Sinonimia Farmacodermias,erupciones por fra medicamentos.

adversas macos,reacciones

Definicin Manifestacionesen piel, mucosaso anexos, producidas por firmacos administrados por cualquier va, exceptola cutnea;muchos compuestospuedenproducir el mismo tipo de lesiones, Se consideraque cualquier compuesto y uno solo varios tipos de reaccin en individuos Etiopatogenia puede generarcualquier tipo de reaccin.Se desconoce, o distintoso en el mismo en pocasdiferentes. Datos epidemiolgicos Afecta a todas las razas, con predominio en mujeres(2:1) y en el intervalo su frecuende edad de2l a 30 aos.Se desconoce cia real. En EstadosUnidos e Inglaterrase ha calhospitalizados. de los pacientes culado en 5 a 3O7o en Mla dermatolgica en consulta La frecuencia y en otros pases, de 2 a 3Vo.Se xico es de 0.92Vo, ha observado un incremento en pacientes con infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana, que sobreviene ms en los cualesIa manifestacin a menudo es Ia erupcin morbiliforme, y los meson la comms frecuentes causales dicamentos ol (64Vo)y eI binacin trimetoprim- sulfametoxaz naproxn (34Eo).La mortalidad aproximada es de l.8%o.Los cuadros clnicos que se observancon mayor frecuencia son urticaria o lesiones urticariformes (cap. 20 y fig. 9-5), el eritema pigmentado fijo (figs. 9-l y 9-2) y las erupcionesmorbiliformes (fig. 9-3). Los frmacos que suelenoriginarlasson:
se entiende poco, el mecanismo patgeno de casi todas puedeser inmunitarioo no. las reacciones cutneas; M ecanis mos inmu nitario s Se presentan en un porcentajemuy bajo; estndetermlnados por las caractersticasmoleculares del firmaco y los factores del huspedo ambientales Hay cuatro tipos (de Gell y Coombs): de reacciones l. Reaccin de tipo I, anafilctica o dependientede IgE Puede ser inmediata y se origina con frecuencra por penicilina;las manifestaciones se debena sustancias liberadas por las clulas cebadasy los leucocitos, como histamina, bradicinina, seotoninay otras que ejercen sus efectosespecialmente en el msculo liso y 1osvasos,y producen prurito, urticaria, broncoespasmoy edema larngeo. 2. Reaccin de tipo II o citotxica Participan anticuerpos IgG e IgM que destruyen las clulas, porque los antgenos se fijan en la superficie celular; por ejemplo,

penicilina, ampicilina, sulfonamidas, cido acetilsaliclico y antiinflamatorios no esteroideos, como el piroxicam (cuadro 9-1) (fig. 9-4). La combinainduce a menudo cin trimetoprim-sulfametoxazol lesiones en la mucosa genital, y el naproxn y los oxicamos en los labios.

que originandermatosismedicamentosas Cuadro 9- l. Frmacos

Antibiticos y antiinflamatorios Analgsrcos no e$eroroeos Anticonvulsivos Anticolinrgrcos Anticoagulantes orales Hipoglucemiantes Antihistamnicos Tubercuostticos Tranquilizantes y hormonales Anticonceptivos Diurticos Citostticos Laxantes Hipotensores y susderivados, cefalosporinas, sulfonamidas, tetraciclinas, cloranfenicol, estreptomicina, Penicilina (fg 9-5) furazolidona y susderivados, como antipirina, aminopirina, fenilbutazona, oxifenbutazona, Pirazolonas naproxn, indometacina, sulindac, ketoprofn, fenacetna, acetaminofn, cido salicilatos, piroxicam (fig 9 -a) acetilsaliclico, trimetadiona carbamazepina, Difenilhidantona, Atropina,dicicomina,butilescopolamina war^farina Heparina, fenformn Tolbutamida, clorpropamrda, prometazina Difenhidramina, rifampicina, cldoparaaminosaliclico etambutol, lsoniazda, y derivados Fenotiazina Andrgenos,ACTH acetazolamida Clorotiazida, azatioprina vinblastina, rnetotrexato, Ciclofosfamida, Fenolftalena 14etildopa

59

60

Captu lo9

Dermatosis reaccionales 13, Mecanismo farmacgeno Sobreviene por tres genticamente: vas determinadas oxidacin,hidrlisis y acetilacin. 14. Activacin no irununitaria de vas efectoras de clulasplasmSucedecuandose liberan mediadores ticas, por activacindel complementopor la va directa del metabolismodel cio la alterna,o por alteraciones do araquidnico. 15. Reaccinautoinmunitariforme Se ignora si los ms que o si son el resultado, anticuerpos son patgenos alrgicas. el origen, de las alteraciones Las principales caractersticas de una reaccin con baseinmunitaria son: 1. Presenciade anticuerpos,linfocitos T o ambos, capacesde reaccionarde manera especficaal medicamento. 2. Aparicin c1nicatras un periodo de sensibilizacin (casi siempremenor de sietea 10 das). 3. No hay relacincon la dosis.Algunasdesaparecen el compuestoy otras persistenpor tiempo al suspender

anemiahemolticapor penicilina y trombocitopenia por quinidina. 3. Reaccinde tipo III o tlependientede contplejos irtmwtitarios circulantes Los anticuerpos son de tipo IgG o IgM; puede haber fiebre, artritis, nefritis, edemay erupcionespapulares o urticarianas. 4. Reaccin de tipo IV o de hipersensibilidad tarda Es mediadapor clulas,se presenta en24 a 48 h y es el mecanismode casi todaslas reacciones exantemticas Mecanismos no inmunitarios Son los ms frecuentes;se han seaiadolos que siguen. L Dosis excesivas Las manifestaciones estn en relacin directa con la cantidad del frmaco, como las por dosis altasde anticoagulantes. hemorragias 2. Intolerancia Fenmeno individual relacionado con la incapacidad del enfermoparatolerar incluso dosis pequenas. 3. Idiosincrasia Respuesta cualitativamente anormal, sin razn manifiesta;por ejemplo, brmides,idides,metahemoglobinemia hereditaria

4. Acumulacino toxicidadacuntulativa Hay dep- indefinido. 4. Reactividadcruzadacon frmacosde estructura sito en la piel de sustancias, frmacoso sus metabolitos; similar por tratamientos se presentan o exposicinprolongados; 5. Aparicin en un porcentajepequeode pacientes por ejemplo, argiria (fig. 29- l). tratados. 5. Efectosadversos Manifestaciones farmacolgipor lo generalreproducic1nicas 6. Manifestaciones por ejernplo,alopeciaancas conocidase indeseables; bles o inducibles. genapor citostticos. 7. Se acompaa de prurito. 6. Exacerbacin de enfermedades latenfeso preextstenfes Por ejemplo,podiria exacerbada por barbitricos. que se Hay un grupo de reaccionesseudoalrgicas 7. Alteraciones por desequilibrio ecolgico Por por lo siguiente: caracterizan ejemplo, candidosispor tratamientocon antibiticosde amplio espectro. 1, No requierenfasede sensibilizacin. 8. Inferaccirjn medicantentosa Puede ocurrir por por el estmuloo inhibicin de sistemas competencia, enzimticos,o por intederenciacon 1aexcrecin. 9. Efcto trj-rico directo Lo producen frmacos altamente txicos; por ejemplo, metales pesados como mercurio,oro, arsnicoy talio. 10. Reaccinde Jarish-Herxhener Se manifiesta por exacerbacin de lesionesde origen infeccioso;ocurre por administracin de un medicamento muy especfico, y se atribuye a la liberacin de sustanciasde los microorganismos destruidos o de los tejidos daados. 2. Suelendepender de la dosis. 3. No hay recadacuando se administranfrmacos desdeel punto de vista qumico. relacionados 4. Son ms frecuentesque las reaccionesalrgrcas verdaderas en mujeres. 5. Predominan gentica. predisposicin 6. Se sospecha no esteroideos son las cau7, Los antiinflamatorios sasms frecuentes. 8. A veceses posible inducir toleranciaclnica 9. Pruebasin vivo e in vitro negativaspara detectar

ll. Mecanisntobiotrpico Puedeoriginarsepor al- anticuerpos o linfocitos sensibilizados. teraciones ecolgicaso factoresalrgicos;por ejemplo, asociacin entrehiel eritemanudosopor sulfonamidas, que parecedeberse Recientemente seha demostrado a la sensibilizacin por persensibilidadprevia a antibiticos sulfamdicos con a microorganismos estimulados el frmaco. clorotiazida, sulfamidasno antibiticas(acetazolamida, probenecida, tolbu12, Reaccinde Sanarelli-Schwartz,tnan Se produ- dapsona,furosemida,sulfasalazina, y un compuesto ce por una bacteriasensibilizante desen- tamida y otras).Al parecer,se debe a hipersensibilidad cadenante. alrgicay no a reaccincruzada.

Derm a t o s i s m e d i c a m e nto sa s

C aptul o 9 ' ' :

las caracCuadro clnico En generalse observan que siguen:inicio sbito,lesiones disemitersticas p.ru ri to i n te n s o . e ri te mal o j o n a d asy s inr t r ic as fiebre, evolucin brillante o violceo,en ocasiones por brotesque aparecen con la misma localizacin, en poco tiempo, antecedesaparicinespontnea y relacin de la dermadentesde automedicacin, tosis con el consumodel medicamento. cLnicas son muy variadas Las ntanifestaciones (cuadro9-2). relacionarlos datos cronolgicos Es necesario de la dermatosiscon los medicamentosusados. Una buenapruebaes interrumpir el uso del frmaco para observarsi hay mejora;la mejor pruebaes pero no es aceptable la exposicinal medicamento, desdeel punto de vista tico antereaccinanafilctica o manifestaciones cutneasgraves.Debe recordarse que hay reaccionesdependientes de la por una dosis dosis,y puedeproducirse la reaccin subteraputica o periodo refractario.

ffi

pigmentado Er i te m a fiio
Sinonimia Antipirnides de Brocq. Definicin Dermatosis medicamentosa ocasionada sobre todo por antiinflamatorios predominaen mujeres;puede no esteroideos: y af'ectar la muser localizadao diseminada por mancosabucal o genital; se caracteriza que puedenevolucionara chas eritematosas vesculas y ampollas; muesan involucin y dejan una pigmentacinresiespontnea las recidivassiempreapadual azul griscea;

clnicas de dermatosis Cuadro9-2. Manifestaciones

o o r me d ica m e n to s Pruflto Udic a r a y angiedema
Fr+am : n om nt : f {i

E ru p c o n e sm o r b i f lormes Vescu as y arnpol as P rp u r a formes Lesiones acne E ru p c n q u e n od e E rt e m ap o m o d o

q ir^ m o \ e r lo < < en ( t ei, en< der m r: nhn < n in^ r:

recenen el mismo sitio o puedehabernuevas lesiones. Datos epidemiolgicos Ocupa 257ode las dermatosismedicamentosas; predomina en mujeres con una relacin2:l;75Vo de los casos se observan de los 11 a ios 40 aos de edad. Causas Los fmacos que participancon mayor frecuenciason fenolftalena, pirazolonas y sus derivados,sulfbnamidasy tetraciclinas; en 50% dependede antiinflamatorios no esteroideos; ya no se observapor barbitricos. Se desconoce el mecanismopatgeno. Rara vez se origina por la luz solar.Se ha informado una asociacinsignificativacon antgenosHLA de clase 1, como los haplotipos HLA-430, B l3 y Cr.v6con trimetoprim-sulfametoxazol y entre HLA-822 y derivados de pirazolona. Cuadro clnico Es una dermatosislocalizada(fig. 9-1) y en 607ode los enfermos, diseminada; afectaa cualquierparte de la piel, en especial palmas,plantas,glande,prpados y regin peribucal; se caracterizapor manchas eritematosas. redondasu ovales de tamao variable,por lo generalde 1 a 4 cm de dimetro,nicaso mltiplesque puedenevolucionarhastavesculas o ampollas,se acompaan de ardor y en ocasionesde prurito; duran sietea 10 das; tras la involucin queda descamacintransitoria y pigmentacin azul griscea o color pizana,que puededurar meseso aos e incluso ser permanente (fig. 9-2). La evolucin natural tiende a la involucin espontneasi no hay reexposicin al frmaco,pero es posibleque aparezcan lesiones nuevasy que aumenteel tamao de las presentes. Datos histopatolgicos Las alteraciones recuerdanlas del eritema polimorfo; hay degeneracinhidrpicade la basal,incontinencia del pigmentoy necrosisde queratinocitos; si hay ampollas,son dermoepidrmicas. Diagnstico diferencial Herpes simple (fig. 157-1),conjuntivitis,dermatosis cenicienta (figs. 26-1 y 26-2).

Vascu tis A op e ca Eccema f-otosensib dad

LUPUS

g f f iF

E ru p c io n e s rb iliro rme s mo
Erupcionesexantemticas.

Pgmentac n Otras

Sinonimia

L a D r Iu to

D ermatosi reacci s onal es drmicas, nasales y oftlmicas.Otraspruebasin vi/ro se usanpoco por costosas y por la necesidad de personalcapacitado, como las de hemaglutinacin, liberacinde histamina,desgranulacin de basfilos, transformacin blstica de linfocitos, factor inhibidor de la migracin (MIF) y estudiosde inmunofluorescencia. Pronstico Es variable y dependede la evolucin del cuadroy de su gravedad. En general,la interrupcin del frmaco se acompaade remisin de las manifestaciones clnicasen una o dos semanas. Tiatamiento lnterrupcin definitiva del medicamentosospechoso. La teraputica es sintomtica, si hay prurito se aconsejanantihistamnicos por va sistmica. En procesos eccematosos o vesiculoampollares se usan fomentoso polvos secantes, y en lesionesescamosas baos con coloidesy pastas inertes.En casoscon prdidaimportantede epidermis es necesario controlarel equilibrio de lquidos y electrlitos,y evitar infeccionesagregadas. En casos graves se administra prednisona,60 a 100 mg/da, hasta controlar el cuadro; despusse disminuyen lO a 2O mg/da de manera progresiva, hastael retiro total.

Definicin Dermatosis medicamentosas producidas principalmente por antibiticos; se caracterizan por lesionesdiseminadaso generalizadasque predominan en tronco, sitios de presin,palmasy plantas;hay eritemay un exantema morbiliforme o escalatiniforme que se acompaade hipertermia y prurito. Datos epidemiolgicos Son las reacciones medicamentosas ms frecuentes.Constituyen lSVo de la consulta de dermatologa. Afectan a ambos sexos;predominan en nios y en personas de 20 a 50 aosde edad. Etiopatogenia Los firmacoscausalesms frecuentes son penicilina, ampicilina, sulfamidas, pirazolonas y sus derivados, nitrofuranos, anticonvulsivos,y en el pasado los barbitricos; 337o de los casos se originan por antibiticos y l0%opor antiinflamatorios no esteroideos. Se desconoce el mecanismo patgeno; se atribuye a hipersensibilidades inmediata y tarda; la reaccin puede presentarse desde el primer da hasta tres semanas despusde administrado el frmaco. Cuadro clnico La dermatosis es diseminada o generalizada, a menudo simtrica; predomina en tronco, sitios de presin, palmas,plantasy mucosas: casi siemprerespeta la cara; se catactenzapor un exantemamorbiliforme parecido al sarampin, o de tipo escarlatiniforme con eritema difuso y descamacin laminar; tambin puede apareceruna erupcin de ppulas pequeasy abundantes (fig. 9-3). Casi siempre hay hipertermia y prurito. Es posible que haya involucin espontnea,aun con exposicin al medicamento causal,o la exposicinsubsecuente puede conducir a recurrencias o incluso dermatitis exfoliativa. Diagnstico diferencial Pitiriasis rosada de Gibert (fig. 118-l), eritemaescarlariniforme, candidosis(fig. 95-2) u otras enfermedades eruptivas infecciosaso virales.

Bibliografa
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Datos de laboratorio Son poco tiles las pruebas cutneas por escarificacin, con parche,intra-

me dicam ent os as D ermato sis

C a p t u l o9

63

Fig. 9- l. Eritema pigmentadofiio tpico'

Fig.9-2. Eritema pigmentadofiio diseminado.

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Ca ptu lo9

Dermatosis reaccionales

Fig, 9-3. Erupcinmorbiliforme medicamentosa.

Fig. 9-5. Eritemafiguradopor furazolidona

Fig. 9'4. Fotosensibilidad por piroxicam.