03

Digestivo

Caso 01
Varn de 50 aos, bebedor importante desde los 25, que acude al Servicio de Urgencias por dolor epigstrico continuo irradiado a ambos hipocondrios y espalda, que empeora con la ingesta, nuseas y vmitos. Se realiza la radiografa de trax mostrada en la imagen. Qu prueba entre las siguientes estara indicada para confirmar el diagnstico de sospecha? [Figura 1a]:
1. 2. 3. 4. 5. TC abdominal. Determinacin de grasa en heces. Prueba de la secretina. CPRE. Ninguna.

03
Digestivo

Figura 1a.

El caso nos expone una clnica que, junto con los antecedentes de etilismo del paciente, nos debe hacer sospechar por s sola una posible pancreatitis crnica. Recuerda que el consumo excesivo de alcohol es la causa ms frecuente de esta enfermedad. Por otra parte, la imagen que nos ofrecen no hace ms que ratificar que se trata de este proceso. Como puedes ver, existen numerosas calcificaciones difusas en epigastrio. Esta combinacin de datos clnicos y radiolgicos son ms que suficientes para el diagnstico (respuesta correcta 5). Con respecto a las calcificaciones pancreticas difusas, stas indican que se ha producido una lesin significativa, por lo que no precisamos la prueba de la secretina. Las calcificaciones no son exclusivas de la pancreatitis crnica alcohlica, ya que tambin pueden apreciarse en la malnutricin calrico-proteica grave, pancreatitis hereditarias, traumticas, en el hiperparatiroidismo, etc.

Pero, como decamos, en este contexto quedan pocas dudas sobre el origen de estas calcificaciones. Un dato clnico muy tpico es el dolor epigstrico que se irradia a la espalda. A menudo aumenta con el alcohol y con la ingesta de comidas pesadas. Son frecuentes la prdida de peso, las heces anormales y otros signos y sntomas sugerentes de malabsorcin. De esta pregunta, debes recordar la imagen tpica y que el diagnstico de la pancreatitis crnica es fundamentalmente clnico.

Figura 1b. TC abdominal. Calcificaciones pancreticas difusas.

Pncreas atrfico.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 02
En ocasiones, cuando se realiza una TC de abdomen, se utiliza contraste para visualizar mejor determinadas estructuras. Teniendo esto en cuenta, cul sera la fase del contraste yodado intravenoso que corresponde a esta imagen de TC abdominal? [Figura 2a]:
1. 2. 3. 4. 5. Fase arterial. Fase portal. Fase tarda. Unos 30 minutos despus de la administracin del contraste. Doble fase (arterial y portal).

Figura 2a.

Tal como expone el enunciado de la pregunta, en ocasiones recurrimos al contraste yodado cuando realizamos una TC abdominal. El contraste se administra normalmente a travs de una vena perifrica. Despus de un tiempo, alcanzar las cmaras cardacas derechas y despus la circulacin pulmonar. A continuacin, llegar a las cmaras izquierdas y seguidamente estar en la aorta. En este momento, se dice que est en fase arterial, y veremos una importante concentracin del contraste dentro de la aorta y sus ramas directas, ya que todava no ha habido tiempo para que alcance los tejidos. La siguiente sera la fase portal. En ella, el contraste ya se habra repartido por los teji-

dos y, por lo tanto, no lo encontraremos en la aorta. Despus de repartirse por las diferentes vsceras abdominales, acabar mayoritariamente en la vena porta, que es la que drena este territorio. Es la fase en la que veremos mejor el parnquima heptico, ya que el hgado recibe todo el flujo portal. Despus de la fase portal, est la fase tarda. Observaremos que el contraste ya se estara eliminado a travs del rin. Lo encontraremos, por tanto, dentro de los urteres. Por ltimo, cuando pasan unos 30 minutos desde la administracin del contraste, se sigue viendo en rin y urteres, pero tambin en la vescula biliar y coldoco, puesto que el contraste tambin se acaba eliminando por va biliar (eliminacin vicariante del contraste).

Figura 2b. A: fase arterial. B: fase portal. C: fase tarda. D: 30 minutos despus.
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Digestivo

Caso 03
Cul de los siguientes tumores malignos del hgado, cuya imagen se nos muestra a continuacin, es el ms frecuente en los pases desarrollados? [Figura 3a]:
1. 2. 3. 4. 5. Colangiocarcinoma. Hepatocarcinoma. Metstasis de cncer de estmago. Metstasis de cncer de pncreas. Metstasis de cncer de colon.

Una pregunta de respuesta directa, incluso sin analizar la imagen, ya que lo que se nos pregunta es la opcin ms frecuente. Lo que nos muestran es una TC abdominal, donde se observa el hgado y el bazo. Dado que no vemos contraste dentro de la aorta, estamos en fase portal. En el parnquima heptico se aprecian ndulos mltiples de aspecto redondeado, lo que resulta sugerente de metstasis. Recuerda que, cuando se trata de un hepatocarcinoma, normalmente veremos una sola lesin, de contornos ms irregulares. Debes recordar que el hgado es uno de los rganos donde son ms frecuentes las metstasis que los tumores primarios. Entre estos ltimos, el ms frecuente es el hepatocarcinoma. De los metastsicos, la procedencia suele ser el tracto digestivo y, dentro de ellos,

los tumores colorrectales, seguidos por el cncer gstrico. La tcnica diagnstiFigura 3a. ca de primera eleccin es la ecografa, donde se visualizan la mayora de las lesiones ocupantes de espacio. Incluso es posible hacer una biopsia dirigida por ecografa, para intentar filiar el tumor. Como dato de laboratorio, es frecuente el patrn denominado de colestasis disociada, donde encontraremos especialmente elevada la fosfatasa alcalina. El tratamiento de las metstasis hepticas habitualmente es paliativo. No obstante, en algunos casos de cncer colorrectal se puede tratar con intencin curativa.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 04
Una de las siguientes enfermedades NO se asocia a la patologa que se nos muestra en esta imagen. Seale cul [Figura 4a]:
1. 2. 3. 4. 5. Hepatotoxicidad por paracetamol. Hemocromatosis. Cirrosis por virus de la hepatitis B. Administracin de andrgenos. Ingesta de aflatoxina.

Figura 4a.

La imagen que nos presentan corresponde a una TC abdominal en fase arterial (el contraste est en la aorta). Observa que el parnquima heptico tiene un aspecto heterogneo y sus bordes no son lisos, sino nodulares. Aunque el diagnstico definitivo de cirrosis heptica implica confirmacin histolgica, estos datos sugieren que nos encontramos ante un hgado cirrtico. En los segmentos posteriores hepticos, encontramos una lesin nodular que est captando contraste. Cuando un ndulo heptico capta contraste en fase arterial, resulta muy sugerente de hepatocarcinoma. Con respecto a la etiologa de este tumor, cabe destacar: En su mayor parte, subyace un hgado cirrtico, cuyas causas ms habituales son el alcohol, las hepatitis crnicas de origen vrico (VHB, VHC) y la hemocromatosis. Sin

embargo, es raro que asiente sobre una cirrosis biliar primaria, enfermedad de Wilson o hepatitis autoinmune. En Espaa, la infeccin crnica por VHC se considera el factor subyacente detectado con mayor frecuencia en pacientes cirrticos con hepatocarcinoma. La aflatoxina B1 es una potente micotoxina producida por Aspergillus flavus. Produce una mutacin en el oncogn supresor p53, lo que justifica su potencial carcinognico. En pacientes cirrticos con hemocromatosis, el riesgo relativo de desarrollar hepatocarcinoma es de 200 con respecto a la poblacin general.

Sin embargo, el paracetamol no se relaciona con una mayor incidencia de hepatocarcinoma. En dosis muy elevadas puede producir necrosis hepatocelular, especialmente en la zona III (la ms cercana a la vena centrolobulillar), incluso fallo heptico grave, pero no induce la aparicin de tumores.

Figura 4b. Hepatocarcinoma. Hipercaptacin de contraste en fase arterial. Lavado precoz en fase
venosa. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.

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Digestivo

CARACTERSTICAS CLINICOPATOLGICAS Necrosis hepatocelular Colestasis

DAO AGUDO

FRMACOS

EVOLUCIN CRNICA Hepatitis crnica activa Fibrosis y cirrosis Sndrome de desaparicin de los conductos biliares Colangitis esclerosante

FRMACOS Metotrexato Amoxicilinacido clavulnico Clorpromacina Amiodarona Tamoxifeno

Canalicular Hepatocanalicular Ductular Microvesicular Macrovesicular

Estrogenos Amoxicilinacido clavulnico Valproico Tetraciclinas

Esteatosis Fosfolipidosis

Esteatohepatitis no alcohlica

Amiodarona Alopurinol Carbamacepina Sulfonamidas Amoxicilina-cido clavulnico Fenitona Sndrome de Budd-Chiari Peliposis heptica Fibrosis perisinusoidal Adenomas Angiosarcoma Colangiocarcinoma Contraceptivos orales Esteroides anabolizantes Contraceptivos orales Vitamina A Contraceptivos orales Esteroides anabolizantes

Hepatitis granulomatosa

Lesiones vasculares

Tumores

Figura 4c. Expresin clinicopatolgica de la hepatotoxicidad por frmacos.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 05
Una paciente de 70 aos acude a Urgencias por dolor clico abdominal, nuseas y vmitos. Entre las pruebas de imagen que se realizan, se hace una TC que se muestra en la imagen adjunta. Cul sera el diagnstico ms probable? [Figura 5a]:
1. 2. 3. 4. 5. Perforacin gstrica. Perforacin de colon. leo biliar. Cncer de colon. Vlvulo de colon.

Figura 5a.

La imagen adjunta a este caso clnico es una TC abdominal y nos muestra aire en la va biliar, es decir, aerobilia. La presencia de aerobilia en un paciente con estas manifestaciones clnicas debera hacernos sospechar un leo biliar (respuesta 3 correcta). Observa que, en la parte inferior de la imagen, puedes apreciar tambin la misma densidad radiolgica, que corresponde al aire. Se trata de las bases pulmonares (dorsalmente descienden ms que en su regin anterior). Si se tratase de una Rx abdominal, en un leo biliar tambin podramos haber visto dilatacin del intestino delgado y niveles hidroareos.

El leo biliar consiste en una obstruccin mecnica intestinal por un gran clculo biliar, que se impacta en leon terminal. ste migra desde la va biliar, normalmente a travs de una fstula bilioentrica. El clculo biliar va aumentando su tamao a su paso por el intestino, debido a la sedimentacin del contenido intestinal sobre su superficie. El leo biliar es ms frecuente en mujeres de alrededor de 70 aos. En ms de la mitad de los casos, tendrn antecedentes conocidos de patologa biliar. Dada la dificultad diagnstica y la avanzada edad, la mortalidad de este cuadro es elevada.

Figura 5b. Patogenia del leo biliar.

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Digestivo

Caso 06
La mayora de los pacientes con el problema que se muestra en la imagen adjunta son mujeres, en muchos casos con sobrepeso. Los factores que relacionan la obesidad con el problema en cuestin son bien conocidos. Uno de ellos es que las obesas, en comparacin con las delgadas [Figura 6a]:
1. 2. 3. 4. 5. Llevan una vida ms sedentaria. El colesterol total srico suele ser mayor. Ingieren una mayor cantidad de grasas saturadas. Sintetizan ms colesterol y lo secretan a la bilis en mayor cantidad. Presentan menor proporcin de dexosicolato.

En una radiografa abdominal donde se nos muestran calcificaciones en hipocondrio derecho, debemos pensar en una colelitiasis. En una TC abdominal, estas calcificaciones se corresponderan a las que te mostramos a continuacin (imagen izquierda). Sin embargo, si la calcificacin se limita a la pared de la vescula, se habla de vescula en porcelana, en cuyo caso existe indicacin de realizar colecistectoma, puesto que la vescula en porcelana implica cierto riesgo de malignizacin. Normalmente, en la bilis existe un equilibrio entre la concentracin de colesterol, sales biliares y fosfolpidos. Lo que ms predispo-

ne a la formacin de clculos es la ruptura de este equilibrio. La bilis litognica es, con mucha frecuencia, el resultado del aumento de la secrecin del Figura 6a. colesterol a la bilis (respuesta 4 correcta). La secrecin biliar de colesterol aumenta con la edad y con otros factores, como el sobrepeso. Sin embargo, el riesgo de litiasis no se correlaciona con el colesterol total srico, aunque s lo hace con la disminucin del HDL colesterol y con el aumento de triglicridos.

Figura 6b. Calcificacin en capas de cebolla,

en el interior de la vescula.

Figura 6c. Calcificacin de la pared vesicular.

Vescula en porcelana.

FACTORES PREDISPONENTES A LA FORMACIN DE CLCULOS DE COLESTEROL Obesidad Prdida rpida de peso Frmacos: estrgenos, clofibrato, ceftriaxona, somatostatina Resecciones ileales Edad avanzada Hipomotilidad de la vescula Enfermedades asociadas: cirrosis, DM, Crohn, ciertas dislipemias, hemlisis Ciertas zonas geogrficas: pases escandinavos, Chile

Figura 6d. Coledocolitiasis. Ecografa de vas

biliares. Imagen procedente del Examen MIR 11-12.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 07
Un paciente de 20 aos acude a Urgencias por la maana por dolor en fosa ilaca derecha. Refiere dolor periumbilical el da anterior, con dos vmitos a lo largo de la noche. Est afebril y, en la exploracin fsica, presenta dolor abdominal a la palpacin en fosa ilaca derecha. Los sonidos intestinales son normales. La Rx de abdomen se muestra en la imagen adjunta. Analtica: 10.000 leucocitos/ml, con 5-10 leucocitos por campo en el sedimento urinario. Seale lo ms apropiado con respecto a la interconsulta a ciruga [Figura 7a]:
1. 2. 3. 4. 5. Debe solicitarse inmediatamente. Debe solicitarse si desarrolla fiebre. Debe solicitarse si aparece sensibilidad de rebote. Debe solicitarse si los leucocitos aumentan a 15.000/ml. No es necesaria.

Figura 7a.

El cuadro clnico, en principio, resulta tpico de apendicitis aguda. No obstante, te ofrecemos la Figura 7c. Con ella, podrs revisar el diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior. A la hora de contestar, es importante leer con atencin. No te estn preguntando por la decisin de operar o no, sino si procede consultar a otro especialista, en este caso el cirujano. Dado que el cuadro es sugestivo de apendicitis aguda, est claro que la consulta es procedente, aunque todava no muestre signos claros (por ejemplo, falta la fiebre y la leucocitosis con desviacin izquierda). Vamos a revisar el cuadro caracterstico de apendicitis aguda. Suele iniciar como un dolor abdominal difuso, de localizacin epigstrica o periumbilical. Casi siempre asocia anorexia; de hecho, muchos cirujanos dicen que sin anorexia, no hay apendicitis. Son frecuentes las nuseas y, en algunos casos, incluso habr vmitos. Eso s, cuando los vmitos precedan al cuadro doloroso, debes dudar seriamente del diagnstico de apendicitis. A medida que el cuadro evoluciona, el dolor se localiza en fosa ilaca derecha y van apareciendo los signos de irritacin peritoneal.

Con frecuencia existe fiebre y leucocitosis, aunque a veces estn ausentes. El diagnstico de apendicitis aguda es fundamentalmente clnico. Cuando se realiza una radiografa abdominal, lo ms frecuente es que sta sea normal. Sin embargo, en unos pocos casos, encontraramos una calcificacin tpica en la radiografa de abdomen, un apendicolito, como el que se nos muestra en la imagen de este caso. En casos dudosos, sobre todo en ancianos, nios y mujeres, a veces se recurre a la TC (mayor sensibilidad) o ecografa (preferible en nios y mujeres jvenes).

Figura 7b. Apendicolito.

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Digestivo

Figura 7c. Diagnstico diferencial del dolor en hemiabdomen inferior.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 08
En la siguiente imagen radiolgica se aprecia una alteracin que apoyara uno de los siguientes diagnsticos. Seale cul [Figura 8a]:
1. 2. 3. 4. 5. Absceso del psoas. Colelitiasis. Litiasis ureteral. Neumoperitoneo. Sacroiletis.

Figura 8a.

Dada la total ausencia de datos clnicos, dependemos nicamente de lo que se nos muestra en la imagen. En ella, no encontramos calcificaciones anmalas en hipocondrio derecho, por lo que no habra motivos para pensar en una posible colelitiasis (respuesta 2 incorrecta). Tampoco las encontramos a nivel renal ni en el trayecto de los urteres (respuesta 3 incorrecta). Recuerda que existen algunos tipos de litiasis que no se expresan en la radiografa abdominal por ser radiotransparentes, como sucede con las de cido rico.

No obstante, bajo este punto de vista tampoco sera correcta la respuesta 3, ya que no encontramos ningn hallazgo que apoye este diagnstico. Respecto a la respuesta 4, no encontramos ningn dato que sugiera la presencia de aire extraluminal. Tampoco se aprecia un borramiento de las articulaciones sacroilacas, lo que descarta la respuesta 5. Lo que s podemos apreciar en esta imagen es un borramiento de la lnea del psoas derecho. Si lo comparas con el psoas izquierdo, en su caso apreciamos la lnea con bastante nitidez, estando ausente la del msculo contralateral. Este dato apoyara un posible absceso del psoas (respuesta 1 correcta).

Figura 8b-8c. A la izquierda, una Rx abdominal normal donde se aprecian ambas lneas del psoas.
La imagen de la derecha es la del caso clnico, mostrando el borramiento.

Figura 8d. TC abdominal del mismo paciente, donde

se aprecia con mayor claridad el absceso del psoas.

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Digestivo

Caso 09
La siguiente imagen corresponde a una radiografa simple de abdomen en decbito supino, de un paciente con neumoperitoneo. De los cinco hallazgos radiolgicos que se enumeran a continuacin, cul corresponde a lo que se seala en la imagen adjunta? [Figura 9a]:
1. 2. 3. 4. 5. Disminucin de la densidad heptica. Signo de Rigler. Ligamento redondo. Ligamento falciforme. Aire en el receso de Morrison.

Para detectar la presencia de neumoperitoneo, la radiografa de trax en bipedestacin tendra una mayor sensibilidad que la de abdomen en decbito, ya que permite detectar el aire fcilmente, por debajo del diafragma (vase Figura 9b). Sin embargo, la radiografa simple de abdomen tambin puede mostrarnos ciertos signos reveladores. En una radiografa simple de abdomen, cuando existe gas intraluminal, se delimita la superficie mucosa de las asas intestinales. Sin embargo, no podemos ver la superficie serosa, porque estara en contacto con otras estructuras de densidad radiolgica similar, como serosas de asas adyacentes, rganos slidos o la pared abdominal. Cuando existe neumoperitoneo, no slo hay gas intraluminal, sino tambin extraluminal. Como la densidad radiolgica del gas es inferior a la de la pared intestinal, la superficie externa de las asas intestinales se ver claramente, por la presencia de gas en

contacto con ella. Esto se llama signo de Rigler o de la doble pared (respuesta 2 correcta). Es la presencia de gas extraluminal lo que posibilita la aparicin de dicho signo, y es lo que se seala en la imagen de este caso clnico.

Figura 9a.

Del resto de las opciones, algunas tambin son visibles en esta radiografa y pueden encontrarse cuando existe gas extraluminal (vase figura). El signo de Rigler ya supuso en una ocasin la pista fundamental para detectar la presencia de gas extraluminal en un Examen MIR, de ah la importancia de conocerlo. Reproducimos a continuacin la imagen clnica de aquella pregunta, que se podra haber resuelto mediante el conocimiento de este signo.

Figura 9d. Signo de Rigler. Imagen procedente del

MIR 09-10.

Figura

9b. Aire libre por debajo del diafragma.

Figura 9c. Flecha amarilla, disminucin

de la densidad heptica. Flecha azul, ligamento redondo. Flecha roja, aire en el receso de Morrison o hepatorrenal.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 10
Ante un paciente que presenta dolor abdominal de tipo clico, vmitos, distensin abdominal e incapacidad para evacuar gases y heces. La radiografa simple de abdomen nos muestra asas dilatadas de intestino delgado. Seguidamente, se le realiza la radiografa que se muestra a continuacin. Cul de las siguientes opciones habra que considerar como primer diagnstico? [Figura 10a]:
1. 2. 3. 4. 5. leo paraltico. Obstruccin intestinal. Colecistitis aguda. Apendicitis aguda. Diverticulitis aguda.

Figura 10a.

Ante la sospecha de obstruccin, debes evitar la tentacin de valorar en primer lugar la radiografa de abdomen, buscando signos como niveles hidroareos. En esta valoracin, debes tener en cuenta, en primer lugar, las manifestaciones clnicas. Si el paciente es capaz de evacuar gases y heces, evidentemente no est obstruido.

A continuacin, suponiendo que las manifestaciones clnicas indiquen obstruccin intestinal, realizaramos una radiografa simple de abdomen. Date cuenta de que, en el enunciado de la pregunta, han seguido tambin estos pasos. La radiografa simple de abdomen se realiza en decbito supino, el rayo entra por el abdomen y la placa est detrs del paciente. En esta radiografa, lo que debemos valorar es la presencia de dilatacin de asas. Consideramos dilatacin un dimetro de las asas de ms de 3 cm en intestino delgado, ciego mayor de 9 cm Figura 10b. Niveles en cuentas de rosario. o, en el resto del colon, superior a 6 cm. Dependiendo de dnde se encuentre la dilatacin, tendremos una orientacin sobre las causas ms probables de la obstruccin.
SLO INTESTINO DELGADO Adherencias postquirrgicas En pacientes sin antecedentes de ciruga abdominal, hernias

Cuando se trata de una obstruccin de colon con vlvula cecal incompetente, sta permite el paso de aire al intestino delgado. Es tpico encontrar a nivel del leon distal un patrn en miga de pan, debido a que la vlvula no slo dejara pasar el aire, sino tambin las heces, y su expresin radiolgica sera sta. Otra posibilidad sera el leo paraltico, en cuyo caso habra una dilatacin independiente de colon e intestino delgado. Piensa en l cuando se trate de un paciente recin operado. A continuacin, pasaramos a valorar la presencia de niveles. stos pueden apreciarse en una radiografa de abdomen en bipedestacin o en decbito lateral, como la que aqu se nos muestra. Los niveles hidroareos pueden aparecer en diversas circunstancias, no slo en caso de obstruccin. Por ejemplo, una causa muy frecuente de niveles en el colon es el uso de enemas, y tambin pueden verse en muchas otras patologas abdominales. Sin embargo, pueden ser muy tiles, como en este caso, para distinguir un leo paraltico de una obstruccin mecnica. Cuando se trata de un leo, normalmente aparecern grandes niveles, mientras que en la obstruccin los encontraremos de menor tamao. En la imagen que se nos muestra, vemos niveles cortos. Presta especial atencin a los que sealamos con la flecha: muy cortos y prximos entre s, lo que conocemos como niveles en cuentas de rosario. Resultan muy indicativos de obstruccin mecnica. La respuesta correcta, por lo tanto, es la 2.
AMBOS DILATADOS Obstruccin de colon con vlvula leocecal incompetente leo paraltico

SLO COLON Cncer de colon

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Digestivo

Caso 11
Un paciente de 70 aos consulta por alteraciones del trnsito intestinal y prdida de 5 kg de peso durante los ltimos dos meses. Analticamente, encontramos una anemia ferropnica. Se realiza una colonoscopia y encontramos lo que se muestra en la imagen adjunta. Cul le parece el diagnstico ms probable? [Figura 11a]:
1. 2. 3. 4. 5. Diverticulitis colnica. Cncer de colon. Plipo. Angiodisplasia de colon. Hemorroides internas.

Los datos de prdida de peso y cambios en el hbito intestinal en un paciente anciano deberan hacernos pensar, por s solos, en un cncer colorrectal. Dado que el adenocarcinoma de colon es el cncer ms frecuente del tubo digestivo, que tiene un pico de incidencia hacia los 70 aos y que puede producir un sangrado crnico (y por lo tanto anemia ferropnica), deberamos pensar en l como primer diagnstico. La imagen endoscpica nos muestra una masa endoluminal de carcter muy irregular, que corresponde a un adenocarcinoma colorrectal. Es importante recordar que la clnica que produce el cncer de colon depende en gran medida de su localizacin: En ciego y colon ascendente: anemia por sangrado oculto. No es frecuente que obstruya, porque las heces a este nivel todava son bastante lquidas. En colon transverso, sntomas obstructivos. Colon descendente, recto-sigma: obstruccin, hematoquecia, tenesmo.

El 70-80% de los carcinomas colorrectales asientan en colon izFigura 11a. quierdo (colon descendente, rectosigma), y en el 50% de los casos son accesibles al rectosigmoidoscopio. Sin embargo, se considera que la prueba diagnstica de eleccin es la colonoscopia completa, dado que, si descubrisemos un tumor por sigmoidoscopia, deberamos igualmente estudiar el colon entero, para asegurarnos de que es el nico que existe. Otras tcnicas diagnsticas para el cncer de colon son el enema opaco (imagen tpica en corazn de manzana) y la ultrasonografa endoscpica. En el caso de la ultrasonografa endoscpica, nicamente sirve para la estadificacin del cncer de recto o de sigma bajo, ya que el ecoendoscopio es muy rgido y no sobrepasa las angulaciones del sigma. Recuerda que los marcadores tumorales (CEA) tienen mayor inters para el seguimiento que como diagnstico.

Figura 11b. Imagen endoscpica de un plipo

colnico.

Figura 11c. Imagen en corazn de manzana

tpica de un cncer de colon.

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Casos clnicos en imgenes

Caso 12
Hombre de 69 aos de edad con antecedentes de diabetes mellitus y consumo moderado de alcohol desde haca aos, que acude a Urgencias por dolor abdominal tipo clico, de 7 das de evolucin en hemiabdomen superior, ms localizado en hipocondrio derecho. Asocia prurito generalizado que le dificulta el sueo y orinas oscuras en los ltimos dos das. En la exploracin fsica destacaba TA 130/61, FC 102 Ipm, T. 36,8 C. El abdomen estaba blando, depresible, doloroso a la palpacin profunda. Sensacin de masa en el hipocondrio derecho. Los anlisis de sangre muestran protena C reactiva 12,0 mg/dl, glucosa 115 mg/dl, urea 45 mg/dl, creatinina 0,72 mg/dl, bilirrubina total 8,45 mg/dl, electrolitos normales, ALT (GPT plasma) 45 U/l, GGT 112 U/l, LDH 110 U/l, lipasa 16 U/l. Leucocitos 9,3 10E3/microlitro, hemates 4,08 10E6/microlitro, hemoglobina 12,3 g/dl, hematocrito 35,9%, VCM 87,9 fL, recuento de plaquetas 217 10E3/microlitro, (N 69,3%, L 26,2%, M 4,5%, Eo 0,0%, B 0,0%). Se efectu una ecografa abdominal que se muestra en la imagen. Cules son los hallazgos de la ecografa? [Figura 12a]:
1. 2. 3. 4. 5. Vescula biliar distendida con litiasis en su interior. Engrosamiento de la pared de la vescula biliar. Inflamacin hipoecoica de la cabeza del pncreas. Litiasis y dilatacin del coldoco. Aumento del calibre de la vena cava.

Figura 12a.

Cul es la actitud ms recomendable en este momento?

1. 2. 3. 4. 5. Ciruga abierta urgente de la va biliar. Antibioterapia y medidas sintomticas. Colangiografa retrgrada endoscpica con papilotoma. Plantear colecistectoma diferida. Solicitar ecoendoscopia para valorar el pncreas.

Este caso clnico procede del MIR 11-12. Resulta novedoso, ya que anteriormente nunca se haban incluido imgenes de ecografa de vas biliares. El cuadro que nos presentan es sugerente de clico biliar. Estos clicos suelen manifestarse despus de la ingesta, con dolor opresivo, continuo y progresivo. Se localiza en hipocondrio derecho o epigastrio. En ocasiones, se irradia al flanco derecho y a la espalda, y puede acompaarse de nuseas y vmitos. En este caso, se acompaa adems de prurito e hiperbilirrubinemia, lo que sugiere obstruccin litisica de las vas biliares. El diagnstico de clico biliar se basa en la sospecha clnica, que despus se confirma demostrando la presencia de litiasis. En este caso, nos muestran una imagen ecogrfica que analizaremos a continuacin. Es un corte a nivel del hilio heptico, por donde entra el coldoco.

Se visualiza un coldoco marcadamente dilatado. La causa de la dilatacin es una litiasis de gran tamao, que ocupa toda la luz del coldoco (de ah el prurito y la hiperbilirrubinemia del paciente). Observa que la litiasis se aprecia hiperecognica (blanca) y detrs de ella no deja pasar adecuadamente los ultrasonidos (sombra acstica posterior).

La respuesta correcta es, por tanto, la 4. La duda razonable, teniendo en cuenta las manifestaciones clnicas, sera la colelitiasis (respuesta 1), pero se descarta por la imagen ecogrfica. En una colelitiasis, hubisemos visto los clculos en la vescula biliar, no en el coldoco. Ecogrficamente, la vescula se visualiza dentro del hgado. Aunque realmente no est en su interior, s est apoyada sobre l, y en una imagen bidimensional parece estar en su interior. En una colelitiasis,

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Digestivo

lo habitual es encontrar imgenes hiperecognicas mltiples con sombra acstica en todas ellas (vase Figura 12b). Respecto a la segunda pregunta, el tratamiento de eleccin de la coledocolitiasis

consiste en la extraccin del clculo por va endoscpica, a travs de la papila (CPRE con papilotoma, respuesta 3 correcta). La ecoendoscopia nos permite obtener imgenes de mayor calidad de las vas biliares.

Figura 12b. Ecografa abdominal. Colelitiasis.

Figura 12c. Vescula biliar normal.

Figura

12d. Vescula con barro biliar en su interior.

Figura 12e. Vescula con litiasis.

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