REHABILITACION ORAL ADULTOS FACULTAD DE ODONTOLOGA UNIVERSIDAD DEL DESARROLLO

Fundamentos de una Preparacin Biolgica para Prtesis Fija Unitaria

Dr. Angel Muoz Garca
En Rehabilitacin Oral existen cinco parmetros fundamentales que debemos dominar para lograr tratamientos exitosos, es decir para restaurar exitosamente la Funcin y la Esttica, Estos parmetros son: Relacin Cntrica Dimensin Vertical Gua Anterior Gua Oclusal Mxima Intercuspidacin

Relacin Cntrica Posicin posterior o retruda no forzada de la mandbula. Ambos cndilos estn localizados en su posicin fisiolgicamente mas superior, anterior y media dentro de sus cavidades articulares. Enfrentando la vertiente anterior condilar a la vertiente posterior de la eminencia articular. Interponindose entre ambas superficies articulares funcionales, la porcin media, mas delgada y avascular del disco articular. Relacin Cntrica Caractersticas Posicin independiente de los contactos dentarios. Est restringida a un movimiento rotacional puro en torno al eje horizontal transversal (eje posterior no forzado de bisagra) Puede ser determinada en pacientes sin dolor o trastornos de la articulacin temporomandibular. Relacin Cntrica Registro Con ambas arcadas dentarias levemente sin contacto y efectuando una fuerza inductiva muy leve, no forzada hacia atrs de la mandbula y presin antero superior de los cndilos. Dimensin Vertical Concepto clnico por medio del cual se indica la altura o longitud del segmento inferior de la cara. Es definido como aquella medicin de la altura facial anterior determinada entre dos puntos arbitrariamente seleccionados y que estn convencionalmente localizados, coincidentes con la lnea media.

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Desde el punto de vista clnico y biolgico las Dimensiones Verticales a considerar son cuatro: Dimensin Vertical Oclusal. Dimensin Vertical Postural o de reposo clnico. Dimensin Vertical de Reposo Neuromuscular o de reposo electromiogrfico. Dimensin Vertical Optima.

Dimensin Vertical Oclusal Altura o posicin vertical de la mandbula con los dientes en oclusin, medida en relacin al esqueleto facial. Dimensin Vertical Postural Altura del segmento inferior de la cara cuando la mandbula est en su posicin postural habitual o posicin de reposo clnico, existiendo una separacin entre las piezas dentarias de 1 a 3 mm que corresponde al espacio de inoclusin fisiolgico. Dimensin Vertical de Reposo Neuromuscular Dimensin vertical en la cual se registra la mnima actividad electromiogrfica tnica postural elevadora mandibular, existiendo una separacin interoclusal de 8 a 10 mm aproximadamente. Dimensin Vertical Optima Distancia interoclusal en la que la longitud de los msculos elevadores mandibulares es ptima (cercana a su longitud sarcomrica ptima) y en la cual se desarrolla la mayor magnitud de fuerza masticatoria. Corresponde a una distancia interincisal de aproximadamente 15 a 20 mm, que es dependiente de las caractersticas craneofaciales. Gua Anterior de desoclusin Desoclusin que determinan las piezas anteriores sobre las piezas posteriores al desplazarse la mandbula desde su posicin intercuspal hasta las posiciones excntricas, la cual debe ser, desde el punto de vista ideal, de carcter inmediato. Desempea un papel importante en la esttica, articulacin de la palabra y en la proteccin de las piezas posteriores. Gua Oclusal Funcin o Gua Canina Gua dentaria que se produce cuando la mandbula se desplaza a la derecha o a la izquierda en un movimiento de laterotrusin, en la cual, los caninos maxilares y mandibulares son los dientes que contactan y disipan las fuerzas horizontales, al mismo tiempo que desocluyen o desarticulan los dientes posteriores. 2

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Funcin de Grupo Variadas relaciones de contacto entre las piezas dentarias superiores e inferiores en el lado de trabajo en los movimientos laterales, por medio de las cuales los contactos simultneos de varios dientes actan como un grupo para distribuir las fuerzas oclusales. Un grupo de dientes del lado de trabajo constituyen las guas dentarias de lateralidad y se acompaa por una desoclusin del lado de no trabajo o balance. Si participan las piezas posteriores, frecuentemente junto al canino, se habla de funcin de grupo posterior ( oclusin balanceada unilateral). Si participan dientes anteriores, p.e. caninos e incisivos laterales se refiere a una funcin de grupo anterior (funcin de grupo parcial).

Mxima Intercuspidacin Intercuspidacin mxima de las piezas dentarias antagonistas independiente de la posicin condilar. Posicin de la mandbula en relacin al maxilar, donde se alcanza el mayor grado de contacto dentario en lo que se refiere a la articulacin. CONCEPTO DE EXITO EN PROTESIS FIJA Longevidad de la Prtesis Supervivencia media de la PF: 10,3 aos (el 20% se haba perdido a los 3 aos) Schwarz y cols. JADA 1970; 80: 1395 1401 Supervivencia media de la PF: 7,1 aos Walton J. J Prosthet Dent 1986; 556: 416 - 421 Salud pulpar / Estado periapical / Periodontal Las PFU se realizan sobre dientes con vitalidad y desvitalizados. Las PFU que realicemos sern en ocasiones la primera indicacin de PFU, y en otras ser el reemplazo de alguna que fracas. Cuando tengamos la posibilidad de decidir, una de las primeras interrogantes ser sobre la pieza vital o indicamos el tratamiento radicular ? Si tenemos la posibilidad nuestra opcin debiera ser realizar la PFU en la pieza con vitalidad. Cuales son los cambios en el diente desvitalizado que hacen que optemos por la preparacin sobre piezas vitales? Resecamiento y posterior fragilidad de la pieza dentaria por falta de irrigacin. Debilitamiento de la resistencia radicular, por el ensanchamiento de los conductos al ser tratados. Debilitamiento de la resistencia radicular, por el ensanchamiento para recibir postes o pernos. Efecto de cua de los pernos colados y algunos postes preconfeccionados. 3

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Pequeos planos de clivaje provocados por los hilos de rosca de algunos postes prefabricados roscados. Exceso de presin hidrulica al cementar postes sin ranura de escape para el cemento. Corrosin de algunos metales utilizados para pernos colados y el consecuente deterioro de la raz que favorecera la fractura. La prdida de sensores de presin ubicados en la pulpa dentaria, que al faltar permitiran el exceso de fuerzas oclusales. Disminuira el reflejo inhibitorio que ordenara el cese del apretamiento a los msculos responsables del cierre masticatorio ( masetero, pterigoideo interno y temporal) Los conocimientos actuales aconsejan nunca realizar un tratamiento de conductos por las dudas. Permitir que la pulpa dentaria manifieste su sintomatologa. En el peor de los casos esperar, pues siempre hay tiempo para realizarlo. Si esperamos, una manera criteriosa es la colocacin de provisorios con cementos terapeticos, si se cree que se debe estimular favorablemente al rgano pulpar. O con cementos neutros, si se espera la manifestacin de sntomas para evaluar la salud pulpar. Despus de esta cuarentena se har los tratamientos radiculares de las piezas dentarias con clara sintomatologa de dao. Las otras seguirn su tratamiento y debern controlarse clnica y radiogrficamente en forma peridica. Lo peor que puede pasar es que se tenga que realizar el tratamiento radicular perforando la corona, lo que no significar necesariamente el fin de esa PFU. Pero si realizamos tratamientos radiculares pre protticos de norma, condenamos a la pieza dentaria a no poder avisar en caso de nuevas caries, que provoquen dolor o sensibilidad; y a una mayor posibilidad de fracturas. La aparicin de dao pulpar pos cementado puede deberse a una patologa asintomtica preexistente; o a un dao pulpar producto de la tcnica operatoria. Si se ha actuado correctamente, el porcentaje de tratamientos pos cementado de coronas es de un 0,5%.

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Por todo eso lo mas importante es el correcto diagnstico de la salud pulpar. Debemos tener un claro conocimiento de la semiologa pulpar, y ayudarnos con radiografas, test trmicos, anamnesis, percusin y examen clnico. Y por supuesto la tcnica operatoria. El periodonto siempre debiera tener contacto con la pieza dentaria. Si ponemos una restauracin en contacto con ella la transformamos en un tejido peri prottico, y modificamos su medio ambiente. El estado periapical cobra importancia en los casos en que tenemos que reemplazar coronas antiguas, en muchas de las cuales no podremos retirar los pernos antiguos desde el conducto; y en la zona apical existen zonas de rarefaccin compatibles con distintas patologas. Cul es la conducta a seguir en esos casos? Satisfaccin esttica y funcional del paciente Independiente de que nuestra tcnica de preparacin haya sido la mejor, de acuerdo a una correcta planificacin; utilizando los mejores materiales y laboratorios, es el paciente el que va a determinar quienes tendremos xito, especialmente si nuestra prctica est dirigida a la esttica.

PRINCIPIOS DE UNA PREPARACION BIOLOGICA PARA PFU Preservacin de la estructura dentaria Retencin y estabilidad Solidez estructural Perfeccin del Ajuste Marginal Preservacin de la salud gingival Preservacin de la estructura dentaria La PFU adems de reemplazar la estructura dentaria perdida, debe preservar lo que queda de ella. Las cargas funcionales y parafuncionales a que el diente estar sometido, sern mejor absorbidas y distribuidas, mientras mayor sea la cantidad de estructura dentaria presente. El clnico debe tener como objetivo lograr una preparacin biolgica que cumpla con : Solidez Retencin Esttica

Fuerzas oclusales que entran en relacin con la preparacin/restauracin

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Las fuerzas que pueden actuar sobre una restauracin son aquellas que generan los msculos al ocluir la mandbula contra el maxilar, funcional o parafuncionalmente. Fuerzas funcionales Fuerzas parafuncionales Fuerzas funcionales Son de intensidad controlada por el paciente. Se ejercen en relacin con la dureza del alimento. Si se conservan las formas oclusales, las fuerzas sern de 80/100 newton. Son de duracin corta, fracciones de segundo cada vez. Son el producto final de un ciclo masticatorio. Ciclo masticatorio Durante el ciclo, los dientes estn en contacto instantes, la suma de estos va de 12 a 14 minutos. Normalmente los alimentos son mas blandos que los dientes. Durante un ciclo fisiolgico, los movimientos de apertura y cierre afectan a las restauraciones de dos maneras: Provocando presiones durante el cierre, al cortar o moler alimentos ( fuerzas intrusivas ) Provocando tracciones al abrir, con algn alimento pegajoso interpuesto ( fuerzas extrusivas) Fuerzas Parafuncionales Son intensas y de amplia duracin. No son controlables. Ocurren durante el da y la noche. Su etiologa es emocional. Hay dos grandes grupos de fuerzas: De apretamiento De fregamiento

De Apretamiento El paciente las realiza contactando los arcos. Para luego contraer hipertnicamente e isomtricamente los msculos de cierre. Sin deslizamientos excntricos. De Fregamiento El paciente las realiza contactando los arcos. Se contraen isomtricamente los msculos de cierre ( pterigoideo interno,

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

temporal y masetero). Tambin se contraen de manera rpida y corta los pterigoideos externos y las fibras horizontales del temporal, responsables de producir el movimiento lateral. El corto movimiento de ida y vuelta mandibular, bajo presiones que superan en mucho la actividad funcional, es la que provoca los daos al sistema. Durante la actividad parafuncional no existen fuerzas de traccin, slo actan las de presin, pero con una intensidad muchsimo mayor que durante la funcin. Resumen de Fuerzas Extrusivas Funcionales (normales-fisiolgicas) Intrusivas Funcionales (normales-fisiolgicas) Intrusivas Parafuncionales (violentas-patolgicas) Direccin de las Fuerzas Todas las fuerzas pueden actuar de dos maneras: Paralelas al eje de insercin de la restauracin. No paralelas al mismo. Las fuerzas extrusivas e intrusivas paralelas actan de igual manera que un mbolo, al entrar o salir del cuerpo de una jeringa. Se producen muy poco durante la dinmica masticatoria, y tienen consecuencias distintas cuando son extractivas, de cuando son compresivas. Las fuerzas extrusivas paralelas no encuentran ningn diseo que se les oponga, ya que la restauracin recorrer el camino inverso al de la insercin. A estas fuerzas se opone slo la traba mecnica de los cementos convencionales y micro mecnica de los medios cementantes adhesivos. Los alimentos normales son poco adhesivos, y al momento de la apertura generan fuerzas muy dbiles. Las fuerzas intrusivas paralelas intentan clavar la restauracin en la preparacin, y por lo tanto dentro de los valores resistidos por los materiales involucrados, nunca provocan inestabilidad de la fase. Las fuerzas extrusivas e intrusivas no paralelas son las que ms se producen durante la dinmica funcional y parafuncional del aparato masticatorio. Las fuerzas extrusivas no paralelas provocan un desplazamiento rotoextractivo de la restauracin, tomando punto de apoyo en el margen perifrico, del lado contrario a la aplicacin de la fuerza rotando la restauracin hacia oclusal del otro lado.

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

A la accin de estas fuerzas se oponen las paredes opuestas al arco de rotacin que ellas generan. En las fuerzas extrusivas no paralelas todo juega a favor de la estabilidad, pues cualquier diseo medianamente inteligente alcanza para resistirlas, ya que estas son las fuerzas actuantes ms dbiles. Las fuerzas intrusivas no paralelas, funcionales y parafuncionales, son las que por direccin, intensidad y frecuencia, comprometen ms la estabilidad de las restauraciones. Son fuerzas que actuando en forma no paralela, provocan tambin un efecto roto-extractivo. La restauracin se calza en el lado que recibe la fuerza, y se descalza o intenta hacerlo en el lado opuesto. Fsicamente toma punto de apoyo del lado que recibe la fuerza, para girar rotando hacia oclusal de ese mismo lado. Este fenmeno roto-extractivo se da en todas las piezas dentarias, las anteriores y las posteriores, tanto en sentido mesio distal, como en sentido vestbulo lingual. Retencin y estabilidad En Prtesis Fija existen dos principios biomecnicos que debemos entender a cabalidad estos son: Retencin: Capacidad de una restauracin para permanecer in situ por si sola. Estabilidad: capacidad de una restauracin de no ser desalojada de su posicin ante fuerzas funcionales o parafuncionales. Cuando ambos principios biomecnicos estn presentes en una restauracin se dice que ella cumple con un Valor de Anclaje. La unidad bsica de retencin es el paralelismo entre dos superficies dentarias opuestas entre si (mesial-distal, vestibular-palatino), de una preparacin dentaria o de los elementos de retencin adicional (surcos o cajas) La relacin de una pared de la preparacin con su eje longitudinal determina la inclinacin de dicha pared. La suma de la inclinacin de ambas paredes axiales opuestas, da como resultado el grado de conicidad de la preparacin. Dos paredes axiales y opuestas de la preparacin deben conformar un ngulo de convergencia hacia incisal u oclusal. La preparacin dentaria (mun) debe tener una cierta conicidad que le permita recibir la corona o funda que es rgida (metal/cermica). Cuanto mas cercanas al paralelismo resulten las paredes opuestas de una

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

preparacin, mayor ser la retencin. Clnicamente es imposible lograr un paralelismo absoluto en boca sin producir retenciones en la preparacin. Jorgensen en 1955 Demostr que existe una relacin entre grado de conicidad de una preparacin dentaria y retencin, lo cual se grafica a continuacin, lo mismo ocurre preparaciones para cavidades.

En la practica diaria estas preparaciones son ligeramente cnicas por los siguientes motivos: Para visualizar todas las paredes de la preparacin. Para evitar retenciones. Para compensar las imprecisiones en el proceso de elaboracin de la corona. Para permitir el asentamiento completo de la corona durante la cementacin.

Qu grado de conicidad dar a las preparaciones biolgicas?, los siguientes autores han concluido: Word (1926): recomend una conicidad de 3 a 12 grados. Jorgensen y Cols.(1955): demostraron que la retencin decrece a medida que aumenta la conicidad. Marck (1980): determino que es necesaria una conicidad mnima de 12 para asegurar la ausencia de retenciones. Considerando los estudios mencionados, el objetivo del clnico ser: lograr preparaciones con la mnima conicidad y la mayor retencin posible. Pero qu grado de conicidad es lo razonable de lograr?. Weed 1980; Dodge 1985, al estudiar la relacin entre retencin y conicidad llegaron a la siguiente conclusin: Una conicidad o convergencia de 16

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

constituye un objetivo susceptible de conseguir clnicamente, permitiendo an una retencin adecuada.

Grado ptimo de conicidad de una preparacin dentaria SUPERIOR MESIO/DISTAL Diente Anterior 10 Premolar 14 Molar 17 INFERIOR Diente Anterior Premolar Molar VESTIBULO/LINGUAL 10 14 21 PROMEDIO 10 14 19

10 16 24

10 12 20

10 14 22

La mejor preparacin es aquella que se acerca a la ideal, lo cual depende de: La habilidad del operador La accesibilidad La tecnologa del laboratorio La retencin y la estabilidad o resistencia al desplazamiento, dependen fundamentalmente de la relacin entre altura y dimetro de la preparacin. Altura de la preparacin: La altura crvico-oclusal y/o crvico-incisal de la preparacin es un importante factor para la retencin y la resistencia al desplazamiento. Un mun ms alto contar con mayor superficie, por lo tanto ser, mas retentivo y por otro lado un segmento axio-oclusal de la preparacin dentaria se opondr al arco de pivotaje o de desplazamiento ante una fuerza aplicada lateralmente a la restauracin puesto que sta tomar como punto de apoyo el margen cervical del lado opuesto de la misma. En cambio una altura mas baja de la preparacin no ofrece esta resistencia al desplazamiento.

Preparaciones de igual dimetro con diferente altura

Preparaciones de igual altura con diferente dimetro

A menor altura de la preparacin, se requiere de mayor paralelismo entre paredes opuestas, es decir, menor conicidad. Es posible preparar con xito un diente de mun corto, slo si el diente tiene un dimetro pequeo, puesto que tendr un radio rotacional corto para el arco de desplazamiento.

10

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

En cambio, un arco rotacional ms largo, en la preparacin de mayor dimetro pero con poca altura, no ofrece resistencia al desalojo de la restauracin. Parker y cols. (1991) en su publicacin Evaluation of resistance form for prepared teeth encontraron que el 95% de las preparaciones anteriores tenan esta forma de resistencia, mientras que en las preparaciones posteriores, este requisito se cumpla slo en el 46%. En las preparaciones posteriores que son cortas en el sentido crvico-oclusal, la resistencia al desplazamiento se puede mejorar incorporando surcos o cajas en las paredes axiales, reduciendo as el radio rotacional de la restauracin debido a las paredes laterales de los surcos.
EJE DE INSERCIN

Eje de Insercin es la lnea imaginaria que indica la direccin en la que la restauracin es colocada o retirada de la preparacin. Es determinada mentalmente por el dentista durante la ejecucin de la preparacin dentaria. Tiene gran importancia cuando se preparan dos o ms dientes que sern pilares de una prtesis fija parcial, en este caso, la va o eje de insercin de todas las preparaciones deben ser paralelas entre si. Para controlar visualmente la ejecucin de una preparacin, hay que usar la tcnica correcta, esto es: se mira al centro de la superficie oclusal de la preparacin desde una distancia aproximada de 30 cm. Con un solo ojo. Esto permite ver las paredes axiales con una conicidad mnima. As nos aseguramos que la preparacin no se ha tallado con retenciones, ni tiene una conicidad excesiva. Para realizar esta accin en boca, se utiliza un espejo intraoral puesto en un ngulo de 45 y a 1 cm sobre la superficie oclusal de la preparacin y se mira con un solo ojo. Si una preparacin se mira con ambos ojos, existe la posibilidad que no se detecten las posibles retenciones debido a que el ngulo de sensibilidad es mayor e invertido debido a la distancia entre ambos ojos que es responsable de la visin binocular. El eje de insercin debe considerarse en dos orientaciones: vestbulopalatino/lingual y mesio-distal. - En sentido vestbulo-lingual, el eje de insercin de una preparacin para una corona ceramo-metal debe coincidir con el eje longitudinal del diente.

11

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

- En el sentido mesio-distal, el eje de insercin debe ser paralelo a las superficies o reas de contacto proximal de los dientes adyacentes. Cuando se toma como referencia la superficie proximal de slo una de las piezas vecinas, la insercin de la restauracin puede verse dificultada.

SOLIDEZ ESTRUCTURAL Una restauracin debe contener una masa de material de un determinado espesor o resistencia tal que pueda soportar las fuerzas de la oclusin y masticacin. Es decir debe tener un determinado espesor segn el material en que este confeccionada la funda o corona. Para lograr este objetivo (de darle suficiente espesor), durante la ejecucin de la preparacin se debe crear el espacio suficiente necesario. Solo as se puede cumplir con el objetivo de crear en la restauracin una anatoma que armonice con la superficie oclusal y contornos axiales normales del resto de las piezas dentarias de la arcada. Para realizar de manera correcta la preparacin dentaria es necesario definir claramente las necesidades de desgaste y tallado tanto a nivel oclusal como en las paredes axiales. Desgaste oclusal: el desgaste de la superficie oclusal a nivel de las piezas posteriores esta relacionado con la naturaleza del material en que ser confeccionada la restauracin o corona:
Cspide Funda de metal (de oro) Funda de porcelana sobre metal Funda de porcelana libre de metal funcional 1.5mm 1.5 a 2.0 mm 2.0mm Cspide no funcional 1.0mm 1.0 a 1.5 mm 2.0mm Recomendacin General 1.5mm 2.0mm 2.0mm

Un requisito fundamental en el desgaste de la superficie oclusal es conservar las inclinaciones de las diferentes cspides. Una reduccin o desgaste inadecuado de

12

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

la superficie oclusal, no proporcionara el espacio necesario para el espesor adecuado de la corona. La preparacin de una superficie oclusal plana reduce innecesariamente la altura total del mun, debilita la pieza dentaria y disminuye la retencin de la restauracin.

Correcto

Correcto

Incorrecto

En el desgaste de la superficie oclusal de las cspides funcionales (palatina de premolares y molares superiores y vestibulares de premolares y molares inferiores), se debe considerar un bisel externo para proporcionar el espacio adecuado que permita un espesor de material suficiente en esta rea de fuerte contacto oclusal. La no-realizacin de este bisel en la cspide funcional puede dar origen a ciertos problemas:

Adecuado

Inadecuado

Inadecuado

a) Si la corona se hace con el contorno normal, esta ser extremadamente delgada en la zona que recubre la unin entre la superficie oclusal y la axial. b) Si para evitar que la restauracin quede con esta zona mas delgada (sin modificar la preparacin), se construye la corona con el espesor adecuado, se obtendr una corona mas alta y sobre contorneada provocando un contacto prematuro. c) Si para obtener el espacio interoclusal adecuado a nivel de las cspides funcionales, se procede a inclinar el desgaste de la pared axial o externa, se destruir innecesariamente la estructura dentaria, resultando adems la preparacin con una conicidad exagerada y perdida de la retencin.

13

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

d) Desgaste de las caras axiales (libres y proximales): Si el desgaste o tallado de las caras axiales de la corona no. es el adecuado, insuficiente por ejemplo, y la restauracin se realiza con contornos normales, se tendrn paredes axiales de la corona muy delgadas y sujetas a distorsin.

Si la falta de espesor se compensa sobre contorneando la corona, se refuerza el espesor, pero se altera la forma y el contorno de emergencia, con efectos adversos sobre el periodonto. PERFECCION DEL AJUSTE MARGINAL Uno de los factores ms controversiales en prtesis fijas es el diseo o forma de la terminacin cervical de la preparacin biolgica y su ubicacin. Esto debido a que ambos factores (forma y ubicacin) constituyen el mayor factor de fracaso en prtesis fijas. El diseo de la lnea de terminacin cervical influye directamente en el sellado marginal y en el asentamiento crvico/oclusal o crvico/incisal de las coronas perifricas completas (Pascoe 1978, Gavelis 1981, Butel 1991)

TEJIDOS RELACIONADOS CON LA PERIFERIA DE LA RESTAURACION Esmalte Prismas del esmalte Cemento radicular

ESMALTE Prismas o bastones de hidroxiapatita, prismtica alargada y hexagonal ( fosfato clcico ). 96 % materia inorgnica, 1 % materia orgnica y 3 % de agua, en peso. Espesor de 2 mm en zona de cspides y bordes incisales, 1,5 mm en caras laterales y dcimas de mm en su unin con cemento. Denso, resistente al desgaste y rgido. Por su funcin, la dureza y condensacin es mayor en la superficie que en la profundidad, y en cspides y bordes incisales que en caras libres y cervical. Tambin es ms blando y poroso en profundidad. PRISMAS DEL ESMALTE Miden unos 100 micrmetros, algunos realizan el trayecto completo. Transversalmente tienen el aspecto de islas.

14

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

La sustancia nter prismtica tambin es totalmente cristalina, pero con una angulacin diferente. La unin de los prismas a dentina es muy fuerte, en la pieza vital. Al llegar al exterior lo hacen en un ngulo de 60 (+-) La adhesin entre prismas es de menor calidad Siendo la adhesin muy fuerte a la dentina, en nuestras preparaciones debemos evitar cortes en los prismas que los hagan perder su insercin en dentina, y queden unidos por sus laterales. Es muy importante conocer la direccin de los prismas en cada sector del diente, para usar una inclinacin y tipo de terminacin que proteja a los prismas. Caras cncavas (fosas y surcos) convergen hacia el exterior. Caras convexas (cspides, rebordes y caras libres) convergen hacia el interior.

CEMENTO Parecido al hueso, 65 % inorgnica, 25 % orgnica y 10 % agua. Espesores de 10 a 200 micrones. La poca dureza causa las abrasiones y exposicin dentinaria. Muchas preparaciones van a terminar en cemento. El pronstico ser peor que la terminacin en esmalte. Precisin operatoria, higiene y mantenimiento debern ser mas exigentes.

TIPOS DE TERMINACION CERVICAL MAS UTILIZADOS Hombro Recto Hombro Recto Biselado Chamfer Chamfer Profundo Filo de Cuchillo

15

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Otras Variantes de Terminacin Cervical : Hombro Recto con Angulo Interno Redondeado Hombro Recto con Angulo Interno Redondeado y Biselado Hombro Obtuso Las restauraciones coladas con alto grado de adaptacin, siempre tendrn una cierta discrepancia entre el margen de la restauracin y la preparacin dentaria.

TIPOS DE DESADAPTACION MARGINAL

PLANA La pieza dentaria y la restauracin, se unen con una lnea recta cuya direccin se contina con la pared dentaria no preparada y la forma externa de la preparacin creando un ngulo llano. De las desadaptaciones, es la mejor ya que solamente se limita al espesor de la zona de cemento expuesto. Evidentemente la desdaptacin ser peor cuanto ms amplia sea la interfase de cemento.
Plana o vertical pura

ABIERTA La restauracin no logra cubrir el rea preparada en la pieza dentaria. Desaparece entonces la continuidad en el perfil restauracin-pieza dentaria, formndose un ngulo obtuso de vrtice interno. Este tipo de desadaptacin es peor que la anterior, ya que expone tejido desgastado al medio externo cariognico, y atrapa ms placa bacteriana por su irregularidad. Es menos peligrosa cuanto ms obtuso es el ngulo y ms corto el lado dentario del ngulo.
Abierta o subcontorno

CERRADA La restauracin sobrepasa horizontal o verticalmente el lmite de la preparacin.

16

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU Muestra una forma de balcn o cornisa que forma un ngulo agudo de vrtice interno. Es la peor de todas, pues favorece el atrapamiento de placa bacteriana, impidiendo una buena higiene porque retiene cerdas de cepillo y seda dental, llegando a cortarla. Ser peor cuanto ms agudo sea el ngulo, y ms largo el lado de la restauracin del ngulo.

Dr. Angel Muoz Garca

Cerrada o sobrecontorno

El tipo de terminacin cervical afecta la forma y masa o espesor que tendr el material restaurador en su margen, y tambin afectara el grado de adaptacin marginal de la restauracin. Una restauracin de metal colado puede fabricarse con un alto grado de adaptacin y precisin, no obstante, siempre existir una cierta discrepancia entre el margen de la restauracin y la preparacin dentaria. Para disminuir esta discrepancia se ha propuesto biselar el margen de la preparacin (Rosner 1963). Este concepto estuvo en vigente por ms de 20 aos, porque tericamente la distancia entre el margen de la restauracin y la estructura dentaria puede reducirse al infinito mientras no exista cemento entre ambos.

Teora de Rosner

Resultado obtenidos por Ostlund

Segn Rosner, cualquier desperfecto en el ajuste vertical de la corona, se refleja en forma de apertura marginal de la misma dimensin en un hombro de 90. Cuando el ngulo del margen se bisela con una angulacin menor, la distancia entre el margen de la restauracin y el diente se acerca, pudiendo tericamente llegar a cerrar por completo (relacin trigonomtrica entre seno y coseno de los ngulos que se forman entre restauracin y diente).

17

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

El ao 1985 Ostlund, demostr de manera muy convincente que la presencia de una pelcula de cemento cambia la situacin por completo. El espesor de la pelcula de cemento impide el asentamiento por completo de una restauracin colada con biseles o medidas que estos se hacen casi paralelos al eje de insercin de la restauracin. Ostlund demostr que cuando el ngulo del bisel se hace ms agudo, ms aumenta la separacin vertical entre la restauracin y la preparacin dentaria. Al asignar un valor 1 a la falta de asentamiento total de la restauracin cuando el bisel del hombro recto es de 45, se encontr que para biseles ms pronunciados este factor aumentaba severamente. Factor de asentamiento crvico-oclusal de la restauracin segn ngulo del bisel marginal. Hombro recto sin bisel 90 Hombro recto biselado en 45 Hombro recto biselado en 30 Hombro recto biselado en 15 Hombro recto biselado en 15 1.0 1.4 2.0 3.9 11.5

El grosor de la pelcula de cemento es la que evita el cierre completo del espacio del margen. Con un bisel de 45 se evitar que ajuste la corona con un factor de 1,4. Al disminuir el bisel a 30 la corona se desplaza el doble de lo que lo hara con hombro recto. Con un bisel de 5 llegamos a un factor de 11,5 para la dificultad de asentamiento. Si el espacio marginal para el hombro fuese de 25 micrones (especificacin de la ADA para el grosor de la pelcula de cemento). El bisel de 5 podra evitar el ajuste de la corona en casi 300 micrones

TERMINACION CERVICAL
HOMBRO RECTO

18

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

En este tipo de terminacin, la superficie de terminacin cervical forma un ngulo de aproximadamente 90 con la pared axial de la preparacin. La profundidad del desgaste a nivel cervical es de 1,2 a 1,3 mm de espesor uniforme en los 360 de la pieza dentaria. Est indicado principalmente en las preparaciones para coronas de porcelana feldesptica pura. Ventajas Limite marcado y ntido de la terminacin con buena visibilidad en boca y en el modelo. Menos cambios dimensionales en el patrn y en el colado (mayores espesores) Espacio suficiente para el material esttico en cervical. La magnitud del desgaste produce espacio para contornos adecuados y excelente esttica, evitando el sobre contorno. Desventajas Requiere la destruccin de mayor estructura dentaria. No protege los prismas dentarios. Aproximacin a la pulpa a nivel cervical y mayor riesgo de agresin. Marcado ngulo interno concentra mximo de tensiones. Mala zona de deslizamiento. El ngulo interno agudo dificulta el escurrimiento del cemento, acentuando el desajuste oclusal de la restauracin. Indicaciones Preparaciones para porcelana pura o resinas. No est indicado en porcelana sobre metal. Una excepcin: preparacin para ceramo-metal con hombre cermico, como solucin esttica.

HOMBRO RECTO BISELADO EN 45

19

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Es la misma preparacin anterior a la cual se le hace un desgaste adicional en la forma de bisel con una inclinacin de 45 que va desde la mitad vestbulo-proximal todo vestibular y la mitad vestbulo-proximal opuesta. Este tipo de terminacin cervical est indicado para las coronas ceramo-metal con aleaciones aureas. Ventajas Limite marcado y ntido de la terminacin con buena visibilidad en boca y en el modelo. Menos cambios dimensionales en el patrn y en el colado (mayores espesores). Espacio suficiente para el material esttico en cervical. La magnitud del desgaste produce espacio para contornos adecuados y excelente esttica, evitando el sobre contorno. Reduce el desajuste marginal Reduce la distorsin del margen de la restauracin Otorga proteccin a los prismas de esmalte Desventajas Requiere la destruccin de mayor estructura dentaria. Mxima aproximacin a la pulpa cervical. Collar metlico mnimo que podra ser visible con el tiempo. Requiere de ciertas condiciones de los tejidos blandos para esconder margen de metal o simplemente dejarlo supragingival. Indicaciones Es la terminacin cervical mas indicada para cermica sobre metal cuando la esttica no es gravitante y existe el espacio suficiente para esconder el collar. CHAMFER Su forma es tallada con una fresa troncocnica con extremo en forma de torpedo, la cual permite que simultneamente se realice la reduccin axial con la parte lateral de la fresa. Ventajas Requiere poco desgaste. Poco riesgo de agresin pulpar. Buena proteccin para los prismas del esmalte. Limites de la terminacin bien ntidos. Espacio suficiente para el material protsico. Buena forma y retencin. Presenta la menor tensin. Buena zona de deslizamiento que permite un buen escurrimiento del cemento. Terminacin muy esttica. 20

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Desventajas Requiere mayor habilidad de parte del operador. Poco espesor para obtener esttica en coronas ceramo-metal. Poco espesor conduce a deformacin del margen. Indicaciones Coronas metlicas. Restauraciones con recubrimiento esttico: - Coronas ceramo-metal - Coronas metal-resina Procera: porcelana libre de metal. CHAMFER PROFUNDO

Se realiza con una fresa troncocnica de extremo redondeado, determinando as un ngulo cavo superficial de 90 y su ngulo interno es redondeado. Ventajas Limites de la terminacin bien ntidos. Espacio suficiente para el material protsico (CM, P, R). Buena forma y retencin. Presenta baja concentracin de tensin. Permite el buen escurrimiento del cemento. Terminacin muy esttica. Desventajas Requiere mayor habilidad de parte del operador. Indicaciones Coronas de porcelana pura (In-Ceram). Con bisel, para coronas ceramo-metal. Muy usada en prtesis fija singular y plural.

21

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU FILO DE CUCHILLO Corresponde a un desgaste mnimo con el cual solo se demarca la lnea de terminacin cervical. No obstante este desgaste debe tener espesor suficiente para una terminacin en metal. Su realizacin implica una terminacin con anillo metlico en cervical, que tanto el clnico como el laboratorista dental deben respetar y no cubrir con porcelana o resina. Ventajas Requiere muy poco desgaste dentario. Poco riesgo de agresin pulpar. Buena proteccin para los prismas del esmalte.

Dr. Angel Muoz Garca

Desventajas Est sujeto a distorsin. El delgado margen puede resultar difcil de encerar y colar. Favorece el sobre contorno. Indicaciones Puede ser requerido en: Piezas con forma muy triangular. Superficie lingual de piezas pstero inferiores. Caras proximales de premolares muy acintados. Dientes con superficie axial muy convexa. Superficie hacia la cual se ha inclinado un diente.

Resultado de trabajos sobre tipos de terminacin cervical Butel (1991): La preparacin de hombro recto y hombro recto biselado en 45 , son el diseo mas utilizado para coronas ceramo-metal. No hay un consenso general sobre la terminacin cervical ideal. Belser 1995: Al evaluar con microscopa electrnica diferentes diseos de terminacin cervical en coronas ceramo- metal, no encontr diferencias estadsticamente significativas entre los diferentes diseos.

Numerosos autores han encontrado que el hombro recto es inferior al chamfer en lograr ajuste marginal. Faucher 1980, McLean 1980, Than 1985

22

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

PRESERVACION DE LA SALUD GINGIVAL La localizacin de la lnea de terminacin debe tender a alejarse de la enca siempre que sea posible. La localizacin supragingival posibilita la correcta visualizacin de la terminacin tanto en boca como en el modelo, a la vez que preserva la salud gingival. Indicaciones de ubicacin subgingival La Esttica. Las caries u obturaciones subgingivales. El anclaje. La resistencia de la estructura remanente. La oclusin. Las preparaciones preexistentes. La Esttica. Hoy la exigencia esttica es muy alta y desde segundos premolares hacia delante es casi imposible pretender una terminacin supra gingival. Solo en pacientes que muestren el tercio incisal de las piezas dentarias al hablar, rer o gesticular podr pensarse en una terminacin supra gingival. Las Caries Existirn ocasiones en que la terminacin cervical podra ser supragingival, pero caries que se extienden bajo la enca obligan a ubicar el margen subgingival. El Anclaje Piezas dentarias con escasa altura coronaria obligarn a lneas de terminacin subgingival. La resistencia de la estructura remanente Socavamientos internos de la pieza dentaria obligan a extensiones externas que invaden el espacio subgingival. La Oclusin En ocasiones lneas de terminacin palatinas supragingivales quedan en la zona de contacto oclusal en grandes sobre mordidas y deberemos alejar la terminacin y llevarla hacia subgingival. Las Preparaciones Preexistentes En los casos de recambio o preparacin en dientes con restauraciones previas, ser el lmite de estas el que determinar el nivel de la terminacin.

Daos menores como sangramientos o lesiones provocados por el uso de hilos retractores o protectores gingivales se recuperarn rpidamente, y se consideran inevitables. 23

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Daos provocados por el instrumental rotatorio deben ser evitados ya que estos causarn un dao permanente. La unin dentogingival Es una unidad anatmica que implica la unin de la enca al diente. Est compuesta de epitelios y tejido conectivo. Tiene tres tipos de epitelios asociados con la unin dento gingival Epitelio gingival, estratificado escamoso queratinizado Continuado en la cresta gingival por otro estratificado no queratinizado o paraqueratinizado. Epitelio sulcular forma la pared de tejidos blandos que est en contacto con el diente pero no unido, que va hasta la base del surco donde est el epitelio de unin, con la unin epitelial. El epitelio de unin forma un collar alrededor del diente. El largo de la unin es de mas o menos 0.97 mm

24

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

La enca sana es rosada con pigmentacin en degradacin y rodea al diente como un collar. La enca est formada por: La enca libre, que rodea al diente a nivel cervical La enca insertada, que se extiende a la unin mucogingival y que se contina apicalmente en la mucosa alveolar. La enca libre, se extiende en direccin apical, desde el margen gingival a UCE. Mide lo que mide el surco gingival ( 1 a 2 mm) La enca insertada, desde el lmite ms apical de la enca libre a la unin mucogingival. La altura depende de posicin del diente e inserciones musculares. El contorno de la enca vara y es influenciado por: La forma del diente y su alineamiento en el arco La ubicacin y tamao del punto de contacto El grosor del hueso alveolar La lnea alrededor del diente forma una superficie relativamente plana. Un diente muy convexo o hacia labial incrementar la forma del contorno, el margen ser ms delgado y ms apical. En un diente hacia lingual la enca ser horizontal y gruesa. El nivel de la enca normal imita o sigue la arquitectura de la cresta sea subyacente.

Los morfotipos gruesos, normal o delgado, van a ser definidos por el grueso de la enca y los componentes seos bajo ella. El morfotipo grueso es la combinacin de factores como hueso alveolar, grueso gingival y ancho del diente en sentido vestbulo palatino.

25

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

Lnea de terminacin cervical La ubicacin de la lnea de terminacin subgingival debe evitarse en lo posible en encas delgadas, ya que se producirn recesiones al menor trauma o irritacin. Bajo condiciones ideales en una sonrisa amplia el borde bermelln del labio superior se espera que tenga una correspondencia con la lnea tangencial dibujada entre el margen gingival de los centrales y los caninos. El margen de los laterales est 1 a 2 mm ms bajo o a nivel de los centrales. La altura del contorno es llamada cnit gingival y en los laterales est justo en la lnea media. Papila gingival La morfologa est gobernada por la forma, tamao y posicin del rea de contacto entre dientes adyacente y nivel seo. El espacio gingival y la papila es estrecha mesiodistalmente cuando: Las caras proximales son planas Las races estn muy prximas El hueso interdentario es delgado El espacio gingival y la papila ser ancha mesiodistalmente cuando: Las superficies se separan rpidamente desde el punto de contacto. La angulacin divergente de las races va a crear un espacio ancho y un punto de contacto ms incisal. El punto de contacto es: El resultado del perfil de emergencia. La forma angular de incisivos maxilares y caninos. El punto de contacto: Entre los incisivos centrales est localizado en el tercio incisal. Entre central y lateral en el medio. Entre lateral y canino en el tercio apical. El rea de contacto de las piezas anteriores sigue una regla de 50/40/30

La presencia y el espacio ocupado por los tejidos blandos son muy relevantes y en directa relacin a la distancia desde el punto de contacto a la cresta alveolar. La papila estar siempre presente cuando la distancia desde el punto de contacto a la cresta sea es de 5 mm o menos. Con un incremento de un milmetro en la distancia (6 mm) la papila estar presente en el 56 % de los casos.

26

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

La papila solo estar presente en el 27 % de los casos cuando la distancia aumenta a 7 mm o ms. La enfermedad periodontal es el resultado de la acumulacin de placa bacteriana en el margen gingival causando la inflamacin de los tejidos periodontales. Se separa en gingivitis y periodontitis dependiendo de en cuales de los tejidos que soportan al diente ocurre. El diagnostico y tratamiento de los problemas periodontales est basado en los hallazgos clnicos como: Profundidad de los sacos. Prdida de unin. Sangramiento gingival. Evaluacin radiogrfica de la cresta alveolar. El objetivo del tratamiento periodontal puede resumirse en: La prevencin de las prdidas dentarias. La mantencin del soporte periodontal. La reparacin y regeneracin de los tejidos daados y su funcin.

La inflamacin gingival y la destruccin periodontal asociada son los factores que encabezan el fracaso esttico en el largo plazo. La colocacin de restauraciones cuando existen problemas periodontales no solamente causa fallas en la esttica sino que adems aceleran en ocasiones los niveles de destruccin periodontal. La eliminacin de la inflamacin gingival es prioritaria al momento de iniciar un tratamiento restaurador. Mrgenes de la restauracin y violacin de principios biolgicos La preservacin de la salud de los tejidos periodontales es el ms importante de los factores para dar un pronstico de largo tiempo en un diente restaurado. Hay cinco causas mayores de problemas periodontales asociados con procedimientos restauradores. Dao severo de los tejidos periodontales durante la preparacin de los dientes o las impresiones. Fallas en la mantencin del perfil de emergencia. Terminacin inadecuada y/o falta de sellado de mrgenes subgingivales. Ubicacin de mrgenes subgingivales en sitios con un mnimo de enca adherida. Violacin del espacio biolgico. La preparacin biolgica sin hilo de retraccin, que posteriormente recibe hilo de retraccin, electrobistur o curetaje gingival es susceptible de recibir un dao permanente. Dragoo MR, Williams GB. Periodontal tissue reactions to restorative procedures. Part 1 Int J Periodont Rest Dent 1982; 2:8-29.

27

Fundamentos de una preparacin biolgica para PFU

Dr. Angel Muoz Garca

La preparacin de los dientes para procedimientos restauradores debe ser lo mas atraumtica posible para evitar daos al tejido conectivo supracrestal o prdida de tejido El tercio cervical de la corona es tambin muy importante por el perfil de emergencia. En esta zona la corona emerge desde el periodonto y los contornos supragingivales deben tener una emergencia plana de acuerdo a la informacin anatmica en orden a mantener esta rea libre para ser higienizada por los instrumentos de higiene y lograr un buen sellado marginal. Existe una relacin directa entre el ajuste y la lisura de la restauracin a ese nivel, una pobre adaptacin y superficies rugosas van a dar como resultado irritacin mecnica del epitelio sulcular y posibilidad de crecimiento de flora microbiana. Es fundamental una banda de tejido queratinizado para lograr restauraciones exitosas cuando los mrgenes de la restauracin se extienden bajo el margen gingival libre. Aproximadamente 5 mm de tejido queratinizado, compuesto por 2 mm de enca libre y 3 mm de enca adherida son necesarios para lograr restauraciones funcionales en aquellos casos en que el margen est puesto subgingivalmente. La profundidad del surco vara de diente a diente y de superficie a superficie dentro del mismo diente, una violacin del surco franca, dar origen a una persistente e irreversible inflamacin gingival, que se reflejar en migraciones apicales del epitelio de unin y recesiones gingivales. La lnea de terminacin debe seguir el contorno de la unin cemento esmalte y mantenerse a una distancia aproximada de 2.5 mm de la cresta sea. Esa distancia nos permite asegurar que el espacio biolgico ha sido respetado. Es importante que la corona no termine en el fondo del surco porque ser imposible lograr acceso con instrumentos de profilaxis. La regla de oro actual es: 1. Preparar la lnea de terminacin de las restauraciones 0,5 mm bajo el borde libre de la enca cuando el surco mide 1 mm. 2. De 0,5 a 1 mm si la profundidad del surco excede a 1,5 mm. 3. Si un surco tiene menos de 1 mm de profundidad la terminacin debe ser supragingival.

28