DECLARACION DE ALMA-ATA Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud, Alma-Ata, URSS, 6-12 de septiembre de 1978 La Conferencia Internacional

sobre Atencin Primaria de Salud, reunida en Alma-Ata en el da de hoy, doce de septiembre de mil nuevecientos setenta y ocho, considerando la necesidad de una accin urgente por parte de todos los gobiernos, de todo el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo, hace la siguiente Declaracin: I La Conferencia reitera firmemente que la salud, estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objectivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmicos, adems del de la salud. II La grave desigualdad existente en el estado de salud da la poblacin, especialmente entre los pases en desarrollo y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica, social y econmicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupacin comn para todos los pases. III El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden

Econmico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los pases en desarrollo de los pases desarrollados. La promocin y proteccin de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial. IV El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificacin y aplicacin de su atencin de salud. V Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales e de la comunidad mundial entere en el curso de los prximos decenios debe ser el de que todos los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y econmicamente productiva. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espritu de la justicia social. VI La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prctivos, cientificamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad

mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencion de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. VII La atencin primaria de salud: 1. es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pblica; 2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos problemas; 3. compreende, cuando menos, las seguientes actividades: la educacin sobre los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la promocin del suministro de

alimentos y de una nutricin apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y saneamiento bsico; la asistencia maternoinfantil, con inclusin de la planificacin de la familia; la inmunizacin contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y lucha contra las enfermedades endmicas locales; el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatismos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales; 4. entraa la participacin, adems del sector sanitario, de todos los sectores y campos de actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sectores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores; 5. exige y fomenta en grado mximo la autorresponsabilidad y la participacin de la comunidad y del individuo en la planificacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponibles, y con tal fin desarrolla mediante la educacin apropiada la capacidad de las comunidades para participar; 6. debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados, funcionales y que se apoyen mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa para todos, dando prioridad a los ms necesitados; 7. se basa, tanto en el plano local como en el de referencia y consulta de casos, en personal de salud, con inclusin

segn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores de la comunidad, as como de personas que practican la medicina tradicional, en la medida que se necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo tcnico, para trabajar como un equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad. VIII Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y planes de accin nacionales, con objeto de iniciar y mantener la atencin primaria de salud como parte de un sistema nacional de salud completo y en coordinacin con otros sectores. Para ello, ser preciso ejercer la voluntad poltica para movilizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos externos disponibles. IX Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar la atencin primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud por el pueblo de un pas interesa y beneficia directamente a todos los dems pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF sobre atencin primaria de salud constituye una base slida para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de salud en todo el mundo. X Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor y ms completa de los recursos mundiales, de los cuales una parte considerable se destina en la actualidad a armamento y

conflictos militares. Una verdadera poltica de independencia, paz, distensin y desarme podra y debera liberar recursos adicionales que muy bien podran emplearse para fines pacficos y en particular para acelerar el desarrollo social y econmico asignando una proporcin adecuada a la atencin primaria de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo. La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud exhorta a la urgente y eficaz accin nacional y internacional a fin de impulsar y poner en prctica la atencin primaria de salud en el mundo entero y particularmente en los pases en desarrollo, con un espritu de cooperacin tcnica y conforme al Nuevo Orden Econmico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales, as como a los organismos internacionales, as como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organizaciones no gubernamentales, a los organismos de financiacin, a todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial, a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso de promover la atencin primaria de salud y de dedicarle mayor apoyo tcnico y financiero, sobre todo en pases en desarrollo. La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que colaboren el el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento de la atencin primaria de salud de conformidad con el espritu y la letra de la presente Declaracin.

Elementos de anlisis
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD, ATENCIN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL, ATENCIN PRIMARIA DE SALUD SELECTIVA, PROCESOS DE AJUSTE ECONMICO ESTRUCTURAL, SISTEMAS DE SALUD, PRIMER NIVEL DE ATENCIN. La Conferencia de Alma-At defini la APS como la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologa prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, y lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las

personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. La APS incluye por lo menos ocho elementos bsicos: 1. educacin para la salud, 2. control de las enfermedades endmicas locales, 3. programa expandido de inmunizaciones, 4. atencin materno infantil que incluye servicios de planificacin familiar, 5. disponibilidad de medicamentos bsicos, 6. promocin de la nutricin (vigilancia nutricional), 7. tratamiento de enfermedades comunes, y 8. saneamiento ambiental, principalmente suministro de agua potable. La atencin primaria qued sostenida sobre cuatro pilares bsicos que se resuman en: 1. desarrollo tecnolgico apropiado, 2. fortalecimiento de la gestin administrativa de los servicios de salud, 3. participacin comunitaria y 4. procesos de intersectorialidad como parte del desarrollo econmico y social. Tal como fue propuesto en Alma-At, el concepto de APS tena fuertes implicaciones sociopolticas. Primero, apuntaba explcitamente la necesidad de una estrategia de salud integral que no slo abasteciera de

servicios de salud, sino que afrontara las causas fundamentales, sociales, econmicas y polticas de la falta de salud. En concreto, dicha estrategia deba promover una distribucin ms justa de los recursos: "El compromiso poltico por la APS implica algo ms que un apoyo formal por parte de los gobiernos y los lderes de la comunidad [...] Para los pases en desarrollo en particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos sanitarios a la mayora desatendida de la poblacin. Al mismo tiempo, es necesario aumentar los presupuestos nacionales de salud hasta que toda la poblacin tenga acceso a una atencin de salud bsica". "Tambin es necesaria una poltica clara por la cual los pases ms influyentes se comprometan a realizar una distribucin ms justa de los recursos para permitir a los pases en desarrollo y, de forma muy especial, a los menos desarrollados, poner en marcha la APS". De esta forma la declaracin tambin hacia hincapi en la estrecha relacin entre salud y desarrollo en los sectores ms empobrecidos de la comunidad, sin establecer distincin alguna entre desarrollo social y econmico. Ms an, argumentaba que los factores sociales son la fuerza impulsora del desarrollo y que el propsito del desarrollo es permitir a las personas mantener una vida econmicamente productiva y socialmente satisfactoria y teniendo en cuenta que la

APS es la clave para lograr un nivel aceptable de salud para todos, tambin ayudar a que las personas alcancen su propio desarrollo econmico y social. Por tanto, la APS debe ser parte integrante del desarrollo general de la sociedad. Pero como expresin de las diferencias polticas de los pases representados en la conferencia de Alma-At (de Mozambique al Zaire, de Bulgaria a Corea del Sur, y de EE.UU. a la URSS, por ejemplo) no se analiz ni se expuso detalladamente, la forma en que haba que realizar este desarrollo. As, la Declaracin de AlmaAt tambin mantiene que, para plantear y llevar a la prctica de forma eficaz la APS, la participacin comunitaria ha de ser fundamental. La notable participacin de los usuarios haba sido un signo comn de los programas basados en la comunidad y de la prctica de sistemas exitosos, como el cubano, los cuales haban sido estudiados en el proceso de elaboracin de la declaracin. Esta afirma que la autoestima y la conciencia social son factores clave en el desarrollo humano y recalca la importancia de la participacin comunitaria en la decisin de las estrategias y en planificar, poner en marcha y controlar los programas de desarrollo. Los participantes en Alma-At reconocieron que la APS, por s misma, poda contribuir al desarrollo y servir como un medio para la accin organizada y para

despertar la conciencia social. De igual forma, se dieron cuenta de que la declaracin enunciada constitua un factor de concienciacin y movilizacin, lo cual era potencialmente revolucionario y que, por lo tanto, encontrara oposicin de aquellos que queran preservar el orden establecido. Se pudo comprender que la correcta aplicacin de la estrategia de atencin primaria de salud tendra consecuencias en diferentes mbitos, no slo en el sector de la salud, sino tambin en otros sectores sociales y econmicos comunitarios. Es ms, influira de forma importante en la organizacin general de la comunidad. La oposicin a dicho cambio era de esperar y puesto que el UNICEF y la OMS representan a gobiernos, tuvieron que ser cuidadosos para no pronunciar conceptos revolucionarios de forma muy explcita y este podra ser el verdadero taln de Aquiles de la declaracin. La mayor parte del lenguaje usado permiti suficiente libertad de interpretacin para que los gobiernos pudieran acomodarlo como ellos quisieran. Esto socav la esencia y debilit el poder de la exigencia de Alma-At de Salud para Todos y de los cambios radicales en las estructuras de poder y en los sistemas econmicos que requera y requiere la aplicacin de la estrategia de APS.3 La declaracin de Alma-At en 1978, en particular su artculo 6, ha sido tan poco concreto y tan polismico,

que no ha logrado sus loables objetivos: transformar los sistemas de salud, en especial en los pases pobres, con el objetivo de lograr servicios de salud como los de Inglaterra, Francia, Cuba o Costa Rica, en los cuales, ya en aquellos momentos, se vena desarrollando una buena atencin sanitaria en el primer nivel de atencin, a partir de la combinacin del uso racional y razonable de la tecnologa, la coordinacin de las acciones sanitarias con otros sectores de la sociedad, la participacin de la gente en la toma de decisiones y la integracin y extensin armnica e inteligente de las experiencias de los programas de salud basados en la comunidad, a los sistemas de salud nacionales. Dos conjuntos de razones podran explicarlo: por un lado una definicin tan polismica como la del concepto de APS enunciado en Alma-At, permiti que cualquier concepcin poltica de la sociedad (desde las visiones ultraconservadoras y neoliberales hasta posiciones progresistas y revolucionarias) lo usara en su propio beneficio a partir de una interpretacin particular que hacan de l en funcin de sus intereses. Para algunos es sinnimo de atencin general ambulatoria, para otros atencin cerca del hogar, en Inglaterra se la considera como el campo de accin del mdico general. En otros pases como Dinamarca incluye enfermeras y otras personas que

trabajan en salud. Para muchos es organizacin y desarrollo de la medicina familiar. Pero, concretamente, lo que se decidi en Alma-At fue que la estrategia metodolgica para alcanzar la meta propuesta "Salud para todos en el 2000", es la APS. La APS en su contexto amplio incluye todo lo que tiene posibilidades de influir en la salud, enfatizando valores como la promocin de la salud mediante la educacin y la participacin comunitaria. Por otro lado el perodo histrico en el cual se produjo, perodo de fuerte crisis de los modelos, tanto del capitalismo avanzado como del socialismo del este Europeo, trajo como consecuencia una crisis de los grandes paradigmas, que sirvi de catalizador y justificacin para la aplicacin de modelos de ajuste estructural de las economas de los pases del tercer mundo, el modelo neoliberal, que no solo empobreci an ms a los pueblos sino que condicion los necesarios procesos de reforma y mejora de los sistemas sanitarios y los transform en movimientos de privatizacin de los servicios de salud con una prdida importante de la funcin rectora de los ministerios, situacin esta que nada tiene que ver con la filosofa de la APS. A partir de Alma-At ministros de salud de pases subdesarrollados incitados por especialistas y agencias financieras internacionales comenzaron a poner en

marcha programas nacionales basados en la APS. Era previsible que en aquellos pases en los que el pueblo apenas ejerca liderazgo alguno, es decir en la mayor parte de los pases, pronto apareceran resistencias a la aplicacin del componente liberador de la estrategia. Como resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron recursos bajo el lema de la APS. Pero, en la prctica, conceban esta como una prolongacin del sistema sanitario biomdico que, hecho desde arriba, se extenda hacia los grupos ms vulnerables y otras reas histricamente menos atendidas. Lo anterior tiene que ver con una de las ms frecuentes interpretaciones de la APS, aquella que la reduce al perfeccionamiento del primer nivel de atencin del sistema sanitario, cuestin que si bien ha favorecido el surgimiento de la medicina familiar en muchos pases y su desarrollo en otros (como una de las ms apropiadas tecnologas de la APS), limita y de forma importante, el verdadero propsito de la histrica declaracin de 1978: la comprensin y aplicacin de una gran estrategia de poltica macroeconmica dirigida al mejoramiento de las condiciones de vida y de salud de las poblaciones, que contribuira entre muchas otras cosas a fortalecer y mejorar el primer nivel de atencin. El primer concepto es puramente mdico y fundamentalmente clnico, el segundo, la

APS, es poltico, econmico, sociolgico, antropolgico, epidemiolgico y hasta epistemolgico. Como podemos comprender era demasiado ambicioso para poder triunfar en un mundo como el que vivimos a partir de los aos 80 del pasado siglo. Sin embargo, el peor ataque a la APS surgi casi desde el principio y provena del propio sistema internacional de salud pblica. Las poderosas instituciones mundiales de salud, condicionadas por diferentes factores, pusieron en marcha una campaa internacional para despojar a la APS de sus componentes de ms alcance, potencialmente revolucionarios, y reducirla as a un planteamiento limitado con el cual las estructuras de poder nacionales y mundiales pudieran sentirse ms cmodas. La justificacin parta de planteamientos como los de Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren, de la Fundacin Rockefeller, quienes ya en 1979, incluso antes de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste estructural fueran usados como excusa, argumentaban que la versin integral de la atencin primaria de salud (APS-I) enunciada en la declaracin de Alma-At, era demasiado cara y demasiado poco realista y que si se queran mejorar las estadsticas de salud, planteaban, habra que apuntar a los grupos de alto riesgo mediante intervenciones eficientes elegidas con

mucho cuidado. Esta nueva intervencin, ms limitada, se conoce como atencin primaria de salud selectiva (APS-S).4 Este nuevo planteamiento despoj a la APS de sus conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social y econmico fue eliminada, de la misma forma que lo fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacionados con la salud en el planeamiento de los programas. Adems, desapareci la piedra angular que era la participacin de las comunidades en la planificacin, decisin y control de la APS. Esta versin selectiva y sin contenido poltico (y por tanto inofensiva), redujo la estrategia a unas pocas intervenciones tecnolgicas de alta prioridad, determinadas no por las comunidades sino por expertos nacionales e internacionales en salud. De esta forma, la APS-S fue rpidamente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de salud y muchas de las organizaciones internacionales ms grandes e importantes. Esta situacin dio paso tambin al desarrollo de una concepcin vertical y fragmentada del enfoque y la aplicacin de programas de salud, de la cual muy pocos pases quedaron exentos, y cuyo negativo impacto en Cuba explica una parte de la importante reserva de mejora en el desarrollo de la estrategia de APS y del subsistema de medicina familiar en el pas.5

Los gobiernos de las minoras privilegiadas, con intereses creados para mantener las desigualdades del orden establecido, tenan pocas ganas de aplicar la APS-I. Aunque nadie se atrevi a decir pblicamente que el modelo de APS de Alma-At era subversivo, ya desde el principio hubo muchas voces importantes proclamando que no llegara a funcionar. Estos fueron los mismos gobiernos que rpidamente apoyaron a la APS-S. Entonces, de forma irnica, la Declaracin de Alma-At, que construa su filosofa sobre las experiencias de las luchas populares por la salud de los programas de salud basados en la comunidad y sobre las exitosas experiencias de sistemas de salud progresistas, incluso en pases del tercer mundo, y que proclamaba la necesidad de intervenciones econmicosociales que resolvieran las grandes de los problemas sanitarios, fue pronto utilizada por muchos gobiernos como un pretexto para deshacerse de los programas realmente comunitarios y para posponer los verdaderos cambios que la economa y la sociedad necesitaba. Bajo la excusa de que todos los servicios de salud a la comunidad deban unificarse bajo la bandera de la APS, procedieron a asimilar, incorporar o cerrar los programas autnomos desarrollados por la comunidad. Muchos de los programas comunitarios de salud que fueron la inspiracin para la APS no eran slo

iniciativas sobre salud. Formaban parte de una lucha ms amplia de la gente marginada por mejorar su bienestar y sus derechos. Como tales, se encontraban a menudo con una seria oposicin. Incluso programas que no proponan de forma explcita cambios sociales en sus objetivos suponan una amenaza para los intereses creados, por su insistencia en sealar las causas originales de la falta de salud y por querer poner primero a los ltimos.6 Tanto la organizacin comunitaria, como la forma de despertar conciencias dirigidas a ese fin, eran vistas a menudo por las autoridades locales como una fuente de problemas. Los esfuerzos de las bases para poner la salud en manos del pueblo se convirtieron en una seria amenaza no slo para las lites y los gobiernos, sino tambin para la "clase" mdica, que durante largo tiempo haba mantenido un poderoso monopolio del saber y de la capacidad de curar. Su rechazo a abandonar este control, combinado con los procedimientos burocrticos de los gobiernos, acarre grandes dificultades y se convirti en otro de los obstculos para el desarrollo de la APS.