"Ao de la Inversin para el Desarrollo Rural y la Seguridad Alimentaria ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS

DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ASIGNATURA: ATENCION DE ENFERMERIA EN EL NIO CON PROBLEMAS DE SALUD TRAUMATISMO VERTEBRO-MEDULAR (TVM) PRESENTADO POR: Escurra Rodrguez, Melissa Huamn Licla, Vilma Martnez Choca, ngela

CICLO: VI LIMA PERU

2013

TRAUMATISMO VERTEBRO- MEDULAR El Traumatismo Vertebro-Medular (TVM) es una lesin aguda que afecta la columna vertebral y/o la medula espinal produciendo un cambio, temporal o permanente, en la funcin normal a nivel sensorial, motor y/o autonmica. Tambin definido como lesin traumtica del raquis y la mdula espinal que resulto en algn grado de compromiso transitorio o permanente de las funciones neurolgicas. Caractersticas Anatmicas La Mdula Espinal tiene una forma semicilndrica que se inicia en el agujero occipital, tiene continuidad con el Bulbo Raqudeo en el encfalo, y termina a nivel del borde inferior de L1. Despus de este nivel, el canal espinal contiene las races nerviosas lumbares, sacras y coccgeas que componen al final la cauda equina. La Mdula Espinal ocupa los 2/3 superiores del conducto raqudeo y se halla rodeada de las 3 meninges. El LCR junto con las paredes seas y ligamentosas del conducto vertebral le proporciona proteccin adicional. Esta estructura se divide en 31 pares de nervios espinales formados por las races anteriores o motoras, las races posteriores o sensitivas. Cada raz anterior (motora) se halla unida a la medula por una serie de raicillas, cada raz posterior (sensorial) tiene un ganglio cuyas clulas dan origen a fibras nerviosas perifricas y centrales. La mdula espinal se compone de un centro de sustancia gris que se rodea de una cobertura externa de sustancia blanca. La sustancia gris consiste de una mezcla de clulas nerviosas y sus prolongaciones, neuroglia y vasos sanguneos siendo las clulas nerviosas multipolares (en un corte transversal se la observa en forma de H).

Epidemiologa La principal causa de muerte en el mundo de personas menores de 40 aos es el trauma. Por cada persona que muere, dos quedan con secuelas severas. La enfermedad ms devastadora en los sobrevivientes es el Trauma

Raquimedular (TRM). Hombres: 70-85% Edad promedio: 25-30 aos Etiologa Accidente de trnsito: 40-48% Violencia: 15-36% Cadas: 8-20% (mas en ancianos, 60% en mayores de 76 aos) Deportes recreacin: 12-15%

La distribucin por niveles lesionados: 39% Cervical: C4-C5-C6 35% Dorsal: T4- T5 10% Dorso-lumbar: T12-L1 16% Lumbar

Fisiopatologa Hay dos fases de lesin en el TRM que involucran un mecanismo primario y un mecanismo secundario. - Mecanismo Primario: el trauma mecnico inicial incluye traccin del tejido como expresin del impacto inicial, originndose una contusin, compresin y/o laceracin medular y por consiguiente, se produce edema tisular. El impacto inicial con sus fuerzas de traccin y compresin y el edema que tambin produce compresin constituyen una combinacin importante de factores que perpetan la lesin medular. Secuencia: Compresin directa de los elementos neuronales ocurre debido a fractura y fragmentos de hueso desplazados.

Los vasos sanguneos son daados, hay disrupcin axonal y ruptura de las membranas celulares. Ocurren microhemorragias a los pocos minutos en la sustancia gris central, las cuales se difunden radialmente y axialmente. A los pocos minutos se produce edema al nivel de la compresin medular por tejido seo ocupando todo el canal raqudeo. La isquemia secundaria resulta a consecuencia del edema medular tisular que excede la presin venosa capilar. Cesa la autorregulacin del flujo sanguneo. Si el paciente presenta shock hipovolmico y/o neurognico, la presencia de hipotensin aumenta la isquemia, lo que produce la liberacin de toxinas neuronales.

- Mecanismo Secundario: luego de la injuria inicial la hipoperfusin en la sustancia gris central se expande hasta la sustancia blanca y bloquea completamente la propagacin del potencial de accin neuronal lo cual contribuye al shock espinal. La injuria mecnica primaria inicia una cascada de mecanismos de injuria secundarios que incluye: Cambios vasculares que incluyen isquemia, alteracin de la

autorregulacin celular, induccin del shock neurogenico, hemorragia celular, alteracin de la microcirculacion, vasoespasmo y trombosis. Alteracin de iones celulares con incremento del calcio intracelular, incremento del potasio extracelular y de la permeabilidad de la membrana celular al sodio. Acumulacin de neurotransmisores que incluyen serotonina,

catecolaminas y glutamato extracelular. Liberacin de cido araquidnico, produccin de radicales libres, produccin de eicosanoides y peroxidacion lipidica. Produccin de opioides endogenos. Edema e inflamacin. Perdida de ATP. Muerte celular programada o apoptosis.

Clasificacin de TVM Se pueden distinguir tres tipos de lesin medular traumtica: Contusin medular debido a trauma leve moderado instantneo, con una perdida incompleta y transitoria de funciones medulares por un periodo de 24 a 48 horas, llegando a la recuperacin completa. Compresin medular: Compresin medular mnima debida a un fragmento de disco vertebral o desplazamiento de la vrtebra. Son poco frecuentes y son reversibles si se descomprimen de manera cerrada o abierta. Compresin grave de la medula por un fragmento seo o discal muy desplazado o ruptura de la medula por luxacin o luxofractura grave. El dao es irreversible por seccin fsica o isquemia de la medula por la compresin. Al no existir regeneracin celular en la medula no hay recuperacin. Llamada tambin Sndrome de transeccion medular. Lesin Completa o Incompleta, es un concepto clnico, se dice completa cuando no hay ninguna funcin motora o sensitiva bajo el nivel de la lesin. En las lesiones incompletas pueden haber movimientos voluntarios de miembros inferiores, propiocepcion o sensacin en el rea perineal. Tipos de lesiones incompletas: Sndrome Brown-Sequard o Hemiseccion medular: Prdida motora y propioceptiva ipsilateral con perdida contralateral de dolor y temperatura. Mas frecuente en lesiones cervicales. En casos leves no se lesionan esfnteres. Generalmente con lesiones en hiperextension (tambin con flexin luxacin o fracturas por compresin). Puede encontrarse desde el principio o tardiamente despus de una lesin completa. Sndrome Cervicobulbar o Schneider (parlisis cruzada), por dao directo o lesin arteria vertebral

Insuficiencia respiratoria. hipotensin. Cuadriplejia de intensidad variable. Hiperestesia de C1 C4. Perdida sensibilidad en bulbo de cebolla: perdida perioral implica lesin en bulbo o medula cervical alta, mientras que la prdida ms perifrica en frente, orejas y mejillas implica lesin en C3 - C4 (lesin tracto espinal del trigmino).

Puede haber disfuncin de pares IX XI. Pronostico puede ser bueno.

Sndrome Medular Central (similar a la siringomielia): Mayor compromiso motor en MsSs (as como perdida propioceptiva) que en MsIs (el tracto corticoespinal inerva principalmente la musculatura distal, posiblemente tenga que ver la diferente localizacin de fibras en el mismo). Causa frecuente es la compresin entre osteofitos anteriormente y ligamentos amarillos posteriormente. Difcil distincin clnica con el Sndrome Cervicobulbar. Pronostico aceptable pero variable (en forma espontnea). Algunos pacientes con inestabilidad, compresin persistente y deterioro neurolgico pueden requerir ciruga., crea debilidad motora de extremidades superiores y preserva relativamente en las inferiores con diversas formas de disminucin de sensibilidad y retencin urinaria. Sndrome Medular Anterior: se le atribuye a isquemia del territorio medular de la arteria espinal anterior. parlisis completa o con algn respeto de algunas fibras

corticoespinales laterales. Hiperestesia en nivel de lesin. Respeto del tacto y algo del sentido de posicin vibracin, con prdida de sensacin de dolor y temperatura. Causa frecuente son los discos rotos.

Produce paraplejia motora con disociacin sensitiva, preserva propiocepcion. Mal pronstico.

Sndrome Medular Posterior: Dudoso o muy raro. No se afecta lesin espinoalamica (afecta sensibilidad profunda sin afeccin de sensibilidad superficial ni motor) Perdida de movimiento y propiocepcion (dao corticoespinal y columnas posteriores). Sndrome de Cola de Caballo: Compresin de las races lumbares bajas y/o sacras que provoca dolor lumbar severo, hipoestesia perineal (en silla de montar), incontinencia de esfnteres, disfuncin sexual y debilidad motora con arreflexia. Se caracteriza por parlisis flccida por ser una lesin de neurona motora inferior. En lesiones ms severas el dficit vesico-intestinal puede ser severo con vejiga neurogenica de baja presin y alta capacidad.

Cuadro clnico Dolor en el cuello o la espalda con irradiacin a los miembros. Hematomas craneofaciales, cervicales o lumbares. Perdida del patrn respiratorio normal (abdominal en varones- torcico en mujeres). Hipotensin con bradicardia. Globo vesical. Hipotona del esfnter anal. Priapismo (ereccin permanente). Debilidad o parlisis de los movimientos en algn miembro. Disminucin de la sensibilidad a la estimulacin.

Pruebas Diagnsticas Examen clnico Radiologa simple: debe evaluar la totalidad de la columna vertebral. Las incidencias ms tiles son: cervical transoral, cervical perfil, torcica frente y perfil, lumbar frente y perfil. Tomografa axial computarizada: es un estudio que complementa la radiologa simple, sobre todo cuando existen dudas o sospechas de fractura, por su excelente capacidad para definir el tejido seo. Miolografa Mielotomografa Resonancia nuclear magntica: necesaria para conocer la relacin entre la medula y la fractura, es el mejor mtodo para establecer lesiones medulares o sus races como tambin el estado de los discos intervertebrales y ligamentos. Tratamiento Inmovilizacin Objetivo: Disminuir los efectos de la lesin primaria y evitar las lesiones secundarias, durante la extraccin, la extraccin, trasporte, transferencia y movilizacin del potencial lesiondo Tcnica: Collarn cervical y tablero espinal con proteccin cervical, posicin neutra. Evitar flexo extensin- lateralizacin. Si hay agitacin tratar la causa(hipoxia, hipotensin, dolor, alcohol..) y valorar sedacin. Evitar ulceras de decbito. Mantener Hasta que los estudios de imaginacin excluyan lesin. Fijacin Consulta con traumatlogo- neurocirujano reduccin y estabilidad del raquis Tratamiento ortopdico:

Collarin cervical, compas de crutchfiel o pinzas de Gardner- Wells con traccin de 2,5 kg junto con 2,5 kg por nivel lesin con control RX y clnico, halochaque total body. Tratamiento quirrgico. Urgente: dficit neurolgico progresivo con afectacin del canal medular Resto de situaciones: calendario quirrgico controvertido. Shock Neurogenico De Origen Medular Asociado al a lesiones por encima de T10. Causa: alteracin de las vas simpticas descendentes. Hipotensin arterial, bradicardia y aumento de la capacidad venosa. Administracin de volumen, evitar sueros hipotnicos. Drogas vasoactivas: dopamina, noradrenalina. Vigilar bradicardia: atropina, cuidado con la aspiracin traquial. Shock espinal: concepto neurolgico que se caracteristiza por ausencia completa de funcin espinal con flacidez y irreflexiva. Evitar Lesin Secundaria Evitar hipotencion (TAS< 90mmHg) Induccin de leve hipertensin con TAM 85 -90 mmHg durante los primeros das. Adecuada oxigenacin tisular: Control de va area PO2> 70 mm de Hg IOT y ventilacin mecnica.

Tratamiento De Lesiones Asociadas Administracin de metilprednisolona 30 mg/kg IV en infusin continua por 45 minutos seguida de una infusin contina a dosis de 5,4mg/kg/h por 23 horas.

Administracin de ranitidina u omeprazol en ulceras de estrs. Administracin de Heparina Transferencia A Centro De Referencia Informar acerca de la edad, sexo, mecanismo de lesin, signos vitales, maniobras iniciales y respuesta, tempo estimado de llegada y zona de ingreso, adems de adjuntar la copia de hoja clnica y material imagen lgico. Condiciones mnimas: Correcta inmovilizacin- Va area oxigenacin y ventilacin adecuadas- Va venosa- Tratamiento de shock neurgenoColocacin de Sonda nasogstrica y vesical- Evitar escaras: Zona occipital y sacra. Complicaciones Shock neurgeno: Bradicardia, disrritmias, hipotensin, vasodilatacin perifrica e incapacidad para regular la t corporal. Extremidades aparecen secas, calientes y pierden los reflejos por debajo de la lesin. Respiratorias: Deterioro funcin muscular. Lesiones altas: TET:

Hipoxemia, neumona, hipoxia, edema. Cardiovasculares: Bradicardia, hipotensin y disminucin del gasto cardiaco Digestivas: Estreimiento o leo paraltico. gastrointestinales o de estrs. Urinarias: vejiga flcida, con un msculo detrusor inactivo incapaz de evacuar la orina. Puede presentarse retencin e infeccin urinaria. Musculoesquelticas: Desplazamiento de fragmentos vertebrales y la lesin medular; generalmente, producto del mal manejo al movilizar al paciente. A. VALORACIN DE ENFERMERA Patrn Respiratorio: Valorar la funcin respiratoria del paciente (frecuencia, ritmo, profundidad y ruidos respiratorios), as como la Pueden aparecer ulceras

permeabilidad de las vas areas cada 1 o 2 horas., junto con anlisis de resultados de gasometra; valorar estado mental, estado de la piel, capacidad de toser, uso de musculatura accesoria, disnea, taquipnea. Patrn Cardiovascular: Valorar aparicin de bradicardia e hipotensin. Patrn de eliminacin: Presencia de estreimiento, frecuencia, caractersticas, dolor, valorar presencia o no de ruidos intestinales, distencin abdominal. Presencia de hemorragias gastrointestinales: El Uso de corticoides puede producir ulcera de estrs a consecuencia de la estimulacin vagal, que produce hiperacidosis gstrica; valorar signos y sntomas de hemorragia, dolor, hematemesis. Patrn urinario: Valorar las caractersticas de la orina; frecuencia de la miccin, color, olor, presencia de moco, sedimento, sangre, volumen de orina espontnea y volumen residual, valorar presencia de retencin urinaria (Distensin vesical, disminucin de la diuresis, cefaleas, nauseas, escalofros); cuidados de enfermera en paciente con sondaje vesical, diuresis, anlisis de examen de orina. Infeccin: Producto de la retencin urinaria; valorar signos y sntomas. Valorar constantes vitales Valorar que paciente se encuentre acostado en una postura cmoda y correcta, valorando adems que traslados y movilizaciones se realicen correctamente Valorar estado de la piel (temperatura, perfusin, presencia de UPP, hidratacin) y existencia o no de medias antitrombticas. Valorar nivel de conciencia y reactividad pupilar (despierto y alerta, respuesta a estmulos verbales, dolorosos). Debe vigilarse de manera constante al paciente en busca de cambios de las funciones motoras y sensoriales o sntomas de dao neurolgico progresivo. Valorar funcin motora y sensibilidad. Valorar estado emocional del paciente.

B. Diagnsticos de Enfermera

Patrn respiratorio ineficaz R/C debilidad de los msculos abdominales e intercostales, manifestado por dificultad respiratoria Disminucin del gasto cardaco R/C alteracin de la frecuencia secundario a prdida del tono simptico, manifestado por bradicardia Alteracin de la percepcin sensorial R/C afeccin de las funciones motoras y sensitivas manifestadas por insensibilidad al tacto.

C. Cuidados de enfermera INTERVENCIN Monitorizacin respiratoria FUNDAMENTO Valorar patrn respiratorio, frecuencia, amplitud, ritmo, uso de musculatura accesoria, presencia de acrocianosis, cianosis, valorar simetra torcica, presencia de dolor, controlar gasometra, postura de medias antitrombticas. Manejo de las vas areas Permeabilice, proteja y provea va area segura siempre manteniendo inmovilizacin de columna vertebral. Precaucin para evitar la aspiracin Valorar estado de conciencia, reflejo tusgeno, patrn respiratorio, aspirar las vas areas, colocacin de SNG, etc. Oxigenoterapia Proveer Regulacin hemodinmica Controlar la hemodinmica, dificultad respiratoria, manejo de la bradicardia, administracin de medicacin segn corresponda, Control de signos vitales Control de hemorragias Administracin de Observar, medir y valorar los signos vitales. Toma de ECG. Hemostasia, cohibir hemorragia por compresin de la herida si existe. Instalacin de flebotoma, dos vas venosas de grueso manejo del shock, administracin de oxgeno en altas concentraciones segn

corresponda y valorar estado respiratorio.

electrolitos sanguneos.

Electrolitos Administracin de Medicacin Monitorizacin neurolgica

calibre,

administracin

de

reposicin

de

volmenes,

muestra sanguneas, toma de exmenes. Administrar frmacos indicados. Valorar efecto del frmaco, complicaciones y/o efectos adversos. Valorar estado neurolgico, valorar Escala de Coma de Glasgow, orientacin en tiempo y espacio, evaluar memoria, cognicin, funcin sensitiva, motora, pares Manejo ambiental y craneales, zonas de insensibilidad, Regulacin de la temperatura adormecimiento, paresias, etc. Cuidados de inmovilizacin de dolor,

Mantener al paciente en eutermia, evitar corrientes de aire y exposicin prolongada, cubrir al paciente con abrigo, administrar electrolitos a temperatura adecuada.

Manejo del dolor

Mantener inmovilizada columna cervical con un collar cervical adecuado al paciente, mantener columna vertebral

Vigilancia de la piel

alineada e inmovilizada, extremidades inmovilizadas. Valorar el dolor de forma continua en el paciente

Eliminacin urinaria consciente, identificando caractersticas, zonas de dolor, e intestinal irradiacin, etc. Administracin de analgesia y/o sedacin. Manejo de la ansiedad Valorar estado de la piel, en busca de heridas u otras alteraciones, mantener la integridad de la piel, Riesgo de UPP del paciente. Explicar procedimientos documentacin y Dar apoyo emocional, establecer alianza teraputica, apoyo espiritual, dar esperanza, declarar la verdad al paciente, valorar redes de apoyo, presencia y seguridad. Explicar al paciente y a su familia los procedimientos a realizar, explicar acerca del consentimiento informado y su Valoracin de patrones de eliminacin, cateterismo vesical, ingesta de lquidos, fibras, enemas. valorar

importancia en la realizacin de ellos as como posibles complicaciones. Mantener registro adecuado en hoja de enfermera.

BIBLIOGRAFA Carlos A. Len Romn /Enfermera en urgencias / La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2008 / Captulo 23 Pgina 660. Manual de diagnsticos enfermeros/ NANDA internacional; 1 Edicin; ao 2010 Medicrit; revista de medicina interna y crtica / PDF: Trauma raquimedular; agosto 2007/ vol. 4/ E.Garca Vicente; Martn Rubio. E.l Garca y Garca. PDF: Gua para manejo de urgencias/ 3Edicin/ Ministerio de proteccin social Colombia/ 2009 PDF: Cruz Mnica, Miranda Luis, Soto Ingrit. Manual de enfermera en atencin de urgencias. Editorial Med, 2009 PDF: Traumatismo vertebral y medular / Plan nacional de RCP