Cateter Venoso Central: Prticas? ...

Na Procura da Excelncia
Paula Cristina Martins Nunes, Especialidade em Enfermagem Mdico Cirrgica, Servio de Cirurgia - Tira 1, Hospital do Esprito Santo de vora, EPE Slvia Manuela Pao Alminhas, Especialidade em Enfermagem Mdico Cirrgica, Mestre em Sade e Bem Estar da Pessoa Idosa, Servio de Urgncia, Hospital do Esprito Santo de vora, EPE RESUMO De acordo com os estudos da Unio Europeia e da Organizao Mundial de Sade dentro de 15 anos, 50% da populao ser vtima de cancro, no entanto, os tratamentos para esta doena tm sofrido um considervel avano. Neste contexto, a utilizao do Cateter Venoso Central cada vez mais imprescindvel no tratamento do doente crtico/oncolgico distinguindo-se como um acesso vascular seguro e confivel. Assim, com o objectivo de identificar as intervenes de enfermagem associadas ao controlo da infeco relacionada com a manipulao do cateter central e compreender de que modo os enfermeiros na sua prtica podem dar resposta s mesmas, foi elaborada uma reviso sistemtica da literatura. Metodologia: Para a elaborao deste artigo foram seleccionados 4 artigos de investigao, de uma amostra inicial de 47, obtidos a partir de uma base de dados, Ebsco. Resultados: As intervenes de enfermagem associadas manipulao do cateter venoso central que mais se destacam para a preveno e controlo da infeco relacionam-se com a mudana dos sistemas e prolongamentos associados perfuso de soros, alimentao parentrica, sangue e derivados entre outras perfuses; realizao do penso do local de insero do cateter central no que se refere aos solutos, pensos utilizados e frequncia da realizao do mesmo e barreiras de proteco utilizadas perante a manipulao do cateter central. Concluses: Os doentes crticos/oncolgicos com cateter venoso central possuem um elevado risco de infeco relacionada com o cateter, o que aumenta a morbilidade, mortalidade e os custos dos cuidados de sade, pelo que as intervenes realizadas pelos enfermeiros para a tentativa de evitar e controlar a infeco so fulcrais para a qualidade dos cuidados prestados. Concluiu-se que, apesar de existirem orientaes e recomendaes disponveis, existem diferentes abordagens no controlo da infeco relacionada com o cateter central entre profissionais e instituies e a prtica actual no tem sido formalmente pesquisada. Assim, uma maior aderncia s orientaes e recomendaes iria ajudar na padronizao das melhores prticas e facilitar a prtica baseada na evidncia. PALAVRAS-CHAVE: Intervenes de Enfermagem, Cateter Venoso Central, Controlo da Infeco, Cuidados Crticos.

ABSTRACT In order to identify the nursing interventions related to the control of infection related to the central catheter manipulation and understand how the nurses in their practice can respond to them, was made a systematic review of literature. Methodology: For the preparation of this article were selected 4 investigation articles, of an initial sample of 47, obtained from a database, Ebsco. Results: The nursing interventions related to the handling of the CVC that most stand out for the prevention and control of infection are related to the change of systems and extensions associated with the infusion of serum, parenteral nutrition, blood and related products and other infusions, accomplishment of the leaning in the place of insertion of the central catheter in relation to solute, and leanings used to achieve the same frequency and barriers used to protect against the manipulation of central catheter. Conclusions: Critical patients/oncology with central venous catheter have a high infection risk related to the catheter, which increases the morbidity, mortality and costs of health care, so that the nurses interventions to attempt to prevent and control infection is crucial for the quality of care. It was concluded that, despite guidelines and recommendations available, there are different approaches in the control of infection associated with central catheter between professionals and institutions

and the current practice has not been formally investigated. Thus a greater adherence to guidelines and recommendations would help in the standardization of best practices and facilitate practice based on evidence.

KEYWORDS: Nursing Interventions, Central Venous Catheter, Infection Control, Critical Care.

INTRODUO Os cateteres venosos centrais (CVC) tm sido cada vez mais utilizados no cuidar de pessoas que necessitam de intervenes teraputicas complexas, nomeadamente no doente crtico e no tratamento do doente oncolgico. Contudo, se por um lado esta tcnica facilita a prtica de procedimentos teraputicos, por outro, pode constituir um grave problema na vida de um doente. Por isso, alm da correcta colocao do cateter, no menos importante a segurana e eficincia na sua utilizao e manipulao, cumprindo Enfermagem um papel fundamental. o enfermeiro que tem a funo preponderante na vigilncia da segurana do doente e do cateter venoso central e na avaliao da eficincia do seu funcionamento. Assim, exige-se ao enfermeiro que preste cuidados de qualidade ao cliente com cateter venoso central, para assegurar o seu correcto funcionamento e despistar possveis complicaes que possam ocorrer. Neste sentido, surge este artigo de reviso da literatura onde se pretende identificar prticas e aprofundar conhecimentos relacionados com as intervenes de enfermagem ao CVC para preveno e controlo da infeco associada ao mesmo. Na verdade, a escolha deste tema resulta do facto de muitos doentes crticos, que cuidamos diariamente, possurem um CVC para quimioterapia, administrao de solues hidroelectrolticas, alimentao e medicao ou monitorizao hemodinmica. Saliente-se que, o CVC um dispositivo invasivo, de material biocompatvel e lmen oco, que estabelece a ligao entre o meio externo e uma veia central, estando-lhe associado uma srie complicaes, de onde se destaca as infecciosas, quer pela sua frequncia quer pelos resultados que acarreta para o cliente e para o sistema de sade. Neste sentido, so consideradas complicaes infecciosas as que se relacionam com o local de insero do cateter, assim como a infeco sistmica que ocorre como resultado da sua presena directa e da sua frequente manipulao. Por fim, importante frisar que, na prestao de cuidados ao doente crtico/oncolgico, o enfermeiro que realiza os cuidados necessrios ps-insero do cateter central e que mais intervenes executa junto do mesmo, o que constitui uma oportunidade de serem estes a contriburem para a reduo das taxas de infeco hospitalar associadas sua presena.(1)

FUNDAMENTAO A infeco hospitalar definida como sendo uma infeco adquirida aps o internamento do doente e que se manifesta durante o mesmo ou aps a alta, todavia, encontrando-se relacionada com o internamento ou procedimentos hospitalares.(2) Por seu lado, um cateter constitui sempre uma quebra da integridade da pele e dos tecidos de forma a estabelecer uma via de comunicao entre o meio ambiente e a circulao sangunea. Assim sendo, representa sempre uma porta de entrada aos microrganismos, nomeadamente aos que se encontram ao nvel da pele ou do ambiente, que facilmente atingem a circulao sistmica. Veja-se que, a infeco relacionada com o CVC relatada em muitos estudos como sendo a principal causa do aumento da morbilidade, mortalidade e dos custos adicionais nos cuidados de sade.(3,4) Os doentes em UCIs, apresentam um maior risco de infeco devido a vrios factores.(5,6) O uso prolongado do acesso venoso central, a sua manipulao frequente para administrao de fluidos e teraputica, avaliao hemodinmica e colheitas de sangue e a necessidade urgente de uma via central, em que so menosprezados os melhores cuidados de assepsia, so alguns dos factores que aumentam o potencial de contaminao e as subsequentes infeces clnicas.

Segundo a Sociedade Espanhola de Nefrologia (2004) (7), so definidos 4 tipos principais de infeces associadas ao CVC: Bacteriemia, por isolamento do mesmo microrganismo no sangue e no cateter por mtodos semiquantitativos (15 unidades de colnias) ou quantitativo (1000 unidades de colnias) na ausncia de outro foco infeccioso; infeco do tnel subcutneo, quando existe presena de sinais inflamatrios e exsudado purulento desde o cuff de dracon at ao orifcio de sada, associado ou no a bacteriemia. Infeco do orifcio de sada do cateter, associado presena de exsudado purulento atravs do orifcio de sada do cateter no associado a infeco do tnel e geralmente sem repercusso sistmica; colonizao pelo cultivo por mtodo semiquantitativo de 15 unidades formadoras de colnias ou 1000 por mtodo quantitativo. Segundo Rosenthal (2004),(8) as causas patognicas da infeco relacionada com o cateter podem ser variadas, flora da pele durante a insero, migrao da flora da pele ao longo da superfcie externa do cateter, contaminao interna do cateter durante a manipulao, dando lugar colonizao intraluminal do mesmo, ou infeco por via hematognica. A infeco relacionada com o CVC pode ser localizada ou sistmica, sendo que o Centers for Disease Control and Prevention (CDC, 2007)(9) define a infeco localizada como o crescimento significativo de um microrganismo (> 15 unidades formadoras de colnias) da ponta do cateter, do segmento subcutneo, ou lmen do cateter, usando um mtodo semiquantitativo. Por sua vez, uma infeco sistmica engloba a infeco localizada, mais o crescimento do mesmo organismo a partir da cultura de uma amostra de sangue perifrico. Segundo Diener, Countinho & Zoccoli (1996)(10) aproximadamente 20% a 40% dos doentes com CVC desenvolvem infeco local, e 3% a 10% desenvolvem spsis, sendo mais de 90% das spsis diagnosticadas na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) relacionadas ao CVC. Nesta perspectiva, Tardivo, Neto & Junior (2008)(11) mencionam no seu estudo que as infeces sanguneas relacionadas aos cateteres venosos so causa de morbilidade e mortalidade nosocomiais e quando usados em UCI so os responsveis por infeces mais graves, onde a sua incidncia mais elevada, devido ao maior tempo de permanncia, maior colonizao com a flora hospitalar e maior manipulao. Quanto aos sinais e sintomas associados infeco do CVC incluem a nvel local: eritema, edema, aumento da sensibilidade do local de sada do cateter ou do tnel subcutneo, celulite e/ou drenagem purulenta pelo local. A nvel sistmico pode verificar-se febre, calafrios, alterao do estado mental, fadiga muscular, nuseas, vmitos, hipotenso, taquicardia e/ou hiperventilao. Quanto aos locais de escolha para a implantao do CVC so as veias jugular interna e externa, a subclvia e a femoral, pelo que se torna um procedimento invasivo. Estes acessos vasculares so temporrios ou provisrios, tm vida curta e esto sujeitos a um grande nmero de complicaes sendo a infeco no local de puno com manifestao sistmica, a mais frequente, alm de outras menos comuns tais como: hematoma, trombose, estenose e os acidentes durante a colocao que podem levar o doente a um pneumotrax ou hemotrax. (11) Saliente-se que, Pereira, Sousa, Tipple & Prado (2005)(2) mencionam que, os procedimentos invasivos favorecem o desenvolvimento das infeces, podendo veicular agentes infecciosos no momento da sua realizao ou durante a sua permanncia. Nesta medida, as autoras coadunam com Bonvento (12) ao mencionar que, a maioria das infeces hospitalares manifestam-se como complicaes das pessoas gravemente doentes, em consequncia da hospitalizao e da realizao de procedimentos invasivos ou imunossupressores a que, correcta ou incorrectamente, foi submetido. Nesta linha de pensamento, as autoras adiantam, ainda, que algumas infeces hospitalares so evitveis e outras no, sendo que as infeces evitveis so aquelas em que se pode interferir na cadeia de transmisso dos microrganismos. A interrupo dessa cadeia pode ser realizada por meio de medidas reconhecidamente eficazes como a lavagem das mos, o processamento dos artigos e superfcies, a utilizao dos equipamentos de proteco individual, no caso do risco laboral e a observao das medidas de assepsia. Por outro lado, as infeces no evitveis so aquelas que ocorrem mesmo com todas as precaues adoptadas.

As UCI so unidades especializadas, dentro dos hospitais, destinadas ao tratamento de doentes cuja sobrevivncia se encontra ameaada por doenas, condio que causa instabilidade ou disfuno de um ou mais sistemas fisiolgicos. Para prestarem esse atendimento de uma maneira adequada, essas unidades, alm de pessoal qualificado nesse tipo de cuidados, concentram todos os recursos tecnolgicos de monitorizao e suporte de funes vitais disponveis. Essa concentrao de pessoal especializado, e recursos tecnolgicos presentes durante 24 horas do dia, permitiu que muitos doentes que, antes do advento dessas unidades, no teriam oportunidade de sobreviver, agora possam ser salvos.(13) Actuando nos limites da sobrevivncia do ser humano, os cuidados intensivos utilizam medidas extremas, como medicaes e dispositivos invasivos, que, paradoxalmente, podem desencadear complicaes e efeitos colaterais, onde a infeco hospitalar se destaca pela sua frequncia e importncia, tal como tem vindo a ser referido no presente trabalho. J em 1996, Diener, Countinho & Zoccoli(10) referiam que as taxas das infeces hospitalares so maiores na UCI do que nas outras unidades de internamento dos hospitais, e o risco relativo de morte trs vezes maior nos doentes que adquirem uma infeco hospitalar enquanto internados nessas unidades. As infeces respiratrias, as urinrias e as bacteriemias so as infeces hospitalares mais frequentes e importantes e, possivelmente, traduzem o rompimento das defesas naturais do organismo pelo uso de dispositivos invasivos.(14) De acordo, com o CDC (2007), (9) vrias situaes tm sido apontadas como factores de risco para o desenvolvimento das infeces relacionadas ao CVC. A durao do cateterismo, a colonizao cutnea no local de introduo do cateter, a manipulao frequente, a utilizao do cateter para medir a presso venosa central, o tipo de penso utilizado, a experincia do profissional que realiza o procedimento, a doena de base e a gravidade do estado clnico so considerados os factores mais importantes. A maioria das infeces da corrente sangunea est relacionada a cateteres intravasculares, e sua preveno depende dos cuidados adoptados com este tipo de dispositivo. A cada ano, nos Estados Unidos, acima de 150 milhes de cateteres vasculares so colocados para administrao de fludos derivados do sangue, nutrio parenteral prolongada e monitorizao hemodinmica ou para hemodilise. Os cateteres perifricos predominam, mas pelo menos cinco milhes de cateteres centrais so inseridos. (15) Assim, com o intuito de minimizar estes ndices, o CDC (2007)(9) preconiza as medidas de preveno de infeco primria da corrente sangunea - IPCS, abordando os itens: educao continuada, relao enfermeiro/doente vigilncia das infeces do local de insero do cateter, lavagem e higiene das mos, local de insero, tcnica de insero do cateter, uso de antisptico, penso, seleco e permanncia do cateter, troca do cateter, troca do sistema de infuso de solues, assepsia prvia para insero do cateter, uso de filtro, tipo de cateter, uso de cateter impregnado com antimicrobiano. Segundo um estudo do Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) em 2001(16) os cateteres centrais inseridos perifericamente ou cateteres epicutneos so de menor custo, associados a menos complicaes mecnicas (trombose, hemotrax, infiltrao, flebite) e mais fceis de serem mantidos que os cateteres venosos centrais, pois reduzem a necessidade de frequentes trocas. Alm disto, comparando-se com cateteres centrais, apresentam menor ndice de infeco, pois a fossa ante cubital menos colonizada, tem menor oleosidade e humidade que as regies do pescoo e trax, alm de ficar mais distante das secrees oriundas da oro e nasofaringe. Ainda no se dispe de estudos conclusivos quanto ao tempo mximo que estes dispositivos podem ficar inseridos. O cateter central inserido perifericamente (PICC) uma alternativa aos cateteres venosos centrais, sendo utilizados em doentes que precisam de antibioterapia de longa durao, quimioterapia ou alimentao parentrica prolongada.(15) Com efeito, devido aos enormes encargos, que a infeco relacionada com o CVC representa para o sistema de sade e os resultados que muitas vezes so trgicos para a sade individual do doente, o CDC recolheu e divulgou um conjunto de orientaes para a preveno da infeco do CVC, baseadas nas melhores prticas.

Na verdade, verifica-se que os profissionais de sade ainda no se encontram muito despertos para esta problemtica e os nmeros existentes da relao infeco/CVC no so significativos da realidade, o que pode estar associado ao facto de no ser enviada a ponta do mesmo para anlise e os profissionais de sade estarem pouco atentos importncia deste aspecto, que pode ser responsvel pelo aumento do tempo de internamento, aumento do custos associados ao mesmo e aumento da morbilidade e mortalidade. (10,17) Sendo assim, para a preveno da infeco associada ao cateter central e para o sucesso das intervenes realizadas, ser ento necessria uma consciencializao de toda a equipa multidisciplinar, com uma participao activa de todos os seus membros. Mas, como refere Lynn (2006)(18) no seio da equipa podero existir peritos que realizem de forma activa uma colheita de dados, realizem o controlo da infeco e da qualidade e promovam a motivao da equipa para alcanar o sucesso integrando novos mtodos de trabalho com os j existentes.

METODOLOGIA DE ESTUDO Com a finalidade de sistematizar o conhecimento actual existente sobre as intervenes de enfermagem associadas aos cuidados ao cateter central, foi efectuada uma reviso sistemtica da literatura. Segundo Fortin (2000),(19) uma reviso sistemtica da literatura consiste em realizar um exame crtico a um conjunto de publicaes pertinentes para o domnio da investigao. Assim, ser possvel verificar as informaes num conjunto de estudos j realizados, nos quais se podem identificar elementos semelhantes e divergentes e reflectir sobre os mesmos. Esta reviso de literatura permitiu responder seguinte questo central: Em relao aos cuidados ao cateter venoso central (P), em termos de cuidados de enfermagem (I), quais as intervenes utilizadas na preveno e o controlo da infeco (O)? A questo deste artigo foi realizada segundo o mtodo PI[C]OD (Participantes, Intervenes, Comparaes, Resultados/ Outcomes e Desenho do Estudo), conforme consta no quadro 1 abaixo assinalado. Para alcanar o objectivo delineado foram associadas as seguintes palavras chave como descritores da pesquisa, sendo elas Nursing, Central Venous Catether, Infection, Control.
P I [C] O Participantes Intervenes Comparaes Outcomes Desenho do Estudo Quem foi estudado? O que foi feito? Podem existir ou no? Resultados/ efeitos ou consequncias Como que a evidncia foi recolhida? Enfermeiros que prestam cuidados ao cateter central Prestao de Cuidados de Enfermagem Quais? As intervenes/ prticas de enfermagem utilizadas na preveno e controlo da infeco Abordagem qualitativa: Reviso Sistemtica da Literatura Nursing, Central Venous Catheter, Infection, Control, Practices. Palavras-Chave

Quadro I Mtodo PI[C]OD

De modo a reunir a literatura cientfica relevante para a investigao, foram consultadas apenas bases de dados informatizadas, como: Cdigo S1 - Base de Dados electrnica observada: EBSCO (CINAHL Plus With Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Allied Health Collection: Comprehensive; Mediclatina). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre Janeiro de 2004 e Junho de 2009, usando as seguintes palavras-chave: Central Venous Catheter AND Infection AND Control, que foram procuradas no resumo. Resultado: 27 Artigos. Cdigo S2 - Base de Dados electrnica observada: EBSCO (CINAHL Plus With Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Allied Health Collection: Comprehensive; Mediclatina). Foram consultadas tendo em conta o

intervalo temporal entre Janeiro de 2004 e Junho de 2009, usando as seguintes palavras-chave: Nursing AND Infection AND Central Venous Catheter que foram procuradas no resumo. Resultado: 8 Artigos. Cdigo S3 - Base de Dados electrnica observada: EBSCO (CINAHL Plus With Full Text, MEDLINE with Full Text; British Nursing Index; Allied Health Collection: Comprehensive; Mediclatina). Foram consultadas tendo em conta o intervalo temporal entre Janeiro de 2004 e Junho de 2009, usando as seguintes palavras-chave: Nursing AND Central Venous Catheter AND Practices que foram procuradas no resumo. Resultado: 12 Artigos. Para realizar a pesquisa e obter os artigos adequados questo de investigao e aos objectivos do estudo, foi estabelecido um conjunto de critrios de incluso e excluso que sero apresentados no Quadro II.

Critrios de Seleco

Critrios de Incluso Doentes com Cateter Venoso Central;

Critrios de Excluso Doentes peditricos Doentes com cateter de dilise

Participantes

Enfermeiros que contactam e prestam cuidados a doentes com cateter venoso central. Intervenes/ Prticas de Enfermagem utilizadas na preveno e controlo da infeco relacionada com o CVC;

Interveno

Conhecimento dos enfermeiros sobre as guidelines relacionadas com a temtica; Experincia e reflexo dos enfermeiros sobre os cuidados prestados. Artigos que no sejam de investigao; Todos os achados da

Desenho

Estudos de abordagem qualitativa e quantitativa.

pesquisa que no apresentam metodologia qualitativa ou quantitativa.

Quadro II Critrios de Incluso e Excluso

De um total de 36 artigos, foram excludos numa primeira fase 8 artigos por no serem relevantes devido populao em estudo (crianas). Tambm se excluram imediatamente os artigos relacionados com a rea da Nefrologia, nomeadamente os estudos relacionados com os cateteres de hemodilise, sendo 3 artigos respectivamente. Alm disso, surgiram tambm artigos repetidos nas pesquisas efectuadas, sendo que foram eliminados mais 5 artigos. Dos restantes artigos (20) a partir do Abstract e considerando os critrios de incluso e excluso foram excludos 16 artigos e seleccionados, por fim, 4 artigos cuja informao era relevante para o domnio do estudo. Consequentemente, procedeu-se leitura integral de cada artigo e respectiva anlise crtica.

DISCUSSO DE RESULTADOS A anlise e reflexo sobre os artigos seleccionados contribuiu para dar resposta pergunta de partida deste estudo, pois, explcita ou implicitamente, todos eles abordavam as intervenes de enfermagem relacionadas com o controlo da infeco associada ao cateter venoso central. Veja-se que, pelo menos 20% das infeces associadas aos cuidados de sade, e mais de 50% das infeces relacionadas com o cateter vascular podem ser prevenidas.(19) Deste modo, dada a importncia da preveno, o CDC e as Agncias de Sade e de Investigao e Qualidade tem publicado recomendaes baseadas na evidncia para a preveno da infeco sangunea. As prticas fortemente recomendadas incluem uma adequada higiene das mos, uso de precaues mximas de barreira, utilizao de gluconato de clorexidina para a insero e preparao do local e evitar mudanas de cateter por rotina.

Tambm, cateteres impregnados com agentes antimicrobianos so recomendados quando os ndices de infeco so altos ou quando os cateteres vo permanecer no local por um perodo de tempo considervel.(9) Como veremos, segundo a investigao Krein, Hofer, Kowalski, Olmsted, Olmsted, Kauffman, Forman, & Saint (2007),(20) as publicaes de recomendaes baseadas em evidncias no conduzem, no entanto, directamente a mudanas clnicas. De facto, a pesquisa mostra que apenas cerca de 55% dos doentes receberam os cuidados recomendados. Estudos sugerem tambm que certas prticas de preveno da infeco no so comummente utilizadas, apesar da evidncia de que essas prticas reduzem substancialmente o risco de infeco. Assim, os resultados desta investigao, sugerem que uma proporo substancial de hospitais dos EU est a seguir orientaes e recomendaes, bem como, a empregar duas das prticas mais fortemente defendidas: precaues mximas de barreira estril e Gluconato de clorexidina para desinfeco do local de insero do cateter central. Por outro lado, a utilizao de cateteres com antimicrobiano so utilizados por uma menor, mas ainda considervel proporo de hospitais. Apesar dos resultados positivos, muitos hospitais ainda no implementaram certas prticas essenciais, e alguns no instituram mesmo medidas amplamente recomendadas para prevenir a infeco da corrente sangunea relacionada com o cateter central. Baseada em evidncias, orientaes e recomendaes tm sido publicadas a fim de reduzir o risco de infeco da corrente sangunea relacionada com o cateter central mas as mudanas na prtica encontram-se, muitas vezes aqum em relao orientao e divulgao. Com efeito, reportando ao estudo, observou-se uma percentagem mais elevada relativamente aos hospitais privados na adopo de prticas de preveno da infeco, como sejam, a utilizao de precaues mximas de barreira estril, o uso de gluconato de clorexidina para desinfeco do local de insero do cateter central e evitar mudanas por rotina do cateter central. Alm disso, tambm nestes hospitais se constatou uma pontuao mxima em termos de cultura de segurana, certificao dos profissionais no controle da infeco e participao colaborativa na preveno da infeco, pelo que tambm foram mais propensos a usar prticas de preveno da infeco sangunea relacionada com o uso do cateter central.(19) Todavia, importante referir que foram identificados alguns factores associados aos referidos resultados. Em suma, os hospitais privados so lderes na utilizao de vrias prticas importantes para prevenir a infeco da corrente sangunea relacionada com o cateter central, talvez devido sua estrutura administrativa centralizada e s significativas transformaes na qualidade, que ocorreram no interior do sistema privado de cuidados de sade. Na verdade, esta investigao demonstra tambm que os hospitais esto mais propensos a adoptar prticas que tm sido fortemente recomendadas e orientaes publicadas com base em evidncias. Contudo, as duas prticas mais vulgarmente utilizadas so as precaues mximas de barreira estril e o gluconato de clorexidina para desinfeco do local de insero do cateter. Em contrapartida, apesar das provas da sua eficcia, so utilizados cateteres vasculares antimicrobianos por apenas cerca de um tero dos hospitais, verificando-se maior adopo desta prtica pelos hospitais pblicos. Esta diminuta taxa de adopo poder estar relacionada com o custo do cateter revestido ou pode reflectir a tendncia dos hospitais em seguir as orientaes do CDC, que preconizam outras estratgias para reduzir as taxas de infeco da corrente sangunea relacionada com o cateter central, por exemplo, precaues mximas de barreira estril. Surpreendentemente, um penso impregnado em clorexidina utilizado em pelo menos 25% dos hospitais
(21)

, embora isto no seja recomendado por

qualquer uma das orientaes publicadas e a sua eficcia no est cientificamente comprovada. No entanto, a popularidade destes pensos crescente, talvez por estratgias de marketing dirigido ou influncia dos principais lderes no campo. Ainda foi encontrada uma associao entre o uso de vrias prticas de preveno da infeco da corrente sangunea relacionadas com o cateter central e uma maior pontuao de cultura de segurana. Geralmente definida, a cultura um tema unificador dentro de uma organizao que se manifesta atravs de atitudes, valores, e prticas. Nos ltimos anos, a promoo de uma cultura de segurana tem-se tornado cada vez mais reconhecida como uma estratgia promissora para melhorar a segurana do cliente. Promover uma cultura de segurana poderia facilitar a adopo de prticas relacionadas com a preveno da infeco. Por fim, outra caracterstica associada com o uso de prticas para evitar a infeco da corrente 7

sangunea relacionada com o cateter central refere-se certificao dos profissionais de controlo da infeco no controle e participao colaborativa na preveno da infeco. O programa promove a certificao contnua e conhecimento das prticas actuais necessrias para controlo e preveno da infeco proporcionando aos profissionais certificados melhor preparao para interpretar as evidncias e promover as principais prticas de preveno da infeco no mbito das suas organizaes. Isto , os hospitais promovem a certificao proporcionando o tempo e os recursos necessrios para atingir esse nvel de especializao. Em concluso, os resultados sugerem que estas iniciativas podem facilitar a utilizao de importantes prticas de preveno da infeco. Alm disso, este estudo mostra um maior uso de prticas para prevenir a infeco da corrente sangunea relacionada com o cateter central do que estudos anteriores. No estudo de Rickard, Courtney & Webster (2004)(1) verificou-se que em todas as unidades os enfermeiros desenvolvem intervenes para a preveno da infeco associada ao cateter central e os resultados obtidos pelos inquritos foram comparados com as orientaes fornecidas pela prtica baseada em evidncias/guidelines. Esta orientao das melhores prticas de enfermagem um documento abrangente fornecendo recursos necessrios para o apoio prtica de enfermagem baseada em evidncias, tal como foi referido anteriormente no presente trabalho. Relativamente aos resultados obtidos no estudo realizado por Rickard, Courtney & Webster (2004)(1) quanto s intervenes de enfermagem realizadas constatou-se que na administrao de soros (cristalides e colides) e sua subsequente substituio de sistemas, esta realizada em mdia ao fim de 114.9 horas, sendo que as orientaes recomendam intervalos de pelo menos 72 horas. No que respeita alimentao parentrica, a mudana de sistemas efectua-se, maioritariamente, s 24 horas, quanto s orientaes indicam que as solues lipdicas devem ser substitudas a cada 24 horas e se a soluo s contm dextrose e aminocidos pode ser substituda a cada 72 horas. Em relao perfuso de propofol (frmaco muito utilizado em perfuso nas UCIs) a resposta mais evidenciada foi a mudana de sistemas num mximo de 72 horas, mas as orientaes apontam para a mudana do sistema a cada 6 ou 12 horas, dependendo da sua utilizao. No que se refere aos antisspticos utilizados na pele na colocao e na mudana do cateter e na prpria realizao do penso, no estudo mencionou-se como antissptico de preferncia o lcool a 70%, mas tambm houve referncia clorexidina e clorexidina alcolica. Saliente-se que, as directrizes recomendam clorexidina, o lcool a 70% ou uma soluo com iodo. Veja-se que, a pele a origem mais frequente das infeces locais, pelo que as intervenes realizadas mesma so um factor chave para o sucesso dos cuidados. No que diz respeito aos cuidados de enfermagem realizados no local de insero do cateter central relativamente aos pensos, verificou-se que nas unidades estudadas so utilizados os transparentes semipermeveis na realizao do mesmo, tal como indicam as guidelines. Foi referido que o penso era mudado em mdia ao fim de 142.2 horas (6 dias), o que se encontra dentro das directrizes, que referem que o mesmo pode ser feito semanalmente. Estas indicaes so tambm defendidas por Marshall (2008)(22) que refere que em adultos e adolescentes, a mudana do penso transparente no local de insero do cateter central deve realizado utilizando a clorexidina como antissptico, e o mesmo deve ser realizado a cada 5-7 dias ou mais frequentemente se estiver conspurcado, repassado, descolado ou hmido. Nestes casos pode ser utilizado penso com compressa e a mudana ser realizada a cada 2 dias ou mais frequentemente. Relativamente s barreiras de proteco utilizadas no manuseamento do cateter central, no estudo fez-se sobretudo referncia ao uso de aventais e luvas estreis para o manuseamento do cateter. Neste caso, as orientaes recomendam de facto o uso de luvas limpas ou estreis, mas realam sobretudo a importncia de uma boa higiene das mos. Danks (2006)(23) refora tambm esta ideia quando refere que como acontece com todas as medidas preventivas para controlar a infeco, a lavagem das mos e uma estrita ateno s tcnicas asspticas devem ser primordiais. Alm disso, o mesmo autor refere ainda que essencial que os profissionais recebam formao e educao para se tornarem competentes na gesto dos cuidados ao cateter central, que garantam e mantenham um pleno funcionamento do dispositivo. Do estudo realizado por Rickard, Courtney & Webster (2004)(1) podemos dizer que se realaram as seguintes intervenes que contribuem para a preveno e controle da infeco relacionada com o CVC: durao da substituio dos sistemas e 8

prolongamentos, que deve ser realizada em intervalos controlados de acordo com as perfuses em curso (soros, alimentao parentrica, propofol); utilizao de tcnica assptica nas mudanas de cateter e na realizao de cuidados ao mesmo, com utilizao de barreiras de proteco no manuseamento do mesmo; os materiais utilizados na execuo do penso do local de insero do cateter, com intervalos controlados. Os autores verificaram que de acordo com as guidelines existiam nas UCIs duas intervenes com muita aderncia para o controlo da infeco relacionada com o cateter central, nomeadamente, uma forte preocupao na substituio dos sistemas e prolongamentos das infuses (cristalides e colides), que deve ser realizada em intervalos no inferiores s 72 horas e o penso utilizado no local de insero do cateter, que deve ser transparente e semi-permevel. Segundo Douglas T, Hatfield A, Reedy A, Simmons S, Johnson S. (2007) (24) , aquando da realizao do seu estudo em doentes oncolgicos, referem que o uso de pensos transparentes uma vantagem para prevenir qualquer exposio desnecessria dos locais de insero dos cateteres venosos centrais verificando-se uma reduo das complicaes infecciosas associadas ao CVC com o uso do mesmo. Com efeito, as intervenes que demonstraram necessitar de melhoria prtica, relacionam-se com a mudana de sistemas e prolongamentos da alimentao parentrica e das solues lipdicas, incluindo o propofol; as solues utilizadas e a frequncia da realizao do penso no local de insero do cateter e as barreiras de proteco usadas no manuseamento do cateter. Segundo Rickard, Courtney & Webster (2004)(1) as solues lipdicas so responsveis por um maior crescimento microbiano e nas unidades ainda no se reconhece o propofol como uma soluo lipdica, sendo necessria formao para a mudana da prtica. Relativamente frequncia de realizao do penso, esta deve ser no mnimo semanal, excepto se estiver conspurcado, descolado ou em caso de diaforese. Solues antisspticas incluindo o lcool a 70%, a clorexidina e a clorexidina alcolica ou uma soluo com iodo podem ser utilizadas na anti-sepsia da pele na colocao e na realizao do penso do cateter. No estudo de meta-anlise, realizado por Lynn (2006)(18) que comparou a utilizao da clorexidina com a idopovidona para antissepsia da pele antes da insero do cateter e durante a realizao do penso revelou que, a clorexidina foi superior na preveno da infeco e no causou reaces adversas no local da puno. No que se refere s barreiras de proteco deve-se neste aspecto considerar uma ateno primordial higiene das mos e aquando da manipulao do cateter o uso de tcnica assptica em todos os aspectos relacionados com os cuidados ao CVC. Por outro lado, o estudo de Labeau, Vandijck, Rello, Adam, Rosa, Wenisch, Backman, Agbaht, Csomos, Seha, Dimopoulos, Vandewoude & Blot (2009)(25) vai de encontro ao estudo realizado por Rickard , Courtney & Webster (2004)(1) sobre a prtica de cuidados ao CVC que relataram uma grande diversidade nas prticas e falta de aderncia s guidelines do CDC. Os cuidados com o orifcio de sada do cateter so exclusivamente da responsabilidade da enfermagem, em que seria de prever que fossem correctas as respostas dadas s questes relacionadas com o mesmo. De facto, sobre o desinfectante recomendado para a desinfeco do local de insero do cateter, a maioria dos enfermeiros conhece e utiliza a iodopovidona, no entanto, tambm conhecem a clorexidina, mas uma minoria. As guidelines do CDC recomendam que, embora a preparao de clorexidina a 2% seja a preferida, a tintura de iodo, uma idophor ou o lcool a 70% tambm podero ser usados, tendo no entanto, que respeitar-se os tempos de secagem. As recomendaes so tambm pouco coerentes com o produto a utilizar, o que poder justificar a diversidade das respostas dadas e a uma constante pesquisa, por parte dos investigadores, na procura da soluo desinfectante mais eficaz para o cateter central. Mimoz, Villeminey, Ragot, Dahyot-Fizelier, Laksiri, Petitpas & Debaene (2007)(26) realizaram um estudo randomizado a 538 cateteres dos quais 481 apresentaram resultados culturais. Comparada com a iodopovidona, a soluo de clorexidina foi associada a uma diminuio em 50% da incidncia de colonizao e a uma menor tendncia das taxas de infeco sangunea relacionadas com o cateter, independentemente dos factores de risco. Tambm, Ramritu, Halton, Cook, Whitby & Graves (2008),(27) numa meta-anlise de uma reviso sistemtica cita trs estudos em que so comparados diferentes tipos de desinfectantes da pele. O primeiro, um ensaio randomizado controlado realizado por Maki e colegas (1991) citado por Ramritu, Halton, Cook, Whitby & Graves (2008)(27), comparou o gluconato de clorexidina a 2% com a iodopovidona a 10% e o lcool isoprolico a 9

70%. A clorexidina comparada com a iodopovidona reduz a colonizao cerca de 69%, mas no apresentou significncia estatstica na reduo da infeco sangunea. Comparada com o lcool a 70% no apresentou significado estatstico na colonizao e na reduo da infeco sangunea. Outro ensaio randomizado controlado (Humar e colegas, 2000), citado por Ramritu, Halton, Cook, Whitby & Graves (2008)(27), ao comparar a soluo de iodopovidona com a soluo de tintura de clorexidina, no encontrou diferenas nas taxas de colonizao e de infeco sangunea. O terceiro estudo (Parienti e colegas, 2004) citado por Ramritu, Halton, Cook, Whitby & Graves (2008)(27), comparou uma soluo aquosa de iodopovidona a 10% com uma soluo de iodopovidona a 5% em lcool a 70%. As taxas de colonizao foram significativamente menores com as solues alcolicas mas no houve diferena significativa nas taxas de infeco sangunea. Relativamente questo sobre o penso recomendado na cobertura do orifcio de sada do cateter, 62,6% foi unnime em responder que seria o penso transparente de poliuterano semipermevel, 8,2% respondeu ser de gaze, 3,1% no sabia e apenas 26,2% respondeu de acordo com as guidelines do CDC em que ambos so recomendados porque o tipo de penso no afecta o risco de infeco do cateter. Neste mbito, Gilles (2008)(28) realizou uma reviso de seis estudos baseados na evidncia em que dois deles comparavam pensos adesivos de gaze com pensos de poliuterano transparentes altamente permeveis, outros dois comparavam pensos de poliuterano transparentes altamente permeveis versus pensos de poliuterano transparentes, um outro estudo comparava o penso adesivo de gaze com o penso de poliuterano transparente e um outro estudo comparava dois tipos de penso de poliuterano transparente. No houve evidncia de qualquer relao na incidncia de infeco com o tipo de penso utilizado. Segundo as concluses dos autores existe um elevado grau de incerteza sobre o efeito do tipo de penso utilizado na preveno da infeco, passando a escolha do penso do CVC a ser baseada nas preferncias do cliente ou nos custos. Outra das questes que apresentou grandes divergncias entre respostas dadas e as recomendaes do CDC foi a frequncia em que eram mudados os dispositivos de infuso quando no so administradas emulses lipdicas ou componentes sanguneos. Das respostas dadas 28,6% respondeu todas as 24h, 38,5% respondeu todas as 48h, 6,4% no sabe e 26,5% respondeu todas as 96h. Segundo as recomendaes do CDC, se no h suspeita de infeco documentada, a mudana dos sistemas de infuso nunca dever ser inferior s 72h. No caso de administrao de sangue ou emulses lipdicas, os sistemas devero ser mudados aps 24h do inicio da infuso. Por isso, Gilles (2008)(29) realizou um novo estudo de reviso, com o objectivo de identificar o melhor intervalo para a rotina de mudana dos sistemas de infuso e sistemas de alimentao parentrica, em adultos e crianas com CVC ou perifrico. Dos resultados obtidos de 13 estudos controlados, perfazendo um total de 4783 participantes, no houve evidncia de que a mudana dos sistemas de administrao intravenosa, com mais frequncia do que todas as 96 horas, reduz a incidncia de infeco sangunea. Alm disso, verificou-se que no houve diferenas entre os participantes com cateteres centrais versus perifricos; nem entre os participantes que fizeram ou no nutrio parenteral, ou entre crianas e adultos. No que diz respeito incidncia da infeco do cateter e infeco sangunea nos doentes que recebam alimentao parentrica, sobretudo emulses lipdicas, so necessrias mais pesquisas, no se verificando evidncia que sugira a mudana dos sistemas, em intervalos inferiores s 24h recomendadas pelo CDC. Reportando ao artigo em anlise, os resultados obtidos do inqurito apresentaram um score mdio de 4,44 para as dez questes. A dimenso das unidades de cuidados intensivos e nmero de camas foi inversamente proporcional aos scores alcanados. Os enfermeiros com mais experincia apresentaram melhores resultados. Como j foi antes referenciado, houve uma grande diversidade nas respostas dadas, o que fez querer, que h um desconhecimento por parte dos enfermeiros sobre as recomendaes internacionais ou que responderam de acordo com as recomendaes nacionais/locais. Na perspectiva de Harnage (2007)(30), quando a preveno, os comportamentos, actividades e produtos tecnolgicos so combinados, o efeito sinrgico maior do que quando estas estratgias so utilizadas de forma independente na prtica dos cuidados. No seu estudo, Harnage (2007)(30), refere que a equipa de enfermagem foi submetida a diversas formaes 10

necessrias ao seu desempenho, nomeadamente: formao sobre insero perifrica de cateteres centrais (PICCs) e formao sobre todas as medidas de controlo de infeco, designadamente limpeza da pele e solutos a aplicar. A nvel prtico foram submetidos a observao directa aquando da insero dos cateteres e da sua manipulao por parte de peritos nessa rea (mnimo de 3 observaes). Todos os elementos de enfermagem que gradualmente foram sendo integrados nesta equipa, cujo objectivo o controlo de infeco, foram submetidos a este processo de formao, sob superviso clnica dos pares. Desta forma, consideraram importante tambm neste programa a superviso clnica em enfermagem como uma mais-valia para a formao dos novos elementos da equipa. Para Alarco & Tavares (2007),(31) a superviso clnica uma relao dinmica, encorajante e facilitadora de um processo de desenvolvimento profissional e aprendizagem consciente e comprometido. Na ptica de Garrido (2005),(32) a superviso clnica apresenta-se como um assunto significativo, que permite aos enfermeiros a explorao, sustentao e melhoramento do desenvolvimento pessoal e das prticas profissionais. Porm em Portugal, s agora, a enfermagem como profisso atinge um patamar onde so questionadas as prticas e a capacidade reflexiva sobre essas prticas (que se querem de qualidade), a satisfao dos profissionais e se demonstra preocupao sobre os contextos em que se desenvolve, deparando-se ento com uma entidade, a superviso clnica, que lhe permite a afirmao em reas como a gesto, a formao, a capacidade de anlise e a melhoria dos padres de qualidade dos cuidados prestados, mas que simultaneamente, se apresenta como desconhecida e difcil de aplicar na prtica. Cabe pois aos profissionais dar o salto e encontrar a forma de a tornar visvel, reconhecida e significativa. A grande meta deste estudo(25) centrou-se na reduo da infeco sangunea oriunda dos cateteres centrais, sendo a sua maior causa a contaminao bacteriana e a ocluso. Neste sentido, a equipa de enfermagem identificou alguns motivos: o local de insero, tipo de material, a preparao do local e a tcnica na realizao de penso. Aps formao especfica nesta rea foram implementadas estratgias: insero do cateter com ajuda de ultra-som, barreiras de proteco com kits apropriados, limpeza da pele seguida por um anti-sptico (gluconato de clorexidina), limpeza do conector, criao de protocolo de flush e o acompanhamento dirio dos PICCs, que culminou com a elaborao de um protocolo de registo dirio e de colheita de dados. A avaliao contnua das prticas na colheita de dados, permite detectar se o cateter tem complicaes e proporcionar uma interveno precoce. O resultado destas estratgias foi zero casos de infeco, nos 5 trimestres consecutivos de estudo (2006-2007), num total de 2083 PICCs, comparativamente aos 11 casos documentados no ano de 2005 na prpria unidade e de acordo com as orientaes fornecidas pela prtica baseada em evidncias/guidelines do IHI.(33) De referir que, por considerarmos de relevante importncia a observao e monitorizao diria dos cateteres por parte da equipa de PICCs, aqui fazemos meno mesma de uma forma to efusiva, j que sem esta componente fundamental na diminuio do risco de infeco no seria possvel aspirar pela excelncia ou evoluo positiva nos resultados propostos. No que concerne as estratgias implementadas so bastante especficas, como a utilizao do anti-sptico gluconato de clorexidina aps a limpeza da pele, cuja utilizao consensual nos estudos consultados e como referido na anlise dos artigos anteriores, contudo na nossa pratica clnica este no de frequente utilizao. Quanto execuo do penso do cateter, esta no enumerada, visto ser preconizado para este tipo de cateterizao a utilizao de pensos transparentes para melhor monitorizar o local da puno e ser efectuada a substituio do penso a cada 48 horas no ambiente mais estril possvel, segundo Margotto (2007).(34) Quanto seleco do local de insero, o mesmo autor refere que os mais frequentes so: veias subclvia, jugular e femural, alm das veias ceflicas e baslicas (espao ante cubital) para insero perifrica de cateter central, que vem de acordo com os utilizados pelos enfermeiros participantes. Por fim, podemos identificar neste estudo dois tipos de limitaes: a incapacidade de capturar correctamente uma veia central, sendo a incidncia baixa. Por outro lado os dados comparativos do ano transacto ao estudo (2005) que se consideraram inconclusivos para ponto de partida. No ano que teve incio o programa que coincidiu com o incio do estudo 11

(2006), houve um crescimento dramtico das PICCs, dificultando o papel do enfermeiro na sua monitorizao diria, devido baixa dotao da equipa de enfermagem. Finalmente, com base na anlise dos 4 artigos pode-se aferir que grande percentagem das prticas clnicas, nomeadamente as intervenes de enfermagem, vo de encontro as guidelines do CDC, contudo, no existe uma uniformizao de procedimentos, sendo que cada instituio adapta as prticas sua realidade. Neste sentido, tendo em conta as evidncias cientficas sobressaem algumas medidas utilizadas que so transversais aos estudos encontrados, designadamente, as precaues mximas de barreira estril e no mudar por rotina o CVC. Todavia, constatou-se tambm algumas divergncias relacionadas, sobretudo com conhecimento dos enfermeiros sobre o soluto recomendado para a desinfeco do local de insero do CVC, tipo de penso a utilizar e mudana do mesmo. Para alm disso, importante destacar alguns aspectos principais que se reconhecem como fundamentais no controlo da infeco sangunea relacionada com o CVC que surgiram desta pesquisa. Assim, considera-se relevante o facto dos membros da comisso do controle de infeco serem profissionais especializados e com formao certificada, bem como, a existncia de um epidemiologista na instituio. Na verdade, essencial a funo desta equipa na sensibilizao dos enfermeiros, assim como, a sua participao colaborativa no controle da infeco. Tambm existem estudos que do nfase criao de uma equipa de enfermeiros especializada na aplicao de CVC a nvel perifrico (PICCs), a qual efectua a monitorizao diria dos mesmos, tendo por referncia um protocolo, fazendo despiste da infeco e actuando precocemente se necessrio. Por sua vez, verifica-se ainda, que existe um considervel nmero de enfermeiros com desconhecimento de algumas prticas recomendadas pelas guidelines, pelo que se preconiza a implementao contnua de programas de formao. Por fim, averigumos que os hospitais com uma de cultura de segurana implementada obtm melhores resultados no controle da infeco da corrente sangunea relacionada com o CVC. Consequentemente, da anlise desta investigao cientfica resta acrescentar que, independentemente dos resultados finais, os dados em estudo vo de encontro s guidelines para a preveno da infeco da corrente sangunea relacionada com o cateter central, bem como s recomendaes para a preveno da infeco associada aos dispositivos intravasculares, do Programa Nacional de Controlo da Infeco.(35, 36)

CONCLUSES Os doentes crticos/oncolgicos com CVC possuem um elevado risco de infeco relacionada com CVC, aumentando a morbilidade, mortalidade e os custos dos cuidados de sade, sendo que as intervenes realizadas pelos enfermeiros na tentativa de evitar e controlar a infeco so fulcrais para a qualidade dos cuidados prestados. Posto isto, pode-se acrescentar que os factores de risco para o aparecimento da infeco sangunea esto relacionados com o manuseamento, localizao e tipo de cateter, com o prprio doente, bem como, com as solues administradas, com o conhecimento e adeso do profissional de sade face s orientaes e recomendaes existentes. Neste sentido, a identificao destes factores permite a interveno precoce sobre os mesmos e a manipulao correcta do CVC para preveno das complicaes associadas a este, especialmente no tratamento oncolgico, onde o acesso vascular seguro condio essencial para o sucesso teraputico. Com efeito, pode-se concluir que, apesar de existirem orientaes e recomendaes disponveis, surgem diferentes abordagens no controlo da infeco relacionada com o cateter central entre profissionais e instituies, todavia, a prtica actual no tem sido formalmente pesquisada. Deste modo, consideramos que, a adeso s orientaes e recomendaes (guidelines), constitui um contributo essencial na padronizao dos cuidados ao CVC, facilitando a prtica baseada na evidncia. Alm disso, verifica-se que, os enfermeiros ainda demonstram falta de conhecimento baseado em evidncia cientfica no mbito da sua prtica. De acordo com Danks (2006)(21) essencial o desenvolvimento de prticas de

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investigao em enfermagem, para que se incrementem recomendaes para a prtica clnica que podem promover a qualidade dos cuidados de enfermagem. Como j foi referido anteriormente, revelou-se que grande percentagem das prticas clnicas, nomeadamente as intervenes de enfermagem, regem-se pelas guidelines do CDC, contudo, no existe uma uniformizao de procedimentos, sendo que cada instituio adapta as prticas sua realidade. Assim, de considerar que, a adeso s orientaes e recomendaes existentes, constitui um contributo essencial na padronizao dos cuidados ao CVC. Alm disso, as prticas encontradas com base na evidncia cientfica constituem uma mais-valia para a qualidade dos cuidados, particularmente no controlo da infeco sangunea relacionada com o cateter central. Por fim, importante frisar, que esta reviso sistemtica foi um excelente contributo para a nossa prtica de enfermagem na medida em que, aumentou significativamente o nosso conhecimento em determinados aspectos permitindo-se fundamentar as nossas intervenes, com base em evidncias cientficas.

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