Traumatismo Crneo Enceflico (TCE) Concepto El TCE puede definirse como cualquier lesin fsica o deterioro funcional de contenido

craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica. Esta definicin incluye a todas aquellas causas externas que pudiesen causar conmocin, contusin, hemorragia o laceracin del cerebro, cerebelo y tallo enceflico hasta el nivel vertebral de T1 La alteracin de la funcin cerebral se define como uno de los siguientes signos clnicos:

Cualquier periodo de prdida o disminucin del nivel de conciencia. Prdida de la memoria de eventos inmediatamente anteriores amnesia retrgrada o inmediatamente posteriores del traumatismo amnesia antergrada Dficits neurolgicos (astenia, prdida del equilibrio, trastornos visuales, dispraxia paresia/pleja, prdida sensitiva, afasia, etc.) Cualquier alteracin del estado mental al momento del traumatismo (confusin, desorientacin, pensamiento ralentizado, etc.) Otras evidencia de patologa cerebral que pueden incluir evidencia visual, neurorradiolgica, o confirmacin del dao cerebral por pruebas de laboratorio.

Las fuerzas externas implicadas pueden ser del tipo:

La cabeza es golpeada por un objeto. La cabeza golpea un objeto. El cerebro es sometido a un movimiento de aceleracin o desaceleracin sin un trauma directo sobre la cabeza. Un cuerpo extrao penetra el crneo. Fuerzas generadas por una explosin. Otras fuerzas sin definir.

Clsicamente, la lesin traumtica del cerebro se ha definido de acuerdo a criterios clnicos. Las modernas tcnicas de imagen como la resonancia magntica nuclear (RMN) muestran una sensibilidad cada vez mayor. Es posible que otros biomarcadores tiles se puedan desarrollar en el futuro.

Clasificacin

Tipos de TCE5 10

Grado de severidad % Casos

Leve

72

Moderado

16

Grave

12

El traumatismo crneo enceflico se clasifica segn Gennarelli en leve, moderado o severo dependiendo del nivel de conciencia objetivado a travs de la escala de coma de Glasgow valorada durante la evaluacin inicial de la vctima. Leve En el TCE leve los pacientes han experimentado una prdida de la conciencia menor a treinta minutos y las quejas que se presentan incluyen dolor de cabeza, confusin y amnesia. Existe una recuperacin neurolgica completa a pesar de que algunos de estos pacientes tienen dificultades de concentracin o memoria pasajeras. Moderado En el TCE moderado el paciente se encuentra letrgico o estuporoso. Clnicamente, los pacientes con TCE moderado requieren hospitalizacin y pueden necesitar una intervencin neuroquirrgica adems estn asociados con una mayor probabilidad de hallazgos anormales en las tcnicas de neuroimagen. Estos pacientes tambin pueden desarrollar un sndrome posconmocin. El sndrome posconmocin se refiere a un estado de inestabilidad nerviosa despus de un TCE leve o moderado. Las caractersticas principales son fatiga, mareo, cefalea y dificultad para la concentracin.

Grave

Pupila anisocrica, un signo de un dao cerebral grave En el TCE grave o severo el paciente tiene un estado comatoso, no puede abrir sus ojos, seguir rdenes y sufre de lesiones neurolgicas significativas. Por lo general tiene una neuroimagen anormal, es decir, a la tomografa computarizada (TAC/TC) se observa fractura del crneo o hemorragia intracraneal. Estos pacientes requieren ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) y la toma de medidas urgentes para el control de la va area, ventilacin mecnica, evaluacin o intervencin neuroquirrgica y monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). La recuperacin es prolongada y generalmente incompleta. Un porcentaje significativo de pacientes con TCE grave no sobrevive ms de un ao. Una lesin en la cabeza durante el perodo de recuperacin puede resultar en sndrome del segundo impacto que se observa sobre todo en nios y adolescentes. Se ha asociado significativamente con resultados clnicos peores. Medidas de prevencin en el TCE. Es necesario considerar los siguientes consejos para evitar sufir un lesin cerebral. 1. Es indispensable el uso del cinturn de seguridad al utilizar un automovil y en el caso de usar motocicletas se recomienda el uso del casco. 2. Cuando se conduzca con nios menores es necesario utilizar sillas seguridad adecuadas considerando su edad,tamao y estatura. 3. No conducir en estado de ebriedad o con la influencia de drogas. 4. Al practicar un deporte(ciclismo,patinaje, etc) no olvidarse de usar casco. Dentro del Hogar 1. Utilizar escalerilla con barandillas para alcanzar objetos elevados. 2. Utilizar barreras de seguridad en accesos a escaleras cuando hay nios. 3. Adecuar el bao con pisos antiderrapantes y pasamanos.

Anatoma patolgica Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones intracraneales, craneales y extracraneales. Por parte de las lesiones intracraneales son constantes los hematomas, contusiones y lesiones cerebrales difusas. Las lesiones craneales incluyen fracturas, comunicaciones anormales y desplazamientos del crneo. Por parte de las extracraneales se encuentran las lesiones al cuero cabelludo. Una lesin de varios centmetros cbicos de parnquima cerebral puede ser clnicamente silente (p. ej. en el lbulo frontal), gravemente discapacitante (como en la mdula espinal) o mortal (por ejemplo, en el tronco enceflico).

El cuero cabelludo es un tejido delgado, compresible, altamente vascularizado y, al ser la estructura ms externa de la cabeza, es susceptible a daarse. Si se pierde la continuidad del mismo, sera capaz de originar infecciones intracerebrales. Fracturas de crneo

Radiografa de una fractura lineal de crneo (sealada con una flecha) A pesar de que el crneo es una estructura sea slida con una gran resistencia es comn que resulte fracturado si el impacto ejerce una presin excesiva sobre l, ya sea por una fuerza elevada o por un rea pequea de contacto. Las fracturas de crneo resultan de un impacto en la cabeza que por lo general es lo suficientemente grave como para provocar al menos una breve prdida de conciencia. Las fracturas de crneo lineales son grietas sin desplazamiento de estructuras seas a travs del crneo. Si el trauma es muy intenso puede causar un hueco o diastasis entre los bordes de la fractura. Una fractura en la cual el hueso se desplaza al interior de la cavidad craneal una distancia mayor que el grosor del hueso se llama fractura craneal desplazada. La fractura craneal desplazada con fragmentos de crneo empujados hacia la bveda craneal es ms comn en un traumatismo craneoenceflico causado por un objeto con una superficie de contacto pequea como un martillo. El tipo ms comn de fractura de crneo es una fractura lineal sobre las convexidades laterales del crneo. Un trauma ocular contuso en la frente o el occipucio puede causar fracturas en la base del crneo. Tales fracturas de base de crneo son ms comunes en la base craneal anterior y a menudo afectan a la lmina cribosa. Esto altera los nervios olfatorios y puede causar la prdida del sentido del olfato. Las fracturas de base craneal posterior pueden extenderse a travs de la porcin petrosa del hueso temporal y el conducto auditivo interno lo que daa el nervios acsticos o el nervio facial conduciendo a la prdida de audicin sensorio-neural oparlisis facial. El significado clnico de las fracturas de crneo est en relacin con el dao asociado en el tejido subyacente, los vasos o nervios craneales ms que a la propia fractura. Las fracturas de crneo lineales que involucran la porcin escamosa del hueso temporal pueden romper la arteria menngea media desencadenando un hematoma epidural. Las fracturas con hundimiento del crneo se asocian con contusiones del tejido cerebral subyacente. Si el cuero cabelludo que recubre el fragmento de crneo con hundimiento estlacerado, el fragmento de hueso deprimido es propenso a ser contaminado con bacterias de la piel lo

que puede conducir a la formacin de abscesos cerebrales o encefalitis. Las fracturas de la base del crneo a menudo estn asociados con la ruptura de la duramadre subyacente lo que resulta en fstulas con la fosa nasal, senos paranasales u odo. Esto que constituye una va ms de entrada de microorganismos y fugas de lquido cefalorraqudeo por la nariz o el odo. Las fstulas son un conducto para la contaminacin bacteriana del espacio intracraneal de la nariz, senos paranasales, o en el conducto auditivo externo. Hematomas

Hematoma epidural secundario a fractura craneal

Esta tomografa computarizada es un ejemplo de hemorragia subdural secundaria a trauma.

TAC cerebral mostrando hematoma intraparenquimal Los hematomas intracraneales se clasifican de acuerdo a su localizacin en epidurales, subdurales e intraparenquimales.14 Los hematomas epidurales son los que se localizan entre la lmina interna craneal y la duramadre. Como se ha mencionado estn asociados con fracturas de crneo y ruptura de la arteria menngea media o sus ramas. Son ms comunes en las regiones parietales ytemporales y son raros en las regiones frontales y occipitales. Se encuentran entre el 8% y 10% en pacientes con TCE grave. En la TAC, se ven como lesiones hiperdensas y biconvexas y debido a que no existe un espacio entre la duramadre y el hueso no suelen propagarse a menos que superen la adherencia de la duramadre. Estos hematomas son raros en infantes debido a que el crneo es deformable lo que les confiere una proteccin. Adems son raros en adultos mayores de 60 aos debido a la adherencia dbil de la duramadre al crneo.14 Los hematomas subdurales se encuentran entre la cara interna de la duramadre y la superficie cerebral. Se encuentra entre el 20% y el 25% en pacientes con TCE grave. Se cree que es resultado de hemorragia en las venas anastomticas de la corteza cerebral superficial o ruptura de los senos venosos o sus tributarios y se asocian con dao en el tejido cerebral subyacente. Normalmente se expanden en la mayor parte de la convexidad cerebral pero no pueden propagarse al hemisferio contrario debido a la existencia de la hoz del cerebro. Los hematomas subdurales se clasifican en agudos, subagudos o crnicos dependiendo de la aparicin y duracin de estos y su aspecto caracterstico en la TAC:14

Hematomas subdurales agudos: se observan a los pocos das de la lesin y en una TAC su aspecto es de manchas con color blanco brillante. Hematomas subdurales subagudos: se observan dentro de las primeras semanas de la lesin y su aspecto es isodenso con relacin al tejido cerebral, usualmente se confunden y son pasados por alto. Hematomas subdurales crnicos: se producen entre semanas y meses despus de la lesin y su aspecto es hipodenso con relacin al tejido cerebral.

Los hematomas intraparenquimales se encuentran inmersos en la sustancia cerebral y tienden a ocurrir en TCE graves con preferencia sobre los lbulos frontales y temporales.

Estos hematomas se asocian con contusiones del tejido cerebral aledao. Las hemorragias subaracnoideas son comunes despus de un TCE grave y no producen efecto de masa o hematoma y pueden estar asociadas con vasoespasmo postraumtico.14 Un caso especial de hemorragias es la hemorragia de Duret, que tiene lugar en la protuberancia o elmesencfalo y se asocia con hernia uncal.14 Contusiones Las contusiones se encuentran en 20% al 25% de los pacientes con TCE grave. Son lesiones heterogneas compuestas de zonas de hemorragia puntiforme, edema y necrosis que aparecen en las imgenes de TC como reas de hiperdensidad puntiforme (hemorragias), con hipodensidad circundante (edema), suelen estar localizadas en la cara inferior del lbulo frontal y la cara anterior del lbulo temporal por su relacin con el ala mayor del esfenoides. Tambin se pueden encontrar en la superficie de impacto y en la superficie contraria a este, el llamado efecto golpe-contragolpe. Cuando estas evolucionan se parecen ms a los hematomas intracerebrales y su ubicacin depende el posible efecto de masa. Diagnstico Escala de coma de Glasgow (ECG/GCS)7 8 5

Apertura Ocular Pts Respuesta Motora

Pts Respuesta Verbal

Pts

Espontnea

Obedece rdenes

Orientada

A la orden

Retira al dolor

Lenguaje confuso

Al dolor

Flexiona al dolor

Palabras inapropiadas

No los abre

Flexin anormal al dolor 3

Sonidos incomprensibles 2

Extensin al dolor

Ninguna

Ninguna

El diagnstico del TCE es clnico y se basa en gran medida en la historia obtenida del paciente y de cualquier testigo.16 Todos los pacientes que solicitan atencin mdica con un

TCE deben ser evaluados dentro de los primeros 15 minutos de llegada al nivel de atencin6 Obtener una historia fidedigna es a menudo difcil debido a la amnesia postraumtica y persistente alteracin del estado mental o intoxicacin, un factor de comorbilidad frecuente en pacientes con TCE leve. Los diagnsticos con presentaciones similares incluyen convulsiones, sncope, intoxicaciones, la ansiedad y otros trastornos psiquitricos. Existen varios criterios clnicos orientados al diagnstico de TCE. La concusin o TCE leve se define como la prdida de la conciencia menor a 30 minutos o amnesia menor a 24 horas, o cualquier periodo de estado mental alterado, ECG=13-15 y neuroimagen normal. Una ECG menor se define como TCE moderado (9-12) o grave (38).16 Factores de riesgo para lesiones o complicaciones graves

Edad mayor de 65 aos. Coagulopatas Mecanismo traumtico peligroso

Signos de alarma en la evaluacin

Amnesia antergrada de ms de 30 minutos. Prdida del estado de alerta o amnesia con un traumatismo peligroso.

Cefalea persistente generalizada. Nuseas y vmito en dos o ms episodios. Irritabilidad o alteraciones del comportamiento Cambios en el tamao de las pupilas. Dficit neurolgico focal. Sospecha de herida craneal penetrante. Intoxicacin. Evidencia clnica o radiolgica de fractura del crneo: abierta, con hundimiento, o de la base.

Fracturas mltiples de huesos largos. Crisis convulsivas despus del trauma. Disminucin de dos o ms puntos en el

resultado de la escala de coma de Glasgow de adulto o peditrica, en mediciones sucesivas.

Puntuacin de 13/15 o menor en ECG,

en cualquier momento despus del trauma.

Puntuacin de 14/15 o menor en ECG,

a las dos horas o ms despus del trauma.

Hipotensin arterial (PAS menor de 90 mmHg). Saturacin arterial de oxgeno de 80% o menor.

LESIONES POR ELECTRICIDAD INDUSTRIAL FISIOPATOLOGIA Cuando la corriente fluye a travs de un conductor, la energa se deposita en el material en forma de calor. Esta energa puede estimarse de acuerdo a la ley de Joule, donde: E: I2 x R x tiempo Son muchos los factores que determinan la severidad del dao sistmico y tisular. Ellos son: Tabla 1 FACTORES DETERMINANTES DE SEVERIDAD

* Intensidad de corriente * Potencial elctrico * Tipo de corriente * Resistencia de los tejidos * Duracin del contacto * rea de contacto * Va de la corriente * Compromiso multisistmico * Circunstancias ambientales

Probablemente el factor ms importante del dao tisular es la intensidad, pero en la prctica ste es desconocido, mientras que el voltaje es un factor conocido en la exposicin elctrica. Para tener una idea de la correlacin entre intensidad de corriente y efectos sistmicos, observemos la siguiente tabla: Tabla 2

Desde un punto de vista operacional, podemos dividir la corriente en bajo y alto voltaje. El alto voltaje se define en la literatura mdica como mayor a 1.000 V, no obstante, existe evidencia que el riesgo para injurias fatales aumenta exponencialmente sobre 600 V, que parece ser un lmite razonable actualmente. En trminos generales la corriente de alto voltaje es ms peligrosa, siendo capaz de causar mayor destruccin tisular. Sin embargo, no podemos olvidar que el bajo voltaje es ms accesible a la poblacin, constituyendo alrededor de un 60% de las lesiones elctricas y cerca del 50% de las muertes.

Tabla3

El tipo de corriente es otro determinante de la gravedad de la lesin porque contribuye a la duracin de la exposicin: exposiciones ms prolongadas provocan mayor lesin debido a la produccin de calor, quemaduras trmicas y posibilidad de aumento de los efectos sistmicos. En este sentido la corriente alterna es ms daina que la corriente continua o directa. Esta ltima produce una contraccin compulsiva, que tiende a expulsar a la vctima desde la fuente elctrica. Por el contrario, la corriente alterna produce tetania, que en circuitos de 60 Hz, se observa ya a la intensidad de 10 m A (revisar tabla 11), congelando la mano a la fuente de corriente. La tetania, por s misma, puede causar fracturas escapulares y luxaciones de hombro. La resistencia es otro factor a considerar en las lesiones elctricas y es muy variable dependiendo de los tejidos comprometidos y el estado de la piel, siendo el hueso el tejido ms resistente.

Tabla 4

Tabla5

Si la resistencia superficial es baja, se producirn quemaduras muy extensas. Por otra parte, si la resistencia es alta, gran parte de la energa se pierde como calor, siendo los puntos ms afectados, los de entrada y salida. La va de la corriente a travs del cuerpo tambin tiene efectos en la naturaleza del dao, ya que aquella que fluye verticalmente, tiene ms probabilidades de producir injuria miocrdica o paro respiratorio (por encontrarse dentro del circuito de depolarizacin). A su vez, todos los circuitos pueden producir necrosis muscular, mioglobinuria y sus complicaciones. Se producirn lesiones elctricas cuando el individuo forme parte de un circuito elctrico o sea daado por los efectos trmicos de un arco elctrico cercano. Los tejidos son calentados por el paso de la corriente, produciendo contraccin muscular, quemaduras trmicas y trauma contuso. El calentamiento es capaz de conducir a destruccin neural, vasoespasmo, trombosis vascular y mionecrosis. El paso de la corriente puede producir depolarizacin neuronal generalizada, que lleva a la inconsciencia y/o grados variables de depolarizacin cardaca con la subsecuente aparicin de arritmias. En algunas oportunidades la depolarizacin de los msculos respiratorios o de los centros bulbares que controlan el ciclo respiratorio, puede producir apnea prolongada, siendo el paro cardaco un evento secundario a la hipoxia. MECANISMOS DE LA LESION ELECTRICA El dao producido por la electricidad puede ocurrir de varias maneras.

Tabla 6 Las quemaduras por contacto se encuentran entre las ms frecuentes; en ellas el paciente hace contacto con la fuente de corriente. Se caracterizan por su aspecto chamuscado, con un centro seco, deprimido y un halo gris-blanquecino de necrosis. Uno de los mecanismos indirectos ms destructivos es el arco elctrico, en el cual se origina un flujo de electrones desde una fuente, a travs de un gas (aire), usando a la vctima como tierra potencial[1]. Genera altos voltajes, con temperaturas que alcanzan entre 500 2.500C, pudiendo producir flamas e ignicin de ropas, cadas y trauma msculo esqueltico.

CLASIFICACIN DE LAS LESIONES Corriente Alterna (CA) de bajo voltaje: en general es menos destructiva. Puede haber PCR.

a)Nios que muerden cordones elctricos con lesiones severas de boca y cara. b)Persona que se conecta a tierra al tocar un objeto energizado. Por ejemplo, un refrigerador o un secador de pelo. CA de alto voltaje: son altamente destructivas con quemaduras severas y mioglobinuria. El PCR es menos frecuente. a)Objeto conductor (antena o hilo curado) que toca lnea de alto voltaje y conduce a travs de un individuo conectado a tierra. b)Arco elctrico: radio en sala de bao. Corriente continua: se producen en vctima conectadas a tierra que caminan por riel energizado de trenes elctricos o que toman contacto con bateras de autos.

Rayo: Es la causa ms frecuente de dao por fenmenos naturales y se asocia a una alta mortalidad (20 30%) y morbilidad con secuelas permanentes entre los sobrevivientes (75%).

El rayo es una descarga instantnea de corriente directa de voltaje extremadamente alto (tres a 200 millones de V). Los principales mecanismos de golpe por rayo son:

a) La persona es atravesada por la saeta de un rayo formando parte del circuito elctrico (es el objeto ms alto). Es la forma ms grave de dao y el riesgo aumenta si la vctima transporta o usa algn objeto metlico. b)La persona se encuentra cerca de un objeto ms alto (casa o rbol) que es alcanzado por un rayo y el circuito elctrico se extiende hacia ella.

CLINICA a)Anamnesis: El diagnstico se basa fundamentalmente en la historia de exposicin, que en algunos casos es evidente y puede ser relatada por el mismo paciente. En otras ocasiones la anamnesis es poco clara y el paciente ha sufrido PCR, inconciencia o amnesia, siendo indispensable el aporte de testigos o el personal de rescate. Operacionalmente siempre es bueno considerar la posibilidad de que individuos con muerte sbita hayan sido vctimas de un shock elctrico. La existencia de morbilidad concomitante debe ser siempre interrogada. b) Caractersticas clnicas: sntomas y signos. La electricidad puede afectar prcticamente todos los sistemas, siendo sus manifestaciones de diferente gravedad y de acuerdo a los factores ya discutidos. Manifestaciones Cardiovasculares El paro cardaco es, sin duda, la principal causa de muerte por electrocucin y depender tanto de la intensidad (predicha por el voltaje) como del tipo de corriente.

En trminos generales, la fibrilacin ventricular es observada ms frecuentemente en vctimas expuestas a corriente alterna de bajo voltaje, mientras que la CA de alto voltaje tiende a producir ms asistolia, al igual que la CC. Las arritmias pueden ser vistas hasta en el 20 a 30% de los pacientes expuestos a alto voltaje y la ms comn de ellas es la taquicardia sinusal, pudiendo, sin embargo, encontrarse cualquier alteracin del ritmo (extrasstoles supra o ventriculares, FA, etc.). El IAM es una complicacin infrecuente, y se ver en aquellas personas en que el circuito elctrico es transtorxico. Manifestaciones Neurolgicas Es el compromiso sistmico ms frecuente, alcanzando hasta el 50% de los individuos lesionados por corriente de alto voltaje. Las manifestaciones principales son: inconciencia transitoria (comn), amnesia, agitacin, confusin e incluso coma prolongado que en general es recuperable. Puede haber compromiso de SNC que incluye cefalea, hemiparesia, cuadriplejia y disturbios visuales (fotopsias). Cuando el paso de corriente se produce a travs del crneo, especialmente de alto voltaje, pueden producirse hematomas epi y subdurales y hemorragia intraventricular. Tambin pueden presentarse lesiones medulares, ya sea por trauma directo o como complicacin retardada y progresiva, (ms frecuente que en nervio perifrico), asumiendo forma de esclerosis, parlisis ascendente, mielitis transversas, ELA, etc.. Se piensa que las lesiones tardas medulares y de nervio perifrico son causadas por alteraciones de perfusin, secundarias a trombosis vascular y hemorragias. Esto conduce a isquemia, con fibrosis posterior de las estructuras perineurales. Estas lesiones pueden observarse en plazos que van entre dos semanas a dos aos del accidente y usualmente son irreversibles. Los nervios ulnar y mediano son los ms comprometidos, probablemente, por el contacto de la corriente con la superficie palmar de la mueca. Podemos observar tambin lesiones de plexo, especialmente braquial y sndromes de atrapamiento (tnel carpiano, tnel de Guyon, atrapamiento de N. Peroneal, etc.). Existen tambin desrdenes autonmicos secundarios a shock elctrico, siendo los ms vistos, la causalgia y la distrofia simptica refleja. Manifestaciones en la Piel El contacto con la corriente elctrica suele producir quemaduras en los puntos de entrada y salida (puntos de entrada frecuentes: extremidades superiores y crneo; puntos de salida: pies). En general, son poco dolorosas, amarillo grisceas. Es importante el concepto que la aplicacin de las reglas para calcular el porcentaje de

superficie corporal usada en quemaduras trmicas, puede subestimar el dao tisular subyacente y, por ende, el manejo local, la reposicin de fluidos y la morbimortalidad. Esto es especialmente vlido en quemaduras por alto voltaje. Manifestaciones Vasculares La corriente elctrica puede causar vasoespasmo, trombosis arterial o formacin de aneurismas, estas dos en forma ms tarda. Este extenso dao vascular es capaz de ocasionar sndromes compartimentales, con mionecrosis masiva. El grado de dao muscular profundo es variable y no siempre clnicamente evidente. Los pulsos arteriales pueden no ser palpados por el edema bajo escaras y fascias. Los sndromes compartimentales e insuficiencia arterial, deben sospecharse en pacientes con mioglobinuria, dolor desproporcionado al tamao de la lesin, eritema , cianosis distal o ausencia de pulsos o sensibilidad. Esto puede ser difcil en piel que ha perdido sensibilidad secundariamente a la quemadura. Por esta razn, la medicin de presin intracompartimental, ser usualmente necesaria para decidir una fasciotoma oportuna. La trombosis arterial tarda, puede aumentar el rea de tejido lesionado que requiera remocin, por lo cual es una prctica comn retardar amputaciones hasta que sea clara la cantidad de tejido viable, que puede ser modificado en el transcurso de los das y con intervenciones como fasciotomas. Es importante tener claro que la necrosis de tejidos puede ser origen de infecciones por clostridium, incluyendo ttanos y gangrena gaseosa. Manifestaciones Respiratorias El shock elctrico puede ser causa de paro respiratorio por contraccin tetnica de los msculos respiratorios (bajo voltaje) o por depolarizacin de centros respiratorios a nivel central (alto voltaje por rayo). Esta situacin puede llevar secundariamente a PCR y favoreciendo neumonas aspirativas, en el contexto de un paciente con prdida de conciencia. Es infrecuente que se produzca edema de la va area superior, pero puede haber quemaduras trmicas y lesiones por inhalacin, asociadas a accidentes con electricidad, e incluso edema pulmonar por qumicos como PBC que existen en aislantes y transformadores elctricos u ozono que es producido por coronas y arcos. Manifestaciones Renales La mioglobinuria y hemoglobinuria (sta menos frecuente), pueden conducir a insuficiencia renal aguda, complicacin que debe ser siempre investigada, especialmente en lesiones de alto voltaje. Manifestaciones Gastrointestinales Lesiones intraabdominales deben sospecharse cada vez que un paciente presente quemaduras de la pared abdominal, ya que muchas veces, la misma quemadura limita el

examen fsico. Tambin la historia de cadas o trauma contuso puede asociarse a lesin intraabdominal. El leo puede ocurrir secundario a lesin neurolgica por fractura lumbar o en el contexto de quemaduras corporales extensas y debe plantearse compromiso intraabdominal si tarda ms de 48 horas en resolverse. Las lesiones reportadas por accidentes elctricos, van desde necrosis de vescula biliar, estmago, intestino delgado, colon hasta pancreatitis aguda. El diagnstico, en general ha sido tardo (dos semanas) o necrpsico, lo que obliga a un alto grado de sospecha. Manifestaciones Msculo - Esquelticas Las lesiones osteomusculartes, pueden ser una complicacin frecuente de vctimas de electricidad, debido a cadas por prdida de conciencia o equilibrio, que conduce a trauma de diversa ndole, como al efecto mismo de corriente de alto voltaje que puede llevar, incluso, a la amputacin de miembros por quemaduras. La contraccin tetnica observada en corriente alterna de bajo voltaje, puede originar fracturas por compresin de la columna torxica, fractura de huesos largos y luxaciones de hombro (frecuentemente posteriores). Manifestaciones Oftalmolgicas La ms frecuente complicacin ocular por electricidad es la catarata, que ocurre hasta seis meses despus de la injuria; esta suele ser unilateral en quemaduras trmicas y bilateral por rayo. No es necesario el paso de corriente directamente a travs de los ojos o crneo. Se piensa que podra deberse al calentamiento de los lentes oculares por energa radiante (arco elctrico). Tambin puede encontrarse desprendimiento de retina, quemaduras corneales, hemorragia intraocular y trombosis intraocular secundaria a alto voltaje. Manifestaciones Auditivas Si el odo o las estructuras cercanas se encuentran en el circuito elctrico, pueden ser daadas. Se ve con frecuencia en lesiones por rayo. Puede ocurrir hemorragia en el tmpano, odo medio, cclea y aparato vestibular. La perdida de audicin es generalmente transitoria, pero puede observarse en forma tarda como resultado de complicaciones (muchas de ellas infecciosas). Manifestaciones Bucales y en Mucosas Pueden lesionarse con frecuencia en infantes que muerden cordones de aparatos elctricos. El arco de corriente produce temperaturas de hasta 2.500 C. Generalmente son unilaterales y comprometen la comisura labial, lengua y el arco alveolar. La complicacin ms temida es la hemorragia tarda de la arteria labial, que ocurre ms o menos cinco das despus del accidente, cuando se produce la cada de la escara de la quemadura. Es importante conocer estas lesiones dado que pueden conducir a importante deformidad

facial y mandibular, alteracin del crecimiento dentario y trastornos del habla. Manifestaciones en el Embarazo Es controvertido el hecho de que un shock elctrico pueda conducir a muerte fetal o dao, ya que el lquido amnitico es un excelente conductor de electricidad. Los primeros casos publicados, reportaron una incidencia alta de muerte fetal (11/15), lo que no ha sido repetido en estudios prospectivos posteriores (estudio posterior de 31 embarazadas vctimas de electricidad, comunic que 28 habran tenido nacimientos de nios normales, comunicndose un solo aborto). As, si bien el riesgo parece ser bajo, sera recomendable observar al menos 24 horas a una embarazada y a su hijo despus de haber sufrido una lesin elctrica. Manejo de Lesiones por Electricidad: Tratamiento y Exmenes de Laboratorio 1. Manejo PrehospitalarioSiempre debe considerarse que el elemento ms importante es la seguridad, especialmente del personal de rescate y testigos. Se recomienda romper el contacto entre la vctima y la fuente de electricidad, ya sea desconectando el dispositivo de la toma de corriente o realizando un corto circuito para activar el fusible. Estas medidas deben ser implementadas por personal entrenado para evitar nuevos accidentes. Idealmente el rescatista debe aislarse de tierra y usar un material aislante para liberar a la vctima: en casos de siniestros por alto voltaje, no debe intentarse el rescate, hasta que la fuente no haya sido desconectada. Una vez logrado el objetivo de liberar al paciente, se inicia la resucitacin, con el consabido ABC. a. Paro respiratorio: lo recomendable es asegurar va area rpidamente, de preferencia con intubacin y ventilacin asistida. En el caso de quemaduras trmicas o existencia de txicos inhalatorios, se debe suponer la posibilidad de obstruccin de va area y debe realizarse inmovilizacin cervical, ante la sospecha de trauma espinal (cadas, inconciencia).Se aconseja suplementar O2 en alta concentracin en lesiones supracervicales. b. Paro cardaco o arritmia: una vez demostrado, se instaura resucitacin de acuerdo a pautas de manejo bsico o avanzado. (Segn implementacin de rescatistas.) La reanimacin debe ser prolongada y se preconiza monitorizacin de todos los pacientes con PCR recuperado, vctimas de alto voltaje, pacientes sintomticos y todos aquellos expuestos a corriente de bajo voltaje, con alto riesgo de arritmias. Tabla 6 Exposicin de Alto Riesgo con Corriente de Bajo Voltaje

* Piel Mojada * Tetania * Circuito transtorxico * Corriente alterna (220 V)

2. Manejo en Servicio de Urgencia

El objetivo es completar la reanimacin y estabilizacin de pacientes para traslado a centro de quemados o alta segn las circunstancias. a.Hidratacin: en general los requerimientos de fluidos en quemaduras o lesionados elctricos, son mayores que en vctimas de quemaduras trmicas. Se aconseja el uso de suero fisiolgico o Ringer Lactato, idealmente a travs de lneas venosas gruesas, evitando su colocacin en extremidades comprometidas. Se recomienda iniciar infusin con bolo de 20 40 ml/kg en la primera hora, para luego continuar segn la condicin hemodinmica del paciente, monitorizando con CVC o catter de arteria pulmonar si fuera necesario. b.Rabdomiolisis: la aparicin de mioglobinuria es una complicacin no infrecuente en electrocucin, que puede conducir a IRA. De ah la importancia de la sospecha y diagnstico oportuno, para instaurar las medidas adecuadas. Es fundamental mantener una euvolemia. Se debe iniciar precozmente la alcalinizacin de la orina, adicionando 44-50 meq de bicarbonato de Na+ por litro de solucin infundida, para conseguir pH arterial de 7,45 7,5. El objetivo es lograr diuresis de al menos 1,5 2,0 ml/kg/hora. El uso de manitol puede considerarse para mantener flujos urinarios aceptables, en dosis de 25gr. Iniciales en adultos y 0,5gr. 1 gr./kg en nios, con el cuidado de no incurrir en hipovolemia, que pueda acentuar el dao renal. 3.Exmenes de Laboratorio Se debe realizar ECG a todos los pacientes expuestos a corriente de alto voltaje o corriente de bajo voltaje que estn sintomticos o que hayan sufrido alteraciones como inconciencia, amnesia, confusin, palpitaciones, dolor torxico o pulso irregular. Las mismas consideraciones valen para decidir su monitorizacin posterior. Los pacientes que han sido vctimas de alto voltaje, quemaduras cutneas extensas o lesiones sistmicas, deben contar con hemograma y determinacin de ELP, calcio, BUN, CK, y niveles plasmticos de mioglobina, as como orina completa para detectar mioglobinuria. En pacientes en los cuales se sospechan lesiones intraabdominales, se recomienda la realizacin de pruebas hepticas y amilasas.

En cuanto a los estudios de imgenes, stos deben llevarse a cabo en todos quienes hayan sufrido cadas, cambios en el nivel de conciencia, dficit neurolgico y dolor cervical (Rx. Columna cervical o columna total segn el caso. TAC cerebral se aconseja a todo paciente con alteracin de conciencia. 4.Cuidado de Heridas Se realizar aseo con suero fisiolgico, aplicndose sulfadiazina de plata a heridas menores. En quemaduras ms profundas, es mejor el uso de acetato de mafenide por su buena penetracin en escaras, vigilando la aparicin de dolor o acidosis metablica que puede verse como efecto colateral a su empleo. Se aconseja el uso de toxoide antitetnico o vacuna segn norma. La administracin de antibiticos profilcticos (penicilina en altas dosis), es controvertida y carece de evidencia que la sostenga. Una vez evaluado el paciente debe decidirse su hospitalizacin o eventual alta, teniendo en cuenta su estado, comorbilidad, complicaciones y naturaleza de la lesin. Tabla siete Es recomendable siempre realizar una ficha mdica detallada, documentando la presencia o no de quemadura elctrica y complicaciones, dadas sus implicancias mdico legales, por tratarse en muchos casos de accidentes laborales u otros que pueden comprometer compaas y seguros.

Bibliografa

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