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Examen mdical

(Die fettgedruckten Untersuchungen sind obligatorisch durchzufhren, die kursiv gedruckten Untersuchungen sind durchzufhren,
sofern Hinweise auf eine Pathologie bestehen / Sont obligatoires les examens dont les noms sont en caractres gras. Pour les noms
crits en italique un examen ne sera excut que sil y a des indices pathologiques
! Anamnese: Anamnese: Anamnese: Anamnese:
1. Vorgeschichte / Antcdents : Vorgeschichte / Antcdents : Vorgeschichte / Antcdents : Vorgeschichte / Antcdents :
Frhere Krankheiten, Verletzungen, Operationen, Bewusstseinsverluste, epileptische Anflle, Unflle:
Maladies antrieures, blessures, oprations, perte de connaissance, crises dpilepsie, accidents:
Frhere Krankheiten, Verletzungen, Operationen, Bewusstseinsverluste, epileptische Anflle, Unflle:
Maladies antrieures, blessures, oprations, perte de connaissance, crises dpilepsie, accidents:
Frhere Krankheiten, Verletzungen, Operationen, Bewusstseinsverluste, epileptische Anflle, Unflle:
Maladies antrieures, blessures, oprations, perte de connaissance, crises dpilepsie, accidents:
Frhere Krankheiten, Verletzungen, Operationen, Bewusstseinsverluste, epileptische Anflle, Unflle:
Maladies antrieures, blessures, oprations, perte de connaissance, crises dpilepsie, accidents:
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!! Status: Status: Status: Status:
Gewicht/Poids
""""" kg
Grsse/Taille
""""" cm
BD/Tension artrielle
""""" /""""" mmHg
Puls/Pouls
""""" / min
2 Kopf und Gesicht / Tte et face: Kopf und Gesicht / Tte et face: Kopf und Gesicht / Tte et face: Kopf und Gesicht / Tte et face:
Verletzungszeichen, Narben / Signes traumatiques, cicatrices: Verletzungszeichen, Narben / Signes traumatiques, cicatrices: Verletzungszeichen, Narben / Signes traumatiques, cicatrices: Verletzungszeichen, Narben / Signes traumatiques, cicatrices:
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Zustand der Haut periorbital / Etat de la peau priorbitaire: Zustand der Haut periorbital / Etat de la peau priorbitaire: Zustand der Haut periorbital / Etat de la peau priorbitaire: Zustand der Haut periorbital / Etat de la peau priorbitaire:
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Augen
Yeux
Pupillen
pupilles
rechts / droite
"""""
links / gauche
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Fundus
Fond doeil
rechts / droite
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links / gauche
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Cornea
Corne
rechts / droite
"""""
links / gauche
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Visus (unkorr.)
Acuit visuelle (sans correction)
rechts / droite
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links / gauche
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Ohren
Oreilles
Zustand Trommelfell
Etat du tympan
rechts / droite
"""""
links / gauche
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Gehr
Oue
rechts / droite
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links / gauche
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Pharynx """"" """"" """""
Nase
Nez
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Zhne Zustand, Zahnfleisch / tat, gencives : Zustand, Zahnfleisch / tat, gencives : Zustand, Zahnfleisch / tat, gencives :
Dents
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Tl : + 41 76 366 41 26 www.wpmf.ch info@wpmf.ch
3 Nacken / Nuque Nacken / Nuque Nacken / Nuque Nacken / Nuque
Ist die Beweglichkeit der Halswirbelsule vollstndig und schmerzfrei/ La mobilit cervicale est-elle complte et
indolore?
Ist die Beweglichkeit der Halswirbelsule vollstndig und schmerzfrei/ La mobilit cervicale est-elle complte et
indolore?
Ist die Beweglichkeit der Halswirbelsule vollstndig und schmerzfrei/ La mobilit cervicale est-elle complte et
indolore?
Ist die Beweglichkeit der Halswirbelsule vollstndig und schmerzfrei/ La mobilit cervicale est-elle complte et
indolore?
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Andere Anomalien / Autres anomalies: Andere Anomalien / Autres anomalies: Andere Anomalien / Autres anomalies: Andere Anomalien / Autres anomalies:
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4 Thorax Thorax Thorax Thorax
Deformitten, andere Anomalien / Dformations ou autres anomalies: Deformitten, andere Anomalien / Dformations ou autres anomalies: Deformitten, andere Anomalien / Dformations ou autres anomalies: Deformitten, andere Anomalien / Dformations ou autres anomalies:
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Lungen / Poumons Lungen / Poumons
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Herz / Coeur Tne
Souffle
Tne
Souffle
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Ger usche
Bruits
Ger usche
Bruits
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G r s s e
Hypertropi:
G r s s e
Hypertropi:
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5 Abdomen
Raumforderungen, Narben, Spannungen, Hepatomegalie, Splenomegalie?
Palpation de masses, cicatrices, sensibilit ou dfense, agrandissement du foie ou de la rate?
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6 Bewegungsapparat / Systme locomoteur
Anomalien der oberen oder unteren Extremitten / Anomalies des extrmits suprieures et infrieures?
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Muskulatur: normale Ausbildung / Dveloppement musculaire normal?
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Gelenke: Hypermobilitt, Einschrnkungen / Hypermobilit ou limitation de la mobilit articulaire ?
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Wirbelsule: Deformationen, Bewegungseinschrnkungen / Dformation ou mobilit restreinte de la colonne ?
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Hnde Handgelenke: Anomalien, Deformationen / Mains-piognets: anomalies, dformations?
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Tl : + 41 76 366 41 26 www.wpmf.ch info@wpmf.ch
7 Nervensystem / Systme nerveux Nervensystem / Systme nerveux
Tremor Hnde / Zunge
Tremblements de la langue ou des
mains ?
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Romberg-Test
Test de Romberg
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Gleichgewicht / Gang
Dmarche et quilibre
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Sensomotorik
Sehnenreflexe und muskulocutane Reflexe symmetrisch und normal?
Les rflexes osteo-tendieux et cutans-plantaires sont-ils symtriques et normaux?
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Sensibilitt, Lagesinn und Koordination normal?
Sensibilit, orientation et coordination normales?
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Psychische Aufflligkeiten / Troubles psychologiques ?
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III
Labor: (Es wird empfohlen, diese Untersuchungen vertraulich auszufhren)
Blutbild, Urinstatus, HIV, Hepatitis A und B
Examens de laboratoire: (Il est recommand deffectuer ces examens de faon confidentielle)
Formule sanguine, urines, HIV, Hpatite A et B
IV Boxtauglichkeit / Aptitude la boxe Boxtauglichkeit / Aptitude la boxe Boxtauglichkeit / Aptitude la boxe Boxtauglichkeit / Aptitude la boxe
Boxtauglich
Apte boxe
! Ja / Oui ! Nein / Non
Datum der medizinischen
Untersuchung
Date de lexamen mdical
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Unterschrift des untersuchenden Arztes oder rztin (Stempel)
Signature du mdecin examineur (timbre)
Unterschrift des untersuchenden Arztes oder rztin (Stempel)
Signature du mdecin examineur (timbre)
Unterschrift des untersuchenden Arztes oder rztin (Stempel)
Signature du mdecin examineur (timbre)
Unterschrift des untersuchenden Arztes oder rztin (Stempel)
Signature du mdecin examineur (timbre)

Tl : + 41 76 366 41 26 www.wpmf.ch info@wpmf.ch