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CAPÍTULO 106

Capítulo 106
EL PACIENTE GERIÁTRICO EN URGENCIAS
P. Rodríguez Sanjuán - E. F. Jiménez Torres
INTRODUCCIÓN
▲ El anciano, como grupo poblacional es usuario del 25% al 40% de las asistencias
prestadas en el Servicio de Urgencias de cualquier Hospital. Es preciso por parte
del profesional de este Servicio el conocimiento de sus patologías y las peculiari-
dades del mismo.
▲ Los ancianos suelen acudir a Urgencias refiriendo síntomas inespecíficos o bien
patologías graves y en las situaciones más extremas, convirtiéndose así en un can-
didato potencial al ingreso hospitalario (hasta 6 veces más frecuente que en el jo-
ven).
▲ Las personas envejecen de forma diferente y en una misma persona, el envejeci-
miento de cada órgano o sistema también varía.
▲ Para proporcionar una atención eficaz desde el Servicio de Urgencias al ancia-
no, existen una serie de puntos que siempre debemos tener en consideración:
a) Comorbilidad presente, entendida como el conjunto de enfermedades (ante-
cedentes personales) y discapacidades existentes previamente y/o que acon-
tecen en el momento de acudir a Urgencias.
b) La frecuente atipicidad de presentación clínica de la enfermedad, así como la
diferenciación de los cambios fisiopatológicos que ocurren durante el envejeci-
miento que hacen al anciano especialmente vulnerable ante la enfermedad.
c) La polifarmacia y la susceptibilidad de reacciones adversas a los fármacos.
d) Las modificaciones del entorno que incidirán en el desarrollo y progresión de
la enfermedad.

PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA

* La variabilidad de la presentación clínica en los pacientes ancianos puede conducir
a una errónea interpretación diagnóstica y a una terapia inapropiada. En el ancia-
no pueden faltar síntomas y signos característicos de la enfermedad y presentar clí -
nica inespecífica, ya que en él, existen disfunciones de los órganos y sistemas que
justifican la presentación atípica de las enfermedades. (Cuadro 106.1).

Cuadro 106.1: Características diferenciales de la enfermedad en el anciano

a) No siempre se cumple el principio de causalidad (relación órgano enfermo/manifestación).
b) Cuanto más tardío sea el diagnóstico más costará la "restitutio ad integrum".
c) Síntomas atípicos e inespecíficos.
d) Con frecuencia diferentes síntomas y signos no sólo se deben a una única enfermedad, sino
a varias concomitantes.
e) La pérdida de una función (física, cognitiva, social) puede ser la presentación inicial de una
enfermedad.
f) Fracaso del órgano más frágil.

* Como ejemplos de esta atipicidad, cabe señalar cómo en el anciano, el infarto agu-
do de miocardio (IAM) en más de un tercio de las veces cursa asintomático, "IAM
silente" y en los casos que cursan sintomáticos, el síntoma inicial más frecuente es
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

la disnea, en lugar del dolor torácico como en los más jóvenes. Es frecuente la pre-
sentación tardía (IAM subagudo) y generalmente en forma de síntomas vagos e
inespecíficos como molestias abdominales o síncope aislado.
* En el caso de la patología infecciosa, se debe prestar mayor importancia a los cam-
bios en el patrón térmico de base, que a la presentación de fiebre elevada.
* Existen unos datos propios del anciano, que van a condicionar la evolución de los
procesos infecciosos por su mal pronóstico (cuadro 106.2).

Cuadro 106.1: Características diferenciales de la enfermedad en el anciano

a. Fragilidad (edad extrema; comorbilidad).
b. Deterioro funcional previo.
c. Malnutrición.
d. Linfopenia absoluta <1.000/mm 3.
e. Albúmina sérica < 3 g/l).
f. Fiebre elevada (>38,5º) o hipotermia (<36ºC).

* El abdomen agudo aparece frecuentemente "enmascarado" en el anciano, ya que

el dolor muchas veces puede manifestarse como inquietud o cuadro confusional; e
incluso puede debutar ya en estadios avanzados de dicho proceso, en forma de
sepsis o shock séptico.

POLIFARMACIA
▲ La prevalencia de enfermedades aumenta con la edad, y con ello la pluripatolo-
gía y el predominio de entidades crónicas (Comorbilidad). La consecuencia in-
mediata es un mayor consumo de medicamentos y de recursos por parte de la po-
blación geriátrica.
▲ Factores que se asocian a este mayor consumo son padecer tres o más enferme-
dades, tener una pobre percepción de la salud, ser portador de algún tipo de in-
capacidad, edad superior a 74 años, padecer algún trastorno psiquiátrico/de-
presivo, manejo de las patologías por diferentes facultativos, haber estado
hospitalizado una o más veces el año previo y visitar con frecuencia el Servicio
de Urgencias.
▲ Se estima que las personas mayores triplican el riesgo de presentar reacciones ad-
versas a las drogas.
Ello se debe fundamentalmente a:
A - El incremento de la edad conlleva un aumento de la grasa corporal, mientras
la masa magra y el agua del cuerpo disminuyen. La suma de estos cambios,
junto a la disminución de Albúmina sérica, y el deterioro de la función renal
y hepática, hacen más factible que los ancianos acumulen niveles tóxicos de
fármacos así como la aparición de reacciones adversas. (Cuadro 106.3).
B - La tolerancia a los fármacos disminuye no sólo respecto a la droga en sí, si-
no también respecto a las interacciones entre las mismas. (Cuadro 106.4).
▲ En el Servicio de Urgencias debemos prestar atención a: la dosis, el tiempo y el
tipo de fármaco, informándonos sobre el cumplimiento y la regularidad en la to-
ma, así como del seguimiento de dietas.
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CAPÍTULO 106

Cuadro 106.3: Patologías frecuentes en ancianos y fármacos responsables

Cuadro Clínico/Enf. Subyacente
Confusión/Demencia..............................
Depresión..............................................
Alteraciones del sueño............................
Extrapiramidalismo.................................
Descompensación de ICC........................
Caídas ..................................................
Retención de orina, visión borrosa,
sequedad de boca (sint.anticol.)..............
Estreñimiento..........................................
Incontinencia..........................................
Arteriopatía periférica............................
Ulcus péptico.........................................
Hipopotasemia/arritmias........................
Fármaco Causante
Psicotropos, AINE, Anticomiciales, etc.
Diuréticos, BZD, Beta-bloqueantes, etc.
BZD, Fluoxetina, Teofilinas.
Antipsicóticos, Metoclopramida.
AINE, Calcioantagonistas, Beta-bloqueantes.
AntiHTA, BZD, Antidepresivos, Antipsicóticos.
Antidepresivos, Antihistamínicos, Anticolinérgicos...
Derivados opioides.
Diuréticos, Psicóticos.
Beta-bloqueantes.
AINE, Esteroides, Anticoagulantes...
Digoxina.

Cuadro 106.4: Normas de prescripción en pacientes geriátricos

a) Reducir al mínimo el número de medicamentos.
b) Buscar alternativas: no farmacológicas, fármacos menos tóxicos, pautas simples y cómodas.
c) Empezar con dosis bajas e incrementar paulatinamente.
d) Educar al paciente y cuidador.
e) Revisar regularmente la necesidad del tratamiento.

GRANDES SÍNDROMES GERIÁTRICOS

"El envejecimiento es un proceso en el que los adultos sanos llegan progresivamente
a un cierto grado de fragilidad, con disminución de los mecanismos de reserva fisio-
lógicos e incremento exponencial para la vulnerabilidad frente a la enfermedad y la
muerte".
▲ Entre un 10 y un 20% de las personas mayores de 65 años, pueden considerar-
se "frágiles" (cuadro 106.5), alcanzando más del 50% en el grupo de mayores
de 85 años.

Cuadro 106.5: Indicadores de fragilidad

Los más ancianos. Los que viven solos.
Cuando existe comorbilidad. Polifarmacia.
Pérdida de peso. Viudedad reciente.
Enfermedad mental. Dependencia en ABVD.
Hipoalbuminemia (<3 g/l). Socialmente aislado.

DESNUTRICIÓN
Ante un anciano que pierde peso o apetito debemos buscar una razón y no atribuir-
lo únicamente a la edad. Algunas de las causas que favorecen la desnutrición son:
mala dentición, enfermedades crónicas o agudas severas, fármacos, deterioro cogni-
tivo, aislamiento, etc.
Signos sospechosos de desnutrición son la sequedad de piel y mucosas, engrosa-
miento de parótidas, pelo quebradizo, atrofia papilar de la lengua, etc. (Cuadro
106.6).
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

Cuadro 106.6: Principales indicadores de malanutrición de ancianos

a) Pérdida significativa de peso: 5% en un mes, 10% o más en 6 meses.
b) Disminución de las proteínas séricas (Albúmina <3,5 g).
c) Deterioro funcional: de independiente a dependiente para dos o más ABVD (actividades
básicas de la vida diaria).
d) Reducción del perímetro braquial y/o del pliegue tricipital (<10% del esperado).
e) Trastornos relacionados con la malnutrición: osteoporosis, osteomalacia, déficit de Folato o
vitamina B12.

INMOVILIDAD
La capacidad de moverse en su medio traduce el grado de salud del anciano. La mo-
vilidad es una función completa e integral, que afecta a muchas capacidades interre-
lacionadas, en la que están implicados y afectados varios órganos (cuadro 106.7).

Cuadro 106.7: Causas y consecuencias de inmovilidad

Causas Consecuencias
Musculoesqueléticas:
artrosis, osteoporosis, fracturas... Contracturas, debilidad, atrofia...
Cardiovasculares:
ICC, cardiopatía isquémica, Hipotensión ortostática, TVP...

Respiratorias:
EPOC, enfermedades restrictivas. Menor capacidad vital, disminución
de la actividad ciliar y reflejo tusígeno.

Neurológicas:
Ictus, Parkinson, demencia. Deterioro cognitivo, deprivación sensorial,
alteración del equilibrio.

Otros:
Enfermedades genitourinarias Incontinencia, retención, infección.
Enfermedades digestivas Impactación fecal, inapetencia.
Enfermedades dérmicas Dermatitis, úlceras por presión.

CAÍDAS
Ante un anciano que se cae, especialmente si se trata de caídas de repetición, debe-
mos investigar siempre patología subyacente; interrogando sobre las circunstancias
de la caída, síntomas asociados, equilibrio y estabilidad en la marcha, fármacos (an-
tihipertensivos, neurolépticos, antidepresivos, ansiolíticos, digitálicos, antiarrítmicos,
vasodilatadores y broncodilatadores) que nos orientarán hacia un diagnóstico más
completo y exacto.

INCONTINENCIAS
Las incontinencias, tanto fecales como urinarias, especialmente éstas últimas, son re-
levantes en el Servicio de Urgencias como causa de infecciones urinarias de repeti-
ción, tanto en pacientes portadores de sonda vesical como en los que no. Es impor-
tante conocer la preocupación individual y el trastorno social que ocasiona.
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CAPÍTULO 106

ÚLCERAS POR PRESIÓN

▲ La úlcera por presión (UPP) es aquella lesión tisular que se produce cuando con-
fluyen una serie de circunstancias; inmovilidad, presión mantenida en una zona
del cuerpo y situaciones clínicas como: desnutrición, shock, deshidratación, arte-
riopatía periférica, etc. Humedad (incontinencia de esfínteres) o fuerzas de ciza-
llamiento (errores en el tratamiento postural).
▲ Puede convertirse en un posible foco de sepsis. Las localizaciones más frecuentes
son: sacro, trocánteres mayores, tuberosidades isquiáticas, maleolos, talones. Es
importante describir tanto el aspecto, tamaño como la profundidad. En cuanto a
esta última tenemos la siguiente clasificación:
a) Estadío I: piel intacta. Eritema que no palidece con la presión.
b) Estadío II: pérdida de la epidermis y/o dermis (cráter o ampolla).
c) Estadío III: afecta a la piel y al tejido celular subcutáneo, pero no debe pasar
de la fascia muscular. Puede haber escara.
d) Estadío IV: afecta a la piel, tejido celular subcutáneo, músculo, huesos y es-
tructuras de soporte. Puede haber escara, infección y tunelizaciones.

LA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)

▲ También denominada "Evaluación geriátrica exhaustiva" es la técnica diagnósti-
ca que está diseñada para identificar, describir y cuantificar problemas físicos,
funcionales, psicológicos y sociales del anciano, en la cual el proceso se realiza
de forma multidimensional e interdisciplinario, con el fin de alcanzar un plan te-
rapéutico o preventivo de forma global, optimizando la utilización de recursos y
garantizando el seguimiento de los casos.
▲ La situación funcional es uno de los mejores indicadores del estado de salud, pre-
dictor de morbimortalidad y de consumo de recursos asistenciales.
▲ Existen múltiples escalas de cada una de las áreas a analizar, en el caso concre-
to de Urgencias se utilizarán medidores sencillos y rápidos, incluso en muchos ca-
sos no serán imprescindibles, siempre y cuando la información esté suficiente-
mente detallada y comprensible para la toma de decisiones.

1. FÍSICA
Se pretenderá como objetivo básico obtener información acerca de la situación
funcional y calidad de vida del anciano, intentando identificar cualquier incapa-
cidad que incida en su salud.
1.1. Actividades de la Vida Diaria (AVDs):
Realizadas por el anciano en situación basal de forma independiente, consi -
derando las básicas (ABVDs) y las instrumentales (AIVDs).
▲ Entre las ABVDs están la posibilidad de realizar de forma independiente
el baño, vestido, ir al water, realizar las transferencias cama-sillón sin
ayuda exterior, alimentarse, la continencia urinaria y la continencia fecal.
Se recogen en el "Indice de KATZ" sirviendo de información incluso de
valor pronóstico el número y la secuencia de pérdida de actividades.
(Cuadro 106.8). Otra herramienta es "la escala de Barthel", que puntúa
"0" la total dependencia hasta 100 la máxima independencia; se reco-
noce que un anciano con puntuaciones superiores a 60 puede ser sufi-
ciente para su autocuidado en el domicilio.
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M ANUAL DE P ROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

▲ Para informar sobre actividades instrumentales una escala útil es la de

LAWTON. Valora de 0 a 8 puntos la dependencia/independencia para
uso de teléfono, compras, preparación de comida, manejo de dinero,
responsabilidad en medicación, limpieza de hogar, lavado de ropa, uso
de transporte.

Cuadro 106.8: Índice de KATZ

A: Válido para todas
B: Dependiente 1 actividad
C: Dependiente B+1
D: Dependiente B+V+1
E: Dependiente B+V+W+1
F: Dependiente B+V+W+T+1
G: Dependiente B + V + W + T + A + IU/IF
O: Otros (2 ó más no clasificables anteriormente)

B: Baño; V: Vestido; W: Vater; T: Transferencias;

A: Alimentación; IU: Incontinencia urinaria; IF: Incontinencia fecal

1.2. Marcha:
En Urgencias, describiremos si camina solo o depende de ayudas físicas co-
mo bastón, andador, silla de ruedas o supervisión de personas para conse-
guir una marcha estable y eficaz.
Una forma más específica para valorar la marcha y el equilibrio es la "esca-
la de Tinetti", que valora sobre 28 puntos el grado de actividad y sirve para
comparar con estadios evolutivos previos o posteriores.
1.3. Actividad.
Interesa conocer la relación con el entorno, si el paciente realiza vida activa;
si está limitado al domicilio; realiza vida cama-sillón o encamado, ello podrá
condicionar nuestras decisiones y actitudes posteriores.
1.4. Otros factores a considerar:
1.4.1 Agudeza Visual y Auditiva: el déficit de los mismos limitará la activi-
dad física y la vida de relación del anciano, incrementando su depen-
dencia y facilitando la aparición de síndromes geriátricos asociados,
como las caídas, síndrome depresivo, etc.
1.4.2 Disnea: al describir el grado de disnea en relación con la actividad del
paciente, se utiliza la clasificación de la NYHA.
1.4.3 Portador de Sonda Vesical y/o Sonda NasoGástrica: debemos tener
en cuenta el cuidado y manejo de las mismas con cambios frecuentes
para evitar la aparición de infecciones, úlceras y adiestrar en el ma-
nejo de las mismas a la familia.

2. PSÍQUICA
2.1 Cognitivas: describiremos presencia o no de alteraciones cognitivas y/o de
memoria. Si no tenemos confirmación de diagnóstico de demencia, es prefe-
rible en el Servicio de Urgencias, decantarse por el término deterioro cogniti-
vo, antes de un diagnóstico erróneo, ya que puede condicionar ulteriores ac-
titudes médicas nihilistas. Describiremos, la presencia o no de pérdida de
capacidades verbales, funciones psicomotoras, rigidez articular, atraganta-
miento, delirium, cambios de personalidad y de afectividad, etc. Una escala
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CAPÍTULO 106

que ayuda a valorar de manera subjetiva la presencia o no de deterioro es "el

test de Pfeiffer". (Cuadro 106.9).
2.2 Comportamiento: entre las alteraciones psíquicas describiremos si existe la
presencia de ansiedad, trastorno depresivo, adaptativo o de personalidad,
agitación psicomotriz, y la repercusión en la su calidad de vida y el entorno.

Cuadro 106.9: SPMSQ DE PFEIFFER

PUNTOS Y FECHA

¿Qué día es hoy? (mes/día/año)..................................... 1

¿Qué día de la semana es hoy? ...................................... 1
¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)......................... 1
¿Cuál es su número de teléfono o cuál es
su dirección? (si no tiene teléfono).................................... 1
¿Cuántos años tiene?....................................................... 1
¿En qué día, mes y año nació?........................................ 1
¿Cómo se llama el rey de España?................................... 1
¿Quién mandaba antes del rey actual?............................. 1
¿Cómo se llamaba (o se llama) su madre?........................ 1
¿Si a 20 restamos 3 quedan? ¿Y si le restamos 3?............ 1

Total aciertos:
Total de ERRORES:

Se permite 1 error de más si no ha recibido educación primaria.

Se permite 1 error de menos si ha recibido estudios superiores.
Puntuación normal, entre 0 y 2 errores.
A partir 3 errores, existe deterioro cognitivo aunque no valora el grado de severidad del mismo.

3. EVALUACIÓN SOCIAL
▲ Es fundamental en el Servicio de Urgencias que el médico realice una evaluación
básica sobre las condiciones de vida y ambientales del anciano.
▲ Un anciano puede tener problemas sociales más o menos resueltos, pero cuando
se producen los problemas clínicos, la problemática social latente se manifiesta en
toda su intensidad.
▲ Existe un grupo de ancianos de alto riesgo en donde la problemática social cobra
especial interés: los que viven solos, cuando no existe cuidador principal, si viven
itinerantes con los hijos, los muy incapacitados o con alta probabilidad de dete-
rioro rápidamente progresivo así como la presencia de problemática económica.

UBICACIÓN DEL PACIENTE

▲ Una vez evaluado el paciente en Urgencias y en virtud de la patología que presen-
te, se podrá proceder al ingreso en una unidad de agudos (si cumple criterios de in-
greso) o remitirlo para estudio y seguimiento a la consulta externa de valoración.
▲ Otras unidades encaminadas fundamentalmente a la rehabilitación de aquellos
pacientes con mayor o menor grado de dependencia, potencialmente reversibles
o mejorables son las unidades de recuperación funcional también denominadas
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y A CTUACIÓN EN URGENCIAS PARA RESIDENTES

UME (Unidad de Media Estancia), cuando precisan vigilancia hospitalaria las 24

horas y Hospital de DÍA, cuando no es necesario.
▲ En el caso de pacientes con enfermedades crónicas avanzadas con patología on-
cológica o no, se pueden remitir al equipo de cuidados paliativos de enfermos ter-
minales.

RECUERDA
Es imprescindible trasmitir la importancia de considerar al anciano en su conjunto,
como una entidad multidisciplinar; teniendo en cuenta que de nuestra actitud en Ur-
gencias, dependerá, no sólo su evolución inmediata y posterior, sino también el ma-
nejo y uso adecuado de los recursos sanitarios.

BIBLIOGRAFÍA:
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