Dr. Carlos Eduardo FELLER Dra. Rosa REINA Dr. Walter Luis CORSIGLIA Dr. Dra.

Gabino Lilian Alberto BENITO CUELI MORI

Dra. Nilda B. DI GIORGIO Dra. Marcela MARCHETTI

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Terapia Intensiva es una especialidad m dica, bsica de 4 aos de duracin, incluida la rotacin por Clnica mdica correspondiente al primer ao.

INTRODUCCION En los ltimos 20 a 25 aos la atencin mdica del paciente crtico, entendido como el paciente que sufre un evento agudo y amenazante de su vida, ha cambiado sustancialmente, dirigindose fundamentalmente a salvarlo de una muerte o una discapacidad severa seguras. Este fin llev aun mejor conocimiento de la fisiopatologa de tales eventos y aun mejor entrenamiento del personal de salud, sobre todo de mdicos y enfermeros. Se comenz inicialmente por un mejor manejo de los pacientes cardiovasculares (IAM, cardiopata isqumica, arritmias) y postquirrgicos. Esto hizo que las salas destinadas al cuidado de estos pacientes, inicialmente sin nombre especfico (salvo el de Unidad Coronaria), fueran atendidas por cardilogos, clnicos y cirujanos, quienes debido a su formacin carecan o posean escasos conocimientos sobre fallo respiratorio agudo grave, inestabilidad hemodinmica, alteraciones metablicas graves (insuficiencia renal, trastornos del medio interno, etc.), neurolgicas severas, situaciones que motivaban la muerte o la incapacidad de los pacientes crticos. De esta manera, surgi la necesidad de entrenar mdicos especializados en cuidados crticos, o mdicos terapistas, crear las Unidades de Cuidados Crticos o de Terapias Intensiva, muchas veces polivalentes, es decir, incluyendo a los pacientes cardiolgicos, y otras veces sin incluirlos, permaneciendo las Unidades Coronarias independientes de las de Terapia Intensiva, pero tratando de que aqullas sean manejadas por cardiologos. A diferencia, estas Terapias Intensivas nacientes continuaron siendo manejadas por cirujanos, clnicos, cardilogos, nefrlogos, manteniendo e incluso incrementando las diferencias entre la complejidad del paciente y su manejo y el conocimiento del mdico a cargo. Con el nacimiento de la Especialidad de Terapia Intensiva tambin nacieron las instituciones (Sociedad de Terapia Intensiva, Sociedad de Cuidados Crticos), primeramente locales, y finalmente nacional (SATI: Sociedad Argentina de Terapia Intensiva), destinadas a disear el programa docente de formacin del mdico terapista, de regular mecanismos de acreditacin en la especialidad, y por

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ende de la residencia de terapia intensiva, inicialmente con un fin cientfico, y actualmente tambin como contribuyente al desarrollo de documentos sobre acreditacin de Unidades de Cuidados Crticos. Las Unidades de Terapia Intensiva, debido a los avatares polticos y econmicos del pas, se fueron desarrollando lentamente, no siempre con un adecuado equilibrio entre la gravedad del paciente y el recurso humano y tecnolgico, lo cual ha llevado a inadecuada utilizacin de los recursos, en general de alto costo. Se conoce en la actualidad que las enfermedades cardiovasculares son una de las causas principales de discapacidad y muerte entre la poblacin econmicamente til. y se han incrementado los recursos en la formacin en la especialidad de cardiologa para mejorar la relacin costo-efectividad de la misma. En los ltimos aos tambin se conoce que el politraumatismo, las enfermedades neurolgicas graves (ACV, trauma de crneo grave, polineuropatas, etc.), la insuficiencia respiratoria grave (neumona severa, sndrome de distress respiratorio agudo, estado de mal asmtico, enfermedad pulmonar crnica grave, etc.), y sus consecuencias: shock, sepsis, fallo multiorgnico, etc., son enfermedades potencialmente mortales, con consecuencias devastadoras si no son adecuadamente tratadas desde el punto de vista mdico y en unidades especialmente destinadas para ello, con el costo social y econmico que esto representa. La Terapia Intensiva es el escenario clnico-quirrgico donde los pacientes crticos son sometidos frecuentemente a procedimientos de sostn vital. Una inadecuada seleccin del ingreso de estos pacientes (triage de ingreso) as como una inadecuada utilizacin de los recursos por falta de conocimiento o de entrenamiento llevan a incremento de los costos. Est comprobado que el desconocimiento de la fisiopatologa de los eventos inicialmente crticos y potencialmente mortales o discapacitantes -politraumatismo grave, sepsis, preeclampsia severa, manejo periquirrgico de cirugas de alto riesgo, A.C.V. isqumico y/o hemorrgico-, y de las patologas no inicialmente crticas pero que pueden evolucionar con intercurrencias graves que merecen cuidado mdico intensivo -diabetes y cetoacidosis diabtica y/o coma hiperosmolar, hipertensin arterial y emergencias hipertensivas, hepatopatas y fallo heptico agudo, entre otras , lleva al mal uso y muchas veces al sobreuso (para no quedarse cortos) de recursos de cuidados crticos invasivos y no invasivos, ya costosos, incrementndose el costo en salud muchas veces sin trasladarse sto en una mejor recuperacin del paciente. Si bien no hay

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estadsticas, es conocida la impresin de una tasa inaceptablemente alta de discapacidad severa y muerte de muchas de estas enfermedades, en principio curables. De hecho, SATI en los ltimos 5 aos est llevando a cabo encuestas a nivel nacional acerca del entrenamiento de los mdicos de Terapia Intensiva, del conocimiento de los protocolos y/o guas o recomendaciones mundialmente usados para, por ejemplo, manejo del trauma de crneo, uso de asistencia ventilatoria mecnica en insuficiencia respiratoria, tratamiento del sptico, tcnicas de destete, estado de mal asmtico, estado de mal epilleptico, de la preeclampsia severa, conocimiento de las revisiones sistemticas aparecidas en los journals de bsqueda de cuidados crticos, conocimiento de los scores de pronstico y gravedad, de cundo y cmo usar la tecnologa disponible para el paciente crtico. Los resultados no son muy alentadores, las conclusiones son: Slo un pequeo nmero de los mdicos de las terapias intensivas incluyendo los coordinadores son terapistas por lo que un alto porcentaje de los mismos desconocen los protocolos o recomendaciones previamente mencionadas, lo cual lleva al uso irracional de antibiticos y de los mtodos de diagnstico, por ejemplo, aumento en el nmero de extracciones de sangre arterial para medicin de gases en sangre sin tomar conductas, aumento en el nmero de estudios por imgenes de acuerdo a decisiones individuales, y otras prcticas. Desconocimiento de las medidas de control de infeccin en terapia intensiva. Entrenamiento inadecuado para la intubacin de los pacientes. Indicacin retrasada de la asistencia ventilatoriamecnica. Mayor tiempo de hipoxia e hipotensin en los politraumatizados. El Grupo Nacional de Trabajo de Trauma de Crneo (GTN) de SATI, luego de un estudio observacional multicntrico, concluy hace pocos meses que un alto porcentaje de los pacientes con trauma de crneo en nuestro pas estuvo mucho ms tiempo hipotenso e hipxico, dos hechos ntimamente relacionados con la evolucin desfavorable. Es conocido que se espera un incremento en el nmero de politraumatizados graves y de pacientes neurolgicamente crticos en los prximos aos. Esto hace imperativo la presencia de Terapias Intensivas con personal capacitado, entre ellos mdicos espe-

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cialistas, fundamentalmente en los hospitales de derivacin de estas patologas. El Traumatic Coma Data Bank ya ha advertido sobre este hecho y delinea recomendaciones para el manejo neurointensivo. En Estados Unidos, Canad, Francia y Espaa es un tema de constante actualizacin. Esto hace que la Medicina de Cuidados Crticos o Terapia Intensiva merezca ser considerada hoy una especialidad de las llamadas bsicas, debido a que engloba a un gran nmero de pacientes crticos con afectacin de mltiples rganos al mismo tiempo (respiratorio, renal, cardaco, neurolgico, entre otros), muchos de ellos con necesidad de ciruga de urgencia, y que requieren un seguimiento muy cercano en una Unidad de Cuidados Crticos con mdicos terapistas capacitados para el manejo dinmico de estos pacientes, para utilizar estos recursos en el paciente adecuado, en el momento adecuado y de la forma adecuada, para que la relacin costo-efectividad tenga impacto positivo en la evolucin de esta poblacin de pacientes considerados crticos. En el ao 1995 la Sociedad de Medicina Crtica junto con el Consejo de Acreditacin Mdica de Estados Unidos delinearon guas para la formacin del mdico residente en dicha especialidad. Las mismas fueron actualizadas y reeditadas en 1999. Siguiendo las mismas, un m dico terapista debe: Ser eficaz para reconocer y manejar las situaciones crticas del paciente agudo con sepsis, fallo respiratorio agudo, politraumatismo, insuficiencia renal aguda, inestabilidad hemodinmica, alteraciones por sobredosis de drogas y envenenamiento, insulto neurolgico agudo, alteraciones hidroelectrolticas agudas, postoperatorios crticos, emergencias endcrinas y metablicas, desrdenes hematolgicos graves, transplante de rganos. Tener manejo adecuado de la va area: oxigenacin, intubacin orotraqueal, nasotraqueal, traqueostoma. Estar entrenado en ACLS (soporte cardiaco vital avanzado) y en ATLS (soporte avanzado de la vida en el traumatizado) Manejar e indicar adecuadamente la tecnologa disponible: asistencia ventilatoria mecnica invasiva y no invasiva, monitoreo invasivo (catter en la arteria pulmonar, catter para el monitoreo de la presin intracraneana, catteres intravenosos e intraarteriales, etc.), monitoreo no invasivo (ECG., tensin arterial, frecuencia cardiaca, saturometra de oxgeno, capnografa, ecografia, ecocardiografia, tomografia computada, etc.), etc.

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Conocer la forma de bsqueda de la bibliografa disponible sobre la especialidad y su adecuada interpretacin. Tener conocimiento de los aspectos ticos y legales de la medicina de cuidados crticos. Mediante la formacin de mdicos especialistas en Terapia Intensiva se adecuarn paulatinamente las Salas de Cuidados Crticos con respecto a la calidad en la atencin, logrando una relacin costo-efectividad ptima, disminuyendo as el impacto del costo sobre los sistemas de salud, al mejorar el uso y la distribucin de los recursos tecnolgicos y sobre todo humanos para el logro del fin ultimo del mdico terapista: mejorar la sobrevida del paciente crtico para su reinsercin en la sociedad, sano o con la menor discapacidad posible.

PERFIL PROFESIONAL Al concluir este periodo de formacin, los mdicos residentes estarn en condiciones de concretar el fin ltimo del mdico terapista, es decir: mejorar la sobrevida del paciente crtico para su reinsercin social, sano o con la menor discapacidad posible. Esto implica estar capacitado para efectuar intervenciones diagnsticas y teraputicas; utilizar tecnologa adecuada; desarrollar actividades docentes, de investigacin; actualizar su formacin acorde con los avances cientfico tcnicos; coordinar la Sala de Cuidados Crticos, y en consecuencia resolver las problem ticas referidas al paciente crtico, particularmente aquellas detectadas como prevalentes en su medio, conforme a los criterios que enmarcan esta prctica profesional como humana, tica y cientfica.

OBJETIVO GENERAL Brindar una slida formacin en medicina interna que posibilite la realizacin de correctas interpretacines fisiopatolgicas, diagnsticos y tratamientos adecuados, orientadas a resolver no slo la emergencia , sino tambin las instancias que se presentaren en el paciente internado hasta su alta; a desarrollar aptitudes para el trabajo interdisciplinario, la investigacin; a hu-

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manizar la relacin mdico paciente; a garantizar el respeto por las normas ticas y legales; y a promover el desarrollo de inquietudes para el crecimiento profesional permanente.

EXPECTATIVAS DE LOGRO Al concluir el Primer ao de formacin el residente estar capacitado para: Realizar un correcto examen semiolgico examen fsico). Confeccionar Historia Clnica. Efectuar interpretaciones diagnsticas. Identificar al paciente crtico (Criterio de alarma). (interrogatorio,

Al concluir el Segundo Ao de formacin el residente estar capacitado para : Realizar el diagnstico de los grandes sndromes del paciente crtico (insuficiencia cardaca y cardiopata isqumica, insuficiencia respiratoria, Shock, fallo multiorgnico, politraumatismo, cerebro agudo, muerte enceflica, medio interno y trastornos hidroelectrolticos). Realizar accesos venosos centrales (por puncin y canalizacin). Realizar otras intervenciones invasivas (puncin pleural, puncin lumbar, extraccin de sangre arterial Efectuar RCP bsica y de avanzada. Intubacin oro traqueal. Al concluir el Tercer ao de formacin el residente estar capacitado para : Realizar el enfoque diagnstico y teraputico del paciente crtico (logro del criterio mdico). Interpretar los hallazgos de los diferentes monitoreos y exmenes complementarios. Realizar colocacin de catter Swan-Ganz y marcapasos transitorios. Supervisar la correcta recoleccin de datos de protocolos de trabajos cientficos. Conocer los SCORES de gravedad y pronstico y las guas de

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tratamientos de los pacientes crticos. Conocer el mantenimiento del paciente potencial donante. Participar en la formacin de residentes de aos inferiores. Al concluir el Cuarto ao el residente estar capacitado para : Realizar el seguimiento longitudinal del paciente en UTI. Manejo de la va area dificultosa. Aplicar los diferentes modos ventilatorios de acuerdo a los diferentes diagnsticos y situaciones clnicas. Haber Adquirido la capacidad de coordinacin y supervisin de los diferentes equipos actuantes en UTI para el desarrollo eficaz de las prestacines: Indicacin de procedimientos no diferibles (por ejemplo: indicacin quirrgica, procedimientos dialticos, plasmafresis, angioplasta, etc.). Participar en la formacin de residentes de aos inferiores.

ACTIVIDADES Las actividades estarn interrelacionadas de manera tal, que en los procesos de apropiacin y produccin, el conocimiento no resulte fragmentado y se fortalezca la relacin dialctica entre teora y prctica, durante el perodo de formacin de cuatro aos. En la organizacin de las actividades se recomienda tener en cuenta la inclusin gradual del residente a las mismas (observacin, colaboracin, asistencia asistida). Slo a fines didcticos las clasificaremos en:

Actividad asistencial terico-prctica: La misma se efectivizar de lunes a sbado de 8 a 12 hs. en la UTI, bajo supervisin y responsabilidad de un mdico de planta o Jefe de Sala el que actuar como instructor natural durante este horario. Los residentes tendrn a su cargo la atencin de pacientes en nmero a determinar, proporcional a las posibilidades del servicio. El objetivo particular de esta actividad es la afirmacin de la relacin mdico-paciente y el perfeccionamiento de la tcnica de conduccin de la historia clnica, as como la deteccin de los sndromes en la unidad. As, el residente har la historia clnica a todo paciente que se interne en su sector, har una impresin diagnstica y un

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plan de estudios. Ser tambin el encargado de registrar la evolucin, resultado de estudios complementarios, cambios en la impresin diagnstica, etc. Al alta del enfermo confeccionar la epicrisis. Ser tambin responsabilidad del residente efectuar los procedimientos diagnsticos que estn a su alcance. El residente participar activamente en todas las reuniones cientficas del servicio o sala.

Guardias: La actividad asistencial se complementar con guardias semanales durante todo el perodo de formacin, no pudiendo exceder las nueve guardias mensuales. El objetivo es posibilitar el adecuado aprendizaje de la asistencia del paciente agudo. En todas las actividades de guardia ser guiado y supervisado por el mdico de guardia respectivo, tendindose a formar un equipo con afinidades y objetivos para la correcta asistencia del paciente.

Actividad acadmica y terico-prctica: De lunes a viernes de 13 a 17 hs. se desarrollarn clases tericas, ateneos y discusin de casos clnicos, mostraciones de exmenes complementarios y actualizaciones bibliogrficas. El objetivo particular es desarrollar el hbito de estudio y la actualizacin permanente en los avances de la especialidad en sus distintos aspectos, desarrollar el criterio mdico quirrgico a travs del anlisis de los sndromes y de la patologa crtica, sus etiologas, diagnsticos diferenciales y manejo teraputico de las mismas.

Actividades de investigacin: En forma continua y adecuada a los objetivos de la residencia se promovern actividades de investigacin sobre temas relacionados con la problemtica de la unidad asistencial donde se desarrolla la actividad de la residencia y con el aval del servicio de docencia e investigacin y del comit de tica.

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ACTIVIDADES EN LA SALA Efectuar el examen correspondiente y redactar la Historia Clnica (de acuerdo con las normas del Servicio) antes de las dos horas del ingreso del paciente, bajo supervisin de los residentes de mayor experiencia y/o Mdicos de Guardia. Registrar en la Historia Clnica todos los acontecimientos referidos al paciente, destacando el valor mdico y legal de dicha Historia. Examinar diariamente (incluyendo domingos y feriados) la evolucin de todos los pacientes a su cargo. Efectuar las curaciones correspondientes y redactar las prescripciones en forma y tiempo adecuados. Registrar en la Historia Clnica lo actuado. Toda circunstancia especial que requiriera alguna actividad fuera de los horarios habituales, deber inscribirse en la Historia. Controlar el cumplimiento de los tratamientos indicados. Solicitar, registrar en la Historia, llevar a cabo la labor administrativa conducente a tales fines y gestionar la ejecucin de los exmenes complementarios, transfusiones e interconsultas que sean indicados para cada paciente. Monitorear su ejecucin en tiempo y forma adecuados para lograr una mayor eficiencia del servicio brindado. Informar a sus superiores de los retrasos o inconvenientes detectados en tal tarea. Cumplimentar las normas de alta m dica de manera adecuada (incluye epicrisis, cierre de Historia Clnica y satisfaccin de los formularios especiales para cada caso) antes de las 48 horas del egreso del paciente. Aceptar y respetar las indicaciones de sus superiores en relacin con el mejor cumplimiento de su funcin. Asistir puntualmente a todas las actividades programadas que se fijen en los programas correspondientes. Todas son obligatorias (excepto tareas asistenciales especificas determinadas por el Jefe de Servicio o alguien en quien este delegada tal responsabilidad).

ACTIVIDADES EN LA GUARDIA Cumplir con las guardias asignadas Deber conocer a todos los pacientes internados en el Servicio, tomando debida nota de los casos mas agudos, para proceder a su correspondiente control, avisando a los mdicos de guardia de cualquier alteracin o complicacin presentada durante tal horario.

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Notificar de las emergencias detectadas en la Sala a los residentes mas antiguos y al Medico de guardia, registrando en la Historia los datos correspondientes. Acompaar al paciente de UTI cuando requiera traslado interhospitalario.

ACTIVIDADES ACADEMICAS Durante los cuatro aos de formacin, los residentes debern cumplir con las obligaciones acadmicas emanadas del Programa de la Unidad de Residencia, basadas en este Programa Provincial.

CONTENIDOS Los contenidos se han organizado en Mdulos y estos agrupados en Bloques. BLOQUE: FORMACION ACADEMICA Y TEORICO PRACTICO ASISTENCIAL MODULO: MEDIO INTERNO MODULO: SISTEMA CARDIOVASCULAR MODULO: SISTEMA RESPIRATORIO MODULO: FUNCION RENAL MODULO: NEUROLOGIA MODULO: ENDOCRINOLOGIA MODULO: INFECTOLOGIA MODULO: HEMATOLOGIA MODULO: GASTROINTESTINAL MODULO: NUTRICION MODULO: POSTOPERATORIO MODULO: TRAUMA MODULO: MISCELANEAS MODULO: MONITOREO GENERAL MODULO: FARMACOLOGIA BLOQUE: SALUD PUBLICA

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MODULO: SISTEMA DE SALUD, POLITICAS Y ESTRATEGIAS MODULO: REDES Y CENTROS DE SALUD MODULO: PLANIFICACION LOCAL DE LA SALUD BLOQUE: BIOETICA MDULO: TICA TERICA Y BIOTICA. BLOQUE: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION MDULO: INTRODUCCIN A LA METODOLOGA CIENTFICA MDULO: APLICACIN DE LA METODOLOGA CIENTFICA AL CAMPO ESPECFICO. BLOQUE: FORMACION COMPLEMENTARIA

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MDULO: IDIOMA INGLS MODULO: INFORMTICA MDULO: CURSOS OPCIONALES

BLOQUE: FORMACION ACADEMICA Y TEORICO PRACTICO ASISTENCIAL MODULO: MEDIO INTERNO Objetivos: Diagnosticar y tratar los distintos trastornos del medio interno y del metabolismo del agua. Interpretar los datos del balance hidroelectroltico. Confeccionar los planes de hidratacin. Interpretar el ionograma plasmtico y urinario. Contenidos: Fisiologa y fisiopatologa del agua, sodio y volmenes corporales Hiponatremias Sindromes hiperosmolares Metabolismo del potasio metabolismo del magnesio, calcio y fsforo. Regulacin del estado cido-base. Trastornos simples y mixtos del estado cido-base. Prcticas especficas: Colocacin de vas venosas perifricas y centrales. Extraccin de sangre arterial.

MODULO: SISTEMA CARDIOVASCULAR Objetivos: Interpretar diagnsticos y tratar los diferentes sndromes cardiovasculares.

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Interpretar los datos obtenidos del examen semiolgico, electrocardiogrfico y del monitoreo hemodinmico. Indicar el uso de expansores, drogas inotrpicas, vasoactivas y antiarrtmicas. Interpretar los hallazgos derivados del ecocardiograma. Contenidos: Shock: Tipos de shock (hipovolmico, cardiognico, obstructivo, distributivo, sindrome sptico y de respuesta inflamatoria sistmica). Disponibilidad y consumo de O2 . Drogas vasoactivas e inotrpicas. Frmulas hemodinmicas. Optimizacin del transporte de O2. Insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmn. Infarto agudo de miocardio. Trombolisis. Complicaciones. Angioplasta. Otros sndromes isqumicos agudos. Su manejo. Arritmias cardacas. Drogas antiarrtmicas. Trastornos de conduccin. Marcapasos. Tromboembolismo pulmonar. Oclusin venosa aguda. Patologa pericrdica. Taponamiento cardaco. Valvulopatas. Su manejo. Miocardiopatas. Miocarditis. Su manejo. Enfermedad aguda de la aorta. Oclusin arterial aguda. Emergencias hipertensivas. Prcticas especficas: Realizacin correcta de las siguientes maniobras: - resuscitacin de un paro cardaco, - desfibrilacin, - cardioversin, - pericardiocentesis. Colocar un catter para medir presiones en la arteria pulmonar (catter de Swan-Ganz) Medicin de volumen minuto. Colocar un catter marcapasos en ventrculo derecho.

MODULO: SISTEMA RESPIRATORIO Objetivos:

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Reconocer al paciente en riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria. Diagnosticar el mecanismo productor de la hipoxemia. Indicar el inicio de la ventilacin mecnica. Interpretar los datos del monitoreo respiratorio. Interpretar los hallazgos radiolgicos de un paciente crtico. Conocer los fundamentos bsicos para la lectura de una tomografa computada de trax. Contenidos: Fisiologa del Sistema Respiratorio. Insuficiencia respiratoria aguda. Distress respiratorio del adulto. Asma bronquial. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Obstruccin de la va area alta. Inhalacin de humo. Neumonas. tipos. Su manejo. Pruebas de la funcin pulmonar (mecnica pulmonar, espirometra, gasometra arterial y venosa, oximetra de pulso, capnografa) Oxigenoterapia y broncodilatacin. Asistencia respiratoria mecnica. Modos ventilatorios. PEEP. CPAP. Otras modalidades ventilatorias: IMV; presin de soporte; ventilacin con relacin I:E invertida; Ventilacin diferencial; etc. - Indicaciones, riesgos y complicaciones de la ARM. - ventiladores, tcnicas y utilidades. - Criterios y tcnicas de destete. - Ventilacin no invasiva. BIPAP Interaccin cardiopulmonar. Prcticas especficas: Realizar correctamente las maniobras de intubacin. Realizar la toma de muestras para la determinacin de gases en sangre. Aspirar secreciones de la va area. Realizar punciones pleurales. Evacuar un neumotrax. Colocar un tubo pleural. Realizar un lavado broncoalveolar con catter protegido. Obtener quirrgicamente un acceso a la va area . Cricotiroidotoma. Traqueotoma.

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MODULO: FUNCION RENAL Objetivos: Evaluar la funcin renal en el paciente crtico. Realizar el diagnstico diferencial de la oligoanuria. Indicar el empleo de hemodilisis, hemofiltracin, dilisis continua. Contenidos: Fisiologa y fisiopatologa. Fallo renal (pre renal, renal y post renal). Su manejo. Hemodilisis, dilisis peritoneal, ultrafiltracin, hemofiltracin y dilisis continua. Dosificacin de drogas en el paciente con fallo renal. Prcticas especficas: Colocar una sonda vesical. Realizar una puncin suprapbica. Colocar un catter de doble luz para hemodilisis. Colocar un catter para dilisis peritoneal. MODULO: NEUROLOGIA Objetivos: Realizar el diagnstico diferencial de los distintos tipos de coma. Realizar el diagnstico diferencial de los grandes sndromes neurolgicos agudos. Reconocer la muerte cerebral. Interpretar la informacin derivada del monitoreo neurolgico. Conocer los fundamentos bsicos para la lectura de una tomografa computada de cerebro, de una RMN y de una angiografa cerebral. Conocer el manejo de la hipertensin endocraneana. Indicar las medidas de manejo del estado de mal epilptico. Contenidos:

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Comas. Tipos (estructural, metablico). Scores. Traumatismo encfalocraneano. Accidente cerebrovascular isqumico. Hematoma intracerebral espontneo. Hemorragia subaracnoidea aneurismtica. Post-operatorio neuroquirrgico. Hidrocefalias. Tumores y malformacin arteriovenosa. Muerte cerebral. Estados post-coma. Sndrome de Guillain-Barr. Miastenia Gravis. Polineuromiopata del paciente crtico. Estado de mal epilptico. Su manejo. Fundamentos de los distintos mtodos de monitoreo neurolgico (presin intracraneana, diferencia arterio yugular de O2, potenciales evocados, Doppler transcraneano, electroencefalograma). Prcticas Especficas: Colocar un catter en el golfo de la vena yugular. Conectar y calibrar de los distintos dispositivos de monitoreo de la presin intracraneana.

MODULO: Objetivos:

ENDOCRINOLOGIA

Realizar el manejo de la cetoacidosois diabtica. Reconocer las alteraciones agudas del Ca++ y Mg++. Manejar las endocrinopatas agudas ms frecuentes. Contenidos: Diabetes inspida y secrecin inapropiada de HAD. Cetoacidosis diabtica y coma hiperosmolar no cetsico. Hipertiroidismo. Hipotiroidismo. Insuficiencia suprarrenal aguda. Feocromocitoma. Hipoglucemia. Insulinoma.

MODULO: INFECTOLOGIA

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Objetivos: Diagnosticar y evaluar las emergencias infectolgicas. Indicar los esquemas empricos iniciales para el tratamiento de los pacientes crticos segn su patologa de base y foco ms probable. Implementar las medidas de diagnstico y cuidado de pacientes inmunosuprimidos (SIDA, post-quimioterapia y transplantado). Contenidos: Tcnicas de diagnstico rpido y convencional. Emergencias infectolgicas. Infeccin nosocomial. Control de infecciones en UTI. Infecciones en huspedes especiales: inmunosuprimidos y SIDA. Su manejo en UTI. Esquemas empricos iniciales. Antimicrobianos. Fiebre en UTI. Conducta. Infecciones intrabdominales. Aborto sptico. Infeccin en politraumatizado. SIRS. Sepsis. Shock sptico. D.O.M. Prcticas Especficas: Obtener muestras significativas para el diagnstico microbiolgico. Cumplir con las normas de control de infeccin nosocomial.

MODULO: HEMATOLOGIA Objetivos: Diagnosticar las patologas hematolgicas pasibles de ser internadas en UTI. Interpretar los estudios de hemostasia. Indicar correctamente la transfusin de hemoderivados. Contenidos: Trastornos agudos de la hemostasia. (Trombocitopenia. CID, fibrinolisis primaria).

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Transfusiones masivas. Su manejo. Hemlisis aguda. Estados pro coagulantes. Terapia anticoagulante y antifibrinoltica. Trastornos hematolgicos asociados a neoplasias, quimioterapia e inmunosupresin. Plasmafresis.

Prcticas Especficas: Realizar correctamente las pruebas simples de hemostasia (T. coagulacin, T. sangra, T. del lazo, etc.).

MODULO: Objetivos:

GASTROINTESTINAL

Implementar la secuencia diagnstico/teraputica ante un paciente con abdomen agudo. Reconocer los distintos tipos de hemorragia digestiva e iniciar su tratamiento. Diagnosticar y evaluar la falla heptica aguda. Interpretar la radiologa directa de abdomen. Conocer los fundamentos bsicos para la lectura de una tomografa computada de abdomen e interpretar los hallazgos de una ecografa abdominal. Contenidos: Abdomen agudo. Su manejo. Hemorragia digestiva alta. Vrices esofgicas y sndrome de hipertensin portal. Hemorragia digestiva baja. Pancreatitis grave. Complicaciones. Fallo heptico fulminante. Indicacin de trasplante. Drogas en el fallo heptico. Enfermedad vascular intestinal. Megacolon txico.

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Prcticas Especficas: Colocar un baln de Sengstaken-Blackemore. Colocar un tonmetro gstrico. MODULO: Objetivos: Conocer el metabolismo normal, en ayuno y en la injuria. Realizar correctamente la indicacin correspondiente a nutriciones enterales y parenterales. Contenidos: Evaluacin nutricional. Metabolismo en la injuria. Nutricin enteral. Nutricin parenteral. Valoracin del soporte nutricional. Complicaciones de la nutricin enteral y parenteral. Prcticas Especficas: Colocar sondas de alimentacin enteral. Realizar el correcto cuidado de las vas para la alimentacin parenteral. NUTRICION

MODULO: Objetivos:

POSTOPERATORIO

Realizar el correcto manejo del post-operatorio inmediato de ciruga torcica y abdominal. Realizar el diagnstico y tratamiento de las fstulas digestivas. Contenidos: Evaluacin del riesgo quirrgico. Anestesia en el paciente crtico. Post-operatorio de ciruga de trax.

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Post-operatorio de ciruga abdominal. Su manejo. Post-operatorio de ciruga urolgica y traumatolgica. Post-operatorio de ciruga gineco-obsttrica. Analgesia y sedacin. Profilaxis antibitica y antitetnica. Prcticas Especficas: Efectuar el examen y curacin de las heridas.

MODULO: TRAUMA Objetivos: Realizar correctamente la atencin inicial del paciente politraumatizado, su reanimacin y su ulterior traslado. Diagnosticar y jerarquizar la gravedad de las lesiones. Diagnosticar y tratar las complicaciones tardas del paciente politraumatizado. Contenidos: Manejo prehospitalario del politraumatizado. Atencin inicial del politraumatizado. Trauma de crneo y maxilofacial. Trauma raquimedular. Trauma de trax. Trauma de abdomen. Trauma de pelvis y extremidades. Embolia grasa. Manejo del paciente quemado. Categorizacin y scores. Prcticas Especficas: Efectuar la correcta inmovilizacin del paciente politraumatizado. Realizar un lavado peritoneal.

MODULO: Objetivos:

MISCELANEAS

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Conocer la fisiologa y fisiopatologa de los distintos sndromes. Contenidos: Eclampsia, Preclampsia y patologas del embarazo. Embolia de lquido amnitico. Enfoque general del paciente intoxicado. Intoxicacin por: pesticidas, alcoholes, psicofrmacos, monxido de carbono, drogas ilcitas, etc. Mantenimiento del potencial donante de rganos. Emergencias oncolgicas. Mordeduras y picaduras venenosas. Zoonosis: Leptospirosis, psitacosis, rabia, dengue, fiebre hemorrgica argentina, infeccin por hantavirus. Perioperatorio de transplante. Emergencias psiquitricas.

MODULO: MONITOREO GENERAL Objetivos: Conocer el alcance y limitacin de los mtodos de monitoreo. Conocer el funcionamiento de los diferentes aparatos. Contenidos: Monitoreo Invasivo - PVC. - Catter de Swan-Ganz. - Catter arterial. - Fmulas hemodinmicas y curvas. - Calibracin de monitores y empleo de transductores de presin. Monitoreo No Invasivo. - E.C.G. - TAM no invasiva. - Oximetra DE PULSO. - Capnografa. - Ecocardiograma. - Tcnicas de Doppler.

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Monitoreo respiratorio. - Presiones en la va area. - Ventilometra (v. Wrigth). Volumen corriente y volumen minuto respiratorio. - Espirometra. - Complacencia esttica y dinmica. - Auto PEEP. - Presin inspiratoria y espiratoria mximas. - Curvas flujo/volumen y volumen/presin. MODULO: Objetivos: Conocer la farmacocintica y la farmacodinamica de las principales drogas. Contenidos: FARMACOLOGIA

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Metabolismo y excrecin de drogas en el paciente crtico. Interacciones medicamentosas frecuentes. Analgsicos. Hipnticos. Curarizantes. Sedantes

BLOQUE: SALUD PUBLICA MODULO: SISTEMA DE SALUD, POLITICAS Y ESTRATEGIAS El sistema de salud: Caracterizacin general. Modelos de atencin de la salud. Pblico, seguridad social y privado. Polticas sociales y de salud. Econom a y mercado de salud. Atencin primaria de la salud.

MDULO: REDES Y CENTROS DE SALUD Redes y servicios. El hospital pblico. Centros de atencin. Recursos humanos. El equipo de salud: Caracterizacin y propuestas de trabajo. Capacitacin como estrategia de cambio.

MODULO: PLANIFICACION LOCAL DE LA SALUD Anlisis de la situacin local de la salud. Anlisis y procedimientos

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epidemiolgicos. Evaluacin de los principales problemas de salud de la poblacin y del sistema de atencin local. Definicin de prioridades. Mtodos de programacin. Atencin de la salud en el primer nivel de atencin.

BLOQUE: BIOETICA MODULO: ETICA TEORICA Y BIOETICA Etica terica y biotica. Orgenes de la tica dentro de la historia de la filosofa. El nacimiento de la biotica y su estado actual. Comits de tica institucional. Relacin mdico - paciente - familia dentro de los conceptos ticos. Estilos y conceptos actuales. Derechos del paciente. Historia. De Nuremberg a la actualidad. Consentimiento informado. Fundamentos ticos y aplicacin formal. Toma de decisiones teraputicas. La autonoma en la biotica. El lugar de la familia. Decidir por otros. Confidencialidad y secreto mdico.

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El paciente terminal. Decisiones sobre la muerte. Eutanasia y suicidio asistido. La tica en el ejercicio de la vida profesional. Relaciones con pacientes, familias, otros profesionales e instituciones. Algunos cdigos deontolgicos. BLOQUE: METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION MODULO: INTRODUCCION A LA METODOLOGIA CIENTIFICA Bioestadstica aplicada. Estudios de investigacin retrospectivos ( o de casos u control), Estudios prospectivos (o de cohortes). Ensayos clnicos controlados. Concepto de universo. Tamao de la muestra. definicin de hiptesis. (nula y alternativas) Errores de tipo alfa y beta. Variables de estudio. Cmo seleccionarlas. Estadstica descriptiva: recoleccin, clasificacin, representacin y resumen de datos. Estadstica analtica. Pruebas de significacin. Conceptos. Las mas usuales. Indicaciones y errores en su aplicacin. Nivel de significacin. Intervalos de confianza. Eleccin de modelos experimentales de acuerdo con los propsitos de alguna investigacin. Aleatoriedad. MODULO: APLICACION DE LA METODOLOGIA CIENTIFICA AL CAMPO ESPECIFICO Estructura y redaccin de u trabajo cientfico. Conceptos y estructura de editorial, ensayo, gacetilla, monografa, trabajo cientfico y tesis. Reglamentos de publicacin . Concepto de resmenes estructurados. Concepto de protocolo de investigacin y desarrollo de uno bsico. Sus componentes e importancia de cada tem. Proyecto de investigacin: Elaboracin de un diseo bsico

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Anlisis y crtica de publicaciones mdicas. Ejemplos y lecciones extradas de publicaciones. Presentacin y anlisis crtico de protocolo de investigacin.

BLOQUE:

FORMACION

COMPLEMENTARIA

MODULO: IDIOMA INGLES Cada unidad de residencia establecer los contenidos y modalidad del curso de idiomas. Al terminar la residencia los educandos sern capaces de interpretar un texto referido a temas de las especialidad en idioma ingls. Ser optativo para aquellos residentes que acrediten conocimientos previos.

MODULO: INFORMATICA Cada unidad de residencia establecer los contenidos y modalidad del curso de informtica. Al concluir la residencia los educandos sern capaces de utilizar el procesador de textos, base de datos y acceder a bibliografa por este medio, por ej: Internet. Ser optativo para aquellos residentes que acrediten conocimientos previos.

MODULO: CURSOS OPCIONALES Cada unidad de residencia planificar la concurrencia a cursos ofrecidos por diferentes instituciones reconocidas, teniendo en cuenta la calidad de la oferta educativa, la posibilidad de ampliar la formacin en funcin del perfil profesional, y los intereses del mdico residente.

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D iseo G rfico

Sandra Puente

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MINISTERIO DE SALUD DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES