Revista+Alad Vol2 No1

Revista de la ALAD
V2 N1
185
Pauta publicitaria
V20 N1
V2 N1
(Versin digital)
ISSN 2248-6518
La revista es el rgano de difusin cientfica de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes. Su funcin es publicar artculos relacionados con la diabetologa y sus patologas asociadas producidos en Latinoamrica. Es una publicacin de regularidad trimestral y de acceso gratuito a travs de la internet.
Esta publicacin esta dirigida nica y exclusivamente a los profesionales de la salud.
ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Comit ejecutivo ALAD 2010-2013:
Presidente: Ivn Daro Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Prez Gualdrn, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana La Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (Repblica Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (Mxico) Presidente electo: Flix Manuel Escao Polanco, MD (Repblica Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmn, MD (Mxico)
Coordinadores de regiones
REGIN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-Gonzlez (Mxico) REGIN CENTRO Dr. Segundo Secln Santisteban (Per) REGIN SUR Dra. Mara Loreto Aguirre (Chile)
Delegados y subdelegados:
Mxico Delegado: Dr. Jose Agustn Mesa Prez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernndez Jimnez Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Nstor Cceres Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernndez Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig Repblica Dominicana Delegado: Dra. Janet Vlez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende Venezuela Delegado: Dra. Omidres Prez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcano Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohrquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Per Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya Bolivia Delegado: Dr. Javier Crdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Vernica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvarias Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia Garca Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso
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Revista de la ALAD
Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemn Sub-Delegada: Lic. Martha Justina Gonzlez Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panam Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero
REVISTA DE LA ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Directores Editores
Dr. Yulino Castillo Nez (Repblica Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (Mxico)
Revisores
Dra. Ruth Bez (Repblica Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (Repblica Dominicana) Dra. Omidres Prez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Per) Dr. Luis Zapata Rincn (Per) Dr. Gustavo Mrquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (Mxico) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (Mxico) Dr. Sergio Ziga-Guajardo (Mxico) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Prez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. Mara del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Crdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepcin Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)
Asistente del Director

Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)
Comit editorial
Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Crdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (Mxico) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)
Directores Asociados Internacionales

Dr. Francisco Javier Ampudia (Espaa) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpirrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseo y diagramacin: Camilo Ramrez
Contenido
Editorial
Vacunacin en pacientes con diabetes mellitus: reto en Amrica Latina
Immunization of patients with diabetes: A challenge in Latin America Castillo-Nuez Y, Aguilar-Salinas C A
193
Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Calles-Escandn J.
Diabetes tipo 2: efectos a corto y largo plazo de la monitorizacin continua de glucosa en tiempo real
Type 2 diabetes: Short and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring
199
Farmacocintica y farmacodinamia de la insulina humana regular U500 vs U100 en obesos sanos

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of regular U500 vs U100 insulin in healthy obese patients
200 201 202
Tratamiento de la obesidad en centros de atencin primaria

Treatment of obesity in primary care centers
Tejidos reproductivos y sensibilidad a la insulina

Reproductive tissues and insulin sensitivity
Artculo de revisin
Edulcorantes no calricos y diabetes mellitus tipo 2 Non-caloric sweeteners and type 2 diabetes
Feliciano-Alfonso J E, Sierra-Ariza I D
203
Artculos originales
Anlisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemogrficos de la poblacin diabtica de Villa Mara-Crdoba. 2008-2009 Adherence to preventive recommendations according to socio-demographic factors in Villa Maria, Cordoba, 2008-2009.
Pujol-Cline J A, Bertone C L, Rudisi A I
209
Curso de reforzamiento para el uso de insulina Refresher course on insulin use
Velasco M L, Muoz S G, Lerman I, Hernndez J S, Aguilar-Salinas C A, Gmez-Prez F J
220
Instrucciones a los autores Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes

Informacin general
La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologas asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD ser evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comit Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la eleccin del Comit Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirn la evaluacin de su trabajo en no menos de cuarenta (40 das), acompaada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: El trabajo es aceptado sin cambios para su publicacin. El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. El trabajo no es aceptado para publicacin. Independientemente de la decisin editorial, los autores recibirn la retroalimentacin de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) das, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisin nueva e iniciara el proceso desde el principio. palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentacin, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.
Artculos de Revisin
Tratan sobre temas de inters en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comit Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este ltimo caso, es posible que el Comit Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisin de estilo. La longitud y nmero de tablas y figuras son las mismas que para los artculos originales. Las figuras remitidas por los autores sern re-dibujadas por el departamento de diseo grfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.
Reportes de caso o series de casos

Esta seccin se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto inters, o resultados de imgenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, ms un mximo de una tabla y un grfico. No deben incluir ms de diez referencias bibliogrficas.
Cartas al Editor
Preferiblemente son comentarios a artculos previamente publicados en la revista, as como datos muy concisos que complementan un artculo previamente publicado en la revista. Tambin se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la prctica clnica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un mximo de 500 palabras y un mximo de 5 referencias bibliogrficas, mas una tabla y una figura como mximo.
Tipos de artculos
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Revista de la ALAD
Investigaciones originales
Son trabajos de investigacin bsica, clnica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologas asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de seleccin sern la originalidad y calidad metodolgica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000
Documentos de consenso
Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-
cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visin y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma espaol.
pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los smbolos relevantes.
Opiniones de expertos
Sern solicitadas por el Comit Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada rea de la diabetologa.
Los manuscritos tendrn las siguientes secciones:

Hoja de presentacin
Que incluya el titulo del artculo (no ms de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliacin(es), as como el autor de correspondencia y su direccin de correspondencia fsica y electrnica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.
Doble publicacin
Por ningn motivo se publicaran artculos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comit Editorial realizara las bsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicacin. Incurrir en doble publicacin puede resultar en la no aceptacin de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artculos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentacin oral en congresos cientficos.
Resumen en espaol y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, mtodos, resultados y conclusin. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliogrficas. Las palabras clave deben ser trminos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).
Remisin de los artculos

Los artculos sern remitidos exclusivamente por correo electrnico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente direccin electrnica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviar dentro de los tres das siguientes a la remisin del articulo.
Resumen en ingls (abstract) y palabras clave (keywords)

Traduccin del resumen en espaol. Si los autores desean, pueden comisionar al Comit Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser trminos MeSH (Medical SubHeadings).
Cuerpo del manuscrito
Estilo de los artculos

Los artculos debern ser remitidos como archivo electrnico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artculos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamao. Si se requiere emplear smbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en espaol, pues los smbolos insertados se
Incluyendo introduccin, mtodos, resultados y discusin o conclusiones. Para los artculos de revisin las secciones sern diferentes de acuerdo a la temtica del artculo.
Revista de la ALAD
Presenta la informacin que motiv la realizacin del estudio y plantea explcitamente la hiptesis que se puso a prueba. La introduccin debe ceirse a la informacin pertinente a la investigacin realizada y no es una revisin de tema.
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Introduccin
Materiales y Mtodos
Esta seccin debe describir los sujetos, animales, rganos, tejidos o clulas estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicacin de los resultados encontrados. Se deben mencionar los mtodos estadsticos empleados, y la razn para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas ticas concordantes con la Declaracin de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comit de tica. Dicha aprobacin puede ser solicitada por el Comit Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los frmacos y compuestos qumicos empleados, con su nombre genrico, sus dosis y vas de administracin. Toda informacin que permita la identificacin individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara informacin agregada o acumulada, o fotografas en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.
Referencias
Los artculos originales pueden incluir hasta un mximo de 50 referencias bibliogrficas, los artculos de revisin pueden incluir hasta un mximo de 200 referencias bibliogrficas. El formato debe ser el de el Comit Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numrico y entre parntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirn solo los tres (3) primeros autores de cada artculo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria ms que revisiones previas.
Tablas
Las tablas deben ser claras y legibles, el tamao de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar renglones), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versin del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva pgina, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la pgina inmediatamente subsiguiente.
Resultados
Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigacin planteadas en la introduccin. La informacin puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repeticin.
Figuras
Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolucin se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imgenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolucin mnima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva pgina, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la pgina inmediatamente subsiguiente.
Discusin y conclusiones
La longitud de la discusin y su nivel de elaboracin deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigacin resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisin de tema en s misma.
Agradecimientos
Revista de la ALAD
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Es una expresin de agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.
Vacunacin en pacientes con diabetes mellitus: reto en Amrica Latina
Editorial
Immunization of patients with diabetes: A challenge in Latin America
Una onza de prevencin vale ms que una libra de cura Benjamin Franklin Dr. Yulino Castillo Nez Profesor titular de endocrinologa, Instituto Tecnolgico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do Dr. Carlos A Aguilar Salinas Subjefe del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin (Mxico). Co-editor de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com
l objetivo del tratamiento de la diabetes es reducir la mortalidad y la incidencia de las complicaciones crnicas. La meta se alcanza con la suma de diversas intervenciones que permiten mantener la presin arterial, el peso corporal, la glucemia y los lpidos sanguneos acorde a los objetivos teraputicos. Sin embargo, estas acciones tienen un impacto limitado en la prevencin de las complicaciones infecciosas de la diabetes. Las infecciones son una causa frecuente de morbilidad y contribuyen a la mortalidad en las personas con diabetes. La diabetes tipo 2 se asocia a defectos en las funciones de los leucocitos polimorfonucleares y anormalidades de la quimiotaxis y/o de la fagocitosis. Por ende, la prevalencia y la severidad de algunas enfermedades infecciosas son mayores en pacientes con diabetes tipo 2. Los principios de la prevencin de las enfermedades infecciosas se conocen desde hace mucho tiempo. Una de las herramientas ms importantes en la profilaxis de la infeccin es la inmunizacin. La vacunacin bsica recomendada para pacientes con diabetes mellitus incluye las inmunizaciones contra la influenza, la infeccin por el neumococo, el ttanos y la hepatitis viral (1-3). La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) recomienda que la vacuna contra la influenza sea administrada anualmente a todos los pacientes diabticos mayores de 6 meses de edad (2). La ADA tambin recomienda que la vacuna contra el neumococo sea administrada a todos los diabticos mayores de 2 aos de
edad, utilizando una segunda dosis en aquellos individuos mayores de 64 aos de edad, previamente inmunizados cuando tenan menos de 65 aos de edad, en caso de que la vacuna haya sido administrada ms de 5 aos atrs (2). Otras indicaciones para repetir la vacuna contra el neumococo incluyen al sndrome nefrtico, la enfermedad renal crnica y otros estados de compromiso del sistema inmune, como despus de un trasplante renal (2). En octubre del 2011, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de Norte Amrica, recomend que los adultos con diabetes mellitus previamente no vacunados, entre los 19 y 59 aos de edad, sean vacunados contra la hepatitis B tan pronto como sea posible (3). La data sobre el riesgo de hepatitis B dentro de los adultos con ms de 60 aos de edad es menos robusta, por lo que el ACIP recomend que los adultos con diabetes no vacunados, mayores de 60 aos de edad, sean vacunados a discrecin del clnico tratante (3). En ste nmero de la Revista de la ALAD, Pujol y colaboradores nos muestran un estudio, realizado en la provincia de Crdoba, Argentina, en adultos mayores de 45 aos de edad con diabetes mellitus, en quienes la cobertura de vacunacin para influenza y ttanos fue menor del 45%, a pesar de que ms del 90% de los pacientes estuvo en contacto con el sistema de salud en el ao precedente (4). Los autores postulan tres hiptesis para explicar esta baja cobertura de vacunacin:
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1. No recomendacin de la vacunacin al paciente por parte de los mdicos de primer contacto. 2. Disminucin de la disponibilidad u oferta de las vacunas. 3. Rechazo de la vacunacin por parte del paciente, como resultado de una educacin inadecuada. 4. An en pases desarrollados, la vacunacin en adultos es subutilizada a pesar de su comprobada eficacia y efectividad en cuanto al costo (5). Las barreras para la vacunacin son ms frecuentes en adultos que en nios (6). En un estudio reciente, las razones ms comunes para que los individuos evaluados no recibieran las vacunas del ttano, influenza y neumococo, fueron la ausencia de recomendacin mdica, la creencia inadecuada de que las personas sanas no necesitan inmunizaciones, preocupacin por efectos secundarios, miedo a las agujas, ausencia de cobertura de seguro mdico y la carencia de un sistema efectivo que le recuerde al paciente la necesidad de la vacunacin (6). Si bien en la mayora de los pases de Amrica Latina, el costo y la disponibilidad de las vacunas es una limitante mayor a considerar, la ausencia de indicacin de la vacunacin, por parte del mdico, se trate o no de un especialista en diabetes o endocrinlogo, reviste particular importancia. As, se impone que nuestras sociedades cientficas propicien campaas de educacin sobre las vacunas disponibles para las personas con diabetes, dirigidas a los mdicos de primer contacto y a los pacientes, al tiempo de lograr que los esquemas de inmunizacin de adultos sean cubiertos por los estados y las compaas que administrar los riesgos de salud
en nuestros pases. Por lo anterior, proponemos que la vacunacin sea incluida como un objetivo teraputico ms en la diabetes tipo 2.
Bibliografa
1. American Diabetes Association. Vaccinations for people with diabetes. Diabetes Spectrum 2006;19:168. 2. American Diabetes Association. Standards of medical Care in diabetes - 2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11-S63. 3. Sawyer MH, Hoerger TJ, Murphy TV, Schillie SF, et al. Use of hepatitis B vaccination for adults with diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for disease control and prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Dec 23;60:1709-1711. 4. Pujol CJA, Bertone CL, Rudisi AI. Anlisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemogrficos de la poblacin diabtica de Villa Mara Crdoba. 2008-2009. Revista ALAD, 2012;2: 209-219. 5. Vaughn JA, Miller RA. Update on immunizations in adults. Am Fam Physician 2011;84(9):1015-1020. 6. Johnson DR, Nichol KL, Lipczynski K. Barriers to adult immunization. Am J Med 2008;121(Suppl 2):S28-S35.
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Dr. Jorge Calles Escandn Medico e Investigador en Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, Carolina del Norte
Type 2 diabetes: Short and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring
Diabetes tipo 2: Efectos a corto y largo plazo de la monitorizacin continua de glucosa en tiempo real
Vigersky R A et al. Artculo disponible en lnea en Diabetes Care, previo a publicacin en la revista.
de medicamentyos o insulina basal lo que se dej al criterio de los mdicos tratantes.
Resultados: Los niveles de hemoglobi-
na glucosilada ( A1c) fueron diferentes entre los 2 grupos. La A1c diisminuy en 1.0, 1.2, 0.8, and 0.8% en el grupo RT-CGM vs. 0.5, 0.5, 0.5, and 0.2% en el grupo SMBG en las semanas 12, 24, 38, and 52 (P = 0.04) esta diferencia persisti cuando los valores de A1c se ajustaron estadsticamente con co-variables (P = 0.0001). La mejora no se relacion a uso de medicamentos.
blog.amal.net
Conclusin: El control de la glucemia mejor en paObjetivo: Determinar efectos a corto y largo plazo del
sensor continuo de glucosa en el manejo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina prandial. cienets con diabetes Tipo 2 con el uso de sensor de glucosa continuo por 12 semanas. La mejora en los niveles de A1c fue estable en las 40 semanas subsiguientes pese a no usar el RT-CGM despus del periodo de uso inicial.
Diseo y Mtodos: Estudio aleatorizado y controla-
COMENTARIO DEL REVISOR La tecnologa de

sensores de glucosa continua, sigue avanzando en forma espectacular. En especial, este estudio demuestra que la simple observacin de la glucemia en forma intermitente usando RT-CGM se asocia a disminucin de la concentracin de A1c en 3 meses y adems demuestra que este descenso se mantiene estable por 40 semanas ms aun cuando no se usa el sensor ms all del periodo inicial. An ms, esta mejora glucmica NO se
Revista de la ALAD
do en 100 pacientes adultos con diabetes Tipo 2 que no usan insulin prandial. Este estudio compara los efectos del uso intermitente de un sensor continuo de glucosa (RT-CGM) durante 12 semanas versus el uso de automonitoreo de glucosa capillar (SMBG) usando tiras y glucmetros sin RT-CGM Se examino el efecto a largo plazo tambin (40 semanas despus de la intervencin). El equipo de investigadores no intervin en el uso
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asocial al uso o cambio de medicamentos, lo que implcitamente seala que los pacientes fueron capaces de ajustar su estilo de vida (dieta??, ejercicio??) al confrontarse con los valores de glucosa proporcionados por el sensor. De esta forma, el sensor pudiera considerarse
un vigilante y adems un retroalimentador inmediato que permite al individuo ajustar su vida cotidiana para obtener mejores valores de glucemia. Quien lo pensara? En lugar de un modulador de administracin de insulina, el sensor puede ser un modulador conductual!
Farmacocintica y farmacodinamia de la insulina humana regular U500 vs U100 en obesos sanos

Pharmacokinetics and pharmacodynamics of regular U500 vs U100 insulin in healthy obese patients
De la Pea A et al. Diabetes Care 34:24962501, 2011

mantuvieron similares a los valores de ayunas usando la tcnica de la pinza metablica. No hubo diferencias en el rea bajo la curva comparando U100 vs U500 ni en el efecto pharmacodinmico total (medido como area bajo la curva del total de glucosa infundida para mantener euglucemia). Sin embargo, los niveles pico en sangre y el efecto pico farmaco-dinmico de la U500 fueron mas bajos que para la U100. Ambas formulaciones tuvieron efectos prolongaods (18-23 horas); tiempo para alcanzar pico tanto de concentracin como de efecto fue ms lento para la U500 que para la U100. La preparacin U500 mostr disipacin de accin ms prolongada que la U100. En resumen, la insulina U500 muestra picos de concentracin y accin aplanados en comparacin a la U100.
E
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Revista de la ALAD
www.youngwomenshealth.org
COMENTARIO DEL REVISOR:

El aumento en la Obesidad y Diabetes tipo 2 ha creado retos fundamentales en el mundo entero. Es obvio para los clnicos que atienden a estos enfermos que muchos de ellos necesitan insulina para mantener control de glucemia. En no pocos de estos enfermos, las dosis requeridas son muy altas y la administracin se dificulta cuando se basa en la preparacin ms usada (U100) por lo que el uso de la U500 est en aumento. El estudio resumido comienza a llenar un hueco importante en el tratamiento con insulina del paciente con diabetes tipo 2, ya que , desafortunadamente, contamos con muy pocos estudios de cintica de insulina en estos pacientes. El mensaje clnico de este estudio es que la preparacin U500 de insulina regular se comporta ms como insulina de accin prolongada o lenta que
l uso de insulina est en aumento en pacientes con diabetes tipo 2, algunos de los cuales requieren dosis muy altas debido al alto grado de resistencia a la accin de esta hormona. Por lo anterior hay autores que recomiendan usar insulina U500, con el propsito de disminuir el volumen necesario para administrar dosis grandes. En este artculo, De la Pea y sus colaboradores determinaron la cintica y Pharmacodinmica de la insulina U500 comparada con insulina U100 usando un estudio aleatorio, doble-ciego en 24 individuos obesos no diabticos. Cada participante recibi en forma aleatoria 4 inyecciones de insulina (50 y 100 unidades de U100 y mismas dossis de U500). Los niveles de glucosa en sangre durante las pruebas se
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como insulina prandial. De hecho, la preparacin U100 se comport como una insulina de accin intermedia que como insulina prandial en contraste a lo que los libros de texto nos ensearon. Estos efectos farmacodinmicos no son sorpresivos para los clnicos dedicados a la atencin de este tipo de enfermos; la experiencia nos ha enseado que la insulina inyectable tiene un comportamiento cintico y dinmico diferente en pacientes
delgados (generalmente tipo 1) que en pacientes obesos (generalmente tipo 2). En la experiencia clnica del autor de este comentario, los anlogos de insulina muestran tambin diferencias cuando se aplican en sujetos delgados comparados con obesos. En consecuencia, hay necesidad de re-definir la farmacologa de la insulina inyectable en este grupo de pacientes y por lo tanto es necesario ampliar la investigacin clnica en esta rea.
Tratamiento de la obesidad en centros de atencin primaria.

Wadden T A et al. NEngl J Med 2011;365:1969-79.
Treatment of obesity in primary care centers
nsayo Clnico aleatorizado en 390 pacientes adultos, obesos que se llev a cabo en seis (6) clnicas de mdicos de atencin primaria. Los brazos teraputicos fueron 3: a) atencin usual (visitas cada 4 meses con educacin acerca de control de peso), b) Atencin usual + visita mensual breve con consejeros sobre estilo de vida (personal de la misma clnica quines recibieron adiestramiento especfico) o, c) similar al brazo anterior + uso de medicamentos (Orlistat, Sibutramina) y/o reemplazos alimentarios, a juicio del mdico primario.
Resultados: Prdida de peso por brazo teraputico:

a) 1.70.7 kg, b) 2.90.7 y c) 4.60.7 kg (24 meses) Porcentaje de participantes con baja de peso inicial >5% por brazo teraputico: a) 21.5%, b) 26.0% y c) 34.9%.
www.flickr.com/photos/FightObesity
Conclusiones de los autores: El programa teraputico que incluye educacin para cambios en estilo de vida con reforzamiento (medicamentos y/o reemplazos alimentarios) logra que una tercera parte de pacientes obesos alcance prdida de peso a largo plazo (24 meses) con consecuencias clnicas favorables.
COMENTARIO DEL REVISOR

El problema de Obesidad afecta al mundo entero. La solucin quirrgica es la nica que ha demostrado efectividad duradera y resultados metablicos y cardiopulmonares adecuados. El tratamiento no-quirrgi-
Revista de la ALAD
co de la Obesidad no ha demostrado el mismo poder de efectividad. Sin embargo, la magnitud de la epidemia de Obesidad impide que la ciruga sea la solucin primaria. Los resultados del programa descrito en esta publicacin son modestos especialmente en relacin a la intensidad del programa ms exitoso (rama C) que involucro visitas mensuales a la oficina + uso de medicamentos y/o reemplazos alimentarios (ej: Slimfast). El autor de este comentario piensa que este artculo demuestra realmente la inefectividad de los tratamientos conductuales adems de la pobre efectividad de los medicamentos con que contamos en la actualidad.
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Tejidos reproductivos y sensibilidad a la insulina
Wu S et al. Diabetes, Publicado en linea previo a su publicacin impresa.

xisten cambios reproductivos en pacientes obesos. Un modelo animal de obesidad inducida por dieta (DIO) tiene infertilidad y se usa como modelo del Sndrome de Ovarios Poliqusticos humano. La sensibilidad a la insulina y marcadores inflamatorios (infiltracin tisular con macrfagos y expresin celular de pJNK fosforilada) fueron investigados en los ovarios y la pituitaria adems de tejidos perifricos en ratas con DIO y comparadas con ratas delgadas (CON) adems de ratas con ausencia de receptores a insulina en pituitaria (inducida por tcnicas de knock out selectiva. Los datos sobresalientes son: a) las ratas con DIO tenan Resistencia a la insulina en tejidos perifricos pero sensibilidad NORMAL en los ovarios y la pituitaria., b) Los tejidos perifricos de las ratas DIO mostraron datos claros de inflamacin tisular (aumento de macrfagos + aumento de pJNK. Los autores concluyen que la preservacin de sensibilidad a la insulina en los ovarios y la pituitaria de las ratas DIO pueden explicar las alteraciones reproductivas del Sndrome de Ovarios Poliqusticos (SOP).
Reproductive tissues and insulin sensitivity
imageno10.blogspot.com
COMENTARIO DEL REVISOR

En la prctica clnica la presencia de SOP es alta, especialmente en pacientes con Obesidad. Hace algunos aos se propuso que la Resistencia a la insulina juega un papel fundamental en el SOP, al provocar hiperinsulinemia que estimula al ovario a producir andrgenos los que provocan cambios en la dinmica de gonadotrofinas y finalmente la arquitectura de ovarios con for-
macin de mltiples quistes. El eslabn dbil de esta teora es que si existe Resistencia a la insulina, entonces los ovarios muestran tambin Resistencia y por lo tanto la hiperinsulinemia no debiera provocar hiperproducccin de andrgenos. El artculo resumido muestra que de hecho, la Resistencia a la insulina inducida por sobrealimentacin en ratas afecta tejidos en forma selectiva; los llamados tejidos perifricos (grasas, msculo, hgado) demuestran resistencia a la insulina claramente (+ cambios inflamatorios) mientras que los ovarios y la pituitaria responden en forma normal. Esta observacin encaja en forma adecuada con el modelo humano, sin embargo, hay ahora que pasar a probar en mujeres que este fenmeno de selectividad existe tambin.
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Edulcorantes no calricos y diabetes mellitus tipo 2

Non-caloric sweeteners and type 2 diabetes
Feliciano Alfonso J E Mdico Cirujano. Maestra Epidemiologa Clnica, Divisin de Lpidos y Diabetes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. jefelicianoa@unal.edu.co Sierra Ariza I D Mdico Especialista en Nutricin y Diabetes, Profesor Consultor Permanente de la Divisin de Lipidos y Diabetes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia , Presidente Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD.)
Artculo de revisin
Este trabajo fue posible gracias a una subvencin del Instituto de Bebidas para la Salud y el Bienestar de la Compaa Coca-Cola
Resumen
s frecuente observar que el uso de los sustitutos del azcar se da en escenarios donde se quiere o se necesita reducir los niveles de glucemia (por ejemplo en situaciones de prediabetes o diabetes) o cuando se desea o se requiere disminuir la ingesta de caloras (en el caso del sobrepeso). Por lo tanto, se puede llegar a afirmar que la preferencia de tales productos dentro del plan de alimentacin habitual se hace con el objetivo de elegir alternativas que potencialmente se traducirn en beneficios metablicos y clnicos. Sin embargo, una serie de rumores e incluso publicaciones en revistas cientficas ponen en duda el papel que tienen tales ingredientes cuando son utilizados por personas con diabetes, sobrepeso, obesidad o incluso en aquellas sin comorbilidades. Esta revisin narrativa concisa describir el estado actual de la relacin entre ciertos edulcorantes no calricos y la diabetes mellitus tipo 2. Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, edulcorantes
Abstract
he use of sugar substitutes is frequently observed in the context of a need for reducing blood sugar levels (as in diabetes or prediabetes) or to reduce caloric intake (as in overweight patients). Then, the inclusion of such products in a dietary management plan is expected to yield metabolic and clinical benefits. However, information that circulates on the internet and even in scientific papers casts doubt on the potential benefits of the use of sugar substitutes by people with hyperglycemia or overweight. This concise narrative review describes current knowledge about the impact of sugar substitute use on the risk of developing diabetes, and on the metabolic control of patients who already have diabetes.
Keywords: type 2 diabetes mellitus, sweetening agents
Revista de la ALAD
Como su nombre lo indica, los edulcorantes son ingredientes que permiten endulzar los alimentos, bebidas e incluso medicamentos (1). Sin embargo, an no tienen una nica clasificacin, ni en la literatura ni en las polticas sanitarias de diversos organismos de salud, de modo que se pueden encontrar catalogaciones o jerarquizaciones diversas y heterogneas. En la tabla 1 se muestran aquellos edulcorantes de mayor ase-
quibilidad para la poblacin latinoamericana, que al no proporcionar caloras (o ser stas despreciables) se denominan no calricos y que actualmente tienen el visto bueno de la Administracin de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para su distribucin: acesulfame K, aspartame, estevia, sacarina y sucralosa. (Tabla 1). A la ingesta diaria recomendada son agentes seguros y no carcinognicos (2).
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Edulcorante
Poder endulzante Sacarosa=1*
Metabolismo
ADI (mg/kg/ da)
Cal/gr
Acesulfame K
200
No es metabolizado por el cuerpo humano. Excretado principalmente en la orina
15
Aspartame
160-220
Metabolizado a cido asprtico, fenilalanina y metanol. Contraindicado en personas con fenilcetonuria
50
4**
Estevia
250
En humanos sin exploracin a la fecha. En ratas se degrada a esteviol, esteviolbiosido y glucosa. Excretado en heces.
Sacarina
300
No se metaboliza. Excretada en orina
Sucralosa
600
Mnima absorcin. Excretada en heces
TABLA 1. Caractersticas de los principales edulcorantes no calricos (2, 20): *: Comparado con una solucin de sacarosa al 3% a 20 C. **: cantidad despreciable por la cantidad habitualmente usada. ADI: Ingesta diaria aceptada. De acuerdo a una reciente revisin sistemtica de la literatura (3), se pueden identificar 5 ensayos clnicos controlados (4-8) con ms de tres meses de duracin que evalan el efecto de algunos edulcorantes no calricos sobre la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Como se puede observar en la tabla 2, los agentes usados fueron sacarina, sucralosa, y estevia. Ninguno de ellos pudo demostrar algn cambio en parmetros como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucemia e insulinemia de ayuno, as como tampoco en el peso (datos no mostrados). Una explicacin de estos hallazgos, estara en el hecho que la ingesta de estos tipos de agentes (particularmente demostrado para la sucralosa, el aspartame y el acesulfame K (9, 10)) no afecta el sistema incretina. Por lo tanto, los conocidos efectos del GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1), responsable de la secrecin de hasta el 60% de insulina por parte de la clula beta pancretica y de un retraso del vaciamiento gstrico (11) no se presentan. De esta forma, los niveles de glucemia no cambian y, al afectar tambin el vaciamiento gstrico, no permiten un cambio sustancial en el peso. As mismo, no se encontraron diferencias en los niveles de ghrelina, un pptido gastrointestinal que promueve la sensacin de hambre. An ms, los edulcorantes no calricos tampoco demostraron cambios en los niveles de PYY (pptido tirosina tirosina), otro pptido gastrointestinal involucrado tambin en el retraso del vaciamiento gstrico y en la reduccin de la ingesta en humanos (10). Sin embargo, en modelos animales algunas investigaciones han establecido una relacin entre el uso de sacarina y de acesulfame K y el aumento en la ingesta
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Referencia
Tipo de estudio
Poblacin y tiempo de seguimiento
Nmero de pacientes Intervencin Control Intervencin Media

Glucemia ayuno de base = 160 mg/ dL 25 Glucemia ayuno final =160 mg/dL 27 Insulinemia ayuno de base=14.4mUI-1 3.5 Insulinemia en ayuno final=17.3mUI-1 3.4 HbA1c de base 8.1%0.8 HbA1c final 8.0%0.5 HbA1c de base =8.1%0.1 8 Dieta recomendada
Efecto Control Media

Glucemia ayuno de base= 160 mg/dL25 Glucemia ayuno final=166 mg/dL25 Insulinemia ayuno de base=14.4mUI-1 3.5 Insulinemia en ayuno final=16.5mUI-1 3.8 HbA1c de base 8.1%0.8 HbA1c final 6.8%0.5 HbA1c de base =8.5%0.2
Valor P Intervencin vs control
NS
Cooper, 1988
Ensayo clnico controlado aleatorizado crossover
Adultos con DM2 no insulinorequirientes 6 semanas
17 Dieta usual + sacarina y almidn
17 Dieta usual + sacarosa
NS
NR
Reyna 2003
Ensayo clnico controlado aleatorizado
Hombres adultos con DM2 4 semanas
8 Galletas con sucralosa + sustituto de grasa + Dieta recomendada
HbA1c final =7.7%0.1
HbA1c final =8.3%0.1
NS
Grotz 2003
Pacientes adultos con DM2 3 meses
67 Suplemento de sucralosa
69 Placebo
Glucemia ayuno de base = 174 mg/ dL 6 Glucemia ayuno final =172 mg/ dL 4 Pptido C ayuno de base=950pmol/L 70 Pptido C en ayuno final=970pmol/L 20 HbA1c de base NR HbA1c final NR
Glucemia ayuno de base= 169 mg/dL6 Glucemia ayuno final=169 mg/dL4 Pptido C ayuno de base=1040pmol/L 80 Pptido C en ayuno final=1010pmol/L 30 HbA1c de base NR HbA1c final NR NS NS NS
NR: No reporta; NS: No significativo
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TABLA 2. Resultados de Ensayos clnicos controlados sobre los efectos de los edulcorantes no calricos sobre valores de pruebas de laboratorio en pacientes con DM2.
Referencia
Tipo de estudio
Poblacin y tiempo de seguimiento
#pacientes Intervencin Control Intervencin Media

Glucemia ayuno de base = 151 mg/ dL 54 Glucemia ayuno final =134 mg/dL 34
Efecto Control Media

Glucemia ayuno de base= 131 mg/dL47 Glucemia ayuno final=119 mg/dL34 Insulinemia ayuno de base=14.7mUI-1 10.2 Insulinemia en ayuno final=15.3mUI-1 9.6 HbA1c de base 6.8%1.6 HbA1c final 6.8%1.0 Glucemia ayuno de base= 134 mg/dL4.1 Glucemia ayuno final=146 mg/dL4.5 Insulinemia ayuno de base=14.6mUI-1 1.4 Insulinemia en ayuno final=18mUI-1 1.5 HbA1c de base 6.7%0.1
Valor P Intervencin vs control
NS
Pacientes con DM2 3 meses
15 Estevia
15 Placebo
Insulinemia ayuno de base=13.3mUI-1 15.3 Insulinemia en ayuno final=11.6mUI-1 11.1 HbA1c de base 6.8%1.2 HbA1c final 6.6%1.1 Glucemia ayuno de base = 135 mg/ dL 3.6 Glucemia ayuno final =143 mg/dL 3.7
NS
NS
NS
Maki 2008
Adultos con DM2
60 Rebaudiosido A (Estevia)
62 Placebo
Insulinemia ayuno de base=17.3mUI-1 1.5 Insulinemia en ayuno final=18.3mUI-1 0.6 HbA1c de base 6.7%0.1 HbA1c final 6.8%0.06
NS
HbA1c final 6.8%0.06
NS
TABLA 2. (continuacin) Resultados de Ensayos clnicos controlados sobre los efectos de los edulcorantes no calricos sobre valores de pruebas de laboratorio en pacientes con DM2.
NR: No reporta; NS: No significativo
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de comida y consecuentemente del peso corporal (12). No obstante, puede existir una amplia diferencia desde el punto de vista fisiolgico entre lo que ocurre en organismos animales comparado con lo que ocurre en seres humanos. Por citar un ejemplo, se conoce que las ratas no perciben el sabor dulce de varios sustitutos del azcar, entre ellos el aspartame (13, 14). Cuando se compararon los efectos de la estevia y el aspartame frente a la sacarosa sobre la ingesta de comida y la saciedad en un grupo de voluntarios antes del almuerzo
y cena, stos reportaron niveles de saciedad similares y la cantidad de comida ingerida no fue diferente en el almuerzo y en la cena en los tres grupos analizados (15). Cabe subrayar aqu que en este estudio, tampoco hubo diferencias en estos tres grupos en cuanto a niveles de glucemia e insulinemia luego de dos horas de la carga de estos tres agentes. Existen varias teoras de cmo los edulcorantes no calricos podran alterar mecanismos hormonales y de
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neurocomportamiento que regulan el hambre, conduciendo a que haya una sobrealimentacin refleja (16) pero hasta la fecha, no se ha podido comprobar clnicamente que los edulcorantes no calricos afecten positiva o negativamente los niveles de glucemia, insulinemia, HbA1c o peso en seres humanos con DM2.
Bibliografa:
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Edulcorantes y riesgo de diabetes

El estudio Health Professional Follow Up, una cohorte prospectiva con ms de 40.000 hombres incluidos y cerca de 20 aos de seguimiento, logr demostrar que luego del ajuste por variables de confusin (Indice de masa corporal, tensin arterial, triglicridos, antecedentes familiares de DM2, entre otros), el uso de edulcorantes artificiales (definidos como bebidas endulzadas con sustitutos del azcar de bajas caloras) en el cuartil superior (entre cuatro y cinco raciones a la semana) no se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (Hazard Ratio: 1.09; Intervalo de confianza del 95%: 0.98 a 1.21; p=0.13 vs no ingesta) (17). En contraste, otros estudios de cohorte tan importantes como el ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) o el MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) s han demostrado un aumento en el riesgo (18, 19). Sin embargo, estos ltimos hallazgos podran estar bajo el efecto de la confusin, puesto que los individuos que eligen consumir tales agentes lo pueden estar haciendo tras un diagnstico previo de condiciones tales como sobrepeso u obesidad, hipertrigliceridemia, hipertensin arterial o prediabetes, claros e indudables factores de riesgo para la aparicin de la DM2 (17). Por tanto, tambin podemos afirmar que los edulcorantes no calricos hasta el momento no se asocian con un mayor riesgo de DM2. En conclusin, los edulcorantes no calricos son una alternativa permitida dentro del plan de alimentacin de adultos con o sin DM2, y no han demostrado efectos deletreos en parmetros metablicos o clnicos en este tipo de poblaciones. La ADA (Asociacin Diettica Norteamericana) indica que los edulcorantes no calricos pueden ser utilizados de una forma segura dentro de un plan de alimentacin guiado por nutricionistas y otros expertos en el rea (20).
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Artculo original
Anlisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemogrficos de la poblacin diabtica de Villa Mara-Crdoba. 2008-2009
Adherence to preventive recommendations according to socio-demographic factors in Villa Maria, Cordoba, 2008-2009.
Pujol Cline J A Becaria Doctoral en Demografa del Centro de Investigacin y Estudio sobre Cultura y Sociedad Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CIECS-CONICET)- Argentina Bertone C L Becaria Doctoral en Demografa del Centro de Investigacin y Estudio sobre Cultura y Sociedad Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas (CIECS-CONICET)- Argentina Rudisi A I Maestranda en Demografa del Centro de Estudios Avanzados de la Universidad Nacional de Crdoba-Argentina Autor de correspondencia: Pujol, Cline J. A. Direccin: CIECS-CONICET, Av. General Paz 154, 2do. piso, Cordoba, CP: 5000. e-mail: celine.pupu@gmail.com Fuentes de apoyo financiero: Proyecto de investigacin PIP CONICET 2010-2012: Vulnerabilidad, salud y apoyo social de los adultos mayores en una ciudad intermedia de Argentina. Estudio cuantitativo mediante la aplicacin de encuesta a una muestra representativa del aglomerado de Villa Mara y Villa Nueva.
Resumen
Antecedentes: Dados los cambios en el perfil de la morbilidad que inducen los procesos de transicin demogrfica y epidemiolgica, la prevalencia de Diabetes Mellitus experiment un aumento en la ltima dcada, siendo caracterizada, por la OMS, como una epidemia. En Argentina, en 2009, la tasa de mortalidad por Diabetes fue de 19,2 por 100.000 habitantes (1). Objetivo: El objetivo de este trabajo es relacionar, en la poblacin de adultos diabticos, el nivel de cumplimiento, de algunas medidas preventivas recomendadas nacional e internacionalmente como controles mdicos mnimos e inmunizaciones, con algunas variables sociodemogrficas: la participacin social, el riesgo social, la calidad de vida, y la dependencia funcional de los diabticos. Mtodos: Se utiliz un cuestionario similar a la encuesta SABE que fue aplicado entre el 2008 y 2009 en las ciudades de Villa Mara y de Villa Nueva. Se realiz una descripcin de la poblacin diabtica, y un anlisis de correlacin mediante el coeficiente Tau de Kendall. Resultados y conclusin: La muestra se conformaba de 16,7% de adultos mayores de 45 aos diabticos. Un altsimo porcentaje (91,73%) tuvo contacto con el sistema de salud en el ltimo ao, mientras tanto, la cobertura de vacunacin fue baja (el 41,1% para la gripe, y 43% para el ttanos). Se vacunaron ms varones que mujeres. A pesar de no ser estadsticamente significativo, se observ que mientras mejor era el nivel de las variables relacionadas con el entorno social, mejor era la cobertura de vacunacin. En este contexto, es necesario establecer polticas pblicas dirigidas a las personas de 60 y ms aos, con estrategias dirigidas a fomentar las actividades preventivas en salud. Palabas claves: Diabetes Mellitus, Inmunizaciones, Envejecimiento, Prevencin.
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Abstract
Background: Due to a shift in the demographic profile of the Argentinian population, the prevalence of diabetes has increased markedly during the last decade. Objective: To describe the level of compliance to internationally recommended preventive measures for patients with diabetes among adult patients with from the cities of Villa Maria and Villa Nueva, Argentina. Methods: A questionnaire similar to that of the 2008 and 2009 SABE surveys was applied to study participants. Concordance between various predictors and the reception of each preventive measure were calculated using Kendalls Tau coefficient. Results and conclusion: A high percentage of the study sample had had contact with the health system during the last year (91.7%), but vaccination coverage was low (41.1% for influenza, 43% for tetanus). There was an association between sex and tetanus vaccination status: men were vaccinated more than women. Despite no significant associations, some interesting observations were made regarding the prevalence of vaccination depending on social environment. In this context, public policy measures are needed to improve a better coverage of preventive health activities among patients with diabetes in these communities. Keywords: Diabetes Mellitus, Immunization, Aging, Prevention Anlisis del Cumplimiento de las Recomendaciones Preventivas a la luz de algunos Factores Sociodemogrficos de la Poblacin Diabtica de Villa MaraCrdoba. 2008-2009
1985-1990, como perteneciente al grupo de pases que estn experimentando una etapa de Transicin avanzada (3). Como consecuencia, durante las ltimas dcadas, la poblacin latinoamericana y caribea ha experimentado un aumento considerable en el nmero de personas de 60 aos y ms. Adems, cabe destacar que, la evaluacin de problemas de salud y discapacidad indica que los adultos mayores estn envejeciendo con mayores limitaciones funcionales y deficiente estado de salud con respecto a sus semejantes de pases desarrollados (4). Se habla de un envejecimiento poblacional moderadamente avanzado, con una relacin viejos/jvenes de 58,1%, y se espera que para el ao 2025 el porcentaje de personas argentinas mayores de 60 aos sea de 17,1%, y para el 2050 de 24,8%(5). Sin embargo, este proceso de envejecimiento no es homogneo al interior del pas. La provincia de Crdoba en 2001, present un 10.6% de mayores de 64 aos y una relacin viejos/jvenes de 39.8% (6). Si bien el departamento General San Martn no es el que presenta el mayor envejecimiento poblacional de la provincia, la relacin viejos/jvenes estuvo comprendida entre 45% y 50% en el 2001 (7), y se estim de 48,7 para 2008 (8). Muy relacionada con la transicin demogrfica, en el campo de la salud se asisti a lo que se ha denominado transicin epidemiolgica, la cual se expresa fundamentalmente en el cambio del perfil de la morbilidad y la mortalidad que consiste en la disminucin porcentual de las muertes por enfermedades transmisibles (infecciosas, parasitarias y del aparato respiratorio) y las del perodo perinatal, que dan paso a una predominancia relativa de las defunciones por enfermedades crnicas y degenerativas (del aparato circulatorio y tumores malignos)(3). Al mismo tiempo, se est produciendo el aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, la inactividad fsica y la alimentacin no saludable, los cuales son reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de alguna de las patologas crnicas (9). Dentro de las patologas crnicas ms prevalentes, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) -antes denominada no insulinodependiente-, es la forma ms frecuente (90 a 95% de los casos de diabetes) de este desorden metablico. El incremento en la prevalencia de esta enfermedad se ha acelerado en estos ltimos aos, siendo
Introduccin
La transicin demogrfica ha sido descripta como un proceso de larga duracin, que transcurre entre dos situaciones o regmenes extremos: uno inicial, de bajo crecimiento demogrfico con altas tasa de mortalidad y fecundidad, y otro, final, de bajo crecimiento pero tambin con niveles bajos en ambas tasas (2). Para Amrica Latina, se ha adoptado la tipologa elaborada por el Centro Latinoamericano De Desarrollo (CELADE) en 1992, que clasifica a Argentina, desde el quinquenio
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Anlisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemogrficos de la poblacin diabtica de Villa Mara-Crdoba.
caracterizada, por la OMS, como la epidemia del siglo XXI (10). En el mundo hay ms de 220 millones de personas con diabetes(10). Y las estimaciones indican que para el ao 2030 su prevalencia alcanzar 366 millones de personas en todo el mundo (11). Se espera que la frecuencia de diabetes en Latinoamrica crezca un 38 por ciento en los prximos 10 aos, comparado con una estimacin del 14 por ciento para la poblacin mundial (12). En Argentina, en la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento, se estim, en las personas de 60 aos y ms del rea Metropolitana del Gran Buenos Aires, entre el 2000 y 2001, de 12,5%. La DMT2 constituye un problema de salud pblica de gran relevancia por las graves consecuencias que provoca. La diabetes es un importante predictor de muerte prematura, siendo las principales causas de muerte, cardiovasculares y la insuficiencia renal (13). Se calcula que en el 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias de esta patologa. Adems prev que las muertes por diabetes se duplique entre 2005 y 2030(10). En Argentina, en 2009, la tasa de mortalidad por Diabetes fue de 19,2 por 100.000 habitantes (1). De hecho, la diabetes explica el 15% de los eventos coronarios, 48% de las amputaciones no traumticas, 13% de las dilisis crnicas y adems constituye la primera causa de ceguera no traumtica en adultos (13). Esta elevada morbimortalidad asociada, implica un impacto importante en la calidad de vida y elevados costos sociales y para el sistema de salud (14). En nuestro pas, el Programa Nacional de Prevencin y Control de la Diabetes Mellitus (PRONADIA) cumple un rol de coordinacin y rectora brindando apoyo tcnico para la programacin e implementacin de Programas Provinciales de atencin a personas con diabetes (13). En Crdoba, el Ministerio De Salud De La Provincia puso en marcha el Programa Crdoba Diabetes (PRO. COR. DIA) desde el 2005, que se articulara con el programa nacional (PRONADIA). El programa recomienda un control mdico cada 3 o 4 meses y, si existe buen manejo de la enfermedad se pueden espaciar, siendo al menos de un control anual. Al respecto, la Sociedad Argentina de Diabetes y la American Diabetes Asociation (2003) invitan a un control mdico por lo menos cada 6 meses, y una revisin
completa anual clnica y de laboratorio. Dentro de sus numerosas recomendaciones preventivas estn las de las inmunizaciones. Los pacientes diabticos tienen una mayor predisposicin a padecer infecciones. Entre otras enfermedades infecciosas, la gripe es una patologa estacional que registra una mayor mortalidad, morbilidad y hospitalizaciones en el paciente diabtico (15). Vzquez-Fernndez del Pozo et al. (2006), afirman que varios estudios (16) mostraron que la vacunacin frente a la gripe es efectiva para disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionada con esta enfermedad en la poblacin anciana y con enfermedades crnicas. Con respecto, en nuestro pas, se recomienda vacunar anualmente a pacientes con diabetes a principios del otoo. Otra enfermedad infecciosa que tiene una particular importancia en los diabticos, es el ttano. En efecto, por la mayor frecuencia de lesiones de piel y cierto grado de inmunosupresin, son ms susceptibles de contraerlo. Con respecto, se recomienda, como en la poblacin general adulta, colocarla cada 10 aos. La vacuna antitetnica est disponible todo el ao. El estado se ha comprometido a garantizar la provisin de ambas vacunas y la colocacin gratuita, a los grupos de riesgo, tanto en el mbito pblico como en el privado por medio del Programa Mdico Obligatorio (PMO, Resolucin 310/2004).
Objetivo
El objetivo de este trabajo es analizar el nivel de cumplimiento, en la poblacin de adultos diabticos, de algunas medidas preventivas recomendadas nacional e internacionalmente como controles mdicos mnimos e inmunizaciones, y estimar sus correlaciones con algunas variables sociodemogrficas.
Metodologa
Se utiliz una fuente primaria construida a partir de una encuesta ad hoc (al estilo de la encuesta Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE)) realizada a una muestra de mayores de 44 aos que residen habitualmente (ms de 5 aos) en hogares particulares de las ciudades de Villa Mara y Villa Nueva, ubicadas en el departamento General San Martn de la provincia de Crdoba. El diseo del estudio es transversal, descriptivo y correlacional, cuya unidad de anlisis fue la persona. La muestra fue de
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863 personas de 120 puntos mustrales distribuidos en el conglomerado segn densidad de poblacin. Se utilizaron para el anlisis: autorreporte de diagnstico de diabetes, de vacunacin para la gripe y para el ttanos en los ltimos 10 aos, y las consultas mdicas de los ltimos 12 meses, ya sea internacin o controles
mdicos. Aunque el diagnstico de diabetes requiere la determinacin de glucemia en ayunas o prueba de tolerancia oral a la glucosa, el autorreporte de diabetes fue validado en personas que refirieron haberse medido la glucemia present una sensibilidad de 73,5% y una especificidad de 88,2%, valores similares a estudios de validacin de autorreporte en otros pases (13).
Tabla N1
Rango y categorizacin de las Escalas e ndices utilizados en la correlacin bivariada
Escala / ndice
Rango
Categoras
0-5:Baja calidad de vida 6-9:Medio-baja calidad de vida 10-13:Medio-alta calidad de vida 14-17:Alta calidad de vida <10:Normal 10-14:Riesgo social >14.Problemtica situacin social >80:Independencia total 60-80:Dependencia leve 40-55:Dependencia moderada 20-35:Dependencia severa <20:Dependencia total 0-1:Dependencia total 2-7:Algn grado de dependencia 8:Independiente 0-15:Baja 16-30:Medio baja 31-45:Medio alta >45:Alta
Recategorizacin para correlaciones bivaradas
Escala de calidad de vida Filadelfia* (Calidad de vida) Escala de recursos sociofamiliar de Gijn# (Riesgo social)
0-17
0-9:Baja calidad de vida 9-17:Alta calidad de vida
0-14
0-10: Sin Riesgo social 11-14: Con riesgo social
ndice de Barthel (ABVD)
0-95
>80 :Independencia 0-79:Dependencia
ndice de Lawton y Brody (AIVD)
0-8
0-7:Algn grado de dependencia 8: Independiente
Participacin social
0-60
0-30:Baja participacin >31:Alta participacin
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*Escalas e instrumentos para la valoracin en atencin domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2004. #Pavot, W. , Diener, E. Review of the satisfaction with life scale. Psychological Assessment 5(2), 164-172. 1993 Lawton MP. The Philadelphia Geriatric Center Morale Scale: a revision. J Gerontol 1975;30(1):85-89 Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Md Med J 1965; 14: 61-65. Fuente: elaboracin propia.
La inmunizacin fue autodeclarada tambin, informacin que no se contrasta con registros mdicos; no obstante, su validez y su fiabilidad ya se han demostrado previamente (16). Se realizar, primero, una breve caracterizacin de la poblacin general estudiada y de la poblacin diabtica. En segunda parte, se estudiar el nivel de cumplimiento de las recomendaciones preventivas como controles mdicos mnimos e inmunizaciones, y se estimar sus correlaciones con algunas variables sociodemogrficas y algunas escalas o ndices validados. Dichas escalas e ndices estn referidas a calidad de vida (Escala Moral del Centro Geritrico de Filadelfia)(17), participacin social (de elaboracin propia), la valoracin socio familiar (Escala sociofamiliar de Gijn modificada1)(18) las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia Geriatric Center-Instrumental Activities Daily Living, publicada en 1969)(19) y el ndice de Barthel (elaborado por Barthel en 1965)(20), estas ltimas dirigidas a valorar la independencia de los adultos mayores. En la siguiente tabla se muestran las escalas e ndices y las categoras de cada uno. El anlisis del grado de correlacin que existe entre estas variables independientes cualitativas ordinales y el hecho de que el adulto diabtico mayor de 45 aos haya sido vacunado contra la gripe y el ttanos, se realiz mediante el estadstico Tau de Kendall; La relacin se considera significativa al nivel 0,10 (bilateral).
En lo concerniente a los servicios de salud, la ciudad de Villa Mara y de Villa Nueva, segn el Registro Federal de Establecimientos de Salud (2011), posee 32 establecimientos de salud, distribuidos segn jurisdiccin y tipologa de la siguiente manera: De los establecimientos sin internacin de diagnstico o tratamiento, 11 son centros de atencin primaria de salud, un centro de salud mental de atencin ambulatoria, un centro odontolgico comunitario, un hospital de da y la asistencia pblica que brinda atencin ambulatoria con guardia de 24 hs. Villa Nueva cuenta con un hospital municipal con 10 camas para internacin que realiza actividades de nivel primario tambin. Adems estas ciudades cuentan con ms de 10 centros de jubilados y pensionados en donde en general se realiza atencin primaria de la salud, incluso en algunos de ello se aplica la vacuna antigripal. No hay que olvidar que ambas vacunas estn disponibles en farmacias para los afiliados del PAMI que pueden ser vacunados sin costo adicional, como as tambin para aquellos que, costendola, quisieran colocrsela.
Tabla N2
Establecimientos de Salud de Villa Mara-Villa Nueva. 2011 Dependencia Tipo de Establecimiento Cantidad de salud
La ciudad de Villa Mara, que conforma con la ciudad de Villa Nueva una misma mancha urbana, es la cabecera del Departamento General San Martn que est situado al sudeste de la Provincia de Crdoba con una superficie de 5.006 km. En el Censo Provincial de Poblacin 2008, tena una poblacin de 124.337 habitantes (60.963 hombres y 63.374 mujeres), lo cual determin una densidad de poblacin de 25 habitantes por km. La ciudad de Villa Mara tiene alrededor de 77.198 habitantes (48% hombres), y Villa Nueva, 18.500 (49,5% hombres), y representan el 77% del total de la poblacin del departamento (8). 1- La escala incluye informacin referida a convivencia, algunas
caractersticas de la vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyo de la red social e ingresos del hogar. Se adaptaron los montos de ingresos a la realidad local.
Municipal
con internacin general Sin internacin de diagnstico y tratamiento
1 17 1 1
Nacional
Sin internacin de diagnstico y tratamiento Con internacin especializada en otras especialidades Con internacin especializada en pediatra Con internacin especializada en tercera edad Con internacin general
Privado
6 1 32
Provincial Total
con internacin general
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos del SISA. Ministerio de Salud de la Nacin Argentina. 2011.
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Villa Mara-Villa Nueva
Con internacin especializada en tercera edad
No se logr obtener la informacin sobre la cantidad de dosis de las vacunas antigripal y antitetnica disponibles o que fueron aplicadas en ese perodo en la ciudad de Villa Mara-Villa Nueva, a pesar de haberla solicitado a las instituciones encargadas (Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles- Ministerio de Salud de la Nacin, y Programa de Inmunizaciones de la provincia de Crdoba-rea Epidemiologa-Secretara de Programacin Sanitaria-Ministerio de Salud de la Provincia de Crdoba).
El porcentaje de poblacin, que posee diabetes y que tuvo algn tipo de contacto con el sistema de salud en los ltimos 12 meses fue del 91,73% (95,1 mujeres y 84,3% hombres). Sin embargo, slo el 41,1% se coloc la vacuna contra la gripe en los ltimos 12 meses (el 48,7% es de los hombres y el 37% de las mujeres). Igualmente, slo el 43% asegura haberse colocado la vacuna contra el ttanos en los ltimos 10 aos, siendo ms alto en el sexo masculino (55,9%) que en el femenino (37%). Con respecto al anlisis inferencial, podemos decir que las correlaciones entre las caractersticas sociodemogrficas y la inmunizacin de las personas no resultaron ser significativa (al 90%), excepto para el sexo cuando se analizada la vacuna antitetnica y para la calidad de vida cuando se realiz para la vacuna antigripal (ver resultados tabla N3). Entonces podemos decir que existe una diferencia en la inmunizacin antittnica entre hombres y mujeres que muestra que ellos estn ms inmunizados. En el caso de la vacunacin antigripal parece ocurrir que los que estn ms satisfechos con sus vidas o tienen mejor calidad de vida son los que ms se colocan esta vacuna. Llama la atencin que tener o no cobertura de salud no resulte significativa como as tampoco lo hace el hecho de haber consultado o estado internado en lugar pblico o privado.
Resultados
La muestra se conformaba de 61,6% de personas de sexo femenino y 38,4% de sexo masculino. A pesar de que 97,3% fue a la escuela, el 62% fue al primario pero solo el 36,7% lo finaliz. El 63,8% est en pareja actualmente. El 44,1% dice tener hipertensin arterial independientemente de sus otras patologas crnicas, y solo el 6,9% tiene o tuvo cncer (excepto cncer de piel). El 16,7% de la poblacin mayor de 45 aos expresa tener Diabetes Mellitus (16,3% en los varones y 16,9% en las mujeres). Pero considerando solo la poblacin mayor de 65 aos, el porcentaje de quienes expresan tener Diabetes se eleva al 22,4%; Se observ que el 85,7% de la poblacin masculina con DBT2 convive en pareja o matrimonio, mientras que el 60% de las mujeres diabticas estn unidas o casadas. El 77,1% posee cobertura de salud (84,3% de los hombres y 72,5% de las mujeres). Respecto a las patologas asociadas a los diabticos, casi el 50% son, adems hipertensos, 27% tienen una patologa cardiovascular asociada, 7% tuvieron un ACV. Sin embargo, el 49% se consideran en buena salud, 35% en regular y solo el 7% considera que su salud es mala. Respecto a otros aspectos sociales de los diabticos, segn la escala de Gijn, el 72% no est en riesgo social (ver categoras en Tabla N2). En lo que concierne a la autonoma de los diabticos, 13% tiene alguna dificultad en las actividades instrumentales, y menos del 1% tiene una dependencia leve para las actividades bsicas de la vida diaria. El 50% considera que tiene una calidad de vida alta o medio alta -esta escala mide un aspecto subjetivo de la calidad de vida, la satisfaccin con la vida. Y solo el 26% tienen alta participacin social.
Discusin:
Debido a que la mayora de los pases de Amrica Latina y el Caribe no realiza vigilancia epidemiolgica de diabetes en adultos, no hay mucha informacin sobre la prevalencia de esta enfermedad (21) para poder comparar con nuestros resultados. Pero, la prevalencia de la diabetes en la muestra fue mayor a la sealada en la literatura. En efecto, en Latinoamrica, se estim la prevalencia de la diabetes a travs del autorreporte en siete ciudades latinoamericanas, en el marco del proyecto SABE (2000) y se demostr que la prevalencia de la diabetes diagnosticada entre personas de 60 aos de edad y ms fue 17,0% (95%-CI 15,918,2), con la tasa de prevalencia ms alta notificada en Bridgetown y la ms baja en Buenos Aires cuya tasa bruta fue de 12,2% (13,9% hombres; 11,2% mujeres) (22).
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Tabla N3
Correlaciones entre vacunacin antigripal y antitetnica y variables sociodemogrficas. Villa Mara-Villa Nueva. 2008-2009.
Tau b de Kendall
Vacuna Antigripal 1: Vacunado 2: No vacunado ,121 ,208 110 ,020 ,856 86 ,070 ,454 110 ,088 ,361 108 -,173 ,071* 110 ,039 ,683 110 -,025 ,795 110 ,142 ,138 110 -,025 ,793 110
Vacuna Antitetnica 1: Vacunado 2: No vacunado ,188 ,055* 105 ,082 ,453 85 -,041 ,668 105 ,054 ,591 102 -,102
Sexo
1: Hombre 2:Mujer
Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N Coeficiente p= N
1: 64 aos o menos 2: 65 aos y ms
Edad
Establecimiento de salud
1:Pblico 2: Privado
1:Nivel inicial 2:Nivel medio o superior 1: Baja calidad de vida 2: Alta calidad de vida 1: Algn grado de dependencia 2: Independencia total 1: Algn grado de dependencia 2: Independencia total
Nivel instruccin
Calidad de vida
Dependencia a las AIVD
-,041 ,679 105 -,016 ,874 105 -,025 105 ,067 ,497 105 ,800
Dependencia a las ABVD
Participacin social
1: Baja participacin 2: Alta participacin
1: Sin Riesgo social 2: Con riesgo social
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Riesgo social
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,298 105
Situacin conyugal
1: Unido 2: No unido
Coeficiente p= N Coeficiente p= N
,009 ,930 101 ,115 ,231 110
-,019 ,852 99 ,012 ,906 105
Cobertura salud
1: Sin cobertura 2: Con cobertura
* Relacin significativa a 90%.

Fuente: Elaboracin propia en base a encuesta realizada en la localidad Villa Mara y Villa Nueva entre 2008 y 2009.
De Sereday et al. (2004) (23) encontraron en ciudades del centro de Argentina una tasa de prevalencia estandarizadas por edad de diabetes mellitus en personas de 20 aos y ms de entre 6,5% y 7,7% que aumenta con la edad. La Diabetes, estimada por la Organizacin Mundial de la Salud en poblaciones adultas, vara entre 6,1 y 8,1% para Argentina (21). Segn la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en el 2005 en nuestro pas, considerando solamente a aquellos que reportaron haberse medido la glucemia, la prevalencia fue de 11,9% en el pas y 13,9% (13). En los pases Europeos las tasa son mayores: en una revisin bibliogrfica realizada por Valdes et al. (2007) (9) analizaron la evolucin de la prevalencia de la diabetes en Espaa en los ltimos aos, basndose en los distintos estudios transversales realizados. Segn este anlisis, estimaron que entre el 10 y el 15% de la poblacin adulta espaola tiene diabetes. Con respecto al seguimiento, un altsimo porcentaje de la poblacin diabtica tuvo contacto con el sistema de salud en el ltimo ao, mientras tanto, la cobertura de vacunacin fue baja. No hay muchos estudios que analizan el cumplimiento de las vacunas en la poblacin diabtica, siendo la comparacin de nuestros resultados difcil. Mientras tanto, contrastan con los resultados de la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid, Espaa, realizada en 2004-2005, que encontr una proporcin de pacientes diabticos vacunados de 60,1%, y, en las edades superiores a los 65 aos, la cobertura fue del 68,4%.% (15). Con respecto al anlisis inferencial, se han vacunado ms varones que mujeres.
Aunque no encontramos correlacin estadsticamente significativa, existen evidencias en otras regiones de que la inmunizacin de las personas esta ligada al nivel de instruccin. Una encuesta de salud de la ciudad de Madrid, Espaa, 2004-2005, comenta, con respecto al nivel educativo y la autopercepcin de la salud que entre los pacientes diabticos, la cobertura de vacunacin aument con un menor nivel educativo, la peor percepcin de su salud. En este trabajo, si bien los resultados no resultaron significativos en los diabticos, lo fue en toda la muestra cuando se observ la correlacin con la vacuna antitetnica. Quizs si se aumentara la muestra se obtendran resultados significativos para los diabticos. Lo ms llamativo de nuestros resultados es la baja cobertura de vacunacin de la poblacin diabtica en comparacin al altsimo porcentaje que tuvo contacto con el sistema de salud en el ltimo ao (91,7%). En la literatura, los estudios convergen en la conclusin de que hay mayores niveles de vacunacin cuanta mayor recomendacin mdica de hacerlo existe. En el artculo espaol de Vzquez-Fernndez del Pozo et al. (2006) (16) se estudi el estado de vacunacin frente a la gripe y los motivos para vacunarse en 76.000 personas mayores de 16 aos, en Espaa. La principal razn que justificaba la vacunacin frente a la gripe en todos los grupos de poblacin estudiados fue recibir la recomendacin de vacunacin por parte del mdico. Igualmente, JimnezTrujillo et al. (2008)(15) encontraron que la mayora de los madrileos con diabetes vacunados contra la gripe (94,7%), lo hicieron por recomendacin del mdico o enfermera. Podemos cuestionarnos, entonces, sobre los resultados del presente estudio. Por qu si la casi totalidad de los diabticos estudiados tuvieron contacto con
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algn agente de salud durante el ltimo ao, y, por consiguiente, la oportunidad de recibir la recomendacin de vacunarse, el porcentaje de vacunacin es tan bajo. La primera hiptesis es que, en la ocasin de este contacto mdico, no recibieron la recomendacin de vacunarse. Entonces, La informacin sobre las recomendaciones preventivas no est bien difundida en el mbito sanitario? Los agentes de salud omiten realizar la recomendacin? Al respecto, el infectlogo Dr. Daniel Stamboulian (24) comenta en una entrevista las vacunas estn y los centros funcionan, para m, hay que ampliar la educacin en el mdico y en la comunidad para que se aprovechen las vacunas que existen... La demanda excede la capacidad de los establecimientos de salud, y por consiguiente la rapidez de las consultas dificulta realizar las acciones preventivas? La otra hiptesis es que no haya oferta de vacunas antigripal o antitetnica. Pero el estado, dice garantizar las vacunas a los grupos en riesgo en establecimientos de jurisdiccin pblica, o por medio del Programa Mdico Obligatorio, en los de ndole privada a travs de las obras sociales. Estn realmente disponible, en el momento adecuado, las dosis necesarias para inmunizar a todos los pacientes de riesgo, particularmente a los diabticos tanto en el rea pblica como privada? La ltima hiptesis es que las personas rechazan la vacunacin. La educacin para la salud de los pacientes diabticos no es efectiva? La informacin sobre las recomendaciones preventivas no est bien difundida a la poblacin general? La informacin est disponible pero no adaptada al grupo de personas mayores? Existen estudios que demostraron que la recomendacin de las vacunas vara en funcin de la actitud de los mdicos frente a ciertas caractersticas de los pacientes. As, Jimnez-Trujillo et al., en 2008, encontraron que los factores que demostraron estar relacionados con recibir la recomendacin de vacunacin por parte del mdico en el grupo de mayores de 65 aos fueron: edad 75 aos, no tener estudios, tener estudios no universitarios y residir en municipios > 10.000 habitantes (16) . Tambin, se ha demostrado que existe una relacin entre los estilos de vida propios de los mdicos y su in-
fluencia en las actividades preventivas recibidas por sus pacientes (16). La conclusin de esta investigacin fue que es preciso mejorar el grado de conocimiento de la recomendacin de vacunacin antigripal y la disponibilidad de tiempo en la consulta para llevar a cabo las actividades preventivas. Se mencion tambin que es importante facilitar la informacin precisa acerca de las enfermedades y las inmunizaciones mediante campaas (16). En un trabajo que se enmarc en el Programa de Intervencin para reducir la morbilidad y mortalidad por diabetes (25), evaluaron los resultados de una intervencin educativa dirigida a los mdicos y enfermeras de los consultorios de familia para que, a su vez, educaran a los pacientes diabticos. Se encontr un aumento significativo en los conocimientos de los proveedores de salud del rea intervenida, lo que influy positivamente en un aumento significativo de los conocimientos de la poblacin diabtica. Se concluy que el aspecto educacional es esencial para afrontar el problema de saluddiabetes y que debe iniciarse por los proveedores de salud para que puedan realizar con eficacia el cuidado y la educacin de la poblacin diabtica.
Conclusin:
La poblacin diabtica estudiada presenta una baja cobertura de vacunacin, aunque un alto porcentaje tuvo contacto con el sistema de salud en el ltimo ao. La nica variable sociodemogrfica que tuvo una correlacin estadsticamente significativa con el hecho de que los adultos diabticos mayores de 45 aos tuvieran la vacuna antitetnica, fue el hecho de ser varn. Con respecto a los resultados de los estudios encontrados en la literatura, y del hecho de que el bajo porcentaje de diabticos mayores a 45 aos inmunizados no est relacionado con una falta de contacto con el sistema sanitario, se puede pensar que la promocin de las consultas mdicas para seguimiento del diabtico, y la capacitacin del personal sanitario, de la poblacin diabtica y de la poblacin en general en medicina preventiva, podran ampliar la inmunizacin efectiva de esta poblacin en riesgo. Debera existir una evaluacin y control permanente de las polticas pblicas enfocadas en la prevencin, par-
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ticularmente en lo que refiere a patologas crnicas y sus complicaciones, cada vez ms presentes en la poblacin de adultos mayores. Creemos que las campaas de difusin de informacin acerca de las recomendaciones en materia de medicina preventiva, especficamente en relacin a inmunizaciones y tamizajes dirigidas a la poblacin general, sera una medida adecuada para lograr mayor cobertura y eficacia de los programas y polticas actuales. Por otra parte, fomentar la atencin primaria de la salud, incrementando la formacin de personal y el nmero de establecimientos dedicados a ella, sera una medida pertinente para aumentar la oferta y, de esta manera, concretar en la prctica diaria, las actividades preventivas previstas. La transicin demogrfica, cuyos efectos impulsan el proceso de envejecimiento, hace patente la necesidad de establecer polticas pblicas dirigidas a las personas de 60 aos y ms, con accin en los planos econmicos, sociales, polticos y culturales, y en procura de promover un clima favorable a la incorporacin de los adultos mayores al desarrollo de los pases de la regin.
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Curso de reforzamiento para el uso de insulina

Refresher course on insulin use
Velasco M L Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Muoz S G Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Lerman I Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Hernndez J S Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Aguilar-Salinas CA Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Gmez-Prez F J Departamento de Endocrinologa y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Declaracin de intereses Los autores no tienen ningn conflicto de inters. Correspondencia y solicitud de reimpresos con el Dr. Israel Lerman. Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn. Vasco de Quiroga 15. Tlalpan, 14000 Mxico D.F. Mxico. Telfono 5731200 ext 2405 Fax 55737378 E-Mail: israellerman@gmail.com
Artculo original
E
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Resumen
l uso de insulina se retrasa por varios aos, en parte por la inercia clnica y la percepcin inadecuada de los pacientes de una enfermera educadora en diabetes, psicloga y mdico con duracin aproximada de dos horas y media.
Resultados: Los pacientes tenan 5910 aos y
Objetivo: Evaluar la utilidad de un curso para reforzar la aplicacin de insulina en el control glucmico y adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).
Material y mtodos: Estudio retrospectivo de 68

pacientes con DM2 y falla secundaria a hipoglucemiantes orales (HO) a los cuales se les agreg insulina NPH antes de acostarse. Se consignaron datos clnicos, demogrficos y de laboratorio de la consulta previa y 2-4 meses despus del curso. El curso incluye la participacin
diabetes por 137 aos, su HbA1c fue de 10.3 1.8% y el 72% se encontraban muy descontrolados (HbA1c >9.0%). En su siguiente consulta 2-4 meses despus y sin intervenir en la dosificacin de los medicamentos o insulina, la HbA1c disminuy de 10.3 1.8% a 9.22% (p= 0.0001). Treinta y cinco pacientes (52%) lograron un descenso >10% en los niveles de A1c. Los pacientes que obtuvieron un mayor beneficio del curso cursaban con mayor descontrol glucmico. Solo dos pacientes (2.9%) suspendieron la aplicacin de insulina. Conclusiones: Un curso de reforzamiento en el uso de insulina resulta una herramienta muy til para pro-
mover la adherencia al tratamiento y favorecer un mejor control glucmico en pacientes con DM2 y falla secundaria a hipoglucemiantes orales.
Introduccin.
La diabetes mellitus constituye una de las principales causas de morbimortalidad, en el pas, con enormes repercusiones econmicas y sociales. Las perspectivas actuales resultan alarmantes; su incidencia va en aumento, se presenta a edades ms tempranas, el diagnstico se establece en forma tarda y el tratamiento es muchas veces inadecuado. En base a las estimaciones actuales, hay cerca de 7 millones de pacientes con diabetes tipo 2 en Mxico y se estima que cerca de un 5060 % de ellos en algn momento requerirn del empleo de insulina (1, 2). La evolucin natural de la diabetes se caracteriza por el deterioro progresivo en la capacidad de secrecin de insulina (3,4). El inicio del tratamiento con insulina se retrasa en promedio 4-5 aos, cuando en general las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) son mayores de 9.0%(4-7). El retraso en la aplicacin de insulina tiene muchas causas, entre ellas, aspectos propios del paciente y otros relacionados con el mdico o el equipo de salud (4-7). En un estudio reciente en nuestra Institucin (8), encontramos que la insulina se prescribe en forma tarda, en pacientes que cursan con cifras de HbA1c en promedio mayores de 10%, la mayora con muchos mitos y miedos para el uso de la misma y donde de todos los pacientes a los que se les prescribi y ense como aplicarse la insulina, solo el 41% se la estaban aplicando en la siguiente visita mdica, meses despus. Ante esta grave situacin, en el Departamento de Endocrinologa y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Mdica y Nutricin Salvador Zubirn, se decidi realizar un curso para ayudar a los pacientes a superar las barreras que dificultan el uso de insulina y enfocado a reforzar la importancia y utilidad del uso de insulina, tcnicas de aplicacin, eliminar mitos y miedos y desde luego favorecer la adherencia al tratamiento. El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad de este curso de reforzamiento en el uso de insulina en el control glucmico y adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2.
Palabras claves: estrategias educativas, insulina,

diabetes tipo 2
Abstract
he use of insulin is delayed for several years, this is mainly due to the clinical inertia and patients inaccurate perception about insulin.
Objective: To evaluate the benefit of a course designed

to reinforce the use of insulin to improve glycemic control and adherence to treatment in type 2 diabetic patients.
study of 68 type 2 diabetes patients with secondary failure to oral agents in whom NPH insulin was added before bedtime. Clinical, demographic and laboratory data were obtained at baseline and 2 to 4 months after the course. The course was given by a multidisciplinary team including a nurse, a psychologist and a physician, with a duration of two and a half hours. Results: Patients were 5910 years old and had diabetes for 137 years. Hemoglobin A1c was 10.3 1.8% and 72% had a poor glycemic control (A1c >9.0%). At their next appointment, 2 4 months later and with no intervention in their treatment or insulin dose, the hemoglobin A1c diminished from 10.3 1.8% to 9.22% (p = 0.0001). Thirty five patients (52%) achieved > 1.0% reduction in their A1c levels. Patients with the worst baseline glycemic control were those who obtained the greatest benefit from the course. Only two patients (2.9%) discontinued the use of insulin.
Material and methods: This is a retrospective
Conclusions: A course to reinforce the use of insulin
diabetes
Se realiz un estudio retrospectivo de 68 pacien-
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Key words: reinforcement strategies, insulin, type 2
Material y mtodos
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is a very useful tool to improve treatment adherence and achieve a better glycemic control in type 2 diabetes patients with secondary failure to oral agents.
tes con DM2 y falla secundaria a HO, a los cuales se les agreg insulina NPH antes de acostarse. Los pacientes asisten a la consulta de diabetes de nuestra Institucin y fueron referidos al curso de reforzamiento en el uso de insulina con el objetivo de promover una mejor adherencia al tratamiento. Se consignaron datos clnicos y demogrficos del expediente de la consulta previa y 2-4 meses despus del curso (en la siguiente consulta). Todos los pacientes contaron con estudios de laboratorio incluyendo determinaciones de HbA1c. Se excluyeron pacientes con DM1 o causas secundarias de diabetes. Se evaluaron variables que pudieran afectar el control glucmico. La HbA1c se midi con el mtodo de cromatografa lquida de alta resolucin de intercambio inico (VARIANT II Hemoglobin A1c con coeficiente de variacin del 1.6%). El curso o taller de reforzamiento en el uso de insulina es impartido cada 2-4 semanas con la participacin de una enfermera educadora en diabetes, psicloga y mdico endocrinlogo. Tiene una duracin aproximada de 2 horas con 30 minutos y se realiza en el aula del Departamento de Endocrinologa y Metabolismo. A los pacientes se les pide asistir acompaados por un familiar y en promedio la asistencia es de 8-10 pacientes por curso. La temtica incluye todo lo que un paciente debe de saber acerca de la insulina, con un taller prctico para ensear su aplicacin y una dinmica grupal para eliminar mitos y miedos y favorecer una mejor adherencia al tratamiento.
racin de variables categricas se utiliz la prueba de chi cuadrado de Pearson. Todo el anlisis estadstico se llev a cabo en SPSS/PC, V. 20.0 (Chicago, Ill).
Resultados:
Caractersticas generales de los pacientes Se incluyeron 68 pacientes con diabetes tipo 2. Su edad fue de 5910 aos, 65% eran mujeres y el 40 % tenan una escolaridad igual o menor a primaria. El diagnstico de diabetes se estableci a los 4511 aos con una duracin de 137 aos. Respecto a su tratamiento, todos los pacientes se encontraban con una mezcla de hipoglucemiantes orales ms insulina (poco ms de la mitad exclusivamente con metformina) y requeran de una dosis promedio de insulina al da de 2218 unidades. La insulina se haba indicado 1422 meses antes de acudir al curso y solo el 15% de los pacientes se aplicaron la insulina por primera vez al asistir al mismo. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) fue de 10.3 1.8% y el 72% de los pacientes se encontraban muy descontrolados (HbA1c >9.0%). Todos los pacientes tomaban varios medicamentos (polifarmacia); estatinas (65%), fibratos (52%), antihipertensivos (78%) y aspirina (74%). El 57% de los pacientes tena historia de obesidad, el 81% tenan hipertensin arterial, 66% hipertrigliceridemia, 72% C-HDL bajo (< 40 mg/dl) y 71% niveles de C- LDL mayores de 130 mg/dl. Setenta y ocho por ciento de los pacientes present alguna complicacin micro o macrovascular asociadas a la diabetes: microalbuminuria (60%), proteinuria clnica y/o retencin de azoados (7%), neuropata perifrica sintomtica (41%), retinopata proliferativa o edema macular (31%), cardiopata isqumica (15%) y pie diabtico (10%).
Definiciones
Los pacientes se diagnosticaron y clasificaron con diabetes tipo 2 acorde con los criterios de la Asociacin Americana de Diabetes. Se defini como falla secundaria a antidiabticos orales a una glucosa en ayunas mayor a 150mg/dl y/o HbA1c mayor a 8%, en pacientes que tenan tres meses o ms con dosis mximas de la combinacin de metformina y una sulfonilurea y sin algn otro factor agravante que pudiese favorecer el descontrol glucmico.
Impacto del curso

Posterior al curso, en su siguiente consulta 2-4 meses despus y sin intervenir en la dosificacin de los medicamentos o insulina, la HbA1c disminuy de 10.3 1.8% a 9.22% (p= 0.001). Treinta y cinco pacientes (52%) lograron un descenso >1.0% en sus niveles de A1c. Sus caractersticas demogrficas y clnicas fueron muy similares a las de los pacientes que no lograron un descenso significativo en sus cifras de A1c (tabla 1). Como puede observarse, los pacientes que lograron un
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Anlisis estadstico
Se utiliz estadstica descriptiva con promedio y desviacin estndar. Para evaluar las diferencias entre las variables en muestras independientes se utiliz la prueba no paramtrica de U de Mann Whitney. Para la compa-
mayor beneficio del curso cursaban con mayor descontrol glucmico al asistir al mismo (HbA1c de 10.9 1.7% vs. 9.7 1.7%, p = 0.009). A su vez, los pacientes con mayor descontrol glucmico tenan mayor duracin de la diabetes. El impacto favorable del curso en el control glucmico, fue evidente en los pacientes independientemente de la dosis de insulina (tabla 2). Los pacientes que tenan menos tiempo de aplicarse la insulina (menos de dos meses, incluyendo aquellos que no haban usado insulina hasta el momento del curso) tenan mejor control glucmico en comparacin a aquellos con ms de dos meses de uso de insulina. El descenso en sus cifras de HbA1c fue bastante similar en ambos grupos (de 9.5 1.6% a 8.6 1.6% (p = 0.001) y de 10.6 1.9% a. 9.5 2.2% (p = 0.0001), respectivamente). En la siguiente consulta dos pacientes dejaron de aplicarse la insulina porque ya no la requeran (recomendacin mdica) y dos pacientes (2.9%) la suspendieron argumentando problemas econmicos.
un primer nivel de atencin mdica, considerando, que los pacientes que asisten a una institucin de tercer nivel estn habitualmente ms motivados y conscientes de su enfermedad y asisten regularmente a sus consultas. A raz de esta experiencia se implement en nuestro Departamento un curso breve, en forma de taller y con la participacin de un equipo multidisciplinario con el objetivo de promover una mejor adherencia al tratamiento insulina. En el presente estudio, result evidente el impacto positivo de reforzar con un curso de estas caractersticas el uso de insulina. La HbA1c descendi en forma muy significativa no obstante no haber intervenido en la dosificacin de los medicamentos o insulina y tan solo 2 pacientes (2.9%) dejaron de aplicarse la misma argumentando problemas econmicos aunque nuestra impresin es que se debi a que no lograron superar las barreras o mitos asociados con el uso de insulina. Los pacientes con mayores beneficios fueron aquellos con mayor descontrol glucmico al momento del curso. El control glucmico que se logr, permaneci aun lejos de los objetivos de control (A1c idealmente menor de 7%) y obliga a insistir en evitar la inercia clnica y promover ajustes frecuentes y adecuados en la dosis de insulina y una mejor adherencia al plan de alimentacin y la prctica de ejercicio. La educacin en diabetes favorece una mejor adherencia al tratamiento y particularmente al uso de insulina (11, 12, 13). La resistencia al uso de insulina puede depender del paciente, del mdico o de ambos. Muchos pacientes an relacionan las complicaciones graves asociadas a la diabetes en un familiar o conocido con el uso de insulina (ceguera, amputaciones) y no con el descontrol glucmico crnico. Existen desde luego mltiples factores involucrados con la resistencia a la aplicacin de insulina incluyendo tambin factores econmicos y psicosociales (6,7,14,15). En un estudio previo (8), los pacientes con ms actitudes negativas al uso de insulina se caracterizaron por tener una menor escolaridad, un pobre nivel de conocimientos en el tratamiento de la diabetes y una menor adherencia al plan de alimentacin. Otros estudios tambin han demostrado una mayor resistencia al uso de insulina en el sexo femenino, pacientes deprimidas y minoras dentro de diferentes pases (6,7, 8). Desde la perspectiva del personal de salud, un mdico pudiera no indicar insulina porque requiere ms tiem-
Discusin
Debido al deterioro progresivo en la funcin y secrecin de la clula beta, la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 requerirn del uso de insulina para lograr los objetivos de control glucmico (A1c <7%) (4,5,9). No obstante los beneficios ampliamente demostrados, la insulina se aplica en una proporcin mucho menor de pacientes a la que uno esperara (10). En el UKPDS, el 27% de los pacientes a los que se les asign aplicarse insulina, la rechazaron inicialmente (3). Otros estudios sugieren que ms de una cuarta parte de los pacientes rechazan el uso de insulina al ser esta indicada por su mdico (5). En otro estudio en proveedores de salud de 13 pases, Peyrot et al (5) report que el 55% de los mdicos generales y enfermeras retrasan por varios aos el uso de insulina, hasta que el descontrol glucmico es ya muy importante. En un estudio previo en pacientes con falla secundaria a hipoglucemiantes orales que fueron atendidos en la institucin de tercer nivel de atencin mdica, demostramos que ms de la tercera parte de los pacientes no se haban aplicado la insulina que les fue prescrita, no obstante recibir instrucciones adecuadas de cmo aplicarse la misma (8). Esta cifra es alarmante y es seguramente mucho mayor en la poblacin que se atiende en
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Tabla N1.
Caractersticas de los pacientes que presentaron o no un descenso en la HbA1c (> 1%) posterior al curso de insulina
Descenso HbA1c < 1% (n=33)

Edad promedio (aos) Sexo femenino n(%) Escolaridad < primaria n (%) Duracin DM (aos) Promedio unidades insulina Uso de insulina < 2 meses n(%) Microalbuminuria n(%) Neuropata perifrica sintomtica n(%) Retinopatia pre o proliferativa n(%) Antecedente de obesidad n(%) Hipertensin arterial sistmica n(%) 59 9 23 (70) 13 (39) 138 2316 19 (58) 22 (67) 15 (46) 7 (21) 15 (46) 26 (79)
Descenso HbA1c > 1% (n=35)

5811 21 (60) 14 (40) 147 2120 18 (51) 19 (54) 13 (37) 14 (40) 24 (69) 29 (83)
p
0.657 0.560 0.769 0.882 0.738 0.635 0.427 0.763 0.236 0.093 0.906
Tabla N 2.
Impacto del curso en la HbA1c en funcin de la cantidad de unidades de insulina administradas al da.
Grupo
< 19 unidades (n = 37) 54% 20 29 unidades (n = 10) 15% > 30 unidades (n = 21) 31%
HbA1c pre-curso
9.57 +1.3 11.58 +1.88 11.18 +1.94
HbA1c post-curso
8.49 +1.4 10.7 +2.53 10.03 +1.98
p
0.01 0.218 0.007
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po de consulta para educar, motivar y ensear al paciente todo lo relacionado con la aplicacin de la misma, tratar de eliminar los mitos, precisar sus beneficios y posibles efectos secundarios (como prevenir y tratar hipoglucemias). Referir a los pacientes a un curso como este resulta por lo tanto imprescindible tal y como lo demuestra el presente estudio. En conclusin, un curso de reforzamiento en el uso de insulina resulta una herramienta muy til para promover la adherencia al
tratamiento y favorecer un mejor control glucmico en pacientes con DM2 y falla secundaria a hipoglucemiantes orales. Es fundamental educar y crear conciencia en nuestros pacientes, de que conforme pasan los aos con la enfermedad en algn momento llegarn a utilizar insulina. Una vez superada esta etapa, debe insistirse en realizar ajustes frecuentes en la dosis de insulina y promover una mejor adherencia al plan de alimentacin y ejercicio para lograr los objetivos teraputicos.
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Referencias
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11. Chan JC, Gagliardino JJ, Baik SH, et al. IDMPS Investigators. Multifaceted determinants for achieving glycemic control: the International Diabetes Management Practice Study (IDMPS). Diabetes Care. 2009;32(2):227-33. 12. Peragallo-Dittko V. Removing barriers to insulin therapy. Diabetes Educ. 2007;33 Suppl 3:60S-65S. 13. Gavin JR 3rd, Peragallo-Dittko V, Rodgers PT. A new look at established therapies: practical tools for optimizing insulin use. Diabetes Educ. 2010;36(2):26S-40S. 14. Kurtz SM. Adherence to Diabetes Regimens: Empirical status and clinical applications. Diabetes Educ 1990; 16: 50-56. 15. Clement S. Diabetes self management education. Diabetes Care 1995; 18: 1204-1214
ANEXO.
Curso taller de reforzamiento de insulina dirigido a los pacientes y familiares del Instituto
A los pacientes se les pide que los acompae algn familiar.
Duracin: 2 horas con 30 minutos Horario: 8:00 a 10:30 horas Participan: enfermera educadora en diabetes, psicloga y mdico endocrinlogo
Temas:
Qu es la insulina y dnde se produce? Cmo acta la insulina en el cuerpo? Indicaciones, porque es importante aplicarse la insulina Accin de la insulina Conservacin Dispositivos para la inyeccin de insulina Procedimiento para la preparacin y administracin
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Tipos de insulina
Sitios para la inyeccin Taller de aplicacin de la misma Mitos acerca de la insulina.
Material y equipo utilizado:

Video proyector Computadora Insulinas Jeringas de 30, 50 y 100 unidades Plumas o inyectores Algodn con alcohol Listas de asistencia
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ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

REVISTA DE LA ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Asistente del Director

Directores Asociados Internacionales

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Farmacocintica y farmacodinamia de la insulina humana regular U500 vs U100 en obesos sanos

200 201 202

Tratamiento de la obesidad en centros de atencin primaria

Tejidos reproductivos y sensibilidad a la insulina

Curso de reforzamiento para el uso de insulina Refresher course on insulin use

Velasco M L, Muoz S G, Lerman I, Hernndez J S, Aguilar-Salinas C A, Gmez-Prez F J

Instrucciones a los autores Revista de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes

Reportes de caso o series de casos

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Los manuscritos tendrn las siguientes secciones:

Resumen en espaol y palabras clave

Remisin de los artculos

Resumen en ingls (abstract) y palabras clave (keywords)

Cuerpo del manuscrito

Estilo de los artculos

Vacunacin en pacientes con diabetes mellitus: reto en Amrica Latina

Immunization of patients with diabetes: A challenge in Latin America

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Resultados: Los niveles de hemoglobi-

Diseo y Mtodos: Estudio aleatorizado y controla-

COMENTARIO DEL REVISOR La tecnologa de

Farmacocintica y farmacodinamia de la insulina humana regular U500 vs U100 en obesos sanos

De la Pea A et al. Diabetes Care 34:24962501, 2011

COMENTARIO DEL REVISOR:

Comentarios a artculos de actualidad en diabetes

Tratamiento de la obesidad en centros de atencin primaria.

Resultados: Prdida de peso por brazo teraputico:

COMENTARIO DEL REVISOR

Tejidos reproductivos y sensibilidad a la insulina

Wu S et al. Diabetes, Publicado en linea previo a su publicacin impresa.

Reproductive tissues and insulin sensitivity

COMENTARIO DEL REVISOR

Edulcorantes no calricos y diabetes mellitus tipo 2

Edulcorantes no calricos y diabetes mellitus tipo 2

Keywords: type 2 diabetes mellitus, sweetening agents

Poder endulzante Sacarosa=1*

ADI (mg/kg/ da)

No es metabolizado por el cuerpo humano. Excretado principalmente en la orina

Metabolizado a cido asprtico, fenilalanina y metanol. Contraindicado en personas con fenilcetonuria

No se metaboliza. Excretada en orina

Mnima absorcin. Excretada en heces

Edulcorantes no calricos y diabetes mellitus tipo 2

Poblacin y tiempo de seguimiento

Nmero de pacientes Intervencin Control Intervencin Media

Efecto Control Media

Valor P Intervencin vs control

Ensayo clnico controlado aleatorizado crossover

Adultos con DM2 no insulinorequirientes 6 semanas

17 Dieta usual + sacarina y almidn

17 Dieta usual + sacarosa

Ensayo clnico controlado aleatorizado

Hombres adultos con DM2 4 semanas

8 Galletas con sucralosa + sustituto de grasa + Dieta recomendada

HbA1c final =7.7%0.1

HbA1c final =8.3%0.1

Ensayo clnico controlado aleatorizado