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GUA PARA LA ELABORACIN DE HISTORIA CLNICA DE PSIQUIATRA

especializacin. Se elabor despus de un consenso entre diversos profesores del rea con revisin en mltiples textos. Es un apoyo didctico para profesores y alumnos, con la cual se pretende optimizar el aprendizaje de la Psiquiatra en el Departamento de Ciencias Clnicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Tecnolgica de Pereira.

CONTENIDO INTRODUCCIN ENTREVISTA HISTORIA CLNICA

ENTREVISTA 1. 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. ANAMNESIS Identificacin Motivo de consulta Enfermedad actual Historia Personal Antecedentes Familiares Historia Mdica Familiar Historia Mdica Personal La entrevista mdica es un proceso en el cual intervienen varios factores: El paciente, el entrevistador y el ambiente. Una entrevista adecuada, es la que permite comprender lo que le ocurre al paciente y traducir dicha comprensin, en una atencin eficiente de ese ser humano que sufre. Por lo tanto el entrevistador, debe tener un inters genuino de ayudar al paciente y conocer unos elementos tcnicos bsicos, para recabar la informacin adecuada sobre el paciente. Para esto, debe contar con un sitio apropiado que permita la privacidad e intimidad suficientes, en el cual el paciente pueda expresarse libremente. Debe adems contar con el tiempo adecuado, (el cual puede requerir ms de una sesin) y una actitud imparcial no descalificadora, sino tranquilizadora, que le permita al paciente sentir que puede confiar en el entrevistador. La entrevista suele desarrollarse en forma de conversacin. Teniendo en cuenta el modelo de Historia Clnica exploratorio, dejando fluir libremente las quejas del paciente, pero precisando los sntomas y los datos relevantes de su historia para poder llegar a una comprensin del problema que lo aqueja y de sus circunstancias bio-psicosociales. La entrevista reconstruir lo que puede llamarse la "novela" de la vida del paciente hasta ser comprendida sin vacos significativos. La entrevista psiquitrica tiene unos elementos tcnicos que deben ser aprendidos e implementados, sin embargo, cada entrevistador desarrolla con la experiencia un arte personal en la entrevista y cada paciente tiene una forma ms eficaz de ser entrevistado. Al paciente se le debe hablar con naturalidad y no tomar actitudes que lo limiten. Por ejemplo, en nuestro medio, tutearlo le da al paciente una falsa familiaridad y lo limita por no ser corriente este trato. Se debe hablar preferiblemente en trminos sencillos, corrientes. Las preguntas se pueden realizar procurando ms amplitud en la informacin, utilizando preguntas abiertas, por ejemplo: Cunteme que le pasa? Como ha sido su enfermedad? O preguntas ms concretas (cerradas), por ejemplo: Le duele la cabeza? Ha tenido dificultades para dormir?. La excesiva utilizacin de preguntas cerradas lleva al bloqueo del desarrollo de la entrevista. En algunas ocasiones el paciente est acompaado por otras personas y stas se deben integrar a la entrevista principalmente, cuando el paciente es un nio, cuando las funciones superiores estn comprometidas, cuando se trata de un problema interpersonal o el acompaante expresa su deseo de participar, (en algunos casos es conveniente consultar la aprobacin del paciente) La entrevista mdica y psiquitrica, no es un proceso diferente al examen mental, el cual se realiza simultneamente con sta. Los modelos de las historias

2. EXPLORACIN 2.1. Examen Fsico 2.2. Examen Mental 2.2.1. Porte y actitud 2.2.2. Conciencia 2.2.3. Orientacin 2.2.4. Sensopercepcin 2.2.5. Atencin 2.2.6. Memoria 2.2.7. Inteligencia 2.2.7. Afecto 2.2.9. Pensamiento 2.2.10. Juicio y Raciocinio 2.2.11. Lenguaje 2.2.12. Conducta motora 2.2.13. Introspeccin 2.2.14. Prospeccin 3. 4. 5. 6. 7. 8. RESUMEN DE DATOS DIAGNSTICO PRONSTICO TRATAMIENTO EVALUACIN Y COMENTARIOS EPICRISIS

BIBLIOGRAFA .................................. INTRODUCCIN La informacin pertinente para la elaboracin de la Historia Clnica Psiquitrica, se encuentra dispersa en textos y manuales, los que ofrecen cierta diversidad en la forma de sistematizar la evaluacin e informacin con el fin de establecer pautas y conceptos claros en el proceso del aprendizaje clnico. La presente gua para la elaboracin de la Historia Clnica, condensa y organiza la informacin bsica que debe tener un estudiante de medicina en las asignaturas de Semiologa psiquitrica , Psicopatologa y Clnica psiquitrica, Psiquiatra de enlace e Internado y electivas de Salud Mental en la UTP, cmo tambin los estudiantes de Posgrado en la

clnicas, son guas para transcribir en los formatos regulares y no esquemas rgidos, que deban seguirse durante la entrevista El entrevistante debe ser imparcial , interesado, preocupado y amable. Sus funciones ms importantes estn en escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudar. HISTORIA CLNICA La Historia Clnica est conformada por siete grandes captulos. La historia clnica no es solamente el contacto inicial con el paciente sino el recuento de toda la relacin con l y su enfermedad. 1. ANAMNESIS 2. 2.1. 2.2. 2.3. 3. 4. 5. 6. 7. EXPLORACIN Fsica Psicolgica Complementaria ORIENTACIN DIAGNSTICA ORIENTACION PRONSTICA TRATAMIENTO EVOLUCIN Y COMENTARIOS EPICRISIS

1.1.10. 1.1.11. 1.1.12. 1.1.13. 1.1.14. 1.1.15. 1.1.16.

GRUPO TNICO RELIGIN NIVEL SOCIOECONMICO FUENTE DE REMISIN ENTREVISTADOR INFORMANTE CONFIABILIDAD FECHAS DE ENTREVISTAS

1.2. MOTIVO DE CONSULTA Debe referir la razn por la cual el paciente asiste a esta consulta. Debe ser breve. Ojal con palabras textuales del paciente: "Siento que me voy a enloquecer". "No aguanto ms este aburrimiento". 1.3. ENFERMEDAD ACTUAL Suele iniciarse con la descripcin del episodio actual y luego se hace un recuento cronolgico de la enfermedad, desde sus primeros sntomas hasta la actualidad. Deben incluirse remisiones y exacerbaciones. En algunas ocasiones, puede iniciarse desde el origen de la enfermedad, hasta el episodio actual. (la decisin se basa, en lo que facilite mayormente, la comprensin global de la enfermedad) Circunstancias especiales del paciente en relacin con su enfermedad. Relacin con el tiempo de los sntomas. Si son de carcter agudo o crnico. Se debe anotar qu reas del funcionamiento social, ocupacional, psicolgico o familiar han sido comprometidos por la enfermedad; en qu momento y cmo han evolucionado. Si el paciente ha continuado laborando (para ver el impacto en su funcionamiento general). En qu situaciones y reas psicolgicas le han aparecido sntomas? Si se le altero el apetito y el sueo. Si present cambios en el comportamiento y el pensamiento. Si ha tenido inconciencias, convulsiones, alteraciones preceptales o cambios en su forma de ser. El plan es poder reconstruir en forma coherente todos los cambios del paciente en relacin con su enfermedad y su mundo y la afectacin de aquel por la enfermedad. Se debe entrevistar a otras personas si es necesario. 1.4. HISTORIA PERSONAL Es un informe sobre el desarrollo y la vida del paciente con los aspectos normales y patolgicos. Es la reconstruccin del argumento de la vida del paciente como si sta fuera la novela anotando no solamente los sucesos sino las concomitantes emocionales. Se divide habitualmente en las diferentes etapas del desarrollo. Se debe seguir el siguiente orden para describirlas: a-Embarazo: Producto de que embarazo de cuntos habidos, y en que tipo de unin, condiciones emocionales y fsicas de la Madre al embarazo. Aceptacin o no de la gestacin; reacciones negativas y controles prenatales. b- Parto: Caractersticas del parto, por quin fue atendido, dificultades. Habitualmente el desconocimiento de estos antecedentes, en condiciones normales, implica ausencia de patologa en l. Reaccin de la madre al parto, expectativas, enfermedades de la madre, sufrimiento fetal, cesrea, frceps, malformaciones congnitas, etc.

1. ANAMNESIS El captulo de la anamnesis incluye siete subgrupos. Hay que aclarar que la obtencin de la informacin no se debe hacer bajo un esquema rgido sino dando la oportunidad al paciente de expresar sus dificultades. Este formato de historia clnica sirve para ayudar al estudiante a saber qu tipo de preguntas y en qu reas se deben realizar y no es un modelo rgido para entrevistar al paciente. La exploracin psicolgica se ejecuta simultneamente con la anamnesis, no siendo esta un proceso diferente, excepto en algunos casos. 1.1. DATOS DE IDENTIFICACIN 1.2. MOTIVO DE CONSULTA 1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL 1.4. ANTECEDENTES PERSONALES (DEL NACIMIENTO A LA ACTUALIDAD) 1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES 1.6. HISTORIA MEDICA FAMILIAR 1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL 1.1 IDENTIFICACIN La identificacin permite conocer algunas caractersticas particulares del paciente y ayuda en la orientacin de algunas patologas que tienen relacin con la edad, el gnero, etc., y muestran los recursos psicolgicos en algunas reas, como es la profesin, la escolaridad, etc. 1.1.1. NOMBRES Y APELLIDOS 1.1.13. GNERO 1.1.14. DOCUMENTOS DE IDENTIDAD 1.1.15. No HISTORIA CLNICA 1.1.3. PROCEDENCIA 1.1.4. FECHA DE NACIMIENTO Y EDAD 1.1.5. LUGAR DE NACIMIENTO 1.1.6. ESTADO CIVIL 1.1.7. ESCOLARIDAD 1.1.8. PROFESIN 1.1.9. OCUPACIN

i-

c-Lactancia y Desarrollo Psicomotor: presentan una dificultad especial en el interrogatorio porque el paciente no tiene recuerdos de estas etapas y por lo tanto es informacin que ha obtenido de segunda mano. Habitualmente los vacos en estas reas implican un desarrollo similar al de los otros nios (es decir, sin anormalidades). Se investiga lactancia y tipo: seno o tetero. Control de esfnteres y desarrollo psicomotor. Edad en que gate, sostuvo la cabeza, dio primeros pasos, camin, primeras palabras que habl, etc. Se investiga hbitos del sueo, comida, juegos. d- Niez: Se describe donde transcurri, con quienes viva, de quien dependa para su sustento y cuidados. Se investiga el inicio escolar (la separacin de los padres), el rendimiento, la capacidad de compartir con otros, etc. Se explora tambin sntomas especiales de la infancia: timidez, aislamiento, enuresis, fobias, mentiras, robos, sonambulismo, pesadillas, robos, tartamudeo, etc. Cuales fueron de importancia y cuanto influyeron en el paciente?. Cmo fueron las relaciones con personas importantes? como padres, amigos, profesores, etc. Escolaridad, aprendizaje, limitaciones, adaptacin, cambios de colegio y reprobacin. Se indaga por eventos traumticos y su respuesta a estos, maltrato fsico, psicolgico y/o abuso sexual (pornografa, tocamientos, seducciones, violaciones, etc). e- Adolescencia: Tambin aqu se debe describir donde transcurri y en que condiciones. Se contina la revisin de las relaciones importantes. La adolescencia es un perodo de grandes cambios en la persona. Se indaga por actitud frente a la menarca, cambios fsicos, acne, etc. Implica la vivencia del cambio del nio a adulto en un periodo breve. Se explora la capacidad de tolerar estos cambios y la forma: ascetismo, grupos, ideas, deportes, consumo de psicotoxicos. Inicio de la Sexualidad (con quien, en que condiciones, etc), relacin con el sexo opuesto, comportamientos homosexuales, menarquia, etc. Cules han sido las medidas para aceptar estos cambios. Preparacin previa para la vida adulta. fAdultez: implica la exploracin del adulto independiente, autnomo y su nivel de satisfaccin. La realizacin de los planes. Noviazgos, matrimonio, relacin con los hijos, estabilidad, sexualidad, relaciones sociales, trabajo (estabilidad en ellos, relaciones con los jefes, inversin del dinero), satisfacciones, metas, desencantos, frustraciones, situacin econmica, adaptacin social, formas de entrenamiento, uso de alcohol, caf, tabaco, etc. g- Senectud: menopausia, actitud frente a la vejez, sexualidad, pasatiempos, relaciones familiares, autonoma, actitud ante la muerte. h- Personalidad previa: se trata de describir la forma de ser habitual del paciente, sus estados de nimo y su humor, su forma de relacionarse con las personas y el mundo. La forma de responder ante las situaciones de stress. Si es solitario o sociable, entusiasta o pesimista, tmido o seguro, etc. Antecedentes Legales: Se indaga por problemas con la ley, detenciones, rias, encarcelamientos, demandas, etc. 1.5. ANTECEDENTES FAMILIARES Y DINMICA FAMILIAR Apartado en el cual, se describe el estado cultural, social y econmico de la familia de la cual proviene el paciente. Las caractersticas de los integrantes de la familia (tales como los padres y hermanos, as como otros miembros de influencia).

El ambiente psicolgico de la familia, as como los cambios y eventos importantes que ocurren en ella deben describirse cuidadosamente. Para la exploracin del ambiente psicolgico deben tenerse en cuenta las reas de compatibilidad y conflicto de la familia, satisfaccin e insatisfaccin, grado de integracin de los miembros en sus roles familiares; estabilidad emocional y seguridad. Que importancia tiene la familia o prestigio social, educacin, salud, actividades cvicas, religin, etc. Ha sido la familia estable como unidad social? Status econmico, efecto de la inseguridad econmica, pobreza. Se debe anotar la constitucin de la familia del paciente en la actualidad; as como los cambios ocurridos en la estructura familiar. Aqu es til usar un diagrama en donde se recojan datos familiares de parentesco que permitan identificar la ubicacin familiar del paciente y el contexto de su nueva familia (familiograma). 1.6. HISTORIA MDICA FAMILIAR Hay algunas patologas con marcado carcter gentico (enfermedad afectiva, por ejemplo); el tipo de trastorno que presenten algunos miembros familiares ayuda a clarificar el diagnstico. Se debe mencionar todos los datos sobre la historia medica de la familia con especial nfasis en los antecedentes de enfermedades mentales, presencia o ausencia de psicosis o neurosis, deficiencia mentales, trastornos cerebrales, etc. 1.7. HISTORIA MDICA PERSONAL a- Antecedentes mdicos, quirrgicos, traumticos, txicos, alrgicos,ginecoobstetricos, farmacolgicos, hospitalizaciones Los datos se anotarn en estricta secuencia cronolgica, valorando la influencia que las fallas en su salud pudieran tener sobre la conducta del individuo total, de cmo lo afectaron emocionalmente y en su manera de relacionarse con los dems, a ms del impacto fsico que causaron. b- Otros antecedentes psiquitricos: Aqu se describen las anteriores hospitalizaciones y/o dems antecedentes psicolgicos o psiquitricos en orden cronolgico. c- Revisin de sistemas: Siempre debe efectuarse la revisin por sistemas. 2. EXPLORACIN 2.1. EXAMEN FSICO Es la revisin cuidadosa del estado fsico de salud, para descartar o confirmar la relacin entre el aspecto somtico y el aspecto mental del cuadro clnico que presenta el paciente 2.2.1. PORTE Y ACTITUD (Aspecto general y conducta) Se refiere a la presentacin general y al comportamiento del paciente durante el examen. Se debe describir la escena donde se desarrolla la entrevista. Se debe observar el estado fsico, si la edad cronolgica concuerda o no con la edad aparente, el atuendo, el cuidado personal, la presencia o no de tatuajes o cicatrices, los aditamentos, la forma en que entra al consultorio, la marcha, la actitud, el estado de nimo, el grado de colaboracin, las posiciones y movimientos durante la entrevista. Todo lo anterior da una idea rpida del grado de compromiso en la salud de un paciente.

TRASTORNOS Las alteraciones en esta rea son muchas y muy variadas y como ejemplo pueden ser: Enflaquecimiento, palidez, descuido de la presentacin personal, uso de ropas inapropiadas, actitud hostil, desafiante, distante, inhibida o sumisa e indiferente, o por el contrario alegre, intrusiva, seductora, demandante etc..movimientos extraos, etc. Presencia de cicatrices o tatuajes. (describirlos) Para evaluar esta rea se debe tener en cuenta las condiciones socio-culturales del examinado. La exploracin se realiza con la observacin del paciente. 2.2.2. CONCIENCIA Desde el punto de vista neurolgico es el estado de alerta y vigilia que tiene una persona. TRASTORNOS Se refieren al menoscabo del estado de alerta o vigilia (arousal). Se dividen de acuerdo al grado de alteracin, as: a-Trastornos cuantitativos: somnolencia, obnubilacin, estupor y coma. b-Trastornos cualitativos: confusin mental, estados oniroides y estados crepusculares. Se explora durante la observacin y entrevista de la persona. Para valorar la conciencia desde el punto de vista psicolgico vase introspeccin. 2.2.3. ORIENTACIN Se define como la capacidad para ubicarse el individuo en las cordenadas de tiempo y de espacio y de reconocerse a s mismo en su identidad. a- En persona, que es la capacidad de identificarse a si mismo e identificar a otros. b- En tiempo, que es el reconocimiento de la continuidad del pasado, del presente y del futuro. c- En lugar, que es el reconocimiento de los sitios de desplazamiento y de las relaciones espaciales. TRASTORNOS Se refieren a las alteraciones en cualquiera de las tres reas y se denominan: a- Desorientacin parcial o total b- Falsa o doble orientacin c- Desorientacin temporal d- Desorientacin espacial e- Desorientacin personal f- Desorientacin alopsquica, autopsquica, global. 2.2.4. SENSOPERCEPCIN La sensopercepcin es la funcin que pone al individuo en contacto con la realidad a travs de los rganos sensoriales (senso) y de la interpretacin que se hace de dichas sensaciones (percepcin). Permite entonces, sentir y percibir el mundo interior y exterior. Las sensopercepciones sern entonces visuales, auditivas, gustativas, olfativas y tctiles. TRASTORNOS Son de dos tipos y tienen las siguientes caractersticas: a- Cuantitativas: Hiperpercepcin, Hipopercepcin y Agnosia. b- Cualitativas: Error de Percepcin Ilusiones (pareidolias) Alucinaciones:

i. Auditivas (amorfas y formadas) ii. Visuales (amorfas, formadas, liliputienses, gulliverianas, extracampneas) iii. Gustativas iv. Olfativas v. Tctiles o hficas (activas, pasivas y mixtas) vi. Cenestesicas (generales, parciales, genitales,) vii. Cinestsicas (miembro fantasma) viii. Seudoalucinaciones o de Kadinski ix. Hipnaggicas x. Hipnopmpicas Alucinosis

2.2.5. ATENCIN Es la capacidad voluntaria de seleccionar un estmulo entre varios. El inters se dirige a un solo aspecto de lo que est sucediendo, bien sea dentro o fuera del individuo, con una permanencia determinada. TRASTORNOS Pueden encontrarse los siguientes: a- Distractibilidad b- Disprosexias: Aprosexias, hipoprosexia, hiperprosexia, 2.2.6. MEMORIA Es la capacidad de fijar, registrar, evocar y perder informacin. La memoria se clasifica para su estudio e inmediata, reciente y remota y tambin en antergrada y retrgrada respecto de un evento. TRASTORNOS Las alteraciones ms importantes son: a- Cuantitativas: Hipermnesias y Amnesias. b- Cualitativas: Paramnesias y Dismnesias. En la exploracin de la memoria se debe considerar la inmediata, que se evala dndole al paciente ciertos datos o nmeros para que recuerde y luego de pasados unos segundos se le pide que los repita. La reciente que se refiere al recuerdo de vivencias experimentadas horas o das anteriores a la entrevista. La remota, es la memoria de hechos o vivencias sucedidas meses o aos atrs.

2.2.7. INTELIGENCIA Se define como la capacidad de resolver situaciones nuevas mediante la creacin de una respuesta nueva y adaptativa. Esta capacidad involucra tres aspectos: LA ABSTRACCION, que es comprender y manejar ideas y smbolos; LO MECANICO, que es comprender, inventar y manejar mecanismos y LO SOCIAL, que permite actuar con propiedad en las relaciones humanas y en los asuntos sociales. Para hacer una evaluacin aproximada de inteligencia, se explora en el paciente el desempeo escolar, la facilidad de aprendizaje, la capacidad de adaptacin social y la manera de resolver problemas de su vida cotidiana. La abstraccin y la capacidad de sntesis se evala por medio de preguntas sobre eventos sociales, polticos o culturales, la funcin de ciertos aparatos (tensiometro, telfono, etc.) clculos numricos simples (suma, resta, multiplicacin, divisin),

interpretacin de proverbios, asociacin entre elementos (auto, avin, etc.). A un nivel ms especializado la inteligencia se puede medir utilizando el Coeficiente de Inteligencia (C.I.) u otras pruebas ya estandarizadas. TRASTORNOS Se refieren a la capacidad intelectual disminuida y que interfieren con el rendimiento personal, profesional y social. Retardo mental lmite o fronterizo, leve, moderado, grave y profundo En una entrevista corriente se valora la inteligencia en una forma muy aproximada, catalogndola como: superior, promedio o baja.

La depresin como sndrome se caracteriza por tristeza, desesperanza, apata, prdida del inters o placer en las actividades habituales, alteraciones del sueo, del apetito y la actividad psicomotora, ideas o intentos de suicidio. La depresin como sntoma se caracteriza por tristeza, llanto y aburrimiento. La ansiedad se define como un estado emocional desagradable en el que hay sensacin de peligro amenazador, con sensacin de malestar, tensin o aprehensin y se acompaa de sntomas neurovegetativos. La rabia se manifiesta por medio de gesto o por medio de la agresin fsica o verbal, pero puede ser reprimida y no tenemos manifestaciones directas. 2.2.9. PENSAMIENTO Es la funcin mas compleja y elaborada del psiquismo, que nos permite crear y comunicar ideas. Depende de la integridad de la conciencia, para poder acceder a los procesos cognitivos superiores, como simbolizar, conceptuar, saber y comprender. Constituye una segunda etapa en el reflejo cognoscitivo de la realidad, cuya primera fase esta dada por la percepcin. El pensamiento tiene tres elementos bsicos que son: el origen (o forma), el curso y el contenido. Origen (o forma) de la produccin del pensamiento. Origen lgico: El pensamiento del adulto normal, es por esencia simblico y se gua por las leyes del proceso secundario (hay un tiempo cronolgico irreversible que permite un antes, un ahora y un despus que se suceden en forma rigurosa y no ha voluntad del deseo, pues obedece al principio de realidad; la lgica aristotlica (causalidad, identidad, temporalidad, espacialidad y contradiccin) postula que una cosa no puede ser y no ser al mismo tiempo, no se puede estar en un sitio y simultneamente en otro, no se puede ocupar un espacio ya ocupado; no existe nada sin su causa productora; toda causa produce un efecto, pero el efecto no puede producir la causa; hay conceptos, smbolos y representaciones). En consecuencia, el pensamiento lgico es todo aquel que se rija por estos principios. En una persona sana los estmulos del pensamiento provienen de muchas fuentes, incluyendo las inconscientes, pero el pensamiento es corregido por la razn y la lgica. Cuando se suea despierto, el pensamiento es dirigido por las necesidades instintivas y deseos propios, pero el individuo no abandona la realidad y puede modificar el pensamiento cuando lo considere necesario. B- Curso. El curso del pensamiento esta dado por la asociacin y flujo de las ideas, es decir la velocidad y secuencia en la asociacin de las mismas. C- El contenido. Esta constituido por el bagaje ideatorio del individuo que en condiciones de normalidad, debe ajustarse a los principios de realidad y a los postulados Aristotlicos y respaldados por una carga afectiva adecuada. Dentro de la actividad ideatoria debe mencionarse la fantasa que es una forma de pensar, libre del juicio de la realidad y sujeta nicamente al principio del placer; es caracterstica de la infancia pero va desapareciendo poco a poco para dar lugar al pensamiento lgico y/o cientfico. En el adulto, persiste constituyendo los sueos diurnos o ensoaciones.

2.2.8. AFECTO El afecto es el tono emocional placentero o displacentero que acompaa toda idea y que se expresa en la conducta y las emociones, la alegra, la tristeza y la rabia, ansiedad o miedo son ejemplos de estas emociones normales que se experimentan ante situaciones de satisfaccin o adversidad, de corta duracin y que no alteran las funciones psquicas, ni la conducta de manera permanente, es decir que normalmente el afecto es modulado, con fluctuaciones leves ay transitorias segn el transcurrir de las experiencias cotidianas y dentro de una amplitud de onda normal. El afecto se acompaa de una congruencia o no con el pensamiento y de una resonancia, es decir (capacidad de comunicar o transmitir dicho afecto al otro) que debe ser evaluado y descrito cuando se hace el examen de este concepto La exploracin se realiza en tres reas, teniendo en cuenta las fluctuaciones, la duracin y la intensidad. a- Estado de nimo o afecto propiamente dicho: Se evala de acuerdo a lo que el paciente manifiesta, como sentirse triste, irritable, ansioso, atemorizado, alegre, etc. Y a como el examinador ve el animo del paciente. b- Congruencia: Es la relacin de proporcionalidad directa entre el contenido del pensamiento y el animo o afecto. Si no hay coherencia se denomina afecto incongruente. c- Resonancia: Es el eco o el impacto que tiene en el afecto del entrevistador. TRASTORNOS Se presentan Cuando por razones endgenas (orgnicas o psquicas) y exgenas (experiencias traumticas, prdidas, fracasos), el afecto disminuye o aumenta de manera consistente y duradera. a- Alteraciones cuantitativas: 1. De aumento (Hipertimias): Alegria, Euforia, Exaltacin, xtasis. 2. De disminucin: Apata, Tristeza, Anhedonia, Melancolia, Atimia (aplanado). bAlteraciones cualitativas: Labilidad emocional, incontinencia afectiva, disociacin ide afectiva, irritable, Iracundo, Ansioso, Enojado, Afecto inapropiado y ambivalencia. La afectividad puede estar comprometida cuando la depresin, la euforia, la ansiedad o la rabia alteran el estado psquico de manera persistente y/o cuando dificultan el desempeo personal, laboral, social o sexual.

TRASTORNOS Hay algunas anomalas que se observan directamente y otras que se infieren del comportamiento o actitud del paciente. La mayor parte estn expresadas en el discurso verbal o escrito del paciente. a- En el origen: Pensamiento ilgico en el que se atribuye a los objetos, cualidades extraas a su naturaleza y poderes o influencias diversas que se relacionan por razones de similitud, continuidad o proximidad. Es propio de los nios, de las comunidades primitivas o del Folklore popular. Autista o dereistico que es una interpretacin personal de los hechos externos y de los sucesos psquicos del paciente, basada en sus fantasas, impulsos y realidad interna, creando smbolos propios que se alejan de la lgica formal, es decir el individuo crea una realidad subjetiva. Mgico y animista: atribuir poderes especiales o vida a objetos inanimados. b- Alteraciones en el curso o progresin. Normalmente hay una secuencia lgica y coherente de ideas afines que pasan ininterrumpidamente y sin disgregacin, desde una idea inicial hasta una final. Esta progresin se conoce como curso del pensamiento. Esto significa que el curso se puede alterar acelerndose, retardndose, siguiendo un flujo alternante, bloquendose o perdiendo la fluidez para llegar a un fin. Puede haber entonces alteraciones cuantitavitas de adisminucin, bradipsiquia, retardo o bloqueo. bCuantitativas de aumento: taquipsiquia (aceleracin), fuga de cideas (mxima aceleracin), incoherencia, jargonofacia d(ensalada de palabras). Alteraciones cualitativas: como perseveracin (repeticin), Prolijidad (detallismo irrelevante), circunstancialidad. 1c- En el contenido. 2Pobreza ideatoria: cuando el discurso del paciente es muy 3escaso (lacnico) sin mayor fluidez o muy elemental 4Ideas fijas o prevalentes que son parsitas y persistentes en el flujo normal del pensamiento, pero no alteran, ni modifican la personalidad, ni generan angustia. Ideas sobrevaloradas que son aquellas en las que la carga afectiva o emocional, les da una relevancia o lugar privilegiado en la vida de la persona (el fanatismo religioso o deportivo, minusvala, culpa, impotencia, etc). Ideas obsesivas que se caracterizan por ser absurdas, intrusivas (se meten en la conciencia sin que el paciente pueda evitarlo), egodistnicas (desagradables o rechazadas por el paciente), reiterativas y que generan gran ansiedad. Ideas fbicas que conllevan repulsin o temor angustioso a ciertos objetos o situaciones, que por s mismos no justifican tal emocin. Ideas hipocondracas que giran en torno aa preocupaciones excesivas y angustiosas respecto de la salud. Ideas delirantes. Tienen como caracterstica ser falsas (pero son percibidas como verdaderas por el paciente), irreductibles con la lgica o la argumentacin y no hacen parte de la idiosincrasia del individuo, ni de su grupo social. Pueden ser: paranoides (persecutorias) De referencia o autoreferencia, Nihilstas, de ruina, somticas, de culpa, de control (robo insercin y difusin o eco), de grandeza, mesinicas, celotpicas, erotomaniacas. La b-

combinacin y estructuracin de estas ideas constituyen los delirios, que se rigen por una paleolgica (no aristotlica) y los delirios pueden ser extravagantes, sistematizados, congruentes o incongruentes con el nimo, persecutorios etc.

2.2.10. JUICIO Y RACIOCINIO Es la actividad psquica por la cual el YO realiza una sntesis mental, que le permite llegar a una conclusin extraida de la comparacin de las ideas y del conocimiento de la realidad externa. Si la decisin y la accin estn en consonancia con la realidad, se dice que el juicio de realidad es apropiado o es normal. Se fundamenta en la madurez del aparato mental. Cuando no esta acorde con la realidad externa se habla de perdida del Juicio de Realidad. El Juicio en general, es tambin el acto mental de comparar o evaluar alternativas dentro de una escala de valores para tomar una decisin. La comparacin puede darse en trminos de magnitud, de rectitud, de bondad, de belleza o de valor econmico. El raciocinio es la forma de encadenamiento de los juicios que guardan entre si dependencia en procura de un objetivo final. Para que el juicio y el raciocinio sean adecuados se requieren las siguientes condiciones: Conciencia integra Pensamiento lgico, coherente y real Afecto adecuado Inteligencia promedio TRASTORNOS Juicio y raciocinio debilitado Juicio y raciocinio desviado Juicio y raciocinio deficiente Juicio y raciocinio suspendido

2.2.11. LENGUAJE Funcin con la que manifestamos nuestros pensamientos, cultura, salud mental y orgnica El lenguaje es un cdigo socializado de comunicacin y expresin del pensamiento y de las emociones. El instrumento ms importante desarrollado por el hombre, segn Popper. Puede ser verbal, preverbal o gestual y escrito. Al lenguaje se le describe el tono, la intensidad y la prosodia (las inflexiones de la voz, en el discurso). TRASTORNOS Lenguaje Oral. De origen orgnico: Disartrias (problemas en la articulacin), anartria, Dislalias (problemas en la pronunciacin de ciertas consonantes: rotacismo de la r, lamdacismo de la l y sigmacismo de la s), afasias (de comprensin o de expresin, nominal o motora), palilalias y logoclonias. De origen psquico: Taquilalia, bradilalia, verborrea, mutismo, musitacin, soliloquio, neologismo, ensalada de palabras, ecolalia, coprolalia, disfemia (tartamudeo), disfona, afona, estereotipia verbal. Del lenguaje escrito: Agrafia, disgrafa, alexia y dislexia.

c- Del lenguaje mmico: Cuantitativos: Hipermimia, hipomimia, amimia, y cualitativos: paramimia y ecomimia.

familiares, personalidad previa, el examen fsico y mental y el resultado de exmenes paraclinicos. 3. DIAGNSTICO Es el proceso de identificacin y diferenciacin de categoras patolgicas de acuerdo al sistema diagnstico que se utilice. El sistema diagnstico oficial es la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE - 10). Otro sistema muy usado universalmente es el Manual de Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IV TR) de La Asociacin Psiquitrica Americana. 4. PRONSTICO Predice la posible evolucin del paciente basado en: el diagnstico, la edad, el tipo de tratamiento instaurado y las condiciones sociales, familiares y socio-econmicas. 5. TRATAMIENTO Es el conjunto de acciones que se van a tomar para lograr el restablecimiento total o parcial del estado de salud del paciente. 6. EVALUACIN Y COMENTARIOS Es la descripcin del desarrollo de la enfermedad en un perodo determinado de tiempo y las observaciones o recomendaciones de los profesionales que intervienen en el paciente. 7. EPICRISIS Es la sntesis final de todos los hallazgos fsicos y mentales, exmenes de laboratorio, procedimientos mdicos aplicados, acciones teraputicas y evolucin del paciente durante la enfermedad.

2.2.12. CONDUCTA Y ACTIVIDAD MOTORA Energa psquica capaz de producir accin. Funcin de la psiquis que incluye motivaciones, deseos, pulsiones e instintos, que se expresan mediante la conducta o actividad motora Est dada por la voluntad que impulsa al individuo a la accin e implica un propsito y una intencin, de lo cual es conciente. El componente afectivo determina la fuerza y la direccin de la accin. TRASTORNOS De la conacin o voluntad: a- Cualitativos: Impulsos y Compulsiones b- Cuantitativos: Hiperbulia, Hipobulia, Abulia De la ejecucin: Apraxia, Ecopraxia, Estereotipia y Manierismos, Interceptacin cintica (bloqueo), Obediencia automatica, Flexibilidad cerea, Catalepsia y Cataplexia. Tics y mioclonias, Catatonia, Temblor y Convulsiones. 2.2.13. INTROSPECCIN Es la visin de lo psquico obtenida desde adentro "es mirar hacia adentro". Se refiere a lo que la persona sabe de s misma, de su vida, de sus modos de sentir, de pensar y actuar. Capacidad de reconocer como propias, actividades consciente e inconsciente y de corregir en confrontacin con la realidad En la historia clnica se evala especficamente la capacidad del individuo para darse cuenta si tiene un trastorno mental y se denomina positiva. Si el paciente no percibe su trastorno se denomina negativa y parcial si su capacidad no es completa.

2.2.14. PROSPECCIN Es la planeacin de metas o proyectos en el futuro teniendo en cuenta las circunstancias personales, ambientales o de tiempo. Capacidad de proyectarse en el futuro en apego a las capacidades y posibilidades reales TRASTORNOS La pueden comprometer las alteraciones de la conciencia, de la orientacin, de la memoria, del pensamiento, y de la atencin. Si no hay alteracin se denomina adecuada, realista o positiva, si hay alteraciones se denomina inadecuada, poco realista o negativa. Se explora preguntndole al paciente sobre sus planes inmediatos y a largo plazo. 2.2.15. RESUMEN DE DATOS Es la organizacin y conduccin de la informacin obtenida por medio de la historia clnica total, es decir teniendo en cuenta la enfermedad actual, los antecedentes personales y