Estudios serolgicos en la embarazada

Elena M. Trasobares Iglesias MIR 4 Bioqumica Clnica

Infeccin congnita y perinatal

Su

prevencin es un problema de salud pblica Programas de control Estudios serolgicos: procedimientos no invasivos que proporcionan informacin para adoptar acciones preventivas o teraputicas

Infeccin congnita y perinatal

Causada por numerosos microorganismos Slo para algunos disponemos de pruebas serolgicas Para establecer la mejor estrategia dirigida a su prevencin mediante estudios serolgicos debemos conocer:
- El momento en que la transmisin vertical supone mayor riesgo para el feto o neonato - Las posibilidades de evitarla o tratarla

- Los mecanismos patognicos

Infeccin congnita y perinatal

La

fuente de infeccin es la viremia, bacteriemia o parasitemia que se produce en la embarazada durante una primoinfeccin o una infeccin crnica.

Transmisin:

va transplacentaria o por contacto directo (principalmente en el parto; o por maniobras exploratorias previas o procedimientos de monitorizacin fetal )

Microrganismos y transmisin vertical

Rubeola----------------------Transplacentaria Toxoplasma gondii---------Transplacentaria Treponema pallidum-------Transplacentaria/intraparto Virus de la hepatitis B-----Intraparto VIH---------------------------Transplacentaria/intraparto Virus de la hepatitis C-----Intraparto Citomegalovirus------------Transplacentaria/intraparto/postparto Virus herpes simple 1 y 2-Transplacentaria/intraparto Virus varicela zoster-------Transplacentaria/intraparto Parvovirus B19-------------Transplacentaria

Objetivos del estudio serolgico

Vara segn el microorganismo, su prevalencia y las vas de transmisin. Deteccin de mujeres seronegativas susceptibles de adquirir una primoinfeccin:
a) Actuacin preventiva: medidas higinico-sanitarias b) Al finalizar el embarazo: inmunizacin activa

1.

2.

Deteccin de mujeres infectadas:

a) Medidas dirigidas a prevenir la transmisin o a paliar sus consecuencias

Cundo realizar el estudio serolgico?

a) inmunizacin activa b) tratamiento infecciones y valoracin de riesgo

gestacin)

Consulta previa al embarazo (Dentro del ao que precede a la

Consulta prenatal (en el primer trimestre)

Control transmisin de infecciones: HIV, VHB, sfilis Adopcin medidas preventivas

Durante el parto

(si no existe estudio anterior)

A. Control serolgico sistemtico de la embarazada

Incluye

las determinaciones serolgicas frente a las siguientes infecciones: - Rubola - Toxoplasmosis - Sfilis - VHB - VIH

1.VIRUS DE LA RUBOLA

Sndrome rubola congnita

Transmisin virus: Transplacentaria Por primoinfeccin de la madre durante el primer trimestre de gestacin. Incluye: -Cataratas -Microcefalia -Defectos cardiacos -Erupcin cutnea exantemtica -Sordera

Prevencin
Vacunacin

En Espaa la seroprevalencia de Ac antirubola en las en edad frtil es > 96%

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin cualitativa de Ac-IgG

NO gestante:
-Resultado positivo: inmunidad permanente
(no determinaciones posteriores)

-Resultado negativo: susceptibilidad a la infeccin. Vacunacin. Evitar embarazo en los 3 meses siguientes.

Control serolgico y conducta a seguir

Embarazada (en el primer trimestre):

a) Resultado positivo: inmunidad permanente. No nuevos controles. b) Resultado negativo: susceptible a la infeccin. - si no clnica de infeccin: evitar contacto con nios. Vacunacin en post-parto - si sospecha infeccin: nueva toma de muestra a los 10-14 das y estudiar en paralelo ambos sueros. Si seroconversin: infeccin reciente.

2. TOXOPLASMA GONDII

Toxoplasmosis congnita -Transmisin: Transplacentaria Por primoinfeccin materna. -Riesgo de transmisin: ~ 20-40%. Mayor al final del embarazo -Gravedad de las secuelas inversamente proporcional a la edad de gestacin.

Toxoplasmosis congnita

Corioretinitis por toxoplasma

Prevencin infeccin congnita

Prevencin primaria: evitar la infeccin (medidas dietticas) Prevencin secundaria: Diagnstico precoz para adoptar medidas dirigidas a evitar la transmisin Prevencin terciaria: Deteccin de IgM antitoxoplasma en la sangre del taln de recin nacido.

Control serolgico

Limitaciones de las tcnicas actuales:

-No existe un marcador serolgico nico que distinga entre infeccin aguda/pasada -La presencia de IgM no sinnimo de infeccin reciente -> puede persistir 6 meses-aos tras primoinfeccin. -IgA tampoco sinnimo de infeccin reciente. Puede persistir hasta 1 ao despus de primoinfeccin y en 5-15% no se detecta. -Estudio de la avidez: los Ac IgG de baja avidez pueden persistir ms de 5 meses e incluso un ao despus de primoinfeccin.

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin cualitativa de Ac IgG antitoxoplasma

Resultado negativo: Susceptibilidad a la infeccin. Medidas higinicas y culinarias. Seguimiento serolgico trimestral.

Control serolgico y conducta a seguir

IgG positivo: Determinacin de IgM. a) IgM negativo: Infeccin anterior al embarazo. No repetir determinacin. b) IgM positivo: obtencin de una 2 muestra en 2-3 semanas y determinar IgG en ambas muestras. + IgA y avidez de IgG como marcadores de infeccin aguda -IgG estable y no marcadores: infeccin anterior al embarazo. No realizar ms controles. -Incremento de IgG: Toxoplasmosis aguda. Tratamiento.

3. TREPONEMA PALLIDUM

Transmisin vertical

Transmisin:

- transplacentaria/intraparto (contacto con lesin genital activa) - En fase bacterimica: situacin posible hasta 5-6 aos tras la adquisicin de la infeccin y sin tto. - En cualquier momento de la gestacin. Mayor riesgo: 4 mes-final embarazo. - El riesgo de transmisin tambin depende del estadio clnico de la sfilis de la gestante. Ms frecuente es estadios precoces.

Sifilis congnita

Sifilis congnita precoz -Aparece antes del 2 ao de vida. -Puede ser fulminante. -Puede presentar: . Lesiones mucocutneas . Osteocondritis . Anemia . Hepatoesplenomegalia . Afectacin del SNC

La triada clsica: pnfigo palmo-plantar, coriza sifiltico y hepatoesplenomegalia

Sifilis congnita

Sfilis congnita tarda -Queratitis -Deformaciones seas -Dientes de Hutchinson: dientes con el borde en escotadura. -Sordera de percepcin -Neurosfilis

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin cualitativa de Ac frente a Ag no treponmicos en 1T: Pruebas reagnicas RPR y VDRL . Resultado negativo: Descarta infeccin por T. pallidum en ausencia de manifestaciones clnicas o sospecha de infeccin. Resultado positivo: Estudio de Ac especficos frente a Ag treponmicos. Pruebas FTA, TPHA. - Si se confirma la infeccin: tratamiento y seguimiento de la gestante y el neonato.

Situaciones especiales
Si existen factores de riesgo (DVP, VIH, etc.) repetir la determinacin de Ac no treponmicos en el tercer trimestre o en el parto. Si no ha existido control serolgico: - Realizarlo en el parto - Resultado disponible en 48-72 horas Medidas preventivas o teraputica en madre y recin nacido.

Situaciones especiales II

Paciente VIH+ - Infeccin por T. pallidum frecuente - Diagnstico complejo por: . Respuesta serolgica escasa . Falsos positivos en pruebas reagnicas . Retraso en el descenso del ttulo de Ac detectados pruebas reagnicas en pacientes correctamente tratadas y sin existir fallo teraputico. . Desaparicin de la reactividad en las pruebas treponmicas. - Realizar seguimiento clnico y microbiolgico.

4. VIRUS DE LA HEPATITIS B
Transmisin:

- Transplacentaria: <5% - Intraparto: 85-95% Depende del estado serolgico materno Riesgo: - AgHBs +: 10-20% - HBsAg + y HBeAg +: 90% - HBsAg + y Ac anti-HBe+: 20-25%

Serologa hepatitis B aguda

Serologa hepatitis B crnica y persistente

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin de HBsAg en el 1T.

- Resultado negativo + ausencia de clnica: No infeccin aguda o crnica. . Si factores de riesgo (ADVP, VIH+,etc): Repetir en el 3T. - Resultado positivo: infeccin aguda o crnica. Estudio Profilaxis: vacuna + gammaglobulina anti-hepatitis B al neonato en las primeras 8-12 horas. Si retraso en la profilaxis ---> mayor riesgo de infeccin -> Control serolgico del neonato a los 3 meses con Ac anti-HBsAg. Si negativo: HBsAg.

Importancia del control serolgico: -El 85-90% de los recin nacidos infectados por la transmisin vertical del virus se convierten en portadores crnicos. -La profilaxis combinada de vacuna y gammaglobulina evita la mayor parte de los casos de infeccin crnica neonatal.

5. VIH

Transmisin: - Transplacentaria: 25% - Intraparto: 60-70% - Lactancia: 10-14% Seroprevalencia en espaolas de 20-39 aos: 0,27% Tasa de transmisin materno-fetal sin profilaxis: 25%

 Factores

de riesgo asociados a la transmisin: -carga viral elevada -parto vaginal -monitorizacin fetal mediante electrodos.

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin cualitativa de Ac anti-VIH:

-Resultado negativo + ausencia de clnica o sospecha: Descarta infeccin. Si factores de riesgo repetir la determinacin en 3T. -Resultado positivo: . Repetir determinacin . Confirmar el resultado mediante WB . Si se confirma infeccin -> remisin gestante a consulta especializada de VIH.

Control serolgico y conducta a seguir II

Determinacin simultnea de Ac anti-VIH y Ag p24 - Resultado positivo: confirmacin de Ac especficos mediante WB. .Si Ac especficos negativo: determinacin aislada de Ag p24: .Si Ag p24 negativo o indeterminado: repetir muestra y seguimiento de la gestante

Control serolgico y conducta a seguir III

Prevencin transmisin: - tratamiento especfico durante el embarazo - Realizacin de parto mediante cesrea programada. - Administracin intraparto de profilaxis antirretroviral. En el recin nacido: - Diagnstico precoz de la infeccin - Adopcin medidas teraputicas oportunas - Seguimiento clnico del neonato.

B. EMBARAZO Y SITUACIONES ESPECIALES

En

situaciones excepcionales, en funcin de los factores de riesgo y/o de los hallazgos clnicos, se puede ampliar el estudio serolgico de infecciones que pueden transmitirse al feto y que no estn incluidas en el control serolgico sistemtico de la embarazada.

1. VIRUS DE LA HEPATITIS C
Transmisin

vertical: 5% - hasta 20-30% si existe coinfeccin con VIH intraparto leche materna posible

Transmisin Transmisin

Control serolgico

Determinacin cualitativa de Ac anti-VHC: -Resultado negativo + ausencia de clnica o sospecha de infeccin: Descarta infeccin. -Resultado positivo: . Indica exposicin previa al virus . Confirmar la infeccin. Deteccin de viremia (ARN-VHC) o cuantificacin Ag del core.

Control serolgico II

No justificada la realizacin sistemtica por: - No existe vacuna - Tratamiento durante el embarazo contraindicado - No existen medidas eficaces para evitar transmisin

Control serolgico III

(ADVP, pareja con infeccin, VIH+, etc)

Determinacin en situaciones de riesgo:

- Identificar nios con riesgo: para hacer diagnstico precoz y adoptar medidas clnico-teraputicas. - Diagnstico de infeccin en la mujer: Adopcin de medidas higinico-sanitarias para su control y recibir tratamiento si procede.

2. VIRUS VARICELA-ZSTER

Sd de varicela congnita
Riesgo de transmisin transplacentaria: 2% Por primoinfeccin en gestantes <20 semanas. Puede cursar con muerte fetal o graves alteraciones: - Cutneas: Cicatrices cutneas a lo largo de los dermatomas de las extremidades. - Neurolgicas: Atrofia cortical, microcefalia, ataxia cerebelosa aguda, sordera. -Oculares: Coriorretinitis, cataratas, microftalmia. -Esquelticas: hipoplasia de extremidades, escoliosis. -Genitourinarias y gastrointestinales.

Varicela neonatal

Varicela neonatal tarda: Cuadro grave, con afectacin visceral pulmonar, cerebral, heptica e intensas lesiones cutneas.

 Varicela

fetal asintomtica:

Por primoinfeccin entre las semanas 20 y tres antes del parto.

La reactivacin del virus, herpes zoster, no se ha asociado con morbilidad fetal significativa.

 Transmisin:

-Si gestacin < 28 semanas: 5-10% -Si gestacin > 36 semanas: 50%

Control serolgico y conducta a seguir

El 95% de la poblacin >15 aos es inmune. No es un problema de salud pblica Infeccin sintmatica en la gestante -> tratamiento nicamente indicado en mujeres cuyo trabajo implique contacto con enfermos de varicela -> identificacin y vacunacin; y en gestantes sin historia clnica de infeccin por vvz, tras exposicin a un caso de varicela -> si negativo: evitara ansiedad y si positivo: vigilancia y/o profilaxis.

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin

cualitativa de Ac IgG anti-VVZ. En consulta preconcepcional.

- Resultado positivo: Inmunidad - Resultado negativo: Susceptibilidad a la infeccin. Comprobar que no existe embarazo y vacunar. Evitar embarazo en 3 meses.

3. VIRUS DEL HERPES SIMPLE

La primoinfeccin materna en los das que preceden al parto mayor riesgo de transmisin: 85%

VHS 2 y VHS 1 Herpes neonatal Transmisin: -transplacentaria: 5% -intraparto -postnatal: 10%

Control serolgico

No justificada su realizacin sistemtica: - No existe vacuna - Deteccin de gestantes seropositivas no garantiza la prevencin de la infeccin - La profilaxis con antivirales no est aprobada durante el embarazo.

Control serolgico y conducta a seguir

Indicado:

y se desconoce la situacin inmunolgica de la gestante - Mujeres embarazadas con riesgo de adquirir la infeccin.

- Pareja gestante padece herpes genital

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin cualitativa de IgG anti-VHS 2 -Resultado negativo: en ausencia de clnica o sospecha de infeccin -> Descarta infeccin Si la pareja padece infeccin: .utilizar mtodos de barrera en todas las relaciones sexuales durante el embarazo. .Valorar seguimiento serolgico para detectar posible seroconversin.

Control serolgico y conducta a seguir

Determinacin cualitativa de IgG anti-VHS 2 -Resultado positivo: Infeccin por VHS 2 Accin preventiva: . Examen de la mucosa genital antes del parto para buscar las lesiones y decidir tipo de parto (cesrea) . Control clnico exhaustivo del recin nacido en las primeras semanas de vida.

C. NO REALIZAR CONTROL SEROLOGICO DE:

Microorganismos

que no se deben incluir en el control serolgico de la gestante: - Citomegalovirus - Parvovirus B19

1. Citomegalovirus

No justificada la realizacin sistemtica por:

- No existe vacuna eficaz - Endmico y con distintos mecanismos de transmisin: no se pueden definir situaciones de riesgo -> no prevencin - No tto antiviral durante el embarazo - Mayora infecciones neonatales por reactivacin o por reinfeccin asintomtica Serologa negativa. PCR.

2. Parvovirus B19

No justificada la realizacin sistemtica por: - No existe vacuna - No se puede prevenir la infeccin en la gestante - Las consecuencias de la infeccin en el feto no se pueden prevenir o tratar

MUCHAS GRACIAS!!!