INGRIJIRI ACORDATE PACIENTULUI INTERNAT CU TROMBOFLEBITA

Cuvinte cheie
TROMBOFLEBITA este o afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata

prin inflamarea peretilor venosi si formarea unor cheaguri de sange (trombi) care obtureaza partial sau total venele provocand embolii (blocarea brusca a unui vas sangvin sau limfatic). Inflamarea vaselor de sange poate fi anterioara formarii trombilor sau cauzata de aparitia trombilor prin coagulare intravenoasa. Inflamarea peretilor venosi sau trombi pot aparea in orice zona a sistemului circulator, in cele mai multe cazuri insa tromboflebita este localizata la nivelul membrelor inferioare. La debut afecteaza venele gambei si apoi venele femurului si cele din zona iliaca.

Principalele f r!e "e !anife#tare$ Sistemul circulator venos prezinta ramificatii superficiale, localizate subcutanat, si profunde, localizate la nivelul muschilor. Venele afectate determina tipul de tromboflebita, superficiala sau profunda. In prima situatie

trombii sunt situati pe peretii venelor subcutanate si provoaca inflamarea venelor afectate. La atingerea acestea se prezinta ca un cordon tare si dureros. Bolnavul acuza disconfort si durere in timpul mersului si sau in repaus si !unghiuri localizate. "romboflebita nu reprezinta un pericol imediat pentru pacient, insa in situatii particulare venele blocate pot genera infectii sau deteriorari ale tesutului invecinat datorita circulatiei periferice defectuoase. #bturarea venelor musculare, denumita tromboflebita profunda, reprezinta un risc ma!or pentru sanatatea bolnavului intrucat trombii se pot desprinde de peretele venos si pot provoca embolia pulmonara, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular. $a manifestari se remarca dureri spontane la nivelul gambei sau a musculaturii plantare, cresterea temperaturii locale si stare febrila, mers dificil si schiopatat, stari de an%ietate si tahicardie. # manifestare particulara a acestei afectiuni o reprezinta tromboflebita varicoasa, provocata de complicatii ale varicelor. &eoarece principala complicatie este embolia, face parte din boala tromboemboiica. in evolutie se deosebesc un stadiu initial, de flebotromboza, de scurta durata (' - ( zile), cand cheagul adera slab la peretele venos, dar are o neta tendinta la embolii, si o faza ulterioara, de tromboflebita, cand cheagul este aderent la perete, deci mai putin emboligen. Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa, hiper-coagulabilitatea sangelui si leziunile endoteliului venos. "romboflebita apare frecvent in insuficienta cardiaca, dar si in alte afectiuni insotite de staza venoasa, datorita imobilizarii prelungite. )oate aparea in boli casectizante si in primul rand in cancer, in boli ale sangelui (leucemii, anemii, poliglobulii), in febra tifoida, in ischemii arteriale masive, supuratii, traumatisme, varice, dupa antibiotice si corticoizi. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), artum (intre a *+-a si a ,+-a zi dupa nastere) sau post-abortum, in ultimele luni ale sarcinii. Anat !ia pat l %ica$ boala debuteaza printr-un cheag primitiv, ingloband trombocite si hematii intr-o retea de fibrina, urmat de un cheag secundar de staza (cheag rosu), care creste progresiv in ambele sensuri, dar mai ales spre inima, putand a!unge uneori pana la o lungime de '+ cm. in aceasta faza, aderand slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producand

embolii - stadiul de flebotromboza . &upa '-( zile cheagul se organizeaza, fi%andu-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebita.

Cau&e$ formarea trombilor sau inflamarea venelor au la origine o multitudine de cauze. $ea mai frecventa este inactivitatea prelungita, cum se intampla in cazul calatoriile lungi cu masina sau avionul si in situatia afectiunilor care imobilizeaza la pat pacientul (recuperarea postoperatorie, atacul miocardic, fracturi, paralizie provocata de un accident vascular cerebral, etc). )rintre factorii de risc se numara-

.numite tipuri de cancer (cancerul pancreatic produce o crestere a nivelului de procoagulanti din sange)/ Sarcina si lauzia (creste tensiunea arteriala in membrele inferioare si in zona pelviana)/ .dministrarea unei medicatii pe baza de hormoni sau administrarea anticonceptionalelor (cresc nivelul substantelor coagulante din sange)/ Varice (trombi se pot forma in venele superficiale dilatate, producand tromboflebita superficiala)/ "raume fizice la nivelul venelor/ Infectii ale venelor/ Obezitatea/ 0umatul/ )rezenta unor cazuri de tromboflebita la alti membrii ai familiei/ &isfunctii hepatice si la nivelul splinei/ &ereglari ale sistemului endocrin (suprarenale, ovare, tiroida).

Simptome: intereseaza venele: dupa tipul de vena afectata e%ista tromboflebite superficiale care intereseaza venele subcutanate, si profunde, care musculare. Tr !' fle'ita #uperficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea, tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat- durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui

cordon dur, sensibil si rosu, de-a lungul unui traiect venos, pe o portiune de cativa centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.

Tr !' &ele ven a#e (tr !' fle'itele) pr fun"e ale !e!'rel r #uperi are sunt determinate de cele mai multe ori de un neoplasm (cancer) cu localizare toracica, de lu%atii recidivante a articulatiei scapulo-humerala, de traumatisme repetate la acest nivel dar pot fi determinate si de prezenta indelungata a unor catetere venoase centrale folosite pentru in!ectarea directa a unor substante in sistemul venos central.

Caracteri#tica clinica este reprezentata de !arirea "ia!etrului !e!'rului #uperi r implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau durere si coloratie violacee. )entru precizarea diagnosticului este necesara ec %rafia Duple*. Trata!entul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor, momentul prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat

tromboza. In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele

,1 ore de la debut (dupa unii autori pana la 12-3, ore) se poate incerca trata!ent cu tr !' litice (strepto4inaza, uro4inaza etc)
"ratamentul standard in aceste situatii este heparin terapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe in!ectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi ($le%ane, 0ra%iparina, 0ragmin etc). "ratamentul factorului care a determinat tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de pacient. "ratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa este rareori utilizat, rezultatele acestuia fiind comparabile cu cele ale tratamentului medical.

Tr !' &a ven a#a (tr !' fle'ita) pr fun"a a !e!'rului inferi r este o afectiune importanta, cu risc vital. In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara. In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al gambei, coapsei, sau in venele iliace sau sistemul cav inferior. 5%ista un ri#c destul de mare de "e#prin"ere a unui tr !' de la acest nivel, care ulterior va a!unge in plamani. &e aceea "ia%n #ticul #i trata!entul pr !t al ace#tei afectiuni #unt f arte i!p rtante+

"romboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la pat (interventii chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in special la varstnici.

)entru a se preveni aparitia acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri, trebuie aplicat un pr t c l "e pr fila*ie a tr !' &ei ven a#e pr fun"e ce consta in

administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu greutate moleculara mica 6 $le%ane, 0ra%iparina, 0ragmin etc.)/ purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului/ mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.

.ceasta patologie apare in special in cazul e%istentei unor modificari ale concentratiei unor factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III, proteina $, proteina S, homocisteinemia etc). Tr !' fle'ita care apare in ! " repetat la venele n r!ale este denumita !i%rat rie. )oate indica o boala de baza severa cum ar fi cancerul unui organ intern. Cin" tr !' fle'ita !i%rat rie #i cancerul "e r%an intern #e a# cia&a afectiunea este denumita #in"r !ul Tr u##eau+ Tr !' fle'ita #uperficiala a 'ratel r este cauzata de obicei de cateteri&ari la acest nivel. 0recvent tromboflebita apare la persoanele cu varice. $hiar si o leziune minima poate determina venele varicoase sa devina inflamate. 0ata de tromboza venoasa profunda care dezvolta rar fenomene inflamatorii, tromboflebita superficiala implica o reactie inflamatorie acuta care determina aderarea trombusului ferma la peretele venos si intervine dizlocarii acestuia. 0ata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. &e aceea tr !' fle'ita #uperficiala "eter!ina rar e!' lii+ &ecesul cauzat de aceasta conditie patologica este rar, dar poate sa favorizeze dezvoltarea tromboflebitei venoase profunde si formarea de emboli care vor migra pulmonar. "romboflebita superficiala apare de obicei la brate si picioare dar a fost descrisa si la penis si #in, "enu!ita ' ala M n" r+ "romboflebita superficiala este o afectiune foarte intilnita si adesea ignorata, astfel ca obtinerea de date valide care sa arate frecventa acesteia este foarte dificila. "romboflebita superficiala pura este usor de diagnosticat, dar diagnosticarea clinica este corecta doar in '+7 din cazuri, chiar daca pacientul prezinbta semne clasice ale bolii. # treime dintre pacientii dintre unitate de terapie intensiva dezvolta tromboflebita care va progresa spre venele profunde. .pro%imativ 1+7

dintre pacienti care sunt in repaus la pat pentru infarct miocardic acut dezvolta flebita superficiala care progreseaza spre tromboza de vene profunde. Incidenta tromboflebitei superficiale la pacientii cu varice netratate a fost estimata la ,+-'+7, cu tromboza venoasa profunda nediagnosticata de pina la 1'7. 8ecanalizarea venelor trombozate determina un canal ven # fara valve, conducind la o circulatie ven a#a lenta si pre#iune ven a#a cre#cuta cr nica in membrele inferioare. )resiunea venoasa crescuta determina instalarea #in"r !ului p #tfle'itic cu "urere cr nica, e"e!, hiperpi%!entare, ulcerare #i ri#c cre#cut "e tr !' fle'ita recurenta #i e!' li#! pul! nar+ $el mai frecvent tromboflebita superficiala se rezolva spontan. )entru durere se recomanda analgezice usoare precum a#pirina sau alte antiinfla!at rii ne#ter i"iene. &aca tromboflebita este e%tinsa si severa se indica fle'ect !ia segmentelor implicate. 0ormele foarte severe sunt tratate prin repau# la pat, ri"icarea !e!'rului afectat si mentinerea sa in aceasta pozitie pentru a favoriza circulatia normala a singelui si aplicarea de c !pre#e u!e"e cal"e. Se folosesc cu succes ci rapii ela#tici, #ticlele cu apa cal"a+ . 9nele forme de tromboflebita se trateaza cu succes si cu antic a%ulante+ Pat %enie &esi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel mai adesea asociata cu una din componentele tria"ei lui -irch .$ le&area inti!ei, care poate rezulta din trau!a, infetie #au infla!atie, #ta&a #au ! "ificarea c n#tituientil r #in%elui care determina alterari ale c a%ula'ilitatii+ /tatu#ul "e hiperc a%ula'ilitate .numite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi descoperite la anamneza si evaluarea diagnostica atenta a pacientului. (+3+7 dintre pacienti sunt descoperiti cu tr !' filie ere"itara+ Starile de hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de e%perti in ' categorii principale- "efecte cantitative #au calitative ale fact ril r "e inhi'are a c a%ularii, cre#terea nivelului #au functiei fact ril r c a%ularii, hiperh ! ci#teine!ia, "efecte ale #i#te!ului fi'rin litic #i alterarea functiei plachetare+ :a!oritatea acestor boli mostenite prezinta modificari

genetice care sunt utilizate in diagnosticare. Deficitul "e pr teina C singur prezinta peste *(+ de mutatii asociate cu afectiuni cu hipercoagulabilitate. Re&i#tenta la pr teina activata C este cel mai frecvent factor de risc asociat cu tromboza venoasa profunda. :a!oritatea cazurilor sunt datorate unei mutatii punctiforme in %ena fact rului - Lei"en care previne secundar clivarea factorului V activat de catre proteina $ reactiva si promoveaza dezvoltarea de trombusi. Deficite "e fact ri "e antic a%ulare ! #tenite &esi se crede ca lezarea endoteliului este necesara pentru aparitia trombozei simptomatice, tromboza venoasa poate fi asociata si cu deficitul a unul sau mai multi factori anticoagulanti. )revalenta cea mai crescuta se regaseste pentru deficitul de fact r antitr !'inic III, "e pr teina C #i /+ Defectele #i#te!ului fi'rin litic, in special a pla#!in %enului apare la peste *+7 din populatia sanatoasa. $ind acesta este unul singur riscul de tromboza este mic. Antic rpii antif #f lipi"ici sunt o cauza pentru tromboza venoasa si cea arteriala, precum si pentru avortul spontan recurent. Se pot prezenta ca o afectiune trombofilica primara sau pot fi asociati secundar unei afectiuni autoimune. Antic a%ulantii lupu#li0e sunt prezenti in *(-;;7 dintre pacientii cu lupus eritematos, ca si la multi pacienti cu afectiuni autoimune. "romboza poate apare la ;+-'+7 dintre acesti pacienti. C n#u!ul "e c ntraceptive rale #i terapia cu #upli!ente e#tr %enice+ :ecanismul bolii tromboembolice la femeile care consuma contraceptive orale este multifactorial. .mbii e#tr %enul #i pr %e#ter nul sunt implicati in promovarea trombozei, chiar si la terapii cu doze mici. Studii arata ca riscul creste predominant in perioada de consum si in prima sapatamina dupa intrerupere. # alternativa terapeutica care trebuie luata in vedere la femeile la care suplimentele de estrogen nu pot fi stopate este 123'eta3e#tra"i lul tran#"er!ic+ 5liberarea directa a estradiolului in circulatia periferica elimina primul efect la pasa!ul hepatic. .ceasta metoda creste estrogenul hepatic cu minimalizarea secundara a alterarii proteinelor coagulante. C n#u!ul "e ta! *ifen 8are si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamo%ifenului- tromboflebita

si tromboza venoasa profunda. .ceste complicatii apar la *7 dintre pacienti. /arcina+ In timpul sarcinii apare o crestere a ma!oritatii factorilor procoagulanti si scaderea activitatii fibrinolitice. <ivelul de fibrinogen plasmatic creste gradat dupa luna a treia de sarcina. In a doua !umatate a sarcinii cresc nivelele de factor VII, VIII, I= si =. Scaderea activitatii fibrinolitice se datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In plus se evidentiaza si o reducere cu (+7 a nivelului de proteina S in perioada de sarcina si post-partum. .ceasta se intoarce la normal abia dupa *, saptamini dupa delivrenta. .ceste modificari sunt necesare pentru a preveni hemoragia in timpul separarii placentare. &oua treimi dintre pacientele care dezvolta tromboza venoasa profunda prezinta si vene varicoase. &atorita efectelor adverse asupra fatului, scleroterapia trebuie evitata pina coagulopatia revine la normal. Tr !' &a ven a#a a# ciata cu calat riile+ 8elatia dintre calatoriile aeriene si tromboza venoasa a fost descoperita prima data in *>'1. 5mbolismul pulmonar a fost confirmat la aviatorii din timpul 8azboiului al II-lea mondial. 0actorii hipercoagulabilitatii au fost descoperiti la 3,7 dintre pacienti. $el mai intilnit a fost re&i#tenta la pr teina C+ Ne pla#!ele #i #tarile "e ' ala+ ?ipercoagulabilitatea apare in asociere cu anumite neoplasme, e%emplul clasic fiind #in"r !ul Tr u##eau. )atologia acestei asocieri este putin inteleasa. Sunt implicati factori precum proteinaza cisteinei, molecule circulante de mucina si hipo%emia tumorala. )acientii bolnavi prezinta un risc de *+7 de a dezvolta tromboza venoasa profunda. Interventiile chirur%icale, trau!a #i i! 'ili&area #pitalicea#ca sunt toate implicate. Cau&e #i fact ri "e ri#c$ Defectele calitative #i cantitative ale fact ril r "e inhi'are a c a%ula'ilitatii$ -deficitul de antitrombina, deficitul de proteina S, $, trombomodulina -deficitul de cofactor II heparinic.

Cre#terea nivelului4functiei fact ril r c a%ularii$ -rezistenta la proteina $ activata si factorul V Leiden -mutatia genei protrombinei ,+,*+., disfibrigenemia -hiperfibrinogenemia, nivele ridicate ale factorilor coagularii- VII, VIII, I=, =I, =. 5 ! ci#teine!ia+ Defecte ale #i#te!ului fi'rin litic$ -plasminogenului, activatorului tisular al plasminogenului -lipoproteina (a), factorului =III. Alterarea functiei plachetare+ Cau&e !e"icale$ -starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut -insuficienta cardiaca congestiva, sepsis -sindromul nefrotic, lupusul eritematos -fracturile membrelor inferioare, arsurile -vasculitele, policitemia vera, trombocitoza.

/e!ne #i #i!pt !e
)acientii cu tromboflebita superficiala prezinta o instalare gradata a #en#i'ilitatii l cali&ate, urmata de aparitia unei & ne "e erite! pe tra#eul unei vene #uperficiale+ E*a!enul fi&ic+ In#pectia+ Tu!efierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin reflu%ul venos profund sau superficial, sau poate fi cauzata de o alta afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala, decompensarea cardiaca, infectia, trauma. Li!fe"e!ul poate fi primar sau secundar hiperproductiei de limfa prin hipertensiunea venoasa. Venele care sunt in "i#ten#ie in mod normal sunt cele ale labei piciorului, gleznei si ocazional in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului. Venele normale sunt albastre. Piele inchi#a la cul are, "ec l rata #au cu ulcere care nu se vindeca sunt

semne tipice ale stazei venoase cronice, vizibile mai ales pe laba piciorului fata anterioara si fata mediala a gleznei. :ai pot fi observate varic &itati cr nice #i telean%iecta&ii+ #bstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia "e va#e n i, mici sau mari, care au devenit dilatate pentru a se transforma intrun b@pass. Palparea unei & ne "urer a#e #au #en#i'ile poate evidentia o vena "ura, tr !' &ata, in%r #ata. )alparea permite diferentierea varicelor de instalarea recenta a varicelor cronice. Varicele noi se gasesc la suprafata tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata musculara sau osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati palpabile in osul tibiei anterioare. &aca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza alte vene superficiale care nu au putut fi vazute. :area vena safena devine palpabila la ma!oritatea pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica. Percutia+ Te#tul Perthe# este o manevra clasica utila pentru a testa daca segmentele venoase sunt interconectate. In timp ce pacientul este in ortostatism, un segment venos este clipat la un anumit nivel in timp ce se palpeaza pulsul venos in alta locatie. )ropagarea pulsului sugereaza ca vena este conectata la cele doua localizari. Te#tul Tren"elen'ur% este o manevra de e%aminare fizica clasica care a!uta la diferentierea rrflu%ul venos superficial de incompetenta venoasa profunda. )iciorul este ridicat pina cind toate venele superficiale colapseaza, iar punctul suspectat de reflu% din sistemul venos profund este ocluzat manual sau printrun elastic. .poi pacientul este rugat sa stea in ortostatism, iar varicozitatea distala este observata pentru reumplere. &aca aceasta ramine goala, calea de reflu% a fost ocluzata. 9mplerea rapida dupa compresia trunchiului venos pro%imal sugereaza reflu% prin sistemul vfenos profund sau insuficienta valvulara a venelor perforante. Tr !' fle'ita !i%rat rie #au #in"r !ul Tr u##eau+ 5ste caracterizata de tromboza repetata dezvoltata in venele superficiale ale membrului inferior. 5ste frecventa in asociere cu carcinomul pancreatic, dar si cu
neoplasmele altor organe interne.

Tr !' fle'ita venel r #uperficiale ale #inului3' ala M n" r+ "romboflebita este localizata in zona anterolaterala a portiunii superioare a sinului sau in regiunea care se intinde de la zona inferioara a sinului pina la

pliul submamar pina la marginea costala si epigastru. $aracteristic se descopera un c r" n "ur, #e#n#i'il la intin"erea 'ratului+ $auza este necunoscuta, dar se indica un control pentru neoplasm. :ai poate apare dupa consum de anticonceptionale, chirurgia sinului si deficitul de proteina $. Tr !' &area he! r i"ala+ 5ste un alt e%emplu de tromboza superficiala venoasa. 5vacuarea trombusului este dureroasa dar eficienta. $ompresele cu sulfat de :g pot ameliora tumefierea si durerea. Tr !' fle'ita #eptica+ 5ste rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide sau medicamente. "romboflebita supurativa este severa, chiar letala. 5ste o complicatie a cateteri&arii ven a#e si terapiei si este caracterizata de formare de puroi in vena. 5ste asociata frecvent cu septicemia. #rganismele implicate in infectie sunt- Staph@lococcus aureus, )seudomonas, Alebsiella, )eptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent fungii.

Dia%n #tic
/tu"ii "e la' rat r$ -timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile deoarece sunt normale -lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator -&-dimerul este un produs de degradare a fibrinei/ acesta este masurat prin aglutinare late% sau 5LIS. cu rezultate pozitive la peste '++ ng mL -alte teste evalueaza deficitele de proteina $, S, antitrombina III -nivelul de .c antifosfolipidici, nivelul homocisteinei -anticoagulantii lupici, rezistenta la proteina $ activata -factorul V Leiden. /tu"ii i!a%i#tice+ Ech %rafia "uple* este testul initial pentru pacientii cu flebita. 9n rezultat negatv nu garanteaza un prognostic favorabil. <u este *++7 sensibil pentru tromboza venoasa profunda care insoteste frecvent trombiflebita superficiala. -en %rafia ar trebui evitata datorita complicatiilor asociate administrarii

contrsatului intravenos, care poate conduce la flebita. &aca sunt necesare evaluari ale flu%ului sanguin iliac sau pelvic se prefera venografia cu computer tomograf. -en %rafia cu re& nanta !a%netica este un test noninvaziv care prezinta o sensibilitate si specificitate mai mari fata de echografie in detectarea tromboflebitei venoase. Te#te fi&i l %ice ale functiei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea functiei sistemului venos superficial si profund. $riteriul standard este monitorizarea presiunii venoase. .ceasta este masurata prin plasarea unui cateter intro vena dorsala a piciorului sau a gambei si inregistrarea presiunii venoase in timp ce pacientul efectueaza anumite manevre. "estele noninvazive cele mai utilizate sunt pleti#! %rafia "e i!pe"anta, f t pleti#! %rafia #i pneu! pleti#! %rafia+ In fiecare tip de test sunt inregistrate modificarile presiunii venoase in timp ce pacientul merge sau urca pe o scara si efectueaza dorsifle%ii ale gleznei. Intrun picior normal fiecare ciclu de pompa! scade presiunea pe masura ce singele este pompat in sus si in !os. Sase cicluri sunt suficiente pentru a atinge reducerea ma%ima a presiunii. )resiunea creste normal din nou lent pe masura ce piciorul este reumplut, atingind un ma%im in ;-' minute. )arametrii fiziologici masurati sunt flu%ul sanguin venos ma%im de iesire, fractia de e%pulzie a pompei musculare gambiere si timpul de reumplere venoasa. Dia%n #ticul "iferential se face cu urmatoarele afectiuni- celulita, venele varicoase, vasculita, tromboza venoasa profunda, neurita, limfangita, chistul Ba4er, insuficienta venoasa cronica, hematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul, sindromul post-flebitic.

Trata!ent
"ratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, e%tindere si simptome. Pentru tr !' fle'ita #uperficiala, usoara, localizata care apare pe vene varicoase, tratamentul include anlgezice usoare, cum ar fi aspirina si ciorapi elastici. )acientii sunt incura!ati sa continuie activitatile zilnice. &aca

varicozitatile e%tinse sunt prezente sau simptomele persista, flebectomia segmentului implicat poate fi indicata. Tr !' fle'ita #evera, indicata de gradul de durere si roseata si e%tindere, trebuie tratata prin repaus la pat cu ridicarea piciorului si aplicarea de comprese masive, umede si calde. $iorapii elastici sunt indicati cin pacientul devine mobilizabil. )acientii cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesita anticoagulante sau ligaturarea venei. Daca tr !' fle'ita e#te a# ciata cu canularea ven a#a #au cateteri&area, dispozitivul trebuie inlaturat imediat si efectuata o cultura bacteriana. &aca pacientul este septic sunt necesare antibiotice. &aca se suspecteaza tromboflebita supurativa este indicata e%cizia completa imediata a segmentului implicat. &aca se suspecteaza progresia spre tromboza venoasa profunda se indica terapia anticoagulanta. Terapia !e"icala+ 5eparina cu %rutate ! leculara !ica este tratamentul de optat pentru tromboflebita superficiala. .ceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de cele anticoagulante. &ozele mari sunt mai eficiente decit cele profilactice. A#pirina #au alte antiinfla!at rii ne#ter i"iene a!uta la ameliorarea durerii si inflamatiei. Salicilatii, indometacinul si ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente. Salicilatii, ibuprofenul si dipiridamolul au fost utilizate ca agenti antitrombotici. )entru tromboza venelor membrului superior se foloseste cu succes gelul 5ssaven. Terapia chirur%icala+ Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor. Punctia3inci&ie ven a#a+ 9n segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie-punctie cu evacuarea cheagului. .ceasta procedura determina ameliorarea rapida a inflamatiei si durerii. )oate fi necesara anestezia locala. )unctia si evacuarea este mai putin eficienta la o saptamina de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros iar trombusul aderent.

Terapia l cala fi'rin litica tran#cateter+ )oate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari se apropie de !onctiunea safeno-femurala. )rocedeul mai este indicat si atunci cind trombusul progreseaza in ciuda terapiei anticoagulante, cind un trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un embol este observat linga inima dreapta. .gentii fibrinolitici cuprind- reteplaza, alteplaza, uro4inaza, strepto4inaza. Terapia pr filactica Ci rapii ela#tici "e c !pre#ie+ 8eprezinta o terapie aditionala eficienta care a!uta la cresterea presiunii venoase. $ompresia reduce volumul capacitiv venos cu 3+7 si creste velocitatea singelui de ' ori. S-a demonstrat faptul ca creste si activitatea fibrinolitica regionala. Sunt recomandati in sarcina deoarece previn tromboza venoasa profunda, dezvoltarea venelor varicoase si incidenta flebitei superficiale in aceasta perioada. Pr fila*ia cuprin"e ur!at arele actiuni-daca pacientul este obez este indicata scaderea in greutate -in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadrul elevat -evitarea perioadelor de imobilizare prelungita -evitarea dozelor inalte de estrogeni -pacientii care au suferit o inteventie chirurgicala sunt instructati sa se mobilizeze de citeva ori pe zi -in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde -evitarea fumatului. Pr %n #tic )rognosticul este in general bun dar procesul patologic va mai persista ;-1 saptamini. &aca apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare daca venele nu sunt e%cizate. 8ar conduce la embolism pulmonar, doar daca procesul nu se e%tinde la venele profunde, cind acesta este inevitabil. C !plicatiile cuprin"$ formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpigmentarea locala, persistenta unui nodul ferm in tesutul subcutanat, ulcerarea venei in caz de insuficienta venoasa.

0lebita superficiala este rar asociata cu embolismul pulmonar. )ersoanele cu tromboza venoasa superficiala nu prezinta o tendinta crescuta de a dezvolta tromboza venoasa. "romboza venoasa superficiala pe de alta parte apare frecvent alaturi de tromboza venoasa profunda, mai ales la pacientii cu ulceratii in !urul gleznelor. Tr !' fle'ita pr fun"a are un tablou mai zgomotos si evolueaza in doua stadii- *. Stadiul preedematos, caracterizat prin febra de cea ;2B, tahicardie, depasind frecventa corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste/ semne locale, dintre care atrag atentia- durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau schiopatarea, durerile la dorsofle%ia piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor, cu cresterea temperaturii locale, cianoza discreta si, uneori, dilatarea venelor superficiale.

&upa cateva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare, cald, alb, stralucitor chiar, dureri intense care persista un timp, dar scad pe masura constituirii edemului, hidrartroza a genunchiului si, uneori, discreta adenopafie inghinala. 5%amenele de laborator nu sunt specifice (cresterea V.S.?., leucocitoza etc). "estele de hipercoagulabilitate sanguina sunt foarte rar pozitive. "romboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. &estul de des leziunile sunt bilaterale, chiar daca unul din membre este aparent normal. $and tromboza afecteaza o vena distal a simptomatologi a este stearsa/ cand intereseaza un mare trunchi venos (femurala, iliaca), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzand tot membrul pelvian. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta, revenirea la normal avand loc in cateva zile sau saptamani. 9neori, puseurile flebitei se repeta "romboflebita profunda dureaza clasic ,-; saptamani, dupa

care mai intai cedeaza durerea, apoi temperatura si normalizarea pulsului. 5demul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamani sau luni, putand chiar sa constituie o sechela. Formele clinice: pe langa cele prezentate se mai intalnesc- tromboflebite migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeita obliteranta sau pentru neoplasme viscerale/ tromboflebite varicoase, complicatii habituale si benigne ale varicelor/ tromboflebite cu spasm arterial (flebita albastra), insotite frecvent de gangrena. Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara, care apare la debut, relevand uneori o tromboflebita latenta. $and apare in stadiul de tromboflebita confirmata, provine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. .lte complicatii sunt- edemul postflebitic, voluminos, accentuat de ortosta-tism, varicele si ulcerele varicoase, nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc. Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si indeosebi embolia pulmonara, de marimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficiala sau profunda si de "ratamentul aplicat. Tratament: profilactic, se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau nastere, evitarea repausului prelungit la pat, miscari pasive si active sau masa!e ale membrelor pelviene in cursul imobilizarii la pat, gimnastica respiratorie, terapie cu anticoagulante. Curativ: in tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de musetel, in caz de dureri se administreaza 3-*+ zile fenilbutazona, se aplica un banda! compresiv local. Se permite bolnavului sa mearga. in caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat, cu imo-bilizare si ridicarea membrului afectat deasupra pozitiei inimii, comprese calde. &urerea se combate cu .lgocalmin sau aminofenazona, Lasonil (unguent, local) si fenilbutazona (comprimate), utilizate 3-2 zile, care dau bune rezultate. "ratamentul de baza consta in anticoagulante. Se incepe cu heparina ((+ mg la 1 - ( ore, continuandu-se ;-1 zile). &in ziua a doua de administrare a heparinei se instituie "ratamentul cu preparate cumarinice ("rombostop) (1 comprimate zi) sau "rome%an, sub controlul indicelui de protrombina, care trebuie mentinut intre *+ si ;+7. &aca apar hemoragii dupa preparatele cumarinice, se administreaza Vit. A. &aca tromboza a devenit cronica, se recomanda masa!e sau un banda! elastic local. in situatii speciale se poate administra )rednison. Trata!ent "e lun%a "urata

)entru tromboflebita profunda se recomanda tratament in!ectabil cu heparina. .cesta poate fi recomandat doar de medicul specialist si tratamentul poate dura pina la *+ zile cel mai frecvent, dar sint studii care il prescriu pina la ; luni . Se utilizeaza heparine cu molecula mica care au avanta!ul ca se pot administra de doua ori pe zi. 5ste un tratament scump si greu de suportat de catre pacient. .poi se continua cu administrarea de anticoagulante orale ;-( luni, un an si se poate merge cu astfel de medicatie chiar pina la , ani. <u e%ista restrictii alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim , litri de lichide pe zi. &e asemenea, tot la tromboflebita profunda trebuie purtati ciorapi de compresie recomandati de medic. Si, foarte important este mersul pe !os. Tr !' fle'itele cere'rale sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte. C$auze localea)infectii locoregionale (de vecinatate)- cranio-faciale/ supuratii epicraniene, etmoidale, sfenoidale/ procese infectioase mastoidiene/ supuratii orbitare, ma%ilare, amigdaliene b)traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus c)fracturi de baza craniana Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 3-*+ zile. C$auze generale-boli infectioase generale -hemopatii maligne(boli de sange) -poliglobulie(numar crescut de globule rosii) -anemie hemolitica (anemie provocata de distrugerea globulelor rosii anormal de fragile sau din cauza unui factor de agresiune, aparut in plasma bolnavului) -trombocitopenie(scaderea numarului de trombocite) -drepanocitoza (boala ereditara a sangelui, caracterizata printr-o mutatie a hemoglobinei, traducandu-se printr-o grava anemie cronica) -tulburari ale coagularii -neoplasme(cancere) -infectii post partum (dupa nastere) sau post abortum(dupa avort) -stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic)

:orfopatologiea)leziuni venoase- cordoane venoase dilatate pline cu sange/ sinus trombozat b)leziuni ale meningelui- pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate celulare limfoplasmocitare c)leziuni parenchimatoase- dilatari venoase si capilare/ edem interstitial si perivascular cu focare necrotice/ hemoragii petesiale/ infarcte corticosubcorticale $linic- sindrom de hipertensiune intracraniana care apare in conte%t infectios (febra,frison,sindrom meningeean), cu simptome si semne de localizare in raport cu sinusul sau vena afectataa) tromboflebita sinusului cavernos- debut cu dureri oculare, supraorbitare/ edem palpebral/ edem con!unctival/ e%oftalmie/ chemozis sero-sanguinolent/ paralizii de oculomotori/ interesarea ramurii oftalmice a trigemenului/ alterarea rapida a starii generale- cefalee,greturi,varsaturi,semne meningeene b) tromboflebita sinusului superior- staza venoasa cu aspect de cap de meduza/edem al scalpului, pleoapelor, fruntii/ crize !ac4soniene cu debut crural si posibilitate de generalizare/ uneori cu monoplegie crurala/ tulburari psihice/ alterare rapida a starii de constienta c) tromboflebita sinusului lateral- edem in regiunea mastoidiana si presiunea marginii posterioare a mastoidei/ paralizii de nerv I=, =, =I d) tromboflebita sinusului drept- manifestarile denota gravitate de la inceput/ $onvulsii generalizate/ rigiditate de decerebrare/ stare comatoasa e) tromboflebita sinusului venos central-tulburari psihice,confuzie,delir,coma f) sindromul sistemului venos profund- confuzie,an%ietate,coma/ crize epileptice tonice/ rigiditate de decerebrare &iagnosticul se bazeaza pe 8:<(rezonanta magnetica nucleara), $"(computer tomografie), arteriografie. "ratamenta) profilactic- ingri!ire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale b) al afectiunii constituite- tratamentul edemului cerebral/ antiinfectios/ anticoagulante numai daca la $" nu s-au constatat leziuni hemoragice c) simptomatic- antialgice, anticonvulsivante