Solicitud de Pensin de Sobrevivencia

Fecha:

Ciudad:

Departamento:

A A A A MM D D
1. Informacin del Afiliado Fecha de Nacimiento: Tipo de Documento Documento de Identidad: Edad: Sexo: Estado Civil:

CC

TI

CE

A A A A MMD D
Nombres:

Apellidos:

Direccin Residencia:

Ciudad:

Telfono

Correo Electrnico:

Nmero Celular

2. Informacin del Fallecimiento: Fecha de la muerte: A A A A M M D D Hora: H H

MM

Lugar de Ocurrecia:

Ciudad:

Actividad que se estaba ejecutando al momento del fallecimiento:

Descripcin de los hechos:

3. Informacin del Solicitante: Tipo de Documento: CC Edad: Apellidos: Direccin Residencia:

TI

CE
Sexo:

Numero:

Fecha de Nacimiento: A A A A M M D D Parentesco con el afiliado: Nombres: Ciudad:

Correo electrnico: Celular: Autorizo a Colfondos S.A Pensiones y Cesantias para que los extractos y las comunicaciones del tramite de la pension, me sean enviadas a la direccion del correo electrnico registrado, y/o en la pagina Web para consulta y descarga ( ) Solicita en nombre: Propio Tutor Curador Apoderado

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4. Beneficiarios de Pensin: Nombres y Apellidos Parentesco

Fecha de Nacimiento AA MM DD Posee Ingresos? SI NO Dependencia Beneficiario Econmica? Invalido? SI NO SI NO Tiempo Convivencia Desde Hasta AA MM DD AA MM DD

Concepto

Valor

5. Informacin Bancaria En el evento en que no se cumplan los requisitos para acceder a la pensin solicitada, esta Administradora realizar si as procede, la objecin de la prestacin, autorizar la devolucin de saldos y proceder a consignar en su cuenta bancaria los dineros existentes en la cuenta de ahorro individual de Colfondos. Es importante aclarar que el(los) beneficiario(s) debe(n) ser el(los) titular(es) de la(s) cuenta(s) bancaria(s). Por lo anterior, solicitamos nos proporcione(n) la siguiente informacin: Nombres y Apellidos No. Cdula No. Cuenta Bancaria Tipo de Cuenta Entidad Bancaria

6. Declaracin del Solicitante Yo ____________________________________________ identificado con la C.C. ______________________de ________________, en la ciudad de ___________________hoy, _____________de ______________ de ______________, en calidad de reclamante, bajo la gravedad de juramento, siendo conocedor de lo dispuesto por los artculos 289, 291 y 293 y 442 del Cdigo Penal Colombiano, manifiesto que la informacin contenida y que he declarado ante Colfondos es totalmente cierta, verdica, susceptible de verificacin en cualquier momento por parte de Colfondos y de la aseguradora competente para el reconocimiento de la suma adicional que financiara la pensin que aqu reclamo, al tiempo que no he ocultado informacin necesaria para el reconocimiento de la pensin que estoy solicitando, As mismo, informo que conozco de la existencia de los beneficiarios que aqu he informado y que no conozco sobre la existencia real o potencial de otros beneficiarios con igual o mejor derecho al que me asiste. En consecuencia, en el evento en que existan otros beneficiarios o en caso que tenga noticia de su existencia, lo informar en forma inmediata a Colfondos, autorizando a Colfondos a suspender el pago de mi mesada pensional y a ponerla a disposicin del Juez Laboral competente el pago de la mesadas pensionales mientras el conflicto de beneficiarios sea resuelto y que me comprometo a satisfacer los pagos de mesada pensional que haya recibido, en caso de declararse judicial o extrajudicialmente que no me asista derecho a recibir el pago de mesadas pensionales, exonerando de toda responsabilidad a Colfondos. As mismo me comprometo a informar a Colfondos cualquier cambio de direccin y de telfono que tenga. Finalmente declaro que no he recibido ninguna pensin reconocida por el Sistema General de Pensiones y que no estoy reclamando ninguna pensin con cargo a los aportes efectuados en este mismo sistema.

Firma Nombre: CC:

Colfondos S.A. Pensiones y Cesantas - Sociedad administradora de fondos de pensiones y de cesanta. COLF-PO-047 V6

Huella
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