Fisiopatologa de la infeccin del tracto urinario Introduccin: En pediatra la infeccin urinaria constituye la principal afeccin a nivel del tracto

genitourinario, teniendo diferentes presentaciones de acuerdo a la edad en que se presente, dificultando as en principio el diagnostico clnico, y a diferencia de la infeccin urinaria en edad adulta requiere la comprobacin paraclinica de cada episodio pues de corroborarse el diagnostico de infeccin urinaria en edad peditrica independiente del genero implica el seguimiento a largo plazo del paciente incluidos mltiples estudios que demandan recursos econmicos y tcnicos en bsqueda de descartar anomalas anatmicas y/o funcionales susceptibles de intervencin posterior. Definicin: La infeccin del tracto urinario (ITU) consiste en la colonizacin y multiplicacin microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario la cual se acompaa de respuesta inflamatoria local o sistmica. Se denomina pielonefritis si afecta al rin y la pelvis renal, cistitis si implica a la vejiga, uretritis si afecta a la uretra y prostatitis si la infeccin se localiza en la prstata. La confirmacin de la ITU se realiza por un cultivo de orina con un recuento de colonias superior a 1 UFC por ml si la muestra es tomada por puncin vesical, a 10.000 UFC si es obtenida por sondeo vesical, o superior a 100.000 UFC por ml si la muestra es tomada con bolsa recolectora o de la parte media de la miccin (segundo chorro). Factores predisponentes: Podemos nombrar las sondas permanentes, el estreimiento, la enfermedad de Hirschprung y las anomalas anatmicas de la va urinaria (obstrucciones, vejiga neurgena, duplicaciones uretrales) como as tambin la deficiencia de inmunoglobulina A, diabetes, los traumatismos y, en los adolescentes, las relaciones sexuales son importantes factores predisponentes. La presencia de reflujo vesicoureteral (RVU), pielotubular e intrarenal resultan factores agravantes potentes de la IU en los nios menores de 2 aos, a comparacin de otros mayores. Del 10-15% de las ITU presentan malformaciones congnitas del rbol urinario. Entre el 18-50 % de las ITU sintomticas tienen RVU, que obligan a establecer una profilaxis con antibiticos y del 5 al 15 % de estas requieren un tratamiento quirrgico. La incidencia de reflujo es inversamente proporcional a la edad a la que se produce el primer episodio de ITU. La tasa de recurrencias en el primer ao, despus de diagnosticas una ITU, es del 30% en nios y del 40% en nias y cuando se trata de la 2a o 3a ITU, las tasa de recurrencia excede el 60 al 70% y entre un 5 a un 10% desarrolla cicatrices renales, pudiendo terminar con hipertensin, IR o ambas. Factores del husped que contribuyen importantemente a una mayor incidencia de ITU, adems de las anomalas anatmicas, son la miccin infrecuente y el mal vaciamiento vesical y la constipacin, que hoy se engloban en el concepto de desrdenes de eliminacin funcional. Aproximadamente el 1% de los nios y el 3% de las nias tienen al menos un episodio de ITU durante sus primeros 10 aos de vida. La mayor incidencia de ITU en varones es durante los

primeros meses de vida; en mayores de 1 ao la incidencia en mujeres es cinco veces ms frecuente que en varones. La ITU recurre aproximadamente en el 25% de los nios y en el 40% de las nias, generalmente dentro de los primeros 6 a 12 meses de la infeccin inicial. La fimosis sera responsable de un aumento en la incidencia de ITU en pediatra solo durante el primer ao de vida; por un mayor riesgo de adhesin bacteriana periuretral, a pesar de esta mayor incidencia de ITU, la circuncisin de rutina en recin nacidos no es una prctica vlida en, ya que no ms del 1% de los varones presentan una ITU durante toda la infancia. La colonizacin periuretral disminuye rpidamente durante el primer ao de vida y es excepcional despus de los 5 aos. Aunque las anomalas anatmicas slo se asocian a ITU en un 30-50% de los casos, el potencial dao renal en ellos es mucho mayor. En casi la mitad de los nios con ITU es demostrable un RVU, especialmente en varones y en edades precoces. Un 10% a 15% de las ITU son secundarias a una uropata obstructiva. Cerca de un 60% de nios estudiados por ITU cuyo estudio demostr un RVU presentan evidencia de dao en el parnquima renal. En un 15% a 20% de las ITU febriles sin anomalas asociadas existe evidencia de dao renal secundario, especialmente en los casos de ITU recurrente. Etiologa: El agente patgeno en la ITU es una bacteria generalmente nica gran negativo, que habita en el intestino sin ser enteropatgena. La Escherichia coli (E. coli) es la responsable de ms del 80% de las ITU; el resto son causada por Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, enterococo, enterobacter, etc. En un estudio realizado en el laboratorio de microbiologa del Hospital Peditrico "Juan Manuel Mrquez" en ao 2010. En el cual se revis el registro de urocultivos, tomando 579 urocultivos positivos, procedentes de nios con diagnstico presuntivo de infeccin del tracto urinario. Cuyos resultados fueron los siguientes: Microorganismos Escherichia coli. Klebsiella spp. Proteus spp. Serratia spp. Pseudomonas spp. Enterobacter spp. Acinetobacter spp. TOTAL Urocultivos positivos 448 57 24 23 15 8 4 579 Porcentaje (%) 77,4 9,8 4,1 4,0 2,6 1,4 0,7 100,0

Fuente: registro de urocultivos positivos del laboratorio de microbiologa del Hospital Peditrico "Juan Manuel Mrquez"

Fisiopatologa Vas de infeccin: Los microorganismos potencialmente patgenos, logran alcanzar el tracto urinario a travs de distintas vas, estas vas pueden ser dos: 1. Ascendente. 2. Hematgena. Va ascendente: Es la ruta ms comn, en el que la colonizacin vesical se produce a partir de bacterias que migran por la uretra, se multiplican en la vejiga y desde all colonizan el rin. El punto de partida es la colonizacin periuretral y del vestbulo vaginal en la mujer. La introduccin de sondas, traumatismo mnimo o simplemente, turbulencias de la orina al terminar la miccin pueden favorecer el ascenso a la vejiga de los grmenes. Esto se ve claramente favorecido por lo corto de la uretra femenina, lo que explica por qu la mujer tiene infecciones hasta 9 veces ms frecuentes que el hombre. Va hematgena: La va hematgena se encuentra en la sepsis, especialmente en los recin nacidos. Por lo general, para que se produzca, es necesaria la concurrencia de otros factores tales como disminucin en la perfusin sangunea renal, congestin vascular, traumatismo o disminucin del flujo urinario. Este mecanismo opera slo en un 3% de las ITU. Los agentes infecciosos ms frecuentes son Staphylococcus, Pseudomonas y Salmonella sp. siendo el compromiso renal una consecuencia de un foco infeccioso de otro origen. Esto es muy claro en la fiebre tifoidea en la que se encuentra hasta un 25% de urocultivos positivos. Respuesta del husped: Una vez que el microorganismo ha alcanzado la vejiga por una de las tres vas antes nombradas, este debe enfrentarse a los mecanismos defensivos de su hospedero. Dentro de estos mecanismos de defensa encontramos los siguientes: 1) El lavado vesical que produce cada miccin con reentrada de orina fresca. 2) La capacidad ltica de la mucosa vesical que es facilitada por un residuo postmiccional menor de 1 ml permitiendo el contacto del germen con la pared. 3) La actividad inhibitoria de algunos constituyentes de la orina: Inmunoglobulinas A y G Alto contenido de amonio y urea pH bajo Lisozima y protena de Tamm-Hosfall o urosomucoide, glucoproteina secretada por el tbulo renal que impide la adherencia de los grmenes al uroepitelio.

Cuando la agresividad bacteriana es muy grande o los mecanismos defensivos estn alterados, por ejemplo, obstruccin al flujo urinario (estenosis, valvas, litiasis), vaciamiento incompleto (vejiga neurognica, residuo vesical), dficit de sustancias antimicrobianas, instrumentacin (catter vesical) y presencia de oxiuriasis, la colonizacin se efecta duplicndose el nmero bacteriano cada 50 minutos aproximadamente. La colonizacin se produce fundamentalmente en la mdula renal. Esta susceptibilidad est condicionada por varios factores propios de esa zona: menor flujo sanguneo, hipertonicidad que inhibe la accin leucocitaria y aumento en el contenido de amonio que dificulta la accin del complemento. En animales se ha demostrado que basta una inoculacin de 10 bacterias en la mdula para producir un absceso local; en cambio, para lograr lo mismo en la corteza, se requiere inocular 100.000 bacterias. Factores de virulencia La infeccin urinaria se desarrolla por un desbalance entre los mecanismos de proteccin del husped y los factores urovirulentos de la bacteria uropatgena. Esta compleja interaccin entre el husped y el germen determina una susceptibilidad individual a la ITU. Los factores urovirulentos de la bacteria incluyen la presencia de fimbrias, hemolisina, aerobactina, antgenos capsulares y liposacridos, y todos ellos incitan a un proceso inflamatorio severo del husped, responsable del dao renal. Para que ocurra una PNA la bacteria asciende desde el meato uretral a la vejiga, aqu resistiendo al lavado miccional sta se multiplica y asciende al rin a travs del urter, inicialmente por una adhesin de la fimbria bacteriana a la superficie de las clulas uroepiteliales y posteriormente la bacteria utiliza una protena de superficie (adhesinas afimbriadas) que se adhiere a distintos sitios del tracto urinario, facilitando su ascenso. En este proceso el husped en respuesta produce anticuerpos especficos. Las propiedades de adhesin de ciertas bacterias a las clulas del epitelio de transicin del husped van a determinar la capacidad de colonizar e infectar el tracto urinario normal. As se logra observar que no todas las bacterias tienen esta capacidad y que solo unos pocos serogrupos de E. coli (01, 02, 04, 06, 07, 075 y 015) causan una alta proporcin del total de las infecciones. Estos factores de virulencia incluyen la capacidad de adherencia a clulas vaginales y uroepiteliales, la resistencia a la actividad bactericida del suero, la mayor cantidad de antgeno K, la presencia de aerobactin que secuestra hierro y la presencia de hemlisis. Las bacterias con mayor capacidad de adherencia a las clulas vaginales y periuretrales son las que colonizarn las regiones anatmicas adyacentes al orificio uretral. Adhesin: La adhesin de las bacterias gram negativas a las clulas del epitelio urotelial ocurre gracias a las fimbrias de su superficie, mientras que los microorganismos gram positivos se adhieren ms frecuentemente por polisacridos extracelulares.

Las E. Coli producen diferentes tipos de fimbrias con diferentes propiedades antignicas y funcionales en la misma clula, otras bacterias son capaces de producir solo un tipo de fimbria y en algunos aislamientos no es posible detectar ninguna. Las fimbrias estn definidas funcionalmente por su capacidad para mediar la hemaglutinacin de tipos especficos de eritrocitos: 1. Fimbrias tipo 1 o manosa sensibles: producen hemaglutinacin mediada por manosa, y por lo tanto se conocen con el nombre de hemaglutinacin sensible a la manosa. Los Pili de tipo Ic mantienen una relacin estrecha con los Pili de tipo 1, pero no median la hemaglutinacin ni la fijacin a los mansidos. El moco urinario es rico en residuos de manosa, y por tanto las E. coli que poseen adhesinas manosa sensibles se adhieren vidamente a ste aunque el significado clnico de esta unin no est claro. 2. Fimbrias resistentes a la manosa: stas se unen a receptores celulares del epitelio urotelial que consisten en globoseries de glucolpidos. Que contienen el disacrido -D-Gal-( 1-4) --D-Gal. Se denominan fimbrias P porque el receptor es un constituyente de los antgenos del grupo sanguneo P. En estudios genticos ultraestructurales se ha demostrado que las fimbrias P son estructuras heteropolimricas compuestas por un tronco rgido que contiene protenas unidas a ste por una fibrilla flexible formada por cuatro protenas ms pequeas, con pap G, (la adhesina de unin al receptor), al final de la fimbria. Las tres clases de protenas G son: clase 1 (no asociada a enfermedad en el hombre), clase II (asociada a pielonefritis) y clase III (asociada a cistitis). Adems de estas adhesinas, existen otras, denominadas fimbrias S, tipo Ic y G, y adhesinas X y M con diferente especificidad de unin y propiedades serolgicas. Bibliografa: 1. Salas del C, Paulina, Barrera B, Patricia, Gonzlez C, Claudia, Zambrano O, Pedro, Salgado D, Ignacio, Quiroz, Lily, Lillo D, Ana Mara, Hevia J, Pilar, & Cavagnaro SM, Felipe. (2012). Actualizacin en el diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en pediatra. Revista chilena de pediatra, 83(3), 269-278. Recuperado en 28 de marzo de 2014, de http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S037041062012000300009&lng=es&tlng=es. 10.4067/S0370-41062012000300009.

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