SOLICITUDDEADMISIN

ACCIONESFORMATIVASDIRIGIDASPRIORITARIAMENTEATRABAJADORESOCUPADOS

1.DATOSDELPLANDEFORMACIN
N.deExpediente:FC/I02/13EntidadsolicitantedelPlandeFormacin:COEBA
AccinFormativa(denominacinynmero):________________________________________________________________
Comentesuintersenlaparticipacinenlaaccinformativa:__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________

2.DATOSPERSONALESDELTRABAJADOR/PARTICIPANTE

ApellidosyNombre:____________________________________________________________________________________
Direccin:__________________________________________________C.Postal:__________Provincia(BA/CC):________
Localidad:______________________________________________em@il:______________________________________
Telfono:_______________N.I.F.:_________________NdeAfiliacinalaSeguridadSocial:______/_________________
Fechadenacimiento______/______/__________Edad:_____Sexo:

MDiscapacidad:

NO

3.NIVELEDUCATIVODELTRABAJADOR/PARTICIPANTE:
Marqueconunaspalacasilladelniveleducativomximodelqueposeettulooficialalrealizarlasolicitud:

EstudiosPrimariossincertificadoESPECIALIDAD:
CertificadodeEscolaridad1.______________________________________
EGB,BachillerElemental,GraduadoEscolar,Graduado2.______________________________________
enEducacinSecundaria,TcnicoAuxiliar,TcnicoenGrado3.______________________________________
Mediooequivalente.4.______________________________________
BachillerSuperior,BUP,BachillerLOGSE,TcnicoEspecialista,5.______________________________________
TcnicoSuperioroequivalente.6.______________________________________
Diplomado
LicenciadoEstmatriculadoenalgunacarrerauniversitaria? S NO
GradouniversitarioEncasoafirmativoindiquecual:__________________________________________

4.SITUACINLABORALDELTRABAJADOR/PARTICIPANTE
Marqueconunaspaycumplimentelascasillasquecorrespondanasusituacinactual:

TRABAJADOROCUPADO.ConsignarCdigo(1)(RG;AU;AP;AGP;AGA;FD;RE;EH;DF;RLE;CESS;FDI;TM;CP):________________
Empresaconmsde250trabajadores: S NOSector/Convenio:_____________________________________
RaznSocial:___________________________________________________Localidad:_____________________________
DomiciliodelCentrodeTrabajo:______________________________________________________C.P.:_______________
C.I.F.:_________________________________N.InscripcinenlaSeguridadSocial:_____________________________

TRABAJADORDESEMPLEADO.
Fechadeinscripcindelademanda:_____________________Cobraprestacin/subsidiopordesempleo:S

NO

SITUACINDECUIDADORNOPROFESIONAL(CPN)

SLOOCUPADOS
REAFUNCIONAL
Direccin

Administracin

Tcnico

Mantenimiento

Produccin

CATEGORA
Directivo MandoIntermedio Comercial TrabajadorCualificado Trabajadordebajacualificacin(*)
(*gruposdecotizacin6,7,9,1delaltimaocupacin)

SOLICITO la participacin en la accin sealada y declaro que los datos expresados se corresponden con la realidad y que no ha realizado otra accin
formativadeigualcontenidoalasolicitada.AlosefectosdelodispuestoenlaLeyOrgnica15/99,de13dediciembre,deproteccindedatosdecarcter
personal,autorizaeltratamientodelosdatospersonalesincluyendosuincorporacinenloscorrespondientesficherosincorporadosenlasolicitudyen
otrosdocumentosnormalizadosrelativosalaaccinformativa,paralagestin,financiacin,control,seguimientoyevaluacindelaaccinformativaporla
ConsejeradeEmpleo,EmpresaeInnovacin.Elabajofirmantepodrejercitarsusderechosdeacceso,rectificacin,cancelacinyoposicinrelativoaeste
tratamientodelqueesresponsablelaConsejeradeEmpleo,EmpresaeInnovacin,igualmenteautorizaaesaConsejeraparaque,siesadmitidoenla
accin formativa, pueda recabar de las distintas Administraciones cuantos datos sean necesarios, al objeto de verificar su situacin laboral y correcto
cumplimientoyseguimientodesuinsercinlaboral.

EL/LASOLICITANTE

En..........................................a..................de 2014

Fdo.:...................................................
(1) RelacindeCdigos:RGrgimengeneral,FDfijosdiscontinuosenperodosdenoocupacin,REregulacindeempleoenperodosdenoocupacin,AGP
rgimenespecialagrarioporcuentapropia,AGArgimenespecialagrarioporcuentaajena,AUrgimenespecialautnomos,APadministracinpblica,EH
empleadohogar,DFtrabajadoresqueaccedanaldesempleoduranteelperiodoformativo,RLEtrabajadoresconrelacioneslaboralesdecarcterespecialque
serecogenenelart.2delEstatutodelosTrabajadores,CESStrabajadoresconconvenioespecialconlaSeguridadSocial,FDItrabajadoresatiempoparcialde
carcterindefinido(contrabajosdiscontinuos)ensusperodosdenoocupacin,TMtrabajadoresincluidosenelrgimenespecialdelmar,CPmutualistasde
ColegiosProfesionalesnoincluidoscomoautnomos.