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WHO/DAP/97.
Le secteur pharmaceutique priv commercial au Maroc

Dynamique de dveloppement et effets sur laccessibilit des mdicaments
Programme dAction pour les Mdicaments essentiels Organisation mondiale de la Sant
World Health Organization Organisation mondiale de la Sant
WHO/DAP/97.1 Franais seulement Distr.: Limite
Le secteur pharmaceutique priv commercial au Maroc

Dynamique de dveloppement et effets sur laccessibilit des mdicaments
Programme dAction
pour les Mdicaments essentiels
De nombreux travaux de recherche, particulirement dans les pays en dveloppement, ne sont jamais publis. Ceci est d la comptition trs vive qui existe pour publier dans la presse scientifique et au fait que nombre de recherches dont les rsultats sont intressants pour rsoudre les problmes du secteur de la sant dans les pays en dveloppement ne correspondent pas aux critres tablis par cette mme presse scientifique. La srie recherche de DAP a t cre pour permettre une diffusion rapide des rsultats des projets de recherche soutenus par DAP et qui ont trait aux aspects fondamentaux des politiques pharmaceutiques. Le Programme dAction pour les Mdicaments essentiels soutient en effet activement les activits de recherche oprationnelle dans le cadre de ses programmes de collaboration avec les pays; il soutient aussi des recherches au niveau global sur des sujets dintrt plus gnral; le Programme tient ce que les rsultats de ces tudes soient largement connus et accessibles. Bien que tous les efforts soient faits pour que les recherches soient de la meilleure qualit possible, les ressources et les capacits de recherche varient suivant les pays. Les documents de la srie recherche refltent ces variations et rendent compte dtudes de petite taille entreprises avec des ressources limites ainsi que de
Organisation mondiale de la Sant 1997 Ce document nest pas destin tre distribu au grand public, et tous les droits y affrents sont rservs par lOrganisation mondiale de la Sant (OMS). Il ne peut tre comment, rsum, cit, reproduit ou traduit, partiellement ou en totalit, sans une autorisation pralable crite de lOMS. Aucune partie ne doit tre charge dans un systme de recherche documentaire ou diffuse sous quelque forme ou par quel moyen que ce soit - lectronique, mcanique ou autre - sans une autorisation pralable crite de lOMS. Les opinions exprimes dans le document par des auteurs cits nommment nengagent que lesdits
Ce rapport a t ralis par M. M. Kaddar, Economiste, CIDEF (Paris) et M. J. Dumoulin (CNRS). Y ont collabor M. R. Baziri (Maroc), M. C. Touativ (Maroc), Mme N. Dellaporta (France) et M. A. Touat (Algrie). Ce rapport est une version actualise et approfondie dun document rdig dans le cadre dune tude sur le secteur pharmaceutique commercial priv en Afrique, publie par le Ministre franais de la Coopration et lOrganisation mondiale de la Sant, en octobre 1996.
Rsum
Rsum
Contexte de ltude
Le Maroc est un pays revenu intermdiaire avec un PNB par habitant en 1995 de lordre de US$ 1 100. De 1985 1995, laccroissement du PNB par habitant, en moyenne annuelle, a t en dessous de 1%. La croissance conomique reste trs fragile et est fortement dpendante des apports extrieurs et des alas climatiques. Dans le domaine pharmaceutique, le secteur priv domine totalement la production, l'importation et la distribution de gros ou de dtail des mdicaments; le Maroc a la particularit davoir une production pharmaceutique locale trs dveloppe qui satisfait 80% environ de la demande solvable.
Objectifs et mthodes
Cette tude vise valuer la contribution du secteur pharmaceutique priv au Maroc laccs des populations aux mdicaments. Pour ce faire, elle tente de rpondre deux questions fondamentales: Quelle est la place du secteur priv dans le march intrieur du mdicament? Dans quelle mesure le secteur priv contribue-t-il la disponibilit, laccessibilit et au bon usage des mdicaments essentiels?
L'tude est fonde sur le traitement de l'information statistique et des publications disponibles et sur les donnes recueillies lors dune enqute mene en avril et mai 1994 auprs de 19 officines et 1 dpt.
Rsultats
Les principaux rsultats de l'tude peuvent tre rsums comme suit: 1. Regroupant 26 entreprises, l'industrie pharmaceutique couvre largement la demande locale solvable. Elle est domine par une dizaine de laboratoires, certains capitaux trangers, qui ralisent prs de 80% de i
Le secteur pharmaceutique priv commercial au Maroc: Dynamique de dveloppement et effets sur laccessibilit des mdicaments
la production. Limite la formulation et au conditionnement, cette industrie est fortement dpendante des importations de matires actives et darticles de conditionnement. 2. Le march est caractris par une grande disponibilit, sous diffrentes formes et dosages, de produits prsents sous des noms de spcialits originales. Infrieurs de 30% environ ceux pratiqus en France, les prix des mdicaments apparaissent levs au regard des niveaux moyens des revenus. Entre la population du dcile le plus pauvre et celle du dcile le plus riche, la consommation de mdicaments varie de 1 10. Les ingalits de revenus, conjugues aux disparits dans l'accs gographique aux tablissements de soins et aux officines (25 000 habitants par officine en zones rurales) rvlent des diffrences rgionales et sociales trs importantes. Le rseau de distribution de dtail, bien qu'en expansion, est trs fortement concentr dans les zones urbanises, o la demande solvable est la plus importante. De 82,1 dirhams (DH) en moyenne en zones rurales (12,7 millions d'habitants en 1994), la dpense moyenne en mdicaments passe 216 DH en milieu urbain. L'accessibilit aux mdicaments est fonction de trois facteurs essentiels: la zone d'habitat, les niveaux et la rpartition des revenus et le taux de couverture du risque maladie de la population. Les deux premires variables sont troitement corrles. Le taux de couverture de la population par l'assurance maladie est d'environ 13%. Cette faible couverture est perue, en particulier par les professionnels du secteur, comme l'obstacle le plus important au dveloppement du march et l'amlioration des niveaux de consommation. Les mesures actuellement envisages portent principalement sur l'institution d'un systme d'assurance maladie obligatoire et sur la mise en place d'un fond d'assistance mdicale au bnfice des indigents. Les perspectives d'extension du systme d'assurance maladie sont limites par les possibilits d'amlioration de l'emploi et des revenus, en particulier en milieu rural. Mme si de tels pralables peuvent tre envisags moyen terme, des mesures de rgulation semblent ncessaires pour rduire les normes dsquilibres dans la rpartition des infrastructures sanitaires, des effectifs mdicaux et des officines.
3.
4.
5.
Ladhsion du Maroc, en 1994, lOrganisation Mondiale du Commerce (OMC), ratifiant les accords du GATT, et laccord de coopration sign avec lUnion Europenne en fvrier 1995, posent au secteur pharmaceutique priv des problmes nouveaux: l'industrie pharmaceutique marocaine bnficiera-t-elle encore de la protection du march local?
ii
Rsum
quels effets aura louverture des frontires sur la configuration de lindustrie locale, sur la gamme des produits et les cots de production et sur les prix publics des mdicaments? l'ouverture du march se traduira-t-elle par le dveloppement de la consommation de gnriques, ou par l'accroissement de la part des spcialits?
iii
Table des matires

Rsum .................................................................................................................... i Introduction ............................................................................................................1
Premire partie: Contexte socio-conomique et situation sanitaire..............................................3 1. L'offre de soins.............................................................................................4 2. Le financement des dpenses de sant.......................................................8
Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv .........11 1. Cadre juridique du secteur pharmaceutique ...........................................12 2. La production pharmaceutique................................................................13 3. L'importation et la distribution de gros....................................................15 4. La distribution de dtail ............................................................................18 5. Conclusion .................................................................................................20
Troisime partie: Apports du secteur priv: disponibilit des mdicaments et accessibilit financire ..............................................................................................................23 1. L'accessibilit gographique......................................................................24 2. La disponibilit des mdicaments.............................................................27 3. La consommation globale et les mdicaments les plus vendus...............28 4. L'accessibilit financire aux mdicaments essentiels..............................33 5. Le conseil en pharmacie............................................................................42 Conclusion gnrale ............................................................................................47 Liste des tableaux ................................................................................................51 Liste des graphiques............................................................................................51 Liste des encadrs................................................................................................52 Bibliographie ........................................................................................................53
Introduction
Introduction
Contexte de ltude
Le Maroc est un pays revenu intermdiaire avec un PNB par habitant en 1995 de l ordre de US$ 1 100. De 1985 1995, laccroissement du PNB par habitant, en moyenne annuelle, a t en dessous de 1%. La croissance conomique reste trs fragile et est fortement dpendante des apports extrieurs et des alas climatiques. Le chmage demeure lev (16% de la population active) et les indicateurs sociaux mdiocres. Ainsi, plus du tiers de la population vit en dessous du seuil de la pauvret, 36% des hommes et 60% des femmes sont analphabtes. Les ingalits sont grandes. En 1990/91, on estimait que les 20% les plus pauvres ne recevaient que 6,6% du revenu disponible tandis que les 10% les plus riches prlevaient 30,5% du revenu. Le secteur de la sant connat une rapide croissance de loffre notamment dans les villes et une forte prsence du secteur priv mdical et pharmaceutique. La faiblesse de lassurance maladie (moins de 15% de la population) et les restrictions dans les budgets publics laissent la charge des usagers la plus grosse part du financement direct des dpenses de sant (plus de 50% pour les soins, plus de 90% pour les mdicaments). Le secteur pharmaceutique marocain prsente les caractristiques suivantes: le secteur priv domine totalement la production, l'importation et la distribution de gros ou de dtail des mdicaments; et l'volution du nombre d'officines, de grossistes et de laboratoires illustre l'essor que connat ce secteur dans la dynamique conomique et sociale du pays, et ce, malgr des disparits rgionales. l'essentiel de la consommation pharmaceutique est pay par les usagers. La part des mdicaments distribus gratuitement dans les dispensaires (antituberculeux...) reprsenterait moins de 4% de la consommation globale. les niveaux de consommation par tte d'habitant restent cependant modestes par rapport notamment l'Algrie et la Tunisie. la production pharmaceutique locale satisfait 80% environ de la demande solvable; cependant, cette industrie est confronte un certain nombre de problmes lis l'troitesse du march local, au faible dveloppement de l'assurance-maladie et l'ouverture des frontires la suite des accords du GATT et des accords avec l'Union Europenne. 1
Objectifs et mthodes
Cette tude tente dapprhender les ralits et les comportements du secteur pharmaceutique priv au Maroc, en rpondant deux questions fondamentales: Quelle est la place du secteur priv dans le march intrieur du mdicament? Dans quelle mesure le secteur priv contribue-t-il la disponibilit, laccessibilit et au bon usage des mdicaments essentiels?
L'tude est fonde sur le traitement de l'information statistique et des publications disponibles et sur les donnes recueillies lors dune enqute mene en avril et mai 1994 auprs de 19 officines et 1 dpt.
Historique
Cette tude a t ralise dans le cadre dune tude plus globale sur le secteur pharmaceutique priv en Afrique mene avec le soutien technique et financier du Programme OMS dAction pour les Mdicaments essentiels et le Ministre de la Coopration de la France dans neuf pays dAfrique (Algrie, Bnin, Cameroun, Guine, Madagascar, Mali, Maroc, Niger et Sngal) et publie en 1996 sous le titre Le secteur pharmaceutique priv commercial en Afrique (Collection Rapports dtude, Ministre de la Coopration, Paris). Le prsent document contient des informations actualises et plus dtailles que celles contenues dans ltude publie en 1996 et permet de mieux comprendre la situation pharmaceutique au Maroc. Ce travail a bnfici de lappui des membres du comit de pilotage qui avait t cr pour suivre les diffrentes tapes de la recherche dans les neuf pays et a t supervis par Mme P. Brudon, Programme OMS dAction pour les Mdicaments essentiels.
Premire partie: Contexte socio-conomique et situation sanitaire
Premire partie:
Contexte socio-conomique et situation sanitaire

Avec un produit intrieur brut (PIB) par tte de l'ordre de 1 100 US$ en 1995, le Maroc se classe dans la tranche infrieure de la catgorie des pays revenu intermdiaire. On constate un certain quilibre entre les secteurs primaire et secondaire, qui fournissent prs de la moiti du produit national brut (PNB), et le secteur tertiaire. En dehors des mines, de l'nergie, des grandes infrastructures et des services de base, l'conomie marocaine est fortement privatise. Tableau 1: Structure du produit intrieur brut par branche d'activits en 1994 Branche d'activits Mines et nergie Agric. sylvic. pche Industries Batim. & trav. pub. Commerces Services Transp. & communicat. Administ. publique Droits et taxes Total
Source: Trsorerie gnrale
% du PIB 9,4 19,5 17,2 4,2 11,4 11,9 6,0 12,0 8,4 100,0
Entre 1982 et 1992, l'conomie marocaine a connu une croissance annuelle moyenne du PIB de l'ordre de 4%; mais le dbut des annes 90 est marqu par un ralentissement notable de la croissance, et a mme enregistr une baisse du PIB de 2% entre 1991 et 1992. La reprise enregistre en 1994-1995 est imputable une anne agricole exceptionnelle, due des conditions climatiques particulirement favorables. Cette conjoncture ne cache cependant pas une tendance marque au dsquilibre de la balance commerciale, les exportations autres quagricoles et minires montrant une baisse de leur croissance. 3
En dpit d'un programme d'ajustement structurel engag ds le dbut des annes 80, l'conomie a connu une tendance l'accroissement de l'endettement extrieur. En 1992, celui-ci reprsente 75% du PIB. Le programme d'ajustement structurel men depuis 10 ans a toutefois permis de rduire les dsquilibres financiers (budget de l'Etat, balance extrieure) tout en maintenant une certaine croissance, grce notamment aux investissements trangers. Il faut aussi noter le maintien du taux d'inflation un niveau relativement faible (4,9% en 1992), par rapport aux pays revenus comparables. Malgr quelques rsultats positifs, dus en partie aux ajustements structurels engags, la croissance de l'conomie marocaine reste fragile et fortement soumise aux alas de la conjoncture, notamment climatique. En effet, de 1985 1995, laccroissement du PNB par habitant en moyenne annuelle a t en dessous de 1%. Par ailleurs, le chmage demeure lev (16% de la population active dont un grand nombre de diplms) de mme que le taux de population vivant en dessous du seuil de pauvret (dix millions dhabitants, soit plus du tiers de la population). Les donnes socio-dmographiques sont tout aussi importantes pour la comprhension des contraintes qui psent sur le systme de sant et sur le secteur pharmaceutique. En 1994, la population du Maroc est estime 26,7 millions d'habitants, dont 12,7 millions vivant en milieu rural. Les projections de population montrent une transition dmographique caractrise par une baisse de la fcondit et de la mortalit. De 2,5% pour la priode 1980-1992, laccroissement annuel moyen de la population devrait passer 1,8% pour 1992-2000. Pour les mmes priodes, le taux de croissance de la population active devrait passer de 3,2 2,9%. Cette transition dmographique va probablement s'accompagner d'une amlioration du niveau gnral d'instruction, particulirement pour la population fminine. Entre 1970 et 1990, le taux d'alphabtisation des femmes est pass de 10 38%, celui des hommes de 34 61%. Il est prvu un accroissement annuel moyen du taux d'urbanisation de 2,8% entre 1992 et 2000, la part de la population urbaine passant ainsi de 49,8 54,9% de la population totale. C'est en relation avec ces indicateurs relatifs au contexte conomique et la dmographie qu'il faut apprcier l'volution du secteur de la sant.
1. L'offre de soins
Par "offre de soins", il faut comprendre ici les infrastructures, les quipements, et les ressources humaines. L'offre de soins est caractrise par une croissance notable au cours des vingt dernires annes mais galement par une rpartition 4
dsquilibre des infrastructures. Avant une prsentation dtaille de la situation d'ensemble, le secteur peut tre entrevu travers les indicateurs suivants:
Tableau 2: Principaux indicateurs de sant 1987 65 73,8 45,5 89,7 1995 66,5 61,6 38,1 73,1 76,2
Esprance de vie la naissance (ans)* Taux de mortalit infantile (pour mille) urbain rural Taux de mortalit des moins de 5 ans (pour mille)** Taux de mortalit maternelle (pour 100 000 naissances) % d'enfants vaccins compltement (1 an)** BCG DTC Polio Rougeole
Source:
610
93,4 79,4 79,4 79,8
OMS/ UNICEF (1996), donnes nationales
1.1
Les infrastructures
Les donnes disponibles sur l'infrastructure sanitaire montrent une croissance relative de loffre. Elles montrent aussi que, en dpit des efforts consentis, les conditions daccs aux structures de sant restent assez mdiocres. Au milieu de la dcennie 90, on assiste mme une dgradation de certains paramtres, comme le nombre dhabitants par lit dhpital. Les donnes sur les infrastructures ne sont pas suffisamment fines pour permettre un examen dtaill de la situation. La rpartition des structures de soins ne rend pas compte, par exemple, du type de prestations assures par les cliniques prives. Il en est de mme en ce qui concerne les "tablissements de soins de sant de base" relevant du Ministre de la Sant publique. Enfin, les donnes sur la rpartition gographique des infrastructures sont tablies en fonction de "rgions conomiques", entits vastes. C'est en tenant compte de ces rserves qu'il faut apprcier les donnes ci-aprs. 1.1.1 Les infrastructures hospitalires
Les infrastructures hospitalires comprennent les hpitaux publics, les cliniques dpendant de la Caisse nationale de scurit sociale, et les cliniques prives. Il est probable que les cliniques prives, ainsi que les centres relevant de la Caisse de scurit sociale, offrent des gammes de prestations plus limites que celles des tablissements publics.
Tableau 3: Infrastructures hospitalires en 1992 Nombre 98 109 23 230 Lits 26 010 2 416 1 800 28 316 960
Hpitaux publics Cliniques prives Cliniques Scurit sociale Total Habitants/lit hospitalier (secteur public) en 1995
Source:
Ministre de la Sant publique. La sant en chiffres, 1994; Ministre de la Sant publique, 1995
Pour prendre la mesure du niveau de dveloppement des infrastructures hospitalires, on peut citer le cas des voisins immdiats du Maroc: le ratio habitants/lit hospitalier est, en 1993, de 413 pour l'Algrie, et de 523 pour la Tunisie. 1.1.2 Les tablissements de soins de sant de base
Ces tablissements sont exclusivement publics. Rpartis sur l'ensemble du territoire, ils desservent, en moyenne, 15 000 habitants. Cependant, le nombre d'habitants par tablissement de soins de sant de base atteint, en 1995, dans les zones rurales prs de 30 000 habitants en moyenne. Tableau 4: Etablissements de soins de sant de base et nombre moyen d'habitants couverts 1988 Nombre 1 633
Source:
1994 Population 14 300 Nombre 1 778 Population 14 956
Annuaires statistiques, 1989, 1993; MSP, 1995
1.1.3
Les cabinets de consultation privs
Au nombre de 2 945 en 1995, soit en moyenne un cabinet priv pour 9 500 habitants, les cabinets de consultation privs sont surtout concentrs dans la rgion Centre (40,4%) et Nord-ouest (27,6%). Le ratio, nombre d'habitants par cabinet de consultation, varie de 6 853 dans la rgion Centre, 19 550 dans la rgion Sud. Au del de cette ingale rpartition rgionale, il faut surtout mettre l'accent sur les carts considrables entre milieu urbain et rural. Sur les 2 945 cabinets, seuls 116, soit moins de 4%, sont localiss en zone rurale. Le ratio nombre d'habitants/cabinet de consultation priv, passe de 4 930 en milieu urbain 109 901 en milieu rural. Au total, l'offre de soins est caractrise par: Une volution relativement lente des capacits par rapport la croissance de la population. En dpit des ralisations, au profit 7
notamment des rgions du Sud et du Nord-ouest, le ratio habitants/tablissement de soins de sant de base ne connat pas d'amlioration, passant de 14 300 en 1988 14 956 en 1994. Il en est de mme pour les infrastructures hospitalires dont les capacits voluent peu, passant de 24 134 lits en 1988 26 010 en 1992. Une rpartition dsquilibre des ressources en faveur des centres urbains: la rpartition des tablissements de soins de sant de base par rgion rvle des disparits importantes. Le ratio nombre d'habitants par centre, varie de 9 196 19 252 en 1988. En 1992, il varie de 9 294 19 823. Les contraintes financires, lies la mise en oeuvre du programme d'ajustement structurel, semblent peser fortement dans ce domaine. La coexistence de plusieurs secteurs juridiques: le secteur semi-public, qui comprend les tablissements de la Caisse de scurit sociale et des mutuelles couvre exclusivement la population salarie urbaine. Ces structures sont par ailleurs trs fortement concentres au plan gographique: 56,5% des lits de ce secteur sont localiss dans la rgion Centre, la ville de Casablanca disposant, elle seule, de 53% des lits.
1.2
Les ressources humaines
Durant la dcennie 80, le Maroc connat une croissance importante des effectifs mdicaux, le nombre de mdecins passant de 4 946 en 1988 8 000 en 1993, dont 3 629 exerant dans le secteur priv, soit 45% du total. Avec une moyenne globale de 2 756 habitants par mdecin, le Maroc reste cependant loin de ses voisins, l'Algrie et la Tunisie. Cette forte augmentation des effectifs ne s'accompagne cependant pas d'une rduction des grandes ingalits qui caractrisent leur rpartition gographique. Pour les zones rurales, le nombre d'habitants par mdecin atteint le chiffre de 18 971. En 1993, les rgions du Centre et du Nord-Ouest concentrent 61% des mdecins du secteur public et 69% des mdecins exerant dans le secteur priv. La polarisation urbaine des mdecins concerne donc aussi bien le secteur public que priv. La rpartition par tablissement, au sein du secteur public, rvle que la majorit des mdecins, soit 70,9%, exercent dans les hpitaux, au dtriment des tablissements de soins de sant de base. Pour ces structures, le ratio habitants par mdecin stablit 20 537. Un nombre relativement important de structures de soins de base fonctionne sans mdecins.
2. Le financement des dpenses de sant

La dpense totale de sant est estime, en 1990, 661 millions de dollars, soit 26 dollars par habitant. La part des dpenses de sant dans le PIB, bien qu'en augmentation, reste cependant modeste, de l'ordre de 4% en 1992. 8
La structure des dpenses selon les sources de financement rvle la part importante des mnages, comme le montre le tableau suivant.
Tableau 5: Rpartition de la dpense totale de sant selon les sources de financement, en %, en 1991-1992 Etat dont: Ministre de la Sant publique Collectivits locales Coopration Autres: (forces armes, Office Chrifien des Phosphates...) Assurances Mnages Total 37 25 4 3 5 13 50 100
Graphique n1 Rpartition de la dpense totale de sant selon les sources de financement, en %, en 1991-1992
Assurances 13%
Mnages 50% Etat 37%
Source: Ministre de la Sant publique, donnes nationales
Les dpenses des mnages sont effectues presque exclusivement dans le secteur priv: mdicaments, honoraires, frais de cliniques, soins dentaires, appareillages et prothses, etc. Les mesures d'austrit, appliques avec le plan d'ajustement structurel, affectent surtout les dpenses d'investissement. En nette rgression depuis le dbut des annes 80, la part du budget investissement du secteur de la sant dans le budget investissement total de l'Etat est de 4,06% en 1993.
10
Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv
Deuxime partie:
Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

Le secteur pharmaceutique commercial marocain prsente trois grandes caractristiques: Lessentiel de la consommation de mdicaments est directement financ par les usagers. La population couverte par une assurance maladie, et qui bnficie du remboursement d'une partie de la dpense en mdicaments, est de l'ordre de 15% en 1995. Mme les dpenses pharmaceutiques dans le secteur hospitalier sont, pour une bonne part, la charge des mnages. Selon la Direction de la Planification du Ministre de la Sant publique, la dpense moyenne en mdicaments est estime 45,34 DH1 dans les hpitaux; la part des mnages dans cette dpense, est, en moyenne, de 21,58 DH; celle des mdicaments distribus gratuitement dans les dispensaires (antituberculeux...) reprsenterait moins de 3,5% de la consommation totale de mdicaments. La production locale satisfait 80% de la consommation globale, au dbut des annes 90. Cest l un rsultat de la politique pharmaceutique, entame dans les annes 60, privilgiant la production par substitution aux importations. Enfin, le secteur pharmaceutique est entirement contrl par le secteur priv, aux diffrents stades, de l'importation la distribution de dtail, en passant par la production et la distribution de gros. Il existe un service d'approvisionnement des tablissements de soins publics (Pharmacie centrale) mais son impact sur l'volution gnrale du secteur est faible.
Cette seconde partie sera d'abord consacre au rappel du cadre juridique, l'examen de la production, puis aux fonctions d'importation et de distribution de gros, avec comme perspective l'valuation de l'efficacit de ces activits. Le dernier point sera consacr la distribution de dtail, en mettant l'accent sur
Cours du dirham en 1995: 8,65 pour 1 US$.
11
l'impact de son mdicaments.
dveloppement
sur
l'accessibilit
gographique
des
1. Cadre juridique du secteur pharmaceutique

Le premier texte lgislatif d'ensemble date de 1916. Il porte sur la rglementation de l'exercice des professions de mdecin, de pharmacien, de chirurgien-dentiste, d'herboriste et de sage-femme. Il a t modifi par une srie de rglementations d'ordre gnral, ou particulier. Aprs l'indpendance, le dahir du 19 fvrier 1960 a dfini la politique nationale de sant avec la rglementation du secteur pharmaceutique (conditions d'ouverture d'un laboratoire, conditions de vente des mdicaments par les mdecins et les pharmaciens...). Cette rglementation constitue toujours la base et le support de toute activit pharmaceutique, malgr les amendements introduits depuis lors. En 1994, un arrt du Ministre de la Sant publique fixait le mode de calcul des prix des spcialits pharmaceutiques d'origine trangre admises l'importation et destines l'usage de la mdecine humaine et vtrinaire et dterminait le mode de dclaration des prix ainsi que le stock de scurit devant tre constitu par les importateurs. L'article premier du dahir de janvier 1994 a introduit des modifications dans le calcul du prix public Maroc, en tenant compte de trois coefficients (au lieu d'un seul prcdemment) lis des droits de douane diffrents. Cet arrt a permis la publication, la fin du premier trimestre de cette anne, d'une liste d'environ 600 mdicaments dont les prix ont t revus la baisse. Pour lessentiel, on peut retenir les points suivants: 1. Il existe un Ordre des Pharmaciens depuis longtemps dj: les professionnels sont associs l'laboration et la mise en oeuvre de la politique pharmaceutique. Le Conseil national de l'Ordre des Pharmaciens est l'manation de quatre conseils rgionaux et catgoriels dont les membres sont lus. Seuls les professionnels peuvent exercer des activits pharmaceutiques. Le capital des socits pharmaceutiques doit appartenir pour 51% un ou plusieurs pharmaciens. Il en rsulte que les investisseurs nonpharmaciens ont une place relativement secondaire dans ces activits. Lautorit tatique dans le domaine est partage entre le Secrtariat gnral du gouvernement pour louverture dtablissement pharmaceutique, la division du mdicament du Ministre de la Sant publique pour les autorisations de commercialiser les mdicaments et les prix, et le laboratoire national de contrle pour la qualit des mdicaments. La rglementation est relativement complte et elle est assez bien applique: il ny a ni commerce clandestin de mdicaments
2.
3.
12
(sauf cas exceptionnels), ni commercialisation de mdicaments non autoriss; et la rglementation des prix est compltement applique: les prix sont les mmes dans tout le royaume. Lapplication de la rglementation est surveille davantage par les professionnels trs organiss (ordre, syndicat des pharmaciens, association des industriels) que par les inspections de la division du mdicament du Ministre de la Sant publique ou du laboratoire national qui sont trs pisodiques.
2. La production pharmaceutique
Le march pharmaceutique marocain est estim, en 1995, 4 428 201 millions de dirhams en prix publics. Aprs une progression constante, il semble connatre, ces dernires annes, un ralentissement, et mme une lgre rgression en 1995 (- 6,9% en 1995 par rapport 1994). Graphique n2
Evolution du march pharmaceutique en millions de dirhams et en prix publics, 1990-1995
4 755 363 4 428 201 3 765 493
3 014 930
1990
1992
1994
1995
Source:
Esprance mdicale, tome 3, n17, fvrier 1996
La production locale est assure par vingt-six laboratoires pharmaceutiques privs (18 en 1988, 26 en 1995), le plus souvent sous le nom des spcialits originales. Plus de 90% des produits sont en effet fabriqus sous licence. Dix laboratoires ralisent prs de 80% de la production totale. Ces laboratoires sont en gnral capitaux trangers. Tableau 6: Les dix premiers laboratoires au Maroc en 1995 Dnomination Part de march en % 13
Maphar Roussel Diamant Polymedic Laprophan Cooper Rhone-Poulenc-Rorer Roche Sothema Synthemedic Pfizer
Source: Esprance mdicale, op. cit.
20,0 11,0 10,0 9,5 7,7 7,3 4,7 4,3 4,1 3,4
Il s'agit donc d'une industrie relativement concentre. Une autre grande caractristique concerne le niveau d'autonomie de la production. L'industrie marocaine du mdicament est surtout une industrie de formulation et de conditionnement. L'activit des entreprises est troitement dpendante de l'importation de matires actives (prs de 100%), et d'articles de conditionnement (prs de 50%). Sa production est surtout constitue de spcialits originales, les gnriques occupant une faible part du march (entre 15 et 18% en 1994-1995). Il faut enfin souligner que cette industrie commence, depuis le milieu des annes 80, exporter en direction de certains pays europens, arabes et africains. Ces exportations restent cependant d'un niveau modeste. Tableau 7: Exportations de produits pharmaceutiques en millions de dirhams 1988 53 1989 77 1990 188 1991 150 1992 164
Source: Annuaire statistique, 1993
Les limites actuelles au dveloppement de l'industrie pharmaceutique sont de plusieurs ordres: La plus forte est lie l'troitesse du march, et la faible croissance de la demande solvable. La seconde est d'ordre financier: une croissance de l'investissement ncessite une rforme de la rglementation qui ouvrirait le secteur aux capitaux financiers; la plupart des laboratoires rencontrent dimportantes contraintes dans le financement des investissements dextension et de modernisation. Rserv aux seuls professionnels (les pharmaciens doivent dtenir la majorit des actions), linvestissement dans la production ne pourra dcoller que si cette barrire rglementaire est leve. Louverture du secteur aux capitaux provenant dautres domaines dactivit (les capitaux financiers en particulier) est perue comme un pralable une croissance soutenue des laboratoires.
14
Dautres contraintes sont d'ordre technologique: malgr le taux relativement lev de l'encadrement dans les entreprises, et l'exprience acquise, les activits de production restent cantonnes aux stades de la formulation et du conditionnement. Le "transfert de technologie" est rest limit. Ces limites sont d'autant plus importantes que le secteur pharmaceutique va probablement voir l'entre en lice de nouveaux acteurs, suite aux accords avec lUnion europenne, et l'adhsion l'Organisation mondiale du commerce (OMC). La production et/ou la commercialisation de gnriques rencontrent de grands obstacles. Ceux-ci sont lis aux particularits de lindustrie marocaine du mdicament et, en partie, aux limites imposes par la rglementation. Les grands laboratoires fabriquent presque exclusivement des spcialits pharmaceutiques sous licence, et la rglementation fait de limportation une activit rserve aux seuls producteurs. Les dix premiers laboratoires sur le march ne sont pas en concurrence directe. Solidement implants, avec un rseau de dlgus mdicaux relativement important, ils dveloppent une stratgie de marketing axe sur leurs marques commerciales. Il s'agit en fait d'un march segment qui pratique peu la concurrence par les prix. Cette situation est aussi le rsultat de la rglementation qui organise un contingentement des importations. L'accroissement de la part des gnriques dans ce march suppose l'entre de nouveaux acteurs dans le secteur de la production. En dehors des perspectives de dveloppement de la consommation au plan global, la production de gnriques ne peut s'accrotre qu'au dtriment de celle des spcialits originales actuellement commercialises. Le niveau de rentabilit des investissements ncessaires, dans une situation o le march est structur par la prsence de puissants laboratoires, ne semble pas garanti. Les perspectives offertes par le projet de gnralisation de l'assurance-maladie, l'abrogation des dispositions relatives l'obligation de produire pour importer, et l'uniformisation des modes de calcul des prix, la production comme l'importation, vont probablement avoir des consquences considrables terme.
3. L'importation et la distribution de gros

L'une des particularit de la fonction de distribution de gros des mdicaments est que le rseau est exclusivement approvisionn par les producteurs. La rglementation marocaine, relative au commerce extrieur des mdicaments, rserve les activits d'importation aux seul producteurs. En l'absence de donnes prcises sur la part de chacune des entreprises de production dans les importations totales, on formulera deux hypothses: La premire est que les laboratoires dominants, dans la production, doivent probablement raliser l'essentiel des importations. Le march tant trs largement domin par les spcialits pharmaceutiques 15
fabriques sous licence, les importations viennent combler les dficits de la production locale par rapport la demande solvable. En raison de la taille relativement rduite du march marocain, les investissements ncessaires la fabrication de certaines spcialits seraient non rentables. La seconde est relative aux possibilits offertes aux laboratoires de pallier les limites imposes par la rglementation en matire de prix pour les produits locaux. L'importation de produits plus chers viendrait compenser en partie les faibles taux de croissance des prix la production. Cette prquation n'est possible que dans l'organisation actuelle, qui confie les oprations d'importation aux seuls producteurs. La libralisation du commerce extrieur et la possibilit offerte des oprateurs non producteurs d'importer et de commercialiser des produits pharmaceutiques vont probablement se traduire par des modifications sensibles en termes de gammes de produits et de prix.
Cette hypothse est dautant plus raliste que les importations de produits pharmaceutiques connaissent une croissance sensible depuis 1988, et que de nouveaux oprateurs vont probablement investir dans cette activit. Louverture du march induite, par ladhsion lOMC et laccord dassociation avec lUnion europenne, mettront fin aux dispositions qui rservent limportation aux seuls producteurs. Graphique n3
Evolution des importations et des exportations de produits pharmaceutiques, en millions de dirhams, 1988-1992
583
487 450
326 273
Importations Exportations
188 150 77 53 164
1988
1989
1990
1991
1992
Source: Annuaire statistique, 1993
L'origine gographique des importations montre que l'essentiel des importations de produits pharmaceutiques est ralis partir de la France (224,25 millions 16
de FF en 1993 et 244,26 en 1994)(Syndicat national de lIndustrie pharmaceutique, 1995). Dans l'hypothse du maintien du rythme actuel d'volution du march pharmaceutique, la concurrence peut se traduire par un recul de la part de la production locale, dj manifeste depuis 1994. L'une des consquences probables sera l'accroissement de la part des gnriques dans la consommation, et peut tre aussi un dveloppement de leur production. Les contraintes lies ltroitesse du march et la faiblesse des revenus pourraient tre allges si des produits sensiblement moins chers taient commercialiss. Une autre consquence possible est une rorganisation des circuits de distribution de gros. En 1995, on dnombre 26 grossistes rpartis dans quatorze villes du pays. Ces grossistes assurent la distribution de 80% des mdicaments commercialiss en officines. L'importance relative des achats directs des officines auprs des laboratoires (20% de leurs achats en 1995) indique que les perspectives de dveloppement de cette activit sont limites. Employant 2 000 personnes environ, les entreprises de distribution de gros revendiquent, la fois, une hausse de leur marge bnficiaire, (actuellement de 9,7%), et une rglementation qui leur permettre de faire de la promotion. Il s'agit l dun signe du ralentissement de la croissance du march pharmaceutique et de la forte dpendance des grossistes par rapport aux entreprises de production et d'importation.
17
Tableau 8: Evolution du nombre de grossistes entre 1960 et 1995 1960 3

Source:
1977 4
1987 12
1988 21
1992 26
1995 27
Esprance mdicale, op. cit.
Aprs avoir connu un bond en 1987, le nombre de grossistes s'est stabilis partir de 1992, traduisant une relative saturation dans ce secteur. L'exercice de cette activit est rglement. Seul un pharmacien, ou un groupe de pharmaciens, souvent runis dans le cadre d'une socit anonyme, peut tre habilit exercer une activit de distribution de gros. La croissance du nombre de grossistes et leur implantation sont directement lies la multiplication et la localisation gographique des officines. Tableau 9: Localisation gographique des grossistes Villes Casablanca Oujda Agadir Sal Ttouan Beni mellal Mekns Total: Nombre 7 2 2 2 1 1 1 Villes Rabat Tanger Marrakech Safi Fes Belksiri Settat 27 Nombre 2 2 2 2 1 1 1
De manire gnrale, on peut considrer que l'activit des grossistes est relativement performante: les officines dtiennent des stocks limits car les livraisons peuvent tre assures trs rapidement. Le cas des officines situes en zones faiblement urbanises est cependant diffrent. Le nombre trs rduit d'officines en dehors des grandes villes induit un cot de distribution, la charge des grossistes, beaucoup plus lev.
4. La distribution de dtail
L'importance et la couverture gographique du rseau de distribution de dtail dterminent fortement l'accessibilit au mdicament et l'amlioration des niveaux de consommation. Entre 1988 et 1992, le nombre moyen d'habitants par officine est pass de 16 683 12 890. En dpit de ces progrs relativement rapides, le secteur de la distribution de dtail reste assez peu dvelopp eu gard la taille et surtout la rpartition de la population. Tableau 10: Evolution du nombre de pharmacies
18
1961 29
1988 1403
1992 1982
1994 2220
1995 2450
Source: Esprance mdicale, op. cit.
19
Tableau 11: Rpartition des pharmacies selon les rgions (en nombre et %) 1988 Sud Tensift Centre Nord-Ouest Centre-Nord Oriental Centre-Sud Ensemble Nombre 91 120 574 338 112 91 77 1403 % 6,5 8,6 40,9 24,1 8,0 6,5 5,4 100,0 Nombre 139 164 774 494 157 137 117 1982 1992 % 7,0 8,3 39,1 24,9 7,9 6,9 5,9 100,0
Source: Annuaire statistiques, 1989, 1993
5. Conclusion
Le Maroc dispose d'un secteur pharmaceutique priv trs dvelopp et relativement cohrent: Nombre important d'officines toutes tenues par des pharmaciens diplms. Rseau dvelopp de grossistes. Industrie pharmaceutique assurant une proportion trs leve de la consommation nationale. Facult de pharmacie matrisant les effectifs d'tudiants. Laboratoire de contrle de qualit performant. Lgislation assez complte et applique.
Mais la force du secteur pharmaceutique comporte d'importantes lacunes: Grande faiblesse du systme d'approvisionnement public (circuit de distribution, gestion des pharmacies d'hpitaux). Systme bas sur les spcialits de marque (faible recours aux gnriques, quasi absence du concept de mdicaments essentiels). Industrie domine par les firmes trangres, avec recours quasi total aux substances actives importes et aux licences trangres. Les units de production tant trs nombreuses pour un petit march, la plupart sont de petite taille, avec une matrise technologique incomplte et une comptitivit internationale mal assure. Faiblesse de ladministration et de l'inspection pharmaceutiques (peu ou pas de contrle des bonnes pratiques de fabrication et des bonnes pratiques de dispensation).
20
21
Troisime partie: Apports du secteur priv: disponibilit des mdicaments et accessibilit financire
Troisime partie:
Apports du secteur priv: disponibilit des mdicaments et accessibilit financire

L'apport du secteur pharmaceutique priv aux objectifs de sant publique sera valu partir des critres suivants: 1. 2. 3. 4. 5. Accessibilit gographique aux mdicaments Disponibilit des mdicaments essentiels Niveau et structure de la consommation Accessibilit financire aux mdicaments Conseil pharmaceutique
Pour les points 2, 4 et 5, une enqute a t ralise en 1994 auprs d'un chantillon de 20 officines et dpts. Les autres points ont t traits partir d'informations existantes. Encadr n1: Mthodologie de l'enqute
23
L'enqute cherche valuer latrois disponibilit, l'accessibilit Centre, des mdicaments et Les officines appartiennent rgions conomiques: Nord-Ouest le conseil en officine. Les informations collectes permettent, malgr la et Centre-Nord, selon trois axes entre la capitale Rabat et l'intrieur du pays. faiblesse d'avoir une mesureen significative des questions Ont donc de t l'chantillon, exclues des provinces loignes, particulier celles du Sud, abordes. telles que Agadir, Tiznit, Ouarzazate, Tan Tan, Laayoune... et de l'Oriental telles que Nador, Oujda et Figuig. La slection des officines s'est faite, dans la 19 officines et un dpt ont t enquts dans interne les provinces et prfectures mesure du possible, en respectant la structure des villes (quartiers suivantes: rsidentiels...). Le seul dpt enqut est situ sur la route populaires, - Rabat 5 officines principale reliant Casablanca El-Jadida. Il bnficie du passage quotidien Casablanca 2 rgulirement. officines des grossistes pour s'approvisionner La pharmacie laquelle Ttouan 2 officines il est reli se situe Bir Jdi. - Sidi Kacem 3 officines - Fs retenus pour valuer 2 officines Les mdicaments la disponibilit font partie des - El-Jadida 1 officine mdicaments essentiels les plus utiliss (paractamol, acide actylsalicylique, Settat 1 dpt phnobarbital, mbendazole, amoxicilline, cotrimoxazole, mtronidazole, BenSlimane sel ferreux, 1 officine ktoconazole, - propanolol, polygline, hydrochlorothiazide, - Shkirate-Tmara 2 officines cimtidine, hydroxyde daluminium, insuline, diazepam, aminophylline, Knitra srum glucos -5% et tolbutamide). 1 officine L'enqute a t effectue entre le 25 avril et le 14 mai 1994. La dure moyenne de remplissage d'un questionnaire tait de 45 minutes. Les enquteurs ont rencontr diverses difficults lors de leurs passages: absence du pharmacien, refus du personnel de rpondre aux questions, rticences du responsable de l'officine reportant l'interview une date ultrieure.
1. L'accessibilit gographique
Savoir si le secteur pharmaceutique priv contribue une bonne disponibilit des mdicaments essentiels implique d'tudier la rpartition du rseau des officines et des dpts sur le territoire marocain en se posant principalement deux questions: y-a-t-il eu amlioration de l'accessibilit gographique? qui en a bnfici? Le nombre des officines est en croissance trs rapide avec de fortes disparits rgionales. Les officines sont concentres dans les rgions du Centre et du Nord-Ouest qui englobent elles seules 64% du rseau en 1992 (65% en 1988). Le nombre de pharmacies Rabat reprsente en 1992 47,8% de l'ensemble de sa rgion (50% en 1988), alors que le Grand Casablanca regroupe 71,3% des pharmacies de sa rgion en 1992 (contre 75,1% en 1988). Cette concentration s'explique tant par les caractristiques socio-conomiques de ces villes que par leur infrastructure gnrale et sanitaire aussi bien publique que prive. 24
Tableau 12: Pharmacies commerciales dans les grandes villes et nombre moyen d'habitants par pharmacie
1988
Pharmacies Population (1000) (2) Habitants par pharmacie (2)/(1) Pharmacies
1992
Population (1000) (2) Habitants par pharmacie (2)/(1)
(1)
(1)
Rabat Casablanca Fs Marrakech Mekns Sal Tanger Oujda Ttouan Safi Knitra Khouribga Agadir Mohamadia Ensemble des villes
Ensemble du pays
102 402 72 73 42 51 46 31 17 26 36 16 23 23 960 1 403
624 2 622 535 504 365 404 320 319 241 246 216 169 147 129 6 841 23 407
6 118 6 522 7 430 6 904 8 690 7 922 6 956 10 290 14 177 9 462 6 000 10 562 6 391 5 609 7126 16 683
134 501 90 91 67 75 70 42 28 31 50 21 37 35 1 272 1 982
697 2 948 592 543 390 490 358 360 270 280 230 200 176 149 7 683 25 547
5 201 5 884 6 578 5 967 5 821 6 533 5 114 8 571 9 643 9 032 4 600 9 524 4 757 4 257 6 040 12 890
Source:
CERED, Direction de la Statistique et Maison du Pharmacien, Rabat
La rglementation sur la localisation des officines a ralenti la progression du nombre d'officines Rabat et Casablanca; d'autres villes ont actuellement un nombre d'habitants par officine plus faible que dans ces deux villes. La croissance du nombre d'officines de 1988 1992 a t de 41% dans lensemble du pays, mais seulement de 31% Rabat et 25% Casablanca. Les plus forts accroissements ont eu lieu Mekns (+ 60%) et Tanger (+ 52%). Il semble qu'il y ait une certaine saturation en officines des deux grandes villes du pays. Cette situation ne devrait pas samliorer du fait de la forte proportion de femmes diplmes. En effet, celles-ci crent moins volontiers de pharmacies en dehors de ces deux villes o 60% des officines sont tenues par des femmes contre 40% en moyenne dans le pays. Par consquent, le montant moyen des ventes est moins lev Rabat et Casablanca (1,2 millions DH par pharmacie, contre une moyenne nationale de 1,4) que dans certaines petites localits, o les pharmacies ont des chiffres d'affaires importants. En dehors des grands villes le rseau des pharmacies est beaucoup moins dense: 443 officines en 1988 (1 pour 37 395 habitants) et 710 en 1992 (1 pour 25 160 habitants). Ce rseau est complt par les dpts. Pour ceux-ci nous n'avons pas pu disposer de donnes sur leur localisation gographique et valuer dans quelle mesure ils contribuent l'accessibilit aux mdicaments. 25
L'accessibilit gographique est donc caractrise par des diffrences trs importantes selon les localits, mais aussi par des progrs considrables grce la multiplication des officines; cet accroissement rsulte essentiellement du nombre important de nouveaux pharmaciens diplms, tant dans le pays qu' l'tranger. La rgle du chanage (obligation de respecter une distance minimum entre deux officines) favorise la cration dofficines mieux rparties sur le territoire national. Graphique n4
Nombre moyen d'habitants par officine selon les zones d'habitat, 1988-1992
37 395
25 160
Ensemble des villes Zones rurales Ensemble du pays
16 683 12 890
7 126
6 040
1988
1992
Source: Donnes nationales
Les perspectives d'une extension du rseau de distribution de dtail au bnfice du monde rural sont d'abord lies l'volution du pouvoir d'achat et de la demande solvable. En raison des cot plus levs de distribution au niveau du gros, les officines sont contraintes de disposer de stocks relativement plus importants qu'en milieu urbain, les grossistes ne pouvant assurer des livraisons journalires. Il semble donc peu probable que le rseau puisse se dvelopper sans la mise en oeuvre de mesures incitatives. La marge bnficiaire tant uniforme sur l'ensemble du territoire (30%), les incitations pourraient consister par exemple en un allgement des charges pour des zones d'implantation pralablement dtermines. Des dpts (158), dont la localisation n'est pas prcise, tmoignent de l'existence de zones d'habitat ou la pharmacie la plus proche est distante d'au moins 25 kilomtres. Placs sous la responsabilit d'un pharmacien, mais fonctionnant avec du personnel non qualifi, ces dpts ne dlivrent qu'une gamme trs limite de mdicaments. Il faut souligner que les relations entre le niveau de la demande et l'extension du rseau de distribution de dtail ne sont pas univoques. Un accs plus direct aux officines est, toutes choses gales par ailleurs, un facteur important d'accroissement de la demande. Des mesures incitatives en direction des pharmaciens en voie d'installation pourraient, terme, se traduire par une 26
hausse du niveau de consommation et, par extension, par un dveloppement du rseau de distribution de gros. Enfin, il y a lieu de souligner la rpartition encore trs ingalitaire des mdecins au plan gographique. La concentration des mdecins dans les centres urbains, et la faiblesse de l'encadrement des structures publiques de soins de base, constituent d'autres obstacles, aussi importants, pour une amlioration de la consommation pharmaceutique.
2. La disponibilit des mdicaments

L'enqute a mesur la disponibilit de 20 mdicaments essentiels, un jour donn, dans 19 pharmacies et un dpt. Encadr n2: Liste des mdicaments non disponibles au moment de lenqute Pharmacie Pharmacie N1 Pharmacie N2 Pharmacie N3 Pharmacie N4 Pharmacie N5 Pharmacie N6 Pharmacie N7 Pharmacie N8 Pharmacie N9 Pharmacie N10 Pharmacie N11 Pharmacie N12 Pharmacie N13 Pharmacie N14 Pharmacie N15 Pharmacie N16 Pharmacie N17 Pharmacie N18 Pharmacie N19 Dpt Score de disponibilit 19/20 19/20 19/20 20/20 19/20 20/20 20/20 19/20 20/20 20/20 20/20 19/20 19/20 20/20 18/20 19/20 20/20 20/20 20/20 15/20 Mdicaments manquants Tolbutamide Tolbutamide Polygline (non demand) Polygline (non demand)
Polygline
Polygline Polygline Cotrimoxazole (non command, rupture de max. 8 jours), Polygline Tolbutamide (non demand)
Propranolol, Polygline, Insuline, Diazpam, Glucose 5%
La quasi totalit des mdicaments essentiels slectionns pour l'tude sont disponibles dans les pharmacies, sous forme de spcialits, le jour de l'enqute. Les personnes enqutes ont propos plus d'un mdicament par spcialit ainsi que plusieurs dosages disponibles. Il n'y a donc pas de ruptures de stock assimilables des pnuries. 27
Les bons scores obtenus sont le rsultat de la frquence leve des livraisons aux officines et du nombre lev de grossistes rpartiteurs qui les approvisionnent: Toutes les officines sont livres au moins une fois par jour. Les pharmaciens d'officines cherchent s'approvisionner auprs d'un nombre croissant de grossistes afin de rduire leur dpendance, de prserver la qualit du service, et ils cherchent disposer en permanence des mdicaments demands par la clientle. A l'exception de la Polygline (mdicament d'usage hospitalier), les mdicaments slectionns dans le cadre de l'tude sont tous d'usage courant au Maroc.
3. La consommation globale et les mdicaments les plus vendus

Exprim en prix publics, le march pharmaceutique marocain est valu 4 428 millions de dirhams en 1995. La consommation par tte d'habitant est estime en 1992 147 dirhams et environ 160 dirhams en 1995.
3.1
La consommation globale
Depuis trente ans, la consommation pharmaceutique a considrablement augment. L'volution du march pharmaceutique priv a t la suivante: 1980-1984: stagnation du march, avec une baisse de 1982 1984; 1985-1988: croissance du march trs forte (plus de 10% par an); 1989-1991: croissance un peu ralentie (moins de 10% par an en volume); 1992-1994: croissance suprieure 10% en volume.
Au total, les ventes en volume ont peu prs doubl de 1980 1994 et la consommation par habitant a augment de moiti environ, ce qui correspond peu prs l'augmentation du nombre de pharmacies. Tableau 13: Evolution du march et de la consommation pharmaceutique en prix courants Consommation globale (en millions de DH) 2 461,0 3 030,0 3 758,0 4 428,2 Consommation par habitant (en DH) 105,2 123,8 147,0 170,0
1988 1990 1992 1995
Graphique n5
28
Evolution du march et de la consommation pharmaceutique en prix courants 1988-1995

4 500 4 000 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1988 1990 1992 1995
3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0
Consommation par habitant
Consommation globale
Consommation globale (en millions de DH) Consommation par habitant (en DH)
Source:
Ministre de la Sant publique. Etude de faisabilit de l'assurance maladiematernit, 1993; Esprance mdicale, op. cit.
29
La croissance de la consommation n'est pas exclusivement lie l'volution des revenus. En effet, on peut noter que le pouvoir d'achat du salaire minimum s'est accru de 13,2% de 1989 1993, alors qu'au cours de la mme priode, les ventes de mdicaments ont progress de 36,5% en volume (nombre de botes). Il n'y a pas de donnes dtailles disponibles sur l'volution de la consommation permettant de mesurer si l'accroissement de la consommation a t entran par des augmentations de revenu de la population (en particulier dans les catgories revenu moyen ou faible) ou bien par l'amlioration de l'accessibilit gographique (aux mdicaments et aux prescripteurs), ou encore par l'offre de nouveaux mdicaments. Nanmoins, d'aprs les informations disponibles, il est raisonnable de penser que l'amlioration de l'accessibilit gographique a eu le rle le plus important dans la croissance de la consommation.
3.2
La consommation par classes thrapeutiques
Les principales classes thrapeutiques consommes au Maroc correspondent aux pathologies rencontres dans le pays: maladies infectieuses et troubles digestifs. Elles sont aussi lies au fait que la population est trs jeune.
Tableau 14: Rpartition du march par classes thrapeutiques (1991) Volume 1000 (%) units 137 560 100,0 30 468 20 598 18 17 13 8 7 6 5 3 2 1 1 184 193 499 376 892 783 318 705 598 314 242 330 22,1 15,0 13,2 12,5 9,8 6,1 5,7 4,9 3,9 2,7 1,9 1,0 0,9 0,2 Valeur 1000 (%) DH 3 447 100,0 736 786 256 22,8 715 108 331 318 244 242 226 165 134 109 82 38 22 002 834 692 797 000 966 920 807 769 434 324 20,7 9,6 9,2 7,1 7,0 6,6 4,8 3,9 3,2 2,4 1,1 0,6 0,6
Classe thrapeutique Total
16 8 7 7 11 4 6 3 6 9 4 1 5 3 30
App. digestif Mtabolisme Antiinfectieux V. gnrale Systme nerveux central Appareil respiratoire Dermatologie App. gnit-urin.horm. sex Appareil loco moteur Organes des sens Divers App. cardiovasculaire Hormones Antiparasitaires Sang. organes hmatopoietiques Solutions pour hpitaux
19 602
1 *
Source:
Cytostatiques 60 0,0 9 225 Nombre de spcialits parmi les 50 les plus vendues
IMS
0,3
31
Lanalyse des premiers produits vendus montre: la prsence d'orexignes et de multivitamines parmi les dix premiers mdicaments vendus; la place dominante des antibiotiques parmi les dix premiers produits en volume et en valeur; la part importante des molcules essentielles (en l'absence d'informations sur la forme et le dosage). Tableau 15: Les dix premiers produits vendus en officine (1994) En volume Produits 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Doliprane , Paractamol Rifoderm , Rifampicine Prednisolone, pommade Aspgic , Aspirine Pulmofluide , Antitussif Amoxil , Amoxicilline
En valeur Units (millions) 3,4 2,5 2,1 1,7 1,6 1,5 1,4 1,3 1,2 1,0 Produits
Amoxil , Amoxicilline Floxapen , Oxacilline Aspgic , Aspirine Supradyne , Multivitamines Augmentin , Amoxicilline/ Acide clavulanique Doliprane , Paractamol Rovamycine , Spiramycine Voltarne , Diclofenac Feldne ,Piroxicam
Valeur (millions de DH) 39,0 35,8 32,2 27,3 26,1 25,1 24,5 23,8 21,4 21,0
Antinorex , Orexigne Supradyne , Multivitamines Floxapen , Oxacilline Adpal , Lvonagestrel/ thinylestradiol Rifocine , Rifampicine IMS
Rifoderm , Rifampicine Prednisolone, pommade
Source:
Une tude sur la prescription et l'utilisation des mdicaments montre qu'il y a des produits injectables (vaccins non compris) dans 17,3% des ordonnances (sur un chantillon de 600 ordonnances), sans diffrence significative entre les prescripteurs des secteurs public et priv. "Il faut cependant savoir qu'un grand nombre de patients avait reu une injection au centre de sant; le traitement achet en officine tant complmentaire de celui donn dans le centre de sant. Les mdecins gnralistes semblent plus concerns par ce problme puisque 22,3% de leurs ordonnances contiennent un injectable contre 11,4% pour les spcialistes. Par contre, le milieu rural ne semble pas tre plus grand consommateur d'injectables que le milieu urbain".
32
4. L'accessibilit financire aux mdicaments essentiels

Il ne suffit pas que des mdicaments, mme essentiels, soient disponibles, encore faut-il qu'ils soient accessibles. Les donnes sur l'accessibilit financire aux mdicaments montrent que trois facteurs sont essentiels: le niveau gnral des revenus et leur rpartition; le niveau des prix; la zone d'habitat.
Les variables zone d'habitat et niveau de revenus sont fortement corrles, la plus grande partie de la population dfavorise rsidant en milieu rural. Il est donc plus juste de les considrer ensemble. Les points critiques de l'accessibilit financire aux mdicaments sont les suivants: Seule une petite proportion de la population bnficie d'assurancemaladie (environ 15% en 1995); il s'agit surtout de population aise et urbaine. Le montant du budget de l'Etat pour financer les mdicaments prescrits dans le secteur public est insuffisant. Il en rsulte par exemple que les malades hospitaliss doivent acheter en pharmacie environ la moiti des mdicaments dont ils ont besoin. Il n'y a pas de vente de mdicaments dans le secteur public. La consommation pharmaceutique est donc finance en grande partie par les mnages. Le niveau de la consommation est de ce fait trs sensible aux revenus des mnages et au prix des mdicaments. Le cot des ordonnances prescrites est trs lev au regard des revenus: selon une tude portant sur 600 ordonnances des secteurs public et priv, le cot moyen d'une ordonnance est de 146,25 DH (160 DH pour le secteur priv) avec des extrmes allant de 40 1 200 DH, sachant, qu'en 1993, le salaire minimum est d'environ 1 400 DH (1 000 FF) par mois2. Le cot moyen d'un ordonnance reprsente donc 10% du salaire mensuel minimum lgal. Une partie importante d e la consommation pharmaceutique est faite sans prescription mdicale: 28%. Pour les couches les plus pauvres, l'achat direct sans prescription permet d'viter davoir payer une consultation prive, et permet de mieux contrler le cot de l'acquisition.
Cours du dirham en 1993: 9,478 pour 1 US$.
33
Nous allons examiner successivement: la consommation de mdicaments en fonction du niveau de revenu et de la zone dhabitat, la rglementation des prix, l'volution des prix et les stratgies envisages pour amliorer l'accessibilit financire.
4.1
Consommation et niveaux de revenus
L'enqute "Niveau de vie des mnages" (1990-1991) fournit des donnes sur la consommation pharmaceutique par dcile de dpense totale: la consommation totale est prise comme indicateur de revenu et les consommateurs sont classs en 10 classes d'gal effectif, des plus faibles consommateurs (dcile 1) aux plus gros consommateurs (dcile 10). Graphique n6: Mdicaments achets selon les classes de revenus
Mdicaments pays
450 400
valeur par personne (DH)
350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ensemble Urbains Ruraux
classes de revenu (dciles)
Graphique n7: Mdicaments consomms gratuitement selon les classes de revenus
34
Mdicaments gratuits
18 16 14 12
valeur (DH)
10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Urbains Ensemble Ruraux
classes de revenu (dciles)
Source:
EDESA, Etude de l'impact des dpenses publiques sociales sur les mnages revenu modeste. Dpouillement de l'enqute du Ministre du Plan "Niveau de vie des mnages" 1990-1991.
35
Tableau 16: Consommation de mdicaments par habitant (en dirhams) par niveau de revenu, 1990-1991 Dciles Ensemble du pays 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Urbains 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ruraux 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Source:
Total 174,1 48,7 77,9 80,6 117,7 258,0 168,0 209,7 232,1 256,6 412,4 245,3 71,3 120,6 94,2 160,0 188,6 195,9 237,2 240,0 262,4 429,1 111,4 43,4 59,5 77,5 95,3 114,6 136,7 171,9 216,4 238,8 298,6
Gratuits 6,5 5,5 6,4 7,4 8,6 10,9 3,3 5,4 2,4 6,0 9,5 7,4, 15,4 1,4 11,2 12,6 17,9 3,2 3,2 2,8 7,5 9,2 5,8 3,2 8,0 6,5 6,6 7,1 3,3 8,5 1,8 1,6 11,2
Achets 167,6 43,2 71,5 73,2 109,1 129,4 164,7 204,3 229,7 250,6 402,9 237,9 55,9 119,2 83,0 147,4 170,7 192,7 234,0 237,2 254,9 419,8 105,6 40,2 56,5 71,0 88,7 107,5 133,4 163,4 214,6 237,2 287,4
EDESA, Etude de l'impact des dpenses publiques sociales sur les mnages revenu modeste. Dpouillement de l'enqute du Ministre du Plan "Niveau de vie des mnages" 1990-1991.
De ce tableau, on peut faire l'analyse suivante:
36
Les mdicaments reus gratuitement dans les dispensaires reprsentent environ 3,5% de la consommation totale. L'essentiel de la consommation est donc achete par les mnages. Les catgories urbaines pauvres bnficient relativement plus de ces mdicaments gratuits qui reprsentent de 10 27% de leur consommation. Les catgories rurales pauvres en bnficient moins, probablement cause dune accessibilit gographique aux dispensaires moins bonne en zone rurale qu'en zone urbaine. Les catgories aises (urbaines et rurales) en bnficient relativement moins, car elles recourent moins que les plus pauvres au secteur public. Le secteur public remplit donc la fonction d'tre au service des plus pauvres, mais avec un volume de mdicaments distribus relativement limit. La consommation de mdicaments varie de 1 10 entre les gens appartenant au dcile le plus pauvre et ruraux et ceux appartenant au dcile le plus riche et urbains. Ces variations ont trait aux achats par les mnages, et non aux mdicaments reus gratuitement. Les plus pauvres ont donc relativement peu accs aux mdicaments vendus par le secteur priv. Pour les 70% de la population la plus pauvre, les dpenses en mdicaments croissent plus vite que le revenu: tout accroissement de revenu entrane une dpense en mdicaments plus que proportionnelle. Ces catgories de population sont donc trs sensibles aux prix des mdicaments. A l'inverse, pour les 30% les plus aiss, les dpenses en mdicaments croissent moins vite que les revenus. Ce sont les catgories qui bnficient en gnral d'assurance-maladie. Leur consommation en mdicaments est davantage fonction des prescriptions que de leur niveau de revenu. Pour toutes les catgories de revenu, la consommation de mdicaments achets est plus leve chez les urbains que chez les ruraux. Le revenu n'explique donc pas tout. La diffrence entre le milieu urbain et le milieu rural dans l'accessibilit gographique (aux mdicaments et aux prescripteurs) est probablement le facteur principal expliquant cette diffrence. Les mdicaments consomms par le tiers le plus ais de la population correspondent la moiti du march pharmaceutique. De manire gnrale, la dpense annuelle moyenne par personne est nettement plus leve en milieu urbain. De 4 624 DH dans les zones rurales, elle passe 9 224 DH en milieu urbain. Cet cart traduit les diffrences importantes de niveau de revenu entre les populations urbaines et rurales. En ce qui concerne la dpense en mdicaments, l'cart est encore plus important. De 82,1 DH en moyenne pour l'ensemble de la population rurale, la dpense pharmaceutique moyenne passe 216 DH chez la population urbaine et 228 DH pour la population des grandes villes, soit prs du triple de celle observe en zones rurales. Ces trs importantes ingalits entre les zones d'habitat montrent que les niveaux de revenus sont dterminants. Ils montrent aussi que d'autres facteurs agissent de faon importante. La concentration des effectifs mdicaux et des officines en milieu urbain viennent en effet aggraver les disparits lies aux diffrences de revenus. La conjugaison de ces facteurs 37
pose la question de l'efficacit des mesures prconises pour amliorer le niveau moyen de consommation.
4.2
Rglementation des prix
La rglementation des prix porte sur: 1. 2. 3. Les marges des grossistes et des officines. Les prix de vente des producteurs. Les prix d'achat l'importation.
L'application de la rglementation consiste homologuer les prix, en tenant compte des impts et taxes. C'est la Direction de la Pharmacie au Ministre de la Sant publique, aprs avis d'une commission technique interministrielle (Ministre de l'Incitation de l'Economie), qui homologue le prix public Maroc (PPM). Celui-ci doit tre mentionn sur le conditionnement. a) Marges des grossistes et des officines
Les marges sont uniformes pour tous les mdicaments: les grossistes ont une marge lgale de 10% de leur prix de vente, les officines ont une marge de 30% de leur prix de vente (prix public Maroc). Lorsque les officines s'approvisionnent directement auprs des laboratoires, leur marge relle est suprieure (par exemple 45% au lieu de 30%). Elles le font surtout pour des mdicaments sans ordonnance, de dbit important. Mais les livraisons sont espaces (par exemple une fois par mois), ce qui oblige la pharmacie financer un stock plus important. b) Prix des mdicaments fabriqus localement
Le systme d'homologation des prix est thoriquement fond sur le prix de revient industriel dont les composantes doivent figurer dans les dossiers fournis par les fabricants. Le prix de revient se calcule partir des lments suivants: Le prix des composants: il s'agit du prix des matires et des fournitures calcul au prix moyen d'achat hors taxes et auquel doivent s'ajouter les frais d'approche et les pertes. Les quantits indiques sont celles qui figurent dans le dossier de visa de commercialisation. Les matires premires taient assujetties jusqu' l'anne 1993 des droits de douane de base variant entre 2% et 12% en fonction de la nomenclature douanire. Depuis 1996, elles sont rduites 0%. Le cot de fabrication: il comprend le cot de la main d'oeuvre directe, tabli compte tenu des temps rels et des salaires pays au personnel participant directement la fabrication et au conditionnement. Les charges sociales prises en compte sont celles q ui sont obligatoires et ne peuvent excder 20%. Afin de couvrir les frais de fabrication, les cots
38
de la main d'oeuvre directe sont multiplis par un coefficient dont la valeur est infrieure ou gale 4,5. La marge brute: elle est calcule par rapport au prix de revient. Toutefois, les autorits prvoient une majoration dans le cas o le cot du port et de l'emballage pour le Maroc dpasse 5% du chiffre d'affaires hors taxe. Les majorations: pour les spcialits nouvelles, une majoration est prvue et peut tre applique pendant les deux premires annes de leur exploitation. Pour celles fabriques sous licence, seule une majoration pour redevances variables de 1 10% est prise en considration. Les articles de conditionnement: d'aprs la rglementation en vigueur, le cot de conditionnement tient compte du prix l'unit de l'article selon sa nature auquel s'applique une majoration de 5%. Prix de vente toutes taxes comprises: le total des lments prcdents constitue le prix de vente hors taxes fabricant auquel s'ajoute la TVA (7%), pour obtenir le prix grossiste toutes taxes comprises.
Dans la ralit, l'homologation du prix se fait surtout en comparaison avec le prix des mdicaments "semblables" sur le march. Lors des modifications de prix, les critres de calcul numrs ci-dessus sont peu appliqus: le Ministre de l'Incitation de l'Economie accorde des hausses plus faibles que ce que donnerait le calcul, afin de ne pas peser sur la hausse gnrale des prix. Il en rsulte que les mdicaments anciens sont beaucoup moins chers que les mdicaments rcents - toutes choses gales par ailleurs. c) Prix des mdicaments imports
Le mode de calcul des prix est rgi par l'arrt du Ministre de la Sant publique du 16 mars 1989. Le calcul du prix public (PPM) des mdicaments imports est li automatiquement au prix dans le pays d'origine. Le prix de gros dans le pays d'origine est dfalqu de 20% (suppos tre une ristourne l'importateur). Sont ajouts les frais de transport (3% du prix de gros de dpart) et le prlvement fiscal l'importation (12,5%) ainsi que la TVA (7,875%). Si un mdicament semblable est fabriqu dans le pays, le mdicament subit un droit de douane de 30%. Sinon, il n'y a pas de droits de douane (de mme pour les anticancreux, les vaccins et l'insuline). S'ajoutent, ventuellement, les taxes de consommation sur le sucre et l'alcool. La rvision des prix des mdicaments imports est effectue par chaque socit pharmaceutique importatrice selon certaines conditions: respect des coefficients multiplicateurs, rpercussion la hausse ou la baisse des variations des lments intervenant dans le calcul des prix, mode d'application de la variation du taux de change, tout prix fix demeure valable trois mois au moins etc. Toute augmentation suprieure 5% est cependant soumise l'accord pralable du Ministre de la Sant publique. 39
Tableau 17: Systme des prix pour les mdicaments imports Modle officine 0 30% 43,99 33,42 8,8 52,79 1,585 54,375 8,625 40,09 Modle hpital 0 30% 63,80 50,40
Droits de douane Prix export Marge import (20% de A) Prix de gros HT origine approche (3% de B) Prix de gros HT Maroc Taxes (appliques A) PFI 12,5% TVA 7,875% droits de douane Prix de gros TTC PPM Coefficient d'homologation
Source:
76,617
60,45
45,46 17,54
82 13
68,55 26,45
D E E/C
63 100 1,839
63 100 2,199
95 100 1,219
95 100 1,458
Commission interministrielle des prix, Mode de calcul droits de douane et taxes et coefficient d'homologation des prix d es mdicaments imports finis.
4.3
Evolution des prix des mdicaments
Si la hausse autorise des prix des mdicaments fabriqus au Maroc a t de 7,1% entre 1989 et 1995, la hausse observe pour l'ensemble des prix des mdicaments a t de 16,6% pour la mme priode. L'indice du prix des mdicaments est en effet pass de 130,9 en 1990 152,9 en 1995. La diffrence peut s'expliquer par les hausses plus fortes des mdicaments imports (par exemple cause des prix dans le pays d'origine, cause des variations montaires qui sont automatiquement rpercuts), ou par des variations de structure de la consommation. Mais pour l'affirmer, il faudrait connatre le mode exact de calcul de l'indice des prix des mdicaments qui est tenu secret. Il est certain que les prix des nouveaux mdicaments sont plus levs que ceux des mdicaments plus anciens et que la diffrence saccrot. Le prix moyen d'un nouveau produit tait de 41 DH en 1995 (30 DH pour l'ensemble des mdicaments) contre 17 DH en 1982. Une tude des prix des mdicaments fabriqus localement montre que sur 10 ans, les hausses ont t infrieures la moiti du taux d'inflation, alors que les mdicaments imports ont vu leurs prix doubler. La consquence vidente est donc l'rosion de la marge des fabricants, mais aussi la disparition de produits anciens devenus non rentables. D'o une surenchre au lancement de nouveaux mdicaments avec pour consquence l'atomisation accrue du march en de nombreux produits. 40
Graphique n8: Evolution des prix, 1982-1992
220 200 180 160 140 120 100 1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Mdicaments fabriqus au Maroc
Mdicaments imports
inflation
Source: Belghazi Mohamed, XXIVe Congrs mdical maghrbin
La comparaison entre les prix des produits fabriqus au Maroc et les prix des mmes produits en France montre que les prix marocains sont en moyenne 30 50% infrieurs aux prix franais. La politique des prix mene au Maroc a donc russi maintenir des prix relativement bas, en comparaison au systme franais pris comme rfrence. Le niveau des prix est une des consquences de la politique industrielle qui a t mene pendant 30 ans. Le changement en cours qui favorise de fait les importations peut remettre en cause ce rsultat, moins que ne soit dveloppe une vigoureuse politique de mdicaments gnriques qui permettrait probablement des prix encore plus bas. Reste savoir quelles en seraient les consquences pour l'industrie marocaine, si elle entrait en brutale concurrence avec les producteurs internationaux de mdicaments gnriques.
4.4
Comment amliorer l'accessibilit?
La principale orientation qui a t retenue pour amliorer l'accessibilit financire aux mdicaments porte sur le projet d'assurance-maladie obligatoire pour les salaris du secteur formel, public ou priv. Cette assurance financerait les soins hospitaliers (donc les patients n'auraient plus acheter de mdicaments en pharmacie) et rembourserait certains mdicaments selon un systme proche du systme franais (listes de mdicaments remboursables 100%, 80%, et 50%). Les pauvres non assurs bnficieraient, pour les soins hospitaliers, d'un fonds de solidarit, crer. Ces deux sources de financement permettraient l'Etat de dpenser moins pour les soins hospitaliers, donc de redployer des fonds pour les services publics de sant de base. Ceux-ci
41
pourraient donc disposer de davantage de mdicaments distribuer gratuitement. La mise en oeuvre de l'assurance maladie obligatoire et du fonds de solidarit n'a pas encore t dcide. Les modalits dtailles de leur fonctionnement restent dfinir; il a t propos que les prix des mdicaments imports ne soient plus lis leur prix dans le pays d'origine, et que les mdicaments "semblables" aient des prix "semblables", quelle que soit leur origine.
5. Le conseil en pharmacie
Le conseil du pharmacien et l'automdication prsentent une part trs importante de la vente des mdicaments au Maroc: en moyenne 27%. Dans certaines pharmacies, il atteint 40% de l'activit. Afin d'estimer la rationalit du conseil en officine, une enqute a t ralise dans 19 pharmacies et 1 dpt. Il a t demand au pharmacien (ou au vendeur) ce qu'il a l'habitude de dlivrer pour 3 symptmes courants: fivre d'adulte, toux d'adulte et diarrhe de l'enfant (voir les dtails en annexes). Les tableaux ci-aprs mentionnent tous les produits avec leur frquence (nombre de fois cits sachant que le pharmacien pouvait citer plusieurs mdicaments diffrents) et leur prix (DH en mai-juin 1994). Les rsultats obtenus ne permettent pas de conclure que les pharmaciens du secteur priv (ou les prparateurs travaillant dans les officines enqutes) favorisent la consommation de mdicaments essentiels ni l'usage rationnel des mdicaments. Est-ce par manque d'information sur les schmas thrapeutiques recommands? Est-ce li au souci de vendre des mdicaments plus rentables conomiquement? Nous avons nanmoins pu vrifier que les prix publics taient bien respects. D'aprs les propos recueillis au cours des entretiens, les femmes seraient plus disposes parler de leur tat ou de celui de leur enfant et acceptent mieux le jeu des questions et des rponses avec le pharmacien, contrairement aux hommes. Le traitement propos dpendrait largement des spcialits en stock mais aussi de la catgorie sociale du client. Dans la majorit des cas, les produits conseills ont un cot situ autour de 20 30 DH. Le recours aux mdicaments de confort associs au traitement de fond ne semble pas excessif; on ne retrouve de la vitamine C (ex: Activarol) et des multivitamines (Supradyne) que dans trois cas.
42
Sans vouloir gnraliser, on mentionnera le cas du seul dpt enqut o, sur un total de 8 mdicaments conseills, 5 sont des antibiotiques dont un sous forme injectable (Bicliolline 1M). Encadr n3: Mdicaments conseills en pharmacie pour la fivre dadulte a. Fivre d'adulte Produits
Frquence
12 12 3 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Prix
23,40 13,3 (9,55) 10,50 - 5,60 17,50 (14,50) 87,00 (55,7) nd 36,25 9,95 8,65 11,45 30,75 25,80 29,05 23,80 44,45 87,00 55,80 34,00 12,15
Aspgic 500 Doliprane 500 (ou 250) Aspirine Parenthal 500 mg (80 mg) Envoi chez le mdecin Amoxil 1000 (ou 500) Clamox Oracilline 1M Prnoxan Suppo Parenthal Paractamol Claradol Supradyne Thiobactim inj Thiamphnicol Thiobactim cp Bicliolline 1M Antivarol 500 amp Augmentin 500 Aspgic 1000 Ascal 1200 mg Chloramphnicol 250 mg
On soulignera le fait que les antibiotiques sont conseills dans 8 cas alors que le recours au mdecin n'est envisag que 2 fois. De plus, parmi les antibiotiques il y a des formes injectables (ex: Thiobactim) et des formes composes qu'il est recommand de n'utiliser qu'en seconde intention (ex: Augmentin d'un cot nettement suprieur).
43
Encadr n4: Mdicaments conseills en pharmacie pour la toux dadulte b. Toux d'adulte Produits
Frquence
9 8 5 4 3 3 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1
Prix
26,60 29,10-23,50 13,05 20,90 14,85-16,30 28,90 11,40 11,85 27,35 18,40 10,90 13,35 17,50 27,35 20,60
Rhinathiol (toux grasse) Bronchorinol (toux sche) Envoi chez le mdecin Pulmofluid Sirop Hexapneumine (toux sche) No-Codion Sirop Bronchathiol No-Codion cp Pulmofluid cp Trisium Sirop ATB Bisolvomycine cp ATB Vitamine C Bicontex Parenthal 500 mg Bronchipect Ttracycline
Les sirops sont conseills dans la majorit des cas alors que cette forme est plus coteuse que les comprims. Les personnes enqutes ont bien fait la distinction des mdicaments conseiller en cas de toux sche ou productive. Les antibiotiques conseills taient, dans la majorit des cas, des mdicaments complexes (ex: Trisium et Bisolvomycine). De plus, dans 1 cas sur 5 seulement il a t recommand de consulter un mdecin. Encadr n5: Mdicaments conseills en pharmacie pour la diarrhe de lenfant c. Diarrhe de lenfant Produits
Frquence
13 6 6 5 4 4 4 3 2 2 1 1 1
Prix
28,2 36,05 7,70-11 21,5 34 23,80 19,40 33,65 25,10 8,85 8,30 43,90
Ercfuryl Sirop P Inttrix granuls Biosel Apazide Sirop Ultralevure Bactrim Sirop E Envoi chez le mdecin Actapulgite Rcridne Ambatrol Nifuroxazide Sirop SRO Doliprane 125 HN25
44
Parenthal 80mg Aspgic 250 mg Rotinal Sirop Diarit Bicarbonate de Na
1 1 1 1
14,50 18,30 20,70 11,40
Tous les pharmaciens conseillent des anti-infectieux alors que leur utilisation est dconseille par l'OMS. Si on additionne toutes les formes (SRO, Biosel, Diarit), les sels de rhydratation orale, recommands par l'OMS sont conseills dans seulement 8 cas (cot 2 4 fois moindre que celui des autres mdicaments).
45
46
Conclusion gnrale
Conclusion gnrale
Depuis 1965, le secteur pharmaceutique priv s'est considrablement dvelopp et il fournit la presque totalit de l'approvisionnement pharmaceutique du pays: 80-90%. Dans le mme temps, le dveloppement du secteur pharmaceutique public a t frein par les restrictions touchant le budget du Ministre de la Sant publique qui dispose de peu de moyens pour acqurir des mdicaments et qui n'a pas le droit de vendre des mdicaments. Le dveloppement du secteur priv est le rsultat du consensus entre l'Etat et les professionnels bas sur les principes suivants: 1. Monopole des activits pharmaceutiques aux seuls pharmaciens. Ceci a permis entre autres de limiter le march illicite un trs faible niveau et de bien contrler les produits mis sur le march. Dveloppement de la production locale pour assurer scurit des approvisionnements et faibles prix. Production et distribution des mdicaments sous noms de marque: les gnriques ont une place trs rduite. Contrle de la localisation des nouvelles officines par une rgle facile appliquer et relativement peu contraignante: il doit y avoir une distance minimale entre deux officines, mais il n'y a pas de rgle dfinissant le nombre d'officines en fonction de la population.
2. 3. 4.
Les rsultats de cette politique ont t les suivants: 1. L'accessibilit gographique est trs leve dans les grandes villes, et assez faible en zone rurale. L'accessibilit est en forte croissance partout (surtout la o elle est faible), cause de la forte croissance du nombre des pharmaciens diplms et des officines. La disponibilit des mdicaments est presque totale. Bien qu'il y ait des ruptures temporaires d'approvisionnement, il n'y a pas de vritable pnurie. Le systme de distribution est globalement performant. Les grossistes n'ayant pas le droit d'importer, leur activit et leur savoir faire sont concentrs sur la distribution. L'accessibilit financire est trs limite pour les catgories de population les plus pauvres, car il y a peu de mdicaments gratuits dans les services de sant publics et ces populations bnficient peu d'assurance-maladie. Si le prix des spcialits est relativement faible, probablement au niveau des prix du Portugal ou dEspagne, il est lev en comparaison du prix 47
2.
3.
de mdicaments gnriques et en comparaison du revenu de la majeure partie de la population. 4. La consommation s'est beaucoup accrue sous l'effet d'abord de l'amlioration de l'accessibilit gographique, puis de la croissance du revenu de la population. Les catgories les plus pauvres accroissent leur consommation de mdicaments plus vite que ne crot leur revenu. Il y a donc une forte demande freine par l'accessibilit difficile en zone rurale et par des prix trop levs au regard des revenus. Plus du quart des dpenses se font sans ordonnance. A ct de la consommation de mdicaments essentiels, il y a de fortes consommations de mdicaments non-essentiels (multivitamines, orexignes par exemple). 5. Les conseils en pharmacie semblent discutables. Par exemple, en cas de fivre d'adulte ou de toux d'adulte, sont souvent conseills des antibiotiques. En cas de diarrhe de l'enfant, des anti-infectieux sont toujours conseills, contrairement aux recommandations de l'OMS. Les causes de ces insuffisances sont multiples. Une cause importante est probablement que les pharmaciens sont peu prsents dans leur officine, les mdicaments sont alors conseills par des vendeurs non professionnels.
Un certain nombre de facteurs souvent extrieurs au secteur pharmaceutique risquent davoir une influence dterminante sur son dveloppement dans les annes venir: 1. La multiplication des officines en zone rurale va se heurter au fait que les populations desservir seront peu nombreuses et auront un faible revenu. Le moindre contrle conomique des importations va entraner la mise sur le march de mdicaments chers, de moins en moins accessibles la masse de la population. L'ouverture conomique risque de remettre en cause la matrise du systme pharmaceutique obtenue grce au rle important de la production locale. Les projets d'assurance-maladie obligatoire et de fonds de solidarit auront de trs nombreuses consquences, s'ils se ralisent: favoriser directement l'accs financier aux mdicaments pour les catgories moyennes, indirectement permettre l'Etat de consacrer davantage de moyens aux mdicaments distribus par les services de sant de base, largir la demande solvable pour lindustrie pharmaceutique locale. Mais ces projets auront un impact plus limit pour les catgories rurales et pour les pauvres. Ces projets pourraient tre l'occasion de dvelopper une politique de mdicaments essentiels (en limitant le remboursement par l'assurancemaladie aux seuls mdicaments essentiels) et une politique de 48
2.
3.
Conclusion gnrale
mdicaments gnriques (en tablissant des prix identiques ou proches pour tous les mdicaments comportant la mme molcule ou des molcules semblables). En concentrant la consommation sur un nombre plus limit de mdicaments, une politique de mdicaments essentiels permettrait l'industrie marocaine d'tre plus comptitive grce aux conomies d'chelle ralises. 4. Un meilleur usage des mdicaments, tant dans le secteur priv que dans le secteur public permettrait de favoriser l'accessibilit aux mdicaments en limitant les dpenses inutiles en mdicaments. Limpact de la libralisation du commerce extrieur du mdicament, en particulier suite aux accords sur les aspects des droits de proprit intellectuelle qui touchent au commerce (GATT/TRIPs) et lassociation avec l'Union europenne devrait tre tudi plus attentivement, notamment les questions suivantes: LEtat marocain pourra-t-il continuer protger la production locale? L'industrie pharmaceutique marocaine est-elle en mesure de satisfaire rapidement aux normes europennes dans la fabrication? Le dlai de 10 ans prvu par le TRIPs est-il suffisant? Les laboratoires locaux peuvent-ils subir la concurrence de produits imports, soutenus par de puissantes politiques de promotion? Les accords portant institution de l'Organisation mondiale du Commerce ont tendu le champ d'application du principe des brevets la technologie. Les laboratoires pharmaceutiques marocains disposent-ils de capacits pouvant leur permettre de faire face la concurrence en ce domaine?
5.
Lavenir du secteur pharmaceutique au Maroc dpend en grande partie de linstitution dune assurance-maladie et de la rponse aux questions poses par le nouveau contexte international et rgional.
49
50
Liste des tableaux
Liste des tableaux

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Structure du produit intrieur brut par branche dactivits en 1994 Principaux indicateurs de sant Infrastructures hospitalires en 1992 Etablissements de soins de sant de base et nombre moyen dhabitants couverts Rpartition de la dpense totale de sant selon les sources de financement, en %, en 1991-1992 Les dix premiers laboratoires au Maroc en 1995 Exportations de produits pharmaceutiques en millions de dirhams Evolution du nombre de grossistes entre 1960 et 1995 Localisation gographique des grossistes Evolution du nombre de pharmacies Rpartition des pharmacies selon les rgions (en nombre et %) Pharmacies commerciales dans les grandes villes et nombre moyen dhabitants par pharmacie Evolution du march et de la consommation pharmaceutique en prix courants Rpartition du march par classes thrapeutiques (1991) Les dix premiers produits vendus en officine (1994) Consommation de mdicaments par habitant en (DH par niveau de revenu, 1990-1991) Systme des prix pour les mdicaments imports
Liste des graphiques

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rpartition de la dpense totale de sant selon les sources de financement, en %, en 1991-1992 Evolution du march pharmaceutique en millions de DH et en prix publics, 1990-1995 Evolution des importations et des exportations de produits pharmaceutiques, en millions de DH, 1988-1992 Nombre moyen dhabitants par officine selon les zones dhabitat, 19881992 Evolution du march et de la consommation pharmaceutique, en prix courants, 1988-1995 Mdicaments achets selon les classes de revenus Mdicaments consomms gratuitement selon les classes de revenus Evolution des prix, 1982-1992 51
Liste des encadrs

1. 2. 3. 4. 5. Mthodologie de lenqute Liste des mdicaments non disponibles au moment de lenqute Mdicaments conseills en pharmacie pour la fivre dadulte Mdicaments conseills en pharmacie pour la toux dadulte Mdicaments conseills en pharmacie pour la diarrhe de lenfant
52
Bibliographie
Bibliographie
Aissaoui Yahia, La crise des dpenses de sant au Maroc, Mmoire de D.E.S en sciences conomiques, Facult des Sciences Juridiques, Economiques et Sociales de Casablanca, 1990 Belghazi Mohamed, La consommation, donnes actuelles, Le Mdicament au Maroc, XXIV Congrs mdical maghrbin, 1995 Benaissa Naima: La mdecine librale au Maroc, Mmoire de D.E.S en sciences conomiques, Facult des Sciences juridiques, conomiques et sociales de Rabat, 1985 Bulletin officiel, N 2470, 2747, 2980, 3351, 3369, 4012, N4233 (15 dcembre 1993) Caisse nationale de Scurit sociale, Recueils de textes lgislatifs, 1993 Caisse nationale de Scurit sociale, Rforme et restructuration, mars 1993 Commission interministrielle des prix, Mode de calcul des droits de douane et taxes et coefficient d'homologation des prix des mdicaments imports finis. Direction de la Statistique, Enqute de consommation des mnages: 1984-1985, rapport de synthse Dkhissi Mohamed et Assouali M., Contribution de l'assistance internationale technique et financire au secteur public de sant, Mmoire du cycle normal de l'Ecole nationale d'Administration publique, mai 1989 Ecole nationale d'Administration publique, L'approvisionnement pharmaceutique du systme de sant publique, Mmoire du cycle suprieur, fvrier 1985 The Economist Intelligence Unit Limited, EIU Country Profile 1994-1995, 1994 EDESA, Etude de l'impact des dpenses publiques sociales sur les mnages revenu modeste, Ministre du Plan, 1993 Esprance mdicale, tome 3, n17, fvrier 1996. Dossier: le Mdicament au Maroc El Malki Habib, Dpenses de sant et dveloppement socio-conomique au Maroc, VIme congrs mdical national, Socit marocaine des Sciences mdicales, Tanger 1987 Facult des Sciences juridiques, conomiques et sociales de Casablanca, Peut-on remettre en cause l'institution mdico-pharmaceutique actuelle, Mmoire pour le diplme d'tudes suprieures en sciences conomiques, octobre 1981 Grefft Alami, Stratgie de dveloppement sanitaire au Maroc, M.S.P., 1993
53
ICONE-SEDES, Enqute auprs des Entreprises sur les dpenses de soins en 1987, 1989 (non publi) ICONE-SEDES, Enqute hospitalire sur la contribution des mnages aux charges de l'hospitalisation, 1989 (non publi)
54
Bibliographie
ICONE-SEDES, La dpense de sant au Maroc, rapport de synthse et diagnostic, 1989 (non publi) Informations Mdicales et Statistiques (IMS), Le March pharmaceutique marocain 1990-1992 La Sant au Maroc, ralits et perspectives, document du Colloque national sur la Sant; Ouarzazate, juillet 1992 Layachi Boudil, La planification sanitaire au Maroc, mmoire pour l'obtention du diplme d'ingnieur statisticien-conomiste, Institut national de Statistique et d'Economie applique, 1985, Rabat Le Cot de la Sant au Maroc, Rapport du 6me congrs mdical national Tanger, dcembre 1987 Les diffrents systmes de financement des dpenses de sant: Leur cot et leur efficacit, Document de travail, Sminaire national sur le Financement de la Sant au Maroc, Mohammedia, novembre 1990 Maazouzi W., Les lments d'une nouvelle politique de sant au Maroc, Editions Okad Ministre de la Coopration, Organisation mondiale de la Sant. Le secteur pharmaceutique priv commercial en Afrique, Collection Rapports dEtude. Ministre de la Coopration, Paris, 1996 Ministre Charg de l'Incitation de l'Economie, Annuaires Statistiques (annuels) Ministre Charg de l'Incitation de l'Economie, Enqute sur le Niveau de Vie des Mnages 1990/91, rapport de synthse Ministre de la Sant publique, Annuaires Statistiques (annuels) Ministre de la Sant publique, Dpenses et financements des activits de soins du secteur public et leurs volutions depuis 1980, 1991 (non publi). Ministre de la Sant publique, Division de la Planification, de la Statistique et de l'Informatique, Dossiers sur la carte sanitaire, volumes I et II, 1993 Ministre de la Sant publique, Etude de la faisabilit du projet d'assurance maladie, 1993 Ministre de la Sant publique, Etude de la Gestion des hpitaux publics au Maroc, 1989 Ministre de la Sant publique, La sant en chiffres, 1993 Ministre de la Sant publique, La sant au Maroc, stratgie de dveloppement, 1993 Ministre du Commerce, de l'Industrie et de la Privatisation, Situation des industries de transformation, octobre 1993 Schockmel L., Les lments cls du march pharmaceutique mondial et marocain, 4me Journe de l'Industrie Pharmaceutique, Casablanca, dcembre 1992 55
Tazi A, Laraki CH, Harourate pharmaceutique au Maroc, 1993
Kh,
Le
mdicament
et
l'industrie
Wajih Maazouzi, Les lments d'une nouvelle Politique de Sant au Maroc, Edition OKAD, 1989
56
Autres documents de la Srie Recherche de DAP
N. 1 N. 2 N. 3 N. 4 N. 5 N. 6 N. 7 N. 8
Injection practices research How to investigate drug use in communities (galement disponible en franais) Operational research on the rational use of drugs Development of indicators for monitoring national drug policies People's perception and use of drugs in Zimbabwe Operational research in the Action Programme on Essential Drugs: Report of an informal consultation How to investigate drug use in health facilities: Selected drug use indicators (galement disponible en espagnol et en franais) Stability of injectable oxytocics in tropical climates: Results of field surveys and simulation studies on ergometrine, methylergometrine and oxytocin Prescription des antibiotiques dans trois pays d'Afrique de l'Ouest: Mauritanie, Niger et Sngal Self-medication and its impact on essential drugs schemes in Nepal Injection practices: A case study in Thailand Stability of oral oxytocics in tropical climates Stability of essential drugs in tropical climates: Zimbabwe Injection practices: A case study of Uganda Community health workers and drugs: A case study of Thailand Use of the WHO Certification Scheme on the Quality of Pharmaceutical Products Moving in International Commerce Impact of a short course in pharmacotherapy for undergraduate medical students: An international multicentre study La qualit des mdicaments sur le march pharmaceutique africain Etude analytique dans trois pays: Cameroun, Madagascar, Tchad Operational research projects in the Action Programme on Essential Drugs: An annotated inventory Injection practices in the developing world A comparative review of field studies in Uganda and Indonesia
N. 9 N. 10 N. 11 N. 12 N. 13 N. 14 N. 15 N. 16 N. 17 N. 18 N. 19 N. 20
Srie Recherche No. 21
Le Programme d'Action de l'OMS pour les Mdicaments essentiels a t cr en 1981 pour apporter un appui oprationnel aux pays pour l'laboration de politiques pharmaceutiques nationales bases sur les mdicaments essentiels et pour promouvoir l'usage rationnel des mdicaments. L'objectif du Programme est que tous les individus, o qu'ils se trouvent, puissent se procurer les mdicaments dont ils ont besoin un prix abordable pour eux-mmes et pour leur pays; que ces mdicaments soient srs, efficaces et de bonne qualit; et qu'ils soient prescrits et utiliss de faon approprie. De nombreux obstacles existent qui, chaque niveau de la gestion des mdicaments, s'opposent la mise en place de politiques et de programmes pharmaceutiques adapts. La recherche est un moyen important d'analyser et de surmonter ces obstacles et de ce fait un lment essentiel des activits de soutien aux pays. Le Programme encourage et entreprend des travaux de recherche oprationnelle visant combler certaines des lacunes qui existent dans nos connaissances sur les meilleurs moyens de choisir, de se procurer et de distribuer les mdicaments et sur leur utilisation par les prescripteurs et les consommateurs. Le prsent document fait partie d'une srie destine faire connatre les activits de recherche du Programme d'Action et dissminer les rsultats des tudes dj effectues. La recherche qui dbouche sur des dcouvertes pharmaceutiques ou des techniques biomdicales coteuses et trs sophistiques peut paratre plus attrayante premire vue. Mais la recherche oprationnelle qu'entreprend le Programme d'Action pour les Mdicaments essentiels a des rpercussions directes sur la faon dont des mdicaments vitaux peuvent tre mis la disposition du plus grand nombre.
Programme d'Action pour les Mdicaments essentiels Organisation mondiale de la Sant, 1211 Genve 27, Suisse

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WHO/DAP/97.

Le secteur pharmaceutique priv commercial au Maroc

Programme dAction pour les Mdicaments essentiels Organisation mondiale de la Sant

World Health Organization Organisation mondiale de la Sant

WHO/DAP/97.1 Franais seulement Distr.: Limite

Le secteur pharmaceutique priv commercial au Maroc

pour les Mdicaments essentiels

Table des matires

Premire partie: Contexte socio-conomique et situation sanitaire

Contexte socio-conomique et situation sanitaire

Premire partie: Contexte socio-conomique et situation sanitaire

93,4 79,4 79,4 79,8

OMS/ UNICEF (1996), donnes nationales

Premire partie: Contexte socio-conomique et situation sanitaire

1994 Population 14 300 Nombre 1 778 Population 14 956

Annuaires statistiques, 1989, 1993; MSP, 1995

Les cabinets de consultation privs

Les ressources humaines

2. Le financement des dpenses de sant

Premire partie: Contexte socio-conomique et situation sanitaire

Mnages 50% Etat 37%

Source: Ministre de la Sant publique, donnes nationales

Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

Cours du dirham en 1995: 8,65 pour 1 US$.

l'impact de son mdicaments.

1. Cadre juridique du secteur pharmaceutique

Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

4 755 363 4 428 201 3 765 493

Esprance mdicale, tome 3, n17, fvrier 1996

Source: Annuaire statistique, 1993

Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

3. L'importation et la distribution de gros

188 150 77 53 164

Source: Annuaire statistique, 1993

Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

Tableau 8: Evolution du nombre de grossistes entre 1960 et 1995 1960 3

Esprance mdicale, op. cit.

Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

Source: Esprance mdicale, op. cit.

Source: Annuaire statistiques, 1989, 1993

Deuxime partie: Organisation gnrale et volution du secteur pharmaceutique priv

Apports du secteur priv: disponibilit des mdicaments et accessibilit financire

102 402 72 73 42 51 46 31 17 26 36 16 23 23 960 1 403

134 501 90 91 67 75 70 42 28 31 50 21 37 35 1 272 1 982

CERED, Direction de la Statistique et Maison du Pharmacien, Rabat

Ensemble des villes Zones rurales Ensemble du pays

Source: Donnes nationales

2. La disponibilit des mdicaments

Propranolol, Polygline, Insuline, Diazpam, Glucose 5%

3. La consommation globale et les mdicaments les plus vendus

1988 1990 1992 1995

Evolution du march et de la consommation pharmaceutique en prix courants 1988-1995

3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0

Consommation par habitant

La consommation par classes thrapeutiques

Classe thrapeutique Total

Rifoderm , Rifampicine Prednisolone, pommade

4. L'accessibilit financire aux mdicaments essentiels

Cours du dirham en 1993: 9,478 pour 1 US$.

Consommation et niveaux de revenus

valeur par personne (DH)

350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10