SEMIOLOGA Elaborado por: Historia Clnica ANAMNESIS: 1.

- Datos de filiacin: Nombre: JENNIFER PEREZ Edad: 29 aos Sexo: Femenino Raza: Mestizo Religin: Creyente Estado civil: Unin libre Profesin: Ama de casa Lugar de nacimiento: Colombia Residencia Habitual: Riobamba Residencias Ocasionales: No refiere Instruccin: superior completa Tipo de sangre: O positivo Fecha de ingreso: 26-03-2014

2.- Motivo de consulta: Dolor en espalda, alza trmica y ardor al orinar 3.- Enfermedad actual: Paciente embarazada a trmino refiere que hace 6 meses como fecha aparente presenta dolor en la zona lumbar, la cual se intensifica hace 5 das, con irradiacin hacia hipogastrio de gran intensidad, tipo clico urente, sin causa aparente. Se acompaa de vmito precedido de nauseas, en poca cantidad, de contenido alimentario, sabor amargo y color amarillo el cual no est relacionado con la ingesta de alimentos, estreimiento de cuatro das a partir del ingreso tambin tenesmos vesical, poliaquiuria , cistitis. No se relaciona a los decbitos, periocidad y horario, no sede a los analgsicos por lo que acude a esta casa de salud para su diagnstico y tratamiento. Actualmente el paciente presenta una evolucin favorable. 4.- Revisin de sistemas: Respiratorio: Sin patologa aparente Circulatorio: Sin patologa aparente Digestivo: Estreimiento Genitourinario: Lo referido en la enfermedad actual Endocrino: Sin patologa aparente Nervioso: Sin patologa aparente

Hemolinfatico: Sin patologa aparente Locomotor: Sin patologa aparente rganos de los sentidos: Sin patologa aparente

Diagnstico Presuntivo: INFECCION DE VIAS URINARIAS 5.- Historia Pasada APP Antecedentes Patolgicos Personales: o No refiere Antecedentes Ginecoobsttricos: o Menarquia: 14 aos o Ciclo: Regular o Volumen: Normal o Nmero de das: 5 das o Embarazos: 3 o Nmero de Hijos: 2 o Abortos: 1 o Partos naturales: 1 o Cesreas: 1 Hbitos Fisiolgicos: o Alimentacin: 1 o 2 veces al da o Deposicin: Dos veces al da o Miccin: 3 veces al da Patolgicos: o Alcohol: Negativo o Tabaco: Negativo o Drogas: Negativo 6.- Historia Familiar y Social APF Antecedentes Patolgicos Familiares o Padre fallecida de Ca de Prstata Historia Social o Casa propia de cemento con 3 cuartos que cuenta con todos los servicios bsicos. Vive con su conyugue, su condicin econmica est sustentada por l.

EXAMEN FSICO GENERAL:

PA: 110/70
o

FR: 20

T: 36 PESO: 60kg

Paciente lcida, orientada en tiempo, lugar y persona.

o o

Biotipo normosomico de acuerdo a edad y sexo Guarda decbito activo indiferente o Fascies normosomica
EXAMEN DE PIEL Y FANERAS: Piel: Caliente, seca, con elasticidad conservada de acuerdo a la edad. Tejido Celular Subcutneo: Sin infiltracin Faneras: o Pelo: De implantacin y cantidad normal de acuerdo al sexo y a la edad, seco, fino, no desprendible y no presencia de seborrea

EXAMEN FSICO REGIONAL CABEZA: Normocefalia, sin lesiones ni tumores o o o o Cuero cabelludo: sin lesiones evidentes Frente: Pliegues normales Pestaas y cejas: de cantidad e implantacin normal Ojos: Globos oculares en posicin normal, prpados hmedos, rosados y lisura conservada, con pestaas de implantacin y disposicin normal, tensin ocular normal, movimientos oculares conservados, escleras normales, cornea normal, pupilas normoreactivas a la luz y acomodacin, conjuntivas plidas. Nariz: Sin desviacin de tabique, fosas nasales permeables, mucosa nasal plida y seca. Boca: Labios: coloracin, forma y tamao normal Mucosas orales: hmedas y rosadas Lengua: de tamao, coloracin, aspecto y humedad normal. Movilidad conservada Piezas dentales: Sin piezas dentales Paladar duro: Hundido, mucosas de coloracin rosada, hmedas Paladar blando: vula, amgdalas, pilares anterior y posterior sin patologa aparente.

o o

CUELLO: piel en armona con el resto del cuerpo, forma y volumen normal, posicin central. Movimientos de flexin, extensin, rotacin y lateralizacin normales. o Ganglios Cervicales: no palpables e indoloros (no presencia de adenopatas). o Venas yugulares: ingurgitacin yugular o Glndula Tiroides: No visible, no palpable

Sistemas: Respiratorio: Inspeccin: Normal Palpacin: Normal

Percusin: Normal Auscultacin: Murmullo vesicular conservado, sin presencia de patologas: Cardiovascular: Inspeccin: Sin patologa aparente Palpacin: Sin patologa aparente Percusin: Sin patologa aparente Auscultacin: R1 R2 rtmicos, R1 sistlico, Sin patologa aparente Digestivo: Inspeccin: Sin patologa aparente Palpacin: Sin patologa aparente Percusin: Sin patologa aparente Auscultacin: Sin patologa aparente Genitourinario: Inspeccin: Sin patologa aparente Palpacin: Sin patologa aparente Percusin: Sin patologa aparente Auscultacin: Presencia de ruidos hidroaereos.