Manual Univ CL

Manual de Urologa
Manual de Urologa
Introduccin Dr. Carlos Martnez S. Exploracin clnica urolgica Dr. Pedro Martnez S. Exploracin del aparato genitourinario por imgenes Dr. Pedro Martnez S. Malformaciones congnitas del aparato urogenital Dr. Pedro Martnez S. Infeccin urinaria en el adulto Dr. Javier Dominguez C. Infecciones urinarias en pediatra Dr. Paulina Baquedano D. Hiperplasia benigna de la prstata Dr. Carlos Martnez S. Tratamientos invasivos de la hiperplasia benigna de la prstata Dr. Fernando del Campo S. Ciruga de la estenosis uretral Dr. Carlos Martnez S. Las sondas y la urologa Dr. Carlos Martnez S. Litasis urinaria (cristalografa) Dr. Cristin Trucco B. Litasis urinaria Dr. Cristin Trucco B. Litasis en pediatra Dra. Paulina Baquedano D. Tumores renales Dr. Norman Zambrano A. Tumores testiculares Dr. Alfredo Velasco P. Cncer de la prstata Dr. Luis Martnez V. Patologa y ciruga de las glndulas adrenales Dr. Pedro Martnez S. Biologa molecular y cnceres urlogicos Dr. Alfredo Velasco P. Urgencias urolgicas Dr. Pablo Troncoso C. Urologa femenina Dr. Fernando del Campo S. Transplante renal Dr. Pablo Troncoso C. Patologa de genitales externos en pediatra Dra. Paulina Baquedano D. Disfunciones sexuales Dr. Carlos Martnez S. Enfermedades de transmisin sexual en el varn Dres. Carlos Martnez S. - Sergio Guzman K. Reflujo vsico-ureteral Dra. Paulina Baquedano D. Ciruga laparoscpica en urologa Dr. Arturo Delloro C.
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Introduccion
Este manual de Urologa, presentado por el Departamento de Urologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, representa el esfuerzo colectivo de sus docentes y es muy bien recibido por la comunidad urolgica. En forma clara y didctica, Urologa Esencial aborda una veintena de los grandes de los grandes temas de la Urologa, aquellos de mayor relevancia. Lo interesante de este Manual es el desarrollo casi coloquial de cada tema. En l los captulos no pretenden ser una erudita puesta al da ni tampoco una recopilacin bibliogrfica, sino ms bien lo que cada autor les dira a sus alumnos en una clase. Esto le da un valor enorme pues detrs de cada prrafo est la experiencia vivida y la visin personal. Sin duda los captulos estn asignados bajo esa intencin y casi se podra adivinar por anticipado el autor de cada tema. Creo que este es el principal valor de este proyecto, pues las bibliotecas estn repletas de magnficos libros y tratados - la mayora extranjeros -, pero hay muy pocos manuales como ste en el cual un experto le cuenta al alumno lo que ha aprendido del tema a lo largo de los aos, como si estuvieran en la sala de clases o pasando visitas. Y lo bueno es que este enfoque colonial no le resta para nada peso acadmico, pues cada captulo es un excelente resumen de lo esencial del tema. Es lo que necesita saber el interno para aprobar el pregrado o mejor dicho lo que ese mismo interno agradecer saber en su prctica cotidiana cuando sea mdico general. Como bien apunta el Editor, este Manual tiene adems la valiosa ventaja de ser chileno. Es nuestra realidad, es lo que nosotros vemos, es como nosotros resolvemos los problemas. Todos hemos tenido la incmoda experiencia de no encontrar en los textos extranjeros a nuestro alcance las respuestas que tanto necesitamos. En cuanto a la presentacin, concuerdo plenamente con el Editor respecto del valor de las imgenes e ilustraciones y este Manual las contiene en abundancia. Adems, su edicin en disco compacto es otra atractiva novedad acorde con la era informtica actual. En suma. Es un agrado recibir, leer y compartir este Manual de Urologa que contiene lo esencial de nuestra especialidad. Como Presidente de la Sociedad Chilena de Urologa felicito a sus autores por esta magnfica iniciativa.
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Anamnesis
La anamnesis debe obtener el relato espontneo, jerarquizado de los sntomas y su aparicin en el tiempo. Sin embargo, en muchos casos el paciente puede olvidar u omitir algunos hechos y por ello siempre debe agregarse un interrogatorio dirigido en que se pasa revista a hechos especficos. Tambin en esta revisin se pueden vencer inhibiciones o prejuicios que involuntariamente ocultan hechos claros y desorientan en la historia clnica. Muchos de los sndromes urolgicos son de instalacin lenta y el paciente se adapta fisiolgica y psicolgicamente a hechos que, de haber aparecido en forma abrupta, causaran extraordinaria alarma. Tambin ocurre que el sentido natural del pudor est exacerbado y lleve a ocultar sntomas o signos que el paciente admite y detalla si se le pregunta en forma directa. Es importante establecer si la historia es la de una enfermedad aguda o crnica, pero tambin si es recurrente sobre un fondo crnico.
Figura 1: Observacin de escroto.
Estado General
Figura 2: Colocacin de manos para examen testicular.
El estado general del paciente puede presentar un compromiso mayor o menor de acuerdo al proceso patolgico. Debe tenerse claro que las personas de edad presentan otros cuadros concomitantes con frecuencia, como: anorexia, mala dentadura que no les permite alimentarse bien; cuadros depresivos crnicos que quitan el deseo de comer; diabetes, enfermedad muy prevalente que muchas veces es desconocida por el paciente y en otras ste no toma conciencia de la importancia que tiene; en todos estos casos se compromete el estado general, por causas coadyuvantes o ajenas a la enfermedad de fondo. Los pacientes portadores de pielonefritis crnica, durante los perodos de reagudizacin, presentan con frecuencia astenia y fatigabilidad fcil que se manifiesta hacia el fin del da y que si bien no impide el desarrollo de la actividad habitual implica un mayor desgaste para el paciente.
Figura 3: Fijacin del testculo entre los dedos permite palpar con pocas molestias para el paciente.
El enfermo urolgico con gran frecuencia puede tener manifestaciones de otras patologas: hipertensin arterial, insuficiencia coronaria, trastornos del ritmo, insuficiencia cardaca, que se asocian con cuadros de uropata obstructiva. Es clsica la facilidad con que un paciente con valvulopata artica se descompensa a causa de uropata obstructiva. El enfisema pulmonar, bronquitis crnica, asma bronquial y otra patologa pulmonar pueden complicar al paciente urolgico y deben ser investigados cuadros de esta naturaleza.
Sndrome Febril
Los cuadros infecciosos urinarios pueden evolucionar con o sin fiebre. La mayora de las infecciones urinarias bajas evolucionan sin alza trmica. A la inversa, las infecciones urinarias altas, pielonefritis agudas, evolucionan casi siempre con gran alza trmica (39-40C), generalmente precedidas de calofros.
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Figura 4: Trombo tumoral en vena cava.
La fiebre se caracteriza por ser remitente, con fluctuaciones importantes en el curso del da o en horas. Las infecciones agudas de la prstata y el del epiddimo dan el mismo tipo de fiebre en sus comienzos, que se hace despus continua. A raz de maniobras uretrales, no es infrecuente que haya calofros y alza trmica, debidos a bacteremias por la absorcin de grmenes en la mucosa uretral. Pueden originarse as septicemias gravsimas. Tambin es cierto que la infeccin urinaria alta puede evolucionar en forma afebril, lo que caracteriza a la etapas crnicas de la pielonefritis. Los lactantes y preescolares pueden tener, como nica manifestacin de infeccin urinaria alta, retraso pondoestatural. En clnica peditrica, el diagnstico de infeccin urinaria debiera ser planteado con mayor frecuencia y comprobado con los exmenes de laboratorio. Esto permitira diagnosticar a tiempo y recuperar muchos cuadros patolgicos que, ignorados, evolucionan hacia la atrofia y prdida del rin. El hipernefroma es una de las causas de fiebre inexplicada, cuando esta se presenta como nico sntoma de esta enfermedad.
Dolor Renal
Se debe a la distensin relativamente brusca de la cpsula renal y obedece a causas inflamatorias y/u obstructivas. Se lo refiere a la regin costomuscular a la altura de la dcima costilla y se irradia hacia la fosa lumbar e hipocondrio. Su carcter es sordo y constante, el paciente lo relata como fatigante, mas tolerable, que permite una actividad limitada, pero del cual se tiene conciencia en forma permanente. Es caracterstico de las hidronefrosis agudas y subagudas. Otros cuadros obstructivos o que distienden la cpsula pueden ser: litiasis obstructiva, pielonefritis aguda, tumores renales, etc.
Clico Renal
Corresponde a un complejo en el cual intervienen diferentes factores: dolor de fondo, referido al rea renal, permanente y que corresponde a la distensin de las cavidades pielocalicilares y de la cpsula, al cual se agrega dolor clico generado por las contracciones de la musculatura lisa ureteral de los segmentos proximales a la obstruccin existente. Este segundo componente puede alcanzar extraordinaria intensidad y se irradia desde el ngulo costovertebral hacia el flanco y fosa ilaca correspondientes. Llega hasta la raz del pene y escroto en el hombre y a los labios mayores en la mujer, y a la raz del miembro inferior. Es caracterstico del clico renal el no sobrepasar la lnea media del abdomen, hecho que tiene gran valor para el diagnstico diferencial. El cuadro doloroso se acompaa de gran excitacin psicomotora del paciente, que no permanece en reposo o en posicin determinada, sino que cambia permanentemente del decbito a la marcha y a la posicin sentada, acompaado de toda clase de manifestaciones de dolor. El paciente relata fluctuaciones en el dolor que varan entre lo tolerable y lo paroxstico. La duracin del clico renal es variable y depende del factor etiolgico y de la capacidad de la va urinaria para expulsar el agente obstructivo: litiasis, cogulos sanguneos, grumos de pus y, ms raramente tejidos necrticos esfacelados desde el rin. Dura desde algunos minutos hasta varios das. Se acompaa de estado nauseoso importante y vmito escaso. En el curso de la horas hay distensin abdominal e leo paraltico.
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El clnico puede orientarse sobre la localizacin de la obstruccin ureteral. As, en el hombre el dolor irradiado al testculo o al labio mayor en la mujer es propio de obstculo a nivel de la pelvis renal y del urter alto. El urter medio da dolor referido a la fosa ilaca (punto de Mac Burney), lo que explica confusiones con apendicitis aguda en los casos de ubicacin derecha y con diverticulitis a izquierda. Cuando un clculo se ubica a nivel del urter terminal aparece pujo y tenesmo vesical, con poliaquiuria.
Dolor Vesical
La inflamacin vesical, cualquiera que sea su origen, se caracteriza por dos formas dolorosas: pujo y tenesmo. El primero es la sensacin de contraccin dolorosa de la vejiga, producida por el espasmo del cuello y trgono vesical. El tenesmo es la sensacin de replecin y urgente necesidad de evacuacin vesical que persiste una vez terminada la miccin. Ambas sensaciones son referidas a la uretra posterior y tienen su mayor intensidad al iniciar y al terminar la miccin. La retencin urinaria aguda produce dolor angustiante referido a la regin suprapbica. En cambio, el retencionista crnico puede llegar a tener grandes volmenes de orina en su vejiga, sin molestia dolorosa alguna.
Dolor Genital
Los cuadros dolorosos agudos, por lo general, son referidos a la gnada y presentan irradiacin inguinal, siguiendo el trayecto del cordn espermtico. Los procesos traumticos o los inflamatorios comprometen en forma preferencial al epiddimo. En los cuadros inflamatorios el dolor, tolerable en un comienzo, puede adquirir intensidad invalidante a medida que progresa. El dolor es permanente, pero el paciente puede referir cambios en la intensidad en relacin a cambios de posicin: aumenta al ponerse de pie o disminuye al efectuar la suspensin del testculo. Esto se explica por la traccin y elongacin del cordn. En los casos de torsin del cordn espermtico o de la hidtide pediculada, es caracterstica la aparicin sbita de un intenso dolor, en un individuo hasta ese momento sano, generalmente en relacin a un esfuerzo fsico violento o a excitacin sexual. El dolor testicular sordo, pesado, tolerable, est en relacin a la traccin sostenida del cordn espermtico. Se le encuentra en el hidrocele o varicocele y tiene un claro aumento en la posicin de pie, y disminuye o desaparece en el decbito. Los tumores testiculares se caracterizan por no producir dolor, salvo en aquellas ocasiones en que la albugnea testicular es distendida bruscamente por hemorragias intratumorales. Dolor referido al pene se encuentra en algunas condiciones raras: priapismo, que es la ereccin patolgica y sostenida de los cuerpos cavernosos del pene, sin relacin a estimulacin sexual; enfermedad de Peyronie, que es la fibrosis patolgica de los cuerpos cavernosos, que incurva el pene durante la ereccin. El dolor referido a la uretra est en relacin con procesos inflamatorios de origen infeccioso y en raras ocasiones con cuerpos extraos (nios). Tiene carcter de ardor o quemadura, durante y al terminar la miccin y se acompaa de pujo y tenesmo vesical si hay compromiso del cuello vesical.
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Dolor Prosttico
Una causa frecuente de consulta es el dolor referido a la regin sacra o perineal profunda o rectal profunda. De carcter sordo, permanente, puede asumir el carcter de molestia u opresin. Unido al antecedente de uretritis o infeccin urinaria hace plantear el diagnstico de prostatitis. A la inversa, cuando el paciente manifiesta tener dolor a la prstata, generalmente est encubriendo otro motivo de consulta de la esfera sexual que no se atreve a relatar. En estos casos el interrogatorio directo hecho por el mdico alivia la angustia del paciente y aclara la situacin.
Dolor Lumbar
Es una causa muy frecuente de consulta y su origen ms comn es el lumbago. El paciente atribuye su dolor habitualmente a causa renal y as lo expresa claramente. El interrogatorio rpidamente pone de manifiesto la bilateralidad del dolor, su ubicacin a nivel de la regin lumbar baja y su clara relacin con las posiciones y decbitos determinados. Tambin aclara el diagnstico la relacin existente entre el dolor y esfuerzos fsicos o actitudes de trabajo determinadas, agacharse, pararse, etc.
Hematuria
Es uno de los sntomas ms alarmantes para el paciente, que lo induce a consultar de inmediato. Existen grados diferentes de hematurias. En general, las enfermedades urolgicas producen gran hematuria, y el paciente relata orinar "sangre roja" acompaada de cogulos. Aqu no se plantean dudas sobre la autenticidad de la hematuria. En cambio, es muy frecuente que los enfermos relaten tener "orinas coloradas". Esto puede ir desde la orina concentrada, propia de un cuadro febril, hasta la hematuria moderada. Es til ofrecer comparaciones al paciente: t cargado, para las hematurias antiguas (a diferenciar de coluria y hemoglobinuria), agua de lavado de carne para las hematurias mdicas, etc. Tambin debe interrogarse sobre la ingestin de sustancias capaces de colorear la orina, como las betarragas, vitamina B12, Pyridium, etc. Conviene precisar si la hematuria se presenta por primera vez o si es recidivante. Si se asocia a otra sintomatologa, como clico renal o infeccin urinaria, o si, por el contrario, es "silenciosa" o monosintomtica. Esto ltimo puede observarse en tumores renales, litiasis coraliforme, hidronefrosis, quiste renal, tumores vesicales. Debe precisarse si la hematuria se extiende a toda miccin o a una parte de ella; as se pueden distinguir: Hematuria total, que tiene su origen en la vejiga o por encima de ella, causada por litiasis, tumores o tuberculosis, etc. Hematuria inicial, que se observa en las uretritis y estenosis uretrales o meatales (nios). Hematuria terminal, que generalmente proviene de la uretra posterior, cuello vesical o trgono y es causada por uretritis posterior, plipos, tumores del cuello vesical y cistitis.
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Debe tenerse presente que basta una escasa cantidad de sangre para teir de rojo toda la orina. La experiencia ensea que los enfermos tienden a magnificar la intensidad de la hematuria.
Uretrorragia
Es un sntoma que no debe ser confundido con hematuria y que se encuentra casi siempre en relacin con traumatismos uretrales. A diferencia de la hematuria, la uretrorragia es la prdida de sangre por la uretra, independientemente de la miccin. Es un sntoma muy importante en los traumatismos pelvianos, en que ha habido ruptura de la uretra. Se asocia con imposibilidad de orinar, cuando hay seccin total del conducto.
Alteraciones de la Miccin
Por lo general, no se presta atencin a esta funcin fisiolgica, y slo se tiene conciencia de los cambios bruscos de ella. De ah la importancia que tiene el interrogatorio dirigido por el mdico, averiguando aquellos cambios que pueden orientar en el diagnstico. La capacidad vesical en el hombre es de 400 ml, y puede ser algo mayor en la mujer. Frmula miccional es la relacin entre el nmero de micciones diurnas y nocturnas. En el hombre es de 3 a 5 micciones en el da y de 1 o ninguna en la noche. En la mujer es de 2 a 3 en el da y de 1 a ninguna en la noche. Al decir "da" nos referimos al perodo de vigilia y al decir noche al perodo durante el cual el individuo duerme. Esto significa que la mayora de los individuos adultos sanos no interrumpen el sueo por la necesidad de vaciar su vejiga, o bien, lo hacen una sola vez durante el sueo. Sin embargo, al ser interrogado el paciente, generalmente coloca su ltima miccin del perodo de vigilia en el grupo "noche". Si esto no se aclara en forma dirigida por el mdico, induce a error. Es importante precisar tambin la frmula miccional en condiciones de comida y bebida normales, y compararlas con los posibles trastornos que sufren en el momento de la consulta. Cualquier persona puede precisar, con mucha exactitud, cul es su hbito miccional nocturno. Por este motivo, las alteraciones en el hbito miccional se notan primero en el perodo "noche" y se relatan en forma ms precisa. La presencia de micciones nocturnas, de frecuencia superior a lo sealado ms arriba, se llama nicturia. En el hombre de edad pueden existir variaciones discretas en la frmula miccional. Esto slo traduce cambios subclnicos, producidos por la hipertrofia de la prstata propia de la edad. La mujer, en general, tiene una capacidad vesical algo mayor que el hombre. Ello explica en parte que pueda tener una frmula miccional tan baja como una o dos micciones en 24 horas. Contribuye a esto la costumbre de ingerir poco lquido y la comprensible desconfianza que ella tiene por los desaseados servicios higinicos pblicos. El aumento de la frecuencia miccional se llama polaquiuria. Este concepto implica aumento en la frecuencia, pero con volumen bajo. Es ms notorio durante la noche (nicturia). Cualquier trastorno irritativo de la vejiga trae consigo polaquiuria. En forma independiente, o bien asociada a la polaquiuria, pueden existir el pujo y/o tenesmo vesical. En algunos casos de inflamacin
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vesical aguda, la polaquiuria puede alcanzar tal magnitud que el paciente orina cada 5 10 minutos y se la confunda con incontinencia urinaria: pseudoincontinencia. Por poliuria se entiende el aumento de volumen total de orina en 24 horas. Puede ser consecuencia de una mayor ingesta de lquidos: diabetes mellitus, diabetes inspida, etc., determinada por enfermedad o por trastornos de carcter neurtico. Se llama disuria cualquier trastorno de la miccin. Esta palabra por s sola significa poco y debe adjetivarse, sealando si se trata de disuria de esfuerzo o de disuria dolorosa. Tambin debe precisarse si la disuria es inicial, o sea, del comienzo de la miccin, si es total o terminal. La disuria de esfuerzo corresponde a procesos obstructivos de la va urinaria, a partir del cuello vesical, la fimosis, etc. En el hombre adulto: el adenoma prosttico, la enfermedad del cuello vesical, el cncer prosttico, las estenosis uretrales de causa traumtica e inflamatorias. En la mujer, la estenosis inflamatoria de la uretra y la propagacin de procesos tumorales infiltrantes de origen ginecolgico. La disuria de esfuerzo es de instalacin progresiva, solapada, y el paciente generalmente no tiene conciencia de su condicin en forma clara. Es til inducirlo a comparar con la forma de orinar que tena algn tiempo antes. En la disuria de esfuerzo la miccin va precedida por un perodo de latencia que el paciente puede reconocer claramente y que puede alargarse hasta varios minutos, y se recurre a la contraccin de la prensa abdominal para vencer el obstculo. La disuria dolorosa habitualmente es de tipo inicial o terminal, est en relacin a los fenmenos inflamatorios del cuello vesical y trgono. El dolor es referido a la uretra posterior y, por lo general, asociado a pujo y tenesmo. En los casos de disuria de esfuerzo es frecuente que haya un componente doloroso asociado, que generalmente es terminal. Durante la miccin puede ocurrir la interrupcin brusca del chorro que, tras algunos momentos, y despus de efectuar algn movimiento o maniobras de comprensin del hipogastrio, se reanuda nuevamente con las mismas caractersticas anteriores. Esto se conoce como miccin interrumpida o en dos tiempos, y es propia de la presencia de cuerpos extraos en la vejiga: litiasis, tumores pediculados, cogulos. Continencia es la capacidad de controlar la miccin por el esfnter vesical. El nio comienza su aprendizaje a los 18 meses y lo termina entre los 36 y 48 meses, cuando alcanza un control diurno y nocturno perfecto. La incontinencia nocturna se llama enuresis. Esta puede ser primaria, generalmente ligada a incompleta maduracin del sistema nervioso central, o secundaria, reactiva a conflictos de orden psicolgico, o bien, obedece a una causa orgnica en que la enuresis es una manifestacin de una uropata obstructiva: vlvulas uretrales, estenosis uretral, infeccin urinaria, diabetes, etc. En las niitas existe una alteracin especial de la continencia que consiste, fundamentalmente, en la sensacin de miccin imperiosa y en la prdida de algunas gotas de orina que las hace mantener el "calzn hmedo". En ellas la madre puede relatar, si se la interroga dirigidamente, que el chorro miccional es vacilante y a veces tiene muecas de dolor o escalofros durante la miccin. Este cuadro es producido por una estenosis funcional del esfnter estriado y favorece la infeccin y el reflujo vesicoureteral.
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Las incontinencias urinarias pueden ser parciales o totales, permanentes o transitorias. Una de las principales causas reside en las lesiones neurolgicas: fractura de columna, tumores medulares, metstasis infiltrantes a nivel medular, denervacin a raz de intervenciones pelvianas, polineuritis diabtica, etc. Sern parciales o totales y definitivas o transitorias, segn el grado de compromiso neurolgico. En la mujer es frecuente encontrar incontinencia parcial de esfuerzo, dada por la natural debilidad del esfnter estriado y por los traumatismos del parto. Estos ltimos deterioran o hacen desaparecer el ngulo uretrovesical posterior, llevando a la vejiga a la etapa de premiccin permanente, en que toda la continencia est a cargo del esfnter estriado, el cual no puede controlar bruscos aumentos de presin abdominal, producindose escape vesical. En ciertos casos de irritabilidad exagerada de la pared de la vejiga (algunas cistitis), se hace imposible controlar el deseo de miccin imperiosa, perdindose orina en forma involuntaria. Esta situacin anormal desaparece al eliminarse la causa de la inflamacin vesical. En los casos de fstulas del urter o de la vejiga hacia la vagina, se observa la prdida de orina por una va absolutamente patolgica. En estos casos, siempre existe el antecedente anamnstico de una intervencin quirrgica pelviana efectuada algunos das antes. Existe tambin la prdida urinaria parcial, pero permanente, cuando por defecto del desarrollo un urter desemboca distal al esfnter urinario. En la uropata obstructiva se puede llegar a incontinencia paradjica en la exageracin de la miccin por rebosamiento. Existe retencin de orina y el paciente consulta por "incontinencia". Este paciente es portador de un obstculo que le hace evacuar en forma incompleta su vejiga, dejando cada vez un residuo ms importante. La polaquiuria puede llegar a tener una frecuencia tal, que remeda una incontinencia urinaria. La misma situacin se encuentra en las retracciones cicatriciales de la vejiga secundaria a tuberculosis, en que la vejiga retrada es tan pequea, que contiene un volumen de orina tambin pequeo, y a ello se suma la irritabilidad exagerada de la vejiga, lo que simula una incontinencia por la alta frecuencia de las micciones, que pueden invalidar totalmente al paciente.
Retencin Urinaria
Es la imposibilidad de expulsar la orina acumulada en la vejiga. Se puede presentar en forma aguda, condicin frecuente en el postoperatorio de algunas intervenciones, provocada por el uso de analgsicos y espasmolticos. La mayora de las veces no tiene mayor trascendencia. En otros casos puede ser la primera manifestacin de una uropata obstructiva que ha sido desconocida hasta ese momento. Es frecuente que este accidente agudo est en relacin a transgresiones etlicas o al fro. Tambin puede ser causado por malas indicaciones teraputicas, como el uso de diurticos en un urpata obstructivo. En estos casos, el alcohol y los diurticos son responsables de alterar el equilibrio, aumentando la produccin de orina y la distensin vesical, con prdida de la capacidad contrctil, de una vejiga ya distendida por la presencia de obstruccin, hasta ese momento compensada. El edema del cuello vesical producido por la infeccin o el fro puede ser responsable de una retencin total. Las retenciones agudas se acompaan de gran malestar, con dolor angustiante referido a la regin hipogstrica.
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Por el contrario, el retencionista crnico puede llegar a la retencin total y en quien esta condicin se repite en el curso de los das siguientes, llega a temer en tal forma estos episodios, que deja de beber, con lo cual agrega deshidratacin, y un factor prerrenal a la anuria obstructiva. En los traumatismos pelvianos o en los pacientes politraumatizados, la retencin urinaria puede corresponder a seccin total de la uretra, la que habitualmente se acompaa de uretrorragia. Tambin los traumatismos cerrados abdominales con vejiga llena pueden llevar al estallido vesical y a un falso cuadro de retencin urinaria, o anuria, en que la orina se acumula en la cavidad peritoneal.
Neumaturia
Es la expulsin de gas por el chorro urinario. Produce un ruido caracterstico que recuerda el de una llave abierta cuando existe aire en la caera. Se la encuentra con posterioridad a un examen endoscpico y corresponde al aire que penetr durante l y que es expulsado. En ausencia de maniobras de ese tipo es un sntoma que delata la existencia de una fstula digestivo-urinaria. Esta se encuentra secundariamente a procesos de diverticulitis del colon perforado a vejiga, y ms raramente en cncer de colon. Pueden acompaarse de expulsin de material intestinal. Tambin puede ser causada por infecciones urinarias, producidas por grmenes anaerobios que generan gas; suele complicar la diabetes.
Trastornos de la Esfera Sexual

Hematosperma es la eyaculacin con sangre. Puede tratarse de sangre fresca, roja o bien color ladrillo o salmn, que corresponde a sangre ms antigua. Puede ir asociada a la eyaculacin dolorosa. Es un sntoma que alarma al hombre y que corresponde a procesos de prostatitis o uretritis posterior que debern ser diagnosticados. El paciente que consulta por trastornos sexuales, lo hace bajo gran tensin y angustia. Generalmente evita mencionar la causa verdadera de la consulta y la oculta bajo malestares imprecisos que atribuye a la prstata. El mdico debe reconocer a este tipo de paciente y ayudarlo, interrogndolo directamente, con tacto y paciencia. Las causas de consultas ms frecuentes son: eyaculacin precoz, entre los jvenes, que revela situaciones de angustia o bien desinformacin; ereccin imperfecta, impotencia, prdida de la libido. En los hombres adultos, la diabetes es causa frecuente de impotencia orgnica.
Patologa Genital
Algunos de estos cuadros son ms propios del hombre joven: tumores testiculares, varicocele, hernias, fimosis, etc., y otros, del hombre maduro o senil: hidrocele, epididimitis, etc. La causa de consulta puede ser hallazgo fortuito de una tumoracin testicular, que pas inadvertida por largo tiempo y slo se reconoci debido a un microtraumatismo. Esto es vlido para los tumores testiculares, hidrocele, varicoceles pequeos y para los procesos epididimarios crnicos (TBC).
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Debe tratarse de precisar el tiempo de evolucin, cosa en general difcil, pues es increble lo poco observador que es el hombre en lo que atae a su patologa genital. Coadyuva la lentitud de estos procesos y su evolucin indolora. La consulta por patologa dolorosa referida al rea genital fue revisada ya a propsito del dolor. La presencia de fimosis (incapacidad de descubrir el glande) es relatada como estrechez del prepucio. En el caso de individuos adultos que consultan por esta causa, debe interrogarse sobre antecedentes sugerentes de diabetes mellitus, ya que esta es, a veces, la primera manifestacin de esta enfermedad. Otra causa de fimosis adquirida es el uso de sonda vesical por perodos prolongados. En la mujer debe investigarse la presencia de leucorrea (secrecin vaginal), la cual puede explicar piurias que no corresponden a infeccin urinaria. En la nia pueden existir tambin leucorreas (micticas, trichomonisicas), que deben ser investigadas mediante interrogatorio adecuado a la madre. Criptorquidia es la anomala de posicin del testculo, en que este, ausente del escroto, se encuentra en cualquier punto de su trayecto normal (puede ser as intraabdominal, lumbar, ilaco o pelviano). Debe ser diferenciado de un cuadro frecuente en el nio que es el testculo retrctil o en ascensor, en que la glndula est en el escroto la mayor parte del tiempo, pero es llevado fuera de l por la contraccin del cremster, hacia el conducto inguinal. Ectopia testicular es la ausencia de un testculo del escroto y su presencia en un sitio que no corresponde a su trayecto normal.
Examen Fsico
Conciencia
La conciencia se compromete en el sndrome urmico avanzado. Este compromiso es ms manifiesto en los cuadros agudos, mientras que en los crnicos se puede llegar a etapas bastante avanzadas, sin deterioro de la conciencia. Los pacientes de edad avanzada suelen presentar signos de deterioro psquico, el que puede acentuarse en forma grave a raz de anestesia general e hipotensin. Se puede llegar a niveles confusionales, con excitacin psicomotora que pone en peligro el resultado de una intervencin quirrgica o la vida del paciente, tambin puede contraindicar algunos procedimientos quirrgicos
Posicin y Decbito
La gran excitacin psicomotora es casi patognomnica del clico renal. Durante los paroxismos de dolor el paciente cambia de posicin y decbito, y a menudo opta por la marcha. A diferencia del clico renal, los cuadros inflamatorios renales o perirrenales obligan al paciente a adoptar posiciones antilgicas. Estas se caracterizan por la escoliosis de concavidad hacia el lado comprometido y porque el paciente prefiere el decbito lateral hacia el lado opuesto a la lesin.
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Hipo o Singulto
Se le observa con frecuencia en el sndrome urmico avanzado, debido a la irritacin gstrica. Acompaa muy frecuentemente a los procesos peritoneales y su presencia debe hacerlos sospechar. Puede estar presente tambin en la sepsis. Aquellos pacientes sometidos a una anestesia general, que ha sido difcil, con relajacin inadecuada y en quienes se ha establecido una lucha con el anestesista, presentan con frecuencia hipo en el postoperatorio.
Piel y Mucosas
En el nio y en especial en el lactante el turgor y la elasticidad de la piel son de gran valor para apreciar el estado de hidratacin. En los pacientes adultos es ms til el estado de las axilas, que deben de estar hmedas en un individuo bien hidratado. Este ndice es mucho ms fiel que el estado de la lengua y mucosa bucal, las que pueden estar secas en pacientes que respiran por la boca. En el paciente urmico avanzado, la lengua est seca e incluso alcanza aspecto costroso: lengua de loro. Sin embargo, esto no se aprecia cuando las cifras de uremia son slo moderadamente altas. El paciente urpata obstructivo bajo (adenoma de la prstata, enfermedad de cuello vesical, estenosis uretral), que presenta retenciones urinarias en forma subintrante, llega a tener tal temor a ellas, que deja de ingerir lquidos y puede consultar en avanzado estado de deshidratacin. Por el contrario, aquellos enfermos que progresan hasta la oliguria extrema o la anuria por obstruccin ureteral bilateral (cncer prosttico, cncer cervicouterino, etc.) no presentan las molestias propias de la retencin urinaria vesical. Por lo tanto, continan la ingestin de lquidos aun en la etapa de anuria. Este tipo de paciente consulta frecuentemente con edemas o en estado de anasarca, producto de la retencin hdrica crnica.
Examen de la Regin Lumbar

Forma parte del examen de columna y dorso; sin embargo, conviene destacar algunos detalles en relacin con el aparato urogenital. Es conveniente efectuarlo en posicin de pie y tambin sentado. De pie son visibles los defectos de la columna. Escoliosis de concavidad del lado de la lesin en los procesos inflamatorios renales o perirrenales. Contraccin de las masas musculares que pretenden inmovilizar la zona dolorosa. Edema inflamatorio de la piel en los procesos perirrenales. Es posible pesquisar la presencia de tumoracin a nivel sacro, propio del meningocele (vejiga neurognica). Posteriormente, pueden observarse o acentuarse estos mismos signos en la posicin sentado. En esta postura se efecta la percusin de la fosa lumbar, para lo cual se solicita al paciente que incline el dorso hacia adelante, flectndolo, y cruce los brazos sobre el pecho. Se percute con el puo cerrado, utilizando el borde hipotenar. Debe advertirse previamente al paciente de lo que se va a hacer y efectuarlo primero muy suavemente y luego con ms fuerza, percutiendo primero sobre el lado sano, de manera de dar un patrn de comparacin con el lado enfermo. El paciente reconoce perfectamente la percusin sobre la fosa lumbar sana como golpe que no causa dolor. En cambio, en los procesos inflamatorios del rin (pielonefritis) o de la celda perirrenal (flegmn) el dolor es inmediato y, como norma, intenso. Lo mismo ocurre en los casos de distensin brusca de las cavidades: clico renal, hidronefrosis.
Examen Renal
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Las masas renales slo son visibles cuando alcanzan gran tamao y abomban la regin lumbar e hipocondrio y flanco. No es infrecuente que esto ocurra en el lactante y preescolar (tumor de Wilms e hidronefrosis). En los adultos, los grandes riones poliqusticos pueden ser percibidos a simple vista. Antes de efectuar la palpacin renal, es imprescindible efectuar la palpacin del abdomen, lo que permite tener una informacin sobre la pared, hernias o eventraciones y otros procesos patolgicos abdominales. Esto da confianza al enfermo y le permite relajarse. La palpacin renal se hace con el paciente en decbito dorsal, con la cabeza apoyada en una almohada y los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. El paciente debe respirar tranquilamente y no hablar para no contraer la musculatura abdominal.
Examen Vesical
La inspeccin es una parte del examen clnico, que desgraciadamente es omitida con frecuencia. Orienta en los casos de persistencia del uraco, en el nio, donde fluye orina por el ombligo. Tanto en el nio como en el adulto con retencin urinaria, la inspeccin permite reparar en aumentos de volumen circunscritos al hipogastrio (globo vesical). La palpacin permite precisar la forma ovoidea de un globo vesical. Este puede ser biloculado, en los casos de grandes divertculos vesicales. La percusin permite delimitar matidez de lmite superior convexo, no desplazable, propio del globo vesical. Cuando persiste la duda sobre el origen de una masa hipogstrica, es necesario efectuar cateterismo uretral y repetir el examen luego de extraccin de orina: embarazo, mioma uterino, quiste ovrico, etc.
Examen Genital
Forma parte del examen fsico general; a travs de l se diagnostican precozmente lesiones locales: tumor testicular, cncer de pene, etc., o bien, se reconocen alteraciones generales que hasta el momento no hayan dado otras manifestaciones: diabetes mellitus, tuberculosis. Debe ser efectuado siempre, cualquiera que sea la especialidad del mdico. Su omisin lo hace responsable de las consecuencias que esta pueda acarrear.
Examen de la Regin Inguinal

La inspeccin puede demostrar aumento de volumen, el que debe ser explorado palpatoriamente, a fin de precisar si corresponde a hernia inguinal, quiste del cordn, testculo ectpico, hidrocele, etc. En las hernias, el aumento de volumen se hace ms notorio y se palpa pulstil, cuando el paciente, en posicin de pies, contrae bruscamente la prensa abdominal (se pide al paciente que tosa). Esto no ocurre en quistes del cordn, testculo ectpico, hidrocele, etc. El conducto inguinal tiene su orificio superficial a 1.5 cm por encima y lateral a la espina del pubis. El orificio profundo se encuentra a 1.5 cm por sobre el punto medio del ligamento inguinal de Poupart. Las masas ubicadas a nivel del orificio inguinal profundo, que el examinador puede delimitar palpatoriamente en su lmites superior y laterales, con gran probabilidad no corresponden a hernias. Las hernias crurales, cuadros ms frecuentes en la mujer, se palpan por debajo del ligamento de Poupart y pueden ser confundidas con un testculo ectpico o adenitis.
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Examen del Escroto

La inspeccin revela la presencia o ausencia del testculo en el escroto. La piel de esta zona se caracteriza por ser extraordinariamente elstica y contrctil, gracias a la presencia de un msculo bajo ella: Dartos. Puede presentarse retrada, a causa de fro o dolor, y laxa, por el calor, o como ocurre en el individuo senil. Es importante extenderla, de modo de examinar toda la superficie, donde se pueden ocultar procesos fistulosos o cicatrices entre los pliegues. No es infrecuente que el escroto sea asiento de quistes sebceos, susceptibles de infectarse. Cuando existe un proceso inflamatorio subyacente, la piel pierde su elasticidad, los pliegues desaparecen y el edema la hace adoptar el aspecto caracterstico de "piel de naranja", en la cual los poros se hacen muy evidentes. En los traumatismos uretrales y peneanos se producen equimosis escrotales por el deslizamiento al mximo decbito de la hemorragia. El contenido escrotal est formado por: el testculo, el epiddimo y sus anexos, el conducto deferente y el cordn espermtico. Tambin deben considerarse las tnicas que envuelven al testculo y que pueden ser asiento de procesos patolgicos. Ante la ausencia de un testculo en el escroto, debe investigarse acuciosamente su ubicacin. El testculo termina de descender al escroto al fin del octavo mes de desarrollo intrauterino. Al nacer, un 3% de los nios tienen ausencia del testculo en el escroto. En el momento de la pubertad, un 1% de los adolescentes presentan la misma condicin. La gran mayora de los testculos ectpicos se localizan prximos al orificio inguinal superficial. Una vez reconocido por la palpacin, se comprobar si es posible descenderlo al escroto, traccionndolo y empujndolo, a la vez, suavemente. Si el testculo desciende satisfactoriamente, se trata de un "testculo en ascensor", o retrctil, cuadro provocado por la contraccin del cremster y la laxitud del "gubernaculum testis", que permiten la migracin del rgano fuera de la bolsa. Este cuadro es provocado por el temor al examen, el fro (manos del examinador) o esfuerzos fsicos, y debe ser diferenciado de la verdadera ectopia, en que el testculo est permanentemente fuera del escroto. Ante esta segunda eventualidad, se investigar palpatoriamente la presencia del testculo en su trayecto normal, criptorquidia; o en zonas de ubicacin anormal. Zonas de ectopia: Regin inguinal. Regin pubiana. Regin perineal. Tringulo de Scarpa Si el testculo no es localizado mediante la palpacin en las zonas ectpicas o en el trayecto de su descenso, conducto inguinal, debe tenerse presente que puede estar en la regin lumbar, ilaca o pelviana, inaccesible al examen fsico, retroperitoneal; criptorqudea. El testculo ectpico y el criptorqudico son asiento de enfermedades con mayor frecuencia que el que ha descendido. Frecuentemente es hipotrfico y presenta degeneracin maligna con mayor frecuencia que el testculo normal.
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El escroto puede estar distendido por hidrocele, esto es, aumento patolgico del lquido contenido en la membrana vaginal que rodea al testculo. Es frecuente encontrarlo en los individuos de edad, de moderado volumen y baja tensin, por lo general idioptico. En individuos ms jvenes, generalmente es secundario a cuadros inflamatorios, puede alcanzar gran volumen y estar a tensin. En el nio recin nacido, el hidrocele es muy frecuente, bilateral, y desaparece espontneamente dentro de los primeros meses. La inspeccin demuestra el aumento de volumen del hemiescroto afectado, que toma conformacin esferoideal, regular e indolora a la palpacin.
Varicocele
La piel del escroto puede presentar aumento de volumen mal delimitado, que la palpacin identifica de carcter cordonal, blando y que desaparece o se desplaza con la presin digital. Esto corresponde a dilataciones varicosas de la venas del cordn espermtico: varicocele. Puede ser de tamao discreto y se lo evidencia colocando al paciente de pie durante algunos minutos. Caractersticamente, se observa en individuos jvenes y al lado izquierdo (desembocadura de la vena espermtica en la vena renal izquierda). Cuando aparece en forma aguda debe hacer sospechar la presencia de un hipernefroma, y es secundario a trombosis de causa tumoral de la vena renal.
Testculo
Para examinar el testculo se le fija suavemente, usando los dedos cuarto y tercero de ambas manos, que pinzan la piel del escroto. As, mientras los ndices y pulgares lo exploran, contribuyen tambin los dedos medios. La separacin entre el testculo y el epiddimo est situada en posicin lateral externa y algo posterior con respecto al testculo. En l puede distinguirse un abultamiento a nivel de su extremidad superior, que se conoce como cabeza del epiddimo. Lo sigue una porcin de dimetro uniforme, que constituye el cuerpo del epiddimo, el que imperceptiblemente termina en la cola; o bien, esta ltima se presenta como un engrosamiento menor. Desde la cola del epiddimo nace el deferente, que asciende para tomar el conducto inguinal. La palpacin del deferente es similar a un cable elctrico de superficie lisa, firme e indolora, y se efecta tomndolo entre el ndice y pulgar. El examen del testculo se efecta recorriendo su superficie con los tres dedos sealados de cada mano, en forma indicada ms arriba. As se obtiene una idea de su tamao (hipotrofia o atrofia), de su consistencia, que debe ser firme y elstica, lisa y homognea y de escasa sensibilidad. El desarrollo de una masa policclica, dura, nodular, sin caracteres inflamatorios y que ocupa una parte o la totalidad de la glndula, debe hacer sospechar un tumor testicular. Tambin puede palparse un ndulo en profundidad. Los tumores testiculares se caracterizan por ser pesados. Quizs sea este uno de los hechos que ms orientan en su diagnstico. El testculo puede presentar una disminucin de la consistencia en los casos de hipotrofia y en el hombre anciano. El epiddimo puede ser asiento de inflamaciones agudas o traumticas. Las primeras obligan a investigar infeccin urinaria, uretritis o prostatitis. La piel
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del escroto se inflama, presentndose edematosa y enrojecida. El examen palpatorio debe hacerse con gran cautela, pues el epiddimo se torna extraordinariamente sensible. Es muy difcil poder diferenciar la masa epididimaria inflamada, del testculo. Es muy til levantar suavemente el escroto, suspendindolo. Con esta maniobra se evita la traccin sobre el cordn espermtico, y significa un alivio inmediato del dolor. El cuadro de epididimitis aguda puede ser indiferenciable del de torsin de cordn espermtico, pero en este ltimo la suspensin del escroto aumenta el dolor, ya que significa la elongacin del cordn espermtico que se encuentra acortado por el efecto de la torsin. Este es un caso en que el diagnstico diferencial es semiolgico. Si est bien y oportunamente hecho, har la diferencia entre un testculo salvado o perdido. Las inflamaciones crnicas del epiddimo se caracterizan ms bien por el aumento de volumen, generalmente lobulado, nodular, indoloro o discretamente sensible. Pueden ser de etiologa inespecfica (infeccin urinaria), o bien, de etiologa tuberculosa. Semiolgicamente, pueden ser indiferenciables de un tumor testicular. Tanto las epididimitis agudas como las crnicas reagudizadas pueden evolucionar hacia la abscedacin y fistulacin. Las de etiologa tuberculosa pueden ir tambin hacia la abscedacin, pero en este caso no hay componente inflamatorio importante (absceso fro). Durante el examen del epiddimo es frecuente advertir junto a la cabeza una pequea formacin ovoidea de 2 a 3 mm de dimetro, unida ella por un pequeo pedculo ms o menos diferenciable. Corresponde a la hidtide de Morgagni pediculada. Su torsin provoca en el nio un cuadro indiferenciable del de la torsin del cordn. La torsin crnica en el adulto provoca dolor y aumento de volumen palpable. A nivel de la cabeza del epiddimo pueden palparse formaciones qusticas que hacen cuerpo con el rgano. Son de dos orgenes: quistes de tipo seroso, o bien dilatacin qustica del conducto epididimario, espermatocele. La diferencia entre uno y otro no puede ser asegurada semiolgicamente. Con alguna frecuencia, es posible palpar un clculo de libre desplazamiento en la cavidad vaginal.
Pene
Durante el examen fsico se lo encontrar normalmente en estado de flacidez. Puede, sin embargo, encontrarse en estado de ereccin patolgica o priapismo. En estos casos, la inspeccin revela la ereccin de los cuerpos cavernosos, sin ereccin del glande. La inspeccin revela las anomalas de la uretra. Hipospadias en que existe desembocadura anormal de la uretra en la cara ventral del pene, generalmente prximo a la regin balnica, pero tambin puede tener ubicacin perineal; en estos casos, los nios deben orinar sentados. El defecto inverso es la epispadia, en que, por malformacin en el desarrollo peneano, la uretra se abre sobre la cara dorsal del pene. Su grado mximo es la extrofia vesical, en que existe una falta de la cara anterior del abdomen y vejiga, con malformacin del anillo seo pelviano. La inspeccin, para que sea bien efectuada, debe incluir la retraccin del prepucio, de modo de inspeccionar completamente el glande, la regin balnica y el prepucio. Con posterioridad al examen se debe cuidar que el prepucio vuelva a su posicin normal, por el riesgo de parafimosis. Al retraer el prepucio se descubrirn los casos de fimosis, diagnstico que se efecta al constatar la dificultad o incapacidad de descubrir el glande por estrechez del prepucio. En
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los nios, la fimosis obedece a causas congnitas, y en el adulto se agregan, adems, causas secundarias, como las balanopostitis a repeticin, el uso de sonda a permanencia por perodos prolongados y la diabetes. Esta ltima puede ser descubierta a raz de una consulta por fimosis adquirida. Se pueden encontrar tambin lceras crnicas, indoloras, que son muy sospechosas de corresponder a cncer del pene, el chancro lutico, que se caracteriza por ser indoloroso, de bordes indurados, y se acompaa por una adenopata inguinal satlite. Se pueden encontrar lesiones herpticas, condilomas acuminados (virales) o planos (luticos). Sirve para demostrar la existencia de secrecin uretral, la brevedad del frenillo, que puede haber sufrido rupturas y cicatrizacin patolgica, estrechez del meato uretral, etc. Los pacientes que son portadores de fimosis pueden vencer la estrechez del prepucio, con lo cual el anillo fimtico queda por detrs del glande, a nivel del surco balano-prepucial. Esto significa edema, que exacerba la dificultad para retornar el prepucio a su posicin normal. El cuadro se autoperpeta y puede llegar a la necrosis isqumica. En estos casos, la inspeccin revela el glande descubierto y erecto. El prepucio forma aumento de volumen edematoso por detrs del glande; este cuadro se conoce como parafimosis. La piel del prepucio pierde sus caractersticas de fineza y elasticidad por los procesos de balanopostitis a repeticin, hacindose acartonada, rgida y fibrosa (diabetes). Cuando se sospecha la presencia de uretritis o se desea tomar una muestra de la secrecin uretral, conviene pedir al paciente que no orine hasta despus de haberla tomado. Para esto, es til hacer la expresin de la uretra deslizando los tres dedos medios, de una mano, por la cara inferior del pene desde el perin hacia adelante. El examen palpatorio de la regin peneana puede revelar la presencia de placas de fibrosis sobre el dorso del pene generalmente prximo a su base y en la lnea media. Es la enfermedad de la Peyronie.
Uroscopia: Examen de la Orina

Es una parte del examen fsico extraordinariamente til, que si se complementa con la inspeccin de la miccin informar sobre innumerables hechos de importancia. Lo ms prctico es efectuarlo al final del examen, cuando ya se ha establecido alguna confianza en el paciente. Se le proporciona un vaso de vidrio liso, transparente e incoloro. Se le solicitar que pase al bao o detrs de un biombo. Se le debe instruir de modo que avise en el momento en que comience a orinar, y as ser posible observar y comprobar los caracteres de la miccin, tal como se sealaron, a propsito de la anamnesis. En general, mientras ms problemas de orden urolgico tenga el paciente, menos inhibiciones tendr para orinar, siempre que se respeten las condiciones sealadas ms arriba. El examen al trasluz de la orina demuestra la presencia de turbidez, reconocible como piuria en algunos casos, hematuria macroscpica, filamentos en los casos de uretritis crnica, etc. Dada la gran subjetividad de la sintomatologa que afecta a la miccin, la uroscopia, examen simplsimo, puede aclarar una historia difcil o confirmar algunos hechos.
Tacto Rectal
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Forma parte del examen fsico general y tiene especial importancia en patologa urogenital y proctolgica. Se hace al final del examen fsico, y el mdico debe advertir al paciente en qu consiste y las razones que lo justifican. Debe ser hecho con la vejiga vaca, pues de lo contrario se alterar su interpretacin. El examen ser efectuado en privado o protegido por un biombo si se hace en la sala de hospitalizacin. Se realiza en alguna de las siguientes posiciones: posicin genupectoral, que es muy cmoda para el examinador, ya que expone toda la regin perianal. De este modo, se pueden reconocer: eritema y signos de grataje, fisura (grieta en las comisuras anales), orificios fistulosos perianales, procesos inflamatorios con aumento de volumen (abscesos perianales), hemorroides externos o prolapsados, prolapso rectal. Los procesos inflamatorios agudos y las fstulas pueden contraindicar el tacto rectal, por ser extraordinariamente doloroso. En las restantes posiciones, la inspeccin no puede ser realizada con la misma facilidad: paciente en decbito lateral, con la extremidad superior flectada y la inferior extendida. Paciente en decbito dorsal, con ambas extremidades inferiores semiflectadas, o bien, abrazadas sobre el pecho por el paciente. Esta posicin tiene la ventaja de permitir el tacto bimanual, palpando con el dedo ndice de una mano a travs del recto y con la otra retropbicamente, lo que permite palpar el lbulo medio de la prstata. El tacto rectal, propiamente tal, se efecta con el dedo ndice protegido por el guante que debe estar convenientemente lubricado. Se presiona suavemente sobre el esfnter, de modo que el paciente se relaje, y suavemente se introduce, reconociendo si la ampolla rectal est vaca u ocupada (fecalomas), si existe infiltracin de la mucosa rectal o estenosis de ella (cncer rectal), cncer vesical invasor, cncer de prstata. Puede tambin palparse un tumor que protruya hacia el lumen rectal. Luego se palpa la cara anterior o ventral, donde puede reconocerse la prstata, que tiene el tamao de una castaa, con el vrtice que apunta hacia la uretra. Su consistencia es firme, pero elstica, y su examen no debe producir dolor. Se la puede delimitar en forma neta y la mucosa rectal se desliza fcilmente sobre ella. En los casos de adenoma prosttico, su tamao se valora en cuatro grados, segn la protusin, apreciada en centmetros, que haga hacia el lumen rectal. As, un adenoma prosttico grado 1 protruye un centmetro hacia el recto, y un grado 3 lo hace tres centmetros. Debe tenerse presente que el tacto rectal informa solamente sobre el estado de los lbulos laterales de la prstata y no lo hace sobre el lbulo medio y el anterior. De modo que con un tacto rectal que demuestra un prstata aparentemente normal, puede existir un adenoma obstructivo o un cncer no detectable. En los casos de cncer prosttico, la palpacin demuestra que la glndula ha perdido sus lmites netos, tiene una dureza ptrea y respeta la mucosa rectal, salvo en los casos muy avanzados en que puede estar comprometida. La palpacin de una prstata que ha estado expuesta a procesos de prostatitis crnica puede ser indiferenciable de la del cncer prosttico. En condiciones normales, las vesculas seminales no se palpan, salvo cuando estn en estado de replecin. En los casos de espermatocistitis puede doler en los ngulos superiores de la prstata. El examen prosttico produce malestar e incomodidad, pero no es de suyo doloroso, salvo cuando existen procesos inflamatorios agudos: prostatitis aguda o abscesos prostticos. En este ltimo caso se puede palpar el abombamiento del fondo de saco rectal, e incluso fluctuacin de la prstata abscedada.
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Para terminar este tpico, traemos a reflexin que el mdico ser sometido a crtica y juicio por el paciente de acuerdo a la forma como procedi durante el examen rectal. As, se puede crear desconfianza y miedo si el examen fue brusco e, incluso, rechazar teraputicas que, aunque bien indicadas, se identifican con el temor producido por el tacto rectal.
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Radiologa Simple
Efectuada con una buena preparacin: rgimen pobre en alimentos flatulentos y con el uso de lavado intestinal o laxante, puede informar de varios hechos: la situacin de los riones a ambos lados de la columna con el eje mayor divergente hacia abajo. El contorno de los riones a veces bien preciso y otras oculto parcialmente por gas y deposiciones del colon. La grasa perirrenal da el contraste necesario para ver masas de origen renal que deforman su contorno. La imagen de los psoas debe ser simtrica. El borramiento de una de ellas habla de un proceso inflamatorio perirrenal. Tambin pueden encontrarse calcificaciones en relacin a diferentes rganos del abdomen con gran frecuencia: "flebolitos", que son trombos calcificados en venas pelvianas, visibles como formaciones esferoidales muy regulares y con el centro menos denso. Generalmente se ubican en posicin ms externa que el trayecto del urter de ese nivel. Los clculos de la vescula biliar se calcifican con mucho menor frecuencia que los clculos urinarios. Cuando lo hacen generalmente son laminados y polifacetados y mltiples. Los clculos urinarios varan entre el coraliforme total calcificado y el de un cliz o clices moldeados con su aspecto caracterstico. Los clculos en la pelvis y urter son suficientemente radiopacos como para verse en una buena placa simple de abdomen en el 90% de los casos. Tambin es posible apreciar calcificaciones de ganglios mesentricos, pncreas, aorta y arterias ilacas y aneurismas de la aorta. En el rea renal pueden encontrarse calcificaciones de adenocarcinoma renal. En el hgado pueden haber calcificaciones de un quiste hidatdico; con alguna frecuencia se delinean calcificaciones de arterias viscerales: renales, esplnicas, celacas, etc., pudiendo reconocerse aneurismas calcificados.
Urografa Intravenosa o de Eliminacin

La placa de abdomen simple o renal simple constituye la primera etapa de una urografa intravenosa. Este examen junto a la ecotomografa constituye uno de los primeros pasos en el estudio de patologas renales. Se utiliza la inyeccin intravenosa de un medio de contraste yodado no ionizable que se excreta casi por completo por filtracin glomerular. Al minuto de la inyeccin ya hay suficiente medio de contraste para dar una imagen de impregnacin parenquimatosa conocida como nefrograma, que permite observar la forma y tamao de los riones. El eje mayor del rin mide 3,7 veces la altura del cuerpo de la segunda vrtebra lumbar del paciente. A continuacin se observarn clices, pelvis, urter y vejiga, ya desde algunos minutos luego de la inyeccin hasta veinte a treinta minutos de ella. Despus de este tiempo las imgenes se hacen cada vez ms dbiles y comienza a contrastarse la vejiga.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito.html[9/7/2009 3:10:33 PM]
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La densidad del medio de contraste en el sistema colector disminuye si hay obstruccin ureteral; tambin habr un retardo en la aparicin de suficiente contraste y se debern tomar placas ms tardas. Esto significa que el urograma intravenoso (U.I.V.) debe ser controlado por el radilogo, quien indicar el momento de obtener nuevas placas conforme el desarrollo de cada examen. Los medios yodados intravenosos pueden agravar una insuficiencia renal y en este caso se cambiar la U.I.V. por TAC sin contraste o U.P.R. En los nios la presencia de infeccin urinaria comprobada con pus en la orina deber ser estudiada siempre con U.I.V. y cistografa de relleno (colocando el medio de contraste en vejiga con un catter y llenando la vejiga), para determinar la existencia de una obstruccin congnita o reflujo vesicoureteral.
Ureteropielografa Retrgrada
En otras ocasiones se utilizar la ureteropielografa retrgada (U.P.R.), en la cual a travs de una cistoscopia se cateteriza el urter y se inyecta el medio de contraste en la va urinaria. Su indicacin es para conocer bien la anatoma del urter y pelvis renal insuficientemente contrastados en la U.I.V. Habitualmente se la efecta como procedimiento preoperatorio inmediato en la sala de operaciones, bajo anestesia, con lo cual se evitan las molestias al paciente y se obtiene un buen diagnstico morfolgico.
Pielografa Directa o Antergrada

Tambin se puede recurrir a la pielografa antergrada inyectando el medio de contraste en la pelvis por puncin. Estos procedimientos se utilizan cuando no es posible obtener representacin del sistema colector por la inyeccin intravenosa. Tambin pueden tener su indicacin cuando hay intolerancia o reacciones adversas al medio de contraste intravenoso; especialmente vlida es la U.P.R. en estos casos. En ausencia de representacin de un rin se debe usar la ecotomografa para obtener la informacin renal necesaria.
Ecotomografa
Se basa en la emisin de un rayo de ondas ultrasnicas que son transmitidas por tejidos sonolcidos. Una parte del rayo de ondas es reflejado hacia atrs cuando se encuentra con una interfase dada por un tejido o estructura de diferentes caractersticas acsticas. El tiempo que demora en volver este eco localiza la distancia de la interfase que lo refleja. El resto del rayo emitido contina pasando diferentes interfases hasta que finalmente es absorbido por completo. Cuando el rayo ultrasnico encuentra una estructura rellena de lquido pasa de largo y se refleja en la pared opuesta (quistes). La onda ultrasnica es bien transmitida a travs de cualquier fluido, pero no es transmitida por el hueso, aire y bario. El rayo ultrasnico es producido en pulsos con intervalos de silencio que se usan para que el mismo aparato capte los ecos. Los ecos son convertidos electrnicamente en una imagen visual en un monitor.
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La ecotomografa requiere de transductores de sensibilidad apropiada que se apoyan sobre la piel cubierta con un gel que elimina el aire. Es un mtodo "operador dependiente" ya que va ntimamente asociado a la habilidad e imaginacin de la persona que lo ejecuta. Es inocuo y no invasor y no requiere de medios de contraste. Su principal limitacin est dada por la abundancia de tejidos grasos en personas obesas. Visualiza muy bien los rganos slidos intraabdominales: hgado, riones, bazo, adrenales. Es la mejor forma de diagnosticar la patologa biliar litisica. Visualiza las cavidades renales y puede usarse para seguir el urter y muchas veces visualiza un clculo en la va urinaria. Sin embargo la presencia de gas, como el meteorismo en el clico renal, limita su utilizacin. Cuando se examina la pelvis se recurre a la distensin vesical con la orina, que rechaza asas intestinales y acta como interfase con otros rganos como la prstata que puede ser muy bien estudiada en sus diferentes dimetros, permitiendo valorar su volumen, como tambin la evacuacin vesical a travs del residuo postmiccional. La ecotomografa se puede aplicar al estudio de la prstata usando un transductor transrectal, que permite valorar la densidad ultrasnica de la prstata y situar biopsias prostticas a voluntad incluso en zonas no identificables en otra forma, zona de transicin. La ecotomografa es el gran mtodo para estudiar las masas testiculares ya que diferencia el lquido (hidrocele y quistes) de lo slido, tumores testiculares. Tambin es capaz de delinear la existencia de una red de vasos venosos propia del varicocele. Permite el diagnstico preciso de los traumatismos testiculares, en cuanto diferencia las rupturas de albugnea de tratamiento quirrgico urgente de otros que sern de tratamiento mdico o quirrgico diferido.
La Uretrocistografa Retrgrada y Miccional

La vejiga se opacifica y representa en el curso de la urografa intravenosa. As se pueden demostrar defectos de llenamientos producidos por cncer vesical, crecimiento prosttico, clculos, etc. Sin embargo, muchas veces es necesario estudiar la uretra y su relacin con la vejiga, lo que se consigue inyectando medio de contraste a travs de la uretra (uretrocistografa retrgrada) y viendo su paso a la vejiga. Examen utilsimo y prioritario en el estudio de los traumatismos pelvianos y del paciente politraumatizado con uretrorragia, para reconocer las rupturas uretrales y/o de la vejiga. La presencia de extravasacin del medio de contraste dar el diagnstico de ruptura uretral completa o incompleta y tambin informar de posibles rupturas vesicales. La replecin vesical permite estudiar la existencia de reflujo vesicoureteral valorado de grado I a V segn su extensin. Tambin una vez obtenida la replecin vesical se pasa a tomar placas de vaciamiento, lo que puede completar muy bien la situacin de la vejiga y uretra, descubriendo patologa obstructiva por crecimiento prosttico, estrechez uretral, presencia de divertculos que no se vacan, reflujo de alta presin, etc.
Tomografa Computada (TC)

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Debe tenerse presente que la mayora de las veces la TC ser un procedimiento complementario de clarificacin para problemas especficos y no el primer examen a efectuar. Usualmente se utiliza la posicin de decbito dorsal, por comodidad por el paciente, pero tambin puede ser efectuado en decbito ventral o laterales. La TC heliocoidal con nuevos aparatos permite que el examen sea rpido. Al igual que todos los exmenes en que se usa una radiacin ionizante, no deben hacerse durante el embarazo. En estos casos la utilizacin de la ecotomografa es el procedimiento de eleccin. Para el caso del estudio gastrointestinal se utiliza medio de contraste oral. Para el aparato urinario, medio de contraste hidrosoluble intravenoso que contraste los territorios irrigados por arterias, capilares, fase nefrogrfica y finalmente venas. Los medios de contraste que se eliminan por filtracin glomerular enriquecen la va urinaria y muestran su ubicacin, trastornos, desplazamientos por estructuras vecinas, etc. La TAC abdominal se efecta transaxialmente con cortes cada 1 2 cm. En cada caso el radilogo determinar la conveniencia de hacer cortes ms seguidos. Al examinar una TAC debe recordarse que el observador mira desde los pies del paciente, por lo cual el hgado aparece situado a la izquierda del observador y del mismo modo todos los otros puntos de reparo. Mientras ms obeso es el paciente mejor contraste de interfase proporciona el tejido graso. En enfermos muy delgados o emaciados puede haber problemas de delimitacin de rganos. La TC obtiene una excelente representacin de adrenales, retroperitoneo con los grandes vasos, glanglios periarticos, pncreas, hgado, bazo, riones, etc. Adems puede centrarse la atencin en la va urinaria efectuando la llamada Pielo TAC. Los cortes transaxiales deben ser reconstruidos mentalmente por el observador para obtener una interpretacin longitudinal. Las reconstrucciones verticales grficas no tienen la definicin ni el valor de las imgenes transaxiales. Es aqu donde se produce una complementacin entre TC y ecotomografa.
Resonancia Nuclear Magntica

En urologa no tiene mejores resultados que la TAC. Puede ayudar en definir algunas imgenes del retroperitoneo.
Cintigrafa
El uso de medios de contraste marcados con un elemento radiactivo pesquisable por un contador Geiger especializado tiene gran aplicacin, midiendo comparativamente la fase de perfusin, concentracin y excrecin del rin, lo que permite valorar funcionalidad. Usando marcadores especficos como monoyododibencilguanidina (MBI) se obtiene representacin del tejido medular suprarrenal de mucho valor en tumores adrenales, feocromocitoma o extradrenales, paragangliomas y sus metstasis. A nivel seo, el tecnesio, marcador afn al hueso, se capta donde hay actividad sea importante; as se detectan las metstasis osteognicas del cncer
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prosttico, pero tambin fenmenos inflamatorios o reparativos. Este examen es de gran valor para etapificar los estadios avanzados D2 con compromiso seo del cncer prosttico.
Arteriografas
Se efectuaron por puncin femoral inyectando a gran presin medio de contraste yodado de alta concentracin. Su carcter invasor hace que hoy da no se utilice, salvo excepciones. En cambio se usa la arteriografa por sustraccin con medio de contraste va intravenosa, que permite estudiar la anatoma vascular renal en detalle. La unin de cintigrafa y arteriografa a nivel pulmonar permite diagnosticar embolia pulmonar. La falta de captacin del marcador radiactivo en un segmento del pulmn es muy fuerte sospecha de embolia, comprobable y tratable con la arteriografa pulmonar que permite colocar urokinasa que digiere el cogulo repermeabilizando el vaso.
Cavografa y Eco-Doppler
Los grandes vasos venosos: femorales, ilacos y cava pueden ser estudiados con la combinacin Eco-Doppler, exploracin ultrasnica y la cavografa que inyecta medio de contraste radiopaco en la cava, va ilaca.
Endoscopia
La va urinaria puede ser explorada bajo visin directa a travs de la uretra. Las endoscopias modernas se basan en transmitir la luz por fibras pticas desde una fuente externa. Opticas de gran resolucin permiten visualizar diferentes segmentos de la va urinaria. Hay endoscopios rgidos y flexibles. Cada uno presenta ventajas y limitaciones. Segn su uso se llaman ureteroscopio, cistoscopio, ureterorrenoscopio, etc. Son instrumentos valiossimos para el urlogo, pues dan la mejor exploracin posible para segmentos como la uretra, prstata y la vejiga, urter y aparato pielocaliciliar. Para ello se utilizan instrumentos de calibre adecuado desde 8-9 Charrire o F. (3 mm) hasta 24 Charrire o F. (8 mm). Estos endoscopios pueden tener un canal operatorio por el cual se pasa una pinza para extraer un clculo o tomar biopsia, un litotritor electrohidrulico o ultrasnico, un cepillo para obtener citologa u otros. Tambin permiten colocar catteres para U.P.R. o para drenaje reno-ureterovesical. Estos procedimientos endoscpicos son efectuados algunos con anestesia especial y control radioscpico y otros con anestesia local en forma ambulatoria. Se requiere de algunas condiciones generales como: compatibilidad del calibre uretral y el endoscopio, distensibilidad de la va urinaria y vejiga, lo que se consigue instilando solucin fisiolgica y un medio ptico transparente, lo que significa limitacin de estos procedimientos cuando hay hematuria importante. La exploracin mediante catteres de la uretra permite valorar su calibre y proceder a dilatacin de zonas estenticas cuando es necesario. Para ello hay
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una amplia gama de catteres de diferentes calibres y formas que permiten reconocer al tacto indirecto una obstruccin y salvarla. Estos procedimientos se efectan con anestesia local para contar con la colaboracin y gua del paciente. Por ltimo, el gran mtodo para confirmar la sospecha de diagnstico de cncer prosttico es la biopsia seriada transrectal. En ella se complementan la ultrasonografa transrectal y el tacto digital que guan la aguja a zonas especficas y situando las muestras de modo que tengan el mximo de representatividad.
Flujometra Urinaria
Examen no invasor, simple, que cuando se instruye bien al paciente permite valorar la existencia de uropata obstructiva a travs de la medicin de flujo urinario en ml por segundo.
Laboratorio y Otros Procedimientos Especializados

Constituyen un valiossimo aporte al estudio, diagnstico y control del paciente urolgico. Todos los exmenes pueden ser muy importantes segn el caso. Deben destacarse el examen de orina qumico y microscpico, la creatininemia y el clearance de creatinina, la citologa urinaria, el espermiograma, la anatoma patolgica de biopsias y piezas quirrgicas, etc.
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Introduccin
Las malformaciones congnitas del aparato genitourinario son las ms frecuentes en el ser humano. Si bien se producen durante la vida intrauterina, muchas de ellas no se expresan hasta la vida adulta o son ignoradas por completo. Se conoce su existencia cuando por la gravedad o magnitud comprometen la vida o cuando se complican de infeccin, litiasis, hematuria o deterioro de la funcin renal; esto puede ocurrir en cualquier etapa de la vida. Muchas de ellas no tienen tratamiento o slo puede buscarse el alivio sintomtico, pero otras pueden ser corregidas si se las busca y diagnostica en el perodo antenatal, neonatal, en la infancia, juventud y en el adulto. Para ello es fundamental conocerlas ya que los medios de diagnstico por imgenes actuales permiten una exploracin precisa en la mayora de los casos.
Agenesia
Figura 1: Ectopia renal cruzada. La agenesia renal bilateral es incompatible con la vida extrauterina. Los riones aparecen en la 5 semana, de modo que su ausencia se debera a una falla ocurrida a esas alturas del desarrollo. Para Potter se dara en 1 de 4.800 nacidos, para Campbell 1 de 2.500 autopsias con predominio masculino 3 a 1. La agenesia unilateral es muy difcil de determinar al ser perfectamente compatible con la vida (monorreno congnito) y se debe considerar en el politraumatizado constatando la existencia de otro rin antes de efectuar nefrectoma. Se estima en 1 de cada 1.000 nacimientos y en 1 de cada 1.500 urografas intravenosas, Lang y Thomson. Tambin hay predominio masculino 2 a 1.
Anomalas de Posicin y Forma

Ectopia renal, con posicin abdominal baja permanente, a diferencia de la ptosis que es el descenso renal por laxitud de su medio de fijacin y longitud de su pedculo. Las posiciones ectpicas ilaca y pelviana tienen importancia al detectarse como masa abdominal palpable y por ser causa de distocia pelviana en la mujer embarazada. Situacin enteramente similar a lo que ocurre luego del trasplante renal. En algunas raras ocasiones la posicin de un rin puede ser intratorcico que, siendo normal, es un hallazgo de radiografa de trax. Tambin el esbozo renal y ureteral puede cruzarse de la lnea media durante el desarrollo embriolgico, dando lugar a ectopias renales cruzadas en que el rin se encuentra en el lado contralateral, pero el urter cruza la lnea media y desemboca en el hemitrgono correcto. Asociado a una ectopia renal cruzada, se pueden dar anomalas de fusin
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]
Figura 2: Rin plvico.
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variadas: en L, en torta, en disco, etc., que no tienen mayor trascendencia, salvo el hallazgo palpatorio, dilucidado por los medios de imagen. Una forma especial de fusin es el rin en herradura, en que ambos riones estn unidos por un istmo por delante de la aorta. La vascularizacin del rin en herradura se hace por mltiples ramas provenientes de la aorta. Hacia los polos inferiores unidos por el istmo existe un cliz supernumerario, a cada lado habitualmente mal drenado por posicin alta de la unin pieloureteral. Puede complicarse de hidronefrosis, litiasis e infeccin, en todas ellas interviene el mal vaciamiento de la pelvis renal. De no haber complicaciones, no requiere tratamiento. Su frecuencia sera de 1:5.000 individuos. Figura 3: Rin en torta Como hallazgo de los medios de imgenes con alguna frecuencia puede observarse lobulacin renal que es un resto del desarrollo, sin significado; hallazgo de medios de imagen a considerar en el diagnstico diferencial de tumor y de pirmide supernumeraria.
Displasia e Hipoplasia renal

En ellas hay una zona renal limitada o difusa de todo el rin, en que no se produjo la diferenciacin metanfrica y persisten estructuras del rin primitivo. Su diagnstico es histolgico al encontrar epitelio columnar y tejido fibromuscular que recuerda al conducto de Wolf y gran desorden arquitectural. Se producira por algn factor que afecta el desarrollo entre la 8 y 10 semana y segn diferentes autores tendra un origen vascular o de obstruccin del brote ureteral. Segn sea la gravedad de la malformacin puede ser un rin aplsico que no es funcionante, por lo cual si es bilateral, incompatible con la vida. Una forma es el rin multicstico (Potter). Tambin puede adoptar la forma de displasia focal o segmentaria con funcin renal de zonas sanas, asociada a trisoma D y E. En los casos de displasia parcial, generalmente del polo superior, se asocia siempre a duplicidad ureteral, hecho importante, por ser la enfermedad local corregible al eliminar el tejido displsico y su va urinaria. La displasia cortical qustica (Potter IV) aparece cuando hay uropata obstructiva baja, ya en la vida intrauterina: vlvulas uretrales. Se trata de quistes subcapsulares formados a partir de los espacios de Bowmann, con cavidades renales normales o dilatadas; se asocia a oligohidramnios. Algunos creen posible la recuperabilidad en el caso de desobstruccin precoz.
Figura 4: Rin en herradura
Rin Poliqustico Infantil

Figura 5: Rin Poliqustico El rin poliqustico infantil (Potter I) sera un caso de gigantismo tubular conectado a la va urinaria; en forma casi constante se asocia a quistes hepticos y ms infrecuente a quistes del pulmn y pncreas. Tiene un origen
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Infantil
autosmico recesivo. Se asocia a hipertensin arterial y su evolucin es al deterioro progresivo de la funcin renal. Tratamiento dirigido al control de la hipertensin, infeccin e insuficiencia renal.
Rin Poliqustico del Adulto

La forma adulta del rin poliqustico (Potter III) es una enfermedad autosmica dominante. Habra una falta de unin entre el metanefros y las yemas ureterales; tambin se lo atribuye a una falta de involucin de los nefrones primitivos y formacin de quistes. Se asocia a quistes hepticos 56%, pancreticos 10%, bazo, tiroides y ovario. En un 15% hay aneurismas de las arterias cerebrales. En un 96% son bilaterales aunque generalmente asimtricos. La sintomatologa ms frecuente es el dolor sordo y aumento de volumen renal; puede acompaarse de hematuria por rotura qustica a la va urinaria. En un 50% hay hipertensin arterial y puede presentar infeccin y litiasis. El curso es benigno y en general la insuficiencia renal se presenta hacia los 50 aos de edad. En casos juveniles hacia los 10 aos. Se puede manifestar asociado a fibrosis heptica portal que comanda el cuadro.
Rin Poliqustico del Adulto
Quistes Renales Simples

Diferentes son los quistes renales simples o de retencin que se encuentran con frecuencia en el adulto como hallazgo de medios de imagen. Pueden ser nicos o mltiples, a veces multiloculados, sin comunicacin a la va urinaria y sin parnquima renal en los tabiques. Excepcionalmente dan sntomas como hematuria, dolor o masa palpable y esto slo cuando son muy grandes. En la medida que sean uniloculares y asintomticos su tratamiento es el simple control ecogrfico. El tratamiento quirrgico se indica en aquellos quistes con imagen multilocular sospechosa de coexistir con carcinoma, y para los muy grandes y sintomticos, en que se reseca la calota del quiste. Su crecimiento lento produce atrofia renal. Quistes Renal Simples
Rin en Esponja
En estos casos lo esencial es la ectasia y dilatacin de los tubos colectores de las pirmides renales, se le conoce como enfermedad de Cacci-Ricci. Habitualmente se encuentra en adultos a raz de una U.I.V, con una imagen caracterstica en pincel en los clices, que son quistes y dilataciones de los tbulos colectores de Bellini prximos al fornix calciliar. Con frecuencia hay microlitiasis mltiple de calcio (apatita) que suele desprenderse al cliz produciendo clicos renales a repeticin. A veces se asocia a acidosis tubular leve y tambin pueden infectarse. El tratamiento ser sintomtico por lo general y quirrgico en casos muy focalizados de litiasis o infeccin.
Estenosis Pieloureteral- Hidronefrosis

Figura 8: Estenosis ureteropilica congnita.
Es una malformacin relativamente frecuente. Puede diagnosticarse ya en la vida intrauterina y un cierto nmero importante de casos se reconocen en el perodo neonatal o en el primer ao de vida. Sin embargo, como muchas otras malformaciones, puede mantenerse asintomtica u oligosintomtica y aparecer en cualquier edad. Es algo ms
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frecuente en hombres que en mujeres y tiene una predominancia leve por el rin izquierdo. Entre un 5% y un 20% puede ser bilateral. La obstruccin a nivel pieloureteral condiciona una hiperpresin y dificultad de vaciamiento pilico que se traduce en mayor o menor dilatacin de clices y pelvis y atrofia del parnquima renal variable. Las causas pueden agruparse en: a) Intrnsecas: Derivadas de que el urter en su desarrollo pasara por una fase slida, con posterior recanalizacin, que en este caso sera fallida. Tambin puede existir una mala arquitectura de las fibras musculares lisas que tienen una disposicin circular en vez de helicoidal, con lo que la propulsin del bolo urinario es fallido. Puede haber hipoplasia del msculo liso y reemplazo por tejido fibroso, con igual falla del peristaltismo. En algunos casos se puede reconocer un mecanismo valvular por pliegues e hipertrofia de la mucosa. b) Extrnsecas: La presencia de vasos aberrantes o vasos polares que cruzan la unin pieloureteral por detrs son responsables de una compresin que al igual que las bandas fibrosas angulan la unin. Pueden sumarse a factores intrnsecos. Figura: Estenosis pielouretral. c) Funcionales: Con frecuencia en el acto quirrgico y en el estudio patolgico no se encuentra una causa que explique la hidronefrosis. Todo apunta a un factor funcional sin una base anatmica manifiesta. La sintomatologa difiere segn edad: en el lactante se puede descubrir por la palpacin de una masa abdominal. En nios mayores y adultos por dolor sordo, nuseas y vmito. Rara vez como clico nefrtico; en algunos casos la infeccin urinaria con o sin fiebre descubre el cuadro; tambin puede presentarse hematuria monosintomtica. La litiasis pilica es una asociacin frecuente. La hipertensin arterial es rara. La exploracin pasa hoy da por la ecotomografa abdominal, por su carcter inocuo y no invasor; en la vida intrauterina y a partir de la 22 semana el acierto diagnstico es de 95%. La U.I.V. es el examen de eleccin, que en muchos casos debe ser complementado con U.P.R., sea por el mal contraste renal y/o para conocer en detalle la unin pieloureteral y el urter en toda su extensin, pues puede asociarse a patologa del urter y unin uretrovesical.
Figura 9: Vaso aberrante.
Figura 11: Duplicidad uretral completa
El tratamiento consiste en extirpar el segmento pieloureteral y restablecer un buen paso urinario sin hiperpresin. Debe intentarse aun en casos de funcin renal de 15% en ese rin. Con un buen rin contralateral y una funcin mala, especialmente en personas mayores, la indicacin puede ser nefrectoma.
Reparacin Quirrgica
El resultado de la operacin debe ser valorado al mes con urocultivo, a los tres meses repetido junto a U.I.V. que valora el pasaje del medio de contraste por la unin pieloureteral. Debe tenerse presente que las imgenes de la U.I.V. pueden ser muy parecidas a las preoperatorias y que demoran entre 1 y 2 aos en mejorar. La funcin renal se puede valorar con el renograma radioisotpico. Los criterios de mejora sern: mejora de la funcin renal, buen vaciamiento pilico, ausencia de dolor, ausencia de infeccin. Estos criterios se cumplen en el 85 a 90% de los casos. El fracaso debe hacer seguir el caso y plantear una
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reintervencin precoz o nefrectoma. Debe tenerse presente que hay casos de hidronefrosis intermitente en que la crisis de dolor orienta a ese diagnstico. Pueden hacerse evidentes haciendo U.I.V. con una sobrecarga de agua por va intravenosa y uso de diurtico. La existencia de una estenosis infundbulo caliciliar leve da hidrocalectasia, con iguales manifestaciones y consecuencias en forma localizada. El tratamiento puede ser conservador o de reseccin, segn el caso, del segmento comprometido. La ciruga conservadora rara vez puede plantearse, dado el carcter intrarrenal de la lesin.
Figura 12: Duplicidad urter ectpico
Figura 13: Debilidad de pared vesical
Malformaciones Ureterales
La duplicidad ureteral incompleta o en Y en autopsias es de 0,2% la completa y 0,4% la incompleta. En la urografa intravenosa se encuentra entre un 1 y 3% de los exmenes urogrficos intravenosos. El rin propiamente tal es uno solo. El urter superior drena el cliz superior sin que haya una pelvis propiamente tal. El urter inferior drena la pelvis a la cual confluyen los clices medios e inferiores. El urter terminal es normal por lo general, pero puede tener las mismas anomalas que cualquier urter. Existe la posibilidad de reflujo ureteroureteral, es decir de un sistema al otro, en especial si hubiera infeccin, que debe ser bien establecida y tratada. De persistir el problema podra eliminarse el segmento renoureteral afectado. En la gran mayora de los casos esta duplicidad incompleta no representa problema y no requiere ningn tratamiento. La duplicidad ureteral completa significa desembocaduras ureterales en vejiga independientes. En este caso se encuentra que un 50% presenta reflujo del sistema inferior, con ms frecuencia, un 13% ureterocele. Adems puede presentarse estenosis pieloureteral (sistema inferior) y megaurter sistema superior. El urter que drena el sistema superior desemboca en el trgono en posicin ms caudal. El urter que drena el sistema inferior desemboca en el trgono en posicin ms ceflica. Todo ello es producto de la reabsorcin del conducto de Wolff por el alantoides. El tratamiento es el mismo que cuando cualquiera de las patologas ureterales que veremos a continuacin se presenta en un urter nico.
Figura 14: Ureterocelehidronefrosis
Urter Ectpico
Figura 15: Megaurter
El urter puede desembocar en forma ectpica en un 7%, ya sea en trgono o cuello vesical, pero tambin en uretra posterior, conducto eyaculador y vescula
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congnito.
seminal y deferente en el hombre y en uretra, vagina, cuello uterino y tero en la mujer. En todos los casos en que la desembocadura ureteral es distal al esfnter habr escape urinario permanente e independiente de posicin y esfuerzos; como no hay participacin del esfnter se trata de una pseudoincontinencia
Ureterocele:
Es una dilatacin qustica del segmento de urter terminal que queda obstruida por un defecto en la reabsorcin de membranas.
Figura 16: Extrofia vesical
Hay formas adultas en las que el ureterocele no produce dilatacin del urter. En cambio en formas infantiles en que el ureterocele es de base ancha puede dar lugar a megaurter secundario e hidronefrosis. Cuando el ureterocele es muy grande puede prolapsarse al cuello vesical y ser causa de uropata obstructiva. La U.I.V. mostrar muy bien el ureterocele con la imagen qustica en cabeza de cobra, caracterstica. En los casos de ureterocele con duplicidad ureteral e hidronefrosis puede ser necesaria la nefroureterectoma del segmento enfermo y reimplante del urter sano. Los ureteroceles nicos que se resecan abrindose por va endoscpica son reluyentes, por ello no soy partidario del tratamiento endoscpico de simple apertura, salvo excepcionalmente, sino del reimplante ureteral en vejiga.
Figura 17: Epispadia
Megaurter
Debe distinguirse del hidrourter o urter dilatado. Por megaurter se entiende a una dilatacin parcial o total del urter debida a mal funcionamiento de su segmento terminal; en l hay una zona que no se relaja e impide el flujo normal de la orina a la vejiga. El cuadro se debe a una falla en el desarrollo de las fibras musculares de orientacin longitudinal del urter terminal, por el contrario el desarrollo de fibras musculares circulares sera anormal. Tambin se agrega un aumento del tejido fibroso. En sntesis, se trata de un segmento del urter terminal que no conduce las ondas peristlticas, produciendo ureterectasia por arriba de ella, con elongacin y acodaduras y dolicomegaurter. El megaurter puede asociarse a estenosis pieloureteral, reflujo vesicoureteral del lado opuesto, etc. La sintomatologa deriva de la infeccin urinaria que complica el cuadro obstructivo. En dos tercios de los casos se diagnostica en la infancia. Puede ser bilateral 25-30%.
Figura 18: Hipospadia escrotal.
Tambin en adolescente y adulto. Es un nmero variable, 10-15% es hallazgo de examen en U.I.V. y asintomtico.
Malformaciones Vesicales y Uretrales

Son infrecuentes y debe tenerse presente que existe una variedad amplia que slo mencionaremos: Duplicidad vesical, con un urter en cada vejiga. Tabiques completos e incompletos. Vejiga en reloj de arena. Tambin la persistencia del uraco puede dar origen a divertculos, quiste y fstula de origen uracal. En todos ellos se sitan a nivel de la cpula de la vejiga y llegan al ombligo. Todas estas anomalas tienen en comn la falta de obliteracin del uraco.
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Figura 19: Hipospadia. Cada 40.000 nacimientos y en proporcin de 3 mujeres para un hombre se presenta la extrofia vesical, en que la vejiga y uretra estn totalmente abiertas y fusionadas con la piel de la pared abdominal anterior, que compromete tambin a la pelvis sea que presenta falta de fusin del pubis a nivel de la snfisis. Puede haber otras malformaciones asociadas de genitales, imperforacin anal, espina bfida y duplicacin uterina. Existe falta de esfnter vesical. La correccin de esta malformacin es un desafo muy complejo y hay diferentes pasos a cumplir. La uretra masculina es tambin asiento de fallas en el desarrollo: epispadias en que falta el techo de la uretra y tiene un origen similar a la extrofia vesical, menor en su magnitud. Hipospadia mucho ms frecuente, en la cual la uretra desemboca en la cara ventral a diferentes niveles: perineal, escrotal,
Figura 20: Vlvulas uretrales
Figura 21: formas de fimosis
penescrotal, mesopeneano, siendo las ms frecuentes las subcoronales y del glande. En todas ellas el meato uretral est insinuado y ciego. El meato hipospdico es estentico y entre l y el glande hay una cuerda que dobla el pene con incurvacin ventral. El nio debe orinar sentado en las formas ms acentuadas, por ello es necesaria la correccin del defecto antes de la edad escolar. La hipospadia no corregida puede ser causa de infertilidad. El tratamiento es quirrgico y busca corregir la incurvacin del pene y llevar la uretra hasta lo ms prximo al glande, para lo cual se usan diferentes tcnicas de ciruga plstica que utilizan piel o mucosas para formar la neouretra. Muchas veces se requiere de varios tiempos operatorios. La uretra puede ser asiento de vlvulas que son repliegues semilunares o diafragmticos que obstruyen el paso de la orina generando hiperpresin sobre vejiga, urter y rin. Con frecuencia ignoradas y se complican de infeccin y grave dao renal. Hoy da el tratamiento de eleccin es la reseccin endoscpica del velo valvular, debiendo explorarse la uretra en previsin de otras lesiones. La existencia de complicaciones como infeccin y hidroureteronefrosis implica el tratamiento de estas condiciones, lo que a veces obliga a derivacin urinaria compleja y prolongada para la recuperacin de la funcin. La uretra femenina puede ser asiento de mltiples malformaciones existiendo: divertculos, quistes parauretrales, desembocadura de uretra y vagina comn en un seno urogenital, etc.
Figura 22: Ubicaciones del testculo ectpico
Malformaciones Peneanas
Figura 23: Ubicacin de testculo criptorqudico
De ellas la ms frecuente es la fimosis, definida como la dificultad o imposibilidad de retraer el prepucio por detrs del glande. Al nacer, existen adherencias balanoprepuciales que impiden la retraccin del prepucio. En la gran mayora de los nios stas se reabsorben a los 2 aos de edad (90%). En la pubertad no ms de un 1% tiene una verdadera fimosis. Esta puede ser
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puntiforme, entonces la miccin se hace hacia una bolsa prepucial que se vaca por un orificio muy fino. Suele haber episodios inflamatorios y tambin puede ser causa de infeccin urinaria. La correccin es mediante circuncisin temprana. Tambin existe una forma anular que no dificulta la miccin pero puede ser asiento de parafimosis, por maniobras de autoexploracin genital del nio, al retraer un anillo fimtico apretado. Se produce edema que tiende a agravarse y la compresin vascular puede producir gangrena del glande. En etapa aguda debe reducirse manualmente el anillo fimtico, lo que generalmente es factible; en alguna ocasin es necesaria una incisin dorsal, que permite reducir el prepucio, seguida de circuncisin mediata. La correccin de la fimosis anular debe ser hecha en edad temprana, idealmente alrededor de los cuatro aos de edad y ciertamente antes de la pubertad, para evitar la parafimosis. El pene puede ser asiento de otras patologas: incurvaciones, que se perciben en la ereccin y generan gran angustia. Su correccin es quirrgica y postpuberal. A veces la insercin escrotal es defectuosa y da origen al pene palmeado o pene oculto. La correccin ser con ciruga plstica del escroto. Es frecuente la consulta por falta de desarrollo peneano en nios obesos. Se trata de un exceso de desarrollo del celular subcutneo pubiano. El tratamiento ser el llevar a su peso normal al nio y esperar su desarrollo, tranquilizando a los padres. El micropene es un pene de morfologa normal que por falta de estmulo hormonal se detiene en su desarrollo. El tratamiento es el estmulo hormonal con testosterona en los primeros meses de vida por un corto perodo, lo que da un desarrollo normal y que permanece.
Testculo y escroto
Anorquia es la ausencia bilateral del testculo, por algn accidente en el desarrollo, en esos casos existe deferente y vasos espermticos. Se estima que ocurre en 1:20.000 individuos. Hay que distinguir del testculo criptorqudico, intraabdominal y ectpico. La ausencia de testculo bilateral puede ser por una criptorquidia por falla del estmulo hormonal; en estos casos se justifica el estmulo hormonal con gonadotrofinas. El tratamiento debe hacerse entre 1 y 2 aos de edad, si no hay respuesta en forma rpida 3 4 meses, el tratamiento es quirrgico. El testculo se forma en el retroperitoneo prximo al rin, desde all inicia su descenso y sale del abdomen al escroto a travs del conducto inguinal. Al nacer slo un 3% de los nios presenta criptorquidia, cifra que es mayor en el prematuro. Al ao de vida un 1% presenta criptorquidia; y en la edad adulta un 0,7%. Entre la edad de 1 y 3 aos ya no hay descenso testicular, por lo cual no se justifica esperar ms. La situacin del testculo fuera del escroto permanentemente eleva su temperatura en 2 a 3 grados, lo que significa alterar el desarrollo de los tbulos seminferos en el nio, lo que se constata al microscopio ya a los dos aos. A los cuatro aos hay franca disminucin en el nmero de espermatogonias y luego aparicin de fibrosis tubular y hialinizacin, hechos
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irreversibles. Las clulas de Leydig en cambio permanecen intactas. El testculo migra a partir del tercer mes y el gubernaculum testis parece servir de gua al testculo acortndose bajo la accin de la testosterona. Las causas de criptorquidia son mltiples y complejas; entre ellas mencionaremos: longitud insuficiente de los vasos espermticos, anillo inguinal estrecho, antecedentes de criptorquidia familiar, asociacin a malformaciones genitales, tabique anormal en el ostium escrotal, asociacin a hernia inguinal, lo que ocurre en un tercio de los casos. Las consecuencias de la criptorquidia apuntan a: alteracin de la fertilidad, repercusin psicolgica, torsin de cordn en la infancia y prdida del testculo, malignizacin del testculo, con frecuencia estimada entre 35 y 50 veces que en la gnada ortotpica. La exploracin fsica permite palpar el 90% de los testculos criptorqudicos a nivel inguinal, prximos al orificio inguinal externo, o del ostium escrotal. Slo un 5 a 10% seran intraabdominales. Gran ayuda son la ecotomografa y en ocasiones el TAC. Ectopia testicular es la localizacin del testculo en un lugar fuera del camino normal de su descenso. Puede situarse en forma superficial, pero por arriba y fuera del orificio inguinal superficial, tambin en posicin perineal, prepubiana, en el tringulo de Scarpa y regin crural y en el hemiescroto contralateral. Todas regiones accesibles a la exploracin palpatoria. Tanto las criptorquidias como las ectopias testiculares son de tratamiento quirrgico precoz, idealmente desde los 2 aos de edad. En los casos de asociacin a hernia inguinal se efectuar la correccin de ella tambin. El descenso del testculo al escroto y su fijacin en l es simple en el 85% de los casos. En otros puede ser muy complejo y requerir de diferentes maniobras quirrgicas para lograr descenderlo. En un 3 a 5% el descenso puede resultar imposible y por ello es conveniente prevenir a los padres para en caso de testculo contralateral normal se considere la extirpacin. Diferente a criptorquidia y ectopia es el cuadro de testculo retrctil o en ascensor, en que la accin poderosa del cremster con un gubernaculum laxo permite ascender a la gnada ocultndose por sobre el escroto. Esto ocurre como parte del reflejo cremasteriano exagerado que desencadena el temor, un estmulo sobre el abdomen, el fro y el llanto. El examen clnico con el nio en reposo ser fundamental para diferenciarlo de criptorquidia. Los testculos retrctiles son sanos y el peligro est en la torsin del cordn. El tratamiento es la fijacin de la gnada al fondo escrotal.
Epiddimo y deferente
Puede haber anomalas en el desarrollo de ellos desde su hipoplasia a agenesia, que darn infertilidad. El examen clnico acucioso permite sospechar con alta probabilidad su ocurrencia.
Escroto
Las anomalas del desarrollo de escroto ms frecuentes son el escroto bfido asociado a hipospadias, la hipoplasia escrotal, con un escroto liso sin pliegues, asociado a criptorquidia bilateral y anorquia.
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Otras Patologas Genitales

Varicocele
Es la dilatacin de los plexos venosos pampiniformes del cordn por encima del testculo. Estas venas drenan a la vena espermtica interna que a la derecha desembocar en la vena cava y a la izquierda en la vena renal del mismo lado en ngulo recto. Las vlvulas incompetentes son ms frecuentes en el lado izquierdo, la longitud de la vena es mayor, por lo que el factor gravedad influye ms. Aproximadamente un 10% de los hombres jvenes lo presentan y puede producir dolor sordo en el testculo y cara interna del muslo. La mayor parte de las veces es asintomtico y hallazgo de examen fsico. En los menos casos la consulta es por infertilidad masculina. Los cordones venosos se hacen aparentes en posicin de pie y con la maniobra de Valsalva. Disminuyen en tamao en el decbito dorsal, pudiendo desaparecer. Se les objetiva tambin en la ecotomografa testicular, siendo discutible el significado de los pequeos varicoceles con Valsalvas. La aparicin de varicocele en un hombre mayor corresponde a veces a una manifestacin tarda de un tumor renal avanzado que invade la vena renal. El 70% de los individuos con varicocele presentan una disminucin en el recuento y en la motilidad del espermiograma. En ello influye la elevacin de temperatura del testculo, por una red vascular que lo aproxima a los 37C de la sangre y no a los 34C necesarios para la espermatognesis. Sin embargo, la presencia del varicocele acta sobre el testculo contralateral de igual forma, lo que afirma la existencia de factores humorales mal drenados, en el deterioro de la espermatognesis y calidad fecundante del semen. Con frecuencia esto es causa de infertilidad que puede revertirse con ligadura de las venas espermticas internas.
Hidrocele
Es el aumento del lquido vaginal entre las dos hojas de la membrana vaginal que envuelve al testculo; en ocasiones puede comprometer a parte del cordn espermtico. En nios suele asociarse a una comunicacin pequea entre la cavidad vaginal y la cavidad peritoneal a travs de una persistencia del conducto peritoneo vaginal. Entonces el hidrocele puede ser caprichoso en aparecer y desaparecer. Tambin se asocia a hernia inguinal congnita. Se produce hidrocele agudo luego de una lesin local, radioterapia y epididimitis aguda u orquitis. Puede ser una complicacin de una neoplasia testicular. En este caso hay mayor produccin de lquido vaginal. En hombres ya en quinta y sexta dcada de la vida es frecuente encontrar hidrocele de baja tensin que tiende a progresar lentamente, puede llegar a tener aspecto qustico y muy tenso y de gran volumen. Hidrocele idioptico: en que hay produccin normal de lquido y falta en la reabsorcin. El hidrocele habitualmente es indoloro y la causa de consulta es el aumento de volumen y el peso. Esta masa transilumina al poner una luz y mirar por un tubo. La ecotomografa da el diagnstico en forma muy clara.
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Existen hidroceles secundarios a anasarca, hipoproteinemia, insuficiencia cardaca no compensada, cirrosis heptica. Los hidroceles idiopticos y secundarios a una causa local se tratan quirrgicamente realizando la reseccin y eversin de la hoja vaginal externa.
Torsin del Cordn Espermtico

Es una afeccin infrecuente que ocurre de preferencia en adolescentes. Produce la estrangulacin del flujo sanguneo al testculo y debe ser tratada con urgencia en un plazo de 4 a 6 horas. El testculo criptorqudico y el testculo retrctil son candidatos potenciales a torsin del cordn. El factor inicial parece ser la contraccin espasmdica del cremster, que se inserta en forma oblicua en el cordn. El testculo izquierdo rota en contra de los punteros del reloj y el derecho a favor de los punteros de reloj; todo esto mirando al paciente desde los pies. Muchas torsiones ocurren durante el sueo o en relacin a excitacin sexual. Al examen, el testculo aparece con aumento de volumen, muy sensible, enrojecido y elevado. Se asocia a gran dolor, nusea y vmito. La elevacin del testculo causa aumento del dolor, a diferencia de lo que ocurre en las epididimitis donde la suspensin produce alivio. El diagnstico diferencial debe ser hecho rpidamente. En los casos de epididimitis puede haber secrecin uretral o disuria dolorosa y el antecedente anamnstico de relacin sexual reciente. El Eco-Doppler puede ser una ayuda, pero la necesidad de resolver pronto una emergencia como la torsin del cordn obliga a tomar decisiones sin esperar este examen. Ms vale operar de ms una epididimitis aguda que dejar pasar la oportunidad de recuperar una torsin del cordn. El tratamiento es quirrgico, recordando que puede haber torsin extravaginal.
Torsin de la Hidtide Pediculada

Es un cuadro similar pero mucho ms atenuado. Generalmente se presenta en nios y puede palparse una formacin esferoide muy dolorosa. La hidtide hace una reaccin inflamatoria aguda y luego va a la necrosis. El tratamiento es quirrgico, fundamentalmente para hacer el diagnstico diferencial con torsin de cordn y adems permite extirpar la hidtide torcida. En las primeras horas es posible hacer el diagnstico clnico y un tratamiento mdico.
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Introduccin
La infeccin urinaria en el adulto es extremadamente frecuente. Se estima que en el curso de la vida la mayora de las mujeres tendrn al menos una infeccin urinaria. A pesar de la alta frecuencia, la mayora de las infecciones urinarias no traen consecuencias graves para el paciente y no acarrean el riesgo de producir un dao renal definitivo. A diferencia de lo que ocurre en los nios, slo en grupos bien definidos de pacientes la infeccin urinaria tiene la potencialidad de producir un dao renal definitivo. En general, esto ocurre cuando junto a la infeccin urinaria hay alteraciones anatmicas (malformaciones congnitas), funcionales (vejiga neurognica), cuerpos extraos (sondas, litiasis, catteres, etc.) o hay condiciones del husped que favorecen la infeccin (inmuno comprometidos, diabticos). La prevalencia de la ITU en las distintas edades se aprecia en la tabla siguiente: Edad Prevalencia Relacion HombreMuje 1,5/1 1/10 1/30 1/50 1/10 1/2 1/1
Figura 1: Absceso renal
Figura 2: Hidropionefrosis con coleccin perinefrtica
Neonatos Preescolares Escolares Edad reproductiva 654 a 70 a;os Ms de 80 aos Institucionalizados
1 2-3 1-2 2,5 20 30 30
Etiopatogenia
Figura 3: Litiasis como causa inicial
Las ITU se producen en casi el 99% de los casos por va ascendente; es decir, por la migracin de enterobacterias que habitualmente habitan el intestino grueso al tracto urinario, por la uretra. Es as como se ha establecido que la colonizacin de la mucosa vaginal en la mujer y probablemente del prepucio en el hombre precede a las infecciones urinarias. Por razones que revisaremos a continuacin estas bacterias ascienden a la prstata, vejiga o va urinaria superior, desarrollndose ah y produciendo la infeccin. Otras vas de acceso de los grmenes al tracto urinario son la hematgena (tuberculosis, abscesos renales y perirrenales) y por extensin directa de procesos inflamatorios abdominales o pelvianos.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/InfeccionUrinariaAdulto.html[9/7/2009 3:11:23 PM]
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Grmenes ms frecuentes de observar en las ITU son:
Figura 4: Destruccin renal. Se observa zona de la coleccin perinefrtica
-Gramnegativos Escherichia coli (>90%) Enterobacter sp Klebsiella sp Proteus mirabilis (clculos coraliformes) Pseudomona sp, citrobacter sp, acinetobacter sp (intrahospitalarios) -Grampositivos Streptococcus fecalis (enterococo) Staphylococcus aureus y epidermidis.
Factores Predisponentes
Generales
Una miccin eficiente y frecuente es determinante en prevenir la proliferacin de grmenes en el tracto urinario. En la mujer se ha determinado que el ascenso de grmenes desde el vestbulo vaginal a la vejiga se favorece por la actividad sexual, las manipulaciones uretrales y el embarazo.
Figura 5: Causas de obstruccin de la va urinaria. Deben buscarse en aquellos casos en que la infeccin no responde o se repite.
Bacterianos
Las bacterias capaces de producir ITU, a diferencia de en la flora rectal habitual, presentan habitualmente pili o fimbrias. Estas tienen una especial afinidad por receptores celulares (glicoesfingolpidos de membrana). Ms aun, la presencia del pili P es mucho ms frecuente en bacterias causantes de pielonefritis aguda que cistitis aguda.
Factores extrnsecos
Las mujeres con ITU recurrente tienen una mayor capacidad de adherencia bacteriana a las clulas vaginales, especialmente a bacterias portadoras del pili P. A su vez, en el prepucio de neonatos se ha determinado una mayor adherencia a bacterias portadoras de pili P (esto se ha usado como argumento a favor de la circuncisin neonatal, de hecho en los bebs circuncidados la incidencia de ITU es menor).
Factores intrnsecos
Adems de los factores generales del husped en cuanto a su susceptibilidad a infecciones, factores locales uretrales (divertculos), vesicales (residuo elevado, uropata obstructiva, vejiga neurognica, litiasis, catteres y cuerpos extraos), ureterales (litiasis, reflujo, megaurter, alteraciones de la motilidad ureteral) o renales (litiasis, cuerpos extraos, hidronefrosis) son claramente importantes en favorecer la proliferacin bacteriana.
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Diagnstico
Los exmenes claves para el diagnstico de la infeccin urinaria son el sedimento urinario y el urocultivo. La presencia de piuria con bacterias abundantes en el sedimento es altamente sugerente de ITU y un urocultivo en el cual aparecen ms de 105 col./ml de bacterias confirma el diagnstico. Sin embargo, hay varias consideraciones que deben tomarse: - Alrededor del 20% de las mujeres con orina estril (objetivada por puncin suprapbica) pueden tener recuentos de bacterias de hasta 104 col./ml. - Slo el 50% de las mujeres con ITU sintomtica tiene desarrollo de ms de 105 col./ml. - La presencia de piuria se correlaciona mal con la ITU. En efecto, la lista de patologas que pueden producir piuria asptica es amplia (TBC, litiasis, uretritis, prostatitis, glomerulopatas, etc.).
Localizacin
La historia y el examen fsico no son capaces de discriminar en el 100% de los casos si estamos en presencia de una infeccin alta (ej. pielonefritis aguda) o baja (ej. cistitis aguda). La ubicacin de la infeccin tiene importancia bsicamente relacionada al pronstico, la gravedad del cuadro y el tiempo de tratamiento. Se han desarrollado una serie de mtodos diagnsticos para intentar establecer la ubicacin de la infeccin urinaria (alta o baja); sin embargo, aquellos ms precisos son invasivos (punciones renales o suprapbicas, cateterismos) y los no invasivos (protena C reactiva, anticuerpos sricos o urinarios, etc.) son poco confiables.
Clasificacin
Primera infeccin: Probabilidad de reinfeccin de 25% en los prximos aos. Bacteriuria no resuelta: La orina no se logra esterilizar durante el tratamiento. Causas (en orden de frecuencia) Resistencia bacteriana al antibitico Falta de adherencia al tratamiento Rpido desarrollo de resistencia al antibitico Reinfeccin rpida por una nueva bacteria Insuficiencia renal Necrosis papilar asociada a abuso de analgsicos Clculos coraliformes Infeccin autoinferida.
Persistencia bacteriana: La orina se esteriliza durante el tratamiento pero
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rpidamente reaparece un cultivo positivo.Causas (habitualmente corregibles quirrgicamente): Clculos infectados Prostatitis crnica bacteriana Rin atrfico infectado Fstulas vesicovaginales o vesicoenterales Uropata obstructiva alta o baja Cuerpos extraos Divertculos uretrales. Rin en esponja medular Mun uretral postnefrectoma infectado Necrosis papilar Quiste del uraco infectado Divertculos calificares.
Reinfeccin Aparicin de un cultivo positivo luego de un tiempo de curada la infeccin. Sobre el 95% de las ITU recurrentes en mujeres son reinfecciones.
Cuadros Clnicos
Bacteriuria Asintomtica (BA)
Presencia de bacteriuria en un paciente sin sntomas de infeccin, asociada o no a piuria. En un tercio de estos pacientes la bacteriuria desaparece, en otro persiste asintomtica y slo en un tercio aparece una infeccin sintomtica al cabo de un ao. Tratamiento. Se justifica por lo tanto el tratamiento de esta condicin en un subgrupo de pacientes con factores de riesgo asociado, en los cuales las consecuencias de una infeccin pudieran ser graves (diabticos, monorrenos, pacientes con malformaciones, valvulopatas, etc.). En el resto, el seguimiento criterioso o el tratamiento son conductas aceptables. Mencin aparte son las mujeres embarazadas, en las cuales se ha demostrado que la BA lleva en un porcentaje alto de las pacientes a una pielonefritis aguda y se asocia a prematuridad y mortalidad perinatal, por lo que no slo deben ser tratadas sino que tambin recibir profilaxis durante el embarazo.
Cistitis Aguda (CA)

Infeccin localizada en la vejiga caracterizada por sntomas irritativos vesicales; disuria dolorosa, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical asociado a malestar pelviano vago con orinas habitualmente de mal olor y turbias. Con cierta frecuencia tambin aparece hematuria macroscpica. Al examen fsico la paciente est afebril (la presencia de fiebre debe hacer sospechar una infeccin alta) y puede o no tener sensibilidad hipogstrica. El diagnstico es clnico y debe confirmarse con un sedimento urinario y cultivo. Sin embargo, dado que la gran mayora de las CA son por enterobacterias sensibles a varios antibiticos, el tratamiento puede iniciarse empricamente con antibiticos habituales y luego ajustarse segn el antibiograma. Como ya mencionamos, un urocultivo con menos de 100.000 col./ml no descarta una ITU, por lo que en una paciente sintomtica debe ser tratada. Est establecido que para estas infecciones no complicadas un curso de antibiticos de 3 das es tan efectivo como 10-14 das (>95% de curacin).
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Alternativas de tratamiento:
- Cotrimoxazol Forte (Sulfametoxazol / Trimetoprim) c/12 hrs. - Nitrofurantona (idealmente micronizada) 50-100 mg c/8-12 hrs. - Cefalosporina 1 generacin Cefradina 500 mg c/6-8 hrs. - Cefadroxilo 1 gr da. El uso de anticolinrgicos o analgsicos urinarios (fenazopiridina) habitualmente no es necesario. Al cabo de 10 das de terminado el tratamiento debe confirmarse la curacin de la ITU con sedimento y urocultivo. Las CA no dejan secuelas y no se asocian a aparicin de dao renal crnico.
Prostatitis
Esta entidad est tratada con detalle en otro captulo.
Pielonefritis Aguda (PA)

Infeccin principalmente localizada en el tracto urinario superior (pelvis y rin). El origen al igual que la mayora de las ITU es por va ascendente, por lo tanto debe existir la presencia de bacterias en la vejiga. Clnicamente se caracteriza por la aparicin brusca de fiebre y calofros (calofro solemne), dolor lumbar habitualmente unilateral con o sin sntomas de cistitis aguda. Pueden existir sntomas gastrointestinales asociados (nuseas, vmitos e incluso diarrea). Al examen fsico se observa un paciente febril, intoxicado, taquicrdico. En el examen abdominal existe sensibilidad en el flanco con dificultad para examinar la fosa renal y caractersticamente la presencia de puo percusin positiva en la fosa lumbar. Los exmenes de laboratorio son compatibles con una infeccin sistmica. El diagnstico diferencial debe hacerse con neumopatas, infecciones intraabdominales, pancreatitis aguda, y sobre todo con abscesos renales o perirrenales, etc. El diagnstico es clnico y, dependiendo de la edad y factores mrbidos asociados, requerir de hospitalizacin, ya que en enfermos jvenes sin evidencias de bacteremia significativa y sin factores predisponentes o comorbilidad el tratamiento puede ser ambulatorio. Ante la sospecha se debe tomar el sedimento y urocultivo e iniciar tratamiento emprico para grmenes gramnegativos de inmediato (aminoglucsidos, cefalosporinas de 1- 3 generacin o quinolonas, asociadas o no a ampicilina, para cubrir el enterococo). El paciente debe permanecer en reposo, con hidratacin abundante. Con un tratamiento adecuado la fiebre usualmente cede a las 48-72 horas, si esto no ocurre o si el paciente se agrava se debe estudiar al paciente con ecografa renal o tomografa axial computada de abdomen segn la gravedad, en bsqueda de factores de persistencia o de bacteriuria no resuelta segn sea
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el caso. Complicaciones. El shock sptico secundario a la PA puede ser mortal, incluso en pacientes sin patologa subyacente; sin embargo, la mayora de los enfermos no complicados responden al tratamiento y no quedan con secuelas permanentes.
Pielonefritis Crnica
Esta entidad no representa a una infeccin urinaria propiamente tal, sino a las secuelas renales de ITU que han ocurrido en la infancia antes de los 4 aos, dada la especial susceptibilidad de estos riones en desarrollo. En estos pacientes se observa que los riones tienen grados variables de atrofia, adelgazamiento cortical, aplanamiento de los clices y fibrosis. Tienen mayor predisposicin a nuevas ITU y dependiendo de la magnitud pueden llevar a una IRC.
Absceso Renal
Segn su etiopatogenia, se pueden distinguir dos tipos de abscesos renales: - Absceso cortical por diseminacin hematgena de una infeccin habitualmente cutnea y por lo tanto con grmenes grampositivos como causantes. - Absceso corticomedular causado por un proceso infeccioso primariamente urinario alto habitualmente asociado a patologa obstructiva urinaria (litiasis, malformaciones congnitas, reflujo, vejiga neurognica). Habitualmente son causados por grmenes gramnegativos. Estas entidades pueden eventualmente romper la cpsula renal y transformarse en absceso perinefrtico. El cuadro clnico es inespecfico y simula una pielonefritis aguda, por lo que debe existir un alto ndice de sospecha para lograr el diagnstico. Habitualmente se presenta en pacientes inmunocomprometidos (diabticos), hay fiebre alta, calofros, dolor lumbar muchas veces sin evidencias de sntomas urinarios. El paciente se ve intoxicado o incluso presentarse con un shock sptico. Los exmenes de laboratorio apuntan a un cuadro sptico, e incluso los exmenes de orina pueden ser normales si no hay comunicacin del absceso con la va urinaria (especialmente en los corticales). Ante un enfermo de estas caractersticas o en aquel en que se sospeche una pielonefritis aguda y su evolucin ha sido trpida debe descartarse la presencia de un absceso. El examen de eleccin en este caso es la TAC abdominal que adems del diagnstico da una clara idea de la viabilidad, funcionamiento y presencia de patologa renal concomitante. El ultrasonido, si bien puede orientar al diagnstico, puede incluso ser absolutamente normal al comienzo del cuadro. El tratamiento se basa en el uso de antibiticos de amplio espectro, con cobertura para Gram(+) y Gram(-), cloxacilina + aminoglucsidos; cefalosporinas de 2-3 generacin y el drenaje. En casos en los cuales el absceso es pequeo, el paciente est estable y no tiene patologa renal asociada, el tratamiento antibitico prolongado por 4-6 semanas puede ser suficiente. Ultimamente se ha obtenido xito utilizando tcnicas de radiologa intervencional para el drenaje percutneo del absceso, aunque la ciruga
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(drenaje o eventual nefrectoma) no debe postergarse en caso de mala respuesta o cuando exista patologa renal concomitante que perpete el cuadro.
Absceso Perinefrtico
Absceso localizado en el tejido graso perirrenal por dentro de la fascia de Gerota, secundario en la mayora de los casos a la ruptura de un absceso renal. Desde la celda renal el absceso puede extenderse por el retroperitoneo comprometiendo el msculo psoas o incluso drenando a travs del escroto. La mala irrigacin del tejido graso perirrenal impide lograr una adecuada respuesta del organismo y dificulta lograr concentraciones antibiticas ptimas. La etiologa del absceso perinefrtico ha cambiado con el tiempo. Hace ms de 30 aos sobre el 70% eran por grmenes Gram(+) de origen en un foco cutneo; sin embargo, en la actualidad la mayora son por Gram(-) en pacientes con alteraciones urolgicas concomitantes. En alrededor del 30% de los casos se cultiva ms de un germen y no es infrecuente la presencia de anaerobios. El cuadro clnico puede ser abigarrado e inespecfico, por lo que se debe sospechar su presencia en sndromes febriles prolongados, PA de evolucin trpida, pacientes inmunocomprometidos, etc. La mayora de los pacientes ingresa con un diagnstico distinto al hospital despus de algunos das de sntomas inespecficos. La fiebre es la regla; habitualmente hay dolor en la fosa lumbar con la presencia de una masa palpable. El abombamiento y edema de la fosa renal son altamente sugerentes del absceso. Si hay compromiso de psoas puede haber dolor y dificultad para movilizar la cadera. Dado lo difcil del diagnstico clnico muchas veces los pacientes llevan das o semanas sintomticos y presentan en los exmenes anemias y grados variables de desnutricin proteica, adems de los hallazgos tpicos de un cuadro infeccioso. El examen de orina es normal en el 30% de los casos y el urocultivo negativo en el 40%. Una vez sospechado el diagnstico el examen de eleccin es el TAC que da informacin sobre la extensin de este y sobre el compromiso del rin. Ante la sospecha debe iniciarse tratamiento con antibiticos de efectividad conocida para Gram(-) y anaerobios como cefalosporinas de tercera generacin y metronidazol. El tratamiento es esencialmente quirrgico. Si bien se ha descrito con xito el drenaje percutneo de colecciones perirrenales, el gran tamao de estos abscesos y el hecho de ser multiloculados y anfractuosos lo hacen en general poco recomendable, salvo en situaciones extremas, en que la gravedad del enfermo impida una ciruga o en lesiones pequeas y localizadas. Por otro lado, debe plantearse la necesidad de nefrectoma cuando la destruccin renal es importante o la patologa asociada la hace recomendable.
ITU Recurrente
Se define como la presencia de ms de 3-6 ITU/ao. En ms del 95% de los casos son reinfecciones y sin compromiso del tracto urinario superior. En las mujeres esta es una situacin relativamente frecuente, que causa gran angustia por temor al dao renal definitivo. Est demostrado que las ITU en el
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adulto y en ausencia de patologia renal asociada no dejan como secuelas dao renal, por lo que estos temores son infundados. Una vez establecido que se trata de reinfecciones se debe tranquilizar a la paciente, explicar la etiopatogenia de la enfermedad y ensear medidas bsicas de prevencin, como asegurar una adecuada frecuencia miccional, desincentivar los aseos genitales profusos y repetidos. La mayora de estas pacientes no requieren mayor estudio, pero como una forma de reasegurarlas una ecografa renal que descarte una eventual patologa concomitante puede ser til. El tratamiento se basa en la administracin de antibiticos profilcticos en dosis nica diaria que impida la proliferacin bacteriana en el tracto urinario. Dado que hay una clara asociacin entre la actividad sexual y la aparicin de ITU en algunas mujeres los antibiticos pueden indicarse como profilaxis postcoital. Los antibiticos ms usados son: Cotrimoxazol (Sulfametoxazol/Trimetoprim) Nitrofurantona (idealmente micronizada) 50-100 mg Cefalosporina 1 generacin Cefradina 250-500 mg
Con estos tratamientos se logra bajar la frecuencia de ITU a menos de 1 ao.En pacientes muy motivadas y educadas es posible indicar autotratamiento en caso de aparicin de sntomas, con la salvedad de que deben consultar en caso de mala respuesta e idealmente comprobar con urocultivo la curacin de la infeccin.
Indicaciones para Estudiar una ITU

- Hombres (dada la baja frecuencia de ITU en el hombre estas siempre deben estudiarse) - Sospecha de persistencia bacteriana - Sepsis grave - Mala respuesta a tratamiento - Diabticos - Antecedentes de litiasis, malformaciones, vejiga neurognica - Aparicin de grmenes atpicos (Pseudomona, Proteus)El estudio debe enfocarse a buscar factores predisponentes. Idealmente debieran incluir estudios por imgenes como ecografa y/o pielografa y eventualmente una cistoscopia.
Tuberculosis Genitourinaria
El bacilo de Koch llega al tracto urinario por va hematgena. Los sitios primarios de llegada son el rin, la prstata y el epiddimo. El compromiso ureteral y vesical es descendente, al igual que el del conducto deferente. El testculo se envuelve por vecindad desde el epiddimo. En el rin la lesin primaria es glomerular y si progresa compromete un cliz con ulceracin y destruccin (apolillamiento de los clices) de este y del infundbulo, llevando a fibrosis y dilatacin secundaria de este. El compromiso de la pelvis produce fibrosis y retraccin de esta (rin en margarita). Finalmente el rin se transforma en una masa abscedada de material caseoso (rin mastik). Al avanzar la enfermedad hay compromiso del urter con fibrosis, engrosamiento y estenosis, lo que produce hidronefrosis y finalmente
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compromiso vesical por fibrosis y retraccin. La enfermedad puede ser asintomtica por largos perodos. Muchas veces la consulta ocurre cuando ya hay secuelas importantes y los sntomas son derivados de ellas. La mayora de los enfermos tienen molestias vesicales, compromiso del estado general y fiebre baja. Dadas las mltiples alteraciones, los sntomas y signos pueden ser mltiples. Debe sospecharse la TBC en las siguientes situaciones: - Cistitis repetidas que no responden a terapias adecuadas. - Piuria asptica. - Hematuria macro o microscpica. - Epiddimo engrosado indoloro con un "deferente arrosariado". - Fstula escrotal crnica. - Induracin y nodulacin de la prstata con vesculas engrosadas. Los exmenes de laboratorio muestran las alteraciones propias de una enfermedad crnica. El diagnstico se basa en la identificacin del bacilo de Koch en la orina. Las baciloscopias urinarias no son 100% confiables por la presencia de bacilos cido alcohol resistentes en el prepucio y los genitales femeninos (solo un 30% de las baciloscopias son positivas), por lo que el cultivo es fundamental a pesar del largo tiempo necesario para obtener resultados. El diagnstico por imgenes implica la identificacin de las lesiones clsicas de la pielografa (cliz apolillado, ausencia de clices, dilatacin de clices, rin en margarita, estenosis ureterales). Los esquemas de tratamiento antibitico y quimioterpico son similares a los de otras localizaciones de la tuberculosis. Se realizan en las centrales de tratamiento y generalmente son gratuitos. Los tratamientos acortados asociados son efectivos en la eliminacin del bacilo. Sin embargo, el mayor desafo es el manejo de las secuelas (estenosis ureterales, hidronefrosis, retraccin vesical etc.) que pueden requerir de mltiples tratamientos. Lamentablemente muchos pacientes terminan con destruccin significativa e irreversible del tracto urinario y caen en insuficiencia renal, representando un problema de difcil solucin si son candidatos a trasplante renal.
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Introduccin
Como causa de disfuncin urinaria, la hiperplasia benigna de la prstata es conocida desde hace siglos. Es mencionada en escritura egipcia 1.500 aos antes de nuestra era y ya fue estudiada por Hipcrates 1.000 despus. Los nombres mdicos de esta patologa han variado con los aos. El ms conocido ha sido el de adenoma de la prstata, cuando en realidad no es adenoma ni es de la prstata. Sin embargo, se sigue usando por lo fcil que es el trmino y ha empezado a ser reemplazado por la sigla HBP imitando el BPH de los sajones. Tampoco es correcto decir hipertrofia benigna porque no existe hipertrofia sino que es una hiperplasia que se inicia despus de los 35 aos y consiste en ndulos de estroma alrededor de las glndulas periuretrales. El proceso toma aos, predominando a veces en los ndulos los elementos glandulares o los fibromusculares y en ocasiones mixtos. En la aparicin de esta patologa no existen incidencias ambientales o genticas. Su incidencia aumenta con la edad y todos los varones la padecern si viven lo suficiente.
Figura 1: Accin de hormonas
Etiologa
Figura 2: Ndulo comprime ureta.
La etiologa no est clara y se han propuesto cambios histolgicos, hormonales y otros relacionados con el envejecimiento. Se requieren dos factores para que se presente: - La presencia de dihidrotestosterona, DHT - Envejecimiento Hay personas con deficiencia congnita de la 5alfa reductasa, que permite la conversin de testosterona en DHT. Estas personas nacen con genitales ambiguos, pero posteriormente la testosterona permite el desarrollo, la ereccin e incluso la eyaculacin. Sin embargo, los bajos niveles de DHT producen un vestigio de prstata, que nunca desarrolla HBP. La accin de los andrgenos en la HBP todava no es bien comprendida y tampoco su relacin con los estrgenos. La castracin antes de la pubertad evita la HBP. Los trastornos congnitos de la funcin andrognica producen escaso crecimiento de la prstata. Sin embargo, la castracin en pacientes con HBP no produce atrofia posterior. La funcin de los estrgenos sera producir la hipertrofia del estroma que a su vez produce la hiperplasia epitelial. Desde el punto de vista histolgico, se distinguen 5 tipos de hiperplasia benigna de la prstata: estromal, fibromuscular, muscular, fibroadenomatosa y fibromio-adenomatosa. Existen algunos factores de crecimiento identificados que actan sinrgicamente. Adems hay otros conocidos hace poco como es el factor del plasma testicular y epididimario, que estn en el lquido seminal. La exposicin
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/HiperplasiaBenignaProstata.html[9/7/2009 3:11:42 PM]
Figura3: Tacto rectal
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Figura 4: Flujo normal
ocasional del tejido prosttico a estos mitgenos (crecimiento glandular) influye en la HBP.
Fisiopatologa de los Sntomas

Los sntomas pueden considerarse como de naturaleza irritativa y obstructiva. En 1977, Boyarsky y cols. elaboraron un cuestionario para cuantificar en nmeros la gravedad de los sntomas. Posteriormente, en 1993 la AUA desarroll una nueva calificacin que da mejores resultados en los controles realizados. Hoy se piensa que el criterio nico ms importante para el tratamiento es la calificacin de los sntomas. En el esquema de la AUA hay 7 preguntas que se califican de 1 a 5, siendo el mximo 35. En una poblacin de control, el 83% tena calificacin de 0 a 7, y slo un 15% de los que tenan esta calificacin requirieron tratamiento. Los hombres con calificaciones moderadas (8 a 20) y graves (+ de 20) necesitan tratamiento para evitar complicaciones. Entre los sntomas obstructivos, la disminucin de la fuerza y calibre del chorro de orina debida a la compresin uretral es una caracterstica temprana y constante de la HBP. El retardo ocurre porque el detrusor demora ms tiempo en aumentar la presin para vencer la resistencia uretral. La intermitencia es debida a que el msculo es incapaz de mantener la presin durante toda la miccin. Es la misma razn por la que hay goteo terminal y vaciamiento incompleto. En esto tambin puede influir la presencia de tejido prosttico a nivel del cuello, haciendo el efecto de vlvula esfrica.
Figura 5: Flujo plano.
Figura 6: Zonas de la prstata
Figura 7: Zonas de la prstata y relaciones.
Menos A. Sintomas de 1 Urinarios por (Criterios Nunca cada para cinco clasificacin veces de sntomas) 1. Vaciamiento incompleto Durante el mes pasado, cuntas veces tuvo la 0 1 sensacin de no poder vaciar la vejiga por comleto despus de terminar de orinar? 2. Frecuencia Durante el
Menos de la mitad de las veces
Alrededor de la Ms de la mitad mitad de de las veces las veces
Casi siempre
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ltimo mes, cuntas veces ha tenido que orinar de nuevo en menos de dos horas despus de la miccin anterior? 3. Intermitencia Durante el ltimo mes, cuntas veces 4. Urgencia Durante el ltimo mes, cuntas veces le ha sido difcil posponer la miccin? 5. Chorro dbil Durante el ltimo mes cuntas veces ha sentido disminucin en el chorro de la orina? 6. Esfuerzo Durante el ltimo mes cuantas veces ha tenido que esforzarse o pujar para iniciar la miccin?
para nada 7. Nicturia Durante el ltimo mes,
1 vez 2 veces
3 veces
4 veces
5 ms veces
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cuntas veces se para habitualmente al bao entre que se acuesta y se levanta?
Clasificacin de sntomas AAU=suma de las preguntas de A1 a A7= Sntomas irritativos como la nicturia y la urgencia aparecen debido al vaciamiento incompleto de la vejiga, lo que lleva a la necesidad de mayor frecuencia de micciones. La presencia de una prstata agrandada provoca la respuesta de vaciamiento de la vejiga, en especial cuando el crecimiento es hacia el interior comprometiendo su volumen. Influyen tambin el aumento de la excitabilidad del msculo hipertrofiado incluso con cambios mnimos de volumen y de irritabilidad de la vejiga. La polaquiuria es ms pronunciada en la noche, debido a que disminuye la inhibicin cortical y el tono de la uretra y del esfnter se reducen durante el sueo. La urgencia y la disuria se deben a varios factores, entre ellos la incapacidad de vaciar bien la vejiga, inestabilidad del detrusor porque sus contracciones no se coordinan con la relajacin esfinteriana y la presencia de infecciones y litiasis vesical. Los sntomas obstructivos son comunes cuando hay una prstata muy crecida. El predominio de los irritativos hacen pensar en disfuncin de la miccin ms que HBP. La incontinencia urinaria no es sntoma comn de la HBP, pero cuando la enfermedad avanza la gran cantidad de orina residual debilita el esfnter que se abre y permite la salida de pequeos volmenes de orina, similares a los que entran y encuentran la vejiga poco distensible y llena. Las alteraciones del detrusor y del sistema antirreflujo llevan a la dilatacin del sistema superior, lo que lleva al dao de la funcin renal. La retencin urinaria aguda se presenta por crecimiento prosttico, pero tambin influyen ello los infartos prostticos, las bajas temperaturas, el alcohol, agentes anticolinrgicos, agentes adrenrgicos alfa, frmacos psicotrpicos y el ignorar el primer deseo miccional. Existen sntomas sistmicos provocados por las vas urinarias como malestar abdominal alto y dolores en el flanco. Se deben al reflujo persistente y a la transmisin de la presin vesical elevada. La insuficiencia renal lleva a la fatiga crnica, prdida de apetito y somnolencia. Existen otros sntomas no relacionados con la va urinaria como las hernias y los hemorroides. Son manifestaciones de aumento de la presin abdominal para orinar. Una prstata muy grande tambin puede causar dificultad para defecar y disminucin del tamao de las heces. Existen sntomas relacionados con las complicaciones como la infeccin urinaria baja, las pielonefritis. Esto se acenta con la presencia de litiasis vesical producindose obstruccin intermitente y debido a la fragilidad de la prstata es frecuente la hematuria.
Cuadro Clnico
Hoy da, cada vez son menos frecuentes los casos en que consultan con
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manifestaciones de la insuficiencia renal obstructiva. La palidez, hipertensin arterial, pulso rpido y respiracin acelarada por acidosis son elementos tan evidentes como excepcionales. Se trata de llegar mucho antes al diagnstico y evitar estas complicaciones tardas. Lo frecuente es que el paciente slo revele sntomas y no existan grandes hallazgos en el examen fsico. El globo vesical crnico puede ser un hallazgo, pero, en general, se ha sospechado por las pseudoincontinencia. En ocasiones es posible palpar globos pequeos, manifestacin de residuos elevados. Los dems hallazgos estn en el tacto rectal. Este es un examen que debe ser bimanual, en que la mano hipogstrica permite palpar el lbulo medio de crecimiento intravesical y a la vez permite una mejor palpacin de los lbulos laterales. El tacto rectal es falseado por la presencia de globo vesical. Pierde gran parte de su valor. De existir el globo, es preferible vaciarlo antes de darle valor a un examen rectal. En el examen rectal es importante apreciar la magnitud del crecimiento prosttico. Esto tiene gran importancia ya que tamaos sobre 80 cc pueden cambiar la va de abordaje. A la vez, un crecimiento endovesical puede falsear el tamao, aunque los medios por imagen evitan errores en este aspecto. La palpacin de ndulos, induraciones localizadas o sectores con consistencia alterada hacen plantear otros diagnsticos como prostatitis crnica, litiasis prosttica y cncer de la prstata. En pacientes muy obesos y que no cooperan con el examen, ste puede ser imposible de practicar. El dedo examinador no alcanza a llegar al pex prosttico. No debe olvidarse que el examen rectal permite diagnosticar la mayora de los cnceres de recto, que se ven a esta edad.
Pruebas Diagnsticas
Para un paciente que consulta por sntomas compatibles con uropata obstructiva son indispensables exmenes que permitan confirmar las diversas manifestaciones clnicas, a la vez que evaluar el grado de alteraciones en la funcin miccional. Tambin es obligatorio descartar por medio del antgeno prosttico especfico la presencia de un cncer prosttico. Este puede asociarse a la HBP sin aportar sntomas ni signos, por lo que debe aprovecharse esta oportunidad para chequear adecuadamente a los pacientes, en especial a los menores de 70 aos. Nuestra recomendacin es el empleo de la ecotomografa abdominal y pelviana con medicin del volumen prosttico y del residuo postmiccional acompaada de la flujometra. Con estos dos elementos es posible corroborar la presencia de obstruccin o slo de sntomas irritativos. Flujos menores a los 15 cc por segundo indican la presencia de problemas. Flujos menores de 10 cc por segundo indican la presencia de obstruccin en el 90% de los casos. La existencia de residuos mayores a los 60-70 cc hacen pensar en obstruccin si no existen otras causas. Frente a la presencia de sntomas o signos de infeccin, se debe proceder a identificar el germen y a tratar la complicacin. La presencia de hematuria persistente sin infeccin urinaria hace necesaria una cistoscopia para descartar la presencia de un cncer vesical. Los otros medios por imgenes slo deben emplearse cuando la ecotomografa plantea la sospecha de otro tipo de lesiones. La edad a la que se presenta la HBP es la misma a la que se presentan los tumores renales y de urotelio, por lo que frente a cualquier sospecha deben descartarse.
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Diagnsticos Diferenciales
Deben plantearse otras patologas que provocan obstruccin al vaciamiento vesical. La estenosis de cuello, las dis-sinergias esfnter detrusor y las estenosis uretrales son las ms frecuentes. Una calibracin uretral y la uretrocistoscopias hacen el diagnstico. La presencia de muchos sntomas irritativos, sin hallazgos obstructivos, debe hacer plantear otras patologas como cistitis intersticial, parkinson. El empleo de la urodinamia con mediciones de flujo contra presin son exmenes de excepcin para aquellos casos en que se sospeche alguna de estas patologas.
Tratamiento
Un hombre de 50 aos tiene un 25 a 30% de posibilidades de necesitar una extirpacin prosttica. Se debe ser estricto en recomendar la ciruga a aquellos pacientes con uropata obstructiva. Aquellos pacientes en que predominan los sntomas irritativos pueden llegar a mejorar hasta en un 30% sin tratamiento y es en ellos donde tienen un mejor resultado sintomtico los tratamientos mdicos.
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El crecimiento benigno de la glndula prosttica es una condicin patolgica que acompaa al individuo de sexo masculino con el aumento de la edad. Este fenmeno natural determina sntomas urinarios de intensidad variable en alrededor de dos tercios de los hombres, los que en oportunidades requieren de los tratamientos llamados invasivos, dado que el mdico de alguna forma penetra en el organismo enfermo con ciruga tradicional, endoscpica o la llamada teleciruga, a travs de calor, microondas u otras formas de energa computacionalmente controlada. Para entrar en el tema y comprender la evolucin de los tratamientos invasivos es indispensable hacer un poco de historia reciente, de los ltimos cuarenta o cincuenta aos. De otra forma no se entendera el porqu de las indicaciones actuales, de la evolucin tecnolgica y del desarrollo de una fuerte corriente de medios no invasivos para tratar esta entidad patolgica. Para comprender esta historia hay que considerar algunos aspectos relevantes de los ltimos cincuenta aos:
Figura 1: Microtalla vesical
- Aumento de las expectativas de vida de la poblacin general. - Desarrollo tecnolgico importante y creciente de los ltimos aos. - Aumento de las exigencias de los pacientes por calidad de vida. - Reduccin significativa de la morbimortalidad de los tratamientos quirrgicos. Me ha tocado vivir alrededor de treinta aos de esta evolucin, de tal forma que lo que que a continuacin se describe es una visin propia, cuyo nico mrito es el de haber sido vivida personalmente. Como interno me toc presenciar y llevar la evolucin de enfermos sometidos a la prostatectoma a cielo abierto y en dos tiempos. De qu se trataba esto? La condicin en que los pacientes llegaban a consultar impona este mtodo de tratamiento quirrgico. Probablemente, y salvo la sepsis urinaria y la insuficiencia renal, la retencin completa de orina es la complicacin ms dramtica del crecimiento benigno de la glndula prosttica. Este acontecimiento agudo produce gran dolor y desesperacin, llevando a los pacientes en ocasiones a intentar introducirse cualquier objeto por la uretra para vaciar su vejiga. En estas condiciones consultaba la mayor parte de los pacientes de los aos cincuenta y sesenta. Ante esta situacin se les practicaba una talla vesical, o comunicacin de la vejiga al exterior, a fin de vaciar la orina y prepararlos para la operacin, que no sera realizada sino despus de algunas semanas. El tratamiento quirrgico consista en la apertura de la pared abdominal, en forma extraperitoneal, y de la vejiga, para acceder a la prstata a travs de ella. La glndula era extirpada digitalmente, sin verla, slo al tacto, y en oportunidades un enfermo la levantaba empujndola por el recto. Terminada la extirpacin, la logia prosttica (hueco que queda al sacar la glndula) se rellenaba con gasas. Esto interpona un obstculo entre la vejiga y el exterior y por ello la utilidad de la
Figura 2 Arriba, extirpacin transvesical de HBP. Abajo, extirpacin va retropblica o Millin.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TratamientosInvasivos.html[9/7/2009 3:11:57 PM]
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talla vesical previa. Como se puede ver, la ciruga se haca en grandes adenomas, ya que la consulta se haca tardamente, a ciegas, con una hemostasia primitiva y en condiciones de contaminacin por la talla previa, en una era de incipiente desarrollo antibitico y de medidas antisptica. Los resultados eran una alta morbilidad, que inclua infecciones de la herida operatoria, fstulas urinarias de largo y difcil manejo e infecciones generalizadas y una nada de despreciable mortalidad. Estas condiciones hacen perfectamente comprensible que la consulta fuera tarda y que los urlogos no fueran muy proclives a tratar a pacientes con poca sintomatologa o signologa. En resumen, el paciente con una retencin completa por un problema prosttico en las dcadas de los cincuenta y sesenta enfrentaba una intervencin de alto riesgo y con una hospitalizacin que poda durar varios meses. Esto ocurra en nuestro pas. En USA y en Europa ya se desarrollaba con cierta timidez la reseccin transuretral (RTU). Sin embargo, slo la aparicin de la fibra ptica y el progreso en los lentes le dieron xito a los abordajes endoscpicos. Durante los aos setenta, en nuestro pas y en particular en nuestro hospital, se dominaron las tcnicas de ciruga abierta que significaron adelantos. Se introdujeron la ciruga con control visual y la hemostasia indirecta, pero vaso a vaso. Las sondas del tipo Foley hicieron innecesaria la talla vesical previa, y, finalmente, la aparicin de una amplia gama de antibiticos y de cuidados antispticos hicieron caer las complicaciones, la mortalidad y la estada intrahospitalaria.
Figura 3: Reseccin transuretral.
Figura 4: Tcnica retropblica.
Qu suceda en un hospital pblico como el Stero del Ro?

El treinta por ciento de los pacientes consultaba en retencin urinaria o con una infeccin. La mortalidad postoperatoria era del 5%, las infecciones de la herida operatoria alcanzaban al 70% y las fstula al 30%. La estada promedio era de 30 das. Mejores resultados se tenan en el Hospital Clnico de Universidad Catlica, pero en rangos similares. Con este panorama, que hoy en da sera inaceptable, se aumentaron las indicaciones de ciruga, ya que no slo se operaban los pacientes en retencin completa, con grave infeccin urinaria o peligro de insuficiencia renal, sino tambin aquellos que estaban incmodos por una intensa polaquiuria, nicturia o urgencia miccional. Se comenz a hablar de la importancia del residuo postmiccional como factor a considerar para las indicaciones quirrgicas y que ms de 50 ml de residuo postmiccional es una indicacin de ciruga sobre el adenoma prosttico. A comienzos de la dcada de los setenta hubo un franco progreso en los elementos que utiliza el aparato llamado resectoscopio, que permite realizar la RTU, lo que en mi concepto es uno de los mayores avances en el tratamiento de la patologa prosttica. Aparece la fibra ptica para el uso mdico, que permite una excelente transmisin de la luz, se mejoran los aparatos de electrocoagulacin y se hacen eficientes para actuar bajo agua, condicin
Figura 5: Resectoscopio: Modalidad de corte con asa elctrica.
Figura 6: Aspectos de RTU prosttica
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obviamente indispensable en la RTU. Finalmente, se perfeccionan los sistemas de visin endoscpica. Sin uno o varios de estos tres elementos, y esto lo conoce visceralmente cualquier urlogo, la ciruga endoscpica fracasa. En Chile se inicia este tipo de operaciones en el curso de los setenta. Sin embargo, las condiciones propias de esa poca hacan difcil adquirir esta tecnologa, fundamentalmente por su alto costo. Hacia fines de la dcada se impuso esta tcnica, no sin antes haber sufrido el costo de un aprendizaje muy particular: la operacin es hecha slo por un cirujano. Nadie vigilaba en esa poca lo que realizaba el cirujano en formacin. En los tiempos actuales la televisin permite ensear con perfecto control por parte del ms conocedor lo que opera el principiante.
Fisiopatologa del sndrome de reseccin transuretral.
Estamos ya en la dcada de los ochenta . Pocos urlogos discuten la eficacia de la RTU y, lo ms importante, los pacientes y el pblico en general conocen de sus resultados. Ya en estos aos la gente conoce de medicina por revistas comunes y corrientes. Para un candidato a RTU sus posibilidades son una estada de ms o menos 5 a 6 das, mortalidad cercana a cero y morbilidad inferior a la mayora de las operaciones de un centro hospitalario. El menor riesgo, la menor permanencia hospitalaria y la ausencia de una molesta herida operatoria influyen claramente en el incremento de las indicaciones y por ello del nmero de operaciones. A comienzos de los noventa, y considerando el aumento de las operaciones y el incremento de las expectativas de vida de la poblacin, la industria biomdica ve en esta enfermedad un campo de alto inters. La frase anterior corresponde a una opinin personal, la que, sin embargo, es compartida por otros urlogos. Curiosamente, a veces la poblacin general accede simultneamente o antes que el cuerpo mdico a los adelantos tecnolgicos que significan tal o cual aparato nuevo para resolver los problemas derivados del crecimiento de la prstata. A veces las nuevas tecnologas no han pasado an el filtro riguroso de la ciencia y ya son conocidas por el pblico que pregunta y exige. Personalmente nos ha sido difcil marginarnos del vendaval tecnolgico con resultados discutibles. Los grandes argumentos para las nuevas tcnicas estn en la esfera sexual, como la mantencin de la eyaculacin en pacientes jvenes, menor estada intrahospitalaria, reduccin del sangrado postoperatorio y en general ampliando las indicaciones de ciruga y del tipo de pacientes. Algunas de las nuevas tcnicas quirrgicas permiten operar enfermos fuera del alcance de las tradicionales. Muchas de ellas son fcilmente repetibles, lo que es un argumento de doble filo. Las ltimas tecnologas se refieren en general a aparatos que emiten calor y de esa forma destruyen o pretenden reducir de tamao la glndula prosttica o son tutores que se colocan en la regin de la uretra prosttica obstruida. El objetivo comn a conseguir es la facilitacin del vaciamiento de la vejiga.
Tratamientos Actuales
Habiendo revisado la historia reciente de los llamados tratamientos invasivos del adenoma prosttico o hiperplasia nodular de la prstata entrar en materia describiendo en forma somera cada tcnica, sus complicaciones, resultados, indicaciones y, en fin, lo que determina que un urlogo indique o se incline por un determinado tratamiento, lo que el mdico general debe conocer para
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aconsejar a su paciente. Soy un convencido de la gran utilidad de que el paciente se informe por su mdico de cabecera y no a travs de la prensa no especializada. Como norma general se puede decir que mientras menos invasivos son los mtodos para tratar los problemas derivados del crecimiento prosttico benigno, menos eficaces son. As, a grandes rasgos, la ciruga abierta alcanza sobre el 95% de xito, la RTU bordea el 90% y los otros que describiremos ms adelante alcanzan el 70%. Cuando se analizan los resultados debe tenerse presente un factor de la mayor importancia: el cuadro clnico y sus sntomas regresan espontneamente en alrededor de un tercio de los pacientes, si ste es leve a moderado. No as una retencin completa, la que tiene ms de un noventa por ciento de probabilidad de repetirse.
Indicaciones generales de los procedimientos invasivos

Existen indicaciones que difcilmente se discuten, como las infecciones urinarias, la sepsis de origen obstructivo urinario bajo, la obstruccin que causa hidronefrosis, la retencin urinaria completa, la litiasis vesical de origen obstructivo y la presencia de sintomatologa que conlleva una mala calidad de vida (polaquiuria, nicturia e insomnio, urgencia e incontinencia urinaria). El desarrollo de la tecnologa ha permitido detectar con facilidad otras indicaciones que habitualmente preceden a las mencionadas en el prrafo anterior, como es la presencia de residuo urinario elevado postmiccional (mayor de 50 a 60 ml) y el descenso del flujo urinario medido con el flujmetro. Existe adems una puntuacin o score desarrollado por la Asociacin Americana de Urologa y por otros, que no corresponde ms que a la sintomatologa clsica con valores numricos y de la cual el mdico puede prescindir.
Ciruga abierta
En la actualidad su indicacin radica la mayor parte de las veces en la imposibilidad de efectuar la RTU, ya sea por el tamao del adenoma prosttico, por patologa concomitante como un clculo mediano o grande o simplemente por no contar con la tecnologa para realizarla. Su frecuencia es variable por las condiciones antes expuestas; sin embargo, las cifras en hospitales desarrollados tecnolgicamente deben estar en alrededor del cinco o diez por ciento y en descenso. En este tipo de operaciones obviamente existe una apertura de la piel, aponeurosis y planos musculares. Todo es extraperitoneal. Si hay herida operatoria hay posibilidad de infeccin de ella, de futuras hernias, de dolor y de necesidad de una cicatrizacin que, todos sabemos, no se concluye firmemente hasta cuarenta a sesenta das. El retorno a la vida laboral se hace pasado el mes o antes, dependiendo del trabajo a realizar. Las formas de extirpar la prstata por ciruga abierta son tres, pero la va perineal est en franco desuso. En general, dependiendo de la escuela quirrgica, se usa la va transvesical, es decir abriendo la vejiga, o la va retropbica, que llega a la prstata a travs de su cpsula o pared anterior. Si se comparan la incidencia de complicaciones fistulosas, el retiro de la sonda y el alta hospitalaria, la va retropbica sale favorecida. Nosotros utilizamos la va retropbica o de Millin, con adenomas superiores a
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60 g, ya que, como veremos ms adelante, en estos casos la RTU es riesgosa. Practicamos la va transvesical en casos de patologa concomitante que hace necesario abrir, revisar u operar la vejiga, como podra ser el caso de divertculos vesicales, clculos u otras entidades menos frecuentes. En la mayora de los casos la estada hospitalaria es de 7 a 10 das, tiempo en que el paciente permanece con una sonda uretrovesical. Las complicaciones ms frecuentes son la infeccin de la herida operatoria (1 a 2%) y las hematurias que requieren transfusin o instrumentalizacin (2 a 5%). Infrecuentemente vemos fstulas, probablemente por los mejores materiales de sutura y la condicin de los pacientes. La mortalidad es cercana a cero y el resultado desde el punto del alivio sintomtico es excelente. En una interpretacin personal, pienso que estos mejores resultados se alcanzan porque, a raz del tamao de su prstata, estos pacientes son mucho ms sintomticos que aquellos que se someten a una RTU con un pequeo y poco sintomtico adenoma. As, al hacer el balance comparativo pre y postoperatorio, el paciente muy sintomtico hace una mejor evaluacin que aquel que se oper por sintomatologa leve.
Reseccin transuretral
En mi opinin, la ciruga endoscpica es an la regla de oro, a pesar de los embates de otras tecnologas. Su principal inconveniente radicaba en la dificultad de ensearla; sin embargo, como se mencion en prrafos anteriores, eso se resolvi con el acoplamiento de minicmaras de televisin al endoscopio. Sus lmites, en cuanto al tamao a operar, estn en directa relacin a la habilidad del cirujano, y esto no por un preciosismo, sino porque el tiempo quirrgico no debe sobrepasar los 60 a 80 minutos. De esta manera, si un cirujano reseca 1 gramo por minuto, slo puede operar adenomas de hasta 60 gramos por esta va. Si su habilidad o instruccin le permiten menos, debe restringirse a ello. La gran razn para establecer un tiempo mximo de la ciruga radica en la necesidad de ejecutar el procedimiento con un asa de corte elctrica en un medio acuoso. Si hay conduccin de la electricidad, no hay corte de tejido. Por ello no puede usarse suero fisiolgico. Tambin el medio acuoso debe ser transparente y las soluciones de coloides isotnicas no lo son. Por todas estas razones se emplea un medio hipotnico respecto del plasma. En el curso de una RTU mientras ms tiempo transcurra, ms posibilidades de absorcin de un medio hipotnico existen. Debe recordarse que la vejiga no es indiferente al intercambio de agua y electrlitos y que en el desarrollo de una de estas operaciones pueden romperse vasos venosos con paso directo de la solucin irrigante a la sangre. Ocurrido el hecho y si el volumen que pasa al intravascular es importante (un litro o ms) se tiende a la hiponatremia, la que a su vez origina los sntomas del llamado Sndrome de RTU: tendencia al compromiso de conciencia, nuseas y vmitos por edema cerebral. La hemlisis de los glbulos rojos puede comprometer la funcin renal. El tratamiento de este sndrome es preventivo, resecando lo que se es capaz, infundiendo la solucin irrigante a baja presin. Instalado el cuadro, debe haber una rpida y muchas veces masiva reposicin de cloruro de sodio y debe recurrirse al uso de diurticos para eliminar agua. Con alguna experiencia (se dice que sobre las cien RTU se sabe ya operar) y con criterio, esta situacin no debe producirse. En nuestro hospital, que es en esencia docente, tenemos especial cuidado durante los meses de mayo y junio, cuando los residentes
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inician su entrenamiento. De regla, la anestesia regional porque, entre otras ventajas clsicas, nos permite observar el estado de conciencia del paciente, precaucin que, aparte de otras que tomamos dentro de la sala de operaciones, nos avisa de la posibilidad de un sndrome de RTU. Terminada la operacin, el paciente va por un perodo corto a una sala de recuperacin anestsica, y luego a su pieza donde permanece con sonda por 3 a 4 das. Retirada la sonda, el alta se lleva a cabo en 24 horas. El reintegro al trabajo se produce en lapsos variables, segn el tipo de ste, en siete a catorce das. El dolor es leve y slo depende del uso de una sonda; el paciente se levanta a las 24 horas y su alimentacin es libre desde ese momento. Las complicaciones ms frecuentes son la hematuria, que slo ocasionalmente requiere de instrumentalizacin o de transfusiones. A ms largo plazo puede desarrollarse estenosis de meato urinario (5%) o de cuello vesical, menos frecuentemente. Con relacin a la esfera sexual, la impotencia es rara si no haba fallas previas, pero la eyaculacin retrgrada es bastante usual. Esto debe ser advertido, toda vez que se estn operando enfermos jvenes que quizs deseen mantener su fertilidad. La satisfaccin de los pacientes operados bordea el 90%, aun cuando algunos mantienen una polaquiuria ms all de dos o tres meses, lo cual es razonable para esta operacin hecha "interiormente". Recalco este hecho, porque la ausencia de herida y cicatriz operatoria hace inconscientemente menospreciar la ciruga y resalta molestias que son menores y transitorias.
Ciruga endoscpica con lser

De gran similitud a la RTU, tiene sobre ella ventajas y desventajas. El aporte del lser radica en la posibilidad de evitar al mximo las hemorragias y con ello tericamente reducir el tiempo de sonda y por ende la hospitalizacin. Las desventajas son las de ser extremadamente lento en comparacin con el corte por corriente de alto voltaje que se ocupa en la RTU, por lo que se le reserva para adenomas pequeos. Permite operar enfermos de alto riesgo quirrgico e incluso a aquellos que reciben tratamiento anticoagulante. Por razones que desconocemos, los pacientes operados con lser tienen mayor disuria y por ms largo tiempo que los sometidos a RTU, lo que hace necesario un tiempo mayor o similar de sonda que la ciruga endoscpica clsica. La gran complicacin en el largo plazo es, en mi opinin, la necesidad de repetir el procedimiento por insuficiente. Con este tipo de ciruga sobre la glndula prosttica y con las que se describen a continuacin no se obtienen muestras para biopsia. Es posible entonces no diagnosticar un cncer prosttico. Debe recordarse que existen cnceres de la prstata con antgeno prosttico especfico normal. En el futuro, el progreso en las asas o puntas que entrega la energa lser podra revertir las desventajas actuales de esta interesante tecnologa.
Electrovaporizacin endoscpica
Muy similar a la RTU, se diferencia de ella en que se usa corriente 5 a 6 veces ms potente. Reservada, por razones similares al lser, a adenomas pequeos o medianos, ha cado en desuso por las claras ventajas que sobre ella tiene la RTU. Al igual que el lser, permitira un alta ms precoz. En nuestro hospital la dejamos de hacer por no encontrar ninguna ventaja clara sobre la RTU.
Tratamientos por calentamiento prosttico

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Existen diferentes aparatos que producen una elevacin de la temperatura de la prstata a cifras que fluctan entre 40 y 50 C mediante diferentes fuentes de energa. El tratamiento es ambulatorio, anestesia y con poca analgesia. Su utilidad est cada da en mayor discusin y sus resultados llegaran estadsticamente a alrededor del 60%. En nuestra experiencia los resultados fueron inferiores, y por ello y al cabo de treinta a cuarenta procedimientos dejamos de usarlo y no lo aconsejamos.
Uso de tutores o stents

Corresponden a tubos de diferentes materiales y duracin, que modelan la uretra obstruida por el adenoma prosttico alrededor de ellos. Nuestra experiencia es reducida, porque inicialmente su costo era muy alto y porque su futuro es incierto. Los hemos reservado para unos pocos casos de enfermos que muy difcilmente toleraran cualquier otro tipo de solucin quirrgica.
Dilataciones con balones

Estn en franco desuso, por sus malos resultados en el mediano plazo. Fisiopatolgicamente, su accin de dilatar una zona, como la prstata, de por s elstica, no resiste muchas explicaciones. Hay estudios doble ciego que comprueban que sus resultados son los mismos que una cistoscopia. Finalmente quisiramos decir que los tratamientos no invasivos, en particular algunas drogas, tienen un claro espacio que se ha creado en desmedro de aquellos tratamientos invasivos con resultados poco alentadores.
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Ciruga de la Estenosis Uretral Dr. Carlos Martnez Sanz

En un gran nmero se practica va endoscpica. La ciruga abierta de colgajos queda reservada para casos seleccionados, en especial secundarios a trauma uretral. La estenosis secundaria a la uretritis gonoccica sigue siendo frecuente. Han aumentado las secundarias a instrumentacin, ciruga endoscpica y a sondeos prolongados. La estenosis queda abierta, pero al incindirse tejido sano se reinicia el proceso cicatrizal. Es por esto que las estenosis reaparecen luego de meses. Los resultados de esta ciruga dependen del seguimiento de los pacientes. Inicialmente el 90% queda muy bien, pero si se los sigue los resultados bajan al 50% o menos. Sin embargo, la repeticin del procedimiento es ambulatoria, con buenos resultados y con escasa morbilidad. La ciruga de colgajo o la trmino terminal para las estenosis de cualquier tipo tiene un alto porcentaje de fracasos y una mayor morbilidad.
Figura1: Uretrocistografa muestra estenosis severa.
Figura2: Gua metlica introducida por zona estentica hasta la vejiga. A la izquierda se ve el orificio de la falsa va.
Figura 3: Con cuchillo fro se inicia corte de la estenosis a las 12

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/CirugiaEstenosisUretral.html[9/7/2009 3:12:20 PM]
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Figura 4: Apertura de la estenosis a dimetro 20 Fr., lo que permite el paso de la camisa del uretrtomo a la vejiga.
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La historia de los avances de la urologa est muy ligada a los progresos tecnolgicos que han permitido confeccionar sondas y catteres cada vez ms sofisticados. Muchas de las dificultades que presentaban diversas tcnicas quirrgicas han desaparecido gracias al diseo de catteres especiales y tambin a materiales, como la silicona. Este material ha permitido eliminar los problemas de las incrustaciones calcreas que sufran las sondas de goma. Adems del diseo y fabricacin de elementos cada vez ms finos y precisos a la vez ms satisfactorios. El progreso en el desarrollo de estos insumos urolgicos ha sido casi tan importante como el desarrollo de la fibra ptica y de los lentes de alta resolucin.
Sondas Nlaton
Figura: Bujas y filiformes
Son las ms simples, usadas en diversas alternativas, muy tiles para los autosondeos uretrovesicales. Hay algunas en materiales blandos que producen poco trauma y hay confeccionadas expresamente con materiales semirgidos. Son tiles para vencer obstculos en la va urinaria, pero deben ser empleadas SOLO por personas muy entrenadas en el tema. La dureza de las sondas rgidas las hace temibles en manos no expertas. Con gran facilidad crean falsas vas en la uretra, que es muy frgil. El sondeo vesical en pacientes con dificultad para vaciar la vejiga en un postoperatorio debe ser hecho con sondas 16 18 Fr y blandas. Las sondas ms finas daan ms la uretra.
Sondas Foley
Figuras 2: Sondas Foley de 2 y 3 vas.
Es una nelaton, pero que la tecnologa le agreg un baln, un conducto fino y una vlvula que permite inflar este baln y hacer de autocontencin en la vejiga. Es la ms empleada en nuestra especialidad e imprescindible cuando se desea dejarla por un tiempo prolongado. Los materiales han variado y existe la de goma corriente para los usos poco prolongados hasta las de siliconas que permiten que permanezca sin necesidad de cambio hasta 8 semanas. Tambin las hay en materiales semirrgidos para aquellos casos en que haya dificultad en el pasaje o para casos en que se quiera extraer cogulos sin que la sonda se colapse. Existe otro modelo muy usado en que se agrega otra va, una tercera, que permite irrigar la vejiga con suero fisiolgico. Muy utilizada en la ciruga prosttica, existiendo variedades con balones de 15 cc, 30 cc y hasta 100 cc para casos extremos. Su utilidad est en irrigar la vejiga impidiendo que la sangre coagule y obstruya la sonda. En casos en que hay cogulos en el interior es peligrosa porque se obstruye la salida pero no la entrada y el paciente sufre las consecuencias de enormes globos vesicales, con dolor y aumento de la hemorragia. Para que sea til, deben vaciarse los cogulos
Figura 3: Tipos de doble J.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/SondasUrologia.html[9/7/2009 3:12:46 PM]
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primero y luego colocar la irrigacin. En un tiempo fue usada para aclarar orinas purulentas. Hoy en da su uso se ha restringido, entre otras cosas porque un globo vesical por obstruccin de la sonda permite el pasaje muy importante de grmenes al torrente sanguneo y puede ser la causa del agregado de sepsis urinaria.
Catteres Ureterales
De desarrollo muy antiguo, ha disminuido algo su uso por la aparicin de nuevos medios de imgenes. Muy tiles para realizar ureteropielografas retrgradas (UPR), se los ha confeccionado con una oliva en la punta para disminuir el escape del medio de contraste (chevaseaux). Los hay de distintos dimetros y materiales, llevando todos marcas cada centmetro para permitir conocer bajo visin del cistoscopio cuntos centmetros han sido avanzados en el urter.
Figura 4: Cistostoma
Catteres Doble J (pigtail)

Tambin de uso ureteral, permiten ser dejados puestos y al incurvarse ambos extremos hace muy difcil que sean expulsados por la contractilidad de la va urinaria. Imprescindibles en las plastias pieloureterales, son muy tiles en todos los tratamientos de la litiasis urinaria, tanto LEC con endourolgico o cielo abierto. Los materiales han permitido dejarlos puestos largas semanas sin riesgo y muchos pacientes los usan en forma permanente con cambios regulares.
Figura 5: Stent uretral. Soluciona uropata obstructiva
Catter J
Ms largos que los anteriores, se curvan slo en un extremo. Muy tiles en las neo-vejigas con intestino. Su objetivo es llevar la orina desde el rin al exterior, manteniendo seca la zona de la ciruga, permitiendo una mejor cicatrizacin.
Instrumentos Metlicos
Ha disminuido su utilizacin como dilatadores en estrecheces uretrales, gracias a los uretrtomos con visin directa. Sin embargo, son indispensables en todo centro que realice ciruga urolgica. El uso en manos experimentadas permite solucionar problemas serios, imposibles de manejar en otra forma. La endourologa exigi el desarrollo de diversos tipos de sondas de uso muy especializado. Entre ellas las sondas de dormia o con canastillo, que permitan extraer clculos uretrales, las de Davis que servan en el mismo fin. Catteres con cepillos que permitan obtener muestras para citologa urinaria. Sondas rgidas para la fragmentacin de clculos por medio del ultrasonido y catteres blandos para el mismo fin por medio de golpes electrohidrulicos. Otros catteres metlicos han sido desarrollados para fragmentar clculos por medio de golpes directos. La tecnologa ha permitido desarrollar estos mismos equipos, pero para ureteroscopios flexibles. Ello permite llegar al rin con un mnimo de trauma y con una mxima visin al curvarse el instrumento en todas las direcciones. Son equipos de alto costo, frgiles y de uso muy limitado y en manos muy expertas.
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Cistostomas
El procedimiento quirrgico ha quedado con un uso ocasional dentro de otro tipo de operaciones. Cuando no es posible o no se desea invadir la uretra, es preferible colocar una sonda intravesical por puncin suprapbica. Para ello slo se requiere de anestesia local, la presencia de globo vesical importante y un trcar de puncin universal. A travs de este trcar se puede introducir una sonda nelaton, con mltiples orificios, la que luego se fija a la piel. La tecnologa ha desarrollado equipos de puncin que traen todos los elementos preparados y que tienen un gran filo, lo que hace fcil la puncin. Sin embargo, es necesario recordar que existen trcares universales y sondas nelaton en todos los hospitales de Chile. Son de bajo costo y solucionan problemas serios como retenciones de orina imposibles de sondear, en forma ambulatoria y con mnimas complicaciones.
Stents Uretrales
Son una novedad tecnolgica aplicable en aquellos pacientes en condiciones psicoorgnicas deterioradas que no toleran una anestesia. La idea es colocarlos con anestesia local. Son de alto costo y con un porcentaje alto de fracasos. No pueden ser reutilizados, por lo que adquirir una experiencia por medio de la curva de aprendizaje normal no es financiable con nuestros recursos. Al envejecer nuestra poblacin, tarde o temprano sern necesarios, a la vez que su costo debe bajar.
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Cristalografa
Clculo de oxalato clcico-monohidrato, finamente granuloso, formado por muy pequeos cristales, no identificables con el microscopio ptico. Figura 1 Clculo de triamterene con su color caracterstico amarillo ligeramente verdoso, que se compara con el de la mostaza. Figura2
Figura 1
Arriba, cristal de weddellita e, inmediatamente por debajo, una copa de whewellita. Se aprecia perfectamente el tpico color azul claro de las capas de tipo aspidnico. Lo que parece un tono ms oscuro es el fosfato clcico esferolitico, que es istropo. Figura 3 Aspecto de la superficie de seccin de un clculo de cido rico, obsrvada con la lupa binocular (10x.) Figura 4.
Figura 2
Aspecto caracterstico del fosfato clcico tipo "aspidnico", correspondiente en este caso a una lmina delgada de un clculo compuesto, en parte, por unidades de lechada de cal (luz polarizada). Figura 5 Cristales de oxalato clcico. Slo Ca en EDAX, pero grado de hidratacin desconocido (MEB, 2500 X). Figura 6
Figura 3
Figura 4
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Figura 5
Figura 6
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Introduccin
Corresponde a la presencia de concreciones minerales y de matriz orgnica en va urinaria. Representan un trastorno metablico complejo, multifactorial, cuya expresin ms evidente y final es la formacin de un clculo en la va urinaria, con sus consecuencias determinadas por la obstruccin de sta. Afecta una alta proporcin de la poblacin, llegando a una frecuencia de 5% entre las mujeres y 10% en los hombres, entre los 15 y 45 aos de edad. Esta alta frecuencia, en poblacin laboralmente activa, la convierten en un problema de salud pblica, que es an ms significativo si se considera su alta recurrencia, que llega hasta un 67% a los 8 aos. Por esto, ocupa una porcin importante del trabajo de los urlogos. Durante estas ltimas dos dcadas se asiste a un acelerado cambio en la identificacin de las causas de la urolitiasis y de su tratamiento tanto mdico como quirrgico, en especial desde 1984, con el advenimiento de Litotricia extracorprea (LEC), que ha significado un gran beneficio a los pacientes; sin embargo an se asiste a una alta tasa de recurrencia. Aunque falta mucho por conocer respecto del origen y crecimiento de los clculos en el rin, hay un acuerdo general en tres teoras que explican satisfactoriamente la mayor parte de los problemas. Todas pasan por la saturacin y sobresaturacin de solutos en orina, que dependen del pH y la temperatura. Esta sobresaturacin lleva a la nucleacin, cristalizacin y crecimiento del clculo, hasta lograr dimensiones clnicamente significativas. En este proceso complejo no solo participan los solutos (calcio, oxalato, cido rico, cistina) sino tambin diversas sustancias que se encuentran en orina e inhiben la cristalizacin, como el citrato, magnesio y fosfato. Otro aspecto importante lo constituye la matriz orgnica que compone entre el 2 al 10% del peso de un clculo. Se estima que puede constituir un nido de agregacin de cristales, aunque su rol definitivo no est determinado.
Figura 1 : Ureteroscopia Extraccin de clculo.
Figura 2: Nefrolitectoma percutnea
Por otra parte, se han logrado identificar caractersticas epidemiolgicas asociadas a los pacientes portadores de urolitiasis, como, por ejemplo, aspectos genticos que explicaran una mayor frecuencia entre los familiares de los portadores de clculos. En este aspecto hasta un 60% de pacientes con urolitiasis idioptica tiene antecedentes familiares de litiasis; tambin se observa una notoria menor frecuencia entre los negros y aborgenes. Esto es ms claro aun en los pacientes con enfermedades congnitas como la hiperoxaluria primaria tipo I, cistinuria, acidosis tubular renal, sndrome de Lesch-Nyhan. Otros factores intrnsecos explicaran su clara mayor frecuencia entre los
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varones, doblando la de las mujeres, especialmente entre los 15 y 45 aos.
Figura 3: Pielografa de obstruccin muestra hidroefrosis del sistema superior e inferior debido a la obstruccin provocada por el clculo
Entre los factores ambientales asociados a urolitiasis estn el clima y la dieta. En las zonas con clima mediterrneo y desrtico se ve una mayor incidencia, que disminuye en las reas tropicales. La dieta rica en protenas y sal aumenta el riesgo de urolitiasis, situacin especialmente importante en nuestro pas, dado el reciente incremento del poder adquisitivo de nuestra poblacin y la consecuente mayor ingesta proteica.
Etiologa y Profilaxis
Urolitiasis Clcica
Representan el 80% de todos los clculos, son radiopacos en distintas magnitudes. Sus causas pueden dividirse en:
Figura 4: Caso clnico de litiasis coraliforme con hidronefrosis secundaria. En foto se observa la litiasis extrada por nefrolitotoma.
a) Hipercalciuria Absortiva La ingesta diaria de calcio en la dieta normal es de aproximadamente 1 gr. Sin embargo, la mayor parte se pierde por el tubo digestivo, absorbindose solo un tercio. La excrecin urinaria normal corresponde a 4 mg por kilo de peso por da o cercana a los 200 mg. En las variedades de hipercalciuria absortiva, se observa un incremento de la absorcin de calcio intestinal por distintas causas. Hipercalciuria Absortiva Tipo I. En ella los pacientes presentan una mayor absorcin de calcio intestinal primaria, independiente de la dieta y que no disminuye al restringir el calcio en la dieta. Esta causa se observa en el 15% de los pacientes con urolitiasis. Su tratamiento se basa en disminuir el calcio intestinal con fosfato de celulosa oral, que usado a largo plazo es caro y mal tolerado, por lo que se recomienda su uso en forma intercalada con tiazidas, que disminuyen la calciuria al favorecer la reabsorcin tubular de calcio. Hipercalciuria Absortiva Tipo II. Es la alteracin ms frecuente de reconocer, observndose en el 50% de los pacientes con urolitiasis. Es dependiente del aporte oral de calcio y habitualmente de menor severidad que la Tipo I. Su tratamiento es la restriccin del calcio en la dieta a 500 mg por da, con lo que se logra normalizar la calciuria. Hipercalciuria Absortiva Tipo III. Se presenta en el 5% de los pacientes con urolitiasis y es secundaria a una prdida renal de fosfato, lo que estimula una mayor sntesis de vitamina D dihidroxilada; esto permite un incremento de la absorcin de calcio preferentemente en el yeyuno y luego un aumento del calcio en plasma y secundariamente en orina. El ortofosfato administrado por va oral aumenta la disponibilidad de fosfato bloqueando el estmulo para la mayor sntesis de vitamina D. b) Hipercalciuria Resortiva
Figura 5: Litiasis vesical secundaria a sutura transfixiante de vejiga.
Figura 6: Punto en base de clculo
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Es secundaria a la mayor produccin de paratormona por un Adenoma de alguna de las glndulas paratiroides. Representa menos del 5% de la urolitiasis. Por un mayor nivel PTH, hay hipercalcemia y fosfaturia e hipercalciuria secundaria. El rin puede presentar alteraciones en la acidificacin de la orina, lo que puede llegar a constituir aparte de la nefrolitiasis una nefrocalcinosis. El tratamiento consiste en remover el adenoma paratiroideo, evitando la hipercalcemia y recurrencia de urolitiasis. c) Hipercalciuria Renal Se debe a una falla intrnseca tubular renal, que determina una mayor prdida de calcio. Secundariamente se asiste a un incremento de PTH para estabilizar la calcemia. El tratamiento se basa en el uso de tiazidas, cuyo efecto es estable a diferencia de la hipercalciuria absortiva Tipo I. d) Litiasis Clcica por Hiperuricosuria Se debe a un aumento del cido rico en orina (mayor a 350 mg/da), ya sea por mayor ingesta o produccin endgena de purinas. Estos pacientes tienen pH en orina mayor a 5.5, lo que los diferencia de aquellos por cido rico puro. Se tratan restringiendo la dieta en purinas y eventualmente con Alopurinol, con lo que disminuira su recurrencia. e) Nefrolitiasis Clcica por Hiperoxaluria El oxalato corresponde a un metabolito de desecho, excretado primariamente en la orina. Puede contribuir en la formacin de clculos por la relativa baja solubilidad que tiene la sal de oxalato de calcio. Su excrecin normal es de 40 mg por da y esta puede incrementarse por una mayor absorcin entrica o menos frecuentemente por un aumento de sntesis endgena (oxidacin de glicolato y conversin de cido ascrbico a triptfano) Habitualmente una fraccin menor al 5% del oxalato ingerido (vegetales, man, nueces, chocolate) se absorbe en el intestino. Sin embargo en pacientes con mala absorcin intestinal (Enf. de Crohn, colitis ulcerosa, sndrome de intestino corto, insuficiencia pancretica, enfermedad celaca), el oxalato en el lumen intestinal no se une al calcio, difunde y se absorbe en mayor cantidad. Esto determina una mayor excrecin urinaria de oxalato asociado a deshidratacin, acidosis e hipocitraturia, situaciones que contribuyen en la litognesis. En estos pacientes, la hidratacin y el aporte oral de calcio, asociados al tratamiento de la enfermedad gastrointestinal, constituyen la base del tratamiento para prevenir su recurrencia.
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La hiperoxaluria primaria tipos I y II son una enfermedad hereditaria rara, determinada por la ausencia de una enzima en el metabolismo del oxalato, que determina, tempranamente, nefrolitiasis, Nefrocalcinosis y falla renal. No hay un tratamiento mdico efectivo para esta enfermedad, que habitualmente termina con la muerte del paciente. Se ha planteado recientemente en ellos la conveniencia del trasplante de hgado y luego renal. f) Nefrolitiasis Clcica por Hipocitraturia El citrato constituye el anin mensurable ms abundante en orina (>300 mg/da). Al unirse al calcio disminuye la concentracin urinaria de ste y su capacidad de cristalizacin. La hipocitraturia frecuentemente se asocia con acidosis tubular renal tipo I, terapia con tiazidas, diarrea crnica y deshidratacin, como tambin se observa en pacientes con ITU recurrente por un consumo bacteriano del citrato. El tratamiento preventivo consiste en aportar citrato de K, 20 a 30 mEq en tres dosis diarias.
Urolitiasis no Clcica a) Litiasis de Fosfato de Amonio Magnesiano o Coraliforme

Se ve con mayor frecuencia en mujeres, pacientes con catteres urinarios de uso prolongado y en pacientes con derivaciones urinarias, por su mayor frecuencia de infecciones de orina. Corresponde a clculos de infeccin, asociados a grmenes desdobladores de la urea, lo que determina un aumento del amonio urinario y por esta va una alcalinizacin de la misma y precipitacin de los cristales de fosfato de amonio magnesiano. Entre estas bacterias se encuentran el Proteus mirabilis, pseudomona, Klebsiella y estafilococo. Mediante el tratamiento antibitico especfico no es posible esterilizarlos, de tal manera que la remocin completa del clculo es la nica terapia eficaz. Sin embargo, presenta una alta tasa de recidiva que llega hasta el 35% a 5 aos. El seguimiento y la profilaxis de ITU se han demostrado tiles en disminuir la frecuencia de falla renal a largo plazo.
b) Litiasis por Acido Urico Puro

Corresponde a menos del 5% de los clculos, siendo ms frecuente entre los varones, quienes presentan como factor de riesgo mayor la imposibilidad de alcalinizar su orina. Frecuentemente tienen un pH menor a 5.5 mEq/lt de orina, condicin en la que el cido rico se mantiene no disociado, disminuyendo notoriamente su solubilidad, precipitando y formando clculos radiolcidos de cido rico puros. Muchos de ellos no tienen hiperuricosuria. El tratamiento preventivo se orienta a alcalinizar la orina con bicarbonato, citrato de K e hidratacin, para obtener diuresis mayor a 2 lt. As se obtiene una dilucin de los clculos en pacientes que se adhieren al tratamiento. Adicionalmente se puede restringir la ingesta de purinas y utilizar Alopurinol.
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c) Urolitiasis por Cistina

Lo presentan menos del 1% de los pacientes y se debe a un error congnito, en la absorcin intestinal y renal tubular de aminocidos dibsicos, incluyendo cistina, ornitina, lisina y anginina. La precipitacin de cristales de cistina es su nica expresin clnica. Se puede presentar frecuentemente asociado a litiasis clcica, ya sea en forma de litiasis nica, mltiple e incluso coraliforme. Constituye clculos frecuentemente radiopacos, de bordes romos. No existen inhibidores de la cristalizacin de cistina; sin embargo, su solubilidad aumenta al alcalinizar la orina y promover diuresis mayor a 3 lt/d. Son clculos frecuentemente duros a LEC, por lo que la extraccin de ellos por tcnicas mnimamente invasivas son ptimas, considerando su habitual recurrencia. Otros clculos urinarios muy poco frecuentes: - Xantina, que se originan por un dficit congnito de la enzima Xantin oxidasa, cuyo tratamiento lo constituyen la desobstruccin urinaria, hidratacin, alcalinizacin y a veces la remocin del clculo. - Slice (abuso de anticidos), Triamterene y otros, constituyen ejemplos de urolitiasis por drogas. Su tratamiento es quirrgico y suprimir la droga.
Tabla1 Resumen de Presentacin de Urolitiasis

Tipo de Clculos Clcios (80%) Factor de Riesgo Hipercalciuria Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia ITU pH orina bajo Cistinuria % de Condicin Presentacin a Rx 70 % Rx + Rx + Rx + 10 % Rx + 10 -15 % <5% <1% Rx +/Rx Rx -
No Clcios (20%)
Presentacin Clnica
El clico renal es el dolor caracterstico de la obstruccin de la va urinaria y corresponde a la forma ms frecuente, en que los pacientes reconocen por primera vez esta enfermedad. Se debe al incremento de presin intraluminal y la distincin de terminaciones nerviosas de la va urinaria proximal, desencadenada por la obstruccin. Tambin este dolor se puede manifestar en forma no clica, por distensin de la cpsula renal. Es de inicio abrupto y frecuentemente muy intenso, que logra despertar al paciente. Se acompaa de intranquilidad sicomotora, distensin abdominal y vmitos sin nuseas. La magnitud del clculo no se asocia a la intensidad del
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dolor, sin embargo su ubicacin se proyecta a los dermtomos y races nerviosas correspondientes. Es as como en los clculos renales, pilicos y del urter alto se produce un dolor en fosa lumbar, por debajo de la duodcima costilla y lateral a la musculatura paravertebral. Se puede irradiar al flanco y cuadrante del abdomen superior del mismo lado. En clculos del urter medio y bajo el dolor se desplaza hacia el hipogastrio y rea inguinoscrotal o del labio mayor ipsilateral. Frecuentemente si el clculo se ubica en el urter intramural se asocia a disuria dolorosa, polaquiuria y urgencia. En esta situacin tambin puede presentarse hematuria.
Diagnstico Diferencial del Clico Renal

- Litiasis pilica y de urter proximal Clico biliar Colecistitis aguda Pancreatitis aguda Ulcera pptica gstrica o duodenal - Litiasis del urter distal Diverticulitis Apendicitis aguda Torsin testicular o epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana Quiste ovrico complicado El dolor clico habitualmente es prolongado debido a la vasodilatacin y aumento del flujo renal que se observa por varias horas despus de una obstruccin completa del urter. Algunas horas despus se inicia una vasoconstriccin del mismo lado que disminuye el flujo renal, con lo que baja la filtracin, contribuyendo junto al reflujo pielovenoso a disminuir la presin dentro del sistema. Por ambos mecanismos se explica que el dolor ceda espontneamente despus de algunas horas. Junto al dolor el paciente puede presentar hematuria pesquisable slo con el sedimento de orina y slo en ocasiones es macroscpica. La infeccin que acompaa habitualmente a los clculos de fosfato de Amonio magnesiano generalmente es asintomtica; sin embargo, si se asocia a obstruccin ureteral se puede desencadenar una pionefrosis y sepsis grave cuyo tratamiento incluye medidas habituales de sepsis, antibiticos especficos, descompresin y drenaje de la va urinaria. Frecuentemente una nefrostoma percutnea o el ascenso de un catter ureteral en doble J, por va endoscpica si las condiciones del paciente lo permiten. Reconocer los sntomas y signos de infeccin como fiebre, taquicardia, vasodilatacin e hipotensin precozmente es fundamental para entregar un tratamiento oportuno de esta complicacin.
Estudio Diagnstico por Imgenes

La Pielografa endovenosa (PIV) contina siendo el examen radiolgico que usamos con mayor frecuencia en los pacientes con sospecha clnica clara de urolitiasis. Nos entrega informacin anatmica del rin y la va urinaria. Indica el nivel de obstruccin, su repercusin e hidronefrosis y nos seala frecuentemente la situacin del urter distal a la obstruccin. Tambin permite evaluar
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las caractersticas de la vejiga y su vaciamiento, por ltimo nos muestra la composicin aproximada del clculo (radiolcido o radiopaco). Con estos antecedentes se puede elegir la mejor opcin teraputica para cada paciente. Finalmente, es un examen disponible en la mayor parte de los centros de atencin mdica. Requiere de una preparacin intestinal para remover el aire del tubo digestivo y una funcin renal suficiente (creatinemia < 2 mg/dl o clearance de Cr >30 ml/min.), que permita concentrar el contraste y brindar una imagen satisfactoria de la anatoma. No debe realizarse en pacientes alrgicos al medio de contraste endovenoso iodado. La radiografa renal y vesical simple, asociada a la ecotomografa, puede ser un mtodo til en pacientes con sospecha clnica dudosa o en quienes tienen deterioro de la funcin renal o alergia al medio de contraste. La Rx renal simple puede detectar con alta sensibilidad clculos mayores de 3 mm, sin embargo tambin requiere de preparacin intestinal. La ecotomografa es un mtodo operador dependiente, que permite evaluar el parnquima renal y la presencia de hidroureteronefrosis, visualizando pequeos clculos con alta sensibilidad, tanto renales como del urter proximal y yuxtavesical. Aporta en el diagnstico diferencial con otras patologas abdominales y pelvianas. Sin embargo, la hidronefrosis o dilatacin del sistema, slo se manifiesta despus de aproximadamente 6 horas de iniciada la obstruccin completa del urter, de tal forma que la ausencia de dilatacin ecogrfica no descarta la litiasis en los pacientes con clico renal. Tampoco es til en la visualizacin del urter lumbar y puede tener falsos positivos (prdida de especificidad) en pacientes con pelvis extrarrenal y patologa qustica del rin. Recientemente la implementacin de la Tomografa Axial Computada Helicoidal, sin contraste intravenoso, de abdomen y pelvis llamada Pielo TAC, permite detectar leves hidronefrosis y pequeos clculos incluyendo los radiolcidos desde el rin y a lo largo de todo el urter en un procedimiento rpido (minutos), operador independiente y que no requiere de contraste ni funcin renal mnima. Su gran ventaja respecto de la PIV es que aporta en el diagnstico diferencial, sealando la verdadera causa del dolor abdominal con una sensibilidad y especificidad reportada superior al 95%. Esto lo hace un examen atractivo para su uso en atencin de urgencia de un paciente con dolor abdominal de causa no clara. Sin embargo, en aquellos pacientes que demuestran una litiasis como causa del dolor, frecuentemente no nos informa de la composicin del mismo ni la anatoma del urter distal, elementos fundamentales en la eleccin del tratamiento. La Pielografa Retrgrada o Ascendente (UPR) se usa ocasionalmente en el estudio de los pacientes con hidronefrosis sin causa clara por los exmenes anteriores.
Tratamiento
Frente a un paciente con clico renal, lo primero es reconocer semiolgicamente el cuadro y aliviar el dolor. En este sentido, dada la intensidad del dolor, preferimos el uso de analgsicos puros por va parenteral,
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sin anticolinrgicos, por los sntomas cardiovasculares y digestivos asociados a su empleo. Si no hay respuesta, pueden emplearse opiceos. Si el dolor cede y el paciente se recupera satisfactoriamente, no es necesario hospitalizarlo, indicndosele control por urlogo, realizando su estudio en forma ambulatoria ( PIV). Habitualmente la mayor parte de los clculos (90%) migran espontneamente, dependiendo del dimetro y la ubicacin de ste al diagnstico. En efecto, aquellos menores a 5 mm y del tercio distal habitualmente son expulsados antes de los 10 das. Si miden entre 5 y 10 mm, la migracin espontnea del clculo es menos frecuente y la indicacin de intervenir estar dada por la presencia de dolor recurrente especialmente si no hay progresin del clculo o se asocia a hidronefrosis. En clculos de mayor tamao (mayor a 10 mm), la expulsin espontnea es muy infrecuente. Si a la obstruccin producida por la litiasis se asocia infeccin de la va urinaria, independiente al tipo, tamao y ubicacin del clculo, se debe considerar drenar la va urinaria con urgencia, por la va que el urlogo estime ms conveniente, adems del tratamiento antibitico. Esta urgencia est determinada tanto por la grave repercusin sistmica de la infeccin (sepsis) como por el acelerado dao que ocurre en la unidad renal comprometida por la obstruccin e infeccin simultneas. Esto es especialmente grave en pacientes monorrenos o entre quienes presentan deterioro previo de su funcin renal, situacin que no es infrecuente entre los litisicos, por su alta recurrencia.
Tratamiento Quirrgico
Litotricia Extracorprea (LEC)
En la actualidad, constituye la alternativa con la que se tratan ms del 95% de los pacientes que requieren de tratamiento quirrgico. Corresponde a una forma de fragmentacin de los clculos, no invasiva, en que por medio de ondas acsticas supersnicas pulsadas determinan presiones entre 500 y 1.500 bar al focalizarlas en el clculo, quebrndolo por su falta de elasticidad. Los fragmentos son eliminados espontneamente por la va urinaria. Los aparatos de litotricia se distinguen por la forma en que generan esta energa (electrohidrulicos, electromagnticos, piezoelctricos), por su sistema de focalizacin del clculo (ecogrfico y/o radiolgico) y por el sistema de acoplamiento entre la unidad generadora y el paciente. Si el paciente se mueve o el clculo se desplaza durante el tratamiento, este se debe volver a ubicar en el punto focal. En este sentido es muy importante la analgesia, dado que en general se produce dolor de magnitud variable, entre los 2.000 a 4.000 golpes o tiros que necesite el tratamiento. En la medida que el rea de acoplamiento sea mayor y la densidad de energa por cm2 de piel sea menor, menor es el grado de analgesia requerida. Algunos aparatos permiten utilizar sedacin endovenosa, otros requieren de anestesia formal. El xito del tratamiento depende del volumen del clculo, su conformacin y ubicacin. Tambin es imprescindible que el paciente pueda expulsar los fragmentos. Dureza y fragmentacin en orden decreciente: - Cistina
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Fosfato de calcio Acido rico Oxalato de calcio Fosfato de amonio magnesiano
El gran xito en la fragmentacin y la mnima tasa de complicaciones, asociado a su condicin no invasiva y frecuentemente ambulatoria, explican que la LEC haya desplazado actualmente por lejos a todas las otras alternativas teraputicas en la litiasis urinaria. Las complicaciones que se pueden observar son infeccin y/o sepsis en menos del 1% de los tratados, calle de piedra entre 1 a 5% (fragmentos impactados en urter distal) y hematoma subcapsular, subclnico en 0,6%. Ocasionalmente se pueden ver otras complicaciones como pancreatitis y neumonitis, especialmente en nios. De lo anterior se entiende por qu est contraindicado su empleo en pacientes con obstruccin distal, infeccin y coagulopata no tratadas. As tambin est contraindicado durante el embarazo y en pacientes con calcificaciones articas y arterias renales cercanas al clculo.
Ciruga Endoscpica
a) Ureterorrenoscopia (URN) Corresponde a un procedimiento en que por va endoscpica se aborda el urter desde el meato ureteral en vejiga, utilizando un instrumento rgido o flexible por donde se logra visualizar el clculo y, si es necesario, fragmentarlo (lser, ultrasonido, electrohidrulico) extrayndolo completo o por fragmentos. Generalmente se realiza con anestesia regional o general y ayudado por radioscopia intraoperatoria. Requiere una hospitalizacin de alrededor de 3 das. Precozmente los pacientes pueden reintegrarse a su trabajo (1 semana). Actualmente este procedimiento se reserva como una alternativa a la LEC en la litiasis del urter distal o cuando esta ha fallado. Tiene una eficacia cercana al 100%. La morbilidad asociada (5%) es de baja frecuencia y se debe a bacteremias, hematuria y tromboflebitis. Menos frecuentes son la lesin y falsas vas del urter. b) Nefrolitectoma Percutnea (NPC) Corresponde al abordaje renal directo por va percutnea lumbar. Requiere de la realizacin de una puncin renal, habitualmente de los clices inferiores, bajo control radioscpico y dilatacin del trayecto percutneo, por medio del nefroscopio y con visualizacin directa de la pelvis renal, los clices y de la unin ureteropilica. Es un procedimiento complejo que requiere de anestesia general y radioscopia intraoperatoria, cuya morbilidad es semejante a la ciruga abierta. Sin embargo, le ofrece al paciente una recuperacin con menos dolor, hospitalizacin de 4 a 5 das y una reincorporacin a su trabajo ms precoz. Por esta va se pueden extraer y/o fragmentar clculos pilicos, calicilares o del urter proximal que no se logran tratar con LEC. Tambin se ha planteado esta tcnica para los clculos coraliformes parciales en forma combinada a la LEC para extraer los fragmentos residuales.
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Ciruga Abierta de la Urolitiasis

Hasta hace 20 aos, esta era la alternativa ms frecuente para resolver los clculos a cualquier nivel. Hoy representa a menos del 20% de los procedimientos por litiasis y en general se reserva para los casos en que ha fallado la LEC o la ciruga endoscpica. Tambin corresponde a la alternativa que con mayor eficacia resuelve una emergencia secundaria a una litiasis (piohidronefrosis). Requiere una implementacin en pabelln, de menor complejidad, y por lo tanto se puede realizar en una mayor cantidad de centros. Le ofrece al paciente la mayor tasa de xito, cercana al 100%, pero el postoperatorio es ms largo, con una reinsercin laboral ms tarda. La ciruga abierta de rin permite extraer clculos de la pelvis por pielotoma como tambin por nefrotoma. En el caso de los clculos coraliformes, frecuentemente se realiza una apertura renal a travs del parnquima, por la convexidad, abrindolo como un libro en lo que se ha denominado nefrolitoma anatrfica o bivalva. Por esta va se logra extraer grandes y complejos clculos que se desarrollan, rellenando los clices y la pelvis renal como un coral. Esta tcnica requiere el clampeo de la arteria renal e isquemia transitoria, incisin y sutura de parnquima, vasos intrarrenales y clices. Si a lo anterior se suma la infeccin y dao renal que habitualmente acompaan a estos pacientes se entender lo complejo y riesgoso del procedimiento. Este es el procedimiento que entrega mayor eficacia en remover todos los clculos y fragmentos en una sola operacin. La estada postoperatoria es de 8 a 9 das y requiere reposo postoperatorio de aproximadamente 4 a 6 semanas. La morbilidad de la nefrolitectoma Anatrfica est determinada por hematuria, sangrado y filtracin de orina perirrenal, infeccin urinaria y de herida operatoria, adems de las complicaciones propias de la ciruga general. Se asiste a un deterioro de la funcin renal entre el 7 a 12% de los casos y una recidiva a 5 aos, cercana al 30%.
Tabla 2 Resumen Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Litiasis Coraliforme Mayor de 3 CM

Libre Morbilidad Mortalidad Recurrencia N Clculo % % % Proced. % NPC + LEC C. anatrfica LEC 80 81 50 24 11 30 0,002 0,006 0,087 12 5,8 2,8 1,0 2,1
La Ciruga Abierta del Urter

Cada da es menos frecuente, especialmente en el urter distal, donde la han desplazado la LEC y la ciruga endoscpica. Sin embargo, en urter lumbar y en clculos mayores de 2 cm, que no se logran ubicar radioscpicamente por sobre proyeccin de vrtebras, ala sacra o ilaca, tiene una eficacia cercana al 100%, con una estada hospitalaria de 4 das y reposo postoperatorio de 4
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semanas.
Tabla 3 Comparativo de Resultados en el Tratamiento de Urter Alto y Bajo

Litiasis de Urter Alto Libre Clculo Morbilidad N % % Proced. 82 4 1.32 86 9 1.02 97 8 1
LEC NPC C. abierta
LEC URN C. abierta
Litiasis de Urter Bajo Libre Clculo Morbilidad N % % Proced. 86 3 1.24 90 9 1.04 87 8 1.01
Litiasis de Vejiga
Esta era la ubicacin ms frecuente reportada en el siglo pasado, especialmente en nios asociados a desnutricin y pobreza. Sin embargo, hoy gracias a la mejora en nutricin su incidencia ha disminuido. Actualmente se presenta con mayor frecuencia en hombres mayores de 50 aos con uropata obstructiva baja e infeccin urinaria por distintas causas: hiperplasia benigna de prstata, estenosis de cuello vesical, estenoisis de uretra, disfuncin neuroptica de vejiga con mal vaciamiento y divertculos de vejiga. Otros clculos se forman por cuerpos extraos intravesicales como suturas, catteres o fragmentos de ellos. Por estas razones, la litiasis por estruvita es relativamente ms frecuente en esta localizacin. Estos pacientes presentan sntomas propios de la patologa predisponente y/o de infeccin urinaria. Generalmente presentan disuria dolorosa, miccin interumpida por obstruccin y hematuria. Es tpico que el paciente note mejora en su miccin en posicin lateral. El diagnstico se realiza con ecotomografa vesicoprosttica, Rx. vesical simple y se confirma con cistoscopia. En su tratamiento se debe considerar por una parte tratar la uropata obstructiva que generalmente los acompaa y, por otra, la remocin del clculo, en forma simultnea. El urlogo, de acuerdo al diagnstico y las
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condiciones del paciente, plantear la alternativa ms conveniente.
Bibliografa Recomendada
Spirnack P. and Resnick M.: Urinary Stones en: Smith General Urology: Appleton & Lange, 1988. Urinary Lithiasis en Campbells Urology, sixth edition, pg. 2083, 1992. Gonzlez G. and Pak C.: Nephrolithiasis, en: Clinical Nephrology Dialysis and Transplantation: Dustri-Verlag,1999. Resnick M.: Urolithiasis, en Urologic Clinics of North America: Vol 24, 1997. Bengi R y Martnez C.: Anlisis clnico y de costo beneficio de las alternativas teraputicas de la litiasis urinaria. Rev. Chil. Urol. 62: 31, 1997. Martnez C., Guzmn S, Marzari A. et al: Estado actual de la ciruga de la urolitiasis en la Universidad Catlica, aos 1996-1997. Rev. Chil. Urol. 64: 223, 1999. Zambrano N., DellOro A, Santa Cruz G. et al: Tratamiento quirrgico de la litiasis coraliforme. Evaluacin a largo plazo. Rev. Chil. Urol. 62: 77, 1997.
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Generalidades
Las litiasis en el tracto urinario son menos frecuentes en la poblacin peditrica que en los adultos. La forma de presentacin ms frecuente es la infeccin urinaria y la hematuria. El clico renal se presenta en menos del 50% de los nios, especialmente en los escolares y adolescentes. Con respecto a su etiologa, las causas metablicas conforman un 52% de las urolitiasis en pediatra, las infecciones urinarias un 13.4% y las condiciones idiopticas un 18.7% (Tabla 1).
Tabla 1 Causas de Urolitiasis en nios

Infeccin urinaria Hipercalciuria Acido rico Hiperoxaluria Cistinuria Idiopticas otras 13.4% 42.0% 3.6% 2.7% 4.5% 18.7% 15.1%
Diagnstico
En la evaluacin inicial es importante consignar el antecedente de infecciones urinarias previas, malformaciones del tracto urinario y el antecedente familiar de litiasis. Adems la historia de excesos y deficiencias en la dieta alimentaria, ingesta de vitaminas y medicamentos, etc. En el examen fsico deben consignarse el crecimiento y desarrollo pondoestatural y la presin arterial. Dentro del sedimento de orina debe buscarse la presencia de cristaluria. Los niveles normales se demuestran en la Tabla 2.
Tabla 2 Valores normales de cristales urinarios en nios

Calcio Acido rico <4 mg/kg/da <0.56 mg/dl GFR
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/LitiasisPediatria.html[9/7/2009 3:14:06 PM]
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Oxalato Cistina Citrato Volumen
<50 mg/1.73 m2/da <60 mg/1.73 m2/da >400 mg/g creatinina >20 ml/kg/da
El estudio clnico debe comprender un urocultivo, el estudio metablico especialmente dirigido al diagnstico de hipercalciuria y el estudio radiolgico, este ltimo para detectar la localizacin, el tamao y las caractersticas del clculo, como tambin sus consecuencias y eventuales factores predisponentes como malformaciones del tracto urinario. El estudio radiolgico inicial en pediatra comprende una ultrasonografa renal y vesical asociada a una radiografa renal simple o un pieloscanner. La pielografa de eliminacin solo se reserva para aquellos pacientes en que se va a realizar algn procedimiento quirrgico. Siempre que sea posible la evaluacin debe comprender el estudio del clculo (Tabla 3).
Tabla 3 Composicin de los clculos en pacientes peditricos

Componentes Oxalato de calcio Fosfato de calcio Struvita Cistina Acido rico mixto % 45-65 14-29 13 5 4 4
Hipercalciuria
La hipercalciuria es la causa ms frecuente de urolitiasis en nios (42%). Las condiciones ms frecuentemente asociadas a hipercalciuria en pediatra son la terapia con furosemida, prednisona, ACTH y acidosis tubular aguda. La hipercalciuria idioptica se define como hipercalciuria sin hipercalcemia o causa conocida. El diagnstico de excrecin anormal de calcio se hace por una elevada relacin entre el calcio y la creatinina urinaria, cuyo valor depende de la edad del nio (Tabla 4) y una excrecin de calcio en 24 horas > 4 mg/kg.
Tabla 4 Valor normal de la relacin entre calcio y creatinina urinaria segn edad
Edad 0-6 meses 7-12 meses >2 aos Calcio/creatinina mg/mg <0.8 <0.6 <0.2
El tratamiento de la hipercalciuria consiste en aumentar la ingesta de lquidos,

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restriccin moderada de sodio y escasa restriccin de calcio en la dieta, indispensable en el desarrollo seo de los pacientes peditricos. Tambin se ha usado como terapia la hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/da) en los casos de hipercalciuria requiriendo esta de un monitoreo estricto para diagnosticar los efectos adversos de hipokalemia y hiperlipidemia propios de esta terapia.
Infeccin Urinaria
En los casos de urolitiasis secundaria a infeccin urinaria, adems del estudio habitual de la litiasis, el estudio radiolgico debe comprender una ultrasonografa renal y vesical y una uretrocistografa miccional seriada para descartar la presencia de una malformacin urinaria como causal. El tratamiento va orientado principalmente a la correccin quirrgica de la anomala.
Tratamiento
Con la incorporacin de mtodos menos invasivos en el tratamiento de la urolitiasis, la ciruga abierta queda reservada para los casos de malformaciones urolgicas asociadas, los clculos coraliformes o la falla de otras terapias menos invasivas. La litotripsia extracorprea (ESWL) es ampliamente usada en pediatra sin haber sido demostrado que esta altere la funcin renal ni el crecimiento renal. En pediatra es un procedimiento bajo anestesia general, cuyas contraindicaciones son las malformaciones del tracto urinario, alteraciones de coagulacin e hipertensin arterial. Una limitacin tcnica puede ser la talla del nio para evitar lesiones pulmonares; en general las indicaciones bajo los dos aos son excepcionales. El resultado con la ESWL en pediatra vara desde un 50-100%, dependiendo del tamao del clculo, la localizacin, composicin y el tipo de mquina usada. Los procedimientos endoscpicos y percutneos son de utilidad en la poblacin peditrica, con el inconveniente de las limitaciones en cuanto a instrumental disponible. La conducta teraputica depende fundamentalmente de la localizacin del clculo (Tabla 5). La ciruga abierta se plantea de entrada en los nios con malformaciones congnitas asociadas.
Tabla 5 Opcin de Tratamineto de la Urolitiasis en Pediatra Segn su Localizacin

Ubicacin Renal Urter Proximal Urter distal mujer Urter distal varn Terapia Opcin 1 Terapia Opcin 2 ESWL Percutneo o ciruga ESWL Percutneo o ciruga Endscopio ciruga ESWL ciruga
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Introduccin
Existen distintas clasificaciones de tumores renales, sin embargo, prcticamente ninguna de ellas ofrece una manera simple y sistemtica de agruparlos. Una manera sencilla de agrupar los tumores renales es de acuerdo al origen de stos. As tenemos: - Tumores derivados del epitelio tubular: benignos malignos - Tumores derivados del estroma: benignos (fibroma, lipoma, leiomiosarcoma, etc.) malignos (fibrosarcoma, liposarcoma, rabdomiosarcoma, etc.) - Tumores derivados del urotelio: Carcinoma de clulas transicionales Carcinoma escamoso (epidermoide) Adenocarcinoma Los tumores derivados del epitelio tubular son los que deben concentrar nuestra atencin, por su frecuencia e implicancias clnicas.
Figura 1: Distribucin por frecuencia de los tumores renales.
Figura 2: Grados I, II y III del adenocarcinoma renal.
Clasificacin de los Tumores Renales (derivados del epitelio)

- Malignos: (Carcinoma de clulas renales) Convencional o comn (clulas claras): Papilar - Cromfobo De tbulo colector No clasificable
70-80% 10-15% 5-10% 1% 5%
Figura 3 Ecotomografa con la presencia de masa renal asintomtica.
- Benignos: Adenoma papilar Oncocitoma Adenoma metanfrico
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresRenales.html[9/7/2009 3:14:31 PM]
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Carcinoma de Clulas Renales

Epidemiologa
Figura 4 : Tomografa computada de adenocarcicoma ranal, hallazgo de ecotomografa realizada por dolor abdominal.
Aproximadamente 28.800 casos nuevos de carcinoma renal son diagnosticados anualmente en los EE.UU. y son causa de ms de 11.300 muertes al ao. El cncer renal aparece a una edad promedio de 65 aos y los hombres se afectan aproximadamente dos veces ms frecuente que las mujeres. Un nmero importante de factores ambientales han sido implicados en la etiologa del cncer renal, incluyendo el tabaco, obesidad, exposicin a cadmio, asbesto y productos petroqumicos. Este tumor, as como el de mama, colon y prstata, se puede presentar en forma hereditaria o espordica (no hereditaria). Ejemplos de cncer renal hereditario son: - Asociado a la enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) [mutacin del gen VHL (3p)] - Asociado a translocacin t(3;8), t(3;6) o t(2;3) - Cncer renal papilar hereditario [mutacin del gen met (7q)]
Figura 5 Nefrectoma parcial del mismo tumor en paciente de 45 aos. Los mrgenes fueron negativos.
Patologa
El cncer renal convencional (clulas claras) est compuesto, predominantemente, por clulas con citoplasma claro (por su alto contenido de lpidos y glicgeno), pudiendo coexistir reas de clulas granulares. La arquitectura es habitualmente slida, con algunas reas qusticas y, ocasionalmente, alguna estructura papilar. Transformacin sarcomatosa ocurre hasta en un 5% de estos tumores. Se presume que este tumor se origina del epitelio tubular proximal. La lesin se origina en la corteza y tiende a crecer hacia el tejido perinefrtico. No posee cpsula propia, pero frecuentemente se constituye una pseudocpsula compuesta por parnquima renal comprimido, tejido fibroso e infiltrado inflamatorio. Calcificaciones intratumorales son caractersticas de este tumor.
Figura 6 : Preparacin para la extirpacin de tumor renal con compromiso de vena renal y cava.
Patogenia
Son tumores hipervascularizados que tienden a invadir el tejido perinefrtico, rganos adyacentes y a extenderse directamente a la vena renal y a la vena cava inferior (VCI). Aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una enfermedad ya diseminada al momento del diagnstico, siendo el pulmn el sitio a distancia ms frecuentemente comprometido. Otros sitios frecuentes son hgado, hueso, ganglios linfticos, suprarrenal y rin contralateral.
Etapificacin
Una correcta etapificacin permite tomar una conducta teraputica
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Figura 7: Extirpacin de tumor renal con trombo tumoral de vena renal y cava.
determinada y establecer un pronstico. Para ello se requiere de una historia clnica completa, examen fsico, exmenes de laboratorio (HMG+VHS, perfil bioqumico, orina completa), radiografa de trax (ocasionalmente TAC de trax), TAC abdominal y rara vez de una cintigrafa sea. Las dos clasificaciones ms usadas son la de Robson y la TNM (de la UICC y AJCC). Esta ltima es ms acuciosa en evaluar la extensin de la enfermedad y, por ende, en establecer un pronstico ms certero.
Clasificacin de Robson
Etapa I: Tumor confinado al parnquima renal. Etapa II: El tumor invade la grasa perinefrtica, pero est confinado al interior de la fascia de Gerota (incluyendo suprarrenal). Etapa IIIA: El tumor afecta la vena renal principal o la vena cava inferior. Etapa IIIB: El tumor invade ganglios linfticos regionales. Etapa IIIC: El tumor afecta vasos locales y ganglios linfticos regionales. Etapa IVA: El tumor invade rganos vecinos (colon, pncreas, etc.). Etapa IVB: Metstasis a sitios distantes.
Figura 8: Ecotomografa con hallazgo de masa renal asistomtica
Clasificacin TNM (1997)

Tumor primario (T) (Toda magnitud referida al dimetro mayor):TX: Tumor primario no puede ser evaluado. T0: Sin evidencia de tumor primario. T1: Tumor de 7,0 cm o menos, confinado a rin. T2: Tumor mayor 7,0 cm, confinado a rin. T3: Tumor se extiende a venas principales, glndula suprarrenal o tejido perirrenal, pero confinado a la fascia de Gerota. T3a: Tumor invade glndula suprarrenal o tejidos perirrenales, confinado a la fascia de Gerota. T3b: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava, por debajo del diafragma. T3c: El tumor visiblemente invade una o ambas venas renales o la vena cava, por encima del diafragma. T4: El tumor invade ms all de la fascia de Gerota. Ganglios linfticos regionales (N):NX: No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. NO: No hay metstasis a ganglios regionales. N1: Metstasis a un solo ganglio linftico regional. N2: Metstasis a ms de un ganglio linftico regional. Metstasis a distancia (M):MX: No es posible evaluar metstasis a distancia. M0: No hay metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia.
Figura 9 la tomografa confirma presencia de masa que por su densidad es considerada angiomiolipoma
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Agrupamiento por etapas: Etapa I: T1 N0 M0 Etapa II: T2 N0 M0 Etapa III: T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3a N0,N1 M0 T3b N0,N1 M0 T3c N0,N1 M0 Etapa IV: T4 cualquier N M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T cualquier N M1
Clnica
a) Sntomas y signos
- Trada clsica: hematuria, dolor lumbar y masa palpable. Slo presente en 10-15% de los pacientes. Generalmente indica enfermedad avanzada.
Figura 10: Aspecto cistoscpico de forma de tumores vesicales.
Hematuria (Micro o macroscpica): 60% Dolor: 41% Masa palpable: 24% - Sntomas derivados de enfermedad metastsica (disuria, tos, dolor seo, etc.): puede ser el sntoma inicial en hasta 30% de los enfermos. Actualmente, con el uso frecuente de mtodos de diagnstico por imgenes (especialmente la ecografa), el diagnstico incidental de un tumor renal puede llegar hasta el 50% (asintomticos).
b) Sndromes paraneoplsicos
- eritrocitosis : 3 -10% - hipercalcemia : 3 -13% - hipertensin : hasta 40% - disfuncin heptica (sndrome de Stanffer): elevacin de fosfatasas alcalinas e hiperbilirrubinemia, hipo albuminemia, prolongacin del tiempo protrombina de hipergamaglobulinemia.
c) Laboratorio
- Es frecuente encontrar anemia, hematuria y VHS elevadas. - Estas alteraciones son inespecficas y su normalidad no descarta el diagnstico.
d) Radiologa
- Ecografa: Mtodo sencillo, rpido, no costoso; sin embargo, operador dependiente. Ha permitido el diagnstico precoz e incidental de un alto porcentaje de tumores renales. - Ecografa Doppler: Permite evaluar extensin de compromiso vascular (V. Renal y VCI).
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- Pielografa de eliminacin: Es el estudio diagnstico inicial de un paciente con hematuria. No logra pesquisar tumores de la corteza que no deformen la va urinaria, y que no sean exofticos. - TAC: Mtodo diagnstico y de etapificacin de eleccin. Masa slida, heterognea, con calcificaciones, que capta medio de contraste. Permite evaluar compromiso y extensin local, ganglios regionales, compromiso de vena renal y VCI, metstasis intraabdominales. En casos de duda en radiografa de trax: TAC de trax. Si existe sospecha de compromiso de SNC: TAC de cerebro. - Arteriografa: Uso excepcional, actualmente desplazada por la TAC. Util en algunos casos de ciruga conservadora. - Resonancia Nuclear Magntica: No es superior a TComputada en el diagnstico. Permite evaluar extensin de compromiso vascular (V. Renal y VCI) No irradia y no requiere de medio de contraste.
Tratamiento
Enfermedad Localizada
El tratamiento quirrgico es el nico tratamiento curativo para el cncer renal, hasta el momento. Una adecuada etapificacin es indispensable para decidir la terapia ms apropiada. La nefrectoma radical es el tratamiento estndar en esta etapa. El rol de la linfadenectoma es controversial; sin embargo, tiene utilidad para establecer un pronstico ms preciso, pero no tendra un rol teraputico. En pacientes con tumores bilaterales, rin nico, enfermedad renal previa o insuficiencia renal, se plantea un tratamiento ms conservador, preservando tejido renal, como la nefrectoma parcial o la tumorectoma. En tumores menores o iguales a 4 cm de dimetro, aun con rin contralateral normal, debiera intentarse una ciruga conservadora. La recurrencia y las tasas de sobrevida son comparables a los obtenidos con la ciruga radical. Ciruga en casos con extensin local de la enfermedad.
Enfermedad Diseminada
En esta etapa (metstasis a distancia), la nefrectoma est indicada solamente como tratamiento paliativo, en cuadros de dolor intratable, hematuria persistente significativa, presencia de sndrome paraneoplsico, o como medida previa al uso de inmunoterapia. - Radioterapia: No es efectiva en el tratamiento del cncer renal. Eventualmente, se indica como terapia paliativa (alivio del dolor) en lesiones metastsicas seas.
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- Hormonoterapia: El uso de progestgenos, andrgenos y antiestrognicos no han demostrado una mejora en la sobrevida. Las respuestas no son mayores al 1-2%. - Quimioterapia: Este tipo de tumores no responde a quimioterapia .- Inmunoterapia: Diversos agentes y esquemas han sido utilizados en el tratamiento de estos tumores, sin embargo, los resultados no son muy alentadores. Estos incluyen, por ejemplo, el uso de interfern, clulas asesinas activadas por linfoquinas (LAK), linfocitos activados infiltrantes de tumores (TIL), interleukina 2 (IL-2), y otros. La respuesta global de estos agentes moduladores de la inmunidad no va ms all de un 15-25%, con una duracin media de aproximadamente 12 meses. El agente ms utilizado es la IL-2. En pacientes altamente seleccionados, las respuestas pueden llegar hasta aproximadamente 35%. Todas estas terapias son de alto costo y con morbimortalidad considerable.
Seguimiento
No existe consenso con respecto a la frecuencia de controles que debieran tener los pacientes tratados por un cncer renal. Pacientes sometidos a nefrectoma radical debieran controlarse cada 3 a 4 meses durante el primer ao, cada 6 meses durante los siguientes 2 aos y posteriormente, 1 vez al ao, al menos por 10 aos. En cada control debiera realizarse una historia y examen fsico completo, radiografa de trax, HMG + VHS, exmenes de funcin renal y heptica. Estudio por imgenes de la cavidad abdominal debiera solicitarse 2 veces al ao los primeros 3 aos y luego, anualmente.
Pronstico
La sobrevida a 5 aos de pacientes sometidos a nefrectoma radical depende de la etapa en que se encuentre el tumor. Etapa Etapa Etapa Etapa I: II : III : IV : 60-82% 47-80% 35-51% 5% a 1 ao
Estudios ms recientes reportan sobrevidas a 5 aos de: TI : T2-T3 a :

88-100% 60%
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T3b : M1 :
15-20% 0-20%
(Estos resultados consideran la clasificacin TNM previa a 1997, en donde los T1 son tumores < 2,5 cm, confinados al rin; T2: >2,5 cm, confinado al rin; T3a: compromiso suprarrenal o tejido perinefrtico, pero confinado a fascia de Gerota y T3b: compromiso de vena renal o vena cava inferior).
Oncocitoma Renal
Tumor que se origina del tbulo distal; se presume de las clulas intercaladas del tbulo distal. El clsico oncocitoma es, por definicin, un tumor benigno, sin potencial metastsico y constituye un 3-5% de los tumores renales. Est compuesto, predominantemente, por clulas grandes eosinoflicas, en forma de nidos celulares. Su citoplasma se caracteriza por su alto contenido de mitocondrias, como lo demuestra la microscopia electrnica. Macroscpicamente, es un tumor rodeado de una cpsula fibrosa bien definida y que, rara vez, compromete la grasa perirrenal y el parnquima renal. De color caf claro al corte, posee una cicatrz estrellada en el centro, especialmente en tumores grandes.
Clnica
No existen diferencias clnicas significativas con el cncer renal y su diagnstico se basa, predominantemente, en la anatoma patolgica. El estudio radiolgico rara vez puede sugerir su diagnstico, por lo cual el manejo es similar al de un tumor slido renal.
Tratamiento
Debe manejarse como todo tumor slido renal.La biopsia por puncin es poco confiable, por lo cual la nefrectoma radical o parcial, dependiendo del tamao del tumor, es el tratamiento de eleccin.
Angiomiolipoma
Tumor benigno raro, considerado un hamartoma renal, est compuesto por 3 elementos histolgicos mayores: clulas adiposas maduras, msculo liso y vasos sanguneos. Este tumor se presenta en un 45-80% de pacientes con esclerosis tuberosa, siendo habitualmente bilateral y asintomtico. En pacientes sin esta enfermedad, el tumor tiende a ser unilateral y de mayor tamao, pudiendo extenderse a la grasa perinefrtica. Hasta en un 25% de los casos se puede presentar como ruptura espontnea y hemorragia retroperitoneal.
Radiologa
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La ecografa y la TAC permiten hacer el diagnstico en aquellos tumores con alto contenido de tejido adiposo. Ecografa: imagen con alta intensidad de ecos (grasa). TAC: el tejido graso tiene una densidad negativa (-20 a -80 unidades de Hounsfield), lo cual es patognomnico de un angiomiolipoma, si es que esta imagen se presenta como un tumor slido en el rin.
Tratamiento
Lesiones aisladas de hasta 4 cm pueden observarse y controlarse peridicamente con ecografa o TAC. Lesiones mayores de 4 cm tienen un riesgo de ruptura ms elevado, por lo cual debieran resecarse o embolizarse. Algunos autores plantean que si las lesiones son asintomticas, stas pudieran observarse, con control, al menos cada 6 meses.
Tumores del Urotelio

Los tumores de urotelio se originan de la mucosa que recubre toda la va urinaria: alta (clices, pelvis y urter) y baja (vejiga y uretra). Centraremos nuestra atencin en los ms frecuentes, es decir, en el cncer de vejiga y de pelvis renal.
Cncer Vesical
Epidemiologa
El cncer de vejiga es el segundo cncer ms frecuente del tracto genitourinario. Es ms frecuente en el hombre que en la mujer (2,7:1) y la edad promedio de presentacin es de 65 aos. Al momento del diagnstico, aproximadamente el 85% de estos tumores estn confinados a la vejiga y 15% ya estn diseminados.
Etiologa y Patogenia:
Varios factores etiopatognicos han sido identificados en esta neoplasia, como el tabaco, que sera responsable del 50% de los tumores en el hombre y del 30% en las mujeres. As tambin, la exposicin a ciertos agentes qumicos, pinturas, tinturas, cuero y goma han sido relacionados con el cncer de vejiga. Se mencionan tambin el uso de ciclofosfamida y el trauma fsico crnico al urotelio, inducido por infeccin, instrumentacin y clculos. Alteraciones genticas son frecuentes en este tumor. La prdida del brazo largo del cromosoma 9 (9q) ocurre en prcticamente todos los cnceres vesicales, por lo cual este es un evento precoz en el desarrollo de este tumor. Cambios tardos seran prdida de material gentico en el brazo corto de los cromosomas 11 y 17 (11p y 17p), eventos que han sido relacionados con la progresin del tumor. El gen p53 se ubica en el brazo corto del cromosoma 17
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(17p), cuya mutacin es frecuente en tumores vesicales.
Etapificacin
La clasificacin ms usada, actualmente, es la propuesta por la Union Internationale Contra le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC), que utilizan el sistema TNM. Clasificacin TNM (1997) Tumor primario (T): TX: Tumor primario no puede ser evaluado. T0: Sin evidencia de tumor primario. Ta: Carcinoma papilar no invasor (compromete slo mucosa). Tis: Carcinoma in situ: tumor plano. T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial. T2: Tumor invade msculo (detrusor) T2a: Tumor invade mitad superficial de msculo. T2b: Tumor invade mitad profunda de msculo. T3: Tumor invade tejido perivesical T3a: Microscpicamente. T3b: Macroscpicamente (masa extravesical). T4: Tumor invade tejidos u rganos adyacentes. T4a: Tumor invade prstata, tero o vagina. T4b: Tumor invade pared pelviana o abdominal. Ganglios linfticos regionales (N): NX: No se pueden evaluar los ganglios regionales. N0: Sin metstasis a ganglios regionales. N1: Metstasis a un solo ganglio de 2 cm o menos. N2: Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm, o mltiples ganglios, ninguno mayor de 5 cm de dimetro mayor. N3: Metstasis a ganglio mayor de 5 cm. Metstasis a distancia (M): MX: No es posible evaluar metstasis. M0: Sin metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia. Agrupamiento por etapas: Etapa 0a: Ta N0 M0 Etapa 0is: Tis N0 M0 Etapa I: T1 N0 M0 Etapa II: T2a N0 M0 T2b N0 M0 Etapa III: T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 Etapa IV: T4b N0 M0 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2 M0
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Cualquier T N3 M0 Cualquier T cualquier N M1Al comparar la etapificacin clnica (examen fsico y estudio por imgenes) con la etapificacin patolgica (pieza operatoria), se aprecia una diferencia significativa, siendo la subetapificacin clnica muy frecuente, la cual puede llegar a un 50%.
Histopatologa
1. Papiloma: - Tumor papilar, constitudo por clulas epiteliales que cubren tronco fibrovascular. Son raros; menos del 2% de los tumores vesicales. -16% pueden progresar un cncer de mayor grado. 2. Carcinoma de clulas transicionales: - 90% de los cnceres de vejiga. - Habitualmente, lesin papilar, que crece hacia el interior de la vejiga - Carcinoma in situ (CIS): lesin plana, multifocal, que habitualmente acompaa a un tumor papilar. Su evolucin es muy variable, pero su tendencia es a recurrir y progresar (invasin). 3. Carcinoma epidermoide o escamoso: - 5-10% de los cnceres vesicales. - Generalmente asociado a infeccin crnica, clculo vesical, uso de sonda a permanencia, infeccin por Schistosoma hematobium. - Invasin es frecuente al momento del diagnstico. 4. Adenocarcinoma: - Menos del 2% de cnceres de vejiga. - Pueden originarse en el piso de la vejiga o en el techo (derivados del uraco). - Invasin de la muscular es frecuente. - Sobrevida menor de 40% a 5 aos, a pesar de tratamiento agresivo.
Clnica
a) Sntomas y signos: - Hematuria: 85-90%. Habitualmente silenciosa e intermitente. - Sntomas irritativos: urgencia, polaquiuria y disuria pueden estar presentes, aunque no son frecuentes (ms frecuente en CIS). - Sntomas derivados de enfermedad metastsica o localmente avanzada. - Ocasionalmente, masa palpable en examen bimanual bajo anestesia. b) Laboratorio: - Hematuria - Citologa urinaria:Requiere de patlogo entrenado.Sensible en tumor de alto grado, infiltrantres (hasta 80% de sensibilidad). Tumor superficial y de bajo grado pueden no ser diagnosticado (sensibilidad no mayor de 60%). - Marcadores biolgicos:Una amplia gama de marcadores tumorales han sido desarrollados, con el objeto de obtener un diagnstico rpido y sencillo, sin mayor invasin. As, tenemos por ejemplo: BTA-Statt, NMP-22, hemostick, actividad telomrica, etc. Este ltimo parecera ser el ms sensible y especfico, sin embargo, su efectividad en clnica est an por comprobarse.
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c) Estudio por imgenes: Tumores vesicales pueden detectarse por varios mtodos radiolgicos. - Pielografa de eliminacin: Constituye el mtodo ms usado en el estudio de hematuria.En la vejiga se reconocen por un defecto de llenamiento en el lumen vesical y, en tumores infiltrantes, por fijacin y/o aplanamiento de la pared vesical, con o sin crecimiento intravesical. Permite, adems, la evaluacin del tracto urinario superior. - Ecotomografa vesical: Lesin proliferante hacia el lumen vesical.Baja sensibilidad en tumores pequeos .- TAC y resonancia nuclear magntica (MRI):Precisin diagnstica entre 40- 85% para TAC y 50 - 90% para MRI. - MRI sera superior a TAC. Ninguno de estos mtodos sera capaz de distinguir entre Ta y T1, o entre T2a y T3b. Principal ventaja: seran capaces de distinguir entre enfermedad confinada a vejiga y enfermedad extravesical. - Cistoscopia y reseccin transuretral (RTU) de la lesin: Permiten el diagnstico y etapificacin inicial: una vez sospechado el diagnstico por su estudio por imgenes, se procede a RTU de la lesin. Se realiza bajo anestesia. Los objetivos de la RTU son: Obtener diagnstico histolgico y el grado de diferenciacin. Determinar la profundidad de la lesin (invasin). Reseccin completa del tumor cuando es posible.
Historia Natural de la Enfermedad:

Al momento del diagnstico: 50-70%: superficiales (Tis-Ta) 28%: T1 25% : T2 en adelante (invasores)15% metstasis regional o a distancia. La gran mayora de los pacientes metastsicos fallecen antes de 2 aos. Estos tumores tienden a recurrir en forma muy frecuente (70-80%), y en franca menor proporcin a progresar (hacerse invasores o desarrollar metstasis). Tanto la recurrencia como la progresin dependen estrechamente del grado de diferenciacin del tumor (G), del grado de profundidad (T), del tamao de la lesin y de la multicentricidad. El compromiso ganglionar depende, entre otros factores, de la profundidad del tumor, siendo bajo (5%) en los superficiales y pudiendo llegar hasta 35-64% en tumores extravesicales (T3-T4). La progresin tumoral aparece en menos del 6% de los tumores que comprometen slo la mucosa (Ta), pero puede llegar a un 45% en los T1
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(submucosa), especialmente los de alto grado.
Tratamiento
El tratamiento depende del estadio de la enfermedad (profundidad y grado de diferenciacin). 1) Tis: Reseccin transuretral (RTU) completa (en lo posible) + BCG intravesical. 2) Ta: bajo grado (GI), nico, no recurrente: RTU completa + observacin. 3) Ta: alto grado, mltiple o recurrente: RTU + BCG o quimioterapia intravesical. 4) T1: RTU + BCG o quimioterapia intravesical. 5) T2 T4: Cistectoma radical. Quimioterapia (QMT) neoadyuvante + cistectoma radical. Cistectoma radical + QMT adyuvante. QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT). 6) N(+) o M(+): QMT, con o sin ciruga o RDT selectivas.
Agentes Intravesicales
El principal objetivo de este tratamiento es reducir el alto porcentaje de recurrencia de estos tumores. Tambin sera til para eliminar tumor residual, despus de una RTU incompleta. Existe controversia en cuanto a la utilidad de esta terapia para disminuir la progresin de la enfermedad. Los agentes ms usados son: Mitomicina C Thiotepa Doxorrubicina (Adriamicina) BCG
BCG es, hasta el momento, el agente ms eficaz en la disminucin de la recurrencia y en el tratamiento del tumor residual. Tambin es la droga de eleccin en el tratamiento del carcinoma in situ (Cis). El uso de BCG post RTU disminuye la recurrencia a un 11-27%, versus 70 80% con RTU sola. Los esquemas y dosis de BCG son variados, sin embargo, una fase de induccin con una instilacin semanal por 6 semanas, ms un esquema de mantencin de 1 2 aos (ya sea mensual o refuerzos peridicos), es lo ms utilizado. Nuestro esquema propuesto consiste en una instilacin semanal por 6 semanas, seguido por refuerzos de una instilacin semanal por 3 semanas a los 3, 6 y 12 meses.
Cistectoma Radical
Indicada en tumores infiltrantes que comprometen la pared vesical (T2a y T2b) o la atraviesan (T3).
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En pacientes con tumores que invaden la submucosa (T1), de alto grado, multifocales o que recurren precozmente, a pesar de uso de terapia intravesical, debe considerarse la ciruga radical, dada la alta probabilidad de progresin de la enfermedad. Para pacientes con tumores localmente avanzados (T4) se plantea terapia neoadyuvante, generalmente con QMT, y luego la cistectoma radical, si las condiciones del paciente lo permiten y no hay evidencias de diseminacin de la enfermedad.
Radioterapia
RDT externa (5.000-7.000 cGy) ha sido utilizada como alternativa a la ciruga radical. Los resultados, sin embargo, son peores que con la ciruga. Adems, el ndice de recurrencias puede llegar a 33-68% y ms del 15% puede sufrir de complicaciones derivadas de la radiacin (rectales, intestinales, vesicales).
Quimioterapia
Aproximadamente un 15% de los pacientes ya tienen enfermedad diseminada al momento del diagnstico y un 30-40% de los pacientes con cistectoma radical desarrollan metstasis. Estos pacientes con enfermedad metastsica, as como aquellos con tumores extravesicales (T3-T4) y/o con ganglios positivos (N+), se benefician de QMT sistmica, especialmente de QMT combinada. Distintos esquemas han sido utilizados, siendo los ms frecuentes: - MVAC (Metotrexate, Vinblastina, Adriamicina y Ciclosfosfamida) - CMV (Ciclofosfamida, Metotrexate, Vinblastina) - CISCA (Cisplatino, Ciclofosfamida, Adriamicina) Las respuestas a la QMT van desde un 13% a un 35%; sin embargo, la sobrevida media es de alrededor de 1 ao y la sobrevida mantenida no alcanza ms all de un 20-25%.
Terapia Combinada
Recientemente se han diseado esquemas de tratamiento que pretenden conservar la vejiga en tumores invasores. Estos combinan una RTU lo ms completa posible, seguida de QMT + RDT concomitantemente o en forma alternada. En casos altamente seleccionados hasta un 58% de los pacientes se mantienen sin enfermedad detectable; aunque los estudios an no permiten considerar esta alternativa como una terapia factible para la mayora de los enfermos con tumores infiltrantes.
Pronstico
Tumor superficial: excelente sobrevida: 78-81% sobrevida global a 5 aos (no cncer especfico): T2 : 65-82% a 5 aos (series recientes) T3 : 37-61% a 5 aos (series recientes) T4 : 25% a 5 aos Ganglios (+): 15-35% a 5 aos, con ciruga radical ms linfadenectoma.
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Recurrencia pelviana: 10-20% postciruga; 50-70% con RTU o QMT sola o combinada.
Seguimiento
Despus de RTU (con o sin BCG):- Cistoscopia (idealmente, ms citologa urinaria obtenida por lavado vesical): Cada 3 meses los primeros 2 aos Cada 6 meses desde los 2 a los 5 aos Anual, en adelante - Radiografa de trax: 1 vez al ao en tumores superficiales - Pielografa de eliminacin: 1 vez al ao por los primeros 5 aos Postcistectoma radical: - Radiografa de trax: Cada 3 4 meses en los primeros 2 aos - Exmenes de funcin renal: A los 3, 6 y 12 meses; luego, anual - TAC abdomen y pelvis: 1 vez al ao por 3 aos El uso de pielografa intravenosa en el seguimiento de pacientes con cncer vesical es controversial, ya que la frecuencia de tumores de urotelio alto, en el seguimiento de stos, es baja (2-4%).
Cncer de Pelvis Renal y de Urter

Son tumores poco frecuentes; no constituyen ms del 4% de todos los cnceres de urotelio.Son ms frecuentes en el hombre (2-4:1) y la edad promedio de presentacin es de 65 aos. La enfermedad del urotelio es global. Estudios recientes revelan que existira una predisposicin gentica de la mucosa (alteraciones cromosmicas), que se han visto en pacientes con cncer de clulas transicionales, tanto en tejido sano como tumoral. De hecho, la posibilidad de desarrollar un tumor de vejiga, despus de un tumor de urotelio alto, es de un 30-75%. No obstante, el riesgo de presentar un tumor de urotelio alto en pacientes con cncer de vejiga no es ms del 2%4%.
Etiologa
Similar al cncer de vejiga. Tambin se ha visto asociado al uso excesivo de analgsicos, a la nefropata de los Balcanes y al uso de Ciclosfosfamida. - 90% de los tumores de pelvis renal: carcinoma de clulas
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transicionales - 10% de los tumores de pelvis renal: carcinoma escamoso (asociado a PATOLOGIA: inflamacin crnica por infeccin o clculo) - 97% de los tumores de urter: carcinoma de clulas transicionales Slo un 50% de estos tumores son nicos (habitualmente mltiples) y la gran mayora estn localizados al momento de diagnstico. Tumores bilaterales (sincrnicos o metacrnicos) no son comunes: 2-5%. Sitios comunes de metstasis son a ganglios regionales, pulmn y hueso. Tumores benignos son raros; habitualmente, de origen mesodrmico: - Plipo fibropitelial: es el ms frecuente y se presenta, generalmente, en adulto joven. Radiogrficamente, se caracteriza por defecto de llenamiento predominante largo, de superficie regular, bien definida. - Leiomioma - Angioma
Etapificacin
La clasificacin usada actualmente es la TNM, propuesta por la Union Internationale Contra le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC) de 1997.
Clasificacin TNM (1997)

Tumor primario (T): TX: No es posible evaluar tumor primario. T0: Sin evidencia de tumor primario. Ta: Carcinoma papilar no invasor. Tis: Carcinoma in situ. T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial. T2: Tumor invade la muscular. T3: (Slo para pelvis) Tumor sobrepasa la muscular e invade la grasa periplvica o el parnquima renal. T3: (Slo para urter) Tumor sobrepasa la muscular e invade la grasa periureteral. T4: Tumor invade rganos adyacentes o a travs del rin, la grasa perinefrtica. Ganglios linfticos regionales (N): NX: No se pueden evaluar los ganglios regionales. N0: Sin metstasis a ganglios regionales. N1: Metstasis a un solo ganglio de 2 cm o menos. N2: Metstasis a un solo ganglio entre 2 y 5 cm, o mltiples ganglios, ninguno mayor de 5 cm de dimetro mayor. N3: Metstasis a ganglio mayor de 5 cm. Metstasis a distancia (M): MX: No es posible evaluar metstasis. M0: Sin metstasis a distancia. M1: Metstasis a distancia.
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Agrupamiento por etapas: Etapa 0a: Ta N0 M0 Etapa 0is: Tis N0 M0 Etapa I: T1 N0 M0 Etapa II: T2 N0 M0 Etapa III: T3 N0 M0 Etapa IV: T4 N0 M0 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T cualquier N M1
Clnica
Sntomas y Signos: - Hematuria: 70-90% - Clico renal o dolor lumbar: 8-50% (por obstruccin ureteral por cogulos o fragmentos tumorales, obstruccin renal o pieloureteral por tumor). - Sntomas irritativos vesicales: 5-10% - Secundarios a enfermedad avanzada localmente o metstasis (baja de peso, anorexia, letargo, decaimiento, etc.).
Estudio por Imgenes

- Pielografa de eliminacin: Lo ms frecuente: defecto de llenamiento intraluminal Amputacin de va urinaria (clices, infundbulo, etc.) Hidronefrosis o hidroureteronefrosis Dg. diferencial en defecto de llenamiento ureteral: clculo radiolcido cogulo necrosis papilar ureteritis qustica infeccin mictica TBC Tu benigno (fibroepitelioma) - Ureteropielografa retrgrada (UPR): Necesaria en toda duda diagnstica. Permite tomar muestras lateralizadas para citologa, por lavado o cepillado. - TAC y MRI: Util en tumor de pelvis renal.
Ureteroscopia
Consiste en la visualizacin directa del urter, pelvis y clices, en forma retrgrada. Actualmente, es un procedimiento ms comn, gracias al desarrollo
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de instrumentos flexibles. Permite visin directa, toma de biopsia y citologa. Con fines teraputicos, permite la reseccin, fulguracin, vaporizacin con lser.
Tratamiento
Terapia estndar para tumores ureterales altos o de pelvis renal: - Nefroureterectoma con reseccin de vejiga, en zona de orificio ureteral ipsilateral. En urter distal: - Ureterectoma distal (con pastilla de vejiga) ms reimplante ureteral. Tratamiento conservador: Endoscpico o abierto (reseccin slo de la lesin, en forma local). Debe considerarse en pacientes monorrenos, en aquellos con funcin renal lmite o en tumores bilaterales. En pacientes con ambos riones funcionantes, el tratamiento conservador est reservado solamente para tumores de bajo grado y superficiales. Estos pacientes deben seguir en control estricto, por la alta frecuencia de recurrencias.
Pronstico
Sobrevida: 60-90% a 5 aos en tumores de bajo grado, superficiales. 0-33% en tumores de alto grado o infiltrantes (T2-T4) Frecuencia de metstasis regionales a distancia: - En T2 : 40% - En T4 : 75% - La sobrevida en estos pacientes va desde 0 a 23% a 5 aos.
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Generalidades
Las neoplasias testiculares son tumores relativamente poco frecuentes, con una incidencia aproximada de 1-2 por cada 100.000 habitantes; sin embargo, en nuestro pas tienen una mayor incidencia calculndose segn trabajos cooperativos que esta puede ser de 6-7 por 100.000 habitantes, siendo slo superado por los pases escandinavos. El 95% de las neoplasias testiculares son tumores derivados del parnquima (lnea germinal), seminomas y no seminomas, el resto corresponde a tumores derivados de la lnea no germinal (clulas de Leydig, Sertoli y gonadoblastomas). Se calcula que en global corresponden al 5% de los cnceres genitourinarios en el hombre. La mayora se diagnostica entre los 20 y 40 aos (es el tumor ms comn despus de leucemia y linfoma en los hombres jvenes). Su alta incidencia en poblacin joven hace que su impacto social y epidemiolgico sea considerable; sin embargo, los grandes avances en su manejo y la introduccin de quimioterapia efectiva hacen que este tumor tenga hoy da una alta expectativa de sobrevida. Es as como la sobrevida global ha aumentado del 78% a 5 aos de la dcada del 70 a ms del 92% en la ltima dcada. Aunque la causa de estos tumores es desconocida se han planteado factores congnitos y adquiridos. Existe una historia familiar en el cncer testicular hasta en un 16% de los casos. Los estrgenos durante la gestacin aparecen como un factor de riesgo conocido de criptorquidea, la cual aumenta el riesgo potencial de desarrollar esta neoplasia, as tambin el trauma y la infeccin han sido sealados como factores adquiridos, aunque no se han logrado demostrar (Tabla I). En general, son discretamente ms frecuentes en el testculo derecho y en los pacientes con testculos no descendidos. La correccin quirrgica de la criptorquidea no los hace menos susceptibles, ya que el riesgo potencial ya se ha adquirido; sin embargo, la ciruga (adems de los beneficios desde el punto de vista de la fertilidad) permite que el testculo pueda ser examinado rutinariamente. El riesgo calculado para el desarrollo de tumores es directamente proporcional a la ubicacin de ste, as de los testculos intraabdominales el riesgo es 1/80 y de los inguinales es 1/20. Los hallazgos del examen testicular no guardan una relacin directa con el tipo histolgico ni con grado de diseminacin ya que a pesar de estar ampliamente diseminado el tumor primario puede no ser palpable en el testculo. La forma de presentacin patolgica en ms del 40% de los casos es de histologa mixta. Las metstasis pueden cambiar la histologa del tumor primario (generalmente a formas ms malignas). La presencia de tumores bilaterales sincrnicos o asincrnicos es poco frecuente; sin embargo, sta puede ser del 1-2% de los pacientes con tumores
Figura 1: la palpacin demuestra masa dura en testculos. Se Aprecia diferencia de tamao con el normal
Figura 2: La ecografa muestra casi todo el tejido testicular reemplazado por tumor. Queda slo una corteza de tejido normal. Figura 3: Aspecto del testculo en la exploracin
Figura 3A: Aspecto macrscpico de la lesin
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TumoresTesticulares.html[9/7/2009 3:14:48 PM]
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testiculares, siendo tambin mayor el riesgo en pacientes con testculos no descendidos. La presentacin bilateral es ms frecuente en los seminomas. Es importante tener presente que los tumores de clulas germinales tambin pueden originarse en otros tejidos, en su forma extratesticular, especialmente retroperitoneo y en sitios de lnea media (rea sacrocoxgea, mediastino anterior y regin pineal).
Figura 4: Otro caso de lesin pequea no palpable. Hallazgo de ecotomogafa escrotal realizada por orquialgia
La va de diseminacin habitual es linftica, y su diseminacin local es infrecuente ya que la tnica albugnea constituye una barrera natural para la diseminacin tumoral. El antecedente de ciruga inguinal o cuando el tumor compromete la vaginal, es importante ya que altera la va de diseminacin linftica habitual (diseminacin inguinal). En los ltimos aos una serie de publicaciones sugieren que la presencia de microcalcificaciones testiculares son un factor de riesgo y predisponente a la aparicin de tumores posteriores; sin embargo, con el seguimiento actual todava no hay argumentacin ni evidencia slida a este respecto, por ahora se recomienda a los individuos que tienen microcalcificaciones hacerse un examen clnico y ecogrfico de rutina, as como recalcar el valor que puede tener en estos individuos el autoexamen testicular.
Figura 5: Aspecto normal del testculo al examen fsico
Tabla I Etiologas Posibles en los Tumores Testiculares

CONGENITAS. Criptorquidea. AMBIENTALES Trauma, hormonal, atrofia. PREDISPONENTES Microcalcificaciones?
Figura 6: Al incindir el testculo extirpado se observa el pequeo tumor rodeado de tejido normal. A. patolgica : Coriocarcinoma.
La aparicin de esta neoplasia, aunque puede ser a cualquier edad, tiene alguna variacin en relacin con el tipo histolgico, as es ms frecuente encontrar un seminoma entre los 35 y 39 aos, al teratocarcinoma y carcinoma embrionario entre los 25-35 y el coriocarcinoma entre los 20-30 aos. El teratoma benigno es ms frecuente en nios pero asociado con elementos celulares germinales del adulto. En general, los tumores testiculares pueden dividirse en tres categoras (Tabla II) segn su origen.
Tabla II Clasificacin de los tumores testiculares y frecuencia de presentacin

Figura 7: Incisin inguinal, aislamiento y clampeo precoz del cordn espermtico.
1. Tumores de clulas germinales (96%). I) Seminoma 35-50% II) Carcinoma embrionario 25% Compuesto de clulas epiteliales primitivas.
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III) Teratoma 5% Compuesto de tejidos derivados de las 2 3 capas primitivas del embrin. IV) Coriocarcinoma. Compuesto por citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. Metstasis va hematgena.
Figura 8: Testculo abierto en que se ve el tumor y el cordn extirpado
2. Tumores del estroma gonadal (2%) I) Tumor de Leydig. II) Tumor de Sertoli. III) Gonadoblastoma. 3. Metstasis
Clasificacin
Numerosas clasificaciones se han propuesto, pero la ms adecuada parece la propuesta por Dixon y Moore, la cual es una clasificacin histolgica y a la vez pronstica, ya que aquellos tumores tipo I tienen un mejor pronstico que los tipo V.Clasificacin de Dixon y Moore. (Histolgica y Pronstico) I) Seminoma. II) Carcinoma embrionario, solo o con seminoma. III) Teratoma, solo o con seminoma. IV) Teratoma con carcinoma embrionario o con teratocarcinoma con o sin seminoma. V) Coriocarcinoma solo o con seminoma o carcinoma embrionario o ambos.
Figura 9: Area de diseccin ganglionar para tumor no seminoma derecho.
Patologa
Seminoma
Figura 10: Diseccin ganglionar reducida para tumor no seminoma izquierdo
Es el tumor ms frecuente, ya sea como seminoma puro (35%) o acompaando a otros tumores. En general se encuentra en pacientes en la cuarta dcada de la vida. Son muy radiosensibles. Un 36% tiene con metstasis al momento del diagnstico.
Carcinoma embrionario
Hay dos presentaciones, la del adulto o carcinoma embrionario y la infantil o tumor del Saco de Yolk (tumor del saco vitelino o tambin tumor del seno endodrmico). La forma infantil es el ms frecuente tumor testicular en los nios. Cuando se presenta en adultos habitualmente no lo hace en forma pura y acompaa a otros tumores. No es infrecuente que presente hemorragia intratumoral y necrosis. Un 59% se presenta con metstasis al momento del diagnstico.
Figura 11: Diseccin ganglionar reducida para
Teratoma
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tumor testicular derecho
Se presenta en adultos y nios. Presenta ms de una capa embrionaria, en diferentes estados de maduracin. La forma madura contiene restos de las tres capas embrionarias (ecto, meso y endodermo), su forma inmadura contiene elementos celulares primitivos indiferenciados. Es un tumor radio y quimiorresistente. Un 15% tiene metstasis al momento del diagnstico; las metstasis se tratan quirrgicamente, mediante reseccin, ya que es la nica alternativa de tratamiento.
Coriocarcinoma
Afortunadamente son los ms infrecuentes (<1%), tienden a ser lesiones nicas y pequeas, con centro hemorrgico. Puede visualizarse sincicio y citotrofoblasto. Su diseminacin es rpida y por va hematgena habitualmente. Casi un 100% de metstasis al momento del diagnstico.
Grfico Esquema de Tratsmiento Planteado para Seminomas
Carcinoma in situ
El cncer in situ o neoplasia intraepitelial tiene como significado la presencia de clulas tumorales malignas dentro del tubo seminfero. Estas han sido identificadas en biopsias por infertilidad en el testculo atrfico en un 1%. En criptorquidea en un 2-8% y en el testculo sano contralateral al tumor testicular en un 1%. Su significado y evolucin posterior no se conocen, slo se sabe que pueden evolucionar hacia un tumor invasor en un 50% a 5 aos (seminoma o no seminoma). Por ahora en orquidectoma por cncer testicular no se justifica hacer biopsia contralateral. Slo observacin cuidadosa.
Clnica
El sntoma ms frecuente del tumor testicular es el aumento de volumen indoloro, irregular y duro del testculo. Este aumento habitualmente es gradual y progresivo. Esta masa indolora no se transilumina, y con frecuencia produce la sensacin de peso. Es infrecuente la consulta por dolor testicular y cuando esta aparece (10%) se debe a hemorragia intratesticular o necrosis. Habitualmente se trata de un individuo sano que tuvo este hallazgo de masa indolora y que el paciente relaciona con algn evento traumtico reciente, sin embargo no guarda ninguna relacin y ste fue slo lo que motiv el autoexamen testicular y el hallazgo. En algunos casos de tumores avanzados las manifestaciones pueden ser derivadas de la diseminacin extratesticular como retroperitoneo, con dolor lumbar o hemorragia digestiva alta cuando hay infiltracin duodenal o del intestino delgado. La hemoptisis puede ser una manifestacin secundaria cuando existe compromiso pulmonar metastsico. Un 14% presenta sntomas derivados del tumor metastsico (32% de los pacientes tienen metstasis al momento del diagnstico). En el examen fsico destaca una masa no sensible, firme e indurada, con un epiddimo sano habitualmente y no comprometido por tumor. En algunos casos (15%) los tumores testiculares se acompaan de un hidrocele. Es importante el examen fsico general buscando adenopatas inguinales y supraclaviculares, as como la presencia de masas abdominales. En los tumores derivados del mesnquima es frecuente encontrar signos de virilizacin.
Estudio Clnico y de Laboratorio

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Ecografa Testicular
Hoy da la ecografa forma parte importante del examen testicular; si bien el diagnstico es eminentemente clnico, este examen permite la deteccin de neoplasias intratesticulares muchas veces no sospechadas por el examen clnico. En las masas testiculares clnicamente evidentes tambin es importante ya que permite la confirmacin de la masa testicular y descartar otras patologas que constituyen el diagnstico diferencial como las patologas de origen inflamatorio o traumtico. Por ltimo, muchas veces la presencia de un hidrocele dificulta el examen clnico, por lo que este examen es de gran utilidad. Otra ventaja de la ecografa es permitir el examen simultneo del testculo contralateral y pesquisar precozmente otra neoplasia sincrnica, as como la presencia de microcalcificaciones.
Marcadores Tumorales
Los marcadores testiculares son un elemento muy til tanto como elemento diagnstico, de etapificacin potencial, de seguimiento o monitorizacin y por ltimo como ndice pronstico en los tumores testiculares. Estos marcadores son la gonadotrofina corinica humana (GCH) que tiene un peso molecular de 38.000 dalton y una vida media corta de 24 a 36 horas. Es producida por los elementos trofoblsticos del tumor. La alfafetoprotena (aFP) que tiene un peso molecular de 70.000 dalton y una vida media de 5 a 7 das. Se la relaciona al componente extraembrionario del saco vitelino. Por ltimo, la deshidrogenasa lctica (LDH) es una enzima con un peso molecular de 134.000 dalton, que como sabemos tiene 5 isoenzimas y su elevacin si bien es bastante inespecfica es un ndice indirecto del grado de diseminacin. Los marcadores por lo tanto son tiles en el: 1. Diagnstico, ya que se alteran precozmente con 103 clulas tumorales y para que un tumor sea detectable con un mtodo de imgenes se requieren 105 clulas. Tambin pueden orientar el tipo celular ya que permite demostrar la presencia de elementos no seminomatosos en los seminomas puros (elevacin de la afeto protena. As tambin en el caso de los coriocarcinomas siempre tienen elevados la gonadotrofina corinica y en valores habitualmente altos. 2. Etapificacin, un 90% de los estadios avanzados tienen marcadores positivos y solo un 10% son negativos en un estadio III. Despus de la orquidectoma niveles altos sugieren tumor residual. 3. Monitorizacin del tratamiento ya que permite evaluar recidivas, ante la elevacin de marcadores que se haban negativizado. 4. Indice pronstico. La LDH est aumentada en un 7% de los estadios I, 38% de los estadios II y 81% de los estadios III.
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Tabla III Marcadores tumorales, segn el tipo histolgico

Seminoma: GCH (+) 25% aFP (- ) Carcinoma Embrionario: GCH (+) 80% aFP (+) 75% Teratoma: GCH (+) 25% aFP (+) 37% Coriocarcinoma: GCH (+) 100% aFP (- ) Como se desprende de lo sealado, los marcadores deben ser tomados previos a la ciruga, pues su vida media en el caso de GCH no es largo y debemos tenerlos como patrn de comparacin posterior.
Estudio de Imgenes
Adems de la ecografa hay otros mtodos de imgenes que son importantes en el estudio de los tumores testiculares. La radiografa de trax es importante en la bsqueda de metstasis en este tipo de tumores, que presentan un patrn de diseminacin ordenado que incluye al pulmn una vez que existe compromiso retroperitoneal. En casos seleccionados en que existe duda es aconsejable un scanner de trax. En todo paciente que va a ser sometido a una orquidectoma por tumor testicular es fundamental tener un estudio de imgenes del retroperitoneo, para determinar, aunque no siempre de modo exacto, la extensin de la enfermedad, lo que permite planificar la evolucin posterior del paciente y la necesidad de tratamientos futuros complementarios. Si bien la sensibilidad del scanner es alta y permite detectar la presencia de ndulos o ganglios retroperitoneales mayores a 1 cm, su especificidad es baja, ya que no permite definir si estos son tumorales o no. Sin embargo, es de gran utilidad en los casos de metstasis mayores o en presencia de masas retroperitoneales. La linfografa, que fuera por aos el pilar del estudio de diseminacin retroperitoneal, ha perdido vigencia ya que tiene 15 a 30% de falsos negativos, s es til an en la planificacion de la radioterapia pues permite marcar los campos. La biopsia testicular preoperatoria no est indicada en el estudio del tumor testicular, ni guiada por ecografa o scanner. La biopsia debe ser la extirpacin del testculo en block, previo clampeo del cordn para evitar diseminacin tumoral durante la manipulacin. El abordaje debe ser inguinal para ligar lo
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ms lejos posible los elementos del cordn y deferente.
Tratamiento Inicial, Primera Etapa

El tratamiento inicial del tumor testicular es la orquidectoma radical (extraccin del testculo en block), con todos los elementos del cordn y lo ms cercano posible al anillo inguinal profundo. Una vez completada la orquidectoma, se enva el material a biopsia lenta, para definir las alternativas teraputicas complementarias que sern variadas dependiendo del tipo tumoral as como del estadio clnico del tumor. Puede existir sospecha preoperatoria en base a los hallazgos de los marcadores tumorales, pero se debe tener la biopsia completa de la pieza operatoria para definir la conducta adecuada.
Diseminacin de los Tumores Testiculares

La diseminacin es bsicamente por va linftica, de ah la importancia del estudio de imgenes del retroperitoneo. Primaria: Linftica (excepto coriocarcinoma) a ganglios entre T1 y L4, pero se concentran bajo los pedculos renales, posteriormente a los ilacos comunes y externos ipsilaterales. Secundaria: Hematgena (pulmn, hgado, cerebro, rin y huesos). En general, los tumores derechos dan metstasis ganglionares retroperitoneales a los dos lados de la aorta, los izquierdos al lado izquierdo, por ello la diseminacin ganglionar depender del testculo afectado.
Diagnstico Diferencial
El diagnstico diferencial de los tumores testiculares es amplio, aunque en general la clnica y el examen fsico permiten fcilmente su diagnstico certero. Los mtodos de imgenes, principalmente la ecografa, tienen una alta sensibilidad y especificidad, que hacen difcil errar en el diagnstico. Sin embargo, todo proceso intraescrotal est entre los diagnsticos diferenciales, los ms frecuentes de ellos se detallan en la tabla IV.
Tabla IV Diagnsticos diferenciales ms frecuentes de tumor testicular

Masas escrotales Epididimitis. Orquiepididimitis. Hidrocele. Quiste epiddimo o espermatocele. Hernias. Goma sifiltica
Etapificacin
La etapificacin de los tumores testiculares es clnica y de laboratorio,
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complementada por imgenes como el scanner; sin embargo, dependiendo del tipo histolgico la etapificacin, puede ser tambin quirrgica (tumores no seminomatosos). Tabla V.
Tabla V Etapificacin clnica de los tumores testiculares

Estadio I Tumor limitado al testculo. Sin compromiso linftico. Estadio II Cualquier tumor testicular con: IIA) Ganglios retroperitoneales < 2 cm. IIB) Ganglios retroperitoneales >2 cm - <5 cm IIC) Ganglios retroperitoneales >5 cm. Estadio III Ganglios a ambos lados del diafragma o elevacin persistente de marcadores tumorales (sin elevacin previa a orquidectoma). Estadio IV Metstasis a distancia.
Tratamiento
El tratamiento de los tumores testiculares depende de la etapificacin clnica que se haga de ellos, por eso es importante contar con un estudio de imgenes adecuado, principalmente del retroperitoneo que es la va de diseminacin habitual. Para efectos del tratamiento los tumores testiculares se dividen en tumores tipo seminoma o no seminoma.
Seminomas. 60-65%
Cuando se trata de un tumor tipo seminoma, estamos tratando un seminoma puro, que no tiene ningn otro componente en la biopsia. Dentro de los seminomas existen tres subgrupos, el clsico (85%), anaplstico (5-10%) y espermatoctico. Los tres se tratan en forma similar y su diferenciacin es puramente histolgica, con pequeas variaciones en cuanto a pronostico. En seminomas puros, por lo tanto, no hay elevacin de aFP, si hay elevacin de aFP no es seminoma puro y se debe revisar si hay elementos no seminomatosos en la biopsia.
Seminoma en Estadios Clnicos I, IIA

El seminoma en estadio I tiene una tasa de curacin de ms de 95%. Opciones de tratamiento:
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A) Estndar: - Orquiectoma va inguinal radical, seguida de radioterapia profilctica de los ganglios linfticos inguinales retroperitoneales e ipsilaterales. - Slo se requieren dosis moderadas de radiacin. Los ganglios retroperitoneales se irradian profilcticamente inclusive con un linfangiograma negativo y/o con una tomografa axial computarizada (scanner) normal, debido a que aproximadamente 15% presentar propagacin ganglionar oculta, que puede curarse con irradiacin. - Los tumores con invasin vascular del cordn parecen tener mayor riesgo de metstasis ganglionares. - La radioterapia utilizada es con 2.500-3.000 cGy, con sobreimpresin de 500-1.000 cGy. Esta alternativa de tratamiento tambin es vlida en los estadios IIA. En los estadios I no se justifica la radioterapia supradiafragmtica, del mediastino ni del cuello. La radiacin de los ganglios inguinales no es necesaria de rutina, a no ser que haya habido dao al escroto que ponga los ganglios inguinales en riesgo. El tratamiento de los ganglios linfticos ilacos puede ser innecesario. B) Alternativa bajo evaluacin clnica: - Orquiectoma inguinal radical sin irradiacin posterior de ganglios retroperitoneales seguida por la determinacin frecuente de marcadores sricos, radiografas del trax y tomografas computarizadas (vigilancia). Esta alternativa implica necesariamente un seguimiento estricto y meticuloso, ante la posibilidad de recidiva tumoral, que se calcula en un 15%. Tratamiento propuesto Nuestro grupo propone como alternativa de tratamiento el uso de radioterapia profilctica en el caso de tumores seminoma estadios I y IIA, ya que existe una tasa de recidiva tarda (15%) y una baja adhesividad al tratamiento expectante, el que tambin tiene un costo importante para el paciente. La morbilidad asociada hoy da a este tratamiento es baja, creemos que se justifica la alternativa de observacin slo en casos de fertilidad inmediata deseada.
Seminoma en Estadio Clnico IIB y Superiores

El seminoma en estadio II est dividido en enfermedad voluminosa (IIC) y no voluminosa (IIA, IIB) con el fin de facilitar la planificacin de los tratamientos y la expresin del pronstico. La enfermedad voluminosa presenta tumores de ms de 5 centmetros en una tomografa axial computarizada. Opciones de tratamiento: Estndar: Para pacientes con tumor no voluminoso la alternativa teraputica es similar a la de los tumores en estadio clnico I, es decir, radioterapia. Para pacientes con masas de tumor voluminoso (IIC): Orquiectoma inguinal radical debe estar seguida de quimioterapia combinada (con un rgimen a base de cisplatino). El esquema
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propuesto es BEP, bleomicina, etoposido, cisplastino, si existe remisin debe hacerse seguimiento, de no haber regresin puede insistirse en quimioterapia de 2da lnea (VIP, vimblastina, ifosfamida, cisplatino) o exploracin retroperitoneal quirrgica. La biopsia por puncin no est indicada ya que la muestra puede ser no representativa. Esta es una terapia eficaz para los seminomas voluminosos. Es comn que queden anormalidades radiolgicas residuales despus que se termine la quimioterapia. Muchas de estas anormalidades se reducen gradualmente en un perodo de 6 meses. Es importante recordar que los tumores tipo seminoma son muy radiosensibles aunque tambin son muy quimiosensibles, pero como la morbilidad agregada de la radioterapia hoy da es menor, en los estadios I y IIA (y IIB dependiendo del centro) se trata primero con radioterapia. El seguimiento debe ser clnico con scanner y marcadores tumorales pues existe buena respuesta a quimioterapia de rescate en caso de falla. Un 30-40% de los pacientes que mueren de un tumor seminomatoso resultan tener elementos no seminomatosos en la autopsia, por lo que los tumores fueron mal etapificados y por lo tanto mal tratados. En el tratamiento de los tumores Estadios IIB y superiores en que existe masa residual > de 3 cm, posterior a la quimioterapia, hay tumor viable en estas masas en un 30%, el resto es necrosis tumoral o fibrosis, pero justifica su extirpacin por la posibilidad de enfermedad persistente postquimioterapia. El tratamiento es la diseccin retroperitoneal y reseccin de las masas.
No seminomas
En un 65% de los casos se reconocen como metastsicos al momento del diagnstico. En este subtipo de tumores el tratamiento propuesto es variable de centro a centro y depende tambin de las caractersticas personales del paciente, as como de sus posibilidades de seguimiento y tratamiento. Esta variabilidad hace que sea difcil uniformar un criterio, pero a grandes rasgos presentaremos las diferentes alternativas y cul es nuestra conducta como grupo urolgico.
No Seminoma en Estadios Clnicos I y IIA

El no seminoma en estadio I es curable en casi un 95% de los casos. Este estadio clnico presupone que el tumor se encuentra confinado al testculo, y por lo tanto sin compromiso linftico retroperitoneal en el scanner de etapificacin. Opciones de tratamiento: A) Estndar: La extraccin del testculo por va inguinal y la diseccin planificada posterior (en otra ciruga programada) de los ganglios linfticos retroperitoneales (LALA) en un segundo tiempo. Esta alternativa de tratamiento tiene la finalidad de etapificar correctamente al enfermo y saber si realmente se trata de un tumor
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estadio I o tiene metstasis ganglionares. Es requisito para plantear esta alternativa teraputica que el enfermo negativice sus marcadores tumorales posterior a la orquidectoma, ya que de persistir positivos significa enfermedad persistente o metastsica y por lo tanto no se trata de un tumor estadio I, sino de un tumor metastsico y por lo tanto el tratamiento es la quimioterapia. En el caso que la etapificacin quirrgica muestre que existe compromiso retroperitoneal se definirn las distintas alternativas de tratamiento complementario segn sea el grado y extensin de la enfermedad. La etapificacin quirrgica es particularmente atractiva, ya que no slo es diagnstica sino tambin teraputica en muchos casos, y permite reservar la quimioterapia en caso de compromiso ganglionar masivo o para la recaida futura, si se presenta. El no realizar quimioterapia inmediata es una alternativa tambin en los pacientes que presentan menos de 6 ganglios positivos despus de la diseccin retroperitoneal de los ganglios linfticos. Dichos pacientes tienen una tasa de recada del 20%-30%. La mayora pueden ser curados con quimioterapia estndar si llegan a recaer. Si existe recidiva posterior esta ocurre usualmente entre los 12-18 meses. Los pacientes cuyos marcadores no regresan a la normalidad despus de la remocin de los ganglios linfticos retroperitoneales debern ser tratados con quimioterapia, ya que presupone la presencia de enfermedad sistmica residual no detectada. Si la LALA es positiva, con metstasis macroscpicas o hay ms de 6 focos con metstasis microscpicas el tratamiento siguiente es quimioterapia. Esta ciruga fue la base fundamental del tratamiento de los tumores testiculares previo a la introduccin de los esquemas actuales de quimioterapia. La LALA puede ser extendida con diseccin completa del retroperitoneo, lo que conlleva necesariamente la prdida de la eyaculacin. Esta modalidad esta justificada cuando no estn disponibles esquemas de quimioterapia adecuados o cuando el tumor testicular tiene un componente de teratoma, que no es sensible a ningn esquema de quimio o radioterapia, por lo tanto su nica alternativa teraputica es la ciruga extendida. Como alternativa a la LALA extendida est la LALA modificada, que es un muestreo de los ganglios del retroperitoneo y que pretende etapificar al enfermo, conservando los nervios eyaculadores y previniendo la prdida de la eyaculacin, tan importante en pacientes jvenes En la LALA que se realiza hoy en da (modificada) no se extirpan todos los ganglios del retroperitoneo sino que slo muestras representativas de cada regin ganglionar (cava, aorta, paraarticas, bolsillos renales). As de los tumores clnicamente estadio I (es decir, confinado al testculo), un 25% resultan tener compromiso linftico retroperitoneal, con metstasis. La ciruga deber ser seguida por la determinacin trimestral de los marcadores sricos, radiografa del trax y scanner durante el primer ao y determinaciones cada 6 meses despus del segundo ao. Frente a esta alternativa teraputica destacaremos cules son sus principales ventajas y desventajas que motivan tomar este camino.
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Por qu no realizarla?
1. En el 75% de las linfadenectomas no se encuentran metstasis. 2. Se obtiene una buena respuesta con quimioterapia en aquellos con ganglios (+) cercana al 100%. 3. La sobrevida de los estadios I con y sin LALA es la misma. 4. Existe una morbilidad agregada inherente a cualquier ciruga y adems est la posibilidad de tener como morbilidad asociada una eyaculacin retrgrada.
Por qu s realizarla?
1. Solo 1/4 de los pacientes con recurrencia tienen marcadores (+), por lo tanto no se pueden seguir a todos los enfermos con marcadores como nico criterio y no son 100% confiables. 2. La recurrencia puede ocurrir hasta 5 aos despus de orquidectoma, perodo en el cual la mayora de los enfermos abandonan el seguimiento. 3. Con la modificacin de la linfadenectoma se puede prevenir la eyaculacin retrgrada, y esta no es mayor de un 5%. 4. La recurrencia usualmente se produce en el retroperitoneo, donde es difcil deteccin de enfermedad mnima, aun con scanner (ganglios < de 1cm). 5. Los estadios I tratados con orquidectoma sola tienen un 30% de falla (un 80% de ellas por metstasis retroperitoneales y un 20% por metstasis extralinfticas. 6. Un 25% de los pacientes catalogados clnicamente y por imgenes como estadio I resultan ser despus de la linfadenectoma un estadio IIA B) Alternativa bajo evaluacin clnica: Orquiectoma inguinal radical sin LALA, y observacin posterior mediante la determinacin frecuente de marcadores sricos, radiografas de trax y tomografas computarizadas (vigilancia). La orquiectoma inguinal radical, sin diseccin de los ganglios retroperitoneales, debe ser seguida de la determinacin mensual de los marcadores sricos, radiografa de trax y tomografas computarizadas (scanner) abdominales, durante el primer ao (vigilancia). Un seguimiento cuidadoso es importante, puesto que se han reportado recadas ms de 5 aos despus de orquiectoma en los pacientes que no fueron sometidos a diseccin retroperitoneal. Esta opcin deber considerarse solo si se cumplen las siguientes condiciones: a. La tomografa axial computarizada (scanner) y los marcadores sricos son negativos. b. El paciente y el mdico aceptan la necesidad de repetir las tomografas computarizadas segn la necesidad para continuar la observacin perodica de los ganglios linfticos retroperitoneales. c. El paciente seguir en forma oportuna y ordenada un programa de exmenes mensuales durante 5 aos, el cual incluye exmenes
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fsicos, radiografas del trax, tomografa axial computada, abdominales y la determinacin de los marcadores sricos. d. El mdico acepta la responsabilidad de supervisar que el programa de seguimiento se mantenga segn lo determinado por 5 aos y luego en forma peridica ms all de los 5 aos. Existen datos que sugieren que las tasas de recada pueden ser inadmisiblemente altas en los pacientes con evidencia histolgica de invasin linftica o venosa en el cordn inguinal. Algunos investigadores han reportado tasas de recada mayores en los pacientes con carcinoma embrionario y recomiendan LALA de rutina para estos pacientes. Adems, algunos recomiendan LALA en los pacientes con una AFP normal antes de la orquiectoma ya que ellos creen que el marcador no puede usarse como un indicador de recada durante el seguimiento. C) Terapia adyuvante profilctica: Esta tercera alternativa consiste de dos ciclos de cisplatino, bleomicina y etoposido administrados a pacientes con enfermedad en estadio clnico I considerados con alto riesgo de recidiva (presencia de invasin vascular y tipo histolgico). Los ndices de recidiva despus de la quimioterapia son menores al 5%, en comparacin con alrededor de 50% en las series histricas de pacientes de alto riesgo seguidos sin quimioterapia adyuvante. Sin embargo, en las series histricas, los ndices de curacin han sido de 95% y mayores despus de quimioterapia para las recidivas.
Tratamiento Propuesto
En nuestro grupo el tratamiento propuesto es la LALA de rutina considerando el costo del tratamiento expectante, la angustia generada en el paciente, as como la ruralidad propia de nuestro pas que muchas veces hace imposible un seguimiento adecuado. Sin embargo, esta alternativa de seguimiento debe ser planteable de caso a caso, segn sean las condiciones del paciente. La morbilidad de la LALA hoy da es menor, reportndose menos de un 5% de eyaculacin retrgrada. La LALA deja de ser una alternativa ms cuando en el tumor primario se encuentra un componente de teratoma importante, ya que este no tiene la posibilidad de respuesta posterior a quimioterpia, y su tratamiento es solo quirrgico, y en estos casos est justificada una LALA extendida sin preservacin nerviosa. Cualquiera sea la alternativa tomada, el seguimiento de los enfermos debe ser permanente y apoyado en marcadores tumorales e imgenes (scanner), esto mas seguido en la alternativa de la observacin.
No Seminoma en Estadios Clnicos IIB, IIC, III y IV

Estos estadios se consideran enfermedad diseminada y por lo tanto el tratamiento debe ser sistmico con quimioterapia. Esta quimioterapia combinada puede disminuir o erradicar masas tumorales retroperitoneales. De persistir enfermedad residual postquimioterapia es necesario hacer ciruga sobre las masas residuales, lo que agrega un 20% de respuesta a la quimioterapia. El 80% de la masa residual es tejido necrtico y fibrtico. Los agentes quimioterpicos ms usados son el cisplatino, vinblastina,
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bleomicina, actinomicina D, doxorrubicina y ciclofosfamida. La radioterapia no tiene buenos resultados para los tumores no seminomas, por las altas dosis que se requieren y por un ndice de recidiva del 61% a 5 aos.
Pronstico
El pronstico depende como es de esperar del tipo de tumor y su estadio, aunque en globo su sobrevida es alta y la quimioterapia de primera y de segunda lnea permite rescatar un nmero importante de enfermos. Por lo tanto: El pronstico depende del tipo histolgico, la etapa de la enfermedad y la seleccin del tratamiento apropiado. Los pacientes con tumores no seminomatosos que optan por el seguimiento y no por la LALA deben hacerse marcadores tumorales y Rx de trax cada 3 meses durante el primer ao y cada 3 meses durante el segundo ao y el scanner cada 3 meses los 2 primeros aos, este seguimiento debe ser mnimo por 5 aos y lo recomendable es por 10 aos.
Tabla VI Sobrevida libre de enfermedad a 5 aos en tumores testiculares

Estadio I IIA IIB III y IV No Seminoma 95% 92% 75% 70% Seminoma 98% 94% 80-85% 80%
Complicaciones
Ciruga:
- Eyaculacin retrgrada (infertilidad) por diseccin sobre el promontorio bajo bifurcacin artica. - Impotencia erctil ocurre rara vez, probablemente por diseccin sobre los pedculos renales.
Radioterapia:
- Disminuye espermatognesis, es reversible, produce esterilidad transitoria por 1 a 2 aos. - Vasculitis actnica y enteritis actnica ms rara se ve en grandes dosis, con equipos antiguos.
Quimioterapia:
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- La toxicidad es transitoria y aceptable (leucopenia, anemia, nuseas, alopecia, neumonitis, baja de peso). La nefrotoxicidad es importante y asociado al uso de cisplatino, pero es evitable con una buena hidratacin. Bleomicina produce neumonitis por fibrosis pulmonar.
Tumores del Estroma Gonadal

Corresponden al 2-3% de los tumores testiculares. Debido a su escasa frecuencia no existen grandes series publicadas y su tratamiento es homologable al de los tumores no seminomatosos derivados del parnquima. 1. Tumores de las clulas de Leydig: Slo un 10% son malignos, es difcil hacer el diagnstico diferencial entre lesiones malignas o benignas aun mediante el estudio histolgico y el nico elemento objetivo es la presencia de metstasis. Son los ms frecuentes entre los del estroma gonadal y son ms frecuentes entre los 30 y 50 aos. Presentan compromiso bilateral ms frecuentemente (5-10%). En nios produce pubertad precoz y en adultos ginecomastia. El tratamiento es la orquidectoma radical y LALA en tumores diseminados, no hay experiencia por lo escaso con la quimioterapia sin LALA. En el examen anatomopatolgico tiene cristales de Reinkes (patognomnico). El diagnstico diferencial se debe hacer desrdenes adrenocorticales funcionantes, sndrome de Klinefelters y desrdenes testiculares fulminantes. 2. Tumor de las clulas de Sertoli: Son el 1% de los tumores testiculares. Produce ginecomastia. Un 10% son malignas y el diagnstico diferencial es difcil. 3. Gonadoblastoma: Son exclusivos de pacientes con otros desrdenes gonadales, con caracteres sexuales secundarios anmalos. Los tumores de Leydig y los de Sertoli tienen GCH y aFP normales, pero los primeros tienen elevacin de los 17 ketoesteroides en sangre y orina que aumenta hasta 30 veces en tumores metastsicos.
Tratamiento
Orquidectoma radical En enfermedad metastsica (ganglios linfticos, pulmn, hgado y hueso) el tratamiento es con quimioterapia.
Tumores Extragonadales
Son an ms infrecuentes y representan 2 a 3%. Se ubican en retroperitoneomediastino, regin sacrococgea y glndula pineal. Hay 2 hiptesis planteadas: que se trate de clulas totipotenciales que
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desarrollan un tumor gonadal o que se trate de restos embrionarios producidos durante la migracin testicular, esta ltima es la ms aceptada. El tratamiento es la extirpacin quirrgica radical y el uso de quimioterapia convencional (BEP) como tratamiento habitual.
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En nuestro pas el cncer de la prstata constituye la tercera causa de muerte por enfermedad neoplsica en la poblacin masculina, ubicndose detrs del cncer de estmago y del pulmonar. Las tasas de defuncin de esta enfermedad han crecido sostenidamente hasta alcanzar la cifra de 1.035 muertes en 1996 (Tabla 1). No disponemos de estadsticas nacionales de incidencia y por ello citamos las cifras de Estados Unidos. En ese pas la incidencia alcanz en 1992 a 185.8 nuevos casos por 100.000 hombres, para disminuir por primera vez a 135.3 nuevos casos por 100.000 hombres en 1994. La elevada cantidad de muertes debidas a esta enfermedad la sita en un verdadero problema de salud pblica. El cncer de prstata rara vez se ve en el hombre menor de 50 aos; la incidencia aumenta rpidamente en cada dcada posterior. Podemos suponer entonces que con el envejecimiento de la poblacin este problema ser cada vez mayor. Los hombres con historia familiar de cncer prosttico tienen un riesgo aumentado de enfermedad comparado con hombres sin esta historia. As en familiares de primer, segundo y tercer grados, el riesgo relativo de desarrollar este cncer aumenta un 18%, 11% y 2.5%, respectivamente. La gentica, por lo tanto, debe ser considerada como un factor etiolgico de este cncer. Sin embargo, su rol sera menor comparado con el factor ambiental, donde probablemente la dieta tendra un papel ms importante. Hoy est razonablemente establecido que el consumo de grasa en la dieta contribuira en el desarrollo de cncer prosttico.
Figura 1: Grados de Gleason en cncer de la prstata
Tabla 1 Mortalidad por Cncer Prosttico en Chile *

Defunciones Tasa por 100.000 hombres 1960 214 5,6 1970 264 5,6 1990 700 7,2 1996 1.035 14,6
Figura 2: Biopsia prosttica controlada bajo ecotomografa
* Tomado de Cncer diagnstico y tratamiento, Ed. Arraztoa. Santiago:Publicaciones Tcnicas Mediterrneo, pp. 84-100, 1998
Anatoma Patolgica
La prstata se divide en cuatro zonas. La zona anterior, que ocupa el 30% de la glndula y est constituida principalmente por tejido muscular liso; la zona perifrica, la ms grande y donde se origina la mayora de los cnceres; la zona central que est en relacin con los conductos eyaculadores y corresponde a un 20% del tejido glandular, y la zona de transicin, que rodea la uretra y de donde se origina la hiperplasia benigna prosttica. La mayora de los cnceres prostticos son adenocarcinomas, con gran
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/CancerProstata.html[9/7/2009 3:15:11 PM]
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Figura 3: Drenaje linftico de la prstata. A un plazo de 5 aos en un 50 % de los pacientes con PIN de alto grado se demostrar un cancr prosttico.
frecuencia polifocales. La diferenciacin celular y arquitectura tumoral se ha clasificado por el sistema descrito por Gleason, recibiendo un puntaje de 1 a 5 segn sea ms o menos diferenciado. El patrn histolgico se determina eligiendo los dos tipos ms frecuentes que, sumados, forman el score de Gleason y que va de 2 a 10. Se han definido como bien diferenciados los score de 2 a 4, moderadamente diferenciados los score de 5 a 7 y pobremente diferenciados los 8 a 10. (Fig. 1). Habitualmente la progresin de la enfermedad ocurre desde la prstata hacia los ganglios linfticos regionales (ganglios ilacos y obturadores), otros ganglios linfticos, luego hacia los huesos y finalmente otras estructuras como pulmones, hgado, etc. El compromiso visceral es tardo y signo de mal pronstico. La extensin anatmica de la enfermedad es un importante factor pronstico. La etapificacin clnica actualmente en uso fue descrita en 1992 y modificada en 1998 por el American Joint Committee on Cancer y reemplaz al sistema descrito por Whitmore-Jewett. Un resumen de esta clasificacin se presenta en la Tabla 2.
Figura N4: Algoritmo: conducta frente a pacientes.
La clasificacin patolgica se designa anteponiendo la letra p; as tenemos las categoras pT, pN y pM que corresponden a la T, N y M. No existe categora pT1, porque no hay suficiente tejido para afirmar la categora pT ms alta.
El Tumor Clnicamente Significativo

Como consecuencia del elevado nmero de cnceres prostticos que se encuentran en necropsias y corresponden a casos sin importancia clnica, se han tratado de definir las caractersticas del tumor que es clnicamente significativo por representar una real amenaza para quien lo tiene La forma ms simple de definirlo es aquel que tiene un volumen tumoral igual o mayor a 0,5 ml, cuando el paciente tiene 70 aos o menos, o bien, una expectativa de vida mayor de 10 aos. Una forma ms precisa de determinar la significacin de un cncer prosttico deriva del preciso conocimiento del volumen tumoral, de la velocidad de duplicacin tumoral y de las expectativas de vida. Sabemos que se considera rpida una velocidad de duplicacin de 2 aos o menos y lenta de 6 aos. Si estimamos velocidades promedios para edades de 50 a 75 aos, seran significativos volmenes de 0,2 a 3,9 ml segn edad. Todo esto es una reflexin terica, ya que hoy el volumen tumoral es imposible de determinar en clnica y slo se conoce despus de examinar la pieza quirrgica. Por otra parte, la velocidad de duplicacin muchas veces es imposible de precisar. No obstante todas estas consideraciones, como resultado de varios estudios podemos afirmar que ms del 95% de los cnceres prostticos detectados por medicin del APE corresponden a tumores clnicamente significativos y que, por lo tanto deben ser tratados.
Figura 4: Preservacin del esfnter uretral estirado.
Figura 5: Conservacin de haces neurovasculares.
Tabla 2 Clasificacin TNM 1968

Tumor Primario Ganglios linfticos Regionales NX Ganglios no Metstasis (M) MX
TX Tumor no puede ser evaluado

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pueden ser evaluados. TO Sin Evidencia de tumor N0 No hay evidencia de Metstasis ganglionares N1 Metstasis regional linftica
Metstasis a distancia no pueden ser evaluadas M0 Sin Metstasis a distancia M1 Metstasis a distancia M1a compromiso linftico no rgional M1b metstasis seas M1c metstasis en otros sitios
T1 Tumor no palpable
Figura 6: Prostatectoma-Zona extirpada.
T1a Hallazgo histolgico incidental en < 5% del tejido resecado T1b Hallazgo histolgico incidental en > 5% del tejido resecado T1c Tumor identificado por biopsia (Ej. por APE elevado) T2 Confinado a la prstata (1) T2a compromete 1 1buloo menos T2b compromete ambos lbulos T3 Tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica (2) T3a ompromiso unilateral o bilateral T3b compromiso de vesculas seminales T4 Tumor fijo o compromiso de estructuras vecinas - compromiso de cuello vesical, esfinter externo o recto -tumor fijo a la pared pelviana o msculos elevadores del ano.
Figura 7: Prostatectoma radicalReconstruccin de la va urinaria.
1. Tumores no palpables o visibles en ecografa transrectal pero encontrados en uno o ambos lbulos por biopsia son clasificados como T1c 2. Tumor con invasin de la cpsula prosttica pero sin traspasarla es clasificado como T2.
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Tamizaje o Screening
El tamizaje es la evaluacin masiva de sujetos asintomticos antes que ellos consulten espontneamente. Este procedimiento se justifica cuando la enfermedad en cuestin es de alta prevalencia, afecta significativamente la vida, tiene un tratamiento efectivo y existe un mtodo diagnstico eficiente. La controversia sobre el valor del tamizaje en el cncer de prstata nace de que todava no hay suficiente evidencia sobre si este tamizaje reduce efectivamente la mortalidad por cncer prosttico sumado a los costos econmicos, de morbilidad y mortalidad derivados de los procedimientos. A favor del tamizaje estn los argumentos de la reduccin en la mortalidad por cncer de prstata observada en USA despus de la introduccin de los mtodos de screening en ese pas y las recomendaciones dadas por las sociedades cientficas: Asociacin Americana de Urologa y Sociedad Americana de Cncer. En nuestra opinin aconsejamos el control peridico anual con Antgeno Prosttico Especfico (APE) y Tacto Rectal a todo hombre susceptible de riesgo, que no est demasiado viejo o enfermo para beneficiarse con la investigacin. Los mtodos de imgenes actualmente disponibles: ecografa, tomografa axial computarizada y resonancia nuclear magntica no son eficientes para tamizaje de cncer prosttico .
Clnica y Deteccin Precoz

Despus de la introduccin masiva del APE en clnica, a un alto porcentaje de los pacientes se les diagnostica el cncer prosttico estando asintomticos. La etapificacin clnica y patolgica de estos casos generalmente corresponde a tumores localizados. Por el contrario, cuando el cncer prosttico da sntomas, ste se encuentra en etapas avanzadas. Las manifestaciones de estos casos estn asociada a metstasis (ej.: dolor seo, compromiso del estado general, anemia, etc.) o bien, a progresin local (ej.: hematuria, uropata obstructiva baja, hidroureteronefrosis, etc.). Una situacin particular es el paciente que consulta con sntomas obstructivos bajos y tiene un tacto rectal sugerente de crecimiento prosttico benigno. La biopsia de la pieza quirrgica de esos casos sometidos a una reseccin transuretral (RTU) puede revelar hasta un 10% de ellos; la presencia de un cncer clnicamente no evidente. Estos pacientes se etapifican en Estadio T1a o T1b.
Tacto Rectal
La prstata puede ser examinada directamente mediante el tacto rectal. Son signos sugerentes de neoplasia la palpacin de un ndulo que puede ocupar uno o ambos lbulos, la asimetra de estos lbulos y la fijeza de la glndula a las estructuras vecinas. El examen rectal tiene las grandes ventajas de su simplicidad y costo despreciable. Sus desventajas son su dependencia de la habilidad del operador y la habitual resistencia de los pacientes. Como mtodo de deteccin de cncer prosttico, se le asigna una sensibilidad del 55 a 69%, especificidad de 89 a 97%, valor predictivo positivo de 11 a 26% y valor predictivo negativo de 85 a 96%.
Antgeno Prosttico Especfico (APE)

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Es una glicoprotena producida por las clulas glandulares y ductales prostticas. Su funcin es lisar el cogulo de semen. Normalmente circula en concentraciones plasmticas muy bajas, con una vida media de 2,2 a 3,2 das. En el suero se detecta por tcnicas de anticuerpos monoclonales con una variabilidad menor al 10%. En la confiabilidad del marcador intervienen principalmente variables preanalticas y analticas. Entre las primeras mencionaremos que no presenta ritmo circadiano, tiene una variabilidad biolgica baja cercana al 10%. Entre las modificaciones iatrognicas que pueden modificar su titulacin, la ms importante es la biopsia prosttica que induce un significativo aumento en APE, que persiste por ms de dos semanas. El tacto rectal no produce cambios significativos, sin embargo, se recomienda un intervalo mayor de 2 horas entre ambos exmenes. Para la ecotomografa transrectal y el masaje prosttico el intervalo recomendado es mayor de 24 horas. Entre las variables analticas mencionaremos las relacionadas con la estandarizacin del mtodo y el tipo de ensayo utilizado. Esta condicin es especialmente crtica cuando se est interesado en saber si hay o no APE detectable, por ejemplo, despus de una prostatectoma radical. Para el sistema analtico que nosotros usamos actualmente (Abbott Axsym) la mnima cantidad que el mtodo detecta es 0.02 ng/ml. En resumen, las recomendaciones son evitar cualquier manipulacin prosttica previa a la toma de la muestra y realizar las determinaciones seriadas con un mismo mtodo. Desde su introduccin en clnica como un detector de riesgo de cncer prosttico, el APE se ha convertido en el marcador tumoral ms eficiente que existe en medicina. No obstante hoy da, incluso sus ms fervientes partidarios lamentan su especificidad todava baja. Se estima que la sensibilidad de APE est en el rango del 70% y el valor predictivo positivo entre 26 y 52%. Los mtodos ms recomendados para mejorar la especificidad de APE son: ajuste a la edad, velocidad de APE y % de APE libre. La cifra de corte usada para indicar biopsia prosttica es 4.0 ng/ml. El descenso de esta cifra de corte se acompaa de un aumento sustantivo en la deteccin de cnceres localizados, asociado con una alta proporcin de biopsias negativas, que equivale a una disminucin en la especificidad que ya era criticable al usar 4.0. El ajuste de APE con la edad consiste en variar la cifra de corte de acuerdo con la edad del paciente. Los lmites de normalidad aconsejados al emplear este mtodo son los siguientes: para 40 a 49 aos 0 a 2.5 ng/ml, 50 a 59 aos 0 a 3.5 ng/ml, 60 a 69 aos 0 a 4.9 ng/ml y 70 a 79 aos 0 a 5.8 ng/ml. Cuando se dispone de 2 o ms determinaciones de APE, es posible conocer la velocidad de APE. Aumentos mayores de 0.75 ng/ml en un ao son sospechosos de cncer y aconsejan realizar una biopsia, aunque la cifra total no sobrepase los valores considerados normales. Aqu debe sealarse que la prostatitis aguda puede acompaarse de elevaciones importantes en el APE, lo que har que el clnico deba emplear su buen criterio para evaluar esta condicin. El APE es proporcional al volumen del cncer prosttico. Un gramo de cncer produce en promedio una elevacin de 3.5 ng/ml de APE (mtodo Yang). De
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este modo los cambios en APE en pacientes no tratados debieran reflejar la tasa de crecimiento tumoral. Mediante determinaciones seriadas de APE durante al menos un perodo de 12 meses se puede calcular el tiempo de duplicacin. Una alta proporcin de los cnceres prostticos tiene un tiempo de duplicacin lento de 3 o ms de 4 aos. Los altos grados de Gleason se asocian a tiempos de duplicacin ms rpidos.
Antgeno Prosttico Libre

En el ltimo tiempo ha ganado importancia la determinacin de la fraccin libre de APE y su proporcin con el valor total. Un % menor del 22% de fraccin libre es sospechoso de cncer. Esta medida puede ser una ayuda especialmente en la llamada zona gris de APE, con valores entre 4 y 10 ng/ml y mejorar la especificidad del examen, con el consecuente ahorro de biopsias innecesarias.
Ecografa Transrectal
Los estudios de imgenes ms comnmente utilizados en prstata son la ecotomografia pelviana o transabdominal y la ecotomografia transrectal. Esta ltima destaca por su precisin para medir prstata y proporcionar imgenes de buena calidad. La deteccin de una zona hipoecognica intraprosttica ha sido definida como caracterstica de las neoplasias, sin embargo, la especificidad de este hallazgo no supera el 20%. Por ello la ecografa, como examen aislado, ha sido descartada como mtodo de screening en cncer prosttico. Su gran valor est hoy da en servir de orientacin durante la toma de biopsias prostticas transrectales.
Biopsia Prosttica Transrectal

Cada vez que se sospecha un cncer prosttico y se desea tomar una decisin teraputica, est indicado realizar una biopsia prosttica. La tcnica ms usada actualmente es la biopsia transrectal, idealmente guiada por ecotomografa (ver Figura 2). Se toma un mnimo de 6 muestras, una por cada sextante, agregando otras por cada regin sospechosa al tacto o la ecografa. El procedimiento requiere una preparacin simple que incluya antibiticos profilcticos y un lavado rectal mecnico. El ndice de complicaciones es menor, en torno al 2%. Las ms frecuentes son: infeccin urinaria y retencin urinaria aguda. En ocasiones puede haber bacteremias que requieran un rgimen antibitico ms enrgico y rara vez hospitalizacin. El informe del patlogo puede ser adenocarcinoma de prstata, en cuyo caso nos interesar conocer el grado de Gleason. La lectura de una biopsia prosttica es un trabajo especializado que en ocasiones puede requerir de gran experiencia. Algunas afecciones pueden ser confundidas con cncer, entre ellas estn la hiperplasia de clulas basales, la Adenosis, la atrofia, la prostatitis granulomatosa y la neoplasia intraepitelial o PIN. El PIN de alto grado es una alteracin morfolgica de especial inters por ser vecina a un cncer o constituir un precursor de ste. Una biopsia prosttica negativa para cncer no descarta absolutamente su presencia. La toma de las muestras puede haber cado en zonas sanas y no ser
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representativa de lo que realmente existe en ese momento en la glndula. De all que el paciente con sospecha de cncer deba ser controlado peridicamente, dejando abierta la posibilidad de repetir la biopsia en futuras ocasiones. En la Figura 3 se sealan las recomendaciones usadas actualmente en la deteccin precoz del cncer de prstata.
Etapificacin Clnica y Patolgica

Entre los diversos factores pronsticos, se han mencionado: la proporcin de tumor Gleason 4 5, el volumen tumoral, la invasin vascular intraprosttica y, por supuesto, la etapificacin, es decir, el grado de progresin local o a distancia que tiene el tumor en el momento de su diagnstico. Anteriormente se describi la clasificacin TNM y pTNM. Discutiremos cmo se precisan ellas en la prctica diaria y sus limitaciones. Las herramientas de evaluacin del grado de extensin local de enfermedad ms usadas son: el tacto rectal y la ecotomografa prosttica. Ambas tienen la limitacin de que en la mayora de los casos la extensin es microscpica y, por lo tanto, imposible de determinar con esos mtodos. El nivel de APE se correlaciona con los diferentes estadios de la enfermedad, pero en el caso individual la correlacin es pobre. Finalmente la Tomografia Axial Computarizada (TAC) tambin tiene escaso valor para precisar la extensin local. Se ha podido determinar un error por sub-evaluacin de hasta un 40 a 50% en la etapificacin clnica con los mtodos antes descritos. Una proposicin interesante es la formulada por las tablas estadsticas que estiman con grados de certeza variable la etapa de un tumor cuando se conocen el tacto rectal, el grado de Gleason de la biopsia prequirrgica y el APE. Entre ellas estn las tablas formuladas por Partin y colaboradores, validadas tambin por la Clnica Mayo y nuestra Universidad. Un ejemplo del uso de las tablas de Partin es el siguiente: un paciente con un tumor T2a, APE de 4 ng/ml o menos y un score de Gleason 4 o menos, tiene con un 80% de posibilidades enfermedad confinada a la prstata y casi nula de tener metstasis linfticas. El mismo caso con tumor T2a, pero con APE de 20 ng/ml y score de Gleason 8 o ms, las posibilidades de tener enfermedad confinada se reducen al 5% y la metstasis linftica aumenta en riesgo al 20%. La mejor forma de evaluar el compromiso ganglionar linftico o progresin regional es mediante la reseccin quirrgica de esos ganglios. Esto puede ser realizado durante el mismo acto quirrgico destinado a resecar la prstata, o bien, como un procedimiento laparoscpico independiente. La TAC tiene las limitaciones ya descritas. La extensin sistmica de la enfermedad se estudia observando el compromiso seo, ya que es excepcional la metstasis visceral sin la ocurrencia previa de metstasis sea. El esqueleto se evala mediante la cintigrafa sea con Tc99, que si bien es poco especfica para cncer de prstata, ayuda por la distribucin de las lesiones y por concentrar la atencin en una zona que requiera mayor estudio.
Tratamiento por Etapas

El tratamiento ptimo del cncer prosttico contina siendo motivo de debate.
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La difcil solucin de esta discusin deriva tanto de caractersticas propias de la enfermedad, como de los individuos que la padecen y de la carencia de estudios clnicos "randomizados" (Tabla 3).
Observacin
Si a un paciente se le diagnostica un cncer prosttico localizado y no se somete a ningn tratamiento, las posibilidades de que fallezca por esa causa durante los prximos 10 aos son bajas. Esta observacin y una conocida experiencia sueca, que report baja mortalidad en pacientes tratados conservadoramente, han sido argumentos para plantear esta conducta. Sin embargo, estos datos tienen que ser evaluados en su verdadero contexto, ya que no son extrapolables a los pacientes con expectativa de vida mayor de 10 aos, ni tampoco a los casos de tumores moderadamente o pobremente diferenciados
SEER USA
Las estadsticas de SEER de USA muestran que en 1983 no se trataba un 50% de los pacientes a quienes se les diagnosticaba cncer prosttico. En 1992 esas cifras han disminuido a un 23%. En Chile seguramente la proporcin de cnceres prostticos que no se tratan debe ser menor, obedeciendo a la presin del paciente o familiar a tener una posicin ms activa ante un diagnstico que suena muy amenazante. La conducta prctica que se puede aconsejar hoy es limitar la observacin al paciente con expectativa de vida menor de 10 aos, con cncer bien diferenciado y de bajo estadio, encontrado en una RTU por hiperplasia benigna (T1a).
Tabla N 3 Tratamiento del Cncer Prosttico Recomendado por Etapas y Condiciones Especficas
Etapa / Condicin T1a Expectativa de vida < 10 aos Expectativa de vida >10 aos Tratamiento Observacin Prostatectoma radical, Radioterapia, Observacin
T1b, T1c, T2a y T2b Expectativa de vida < 10 aos Expectativa de vida >10 aos
Radioterapia, Homonoterapia. Prostatectoma radical, Radioterapa Hormonoterapia
Mrgenes quirrgicos positivos Focal y bien o moderadamente diferenciado Difusos y moderadamente o pobremente diferenciados
Observacin Radioterapia, Hormonoterapia
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Metstasis Linfticas (detectadas en prostatectoma radical) Recurrencia post-prostatectoma radical sin metstasis con metstasis Recurrencia postradioterpaia T3
Hormonoterapia precoz
Radioterapia Hormonoterapia
Hormonoterapia Terapia combinada (Prostatectomia radical + hormonoterapia, Radioterapia + hormonoterapia) o slo hormonoterapia Hormonoterapia Hormonoterapia de 2a lnea (Ketoconazol + Gc), Quimioterapia Terapia de soporte
Enfermedad diseminada Enfermedad hormono - resistente
Prostatectoma Radical
Cuando el objetivo es erradicar la enfermedad, porque ella constituye una verdadera amenaza, la prostatectoma radical adquiere su mayor significado. En esta intervencin se extirpan completamente la prstata, las vesculas seminales y se restituye la va urinaria mediante anastomosis vesicouretral. Generalmente se asocia la linfadenectoma de ganglios ilacos internos . Su principal indicacin es el cncer prosttico localizado (T2a, T2b), aunque tambin puede ser beneficiosa en tumores con compromiso local (T3) o incluso con extensin linftica si se realiza terapia complementaria (hormonoterapia o radioterapia adyuvante). La enorme popularidad que ha alcanzado se refleja en las estadsticas de SEER que muestran que en 1983 solo un 10% de los cnceres prostticos se trataban con Prostatectoma Radical, aumentando en 1992 al 37%. Por mucho tiempo fue una operacin de gran morbilidad e, incluso, mortalidad. Actualmente el avance en las tcnicas permite que casi no tenga mortalidad (0.2%) y tenga bajo ndice de morbilidad. Las principales complicaciones son: Incontinencia Urinaria (2 al 7%), Impotencia Sexual (20 a 100%), Estenosis Uretrovesical (1 a 3%), Linfocele (1 a 3%), Tromboembolismo (1 a 5%). La disfuncin erctil que puede ocurrir despus de esta operacin puede ser evitada al respetar los haces neurovasculares localizados en hojas de la fascia plvica lateral y que estn muy vecinos a la glndula prosttica (Ver Figura 4). El mejor predictor de conservacin de la potencia sexual es la edad del
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paciente. La preservacin de ambas bandeletas se acompaa de conservacin de la ereccin en la mayora de los casos. Se entiende por margen quirrgico positivo la presencia de tumor en el borde entintado de la pieza quirrgica. Esta es una situacin relativamente frecuente derivada en parte de la ubicacin perifrica del cncer. Es reconocido como un factor de pronstico adverso, sin que se pueda precisar su valor real. Consideramos que no existe enfermedad residual despus de la ciruga cuando el APE desciende al cabo de algunas semanas a cifras indetectables (<0.02 ng/ml). Por el contrario, el APE que se mantiene detectable o el APE en sostenido ascenso son indicadores de recidiva tumoral o recidiva bioqumica. Los excelentes resultados de control de la enfermedad a largo plazo, con una baja morbilidad, convierten a esta ciruga radical en una teraputica de eleccin cuando el objetivo es erradicar la enfermedad en el paciente menor de 70 aos con enfermedad localizada.
Radioterapia
Por largos aos la radioterapia y la ciruga radical han sido considerados los tratamientos que pueden ser curativos del cncer prosttico. Las modalidades que se emplean son: la radioterapia externa y la radioterapia intersticial. Esta ltima consiste en la aplicacin de semillas radioactivas que se implantan en la glndula. El mtodo es muy antiguo, pero ha visto renovado su inters con la aparicin de nuevas semillas de Iodo-125 y Paladio-102. La radioterapia externa ha probado su eficiencia con resultados que son similares a la ciruga al tratar tumores relativamente pequeos, confinados a la prstata. Cuando la masa prosttica es muy grande, las dosis estndares de radiacin pueden ser insuficientes para erradicar todas las clulas cancerosas y las dosis elevadas podran ser excesivamente txicas para las estructuras vecinas a la prstata. La braquiterapia o radioterapia intersticial tambin aparecen efectivas como la radioterapia externa y la ciruga radical al tratar tumores de bajo estadio (T1 o T2) con score de Gleason de 6 o menos. No sucede lo mismo con los tumores de score ms alto, siendo totalmente ineficiente en los Gleason 8 o ms. Una tcnica relativamente nueva es la "conformal radiation", en la que el campo se disea individualmente de acuerdo al volumen del tejido tratado. El mtodo incluye la reconstruccin computarizada tridimensional de la prstata, con lo que se consigue aumentar la dosis y reducir la morbilidad. Estudios en animales han demostrado que la hormonoterapia previa o simultnea con la radioterapia aumentan la sensibilidad del cncer de prstata a la radiacin. Esta modalidad tiene grandes posibilidades de mejorar los resultados de radioterapia en clnica y ya han aparecido las primeras experiencias en ese sentido.
Recidiva Bioqumica
El APE es un excelente mtodo para controlar la evolucin de un paciente sometido a tratamiento de un cncer prosttico. Se considera que no hay enfermedad residual cuando a las pocas semanas de una prostatectoma radical el APE desciende a cifras indetectables (<0.02 ng/ml para el mtodo Abbott). En el caso de la radioterapia la situacin es ms polmica, ya que a lo
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largo del tiempo el valor nadir ha cambiado de 1.5 ng/ml a 1.0 ng/ml y ahora ms recientemente a 0.5 ng/ml. Estas dificultades derivan de la presencia de la prstata en esta ltima situacin. Cuando un paciente con cncer prosttico tratado con criterio curativo tiene APE detectable o no logra descender al valor nadir, estamos frente a una recidiva bioqumica. La mayor dificultad de esta condicin es la localizacin de la recidiva, especialmente si el tacto rectal es negativo. Hay quienes realizan biopsias sistemticas de la zona de anastomosis uretrovesical, cuando se ha realizado ciruga. Sin embargo, esta prctica es discutida por cuanto una biopsia negativa no descarta la enfermedad local. Tanto la cintigrafa sea como el TAC abdominal y pelviano tienen un valor muy reducido en estas circunstancias, por tratarse de poblaciones celulares muy pequeas. Finalmente el Prostacint, que es una tcnica que combina la cintigrafa con el empleo de un marcador anticuerpo de APE, no ha tenido los resultados esperados. Ante esta carencia de mtodos, que demuestren la localizacin de la recidiva, se ha recurrido a presunciones basadas en probabilidad estadstica. Se seala que la aparicin temprana de la recidiva, antes del ao de tratamiento, el escore alto de Gleason (8 a 10) y el tiempo de duplicacin tumoral rpido menor de 10 meses, estn asociados a recidiva sistmica cuando el APE se eleva despus de una prostatectoma. Algunas cifras sobre este problema son las siguientes: un tercio de los pacientes sometidos a ciruga radical desarrollarn metstasis durante los primeros 10 aos. Desde la recurrencia del APE la mediana de tiempo de aparicin de metstasis es de 8 aos. Una vez que se desarroll la enfermedad metastsica, la mediana de tiempo hasta el fallecimiento es de 5 aos.
Hormonoterapia
El cncer prosttico requiere para su desarrollo del estmulo hormonal andrognico. Su deprivacin produce retardo en su crecimiento e, incluso, una involucin que puede durar aos. Este hallazgo mereci en su oportunidad que los investigadores involucrados obtuvieran el Premio Nobel de Medicina. Actualmente 60 aos despus, la hormonoterapia contina siendo usada como una forma de tratar pacientes con cnceres en estadios avanzados, o con expectativas de vida menores a 10 aos, o con recurrencias, o como complemento de otro tratamiento en estadios intermedios (neoadyuvante o adyuvante). La forma ms simple de emplear hormonoterapia es mediante la castracin quirrgica, que cuando se realiza respetando la albugnea en nuestro medio la denominamos reseccin subalbugnea. La castracin tambin puede efectuarse con mtodos farmacolgicos, siendo los ms difundidos el uso de agonistas de LHRH y los bloqueadores andrognicos, como la flutamida. Los estrgenos actuando en el eje hipotlamo-hipfisis y el ketoconazol (antimictico) como antiandrgeno, tambin son otras posibles modalidades de hormonoterapia en cncer de prstata . Inicialmente se crey que el empleo de dos mtodos diversos de hormonoterapia podran hacerla ms efectiva. Se usaron, por ejemplo, agonistas de LHRH ms flutamida constituyendo el llamado bloqueo hormonal completo. Hoy se sabe que las terapias simples tienen el mismo resultado y el uso de flutamida aparece cuestionado. Desde que se iniciara la hormonoterapia en cncer prosttico los resultados no han variado mucho. Un 10% de los pacientes con enfermedad sistmica
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fallecern durante los primeros 6 meses, otro 10% sobrevivir 10 aos, el 50% no vivir ms de 3 aos. La sobrevida a 5 aos de ese estadio es del 25%. Por qu ese comportamiento diferente? Una probable respuesta tiene que ver con la diversa proporcin de clulas cancerosas hormonosensibles. Se ha discutido sobre la oportunidad de iniciar la hormonoterapia, de inmediato apenas se tiene el diagnstico de enfermedad diseminada versus tardamente, cuando aparezcan los sntomas. Los datos actuales indican que la hormonoterapia temprana podra aumentar la sobrevida de estos pacientes. Con el inters de disminuir los efectos colaterales del tratamiento antiandrognico se ha propuesto realizar tratamientos intermitentes. La utilidad de estos esquemas est en discusin.
Quimioterapia
Cuando los tratamientos previos han fallado, una de las alternativas utilizable es la quimioterapia. Desgraciadamente, no disponemos de drogas de alta efectividad y los resultados son respuestas parciales que se observan entre un 20 y un 30%. Los agentes ms usados son: vimblastina, estramustina, etopsido y taxol.
Tratamientos Complementarios
El cncer prosttico avanzado puede requerir tratamiento paliativo para controlar sus efectos locales o bien sistmicos. El compromiso regional pelviano puede traducirse en obstruccin urinaria baja (a nivel de cuello vesical) o alta (a nivel de orificios ureterales). En esos casos la reseccin transuretral o la derivacin urinaria alta pueden ser tiles. La cistoprostatectoma radical es un procedimiento de salvataje que puede indicarse excepcionalmente. Los efectos sistmicos de la enfermedad metastsica ms frecuentes y temibles son los derivados del compromiso esqueltico, entre ellos el dolor seo y la fractura patolgica. Para combatir el dolor se ha usado radioterapia sobre el foco metastsico. Otra medida es el empleo de sustancias radiactivas (samario y estroncio) que se fijan en la lesin sea y producen un efecto analgsico.
Tabla de Sobrevida
Experiencia del Departamento de Urologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Sobrevida Cncer Especfica segn Estudio Patolgico en Cncer de Prostata tratado con Prostatectoma Radical
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Pontificia Universidad Catlica de Chile
El Futuro
La alta prevalencia del cncer prosttico lo mantendr en los futuros aos como objeto preferencial de investigacin clnica. Se puede predecir que habr especial preocupacin por los aspectos dietticos: grasas, fibras, vitaminas, antioxidantes sern analizados en su rol de contribuir al desarrollo de este cncer. Otros puntos de atraccin sern los diversos mtodos para mejorar la deteccin y los mtodos por imgenes que permitan una etapificacin ms exacta. Tambin parece crucial el desarrollo de sistemas que definan la agresividad tumoral, ya que est suficientemente demostrado que no todos los cnceres de prstata entraan el mismo peligro. Finalmente, en el plano teraputico se pueden avizorar promisorios avances en la reduccin de la morbilidad, tanto de la ciruga como de la radioterapia. Queda por definir qu tratamiento o combinacin de ellos ofrecen los mejores resultados a largo plazo. Un buen nmero de genes y protenas se estn evaluando como marcadores de virulencia tumoral. Algunas de estas sustancias podran ser blancos de terapia. Otra posibilidad es la terapia gnica, aunque la obtencin de medidas aplicables en la prctica clnica puede demorar bastante tiempo. Una de las novedosas ideas que han surgido es la entrega de genes que codifican sustancias txicas a la clula. Si se logra que ellos operen solamente en la clula cancerosa, se habra conseguido un arma teraputica selectivamente eficiente. Ciertamente hay mucho por hacer.
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Patologa y Ciruga de las Glandulas Adrenales Dr. Pedro Martnez Sanz PUC
La historia de la ciruga de las glndulas suprarrenales es uno de los captulos ms interesantes de la urologa moderna. Ya en 1756, Cook estableci la relacin entre un tumor de la glndula suprarrenal y ciertas manifestaciones clnicas de tipo hormonal. Se atribuye a Thorton, en 1889, la primera extirpacin de un tumor suprarrenal. Roux, en Lausanne, en febrero de 1926, y Charles Mayo, en Rochester en octubre del mismo ao, efectuaron por primera vez la extirpacin de un feocromocitoma. En ambos casos se desconoca el diagnstico antes de la operacin. En 1929 Pincoff y Shipley efectuaron correctamente el diagnstico de feocromocitoma, operndolo con xito. A partir de entonces, las indicaciones quirrgicas para las diferentes enfermedades de las glndulas adrenales se han ido aclarando. As, hoy se indica ciruga para tumores malignos de las glndulas adrenales, trastornos funcionales de la mdula y corteza y en los ndulos tumorales hallados en ecotomografas o tomografas axiales computarizadas efectuadas en el estudio de otras enfermedades abdominales.
Figura 1: anatoma de las glndulas adrenales y relaciones de vecindad
Anatoma de las Glndulas Adrenales

Figura 2: Relaciones posteriores de las glndulas adrenales
Su peso vara de 3 a 5 gramos y su tamao flucta de 40 a 60 mm de longitud, 20 a 30 mm de ancho y 2 a 8 mm de grosor. Su irrigacin arterial est sujeta a mltiples variantes, pero usualmente la forman ramas de tres orgenes diferentes: de la arteria diafragmtica, de la aorta y de la arteria renal. El drenaje venoso habitualmente es a izquierda por una gran vena que drena a la vena renal y a derecha por una vena que llega a la cava inferior. Pueden existir otras venas accesorias, de menor importancia, que drenan a la cava inferior a izquierda y a la vena renal a derecha. Mayor importancia parece tener el sistema porta de la glndula suprarrenal, que proporciona sangre rica en gluco-corticoides a la mdula. Se favorece as la accin de la enzima feniletanolamina-N-metil-transferasa, responsable de la metilacin de la norepinefrina para formar epinefrina. Debido a esto, el 95% de la epinefrina se genera en la mdula suprarrenal.
Figura 3: Ecotomografa muestra tumor en glndula adrenal
Las glndulas suprarrenales son muy frgiles, especialmente la mdula. Este hecho debe tenerse en cuenta en toda ciruga, ya que la adrenalectoma parcial efectiva es muy dficil de efectuar en forma controlada. Las glndulas adrenales son rganos endocrinos en que se suman dos orgenes embriolgicos; un componente ectodrmico (mdula) con secrecin de catecolaminas (noradrenalina y adrenalina) y un componente mesodrmico (corteza) en que se reconocen las tres lneas de corticoides especializados:
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaCirugiaGlandulas.html[9/7/2009 3:15:32 PM]
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glucocorticoides, mineralocorticoides y esteroides sexuales producidas en las zonas glomerular, fascicular y reticular de la corteza. La hormona ACT H gobierna a la corteza, mientras que la mdula tiene una conexin nerviosa simptica importante y tambin con el sistema renina angiotensina. Las alteraciones en este gobierno complejo pueden dar origen a cuadros de desajustes hormonales graves.
Figura 4: Tomografa computarizada muestra feocrocitoma adrenal
La situacin de las glndulas adrenales profundamente en el retroperitoneo y en la porcin superior y posterior del rin, junto a su tamao con un eje principal no mayor de 5 cm, las hacen de difcil acceso al examen fsico y requieren de medios de exploracin ms sofisticados. Hoy por hoy existen dos formas de examen para las glndulas adrenales: 1. El aspecto morfolgico: que es muy bien informado por los medios de imgenes: a) Ecotomografa renal y abdominal, que permiten detectar aumentos de volumen, y
Figura 5: Cintigrafa con yodo dibencilguanidina.
b) Otras caractersticas de la glndula. Con frecuencia el estudio con ecotomografa abdominal descubre masas adrenales ignoradas. c) El uso de tomografa axial computarizada da una mayor precisin y permite establecer muy bien las relaciones con los otros rganos vecinos: rin, cava, arterias, etc. Permite tambin explorar la regin artica, interilaca y pelviana para revisar posibles localizaciones heterotpicas de estos tejidos d) La resonancia nuclear magntica puede dar informacin muy similar al TAC.
Figura 6: Tomografa computarizada de feocromocitoma
e) Existen exmenes de funcionalidad y captacin especfica de elementos radioactivos como monoyodo dibencilguanidina que tiene afinidad especial por el tejido cromafn retratando en la cmara de conteo a la masa captadora. 2. Desde el punto de vista funcional las glndulas adrenales pueden ser estudiadas gracias a la dosificacin de las hormonas que producen y de sus acciones en el organismo por hiper o hipofuncin. De este modo el estudio morfolgico y funcional de las glndulas adrenales est bien reglado y permite diagnsticos seguros y tratamientos exitosos, entre los cuales la ciruga ocupa un lugar importante. As, hoy da se indica ciruga en tumores malignos de estas glndulas, en trastornos funcionales de la mdula y de la corteza suprarrenal y en ndulos tumorales adrenales diagnosticados como hallazgos de ecotomografas o TAC, realizadas por estudio de otras enfermedades abdominales. Basado en la experiencia adquirida en nuestro hospital a lo largo de 30 aos, entre enero de 1969 y diciembre 2000, revisamos retrospectivamente la experiencia adquirida. Nuestra serie fue reclutada en 30 aos entre 1969 y 2000 con 111 pacientes
Figura 7: Feocromocitoma
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Figura 8: Masa Adrenal
cuya edad promedio fue de 45,4 aos (9-78). La distribucin por sexo fue de 42 hombres (39,6%) y 63 mujeres (69,4%). De este total 68 pacientes (64,8%) presentaron clnica y/o laboratorio propios de algunas de las patologas adrenales primarias. Destacamos tambin que 37 (35,2%) se presentaron como un ndulo adrenal no funcionante, condicin definida como la de un paciente portador de una masa adrenal no sintomtica con un estudio bioqumico y endocrinolgico negativo para alteraciones especficas de las enfermedades de las glndulas adrenales.
Figura 9: Pieza quirrgica
En esta tabla se ve que el feocromocitoma fue la patologa ms frecuente, 42 casos (37,4%); en segundo lugar el hiperaldosteronismo primario 20 casos (19,04%); en tercer lugar el hipercortisolismo 16 casos (15,23%), y cuarto lugar el cncer adrenal: primario o metasttico con 15 casos (15,23%). Adems se detallan otras patologas menos frecuentes (14,3%).
Tabla 1 Patologia Adrenal 1969 - 2000

Total % Funcionantes 33 20 16 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 No Funcionantes 7 0 0 8 (**) 5 3 3 3 2 2 1 1 1 1 1
Feocromocitoma 42 37,14 Hiperaldosteronismo 20 19,04 Hipercortisolismo 16 15,23 Cncer suprarrenal 10(7) 9,52(6,66) Metstasis 5 5,71 Adenoma cortical 4 3,60 Hiperplasia cortical 3 2,86 linfagioma qustica 3 2,86 Hematoma 2 1,90 Angiomielolipoma 2 1,90 Lipoma periadrenal 1 0,95 Tuberculosis SR 1 0,95 Mesotelioma 1 0,95 Quiste hiatdico Sr. 1 0,95 Ganglioneuroma 1 0,95
Totales 111 100 71 (64%) 38 (34 %) Nota: (*) No funcionantes del punto de vista endocrino. (**) De los Cnceres SR. tres son funcionantes: dos Sd. Cushings estn tabulados como hipercorticolismo y un feocromocitoma maligno.
Feocromocitoma
La patologa de la mdula adrenal incluye los feocromocitomas, neoplasias cromafines bien diferenciadas y de comportamiento benigno y los
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neuroblastomas indiferenciados y casi siempre malignos. El feocromocitoma la mayor parte de las veces es sospechado por su clnica. Los sntomas y signos del feocromocitoma son causados por la liberacin de catecolaminas al torrente circulatorio desde el tumor. La HTA es el signo ms frecuente (84%) y hasta en un 37% de curso crnico. Las crisis hipertensivas muestran gran variedad en frecuencia y duracin. En 34 (82%) casos presentaron clnica sugerente. La mayora de estos casos se estudiaron en el contexto de una HTA secundaria en pacientes jvenes. Algunos pacientes no presentan HTA, pero son estudiados en relacin a crisis de taquicardia y sudoracin. Por otro lado, 7 (18,4%) pacientes se presentaron como masas adrenales no funcionantes. Estos fueron detectados como hallazgos en exmenes de imgenes (ecografa y TAC) solicitados por dolor abdominal, masa abdominal palpable o control por otras patologas abdominales. Tambin se detect un caso por hallazgo intraoperatorio de una masa en el polo superior del rin derecho. Los sndromes familiares asociados a feocromocitoma son el NEM IIa-IIb en los cuales son comunes los feocromocitomas bilaterales y displasias neuroctodrmicas que incluyen a la neurofibromatosis, esclerosis tuberosa y sndrome de Von Hippel Lindau, en las cuales lo habitual es el feocromocitoma unilateral. Dos pacientes presentan feocromocitomas unilaterales asociados a enfermedad de Von Hippel Lindau (padre e hijo). Tres pacientes presentaron un feocromocitoma bilateral asociado a un sndrome de NEM II; uno de ellos falleci a los 7 meses por metstasis mltiples de un cncer medular de tiroides. Estos pacientes con sndromes familiares requieren un seguimiento cercano y una vigilancia peridica de feocromocitoma especialmente antes de cualquier ciruga electiva. Una vez establecida la sospecha diagnstica, se requiere documentar el exceso de catecolaminas secretadas por el tumor (diagnstico de laboratorio), a travs de su medicin en plasma o en orina de 24 horas. La presencia de catecolaminas urinarias elevadas es el examen bioqumico ms sensible. La medicin de catecolaminas plasmticas presenta buena sensibilidad cuando se miden durante las crisis hipertensivas, pero sus niveles se pueden superponer con los de HTA esencial, perdiendo especificidad. En relacin a la localizacin del feocromocitoma, este se presenta en situacin extradrenal en 10-15% y en un 9% son bilaterales. En la serie, el 95,5% de los tumores fueron localizados a travs de mtodos de imgenes. Detectndose 34 feocromocitomas unilaterales (82%), 3 bilaterales (7,7%) y 4 extradrenales (10,25%). La TAC fue el mtodo de imgenes con mayor rendimiento en la localizacin del feocromocitoma en nuestra serie (100%) y se recomienda como mtodo de imgenes inicial (14-26). El cintigrama con MIBG permite rastrear tejido cromafn, presentando una sensibilidad del 87,4% y una especificidad del 99%. Util para el rastreo de feocromocitoma residual o maligno (16-27). Nosotros lo hemos utilizado en 16 pacientes, a partir de 1990, con una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% (incluye una lesin bilateral y dos extradrenales en el rgano de Zuckerkandl). En un paciente sintomtico se localiz un feocromocitoma microscpico extradrenal en la laparotoma mediante la palpacin paraartica realizndose una linfadenectoma con reseccin del tejido cromafn y curacin. El tratamiento del feocromocitoma es la reseccin quirrgica (adrenalectoma o reseccin del tumor extradrenal), permitiendo la mejora de los pacientes.
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Debido a la labilidad cardiovascular de estos pacientes el manejo preoperatorio requiere del uso de alfa y betabloqueadores, para disminuir las crisis hipertensivas y las arritmias complejas durante la ciruga. El alfa bloqueo con terazosina o doxazocina produce vasodilatacin expandiendo el volumen plasmtico, sin bloquear completamente la respuesta presora al manipular el tumor. Esto ltimo es importante en la localizacin intraoperatoria de tumores pequeos, como sucedi en uno de nuestros enfermos. Si se ha obtenido una buena expansin de la volemia con un alfa bloqueo eficiente en el preoperatorio, no deben producirse hipotensiones riesgosas en el postoperatorio. Ms del 50% de los pacientes que presentaron crisis hipertensivas severas durante la ciruga recibieron un alfa o beta bloqueo menor de tres das o con dosis subteraputicas. Se requiere de un alfa bloqueo adecuado tanto en dosis como en tiempo, asociado a una buena reposicin de volumen y sodio en el curso de varios das para disminuir la incidencia de crisis hipertensivas durante la ciruga. El beta bloqueo (en base a derivados del propanol) es un tema ms controversial no utilizado por todos los centros y pretende disminuir la frecuencia cardaca mxima para evitar las taquiarritmias complejas durante la ciruga. Si se utiliza el beta bloqueo, debe lograrse primero un adecuado alfa bloqueo, porque si no se puede bloquear la vasodilatacin inducida por los alfa bloqueadores. La va de abordaje en el feocromocitoma era clsicamente la anterior, para una completa exploracin de ambas adrenales y toda la cadena de tejido cromafn. Actualmente con el uso de TAC y el cintigrama con MIBG ha sido posible una localizacin precisa y segura del tumor permitiendo el abordaje por lumbotoma en 11 feocromocitomas adrenales unilaterales, ofreciendo un excelente abordaje que simplifica la ciruga y el postoperatorio, reduciendo la morbilidad asociada. El abordaje anterior en la actualidad se restringe a los casos de bilaterales y de localizacin extradrenal. La ciruga del feocromocitoma consiste en la extirpacin del tumor. La manipulacin debe ser mnima hasta lograr la exclusin vascular venosa, de modo de evitar la liberacin de catecolaminas al torrente circulatorio para evitar las crisis hipertensivas y las taquiarritmias. No hubo mortalidad operatoria ni perioperatoria y hubo morbilidad en 7 casos (17,9%) manejada satisfactoriamente. La serie tiene un caso recidivado y reoperado con xito a 8 meses. Creemos que el diagnstico de feocromocitoma se puede hacer con bastante certeza en el preoperatorio basado en la sospecha clnica y con la confirmacin del laboratorio bioqumico. La TAC es el mtodo de imgenes de mayor rendimiento en el estudio para la localizacin del tumor. El manejo preoperatorio adecuado con alfa o alfa y beta bloqueo es importante para reducir las complicaciones intraoperatorias. El tratamiento quirrgico curativo se puede realizar con baja morbilidad. Aun en los casos de siembra extradrenal nica suceptible de resecar completa.
Hipercortisolismo
El sndrome de Cushing corresponde al cuadro clnico de exceso de glucocorticoides, descrito por primera vez por Harver Cushing en 1932. El origen exgeno es hoy da el ms frecuente, en relacin a ingesta de glucocorticoides en dosis suprafisiolgicas. Nos referiremos al hipercortisolismo de causa endgena. La regulacin de la secrecin de cortisol involucra circuitos de retroalimentacin negativos entre la corteza adrenal y el hipotlamo e hipfisis. Aproximadamente en 70% de los hipercortisolismos, la secrecin primaria y autnoma de cortisol est determinada por la corteza adrenal, lo
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que corresponde al 10-20% de los casos de sndrome de Cushing. Entre las causas subyacentes destacan: el adenoma cortical (50-60%), carcinoma adrenal (10-20%) e hiperplasia cortical multinodular bilateral (20-30%). El 70-80% de los hipercortisolismos son por una hiperplasia adrenal secundaria a una hiperestimulacin de ACTH (enfermedad de Cushing). La causa adrenal de un sndrome de ACTH ectpico, como un sndrome para neoplsico de un cncer bronquial, pancretico o timona maligno. El hipercortisolismo adrenal corresponde habitualmente a un adenoma hiperfuncionante ms frecuente en mujeres. Meador describe una hiperplasia multinodular autnoma con caractersticas similares a un adenoma. En un 10% la causa del hipercortisolismo es un cncer adrenal cortical funcionante. Tuvimos tres casos de hiperplasia nodular autnoma, un caso de sndrome ACTH ectpico a primario desconocido y dos carcinomas adrenales hiperfuncionantes. El 81,25% de los hipercortisolismo ocurri en mujeres. En el hipercortisolismo hay cortisol plasmtico elevado y alteracin del ciclo circadiano. El test de supresin de Liddle con 2 y 8 mg de dexametasona diferencia el origen hipofisiario o adrenal del hipercortisolismo. En los pacientes en que se practic fue bastante certero. Actualmente estamos utilizando el test de Tirrel con 8 mg de dexametasona para el mismo objetivo, pero es tcnicamente ms sencillo por medir el cortisol plasmtico y no los 17 OH urinarios. La enfermedad de Cushing se trata con hipofisectoma transesfenoidal con 10% de recurrencia. Si fracasa se requiere de adrenalectoma bilateral. El sndrome de Cushing adrenal unilateral se trata con adrenalectoma generalmente por va lumbar. La ciruga, a la larga, es el mejor tratamiento. Los pacientes no operados presentan un 50% de mortalidad a 5 aos. El sndrome de ACTH ectpico requiere del manejo del tumor primario, pero en situacin de un primario desconocido se realiza adrenalectoma bilateral. El ketoconazol bloquea la esteroidognesis y es til para lograr reducir la obesidad que ofrece dificultades tcnicas al operar estos pacientes (25,30). Hemos utilizado esta droga en 12 (75%) pacientes con buena respuesta clnica, slo en 2 pacientes debi suspenderse por alteraciones de las pruebas hepticas. Esta serie est compuesta por 13 (81,25%) mujeres y 3 (18,75%) hombres. La edad promedio es 42,1 (23-69) aos.
Tabla 2 Hipercortisolismo
(Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile) Descripcin de la serie Aos Enero 1969-Julio 1998 Nmero 16 pacientes Promedio edad 42,1 (23-69) aos Hombres 3 (18,75%) Mujeres 13(81,25%) Todos (100%) presentaron un cuadro clnico florido sugerente de sndrome de Cushing (obesidad centrpeta, facies caracterstica, hipertensin arterial, acn, estas violceas, alteraciones menstruales e hirsutismo en mujeres), que motiv el estudio.
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En el laboratorio endocrino presentaron cortisol plasmtico elevado los 11 pacientes en que este se midi. En 13 pacientes se utiliz el test de Nugent (cortisol plasmtico postfrenacin con 1 mg de dexametasona) evidenciando en todos ellos cortisol elevado. El test de Liddle con 2 mg de dexametasona se realiz en 12 pacientes, en 9 de ellos no se produjo frenacin de los 17 OH urinarios. El conjunto de exmenes confirm el sndrome de Cushing en el 100%.
Tabla 3 Hipercortisolismo Estudio Clnico (Hospital Clnico Pontificia Universidad Catlica de Chile)
N Sexo Edad Radiologa 1 M 24 2 M 43 Laboratorio Endocrino 17 Ohu (e) Liddle 2 mg (-) 17 Ohu (e) cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) 17 Ohu (e) Liddle 2mg (-) Liddle 8 mg (-) UIV/venografa 17 Ohu (e) cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC Nugent(e) Cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) ECO/TAC Nugent(e) Cortisol (e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC Nugent(e) Liddle 2 mg (-) Liddle 8 mg (-) TAC 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle Diagnstico Tamao(cm) Postoperatorio Enfermedad de Cushing Enfermedad de Cushing -
30
Adenoma izquierdo Carcicoma derecho
3x3
65
10x6
40
Adenoma izquierdo
2x2
6 7
F F
38 43
Adenoma izquierdo Adenoma derecho
6x5 4x5
45
Hiperplasia cortical bilateral
31
Adenoma pigmentario izquierdo
25x3
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10
35
TAC
11
23
TAC
12
66
ECO/TAC
13
40
TAC
14
35
TAC
15
69
TAC
16
38
TAC
8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(-) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle 8mg(+) 17 Ohue(e) cortisol(e) Nugent(e) Liddle 2 mg(+) Liddle 8mg(+) Nugent(e) cortisol(e) Liddle 8mg() Cortisol (e) Nugent (e) Liddle 8 mg (-) Cortisol (e) Nugent (e) Tirrel 8 mg (-) ACTH (e) Ectopico? Cortisol (e) Nugent (e) Tirrel 8 mg (-) ACTH (baja)
Hiperplasia multinodular cortical bilateral
Adenoma pigmentario derecho
15x1
Hiperplasia multinodular cortical bilateral
Adenoma cortical Carcicoma cortical derecho Hiperplasia cortical bilateral 12x11
Adenoma cortical izquierdo
Una vez confirmado el sndrome de Cushing, en 9 de los 13 pacientes se realiz el test de Liddle con 8 mg de dexametasona, no se evidenci frenacin de los 17 OH urinarios. Tres pacientes se realizaron un test de Tirrel con 8 mg de dexametasona no demostrando frenacin del cortisol plasmtico en todos ellos. Ambos exmenes sugirieron un origen adrenal o ectpico en 12 casos. Slo en dos pacientes se midi ACTH, muy elevada en un caso de sndrome ACTH ectpico y suprimida en un adenoma adrenal (Tabla 2). El TAC tuvo un 100% de rendimiento en la localizacin y en la diferenciacin entre adenoma e hiperplasia adrenal en los 12 ltimos casos (antes no disponible). En dos pacientes la localizacin se hizo con ecografa y confirmada con la TAC (Tabla 2). De los 16 pacientes con sndrome de Cushing, en 12 se utiliz ketoconazol (200-400 mg/da) en el manejo preoperatorio, con bloqueo en la sntesis de cortisol adrenal y baja de peso. Tambin mejora el acn cutneo, con lo que contribuye a disminuir infecciones. Slo en dos casos debi interrumpirse por alteracin de las pruebas hepticas. La ciruga fue la adrenalectoma unilateral
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por lumbotoma en 10 casos y bilateral por va anterior en 6 pacientes con hiperplasia autnoma suprarrenal bilateral o enfermedad de Cushing. La ciruga consisti en la adrenalectoma de las suprarrenales afectadas. La histologa demostr: 8 adenomas corticales, 2 hiperplasias multinodular bilateral autnoma, 2 carcinomas adrenales funcionantes y 2 enfermedades de Cushing, y 2 hiperplasias bilaterales secundarias a sndrome ATCH ectpico. Un paciente se reexplor meses despus por una TAC con masas en la raz del mesenterio evidenciando un tumor carcinoide (sndrome ectpico) No hay mortalidad en la serie, 4 (25%) pacientes presentaron morbilidad de tipo infecciosa: un absceso subfrnico, una atelectasia pulmonar y dos infecciones de herida operatoria, manejadas satisfactoriamente.
Hiperaldosteronismo Primario
Es el sndrome que resulta de la hipersecrecin autnoma o semiautnoma de aldosterona. Las principales manifestaciones son HTA, hipopotasemia y supresin del eje renino-angiotensina. Es responsable del 0,5 a 1% de los casos de HTA. y equivale al 5-10% de los casos HTA. tratables quirrgicamente. Generalmente afecta a personas jvenes. Este sndrome fue descrito por Conn en 1955 y se debera en un 20% de los casos a una hiperplasia cortical adrenal y en un 70 a 80% a un adenoma cortical. Sin embargo, para el patlogo suele ser muy difcil poder hacer la diferencia en muchas ocasiones. Tambin pueden producir mayor secrecin de aldosterona el carcinoma adrenal cortical y algunos tumores ovricos productores de aldosterona. De 111 pacientes operados por patologa adrenal entre 1969 y 1999, 20 pacientes tenan un hiperaldosteronismo primario. La serie est compuesta por 11 (55%) mujeres y 9 (45%) hombres. La edad promedio es de 44.5 (25-74) aos.
Descripcin de la serie
Aos Nmero Promedio edad Hombres Mujeres Enero 1969-Julio 1998 20 pacientes 44,5 (25-74) aos 9 (45%) 11(55%)
El hiperaldosteronismo primario es causado en la mayor parte de los casos (+/70%) por un adenoma cortical. En un 15 a 20% se debe a una hiperplasia cortical y en mucho menor frecuencia un carcinoma SR o tumores ovricos productores de aldosterona. El exceso de aldosterona explica las manifestaciones como la hipokalemia y alcalosis. El principal problema en el diagnstico del HAP se debe a que todos los signos y sntomas son moderados e inespecficos, favoreciendo el subdiagnstico de esta patologa. Los sntomas ms frecuentes son cefalea, fatiga, polidipsia, poliuria y nicturia. Estos son secundarios a la hipokalemia y la supresin del eje renina-angiotensina. Debido a la retencin de sodio aumentada por el exceso de aldosterona, se produce una expansin del volumen intravascular que lleva
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a la HTA. La HTA moderada est casi siempre presente; ms del 70% presenta presin arterial diastlica menor de 120 mmHg. Todos nuestros pacientes presentaron HTA y sntomas asociados a la hipokalemia, que permitieron plantear la sospecha diagnstica de HAP. Ante la sospecha clnica de HAP, debemos confirmar una hipokalemia menor de 3,5 meq/lt, previa suspensin de estrgenos, diurticos por 2 semanas (6 semanas en el caso de espironolactona) bajo una dieta de sobrecarga de sodio (6-12 grs/da NaCI), se debe demostrar la supresin del eje reninaangiotensina a travs de la medicin de la actividad de renina plasmtica (APR<1, 0ng/kg/hr) y el aumento de la aldosterona plasmtica y/o urinaria (>14 mg/da). Por lo tanto, el diagnstico bioqumico de HAP se establece frente a aldosterona elevada y supresin del eje renina-angiotensina. Frente a casos con valores lmites o como examen confirmatorio, se puede realizar el test de supresin con 25 mg de Captopril, midiendo aldosterona plasmtica y ARP. En HAP la aldosterona no disminuye; la ARP sigue suprimida. Debe determinarse si la hipersecrecin proviene de un adenoma o una hiperplasia de la corteza adrenal, dado que el tratamiento del primero es quirrgico (adrenalectoma) y el del segundo es mdico con espironolactona. Las pruebas endocrinas posturales o de respuesta a la espironolactona permiten sospechar el origen del HAP debido a que la supresin de la renina es ms radical en el caso del adenoma que de la hiperplasia. En nuestra serie se realiz estudio endocrino en 17 (85%) pacientes, confirmndose el HAP en todos ellos (100%). Slo en 3 pacientes se efectuaron pruebas orientadas a diferenciar adenoma de hiperplasia que sugirieron adenoma.
Tabla 4 Estudio Clnico en Pacientes con Hiperaldosteronismo

N a Sexo Edad Radiologa Laboratorio Histologa Tamao (cm) Adenoma 1 F 35 venografa ALDu 2x2 cortical Adenoma 2 F 49 venografa ALDu ARP 15x1 cortical venografa Adenoma 3 M 61 Tac ALDu ARP cortical 2x2 suprimida venografa Hiperplasia 4 M 30 Tac ALDu ARP cortical suprimida Hiperplasia 5 M 38 venografa cortical Adenoma 6 F 63 TAC 3x2 arteriografa cortical Adenoma ALDu ARP cortical Suprimida postural 3x2 7 F 25 TAC (APA) Captopril (APA) ARP Hiperplasia
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8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
F M F M F M M M F F M F F
37 44 30 41 40 44 45 63 41 74 48 40 43
TAC TAC ECO TAC TAC ECO TAC TAC ECO TAC TAC TAC ECO RNM TAC ECO TAC RNM TAC ECO TAC ECO
Suprimida Captopril (APA) ALDu suprimida ALDu ARP suprimida Postural (APA) Captopril (APA) ALDu ARP suprimida ALDu ALDu ARP suprimida ALDu ARP suprimida ALDu alta ALDu alta Captopril ALDu alta ALDu alta
cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Hiperplasia cortical Hiperplasia cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical Adenoma cortical
4x8 2 15x1 12x7 6x5
1x1 3,5x4 3,3x4
1,5
El tercer paso en el diagnstico requiere la localizacin de la masa adrenal. La TAC permite localizar esta masa y diferenciar entre adenoma e hiperplasia cortical adrenal en la mayora de los casos, constituyndose en el examen diagnstico de eleccin. En esta serie el rendimiento del TAC fue del 100%, sugiriendo adenoma en todos ellos. La venografa presenta menor rendimiento que la TAC; puede presentar serias complicaciones como infartos de la glndula. Actualmente no se utiliza. En los primeros 5 pacientes de la serie tuvo un 80% de rendimiento. En los adenomas siempre debe hacerse tratamiento mdico con espironolactona por plazo +/ de 1 a 3 meses previo a la ciruga. Esto permite normalizar la presin arterial, la kalemia y favorecer la recuperacin de la renina evitando un hipoaldosteronismo hiporeninmico al extirpar el tumor y dejar la otra glndula crnicamente frenada y atrofiada. Dado que habitualmente el HAP est dado por un adenoma unilateral (75%) localizado por la TAC, esto permite un abordaje por va lumbar con excelente campo y seguridad. La ciruga consiste en la reseccin de la adrenal afectada. En esta serie 17 (85%) se abordaron por va anterior. En 2 casos se utiliz una lumbotoma mnima video-asistida. No ha habido mortalidad, con mnima mortalidad en relacin a la herida operatoria. Existe controversia y dificultad en el diagnstico histolgico de adenoma cortical e hiperplasia cortical productora de aldosterona. Muchos de los aspectos microscpicos del adenoma se repiten en menor tamao en los casos diagnosticados como hiperplasias.
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Cncer Adrenal
De los 15 casos de cncer adrenal, slo 2 se estudiaron por presentar clnica de hipercortisolismo, los 13 restantes se presentaron como ndulo adrenal no funcionante diagnosticados por estudios de imgenes (Eco y/o TAC) solicitados por: dolor lumbar en 2 casos, masa abdominal palpable en 3 casos, estudio de imgenes de control en cncer renal operado en 4 casos, hallazgo intraoperatorio en 1 caso y como hallazgo de imgenes pedidos por otras enfermedades abdominales en 3 casos. De los 15 casos de cncer adrenal, 10 son primarios (8 no funcionantes, incluyendo 1 de los feocromocitomas malignos bilateral y 7 carcinomas adrenales) y 5 metastsicos no funcionantes (4 metstasis de carcinoma renal y 1 cncer de tiroides). Tambin metastizan en las adrenales el cncer bronquial, de mama y pncreas. El tamao de las lesiones malignas vari entre 2,8 y 15 cm (promedio = 6,4 cm). De los 37 pacientes que presentaron masas adrenales no funcionantes, 22 (59,5%) fueron hallazgo de la ecografa y/o TAC solicitadas por otro motivo, 5 casos se estudiaron por masa abdominal palpable, 8 casos por dolor abdominal, 1 caso por hematuria y 1 caso fue hallazgo intraoperatorio en una colecistectoma. En este grupo se encontraron 13 (86,6%) de los 15 cnceres adrenales. La mayora de estos cnceres (7 casos, 54%) presentaron masas con un dimetro mayor de 6 cm. El resto de las lesiones vari entre 2,8 y 4,5 cm, con un promedio de 3,5 cm. La combinacin de la clnica, laboratorio endocrino-bioqumico y los diferentes mtodos de imgenes permitieron el hallazgo y/o confirmacin diagnstica de todas las lesiones. La TAC, como mtodo de imgenes individual, fue la ms efectiva en la localizacin (92% en 83 casos en que se utiliz) de masas adrenales. Un total 15 casos presenta cnceres adrenales primarios o metastsicos. Slo el 13,3% (2 casos ) eran funcionantes (sndrome de Cushing). La mayora son no funcionantes (86,7%). El dimetro promedio fue de 6,4 cm. La literatura refiere que los ndulos adrenales de menor tamao pueden corresponder a lesiones involutivas secundarias a cambios cclicos en el trofismo de la glndula adrenal, que incluso protruyen fuera de sta (33). En nuestra serie no detectamos ninguna de estas lesiones y si hubiramos considerado el tamao en la indicacin quirrgica habramos no resecado 3 lesiones metastsicas de 2,8 y 3 cm (2 en cncer, renal y 1 en cncer tiroides). Actualmente a los pacientes con lesiones menores de 3 cm los seguimos con TAC seriada (3-6 meses) y si estas crecen se indica ciruga. Las masas adrenales no funcionantes se diagnostican cada vez con ms frecuencia por el uso generalizado de mtodos de imgenes como ecografa y TAC. La ecografa tiene un rol de pesquisa dado su bajo costo y alta sensibilidad. La TAC presenta entre un 0,6-1,3% de incidentalomas. La probabilidad de malignizacin de una masa adrenal incidental menor de 3 cm es menor de 0,006% (46). De nuestros pacientes con masas suprarrenales no funcionantes un 35,1% (13 casos) presenta cnceres adrenales primarios o metastsicos y un 18,9% (7 casos) presentan feocromocitoma, ambas patologas de resolucin quirrgica. La mayora de los cnceres adrenales presentan lesiones mayores de 6 cm de dimetro (60%). A pesar de ello, 3
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casos tenan metstasis en lesiones de 3 cm. Dado que las imgenes no permiten determinar la naturaleza maligna o benigna de las lesiones adrenales con certeza, pensamos que el diagnstico lo da la histologa. Las imgenes permiten localizar la lesin y orientar el abordaje; a nuestro parecer, este es la lumbotoma por su excelente campo y mejor postoperatorio.
Tabla 5 Cncer Adrenal - Caractersticas

Funcionante Primarios 10 Metastsicos 5 Total 15 Primarios Carcicoma cortical Carcicoma indiferenciado Carcicoma medular Feocromocitoma maligno Metastsicos Cncer renal Cncer de tiroides 2 0 No funcionante 8 5
6 2 1 1 4 1 15
Va de Eleccin para la Ciruga Adrenal

La existencia de la glndula adrenal en ambos lados del cuerpo plantea escoger una va de acceso para cada patologa. La precisin topogrfica que se obtiene mediante los medios de imgenes, en especial la TAC, junto a la precisin de los diagnsticos funcionales, permiten hoy da elegir vas de acceso preferenciales para determinadas patologas y para cada paciente de acuerdo a sus caractersticas particulares. La va anterior mediante laparotoma media o transversa subcostal se utilizar para patologas bilaterales. Estos son los casos de feocromocitomas bilaterales asociados a NEM II, los feocromocitomas extraadrenales o paragangliomas que requieren de una exploracin y diseccin muy amplias. Tambin en los casos de adrenalectoma bilateral en los hipercortisolismos por hiperplasia bilateral autnoma o en casos del sndrome de ACTH ectpico sin primario conocido. En los casos de lesiones unilaterales incluyendo feocromocitomas, adenomas corticales y en tumores adrenales no funcionantes, hemos preferido la lumbotoma, por proporcionar un excelente acceso directo sin las dificultades de la va transperitoneal y procedimiento quirrgico de breve duracin. Tambin en los ndulos adrenales no funcionantes unilaterales hemos utilizado con xito el mtodo de lumbotoma mnima y adrenalectoma endoscpica video-asistida extraperitoneal. Este mtodo presenta todas las ventajas de no comprometer mayormente la pared abdominal. Debe usarse para casos muy bien seleccionados en que las condiciones locales y el entrenamiento del equipo quirrgico lo permitan. N
Diam
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Edad Sexo Prsentacin Estudio Rx M F F F M F M M M M F M M F F M F M F F F F M F M M M M F F Sida TBC (hallazgo) Masa Op. Masa Abd. Dolor Abd. Masa Abd. Masa Abd. Masa Abd. Ca. Renal Control Ca. Renal Control Ca. Renal Control Ca. Renal Control Nod. (hallazgo) Dolor Lumbar Masa Abd. HTA (hallazgo) Hematuria Hallazgo Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Hallazgo Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Dolor Lumbar Tac (+) Tac (+) Tac (+) Eco Tac (+) Angio (-) Angio (+) Eco (-) Tac (+) Eco (-) Tac (+)
(cm) 10 3,6x6 8 6 10 15 10 7,1 2,8 3
Lado
Diagnstico
1 40 2 3 4 5 6 7 58 73 34 45 38 60
Izq. Feocromocitoma Bilat. Der. Izq. Izq. Feocromocitoma Feocromocitoma Feocromocitoma Ca. medular Ca. Cortical Izq. Ca. indiferenciado
8 67 9 63 10 66 11 59 12 66 13 55 14 62 15 63 16 62 17 66 18 58 19 49 20 54 21 61 22 30 23 35 24 34 25 58 26 64 27 50 28 14 29 35 30 69
Der. Met. Ca. Renal Izq. Met. Ca. Renal Der. Met. Ca. Renal Izq. Hiperplasia nodular Izq. Met. Ca. Tiroides Izq. Hematoma Der. TBC SR Der. Adenoma cortical Der. Angiomelipoma Izq. Adenoma cortical Izq. Adenoma cortical Der. Hiperplasia nodular Der. Hiperplasia nodular Izq. Linfongiomaqustico Izq. Linfongiomaqustico Izq. Hematoma Der. Feocromocitoma Der. Feocromocitoma Izq. Lipoma adrenal Izq. Ca. indiferenciado Der. Feocromocitoma Izq. Linfangiomaqustico Izq. Ca. Sr. Renal
Eco (-) Tac (+) Eco (-) Tac (+) Eco (-)
1 3 5,5 10
Angio (+)
Urv Tac (+) 7 Tac (-) Eco 2 (+) Tac (+) 3,5 Eco (+) Tac 3 (-) Eco (+) Tac 2,2 (-) Tac(+)MIGB(- 3 ) Eco (+) Tac 8 (-) Eco (+) Tac 4,2 (-) Eco (+) Tac 4 (-) Tac (-) 6 Eco (+) Tac Tac Eco (-) Eco (-) (+) (+) (+) Tac (+) Tac 4 4 6,5 5
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31 53 32 11 33 74 34 69 35 48 36 63 37 54
M M F F M M M
Ca. Renal Control Hallazgo Hallazgo Hallazgo Dolor Lumbar Dolor Lumbar Hallazgo
Tac (+) Tac (+) Tac (+) Tac (+) Eco (+) Tac (+) Tac (+)Rnm(+) Tac (+)
4,7
Izq. Met. Ca. Renal
14,5 Der. Ganglioneuroma 15 Izq. Ca. Sr. Cortical 9 Izq. Mesotelioma pa. Sr. 9 8 8,6 Izq. Quiste Hiatdico Sr. Der. Ca. Sr. Cortical Izq. Mielolipoma
No hemos utilizado la va laparoscpica que est descrita como posible; pero queda por demostrarse sus ventajas en especial por la necesidad de desplazamientos de rganos intraperitoneales como colon, duodeno, rin etc. El tiempo operatorio y las preferencias del cirujano frente a cada caso son tambin factores muy importantes a considerar. La eleccin de la va de acceso a la(s) glndulas adrenal(es) es una decisin del cirujano frente a cada caso particular considerando que hay patologas en que la bilateralidad, la presencia de tumores funcionantes heterotpicos, la necesidad de una diseccin extensa hacen ya necesario un abordaje amplio y seguro. La utilizacin de estos criterios de eleccin ha contribuido a que experiencia de 111 pacientes intervenidos a lo largo de 30 aos mortalidad operatoria ni perioperatoria, que los resultados de la sido ptimos y que el nmero de complicaciones haya sido bajo todos con xito. en esta no haya ciruga hayan y siempre
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Introduccin
El cncer es el resultado del dao del DNA y la consecuente alteracin del cdigo gentico, que lleva a una clula a crecer en forma desordenada y sin control. El DNA de la clula cancerosa es inestable, y cualquier alteracin cromosmica que ocurra tiende a acumularse y a perpetuarse en el tiempo, disminuyendo la respuesta normal de la clula a las seales de regulacin intra y extracelulares, con el consiguiente crecimiento del tumor y progresin a estados ms indiferenciados. En el cncer las clulas malignas proliferan y producen una progenie tambin maligna; estudios de marcadores genticos demuestran que las clulas malignas derivan de un solo precursor celular comn o clon. Sin embargo, el origen clonal de los tumores no implica homogeneidad en las clulas tumorales debido a los cambios genticos sucesivos que va sufriendo cada clula tumoral, por los distintos estmulos microambientales que influyen en su crecimiento (1, 2). Las caractersticas biolgicas de los tumores les permiten crecer, proliferar y metastizar; todo este proceso es consecuencia de los cambios en el genoma (mutaciones), que pueden ser mutaciones puntuales, delecciones, inserciones, traslocaciones y amplificaciones. Existen hechos concretos que demuestran que son las mutaciones las que causan el cncer. Tabla 1.
Figura 1: Mutuaciones ms frecuente en el gen de VHL.
Figura 2: Mecanismo de accin de VHL.
Tabla 1 Evidencia que las mutaciones causan cncer

Cncer mutaciones - Muchos carcingenos son mutagnicos. - Defectos en la reparacin de genes aumentan la posibilidad de desarrollar cncer. - Inestabilidad cromosmica y gnica es frecuente en muchos cnceres. - Muchos cnceres pueden ser hereditarios. - Los tumores malignos son clonales. - Algunos tumores tienen oncogenes mutados. - Algunos tumores han perdido o tienen mutado un gen supresor de tumores. El cncer es una enfermedad gentica, que requiere para su iniciacin de dos o ms mutaciones en la "stem cell". Pero el desarrollo y mantencin posterior del tumor dependen de las caractersticas de proliferacin celular y de numerosos factores del husped, como la presencia de factores de crecimiento y de resistencia, propios de cada individuo. Ciertos cnceres, como retinoblastoma o el tumor de Wilms, se desarrollan
Figura 3: Cromosoma 1 y localizacin de HPC1
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/BiologiaMolecular.html[9/7/2009 3:15:51 PM]
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y HPC2
dependiendo de los cambios genticos heredados y de posteriores alteraciones genticas somticas en un locus especfico, mientras otros cnceres, como el cncer espordico de pulmn, vejiga y colon, son el resultado de anormalidades genticas adquiridas en mltiples genes, debidas a la exposicin a factores medio-ambientales. (3) Como se puede ver, el cncer es una enfermedad compleja y un gran nmero de cambios genticos estn implicados en su desarrollo. El proceso de carcinognesis involucra mltiples pasos, que se traducen finalmente en cambios genotpicos y fenotpicos. Los cambios genticos incluyen mutaciones de los genes supresores de tumores, alteracin de la expresin de protooncogenes, de los factores de crecimiento, y de genes que facilitan el desarrollo de las metstasis. Los genes supresores de tumores y los proto-oncogenes son los principales blancos del dao gentico. Los genes supresores de tumores son los encargados de regular el crecimiento celular e impedir la formacin de tumores; el ms caracterstico es p53, conocido tambin como el guardin del genoma humano, ya que est encargado de reparar el dao gentico o inducir apoptosis (o muerte celular) en varios puntos del ciclo celular, cuando detecta errores en el material gentico (DNA). (3,4) Este no es el nico gen supresor y existen varios perfectamente identificados, como VHL, hMSH2, APC, RET entre otros (Tabla 2). Cuando se pierde la funcin de estos genes se facilita el desarrollo de los tumores. Para impedir su accin reguladora en el crecimiento e inhibicin de la formacin de tumores, se necesita de la inactivacin de ambas copias del gen. La inactivacin de una copia habitualmente ocurre por prdida del gen, lo que se conoce como prdida de heterocigocidad (LOH), y la prdida de la segunda copia del gen se produce habitualmente por inactivacin, ya sea por mutacin o mutilacin. Los proto-oncogenes son genes que regulan los factores de crecimiento y sus receptores resultando primordiales para la sustentacin de la clula. Adems contienen informacin para la sntesis de protenas que regulan y controlan la proliferacin celular y su diferenciacin. Mutaciones, amplificaciones y defectos en estos genes hacen que su funcin se transforme en la de un oncogen, cuyo producto induce la transformacin de la clula normal a una tumoral (4, 5) Tabla 3.
Figura 4
Figura 5: Pasos propuestos en la transformacin de la clula prosttica.
Ciclo Celular y Cncer

Gran parte de los eventos del ciclo celular estn regulados por las ciclinas, cdk (Cyclin Dependent Kinase) e inhibidores de CDK. Las ciclinas son protenas cuya concentracin y actividad vara en cada etapa del ciclo celular. Las CDK y sus inhibidores, que pueden ser de la familia de los KIP (Kinase Inhibitor Protein) o INK (inhibitor of CDK4), se encuentran en un nivel constante a lo largo del ciclo celular. Las ciclinas se unen a las CDK, produciendo su activacin; una vez activadas estas cumplen funciones especficas actuando sobre otras protenas nucleares, lo que condiciona la progresin de la clula a otros estadios del ciclo celular. Diferentes cclicas estn envueltas en distintas fases del ciclo y se sabe que todas ellas pueden ser blancos de cambios genticos o pueden ser alteradas en el proceso de ontognesis, como veremos ms adelante. La prdida de la sensibilidad a la inhibicin del proceso de crecimiento es el resultado de la prdida del control positivo de las cclicas o prdida de la funcin de los inhibidores de CDK. As tambin la inestabilidad gnica,
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determinada por la habilidad de la clula tumoral de saltarse los mecanismos de restriccin presentes al inicio de la fase S (fase de sntesis) del ciclo celular, conduce a la perpetracin de una lnea celular con DNA defectuoso. La sobreexpresin de ciclinas ha sido demostrada en cnceres como el de colon y mama, donde est desregulada la expresin de la cclica E. (5)
Tabla 2 Ejemplos de Genes Superiores, su Ubicacin y Patologa Asociada

Tumor Suppressor Chomosomal Gene Location hMSH2a FHIT hMLHTa VHL APC CDKN2 RET PTEN/MMACT WT-1 MEN1 BRCA1 RB1 p53 NF-1 BRCA1 Smad4/DPC4 MADR2 NF-2 a Mismarch repair genes. 2p22-21 3p14.2 3p21.3 - p23 3p25-p26 5q21 9p21 10q11.2 10q23.3 11p13 11q13 13q12-13 13q14 17q12-13 17q12-22 17q21 18q21.1 18q21 22q12.2 Malgnancy Hereditary nonpolyposis colarectal cancer (HNPCC) Various tumor types HNPCC Von Hippel-Lindau disease Familial polyposis Familial melanoma Multiple endocrine neoplasia 2 Various tumor types Wilmstumor Multiple endocrine neoplasia 1 Familial breast cancer (early onset) Retinoblastoma Li-Fraumensi syndrome, many tumor types Neurofibromatosis 1 Familial breast and ovarian cancer Pancreatic cancer Colorectal cancer Neurofibromatosis 2
Tabla 3 Ejemplos de Oncogenes y su Accin Especfica

Oncogene Growth Factors Function
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int-1 int-2 sis Growth - Factors receptors erbB-1 fms kit met neu/erbB-2 ret ros TrkA G. proteins H-ras K-ras N-ras Cytoplasmic kinases bcr-abl fes-fps fgr hck Ick pim src yes raf/mil mos Other cytoplasmic proteins bcl-2 Nuclear proteins erbA ets fos jun L-myc IyI-1 myc N-myc
matrix protein fibroblast growth factor-related protein Platelet-derived growth factor
Epidermal growth factor receptor CSF-1 receptor Stem-cell growth factor receptor Hepatic growth factor receptor Heregulin receptor Glial cell derived enurotrophic factor receptor Unknown ligand Nerve growth factor receptor
GTPase GTPase GTPase
Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Tyrosine kinase Serine - theonine kinase Serine - theonine kinase
Anti - apoptosis
Tyroid hormone receptor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor Transcription factor
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reI ski tal-1
Transcription factor Transcription factor Transcription factor
Cnceres Urolgicos
Los cnceres urolgicos tienen un comportamiento similar a los lineamientos generales ya descritos; trataremos brevemente de ver los procesos moleculares ms importantes que se encuentran involucrados en los cnceres urolgicos ms frecuentes, tanto en su gnesis como en su crecimiento y maduracin.
Cncer Renal
Cromosomas y Genes
El cncer renal se puede presentar, como casi todos los cnceres, con una forma hereditaria y otra no hereditaria o espordica, constituyendo estos ltimos la gran mayora (95%). Un 85% de los cnceres espordicos son carcinomas de clulas claras, 5-10% son cnceres papilares y el resto constituye variantes poco frecuentes, como los cromfobos y los carcinomas de los tubos colectores. La caracterizacin de algunos cnceres hereditarios ha permitido la identificacin de los genes involucrados en el proceso de carcinognesis renal, as como de sus diferentes expresiones genotpicas dependiendo del dao gentico encontrado. Si bien no todas las mutaciones se encuentran presentes en todos los cnceres renales, las ms comunes constituyen la base actual del conocimiento de esta entidad. El mejor caracterizado de los cnceres renales hereditarios es el que acompaa al sndrome de Von Hippel Lindau (VHL); los individuos con este sndrome tienen la capacidad de desarrollar tumores en variados rganos, incluyendo riones, cerebelo, espina dorsal, ojos, glndulas adrenales, odo interno y pncreas. El gen de VHL es un gen supresor de tumores que se encuentra en el brazo corto del cromosoma 3 (3p); este gen tiene 3 exones que codifican para una protena de 213 aminocidos. Ambas copias del gen se encuentran inactivas en los tumores de pacientes con VHL: mutacin en el alelo heredado y prdida del otro alelo (wild type allele). La inactivacin de ambas copias del gen del VHL es uno de los primeros eventos en el desarrollo de los cnceres renales de clulas claras, y en un alto porcentaje se ha encontrado LOH del cromosoma 3p. Sin embargo, el gen de VHL no se encuentra mutado ni tampoco se halla LOH en los cnceres renales del tipo papilar (Figura 1). El gen supresor de tumores VHL forma un complejo trimolecular estable con dos subunidades de transcripcin (Elongin SIII). Elongin a su vez est compuesto de otras tres subunidades A, B, C. La elongin A es necesaria para inhibir el proceso de replicacin de la RNA polimerasa II, elongin B favorece la unin de elongin C con elongin A, y las tres se unen con VHL. En los cnceres renales espordicos y en los pacientes que tienen el sndrome, se encuentran frecuentes mutaciones en el tercer exon del gen de VHL, lo que se traduce en la incapacidad del gen VHL de unirse a elongin B y C, con la consiguiente prdida de funcin del gen, permitiendo el desarrollo de tumores (Figura 2).
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(6,7) Otros cambios moleculares encontrados en los cnceres renales espordicos de clulas claras es su alto grado de neoangiognesis, con una elevada expresin del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), el que in vitro puede ser revertido con la introduccin de un "wild" VHL gen, lo que demuestra el rol regulador que tambin tiene este gen en el proceso de angiognesis que acompaa a los cnceres. La prdida de heterocigocidad o prdida de un alelo se ha documentado hasta en un 98% de los casos, y el otro alelo se encuentra mutado en ms de un 50% de los casos. Ms frecuentemente un alelo se encuentra mutado y el otro metilado como evento primario en el desarrollo de este tumor. En estadios ms avanzados o cuando existe progresin del tumor, aparecen eventos genticos agregados como aumentos en la expresin del factor de transformacin y crecimiento (TGF), alteraciones en el cromosoma 5 (5p22), 17p13 (p53) entre otros, los que condicionan un peor pronstico. Los cnceres espordicos tipo papilar, aunque en menor frecuencia que los de clulas claras, pueden presentar anormalidades genticas manifiestas, entre ellas se han descrito las trisomas (45 a 69%) de los cromosomas 7, 10 y 17 y recientemente algunas translocaciones no bien caracterizadas entre el cromosoma 1 y el X. Los cnceres papilares hereditarios (HPRC) son otros sndromes heredables con un patrn autonmico dominante. Los individuos que lo padecen tienen un alto riesgo de desarrollar un cncer papilar multifocal. Recientemente se ha logrado describir en las lneas germinales de las familias afectadas un protooncogen, cmet (7q31.1-34), como el posible responsable debido a una mutacin tipo "missense" en una tirosina kinasa dominante del gen. As tambin otras anormalidades similares a las descritas en los tumores papilares espordicos se pueden encontrar en estos tumores. Los tumores cromfobos, aunque infrecuentes, tambin presentan patrones de anormalidad gentica y molecular como monosomas de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13 y 17. La prdida de heterocigocidad (LOH) no es un patrn comn en estos tumores, encontrndose presente en un 20% de los casos. En resumen, el anlisis de la mutacin del gen de VHL forma parte integral del diagnstico de cncer renal, as como el screening de los individuos asintomticos en las familias portadoras del sndrome. Pacientes con un cncer renal avanzado tienen una expectativa de sobrevida de 8 a 10% a dos aos; sin embargo, esta puede ser del 95% a 5 aos en los casos de cnceres diagnosticados en etapas precoces, por lo que la deteccin precoz de la inactivacin del gen de VHL puede ser un elemento importante para su pesquisa precoz. Son muchos los genes descritos en la gnesis de los distintos subtipos de cncer renal, lo que abre una gran puerta a la investigacin, tanto de su funcin especifica como sus interacciones (8).
Antgenos y Protenas
El cncer renal es quizs uno de los cnceres que tiene como caracterstica la elevada expresin de anfgenos de superficie, lo que lo cataloga como un tumor inmunognico por su capacidad para generar respuesta en el sistema inmune (linfocitos T).
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El listado de antgenos, que pueden estar presentes en el cncer renal, puede ser interminable, por lo que nos centraremos en quizs el ms promisorio: MN/CA9. (HLA A2.1). Este antgeno se encuentra presente en el ncleo y la membrana plasmtica en ms un 85% de los cnceres renales y no es expresado por los tejidos renales no tumorales. La expresin de MN/CA9 en las clulas resulta en alteraciones morfolgicas y de los patrones de crecimiento, lo que permite plantear que MN tiene un rol importante en la regulacin de la sntesis de protenas y proliferacin celular (9, 10). La selectividad de expresin de algunos anfgenos en las clulas tumorales permite pensar en estrategias de tratamientos selectivos para el cncer renal, mediante la activacin del sistema inmune contra anfgenos determinados como MN/C9. Los linfocitos T pueden generar esta respuesta inmune contra estos anfgenos determinados, seleccionando clones con respuesta especfica. A su vez las clulas dendrticas (clula presentadora de anfgenos) pueden ser inducidas a expresar los distintos anfgenos, de manera de lograr, al ponerlos en contacto con linfocitos T, que generen el clon especfico capaz de atacar selectivamente a las clulas tumorales que expresan el anfgeno en cuestin (9, 10, 11). Esta lnea de tratamiento selectivo para los cnceres renales puede ser una forma de tratamiento con insospechadas proyecciones a futuro y est basada en la deteccin, caracterizacin y secuenciacin de los distintos antgenos que expresan las clulas tumorales.
Cncer Prosttico
Como en otras neoplasias, el cncer de prstata est acompaado de cambios genmicos que incluyen deleciones, amplificaciones y mutaciones puntuales. El cncer prosttico tiene un componente hereditario, donde existen uno o ms genes autosmicos dominantes que predisponen a su desarrollo; la evidencia se puede basar en hechos concretos. (Tabla 4).
Tabla 4 Evidencias del patrn hereditario en cncer prosttico

Cncer de prstata hereditario - Hay familias con tres o ms miembros afectados. - Pueden existir individuos afectados en tres o ms generaciones, tanto de la rama materna como paterna. - Los individuos afectados con antecedentes familiares pueden presentar cncer antes de los 55 aos. Existen tambin evidencias que hay una forma hereditaria recesiva ligada al cromosoma X, ya que el riesgo relativo de desarrollar cncer es 2,6 veces ms alto entre hermanos con cncer prosttico que en los hijos de individuos afectados, en los cuales es 1,7 veces ms alto respecto a la poblacin normal (13). Sin embargo, slo un 5 a 10% de los cnceres prostticos son hereditarios y su causa es polignica, como en muchos otros tumores slidos. El polimorfismo existente en los mltiples genes que regulan el funcionamiento de la prstata,
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como el gen del receptor andrognito o de la 5 alfa reductasa, hace difcil dilucidar la gnesis del proceso oncognico en este cncer (13). El estudio de grupos familiares seleccionados con cncer de prstata, como gemelos mono o dicigticos, muestra una concordancia en el desarrollo de cncer prosttico del 28 y 7% respectivamente; estos estudios indicaran que los genes encargados de su desarrollo se encuentran en los cromosomas 1 y X (14). El reconocimiento de que una predisposicin al cncer de prstata puede heredarse ha llevado a la bsqueda de genes especficos asociados con la enfermedad. A travs de los otros estudios de familias con tres o ms integrantes de primer grado afectados con cncer de prstata, se ha identificado una regin en el brazo largo del cromosoma 1 (1q 24-25), que tentativamente contiene un gen (HPC1) (Human Prostate Cancer) y el HPC2, relacionados con el desarrollo de cncer prosttico. Figura 3. La confirmacin de este hallazgo y la demostracin de herencia familiar son hechos a considerar en el screening de familias con alto riesgo. As, en familiares de primer, segundo y tercer grados el riesgo relativo de desarrollar un cncer de prstata aumenta en 18, 11 y 2,5% respectivamente con relacin a la poblacin general. Esta forma de cncer familiar, asociada con la transmisin de este gen dominante de alta penetrancia, aumenta la probabilidad de desarrollar cncer de prstata en individuos menores de 45 aos, con un riesgo estadstico que alcanza al 88% a los 85 aos (15). Otro gen recesivo ligado al cromosoma X ha sido considerado tambin como factor hereditario, as como la inactivacin de genes supresores, los que son importantes en cnceres espordicos. Un nmero cada vez mayor de cambios genticos han sido documentados en el cncer de prstata: como la prdida de un alelo, mutaciones puntuales y metilaciones. Sin embargo, y a pesar de la alta frecuencia de esta patologa, an es poco lo que se sabe de los genes involucrados en su desarrollo. Estudios citogenticos y moleculares muestran que las deleciones ms frecuentemente involucran los cromosomas 7q, 8p, 10q, 13q, 16q, 17p y el cromosoma Y. Polisomas se han demostrado tambin asociadas a peor pronstico en estos pacientes.
Metilacin del DNA

Un evento temprano en la carcinognesis de los tumores slidos parece ser una alteracin en la metilacin del DNA, y en cncer de prstata esta no es la excepcin. La hipermetilacin de reas genmicas ricas en nucletidos CpG ha sido asociada con la inactivacin gnica. Entre otro de los eventos importantes propuestos en el cncer de prstata est la metilacin del gen GSPT, que codifica para la formacin de la glutation transferasa, que cataliza la conjugacin del glutation reducido, encargado de la proteccin y defensa contra los factores medioambientales y los carcingenos encgenos. La glutation S transferasa clase 1 (GSTP1) cumple una funcin defensiva contra las hidroperoxidasas, evitando el dao al material gentico. Mediante inmunohistoqumica se ha logrado demostrar que GSTP1 se encuentra presente en las clulas normales prostticas, pero est ausente en los cnceres prostticos. La hipermetilacin de este gen se encuentra presente no slo en los cnceres, sino que tambin en ms de un 70% de las neoplasias de alto grado (PIN3). Estos hallazgos permiten plantear que la inactivacin de GSTP1 es uno de los primeros cambios que promueven la inestabilidad y transformacin neoplsica de la clula prosttica (16).
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Las neoplasias intraepiteliales de alto grado se caracterizan por un aumento global de la fraccin de proliferacin y divisin celular, y se presupone que esta es la lesin precursora de los cnceres prostticos. As como ocurre en los carcinomas de cuello uterino, este aumento de la proliferacin celular se traduce en una displasia, que pudiera ser un estado precanceroso en la glndula prosttica, donde existe una desorganizacin espacial y desregulacin de la expresin gnica en la clula basal de la glndula. Sin embargo, los mecanismos y consecuencias de los cambios experimentados en las neoplasias intraepiteliales an no estn completamente dilucidados. Por otro lado, toda la diferenciacin, maduracin y proliferacin prosttica son controladas por el estmulo andrognico. El polimorfismo existente en el receptor andrognico es muy importante y puede asociarse a inestabilidad genomita. El gen que codifica para este receptor andrognico se encuentra en el cromosoma Xq11-q12 y tiene una secuencia polimrfica en el exon 3 (CAG) que se asocia en forma inversamente proporcional al riesgo de desarrollar cncer prosttico. Mientras mayor sea el largo de esta secuencia menor es la posibilidad de desarrollar cncer, as claramente se ha demostrado en la poblacin afro-americana, que tiene una secuencia significativamente ms corta, con un mayor riesgo de desarrollar cncer (17). La secuenciacin de este gen, especficamente en el exon 3, permite predecir el riesgo relativo de desarrollar cncer de prstata. Hoy da slo tres factores de riesgo claros han sido identificados en la gnesis del cncer de prstata; estos son: edad, antecedentes familiares y grupo tnico. Las variaciones en los factores genticos pueden explicar diferencias entre los distintos grupos raciales en las diferentes reas geogrficas. As tambin el polimorfismo gentico, para aquellos genes que codifican para la enzima 5 alfa reductasa, el receptor de andrgenos o la vitamina D, se ha asociado con diferencias en el riesgo de desarrollar cncer de prstata. As la evidencia actual sugiere que la asociacin familiar en el cncer de prstata est principalmente relacionada con la herencia y no con los distintos estilos de vida. Se ha estimado que aproximadamente un 9% de casos de cncer prosttico es el resultado de la herencia de genes mutados. Existen pocos datos acerca de diferencias clnicas entre individuos afectados con cncer de prstata hereditario y aquellos que ocurren en la poblacin general (espordicos). Globalmente los individuos que presentan mutacin de HPC1 demuestran que la edad al momento del diagnstico es menor, los tumores son de ms alto grado de malignidad y ms avanzados que en los individuos sin antecedentes familiares. Esto conlleva a que los individuos con susceptibilidad gentica (antecedentes familiares) deban tener un control clnico ms temprano que la poblacin normal. De acuerdo con la American Urological Association, se recomienda iniciar el control a los 40 aos y no a los 50 como en la poblacin sin historia familiar.
Genes Supresores de Tumores y Oncogenes

La prdida de algunos potenciales genes supresores de tumor ha sido demostrada como un evento tardo en la transformacin de clulas prostticas. Prdida de la heterocigocidad se ha asociado con deleciones en algunos cromosomas: 8p, 10q, 13q y 18q. Aproximadamente un 70% de los pacientes con cncer de prstata clnicamente localizado pueden mostrar deleciones en el cromosoma 8p 22. As tambin un 36% de los pacientes con enfermedad
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localizada y 60% de pacientes con tumores metastsicos demuestran deleciones en el cromosoma 16q, sitio supuesto del gen supresor de tumor E caderin. E cederin es una molcula de superficie celular que media en la interaccin y adhesin epitelial clula-clula. La prdida de la expresin de esta molcula conlleva un aumento del potencial invasivo (18). La prdida de una copia del gen de retinoblastoma (Rb) es comn, as como tambin la mutacin del p53. El primero aparece como un elemento inicial en el desarrollo de la enfermedad cancerosa prosttica y el segundo ms bien uno tardo. Sin embargo, la inespecificidad de ambos las hace mutaciones poco atractivas como marcadores tumorales. Fenmenos de resistencia andrognica o de capacidad metastsica estn asociados a la expresin de bcl/2, p53 y bax, por lo tanto, reguladas por genes de la apoptosis, los cuales deben mantener un estrecho equilibrio que permita su autorregulacin y expresin. Los genes que regulan el proceso de carcinognesis an no estn claramente identificados, por lo que debemos mantener la investigacin tanto para el cncer familiar como para el espordico. La identificacin de cambios genticos moleculares especficos en el carcinoma de la prstata podra ser til en el diagnstico precoz, transformndose en una herramienta clnica y teraputica a futuro.
Cnceres de Urotelio
Los cnceres de urotelio, ya sea del tracto superior (pelvis y urter) como los del tracto inferior (vejiga), tienen factores ambientales claramente relacionados con su gnesis y entre los ms identificados estn el cigarrillo, la exposicin a qumicos ambientales, ingestin de endulzantes y analgsicos, caf, infecciones parasitarias, clculos y un largo listado. Sin embargo, estos pueden ser los agentes iniciadores del proceso carcinognico, pero la promocin y progresin de este fenmeno estn a cargo de oncogenes y genes supresores de tumores y las distintas mutaciones que puedan influir en la perpetuacin de la estirpe celular defectuosa.
Mismatch Repair
As como en los cnceres renales y de prstata, tambin existen casos de cnceres de urotelio familiares como HNPCC (Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer), que corresponde a un sndrome que tiene como caracterstica la alta frecuencia de tumores en el colon, pncreas, endometrio y estmago, as como la aparicin de cnceres de urotelio en el tracto urinario superior. En este cncer hereditario se ha detectado inestabilidad microsatlite, debida a las deficiencias en el sistema de reparacin de genes (mismatch repair system). Este sistema est formado por un grupo de genes encargados de corregir los defectos en el DNA; el prototipo de este gen es el gen supresor de tumores hMSH2 (2p16) y hMLH1 (3p21) (19). Ambos genes codifican para protenas nucleares y hMSH2 codifica especficamente para una protena de expresin nuclear de 97 kD, la cual tiene 16 exones, encontrndose delecciones (homozigous deletion) en los ltimos exones, en los cnceres vesicales superficiales de alto grado y los cnceres invasores (20). Esta mutacin lamentablemente es con frecuencia un evento tardo en los cnceres vesicales, por lo que ms bien puede ser utilizada como elemento
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pronstico ms que diagnstico.
Genes Supresores y Oncogenes

Los genes supresores de tumores ms frecuentemente encontrados en los cnceres vesicales son p53 (17p), retinoblastoma Rb (13q) y genes del cromosoma 9 (9p21), donde se encuentran los genes que codifican para la sntesis de p15 y p16. El p53 es el gen ms frecuentemente afectado en los cnceres slidos; como ya sealamos, su funcin especfica es resguardar el DNA impidiendo que la clula con material gentico defectuoso se perpete, ya sea mediante la reparacin del DNA o la induccin de apoptosis. Por esto no es de extraar que en los cnceres de vejiga, en los que existe anormalidad de p53, sean en general ms agresivos e indiferenciados, ya que han perdido parte de los mecanismos normales de reparacin (21). La deteccin inmunohistoqumica de p53 es posible, ya que se expresa como una protena nuclear, por lo que se le puede utilizar incluso como factor pronstico en cncer vesical. La mutacin de p53 aparece como un evento temprano en cnceres vesicales de alto grado e invasores, confirmando su ndice pronstico (22). El gen del retinoblastoma codifica para una protena pRb, la cual es fosforilada por cdk presentes en el ncleo celular. Normalmente pRb forma un complejo estable con otra protena nuclear E2F (factor de transcripcin); sin embargo, al encontrarse libre E2F, ya sea por fosforilacin de pRb o por prdida de pRb (prdida del gen), esta se une a regiones promotoras de algunos genes permitiendo la activacin del ciclo celular y paso de fase G1 a S (23). El complejo balance entre cdk y Rb permite a la clula regular su crecimiento, manteniendo un complejo estable con E2F. Al perderse la accin del gen supresor Rb, E2F queda libre para actuar y la clula puede progresar en el ciclo celular escapando de muchos de los puntos de chequeo presentes al inicio de la Fase S, permitiendo una vez ms la perpetuacin de lneas celulares con material gentico defectuoso. Otros genes involucrados en el proceso de regulacin celular son los que codifican para p16 y p17 (9p), los que forman complejos con las cdk 4 y 6 manteniendo el complejo equilibrio con pRb. Como se puede ver, el complejo mecanismo regulatorio en el ciclo celular est afectado en los cnceres de urotelio; sin embargo, estos eventos muchas veces necesitan de un factor iniciador medioambiental como los que ya fueron mencionados. Los oncogenes tambin tienen un rol importante en la gnesis de los cnceres vesicales, su rol es importante en el proceso de iniciacin (c-jum) y de manutencin, siendo muchas veces los culpables de las recurrencias y progresin a estadios avanzados en los cnceres vesicales (ras y c-myc). El oncogen c-jum tiene importancia en la formacin del complejo de transcripcin AP-L, importante en la regulacin del crecimiento celular. La hipometilacion de c-myc permite la proliferacin celular indiscriminada; as cada oncogen se puede encontrar en diferentes estadios del cncer vesical, desarrollando diferentes acciones especficas (24). Para finalizar la deteccin de algunas trisomas como la del cromosoma 7 son frecuentemente encontradas en los cnceres vesicales, particularmente en los ms agresivos. En el cromosoma 7 se encuentra el gen que codifica para
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algunos factores de crecimiento y de receptores de crecimiento (TGF, VEGF). La sobreexpresin de algunos factores de crecimiento le permite a la clula tumoral tomar ventaja respecto a una clula normal aumentando su expresin. El listado de cambios genticos y moleculares descritos en cncer de vejiga puede ser muy largo, entre ellos erb-2, bax y bcl/2; sin embargo, nos hemos centrado en los ms frecuentes y con mayor relevancia clnica actual. Lamentablemente casi todos los eventos moleculares descritos se asocian a tumores de alto grado, invasores y avanzados, por lo que es fundamental actuar mdicamente sobre los eventos ambientales que son los que pueden gatillar el proceso oncognico.
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Al final del seminario el alumno deber ser capaz de:

Describir en que situaciones se debe considerar la posibilidad de un traumatismo genitourinario y que aspectos se deben tener en cuenta al evaluar la magnitud potencial del dao. Describir los tipos de traumatismo renal y la conducta teraputica general en cada uno de estos. Sealar los tipos de traumatismos vesicales y su manejo general Sealar los tipos de traumatismos de uretra y su manejo general Explicar como se estudia el traumatismo testicular y cuando se indica ciruga. Describir las caractersticas clnicas del clico renal, su evaluacin diagnstica y manejo. Mencionar en que condiciones es recomendable hospitalizar a un paciente con clico renal Describir los cuadros ms comunes de disuria, su evaluacin diagnstica y aspectos generales de tratamiento. Explicar la diferencia entre retencin urinaria aguda y anuria obstructiva alta y aspectos generales de su manejo Describir las causas mas habituales y el manejo general de la hematuria macroscpica Explicar en que consiste los cuadros de balanitis, fimosis y parafimosis y cuales son las recomendaciones de tratamiento en cada caso Describir las caractersticas clnicas de la epididimitis aguda, su evaluacin diagnostica y aspectos generales de su tratamiento Describir las caractersticas clnicas de la torsin testicular, su evaluacin diagnstica y su tratamiento Explicar en que consiste el cuadro de priapismo y aspectos generales de su tratamiento.
Caso clinico
Traumatismo Genitourinario
El tracto genitourinario con excepcin de los genitales externos en el hombre se encuentra bien protegido del traumatismo externo ya que como consecuencia de su situacin anatmica est rodeado de otras vsceras y estructuras musculoesquelticas. Por esta razn las lesiones se presentan con mayor frecuencia en el paciente politraumatizado, describindose hasta en un 10 a 15% de todos los casos de trauma abdominal.Evaluacin diagnstica y manejo inicial:
Figura 1: Las imgnes grafican los distintos tipos de lesiones por trauma renal cerrado. Van desde la contusin al rion fragmentado.
Es importante diferenciar si se trata de un traumatismo aislado de la va genitourinaria (raro) o asociado a un politraumatismo. La evaluacin y manejo inicial en el paciente politraumatizado es comn y ha sido descrita como el ABC del trauma. Estas prioridades estn destinadas a identificar y tratar condiciones de riesgo vital: A: control y mantencin de la va erea y columna cervical B: establecer una ventilacin adecuada C: acceso circulatorio para reemplazo de fluidos y control de la hemorragia
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/UrgenciasUrologicas.html[9/7/2009 3:16:11 PM]
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Figura 2: Nefrectoma parcial en lesin traumtica del polo inferior del rion.
Tratada la situacin de emergencia, es necesario obtener informacin detallada del traumatismo que permitan establecer su mecanismo, magnitud y potenciales rganos o sistemas comprometidos. El examen fsico puede orientar acerca del rea traumatizada. El compromiso genitourinario hay que considerarlo en particular en: - pacientes con traumatismo en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario o genital y especialmente cuando se producen fracturas costales bajas o de los huesos pelvianos. - la presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia. - la aparicin de hematuria macro o microscpica en cualquier paciente con traumatismo abdominal.
Figura 3: Reparacin de urter sobre tutor doble J.
Algunos conceptos que es conveniente tener en cuenta en esta evaluacin son: - la magnitud del traumatismo no siempre se relaciona a la magnitud del dao. Por ejemplo, traumatismos mnimos pueden causar lesiones graves en riones con condiciones patolgicas preexistentes (hidronefrosis, tumores). - la magnitud de la hematuria no se relaciona directamente con la gravedad de la lesin. Traumas mayores pueden verse con hematurias leves o microscpicas. - la ausencia de hematuria no excluye la posibilidad de un traumatismo de la va urinaria. Hasta un 30% de los casos con lesiones vasculares mayores del rin no se asocian a hematuria.
Etapificacin
Figura 4: Una de las alternativas de manejo de la urgencia por un especialista.
Un concepto muy importante en trauma es la etapificacin del traumatismo o staging y consiste en evaluar clinica y radiolgicamente la magnitud del dao y las lesiones asociadas para decidir el tratamiento ms adecuado. En este sentido resulta prctico clasificar a estos pacientes en dos grupos de acuerdo al tipo de traumatismo: 1. Traumatismo penetrante, habitualmente causado por armas de fuego u objetos cortopunzantes. En este ltimo caso el traumatismo es con frecuencia directo y es posible predecir el compromiso del aparato genitourinario de acuerdo a la localizacin del trauma externo. Por el contrario, los proyectiles de armas de fuego pueden tener trayectos curvos o circulares por efecto de "rebote" y comprometer rganos alejados del sitio de entrada.
Figura 5: Equimosis cutnea secundaria a fractura de pene
Los pacientes con traumatismo penetrante, generalmente, requieren estudio radiolgico urgente y/o tienen indicacin quirrgica para completar la etapificacin o efectuar un tratamiento. 2. Traumatismo cerrado: corresponden generalmente a golpes directos o traumatismos por desaceleracin. Son comunes en accidentes del trnsito o cadas de altura. Con frecuencia se acompaan de hematomas o equimosis en reas topogrficas relacionadas al tracto urinario. Rara vez son quirrgicos y generalmente es posible etapificarlos en forma radiolgica.
Evaluacin radiolgica
En la Tabla 1 se resumen los estudios radiolgicos ms apropiados en diferentes niveles de la va urinaria.
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TAC abdominal y/o pelviana:
Figura 6: Ecotomografa muestra lesin de albugnea del cuerpo cavernoso con salida de sangre.
Es el examen ms utilizado, especialmente en el paciente politraumatizado o con traumatismos penetrantes. Particularmente til en evaluar lesiones asociadas. Es muy efectivo en diferentes niveles de la va urinaria y puede detectar extravasaciones menores del medio de contraste. Se puede efectuar en el paciente inestable y sin preparacin
Tabla 1 Evaluacin Radiolgica en Traumatismo Genitourinario

Via urinaria Genitales externos baja - trauma - Trauma penetrante penetrante o cerrado lumbar o o cerrado - hematoma o aumento de pelvis, flanco de volumen escrotal abdomen bajo o perin Indicaciones - trauma por - sangre en para el desaceleracin el meato estudio uretral o uretrorragia - dificultad -hematuria en macro o instalacin microscpia de sonda vesical Via urinaria alta - TAC Evaluacin diagnstica -pielografa -UPR - arteriografa - cintigrafa uretrografa - cistpgrafa - ecografa escrotal
Figura 7: Reparacin de fractura del pene.
Figura 8 En la imagen de la ecografa se observa ruptura de la albugnea con hematocele.
Pielografa eliminacin: Examen clsico en la evaluacin de la va urinaria

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Figura 9: Estallido testicular no reparable. Aspecto del testculo extripado.
alta. Generalmente, se utiliza en pacientes estables que pueden ser preparados para un examen de rutina. Aquellos que requieren una evaluacin de emergencia o se encuentran inestables es recomendable una TAC abdominal. Una alternativa cuando no se cuenta con TAC es una pielografa de infusin, que consiste en la inyeccin de un bolo de medio de contraste y la obtencin de radiografas seriadas durante la administracin de fluidos en el perodo inicial de resucitacin. Tambin puede realizarse mientras el paciente se encuentra en el pabelln quirrgico. Ureteropielografa retrgada (UPR): Este examen consiste en la inyeccin de medio de contraste en el urter en forma retrgrada a travs del meato ureteral. Requiere un paciente estable y se utiliza como complemento en el estudio de las lesiones de la va urinaria alta.
Figura 10: Zonas de irradacin del dolor por clico uretral segn localizacin de la litiasis
Arteriografa:Indicada cuando se quiere evaluar el dao vascular renal. Tambin permite la embolizacin selectiva de los vasos comprometidos en fstulas arteriovenosas traumticas o en hemorragias persistentes. Uretrografa:La presencia de sangre en el meato urinario externo o uretrorragia son sugerentes de trauma uretral. En estos casos no se debe intentar pasar una sonda vesical. Es recomendable efectuar primero un estudio radiolgico de la uretra. La uretrografa consiste en infundir medio de contraste hidrosoluble directamente o mediante una sonda Foley en el meato externo bajo visin de radioscopia. Este examen permite evaluar en forma rpida la gravedad de la lesin uretral y la presencia de extravasaciones de la va urinaria baja. En algunos casos, tambin puede guiar el paso de una sonda vesical a travs de la uretra. Cistografa: Se efecta en casos de sospecha de ruptura vesical. Despus de instalar una sonda en la vejiga, sta se rellena con medio de contraste y se toman radiografas durante la distensin y despus del vaciamiento vesical. Se busca la presencia de extravasacin. Tambin puede realizarse durante y como complemento de un TAC pelviano. Ecografa: Es un mtodo rpido, no invasivo y de fcil acceso. Su valor est en la evaluacin inicial de lesiones renales o traumatismos testiculares. Cintigrafa renal:Examen de uso ocasional en el estudio de fstulas o extravasaciones urinarias.
Figura 11: Pielografa de eliminacin demuestra extravasacin del medio de contraste secundario a clico renal.
Traumatismo de la Va Urinaria
Figura 12: Radiografa simple muestra ubicacin de la litiasis
Traumatismo renal
Es el traumatismo ms comn de la va urinaria.
Etiologa:
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- traumatismo cerrado: se presenta en un 80 a 85% de los casos. Es causado por accidentes automovilsticos, cadas o golpes. Se incluyen en este grupo los traumatismos por desaceleracin brusca, producidos en choques o cadas a alta velocidad, los cuales se asocian a dos tipos nicos de lesiones: a) dao del pedculo o grandes vasos renales por traccin de la ntima y b) avulsin de la unin ureteropilica que se produce por un efecto de hiperextensin de la columna lumbar. Es ms comn en nios.
Figura 13: Pielo-TAC muestra medio el constraste fuera del urter
- Traumatismo abierto: es causado por armas de fuego o cortopunzantes. Generalmente est asociado a compromiso de otras vsceras abdominales.
Clasificacin:
De acuerdo al compromiso renal y de la va urinaria se clasifican en: a) menores: son los ms frecuentes e incluyen contusiones renales, hematomas subcapsulares y laceraciones corticales superficiales; b) mayores: incluyen laceraciones corticomedulares profundas con o sin compromiso de la va urinaria. Habitualmente se asocian a grandes hematomas perirrenales y retroperitoneales. Tambin se incluyen en este grupo las lesiones del pedculo vascular y la unin ureteropilica.
Figura 14: Aspecto del epiddimo y del testculo al abrir escroto.
Tratamiento:
Determinado por la condicin general del paciente, las lesiones asociadas y la etapificacin de la lesin (Figura 1). Antes de cualquier decisin debe establecerse la presencia de dos unidades renales (monorreno congnito 1:1500). En la mayor parte de los centros de trauma que atienden pacientes con traumatismos mltiples el estudio radiolgico de eleccin para etapificar es la TAC. La arteriografa se reserva para los casos en que la TAC sugiere compromiso vascular o para el estudio de lesiones preexistentes en el rin. - Traumatismo Cerrado:
Figura 15: Muestra el infarto de testculo y epiddimo
generalmente no requiere operacin. La hemorragia se detiene en forma espontnea con hidratacin y reposo. Considerar tratamiento quirrgico en: hemorragia persistente, extravasacin urinaria, evidencia de un rea significativa de parnquima renal no viable y traumatismos del pedculo renal. Tambin en complicaciones tardas como: urinomas o hematomas infectados perirrenales, deformidades pieloureterales, hipertensin secundaria. - Traumatismo Abierto: A diferencia del anterior tiene indicacin quirrgica, especialmente por la presencia de lesiones viscerales asociadas. La operacin se considera parte de la etapificacin en este tipo de traumatismos.
Figura 16: Pexia del testculo contralateral
Traumatismo Ureteral
Poco frecuente ya que el urter se encuentra bien "protegido" por su localizacin y movilidad. El diagnstico requiere un alto ndice de sospecha, orientado por el tipo de traumatismo y los estudios radiolgicos. El pronstico de este tipo de lesiones es muy bueno si el diagnstico y la reparacin se efectan precozmente. Con frecuencia, sin embargo, se reconocen en forma tarda. Etiologa:
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- traumatismo externo: a) cerrado: traumatismo por desaceleracin brusca que compromete la unin pieloureteral; b) abierto: ms comn que el anterior, producido por heridas de armas de fuego o cortopunzantes - traumatismo quirrgico: es la causa ms comn de trauma ureteral, como complicacin en ciruga ginecolgica, oncolgica, vascular retroperitoneal o pelviana y manipulacin endoscpica del urter. Evaluacin diagnstica: Pielografa, TAC, ureteropielografa retrgrada y ocasionalmente cintigrafa renal. Tratamiento: Quirrgico. La tcnica depende de las lesiones asociadas, la gravedad del dao ureteral, el nivel comprometido y la precocidad del diagnstico (Figura 2). En las lesiones diagnosticadas precozmente es posible una reparacin inmediata. Por el contrario, en las lesiones reconocidas tardamente lo ms comn es tratar el cuadro sptico local (drenaje) y proceder a un tratamiento definitivo en un segundo tiempo. De acuerdo al nivel de la lesin las alternativas de reparacin pueden ser diferentes: a) urter inferior es posible en la mayora de los casos proceder a un reimplante ureteral directo o movilizando y fijando la vejiga al psoas (vejiga psoica). b) urter medio se puede reparar efectuando anastomosis urteroureteral directa con reseccin del segmento daado o mediante transposicin al urter sano. c) urter alto las soluciones incluyen la pielo-ureteroanastmosis o la anastomosis urtero-ureteral. En la mayora de las reparaciones se incluir tambin la instalacin de un catter ureteral tipo doble J o una nefrostoma percutnea para derivacin proximal. En algunos casos seleccionados puede ser recomendable proceder a la nefrectoma en forma inmediata o a soluciones ms complejas, como el reemplazo ureteral por segmentos intestinales o el autotrasplante renal.
Traumatismo vesical
Generalmente causado por traumatismo cerrado y con frecuencia asociado a lesiones pelvianas. Tambin puede ser iatrognico en ciruga ginecobsttrica, pelviana o endoscpica urolgica. Contusin vesical: traumatismo sin prdida de continuidad parietal: hematomas vesicales y perivesicales.
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Roturas vesicales: frecuente en fracturas de huesos pelvianos. Hasta un 15% de las fracturas de pelvis se asocian a traumatismo vesical o uretral. Se clasifican en: a) rotura extraperitoneal (75%): causada por fracturas pelvianas en accidentes automovilsticos o pedestres. Fragmentos seos en el sitio de fractura pueden perforar la vejiga en la cara anterior baja (extraperitoneal) y b) rotura intraperitoneal (25%): puede verse en ausencia de fractura pelviana. Mecanismo comn: golpe directo en abdomen bajo con vejiga distendida. Evaluacin diagnstica: Cistografa o TAC en los casos indicados. Considerar tambin el estudio de las lesiones asociadas.Tratamiento:- manejo del shock y la hemorragia frecuentemente asociada a la fractura de pelvis. - reparacin quirrgica precoz de la rotura vesical. - en caso de contusin vesical o rotura extraperitoneal mnima se puede considerar el uso de sonda vesical por tiempo prolongado.
Traumatismo uretral
Poco frecuente, generalmente por traumatismo cerrado y en hombres. Excepcionalmente en mujeres. Etiologa: - traumatismo de uretra posterior, en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Prstata desplazada al examen rectal. - traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del perin (cada a horcajadas) o instrumentacin uretral (cistoscopa, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Prstata no desplazada al examen rectal. Evaluacin diagnstica: Uretrografa: indicada ante la presencia de uretrorragia, sangre en el meato uretral, o dificultad en instalar sonda vesical en paciente con trauma perineal o pelviano. Tratamiento:- manejo inicial del shock y la hemorragia. - no insistir en instalar sonda vesical. - derivacin urinaria por cistostoma suprapbica. - el especialista decidir si es conveniente la reparacin uretral inmediata o diferida.Complicaciones: Complicaciones propias de esta lesin o su tratamiento son: estrechez uretral secundaria, impotencia e incontinencia. Reparacin en agudo de seccin completa de uretra membranosa.
Traumatismo de Genitales Externos Masculinos

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Fractura peneana
Mecanismo: rotura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos por traumatismo directo con pene en ereccin. Se produce durante la relacin sexual o con ms frecuencia durante maniobras masturbatorias. Al examen el pene se encuentra en flaccidez (por escape de cuerpos cavernosos), su eje puede encontrarse desviado, con un hematoma local y ocasionalmente se puede palpar el sitio de fractura. Evaluacin diagnstica: El diagnstico es clnico. En algunos casos se recomienda efectuar uretrografa ya que hasta en un 20% hay traumatismo uretral asociado. La ecotomografa puede ayudar a localizar la zona donde se ha producido la fractura del cuerpo cavernoso. Ello facilita la ciruga reparadora. Tratamiento: Quirrgico y precoz: sutura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos.
Traumatismo testicular
Generalmente por traumatismo cerrado del escroto. Con frecuencia se producen grandes equimosis y hematomas escrotales haciendo el examen testicular difcil. El objetivo en la urgencia es determinar si existe rotura de la albugnea testicular. Evaluacin diagnstica: El estudio ms til es la ecografa escrotal. Tratamiento: - traumatismo sin rotura de la albugnea: reposo, suspensin testicular y analgsicos-antiinflamatorios. - si existe rotura testicular el tratamiento es quirrgico.
Cuadros de Urgencia Especficos

Clico renal
Sntoma de la obstruccin aguda de la va urinaria alta y la manifestacin ms comn de la litiasis urinaria. Es un dolor intenso, localizado en la fosa lumbar y flanco que puede irradiarse al cuadrante inferior del abdomen y genitales externos ipsilaterales. Con frecuencia se presentan nuseas y vmitos y, ocasionalmente, hematuria macroscpica. La localizacin e intensidad del dolor dependen de la localizacin y rapidez de la obstruccin. Aunque el clico renal se asocia a la presencia de clculos en la va urinaria tambin puede verse en otras causas (hematuria, tumores, compresin extrnseca ureteral, infartos renales). Por otro lado, la litiasis urinaria puede presentarse sin clicos. Alrededor del 90% de todos los clculos urinarios se expulsan en forma espontnea, dependiendo del tamao y localizacin inicial. Clculos < 5 milmetros tienen un 50% de posibilidades de expulsin. En contraste, clculos >
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6 milmetros tienen slo menos del 5% de paso espontneo. Estas medidas no son absolutas y tambin dependen de la localizacin inicial y las caractersticas de la va urinaria. Como regla general mientras ms proximal se encuentre el clculo al momento del diagnstico menor ser la posibilidad de expulsin espontnea. Cualquiera sea el caso, en general el tamao del clculo no se relaciona directamente con la intensidad del cuadro. Clculos pequeos pueden ser muy sintomticos y grandes clculos renales puede dar muy pocas molestias. Es muy caracterstico del clico renal: - la presencia de agitacin psicomotora con un paciente que se mueve constantemente en un intento por aliviar el dolor. - el dolor provocado en la fosa renal correspondiente a la puopercusin. - a diferencia de otros dolores clicos abdominales, el clico renal es relativamente constante.
Evaluacin diagnstica:
En ms de un 90% de los casos lo ms caracterstico de los exmenes de laboratorio es la microhematuria en el sedimento urinario; los exmenes de funcin renal son generalmente normales. La pielografa es el estudio de eleccin y permite localizar la obstruccin y determinar el tamao del clculo. Estos dos elementos permiten decidir el tratamiento ms adecuado. La pielografa se recomienda como examen diferido durante las primeras 48 hrs, ya que en el perodo ms doloroso no es posible realizar una preparacin adecuada y adems, ocasionalmente, puede presentarse exclusin renal. Como cualquier estudio donde se utiliza medio de contraste endovenoso se recomienda no indicarlo en pacientes con funcin renal deteriorada, mieloma mltiple o historia conocida de alergia a medios yodados. La radiografa simple efectuada como examen aislado es de poco rendimiento y en general se utiliza slo como control. Actualmente, se recomienda en algunos centros la pielografa-TAC helicoidal, que no requiere preparacin. Tiene un costo ms elevado y es til en la evaluacin de clculos radiotrasparentes, ya que todos los clculos son visibles en este examen. Es, sin embargo, un mtodo poco efectivo en la evaluacin de clculos ureterales pequeos y no permite diferenciar clculos radioopacos de los que no lo son. La ecografa tiene un rendimiento bajo en la deteccin de clculos. Se utiliza ms en cuadros dudosos como examen para diagnstico diferencial (especialmente patologa biliar). Tratamiento de la crisis dolorosa: El tratamiento inicial incluye analgesia e hidratacin. Medidas fsicas de analgesia: los baos en tina caliente o el calor local son tiles pero engorrosos y de beneficio transitorio. Analgsicos no narcticos: efectivos como tratamiento de la crisis dolorosa en uso parenteral y en menor cuanta por va oral. Son la primera lnea de analgesia. No existen grandes diferencias entre ellos. Los ms usados son: ketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco y metamizol o combinaciones. Se recomiendan en general por perodos de tiempo limitado por sus efectos nefrotxicos y gastrointestinales. Antiespasmdicos: efectivos por va parenteral y oral (Buscapina Baralgina, Valpn). No deben administrarse en pacientes con glaucoma y utilizarse con precaucin en los casos de hipertrofia prosttica benigna ya que pueden precipitar una retencin urinaria aguda. Su uso est limitado por sus efectos gastrointestinales,
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especialmente distensin abdominal por leo paraltico. Por su efecto sobre la musculatura lisa ureteral tericamente podran retardar la expulsin espontnea de un clculo. Se recomiendan en forma aislada y alternada con analgsicos no narcticos. Analgsicos narcticos: en general reservados para el paciente hospitalizado. Se utilizan morfina o meperidina en pequeos bolos endovenosos. Uso limitado por depresin respiratoria. Muy ocasionalmente si no hay respuesta al uso de narcticos y el diagnstico ya se ha establecido, es posible plantear analgesia peridural como medida preoperatoria. En la mayora de los casos el manejo del clico renal es ambulatorio. El especialista decidir el tratamiento definitivo y la prevencin en cada caso en particular. Entre las indicaciones de hospitalizacin se consideran: dolor o cuadro general refractario a manejo habitual. infeccin urinaria asociada. hematuria macroscpica con cogulos. paciente con clico renal y anuria (monorreno congnito). insuficiencia renal.
Disuria Dolorosa
Corresponde a la miccin dolorosa y es referida como sensacin urente en la uretra (Tabla 2). Es una causa muy comn de consulta de urgencia y est relacionada a la inflamacin aguda de la vejiga, uretra o prstata. Aunque generalmente es asociada a infeccin tambin puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la va urinaria baja. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jvenes (excluyendo los nios) la causa ms frecuente es la uretritis. A su vez en los viejos y las mujeres la infeccin del tracto urinario representa el cuadro ms comn.
Tabla 2 Evaluacin de Causas Comunes de Disuria

Ev. diagnstica - ex secrecin hombre - disuria intensa desde uretral. - cultivo inicio de gonococo, miccin. clamidia - descarga uretral. antecedentes contacto sexual. Historia Tratamiento penicilina ceftriaxona ciprofloxacino doxiciclina
Uretritis
Prostatitis hombre - dolor pelviano o perineal.

antibiticos para -urocultivo. gram negativos - masaje prosttico no
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- disuria, fiebre. - ex rectal prstata inflamada y dolorosa.
recomendable en cuadro agudo.
- disuria acentuada al final de la miccin, urgencia y - sedimiento poliquiuria. Infeccin mujer y orina. - orina urinaria hombre sanguinolenta - urocultivo y mal olor - puede haber fiebre, dolor lumbar o hipogstrico - disuria y urgencia. - puede haber descarga uretral. - disuria, leucorrea dispareunia.
antibiticos para gram negativos
Sindrome mujer uretral
- sedimiento sintomtico orina. - ex secrecin doxiciclina uretral. -ex cultivo de antimicticos secrecin metronidazol vaginal.
Vaginitis
mujer
Evaluacin diagnstica: En la evaluacin del paciente con disuria la historia puede orientar el diagnstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros sntomas "irritativos" vesicales. Examen de secrecin uretral o genital: Una tincin de gram de una muestra de secrecin permite una rpida aproximacin diagnstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnstico. Si se identifican adems diplococos gramnegativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. Tambin permite distinguir vaginitis micticas, parasitarias o inespecficas. Sedimento de orina: Muy til en la urgencia para orientar el diagnstico de infeccin del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prosttico ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. Cultivos: Orientan el tratamiento antibitico y permiten identificar el germen causal.
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Anuria obstructiva y retencin urinaria

La disminucin o ausencia de emisin de orina tiene varias causas. Se tratarn aqu slo las causas obstructivas o postrenales. a) Obstruccin de la va urinaria alta: La obstruccin de la va urinaria alta ocasionalmente es causa de anuria. En estos casos se requiere que exista una obstruccin bilateral. La etiologa ms frecuente es la infiltracin tumoral del trgono por cncer pelviano avanzado (prstata, vejiga, cuello uterino). Una excepcin es el paciente que se presenta con clico renal unilateral y anuria en el cual se debe considerar la posibilidad de un monorreno congnito (incidencia reportada 1:1.500). Tratamiento: En los casos que lo requieran incluye la derivacin urinaria interna (catter ureteral) o externa (nefrostoma percutnea, ureterostoma). La decisin de derivacin en el paciente con cncer es generalmente difcil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. b) Obstruccin de la va urinaria baja: Es el cuadro ms comn de anuria obstructiva. Entre las causas ms frecuentes en el paciente adulto se encuentran: hipertrofia benigna o cncer de prstata, vejiga neurognica, clculos o tumores vesicales, estrechez uretral, hematuria macroscpica con cogulos y la disfuncin vesical por drogas. En la mayora es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnstico etiolgico. Cuando la obstruccin ocurre en forma brusca se denomina retencin urinaria aguda. El diagnstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difciles como en el paciente obeso se puede demostrar la distensin vesical con ecografa. Tratamiento: El manejo inicial est orientado al vaciamiento vesical. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estril y atraumtica. Las recomendaciones son: - explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento. - usar abundante lubricacin local con vaselina o glicerina estriles sola o en combinacin con lidocana. Tambin pueden ser tiles los geles preparados para uso uretral con anestsico local (Endogel, Instillagel). - en el caso de hematuria con cogulos es recomendable proceder inicialmente extraccin de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton gruesa y posteriormente pasar una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. - vaciamiento lento del globo vesical si se sospecha retencin urinaria crnica (evitar la hematuria por vaco). En la mayora de los casos ser recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Si no se puede pasar una sonda vesical no insistir! y considerar la
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microtalla por puncin. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la puncin y la instalacin de un catter suprapbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difciles se recomienda efectuarlo bajo ecografa o en pabelln.
Hematuria macroscpica no traumtica

La hematuria es una manifestacin mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftalena) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestacin de una hemlisis. a) Hematuria macroscpica asociada a otros sntomas: El caso ms tpico es el dolor clico. Esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un cogulo ureteral proveniente de un tumor renal puede provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a sntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infeccin urinaria, en especial en mujeres jvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. b) Hematuria sin otros sntomas o hematuria silente: Debe ser considereda como manifestacin de un tumor de la va urinaria hasta demostrar lo contrario. Evaluacin diagnstica: Corresponde al especialista determinar es estudio ms adecuado. La intensidad del color y la relacin de la hematuria a la miccin puede ocasionalmente orientar la localizacin de la hemorragia. Las hematurias totales de color caf rojizo y opaco orientan a un origen renal. Las hematurias con sangre fresca iniciales orientan a la uretra y las de fin de miccin a la vejiga. Tratamiento: - el manejo general incluye el reposo en cama y una hidratacin abundante. Esto ltimo permite mantener la sangre diluida y evitar la formacin de mas cogulos en la va urinaria. - en los pacientes que estn tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. - un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulacin. - ocasionalmente se utilizan medicamentos que facilitan la coagulacin (Espercil ), sin embargo su utilidad real no ha sido demostrada. - cuando la hematuria se asocia a una infeccin urinaria deben indicarse los antibiticos adecuados.
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En la mayora de los casos es posible manejar una hematuria macroscpica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo est indicado en los casos en que se presenta retencin urinaria por cogulos donde despus de efectuar un lavado vesical y extraccin de cogulos se instala una sonda de triple lumen para irrigacin vesical continua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.
Balanitis, Fimosis y Parafimosis

a) Balanitis: Infeccin superficial del rea del glande y prepucio. Se presenta con frecuencia como complicacin de: - traumatismo local - fimosis (que dificulta un aseo adecuado) - en pacientes diabticos (favorecida por la glucosuria) Tratamiento: incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicticas locales b) Fimosis: Es la constriccin anular y generalmente fibrosa del prepucio. La manifestacin ms comn es la dificultad en exponer completamente el glande y frecuentemente la presencia de balanitis que tambin empeoran la estrechez . Es una complicacin frecuente en el paciente diabtico como consecuencia de balanitis a repeticin. La fimosis puede ser indicacin de circuncisin electiva pero no es una urgencia. c) Parafimosis: Se produce por atascamiento prepucial por detrs del surco balnico en un paciente con fimosis previa. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y en el caso extremo puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta tambin retencin urinaria. Tratamiento: Debe intentarse primero la reduccin manual: - expresin del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamao - mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reduccin completa del anillo estentico. Si la reduccin manual no es exitosa el siguiente paso es la incisin dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimtico lo que permite su reduccin y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera se puede efectuar posteriormente una circuncisin formal que no es aconsejable en el caso agudo por el edema y la infeccin asociados.
Epididimitis aguda
Correponde a la inflamacin aguda del epiddimo y se caracteriza por dolor intenso referido al rea afectada que puede irradiarse a la regin inguinal o flanco ipsilateral. Generalmente se presenta con fiebre y sntomas asociados de infeccin urinaria o uretritis. Al examen es caracterstico el edema y eritema escrotal y un significativo aumento de volumen del epiddimo y el cordn espermtico del lado afectado. El tacto rectal puede mostrar elementos
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sugerentes de prostatitis aguda. No es recomendable efectuar masaje prosttico por el riesgo de bacteremia o empeorar el cuadro epididimario. La epididimitis de acuerdo a su origen puede clasificarse en: a) asociadas a enfermedades de trasmisin sexual como gonorrea o uretritis no gonoccica b) asociadas a infeccin urinaria, con frecuencia en pacientes con sonda vesical c) asociadas a diseminacin hematgena de cuadros infecciosos generales: brucelosis, sepsis d) otras: traumticas, reflujo uretro-deferencial, posoperatorias, etc. Evaluacin diagnstica: El diagnstico es generalmente clnico y puede confirmarse con ecografa escrotal. El sedimento de orina y los cultivos pueden mostrar elementos de uretritis o infeccin urinaria. Tratamiento: - reposo en cama - analgsicos, antiinflamatorios - suspensin testicular - antibiticos especficos de acuerdo al origen demostrado o sospechado - abstenerse de actividad sexual hasta la resolucin de los elementos inflamatorios. - en los pacientes con sonda vesical a permanencia debe considerarse la vasectoma como prevencin de nuevos episodios. Complicaciones: Generalmente se resuelve lentamente y sin complicaciones. En ocasiones puede abscedarse y comprometer el testculo. En estos casos requiere drenaje quirrgico y potencialmente orquiectoma. Hay que tener en cuenta que este cuadro puede ser particularmente grave y sptico en pacientes ancianos o diabticos que deben manejarse hospitalizados.
Torsin testicular
Constituye una de las pocas urgencias reales en Urologa. El factor predisponente ms comn es el descenso tardo o criptorqudea del testculo. Con frecuencia se presentan tambin anomalas congnitas en el cordn espermtico o en la fijacin del testculo a la tnica vaginal. La interrupcin del flujo sanguneo es la causa del dolor de tipo isqumico. Si la irrigacin no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El paciente caracterstico es un nio adolescente que presenta un dolor localizado a uno de los testculos de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras est durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. Evaluacin diagnstica: En la tabla 3 se describen otros cuadros a considerar en el diagnstico diferencial.
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Cuando el diagnstico o el examen fsico no es claro, la evaluacin puede incluir: - examen con anestesia del cordn espermtico el cual se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posicin del testculo y el epiddimo (en algunos casos se puede identificar anteriormente). - ecografa doppler color muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. - cintigrafa testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnstico certero en ms del 90% de los casos. Muy til en nios donde puede ser difcil el examen o conseguir una historia adecuada. - en la mayora de los casos dudosos la mejor evaluacin diagnstica es la exploracin quirrgica,especialmente si se considera que el perodo de tiempo en que el testculo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). Tratamiento: Ciruga de urgencia: - destorsin y pexia (fijacin) testicular si el testculo es viable - orquiectoma en caso de infarto testicular - en ambos casos se recomienda la pexia del testculo contralateral
Priapismo:
Ereccin prolongada (varias horas o das), dolorosa y no relacionada a estimulacin sexual. El cuerpo cavernoso se encuentra ingurgitado y sin retorno venoso. Al examen es caracterstico la tumefaccin de los cuerpos cavernosos con flaccidez del glande y cuerpo esponjoso. En la mayora de los casos es primario o ideoptico. Priapismo secundario se puede presentar en pacientes con enfermedades como: leucemia, infeccin pelviana y hemoglobinopatas (sickle cell). Tambin se ha descrito en relacin a medicamentos antipsicticos (clorpromazina) o como complicacin de tratamientos intracavernosos de la disfuncin erctil (papaverina, prostaglandina). El priapismo no tratado o refractario al tratamiento produce impotencia por dao isqumico irreversible del tejido erctil. Tratamiento: Debe ser precoz para evitar el dao del cuerpo cavernoso: - es recomendable hospitalizar a estos pacientes o facilitar un estricto control ambulatorio, ya que la recurrencia precoz es comn - sedacin y analgesia - inyeccin de simpaticomimticos diluidos (epinefrina, efedrina) intracavernosos. Solo til si se usa muy precoz y no recomendable en pacientes con antecedentes cardiovasculares. - si no hay respuesta a las medidas descritas el tratamiento es
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quirrgico. La operacin consiste en procedimientos de shunt (por puncin o abiertos) que permiten derivar la sangre acumulada en los cuerpos cavernosos al cuerpo esponjoso o vena safena.
Historia Orquitis viral inicio gradual, sntomas de infeccin viral o parotiditis, nios o adolescentes
Examen fsico
(*) Laboratorio
Tratamiento reposo, suspensin testicular, analgsicos, ocasionalmente esteroides
dolor y sedimento orina aumento de normal, volumen ecografa testicular uni o doppler: > flujo bilateral. arterial testicular , epiddimo serologa viral normal
Hernia inguinal historia de ruidos incarcerada hernia inguinal , hidroareos en inicio gradual, escroto, dolor clico distensin abdominal, abdominal, cualquier edad testculo de consistencia normal Epididimitis aguda inicio gradual, historia de uretritis o infeccin urinaria, adultos o viejos epiddimo y cordn doloroso y engrosado, testculo inicialmente normal, alivio del dolor al suspender el escroto (s. de Prent).
sedimento de Quirrgico orina normal, en casos dudosos ecografia inguinal, Rx simple c/s signos de ileo
sedimento orina: leucocitos y bacterias, urocultivo o cultivo secrecin uretral positivos, ecografa: aumento de volmen epididimario, cintigrafa: captacin epiddimo
reposo y suspensin escrotal, analgsicos. Antibiticos
Torsin testicular
inicio brusco, algunas veces historia de cuadros previos de dolor testicular, nios y hombres jvenes
testculo doppler y doloroso, cintigrama unilateral, anormales elevado y horizontal. muy til examen con anest de cordn ecografa puede mostrar rea engrosada en polo superior
Destorsin y pexia quirrgica
Torsin de hidtide
inicio brusco ndulo firme y nios y jvenes doloroso en polo superior del testculo
reposo, suspensin escrotal y analgsicos, reseccin quirrgica en algunos casos
(*) Se consignan los exmenes mas usados aunque el diagnstico es generalmente clnico
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Generalidades
El presente captulo se refiere a enfermedades que comprometen el aparato urinario femenino, si no en exclusividad, con una gran frecuencia y particularidades propias. Ellas estn generadas por las caractersticas anatmicas y funcionales de la va urinaria de la mujer.
Figura 1: Catter para urodinamia
En general, el sexo femenino tiene menos patologa tumoral maligna urolgica. La mayor parte de la llamada urologa femenina se refiere a enfermedades que no amenazan la vida, sino ms bien localidad de vida. Como veremos en el curso del desarrollo de algunos temas, la mujer est gravemente limitada en su actividad social, fsica y sexual, por la prdida de orina involuntaria en los cuadros de incontinencia urinaria. Esto daa a la mujer en lo personal. Adems, hay que tener en cuenta la magnitud del problema. Solamente la incontinencia urinaria afecta a un 20 a 30% de la poblacin femenina adulta y los datos de otros pases revelan que el 50% de los pacientes ancianos internados padece de ella. Como se dijo en prrafos anteriores, gran parte de los problemas de la mujer, con relacin a la urologa, se deben a caractersticas anatmicas y funcionales del aparato urinario bajo y especialmente en lo que dice relacin a la miccin. Revisaremos en este captulo nociones generales de anatoma de la vejiga y uretra, su relacin con los rganos vecinos. Veremos tambin las alteraciones del funcionamiento de la vejiga.
Figura 2: Tipos de alteraciones de vejiga y esfnter uretral
Consideraciones Anatomo-fisiolgicas
Figura 3: Registro de flujo normal
La vejiga es un rgano hueco, ubicado en forma extraperitoneal, en la excavacin pelviana, formado por varias capas de tejido muscular liso orientado en diferentes direcciones, dos capas longitudinales, interna y externa, y una media en forma circular. La orientacin de estas capas musculares va cambiando en la medida que se acercan a la parte interna o proximal de la uretra, conducto de salida de la orina, convergiendo para formar el cuello vesical, al que les corresponde la funcin de esfnter interno. La vejiga femenina tiene ntimas relaciones con el aparato femenino y por ello la mujer tiene patologa urolgica propia: parte del soporte del rgano en situacin normal depende de la integridad del tero y de sus anexos. Esto en lo anatmico, en el aspecto funcional, las hormonas femeninas son fundamentales en el trofismo de las vas urinarias bajas y por esto existe un incremento de la patologa urolgica femenina con el correr de los aos.
Figura 4: Curva de cistomanometra normal, presin vesical es estable hasta volumen alto.
El complejo esfinteriano est compuesto de un llamado esfnter interno, originado en la mencionada convergencia de fibras musculares lisas, involuntario, y un esfnter externo compuesto por fibras musculares estriadas lentas y voluntarias, ubicado entre las capas del diafragma urogenital. Este esfnter externo mantiene un tono constante, responsable de la continencia en
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/UrologiaFemenina.html[9/7/2009 3:16:27 PM]
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reposo, el que es potenciado en el curso de los esfuerzos por la contraccin de los msculos estriados del piso pelviano. Por ello la alteracin de la relacin vejiga-piso pelviano es de especial importancia en la comprensin y tratamiento de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos.
Figura 5: Mtodo de cistocervicopexia va abdominal.
Finalmente es importante considerar la unin urtero-vesical, que por la disposicin anatmica acta como esfnter funcional, impidiendo el reflujo de orina hacia el rin. Este tema frecuente en las mujeres, en la niez ser tratado en otro captulo. Desde el punto de vista funcional el acto de la miccin es particularmente especial; la vejiga, rgano de musculatura lisa e involuntaria, est bajo el control cerebral voluntario. La alteracin de esta condicin origina una patologa frecuente, cual es la Vejiga Inestable con incontinencia urinaria por urgencia o en grados menores, polaquiuria. Esta situacin aparece en algunos nios por falta de maduracin del sistema nervioso y en algunos ancianos por deterioro de l. Esto nos lleva a considerar y a tratar de construir un modelo comprensible de la relacin sistema nervioso-vejiga. La vejiga puede diferenciarse esquemticamente en un msculo liso, el detrusor, y un complejo esfinteriano. En la primera predominan los receptores colinrgicos excitatorios y en el segundo los alfa adrenrgicos. Adems del sistema autonmico, las vas urinarias bajas reciben inervacin somtica aferente y eferente. El parasimptico se origina en los segmentos sacros (S2S4) y el plexo plvico, emergen las fibras postganglionares colinrgicas a la vejiga y esfnteres. Los nervios simpticos nacen de D10 a S2, dirigindose las postganglionares nor- adrenrgicas, del plexo plvico o hipogstrico, fundamentalmente al complejo esfinteriano. La inervacin somtica va al esfnter externo va nervio pudendo y se origina en segmento S2 y S3. Las vas aferentes de la vejiga y de la uretra son somticas y viscerales y llevan la informacin a los centros nerviosos responsables del control de la miccin.
Figura 6: Cistocervicopexia va original
Estos centros tienen una diferente jerarqua en el manejo del reflejo miccional; as el centro medular sacro que recibe la informacin desde los receptores de la pared muscular y mucosa de la vejiga podra y de hecho sucede, si est aislado del SNC por alguna lesin, desencadenar el reflejo primitivamente; sin embargo, la informacin asciende hacia el centro miccional de la protuberancia, el que fundamentalmente coordina la miccin: contraccin del detrusor y relajacin simultnea del complejo esfinteriano. Se entiende de esta forma que una lesin medular que corte la comunicacin de ambos centros (seccin medular completa) produzca una miccin descoordinada, con contraccin del detrusor y esfnter parcial o totalmente cerrado. Esto genera miccin entrecortada, reflujo, residuo postmiccional importante, infecciones urinarias, reflujo vesicoureteral, dao renal y eventualmente la muerte del individuo. Si el reflejo de la miccin terminara aqu, el resultado sera el de una miccin sin control voluntario, frecuente, urgente y las ms de las veces sbita. El ascenso a niveles corticales de la informacin desde la protuberancia permite modular el reflejo, haciendo que voluntariamente el individuo lo inicie o lo posponga. Ejemplo de una lesin de este mecanismo es el deterioro psicoorgnico. Habiendo descrito los componentes involucrados en la miccin, estamos en condiciones de describir la secuencia de eventos involucrados durante el perodo de almacenamiento de la orina en la vejiga y momento de la miccin propiamente tal. Durante el almacenamiento, la orina es propulsada a la vejiga a razn de
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alrededor de 1 cc por minuto, llenando lenta y progresivamente la vejiga. Alrededor de los 200 cc, los receptores de distensin en la vejiga informan al centro medular sacro del primer deseo miccional, el que enva esta informacin a la protuberancia, donde se coordina el reflejo, aumentndose el tono del esfnter interno y suprimiendo la actividad parasimptica. Esta parte del reflejo es funcin del sistema autnomo; sin embargo, las reas corticales facilitan o inhiben el reflejo voluntariamente. Habindose alcanzado un nivel de orina en la vejiga, que vara segn la edad y los hbitos adquiridos durante la vida, entre 350 y 600 cc, se produce igual fenmeno que el descrito a los 200 cc. En esta oportunidad la respuesta cortical voluntaria es la de iniciar la miccin, producindose una descarga de noradrenalina en el esfnter interno, con una relajacin voluntaria del esfnter externo y como resultante global, la emisin de un volumen de orina durante un tiempo determinado y con una eficiencia que permite vaciar en su casi totalidad la vejiga.
Urodinamia
Muchos de estos fenmenos son mensurables, simulando condiciones fisilogicas, en la llamada urodinamia. La cistomanometra mide las fases de llenado y contraccin del detrusor; el flujo mide el volumen orinado en el tiempo; la electromiografa y el perfil uretral miden caractersticas del esfnter en actividad y reposo y finalmente es posible darle valor numrico al residuo postmiccional. De esta forma es posible objetivar el reflejo de la miccin y as comparar lo anormal, con lo descrito anteriormente. A continuacin haremos una breve descripcin de algunos exmenes urodinmicos de uso frecuente, para dar a conocer lo que se puede obtener de ellos y cundo deban solicitarse. La medicin urodinmica ms sencilla no es urodinmica, sino parte del examen fsico o de la anamnesis. Por obvia y sencilla tiende a omitirse. Me refiero a la llamada cartilla miccional o registro de las micciones y de sus volmenes en 24 o 48 horas. Nadie que estudia una enfermedad infecciosa omite pedirles a los pacientes un registro de sus temperaturas o a los cuntos metros claudica un portador de patologa arterial de extremidades inferiores. La medicina actual tiende a objetivar los sntomas y signos. Todos nuestros alumnos son capaces de ponerle nmeros al dolor; sin embargo, rara vez son capaces de diferenciar una poliuria de una polaquiuria. Este simple registro permite diferenciar los sntomas antes mencionados, aclarar si existen factores de los llamados tensionales o por stress (slo polaquiuria diurna), conocer si la ingesta de lquidos es sub, supra o normal, en fin, si la reduccin de capacidad vesical es estable (anatmica) o variable (funcional). Debe ser hecha cada vez que la anamnesis sea insuficiente en proporcionar datos seguros sobre los volmenes y la frecuencia miccionales.
Cistomanometra
En este examen averiguamos sobre la fase de llenado de la vejiga fundamentalmente. El examen termina con el deseo inminente de orinar, con o sin la contraccin del detrusor evidenciable. Nos da a conocer la capacidad de la vejiga, la aparicin del primer deseo miccional (alrededor de los 200 cc.) y nos informa la elasticidad vesical, caracterstica propia de la vejiga que determina que con ascensos del volumen no se modifique la presin dentro de ella. Se realiza infundiendo lquido a la vejiga a travs de una va de una sonda Foley y midiendo las presiones por la otra va. La infusin es a vlumenes de 50 a 100 cc/ por minuto y por lo tanto es un examen no estrictamente fisiolgico.
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Estudios grficos del esfnter

Son probablemente los ms deficitarios en informacin, en circunstancias que del esfnter derivan los ms serios y frecuentes problemas. Son deficitarios porque el perfil muestra al esfnter en reposo o como estructura anatmica y porque la electromiografa (funcional) es engorrosa de realizar, ya que debe registrarse la actividad del esfnter externo de difcil puncin y no la del piso perineal, con electrodos de superficie, como habitualmente se hace. La ubicacin anatmica del esfnter con el perfil uretral es til cuando se sospecha dao de l (incontinencia post-RTU de prstata o postciruga radical de ella) o cuando se quiere comparar presiones del esfnter versus vejiga con los esfuerzos, en el curso del estudio de una Incontinencia de Esfuerzos.
Estudios de flujo urinario

Corresponden a estudios dinmicos de la resultante de todo el reflejo de miccin y en especial del perodo de vaciamiento. Existen diferentes modalidades que dan mayor informacin en la medida que son ms invasivos. Lo menos invasivo es la determinacin del flujo (volumen en cc / tiempo en segundos) sin determinar presiones durante la miccin y sin conocer el volumen inicial. Por el contrario, conocer el volumen inicial infundido permite conocer la efectividad del vaciamiento vesical y el residuo. Midiendo presiones durante la miccin, sabemos si un flujo anormal se debe a una obstruccin (alta presin) o a un dao muscular vesical (baja presin). Este examen objetiva el sntoma "disminucin de potencia del chorro" y por ello es til en todos los trastornos obstructivos y neurognicos. Es probablemente, adems, el ms fisiolgico de las mediciones urodinmicas, si se consigue en condiciones fisiolgicas. La urologa femenina ha terminado por constituirse en una subespecialidad dentro de la urologa. Ello por la gran frecuencia y complejidad de los problemas que afectan a la mujer. Las mayores expectativas de vida han hecho necesario realizar estudios ms profundos en el comportamiento de la vejiga femenina. En ello, la urodinamia ha hecho aportes esenciales para una mayor comprensin de la fisiopatologa de estas afecciones. Ha quedado atrs la poca en que todas estas enfermedades que alteran la calidad de vida eran consideradas problemas de tipo neurtico y derivadas a psiquiatras. Por una falta de conocimiento y de investigacin miles de mujeres vieron limitada su calidad de vida a extremos insoportables. El escape urinario, la urgencia, el dolor hipogstrico, etc., hoy da son a lo menos aliviados por la accin del urlogo. Esperamos que el esfuerzo de la Asociacin de Mujeres para el Estudio de la Cistitis Intersticial de USA d frutos en sus esfuerzos al recolectar fondos y destinarlos a la investigacin de esta enfermedad. Cada da se conoce ms de ella, pero an no es posible conocer su etiologa y, por lo tanto, los tratamientos seguirn siendo insuficientes.
Medicin del residuo postmiccin

Parece obvia su utilidad por presentar la efectividad final del reflejo miccional. Se mide desde hace muchos aos, con tcnicas que han ido variando con el desarrollo de la tecnologa. En dcadas anteriores se us el sondeo vesical, el que ha sido paulatinamente reemplazado por los mtodos por imagen (ecografa). Su valor debe ser inferior a 50 cc.
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Para terminar, debemos decir que estos exmenes son, como cualquier otro, complementarios. Por ello, deben ser solicitados en casos de dudas de una anamnesis hecha por un profesional, eso s calificado, y deben ser interpretados a la luz del resto de los antecedentes clnicos.
Enfermedades Urolgicas Frecuentes de las Mujeres

Incontinencia urinaria
Se entiende que bajo este ttulo caen en un variado grupo de enfermedades, que tienen en comn la prdida o escape de orina en forma involuntaria. En algunas la incontinencia es lo fundamental y en otras un sntoma accesorio. Frecuente y errneamente, se asocia la prdida de orina involuntaria a la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos, probablemente por su alta frecuencia (80%) como causante. Este error impide la correccin de causales sencillas, como veremos en el desarrollo de este tema y colabora a un cierto porcentaje de fallas en los tratamientos quirrgicos de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzos (IOE). A continuacin daremos un listado de cuadros que originan Incontinencia Urinaria femenina y analizaremos cada uno de ellos, siguiendo un orden de menor a mayor frecuencia de presentacin: 1. Confusin sintomtica femenina: como se ver de la descripcin de este cuadro, realmente no corresponde a una incontinencia urinaria. Se da en estratos socio-econmico culturales bajos y debido en gran medida al desconocimiento, de mujeres de este sector, de la disposicin anatmica de los genitales externos y de las vas de eliminacin de la orina. Se confunden lquidos perdidos que producen humedad en la regin de los genitales externos. El examen fsico cuidadoso puede demostrar una abundante leucorrea mal interpretada como prdida de orina y viceversa. Su tratamiento depende, entonces, de la causa que produce la humedad. 2. Malformaciones gnito-urinarias: tradicionalmente se ha incluido en este grupo a la desembocadura anmala del urter, que como llega a la vejiga distal al esfnter, se evidencia con un goteo permanente de orina en nias, desde una muy temprana edad. Existen, tambin, malformaciones ms complejas y de menor frecuencia, como el seno urogenital comn, entidad en la que la vagina y la uretra son comunes. El diagnstico debe ser sospechado por la prdida permanente de orina, en el primer caso, confirmndose con la endoscopia uretro-vesical. El conducto comn vagino-uretral es raro y puede presentarse con continencia urinaria. Se lo diagnostica con un examen ginecolgico cuidadoso y se asocia a otras malformaciones genitales. El tratamiento de ambos cuadros es quirrgico con reimplante ureteral en el urter de desembocadura anmala y con complejas reconstrucciones genitourinarias en el seno urogenital comn. 3. Cuadros con reduccin de la capacidad vesical: la prdida de orina en estas situaciones depende de un escasa capacidad vesical. El sntoma fundamental es la polaquiuria, pero con alguna
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frecuencia, hay escape urinario. Hay reducciones anatmicas, como la cistitis retrctil post-TBC o la cistopata secundaria a radioterapia y otros en los que el componente funcional suele ser importante como la cistitis intersticial sin reduccin anatmica. La anamnesis y el uso de la cartilla miccional son muy importantes en evidenciar esta reduccin de capacidad vesical, los que asociados a los antecedentes de TBC o radioterapia permiten indicar una cistoscopa. Este examen asociado o no a una biopsia vesical corroboran la sospecha clnica. Si bien la TBC urogenital es menos frecuente que en dcadas anteriores, la radioterapia es ms frecuente y cuando daa la vejiga muestra a la endoscopia un aspecto tpico de reas vesicales plidas y otras muy vascularizadas y hemorrgicas. Esto debido a la vasculitis que se produce. La cistitis intersticial es una enfermedad vesical de origen desconocido, que afecta preferentemente a mujeres (90%), y cuyos sntomas y signos se asemejan a los de una infeccin urinaria, pero que a diferencia de ella tiene orina estril y dolor suprapbico importante. Su examen endoscpico bajo anestesia, ya que no toleran la distensin vesical sin ella, da imgenes caractersticas: petequias, sangramiento y llegando a la ruptura de la mucosa, las que junto al estudio histolgico permiten realizar el diagnstico. El tratamiento de estas patologas es variable segn su origen: plastia vesical quirrgica para las cistitis retrctiles TBC y tratamiento sintomtico, en caso de dao por radioterapia o cistitis intersticial. 4. Incontinencias por Iatrogenia: se deben a un acto mdico que lesiona el aparato esfinteriano u origina una comunicacin entre la va urinaria y territorio ginecolgico. Los primeros son infrecuentes en la mujer e importantes en el hombre. Las fstulas vsico-vaginales o vesico- uterinas son comunicaciones epitelizadas entre la vagina o tero y la vejiga. Como tales, no cierran espontneamente, sino que requieren de tratamiento quirrgico. El cierre espontneo se puede alcanzar si la comunicacin no est epitelizada, o sea, corresponde a una filtracin urinaria. Si la lesin es distal al esfnter (fstulas uretro vaginales), no hay prdida de orina. El escape de orina en las fstulas es permanente y claramente asociado al antecedente de un acto quirrgico. El diagnstico lo confirma la endoscopia, aun cuando ciertas pruebas, como la del azul de metileno, son altamente sugerentes. En stas se coloca en la vagina una gasa que se tie. El cierre quirrgico de fstulas vesicovaginales puede ser hecho por va vaginal o abdominal, cuando el trayecto fistuloso est constituido. Aunque por obvio no se mencione, lo fundamental en estos casos es el tratamiento preventivo o el reconocimiento de la lesin quirrgica, en el curso de la operacin para permitir su correccin inmediata. Establecida la lesin, la paciente debe esperar, mojndose permanentemente, que el trayecto fistuloso se constituya, para su reparacin definitiva y exitosa. 5. Lesiones neurolgicas: la participacin del sistema nervioso central y perifrico, en la miccin, fue explicada anteriormente. Su indemnidad es indispensable para la continencia urinaria. Tpicamente, estas pacientes tienen adems de la incontinencia un dficit neurolgico reconocible, pudiendo ste ser motor, sensitivo u originado en dao del encfalo. A este ltimo grupo pertenecen las incontinencias del paciente con enfermedad de Parkinson y de los ancianos con deterioro psicoorgnico. En ello, no hay inhibicin
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central a la miccin, dando como resultado incontinencia urinaria, con una frecuencia, como se mencion antes, de hasta el 50% de los que estn internados. El diagnstico se hace considerando el dficit neurolgico y con la ayuda de la urodinamia, que hace evidente la falla en la miccin: la cistomanometra muestra contraccin de la vejiga, de alta intensidad, precedida por un escaso tiempo de una sensacin inminente de miccin El flujo es normal pero de escaso volumen. Su tratamiento es variable, dependiendo de la causa neurolgica subyacente. En los casos de dao enceflico, suelen ser tiles los anticolinrgicos; sin embargo, medidas simples como el conocimiento y la accesibilidad a un bao mejoran en gran medida este problema grave de los ancianos. Con relacin a este grupo etario de pacientes, debe recordarse que en ellos, tal como se reduce la capacidad cardiovascular, respiratoria y otras, se reduce tambin la capacidad vesical, de tal modo que un aumento de la frecuencia miccional es normal. Los otros cuadros, originados por lesiones neurolgicas, tienen tratamientos variados que escapan al objetivo del presente captulo. 6. Incontinencias por rebalse: son llamadas tambin falsas incontinencias, debido a que en ellas la falla es una obstruccin o dao muscular vesical, que da como resultado una sobredistensin vesical y prdida de orina por rebalse vesical. En menor grado, pero con un mecanismo similar, es posible encontrar incontinencias por malos hbitos miccionales. En estas pacientes existe una mala costumbre, por razones de diferente ndole, que conduce a travs del contener la miccin, a una vejiga habituada a mantener grandes volmenes en su interior. La anamnesis y la cartilla miccional lo corroboran. Simplemente hay que corregir el mal hbito. Las patologas que ms frecuentemente producen obstruccin en la mujer son las estenosis uretrales, cuyo origen est en los traumatismos del parto o gineco-urolgicos y en dficit de estimulacin estrognico, en la postmenopausia. Los estrgenos son responsables del trofismo de los genitales y de la uretra. La uretritis senil es el ms claro ejemplo de estenosis uretral por falta de hormonas femeninas. Las estenosis uretrales se diagnostican con la exploracin de la uretra, habiendo sido sospechadas por un mal flujo urinario. La presencia de un globo vesical es de gran ayuda y aclara el origen, por rebalse, de la incontinencia. El tratamiento de la obstruccin urinaria baja femenina se basa en la dilatacin de la uretra y el uso de estrgenos locales, en caso de deficiencia de ellos. La falla miognica del detrusor vesical es un cuadro de origen incierto y que puede corresponder a una falla neurolgica no evidenciable o a un dao muscular propiamente tal. De cualquier forma, el resultado es una vejiga que se contrae y vaca mal, en ausencia de obstruccin. Por ello, tambin, existe un mal flujo, pero no hay disminucin del lumen uretral. El diagnstico debe considerar estos ltimos factores. Su tratamiento, al igual que el de la Vejiga Hiporreflxica Neurognica, es el autocateterismo limpio. Esta tcnica, descrita por Lapides en la dcada del 70, se basa en el principio de que las infecciones urinarias se evitan con un vaciamiento peridico y completo de la vejiga. Su realizacin slo requiere de elementos limpios, no estriles y de una adecuada capacidad visual y mnima manual. En la mujer debe ser hecho con la ayuda de un espejo. En ciertos casos este cuadro se produce temporalmente y es precisamente en esta situacin cuando el
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autocateterismo tiene su mxima utilidad, al permitirnos darnos cuenta de la recuperacin de la miccin. Con el uso de la sonda permanente no es posible. La indicacin de cerrar o clampear una sonda para estimular la recuperacin de la miccin es peligrosa, ya que la eventual contraccin del detrusor, sin poder eliminar la orina, slo conduce al reflujo urinario al rin, con orina generalmente infectada, por el uso de una sonda permanente. 7. Vejiga inestable: esta entidad clnica, segunda en frecuencia como causante de prdida de orina involuntaria, es en realidad un sndrome, que como tal responde a un cierto nmero de causas. La define y caracteriza su mecanismo de produccin: una contraccin brusca del detrusor, en el curso del llene vesical o, menos frecuentemente, una relajacin en las mismas circunstancias, del esfnter, en ausencia de afeccin neurolgica alguna. Estas contracciones sbitas se llaman contracciones no inhibidas y se caracterizan por superar los 15 centmetros de agua en el grfico de una cistomanometra. Visto el fenmeno de esta forma, aparece como una entidad clara y definida; sin embargo, desde el punto de vista clnico, no lo es tanto y con bastante frecuencia se confunde con la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo. La manifestacin de la contraccin brusca del detrusor es el escape urinario, precedida por escaso margen de tiempo, por la sensacin inminente de orinar. Para complicar ms el diagnstico, estas contracciones no inhibidas pueden ser gatilladas por un esfuerzo o maniobra de Valsalva como la risa. La prdida de orina es habitualmente de magnitud importante, ya que lo que sucede realmente es que se desencaden una miccin, la que slo puede ser contrarrestada por la accin voluntaria del esfnter. Las causas de este sndrome han sido separadas en sensitivas, si se originan en alteraciones anatmicas de la vejiga, o motoras, si no existe causal evidente. Estas ltimas probablemente corresponden a una alteracin neurolgica funcional desconocida. Esto ltimo es comprensible, si se recuerda que la tensin nerviosa o stress es capaz de ocasionar polaquiuria en un individuo normal. Las causas sensitivas son variadas y van desde alteraciones vesicales comunes, como infeccin urinaria, lesiones graves de la vejiga como el cncer vesical y enfermedades de la esfera ginecolgica, como las inflamaciones infecciosas o qumicas de los genitales externos. Para dar una justa medida hay que aclarar que la frecuencia con que un cncer vesical se manifiesta como vejiga inestable es claramente inferior en relacin a una infeccin urinaria, donde la polaquiuria y la urgencia miccional son habituales. Lo distintivo, en clnica, es entonces la urgencia miccional, la polaquiuria, cuando existe un cierto control, o la prdida de orina cuando no existe ste. Es bsico descartar las causas sensitivas eliminando como causales la infeccin, la litiasis, las vulvovaginitis y el cncer vesical con la clnica y eventualmente con exmenes de laboratorio, imgenes y endoscopia. La confirmacin diagnstica se hace con pruebas urodinmicas, como la cistomanometra, que muestra las clsicas contracciones no inhibidas. La comprobacin de la relajacin anormal del esfnter es ms complicada y depende de estudios electromiogrficos, que como se dijo al comienzo de este captulo deben ser realizados con mucha precisin, analizando el comportamiento del complejo esfinteriano y no del piso pelviano muscular. Finalmente, debemos precisar, que como cualquier
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examen complementario, la urodinamia no invalida, en caso de resultados discordantes con la clnica, a sta. Esto significa que un diagnstico clnico de vejiga inestable no se invalida por una cistomanometra con estabilidad vesical. Baste con recordar que los exmenes urodinmicos se realizan en condiciones que slo remedan lo fisiolgico. En sntesis, la vejiga inestable es un sndrome que clnicamente se manifiesta por urgencia miccional, polaquiuria, prdida involuntaria de orina, muchas veces con el antecedente de enuresis en la edad temprana y con una urodinamia caracterstica. Su tratamiento, habindose excluido clnicamente o con exmenes complementarios las causas sensitivas, es el uso de anticolinrgicos en forma permanente o transitoria, segn la respuesta que se obtenga. El porqu algunas vejigas inestables persisten estables, despus de suspendidos los anticolinrgicos, no est claro, pero probablemente tiene que ver con la desaparicin de la tensin emocional, al lograr una buena continencia y con ello una mejor reinsercin social. Como veremos al tratar el siguiente cuadro, la Incontinencia de Esfuerzo, las diferencias son claras en la descripcin terica. En la prctica hay bastante sobreposicin de sntomas y signos o coexistencia de inestabilidad vesical e Incontinencia de Esfuerzo. 8. Incontinencia Urinaria de Esfuerzo: es la causante de la mayor parte de las incontinencias urinarias femeninas. Es una patologa casi exclusivamente femenina y slo se produce en el hombre como complicacin ocasional de ciertas cirugas, como la prostatectoma radical. Se debe a la prdida del soporte de la musculatura y del aparato ligamentoso pelviano, que ocasiona una hipermovilidad vesico-uretral. El mecanismo de la miccin, en sus diferentes aspectos funcionales y anatmicos de la vejiga y del aparato esfinteriano, est indemne. Es por ello que la reconstruccin con ciruga o el fortalecimiento del piso pelviano con kinesiterapia restablece la continencia. Su frecuencia en la mujer adulta es alta, estimndose por algunos en 30%. Es ms, la definicin de la IOE dice de sta "que es la prdida de orina en forma involuntaria y en ausencia de contraccin del detrusor, socialmente embarazosa". Este ltimo prrafo tiene la connotacin de excluir aquellos accidentes de prdida de orina, extremadamente frecuentes en mujeres, pero que por lo ocasional no las comprometen en su relacin social. En condiciones normales, las maniobras de Valsalva no generan una prdida de orina, debido a que el aumento de presin intravesical, por transmisin de la presin intraabdominal a la vejiga, se opone una elevacin de la presin intraesfinteriana, que supera a la intravesical. La contraccin del diafragma y la elevacin de presin intravesical es precedida en el tiempo por una contraccin de la musculatura del piso pelviano, la que potencia el efecto del esfnter que se encuentra dentro de esta musculatura. Si se altera la posicin de la vejiga y de su aparato esfinteriano, con relacin a la musculatura del piso pelviano (zona del esfnter fuera de la musculatura pelviana), no hay potenciacin del efecto esfinteriano de continencia y por lo tanto la presin dentro de la vejiga es superior a la del esfnter y consecuentemente hay prdida de orina. Hay que hacer notar que esto ocurre con un esfnter anatmica y fisiolgicamente normal. Slo en las llamadas IOE tipo III, las
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menos frecuentes, hay dao del esfnter. Las relaciones de posicin de la vejiga con la pelvis sea se han usado para el diagnstico de una IOE; sin embargo, existen IOE, sin alteracin radiolgica del ngulo entre uretra y vejiga y alteraciones de ste, sin IOE. Como el esfnter es normal, slo est mal ubicado, el perfil uretral es normal o con descensos menores de sus presiones y la longitud de la zona esfinteriana se mantiene. Al comparar las presiones que se generan en el esfnter y en la vejiga con los esfuerzos de la tos (presin de cierre mxima), se demuestra que este valor es bajo o a veces nulo. En condiciones normales y en decbito dorsal, la diferencial de presiones es favorable al esfnter, en ms de 50 cm de H2O. Los estudios urodinmicos que emplean el perfil uretral en el diagnstico de la IOE estn en desuso por algunos grupos, argumentando la dificultad de reproducirlos y porque informaran de algunos artefactos. Sin embargo, entre nosotros con ms de 4.000 estudios hechos, no hemos detectado un nmero de falsos negativos y falsos positivos que invaliden de la comparacin de las presiones del esfnter y de la vejiga con los esfuerzos. No tenemos casos con diferencial de presiones normal con IOE ni IOE con diferencial normal. Otra medicin urodinmica usada en el diagnstico de la IOE es el llamado Punto de Presin Abdominal de Escape ( Abdominal Leak Point Pressure en literatura anglosajona) y se define como la presin abdominal a vejiga llena, a la que se produce el escape de orina. En la IOE genuina est por sobre los 85 cm H2O, a diferencia de las incontinencias tipo III o por dao esfinteriano, donde se ubica por debajo de los 30 cm H2O. Llamar la atencin que entreguemos tanta informacin sobre los aspectos urodinmicos de este cuadro; sin embargo, lo hace necesario la dificultad que a veces ofrece el diagnstico clnico. Este se fundamenta en el escape de orina (volmenes pequeos) con relacin a esfuerzos. Si el cuadro es puro y claro, slo con el riesgo de perder una IOE tipo III, se podra emplear slo la clnica. En un nmero importante la IOE se asocia la inestabilidad vesical (20 a #0%), debido a vulvo-vaginitis qumica (dermatitis amoniacal de los genitales) o por la tensin emocional que significa la prdida de orina. Con frecuencia existe polaquiuria, por las razones anteriores y porque la mujer portadora de IOE orina con mayor frecuencia para evitar la vergenza de humedecerse. Por otra parte, la mayora de las pacientes, en nuestra experiencia, son capaces de distinguir entre la prdida de orina por esfuerzos de la por urgencia slo despus que le hemos explicado en detalle sus diferencias. La anamnesis espontnea no discrimina entre ambos sntomas. Por ello y porque existe una tendencia actualmente en la medicina a graficar u objetivar de alguna manera los sntomas, se usa la urodinamia, para confirmar el diagnstico de IOE. Sin embargo, son tiles, tambin, la prueba de Marshall Marchetti, que consiste en hacer toser a la paciente observando el escape urinario y su correccin al elevar la unin uretro-vesical y la prueba de Boney, que demuestra la hipermovilidad de la uretra. El tratamiento de esta patologa considera la kinesiterapia para fortalecer el piso pelviano con xito en IOE leves y medianas. En nuestra experiencia, los ejercicios deben mantenerse en el tiempo, de lo contrario la prdida de orina reaparecer. La ciruga tiene resultados positivos con diferentes tcnicas que tienden a colocar el
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aparato vesico-uretral en posicin correcta. Como podr observarse, la inestabilidad vesical y la IOE pueden ser confundidas, teniendo tratamientos diferentes. Por ello damos a continuacin un cuadro resumen que pretende aclarar el diagnstico diferencial.
Diagnstico Diferencial
Antecedentes Polaquiuria Urgencia Escape Ex. Fsico Prueba Marshall M. Prueba de Boney Cistomanometra IOE Vejiga inestable multiparidad enuresis no siempre casi siempre secundarios primario "chorritos" volumen importante alteracin normal o poco ginecolgica alterado (+) (-) (+) (-) Sin contracc. No Contracciones no inhib. inhibidas.
Ciruga de la Incontinencia Urinaria

El objetivo es devolver la uretra a la cavadidad abdominal. Recuperar el ngulo uretrovesical. En casos especiales ocluir la uretra (sling)
Tcnicas Va Abdominal
Fijacin del cuello vesical al pubis (Marshall-Marchetti-Krantz). Fijacin al ligamento de Cooper (Burch)
Tcnicas Va Vaginal
Suspensin del cuello vesical traccionando desde fascia endoplvica (PereyraStamey-Raz) Creando anilo rgido que levanta uretra (TVT).
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Al final del seminario el alumno deber ser capaz de:

1. Explicar los beneficios del trasplante renal en comparacin con dilisis 2. Sealar las condiciones necesarias y contraindicaciones ms importantes para recibir un trasplante renal 3. Sealar los resultados generales en sobrevida de los trasplantes renales 4. Describir la diferencia entre el nmero de pacientes en dilisis, y el nmero de trasplantes renales efectivos realizados anualmente en el pas. 5. Sealar cuales podran ser las causas de estas diferencias 6. Explicar aspectos generales del sistema nacional de trasplante de rganos 7. Conocer aspectos generales de la ley chilena de trasplantes de rganos 8. Sealar conducta de mdico general en relacin a donantes de rganos 9. Explicar aspectos generales de inmunosupresin en trasplante renal
Historia
El trasplante de rganos est representado en la literatura mtica de numerosas culturas como un smbolo de renovacin y cura de enfermedades. El registro histrico ms antiguo est en una leyenda de la India del siglo XII (a.C.) que relata el poder de Shiva, un dios hind que trasplant la cabeza de un elefante en su propio hijo creando a Ganesha, el dios de la sabidura. Ocho siglos ms tarde en China, Pieu Chiao relata el intercambio de los corazones de dos pacientes afectados por un desequilibrio de energas. Segn la leyenda despus del trasplante administr a los receptores una infusin de poderosas yerbas para promover la aceptacin de los injertos. En la cultura occidental el primer "trasplante" est consignado en la Leggenda Aurea de Jacobo de Varagine que describe el milagro de los santos Cosme y Damin que reemplazaron la pierna gangrenada de un sacristn por la de un gladiador etiope muerto en la arena. La era moderna de trasplante de rganos, sin embargo, comenz a principios del siglo XX gracias al descubrimiento de nuevas tcnicas de suturas. En particular los aportes de Ullman (1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las bases de las anastomosis vasculares. En 1933 se efectu el primer trasplante renal de humano a humano por el cirujano ucraniano Yu Yu Voronoy. El injerto nunca funcion y el receptor falleci a los pocos das de la operacin. Desde esa poca varios intentos fracasaron desalentando el inters por este tipo de operaciones. En 1947 Hume realiz un trasplante renal ex vivo en una paciente con insuficiencia renal postparto, anastomosando los vasos de un rin de cadver a los vasos braquiales del receptor. Este injerto funcion transitoriamente y la paciente sobrevivi, lo que impuls nuevamente el trabajo en esta rea por los cirujanos de la poca. El hecho ms sobresaliente se produce en 1954 en Boston cuando Murray document la sobrevida permanente de un trasplante renal entre hermanos gemelos. Despus de esto numerosos centros de trasplante comenzaron a
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/TransplanteRenal.html[9/7/2009 3:16:54 PM]
Figura 1: Pacientes en HD y Transplante.
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formarse en todo el mundo. Durante este mismo perodo se introdujo la azatioprina como inmunosupresor, lo que permiti el desarrollo del trasplante donante cadavrico. En 1963 se efectu el primer trasplante de hgado y en 1967 el de corazn. Muy importante en el perodo posterior fue la introduccin de Ciclosporina en 1980, lo cual mejor significativamente la sobrevida de los injertos e impuls decisivamente el trasplante de varios otros rganos. Durante un siglo de desarrollo la tecnologa de trasplante de rganos permiti transferir la mitologa a una realidad teraputica efectiva para los pacientes con insuficiencia orgnica terminal.
Resultados Actuales en Trasplante Renal

El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con insuficiencia renal terminal. La principal indicacin es la mejora significativa en la calidad de vida, especialmente en los pacientes jvenes. A diferencia de otros rganos vitales los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en alguna forma de dilisis. Evidencia actual ha demostrado que el trasplante renal se relaciona tambin a un aumento en la sobrevida de estos pacientes. Una buena referencia para conocer los resultados a largo plazo de trasplante renal lo constituye el informe peridico de la red de trasplantes de Estados Unidos (UNOS). En un informe reciente que incluy a ms de 80.000 pacientes trasplantados la sobrevida global del injerto a 1 y 5 aos fue de 89 y 60% para receptores de donante cadavrico y 95 y 80%, respectivamente, para receptores de donante vivo. En el caso de la sobrevida de los pacientes, sta es mayor en los receptores de donante vivo de 98 y 90% a 1 y 5 aos, comparada con 94 y 80%, respectivamente, para receptores de donante cadavrico (OPTN/SRTR, Reporte anual 2006). Las cifras locales estn representadas en el informe anual del Instituto de Salud Pblica de Chile. En el anuario 2006 se registra una sobrevida actuarial del injerto a 1 y 5 aos de 85 y 77% para receptores de donante cadavrico y de 92 y 84% para receptores de rin provenientes de donante vivo.
Evaluacin del Potencial Receptor

Teniendo en cuenta el limitado nmero de rganos versus el gran nmero de pacientes en dilisis se recomienda en general considerar activamente como candidatos a trasplantar a los pacientes con expectativas de vida de al menos > 5 aos. Estimaciones sealan que alrededor de un 30% de los pacientes en un programa de dilisis crnica cumplen con estos requisitos. Las principales contraindicaciones mdicas para trasplantar son las enfermedades crnicas, la infeccin y el cncer. La inmunosupresin puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes con una infeccin activa no deben ser trasplantados por el riesgo de un cuadro sptico postoperatorio. Los pacientes con HIV positivo continan siendo en la mayora de los centros una contraindicacin para recibir un trasplante renal. Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar potenciales problemas antes de la operacin (Tabla 1).
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La nefrectoma de riones nativos en general no es un requisito necesario antes del trasplante. Se considera en casos de: infeccin crnica del parnquima con o sin reflujo vesicoureteral, clculos infectados, riones poliqusticos gigantes o complicados, proteinuria masiva e hipertensin renovascular no controlada.
Tabla 1 Evaluacin de Receptores para Transplante Renal

Historia y Ex. Fsico: - Dental - Pulmonar - Corazn - Gastrointestinal
- Genitourinario - vascular
Evaluacin completa incluyendo desfocaciones y extracciones. Rx Trax, espirometra si es necesario. ECG, test de esfuerzo y/o ecocardiograma, angiografa y revascularizacin Ecografa abdominal, endoscopa, test de sangre oculta en deposiciones, otros estudios si es necesario. Tratar litiasis biliar previo al transplante. Cistoscopia o uretrocistografa. Considerar nefrectoma de riones nativos si est indicado. Examen vascular completo. Eco doppler extremidades inferiores si est indicado.
Laboratorio: - Calcio - Hemograma - Perfil bioqumico y nutricional - Pruebas hepticas - Amilasa - Serologa
Hipercalcema grave considerar paratiroidectoma pretrasplante. Tratar la anemia con eritropoyetina y fierro Tratar deficiencias encontradas. Eco o TAC hepatobiliar, biopsia si est indicado. TAC pncreas si est elevada Citomegalovirus, HIV, hepatitis B y C, Epstein Barr, toxoplasma, chagas. Evaluacin por psiquiatria si est indicado. Grupo ABO, estudio HLA, PRA. Costos de transplante, inmunosupresin, etc.
Psicolgico Inmunolgico Previsin
Complejo mayor de histocompatibilidad

Constituye un grupo de antgenos de la superficie celular que definen la
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naturaleza propia o alogeneica de las clulas, tejidos u rganos trasplantados. Estos antgenos son generalmente los responsables de generar la respuesta inmune en trasplante. La concentracin de estos antgenos es especialmente alta en los linfocitos y por esta razn se utilizan estas clulas para identificar las distintas especificidades. Es por esta razn tambin que se conoce a estos antgenos como el sistema antignico del linfocito humano (HLA). Este sistema est codificado por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Estos genes son heredados tpicamente en forma mendeliana como un bloque o haplotipo desde cada uno de los cromosomas del padre y de la madre y se expresan en codominancia, constituyendo el perfil HLA de cada individuo. Por este motivo el estudio del HLA se utiliz como prueba de paternidad antes del desarrollo de las tcnicas de DNA. Por definicin, un hijo comparte un haplotipo de cada uno de sus padres. Los hermanos pueden compartir dos haplotipos, un haplotipo o ninguno. Los cromosomas de los padres tambin pueden entregar otros determinantes menores que an no han sido completamente identificados. En el caso de individuos no relacionados genticamente como en el donante cadavrico no es posible identificar haplotipos y se habla de match de determinantes individuales. En trasplante clnico los ms estudiados e importantes son los antgenos A, B y DR, pudiendo existir una compatibilidad perfecta de seis match (raro), diferentes grados de compatibilidad o nula compatibilidad en el caso de cero match. En trminos generales, a mejor compatibilidad es mejor tambin la sobrevida esperada del trasplante. La funcin normal de los antgenos HLA propios es presentar antgenos extraos al linfocito T e iniciar de este modo la respuesta inmune.
Crossmatch con linfocitos

El crossmatch sirve para detectar anticuerpos anti-HLA preformados contra las clulas del donante en el suero del potencial receptor. Es equivalente a las pruebas cruzadas para transfusin de sangre. El resultado de un trasplante o una transfusin con crossmatch positivo es similar: lisis celular o rechazo hiperagudo con prdida fulminante del injerto. El crossmatch es un examen de rutina y absolutamente necesario en trasplante renal. Para esto se puede utilizar el test NHI descrito previamente donde los linfocitos del donante sirven como blanco para el suero del receptor potencial. En la actualidad se han desarrollado tambin mtodos ms sensibles que el crossmatch standard. Estas son las tcnicas de citometra de flujo y el crossmatch antiglobulina, las cuales permiten detectar niveles muy bajos de anticuerpos circulantes, permitiendo seleccionar an ms las mejores combinaciones de donante y receptor. Aunque son pruebas muy sensibles su alto costo no permite todava su uso rutinario.
Anticuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA)

Este es un examen que se realiza peridicamente a los pacientes en lista de espera para trasplante y que monitoriza la presencia de anticuerpos citotxicos anti-HLA. Utiliza las pruebas serolgicas de microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del receptor a un panel de linfocitos T y B que expresan HLA representativos de la poblacin.
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El resultado de este examen se expresa en porcentaje de reactividad siendo el mximo de un 100%. En trminos generales mientras mayor es el porcentaje de PRA, ms sensibilizado se encuentra el paciente y son menores las probabilidades de tener un crossmatch negativo con un donante potencial. Las causas ms comunes de sensibilizacin son las transfusiones de sangre, el embarazo y parto y un trasplante previo.
Seleccin de Donantes
Al xito del trasplante contribuye decisivamente la identificacin y preparacin apropiada del donante. Como requisito mnimo necesario para trasplantar en el caso de rin se requiere compatibilidad de grupo sanguneo ABO y crossmatch negativo entre receptor y donante. Los donantes pueden ser cadavricos o donantes vivos. Los donantes vivos son usados en aproximadamente el 25% de todos los trasplantes renales realizados en Estados Unidos y un nmero importante de centros de trasplantes los considera como la modalidad de eleccin a pesar de la morbilidad potencialmente asociada. Un hecho que contribuye a esto es el limitado nmero de donantes cadavricos que ha permanecido relativamente estable en el tiempo. En el Grfico 1 se muestra el nmero de pacientes trasplantados en Chile en los ltimos aos. Como se puede apreciar, existe una gran diferencia al compararlos con los pacientes en hemodilisis crnica, incluso si se considera que un 30% de stos es potencialmente trasplantable. El impacto inevitable de esta diferencia es un aumento sustancial en los tiempos de espera para trasplante de donante cadavrico, el cual puede medirse generalmente en aos.
Donante Vivo
Generalmente incluye familiares relacionados genticamente que se seleccionan por su compatibilidad HLA. El estudio del donante vivo considera una rigurosa evaluacin general, excluyndose cualquier persona con riesgo de hipertensin o enfermedad renal en el futuro. Tambin se incluyen la serologa para enfermedades infecciosas y un estudio radiolgico para definir la anatoma vascular renal. El uso de donante vivo ofrece varias ventajas para el receptor: a) Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante como consecuencia de un menor tiempo de isquemia. b) Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos inmunosupresin y disminuir los riesgos relacionados a sta. c) Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante, disminuyendo el riesgo de rechazo. d) Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento en una operacin electiva. e) Facilita el trasplantar antes del inicio de dilisis (pre-emptive), lo que es deseable en nios y pacientes jvenes o diabticos.
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f) Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo, lo que puede superar los 20 aos. Tambin muy deseable en nios y pacientes jvenes. Sin embargo, la nefrectoma expone al donante una persona previamente sana a los riesgos de la operacin sin ningn beneficio fsico propio y a una mortalidad reportada de <0,05%. Por otro lado existe el riesgo potencial de deterioro de la funcin del rin remanente en el curso de los aos como consecuencia de la hiperfiltracin. Aunque se estima que este riesgo es bajo y que la sobrevida de estos pacientes es equivalente a la de la poblacin general es indispensable considerar caso a caso y entregar la informacin necesaria para que el donante exprese su decisin voluntaria.
Donante Cadavrico
Aproximadamente al 75% de los trasplantes renales efectuados en el pas corresponden a riones provenientes donantes cadavricos. Aunque en el nmero de donantes ha mostrado un aumento durante la ltima dcada contina siendo insuficiente si se considera la gran cantidad de pacientes que ingresan anualmente a programas de dilisis (figura 1). Actualmente en Chile todos los donantes cadavricos de rganos slidos son pacientes en muerte cerebral y la mayora son vctimas de traumatismos o accidentes vasculares cerebrales. Se aceptan como donantes potenciales pacientes entre 2 y 70 aos, aunque no existen lmites estrictos de edad. Entre las contraindicaciones absolutas para considerar un paciente como potencial donante cadavrico en Chile estn: - serologa positiva para HIV y hepatitis B. - antecedentes de cncer con potencial de metstasis, a excepcin de tumores cerebrales primarios no operados y carcinoma basocelular de la piel. - sepsis. - enfermedad renal crnica o hipertensin severa
El donante cadavrico en la ley chilena sobre trasplantes

Las normas actuales sobre trasplante y donacin de rganos estn descritos en la ley nmero 19.451 y su reglamento respectivo de 1996. La legislacin seala varios aspectos importantes a considerar en el caso de un donante cadavrico. Establece que es obligacin del mdico de turno de la unidad respectiva notificar al centro de trasplantes ms prximo la presencia de cualquier persona en estado potencial de muerte cerebral. El diagnstico de muerte cerebral debe ser realizado por dos mdicos independientes del equipo de trasplantes y al menos uno debe ser un neurlogo o neurocirujano. El diagnstico es clnico y debe sealar la causa de la muerte (traumatismo, accidente vascular cerebral, etc). Deber excluirse toda circunstancia que pueda restar validez o interferir el examen clnico y en casos especiales se consideran tambin algunos exmenes complementarios que deben confirmar el diagnstico. La ley establece tambin la calidad de donante legal, en todo caso en que se sospeche que la muerte de la persona fue el resultado de un delito o ha sido provocada por vehculos en la va pblica, o que el fallecimiento d lugar a un proceso criminal. En estos casos deber requerirse adicionalmente la autorizacin
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del Director del Servicio Mdico Legal o del mdico en quien ste haya delegado esta atribucin. Se establecen en la ley tambin varias modalidades para donar los rganos en vida en la eventualidad de muerte cerebral: - declaracin jurada ante notario efectuada en forma voluntaria por cualquier persona considerada plenamente capaz; - en la obtencin o renovacin de la cdula de identidad, manifestando el deseo por escrito de ser donante de rganos ante el funcionario del registro civil; - mediante el mismo procedimiento en el caso de la licencia de conductor de vehculos motorizados, y - en cualquier momento al internarse en un establecimiento hospitalario. Aunque cualquiera de estos sistemas es til, es una prctica permanente de los equipos de trasplante solicitar el consentimiento de donacin directamente a los familiares en todos los casos de un donante en muerte cerebral con el inters de mantener la confianza de la opinin pblica. La real utilidad de la donacin en vida es discutir en el seno familiar el inters de donar y facilitar as la decisin de los familiares en un momento tan difcil.
Sistema Nacional de Trasplante de rganos

En Chile funciona actualmente un sistema unificado de procuramiento y distribucin de rganos DC. Los pacientes en espera de trasplante de rganos cadavricos deben estar inscritos por los centros trasplantadores en una lista nacional nica que administra el Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP). En el ISP se mantiene un registro actualizado de los potenciales receptores, de manera que cuando se produce un donante en cualquier parte del pas, los rganos respectivos son asignados en forma idnea y de acuerdo a un determinado puntaje. En esta puntuacin se considera, entre otras variables, el grado de compatibilidad HLA que comparten donante y receptor, el tiempo de permanencia en la lista de espera y la urgencia mdica de cada caso en particular. Cuando se trata de rganos pares el equipo procurador puede disponer de uno de los rganos para los pacientes de su centro manteniendo las normativas sealadas por el ISP. Este tipo de distribucin centralizado est destinado a evitar discriminaciones en la asignacin de injertos. En forma paralela trabaja tambin la Corporacin de Trasplantes de Chile. Esta es una entidad privada y sin fines de lucro que organiza a los centros trasplantadores del pas. Entre sus objetivos est el apoyar a los mdicos en el proceso de donacin, procuramiento y preservacin de rganos. En los centros donde no existen equipos de trasplante la Corporacin es la entidad que se debe contactar ante un eventual donante cadavrico.
Rol del Mdico ante el Eventual Donante Cadavrico
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El proceso de donacin de rganos requiere los esfuerzos de numerosas personas, incluyendo al equipo mdico tratante, neurlogos, coordinadores de trasplante, tecnlogos de histocompatibilidad y cirujanos de procuramiento. El personal mdico de las unidades de tratamiento intensivo o de los servicios de urgencia se ver enfrentado con frecuencia a un paciente en muerte cerebral y deber considerarlo como un donante potencial. La ley establece la obligatoriedad de referir estos casos a la unidad de trasplante ms cercana. En el sistema nacional esta referencia puede efectuarse a la Corporacin de Trasplantes. Las diversas etapas en la obtencin de los rganos son realizadas por los coordinadores de trasplante locales o de la Corporacin. No obstante es necesario que el mdico tratante participe o colabore en algunas de ellas (Tabla 2).
Tabla 2 Etapas en el proceso de Donacin

1. Identificacin de un donante potencial. 2. Referencia a coordinadores locales o de la Corporacin de Transplante. 3. Evaluacin del donante por coordinadores y declaracin de la muerte cerebral. 4. Consentimiento familiar 5. Autorizacin del mdico legista en caso necesario. 6. Mantencin del donante. 7. Procuramiento. 8. Disposicin del cadver a los familiares o al Instituto Mdico Legal en los casos necesarios. 9. Estudios de histocompatibilidad. El proceso comienza con la identificacin de un donante potencial, generalmente un paciente grave en coma profundo o con sospecha de muerte cerebral. En todos estos casos es recomendable la comunicacin a los coordinadores de trasplante. Una referencia precoz, incluso antes de la declaracin de la muerte cerebral, permite a los coordinadores entregar una mayor asistencia al equipo tratante, poder evaluar la factibilidad de la donacin y solicitar los exmenes de laboratorio pertinentes. En muchos casos la mantencin del donante potencial ser realizada por el equipo local de la unidad de tratamiento intensivo o urgencia segn corresponda. Es trabajo de los coordinadores contactar a los equipos quirrgicos y organizar el proceso de procuramiento Despus de la declaracin de la muerte cerebral, la participacin del mdico tratante es muy importante en la aproximacin a la familia y plantear la opcin de la donacin. La mayora de las veces le corresponde al mdico tratante informar a los familiares el fallecimiento. Esta es una situacin especialmente dolorosa y se debe actuar con delicadeza y caridad cristiana. A continuacin del informe del fallecimiento y eligiendo el momento menos inoportuno se puede plantear la
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posibilidad de donacin. Desacoplar la discusin de la muerte y la donacin aumenta la probabilidad de obtener el consentimiento familiar. Es mucho ms probable que los familiares accedan a la donacin si se les da el tiempo suficiente para aceptar que su ser querido est en muerte cerebral antes de discutir una donacin potencial. La mayor parte de las organizaciones de trasplante en el mundo tienen personas especialmente preparadas slo para entrevistar a los familiares en estas circunstancias y plantear la donacin. En algunas ocasiones son los mismos familiares los que expresan espontneamente el deseo de donacin, generalmente cuando ha existido alguna manifestacin en vida del fallecido. El consentimiento de donacin debe ser efectuado por los familiares directos y por escrito en un formulario ad hoc. De acuerdo a cifras recientes de la Corporacin de Trasplantes de Chile alrededor de un 40% de los casos los familiares niegan finalmente la donacin. La negativa de donacin es una opcin garantizada en la legislacin y no es apropiado insistir.
Procedimiento Quirrgico de Trasplante Renal

En el paciente peditrico < 10 kg el acceso habitualmente es transperitoneal y los vasos renales se anastomosan a la aorta y vena cava del receptor. En el paciente adulto el rin se implanta en alguna de las fosas ilacas y extraperitoneal (Figura 2). Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilacos del receptor. Se efecta una incisin ilaca que permite desplazar el peritoneo medialmente y exponer y clampear adecuadamente los vasos ilacos comunes y/o sus ramas. La arteria renal se anastomosa de preferencia a la arteria hipogstrica terminoterminal o a la arteria ilaca comn terminolateral. En esta ltima situacin se prefiere conservar un parche de aorta en la arteria del rin donante utilizando la tcnica descrita por Carrel. La vena renal se anastomosa a la vena ilaca comn o externa terminolateral. En la mayora de los casos el urter del rin donante se reimplanta en la vejiga utilizando la tcnica extravesical de Lich y con menor frecuencia mediante la tcnica intravesical de Politano. En ambos casos se utiliza un sistema antirreflujo.
Tratamiento Inmunosupresor
En los primeros aos clnicos de trasplante renal el tratamiento inmunosupresor incluy dosis subletales de radiacin corporal total y qumicos no selectivos en un intento por destruir el sistema inmunolgico del receptor. Sin embargo, estas modalidades de tratamiento se abandonaron al corto plazo por su alta morbimortalidad. En la dcada de 1960 comienza la era moderna de terapia farmacolgica para trasplante de rganos con la introduccin de la azathioprina (AZA). La asociacin de esteroides y AZA (AZA-PRED) fue el tratamiento inmunosupresor standard en trasplante renal por casi 20 aos hasta la introduccin de la Ciclosporina (CyA) en 1980. Con el esquema AZA-PRED, la sobrevida a un ao de los riones trasplantados alcanz un 75 a 90% para donante vivo relacionado y un 50 a 70% para donante cadavrico. La introduccin de la CyA permiti aumentar estas cifras aproximadamente en un 15%, alcanzando para rin cadavrico una sobrevida
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igual o superior al 85% al ao. Actualmente existen varios inmunosupresores para uso clnico que permiten un manejo ms especfico, aunque no exento de riesgos. Algunos conceptos del tratamiento inmunosupresor en trasplante renal que conviene tener en cuenta son: - No existe un tratamiento inmunosupresor ideal. La tendencia actual es utilizar agentes progresivamente ms selectivos que permitan suprimir la respuesta al injerto y preservar las funciones globales del sistema inmunolgico. - El tratamiento es permanente y debe mantenerse al menos por el tiempo en que el injerto contine funcionando. Incluso cuando el rin trasplantado ha sufrido un dao irrecuperable en su funcin no es conveniente suspenderlo en forma brusca ya que se puede desencadenar el fenmeno inflamatorio local y sistmico del rechazo agudo. - Todos los pacientes necesitan tratamiento inmunosupresor. La nica excepcin es el trasplante entre gemelos idnticos que pueden requerir tratamiento por un perodo corto de tiempo. - No todos los pacientes necesitan el mismo tratamiento y ste debe individualizarse considerando los riesgos de toxicidad de los distintos agentes y la reactividad inmunolgica del receptor. - En la actualidad el tratamiento incluye en general la asociacin de dos o ms drogas, las que pueden modificarse en el curso del tiempo. Esta estrategia permite dosis ms bajas de los diferentes agentes, con lo cual el riesgo de toxicidad tambin es menor. Por otro lado los mecanismos de accin de las diferentes drogas son tambin diversos, con lo que se consigue bloquear la respuesta inmune en diferentes niveles potenciando el efecto inmunosupresor. - La aparicin de episodios de rechazo no significa necesariamente la prdida del injerto. La gran mayora de las veces responde al tratamiento.
Matriz clnica de inmunosupresin en trasplante renal

Aunque existen actualmente numerosos agentes disponibles para uso clnico los protocolos usados en trasplante son con frecuencia especficos de cada centro y estn basados ms en experiencias locales que en argumentos cientficos reales. Desafortunadamente los centros de trasplante tienden a usar regmenes uniformes a pesar que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de rechazo o toxicidad. Desde un punto de vista descriptivo el tratamiento inmunosupresor puede dividirse en varias etapas 1. Induccin El objetivo de esta etapa es establecer un nivel adecuado de
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inmunosupresin lo ms rpido posible. En este perodo se utilizan dosis altas, existiendo mayor probabilidad de observar efectos colaterales de los agentes utilizados, que no todos los pacientes estn en condiciones de tolerar. En nuestra unidad esta etapa es considerada la ms importante en la decisin del rgimen inmunosupresor. Por este motivo los pacientes son estratificados de acuerdo a dos riesgos claves en este perodo inicial: rechazo y nefrotoxicidad (Tabla 3).
Tabla 3 Protocolos de Inmunosupresin y Dosis de Agentes Usados en Induccin en Trasplante Renal (Unidad Trasplante Renal U. Catlica)
Primer esquema biasociado: trasplante Riesgo CsA 8-10mg/kg/da PRA<10% standard Pred 12-15mg/kg/1a semana >0-match HLA (*) receptor adulto T isquemia > Induccin secuencial: 24 hrs ATG 1,25mg/kg/da (***) mala perfusin riesgo de Categ. Pred 12-15mg/kg/1a semana donante de riesgo NTA peditrico (*) (**) donante lmite CsA con Cr<3mg% nefrotox x CsA Esquema triasociado: Retrasplante CsA 8-10mg/kg/da PRA>30% Riesgo de 0-match Pred 12-15mg/kg/1 a semana rechazo (*) receptor Micofenolato 1,5-2gr/da peditrico o induccin secuencial (*) Esteroides calculados en dosis equivalentes a Prednisona para la 1a semana (**) Se consideran al menos alguna de estas tres categoras: riesgo standard, riesgo de recuperacin tarda de la funcin renal (NTA=necrosis tubular aguda) y riesgo de rechazo. (***) ATG, Timoglobulina. CsA, Ciclosporina-Neoral. 2. Terapia de mantencin La mayora de los regmenes de mantencin actuales para trasplante renal estn basados en CyA en combinacin slo con corticoides o con un tercer agente, generalmente AZA o Micofenolato. Este perodo se caracteriza por dosis decreciente de los diferentes agentes en la medida que la etapa de mayor riesgo de rechazo (primeros 3 meses) se aleja. Despus del ao el tratamiento sufre pocas modificaciones tratando de evitar las complicaciones a largo plazo de los distintos agentes (dosis baja de cortocoides, monitorizacin estricta de CyA). 3. Tratamiento antirrechazo El rechazo contina siendo una causa frecuente de prdida del
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trasplante. La mayora de los centros prefiere en estas circunstancias un diagnstico histolgico por biopsia del injerto antes de comenzar un tratamiento especfico. Esto es particularmente importante si se consideran los riesgos relacionados al exceso de inmunosupresin. Para rechazos leves a moderados el tratamiento standard incluye bolos de altas dosis de cortocoides. La efectividad de este tratamiento supera el 80% de los episodios de rechazo agudo celular. Para rechazos graves o resistentes a esteroides se emplean con frecuencia anticuerpos antilinfocticos, generalmente OKT-3, que es efectivo hasta en un 90% adicional. En los pacientes que presentan rechazo agudo refractario a estos tratamientos el injerto generalmente est destinado a perderse
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Fimosis
Es la estrechez prepucial que determina dificultad o incapacidad para retraer manualmente el prepucio por detrs del surco balanoprepucial y descubrir totalmente el glande. Puede ser completa o filiforme, parcial o anular. Esta condicin es considerada fisiolgica en los menores de 2 aos (80% de los recin nacidos); en este perodo el prepucio se encuentra protegiendo el glande y el meato de las ulceraciones amoniacales.
Figura 1: Balanitis Xertica esclerosante cuyo tratamiento es quirrgico.
Durante los primeros aos el acmulo de smegma (descamacin celular con secrecin sebcea) en el surco coronal, las erecciones y el crecimiento peneano resuelven la fimosis y las adherencias prepuciales de manera espontnea en un alto porcentaje de los nios. El acmulo de smegma que se observa por transparencia, como quistes amarillentos, no ocasionan problema a menos que se comuniquen al exterior, si esto ocurre deben desprenderse como parte del aseo diario. Las adherencias prepuciales no deben liberarse forzadamente, ya que se reproducen en un alto porcentaje, especialmente en el nio menor. Estas se resuelven totalmente en forma espontnea al llegar a la pubertad. Al cabo de los tres aos la incidencia de fimosis es slo de un 10% y a los 17 aos es del 1%.
Figura 2: Parafimosis
La mayora de las fimosis en mayores de tres aos es consecuencia de una retraccin temprana forzada, no recomendada, que provoca fisuras radiales del prepucio, lo que determina una fimosis cicatricial iatrognica. Existe, adems, otra forma de fimosis adquirida, por una reaccin dermatolgica del prepucio, de etiologa desconocida. La fimosis predispone a infecciones balanoprepuciales o balanopostitis, infecciones urinarias, obstruccin o miccin dificultosa (en "globito") y parafimosis. La balanitis o balanopostitis es un aumento de volumen doloroso con secrecin purulenta balanoprepucial, principalmente en pacientes con fimosis y mala higiene. El aseo local y la antibioterapia local u oral, segn el origen y la severidad del cuadro clnico, son la base del tratamiento. La parafimosis es una emergencia urolgica en que una fimosis, por una maniobra de reduccin indebida, se atasca por detrs del surco balanoprepucial, con estrangulacin progresiva del prepucio. Es necesario una reduccin manual o quirrgica de urgencia. La circuncisin est reservada para aquellos nios mayores de tres aos con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o infecciones urinarias, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causales
Figura 3: Torsin testicular.
Figura 4: Hidrocele.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/PatologiaGenitalesExternos.html[9/7/2009 3:17:11 PM]
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de infeccin urinaria antes de plantear la circuncisin en estos casos. Adems, en los recin nacidos y lactantes menores no circuncidados la incidencia de infeccin urinaria es 20 veces mayor que en los circuncidados. A pesar de las ventajas, la circuncisin tiene sus indicaciones precisas, ya que el prepucio es una estructura anatmica de proteccin y una zona ergena necesaria. La circuncisin no est exenta de complicaciones (0.1% a 3,5%). La ms temida es la meatitis estentica, con su consecuente estenosis de meato de difcil tratamiento. Es conocida la baja incidencia de cncer de pene en pacientes circuncidado, pero en el caso de pacientes no circuncidado el mayor factor de riesgo es el mal aseo.
Criptorquidia
La criptorquidia es la falta de descenso testicular permanente desde el retroperitoneo al escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testculo se localiza fuera de este trayecto se le denomina testculo ectpico. Ambas condiciones se conocen como testculo no descendido. Si el testculo est ascendido pero desciende fcilmente al escroto durante el examen y permanece en l, es llamado testculo retrctil o en ascensor; esta condicin es frecuente en nios entre los 6 meses y los 13 aos (80%), por un reflejo cremasteriano presente, ms acentuado entre los 2 y 7 aos, perodo donde los testculos retrctiles se confunden fcilmente con la criptorquidia. Despus de la pubertad este reflejo est ausente en casi todos. La incidencia de criptorquidia en recin nacidos de pretrmino es del 30% y en los detrmino es del 3.4%. Durante el primer ao de vida, especialmente los primeros seis meses, los testculos descienden en el 95% de los prematuros y en el 75% de los detrminos, por un elevado nivel de andrgenos plasmticos. A partir del primer ao y hasta la vida adulta, la incidencia de criptorquidia es de un 0.8% a 1%. Los casos bilaterales son 10% a 20% y en un 20% se presentan como testculos no palpables. La incidencia de monorquia o ausencia testicular unilateral es de un 3% a 5% de todos los testculos no descendidos. La causa de la criptorquidia generalmente es multifactorial: por persistencia del canal peritoneovaginal (50% a 90%), mala implantacin del gubernculum testis, vasos espermticos cortos, anomalas epiddimo-testiculares (23% a 86%) o alteraciones del eje hipotlamo-hipofisiario-testicular. Los testculos no descendidos se clasifican segn su localizacin en intraabdominales, canaliculares, ectpicos (perineal, femoral, inguinal superficial, suprapbico o escrotal contralateral) y no palpables. El diagnstico de criptorquidia es clnico, mediante un examen fsico en adecuadas condiciones de tranquilidad y temperatura. Sin embargo, en el caso de testculo no palpable el ultrasonido inguinal permite destacar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal interno, lo que corresponde al 50% de los testculos no palpables. Con la incorporacin de la laparoscopia, este es el examen de eleccin para la ubicacin de los testculos intraabdominales, siendo esta la localizacin que se asocia con la ms alta incidencia al cncer testicular. En el caso de testculos no palpables bilaterales, el estudio comienza con un
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examen cromosmico y endocrinolgico, para descartar la anorquia o ausencia testicular bilateral. La indicacin quirrgica se debe a razones de fertilidad, psicolgicas y cosmticas como tambin a hacer accesible el testculo para el autoexamen, fundamental en la pesquisa precoz de un cncer testicular, ms que disminuir el riesgo de degeneracin maligna. La criptorquidia aumenta 35 a 48 veces la incidencia de cncer testicular, especialmente en la localizacin intraabdominal. La criptorquidia predispone adems a la torsin y al traumatismo testicular. El tratamiento de eleccin es la correccin quirrgica y ya que las alteraciones en la lnea germinativa en una criptorquidia comienzan despus del segundo ao de vida y existe un descenso espontneo durante los primeros meses, la edad actual de la indicacin quirrgica es entre los 12 y 18 meses. En el caso de criptorquidia postpuberal, atrofia testicular severa y testculos disgenticos en estados de intersexo la indicacin es la orquidectoma. En el caso de testculos no palpables, en el mismo acto quirrgico se realiza la laparoscopia y el eventual descenso testicular. El tratamiento hormonal con HCG, GnRH o terapia combinada est reservado para las criptorquidias bilaterales con fines diagnstico y teraputico, y ha de realizarse antes de los 18 meses de vida. El xito de este tipo de tratamiento no supera el 35%. Los testculos retrctiles no requieren tratamiento, slo seguimiento. El pronstico de la criptorquidia depende de la localizacin, de las malformaciones epiddimo-testicular asociadas, de la prontitud del tratamiento y del seguimiento.
Sndrome Testicular Agudo

El sndrome de testculo agudo consiste en la trada: aumento de volumen, dolor e inicio brusco, en ocaciones asociado a sntomas generales como fiebre, vmitos y molestias urinarias. Esto puede deberse a: 1. un origen vascular por una torsin testicular, torsin de la hidtide de Morgagni o una hernia inguinal atascada; 2. un origen inflamatorio como una epididimitis u orquiepididimitis aguda y edema escrotal idioptico; 3. un origen traumtico, o 4. a tumores, hidrocele, hematocele, prpura de Schnlein-Henoch, etc. Las causas ms frecuentes son la torsin de hidtide de Morgagni, la epididimitis y la torsin testicular. La diferencia clnica entre estos cuadros es muy difcil y cualquier examen complementario que demore el tratamiento ms de 6 horas de iniciado el cuadro clnico puede determinar un dao irreversible. Luego, si no se puede descartar el compromiso vascular con la clnica o con la ecotomografa testicular Doppler Color se debe intervenir inmediatamente. La torsin testicular ocurre por una incompleta fijacin testicular, esto puede presentarse a cualquier edad, siendo ms frecuente en dos perodos: la vida intrauterina (torsin extravaginal, 5% de los casos) a partir de la semana 28 de gestacin, y la pubertad (torsin intravaginal) entre los 8 y los 18 aos. Esta torsin es dos veces ms frecuente a izquierda.
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Entre los factores predisponentes estn el traumatismo (20%), la criptorquidia, los tumores testiculares y el antecedente de torsin testicular contralateral previa (30% torsin bilateral asincrnica). El diagnstico es clnico con inicio brusco, aumento de volumen, signos inflamatorios locales y reflejo cremasteriano abolido. Si el cuadro es de larga data y tiene compromiso vascular avanzado, el testculo aparece de consistencia dura e indoloro. La ecotomografa testicular con Doppler Color y los estudios de perfusin nuclear son de utilidad, pero de difcil disponibilidad y no descarta en un 100% el diagnstico de torsin testicular. Por las gravsimas consecuencias, ante la sospecha clnica y para no retardar el tratamiento, la exploracin quirrgica es obligatoria. Esta consiste en confirmar el diagnstico, destorsin y fijacin testicular bilateral. En el caso de dao testicular irreversible se realiza la orquidectoma y fijacin testicular contralateral. El pronstico depende de la precocidad de la consulta, la sospecha diagnstica y el tratamiento oportuno. El dao vascular aparece despus de 6 horas de iniciada la torsin. En la prctica clnica slo el 25% de los casos de torsin testicular es tratado a tiempo. La torsin de hidtide de Morgagni u otro resto embrionario derivado de los conductos de Mller, que penden de los polos testiculares o del epiddimo, son la causa ms frecuente de testculo agudo en menores de 14 aos. Se presenta como dolor testicular localizado en el polo superior asociado a una masa redondeada de 2 a 3 mm azulada visible a trasluz. El diagnstico es fcil en las primeras horas antes que el escroto se edematice haciendo imposible diferenciarlo de una torsin testicular. Si se sospecha, la ecotomografa testicular con Doppler Color permite certificar un flujo sanguneo testicular normal. Si existe la certeza se puede esperar la resolucin espontnea, pero ante la duda la exploracin quirrigca de urgencia es obligatoria. La epididimitis aguda es menos frecuente y de curso lento; se presenta con dolor, enrojecimiento y aumento de volumen del epiddimo; puede extenderse al testculo, al escroto y tejidos vecinos. Se asocia a fiebre, sntomas generales o urinarios. Puede ser secundario a una infeccin urinaria especialmente en nios con malformaciones del tracto urinario, instrumentacin uretral, reflujo uretro-vesculo-deferencial o con una implantacin ureteral ectpica en la va espermtica. La ecotomografa testicular Doppler Color permite ver aumento del flujo sanguneo en el testculo y el epiddimo. Siempre en caso de duda se justifica la exploracin quirrgica. El tratamiento es mdico con medidas generales (reposo, analgsico, antiinflamatorio y suspensin escrotal) y la antibioterapia est reservada a los pacientes con infeccin urinaria. En estos pacientes es indispensable el estudio de imgenes para descartar una malformacin urolgica.
Varicocele
Es una vrice formada por el plexopampiniforme supraescrotal debido a un reflujo venoso desde la vena espermtica al testculo. Esta es una causa frecuente de infertilidad masculina.
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Se presenta como el hallazgo de una masa indolora depus de los 9 aos. Su incidencia es de un 15% entre los 10 y 15 aos. Menos del 2% son bilaterales. La masa se evidencia en posicin de pie y se reduce notablemente en decbito. Slo las de gran volumen pueden producir algunas molestias vagas. En el 90% de los casos es del lado izquierdo. Es muy importante consignar el tamao testicular y compararlo con el contralateral. Existe un test de estimulacin Gn-RH para LH y FSH que est alterado en jvenes con evidencia temprana de dao testicular. En adultos NO debe realizarse espermiograma. No tiene sentido hacer evidente un problema de difcil solucin con aos de anticipacin a que se presente la infertilidad, que constituye un problema de pareja. Cuando la dilatacin es muy importante, el varicocele es bilateral y el testculo presenta de menor tamao que el contralateral, est indicada la ligadura retroperitoneal o suprainguinal de las venas espermticas. Todas estas tcnicas quirrgicas tienen aproximadamente un 15% de fracasos. La gran mayora de los varicoceles no cumple con los criterios para la ciruga y deben controlarse cada 6-12 meses.
Patologa del Proceso Peritoneo-Vaginal

A partir de la semana 28 de gestacin el testculo desciende por el proceso vaginal o conducto peritoneo-vaginal hasta el escroto, sobre la gua del gubernculum testis, la presin intraabdominal y la accin de la dihidrotestosterona, cerrndose posteriormente antes o inmediatamente despus del parto. La persistencia de este conducto puede ser variable, dando origen a diferentes presentaciones clnicas. La hernia inguinal indirecta corresponde al 98% de las hernias inguinales del nio y se debe a una amplia persistencia del conducto peritoneo-vaginal. La incidencia de hernias inguinales en los nios es de un 1.5%, siendo ms frecuente en varones y un 65% corresponde al lado derecho. En un 15% son bilaterales. Los prematuros tienen 2 a 3 veces ms incidencia de hernias inguinales indirectas. Esta se presenta como un aumento de volumen inguinal o inguinoescrotal fluctuante, que puede aparecer posteriormente a un cuadro bronquial obstructivo, constipacin o aumento de la presin intraabdominal. Puede asociarse a irritabilidad y llanto por traccin del meso o compresin visceral. El diagnstico es clnico, siendo muy importante el dato aportado por los padres. Generalmente, luego de maniobras que aumentan la presin intraabdominal, se palpa el contenido herniario o slo se palpa el saco (signo de la seda) deslizando los dedos sobre el anillo inguinal superficial. El cordn espermtico o el ligamento redondo en la mujer estn ms engrosados que el contralateral. El diagnstico diferencial se hace con adenopatas inguinales, criptorquidia o testculo en ascensor. Es importante diferenciar en las mujeres un ovario herniado de un ganglio inguinal. Las hernias inguinales complicadas ocurren en el 5% de las hernias inguinales, frecuentemente en menores de 1 ao. Si el contenido herniario no se puede reducir se habla de hernia inguinal atascada, cuando no hay signos objetivos
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de compromiso vascular, a diferencia de la hernia inguinal estrangulada. Cuando el contenido de la hernia inguinal complicada es intestinal sta puede presentarse como una obstruccin intestinal. La hernia inguinal se opera cuando se diagnostica, previa evaluacin preoperatoria. Slo se puede diferir transitoriamente la ciruga por un cuadro mdico concomitante, si la hernia es reductible. La hernia atascada con ms de 6 horas de evolucin y la hernia estrangulada son de resorte quirrgico de urgencia. Es importante en la exploracin verificar la indemnidad intestinal y testicular. La exploracin contralateral en lactantes es de rutina en nias, prematuros o cuando la hernia es izquierda, por la alta probabilidad de un proceso peritoneovaginal presente al lado derecho. El hidrocele del testculo es acmulo de lquido peritoneal a nivel de la vaginal testicular por una fina persistencia del canal peritoneo-vaginal; su presentacin es aumento de volumen fluctuante a nivel escrotal, siendo de mayor tamao durante el transcurso del da; es por eso que recibe el nombre de hidrocele comunicante. Si el hidrocele aparece de manera brusca puede confundirse con una hernia complicada. Signos como consistencia renitente, transiluminacin, color azuloso, ausencia de dolor y de signos inflamatorios locales y el ultrasonido permiten hacer el diagnstico diferencial. El tratamiento es conservador, con cierre espntaneo del proceso vaginal, especialmente durante el primer ao de vida (95%). Cuando el cierre ocurre, el hidrocele deja de ser fluctuante y se transforma en hidrocele no comunicante, signo de buen pronstico de una resolucin espntanea. Si persiste el hidrocele o aparece despus del ao de vida tiene indicacin operatoria, que consiste en el cierre del canal peritoneo-vaginal persistente. El hidrocele del cordn o quiste del cordn en hombres, o quiste de Nuck en mujeres, corresponde a una persistencia del canal peritoneo-vaginal a nivel del cordn con cierre proximal y distal de ste. En general son asintomticos y tambin se tratan en forma expectante, operndose slo en nios mayores de un ao. Las hernias inguinales directas o crurales corresponden slo al 2% de las hernias inguinales en los nios; esto ocurre por un dficit de la pared posterior del conducto inguinal a nivel de la fascia transversalis y del anillo crural medial a la vena femoral, respectivamente. Se presentan como aumento de volumen, que en el caso de la hernia directa es medial al anillo inguinal profundo, y en el caso de la hernia crural bajo la arcada crural. Esta ltima es ms frecuente en mujeres. Estas hernias son siempre de tratamiento quirrgico y la ciruga consiste en tratar el saco herniario y reforzar la pared posterior y el anillo crural. Estas hernias pueden recidivar a diferencia de las hernias inguinales indirectas.
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Mecanismo de la Ereccin del Pene

Basndose en disecciones en cadveres, Conti en 1952 describi lo que llam los esfnteres de Conti, los que situados en las arterias y venas regularan la ereccin. Esta teora fue rebatida en 1980 por Newmann y Tchertkoff, los que no pudieron encontrarlos en recin nacidos. Luego Benson y cols., en 1980, quienes piensan que lo descrito por Conti no corresponde a esfnteres, sino a arterioesclerosis. Estudiando el cuerpo cavernoso en ereccin y flacidez es posible examinar las modificaciones que ocurren en la anatoma. Esto se ha hecho en perros y monos. El tono intrnseco del msculo liso y la descarga tnico-adrenrgica conservan la contraccin de los msculos lisos en estado de flacidez. Esta resistencia perifrica alta distribuida en la totalidad de las sinusoides contradas y tortuosas permite que penetre a los espacios sinusoidales un flujo mnimo. Cuando se relajan los msculos lisos por la liberacin de neurotransmisores o inyeccin de adrenrgicos alfa o relajantes del msculo liso, aumenta la adaptabilidad de los espacios sinusoidales y del rbol arterial y cae al mnimo la resistencia al ingreso de flujo. El atrapamiento de sangre por el incremento de la aceptabilidad de todo el sistema sinusoidal causa un aumento de la longitud y ancho del pene hasta alcanzar la capacidad de la tnica albugnea. Mientras tanto, la expansin de las paredes sinusoidales entre s y contra la tnica albugnea causa compresin del plexo venoso subtunical. Una siguiente expansin estira la tnica albugnea, estrangula las venas emisarias y reduce el flujo venoso al mnimo.
Figura 1: Irrigacin del pene.
Figura 2: Rigidscam. Estudia erecciones nocturnas.
Hormonas
Los andrgenos son esenciales para la madurez sexual masculina. La testosterona regula la secrecin de gonadotrifinas y el desarrollo muscular. La dihidrotestosterona media el crecimiento del vello, acn, calvicie, tipo masculino y espermatognesis. Las hormonas pueden modular la transmisin sinptica, incluyendo sntesis, almacenamiento y liberacin de neurotransmisores y tambin la sensibilidad de los receptores. En adultos, la prdida de los andrgenos provoca prdida en el inters sexual y deterioro de la emisin seminal. Se reducen la frecuencia, magnitud y latencia de las erecciones nocturnas. Sin embargo, los andrgenos parecen estimular, pero no seran esenciales para la ereccin en sujetos hipo-gonadales frente a la estimulacin visual. Despus de la sptima dcada se produce una declinacin progresiva de la testosterona. Esto sera de causa testicular o por disfuncin hipotlamo-hipfisis. La testosterona exgena aumentara el inters sexual en algunos individuos.
Figura 3: Inyeccin intracavernosa.
Neurotransmisores y farmacologa de la ereccin

El control neurolgico de la ereccin peneana comprende la accin de los
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/DisfuncionesSexuales.html[9/7/2009 3:17:25 PM]
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sistemas neuroefectores adrenrgico, colinrgico y no adrenrgico y no colinrgico (NANC). Los nervios adrenrgicos median la contraccin del msculo liso intracavernoso, lo que causa la detumescencia del pene erecto. Los nervios colinrgicos contribuyen a la relajacin del msculo liso y a la ereccin del pene mediante:
Figura 4: aparato de vaco.
- La inhibicin de los nervios adrenrgicos a travs de las interneuronas inhibitorias. - La liberacin del factor relajador derivado del endotelio. Gracias a la acetilcolina que se libera en las terminaciones nerviosas colinrgicas. Estudios recientes demuestran que el sistema NANC puede ser el elemento principal en la ereccin peneana. Esto sobre la base de que la atropina intracavernosa no es capaz de bloquear la ereccin. En 1993, Trigo-Rocha y cols. mostraron que la va NO-GMPc es el mecanismo principal de la ereccin canina. Es posible que adems participen en la ereccin sustancias secretadas por el endotelio que cubre los espacios sinusoidales, como las prostaglandinas, el factor de contraccin derivado del endotelio. Algunos piensan que las endotelinas 1, 2 y 3 son el factor de contraccin del endotelio. Estos conocimientos aqu resumidos y la inyeccin de sustancias vasoactivas en los cuerpos cavernosos han cambiado el enfoque diagnstico y teraputico de la disfuncin erectil.
Figura 5: Prtesis semirrgida
Disfuncin Sexual Masculina

Disfuncin erctil
Figura 6: Prtesis infable Es la imposibilidad de lograr una ereccin firme o conservarla el tiempo adecuado. Los pacientes deben buscar asesora si esto se repite en forma constante o parcial en un perodo de 6 meses.
Disfuncin eyaculatoria
Aqu se divide el problema en la eyaculacin precoz, cuando la emisin de semen se produce a poco de haber penetrado en la vagina. Retraso de la eyaculacin y eyaculacin retrgrada en que sta se produce hacia la vejiga por incompetencia del cuello vesical. Tambin existe la falta de eyaculacin frecuente en los diabticos y en pacientes sometidos a linfadenectoma lumboartica extensa con dao del simptico.
Estudio de la Disfuncin Erctil

Con el mejor conocimiento de los mecanismos de la ereccin el estudio se ha visto considerablemente simplificado. Han quedado fuera de uso el rigid scan para estudiar las erecciones nocturnas y la cavernosometra y cavernosografa realizada con punciones para el estudio de presiones intracavernosas. Estos exmenes se desprestigiaron por la ausencia de un examen normal bien conocido. Por otro lado, los estudios arteriales y de escape venoso se han visto limitados por los escasos resultados de la ciruga arterial y venosa.
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En la actualidad se ha llegado a la conviccin de que la disfuncin erctil no tiene una sola causa. Es una sumacin de causas. La anamnesis debe detectar problemas en la pareja, en especial dispareumia y frigidez, que lleva a la mujer a evitar la relacin sexual o a tratar de disminuirla pasando a ser su participacin excesivamente pasiva. En la edad en que las disfunciones masculinas se manifiestan es cuando es ms necesaria la colaboracin de la pareja para lograr una buena relacin sexual. Cuando esto no ocurre, se agregan todos los factores que producen la frustracin, la sensacin de fracaso y la depresin secundaria. Es por esto que deben explorarse los problemas femeninos. La falta de una adecuada lubricacin y la incontinencia de esfuerzos son factores que deben ser considerados. Las drogas empleadas en distintos tratamientos juegan un papel fundamental. La lista de drogas que pueden afectar la ereccin es mucho ms larga que la lista de las que no la afectan. Los hipotensores, vasodilatadores, diurticos encabezan esta lista. Los mdicos que tratan esta patologa deben tomar conciencia que los tratamientos prolongados son los que llevan a problemas. Hoy se aconseja variar los tratamientos, en especial los hipotensores, cada 12 meses empleando otros con distinto mecanismo de accin para atenuar los efectos secundarios. Ya no es aceptable el mantener un tratamiento, tomando como necesario el precio de la disfuncin erctil. La diabetes contribuye con un gran nmero de problemas. Esto en especial en la tipo I donde a corta edad se instala la disfuncin. En la tipo II, debe advertirse al paciente sobre las consecuencias de un mal control. El estudio bsico se centra en la historia de los meses previos, buscando la fecha de la ltima ereccin adecuada. Si han pasado ms de 6 meses, puede hablarse de un cuadro de disfuncin erctil. Con este plazo se eliminan causas circunstanciales y de corta evolucin, como los trastornos emocionales, la convalecencia de enfermedades o accidentes. El segundo paso es el estudio de la indemnidad del sistema de ereccin. Ello se logra fcilmente con la inyeccin de prostaglandina E1 intracavernosa. La respuesta con ereccin firme y de duracin adecuada afirma un sistema intrapeneano arterial, venoso y nervioso indemne. La falta de respuesta obliga a estudios vasculares por medio del EcoDoppler. Se ha dejado de usar el estudio doppler rutinario, entre otras cosas por la falta de parmetros normales y por los efectos inhibitorios que provoca la situacin en que se realiza el examen. Inmediatamente de hecho este test debe irse a la terapia. Esta es una enfermedad de calidad de vida en que el paciente no tiene gran inters por conocer la causa precisa, como que se lo devuelva a una vida sexual normal.
Tratamientos
Se ha simplificado la eleccin de tratamientos. Debe respetarse el orden mencionado a continuacin, yendo de lo ms simple a lo ms complejo.
Terapia oral
Principalmente el uso de sildenafil, droga que facilita la ereccin. Debe ser usada acompaada de una adecuada estimulacin psicolgica y fsica. La dosis es de 100 mgs, 45 minutos a 1 hora antes. Se recomienda que se hagan a lo menos 4 intentos y que la ingesta sea con estmago vaco antes de considerarla poco efectiva.
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No debe repetirse la droga antes de transcurridas 24 horas y est contraindicada en aquellos pacientes que emplean nitritos como vasodilatadores coronarios. Su mecanismo es bloquear la fosfodiesterasa 5 con lo que aumenta el GMPc. Provoca una mejora de la ereccin o una mantencin de ella en el tiempo. Tiene poco efecto en diabticos con dao vascular y en la disfuncin secundaria a prostatectoma radical. Los efectos txicos son la cefalea y en el abuso de la droga, las alteraciones visuales. Existen otras terapias orales, menos usadas y con resultados insuficientes.
Terapia intracavernosa
La ms empleada es la prostaglandina E1. Debe colocarse por inyeccin en dosis de 10 a 15 gamas. Si los efectos son prolongados, se puede disminuir la dosis. Por esto se aconseja que la primera dosis se coloque bajo control mdico. La complicacin ms temida es la ereccin prolongada y el priapismo, si no se trata en forma adecuada. Esto se ve en un porcentaje muy escaso. Los resultados son positivos en un 95%. Sin embargo, la gran limitacin est en la inyeccin, que no es bien aceptada por los pacientes. No ms all de un 40% llega a usarla como tratamiento.
Aparatos de Vaco
Dan resultado en el 100% de los casos. Sin embargo, son costosos y complicados para la adaptacin del paciente. Antes del sildenafil, fueron los ms empleados por los pacientes. La tecnologa los ha mejorados y la adicin de motores elctricos pequeos para provocar el vaco y la ereccin facilitan las cosas. El paciente debe verlos en videos antes de hacer la inversin en ellos. Requieren una elevada capacidad de adaptacin para emplearlos. No impide que se use en forma combinada con la terapia oral o inyectable.
Prtesis Intracavernosas
Diseadas desde hace muchos aos, mejoraron su tecnologa y los tipos van desde las rgidas hasta las inflables. Representan el final del camino, ya que son irreversibles. Cuando la colocacin es exitosa el paciente puede conservarla por aos. Las inflables imitan la fisiologa normal, pero aumenta el porcentaje de fallas por fatiga de material o falla de las vlvulas. Son de alto costo al igual que la ciruga y la infeccin es el principal riesgo. Son muy empleadas en los diabticos. El paciente debe estar muy consciente de lo que significa. Debe conocer la posibilidad de un fracaso o de la falla a la adaptacin tanto masculina como femenina. Ha sido criticada por producir una ereccin fra.
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Introduccin
En el siglo XX, como en ningn otro, se produjo una revolucin sexual que permiti la perpetuacin de infecciones clsicas que se transmiten por contacto sexual y la aparicin de nuevos cuadros clnicos de muy complejo manejo.
Figura 1: Diagnstico de gonorrea. Hallazgo de diplococos gram negativos intracelulares.
Estas enfermedades conforman un enorme grupo de cuadros clnicos. Su frecuencia vara segn el pas, la edad de la poblacin y su situacin socioeconmica y cultural. Es conocido que la infeccin por VIH es muy alta en algunos pases africanos. Sin embargo, no lo es tanto en otros. En Estados Unidos, la infeccin por clamydia, el herpes genital y la infeccin por virus papiloma constituyen las tres enfermedades de transmisin sexual ms frecuentes. En Chile, la sfilis, la uretritis gonoccica y la tricomoniasis estn muy difundidas, lo que probablemente es un artefacto que surge de la toma rutinaria de exmenes en el control prenatal. Es difcil conocer cul es la extensin de la infeccin por clamydia; suponemos que debe ser importante. Adems, el herpes genital ha presentado un aumento notable. Las secuelas de estas infecciones pueden ser muy graves y afectar tambin a los contactos. El conocimiento de estas secuelas (estenosis uretrales, obstrucciones epididimarias con infertilidad, infeccin de la pareja con aumento en la incidencia, neoplasias) son algunos de los aspectos que deben ser inculcados en los pacientes, para hacerlos conscientes de su conducta de riesgo. Algunas de estas enfermedades son de alto riesgo de contagio, por lo que el mdico debe estar preparado para aconsejar al paciente y su pareja para notificar a los servicios de salud correspondientes y para tomar l mismo las medidas que eviten poner en riesgo su vida, al mismo tiempo evitando discriminar a su paciente por el solo hecho de estar enfermo. Siempre se debe tener presente que, ante la exposicin al riesgo, el paciente puede contagiarse con ms de una de estas patologas, por lo que frente un diagnstico especfico deben descartarse obligatoriamente las dems enfermedades.
Figura 2: Chancro sifiltico llamnado "duro"
Figura 3: Aspecto de la secrecin al exprimir la uretra.
Infecciones Clsicas
a) Uretritis gonoccica
Enfermedad causada por neisseria gonorreae, diplococo gram negativo intracelular.
Figura 4: Aspecto de las tricomonas al microscopio.
En la literatura norteamericana se considera que tuvo su mxima frecuencia en 1975, esto debido al particular problema de la guerra de Vietnam. En todos los pases en que se desarrolla una guerra, esta enfermedad aumenta. El sitio ms
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/EnfermedadesTransmision.html[9/7/2009 3:17:48 PM]
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usual de infeccin es la uretra, pero existe un 7% de infeccin farngea en heterosexuales y en homosexuales un 40% de infeccin farngea y un 25% de infeccin rectal. Un coito con una mujer infectada implica alrededor de un 20% de posibilidades de adquirirla. Un coito de un varn infectado infecta a la mujer en el 80% de los casos. Manifestaciones: El perodo de incubacin va entre 3 y 10 das, aunque el rango va de 12 horas a 3 meses. En un 40% de los casos puede ser asintomtica. Esto explica que, pese a la buena respuesta al tratamiento, el germen siga presente en la poblacin. La presentacin habitual se inicia con prurito y malestar uretral para luego instalarse una abundante secrecin uretral color amarillo verdoso. Puede haber edema y eritema del meato. Complicaciones: La presencia de abscesos periuretrales lleva a la fibrosis y a la temida estenosis uretral. Al ascender la enfermedad, puede comprometer el epiddimo y llevar a la obstruccin con infertilidad. Otras complicaciones, como la diseminacin, la artritis, sinovitis, son menos frecuentes. Laboratorio: La forma ms fcil de confirmar la enfermedad es la obtencin de muestra de secrecin con una trula fina, varias horas despus de una miccin y haciendo un extendido en portaobjeto de vidrio. Hecha la Tincin de Gram, la presencia de diplococos gram negativos intracelulares confirma la enfermedad. Si slo son extracelulares, la informacin puede ser equvoca. La sensibilidad del examen es de un 100% y la especificidad de un 95%. El cultivo no siempre es necesario, pero permite ajustar el tratamiento segn sensibilidad. Prevencin: Es evidente que evitar las conductas de riesgo significa una baja posibilidad de infeccin. El uso de preservativos, correctamente usados, puede disminuir el riego de infeccin. Tratamiento: Estos han variado, desde la penicilina, a la que los grmenes se han ido haciendo resistente, hasta las tetraciclinas y ciprofloxacino usado en la actualidad. Es necesario conocer cul es la resistencia del germen. Fue clsica la seleccin ocurrida en el sudeste asitico donde para tratarla son necesarios 4 5 drogas simultneas. Recomedado: Ciprofloxacino 500 mg oral por una vez asociado a Doxiciclina 100 mg c/12 horas por 7 das, debido a que existe un 10 a 35% de coinfeccin por clamydia que debe ser tratada. Secuelas: La estenosis uretral es bastante frecuente. Aun representa un problema serio cuando se asocia a la uropata obstructiva por hiperplasia benigna de la prstata. Para que la estenosis sea sintomtica se necesita una extrema reduccin del lumen uretral. Hoy da la uretrotoma interna bajo visin es el tratamiento de eleccin de esta secuela. Sin embargo, la ciruga abierta est aumentando en frecuencia para el manejo la estenosis recidivante.
Figura 5: Condilomas acuminados blao prepuciales.
b) Sfilis
Enfermedad causada por el treponema pallidum, una espiroqueta que infecta a travs de la piel o de cualquier mucosa. Tambin puede transmitirse por va
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transplacentaria. Manifestaciones: El perodo de incubacin es de 21 das en promedio (9-90). Sfilis Primaria: Aparece unas 3 semanas despus del contacto una ppula indolora de bordes netos llamada chancro duro. Esta lesin aparece en cualquier sitio expuesto al contacto, ms frecuentemente el glande o el prepucio. A veces puede pasar inadvertida. Luego hay un discreto aumento de volumen de los ganglios regionales (inguinales). Sfilis Secundaria (alrededor de 9 semanas despus del contacto): Se manifiesta por compromiso del estado general, linfadenopata generalizada y esplenomegalia, asociado a la aparicin de un exantema mculo-papular generalizado que compromete las palmas y plantas de los pies. Posteriormente aparecen lesiones perianales altamente contagiosas (condilomata lata). Perodo de latencia: Desaparecen las manifestaciones clnicas, persisten las reacciones serolgicas y hay bacteremia ocasional, por lo que el contagio transplacentario puede ser posible. Sfilis Terciaria (alrededor de 2 a 5 aos despus de la infeccin): Hay compromiso inflamatorio, "sifilides" de la piel y rganos internos. Aparecen pneumona, hepatitis, orquitis, mesoaortitis, con formacin de aneurismas, y gomas. 20 a 25 aos despus de la infeccin puede aparecer la neuroles con parlisis progresiva y tabes dorsalis. Laboratorio: El diagnstico se puede realizar por examen en campo oscuro de una muestra de la lesin cutnea. Una a tres semanas despus de la aparicin del chancro se hacen positivas las pruebas serolgicas que son "no-treponmicas" (VRDL, RPR) o "treponmicas" (FTA-ABS). Las pruebas "no-treponmicas" son un buen indicador de "actividad" infecciosa. Tratamiento: La sfilis contina siendo extraordinariamente sensible al tratamiento con penicilina. En caso de alergia puede usarse doxaciclina, eritromicina o tetraciclina. Recomendado: Sfilis de menos de un ao de duracin, penicilina benzatina 2,4 mill U intramuscular por una vez. Sfilis de ms de un ao o complicada, penicilina benzatina 2,4 mill U intramuscular a la semana por 3 semanas. Secuelas: El pronstico en general es excelente, sin secuelas permanentes si es tratada a tiempo.
c) Chancroide (chancro blando)

Enfermedad causada por hemophilus ducreyi, cocobacilo gram negativo anaerobio facultativo. En un 10% de los casos se asocia a sfilis y a herpes virus. Adems es un cofactor para el contagio por VIH.
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Manifestaciones : El perodo de incubacin es de 3 a 10 das. Aparece primero una ppula que luego se transforma en una lesin sucia, dolorosa, que puede ser mltiple, llamada chancro blando, generalmente ubicada junto al meato uretral, al frenillo o cara mucosa prepucial. Hay compromiso ganglionar regional y en ocasiones fiebre. Complicaciones: En relacin con obstruccin linftica puede haber elefantiasis genital y en relacin con sobreinfeccin de las lceras puede haber gran destruccin tisular. Laboratorio: Tincin de Gramm muestra cocobacilos gramm negativos. Cultivo. La biopsia es siempre diagnstica. Tratamiento: El aseo genital precoz despus del contacto sexual previene el contagio. Recomendado: Azitromicina 1gr oral por una vez o ceftriaxona 250 mg intramuscular por una vez.
d) Linfogranuloma venreo
Enfermedad causada por clamydia trachomatis inmunotipos L1, L2 y L3. Manifestaciones: Perodo de incubacin de 5 a 21 das, luego de los que aparece una lesin cutnea genital, a veces una vescula o slo una erosin, que desaparece rpidamente. Despus aparecen grandes adenopatas inguinales que evolucionan a la supuracin (bubos), en relacin a estos aparecen sntomas generales como fiebre, artralgias, etc. Complicaciones: Obstruccin linftica con elefantiasis genital. Estenosis del canal anal. Laboratorio: Cultivo para clamydia del aspirado de los linfonodos. Pruebas inmunolgicas para clamydia. Tratamiento: Recomendado: Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas por 3 semanas.
e) Granuloma inguinal (Donovanosis)

Enfermedad causada por calymmatobacterium granulomatis, germen relacionado inmunolgicamente con la klebsiella sp. Manifestaciones: Perodo de incubacin de 1 a 12 semanas. Primero aparece una ppula y luego una lcera no dolorosa de base eritematosa y sangrante. Frecuentemente rodeada de pequeas lesiones satlites producidas por autoinoculacin. Se acompaa de un aumento de volumen inguinal (pseudobubo) por un proceso granulomatorio del tejido subcutneo. Complicaciones: Elefantiasis genital, prdida de tejido. Laboratorio: El examen microscpico muestra los cuerpos de Donovan, que son la etapa intracelular de la C. granulomatis en los monocitos. Tratamiento: El uso de preservativo no previene el contagio.
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Recomendado: Tetraciclina 500 mg. cada 6 horas o cotrimexazol forte 1 cada 12 horas hasta obtener curacin completa de la lesin (3 a 5 semanas).
Otras Enfermedades de Transmisin Sexual

a) Uretritis no gonocsica
Enfermedad causada por cualquier otro germen no-gonococo. La clamydia trachomatis de serotipos D-K, un parsito intracelular obligado del epitelio, es la ms peligrosa. La otra de importancia es el ureaplasma urealyticum. A pesar de todo, entre un 20 y 30% de las uretritis son negativas para gonococo, para clamydia y para ureaplasma. El virus del herpes simple, el citomegalovirus, las tricomonas y otros microorganismos no se han relacionado en forma convincente con estos casos. Manifestaciones: Corresponde a alrededor del 50% de las uretritis. En general no se notifica y los contactos no son examinados. El cuadro clnico no puede diferenciarse del de la uretritis gonocsica. El perodo de incubacin es de 7 a 21 das. La uretrorrea suele ser escasa. Complicaciones: La clamydia es la principal causa de epididimitis en menores de 35 aos. Tambin se ha relacionado con prostatitis crnica abacteriana. Laboratorio: Descartar gonococo. El cepillado ("swab") uretral puede mostrar el germen. Cultivo. Pruebas inmunolgicas para clamydia. Tratamiento: En general estas uretritis responden a las tetraciclinas. Debe tratarse a los contactos en forma adecuada. Recomendado: Doxixiclina 100 mg cada 12 horas por 7 das.
b) Tricomoniasis
Enfermedad causada por el protozoo tricomonas urogenitalis. Manifestaciones: Muy frecuente en la mujer (3 al 10% estn infectadas), aunque el varn es el que hace de portador. Est presente en el 18% de los casos de uretritis gonocsica. Las pocas veces en que el varn hace el cuadro clnico de uretritis es alarmante, por lo abundante de la secrecin. A diferencia de la gonorrea, la secrecin es amarilla, pero no tiene el tono pardo verdoso. Complicaciones: Infeccin ascendente, prostatitis, infertilidad. Laboratorio: Examen microscpico de la secrecin mezclada con 2 ml de suero fisiolgico, de bajo rendimiento en hombres. Cultivo. Tratamiento: Est indicado el tratamiento de la pareja. Recomendado: Metronidazol 2 grs oral en dosis nica.
c) Enfermedades de origen viral

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Herpes Genital Enfermedad causada por el virus herpes simplex. El virus es DNA de doble filamento y las infecciones se deben principalmente al tipo 2, aunque el tipo 1 est en aumento. Esta enfermedad provoca una gran preocupacin a pacientes y mdicos. Su frecuencia va en aumento, existiendo gran riesgo de transmisin a parejas sexuales y de morbilidad y mortalidad en lactantes. En estudiantes norteamericanos es 10 veces ms frecuente que la les o la gonorrea. Existe una posible relacin con el cncer crvico-uterino, no existiendo un tratamiento curativo eficaz. Manifestaciones: El perodo de incubacin es de 4 a 21 das. Las lesiones son vesculas agrupadas hipersensibles al tacto, con una base eritematosa. En general, la primoinfeccin es un cuadro de mayor gravedad. Se acompaan sntomas constitucionales y linfadenopatas regionales; hay disuria en un 40% de los casos. Complicaciones: Autoinoculacin satlite, riesgo obsttrico de inoculacin al lactante. Laboratorio: Hoy da es posible cultivar el virus, pero es de alto costo. Pueden usarse pruebas inmunolgicas. Ninguna de las pruebas es til para diferenciar el tipo 1 del tipo 2. Tratamiento: No es posible erradicar el virus. Se emplea el aciclovir, aunque los resultados son discutibles. Para muchos, no cambia la evolucin de la lesin. Aparentemente, los resultados seran mejores si se trata en forma precoz y con altas dosis. Tambin se afirma que el tratamiento hara disminuir la recidiva, aunque esta enfermedad no es lgica, existiendo largas remisiones inexplicables, que pueden no estar relacionadas con el tratamiento. Recomendado: Acyclovir 200 mg oral 5 veces al da por 7 a 10 das. Condilomas Genitales Enfermedad causada por el virus papiloma humano (HPV) tipos 6 y 11. Manifestaciones: Presenta perodos de incubacin prolongados y variables. Son lesiones mltiples, hiperescamosas que parecen una "coliflor". Se presenta con mayor frecuencia en el surco blanoprepucial. De fcil diagnstico en el hombre al ser muy visibles, pero de difcil diagnstico en la mujer al localizarse en vagina, donde slo un examen muy cuidadoso permite detectarla. Complicaciones: Se la ha asociado con lesiones del cuello uterino. No es infrecuente que se asocie a cncer de pene, cuando se trata de pacientes con malos hbitos de higiene. Laboratorio: La biopsia. Si no es disponible, se puede usar cido actico al 5% sobre el rea sospechosa y la hiperqueratosis de la lesin la har destacar en un tono blanquecino. Tratamientos: Son poco especficos, siendo los ms utilizados la destruccin qumica con la podofilina, la electrocoagulacin, la
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vaporizacin por lser y la congelacin. Se logran buenos resultados en su erradicacin. En ocasiones requiere de tratamientos repetidos, en especial cuando el paciente llega con lesiones de gran tamao. Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Enfermedad causada por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH 1 y 2). En 1981 se comunic por primera vez el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Este virus se transmite por contacto sexual, generalmente homo o bisexual, por contaminacin de agujas en drogadictos endovenosos, en hemoflicos. Hoy, dado que se examinan los productos derivados de la sangre y los pacientes son sometidos a exmenes ms frecuentes, es muy poco probable el contagio por transfusin o por una pinchadura accidental con material contaminado (el contagio se estima en 1 por 200 pinchazos infectados). Manifestaciones: Las manifestaciones son variables, hay pacientes que son "VIH positivos" y completamente asintomticos, otros presentan el "Complejo Asociado al SIDA" con sntomas constitucionales que simulan una mononucleosis y otros presentan el SIDA con su caracterstica inmunodepresin, infecciones oportunistas y tumores. La mayora de los VIH positivos hacen sntomas en un perodo de 6 meses a 12 aos desde la seroconversin. Laboratorio: Para tamizaje el ELISA para VIH. Para confirmacin el WESTERNBLOT, prueba de anticuerpos monovalente para protena viral especfica, o PCR (Polymerase Chain Reaction). Para el seguimiento, se estudian las subpoblaciones de linfocitos T. Tratamiento: La terapia actual es supresiva, pero no erradica el virus. Hay evidencia creciente para el uso de tratamientos antivirales como el Azidothymidina (AZT) en forma profilctica. Una vez declarado el SIDA sobre el tratamiento antiviral combinado, se agrega la profilaxis y el tratamiento de cada complicacin especfica. Hepatitis Virales Estas enfermedades son hoy consideradas de transmisin sexual y son importantes por la alta contagiosidad en los grupos de riesgo. Hepatitis A: Perodo de incubacin de 2 a 6 semanas, transmisin por va oral-fecal. Ha aumentado su prevalencia en la poblacin homosexual. Cuadro frecuentemente asintomtico, nunca avanza a la cronicidad, ocasionalmente su presentacin es fulminante y de riesgo vital. Hepatitis B: Perodo de incubacin de 1 a 6 meses. Transmisin a travs de la sangre, productos sanguneos, secreciones corporales (transmisin sexual) y transplacentarios. Un tercio es secundario a contacto homosexual. Es importantemente ms contagiosa que el VIH y es un riesgo ocupacional de consideracin para el personal de salud. Evolucin: 5 a 10% de cronicidad, en recin nacidos 100%. 20 al 30% de las hepatitis crnicas evolucionan a cirrosis biliar. Hepatitis C: (previamente No A- No B): Perodo de incubacin de 2 a 10 semanas. Transmisin a travs de la sangre y sus derivados, no existe evidencia suficiente para asegurar la transmisin por
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contacto sexual. Parsitos Tambin son consideradas enfermedades de transmisin sexual algunas parasitosis en las que el contacto sexual aumenta la exposicin de la pareja para contraerla por cercana, sin implicar contacto de fluidos corporales; stas son las causadas por pediculus pubis y la escabiosis, causada por el sarcoptes scabiei.
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El Reflujo vsico-ureteral (RVU) se define como el paso retrgrado, contra corriente, de la orina de la vejiga al urter. Este fenmeno patolgico se previene con una unin ureterovesical normal, predestinada genticamente, salvo temporalmente durante la prematurez. La prevalencia del RVU en la poblacin normal es de 0.5% a 2%. Un 0.4% a 1.8% de los nios sin historia de infeccin urinaria tiene RVU y en el grupo con infeccin urinaria la incidencia es de un 30% a 50%. La incidencia de RVU es mayor en mujeres excepto en el grupo de recin nacidos. En las series clnicas de RVU el 50% son menores de 3 aos. La presentacin clnica del RVU es variada, desde una hidronefrosis diagnosticada por ecografa antenatal, un episodio de infeccin urinaria, el estudio de hermanos de pacientes con RVU o el estudio de otras malformaciones renales o extrarrenales como ano imperforado, sndrome de Vacterl, etc. En el 5% a 10% de los casos el RVU ser detectado con ocasin del estudio de otra patologa urinaria, como hematuria, litiasis, enuresis, insuficiencia renal, etc. El reflujo tiene una tendencia familiar, encontrndose en un 30% a 35% en el estudio de hermanos con RVU, aumentando a un 50% en los hermanos menores de un ao. En este grupo slo un 5% presenta dao renal al momento del diagnstico. Adems presenta RVU cerca del 60% de los hijos de padres con reflujo, especialmente en el caso de las madres con RVU. El reflujo vsico-ureteral es ms frecuente en la poblacin blanca. Todo esto apoya la teora de una transmisin gentica ligada al cromosoma X, en forma autosmica, de expresin variable.
Figura 1: Unin urtero vesical
Figura 2: Desembocadura de urter.
Las condiciones anatmicas que previenen normalmente la aparicin de un reflujo son una unin uretero-vesical con su dispositivo antirreflujo (Figura N 1). El urter entra a la vejiga en un trayecto oblicuo intramural y luego submucoso para desembocar en el ngulo del trgono. A nivel del hiato ureteral, las fibras del detrusor se fijan a la adventicia del urter amarrando as el urter a la entrada de la vejiga de manera laxa. El detrusor ofrece al urter intravesical un sostn posterior slido y fijo. La longitud del trayecto submucoso del urter crece con la edad, triplicndose entre el nacimiento y los 12 aos. Segn Paquin, la relacin normal entre la longitud del urter intravesical y su dimetro debe ser 4 a 5 por 1. Durante el llenado la presin intravesical no aumenta prcticamente nada y el vaciamiento ureteral se efectan por una presin ureteral superior a la de la vejiga; en cambio, en la miccin la contraccin activa del trgono desciende el meato y lo coloca contra la pared muscular, el hiato ureteral se cierra por contraccin del detrusor y el trgono y la presin intra-vesical comprimen el
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urter submucoso.
Figura 3: Reflujo vesicoureteral bilateral a la uretrocistografa miccional seriada
Cualquier cambio en la posicin y forma del urter en su trayecto intravesical altera este mecanismo antirreflujo. Hay diferentes tipos de reflujo vsico-ureteral: 1. Reflujo primario o idioptico, anomala congnita de la unin vsico-ureteral producida por una laxitud del trgono, una deficiencia de las fibras musculares del urter distal o un trayecto submucoso muy corto secundario a una ectopa del meato. Esto sera consecuencia de una alteracin en la posicin de la yema ureteral, en la vida intrauterina. 2. Reflujo secundario, es aquel asociado a una lesin anatmica producido por:
Figura 4: Reflujo vesicoureteral en la cistografa isotpica
a) Destruccin quirrgica de los mecanismos valvulares. b) Esclerosis del detrusor en tuberculosis, radioterapia, cistitis intersticial o custica. c) Vejiga neurognica con parlisis parcial o total del detrusor y el trgono, vaciamiento incompleto de la vejiga y esclerosis del detrusor. d) Anomalas congnitas de la implantacin uretrovesical como: ureterocele, urter ectpico de implantacin extravesical, divertculo paraureteral de Hutch y extrofia vesical.
Figura 5: Nefropata de reflujo en la cintigrafa renal esttica con Tc99m DMSA
e) Obstruccin cervicouretral, aumento de la presin intravesical y alteraciones de la musculatura vesical propia de la vejiga de lucha, como en las valvas uretrales, sndrome de Prune Belly, estenosis uretral y plipos vesicales. El reflujo primario puede desaparecer espontneamente con el crecimiento, especialmente en los primeros aos de vida, por maduracin de la unin uretero-vesical y crecimiento en la longitud del urter intravesical. La evolucin del reflujo secundario depende de la causa de origen. Las consecuencias del reflujo sobre el rin y la va excretora son: 1. Infeccin urinaria: sigue siendo la forma ms frecuente de presentacin del RVU. La infeccin urinaria es favorecida en estos casos, ya que el reflujo impide un vaciamiento vesical regular y completo. 2. Dilatacin de la va excretora: mecanismo puramente mecnico,
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Figura 6: Tcnica de reimplante con antirreflujo
al aumentar el trabajo ureteral de propulsar varias veces la misma orina y por una hiperpresin retrgrada, llegando a dilatar el urter, la pelvis y los clices. Si hay una gran dilatacin de todo el tracto urinario superior en forma persistente, incluso en la etapa de llenado vesical, se denomina megaurter refluyente. 3. Nefropata de reflujo: son lesiones parenquimatosas renales asociadas a RVU se presentan especialmente en los casos severos de reflujo y/o asociados a infeccin urinaria. Se localizan predominantemente en los polos y se acompaan frecuentemente de atrofia cortical segmentaria. A veces la atrofia renal es global comprometiendo el tamao renal y la funcin renal relativa. La nefropata de reflujo corresponde histolgicamente a dos tipos de lesiones: 1. Pielonefritis crnica como consecuencia de un reflujo vsicoureteral infectado, especialmente en aquellos con reflujo intrarenal. Cuando la papila es cncava, como ocurre en los polos del rin, la desembocadura de los tbulos colectores ocurre en forma perpendicular, permitiendo el paso de orina y la invasin del parnquima por orina infectada. El dao renal est presente en un 60% de los nios con reflujo y este puede ocurrir a cualquier edad, siendo mayor en menores de 5 aos. El dao renal es ms severo en varones, independiente del grado del reflujo, a pesar que las mujeres presentan ms infeccin urinaria recurrente. El factor ms importante en el dao renal adquirido en el RVU es la presencia de infeccin urinaria. Existen evidencias clnicas y experimentales de dao renal en ausencia de infeccin urinaria, especialmente si hay un reflujo intrarrenal, por transmisin de la presin intravesical al rin, por la va excretora. 2. Displasia renal es el dao congnito asociado a RVU; correspondera a una anomala embriolgica en el desarrollo, por una alteracin en la yema ureteral con un inadecuado desarrollo del metanefro, caracterizado por la presencia de elementos displsticos en las papilas y una desorganizacin de la arquitectura en la corteza renal. En la poblacin chilena de nios con insuficiencia renal terminal el reflujo vsico-ureteral es la causa en el 13%. En un 38% de hipertensos mayores de 15 aos con dao renal existe el antecedente de reflujo vsico-ureteral, principalmente aquellos que presentan dao renal bilateral. El diagnstico de reflujo vsico-ureteral se hace con una uretrocistografa miccional seriada (Figura 2), procedimiento ambulatorio sin anestesia, realizado con un catter fino colocado en vejiga va uretra, que permite visualizar la vejiga en etapa de llene y vaciado, descartar la presencia de reflujo vsicoureteral y mostrar la uretra durante la miccin. Es un examen dinmico, que para el diagnstico de reflujo las placas ms importantes son las miccionales y las postmiccionales. Permite descartar tambin malformaciones vesicouretrales asociadas, propia de los reflujos vsico-ureterales secundarios. Hay que diferenciar los reflujos pasivos presentes slo durante el llenado vesical y los reflujos activos visualizados durante la miccin; este ltimo es el reflujo patolgico de alta presin. Es indispensable realizar dos llenados vesicales durante este examen y as disminuir la posibilidad de falsos negativos, existiendo siempre un porcentaje no despreciable de reflujos vsico-
Figura 7: Dao renal bilateral por reflujo grado V lleva a insuficiencia renal.
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ureterales que no se visualizan a la uretrocistografa miccional. La clasificacin del Comit Internacional de estudio de reflujo (Figura 3), es la ms usada en la actualidad; esta clasifica el reflujo vsico-ureteral en 5 grados: Grado I reflujo alcanza solo el urter, Grado II compromete urter y sistema colector superior sin dilatarlo, Grado III con dilatacin leve a moderada del urter y la pelvis; Grado IV tortuosidad del urter con dilatacin de la pelvis y los clices, eversin de los clices y atrofia parenquimatosa, y Grado V reflujo masivo con gran tortuosidad ureteral o la presencia de reflujo intrarrenal o impresin papilar del reflujo. La cistografa isotpica es un estudio de imgenes con ms baja irradiacin a gnadas y un menor porcentaje de falsos negativos que la uretrocistografa miccional radiolgca convencional, pero no da informacin anatmica ni de la vejiga ni de la uretra, indispensable en el estudio de varones y muy til en la evaluacin de mujeres, ni permite graduar el reflujo; slo lo clasifica en leve (I), moderado (II) o severo (III). (Figura 4). La clasificacin del reflujo es uno de los ms importantes factores en el pronstico y la toma de decisiones teraputica, motivo por el cual es indispensable realizar inicialmente la uretrocistografa miccional seriada en todos los casos y reservar la cistografa isotpica slo para el seguimiento de estos pacientes y el estudio de hermanos de nios con RVU. Actualmente se evala la efectividad de realizar tambin el diagnstico de reflujo por ultrasonido con instilacin vesical de una albmina ionizada. En el 30% de los nios con reflujo vsico-ureteral la ultrasonografa convencional es normal, incluso en grados moderados y severos. La cistoscopia permite observar la longitud del trayecto submucoso del urter, que normalmente mide 5 mm en los recin nacidos y 14 mm en los adultos. Adems la cistoscopia determina el aspecto del meato ureteral, la posicin del orificio ureteral y la musculatura perimeatal (divertculo paraureteral o de Hutch). Siendo un examen vlido para definir la anomala en la unin vsicoureteral presente en el RVU y en algunos casos definir el pronstico favorable a la resolucin espontnea de este, es de poca utilidad en la clnica, ya que requiere de una anestesia general. La cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA determina en los pacientes con RVU el tamao renal, la presencia de lesiones agudas del parnquima y/o cicatrices y el porcentaje de funcin renal relativa del rin afectado. Debe realizarse en todos los pacientes con reflujo en su evaluacin inicial, ya que el dao renal es un factor importante en la consideracin teraputica (Figura 5). La urodinamia debe reservarse para aquellos pacientes con la sospecha clnica o radiolgica de una disfuncin vesical y en aquellos con falla al tratamiento quirrgico. La base del tratamiento del RVU primario es el tratamiento mdico, consistente en la profilaxis antibitica (nitrofurantona 2-3 mg/kg/da o cefadroxilo 15 mg/kg/da), con el objeto de mantener la orina estril, en espera de la resolucin espontnea del reflujo. Esto debe acompaarse de un buen manejo de factores que condicionan la persistencia del RVU y la presencia de infecciones urinarias recurrentes como son la constipacin, la disfuncin vesical y la miccin infrecuente, lo que actualmente se denomina el sndrome de mala eliminacin. El tratamiento mdico debe incluir exmenes bacteriolgicos de orina peridicos o frente a la sospecha clnica de una infeccin urinaria. El tratamiento mdico se mantiene durante un ao, evaluando al cabo de este
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plazo con una nueva uretrocistografa miccional seriada y cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA. Si resuelve el reflujo se suspende la profilaxis, o si al cabo de este tiempo el reflujo persiste de grado igual o menor al inicial y no hay evidencias de nuevas cicatrices a la cintigrafa renal esttica con Tc-99m DMSA continuamos un segundo y ltimo ao de tratamiento mdico. Por las caractersticas de nuestra poblacin y su sistema de salud, el tratamiento mdico no lo extendemos ms all de dos aos, salvo excepciones, ya que el abandono al tratamiento y especialmente al seguimiento es muy alto. La resolucin espontanea est relacionada a la severidad del reflujo; los reflujos grado IV o V tienen una resolucin de cerca del 15% a 25% en 4 aos, el grado III un 40% de resolucin y los grados I a II una resolucin del 80% en 5 aos. La resolucin para los grados leve a moderado es de un 30% a 35% por ao, siendo mayor en menores de un ao, especialmente en varones. La resolucin espontnea disminuye considerablemente despus de los seis aos y en general es ms frecuente en mujeres. En el caso de RVU en adolescentes, en los varones sin dao renal y asintomticos no es obligatoria la correccin quirrgica, ya que este no trae consecuencias en el futuro. En cambio, en mujeres la ciruga antirreflujo disminuye la incidencia de pielonefritis aguda durante el embarazo y sus consecuencias en la morbimortalidad perinatal, especialmente en aquellas con el antecedente de infecciones urinarias recurrentes. Adems evita los riesgos de preeclampsia e hipertensin en mujeres con dao renal preexistente. El tratamiento quirrgico lo indicamos en mayores de 6 aos, en reflujos de alto grado (IV y V) o en pacientes con falla al tratamiento mdico (infeccin urinaria recurrente, mala tolerancia al medicamento o falta de adhesividad al tratamiento). En ocasiones se indica una correccin quirrgica como primera alternativa teraputica a reflujos de bajo grado (III o menos) con importante dao renal (funcin renal relativa <de 35% o insuficiencia renal) o en monorrenos. La presencia de un doble sistema pielocalicial (el reflujo del sistema inferior) o de un divertculo paraureteral de Hutch no son indicaciones perentorias de tratamiento quirrgico, a pesar que la probabilidad de resolucin espontnea es menor, especialmente asociado a divertculo paraureteral. El tratamiento quirrgico del reflujo vsico-ureteral consiste en: 1. Reimplante vsico-ureteral consistente en la reconstitucin de un trayecto ureteral submucoso suficiente, de una longitud al menos 4 a 5 veces el dimetro ureteral, segn la regla de Paquin, con un buen apoyo muscular posterior al detrusor y una amarra slida del urter distal al trgono. Si el urter est muy dilatado, debe ser remodelado (disminucin de calibre) en su porcin intramural, para cumplir con la regla de Paquin, ya sea por una reseccin o una plicatura de sus paredes, lo que permite disminuir el calibre del urter. Existen mltiples tcnicas de reimplante vsico-ureteral; stas se pueden clasificar en extravesicales o intravesicales; las ms frecuentes son la tcnica de Cohen, la tcnica de Gregoir-Linch y la tcnica de Politano-Leadbetter. La ms usada es la tcnica intravesical de Cohen que mantiene el orificio externo de entrada a la vejiga o hiato ureteral nativo y slo prolonga el trayecto ureteral a travs de un tnel submucoso hacia la cara contra lateral de la vejiga, colocando el meato ureteral sobre el del otro lado. En el
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caso de una duplicacin pielocalicial el reimplante se realiza en ambos urteres juntos en can de fusil, ya que generalmente comparten una pared e irrigacin comn. 2. Ureterostoma cutnea o vesicostoma; se utilizan estas derivaciones urinarias para reflujo vsico-ureteral severo unilateral o bilateral respectivamente; en el caso de menores de doce meses con reflujo masivo, sepsis urinaria, monorrenos o insuficientes renales, ya que la ciruga del reimplante vsico-ureteral no es aconsejable en este grupo etario, para evitar un dao vesical permanente. Adems la derivacin urinaria en caso de RVU permite en grandes megaurteres refluyentes disminuir el calibre ureteral y as evitar muchos remodelajes del urter, procedimiento que expone la vascularizacin ureteral, aumentando la incidencia de estenosis postoperatoria. 3. Nefroureterectoma total en el caso de destruccin total del parnquima renal por pielonefritis crnica o en una exclusin total por displasia renal. El xito de la ciruga antirreflujo es superior a un 95%, en la mayora de las series. El resultado se evala a los seis meses con una nueva uretrocistografa miccional seriada o cistografa isotpica, manteniendo la profilaxis de antibitico hasta certificar la resolucin del reflujo. Si persiste el reflujo deben esperarse seis meses ms para una nuevo control antes de plantear una reintervencin quirrgica. Las complicaciones de la ciruga antirreflujo son: la persistencia del reflujo (2.5%) y la obstruccin ureteral (4.2%); esta ltima es la ms temida y requiere de intervencin quirrgica una vez realizado el diagnstico; las tcnicas extravesicales, las tcnicas intravesicales con la confeccin de un nuevo hiato y toda tcnica que requiera de un remodelaje ureteral tiene mayor porcentaje de obstruccin ureteral postoperatoria. Existe un 10% a 15 % de reflujo vsico-ureteral contralateral en el postoperatorio de una ciruga antirreflujo, que en casi la totalidad se resuelve espontneamente, en el plazo de un ao posciruga. Un 38% de los pacientes en tratamiento mdico presenta recurrencia de su infeccin urinaria, al igual que el 39% de pacientes operados una vez que han suspendido su profilaxis. La presencia de nuevas cicatrices (20%) es equivalente en ambas modalidades teraputicas, pero la incidencia de pielonefritis aguda es significativamente mayor en el grupo con tratamiento mdico (21%) que con tratamiento quirrgico (10%). Otra alternativa teraputica actual para el RVU es el tratamiento endoscpico por la inyeccin submucosa, bajo el meato ureteral para reforzar el piso, de algn material como tefln, colgeno, bioplstico, condrocitos, etc. No existe an en el mercado farmacutico el material ideal para este procedimiento, ya que el tefln ha demostrado buenos resultados, pero evidencias de migracin de partculas a tejidos como sistema nervioso central y pulmn, sin consecuencias clnicas. En cambio, el colgeno no tiene efectos adversos como el tefln, pero es menos durable en el tiempo. La lnea de investigacin clnica ms prometedora es el implante de condrocitos, producto de un cultivo celular in vitro. Este tratamiento endoscpico del reflujo debe considerarse una alternativa al tratamiento mdico, ya que sus mejores resultados son en reflujos leves a moderados y por su variable permanencia en el tiempo, es una forma
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alternativa a la resolucin espontnea. La resolucin del reflujo es del orden del 75%, con una falla en la tcnica de inyeccin del 4.5% y una recurrencia del reflujo en dos aos de seguimiento del 2.8%. El tratamiento del RVU secundario corresponde a la etiologa de base. Aproximadamente un 10% de las hidronefrosis antenatal corresponde a reflujo vsico-ureteral; este reflujo antenatal tiene caractersticas clnicas diferente. El 80% corresponde a varones y dos tercios son reflujo vsico-ureteral bilateral. El 80% de la series de reflujo antenatal son reflujos grado III o ms y ms de la mitad de estos pacientes presenta, al nacer, dao renal congnito o displasia, previo a una infeccin urinaria. Aproximadamente el 20% de los grados severos se resuelven antes de los dos aos y el 25% de los nios va a presentar infecciones urinarias recurrentes, a pesar de la profilaxis, durante los dos primeros aos. Se plantea en los nios menores de un ao de edad el beneficio de una circuncisin, perodo de la vida donde habra una directa relacin entre fimosis e infeccin urinaria.
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Historia
La historia de la ciruga laparoscpica se remonta a comienzos del siglo XX, cuando en 1901 el alemn G. Kelling explora la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio y Jacobaeus, en 1910, realiza la primera laparoscopia en un abdomen humano. Gunning (1977) desarroll el laparoscopio basado en el concepto del cistoscopio. Inicialmente centr el inters de los gineclogos, quienes fueron considerados pioneros de esta tcnica. Pero slo con posterioridad a la aceptacin mundial de la colecistectoma laparoscpica realizada por F. Dubois en Francia en 1988, otras especialidades comenzaron a explorar las potencialidades de la laparoscopa. Los comienzos de la laparoscopia urolgica datan del ao 1976. Cortessi evalu a un paciente con testculo no palpable mediante una laparoscopia. Los primeros aos estuvieron marcados por concepto de "Laparoscopa diagnstica". Hasta ese momento no gener gran inters entre los urlogos desarrollar esta tcnica. La posterior mejora de los sistemas pticos y la miniaturizacin de los instrumentos quirrgicos permitieron llevar a cabo cirugas mnimamente invasivas en forma tan efectiva como la ciruga abierta. Luego de los trabajos de Schuessler (1989) en linfadenectoma pelviana laparoscpica en cncer de prstata y las primeras nefrectomas laparoscpicas realizadas por R. Clayman (1990), otros urlogos volvieron a interesarse en desarrollar esta tcnica. El inters por la laparoscopia radica en su carcter mnimamente invasivo, generando una menor reaccin inflamatoria de respuesta al stress quirrgico, implicando un menor requerimiento de analgsicos, una rpida recuperacin, hospitalizaciones ms abreviadas, un rpido reintegro a la vida laboral y finalmente un mejor resultado esttico. En los ltimos 10 aos, en la literatura se han reportado un nmero significativo de experiencias en diferentes tcnicas urolgicas por va laparoscpica, incluyendo linfadenectoma pelviana y lumboartica de etapificacin del cncer prosttico y testicular, ciruga de la glndula suprarrenal, nefrectoma simple por patologa benigna y radical por cncer renal, nefrectoma parcial, ciruga ureteral por litiasis, prostatectoma radical por cncer de prstata, ciruga para la correccin de incontinencia de orina de esfuerzo, etc. La necesidad de la urologa laparoscpica actual es demostrar con series prospectivas y randomizadas no slo que es posible ser realizada, sino en cules de estos procedimientos se justifica realizarlos por va laparoscpica, considerando la morbimortalidad asociada, la curva de aprendizaje y beneficio real para el paciente en comparacin con la ciruga abierta. Es claro que la laparoscopia en urologa lleg para quedarse, y sino la desarrollan los propios urlogos, vamos a lamentar que otras especialidades lo
Figura 1: Posicin de trcares
Figura 2: Cirujano trabajando.
Figura 3: Cierre de orificios de trcares.
http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/CirugiaLaparoscopica.html[9/7/2009 3:18:29 PM]
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hagan por nosotros, restringiendo nuestra especialidad por no haber tenido la visin de futuro necesaria.
Conceptos Bsicos de la Tcnica laparoscpica

1 Etapa
Con el paciente bajo anestesia general y en posicin de decbito dorsal o lateral, se punciona la cavidad peritoneal a nivel umbilical o pararrectal con la aguja de Verres insuflando CO2, generando un neumoperitoneo de entre 12 a 15 cm H20.
2 Etapa
Una vez conseguido el neumoperitoneo, se instalan los trocares de trabajo de 5,10 o 12 mm de dimetro. La puncin del primer trocar es a ciegas y por lo tanto un momento crtico por el riego de una potencial lesin vascular o gastrointestinal. Otra alternativa es instalar el primer trocar bajo visin directa del peritoneo haciendo una minilaparotoma para no lesionar las estructuras e utilizar el trocar de Hassan que permite evitar la fuga del neumoperitoneo, sellando el peritoneo con puntos a la piel. Los restantes trcares se colocan bajo visin laparoscpica.
3 Etapa
Durante sta se lleva acabo el procedimiento quirrgico propiamente tal (laparoscopia diagnstica, biopsia, ciruga resectiva o reconstructiva), para lo cual se pueden utilizar pticas de 0 a 30, diferentes instrumentos que permiten la diseccin y reseccin (como pinzas, tijeras, separadores, aspiradores), y variados mtodos para mantener la hemostasia (como electrocoaguladores monopolares, bipolares, bistur armnico, clips metlicos y suturas mecnicas).
4 Etapa
Una vez terminada la ciruga programada, se debe revisar la hemostasia bajando la presin del neumoperitoneo a niveles de 6-8 cm de H20, permitiendo visualizar sangramiento venoso; las piezas quirrgicas se extraen dentro de una bolsa plstica resistente y hermtica ampliando la incisin utilizada de uno de los trocares de trabajo, evitando el riego de diseminacin de clulas tumorales. Slo se deben cerrar la aponeurosis de los trocares de mayor dimetro (12mm ) y aquellos que se ampliaron para extraer las piezas quirrgicas.
5 Etapa
El postoperatorio es la etapa ms interesante de la laparoscpica. Debido a que esta ciruga es una agresin menor, la recuperacin de los pacientes es ms rpida, permitiendo una deambulacin y realimentacin precoz. Al mismo tiempo disminuye el perodo de hospitalizacin y de reintegracin completa a sus actividades cotidianas.
Tcnicas Urolgicas laparoscpicas
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Varicocele
La ligadura de la vena espermtica por va laparoscpica es una tcnica simple. El abordaje es transperitoneal, por encima del orificio inguinal profundo, permitiendo una seccin segura y rpida, evitando el dao a la arteria testicular, el conducto deferente, vasos linfticos. Permite disminuir la incidencia de hidrocele secundario. Las series actuales revelan resultados similares en cuanto a eficacia, morbilidad, tiempo operatorio y estada hospitalizados en comparacin con las tcnicas abiertas. Hace una dcada lleg a ser bastante difundida, pero actualmente su uso se ha restringido, debido a que se considera ms invasivo y costoso que las tcnicas abiertas. Slo se justificara en casos de varicocele bilateral.
Ciruga adrenal
La ciruga de las glndulas adrenales es uno de los campos en que la laparoscopia ha logrado mostrar sus ventajas comparativas con respecto a las tcnicas abiertas. Como tcnica mnimamente invasiva es eficaz y se asocia a menor morbilidad. Si bien el tiempo quirrgico es levemente mayor, sus ventajas incluyen una disminucin en el sangrado intraoperatorio, rpida recuperacin, menor requerimiento de analgsicos, hospitalizacin abreviada, mejor resultado esttico y una reincorporacin laboral ms rpida. El abordaje laparoscpico puede ser por va trans peritoneal o retroperitoneal. La indicacin actual incluye lesiones funcionantes y no funcionantes hasta 8 cm de dimetro, excluyendo cualquier masa en que se sospeche un carcinoma suprarrenal. Cada vez ms son los centros urolgicos que integran este abordaje para la ciruga adrenal.
Ciruga renal laparoscpica

La nefrectoma simple o la nefroureterectoma por patologa benigna lleva ms de 10 aos de utilizacin y est ampliamente aceptada como una alternativa teraputica debido a las ventajas derivadas de ser mnimamente invasiva. Gradualmente ha aumentado su uso entre los equipos urolgicos, inicialmente restringido a casos seleccionados. La utilizacin de la laparoscopia para el tratamiento del carcinoma renal es un tema an en controversia. Existen publicaciones que muestran que es una tcnica compleja pero igualmente eficaz, con todas las ventajas ya mencionadas de la ciruga mnimamente invasiva. Pero falta tener mayor tiempo de seguimiento de estos pacientes para poder asegurarlo; actualmente las series con mayor seguimiento promedio superan los 2 aos y no han mostrado diferencias en la sobreviva y recurrencia tumoral en comparacin a la ciruga abierta. Uno de los aspectos puestos en duda sera la posibilidad de diseminacin tumoral a travs de los sitios de puncin de los trocares y el riesgo de metstasis tardas. Hasta la actualidad no existen datos que avalen esta opinin, pero se requiere de mayor seguimiento para esclarecer esta interrogante.
Ciruga laparoscpica en incontinencia de orina

En la incontinencia de orina de esfuerzo, las tcnicas ms eficaces corresponden a las colposuspensiones del tipo de Burch y las correcciones del tipo Sling. En la bsqueda de tcnicas menos invasiva se desarroll la tcnica de la colposuspensin tipo Burch por va laparoscpica con excelentes resultados iniciales, pero su seguimiento a 5 aos demostr mayor recidiva de
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la incontinencia que las tcnicas abiertas, por lo que ha quedado en desuso.
Linfadenectoma laparoscpica de etapificacin en cncer

Tanto en el cncer de prstata como en el cncer testicular, la laparoscopia encontr un sitio fructfero para su desarrollo. Desde comienzos de los aos noventas comenzaron las series con lifadenectoma pelviana para el Ca. prstata. Esta tcnica rpida y eficaz permite etapificar el paciente con un CaP clnicamente localizado orientando el tratamiento a seguir. Su utilidad ha disminuido en la actualidad dado que el uso generalizado del APE ha permitido diagnosticar el Ca. prstata en estadios ms localizados y a disminuido ostensiblemente la incidencia de ganglios positivos para tumor durante una linfadenectoma. Hoy en da es infrecuente que la linfadenectoma modifique el tratamiento escogido. Por el contrario, en el Ca. testicular del tipo no seminoma etapa I, la linfadenectomia lumboartica laparoscpica de etapificacin ha sido un aporte significativo, permitiendo etapificar adecuadamente estos casos, logrando un muestreo ganglionar significativo del retro peritoneo, evitando una gran incisin en un grupo de pacientes jvenes y permitiendo una convalecencia mucho ms breve con una rpida reinsercin laboral
Laparoscopia en cncer de prstata

Esta es un rea urolgica de gran desarrollo en la actualidad. Desde hace ya tres aos, por lo menos cuatro centros urolgicos europeos (principalmente franceses) han estado desarrollando esta tcnica con resultados muy buenos en su fase inicial de seguimiento. Actualmente hay ms 500 pacientes operados en la experiencia francesa con un seguimiento promedio mayor de 18 meses, quedando como tareas pendientes el seguimiento oncolgico a largo plazo y demostrar si sus ventajas respecto de la ciruga abierta justifican su implementacin.
Futuro e investigacin en laparoscopia urolgica

La laparoscopia urolgica necesita demostrar a travs de trabajos clnicos prospectivos y randomizados en qu patologas se justifica este abordaje con relacin a morbimortalidad, costos y calidad de vida para los pacientes. Debe ser en el mbito de los centros de formacin universitarios donde se concentren los esfuerzos para desarrollar esta tcnica, mediante la implementacin de laboratorios experimentales utilizando modelos animales y aplicndolos gradualmente en clnica para disminuir la curva de aprendizaje y determinar si su aplicacin es un verdadero aporte a la especialidad. Actualmente a nivel experimental, el desarrollo tecnolgico ha permitido el uso de laparoscopios con visin tridimensional, la implementacin de brazos mecnicos robotizados comandados por mando vocal o controlados a distancia permitiendo la teleciruga laparoscpica. Tambin otras lneas de investigacin estn desarrollado la aplicacin de los diferentes tipos de energas por va laparoscpica para la diseccin y ablacin de tejidos tumorales (crioterapia, radiofrecuencia, termoterapia, etc.).
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Manual de Urologa

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/Default.html[9/7/2009 3:08:15 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/Introduccion.html[9/7/2009 3:09:10 PM]

Figura 1: Observacin de escroto.

Figura 4: Trombo tumoral en vena cava.

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

Trastornos de la Esfera Sexual

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

Examen de la Regin Lumbar

Examen de la Regin Inguinal

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

Examen del Escroto

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

Uroscopia: Examen de la Orina

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionClinica.html[9/7/2009 3:10:16 PM]

Urografa Intravenosa o de Eliminacin

Pielografa Directa o Antergrada

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito.html[9/7/2009 3:10:33 PM]

La Uretrocistografa Retrgrada y Miccional

Tomografa Computada (TC)

Resonancia Nuclear Magntica

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito.html[9/7/2009 3:10:33 PM]

Laboratorio y Otros Procedimientos Especializados

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/ExploracionAparatoGenito.html[9/7/2009 3:10:33 PM]

Anomalas de Posicin y Forma

Figura 2: Rin plvico.

Displasia e Hipoplasia renal

Figura 4: Rin en herradura

Rin Poliqustico Infantil

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

Rin Poliqustico del Adulto

Rin Poliqustico del Adulto

Quistes Renales Simples

Estenosis Pieloureteral- Hidronefrosis

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

Figura 9: Vaso aberrante.

Figura 11: Duplicidad uretral completa

Figura 12: Duplicidad urter ectpico

Figura 13: Debilidad de pared vesical

Figura 14: Ureterocelehidronefrosis

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

Figura 16: Extrofia vesical

Figura 17: Epispadia

Figura 18: Hipospadia escrotal.

Malformaciones Vesicales y Uretrales

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

Figura 20: Vlvulas uretrales

Figura 21: formas de fimosis

Figura 22: Ubicaciones del testculo ectpico

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

Otras Patologas Genitales

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]

Torsin del Cordn Espermtico

Torsin de la Hidtide Pediculada

http://escuela.med.puc.cl/publ/manualUrologia/MalformacionesCongenitas.html[9/7/2009 3:10:53 PM]