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polticas y regulacin

Polticas y Regulacin
THS/EV 2005/008

D O C U M E N T O S

T C N I C O S

CURSO DE GESTIN DE CALIDAD PARA LABORATORIOS


Mdulo 3: Documentacin del sistema de calidad

rea de Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud


Medicamentos Esenciales, Vacunas y Tecnologas en Salud

Curso de Gestin de Calidad para Laboratorios Mdulo 3 Documentacin del sistema de calidad
Washington D.C., 2005

Tecnologa y Prestacin de Servicios de Salud (THS) Medicamentos Esenciales, Vacunas y Tecnologas en Salud (EV)

INDICE

DOCUMENTACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD Objetivos de aprendizaje 3.1- Niveles de documentacin del sistema de calidad. 3.2- Nivel 1: El manual de calidad. 3.3- Nivel 2: Procesos. 3.4- Nivel 3: Procedimientos Operativos Estndar (POE). 3.5- Nivel 4: Formularios y registros. 3.6- Sistema de control de la documentacin. 3.7- Plan de accin.

MDULO 3 DOCUMENTACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD Un documento es una informacin materializada en diferentes tipos de medios impresos o electrnicos, como los digitales, analgicos, audiovisuales, fotogrficos o impresos, donde se describe, se prueba, se establece o se hace constar algo. En un laboratorio, existen documentos procedentes de fuentes externas y documentos elaborados internamente. Los documentos pueden ser leyes, reglamentos, normas, estndares, instrucciones o recomendaciones de organismos oficiales, libros, artculos cientficos, grficos, figuras, planos, fotografas, audiovisuales, carteles, catlogos, informes, hojas de seguridad de reactivos, certificados de lotes, contratos con proveedores o clientes, soporte lgico o programa computacional (software), etc. Fundamentales en la documentacin de un laboratorio son el manual de calidad y otros documentos como procedimientos, instructivos, especificaciones, formularios y registros. Los procesos documentados, procedimientos y especificaciones son documentos del sistema de calidad que desempean mltiples funciones en la organizacin. Hay quienes piensan que slo sirven para llenar un espacio en la biblioteca o como fuente de lectura animada para los inspectores. No obstante, para otros representan las herramientas, que tienen la intencin de reducir los errores relacionados con la mala comunicacin, las variaciones en los productos y las fluctuaciones en el desempeo. Los documentos del sistema de calidad son algo ms que instrucciones para cumplir con una determinada tarea: constituyen una gua que establece claramente las expectativas de la direccin con respecto al trabajo. En general existe reticencia, tanto a seguir procedimientos e instructivos, como a documentar en registros las actividades. Se pretende almacenar todo en la cabeza, utilizando nicamente la memoria. Sin embargo, a los efectos de un sistema de calidad, aquello que no est documentado, no existe. Se entiende entonces que una buena documentacin es esencial para el sistema de calidad, pues constituye el nico modo de asegurar que cada parte del sistema cumple con la poltica de calidad y, por lo tanto, de garantizar el nivel de los productos y servicios. Por ello, el laboratorio debe establecer y mantener procedimientos para controlar todos los documentos que forman parte de su sistema de calidad. Finalmente, cabe advertir que el diseo de la documentacin es una tarea fundamental y necesita varias etapas de prueba antes de su aprobacin e implementacin final. Objetivos de aprendizaje Describir los cuatro niveles de documentacin de un sistema de calidad. Preparar un Manual de Calidad para su laboratorio. Analizar y documentar los procesos vigentes. Elaborar un manual de Procedimientos Operativos Estndar. Examinar la documentacin requerida para los registros y preparar formularios apropiados. Disear un sistema para la identificacin y el control de documentos.

3.1

NIVELES DE DOCUMENTACIN DEL SISTEMA DE CALIDAD

Adems de la documentacin externa oficial (normas, estndares, decretos y regulaciones) o no oficial (manuales de aparatos, catlogos, hojas de seguridad de reactivos, certificados de lotes, etc.), en un sistema de gestin de la calidad existen cuatro niveles de la documentacin elaborada por la institucin: Nivel 1: El Manual de Calidad (qu debe hacerse). Nivel 2: Los procesos (cmo sucede). Nivel 3: Los procedimientos operativos estndares (cmo debe hacerse). Nivel 4: Los formularios y registros (cmo se hizo).

Actividad 1 En su opinin, cules son las razones fundamentales para la documentacin en un sistema de calidad y por qu reviste tanta importancia en los laboratorios? En una organizacin cualquiera, las razones principales para documentar podran ser: Cumplir con las especificaciones de un producto o servicio. La documentacin prueba que las cosas se hicieron de la forma estipulada. Asegurar la reproducibilidad de los resultados. Facilitar el entrenamiento, ya que una persona que deba aprender cmo se hace una determinada tarea cuenta con una gua estndar para instruirse. Cumplir con los requisitos legales exigidos por la autoridad sanitaria y con las normas vigentes. Rastrear o reconstruir el proceso. Asegurar la trazabilidad de los procesos y productos a travs de los registros histricos. En caso de presentarse un problema, la documentacin permite rehacer el proceso, identificar dnde ocurri el error y corregirlo.

Si bien todas las personas que integran la organizacin son responsables de la documentacin, hay distintas responsabilidades para cada nivel. La direccin es responsable de la poltica de calidad y de los objetivos definidos en el Manual de Calidad (nivel uno). La documentacin de los procesos y procedimientos tanto tcnicos como administrativos (niveles dos y tres), es responsabilidad de los jefes y supervisores de reas; y las personas que ejecutan una determinada actividad son responsables de los registros especficos correspondientes (nivel cuatro). Suele decirse que los documentos revelan las reglas ocultas de los sistemas de calidad, que son: Si se documenta, debe hacerse. Si se hace, debe documentarse. Lo que no est documentado, jams se ha hecho.

En el cuadro siguiente se resumen las etapas de preparacin de un documento.


Obtencin de la informacin primaria Redaccin Seleccionar la persona idnea o con experiencia en el proceso o procedimiento, objeto de la preparacin del documento. Se realiza la compilacin, identificacin y anlisis de la informacin, hasta lograr un consenso. Es de primordial importancia que en esta etapa exista el consenso de los que participan en el proceso para unificar los criterios de aplicacin. Consiste en la correccin del documento y en un nuevo consenso operativo. Una vez que el documento ha sido corregido, requiere la aprobacin respectiva, en los trminos descritos en el Manual de Calidad. Adecuacin por una persona competente del documento al formato y marco jurdico legal de la institucin En esta etapa, el documento aprobado por los niveles correspondientes se reproduce a fin de contar con copias suficientes para su debida utilizacin. El documento se difunde para su aplicacin. Una vez que el documento ha sido divulgado, se capacita al personal. Esta es una de las etapas ms crticas, pues en general se cree que con slo disponer de los documentos ya basta para que sean aplicados. Existe una gran diferencia entre lo que est escrito y lo que en realidad se hace. Se realiza por medio de auditorias (ver Mdulo 7) tanto internas como externas, que buscan comprobar si las actividades se desarrollan de la manera estipulada.

Revisin Aprobacin Edicin Emisin Divulgacin Entrenamiento Aplicacin

Evaluacin

3.2

NIVEL 1: EL MANUAL DE CALIDAD

El Manual de Calidad suministra una gua sobre polticas y procesos de un sistema de calidad que permiten asegurar la eficacia y eficiencia de los productos y servicios. El manual de calidad debe presentar la poltica de la calidad, describir el sistema de calidad y mostrar la estructura de la documentacin usada en l, incluyendo o haciendo referencia a los documentos que lo soportan, incluso los tcnicos. En el manual se deben definir la estructura de la organizacin (organigrama) con los roles y responsabilidades de la direccin tcnica y del responsable de calidad, incluyendo sus responsabilidades con el cumplimiento de esta norma. El manual de calidad debe estar actualizado, bajo la autoridad y responsabilidad de una persona designada como responsable de la calidad por la direccin del laboratorio. El personal debe ser instruido en el uso y aplicacin del manual de calidad, y los documentos que debe aplicar.

3.2.1 Contenido del Manual de Calidad El contenido de un Manual de Calidad de un laboratorio debera incluir los siguientes puntos, de acuerdo con el apartado 4.2 de la Norma ISO 15189:2003 y los estndares de la OMS, Anexo 7. a) Introduccin.- Se presenta el manual de calidad como el resumen de lo que es un sistema de gestin de calidad de laboratorio, mostrando que elementos lo componen y de que manera conduce a la Calidad. b) Descripcin del laboratorio.- Se indica el nombre del laboratorio, su identificacin legal, tipo de laboratorio y principales actividades que

desarrolla. Adicionalmente, se muestra la estructura funcional del laboratorio con su respectivo organigrama donde se describe: Las responsabilidades de la Direccin. Las responsabilidades del Encargado del rea de Calidad y su relacin con la Direccin. Las responsabilidades del personal y sus capacitaciones cuando sea relevante. Ver Estndar A/ 1 del Anexo 7. c) Poltica de calidad.- Se describe el conjunto de directrices, intenciones y compromisos del laboratorio con respecto a la calidad. Se puede incluir la Misin, la Visin y los objetivos de la Calidad. Anualmente esta poltica es revisada por la Direccin para evaluar la necesidad de implementar cambios en los objetivos de calidad como resultado de un proceso de mejoramiento continuo. Ver Estndares B/ 2 y H/17 del Anexo 7. d) Capacitacin del personal.- Se muestra cmo se desarrollan los perfiles de trabajo para cada funcin en el laboratorio y los programas, tanto de capacitacin, como de educacin continuada. Se recomienda al menos dos reuniones anuales entre la Direccin del laboratorio y el personal. Ver Estndares I/18, I/19, I/20 y I/21 del Anexo 7. e) Aseguramiento de la calidad.- Se describe cmo se va a proporcionar la confianza en que se cumplirn los requisitos de calidad. f) Control de la Documentacin.- Se describe cmo se definen todos los procedimientos de las etapas pre-analtica, analtica y post-analtica, siguiendo el modelo establecido por la organizacin para la documentacin y como se los organiza en un Manual(es) de Procedimientos. Se define un sistema para la elaboracin, identificacin, liberacin, distribucin, archivo y cambio de documentos. Ver Estndares B/2, B/ 6 y M/35 del Anexo 7. g) Registros, su retencin y archivo.- Se describe un sistema de identificacin, recoleccin, ordenamiento y almacenamiento seguro y confiable de todos los registros tcnicos y de calidad. Se adecua el tiempo de almacenamiento de los registros de acuerdo con las exigencias de la Autoridad Sanitaria. Ver Estndar G/16 del Anexo 7. h) Instalaciones y condiciones ambientales.- Se describen las medidas para asegurar que los espacios y las condiciones ambientales son las adecuadas para la actividad prevista y el mantenimiento de la integridad de los registros y la proteccin de los usuarios, muestras y funcionamiento de equipos. Ver Estndares J/22, J/ 23 y J/25 del Anexo 7.

i)

Gestin de instrumentos, reactivos y fungibles.- Se hace referencia a: el inventario con las especificaciones tcnicas de los instrumentos, reactivos y material no reciclable (fungible); al mtodo para su adquisicin y disponibilidad de repuestos; a la capacitacin del personal para su uso; y el programa de calibracin y mantenimiento. Ver Estndares D/13, K/26, K/27, K/28, K/29 y K/30 del Anexo 7.

j)

Validacin de los procedimientos de los exmenes y validacin de los resultados.- Se hace referencia a la determinacin de parmetros de los mtodos, como sensibilidad, especificidad, incertidumbre, exactitud, reproducibilidad, lmites de cuantificacin.

k) Seguridad.- Se hace referencia a las medidas de bioseguridad implementadas para proteger a las personas, muestras y medio ambiente de acuerdo a normas nacionales y/o internacionales, segn la clase de riesgo involucrado en las actividades del laboratorio en todas las etapas (pre-analtica, analtica y post-analtica). Se describen brevemente las normas de higiene y proteccin. Se hace referencia a los procedimientos para descontaminacin de reas por accidentes o derrames, los cuales deben ser obligatoriamente registrados. Ver Estndares C/7, C/8, C/ 9, C/10, C/11, C/12 y J/24 del Anexo 7. l) Aspectos medioambientales.- Se muestra el compromiso de proteccin y conservacin del medio ambiente a travs de procedimientos y programas proactivos que evitan su deterioro.

m) Investigacin y desarrollo.- Si corresponde, se muestra en qu campos y con qu idoneidad se hacen la investigacin y desarrollo, a travs de publicaciones o boletines institucionales registrados y accesibles. n) Lista de procedimientos analticos.- Se muestra la lista de los exmenes a realizar y los procedimientos correspondientes. Ver Estndar B/4 del Anexo 7. o) Protocolos de solicitud, toma y manejo de muestras.- Se hace referencia a los procedimientos para la colecta, procesamiento, identificacin y envo de las muestras. Se definen los criterios de aceptacin y rechazo de las muestras. Se define el tiempo y condiciones de almacenamiento de las muestras primarias. Ver Estndares L/31, L/32, L/33 y L/34 del Anexo 7. p) Validacin de resultados.- Se definen los procedimientos de verificacin, interpretacin y validacin de resultados por el personal autorizado, previo a la emisin de los informes. Ver Estndar O/38 del Anexo 7.

q) Control de la calidad.- Se muestra la sistematizacin de control de calidad (interno) y la participacin en programas de evaluacin externa de la calidad. Se hace referencia a las acciones correctivas en caso de no conformidad. Ver Estndares B/3, N/36 y N/37 del Anexo 7. r) Sistema de informacin del laboratorio.- Se describen los procedimientos necesarios para garantizar la confidencialidad y la integridad de la informacin. s) Informe de resultado.- Se describe el procedimiento de informe de resultados, segn un formato institucional que incluya los rangos biolgicos. Ver Estndares P/39, P/40, P/41, P/42 y P/43 del Anexo 7. t) Acciones correctivas y manejo de reclamos.- Se describen los procedimientos para la resolucin de reclamos y el mantenimiento de sus registros, as como de las investigaciones y las acciones correctivas tomadas. Ver Estndares E/14 y N/36 del Anexo 7. u) Comunicacin e interaccin con usuarios, profesionales, laboratorios de derivacin y proveedores.- Se hace referencia a los procedimientos para evaluar y seleccionar proveedores y laboratorios de derivacin, as como a los de las encuestas de satisfaccin de los usuarios. Ver Estndares D/13 y E/14 del Anexo 7. v) Auditorias internas.- Se muestra cmo se tienen formalmente planificadas y organizadas las auditoras y cmo se realizan, tanto a sistemas administrativos como tcnicos. Ver Estndares F/15 y N/36 del Anexo 7. y) tica.- Se muestra a travs de un cdigo de tica, cmo el laboratorio y sus profesionales son responsables ante los usuarios y la comunidad.

3.2.2 Estructura de la organizacin En primer lugar, una vez que se han determinado los principios fundamentales del sistema, es necesario establecer el organigrama, es decir, una descripcin detallada de la estructura de la organizacin. En el organigrama que se expone a continuacin se da un ejemplo de como es la organizacin y jerarqua dentro de un laboratorio: hay una direccin administrativa, una tcnica y un rea responsable de la calidad que dependen directamente de la direccin general. Por su parte, a la direccin tcnica tambin estn subordinados una serie de departamentos que abarcan diferentes reas.

Director General Responsable de la Calidad

Direccin Tcnica

Direccin Administrativa

Director

Director

Director

Director

Supervisor

Supervisor

Supervisor

Supervisor

Supervisor

Supervisor

Actividad 2 Disee un organigrama apropiado para su institucin. En esta actividad, deber tener en cuenta el tamao y la estrategia de la organizacin, sus diferentes reas, funciones y responsabilidades, as como los niveles jerrquicos. Tambin tiene que establecer a quin se subordina cada rea y cmo est dispuesta el rea de calidad o, si an no ha sido creada, cmo piensa disponerla. Se muestra un ejemplo de organigrama en el Mdulo 2, Planificacin del sistema de calidad. La tarea de determinar las funciones y responsabilidades de las diferentes reas implica conocer sus procesos, sus productos y servicios y sus procedimientos. Tienen que saber qu actividades deben controlar o supervisar, de qu son responsables, cules son sus relaciones con las dems reas y, finalmente, quines son sus proveedores y clientes en la extensa cadena de la organizacin.

3.2.3 Descripcin de los elementos del sistema El manual tambin debe contener las polticas de calidad para los elementos esenciales del sistema, de acuerdo al alcance y complejidad del laboratorio. Adems es necesario identificar los procesos y procedimientos que involucra cada uno de esos elementos. En el cuadro siguiente se sintetizan las diferencias que existen entre los conceptos de poltica, procesos y procedimientos: POLTICA Hacia dnde vamos? Por qu lo hacemos? Declaracin corta y concisa de la intencin institucional (dos o tres oraciones). PROCESOS Cmo sucede (cronolgicamente)? Secuencias de las actividades que transforman las intenciones (polticas) en acciones (procedimientos). PROCEDIMIENTOS Cmo lo hacemos? Documentacin instructiva para realizar una actividad.

A continuacin encontrar un ejemplo ms detallado de cmo hacer un despliegue de las polticas de calidad para la organizacin de los recursos humanos en sus respectivos procesos y procedimientos: POLTICA Define los objetivos de la organizacin con respecto al personal: calificacin, orientacin, capacitacin, competencia, desempeo, etc. PROCESOS Descripcin del trabajo. Calificacin de empleados. Orientacin. Capacitacin. Evaluacin de la competencia. Capacitacin continua. Legajo de desempeo del personal. Evaluacin de desempeo. PROCEDIMIENTOS Redactar descripciones de cargo. Establecer calificaciones para el Trabajo. Organizar programas de orientacin. Redactar guas de capacitacin. Calificacin de entrenadores. Realizar capacitacin y evaluacin de entrenadores. Efectuar evaluaciones de la Competencia. . Crear un programa de capacitacin continua. Crear legajo de personal. Realizar evaluaciones del desempeo.

Pausa para la reflexin Para diferenciar bien los conceptos de procesos y procedimientos, podra ser til un ejemplo simple y prctico como el de la obtencin de comprimidos en la industria farmacutica. Todo el proceso abarca desde la compra de las materias primas hasta la obtencin del producto final y cada etapa en particular compone los procedimientos (mezclado, granulacin, compresin, etc.).

3.3 NIVEL 2: PROCESOS El proceso es una secuencia de actividades que transforman los insumos (entrada) en un resultado que generen una informacin (salida), generalmente creando un valor agregado para el usuario. Es frecuente que el resultado de un proceso se convierta en el insumo del siguiente proceso. En realidad todas las actividades o trabajos en una organizacin se llevan a cabo mediante un proceso que se gener de manera natural o que fue diseado con este propsito. Se denomina enfoque basado en procesos a la identificacin, aplicacin, interaccin y gestin de los procesos dentro de una organizacin. Hay dos clases de procesos: los centrales y los de apoyo. Los procesos centrales son aquellos que estn relacionados con la generacin de productos y servicios para el cliente externo, y bsicamente corresponden a la razn de ser de la organizacin. Los procesos de apoyo, en cambio, son vitales pero no agregan valor de forma directa al producto o servicio, y generalmente estn destinados a los clientes internos (compras de reactivos, mantenimiento de instrumentos, limpieza de materiales, red de laboratorios, capacitacin del personal, etc.). Esta seccin, Nivel 2 de la documentacin, est referida no a los procesos en s mismos, sino a la planificacin y documentacin de los procesos. Su estudio debe ser complementado con el Mdulo 7 (Gestin y control de procesos) y el Mdulo 8 (Gestin de no conformidades), que tratan sobre el diseo y control de los procesos. Normalmente, en la documentacin que define los procesos se describen actividades interrelacionadas, necesarias para implementar el sistema de calidad, las cuales abarcan varias etapas desarrolladas por personal de diferentes reas en diferentes momentos. En cambio, los Procedimientos Operativos Estndar (POE) Nivel 3 de documentacin- son documentos por s mismos y describen tareas dentro de una misma etapa del proceso, en general ejecutadas por personas de una misma rea. Al igual que una actividad no es en s misma un documento y s lo es el POE que la describe, un proceso (conjunto de actividades) no es un documento en s mismo, pero s lo es la documentacin que lo define. La documentacin para definir los procesos se prepara en tres etapas: Identificacin del proceso. Definicin de los elementos del proceso. Elaboracin del diagrama de flujo y anlisis del diagrama.

3.3.1. Identificacin del proceso En esta primera etapa es imprescindible documentar lo que se hace en realidad y no lo que se cree que se hace. Hay una brecha muy grande entre la teora y la realidad, y slo es posible descubrir el verdadero potencial si se toma en cuenta la importancia de esta ltima. Adicionalmente, dado que los procesos tienden a variar segn quin los redacta, es necesario obtener un consenso sobre la mejor forma posible de ejecutar cada actividad. En definitiva, adems de investigar qu se produce y comprobar quin realmente utiliza estos productos y servicios, se debe recopilar todo tipo de informacin pertinente (informes, decisiones) y de manera relevante identificar los puntos crticos de control que se convertirn en tems de verificacin a travs de las mediciones. 10

3.3.2. Elementos de un proceso Los procesos se describen como una secuencia de equipos, personal y procedimientos desarrollados en un medio ambiente adecuado y que permiten transformar muestras (entrada) en un resultado final o una informacin (salida), creando un valor agregado para el usuario.

DIAGRAMA DE UN PROCESO

TRANSFORMACION PRE ANALTICO ANALTICO POST ANALTICO

PROCEDIMIENTOS

PERSONAL

ENTRADA
Muestras EQUIPO E INSUMOS

SALIDA
Resultado final MEDIO AMBIENTE

MEDICIONES Y CONTROLES

Diagrama de flujo Un proceso puede presentarse en forma de texto, cuadro o diagrama de flujo. El diagrama de flujo es un mapa que ilustra la secuencia de las diferentes actividades a desarrollar en un proceso. El diagrama de flujo permite visualizar la secuencia de actividades que conforman el proceso, identificando las etapas crticas de las actividades y facilitando la redaccin de los Procedimientos Operativos Estndar (POEs). Una vez identificado el proceso hay que dibujar el diagrama de flujo, haciendo constar los tiempos de espera y las ineficiencias reales. Para ello se utilizan figuras convencionales como comienzo o fin del proceso, etapas o actividades, punto de decisin, as como flechas que indican la direccin del flujo [Ver Anexo 1 (A2-10)]. De acuerdo a lo que se vaya a ilustrar, los diagramas de flujo podrn ser generales o estar enfocados a un aspecto especfico.

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El cuadro siguiente contiene los componentes esenciales para el diseo de un diagrama de flujo. Actividades que definen el proceso Preguntas necesarias para elaborar el diagrama

Identificar el resultado final (producto que se da al cliente). Identificar los requerimientos del cliente. Identificar los participantes de las distintas etapas del proceso. Identificar al(los) responsable(s) del proceso. Definir los lmites (primera y ltima actividad del proceso). Identificar mtodo, personal, equipo, reactivos, condiciones ambientales e insumos. De dnde y cmo llegan los insumos? Quin toma las decisiones? Qu ocurre si la decisin es s o es no? A qu controles se debe someter el producto de cada actividad? Qu controles deben efectuarse al proceso? Qu ocurre si los controles no son aceptables? Adnde va el producto una vez que concluye el proceso?

El diagrama de flujo debe incluir las actividades indispensables del proceso. Si el proceso es difcil de diagramar, se debe comenzar por las actividades ms grandes e importantes dentro del proceso principal, las que posteriormente pueden detallarse en nuevos diagramas. Actividad 3 Elabore un diagrama de flujo para el proceso de toma de muestra para serologa o para la implementacin de un programa de evaluacin externa del desempeo en la red. Un ejemplo de respuesta se describe a continuacin:

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Proceso de toma de muestra de sangre para serologa

Presentacin del paciente

Identificacin del paciente

No Cumple con requisitos para el examen requerido? Instrucciones

Rechazo S Registro del paciente

Preparacin de materiales Preparacin de paciente

Venopuncin

Identificacin y registro de muestra

Informaciones al paciente

Salida Almacenamiento de muestra

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Proceso de implementacin de un programa de evaluacin externa del desempeo en la red

Identificacin de los laboratorios

Levantamiento de la situacin No Cumplen con los requisitos para participar en el programa? S Registro de los laboratorios Exclusin

o Capacitacin, dotacin, implementacin

Elaboracin del protocolo Preparacin y envo de los paneles de control

Respuesta de los laboratorios

Anlisis de los resultados No Hay concordancia en los resultados?

Medidas correctivas y recapacitacin

Laboratorio certificado

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3.4 Nivel 3: PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS ESTNDAR (POE) Los procedimientos son documentos que proporcionan las instrucciones necesarias para la correcta ejecucin de las actividades administrativas o tcnicas. En general se puede decir que un procedimiento establece cmo debe hacerse en el sentido amplio: qu se debe hacer, cundo, cmo y dnde se har, y quin debe hacerlo. Las Normas ISO 9000 definen un procedimiento como Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso". En otras palabras es la descripcin precisa, concisa y clara del material, equipo, condiciones, actividades y requerimientos para obtener un producto o un servicio de una calidad definida. En un laboratorio, los POEs son series de instrucciones que describen cmo ejecutar una tarea determinada y tienen un formato estndar definido por la institucin. Es necesario que estn siempre disponibles para el personal de las reas donde se ejecutan esos procedimientos y son vitales para llevar a cabo la implementacin del sistema de gestin de la calidad. Como paso previo a la redaccin de los POEs se deben analizar los diagramas de flujo e identificar las etapas y los puntos crticos de control. Una falla en un punto crtico de control puede afectar la calidad del resultado de un examen y/o provocar un riesgo para la salud y medio ambiente. La elaboracin de un POE es en s misma una actividad que requiere un POE especfico para detallar cmo hay que hacerlo, es decir que describa los mtodos y formatos aprobados, pautas necesarias para la redaccin, identificacin, aprobacin, aplicacin, revisin, actualizacin y archivo. La distribucin forma parte de un POE de control de documentos. Las personas encargadas de redactar los POEs deben seleccionarse entre el personal del laboratorio pues nadie conoce mejor una actividad que quien la realiza y tambin deben estar familiarizadas con la estructura para la redaccin. El personal del laboratorio, a diferencia de otra persona extraa al servicio, conoce tanto los requisitos y problemas que tiene cada tarea como las medidas que se pueden adoptar para aumentar la eficiencia y prevenir errores. Se debe definir y mantener la estructura que se dar a los POEs, con el objeto de facilitar su lectura y comprensin, motivar al personal a que los utilicen y mejorar el desarrollo del entrenamiento. A continuacin se presenta, a modo de ejemplo, el modelo para la elaboracin del diagrama de flujo de un procedimiento:

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DIAGRAMA DE FLUJO PARA LA ELABORACIN DE UN PROCEDIMIENTO OPERATIVO ESTANDAR (POE)


Inicio

Seleccionar redactores Capacitar redactores Iniciar redaccin

S
Preparar documentacin

Es un nuevo procedimiento?

No

Revisar de acuerdo con requisitos y necesidades

No

Es suficiente la documentacin disponible?

Es necesario actualizar?

S
Listar las actividades necesarias y su secuencia

No

Elaborar diagrama de flujo

Desarrollar el POE

Revisar con personal calificado y supervisores

Aprobar POE

Verificar pasos del POE

Identificar documento

Distribuir copias controladas de POE

Capacitar personal sobre el POE

Archivar copia original del POE

Evaluar la capacitacin

Aplicar el POE

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Veamos ms de cerca la estructura y los elementos de un POE: Objeto/Propsito Alcance/Campo de aplicacin Responsables Definiciones Indicar el fin que se desea alcanzar con la redaccin del procedimiento. Sealar a qu (equipo, materiales, documentos) y a quines afecta el POE.

Identifica a los responsables del cumplimiento del POE. Cuando sea necesario se deben definir trminos tcnicos, abreviaturas o palabras utilizadas en otros idiomas. Desarrollo del Fundamento o principio: marco o bases terico-prcticas que explican el procedimiento procedimiento. Especificaciones de desempeo del procedimiento (lmite deteccin, especificidad analtica, incertidumbre de la medicin). Muestra requerida: definir el tipo de muestra y los requisitos que sta debe cumplir. Reactivos: Enumerar los reactivos necesarios y su calidad. Materiales: Enumerar los materiales necesarios. Equipos utilizados: Enumeracin de equipos necesarios. Instrucciones detalladas: Indicar acciones en forma secuencial. Usar los verbos en infinitivo o imperativo. Establecer qu tareas se van a desarrollar y en qu orden. Identificar el espacio fsico y las condiciones ambientales. Establecer las precauciones de seguridad, bioseguridad y de manejo del medio ambiente. Definir posibles interferencias. Definir correctamente la forma de clculo de resultados. Definir los intervalos de referencia, con los criterios de aceptacin (Valores de alerta). Validacin de los resultados. Interpretacin de los resultados. Informe y archivo de resultados. Describir los controles internos necesarios para cada etapa. Calibracin de instrumental y mantenimiento de los equipos. Formularios y Indicar los formularios requeridos para registrar las actividades y los resultados de registros los ensayos. Identificar los formularios. Referencias Mencionar los documentos y normas (locales o internacionales) en las que se basa el procedimiento. Anexos Utilizarlos para adjuntar diagramas de flujo y copias de formularios y otros documentos de apoyo. Lista de Definir lista de reas involucradas con sus respectivos responsables a los cuales se distribucin* entregar copias del procedimiento. Redactado por, Las personas que redactaron, revisaron y aprobaron el documento lo firmarn. revisado por, aprobado por: Actualizaciones Todos los POEs, sus revisiones y actualizaciones, deben cumplir con el Sistema de Control de documentos y estar en el ndice maestro, adicionalmente es conveniente que estn agrupados en un Manual de Procedimientos. Fechas Hacer constar fecha de redaccin, revisin, aprobacin y vigencia y actualizacin. * Desde el punto de vista de la operatividad, es conveniente que la lista de distribucin no
forme parte del propio POE, sino que es mejor que sea un documento aparte, aunque el original del POE y la lista se guarden siempre juntos, pues as no sera necesario hacer una nueva edicin del POE cada vez que hubiera que modificar dicha lista.

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El POE debe seguir un formato institucional y estar identificado correctamente, contener el ttulo y nmero del procedimiento, el nombre de la organizacin, el departamento al que pertenece, los elementos del procedimiento y la pgina en que se encuentra. MODELO DE FORMATO PARA LOS POEs: Nombre de Institucin Departamento la TITULO DEL PROCEDIMIENTO N de procedimiento (XXXXX) Pgina X de Y

1. OBJETO/PROPOSITO 2. ALCANCE/CAMPO DE APLICACIN 3. RESPONSABLES 4. DEFINICIONES 5. DESARROLLO DEL PROCEDIMIENTO 6. FORMULARIOS Y REGISTROS 7. REFERENCIAS 8. ANEXOS 9. (LISTA DE DISTRIBUCION) REDACTADO POR FECHA DE REDACCION REVISADO POR FECHA DE REVISION APROBADO POR FECHA DE APROBACION

VERSION ORIGINAL FECHA DE VIGENCIA:

ACTUALIZACION N.: FECHA DE VIGENCIA:

Los POEs originales vigentes se compilan en un archivo maestro, denominado Manual de Procedimientos Operativos Estndar, custodiado por la unidad de garanta de calidad. Donde se necesite, se dispondr de una copia controlada. Actividad 4 Redacte el POE para ejecutar la determinacin serolgica del VIH por ELISA. Se seguirn los modelos descritos en las pginas anteriores. Otros documentos Existen otros dos tipos de documentos que estn al mismo nivel que los POEs y en consecuencia deben ser incluidos en el sistema de control de documentos: Especificaciones: son documentos que establecen los requerimientos caractersticos de cada organizacin (por ej. especificaciones de los reactivos de serologa).

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Documentos externos: o Grficos de clientes y proveedores o Injertos de fabricantes de reactivos. o Exigencias regulatorias. o Estndares de referencia. o Manuales de los equipos (proveedores). o Normas institucionales de Seguridad y Bioseguridad.

3.5

NIVEL 4: FORMULARIOS Y REGISTROS

Los formularios y registros son documentos creados para tener una evidencia de las actividades efectuadas, de sus controles y de sus resultados. Los formularios son documentos con espacios en blanco, que una vez llenados se transforman en registros. Deben ser completados en el mismo momento en que se realiza la actividad, anotando en ellos, clara y sistemticamente toda la informacin pertinente. Aunque es comn que estos datos se archiven en papel, cada vez ms se estn utilizando archivos electrnicos de computadora. Es muy importante recalcar que en un sistema de calidad, lo que no ha sido registrado, no se ha hecho, no existe. Gran parte del trabajo de las auditorias internas y externas (ver Modulo 7) consiste precisamente en comprobar el funcionamiento del sistema de registro. 3.5.1. Formularios Su funcin es permitir el registro de las actividades y sus resultados al ejecutar un proceso o un POE, por lo tanto deben incluir espacios en blanco (campos) para registrar la informacin obtenida. Por su parte, los procesos y POEs tienen que hacer referencia al y adjuntar el formulario pertinente, el cual debe contener los siguientes campos: identificacin (organizacin, numeracin, paginado y fecha); ttulo; autora, aprobacin y actualizaciones con sus respectivas fechas; identificacin de cambios, y localizacin. Ejemplos de POEs y formularios: POE Identificacin y registro del paciente Preparacin de paciente y venipuntura. Tcnica de ELISA para dengue Formularios Ficha de registro de paciente. Ficha de registro de muestra. Plantilla de corridas para la tcnica . Formulario de identificacin de la muestra. Formulario de calibraciones y controles internos. Formulario para registro de compras y vencimiento de reactivos. Control de temperaturas de los equipos Planilla de registro de temperaturas. Grfico de registro de temperaturas. Formulario de calibracin y correcciones de termmetros. Envo de cepas de laboratorios de la red Ficha para el envo de muestra. al laboratorio de referencia para serotipificacin Notificacin de casos confirmados por el Formulario para la notificacin. laboratorio Protocolo de investigacin de la Formulario para registro de datos de la prevalencia de Chagas en la comunidad investigacin. Consentimiento informado de los pacientes. 19

3.5.2. Registros Los registros son documentos que proporcionan evidencias objetivas de actividades realizadas o resultados obtenidos. Se caracterizan porque: a) son consecuencia inmediata de ejecutar un procedimiento y documentar sus resultados; b) proporcionan la evidencia necesaria para establecer si la actividad o la tarea se adecu al procedimiento correspondiente; c) no estn sujetos a actualizacin porque no deben ser modificados (salvo en casos especiales y dejando constancia de todas las circunstancias del cambio, siguiendo los procedimientos al respecto). Los registros pueden realizarse en medios impresos o electrnicos, y estar en formato analgico o digital. Son registros impresos tanto los plasmados en papel (datos escritos, tablas de densidades pticas de resultados de ELISA, grficos de picos de secuencias genticas, etc) como en material fotogrfico o similar (fotografas de microorganismos, de geles de electroforesis, radiografas, ecografas, etc). Son registros electrnicos los obtenidos y guardados en estos medios (cintas o discos de sonido, de imagen, de datos, etc). El laboratorio debe garantizar que los registros no puedan ser modificados o que, si lo son, quede constancia de ello y de quin y cundo lo hizo, especialmente cuando sean ms susceptibles a la modificacin, como en el caso de los guardados en formato digital. Los registros deben estar firmados y fechados por el operador en el caso de los registros impresos. En los registros digitales debe quedar constancia de quin y cundo lo hizo. Todos los registros deben estar supervisados por un responsable designado para ello, en la forma y frecuencia especificada en los procedimientos. Es esencial archivar los registros en forma segura y realizar copias de seguridad para el caso en que ocurra algn imprevisto (inundacin, incendio) que pueda ocasionar su prdida. Esto es fundamental en los laboratorios donde los registros y expedientes son indispensables para asegurar la trazabilidad. Los registros digitales deben tener siempre copias de seguridad, realizadas con la mayor frecuencia posible. El archivo debe permitir una rpida recuperacin y revisin; el tiempo que deben conservarse los registros estar determinado por las polticas del servicio y regulaciones vigentes. Por otra parte, el laboratorio debe garantizar siempre la confidencialidad de los registros que contengan datos de los pacientes, conforme a la normativa vigente, nacional o internacional, aplicable. Un registro apropiado debe ser: Veraz (describe lo que efectivamente sucedi). Exacto (lleva doble verificacin). Permanente (no usa lpiz ni tinta lavable). Oportuno (se realiza en tiempo real). Claro (entendible para todos).

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Coherente (en lo que hace a fechas, temperaturas, pesos, tiempos, etc.). Legible. No alterable (no usar corrector ni borrador). Completo (no deja espacios en blanco, cruza con una raya lo que no se llena).

Actividad 5 A partir de la actividad 4, donde usted identific el POE para diagnstico serolgico del VIH por ELISA, identifique los registros que se deberan guardar como evidencia y elabore los formularios a utilizar. Los registros pueden utilizarse para documentar y monitorear las actividades o los resultados de los procedimientos. A continuacin se citan algunos ejemplos: Toma de muestra. Procesamiento de muestra. Almacenamiento y distribucin. Exmenes realizados. Calibracin. Abastecimiento y vigencia de los insumos. Control de calidad. No conformidades. Acciones correctivas. Entrega de informe. Informes de quejas, reacciones adversas y otras complicaciones.

3.6

SISTEMA DE CONTROL DE LA DOCUMENTACIN

El sistema de calidad debe establecer y mantener una organizacin estructurada de la documentacin, que vincule las polticas, los procesos y los procedimientos, as como un formato y un contenido definidos y especficos para los POEs. Adems debe contener los procesos necesarios para generar nuevos documentos y formularios; controlar la aprobacin, distribucin y archivo de documentos y registros; controlar los cambios en los documentos; y controlar y archivar los documentos que sean obsoletos. Los documentos que pueden encontrarse en un laboratorio atraviesan diferentes situaciones, por lo que es muy importante disear un sistema de control que determine si deben o no aplicarse. Dichas situaciones se resumen en el siguiente cuadro: Vigencia Revisin El documento tiene pleno efecto. Se debe especificar desde cundo. Se incluye en este concepto la revisin peridica de los documentos (POE) para evaluar la validez del procedimiento, sin necesariamente traducirse en una modificacin. En la medida en que se realizan mejoras a los procedimientos, los documentos deben ser actualizados. El documento pierde vigencia momentneamente por un motivo determinado. Se debe establecer y comunicar la fecha de suspensin. El documento es suprimido definitivamente del sistema. El documento sufre una modificacin para hacerlo ms apropiado.

Suspensin Anulacin Actualizacin, modificacin

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Existen dos tipos de copias de documentos: Copia controlada Es la copia de un documento cuyo control est evidenciado por la firma de una persona autorizada que garantiza la conformidad con el original y la lista de distribucin. La lista de distribucin permite recuperar las copias controladas de los documentos obsoletos y el suministro de las versiones vigentes. Es crucial contar siempre con la versin actualizada y autorizada del documento. Es la copia de un documento de la cual no se puede garantizar el origen ni su distribucin. Las copias no controladas son aquellas que por ejemplo se distribuyen a nivel informativo y siempre deben estar identificadas con una leyenda que las identifique como copia no controlada, adems de un aviso que indique la necesidad de contar con una copia controlada cuando se pretenda utilizar dicha documentacin para fines operativos.

Copia no controlada

Las versiones originales y controladas de todos los procesos, procedimientos y formularios vigentes se deben guardar, como ya se dijo, en un archivo maestro (de papel o computadora) denominado Manual de Procedimientos Operativos Estndar. El Manual contiene las versiones originales de todos los documentos y formularios, las que sirven para preparar copias controladas para distribuir en las reas de trabajo que lo requieran. Las versiones anteriores de los documentos que han sido modificados se deben identificar como obsoletas (mediante sello, estampilla, color de hoja, etc.) para evitar que se confundan con las actualizadas. Es conveniente guardarlas por separado en el archivo histrico. La utilizacin de las fichas-resumen de tarjetas con indicaciones o de sistemas similares que resumen la informacin clave es aceptable como una referencia rpida en el puesto de trabajo, siempre que est disponible el procedimiento completo. Las fichas-resumen o similares deben corresponder al procedimiento completo. Cualquier procedimiento abreviado debe ser parte del sistema de control de la documentacin. ndice maestro Es un listado de todos los documentos que se utilizan en el laboratorio. La lista debe incluir la identificacin (el nombre, nmero o cdigo) y versin del documento, as como la fecha de su entrada en vigencia y adems podra incluir la ubicacin de las copias controladas.

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NDICE MAESTRO

NMERO Y VERSIN DE POE

TTULO POE

UBICACIN

FECHA VIGENCIA

Fxxxx

Identificacin de documentos Es necesario que exista un sistema de control, donde todos los documentos y formularios estn identificados en forma alfanumrica, indicndose el tipo, funcin, nmero y versin del documento en cuestin. De esta manera se puede vincular rpidamente a los documentos y formularios con los POEs, determinando la versin de que se trata. Por ejemplo, una identificacin alfanumrica para un documento debera contar de las siguientes partes: Tipo MC Manual de Calidad (nivel 1). PC Proceso (nivel 2). PO Procedimiento operativo estndar (nivel 3). F Formulario (nivel 4). Define el rea y puede expresarse con letras o nmeros, por ejemplo: 1 o T Toma de muestra. 2 o C Procesamiento analtico. 5 o I Emisin de informe. 3 o E Entrega de informe. Identifica el nmero consecutivo / correlativo del documento o procedimiento. En los formularios, al nmero se agrega una letra (puede haber varios formularios para un mismo proceso). Se identifica con nmeros que van precedidos por una barra.

rea

Nmero

Versin

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En los esquemas que se presentan a continuacin hay varios ejemplos de cmo puede estar compuesta una expresin alfanumrica para identificar los documentos de un laboratorio.

TIPO

VERSION

POC05-01
NUMERO AREA

Procedimiento 05 del rea C, Procesamiento analtico, versin 01

TIPO

VERSION

PO205-01
NUMERO AREA

Procedimiento 05 del rea 2, Procesamiento analtico, versin 01

TIPO

VERSION

F205A-01
NUMERO AREA

Formulario 05A del rea 2, Procesamiento analtico , versin 01

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Fechado de los documentos Es preciso que cada documento lleve las fechas de redaccin, revisin, aprobacin y entrada en vigencia. Actividad 6 Retome los documentos redactados en las actividades 4 y 5 y proceda a identificarlos en forma alfanumrica, de acuerdo a lo estudiado. Luego elabore un ndice maestro para todos ellos.

Cambios a los documentos Los documentos slo deben modificarse mediante un proceso determinado, tanto para redactar los nuevos documentos y revisar los existentes, como para actualizar el ndice maestro y distribuir y archivar los documentos controlados. Este proceso a su vez requiere de un POE de control de cambios que defina los tipos de cambios, las responsabilidades y capacitacin de personal necesarios, y garantice que los usuarios slo tengan acceso a versiones vigentes de los documentos. Por todo ello, se justifica la utilizacin de un Formulario de Control de cambios que permita registrar: Cul es el cambio propuesto? Por qu es necesario? Quin lo solicit? Quin lo aprob? A quin y qu afecta? (POEs, personal, equipos, etc.). Si es de rutina o emergencia. La fecha de su entrada en vigencia.

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FORMULARIO DE CONTROL DE CAMBIOS


No. de Cambio FORMULARIO DE CONTROL DE CAMBIOS Documento a modificar Nmero del documento

Descripcin del cambio

Razones para el cambio

Lista de Procedimientos relacionados afectados

Lista de Formularios relacionados afectados

Afect la validacin? S ___ No ___ Por qu? Es necesaria la capacitacin del personal? Por qu? Solicitado por: Autor del cambio: Supervisor: Coordinador de garanta de calidad: Director del Servicio: Fecha de aprobacin: Evaluacin de consecuencias

S ___

No ___

Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha: Fecha de vigencia:

Se debe tener en cuenta que la modificacin de un documento puede afectar a los dems, por lo que es necesario incluir en el control de cambios, procedimientos que cubran esa eventualidad. Tambin es necesario validar nuevos POEs cuando el cambio comprometa la estabilidad de los procedimientos. 26

La modificacin de documentos debe sistematizarse, reemplazando las copias de las versiones anteriores que sern identificadas como obsoletas y retiradas de circulacin con las copias de la versin actualizada, la que ser archivada. Otro requisito es disear un ndice maestro de cambios que facilite su auditoria y permita a la gerencia determinar en qu etapa se encuentra un proceso de cambio en particular. La versin obsoleta original se debe archivar en un lugar asignado a este fin, pues permitir recuperar la historia de un proceso, procedimiento o formulario. Todas las copias de la versin obsoleta se deben destruir. Por otra parte, todo el personal involucrado debe recibir una notificacin indicando la fecha de la modificacin y entrada en vigencia del documento actualizado: para los cambios menores alcanza con la notificacin y firma; para los ms complejos (mtodos, equipos, proceso) se requiere de entrenamiento y certificacin de competencias. En general, el rea de calidad es responsable de administrar los controles de cambios y la direccin del servicio y los responsables de cada departamento afectado, lo sern por su aprobacin y aplicacin. Actividad 7 Elabore un diagrama de flujo para realizar el proceso de control de cambios de documentos. Para ello piense en un proceso de su laboratorio que deba cambiarse, de modo tal que el POE o los POEs de las actividades comprendidas deban ser modificados. Actividad 8 Tomando como base el diagrama de flujo anterior, disee el POE correspondiente para el control de cambios de documentos. Actividad 9 Elabore un formulario para el POE de control de cambios realizado.

3.7

PLAN DE ACCIN

Ya hemos explicado por qu la documentacin constituye el andamiaje que sustenta al sistema de calidad. El Plan de Accin que est redactando debera contener los pasos a seguir para una estructuracin sistemtica de la documentacin conducente al logro de los objetivos de calidad. Las actividades realizadas en el presente mdulo fueron especialmente diseadas para ayudarle a redactar adecuadamente los documentos ms importantes en un laboratorio. Estas actividades comprenden: Razones para documentar (actividad 1). Redaccin de un organigrama de su institucin (actividad 2). Preparacin de un diagrama de flujo para la descripcin de un proceso del laboratorio (actividad 3). Redaccin de un POE (actividad 4). Identificar los Formularios para el registro de las actividades de los POEs de la actividad 4 (actividad 5). 27

Identificacin de documentos e ndice maestro (actividad 6). Preparacin de un diagrama de flujo para el control de cambios de documentos (actividad 7). Diseo de un POE para el control de cambios (actividad 8). Diseo de un formulario para el control de cambios (actividad 9).

Utilizando la lista de verificacin que se presenta a continuacin, y el modelo para el Plan de Accin del Anexo 1 (A2.9), planifique el desarrollo de toda la documentacin necesaria para su institucin. Lista de verificacin Aclarar la importancia de la documentacin como la base de la calidad. Establecer las diferencias entre los niveles de documentacin. Establecer los beneficios legales de una documentacin apropiada. Definir los requisitos de documentacin para el sistema de gestin de acuerdo con el sistema elegido. Desarrollar un formato uniforme que cumpla con todos los requisitos necesarios (institucionales, gubernamentales, de acreditacin, etc.). Capacitar a las personas involucradas en la redaccin de documentos con respecto a los requisitos del sistema de gestin de calidad. Obtener informacin sobre el sistema de calidad ya existente en la organizacin. Listar los elementos disponibles en la organizacin: polticas, procesos, POEs y formularios de registro, y analizarlos para determinar su utilidad. Disear un organigrama y definir jerarquas, funciones y responsabilidades. Crear una poltica para cada uno de los elementos esenciales del sistema. Definir los elementos de un proceso. Reconocer los elementos de un diagrama de flujo. Redactar el Manual de Calidad, incluyendo las polticas de calidad, la descripcin de los procesos y referencias a los POEs. Entender la importancia y el propsito de los procedimientos. Identificar las caractersticas elementales de un POE. Definir un formato estandarizado para la redaccin de POEs. Evaluar la capacidad para redactar POEs. Incluir, rutinariamente, diagramas de flujo como ayuda visual a los POEs. Actualizar, los POEs. Disear y elaborar la documentacin necesaria (formularios, etiquetas, planillas, etc.). Aclarar que los registros son los formularios que se han completado con informacin o resultados. Evaluar el uso y efectividad de los formularios vigentes. Desarrollar un proceso para la aprobacin de documentos. Implementar sistemas para la distribucin de documentos. Almacenar documentos en una forma que mantenga su integridad y facilite su recuperacin en caso necesario. Definir cmo revisar documentos existentes. Asegurar que la versin en uso de los documentos es la actualizada. Desarrollar un sistema alfanumrico para organizar los documentos. Crear un archivo maestro que contenga todas las versiones de todos los documentos. Implementar un ndice maestro que contenga el nombre, nmero, versin, fecha de vigencia y rea de ubicacin de todos los documentos.

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Disear un proceso formal para la implementacin de cambios y as evitar cambios no autorizados. Determinar quin tiene la autoridad para aprobar o realizar cambios a los documentos. Asegurar que los documentos obsoletos sean archivados apropiadamente. Evaluar el proceso de control de documentos.

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