Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2008;7(3):1164-1171

PRESENTACIN DE CASO
Servicio de Urgencias Mdicas Universidad del Rosario Colombia

ANGINA DE LUDWING. PRESENTACIN DE CASO CLNICO

Dra. Sonia Jimnez Forero,1 Dra. Marcela Murillo Galvis2 y Dra. Mara Isabel Britto Agudelo.3 RESUMEN La angina de Ludwig es una de las infecciones de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que ms causa compromiso de la va area e implica una progresin rpida y silenciosa de la celulitis que afecta a estos tejidos. Descrita principalmente en nios, muestra una disminucin de la incidencia en las ltimas dcadas tras la aparicin de los antibiticos lo que ha favorecido que los mdicos no estemos familiarizados con esta patologa ocasionando retraso en el diagnstico y desconocimiento de las complicaciones potencialmente fatales de esta entidad. Por esta razn, describimos un caso clnico de presentacin en urgencias, destacando las nuevas tendencias de manejo adicionales a la terapia antibitica para disminuir el riesgo de complicaciones mortales y compromiso de va area. Palabras clave: Angina, Ludwig's, Ludwig Angina.
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Mdico Residente en Medicina de Emergencias, IV ao. Universidad del Rosario Mdico Interno. Universidad del Rosario, XII Ao. Universidad del Rosario Mdico Residente Medicina de Emergencias, II Ao. Universidad del Rosario

Correo-e: sjjimene@urosario.edu.co

La angina de Ludwig constituye la infeccin de los tejidos blandos del cuello y piso de la lengua que ms causa compromiso de la va area debido a su progresin rpida y silenciosa. Esta entidad se ha descrito con mayor frecuencia en nios menores de doce aos,1 sin ser exclusiva en este grupo de edades, sin embargo las condiciones actuales de uso de inmunosupresores, enfermedades de origen 1164

inmune, trasplantes, asociado a factores de riesgo conocidos explican la aparicin de esta entidad en el paciente adulto. Su baja frecuencia hace que el diagnstico e inicio de tratamiento pueda retrasarse favoreciendo la aparicin de complicaciones tempranas potencialmente fatales principalmente el compromiso de la va area. Fue descrita por primera vez en 1836 por el Mdico, Cirujano y Obstetra alemn Wilhelm Friedrich von Ludwig, quien describi los primeros casos como una induracin gangrenosa de los tejidos conectivos que envuelven los msculos de la laringe y piso de la boca,2 posterior a lo cual se reporta la primera serie de casos entre 1940 a 1943, demostrando una cada de la mortalidad del 54% al 10%, gracias a la aparicin de la era antibitica. Otros nombres dados a esta entidad como, morbus strangulatorius y garotillo, nos recuerdan su potencial desenlace fatal. Esta infeccin se caracteriza por una celulitis rpidamente progresiva con afectacin de los tejidos blandos del piso de la boca, con compromiso sublingual y del espacio submentoniano sin compromiso de ganglios linfticos, que se localiza en el espacio submandibular. Anatmicamente este espacio se divide en un compartimiento sublingual y otro submilohiodeo gracias al musculo milohioideo; este espacio tiene un lmite inferior dado por el hueso hioides y el musculo digstrico que puede restringir parcialmente la diseminacin hacia mediastino y planos profundos del cuello en estados iniciales. Sin embargo la anatoma del cuello hace que los lmites no sean estrictos e imposibles de franquear por lo que siempre est la posibilidad de diseminacin llevando a complicaciones catastrficas como mediastinitis o compromiso de la va area. Presentamos a continuacin un caso clnico as como destacamos las medidas generales de manejo, la terapia dirigida de acuerdo a la literatura actual. PRESENTACIN DE CASO CLNICO Paciente femenina de 29 aos de edad, consulta por clnica de cuatro das de evolucin, de dolor progresivo y disestesias en lengua con edema, tumefaccin acompaado por deterioro en la fonacin, osteomialgias y fiebre no cuantificada. Manejo con ibuprofeno. Previamente con odinofagia y otalgia de 1 semana de evolucin. Antecedentes: Lupus eritematoso sistmico (LES), Sndrome antifosfolpido Cardiopata lpica con trombo intracavitario, Tromboembolismo pulmonar, Farmacolgicos: warfarina 5 mg/da, digoxina 0.1 mg/da, azatioprina 1 tableta/da, prednisolona 10 mg/da. Ginecolgicos: FUM: 20/10/07, G3P3C3A0, Planificacin: Pomeroy. No otros antecedentes referidos. Examen Fsico de ingreso a urgencias: SV: FC 129 lpm, FR 16 rpm, T 36 C, TA 135/86 mmHg, SaO2 92%. Escala de Glasgow 15 puntos. No signos de dificultad respiratoria, hidratada, afebril. Limitacin de fonacin, tolera parcialmente el decbito. Se observa apertura oral limitada de 1.5 cm., sialorrea abundante, 1165

edema de lengua dolorosa, con escaso eritema, orofaringe sin lesiones, halitosis. Tumefaccin en la regin submandilbular bilateral que se extiende a regin cervical (foto 1). Adenomegalias cervicales anteriores y submandibulares de 2 cm., dolorosas. Auscultacin cardiopulmonar sin agregados. No alteraciones en abdomen. No otros hallazgos positivos.

Foto 1: a) se observa edema de la regin submandibular. b) se observa apertura bucal limitada con elevacin de la lengua sobre el piso que la contiene. Dadas las caractersticas clnicas se hace una impresin diagnstica de Glositis de etiologa a establecer, Angina de Ludwing, en paciente inmunosuprimida por enfermedad autoinmune. Cardiopata lpica con FE 20% compensada. Inicialmente: hemograma con leucocitosis de 22.4 x 109 /L, neutrofilia 80%, bandas 10%, hemoglobina 93 g/L, hematocrito 28, compatible con anemia microctica hipocrmica; plaquetas: 476 x 109 /L, creatinina y nitrgeno urico dentro de lmites normales. Gases arteriales: Alcalemia respiratoria. Radiografa de trax: normal. Se inicia manejo analgsico con hidroxicodona endovenoso, hidratacin, se ordena esteroides endovenosos y se cubre con antibitico de amplio espectro con ampicilina sulbactam tras consultar con infectologa. La paciente se torna taquicardica, taquipnica, febril, con cifras de TA limtrofes, aumento de sialorrea, deterioro de la fonacin con intolerancia al decbito, se considera sepsis de tejidos blandos del cuello por Angina de Ludwing, riesgo de obstruccin de va area; por lo cual es trasladada a la UCI. Se realiza TAC de tejidos blandos de cuello, el cual muestra expansin sublingual, de predominio derecho con alteracin de la densidad de los msculos milohioideo 1166

e hipogloso; con imagen hipodensa, mal definida, sin realce perifrico, probable causa inflamatoria, que compromete espacios sublingual, submandibular, sin colecciones definidas, adenomegalias cervicales (Fotos 2 y 3).

Foto. 2 Escanografa contrastada de cuello - Cortes axiales: Imagen con densidad de tejidos blandos localizada en el espacio submandibular derecho (lateral al msculo geniogloso) que oblitera la grasa del rafe muscular compatible con proceso inflamatorio.

Foto. 3 Escanografa contrastada de cuello - Reconstruccin coronal: Obliteracin de la grasa del rafe muscular por imagen con densidad de tejidos blandos, compatible con proceso inflamatorio.

Valorada por otorrinolaringologa, quienes consideran vigilancia estricta del patrn respiratorio, por el momento no indicacin de intubacin, en caso de deterioro se planteara descompartimentalizacin quirrgica de los msculos de la base de la lengua. Se deja en monitoreo hemodinmico y clnico permanente. Tras quinto da de manejo antimicrobiano, la paciente presenta notable disminucin del edema en lengua y de la tumefaccin de los tejidos blandos submandibulares, sin disfagia; se inicia tolerancia a la va oral, se ajusta dosis de anticoagulacin. Cuadro sptico modulado, no deterioro de patrn respiratorio, mejora de la apertura bucal, se evidencia lesiones en orofaringe compatibles con cndida para lo cual se inicia tratamiento con nistatina suspensin oral. Los exmenes de control, reportan una disminucin del recuento leucocitario a 12.4 x 109 /L, disminucin de bandas a 3%, por lo cual se traslada a piso. Se completaron 7 das de ampicilina sulbactam IV, no descompensacin de patologa lpica, por evolucin satisfactoria se maneja ambulatoriamente. Se realizaron 3 hemocultivos reporte final: Negativos a los 7 das de incubacin.

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DISCUSIN La Angina de Ludwing constituye una entidad potencialmente fatal, con una rpida diseminacin por continuidad ms que por diseminacin linftica, donde el compromiso de la va area constituye la principal causa de muerte. La mayora de infecciones derivan de foco odontognico como los abscesos entre 70 a 90% de los casos3 principalmente en el 2do y 3er molar, abscesos parafarngeos o periamigdalinos, as como se ha descrito la entidad despus de fracturas mandibulares, laceraciones en el piso de la lengua, cuerpos extraos (piercings), linfadenitis y sialodenitis submandibular.4 Ciertos factores de riesgo como: caries dentales, trauma, anemia de clulas falciformes, desnutricin, Diabetes Mellitus, alcoholismo, e inmunosupresin, predisponen a infecciones en el espacio submandibular. En el caso de la paciente enfermedad autoinmune con inmunosupresin, asociado a pobre higiene oral. Clnicamente, los pacientes presentan signos de respuesta inflamatoria sistmica, dados por fiebre, taquicardia, taquipnea, leucocitosis con neutrofilia, adems de protrusin de la lengua con elevacin del piso de la misma e induracin blanda a la palpacin; dolor cervical anterior, disfagia y ocasionalmente trismo.5 El compromiso del espacio submandibular y con l de la va area, es sospechado en el paciente cuando ste toma la posicin de olfateo para maximizar la entrada de aire a los pulmones, presenta disfona, estridor, voz de papa caliente, taquipnea, uso de msculos accesorios y mal manejo de las secreciones.6 No todos los pacientes requieren intubacin, sin embargo, deben ser vigilados en cuidado intensivo, evaluando continuamente la necesidad de establecer una va area definitiva. La tomografa de cuello, constituye el estudio de imagen de eleccin para la evaluacin de esta entidad, con el fin de observar la extensin en los espacios de cuello, permite valorar tempranamente el compromiso de la va area antes de la presentacin de sntomas as como dirigir el tratamiento quirrgico en caso de ser necesario.7 Adems permite una valoracin ms objetiva dado que en la mayora de los casos ms de un espacio est involucrado y el examen clnico subestima la extensin de la patologa infecciosa cervical en el 70% de los casos. La radiografa de trax es til para valorar la presencia de complicaciones extra cervicales como derrame pleural o mediastinitis. TRATAMIENTO Las infecciones del cuello constituyen patologas potencialmente fatales dadas la continuidad y vecindad con estructuras como mediastino, vaina carotidea, va area; as como los estrechos lmites cervicales. El manejo inicial incluye dos aspectos importantes: las medidas generales con nfasis en la va area as como de admisin a la unidad de cuidado intensivo y 1168

las medidas especficas dirigidas a inicio temprano del antibitico y determinar necesidad de ciruga. Medidas generales Dentro de las medidas generales, es necesario tener en cuenta la hidratacin ptima del paciente sin correr el riesgo de balances positivos que empeoren el edema local o comprometan la mecnica respiratoria por edema pulmonar intersticial, principalmente en ancianos. El control satisfactorio del dolor en todos los pacientes pero principalmente en nios donde la irritabilidad y el llanto condicionan a obstruccin de la va area; un aporte nutricional por el compromiso temprano de la ingesta y alto catabolismo derivado de patologa infecciosa. Respecto a la va area, su compromiso constituye la principal causa de deterioro clnico y muerte en este grupo de pacientes, una cuarta parte de los pacientes pueden presentarse al ingreso con signos de compromiso respiratorio. Mantenga al paciente sentado, cmodo principalmente si es un nio, pues el llanto puede ser el desencadenante de una va area fallida y la muerte. Siempre esta entidad constituye una va area difcil de entrada con riesgo de va area fallida, cuyo abordaje de ser necesario requiere un especialista idneo. Generalmente involucra tcnicas como intubacin por nasofibrolaringoscopia sin relajacin, con tcnicas de intubacin despierto por alto riesgo de deterioro, falla para asegurar una va area definitiva como para ventilar, llegando a requerir tcnicas quirrgicas de emergencia no siempre disponibles tanto por recursos como por entrenamiento del personal, as como por alteracin de los reparos anatmicos habituales por el edema. El abordaje oral con intubacin orotraqueal (IOT) de secuencia rpida no est recomendado, debido a que la posicin y disposicin de la lengua en esta patologa hace de entrada que colocar la hoja del laringoscopio y desplazar la lengua para una adecuada visualizacin, sean imposibles.8 La intubacin con secuencia rpida que incluye relajante no est indicada. La intubacin retrograda descrita tambin en esta patologa, puede ser una alternativa, pero se asocia a complicaciones como riesgo de sangrado o diseminacin en caso de absceso contiguo o celulitis local, con aumento de la morbilidad. Cuando se decide intubacin con paciente despierto, dentro de los sedantes con mayor perfil de seguridad para esta tcnica, teniendo en cuenta como meta principal una sedacin leve superficial, se recomienda el etomidato a dosis bajas que oscilan entre 0.1 a 0.15 mcg/kg, la ketamina es otra alternativa a dosis de 1 a 2 mg/kg, teniendo la precaucin de uso de atropina o glicopirrolato previamente, ya que esta induce aumento de secreciones bronquiales como farngeas. Siempre considerando los efectos adversos potenciales y las comorbilidades del paciente que pueden contraindicar el uso de estos medicamentos.

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Tratamiento especfico Una vez determinado el diagnstico, se requiere inicio de terapia antibitica parenteral en altas dosis buscando cubrimiento de amplio espectro dado que los grmenes en esta entidad constituyen una mezcla de aerobios y anaerobios de la cavidad oral como streptococos, staphilococos y bacterioides, la mayora son infecciones polimicrobianas con ms de un agente involucrado en el 50 - 88% de los casos. Se recomienda altas dosis de penicilina en combinacin con metronidazol o clindamicina para cubrimiento de anaerobios, por no involucrar inicialmente grmenes gram negativos no se recomienda la gentamicina. Alternativas adicionales relacionadas con el aumento de grmenes productores de betalactamasa son ampicilina sulbactam, piperacilina tazobactam, amoxacilina clavulonato y cefotetan o carbapenems.9,10 Existen otras alternativas teraputicas para el manejo del edema en el paciente que no requiere inmediatamente asegurar la va area o durante el proceso de preparacin para la intubacin. Est descrito el uso de dexametasona endovenosa en dosis propuestas en bolos de 10 mg, seguidas de dosis de 4 mg cada 6 horas por 48 horas, as como adrenalina nebulizada utilizando 1 mg diluido en 5 ml de Solucin Salina Normal al 0.9%.11 Sin embargo son medidas sin evidencia suficiente las cuales continan an en estudio. Las patologas del cuello constituyen un grupo de entidades que por su vecindad con estructuras vitales como la va area requieren de un rpido diagnstico, reconocimiento de complicaciones potenciales e inicio temprano de tratamiento. La angina de ludwing es una patologa que habitualmente involucra pacientes jvenes, cuya evolucin es rpida y su inadecuado enfoque puede llevar a la muerte asociado a falla respiratoria obstructiva y/o sepsis severa. Se hace necesario conocer las bases para el diagnstico oportuno de esta patologa, as como tener presente las complicaciones potencialmente fatales ms comunes para involucrar un equipo multidisciplinario en el manejo de estos pacientes. Estas entidades requieren que el mdico de emergencias tenga una alta sospecha diagnstica de forma temprana, para iniciar manejo multimodal que incluya antibiticos de espectro especfico, corticoides como vasoconstrictores que disminuyan el edema de la va area as como garantizar el rpido traslado a unidad de cuidado intensivo. AGRADECIMIENTOS Doctor Norberto Navarrete Aldana. Emergencilogo Universidad del Rosario. Fundacin Cardioinfantil. Bogot - Colombia Johanna Ortiz Jimnez. Residente Radiologa III ao. Universidad del Rosario. Fundacin Cardioinfantil. Bogot - Colombia

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