43 63 09 16

Universit Cheikh Anta Diop de Dakar
FacuIt de Mdecine, de Pharmacie et d'Odonto-stomatoIogie

Tl : +221.33 865.23.41 / Fax : +221.33.825.29.52 / BP. 5005
E-mail : sg_facmed@hotmail.com
Avenue Cheikh Anta Diop Dakar- Fann (Sngal)
Anne 2009
THE8E
POUR LE
Doctorat s 8ciences Odontologiques
(DIPLME D'ETAT)
Par
LEYE BENOIST Fatou
Docteur en Chirurgie Dentaire
Assistante en OdontoIogie Conservatrice Endodontie
Prsente et soutenue publiquement le 17 juillet 2009
PRESDENT : M. Papa Demba DALLO Professeur
MEMBRES : M. Pierre FARGE Professeur
M. Boubacar DALLO Professeur
M. Abdoul Wakhabe KANE Matre de confrences Agrg
M. Falou DAGNE Matre de confrences Agrg
Mme Fatou GAYE NDAYE Matre de confrences Agrg
Directeurs de thse : M. Pierre FARGE Professeur
Co-directeur : M. Abdoul Wakhabe KANE Matre de confrences Agrg
LE COFFAGE PULPARE NDRECT A L'HYDROXYDE
DE CALCUM ET AU MNERAL TROXDE
AGGREGATE : E88A CLNOUE NON RANDOM8E
8UR 60 CA8
LEYE-BENOIST F. Le coiffage pulpaire indirect l'hydroxyde de calcium et au mineral
trioxide aggregate : essai clinique non randomis sur 60 cas.
Thse: Doct. s Sciences Odontologiques, Dakar 2009, n 16.[S] ; [Sn], 2009 [100p]:
ill 21x29,5 cm
N
o
43.63.09.16
Rubrique de classement
Odontologie Conservatrice
Endodontie
Rsum
La conservation de la vitalit pulpaire constitue un dfi et une stratgie thrapeutique. L'hydroxyde de
calcium a pendant longtemps t le matriau de rfrence destin aux coiffages pulpaires. La nouvelle
approche de la dentisterie restauratrice combine la mise sur le march de nouveaux matriaux
performants tels que le MTA est la base de cette tude dont l'objectif tait d'valuer les rsultats du
coiffage pulpaire avec de l'hydroxyde de calcium ou du MTA grce de 2 paramtres :
- la vitalit pulpaire 3 et 6 mois par test lectrique et test au froid,
- l'paisseur de dentine noforme mesure l'aide d'un logiciel de traitement d'image (Mesurim Pro
)
sur des clichs radiographiques numriss.
l s'agit d'un essai clinique non randomis en simple aveugle sur 60 dents. Le coiffage pulpaire permet de
conserver la vitalit pulpaire dans 89% des cas. A 3 mois, le taux de mortification pulpaire est 4 fois plus
lev pour l'hydroxyde de calcium que pour le MTA. A six mois, le MTA donne toujours de meilleurs rsultats
que l'hydroxyde de calcium avec une diffrence non significative. Malgr une paisseur de dentine rsiduelle
maximum de 0,45, un taux de succs de 89% a t observ. La mesure de l'paisseur de dentine
noforme sur des clichs radiographiques a montr 3 mois et 6 mois, que le succs du coiffage peut
tre li au matriau de coiffage utilis. De meilleurs rsultats sont obtenus avec le MTA comparativement
l'hydroxyde de calcium.
Une analyse utilisant la rgression logistique confirme par ailleurs la supriorit du MTA par rapport
l'hydroxyde de calcium sur les rsultats du coiffage et la formation du pont dentinaire, et a permis d'obtenir
un modle prdictif du rsultat du coiffage. L'utilisation du MTA pour les caries localisation disto-occlusale
permet de prdire le succs le succs du coiffage dans 43,8% des cas.
Adresse du doctorant :
Service d'Odontologie Conservatrice Endodontie, Dpartement d'Odontologie - UCAD, Dakar (SENEGAL)
BP.16014 Dakar-Fann, 12522 Dakar -SENEGAL
E-mail : fatouleye@ucad.sn
Mots-cls
coiffage pulpaire indirect
MTA
hydroxyde de calcium
vitalit pulpaire
MeSH
dental pulp capping
mineral trioxide aggregate
calcium hydroxide
Directeurs de thse : M. Pierre FARGE Professeur
Co-directeur : M. Abdoul Wakhabe KANE Matre de confrences Agrg
PRESDENT : M. Papa Demba DALLO Professeur
MEMBRES : M. Pierre FARGE Professeur
M. Boubacar DALLO Professeur
M. Abdoul Wakhabe KANE Matre de confrences Agrg
M. Falou DAGNE Matre de confrences Agrg
TABLE DES FIGURES ET TABLEAUX
FIGURES TITRES p.
Figure 1 : Coupe histologique sagittale montrant la variation de la densit des tubuli
dentinaires 9
Figure 2 : Principe du phnomne de diffusion (a) et de diffrence de pression intrapulpaire
(b) d'aprs Simon 10
Figure 3 : Types de dentinognse tertiaire. 19
Figure 4 : Hydroxyde de calcium en prparation durcissante Dycal (a) et pur conditionn
en seringue (b). 25
Figure 5 : Prsentation du MTA 29
Figure 6 : Lsion carieuse active ( gauche) ou cicatrise ( droite) 38
Figure 7 : Coupe histologique du pont dentinaire avec agrandissement droite 45
Figure 8 : Coupes histologiques aprs coiffage au MTA ( gauche) et l'hydroxyde de
calcium (CH, droite) au grossissement x100 montrant la formation du pont
dentinaire, d'aprs Asgary et al. 46
Figure 9: Boites de MTA ProRoot
(2x1g et 5x1g) 51
Figure 10: coffret pour MTA incluant le MTA Gun
, un godet de malaxage et des inserts

adaptables 51
Figure 11: Boite d'hydroxyde de calcium (Dycal
) 52
Figure 12 : Porte-films Evolution 2000
Dentsply Rinn postrieur, antrieur et interproximal

(en haut de gauche droite), grille millimtre de Fixott et Everett et film
intrabuccal (en bas de gauche droite. 52
Figure 13: Vue occlusale de l'exposition accidentelle de la pulpe au cours du curetage
dentinaire (a) signe d'hmorragie, et vision par transparence de la pulpe
travers la dentine rsiduelle (b) au niveau de molaires mandibulaires atteintes de
caries occlusales 53
Figure 14 : Radiographie rtrocoronaire post-opratoire avec une grille millimtre d'Everett
et Fixott 'quadrillage) aprs mise en place d'un produit de coiffage sur la 1
re
prmolaire maxillaire gauche (flche). 54
Figure 15: Le Pulp Tester PT 2.0 Averon
56
Figure 16: Rfrences du logiciel Mesurim Pro
58
Figure 17 : Clichs radiographique d'un cas de coiffage sur une molaire mandibulaire droite
J0, 3 et 6 mois (de gauche droite) 58
Figure 18 : Clichs radiographique d'un cas de coiffage sur une 1
re
molaire mandibulaire
gauche J0, 3 et 6 mois (de haut en bas). 59
Figure 19 : Rsultat du coiffage selon le type de matriau de coiffage 66
Figure 20: Vitalit pulpaire 3 mois selon le matriau de coiffage 67
Figure 21 : Vitalit pulpaire 6 mois selon le matriau de coiffage 67
Figure 22: Rsultat du coiffage selon sa localisation (maxillaire ou mandibule) 68
Figure 23 : Rsultat du coiffage selon le site de la carie 69
Figure 24 : Rsultat du coiffage selon le site de la carie et l'paisseur de dentine rsiduelle
71
Figure 25 : RsuItat du coiffage seIon Ie matriau de coiffage et I'paisseur de dentine
rsidueIIe. 72
TABLEAUX TITRES p.
Tableau I : Evaluation in vivo de l'hydroxyde de calcium 26-27
Tableau II: Evaluation in vivo du MTA 30-31
Tableau III: ndications et contre-indications des coiffages d'aprs Hess 37
Tableau IV : Vitesse de formation dentinaire selon Mac Walter et al.en1977 44
Tableau V : Rcapitulatif des variables tudies dans cet essai clinique 60
Tableau VI : nterprtation des valeurs de kappa (k) selon Landis et Koch 61
Tableau VII: Age des sujets selon le matriau de coiffage et le sexe. 64
Tableau VIII : Distribution des dents selon leur type et le site de la carie 65
Tableau IX : Rsultat du coiffage selon le type de dent. 68
Tableau X : Rsultats du coiffage selon la localisation et le type de dent 70
Tableau XI: Valeurs moyennes de l'paisseur de dentine rsiduelle en mm. 71
Tableau XII: Epaisseur moyenne (mm) de la dentine noforme 3 et 6 mois selon le produit
de coiffage.
73
Tableau XIII : Effet des variables prises individuellement sur le rsultat du coiffage 74
Tableaux XIV
(a-e)
Sorties SPSS de l'analyse multivarie pas pas ascendante 75-76
1
Sommaire
2
INTRODUCTION................................................................................................................................5
CHAPITRE I : PHYSIOPATHOLOGIE DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE ..................................8
1. RAPPELS HISTOPATHOLOGIQUES.............................................................................................9
2. FACTEURS ETIOLOGIQUES DE L'AGRESSION PULPAIRE......................................................10
2.1. CARES DENTARES ...................................................................................................................11
2.2. MCRO-NFLTRATONS..............................................................................................................11
2.3. TRAUMATSMES ........................................................................................................................11
3. REACTIONS DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE.................................................................12
3.1. NFLAMMATON PULPARE ..........................................................................................................12
3.1.1. Inflammation Pulpaire Aigu ............................................................................................12
3.1.1.1. Temps Vasculaire.....................................................................................................12
3.1.1.2. Temps cellulaire........................................................................................................13
3.1.2. Inflammation pulpaire chronique ......................................................................................15
3.1.2.1. Raction cellulaire.....................................................................................................16
3.1.2.2. Mdiateurs chimiques ...............................................................................................16
3.1.2.3. Modifications tissulaires ............................................................................................16
3.2. REACTONS CONSTRUCTVES .....................................................................................................17
3.2.1. Dentinognse ractionnelle............................................................................................18
3.2.2. Dentinognse rparatrice...............................................................................................19
CHAPITRE II : THERAPEUTIQUES DE CONSERVATION DE LA VITALITE PULPAIRE................20
1. DEFINITIONS...............................................................................................................................21
2. MATERIAUX DE COIFFAGE........................................................................................................21
2.1. ROLES.....................................................................................................................................21
2.2. QUALTES DU PRODUT DE COFFAGE DEAL..................................................................................22
2.2.1. Proprits biologiques .....................................................................................................22
2.2.2. Proprits anti-inflammatoires..........................................................................................22
2.2.3. Proprits physico-chimiques ..........................................................................................22
2.2.4. Qualits techniques .........................................................................................................23
2.3. L'HYDROXYDE DE CALCUM ........................................................................................................23
2.3.1. Historique........................................................................................................................23
2.3.2. Composition ....................................................................................................................23
2.3.3. Proprits........................................................................................................................24
2.3.4. Prsentations du produit ..................................................................................................24
2.3.4.1. Prparation magistrale..............................................................................................24
3
2.3.4.2. Prparations commerciales.......................................................................................24
2.3.4.3. Prparations durcissantes.........................................................................................25
2.3.5. Revue de la littrature......................................................................................................25
2.4. LE MNERAL TROXDE AGGREGATE (MTA)..................................................................................27
2.4.1. Historique........................................................................................................................27
2.4.2. Composition ....................................................................................................................28
2.4.3. Proprits........................................................................................................................28
2.4.4. Prsentation du matriau.................................................................................................29
2.4.5. Revue de la littrature......................................................................................................29
2.5. SYSTEMES ADHESFS ................................................................................................................32
2.6. THERAPEUTQUES BOLOGQUES DE LA PULPE..............................................................................33
3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT DENTINOGENE..........................35
3.1. NDCATONS ............................................................................................................................35
3.2. CONTRE-NDCATONS ...............................................................................................................35
3.2.1. Contre-indications absolues.............................................................................................35
3.2.2. Contre-indications relatives..............................................................................................35
3.3 BLAN BOLOGQUE PULPARE ......................................................................................................36
4. METHODES DE COIFFAGE........................................................................................................37
4.1. COFFAGE PULPARE NDRECT ...................................................................................................37
4.2. COFFAGE PULPARE DRECT ......................................................................................................40
4.2.1. Protocole opratoire ........................................................................................................40
4.2.2. Produit de coiffage utilis.................................................................................................41
4.3. MECANSMES DE FORMATON DU PONT DENTNARE ......................................................................41
4.3.1. Mcanismes cellulaires....................................................................................................42
4.3.2 Vitesse de formation de la dentine rparatrice...................................................................43
4.4 EVALUATON N VTRO.................................................................................................................44
4.4.1 Hydroxyde de calcium .....................................................................................................44
4.4.2. Mineral Trioxide Aggregate (MTA) ...................................................................................45
4.4.3 Qualit de formation du pont dentinaire.............................................................................46
CHAPITRE III : ESSAI CLINIQUE NON RANDOMISE SUR 60 CAS...............................................47
1. JUSTIFICATION...........................................................................................................................48
2. OBJECTIF....................................................................................................................................48
3. MATERIEL ET METHODE............................................................................................................49
3.1. SUJETS D'ETUDE ......................................................................................................................49
3.1.1. Critres d'inclusion ..........................................................................................................49
3.1.2. Critres de non inclusion .................................................................................................49
4
3.2. ALLOCATON DES TRATEMENTS..................................................................................................50
3.3. MATERELS ET MATERAUX UTLSES............................................................................................50
3.4. PROTOCOLE DE COFFAGE ........................................................................................................52
3.5. EVALUATON DE LA VTALTE PULPARE ........................................................................................55
3.6. EVALUATON DE L'EPASSEUR DE DENTNE NEOFORMEE.................................................................56
3.7. ANALYSE STATSTQUE DES DONNEES .........................................................................................59
4. CONFLIT D'INTERET...................................................................................................................63
5. RESULTATS................................................................................................................................64
5.1. STATSTQUE DESCRPTVE........................................................................................................64
5.2. LE TAUX DE REUSSTE ...............................................................................................................66
5.2.1. Rsultat global................................................................................................................66
5.2.2. Rsultat selon la dure....................................................................................................67
5.2.2.1. Rsultat trois mois .................................................................................................67
5.2.2.2. Rsultat six mois....................................................................................................67
5.2.3. Rsultat selon le type de dents........................................................................................68
5.2.4. Rsultat selon la localisation de la dent............................................................................68
5.2.5. Rsultat selon le site de la carie......................................................................................69
5.2.6. Rsultat selon la localisation et le type de dent ................................................................70
5.3. DENTNE RESDUELLE................................................................................................................71
5.3.1. Epaisseur de dentine rsiduelle .......................................................................................71
5.3.2. Rsultat du coiffage selon le site de la carie et l'paisseur de dentine rsiduelle ..............71
5.3.3. Rsultat du coiffage en fonction matriau et de l'paisseur de dentine rsiduelle .............72
5.4. EPASSEUR DU PONT DENTNARE ...............................................................................................73
5.5. MODELE PREDCTF DE L'ECHEC DE COFFAGE : REGRESSON LOGSTQUE.......................................74
5.5.1. Analyse bivarie..............................................................................................................74
5.5.2. Analyse multivarie..........................................................................................................74
6. DISCUSSION ...............................................................................................................................77
6.1. LMTES DE L'ETUDE ..................................................................................................................77
6.2. L'EFFCACTE DU COFFAGE........................................................................................................77
6.3. EPASSEUR DE DENTNE RESDUELLE (EDR) ................................................................................79
6.4. PONT DENTNARE.....................................................................................................................80
6.5. MODELE PREDCTF DU RESULTAT DU COFFAGE ...........................................................................82
6.6. PERSPECTVES.........................................................................................................................83
CONCLUSION..................................................................................................................................85
REFERENCES.................................................................................................................................87
ANNEXES........................................................................................................................................99
S
INTRODUCTION
Introduction
6
Les rels progrs effectus dans le domaine de la prophylaxie de la maladie
carieuse ont induit de nombreuses recherches dans les voies de la reminralisation.
Le principe d'une extension minima des cavits est privilgi pour prserver au
maximum la structure de la dent. La nouvelle approche de la dentisterie restauratrice
combine la mise sur le march de matriaux plus performants a entran des
progrs dans le domaine de la dentisterie conservatrice.
Le coiffage tel qu'il est dfini par le Collge National des Enseignants en
Odontologie Conservatrice (CNEOC) consiste recouvrir les tissus dentino-
pulpaires par un biomatriau au contact d'une plaie pulpaire (coiffage direct) ou de la
dentine (coiffage indirect) pour obtenir la cicatrisation dentino-pulpaire et/ou
l'oblitration de la pulpe expose par un pont dentinaire noform, sans risque pour
la vitalit de la dent .
30
Selon Simon, il n'existe cependant aucune rgle de bonne
pratique prcise, qui permet de dfinir clairement la limite entre dpulpation et
conservation de la vitalit pulpaire, et de nombreux laboratoires travaillent depuis
plusieurs annes sur la cicatrisation pulpaire.
111
Miyashita et al.
83
ont effectu une
revue systmatique rcente d'essais cliniques randomiss dans la banque de
donnes Cochrane en 2007 sur le maintien de la vitalit pulpaire chez l'adulte. ls ont
montr que des tudes de suivi sur 2 6 ans donnent une indication du taux de
succs des coiffages pulpaires l'aide de divers produits dont l'hydroxyde de
calcium, compris entre 74% et 90%. Ces auteurs prcisent cependant, que si la dent
est asymptomatique et la carie est tendue, il n'y a aucun consensus quant la
meilleure mthode de gestion mais qu'il existe une nouvelle tendance vers l'emploi
de matriaux et de mthodes alternatives tels que le placement direct ou indirect
d'agents de liaison et de MTA (Mineral Trioxide Aggregate). Quelques unes des
difficults voques par Miyashita et al. dans leur revue pour identifier les tudes
cliniques idales tiennent du fait de raisons thiques et du recrutement des cas.
83
L'application des biotechnologies et notamment l'ingnierie tissulaire autoriserait
aujourd'hui un ventail important d'applications pour le maintien de la vitalit
pulpaire, l'induction d'une dentinognse ractionnelle ou encore la revascularisation
d'un canal infect.
53
l a souvent t rapport dans la littrature que l'paisseur de
dentine rsiduelle sparant la cavit de carie du tissu pulpaire est un facteur
important pour la protection du parenchyme pulpaire et donc cliniquement pour un
succs long terme. Dans les cavits les plus profondes pour lesquelles l'paisseur
7
de dentine rsiduelle est infrieure 0,5 mm, le nombre et la taille des tubuli ouverts
sont tels, que la communication avec le parenchyme pulpaire est comparable celle
d'une exposition pulpaire vraie selon Smith.
112
La noformation d'un pont dentinaire
correspondant une dentine rparatrice semble tre lie la mise en place de
matriaux de coiffage comme cela est dmontr par des tudes histologiques qui ont
prouv que la seule utilisation d'un matriau de restauration coronaire ne permettait
pas sa mise en place.
111
L'hydroxyde de calcium a longtemps t considr comme
le matriau de rfrence pour ce type de thrapeutique selon Bergenholtz
16
, mais
une meilleure comprhension des nombreux processus physiopathologiques du
complexe pulpo-dentinaire a permis le dveloppement de matriaux tels que le MTA
mis sur le march en 1998.
72
Le mode de fonctionnement exact de ce biomatriau
dans la conservation de la vitalit de la pulpe n'est cependant pas encore lucid
mme s'il est prouv qu'il induit la formation d'un pont dentinaire de bonne qualit et
fusionn avec les parois dentinaires bordant l'effraction pulpaire.
111
L'intrt actuel des biomatriaux dans la cicatrisation pulpaire qui est un dfi
thrapeutique dans la nouvelle approche de l'Odontologie conservatrice, est la
base de cet essai clinique. L'objectif de cette tude tait 'valuer le comportement
court et moyen terme du MTA et de l'hydroxyde de calcium dans les cas de coiffage
pulpaire indirect travers 3 paramtres qui sont :
- la vitalit pulpaire
- l'paisseur de dentine rsiduelle
- et la formation de pont dentinaire.
Un modle prdictif de la russite du coiffage (ou l'chec) li au matriau et aux
conditions cliniques est par ailleurs propos.
8
CHAPITRE I : PHYSIOPATHOLOGIE DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE Chapitre I
Physiopathologie du complexe pulpo-
dentinaire
9
1. RAPPELS HISTOPATHOLOGIQUES
La dentine est un tissu minralis, perfor de millions de tubules qui tous convergent,
de manire centripte, des zones priphriques (jonction mail-dentine) vers les
zones profondes, adjacentes la pulpe. La densit et le diamtre des tubules
augmentent ainsi respectivement de 30.000 70.000 units par mm
2
, et de 0,5 3
microns vers la profondeur du tissu (Figure 1, a et b). Les lumires des tubules
reprsentent environ 1% de la surface de la dentine en priphrie et plus de 40% au
niveau pulpaire. La dentine devient ainsi de plus en plus permable au fur et
mesure qu'elle est expose et qu'on se rapproche de la pulpe. La pulpe est
considre comme tant expose lorsque l'paisseur de dentine rsiduelle n'est plus
que de 0,5mm.
28,111
(a) (b)
Figure 1 : Coupe histologique sagittale montrant la variation de la densit des tubuli
dentinaires
111
Les tubuli sont occups sur toute leur longueur par un fluide dentinaire,
vraisemblablement issu d'un exsudat cellulaire provenant du parenchyme pulpaire.
Deux phnomnes sont rencontrs et mis en opposition partir du moment o les
tubuli sont ouverts.
110
Le premier est le phnomne de diffusion qui est un processus biochimique connu.
Lorsqu'un produit est prsent des concentrations diffrentes dans deux milieux
biologiques (la pulpe d'un ct et le milieu extrieur de l'autre) spars par un filtre
(les tubuli), il y a une diffusion du milieu le plus concentr vers le second pour tendre
10
l'quilibre des concentrations. Dans le cas prcis de la dent, la prsence de
bactries en quantit importante dans la salive impliquera leur diffusion passive vers
le parenchyme pulpaire strile (Figure 2a).
Le second phnomne est celui de la variation de la pression intra pulpaire qui est
suprieure la pression extrieure de la dent. Physiologiquement, la surpression
interne tend repousser le fluide vers l'extrieur et limite ainsi les risques de
contamination (Figure 2b). Le rle de filtre de la dentine est particulirement li ce
processus physiologique.
(a) (b)
Figure 2 : Principe du phnomne de diffusion (a) et de diffrence de pression
intrapulpaire (b) d'aprs Simon
111
Tant que la dentine coronaire demeure protge par l'mail, l'organe pulpaire sous-
jacent est isol du milieu extrieur. Lorsque la couche amlaire est endommage ou
dtruite (carie, abrasion, rosion, fracture) et la dentine expose, la pulpe est mise
en contact avec le milieu buccal. Cet organe subit alors une agression dont l'intensit
sera module par les caractristiques de permabilit de la dentine interpose.
28
2. FACTEURS ETIOLOGIQUES DE L'AGRESSION PULPAIRE
La pulpe peut tre endommage ou se ncroser la suite de trois processus
diffrents.
63
dentine
pulpe
tubuli dentinaires
cavit carieuse
11
2.1. Caries dentaires
Le plus souvent, la pulpe dentaire pourra s'enflammer, puis se ncroser la suite de
la progression d'un processus carieux au travers de la dentine. Cette volution peut
tre stoppe par des traitements adquats ou par la mise en ouvre de mesures de
prvention, soit isoles, soit associes aux traitements de restaurations.
2.2. Micro-infiltrations
Mme si le traitement d'une lsion carieuse est effectu pour le bien tre et la sant
du patient, la restauration ne sera pas toujours suffisante pour viter la perte
ultrieure de vitalit de la pulpe, quoique des mesures de prvention eussent pu tre
prises. La raison essentielle en est la prsence de micro-infiltrations qui cre un
espace entre le matriau de restauration et la dentine dans lequel les bactries
pourront s'insinuer.
2.3. Traumatismes
Certaines cellules pulpaires notamment les odontoblastes peuvent tre dtruites par :
un traumatisme direct,
un chauffement au cours du fraisage de la dent,
une agression chimique de la dentine, en particulier si elle vient d'tre
nettoye la fraise trs rcemment,
l'exposition de la pulpe en cours de prparation.
l est rare que la pulpe soit entirement dtruite par ces agressions, et mme si des
douleurs sont prsentes, la pulpe pourra habituellement cicatriser dans les semaines
qui suivent, tant que les bactries et leurs toxines ne sont pas susceptibles
d'atteindre le tissu pulpaire endommag. Comme pour tous les autres tissus
conjonctifs du corps humain, la rponse pulpaire face aux agressions est
l'inflammation. La pulpe a cependant une particularit, compare aux autres tissus
conjonctifs, qui est d'tre totalement entoure par de la dentine y compris les
prolongements odontoblastiques. Des agressions telles que le processus carieux ou
les restaurations dentaires vont agir la fois sur la dentine et la pulpe.
12
3. REACTIONS DU COMPLEXE PULPO-DENTINAIRE
Les changements physiologiques, plus ou moins rapides selon les dents et selon les
individus peuvent tre considrablement acclrs par des agressions externes au
premier rang desquelles la carie dentaire. L'atteinte carieuse est considre comme
un processus intermittent o alternent des priodes d'volution et des priodes de
repos, conditionnes par des ractions de dfense de l'organe dentino-pulpaire. l
s'agit essentiellement de processus constructifs d'apposition calcique tandis
qu'apparaissent conjointement des ractions pulpaires de type inflammatoire ou
dgnratif.
3.1. nflammation Pulpaire
Selon la prdominance des ractions observes, on distingue l'inflammation aigu et
l'inflammation chronique.
63,104
3.1.1. Inflammation Pulpaire Aigu
On distingue deux groupes d'vnements qui se succdent : le temps vasculaire et le
temps cellulaire.
3.1.1.1. Temps Vasculaire
Les phnomnes vasculaires sont localiss la zone sous-odontoblastique
correspondant au site irrit. ls se caractrisent par une vasodilatation marque et
une augmentation de la permabilit capillaire qui permet le passage de grosses
molcules telles que certaines protines sanguines. Ces dernires, hors des
vaisseaux, perturbent l'quilibre osmotique provoquant ainsi un odme intra-
tissulaire.
Les manifestations vasculaires de vasodilatation, de stase et d'odme, sont d'abord
localises. Ce stade correspond une hyperhmie active qui reprsente la premire
raction de dfense du conjonctif pulpaire et qui est encore rversible. Elle constitue
la phase initiale de l'inflammation. Si l'irritation persiste et si le drainage est
insuffisant, la pathologie peut voluer vers une forme inflammatoire aigu.
La vasodilatation et la permabilit capillaires induites par le phnomne
inflammatoire provoquent un accroissement de la filtration des capillaires vers le tissu
qui, son tour, dtermine une lvation de la pression intra-pulpaire. Cette
hyperhmie passive accompagne de nombreuses hmorragies se traduit
13
l'examen histologique par un arrt total de la circulation caractrise par des images
de thrombose. Les capillaires sont fortement dilats et remplis d'hmaties
agglutines entre elles par des ponts fibrineux. Ces manifestations localises tout
d'abord, peuvent s'tendre l'ensemble du parenchyme camral tandis que la
portion radiculaire est le sige d'une congestion marque et de stase veineuse. La
rponse immdiate une agression est identique quelque soit la nature de
l'agression ; la rponse inflammatoire et sa rversibilit dpendent plus de la svrit
de l'agression que de sa nature. Cette phase vasculaire implique la mise en jeu de
systmes plasmatiques protolytiques qui vont effectuer des coupures de pro-
enzymes conduisant la production d'enzymes. Ces cascades de protolyses
pourraient tre dclenches par l'apparition de charges ngatives sur la paroi des
cellules endothliales qui offrent aux systmes circulants une surface d'ancrage et
d'activation. Les diffrents systmes protolytiques activs ont pour produits les
drivs du complment (C3a, C4a et C5a ou anaphylatoxines), la bradykinine et la
thrombine. Ces systmes s'activent entre eux avec pour consquences :
une augmentation de la permabilit vasculaire avec vasodilatation et fuite
plasmatique,
une activation des cellules endothliales, des leucocytes polynuclaires et
des monocytes,
un effet chimiotactique,
et l'apparition de douleurs essentiellement vhicules par la bradykinine
qui interagit avec des rcepteurs spcifiques sur les neurones sensoriels.
3.1.1.2. Temps cellulaire
Cette phase correspond une activation des cellules participant au phnomne
inflammatoire. Elle est caractrise par une migration massive des cellules de la
ligne blanche et par une infiltration tissulaire prdominante de leucocytes
osinophiles et de polynuclaires neutrophiles.
Des foyers inflammatoires aigus, vritables concentrations de polynuclaires,
peuvent apparatre formant des micro-abcs. A leur proximit la couche
odontoblastique est trs perturbe et souvent totalement dtruite. Dans les premiers
stades de ces pousses aigus, on observe toujours un phnomne de projection
des noyaux odontoblastiques dans les tubuli dentinaires.
14
Ce temps cellulaire implique une reconnaissance entre les cellules endothliales et
les cellules circulantes, induite par l'interaction de plusieurs mcanismes :
la production d'une srie de mdiateurs tels que la thrombine, les lipo-
polysaccharides (LPS), l'interleukine (L), le Tumor Necrosis Factor
(TNF) qui vont secondairement activer les cellules pithliales et les
cellules circulantes,
l'activation des deux systmes cellulaires qui se font face et qui va rduire
la synthse de mdiateurs appels facteurs chimiotactiques activateurs.
Ceux-ci leur tour provoquent l'apparition d'intgrines la surface des
leucocytes et de leurs ligands pour leur adhsion aux cellules
endothliales.
Les leucocytes activs traversent la paroi endothliale et propagent la raction
inflammatoire. Les macrophages issus de la diffrenciation du monocyte pendant la
traverse de l'endothlium, possdent au cours de leur longue vie tissulaire une
grande capacit de synthse protique. Toutes les cellules impliques
(macrophages, lymphocytes, polynuclaires neutrophiles et fibroblastes) restent
actives et conservent un niveau de production faible de mdiateurs pro-
inflammatoires, mais qui permet de relancer une raction inflammatoire aigu
beaucoup plus facilement. L'intensit de l'inflammation pulpaire en regard d'une carie
dpend de la profondeur de l'invasion bactrienne et de la permabilit dentinaire,
elle est rduite ventuellement par le processus de sclrose dentinaire et par la
formation de dentine ractionnelle. Une tude montre que si la distance entre les
bactries de la lsion carieuse et la pulpe (en incluant l'paisseur de la dentine
ractionnelle) est de 1,1 mm (en moyenne) ou plus, la rponse inflammatoire est
ngligeable. Lorsque la lsion est situe en de de 0,5 mm de la pulpe, il y a une
augmentation significative de l'inflammation. Cependant, ce n'est que lorsque la
dentine ractionnelle forme sous la lsion est envahie par les bactries, que la
pulpe est enflamme de manire aigu. Lorsque les bactries arrivent ainsi trs prs
de la pulpe, les caractristiques de l'inflammation aigu deviennent manifestes : ceci
comprend une congestion active des vaisseaux avec vasodilatation et augmentation
de leur permabilit et une rponse cellulaire, o les polynuclaires exsudent en
abondance.
95
1S
Le but de la raction inflammatoire est d'liminer l'agent agresseur, puis de permettre
la rparation des tissus lss en particulier grce la synthse par les macrophages
de facteurs de croissance. Cependant, si l'agent agresseur n'a pas t limin et/ou
si le systme de dfense et le drainage sont insuffisants, l'volution de cette
inflammation aigu (pulpite aigu) peut se faire soit vers l'aggravation aboutissant
une phase abcdante, soit vers la chronicit.
3.1.2. Inflammation pulpaire chronique
Le mcanisme de la chronicit d'une raction inflammatoire n'est pas univoque. Dans
certains cas, la chronicit s'explique par la persistance du stimulus inflammatoire,
infectieux, physique, toxique ou antignique, endogne ou exogne. Le meilleur
critre qui puisse caractriser l'inflammation chronique, est sa dure tale sur
plusieurs mois voire des annes. L'inflammation chronique peut succder une
inflammation aigu lorsque l'agression n'a pas t totalement limine ou s'installer
d'emble, en particulier quand l'agresseur est peu virulent et/ou reconnu par le
systme immunitaire. A l'inverse de l'inflammation aigu o les phnomnes
vasculaires et cellulaires se succdent dans le temps, l'inflammation chronique est
caractrise par la mobilisation conjointe des deux contingents, de telle sorte que
l'on peut aller des composants vasculaires aux composants cellulaires. A ces
phnomnes s'associent des processus de destruction tissulaire et de rparation, en
particulier la fibrose. l est cependant important de prciser qu'il n'existe pas de
frontire trs nette entre inflammation aigu et chronique, en particulier dans le
temps. La possibilit relative de drainage des irritants par le tissu pulpaire constitue
vraisemblablement le principal argument de l'volution frquente des pulpites vers un
mode chronique.
Des cellules dendritiques incluant des antignes (cellules prsentatrices de
l'antigne, CPA) et exprimant des dterminants antigniques sont susceptibles
d'amorcer une raction de dfense immunitaire.
71
Au cours d'une agression, la
raction inflammatoire aigu aboutit rapidement une ischmie de la portion pulpaire
en regard du site (absence de compressibilit et ouverture des shunts artrio-
veineux). Cette ischmie a pour consquence principale de provoquer la ncrose de
la portion tissulaire prive d'apport sanguin, portion susceptible de constituer un
support antignique.
16
3.1.2.1. Raction cellulaire
Elle domine gnralement dans l'inflammation chronique. La composante cellulaire la
plus reprsente est celle des macrophages. A l'oppos de la raction inflammatoire
aigu o ces cellules fonctionnent selon un mode non spcifique, la raction
inflammatoire chronique est caractrise par l'activation des macrophages sous
l'influence de nombreux mdiateurs mais surtout des cytokines (dont l'nterfron y)
synthtises par les lymphocytes TCD4+ rgulateurs. Les lymphocytes T, en
particulier les CD 4+ constituent les principales cellules de l'inflammation chronique,
mais les leucocytes y sont galement prsents. Les polynuclaires neutrophiles sont
en quantit moindre comparativement l'inflammation aigu, alors que les
polynuclaires osinophiles sont plus nombreux.
Les fibroblastes produisent du collagne et sont responsables de la fibrose. ls sont
galement susceptibles de se diffrencier en cellules productrices de tissus durs
(ostode, cmentode). Les mcanismes exacts de cette diffrenciation et la nature
prcise des cellules souches sont mal connus, mais seraient vraisemblablement
sous la dpendance de cytokines. La consquence de ce type de synthse est la
rduction de la lumire canalaire par des concrtions minrales accoles la dentine
paritale ou enrobes par du tissu fibreux dans les portions canalaires centrales
(pulpolithes). Les mastocytes augmentent en nombre dans les inflammations
chroniques mais la signification de ce phnomne est mal connue. l est possible que
ces cellules jouent un rle trs important dans les rponses immunitaires mdiation
cellulaire.
3.1.2.2. Mdiateurs chimiques
Tous les mdiateurs dcrits pour la raction inflammatoire aigu sont prsents dans
les lsions inflammatoires chroniques. La diffrence essentielle rsulte dans la
prsence de mdiateurs de la rponse immunitaire, surtout les cytokines et les
immunoglobulines.
71
3.1.2.3. Modifications tissulaires
Mme si l'inflammation chronique ne provoque pas obligatoirement de destructions
tissulaires irrversibles, la destruction tissulaire est la consquence habituelle de
l'inflammation chronique. Elle entrane une modification structurale et fonctionnelle
17
des tissus dans lesquels elle survient. Ces altrations relvent en grande partie de
l'action des enzymes hydrolytiques prsentes en grandes quantits dans les foyers
inflammatoires chroniques, et produits par les leucocytes, les macrophages et les
fibroblastes.
Ainsi, la svrit des altrations en regard d'une lsion carieuse dpend
essentiellement :
de la profondeur de la pntration bactrienne (l'invasion bactrienne de
l'espace endodontique n'intervenant sur une pulpe saine qu'aprs
exposition directe),
et du degr de rduction de la permabilit dentinaire par laboration de
sclrodentine et/ou de dentine ractionnelle.
Le processus inflammatoire chronique peut tre rsum par l'association de deux
lments fondamentaux qui sont :
- l'infiltrat cellulaire constitu de macrophages, de lymphocytes T et B, de
leucocytes polynuclaires neutrophiles et osinophiles,
- la raction tissulaire faite d'une prolifration de fibroblastes entranant une
fibrose, d'une augmentation du nombre de mastocytes et des phnomnes
pseudo-dentinoblastiques ou pseudo-dentinoclastiques.
3.2. Ractions constructives
La dentine tertiaire forme en l'absence d'effraction pulpaire est gnralement
ractionnelle. Aprs la mise en place de la dentine primaire au cours du
dveloppement, l'odontoblaste entre dans une phase de semi-quiescence au cours
de laquelle il poursuit son activit de scrtion mais un rythme plus lent.
111
Le
processus qui permet cette cellule de rduire son activit de scrtion n'est pas
lucid ce jour. Lors d'une agression (carieuse ou mcanique) aussi minime soit-
elle, la rponse pulpaire est systmatique. En fonction de la nature de l'agression
(lente ou rapide), de facteurs tels que la rponse de l'hte, la flore bactrienne, les
habitudes alimentaires du patient, la rponse pulpaire est diffrente. Si l'agression
est faible ou modre, une formation de dentine ractionnelle par la pulpe est
observe mme aprs thrapeutique. Si l'agression est plus importante et conduit
la mort des odontoblastes (carie profonde, effraction pulpaire par traumatisme), de
18
nouvelles cellules scrtrices doivent intervenir, et l'on parlera alors de dentine
rparatrice.
111
3.2.1. Dentinognse ractionnelle
Aprs une agression externe, l'odontoblaste sort de sa phase quiescente, et se
remet scrter un rythme plus soutenu. Histologiquement, la ligne calcio-
traumatique marque dans l'paisseur de la dentine le moment de
dclenchement de cette nouvelle activit. Les processus exacts mis en jeu
restent non lucids ; nanmoins on pourrait penser que les processus gntiques
teints lors du passage la dentinognse secondaire seraient ractivs en cas de
stimulation de cellules scrtrices. Le deuxime facteur mis en jeu dans ce concept
est la voie de signalisation existant entre l'agent d'agression et l'odontoblaste lui-
mme. Une approche rcente consiste penser que les bactries et leurs toxines,
elles-mmes, pourraient tre l'origine de la stimulation directe des odontoblastes.
37
La dentine est un tissu conjonctif minralis, riche en collagne de type . D'autres
molcules (notamment protiques) entrent dans sa composition et se trouvent
enfermes au moment de la minralisation. Dans le processus carieux, la
dminralisation du tissu s'accompagne donc d'une libration de ces molcules
initialement squestres.
79
Dans ce pool de substances, se trouvent de nombreux
facteurs de croissance et ceux notamment de la famille TGF
113
Ces facteurs librs,
pourraient cheminer travers les tubuli vers le parenchyme pulpaire, et dclencher
ainsi une raction pulpaire, notamment odontoblastique.
114
Ainsi stimules, ces
cellules sortiraient de leur phase quiescente et scrteraient la dentine tertiaire
ractionnelle (Figure 3).
Partant de ce concept, il est possible d'imaginer une stimulation induite par des
thrapeutiques induisant une libration volontaire de ces protines matricielles.
L'hydroxyde de calcium a longtemps t prconis comme fond de cavit protecteur,
notamment comme isolant thermique sous les reconstitutions l'amalgame ; jug
inutile il a peu peu t oubli.
111
Ce matriau aurait cependant une aptitude
dissoudre la dentine, et ainsi librer progressivement des facteurs de croissance.
56
Plus rcemment, l'action de libration de ces facteurs dentinaires par le MTA a t
dmontre, mais avec des concentrations diffrentes de celles observes avec
19
121
Ces variations sont intressantes car elles pourraient
expliquer en partie les diffrences dans le comportement des deux matriaux.
Figure 3 : Types de dentinognse tertiaire.
111
3.2.2. Dentinognse rparatrice
Les odontoblastes sont les seules cellules capables de scrter de la dentine.
Lorsqu'elles sont supprimes, la formation d'un pont dentinaire n'est possible que si
de nouveaux odontoblastes sont disponibles (Figure 3).
111
Aprs effraction pulpaire
et mise en place d'un matriau appropri, un pont dentinaire se forme en quelques
semaines par des no-odontoblastes . Le processus de remplacement de ces
cellules dans la cicatrisation pulpodentinaire n'est pas clairement tabli.
111
De
nombreux auteurs pensent que les processus mis en jeu seraient les mmes que
ceux impliqus dans l'odontognse initiale.
81
L'origine des cellules appeles se
diffrencier n'est galement toujours pas tablie .
111
Plusieurs procdures thrapeutiques nous permettent de mettre en place des
biomatriaux de protection pulpaire pour en prserver la vitalit.
dentine
cavit carieuse
dentine ractionnelle
pulpe
mail
dentine rparatrice
20
CHAPITRE II : THERAPEUTIQUES DE CONSERVATION DE LA VITALITE
PULPAIRE
Chapitre II
Thrapeutiques de conservation de la
vitalit pulpaire
21
1. DEFINITIONS
Les thrapeutiques dentinognes sont des procds chirurgicaux portant sur
l'ensemble pulpo-dentinaire, ayant pour but de redonner la pulpe enflamme une
structure normale et une vie saine pour que ses fonctions naturelles, en particulier la
dentinognse, puissent nouveau s'exercer rgulirement.
60
Le coiffage est une
procdure consistant recouvrir les tissus dentino-pulpaires par un biomatriau
dentaire.
30
l peut s'agir :
- de coiffage pulpaire direct qui est une opration consistant appliquer un
biomatriau au contact direct d'une plaie pulpaire dans le but de favoriser
sa cicatrisation et son oblitration par un pont dentinaire noform,
- de coiffage indirect dentino-pulpaire qui consiste recouvrir la dentine par
un matriau protecteur et/ou dentinogne pour favoriser la cicatrisation
dentino-pulpaire.
Le coiffage peut intresser la dentine carie ou la dentine saine. Dans ce dernier
cas, il est historiquement appel coiffage naturel de Bonsack.
30]
2. MATERIAUX DE COIFFAGE
2.1. Rles
La restauration coronaire aprs une perte de substance amlo-dentinaire impose
l'emploi de biomatriaux destins rtablir les fonctions de l'organe dentaire. En
envisageant la restauration sur une dent qui prsente une pathologie, c'est l'action
thrapeutique du matriau qui est recherche. Cette protection dentino-pulpaire a
donc un double rle
57
:
- un rle biologique actif par lequel on peut attendre une action bactricide,
une action analgsique, un rtablissement de la physiologie pulpaire, ou une
action dentinogntique,
- un rle de protection, plutt passif dans lequel le matriau joue un rle de
barrire destine protger l'organe dentinaire.
Ce matriau doit possder certaines qualits. l est devenu classique d'noncer
quinze qualits idales exigibles des produits de coiffage. l est possible de les
regrouper selon leurs proprits biologiques, anti-inflammatoires, physiques ou
techniques.
22
2.2. Qualits du produit de coiffage idal
2.2.1. Proprits biologiques
La biocompatibilit constitue l'essentiel des qualits requises d'un produit de coiffage
savoir
60
:
- une solubilit parfaite dans l'eau et les fluides des tissus,
- un pH alcalin le plus voisin possible de celui des tissus vivants en contact
(le pH d'une pulpe saine est de 7,4),
- une absence de toxicit et d'effets allergnes,
- l'absence d'irritation vis--vis des autres tissus dentaires et pridentaires,
- une innocuit pour la muqueuse buccale,
- une grande efficacit, mme faible concentration.
2.2.2. Proprits anti-inflammatoires
Elles compltent les prcdentes dans la recherche de remise en condition normale
du tissu pulpaire avec des proprits anti-inflammatoires, mais aussi anti-
infectieuses. Le produit de coiffage doit :
- avoir une action anti-infectieuse durable si faible soit-elle,
- empcher toute putrfaction.
2.2.3. Proprits physico-chimiques
Ces produits de coiffage se doivent :
- de ne pas provoquer de coloration des dents,
- de ne pas avoir d'odeur ni de got dsagrable,
- d'tre adhrente la surface dentinaire,
- d'avoir une rsistance mcanique suffisante la pression du matriau
d'obturation coronaire,
- d'tre compatible avec les matriaux d'obturation coronaire.
Ce sont cependant des conditions accessoires non ngligeables, mais qui ne sont
pas indispensables non plus la russite de l'intervention.
60
23
2.2.4. Qualits techniques
Celles-ci sont importantes car elles conditionnent le rsultat du coiffage. Une autre
qualit souhaitable est la radio-opacit qui permet une meilleure mise en vidence
du produit sur les clichs radiographiques.
Aucun produit de coiffage ne s'approche de l'idal, et certains donnent pleinement
satisfaction en s'en tenant trs loigns.
2.3. L'hydroxyde de calcium
2.3.1. Historique
La premire rfrence l'utilisation de l'hydroxyde de calcium dont la formule est Ca
(OH)
2
est attribue Nygren en 1938 cit par Martin
76
, mais selon RCC
100
, c'est
Hermann en 1920 qui prcise son utilisation en Endodontie. Hess en 1937
60
, puis
l'Ecole Suisse ont codifi et dvelopp son emploi dans les techniques de coiffage.
Pour Hess, le traitement des expositions pulpaires correspond une thrapeutique
biologique du canal radiculaire. Depuis, le champ d'application de l'hydroxyde de
calcium s'est considrablement largi aux traitements :
- des dents permanentes immatures afin d'obtenir selon les cas une
apexognse ou une apexification,
- des rsorptions radiculaires externes et internes,
- de certaines fractures radiculaires horizontales et verticales pour lesquelles
les conditions cliniques de cicatrisation sont runies,
- des traumatismes et des rimplantations dentaires,
- des perforations iatrognes de la racine ou du plancher pulpaire lorsque leur
localisation et l'tendue ne compromettent pas le pronostic du traitement,
- des exsudations ou des hmorragies pulpaires afin d'obtenir un
asschement du canal,
- des lsions priapicales.
L'hydroxyde de calcium peut tre par ailleurs utilis en mdication temporaire lorsque
le dbridement canalaire n'est pas suivi de l'obturation dfinitive, dans la mme
sance.
2.3.2. Composition
L'hydroxyde de calcium ou chaux teinte est obtenu par la combustion 1200C du
24
carbonate de calcium qui entrane la formation de chaux vive dont l'hydratation
aboutit l'hydroxyde de calcium selon les quations suivantes
100
:
CaCO
2
CaO + CO
2
CaO + H
2
O Ca(OH)
2
Ce matriau se prsente sous forme d'une fine poudre blanche trs fine. l est peu
soluble dans l'eau et cette faible solubilit s'oppose la diffusion alcaline toxique.
Son pH voisin de 12,4 reste stable en solution aqueuse alors que, mlang avec du
srum physiologique, il descend 9,4.
2.3.3. Proprits
L'hydroxyde de calcium semble apporter des solutions dans de trs nombreuses
situations cliniques. Son potentiel d'action s'explique par ses proprits physico-
chimiques et biologiques. l dpend essentiellement de la valeur de son pH voisin de
12,5 en solution aqueuse. Ce pH basique lev induit sur les tissus vivants une
ncrose qui demeure trs superficielle. C'est cette irritation qui entrane la
formation d'une barrire de tissus durs.
31
l faut toutefois prciser que le calcium qui
participe la minralisation provient de la circulation gnrale.
21
Si l'induction de la
calcification est l'une des plus anciennes proprits reconnue de l'hydroxyde de
calcium, une autre essentielle pour justifier sa place dans la thrapeutique
endodontique est son effet antibactrien. La concentration en ions hydroxyles est en
effet suffisante pour dtruire 99,9% des bactries un pH gal 11,5.
21
L'hydroxyde
de calcium possde galement une action anti-inflammatoire et une action
hmostatique.
55
Sa radio-opacit est proche de celle de la dentine.
21
2.3.4. Prsentations du produit
2.3.4.1. Prparation magistrale
L'hydroxyde de calcium peut tre employ pur. La poudre d'hydroxyde de calcium
est alors mlange avec de l'eau distille strile ou mieux avec une solution
anesthsique sans vasoconstricteur.
29
2.3.4.2. Prparations commerciales
Ce sont les prparations endocanalaires fluides. Elles sont nombreuses et varies,
conditionnes en seringues, carpules ou compules. Ce sont des solutions
collodales, c'est--dire composes d'un solide dispers dans un liquide.
2S
2.3.4.3. Prparations durcissantes
Les prparations durcissantes telles que Dycal, Life ou Ultrablend se prsentent
sous forme d'une base et d'un catalyseur ou d'une pte photopolymrisable (Figure
4a).
L'hydroxyde de calcium peut tre utilis pour le coiffage pulpaire direct sous forme
d'hydroxyde de calcium pur (conditionn en seringue) ou sous forme d'un ciment
base d'hydroxyde de calcium (Figure 4b). Par contre, l'utilisation sous forme de
produit photopolymrisant est contre-indique pour un coiffage pulpaire direct du fait
de la cytotoxicit des rsines de photopolymrisation.
(a) (b)
Figure 4 : Hydroxyde de calcium en prparation durcissante Dycal (a) et pur
conditionn en seringue (b).
2.3.5. Revue de la littrature
De nombreux travaux ont t consacrs aux coiffages pulpaires directs l'hydroxyde
de calcium dont les plus importants sont prsents dans le tableau . Hermann et
Hess sont les pionniers du coiffage pulpaire direct l'hydroxyde de calcium.
100
26
Tableau : Evaluation in vivo de l'hydroxyde de calcium
Titre de I'articIe Auteurs Anne Revue ConcIusion
Human pulp reaction to
dentine bonded amalgam
restorations: a histologic
study.
Sbay RK
et al.
116
2000 J Dent. Pas d'inflammation pulpaire ni
de prsence de bactries 10
et 35 jours sur les dents
coiffes au Dycal
Human pulpal response to

direct pulp capping with an
adhesive system.
Pereira JC
et al.
94
2000 Am J Dent. Les systmes adhsifs sont
l'origine d'une inflammation
pulpaire avec prsence de
micro-abcs et une absence de
formation de pont dentinaire ;
alors que l'hydroxyde de
calcium stimule une rparation
pulpaire avec formation de pont
dentinaire
Direct capping with four
different materials in
humans:histological
analysis of odontoblast
activity.
Scarano A
et al.
106
2003 J Endod. Mise en vidence de cellules
odontoblastiques en activit, de
cellules inflammatoire et d'une
couche ncrotique de 1 3 m
pour les quatre matriaux dont
le Dycal
The comparison of a
dentin adhesive with
calcium hydroxide as a
pulp-capping agent on the
exposed pulps of human
and sheep teeth.
Ersin NK et
Eronat N.
40
2005 Quintessence
nt.
L'adhsif dentinaire est efficace
sur les dents de moutons mais
pas aussi efficace que le Ca
(OH)
2
sur les dents humaines
mmunohistochemical
expression of fibronectin
and tenascin after direct
pulp capping with calcium
hydroxide.
Piva E et
al.
97
2006 Oral Surg
Oral Med
Oral Pathol
Oral Radiol
Endod.
La technique immuno-histo-
chimique montre l'expression
de deux glycoprotines
(fibronectine et tnascine)
durant le processus de
rparation pulpaire
Human pulpal response to
mineral trioxide aggregate
(MTA): a histologic study.
Chacko V,
Kurikose
S
27
2006 J Clin Pediatr
Dent.
Le MTA ( la fin de 4 semaines
et de 8 semaines) a montr la
formation de pont dentinaire
plus homogne et continue
compar au Ca(OH)
2
.
L'inflammation pulpaire tait
moindre dans le groupe de
MTA par rapport au groupe
Ca(OH)
2
la fin des 4 et 8
semaines.
Response of human pulps
capped with different self-
etch adhesive systems.
Accorinte
ML,
Loguercio
AD, Reis A,
Costa CA.
3
2008 Clin Oral
nvestig.
Pour le groupe de Ca(OH)
2
presque tous les spcimens ont
montr la formation de pont
dentinaire avec peu de cellules
inflammatoires disperses. Le
Ca(OH)
2
devrait tre utilis
comme matriau de choix pour
les coiffages pulpaires et les
systmes adhsifs auto-
mordanants contre-indiqus.
27
Tableau (suite): Evaluation in vivo de l'hydroxyde de calcium
Les ptes l'hydroxyde de calcium semblaient remplir les conditions idales comme
agents de coiffage pulpaire et ont t pendant longtemps les produits de rfrence
dans les tudes de comparaison avec des matriaux exprimentaux rcemment
dvelopps. Cependant Seltzer et Bender pensent que le potentiel rparateur de
l'hydroxyde de calcium pourrait entraner une oblitration complte de la chambre
pulpaire et des canaux radiculaires et occasionnellement conduire la mtaplasie
des odontoblastes et la rsorption interne du canal radiculaire.
58 ;109
2.4. Le Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
2.4.1. Historique
Le MTA (agrgat de trioxyde minral, littralement en franais) est un matriau
driv du ciment de Portland, utilis dans le btiment. l est dcrit pour la premire
fois dans la littrature scientifique par Lee et al. en 1993 et depuis il est tudi
comme alternative potentielle aux matriaux utiliss en Endodontie.
72
Les premires
recherches sont publies par l'quipe de Torabinejad et le MTA est mis sur le
march en 1998.
122
Les bons rsultats des premires tudes de biocompatibilit et
d'tanchit ont encourag la poursuite des recherches.
Histological evaluation of
direct pulp capping with a
self-etching adhesive and
calcium hydroxide on
human pulp tissue.
Lu Y, Liu T,
Li H, Pi G.
74
2008 nt Endod J. Le systme adhsif auto-
mordaant est
biocompatible avec le tissu
pulpaire, mais sa capacit
d'induire la formation de la
dentine rparatrice tait
sensiblement infrieur celle
de l'hydroxyde de calcium.
Direct capping of human
pulps with a dentin
bonding system and
calcium hydroxide:
an immunohistochemical
analysis.
Fernandes
AM et al.
47
2008 Oral Surg
Oral Med
Oral Pathol
Oral Radiol
Endod.
Le Ca(OH)
2
a montr une
bonne biocompatibilit avec le
tissu pulpaire induisant
l'expression des molcules
rparatrices, et demeure donc
le matriau de choix pour le
traitement des expositions
accidentelles de pulpe.
28
nitialement utilis comme matriau d'obturation rtro, le MTA voit s'largir son
champ d'application
51,77,122,123
- l'apexification,
- aux traitements des perforations et rsorptions,
- aux obturations rtro en chirurgie endodontique,
- la pulpotomie et au coiffage direct.
2.4.2. Composition
Le MTA est compos
123
(Torabinejad et coll. 1995) :
- d'oxyde de calcium (65%),
- de dioxyde de silicate (21%),
- d'oxyde de fer (5%),
- d'oxyde d'aluminium (4%),
- de sulfate de calcium ( 2,5%),
- d'oxyde de magnsium (2%),
- d'oxyde de sodium et de potassium (0,5%).
Selon Camilleri, le MTA est constitu de 50 75% d'oxyde de calcium et 15 25%
de dioxyde de silicate.
22
2.4.3. Proprits
Le MTA prsente non seulement une faible cytotoxicit mais aussi une bonne
biocompatibilit.
23,26,99
Sa radio-opacit est due la prsence d'oxyde de bismuth
dans sa composition, et elle est suprieure celle de la dentine.
124
Cette proprit
permet au MTA d'tre facilement mis en vidence par rapport aux structures
avoisinantes sur un film radiographique et donc de contrler avec prcision sa
localisation exacte aprs sa mise en place.
Des tudes in vivo ont montr que le MTA favorise et stimule la rgnration des
tissus, tant pulpo-dentaires que parodontaux.
54 ;67,68,119
Le temps de travail est
d'environ 5 minutes et son temps de prise est de 3 4 heures. Son pH basique est
de 10,2 aprs malaxage et atteint 12,5 aprs la prise. Ce pH le rend bactricide.
6,9,38,41,62,82,85
l est insoluble dans de l'eau.
49,50
Aprs la prise, son tanchit est
suprieure ou gale celle d'autres matriaux utiliss en obturation rtro tels que
29
l'RM (ntermediate Restorative Material) ou les ciments base d'oxyde de zinc-
eugnol.
48,4,12,13,65,73,110
Si certains matriaux utiliss en Endodontie pour le coiffage
pulpaire ou pour le traitement des perforations ou en Chirurgie endodontique pour
l'obturation rtro, possdent certaines de ces proprits, le MTA est le premier
produit les regrouper toutes (bactricidie, biocompatibilit, tanchit et adaptation
marginale, induction de dentinognse, cmentogense, ostogense, radio-opacit
suprieure celle de la dentine).
51
2.4.4. Prsentation du matriau
Le MTA est commercialis sous le nom de ProRoot
MTA Dental Cement (Dentsply/

Maillefer, Ballaigues, Suisse) et se prsente sous la forme d'une poudre grise
compose de fines particules hydrophiles. Celle-ci mlange de l'eau distille dans
des proportions de 3:1 (soit 1 gramme de poudre pour 0,35 grammes d'eau), permet
l'obtention d'un gel collodal qui durcit entre 2 et 3 heures. Depuis fin 2002, le MTA
est commercialis sous la forme d'une poudre blanche pour en amliorer le rendu
esthtique (Figure 5).
Figure 5 : Prsentation du MTA
2.4.5. Revue de la littrature
La plupart des tudes portant sur les coiffages pulpaires ont un faible niveau de
preuve scientifique.
83
Une revue systmatique ralise par Olosson en 2006 montre
que les publications ont systmatiquement essay d'valuer la prsence effective de
pont dentinaire aprs coiffage pulpaire.
90
Sur les 107 tudes identifies, seules 21
remplissaient les critres de slection. Aucune de ces 21 publications n'avait tabli
30
un haut niveau d'vidence et une seule tait de qualit moyenne. Le pont dentinaire
a t constamment observ quand le MTA tait utilis comme matriau de coiffage
pulpaire chez les animaux.
10,20,36,91,128
Les principales tudes sont prsentes dans le
Tableau .
Tableau : Evaluation in vivo du MTA
Mineral trioxide
aggregate (MTA)
and calcium
hydroxide as pulp-
capping agents in
human teeth: a
preliminary report.
Aeinehchi M,
Eslami B,
Ghanbariha M,
Saffar AS.
5
2003 nt Endod J. Les rsultats sont en faveur du
MTA dans les coiffages
pulpaires mais d'autres tudes
sont ncessaires pour
confirmer ces rsultats
Clinical and
histological
evaluation of white
ProRoot MTA in
direct pulp capping.
wamoto CE et
al.
66
2006 Am J Dent. Aucune diffrence significative
entre le groupe de MTA et celui
de Ca(OH)
2
sur le plan
clinique. Histologiquement 20
dents du groupe de MTA et 18
de Ca(OH)
2
ont dvelopp un
pont dentinaire.
Human pulpal
response to mineral
trioxide aggregate
(MTA): a histologic
study.
Chacko V,
Kurikose S.
27
2006 Clin Pediatr
Dent.
Le MTA ( la fin de 4 semaines
et de 8 semaines) a montr la
formation de pont dentinaire
plus homogne et continu
compar au Ca(OH)
2
.
On a not galement que
l'inflammation pulpaire tait
moindre dans le groupe de
MTA par rapport au groupe
Ca(OH)
2
la fin des 4 et 8
semaines.
Calcium hydroxide
vs mineral trioxide
aggregates for
partial pulpotomy of
permanent molars
with deep caries.
Qudeimat MA,
Barrieshi-
Nusair KM,
Owais A.
98
2007 Eur Arch
Paediatr
Dent.
Le taux de succs clinique du
MTA est comparable celui du
Ca(OH)
2
dans les pulpotomies
partielles
31
Tableau (suite): Evaluation in vivo du MTA
Histological,
ultrastructural and
quantitative
investigations on the
response of healthy
human pulps to
experimental
capping with mineral
trioxide
aggregate: a
randomized
controlled trial
Nair PN,
Duncan HF,
Pitt Ford TR,
Luder HU.
87
2008 nt Endod J. Moins d'inflammation avec le
MTA comme produit de
coiffage direct et la formation
de pont dentinaire plus
prvisible qu'avec le Dycal
.
Par consquent, MTA ou les
produits quivalents devraient
tre le matriel du choix pour
les procdures de coiffage
pulpaire direct au lieu du
Dycal
Clinical long-term
evaluation of MTA
as a direct pulp
capping material in
primary teeth
Tuna D. et
lmez AO.
127
2008 nt Endod J. Le MTA donne autant de
succs que le Ca(OH)
2
pour
les coiffages pulpaires directs.
Des tudes histologiques sont
ncessaires pour confirmer ces
derniers rsultats.
A comparative study
of histologic
response to different
pulp
capping materials
and a novel
endodontic cement
Asgary Saeed
et al.
14
2008 Oral Surg
Oral Med
Oral Pathol
Oral Radiol
Endod
Le MTA et le NEC ont montr
la rponse biologique favorable
semblable au Dycal
dans les
coiffages pulpaires et induisent
particulirement la formation
du pont dentinaire
Effect of mineral
trioxide aggregate
on dentin bridge
formation and
expression of dentin
sialoprotein and
heme oxygenase-1
in human dental pulp
Min KS, et al.
80
2008 J Endod. Le MTA est suprieur au
Ca(OH)
2
en terme d'induction
de tissu dentinogntique dans
les coiffages pulpaires
Evaluation of mineral
trioxide aggregate
and calcium
hydroxide cement as
pulp-capping agents
in human teeth.
Accorinte Mde
L et al.
2
2008 J Endod. On a observ une rponse
infrieure du Ca(OH)
2
J30
pour la formation du pont
dentinaire en comparaison
avec le MTA J30 et J60 .
Tous les 2 matriaux ont
prsent un succs pour le
coiffage mme si la raction au
Ca(OH)
2
est plus lente.
32
Le nombre d'tudes ralises chez l'homme est encore faible et les rsultats des
travaux histologiques corroborent ceux effectus chez les animaux.
2,27,66,87
Les cas
de coiffage au MTA montrent une inflammation pulpaire moindre au contact de ce
matriau.
27,87
L'hyperhmie pulpaire et la ncrose existent aussi au niveau de la zone coiffe, mais
sont moins frquentes lors de coiffages au MTA, par rapport ceux raliss
5,20
Ce matriau est considr comme ayant de meilleures
proprits d'tanchit lors de sa mise en place au contact de la zone expose.
Les tudes cliniques et radiographiques sur le MTA ou comparatives entre le MTA et
l'hydroxyde de calcium ont essentiellement port sur la vitalit pulpaire et l'absence
ou la prsence d'image priapicale ou d'atteinte de la furcation.
15,46,93
2.5. Systmes adhsifs
De nombreuses tudes trs rcentes ont montr que les coiffages avec les systmes
adhsifs donnent de moins bons rsultats qu'avec l'hydroxyde de calcium ou le
MTA.
40,58,62
L'utilisation des systmes adhsifs comme moyen de coiffage pulpaire
direct est sujette controverse.
17
Deux hypothses s'opposent sur l'origine et le type d'inflammation pulpaire cause
par l'application des systmes de mordanage. Selon la premire hypothse, les
ractions inflammatoires voire les ncroses peuvent tre dues aux composants
acides des matriaux (monomres rsiduels) et en contre-indiquent l'emploi dans le
coiffage pulpaire direct. Dans la deuxime hypothse par contre, l'inflammation
pulpaire cause par l'application d'acide serait temporaire et ces ractions pulpaires
inflammatoires seraient davantage dues la pntration bactrienne qu'aux
composants du matriau. Le mordanage de la dentine provoque l'ouverture des
voies de pntration bactrienne vers la pulpe et tablit un scellement hermtique
de la dentine et de la pulpe vis--vis de la flore bactrienne buccale, ce qui semble
tre une condition de russite d'un coiffage pulpaire. Pashley estime qu'en raison de
l'augmentation rapide de la permabilit dentinaire au voisinage de la pulpe, il
n'existe pratiquement pas de diffrence entre les coiffages pulpaires directs et les
restaurations de cavits profondes du point de vue des effets toxiques potentiels.
92
L'utilisation d'acides sur la dentine surtout proximit de la pulpe a donc augment
les mises en garde relatives au mordanage des structures dentaires. Des tudes
33
ont abond dans ce sens, montrant des ractions inflammatoires ou des ncroses
aprs application d'acides dans ces cavits profondes.
1,2,34,47,69,74
De nombreux
investigateurs ont confirm ces observations, bien avant que le collage la dentine
ne devienne un challenge en dentisterie restauratrice. ls concluaient, d'aprs leurs
tudes que l'inflammation ou la ncrose de la pulpe tait due aux composants acides
des matriaux tels que les ciments silicates ou orthophosphates.
35
2.6. Thrapeutiques biologiques de la pulpe
Aujourd'hui, aprs l'volution ou la rvolution des biomatriaux qui a profondment
modifi l'exercice de l'Odontologie, des thrapeutiques biologiques commencent
apparatre. L'intrusion de molcules impliques dans la diffrenciation cellulaire et la
formation initiale de tissus minraliss va bouleverser les habitudes artisanales de la
pratique odontologique actuelle et sans nul doute promouvoir une approche
biomdicale.
8,25,52
Ces molcules sont exprimes normalement par des cellules
spcialises : les odontoblastes, les ostoblastes et les amloblastes. Elles ont
toutes, un certain potentiel pour provoquer des biominralisations au niveau de la
pulpe. Ce type de pratique s'appuie plus sur le principe de rparation tissulaire que
sur celui de cicatrisation ou de rgnration. Les cellules et molcules de la matrice
extracellulaire se sont dj avres prometteuses dans le cadre de thrapeutiques
parodontales. Elles peuvent galement se montrer efficaces dans le cadre de
thrapeutiques visant obtenir une rponse pulpaire en raction aux agressions
carieuses. Quelques-unes de ces molcules bio-actives sont prsentes dans la pulpe
dentaire, mais ce n'est pas le cas de la plupart d'entre elles qui sont exprimes
uniquement dans des territoires minraliss tels que la dentine, le cment ou l'os.
Ces molcules bio-actives dont celles appartenant la famille du Transforming
Growth Factor notamment le TGF, les Bone Morphogenetic Proteins (BMPs), mais
aussi les Bone Sialoproteins (BSP) provoquent le recrutement de cellules encore
indiffrencies.
52,55
Celles-ci entrent alors dans la cascade de la diffrenciation et
produisent une matrice extracellulaire qui se minralise ultrieurement.
l ressort de donnes bibliographiques et des travaux mens actuellement in vitro,
qu'une implantation de ces molcules dans la dentine ou dans la pulpe peut induire :
- soit la formation de dentine ractionnelle si les odontoblastes et les cellules de
la couche de Hhl sont encore vivants et biologiquement actifs,
34
- soit la formation de dentine rparatrice en rponse une effraction pulpaire.
On se heurte actuellement un problme de contrle de la dose dlivre de ces
molcules et de leurs effets sur la pulpe coiffe. A court terme, une combinaison des
approches traditionnelles et bio-actives peut tre envisage pour le coiffage pulpaire
direct.
111
3S
3. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DU TRAITEMENT DENTINOGENE
3.1. ndications
Si on se rfre la classification de Baume, ce sont les catgories et qui
constituent les indications de coiffage.
19
C'est une classification symptomatique but
thrapeutique des pathologies pulpaires.
75
Elle est l'une des seules classifications
prendre en compte des donnes cliniques adaptes aux moyens thrapeutiques
disponibles. Elle se prsente comme suit :
Catgorie : pulpes vivantes, sans symptomatologie, lses
accidentellement ou proches d'une carie ou d'une cavit profonde et
susceptibles d'tre protges par coiffages.
Catgorie : pulpes vivantes avec symptomatologie, dont on tentera
surtout chez les jeunes de conserver la vitalit par coiffages ou bio-
pulpotomie.
Catgorie : pulpes vivantes, dont la biopulpectomie suivie d'une
obturation radiculaire immdiate est indique, pour des raisons
symptomatologiques, prothtiques, iatrognes ou pronostiques.
Catgorie V : pulpes ncroses avec en principe - une infection de la
dentine radiculaire accompagne ou non de complications pri-apicales -
exigeant un traitement canalaire antiseptique et une obturation
hermtique.
3.2. Contre-indications
Elles sont peu nombreuses, la difficult principale rsidant dans la connaissance de
l'tat pulpaire de la dent traiter. Elles sont surtout d'ordre gnral (contre-
indications absolues) et local (contre-indications relatives).
3.2.1. Contre-indications absolues
l s'agit :
du risque d'infection focale principalement celui d'endocardite infectieuse,
des contre-indications de l'anesthsie locale notamment chez le patient
irradi du fait du risque d'osto-radioncrose.
3.2.2. Contre-indications relatives
Ce sont principalement :
36
l'exposition d'origine traumatique dans laquelle le temps de latence entre
l'accident et la mise en ouvre thrapeutique est dterminant pour le succs
du traitement conservateur (un dlai suprieur 4 heures augmente le risque
de contamination bactrienne et diminue les chances de succs) ;
le pass inflammatoire de la dent notamment le vieillissement pulpaire
prmatur li des antcdents de rparation dentinaire qui diminue le
potentiel rparateur et compromet le diagnostic ;
les exigences techniques car l'importance de la perte de substance coronaire
peut compromettre la reconstitution coronaire succdant au coiffage ;
la pulpe dentaire hmorragique avec un exsudat inflammatoire non contrl
(Catgorie de Baume) et exposition pulpaire jaune ple, non hmorragique
et sans exsudat (Catgorie V de Baume).
3.3 Bilan biologique pulpaire
Outre l'tat pathologique, le bilan biologique de la pulpe tient aussi compte de son
ge, son tat, et la nature et le nombre de micro-organismes prsents.
Plus la pulpe est jeune, plus les facults rparatrices sont grandes. Plus le patient est
jeune et plus la pulpe est mme de survivre car elle est particulirement
vascularise.
De par sa vascularisation et son contenu cellulaire, une agression antrieure peut
conduire la formation d'un tissu fibreux de rparation, donc une vascularisation plus
rduite et moins de potentialit de rcupration.
La prsence de micro-organismes n'est pas souhaitable, mais l'utilisation d'agents
antibactriens peut provoquer des dommages supplmentaires. Toutefois, lorsque la
vascularisation est importante, le tissu pulpaire peut supporter une infection lgre
par des bactries non pathognes.
Les tats dgnratifs, physiologiques (snescence) ou pathologiques (snilit) ne
sont favorables ni la dentinognse ni la cicatrisation tissulaire. L'image
radiographique d'une rduction considrable du volume de la cavit pulpaire,
comparativement celle des autres dents signe la dgnrescence calcique.
L'atteinte de la pulpe est avant tout caractrise par son inflammation. Pour
conserver la vitalit de pulpes enflammes, il faut tenir compte :
- du diagnostic pulpaire,
37
- du bilan biologique,
- et d'un certain nombre d'exigences techniques, en particulier celles lies la
reconstitution de la dent.
L'importance de la perte de substance (carie, fracture) et son niveau coronaire
dterminent la nature de la reconstitution de la dent. Si elle est tendue et ncessite
des ancrages en profondeur si un tenon radiculaire est obligatoire, on ne peut garder
la dent vivante ; quoi servirait-il de le faire si la restauration tait impossible
raliser ou voue d'avance l'chec sans cet ancrage ? Le choix thrapeutique
rsulte d'une discussion entre ces trois ples et d'une suprmatie de l'un sur l'autre
(Tableau ).
Tableau : ndications et contre-indications des coiffages d'aprs Hess.
59
Bilan biologique
de la pulpe
Exigences
techniques
Coiffage Dpulpation
+ + + -
- + - +
+ - - -
- - - +
+ = favorable - = dfavorable += indiqu - = contre-indiqu
Si l'indication et le pronostic d'un traitement dentinogne dpendent essentiellement
de l'tat pulpaire, l'indication d'un coiffage est aussi en relation avec la nature et la
qualit de la perte de substance dentinaire.
4. METHODES DE COIFFAGE
4.1. Coiffage pulpaire indirect
L'exposition de la pulpe l'environnement buccal entrane des risques majeurs pour
sa survie. l est donc primordial de pouvoir conserver une protection de la pulpe tant
que celle-ci ne compromet pas les autres objectifs du traitement. l existe au moins
deux zones clairement dfinies l'intrieur d'une lsion carieuse habituelle (Figure
6)
64
:
- la couche infecte compose par la partie superficielle de la lsion carieuse
proximit de la cavit buccale qui est fortement infecte par les microorganismes et
+ =
ou
38
qui comprend essentiellement de l'mail ayant perdu sa structure classique ainsi que
des dbris dentinaires ;
- la couche lse situe en dessous de la partie infecte. Elle comprend une
zone de dentine dminralise mais avec une structure dentinaire classique et
presque indemne de bactries l'exception de quelques lments isols. Vus au
microscope lectronique en fort grossissement, les tubuli dentinaires sont prsents,
entours surtout par des fibres de collagne qui peuvent se reminraliser dans des
circonstances habituelles. Cette zone doit donc tre considre comme pr-
carieuse et doit tre conserve.
Figure 6 : lsion carieuse active ( gauche) ou cicatrise ( droite.
64
L'limination de la dentine superficielle infecte est un lment primordial du
traitement d'une lsion carieuse avance et relativement facile raliser. La dentine
lse n'est pas toujours vidente cerner parce qu'elle est relativement ramollie, la
plupart du temps non colore et son limination complte peut conduire l'exposition
pulpaire. Les solutions de coloration des zones caries sont relativement fiables, car
elles vont imprgner la couche infecte et ne colorent pas la zone de dentine lse.
L'exposition de la pulpe doit tre vite autant que possible car elle sera suivie d'une
contamination bactrienne. De ce fait, le contrle de la carie lorsque la lsion est
tendue se fera en deux temps. Le premier consiste en un dbridement limit
l'limination de la dentine infecte et au nettoyage des parois la priphrie de la
lsion. L'application d'un produit coiffant tel que l'hydroxyde de calcium ou le Mineral
Trioxyde Aggregate (MTA) sera suivie de la mise en place d'une restauration
provisoire. Cette dernire se fera avec un matriau qui assurera une tanchit
marginale efficace et laisse en place pendant 3 semaines. Dans un deuxime
temps, la restauration provisoire sera dpose et le dbridement poursuivi jusqu' la
ralisation de la cavit finale et la mise en place d'une restauration dfinitive.
39
La premire tape va permettre la raction inflammatoire de cder et la pulpe de
produire de la dentine de rparation dans les zones proches de l'exposition pulpaire.
Si la pulpe surmonte cette agression et conserve sa vitalit, une certaine
reminralisation dans la couche de dentine lse est possible. La restauration
provisoire devra rester en place pendant un minimum de 3 semaines mais pas plus
de 6 mois, aprs quoi la lsion devra tre contrle. Aprs ce dlai, l'inflammation
pulpaire aura cd et une certaine quantit de dentine secondaire se sera forme
dans la chambre pulpaire. Sous un ciment au verre ionomre et le produit coiffant, il
peut subsister un peu de dentine dminralise et dcolore qui pourra tre laisse
dans le fond de la cavit. En fait, il n'est pas ncessaire de nettoyer la lsion jusqu'
obtenir une surface dentinaire dure et blanche. Le rle essentiel de la restauration
provisoire est d'assurer une tanchit parfaite pour que les bactries encore
prsentes au contact de la dentine soient prives de toute source de nutrition et donc
incapables de produire suffisamment d'acide pour que la dminralisation se
poursuive. D'autres avantages lis l'activit antiseptique ou antibactrienne du
ciment temporaire ainsi qu' son potentiel de stimuler la reminralisation, peuvent
tre apports par la restauration provisoire.
Le matriau de restauration provisoire qui a t utilise pendant de nombreuses
annes tait le ciment l'oxyde de zinc-eugnol.
64
l assure une tanchit efficace,
loignant l'essentiel sinon la totalit des substrats alimentaires des micro-organismes
encore prsents dans la dentine. l libre de l'eugnol dans la dentine voisine une
vitesse proportionnelle l'humidit du tissu. L'eugnol a probablement une certaine
efficacit pour dtruire les bactries encore prsentes et en quantit suffisante
diffuser travers la dentine vers la pulpe pour inhiber l'inflammation et supprimer la
douleur. Le principal inconvnient de l'oxyde de zinc-eugnol est sa rsistance
mcanique rduite et sa tenue clinique limite dans le temps par suite d'un
phnomne d'hydrolyse. Diffrentes rsines ont t ajoutes au ciment pour en
amliorer la rsistance et la tenue dans le temps mais sans rsultats significatifs.
64
Le ciment verre ionomre (CV) est actuellement le matriau de choix car il a une
dure de vie plus longue et prsente l'avantage supplmentaire de la libration de
fluor.
64
Les qualits du CV sont les suivantes :
insolubilit relative,
rsistance aux forces occlusales habituelles,
40
mise en place ou dpose facile,
libration de fluor (effet bactricide, reminralisation des tissus durs).
4.2. Coiffage pulpaire direct
La dnudation de la pulpe n'est pas un acte thrapeutique recherch et voulu,
puisqu'elle ne peut tre qu'accidentelle et que l'on est devenu trs conservateur de
dentine calcifie (affecte). Elle peut survenir dans les circonstances suivantes :
- lors d'une fracture pntrante,
- au cours d'un curetage dentinaire,
- au cours d'une taille de cavit.
Comme pour le coiffage indirect, les indications du coiffage direct se sont tendues
la pulpe saine et la pulpite chronique partielle en tenant compte non seulement du
bilan biologique, mais aussi des exigences techniques.
4.2.1. Protocole opratoire
En cas de fracture, il faut prvoir un moule pour la reconstitution coronaire provisoire
(dents antrieures). Quand la mise nu de la pulpe rsulte d'une fausse manouvre
du curetage dentinaire, il convient de faire un parage de la plaie pulpaire. Aprs
l'anesthsie, un champ opratoire est pos. A l'aide d'une fraise boule neuve et
strile, on avive la surface dentinaire et on pratique une section franche de la pulpe.
On cre ainsi une plaie nette et une petite cavit qui permettra une bonne application
du matriau de coiffage. Pour assurer l'hmostase, on tasse au contact de la pulpe
une boulette de coton strile imbibe d'un hmostatique local ou d'hypochlorite de
sodium 2,5% pendant 5mn. Le coton est t avec prcaution pour viter d'arracher
le caillot form.
La dsinfection est assure par le produit coiffant. Les produits antiseptiques
phnols et formols sont prohibs cause de leur forte cytotoxicit.
La surface de la pulpe et de la dentine est recouverte d'une fine couche de produit
coiffant en vitant d'en mettre sur les bords de la cavit. Le produit de coiffage doit
tre assez rsistant pour supporter le ciment provisoire.
La reconstitution provisoire de la dent est ralise l'aide d'un ciment dont les
rsistances mcaniques permettent de rsister aux forces de mastication, surtout
dans les pertes de substances proximales. l faut suivre les rgles habituelles de
41
restaurations en ce qui concerne la pose de matrice et de sculpture. Quand la lsion
n'est pas cavitaire (en cas de fracture par exemple) on cre une couronne provisoire
pour recouvrir le coiffage.
l faut attendre 6 mois pour que la brche faite dans le plafond pulpaire se referme
durablement et que le pont dentinaire rsiste aux pressions de l'obturation.
59
On peut
alors remplacer le ciment par un composite, en sachant qu'il faudra refaire
l'obturation dfinitive 6 mois plus tard.
4.2.2. Produit de coiffage utilis
Si le tissu pulpaire est sain et la zone d'exposition pulpaire rduite, et que par
ailleurs il n'y a pas ou peu de contamination bactrienne, une minralisation peut se
produire sous diffrents matriaux. L'efficacit de l'tanchit long terme, qui
permet d'viter la pntration ultrieure de bactries, doit tre l'lment privilgier.
Un ciment au verre ionomre pourra crer une telle tanchit dans la plupart des
cas et permettre la pulpe de cicatriser, au contact direct avec ce matriau.
Nanmoins, la raction sera plus bnfique dans le cas o seul le tissu mou est
recouvert par un produit coiffant, lui-mme surmont par un ciment au verre
ionomre.
Les traitements dentinognes conservateurs de la vitalit de la pulpe dentaire font
appel l'une de ses fonctions essentielles : la dentinognse. Depuis 1959, on
connat les diverses tapes de l'laboration de la dentinognse rparatrice avec
108
:
- une fin de la rponse inflammatoire aprs 3 jours,
- une diffrenciation de cellules indiffrencies en odontoblastes,
- la synthse de granules cytoplasmiques prcurseurs du collagne,
- la scrtion de prcurseurs du collagne (aminopolysaccharides non sulfats
associs des protines),
- la sulfatation d'aminopolysaccharides complexs aux protines,
- la formation de fibrilles de collagne (matrice),
- et l'attraction de sels minraux (minralisation).
4.3. Mcanismes de formation du pont dentinaire
Le mode de formation de la dentine rparatrice except le point de dpart, reprend
les mmes mcanismes que ceux rencontrs au cours des rponses pulpaires
42
conscutives au processus carieux ayant engendr la ncrose des odontoblastes de
1
re
gnration.
4.3.1. Mcanismes cellulaires
Schmatiquement, la mise en place de l'hydroxyde de calcium gnre au niveau de
la plaie pulpaire une ncrose. Cette zone de ncrose jouerait un effet inducteur sur
l'laboration de la dentine rparatrice.
Les fibroblastes issus de la pulpe profonde se divisent puis migrent vers la zone de
ncrose o ils se diffrencient, tant sur le plan morphologique que fonctionnel. Ces
cellules synthtisent du collagne de type et X (caractristiques du tissu
cartilagineux) ainsi que du collagne de type et et de la fibronectine. Une fois
minralise, cette matrice extracellulaire est appele fibrodentine. Sa structure est
proche de celle de l'os, et de ce fait elle est souvent appele ostodentine.
La fibrodentine, selon certains auteurs, serait ncessaire la formation de la dentine
rparatrice. Elle apparat comme un pralable ncessaire la diffrenciation des
odontoblastes de remplacement. En effet, elle permettrait de fixer les facteurs de
croissance ncessaires la diffrenciation des cellules pulpaires en odontoblastes.
Lorsque les cellules pulpaires sont au contact de la fibrodentine, elles prennent une
morphologie odontoblastique, avec un prolongement et un corps cellulaire dont les
organites sont polariss. Ces odontoblastes nouvellement forms sont appels
odontoblastes de remplacement ou de deuxime gnration. ls synthtisent une
matrice qui se minralise pour former l'orthodentine.
L'hydroxyde de calcium par son pH alcalin ncrose la pulpe superficielle et induit la
formation d'un tissu de cicatrisation. l prsente galement des proprits
antibactriennes sur les tissus contamins. De plus, cette alcalinit permet de limiter
l'acidit locale dclenche par l'inflammation post-traumatique.
Svejda en 1964 a montr par une mthode histochimique l'action enzymatique dans
les cellules de la pulpe.
117
La blessure de la pulpe et son inflammation modifient
l'activit enzymatique. Aprs le coiffage et l'action irritante du produit de coiffage
(hydroxyde de calcium) sur la pulpe dnude, toute activit enzymatique disparat. l
faut attendre le septime jour pour retrouver une ractivation de la plupart des
enzymes. Au vingt-huitime jour, il existe la mme activit enzymatique dans les
43
cellules nouvellement diffrencies et dans les cellules originales. Pour Svejda, cela
indique la fin des processus cellulaires rparateurs.
117
4.3.2 Vitesse de formation de la dentine rparatrice
Une publication de Stanley et al. en 1966 a complt les tudes prcdentes.
115
Elle
porte sur la vitesse de la formation de la dentine rparatrice. Cette vitesse est
intressante connatre dans la mesure o l'on veut savoir combien de temps faut-il
laisser un pansement en place pour obtenir le succs de l'intervention. L'tude de
Stanley porte sur 108 dents humaines aprs des prparations de cavits cervicales.
Les rsultats de Stanley et al. ont montr :
- une dentine tertiaire qui apparat peu avant le 13
me
jour post-opratoire,
- un taux de formation le plus lev entre le 27
me
et le 48
me
jour raison de 3,5
m/jour et qui baisse partir du 48
me
jour jusqu' 0,74m/jour et jusqu' 0,23
m/jour entre le 72
me
et le 132
me
jour (4mois ) (figure 6).
Figure 6 : Schma de la vitesse de formation du pont dentinaire selon Stanley.
115
Ainsi chez l'homme, deux semaines s'coulent avant la formation de la premire
couche de dentine tertiaire. C'est le temps pendant lequel se droulent les tapes de
la dentinognse rparatrice dcrite par Seltzer.
108
A partir du 27
me
jour, quand
l'activit enzymatique est redevenue normale, commence le maximum d'activit
44
dentinogntique. Un mois et demi environ aprs l'intervention, la dentinognse
ralentit nettement pour reprendre progressivement sa vitesse normale.
Mac Walter et al.
79
en 1977 ont fait chez le singe une tude tout fait superposable
celle de Stanley et al.
115
en 1966, pour mesurer l'paisseur de la couche dentinaire
noforme aprs un coiffage pulpaire et sa vitesse de formation (tableau ). ls
observent comme Stanley et al. que la formation minrale est plus rapide dans les
premiers stades, avec une structure amorphe et parfois tubulaire. Dans les stades
plus avancs de la formation, la vitesse se rduit mais la structure devient plus
rgulire.
Tableau V : Vitesse de formation dentinaire selon Mac Walter et al.
79
en1977.
La raction chez le singe est diffrente de celle obtenue chez l'homme ; elle est plus
rapide surtout au dbut mais passs les premiers stades, elle est plus longue que
chez l'homme.
59
4.4 Evaluation in vitro
4.4.1 Hydroxyde de calcium
Des tudes in vitro ont montr que des cristaux de calcite se forment par raction
d'un ciment base d'hydroxyde de calcium avec un milieu de culture enrichi en
srum de veau.
102
Les cellules de la pulpe dentaire humaine cultives sur ce
substrat, adhrent et se concentrent autour de ces cristaux. Des marquages
immuno-cytochimiques rvlent une grande affinit de la fibronectine pour ces
microcristaux. Ainsi, le coating de l'hydroxyde de calcium par la fibronectine
srique prsent au niveau du tissu pulpaire expos jouerait un rle dans la migration
et la prolifration cellulaires sous la zone de ncrose conduisant l'laboration de la
4S
fibrodentine. Dans des tudes exprimentales, la prsence d'un pont nodentinaire
peut tre vrifie histologiquement. Ce mode de cicatrisation s'labore en moyenne
en 4 semaines aprs le coiffage pulpaire direct.
102
Le pont dentinaire se compose de 3 couches dcrites dans la Figure 7.
Figure 7 : Coupe histologique du pont dentinaire avec agrandissement droite.
102
4.4.2. Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
Les cas de coiffage au MTA montrent une inflammation pulpaire moins intense au
contact de ce matriau. L'hyperhmie pulpaire et la ncrose existent aussi au niveau
de la zone coiffe, mais elles sont moins frquentes lors de coiffages au MTA, par
rapport ceux raliss l'aide d'hydroxyde de calcium. Ce matriau est considr
comme ayant de meilleures proprits d'tanchit lors de sa mise en place au
contact de la zone expose. Le processus d'laboration du pont est sensiblement
identique. Dans un premier temps, une ncrose par coagulation se dveloppe.
Certaines tudes dcrivent la raction d'oxyde de calcium avec les fluides tissulaires
aboutissant la formation d'hydroxyde calcium.
43
Des cristaux de calcite se forment
avec les mmes consquences que pour l'hydroxyde de calcium. La prsence de
a
b
c
c
b
a
a = Au contact du matriau de coiffage, on observe une couche superficielle de ncrose ou couche
amorphe contenant des dbris cellulaires et de l'hydroxyde de calcium.
b = Au dessous, la couche de fibrodentine ou ostodentine : on note une structure minralise compose
d'un rseau irrgulier de fibres. C'est une dentine atubulaire qui est moins minralise et structure que la
dentine normale.
c = Couche d'orthodentine qui est une structure minralise tubulaire au contact de laquelle des
odontoblastes de remplacement (ou de deuxime gnration) sont aligns en priphrie pulpaire.
46
MTA semble induire la libration de cytokines cellulaires et l'organisation d'une
couche de cellules caractre odontoblastique son contact.
43
4.4.3 Qualit de formation du pont dentinaire
Les mcanismes aboutissant la formation d'un pont dentinaire au contact du MTA
sont semblables ceux de l'hydroxyde de calcium. Cependant, ces tudes ont
montr un taux de formation de pont dentinaire plus important avec le MTA par
rapport l'hydroxyde calcium (Figure 8).
14,44,87,122,128
Figure 8 : Coupes histologiques aprs coiffage au MTA ( gauche) et l'hydroxyde
de calcium (CH, droite) au grossissement x100 montrant la formation du pont
dentinaire, d'aprs Asgary et al.
14
Ces donnes actuelles sur les biomatriaux de coiffage pulpaire confirment la
formation du pont dentinaire dans les traitements dentinognes. Trs peu d'tudes
in vivo y ont t consacres et nous avons entrepris un essai clinique sur
l'hydroxyde de calcium et le MTA.
47
CHAPITRE III : ESSAI CLINIQUE NON RANDOMISE SUR 60 CAS
Chapitre III
Essai clinique non randomis sur 60 cas
48
1. JUSTIFICATION
Le coiffage consiste recouvrir les tissus dentino-pulpaires par un biomatriau soit
directement au contact d'une plaie pulpaire (coiffage direct), soit au contact de la
dentine (coiffage indirect). L'objectif recherch est la promotion d'une cicatrisation
dentino-pulpaire et/ou l'oblitration de la pulpe expose par un pont dentinaire
noform, sans risque pour la vitalit de la dent.
30
Des essais cliniques contrls ont clairement prouv l'intrt de l'hydroxyde de
calcium dans ces indications. Ce matriau a t ce titre considr par de nombreux
auteurs comme le matriau de rfrence pour les coiffages pulpaires.
Le MTA est un nouveau matriau driv du ciment de Portland utilis dans le
btiment depuis trs longtemps. l a t introduit pour la premire fois en Odontologie
en 1993 par Lee et al.
72
et a reu en 1998 l'approbation de la Food and Drug
Administration (FDA) qui est l'administration amricaine charge des produits
alimentaires et des mdicaments.
122
l tait alors, tudi comme alternative
potentielle aux diffrents matriaux utiliss en Endodontie. Depuis cette priode, il a
fait l'objet de nombreuses recherches et publications montrant des rsultats fiables et
reproductibles. Les bons rsultats des premires tudes de biocompatibilit et
d'tanchit ont encourag la poursuite d'autres travaux sur ce matriau.
nitialement dvelopp comme matriau d'obturation rtro, le MTA a vu s'largir
son champ d'application grce ses diffrentes proprits. Malgr ses excellents
rsultats pour chacune de ces indications, trs peu d'tudes comparatives in vivo ont
t ralises. Des tudes complmentaires prospectives chez l'homme sont donc
ncessaires pour confirmer la tendance dcrite par les tudes in vitro et chez les
animaux.
2. OBJECTIF
L'objectif de cette tude tait de comparer le MTA et l'hydroxyde de calcium dans les
coiffages pulpaires. Les paramtres valus (critres de jugement) taient la vitalit
pulpaire et l'paisseur de dentine noforme (pont dentinaire).
49
3. MATERIEL ET METHODE
l s'agit d'un essai clinique non randomis en simple aveugle qui s'est droul du 21
mai 2007 au 31 dcembre 2008.
3.1. Sujets d'tude
Les sujets inclus dans cette tude ont t recruts dans 2 centres de soins
dentaires :
- le cabinet dentaire du Centre de Sant Municipal Nabil Choucair (District
sanitaire Nord) de Dakar.
- le service d'Odontologie Conservatrice Endodontie (OCE) du Dpartement
d'Odontologie de la Facult de Mdecine, Pharmacie et Odontologie de
l'Universit Cheikh Anta Diop de Dakar.
3.1.1. Critres d'inclusion
Les patients gs de 16 34 ans et prsentant une catgorie ou profonde de
Baume ont t inclus dans cette tude.
La limite infrieure de cette tranche d'ge a t fixe 16 ans car cet ge toutes
les dents en bouche sont matures et leurs racines ont gnralement fini leur
dification. Les racines dentaires prsentent des apex souvent compltement ferms
l'exception de celles des dents de sagesse.
Les dents devaient prsenter une lsion carieuse profonde ou un traumatisme
rcent, sans douleur spontane et ncessitant un coiffage direct ou indirect. S'il s'agit
d'une carie, elle devait avoir une topographie occlusale ou occluso-proximale, et tre
primaire et active.
Les patients devaient accepter de signer un consentement crit aprs avoir reu des
explications dtailles sur le droulement de l'tude (voir annexe).
Un appariement selon le type de dent et le site de la carie a t effectu.
3.1.2. Critres de non inclusion
Les caractristiques suivantes justifiaient la non inclusion dans l'tude :
- la prsence d'une atteinte parodontale importante objective par la prsence
de certains signes cliniques (fistule ou mobilit anormale) ou radiologiques
(atteinte de la furcation des dents pluriradicules),
S0
- l'existence de signes de pulpite irrversible telle que des douleurs
spontanes mme sporadiques,
- une symptomatologie pouvant faire suspecter une ncrose pulpaire,
- une rsorption interne ou externe,
- une paisseur de dentine suprieure 2mm aprs nettoyage de la cavit
carieuse,
- un dlabrement trop important contre-indiquant la conservation de la vitalit
de la dent pour une restauration viable.
Enfin n'ont pas t inclus, les patients associant un risque d'endocardite d'Osler et
une exposition pulpaire et/ou ceux qui ne souhaitaient pas faire partie de l'tude.
3.2. Allocation des traitements
Les sujets slectionns ont bnfici d'un protocole de coiffage direct ou indirect
avec comme matriau le MTA ou le Dycal
.
3.3. Matriels et matriaux utiliss
La mise en ouvre du coiffage a ncessit :
- un plateau d'examen clinique standard comprenant des sondes 6 et 17, un
miroir, des prcelles, une spatule bouche, une spatule ciment, un
excavateur,
- une boite de MTA ProRoot
(Dentsply /Maillefer) (Figure 9),

- un coffret pour la mise en place du MTA incluant : le dispositif d'application du
MTA en forme de seringue embout mousse strilisable encore appel MTA
Gun
, un godet de malaxage et des inserts adaptables chaque type de

dents (Figure 10),
- une boite d'hydroxyde de calcium (Dycal
) comprenant 2 tubes (base et

catalyseur) et un bloc de malaxage (Figure 11),
- un ciment verre ionomre (CV, GC FUJ X
),
- des rouleaux de coton,
- un champ opratoire (digue),
- du coton sous forme de pellets ,
- des films rtro-alvolaires (Films Agfa
Heraeus Kulzer, D-Speed, Taille 2,

M2-58),
S1
- des porte-films Evolution 2000
Dentsply Rinn (antrieur, interproximal,

postrieur) (Figure 12),
- une grille millimtre non mtallique d'Everett et Fixott
42
annexe au film
radiographique (Figure 12),
- un tube radiogne 70 KV pour radiographie dentaire,
- un appareil pour tester la vitalit pulpaire de type Pulp-tester (Averon
PT
2.0) (Figure14),
- un appareil photo numrique (Nikon
Coolpix L4, 4 Mp),

- un ngatoscope.
Figure 9: Boites de MTA ProRoot
(2x1g et 5x1g)
Figure 10: coffret pour MTA incluant le MTA Gun
, un godet de malaxage et des

inserts adaptables
S2
Figure 11: Boite d'hydroxyde de calcium (Dycal
)
Figure 12 : Porte-films Evolution 2000
Dentsply Rinn postrieur, antrieur et

interproximal (en haut de gauche droite), grille millimtre de Fixott et Everett et
film intrabuccal (en bas de gauche droite.
3.4. Protocole de coiffage
Aprs anesthsie locale et mise en place de la digue, la prparation du site devant
recevoir le matriau de coiffage tait ralise de faon diffrente selon que la pulpe
tait expose ou non.
Dans le cas d'une pulpe expose suite un traumatisme rcent une dsinfection
directe de la plaie pulpaire est ralise. Une solution d'hypochlorite de sodium dilu
S3
avec du srum physiologique jusqu' une concentration non caustique de 0,25
0,5% est utilise.
10
S'il s'agit d'une carie profonde en volution, l'limination de la dentine ramollie tait
effectue l'aide d'un excavateur suivi de la fraise boule (n8 ou n12). Si au cours
de cette opration, une exposition accidentelle de la pulpe survient (Figure 13a), la
dsinfection immdiate de la plaie pulpaire est entreprise comme dans le cas d'un
traumatisme. Dans le cas contraire, un fond de dentine d'un deux millimtres
d'paisseur recouvrant la pulpe est conserv et permet de voir cette dernire par
transparence (Figure 13b).
(a) (b)
Figure 13: Vue occlusale de l'exposition accidentelle de la pulpe au cours du
curetage dentinaire (a) signe d'hmorragie, et vision par transparence de la pulpe
travers la dentine rsiduelle (b) au niveau de molaires mandibulaires atteintes de
caries occlusales.
Le produit de coiffage qui tait du MTA ou de l'hydroxyde de calcium tait mis en
place aprs cette prparation liminaire. Leur prparation et leur mise en place qui
rpondent des protocoles diffrents sont dcrites ci-aprs.
Prparation et mise en place du MTA
Le MTA utilis dans cette tude se prsente sous forme de poudre compose de
particules hydrophiles commercialis sous le nom de ProRoot
MTA Dental Cement

(Dentsply /Maillefer) et conditionn dans des sachets pr-doss d'un gramme
accompagns de mini-dosettes d'eau distille de 0,35 gramme. Suivant les
S4
indications du fabricant, la poudre tait mlange l'eau distille dans le godet de
malaxage, dans les proportions de 3:1. La prparation extemporane ainsi obtenue
se prsente sous la forme d'une pte granule de consistance htrogne. Elle tait
charge dans la petite seringue prvue cet effet ( MTA Gun ) (Figure 10) et
dpose sur la couche de dentine rsiduelle ou sur la plaie pulpaire pralablement
dsinfecte. La pte ainsi mise en place sur une paisseur d'environ 3mm tait
ensuite recouverte par le ciment verre ionomre (CV).
Prparation et mise en place de l'hydroxyde de calcium
L'hydroxyde de calcium utilis dans la prsente tude est commercialis sous le nom
de Dycal
par la firme Caulk. l se prsente sous la forme de 2 tubes (une base et

un catalyseur). Une portion gale de chacun des 2 tubes est place sur le bloc de
malaxage (fFigure 11) et mlang juste avant l'application dans la cavit prpare
l'aide d'une spatule bouche. La pte obtenue de consistance homogne est place
sur la surface dentinaire intacte ou directement sur la pulpe cruente l'aide d'une
autre spatule bouche. Comme pour le MTA, une couche de 2 3 mm d'paisseur
tait laisse en place et recouverte ensuite de CV.
Une radiographie rtrocoronaire post-opratoire tait ralise juste aprs coiffage
(Figure 14). Un suivi rgulier du traitement tait fait chaque mois pour vrifier
l'intgrit de l'obturation au CV et la prsence ou l'absence de douleurs.
Figure 14 : Radiographie rtrocoronaire post-opratoire avec une grille millimtre
d'Everett et Fixott 'quadrillage) aprs mise en place d'un produit de coiffage sur la
1
re
prmolaire maxillaire gauche (flche).
SS
3.5. Evaluation de la vitalit pulpaire
Deux mthodes utilisant des procds physiques diffrents (thermique et lectrique)
ont servi tester la vitalit de la dent : le test au froid (par le chlorure d'thyle) et le
test lectrique. Le chlorure d'thyle, considr par beaucoup d'auteurs comme le
meilleur agent thermique a t utilis pour induire un stimulus au froid.
96
Aprs
isolation et schage de la dent, une boulette de coton imbib de chlorure d'thyle est
applique l'aide de prcelles sur le collet de la dent. Ce produit tant hautement
volatile, une attention particulire est prte sa pulvrisation sur la boulette de
coton et au dlai d'application qui doit tre le plus court possible.
Pour viter les risques d'erreurs inhrents l'utilisation des appareils servant aux
tests lectriques comme dcrits par Grossman, cit par Antel
11
nous avons utilis le
test au froid en complment du Pulp Tester.
Le test lectrique consiste faire passer dans les dents un courant lectrique dont
on fait varier l'intensit jusqu' l'obtention d'une rponse ou d'une absence de
rponse malgr une stimulation maximale.
11,96
Le Pulp Tester permet la ralisation
de ce test (Figure 15). Cet appareil dlivre un courant lectrique d'un minimum de
100 A et est muni d'un cran LCD (Liquid Crystal Display, affichage cristaux
liquide) pouvant afficher l'quivalent du courant transmis en units qui varient de 1
100. l comporte 2 lectrodes de couleur diffrente (noire et rouge) dont l'une sert de
masse et l'autre la transmission du stimulus lectrique. L'lectrode labiale est
accroche sur la commissure de la lvre. Aprs un schage pralable de la dent, un
conducteur (dentifrice) est plac au niveau du tiers cervical de la face vestibulaire de
la dent tester pour une plus grande proximit avec la pulpe. L'appareil est allum.
Une impulsion lectrique continue est dclenche par l'appui sur l'interrupteur. Elle
est transmise directement sur la surface amlaire ainsi prpare. l est expressment
demand au patient d'indiquer au praticien/oprateur toute sensation sur cette dent.
La transmission du stimulus lectrique est alors arrte ds les premiers signes. La
valeur indique sur l'cran n'est pas en soit importante dans le cadre de cette tude
car une pulpe mme vivante, dclenche des ractions variables selon le sujet. En
particulier, le seuil de perception de la sensation peut tre diffrent. Toutefois, une
absence de raction alors que la valeur des units affiche est maximale indique une
mortification pulpaire.
S6
Ces tests de vitalit pulpaire thermique et lectrique ont t effectus juste avant le
coiffage, 3 mois et 6 mois post-opratoires en dehors de toute complication. Une
rponse ngative aux tests de vitalit ou des signes vidents de pulpites irrversibles
tait une indication imprative de dvitalisation de la dent et entranait de facto une
exclusion de l'tude. En revanche mme en l'absence de vitalit 1 mois ou 6 mois,
la dent tait maintenue dans l'chantillon mais le coiffage tait considr comme un
chec et enregistr comme tel. Enfin un test de vitalit positif tait une condition
suffisante pour considrer le traitement comme un succs.
Figure 15: Le Pulp Tester PT 2.0 Averon
3.6. Evaluation de l'paisseur de dentine noforme

La noformation d'une couche de dentine attribuable au coiffage tait value. Cette
dentine noforme vient se surajouter l'paisseur de dentine rsiduelle (EDR) dans
le cas d'un coiffage indirect, on parle alors de dentine ractionnelle. Dans le cas d'un
coiffage direct, elle reprsente le seul tissu dur sparant le tissu pulpaire du matriau
de coiffage. Cette paisseur de dentine noforme est mesure sur des clichs
radiographiques de chacune des dents incluses dans l'tude, pris 3 et 6 mois. La
prise des clichs utilise la technique dcrite et valide par Everett et Fixott
42
en 1975.
S7
Cette mthode utilise une grille millimtre radio-opaque dont les mailles carres ont
1mm de ct. La grille est place entre le film et la dent lors de la prise du clich
radiographique. Un angulateur est utilis pour positionner le tube radiogne de sorte
que son axe soit perpendiculaire au plan du film. Ce modus operandi permet de
minimiser les distorsions et les modifications dimensionnelles de la dent
radiographier et procure des mesures linaires exactes.
Le clich ainsi acquis prsente un quadrillage dont les mailles ont chacune 1mm de
ct.
Une image numrique instantane de chaque clich radiographique a t obtenue
partir d'un appareil photo numrique (APN). La radiographie rtrocoronaire est
pralablement pose sur un ngatoscope et entour d'un cache opaque bords
relevs et convergents fabriqu spcialement pour tre adapt l'objectif de l'APN.
Ce procd permet de concentrer la lumire mise par le ngatoscope sur la zone
photographier et sur l'objectif de l'APN afin d'amliorer la luminosit des clichs. Ce
procd permettait aussi la photographie des clichs dans les mmes conditions
(rglage de l'APN, distance clich radiographique-objectif) minimisant ainsi les
modifications dimensionnelles. Les phototypes sont enregistrs sous le format JPEG
(Joint Photographic Experts Group).
L'paisseur du pont dentinaire est mesure au 1/1000 mm prs l'aide du logiciel
Mesurim Pro
(version 3.3 pour W9x. XP) qui est un programme informatique

gratuit de retouche et d'analyse d'images mis au point par Jean Franois MADRE de
l'Acadmie d'Amiens (jean-francois.madre@ac-amiens.fr) dans le cadre d'un Groupe
d'Exprimentation National sur les Technologies de l'nformation et de la
Communication pour l'Enseignement (Figure 16). Le logiciel Mesurim Pro
permet
de faire principalement trois types de travaux: retouche d'image, extraction d'un
dessin d'aprs une image, et mesures de la longueur et de la surface d'une image.
L'image reproduite des radiographies rtrocoronaires peut tre modifie suite aux
diffrentes manipulations mais le quadrillage garde les mmes proprits. Ainsi,
chaque maille de l'image du quadrillage qui apparat en filigrane correspond un
carr dont le ct qui mesure un millimtre permet d'en dterminer l'chelle. On trace
un segment de droite perpendiculaire deux lignes contigus de la grille millimtre
sur l'image. On attribue cette valeur 1 mm (un millimtre). A ce stade, tout trac sur
l'image donne la dimension relle de l'objet dans un mme plan.
S8
Pour mesurer l'paisseur du pont dentinaire, on value la distance entre le plafond
pulpaire (le point le plus proche du produit coiffant) et la limite suprieure du produit
coiffant sur les radiographies post-opratoires (J0), 3 mois, et 6 mois (Figures 17
et 18). Pour connatre l'paisseur de dentine nouvellement forme on calcule la
diffrence entre les valeurs obtenues. Ces mesures n'taient effectues que sur les
radiographies des dents tant considres comme un succs du coiffage lors des
tests de vitalit.
Figure 16: Rfrences du logiciel Mesurim Pro
.
Figure 17 : Clichs radiographique d'un cas de coiffage sur une molaire mandibulaire
droite J0, 3 et 6 mois (de gauche droite).
S9
Figure 18 : Clichs radiographique d'un cas de coiffage sur une 1
re
molaire
mandibulaire gauche J0, 3 et 6 mois (de haut en bas).
Toutes les mesures ont t effectues par un oprateur expriment dans le
traitement d'images numriques dentaires et n'ayant aucune connaissance du
traitement effectu sur les patients, afin d'viter un biais.
3.7. Analyse statistique des donnes
Les dtails concernant les variables incluses dans cet essai clinique non randomis
ralis en simple aveugle sont rsums dans le Tableau V.
60
Tableau V : Rcapitulatif des variables tudies dans cet essai clinique
Les variables qualitatives ont t dcrites par leur nombre et pourcentage et les
variables quantitatives par leur moyenne et cart-type.
Fiabilit des tests lectriques de vitalit pulpaire
Dix dents ayant subi un traitement endodontique et dix dents saines ont t choisies
chez des patients venus en consultation. Des tests lectriques de vitalit pulpaire ont
t effectus sur ces dents et une semaine aprs le mme test a t fait chez ces
mmes patients et sur les mmes dents. Les rsultats des 1
ers
et 2
mes
tests
Paramtres
tudis
Variables
tudies
Nature des
variables
Unit
D
o
n
n
e
s
s
o
c
i
o
-
d
m
o
g
r
a
p
h
i
q
u
e
s
Sexe
Qualitative
binaire
Sans
Age
Quantitative
discrte
Ans
D
o
n
n
e
s
a
n
a
t
o
m
o
-
c
l
i
n
i
q
u
e
s
Type de
dent
Qualitative
nominale
Sans
Localisation
Qualitative
nominale
Sans
Site de la
carie
Qualitative
nominale
Sans
P
a
r
a
m
t
r
e
s
c
l
i
n
i
q
u
e
s
e
t
r
a
d
i
o
g
r
a
p
h
i
q
u
e
s
Vitalit
pulpaire
Qualitative
dichotomique
Sans
Epaisseur
pont
dentinaire
Quantitative
discrte
mm
61
lectriques de vitalit pulpaire ont t compars. Le test kappa (k) a t utilis pour
vrifier la concordance entre les deux tests. Le coefficient kappa mesure le niveau
de concordance au-del de ce qui pourrait tre imput au hasard. Sa valeur est
comprise entre 0 et 1.0 signifie que la concordance observe est gale la
concordance attendue sous le simple fait du hasard alors que 1 correspond une
concordance parfaite. Landis et Koch
71
en 1977 ont suggr une interprtation des
valeurs de kappa (Tableau V). La valeur du kappa dans notre chantillon test tait
de 0,624 rendant ainsi la concordance comme substantielle selon l'interprtation de
Landis et Koch.
Tableau V : nterprtation des valeurs de kappa (k) selon Landis et Koch.
71
VaIeur de kappa (k) Concordance entre deux mesures
<0,00 Mauvaise
0,00 0,20 Faible
0,21 0,40 Passable
0,41 0,60 Modre
0,61 0,81 Substantielle
0,81 1 Presque parfaite
Fiabilit des mesures de l'paisseur du pont dentinaire
Les rsultats des premires et secondes mesures du pont dentinaire faites sur les
radiographies sur un chantillon randomis de 60 radios ont t compars. La
fiabilit des mesures a t teste par le calcul du Coefficient de Corrlation
ntraclasse (CC) pour vrifier la concordance des deux valuations ralises sur les
mmes radiographies. Le coefficient de corrlation intraclasse permet de mesurer le
niveau de concordance au-del de ce qui pourrait tre imput au hasard. Sa valeur
est comprise entre 0 et 1. Zro signifie que la concordance observe est gale la
concordance attendue sous le simple fait du hasard alors que 1 correspond une
concordance parfaite. Le CC calcul en utilisant comme base de dfinition
l'agrment absolu est gal 0,722 avec un intervalle de confiance gal [0,575 ;
0,824] (p= 0,000).
62
Le test t de Student pour chantillons indpendants a t utilis pour vrifier
l'existence de diffrences significatives concernant l'ge entre les sujets groups
selon le type de matriau utilis. Un test t pour sries apparies a permis de
comparer l'paisseur de pont dentinaire 3 mois et 6 mois dans chaque groupe et
un test t pour sries indpendantes pour la comparaison entre les deux groupes.
Rgression logistique
Une analyse multivarie de rgression logistique a t utilise pour identifier les
variables prdictives du rsultat coiffage pulpaire. La rgression logistique est une
technique statistique qui a pour objectif, partir d'un fichier d'observations, de
produire un modle permettant de prdire les valeurs prises par une variable
catgorielle, le plus souvent binaire, partir d'une srie de variables explicatives
continues et/ou binaires. La variable expliquer (ou variable dpendante) est la
variable qualitative binaire rsultat du coiffage pouvant avoir comme valeur
succs ou chec . L'effet de diffrentes autres variables explicatives
qualitatives (site de la carie, le matriau de coiffage et le type de dent) et quantitative
(ge) sur la variable expliquer (survenue d'un chec de coiffage) a t valu.
nitialement, une analyse bivarie est faite pour tester l'existence d'association
potentielle entre toutes ces variables prises individuellement et la survenue d'un
chec de coiffage pulpaire. L'analyse bivarie consiste estimer les odds ratio (OR)
bruts, mesurant sparment la force des associations entre la maladie et chacun des
facteurs d'exposition, sans ajustement des facteurs de confusion potentiels. Un OR
gal 1 signifie l'absence d'association. Un OR suprieur 1 signifie que le facteur
d'exposition est un facteur de risque pour la maladie, alors qu'un OR infrieur 1
signifie que le facteur d'exposition est un facteur protecteur contre la maladie. Ces
rsultats sont toujours estims un risque d'erreur prs, reprsent par le degr de
signification p, qui permet classiquement de conclure lorsqu'il est infrieur 5 %
(p<0,05). En pratique, l'association est statistiquement significative lorsque l'intervalle
de confiance 95 % de l'odds ratio n'inclut pas la valeur 1.
A la suite de cette analyse bivarie, une rgression logistique pas pas a t
entreprise pour dvelopper un modle prdictif (analyse multivarie)
En pidmiologie, particulirement dans le domaine des maladies d'origine
multifactorielle il est habituel d'valuer simultanment le rle de diffrents facteurs
63
d'exposition dans la survenue d'une maladie ou d'un vnement donn. L'analyse
est alors de type multivari, ce qui permet un ajustement rciproque des facteurs
d'exposition tudis. Le modle multivari de rfrence dans les essais cliniques est
la rgression logistique, qui permet d'estimer les diffrents odds ratio (dits ajusts)
avec leurs intervalles de confiance respectifs.
Dans cette analyse, les variables taient introduites successivement dans le modle
si leurs effets taient significatifs au moins p = 0,10.
A chaque tape, la variable ayant la plus petite valeur de p tait incluse et les
variables prcdentes taient exclues si leur effet n'tait plus significatif aprs
l'introduction de la nouvelle variable. Le modle final tait dtermin si l'introduction
d'une nouvelle variable ne modifiait plus la significativit.
L'importance de l'effet ainsi que les OR ont t calculs pour chacune des variables
prises individuellement et pour l'ensemble des variables introduites dans le modle
final.
Toutes les analyses statistiques ont t ralises avec le logiciel SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) version 14.0 et le seuil de signification statistique a t
fix p > 0,05.
4. CONFLIT D'INTERET
cette etude n'est financee par aucune entreprise ou fabricant et n'a aucune visee
commerciale.
64
5. RESULTATS
5.1. Statistique descriptive
L'essai thrapeutique a port sur 60 dents. Elles ont t divises en 2 groupes selon
le matriau qui a t utilis pour le coiffage. Le tableau V montre la rpartition des 2
groupes selon l'ge et le sexe du sujet. Aucune diffrence significative en ce qui
concerne l'ge n'a t observe entre les 2 groupes. De mme dans chaque groupe,
aucune diffrence significative n'a t observe concernant l'ge entre les hommes
et les femmes.
Tableau V: Age des sujets selon le matriau de coiffage et le sexe.
Matriau
de coiffage
Sexe n Age (ans) Test t* Test t**
moyenne cart-type min. max. p p
MTA
Femmes 12 22,75 5,74 16 34
0,58
0,48
Hommes 18 23,78 4,43 16 32
Total 30 23,37 4,92 16 34
Ca(OH)
2
Femmes 14 23,43 3,857 16 30
0,39
Hommes 16 25,06 6,34 16 34
Total 30 24,30 5,30 16 34
Test t* : test de Student comparant l'ge moyen entre les hommes et les femmes de
chaque groupe
Test t** : test de Student comparant l'ge moyen entre le groupe de MTA et celui de
6S
Tableau V : Distribution des dents selon leur type et le site de la carie.
45% des dents avaient une cavit de carie occlusale, suivies des cavits disto-
occlusales (38,3%) et 16,7% pour les caries msio-occlusales. Sur les 60 dents, 18
taient des prmolaires maxillaires et 17 des premires molaires mandibulaires.
Au total 60 dents ont subi un coiffage pulpaire indirect. Quatre patients (hommes)
porteurs de 5 dents dont 4 traites avec de l'hydroxyde de calcium et 1 dans le
groupe de MTA ont t perdus de vue. l s'agit de 3 prmolaires maxillaires, 1
premire molaire mandibulaire et 1 deuxime molaire mandibulaire.
Toutes les dents taient vivantes au temps T
0
correspondant au dbut de
l'exprimentation clinique. L'analyse des rsultats de notre chantillon global
concerne 60 dents ; les 5 cas perdus de vue ont t analyss en intention de
traiter donc considrs comme des checs.
Site de la carie Total
occlusal
msio-
occlusal
disto-occlusal
n % n % n % n %
T
Y
P
E
D
E
D
E
N
T
Prmolaire maxillaire 2 11,1 2 11,1 14 77,8 18 30
Prmolaire mandibulaire 0 0 0 0 2 100 2 3,3
1
re
molaire maxillaire 2 22,2 5 55,6 2 22,2 9 15
1
re
molaire mandibulaire 14 82,3 1 5,9 2 11,8 17 28,4
2
me
ou 3
me
molaire maxillaire 5 100 0 0 0 0 5 8,3
2
me
ou 3
me
molaire mandibulaire 4 44,4 2 22,2 3 33,3 9 15
Total 27 45,0 10 16,7 23 38,3 60 100
66
5.2. Le taux de russite
La russite des coiffages a t dtermine partir des tests de vitalit pulpaire. Deux
tests complmentaires ont t effectus : le test lectrique et le test au froid. Les
coiffages ont t suivis pendant six mois et deux valuations ont t ralises, une
trois mois et une six mois. Le rsultat global est illustr par la Figure 19 et les
rsultats selon la dure du coiffage (trois et six mois) respectivement par les Figures
20 et 21.
5.2.1. Rsultat global
Au total, 5 dents mortifies ont t notes dont 4 avec l'hydroxyde de calcium. Le
test de khi2 appliqu la comparaison de la vitalit pulpaire selon le matriau de
coiffage utilis est significatif (p = 0,02).
90
73,33
10
26,66
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MTA Ca(OH)2
Matriau de coiffage
f
r
q
u
e
n
c
e
Succs
Echec
Figure 19 : Rsultat du coiffage selon le type de matriau de coiffage.
Prs des 3/4 des checs du coiffage pulpaire indirect sont observs avec
l'hydroxyde de calcium comparativement au MTA avec une diffrence significative
(p =0,02).
Au bout de 6 mois la vitalit pulpaire n'a pas chang pour les dents ayant
bnfici d'un coiffage l'hydroxyde de calcium alors qu'elle a t nouveau
ngative pour une dent traite au MTA. La diffrence entre les 2 groupes en ce
qui concerne la vitalit pulpaire n'est toutefois pas significative (p = 0,63).
67
5.2.2. Rsultat selon la dure
5.2.2.1. Rsultat trois mois
Figure 20: Vitalit pulpaire 3 mois selon le matriau de coiffage
5.2.2.2. Rsultat six mois
Figure 21 : Vitalit pulpaire 6 mois selon le matriau de coiffage
73,3
89,6
26,7
10,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MTA Ca (OH)2
Matriau de coiffage
P
o
u
r
c
e
n
t
a
g
e
Test de vitalit positif
Test de vitalit ngatif
73,3
93,1
26,7
6,9
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
MTA Ca(OH)2
Matriau de coiffage
P
o
u
r
c
e
n
t
a
g
e
Test de vitalit positif
Test de vitalit ngatif
68
5.2.3. Rsultat selon le type de dents
Tableau IX : Rsultat du coiffage selon le type de dent.
Rsultat du coiffage
Succs Echec
T
y
p
e
d
e
d
e
n
t
n % n %
Prmolaire maxillaire 10 22,7 5 45,5
Prmolaire mandibulaire 2 4,5 0 0
1
re
Molaire maxillaire 8 18,2 1 9,1
1
re
Molaire mandibulaire 12 27,3 4 36,3
2
me
ou 3
me
molaire maxillaire 5 11,4 0 0
2
me
ou 3
me
molaire mandibulaire 7 15,9 1 9,1
Total 44 100 11 100
5.2.4. Rsultat selon la localisation de la dent
54,54
52,27
45,45
47,72
40
42
44
46
48
50
52
54
56
frquence
Maxillaire Mandibule
chec
succs
Figure 22: Rsultat du coiffage selon sa localisation (maxillaire ou mandibule)
69
5.2.5. Rsultat selon le site de la carie
Figure 23 : Rsultat du coiffage selon le site de la carie
Nous avons eu moins d'chec la mandibule en raison de l'accessibilit et de la
vision directe comparativement au maxillaire. Cependant la diffrence n'est pas
statistiquement significative (p = 0,107).
45,45
54,55
72,73
27,27
0
10
20
30
40
50
60
70
80
S
I
T
E
D
E
L
A
C
A
R
I
E
chec succs
RESULTAT DUCOIFFAGE
Occlusal+Msio-occlusal
Disto-occlusal
70
5.2.6. Rsultat selon la localisation et le type de dent
Tableau X : Rsultats du coiffage selon la localisation et le type de dent
PM : Prmolaire, M : Molaire
Localisation et type de dent
Rsultat coiffage Total
succs chec
N %
n % n %
M
a
x
i
l
l
a
i
r
e
T
y
p
e
d
e
d
e
n
t
PM1 6 26,1 5 55,6 11 34,4
PM2 4 17,4 3 33,3 7 21,9
M1 8 34,8 1 11,1 9 28,1
M2 4 17,4 0 0 4 12,5
M3 1 4,3 0 0 1 3,1
Total 23 100 9 100 32 100
M
a
n
d
i
b
u
l
a
i
r
e
T
y
p
e
d
e
d
e
n
t
PM1 1 4,8 0 0 1 3,6
PM2 1 4,8 0 0 1 3,6
M1 12 57,1 5 71,4 17 60,7
M2 2 9,5 0 0 2 7,1
M3 5 23,8 2 28,6 7 25
Total 21 100 7 100 28 100
71
5.3. Dentine rsiduelle
L'paisseur moyenne de dentine rsiduelle (EDR) tait de 0,23 + 0,13mm avec un
minimum de zro mm et un maximum de 0,47mm.
5.3.1. Epaisseur de dentine rsiduelle
Tableau X: Valeurs moyennes de l'paisseur de dentine rsiduelle en mm.
Matriau
de
coiffage
Moyenne
(mm)
Ecart-type Variance Mdiane Minimum Maximum
MTA 0,21 0 ,13 0,016 0,24 0,00 0 ,47
CaOH
2
0,25 0 ,12 0,014 0,22 0,00 0 ,45
TOTAL 0,23 0 ,13 0,017 0,23 0,00 0 ,47
5.3.2. Rsultat du coiffage selon le site de la carie et l'paisseur de
dentine rsiduelle
Figure 24 : Rsultat du coiffage selon le site de la carie et l'paisseur de dentine
rsiduelle
72
Le taux d'chec du coiffage pulpaire est d'autant plus important que la carie est
disto-occlusale mme si l'EDR est plus importante au niveau de ces mmes sites.
5.3.3. Rsultat du coiffage en fonction matriau et de l'paisseur de
dentine rsiduelle
Figure 25 : Rsultat du coiffage selon le matriau de coiffage et l'paisseur de
dentine rsiduelle.
Les dents traites l'hydroxyde de calcium ont un taux d'chec plus lev malgr
une EDR plus grande.
73
5.4. Epaisseur du pont dentinaire
La moyenne de l'paisseur de dentine noforme aprs 3 et 6 mois figure sur le
Tableau X. Le pont dentinaire obtenu aprs 6 mois est presque 2 fois plus important
qu' 3 mois et ceci quel que soit le matriau de coiffage utilis (p< 0,0001) (Tableau
X). A 3 mois, un perdu de vue et un chec ont t observs dans le groupe MTA
contre 4 perdus de vue et 4 checs pour le groupe Ca(OH)
2
. A 6 mois, seul un
nouveau cas d'chec a t observ dans le groupe MTA soit un total de 49 cas
restants.
Tableau X: Epaisseur moyenne (mm) de la dentine noforme 3 et 6 mois selon le produit
de coiffage.
MTA Ca(OH)2 Total
N Moy ET p N Moy ET p N Moy ET p
28 0,121 0,059 22 0,136 0,060
49
0,130 0,060
< 0,0001
3 mois
27
0,000 0,000
6 mois 0,235 0,110 22 0,221 0,059 0,230 0,092
Moy =moyenne en mm, ET= cart-type, p= significativit du test t de Student
74
5.5. Modle prdictif de l'chec de coiffage : rgression logistique
5.5.1. Analyse bivarie
Tableau X : Effet des variables prises individuellement sur le rsultat du coiffage
VARIABLES score ddl significativit
Age 0,179 1 0,672
Sexe 0,302 1 0,582
Localisation
de la dent
0,075 1 0,785
Type de
dent
prmolaire maxillaire 4,156 1 0,041
prmolaire mandibulaire 0,752 1 0,386
1
re
molaire maxillaire 1,310 1 0,252
1
re
molaire mandibulaire 0,091 1 0,762
2 ou 3
me
molaire maxillaire 1,983 1 0,159
2 ou 3
me
molaire mandibulaire 0,107 1 0,744
Site de carie
occlusal 3,526 1 0,060
msio-occlusal 1,705 1 0,192
disto-occlusal 8,539 1 0,003
Matriau de
coiffage
Ca(OH)
2
5,455 1 0,020
MTA 5,455 1 0,020
Le tableau X rsume la significativit des variables retenues par l'analyse univarie.
Ces variables prdisent individuellement de faon significative le rsultat du coiffage
pulpaire. La carie disto-occlusale montre la plus forte significativit (p= 0,003).
5.5.2. Analyse multivarie
A la suite de l'analyse bivarie, une rgression logistique multivarie tait ralise.
Elle impliquait toutes les variables ayant eu un degr de significativit au moins gal
p = 0,10 lors de l'analyse univarie.
Deux stratgies de rgression logistique multivarie ont t mises en ouvre :
- rgression logistique multivarie pas pas descendante
- rgression logistique multivarie pas pas ascendante.
Elles ont retenu, la dernire itration, un modle de prdiction incluant 3 variables
pour la premire stratgie et 2 variables pour la seconde stratgie.
7S
La stratgie descendante a retenu le Dycal
et les sites occlusal et msio-

occlusal . Quant la stratgie ascendante, le MTA et le site disto-occlusal de la
carie ont t retenus comme variables.
Le choix du modle final a port sur la stratgie pas pas ascendante car elle
retenait moins de variables et prdisait mieux les rsultats du coiffage pulpaire
(Tableaux XV a-e).
Tableaux XV (a-e) : sorties SPSS de l'analyse multivarie pas pas ascendante
(XIV-a)
Omnibus Tests of Model Coefficients
8,442 1 ,004
8,442 1 ,004
8,442 1 ,004
7,342 1 ,007
15,785 2 ,000
15,785 2 ,000
Step
Block
Model
Step
Block
Model
Step 1
Step 2
Chi-square df Sig.
(XIV-b)
Model Summary
61,148
a
,131 ,191
53,805
b
,231 ,337
Step
1
2
-2 Log
likelihood
Cox & Snell
R Square
Nagelkerke
R Square
Estimation terminated at iteration number 4 because
parameter estimates changed by less than ,001.
a.
Estimation terminated at iteration number 5 because
parameter estimates changed by less than ,001.
b.
76
(XVI-c)
Classification Table
a
0 16 ,0
0 44 100,0
73,3
7 9 43,8
4 40 90,9
78,3
Observed
succs
chec
Rsultat du
coiffage
Overall Percentage
succs
chec
Rsultat du
coiffage
Overall Percentage
Step 1
Step 2
succs chec
Rsultat du coiffage
Percentage
Correct
Predicted
The cut value is ,500
a.
(XIV-d)
Variables in the Equation
-1,769 ,637 7,720 1 ,005 ,170
1,856 ,481 14,901 1 ,000 6,400
-2,123 ,724 8,590 1 ,003 ,120
1,870 ,754 6,154 1 ,013 6,489
1,248 ,517 5,827 1 ,016 3,484
carido(1)
Constant
Step
1
a
carido(1)
mta(1)
Constant
Step
2
b
B S.E. Wald df Sig. Exp(B)
Variable(s) entered on step 1: carido.
a.
Variable(s) entered on step 2: mta.
b.
(XIV-e)
Modle prdictif final du rsultat du coiffage
Variables Effet Ecart-type
Degr de
significativit
Odds ratio
Limites
Intervalle de confiance
Infrieure Suprieure
Carie
disto-
occlusale
-2,123 0,724 0,003 0,120 0,029 0,495
MTA 1,870 0,754 0,013 6,489 1,481 28,439
77
6. DISCUSSION
Cet essai clinique non randomis en simple aveugle a permis d'atteindre les objectifs
qui taient d'valuer la vitalit pulpaire aprs coiffage pulpaire indirect avec du MTA,
ou de l'hydroxyde de calcium et d'valuer la raction pulpo-dentinaire par la mesure
de l'paisseur de dentine noforme.
6.1. Limites de l'tude
Les chantillons ont t apparis selon le type de la dent et le site de la carie.
Cependant, ils prsentent de lgres diffrences au niveau de l'ge. Concernant leur
taille, un effectif suprieur ou gal 30 a gnralement plus de puissance statistique
qu'un chantillon de taille plus rduite (n< 30). Cinq perdus de vue dont 4 dans le
groupe de l'hydroxyde de calcium et 1 dans le groupe de MTA ramnent les effectifs
respectivement 26 et 29 dans les deux groupes.
Nous avons enregistr un taux de rappel de 91,7 % (5 perdus de vue sur 60 cas). Ce
taux est correct en dpit des nombreuses contraintes de l'tude :
- dficit de motivation des patients (information sur l'importance de la
conservation de la vitalit pulpaire/traitement conservateur),
- cot en temps et dplacement lors du contrle post-opratoire qui reste
difficile. La visite post opratoire est associe l'apparition ou la persistance
de la douleur.
La taille de chaque groupe est devenue lgrement infrieure 30 du fait des perdus
de vues.
Un essai clinique en double aveugle aurait t l'idal mais la structure de l'hydroxyde
de calcium tant diffrente de celle du MTA, une tude en simple aveugle a t
ralise. L'existence de mdicaments, de produits ou de matriaux efficaces
dispense actuellement, pour des raisons thiques, l'utilisation d'un placebo dans les
essais cliniques. Par les tudes histologiques ont montr qu'aucun pont dentinaire ne
se formait en l'absence d'utilisation de matriau de coiffage.
111
6.2. L'efficacit du coiffage
Cette tude a port sur les coiffages pulpaires indirects. Nous n'avons pas pu
comparer nos rsultats avec des travaux de coiffages pulpaires indirects mais plutt
avec des coiffages pulpaires directs. Cette comparaison est justifie car Pashley
92
78
estime qu'en raison de l'augmentation rapide de la permabilit dentinaire au
voisinage de la pulpe, il n'existe pratiquement pas de diffrence entre les coiffages
pulpaires directs et les restaurations de cavits profondes du point de vue des effets
toxiques potentiels. Selon Smith, dans les cavits profondes pour lesquelles
l'paisseur de dentine rsiduelle (EDR) est infrieure 0,5 mm, le nombre et la taille
des tubuli ouverts sont tels, que la communication avec le parenchyme pulpaire
est comparable celle d'une exposition vraie.
112
l faut souligner que les indications
du coiffage direct sont trs rduites et devraient selon Bergenholtz
16
tre restreintes
aux individus jeunes chez qui, l'hmorragie pulpaire est facilement contrlable, avec
un minimum d'inflammation pulpaire.
Efficacit 3 mois
Nous avons enregistr 3 mois un taux de succs au MTA de 93,1% contre 73,3%
pour l'hydroxyde de calcium. Cette diffrence statistiquement significative montre que
le MTA est plus efficace que l'hydroxyde de calcium. Ces rsultats corroborent les
travaux de Moretti et al.
86
qui, dans leur tude portant sur des pulpotomies avaient
compar l'hydroxyde de calcium au MTA : les rsultats 3 mois avaient montr un
taux de succs de 60% pour l'hydroxyde de calcium et 93,33 % pour le MTA.
Cependant Tuna et al.
127
, dans un suivi clinique et radiographique du coiffage
pulpaire direct sur des molaires temporaires pendant 24 mois, ont enregistr d'aussi
bons rsultats pour le MTA et l'hydroxyde de calcium (100% de russite). Les bons
rsultats du MTA (suprieurs 93 %) sont galement confirms par Bogen et al.
18
qui dans leur tude portant sur le coiffage pulpaire direct chez 40 patients gs de 7
45 ans et suivis pendant 9 ans, ont trouv parmi les 49 dents sur les 53 dents
initiales, un taux de succs de 97,96% sur la base de critres radiographiques, de
symptmes subjectifs et d'un test au froid.
Efficacit 6 mois
Le taux de russite n'a pas vari pour les coiffages raliss avec l'hydroxyde de
calcium l'valuation 6 mois. Pour les coiffages avec le MTA, un chec
supplmentaire a t enregistr. Ainsi, la priode critique pour les coiffages semble
tre les 3 premiers mois d'autant plus que l'chec supplmentaire avec le MTA
79
pourrait tre li la perte de la restauration provisoire au CV survenue aprs le
contrle du 3
me
mois et non signale par le patient.
Autres paramtres
Concernant les paramtres tudis, l'ge, le sexe, le type de dent, et le site de la
carie n'avaient pas d'impact sur le rsultat du coiffage contrairement au site de la
carie. En effet, nos rsultats ont montr que le coiffage avait 2,5 fois plus de chance
de russir si le site de la carie tait msial ou occlusal. L'accs la cavit carieuse
en tant plus ais pourrait en tre l'explication, car aussi bien le curetage dentinaire
que la pose du matriau de coiffage sont effectus avec un meilleure contrle visuel.
Pour les cavits distales, la prparation cavitaire en vision indirecte est souvent
ncessaire et elle ne permet pas de bien apprcier la qualit du nettoyage et
l'paisseur de dentine rsiduelle (EDR), de mme que la mise en place de
l'hydroxyde de calcium (Dycal
) est plus laborieuse.

6.3. Epaisseur de dentine rsiduelle (EDR)
L'paisseur de dentine rsiduelle (EDR) est reconnue depuis longtemps comme un
facteur important, influenant les ractions pulpaires durant la prparation de la
cavit et des tapes de restauration.
131
Dans cette tude, c'est la prparation
cavitaire qui pouvait intervenir. Pour minimiser son influence, nous nous sommes
inspirs de la technique du stepwise pour veiller ce qu'elle ne soit pas
traumatisante. Ainsi, l'excavateur a t utilis avant les instruments rotatifs.
Des tudes randomises ont tabli le succs du coiffage pulpaire indirect par la
mthode de stepwise avec comme rsultat une dentine dure, de teinte sombre et
de consistance sche. Le scellement tanche a permis :
- d'isoler la pulpe d'une nouvelle invasion bactrienne
- de mettre en place une dentine tertiaire
- de mettre en place une dentine tertiaire de meilleure qualit (tubuli rguliers),
avec une baisse importante d'expositions pulpaires de 15% 53%.
101
Selon Stanley en 1983 cit par Wisithphrom
131
, une paisseur de 2 mm est
considre comme adquate pour viter les dommages pulpaires lors des protocoles
de restauration mme si des techniques mutilantes sont utilises. Une EDR de 0,5
mm ou plus suffit pour protger les tissus pulpaires des lsions cytotoxiques dues
80
l'oxyde de zinc-eugnol et l'hydroxyde de calcium. Dans notre tude tous les cas
de coiffage l'hydroxyde de calcium avaient une EDR infrieure 0,5 mm ; la
moyenne tait de 0,23 mm 0,13 (Tableau XL). Cette faible EDR pourrait tre un
des lments expliquant le taux d'chec. Cependant l'importance de l'EDR bien que
ne pouvant tre carte, est relativiser dans la mesure o des taux de russite
quivalents sont obtenus dans les coiffages directs. En effet, les indications des
coiffages directs sont tellement limites et le protocole rigoureusement appliqu
limine la quasi-totalit des facteurs d'chec. Concernant le MTA, aucune valeur
minimale de l'EDR protgeant les tissus pulpaires n'a t tablie chez l'homme.
Dans cette tude, l'EDR moyenne des cas traits au MTA tait de 0,23 mm 0,13.
Nanmoins, 93 % de russite ont t enregistrs. Ces rsultats indiqueraient une
meilleure biocompatibilit de ce matriau.
6.4. Pont dentinaire
La dynamique de formation de dentine
Stanley a tudi la dynamique gnrale de la production de dentine noforme aprs
coiffage direct par l'hydroxyde de calcium. Elle est caractrise par une production
continue mais avec un rythme variable dans le temps. Elle passe par diffrentes
phases dont la connaissance est importante pour la conduite tenir. En effet trois
mois, l'paisseur de dentine noforme est en gnral mince et selon Ricketts
101
pour de si faibles paisseurs dentinaires, toute rouverture avant 6 mois constitue un
risque de contamination bactrienne supplmentaire (dfaut d'tanchit de la
restauration), la permabilit dentinaire tant directement lie son paisseur.
Les rsultats de cette tude sont superposables aux estimations de Stanley
115
sur la
dynamique de formation de la dentine. Bien que les paisseurs obtenues dans notre
tude soient plus faibles pour tous les cas traits, l'paisseur de dentine noforme
s'est accrue l'valuation de six mois. En terme de comparaison, les paisseurs
obtenues 6 mois sont environ gales au double des valeurs 3 mois.
Concernant le MTA, la mme dynamique a t observe. Les ions Ca
++
relargus
par le fond de cavit vont augmenter la concentration extracellulaire pulpaire et
induire la scrtion de fibronectine par des cellules pulpaires du tissu sain adjacent
au tissu ncrotique gnr par l'hydroxyde de calcium. Le taux de fibronectine
81
dterminera la diffrenciation des cellules pulpaires pour la production et la
minralisation de la dentine tertiaire.
Ce mode d'action de l'hydroxyde de calcium permet d'optimiser son application
clinique quand on connat son rle dans la formation de collagne de type (43%
du collagne pulpaire) et de la fibronectine (rservoir de facteurs de croissance) qui
sont essentiels la production de pont dentinaire.
55
La thrapeutique conservatrice de la vitalit pulpaire (mordanage de la dentine, ou
coiffage par hydroxyde de calcium) provoquera la libration de facteurs de
croissance et stimulera ainsi les odontoblastes.
Tomson et al.
121
ont dmontr la libration de facteurs dentinaires moins qu'avec
Est-ce un dbut d'explication sur la diffrence de comportement entre le MTA et
l'hydroxyde de calcium ?
Le remplacement de l'amalgame par les rsines composites, dans une approche
biologique prservant la vitalit pulpaire (dentisterie minima, non invasive ), a
permis l'incorporation dans des agents adhsifs d'inducteurs du processus cicatriciel
ouvrant ainsi l're des matriaux bioactifs et des cellules souches prognitrices
(biotechnologie, ingnierie tissulaire).
52
L'paisseur de dentine noforme
Quel que soit le matriau, une noformation de dentine a t observe au niveau de
toutes les dents que nous avons traites et qui ont conserv leur vitalit pulpaire.
Nous avons enregistr une paisseur moyenne de dentine noforme avec
l'hydroxyde de calcium de 0,136 mm 0,060 (3 mois) et 0,221 mm 0,059 (6 mois).
Pour le MTA, l'paisseur de dentine noforme trois mois tait de 0,121 mm et de
0,235 mm six mois.
Selon Stanley et Seltzer
115
, l'paisseur de pont dentinaire noform ne dpasse pas
250 m trois mois et il faut attendre 200 jours (6 mois et plus) pour qu'il atteigne
0,5 mm. En termes de comparaison, 3 mois comme 6 mois, les rsultats de cette
prsente tude sont en de de ces estimations et les paisseurs observes sont
environ gales la moiti des valeurs prdites. Cette diffrence pourrait tre en
relation avec le type de coiffage et les techniques de mesures de l'paisseur de
dentine noforme. En effet, l'tude de Stanley porte sur les coiffages directs tandis
82
que cette prsente tude concerne les coiffages indirects o il existe une EDR dont
on ignore l'influence sur la production de dentine. D'autre part, nos mensurations ont
t faites partir de clichs radiographiques contrairement celles de Stanley
ralises sur des coupes histologiques plus prcises.
115
Concernant le MTA, l'paisseur de dentine noforme n'est pas documente. Les
rsultats de cette tude ont montr des paisseurs comparables aussi bien trois
mois, qu' six mois. l a t not une formation de dentine ractionnelle plus lente au
dbut ( 3 mois) avec le MTA et une tendance inverse 6 mois.
Outre l'paisseur, la qualit de la dentine noforme est aussi un facteur important
pour la russite du coiffage. L'hydroxyde de calcium a longtemps t considr
comme le matriau de rfrence pour ce type de thrapeutique. Cependant, les
rsultats ont montr que le taux d'chec est plus important avec l'hydroxyde de
calcium qu'avec le MTA (figure 21). D'autres tudes bases sur des critres
d'tanchit et le rapport avec les parois dentinaires ont galement montr les
mmes tendances.
13,27,87
En effet, Simon et al.
111
en 2008 ont montr que la
mauvaise qualit du pont dentinaire et son manque d'tanchit sont l'origine de
nombreux checs thrapeutiques. Des tudes histologiques ont galement dmontr
une plus grande frquence de cellules inflammatoires et de zones de ncrose
pulpaire lors de l'utilisation de l'hydroxyde de calcium.
5,13,33,87
Quant au MTA, des tudes in vivo ont montr qu'il induit la formation d'un pont
dentinaire tanche, de bonne qualit et fusionn avec les parois dentinaires bordant
l'effraction pulpaire.
5,13,14,87,101
6.5. Modle prdictif du rsultat du coiffage
L'analyse de rgression logistique n'a retenu que deux variables qui sont
significatives et qui permettent de calculer la probabilit de russite (ou d'chec) du
coiffage pulpaire : le matriau et le site de la carie. Dans la stratgie ascendante, le
modle avait retenu comme variable la premire tape la carie disto-occlusale, et
dans la 2
me
tape, la carie disto-occlusale et le matriau MTA. L'augmentation du
chi-carr entre les 2 tapes (8,442 pour p=0,004 et 15,785 pour p=0,000) montre
bien que le modle est amlior par l'introduction de la 2
me
variable (Tableau XV a).
La valeur du coefficient de Nagelkerke montre que 33,7% de la variation dans le
rsultat du coiffage peut tre expliqu par le matriau utilis et le site de la carie
83
(Tableau XV b). Le modle de l'tape 2 deux variables prdit le rsultat du
coiffage 78,3% des fois contre 73,3% des fois pour le modle 1 seule variable
(Tableau XV c). Cette mme sortie de SPSS montre que l'chec du coiffage peut
tre prdit 100% (le succs ne pouvant tre prdit), dans le cas d'une carie distale
(tape 1), mais qu'avec le MTA en plus l'tape 2, l'chec prdit n'est plus que de
90,9% des fois (donc en baisse) et le succs de 43,8%.
Le modle prdictif final du coiffage inclut ainsi 2 variables (Tableaux XV d et XV
e) :
le MTA est significativement associe la russite du coiffage avec un odds
ratio de 6,49 et un intervalle de confiance compris entre 1,48 et 28,44. Cela
signifie aussi qu'il y a 6,5 fois plus de chance d'avoir un succs du coiffage
pulpaire indirect avec le MTA ;
le site disto-occlusal de la carie augmente de faon significative les risques
d'chec du coiffage pulpaire indirect avec un odds ratio de 0,12 et un
intervalle de confiance compris entre 0,03 et 0,49. Cela signifie que le site
disto-occlusal de la carie augmente de 12% le risque d'avoir un chec du
coiffage pulpaire indirect.
Le MTA et le site de carie en position distale ont des effets inverses sur l'issue de la
thrapeutique. En effet la conservation de la vitalit pulpaire est ainsi hypothque
selon ces rsultats par le site en position distale de la carie alors qu'elle serait
favorise par l'utilisation du MTA. Le problme de l'accs visuel et du meilleur
contrle du curetage a dj t voqu pour le site de la carie. Concernant le MTA,
les rsultats sont plus prvisibles du fait probablement de la meilleure qualit du pont
dentinaire dont il induit la formation, mais aussi de la meilleure tanchit des parois
dentinaires observes in vivo dans plusieurs tudes contrairement aux rsultats
obtenus avec l'hydroxyde de calcium.
5,13,14,87,101
6.6. Perspectives
La conservation de la vitalit pulpaire est un dfi et aussi une vritable stratgie
thrapeutique. Nos rsultats ont montr que l'emploi du MTA est associ 90% du
succs du coiffage pulpaire. Du fait de son cot qui reste encore lev, il n'est pas
possible de systmatiser son utilisation surtout dans les pays en dveloppement.
84
Le MTA a une composition chimique similaire celle du ciment de Portland dont il
est driv, l'exception de l'oxyde de bismuth. Considrant que la composition et les
proprits biologiques de ces deux produits se sont avres semblables, il serait
intressant de mener une tude sur les coiffages pulpaires avec le ciment de
Portland auquel sera ajout de l'oxyde de bismuth pour rendre le produit radio-
opaque.
Sur de la pratique courante, l'utilisation systmatique du MTA en lieu et place de
l'hydroxyde de calcium peut tre envisage dans tous les cas de coiffage de carie
site distal. Cela contribuerait rduire probablement le taux de dvitalisation pulpaire
lie l'chec du coiffage observ dans cette tude en ce qui concerne la
topographie du site de la carie.
Une autre perspective est l'ingnierie tissulaire qui est le rsultat de l'volution ou la
rvolution des biomatriaux qui a profondment modifi la pratique odontologique.
Aujourd'hui la mise en vidence de molcules bioactives normalement exprimes par
les cellules pulpaires et capables d'induire une biominralisation de la pulpe est une
voie de recherche prometteuse. L'utilisation de ces molcules (BSP, BMP-7) des
fins thrapeutiques devrait transformer l'exercice de l'Odontologie. Par ailleurs, la
dcouverte de cellules prognitrices appeles dental pulp stem cells caractre
multipotent au sein du stroma pulpaire semble tre d'un intrt certain pour le
dveloppement de la biotechnologie dans le processus de cicatrisation
pulpodentinaire.
8S
CONCLUSION
Conclusion
86
La conservation de la vitalit pulpaire constitue une stratgie thrapeutique.
La pulpe est elle-mme le matriau d'obturation de choix, biocompatible, tanche,
inerte, assurant sa propre dfense contre l'agression bactrienne. L'volution
rcente des principes thrapeutiques doit permettre de modifier la perception de
l'Odontologie Conservatrice dont l'image est souvent rduite, tort, une profession
mcaniste ou de remplissage de trous. Le dentiste moderne devra trs
prochainement prendre conscience qu'au-del de la mcanique il y a la biologie, et
que, sans elle, la vie n'est pas possible. L'volution des mentalits, tant des
praticiens que des patients, sera ncessaire pour s'accorder cette nouvelle faon
de traiter les dents.
Cette tude montre le meilleur comportement du Mineral Trioxide Aggregate (MTA)
dans le maintien de la vitalit pulpaire et la noformation de dentine rparatrice
mme si les rsultats doivent tre confirms notamment sur le plan histologique. Par
ailleurs, le site de la carie en position distale semble tre un facteur favorisant l'chec
du coiffage pulpaire qui peut tre rduit par l'utilisation de MTA : ces deux variables
constituent le modle prdictif du rsultat du coiffage.
La biotechnologie et l'ingnierie tissulaire sont des voies de recherche prometteuses
qui permettront peut-tre un jour d'aboutir une cicatrisation pulpaire contrle ou
guide.
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99
ANNEXES
Annexes
UNIVLkSI1L CnLIkn AN1A DIC DL DAkAk
IACUL1L DL MLDLCINL DL nAkMACIL L1 D'CDCN1CLCGIL
DLAk1LMLN1 D'CDCN1CLCGIL
Serv|ce d'Cdonto|og|e Conservatr|ce-Lndodont|e
LL CCIIIAGL ULAIkL INDIkLC1 : nDkCxDL DL CALCIUM
VLkSUS MINLkAL 1kICxIDL AGGkLGA1L
CCNSLN1LMLN1 LCLAIkL
Ce documenL a pour ob[eL de vallder l'lnformaLlon compleLe donnee au paLlenL afln qu'll solL en
mesure de prendre une declslon ob[ecLlve.
I| do|t tre nom|nat|f, tre dat et s|gn par |e pat|ent et par |e prat|c|en.
!e reconnals avolr eLe lnforme par le uocLeur.....................
Chlrurglen-denLlsLe, prealablemenL du LralLemenL propose, des blenfalLs,
avanLages, rlsques eL exlgences LherapeuLlques qu'll lmpllque.
- !e suls d'accord pour que des phoLographles eL des radlographles
solenL prlses. Llles seronL uLlllsees afln de sulvre l'evoluLlon du
LralLemenL eL comme documenLs pedagoglques eL educaLlfs.
- !e consens, en connalssance de cause, au LralLemenL propose.
nom du paLlenL : nom du praLlclen :
uaLe eL slgnaLure du paLlenL : uaLe eL slgnaLure du praLlclen :
COIFFAGE PULPAIRE : MTA vs HYDROXYDE DE CALCIUM
..@&Lmjf
- - -
Lm,
.'

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Universit Cheikh Anta Diop de Dakar

FacuIt de Mdecine, de Pharmacie et d'Odonto-stomatoIogie

, un godet de malaxage et des inserts

Dentsply Rinn postrieur, antrieur et interproximal

Human pulpal response to

MTA Dental Cement (Dentsply/

(Dentsply /Maillefer) (Figure 9),

, un godet de malaxage et des inserts adaptables chaque type de

) comprenant 2 tubes (base et

Heraeus Kulzer, D-Speed, Taille 2,

Dentsply Rinn (antrieur, interproximal,

Coolpix L4, 4 Mp),

, un godet de malaxage et des

Dentsply Rinn postrieur, antrieur et

MTA Dental Cement

par la firme Caulk. l se prsente sous la forme de 2 tubes (une base et

3.6. Evaluation de l'paisseur de dentine noforme

(version 3.3 pour W9x. XP) qui est un programme informatique

et les sites occlusal et msio-

) est plus laborieuse.

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