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ARTROSE / OSTEOARTRITE / OSTEOARTROSE

DEFINIO. uma perturbao crnica das articulaes caracterizada pela degenerao da cartilagem.

CAUSA. Ainda incerta, porm, o excesso de uso e sobrecarga articular tem forte influncia. INCIDNCIA. Doena articular mais freqente. Sua incidencia alta em ambos os sexos. Contudo, a doena tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A idade mais comum em mdia 70 anos.

QUADRO CLNICO Ao chegar aos 40 anos de idade, muitas pessoas manifestam sinais de artrose nas radiografias, especialmente nas articulaes que sustentam o peso (como o quadril), mas relativamente poucas apresentam sintomas. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afetam inicialmente uma ou vrias articulaes (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoo, a zona lombar, o dedo grande do p (hlux), o quadril e os joelhos). A dor o primeiro sintoma, que aumenta em geral com a prtica de exerccio. Em alguns casos, a articulao pode estar rgida depois de dormir ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois de se iniciar o movimento da articulao.

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A articulao pode perder a mobilidade e inclusive ficar completamente rgida numa posio incorreta medida que piora a leso provocada pela artrose. O novo crescimento do osso e outros tecidos pode aumentar o tamanho das articulaes. A cartilagem spera faz com que as articulaes ranjam ou crepitem ao mover-se. As protuberncias sseas desenvolvem-se com freqncia nas articulaes das pontas dos dedos (ndulos de Heberden). Em algumas articulaes (como o joelho) os ligamentos que rodeiam e sustentam a articulao distendem-se de tal maneira que esta se torna instvel. Tocar ou mover a articulao pode ser muito doloroso. Em contraste, o quadril se torna rgido, perde o seu raio de ao e provoca dor ao mover-se. A artrose afeta com freqncia a coluna vertebral. A dor de costas o sintoma mais freqente. Resumo do quadro clnico: Dor; Rigidez matinal; Creptao; Edema; Instabilidade, eventualmente.

Ndulos de Heberden (interfalangeana distal) e Bouchard (interfalangeana proximal), tpicos da artrose.

RADIOGRAFIA do espao articular. Esclerose subcondral. Ostefitos marginais.

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TRATAMENTO AINH. Analgesicos. Atividade fsica de baixo impacto. Hipertermoterapia. Artroplastia.

ARTRITE SPTICA / PIOGNICA / INFECCIOSA

DEFINIO. A artrite sptica decorre de uma reao inflamatria resultante de uma invaso direta da articulao por microorganismos patognicos, ou seja, uma infeco articular. CAUSA: provocada por algum microorganismo (estafilococo, pneumococo, estreptococo, etc) que contamina a articulao por diversas vias: Hematognica. Introduo local (infiltrao). Por osteomielite.

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QUADRO CLNICO Surgimento insidioso de: Dor articular severa, edema, calor e rubor. Febre. Aspirao revela liquido purulento. quase sempre uma monoartrite. RADIOGRAFIA espao articular. Eroso subcondral. Zonas esclerticas irregulares no osso subcondral.

TRATAMENTO Antibiticoterapia. Repouso. Imobilizao (eventualmente)

GOTA (ARTRITE GOTOSA)

DEFINIO Gota uma doena metablica caracterizada pela elevao de cido rico no sangue podendo provocar depsito de cristais de monourato de sdio nas articulaes e tecidos periarticulares. Obs: A concentrao normal de cido rico no sangue 7,0 mg/100ml.

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TIPOS DE GOTA (CAUSA) Gota primria - causa desconhecida e tem algum componente gentico (hereditrio). Gota secundria - desenvolve em consequncia de outra doena ou alguns medicamentos. Doenas doenas hemolticas (anemia falciforme, talassemia, etc), doenas mieloproliferativas (leucemia), psorase, insuficincia renal, obesidade, hipertenso arterial, hipotireoidismo, etc. Medicamentos - diurticos, aspirina em dose baixa, warfarina, assim como tratamentos naturais como a utilizacao do Oleo de Copaiba. O ingesto de bebida alcolica tambm uma causa comum de hiperuricemia, podendo causar a gota.

INCIDNCIA. Sua maior incidncia ocorre entre os 30-50 anos de idade, com predomnio do sexo masculino (95%). No sexo feminino ocorre geralmente aps a menopausa.

FISIOPATOLOGIA.
HIPERPRODUO DE AU (10-20% dos casos) HIPOEXCREO DE AU (80-90% dos casos)

ACMULO DE AU

SATURAO E CRISTALIZAO

INFLAMAO

QUADRO CLNICO Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada durante a madrugada, caracterizada por uma inflamao articular evidenciado com calor, rubor, edema (inchao) e extrema dor. Mais frequentemente acomete uma nica articulao, principalmente primeira metatarsofalangeana (hlux), dorso do p e tornozelo, mas com a evoluo da doena qualquer articulao pode ser acometida.

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Artrite na articulao metatarsofalangeana do hlux (local mais comum)

A chamada "crise" de gota geralmente tem durao de 5 a 7 dias com resoluo espontnea, entrando num perodo intercrtico (assintomtico), at a prxima crise (perodo 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse perodo intercrtico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras; podendo haver acometimento de mais de uma articulao, podendo se tornar crnica. Com a evoluo da doena, formam-se congromerados de cristais de cido rico depositados em alguns tecidos, principalmente na borda da orelha (pavilho auricular), ponta do nariz e nas superfcie das articulaes, principalmente dos cotovelos, dos joelhos, das mos e dos ps; so os chamados tofos.

Tofos presentes na mo, cotovelo e orelha (respectivamente).

Obs: A aspirao do liquido sinovial pode revelar, atravs da microscopia, a presena de micro cristais de AU. RADIOGRAFIAS Verificam-se mltiplas eroses sseas em saca-bocado com bordos esclerticos e espiculados como se fossem as valvas de uma concha (imagem em "concha"). Os tofos podem ser vistos como uma opacificao ao raio X e, s vezes, tornam-se calcificados. Com o evoluir da doena surgem leses lticas sseas disseminadas, perda do espao articular ostefitos e numa fase terminal anquilose e osteopenia

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Leses sses em saca-bocado (mo) e tofos radiopacos (cotovelo)

TRATAMENTO O tratamento da gota envolve orientar a dieta, tratar as doenas associadas, tratar as crises e normalizar os nveis de cido rico no sangue. Quanto a dieta, deve-se diminuir a ingesta de alimentos ricos em protenas, tais como carnes vermelhas, frutos do mar, midos, embutidos, alm da abstinncia alcolica. Orientar a reduo do peso. Na crise, indica-se o uso de analgsicos, colchicina e compressa de gelo local. A reduo dos nveis de cido rico feita com frmacos especficos tais como alopurinol e benzobromarona.

ARTRITE REUMAIDE
DEFINIO: Doena inflamatria sistmica na qual as alteraes so mais acentuadas no tecido sinovial (membrana e bainha sinovial). caracterizada por uma poliartrite simtrica crnica.

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CAUSA: uma doena autoimune de causa desconhecida. Existe predisposio gentica para a doena.

INCIDNCIA: Afeta 3% da populao, predominantemente mulheres (3X) da 4 a 5 dcada.

EVOLUO PATOLGICA: As alteraes seguem 3 fases: 1) Inflamatria Ocorre inflamao com espessamento da membrana sinovial das articulaes e tendes. 2) Destruio A inflamao persiste, causando destruio de articulaes e tendes. A cartilagem articular erosada assim como o osso subcondral. Os tendes tambm podem amolecer e se romper. 3) Deformidade Ocorrem deformidades nas articulaes, evidenciadas ao olho, devido a destruio do osso subcondral e rupturas tendinosas ocorridas na 2 fase. Podem ocorrer luxaes e subluxaes. Na realidade uma seqela da 2 fase.

QUADRO CLNICO: Manifesta-se inicialmente atravs do surgimento insidioso de mal estar, pirexia (eventualmente), cansao, perda de peso, dor e enrijecimento muscular, seguido de dor e edema nas articulaes perifricas (predominantemente articulaes proximais das mos e ps). Gradualmente mais articulaes so comprometidas. Pode haver sintomas menos graves e perodos de exacerbao ou at enquietao. Em alguns casos o inicio pode ser explosivo (geralmente idoso). Normalmente com bom prognstico.

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MANIFESTAES SISTMICAS: 1) Ndulos reumatide Leso granulomatosa subcutnea especialmente sobre proeminncias sseas.

2) Linfedemas Pode afetar os linfonodos que drenam as articulaes inflamadas.

3)Vasculite Manifesta-se atravs de Fenmeno de Raynaud.

4) Fraqueza muscular causadas por miosites ou neurites reumticas. 5) Alteraes sensitivas Causadas por neurites ou compresses dos nervos pela sinovia espessada. 6) Doenas viscerais Pulmo (pleurite), corao (cardite e pericardite), rins (insuficincia renal), tracto gastrointestinal (ulceras), olhos (conjuntivite) e crebro (muito rara). 7) Leses tendinosas tendinites, tenossinovite e rupturas tendinosas.

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PRINCIPAIS DEFORMIDADES ARTICULARES: 1 Dedo em ventania Desvio ulnar dos dedos devido subluxaes das articulaes metacarpofalangianas.

2 Dedo em botoneira Flexo da interfalangeana proximal e extenso da distal.

3 Dedo em pescoo de cisne Extenso da interfalangeana proximal e flexo da distal.

CRITRIOS BSICOS PARA O DIAGNSTICO: 1 Poliartrite simtrica crnica. 2 Acometimento das articulaes proximais das mos e ps. 3 Durao de pelo menos 6 semanas. ASPECTOS LABORATORIAS: FR (+) em 80% dos casos.

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Anemia com diminuio do ferro srico. Aumento do VHS. Lquido sinovial turvo e aquoso.

ASPECTOS RADIOLGICOS: Diminuio do espao articular. Eroso do osso subcondral. Subluxaes .

TRATAMENTO: AINH. Corticoesterides. Imobilizao na fase de destruio. Tenorrafia. Artrodese. Artroplastia.

LPUS ERITEMATOSO SISTMICO

DEFINIO: Doena reumtica, caracterizada por uma reao auto-imune que provoca a inflamao de diversos tecidos do corpo.

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CAUSA: Idioptica, porm o fator gentico tem forte influencia. Fatores externos podem desencadear a doena. Agentes infecciosos, algumas drogas (procainamida, hidralazina, hidrazina, etc.), radiao ultravioleta e fatores hormonais (aumento da relao estrognio / progesterona) so reconhecidos como possveis fatores desencadeadores da doena INCIDNCIA: Acomete predominantemente mulheres jovens. MANIFESTAES CLNICAS CUTNEA Leses eritematosas principalmente nas regies expostas ao sol. Classicamente compromete as regies malares da face e dorso do nariz (leso em asa de borboleta).

ARTICULAR Artrite, no erosiva, em pequenas articulaes das mos, dos punhos e joelhos freqentemente simtrica. Raramente produz deformidade. HEMATOLGICA - Anemia, linfopenia, leucopenia e plaquetopenia (raramente grave). RENAL Caracteriza-se pela nefrite que pode evoluir para uma insuficincia renal. Alteraes sedimentares da urina e/ou proteinria, aumento dos nveis de creatina srica so freqentes. NEURAL Manifestaes de comprometimento central so freqentemente: confuso mental, disfuno cognitiva, psicose, distrbios do humor, ansiedade, cefalia, distrbios do movimento, convulses e meningite assptica. As manifestaes perifricas so relacionadas a neurites cranianas e radiculares. Serosas Pleurite e/ou pericardite (com ou sem derrame) so freqentes, porm, suas manifestaes clnicas so raras. Pulmonar Pneumonite ou pneumonia lpica se manifesta atravs de dispnia e tosse,com ou sem cianose ou escarro hemoptico.

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Cardaca Endocardite muito freqente, mas a miocardite pode estar presente em aproximadamente 10 % dos casos. Vascular Manifestao mais comum o fenmeno de Raynaud. As vasculites ocorrem mais freqentemente em artrias de pequeno calibre, afetando sobretudo mucosa oral ou nasal e polpas digitais; manifestando-se atravs de ulceras isqumicas nestas regies. LINFONODOS O aumento dos linfonodos normalmente no importante, sendo geralmente indolor. SISTEMA DIGESTIVO Normalmente proveniente das vasculites abdominais. Hepatomegalia e esplenomegalia podem estar presentes. A peritonite e ascite normalmente so as principais causadoras das manifestaes clnicas, caracterizadas, quase sempre, por dor abdominal.

Ascite OCULAR Conjuntivite, vasculite retiniana e uvete. ENDCRINA Manifesta-se mais freqentemente atravs da alterao do ciclo mestrual. SISTMICA Pirexia.

ASPECTOS LABORATORIAS: Aumento do VHS; Leucopenia; Trombocitopenia (diminuio das plaquetas); Anemia; Aumento do fibrinognio plasmtico; Aumento da - 2- globulina; FR + (25%); Anticorpos antinucleares (AAS) Atravs da utilizao de imunofluorecncia indireta (95%).

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RADIOGRAFIA Normalmente sem alteraes. Eventualmente podem ocorrer necroses sseas provenientes das vasculites. TRATAMENTO E ORIENTAES Evitar sol e usar protetor solar; Dieta rica em clcio e de baixa caloria; Atividade fsica (no recomendada na fase avanada); Imunossupressores; Corticosterides; Esterides tpicos.

ESCLERODERMIA

DEFINIO: uma doena auto-imune infamatria crnica sistmica, que provoca fibrose (proliferao do tecido conjuntivo) e hipotrofia da pele e de diversos rgos do corpo. CAUSA: Desconhecida, mas a hereditariedade exerce forte influencia. INCIDNCIA: Mais comum em mulheres de 20 a 40 anos. MANIFESTAES CLNICAS: FENMENO DE RAYNAUD E LCERAS ORAIS E DIGITAS proveniente de vasculites.

ESPESSAMENTO CUTNEO (ESCLERODERMA) Inicialmente a pele se apresenta edematosa com aspecto brilhante, principalmente nas mos, ps e rosto. Com algum

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tempo a pele torna-se dura, inelstica, sem pelos e aderida. Na face ocorrem perdas das rugas de expresso, afinamento nasal e labial e alteraes pigmentares

POLIARTRALGIAS E MIALGIAS Contraturas musculares e articulares so freqentes.

Contratura interfalangiana. DISFUNES DIGESTIVAS O comprometimento mais freqente causado por hipotrofia e fibrose da camada muscular e submucosa do esfago. Traduz-se por regurgitao, disfagia (dificuldade de deglutir), refluxo gastroesofgico e pirose retroesternal (sensao de queimor). No estmago, com menos freqncia, observa-se gastroparesia, que pode causar nuseas e vmito. No intestino delgado acarreta hipomobilidade e estase no Jejuno, ocasionando vmito, clica abdominal e diarria. DISFUNES PULMONARES As doenas intersticiais pulmonares so comuns e tipicamente se manifesta atravs de dispnia, tosse no produtiva e estertores (rudos de bolhas) basilares ausculta pulmonar. A hipertenso pulmonar no rara, se manifestando atravs de dispnia ao esforo, quase sempre, com longo tempo de evoluo da doena.

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ACOMETIMENTO CARDACO (pouco freqente) A pericardite o comprometimento mais comum. As manifestaes clnicas mais encontradas so as alteraes de ritmo, como extra-sstoles ventriculares e bloqueio A-V. ACOMETIMENTO RENAL Apesar de raro uma das principais causas de bito na doena. A insuficincia renal se manifesta atravs de proteinria (perda de PTN na urina) e hiperreninemia (hipersecreo de renina). Obs: Renina uma enzima, liberada pelas clulas justaglomerulares dos rins, que regula a entrada e sada de sangue no Glomrulo com aumento ou diminuio da presso arterial.

EXAMES COMPLEMENTARES O diagnitico eminentimente clnico; portanto no se faz necessrio, na maioria dos casos, a solicitao de muitos exames complementares. De forma geral ocorre aumento de anticorpos em 95% dos casos, porm, essa alterao observada em vrias doenas.

TRATAMENTO - Corticoesterides. - D-penicilina (agente anti-fibrtico). - Ciclofosfamida (imunossupressor). - Evitar exposio a luz solar (raio ultra-violeta).

POLIMIOSITE / DERMATOMIOSITE
DEFINIO: A polimiosite uma doena auto-imune crnica caracterizada pela inflamao dolorosa e degenerao dos msculos. O termo dermatomiosite utilizado quando existe comprometimento associado da pele (leses eritematosas). CAUSA: Possui causa desconhecida, porm, a hereditariedade exerce forte influncia. INCIDNCIA:
Existe predominncia em mulheres em relao aos homens de cerca de 2:1. Idades de pico: 10 a 15 (crianas) e 45 a 54 (no adulto)

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GRUPOS ESPECFICOS DA DOENA (CLASSIFICAO) Polimiosite adulto Dermatomiosite adulto Dermato-polimiosite associadas a neoplasia Dermato-polimiosite na infncia as manifestaes clnicas diferem das encontradas no adulto, principalmente pela exuberncia de sintomas e sinais sistmicos como febre e perda ponderal. Dermato-polimiosite DDC (Doenas Difusas do Tecido Conjuntivo) esto associadas a lpus, esclerodermia ou artrite reumatide. A sndrome de superposio descreve classicamente a associao de miopatia inflamatria com doenas do tecido conjuntivo.

MANIFESTAO CLNICA Incio insidioso Fraqueza muscular proximal o sinal mais comumente observado nas fases iniciais. As queixas relacionadas fraqueza muscular incluem: dificuldade de pentear o cabelo, apanhar objetos em posio alta, subir degraus e levantar-se de posio sentada. Dificuldade de levantar os braos acima do nvel do ombro, notada em exame clnico. Ocorre disfonia por comprometimento muscular e dificuldade de deglutio (a disfagia alta, e no baixa como ocorre na esclerose sistmica). Ppulas ou sinal de Gottron so leses eritematosas, levemente descamativas localizadas em superfcies extensoras como as faces dorsais de MCFs, cotovelos, joelhos e tornozelos.

Ppulas de Gottron

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Eritema violceo periorbital (conhecido como Heliotrpio) e edema palpebral.

O helitropo, o edema palpebral

Vasculite cutnea manifesta-se atravs do fenmeno de Raynaud. Fibrose pulmonar intersticial alveolite, relacionada ao auto-anticorpo anti-Jo-I. Comprometimento Cardaco miocardite. Comprometimento articular artralgias e, com menor freqncia, artrite acompanhada de rigidez matinal. Segue portanto um padro semelhante ao da Artrite Reumatide.

EXAMES LABORATORIAIS Enzimas musculares (aumento): Creatina quinase (CK) enzima prioritria. CK geral, CK-MB (cardaco) e CK-MM (crebro). mais sensvel presena de miosite, a intensidade da fraqueza muscular correlaciona-se com o grau de elevao enzimtica. Aldolases. TGO e TGP Lactato desidrogenase (LDH) ltimo, menos especfico.

Auto-anticorpos: FAN 50%, entretanto no so especficos. Anti-JOI 20% (marcador), mais comum na PM. Anti-SRP na doena de incio agudo. Anti-MI-2 8%, somente na DM.

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Outros mtodos: Eletroneuromiografia registra a atividade eltrica muscular em repouso e durante atividade. O seu grande objetivo a diferenciao das desordens neurognicas e miopticas. Bipsia muscular representa padro-ouro para o diagnstico de DM e PM, afastando com total segurana outras causas de miopatia. O fragmento colhido deve ser do msculo afetado. Ressonncia Magntica na inflamao muscular e orientao de bipsia (por detectar com segurana grandes reas de comprometimento muscular).

CRITRIO DIAGNSTICO Fraqueza muscular proximal Elevao srica das enzimas musculares Eletroneuromiografia (normal) Bipsia muscular o Infiltrado inflamatrio o Regenerao o Vacuolizao o Atrofia perifascicular

TRATAMENTO Corticosteride quando no h quadro neoplsico. Drogas Imunossupressoras Methotrexate, Azatioprina e Ciclofosfamida

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ARTRITE PSORITICA (Doena soronegativa)

DEFINIO: A artrite psoritica uma artrite inflamatria, geralmente soronegativa para o fator reumatide, associada psorase cutnea.

Psorase cutnea

CAUSA: desconhecida, porm, existe uma predisposio gentica a doena. Fatores ambientais podem funcionar como gatilho para desencadear as alteraes imunolgicas que daro origem a doena. Dentre os fatores ambientais, podemos citar infeco e trauma articular. O estresse emocional representa importante papel no desencadeamento tanto da psorase cutneo quanto articular. INCIDNCIA: A psorase cutnea doena bastante freqente, podendo acometer de 1 a 2% da populao; em mdia, 5 a 10% dos pacientes com psorase cutnea evoluiro com artrite psoritica. Inicia-se freqentemente entre a terceira e quinta dcadas de vida. No costuma ter predomnio de sexo, a no ser em subtipos especficos: Sexo feminino - Poliarticular simtrica Sexo masculino Espondiltica.

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MANIFESTAES (TIPOS) 1. Oligoartrite assimtrica (70%): a forma clnica mais freqente, acometendo grandes e/ou pequenas articulaes. comum a presena de tenossinovites, com os chamados dedos em salsicha.

Dedo em salsicha

2. Poliartrite simtrica (15%): apresenta quadro articular muito semelhante artrite reumatide. Pode acometer as articulaes interfalangianas distais, comumente no afetadas na artrite reumatide. 3. Interfalangiana Distal (5%): acomete exclusivamente as articulaes interfalangianas distais, geralmente associada a leses ungueais (pequenas depresses circulares no leito ungueal, que demanda diagnstico diferencial com micose ungueal).

Leso ungueal

4. Espondilite (5%): o quadro clnico pode ser indistinguvel daquele apresentado pela espondilite anquilosante.

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5. Artrite mutilante (< 5%): a forma clnica menos freqente e a mais grave, acometendo geralmente indivduos jovens, na 2 e 3 dcadas de vida. Acomete pequenas articulaes de mos e ps, evoluindo para deformidades importantes, com encurtamento dos dedos.

Deformidade em artrite mutilante

QUADRO CLNICO Os principais sintomas incluem:

Rigidez matinal nas articulaes Fragilidade/Sensibilidade nas articulaes Edema, Inchao, Rubor Anomalias das unhas

RADIOGRAFIA Caracteristicamente, observado, na artrite psoritica, destruio significativa de articulaes isoladas, de maneira assimtrica ( do espao articular e eroso justarticular) Nas articulaes interfalangianas, comum ocorrer ostelise da falange proximal (ponta de lpis) e alargamento da base da falange distal (clice invertido). A anquilose tambm pode estar presente.

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Ponta de lpis na base da falange proximal do I dedo (mo esq.) e clice invertido na base da falange proximal do III dedo (mo esq.). Anquilose intercarpica.

Ostelise (cabea dos metacarpos e base das falanges), tpica da artrite mutilante.

A espondilite psoritica apresenta inmeras diferenas radiolgicas em relao espondilite observada na espondilite anquilosante. A sacroilete costuma ser unilateral. Os sindesmfitos costumam ser assimtricos, irregulares, grosseiros, paramarginais, no acometendo todos os corpos vertebrais, em contraste a simetria absoluta da espondilite anquilosante.

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EXAMES COMPLEMENTARES Valores laboratoriais que podem auxiliar o diagnstico:

Fator reumatide (FR) geralmente negativo Velocidade de Hemosedimentao (VHS) Protena C reactiva. Hemograma pode revelar Anemia da Doena Crnica.

TRATAMENTO Corticoesterides. Imunossupresores.

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ESPONDILITE ANQUILOSANTE (Doena soronegativa)

DEFINIO: Caracteriza-se por anquilose, inicial, das articulaes sacro- ilacas, artrite inflamatria das articulaes da coluna, e ossificaes dos ligamentos espinhais. Por vezes acomete as articulaes perifricas, e produz irite e aortite.

CAUSA: Desconhecida, porem existe uma predisposio gentica. INCIDNCIA: Afeta 0,6% da populao com maior predominncia em homens (5:1) jovens (30 a 40 anos) brancos. QUADRO CLNICO Incio Tipos graves Dor lombar: clssico em uma pessoa jovem se queixa de incio gradual de uma dor lombar, que piora a noite e de rigidez ao se levantar pela manh. A dor se irradia freqentemente para as ndegas e face posterior das coxas. Dores referidas s faces

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posteriores das coxas, at os joelhos, algumas vezes relacionada periostite isquitica ou ossificao nas origens dos tendes poplteos (chamado de entesopatia). Dor torcica: Se irradia a partir da coluna torcica, ou das articulaes costovertebrais ou manubrioesternal. Dor cervical: Algumas vezes nos pacientes mais idosos. Acometimento das grandes articulaes perifricas (raro inicialmente): Pode ser o primeiro sinal da espondilite anquilosante, principalmente nas crianas, quando os joelhos tumefeitos e dolorosos podem simular artrite tuberculosa ou febre reumtica.

Fase intermediaria Coluna: Rigidez e dor progressiva que se propaga a coluna cervical. Movimentos (flexo, extenso, flexo- lateral, rotao) limitados com achatamento lombar e espasmos dos msculos paravertebrais. Desenvolve- se cifose toracolombar, com a cabea projetada para a frente. A rotao da coluna cervical limitada. Acometimento da coluna torcica, das articulaes costovertebrais e manubrioesternal que levam a reduo da expanso torcica, do volume residual funcional e finalmente da capacidade vital. Pode surgir logo uma espondilite deformante com encurvamento ventral. O caminhar depende dos movimentos das articulaes do joelho e do tornozelo, e os pacientes parecem bonecos de madeira.

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Posio de Esquiador

Articulaes perifricas: A artrite menos simtrica do que na AR e no h ndulos subcutneos. Freqentemente h rigidez de ombros e o acometimento do quadril pode levar a grande incapacidade.

Irite: Ocorre uveite anterior unilateral em 10 a 20% dos casos. Manifestaes cardacas: Insuficincia artica em 2 a 5% dos casos. Manifestaes pulmonares: Fibrose crnica do lobo superior em poucos casos, causando dispnia, tosse expectorao.

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RADIOGRAFIA Sacroilete bilateral com esclerose e contornos irregulares da articulao; do espao articular; Retificao lombar; Corpos vertebrais quadrados; Sindesmfitos; Anquilose vertebral Coluna em bambu.

ASPECTOS LABORATORIAS Histocampatibilidade do antgeno HLA B27 (presente em mais de 90% dos casos) - Os antgenos HLA (antgenos leucocitrios humanos) so glicoprotenas presentes nas membranas de quase todas as clulas do corpo (clulas nucleadas). Esses antgenos esto em concentrao especialmente elevada na superfcie dos glbulos brancos (leuccitos). VHS. Anemia leve. FR quase sempre negativo.

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TRATAMENTO Antiinflamatrio no hormonais (AINH) Corticoesterides Eventualmente. Pratica de atividade fsica que movimente todo corpo (recomendado natao).

FIBROMIALGIA
DEFINIO. Doena de origem no inflamatria que se caracteriza por dores musculares, difusas e crnicas, em diversas reas do corpo. CAUSA. Desconhecida, porm, existem fatores desencadeadores, dentre eles o nico unanimamente aceito a depresso. INCIDENCIA. Acomete cerca 2% a 4% da populao adulta nos pases ocidentais e as mulheres so 5 a 9 vezes mais afetadas do que os homens. A idade predominante do aparecimento dos sintomas oscila entre os 20 e os 50 anos. As crianas (h citaes de casos com 2 anos de idade), os jovens entre 16 e 17 anos. QUADRO CLNICO As dores da fibromialgia podem variar de nves de intensidade dependendo do paciente, de quais so os pontos do corpo afetados, de qual estgio da sndrome ele se encontra naquele momento, se ele est ou no em crise, pelas condies do clima, do equilbrio hormonal (nas mulheres), do estado psico-emocional, entre outros fatores. As dores podem variar desde uma simples sensao dolorosa at nveis insuportveis ao toque da(s) rea(s), ao movimento ou tambm com o corpo inerte (parado). Elas podem se manifestar por perodos de horas at dias, meses ou permanentemente, em reas diversas ou mais localizadamente. Portanto, geralmente as dores se apresentam distribudas pelo corpo e no necessariamente tm de ter simetria, ou seja, elas podem variar de intensidade de um lado em relao ao outro. As dores podem ou no serem acompanhadas de manifestaes associadas. Destas ltimas, as mais freqntes so: alteraes quantitativas e qualitativas do sono ou distrbios do sono, fadiga, cefalias, alteraes cognitivas (p. ex: problemas de memria e concentrao), parestesias/disestesias (amortecimentos), irritabilidade emocional e, em cerca de 75% dos casos, depresso, entre outras. H citaes de haver praticamente perto de 200 manifestaes associadas j catalogadas. Resumo do quadro clnico Dor difusa em diversas reas do corpo;

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Fadiga diurna e sono no reparador (insnia); Rigidez muscular e articular; Cefalia; Irritabilidade; Intolerancia ao frio; Colon irritvel; Depresso.

CRITRIO DIAGNSTICO. Neste momento no existe nenhum exame ou teste especfico que permite saber se se tem fibromialgia ou sndrome de fadiga crnica. Em 1990 o American College of Rheumatology estabeleceu os critrios oficiais de diagnstico para a fibromialgia. Estes incluem: Um histrico de presena de dor crnica, generalizada em todas as partes do corpo, por um perodo superior a 3 meses; A presena de dor durante a palpao de 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points); A palpao deve ser efetuada exercendo uma fora de aproximadamente 4kg.

ESQUEMA INDICATIVO DOS PONTOS DOLOROSOS

1 e 2 Occipital 3 e 4- Cervical baixa 5 e 6- Trapzio 7 e 8- Supraespinhoso 9 e 10- Segunda Costela 11 e 12- Epicndilo lateral 13 e 14- Glteos 15 e 16 - Grande trocnter 17 e 18 Joelho

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TRATAMENTO Analgsicos; Antidepressivos tricclicos; Relaxantes musculares; Infiltraes de anestsicos; Tcnicas fisioteraputicas relaxantes; Indispensavelmente, atividade fsica aerbica.

OSTEOPOROSE
DEFINIO uma doena matablica do tecido sseo, caracterizada pela perda gradual de massa ssea, fazendo com que os ossos se tornem mais susceptveis s fraturas.

CAUSA incerta, mas muitos fatores podem contribuir. FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE Histria familiar; Raa branca; Menopausa precoce; Alcoolismo; Tabagismo; Sedentarismo; m nutrio (ingesto de clcio) No exposio ao sol.

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INCIDNCIA Estima-se que mundialmente 1 em cada 3 mulheres e 1 em cada 5 homens acima da idade dos 50 tem osteoporose. Ela responsvel por milhes de fraturas anualmente, a maioria envolvendo vrtebras lombares, quadril e punho. TIPOS DE OSTEOPOROSE: 1. Primria ou idioptica Osteoporose Ps-menopausa (tipo I) Osteoporose Senil (Tipo II)

2. Secundria Secundria a outros fatores como: Hipertiroidismo; Diabetes; Uso de corticides; Tumores sseos.

DIFERENAS ENTRE OS TIPOS DE OSTEOPOROSE PRIMRIA PS-MENOPAUSA

+ mulher 6/1 da atividade osteoclstica Evoluo rpida Cortical ssea mantida do osso trabecular

SENIL
+ mulher 2/1 atividade osteoblstica Evoluo lenta do osso cortical do osso trabecular

QUADRO CLNICO A osteoporose normalmente assintomtica. Sua manifestao se d atraves das fraturas patolgicas.

PREVENO

Fazer exerccios fsicos regularmente: os exerccios resistidos so os mais recomendados; Dieta com alimentos ricos em clcio (como leite e derivados), verduras (como brcolis e repolho), camaro, salmo e ostras.

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A reposio hormonal de estrgeno em mulheres durante e aps o climatrio consegue evitar a osteoporose. Sua preveno eficaz s possivel quando feita durante a fase de predominancia de formao ssea, ou seja, at aproximadamente 40 anos. Obs: Um adulto necessita, em mdia, de 500 mg de calcio. Um copo de leite de 240 ml tem aproximadamente 250 mg de calcio. Recomenda-se aps uma fratura, o consumo de 3 vezes mais de calcio.

EXAME COMPLEMENTAR O Exame recomendado a Densitometria ssea.

A radiografia no capas de mostrar a osteoporose.

TRATAMENTO
Bisfosfonatos - tratamentos de administrao dirio, semanal, mensal ou anual que agem aumentando a massa ssea reduzindo o risco de fraturas. exemplos: alendronato, risedronato, ibandronato, cido zoledrnico.

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Reposio hormonal Administrao de clcio - Para quem j tem a doena, o clcio pode ser dado em dosagens de 1 mil a 1,5 mil miligramas por dia, com recomendao mdica. Pode ser acompanhado por suplementos de vitamina D. Calcitonina - A calcitonina um hormnio que tem a funo de evitar que o clcio saia dos ossos. Evita-se assim o processo de corroso. Atividade Fsica de fora.

RAQUITISMO
Definio Raquitismo uma doena decorrente da mineralizao inadequada do osso em crescimento. Obs: Osteomalacia o termo usado para descrever uma condio semelhante que ocorre em adultos, geralmente devido falta de vitamina D. CAUSA A causa predominante a deficincia de vitamina D, seja por exposio insuficiente luz solar ou baixa ingesto atravs da dieta; mas a deficincia de clcio na dieta tambm pode gerar um quadro de raquitismo. Existe um raquitismo raro autossmico recessivo chamado de raquitismo resistente vitamina D (raquitismo vitamina D dependente). FISIOPATOLOGIA A vitamina D conjuntamente com a CALCITONINA tm a funo de manter a concentrao de fosfato, sulfato em nveis adequados para permitir a mineralizao ssea. A vitamina D proveniente da dieta, seja de origem animal (ergocalciferol - D2), seja de origem vegetal (colecalciferol - D3), estas so transportadas para o fgado e transformadas em calcidiol (reserva de vitamina D) e este levado para os rins e transformados em calcitriol. A funo deste, que um metablito ativo, de aumentar a absoro intestinal de clcio e fsforo e tambm de promover o depsito de clcio e fsforo no osso. Portanto quando h falta deste, o mecanismo no ocorre e se tem diminuio da mineralizao ssea.

TIPOS DE RAQUITISMO

CARENCIAL SECUNDRIO Doenas renais, tumores intestinais, etc.

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MANIFESTAES CLNICAS Nos seis primeiros meses: tetania ou convulso, sinais de Chvostek (percusso do nervo facil prximo a orelha com contrao do lbio superior, asa do nariz, canto da boca e olhos, e sinal de Trousseau (contrao muscular aps obstruo do fluxo arterial do brao); Fraqueza muscular; Baixa estatura; Ossos longos deformados (encurvados); Achatamento do cranio; Alargamento das articulaes; Cifoescolioses; Frouxido ligamentar; Tendncia aumentada para fraturas (ossos facilmente quebrados), especialmente fraturas em galho verde.

Arqueamento dos ossos dos MMII, cifoescoliose e achatamento do crnio (respectivamente)

RADIOGRAFIA da epfise; Zonas de rarefao; da cortical ssea; da espessura das fses; Regio metafisria alargada (forma de taa); Arqueamento dos ossos longos.

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Arqueamento dos ossos dos MMII, metfise em taa e diminuio da epfise (respectivamente).

TRATAMENTO Dieta rica em clcio e vitamina D. Suplementao de clcio e vitamina D. Exposio a luz solar. Seqelas podem ser tratadas com osteotomias corretivas.

DOENA DE PAGET (OSTETE DEFORMANTE)

DEFINIO uma alterao no processo de remodelagem do esqueleto. A velocidade da reabsoro e construo sseas ( aes osteolticas e osteoblsticas) esto aumentadas causando a destruio progressiva de ossos, e posterior reconstruo de um osso desorganizado.

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Obs: A alterao na remodelagem do esqueleto leva a modificao da sua arquitetura. Os ossos se tornam aumentados em tamanho, mais vascularisados e menos densos. CAUSA Desconhecida, embora fatores hereditrios e ambientais sejam implicados como facilitadores da doena. INCIDNCIA Sua incidncia na populao menor que 1%. Afeta predominantemente Homens (2/1) com mdia de 50 anos de idade, raramente abaixo dos 40 anos. QUADRO CLNICO Na grande parte dos casos, esta doena assintomtica, ou seja, no gera sintomas, e costuma ser diagnosticada atravs de uma radiografia ssea feita por outro motivo qualquer. No entanto, em alguns casos podem haver sintomas, sendo os principais dor ssea e tumoraes sseas nos stios de doena, aumento do tamanho do crnio, perda auditiva (por alteraes dos ossos do ouvido), arqueamento dos ossos dos membros inferiores, fraturas e suas complicaes. Mais raramente, quando grandes ossos ( tbia ou fmur), so atingidos, dor ao carregar peso pode surgir. A dor da doena de Paget contnua, no melhorando com repouso, e por vezes, piora noite. EXAMES COMPLEMENTARES Radiografia - Aumento do volume sseo; - Diminuio do osso cortical; - Diminuio da densidade trabcular (grandes espaos trabeculares).

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Crnio com Paget, tbia normal e com Paget.

Cintilografia

Cintigrafia do corpo e crnio mostra reas com grande vascularizao.

TRATAMENTO O tratamento mais comum feito com uso de bifosfonatos (alendronato), por 06 meses. Estas drogas normalmente no so empregadas em indivduos com perda da funo renal (Clcr<35ml/min), ou naqueles com histria de esofagite ou problemas disppticos.

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OSTEOMIELITE

DEFINIO uma infeco ssea. Os agentes etiolgicos mais comuns so: estafilococo, estreptococo, pneumococo e salmonela. EVOLUO PATOLGICA O microorganismo atinge o osso e logo dissemina-se, produzindo um abscesso (coleo de pus). Desta forma, o osso sofre necrose por trombose sptica e/ou compresso do abscesso sobre a vascularizao ssea. O osso necrosado, eventualmente, se separa do osso normal, caracterizando o chamado seqestro sseo. medida que a infeco progride, o abscesso atinge os tecidos adjacentes, podendo at mesmo romper a pele, caracterizando a chamada fstula. Quando a infeco evolui ao estado de trombose sptica e necrose quase inevitvel a cronificao.

Esquema da evoluo patolgica da osteomielite.

Seqestro sseo representado da 4 figura.

TIPOS DE OSTEOMIELITE Hematognica uma doena da infncia, onde o agente infeccioso penetra na corrente sangunea por meio de alguma escoriao ou furnculo, chegando at os ossos. Normalmente atinge a regio metafistia dos ossos longos (regio mais vascularizada). Ps-traumtica ou cirrgica decorrente de um ferimento ou cirurgia que exponha o osso diretamente ao agente infeccioso.

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Crnica uma complicao dos outros tipos j descritos, ou seja, a osteomielite hematognico ou ps-traumtica, se no tratada, pode evoluir para uma osteomielite crnica. A fstula e o seqestro sseo so tpicos deste tipo de osteomielite. Abscesso de Brodie uma infeco circunscrita e localizada, proveniente de uma osteomielite aguda que no se desenvolveu. Freqentemente assintomtica, porm, pode provocar crises de dor e ficar inativa por anos. Radiolgicamente manifesta-se atravs de uma rea hipertransparente, circunscrita por uma margem ltica bem definida. Muitas vezes descoberto ao acaso.

Abscesso de Brodie.

RADIOGRAFIA reas de rarefao misturadas a reas radiopacas.

1 sombreado do abscesso, 2 leve rarefao e 3 aspecto final do osso infectado.

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O seqestro se apresenta como uma rea radiopaca de margens irregulares, envolta de uma regio radiotransparente.

Sequestro sseo

TRATAMENTO CONSERVADOR Antibiticoterapia. Repouso. TRATAMENTO CIRRGICO Drenagem do abscesso + auto- enxertia ssea.