002, pour un travail loign, puis il est revenu. Puis il quitte vraiment le foyer familial 27 ans, cette fois, pour lui : il aime tre seul et tranquille.
Famille
Mre hyperprotectrice Mre prsente, anxieuse Autorit pre, pre prsent
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Solitaire mais cherche fonction contenante Angoisse sparation
Evnements marquants Scolarit: Se lie facilement damiti, il a gard quelques relations du scolaire, de bons amis sur qui compter. Rpercussions pubertaires Calme. Il est sorti partir de 18 ans, quand ses parents lui ont permis, pas ressenti lintrt avant, pas ftard, prfre les repas entre amis.
Passif, reste dans une neutralit motionnelle Mme intonation pour tout
Relations amoureuse: Peu mais profond. Sparations consenties les 2 fois : garde de bonnes relations, pas conflictuel. Aimerait tre en couple. Sociabilit: Bons amis : privilgie la bonne qualit au nombre clibataire Arrt de travail depuis le: entr, il y a 3 semaines, pour la 1 re fois Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: trop fatigu, na pas su grer une dcision de sparation de son amie, mais, elle a compris, avec lhpital Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: xanac et prozac depuis des annes En hospitalisation Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Epuisement, cumul plusieurs contrats intrimaire sans arrter pendant plusieurs mois (1an sans arrter). Ne dort plus depuis longtemps que 4H par nuit. Actuellement je me sens mieux mais pas encore prt rentrer chez moi
Du mal exprimer ses motions alexithymie
Neurasthnie
Recherche fonction contenante
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Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Na pas support la dcision de son amie de faire un break . A pris la dcision surtout pour rflchir, il est venu de lui-mme, pas sous limpulsion, ctait rflchi. Pour prendre du recul sur sa vie, ce quil a fait : le bilan. jai toujours t cogiter trop , je ramasse tout et relche rien, sauf en explosant Actuellement je ne me sens pas apais mais cest une dlivrance, mais jattends RESSOURCES ET OBSTACLES
Passivit, rtentions, non verbalisation
(quoi ?) entretient les nondits comme pour susciter lintrt, ne rpond pas me sollicitations
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Ressources Son amie (dont il montre la photo (encadre) quil a emmen avec lui), une visite sinon SMS (pas de voiture. Sa famille Mre venue et sur tlphon. Ce WE, la sortie est possible : ses parents vont venir le chercher et vont le ramener dim soir
Obstacles Hospitalisation comme appel Au dbut, elle a t trs surprise de sa dcision, elle lui en a voulu, du jour au lendemain davoir fait a.
Financires Mes amis ont appel, ou sont venus
je ne sais pas comment a va marcher
Environnementales

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques non Alimentation, rgime non Est-il suivi? psychiatre Logement =
Retour au mme
Loisirs pareil Intrts, hobbies Relations AU NIVEAU DU TRAVAIL

Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles : IDEM: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Jaime bien lentreprise o je suis, je la connais, cest rassurant .
Besoin du cadre
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Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Dmnager, sexpatrier, tout recommencer zro : un nouveau dpart, voir autre chose Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: il faut que quelque chose change , le travail, a va, pas forcment Ses attentes que a change , partir pour me librer des contraintes personnelles , cest une solution, pas une fuite : la meilleure Contraction / travail
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: ttu, trs fidle, respectueux, courageux, riche dans une relation durable Ses inquitudes: Angoisse : pour sa copine, sa vie : 15 mois que a a commenc, a commence compter jattends dtre rassur pour lavenir, jattends son engagement, elle me manque , jaimerais que tout revienne comme avant avec elle
(entretien discours mimots)
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Sa comprhension / sant: Jai toujours t trs anxieux, mais maintenant, je fais plus de chose tout seul, je nai plus besoin de ma mre : quelle vienne avec moi ou me fais les choses Son histoire personnelle en fonction de maintenant : ? Problmatique : / anxit: / troubles ressentis: angoisse et sentiment de fatigue gnralise L'agir: Circonstances : idations suicidaires expliques comme issues de lintensit de la fatigue. Utilisation comme appel : elle a su que jtais mal Etat motionnel Moyen utilis
Dpendance
Appel lautre Etayage
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Jrome

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91
3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 15 9 24
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92
valuation
CHGR FLORIAN Nom: Florian Age: 23 ans Profession : agent de fabrication intrimaire et pompier volontaire (pour aider les autres) trs important ses yeux Angoisse partir de 18 ans Fratrie Composition familiale: 2 surs, 24 ans (spasmophilie aussi) et 23 ans (jumelle), proches dans lenfance mais beaucoup de chamaillerie. Relations familiales A 16 ans sa sur aine est partie en mnage, sa sur jumelle est toujours chez sa mre et ne sort pas, elles sont trs fusionnelles. Plus proche aujourdhui : avant avait un sale caractre : les embtait. Parents : dcris comme ne faisant pas de diffrence entre les enfants. /mre : trs angoisse, tendance dramatiser, hyper protectrice : 20 ans navait toujours pas le droit de sortir quand il le voulait. Cline, pas dmonstrative, peut avoir un caractre souple et parfois dure. Sa mre reprend son travail la mort de son pre. /pre : autoritaire, rentrant le WE bourr et violent , il faisait peur. Les autres jours, a allait, comme un pre. Le WE, les parents se tapaient dessus, un jour, il sest mis entre les 2 et a eu le nez clat : le pre a t choqu . Il tait trs angoiss ds que le WE arrivait. Il est dcd alors quil avait 11 ans dun infarctus. Sentiments ambivalents : douleur et violence. Au dbut, ctait difficile, cest lui qui soccupait de la ferme, sa mre est tombe malade et a du tre hospitalise durgence : ctait les ovaires . il a travaill le plus possible : 1 moi, 1mois1/2 mais ce ntait pas suffisant. Ils ont d dmnager pour un petit appartement mais ctait mieux : le pre tait dcd dans la maison et lodeur tait devenue insupportable . ctait moins de soucis et il pouvait sortir un peu dans le bourg.
Inscurit Milieu anxiogne
Famille
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Mre anxieuse, hyperprotectrice Autoritaire Ambivalence souplesse/duret, rigidit Pre autoritaire, violent, dcs tt
Persistance de lodeur de mort ou de la prsence paternelle ? Trace , empreinte
Ruptures
Evnements marquants - Il y a 2-3 ans son cousin de 14 ans est dcd, ils taient assez proche : lui aussi a fait une crise et il est mort touff par sa langue , il a eu beaucoup de mal faire le deuil : au moins 8 mois.
A la question : vous galement ? des crises mais pas comme a , il dcrit les crises dpilepsies du cousin. Rejet, replis sur soi, isolement victimisation
Relationnel
Scolarit: mauvais souvenirs Scolarit difficile par son nom : il sest fait beaucoup charrier, surtout du primaire la 5me , il navait pas de rpondant. Il tait plutt isol, il se mettait de prfrence lcart. A partir de la 4me et au lyce il rpondait davantage, mais ne se dfendait pas par la violence. Il avait davantage de copains, jusqu la fin du lyce : priode plus positive. Il na pas conserv de liens. Quand il cr oise des anciens copains, ils ne lui disent mme pas bonjour. Rpercussions pubertaires Pas de crise dadolescence : quelques revendication de sorties. Il sest rvolt beaucoup plus tard. Relations amoureuse: Frquentes mais courtes : au dbut volontaire. Il arrte ensuite pour trouver quelquun : mais relation qui ne durent pas plus dun
Dvalorisation
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mois chaque fois, ce sont les filles qui partent . Il devient mfiant, il a peur de sattacher et de souffrir. Sociabilit: Enfance plutt solitaire, il arrive aujourdhui sentourer de quelques amis. Pas forcment des jeunes de son ge, quelques collgues pompiers, ils se voient entre eux. clibataire Arrt de travail depuis le: 14/03/08 pour TS Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: Depuis lge de 18 ans, crises dangoisse frquentes, sans raison, tous les 2 mois, puis un peu calm : 1 crise tous les 6/8 mois puis reprise de plus en plus frquente : cause de la fatigue . Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt : Crise dangoisse tous les matins : tremblements, toujours fatigu. Avait travaill 1 an et 2 mois sans vacances. Jangoissais encore plus le soir, comme jtais seul, javais peur de mourir la nuit Actuellement Moins fatigu, mange mieux Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Ce qui sest pass : jtais fatigu, on revenait chez moi aprs une soire : mes amis et moi. On est rentr chez moi et un copain a avou avoir couch avec mon ex amie durant la priode o jtais avec elle : jtais nerv, incontrlable : frustration, trahison double trahison Le soir mme : impulsivit, a pris des mdicaments lui qui restaient dune infection passe, nimporte quoi, de manire massive. quand je les ai pris, jtais encore dans la colre, jen avais raz le bol . il avait mis ses amis dehors, qui sont revenus aprs. CRISE : aprs jtais liqufi Plus de force, les yeux qui se fermaient : pensait plus rien Le lendemain : regrettait mais il tait vraiment fatigu, ne mangeait pas rgulirement : a accept lhospitalisation pour se reposer. Actuellement Je me sens mieux, plus apais, je vais sortir dans les jours qui viennent mais je serais bien rest plus longtemps. RESSOURCES ET OBSTACLES Ressources Beaucoup de visites durant lhospitalisation. Ma mre vient tous les 2 jours : au dbut quelle venait, pleurait beaucoup. Elle tait soulage de le voir mme si, au dpart, elle avait du mal accepter. Obstacles
Rassur par hommes plus gs
TS
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TP
Dvalorisation, frustration, trahison : vcu comme rptition enfance (scolarisation) : effraction du contenant
Protection retrouve par lhospitalisation Etayage sur lquipe soignante
Attentions particulires Bnfice affectif .
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Il a parl sa tante dont il est assez proche. Sa sur jumelle vient le voir, lautre tlphone de temps en temps. Il nest pas pay, il na pas de mutuelle. Il est entre 2 contrats. Il est inquiet, il ne sait pas comment payer le prochain. Il est angoiss, il na pas de proposition pour linstant : au moins quand je suis l, jy pense pas, en sortant, il faut que jassume Collgues pompiers, amis du bourg (mme des gens auxquels il ne pensait pas) et ses amis ext au bourg. Il a su quun collgue a beaucoup pleur quand il a appris a : cest un tmoignage fort
Financires
Environnementales
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Problmes de dplacement: non Problmes conomiques oui Alimentation, rgimemieux Est-il suivi? Oui (psychiatre) Logement =
Loisirs Pas rflchi, mais veut faire les choses diffremment. Intrts, hobbies Relations AU NIVEAU DU TRAVAIL
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: MAINTENANT : / Relations avec les collgues : BONNES/ Le sens du travail dans la vie: IMPORTANT/ Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles/ Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Il voudrait y retourner assez vite : le travail occupe ses journe : il est assez speed , et a lempche de fumer : bonne adaptation et bonne entente en gnral avec collgue : sf le chef en ce moment. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Il voudrait passer lexamen pour devenir pompier professionnel ou en entreprises (scurit). Cest la passion qui le pousse le faire. Il a plus envie de se lancer, dessayer. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: tre cas et fonder une famille : en rentrant, il va tre seul, il sennui et une sensation de vide autour de lui.
Dpendance tabac
Solitude, dvalorisation TP
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Les moments de solitude sont des moments difficiles. Il est timide, sans ltre, mais il a peur de faire le 1 er pas et se faire jeter . Ses attentes je narrive pas changer, bouger Passivit
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: se sent mieux dans sa peau, il a pris du poids, avant, il tait maigre. TP Ses inquitudes: peur que crises reviennent Sa comprhension / sant: cest la rpercussion du manque alimentaire Son histoire personnelle en fonction de maintenant : remaniement du pass Problmatique : / anxit: toujours langoisse en moi, japprhende toujours / troubles ressentis: Pourquoi en tre arriv jusque l ?, plein de questions me passent par la tte. comme si ctait pas moi , je ne me contrlais plus, ctait insupportable, a ne pouvait plus continuer, jtais encore trahi, on sest encore moqu de moi
Anxit anticipatoire Angoisse comme intrusion comme sil la fait et ne voulait pas le faire Dralisation Rptition, dvalorisation
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L'agir: Circonstances (voir description situation motionnelle) Etat motionnel : fatigu, trahi, frustr Moyen utilis : mdicaments
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Florian

2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 Plus quavant 0 0 1 2 3
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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 quand spasmophilie 1 0 0 1 2 3 10 3 13
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valuation
CHGR Nom: Marylne Age: 48 ans Profession : auxiliaire de vie Fratrie Composition familiale: 1 frre 2 ans plus jeune. Bonne relation Relations familiales Toujours plus proche de son pre, son dieu . Couple parents : bonnes relations. Bons souvenirs denfance Plus de conflictualit avec sa mre, plus froide : elle avait mon frre et moi mon pre Evnements marquants - Dcs du pre en 2007 : effondrement, sensation de vide Scolarit: Naimait pas lcole, pas de bonnes relations aux autres, timide. Mon pre me disait de faire ce que je pouvais et ma mre hurlait : mon frre lui travaillait bien : Rpercussions pubertaires Jai t dure avec ma mre, parfois conflictuel.
Famille
Fusion pre Relation difficile mre /Oedipe Deuil rcent (quelle voque peu) Injustice et frustration Dvalorisation
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Ruptures
Relationnel
Agressivit Expression versant haine de la conflictualit oedipienne
Relations amoureuse: Jai connu mon mari assez tt . Elle a quitt le foyer familial pour vivre avec son conjoint. Sociabilit: Peu de relations amicales Marie pendant 25 ans : 3 filles : 29 ans, 26 ans et 20 ans. Les 2 aines sont maries et travaillent, la jeune est la fac. Femme soumise, inconsciente. Conjoint : caractre fort et dominant : ce quil pensait devait tre bien. Elle vitait les conflits et navaient pas de problme dargent. Ils partaient une semaine en vacances lhtel P ques et 15 jours en Ctes dAzur lt une maison . Elle aurait aim ouvrir une crperie mais lui ne voulait pas, il prfrait quelle reste femme au foyer. En 98 quand il achte un ordinateur : toi, tu ne sauras jamais ten servir , il la dvalorisait constamment. En 2003, il devient adjoint la mairie, il avait des runions de plus en plus frquentes, il change sa garde robe, de parfum. Elle commence douter de lui et un jour elle surprend lautre adjoint (une femme) avec son mari lors dune fte, sa fille, la seconde fait un scandale, et lui dit que si elle veut divorcer, elle est de tout cur avec elle. La semaine qui suit, elle met le nez dans les comptes et saperoit que les notes de tlphone sont trs leves et quun numro de tlphone revient souvent de 6H du matin 11H du soir et quil ne reste plus rien de largent mis de cot quand elle montre cela son aine : elle lui dit de divorcer. Mais elle craint ne pas russir sen sortir, elle a repris un travail en IME de 17H 20H30 o elle fait le mnage. Ses filles lui apprennent quelles le savaient depuis longtemps, elle dcide daller voir un avocat Il quitte la maison pour un appartement quil a Rennes de ses parents. ses filles sont avec
Femme soumise Conjoint autoritaire : acceptation par dvalorisation Rptition / comportement mre -scolarisation Trahison Description prcise des faits, sous les moindres dtails et chronologie minutieuse, qui donne voir une intensit de laffect non vacue Difficult parler dautre
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elle. Il na jamais avou, le divorce fut trs conflictuel, la jeune de ses filles ne voulait plus le voir. Elle change ses horaires de travail et ajoute un poste chez un traiteur le samedi et le dimanche.
chose, fixation : tout revient systmatiquement sur la situation de sparation et les relations difficiles avec ses filles. TS avec squelles
Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: 1er mai 07 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: TS Limitations fonctionnelles: aucunes Traitement mdicale: anxiolytique et antidpresseur Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt : Epuisement, besoin de sommeil Squelles : lgre paralysie cot G Actuellement Physiquement : difficult au longues marches, lgre paralysie faciale
Traces, empreintes sur le corps : porte sur elle son prjudice moral
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Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Sentiment de vide aprs une frustration violente . tout sest pass mcaniquement Epuisement psychologique. Actuellement Se sent mieux grce son nouveau couple. RESSOURCES ET OBSTACLES Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) Financires Ses parents et son frre (loin gographiquement) Son ami participe au frais de gestion de la maison Rparation narcissique par la prsence de son ami. Obstacles Isolement Dcs du pre rcent Sentiment de dpersonnalisation,
Dpendance, reproduction schma Bnfice
Environnementales Son ami

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques : non Alimentation, rgime non Est-il suivi? psychiatre
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Logement identique
Changement dintrt et de loisir
Projection vague : encore trop de fixation sur le pass
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Toujours en arrt de travail Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Construire quelque chose avec son ami actuel Etayage sur son ami, contient langoisse de vide. Valorisation en tant que femme
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Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Que mes enfants reviennent vers moi. Ses attentes : aucunes sinon tre bien avec mon ami : sil ntait pas l, je recommencerais
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: une femme meurtrie et trop nave Ses inquitudes: tre seule Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de maintenant : je vis au jour le jour Problmatique : / anxit: anxit qui prend dans la poitrine / troubles ressentis: un grand sentiment dinjustice qui ne me quitte pas : une rage intrieure L'agir: ingestion mdicamenteuse, comme si ce ntait plus moi : jtais calme et dtermine et toujours cette phrase qui revient sans cesse Circonstances : Lautre femme veut divorcer galement, le mari lappelle : ils sont dans la mme situation et veut lui parler, ils se donnent RDV la fte du bourg. Il ne vient pas au RDV, quand elle rentre chez elle : ses 3 filles sont l et lui annonce le suicide de cet homme, le lendemain elle reoit un courrier de sa part lui annonant son geste parce quil en a raz le bol . Son pre, son dieu, a fait beaucoup pour la maison. Sa mre tient ce quelle puisse conserver la maison et lui donne de largent en accord avec son frre. Elle veut racheter sa moiti , mais devant lavocat, le mari demande 50.000 f en plus en lui disant quil na rien foutre delle et la dnigre (il sest pass un an entre temps), elle repart au travail, elle est trs mal : cest un grand trou noir. A 17H, elle rentre du travail, cette phrase rsonne sans cesse dans sa tte. Le soir, elle nettoie sa maison de fond en comble, vers minuit, elle prend des comprims cause de cette phrase . Elle ne se souvient pas de la suite : il parat quelle aurait appele 2 fois pour des
Dralisation Appel, vengeance, anantissement par rptition frustration
Idalisation paternelle
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adieux, crit une lettre, prpar sa robe pour sa spulture Quelques souvenirs du lendemain matin : vague souvenir dun pompier qui lui ouvrait un il, puis Ponchaillou au rveil, sa fille aine tait l avec son ami, lui explique quelle la appel la nuit, et 9H quand elle est passe et vu les volets ferms, lui a tlphon, puis est entre et a vu le mot, alors elle a appel les pompiers. Aprs une journe Ponchaillou, sa fille aine, Nathalie, prend la dcision de la faire entrer au CHGR : elle y est reste 10 jours. Agns, la jeune, ne voulait pas lui parler et dcide daller vivre chez son pre. Elle fait la connaissance de son ami actuel Guillaume Rgnier. Aprs sa sortie, elle retourne le voir, se promnent ensemble (en simple amiti). La rencontre la booste, elle dcide de faire quelques changements dans la maison, elle dcide de vendre la chambre, modifie linstallation du salon et de la salle manger. Laine fait un scandale pour ce changement dont elle avait pas t mise au courant. Nathalie voulait inverser les rles . Et elle ne pouvait rien faire dans la maison. Un jour, Sophie, la 2nde est arrive pour lui faire signer un papier afin quAgns puisse aller avec son pre pour un sjour Annecy et lui demander de payer le train. Quand Agns rentre, elle veut vivre dfinitivement avec son pre, parce quelle a honte de vivre avec une mre qui a voulu se suicider, elle vide entirement sa chambre, fait le tour de la maison pour prendre le maximum daffaires : je pars et ne reviens pas . A nouveau un sentiment de vide lenvahit : elle aurait mis fin ses jours si lami rencontr au CHGR ntait pas venu vivre avec elle. Elle na revu ni Nathalie, ni Agns, seule Sophie vient la voir de temps en temps en cachette. Elles lui reprochent le divorce : elle a tous les tords. Etat motionnel : mme plus de langoisse : un profond vide Moyen utilis : mdicaments
Injustice Impuissance Trahison
Angoisse de perte Vide
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Marylne
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 9 7 16
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valuation
CHGR Nom: Batrice Age: 42 Profession : agent administratif en mairie Fratrie Composition familiale: 2 F, 2S 1 F ain : + 2ans, elle la 2me Elle sest toujours occupe de ses F & S Aprs le dpart du pre, son F ain en a profit pour se sentir le chef de famille et faire ce quil voulait. Elle, par contre, avait le sens des responsabilits et sest occupe de ses F&S et de sa mre alors dpressive et compltement dborde par la situation. Relations familiales Sa mre laissait surtout ses enfants la charge de sa grand-mre maternelle. Elles ntaient pas trs proches dans lenfance et se sont rapproches que plus tard. Lobsession de sa mre quand elle tait jeune tait quelle tombe enceinte (car elle tait enceinte pour son F 16 ans). De ce fait, elle vite les rapports sexuels avant ses 18 ans pour tre compltement autonome si cela devait arriver. Son pre : son dieu. Le pre avait des rapports conflictuels avec le F ain qui tait trs dur, tandis quelle ne posait pas de problme. Ils taient trs complice do leffondrement quand il est parti. Evnements marquants - A 9 ans, lassassinat de sa grand-mre maternelle par lamant de sa mre. elle se souvient encore quand ils sont venus la prvenir avec sa sur lcole. Elle a encore limage de sa grand-mre allonge dans la cour. Cest la 1re fois quelle prenait conscience de ce qutait la mort. Laffaire a t trs mdiatise et elle en a souffert lcole (dautant quon ne lui en parlait pas): certain disait que ctait sa mre qui lavait tu. - A 14 ans : abandon du pre. Sa mre tait incapable de soccuper deux et la maison fut saisie, ils navaient pas dargent et ont tout perdu. Sa mre a toujours t fragile, pour sa mre, son pre tait son amour de jeunesse. Mais son pre la trompait souvent, les tensions augmentaient de plus en plus dans la maison. Elle aurait aim que ses parents divorcent et pouvoir partir avec son pre. Le climat tait devenu tendu et inscurisant. Cest elle qui soccupe de son pre (remplace sa mre, puisquils ne se parlaient plus) et prpare sa valise pour son dpart professionnel Djibouti, quand elle lui en parle, il lui rpond quil ne partira jamais car il aime trop ses enfants. A son retour, les papiers de divorce taient prpars et il est parti avec une femme qui avait 4 enfants et ne se sont jamais revu Pour ces raisons, elle na jamais voulu dpendre dun homme, elle sest assure dun travail et entre rapidement comme employe de mairie. Scolarit: Aprs le dcs de la grand-mre, la famille dmnage. Au collge, une seule des filles connat ses problmes personnels quelle nexpose pas. Elle se sent trs mal face au regard de lautre, quand un groupe de copine voit son pre en voiture avec une autre femme que sa mre. son pre lui demande de garder le silence. Sa mre interroge en permanence ses enfants. Elle se sent prise entre les demandes de sa mre et son pre qui lui demande de se taire : elle revit lexprience passe o son pre, qui trompait dj sa mre, demandait quand il rentrait de dplacement le WE, si sa mre avait un amant. En fait, lpoque, lamant de sa mre vivait la maison la semaine et leur mre demandait aux enfants de se taire le WE. Cest cet
Position dominante, substitution de la position maternelle dfaillante
Famille
Mre absente Pre idalis : soumise au pre : recherche valorisation paternelle Responsabilisation maternelle ?
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Ruptures
Trauma familiaux : responsabilisation de la mre
Positionnement oedipien : mre rivale
Trahison paternelle
Relationnel
Honte
Secrets, silence, non-dits
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amant qui a tu la grand-mre. Sa scolarit a t perturbe par ce climat familial et les rumeurs. Elle est en 5me quand son pre est parti et a d suivre une filire professionnelle, elle passe son CAP de compta quelle obtient et postule la mairie de (). Elle est choisie grce la machine quelle connat (la mme que lcole) : pour elle, cest la vie et la chance qui commence. Rpercussions pubertaires Elle est passe directement au monde adulte. Aujourdhui quand elle voit ses ains, elle regrette les choses quelle na pas pu faire. A 40 ans, elle dsire vivre pour elle, mais elle se trouve confronte au vide et narrive lcher ses enfants : angoisse du vide Relations amoureuse: Elle rencontre son mari au dpart du pre, cest un copain de son frre. Elle pense alors quelle va pouvoir mener sa propre vie. Le dmarrage est positif : elle a son 1er fils 21 ans, la scurit de lemploi (tout de suite aprs diplme) Sociabilit: Elle avait des amis, mais le couple sest peu peu isol. La perte des amis est la consquence du manque de communication du mari : il ne parle pas, prfre regarder la TV, mme lorsquil y a des invits. Elle a essay de compenser par le travail, elle ne vivait que pour son travail et ses enfants. Mais elle a t due par son chef, une femme, envers qui elle avait une totale confiance et qui elle sest confie et qui sest servie de ses confidences pour exercer une pression sur elle. Marie, 4 garons (21, 18,14 et 4 ans). Elle a fait de nombreuses fausses couches, elle a souhait ce petit dernier pour tenter une nouvelle fois davoir une fille et par peur de vieillir seule quand elle a pris conscience du vide de sa vie. Son fils ain souffre de TOC. Elle ne voulait surtout pas reproduire la situation familiale avec ses enfants. Pour elle, elle a rat sa vie, rat sa vie de femme. Dans le couple, cest elle la plus forte : en contradiction avec sa mre car elle se voulait pas ses trouver en situation de faiblesse comme sa mre et tre dpendante dun homme. Aujourdhui, elle souffre de la faiblesse de son mari et se sent bloque dans son dsir de sparation du fait que son mari dpend beaucoup delle. Son mari reprsente plus un 5me enfant quun conjoint. Il ne parle pas et sexpri me en explosant ou lui fait des reproches quand a ne va pas. Son mari a eu une enfance malheureuse (pre militaire, alcoolique, violent) et tait le vilain petit canard de la famille (7 enfants). Problmes financiers d la situation de chmage du mari. Situation actuelle Arrt de travail depuis le: juil 07 Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: dpression, puisement psychologique 1re hospitalisation de juil sept 07 puis en dc 07 La priode de fin danne est une priode difficile, elle rappelle le dpart du pre : le 5 dc 1980. Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Anxiolytiques et antidpresseurs Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Nuds au ventre Fatigue, lassitude : toujours envie de dormir Douleurs corporelles diffuses : le corps est un poids Crises dangoisse Actuellement Crise dangoisse le matin
Fuite du temps Angoisse /vide
Fuite du foyer familial
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Trahison
Fuite du temps Angoisse de vide
Effondrement psychique et somatisation Rapparition des traumas
Neurasthnie, Somatisation comme compromis de langoisse danantissement
Angoisse de perte (trauma
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Lhospitalisation procure un apaisement, une protection : quand elle est rentre, elle dsirait concrtiser la sparation mais na pas pu Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Ses 40 ans ont t le dclencheur : elle a fait le bilan de sa vie et se rend compte que sa vie est un chec, elle a toujours tent de tout maitriser et grer. Il lui semble quelle a cumul les checs. Avec ses enfants : son ain souffre de TOC et est dans un centre spcialis. Elle a d dcider dun placement volontaire en famille daccueil pour son jeune fils, prtextant lhospitalisation Lautre facteur dclenchant est laccident de travail de son mari le 2 sept 2005 : double crasement de vertbres et disques : et un licenciement qui fait suite aux 2 ans darrt de travail avec inaptitude la reprise, ayant pour consquence des difficults financires et la crainte de perdre la maison. Au moment de l'arrt Mal-tre Petit garon de 4 ans difficile, comportement anormal : crise de nerf la nuit (ne peut plus dormir), crises pour tout : accumulation dpuisement et danxit par anticipation. Dramatisation et ractivit Actuellement Elle a pris conscience quelle soccupait des autres au dtriment delle-mme : elle vit 100 lheure, quand elle nest pas en activit, il lui semble ne plus exister. Elle a toujours eu peur de sennuyer, surtout que son mari ne parle pas.
abandon du pre) Dpendance
Constat dchec, Dvalorisation, perte appuis narcissiques Angoisse pour lavenir
Anxit anticipatoire Anxit gnralise TP
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Hyperactivit
Ressources
Obstacles
Rapprochement de sa mre (elle lappelle tous le jours) Ses surs sont aussi prsentent
Financires
Perte financire. Elle : traitement depuis le 11 septembre : perte 500 Mari : Assedic depuis aout : perte 400 Sa chef lui a envoy une carte de vux trs touchante qui la mu. Une amie quelle a rencontre lors de la 1re hospitalisation et qui prend de ses nouvelles
Environnementales
Due par le Maire qui na jamais pris de ses nouvelles
Dvalorisation, perte de valorisation narcissique
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Problmes de dplacement: non Problmes conomiques : envisage de vendre la maison Alimentation, rgime oui Est-il suivi? oui Logement : idem
Aucun
Solitude amicale
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: / Relations avec les collgues :bonnes / Le sens du travail dans la vie: important/ Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: dpression Problmes particuliers l'emploi non / Les capacits actuelles : idem / Ses intrts personnels face l'emploi: lui permet de sortir du contexte familial, valorisant
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Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Aspire avoir une meilleure vie Si elle reste avec mari, aspire mieux, plus dchange : un nouveau dpart Prof : aimerait changer de mairie, reprendre poste mais continuer le travail que pour le travail (dissocier de sa vie personnelle) Mais elle apprhende la reprise, ils vont lui faire payer son absence, dj elle na eu que 120 de prime de fin danne au lieu de 1500) Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Vivre plus pour elle Ses attentes Se raliser Cherche se librer des contraintes et des sentiments de culpabilits (culpabilisation familiales)
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: elle se croyait solide mais ne lai pas, faible et non forte. Avant, elle a le sentiment de stre surestime : baisse estime de soi Elle a honte de son tat Ses inquitudes: va t-elle gurir ? sortir de la dpression ? Sa comprhension / sant: elle sest effondre par puisement Son histoire personnelle en fonction de maintenant bilan : elle nest pas mieux que sa mre Problmatique : / anxit: mieux quand elle est lhpital mais les sorties le WE font resurgir les angoisses / troubles ressentis: quand chez elle : angoisse toujours forte, hypermotivit, pleure beaucoup, se force faire les choses Avant lhospitalisation elle tait devenue efface. Depuis 2 ans son mdecin fait des tentatives pour lhospitalisation mais elle voulait tenir . Linquitude a augmente avec le problme de son mari et resurgir les problmes dargent de lenfance : retour du pass, surtout sils sont oblige de vendre la maison L'agir: Circonstances : nant
Sentiment de vulnrabilit Fragilisation Perte destime Angoisse pour lavenir
Hpital= pare excitation
Retour trauma Effondrement Anantissement
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Batrice
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3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 18 17 35
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valuation
CHGR GUY GUY Age: 44 ans Profession : conseiller financier Composition familiale: Le dernier dune fratrie de 4 : 1 F (+27), 1 S (+20), 1F (+12) Relations familiales Frre ain, plus comme un oncle : son rfrent masculin, mari, enfants, magasinier, chauffeur. Pas dintelligence, moins de facilit que les 3 autres : honte de lui par rapport eux. Sur : intelligente et affectueuse, instit en maternelle, participe ducation, elle qui lui a appris lire et compter. Sest marie avec un mari intelligent et curieux, nont pas eu denfants. Ils aimaient bien discuter ensemble, discussion dordre philosophique, relations humaines et avec son beau-frre discussion de math, mcanique, physique, chimie : il aurait aim quils soient ses parents. Frre : naimait pas les parents, est rest le temps de ses tudes (8 ans) et est parti (20 ans sans retourner) Lui : lev (mal) par ses parents gs. Gt (matriellement) / Mre 47 ans, vieillie par mode de vie. Mre au foyer, sa mre ne savait pas faire avec lui , sa sur qui la beaucoup aid, sa sur tait plus maternelle, protectrice. Sa mre tait pleureuse, pleurnicheuse, mais ne faisait rien, laissait faire : ctait une insulte son intelligence : avant la guerre, elle a eu son bac, ctait rare son poque : aprs, elle a tout laiss tomb ! /Pre : violent, colrique, qui btait sa mre. maimait pas la contradiction, aigri, extrmiste et raciste. Mais plaintif/sa sant. Il reprsentait plus un grand-pre, il jouait plus avec lui quavec les autres. Aucuns amis : pre fch avec tout le monde, mme avec sa famille. Image ngative / famille : pas trouv la force de partir. Ils vivaient en vase clos : pas le droit davoir damis, allait voir la famille pour sortir. Les contacts avec lhumanit tait limits . Il a du respect pour ses parents mais pas destime, ce ne sont pas des rfrents p our lui. Ruptures Evnements marquants - Vie difficile du fait de sa vie amoureuse passionnelle, mis dans le ptrin - Ruptures sentimentales : ses difficults de la vie Scolarit: Trs bonnes tudes, sans difficults. Rpercussions pubertaires Pre froid et critique, interdisait toutes sortes de sorties avant 18 ans, mme chose avec les filles. Pour faire rager son pre sans doute, il tait trs attir par lexotisme chez les femmes, surtout les femmes mtisses, mais il ne les a jamais frquent. Relations amoureuse: Toujours envie de vivre dans la passion amoureuse : passion aveugle. Lorsque je ne suis pas en couple, je tombe sous le charme de la beaut, jaime sduire les belles femmes. Jai rencontr des femmes de 10 12 ans de moins que Honte Frustration/famille Rejet famille
Fratrie
Famille
Honte
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Rejet parental
Parents gs Mre soumise et faible Pre violent, colrique
Complexe de supriorit
Relationnel
Valorisation narcissique Rigidit pre Opposition pre Provocation
Addiction amoureuse
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moi : je trouve a trs valorisant , pour moi, jen suis mme dpendant, cest plus fort que moi : cest une addiction au sentiment passionnel, dans toute sa folie . A chaque fois, cest la mme passion, le mme type de femme : la spiral , le besoin de se bruler les ailes . Attir par le mme type de femme : qui ont du charme et le savent, irrsistibles, je ressens de la chaleur, de lnergie , jai besoin de crer cette situation, cest comme un courant lectrique qui rveille : une drogue quoi , il est dans la sduction, quelque soit lge. Il est aussi attir par lintelligence, mais pour une attirance plus intellectuelle qui veille lesprit et par curiosit, cest bien mais pas cette . dstructurante attirance pour la beaut Sociabilit: Trs sociable, il aime la bonne compagnie et tre entour, et reconnu. Situation familiale: Divorc, 1fils 14 ans 1re exprience de couple ngative et fragilisante (priode vie commune Paris avec la mre de son fils. Il se marie alors quil a 19 ans. Il arrte ses tudes puis les reprend. Il sest tromp, pas conseiller pour lavenir . Il a son fils 11 ans aprs : pas repouss mais rajout des soucis, source de conflits dans le couple. Lui et sa femme taient trs lents dans les gestes de la vie quotidienne : toujours dbords. Pas angoisse de couple. Un an aprs la sparation une nouvelle relation stable pendant 7 ans. Son 2me couple na pas fonctionn parce quil ne voulait pas denfant : le WE, quand il avait son fils, tout tournait autour de lui . ils avaient peu de loisirs et une vie extrieure pauvre. Dans ce couple : ils allgent au maximum les tches quotidiennes : il a une meilleur gestion du temps. A nouveau spar quand vient Rennes : proposition par hirarchie et rgion dorigine de sa mre, normalement pour 3 -4 ans, il vit un an seul avant une nouvelle relation qui vient de prendre fin. Il est toujours quitt par les femmes parce quil ne les satisfait plus du tout. Situation actuelle Arrt de travail depuis le: hospitalisation du 1er au 10 juin Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: TS Limitations fonctionnelles: 2 jours, 3 nuits dans le comas Il est rest 4/5 jours dans lenceinte de Ponchaillou, en transit, par manque de place au CHGR Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Sentiment dpuisement : je me trainais , je ruminais toute la journe, javais des ides noires, je ne dormais plus . Je suis toujours trs apathique le matin, jai besoin de stress positif pour me sentir mieux , jai besoin dadrnaline : dans mon travail, jai une conduite sportive mme si aujourdhui, je suis oblig de ralentir cause des radars les films daction, les passions amoureuses. Le stress, lnergie lui permet dtre plus rveill et de donner lautre une image qui lui convient. Quand il est amoureux, il sait anticiper les dsirs , sa vie personnelle nexiste plus, il dpend des souhaits de lautre, il est toujours daccord mme si les propositions ne lui conviennent pas. Actuellement Jessaie dtre raisonnable, je suis bien avec mon amie actuelle, que jai rencontr lors de mon hospitalisation, sans tre amoureux, elle nest pas aussi belle que les autres : jessaie de contrebattre mon addiction amoureuse, je me prserve , mais je ne sais pas si je vais tenir .
# enfance
Lenteur gestes Besoin de sensation
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Possessif Egocentrique
Instabilit affective Quitte pour ne pas tre quitt
Effondrement psychique Conduite risque Besoin de sensations fortes Adrnaline par pulsions amoureuses : un autre homme
sevrage ?
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Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt : Passionnment amoureux dune femme, sest rendu compte quelle le manipulait, elle cherchait le profit financier : ctait un jeu pour elle : jangoissais quelle me quitte , jacceptais tout ce quelle me demandait . Elle lui a fait dpenser 50 000 en 1 an, il lui dit que ce ntait plus possible. Elle cherche alors quelquun dautre, elle a besoin dargent, a lexemple de son pre qui a de largent, un homme sur qui on peut se poser . Ctait la perte de ma passion, et aprs un abattement trs fort sen est suivi . Javais tout perdu, jtais trs endett, jtais en train de perdre ma valorisation au travail : je ne pouvais plus me concentrer . Je navais plus quune solution mettre fin cette dchance . Cette femme trs belle vivait avant avec un homme trs riche, elle avait lhabitude de dpenser dans compter et la quitt quand il navait plus dargent : il ne lintressait plus, elle comparait facilement avec les autres homme. Il a multipli les crdits la consommation : il avait des mensualits 2 fois ses revenus et sest mis en position de surendettement. Mais, il travaille comme conseiller la banque : il sest mis en grande difficult professionnelle, ajout la baisse de concentration : alors quil venait davoir une promotion, il sest mis dans un contexte dchec (# 20 ans de russite professionnelle). Son futur : inconnu : chec de sa vie . Face cette angoisse totale, je navais pas dautres solutions que la TS en avalant 250/300 comprims (somnifres, antidpresseurs, anxiolytiques et ce quil avait sous la main. Il a appel la mre de son fils pour lui expliquer son geste (ils sont rests amis) : pour elle la TS est un signe de faiblesse. Elle a appel les urgences. A Ponchaillou, ils lui ont demand ce quil comptait faire : il ne pouvait pas continuer vivre cest comme a que jai atterri Guillaume Rgnier , ctait insupportable, ma personnalit tait fragile mais je ne voulais pas me victimiser . Lors de lhospitalisation : il navait quune chose en tte sortir pour recommencer sans se rater. En 1985, il vit sa 1re dpression, il suit un traitement antidpresseur et anxiolytique pendant quelques annes. A chaque sparation, il reprend un traitement pour une rcidive de dpression . il vit alors un fort sentiment de vide , une sorte de "dbranchement" . il reprend confiance quand il est en couple : a apaise mon angoisse . Le couple est important pour lui ; il a peur dtre seul. Actuellement En sortant de lhospitalisation, javais pris du recul, je me disais on verra, pourquoi pas, par curiosit intellectuelle RESSOURCES ET OBSTACLES
Idation suicidaire Perception dchance Anantissement Perception dchec : dvalorisation insupportable (/fiert)
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Contexte chec /sortie / regard culpabilit Sexposer la santion de lautre
Honte
Angoisse de sparation Dpression chronique (rptition anaclitisme ?)
Ressources Son ex-femme Son amie actuelle, ds le 1er jour, il la vu, il tait attir par la sensation de douceur quelle dgageait. Pas passionnel, pas plus quune raison de vivre ce moment l, mais une prsence chaleureuse
Obstacles Rencontre lhpital : une femme qui laide refaire surface : sduction rparatrice manque de la mre ?
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Financires
A ouvert un dossier de surendettement.
Angoisse pour lavenir financier Il est en difficult pour une reprise professionnelle, mais le DRH est ouvert, prise en charge individualise.
Environnementales
Une camarade-amie qui lui avait prsent lamie en question , infirmire, prsente, apaisante Quelques collgues de travail : a fait chaud au cur
Peu de relation sociale en dehors du travail

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques oui Alimentation, rgimenon Est-il suivi? Oui psychiatre et psychologue Logement =
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Peu de moyen donc peu de plaisir (achat = plaisir) La vie naturellement rductrice aujourdhui. Lpanouissement ne peut-tre quune sortie qui nest quaffective
Limitation Rsignation
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Na pas forcment la possibilit de retrouver le mme poste, va retrouver un poste infrieur mais avec le mme salaire mais laugmentation est inenvisageable. Lquilibre du budget sera de plus en plus compliqu : pas de solution de sortie : ressenti de panique. Avant, il tait bien vu au travail : le regard de lautre sur sa russite le remplissait de satisfaction : ce quil ne pourra plus retrouver. Dans toutes ses expriences professionnelles, il tait compliment : autosatisfaction ++, reconnaissance. Il va commencer par un mi-temps thrapeutique (travail laprs-midi) mais aprs 6 mois, naura plus de choix, il devra reprendre temps complet. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Il aime les changements et en mme temps il est ambivalent, il a besoin dadrnaline et en mme temps besoin dun cadre . La vie passionnelle est dstructurante, elle renvoie de langoisse, la vie est rassuran te et apaisante avec son amie : si elle me quittait, si elle se rend compte quil nai pas assez bien jai peur quelle me quitte Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Trouver un quilibre satisfaisant Ambivalence Angoisse de perte rsignation Dvalorisation # reconnaissance et valorisations antrieures
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Ses attentes Retrouver une certaine satisfaction de soi.
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: pas terrible , jai toujours cherch tre quelquun de bien, quon remarque et maintenant je nai plus rien montrer de satisfaisant Ses inquitudes: mon avenir Sa comprhension / sant: je suis dune nature dpressive, jai du mal tre satisfait depuis lenfance Son histoire personnelle en fonction de maintenant : je vais essayer de construire quelque chose de stable avec mon amie Problmatique : / anxit: Quand crise : quelque chose dirrpressible, quelque chose qui me prend tout entier, une sorte de panique. Sinon toujours amorphe, mal au ventre, boule la gorge et parfois, linverse, sentiment de nervosit et dimpatience / troubles ressentis: quand je lai fait ? apais, comme serein, libr dun poids Fragilit Dvalorisation
TP
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L'agir: Circonstances : perte affective et matrielle : sentiment de dchance totale , tout perdu Etat motionnel : jtais pris la gorge, pas dautre issue : quand jai pris la dcision : javais toute ma tte, mon esprit tait clair, dailleurs, jai tout expliqu clairement et posment mon ex-femme, jtais dcid : l, pour le coup, je ressentais une certaine satisfaction : je ne sais pas comment expliquer Moyen utilis : ingestion mdicamenteuse
Anantissement, dbordement, sans dautre issue Apaisement
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: GUY

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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 15 13 28
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valuation
CHGR HERVE Nom: Herv Age: 36 ans Profession : chauffeur au parc et jardin de Rennes Composition familiale: 1 frre ain (+1an) : timide et rserv 1 sur (-3ans) : autoritaire comme sa mre Lui : manque de confiance
Fratrie
Famille
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Relations familiales /mre : autoritaire, ne cherche pas expliquer (ramne un sentiment dangoisse), hyperprotectrice. Lui est plus extraverti que son frre mais sa mre a d mal le voir sortir avant son frre ain : amne des conflits. Sa mre pensait quil voulait prendre le dessus sur son frre. Par la suite, il sortait sans soccuper de ce quelle pouvait lui dire : ne lcoutait plus. /pre : pas communiquant, il suivait sa mre, il ne savait pas, il tait souvent absent et cest sa mre qui dtenait lautorit. Son pre est dcd quand il avait 16 ans. Il tait press de quitter la maison familiale, ce quil fait lge de 22 ans Il voit sa famille mais a ne passe pas , il nexiste aucune profondeur dans les relations, pareil / F et S. il se sent seul face eux. Il ny a pas de tendresse entre eux. Son frre ne parle pas beaucoup, sa sur un peu mais ne sentendent pas trop : elle est comme ma mre, trop autoritaire , il ne peut pas se confier. Evnements marquants - Dcs de son pre Scolarit: Pas de bons souvenirs Un peu le bouc missaire : il ntait pas sr de lui, pas de rpartis ou peut-tre trop mais sous forme de ractivit. Ses parents nont jamais cherch comprendre pourquoi il avait de problmes lcole : aujourdhui, cest son fils qui est comme a. Entre en pension pour les 2 ans de son BEP Il fait un BEP jardins et espaces verts. Il commence jardinier et volue professionnellement. Rpercussions pubertaires Revendications pour sortir. Relations amoureuse: 18 ans : quelques relations : Il rencontre assez vite sa femme : elle est plus jeune que lui (elle a 16ans et lui 20 ans , il se sentait protecteur, surtout que son pre tait trs autoritaire, et quelle navait pas trop le droit de sortir : elle avait besoin dtre aide. Aujourdhui, elle entretient de bonnes relations avec ses parents Sociabilit: Pas trop, il ressent des difficults aller vers les gens. Il na pas confiance en lui, et ne fait pas confiance lautre : il ne peut pas se confier. Sauf, peut-tre avec un collgue de travail(56ans) mais si peu. Il recherche
Autoritaire, hyperprotectrice
Pas fonction paternelle Pre absent, soumis Dcd Fuite maison Distance famille Honte
Deuil
Frustration Honte
Revendication
Besoin de dominer, besoin valorisation
Rptition ne peut pas se confier
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pourtant un confident. Marie, 2 enfants : 2 garons de 9 et 12 ans Arrt de travail depuis le: Hospitalis, il y a 2 ans pour 15 jours Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: nervement massif : dcrit comme crise Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Actuellement Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt : Jai toujours t trs anxieux, depuis tout petit et encore maintenant Enervement massif : impression que qq chose dbordait, envie de tout casser, pression qui montait. A la maison cest ma femme qui dirige tout, ce moment l, elle cherchait une maison, elle se plaint tout le temps que je nen fait pas assez , en plus, au travail, jtais un poste qui me plaisait depuis quelque temps et le responsable ma demand de reprendre 50% mon ancien poste : je nai rien dit mais jtais frustr de devoir retourner un poste infrieur . Dans le couple, sa femme lui dicte tout ce quil doit faire : elle naime pas le voir sans rien faire. Avec la blessure par son pre, elle ne veut plus se laisser faire. Il garde tout pour lui, jusquau moment o la frustration devient dbordante. Ce jour l, quand il rentre, aprs la frustration au travail, il est seul. Quand sa femme rentre, il lui crie dessus tu mas laiss tout seul , il avait peur de ne pas se contenir avec son fils prsent. Il tait nerveux et impatient. le gamin tait l, il tait bless, choqu de me voir comme a , il commence tout jeter ce qui lui passe sous la main et tout casse ce qui se trouve dans le salon : sa femme appelle les pompiers qui lemmnent aux urgences. Durant lhospitalisation : il a eu 1 ou 2 crises sur place et a d tre plac en chambre disolement : il avait envie de tout casser, je ntais pas cout , il fallait quils mcoutent, je voulais dominer la situation . Actuellement : Retour chez lui : plus apais, il tait mieux et tait content de rentrer. Doute Aujourdhui, il est tortur par le doute : conflictualit entre je quitte ma femme ou je reste . RESSOURCES ET OBSTACLES
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Anxit gnralise
Dbordement par accumulation Observateur de sa crise : dpersonnalisation
Perte de contrle
Regret /enfant : culpabilit
Vouloir tre entendu : rvolte /emprise
Ressources Sa femme, son frre et sa sur sont venus : il a pleur devant eux : beaucoup dmotion : je les aime quand mme
Obstacles Regrets : ils nont pas essay de comprendre, de voir ce qui nallait pas Sa mre, la rigueur, a mme pens que ctait
Manque de compassion, incomprhensions de la part de sa mre et la fratrie qui ractive rvolte enfance
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Famille : pas essay de comprendre
du cinma, pour elle, les gens nont pas le droit de faire de la dpression Pour sa mre, la tension nexiste pas
Financires Agrablement surpris par ses collgues qui sont venus en fin de sjour. Content quils soient venus : significatif de : considration , dapprciation
Reconnaissance sociale
Environnementales
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Problmes de dplacement: non Problmes conomiques : non Alimentation, rgime non Est-il suivi? Oui : psychiatre et psychologue : maintenant uniquement psychothrapie Logement : pareil
Insatisfaction : pas de gain
Pas de changement, pas de temps pour moi
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi : / Relations avec les collgues : BIEN/ Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles: Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Repris le travail Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Se contente de ce quon lui dit, ils vivent avec peu : sa femme radin. Ses beaux parents aiment faire fructifier, et sa mre se contente de peu. Contrainte, limitation Il voudrait reprendre du sport pour se dfouler mais tout devient une contrainte, difficile de revenir. Ne peut plus faire de foot (pb pieds) : contrainte corporelle. Vlo : difficile en quipe : narrive pas suite, puisement Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Pour lui, il se trouve entre 2 : reste ou reste pas. Il se sent encore fragile, il a peur de ne pas tre capable. Il est question dun achat de terrain : ce qui constitue un engagement: angoisse. Il Angoisse engagement Angoisse avenir Effondrement somatique
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ragit plus quavant. Il na pas envie de recommencer dmnager Ses attentes seul, je ferais ce que je veux. Il na pas de sparation quune seule fois et sa femme a rpondu : si tu veux part ! , provocation, elle se dit quil ne va pas le faire Dpendance affective
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: un homme faible : raz le bol que sa femme dicte tout Ses inquitudes: / au couple, son avenir Sa comprhension / sant: se pose toujours trop de question. Ressenti permanent de contrainte Son histoire personnelle en fonction de maintenant : rien na chang. Problmatique : / anxit: / troubles ressentis: trop de tension, nervement incontrlable, envie de tout cass, de crier Revendication, dvalorisation, image narcissique ngative
Trop de tension, perte de contrle
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L'agir: Circonstances : stress, puisement, nervement Etat motionnel : incontrlable Moyen utilis : destruction par la violence
explosion des rtentions motionnelles Dcharge agressivit brutale et explosive.
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Herv

2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 3 2 1 0 0 1
Un peu plus quavant
0 1 2 3
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3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0
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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 5 11 16
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valuation
CHGR Nom: Abir Age: 29 ans Profession : Doctorante Composition familiale: 1 F (+ 9ans), 1S (+7ans) Frre : relais pre, relations trs intimes, jouaient, parlaient, il offrait beaucoup S : jamais intime F et S repartis en Syrie : son F refuse sa prsence quand elle part le rejoindre. S, peu touche par relations paternelles, vie facile. Relations familiales Pre quitte quand 5ans. Na connu sa mre que dpressive : perte dun enfant avant sa naissance Retour du pre 8ans aprs (quand 13 ans) : mre accepte et pardonne : pas elle 5ans de confrontation entre son pre et elle Dorigine Syrienne : parents exils au Maroc, pre rfugi dans une autre ville sans donner de ses nouvelles : 8ans aprs quand ne risquait plus rien pour sa vie, contacte sa mre Le pre garde sa distance, silence. Sa mre dpressive qui ne parle pas : elle aurait voulu quils fassent quelque chose. Sest mis boire et fumer pour provoquer son pre je suis l . Evnements marquants - 13ans : retour du pre - 18ans : quitte pays, coupe des parents (pays natal parents), sentiment dabandon, ses parents nont jamais cherchs la joindre depuis 11 ans . Elle rencontre les familles des parents mais est due : attente et frustration : comme une trangre, fait ses tudes l bas : seule chose quelle russit. - Voyage dans plusieurs pays pour ses tudes (2fois doctorante) Scolarit: Seule chose russie Rpercussions pubertaires Trs festif, provocatrice envers son pre. addictions Relations amoureuse: Vit avec un homme pendant 7ans (Syrie), seul ami intime, remplit fonction pre et amour : idalisation, porte plusieurs rles/ perte multiple quand il la laiss : encore abandonn. Toutes les personnes qui elle tient labandonnent les uns aprs les autres Dernirement, TS, 3mois aprs avoir encore t quitte. Sociabilit: Bonne Adaptabilit Situation familiale: Vit seule
Fratrie
Famille
Mre dpressive Syndrome dabandon
tel-00447427, version 1 - 14 Jan 2010
Cherche valorisation Ambivalence replis/ toute puissance
Ruptures
Qute identitaire Rptition abandon
Relationnel
Rptition abandon Dpendance affective
Bon relationnel, ouverture vers lautre. Qute du regard de lautre
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Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: TS avec lintention de mourir : se rate 2/3 fois Envie de mourir sest transforme en angoisse : envie de mourir rflchi, durable : ide fixe Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: hospitalisation : traitement, suivi, soins Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Je me dis non cette vie injuste, je la quitte et donne ma place : ruminations excessives Ses amis sont passs et lont trouv comme a. Aprs ils augmentent leurs attentions quand ne lentendent pas au tlphone : toujours sauv : ra, soins intensifs, squelles au foie (500 comprims : plusieurs pharmacies) Le temps de sa tourne des pharmacies, elle se sent apaise, midi, elle termine et dcide de lacte le soir. Elle met de cot les comprims, appelle ses amis de Rennes, demande de se rencontrer dans un bar : pour adieu : apaisement, contente en sachant quelle ne va plus souffrir moralement, cest fini, ce soir a va sarrter. Actuellement Changement : moments dangoisse rpts dans la journe, plus souvent le WE depuis toujours = repos, vide. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Fin de thse : craint la soutenance : aller tout au bout, tout droit vers la fin. Ses tudes sont sa raison de vivre. Actuellement Je ressens une pulsion qui remonte, de plus en plus intense : je ne trouve pas dautres moyens pour lapaiser : pas de mots, pas de parole, je ny arrive pas, je ne peux pas bouger : ni demander de laide, rien que la scarification : pas de mot, pas de parole : ny arrive plus : scarifications depuis 3mois. Lorsque je me scarifie, je ne sens rien, je nai pas mal : je ressens un grand soulagement au contraire, a mapaise Cest ce moment l o je vois le sang qui coule, je le regarde et juste ce moment l, quand je me sens apaise : je sens la douleur Et je regrette, jabme mon corps : regardez, je nose plus mettre des vtements manche courtes. Jai envie de men sortir aujourdhui
Intention de mettre fin sa vie Acte rflchi, ide fixe
Sentiment dinjustice
Apaisement quand dcision
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Angoisse de vide
Pas dautre moyen pour sapaiser que scarification : insensibilisation pendant lacte, douleurs post-acte aprs dcharge pulsionnelle. Pas mal pendant lacte : apaisement, mais quand langoisse est retombe, elle regrette, elle abime son corps, envie de sen sortir aujourdhui. Juste au moment, apaise, puis sent la douleur physique et appelle de laide.
Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) Financires Ses amis, Les gens de lhpital Les mdecins et infirmiers
Obstacles Naime pas les changements (quipe soignante) Fonction contenante / cadre Dpendance affective # adaptabilit et angoisse de changement (angoisse de perte)
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Environnementales
Des amis

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques : non Alimentation, rgime Est-il suivi? psychiatre Logement =
Dpendance affective Angoisse rptition perte
Loisirs Intrts, Hobbies Relations
Mon angoisse de perdre les gens que jaime me laisse vigilante, jaime bien parler, faciliter des recherches intellectuelles
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles : Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Une fois ma thse termine, jai dj des propositions de poste Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Depuis 11 ans, je suis responsable de ma vie : jai tout donn, je nai plus de force. Toujours recevoir les choses comme avant, comme avant. Les objectifs me font peur. Obtenir ma thse et devenir professionnelle, je ne me vois pas. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Je vis potentiellement les choses, toujours dans lattente de quelque chose. Je me vois de lextrieur, je me vois dans lautodestruction, je vis lattente comme une perte de temps. Je culpabilise, les choses se rptent, je navance pas. Ses attentes Recommencer zro, jai un poste dj prvu en Syrie, Perpignan, Qubec, mais a demande des efforts, de lnergie. Projection difficile
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Dpersonnalisation Dralisation Compulsion rptition qui fige. Vie professionnelle comme repartir zro , toujours dans le renouvellement dans la mme signification que tout perdu
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: je vois bien que je me dtruis, mes scarifications font que je suis oblige de garder des manches longues tout le temps. Regardez, ce nest pas beau voir. Ses inquitudes: angoisse Sa comprhension / sant: Son histoire personnelle en fonction de maintenant : angoisse quand linterne est partie, encore abandonne, pas le droit de la voir. Et elle na pas essay de me voir non plus. Problmatique / anxit: angoisse / troubles ressentis: sidration L'agir: Circonstances : angoisse de perte : sparation Etat motionnel calme et rflchie Autodestruction
Dpendance
rupture sentimentale vcue comme une rptition du syndrome dabandon
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Moyen utilis ; mdicaments
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Abir

A 1. Je me sens tendu ou nerv La plupart de temps Trs souvent De temps en temps Jamais 2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3
Changement dhumeur permanant, bonne humeur aprs scarifications
3 2 1 0 0 1 2 3
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1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0
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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 14 13 27
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valuation
CHGR Nom: Patrick Age: 48 Profession : bniste Fratrie Composition familiale: Lain de 4 : 2F, 1S 1F et 1S : trs indpendant avec de bonnes situations Le 2me F, plus dpendant de sa mre (clibataire et ne sassume pas) Relations familiales Mre battante, pas anxieuse, habitue la vie dure depuis a jeunesse. Pas caline. Pre dcd 52 ans : pre travaillait lextrieur, courageux, plus attentif. 27 ans quand dcd, soccupait de ses F et S : mre comptait sur lui. Forte demande de la part de sa mre. S bonne situation, voulait tout, tout de suite, a toujours eut ce quil na jamais obtenu. A 18ans, il doit rembourser ses parents pour sa mobylette, jamais aid Evnements marquants - Dcs pre - Sparation compagnon (10ans vie commune) Scolarit: Amertume : aurait aim faire des tudes, choisir son mtier. Orientation sur CAP bnisterie : jamais chang, aime crer mais 32ans de travail en usine menuiserie. Beaucoup cr pour lui et des amis. Assez courageux, connait beaucoup de monde, fait beaucoup de bricolage Rpercussions pubertaires Il prend son envol vers 25ans : ouverture sur lextrieur Relations amoureuse: Homosexualit dcouverte tardivement. 10ans en couple, autres relations, jamais en couple Sociabilit: Du mal aller vers les gens, difficults, peur face la hirarchie. Son ami la aid souvrir aux autres. Aime(ait) tre entour de ses amis, faire la fte. De plus en plus dans le repli, dpressif, envie de ne voir personne. Situation familiale: En couple pendant 10ans. Ami assez ais, belle poque : belle maison, pas de manque dargent, poque festive Spar par pression de la famille de son compagnon, pas mme milieu, pas acceptation. Sparation mal vcue : vacillement dans sa vie. Amertume, quitt la maison o il stait beaucoup investi. Beaucoup de temps pour dpasser cette preuve. Angoisses importantes : sombr un peu dans lexcs de la fte. A contact le virus du sida
Confusion dates Chronologie difficile reconstruire
Famille
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Mre dure (par la vie) Emprise mre forte Pre "courageux" Peu communication Tout ax sur le travail
Ruptures
Relationnel
Frustration Dvalorisation
Indpendance tardive
dvalorisation
Injustice Rupture difficile Angoisse de mort
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Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: mi avril (1an aprs arrt du traitement) Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: TS 11mois darrt (reconduit)
TS : plutt idations suicidaires mais parle suicide dans son intention , comme si le fait de ne pas pouvoir le faire au moment est insupportable et ractive langoisse.
Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Maux de tte :jamais avant : picotement au bout des doigts, fourmillement, hypertension Au moment de l'arrt Face cette maladie incurable, et comme jai vu des amis en mourir, fin de vie amis mme maladie dans grande souffrance : jai choisi de ne pas suivre le traitement et le temps fera son effet. Pour mourir plus vite, la vie tait intolrable. Javais peur de tout, peur avenir, angoisse de souffrir, angoisse permanente pour maladie. A lpoque, parler du sida est encore tabou, il ne met personne au courant , la maladie est dcouverte par un ami qui dcouvre les enveloppes du traitement dans la poubelle (lui-mme lutilisait). Jai fait peu peu le vide autour de moi. Langoisse tait de plus en plus importante . Jai accompagn un ami en fin de vie lhpital, ctait atroce, je ne veux pas en arriver l. Je prenais des cachets pour ne plus tre angoiss et pour dormir, je ne voulais plus vivre a. Le spcialiste, en contact avec des amis demande ce que je retourne le voir, il me persuade. Lors dun bilan mdical, le mdecin lui quil est au plus bas et ne donne pas plus de 6 mois 1an1/2 dans des souffrances terribles. Il sort de la consultation demi-conscient , il prend la dcision de ne pas rentrer chez lui, il ne savait plus o il tait et avec une seule ide en tte : se suicider en sautant du pont proximit. A ce moment l, il rencontre un ami mais ne peut lui parler et fait un malaise, cest langoisse dmesure de ce moment l qui la envoy aux urgences et sauv. Il navait alors plus de repres : il na pas pu faire sa TS, mais aurait pu en mourir , je sais ce que cest que de mourir de peur . jespre ne jamais revivre ces angoisses l Je ne rcupre pas vraiment, je perds mes forces, pourtant, je mange bien chez ma mre. maladie incurable : replis sur soi/ angoisse autodestruction autopunition angoisse dmesure
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TS, dsempar aprs consultation spcialiste : Dralisation, dpersonnalisation puis svanouie : mourir de peur . hospitalisation, plus apais mais inquiet pour son devenir, hypervigilance pour maintien veil, amaigrissement, puisement, hypertension, inquitude permanente. Refuge chez sa mre : y prend tous ses repas.
Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil
Actuellement Du mal sortir, envie de revenir (hospitalisation) : 1re fois : un jour, puis un WE, la 1re fois, je ne sus pas rentr chez moi mais chez ma sur Jai mis un mois pour me rhabituer, ctait une phase difficile. Jai pris lhabitude de manger chez ma mre, je nai pas envie de faire manger. A lhpital, les gens comprennent. Le regard lextrieur est difficile. En 32ans, je nai jamais t arrt, dailleurs, je ne comprenais pas les gens qui sarrtaient, je pensais quils scoutaient trop. Maintenant je comprends.
Hopital comme fonction contenante
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Ressources Plus de soutien au dpart par sa sur. Avant la pensais indiffrente moi. 1re fois quil voque sa perception de rejet. Puis il y a le personnel hospitalier : ils coutent. Puis lorganisation
Obstacles
Financires Pas de coup de fil de lentreprise. Frustration, non reconnaisance, injustice. Il ntait pas pay pour ses dplacements, mais les dpannait en allant faire les salons : Angleterre .. Fait le tri de ses amis : certains lont du, il fait le vide.
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Environnementales
Amis et certains patients avec qui il a sympathis.

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques non Alimentation, rgime Est-il suivi? Psychiatre et psychologue Logement idem
Je nai envie de rien, jai du mal faire les choses
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles : Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Pour linstant, je ne suis pas prt, je ny pense pas Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Je suis confront mon devenir, je ne suis plus capable dassumer certaines tches par rapport au traitement
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Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Pas de projet : pas retrouv le gout la vie Pas dintrt excitant, le quotidien memmerde Ses attentes Retrouver un quilibre, retrouver la joie de vivre et pas cette fatigue latente Hypervigilance pour se maintenir veill. Plus de force musculaire, amaigrissement, puisement
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: Je ne me reconnais pas Ses inquitudes: La maladie Sa comprhension / sant: Je nessaie pas de comprendre Problmatique : / anxit: forte / troubles ressentis: comme je vous disais, fatigue, maux de tte L'agir: Circonstances annonce mdicale ngative Etat motionnel angoisse, dralisation Moyen utilis : rien lintention
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Patrick

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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 13 12 25
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valuation
CHGR Nom: Marie Age: 41ans Profession : aide soignante Composition familiale: 3 S : 40, 44, 45 Relations familiales Mon pre soccupait beaucoup de nous, jtais sa prfre : jai de bons souvenirs de mon enfance. Ma mre tait plus dure, plus derrire nous, nous pousser. Elle tait nerveuse et avait toujours peur quil nous arrive quelque chose, on ne pouvait pas sortir. Longtemps, elle nous disait ce que nous devions porter, faire Evnements marquants - Pre dcd en 94 : maladie rnale - GMm dcde un an aprs le dcs du pre : maison de retraite o elle tait en stage pour son BEP, pleurait la mort de son pre - 2006 BPre (janv) ranimation : cancer, coma artificiel ;sentir mal : retour priode trauma Depuis qq annes, couple BP pb coflictuel : diabte et alcool, BP, bien cach pb alcool - 2006 (mars) : accident mari : tomb dun toit : fracture et dme moelle pinire (Ponchaillou puis Beaulieu = travail et enfants grer et stage de reconvertion (pour elle) dbut 2007 : surcharge Scolarit: Je navais pas de facilits lpoque, jai fait un CAP puis un BEP Rpercussions pubertaires On navait pas intrt dsobir, je rousptais mais a se terminait l. Relations amoureuse: Ds que jai pu, je me suis chappe de chez moi, jai rencontr assez rapidement mon mari Sociabilit: Jai toujours eu des amis Situation familiale: Situation actuelle Marie, 2 filles : 9 et 11 ans Arrt de travail depuis le: Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: Dirig par le mdecin traitant sur Guillaume Rgnier : idations suicidaires de plus en plus frquentes, non alimentation. Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Hypertension depuis 99, depuis naissance fille, taux sanguin trop lv, pb cardiaque : bcq dexamens mdicaux : se voyait dj comme son pre en dialyse : dgradation ftes de fin danne : sa mre tait l pour la soutenir : bien. Perte dapptit Ides noires : souvenirs vcus / pre
Fratrie Famille
Proche pre Mre prsente, hyperprotectrice, anxieuse Enfance classique Syndrome abandon Emprise maternelle
Ruptures
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Traumas maladie Angoisse de perte
Trauma Angoisse de mort
Relationnel
Idations suicidaires
Dpression Relchement aprs retour du conjoint Hypocondrie : angoisse de
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Demande dhospitalisation : 3 fois aux urgences pour des douleurs abdominales Dclin rapide Dpression : perte de 5kg Amplification par la peur de la maladie : angoisse davoir mal, angoisse cancer : je voyais bien que ctait la fin ; Pas de pb par contre aux surrnales Actuellement Bouleversement : mari pas compris. Lui : un mal que se voyait donc comprhensible, javais pas le droit de me plaindre Toujours sommeil altr
la maladie en fonction des traumas antrieurs
Appel Sentiment dincomprhension de la part du conjoint (elle la soutenu mais son tour son conjoint ne la soutient pas)
Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Hospitalisation : sur infirmire en psychiatrie, elle la appel pour lui donner une lettre avant de partir : lettre de recommandation pour sa famille, protection de sa famille sil lui arrivait qq chose : rentrait pour y mourir, pensait la mort tout le temps. Cest sa sur qui la accompagn lhpital A pu communiquer ce mal tre : jamais auparavant. Au dbut, elle navait pas de droit dappeler chez elle, du temps que pour elle, du mal accepter de laisser sa famille mais plus bonne rien, ne peut plus assurer, laisse sa mre tout faire. Je me disais : il faut que tu sois forte et que je rsiste vouloir me tuer , la TS, je ne pensais qu a pour mettre fin mon calvaire : ce nest que pour mes enfants que jai support. Sa hantise : pas pouvoir se rveiller le lendemain matin. Impression de tituber Pas de cauchemars part les vnements actuels Actuellement Retrouve apptit, dans le service laisse les gens donner le traitement, prend confiance. Plus dactivit : activits manuelles : peinture (on fait attention elle, on laide faire) : elle ralise qq chose de positif. Aprs 15 jours, elle a une autorisation de sortie le samedi : envie de faire confiance, vacuer le mal tre. Aprs 3 semaines sortie plus longue pour voir si elle est capable de sloigner de la structure et si elle peut retrouver sa place dans la famille. Elle pouvait galement avoir la visite de ses filles (dans un salon) RESSOURCES ET OBSTACLES
Neurasthnie : sentiment affaiblissement
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Idations suicidaires Angoisse de mort
Reprise autonomisation
Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) Financires
Obstacles
Son mari, sa famille
Environnementales
Collgues appellent Liens avec les patients (4), se retrouvaient la
Cadre contenant, intersubjectivit
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mme table Conservent les liens les unes avec les autres : elles comprennent ce que je vis

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques non Alimentation, rgime non Est-il suivi? psychiatre Logement = Loisirs Intrts, hobbies Relations Appris got pour des activits de crations, envie de partager a avec ses enfants
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Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles : Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Je prends mon temps, je ne suis pas encore prte Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Reprendre ma place la maison Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Faire une formation dinfirmire, faire autre chose plus valorisant Lassitude du travail Personne ges : tristesse, l depuis 13 ans, les gens du dbut sen vont. Ses attentes Retour au mme Rparation dans lvolution professionnelle, opportunits pour changer de travail, reprendre une formation
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: je me croyais forte Ses inquitudes: jai peur que mon mari ne me soutienne pas Sa comprhension / sant: jai trop accumul, force de moccuper des autres Recherche protection, appuis
Cherche retour des soins et de lattention attribus lautre
Problmatique : / anxit: jai peur que a revienne / troubles ressentis: sensations dans ma poitrine ; treintes L'agir: Circonstances Etat motionnel Moyen utilis
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Marie

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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 8 6 14
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valuation
CHGR Nom: Christophe Age: 31ans Profession : intrimaire Fratrie Composition familiale: 3 F : +10, +7, +6 Impression avoir 5 parents, trop envahissant, pas moyen dexister . Ils ont tous russi, ils sont en couple, ont des enfants et une bonne situation professionnelle. Relations familiales /mre : le petit dernier, hyperprotectrice, plus dattention, plus permis sive. Bonnes relations mais sans plus. / pre : prsent, autoritaire, juste. Mais problme de communication Beaucoup de basket haut niveau, en national : il a gagn en coupe du monde en 1970 Parents sont prof de sport. Quand mes frres parlent, ils ont toujours raison, les parents ne parlent qu eux, moi, je ne les intresse pas. Parle pas forcment, leur en veut, pas mal daigreur. Impression de culpabiliser trs souvent Assez menteur, manipulateur : difficult pour men sortir, me met dans des situations de fermeture et de ruminations Ruptures Evnements marquants - Pas mal de malchance : blessures physiques qui mettent en chec ses russites sportives - Echec professionnel : du de son parcours, comme si navait pas le droit de faire qq chose de bien - Mes frres sont toujours plus fort que moi, je fais toujours des erreurs et ils en profitent. - De toute faon, tout a chang depuis le jour o un de mes F ma surp ris dans le grenier (lieu de jeu)avec un copain, javais 7 ans, on faisait un jeu un peu sexuel, on sembrasssait, et l jentends quelquun monter, je dis mon copain de se cacher : le 1er de mes F rit, je nai jamais su ce quils pensaient, mais ce sentiment me reste toujours dans la gorge et de plus en plus. Une fois mon frre a fait allusion cette histoire, il y a 6 ans, il pensait que jtais homosexuel, je nai rien su rpondre part : ben, non. Scolarit: A part en primaire, pas beaucoup de copain. Du point de vue scolaire : dans la norme, lyce sport tudes, pensionnaire : adaptation progressive : blessures, entorses qui ont empch de russir, ses F, eux ont mieux russi, on me comparait toujours eux. Javais la rage, en terminal, jai du me faire oprer dune mauvaise entorse, priode o jaurais pu my mettre fond, en voulais un prof osto. Tout est parti de l. Aprs jtais toujours celui qui tait un peu bless : lentraineur : pas de place pour les blesss. Je me suis senti abandonn, dvaloris, mon image tait cass. Intgration aprs dans une quipe dun niveau infrieur Nantes: pas au niveau o quil voulait : pas pu me faire plaisir. Intgr dans une quipe mais on ne parle pas de lui. Jtais toujours part, parlais pas aux autres. Ma rancur augmente, je sens que mes frres en profitent pour mappuyer sur la tte. Aprs jai pass un DEUG math phys et lic phys: du par son parcours : rat 2 fois Le dernier, cohsion des 3 ains Idalisation F, dvalorisation
Famille
Mre hyperprotectrice, diffrente / F Idalisation paternelle
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dvalorisation
Victimisation Comportement de mise en chec frustration
Relationnel
Recherche place existentielle, impression ne jamais tre la hauteur Sentiment dinjustice, dimpuissance, recherche reconnaissance par russite sportive Externalise chec
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le CAPES : qq chose dinachev, pas de valorisation : intrimaire, des petits boulots, souvent manutentionnaire,, la progression est impossible. Perfectionniste, toujours du. Je narrive pas me voir prof : jen ai envie mais a me fait peur Rpercussions pubertaires
Relations amoureuse: Jai eu peu de copine, je suis actuellement en couple, mais jai des doutes, je ne suis pas bien dans la relation, je ne my retrouve pas Sociabilit: Jai quelques copains, un meilleur ami, mais jai limpression quils ne me comprennent pas. Situation familiale: Situation actuelle En couple Arrt de travail depuis le: Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: Jai des crises dangoisse, je peux tomber dans la rue, je me suis retrouv aux urgences. Angoisse, idations suicidaires Limitations fonctionnelles: Traitement mdicale: Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Jai toujours des douleurs la cheville, cest insupportable et a mempche de jouer. Actuellement Renforcement des douleurs dans les chevilles, pour eux, a nexplique pas tout. Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Je remets tout en question en permanence, je reste but dessus parce que ce nest pas normal. Personne narrive faire quelque chose de mes douleurs, ma famille ne mcoute pas, ils rient et pensent que je me plaint trop, ils se moquent de moi. Ils ne comprennent pas que je ne peux pas russir au basket, je ne peux pas jouer et jai toujours mal, je ne peux mme pas marcher longtemps. Actuellement Jangoisse ds que je dois rentrer chez mes parents, je pense que je ne vais pas russir parler, ils vont encore parler entre eux. Je voudrais leur prouver que je peux russir. Mes neveux grandissent et jai limpression quils me jugent. Jai envie de fuir et en mme temps jai peur de les perdre
Insatisfaction
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Recherche reconnaissance, dattention. Le corps sert dexcuses pour ses checs.
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Ressources Familiales (situation familiale, raction de la famille, problmes particuliers, attitude gnrale) Financires
Obstacles
Je vois peu de monde
Environnementales
Jai un bon copain

Problmes de dplacement: marche longue Problmes conomiques oui-non Alimentation, rgime non Est-il suivi? psychiatre Logement =
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Je ne peux pas faire ce que jai envie : ni basket, ni courir, ni plonge,
Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles : Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Jessaie de faire des examens mdicaux avant, pour trouver de nouvelles perspectives pour mes chevilles. Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Je ressasse, de toute faon, je suis restreint, je suis cloitr chez moi, je narrive pas marcher. Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Ses attentes Isolement par obligation physique
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: Je naime pas mon image Ses inquitudes: Je ne sais pas ce que je vais pouvoir faire Sa comprhension / sant: Personne ne sais ce que jai Problmatique : / anxit: je suis mal, je ressens langoisse Anxit face lavenir
Angoisse : description
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/ troubles ressentis: je ne sais pas de langoisse L'agir: Circonstances Etat motionnel Moyen utilis
motionnelle difficile
Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Christophe

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2. Je prends plaisir aux mmes choses qu'autrefois Oui tout fait Pas autant Un peu seulement Presque pas du tout 3. J'ai une sensation de peur comme si quelque chose d'horrible allait m'arriver Oui trs nettement Oui mais ce n'est pas trop grave Un peu mais a ne m'inquite pas Pas du tout 4. Je ris facilement et vois le bon ct des choses Autant que par le pass Plus autant maintenant Vraiment moins qu'avant Plus du tout 5. Je me fais du souci Trs souvent Assez souvent De temps en temps Parfois 6. Je suis de bonne humeur Jamais Pas souvent Parfois La plupart du temps 7. Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir dcontract Oui En gnral Pas souvent Jamais 8. J'ai l'impression de fonctionner au ralenti Presque toujours Trs souvent Parfois Pas du tout 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3
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9. J'prouve des sensations de peur et j'ai l'estomac nou Jamais Parfois Assez souvent Trs souvent 10. Je ne m'intresse plus mon apparence Plus du tout Je n'y accorde pas autant d'attention que je devrais Il se peut que je n'y fasse pas autant attention J'y prte autant attention que par le pass 11. J'ai la bougeotte et n'arrive pas tenir en place Oui beaucoup Assez Pas beaucoup Jamais 12. Je me rjouis d'avance l'ide de faire certaines choses Autant qu'auparavant Un peu moins qu'avant Bien moins qu'avant Presque jamais 13. J'prouve des sensations soudaines de panique Vraiment trs souvent Assez souvent Pas trs souvent Jamais 14. Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de tlvision Souvent Parfois Peu souvent Rarement A D
0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 12 12 24
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CHGR Nom: Emilie Age: 25 ans Profession : ducatrice spcialise Composition familiale: 1 frre : de 9 ans son ain Pas vcu beaucoup avec lui : comme 2 enfants uniques. Se voient de temps en temps, elle aimerait quils soient plus complice, cest toujours elle qui fait la dmarche. Relations familiales /mre : souvent malade quant elle tait enfant. Pas souvent l : hospitalise pour des interventions abdominales et problmes de cur. Mre autoritaire : peu de souvenir de lenfance. Relations difficiles surtout durant la priode adolescente qui a laiss des traces longtemps. Meilleures relations depuis lhospitalisation. /pre : parle peu, il travaillait en 3x8 quand petite et a arrt quand les hospitalisations de sa mre deviennent plus longues pour la garer. Prsent physiquement mais pre absent. Aujourdhui a de meilleure relation avec lui. Souvent tantes pas de relations privilgies- ou amis des parents ou son frre qui soccupaient delle durant les hospitalisations. Se souvient : quand elle se faisait disputer, sa mre partait lhpital : on ne lui expliquait pas, elle se sentait trs angoisse et trs culpabilise. Evnements marquants - Les hospitalisations de sa mre - Les rejets de chez ses parents et de chez son frre Scolarit: Peu de souvenir de sa scolarit en primaire. Se souvient de sa chambre toujours bien range, elle naimait pas jouer toute seule : lisait, faisait des travaux manuels Collge : sa mre travaillait dans le collge et lui mettait beaucoup la pression, elle tait la fille de la secrtaire : toujours observe dans la cour de lcole. Coupure avec le lyce qui nest pas dans la mme ville : internat, beaucoup de plaisir. En 1re, les relations avec les parents taient difficiles, ils se sentendaient pas et lui demandent de partir de la maison. Cest de ma faute, je ntais pas gentille, dure, ne leur faisait pas de cadeaux, je leur ai fait beaucoup de mal mais je crois que jai pay. Aprs le lyce, les choses ne se sont pas plus gres Rpercussions pubertaires Trs revendicatrice, sortait beaucoup : ses parents ne lui ont jamais pardonn. A lpoque, ils lont mise la porte de chez eux, elle est alle quelque temps vivre chez son frre. Jai commenc fumer des joins cette poque, juste par curiosit, javais besoin de voir ce que a pouvait faire, pour me sentir mieux. Relations amoureuse: Aprs le lyce : fragilise par la rupture davec son ami, elle essaie de se rattraper auprs de ses parents mais lui demande nouveau de quitter la maison, elle tait toute seule et nallait pas bien, son frre na pas voulu laccueillir. Sociabilit: Beaucoup damis, trs entoure par eux : un groupe avec qui elle joue de la musique.
Fratrie
Recherche affective, lien fraternel manquant
Famille
Maladie de sa mre : syndrome dabandon et de perte Carence affective Parents peu prsents Plus proche pre Conflictuel avec mre
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Ruptures
Relationnel
Pas de valorisation Syndrome dabandon Recherche combler manque affection Rejet famille
Recherche de sensation addiction
Rejet familial culpabilit
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Clibataire. Vient de vivre nouveau une rupture davec son ami avec qui elle a vcu 3 ans : ne supporte pas de vivre seule : encore abandonne.
Dpendance affective
Situation actuelle
Arrt de travail depuis le: Qu'est ce qui a gnr l'arrt de travail: idations suicidaires, dpression : hospitalisation aprs TS Limitations fonctionnelles: dpression Traitement mdicale: effexor, norzet, alprazolam Physique: limitations physiques, diffrentes positions A l'effort, l'quilibre, respiration, fatigue, autre Au moment de l'arrt Angoisse, mal au ventre mal qui ronge, comme "un truc" vivant dans le ventre qui ne veut pas partir, ides noires, moins entoure de ses amis, replis Fatigue intense Insomnie Contractures musculaires
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Actuellement Se sent encore fatigue et fatigable Psychologique: raisonnement sur la qualit de vie Etat motif, par rapport la maladie, par rapport la situation de vie, par rapport l'tat d'invalidit, problmes associs, sommeil Au moment de l'arrt Sparation entraine un sentiment dchec et de perte galement relationnelle. Ses parents apprcient son ami courtois , son ami se met toujours du cot des parents. Ses amis de Rennes lapprcient mais elle reste lamie de . La sensation de vide augmentait et langoisse aussi, impression de ne pas pouvoir trouver de refuge . Angoisse de solitude, renvoie encore de linstabilit. Ressasse beaucoup, triste A senti son pre protecteur, comprhensif (rare), il dit quil laidera quoiquil arrive, pas grave si elle doit dmnager, ils laideront financirement. Tandis que sa mre ne savait pas quoi dire, elle est reste sur des choses matrielles : son appartement, sa voiture (o la garer durant lhospitalisation) Actuellement Le bnfice finalement cest de sentir mon pre plus proche, mcoute, jespre quen sortant, il sera toujours pareil. Je me sens plus apaise
Angoisse de perte Effondrement psychique Idations suicidaires Alexithymie Difficult voquer ou exprimer ses ressentis, ses motions
Bnfice : pre : communication changement +, protecteur
Ressources Prsence des parents, elle a pu renouer les liens. Visite du frre. Parle plus librement. Le psychiatre leur a expliqu et jai senti ma mre plus prvenate et
Obstacles Son frre est choqu par lhpital, il ne veut pas en parler
Lhospitalisation lui a permis de retrouver un peu de comprhension et de se rassurer des sentiments de sa famille envers elle
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mon pre plus protecteur Financires Ne sen occupe pas trop pour linstant Amis prsents, soutiens. Ex-ami la appel et est venu la voir
Environnementales

Problmes de dplacement: non Problmes conomiques : aprs sparation devra changer dappartement, CDD temps partiels .. ; actuellement on vit chacun notre tour dans lappart et sinon on se fait hberger chez des amis : je naime pas trop a, jai limpression de mimposer et a me rappelle les priodes o ma famille ne voulait plus de moi, ou je rentre chez ma famille, cest trop difficile dtre oblig dtre ensemble sans ltre vraiment. Et on est oblig dattendre la fin de notre pravis. Au moins ici, je nai pas a men proccuper et on soccupe de moi, jai limpression dexister Alimentation, rgime non Est-il suivi? psychiatre Logement va changer Loisirs Intrts, hobbies Relations Parfois sentiment dtre dcale, comme inadapte et rejetante, plus grand chose raconter, perte de vitesse, de dynamisme denvie de faire des choses.
Bnfice hospitalisation comme lieu dhbergement
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Satisfaction au travail / Dsir de retour l'emploi: : / Relations avec les collgues : / Le sens du travail dans la vie: / Evaluation personnelle de ses capacits par rapport ses tches habituelles : Problmes particuliers l'emploi / Les capacits actuelles / Ses intrts personnels face l'emploi: Je ne sais pas si jai envie dy retourner, le CDD est presque termin Aspiration(s) personnelle(s) et changement(s) souhait(s) Objectif de vie personnelle et professionnelle court et long terme? Narrive pas se projeter. Tout ce qui lui permettait davancer est effac : tout refaire. Narrive pas savoir ce quelle veut de sa vie Que dsire t-il pour sa vie prsentes et futures: Je ne me sens pas bien dans mon travail, jaimerais peut -tre faire un travail plus manuel comme la menuiserie, jaime les loisirs cratifs et jai souvent travaill le bois avec mon pre cest ce qui nous rapprochait. Ses attentes Que quelque chose change dans ma vie
Projection en suspend
Le doute remplie sa vie gnrant une instabilit des choix professionnels
AU NIVEAU PERSONNEL
Perception de lui-mme: je ne sais pas, comme je lai dit jai limpression dtre dcale Ses inquitudes: angoisse de la solitude, angoisse de perte Sa comprhension / sant: sentiment de limitation, de fragilit, impression de stagner
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Problmatique : / anxit: le me sens angoisse / troubles ressentis: cest difficile expliquer L'agir: Circonstances : je ne supportait plus la solitude et langoisse, la peur. Quand jai pris la dcision a ma fait du bien : on devrait toujours vivre comme si le lendemain nexistait pas. Etat motionnel : perception de vide, de quelque chose qui sarrache, oppression Moyen utilis : mdicaments
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Auto-questionnaire HADS de Zigmond et Snaith (1983) Nom: Emilie

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3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 7 13 20
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PASSAGE A LACTE ET ANGOISSE PAROXYSTIQUE
La recherche repose sur le rle primordial de l'angoisse dans le mouvement de la crise. Les diffrents processus pulsionnels donnent lieu la constitution du concept d'angoisse paroxystique. Celui-ci sextraie de lanalyse dune expression d'angoisse non dtermine dans un syndrome spcifique et significative de l'impact du dbordement agressif de la pulsion d'autodestruction. Lintroduction du concept dangoisse paroxystique est labore, d'un point de vue mtapsychologique, tant dans son versant quantitatif que qualitatif. Il rend compte, dune dcharge pulsionnelle violente: un agir indiquant la singularit d'une angoisse a-structurelle, une dsorganisation psychique mortifre. Son retentissement est dabord abord sous son aspect comportemental, une mise en acte pulsionnelle: un agir connexit entre lacting out et le passage lacte puis orient vers la crise suicidaire introduisant un recours lacte . Par la suite sous son aspect somatique : persistance de la souffrance psychique envisage dans les symptmes corporels. Et enfin, le sens dune progression autodestructrice dvoilant une violence interne est prcis et permet de diffrencier lagressivit de la destructivit et de soulever la problmatique narcissique.
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Lexprimentation fournit un claircissement sur le fonctionnement psychopathologique et sur le mode rsolutoire de lacte, se dploie vers des problmatiques lies la dpendance affective, laddiction, prcise le rle de lintersubjectivit et soulve des opportunits conceptuelles intressantes. Mots cls : Angoisse, dliaison, pulsion de mort, crise, autodestruction, agressivit, destructivit
PASSAGE IN THE ACT AND ANGUISHED PAROXYSTIC The research is based on the fundamental function of anguish in the movement of the crisis. The different drives process gives rise to the concept of paroxystic anguish. This concept is extracted from the expression of an indeterminate anguish in a specific and significant syndrome of the impact of an aggressive excess of the drive of self-destruction. The introduction of the concept of paroxystic anguish is elaborated from a mtapsychologique viewpoint in its quantitative and qualitative side. This Paroxysmal anguish concept corresponds to a violent impulsive discharge: an act indicating the particularity of a no structural anguish and a fatal psychological disorder. Its effect is firstly treated as a behavioural aspect, an impulsive acting: connectedness acting between acting out and the passage in the act and oriented afterwards to the suicidal crisis bringing in a " appeal to the act ". Subsequently under its somatic aspect: persistence of psychological suffering considered in corporeal symptoms. Finally the meaning of self-destruction evolution revealing an inner violence is specified and this allows making a difference between the aggressiveness and destructivity underlining then the narcissistic problematic. Experiments give an explanation about the psychopathological process and the resolving way of acting. Experiments display towards the problems related with emotional dependency, with addiction, explicit the intersubjectivity role and rise up interesting conceptual opportunities. KEY WORDS : Anguish, dliaison, death drive, crisis, self destruction, aggressiveness, destructivity 152

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SOUS LE SCEAU DE LUNIVERSITE EUROPEENNE DE BRETAGNE

UNIVERSITE RENNES 2 Ecole Doctorale - Sciences Humaines et Sociales

Laboratoire de Cliniques Psychologiques, Psychopathologies et Criminologies (EA 4050)

PASSAGE A LACTE ET ANGOISSE PAROXYSTIQUE :

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Prsente par Isabelle LE GOFF

Directeur de thse : Pr Lock M. VILLERBU

Soutenue le : 14 dcembre 2009

Sommaire Liste des tableaux ... Introduction

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Qu'est ce que l'angoisse? . 58 Dfinitions de paroxysme et paroxystique.. 59 Pourquoi le concept . 60 61 63 64 66 67 69 69 70

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Liste des tableaux

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PASSAGE A LACTE ET ANGOISSE PAROXYSTIQUE :

dvitement, les moyens "contraphobiques" utiliss qui orientent

lhypothse dune angoisse spcifique dterminant un mode de dfense intrapsychique particulier.

incite revisiter la nvrose dangoisse

trouve plus de rticence, dune part du fait de la disparition des

structures psychopathologiques reconnues par la psychanalyse au profit de cette classification

Dans la nvrose phobique

Dans la nvrose obsessionnelle

1.2. Concordance entre les nvroses:

2.2. Le dveloppement du trouble panique :

2.3.1. Les facteurs psychologiques et sociaux

F. ROUILLON, in "le trouble panique", T. LEMPERIERE, Acanthe, MASSON ,Paris, 1998, p 82

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Tableau des caractristiques psychosociales: tableau 1

Le mode d'analyse et le traitement des donnes:

Histogramme: distinction des nvroses

Nvrose d'angoisse Hystrie Phobie Nvrose obsessionnelle

Cf annexe 1: tableau A de rsultats par items

1/Antcdent 2/vcu de sparation 3/ soumission 4/ dvalorisation

Modes de dfense intra-psychiques Attitude Symptmes Temprament Sentiments

Cf annexe 1: tableau B rcapitulatif

somatique marque la dfaillance du moi: le corps devient reprsentant de l'angoisse.

Le trouble panique : un trouble volutif

Nous recueillons ces observations dans ces schmas opratoires bi-actionnel:

Fuite, mouvement P Schma 1

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Un dclencheur, Un environnement favorisant.

Ainsi, ces facteurs de vulnrabilit engendrent

un mode de dfense intra psychique

De langoisse langoisse paroxystique

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Trouble Panique et Nvrose dAngoisse

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1. Qu'est ce que l'angoisse?

Soulign par nous

Pourquoi le concept dangoisse paroxystique :

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Synopsis du chapitre 1 : tableau I,1-1

1. Langoisse est un affect :

Idem, p175 Idem, p125

Partie II, chapitre 3 D.ANZIEU: "Le Moi-Peau",DUNOD, 1985, Paris, 1995, p 33

D.ANZIEU: "Le Moi-Peau",DUNOD, 1985, Paris, 1995, p121-129