TCNICAS CIRRGICAS

TCNICAS CIRRGICAS
CARLOS ALBERTO DE FREITAS RIBEIRO
Urologista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto | UERJ TiSBU

www.urologiaessencial.org.br

IURI ARRUDA ARAGO

Residente de Urologia (R4) do Hospital Universitrio Pedro Ernesto | UERJ TiSBU

Nefrolitotomia Anatrca:
Tcnica Cirrgica Modificada

Introduo

esde a introduo da litotripsia extracorprea por ondas de choque (LECO) e as diferentes modalidades de cirurgia endoscpica, como a nefrolitotripsia percutnea, no incio dos anos 80, o nmero de intervenes abertas para o tratamento de litase urinria tem diminudo dramaticamente. Figuras 1 e 2 Alguns centros de referncia para tratamento de litase armam que Clculo coraliforme complexo operado por a cirurgia aberta s necessnefrolitotomia anatrfica ria em 1 - 5,4% dos casos1-5. No h dvidas de que estas tcnicas menos invasivas constituem o principal manejo das litases mais simples. Entretanto, existem ainda controvrsias no tratamento dos clculos de maior volume e dos clculos coraliformes mais complexos (guras 1 e 2). A nefrolitotomia anatrca tem sido empregada com xito para o

tratamento desses clculos nos ltimos 30 anos6-8. Geralmente, neste tipo de litase coexistem infeces urinrias de repetio. Essa coexistncia deve ser tratada simultaneamente, pois a infeco recorrer se o clculo no for completamente eliminado e a prpria infeco, se no tratada

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com antibiticos de forma adequada, favorecer a litognese. Singh et al. observaram que a sobrevida dos pacientes com clculos coraliformes diminui em torno de 28% em 10 anos, se o clculo for deixado sem tratamento10. Logo, percebe-se a importncia da indicao de tratamento denitivo neste tipo de litase. A nefrolitotomia anatrca (sem atroa) foi primeiramente descrita por Smith e Boyce6 em 1967, baseando-se no princpio de abertura do parnquima renal atravs de um plano de disseco relativamente avascular, aps ligadura do segmento posterior da artria renal e injeo de azul de metileno intravenoso para demarcar a linha avascular de Brodel. Esse plano proporciona um acesso seguro ao interior da via excretora, evitando leso vascular renal, que proporcionaria atroa parenquimatosa e deteriorao da funo do rim a mdio e longo prazo. Paralelamente, o autor tambm descreve uma tcnica de reconstruo da via excretora, a calicoplastia, com o intuito de evitar a obstruo e melhorar a drenagem urinria no interior do rim, reduzindo assim as possibilidades de infeco e, portanto, a recorrncia de litase. Atualmente, a maioria dos cirurgies tem preferido uma cirurgia modicada, chamada de nefrolitotomia anatrca modicada6, 11, procedimento mais simples, sem necessidade de clampeamento inicial do segmento posterior da artria renal, requerendo, assim, menor tempo cirrgico que a nefrolitotomia anatrca padro.

relataram que apenas 54% dos pacientes com clculos coraliformes gigantes (> 2.500 mm2) e 68% dos clculos coraliformes em sistemas coletores muito dilatados se tornaram livres de clculo com nefrolitotripsia percutnea. Esses resultados so bem inferiores aos alcanados em clculos menores (< 2.500 mm2), em sistemas coletores menos complexos (90% de taxas livres de clculos). J Assimos et al.13 mostraram que o tamanho do clculo e a anatomia do sistema coletor tm pouca inuncia na taxa livre de clculos quando o acesso cirrgico aberto utilizado. Indivduos extremamente obesos tambm se beneciam desse acesso, tendo em vista a diculdade de uso de imagens uoroscpicas e as manobras endoscpicas requeridas pela nefrolitotripsia percutnea.

Contraindicaes
Este procedimento no deve ser realizado em pacientes com coagulopatias no corrigidas ou sepse no tratada. Tambm deve ser realizado com cautela em pacientes com insucincia renal crnica grave, a no ser que uma melhora signicante na funo renal possa ser antecipada com a remoo dos clculos.

Cuidados Pr-operatrios
A avaliao pr-operatria e o preparo do paciente so de suma importncia. A anatomia do sistema coletor deve ser adequadamente denida com urograa excretora, tomograa computadorizada com contraste ou pielograa retrgrada na impossibilidade de uma dessas. A maioria dos pacientes que vo se submeter a este procedimento tem clculo de estruvita, logo, prudente o uso de antibioticoterapia de amplo espectro pr-operatria.

Indicaes
As indicaes atuais para cirurgia aberta em pacientes com clculos coraliformes so, principalmente, situaes em que no h expectativa de eliminar todo o clculo com um nmero razovel de procedimentos menos invasivos. Isso ocorre quando os clculos so extremamente grandes, em sistemas coletores com anatomia complexa, em pacientes obesos mrbidos ou com funo muito pobre da unidade renal afetada. Lam et al.12

Tcnica-Cirrgica
Descreveremos a seguir a tcnica de nefrolitotomia anatrca modicada6, 11, 14, realizada em nosso servio.
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Com o paciente em posio de decbito lateral (gura 3), o rim exposto por uma inciso de lombotomia extraperitoneal, ao nvel da dcima primeira ou dcima segunda costela (gura 4), a depender do lado

Figura 5
Rim completamente exposto

Figura 3
Decbito lateral

Figura 6
Artria e veia renal isoladas

Figura 4
Inciso entre 11 e 12 costela

Figura 7
Ureter proximal isolado

afetado e da posio estimada do rim, com ou sem resseco de arco costal. O rim completamente mobilizado em toda a sua superfcie, expondo toda a cpsula renal (gura 5). A seguir, a artria e a veia renal so isoladas (gura 6), assim como o ureter proximal (gura 7). Aps administrao intravenosa de 12,5g a 25g de manitol (este agente diminui a quantidade de cristalizao intratubular que ocorre durante a hipotermia renal,
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limita o edema celular e atenua a leso por reperfuso, j que atua como depurador de radicais livres), o hilo vascular renal clampeado em bloco (gura 8). O rim isolado das vsceras abdominais com plstico estril (gura 9) e resfriado com gelo por

Figura 10
Resfriamento renal

Figura 8
Clampeamento em bloco do hilo renal

Figura 11
Posio estimada da linha avascular de Brodel

Figura 9
Isolamento renal com plstico estril

Figuras 12 e 13
Inciso longitudinal do parnquima na linha de Brodel

cerca de 10 minutos, quando atinge uma temperatura adequada, de 15o C a 20o C (gura 10). Ento, uma inciso longitudinal entre 1 a 2 cm posterior linha mdia lateral do rim (posio estimada da linha avascular de Brodel gura 11) feita com lmina fria at penetrar nos clices posteriores (guras 12 e 13). Geralmente, a palpao direta da massa calculosa ou a utilizao de pina Mixter pode direcionar

Abertura dos clices posteriores

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a localizao exata e a angulao da inciso no parnquima e sistema coletor (gura 14). Aps abertura do sistema coletor e exposio dos clculos (gura 15), os mesmos so removidos cuidadosamente, de modo a evitar fraturas (gura 16). Isso, geralmente, conseguido quando se utiliza de palpao bimanual do parnquima em busca de clculos calicinais adicionais. Radioscopia intraoperatria deve ser rotineiramente utilizada para garantir a retirada de todos os fragmentos. Depois de removidos os clculos (gura 17 e 18), hemostasia cuidadosa deve ser realizada com ligadura dos vasos renais segmentares (gura 19).

Figura 16
Retirada cuidadosa dos clculos

Figura 14
Abertura do sistema coletor com auxlio de pina Mixter

Figuras 17 e 18
Rim livre de clculos

Clculo coraliforme retirado por completo

Figura 15
Abertura completa do sistema coletor e exposio do clculo coraliforme

Em seguida, remove-se o clampe vascular, controlando-se sangramentos adicionais. Calicoplastia (unio de dois infundbulos estenosados adjacentes, resultando na formao de um grande clice nico) deve ser realizada sempre que necessrio (guras 20 e 21).
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Figura 19
Hemostasia renal

Figura 22
Colocao de cateter duplo J por via antergrada

Figuras 20 e 21
Calicoplastia

Figura 23
Posicionamento de nefrostomia na pelve renal

Calicoplastia finalizada

Figura 24
Fechamento do sistema coletor

A colocao de cateter duplo J por via antergrada opcional (gura 22). Na maioria dos casos, prudente o posicionamento de um cateter de nefrostomia (gura 23), geralmente na pelve renal. O sistema coletor , ento, fechado com o absorvvel, usualmente categute cromado (gura 24).
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Em seguida, realiza-se a rafia do parnquima renal tambm com fio absorvvel (figura 25).

Figura 25
Fechamento do parnquima renal

Por m, um dreno de suco posicionado no retroperitnio, no espao perir-renal, devendo ser retirado entre 24h a 48h, a depender da drenagem. O paciente costuma receber alta em cerca de 5-7 dias, aps controle radiolgico (guras 29 e 30), quando se retira o cateter de nefrostomia.

Resultados e complicaes
A taxa mdia de pacientes livres de clculo, descrita em uma meta-anlise, de 71% nos casos tratados com nefrolitotomia anatrca, 78% com nefrolitotripsia percutnea, 54% com LECO e 66% com nefrolitotripsia percutnea e LECO15. Estudos mostram que uma mdia de 1,9 procedimentos

Figura 28
A aposio de um agente biolgico hemosttico (gura 26 e 27) ou um patch de gordura perirrenal (gura 28) pode ser utilizada na nalizao do fechamento do parnquima.

Fechamento do parnquima com auxlio de gordura perirrenal

Figuras 26 e 27
Fechamento do parnquima com auxlio de agente biolgico hemosttico

Figura 29 e 30
Controles radiolgicos pr e ps-operatrios

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necessria para tratar pacientes com nefrolitotripsia percutnea, 3,6 com LECO e 1,4 com cirurgia aberta, ainda que esta ltima geralmente seja escolhida para casos mais complexos15. As complicaes mais frequentes no ps-operatrio so as pulmonares, sendo a atelectasia a mais importante, alm de pneumotrax (em menos de 5%) e embolia pulmonar16. Outras complicaes relatadas so infeco de ferida operatria, necrose tubular aguda, fstula urinria

e sangramentos16. Estudos mostram taxas de sangramento importante com necessidade de hemotransfuso em 20-25% dos pacientes submetidos cirurgia aberta17. A literatura relata que alguma perda funcional pode ocorrer na maioria dos rins operados por nefrolitotomia anatrca, mas tal perda, em geral, clinicamente insignicante e temporria. Em alguns casos, principalmente em rins severamente obstrudos, pode haver melhora na funo renal15.

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