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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y manejo de la Dermatitis


Atpica (da) desde el nacimiento hasta los
16 aos de edad en el primer nivel de
Atencin
Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-033-08
2
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


Ave. Reforma No. 450 piso 13 Colonia Jurez,
Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC.

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud



Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud








Esta Gua puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


ISBN en trmite











Deber ser citado como: Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica, Mxico: Secretaria de Salud; ao de autorizacin para
publicacin
3
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin







L20 Dermatitis atpica

Gua de Prctica Clnica
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el
Nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin.






Autores :
Armbula Mrquez Jos Manuel Mdico Dermatlogo Instituto Mexicano del
Seguro Social /HGZ-MF 1
Tapachula/Medico de base
Carbajal Garca Claudia Mara Mdica Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social /HGZ-MF 1
Hidalgo/Medico de base
Carrillo Parra Rodolfo Mdico Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social /UMF 55
Fresnillo/Medico de base
Pacheco Caldern Sergio Mdico Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social /UMF 35
Culiacn/Medico de base
Rosas Domnguez Mara de los ngeles Mdica Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social /UMF 61
Veracruz/Medico de base
Sandoval Mex Aid Mara Mdica Pediatra
Instituto Mexicano del
Seguro Social
Divisin de Excelencia
Clnica, Coordinacin de
UMAE/Coordinador
Mdico de Programas
Validacin :
De Santillana Hernndez Sonia Patricia Mdica Familiar Instituto Mexicano del
Seguro Social /UMF 20
Mxico Norte/Medico de
base
Velazquez Gonzlez Edmundo Mdico Dermatlogo Instituto Mexicano del
Seguro Social /Hospital de
Pediatra UMAE CMN SXXI
Mxico Sur/ Medico de
base
Ocampo Domingo Antonio Mdico Pediatra Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud




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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin



ndice

1. Clasificacin............................................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta Gua....................................................................................................................... 7
3. Aspectos Generales................................................................................................................................................... 8
3.1 Introduccin ....................................................................................................................................................... 8
3.2 Objetivo de esta Gua ...................................................................................................................................... 10
3.3 Definicin.......................................................................................................................................................... 11
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................................. 12
4.1 Identificacin de factores de riesgo y diagnstico........................................................................................ 13
4.1.1 Diagnstico clnico (Cuadro 1 y 2)......................................................................................................... 13
4.2 Tratamiento...................................................................................................................................................... 17
4.2.1 Manejo farmacolgico de la Dermatitis atpica (Cuadro 3 y 4) ......................................................... 17
4.2.2 Manejo no farmacolgico de la Dermatitis atpica............................................................................... 23
4.3 Educacin Para la salud................................................................................................................................... 24
4.4. Criterios de referencia .................................................................................................................................... 26
Algoritmos.................................................................................................................................................................... 28
5. Definiciones operativas .......................................................................................................................................... 29
6. Anexos...................................................................................................................................................................... 31
6.1 Protocolo de bsqueda.................................................................................................................................... 31
6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin ................................................ 32
7. Bibliografa............................................................................................................................................................... 37
8. Agradecimientos ..................................................................................................................................................... 38
9. Comit Acadmico.................................................................................................................................................. 39
10. Directorio............................................................................................................................................................... 40
11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica......................................................................................................... 41
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


1. Clasificacin

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-033-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD que participa en
la atencin (Consultar
anexo IX Metodologa)
Mdicos familiares, medicos pediatras, mdico dermatologo,
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

L20 Dermatitis atpica
CATEGORA DE GPC
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Diagnstico y Tratamiento
USUARIOS
POTENCIALES
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Mdico familiar, Mdico general, Mdico pediatra, Mdico dermatologo
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA

Instituto Mexicano del Seguro Social. Delegaciones participantes: Chiapas, Hidalgo, Zacatecas, Sinaloa, Veracruz, Mxico Norte y Mxico
Sur.

POBLACIN
BLANCO
(Consultar anexo IX
Metodologa)

Nios de cualquier sexo desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad.
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

Diagnstico clnico
Tratamiento de acuerdo a la gravedad de la enfermedad
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Diagnostico y tratamiento oportuno
Referencia efectiva
Satisfaccin con la atencin y Mejora de la calidad de vida
METODOLOGA

Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 3 del perodo 20002-008
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


MTODO DE
VALIDACIN
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin: Instituto Mexicano del Seguro Social
CONFLICTO DE
INTERES

Los autores y colaboradores manifiestan la ausencia de cualquier tipo de conflicto de inters para el desarrollo de la presente gua de
prctica clnica.
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-033-08
FECHA DE ACTUALIZACIN a partir del registro 2 a 3 aos
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


2. Preguntas a responder por esta Gua


Cuales son los factores de riesgo (atopias) en la poblacin peditrica asociados al desarrollo de
Dermatitis Atpica (DA)?
Cules son los signos y sntomas que el personal de salud debe buscar de manera dirigida para el
diagnstico de dermatitis atpica en los nios desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad?
Cual es el manejo mdico y no mdico indicado en los pacientes peditricos con DA en el primer
nivel de atencin?
Cules son los signos de alarma en pacientes peditricos con dermatitis atpica, que el mdico y
sus familiares deben reconocer para que con base en ello se tomen las mejores decisiones?
Cul es la informacin que deben recibir los familiares para que se sientan confortables y seguros
con el manejo para pacientes peditricos con dermatitis atpica?
Cuales son los criterios mdicos de referencia del primer nivel de atencin a segundo nivel de
atencin al dermatlogo

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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

3. Aspectos Generales
3.1 Introduccin


Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones desarrolladas de forma
sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento, apropiado de determinadas enfermedades y
condiciones de salud en la poblacin. Entre sus objetivos ms importantes, contribuye a mejorar la calidad
de la atencin, disminuir la variabilidad de la prctica clnica, fomentar el uso eficiente de los recursos, servir
como instrumento de educacin continua para el profesional de la salud y orientar al clnico en la toma de
decisiones, sustentadas en la mejor evidencia cientfica disponible, ante un paciente en circunstancias
clnicas especficas, que garanticen una atencin mdica integral, homognea, con calidad, equidad y
eficiencia.
La dermatitis atpica eccema es una condicin clnica crnica inflamatoria de la piel la cual se desarrolla
en etapas tempranas de la infancia.
La enfermedad tpica se caracteriza por episodios de exacerbacin, las recadas ocurren de dos a tres veces
por mes alternando con periodos de remisin; excepto para los casos graves donde puede permanecer en
una forma continua.
La dermatitis atpica posee componentes genticos que permiten la ruptura de la barrera natural de la piel.
Esto hace a la piel susceptible a diversos factores desencadenantes: incluyendo irritantes y alergenos,
favoreciendo que el eccema empeore.
Muchos de los casos de la DA mejora durante la infancia, sin embargo otra persiste hasta la edad adulta.
Algunos nios con dermatitis atpica podran desarrollar asma y/ rinitis alrgica, reconociendo como
fondo factor asociado condiciones de atopia.
La dermatitis atpica es una entidad no diagnosticada correctamente ni reconocida, por el mdico como
una condicin grave, esto puede tener un impacto negativo en su tratamiento y la calidad de vida de los
nios y padres.

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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


La Dermatitis Atopica (DA) es motivo de consulta en el primer nivel de atencin y en los servicios de
urgencia; la mayor parte de la enfermedad se manifiesta desde la infancia. La historia natural de la
enfermedad es hacia el control y limitacin de las exarcebaciones; sin embargo, las presentaciones de
moderada a grave conducen a infecciones recurrentes y deterioro en la calidad de vida.
Por esto ltimo, se plantea que la estrategia central en los pacientes con DA, es diagnosticar
oportunamente, tratar de manera sistemtica y eficaz, evitando las complicaciones asociadas. Se busca
reducir la morbilidad asociada a DA y su repercusin en la calidad de vida. La mayora de los casos no
requerirn del uso de corticoesteroides. De tal manera que esta gua de prctica clnica permitir disminuir
la variabilidad diagnstica-teraputica en la atencin de los nios menores de cinco aos de edad con DA.
La elaboracin de esta GPC se justificada por la prevalencia de la DA, la variabilidad en su deteccin,
diagnstico y tratamiento en el primer nivel de atencin en lactantes hasta la adolescencia.
El impacto en la calidad de vida se considera alto sobre todo en los sujetos que padecen sntomas
moderados a graves. El impacto econmico es importante por la cantidad de recursos en salud que se
utilizan, no slo en consultas y medicamentos sino tambin en das de incapacidad que se generan por la
disminucin de la productividad.
Basadas en la mejor informacin cientfica actual, las siguientes recomendaciones pretenden auxiliar a los
clnicos de primer contacto en primer y segundo nivel de atencin en el refinamiento de su conocimiento y
seleccin de las opciones para evaluacin y manejo de los pacientes con DA.

Propsito

El propsito de esta GPC es proporcionar una herramienta al clinico para estandarizar el diagnstico y
tratamiento de la DA en el primer nivel de atencin, desde el nacimiento hasta la edad de 16 aos.

Esta gua no incluye nios con dermatitis seborreica infantil, dermatosis plantar juvenil, dermatitis irritante
primaria, dermatitis por contacto y/ fotosensibilidad. Se considera una excepcin cuando estas
condiciones ocurren asociadas a dermatitis atpica.
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


3.2 Objetivo de esta Gua



La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento
hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin Forma parte de las Guas que integrarn el
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin
Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el
Programa Sectorial de Salud 20072-012.

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Diagnstico y
Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta 16 aos de edad en el primer nivel

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

Establecer las acciones para el diagnstico, manejo farmacolgico y no farmacolgico en pacientes
peditricos con dermatitis atpica.
Orientar al personal mdico acerca de las medidas ms eficaces en el tratamiento de los pacientes
con DA de acuerdo a las manifestaciones de gravedad.
Incrementar el uso de emolientes y evitar el uso rutinario de corticoesteroides y de antibiticos en
nios con DA
Fomentar el conocimiento y coparticipacin de los padres en el manejo de los pacientes con DA.
Promover las medidas preventivas y teraputicas para las recadas y/ exacerbaciones en DA.
Reconocer los critrios para referir a un nio con DA a un segundo nvel de atencin














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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

3.3 Definicin
Dermatitis atpica eccema atpica es una enfermedad de la piel caracterizada por manifestaciones de
inflamacin crnica: prurigo intenso, piel seca, eritema y exudado. Esta afecta predominantemente en las
superficies de flexin: pliegues de codos o rodillas as como cara y cuello. La dermatitis atpica se asocia
con otras enfermedades atpicas relacionadas a un fenotipo clnico: asma, rinitis alrgica y alergia
alimentaria.
El trmino de atpico se refiere a la asociacin con atopia: condicin de hipersensibilidad a alergenos
comunes del medio ambiente y que puede ser hereditaria.
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

4. Evidencias y Recomendaciones


La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007


Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.1.



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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua :












4.1 Identificacin de factores de riesgo y diagnstico
4.1.1 Diagnstico clnico (Cuadro 1 y 2)


Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El diagnstico de Dermatitis Atpica (DA) es
clnico y se sospecha ante:
antecedentes de dermatitis
dermatitis visible en reas de flexin:
rodillas y pliegues: curvatura de codos
en lactantes de 18 meses <
dermatitis en mejillas y reas
extensoras
antecedentes personales de piel seca
en los ltimos 12 meses.
nios < de 4 aos con antecedentes
personales de asma rinitis y/
historia de estas enfermedades en
familiares de primer grado.
Si el inicio de signos y sntomas se
presenta en nios > de los 2 aos de
edad, no utilizar el criterio de
antecedentes personal de atopia como
positivo en nios > de 4 aos.
Ib
NICE 2007
E
E
R
Evidencia
Recomendacin
Buena prctica
/R
14
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Se propone como criterio mayor: el prurito y la
presencia de 3 mas de los 5 criterios menores
(mencionados previamente), los cuales fueron
validados en pacientes con DA.
La sensibilidad y especificidad de cada una
estos criterios se calcul considerando el
diagnostico clnico como el estndar de oro,
comparado vs. Un observador independiente.
Se encontr que estos criterios diferencian los
casos de DA de los controles. Cuadro 1.
Ib
NICE 2007
El diagnstico de dermatitis en los lactantes
hasta 18 meses de edad se sospecha
prurito dermatitis en mejillas y en
reas extensoras. Cuadro 1
Ib
NICE 2007
El prurito es el sntoma mayor de la DA.
Suele ocurrir un circulo vicioso:
el prurito provoca rascado y dao en
la piel con aumento de la inflamacin,
favoreciendo mayor prurito.
El dao en la piel por rascado puede
presentar: sangrado, infeccin y
adelgazamiento de la piel
(liquenificacin)
II
NICE* 2004
Es relevante que en la evaluacin clnica del
nio con DA, se investigue e identifique los
potenciales factores de recada exacerbacin:
irritantes, por ejemplo jabones
detergentes (shampoo, jabn de
burbujas, gel y jabones lquidos)
infecciones de la piel
contacto con alergenos
alimentos alergnicos
inhalacin de alergenos
III, II
NICE 2007
1-
MeReC Bulletin 2003
Se propone que la DA presenta un componente
gentico. Se ha determinado cambios en el gen
de la protena Filaggrin del estrato corneo de
los nios portadores de DA.

2-, 1-
NICE 2007

En estudios realizados en nios, se refiere una
asociacin entre la exacerbacin de la DA y la
introduccin de huevo y leche de vaca, en
comparacin con la dieta a base de soya
1-
NICE 2007
I, II-2
Hanifin JM 2004

E
E
E
E
E
E
15
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Diversos estudios han demostrado que los
alimentos potencialmente alergnicos son:
leche de vaca
huevo
cacahuates
Existe controversia al no contar con diferencias
clnicas ni estadsticamente significativas, del
beneficio de evitar el consumo de:
nueces
cacahuates
trigo
soya
mariscos
pescado.
1+, 1-
NICE 2007

El clnico sospechar de DA en el nio con
prurito con 3 mas de las siguientes
condiciones:
eccema visible en sitios de flexin y
pliegues: codos y rodillas.
En lactantes: dermatitis en mejillas y
en reas de extensin.
Antecedentes personales de piel seca
en los ltimos 12 meses.
Es relevante interrogar sobre:
edad de inicio de la sintomatologa
antecedentes personales y familiares
de atopia: asma rinitis.
IV
NICE 2007

Considerar al prurito el sntoma mayor de la
DA.
Identificar el dao en la piel secundario a
rascado:
sangrado
infeccin
adelgazamiento de la piel
(liquenificacin)
II
NICE* 2004

Se sugiere al realizar diagnstico clnico de DA,
clasificar la enfermedad de acuerdo a su
gravedad para evaluar manejo. Cuadro 2 y
Cuadro 3.
IV
NICE 2007

Consenso del grupo que elabor la presente gua
E
R
R
R
16
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


En todo nio con piel seca y prurito considerar
los antecedentes:
asma y rinitis alrgica en familiares de
primer grado para la presentacin de
DA.
A
NICE 2007
No se cuenta con sustento para realizar en
forma rutinaria pruebas genticas para detectar
anomalas en el gen de la protena Filaggrin del
estrato corneo en los nios con DA

Buena prctica

En la evaluacin clnica del nio con DA
identificar los factores de recada
exacerbacin:
Jabones y detergentes
Infecciones de la piel
Contacto con alergenos
Alimentos alergnicos
Inhalacin de alergenos

III, II
NICE 2007

Se recomienda iniciar la ablactacin a partir de
los 6 meses de edad. Postergar la introduccin
de leche de vaca, huevo y cacahuates despus
del ao de edad. No existe suficiente evidencia
que sustente que el pescado, soya, marisco y
trigo sean alimentos potencialmente
alergnicos.
A
NICE 2007
I, II-2
Hanifin JM 2004

Consenso del grupo que elabor la presente gua


Tomar en cuenta que diversos estudios han
demostrado que los alimentos potencialmente
alergnicos son la leche de vaca, el huevo y los
cacahuates con respecto al pescado, soya,
marisco y trigo.

A, B
NICE 2007

R
/R
R
R
R
17
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

4.2 Tratamiento
4.2.1 Manejo farmacolgico de la Dermatitis atpica (Cuadro 3 y 4)
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
El profesional de la salud debe usar un
abordaje paso por paso de acuerdo a las
manifestaciones clnicas de la Dermatitis
Atpica (DA). Cuadro 3.
2- ,1-
NICE 2007
El manejo de la dermatitis atpica se realiza
primordialmente en el primer nivel de atencin
con los objetivos:
Aliviar los sntomas
Prevenir complicaciones como
infecciones y recadas
El manejo incluye el cuidado de la piel,
tratamiento antiinflamatorio y la identificacin
de factores que exacerben la enfermedad
1-
NICE* 2004
Los emolientes actan como una barrera
protectora que impide la prdida de agua,
manteniendo la hidratacin de la piel.
2- ,1-
NICE 2007
Los emolientes deben ser la base en el manejo
de la dermatitis en nios sin importar las
manifestaciones clnicas de la enfermedad.
Cuadro 4.
2- ,1-
NICE 2007
I
Hanifin JM 2004

En algunos estudios se encontr reduccin
significativa en la calidad de vida cuando no se
emplea emolientes como parte integral del
tratamiento en la DA
1-
NICE 2007
E
E
E
E
E
18
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Ensayos clnicos controlados reportaron
mejora clnica con significancia estadstica en
el tratamiento de la DA con corticoesteroides:
en relacin a la concentracin del
corticoesteroide tpico utilizado
asociada a la duracin del manejo por
4 semanas
intensidad de los sntomas. Cuadro 4.
1-
NICE 2007
II-1, III
Hanifin JM 2004

Los corticoesteroides tpicos en la DA:
son el tratamiento de primera lnea
para las recadas
su uso inicial recomendado es por el de
menor potencia, en forma intermitente
para el control de las exacerbaciones
corta duracin de su uso para
minimizar los posibles efectos
adversos.
1+,1-
NICE* 2004

Los corticoesteroides tpicos se clasifican de
acuerdo a su potencia. Esto se determina por la
cantidad de vasoconstriccin que produce y el
grado de inhibicin de la inflamacin, a mayor
potencia del corticoesteroide mayor supresin
de la inflamacin. Se acepta de acuerdo a la
potencia:
leve
moderado
potente
muy potentes
1-
NICE* 2004

La indicacin para la eleccin de la potencia de
corticoesteroides tpico se basa en la gravedad
de la DA y el sitio corporal afectado:
potencia leve para DA leve
potencia moderada para DA moderada
corticoesteroide potente para DA
grave
potencia leve para cara y cuello, para
recadas graves usar de potencia
moderada con duracin corta de 3-5
das
potencia moderada a potente por
periodos cortos (7 a 14 das) para
exacerbaciones en sitios vulnerables:
axilas e ingles
no utilizar corticoesteroides potentes
en < de 1 ano
2++, 2+
NICE* 2004

E
E
E
E
19
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

No existe consistencia en relacin a los das de
uso de los corticoesteroides tpicos en las
recadas de la DA.
Diversas guas coinciden en el manejo por
periodos cortos de 3 hasta los 14 das,
recomendando su uso exclusivamente en las
exacerbaciones.
2+
NICE* 2004

No se demostr que en el manejo del prurito
en la DA, la loratadina contra placebo fuera
superior. Sin embargo con discreto efecto con
2 semanas de administracin y durante los
episodios de exarcebacin.
*Evitar en escolares que acudan a la escuela.
2+, 1+, 2-.
NICE 2007
Ensayos Clnicos Controlados (ECC)
demostraron que la hidroxizina contra la
ciproheptadina disminuye el prurito diurno y
nocturno; con una diferencia estadsticamente
significativa.
*Tomar en cuenta su efecto secundario de
sedacin
1+
NICE 2007
Se reconoce que los nios con dermatitis
atpica pueden desarrollar infeccin por
Staphylococcus aureus. Sin embargo existe
controversia entre la relacin con las recadas e
infeccin por Staphylococcus aureus
1+
NICE 2007
Buys LM 2007
Existe estudios que han demostrado la utilidad
de los inmunomoduladores tpicos: tacrolimus
y pimecrolimus en nios con DA.
Se reconoce que su mecanismo de accin es
disminuir la inflamacin a travs de la
supresin de la respuesta de los linfocitos T,
mecanismo diferente a los corticoesteroides
tpicos.
1+
NICE 2004
El tacrolimus y pimecrolimus tpicos no se
recomienda para el tratamiento de DA leve
como primera lnea de la DA grave, ni en nios
< de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser por un
dermatlogo.
1+
NICE 2004
Se recomienda que el manejo de la dermatitis
atpica se realice en el primer nivel de atencin
con los objetivos:
Aliviar los sntomas
Prevenir complicaciones como
infecciones y recadas
Considera en el manejo:
A, B
NICE* 2004
E
E
R
E
E
E
E
20
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

cuidado de la piel
tratamiento antiinflamatorio
identificacin de factores que
exacerben la enfermedad
Los emolientes deben ser ofrecidos a los nios
con dermatitis atpica para uso diario para la
lubricacin y aseo. Elegir los no perfumados,
para su uso en casa y fuera de ella. Cuadro 3.
B
NICE 2007
La potencia de los corticoesteroides tpicos
debe de ser evaluada y adaptada de acuerdo:
a la gravedad del cuadro clnico, el
cual puede variar de acuerdo a la
regin corporal afectada. Cuadro 4.
B
NICE 2007
II-1, III
Hanifin JM 2004


Consenso del grupo que elabor la presente gua
En nuestra institucin se cuenta con el
siguiente corticoesteroides tpicos de potencia
leve:
hidrocortisona tpica al 2.5% una o 2
veces al da de 5 a 7 das.
Evitar sobrepasar 2 semanas.
El grupo de trabajo que adapto la GPC original
considero por consenso su utilidad en el
manejo de DA leve.
*Por lo que sugiere evaluar respuesta
teraputica y en caso de falla enviar a segundo
nivel con mdico dermatlogo. Cuadro 4.

Buena prctica
Considerar en el manejo de primer nivel de
atencin de la DA leve con exarcebacin del
cuadro clnico:
2 a 3 eventos al mes, con repercusin
negativa en la calidad del sueo
presencia de eccema;
Continuar con emolientes e iniciar
hidrocortisona tpica al 2.5%, una a 2 veces al
da, por 7 a 14 das, sin sobrepasar 2 semanas.
Cuadro 4
B
NICE 2007
Indicar corticoesteroide de moderada potencia
para manifestaciones de DA moderada:
fluocinolona tpica 2 veces por da
por 7 das.
*Evitar sobrepasar 2 semanas.
B, C
NICE 2007
R
R
R
R
/R
21
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Usar corticoesteroides tpicos de leve potencia
en:
cara y el cuello, por periodos cortos de
3-5 das.
*Indicar corticoesteroides tpicos de potencia
moderada para recadas graves, bajo la
supervisin del dermatlogo pediatra.
B, C, D
NICE 2007
Uso de corticoesteroides tpicos potentes por
periodos cortos (de 7 das mximo 14 das):
recadas, en regiones vulnerables como
axila e ingle.
En nuestra institucin no se
encuentran disponibles en las unidades
de primer nivel de atencin
B, C
NICE 2007
Los nios con dermatitis grave, derivar a
dermatlogo pediatra.
Informar a los familiares sobre los datos de
alarma. *Se sugiere NO USAR corticoesteroides
tpicos de alta POTENCIA EN NIOS SIN EL
CONSEJO DE UN DERMATOLOGO.
B, C, D
NICE 2007

Contraindicaciones para los corticoesteroides
tpicos:
infeccin viral: herpes simple
infeccin bacteriana.
A, B
NICE 2007
No indicar en forma rutinaria los
antihistamnicos no sedantes.
Solo indicar con manifestaciones de:
DA grave
prurito intenso urticaria con envi al
dermatlogo
B, C
NICE 2007
En caso de prurito intenso en edad escolar sin
alteraciones en el sueo:
loratadina VO 5mg por da en < de
30kg
loratadina VO 10mg en > de 30k.
Cuadro 4.
B
NICE 2007
Los antihistamnicos sedantes:
se indican cuando existe prurito
intenso y trastornos en el sueo
clorfenamina VO 1mg en nios de 1 a
5 aos y 2mg en nios de 6 a 12aos
por 2 semanas durante las
exacerbaciones.
*Evitar su uso e en menores de 2 aos. Cuadro
4.
C,D
NICE 2007

Consenso del grupo que elabor la presente gua
R
R
R
R
R
R
R
22
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Otra alternativa para el prurito intenso diurno
y nocturno en nios con DA:
hidroxizina VO 1.25mg por kilo en 24
h cada 8h por 7 das. Cuadro 4.
A
NICE 2007
Se recomienda reservar el uso de los
antibiticos para el tratamiento de infeccin
aguda en lesiones en piel asociadas a la DA.
A
NICE 2007
Buys LM 2007
El tacrolimus y pimecrolimus tpicos no se
recomienda:
para el tratamiento de DA leve
primera lnea de la DA grave
en nios < de 2 aos.
*Su indicacin y supervisin debe ser por un
dermatlogo.
A
NICE 2004
R
R
R
23
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

4.2.2 Manejo no farmacolgico de la Dermatitis atpica
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Es relevante en la evaluacin clnica del nio
con DA, se investigue e identifique los
potenciales factores de recada exacerbacin:

irritantes, por ejemplo jabones
detergentes (shampoo, burbujas de
jabn, gel y jabones lquidos)
infecciones de la piel
contacto con alergenos
alimentos alergnicos
inhalacin de alergenos
1-
III, II
NICE 2007
MeReC Bulletin 2003

Ensayos clnicos controlados no han
demostrado beneficios clnicos en las
manifestaciones de la DA o en el nivel de Ig E
con el cambio de la leche maternizada a
frmula de hidrolizados.
1-
NICE 20007


En estudios de serie de casos no se ha
identificado mejora clnica a consecuencia del
cambio o retiro de la leche de vaca y el huevo.
No existe suficiente evidencia cientfica en
relacin a la supresin de stos alimentos y la
mejora clnica de la DA.
1+, 3
NICE 2007


Se propone en estudios realizados en nios,
que existe una asociacin entre la exacerbacin
de la DA y la introduccin de huevo y leche de
vaca, en comparacin con la dieta a base de
soya
1-
NICE 2007


No se encontr diferencias significativas entre
las recadas y manifestaciones clnicas de la DA
y la terapia de hipo sensibilizacin para polvo y
caros.
1-
NICE 2007


Dos estudios publicados no encontraron
diferencia con la suplementacin:
lactobacillus bifidus
Bifidobacterium proponilcateriurium
lactobacillus rhazomis
1-
NICE 2007

E
E
E
E
E
E
24
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


En la evaluacin clnica del nio con DA
identificar los factores de recada
exacerbacin:
Jabones y detergentes
Infecciones de la piel
Contacto con alergenos
Alimentos alergnicos
Inhalacin de alergenos
1-
III, II

NICE 2007
MeReC Bulletin 2003

Sin evidencia cientfica que demuestre mejora
clnica a consecuencia de la modificacin de la
dieta: cambio o retiro de la leche de vaca y el
huevo. Esto deber evaluarse particularmente
en los nios con atopias y antecedentes de
estas
IV
NICE 2007

Consenso del grupo que elabor la presente gua


Tomar en cuenta que diversos estudios han
demostrado que los alimentos potencialmente
alergnicos son la leche de vaca, el huevo y los
cacahuates con respecto al pescado, soya,
marisco y trigo.
A
NICE 2007

No es necesario evitar el consumo de nueces,
cacahuates, trigo, soya, mariscos y pescado en
la DA, si no existe una relacin efecto-causa
corroborada.
C
NICE 2007

No se recomienda como medidas teraputicas
en la DA:
evitar alrgenos inhalados
terapia de hipo sensibilizacin
C
NICE 2007

No se ha demostrado utilidad de los
probiticos en la dieta de los nios con DA.
A, B
NICE 2007
4.3 Educacin Para la salud
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Existe poca evidencia cientfica que
establezca una asociacin entre la presencia
exacerbacin de la DA y el material de la
ropa del paciente.
III
NICE 2007
E
R
R
R
R
R
R
25
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


En algunos estudios se sugiere la
conveniencia de retirar alimentos
identificados como alergnicos en forma
individual.
III
NICE 2007

Identificar y manejar los factores
emocionales que ocasionen estrs, que
pudieran desencadenar exacerbaciones de la
DA en nios.
III
NICE 2007
Se recomienda que el profesional de la salud:
eduque a los nios, los padres y los
cuidadores acerca de la dermatitis atpica y
su manejo

Buena prctica
Se recomienda ropa de algodn y evitar la
ropa de lana.
C
NICE 2007

Consenso del grupo que elabor la presente
gua
No existe evidencia contundente sobre este
punto, sin embargo por consenso se
consider conveniente evitar alimentos
identificados como alergnicos.
Identificar antecedentes o historia de ingesta
de alimentos relacionados con exacerbacin
de la DA

Buena prctica
No existe evidencia cientfica que establezca
una asociacin fuerte entre los factores
emocionales y la actividad de la DA.
Por consenso se sugiere recomendar a la
familia que identifique estas situaciones y de
ser necesario derivar a la unidad que le
corresponda que cuente con servicio de
psicologa

Buena prctica
Los profesionales de la salud deben informar
a los nios con DA y sus padres:
asociacin con asma y/o rinitis
alrgica.
posibilidad de desarrollar alergia
alimentaria particularmente en
lactantes.






Buena prctica
E
E
R
/R
/R
/R
/R
26
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Los padres y los cuidadores deben recibir
informacin para el reconocimiento de los
signos y sntomas de las infecciones
bacterianas en piel.

Buena prctica
El profesional de la salud debe informar a los
nios con DA y sus padres del curso clnico
de la enfermedad:
evolucin que tiende a mejorar con
el tiempo, sin embargo pueden
presentar recidivas y empeorar
durante la adolescencia o vida del
adulto.

Buena prctica
Los profesionales de la salud deben conocer
que todas las categoras de la DA, pueden
tener un impacto psicolgico negativo con
deterioro en la calidad de vida.

Buena prctica
El profesional de la salud debe adoptar una
visin integral en la evaluacin del nio con
DA, tomar en cuenta las actividades diarias,
el sueo y estado psicosocial.

Buena prctica
4.4. Criterios de referencia
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los nios con dermatitis grave, derivar a
dermatlogo pediatra.
*Se sugiere NO USAR corticoesteroides
tpicos de alta POTENCIA EN NIOS SIN EL
CONSEJO DE UN DERMATOLOGO.
B, C, D
NICE 2007

Indicaciones de referencia de primer nivel de
atencin al servicio de dermatologa de
segundo nivel de atencin:
Diagnstico incierto
Falla en el tratamiento, falta de
control: con recadas de 1 a 2 por
semana y reacciones adversas a los
emolientes.
Falta de respuesta de la DA localizada
en cara.
Diagnstico diferencial con dermatitis
alrgica por contacto
Problemas psicolgicos, sociales y

Buena prctica
R
/R
/R
/R
/R
/R
27
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

escolares, para el ncleo familiar
acentuados por la DA.
DA asociada a infecciones graves
recurrentes, especialmente abscesos
profundos y neumonas.
El profesional de la salud debe informar a los
nios con DA y sus padres del curso clnico de
la enfermedad: que la condicin mejora a
menudo con tiempo, pero que no todos los
nios crecern sin la enfermedad y que puede
empeorar durante la adolescencia o vida adulta





Buena prctica

Al evaluar la repercusin en la calidad de vida
en el nio con DA y su familia, decidir si el
impacto de la DA requiere envo a segundo
nivel para su manejo. Los profesionales de la
salud deben conocer que todas las categoras
de la DA, pueden tener un impacto psicolgico
negativo con deterioro en la calidad de vida.



D
NICE 2007

Consenso del grupo que elabor la presente gua
El profesional de la salud debe adoptar una
visin integral en la evaluacin del nio con
DA:
actividades diarias
sueo
repercusin psicosocial


Buena prctica

R
/R
/R
28
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Algoritmos


29
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin



5. Definiciones operativas


Ablactacin a la incorporacin de alimentos diferentes a la leche.
Alergeno es una mezcla compleja de protenas capaces de provocar una reaccin de hipersensibilidad
inmediata (alergia) por medio de la inhalacin, ingestin o respuesta al contacto con la piel
Alergia a los alimentos una reaccin de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunolgicos
especficos en respuesta a un alergeno de los alimentos. Una respuesta inmune adversa a las protenas de
comida.
Atopia predisposicin personal o familiar a sensibilizarse y producir anticuerpos Ig E. Como una
consecuencia stos, las personas pueden desarrollar sntomas de DA, asma y/o rinitis alrgico
rinoconjuntivitis
Contrarreferencia decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de menor
capacidad resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de haber sido atendido de un dao
especfico a la salud y que se realiza con base a criterios tcnico-mdicos y administrativos.
Dermatitis atpica eccema atpica condicin de enfermedad en la piel con manifestaciones de
inflamacin crnica caracterizada por un eritema pruriginoso de predominio en los pliegues de codos o
rodillas. La dermatitis atpica est asociada con otras enfermedades atpicas caracterizadas por un
fenotipo clnico: asma, rinitis alrgica y alergia alimentaria. El eccema atpico y/ dermatitis atpica se
utilizan como sinnimos.
Edema aumento de volumen superficial debida a la coleccin de fluidos en los tejidos blandos.
Educacin para la salud al proceso de enseanza-aprendizaje que permite mediante el intercambio y
anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambio de actitudes, con el propsito de inducir
comportamiento conductas para cuidar la salud individual, familiar y colectiva.
Emoliente agente tpico que acta como una hidratante para aliviar y ablandar la piel
Estrategia al mtodo para resolver o controlar un problema.
Exudacin Exudar fluido (suero) hacia la superficie de la piel, ocurre cuando la piel cursa con un proceso
de inflamacin o con un dao estructural, normalmente con prurito (friccin) y costras.
Flexin Relacionada a una curvatura en una parte del cuerpo u rgano.
Grupo de edad al conjunto de individuos que se caracteriza por pertenecer al mismo rango de edad. Se
establecen por diversos estndares estadsticos y su clasificacin permite sealar caractersticas especiales
para el mismo. Tambin se le llama grupo etreo.
Hipersensibilidad una reaccin anormal de sensibilidad a la presencia de un antgeno particular.
Impetiginizacin: Infeccin de la piel regin muco-cutnea de alguna lesin cutnea con organismos
bacterianos, particularmente Staphylococcus aureus en algunas ocasiones por especies estreptoccicas. Se
manifiestan con costras amarillentas, ppulas y vesculas superficiales.
Irritante Cualquier material que causa reaccin de un tejido. Un proceso irritante no es causa de una
respuesta inmune en contraste con una respuesta alrgica.
Lactancia materna exclusiva a la alimentacin de los nios con leche materna, como nico alimento,
durante los primeros cuatro meses de vida.
Prevencin secundaria se define como las acciones dirigidas a la prevencin de complicaciones asociadas a
una poblacin de pacientes con una enfermedad especfica
Primer nivel de atencin aquel cuidado de salud primario que se otorga a los pacientes fuera de los
hospitales. El cuidado primario de los individuos se otorga por los servicios proporcionados por mdicos
familiares, enfermeras y otros profesionales.
Prurito comezn.
30
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Referencia decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad
resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos.
Reinfeccin una infeccin que se presenta durante el curso de otra infeccin y es causada por un
microorganismo diferente.
Segundo nivel de atencin mdica el cuidado provisto a nivel hospitalario
Sensibilizacin Atpica una predisposicin gentica a sensibilizarse y producir anticuerpos de Ig E. en
respuesta a alergenos que normalmente ocurren en el ambiente. Elevado nivel de anticuerpo de Ig E.
especfico a comida o los alergenos medioambientales puede descubrirse en estos individuos.
Unidad de referencia unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a la cual se
enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico.
31
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


6. Anexos
6.1 Protocolo de bsqueda


Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre diagnstico y tratamiento de la dermatitis atpica en edad peditrica.

Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre la dermatitis atpica, en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.

El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
6. Limitado a nios y adolescentes

Se encontraron 3 guas las cuales fueron seleccionadas como documentos base para la elaboracin de la
presente gua:

1. National Institute for clinical Excellence. (NICE)Atopic eczema in children, management of atopic
eczema in children from birth up to the age of 12 years. NICE 2007

2. Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003.


3. Hanifin JM, Chair Work group, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik, et al. Guidelines of care for
atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50:391-404.

Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en
Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando los trminos y palabras claves: atopic, eczema, children,
management, diagnosis, guidelines.

La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000, en seres humanos, nios y adolescentes.

En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

32
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin



6.2 Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996l).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L,
1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.

A continuacin se utilizan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la
adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La escala SIGN utiliza dos atributos para evaluar la calidad de la evidencia cientfica (nivel de evidencia): el
diseo del estudio y el riesgo de sesgo.

Para la clasificacin del diseo del estudio se utilizan los nmeros del 1 al 4.

Para evaluar el sesgo se utilizan signos que informan sobre el grado de cumplimiento de los criterios clave
relacionados con ese potencial riesgo (++,+,-)
33
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

MODELO DEL SCOTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK (SIGN)
Niveles de evidencia cientfica
1++
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco
riesgo de sesgo.
1+
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de
sesgo.
1-
Meta anlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con un alto riesgo de sesgo.
2++
Revisiones sistemticas de estudios de cohortes o casos-control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta
calidad, estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de
sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relacin causal.
2+
Estudios de cohortes o casos-control o estudios de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de
sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal.
2 -
Estudios de cohortes o casos-control o de pruebas diagnsticas con alto riesgo de sesgo.
3
Estudios no analticos, como informes de casos y series de casos.
4
Opinin de expertos.

Grados de recomendacin
A
Al menos un meta anlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente
aplicable a la poblacin diana de la Gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como
1+ y con gran consistencia entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++, directamente aplicable a la
poblacin diana de la Gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 1 ++ 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 + directamente aplicables a la
poblacin diana de la Gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde
estudios clasificados como 2 ++.
D
Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+.

Consenso del equipo redactor.
34
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Buena prctica clnica
1
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
Una de las limitaciones que presenta el sistema SIGN es la evaluacin de la calidad de los estudios sobre
preguntas de diagnstico. En el caso de los estudios sobre validez de pruebas diagnsticas, los estudios
transversales o de cohorte el sistema SIGN no les otorga el nivel mximo de evidencia cientfica. Aunque
estos diseos son los ms apropiados para ello el mximo nivel que pueden alcanzar es 2 por tanto dan
lugar a recomendaciones de grado B o inferiores. Debido a esto NICE introdujo una adaptacin del sistema
del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford para los estudios de pruebas diagnsticas.
Niveles de evidencia cientfica
Ia
Revisiones sistemticas ( con resultados homogneos) de estudios de nivel 1
Ib
Estudios nivel 1
II
Estudios nivel 2, revisiones sistemticas de estudios nivel 2
III
Estudios nivel 3, revisiones sistemticas de estudios de nivel 3
IV
Opinin de expertos y Consenso
Escala para clasificar el nivel de evidencia utilizado por Guidelines/Outcomes Task Force.
Guidelines of care for atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004; 50:391-404

Niveles de evidencia cientfica
I
Ensayos clnicos controlados con buen diseo metodolgico
II-1
Ensayos clnicos controlados con buen diseo metodolgico sin aleatorizacin
II-2
Estudios analticos caso control cohortes con buen diseo, preferentemente de ms de un centro o grupo de
investigacin
II-3
Estudios transversales con o sin intervencin. Resultados dramticos en experimentos no controlados
III
Experiencia clnica, estudios descriptivos, opinin de expertos.
35
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Anexo 2

Cuadro 1. Criterios para el diagnstico de la Dermatitis atpica.
La dermatitis atpica debe ser diagnosticada cuando el nio presenta piel seca con prurito, ms 3
de los siguientes criterios
Dermatitis en reas de flexin, que involucra rea de flexin de codos y parte posterior de las rodillas.
Dermatitis visible en mejillas en reas extensoras en nios hasta 18 meses menores
Historia personal de dermatitis en reas de flexin: dermatitis en mejillas en reas extensoras en nios
hasta 18 meses menores
Historia personal de piel seca durante los ltimos 12 meses
Historia personal de asma rinitis alrgica historia de enfermedad atpica en familiares de primer grado
en nios menores de 4 aos
Inicio de signos y sntomas en nios menores de 2 aos ( este criterio no debe ser utilizado en nios
menores de 4 aos)
Cuadro 2. Clasificacin de la dermatitis atpica
Estadio Manifestaciones clnicas en la piel
Limpia Piel normal, sin evidencia de dermatitis activa
Leve reas de piel seca, prurito infrecuente (con o sin reas pequeas de enrojecimiento)
Moderada reas de piel seca, prurito frecuente con enrojecimiento con o sin escoriacin y
localizada en piel engrosada
Grave reas extensas de piel seca, prurito incesante con enrojecimiento (eritema) con o sin
escoriacin y extensa en piel engrosada, sangrado, eccema, fisuras y alteracin de la
pigmentacin
36
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

Cuadro 3. .Tratamiento de acuerdo a la gravedad del cuadro clnico de la DA
Inhibidores tpicos del calcio Inhibidores tpicos del calcio
Corticoesteroides tpicos de accin
leve
Corticoesteroides tpicos de accin
moderada
Corticoesteroides tpicos de accin
potente
Emolientes Emolientes Emolientes
Dermatitis leve Dermatitis moderada Dermatitis grave
Cuadro 4. Medicamentos indicados en el tratamiento de dermatitis atpica
Principio activo Dosis recomendada Presentacin Tiempo
(perodo de uso)
Loratadina 5mg por da en menores
de 30kg y 10mg en
mayores de 30kg
tabletas entre 7 a 14 das
Clorfenamina 1mg hasta los 5 aos y
2mg de 6 aos hasta los
12 aos
solucin oral entre 7 a 14 das
Hidroxizina 1.25mg por kilo en 24h
cada 8h
tabletas entre 7 a 14 das
Cold cream cuantas veces sea
necesario
pasta por ms de 3 meses
Hidrocortisona al 2.5% de 1 a 2 veces al da
tpica
crema entre 7 a 10 das
Fluocinolona 1 a 2 veces por da crema entre 7 a 10 das

37
Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

7. Bibliografa

1. Buys LM. Treatment options for atopic dermatitis. American family physician 2007;75:523-8

2. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching
the practice of medicine. JAMA 1992;268:24202-425

3. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la
prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107:377-382.

4. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical
Literature: IX. JAMA 1993: 270 (17); 20962-097

5. Hanifin JM, Chair Work group, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik, et al. Guidelines of care for
atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2004;50:391-404.

6. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ.
2001; 323 (7308):334-336. [acceso 26 de junio de 2006]
7. Disponible en:http://bmj.com/cgi/content/full/323/7308/334.

8. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluacin de la evidencia cientfica. Med Clin (Barc)
1995;105:740-743

9. Nacional Institute for Clinical Excellence(NICE).Tacrolimus and Pimecrolimus for atopic eczema.
NICE 2004

10. Nacional Institute for Clinical Excellence(NICE).Frecuency of application of topical corticosteroids
for atopic eczema. NICE 2004*

11. National Institute for Clinical Excellence(NICE) Atopic eczema in children, management of atopic
eczema in children from birth up to the age of 12 years. NICE 2007

12. National Prescribing Centre (NHS). Atopic eczema in primary care. MeReC Bulletin 2003;
14(1):1-4

13. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine:
what is it and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.
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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin


8. Agradecimientos



El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta gua, por contribuir en
la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de
trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gzales Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)











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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

9. Comit Acadmico


Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dra. Rodolfo de Jess Castao Guerra Jefe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Dr. Antonio Barrera Cruz

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Dr. Carlos Martnez Murillo







Coordinadores de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador


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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin



10. Directorio


DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General

Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin
Titular del organismo SNDIF

Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza
Director General

Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina

Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional

Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad

Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas

Dr. Jaime A Zaldivar Cervera
Director de la UMAE HG CMN La Raza

Dr. Hermilo De la Cruz Yez
Director de la UMAE HP CMN Siglo XXI











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Diagnstico y Manejo de la Dermatitis Atpica (DA) desde el nacimiento hasta los 16 aos de edad en el primer nivel de atencin

11. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Dominguez
Subsecretaria de Innovacin y Calidad

Presidenta
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Titular
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Titular
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Titular
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Titular
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Titular
Gral. De Brig. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Titular
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Titular
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Titular
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Titular
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Titular
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Titular
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Titular
Dr. Jorge E. Valdez Garca
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Titular
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Titular
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Titular
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Titular y suplente del
presidente
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Titular 2008-2009
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Titular 2008-2009
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Titular 2008-2009
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Titular
Dr. Jorge Elas Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Titular
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Asesor Permanente
Mtro. Rubn Hernndez Centeno
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Asesor Permanente
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Asesor Permanente
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Secretario Tcnico