Guiasdeintervencion

Guas de intervencin en hipertensin y riesgo cardiovascular para enfermera
Guas de intervencin en hipertensin y riesgo cardiovascular para enfermera
Coordinadoras: Dolors Estrada Reventos Luca Guerrero Llamas Ester Pujol Navarro
Gua de actuacin de enfermera en hipertensin arterial y riesgos cardiovasculares asociados
AUTORES
Hospital 12 de Octubre. Madrid
Josefina Andugar Hernndez Iluminada Arias Rodrguez
Universidad Complutense. Madrid C.S. Madridejos. Toledo
Mara Fortun Snchez
Hospital U. Arnau de Vilanova. Lleida
Isabel Gmez Rodrguez
M del Pilar Arroyo Revenga

C.S. El Pardo. Madrid
Hospital 12 de Octubre. Madrid Hospital U. Arnau de Vilanova. Lleida Universidad Complutense. Madrid C. S. Los ngeles. Madrid C. S. Brunete. Madrid
Luca Guerrero Llamas
ngeles Bustamante Lpez

C. S. Los ngeles. Madrid Hospital Clnic. Barcelona
Josep M Gutierrez Vilaplana Ins Magan Uceda
Roser Cadena Caballero Carmen Castillo Peris
Hospital de La Ribera, Alzira. Valencia
Lorena Mochales Fernndez David Prez Manchn M Cruz Pizarro Muoz
ngela del Cuadro Torio

C.S. Candamo. Asturias
M Alicia Prudencio
Hospital Serrana de Ronda. Mlaga C. S. Barrio del Pilar. Madrid
Hospital Virgen del Roco. Sevilla Hospital Clnic. Barcelona Consultorio Quijorna. Madrid C. S. Los ngeles. Madrid Hospital 12 de Octubre. Madrid
Concepcin Espariz Campano Ester Pujol Navarro
Regina Espinosa Lpez Elena Ramos Quirs

Universidad Complutense. Madrid Hospital Clnic. Barcelona
Dolors Estrada Revents Rosa Ramos Ramos Isabel Fernndez Berdasco

C. S. Los ngeles. Madrid
Julin Segura de la Morena Mara Luisa Miranda
Luisa Fernndez Lpez

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Hospital 12 de Octubre. Madrid
Hospital Virgen del Roco. Sevilla
AGRADECIMIENTOS Este libro pretende proporcionar a los profesionales de enfermera un enfoque homogneo y actualizado sobre hipertensin y riesgo cardiovascular que facilite sus actuaciones para la prevencin cardiovascular en la prctica clnica diaria. Ha sido para nosotros un honor el contar con profesionales expertos, en la atencin de estos pacientes, que han elaborado normas prcticas de actuacin ante los factores de riesgo cardiovasculares ms comunes. Agradecemos a la Sociedad Espaola de Hipertensin/Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial por la confianza y el respaldo que nos ha ofrecido, y al Laboratorio Novartis S.A. por su colaboracin. Sin todos ellos este proyecto no sera una realidad. Gracias a todos, ASOCIACIN EHRICA
Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica, traduccin o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. ISBN: 978-84-615-9997-4 Diseo, Maquetacin e Impresin: Imprenta Toms Hermanos Ro Manzanares, 42-44 E28970 Humanes de Madrid Madrid - Spain www.tomashermanos.com
PRLOGO La hipertensin arterial constituye uno de los principales problemas de salud pblica en pases desarrollados. Esta importancia de la hipertensin arterial est justificada por dos hechos fundamentales: por un lado, su elevada prevalencia en la poblacin general, que aumenta de forma evidente a medida que dicha poblacin envejece, y por otro, a su influencia sobre el riesgo cardiovascular y el incremento de las tasas de morbilidad y mortalidad. El objetivo principal del tratamiento del paciente hipertenso es conseguir la mxima reduccin del riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular global. Este objetivo requiere una valoracin general del paciente hipertenso para conocer su nivel de riesgo cardiovascular individual, que va a determinar posteriormente una intervencin integral sobre todos los factores de riesgo reversibles: consumo de tabaco, hiperlipidemia, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, manejo de trastornos clnicos asociados y, por supuesto, reduccin de los niveles de presin arterial. En esta tarea estn implicados los equipos de Atencin Primaria, Unidades de Hipertensin Arterial y Riesgo Cardiovascular y todos aquellos profesionales que atienden pacientes de riesgo. Dentro de todos estos grupos de trabajo, el personal de enfermera juega un papel clave en la deteccin de la hipertensin arterial y otros factores de riesgo, la estratificacin de dicho riesgo cardiovascular, la medida adecuada de la presin arterial, el seguimiento posterior de los pacientes, la educacin sanitaria, la vigilancia del cumplimiento del tratamiento, entre otras. Esta Gua de Intervencin y Riesgo Cardiovascular para Enfermera aporta informacin actualizada de gran utilidad para la prctica clnica diaria, lo que puede contribuir a mejorar la atencin a nuestros pacientes. Animo a todo aquel que reciba este material a que lo aproveche en su quehacer cotidiano y felicito a las autoras por el renovado esfuerzo de recopilacin y sntesis. Por ltimo, quisiera aprovechar para animar a los miembros de la Asociacin EHRICA para que sigan generando iniciativas dirigidas a mejorar la calidad del trabajo de enfermera y a resaltar su papel en el manejo del paciente de riesgo cardiovascular. Dr. Julin Segura de la Morena Unidad de Hipertensin Arterial Hospital 12 de Octubre
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NDICE 1. Introduccin ................................................................................................................. 9 Josefina Andugar Hernndez 2. Deteccin, diagnostico, clasificacin de la hipertensin Estratificacin del riesgo cardiovascular ..................................................... 11 David Prez Manchn 3. Metodologa de la presin arterial ................................................................... 19 3.1 - Metodologa de la toma de PA ............................................................... 19 Luca Guerrero Llamas 3.2 - AMPA Y MAPA .............................................................................................. 29 ngela del Cuadro Torio 3.3 - ndice tobillo/brazo ..................................................................................... 41 Concepcin Espariz Campano 4. Evaluacin inicial y seguimiento del paciente hipertenso .................... 49 Elena Ramos Quirs 5. Hipertensin y obesidad ...................................................................................... 59 Carmen Castillo Peris 6. Hipertensin y dislipemia .................................................................................... 63 M del Pilar Arroyo Revenga, ngeles Bustamante Lpez, Isabel Gmez Rodrguez, Lorena Mochales Fernndez 7. Hipertensin y Sndrome metablico ............................................................. 69 Luisa Fernndez Lpez 8. Hipertensin y Diabetes ....................................................................................... 75 Ester Pujol Navarro 9. Hipertensin y Lesin de rganos Diana ..................................................... 83 Dolors Estrada Revents
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10. Hipertensin y Enfermedad Cardiovascular (ECV) .................................. 89 Dolors Estrada Revents 11. Hipertensin y Enfermedad Renal .................................................................. 97 Josep M Gutirrez Vilaplana, Iluminada Arias Rodrguez 12. Hipertensin en situaciones especiales ...................................................... 103 12.1 - Hipertensin y Embarazo .................................................................... 103 M Cruz Pizarro Muoz, M Luisa Miranda 12.2 - Hipertensin en nios y adolescentes ............................................ 111 Isabel Fernndez Berdasco, Isabel Gmez Rodrguez, Rosa Ramos Ramos 12.3 - Hipertensin y Menopausia ................................................................ 121 M Alicia Prudencio Muoz 12.4- Hipertensin en el Anciano .......................................................... 125 Luisa Fernndez Lpez 12.5- Hipertensin y estrs .................................................................... 129 Regina Espinosa Lpez, Mara Fortun Snchez, Ins Magan Uceda 13. Tratamiento Hipertensin arterial .......................................................... 143 13.1-Tratamiento no farmacolgico ...................................................... 143 Elena Ramos Quirs 13.2 Tratamiento farmacolgico y efectos secundarios ................... 155 Luca Guerrero Llamas 14. Hipertensin y cumplimiento ................................................................. 167 Luisa Fernndez Lpez 15. Diagnsticos enfermeros principales en hipertensin arterial y riesgo cardiovascular asociado ................. 175 Roser Cadena Caballero, Dolors Estrada Revents
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Introduccin
La hipertensin arterial presenta una prevalencia considerable en los pases desarrollados, afectando a casi el 40% de los adultos. Adems, constituye una de las primeras causas de muerte y discapacidad en el mundo, a travs de sus complicaciones cardiovasculares, renales y neurolgicas. Tambin en Espaa, la hipertensin arterial es un problema de salud de primera magnitud. Afecta al 35% de la poblacin adulta, llegando a un 40% en edades medias, y al 68% en los mayores de 60 aos. La hipertensin es el factor de riesgo responsable del mayor nmero de casos de insuficiencia cardiaca, superando el 50% del total de casos atendidos en Espaa. En trminos absolutos, se estima que la hipertensin est relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al ao en la poblacin espaola de 50 aos o ms. Tambin se asocia con frecuencia a otros factores de riesgo cardiovascular sobre todo a alteraciones de los lpidos y del metabolismo de los hidratos de carbono lo que multiplica la repercusin que tienen los niveles elevados de la P.A. La HTA es uno de los primeros motivos de consulta en atencin primaria y, a pesar de ello, no se consigue una reduccin suficiente de las cifras tensionales y un abordaje correcto de los distintos factores de riesgo relacionados. El papel de la enfermera en la prevencin, deteccin y tratamiento de la hipertensin arterial, as como de todos los factores de riesgo cardiovascular es cada da ms activo y relevante, ya que nuestro trabajo no debe limitarse a la simple toma de la presin arterial, sino que participamos en el diagnstico del paciente hipertenso, en el abordaje multifactorial, en la anamnesis de los efectos secundarios del tratamiento farmacolgico y en la educacin sanitaria para modificar los hbitos del estilo de vida. Pero no debemos olvidar que la labor que desarrolla la enfermera debe de estar basada en unos conocimientos slidos, y que los resultados que obtengamos dependern del trabajo de todo el equipo de salud.
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Por todo lo anteriormente descrito la Asociacin EHRICA, ha considerado la necesidad de elaborar una gua prctica de actuacin de enfermera. Su objetivo es aportar pautas de actuacin de la enfermera en hipertensin y factores de riesgo cardiovasculares asociados con el propsito de que sirva de referencia tanto para la enfermera de Atencin Primaria, Especializada como para las de las Unidades de Hipertensin.
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Deteccin, diagnstico, clasificacin de la hipertensin. Estratificacin del riesgo cardiovascular
La medicin adecuada de la presin arterial dentro de un contexto preventivo, de diagnstico de la hipertensin arterial y de riesgo cardiovascular debe ser una prioridad. El profesional de Enfermera suele asumir el papel principal en su medicin de ah la importancia de su fiabilidad para evitar falsas cifras de control o falsos diagnsticos. La nica tcnica de referencia para la medicin de la presin arterial era la medida en el entorno clnico (consulta), pero al existir variables no controlables tales como el error del observador, el espacio fsico, las condiciones previas a la medicin o la sugestin del paciente se han incorporado dos tcnicas de medida (AMPA y MAPA) al algoritmo del diagnstico de la HTA1,2 (Figura 1). Se recomienda tomar la presin arterial al menos, una vez hasta los 14 aos de edad; cada 4 o 5 aos desde los 14 aos hasta los 40 aos de edad, y cada 2 aos a partir de los 40 aos sin lmite superior de edad3. Si la PAS>135 mmHg y la PAD>89 se debe confirmar el diagnstico con, al menos, dos determinaciones de presin arterial por visita separadas entre s por ms de un minuto y como mnimo, en 2 o 3 visitas, si bien en casos especialmente intensos, el diagnstico se puede basar en las determinaciones de una sola visita4. Numerosos estudios observacionales sugieren que la morbimortalidad cardiovascular tiene una relacin continua con la presin arterial tanto diastlica como sistlica, no slo con la diastlica5, de hecho, en personas mayores de 50 aos la PAS >140mmHg es un factor de riesgo de ECV mucho ms importante que la PAD (JNC, 7).
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DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN La hipertensin arterial se define como la presencia mantenida de cifras de presin arterial sistlica iguales o superiores a 140 mmHg y cifras de presin diastlica iguales o mayores de 90 mmHg. Existen otras definiciones como HTA en el embarazo, HTA aislada en la consulta o clnica aislada, HTA ambulatoria aislada o hipertensin enmascarada y la HTA resistente. El objetivo de todos los procedimientos diagnsticos consiste en definir las cifras de presin arterial, identificar causas secundarias de la hipertensin arterial y evaluar el riesgo cardiovascular global (ESH/ESC, 2007). La Tabla 1 muestra la definicin y clasificacin de la presin arterial por parte de la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial y la Sociedad Europea de Cardiologa (ESH/ESC, 2007) tambin asumida por la Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial7 (SEH-LELHA) y su comparacin con las directrices del VII Informe del Joint Nacional Comit (JNC, 7), que propone una clasificacin ms sencilla con el nuevo estadio de prehipertensin y los estadios 2 y 3 que se unen en el estadio 2. Tabla 1. Clasificacin de los niveles de Presin Arterial en Adultos
CATEGORA NORMOTENSIN o HTA CONTROLADA PTIMA PAS, mmHg PAD, mmHg 12 NORMAL N-ALTA Grado 1 HTA Grado 2 Grado 3 Sistlica Aislada*
< 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 y < 80 y/o 80-84 y/o 85-89 y/o 90-99 y/o100-109 y/o 110 Normal ** Prehipertensin ** Estadio 1 Estadio 2** Estadio 3*** y <90
Cuando la PAS y PAD corresponden a diferentes categoras, deber aplicarse la categora ms elevada. La Hipertensin Sistlica Aislada (HSA) se grada (1, 2, 3) siempre que la PAD<90mmHg*. Clasificacin de Hipertensin segn el VII Joint National Comit (JNC, 2003)**. European Society of Hypertensin-European Society of Cardiology Guideline Committ (2007)***. QU CIFRAS DE PRESIN ARTERIAL SE DEBEN ALCANZAR PARA DECIR QUE UN PACIENTE ESTA BIEN CONTROLADO? Objetivo general: < 140/90 mmHg o incluso, valores inferiores si son tolerados. En pacientes diabticos o pacientes con riesgo alto o muy alto, con enfermedades clnicas acompaantes (ictus, IAM, disfuncin renal, proteinuria): <130/80 mmHg4. ESTRATIFICACIN DE RIESGO CARDIOVASCULAR Durante mucho tiempo, las guas sobre hipertensin arterial determinaban la necesidad y tipo de tratamiento slo en funcin de los valores de presin arterial pero a partir del JNC 7 y la gua de la ESH/ESC de 2003 el manejo de la hipertensin arterial va unido a la estratificacin del riesgo cardiovascular total o global del individuo en funcin de factores de riesgo, enfermedad cardiovascular establecida y lesin orgnica subclnica (ESH/ESC, 2007)4.
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Factores de Riesgo Cifras de PA sistlica y diastlica. Cifras de presin diferencial (ancianos). Edad (H > 55aos; M > 65 aos) Tabaquismo Dislipemia: -- Colesterol total> 5,0 mmol/l (190 mg/dl) o: -- C LDL > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) o: -- C HDL:H<1.0 mmol/l (40mg/dl), M <1,2 mmol/l (46mg/dl) o: -- TG >1,7 mmol/l (150mg/dl) Diabetes mellitus Glucemia Basal 7 mmol/l (126 mg/dl) o: Glucemia despus de sobrecarga >11,0 mmol/l (198 mg/dl)
Glucemia basal 5,6-6,9 mmol/l (102-125mg/dl) Prueba de sobrecarga oral de glucosa anormal. Obesidad abdominal: H >102 cm, M >88 cm Familiares enfermedad cardiovascular prematura: (V< 55, M< 65).
Enfermedad CV o nefropata establecida Enfermedad cerebrovascular: ictus isqumico, hemorragia cerebral, AIT. Cardiopata: IAM, angina, revascularizacin coronaria, insuficiencia cardaca. Nefropata: nefropata diabtica, insuficiencia renal (Creatinina srica: H > 133; M >124mmol/l, Proteinuria > 300 mg/24 h Arteriopata perifrica. Retinopata avanzada: Hemorragias o exudados y edema de papila.
Lesin orgnica subclnica
HVI electrocardiogrfica (Sokolow-Lyon>38mm; Cornell>2.440mm*ms) o: HVI ecocardiogrfica (IMVI: H125g/m2, 110g/m2). Engrosamiento de la pared de la cartida EIM>0,9mm) o placa. Velocidad de la onda del pulso carotidea-femoral>12m/s. ndice de PA de tobillo/brazo < 0,9 Aumento ligero de la creatinina plasmtica: -- H: 115-133 mol/l (1,3-1,5 mg/dl); -- M: 107-124 mol/l (1,2-1,4 mg/dl);
Nota: El conjunto de 3 de 5 Factores de Riesgo entre obesidad abdominal, alteracin glucemia basal, PA130/85mmHg, colesterolHDL bajo y TG elevados (segn los datos anteriores), indica presencia de Sndrome Metablico. Riesgo mximo con la HVI (hipertrofia ventricular izquierda) concntrica: mayor IMVI (ndice de masa del V. Izquierdo), con un cociente espesor de la pared/radio 0,42; EIM: Espesor ntimamedia; Frmula MDRD; Frmula de Cockroft Gault.
Filtracin glomerular estimada baja (<60ml/min-1,73m2) o aclaramiento creatinina bajo (<60ml/min). Microalbuminuria 30-300 mg/24h o cociente albmina-creatinina: H22 y M31 mg/gr de creatinina.
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La valoracin del riesgo cardiovascular puede llevarse a cabo mediante una estratificacin cuantitativa o cualitativa. Dentro de los modelos de estratificacin cuantitativa, clsicamente se han utilizado las tablas del estudio Framingham, que calculan el riesgo de episodios coronarios. Sin embargo aplicado a un pas de bajo riesgo como Espaa, lo sobreestima. El equivalente europeo es el proyecto SCORE, que ha permitido elaborar una tabla para pases de alto riesgo y otra para pases de bajo riesgo sobre mortalidad cardiovascular a los 10 aos. Como modelo cualitativo, la ESC/ESH (2007) propone un sistema sencillo y de gran utilidad en la toma de decisiones teraputicas, que compara las cifras de presin arterial con factores de riesgo asociados, lesin en rgano diana o enfermedad cardiovascular o renal establecida (Tabla 2). A su vez, segn criterios de Framingham, se puede estimar cuantitativamente el riesgo de ECV a los 10 aos. Tabla 2 Riesgo Cardiovascular Total (ESC/ESH, 2007)4.
Presin arterial (mmHg) Otros factores de riesgo, LO o enfermedad Sin otros factores de riesgo 1-2 factores de riesgo 3 o ms factores de riesgo, SM, LO o diabetes Enfermedad cardiovascular o renal establecida Normal PAS 120-129 o PAD 80-84 Normal alta PAS 130-139 o PAD 85-89 HT grado 1 PAS 140-159 o PAD 90-99 Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto HT grado 2 PAS 160-179 o PAD 100-109 Riesgo adicional moderado Riesgo adicional moderado Riesgo adicional alto HT grado 3 PAS > 180 o PAD > 110 Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto Riesgo adicional muy alto
Riesgo medio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional moderado Riesgo adicional muy alto
Riesgo medio Riesgo adicional bajo Riesgo adicional alto
Riesgo adicional muy alto
Riesgo bajo, moderado, alto o muy alto alude al riesgo a los 10 aos de presentar un episodio CV mortal o no mortal. El trmino adicional indica que el riesgo es mayor que el riesgo medio. LO: lesin orgnica Subclnica; SM: Sndrome metablico. La lnea
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intermitente indica cmo puede variar la definicin de HTA en funcin del grado de riesgo cardiovascular total. Riesgo bajo: <15% de eventos cardiovasculares graves en 10 aos. Riesgo moderado: 15%-20% de eventos cardiovasculares graves en 10 aos. Riesgo alto: 20%-30% de eventos cardiovasculares graves en 10 aos. Riesgo muy alto: >30% de eventos cardiovasculares graves en 10 aos. BIBLIOGRAFA
1. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. 2. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21:1011-1053. 3. Maiques A, Brotons C, Torcal, et al. Grupo de Prevencin Cardiovascular del PAPPS. Recomendaciones Preventivas Cardiovasculares PAPPS 2009. semFYC Ediciones, Barcelona, 2009. 4. Mancia G, De Baker G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension or the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens.2007;25:1105-87. 5. Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 19031913. MA. 6. Pickering TG, et al. (2008). Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring. A joint scientific statement from the American Heart Association, American Society of Hypertension, and Preventive Cardiovascular Nurses Association.Hypertension, 52(1): 1029. 7. Gua Espaola de Hipertensin Arterial. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial (SEH-LELHA). 2005. www.seh-lelha.org/ guiahta05.htm
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Metodologa de la presin arterial
3.1 METODOLOGA DE LA PRESIN ARTERIAL El diagnstico de HTA no se establece por la clnica del paciente ni por sofisticadas pruebas de imagen ni de laboratorio, sino a travs de unas cifras de presin arterial que se miden con un aparato de medida (esfigmomanmetro). Estas medidas, expresadas en mmHg constituyen el criterio fundamental del diagnstico de hipertensin. De ah la extraordinaria importancia de la correcta medida de la presin arterial, ya que un error en esta medida puede llevar a cometer errores diagnsticos. Por consiguiente, resulta de extraordinaria importancia tomar correctamente la PA, que deber realizarse con una tcnica correcta y unos aparatos de medida que garanticen la fiabilidad de los resultados obtenidos. La medicin de la presin arterial es una herramienta bsica con la que el profesional sanitario cuenta para el diagnstico, control y seguimiento de la HTA, por lo que debemos tener en cuenta varios aspectos. Las complicaciones a la hora de etiquetar a un sujeto hipertenso no nos vienen dadas por las cifras de PA, que estn bien definidas, sino por los factores que influyen y alteran las cifras tensionales a la hora de medir la PA, entre los que destacan la propia variabilidad intrnseca de la PA y la reaccin de alerta (fenmeno de bata blanca). LA VARIABILIDAD DE LA PRESIN ARTERIAL1,2 La P.A. no son 2 cifras que se mantienen estticas a lo largo del da, sino que son ondas cuyos niveles oscilan, por una parte, debido a una variabilidad intrnseca relacionada con las fluctuaciones de los mecanismos de ajuste de presin, y por otra, a una variabilidad extrnseca. A esta variabilidad la podemos definir como la respuesta puntual a unos estmulos externos, fsicos o psquicos, capaces de provocar elevaciones pasajeras en la presin arterial y que estn limitadas por la duracin del estmulo ej.: conducir un vehculo, el trabajo mental o fsico etc.....
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Son mltiples las actividades que influyen sobre la PA, como as se ha demostrado mediante registros de 24 horas. Estas actividades constituyen elementos habituales de la vida cotidiana de los pacientes y son las responsables de la gran variabilidad de la curva de la PA . En la tabla 1 podemos ver cmo influyen tanto en la presin sistlica como en la diastlica estas actividades3.
Tabla 1 CAMBIOS DE LA PRESIN ARTERIAL SEGN ACTIVIDAD

Actividades corrientes y variacin de la PA (en relacin con el reposo) Actividad Dolor, ansiedad, temor, pnico, exposicin al fro Ejercicio isomtrico Ejercicio aerbico Entrevista mdica Caminar, conducir vehculos, trabajar Conversar, vestirse Permanecer sentado sin apoyo dorsal Comer Trabajo en escritorio Leer Ver televisin Relajacin, descanso Dormir Variacin de presin arterial (mmHg) Sistlica 30-70 30-70 30-70 20 15 12 10 9 6 2 0-1 0 -15 Diastlica 10-30 10-20 0-5 10 10 10 10 9 5 2 0-1 0 -12
Modificado de T. Pickering. Ambulatory Monitoring and Blood Pressure Variability. SP, 1991
Otro de los factores a tener en cuenta es: REACCIN DE ALERTA La mayora de las personas a las que se realiza una medida de PA sufren una elevacin transitoria de sta, situacin que conocemos como reaccin de alerta o
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fenmeno de bata blanca. Esta reaccin es inconsciente y depende principalmente del tipo de persona que haga la medicin y del sitio donde se realiza. Casi siempre la PA es menor ante una enfermera que ante un mdico, ante un mdico de Atencin Primaria que ante un mdico Especialista, en una Consulta que en Urgencias. Esta reaccin de alerta tambin es mayor en la primera visita y tiende a atenuarse en sucesivos controles. La reaccin de alerta tambin tiende a extinguirse con el tiempo, an dentro de la misma visita, por lo que si se realizan tomas reiteradas de PA se observan descensos hasta la cuarta o quinta medida. TIPOS DE MEDIDAS DE PRESIN Existen tres tipos de mediciones de presin arterial: Medida de presin arterial en consulta. AMPA: Automedida domiciliaria de la presin arterial. MAPA: Monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. TCNICA DE LA MEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL EN CONSULTA1,4 La medida de la PA debe llevarse a cabo cuidadosamente para evitar errores en el diagnstico y en la valoracin del grado de control de la HTA. El cumplimiento de todas las recomendaciones para la medida de la PA clnica tiene por objeto minimizar las limitaciones de la tcnica como la reaccin de alerta (fenmeno de bata blanca), la escasa reproducibilidad, la menor correlacin con el dao orgnico y la informacin limitada acerca del grado de control. Estas indicaciones tienen por objeto garantizar las mejores condiciones tcnicas en su medida. La normativa de la Comunidad Europea preconiza la paulatina retirada de los dispositivos clnicos que contengan mercurio, siendo el esfigmomanmetro aneroide y los aparatos automticos los herederos del actual esfigmomanmetro de mercurio.
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CONDICIONES DEL PACIENTE
Relajacin fsica Evitar ejercicio fsico previo Reposo 5 minutos antes de la medida Evitar actividad muscular isomtrica: sedestacin, espalda y brazo apoyados, piernas no cruzadas Evitar medir en casos de disconfort, vejiga replecionada, etc.
Relajacin mental Ambiente en consulta tranquilo y confortable Relajacin previa a la medida Reducir la ansiedad o la expectacin por pruebas diagnsticas Minimizar la actividad mental: no hablar, no preguntar
Circunstancias a evitar Consumo previo de cafena o tabaco en los 15 min previos Administracin reciente de frmacos con efecto sobre la PA (incluyendo los antihipertensivos) Medir en pacientes sintomticos o con agitacin psquica/ emocional Tiempo prolongado de espera antes de la visita
Aspectos a considerar Presencia de reaccin de alerta que slo es detectable por comparacin con medidas ambulatorias La reaccin de alerta es variable (menor con la enfermera que ante el mdico, mayor frente a personal no conocido que con el habitual, mayor en especialidades invasivas o quirrgicas o rea de urgencias)
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CONDICIONES DEL EQUIPO
Dispositivo de medida Esfigmomanmetro de mercurio mantenido de forma adecuada Manmetro aneroide calibrado en los ltimos 6 meses Aparato automtico validado y calibrado en el ltimo ao
Manguito La cmara debe cubrir el 80% del permetro del brazo Disponer de manguitos de diferentes tamaos: adulto pequeo, estndar, grande y muy grande (AHA) Permetro brazo 22 - 26 cm 27 - 34 cm 35 - 40 cm 45 - 52 cm Dimensiones cmara 10 x 22 cm 16 x 30 cm 16 x 36 cm 16 x 42 cm
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MEDICIN DEL PERMETRO DEL BRAZO El dimetro o la circunferencia de la extremidad es medido en el punto medio de la extremidad. Para el brazo, el punto medio se mide en la mitad de la distancia entre el hombro y la articulacin del codo. Para las mediciones en el muslo, el punto medio es la mitad distancia entre la articulacin de la cadera y la rodilla. En la figura 1, podemos ver la medicin correcta del permetro del brazo:
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DesArrollo de lA MedidA
Colocacin del manguito Seleccionar el brazo con PA ms elevada, si lo hubiere Ajustar sin holgura y sin que comprima Retirar prendas gruesas, evitar enrollarlas de forma que compriman Dejar libre la fosa antecubital, para que no toque el fonendoscopio; tambin los tubos pueden colocarse hacia arriba si se prefiere El centro de la cmara (o la marca del manguito) debe coincidir con la arteria braquial El manguito debe quedar a la altura del corazn, no as el aparato que debe ser bien visible para el explorador
Tcnica Establecer primero la PAS por palpacin de la arterial radial Inflar el manguito 20 mmHg por encima de la PAS estimada Desinflar a ritmo de 2-3 mmHg/segundo Usar la fase I de Korotkoff para la PAS y la V (desaparicin) para la PAD, si no es clara (nios, embarazadas) la fase IV (amortiguacin) Si los ruidos son dbiles, indicar al paciente que eleve el brazo, que abra y cierre la mano 5-10 veces, despus insuflar el manguito rpidamente Ajustar a 2 mmHg, no redondear la cifras a 5 o 10 mmHg
Medidas Para diagnstico: tres series de medidas en semanas diferentes La primera vez: medir ambos brazos: series alternativas si hay diferencia, utilizar el brazo de mayor valor como referencia En ancianos: hacer una toma en ortostatismo tras 1 min en bipedestacin En jvenes: hacer una medida en la pierna (para excluir coartacin) Dos medidas mnimo promediadas); realizar tomas adicionales si hay cambios > 5 mmHg (hasta 4 tomas que deben promediarse juntas)
BIBLIOGRAFA
1. Sociedad Espaola de Hipertensin/Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial SEH-LEHLA. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin 2005;Supl 2: 16-26. 2. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, Parati G, Pomidossi G, Bertinieri G, Grassi G, di Rienzo M, Pedotti A, Zanchetti A. Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res 1983; 53: 96-104. 3. T. Pickering. Ambulatory Monitoring and Blood Pressure Variability. SP, 1991. 4. Recommendations for routine blood presure measurement by indirect cuff sphygmomanometry. American Society of Hypertension. Am J Hypertens.1992; 5:207- 209.
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3.2 AUTOMEDIDA DE LA PRESIN ARTERIAL (AMPA) / MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL (MAPA) El diagnstico de la HTA y la evaluacin del grado de control del paciente hipertenso actualmente se siguen basando en la determinacin exacta de la presin arterial (PA) en consulta o presin arterial clnica (PAC) como tcnica de referencia. Sin embargo, la determinacin de la PAC est sujeta a una serie de limitaciones e inconvenientes. Las lecturas clnicas habituales ofrecen una pobre estimacin de la PA, no slo porque la tcnica es imprecisa (aparatos de medida y observador), sino tambin porque de manera tpica consisten en una o dos determinaciones aisladas que no informan de la variabilidad de la PA de un sujeto durante un mismo da ni a lo largo del tiempo, un nmero pequeo de lecturas ofrece solo una estimacin bruta del valor medio de PA. Por otro lado existe la tendencia de la PA a elevarse en presencia de personal sanitario (el llamado efecto bata blanca). La automedida ambulatoria de la PA (AMPA) y monitorizacin ambulatoria de la PA (MAPA) surgen como tcnicas adicionales y complementarias a la Presin Arterial Clnica (PAC) nunca como sustitutivas del seguimiento del paciente en consulta , con el objetivo de mejorar el grado de exactitud y precisin, disminuyendo las limitaciones de la PA determinada en la consulta. Se define como AMPA las lecturas de PA realizadas fuera del consultorio, habitualmente en el domicilio, por personas que no son profesionales sanitarios, es decir, por el propio paciente o sus familiares1,2. TCNICA DE MEDIDA DE AMPA3,4 La utilidad de la AMPA depende de la fiabilidad de las medidas y para que la AMPA sea fiable y tenga valor pronstico han de cumplirse dos requisitos bsicos: el paciente debe ser instruido y adiestrado en el correcto uso de la tcnica y debe usar equipos validad os y fiables. Es imprescindible que los pacientes, o allegados familiares sean instruidos por personal cualificado en relacin a cules son las condiciones de medida correcta de PA en domicilio. En el anexo 1 se recoge un ejemplo del formulario de instruccin al paciente y un ejemplo de hoja de recogida de datos.
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Condiciones del paciente4 Las mismas que en la medida en consulta (posicin, tiempo de reposo, ambiente, etc). Condiciones del equipo Dispositivos automticos o semiautomticos validados para uso domiciliario y calibrados al menos una vez al ao. Los mismos requisitos de manguito que la tcnica estndar. Colocacin del manguito y medida Paciente instruido en tcnica de medida. Programacin Para el diagnostico: 5 das laborables seguidos, con 3 medidas con intervalos de 2 a 3 minutos por la maana y lo mismo por la noche. Para seguimiento: 1 da laborable cada 7 das, con 3 medidas con intervalos de 2 a 3 minutos por la maana y lo mismo por la noche, antes de la toma de la medicacin.
RECOMENDACIONES SOBRE LOS APARATOS DE AMPA5,6 Existe una enorme variedad de aparatos comercializados pero no todos son validos para la realizacin de la AMPA. Los dispositivos para ser fiables, adems de poseer un certificado de calidad y seguridad tcnica, han de superar los protocolos de validacin clnica de la BHS (British Hypertension Society), AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) y ESH (European Society of Hypertension) que avalan la obtencin de lecturas fiables. Los aparatos de mueca no son recomendables aunque estn validados, por estar influidos por la posicin del antebrazo y mueca y adems, en algunos pacientes pueden producir oclusin incompleta de arterias. Tampoco se aconsejan los aparatos que registren la presin en el dedo ya que se ven afectados por el estado de la circulacin perifrica.
Se pueden consultar listados actualizados de los equipos que han superado protocolos de validacin clnica en las siguientes pginas: http:/www.dableducational.com http://www.bhsoc.org
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Equipos para ampa de brazo
Equipos de dedo
Equipos de mueca
VALORES DE REFERENCIA Los valores de PA obtenidos en la AMPA suelen ser inferiores para el mismo individuo a los medidos en la consulta. Se acepta como lmites superiores de normalidad las cifras de 130-135 mmHg para la PAS y de 85 mmHg para la PAD (directrices ESH/ESC 2007)(4). VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA AMPA4,7
Ventajas de la AMPA Mejor reproducibilidad que la toma de PA clnica por el elevado nmero de lecturas que se pueden obtener. Permite la realizacin de lecturas en diferentes momentos del da y a lo largo del tiempo. La lectura automtica delimita el sesgo del observador y puede disminuir el de la propia tcnica de medicin siempre que se realice con aparatos previamente validados. Se evita la aparicin del fenmeno bata blanca. Permite detectar HTA enmascarada Las medidas obtenidas con AMPA tiene mejor correlacin que la PAC con lesin de rganos diana y con morbimortalidad cardiovascular. Permite valorar el efecto de frmacos antihipertensivos. Facilita la implicacin del paciente en el conocimiento y control de su HTA y mejora el cumplimiento teraputico. Probable reduccin del coste farmacutico y nmero de visitas al centro sanitario. Limitaciones de la AMPA Son necesarios nuevos estudios prospectivos para confirmar las cifras diagnosticas de normalidad y evaluar el valor pronstico de la AMPA en relacin con la morbimortalidad cardiovascular. No permite hacer tomas de PA durante las horas de sueo. Necesidad de entrenamiento adecuado del usuario para utilizacin de AMPA. Es necesario utilizar aparatos validados clnicamente. Puede inducir a los pacientes a tomar decisiones teraputicas. Posibilidad de falsear resultados de la PA por el paciente.
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Indicaciones de la AMPA Deteccin del fenmeno bata blanca e HTA enmascarada. Se utiliza ante sospecha de HTA de bata blanca, aunque su diagnostico requiere confirmacin mediante MAPA5. Diagnstico de HTA leve sin lesin de rgano diana. HTA episdica. Pacientes con sntomas de hipotensin durante el tratamiento. HTA refractaria. Pacientes con menor accesibilidad a centros sanitarios. Ensayos o estudios clnicos. Necesidad de controles rigurosos (nefropata, embarazo...)
Contraindicaciones de la AMPA No son tributarios de AMPA: pacientes con arritmias cardiacas (utilizando tcnica oscilomtrica), dficit auditivo o visual, trastornos obsesivos o de ansiedad (pueden sobre utilizar la tcnica y presentar mayor ansiedad). Pacientes no colaboradores o sospecha de sesgo en la seleccin de las lecturas. Pacientes que se automedican de acuerdo con los valores de las medidas.
MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL (MAPA) Se define como la medicin de la presin arterial y la frecuencia cardaca a intervalos programados durante 24 horas, mediante un dispositivo automtico no invasivo que el paciente lleva incorporado mientras sigue con sus actividades diarias normales, permitiendo efectuar un gran nmero de medidas que posteriormente se procesan estadsticamente. TCNICA DE MEDIDA DE MAPA7,8 El equipamiento estndar incluye un manguito, un pequeo monitor que el paciente lleva adosado en la cintura y un tubo que conecta el manguito con el monitor. Durante una sesin de mapa, la PA se mide cada 15-30 min. durante un periodo de 24 h, incluyendo horas de vigilia y sueo, los datos de las lecturas de PA se almacenan en el monitor y posteriormente son descargados al ordenador mediante un programa informtico especfico del dispositivo, que permite trabajarlos estadsticamente. Se deben utilizar monitores validados por las principales Sociedades Cientficas Internacionales. www.bhsoc.org/blood _pressure_list.stm
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Condiciones del paciente Elegir un da representativo de la vida del sujeto (da laboral). Evitar ejercicio fsico intenso o situaciones de estrs inusual. Debe tomar su mediacin habitual y en el mismo horario. Si hay modificaciones teraputicas recientes es preferible posponer el registro. El registro comenzar por la maana, antes del frmaco antihipertensivo. Preparacin del equipo y programacin Dispositivos validados y calibrados de monitorizacin. Programar el monitor para que realice medidas 15-20 min. durante la actividad, 20-30 min. durante el sueo. Duracin del registro 24 horas. Mismos requisitos de manguito que la tcnica estndar. Medir la presin en ambos brazos, si la diferencia en la PA sistlica de ambos es < de 10 mmHg colocar el manguito en el brazo no dominante, si de 10 mmHg colocarlo en el brazo que tenga la PA ms alta. Ajustar el manguito sin holgura y con la firmeza suficiente para que no se desplace. Conectar el monitor con el tubo del manguito. Explicar claramente al paciente en que consiste la prueba, haciendo especial hincapi en que durante cada medicin, mantenga el brazo inmvil, evite hablar y cualquier movimiento. Inactivar el visor del aparato durante el registro, para impedir que el paciente pueda ver el resultado de las lecturas. A las 24 horas desconectar y retirar del dispositivo del brazo. Proceder a la transferencia de las mediciones almacenados en el monitor mediante un sistema informtico que permita su anlisis.
VALORES DE REFERENCIA2 Los valores obtenidos para un mismo individuo mediante MAPA suelen ser inferiores a los de la consulta y aunque no existe un consenso claro sobre los valores normales de PA medida mediante MAPA, las cifras que se muestran en la tabla son las actualmente aceptadas como lmite de normalidad para los valores medios de PA diurna, nocturna y de 24 h de acuerdo a los resultados aportados por la gua de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa 20072. ESTIMADORES OBTENIDOS EN LA MAPA Valores medianos: PA de 24h. PA diurna o de actividad. PA nocturna o de descanso.
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Variabilidad: Desviacin estndar de 24h. Desviaciones estndares diurnas y nocturnas. Ritmo circadiano Diferencias/ cocientes entre valores de actividad-diurnos/descanso-nocturnos
VALORES MEDIOS DE REFERENCIA PARA LA PRESIN ARTERIAL POR MAPA (mmHg) lmite alto de normalidad Periodo 24 horas Vigilia Sueo PAS < 125-130 < 130-135 < 120 PAD < 80 < 85 < 70
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LA MAPA7,8

Ventajas de la MAPA Permite realizar mltiples medidas de PA de un sujeto en su ambiente normal y durante sus actividades habituales (trabajo, actividad, descanso). Mediciones durante el sueo. Estimacin del ritmo circadiano. Mejor correlacin con lesin de rgano diana y pronostico cardiovascular. Sirve como gua para determinar la eficacia del tratamiento farmacolgico a lo largo de 24 horas, lo que facilita el ajuste de dosis y el momento ptimo de administracin. Precisa un mnimo adiestramiento del paciente.
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Limitaciones de la MAPA Posible prdida de datos por fallo del equipo o de cooperacin. Puede interferir en el trabajo o sueo. Posible intolerancia por molestias, alergias, incluso sntomas de isquemia en el brazo. Coste de la tcnica. Necesidad de mantenimiento del equipo y de entrenamiento del personal para manejarlo.
Indicaciones de la MAPA Diagnstico de HTA aislada en consulta o HTA de bata blanca . Confirmacin de la hipertensin en pacientes recin diagnosticados sin afectacin de rgano diana. Evaluacin de la hta resistente a tratamiento. Sospecha de HTA enmascarada o aislada ambulatoria. Variabilidad inusual de la PA. Pacientes con sntomas de hipotensin con independencia de si reciben o no tratamiento antihipertensivo. Investigacin clnica.
Contraindicaciones de la MAPA Fibrilacin auricular, extrasstoles u otras taquiarritmias, circunferencia de brazo mayor de 42 cm. Negativa o cooperacin insuficiente del sujeto.
Aunque la PA en el consultorio debe utilizarse como referencia, es posible que la PA ambulatoria mejore la prediccin del riesgo cardiovascular en los pacientes con y sin tratamiento. Por ello es necesario el conocimiento y aplicacin de las diferentes tcnicas de medida. La existencia de valores diferentes de medida clnica y AMPA-MAPA supone que un mismo individuo puede recibir diagnsticos discordantes en funcin de la tcnica. Para ello se utiliza una terminologa especfica para aquellos pacientes que presentan discordancia. La presencia de cifras elevadas en la clnica y normales en la MAPA se define como hipertensin de bata blanca o, mejor, HTA clnica aislada. El fenmeno contrario (cifras normales en consulta y elevadas en MAPA) recibe el nombre de HTA enmascarada. Es menos conocida la HTA enmascarada, que consiste en la presencia de cifras tensionales normales en la clnica y elevadas a nivel ambulatorio. Como es de esperar, en este caso, la repercusin sobre los rganos diana es similar a la de los pacientes con HTA genuina, por lo que existe un consenso general sobre la necesidad de tratar esta entidad2,8.
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AMPA - MAPA CLNICA 140/90
< 135/85
135/85
HTA de Bata blanca HTA clnica aislada
HTA sostenida
<140/90
Normotensin
HTA enmascarada
BIBLIOGRAFA
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INTERVENCIN DE ENFERMERA EN AMPA Informacin y educacin de los pacientes Se considera requisito previo a la recomendacin de la AMPA la informacin y adiestramiento de los pacientes en relacin a esta tcnica. En este sentido es el profesional de Enfermera el que ocupa una posicin ms favorable para llevar a cabo esta actividad, debiendo sumarse a las dems actividades desarrolladas en el campo de la HTA. La educacin y entrenamiento que debe recibir el paciente candidato a AMPA comprende los siguientes aspectos: 1. OBJETIVOS DE LA AUTOMEDIDA: el paciente debe tener conocimientos bsicos sobre la variabilidad de la PA, componentes de esta, factores que influyen, nmero y frecuencia de mediciones a realizar y cifras consideradas de control ptimo en su caso. Se debe insistir en que no debe tomar decisiones en cuanto a tratamiento si detecta cifras diferentes a las habituales y cuando comunicarlas al equipo sanitario. 2. METODOLOGA CORRECTA: es fundamental lograr un aprendizaje correcto de la tcnica de automedida sin la cual la AMPA pierde su valor. 3. DISPOSITIVOS AMPA ADECUADOS: En este sentido el profesional sanitario debe mantener un papel activo en los pacientes que realizan AMPA recomendando la adquisicin de equipos validados, su mantenimiento y calibracin anual, as como el tamao del manguito adecuado. Una buena alternativa es que el profesional o el centro dispongan de aparatos adecuados que se puedan prestar al paciente para que realice durante unos das una medicin fiable de PA. En este aspecto, los dispositivos dotados de memoria de lecturas son interesantes. Intervenciones de enfermera respeto a la AMPA
Enseanza de la tcnica AMPA cuando este indicada Seguimiento de los hipertensos controlados cada 3 6 meses Repaso de la tcnica correcta de medida de AMPA en las visitas de seguimiento
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ANEXO I. NORMAS PARA LA AUTOMEDIDA DOMICILIARIA DE PRESIN ARTERIAL

Usar un aparato de medida para el brazo, automtico que debe de estar validado siguiendo criterios de la British Hipertensin Society y la American Association for the Advancement of Medical Instrumentation. Los aparatos deben revisarse y calibrarse una vez al ao o al menos comprobar frente a aparatos fiables que funcionan correctamente. ANTES DE LA COMENZAR LA MEDIDA: No realizar la medicin despus de comer o realizar ejercicio fsico intenso. Evitar consumo de caf, alcohol o tabaco en la media hora previa a la toma. Vaciar la vejiga. Reposar, sentado, al menos cinco minutos antes de la medicin. Elegir un ambiente tranquilo, sin ruidos, y con temperatura agradable. PARA REALIZAR LA MEDIDA: Usar un manguito de tamao adecuado y colocarlo, dos o tres centmetros por encima del codo. Adoptar una postura correcta; con la espalda apoyada y evitando cruzar las piernas, el brazo debe estar apoyado sobre la mesa sin ropas que lo compriman. Usar como brazo control el que se le haya indicado en su centro de salud. No hablar ni mover el brazo mientras se realiza la medicin. Seguir las instrucciones del equipo. Leer correctamente las cifras que aparezcan en la pantalla y apuntar los tres valores que correspondan a la presin mxima (sistlica),a la mnima(diastlica) y las pulsaciones por minuto (frecuencia cardiaca). Realizar tres mediciones separadas por dos minutos como mnimo. Aceptar como valor definitivo la media de las dos ltimas mediciones. Registrar los datos anteriores junto con fecha y hora de medicin. Si el pulso es irregular, repetir las lecturas de tres a cinco veces y apuntar las cifras. Fecha PAS Maana PAD FC PAS Tarde PAD FC Tratamiento Observaciones
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ANEXO II. INFORMACIN E INSTRUCCIN PARA PACIENTE SOBRE LA MAPA A todo paciente al que se le programe para una sesin MAPA se le debe explicar en qu consiste esta tcnica y sus objetivos principales. Adicionalmente es necesario instruirle sobre las precauciones que debe mantener mientras se realice la prueba (realizar sus actividades cotidianas evitando ejercicio fsico intenso, mantener el brazo inmvil en cada medicin.) Sera conveniente que el paciente recibiera esta informacin tanto de forma oral como escrita (en forma de folleto). El profesional de Enfermera debe encargarse de proporcionar esta informacin al paciente procurando que entienda todas las recomendaciones necesarias para obtener un buen registro, es importante insistir el importancia de anotar en una hoja de diario las actividades que realiza durante el da as como la hora a la que se va a dormir y a la hora que se despierta. INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE SOBRE LA MAPA A Ud. se le va a colocar un dispositivo para realizar una Monitorizacin arterial ambulatoria (MAPA), el aparato que se le va colocar se ha programado para que realice cada 20 minutos durante el da y cada 30 minutos durante la noche, medidas de su presin arterial. Ud. notar que el manguito se hinchar y deshinchar de forma automtica, en ocasiones el aparato puede repetir alguna lectura para verificar datos. Para obtener un registro correcto es necesario que Ud. siga las siguientes precauciones: En el momento de la medida de la presin arterial (sentir como se le hincha el manguito) procure no mover el brazo y mantngalo estirado pegado al cuerpo. Evitar realizar ejercicio fsico intenso el da de la prueba (correr, trabajos de carga y descarga) No obstante, debe procurar realizar sus actividades normales ya que si se pasa el da descansando, sus presiones arteriales no sern representativas de su actividad habitual. Procure no mover el manguito durante las 24 horas y que este siga conectado al monitor.
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Para que no le resulte molesto, durante la noche puede colocar el monitor debajo de la almohada. En la hoja de diario debe anotar: -- La actividad que este realizando en cada medicin. -- Cuando toma la medicacin antihipertensiva. -- Hora a la que se ve la cama y hora a la se levanta de la cama. Tambin si duerme la siesta. -- Cualquier acontecimiento importante durante la prueba.
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3.3 UTILIDAD DE LA MEDIDA NDICE TOBILLO/BRAZO EN LA CONSULTA DE ENFERMERA DE ATENCIN PRIMARIA. Enfermedad Arterial Perifrica La enfermedad cardiovascular supone la primera causa de morbimortalidad en los pases occidentales, siendo la Arterioesclerosis la etiologa principal de la enfermedad cardiovascular y de Enfermedad Arterial perifrica (EAP)1,2 La EAP es un trastorno aterotrombtico que afecta a las arterias perifricas, pero adems es una manifestacin frecuente de arterioesclerosis sistmica (la deteccin de enfermedad arterioesclertica en un lecho vascular implica la existencia concomitante de afectacin en otros territorios vasculares3. Por este motivo la EAP aumenta considerablemente el riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular y sobre todo enfermedad coronaria. Los pacientes con EAP tienen un riesgo 3 veces superior para mortalidad por cualquier causa y 6 veces superior de fallecer a consecuencia de cardiopata coronaria. Segn la Gua Europea de HTA 2007 la medida de ITB alterado (menor de 0,9) supone LOD subclnica, esto equivale a Enfermedad arterial obstructiva perifrica en fase precoz y asintomtica. Los factores de riesgo para EAP son muy prevalentes en las consultas de Atencin Primaria (Sobre todo Tabaquismo, la Diabetes, HTA). En pacientes diabticos, la EAP supone una complicacin crnica frecuente 4-8 veces ms frecuente, precoz, generalizada y distal. La Enfermedad Arterial perifrica est infravalorada en Atencin Primaria por el limitado valor predictivo de los sntomas (2/3 de los casos son asintomticos) y a menudo se manifiestan los primeros sntomas cuando existe un grado avanzado de oclusin arterial e isquemia de EEII (claudicacin intermitentecuando, frialdad, palidez, perdida de vello, uas engrosadas) Por qu es til la medicin de ITB en Atencin Primaria? Porque permite sospechar la presencia de lesiones arteriosclerticas en miembros inferiores en fase asintomtica.
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Porque los pacientes con un ndice T/B alterado ya tienen un alto riesgo cardiovascular. Porque es una prueba barata, sencilla, objetiva, no invasiva y de fcil realizacin en atencin primaria. Comparado con la angiografa, un IT/B < 0,9 tiene una sensibilidad del 95 % y una especificidad > 95 % para detectar una estenosis de al menos el 50 % de la luz arterial4. ITB <0,9 es un marcador sensible y especfico de Insuficiencia arterial y es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular y mortalidad total. La presencia de pulso es menos sensible y tiene una escasa validez en la deteccin precoz de EAP. Existen situaciones clnicas en las que un paciente con claudicacin intermitente puede tener pulsos palpables en reposo, y dar la falsa impresin de tener buena circulacin arterial perifrica. Su deteccin comporta modificaciones en el manejo clnico y tratamiento farmacolgico para detener la evolucin de la enfermedad y prevenir eventos. Por estos motivos se hace necesario potenciar desde Atencin Primaria la bsqueda activa de la EAP mediante la medicin de ITB, con el fin de incrementar la deteccin precoz de Arteriopata subclnica. Cardiovasculares. La medicin de ITB es til en la consulta de enfermera de Atencin Primaria? Las enfermeras en Atencin Primaria tenemos una labor esencial en la educacin a pacientes crnicos. La medicin de ITB con Doppler manual, junto a la estratificacin de RCV global, son herramientas muy tiles para la deteccin de pacientes de alto riesgo cardiovascular, que nos permitirn reforzar las medidas preventivas de tipo educativo y colaborar en la prevencin de eventos cardiovasculares. Por qu es til la medicin de ITB en consulta de enfermera? Valora la estratificacin del riesgo cardiovascular. Un ITB <0,9 es un marcador sensible y especfico de Insuficiencia arterial y es un predictor independiente de morbimortalidad cardiovascular y mortalidad total. Ayuda a realizar el Diagnstico etiolgico y diferencial de lceras vasculares en MMII y de pie diabtico. El primer paso para tratar cualquier lcera en las EEII es conseguir un correcto diagnstico de la lesin vascular. Identificar precozmente a los pacientes con Insuficiencia arterial nos permitir poder
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planificar un plan de cuidados individualizado para el tratamiento local y/o general de la lcera. Puede desaconsejar la realizacin de determinadas tcnicas: desbridamiento cortante y la realizacin de terapia compresiva ITB <0,5 o <0,6 Enfermedad arterial severa, contraindicacin absoluta de terapia compresiva. Consulta preferente con Ciruga vascular. ITB 0,5-0,8 No utilizar terapia compresiva. Consulta con ciruga vascular. ITB=0,8-1 indica Enfermedad Arterial leve .Consulta a vascular recomendada. ITB=1-1,3 No hay evidencia de patologa arterial, y se podr aplicar TC (40 mmHg). Comporta modificaciones en el manejo y cuidados mdico/enfermera, y en el tratamiento farmacolgico5. Un ITB resultante menor o igual a 0,9 obliga a derivar a consulta mdica para valorar replantearse el tratamiento farmacolgico, administrar antiagregante si precisa y/o realizacin de otras pruebas complementarias. Adems, en la consulta de enfermera el hallazgo de un ITB patolgico obligar a optimizar los objetivos en el control en paciente con alto riesgo cardiovascular: abandono del tabaco, Diabetes (HbA1C=6,5-7%), Dislipemia (COL total <200, LDL<100, TG<150), HTA (TA<=130/80), reforzando hbitos de alimentacin y ejercicio adecuados a su estado de salud. INDICACIONES PRIORITARIAS PARA ITB: Dado que la prevalencia de ITB patolgico en la poblacin general es baja, no se debe utilizar como prueba de cribado universal. Aunque no existe un consenso general, segn la bibliografa revisada se recomienda realizar la medicin de ITB a los siguientes grupos6,7 -- Edad >70 aos -- Diabticos >50aos o >50 aos con otros Factores de riesgo o ms de 10 aos de evolucin) -- Fumadores -- Pacientes con RCV elevado o intermedio asociado a GBA -- Sndrome Metablico SNDROME METABLICO: los pacientes con SM presentan una prevalencia de 3 a 4 veces mayor de ITB alterado, que los pacientes que no lo tienen. Tiene una elevada
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prevalencia en la poblacin general, y es importante identificar a estos pacientes en consulta para optimizar el control de todos los FRCV. CONTRAINDICACIONES: flebitis, Linfangitis, signos de Trombosis venosa profunda, o superficial, heridas abiertas localizadas en la zona donde va a colocarse el transductor, Inmovilizaciones rgidas como escayolas, frula. PRECAUCIONES Hay que tener precaucin a la hora de valorar el ITB por su validez limitada en pacientes diabticos, ya que podra estar falsamente elevado (debido a la calcificacin arterial de la capa media), lo cual no descartara la EAP. Un ITB>1,3 y ante la sospecha de Insuficiencia arterial perifrica debemos derivar al mdico para valorar realizar exploraciones complementarias en ciruga vascular que descarten arteriopata perifrica. TCNICA PARA LA MEDICIN DE ITB EN LA CONSULTA Material necesario: esfigmomanmetro aneroide, doppler porttil con sonda de 8 MHz y gel conductor, camilla de exploraciones. Tiempo necesario: 20-30 minutos8. Preparacin del paciente Explicar el procedimiento. Dejar al paciente en reposo 1020 minutos en decbito supino con el tronco a 45 dejando las extremidades libre de ropa para colocar los manguitos (en brazos y pantorrillas). Tcnica Colocar el manguito en brazo/pierna. Palpar la arteria, aplicar el gel conductor en la piel y colocar la punta del traductor con suavidad (apuntar con un ngulo de 45 hacia el corazn)..sobre la arteria hasta que oiga la seal con la mxima nitidez. Hinchar el manguito hasta que deje de escucharse el pulso, y desinflarlo hasta que se oiga el pulso con mxima nitidez, que nos indicar la PAs. Medicin de la PAs de ambos brazos Hinche el manguito y determine la PAs con el Doppler en ambas arterias braquiales (seleccione la PAs mayor de cada brazo).
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Medicin de la PAs de ambos tobillos Colocar manguito justo por encima del tobillo y tomar la Pas en tobillo dcho en la arterias pedia y tibial posterior. Despus haremos lo mismo en el tobillo izdo (selecciona la mayor de cada pierna). Resultado Se obtienen 2 valores ITB por cada tobillo, seleccionaremos es el ms bajo de los dos. Se obtienen 2 valores de ITB por cada Brazo, seleccionamos el valor ms alto.
ITB= Mxima Pas de Tobillo/Mxima Pas de Brazo
PROCEDIMIENTO PASO A PASO PARA REALIZAR LA MEDICIN ITB 1. Tomar PA sistlica de BRAZO dcho-izdo Se localiza mediante palpacin la arteria braquial y se procede a realizar la medicin que se realizar en ambos brazos SELECCIONAR LA LECTURA MS ALTA DE LOS DOS BRAZOS. 2. Tomar PA sistlica de TOBILLO dcho y TOBILLO izdo. Se coloca el manguito justo por encima del tobillo dcho., se localiza mediante palpacin el pulso pedio (localizado entre el 1 y 2 Metatarsiano con el pie en ligera flexin dorsal). Se aplica el gel en la piel del paciente y se coloca la punta del transductor en el sitio localizado para el pulso pedio. Se procede a la medicin de la PAs. Se localiza mediante palpacin el pulso tibial posterior del mismo tobillo (localizado por detrs del maleolo interno con el pie en ligera flexin plantar) y se realiza el mismo procedimiento. Se repiten los mismos pasos en el tobillo izdo. SELECCIONAR LA LECTURA MS ALTA DE LOS DOS TOBILLOS
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EL RESULTADO DE LA MEDICIN DE ITB

Mxima Presin sistlica en tobillo IPTB = ---------------------------------------Mxima Presin sistlica en brazo
INTERPRETACIN DE ITB
Valor ITB > 125 > 090 - 124* 060 - 090 < 060 Interpretacin de valores >11 probable calcificacin arterial (falsos + en diabetes) 13 calcificacin arterial segura NORMAL EAP LEVE - MODERADA EAP GRAVE *Hiatt WR. New Engl J Med 2001; 344:1608-1621 ITB > 130
Un ndice T/B < de 0,9 es sinnimo de enfermedad arterial obstructiva perifrica aunque ms del 80 % de estos pacientes estn asintomticos. *Un ITB>,1,3 se recomienda tomar ndice dedo/brazo o derivar a Ciruga vascular. *ITB>1,4 y aquellos pacientes en los que sea incompresible la arteria (calcificacin arterial), tienen un mayor riesgo de mortalidad Cardiovascular.
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BibliOgRafa
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Evaluacin inicial y seguimiento del paciente hipertenso1
La Atencin Primaria es el mbito donde habitualmente se desarrolla la mayor parte del proceso asistencial en la HTA. Para desarrollar de forma efectiva y eficiente todo este proceso es fundamental el trabajo en equipo interdisciplinario. Para ello conviene definir las funciones bsicas del personal mdico y de enfermera, en el que destaca el papel de este ltimo en el cribado (screening) de la HTA, en la confirmacin diagnstica de la misma y en los aspectos de educacin sanitaria, bsicos para garantizar el cumplimiento teraputico y la consecucin de objetivos. La enfermera debe hacer registro en la historia clnica del paciente al que se le ha detectado por primera vez cifras tensionales elevadas. El esquema de las variables comprendidas en esta historia, la podemos ver en el siguiente esquema:
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Historia inicial del paciente hipertenso

Sintomatologa Neurolgica: cefalea, vrtigos, inestabilidad, disminucin de la libido, ACVA Cardiovascular: palpitaciones, disnea de esfuerzo, angina, infarto, edemas, claudicacin intermitente Renal: glomerulonefritis, proteinuria, infecciones, clicos, traumas renales, hematuria, poliuria Sntomas sugestivos de la posible existencia de una causa secundaria Historia familiar: Neoplasia endocrina mltiple Defectos adrenales o gonadales Factores de riesgo de agregacin familiar (HTA, diabetes, dislipemia, cardiopata isqumica) Historia familiar de enfermedad cardiovascular antes de los 65 Estilo de vida: Dieta Ejercicio Consumo de tabaco y alcohol
Historia de HTA Antigedad Causas que motivaron su diagnostico Cifras mximas de PA alcanzadas Tratamientos previos (eficacia y reacciones adversas)
Consumo de frmacos o alimentos capaces de elevar las cifras de PA
Valoracin funcional de al menos, los siguientes patrones: percepcin y manejo de la salud, nutricional-metablico ,actividad-ejercicio, eliminacin, sexualidad, cognitivo-perceptivo, adaptacin-tolerancia al estrs. Identificar etapa de cambio.
TABLA 1. EtapaS DE LA VALORACIN E INTERVENCIN

Paso 1 Seleccionar a las personas para la valoracin del riesgo Paso 2 Medir y registrar los valores de riesgo Paso 6 Planificar la monitorizacin y el seguimiento El objetivo global es reducir, al menos, el riesgo cardiovascular global a moderado Paso 3 Valorar el riesgo
Paso 5 Establecer los objetivos individuales realistas
Paso 4 Decidir las intervenciones sobre los estilos de vida y el tratamiento farmacolgico
Tomada de New Zealand Guidelines Group (modificada)
EXPLORACIN FSICA Una vez realizada la historia clnica se realizar una exploracin fsica del paciente que incluir: Medida de la presin arterial en tomas repetidas2. Frecuencia cardiaca. Peso. Talla. IMC: Peso (kg)/Talla2 (m2). Circunferencia abdominal: Cinta mtrica entre el borde de la ltima costilla y la cresta ilaca alrededor del abdomen a nivel umbilical: Hombres < 102 cm. Mujeres < 88 cm. Circunferencia del brazo. Estratificacin del Riesgo Cardiovascular.
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TABLA 2.
CATEGORA Bajo Peso Normal Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II Obesidad grado I Obesidad grado II Obesidad grado III (mrbida) Obesidad grado IV (extrema) IMC < 185 185 - 249 25 - 269 27 - 299 30 - 349 35 - 399 40 - 499 > 50
La forma correcta, as como los instrumentos para la medida y monitorizacin de la PA se han descrito en captulos anteriores. Para la estratificacin del Riesgo Cardiovascular se utilizar la tabla Score. Por su parte, la medida del peso y la talla y el clculo del IMC son importantes de cara a adoptar medidas de reduccin del sobrepeso en los pacientes que lo requieran. Los valores de IMC + Permetro abdominal nos permite valorar el riesgo relativo del paciente a desarrollar cualquiera de los anteriores procesos. Aunque la exploracin fsica del paciente recae fundamentalmente en el facultativo, la enfermera debera tener en cuenta algunos aspectos fsicos del paciente que pueden hacer sospechar la existencia de hipertensin secundaria, por ejemplo:
La obesidad troncular y facies de luna llena Extremidades hipotrficas Atrofia cutnea Equimosis espontneas Estras abdominales La palidez terrosa cutnea con edema periorbitario
Son caractersticas del sndrome de Cushing Son los hallazgos caractersticos de la insuficiencia renal.
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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Las Sociedades Europeas de Hipertensin y Cardiologa recomiendan la realizacin de exploraciones complementarias, siempre que sea posible, encaminadas a evaluar la existencia de otros factores de riesgo y lesin de rgano diana. A esto hay que aadir, si fuera necesario, el despistaje de hipertensin secundaria. Estas pruebas son: Coulter Bioqumica completa en sangre con fracciones lipdicas Cociente albmina/creatinina Electrocardiograma Pruebas opcionales: ecocardiograma, ecografa vascular, renal y cardiaca, ITB, grosor intima media. PLAN TERAPUTICO Tratamiento no farmacolgico La enfermera en este campo tiene un papel relevante, dada su proximidad al paciente. Su intervencin debe ir dirigida a: Adaptar un adecuado plan de cuidados ,detectando reas de mejora y adaptando objetivos e intervenciones encaminada a darle una correcta informacin sobre su proceso y los riesgos que conlleva, orientndole hacia unos hbitos saludables, basados en la prctica de ejercicio fsico regular, reduccin de consumo de sal, alcohol, abandono de tabaco y prdida o mantenimiento del peso corporal.
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TABLA 3. ETAPAS DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO.

Contemplacin Deterioro de la adaptacin. Conocimientos deficientes: factores de riesgo cardiovascular. Conflicto de decisiones: ambivalencia. Afrontamiento inefectivo. Determinacin Disposicin para mejorar el afrontamiento. Conocimientos deficientes: estilos de vida saludables / proceso de la enfermedad. Accin Desequilibrio nutricional por exceso. Sedentarismo. Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Conductas generadoras de salud: control de estilos de vida saludable. Mantenimiento Conductas generadoras de salud: mantenimiento de estilos de vida saludables. Manejo efectivo del rgimen terapetico.
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Precontemplacin Afrontamiento defensivo. Negacin ineficaz.
Recada permanente Incumplimiento del tratamiento. Impotencia.
Recada casual Manejo inefectivo del rgimen terapetico. Baja autoestima situacional.
Nota: En las distintas etapas se incluyen ejemplos de diagnsticos de enfermera. Adaptado de Prochaska y DiClemente con modificaciones
Tratamiento farmacolgico La indicacin del tratamiento farmacolgico es responsabilidad del facultativo. Aqu el papel de la enfermera es hacer que el paciente se responsabilice del tratamiento, asegurando su cumplimiento, explicndole los posibles efectos secundarios del mismo y la importancia de su cumplimiento. Conseguir que el sujeto se responsabilice y cumpla estas medidas es una tarea difcil, aunque para la enfermera puede ser ms fcil conseguirlo ya que entre el paciente y el ella se suele establecer una comunicacin ms fluida y sincera debido a que el sujeto se siente ms prximo a nosotras que al facultativo. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO3 Criterios de buen control: TA bien controlada: TA < de 140/90 ( siempre que no haya otros factores de riesgo: diabetes, enfermedad renal). TA aceptable: TA sistlica entre 140 y 160 y/o TA diastlica entre 90 y 95 mm de Hg, cuando el riesgo vascular es bajo. Dadas las peculiaridades de la HTA, como un factor de riesgo cardiovascular que suele asociarse a otros factores de riesgo y que, adems, requiere un tratamiento indefinido, se debe establecerse un plan de seguimiento del paciente con la finalidad de conseguir un control permanente de su HTA, cumpliendo los objetivos de control propuestos. Tras el inicio, si el paciente tiene tratamiento no farmacolgico: Riesgo cardiovascular bajo: entre 6 y 12 meses. Riesgo cardiovascular medio: entre 3 y 6 meses. Con tratamiento farmacolgico: Se revisar mensualmente hasta que presente criterios de buen control. La frecuencia de los controles podr incrementarse, individualmente, en determinadas circunstancias. No todos los pacientes requieren la misma periodicidad en los controles ya que las necesidades de cada hipertenso pueden variar a lo largo del tiempo, .Deberamos prestar especial inters a los pacientes previamente bien controlados que
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bruscamente presentan cifras de PA muy elevadas (posibilidad de HTA secundaria sobre-aadida) y a los que no acuden reiteradamente a las consultas programadas. Para conseguir esto, es imprescindible autorresponsabilizar al paciente en sus cuidados, instruyndole en tcnicas como la AMPA (automedida de la presin arterial), detectando el mismo signo de mal control. Evaluacin peridica del hipertenso En las vistas de seguimiento, y en funcin de los objetivos comentados previamente, se recomienda realizar una serie de actividades (tabla 4). Tabla 4
Actividades a realizar en las visitas de seguimiento de la HTA Medida de la PA Verificacin del cumplimiento y tolerancia al tratamiento( deteccin de signos de alerta) Anamnesis Sntomas de lesin en rganos diana Hbitos/conductas de riesgo: sedentarismo, tabaquismo, ingesta alcohlica excesiva Examen fsico Consulta de enfermera: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso obesidad), frecuencia y ritmo cardaco (especialmente cuando se tomen frmacos que puedan modificarlos) Evaluacin del plan de cuidados, monitorizando las intervenciones propuestas anteriormente Consulta de enfermera: Exploracin completa, atendiendo especialmente a la bsqueda de signos de posible repercusin visceral: soplos carotdeos y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultacin de extratonos o soplos cardacos, signos de insuficiencia cardiaca, etc Pruebas complementarias peridicas: Creatinina srica anual ECG cada dos aos si el previo es normal Glucemia, perfil lipdico y uricemia, anualmente en los pacientes tratados con diurticos K + al cabo de un mes y despus anualmente en pacientes tratados con diurticos, IECA y ARAII El sistemtico de orina (con tira reactiva) y, en su caso, la investigacin de la presencia de micro-albuminuria se realizar una vez al ao, al menos, en los pacientes con diabetes, o en los que presentan positividad en la determinacin basal
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Tabla 55
VALORACIN FOCALIZADA Percepcin / manejo de la salud Como ha sido su salud Hbitos txicos: tabaco, alcohol, otros Frmacos Alergias Medidas de autocuidados Conocimientos sobre su enfermedad Manejo del rgimen teraputico Medida del cumplimiento PLAN DE CUIDADOS Control de su enfermedad y capacidad de autocuidado Consejo / informacin sobre riesgos potenciales y complicaciones de la HTA Medidas para adquirir hbitos saludables sobre: consumo de alcohol, tabaco y excitantes Ensear el manejo de la medicacin y las interacciones con otros frmacos Informar sobre signos y sntomas de crisis hipertensiva e hipotensin
Alimentacin Alimentacin / nutricin Pautar una dieta variada y equilibrada segn Hbitos alimentarios: ingesta tipo diaria, sus necesidades metablicas, mediterrnea, n de comidas pobre en sal y reforzada en potasio Alimentos restringidos y preferencias Explicar ingesta de alimentos y lquidos Elaboracin de alimentos y forma de coci- narlos Tiempo para la compra y preparacin de alimentos Estado de la piel: edemas Eliminacin Diuresis diaria Ejercicio Actividad / ejercicio Realizacin de ejercicio fsico continuado y Tipo de actividad diaria. Deporte: tipo y fre- regular, con prescripcin pautada: 30-45 cuencia minutos la mayora de los das Actividad laboral: Horas de trabajo, turnos Control de la cantidad e intensidad del mismo
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VALORACIN FOCALIZADA Sexualidad H ginecolgica, ciclo, exmenes, menopausia Conductas de riego Mtodos anticonceptivos. Tipo Alteracin de la lbido en relacin con algn tratamiento Cognitivo Nivel de instruccin, dificultad para el aprendizaje Capacidad para el manejo del rgimen teraputico Presencia de sntomas y manifestaciones: cefaleas, tos saca, calambres
PLAN DE CUIDADOS
Adaptacin / Tolerancia al estrs Motivacin Actitudes, sentimientos y preocupaciones Reforzar los logros obtenidos relacionadas con la enfermedad Tcnicas de relajacin y manejo del estrs
BIBLIOGRAFA
1. Sociedad Espaola de Hipertensin/Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial SEH-LEHLA. Gua Espaola de Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin 2005; Supl 2: 27-36. 2. Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial. Rev. Esp. Cardiol.2007;60(9):968.e1-e94. 3. Valoracin y tratamiento del Riesgo Cardiovascular. Gua clnica basada en la evidencia. Junta de Castilla-Len.2008. 4. Sociedad Espaola de Hipertensin/Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua sobre el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2002. Hipertensin 2002;19 Suppl 3: 23-24. 5. Programa de atencin al adulto. INSALUD. Direccin de Atencin Primaria. rea 6.
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Hipertensin y obesidad
La Obesidad es una enfermedad crnica, cuya prevalencia ha aumentado considerablemente en los ltimos aos. Es de causa multifactorial que se produce por un desequilibrio entre la ingesta calrica y el requerimiento energtico, en el que influye un incremento del tejido adiposo, de origen gentico y endocrino. Depende del metabolismo basal, del gasto energtico producido por el ejercicio fsico de la termognesis variable en cada individuo y principalmente de la ingesta calrica1. La Obesidad contribuye a la aparicin de enfermedades crnicas como la HTA, incrementando la mortalidad prematura, la discapacidad y el deterioro de la calidad de vida. Su elevada incidencia y prevalencia desde la edad infantil y juvenil hacen que sea considerada en los pases desarrollados como un importante problema de salud pblica2,3. DIAGNSTICO Para establecer el diagnostico de Obesidad y el riesgo relativo de desarrollar enfermedades asociadas se recomienda utilizar en IMC.
CALCULO DEL IMC = Peso en kilos/Talla en m2
Criterios SEEDO 2007 para definir la obesidad en grados segn el IMC en adultos4
Categora Valores limites del IMC (kg/m2) Peso insuficiente < 185 Normopeso 185-249 Sobrepeso grado I 250-269 Sobrepeso grado II (preobesidad) 270-299 Obesidad de tipo I 300-349 Obesidad de tipo II 350-399 Obesidad de tipo III (mrbida) 400-499 Obesidad de tipo IV (extrema) >50
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Para la poblacin infantil y juvenil se utilizan los valores especficos por edad y sexo del percentil 85 y 97 del IMC respectivamente, utilizando las tablas de Cole y cols para definir el sobrepeso y la obesidad respectivamente. Para valorar el contenido de grasa abdominal y el riesgo de desarrollar enfermedades asociadas se recomienda utilizar la medida de la circunferencia de la cintura (CC).
CALCULO CC= medicin de la cintura en cm.
La medicin se realiza en el plano horizontal con una cinta mtrica, sujeto en bipedestacin , relajado y sin ropa se localiza el borde superior de las crestas iliacas encima de ese punto se mide rodeando la cintura La lectura la realizamos al final de una espiracin normal. Obesidad abdominal
Hombres CC >102 cm Mujeres CC >88 cm
En la actualidad, la CC se considera el mayor marcador de riesgo cardiovascular y metablico del paciente obeso. Independientemente del ndice de masa corporal IMC. Los que tienen una CC > 102 en hombres y >88 en mujeres son mas propensos en padecer HTA, diabetes y sndrome metablico.5 Segn la disposicin topogrfica de la acumulacin de grasa, podemos distinguir dos tipos de Obesidad: -Obesidad androide: es propia de los varones, la grasa se acumula sobre todo en la cara, regin cervical, tronco, regin supra umbilical y aumenta de forma notable la grasa abdominal. -Obesidad ginoide: ms propia de las mujeres, la grasa se acumula en la parte inferior del cuerpo: regin infraumbilical del abdomen, caderas, regin gltea y muslos.
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Principales enfermedades asociadas con la obesidad

Diabetes mellitus tipo 2. Hipertensin arterial. Dislipemias. Cardiopata isqumica. Alteraciones osteoarticulares. Insuficiencia venosa en extremidades inferiores. Accidentes cerebrovascular. Hiperuricemias. Enfermedades digestivas Apneas del sueo. Insuficiencia respiratoria. Trastornos psicolgicos. Afecciones cutneas Tumores malignos: colon, recto, prstata, endometrio, mama, y vescula biliar.
La prevalencia de HTA aumenta de forma considerable en relacin al exceso de peso, habindose demostrado esta asociacin tanto con el IMC como con la CC. Un exceso de grasa corporal predispone a sufrir incrementos en la presin arterial e hipertensin. La reduccin del peso disminuye la presin arterial en pacientes con sobrepeso y tiene efectos beneficiosos sobre los factores de riesgo asociados como la resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia e hipertrofia del ventrculo izquierdo. 6 La reduccin aproximada de 10 Kg baja la presin arterial sistlica entre 5 y 20 mmHg.7 OBJETIVOS ESPECFICOS
Prdida 5% - 10% de su peso corporal y mantener estable en seis meses. Obesidad androide o dos o ms factores de riesgo cardiovascular IMC < 25. Obesidad ginoide con menos de dos factores de riesgo IMC < 30.
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OBJETIVOS GENERALES
Reducir sobrepeso. Ejercicio fsico regular. Reducir consumo de sodio. Aporte adecuado de calcio, potasio y magnesio. Limitar consumo de alcohol. Dieta saludable. Modificacin de estilos de vida.
El tratamiento de la obesidad consta de la mejora de los hbitos alimentarios, un incremento de la actividad fsica, un apoyo conductual y cuando sea aconsejable la utilizacin de frmacos. Considerando la mejora de los hbitos alimentarios objetivo Especifico. El plan de alimentacin y la actividad fsica son los pilares fundamentales del tratamiento8. BIBLIOGRAFA
1. Aranceta J, Prez Rodrigo C, Serra Majen LL, et al. Prevalencia de obesidad en Espaa: resultados del estudio SEEDO 2000. Med Clin (Barc) 2003; 120:608-12. 2. Aram V. Chobanian, George L. Bakris, Henry R. Black, et al. Seven report of the Joint National Committee on prevention, evaluation and treatment of hight blood pressure. Hypertension. 2003; 42:12061252. 3. World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization (WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:19831992. 4. Sociedad Espaola para el estudio de la obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO 2007 para la evaluacin del sobrepeso y de la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Rev Esp Obes 2007; 7-48. 5. Grupo de Enfermera de Hipertensin y Riesgo Cardiovascular. EHRICA. Manual de intervencin de enfermera en hipertensin y riesgo cardiovascular. Ed. ERGON; Madrid 2003. 6. Obesidad e Hipertensin Arterial. Cuerda C, y Divisn JA. Ed Neux Mdica. Barcelona 2005. 7. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053. 8. Recomendaciones de la Sociedad Valenciana de Medicina de Familia y Comunitaria (SVMFiC) para el tratamiento de la Obesidad en Atencin Primaria. Airtcart MD, Aleo MP, Bern L, et al. Ed SVMFiC; Valencia 2003.
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Hipertensin y dislipemia
El colesterol es una grasa que circula por la sangre y que interviene en determinados procesos del organismo: 1. A partir del colesterol se sintetizan algunas hormonas como las sexuales y las esteroideas. 2. Es necesario para la digestin de las grasas e interviene en la fabricacin de los cidos biliares. 3. Por la accin de los rayos solares en la piel se transforma en vitamina D. 4. Forma parte de todas las membranas celulares del organismo. 5. Nuestro colesterol procede de dos vas distintas, una la que sintetiza el hgado y otra la que obtenemos de los alimentos. Para ser transportado por la sangre necesita de las lipoprotenas. Las ms importantes son: 1. Las Lipoprotenas-LDL o de baja densidad. El colesterol que va unido a esta lipoprotena se llama LDL-colesterol o colesterol malo porque se puede depositar en las paredes de los vasos sanguneos. Estas lipoprotenas aumentan cuando se come mucha grasa de origen animal. 2. Las Lipoprotenas-HDL o de alta densidad. Esta libera a las paredes de los vasos del exceso de colesterol, es el HDL-colesterol o colesterol bueno. Aumentan con el ejercicio fsico y una dieta sana. La HTA y la Hipercolesterolemia estn consideradas entre los ms importantes factores de riesgo cardiovascular (RCV), su importancia radica en los efectos sobre la aceleracin de la arterosclerosis de ambas patologas que se potencian exponencialmente cuando se dan en un mismo sujeto1,2. El aumento del colesterol incrementa de forma gradual y continua el RCV del hipertenso, adems de contribuir al desarrollo y mantenimiento de la HTA.
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En los ltimos aos han aparecido numerosos estudios epidemiolgicos que sugieren que la elevacin del colesterol pudiera preconizar el desarrollo de la HTA. Y que posiblemente la dislipemia se encuentre presente en etapas precoces de la HTA1. Una de las primeras observaciones relacionadas con la HTA en el estudio de Framingan es que la HTA aparece muy frecuentemente asociada con otros FRCV en los pacientes que presentaron eventos cardiovasculares o cerebrovasculares. Las personas que sufren estas dos patologas, tienen ms del doble de posibilidades de sufrir un infarto que las que tienen uno solo de estos factores. La coexistencia de HTA y dislipemia son cada vez mas frecuentes. Estos dos factores de riesgo pueden potenciarse entre s en el desarrollo de enfermedad cardiovascular. Investigaciones recientes nos permiten plantear que la dislipemia puede favorecer la aparicin de HTA y que su tratamiento puede favorecer el control de sta1. El riesgo cardiovascular debido al colesterol es gradual y continuo, es decir, a menor cantidad de colesterol en la sangre, menor riesgo de patologa cardiovascular. VALORES DE COLESTEROL Y OTROS LPIDOS
Normal recomendado Colesterol Total Normal alto Alto Mayor de 240mg/dl.
Menor de 200 mg/dl Entre 200-240 mg/dl
Se considera hipercolesterolemia a los niveles de colesterol total superiores a 200 mg/dl. Colesterol LDL Menor de 100 mg/dl Entre 100 a 160 mg/dl Mayor de 160 mg/dl.
Esta recomendacin no significa que la cifra normal de LDL deba rondar los 100 mg/dl. En algunos casos, el nivel deseable de LDL puede ser incluso menor de 70 mg/dl. Colesterol HDL Hombre: mayor de 35 mg/dl. Mujer: mayor de 40 mg/dl. Menor de 150 mg/dl. Entre 100 y 500 mg/dl Menor de 35 mg/dl.
Triglicridos
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Mayor de 500 mg/dl
Se considera hipertrigliceridemia a los niveles de triglicridos superiores a 150200 mg/dl3. Si ya se ha tenido un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular o se es diabtico, se tiene un riesgo mucho mayor, por lo que se deben tener niveles de colesterol LDL por debajo de 80 mg/dl. Para diagnosticar la hipercolesterolemia es necesario tener al menos dos determinaciones en sangre donde sea elevada la cifra, y para que sea valorable es necesario un ayuno de 8-12 horas previo a la extraccin de la sangre. La determinacin del perfil lipdico es una prctica obligada a todos los pacientes hipertensos. Su misin es evaluar otros posibles factores de riesgo cardiovascular entre los que el perfil lipdico tiene una importancia crucial. En dicha evaluacin debe incluirse el colesterol total, los triglicridos y el colesterol HDL. La presencia de un colesterol total superior a 190 mg/dl, de un colesterol LDL superior a 115 mg/dl, colesterol HDL inferior a 40 mg/dl en varones y 46 mg/dl en mujeres o triglicridos superior a 150 mg/dl se considera como factor de riesgo cardiovascular asociado en la HTA. Las medidas teraputicas encaminadas a disminuir el riesgo vascular pasarn por intentar disminuir los niveles de LDL y aumentar los de HDL, al tiempo que se consigue la reduccin tensional. Se ha demostrado recientemente que el tratamiento hipolipidemiante con estatinas en pacientes hipertensos hasta alcanzar niveles de colesterol inferiores a 175 mg/dl (LDL inferior a 100 mg/dl) disminuye la tasa de morbimortalidad cardiovascular4,5.
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BibliOgRafa
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INTERVENCIN ENFERMERA EN HTA Y DISLIPEMIA Hacer educacin individual sobre el colesterol y su repercusin en el RCV. Sobre todo si va asociado con otros factores de riesgo como la HTA. Ayudar al paciente a conseguir cambios en el estilo de vida: Control de peso en caso de obesidad o sobrepeso. Practicar ejercicio fsico con regularidad. Abandono de hbitos txicos, moderar el consumo de alcohol y dejar el tabaco. Restringir la ingesta de sal diaria, 5 gr/dia Relacin de la prdida de peso y colesterol El exceso de peso se asocia a la elevacin del colesterol total, del colesterolLDL y de los triglicridos y a la disminucin del colesterol-HDL. La obesidad es una causa de resistencia relativa a la medicacin antihipertensiva. La distribucin de la grasa corporal influye en el riesgo de infarto. Efecto del ejercicio sobre las cifras de colesterol Facilita el control del peso. Reduce la PA. Mejora los lpidos en la sangre, disminuye los triglicridos y aumenta el colesterol-HDL. Reduccin de alcohol y colesterol. Favorece la prdida de peso por el exceso de caloras que aporta. Contribuye al control de la PA. Disminuye los triglicridos mejorando la dislipemia. Recomendaciones dietticas Reducir el consumo de grasas en el 30% o menos de la dieta. Teniendo en cuenta que:
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Grasas saturadas favorecen el depsito de colesterol en las arterias. (grasas animales y algunos aceites vegetales como el de coco y el de palma). Grasas poliinsaturadas protegen de la arterosclerosis porque bajan el colesterol total. El HDL y el LDL deben ser aportadas por la dieta porque el organismo no las sintetiza. Se encuentran en algunos aceites vegetales y en el pescado azul. Grasas monosaturadas Aumentan el colesterol-HDL y se encuentra en el aceite de oliva. Rica en protenas vegetales. Rica en fibra, sta es capaz de reducir los niveles de colesterol, efecto que se consigue al disminuir la absorcin intestinal. Las verduras, las frutas, las legumbres, el salvado y la avena son ejemplos de alimentos ricos en fibra. Rica en nutrientes antioxidantes. Estas sustancias contrarrestan la oxidacin de la LDL, dicha oxidacin tiene un papel muy importante en la formacin de la placa de ateroma y en la captacin de colesterol por los vasos sanguneos. Los mas importantes son las vitaminas C y E, el selenio y el betacaroteno que estn presentes en las verduras de color intenso (pimiento, espinacas, zanahorias, calabaza...) y frutas (ctricos, fresas, kiwis...)
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Hipertensin y sndrome metablico
Actualmente el sndrome metablico supone un reto de salud pblica en todo el mundo ya que se asocia con un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular y cerebrovascular. Adems, su prevalencia est aumentando en todo el mundo, especialmente en la poblacin de mediana edad y de edad avanzada, lo que puede provocar un incremento en la mortalidad cardiovascular en los prximos aos. DEFINICIN La primera descripcin de lo que hoy se denomina sndrome metablico la realiz Reaven1 en 1988 con el nombre de sndrome X, considerando como sustrato fisiopatolgico del mismo un incremento de la resistencia a la insulina. Finalmente, el NCEP2 defini el sndrome metablico como la presencia de tres de cinco criterios diagnsticos, recogidos en la tabla 1. Igualmente, la OMS public su definicin de sndrome metablico3 (tabla 2), si bien es mucho menos utilizada, ya que requiere la realizacin de determinaciones no siempre disponibles en atencin primaria. Tabla 1. Definicin de sndrome metablico segn el National Cholesterol Education Program
Glucosa plasmtica Obesidad abdominal Definicin 1: cintura Definicin 2: cintura Definicin 3: ndice masa corporal Triglicridos Colesterol HDL Varones Mujeres Presin arterial >110 mg/dl > 102 cms en varones > 88 cms en mujeres > 28.8 kg/m2 >150 mg/dl < 40 mg/dl < 50 mg/dl >130/85 mmHg
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Tabla 2. Definicin de sndrome metablico segn la Organizacin Mundial de la Salud

Resistencia a la insulina identificada por uno de los siguientes criterios: Diabetes tipo 2. Glucosa anmala en ayunas. Intolerancia hidrocarbonada o, en aquellos con glucemia basal normal (<110 mg/ dl), captacin de glucosa por debajo del menor cuartil en el clamp euglucmico hiperinsulinmico de la poblacin de referencia. Adems, una de las siguientes condiciones: Tratamiento antihipertensivo y/o presiones arteriales elevadas (>140/>90 mmHg). Triglicridos > 150 mg/dl. Colesterol HDL <35 mg/dl en varones o <39 mg/dl en mujeres. Indice de masa corporal >30 kg/m2 y/o cociente cintura/cadera >0.9 en varones o >0.85 en mujeres. Excrecin urinaria de albmina 20mg/min o cociente albmina/creatinina > 30 mg/g.
El sndrome metablico se caracteriza por una combinacin diversa de obesidad visceral y alteraciones del metabolismo de la glucosa, el metabolismo lipdico y la presin arterial (PA). En el ao 2005, la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) public los nuevos criterios para la definicin de SM(8). Aunque los autores coinciden en sealar la aplicabilidad que tiene la definicin propuesta por el NCEP-ATP III en la prctica clnica habitual, resaltan la importancia de la obesidad abdominal en el diagnstico de este sndrome. Es ms, es tan alta la correlacin entre la obesidad abdominal y la resistencia a la insulina que se hace innecesaria la medicin de sta. En consecuencia, la obesidad abdominal debe estar presente en todo paciente con SM. Otro aspecto relevante de esta propuesta es la adaptacin de la obesidad abdominal segn las caractersticas tnicas de poblacin, de tal forma que, segn la raza y el lugar de origen, los puntos de corte del permetro abdominal varan. Finalmente, otro punto interesante es que tanto el tratamiento de la dislipidemia como el de la hipertensin arterial se consideran criterios diagnsticos, hecho sobre el que no se haba hecho demasiado hincapi(9,10). A raz de la publicacin de esta propuesta, se han realizado varios estudios en los que se compara la prevalencia de SM segn la definicin del NCEP-ATP III y la de la IDF 2005, objetivando que con la nueva definicin hay un
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incremento significativo de la prevalencia de SM11,12. Todava es pronto para conocer la implicacin de estos resultados. PREVALENCIA Varios trabajos realizados en nuestro pas describen una prevalencia de sndrome metablico en poblacin adulta (hasta un 30-40%)3,4,5 esta entidad afecta principalmente a la poblacin de mediana y avanzada edad. Cuando se analiza la poblacin de pacientes con sndrome metablico, se aprecia en este grupo, una mayor prevalencia de morbimortalidad cardiovascular notablemente superior a la de los individuos sin el sndrome. Los sujetos con sndrome metablico presentan un aumento de 3 a 6 veces en el riesgo de padecer diabetes, Tambin una mayor probabilidad de aparicin de hipertensin y una asociacin frecuente con lesiones subclnicas de rganos, como microalbuminuria, reduccin de la filtracin glomerular, rigidez arterial, hipertrofia ventricular izquierda, disfuncin diastlica, crecimiento auricular y, segn algunos estudios, engrosamiento de la pared arterial. En ese sentido un reciente trabajo de Martell y cols muestra una prevalencia de sndrome metablico del 12% en poblacin normotensa, 29% en los hipertensos no tratados, y alcanza el 37% entre los hipertensos tratados6). A medida que la severidad de la hipertensin aumenta, la prevalencia de sndrome metablico se incrementa, alcanzando un 49% en poblacin hipertensa remitida a una unidad de hipertensin7. PATOGENIA La resistencia a la insulina constituye la clave fisiopatolgica del sndrome metablico, acompaada por la obesidad y la distribucin abdominal de la grasa, situaciones ambas que suelen acompaarse de un incremento de la resistencia a la insulina. De manera que resulta habitual encontrarnos con individuos capaces de un gran ahorro energtico y una abundante reserva grasa en un ambiente de exceso de ingesta y mnimo consumo de reservas. Se ha observado un incremento de la resistencia insulnica en muchos de los componentes del sndrome metablico: el 66% de los sujetos con intolerancia hidrocarbonada, el 84.2% de los sujetos con hipertrigliceridemia, el 88% de los sujetos con colesterol HDL bajo, el 84% de los pacientes diabticos tipo 2, y el 58% de los pacientes hipertensos presentan incrementos de la resistencia insulnica8.
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Es un hecho probado que en el desarrollo de SM hay factores genticos predisponentes que se ven potenciados por factores adquiridos, como el exceso de grasa corporal y el sedentarismo. Las guas actuales marcan unos objetivos de los factores de riesgo cardiovascular que se detallan en la tabla 3. Tabla 3
Factor Obesidad abdominal Hipertensin arterial Hipertensin arterial en diabetes LDL-C HDL-C Triglicridos Tabaco Actividad fsica Alcohol Homocistena Objetivo H < 102 cm, M < 88 cm < 130/80 mmHg <100mg/dl (3.0 mmol/l) H > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) M > 46 mg/dl (1.2 mmol/l) < 150 mg/dl Abandono 1 hora diaria Reduccin a < de 20 g por da < 9mol/L
DETECCIN Las consultas de enfermera pueden ser claves para la deteccin del SM. (Tabla 4) Estudios recientes apuntan a que el SM est asociado a un incremento de la prevalencia del dao subclnico. La existencia de LOD en algunos de estos pacientes, nos ha llevado a considerar la necesidad de realizar mtodos diagnsticos ms amplios en estos pacientes dirigidos a la bsqueda de LOD. Tabla 4
Deteccin del Sndrome Metablico Medida correcta de la presin arterial. Evaluacin de los factores de riesgo. Medida del permetro abdominal de forma rutinaria a los pacientes hipertensos.11 El permetro abdominal se debe medir con una cinta mtrica con el paciente en bipedestacin en el punto medio entre el reborde inferior de la parrilla costal y el reborde superior de la cresta iliaca. Bsqueda de LOD mediante el empleo de las exploraciones complementarias.
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INTERVENCIN DE ENFERMERA EN HIPERTENSIN Y SNDROME METABLICO INTERVENCIN DE ENFERMERA En estos pacientes deben aplicarse de forma especialmente estricta las medidas relacionadas con modificacin de los hbitos de alimentacin y ejercicio fsico4,11. Las Intervenciones en el estilo de vida tienen efectos claramente beneficiosos sobre la PA y el perfil de lpidos y reducir la incidencia de nuevos casos de diabetes. Adems, datos recientes sugieren un efecto a largo plazo sobre la reduccin de la morbilidad cardiovascular. Un objetivo realista es reducir el peso corporal en un 7-10% en un perodo de 6 a 12 meses a travs de una reduccin relativamente modesta de la ingesta calrica (reduccin de 500-1.000 cal/da). Recientemente se han publicado los resultados de un meta-anlisis sobre el efecto de la dieta mediterrnea en el SM12, los autores concluyeron que el cumplimiento de la dieta mediterrnea, que es rica en frutas, verduras, pescado, legumbres, pan, frutos secos y aceite de oliva, tiene un impacto favorable en la dislipidemia, permetro de cintura, glucemia y presin arterial sistlica y diastlica. Tambin se ha descrito que el sobrepeso y la obesidad estn relacionados entre otros factores por el abandono de estos hbitos dietticos. Varios estudios recientes han probado tambin el beneficio de las recomendaciones sobre ejercicio en SM. El ejercicio es la mejor manera de mantener la reduccin de peso a largo plazo, a la vez que reduce la P.A por lo que acta positivamente sobre la prevencin y/o progresin del SM. En pacientes con sndrome metablico, es necesaria en ocasiones la administracin adicional de frmacos antihipertensivos, antidiabticos o hipolipemiantes cuando hay hipertensin, diabetes o una dislipidemia franca, respectivamente.
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Hipertensin y diabetes
Los criterios actuales definen la presencia de diabetes con una glucemia superior a 200 mg/dl, repetida en al menos dos ocasiones independientemente del ayuno. Las glucemias basales entre 100 y 126 mg/dl se definen como glucemia anmala en ayunas, en estos casos puede ser recomendable realizar el test de tolerancia oral a la glucosa (criterios de diabetes glucemias superiores a 200 mg/dl)1. Criterios de diagnstico.
Glucemia normal en ayunas Glucosa anmala en ayunas Diagnstico diabetes < 100 mg/dl Entre 100 y 126 mg/dl Cifras superiores a 126 mg/dl
Glucosa posprandial (2 horas despus de Valor normal < 140mg/dl una sobrecarga oral de 75 g de glucosa) Diagnstico diabetes > 200mg/dl Intolerancia oral a la glucosa entre 140-199mg/dl
La OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensin consideran que la existencia de diabetes aumenta de forma considerable el riesgo que le correspondera a un no diabtico con el mismo nivel de presin arterial. La diabetes mellitus es considerada una situacin de alto riesgo cardiovascular. Adems, la nefropata diabtica es un grave problema sanitario al formar parte, junto a la neuropata vascular de la primera causa de necesidad de dilisis y trasplante renal2. La forma ms habitual de la enfermedad, es la DM II que aparece con 10-20 veces mayor frecuencia que la DM I (insulinodependiente) y se acompaa con una prevalencia de HTA que alcanza el 70%-80%3.
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Se ha determinado que la coexistencia de hipertensin arterial y diabetes mellitus de cualquier tipo, aumenta de manera considerable el riesgo de lesin renal y de otros rganos, dando lugar a una incidencia mucho mayor de ictus, cardiopata coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y mortalidad de origen vascular3. Las personas diabticas hipertensas a menudo son sodiosensibles. Las cifras de normalidad de presin arterial recomendadas para los pacientes diabticos son inferiores a 130/80mmHg. A fin de maximizar la proteccin cardiovascular, se ha recomendado que el tratamiento antihipertensivo sea ms intenso en los diabticos, ya que existen evidencias muy slidas de un beneficio en la reduccin de las complicaciones macro y microvasculares3,4. Hipertensin y diabetes mellitus tipo 1. La hipertensin est relacionada con la existencia de nefropata. Esta hipertensin es dependiente del volumen por la retencin de lquidos y sodio que presentan. En la diabetes mellitus tipo 1, el control de la glucemia exige un adecuado tratamiento insulnico individualizado y un consejo diettico profesional4. Hipertensin y diabetes tipo 2. Aunque la HTA puede indicar una nefropata diabtica en evolucin, tambin puede formar parte del sndrome metablico (resistencia a la insulina). En la diabetes mellitus tipo 2, el consejo diettico, la reduccin de peso y la actividad fsica deben ser el primer paso del tratamiento, seguido de tratamiento farmacolgico (hipoglucemiantes orales, e insulina si es necesario) dirigido a un buen control de la glucemia. Los objetivos teraputicos recomendados para la diabetes mellitus tipo 2 se basan en la glucemia y en la HbA1C4,5. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, hay evidencia derivada de ensayos clnicos aleatorizados que demuestra que el buen control metablico previene las complicaciones microvasculares.
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Hemoglobina. La vida media de la hemoglobina in vivo alcanza una media de 90 a 120 das, tiempo durante el cual se forma hemoglobina glicada A y el compuesto cetoamina a partir de la combinacin de hemoglobina A y glucosa. Se han aislado varias subfracciones, la fraccin HbA1c de la hemoglobina glicada A es la de mayor inters al actuar como indicador retrospectivo de la concentracin media de glucosa en las 8-10 semanas anteriores.
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Estrategia diagnstica en la diabetes Glucosa en sangre al azar < 1,40g/l (<7,8mmol/l) 1,40-2,00g/l (7,8-11,1mmol/l) Sin sntomas < 2,00g/l (< 11,1mmol/l) Repetir < 1,26g/ l (<7mmol/l) Sntomas + < 2,00g/l (<11,1mmol/l )
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Glucosa en sangre en ayunas Sin sntomas
<1,10g/l (<6,6mmol/l) Repetir > 1,10 <1,26g/l (>6,6<7mmol/l) Diabetes < 2,00g/l (<11,1mmol/l) ATG Normal Sospecha de DM TTOG 2h Ninguna accin
>1,10<1,26g/l (>6,6<7mmol/l)
<1,26g/l (<7mmol/l)
Repetir GSA
Normal
AGA
<1,26g/l (<7mmol/l)
<2,00g/l (<11,1mmol/l) 1,40-2,00g/l (7,8-11,1mmol/l) <1,40g/l (<7,8mmol/l) ATG
GSA: Glucosa plasmtica en ayunas. TTOG: Prueba oral de tolerancia a la glucosa. Es una prueba de provocacin que permite estudiar la eficiencia del cuerpo para metabolizar la glucosa. ATG: Alteracin de la tolerancia a la glucosa. AGA: Alteracin de la glucemia en ayunas.
TTOG 2h
1,40-2,00g/l (7,8-11,1mmol/l)
<1,40g/l (<7,8mmol/l)
Tratamiento de la HTA en el paciente diabtico.

Los datos acerca de la proteccin cardiovascular con el tratamiento antihipertensivo son limitados en la DM I, sin embargo, existen evidencias que el tratamiento convencional y con inhibidores de la ECA retrasa la progresin de la nefropata. En la DM II, la reduccin de la PA ejerce un efecto protector cardiovascular notable con independencia del frmaco empleado3. El tratamiento anti-hipertensivo de primera lnea en diabticos es el IECA el ARAII. En los diabticos, la terapia combinada es necesaria con frecuencia para reducir la PA. Un B SRA debe formar parte del tratamiento porque existe la evidencia de proteccin en el inicio o la progresin de la alteracin renal3,6. El objetivo tradicional de control es PA < 130/80mmHg, aunque este objetivo no est basado en ensayos y es muy difcil alcanzar en la mayora de los pacientes, por lo que es ms realista recomendar una reduccin considerable de la PA, sin marcar un objetivo concreto6. Se valorar el inicio del tratamiento con PA normal-alta especialmente en casos con microalbuminemia o proteinuria3. El nivel de HbA1c para la prevencin de enfermedades cardiovasculares en la diabetes de < 7.0% es recomendable. HbA1c a un nivel de < 6,5% (el ms bajo posible con seguridad alcanzado) puede ser til en el momento del diagnstico5. Se recomiendan las estatinas para reducir el riesgo cardiovascular en la diabetes. El objetivo de LDL colesterol es < 2.5 mmol/L (100mg/dl), para los pacientes sin enfermedad aterosclertica el colesterol total puede ser < 4,5 mmol/L (175mg/dl), con un objetivo de colesterol LDL < 1.8 mmol/L (70mg/dl) (con dosis altas de estatinas) para pacientes diabticos de muy alto riesgo de ECV5. El tratamiento antiplaquetario con aspirina no se recomienda para personas con diabetes que no tienen evidencias clnicas de enfermedad aterosclertica5.
El manejo clnico del paciente hipertenso diabtico es multifactorial e incluye la optimizacin no slo del control glucmico, sino de la PA, los lpidos y el peso corporal. Se ha demostrado que se puede prevenir o retrasar la progresin a la diabetes mellitus mediante la intervencin con medidas higinico-dietticas en individuos que presentan una intolerancia a la glucosa4.
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INTERVENCIN DE ENFERMERA EN HIPERTENSIN Y DIABETES.

OBJETIVO Hb glucosilada < 6,5%-7%. Glucemia en ayunas 6,0mmol/l (108mg/dl). MEDIDAS Restriccin de carbohidratos y grasas. Repartir los alimentos en 6 veces al da. Realizar ejercicio fsico regular. Restriccin de protenas en casos de insuficiencia renal moderada y avanzada. Disminuir el contenido de grasa de origen animal, sustituir por grasa de origen vegetal, aceite de oliva y grasas de pescado. Realizar ejercicio fsico regular. Realizar una dieta mediterrnea dieta DASH: frutas, verduras, cereales, lcteos desnatados y restriccin de carnes. Restringir la ingesta de sal < 5g/da. Restriccin calrica. Aumentar en la dieta el contenido en fibra. Realizar ejercicio fsico 5 das/semana. Ejercicio aerbico (por ejemplo: caminar deprisa durante al menos 30-45 minutos).
Colesterol LDL < 100mg/dl <70mg/dl si el paciente tiene alto riesgo de enfermedad cardiovascular. HDL > 40mg/dl en H y 46mg/dl en M. Triglicridos < 150mg/dl. PA < 130/80mmHg.
IMC < 25. Cintura: hombres < 102cm mujeres < 88cm.
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Hipertensin y lesin de rganos diana
Definicin: Persona hipertensa con algunas de las lesiones de rgano diana (LOD) siguientes1, las cuales influyen en el pronstico aumentando el riesgo y se utilizan en la estratificacin. Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma) Engrosamiento de la pared carotdea (espesor ntima-media > 0,9 mm) o placa aterosclertica Velocidad onda de pulso cartida-femoral >12 m/s ndice tobillo/brazo <0,9 Incremento ligero de la creatinina srica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl) Disminucin del filtrado glomerular (<60 mil/min/1,73 m2) o del aclaramiento de creatinina (<60 ml/min) Microalbuminuria (30-300 mg/24 h o albmina-creatinina: H >22, M >31 mg/g La lesin de rgano diana relacionada con la hipertensin indica progresin en el espectro continuo de la enfermedad cardiovascular2. Se recomienda valorar la evaluacin de la lesin del rgano diana tanto en el diagnstico de la hipertensin, como durante el tratamiento, porque nos aporta informacin sobre si el tratamiento est protegiendo al paciente de la progresin del dao y potencialmente de eventos cardiovasculares3. La estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico, segn la adaptacin de la gua 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa4 para estos pacientes con lesin de rgano diana (LOD), variar dependiendo de las cifras de presin arterial.
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PAS 120-129 PAD 80-84 Riesgo aadido moderado
PAS 130-179 PAD 85-109 Riesgo aadido elevado
PAS 180 o PAD 110 Riesgo aadido muy elevado
Sntomas de afectacin de rganos diana

Cardiovascular Renal dolor torcico, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, claudicacin intermitente, frialdad en extremidades. poliuria, nicturia, hematuria.
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)

Lesin de rgano diana que afecta el corazn. Se refiere a un aumento en el tamao de las clulas musculares del lado izquierdo del corazn. Es la anomala ms frecuente causada por la hipertensin arterial y un factor importante de un incrementado riesgo cardiovascular. Se diagnostica a travs electrocardiograma o ecocardiograma. Signos y sntomas: falta de aliento, mareo, dolor torcico, palpitaciones. El tratamiento de la hipertensin puede detener la progresin de la HVI y tambin prevenir el desarrollo de la consiguiente insuficiencia cardiaca.
Engrosamiento de la pared carotdea o placa aterosclertica

Lesin de rgano diana que afecta a los vasos sanguneos. Se observa a travs de una ecografa, la cual permite detectar el engrosamiento de la pared arterial de la cartida en fases iniciales de la aterosclerosis. Existe afectacin si espesor ntima-media > 0,9 mm
Velocidad onda de pulso cartida-femoral

Lesin de rgano diana que afecta a los vasos sanguneos. Es la velocidad de la onda del pulso a travs de las arterias. Es un parmetro que mide directamente y en tiempo real el endurecimiento de la aorta. El aparato que se utiliza es un SphygmoCor.
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La cartida y femoral es donde se toman las medidas habitualmente y se considera representada la velocidad del pulso artico. Cuanto mas endurecida esta la aorta ms alta es su velocidad de pulso. Una medida apropiada de velocidad de pulso en la aorta es de 6 m/s y de una aorta endurecida es de 14 m/s. (LOD > 12 m/s) El incremento de la velocidad de pulso en la aorta se asocia con: -- Infarto cerebral en la poblacin hipertensa. -- Placas de ateroma en las arteria coronaria.
Indice tobillo/brazo <0,9

Lesin de rgano diana que afecta a los vasos sanguneos. Es una exploracin til para valorar la existencia de enfermedad arterial perifrica en las extremidades inferiores. La tcnica se realiza mediante un doppler con una frecuencia de emisin entre 5 y 10 Mhz y un manguito de toma de presin manual. Existe afectacin de enfermedad <0,9
Incremento ligero de la creatinina srica

Lesin de rgano diana que afecta al rin. Es el indicador ms comn de la funcin renal Se observa a travs de un anlisis de sangre. Existe afectacin en hombres si creatinina srica 1,3-1,5 mg/dl Existe afectacin en mujeres si creatinina srica 1,2-1,4 mg/dl
Disminucin del filtrado glomerular

Lesin de rgano diana que afecta al rin. Se observa a travs de un anlisis de sangre y se utiliza para medir la funcin renal. Un filtrado glomerular inferior a 60 mL/min/ 1,73 m2 durante un periodo de tiempo igual o superior a tres meses es un indicador de enfermedad renal crnica.
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Microalbuminuria
Lesin de rgano diana que afecta al rin. Se observa a travs de un anlisis de orina, con una muestra de orina de 24h. Es una protena conocida como albmina que es la ms abundante en el plasma sanguneo en una muestra de orina. Se utiliza como marcador de enfermedad renal incipiente, aunque todava no de manifestaciones clnicas, ya que en todos los casos el rin sano no excreta protenas. Existe afectacin: 30-300 mg/24 h; albmina-creatinina: H >22, M >31 mg/g
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InTERvEncin dE EnfERmERa En hipERTEnSin y lESin RganO diana

Reducir PA < 140/90 mmHg; colesterol total < 190mg/dl; triglicridos <150mg/ml Colesterol LDL < 115mg/dl; glucosa < 100mg/dl; Hb A1c=6.5% Aumentar HDL-C: H > 40 mg/dl(1.0 mmol/l) / M > 46 mg/dl(1.2 mmol/l) Control protena >300 mg/24 horas y creatinina > 1.4 mg/dL Control creatinina, filtrado glomerular y microalbumina. Control obesidad abdominal: los niveles de riesgo se sitan por encima de los 88 centmetros en las mujeres y 102 centmetros en los varones. Control IMC 20-25 Informar al paciente acerca de su hipertensin arterial, de su afectacin de rgano diana y de su nivel de riesgo. Reforzar la importancia de la toma de la medicacin. Informar y control de efectos secundarios de la medicacin. Seguimiento de una dieta baja en sodio, reduciendo la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/da (6 g de sal). Dieta rica en frutas, verduras y productos lcteos desnatados con reduccin de la grasa total y especialmente la saturada. Reforzar su importancia. Moderacin consumo de alcohol: limitando el consumo por debajo de 210 g/semanales (30 g/da) en varones 2-4 mmHg y 140 g/semanales (20 g/da) en mujeres. Potenciar la actividad fsica con una prctica habitual (al menos 5 das a la semana) de ejercicio aerbico, durante al menos 30 minutos. Reforzar y educar sobre la importancia del cambio de estilo de vida. Educar y reforzar sobre el control de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, alcohol, exceso de peso, dislipemia, estrs emocional, falta de ejercicio, diabetes) Ensear a reconocer a la persona y familia sntomas de afectacin de rgano diana.
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Hipertensin y Enfermedad cardiovascular o renal establecidas (ECV)
Definicin: Persona hipertensa con alguna de las manifestaciones clnicas del cuadro inferior, las cuales influyen en el pronstico y se utilizan para la estratificacin del riesgo1-4. La estratificacin del riesgo para cuantificar el pronstico segn la adaptacin de la gua 2007 de las Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa5 para estos pacientes seria de riesgo aadido muy elevado. Formas
Enfermedad cardaca Infarto de miocardio Angina de pecho Revascularizacin coronaria Insuficiencia cardaca Ictus isqumico Hemorragia cerebral Accidente isqumico transitorio (TIA) Nefropatia diabtica Insuficiencia renal: - creatinina plasmtica en varones > 1,5 mg/dl (133 mmol/l) - creatinina plasmtica en mujeres > 1,4 mg/ dl (124 mol/l) - Proteinuria > 0,3 g/24 h (>300 mg/24 horas) Isquemia aguda de las extremidades, Isquemia crnica de las extremidades Hemorragias, exudados o edema de papila
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Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad renal
Arteriopata perifrica Retinopata hipertensiva
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo y la hipertensin es uno de los principales factores de riesgo de ellas6. Numerosos estudios has establecido la relacin directa entre las cifras de presin arterial elevadas y la frecuencia, hospitalizacin y mortalidad de enfermedad cardiaca (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca), enfermedad renal y cerebral7. Se estima que la hipertensin est relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al ao en la poblacin espaola de 50 aos o ms8. Enfermedad cardaca
Es cualquier trastorno que afecta la capacidad del corazn para funcionar normalmente. La hipertensin es la causa principal de esta enfermedad. Reducir PA < 130/80 mmHg; LDL <115mg/ml; triglicridos <150mg/ml; colesterol total < 190mg/dl. Abandono consumo de tabaco y prdida de peso si existiera. Control de sntomas cardiovasculares: dolor torcico, opresin, disnea, ortopnea, sncopes, edemas.
Insuficiencia cardiaca
Trastorno donde el corazn pierde su capacidad de bombear sangre con eficiencia. Reducir PA < 130/80 mmHg. Dieta estricta pobre en sodio. Control signos de alarma: aumento de peso rpido (1k en un da o ms de 3 en una semana), hinchazn de pies, tobillos o piernas, disminucin de la cantidad total de orina, dificultad para respirar, necesidad de aumentar el nmero de almohadas para dormir, cansancio intenso, dolor en el pecho. Si toma diurticos control cifras de potasio. Evite los ejercicios bruscos y violentos y realizacin de ejercicio fsico si su situacin lo permite.
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Enfermedad cerebrovascular
Interrupcin del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro o rotura de vaso intracraneal o menngeo. La hipertensin es el principal factor de riesgo de esta ECV. Reducir PA < 130/80 mmHg; LDL <115mg/ml; triglicridos <150mg/ml; colesterol total < 190mg/dl. Recuperacin de la mayor funcionalidad posible y la prevencin de accidentes cerebrovasculares futuros. Control de sntomas del accidente cerebrovascular: debilidad o parlisis de alguna parte del cuerpo, entumecimiento, hormigueo o disminucin de la sensibilidad, cambios en la visin, dificultad para hablar, dificultad para deglutir, prdida equilibrio.
Nefropatia diabtica
Es una complicacin de la diabetes en la cual el rin pierde la capacidad para funcionar adecuadamente, presentando niveles altos de protena en la orina. Causa ms frecuente de insuficiencia renal crnica. Reducir PA < 130/80 mmHg; Glucemia < 100mg/dl Hb A1c=6.5% Reducir proteinuria hasta niveles inferiores a 0,5-1 g/24 horas. Control: glucosa en sangre, inflamacin alrededor de los ojos en las maanas y posteriormente se puede dar una inflamacin corporal generalizada, espuma excesiva en la orina, aumento de peso involuntario, microalbumina positiva
Insuficiencia renal
Prdida gradual y progresiva de la capacidad de los riones para excretar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos. Reducir PA < 130/80 mmHg; Glucemia < 100mg/dl; Hb A1c=6.5% Control creatinina por encima de 1.4 mg/dL Reducir proteinuria hasta niveles inferiores a 0,5-1 g/24 horas. La dieta rica en potasio debe evitarse. Reducir ingesta sodio < 6gr/da Restriccin de protenas en caso de insuficiencia renal moderada o severa. Control: nauseas, vmitos, prdida de peso, prurito, hipo, fatiga, dolor de cabeza persistente.
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Proteinuria
Presencia de protenas en la orina y como la protena ms comn en la orina es la albmina, tambin se puede llamar albuminuria. Marcador de dao renal. Se determina por medio de una prueba rpida con una tira reactiva que se sumerge en una muestra de orina., para ver si se detecta la protena (positivo) .Valor normal de 0 a 8 mg/dl. Tambin se determina con una muestra de orina de 24 horas, para medir la cantidad real de protena que est siendo excretada en la orina.Valor normal es menor a 150 mg/por 24 h. Valores que interfieren: estrs emocional severo, ejercicio vigoroso, uso de medios de contraste radiopacos dentro de los 3 das posteriores al examen de orina, orina contaminada con secreciones vaginales y algunas medicaciones como: tazolamida, aminoglicsidos, amfotericina B, cefalosporinas, colistina, griseofulvina, litio, meticilina, nafcilina, medicamentos nefrotxicos (tales como arsenicales, sales de oro), oxacilina, penicilamina, penicilina G, fenazopiridina, polimixina B, salicilatos, sulfonamidas, tolbutamida y viomicina.
Enfermedad arterial perifrica

La sangre no fluye de forma adecuada a las piernas (arteriosclerosis de las extremidades) Reducir PA < 130/80. LDL <115mg/dl; Glucemia < 100mg/dl; colesterol total < 190mg/dl Control sntomas: dolor en las piernas o claudicacin intermitente (ocurre al hacer ejercicio y se alivia al descansar), pulso dbil o ausente en las extremidades, adormecimiento de piernas o pies al descansar, pies fros o hormigueo, ulceras en pies que no cicatrizan. Control de las eventuales alteraciones metablicas asociadas (diabetes y dislipemia). Abandono del consumo de tabaco, si existiera. Dieta baja en grasa y sodio. Debe haber un equilibrio entre el ejercicio y el descanso. Se recomienda caminar u otros ejercicios llevados a cabo hasta sentir dolor, alternados con perodos de descanso. Con el tiempo, la circulacin mejora debido al desarrollo de vasos sanguneos colaterales, nuevos y pequeos.
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Retinopata hipertensiva
Es un dao producido en la parte posterior del ojo (retina), ocasionado por la presin elevada. El grado de la lesin de la retina (retinopata) se clasifica en una escala de 1 a 4. En el grado 1, pueden no presentarse sntomas. La retinopata hipertensiva de grado 4 implica inflamacin del nervio ptico y del centro visual de la retina (mcula), lo cual puede ocasionar disminucin en la visin. Reducir PA < 130/80 mmHg. Control sntomas: dolor de cabeza, perturbaciones visuales y algunas veces prdida sbita de la visin. Algunos de los primeros hallazgos en esta enfermedad son las hemorragias en llama y las manchas algodonosas. Pruebas diagnsticas: -- Angiografa con fluorescena: Es un examen ocular en el que se usa un tinte y una cmara especiales para examinar el flujo sanguneo en la retina y la coroides. -- Oftalmoscopia: Es un examen de la parte posterior del globo ocular (fondo), que incluye la retina, el disco ptico, la coroides y los vasos sanguneos. En general, la retina se recuperar satisfactoriamente si se controla la presin arterial, pero algunos pacientes con retinopata hipertensiva grado 4 tendrn dao permanente del nervio ptico o la mcula.
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BibliOgRafa
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InTERvEncin dE EnfERmERa En hipERTEnSin y ECV

Reducir PA < 130/80 mmHg; colesterol total < 190mg/dl; triglicridos <150mg/ml Colesterol LDL < 115mg/dl; glucosa < 100mg/dl; Hb A1c=6.5% Aumentar HDL-C: H > 40 mg/dl(1.0 mmol/l) / M > 46 mg/dl(1.2 mmol/l) Control proteina >300 mg/24 horas y creatinina > 1.4 mg/dL Control obesidad abdominal: los niveles de riesgo se sitan por encima de los 88 centmetros en las mujeres y 102 centmetros en los varones. Control IMC 20-25 Informar al paciente acerca de su hipertensin arterial, ECV establecida, y de su riesgo aadido alto. Reforzar la importancia de la toma de la medicacin. Informar y control de efectos secundarios de la medicacin. Seguimiento de una dieta baja en sodio, reduciendo la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/da (6 g de sal). Dieta rica en frutas, verduras y productos lcteos desnatados con reduccin de la grasa total y especialmente la saturada. Reforzar su importancia. Moderacin consumo de alcohol: limitando el consumo por debajo de 210 g/semanales (30 g/da) en varones 2-4 mmHg y 140 g/semanales (20 g/da) en mujeres. Potenciar la actividad fsica ms adecuada segn su ECV con una prctica habitual de 5 das a la semana, durante al menos 30 minutos. Reforzar y educar sobre la importancia del cambio de estilo de vida. Educar y reforzar sobre el control de factores de riesgo cardiovascular (tabaco, alcohol, exceso de peso, dislipemia, estrs emocional, falta de ejercicio, diabetes). Ensear a reconocer a la persona y familia sntomas o signos de alarma segn tipo ECV. Incluir a la familia cuando sea posible en todas las decisiones que afecten al control de su enfermedad. Participacin en campaas informativas y educativas sobre prevencin cardiovascular.
*Segn la ultima Reevaluacin de las directrices europeas sobre la gua de la hipertensin4, bajar la TAS < 130 mmHg y TAD < 80 mmHg en estos pacientes de alto riesgo puede ser razonable, pero no est basada en la evidencia.
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Hipertensin y enfermedad renal crnica (ERC)
Las complicaciones cardiovasculares son la principal causa de morbimortalidad en el paciente con ERC; a su vez, la ERC es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular.1 La prevalencia de hipertensin arterial en los pacientes con ERC, aumenta a medida que desciende el filtrado glomerular.2 Definicin de ERC: Disminucin en la funcin renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o un aclaramiento de creatinina estimado < 60ml/min/1,73 m, o presencia de dao renal en ambos casos de forma persistente durante al menos 3 meses3 La estimacin del filtrado glomerular la realizaremos mediante; Ecuacin abreviada del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Ecuacin de CKD-EPI (modificacin de la ecuacin MDRD que disminuye el sesgo que se da en MRDR en FG >60ml/min/1,73 m2 4 Frmula de Cockcroft-Gault; FG en ml/min=(140-edad(aos) x peso (Kg) / (72 x Cr (mg/dl)) (para varones) En mujeres, x 0.85 Dao renal: Alteraciones patolgicas o marcadores de dao, fundamentalmente una proteinuria/albuminuria persistente (ndice albmina/creatinina > 30mg/g ; > 17 mg/g en varones y 25 mg/g en mujeres); otros marcadores pueden ser las alteraciones en el sedimento urinario y alteraciones morfolgicas en las pruebas de imagen.
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Excrecin urinaria de albmina5

Orina 24 horas (mgr/24h) Muestra orina aislada cociente albmina/ creatinina (mgr/gr gr/mgr) <30 30-299 300 Orina minutada (gr/min
Normal Microalbuminuria Proteinuria
<30 30-299 300
<20 20-199 200
Clasificacin de la enfermedad renal crnica: Clasificacin de los estadios de enfermedad renal crnica (ERC) segn las guas K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation.6
Estadio --1 2 3 4 5 Descripcin Riesgo aumentado de ERC Dao renal con FG normal o aumentado Dao renal con descenso leve del FG Descenso moderado del FG Descenso severo del FG Fallo renal FG(ml/min/1.73m2 60 con factores de riesgo* 90 60-90 30-59 15-29 <15 (dilisis)
* Factores de riesgo de ERC: Edad avanzada, historia familiar de ERC, hipertensin arterial, diabetes, reduccin de masa renal, bajo peso al nacer, enfermedades autoinmunes y sistmicas, infecciones urinarias, litiasis, enfermedades obstructivas de las vas urinarias bajas, uso de frmacos nefrotxicos, razas afroamericana y bajo nivel educativo o social.
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Plan de actuacin en los distintos estadios de ERC

Estadio --1 2 3 4 5 Plan de actuacin Despistaje peridico de enfermedad renal crnica y manejo adecuado de cada situacin de riesgo para prevenir la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular. Diagnstico y tratamiento adecuado a cada causa; tratamiento de las condiciones comrbidas; tratamiento para frenar la progresin de la enfermedad renal. Prevencin cardiovascular. Igual que el anterior y estimacin de la progresin de la enfermedad renal. Igual que el anterior y evaluacin y tratamiento de las complicaciones de la (ERC). Prevencin cardiovascular. Igual que la anterior y preparacin, si procede, del tratamiento renal sustitutivo. Tratamiento renal sustitutivo si procede y prevencin cardiovascular.
Principales factores de riesgo cardiovascular segn el informe JNC-/7 Hipertensin arterial. Consumo de tabaco (particularmente cigarrillos). Obesidad, ndice de masa corporal 30kg/m. Sedentarismo. Dislipemia, LDL- Colesterol >100 mg/dL o HDL-Colesterol <40 mg/dL. Diabetes. Microalbuminuria. Filtrado glomerular estimado< 60 ml/min. Edad > 55 aos en varones y > 65 en mujeres. Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, en varones menores de 55 aos o en mujeres menores de 65 aos. Factores de riesgo cardiovascular especficos de uremia:8 Malnutricin. Alteracin metabolismo calcio-fsforo. Hiperhomocisteinemia. Inflamacin crnica.
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Estrs oxidativo. Menopausia precoz. Alteraciones del sueo. BIBLIOGRAFA

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INTERVENCIN DE ENFERMERA Objetivos y medidas de nefroproteccin y prevencin cardiovascular en el paciente con ERC: Reduccin de la presin arterial niveles lo ms cercanos 130/80 mm Hg; , incluso inferiores cuando la proteinuria > 1 g/ 24h9 Se debe recomendar la realizacin de Automedida de la presin arterial (AMPA) a los pacientes con ERC10 Reducir la proteinuria a < 0.5g/24 horas o ndice albmina/creatinina < 200 mg/g En casos con diabetes, control estricto de la glucemia con HbA1C 7% Control de la dislipemia: colesterol total <175 mg/dl y colesterol LDL < 100 mg/dl o incluso < 75-80 mg/dl en pacientes con cardiopata isqumica10 Cese del hbito tabquico. Antiagregacin plaquetaria. Cambios en los hbitos de vida en el paciente con ERC.11 Medidas no farmacolgicas: Dieta adecuada para el control metablico. -- Grasas saturadas:<7% del total de caloras. -- Grasas poli-insaturadas: hasta el 10% del total de caloras. -- Grasas monoinsaturadas: hasta el 20% del total de caloras. -- Total de grasas: 25-35% del total de caloras. -- Colesterol: <200 mg diarios. -- Hidratos de carbono: 50-60% del total de caloras. -- Mejorar el perfil glucmico. Control del exceso de peso: -- Ingerir el total de caloras en funcin de las necesidades energticas. -- Mantener el ndice de masa corporal alrededor de 25 Kg/m. -- Mantener la circunferencia de la cintura: Hombres < 102 cm y mujeres < 88 cm.
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-- Indice cintura/cadera: Hombres < 1.0; mujeres < 0.8. -- Utilizar estrategias de abordaje multidisciplinario que incluyan; Educacin diettica, incremento de la actividad fsica y cambios de conducta.12 Restriccin de sal (< 6 g/da). No ofrecer suplementos de calcio, magnesio o potasio como mtodo para reducir la PA. Evitar dieta rica en potasio y fsforo en pacientes con ERC. Reduccin de ingesta proteica en estadio 3 de ERC y restriccin de protenas a 0.8- 1 gr/Kg en estadios 4 y 5 de ERC sin dilisis.13 Actividad fsica: 50-60 minutos de ejercicio fsico de intensidad moderada, 3-4 veces por semana. Hbitos. -- Consumo moderado de alcohol limitado a una bebida diaria. -- Abandono del hbito tabquico.
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Hipertensin en situaciones especiales
12.1 HIPERTENSIN Y EMBARAZO La hipertensin es la complicacin mdica mas frecuente del embarazo (afecta al 10% de los mismos) y es la primera causa de morbimortalidad materna y fetal1. Puede aparecer formando parte de diferentes entidades clnicas que van a tener comportamiento clnico, evolucin y pronstico diferente y que en su conjunto se definen como estados hipertensivos del embarazo. Aunque la etiologa es desconocida y su severidad variable, las formas mas graves cursan con frecuencia como emergencias hipertensivas y son responsables de un promedio de 70.000 muertes maternas anuales en el mundo. Definicin y clasificacin En la gestacin la HTA se define como PAS> 140 mmHg, PAD> 90 mmHg o ambas confirmadas en dos determinaciones espaciadas 4-6 horas2. La clasificacin mas difundida y universalmente aceptada es la del Programa Nacional para la educacin en Hipertensin en el embarazo2: Hipertensin crnica: -- Hipertensin arterial (HTA) ya presente antes del embarazo o diagnosticada en las primeras 20 semanas de amenorrea. -- HTA que persiste ms all de las 12 semanas del puerperio. Preeclampsia - Eclampsia: -- HTA que aparece despus de la 20 semana de gestacin acompaada de proteinuria (ms de 300 mg de protenas en diuresis de 24 horas o ms de 30 mg/dL muestra de orina aleatoria). -- Eclampsia es la aparicin de convulsiones tipo gran mal, no atribuibles a otra causa, en una gestante con preeclampsia.
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Preeclampsia sobreaadida a hipertensin crnica: -- Aparicin de proteinuria en paciente ya diagnosticada de HTA antes de la 20 semana de gestacin. Hipertensin gestacional: - Presin Arterial 140/90 mm Hg diagnosticada por primera vez despus de la 20 semana de gestacin, ausencia de proteinuria, y con retorno a la normalidad antes de 12 semanas postparto. Una forma especial de preeclampsia grave es el Sndrome de HELLP (puede ser completo o parcial). Su nombre es un acrnimo de los hallazgos bioqumicos que lo caracterizan (Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low Platelet count). Los criterios diagnsticos de HELLPson2,3,4: -- Hemlisis: Esquistocitos en sangre perifrica; bilirrubina 12 mg/dL; LDH 600 U/L. -- Aumento de los enzimas hepticos: GOT72 U/L y aumento de la LDH. -- Descenso de la cifra de plaquetas: recuento < 100.000 plaquetas. Clnica y diagnstico: Si bien la HTA gestacional y la HTA crnica suelen tener un comportamiento oligosintomtico que se acompaa frecuentemente de buen pronstico materno y fetal, la preeclampsia se puede convertir en una patologa multisistmica grave. Las gestantes que la padecen pueden manifestar desde los sntomas clsicos de hipertensin progresiva, edemas y proteinuria, a cuadros extraordinariamente severos, derivados de la disfuncin endotelial, el vasoespasmo difuso y la hipoperfusin de rganos vitales. Estos episodios pueden traducirse clnicamente en la aparicin de insuficiencia renal, convulsiones, edema de pulmn, hemorragia cerebral, isquemia heptica y coagulopata, que desde el punto de vista clnico-teraputico se pueden clasificar en leves o graves. El diagnstico de cualquiera de estas formas de presentacin de la enfermedad hipertensiva del embarazo es fcil si se realizan una anamnesis y examen fsico cuidadosos. Es importante saber que salvo para la HTA crnica el debut es siempre despus de la semana 20 de gestacin y que la presentacin clnica es muy variada, bien como hipertensin, con frecuencia como emergencia hipertensiva, convulsin, alteraciones visuales o bien los sntomas especficos de las complicaciones o de sndrome HELLP3,5.
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Estrategias de manejo clnico: La actitud a tomar con una gestante hipertensa va a depender de la severidad del cuadro clnico y de la edad gestacional3,5. Las medidas deben estar encaminadas tanto a proteger a la madre de las complicaciones agudas de la HTA como a prevenir la morbi-mortalidad neonatal. Si bien la terminacin del embarazo supone el tratamiento definitivo para curar la enfermedad materna, esta medida puede tener repercusiones muy negativas para el feto, especialmente si la expresin clnica de la enfermedad se produce antes de la semana 30. As, el xito del tratamiento consiste en terminar la gestacin en el momento ptimo para conseguir las mnimas repercusiones negativas para el feto y para la madre. Es necesario realizar un control muy estrecho de la presin arterial, considerando no solo las cifras de PA de consulta sino tambin las tomadas en el domicilio y para ello se deben aconsejar las automedidas de PA domiciliarias en diferentes momentos del da, ya que esta medida permite conocer mejor el grado de HTA. La monitorizacin ambulatoria de PA (MAPA) con dispositivos automticos puede ser de utilidad para conocer la carga de PA en las 24 horas; en este sentido, Hermida1 aporta los valores ptimos de referencia para calcular la carga de PA en relacin a la edad gestacional6,7. A excepcin de la HTA crnica, no se aconseja disminuir la ingesta de sal ya que esta medida reducira an mas el volumen plasmtico, disminuido en la PCL, y de ello podra derivarse un dficit en la perfusin placentaria. El reposo en cama es una recomendacin habitual cuando la PA es igual o mayor a 140/90 ya que permite su control en el 30-40 % de los casos sin necesidad de usar frmacos, pero no debe ser absoluto para evitar el stasis venoso en miembros inferiores y disminuir el riesgo de TVP. Puede realizarse en el domicilio y debe hacerse en el hospital si tras el reposo domiciliario y el tratamiento farmacolgico la PA es igual o superior a 150/100 y especialmente si se acompaa de proteinuria o hiperuricemia. El uso de tranquilizantes ha sido una prctica recomendada de forma clsica, pero hoy est en desuso y solo se indica en pacientes que manifiestan ansiedad.
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La recomendacin de reposo domiciliario debe ir asociada a la vigilancia de las cifras de PA por parte de la paciente. Las indicaciones de hospitalizacin se describen en la tabla 1. Tabla 1: Criterios de hospitalizacin
Proteinuria > 1 grs en 24 horas. Presin arterial > 160/110 mmHg o 150/110 tras reposo domiciliario y tto farmacolgico. Trombopenia <130.000 :/l Aumento de aminotransferasas. Uricemia > 7.5 mg/dl y/o Creatinina > 1.2 mg.
La atencin en el hospital debe incluir la vigilancia estrecha de la madre y del feto, mantenindose alerta a la aparicin de signos ominosos que obliguen a la interrupcin del embarazo con independencia de la edad gestacional. La monitorizacin fetal con test no estresante, ecografa y doppler de la arteria uterina, realizados de forma peridica, es tambin una prctica necesaria para asegurar el bienestar fetal. Los signos de gravedad se reflejan en la Tabla 22,3,8. Tabla 2: Criterios de gravedad: uno mas de los siguientes
CLNICOS Presin arterial > 180/120. Dolor epigstrico asociado a nuseas y vmitos. Cefalea persistente, alteraciones visuales e hiperreflexia. Abruptio placentae. Retraso en el crecimiento intrauterino. Oligohidramnios severo. Oliguria, edema pulmonar, convulsiones. BIOLGICOS (ANALTICOS) Proteinuria > 3 grs en 24 horas. Hiperuricemia > 8 mg/dl. Creatinina > 1.2 mg/dl. Plaquetas menor de 100.000/mm3. Anemia hemoltica microangioptica.
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Tratamiento farmacolgico No hay uniformidad de criterios en relacin al grado de HTA que hace aconsejable utilizar frmacos. El objetivo teraputico debe ser la reduccin progresiva de la PA hasta un nivel prximo o inferior a 140/90 para prevenir con ello las complicaciones agudas maternas, como la encefalopata o la hemorragia cerebral. En general, el tratamiento farmacolgico se indica cuando a pesar del reposo, la PAS es a 150 mmHg o la PAD a 100 mmHg; o bien con cifras de PA a 140/90 asociadas a otros factores de riesgo cardiovascular. Esta decisin est ms aceptada en la hipertensin crnica, pero es controvertida en la PCL en la que se indica el tratamiento farmacolgico va oral en casos de escasa severidad, con el intento de prolongar la gestacin y prevenir el deterioro materno. En la PCL grave se indica tratamiento intravenoso en tanto en cuanto se prepara la terminacin de la gestacin que en definitiva- es el tratamiento de esta patologa2,3,4,9,10. Tabla 3: Tratamiento farmacolgico
FARMACOS INDICADOS: Primera etapa: Alfa-metil DOPA (0.5-2 grs/da en 2-3 tomas). Labetalol (200-1200 mgs/da en 2-3 tomas). Atenolol (25-100 mg/da en 1-2 tomas). Segunda etapa: (Aadir a la anterior) NifedipinoR (10-80 mg/da en 2 tomas). Hidralazina (25-200 mg/da en 2-3 tomas). FRMACOS CONTRAINDICADOS: IECAs. ARA II. Diurticos (Contraindicados en PCL salvo si hay edema pulmonar). Nifedipina sl de efecto rpido. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS: PA > 170/110 mmHg. Labetalol (perfusin iv 0.5-mg/min). Hidralazina (5 mg iv cada 30 hasta 20 mg). Sulfato de magnesio (para la eclampsia y profilaxis de convulsiones).
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Protocolo de actuacin en consulta

1. Valoracin inicial completa clnica y analtica incluyendo proteinuria para el diagnstico correcto. 2. Entregar hoja de recomendaciones con las medidas de estilo de vida, consejos dietticos y control domiciliario de la presin arterial y del peso. 3. Recomendar AAS 100 mg/ d (por la noche), comenzando entre la semana 10 y 17 de gestacin y mantener hasta la semana 37- 38 en caso de HTA crnica. 4. Pautar tratamiento hipotensor a dosis que requiera en funcin de las medidas domiciliarias de PA, marcando los lmites deseables y ofertando aumentar dosis si precisa asociar frmacos( seguir el esquema de tratamiento segn tabla 2). 5. Vigilancia peridica en consulta con determinacin de sedimento urinario en cada visita. En caso de aparecer proteinuria, se cuantifica en 24 h. 6. Dependiendo de la evolucin de la gestacin, se decide conjuntamente con el Obstetra el momento de la terminacin (seguir algoritmo de la SEGO). 7. En caso de estabilidad clnica se espera al trmino y si no hay motivos para finalizar se puede esperar al parto espontneo.
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Protocolo de actuacin en la Preeclampsia

PREECLAMPSIA (manejo clnico) Evaluacin materna y fetal diaria
Gestacin > 38s Gestacin > 34s - severidad materna, - oligoamnios severo, - CIR, SPBF o RPM No
Parto
PE Severa
PE Leve
< 23s
23-32s
33-34s
Valoracin peridica M/F en el HDO Gestacin > 38s o Deterioro materno/fetal
Corticoides Hipotensores Evaluacin M/F diaria Parto a la 34s o Si riesgo materno o fetal Parto
Corticoides Hipotensores y Parto
Parto
Algoritmo propuesto por la Sociedad Espaola de Obstetricia y Ginecologa (SEGO)

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BIBLIOGRAFA
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110
12.2 HIPERTENSIN EN NIOS Y ADOLESCENTES La HTA junto con la obesidad, hiperlipemia, diabetes y tabaco constituyen los grandes factores de riesgo de ECV. La HTA por si sola es un factor de riesgo independiente y significativo, demostrndose una relacin directa y fuerte entre HTA y mortalidad vascular1. En la infancia la prevalencia de HTA es de un 1 3 %2 y aumenta progresivamente con la edad. En los nios menores de 10 aos la causa mas frecuente suele ser una enfermedad subyacente, renal o renovascular, sin embargo la HTA esencial o primaria se suele observar en adolescentes con sobrepeso o con antecedentes familiares de HTA2,3,4,5. Existen una serie de factores que aumentan el riesgo de desarrollar HTA, el sobrepeso u obesidad, la inactividad fsica6,7, altos aportes de sal en la dieta, bajos aportes de potasio por falta de frutas y verduras, el tabaquismo y la diabetes. Todos estos factores han aumentado en los ltimos aos en nuestra sociedad debido a los cambios en los estilos de vida, con un aumento de la vida sedentaria, disminucin de la actividad fsica y cambios en los patrones alimentarios. La definicin de hipertensin en nios y adolescentes se basa en el conocimiento de la distribucin normal de la PA en nios sanos. Los valores son los de la National Health and Nutrition Examination Survey NHANES8,9 que los agrupa segn el sexo y la edad atendiendo al percentil de talla. (Anexo I).
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PA sistlica y/o diastlica1 Presin arterial normal Presin arterial normal - alta o prehipertensin HIPERTENSIN ARTERIAL Grado 1 Grado 2 < P 90 < P 90 y < P 95 en 3 determinaciones En adolescentes: > 120 / 80 mm Hg incluso si su valor es < al P 90 > P 95 en > 3 determinaciones > P 95 - < 5 mm Hg por encima del P 99 > 5 mm Hg por encima del P 99 Remitir urgentemente si paciente sintomtico > P 95 en consulta, con normotensin fuera de ella
HTA de bata blanca

1
Para la edad, sexo y talla Tabla de percentiles para nios y nias8,9 (Anexo II)
No existe evidencia cientfica suficiente para hacer recomendaciones a favor o en contra del cribado rutinario de la TA en nios y adolescentes. Algunas asociaciones americanas recomiendan el cribado rutinario en nios y adolescentes asintomticos en cada visita de salud desde los 3 aos de edad. El Servicio vasco de Salud y PAPPS recomiendan la toma de TA al menos 1 vez antes de los 14 aos y cada 4 5 aos entre 14 y 40 aos1.
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BIBLIOGRAFA
1. Prevencin de la hipertensin arterial en la infancia y la adolescencia. O. Cortes Rico. Octubre 2006. http://www.aepap.org/previnfad/pdfs/previnfad_hta.pdf 2. Cribado y seguimiento del nio con HTA. J. Villalba Nogales, F. Hijano Bandera. Revisin M A Pea Carrin http://personales.ya.com/bravo/proan_A6/documentos/VII3_cribado_HTA. pdf 3. A. Ortigado Matamala Hipertensin ar terial. Pediatra Integral 2008 XII (B) 821-830. 4. K E Lemos Torres et col. HTA Esencial en nios y adolescentes: Factores de riesgo y caractersticas. Revista de Posgrado de la VI Ctedra de Medicina - N 164 Diciembre 2006; 20-22. 5. I Torro y E Lurbe. HTA en nios y adolescentes. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. Protocolos actualizados al ao 2008; 197-207. 6. J Riao Galan Sobrepeso y obesidad en la adolescencia. Nuestra realidad. Bol pediatr 2007; 47(supl. 1): 8-12. 7. Albail Ballesteros MR, Snchez Martn M, de la Torre Verd M, Olivas Domnguez A, Snchez Mndez MY, Sanz Cuesta T. Prevalencia de obesidad a los 14 aos en cuatro consultas de atencin primaria. Evolucin desde los dos aos. An Pediatr (Barc) 2005; 63: 39-44. 8. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescent. Pediatrics 2004; 114 (2): 555 576. 9. Sobradillo B, Aguirre A, Aresti U, Bilbao A, Fernndez-Ramos C, Lizarra A et al... Curvas y tablas de crecimiento (Estudios longitudinal y transversal) Bilbao Fundacin Faustino Orbegozo Eizaguirre, 2004.
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ANEXO I- A
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) B.Sobradillo, A.Aguirre, INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernndez-Ramos, A.Lizrraga, H.Lorenzo, L. Madariaga, I.Rica, I.Ruiz, FUNDACION FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. E.Snchez, C.Santamara, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernndez. Mara Daz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
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ANEXO I- B
CURVAS Y TABLAS DE CRECIMIENTO (Estudios Longitudinal y Transversal) B.Sobradillo, A.Aguirre, INSTITUTO DE INVESTIGACION SOBRE CRECIMIENTO Y DESARROLLO. U.Aresti, A.Bilbao, C.Fernndez-Ramos, A.Lizrraga, H.Lorenzo, L. Madariaga, I.Rica, I.Ruiz, FUNDACION FAUSTINO ORBEGOZO EIZAGUIRRE. E.Snchez, C.Santamara, JM.Serrano, A.Zabala, B.Zurimendi y M.Hernndez. Mara Daz de Haro, 10 bis. 48013 BILBAO
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ANEXO II- A
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Tomado de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescent. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576.
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ANEXO II B
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Tomado de: National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescent. Pediatrics 2004; 114 (2): 555-576.
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Intervenciones enfermeras La modificacin de los factores de riesgo cardiovascular mediante la adopcin de estilos de vida saludables, resulta ms fcil de realizar y es ms eficaz cuando se establece durante la infancia y adolescencia. Nuestras intervenciones deben basarse en las siguientes actuaciones: Reduccin de peso. Practica de ejercicio regular y disminucin de la vida sedentaria. Reduccin de sodio en la dieta. Aumento de frutas y verduras. Reduccin de grasa de origen animal. Evitar tabaquismo y consumo de alcohol y drogas.
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12.3 HIPERTENSIN Y MENOPAUSIA INTRODUCCIN: Las enfermedades cardiovasculares suponen la primera causa de muerte en la mujer a partir de los 45 aos de edad. Uno de los motivos que explican esta situacin es el aumento de la prevalencia de distintos factores de riesgo cardiovascular, entre los que sobresale la hipertensin arterial (HTA). FISIOPATOLOGA Posibles Mecanismos de Hipertensin Arterial en la Menopausia: Los mecanismos responsables de la hipertensin en la menopausia pueden ser mltiples. Se sugiere que los estrgenos proporcionan proteccin mediante diversos mecanismos, desde la vasodilatacin mediada por el oxido ntrico a incluso inhibicin sistema nervioso simptico (SNS) y angiotensina. En la mujer menopausica, destaca el dficit hormonal estrognico posmenopusico y la contribucin de determinados factores medio ambientales como el sobrepeso y la obesidad1,2. Los factores fisiopatolgicos que facilitan la aparicin y el mantenimiento de la HTA tras la menopausia son: La disfuncin endotelial, el aumento de la actividad simptica, aumento de la sensibilidad a la sal, desequilibrio del metabolismo del calcio, el hiperinsulinismo ligado al sobrepeso y obesidad. Estos factores determinan que desde un punto de vista hemodinmico, la HTA se mantenga y perpetu tanto por una elevacin del gasto cardaco como, particularmente, de la resistencia vascular1. TARATAMIENTO Aunque no existe un tratamiento exclusivo para estas pacientes, el enfoque teraputico merece tomar en consideracin varios hechos fundamentales: 1. Su perfil global de riesgo cardiovascular. 2. Los factores fisiopatolgicos y caractersticas hemodinmicas de la HTA en estas mujeres. 3. La frecuente patologa metablica concomitante con la HTA. Los datos epidemiolgicos han permitido demostrar una mayor agregacin de factores de riesgo en la mujer hipertensa posmenopusica de dislipemia, obesidad,
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alteraciones del metabolismo hidrocarbonato y de la coagulacin hacen necesario un enfoque diagnstico y teraputico global que permita una evaluacin y actuacin conjuntas sobre todos los factores de riesgo presentes en cada una de estas pacientes. Los resultados de los ensayos clnicos aleatorizados, bien diseados y realizados en prevencin primaria y secundaria con tratamiento hormonal sustitutivo (THS) han demostrado ms riesgos que efectos protectores cardiovasculares, por tanto la THS no est recomendada para la cardioproteccin en la mujer menopusica3. Un punto de vista farmacolgico, aunque todos los hipertensivos pueden ser utilizados en esta entidad, se recomienda el uso preferente de los que presentan efectos beneficiosos o neutros sobre el perfil metablico, como ARA II, IECA y Calciantagonistas4. BIBLIOGRAFA
1. Coca; P. Aranda; J Rendn, Manejo del Paciente Hipertenso en la Prctica Clnica. Ed. Panamericana 2009: 29 303-305 2. Judith m. Zilberman, prozac.2008 fascculo 1. 3. Norman M. Kaplan, Hipertensin clnica;Lippicott William&Wilkins 2006: 4. Gua Europea de Prevencin cardiovascular en la prctica Clnica. Adaptacin espaola del CEIPC 2008 Volumen 26, Nmero 4 Julio- Agosto 2008.
INTERVENCIN DE ENFERMERA. Cambios del estilo de vida: La hipertensa menopusica debe prestar especial atencin a todas las medidas no farmacolgicas destinadas a contrarrestar los efectos deletreos metablicos derivados de la propia fisiologa del cambio hormonal de la menopausia, entre los que cabe destacar, por su paticular impacto sobre la HTA y la mineralizacin sea, el ejercicio fsico, los suplementos orales de calcio, el control ponderal, la moderacin del consumo de sal y bebidas alcohlicas, consumo de alimentos ricos en calcio, potasio y fibra, reduccin de la ingesta de grasas saturadas y colesterol y el abandono del hbito tabquico. Una interaccin positiva y cercana entre paciente y enfermero/a es fundamental para ayudar al paciente a afrontar el estrs de esta nueva etapa la menopausia, la HTA
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y la modificacin de hbitos a veces fuertemente arraigados durante aos o dcadas, a menudo resulta la parte mas difcil y compleja. Un aspecto crucial es establecer objetivos realistas, asi como objetivos intermedios factibles que produzcan un refuerzo positivo, esto aumentara la confianza y alcanzar nuevos objetivos, la clave es avanzar con pequeos pasos para el cambio de hbitos a largo plazo.
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12.4 HIPERTENSIN ARTERIAL EN EL ANCIANO La hipertensin arterial (HTA) es un problema frecuente en el anciano, que llega a alcanzar una prevalencia de hasta el 60 al 80% en esta poblacin.1 Esta es tambin la poblacin con menores ndices de control de la PA. Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo los que tienen hipertensin sistlica aislada, deberan seguir los mismos criterios que en la poblacin general hipertensa. Los estudios realizados en los ltimos aos, han demostrado los beneficios del tratamiento con frmacos antihipertensivos en los pacientes de mayor edad, en cuanto a la reduccin de la morbimortalidad cardiovascular, con independencia de que presenten hipertensin sistlica-diastlica o hipertensin sistlica aislada. El beneficio proporcional en mayores de 65 aos no es menor que en pacientes ms jvenes. Esto se ha demostrado en un gran nmero de ensayos aleatorizados en los que se ha incluido a pacientes de 60, 70 o ms aos de edad.2 Un metaanlisis de estos ensayos ha puesto de manifiesto que se produjo tambin una reduccin de los episodios cardiovasculares mortales y no mortales, as como de los ictus, en los pacientes tratados de edad 80 aos, aunque no hubo una reduccin de la mortalidad por todas las causas. Los efectos beneficiosos en la morbilidad, pero no en la mortalidad, en los pacientes muy ancianos han sido confirmados recientemente en el estudio Hyvett3,4. Si bien se debe ser cauteloso en el manejo del anciano hipertenso, debido entre otros factores, a la alta comorbilidad asociada en estos pacientes, la elevada prevalencia de polimedicacin, la dificultad de control, sobretodo del componente sistlico, por el incremento de la rigidez arterial que se produce a medida que aumenta la edad, y por la predisposicin de estos pacientes a la hipotensin ortosttica. En los pacientes ancianos es ms frecuente la presencia de otros factores de riesgo, lesiones de rganos diana y trastornos clnicos cardiovasculares o no cardiovasculares asociados, en comparacin con los pacientes de menos edad. Por tanto, es recomendable antes de iniciar el tratamiento farmacolgico, asegurarse del control de la presin arterial de estos pacientes por medio de Ampa o Mapa realizadas correctamente y recomendar, de forma individualizada, medidas no farmacolgicas.
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CONSIDERACIONES GENERALES
El objetivo de presin arterial es el mismo que en los pacientes de menos edad,5 es decir, un valor < 140/90 mmHg, o incluso inferior si el paciente lo tolera. La instauracin de un tratamiento antihipertensivo en los pacientes ancianos debe seguir las guas generales. La eleccin del primer frmaco debe individualizarse con precisin en funcin de las caractersticas clnicas de cada paciente. Iniciar el tratamiento con dosis bajas, para poder detectar las intolerancias y efectos secundarios6. Muchos pacientes ancianos necesitan 2 o ms frmacos para controlar la presin arterial, las reducciones hasta valores < 140 mmHg de presin arterial sistlica pueden ser especialmente difciles de alcanzar. No est claro cul es el valor ptimo de presin arterial diastlica a alcanzar con el tratamiento. Los frmacos menos indicados si no existe ninguna patologa que los indique son los beta-bloqueantes7,8. Todos los dems grupos farmacolgicos pueden utilizarse. Tanto los diurticos a dosis bajas, como los calcio-antagonistas, han demostrado su utilidad en la Hipertensin sistlica aislada.
La actuacin de enfermera,9,10 adquiere especial relevancia por las caractersticas especiales de este grupo de poblacin, abarcando esta intervencin no slo los aspectos clnicos, sino los psico-sociales tambin, de forma global.11,12 Este proceso est compuesto por una etapa de valoracin clnica de las necesidades de cuidados, identificacin de problemas, planteamiento de objetivos, plan de actuacin en funcin de los problemas encontrados y evaluacin de los resultados como se muestra en la siguiente tabla.
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BIBLIOGRAFA
1. Mancia G et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007, 25: 1051187. 2. Manual de Hipertensin Arterial en la Prctica Clnica de Atencin primaria. Sociedad Andaluza de Medicina de Familia Grupo de Hipertensin Arterial Enrique Martn Rioboo HTA en situaciones especiales. Pag 95, 16.5. Junio 2006. 3. Nigel B, Peters R, Fletcher AE, Staessen J, Lisheng L, Dumitrascu D et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898. 4. Bulpitt CJ, Beckett NS, Cooke J, Dumitrascu DL, Gil-Extremera B, Nachev C, et al, on behalf of the Hipertensin in the Very Elderly Trial (HYVET) Working Group. Results of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial. J Hypertens. 2003;21:2409-17. 5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrescu D, et al. Treament of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med. 2008;Mar 3. 6. Guas de prctica clnica para el tratamiento de la hipertensin arterial 2007.Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensin Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensin (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) Rev Esp Cardiol. 2007;60(9):968. e47-e49. 7. Lobos JM et al. Gua europea de prevencin cardiovascular en la prctica clnica. Adaptacin espaola del CEIPC 2008. Rev Esp Salud Pblica 2008; 82: 581-616. 8. The ALLHAT Officers and coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. JAMA 2000; 283: 1967-75. 9. Instituto Madrileo de la Salud rea 1. Gua de Promocin de Salud para trabajar con Agentes de Salud Comunitarios. (Premio PACAP ao 2000). Madrid: Instituto Madrileo de la Salud; 2003. 10. Gobierno de Navarra Instituto de salud Pblica. Manual de Educacin para la Salud; 2006 11. Argomaniz Alutiz Juana, Cidoncha Moreno M ngeles y Martn Bezos Jess. Nuevos mbitos para la prctica enfermera. Metas Enfermera; 2003; oct. VI (59):50-55. 12. Corrales D, Galindo A ,Escobar MA, Palomo L y Magario MJ. El debate sobre la organizacin, las funciones y la eficiencia de enfermera en atencin primaria: a propsito de un estudio cualitativo. Aten Primaria; 2000; mar. 25(4):214-219.
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ACTUACIN DE ENFERMERA
Intervencin global (clnico-psico-social). Descartar siempre la hipotensin ortosttica en las visitas de seguimiento de estos pacientes. Antes del tratamiento y durante ste debe determinarse siempre la presin arterial en sedestacin y en bipedestacin, debido al mayor riesgo de hipotensin postural que puede acentuarse por los frmacos. Deteccin de efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. Incentivar la actitud del paciente mediante educacin sanitaria. Modificaciones del estilo de vida: los ancianos son especialmente sensibles a la restriccin de sal, por lo que esta medida no farmacolgica resulta muy eficaz. Identificacin de la etapa de cambio en que se encuentra el paciente. Detectar problemas y aportar soluciones para optimizar el cumplimiento teraputico.
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12.5 EL ESTRS Y LA HIPERTENSIN ARTERIAL ESENCIAL: PAUTAS PARA LA INTERVENCIN DE ENFERMERA. QUE ES EL ESTRS Aunque las causas de la hipertensin arterial esencial (HTA-E) son, por definicin, desconocidas1, el estrs psicolgico percibido por una persona constituira un factor de riesgo cardiovascular ms, que unido a otros factores de riesgo, como el sobrepeso, el colesterol o el sedentarismo, aumentara la probabilidad de padecer HTA-E en el futuro2. Cuando hablamos de estrs, nos referimos a la respuesta de activacin fisiolgica y cognitiva que emite el organismo en situaciones en las que el paciente percibe que no puede dar una respuesta efectiva. As, el modo en que una persona interpreta una situacin especfica y decide hacerle frente, determina en gran medida que dicha situacin se viva como estresante o no. La forma de pensar se convierte, de esta manera, en un elemento crucial en los problemas relacionados con el estrs. Estos pensamientos se caracterizan sobretodo por la sensacin de no poder hacer frente a las demandas que se nos exigen o nosotros mismos nos exigimos3,4 .
Demandas ambientales (Qu se espera de m?) Recursos personales (Poseo la habilidad necesaria para estas demandas?) PREPARACIN PARA ACTUAR: Aumento de la activacin
Concebir el estrs como un proceso interactivo, que depende de cmo la persona percibe esa situacin, implica asumir que un mismo acontecimiento puede resultar estresante para una persona y para otra no, siendo objetivamente la misma situacin. Por consiguiente:
El estrs NO es una situacin y no es posible establecer el valor estresante objetivo de una determinada situacin.
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SITUACIN
Valoracin cognitiva de las demandas y de los recursos propios
Percepcin de AMENAZA Percepcin de AMENAZA
ESTRS
Afrontamiento inefectivo. Consecuencias en la salud Afrontamiento efectivo. Cese del problema
NO ESTRS
Cuando una persona, tras la valoracin de las circunstancias, emite una respuesta de estrs, la activacin se manifiesta a travs de tres niveles diferentes4:
Nivel Fisiolgico Aumento frecuencia cardiaca. Aumento frecuencia respiratoria. Aumento de resistencia vascular. Aumento de la presin arterial. Sequedad de boca. Tensin muscular. Sudoracin. Necesidad frecuente de orinar. Diarrea, indigestiones, nuseas, etc. Nivel Comportamental Aumento en el consumo de alcohol, drogas, etc. Comportamientos impulsivos. Incapacidad para el descanso. Explosiones emocionales. Alta excitabilidad. Inestabilidad emocional. Fatiga. Evitacin o escape de la situacin estresante. Nivel Cognitivo Falta concentracin. Incapacidad para tomar decisiones. Olvidos. Bloqueos en la actividad mental. Dificultad para mantener la atencin.
El estrs es, por tanto, una respuesta adaptativa, que en un primer momento nos ayuda a responder ms rpida y eficazmente a situaciones que lo requieren, propiciando una mejor percepcin de la situacin y las demandas, un procesamiento ms rpido de la informacin, una mejor bsqueda de soluciones y una mejor seleccin de respuestas. El estrs puede convertirse en un problema y causar sntomas fsicos si su duracin e intensidad son elevadas. De manera que, si el organismo se activa repetidamente ante situaciones estresantes o no se desactiva una vez que el estresor ha cesado, es probable desarrollar en un futuro diferentes trastornos asociados al estrs
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que afecten de modo relevante a nuestra salud, tales como trastornos cardiovasculares, dermatolgicos o gastrointestinales5. FACTORES AMBIENTALES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTA AL ESTRS Cualquier suceso que genere una respuesta emocional, puede causar estrs. Esto incluye tanto situaciones positivas (el nacimiento de un hijo, matrimonio) como negativas (prdida del empleo, muerte de un familiar). Igualmente, el estrs no tiene porqu surgir ante eventos mayores e importantes en la vida de una persona, por el contrario, el estrs crnico, suele desarrollarse al afrontar situaciones cotidianas que se repiten en la vida del paciente y ante las cuales ste experimenta una respuesta emocional, como puede ser esperar demasiado tiempo en una cola, estar en un atasco o problemas interpersonales. No obstante, aunque no podamos establecer un nivel de estrs objetivo para cada situacin, s que existen algunas caractersticas de las situaciones que aumentan la probabilidad de sufrir estrs. Algunas de estas caractersticas son:
El cambio o la novedad La duracin de la situacin estresante La incertidumbre La ambigedad
QU RELACIN EXISTE ENTRE EL ESTRS Y LA HIPERTENSIN ARTERIAL? Ante una situacin concreta de estrs, en el sistema cardiovascular se producen una serie de cambios qumicos caractersticos, mediados por la activacin del sistema nervioso simptico. Estos cambios incluyen el aumento de la presin arterial. No obstante, para que estos incrementos de la presin arterial favorezcan el desarrollo de hipertensin arterial esencial, es determinante el papel de las estrategias de afrontamiento que emplea el paciente al enfrentar las situaciones estresantes. Cuando se lleva a cabo una conducta de afrontamiento y se consigue eliminar o solucionar la situacin estresante, se producir una disminucin de la activacin fisiolgica y consideraremos que el problema se ha solucionado6. Sin embargo, cuando el proceso se ve interrumpido en alguna de las fases (puede ser por un bloqueo, por no verse capaz de solucionar la situacin, por evitacin del
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problema...), se produce un mantenimiento constante de la activacin, con el consiguiente desgaste de los rganos implicados, lo que puede llevar a la aparicin de efectos negativos y trastornos de diversa ndole. Una exagerada tendencia a responder con un aumento de la activacin fisiolgica a los estresores diarios y a cierto tipo de conductas est implicada en el desarrollo de la expresin clnica de la actividad coronaria y de la HTA-E. RELACIN DEL ESTRS CON OTROS FACTORES DE RIESGO DE LA HTA Adems, una persona sometida a una situacin estresante prolongada, suele adoptar hbitos de vida poco saludables (consumo de cafena, tabaco o alcohol, sedentarismo), que, aunque inicialmente parecen disminuir la sensacin subjetiva de estrs, a largo plazo incrementan los niveles de presin arterial, y por tanto, mantienen la hipertensin7. POR QU ES IMPORTANTE EVALUAR EL ESTRS EN LOS PACIENTES CON HTA-E? Como ya se ha visto, el estrs es una reaccin de alarma normal ante una situacin valorada como amenaza. No obstante, el estrs puede convertirse en un problema y es importante evaluar la intensidad de la activacin, la duracin de la misma y la aparicin de consecuencias negativas para la persona hipertensa. Dos principios fundamentales han de guiar el proceso de evaluacin del estrs que realiza el personal de enfermera: El estrs puede concebirse como una cadena, la cadena del estrs, que se divide en diferentes eslabones o reas que facilitarn el proceso de valoracin. Igualmente, no todas las respuestas de estrs son malas o negativas para la persona. El estrs negativo lo es en funcin de la cronicidad de esta respuesta, la intensidad o la duracin de la misma, as como en funcin de la interferencia que genera en las diferentes reas de funcionamiento de una persona (personal, salud, trabajo o estudios, social, etc.).
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GUA PARA VALORAR EL ESTRS EN EL PACIENTE HIPERTENSO: 1. Causas Recientemente, si repasa las diferentes reas de su vida (personal, familiar, laboral, social) ha habido algn cambio importante en su vida como por ejemplo el inicio de la jubilacin, un cambio de trabajo, la emancipacin de los hijos, dificultades familiares o econmicas, etc.? Dira usted que le agobian sus tareas o responsabilidades cotidianas? Considera que actualmente pasa su da a da como si estuviera constantemente acelerado? 2. El interruptor del estrs: la interpretacin del problema o del cambio Las dificultades, problemas o cambios que me comenta, son para usted una amenaza o por el contrario son un reto que ha de superar y que ocurren en la vida? Considera que los problemas o dificultades son algo insoportable y horrible que no deberan haber ocurrido o por el contrario son aspectos propios de la vida? Cree que dispone de los recursos necesarios para manejarlos? 3. La reaccin de estrs Fisiolgica: Estas dificultades, problemas o cambios que me comenta, cmo le afectan fsicamente? Experimenta algn sntoma fisiolgico como taquicardia, dificultad para respirar, tensin, agobio,? Con qu frecuencia (diaria, semanal,)? Duran mucho? (tiempo aproximado en minutos). Qu intensidad media diran que tienen? (siendo 0, muy baja, y 10, muy alta). Pensamientos y preocupaciones: Piensa mucho (varias veces al da) sobre este problema que comenta? Ha llegado a tener pensamientos negativos sobre usted mismo o sobre su capacidad para resolver el problema? (p.ej., no puedo ms, esto no me puede ocurrir, tener problemas es horrible). Con qu frecuencia suelen aparecen estos pensamientos o preocupaciones que me comenta (diaria, semanal)? Emocional: Cmo dira que esto que me comenta le est afectando emocionalmente? Se siente ms irritable de lo habitual? Ms nervioso o ms triste de lo normal? 4. La respuesta al estrs Qu es lo que est haciendo para solucionar estas dificultades? Dira usted que est consiguiendo resolver el problema o que, al menos, se est reduciendo el malestar que le provoca? Dedica mucho tiempo a pensar sobre el problema y su solucin? Cree que es mejor evitar los problemas, hacer como si no estuvieran? 5. Las consecuencias del estrs Qu consecuencias est teniendo toda esta situacin en las diferentes reas de su vida (personal, familiar, laboral, social, salud, etc.)? Cmo reaccionan las personas ms cercanas ante este problema?
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La cadena del estrs

Preocupaciones o Problemas Reaccin de Estrs Preocupaciones Emocin Fsico
Interpretacin
Afrontar / Actuar
Evitar / Preocuparse Escapar Consecuencias
PROGRAMA DE INTERVENCIN PARA EL MANEJO DEL ESTRS EN EL PACIENTE HIPERTENSO APLICADO POR EL PERSONAL DE ENFERMERA La eleccin de las pautas de intervencin ha de fundamentarse en aquellas reas en las que el paciente presente problemas, as como es importante tambin potenciar aquellos recursos de los que disponga la persona. Siguiendo a diversos autores, este diagrama de toma de decisiones para la eleccin de las pautas de intervencin puede ser til8,4:
Presenta el paciente sntomas fisiolgicos de estrs? Se constata la presencia de excesivas preocupaciones o procesos de rumiacin constantes? Se constata la presencia de un estilo de afrontamiento evitativo o de preocupacin? No S No S No S Ejercicios de respiracin Pensamientos de autoayuda Ejercicios de respiracin Actividades distractoras Planificacin de tiempo Ayudar, guiar para la solucin de problemas
No obstante, los casos ms graves de estrs habran de ser atendidos por un psiclogo.
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Ejercicios de respiracin Es aprender a realizar respiraciones lentas y profundas. Es el antdoto general contra el estrs, ayuda a manejar los estados de ansiedad, rabia, enfado o ira. Adems, puede ayudar a pensar y actuar mejor en las peores situaciones. El secreto de la eficacia es: la prctica diaria y su utilizacin en situaciones de la vida cotidiana y en situaciones difciles. Desarrollo de Pensamientos de Autoayuda Hacer junto al paciente una lista de situaciones estresantes y una lista de pensamientos de autoayuda y aprenderlos de memoria. Aplicacin en la vida real: al encontrarse frente al estrs: La tensin del organismo ser utilizada como seal para empezar la relajacin. Recordar que es necesaria la prctica de todo el proceso anterior.
EJEMPLOS de PENSAMIENTOS DE AUTOAYUDA CONTRA EL ESTRS, LA ANSIEDAD O LA IRA No hay de que preocuparme, Intentar hacerlo bien, pero no tiene porque salirme perfecto Respira lenta y pausadamente Organzate, hazlo paso por paso, no corras Ante bloqueos, haz una pausa y respira... Lo consegu! Lo hice bien! Tengo que contrselo a ...
Actividades Distractoras Se utiliza para aquellas preocupaciones o pensamientos que son repetitivos y que no sirven para nada. Suelen ir acompaados de un estado emocional alterado y ste te sirve como seal para detectarlos. Cuando se tenga un pensamiento que se quiera interrumpir, elegir una tarea u actividad que necesite cierta concentracin y distraiga de las preocupaciones, a esta tarea se le llama TAREA DISTRACTORA: contar hacia atrs, hacer respiracin, hablar con alguien, hacer deporte, etc.
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Desarrollar estrategias de afrontamiento ms funcionales ante los problemas, cambios o dificultades Hacer un listado con los problemas que tiene en la actualidad y su nivel de gravedad en una escala de 0 (nada) a 10 (muchsimo). Definir el problema: es describir el problema de forma clara, especfica y concreta: Buscar soluciones: ayudarles a generar el mayor nmero posible de soluciones alternativas: Lo importante es la cantidad de alternativas, no la calidad. Tomar decisiones: analizar cada alternativa de solucin y valorar la que ms beneficios y menos costes tenga. Poner en marcha la solucin. Planificacin de tiempo Listado de actividades y objetivos realistas: A: prioritarias; B: menos importantes; C: se pueden demorar a otro da. Evaluar el tiempo que tienes disponible cada da y distribuir ese tiempo entre las actividades de la lista. Comenzar con las prioritarias. Despus, continuar con las menos importantes y slo si sobra tiempo con las que se pueden demorar. LA IMPORTANCIA DE LA MOTIVACION AL CAMBIO EN EL PACIENTE HIPERTENSO El profesional de la salud ha de ser consciente y sensible a todos los cambios en su estilo de vida que un paciente con HTA-E tiene que realizar. Sabemos que no es nada fcil modificar nuestros hbitos alimenticios, realizar ejercicio fsico o abandonar el consumo de alcohol y tabaco. En definitiva, un paciente con HTA-E, tiene que iniciar muchos, no es slo el diagnstico, sino que tiene que tomar la medicacin, seguir la dieta, hacer ejercicio fsico....Y esto es importante porque adems es un problema de salud en el que los pacientes no notan sntomas. Por todo ello, es fundamental estar motivado, no slo en un principio cuando el paciente acaba de recibir el diagnstico y todo son buenos propsitos-, sino es bsico mantener esa motivacin con el objetivo de mantener la adquisicin de un estilo de vida saludable.
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La motivacin NO es una caracterstica de personalidad sino un estado mental que se divide en diferentes fases y en el que pueden influir mltiples factores o circunstancias incrementndola o reducindola. En consecuencia, es fundamental que el profesional de la salud aprenda habilidades y pautas para potenciarla, porque la motivacin es una pieza clave para el xito en el proceso de cambio del paciente hipertenso. Entre dichas habilidades destaca especialmente la calidad de la relacin que se establece entre el paciente y el profesional que le trata. SCREENING SOBRE EL ESTADIO MOTIVACIONAL DEL PACIENTE Con el objetivo de disear una intervencin eficaz, es importante realizar antes una exploracin o screening que nos indique en que estadio del proceso motivacional se encuentra nuestro paciente.
GUa dE PREgUnTaS dE ScREEning SObRE El ESTadiO MOTivaciOnal dEl PaciEnTE Preguntas para clarificar la motivacin del paciente para llevar a cabo el tratamiento antihipertensivo: Quiere realmente hacer un cambio en sus hbitos (alimentarios, de ejercicio fsico, abandono del tabaco)? Por qu quiere hacerlo ahora y no antes? Cules son sus objetivos? Qu espera conseguir? Evaluacin de los factores que influyen: Explorar la informacin que tiene el paciente acerca de la hipertensin: qu es lo que sabe y lo que no?, cules son los factores que influyen en su hipertensin? Explorar actitudes, creencias asociadas a su problema de salud y a su capacidad para llevar a cabo el tratamiento: Hasta qu punto le es difcil?, se siente capaz? Explorar su grado de satisfaccin en el trabajo y en su ocio. Explorar apoyo familiar o social para ayudarle con las pautas de tratamiento.
CMO CAMBIAN DE HBITOS LAS PERSONAS? El cambio no es algo global e inespecfico, sino un proceso concreto que puede dividirse en diferentes fases. El modelo ms extendido y ms til para comprender cmo cambiamos las personas es el propuesto por los psiclogos Prochaska y Di Clemente9. Este modelo consta de varias fases que atraviesa una persona en el proceso de cambio y pueden resultar muy tiles para establecer el tipo de abordaje en cada una de estas fases:
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a. Fase de Conformidad (precontemplacin). La persona cree que no tiene problema alguno o que no es necesario introducir un cambio en su vida, es decir, est conforme con la situacin. Es muy probable que nos encontremos ante pacientes que estn acudiendo a consulta por obligacin de otros o derivados por otros profesionales, siendo esperables las reacciones de sorpresa, negacin de la situacin o que el paciente responda a la defensiva si se le plantea que tiene un problema. b. Fase de Dudas (contemplacin). El paciente comienza a tomar conciencia de que su estilo de vida es un problema para su salud. Esta contemplacin suele caracterizarse por una importante ambivalencia, de forma que la persona oscila entre la aceptacin de la necesidad de iniciar un cambio y el rechazo a comenzar este proceso. Como la HTA-E es una condicin asintomtica, es probable que los pacientes se encuentren en la Fase de Conformidad o en la Fase de Dudas ya que no perciben ninguna alteracin que les alerte de la existencia de un problema o de la necesidad de iniciar cualquier modificacin de hbitos. c. Fase de Determinacin. El paciente hipertenso comienza a implicarse en el propio proceso de cambio, siente que tiene que hacer algo. Suelen comenzar a preguntarse qu es lo que puede hacer y cmo hacer, estn comenzando a tomar una decisin. Esta es la oportunidad para el cambio que ha de aprovechar el que el profesional de la salud para consolidar su toma de decisiones. d. Fase de Accin. Comienzan a implicarse en acciones concretas que van a contribuir a iniciar un cambio en su estilo de vida. En este momento, las personas tienen un objetivo, producir un cambio, actan y estn motivados. El papel del profesional de la salud consiste en facilitar este proceso lo mximo posible con pautas que se explican ms abajo. e. Fase de Mantenimiento. En este momento, el paciente ya ha alcanzado dicho cambio (se toma la medicacin todos los das, sigue una dieta sana o prctica ejercicio fsico de manera regular). Sin embargo, el reto al que se enfrenta la persona es el de mantener los resultados obtenidos en la etapa anterior y prevenir recadas. f. Fase de Recada. Es muy probable que el paciente tenga una cada o tropiezo (p.ej., durante un par de das no toman la medicacin). Es adecuado avisar que esto puede ocurrir y que, hay que analizar los factores que han contribuido a esta cada para prevenir que vuelva a repetirse y que aparezca
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una recada (regresar de nuevo al inicio de todo el proceso fase de Dudas). En este caso, el riesgo de abandono es bastante alto. Este modelo, es un crculo en el que las personas suelen girar varias veces antes de alcanzar un cambio estable.
DETERMINACIN DUDAS CONFORMIDAD RECADA ACCIN MANTENIMIENTO ABANDONO
PAUTAS ESPECFICAS PARA AUMENTAR LA MOTIVACIN En los inicios el paciente puede sentir que tiene un compromiso con el profesional que le trata o con su familia, pero lo ms importante es desarrollar un compromiso consigo mismo para iniciar y mantener el cambio. En este sentido, es importante realizar un balance decisional. Para ello, suele ser muy til ayudarnos de una tabla como la que aparece ms abajo y pedirle al paciente que describa todas las ventajas o beneficios, as como todos los costes, que tiene para l, su familia, amigos, trabajo.., iniciar y no iniciar el tratamiento a corto plazo y a medio/largo plazo. Despus pdale que los ponga en una balanza y que observe hacia que opcin se inclina ms.
A CORTO PLAZO Opciones Beneficios A CORTO PLAZO Costes A MEDIO/LARGO PLAZO Beneficios A MEDIO/LARGO PLAZO Costes
Hay que ayudar al paciente a reducir los costes (eliminar barreras y obstculos, ofrecerles alternativas de solucin a los problemas que nos planteen) y aumentar los beneficios que conlleva un cambio de hbitos.
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Ejemplos: Ejercicio fsico. Un ejercicio que le guste, mejor con gente, que cada vez vaya haciendo ms das o ms tiempo, que se registren las cosas buenas que recibe por ir haciendo ejercicio (atencin a lo positivo). Dieta. Darles dietas y trucos para que la comida sepa buena, hacerle que l busque informacin sobre cmo cocinar sano (en internet, en libros,...), si se puede que se implique toda la familia (que todos coman lo mismo), focalizacin en lo positivo de los avances y lo bueno que recibe por la dieta. Medicacin. Establecer un horario concreto junto al paciente, en un sitio visible,... Que escuchen los problemas de los efectos secundarios y que si se puede se de solucin, algunos son importantes (por ejemplo, reduccin de la libido).
FASES DEL CAMBIO OBJETIVOS PAUTAS -- Explorar nivel de riesgo percibido: Conoce cules son los riesgos de la Hipertensin?. -- Ayudar mediante la confrontacin a situarle en la realidad. -- Realizar la tabla del balance decisional y que el paciente se implique en la toma de decisiones: Cules son los pros y los contras?, cules son los objetivos?, cmo cree que se sentira si consiguiera?
Conformidad
1. Aumentar la percepcin de riesgo sobre sus hbitos saludables
Dudas
1. Evaluar pros y contras Facilitar que se incline la balanza. 2. Aumentar la percepcin de autoeficacia del paciente.
1. Ayudar al paciente a conseguir cual sera el Determinacin mejor plan de accin. 2. Conseguir que se comprometa.
-- Acordar el plan de accin personalizado en funcin de sus deseos y obstculos. -- Explorar los recursos del paciente. -- Preguntarle su opinin para que se comprometa: Ahora que ha tomado la decisin de hacer algo con su hipertensin, vamos a discutir cul es el mejor plan qu le parece?, qu cosas cree que le pueden ayudar?
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Accin
1. Ayudar al paciente a dar los pasos. 2. Recompensar esfuerzos y logros. Sugerir opciones que reduzcan el esfuerzo percibido.
-- Atribuir sus logros a su esfuerzo: enhorabuena veo que esta semana ha conseguido -- Empatizar: cambiar de hbitos no es fcil y usted lo esta consiguiendo -- Explorar apoyo social: cmo reacciona su familia cuando? -- Explorar estado de nimo: cmo se siente? -- Anticipar respuestas y ofrecer la bsqueda de sus recurso para mantener los logros obtenidos: Por lo que me ha dicho, los momentos de estrs son los de mximo riesgo para recaer, qu puede hacer en esos momentos? -- Apoyo del entorno: por lo que me ha dicho ir a pasear slo le parece aburrido hay alguien de su entorno para acompaarle?, esta satisfecho con lo que ha conseguido hasta ahora?
1. Ayudar al paciente a identificar situaciones difciles. Mantenimiento 2. Ayudar al paciente a utilizar las estrategias de cambio.
Recada
1. Ayudar al paciente a renovar su compromiso de cambio. -- Enfocar la recada como un problema 2. Repasar el porqu y el a resolver y normal cuando nos para qu. planteamos metas difciles. Normalizar la recada como parte del proceso de aprendizaje.
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BibliOgRafa
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Tratamiento hipertensin arterial
13.1 TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL Las medidas no farmacolgicas dirigidas a cambiar el estilo de vida deben ser instauradas en todos los hipertensos o individuos con PA normal-alta, bien sea como tratamiento de inicio (riesgo aadido bajo-moderado), bien complementando el tratamiento farmacolgico antihipertensivo. El propsito de dichas medidas es reducir la PA y prevenir el desarrollo de la ECV. La tabla 1 muestra las medidas eficaces en la reduccin de la PA y del riesgo cardiovascular. Es necesario hacer notar que no existen estudios que demuestren que la adopcin de cambios en el estilo de vida sea capaz de prevenir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares en la poblacin hipertensa, por lo que los cambios en el estilo de vida no deben retrasar de forma innecesaria el inicio del tratamiento farmacolgico, especialmente en los pacientes con riesgo aadido alto o muy alto (tabla 2). TABLA 1 Cambios en el estilo de vida que reducen la PA y la enfermedad cardiovascular
Cambios en el estilo de vida que reducen la PA Reduccin de peso. Restriccin del consumo de sal. Limitacin del consumo de alcohol. Aumento de la actividad fsica. Aumento del consumo de frutas y verduras. Reduccin del consumo de grasa total y grasa saturada. Cambios de estilo de vida que reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular Abandono de tabaco. Reduccin de grasa total y grasa saturada. Adopcin de una dieta mediterrnea.
Adaptada de Williams B, et al.

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Tabla 2 Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presin arterial

Cambio Reduccin de peso y estabilizacin Restriccin del consumo de sal Reduccin del consumo excesivo de alcohol Recomendacin Mantener el peso ideal (IMC: 20-25 Kg/m). Reduccin estimada de la PAS Entre 5 y 20 mmHg por una reduccin de 10 Kgs. de peso
Reducir la ingesta a cifras por debajo de 100 mmol/da (6gr de sal; 2-8 mmHg una cucharada de caf). Limitar el consumo por debajo de 210 gr semanales (30 g/da) en hombres 2-4 mmHg y 140 gr semanales (20 gr/da) en mujeres. Dieta rica en frutas, verduras y productos lcticos desnatados con reduccin de la grasa total y especialmente la saturada. 8-14 mmHg
Adopcin de la dieta DASH*
Ejercicio fsico
Prctica habitual (al menos 5 das a la semana) de ejercicio aerbico (por 4-9 mmHg ejemplo: caminar deprisa durante al menos 30-45 minutos).
*Los efectos de la dieta DASH slo se han probado en EE.UU. y son comparados con los de la dieta tpica americana. Las caractersticas de la dieta DASH son similares aunque no idnticas a la dieta mediterrnea que est asociada con una proteccin frente a la enfermedad cardiovascular. Adaptada de Chobanian AV, et al.
Las recomendaciones de estilo de vida, no deben darse como una simple informacin, sino que deben instaurarse con un apoyo conductual y experto adecuado, y deben reforzarse.
Dado que el cumplimiento de las medidas de estilo a largo plazo es escaso y la respuesta de la presin arterial muy variable, los pacientes que reciben un tratamiento no farmacolgico deben ser objeto de un estrecho seguimiento hasta el inicio del tratamiento con medicacin cuando sea necesario y en el momento oportuno.
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13.1.1 REdUccin dE pESO La reduccin del peso mediante la restriccin calrica es una medida apropiada para la mayora de los hipertensos, dado que el sobrepeso es muy prevalente en la HTA y adems predispone al incremento de la PA. El IMC es el parmetro que se usa con mayor frecuencia para determinar el grado de sobrepeso, aunque los ndices de obesidad central o abdominal (permetro de cintura o ndice cintura/cadera) presentan una mejor correlacin con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La reduccin de peso previene el desarrollo de HTA, reduce la PA en hipertensos con sobrepeso en aproximadamente 1 mmHg de PAS y PAD por cada kg de peso perdido, disminuye las necesidades de medicacin antihipertensiva en los hipertensos bajo tratamiento farmacolgico y tiene un efecto favorable sobre los factores de riesgo cardiovascular asociados, como la insulinorresistencia, la diabetes, la hiperlipidemia o la hipertrofia ventricular izquierda. El efecto antihipertensivo de la reduccin de peso aumenta cuando se asocia de forma simultnea a un aumento de la actividad fsica, a una moderacin del consumo de alcohol en bebedores intensos y a una restriccin en el consumo de sal. PUNTOS A CONSIDERAR EN LA PRDIDA DE PESO Y LA DIETA
1 2 Individualizar el mtodo para disminuir la ingesta de caloras. Asegurar una nutricin adecuada. Asegurar una proteccin cardiovascular. Reducir la comida rica en grasa y aceites, particularmente grasas saturadas y fritos. Incrementar la ingesta de vegetales y frutas. Reducir los productos de harina refinada y reemplazar parcialmente con cereales integrales. Reducir comidas y bebidas ricas en azcares. Incluir legumbres y pescados. Considerar el perfil metablico y los objetivos (incluyendo glucemia, LDL-C, HDL-C, triglicridos, resistencia a la insulina y presin sangunea) que se desea conseguir. Incluir actividad fsica cuando sea posible.
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13.1.2 REdUccin dEl cOnSUmO dE Sal El elevado consumo de sal y la mala adaptacin evolutiva de la especie humana a dicho consumo es una de las principales causas de la elevada prevalencia de hipertensin. Aunque existe una importante interaccin con otros factores genticos y ambientales, es evidente una correlacin directa entre el consumo de sal y la prevalencia de HTA; y el consumo excesivo de sal es capaz de provocar HTA en primates sometidos a condiciones experimentales controladas. El consumo excesivo de sal se asocia igualmente con una mayor mortalidad cardiovascular. La restriccin en el consumo de sal previene la aparicin de HTA en sujetos obesos normotensos, y reduce las cifras de PA en pacientes hipertensos. Dicha reduccin tensional es ms intensa en los pacientes de edad ms avanzada, en hipertensos graves y en los de raza afroamericana, poblaciones todas ellas con una elevada prevalencia de sensibilidad a la sal. El efecto antihipertensivo de la restriccin de sal en la dieta se aade al de otras modificaciones dietticas o a la restriccin calrica. Adems potencia el mecanismo de accin de la mayora de los frmacos antihipertensivos (IECA,ARAII betabloqueantes) y previene la hipopotasemia inducida por diurticos. Todos los pacientes hipertensos e individuos con PA normal alta deben recibir consejo para reducir el consumo de sal por debajo de 5 g/da. Dicha reduccin se logra evitando alimentos con elevado contenido en sal, disminuyendo la adicin de sal en la coccin de los alimentos y eliminando la sal de la mesa. Debe adems advertirse a los sujetos de la elevada cantidad de sal que contienen alimentos envasados y precocinados, as como los mens habituales de comida rpida. 13.1.3 REdUccin dEl cOnSUmO ExcESivO dE alcOhOl Existe una relacin epidemiolgica directa entre el consumo de alcohol, las cifras de presin y la prevalencia de hipertensin. Dicha relacin no es completamente lineal, de forma que la incidencia de HTA se incrementa con dosis de etanol a partir de 210 g/semana (30 g/da) en los hombres y a partir de 140 g/semana (20 g/da) en las mujeres o en los sujetos de raza negra .Adems el consumo compulsivo (borracheras) se asocia de forma especial con la mortalidad por ictus. La moderacin del consumo de alcohol o su cese reduce las cifras de PA en hipertensos bebedores. La media de reduccin es de 3/2 mmHg, aunque en sujetos con un consumo muy elevado dicha reduccin puede ser mucho ms intensa.
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Por el contrario, es conocido que el consumo de alcohol en cantidades moderadas reduce el riesgo de infarto de miocardio y de mortalidad cardiovascular. La recomendacin general para los pacientes hipertensos debe ser la siguiente: 1. A los hipertensos abstemios debe recomendarse que se mantengan abstemios. Aunque el consumo moderado de alcohol pueda tener un efecto protector sobre la enfermedad cardiovascular, el inicio en su consumo puede motivar la dependencia en un porcentaje no desdeable de individuos, adems de asociarse a un incremento de la mortalidad por otras causas, especialmente por accidentes de trfico. 2. A los hipertensos bebedores se les debe aconsejar la reduccin del consumo a cifras inferiores a 210 g/semanales (30 g/diarios) en los varones y a 140 g/semanales (20 g/diarios) en las mujeres y sujetos de raza negra. Los hipertensos con dependencia de alcohol o con otras enfermedades asociadas a dicho consumo deben recibir consejo para abandonar dicho hbito. GUA DE CONSUMO DE ALCOHOL CON SEGURIDAD
TIPO DE CONSUMO Si bebe todos los das, no beber ms de Si bebe en algunas ocasiones, no beber ms de En una semana, no beber ms de HOMBRE 3 UBE* 6 UBE 21 UBE MUJER 2 UBE 4 UBE 14 UBE
13.1.4 OTRaS mOdificaciOnES diETTicaS La adopcin de un hbito diettico consistente en un incremento del consumo de frutas y verduras, as como de productos lcticos desnatados y la reduccin del consumo de carne roja (dieta DASH) tiene un efecto antihipertensivo notable en el contexto de la dieta tpica americana. No obstante, estos resultados son difciles de extrapolar a nuestro medio, donde los hbitos dietticos son claramente distintos. En cualquier caso, la dieta DASH tiene bastantes similitudes con la dieta mediterrnea, fundamentalmente por el consumo elevado de frutas y verduras y la sustitucin de gran parte de la carne por pescado. Aunque no est probado que la dieta mediterrnea tenga efecto sobre las cifras de PA,
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s que se ha asociado su consumo con una menor incidencia de ECV, por lo que debe aconsejarse su consumo a toda la poblacin hipertensa. Otras modificaciones dietticas como el consumo de ajo o la utilizacin de suplementos de calcio, magnesio, potasio, hierbas medicinales, soja o fitosteroles no tienen una eficacia antihipertensiva probada. RECOMENDACIONES PARA SEGUIR UNA DIETA MEDITERRNEA 1. Utilice aceite de oliva para cocinar y aliar los alimentos. 2. Consuma 2 o ms raciones al da de verdura y hortalizas (1 como mnimo cruda, por ejemplo en ensalada). 3. Tome 2-3 piezas de fruta al da (incluyendo zumos naturales frescos). 4. Consuma legumbres al menos 3 veces por semana. 5. Consuma pescados o mariscos al menos 3 veces por semana (1 como mnimo pescado azul). 6. Tome frutos secos y/o semillas al menos 1 vez por semana. 7. Consuma con mayor frecuencia carnes blancas (aves sin piel y/o conejo) que carnes rojas, embutidos u otras carnes procesadas (hamburguesas, salchichas, albndigas). 8. Aderece los platos de pasta, arroz y verduras con sofritos de tomate, ajo, cebolla o puerros, al menos 2 veces por semana. 9. Limite a menos de 1 vez por semana el consumo de los siguientes alimentos y bebidas: -- Nata, mantequilla o margarina. -- Bebidas azucaradas (refrescos). -- Repostera, bollera industrial, patatas de bolsa (chips) o similares y alimentos o platos precocinados. Tomado de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca.
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NUTRIENTE Energa total Hidratos de carbono Protenas Grasa total Saturada Monoinsaturada Poliinsaturada Colesterol 45-50 % 12-16% 30-35% <10% 15-20% <7% <300 mg/da
DIETA Para alcanzar y mantener el peso ideal.
EL ABORDAJE DIETTICO Las intervenciones efectivas combinan la educacin sobre nutricin con el consejo conductual orientado a ayudar a adquirir habilidades, motivacin y apoyo necesario para alterar su patrn diettico diario y la preparacin de la comida. Las recomendaciones deben ir acompaadas de consejos relacionados saludables, como, evitar la obesidad, la inactividad fsica o el hbito tabquico. Se deben basar en los siguientes cinco puntos: Evaluar (Assess): Practicas dietticas relacionadas con los factores de riesgo. Aconsejar (Advise): Sobre cambios en la dieta. Acordar (Agree): Objetivos de cambios dietticos individuales. Ayudar (Assist): A cambiar las practicas dietticas o superar barreras. motivacionales. Planificar (Arrange): Seguimiento peridico y apoyo o derivacin a una educacin nutricional mas intensa si es necesario. 13.1.5 AUmEnTO dE la acTividad fSica La actividad fsica es un predictor independiente de mortalidad cardiovascular. El ejercicio fsico aerbico tiene un moderado efecto antihipertensivo (unos 3-4 mmHg), aunque combinado con la restriccin calrica se logran mayores efectos tanto en la reduccin de la PA como en el mantenimiento de un peso bajo.
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Sobre esta base debe recomendarse la prctica de ejercicio fsico aerbico a todos los pacientes hipertensos. La cantidad y el tipo de ejercicio deben individualizarse para cada paciente, teniendo en cuenta la edad, el entrenamiento previo y las preferencias de la prctica deportiva. Todas las prcticas deportivas aerbicas son recomendables y, en cualquier caso, el mnimo exigido se estima en caminar a paso vivo durante 30-45 minutos, al menos 5 das a la semana. No es recomendable el ejercicio fsico isomtrico intenso (levantamiento de pesas) dado su efecto presor, y en los pacientes con HTA grave, antes de recomendar la prctica de ejercicio intenso, debe procederse a un descenso de la presin con tratamiento antihipertensivo. DEFINICIN DE TRMINOS El equivalente metablico (MET): Un MET es la energa gastada en reposo expresada como consumo de oxgeno (3,5 mL O2/kg x min). Un ejercicio de 2 METs est consumiendo el doble de oxgeno que en reposo. Actividad fsica: Cualquier movimiento corporal producido por los msculos esquelticos que origina un gasto de energa mayor que en reposo. Ejercicio fsico: Es una actividad fsica planeada, estructurada y repetida, realizada para mejorar o para mantener uno o ms componentes de buena salud. Podemos diferenciar tres tipos de ejercicio fsico: aerbico o de resistencia cardiorrespiratoria, de fuerza o resistencia muscular y de flexibilidad. Condicin fsica o forma fsica es definido como la capacidad circulatoria y respiratoria para proveer oxgeno durante la actividad fsica sostenida. Tambin se puede definir como la capacidad de realizar actividad fsica en grado moderado o vigoroso sin que aparezca fatiga. Actividad fsica ligera. Se define como actividades con gasto energtico inferiores a 3 METs. Actividad fsica moderada. Se define como actividades con gasto energtico de 3 a 6 METs. Para conseguir beneficio cardiovascular se deben realizar actividades de esta intensidad al menos 30 minutos por da, todos o la mayora de los das de la semana.
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Actividad fsica intensa (vigorosa). Se define como actividades con gasto energtico mayor de 6 METs. Se recomienda a las personas que ya estn haciendo actividad fsica de intensidad moderada la mayora de los das de la semana que comiencen a incluir esta actividad en la rutina diaria. Se consideran activas a las personas que hacen actividad fsica de intensidad moderada al menos 30 minutos por da, cinco das a la semana. Las personas que no lleguen a este nivel de actividad fsica se consideran sedentarias.
METS ACTIVIDAD LABORAL ACTIVIDADES DE TIEMPO LIBRE Coser y hacer punto. Permanecer de pie. Caminar a 15 km/h Conducir una moto en terreno llano. Caminar a 3 km/h (terreno llano). Montar a caballo, al paso. Billar, bolos, petanca, golf. Tiro al plato. Pescar con lanzamiento de anzuelo. Caminar a 4 km/h. Bicicleta a 10km/h. Tiro con arco. Montar a caballo, al trote. Tenis de mesa. Pescar con mosca y botas de agua. Caminar a 5 km/h. Bicicleta a 13 km/h. Golf (llevando los palos). Bailar, recoger hojas. Tenis (dobles). Caminar a 6 km/h. Bicicleta a 16 km/h. Patinaje sobre ruedas o hielo a 15 km/h. Caminar a 8 km/h. Tenis, individual. Partir lea, baile folklrico. Esqu en ligera pendiente. Esqu natico.
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Trabajo de oficina. Conducir un automvil. 15-2 Escribir a mquina. Trabajos manuales ligeros. 2-3 Trabajo de portero. Reparar un coche. Utilizar herramientas de fontanero. Servicio de bar. Conducir un camin. Montar motores, soldar. Colocar ladrillos. Empujar carretillas (35 kg). Instalacin elctrica. Limpiar cristales. Pintar con brocha. Albailera, tapicera, carpintera ligera. Transportar objetos (20 kg) Carpintera exterior de una casa. Cavar en el jardn. Transportar objetos (20-30. kg). Mover tierra suelta con pala. Trabajar con pala de 45 kg.
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Poner railes de ferrocarril. Cavar zanjas. Transportar objetos de 40 kg. Serrar madera dura. Trabajo de mina. Trabajo de fundicin. Pala a 55 kg. Transportar objetos de 45 kg. Trabajar con pala ms de 75 kg.
8-9
>9
Correr a 8 km/h. Montar a caballo, al galope. Hockey sobre patines. Montaismo. Arbitrar (baloncesto, ftbol). Correr a 9 km/h. Ciclismo 21 km/h. Natacin a 35 m/min. Esgrima. Natacin a 40 m/min. (95 mets). Ciclismo a 23 km/h. Rugby (10 mets). Baloncesto, ftbol, judo, pelota vasca, remo de competicin (12 mets).
Adaptado del Grupo de trabajo de rehabilitacin cardiaca de la SEC. 13.1.6 AbandOnO dEl TabacO El abandono del tabaco es tal vez la medida aislada ms eficaz en la prevencin de las enfermedades tanto cardiovasculares como no cardiovasculares en los pacientes hipertensos. Aquellos fumadores que abandonan el tabaco antes de los 40-50 aos tienen una expectativa de vida similar a los no fumadores. Aunque el efecto presor del tabaco es muy pequeo y el abandono del mismo no reduce la PA, el riesgo cardiovascular total s se ve claramente reducido al dejar de fumar. Todos los pacientes hipertensos que fuman deben recibir el consejo apropiado para que dejen de hacerlo. Este hecho debe suponer un aumento evidente en el perodo de tiempo dedicado a la primera visita o primer contacto con el paciente y debe reforzarse en cada visita sucesiva hasta conseguir el abandono total. Esta medida es capaz de conseguir el abandono en el 21% de los pacientes. El abandono del tabaco es en ocasiones un objetivo difcil ante la importante adiccin que provoca el hbito. La conciencia del peligro del hbito y la voluntad de su abandono son las principales herramientas que garantizan el xito.
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En muchos casos, el soporte psicoteraputico especializado y el tratamiento sustitutivo con nicotina pueden servir de ayuda a los pacientes con voluntad de dejar de fumar.
El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular potente y dejar de fumar, probablemente, sea la medida de estilo de vida ms efectiva para la prevencin de un gran nmero de enfermedades cardiovasculares, incluidos el ictus y el infarto de miocardio.
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13.2 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL La hipertensin arterial en Espaa es un problema de salud de primera magnitud. Afecta al 35% de la poblacin adulta, llegando a un 40% en edades medias, y al 68% en los mayores de 60 aos. Un buen nmero de estos hipertensos son seguidos en las consultas de enfermera, y un 75% de ellos estn tratados farmacolgicamente. El tratamiento antihipertensivo en la actualidad forma parte del manejo integral del RCV; siendo necesario con frecuencia asociar otras terapias cuyo objetivo es reducir el RCV aadido de cada paciente. Esta situacin requiere por parte de los profesionales de enfermera un conocimiento en profundidad de las distintas clases de antihipertensivos, sus recomendaciones de utilizacin, dosis y efectos adversos, con el fin de optimizar la eficacia de las intervenciones y detectar la falta de cumplimiento teraputico. El inicio del tratamiento farmacolgico requiere la consideracin de varios factores como: El grado de hipertensin arterial, la presencia de lesin en rganos diana, la presencia de enfermedad cardiovascular establecida o mltiples factores de riesgo cardiovascular. A continuacin se detallan una serie de consideraciones a tener en cuenta al iniciar el tratamiento farmacolgico. Principios del tratamiento (1,2) el tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular. Los grupos de frmacos indicados para iniciar y continuar el tratamiento son los diurticos, el bloqueador beta, los antagonistas del calcio, los IECA y los ARA-II. Los bloqueadores beta, sobre todo en combinacin con diurticos, deben evitarse en pacientes con sndrome metablico u otras situaciones de riesgo de desarrollar diabetes. El tratamiento comenzar con una dosis baja del frmaco o frmacos elegido/ os y se planificar una reduccin gradual de la PA.
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La respuesta se comprobar en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo ser menor en casos de HTA en estadio 3 y en pacientes de riesgo cardiovascular alto o muy alto que pueden beneficiarse de un control precoz. La consecucin del control de la PA con la monoterapia no suele superar el 30%, por lo que la mayora de los pacientes necesitarn una asociacin de frmacos. Se utilizarn frmacos de accin prolongada que sean eficaces durante 24 h y que permitan la dosis nica diaria. En casos de difcil control se valorar dividir el tratamiento en 2 tomas diarias. La eleccin de un determinado tipo de frmaco ser individualizada para cada paciente y se basar en las indicaciones especiales y contraindicaciones de los distintos grupos farmacolgicos. Se valorar el coste del tratamiento, pero las consideraciones econmicas no debern prevalecer en la efectividad, la tolerabilidad y la proteccin del paciente. En muchas ocasiones sern necesarios otro tipo de frmacos tiles en la reduccin del riesgo cardiovascular, fundamentalmente agentes antiagregantes e hipolipemiantes. El tratamiento se mantendr de forma indefinida en la gran mayora de los casos. La buena relacin entre mdico y paciente, la educacin sanitaria y un esquema teraputico sencillo favorecen el cumplimiento. Objetivos del tratamiento3,4 El objetivo principal del tratamiento de los hipertensos consiste en lograr la mxima reduccin del riesgo total a largo plazo de morbimortalidad de origen cardiovascular. Esto exige un tratamiento de todos los factores de riesgo reversibles identificados, entre ellos, tabaquismo, dislipemia, obesidad abdominal o diabetes, y el tratamiento oportuno de las afecciones clnicas acompaantes, as como de la propia hipertensin.
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CUADRO 1. Objetivos del tratamiento

En pacientes hipertensos, el objetivo principal del tratamiento es conseguir la mxima reduccin en el riesgo cardiovascular a largo plazo. Esto requiere tanto el tratamiento del aumento de la presin arterial como el de todos los factores de riesgo reversibles asociados. La presin arterial debera ser reducida al menos por debajo de 140/90 mmhg (sistlica/diastlica) y a valores menores si es tolerado, en pacientes hipertensos. Los objetivos de presin arterial deben ser al menos < 130/80 mmhg en diabticos y otros pacientes de alto o muy alto riesgo, como los que tienen condiciones clnicas asociadas (ictus, infarto de miocardio, disfuncin renal, proteinuria). A pesar del uso de tratamiento combinado, reducir la presin sistlica a <140 mmhg puede ser difcil, ms an si se pretende rebajar a < 130 mmhg. Dificultades adicionales aparecern en el anciano y en diabticos, y en general en pacientes con dao cardiovascular. Para conseguir con ms facilidad los objetivos de presin arterial, el tratamiento debera iniciarse antes de que se desarrolle un dao cardiovascular significativo.
ELECCIN DE FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS4 Todos los frmacos son apropiados para el inicio y mantenimiento del tratamiento de la hipertensin, tanto en monoterapia como en algunas combinaciones con otros. La lista de los frmacos comercializados en Espaa para su uso por va oral, los rangos de dosis, se pueden encontrar en formato on-line en la Gua de Frmacos antihipertensivos: www.ehrica.org6. Cada una de las clases recomendadas tiene propiedades especficas, ventajas y limitaciones como podemos ver en los cuadros 2, 3 y las tablas 1 y 2
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Cuadro 2: Eleccin de antihipertensivos

El principal beneficio de la terapia antihipertensiva es el descenso de la presin arterial por s mismo. Las cinco clases principales de frmacos antihipertensivos diurticos tiazdicos, calcioantagonistas, IECA, ARA y -bloqueantes son apropiadas para el inicio y el mantenimiento del tratamiento hipotensor, solos o en combinacin. Los -bloqueantes, especialmente en combinacin con tiazidas, no deberan utilizarse en pacientes con sndrome metablico o con alto riesgo de diabetes incidente. Debido a que muchos pacientes precisan ms de un frmaco, el nfasis en el frmaco a elegir para iniciar el tratamiento es innecesario. Sin embargo, hay muchas condiciones para las que hay evidencia a favor de unos frmacos frente a otros, bien como tratamiento inicial o bien como parte de una combinacin. En la eleccin de un determinado frmaco o combinacin de frmacos frente a otros, debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1. La experiencia previa favorable o desfavorable del paciente individual con una determinada clase farmacolgica. 2. El efecto de los frmacos sobre los factores de riesgo cardiovascular, en relacin al perfil de riesgo cardiovascular individual. 3. La presencia de dao orgnico subclnico, enfermedad cardiovascular manifiesta, enfermedad renal o diabetes, que pueden tratarse ms favorablemente con unos frmacos que con otros (Cuadro 3 y Tabla 1). 4. La presencia de otros procesos que puedan limitar el uso de ciertos grupos farmacolgicos antihipertensivos (Tabla 2). 5. Las posibilidades de interacciones con otros frmacos utilizados para otros procesos 6. El coste de los medicamentos, tanto para el paciente como para los servicios de salud, si bien las consideraciones sobre el coste no deberan prevalecer nunca sobre la eficacia, tolerabilidad y proteccin del paciente a nivel individual. Debe prestarse atencin permanente a los efectos secundarios de los frmacos, que son el principal motivo de falta de cumplimiento. Los frmacos no son iguales en trminos de efectos adversos, sobre todo a nivel individual. El descenso de la presin arterial debera durar 24 horas. Esto puede ser comprobado por mediciones en consulta o domiciliarias en el momento de menor efecto de los frmacos (valle), o bien mediante monitorizacin ambulatoria de la presin arterial. Es preferible utilizar frmacos cuyo efecto antihipertensivo premanezca durante 24 horas con una sola dosis diaria, ya que la simplificacin del programa de tratamiento favorece el cumplimiento.
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Cuadro 3. Frmacos de preferencia para el tratamiento antihipertensivo4

Dao Orgnico Subclnico HVI Aterosclerosis asintomtica Microalbuminuria Disfuncin Renal Evento clnico Ictus previo IM previo Angina de pecho Insuficiencia cardiaca FA recurrente FA permanente Insuficiencia renal / proteinuria Enfermedad arterial perifrica IECA, CA, ARA CA, IECA IECA, ARA IECA, ARA Cualquiera BB, IECA, ARA BB, CA D, BB, IECA, ARA, D (antialdosterona) ARA, IECA BB IECA, ARA, D (asa) CA
Condicin clnica D, CA Hipertensin sistlica aislada IECA, ARA, CA Sndrome metablico IECA, ARA Diabetes Mellitus CA, metildopa, BB Embarazo D, CA Negros HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IAM: Infarto de miocardio; FA: fibrilacin auricular D: diurticos; BB: bloqueadores beta-adrenrgicos; CA: calcioantagonistas; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; ARA: antagonistas de los receptores de la angiotensina.
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Tabla 1. Condiciones que favorecen el uso de unos frmacos antihipertensivos frente a otros4
Calcioantagonistas (dihidropiridinas) Calcioantagonistas (verapamilo/diltiazem) Ancianos. Hipertensin sistlica. Angor. Hipertrofia VI. Aterosclerosis cartida/coronaria Embarazo. Hipertensin en negros. Diurticos (antialdosterona) Insuficiencia cardaca Post-infarto. Diurticos de asa Insuficiencia cardaca Enfermedad renal crnica terminal. Angor. Aterosclerosis carotidea. Taquicardia supraventricular.
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Tiazidas
Beta-bloqueantes
Ancianos. Hipertensin sistlica. Insuficiencia cardiaca. Hipertensin en negros .
Angor Post-infarto. Insuficiencia cardiaca. Taquiarritmias. Glaucoma. Diseccin artica. Embarazo.
IECA
ARA
Insuficiencia cardaca Disfuncin VI. Post-infarto Nefropata diabtica. Nefropata no diabtica. Hipertrofia VI. Aterosclerosis carotidea. Proteinuria / Microalbuminuria. Fibrilacin auricular. Sndrome metablico.
Insuficiencia cardaca. Post-infarto Nefropata diabtica Proteinuria / microalbuminuria Hipertrofia VI. Fibrilacin auricular. Sndrome metablico. Tos inducida por IECA.
VI: ventricular izquierda
Tabla 2. Contraindicaciones comprobadas y posibles en el uso de los antihipertensivos4

Posibles
Comprobadas
Diurticos Tiazdicos
Gota
-bloqueantes Taquiarritmias. - Insuficiencia cardiaca.
Asma Bloqueo AV (grado 2 3)
Sndrome metablico. Intolerancia a la glucosa. Embarazo. Enfermedad arterial perifrica. Sndrome metablico Intolerancia a la glucosa. Atletas y pacientes fsicamente activos. EPOC.
Calcioantagonistas (dihidropiridinas)
Calcioantagonistas (verapamil,diltiazem)
IECA
ARA
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Diurticos (antialdosterona)
Bloqueo AV (grado 2 3). Insuficiencia cardiaca. Embarazo. Edema angioneurtico. Hiperpotasemia. Estenosis bilateral arteria renal. Embarazo. Hiperpotasemia. Estenosis bilateral arteria renal. Insuficiencia renal. Hiperpotasemia.
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INTERVENCION DE ENFERMERA La inadecuada adhesin al tratamiento farmacolgico es un problema significativo en el hipertenso. Se calcula que alrededor de un 50% interrumpe el tratamiento farmacolgico al ao de su inicio.(6) Slo el 35% de hipertensos espaoles controla adecuadamente su presin arterial, protegiendo sus rganos diana. Aunque la prescripcin del tratamiento antihipertensivo recae en los facultativos mdicos, la enfermera debe tener los conocimientos suficientes sobre los diferentes tipos de frmacos, sus indicaciones, su manejo y efectos secundarios de los mismos para poder dar una educacin sanitaria correcta al paciente. El conocimiento profundo de la farmacologa por parte de los profesionales de enfermera nos convierte en un profesional indispensable para conseguir los objetivos teraputicos de los pacientes. La enfermera ejerce, por tanto, un papel fundamental en los siguientes aspectos, asociados a la teraputica farmacolgica: 1. Educacin sobre efectos de los medicamentos. 2. Preparacin y administracin de medicamentos. 3. Observacin de los efectos teraputicos e indeseables. 4. Cumplimiento teraputico. OBJETIVO PRINCIPAL Educar y motivar en el seguimiento del tratamiento farmacolgico y los efectos del mismo. Incrementar la adherencia al tratamiento. ACTUACIN DE LA ENFERMERA SEGN GRUPOS DE FRMACOS(5) DIURTICOS Prevenir la hiperpotasemia, Evitar sustitutos de la sal y evitar la ingesta de alimentos con alto contenido en potasio.
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Vigilar signos y sntomas de hiperpotasemia: nauseas, vmitos, oliguria, arritmia, hipotensin, debilidad y parlisis. Aconsejar determinaciones peridicas de electrolitos en plasma especialmente en pacientes digitalizados. Recomendar prestar especial atencin al conducir o realizar tareas peligrosas, ya que puede producirse una disminucin de los reflejos. Explicar la importancia de no abusar de bebidas alcohlica, porque interactan con el frmaco y producen hipotensin severa. Recomendar dieta rica en alimentos con potasio (naranja, pltano, etc.) y pobre en grasas en personas que toman diurticos de asa y tiazidas. Vigilar glucemias. Vigilar en ancianos ingesta de lquidos y diuresis. BETABLOQUEANTES Y ALFA-BETABLOQUEANTES Contraindicados en personas con asma, bradicardia o hipertiroidismo. Vigilar en pacientes diabticos las glucemias. Aconsejar la toma de propanolol y metoprolol junto con alimentos ya que aumenta su accin. Desaconsejar la toma de propanolol y metoprolol junto con anticidos de sales de aluminio y colestiramina porque disminuye su accin. ANTAGONISTAS DEL CALCIO Informar de que al principio del tratamiento pueden aparecer sofocos, dolor de cabeza, edemas en miembros inferiores o ligeros mareos y consultar si no revierte. Aconsejar realizar los cambios con cuidado por poder aparecer hipotensin ortosttica. Poner en conocimiento del paciente que estos medicamentos pueden disminuir sus reflejos, por lo que debe tener cuidado al conducir o realizar tareas que requieran especial atencin.
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INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSION (IECA) Aconsejar realizar los cambios posturales con cuidado por poder aparecer hipotensin ortosttica. Explicar al paciente que debe comunicar la aparicin de fiebre, escalofros, ronquera, latidos cardiacos irregulares, nerviosismo, entumecimiento u hormigueo de manos pies o labios. Informar de la frecuencia de aparicin de tos seca que debe comunicar para que se le sustituya el tto farmacolgico. No aconsejar en el embarazo. ANTAGONISTAS DE LA ANGIOTENSINA II (ARA II) Prevenir la hiperpotasemia. Evitar sustitutos de la sal y evitar la ingestin excesiva de alimentos con potasio. Informar de los efectos secundarios que pueden aparecer y a quin debe acudir en caso de notarlos. INHIBIDORES DIRECTOS DE LA RENINA Monitorizar los efectos de furosemida cuando se inicia o modifica el tto. para evitar hipervolemia. Monitorizar la hiperpotasemia. ALFABLOQUEANTES Aconsejaremos que tome la medicacin cuando este en la cama, y empezando por dosis bajas para luego ir aumentndolas gradualmente. Informar de los efectos secundarios que puede notar y donde debe acudir en caso de notarlos. SIMPATICOLTICOS DE ACCIN CENTRAL Vigilar edemas, y aumento de peso.
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VASODILATADORES DE ACCIN CENTRAL Avisar a los pacientes de la posibilidad de hipotensin brusca, que consulten si palpitaciones, edemas o fatiga, que acudan al hospital si sienten dolor precordial.
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Hipertensin y cumplimiento
El trmino incumplimiento o inobservancia se utiliza habitualmente para referirnos a la conducta de los pacientes que no siguen las recomendaciones que les ofrecen las personas que se ocupan del cuidado de su salud. El 65% de los pacientes en tratamiento antihipertensivo no controla adecuadamente sus cifras tensionales 1,2. Los pacientes de ms alto riesgo como diabticos, ancianos y pacientes con insuficiencia renal superan estos porcentajes de falta de control. Numerosos estudios sealan que entre las principales causas de mal control de HTA se encuentran: La Inercia clnica y el cumplimiento. Tanto los profesionales como el paciente generan muchas veces actitudes que representan barreras para abordar un tratamiento correcto. Parece existir una cierta interrelacin entre las conductas de los pacientes (incumplimiento) y las de los profesionales sanitarios (inercia teraputica). Las guas clnicas para el manejo de la HTA estn bien establecidas, han sido ampliamente difundidas y se dispone de tratamientos sumamente efectivos, sin embargo, en muchos casos los pacientes no son tratados efectivamente, a pesar del fracaso en alcanzar las metas teraputicas siguen teniendo consultas que no son adecuadas ni eficaces. Hay una tendencia a culpar al paciente cuando una intervencin teraputica no es aplicada de la forma que se pretenda. Existen algunos estudios que demuestran que la mayora de los problemas de incumplimiento son consecuencia de una mala comunicacin entre el profesional sanitario y el paciente 3. Es posible que subestimemos este aspecto de nuestra relacin con el paciente por falta de tiempo, por inercia clnica, porque queremos evitar discusiones o nos resulte imposible generar acuerdos.
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No se puede abordar el incumplimiento teraputico sin tomar en consideracin que la inercia clnica es un problema grave que afecta a toda la Sanidad y de difcil solucin, ya que se precisa por parte de los profesionales una mayor concienciacin del problema, una mayor formacin en este aspecto, un incremento de la aplicacin de las guas y consensos, y de disposicin de tiempo. El incumplimiento conlleva a una mayor morbi-mortalidad y, a medio plazo, al aumento de las consultas mdicas, ingresos hospitalarios, visitas a urgencias, despilfarro econmico y medicacin adquirida que no se consume. En resumen, se asocia a la ineficacia de las actividades sanitarias. Comprender el problema de cumplimiento puede ayudar a los profesionales sanitarios a seleccionar las estrategias ms efectivas para mejorar el cumplimiento. La enfermera posee excelentes habilidades organizativas, si recibimos responsabilidad y disponemos de las herramientas necesarias, es muy importante el papel que desempeamos en el cumplimiento. FACTORES DETERMINANTES DEL INCUMPLIMIENTO Las causas que motivan el incumplimiento son mltiples y algunas estn ligadas a la cronicidad de la hipertensin arterial4,5. Tabla1
Duracin de la hipertensin La Enfermedad Ausencia de sntomas Asociacin a otras enfermedades Edad, sexo, estado civil, raza Clase social Nivel educacional Actividad laboral Pacientes seniles, disminuidos psquicos o con graves problemas psiquitricos Cambios bruscos de vida Complejidad de la pauta teraputica (uso de varios frmacos, mltiples tomas etc.) Efectos adversos Duracin, coste y dificultad de obtencin (tiempo/dinero)
El Paciente
Rgimen teraputico
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Equipo de salud
Mala relacin enfermera/paciente Desconfianza en el equipo La claridad con la que se explica el tratamiento, tiene extraordinario impactoen la disciplina teraputica del enfermo, ya que ste sigue las instrucciones si las recuerda, las comprende y satisfacen sus expectativas La motivacin del propio profesional respecto al incumplimiento Evitando largas listas de espera, Intentando eliminar trmites burocrticos excesivamente complejos Facilitar una asistencia acogedora, coherente y personalizada No tomar la medicacin durante un viaje o en el fin de semana Presentar segn su parecer la presin baja Abandono por mejora clnica aparente No estar de acuerdo con el diagnstico Alto precio del medicamento Creencia de que no es necesario tomarlo No poder asistir a consulta para recoger las recetas del medicamento
La estructura sanitaria
La propia decisin del paciente
MTODOS DE MEDIDA DEL INCUMPLIMIENTO Existen una serie de mtodos que nos permiten saber si el paciente cumple o no con la teraputica prescrita6,7,8. Estos mtodos los podemos clasificar en directos e indirectos. Mtodos directos: Cuantificacin del frmaco, alguno de sus metabolitos o marcador incorporado a ellos en alguno de los fluidos orgnicos. Mtodos indirectos: Tabla 2
Mtodos basados en la entrevista clnica Test de Haynes-Sacket Test de Morynsky-green Test de Batalla Test de Proschaska-Diclemente Test de Hermes Test de comprobacin fingida
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Mtodos basados en la medicin del recuento de comprimidos El recuento de comprimidos es uno de los mtodos indirectos con mejores indicadores de validez para medir el incumplimiento. Recuento simple de comprimidos: a. Clculo del porcentaje de cumplimiento medio (PC)
PC = N total de comprimidos presumiblemente consumidos x100 N total de comprimidos que debera haber consumido
Paciente hipocumplidor: RC <80% Paciente hipercumplidor: RC >110% b. Recuento a travs de monitores electrnicos de control de la medicin (MEMS). Registros informatizados. c. Otros mtodos indirectos. Valoracin de asistencia a citas programadas. La falta de asistencia a las citas prefijadas pueden alertar sobre la posible existencia de problemas de cumplimiento. Valoracin de asistencia a citas programadas (VA)
VA = N de visitas a las que acude x100 N de visitas prescritas
Paciente hipocumplidor: VA <80% Paciente hipercumplidor: VA >110% CAUSAS DE INCUMPLIMIENTO9

Los olvidos. Esta es la causa ms frecuente, supone entre el 22,6% y el 73,2% El desconocimiento de porqu toma la medicacin Aparicin de efectos secundarios Escaso soporte social, sanitario o familiar La propia decisin del paciente para incumplir
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ESTRATEGIAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO10,11,12

1. Educacin sanitaria individual en el conocimiento de la enfermedad y tratamiento prescrito, y consejos escritos sobre la necesidad del cumplimiento. 2. Sesin grupal de educacin sanitaria y recordatorio postal educativo de forma peridica. 3. Recuerdos postales de tomar la medicacin. 4. Recuerdos postales de citas programadas en centro mdico. 5. Intervenciones telefnicas en las que se fomente el cumplimiento. 6. Llamadas telefnicas automatizadas realizadas por personal sanitario, con recordatorio de tomar la medicacin. 7. Tarjetas de control HTA. 8. Cuidados en el lugar de trabajo por parte de personal sanitario, medicacin horaria personalizada, autocontrol de la enfermedad y recompensas por un cumplimiento y control de la enfermedad buenos. 9. Utilizacin de frmacos en monodosis. 10. Programa de automedicin domiciliaria de la presin arterial. 11. Entrevista motivacional fuera de la consulta a demanda. 12. Consulta programada.
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INTERVENCIN DE ENFERMERA14,15,16 Valoracin clnica de las necesidades de cuidados. Identificacin de problemas. Planteamiento de objetivos. Plan de actuacin en funcin de los problemas encontrados. Evaluacin de los resultados. Deteccin de efectos secundarios del tratamiento farmacolgico. Incentivar la actitud del paciente mediante educacin sanitaria. Conocimiento de la etapa de cambio en que se encuentra el paciente. El plan de cuidados debe estar estructurado con la metodologa al alcance. Evaluar, diagnosticar y modificar el cumplimiento en cada visita. Buscar estrategias efectivas para mejorar el cumplimiento y adaptarlas a la dificultad del cumplimiento. Escuchar al paciente, ser comprensivo, flexible y aportar soluciones. Para la denominacin de esos problemas, utilizaremos los diagnsticos de enfermera de la taxonoma NANDA II, los criterios de resultados incluidos en la NOC y las intervenciones incluidas en la NIC. Utilizando la metodologa en el plan de cuidados, la enfermera siempre tendr un referente-gua para la continuidad de los cuidados.
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Diagnsticos enfermeros principales en la hipertensin arterial y riesgo cardiovascular asociado (nanda i): criterios de resultado (noc) e intervenciones (nic) ms relevantes (nnn).

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Diagnstico NANDA I
Resultados NOC
Indicadores 183701- Rango normal de presin arterial sistlica. 183702- Rango normal de presin arterial diastlica. 183703- Presin arterial diana. 183704- Metodos para medir la presin arterial. 183705- Complicaciones potenciales de la hipertensin. 183706- Opciones teraputicas disponibles. 183707- Importancia del tratamiento a largo plazo.
Intervencin NIC 5602- Enseanza: proceso de la enfermedad
Actividades Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad especfico. Proporcionar informacin al paciente acerca de la enfermedad. Comentar los cambios en el estilo de vida que pueden ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de la enfermedad.
Dominio 5: Percepcin/ cognicin Clase: Cognicin 00126 -Conocimientos deficientes Carencia o deficiencia de informacin cognitiva relacionada con un tema especfico. Nota: Debut de la enfermedad; primera forma general de abordar el problema.
183708- Signos y sntomas de exacerbacin de la hipertensin. 183709- Uso correcto de la medicacin prescrita. 183710- Efectos teraputicos de la medicacin. 183711- Efectos secundarios de la medicacin. 183712- Efectos adversos de la medicacin. 183713- Importancia del seguimiento de la medicacin. 1837- Conocimiento: control de la hipertensin 183715- importancia de mantener visitas de seguimiento. 183717- Programa recomendado para controlar la presin arterial. 183718- Beneficios de la prdida de peso. 183719- Beneficios de las modificaciones del estilo de vida. 183720- Estrategias para controlar el estrs. 183721- Modificaciones de dieta recomendada. 183722- Estrategias para cambiar los hbitos dietticos. 183723- Estrategias para limitar la ingesta de sodio. 183724- Estrategias para potenciar el seguimiento de la dieta. 183725- Efectos del consumo de alcohol. 183726- Importancia de la abstinencia de tabaco. 183727- Beneficios de la actividad y ejercicio. 183729- Grupos de apoyo disponibles.
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta. Explicar el propsito de la dieta. Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas. 5614- Enseanza: dieta prescrita Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados. Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a su receta favorita en la dieta prescrita. Incluir a la familia/ ser querido. Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ ejercicio prescrito. Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito. Informar al paciente de que la actividad fsica regular esta asociada a una reduccin del riesgo de enfermedad y mortalidad cardiovascular. Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicio en la rutina diaria/ estilo de vida.
5612- Enseanza: actividad/ ejercicio prescrito
Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con los medicamentos prescritos. Informar al paciente, tanto del principio activo, como del nombre comercial de cada medicamento. Informar al paciente acerca del propsito y accin de cada medicamento. 5616- Enseanza medicamentos Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. prescritos Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicacin. Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento. Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensin de contenidos del paciente. Valorar el nivel educativo del paciente. Valorar las capacidades / incapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas. Determinar la motivacin del paciente para asimilar informacin. Determinar la motivacin del paciente para asimilar la informacin. Establecer metas de aprendizaje mutuas y realistas con el paciente. Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Incorporar al paciente incluyendo a la familia a un grupo de educacin para la salud con personas de su mismo estado de salud.
5606- Enseanza individual
5604- Enseanza: grupo
Diagnstico NANDA I
Resultados NOC
Indicadores 160902- Cumple el rgimen teraputico recomendado. 160904- Cumple el nivel de actividades prescritas.
Intervencin NIC
Actividades Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado. Discutir las opciones de terapia/ tratamiento. Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los sntomas. Identificar cambios en el estado fsico del paciente. Reforzar la informacin suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados si procede. Animar al paciente hipertenso a que examine su propia conducta. Ayudar al paciente a identificar los ms pequeos xitos producidos. Identificar la conducta que debe cambiarse. Administrar refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse. Elegir refuerzos que tengan sentido para el paciente. Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita. Conocer los sentimientos, actitud del paciente acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento diettico esperado. Observar la seleccin de alimentos adecuados a la dieta prescrita, por parte del paciente. Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita. Recomendar un libro de cocina que incluya recetas coherentes con la dieta si procede. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados segn corresponda. Proporcionar un plan escrito de comidas si procede. Incluir a la familia/ ser querido, segn el caso. Determinar la motivacin del paciente para empezar/continuar con el programa de ejercicios. Explorar las barreras para el ejercicio. Animar al paciente a empezar o continuar con el ejercicio. Ayudar al paciente a desarrollar u programa de ejercicio adecuado a sus necesidades. Aconsejar al paciente de forma clara y consistente dejar de fumar. Controlar la facilidad del paciente para dejar de fumar. Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar. Ensear al paciente los sntomas fsicos de la abstinencia de la nicotina. Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina. Para ayudar a reducir los sntomas fsicos de la abstinencia. Revisar el conocimiento que el paciente tiene de los medicamentos. Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis. Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar la medicacin.
5602- Enseanza proceso de la enfermedad
1609- Conducta teraputica: enfermedad o lesin Dominio 1: Promocin de la salud Clase 2: Gestin de la salud 00078- Gestin ineficaz de la propia salud. Patrn de regulacin e integracin en la vida 1621- Conducta cotidiana de un rgimen adhesin: dieta saludable teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que es satisfactoria para alcanzar los objetivos relacionados con la salud Nota: Dificultades en desarrollar estrategias de cumplimiento del tratamiento. 2004- Forma fsica
160905- Cumple el rgimen de medicacin. 160919- Sigue la dieta prescrita. 160906- Evita conductas que potencian la patologa. 160909- Supervisa los efectos secundarios del tratamiento. 160916- Solicita una visita personal con el profesional sanitario cuando es necesario. 162101- Establece objetivos dietticos alcanzables. 162105- Utiliza alimentos compatibles con las pautas nutricionales recomendadas. 162107- Selecciona alimentos basndose en la informacin nutricional de las etiquetas. 162109- Prepara los alimentos siguiendo las recomendaciones dietticas de grasas, sodio e hidratos de carbono. 162114- Minimiza la ingesta de alimentos con alto contenido calrico y poco poder nutricional. 200404: Participacin en actividades fsicas. 200405: Ejercicio habitual. 200409: IMC. 200410: Relacin cintura cadera. 0200- Fomento del ejercicio 5614- Enseanza dieta prescrita 4360- Modificacin de la conducta
1625- Conducta de abandono del consumo de tabaco
162501- Expresa el deseo de dejar de fumar. 162503- Identifica los beneficios del abandono del tabaco. 162509- Sigue estrategias seleccionadas de eliminacin del tabaco. 180820- Efectos adversos de la medicacin. 180810- Administracin correcta de la medicacin.
4490- Ayuda para dejar de fumar.
1808- Conocimiento: medicacin
5616- Enseanza medicamentos prescritos
Diagnstico NANDA I Dominio 10: Principios vitales Clase 3:Valores/ creencias/ congruencia.
Resultados NOC
Indicadores 160004- Contrapesa los riesgos y los beneficios de la conducta sanitaria. 16007- Proporciona razones para adoptar una pauta. 160009- Refiere el uso de estrategias para optimizar al mximo la salud. 160011- Realiza actividades de la vida diaria compatibles con su energa y tolerancia. 160013- Describe razones para desviarse del rgimen.
Intervencin NIC
Actividades Ayudar al paciente a identificar metas. Ayudar al paciente a identificar las prcticas sobre la salud que desea cambiar. Animar al paciente que identifique sus propios objetivos. Facilitar la implicacin de los seres queridos en el proceso del acuerdo, s as lo desea el paciente. Explorar con el paciente las mejores formas de conseguir los objetivos. Animar al paciente que elija recompensas que sean lo suficientemente importantes como para mantener la conducta.. Ayudar al paciente a identificar hasta los ms pequeos xitos. Explorar con el paciente las razones de xito o falta de este.
1600- Conducta de adhesin 00079- Incumplimiento Conducta de una persona o cuidador que no coincide con el plan teraputico o de promocin de la salud acordado entre la persona (familia-comunidad) y un profesional de la salud. Ante un plan teraputico o de promocin de la salud acordado, la conducta de la persona o cuidador lo incumple total o parcialmente y 1601- Conducta de puede conducir a resultados clnicos cumplimiento parcial o totalmente ineficaces. Nota: Presencia de complicaciones. Resistencias en el cumplimiento del tratamiento. Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs Clase 2:Respuestas de afrontamiento 00069 Afrontamiento ineficaz Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes 1302- Afrontamiento de estresantes, elecciones inadecuadas problemas de respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles. Nota: Solucin inadecuada de los problemas. Falta de conducta dirigida al logro de objetivos.
4420- Acuerdo con el paciente
160102- Solicita la pauta prescrita. 160103-Comunica seguir la pauta prescrita. 160105- Conserva la cita con un profesional sanitario. 160111-Refiere los cambios de sntomas a un profesional. 160118- Realiza las actividades de la vida diaria segn prescripcin. 4360- Modificacin de la conducta
Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables. Evitar mostrar rechazo o quitar importancia a los esfuerzos del paciente a cambiar su conducta. Identificar la conducta que ha de cambiarse. Ofrecer un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido tomadas independientemente. Desarrollar un programa de cambio de conducta. Facilitar la implicacin familiar en el proceso de modificacin. Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo (contacto telefnico o personal).
130201: Identifica patrones de superacin eficaces. 130205: Verbaliza aceptacin de la situacin. 130207: Modifica el estilo de vida para reducir el estrs. 130222: Utiliza los sistemas de apoyo personal. 130213: Evita situaciones excesivamente estresante. 130223: Obtiene ayuda del profesional sanitario. 130217: Refiere disminucin de los sentimiento negativos. 130218: Refiere aumento del bienestar psicolgico.
Valorar la comprensin del paciente del proceso de enfermedad. Ayudar al paciente a desarrollar una valoracin objetiva del acontecimiento. Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnstico tratamiento y pronstico. Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones. Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella. Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo. 5230- Aumentar el afrontamiento Ayudar al paciente a identificar sistemas de apoyo disponibles. Ayudar al paciente a que se queje y trabaje por las perdidas de la enfermedad y o discapacidad crnicas si es el caso. Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva. Explorar los xitos anteriores del paciente. Proporcionar al paciente elecciones realistas sobre ciertos aspectos de los cuidados de enfermera. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. Instruir al paciente en el uso de tcnicas de relajacin si resulta necesario.
Diagnstico NANDA I
Resultados NOC
Indicadores 162702: Selecciona un peso diana saludable.
Intervencin NIC
Actividades
Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin 00001- Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades Aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas.
162703: Se compromete con un plan para comer saludablemente. 1627- Conducta de prdida de peso 162712: Utiliza estrategias de modificacin de conducta. 162723: Controla el IMC. 162726: Mantiene el progreso hacia el peso diana. 100601: Peso. 1006- Peso: masa corporal 100604: Tasa del permetro cadera (mujeres). 100605: Tasa del permetro cintura (hombres). 1280- Ayuda para disminuir el peso
Determinar la motivacin y el deseo del paciente para bajar de peso. Determinar con el paciente la cantidad de perdida de peso deseada. Determinar los esquemas de alimentacin actuales haciendo que el paciente lleve un diario de lo que come, cuando y donde. Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad. Establecer un plan realista con el paciente que incluya la disminucin de la ingesta de alimentos y el aumento del gasto de energa. Pesar al paciente semanalmente. Fomentar el uso de sistemas de recompensa o refuerzo positivo cuando se consigan objetivos de peso. Fomentar la asistencia a grupos de apoyo de perdida de peso. Ensear a calcular el porcentaje de grasa de los productos.
Dominio 4: Actividad/reposo Clase 2: Actividad/ejercicio 00168- Sedentarismo Informes sobre hbitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad fsica. 2004- Forma fsica
200404: Participacin en actividades fsicas. 200405: Ejercicio habitual. 200409: IMC. 200410: relacin cintura cadera. 0200- Fomento del ejercicio
Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal. Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios. Ayudar al paciente a integrar el programa de ejercicios en su rutina semanal. Controlar la respuesta del paciente al programa de ejercicios.
BibliOgRafa
1. Gloria M.Bulechek, Howard K.Butcher, Joanne McCloskey Docheterman. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 5 Edicin. Elsevier Mosby. 2. Sue Moorhead, Marion Johnson, Meridean L.Maas, Elishabeth Swansan. Clasificacin de los Resultados de enfermera (NOC). 4Edicin. Elsevier Mosby. 3. Heather Herdman, Crystal heath, Margaret Lunney, Lean Scroggins, Barbara Vassallo. Diagnsticos Enfermeros. 2009-2011. Elsevier Mosby. 4. Marion Johnson, Gloria Bulechek, Howard Butcher, Joanne Mc Closekey, Meridean Maas. Interrelaciones (Nanda, Nic y Noc), 2a Edicin. Elsevier Mosby.
Con el aval de:

Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial
Con la colaboracin de:

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Josefina Andugar Hernndez Iluminada Arias Rodrguez

Universidad Complutense. Madrid C.S. Madridejos. Toledo

Mara Fortun Snchez

Hospital U. Arnau de Vilanova. Lleida

Isabel Gmez Rodrguez

M del Pilar Arroyo Revenga

Luca Guerrero Llamas

ngeles Bustamante Lpez

Josep M Gutierrez Vilaplana Ins Magan Uceda

Roser Cadena Caballero Carmen Castillo Peris

Hospital de La Ribera, Alzira. Valencia

Lorena Mochales Fernndez David Prez Manchn M Cruz Pizarro Muoz

ngela del Cuadro Torio

Hospital Serrana de Ronda. Mlaga C. S. Barrio del Pilar. Madrid

Concepcin Espariz Campano Ester Pujol Navarro

Regina Espinosa Lpez Elena Ramos Quirs

Dolors Estrada Revents Rosa Ramos Ramos Isabel Fernndez Berdasco

Julin Segura de la Morena Mara Luisa Miranda

Luisa Fernndez Lpez

Hospital 12 de Octubre. Madrid

Hospital Virgen del Roco. Sevilla

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