GUAS DIAGNSTICAS DE GERIATRA 1.

DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO La diabetes mellitus tipo 2 (DM), es conocida desde la antigedad como una enfermedad caracterizada por elevacin de los niveles plasmticos de glucosa, sin embargo se conoce hoy en da que se trata de un proceso complejo que incluye alteracin del metabolismo de los lpidos y de las protenas con dao vascular generalizado. En los viejos, la glucorregulacin es ms susceptible de presentar anormalidades que en el joven,1 sin embargo lo que observamos con ms frecuencia son las degeneraciones vasculares y nerviosas, como la ateroesclerosis, la neuropata, la nefropata y la retinopata. Quiz el principal factor de riesgo de DM sea la herencia y la falta de un control adecuado de la DM en edades ms tempranas, generalmente en los viejos encontramos a la DM con las manifestaciones tardas de la misma, en donde otros factores de riesgo como la obesidad y la dieta juegan un papel ya no de primer orden,1,2,8 pero adquieren relevancia el uso indiscriminado de medicamentos como diurticos, agonistas adrenergicos, beta bloqueadores, esteroides, AINES, cafena, nicotina, alcohol, difenilhidantoina, etc.8 La incidencia de DM entre los viejos se incrementa notoriamente, el 50% de todos los sujetos mayores de 65 aos del mundo presentan DM,2 en los Estados Unidos de Amrica la incidencia es del 18% de los ancianos, mientras que en Mxico tiene un incremento anual de 41.1%3 entre toda la poblacin, y en los adultos mayores la incidencia es del 40%,4,5 con expectativas que al finalizar el 2010, la incidencia sea del 50%,4,5 por lo que se convertir en un problema de salud pblica. Se incrementa la morbilidad y mortalidad con aceleramiento del proceso del envejecimiento2 incremento del tejido adiposo por envejecimiento y de leptima y alteraciones en la amilina,6 que incrementan los niveles de glucosa posprandial en los viejos y del sndrome de resistencia a la insulina. Es conocido desde 1920,7 que los niveles de glucosa aumentan con la edad, pero hasta ltimas fechas se ha encontrado l porque de dichos cambios,2,6 se presenta glucotoxicidad que incrementa la morbilidad, con la diuresis osmtica que lleva al paciente a la deshidratacin, predisposicin a la enfermedad de Alzheimer, hipertensin arterial, infecciones, menor tolerabilidad de las sulfonilureas y disminucin de la calidad de vida. Generalmente evoluciona en forma asintomtica entre la poblacin de ancianos, y en muchas de las ocasiones, lo que observamos son manifestaciones relacionadas con las complicaciones, nefropata o retinopata, sin embargo es frecuente encontrar pacientes en estado hiperosmolar, con glicemia superior a 500 mg, hipernatremia, delirium, elevacin de azoados y la presencia de un poseso infeccioso generalmente pulmonar o de vas urinarias. La presencia de la triada de polidipsia, poliuria, polifagia casi nunca es observada, sin embargo encontramos sujetos que refieren no ser los de antes, anorexia y prdida de peso inexplicable, hipodipsia, disminucin de agudeza visual, trastornos mentales, propensin a cadas, depresin, hipoglicemia en ocasiones refractaria al tratamiento, disfuncin erctil, infecciones por cndida, hipotensin postural, neuropata autonmica, y grandes problemas sociales y familiares.2 El laboratorio es la principal arma para el diagnstico de la DM, ya que mostrara elevacin de la glicemia, pero hay que observar algunos criterios en las cifras para poder diagnosticar adecuadamente a un sujeto aoso. Generalmente se tendr el antecedente de que se trata de un diabtico antiguo, en donde las cifras superiores a 180 mg por si solas har l diagnostico, procurando mantener una glucemia entre 120 y 140 mg, la determinacin de la hemoglobina glucosilada es la mejor forma de controlar a los pacientes, pero eleva el costo en forma significativa. En la actualidad el mejor control es con glucemia posprandial, de 2 horas, que debe ser practicada con glucemia capilar. Debe realizarce perfil bioqumico, determinar los niveles de colesterol y triglicridos, as como biometria hemtica, examen de orina y urocultivo en forma rutinaria. Los criterios diagnsticos son los que seala la American Diabetes Association y la NOM son los siguientes: cuadro clnico sugestivo ms glicemia superior a 200 mg; glicemia de ayunas superior a 126 mg; glucosa posprandial dos horas, superior a 200 mg.9 ,10 Las complicaciones ms frecuentes de DM en el adulto mayor son: nefropata, retinopata, cardiopatas, enfermedad vascular cerebral, infecciones urinarias y pulmonares, deshidratacin y estados hiperosmolares, hipertensin arterial, depresin, sndrome de maltrato y la ms grave y difcil de controlar, la hipoglicemia; problemas arteriales de miembros plvicos, pe diabtico.1,2,8 El tratamiento debe ser realizado por un equipo multi e interdisciplinario con la participacin del geriatra, el psiclogo, nutriologo, trabajador social y la familia, debe tener como meta la reduccin de las cifras de glucosa a niveles de 120 a 140 mg en ayunas.

GUAS DIAGNSTICAS DE GERIATRA Como el paciente se encuentra hospitalizado y generalmente presenta complicaciones, se prefiere el manejo con insulina simple bajo un esquema de administracin acorde a las cifras de glucemia capilar. Una vez estable el paciente se maneja insulina de accin intermedia y si se logra estabilizar al paciente con menos de 30 unidades de insulina intermedia, se procede a cambiar a hipoglucemiantes orales del tipo de las sulfonilureas, siendo en el anciano las de primera eleccin la tolbutamida, la glibenclamida, glipizida gliburida y glimepirida y neteglinida, estos ltimos con costos muy elevados; excluyendo el empleo de biguanidas, con vida media muy prolongada ocasionan hipoglucemia. Medicamentos como la acarbosa son muy mal tolerados por los ancianos. Los nuevos frmacos, no disponibles en el cuadro bsico, han demostrado ser excelentes como la trolgitazona, pero el costo es muy elevado. No se debe de olvidar el tratamiento de otros estados morbosos concomitantes. Una vez que el paciente se egresa, se debe insistir en una dieta de acuerdo a gustos, preferencias y posibilidades econmicas acompaadas de un programa de ejercicio acorde con el estado general del paciente.1,2,8 Merece mencin especial el tratamiento de la hipoglucemia, el cual debe ser iniciado lo ms pronto posible, y dentro de los lineamientos esta el de investigar la causa de la misma, puede ser por presencia de nefropata, administracin de otros medicamentos como aspirina, bloqueadores, alcohol, anorexia persistente, pobreza, mala informacin por el mdico y las consejas populares, as como el abandono social. Iniciar administrando de ser posible glucosa por va oral o en su defecto endovenoso, vigilando el estado de conciencia y los niveles plasmticos de la glucemia. Las medidas de rehabilitacin estarn encaminadas a evitar mayor deterioro del enfermo y fundamentalmente se encaminan a mantener programas de marcha, basta una caminata de 30 minutos al da, pero el tratamiento psicolgico es importante, para evitar mayor deterior y depresin en el paciente diabtico, consiste fundamentalmente en terapias tendientes a mejorar la calidad de vida, autoidentificacin y de mejor integracin socio familiar.

BIBLIOGRAFA: 1. Golberg AP; Andres R; Bierman EL. Diabetes mellitus in the elderly. En Hazzard WR; Andres R; Bierman EL; Blass JP. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill Company New York 2nd ed. 1990.739-58 2. Morley JE; Clin Geriatr Med 1999: 15:2.211-34 3. Boletn de Epidemiologa. Direccin de Epidemiologa Secretara de Salud. 1999 4. Hossan K: Clin Geriatr Med 1999.15.2:165-78 5. Archivo del Servicio de Geriatra. Hospital General de Mxico O.D. 6. Edward NJ; Morley JE. Life Sci 1992:31:1899-1912 7. Spence JC. QJ Med 1920:14:314-26 8. Halter JB: Diabetes Mellitus. En Hazzard WR; Blass JP; Ettinger WH; Halter JB; Ouslander JG. Principles of Geriatric Medicine and Gerontology. McGraw-Hill health Professions Division. New York 4nd ed. 1999: 9911012 9. American Diabetes Association. Diabetes Care 1998: 21(supl 1) S1-S98 10. NOM Mexicana para el diagnstico, control y prevencin de la diabetes mellitus. SSA. 2000.

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ALGORITMO DIABETES MELLITUS EN EL ANCIANO DIABETES MELLITUS

NO

CONFIRMAR EL DIAGNSTICO

BUSCAR OTRAS CAUSAS Evaluar el estado general del paciente Historia clnica Exmenes de laboratorio Electrocardiograma y radiografa de trax Evaluacin mdica: Tratamiento mdico Catter venoso Soluciones mixtas al 5% Glicemia capilar preprandial Insulina rpida de acuerdo a cifras de glicemia Valorar hipoglucemiantes orales Tratamiento de las complicaciones

Evaluacin mdica Evaluacin funcional Evaluacin mental Evaluacin social Evaluacin econmica

Funcionalidad fsica, nutricional, marcha y balance, A.V.D. Potencial de rehabilitacin

Evaluacin mental GDS, Pfeiffer, Minimental Majoi, Conservar funcin mental. Descartar Alzheimer Terapia de grupo. Integracin familiar. Tratamiento de la depresin. Diagnosticar delirium y dar tratamiento

Evaluacin social y econmica Determinar niveles sociales, culturales, econmicos y grado de integracin familiar, evitar deterioro familiar, mejorar las condiciones de vida del paciente. Ensear las medidas dietticas. Adecuar medidas teraputicas de acuerdo a la situacin econmica y cultural del paciente y su familia