Revista Junio 09

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SUMARIO
Editorial Jordi Viad Artculo Original Diagnstico por la imagen. Josep Llus Dolz Revisin Estadiamiento y tratamiento del Pie de Charcot . Fbio Batista Entrevista David Armstrong
Pie Diabtico Digital

La Revista para el profesional del cuidado y tratamiento del pie diabtico
Caso Clnico By-pass distal y correccin metatarsal con osteomielitis. Josep Royo Franesc Girvent Jordi Viad Educacin lcera neuroisqumica en el pie diabtico. Jordi Viad Juli Josep Royo Serrando La Imagen Noticias Artculos, eventos, libros, cursos, webs.
www.revistapiediabetico.com
Num.6 Junio 2009
Editor
Jordi Viad Juli
Consejo Editorial
Alfonso Rodrguez Baeza Catedrtico de anatoma y embriologa humana. Facultad de medicina Universidad autnoma de Barcelona. Josep Royo Serrando Jefe del servicio de ciruga vascular Hospital Mtua de Terrassa, (Barcelona) Francesc Girvent Montllor
Jefe clnico C.O.T Hospital Parc Taul Sabadell. (Barcelona) Jordi Asuncin Mrquez Coordinador de la Unidad de Pie y Tobillo. Hospital Clnic. Universitat de Barcelona. Joaquim Suol Sala Josep Llus Dolz Jordi Cirujano plstico.Clinica del Pilar. (Barcelona) Jefe Clnico. Unidad diagnstico de Imagen. Hospital Universitari Mtua de Terrassa
Colaboradores
Daniel Figuerola Pino Mdico endocrinlogo. Director Fundaci Rossend Carrasco i Formiguera Alfonso Calle Pascual Mdico jefe de diabetes. Servicio de Endocrinologa Hospital Clinico San Carlos Madrid Montserrat Muiz Tatay Mdico residente de familia. CAP Valldoreix (Barcelona) Melcior Llad Vidal Podlogo. ADIBA. Hospital Universitari Son Dureta. Palma de Mallorca Jordi Carb Perez Podlogo especialista en diabetes. Pamplona Didac Mauricio Puente Mdico jefe del servicio de Endocrinologa Hospital Arnau de Vilanova. Lleida Xavier Lozano Villegas Podlogo Terrassa. (Barcelona) Jordi Garca Ferrer Podlogo. Servicio de Endocrinologa. Hospital Parc Taul Sabadell. (Barcelona) Montserrat Buxeda Figuerola Mdico jefe de servicio de medicina nuclear. CTD. Hospital Mtua de Terrassa. (Barcelona) Txema Hernndez Mdico de atencin primria Centro de salud Reus. (Tarragona) Joan Josep Cabr Mdico de atencin primria Centro de salud Reus. (Tarragona) Conchi Caro Assesora Documental Hospital Mtua de Terrassa. (Barcelona) Maria Badia Assesora Documental Hospital Mtua de Terrassa. (Barcelona)
Correccin tcnica
Domnec Guimer
Diseo y maquetacin
Isometrica Artworks / www.isometrica.es
NORMAS DE PRESENTACIN DE MANUSCRITOS

Piediabeticodigital, es una revista con un enfoque multidisciplinar pensada para ser una herramienta til para el profesional del cuidado y tratamiento del pie diabtico. Consta de unas secciones fijas y otras variables en funcin de los manuscritos aceptados para su publicacin. Acepta para su publicacin on-line trabajos originales, originales breves, artculos de revisin y cartas al director. La revista , tendr una periocidad cuatrimestral: enero, mayo y septiembre. Las publicaciones aparecidas no podrn ser reproducidas total parcialmente sin permiso de la revista. Se puede consultar el contenido de nmeros anteriores en www.revistapiediabetico.com Aspectos formales del manuscrito - Envo de originales - Se acepta para publicacin trabajos escritos en castellano y en ingls. - Los manuscritos deben ser originales y no ser presentados a otra publicacin; se enviarn al correo electrnico: en formato Word; las figuras o imgenes se enviarn en formato jpg. Tipos de publicaciones: - Originales: Trabajos relacionados con cualquier aspecto de Pie diabtico surgidos de investigacin bsica o de estudios clnicos. - Revisin: Revisiones de literatura sobre las subespecialidades de Pie diabtico - Caso clnico u original breve: De la misma naturaleza de los originales que por la concrecin de sus objetivos o resultados pueden ser publicados de forma menos extensa. - Formacin continuada: Seccin dedicada a la puesta al da sobre la especialidad. - Carta de presentacin: Todos los trabajos deben ir acompaados de una carta de presentacin que indique: 1/ La seccin de la revista en la que se desea publicar el trabajo; 2/ la explicacin de cual es la aportacin original y la relevancia de trabajo; 3/ la declaracin de que el manuscrito es original y no se encuentra en proceso de evaluacin en otra revista cientfica; 4/ identificacin de todos los autor/es del trabajo incluyendo nombre completo, apellidos, direccin postal, centro de trabajo y departamento o subseccin; telfono, y correo electrnico del autor responsable de la correspondencia. Estructura de los trabajos - Resumen: Se presentar al principio del documento con una extensin de 250 palabras aproximadamente. Ir seguido de un mximo de 5 palabras clave ordenadas alfabticamente que describan el contenido del manuscrito, se recomienda utilizar los trminos incluidos en el Medical Subject Headings del Medline. - Texto principal: los originales seguirn la estructura IMRYD (Introduccin, Material o Mtodos, Resultados y Discusin o Conclusiones o para las revisiones Introduccin, Desarrollo y Conclusiones). - Referencias bibliogrficas: se numerarn consecutivamente en superndice y nmeros arbigos dentro del texto, se listarn correlativamente al final del artculo. Se seguir el estilo Vancouver. Se citaran todos los autores si son seis o menos, si son siete o ms; citar solo los seis primeros y et al. Los ttulos de las revistas se abreviaran segn las normas de Medline. Ejemplos de referencias:
Artculo de revista: M. Balsells, J. Viad, M. Milln, J.R. Garca, L. Garca-Pascual, C. del Pozo, J. Anglada. Prevalence of osteomyelitis in non-healing diabetic foot ulcers: usefulness of radiologic and scintigraphic findings. Diab Res Clin Pract 1997; 38: 123-127. Libro: Viad,J; Pie Diabtico Gua prctica para la evaluacin, diagnstico y tratamiento Editorial Panamericana. 2006 ISBN: 84-7903-405X Capitulo de libro: L. Garca, M. Milln, C. del Pozo. Neuropatia diabtica. En: Associaci Catalana de Diabetis, ed. Diabetes Mellitus, 1a. ed. Barcelona: Edicions El Mdol, 1996:507-526.
Pagina en internet:
Buscador de revistas mdicas en Internet. Granada: Departamento de Histologa. Univeridad de Granada [actualizado 30 octubre 1998; citado 3 noviembre 1998] Disponible en: Articulo de revista en formato electrnico: Berger A, Smith R. New Technologies in medicine and medical journals. BMJ [edicin electrnica]. 1999 [citado 14 enero 2000];319:[aprox 1 pg.]. Disponible en:
Tablas: deben ir numeradas de manera consecutiva, en el mismo orden que son citadas, las tablas no deben contener lneas interiores ni horizontales ni verticales. Las explicaciones se deben incluir en nota a pie de tabla explicando todas las abreviaturas inusuales. Agradecimientos: Se researan las aportaciones que no pueden ser consideradas autora.
Editorial
D esde que editamos esta revista, hemos ido descubriendo que hay muchos profesionales sanitarios dedicados al complejo tema del pie diabtico en pases en los que, a priori, el sistema sanitario no est suficientemente desarrollado. A primera vista, el tratamiento de pacientes con problemas de pie diabtico parece un tema de segundo orden, pero por suerte cada vez hay ms profesionales interesados en l. Da tras da, vamos descubriendo infinidad de artculos, videos, manuales y dems sobre el pie diabtico; as y todo sigue sin drsele la importancia que realmente tiene, y en la mayora de los hospitales se es reacio a crear unidades especficas de pie diabtico. Por otra parte, los gobiernos sanitarios lo mencionan como si se tratara de un tema capital, pero en la realidad no asignan las partidas presupuestarias suficientes para llevar a cabo una accin tan eficaz y, como ya se ha demostrado, tan necesaria. En los diferentes sistemas sanitarios del mundo desarrollado existen muy pocos pases con una estructura bastante eficaz para combatir el problema; el sistema sanitario de Holanda, Gran Bretaa y Estados Unidos ha permitido la creacin de equipos multidisciplinares de pie diabtico que han resultado tan eficaces para la prevencin y el tratamiento. Por suerte, este dficit se ve compensado, como en muchos otros temas, por el empeo, la vocacin y la dedicacin de muchos profesionales sanitarios que, fuera de sus obligaciones laborales, prestan una dedicacin aadida a este tema tan complejo y a la vez tan apasionante. Los profesionales sanitarios que se dedican al pie diabtico, deberan consensuar los protocolos entre los diferentes grupos sanitarios a nivel mundial, y crear escuelas de formacin con criterios uniformes. Las estadsticas oficiales ofrecen cifras escandalosas de amputaciones debidas a la diabetes. Sin embargo, cuando hablamos con distintos profesionales sanitarios tan involucrados en el tema como Edmonds, Armstrong, Anglada, Jude, Royo, Caravaggi, Jeffcoatte, etc., stos no manifiestan sorpresa alguna. Entonces, qu sucede? El prximo mes de septiembre, hay una cita importante en Bled, Eslovenia, donde durante los das 25 a 28 se va a celebrar el VIII Congreso D.F.S.G. Os esperamos!! Jordi Viad Juli.
Artculo Original
Diagnstico por la imagen
Dr. Josep Llus Dolz Jordi * Dr. Jordi Aldom **Puigdomenech** Dra. Ana Canga Villegas***
*Servei de Diagnstic per Imatge Hospital Mtua de Terrassa **Clinica Alto Aragon Huesca ***Hospital Marqus de Valdecilla Santander
La diabetes es una enfermedad metablica con afectacin multisistmica, que causa frecuentes complicaciones en el tobillo y pie, fundamentalmente por lcera, infeccin e isquemia, de tal forma que es la primera causa de amputacin no traumtica de EEII. Resaltamos la importancia del cuidado preventivo, de los procedimientos de revascularizacin precoz y de las amputaciones parciales con conservacin funcional con la intencin de minimizar los deficits. Los trastornos vasculares especficos de la diabetes. afectan a las arteriolas con preferencia por ciertos rganos. En la retina producen la retinopata diabtica, en el rin la nefropata diabtica y en las extremidades la enfermedad vascular perifrica no ateromatosa de los diabticos. Las lesiones son especficas de las arteriolas aunque es importante recalcar que los diabticos tambin, sufren con frecuencia, lesiones ateromatosas de los grandes troncos arteriales. La afectacin vascular es 20 veces ms frecuente en los enfermos diabticos, y es tanto macrovascular (vasos mayores) como microvascular (vasos terminales). (Fig.1a, b)
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Fig. 1b Reconstruccin MIP sagital procedente de ARM contrastada del pi: Obstruccin de la a. tibial posterior. Estenosis a. peda. Arco plantar permeable. Fig. 1a Reconstruccin MIP coronal procedente de ARM contrastada del sector distal a popltea: Obstruccin de la tercera porcin de la a. popltea derecha, y de las a. tibial anterior y posterior con a. peronea permeable. En el lado izquierdo permeabilidad de la tercera porcin de la a. popltea, estenosis tronco tibio-peroneo con a. peronea permeable y obstruccin de las a. tibial anterior y posterior.
Artculo Original
La isquemia juega un papel muy importante en la patognesis de las diferentes entidades patolgicas que asientan en el pi del diabtico como son, la pobre curacin de lceras, en la progresin de la infeccin, desarrollo de gangrena, infartos de medula sea, degeneracin tendinosa, y artropata. Tambin es importante recordar que puede enmascarar los hallazgos gammagrficos o alterar los patrones de captacin de contraste. En los ltimos aos la mejora en las tcnicas de ciruga vascular han permitido la practica de injertos vasculares dstales abocados a las arterias del pie, con altas cifras de permeabilidad a corto y medio plazo, lo que ha transformado el curso natural de la enfermedad, ha retrasado la necesidad de realizar amputaciones mayores, permitiendo amputaciones muy econmicas.. Pero para ello, es indispensable, conocer de forma precisa antes de la ciruga, la topografa de la anatoma vascular perifrica y su grado de afectacin. Hasta hace poco, la angiografa por sustraccin digital (DSA), era la tcnica de referencia estndar. Pero es invasiva, precisa contraste yodado, utiliza radiaciones ionizantes e ingreso hospitalario. Actualmente las tcnicas de angiografa por resonancia magntica (ARM) permiten la valoracin no invasiva del paciente con enfermedad vascular, utilizndose tcnicas de alta resolucin para visualizacin de pequeos vasos dstales potencialmente til para la colocacin de un by pass. (Fig. 2) La afectacin microvascular es la responsable de la prdida de reserva vasodilatadora y autorregulacin. Tericamente, los estudios de perfusin por ARM, son tiles para la valoracin de la integridad vascular en reas dnde los vasos son demasiado pequeos para ser directamente visualizados. As, documenta, en cuanto la presencia y extensin de tejido isqumico, lo que es importante para la planificacin de ciruga de desbridamiento y amputacin econmica. El amplio arsenal, que comprenden las diferentes secuencias empleadas en la resonancia magntica, consiguen obtener imgenes anatmicas con una excelente resolucin espacial, as como tener informacin respecto la caracterizacin histoqumica y patolgica de los diferentes tejidos.
Fig. 2 Reconstruccin MIP sagital procedente de ARM contrastada del pi: Obstruccin de la a. tibial anterior. Hipoperfusin a. peda. Permeabilidad a. peronea distal y tibial posterior.
El protocolo de exploracin de un pi diabtico, incluye la realizacin de cortes tomogrficos consecutivos en los tres planos del espacio (esquema 1), con empleo de secuencias potenciadas en SET1, SET2 supresin grasa, Gradiente eco T2 y STIR. Dependiendo de los hallazgos se realizan adquisiciones SET1 con saturacin grasa tras la administracin de contraste paramagntico. Para la realizacin de una angiografa por resonancia magntica (ARM), se emplean secuencias SPGR 3D con contraste administrado en forma de bolo con inyeccin mecnica. Esquema 1.
Artculo Original
En el pi de diabtico pueden asentar diferentes entidades patolgicas que deben conocerse para su oportuna caracterizacin:
Neuropata
El 5% de los diabticos desarrollan una artropata de Charcot, la cual tiene una etiopatogenia poco clara, posiblemente, se trata de una entidad de origen multifactorial: es decir apoyo con trastorno de la marcha, ms afectacin neurolgica con insensibilidad y alteracin vegetativa y dentro del contexto de un paciente con afectacin vascular. Se caracteriza clnicamente por: (Fig. 3)
- Convexidad medial del pie. - Hundimiento de la bveda plantar - Acortamiento del eje antero-posterior del pie. - Ensanchamiento transversal del pie. - Pie en mecedora con prominencia de la parte media del pie. - Prominencias en otras zonas de consolidacin sea Fig. 3 Fotografa lateral de un pi con artropata de Charcot y que muestra. Convexidad medial del pie. Hundimiento de la bveda plantar. Acortamiento del eje antero-posterior del pie. Ensanchamiento transversal del pie. Pie en mecedora con prominencia de la parte media del pie. Prominencias en otras zonas de consolidacin sea. Callo plantar.
Hay que diferenciar, con empleo de diferentes tcnicas de diagnstico por la imagen, especialmente la RM y atendiendo a un estadiaje temporal entre: Neuroartropatia aguda:
Que consiste en edema seo, muscular y de partes blandas y donde no existe destruccin sea. (Fig. 4 a,b)
y de la mitad del calcneo. Hiperintensidad difusa de las partes blandas en relacin a edema seo, muscular y de partes blandas indicando la presencia de una Neuroartropata aguda.
Fig. 4a Corte sagital T1 del pi. Hipointensidad con perdida de la seal del tejido seo afectando, el medio pi traduciendo edema seo, muscular y de partes blandas.
Fig. 4b Corte coronal T2 supresin grasa del pi. Hiperintensidad de la base de los metatarsianos, de las cuas, del cuboides, del escafoides tarsiano, del astrgalo
Artculo Original
Neuroartropatia crnica:
Con afectacin, primariamente ligamentosa para posteriormente afectar de forma secundaria a los tendones, especialmente el tendn del m. tibial posterior lo que ocasiona prdida del arco plantar, con deformidad y pi plano adquirido. El aumento de la presin con friccin continuada desarrolla un callo cutneo que es susceptible de ulcerarse y por lo tanto de infectarse. (Fig. 5a,b)
Fig. 5a Corte sagital T1 del pi. Destruccin desorganizada. Protrusin del cuboides verticalizacin de escafoides y astrgalo. Callo partes blandas
Fig. 5b Corte coronal T1 del pi. Protrusin del cuboides Callo partes blandas
Los hallazgos descritos en las diferentes tcnicas de diagnstico por imagen usadas son:
- Destruccin desorganizada. - Dislocacin articulacin tarso-metatarsiana (Lisfranc) - Protrusin del cuboides - Afectacin menos frecuente de escafoides y cuas. - Callo partes blandas - Perdida de la definicin osteocondral. - Quistes seos subcondrales. - Infiltrado graso y atrofia msculos intrnsecos. - Hipointensidad de la medula sea por osteosclerosis. - Edema seo - Liquido articular
Artculo Original
En el pi de diabtico pueden asentar diferentes entidades patolgicas que deben conocerse para su oportuna caracterizacin:
Edema seo
Las secuencias T2 supresin grasa y STIR son las ms empleadas para su deteccin. (Fig.6a,b). Implica la tradicional perdida de la seal RM hiperintensa de la medula sea normal, por su contenido en grasa, en la secuencia potenciada en T1 por Hipointensidad T1 e hiperintensidad en la secuencia SE T2 supresin grasa y en la secuencia STIR y que denotan la presencia de agua intersticial que sustituye la grasa de la medula sea normal.
<< Fig. 6a Corte coronal T1 del pi: Hipointensidad de escafoides tarsiano y astrgalo
>>Fig. 6b Corte coronal T2 supresin grasa del pi. Hiperintensidad de escafoides tarsiano y astrgalo sustitucin de la seal normal de medula sea por la presencia de edema.
Artritis
En la artritis encontraremos: Liquido articular, alteracin de la seal de ambas pars articulares. Tras la administracin de contraste paramagntico observaremos realce con captacin de contraste por parte de la capsula y la sinovial articular, de partes blandas periarticulares, con posibilidad de tenosinovitis asociada y que traducen la presencia de componente inflamatorio y/o infeccioso. Pero debemos tener siempre presente que este hecho no es patognomnico de infeccin pues puede tratarse de un problema inflamatorio, y por lo tanto, no infeccioso, por sobrecarga o incluso de causa mecnica. (Fig. 7)
Fig. 7 Axial T2SG a nivel del antepi. Liquido articular, alteracin de la seal de ambas pars articulares afectando la articulacin metatarso falngica del 2 dedo.
Artculo Original
Osteomielitis
Los hallazgos tpicos de la OM son:
- Edema medula sea
Ghost Sign, que consiste en que los huesos parecen disueltos en secuencias SET1(Fig. 8a), donde se observan, marcadamente hipointensos, pero que sin embargo, se nos aparecen morfolgicamente ms regulares en T2 o con la administracin de contraste. (Fig.8b) - Destruccin cortical - Formacin de secuestros. - Tractos fistulosos con puerta de entrada cutnea con direccin de extensin desde la superficie. Muestran predileccin por el calcneo y cabezas de los metatarsianos. - Siempre deberemos estar alerta en cuanto la presencia de una posible afectacin de vaina tendinosa capaz de diseminar la infeccin a distancia. - Masa de partes blandas - Captacin de contraste por parte del hueso sea y de partes blandas que lo rodean. (Fig. 9)
<< Fig. 8a Corte coronal T1 del pi a nivel del calcneo, importante edema medula sea Ghost Sign, signo de osteomielitis. >> Fig. 8b Corte axial T2 supresin grasa del pi a la altura del calcneo: osteomielitis mejor delimitacin sea con secuencias T2SG. Absceso de partes blandas cara interna pi.
Fig. 9 Corte sagital T1 del pi tras administrar contraste paramagntico, que nos muestra intenso realce por parte del calcneo en paciente con osteomielitis aguda.
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Artculo Original
Sin embargo, el diagnostico de osteomielitis es difcil principalmente porque el patrn radiogrfico clsico de la OM con desmineralizacin, reaccin peristica y destruccin sea, solo est presente entre el 30-50% de los casos y necesita como pronto de dos semanas para establecerse, es poco especifico y nada sensible. Con el patrn gammagrfico de hiperemia focal, hiperperfusin y captacin sea de la OM debe realizarse el diagnstico diferencial con fractura, neuroartropatia y cambios inflamatorios de larga evolucin. La RM no siempre permite distinguir entre: edema seo / neuroartropatia /osteomielitis, aunque su exactitud ronda entre el 80-90%.
Callos cutneos
Se localizan en las reas de apoyo, bajo la cabeza de 1er y 2 metatarsiano, lateral respecto al 5 metatarsiano y en el taln. Tambin se puede hallar bajo el cuboides en el caso que exista deformidad del medio pi secundaria a una NA crnica. (Fig. 10)
Fig. 10 Corte sagital T1 callo de partes blandas que se traduce por engrosamiento hipointenso en todas las secuencias por su componente fibroso, se puede hallar bajo el cuboides en el caso que exista deformidad del medio pi 2 a una NA crnica.
lcera
La produccin de una lcera, al igual que otra patologa que asienta en el pie diabtico, es de origen multicausal y de carcter progresivo, insensibilidad junto a apoyo repetido con un trastorno vegetativo y vascular de base, aceleran la fisuracin de la dureza cutnea, con la ulterior formacin de un crter que avanzara progresivamente hacia las partes blandas de profundidad e incluso al hueso. (Fig.11) (Fig. 12)
<< Fig. 11 Sagital T2 SG, fisuracin de la dureza cutnea, con la ulterior formacin de una ulcera. Fig. 12 >> Axial T1 SG+C, ulcera calcneo con exposicin sea.
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Artculo Original
Absceso de partes blandas
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Fig. 13 Corte sagital T1 callo de partes blandas que se traduce por engrosamiento hipointenso en todas las secuencias por su componente fibroso, se puede hallar bajo el cuboides en el caso que exista deformidad del medio pi 2 a una NA crnica.
La inmunosupresin que acompaa la diabetes, junto a la isquemia facilitan que una lcera se infecte, con tractos fistulosos y formacin de abscesos nicos o mltiples en las partes blandas, siendo de importancia resaltar que la infeccin puede extenderse a distancia a travs de las vainas sinoviales si estas son alcanzadas. El absceso muestra la tpica imagen redondeada, hiperintensa en secuencias T2 supresin grasa o STIR y que muestra realce en anillo con la administracin de contraste paramagntico. Se asocia a cambios inflamatorios-edematosos en las partes blandas de su contorno. (Fig.13)
Cuerpo extrao
Ocasionalmente podemos detectar la presencia de un cuerpo extrao incluido, dentro de un callo, una ulcera o en el seno de una coleccin inflamatoria, que por la ya comentada insensibilidad tradicional que estos paciente sufren, llega a incorporarse en los tejidos blandos. Su representacin en RM depender de su composicin ya sea plstico, piedra, una espina vegetal o una pieza metlica.
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Artculo Original
Infarto seo
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<< Fig. 14a Corte coronal SE T1 de la cadera con necrosis avascular la interfase y su borde esclesoso se muestra como una linea subcondral hipointensa serpinginosa. Fig. 14b >> Corte coronal SE T2 supresin grasa de la cadera con necrosis avascular en la que se observa el signo de la doble lnea de la llamada interfase reactiva y liquido articular.
Se trata de una osteonecrosis en el seno de un hueso Se presenta asociado a la desvitalizacin tisular y la afectacin vascular, los infartos seos son comunes en el pie diabtico. La RM del infarto seo, en el pie diabtico es similar al de otros territorios (cadera, hombro, rodilla). (Fig.14 a,b) Se trata de una lesin bien definida, con anillo serpiginoso alrededor de un rea sea central o subcondral. Presenta el signo de la doble lnea. Existe perdida de la seal grasa normal por el edema. Muestra diferentes grados de derrame articular. Puede acabar en un colapso articular por hundimiento del hueso subcondral.
DD con otras artropatas

Evidentemente la RM y el resto de las tcnicas de diagnostico por la imagen al uso, nos debern permitir realizar el diagnostico diferencial con otras artropatas inflamatorias.(Fig.15) Como conclusin recordaremos que: La RM es una tcnica til en la valoracin del espectro completo de las complicaciones del pie diabtico ARM 3D de alta resolucin proporciona una excelente visualizacin de arterias del pie, tiles para by pass distal, en pacientes con enfermedad arterial oclusiva. Imgenes secuenciales 3D con contraste permiten medicin de la perfusin lo que hace posible valorar integridad vascular en reas dnde el pequeo calibre de los vasos no permite su visualizacin directa. El papel fundamental de la RM es guiar el manejo quirrgico de las complicaciones del pie diabtico.
Fig. 15 Sagital eco de gradiente del tobillo con evidencia de alteracin de la seal a nivel de la articulacin subastragalina posterior, con fenmeno de susceptibilidad por la presencia de hemosiderina y que nos indica una sinovitis villonodular pigmentada.
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Artculo Original
Bibliografa
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Revisin
Estadiamiento y Tratamiento del Pie de Charcot

Dr. Fbio Batista*
www.drfabiobatista.med.br
*Key Opinion Leader on Latin-America Advanced Wound Care Panel. Dotorado en Ciencias y Jefe del Grupo de Pie Diabtico del Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Universidad Federal de So Paulo, Brasil. Jefe del Ambulatorio de Medicina y Ciruga de Tobillo y Pie del Departamento de Ortopedia y Traumatologa de la Universidad Federal de So Paulo, Brasil. Director del Centro Especializado en la Prevencin y Tratamiento del Pie Diabtico y Heridas Complejas Dr. Fbio Batista So Paulo, Brasil (www.drfabiobatista.med.br). Research-Scholar at Loyola University Chicago, Diabetic Foot and Amputee Clinic. Profesor Consultor de la Unidad de Pie Diabtico del Hospital Beln de Trujillo, Per. Profesor Visitante de la Facultad de Medicina de la Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, Mxico.
Introduccin
Descrita en 1869 por el neurlogo francs Jean-Martn Charcot, como una lesin neuroartroptica hipertrfica destructiva que afectaba a las articulaciones de los individuos portadores de sfilis terciaria, la artropata de Charcot tuvo su gran expresin cientfica a partir de los estudios de Eichenholtz en 1966, en los que se demostraron hallazgos clnicos, de laboratorio y microscpicos que planteaban propuestas diagnsticas de interpretacin. A pesar de su gran trabajo acerca del pie de Charcot, fue en la Clnica Psiquitrica de Salpetrire, en Francia, a travs de estudios clnicos con mujeres histricas, donde Jean-Martin Charcot, consolid verdaderamente sus protocolos profesionales.5,9,10 Ms recientemente, la American Orthopaedic Foot and Ankle Society, por segunda vez, describi la artropata de Charcot como uno de los ms importantes y complejos escenarios clnicos que requieren del cirujano de tobillo y pie entrenamiento y especializacin para su manejo.13 El tpico paciente portador de la artropata de Charcot se presenta con diabetes mellitus de larga duracin, entre la quinta y sptima dcadas de la vida, generalmente con sobrepeso y con pies insensibles. Situaciones clnicas como hanseniasis, alcoholismo, enfermedades degenerativas del sistema nervioso central, mielodisplasias, lesiones de nervios perifricos y otras, aunque menos frecuentes que la diabetes, tambin pueden comprometer las articulaciones y eventualmente evolucionar hacia la artropata de Charcot.1,5,7
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Revisin
Fisiopatologa
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Fig. 1 Tpico Pie de Charcot (Estadio A).
La combinacin entre la ausencia de la sensibilidad protectora de los pies, la prdida del control vasomotor con hiperflujo, asociado a la osteoporosis hipermica y carga mecnica repetitiva, lleva a las fracturas periarticulares y subluxaciones, as como al desarrollo de deformidades graves asociadas a tentativas hipertrficas de consolidacin (figura 1).4,5,15 Factores asociados a la expresin gentica, mecanismos de inmunosupresin, disminucin del crecimiento cartilaginoso y fenmenos relacionados a la glicacin no enzimtica del colgeno, podran determinar formas de presentacin y evolucin clnicas ms o menos agresivas.11
Clasificaciones
Las clasificaciones de la artropata de Charcot deben proponer una comprensin global, uniformando la enfermedad en un lenguaje universal y, principalmente, proporcionando directrices para un enfoque teraputico adecuado. Existen varias referencias sobre eso en la literatura mundial, pero describimos algunas de las ms conocidas, de forma evolutiva, as como una nueva propuesta de estratificacin clnica.5,7,9,10,11
Topogrfica de Frykberg
Topogrficamente, el mediopi es lo ms comnmente afectado por la artropata de Charcot (articulaciones de Lisfranc y Chopart), pero el antepi, el tobillo y la tuberosidad posterior del calcneo, tambin pueden ser sede de la enfermedad.
Clinico-Radiogrfica de Eichenholtz
Fase I Desarrollo. Fase de instalacin en la que los pacientes presentan seales clnicas inflamatorias. El anlisis radiogrfico puede ser normal. Fase II Coalescencia. En esta fase, el paciente presenta regresin de las seales inflamatorias, fracturas periarticulares y subluxaciones, as como seales radiogrficas tambin sugerentes de reabsorcin sea. Fase III Reconstruccin. sta es la fase de consolidacin y estructuracin de las deformidades, en la que el pie puede demostrar un grado de deformidad muy grave, incompatible con la buena condicin funcional.
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Revisin
Estadiamiento clnico - evolutivo
Proponemos un estadiamiento cclico sealado por caractersticas clnicas y evolutivas del pie de Charcot, que por medio de una evaluacin clnica concisa y experta, evale al paciente como un todo y obtenga el apoyo de los recursos diagnsticos oportunos, proporcionando la direccin teraputica ms apropiada. Estadio A Forma aguda sin herida Se caracteriza por la presencia de actividad neurovascular, clnicamente demostrable por gran edema del lugar afectado, hiperemia, calor local y grave impotencia funcional. Debe realizarse rpidamente un diagnstico diferencial con trombosis venosa profunda, infeccin, fracturas y distrofia simptico-refleja, con el fin de evitar el manejo yatrognico de la enfermedad. El diagnstico debe fortalecerse con radiografas que sugieran tumefaccin de las partes blandas o eventualmente hallazgos que sugieran desarreglos ostearticulares recurrentes y reagudizados, gammagrafa sea que sugiera el aumento de la concentracin del trazador y anlisis sricos-urinarios que sugieran gran inestabilidad metablica. Estadio B Forma aguda con herida Toma las caractersticas del estadio A, pero se complica con la presencia de lcera neuroptica aguda. Estadio C Forma crnica sin herida Deformidades establecidas y estructuradas, comnmente rgidas, con poca o ninguna actividad neurovascular. Las radiografas describen graves trastornos osteoarticulares y la TC con reconstruccin 3D presenta caractersticas importantes para la eventual planificacin quirrgica reconstructiva. Estadio D Forma crnica con herida Toma las caractersticas del estadio C, pero se complica con la presencia de lcera neuroptica crnica. Estadio E Pie de Charcot sptico Presenta caractersticas clnicas, de laboratorio e imagen locales y sistmicas compatibles con un proceso sptico activo. Puede tomar cualquiera de las formas clnicas descritas. La RM y la gammagrafa sea con leucocitos marcados pueden contribuir a la clarificacin diagnstica. Resultados no muy alterados en el laboratorio no alejan el diagnstico de un pie diabtico sptico. Frecuentemente se asocia a las lceras de mayor dimetro y profundidad, y a un elevado patrn exudativo. Charcot Iatrognico (CI) Artropata de Charcot que se desarrolla a partir de una intervencin clnica o quirrgica inapropiada. Frecuentemente resulta demostrable en las reconstrucciones quirrgicas insuficientes de las fracturas de tobillo diabtico inicialmente sin Charcot.
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Tratamiento
@
Escayola de contacto total sin Carga, Walkers Boots u rtesis bajo molde tipo Clam Shell (Fig.2.); discutir con Endocrinlogo el uso de Bifosfonados EV; control metablico del diabetes. Semejante al estadio A, pero acrecido de la integracin del paciente al programa de tratamiento avanzado de heridas con cambios activos de vendajes, que debe basarse en el concepto de Personalidad Evolutiva de las Heridas (las heridas con stantemente cambian de caractersticas respecto al tipo de tejido, presencia de in feccin, humedad, borde de la lesin, pH, temperatura, fases de cicatrizacin, inf luencias locales y sistmicas, tabaquismo, medicamentos en uso, patologas aso ciadas, ...) Para los pies plantgrados estables y sin lceras, es posible la acomodacin de sos en calzados apropiados; para los pies estables con deformidades prominentes, en la presencia de lcera limpia resistente a la cicatrizacin, la exostectoma y los cuidados con la lcera deben ser obligatorios; para los pies con deformidades graves, inestables, en la presencia o no de lceras, se recomienda la estabilizacin quirrgica por medio de osteosntesis adecuada (Fig.3.).
Se debe sospechar neuroartropata en cualquier pie que presente temperatura cutnea elevada, hiperemia y edema. Se debe encaminar al paciente rpidamente a un equipo de especialistas en pie diabtico.2,3,12,13 El objetivo del tratamiento del pie de Charcot (Cuadro 1) es obtener un resultado final que cumpla las caractersticas de estabilidad, funcionalidad y proteccin, est libre de lesiones y haya restaurado la longevidad funcional de la extremidad, implementando sobremanera la calidad de vida del individuo.4,5,8,11,12,13 Cuadro 1: Directrices del tratamiento de la Artropata de Charcot Estadio A
Estadio B
Estadios C y D
<< Fig. 2 Ortesis bajo molde tipo Clam Shell. Fig.3 >> Osteosntesis del pie de Charcot inestable.
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Estadio E
Para los pies de Charcot Spticos, el desbridamiento quirrgico agresivo, antibitico- terapia de amplio espectro inicialmente emprica y con toma de cultivo profundo en el intra operatorio, debe dirigir el manejo; fijadores externos o amputacin fisiolgica con coto anatmico y funcional e integracin en un programa de rehabilitacin global del amputado diabtico, eventualmente se deben considerar. Requiere planificacin individualizada que dependa exclusivamente de la secuela encontrada (Figuras 4 y 5.).
CI
Adaptado de Pinzur M. A. Treatment algorithm for Charcot Foot Arthoropathy. Rev ABTP, 2007;1:1-5.
<< Fig. 4 Charcot yatrognico del tobillo (CI). Fig.5 >> Osteosntesis adecuada del Charcot yatognico del tobillo.
Consideraciones finales
Existen presentaciones clnicas de la artropata de Charcot que parecen requieren ms que un tratamiento meramente ortopdico. As, se deben considerar las opciones quirrgicas, con la finalidad de mantener la extremidad funcional, libre de recidiva de lesiones e infeccin, y para mantener el pie funcionalmente en calzados adaptados; para disminuir los ndices de amputacin y para promover los programas de educacin, prevencin y planteamiento interdisciplinario integral y comprometido, como los principales criterios de solucin en el tratamiento de la artropata de Charcot.6,14,16
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Bibliografia
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Entrevista
David Armstrong
En la VII Meeting of the Diabetic Foot Study Group, celebrado en Lucca (Italia) en Septiembre 2008, tuvimos la oportunidad de entrevistar al profesor de ciruga David G. Armstrong, DPM, PhD, director de la Southern Arizona Limb Salvage Alliance (SALSA) en la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona. Dr. Armstrong es uno de los personajes ms carismticos en el mundo del pie diabtico. Ha publicado un gran nmero de artculos. Descubrimos que, aparte de ser un profesional de renombre, es muy agradable y divertido. Buenas tardes, David.
Dr. David Armstrong
Qu tipo de tcnicas ortopodolgicas utiliza para tratar a pacientes con lceras diabticas? Nuestro objetivo es reducir la presin sobre el pie o bien dispersar las fuerzas que acten sobre el pie a una rea ms grande. Podemos conseguirlo sin ciruga con ciertos tipos de moldes de escayola o con zapatos. Si estas tcnicas no son suficientes, lo podemos conseguir con ciruga y el resultado es el mismo. Pero, si lo podemos conseguir sin ciruga, mejor; porque, a veces, la mejor ciruga es la que no se hace. Muchas veces el tratamiento con zapatos no es suficiente y quiz haga falta hacer un procedimiento. Entonces, los procedimientos que hacemos ms frecuentemente son el alargamiento del tendn de Aquiles y la reconstruccin del antepi. Los tipos de intervenciones no-quirrgicos ms frecuentes que tenemos para la prevencin son zapatos especiales que se moldean al pie. Ahora estamos muy ilusionados porque hay algunos tipos de plantillas, algunas de ellos presentes en este congreso, que son muy simples y muy econmicas, pero que pueden disminuir la fuerza muy bien. Estas son simples y no requieren mucha personalizacin pero pueden funcionar muy bien para prevencin. Otra cosa que parece funcionar bien es una herramienta muy simple: medir la temperatura de la pie. Una herida se calienta antes de desintegrarse. Esto ocurre secundario a la inflamacin producida por las tensiones repetidas. Por lo tanto, sea cual sea la manera que identificamos un problema, es probable que lo podemos prevenir. A lo largo de muchos aos hemos descubierto que la temperatura de la piel puede variar si comparamos un pie con el otro. Si en una parte es bastante ms caliente, esto sugiere que pasa algo potencialmente malo y podemos actuar para modificar la actividad o cambiar los zapatos o hacer algo. En los Estados Unidos, ya tenemos tres ensayos clnicos distintos patrocinados por el gobierno federal que sugieren que el hecho de dar a la gente termmetros simples para mirarse los pies es muy eficaz en preve nir lceras. De hecho, funciona como un medidor de glucosa para los pies. De esta manera, la gente puede dosificar su actividad de acuerdo con la temperatura de sus pies, tal como la dosifican de acuerdo con sus niveles de glucosa. Y esto tambin esta muy bien.
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Entrevista
Entiende la gente como usar esta herramienta?
Esta es una excelente cuestin y la respuesta es que s. Aunque cuesta un poco creerlo, la gente lo entiende. Yo pensaba que la gente no cumplira con el uso del termmetro, tal como a menudo no cumplen comprobando su glucosa. De hecho, hemos visto que es todo lo contrario. Por eso, estamos trabajando con empresas tecnolgicas en Estados Unidos y en Espaa para desarrollar mejores termmetros para este uso. Algunos son como balanzas que cuando subes a ellas te miden la temperatura de los pies--estas acabarn vinculndose con la telemedicina y ser muy fcil. Es muy prometedor, el futuro ya ha llegado. Cul es su opinin del procedimiento de ciruga mnima para las lceras diabticas? Pienso que para la ciruga reconstructiva mayor, no conozco muchos datos que soporten la ciruga de incisiones mnimas en eI pie. Pero, lo que s s es que el tipo de ciruga que hacemos en el tendn de Aquiles se hace con incisiones muy pequeas y parece que esto funciona muy bien. As que la respuesta a tu pregunta sera, si el cirujano o la cirujana sabe lo que hace y tiene una buena filosofa, no importa si hace una incisin pequea o grande. Es la misma filosofa para intentar ayudar al pie. Pienso que esta sera la respuesta a tu pregunta. Cul es la estructura del personal en vuestra unidad de pie diabtico? Y cuntos pacientes vistis cada mes? Nuestra unidad de pie diabtico se mantiene fiel a la filosofa de Dedo y Flujo. El equipo SALSA se sita dentro del servicio de ciruga vascular. Yo dirijo SALSA con mi colega y amigo Profesor Joseph Mills, Jefe de Ciruga Vascular y Endovascular en la Universidad de Arizona. Nuestra aproximacin a los problemas agudos es la siguiente: Si el problema es fundamentalmente vascular, se da primaca a la parte flujo (vascular) de SALSA. Cuando se ha revascularizado y queda fundamentalmente neuroptico, se da primaca a la parte dedo (podolgico) del equipo para curar y luego prevenir. Sin embargo, a menudo compartimos los pacientes en tiempo real, tanto en el quirfano como en las plantas, cuando hay flujo marginal. Tenemos entre 5 y 20 pacientes ingresados al da y visitamos 400-500 en nuestro clnico cada mes. Tenis algunos esquemas eficaces para la prevencin? Creo que las mejoras en las plantillas, termmetros y ciruga reconstructiva son reas en la que veremos un importante crecimiento en los prximos aos Qu proyectos tenis en curso? Tenemos proyectos interesantes en muchas reas. Por ejemplo, un estudio financiado por las National Institutes of Health (NIH) sobre dispositivos de quitar el cargo de estrs que podra ser ms fcil de utilizar. Tambin estamos trabajando con nuestra Unidad de Trasplante Quirrgica y con mi colega y amigo Horacio Rilo en el trasplante de tejido conectivo. Entre estos dos puntos hay un espectro de proyectos muy rico que nos hace mucha ilusin. Muchas gracias.
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Caso Clnico
By-pass distal, osteomielitis y correccin metatarsal
Dr.Josep Royo(*) Dr.Franesc Girvent(***) DP Jordi Viad(**)
(*) Jefe de servicio de ciruga vascular y endovascular (**) Podlogo unidad de Pie Diabtico.Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona). (***) Jefe clinico ciruga ortopdica Hospital Parc Taul Sabadell (Barcelona)
Paciente de 55 aos. Diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 aos, con amputacin hace 9 aos de los dedos 2 y 3 del pie derecho debido a gangrena. (figura 1a)
<< Fig. 1a
Fig. 1b >>
Exploracin
Pulsos pedio y tibial posterior no palpables, s el pulso poplteo. Sensibilidad barestsica, palestsica y dolorosa disminuidas. Desde hace un ao, lcera en la cabeza de los metatarsianos 1 y 4 de dimetro aproximado de 0,5 cm cuya cicatrizacin no se consigui mediante tratamiento convencional: curas, antibiticos y descargas. En la radiografa simple (figura 1b), no se observan cambios que sugieran la existencia de ostetis en este nivel; la sospecha clnica de ostetis es alta, pero debido a que se trata de un paciente sin pulsos palpables existe un riesgo elevado de complicacin si se decidiese actuar quirrgicamente en las cabezas metatarsales. Por ello, se decide realizar estudio angiogrfico (figura 2) para valorar las posibilidades de revascularizacin. Se practica arteriografa que muestra la existencia de una correcta permeabilidad sin lesiones del sector femoropoplteo. Oclusin de la tibial posterior desde su origen. Oclusin de la tibial anterior en un tercio medio con recanalizacin a la pedia. Arteria perineal permeable, con estenosis severa en el tercio inferior.
Fig. 2
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Caso Clnico
Se practica by-pass con safena invertida desde la tercera porcin popltea hasta la tibial anterior distal y desbridamiento de la cabeza del primer metatarsiano. Cultivo biopsia del primer metatarsiano: escasas colonias de Candida albicans. Despus de un postoperatorio sin incidencias, el paciente es dado de alta con las heridas en correcto estado de cicatrizacin y con las lesiones en pie en avanzado estado de curacin y pulso pedio presente. A los dos meses, las lceras plantares mejoraron pero sin conseguir una total cicatrizacin. Se realiza una radiografa simple y se observa una imagen que sugiere ostetis en la cabeza de los metatarsianos primero y cuarto. (figura 3) Se decide nueva intervencin practicando reseccin de la cabeza y media difisis de los metatarsianos primero y cuarto. (figuras 4)
<< Fig. 3 Fig. 4 >>
Se extrajeron muestras para cultivo, y se administr antibiotico segn resultado. La cicatrizacin total se consigue en unas cinco semanas. Se indic la confeccin de unos soportes plantares de gran amortiguacin y bajo coeficiente de rozamiento, (Shore 25). y calzado con pala de licra y ancho 16. El paciente comenz a deambular, pero la morfologa metatarsal resultante ocasionaba una zona gran presin a nivel de las cabezas del segundo y tercer metatarsianos con un alto riesgo de ulceracin (figuras 5), y que mediante los soportes plantares era imposible controlar.
Fig. 5
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Caso Clnico
Se valor en sesin clnica, y se lleg a la conclusin de que para aliviar la hiperpresin metatarsal era necesario retrasar las cabezas metatarsales por lo que se decidi realizar osteotoma oblicua tipo Weil en ellas. Se practico intervencin, bajo anestesia local sin ingreso, y no present ninguna complicacin durante el postoperatorio. Fue alta laboral a las cuatro semanas. (figura 6) Radiografia a los 6 meses de alta. (figura 7) Actualmente el paciente trabaja entre 12 y 14 horas diarias y lleva una actividad completamente normal.
Fig. 6
Fig. 7
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Educacin
lcera neuroisqumica en el pie diabtico
D.P Jordi Viad Juli (**) Dr. Josep Royo Serrando(*)
(*)Jefe Servicio Ciruga vascular y Endovascular. (**)Podlogo. Unidad de Pie Diabtico. Servicio Endocrinologa Hospital Universitari Mtua de Terrassa. (Barcelona)
Introduccin
Un 20% de los ingresos hospitalarios entre los pacientes con diabetes se debe a patologas relacionadas con el pie. Estos pacientes presentan, globalmente, un riesgo 17 veces superior a los no diabticos, de padecer a lo largo de la vida gangrena en la extremidad inferior. El 80% de amputaciones mayores son practicadas en pacientes diabticos. Segn Kreines (1985) a los 13 aos de evolucin conocida de la diabetes tipo 2, el 38 % de pacientes varones presentaban clnica de claudicacin intermitente frente al 24 % de las mujeres. En el 35 % de los hombres no se palpan los pulsos arteriales (Pedio, Tibial posterior) frente al 38 % en las mujeres. El 61 % de los hombres, en comparacin del 32 % de las mujeres, presentan signos radiolgicos evidentes de calcificaciones arteriales en extremidades inferiores.
Concepto y fisiopatologa
Las lesiones arteriales de las extremidades se producen por arteriosclerosis, la cual se desarrolla de forma ms precoz y ms extensa en los pacientes diabticos, sobre todo en las arterias de mediano y gran calibre. La afectacin de las arterias distales de las extremidades, acompaada de calcificaciones de la pared arterial, es propia de los pacientes diabticos. (figura 1)
Fig. 1
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Educacin
La isquemia de las extremidades inferiores puede suponer al paciente desde la ausencia de sntomas en casos poco severos hasta el dolor en reposo o zonas con necrosis en estados ms avanzados. En los pacientes no diabticos dicha semiologa se encuentra bien definida y se puede aconsejar una ciruga arterial reparadora en los casos de: Claudicacin intermitente invalidante (indicacin relativa). Dolor en reposo (indicacin absoluta). lceras que se perpetan o lesiones necrticas en pies (indicacin absoluta).
La seleccin de los pacientes diabticos que precisan de una ciruga arterial es en ocasiones sumamente complicada. La isquemia crnica de extremidades inferiores se desarrolla poco a poco sin dar sntomas durante aos hasta que las lesiones ya son crticas y se hace sintomtica. Una lesin que no cicatriza, efectuando los cuidados y curas oportunas, en un periodo de cuatro a seis semanas, nos har sospechar la coexistencia de una patologa isqumica subyacente. (figura 2)
Fig. 2
Exploracin vascular (Cuadro I)

Puede acarrear ms dificultad debido a la posible inexistencia de algunos de estos sntomas, como sera la ausencia de claudicacin intermitente por afectacin de troncos distales (o una claudicacin plantar), o la inexistencia de dolor en reposo por presentar neuropata. (cuadro I)
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Educacin
As, lesiones que aparecen espontneamente pueden hacernos sospechar que existe una afectacin arterial importante; por el contrario, lesiones causadas por un traumatismo pueden tener, o no, una base isquemica. La inspeccin debe realizarse tanto en decbito como en bipedestacin, para que sea posible analizar la presencia de deformidades o prominencias seas. Debemos valorar la sequedad de la piel, la coexistencia de micosis, las zonas de hiperqueratosis, la atrofia cutnea o la prdida de vello de la extremidad. La palpacin de los pulsos pedio (figura 3) y tibial posterior es fundamental en el anlisis de la vascularizacin de la extremidad, puesto que la existencia de pulsos distales disipar las dudas sobre una posible afectacin arterial troncular severa.
Fig. 3
Fig. 4
Sin embargo, el resultado debe ser valorado con suma precaucin debido a que la exploracin puede verse falseada por una serie de variables tales como: Variabilidad segn el observador (prctica clnica) Calcificaciones arteriales, siendo imposible la palpacin de los pulsos, pero con una normal perfusin arterial. (figura 4) El edema (puede dificultar la palpacin de pulsos.)
Otros parmetros que no hay que olvidar: Temperatura (pie fro). Coloracin. Eritema en declive de la extremidad. Palidez con la elevacin de la extremidad. Tiempo de recuperacin capilar muy lento.
Exploraciones hemodinmicas o no invasivas

ndice tobillo / brazo o gradiente tensional (figuras 5 y 6) Con el efecto Doppler y un manguito de presin podemos analizar las presiones sistlicas en distintas arterias de los brazos, muslos y piernas; tras ello dividiremos la presin crural por la braquial, con lo que obtendremos un ndice de presin. En condiciones normales, la presin obtenida en el tobillo es igual o discretamente superior la del brazo. ndices inferiores a 0,9 indican la existencia de una afectacin arterial, y los menores de 0,3 o presiones sistlicas inferiores a 50 mm de Hg detectan isquemias graves.
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Educacin
La valoracin del grado de isquemia a travs de los ndices de presin en pacientes diabticos puede ser nula, pues la disminucin de la compresibilidad de los vasos arteriales debido a la calcificacin de la tnica media (esclerosis de Monckeberg) genera una falsa elevacin de las presiones sistlicas. Esto puede encontrarse en ms de un 30 % de los diabticos. La deteccin de los casos con ndice tobillo / brazo muy altos es fcil, pero deberemos analizar con suma precaucin la validacin de los resultados en pacientes con cierto grado de calcificacin que presentan presiones falsamente normales o ligeramente disminuidas con una isquemia severa.
Fig. 5
Fig. 6
Presin sistlica digital: Se realiza con un manguito de unos 2 cm de ancho y que tenga una longitud de 1,5 cm. La presin digital tiene una mayor fiabilidad en cuanto al pronstico de curacin de una lesin, puesto que con presiones iguales o superiores a 45 mm de Hg esto suceder en un 85%; por el contrario, presiones inferiores a 30 mm de Hg se correspondern con un ndice de curaciones de slo un 45 % de las lceras, indicando una isquemia grave de la extremidad. Con todos estos datos se podr clasificar la isquemia crnica de las extremidades inferiores en cuatro fases o estadios (Clasificacin de Fontaine, cuadro II) en funcin de los sntomas y evolucin del cuadro. (cuadro II) ISQUEMIA ARTERIAL CRNICA. Clasificacin de FONTAINE Fase 1 Fase 2: Asintomtico o con sntomas inespecficos Claudicacin intermitente o isqumia de esfuerzo a) No invalidante > 150 metros b) Invalidante < 150 metros Dolor importante incluso en reposo Lesiones trficas (ulcera-gangrena)
Fase 3 Fase 4
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Educacin
Ante un paciente que presenta un cuadro de isquemia aguda hay que evitar: La elevacin de la extremidad La compresin (vendas elsticas , ligueros..) El calor local
La actitud que se deber adoptar ser: Mantener la extremidad en posicin neutra o declive Proteccin del pie sin comprimir Analgsicos potentes Derivar a urgencias de ciruga vascular
lceras
Suelen aparecer en las zonas mas dstales, no aparecen aisladas y estn normalmente cubiertas por placas de necrosis y suelen estar acompaadas de una infeccin secundaria; Pueden ir asociadas a claudicacin intermitente previa y el pie puede estar edematoso y eritromlico. Son muy dolorosas, el dolor aumenta con el pie en decbito. Localizacin Tercio distal extremidad inferior: Taln (figura 7) Malolo externo y zona pretibial (figura 8) Lateral externo pie (figura 9) Espacios interdigitales (figura 10) Pulpejo lateral primer dedo (figura 11)
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Fig. 7
Fig. 8
Fig. 9
Fig. 10 Fig. 11
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Educacin
Sntomas - - - - - Pulsos no perifricos no palpables Dolor intenso que aumenta en decbito o reposo. Frialdad Palidez Impotencia funcional
Aspecto - - - - - - - - - - Pequeas (muy frecuente) Forma irregular Profundas, y con tendencia a progresar hasta el hueso Fondo atrfico con poco o nulo exudado Abundante esfcelo Ausencia de tejido de granulacin. Bordes mal definidos, Piel periulceral atrfica, brillante, ciantica y delgada. Son de evolucin lenta y progresiva Suelen presentar edema periulceral
Complicaciones - - - - Ante la falta de irrigacin suficiente, la colonizacin bacteriana resulta fcil, y presenta los signos caractersticos de infeccin local: Exudacin purulenta Bordes inflamados Mal olor
Tratamiento - - - Valorar el tratamiento de la patologa oclusiva, de lo contrario las posibilidades de curacin van a ser mnimas. Con escara necrtica y sin posibilidades de revascularizacin, realizar cura seca con antispticos. Si existen posibilidades de revascularizacin, se realizaran curas hmedas.
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Educacin
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La Imagen
Lesin plantar en paciente diabtico con polineuropata severa debido a soporte plantar inadecuado.
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Noticias
Artculos de inters
Umbral para la deteccin de neuropata sensitiva perifrica con una gama amplia de monofilamentos de grado investigacional en personas con diabetes mellitus tipo 2. Mary P Thomson , Julia Potter , Paul M Finch y Richard B Paisey Journal of Foot and Ankle Research 2008, 1:9doi:10.1186/1757-1146-1-9 Introduccin La diabetes mellitus tipo 2 es un desorden metablico crnico con prevalencia creciente en el Reino Unido y mundialmente. En 2001, el National Service framework for Diabetes dice que la ulceracin del pie y amputacin de la extremidad inferior se puede reducir si los pies vulnerables se detectan temprano. Este estudio se dise para identificar el umbral en que es practicable detectar una percepcin sensorial disminuida en diabetes mellitus tipo 2 por medio de una amplia gama de monofilamentos de grado investigacional. Mtodos Se reclut tres grupos de participantes para este estudio transversal entre sujetos. Grupo 1 (NEW), personas con DM tipo 2 diagnosticadas < 2 aos antes (n = 80); Grupo 2 (EST) personas con DM tipo 2 diagnosticadas > 2 aos antes (n = 91) y Grupo 3, un grupo de control con personas sin DM tipo 2 (n = 73), resultando en una poblacin total de estudio de n = 244. Se utilizaron monofilamentos de grado investigacional (2, 4, 6, 8 y 10-gramos) con un protocolo estandarizado en seis puntos en el aspecto plantar de ambos pies. Tambin analizamos las mesuras antropomtricas y demogrficas de los participantes en los tres grupos. Resultados Encontramos diferencias significativas en la percepcin de los monofilamentos de grado investigacional entre los tres grupos (p<0.05). El monofilamento de 6 gramos fue el umbral de la percepcin normal, basado en el hecho que un 90% del grupo de control percibi este monofilamento en todos los sitios, en contraste con un 64% del grupo NEW y un 48% del grupo EST. Conclusiones Identificamos el monofilamento de 6 gramos como el umbral normal de la percepcin sensorial. Utilizar una gama de monofilamentos, de 6, 8 y 10-gramos en el cribaje de pies en DM tipo 2 permitira la deteccin clnica de deterioros en la percepcin sensorial y la implantacin de estrategias para proteger los pies de manera ms temprana que en las estrategias actuales.
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Noticias
Staphylococcal Surgical Site Infections DeverickJ.Anderson,MD,MPH (a),*,KeithS.Kaye,MD,MPH (b)
(a) Division of Infectious Diseases, Duke University Medical Center, DUMC Box 3605, Durham, NC 27710, USA (b) Division of Infectious Diseases, Duke University Medical Center, DUMC Box 3152, Durham, NC 27710, USA Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 5372 doi:10.1016/j.idc.2008.10.004 id.theclinics.com Antistaphylococcal Agents HowardS.Gold,MD*,SatishK.Pillai,MD *Silverman Institute for Health Care Quality and Safety, Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Center, 330 Brookline Avenue, LMOB-6A, Boston, MA 02215, USA Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 99131 doi:10.1016/j.idc.2008.10.008 id.theclinics.com
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Noticias
Durante los das 22 al 25 de abril se celebr en Port de la Selva, organizado por la Fundacin Rossend Carrasco y Formiguera de Barcelona, el XIV Seminario de primavera. Participaron 70 profesionales sanitarios (mdicos y enfermeros/as), vinculados con el tema de la educacin del paciente diabtico. El ttulo escogido para este ao fue: La decisin compartida con el paciente. El ttulo del seminario La decisin compartida se basa en la confianza y el respeto y precisa de dos requerimientos previos: a) Crear un ambiente en que el paciente se sienta seguro y aceptado. b) Facilitar los conocimientos y habilidades necesarios para que se convierta en actor de sus propias decisiones.
El director del seminario Dr. Daniel Figuerola, manifiesta que la idea de la decisin compartida se inscribe en la filosofa del empowerment cuya idea es facilitar a los pacientes que elijan libremente cual/es son sus objetivos sanitarios. Los participantes trabajaron todos estos aspectos en diferentes talleres. El ltimo da se elaboraron las conclusiones. El profesor y catedrtico de medicina Dr. Ciril Rozman, cerr el seminario impartiendo una conferencia magistral.
Prof. Ciril Rozman
Dr. Daniel Figuerola
Panormica del Port de la Selva
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Noticias
Profesor Dr. Alfonso Rodrguez Baeza , acadmico de la Real Academia de Medicina de Catalunya El pasado 26 de mayo, en la Real Academia de Medicina de Catalunya, se celebr una sesion extraordinaria para la aceptacin de tres nuevos acadmicos. Uno de loa nuevos acadmicos nombrados fue el profesor Dr. Alfonso Rodrguez Baeza, Catrdrtico de anatomia y embriologia humana de la facultat de Medicina de la Universidad autnoma de Barcelona y miembro fundador de www.revistapiediabetico.com , desde aqu le damos la mas cordial enorabuena.
Dr. Alfonso Rodrguez Baeza
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Noticias
Eventos y cursos
ADA 69th Scientific Sessions
June 5-9 New Orleans, USA ada2009reg@cmrus.com
The 10th Annual Diabetic Foot Journal Conference and Exhibition 2009, in association with the Scottish Diabetes Group: The hole in the foot, the whole of the patient and the whole of the service
15th June 2009 - 16th June 2009 , The Corn Exchange Edinburgh www.diabeticfootjournal.co.uk
APMA Annual Scientific Meeting 2009

Toronto July 30-August 2 www.apma.org/annualmeeting August 14-16 Beijing, China. yisheng1021@yahoo.com.cn 25-28 Bled, Slovenia www.dfsg.org
Sixth Asia-Pacific Diabetic Limb Problem Meeting
European DFSG. September
EASD
September 29-Oct 2 Vienna, Austria www.easd.org
Pisa International Diabetic Foot Courses Management of the Diabetic Foot
First course: 6-8 October 2009, Il Ciocco, Castelvecchio Pascoli, Italy Individual Training (Scheduled individually): Fall 2009 - Spring 2010 Email: congress@congress-consult.com
The 10th Annual Diabetic Foot Journal Conference and Exhibition 2009
12th October 2009 - 13th October 2009 , Hotel Ibis, London www.diabeticfootjournal.co.uk
IDF World Diabetes Congress
October 18-22 Montreal, Canada20th www.worlddiabetescongress.org
V Curso Evaluacin y tratamiento del Pie Diabtico: Pie Neuroptico

Grupo multidisciplinar de pie diabtico. Hospital Universitrio Mtua de Terrassa. Dia 5 de noviembre de 2009. Ms informacin (a partir de Julio) e inscripciones: www.mutuaterrassa.es (Agenda-actividades cientficas) Telfono 93 736 50 50 ext. 3920 Sra. Rosa Bistu. Precio: 120 (incluye documentacin, comida y diploma) Plazas limitadas Curso acreditado.
XXI CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DIABETES

Barcelona 14-18 abril www.sed2010.com
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Noticias
Libros
- Pie Diabtico. Gua prctica para la prevencin, evaluacin y tratamiento. J. Viad. Editorial mdica Panamericana.(2006) ISBN:84-7903-405-X. - The Foot in Diabetes. Andrew Boulton , Peter Cavanagh , Gerry Rayman. Wiley; 4 edition (2006).ISBN-10: 0470015047. - The Diabetic Foot: Medical and Surgical Management Aristidis Veves, Frank W. LoGerfo, John M. Giurini. (2002). ISBN 0896039250 - El Pie Diabtico. Aragn, F.J. / Ortiz Remacha, P.P. Elservier-Masson (2001). ISBN: 844581027-8
Revistas
The Diabetic Foot Journal www.diabeticfootjournal.com Angiologia www.angiologia.es
Webs
Sociedad Espaola de Diabetes www.sediabetes.org International Working Group on the Diabetic Foot www.iwgdf.org The International Diabetes Federation www.idf.org Sociedad Espaola de Ciruga Vascular www.seacv.es
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Pie Diabtico Digital
La Revista para el profesional del cuidado y tratamiento del pie diabtico
SUMARIO
Editorial Jordi Viad Artculo Original Tratamiento quirrgico de las ulceras en el pie diabtico. Estudio de 110 casos. Alfonso Rodrguez Jordi Viad Revisin Antispticos y lceras en pie diabtico Jordi Viad Entrevista Ramn Viladot
PRXIMO NMERO
Caso Clnico Ulcera en el pie de Charcot Teresa Huguet Educacin Frulas en pacientes con Pie de Charcot Jordi Garca La Imagen Noticias Artculos, eventos, libros, cursos, webs.
Num.7 Octubre 2009

Revista Junio 09

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Pie Diabtico Digital

Num.6 Junio 2009

NORMAS DE PRESENTACIN DE MANUSCRITOS

DD con otras artropatas

Estadiamiento y Tratamiento del Pie de Charcot

Exploracin vascular (Cuadro I)

Exploraciones hemodinmicas o no invasivas

Prof. Ciril Rozman

Dr. Daniel Figuerola

Panormica del Port de la Selva

Dr. Alfonso Rodrguez Baeza

APMA Annual Scientific Meeting 2009

Sixth Asia-Pacific Diabetic Limb Problem Meeting

European DFSG. September

September 29-Oct 2 Vienna, Austria www.easd.org

Pisa International Diabetic Foot Courses Management of the Diabetic Foot

IDF World Diabetes Congress

October 18-22 Montreal, Canada20th www.worlddiabetescongress.org

V Curso Evaluacin y tratamiento del Pie Diabtico: Pie Neuroptico

XXI CONGRESO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DIABETES

Num.7 Octubre 2009

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