Las neumonas son enfermedades potencialmente muy graves, aunque curables si las decisiones clnicas se toman oportuna y adecuadamente.

Durante los ltimos aos se han publicado trabajos de revisin e investigacin que han demostrado objetivamente las limitaciones del examen clnico para diagnosticar una neumona. Estos trabajos son an poco conocidos, lo que junto a una peligrosa tendencia a sobreestimar la capacidad de los hallazgos radiogrficos para predecir el agente causal de una neumona, puede determinar que las decisiones clnicas no siempre sean oportunas y adecuadas. En este artculo se revisan los resultados de los estudios mencionados, de los que se puede concluir que debemos ser ms cautelosos en la interpretacin de los hallazgos clnicos y radiogrficos tanto en pacientes con sospecha de neumona como en los con diagnstico confirmado.

Diagnstico generico de neumonia

Definiciones
Las neumona.k.neumona;s .k.neumonitis; son afecciones inflamatorias agudas de origen infeccioso que comprometen el territorio alveolar. Por lo tanto, el elemento fundamental para el diagnstico es la comprobacin de que el territorio alveolar se encuentra afectado. El fenmeno inflamatorio puede comprometer predominantemente los espacios alveolares o el intersticio, pudiendo o no incluir las vas areas. Segn esta ubicacin anatmica, las neumonas producen diferentes manifestaciones clnicas y radiogrficas.

Aspectos radiogrficos
Neumonas alveolares.k.Neumonas alveolares;. Se caracterizan por la presencia de una zona relativamente extensa del pulmn cuyos alvolos estn rellenos con exudado inflamatorio. La lesin se inicia generalmente en un foco perifrico, que se extiende centrfugamente por los poros de Kohn, sin respetar lmites segmentarios. La imagen radiogrfica en estos casos es la de una condensacin homognea, que no respeta los lmites de los segmentos pulmonares, aunque puede comprometer todo un lbulo. Debido a que las vas areas suelen estar permeables y rodeadas de tejido pulmonar condensado, ellas se contrastan y se hacen visibles, constituyendo una condensacin con broncograma areo. En los pacientes con enfisema, el aspecto radiogrfico de este tipo de neumona cambia, ya que los espacios areos de mayor tamao no se llenan completamente con el exudado inflamatorio, lo que produce una imagen radiogrfica de condensacin no homognea - no segmentaria. Este tipo de lesin se observa con mayor frecuencia en fumadores mayores de 40 aos, los que pueden o no haber desarrollado sntomas atribuibles a su enfisema pulmonar.

No es raro observar una leve disminucin de volumen del pulmn afectado; si sta es marcada, se debe descartar lesiones obstructivas del bronquio. El volumen pulmonar puede estar aumentado en casos de neumonas muy exudativas. Si bien este fenmeno es ms propio de neumonas por Klebsiella, tambin se observa en las por neumococo, que en la comunidad son mucho ms frecuentes. Bronconeumonas.k.Bronconeumonas;. En este tipo de infeccin existen de partida mltiples focos que se ubican preferentemente en las vas areas finas. Desde all el fenmeno inflamatorio se extiende, comprometiendo los alvolos que las rodean. La imagen radiogrfica es la de condensaciones pequeas en focos mltiples. Cuando la condensacin es ms extensa, ella puede adoptar una forma segmentaria, es decir la de una lesin triangular con su vrtice dirigido hacia el hilio pulmonar. En estos casos habitualmente no existe broncograma areo, ya que la va area no se contrasta, por estar rellena con exudado inflamatorio. Excavacin. Tanto las neumonas con relleno alveolar como las bronconeumonas pueden evolucionar hacia la excavacin, la que suele adoptar la forma de una gran cavidad dentro de una condensacin, constituyendo un absceso pulmonar. Si las cavidades estn parcialmente rellenas con lquido, se observa un nivel hidroareo en su interior. Tambin pueden verse mltiples pequeas cavidades, lo que se denomina neumona necrotizante. Derrame pleural. Con frecuencia variable segn el agente causal, se puede producir un derrame pleural. Si ste se debe slo a la alteracin de los mecanismos de produccin y absorcin de lquido pleural, se emplea el trmino derrame paraneumnico simple. Un derrame paraneumnico complicado es aquel en que se produce invasin del lquido por los microorganismos causales, el que puede evolucionar hasta un empiema pleural libre u organizado. La diferenciacin entre los diferentes tipos de compromiso pleural se hace mediante el anlisis del lquido, aunque puede sospecharse por las caractersticas radiogrficas. Este importante tema ha sido tratado en un nmero reciente del Boletn de la Escuela de Medicina, por lo que no ser discutido en detalle. Neumonas intersticiales.k.Neumonitis intersticiales;. El fenmeno inflamatorio afecta predominantemente el compartimento intersticial, con escasos focos de exudado intraalveolar. Generalmente afectan en forma difusa ambos pulmones, produciendo una imagen radiogrfica de tipo reticular y/o nodular. A diferencia de las neumonas alveolares y de las bronconeumonas, en las intersticiales rara vez se produce excavacin. En la neumona por M pneumoniae este patrn suele encontrarse antes de pasar a un patrn con relleno alveolar y tambin durante la fase de resolucin de la neumona.

Examen clnico
Los sntomas generales y locales, propios del compromiso infeccioso del pulmn son numerosos y bien conocidos, por lo que no los analizaremos en este lugar. Las alteraciones morfolgicas descritas previamente permiten comprender los hallazgos usuales del examen fsico. En las neumonas alveolares suele haber un sndrome de condensacin pulmonar con aumento de las vibraciones vocales, matidez, aumento de la transmisin de la voz y respiracin soplante en la auscultacin, adems de crepitaciones. La presencia e intensidad de los hallazgos semiolgicos depende del tamao de la condensacin, de su proximidad a la pared torcica y puede ser enmascarado por derrame pleural o

enfisema pulmonar. En las bronconeumonas y neumonas intersticiales es menos probable encontrar signos de condensacin pulmonar evidentes, por lo que slo se suelen auscultar crepitaciones en las zonas afectadas. Considerando la importancia del tema, es curioso que existan pocos datos respecto a la utilidad del examen clnico en la deteccin de neumonas. Metlay y cols efectuaron en 1997 una revisin sistemtica de la literatura. Los autores no encontraron ningn sntoma o combinacin de sntomas cuya presencia permita afirmar una neumona con seguridad. Tampoco encontraron un signo vital o combinacin de signos vitales cuya presencia o ausencia permita afirmar o descartar fehacientemente la presencia de neumona. En enfermos con sntomas respiratorios que consultaron en atencin primaria, la mejor combinacin diagnstica fue frecuencia respiratoria <30, frecuencia cardiaca <100 y temperatura <37,8C, que baj la probabilidad de neumona a 1%, en comparacin al 5% de prevalencia de neumona en el total de los estudios analizados. Respecto al examen fsico del pulmn, el estudio demostr que la presencia de algunos de los signos clsicos de condensacin permitieron predecir con certeza el diagnstico de neumona, pero esos signos se presentaron con baja frecuencia, por lo que su utilidad real fue escasa en el total de los grupos analizados. El empleo de combinaciones de sntomas y signos permiti mejorar la prediccin de neumona. Uno de estos modelos emplea los siguientes factores predictores: ausencia de asma, temperatura >37,8C, frecuencia cardiaca >100, disminucin del murmullo pulmonar y crepitaciones. La presencia de 3-4 y 5 de estos factores aumenta la probabilidad de tener neumona a 10%, 25% y 50%, respectivamente, lo que implica que, en las mejores condiciones, en la mitad de los enfermos el diagnstico hubiera sido errneo en ausencia de radiografa de trax que confirmara el compromiso alveolar. Recientemente Whipf y cols estudiaron la sensibilidad y especificidad del examen fsico en 52 pacientes adultos con infeccin respiratoria, en 24 de los cuales un radilogo comprob el compromiso alveolar. La mayor parte de estos pacientes eran fumadores o tenan comorbilidad respiratoria. Los autores compararon los resultados radiogrficos con los del examen fsico obtenidos por tres examinadores experimentados independientes, que desconocan la anamnesis y los resultados de la radiografa. El estudio demostr que el examen fsico aislado tuvo una sensibilidad de 47 a 69% y una especificidad de 58 a 75% para el diagnstico de neumona. El acuerdo entre observadores en los hallazgos del examen pulmonar fue muy variable, excepto para la presencia de crepitaciones y sibilancias. Aunque el protocolo no estaba diseado para ello, los autores encontraron, adems, que los hallazgos del examen fsico eran variables en el tiempo. En conjunto, las investigaciones demuestran que la historia y el examen fsico tienen una limitada capacidad para predecir o descartar la presencia de compromiso alveolar y que sus hallazgos son interpretados en forma poco consistente por diferentes observadores, lo que adems no tiene relacin con el grado de entrenamiento clnico.

Prediccin del agente causal

Patrn radiogrfico
La revisin de la literatura muestra que los radilogos son muy cautos respecto a la capacidad de la radiografa de trax para predecir el agente causal de una neumona. Tew y cols estudiaron la capacidad de 6 radilogos para identificar la etiologa en 31 casos de neumonas con diagnstico de certeza, 16 bacterianas y 15 no bacterianas. Slo en 29% de los casos se observ un acierto y concordancia en todos los radilogos, mientras que en el 16% de los casos hubo error en todos los radilogos. Los especialistas con mejores y peores resultados acertaron en el 68% y 49% de los casos, respectivamente, cifras cercanas a las que se obtendra por azar. Un trabajo clsico al respecto es el de Macfarlane y cols, quienes compararon los hallazgos radiogrficos de 196 pacientes con neumona: 49 por Legionella pneumophila, 91 porStreptococcus pneumoniae, 46 por Mycoplasma pneumoniae y 10 por Chlamydia psittaci. Los autores no encontraron ningn patrn especfico para los agentes causales, aunque el derrame fue ms frecuente en la neumona bactermica, las adenopatas se observaron slo en la neumona por micoplasma y el deterioro radiogrfico fue ms frecuente en las neumonas por legionella y neumococo (bactermica). La resolucin radiogrfica tambin mostr algunas diferencias, siendo ms rpida para micoplasma. En la Tabla 1 se han resumido los diferentes patrones radiogrficos que se observan en las neumonas causadas por los microorganismos ms frecuentes en neumonas adquiridas en la comunidad. En ella se ha incluido tambin al Mycobacterium tuberculosis, debido a que en nuestro pas la infeccin pulmonar por este microorganismo siempre debe ser considerada en el diagnstico diferencial. El anlisis de la tabla muestra que un determinado patrn radiogrfico es causado por mltiples microorganismos y que, a su vez, un mismo microorganismo puede causar varios patrones radiogrficos diferentes. De lo anterior puede concluirse que el hallazgo de un patrn radiogrfico determinado no permite predecir con certeza el agente causal. Este criterio va en contra de la opinin de clnicos experimentados, especialmente en lo referente en su capacidad de diagnosticar neumona por S pneumoniae. Sin embargo, en la interpretacin de sus aciertos debe considerarse que en el caso de un agente que causa alrededor del 60% de las neumonas existe una elevada probabilidad de acertar, independientemente del patrn radiogrfico. Adems, el diagnstico etiolgico de certeza es infrecuente, por lo que generalmente se carece de un goldstandard para evaluar objetivamente la certeza del diagnstico. No obstante lo anterior, algunos patrones demuestran algn grado de especificidad, como el de ndulos mltiples, que si bien se observa con escasa frecuencia, tiene su origen en diseminaciones hematgenas de infecciones por S aureus y Gram negativos. El patrn de compromiso reticulonodular difuso, por su parte, est asociado a neumonas por virus, micoplasma y P carinii. Adems, en la toma de decisiones clnicas resulta til considerar que la excavacin del pulmn probablemente nunca se observa en neumonas por neumocococo, micoplasma, clamidia y virus, aunque s en infecciones mixtas de stos con otros agentes.

Neumonas tpicas y atpicas

El concepto de neumonas atpicas comenz a ser empleado en 1938, cuando Reimann describi 11 casos de pacientes con leve disfona, dolor farngeo, fiebre elevada, curso clnico bifsico de tres semanas de duracin aproximadamente, compromiso bronquial y pulmonar, escasos signos de condensacin, expectoracin escasa. En algunos casos hubo tos muy intensa, cianosis, disnea, signos de compromiso extrarrespiratorio y el derrame pleural fue poco frecuente. Todos los pacientes se recuperaron y no fue posible demostrar los agentes conocidos en la poca, virus influenza o C psittaci. Un sndrome basado en los sntomas y signos descritos inicialmente se comenz a usar extensamente, atribuyndole como etiologa algunos virus, micoplasma y posteriormente C pneumoniae. La capacidad del conjunto de sntomas y signos clnicos y radiogrficos para predecir el agente causal ha sido estudiado en varias oportunidades. Por ejemplo, Farr y cols publicaron en 1989 una investigacin basada en 441 pacientes con neumona adquirida en la comunidad, en los cuales se haba demostrado fehacientemente la etiologa neumoccica en 142 enfermos, micoplama en 73, otras en 78, quedando 148 pacientes sin causa conocida. Se demostr que la capacidad de prediccin del sndrome fue de 77,3% para micoplasma y slo 44,8% para neumococo.

Conclusiones
El conjunto de los datos presentados revela que los hallazgos clnicos son poco confiables, tanto para afirmar y especialmente para descartar la presencia de neumona en enfermos con infecciones del tracto respiratorio. Lo anterior nos debe llevar a concluir que es necesario interpretar con suma cautela los resultados del examen clnico y que la nica forma de diagnosticar con certeza el compromiso alveolar es mediante una radiografa de trax. Del conjunto de la informacin tambin se puede concluir que si bien los sndromes de neumonas tpicas y atpicas existen y pueden separarse en grandes grupos de pacientes, ellos tienen un importante grado de superposicin en cuanto a etiologas, lo que impide que puedan ser empleados con seguridad para tomar decisiones teraputicas en el caso individual. Las recomendaciones de la American Thoracic Society y las de la Socidad Chilena de Enfermedades Respiratorias, adaptadas de la anterior, sugieren emplear estos sndromes slo para sospechar micoplasma, clamidia y legionella, agregando macrlidos cuando en sndrome de neumona atpica est presente. Las limitaciones del examen clnico, de la radiografa y de los exmenes microbiolgicos sern consideradas en la discusin de las recomendaciones de manejo de los enfermos con neumona adquirida en la comunidad en otro artculo de esta monografa.

Referencias escogidas
1. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA 1997; 278: 1440-5. 2. Whipf JE, Lipsky BA, Hirshman JV, Boyco EJ, Takasugi J, Peugeot RL and Davis

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CL. Diagnosing pneumonia by physical examination. Relevant o relic? Arch Intern Med 1999; 159: 1082-7. Tew J, Calenoff L, Berlin BS. Bacterial or non bacteria pneumonia. Accuracy of radiographic diagnosis. Radiology 1977; 124: 607-12. Fraser and Pares Diagnosis of Diseases of the Chest. Fourth Edition. WB Saunders Corp. 1999, Philadelphia. Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH and Rose DH. Comparative radiographic features of community acquired legionnaires disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia and psittacosis. Thorax 1984; 39: 28-33. Farr BM, Kaiser DL, Harrison BDW and Connolly CK. Prediction of microbial aetiology at admission to hospital for pneumonia from the presenting clinical features. Thorax 1989; 44: 1031-1035. Niederman MS, Bass JB, Campbell JD, Fein AM, Grossman RF, Mandell LA, Marrie TJ, Sarosi GA, Torres A and Yu VL. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assesment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1291-97. Consenso nacional en neumonas del adulto adquiridas en la comunidad. Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. Rev Chil Enf Respir 1999; 15: 71-104.